PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS UNTUK KASUS SECTIO CAESAREA (SC) DI RS PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-JUNI 2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi

Oleh: Jessica Christy Sitio NIM: 118114140

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015


EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS UNTUK KASUS SECTIO CAESAREA (SC) DI RS PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-JUNI 2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi

Oleh: Jessica Christy Sitio NIM: 118114140

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015 i


Persetujuan Pembimbing ii


iii


HALAMAN PERSEMBAHAN

“Sebab Aku ini mengetahui rancangan-rancangan apa yang ada pada-Ku mengenai kamu, demikian firman TUHAN, yaitu rancangan damai sejahtera dan bukan rancangan kecelakaan, untuk memberikan kepadamu hari depan yang penuh harapan.” Yeremia 29:11

“I tried to do my best To do the best I could I had to give my all It's what I had to do And I'd do it all again And that's the honest truth I did it for you” (I Did It For You –Westlife)

Kupersembahkan untuk: Tuhanku Yesus Kristus Babe, Mama, dan kakak terkasihku Almamaterku dan semua yang telah mendukungku

iv


v


vi


PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan penyertaan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Penggunaan Antibiotika Profilaksis untuk Kasus Sectio Caesarea (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014” sebagai salah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dari banyak pihak. Karena itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1.

Direktur RS Panti Rini Yogyakarta atas ijin yang telah diberikan kepada penulis untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta

2.

Kepala Apoteker, Kepala Personalia, dan Kepala Rekam Medik berserta seluruh masing-masing staf bagian di RS Panti Rini Yogyakarta atas arahan dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis selama proses pengambilan data.

3.

Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma sekaligus dosen pembimbing skripsi atas bimbingan, arahan, dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.

vii


4.

Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.PK, dan Ibu Dita Maria Virginia, S.Farm., Apt., M.Sc. sebagai dosen penguji atas kritik dan saran yang membangun yang diberikan selama penyelesaian skripsi.

5.

Kedua orangtua, Sudirman Sitio, S.H. dan Osna Simatupang serta kakak tercinta, Eva Yulia Janice atas kasih sayang, doa, dukungan, arahan, dan pengertian serta berbagai bantuan hingga penulis mampu menyelesaikan skripsi ini.

6.

Teman-teman seperjuangan DeRealPrincesses, Adel, Anes, dan Lulik atas kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu dibagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir.

7.

Dodi Setiawan atas doa, dukungan, pengertian dan bantuan yang diberikan selama penyusunan skripsi ini.

8.

Rika Nofitasari, AMd.Keb. dan Almas Azifa Dina, AMd.Keb.

atas

informasi, semangat, dan bantuan yang diberikan selama penyelesaian skripsi ini. 9.

Teman-teman FSM D, FKK B, dan angkatan 2011, serta teman-teman lainnya yang menemani penulis dalam berbagai kegiatan selama menempuh perkuliahan jenjang S1 yang telah berbagi cerita, semangat, dan berbagai ilmu yang mendukung dalam penyelesaikan skripsi ini.

10.

Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang secara langsung maupun tidak langsung turut serta membantu kelancaran penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

viii


ix


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................... iii HALAMAN PERSEMBAHAN ....................................................................... iv LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ............................ v PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ........................................................... vi PRAKATA ........................................................................................................ vii DAFTAR ISI ..................................................................................................... x DAFTAR TABEL ............................................................................................. xiii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xv INTISARI .......................................................................................................... xvi ABSTRACT ........................................................................................................ xvii BAB I PENGANTAR ....................................................................................... 1 A. Latar Belakang ...................................................................................... 1 1. Perumusan Masalah ........................................................................ 3 2. Keaslian Penelitian .......................................................................... 3 3. Manfaat Penelitian .......................................................................... 5 B. Tujuan Penelitian .................................................................................. 5 1. Tujuan Umum ................................................................................. 5 2. Tujuan Khusus ................................................................................ 6

x


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA ................................................................ 7 A. Sectio Caesarea ..................................................................................... 7 B. Infeksi Pasca SC .................................................................................... 8 1. Faktor Risiko ................................................................................... 14 2. Pencegahan ...................................................................................... 15 C. Antibiotika Profilaksis .......................................................................... 16 1. Prinsip Penggunaan ......................................................................... 17 2. Klasifikasi Antibiotika Profilaksis .................................................. 21 3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotika Profilaksis Untuk Sectio Cesarea ........................................................................................... 22 D. Drug Related Problems (DRPs) ............................................................ 26 E. Keterangan Empiris ............................................................................... 28 BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 29 A. Jenis dan Rancangan Penelitian ............................................................ 29 B. Variabel ................................................................................................. 29 C. Definisi Operasional .............................................................................. 29 D. Subjek Penelitian ................................................................................... 30 E. Bahan Penelitian .................................................................................... 31 F. Instrumen Penelitian .............................................................................. 31 G. Waktu dan Lokasi Penelitian ................................................................. 31 H. Tata Cara Penelitian .............................................................................. 32 1. Tahap Persiapan .............................................................................. 32 2. Tahap Uji Coba Instrumen Penelitian ............................................. 32

xi


3. Tahap Pengumpulan ........................................................................ 33 4. Tahap Analisis Data ........................................................................ 33 I. Tata Cara Analisis Hasil ........................................................................ 34 1. Karakteristik Pasien ........................................................................ 34 2. Profil Penggunaan Antibiotika Profilaksis ...................................... 34 3. Drug Related Problems (DRPs) ...................................................... 36 J. Keterbatasan Penelitian ......................................................................... 36 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................... 38 A. Karakteristik Pasien .............................................................................. 38 B. Pola Penggunaan Antibiotika Profilaksis .............................................. 40 C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) ............................................. 47 1. Obat tidak diperlukan ...................................................................... 48 2. Obat tidak efektif ............................................................................. 48 3. Dosis kurang ................................................................................... 50 4. Dosis berlebih ................................................................................. 52 5. Perlu tambahan obat ........................................................................ 53 6. Efek samping obat ........................................................................... 54 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 56 A. Kesimpulan ........................................................................................... 56 B. Saran ...................................................................................................... 57 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 59 LAMPIRAN ...................................................................................................... 64 BIOGRAFI PENULIS ...................................................................................... 94

xii


DAFTAR TABEL

Tabel I.

Penelitian terdahulu yang berhubungan dengan evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis .............................................. 4

Tabel II.

Karakteristik pasien dan operasi yang dapat meningkatkan risiko infeksi ................................................................................. 14

Tabel III.

Rekomendasi dosis dan dosis berulang beberapa antibiotika profilaksis ..................................................................................... 25

Tabel IV.

Karakteristik pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ......................................................................... 38

Tabel V.

Antibiotika profilaksis yang diterima pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ........................................ 42

Tabel VI.

Pola cara pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ....................... 44

Tabel VII.

Pola dosis antibiotika profilaksis yang diberikan pada pasien SC di Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ................... 45

Tabel VIII. Jenis DRPs penggunaan antibitika profilaksis pada kasus SC di Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ....................... 48

xiii


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Surgical Site Infection berdasarkan tempat terjadinya infeksi ..... 12

Gambar 2.

Pola waktu pemberian antibiotika profilaksis pada pasien pasien SC di Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 ............ 46

Gambar 3.

Pola durasi pemberian antibiotika profilaksis pada pasien pasien SC di Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 .............. 47

xiv


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Analasis Drug Related Problems (DRPs) pada Penggunaan Antibiotika Profilaksis untuk Kasus Sectio Caesarea (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014 ........................ 65 Lampiran 2. Hasil Wawancara Peneliti dengan Apoteker Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Peresepan Antibiotika Profilaksis untuk SC ................................................................................................. 92 Lampiran 3. Hasil Wawancara Peneliti dengan Salah Satu Dokter Bedah SC Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Peresepan Antibiotika Profilaksis untuk SC ..................................................................... 93

xv


INTISARI Peningkatan kejadian operasi sesar (sectio caesarea) diikuti pula dengan tingginya risiko infeksi pasca operasi. Ketepatan penggunaan antibiotika profilaksis menjadi salah satu kunci penting untuk meminimalkan infeksi tersebut. Tingginya penggunaan antibiotika sebagai profilaksis bedah khususnya pada operasi sesar memungkinkan timbulnya berbagai permasalahan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi drug related problems (DRPs) pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus operasi sesar. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan case series yang bersifat retrospektif dengan menggunakan lembar rekam medik. Kriteria inklusi penelitian ini yaitu pasien bukan rujukan yang menjalani operasi sesar di RS Panti Rini Yogyakarta pada bulan Januari hingga Juni 2014 dan mendapat terapi antibiotika profilaksis. Kriteria eksklusinya adalah pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap, tidak terbaca, dan tidak dapat dikonfirmasi. Adanya drug related problems diidentifikasi menggunakan metode SOAP (Subyek, Obyek, Assessement, Plan/ recommendation). Faktor-faktor pemilihan antibiotika profilaksis diperoleh dengan melakukan wawancara. Terdapat 27 pasien yang memenuhi kriteria penelitian sebagai subjek penelitian. Evaluasi DRPs penggunaan antibiotika profilaksis menunjukkan adanya 1 kasus obat tidak diperlukan, 7 kasus obat tidak efektif, 27 kasus dosis kurang, 27 dosis berlebih, 14 kasus butuh tambahan obat, dan 13 kasus efek samping obat. Kata kunci: antibiotika profilaksis, operasi sesar, sectio caesarea, drug related problems

xvi


ABSTRACT An increasing of caesarean section (sectio caesarea) is followed by a high risk of infection that came after surgery. Accuracy of the use of prophylaxis antibiotic becomes one important key to minimize the infection. The high use of antibiotic as surgical prophylaxis especially in caesarean section may leads to some problems. This research aimed to identify drug-related problems (DRPs) of the use prophylaxis antibiotics in caesarean section cases. This research was an observasional research with case series design, retrospectively using medical record sheets. Inclusion criteria of this research were patients who had caesarean section at RS Panti Rini Yogyakarta in January to June 2014 and received prophylaxis antibiotics. Exclusion criteria were incomplete and difficult to read medical records. Analyze of DRPs was identified using SOAP (Subject, Object, Assessement, and Plan/ recommendation) method. Factors of prophylaxis antibiotic selection were obtained by interviews. There were 27 patients to be subjects which according to the criteria. Evaluation DRPs of the use of prophylaxis antibiotic showed one case of unnecessary drug, 7 cases of ineffective drug, 27 cases of dose to low, 27 cases of dose to high, 14 cases of need additional therapy, and 13 cases of potential adverse drug reaction. Keywords: prophylaxis antibiotic, caesarean section, sectio caesarea, drug related problems.

xvii


BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Angka kejadian sectio caesarea (SC) di seluruh dunia tinggi dan terus mengalami peningkatan terutama pada negara-negara berkembang. Di Indonesia, secara umum proporsi kelahiran dengan SC yaitu sebesar 9,8%. Untuk daerah provinsi DI Yogyakarta sendiri proporsi kelahiran melalui SC mencapai 15%20%. Angka ini menempati urutan keempat tertinggi setelah provinsi DKI Jakarta, Kepulauan Riau, dan Bali (Kemenkes RI, 2013; Lauer, et al., 2010). Sectio caesarea atau yang lebih dikenal dengan operasi sesar merupakan operasi yang memiliki potensi yang besar dalam proses kelahiran khususnya untuk kasus kelahiran yang tidak memungkinkan melalui jalur vaginam. Akan tetapi, jalur ini juga tidak lepas dari risiko mortalitas dan morbiditas yang besar bagi ibu dan bayi. Salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien pasca SC adalah infeksi (Khan, 2006). Persalinan dengan SC memiliki risiko infeksi hingga 80 kali lebih tinggi dari persalinan per vaginam. Pencegahan infeksi pada luka operasi tersebut dapat dilakukan dengan pemberian antibiotika profilaksis (Pernoll, 2001). Penggunaan antibiotika sebanyak 33%-50% di rumah sakit ditujukan sebagai profilaksis bedah. Sebanyak 30%-90% penggunaan tersebut tidak tepat, terutama pada waktu pemberian dan durasi. Intensitas penggunaan antibiotika sebagai profilaksis yang relatif tinggi dapat menimbulkan berbagai permasalahan.

1

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 2

Selain risiko morbiditas dan mortalitas, permasalahan resistensi bakteri terhadap antibiotika juga menjadi ancaman. Tingginya insiden resistensi antibiotika di seluruh dunia memiliki dampak yang signifikan terhadap masalah kesehatan masyarakat, terutama pada masalah dalam terapi (Radji, Aini, and Fauziyah, 2014; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Masalah yang tidak diharapkan yang dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi dikenal dengan drug related problems (DRPs). Masalah tersebut dapat terjadi secara aktual maupun potensial. DRPs aktual merupakan masalah yang sedang terjadi berkaitan dengan terapi yang sedang diberikan pada pasien. DRPs potensial merupakan masalah yang diperkirakan akan terjadi berkaitan dengan terapi yang sedang diberikan pada pasien. Kategori DRPs meliputi obat tidak diperlukan, perlu obat tambahan, obat tidak efektif, dosis rendah, efek samping obat, dosis berlebih, dan kepatuhan pasien (Cipolle, Strand, Morley, Ramsey, and Lamsam 2004). Rumah Sakit Panti Rini merupakan rumah sakit swasta tipe D yang terletak di kabupaten Sleman, Yogyakarta. Rumah sakit ini melayani persalinan dengan operasi sesar dan menjadi salah satu rumah sakit rujukan untuk operasi sesar. Setidaknya pada bulan Januari hingga Juni 2014 tercatat ada 78 kejadian operasi sesar termasuk pasien rujukan (Surveilans RS Panti Rini, 2014). Evaluasi DRPs merupakan bagian dari tugas kefarmasian sebagai penerapan pharmaceutical care. Oleh karena itu, penulis tertarik melakukan evaluasi DRPs pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014. Hasil penelitian ini diharapkan


dapat membantu memaparkan sekaligus memecahkan masalah terkait antibiotika profilaksis khususnya pada kasus persalinan dengan cara operasi sesar.

1. Perumusan masalah a. Seperti apakah karakteristik pasien sectio caesarea (SC) yang meliputi usia ibu, usia kehamilan, riwayat SC, dan jenis SC? b. Seperti apakah pola penggunaan antibiotika profilaksis untuk pasien SC yang meliputi jenis antibiotika, waktu pemberian, cara pemberian, dosis, dan durasi pemberiannya? c. Apakah terdapat drug related problems (DRPs) meliputi butuh tambahan obat, obat tidak diperlukan, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih, dan efek samping obat?

2. Keaslian penelitian Berdasarkan penelusuran yang penulis lakukan, penelitian mengenai evaluasi drug related problem pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus sectio caesarea di Rumah Sakit Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 belum pernah dilakukan. Beberapa penelitian sejenis dan berhubungan dengan evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis yang pernah dilakukan sebelumnya dapat dilihat pada Tabel I.


Tabel I. Penelitian terdahulu yang berhubungan dengan evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis Judul dan penulis Hasil penelitian Evaluasi penggunaan antibiotika Dari 49 subyek uji, ditemukan 8 kasus profilaksis pada pasien yang menjalani obat tidak diperlukan, 5 kasus obat operasi sesar pada bulan Agustus dan salah, 12 kasus dosis terlalu rendah, dan September 2007 di RS Panti Rapih oleh 41 kasus efek samping obat (Arisandy, 2008). Kajian penggunaan antibiotika Dari 101 subyek uji, ditemukan 1 kasus profilaksis dan evaluasi drug related obat tanpa indikasi, 44 kasus dosis problem-nya pada bedah orthopedi terlalu rendah, 24 kasus efek samping kasus fraktur di unit bedah RS Panti obat, dan 54 kasus dosis terlalu tinggi. Rapih Yogyakarta periode AgustusSeptember 2007 (Utami, 2008). Evaluasi drug related problems pada Dari 38 subyek uji, ditemukan 12 kasus pasien operasi sesar (caesarean section) dosis terlalu rendah, 4 kasus dosis di instalasi rawat inap Rumah Sakit terlalu tinggi, 5 kasus efek samping Panti Rapih Yogyakarta tahun 2008 obat, dan 2 kasus obat tidak (Alifa, 2011). dibutuhkan. Evaluasi penggunaan antibiotika Dari 82 subyek uji, menunjukkan profilaksis pada pasien yang menjalani sebanyak 49% subyek diberikan operasi apendisitis akut di RS Panti antibiotika profilaksis lebih dari 1 jam Rapih tahun 2009 (Dewi, 2012). sebelum operasi, 54% subjek diberikan antibiotika profilaksis pada dosis 2 gram, dan 56% subyek diberikan antibiotika profilaksis dengan lama pemberian 1 hari. Analysis of Perioperative Use of Dari 200 kasus, menunjukkan 98.5% Prophylactic Antibiotics for Patients kasus menerima antibiotika tunggal, Undergoing Cesarean Section in seluruh antibotika profilaksis diberikan Xiamen Lianhua Hospital (Liu, Li, Lin, saat operasi setelah pemutusan tali Zhan, and Hong, 2013). pusar, dan 64% antibiotika diberikan selama 24 jam. Evaluasi kualitas penggunaan Dari 164 subyek uji, menunjukkan antibiotika profilaksis pada pasien ketepatan jenis antibiotika sebesar bedah caesar di Rumah Sakit Ibu dan 25,61%, ketepatan rute pemberian Anak Sakina Idaman Yogyakarta sebesar 100%, ketepatan dosis, periode Januari-Desember 2012 frekuensi dan durasi sebesar 5,49%, (Saraswati, 2013). serta ketepatan waktu pemberian sebesar 68,29%. Efektivitas penggunaan antibiotika Pemberian ceftriaxone iv dengan dosis profilaksis pada pasien bedah sesar 1 gram efektif (tidak muncul infeksi (sectio caesarea) di Rumah Sakit pasca bedah sesar) pada 17% pasien. Umum Daerah Dr. Moewardi tahun 2013 (Purnamaningrum, 2014)


Penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian di atas. Perbedaan terletak pada tempat penelitian, periode data yang diteliti, hal yang diteliti, dan metode penelitian. Penelitian ini dilakukan di RS Panti Rini dengan menggunakan data rekam medik periode Januari-Juni 2014. Hal yang diteliti pada penelitian ini adalah evaluasi DRPs penggunaan antibiotika profilaksis pada SC. Perbedaan metode penelitian pada penelitian ini dengan penelitian-penelitian di atas yaitu pada metode penelitian ini rancangan penelitian yang digunakan adalah case series dan terdapat tahap uji coba instrumen.

3. Manfaat penelitian a. Manfaat teoritis. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah sumber informasi mengenai penggunaan antibiotika profilaksis khususnya pada prosedur SC. b. Manfaat praktis. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi bagi farmasis dan tenaga kesehatan lainnya terkait penggunaan antibiotika profilaksis untuk SC sehingga dapat meningkatkan kualitas terapi.

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi drug related problems (DRPs) pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus sectio caesarea (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni tahun 2014.


2. Tujuan Khusus a. Memberi gambaran karakteristik pasien SC yang meliputi usia ibu, usia kehamilan, riwayat SC, dan jenis SC. b. Mengidentifikasi pola peresepan antibiotika pada pasien meliputi jenis, waktu pemberian, cara pemberian, dosis, dan durasi pemberian. c. Mengevaluasi DRPs meliputi butuh tambahan obat, obat tidak diperlukan, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih, dan efek samping obat.


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Sectio Caesarea Operasi sesar atau sectio caesarea (SC) adalah prosedur pembedahan di mana sayatan dibuat melalui perut ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Sayatan dibuat baik secara horisontal maupun vertikal di dalam rahim. Pada beberapa kondisi, kecil kemungkinannya untuk mencoba melahirkan melalui vagina di kehamilan berikutnya (Thapa, et al., 2012). Operasi sesar dapat dilakukan atas permintaan pasien dengan pertimbangan tenaga medis. Pada umumnya operasi sesar dilakukan bila persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik, sudah pernah melakukan operasi sesar sebelumnya, gawat janin, dan prolaps tali adalah beberapa indikasi umum dari kelahiran sesar (Shamna, Kalaichelvan, Marickar, and Deepu, 2014). Keputusan untuk melakukan SC didasarkan pada pertimbangan keamanan. Pada kondisi tertentu, operasi sesar lebih aman untuk ibu dan bayi daripada persalinan normal. Beberapa pertimbangan sehingga dokter memutuskan untuk melakukan operasi sesar menurut Mayo Clinic Staff (2012), yaitu: 1. Persalinan normal tidak berjalan dengan lancar. 2. Bayi tidak mendapatkan cukup oksigen. 3. Bayi berada dalam posisi yang abnormal.

7


4. Bayi kembar; kembar tiga atau lebih. 5. Ada masalah dengan plasenta pasien 6. Ada masalah dengan tali pusar. 7. Ibu memiliki masalah kesehatan, seperti penyakit jantung yang tidak stabil atau tekanan darah tinggi, dan infeksi yang dapat ditularkan kepada bayi selama persalinan pervaginam seperti herpes genital atau HIV. 8. Bayi memiliki masalah kesehatan, misalnya hidrosefalus. 9. Riwayat sesar sebelumnya. Risiko yang mungkin terjadi setelah persalinan dengan operasi sesar adalah infeksi. Infeksi pada atau di sekitar lokasi sayatan umum terjadi pasca operasi, termasuk operasi sesar. Infeksi pasca operasi sesar dapat berupa infeksi endometritis yang merupakan peradangan dan infeksi pada selaput yang melapisi rahim (Mayo Clinic Staff, 2012).

B. Infeksi Pasca SC Infeksi adalah masuknya mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan jamur yang mampu menyebabkan trauma atau kerusakan pada tubuh atau jaringan. Mikroorganisme penginfeksi dapat muncul pada kulit atau jaringan lunak. Bakteri dapat menimbulkan beberapa efek patogennya dengan melepaskan beberapa senyawa, antara lain enzim (misalnya hemolisin, streptokinase, hialuronidase), eksotoksin yang dilepaskan terutama Gram positif (misalnya tetanus, difteri), atau endotoksin berupa lipopolisakaridase (LPS) dilepaskan dari dinding sel saat kematian bakteri (Grace dan Borley, 2007).


Infeksi pasca persalinan umum terjadi setelah operasi sesar. Infeksi dapat terjadi pada luka bekas sayatan operasi yang disebut dengan surgical site infection (SSI) yang ditandai dengan gejala inflamasi seperti, demam, kemerahan, nyeri, dan bengkak khususnya pada daerah bekas sayatan. Adanya nanah atau pus, purulen dari luka, ditemukannya bakteri yang diisolasi dari cairan tersebut, dan kenaikan nilai leukosit dalam darah, khususnya netrofil juga menjadi tandab adanya infeksi (Singhal, 2014). Sumber infeksi utama pada sebagian besar kejadian infeksi luka operasi adalah mikroorganisme endogen yang ada pada pasien itu sendiri. Semua pasien memiliki koloni bakteri, jamur dan virus sampai dengan 3 juta kuman per sentimeter persegi kulit, namun tidak semua pasien memiliki koloni bakteri, jamur dan virus dalam jumlah berimbang. Setiap luka operasi akan terkontaminasi oleh mikroorganisme selama operasi, tetapi hanya sebagian kecil yang akan mengalami infeksi. Hal ini dikarenakan sebagian besar pasien memiliki pertahanan dalam mengendalikan dan mengeleminasi mikroorganisme penyebab infeksi (Guyton, 2007). Dengan adanya sayatan bedah melalui kulit dan masuk ke jaringan subkutan, prekursor inflamasi manusia diaktifkan. Protein koagulasi dan trombosit pada awalnya diaktifkan sebagai bagian dari mekanisme hemostatik manusia, selanjutnya keduanya menjadi penanda timbulnya peradangan. Sel mast beserta protein pelengkap, bradikinin, prostaglandin, dan prekursor inflamasi lainnya diaktifkan. Efek dari faktor-faktor ini adalah vasodilatasi dan peningkatan aliran darah lokal di lokasi sayatan bedah sehingga menyebabkan munculnya kemerahan


dan gejala hangat lokal. Prostaglandin sendiri menciptakan gejala nyeri pada daerah sayatan. Terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan vasodilatasi lokal menyebabkan terbentuknya edema dan peningkatan ruang antara sel-sel endotel. Peningkatan permeabilitas vaskuler memfasilitasi akses fagosit pada jaringan lunak yang terluka, sementara edema menyediakan saluran cairan untuk navigasi fagosit melalui jaringan ekstraseluler. Produk aktivasi dari 5 peristiwa inisiasi (kemerahan, hangat, nyeri, bengkak, dan kehilangan fungsi) adalah hasil produksi sinyal chemoattractant spesifik, sementara sel-sel mast menghasilkan sinyal kemokin tertentu yang menarik neutrofil tertentu, monosit, dan leukosit ke daerah sayatan. Jadi, cedera jaringan dari sayatan telah memobilisasi fagosit ke dalam luka sebelum kontaminasi bakteri dari operasi terjadi. Proses ini merupakan pertahanan host bawaan sebelum kontaminasi intraoperatif terjadi, dan memberikan pasien keuntungan terhadap pertahanan infeksi (Fry, 2003). Dalam beberapa jam setelah peradangan dimulai, sejumlah besar netrofil dari darah mulai menginvasi daerah yang meradang. Hal ini disebabkan oleh produk yang berasal dari jaringan yang meradang dan memicu beberapa reaksi. Pertama, produk tersebut mengubah permukaan bagian dalam endotel kapiler, menyebabkan netrofil melekat pada dinding kapiler di area yang meradang. Efek ini disebut marginasi. Produk tersebut juga menyebabkan longgarnya perlekatan interseluler antara sel endotel kapiler dan sel endotel vanula kecil sehingga terbuka cukup lebar, dan memungkinkan netrofil untuk melewatinya dengan cara diapedesis langsung dari darah ke dalam ruang jaringan. Produk peradangan


lainnya juga menyebabkan kemotaksis netrofil menuju jaringan yang cedera. Dalam waktu beberapa jam setelah dimulainya kerusakan jaringan, tempat tersebut akan diisi oleh netrofil yang siap untuk membunuh mikroorganisme dan menyingkirkan bahan-bahan asing. Dalam waktu beberapa jam sesudah dimulainya radang akut yang berat, jumlah netrofil di dalam darah kadang-kadang menigkat sebanyak 4-5 kali lipat menjadi 15.000-25.000 netrofil per mikroliter. Keadaan ini disebut netrofilia (Guyton, 2007). Bersama dengan invasi netrofil, monosit dari darah akan memasuki jaringan yang meradang dan membesar menjadi makrofag. Setelah menginvasi jaringan yang meradang, monosit masih merupakan sel imatur, dan memerlukan waktu 8 jam atau lebih untuk berkembang ke ukuran yang jauh lebih besar dan membentuk lisosom dalam jumlah yang sangat banyak, barulah kemudian mencapai kapasitas penuh sebagai makrofag jaringan untuk proses fagositosis. Setelah beberapa hari hingga minggu, makrofag datang dan mendominasi sel-sel fagositik di area yang meradang (Guyton, 2007). Perjalanan infeksi baru dimulai jika ada jalur masuk (port d’entry). Lalu setelah melewati masa inkubasi yaitu waktu dimana agen infeksi masuk ke dalam tubuh sampai munculnya gejala awal infeksi maka penderita akan mengalami fase inflamasi akut. Makrofag dan netrofil yang merupakan hasil dari inflamasi serta antibodi yang hadir setelah bakteri menginfeksi mampu melisiskan bakteri dengan mengikutsertakan komplemen, atau mengakibatkan fagositosis (Fry, 2003). Bila netrofil dan makrofag menelan sejumlah besar bakteri dan jaringan nekrotik, maka semua netrofil dan sebagian besar makrofag akhirnya akan mati.


Sesudah beberapa hari, di dalam jaringan yang meradang akan terbentuk rongga yang mengandung berbagai bagian jaringan nekrotik, netrofil mati, makrofag mati, dan cairan jaringan. Campuran itu disebut pus (Guyton, 2007). Berdasarkan tempat terjadinya, SSI diklasifikasikan menjadi tiga yaitu superficial incisional, deep incisional, dan organ/space. Superficial incisional SSI yaitu infeksi yang terjadi pada daerah sayatan namun hanya pada bagian kulit dan jaringan subkutan. Deep incisional SSI yaitu infeksi yang terjadi pada daerah sayatan hingga bagian jaringan dalam, seperti fasia dan lapisan otot. Organ/space SSI yaitu infeksi yang terjadi setiap bagian dari anatomi organ dan daerah selain sayatan yang dibuka atau dimanipulasi selama operasi (Singhal, 2014).

Gambar 1. Surgical site infection berdasarkan tempat terjadinya infeksi (Singhal, 2014)


Risiko infeksi pasca operasi sesar selain SSI adalah endometritis. Endometritis merupakan infeksi pada lapisan rahim yang biasanya diidentifikasi dengan demam, malaise, takikardi, nyeri perut, nyeri pada uterus, terkadang lokia yang abnormal atau berbau busuk. Demam juga bisa menjadi satu-satunya gejala endometritis. Endometritis telah dilaporkan terjadi pada 24% pasien SC elektif dan 60% pada pasien SC non-elektif atau emergensi (ASHP, 2013). Cairan vagina dengan flora bakteri ditarik ke dalam rahim ketika rileks antara kontraksi selama proses persalinan. Yang termasuk flora normal vagina tersebut yaitu streptokokus, enterokokus, laktobasil, diphtheroid, E.coli, spesies Bacteroides

(misalnya,

Bacteroides

Vibius,

B.

fragilis),

dan

spesies

Fusobacterium. Endometritis sering disebabkan oleh polimikroba biasanya streptokokus aerobik (terutama kelompok basil streptokokus dan enterokokus), aerob Gram negatif (terutama E.coli), basil anaerob Gram negatif (terutama B. bivius), dan kokus anaerob (spesies Peptococcus dan Peptostreptococcus) (ASHP, 2013). Infeksi pada endometrium biasanya merupakan hasil dari infeksi yang berasal dari saluran kelamin yang posisinya lebih rendah dari endometrium. Endometritis lebih sering terjadi sebagai infeksi akut. Endometritis akut ditandai dengan adanya neutrofil dalam kelenjar endometrium. Endometritis kronis ditandai dengan adanya sel-sel plasma dan limfosit dalam stroma endometrium (Rivlin, 2015). Gejala dan tanda infeksi endometrium pada obstetrik diantaranya demam yang biasanya terjadi dalam waktu 36 jam setelah melahirkan. Selain itu, rasa


nyeri perut bagian bawah, takikardia, nyeri rahim, suhu oral 38°C dalam 10 hari pertama postpartum atau 38,7°C dalam 24 jam pertama postpartum. Dalam kasus yang parah, pasien mungkin akan septik (Singhal, 2014).

1. Faktor risiko Faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya infeksi pasca bedah yaitu dari segi pasien (endogen) dan prosedur operasi (eksogen) (Kanji and Devlin, 2008). Tabel II. merupakan karakteristik pasien dan prosedur operasi yang dapat meningkatkan risiko infeksi pasca bedah. Tabel II. Karakteristik pasien dan operasi yang dapat meningkatkan risiko infeksi pasca bedah (Kanji and Devlin, 2008) Pasien Usia Nutrisi Penyakit Diabetes Perokok Obesitas Sudah terjadi infeksi terlebih dahulu Respon imun Lama tinggal saat preoperasi Kolonisasi dengan mikroba resisten

Proses bedah Durasi pembersihan bedah Persiapan preoperatif Pencukuran daerah operasi Lama bedah Antibiotika profilaksis Ventilasi ruangan operasi Sterilisasi alat-alat bedah Pemasangan implan prostetik Drainase bedah Teknik bedah

Sistem klasifikasi luka operasi yang meningkatkan kemungkinan dan tingkat kontaminasi bakteri selama prosedur pembedahan dibagi menjadi empat kelas operasi, yaitu operasi bersih, operasi bersih terkontaminasi, operasi terkontaminasi, dan operasi kotor. Operasi bersih yaitu operasi pada keadaan prabedah tanpa adanya luka atau operasi yang melibatkan luka steril dan dilakukan dengan memerhatikan prosedur aseptik dan antiseptik. Pada operasi ini, saluran pencernaan, saluran pernapasan, atau saluran kemih tidak dibuka.


Kemungkinan terjadi infeksi pasca bedah ini yaitu 2-4%. Operasi bersih terkontaminasi mirip dengan operasi bersih namun daerah saluran napas dan kemih terlibat dalam pembedahan. Operasi terkontaminasi yaitu operasi yang dikerjakan pada daerah dengan luka yang telah terjadi 6-10 jam dengan atau tanpa benda asing. Telah jelas terdapat kontaminasi karena saluran napas, cerna, atau kemih dibuka. Tindakan darurat yang mengabaikan prosedur aseptik-antiseptik termasuk dalam klasifikasi operasi ini. Kemungkinan terjadinya infeksi pada prosedur seperti ini 16-25%. Operasi kotor merupakan operasi yang melibatkan daerah dengan luka terbuka yang telah terjadi lebih dari 10 jam dan biasanya merupakan tindakan darurat (Darmadi, 2008). Faktor risiko lain penyebab SSI setelah bedah sesar adalah penyakit sistemik, kebersihan yang buruk, obesitas, dan anemia. Faktor risiko endometritis diantaranya termasuk kelahiran sesar itu sendiri, pecahnya selaput pelindung rahim yang berkepanjangan, persalinan yang lama dengan berbagai pemeriksaan vagina, demam intrapartum, dan status sosial yang rendah. Membrane chorioamniotic berfungsi sebagai pelindung rahim dari infeksi bakteri. Pecahnya membran ini juga menjadi penyebab permukaan rahim mudah terinfeksi (ASHP, 2013).

2. Pencegahan Perencanaan pra operasi dan teknik intraoperatif menjadi penting dalam pencegahan SSI. Meningkatkan nutrisi, penghentian merokok, penggunaan antibiotika yang tepat, dan teknik intraoperatif dapat ditingkatkan untuk


meminimalkan infeksi. Pencegahan yang dapat dilakukan sebelum terjadi infeksi pasca operasi antara lain operasi dilakukan sesingkat mungkin, prosedur operasi dilakukan dengan teknik aseptik-antiseptik, filtrasi terhadap udara pada kamar operasi, dan pemberian antibiotika profilaksis (Grace dan Borley, 2007; Pear, 2013).

C. Antibiotika Profilaksis Antibiotika profilaksis merupakan antibiotika yang diberikan sebelum terjadi kontaminasi pada jaringan atau cairan pada tubuh. Indikasi penggunaan antibiotika profilaksis didasarkan kelas operasi, yaitu operasi bersih dan bersih kontaminasi. Tujuan pemberian antibiotika profilaksis pada kasus pembedahan menurut Kanji and Devlin (2008) dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2011), yaitu: a. Penurunan dan pencegahan kejadian SSI. b. Penurunan morbiditas dan mortalitas pasca operasi. c. Penghambatan muncul flora normal resisten. d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan. Penggunaan antibiotika profilaksis terbukti mampu menurunkan risiko infeksi pasca bedah secara signifikan. Hasil tersebut bergantung pada pemilihan jenis antibiotika, cara pemberian, waktu dan durasi pemberian yang tepat dan sesuai dengan kontaminasi bakteri pada prosedur bedah yang terkait. Penggunaan antibiotika profilaksis yang tidak tepat tidak hanya meningkatkan risiko infeksi,


namun juga meningkatkan risiko resistensi bakteri, biaya yang dikeluarkan, lama tinggal dan jumlah kunjungan rumah sakit (Ongom and Kijjambu, 2013).

1. Prinsip penggunaan Agar hasil terapi antibiotika profilaksis bedah dapat maksimal, maka penggunaannya sebaiknya mengikuti prinsip-prinsip penggunaan antibiotika sebagai profilaksis berdasarkan pedoman dan penelitian-penelitian terdahulu. Secara umum, prinsip penggunaan antibiotika profilaksis menurut Anderson, et al. (2014) dan Doherty and Way (2006) adalah sebagai berikut: a. Antibiotika yang dipilih efektif mampu mengatasi tipe kontaminasi yang terkait. b. Penggunaan antibiotika hanya digunakan pada prosedur dengan risiko infeksi. c. Pemberian antibiotika harus sesuai dosis dan waktu pemberian. Antibiotika diberikan dalam waktu 1 jam sebelum pembedahan (2 jam diperbolehkan untuk vankomisin dan fluoroquinolon). d. Dosis dihentikan dalam waktu 24 jam setelah operasi, sebelum terjadi risiko munculnya efek samping yang lebih besar dibanding keuntungannya. Pemberian dosis lebih dari 24 jam setelah operasi berkontribusi terhadap terjadinya resistensi bakteri. e. Dosis dapat diulang bila prosedur operasi terlalu panjang atau adanya kehilangan darah yang berlebihan selama operasi. Dosis diulang jika sudah mencapai 2 kali waktu paruh antibiotika.


Antibiotika yang digunakan untuk profilaksis dipilih yang paling aman dan efektif sesuai prosedur bedah. Dasar pemilihan jenis antibiotika untuk tujuan profilaksis menurut Kanji and Devlin (2008) dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2011), yaitu: a. Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak pada prosedur operasi. Bakteri ini dapat berasal dari endogen (dari flora normal pasien sendiri) atau eksogen (dari kontaminasi selama prosedur bedah). b. Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi bakteri. c. Toksisitas rendah. d. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi. e. Bersifat bakterisidal. f. Harga terjangkau. Pada beberapa kondisi, pasien diberikan antibiotika lebih dari satu jenis jenis yang disebut antibiotika kombinasi. Tujuan dari pemberian antibiotika kombinasi yaitu memberi efek sinergis dengan meningkatkan aktivitas antibiotika pada infeksi spesifik, dan memperlambat serta mengurangi risiko timbulnya bakteri resisten. Antibiotika kombinasi dapat memperluas spektrum aktifitas sehingga dapat mengatasi infeksi yang disebabkan oleh polibakteri. Antibiotika kombinasi juga diberikan dengan indikasi abses intraabdominal, hepatik, infeksi campuran aerob dan anaerob, dan sebagai terapi empiris pada infeksi berat (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Kombinasi antibiotika yang bekerja pada target yang berbeda dapat meningkatkan atau mengganggu keseluruhan aktivitas antibiotika. Penggunaan


antibiotika bersamaan dengan antibiotika lainnya dapat menimbulkan atau meningkatkan toksisitas yang bersifat aditif atau superaditif. Untuk mendapatkan kombinasi rasional dengan hasil efektif, diperlukan pengetahuan jenis infeksi serta data mikrobiologi terkait antibiotika (Cunha, 2010). Agar terapi profilaksis optimal, maka antibiotika profilaksis harus diberikan dalam dosis yang adekuat. Dosis yang digunakan adalah dosis maksimum. Dosis minimum tidak efektif karena tidak mampu mencapai konsentrasi dalam darah yang dibutuhkan saat pembedahan dimulai. Administrasi harus diulang intraoperatif jika operasi masih berlangsung 2 kali waktu paruh antibiotika profilaksis yang digunakan setelah dosis pertama untuk memastikan antibiotika masih cukup adekuat untuk mencegah infeksi sampai pada proses penutupan luka. Pemberian ulang antibiotika juga diindikasikan bila saat operasi terjadi kehilangan darah yang berlebihan yaitu berkisar antara >1000-1500 mL (ASHP, 2013; Ongom and Kijjambu, 2013). Diperlukan penyesuaian dosis berdasarkan berat badan pasien, atau indeks massa tubuh (BMI) khususnya untuk pasien obesitas. Dengan pemberian antibiotika dengan dosis yang sama, konsentrasi antibiotika pada serum pasien dengan BMI yang tinggi lebih rendah dibanding pada pasien dengan BMI yang lebih rendah. Untuk pasien dengan BMI yang tinggi perlu mendapat dosis ganda. Penyesuaian ini diperlukan pada pasien dengan BMI >35 (ASHP, 2013; SOGC, 2010). Pemilihan jenis, serta waktu dan durasi pemberian antibiotika profilaksis untuk kasus SC perlu mendapatkan perhatian khusus. Hal tersebut tidak hanya


mempertimbangkan risiko keamanan ibu melainkan juga keamanan janin/bayi. Faktor lain yang menjadi perhatian adalah terkait dosis, rute pemberian, dan adanya resistensi dan/ atau alergi terhadap antibiotika yang digunakan. Faktorfaktor tersebut berkaitan dengan farmakodinamik dan farmakokinetik dari tiap antibiotika (Ongom and Kijjambu, 2014; Doherty and Way, 2006). Profilaksis yang efektif harus bisa mengantarkan antibiotika pada daerah sayatan sesaat sebelum terjadi kontaminasi. Kadar antibiotika profilaksis dalam darah dan jaringan harus mencapai kadar hambat minimum (KHM) untuk mencegah terjadinya infeksi saat dan selama pembedahan. Ada dua rekomendasi waktu pemberian antibiotika profilaksis yang berbeda pada kasus SC. Beberapa penelitian menunjukkan sebaiknya waktu pemberian antibiotika profilaksis ditunda, bukan sebelum operasi dimulai seperti pada prosedur operasi lainnya, tetapi baru diberikan segera setelah tali pusar dipotong. Alasan utama penundaan administrasi adalah menghindari penekanan flora normal pada bayi yang baru lahir yang bisa mendorong terjadinya resistensi bakteri. Timbul pula kekhawatiran bahwa antibiotika tersebut berpotensi menutupi infeksi neonatal, sehingga evaluasi sepsis pada neonatal menjadi sulit. Data yang lebih modern mendukung administrasi antibiotika profilaksis sebelum sayatan bedah untuk melindungi pasien terhadap risiko infeksi. Hasil penilaian terapi cefazolin 2 g dosis tunggal sebagai profilaksis yang diberikan sebelum prosedur SC dan yang diberikan setelah tali pusar dipotong memberikan perbedaan yang tidak signifikan (ASHP, 2013, Ongom and Kijjambu, 2013).


Antibiotika profilaksis pada SC sebaiknya diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai. Pemberian antibiotika profilaksis yang terlalu awal dapat menyebabkan konsentrasi antibiotika tidak memadai dalam jaringan saat dan selama operasi berlangsung. Efektifitas antibiotika dalam melindungi pasien dari bakteri penyebab infeksi pun menjadi berkurang sehingga risiko terjadinya infeksi postpartum akan meningkat. Begitu pula pada pasien yang baru menerima antibiotika profilaksis setelah operasi. Tidak ada antibiotika profilaksis yang dapat melindungi pasien dari infeksi bakteri selama operasi berlangsung hingga selesai (ASHP, 2013; Sullivan, et al., 2007). Rekomendasi durasi pemberian antibiotika profilaksis yaitu maksimal 24 jam setelah pembedahan. Hal ini dikarenakan belum ditemukan bukti mendukung bahwa perpanjangan durasi antibiotika profilaksis memberikan manfaat yang baik. Kekhawatiran justru muncul karena durasi yang panjang terkait dengan munculnya resistensi (ASHP, 2013).

2. Klasifikasi antibiotika Berdasarkan mekanisme aksinya, antibiotika dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok besar. Pertama, antibiotika dengan target dinding sel, yaitu golongan betalaktam, glikopeptida, daptomisin, dan kolistin. Kedua, antibiotika yang memblok produksi protein. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah rifampisin, aminoglikosida, makrolida dan ketolida, tetrasiklin dan glisisiklin, kloramfenikol, klindamisin, streptogramin, linezolid, dan nitrofurantoin. Ketiga, antibiotika dengan target DNA atau replikasi DNA. Golongan sulfa, kuinolon, dan metronidazol termasuk dalam kelompok ini (Hauser, 2013).


3. Rekomendasi penggunaan antibiotika profilaksis untuk sectio caesarea Rekomendasi antibiotika yang digunakan sebagai profilaksis bedah adalah antibiotika golongan sefalosporin generasi I dan generasi II. Pada kasus tertentu yang dicurigai melibatkan bakteri anaerob dapat dikombinasikan dengan metronidazol. Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan karbapenem, dan golongan kuinolon untuk profilaksis bedah (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Sefalosporin adalah golongan antibiotika yang paling sering diresepkan untuk profilaksis bedah karena memiliki spektrum luas, profil farmakokinetik yang menguntungkan, efek samping jarang terjadi, dan murah. Cefazolin merupakan sefalosporin generasi pertama dan antibiotika profilaksis pilihan untuk SC. Rekomendasi penggunaan cefazolin sebagai profilaksis yaitu 2 g dosis tunggal dan diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan. Kombinasi klindamisin dan aminoglikosida menjadi pilihan terapi untuk pasien yang alergi dengan betalaktam (ASHP, 2013; Kanji and Devlin, 2008). Cefuroxime merupakan sefalosporin generasi II yang lebih poten melawan E. coli, K. pneumoniae, dan P. mirabilis dibanding dengan sefalosporin generasi I. Generasi II ini juga mampu melawan Neisseria spp., dan H. influenzae (Hauser, 2013). Cefuroxime memiliki keamanan dan efektifitas yang sama dengan ampicillin yang dikombinasikan dengan sulbaktam sebagai antibiotika profilaksis pada prosedur SC (Ziogos, et al., 2010). Cefotaxime, ceftriaxon, dan cefditoren merupakan sefalosporin generasi III. Modifikasi yang ada pada generasi ini yaitu penambahan aminotiazol yang


dapat meningkatkan penetrasi agen antibiotika untuk menembus membran luar bakteri, meningkatkan afinitas dan meningkatkan stabilitas saat melawan bakteri. Generasi ini dapat melawan E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Neisseria spp., and H. influenzae. Selain itu dapat pula melawan Enterobacteriaceae, termasuk Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Providencia spp., Morganella morganii, dan Serratia spp.. Karena kemampuannya yang tidak sesuai untuk mencegah dan mengatasi bakteri yang biasa mengkontaminasi pada prosedur bedah, maka sefalosporin generasi III, IV, dan V tidak digunakan sebagai profilaksis bedah (Hauser, 2013). Tidak ada bukti bahwa sefalosporin generasi III lebih efektif dibanding sefalosporin generasi I dan II sebagai profilaksis pada bedah. Sefalosporin generasi III dan IV sebaiknya tidak digunakan untuk profilaksis karena beberapa alasan diantaranya yaitu harganya yang lebih mahal, kurang aktif dibanding cefazolin dalam mengatasi staphylococci, memiliki spektrum yang tidak spesifik untuk mikroorganisme pada bedah elektif, dan penggunaannya sebagai profilaksis dapat meningkatkan risiko resistensi (McEvoy, 2005). Ampicillin atau aminopenicillin diketahui memiliki efikasi yang sama dengan antibiotika golongan sefalosporin generasi I dan II. Golongan antibiotika tersebut merupakan antibiotika spektrum luas yang memiliki aktifitas baik terhadap bakteri Gram negatif maupun Gram positif. Waktu paruh ampicillin pendek dan spektrumnya yang lebih sempit dibanding sefalosporin generasi I. Ampicillin dapat mengatasi bakteri Gram positif (Streptococcus pyogenes, Viridans

streptococci,

Streptococcus

pneumonia,

enterokokus,

Listeria


monocytogenes), Gram negatif (Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae), dan bakteri anaerob (Clostridia spp. kecuali C. difficile dan Actinomyces

israelii).

Ampicillin

tidak

dapat

mengatasi

bakteri

yang

memproduksi enzim betalaktamase yang dapat menyebabkan bakteri menjadi resisten terhadap antibiotika golongan ini. Oleh karena itu, ampicillin perlu dikombinasikan dengan antibiotika golongan inhibitor beta-laktamase, seperti klavulanat dan sulbaktam. Kombinasi ini memperlebar spektrum antibiotika. Bakteri yang dapat diatasi dengan kombinasi ini adalah bakteri-bakteri yang dapat diatasi oleh ampicillin tunggal dan diperluas sehingga juga dapat mengatasi bakteri lain seperti Streptococcus pyogenes dan Bacteroides spp (Gyte, Dou1, and Vazquez, 2014; Hauser, 2013). Tidak seperti ampicillin, antibiotika golongan sefalosporin generasi I dan II lebih poten untuk mengatasi bakteri yang memiliki enzim beta laktamase. Sefalosporin generasi I dan II dapat melindungi struktur betalaktamnya sehingga tidak mudah dirusak oleh bakteri. Ketiganya memiliki kelemahan yang sama yaitu lemah melawan bakteri anaerob (Hauser, 2013). Untuk meningkatkan hasil terapi khususnya pada kasus yang melibatkan bakteri

anaerob,

maka

penggunaan

sefalosporin

dan

ampicillin

dapat

dikombinasikan dengan agen antibiotika lain seperti metronidazol, klindamisin atau doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2013; Hopkins and Smaill, 2000). Metronidazol efektif melawan hampir semua bakteri Gram negatif anaerob, termasuk Bacteroides fragilis, dan bakteri gram positif yang paling anaerob, termasuk Clostridium spp. Metronidazol merupakan salah satu dari beberapa


antibiotik yang memiliki aktivitas terhadap C. difficile dan merupakan pilihan perawatan untuk infeksi yang disebabkan oleh organisme ini (Hauser, 2013). Antibiotika yang memperluas spektrum antibiotik untuk terapi profilaksis pada SC lainnya adalah azitromisin. Azitromisin lebih baik digunankan sebagai antibiotika profilaksis untuk memperluas spektrum dibanding antibiotika lainnya. Azitromisin memiliki half-life 68 jam, konsentrasi di jaringan yang lebih tinggi dan pada bagian transplasenta lebih rendah dari beberapa antibiotik lain yang umum digunakan untuk indikasi ini. Selain itu, azitromisin aktif terhadap kuman aerob dan anaerob, serta Ureaplasmas, sehingga secara signifikan mengurangi risiko endometritis dan SSI Hanya saja harganya lebih mahal dibanding pilihan antibiotika lain (Lamont, et al, 2011, Tita, et al, 2009). Terapi antibiotika profilaksis dosis tunggal lebih efektif dibanding terapi multidosis. Terapi dengan dosis tunggal juga mengurangi biaya, potensi toksisitas, dan risiko kolonisasi organisme resisten (Murtha and Silverman, 2011). Rekomendasi dosis dan dosis berulang antibiotika profilaksis dapat dilihat pada Tabel III. Tabel III. Rekomendasi dosis dan dosis berulang beberapa antibiotika profilaksis (ASHP, 2013). Antibiotika Ampicillinsulbactam Ampicillin Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Clindamycin Gentamicin Metronidazol

Rekomendasi dosis

Half-life dengan fungsi Rekomendasi dosis ginjal normal (jam) berulang (jam) 3 g (ampicillin 2 g/ 0,8-1,3 2 sulbactam 1 g) 2g 1-1,9 2 2g 1,2-2,2 4 1,5 g 1-2 4 1 0,9-1,7 3 2g 5,4-10,9 6 900 mg 2-4 5 mg/kgBB 2-3 500 mg 6-8 -


D. Drug related problems (DRPs) Permasalahan dalam farmasi klinis terutama muncul karena pemakaian obat yang disebut dengan drug related problems (DRPs) adalah kejadian atau efek yang tidak diinginkan yang dialami pasien dalam proses terapi dengan obat dan secara aktual atau potensial bersamaan dengan outcome yang diharapkan pada saat mendapat perawatan akibat dari suatu penyakit. Masalah–masalah dalam kajian DRP menurut Cipolle, Strand, Morley, Ramsey, and Lamsam (2004) antara lain: a. Memerlukan obat tambahan, yaitu jika kondisi baru yang membutuhkan obat, kondisi kronis yang membutuhkan kelanjutan terapi obat, kondisi yang membutuhkan kombinasi obat, dan kondisi yang mempunyai risiko kejadian efek samping dan membutuhkan obat untuk pencegahannya. b. Obat tidak diperlukan, yaitu jika obat yang diberikan tidak sesuai dengan indikasi pada saat itu, pemakaian obat kombinasi yang seharusnya tidak diperlukan, kondisi yang lebih cocok mendapat terapi non farmakologi, meminum obat dengan tujuan untuk mencegah efek samping obat lain yang seharusnya dapat dihindari, dan penyalahgunaan obat. c. Obat tidak efektif, yaitu jika obat yang diberikan kepada pasien kurang sesuai dengan indikasinya, pasien mempunyai alergi terhadap obat tersebut, obat yang diberikan mempunyai kontraindikasi dengan obat lain, dan antibiotika yang sudah resisten terhadap infeksi pasien.


d. Dosis kurang, jika dosis obat terlalu rendah, interval dosis tidak cukup, durasi terapi obat terlalu pendek untuk dapat menghasilkan respon, serta interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia dalam bentuk aktif. e. Dosis berlebih, yaitu jika dosis obat terlalu tinggi untuk memberikan efek, dosis obat dinaikkan terlalu cepat, frekuensi pemberian obat terlalu pendek, dan durasi terapi pengobatan terlalu panjang. f. Efek samping obat, yaitu jika obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, interaksi obat yang menyebabkan reaksi yang tidak diharapkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, ada obat lain yang lebih aman ditinjau dari faktor resikonya, regimen dosis yang telah diberikan atau diubah terlalu cepat, dan hasil laboraturium berubah akibat penggunaan obat. g. Ketidaktaatan pasien, yaitu jika pasien tidak memahami aturan pemakaian, pasien tidak menerima regimen obat yang tepat, pasien lupa untuk menggunakan obat, pasien tidak membeli obat yang disarankan karena mahal, pasien tidak menggunakan obat karena ketidaktahuan cara memakai obat, pasien tidak menggunakan obat karena ketidakpercayaan dengan produk obat yang dianjurkan. Farmasis diharapkan dapat mengidentifikasi DRPs. Tidak berhenti sampai di situ, farmasis juga harus mampu membuat solusi terhadap DRPs tersebut, sehingga tercapainya obat yang diharapkan yaitu: tepat indikasi, efektif, aman, dan ditaati pasien (Cipolle, Strand, Morley, Ramsey, and Lamsam, 2004).


E. Keterangan Empiris Penggunaan antibiotika profilaksis pada operasi sesar penting untuk mencegah terjadinya infeksi. Penelitian ini diharapkan dapat mengevalusasi DRP pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus sectio caesarea di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014.


BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian Jenis penelitian ini adalah observasional karena peneliti hanya mengamati sejumlah dari variabel subjek penelitian tanpa adanya intervensi peneliti (Imron dan Munif, 2010). Rancangan penelitian yang digunakan yaitu case series karena penelitian ini menggambarkan sekelompok kasus dengan diagnosa yang sama dalam periode tertentu. Masing-masing kasus tersebut tidak berhubungan dan dievaluasi terpisah (Bhandarin and Joensson, 2009). Penelitian ini bersifat retrospektif karena pengambilan data dilakukan dengan melakukan penelusuran dokumen terdahulu berupa lembar rekam medik pasien (Chandra, 2006).

B. Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah pola peresepan dan DRP pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk pasien SC.

C. Definisi Operasional 1. Sectio caesarea (SC) yaitu operasi sesar yang berlangsung pada periode Januari-Juni 2014 2. Antibiotika profilaksis yaitu antibiotika yang diberikan sebelum pasien menjalani operasi dengan tujuan untuk mencegah infeksi.

29


3. Karakteristik pasien SC yang dideskripsikan pada penelitian ini meliputi usia ibu, usia kehamilan, adanya riwayat SC atau tidak, dan jenis SC. 4. Pola penggunaan antibiotika profilaksis yang dideskripsikan pada penelitian ini meliputi golongan dan jenis antibiotika, rute pemberian, dosis, serta waktu dan durasi pemberian. 5. Drug Related Problems (DRPs) yang dievaluasi pada penelitian ini meliputi: butuh tambahan obat, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih, efek samping obat, dan obat tidak diperlukan.

D. Subyek Penelitian Subyek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi yaitu pasien bukan rujukan yang menjalani operasi sesar di RS Panti Rini Yogyakarta pada periode Januari-Juni 2014 dan mendapat terapi antibiotika profilaksis. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap, tidak terbaca, dan tidak dapat dikonfirmasi. 78 pasien menjalani operasi sesar

52 pasien bukan rujukan dan menerima antibiotika profilaksis

Inklusi 27 pasien

12 rekam medik tidak lengkap

Eksklusi 25 pasien

5 rekam medik tidak terbaca 8 rekam medik tidak dapat ditemukan

Gambar 4. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari – Juni 2014


Penelitian ini juga melibatkan apoteker yang merupakan kepala Instalasi Farmasi RS Panti Rini Yogyakarta dan salah satu dari dua dokter penulis resep antibiotika profilaksis untuk pasien SC yang bersedia diwawancarai sebagai subjek penelitian. Wawancara tersebut bermaksud untuk melengkapi pembahasan pada hasil evaluasi DRPs.

E. Bahan Penelitian Bahan penelitian yang digunakan adalah berupa lembar rekam medik pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014.

F. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan berupa formulir pengumpulan data. Ada dua macam formulir pengumpulan data pada penelitian ini, yaitu formulir data rekam medis dan formulir wawancara. Formulir data rekam medis mencakup karakteristik pasien, profil penggunaan antibiotika profilaksis, dan masalah yang terjadi selama proses terapi. Formulir data wawancara mencakup aspek-aspek yang berkaitan dengan latar belakang peresepan antibiotika profilaksis pada SC.

G. Waktu dan Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan pada 29 September-3 November 2014. Pengambilan data dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Panti Rini, Jalan Solo Km. 12,5, Tirtomartani, Kalasan, Sleman, Yogyakarta.


H. Tata Cara Penelitian 1. Tahap persiapan Tahap ini dilakukan dengan melakukan pengurusan izin di bagian personalia RS Panti Rini. Kemudian dilakukan pencarian informasi jumlah pasien SC yang ada di RS Panti Rini periode Januari-Juni 2014.

2. Tahap uji coba instrumen penelitian Instrumen yang diuji coba dalam penelitian ini adalah formulir data rekam medik. Tujuan dari uji coba instrumen formulir data rekam medik adalah agar formulir pengumpulan data yang digunakan mudah diisi, mudah diolah untuk analisis, dan data yang diperoleh sesuai dengan tujuan penelitian. Tahap ini diawali dengan menyusun variabel-variabel yang dianalisis ke dalam bentuk formulir. Kemudian dilakukan pengumpulan data dengan formulir tersebut dan dianalisis. Langkah selanjutnya ditentukan hal-hal apa saja yang diperlukan untuk analisis namun belum diperoleh, dan menambahkannya pada formulir. Ditentukan pula data apa saja yang tidak terpakai, lalu menghilangkannya dari formulir. Pengumpulan data dan analisis diulang hingga data-data yang diperoleh sudah sesuai untuk dianalisis. Langkah terakhir pada uji coba instrumen formulir data rekam medik yaitu pengembangan formulir agar lebih mudah diisi. Formulir disusun kembali dengan memperhatikan ukuran formulir, urutan data, dan waktu yang dibutuhkan dalam pengisian formulir. Formulir data rekam medik yang digunakan sebagai instrumen penelitian dapat dilihat pada Lampiran 1.


3. Tahap pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan di bagian penyimpanan rekam medik pasien RS Panti Rini Yogyakarta. Dalam proses ini data diperoleh dengan menelusuri data dari lembar rekam medik yang didasarkan pada nomor rekam medik pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta. Dari penelusuran data, ditentukan pasien yang masuk dalam kriteria inklusi maupun eksklusi. Data pada rekam medik pasien yang masuk dalam kriteria inklusi disalin ke dalam formulir pengumpulan data rekam medik. Data yang disalin meliputi nomor rekam medik, usia ibu, usia kehamilan, riwayat SC, jenis SC, data laboratorium, keluhan yang tertulis pada catatan keperawatan, tanggal operasi sesar, jam operasi sesar, diagnosis sebelum operasi, dan lama rawat inap. Selain itu, disalin pula data terkait dengan antibiotika profilaksis yang digunakan meliputi jenis, rute pemberian, dosis, serta waktu dan lama pemberian. Dilakukan pula wawancara dengan kepala Instalasi Farmasi dan salah satu dokter penulis resep antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta. Wawancara ini bertujuan untuk menganalisis faktorfaktor pemilihan antibiotika profilaksis.

4. Tahap analisis data Data yang diperoleh dikelompokkan berdasarkan karakteristik pasien dan pola penggunaan antibiotika profilaksis. Tahap terakhir yang dilakukan mengevaluasi DRPs terkait penggunaan antibiotika profilaksis pada pasien kasus sectio caesarea di RS Panti Rini pada periode Januari-Juni 2014. Hasil evaluasi disajikan dalam bentuk narasi, diagram, dan tabel.


H. Tata Cara Analisis Hasil 1. Karakteristik pasien Analisis data jumlah pasien operasi sesar dilakukan dengan menganalisis data karakteristik pasien berdasarkan usia ibu, usia kehamilan, riwayat SC, dan jenis SC. Analisis karakteristik pasien dilakukan dengan menghitung jumlah pasien pada setiap kelompok dibagi jumlah pasien yang dianalisis dikali 100%.

2. Profil penggunaan antibiotika profilaksis Profil penggunaan antibiotika profilaksis dibagi menjadi jenis antibiotika, waktu pemberian, rute pemberian, dosis, dan durasi pemberian. Profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan jenis antibiotika dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu tunggal, kombinasi 2 antibiotika, dan kombinasi 3 antibiotika. Profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan waktu pemberian dikelompokkan menjadi sebelum operasi (>240, 240-121, 120-61, <60 menit), saat operasi, dan setelah operasi (<60, 61-120, 121-240 menit dan 8-12 jam ). Profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan rute pemberian dikelompokan menjadi oral dan intravena. Profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan durasi pemberian dikelompokkan menjadi 12-24, 24-48, 48-72, dan >72 jam. Persentase profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan jenis antibiotika, waktu pemberian, rute pemberian, dan durasi pemberian dihitung dengan cara menghitung jumlah kasus yang termasuk pada setiap kelompok kemudian dibagi dengan jumlah kasus keseluruhan (n=27) dikali 100%. Profil penggunaan antibiotika profilakasis berdasarkan dosis dianalisis dengan


mengidentifikasi masing-masing dosis dari setiap jenis antibiotika profilaksis yang diberikan. Sejumlah pasien mendapatkan lebih dari satu jenis antibiotika profilaksis. Walaupun tujuan terapinya sama, waktu pemberian, rute pemberian, dan durasi pemberian setiap antibiotika yang diberikan pada satu pasien bisa berbeda-beda. Hal tersebut menyebabkan satu kasus dapat dikategorikan ke dalam lebih dari satu kelompok waktu pemberian, rute pemberian, dan durasi pemberian. Contoh pada kasus 7, pasien mendapat 3 jenis antibiotika profilaksis yaitu Celocid® 250 mg 2x/hari, Trogyl® 500 mg 3x/hari, dan Meiact® 2x/hari. Ketiganya diberikan 12 jam setelah operasi. Celocid® dihentikan 36 jam setelah operasi, sedangkan Trogyl® dan Meiact® baru dihentikan 48 jam setelah operasi. Pada kasus ini, waktu pemberian ketiga antibiotika sama, namun jenis, rute, dan durasi pemberiannya berbeda. Perhitungan presentasi profil penggunaan antibiotika profilaksis pada kasus seperti ini yaitu dengan mengkategorikan kasus ke dalam lebih dari satu kelompok, namun tetap dihitung sebagai satu kasus, yaitu kasus 7. Untuk kasus 7, pada profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan rute pemberian, kasus ini masuk ke dalam kelompok intravena karena pasien menerima Meiact® secara iv, dan juga masuk ke dalam kelompok oral karena pasien menerima Celocid® dan Trogyl® secara oral. Begitu pula pada profil penggunaan antibiotika profilaksis berdasarkan durasi pemberian, kasus ini masuk ke dalam kelompok 24-48 dan 48-72 jam. Karena satu kasus dapat masuk ke dalam lebih dari satu kelompok, maka bila presentase setiap kelompok pada


masing-masing bagian profil penggunaan antibiotika profilaksis dijumlahkan hasilnya bisa lebih dari 100%.

3. Drug Related Problems (DRPs) Identifikasi DRPs dilakukan dengan menggunakan metode SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan). Pada bagian subjective (S) berisi informasi yang terdiri dari usia, tinggi dan berat badan pasien, diagnosis, riwayat SC, tanggal rawat, tanggal dan waktu operasi, jenis operasi. Pada bagian objective (O) dipaparkan informasi mengenai pemeriksaan laboratorium dan tanda vital, serta terapi antibiotika profilaksis yang diberikan pada pasien. Pada bagian assessment (A) berisi evaluasi DRPs antibiotika profilaksis. Pada bagian plan (P) berisi rencana atau rekomendasi terapi. Kategori DRPs yang dianalisis yaitu obat tidak diperlukan, memerlukan obat tambahan, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih, dan efek samping obat. Persentase (%) DRPs dihitung dengan cara menghitung jumlah tiap kasus kemudian dibagi dengan jumlah kasus keseluruhan dikalikan 100%.

I. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan penelitian ini adalah evaluasi DRPs hanya dilakukan untuk antibiotika profilaksis saja, maka beberapa beberapa poin DRPs terkait interaksi obat tidak dapat dianalisis lebih lanjut. Keterbatasan lainnya yaitu sifat penelitian yang retrospektif menyebabkan peneliti tidak dapat mengamati perkembangan kondisi pasien yang sebenarnya. Oleh karena itu, beberapa poin DRPs tidak dapat


diobservasi lebih lanjut, misalnya adanya efek samping yang tidak tercantum pada lembar rekam medik maupun efek samping yang baru timbul saat pasien pulang. Waktu bertemu dokter penulis resep maupun apoteker untuk keperluan wawancara pun sangat terbatas karena jadwal pelayanan yang padat sehingga informasi yang didapat juga terbatas.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Dari hasil penelitian mengenai evaluasi drug related problems (DRPs) pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus sectio caesarea (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014, terdapat 78 pasien yang menjalani SC, termasuk 26 pasien rujukan. Dari total tersebut sebanyak 27 pasien yang memenuhi kriteria penelitian. Hasil dan pembahasan penelitian ini akan dibahas menjadi beberapa bagian, yaitu karakteristik pasien, pola penggunaan antibiotika profilaksis, dan evaluasi DRP.

A. Karakteristik Pasien Karakteristik pasien yang menjalani operasi sesar di Rumah Sakit Panti Rini periode Januari-Juni 2014 dideskripsikan berdasarkan usia ibu, usia kehamilan, adanya riwayat SC atau tidak, dan jenis SC. Tabel IV. Karakteristik pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014

Karakteristik Usia (tahun)

Usia kehamilan (minggu) Riwayat SC Jenis SC

Jumlah Pasien (n=27) Persentase (%) 20-24 4 14,8 25-29 10 37,1 30-34 5 18,5 35-40 8 29,6 < 37 1 3,7 26 96,3  37 Ada 9 33,3 Tidak ada 18 66,7 Elektif 15 55.6 Emergensi 12 44,4


Karakteristik pasien berdasarkan usia ibu dikelompokkan menjadi 20-24 tahun, 25-29 tahun, 30-34 tahun, dan 35-40 tahun. Persentase pasien operasi sesar berdasarkan usianya dapat dilihat pada Tabel IV. Dapat dilihat bahwa pasien dengan kelompok usia 25-29 tahun memiliki persentase tertinggi, yaitu sebesar 37,1%. Kelompok usia 35-40 tahun memiliki persentasi tertinggi kedua, yaitu sebesar 29,6%. Usia ibu menjadi salah satu penentu kesehatan maternal dan berhubungan dengan kondisi kehamilan, persalinan dan nifas, serta bayinya. Usia ibu hamil yang terlalu muda (20 tahun) atau terlalu tua (35 tahun) merupakan faktor penyulit kehamilan. Ibu yang hamil terlalu muda, keadaan tubuh dan psikologinya cenderung belum siap menghadapi hemailan, persalinan dan nifas, serta merawat bayinya. Ibu yang usianya 35 tahun atau lebih akan menghadapi risiko kesulitan pada waktu persalinan yang disebabkan karena jaringan otot rahim kurang baik untuk menerima kehamilan maupun persalinan (Prawirohardjo, 2010). Karakteristik pasien berdasarkan jenis SC dikelompokkan menjadi SC elektif dan SC emergensi. Elektif yaitu bila operasi sesar yang sudah direncanakan jauh hari sebelum persalinan. Emergensi yaitu operasi yang segera dilakukan saat tindakan persalinan sedang berjalan (Basavanthappa, 2003). Pada Tabel IV dapat diketahui bahwa sebanyak 55,56% pasien menjalani SC elektif. Karakteristik pasien berdasarkan usia kehamilan dikelompokkan menjadi kelompok <37 minggu dan  37 minggu. Persalinan pada usia kehamilan <37 minggu disebut premature, sedangkan pada usia kehamilan 37 minggu disebut matur (Beckmann, 2010). Dapat dilihat pada Tabel IV bahwa persentase


kelompok usia kehamilan 37 minggu lebih tinggi dibanding usia kehamilan <37 minggu. National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) dan Zanardo, et al. (2007) merekomendasikan SC (elektif) direncanakan pada usia kehamilan 39 minggu untuk mengurangi risiko ketidakmatangan paru bayi yang dilahirkan. Hal ini dikarenakan risiko morbiditas pernapasan meningkat pada bayi yang dilahirkan dengan SC, tapi risiko ini menurun secara signifikan setelah usia kehamilan 39 minggu. Karakteristik pasien berdasarkan riwayat SC dikelompokkan atas ada tidaknya riwayat SC pada pasien. Pada Tabel IV dapat diketahui bahwa sebanyak 33,3% pasien sebelumnya pernah menjalani operasi sesar. Pada penelitian ini tidak dijabarkan berapa kali operasi sesar pada pasien yang memiliki riwayat SC. Deskripsi karakteristik ini hanya ingin menunjukkan karakteristik pasien yang dianalisis dalam evaluasi DRPs.

B. Pola Penggunaan Antibiotika Profilaksis Pada Standar Pelayanan Medis Obstetri Ginekologi untuk Bedah Caesarea RS Panti Rini Yogyakarta tahun 2011, tidak tercantum prosedur penentuan golongan dan jenis antibiotika, dosis, rute, waktu pemberian, maupun durasi pemberian antibiotika profilaksis. Berdasarkan hasil wawancara dengan dokter pemberi resep, tidak ada acuan khusus yang digunakan oleh dokter maupun rekomendasi dari apoteker dalam penentuan hal-hal yang terkait pola peresepan


antibiotika profilaksis tersebut. Peresepan antibiotika profilaksis dilakukan secara empiris dan berdasarkan keahlian dokter penulis resep. Antibiotika profilaksis yang paling efektif digunakan sebagai antibiotika profilaksis adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yang dapat digunakan adalah sefalosporin generasi II, salah satunya yaitu cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Cefuroxime menjadi antibiotika profilaksis yang paling banyak diterima oleh pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta dengan presentase 40,8%. Pilihan antibiotika profilaksis yang diterima pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 dapat dilihat pada Tabel V. Menurut salah satu dokter penulis resep, selain bukti empiris, yang menjadi pertimbangan dalam pemilihan antibiotika profilaksis untuk SC adalah hasil skin test (uji alergi). Banyak pasien yang saat di uji alergi memberikan hasil negatif alergi terhadap cefuroxime. Dokter tersebut menambahkan, cefuroxime sering dipilih karena mampu mengatasi bakteri yang biasa menginfeksi pada bekas luka sayatan operasi sesar. Cefazolin tidak menjadi pilihan pertama oleh dokter pemberi resep dengan alasan harganya yang lebih tinggi dibanding cefuroxime. Harga cefazolin per vial (1g) yaitu sekitar Rp 85.000,00, sedangkan harga cefuroxime per vial (750 mg) yaitu sekitar Rp 45.000,00-Rp 60.000,00 (MIMS, 2015). Selain golongan sefalosporin, antibiotika jenis ampicillin juga digunakan pada beberapa kasus (14,8%). Ampicillin diketahui memiliki efikasi yang sama dengan antibiotika golongan sefalosporin generasi I dan II. Golongan antibiotika


tersebut merupakan spektrum luas yang memiliki aktifitas baik terhadap bakteri Gram negatif maupun bakteri Gram positif, namun ampicillin memiliki spektrum yang lebih sempit. Ampicillin tidak menjadi pilihan utama karena tidak dapat mengatasi bakteri yang memproduksi enzim betalaktamase yang dapat menyebabkan bakteri menjadi resisten terhadap antibiotika golongan ini. Penggunaan ampicillin akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan golongan inhibitor beta-laktamase seperti, klavulanat dan sulbaktam (Hauser, 2013). Tabel V. Antibiotika Profilaksis yang Diterima Pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014. Golongan

Jenis

Tunggal Sefalosporin generasi II Sefalosporin generasi III Penicillin

Cefuroxime Cefotaxime Aminopenicillin

11 2 4

40,8 7,4 14,8

Cefazolin + Metronidazol Cefuroxime + Metronidazol Cefotaxime + Metronidazol Ceftriaxon + Metronidazol Aminopenicillin + metronidazol

1

3,7

2

7,4

3

11,1

2

7,4

1

3,7

Cefuroxim + Metronidazol + Cefditoren

1

3,7

Kombinasi 2 Antibiotika Sefalosporin generasi I + Metronidazol Sefalosporin generasi II + Metronidazol Sefalosporin III + Metronidazol

Penicillin + Metronidazol

Kombinasi 3 Antibiotika Sefalosporin generasi II + metronidazole + sefalosporin generasi III

Jumlah Kasus Persentase (n=27) (%)

Pada beberapa kasus, pasien menerima cefotaxime yang merupakan sefalosporin generasi III. Aktivitas cefotaxime kurang aktif terhadap kokus Gram postif dibanding dengan sefalosporin generasi I, tapi lebih aktif terhadap


Enterobacteriaceae, termasuk strain yang memproduksi beta-laktamase. Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan karbapenem, dan golongan kuinolon untuk profilaksis bedah (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Karena kemampuannya yang tidak sesuai untuk mencegah dan mengatasi bakteri yang biasa mengkontaminasi pada prosedur bedah, maka sefalosporin generasi III tidak digunakan sebagai profilaksis bedah (Hauser, 2013). Sefalosporin generasi III yang kurang aktif dibanding cefazolin dalam mengatasi staphylococci dan memiliki spektrum yang lebih lebar untuk mikroorganisme pada bedah elektif mengakibatkan penggunaannya sebagai profilaksis dapat meningkatkan risiko resistensi. Alasan lain yang menyebabkan sefalosporin generasi III tidak digunakan sebagai profilaksis yaitu karena harganya yang lebih mahal (McEvoy, 2005). Sebagian besar pasien menerima terapi kombinasi antibiotika profilaksis. Kombinasi dua antibiotika kebanyakan berupa kombinasi sefalosporin dengan metronidazol. Kombinasi dua dan tiga antibiotika bertujuan untuk memperluas spektrum aktifitas. Metronidazol diberikan bila dicurigai terdapat bakteri anaerob yang mengkontaminasi (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Kombinasi metronidazole, doxycycline, klindamisin, atau azithromisin dengan sefalosporin dan ampicillin memperluas spektrum aktifitas yang melawan bakteri yang biasanya ditemukan di endometrium dan daerah bedah. Dengan pemberian kombinasi ini, risiko infeksi setelah operasi (SSI maupun endomtritis) dan lama tinggal di rumah sakit lebih rendah dibanding pemberian sefalosporin generasi I atau II secara tunggal (ASHP, 2013).


Antibiotika profilaksis untuk pasien SC di RS Panti Rini diberikan baik melalui intravena maupun oral. Dapat dilihat pada Tabel VI., pola rute pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini periode Januari-Juni 2014 menunjukkan bahwa hampir semua pasien menerima antibiotika profilaksis secara intravena. Antibiotika profilaksis yang diberikan secara intravena yaitu sebagian cefuroxime, sebagian metronidazole, cefotaxim, ampicillin, cefditoren, cefazolin, dan ceftriaxon. Pemberian secara intravena dinilai ideal karena antibiotika akan lebih cepat terdistribusi dalam serum dan jaringan dibanding per oral. Selain itu, antibiotika akan mudah mencapai konsentrasi yang tinggi dalam darah dan lokasi sayatan (ASHP, 2013). Umumnya, antibiotika profilaksis yang diberikan secara oral adalah antibiotika yang dikombinasikan dengan antibiotika lain yang diberikan secara intravena. Antibiotika profilaksis yang diberikan secara oral yaitu metronidazole (5 kasus) dan cefuroxime (1 kasus). Tabel VI. Pola cara pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 Antibiotika Profilaksis

Cara Pemberian Intra vena

Jumlah Kasus 26

Persentase (%) 96,3%

Cefuroxime, cefotaxim, ampicillin, cefditoren, cefazolin, dan ceftriaxon , metronidazole Metronidazole, cefuroxime Per oral 6 22,2% Catatan: Dalam satu kasus bisa terdapat lebih dari satu jenis antibiotika dengan cara pemberian yang berbeda-beda.

Pada Tabel VII. disajikan dosis antibiotika profilaksis yang diterima pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014. Dapat dilihat bahwa semua antibiotika profilaksis diberikan dengan dosis berulang, bukan dosis tunggal. Untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam


jaringan dengan baik, maka diperlukan antibiotika dengan dosis yang cukup tinggi. Pada jaringan target operasi kadar antibiotika harus mencapai kadar hambat minimal hingga 2 kali lipat kadar terapi (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Tabel VII. Pola dosis antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 Jenis Cefuroxime iv Cefuroxime oral Cefotaxime iv Ampicillin iv Cefditoren iv Cefazolin iv Ceftriaxon iv Metronidazol oral Metronidazol infus

Dosis 1g 2x/hari 250 mg 2x/hari 1g 2x/hari 1,5g 3x/hari 200 mg 2x/hari 1 g 2x/hari 1 g 2x/hari 500 mg 3x/hari 1 plb (500 mg) 3x/hari

Rekomendasi waktu pemberian antibiotika profilaksis yaitu 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013). Antibiotika profilaksis untuk pasien SC di RS Panti Rini ada yang mulai diberikan sebelum operasi, saat operasi, dan setelah operasi. Pola waktu pemberian untuk pasien SC di RS Panti Rini periode JanuariJuni 2014 disajikan pada Gambar 2. Dari Gambar 2. dapat diketahui bahwa antibiotika profilaksis pada pasien SC paling banyak diberikan pada saat operasi dan 61-120 menit setelah operasi. Pada pasien yang menerima antibiotika profilaksis setelah operasi menunjukkan kurangnya efektifitas antibiotika profilaksis dalam melindungi pasien dari infeksi bakteri selama operasi berlangsung hingga selesai sehingga risiko terjadinya infeksi meningkat. Bila pemberian antibiotika profilaksis yang terlalu awal juga dapat menyebabkan konsentrasi antibiotika yang tidak memadai


dalam jaringan. Efektifitas antibiotika dalam melindungi pasien dari bakteri penyebab infeksi menjadi berkurang sehingga risiko terjadinya infeksi postpartum

Persentase kasus (%)

pun meningkat (ASHP, 2013; Sullivan, et al., 2007). 80 60 40 20

25,9 7,4

3,7

33,3

33,3

25,9

22,2

3,7

3,7

0

>240 240-121 120-61 £ 60 Saat £ 60 61-120 121-240 8-12 menit menit menit menit Operasi menit menit menit jam 60 60 Waktumenit pemberian dosis pertama menit Sebelum operasi >240 menit

Saat Operasi

Sesudah 8-12 jam operasi

Gambar 2. Pola waktu pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 Catatan: Dalam satu kasus bisa terdapat lebih dari satu jenis antibiotika dengan waktu pemberian yang berbeda-beda.

Pada kasus 7, pasien diberikan kombinasi cefuroxime, cefditoren, dan metronidazole. Dari rekam medik, diketahui bahwa kombinasi ketiganya diberikan bersamaan yaitu 12 jam setelah operasi. Pemberian kombinasi 3 antibiotika dengan dosis tinggi dalam waktu bersamaan ini tidak lazim. Sehingga ada kemungkinan bahwa ada catatan rekam medik khususnya informasi tentang waktu pemberian yang tidak sesuai dengan kenyataan. Rekomendasi durasi pemberian antibiotika profilaksis yaitu 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013). Pola durasi pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini periode Januari-Juni 2014 disajikan pada Gambar 3. Durasi pemberian antibiotika profilaksis yang sesuai dengan rekomendasi hanya sebesar 7,4%. Sebagian besar antibiotika profilaksis diberikan selama 24-48 jam


(70,4%). Durasi pemberian antibiotika profilaksis yang panjang berisiko meningkatkan resistensi. Selain itu, penghentian antibiotika setelah 24 jam akan mencegah penambahaan biaya pengobatan yang harus dikeluarkan oleh pasien

Persentase kasus (%)

(ASHP, 2013; Bhattachan, Baral, and Gauchan, 2013). 70,4

80 60

37,0

40 20

7,4

3,7

0

12-24 jam

24-48 jam 48-72 menit Durasi pemberian

> 72 jam

Gambar 3. Pola durasi pemberian antibiotika profilaksis pada pasien SC di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014 Catatan: Dalam satu kasus bisa terdapat lebih dari satu jenis antibiotika dengan durasi pemberian yang berbeda-beda.

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Permasalahan yang muncul pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk SC yaitu masalah yang terkait pemilihan antibiotik profilaksis, waktu pemberian antibiotik profilaksis, ketepatan dosis, dan durasi pemberian. Dari 27 pasien yang memenuhi kriteria penelitian diperoleh keenam jenis DRPs yang diteliti. DRPs yang diperoleh yaitu 1 kasus obat tidak diperlukan, 7 kasus obat tidak efektif, 27 kasus dosis kurang, 27 kasus dosis lebih, 14 kasus butuh tambahan obat, dan 13 kasus efek samping obat (potensial). Jenis DRPs yang muncul dapat dilihat pada Tabel VIII.


Tabel VIII. Jenis DRPs Penggunaan Antibiotika Profilaksis pada Kasus SC di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014 Jenis DRPs Obat tidak diperlukan Obat tidak efektif Dosis kurang Dosis berlebih Butuh tambahan obat Efek samping obat

Nomor Kasus 7 3, 10, 20, 21, 23, 24, 27 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17, 18,19,20,21,22,23,24,25,26,27 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17, 18,19,20,21,22,23,24,25,26,27 1,2,4,5,11,13,14,15,17,18,19,22,25,26 3,6,7,8,9,10,13,16,20,21,23,24,27

Jumlah Kasus 1 7 27 27 14 13

1. Obat tidak diperlukan Obat tidak diperlukan dapat terjadi jika obat yang diberikan tidak sesuai dengan indikasi pada saat itu, pemakaian obat kombinasi yang seharusnya tidak diperlukan, kondisi yang lebih cocok mendapat terapi non farmakologi, meminum obat dengan tujuan untuk mencegah efek samping obat lain yang seharusnya dapat dihindari, dan penyalahgunaan obat. Antibiotika profilaksis diindikasikan untuk prosedur bedah yang mempunyai risiko tinggi terjadinya infeksi setelah bedah, salah satunya yaitu prosedur SC. Pada penelitian ini, sebagian besar antibiotika diberikan sesuai indikasi. Hal ini dikarenakan pasien yang menjadi subjek penelitian seluruhnya mendapat antibiotika yang memang diindikasikan sebagai profilaksis sebelum menjalani operasi sesar. Namun terdapat 1 kasus (kasus 7) dengan DRPs obat tidak diperlukan karena pemakaian obat kombinasi yang seharusnya tidak diperlukan. Pada kasus ini pasien mendapat kombinasi cefuroxime (sefalosporin generasi II), cefditoren (sefalosporin generasi III), dan metronidazole. Penggunaan kombinasi ini tidak tepat karena penggunaan


cefuroxime iv dengan dosis tunggal 1,5 gram yang dikombinasikan dengan metronidazole sudah cukup sebagai profilaksis (Lamont, et al., 2011).

2. Obat tidak efektif Obat tidak efektif disebabkan karena ada antibiotika profilaksis yang lebih efektif dibanding antibiotika yang diterima oleh pasien. Antibiotika profilaksis yang paling efektif digunakan sebagai antibiotika profilaksis adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yang dapat digunakan adalah sefalosporin generasi II dan ampicillin yang diketahui memiliki efikasi yang sama dengan antibiotika golongan sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pada kasus 3, 7, 10, 20, 21, 23, 24, dan 27, pasien mendapatkan sefalosporin generasi III yaitu cefotaxim, ceftriaxone, dan cefditoren. Sefalosporin generasi III ini tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagai profilaksis (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Hal tersebut dikarenakan kemampuan sefalosporin generasi III tidak sesuai untuk mencegah dan mengatasi bakteri yang biasa mengkontaminasi pada prosedur bedah (Hauser, 2013). Selain itu, kekurangan sefalosporin generasi III sebagai profilaksis bedah dibanding sefalosporin generasi I dan II adalah harganya yang lebih mahal, memiliki spektrum yang lebih lebar untuk mikroorganisme pada bedah elektif, dan penggunaannya sebagai profilaksis dapat meningkatkan risiko resistensi (McEvoy, 2005). Karena itu, penggunaan cefotaxim, ceftriaxone, dan cefditoren tidak tepat, sehingga direkomendasikan untuk menggantinya dengan cefazolin.


Pemilihan sefalosporin generasi III sebagai antibiotika profilaksis yang ditemukan pada penelitian ini cukup banyak. Oleh karena itu, perlu dilakukan dikonfirmasi terkait pola sensivitas kuman dan tingkat risiko keparahan infeksi pada pasien yang bersangkutan.

3. Dosis kurang Evaluasi DRPs dosis terlalu rendah karena kadar antibiotika pada jaringan kurang mencukupi kebutuhan saat operasi berlangsung. Ada beberapa hal yang menyebabkan kadar antibiotika rendah yaitu waktu penggunaan antibiotika profilaksis, waktu optimum antibiotika profilaksis, dosis pemberian antibiotika profilaksis, dan lama operasi. Pada penelitian ini, seluruh kasus memiliki DRPs dosis terlalu rendah karena dosis pemberian yang kurang dan waktu pemberian antibiotika profilaksis lebih cepat atau lebih lama dari waktu optimum antibiotika profilaksis. Masalah ini dapat menyebabkan kadar antibiotika profilaksis dalam darah terlalu rendah untuk mampu mencegah infeksi. Dosis kurang yang disebabkan karena dosis pemberian yang kurang terdapat pada 18 kasus (kasus 1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22, 25, dan 26). Pada kasus ini, dosis kurang disebabkan karena dosis yang diberikan bukan dosis tunggal. Pasien mendapat dosis pertama yang lebih rendah dari rekomendasi. Contohnya, rekomendasi dosis cefuroxime yaitu dosis tunggal 2 gram. Dosis yang cukup tinggi ini diperlukan untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam jaringan dengan baik. Diharapkan dengan dosis tinggi kadar antibiotika pada jaringan daerah sayatan mampu mencapai kadar


hambat minimal hingga 2 kali lipat kadar terapi (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pasien mendapat dosis pertama 1 g dan akan diulang setiap 12 jam. Hal ini berarti antibiotika yang akan melindungi pasien saat operasi hanya setengah dari yang seharusnya. Adanya DRP dosis kurang yang disebabkan karena dosis pemberian yang kurang juga dikarenakan adanya pasien dengan BMI 36,2 (kasus 11) mendapat antibiotika profilaksis dengan dosis yang normal. Seharusnya pasien dengan BMI yang tinggi perlu mendapat dosis ganda. Penyesuaian ini diperlukan pada pasien dengan BMI >35 (ASHP, 2013; SOGC, 2010). Dosis kurang juga dapat disebabkan karena waktu pemberian antibiotika profilaksis lebih cepat atau lebih lama dari waktu optimum antibiotika profilaksis. Waktu optimum pemberian antibiotika profilaksis yaitu 30-60 menit sebelum operasi. Perhitungan ini didasarkan atas pertimbangan waktu antibiotika tersebut mencapai kadar puncak dalam serum dan t½ eliminasi antibiotika tersebut (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Dosis kurang yang disebabkan karena waktu pemberian antibiotika profilaksis lebih cepat yaitu bila antibiotika profilaksis diberikan lebih dari 60 menit sebelum operasi. Hal ini terdapat pada 4 kasus (kasus 11, 20, 21, dan 23). Waktu pemberian >60 menit sebelum pembedahan ini kemungkinan sebenarnya sudah disesuaikan dengan jadwal operasi. Hanya saja saat seharusnya operasi dimulai, ada beberapa kendala sehingga operasi ditunda, misalnya ruang operasi ternyata masih digunakan, atau dokter belum berada di tempat (Dewi, 2012).


Dosis kurang yang disebabkan karena waktu pemberian antibiotika profilaksis lebih lama yaitu bila antibiotika profilaksis diberikan <30 menit sebelum operasi, saat operasi, dan setelah operasi. Hal ini terdapat pada 17 kasus (kasus 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 24, dan 25). Pemberian antibiotika <30 menit dapat menyebabkan kadar antibiotika profilaksis dalam darah dan jaringan belum cukup adekuat untuk memberi efek yang diharapkan (ASHP, 2013).

4. Dosis berlebih Terdapat DRP dosis obat berlebih pada seluruh kasus. Permasalahan penggunaan dosis antibiotika profilaksis yang terlalu tinggi ini berupa durasi terapi yang terlalu lama (lebih dari 24 jam). Pemberian antibiotika profilaksis lebih dari 24 jam seharusnya diberikan untuk terapi sementara jika diketahui terjadi infeksi dan belum dilakukan kultur. Kekhawatiran justru muncul dengan durasi yang panjang terkait dengan munculnya resistensi (ASHP, 2013). Pertimbangan dosis penulis resep untuk memperpanjang pemberian antibiotika lebih dari 24 jam yaitu kekhawatiran adanya risiko infeksi selama pasien berada di ruang perawatan. Alasan pemberian antibiotika profilaksis dengan dosis tersebut diperoleh berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep berikut: “Kalau tidak ada masalah (infeksi), biasanya profilaksis kita berikan maksimal 3 hari. Walau operasi sudah selesai, masih ada risiko infeksi selama pasien berada di ruang perawatan, soalnya luka dan jahitan bedahnya itu gampang terinfeksi.”


Dosis berlebih juga terjadi pada kasus dengan pemberian metronidazol. Rekomendasi metronidazol sebagai antibiotika profilaksis untuk memperluas spektrum adalah dosis tunggal 500 mg iv (ASHP, 2013; Lyimo, et al., 2013). Pola peresepan metronidazol baik oral maupun iv yaitu 500 mg 3x/hari. Hal ini menyebabkan dosis melebihi dosis yang dibutuhkan untuk memberi efek.

5. Butuh tambahan obat Sebanyak 14 kasus memerlukan terapi tambahan, yaitu pada kasus nomor 1, 2, 4, 5, 11, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 25, dan 26. Terapi tambahan yang dimaksud adalah kombinasi antibiotika. Kombinasi antibiotika diperlukan untuk memperluas spektrum antibiotika. Antibiotika perlu dikombinasikan untuk antibiotika yang diketahui telah banyak bakteri yang resisten terhadap antibiotika tersebut (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pada kasus 4, 11, dan 25, pasien menerima ampicillin sebagai antibiotika profilaksis. Telah diketahui bahwa banyak bakteri yang telah mengalami resistensi terhadap ampicillin. Resistensi terhadap ampicillin perlu diatasi dengan kombinasi dengan golongan inhibitor beta-laktamase seperti, klavulanat dan sulbaktam (Hauser, 2013). Kombinasi lain yang juga diperlukan adalah dengan penambahan metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014). Kombinasi ini diperuntukkan baik bersama sefalosporin generasi I dan II maupun ampicillin. Tujuan kombinasi ini dengan untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob (ASHP, 2014).


Azitromisin menjadi pilihan pertama yang direkomendasikan untuk tujuan ini. Rekomendasi aztromisin untuk memperluas spektrum yaitu dosis tunggal 500 mg iv (Doss, et al., 2012). Azitromisin memiliki half-life 68 jam, konsentrasi di jaringan yang lebih tinggi dan pada bagian transplasenta lebih rendah dari beberapa antibiotik lain yang umum digunakan untuk indikasi ini. Karena itu, efek samping yang terjadi pada janin/bayi lebih dapat dihindari dengan penggunaan azitromisin. Selain itu, azitromisin aktif terhadap kuman aerob dan anaerob, serta Ureaplasmas, sehingga secara signifikan mengurangi risiko endometritis dan SSI Hanya saja harganya lebih mahal dibanding pilihan antibiotika lain (Lamont, et al., 2011, Tita, et al., 2009).

6. Efek samping obat Pada penelitian ini, semua kasus mengalami DRPs kategori efek samping obat, namun sifatnya potensial. Efek samping obat yang terjadi disebabkan karena adanya obat yang menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis. Efek samping yang ditemukan pada penelitian ini berkaitan dengan penggunaan metronidazol dan sefalosporin generasi III sebagai antibiotika profilaksis. Pada 8 kasus (kasus 3, 7, 10, 20, 21, 23, 24, dan 27) pasien menerima sefalosporin generasi III. Sefalosporin generasi III memiliki spektrum yang lebih lebar

untuk

mikroorganisme

pada

bedah

elektif

yang

mengakibatkan

penggunaannya sebagai profilaksis dapat meningkatkan risiko resistensi (McEvoy, 2005). Selain penggunaan sefalosporin generasi III, efek samping obat


berpotensial muncul karena penggunaan metronidazol. Metronidazol dapat menimbulkan mutagenisitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI. Namun penelitian oleh Golightly (2012) menyimpulkan metronidazol dapat digunakan pada ibu menyusui bila diberikan dengan dosis tunggal karena risiko munculnya efek sampingnya menjadi lebih kecil. Metronidazol menjadi pilihan dibanding antibiotika profilaksis lain yang memperluas spektrum karena metronidazol lebih murah. Azitromisin menjadi rekomendasi menggantikan metronidazol untuk menghindari efek samping tersebut. Konsentrasi azitromisin di jaringan yang lebih tinggi dan pada bagian transplasenta lebih rendah menyebabkan efek samping yang terjadi pada janin/bayi lebih dapat dihindari dengan penggunaan azitromisin (Lamont, et al., 2011, Tita, et al. 2009). Oleh karena itu, rekomendasi yang diberikan yaitu bila memungkinkan diganti dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg (Doss, et al., 2009).


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Dari penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Penggunaan Antibiotika Profilaksis untuk Kasus Sectio Caesarea di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari-Juni 2014” diperoleh hasil: 1. Karakteristik pasien sectio caesarea (SC) a. Karakteristik pasien SC berdasarkan usia menunjukkan persentase terbesar pada kelompok usia 25-29 tahun yaitu sebesar 37,0%. b. Karakteristik pasien SC berdasarkan usia kehamilan menunjukan persentase terbesar pada kelompok usia kehamilan 37 minggu yaitu sebesar 96,3%. c. Karakteristik pasien SC berdasarkan riwayat SC menunjukkan 66,6% pasien memiliki riwayat SC. d. Karakteristik pasien SC berdasarkan jenis SC yaitu sebanyak 55,5% pasien menjalani SC elektif. 2. Pola penggunaan antibiotika profilaksis untuk pasien tersebut yaitu a. Berdasarkan jenisnya, sebanyak 40,7% mendapat cefuroxime tunggal, 14,8% mendapat ampicillin tunggal, 7,4% mendapat cefotaxim tunggal, 3,7% mendapat kombinasi cefazolin dan metronidazol, 7,4% mendapat kombinasi cefuroxime dan metronidazole, 11,1% mendapat kombinasi cefotaxime dan metronidazole, 3,7% mendapat kombinasi ampicillin dan

56


metronidazole, 3,7% mendapat kombinasi cefuroxime, cefditoren, dan metronidazole. b. Berdasarkan cara pemberiannya, dalam 96,3% kasus antibiotika profilaksis diberikan secara intravena, dan dalam 22,2% kasus antibiotika profilaksis diberikan secara oral. c. Berdasarkan dosis pemberian, seluruh antibiotika diberikan dengan dosis berulang. d. Berdasarkan waktu pemberian, dalam 33,3% kasus antibiotika profilaksis diberikan 61-120 menit setelah operasi, dan dalam 33,3% kasus antibiotika profilaksis diberikan saat operasi. e. Berdasarkan lama pemberian, antibiotika profilaksis diberikan selama 1224 jam dalam 7,4%, 24-48 jam dalam 70,3% kasus, 38-72 jam dalam 37,0% kasus, dan > 72 jam dalam 3,7% kasus. 3. Drug related problems (DRPs) pada pasien tersebut yaitu 26 kasus obat tidak efektif, 27 kasus dosis kurang, 27 dosis berlebih, 14 kasus butuh tambahan obat, dan 13 kasus efek samping obat (potensial).

B. Saran 1. Untuk RS Panti Rini Yogyakarta: Perlu standar terapi untuk penggunaan antibiotika profilaksis pada bedah sesar di RS Panti Rini Yogyakarta.


2. Untuk penelitian selanjutnya : a. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut secara prospektif mengenai hubungan pola peresepan antibiotika profilaksis dengan kejadian infeksi setelah operasi. b. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memanfaatkan data pola kuman pada tiap-tiap ruang perawatan di rumah sakit terkait. c. Perlu dilakukan wawancara yang lebih mendalam kepada dokter penulis resep untuk setiap kasus yang dijadikan subjek penelitian. d. Dapat dilakukan penelitian yang sama dengan rumah sakit yang berbeda agar dapat diketahui jumlah kasus di tempat lain dan didapatkan gambaran mengenai penatalaksanaan terapi sehingga dapat dijadikan perbandingan.


DAFTAR PUSTAKA Alifa, U., 2011, Evaluasi drug related problems pada pasien operasi sesar (caesarean section) di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2008, Skripsi, Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Anderson, D.J., Podgorny, K., Berrios-Torres, S.I., Bratzler, D.W., Dellinger, E.P., Greene, L., et al., 2014, Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 6, pp. 605-627. Arisandy, E.S., 2008, Evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis pada pasien yang menjalani operasi sesar pada bulan Agustus dan September 2007 di RS Panti Rapih, Skripsi, Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. ASHP, 2013, Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, in ASHP Therapeutic Guideline, American Society of HealthSystem Pharmacists, Inc., USA, pp. Basavanthappa, B.T., 2003, Medical-Surgical Nursing, Jaypee, India, p.99. Beckmann, C.R.B., 2010, Obstetrics and Gynecology, 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, p.201. Bhandari, M., and Joensson, A., 2009, Clinical Research for Surgeons, Thieme, Germany, p. 40. Bhattachan, K., Baral, G.N., Gauchan, L., 2013, Single Versus Multiple Dose Regimen of Prophylactic Antibiotic in Cesarean Section, NJOG, 2013 JulDec;8(2):50-53. Chandra, B., 2006, Ilmu Kedokteran Pencegahan dan Komunitas, EGC, Jakarta, p. 160. Cipolle, Strand, Morley, Ramsey, and Lamsam, 2004, Pharmaceutical Care Practice, 3th Edition, McGraw-Hill Companies, Inc, USA, pp. 172-179. Cunha, B. A., 2010, Optimal Antibiotic Therapy for Multidrug Resistant (MDR) Acinetobacter baumannii, Emerging Infectious Disease,16, pp 170-171. Darmadi, 2008, Infeksi Nosokomial: Problematika dan Pengendaliannya, Penerbit Salemba Medika, Jakarta, pp. 123-124. Dewi, Y.P.L., 2012, Evaluasi penggunaan antibiotika profilaksis pada pasien yang menjalani operasi apendisitis akut di RS Panti Rapih tahun 2009, Skripsi, Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

59


Doherty, G.M. and Way, L.W., 2006, Current Surgical Diagnosis & Treatment, 12th edition, Lange Medical Books/McGraw-Hil Companies Inc, North America, pp. 106-107. Doss, A. E., et al., 2012, Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery: Survey of Maternal-Fetal Medicine Physicians in the U.S., J Matern Fetal Neonatal Med., 2012 August ; 25(8): 1264–1266. Fry, D.E, 2003, Surgical Site Infection: Pathogenesis and Prevention, Medscape, http://clinicaltrials101.com/bibliographiesSSI_pdfs/1_SSI_Review_2003.p df, diakses tanggal 15 November 2014. Golightly, P., 2012, Metronidazole – Is It Safe to Use With Breastfeeding, Medicines Q&As, NHS. Grace, P.A. dan Borley, N.R., 2006, Surgery at a Glance, 3rd edition, diterjemahkan At a Glance Ilmu Bedah, edisi ketiga, Penerbit Erlangga, Jakarta, pp. 78-79. Guyton, A.C., 2007, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC, Jakarta, pp.244-248, 1070-1073. Gyte, G.M.L., Dou, L., and Vazquez, J.C., 2014, Different Classes of Antibiotics Given to Women Routinely for Preventing Infection at Caesarean Section, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. DOI: 10.1002/14651858.CD008726.pub2. Hauser, A.R., 2013, Antibiotic Basics for Clinicians: The ABCs of Choosing the Right Antibacterial Agent, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. Hopkins, L., and Smaill, F., 2000, Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst, (2), CD001136. Imron dan Munif, 2010, Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan : Bahan ajar untuk Mahasiswa, Sagung Seto, Jakarta, pp.97. Kanji, S., and Devlin, J.W., 2008, Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, in Dipiro, J.T., et al., Pharmacotherapy: A Pathophysiology Approach, 7th edition, McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp. 2218-2224. Kemenkes RI, 2013, Riset Kesehatan Dasar, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Jakarta, pp 212-213. Khan, S.A., et al., 2006, Survey and evaluation of antibiotic Survey and evaluation of antibiotic prophylaxis usage in surgery wards of prophylaxis usage in surgery wards of tertiary level institution before and after tertiary level institution before and after the implementation of clinical guidelines


the implementation of clinical guidelines, Indian J Surg, June 2006, Vol. 68, Issue 3, 150-156. Lamont, R.F., Sobel, J., Pedro, J., Kusanovic, Vaisbuch, E., Mazaki-Tovi, S., Kim, S.K., Uldbjerg, N., Romero, R., 2011, Current Debate on the Use of Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Section, BJOG, January;118(2), pp. 193–201. Lauer, J.A., Betran, A.P., Merialdi, M., and Wojdyla, D., 2010, Determinants of caesarean section rates in developed countries: supply, demand and opportunities for control, WHO. Lyimo, F. M., et al., 2013, Single Dose of Gentamicin in Combination with Metronidazole Versus Multiple Doses for Prevention of Post-Caesarean Infection at Bugando Medical Centre in Mwanza, Tanzania: A Randomized, Equivalence, Controlled Trial, BMC Pregnancy and Childbirth, 13:123. Mansjoer A., dkk, 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi Ketiga, Media Awsculapius, Jakarta, pp. 344-345. Mayo Clinic Staff, 2012, Tests and Prosedures: C-Section, Mayo Clinic, http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/c-section/basics/why-itsdone/prc-20014571, diakses tanggal 13 November 2011. Mayo Clinic Staff, 2012, Tests and Prosedures: C-Section, Mayo Clinic, http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/c-section/basics/what-youcan-expect/prc-20014571, diakses tanggal 13 November 2011. McEvoy, 2005, AHFS Information Drug®, The American Society of Health System Pharmacists, Inc., USA Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011, Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Murtha, A., and Silverman, N., 2011, Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery, Practice Bulletin, Vol. 117, No. 6, pp. 1474. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011, Caesarean Section, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London, pp.15. Ongom, P.A., and Kijjambu, S.C., 2013, Antibiotic Prophylaxis in Colorectal Surgery: Evolving Trends, Mol Pharm Org Process, 1:3. Pear, S.M., 2013, Patient Risk Factors and Best Practices for Surgical Site Infection Prevention in Managing Infection Control, pp. 56-64. Pernoll, M.L., 2001, Current Obstetric & Gynecology: Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, USA, p.564.


Prawirohardjo, S., 2010, Ilmu Kebidanan, Edisi 4, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, p.245. Purnamaningrum, F., 2014, Efektivitas Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Bedah Sesar (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi tahun 2013, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta. Radji, M., Aini, F., Fauziyah, S., 2014, Evaluation of antibiotic prophylaxis administration at the orthopedic surgery clinic of tertiary hospital in Jakarta, Indonesia, Asian Pac J Trop Dis, 4(3): 190-193. Rivlin,

M.E., 2015, Endometritis: Pathophysiology, Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview, diakses tanggal 2 Januari 2015.

Saraswati, N., 2013, Evaluasi Kualitas Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Bedah Caesar di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sakina Idaman Yogyakarta periode Januari-Desember 2012, Skripsi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Shamna, M.S., Kalaichelvan, V.K., Marickar, Y.M.F., Deepu, S., 2014, Cesarean Section and Prophylactic Antibiotics, IOSR-JPBS, Volume 9, Issue 2 Ver. III (Mar-Apr. 2014), 51-54. Singhal, H., 2014, Wound Infection Clinical Presentation, Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/188988-clinical, diakses tanggal 15 November 2014. Sipos, S., Dima, M., Budisan, C., Bucur, A., Dumitrascu, V., 2011, Infections, Antibiotics and Pregnancy, TMJ, Vol. 61, No. 3-4, pp. 225-231. SOGC, 2010, Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures, JOGC, 247:9, pp 879-885. Sullivan, S.A., Smith, T., Chang, E., et al., 2007, Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial, Am J Obstet Gynecol, 196, pp. 455.e1-455.e5. Thapa, R.K., et al., 2012, Antibiotic Prophylaxis in Caesarean Section, IJPHS, Vol. 1, No. 1, July 2012, 1-6. Tita, A.T.N., et al., 2009, Evolving Concepts in Antibiotic Prophylaxis for CesareanDelivery: A Systematic Review, Obstet Gynecol., 2009 March ; 113(3): 675–682. Utami, Y.Y., 2011, Kajian penggunaan antibiotika profilaksis dan evaluasi drug related problem-nya pada bedah orthopedi kasus fraktur di unit bedah RS


Panti Rapih Yogyakarta periode Agustus-September 2007, Skripsi, Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Wikaningtyas, M.T., 2004, Gambaran peresepan obat pada pasien pasca caesarean section di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari-Juni 2002, Skripsi, Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Zanardo, V., et al., 2007, The Influence of Timing of Elective Cesarean Section on Risk of Neonatal Pneumothorax, J Pediatr, 2007;150:252-255. Ziogos, E., Tsiodras, S., Matalliotakis, I., Giamarellou, H., Kanellakopoulou, K., 2010, Ampicillin/Sulbactam versus Cefuroxime as antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: a randomized study, BMC Infectious Diseases, 10:341, pp. 1-8.


LAMPIRAN


Lampiran 1. Analasis Drug Related Problems (DRPs) pada penggunaan antibiotika profilaksis untuk kasus sectio caesarea (SC) di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Juni 2014

65

Kasus No: 1 Subjektif Usia 35 Tahun TB= 154 cm BB= 64 kg BMI=27,0 Riwayat SC 1 kali (4 thn lalu) Waktu operasi 8/2/2014 (16.45-18.30) Diagnosis G2P1Ao H 37 minggu, gestasional diabetes Tindakan Re SC elektif Lama tinggal 8/2/2014-14/2/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 8/2/2014 9/2/2014 10/2/2014 11/2/2014 12/2/2014 13/2/2014 14/2/2014 laboratorium Rujukan 12.50 19.45 21.00 07.00 14.00 07.00 11.00 14.00 01.30 05.30 07.00 11.00 03.10 05.30 07.00 14.00 18.00 07.00 21.30 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,19 3,95 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 35,9 34,4 Leukosit 4,0 - 11,0 % 8,0 12,5 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 68,3 77,5 Limfosit 12,0 - 44,0 % 23,9 13,5 Monosit 0,0 - 11,2 % 6,5 7,5 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,1 1,0 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,3 0,5 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/70 140/90 130/90 130/80 110/70 130/90 150/90 150/90 150/90 150/100 Suhu 36,6-37,5 °C 37 76 36,5 37,1 37 36 37 38,2 36,9 38,2 38,4 37,6 38,4 38,4 36 38,2 36,4 36,3 36,5 36,4 Nadi 60-100 x/menit 80 84 88 80 80 100 80x 84 88 100 100 100 80 84 84 80 96 80 Keluhan Nyeri Nyeri skala 3-4 Panas pada luka Menggigil Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® iv 1g 2x/hari. Diberikan saat operasi, dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada operasi sesar adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  penggunaan Celocid® (cefuroxime) sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 gram (ASHP, 2013). Pasien diberikan Celocid® dengan dosis berulang 1g dan diberikan saat operasi. Waktu pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013). Hal ini menyebabkan konsentrasi cefuroxime tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan durasi pemberiannya maksimal 24 jam.


Kasus No: 2 Subjektif Usia 27 Tahun TB= 165 cm BB= 65 kg BMI=23,9 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 19/6/2014 (21.30-22.20) Diagnosis G2P0AB1AH0 Haterm 37 minggu Tindakan SC emergensi Lama tinggal 18/6/2014-21/6/2014 Objektif Hasil Nilai Rujukan Satuan 18/6/2014 19/6/2014 20/6/2014 laboratorium 10.00 05.00 05.30 09.00 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,99 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 45,9 43 Leukosit 4,0 - 11,0 % 13,2 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 79,2 Limfosit 12,0 - 44,0 % 15,1 Monosit 0,0 - 11,2 % 3,8 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,4 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,5 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 140/85 140/90 130/90 Suhu 36,6-37,5 °C 36,5 37,5 36,2 37,3 36,6 Nadi 60-100 x/menit 80 82 72 84 84 Keluhan Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Sharox® iv 1 g 2x/hari. Diberikan 1 jam sebelum operasi dan dosis dihentikan 36 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada operasi sesar adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Penggunaan Sharox® (cefuroxime) sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum prozes operasi (ASHP, 2013)  Waktu pemberian Sharox® sudah tepat. Dosis Sharox® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 gram sebagai dosis tunggal (ASHP, 2013). Pasien mendapat Sharox® dengan dosis berulang 1 g 2x/hari. Hal ini menyebabkan konsentrasi cefuroxime tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazole atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Sharox® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram iv, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan durasi pemberiannya maksimal 24 jam.

66


Kasus No: 3 Subjektif Usia 28 Tahun TB= 168 cm BB= 71 kg BMI=25,2 Riwayat SC 2 kali Waktu operasi 26/6/2014 (06.10-07.15) Diagnosis G3P2A2 38 Minggu Tindakan Re SC elektif Lama tinggal 25/6/2014 – 28/6/2014 Objektif Hasil Nilai Rujukan Satuan 25/6/2014 26/6/2014 27/6/2014 28/6/2014 laboratorium 10.00 04.00 08.15 12.00 14.00 08.00 12.00 07.00 17.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3,96 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32,2 Leukosit 4,0 - 11,0 % 6,8 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 68,8 Limfosit 22,0 12,0 - 44,0 % Monosit 7,7 0,0 - 11,2 % Eusinofil 1,4 0,0 - 9,5 % Basofil 0,1 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/90 120/80 120/80 120/70 120/80 120/70 120/70 110/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36,6 36,3 36,4 36 36,4 Nadi 60-100 x/menit 87 74 84 84 72 83 86 90 Keluhan Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Cefotaxim iv 2x1 g, diberikan 60 menit pasca operasi, dosis dihentikan 60 jam setelah bedah. Metronidazol 3x500 mg oral, diberikan 65 menit pasca operasi, dosis dihentikan 40 jam setelah bedah. Assesment: Untuk profilaksis bedah, tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III seperti cefotaxim (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Lini pertama antibiotika profilaksis untuk bedah sesar adalah cefazolin (ASHP, 2013)  Obat tidak efektif Metronidazol diberikan untuk mengatasi bakteri anaerob (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan metronidazol sudah sesuai indikasi. Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013), sedangkah pasien mendapat dosis berulang  Dosis berlebih Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Cefotaxim diganti dengan cefazolin dosis tunggal 2 g, dan dikombinasi dengan metronidazole dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai dan dihentikan setelah 24 jam.

67


Kasus No: 4 Subjektif Usia 28 Tahun TB= 152 cm BB= 57 kg BMI=24,7 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 20/2/2014 (8.00-8.50) Diagnosis G2P0AB1 38 minggu Tindakan SC elektif Lama tinggal 19/2/2014 – 23/2/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 19/2/2014 20/2/2014 21/2/2014 22/2/2014 laboratorium Rujukan 15.00 05.30 10.30 12.30 14.00 14.00 18.00 07.00 14.00 21.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3,68 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32 32,3 Leukosit 4,0 - 11,0 % 5,2 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 74,9 Limfosit 12,0 - 44,0 % 14,3 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,3 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,4 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 100/60 120/70 120/70 110/80 90/60 Suhu 36,6-37,5 °C 36,3 36,2 36,3 37 37 36 38 36,4 37,3 Nadi 60-100 x/menit 80 96 86 80 80 80 80 88 80 80 Keluhan Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Vicillin® 1,5 g 3x/hari, diberikan saat operasi dan dosis dilanjutkan tiap 8 jam hingga 32 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Vicillin® (ampicillin) memiliki efikasi yang sama dengan sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013)  Pemilihan Vicillin® sudah tepat. Vicillin® (ampicillin) tidak dapat mengatasi bakteri yang memproduksi enzim betalaktamase dan menyebabkan bakteri resisten terhadap antibiotika ini. Karena itu, penggunaannya perlu dikombinasi dengan antibiotika golongan inhibitor beta lactamase, misalnya sulbaktam atau klavulanat (Hauser, 2013)  Butuh tambahan obat Selain itu, penggunaan ampicillin sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi. Dosis Vicillin® sebagai profilaksis adalah 2 g (ASHP, 2013). Pasien mendapat Vicillin® dosis berulang 1,5g. (ASHP, 2013). Hal ini menyebabkan konsentrasi Vicillin® tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Rekomendasi - Dosis Vicillin dijadikan dosis tunggal 2 g dan dikombinasikan dengan sulbaktam dengan dosis 1 g (ASHP, 2013), dan azitromisin dengan dosis 500 mg iv (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai dengan durasi maksimal 24 jam.

68


Kasus No: 5 Subjektif Usia 38 Tahun TB= 150 cm BB= 68 kg BMI=30,2 Riwayat SC 1 kali Waktu operasi 3/6/2014 (19.45-20.50) Diagnosis G2P1A0 H Aterm 37 minggu BDP DG DM HT Tindakan Re SC elektif Lama tinggal 3/6/2014 - 6/6/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 3/6/2014 4/6/2014 5/6/2014 6/6/2014 laboratorium Rujukan 11.30 14.00 21.50 23.00 04.00 09.00 12.00 14.00 18.00 23.00 07.00 11.45 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3.71 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32.4 32 Leukosit 4,0 - 11,0 % 10,9 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 65,8 Limfosit 12,0 - 44,0 % 24,8 Monosit 0,0 - 11,2 % 6,0 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 3,3 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 140/80 130/80 180/120 180/110 160/100 160/90 150/90 160/90 160/90 140/90 160/80 150/90 150/80 150/90 Suhu 36,6-37,5 °C 36 36 36,5 36,8 36,6 37,8 36,3 37,2 36,4 37 36.5 Nadi 60-100 x/menit 80 90 82 86 88 80 95 90 Keluhan Nyeri dan panas Nyeri hingga skala 6 Nyeri hingga skala 7 Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® iv 1g 2x/hari. Diberikan saat operasi, dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Waktu pemberian Celocid® terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum proses pembedahan. Dosis Celocid® (cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 gram sebagai dosis tunggal (ASHP, 2013). Pasien mendapat dosis berulang 1 g. Hal ini menyebabkan konsentrasi cefuroxime tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai dan dihentikan setelah 24 jam. - Monitoring efek samping

69


Kasus No: 6 Subjektif Usia 28 Tahun TB= 156 cm BB= 61 kg BMI=25,1 Riwayat 1 kali Waktu operasi 8/2/2014 (18.20-19.25) Diagnosis SC emergensi a/i menolak stimulasi 38 minggu Tindakan SC emergensi Lama tinggal 8/2/2014 - 11/2/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 8/2/2014 9/2/3014 10/2/2014 11/2/2014 laboratorium Rujukan 04.00 07.00 14.00 21.00 23.00 05.00 07.00 14.30 18.00 21.00 07.00 11.00 14.00 07.00 14.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,67 4,56 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,9 37,4 Leukosit 4,0 - 11,0 % 10,7 13,1 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 69,2 80,5 Limfosit 12,0 - 44,0 % 21,6 10,6 Monosit 0,0 - 11,2 % 7,6 7,8 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,0 0,7 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,6 0,4 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/90 100/70 100/70 150/100 120/100 130/80 120/70 120/70 100/60 100/80 150/90 Suhu 36,6-37,5 °C 36,3 36,9 36,3 36,4 38,2 28,7 36,6 36,6 36 37 36,2 36 Nadi 60-100 x/menit 88 80 70 84 96 80 88 84 80 80 80 Keluhan Nyeri Nyeri Pusing, kembung Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® iv 1 g 2x/hari, diberikan saat operasi dan dosis dihentikan 60 jam setelah operasi. Trogyl® oral 500 mg 3x/hari, diberikan 12 jam hingga 72 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemiliham cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Metronidazol (Trogyl®) dapat diberikan saat ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Metronidazol dapat mengurangi risiko resistensi bakteri anerob pada sefalosporin generasi I dan II (ASHP, 2013)  Pemilihan kombinasi Celocid® dan Trogyl® sebagai profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 g sebagai dosis tunggal (ASHP, 2013). Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang Rekomendasi dosis Trogyl® (metronidazole) adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat dosis berulang 500 mg 3x/hari  Dosis kurang Waktu pemberian Celocid® dan Trogyl® terlalu lama. Antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan 30-60 menit sebelum proses pembedahan  Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Trogyl® (metronidazol) dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 g, dan dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai. Pemberian antibiotika profilaksis dihentikan setelah 24 jam.

70


Kasus No: 7 Subjektif Usia Diagnosis Objektif Hasil laboratorium Eritrosit Hematokrit Leukosit Neutrofil Limfosit Monosit Eusinofil Basofil Tanda vital Tekanan Darah Suhu Nadi Keluhan

36 Tahun TB= 165 cm G2 P1 Ax H aterm 37 minggu

BB= 95 kg

Nilai Rujukan 3,80 - 5,80 37,0 - 47,0 4,0 - 11,0 35,0 - 88,7 12,0 - 44,0 0,0 - 11,2 0,0 - 9,5 0,0 - 2,5

106/mm3 % % % % % % %

9/4/2014 15.15 4,82 42,6 8,5 62,7 30,5 5,2 1,5 0,1

120/80 36,6-37,5 60-100

mmHg °C x/menit

120/80 36,5 80

Penatalaksanaan antibiotika profilaksis

Satuan

BMI=34,9

19.30

Riwayat SC Tindakan 10/4/2014 04.30

1x (3,5 tahun lalu) SC elektif

10.00

12.00

Waktu operasi Lama tinggal

14.00

11/4/2014 07.00

9/4/2014 (16.50-18.00) 9/4/2014 - 12/4/2014

14.10

12/4/2014 07.00

12.10

36 80

130/80 36 80

36,4 80

38

140/100 88

90/60

120/80 37,5 88

110/70 36,7 84

80x 80 Nyeri skala 3 Celocid® 250 mg 2x/hr, diberikan 12 jam setelah operasi, dosis dihentikan 36 jam setelah operasi. Trogyl® 500 mg 3x/hr, diberikan 12 jam setelah operasi, dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Meiact® 2x/hr, diberikan 12 jam setelah operasi dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi

120/80 37,3 84 Nyeri

Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Trogyl® (metronidazole) diberikan untuk mengatasi resistensi bakteri anaerob pada sefalosporin generasi II (ASHP, 2013).  Pemilihan kombinasi Celocid® dan Trogyl® sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Meiact® (cefditoren), sefalosporin generasi III yang tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai profilaksis bedah (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Kombinasi dengan Celocid® dan Trogyl® tidak diperlukan  Obat tidak diperlukan Dosis Celocid® (cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g. Hal ini menyebabkan konsentrasi cefuroxime tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Rekomendasi dosis Trogyl® (metronidazole) adalah dosis tunggal 500 mg iv (Pasien mendapat dosis berulang 500 mg 3x/hari  Dosis berlebih Waktu pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama. Antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan 30-60 menit sebelum proses pembedahan (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005). Efek samping obat (potensial) Trogyl® (metronidazole) dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram iv, dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv, diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan pemberian dihentikan setelah 24 jam, sedangkan penggunaan Meiact® sebagai profilaksis dihentikan. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dan dihentikan setelah 24 jam.

71


Kasus No: 8 Subjektif Usia 36 Tahun TB= 155 cm BB= 65 kg BMI=27,1 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 25/3/2014 (04.00-05.30) Diagnosis G1P0A0 H Aterm 37 minggu Tindakan SC emergensi Lama tinggal 24/3/2014 - 28/3/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 24/3/2014 25/3/2014 26/3/2014 27/3/2014 28/3/2014 laboratorium Rujukan 10.00 15.00 03.15 07.00 14.00 21.00 05.00 07.00 14.00 07.00 11.30 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3,56 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 35,6 Leukosit 4,0 - 11,0 % 8,0 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 66,2 Limfosit 12,0 - 44,0 % 26,3 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,7 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,4 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,4 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 100/60 110/70 120/90 110/80 120/80 120/80 110/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36 36 36 36,2 37,2 36,3 36 36 37 36,8 Nadi 60-100 x/menit 80 80 50 68 66 80 88 100 76 80 88 Keluhan Nyeri Nyeri Nyeri hingga skala 3 Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hari, diberikan 15 menit sebelum operasi selesai, dihentikan 48 jam setelah operasi. Trogyl® 500 mg 3x/hari, diberikan 12 jam setelah operasi dan dosis dihentikan 72 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Trogyl® (metronidazole) dapat diberikan untuk mengatasi resistensi bakteri pada sefalosporin generasi II (Hauser, 2013)  Pemilihan kombinasi Celocid® dan Trogy® sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 gram sebagai dosis tunggal (ASHP, 2013). Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang Rekomendasi dosis Trogyl® (metronidazole) adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat dosis berulang 500mg 3x/hari  Dosis kurang Waktu pemberian terlalu lama. Antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan 30-60 menit sebelum proses pembedahan (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Trogyl® (metronidazole) dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram iv, dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam..

72


Kasus No: 9 Subjektif Usia Diagnosis Objektif Hasil laboratorium

27 Tahun TB= 164 cm BB= 84 kg BMI=31,2 H aterm 40 minggu, hipertensi kronis dalam terapi Nilai Rujukan

Satuan

Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 Hematokrit 37,0 - 47,0 % Leukosit 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % Limfosit 12,0 - 44,0 % Monosit 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,0 - 9,5 % Basofil 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg Suhu 36,6-37,5 °C Nadi 60-100 x/menit Keluhan Penatalaksanaan antibiotika profilaksis

26/2/2014 10.29

15.00 4,0 3,8 10,9

21.00

Riwayat SC Tindakan 27/2/2014 05.30 14.00

Tidak ada SC emergensi

20.40

Waktu operasi Lama tinggal 28/2/2014 05.00 07.00

27/2/2014 (08.25 - 09.45) 26/02/2014 - 01/3/2014

12.00

14.00

1/3/2014 07.00

37,2 84

140/80 36,2 84

29

14,5 1,4 0,1 130/90 36 80

120/95 36,7

130/90

140/90

130/95 140/90 140/80 140/80 36,5 36,3 84 88 Skin test Cefotaxim: alergi Cefazolin 2x1 g, diberikan 30 menit sebelum operasi, dosis dihentikan 36 jam setelah operasi. Metronidazol 500 mg 3x/hr,diberikan 12 jam pasca operasi, dosis dihentikan 36 jam pasca operasi.

Assesment: Antibiotika profilaksis lini pertama untuk SC adalah cefazolin  Pemilihan cefazolin sebagai profilaksis sudah tepat. Metronidazol dapat diberikan saat ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Metronidazol dapat mengurangi risiko resistensi bakteri anerob pada sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013)  Pemilihan kombinasi cefazolin dan Trogyl® sebagai profilaksis sudah tepat. Waktu pemberian antibiotika profilaksis yaitu 30-60 menit sebelum pembedahan (ASHP, 2013). Pasien mendapat cefazolin 30 menit sebelum operasi  Waktu pemberian tepat. Dosis cefazolin sebagai profilaksis seharusnya dosis tunggal yaitu 2 gram (ASHP, 2013). Pasien mendapat cefazolin dengan dosis berulang 1 g. Hal ini menyebabkan konsentrasi cefuroxime tidak cukup adekuat saat proses pembedahan  Dosis kurang Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole dosis berulang 500 mg 3x/hari dan baru diberikan 12 jam setelah operasi  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama. Dosis maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis cefazolin diubah menjadi dosis tunggal 2 g, dikombinasikan dengan metronidazole dengan dosis 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan, dan dihentikan setelah 24 jam.

73


Kasus No: 10 Subjektif Usia 25 Tahun TB= 160 cm BB= 58 kg BMI=22,7 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 5/3/2014 (16.50 - 18.00) Diagnosis H.aterm 37 minggu Tindakan SC elektif Lama tinggal 5/3/2014 - 8/3/2014 Objektif Hasil Nilai Rujukan Satuan 5/3/2014 6/3/2014 7/3/2014 8/3/2014 laboratorium 09.00 14.00 19.30 07.00 14.00 18.00 21.00 05.00 07.00 11.30 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,53 3,50 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 36,4 32,0 29 Leukosit 4,0 - 11,0 % 9,7 15,2 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 68,2 Limfosit 12,0 - 44,0 % 21,7 15,5 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,0 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 0,9 0,9 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,2 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 110/70 100/70 100/70 110/70 Suhu 36,6-37,5 °C 36 36,8 36,7 38 37,7 39 37,6 37,3 37 37,5 36,5 Nadi 60-100 x/menit 80 80 80 80 96 88 100 88 100 92 84 84 Keluhan Nyeri Nyeri Nyeri skala 4 Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Cefotaxim 1g 2x/hari, diberikan 12 jam setelah operasi dan dosis dihentikan 72 jam setelah operasi. Assesment: Lini pertama sebagai antibiotika profilaksis yang paling efektif pada operasi sesar adalah cefazolin (ASHP, 2013). Golongan sefalosporin generasi III seperti cefotaxim tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai profilaksis (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Obat tidak efektif Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Cefotaxim diganti dengan cefazolin iv dosis tunggal 2 g, yang dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum operasi, dan dihentikan setelah 24 jam.

74


Kasus No: 11 Subjektif Usia 25 Tahun TB= 159 cm BB= 92 kg BMI=36,4 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 16/6/2014 Diagnosis H. aterm 38 Minggu, permintaan SC Tindakan SC elektif Lama tinggal 14/6/2014 - 20/6/2014 Objektif Hasil laboratorium Nilai Rujukan Satuan 14/6/2014 15/6/2014 16/6/2014 17/6/2014 18/6/2014 19/6/2014 20/6/2014 19.00 07.00 14.00 07.00 14.00 07.00 11.15 14.00 18.00 07.00 12.00 14.00 18.00 07.00 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,37 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 38,9 38 Leukosit 4,0 - 11,0 % 10,9 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 43,1 Limfosit 12,0 - 44,0 % 45,7 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,4 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 2,5 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,3 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/90 120/80 120/80 140/80 130/80 110/80 120/80 120/90 130/80 120/80 130/80 120/70 130/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36,3 36 36,5 36,4 36,6 37,2 36,5 37,7 36,9 36,7 38,5 38 36,4 36,4 36,5 36,5 Nadi 60-100 x/menit 88 83 80 84 85 84 80 76 88 96 85 84 84 85 84 82 Keluhan Nyeri Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Vicillin® iv 1,5 gr 3x/hari, diberikan 70 menit sebelum operasi, dan dosis dihentikan 36 jam setelah operasi. Assesment Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Vicillin memiliki efikasi yang sama dengan sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013), sehingga dapat digunakan sebagai profilaksis pada SC. Vicillin® (ampicilin) tidak dapat mengatasi bakteri yang memproduksi enzim betalaktamase dan menyebabkan bakteri resisten terhadap antibiotika ini. Karena itu, penggunaannya perlu dikombinasi dengan antibiotika golongan inhibitor beta lactamase, misalnya sulbaktam atau klavulanat  Butuh tambahan obat Selain itu, penggunaan ampicillin sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Dosis Vicillin® normal sebagai profilaksis adalah 2 g dosis tunggal. Namun pasien memiliki BMI >35 dan perlu mendapat dosis ganda (ASHP, 2013; SOGC, 2010), yaitu 4 gram. sedangkan pasien mendapat dosis berulang 1,5g 3x sehari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Rekomendasi - Dosis Vicillin digandakan menjadi dosis tunggal 4 g dan dikombinasikan dengan sulbaktam dengan dosis 2 g (ASHP, 2013), dan azitromisin dengan dosis 500 mg iv (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai.

75


Kasus No: 12 Subjektif Tidak ada 4/2/2014 (05.50 - 06.50) Usia 23 Tahun TB= 158 cm BB= 52,5 kg BMI=21,0 Riwayat SC Waktu operasi SC elektif 03/2/2014 - 6/2/2014 Diagnosis Presbo premigravidagh aterm BDP 37 minggu Tindakan Lama tinggal Objektif Hasil Nilai Satuan 3/2/2014 4/2/2014 5/2/2014 6/2/2014 laboratorium Rujukan 18.30 20.30 8.30 12.00 18.00 07.00 14.00 18.00 07.00 14.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,44 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 38,2 35 Leukosit 4,0 - 11,0 % 8,8 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 59,9 Limfosit 12,0 - 44,0 % 30,6 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,4 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 0,6 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,5 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 100/80 100/60 100/70 100/60 100/60 Suhu 36,6-37,5 °C 36,3 36,9 36 36 37 37,7 36,3 36 Nadi 60-100 x/menit 80 80 84 88 86 88 86 88 Keluhan Nyeri Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hari, diberikan 1 jam setelah operasi, dan dosis dihentikan 72 jam setelah operasi Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g, sedangkan pasien mendapat dosis berulang 1g 2x sehari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Celocid® diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam. - Monitoring efek samping

76


Kasus No: 13 Subjektif Usia Diagnosis Objektif Hasil laboratorium Eritrosit Hematokrit Leukosit Neutrofil Limfosit Monosit Eusinofil Basofil Tanda vital Tekanan Darah Suhu Nadi Keluhan

36 Tahun TB= 150 cm G2 P1 A0 37 Minggu Nilai Rujukan 3,80 - 5,80 37,0 - 47,0 4,0 - 11,0 35,0 - 88,7 12,0 - 44,0 0,0 - 11,2 0,0 - 9,5 0,0 - 2,5

Satuan

120/80 36,6-37,5 60-100

Penatalaksanaan antibiotika profilaksis

106/mm3 % % % % % % % mmHg °C x/menit

BB=65 kg

BMI=28,9

23/4/2014 24/4/2014 18.49 07.00 11.00 14.00 3,78 35,8 6,8 65,3 23,8 9,3 1,5 0,1 90/70 36,2 88

Riwayat SC Tindakan

1 kali SC elektif


24/4/2014 (11.50-12.55) 23/04/2014 - 28/04/2014

25/4/2014 23.30 04.00 07.00

100/60 100/60 100/90 100/70 36,9 36,4 36,6 37,5 88 92 90 80

26/4/2014 27/4/2014 28/4/2014 14.00 07.00 14.00 18.00 21.00 08.10 14.00 21.00 05.00 07.00 3,12 33 30 9,6 79,3 15.0 3,7 1,9 0,1

36,5

90/60 120/70 110/70 38 36,7 36,2 76 80 85

38 108

36,7 80

36,3

90/70 37,4 88 Panas

37 80

36,8

36,8 80

100/70 36,3 88

Vicillin® 1,5 g 3x/hr, diberikan saat operasi dan dosis dihentikan 72 jam setelah operasi. Metronidazol infus 3x1 plb (500mg) diberikan 8 jam setelah operasi hingga 72 jam setelah operasi.

Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Vicillin memiliki efikasi yang sama dengan sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013), sehingga dapat digunakan sebagai profilaksis pada SC. Trogyl® (metronidazole) dapat diberikan untuk mengatasi kelemahan sefalosporin generasi II pada bakteri anaerob (ASHP, 2013)  Pemilihan kombinasi Vicillin ® dan metronidazole sudah tepat. Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Dosis Vicillin® sebagai profilaksis adalah dosis tunggal 2 g (ASHP, 2013), sedangkan pasien mendapat dosis berulang 1,5g 3x/hari  Dosis kurang Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole dosis berulang 500 mg 3x/hari  Dosis berlebih Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam pasca operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis Vicillin® dijadikan dosis tunggal 2-4 g, dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

77


Kasus No: 14 Subjektif 27/5/2014 (00.30-01.30) Usia 27 Tahun TB= 158 cm BB= 56 kg BMI=22,4 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi SC emergensi 26/05/2014 - 29/05/2014 Diagnosis G1 39 minggu Tindakan Lama tinggal Objektif Hasil Nilai Satuan 26/5/2014 27/5/2014 28/5/2014 29/5/2014 laboratorium Rujukan 23.00 05.00 07.00 11.00 14.00 21.00 05.00 07.00 11.30 14.00 18.00 07.00 6 3 Eritrosit 4,16 10 /mm 3,80 - 5,80 Hematokrit 37,5 37,0 - 47,0 % Leukosit 14,2 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % 86,7 Limfosit 8,3 12,0 - 44,0 % Monosit 4,0 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,9 0,0 - 9,5 % Basofil 0,1 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 110/70 130/80 100/70 120/70 Suhu 36,6-37,5 37 36,4 37,8 37,8 36,3 37,2 37,5 37,5 37,8 36,4 36,7 °C Nadi 60-100 80 80 88 88 84 88 88 80 80 88 80 x/menit Keluhan Nyeri, panas, menggigil Nyeri, panas Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hari, diberikan saat operasi dan dosis dihentikan 72 jam setelah operasi Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Penggunaan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 gram sebagai dosis tunggal, sedangkan pada kasus ini pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013). Dosis kurang Durasi pemberian antibiotika profilaksis terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

78


Kasus No: 15 Subjektif Usia 22 Tahun TB= 158 cm BB=56 kg BMI=22,4 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 25/3/2014 Diagnosis G1P0A0 H.Aterm Tindakan SC eleksi Lama tinggal 25/03/2014 - 28/03/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 25/3/2014 26/3/2014 27/3/2014 28/3/2014 laboratorium Rujukan 18.30 22.00 05.00 07.00 14.00 07.00 11.30 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 Hematokrit 37,0 - 47,0 % Leukosit 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % Limfosit 12,0 - 44,0 % Monosit 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,0 - 9,5 % Basofil 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/90 120/80 130/80 90/70 100/70 100/80 Suhu 36,6-37,5 °C 37,3 37 36 36,7 37,8 37,8 36 Nadi 60-100 x/menit 80 80 72 84 88 100 84 Keluhan Nyeri Nyeri skala 5, panas Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hari, diberikan saat operasi dimulai dan dosis dilanjutkan hingga 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Penggunaan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah 1,5 gram sebagai dosis tunggal, sedangkan pada kasus ini pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotik profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

79


Kasus No: 16 Subjektif Usia 31 Tahun TB= 142 cm BB= 46,5 kg BMI=23,1 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 25/2/2014 (05.50-06.45) Diagnosis G1P0 39 minggu dengan KPD Tindakan SC emergensi Lama tinggal 24/02/2014 - 27/02/2014 Objektif Hasil laboratorium Nilai Satuan 24/2/2014 25/2/2014 26/2/2014 27/2/2014 Rujukan 21.15 05.10 08.00 16.30 05.00 07.00 14.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3,8 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34,2 33 Leukosit 4,0 - 11,0 % 6,0 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 64,5 Limfosit 12,0 - 44,0 % 24,2 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,1 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 2,2 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/80 130/90 110/70 110/60 120/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36,6 36,8 36,5 36,2 37,8 37,8 36,7 37,7 Nadi 60-100 x/menit 80 80 88 88 100 92 Keluhan Nyeri, panas Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hr, diberikan saat operasi dan dosis dihentikan 60 jam setelah operasi. Trogyl® tab 500 mg 3x/hr, diberikan 8 jam hingga 60 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Trogyl® (metronidazole) dapat diberikan bila dicurigai ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan kombinasi Celocid ® dan Trogyl ® sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat.

Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang

Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole dosis berulang 500 mg3x/hari  Dosis kurang Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam pasca operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Trogyl® (metronidazole) dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan 30-60 menit belum operasi, dan dihentikan setelah 24 jam.

80


Kasus No: 17 Subjektif 29/1/2014 (22.30-23.40) Usia 39 Tahun TB= 155 cm BB=67 kg BMI=27,9 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi SC emergensi Diagnosis G1P1 AH1 38 Minggu Tindakan Lama tinggal 29/1/2014 - 01/2/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 29/1/2014 30/1/2014 31/1/2014 01/02/2014 laboratorium Rujukan 19.30 20.14 02.00 05.00 07.00 12.10 14.10 15.30 21.00 05.00 07.00 12.00 14.00 07.00 12.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,01 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,5 Leukosit 4,0 - 11,0 % 21,4 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 77,5 Limfosit 12,0 - 44,0 % 12,2 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,3 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,1 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,9 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 140/100 110/80 110/80 140/90 120/90 110/80 140/80 120/70140/90 120/80 150/100 140/100 Suhu 36,6-37,5 °C 37,2 36,3 37 36,3 Nadi 60-100 x/menit 88 37 88 84 96 80 Keluhan Nyeri Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hr, diberikan 30 menit sebelum operasi, dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pemilihan Celocid® sudah tepat. Waktu pemberian Celocid® juga sudah tepat sesuai rekomendasi yaitu 30-60 menit sebelum pembedahan (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam.

81


Kasus No: 18 Subjektif Usia 20 Tahun TB= 148 cm BB=45 kg BMI=20,5 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 29/1/2014 (18.00-18.50) Diagnosis G1P0AD0 UK 39 minggu + 6 dengan KPD Tindakan SC elektif Lama tinggal 28/5/2014 - 31/5/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 28/5/2014 29/5/2014 30/5/2014 31/5/2014 laboratorium Rujukan 09.00 20.00 07.00 12.00 14.00 07.00 12.05 14.00 18.30 07.00 Eritrosit 106/mm3 3,90 3,80 - 5,80 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,6 38 Leukosit 4,0 - 11,0 % 9,8 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 76,6 Limfosit 12,0 - 44,0 % 17,2 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,0 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,1 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/90 100/60 100/70 100/70 95/60 90/60 90/60 100/70 Suhu 36,6-37,5 °C 36,7 36,5 37,2 37,8 37 36 37,7 36,5 Nadi 60-100 x/menit 86 80 80 80 84 81 84 84 Keluhan Panas Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hr, diberikan 1 jam setelah operasi, dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan cefuroxime sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Celocid® diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

82


Kasus No: 19 Subjektif Usia 38 Tahun TB= 162 cm BB=56,2 kg BMI=21,4 Riwayat SC 2 kali Waktu operasi 2/6/2014 (18.20-19.20) Diagnosis G3P2A0 H.aterm Tindakan Re SC elektif Lama tinggal 2/6/2014-5/6/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 2/6/2014 3/6/2014 4/6/2014 5/6/2014 laboratorium Rujukan 13.05 15.00 21.30 04.30 07.00 14.00 07.00 12.05 7.10 11.50 Eritrosit 106/mm3 3,80 - 5,80 Hematokrit 37,0 - 47,0 % Leukosit 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % Limfosit 12,0 - 44,0 % Monosit 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,0 - 9,5 % Basofil 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 110/80 100/70 110/70 110/70 110/70 100/60 100/70 110/70 110/70 Suhu 36,6-37,5 36 36,7 30 36,4 37,3 37 36,5 36,6 °C Nadi 60-100 89 80 80 80 84 84 74 74 86 x/menit Keluhan Nyeri, panas Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hr, diberikan 30 menit setelah operasi dan dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan cefuroxime sudah tepat. Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari. Selain itu, waktu pemberian terlalu lama, seharusnya diberikan 30-60 sebelum operasi (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam pasca operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 g, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

83


Kasus No: 20 Subjektif Usia Diagnosis Objektif Hasil laboratorium

31 tahun TB= 155 cm BB=94 kg Janis besar secundigravida H aterm 37 minggu Nilai Rujukan

Eritrosit 3,80 - 5,80 Hematokrit 37,0 - 47,0 Leukosit 4,0 - 11,0 Neutrofil 35,0 - 88,7 Limfosit 12,0 - 44,0 Monosit 0,0 - 11,2 Eusinofil 0,0 - 9,5 Basofil 0,0 - 2,5 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 Suhu 36,6-37,5 Nadi 60-100 Keluhan Penatalaksanaan antibiotika profilaksis

Satuan 106/mm3 % % % % % % % mmHg °C x/menit

1/4/2014 13.15 4,09 35,6 6,9 67,9 23,1 6,6 2,3 0,1 130/80

BMI=39,1

Riwayat SC Tindakan

20.30

150/100

1 kali re SC elektif

2/4/2014 04.45

120/70


07.00

3/4/2014 7.00

14.00

120/80 37,6 84

1/4/2014 (17.30-19.10) 1/4/2014-3/4/2014

36,7 72

140/100 37,8 88

12.00

130/80 37

Nyeri, panas Cefotaxime 1 g 2x/hari, diberikan 10 jam pasca operasi, dosis kedua diberikan 12 jam kemudian (30 menit setelah operasi), dosis dilanjutkan lagi selama 48 jam. Metronidazol oral 500 mg diberikan siang dan malam dalam 24 jam. Dosis pertama diberikan 6 jam sebelum operasi. Dosis kedua diberikan 30 menit sebelum operasi.

Assesment Untuk profilaksis bedah, tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III seperti cefotaxim (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Antibiotika profilaksis yan paling efektif untuk SC adalah cefazolin (ASHP, 2013)  Obat tidak efektif Metronidazol dapat diberikan bila dicurigai ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan metronidazole sudah tepat. Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole oral dengan dosis yang sama 30 menit sebelum operasi. Pemberian dengan rute oral memiliki kelemahan yaitu waktu absorbsi lebih lambat dibanding dengan rute iv, sehingga pada saat operasi berisiko tidak mencapai konsentrasi yang dibutuhkan  Dosis kurang Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Cefotaxim diganti dengan cefazolin dosis tunggal 2 g, dikombinasikan dengan Trogyl® (metronidazole) dengan dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai dan dihentikan setelah 24 jam.

84


Kasus No: 21 Subjektif Usia 28 Tahun TB= 148 cm Diagnosis H aterm 36 minggu Objektif Hasil Nilai Satuan laboratorium Rujukan Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 Hematokrit 37,0 - 47,0 % Leukosit 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % Limfosit 12,0 - 44,0 % Monosit 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,0 - 9,5 % Basofil 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg Suhu 36,6-37,5 °C Nadi 60-100 x/menit Keluhan Penatalaksanaan antibiotika profilaksis

BB= 58 kg BMI=26,5

21/6/2014 01.20 05.00 4.39 42,9 13,5 60,9 27,2 8,0 4,0 0,4 100/70

100/70

Riwayat SC Tindakan

10.00

90/60

11.00

110/70 37 80

Tidak ada SC emergensi

14.00

100/70 36,4 79

21.00

Waktu operasi Lama tinggal 22/6/2014 07.00 14.00

21.00

21/6/2014 (6.30-8.30) 21/6/2014-23/6/2014 23/6/2014 07.00 12.00

14.00

90/60

100/60 90/60 100/70 36 37 36,3 36,6 36,5 36,7 88 88 78 80 100 80 84 81 80 Nyeri, panas Nyeri Ceftriaxon 2x1 g, diberikan 4 jam 30 menit sebelum operasi, dan dosis kedua diberikan 2 jam 30 menit setelah operasi. Dosis diulang hingga 24 jam seteleh operasi. Metronidazol infus 1 plb (500 mg) 3x/hari, diberikan 2 jam 30 menit pasca operasi, dihentikan 24 jam pasca operasi.

Assesment: Untuk profilaksis bedah, tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III seperti ceftriaxon (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Antibiotika profilaksis untuk yang paling efektif untuk SC adalah cefazolin (ASHP, 2013)  Obat tidak efektif Metronidazol dapat diberikan bila dicurigai ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan metronidazole sudah tepat Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole dosis berulang 500 mg 3x/hari  Dosis berlebih Waktu pemberian antibiotika profilaksis ceftriaxone terlalu cepat, dan metronidazole terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam  durasi pemberian sudah tepat. Rekomendasi - Ceftriaxon diganti dengan cefazolin dosis tunggal 2 g, dan dikombinasikan dengan metronidazole dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai

85


Kasus No: 22 Subjektif Usia 33 tahun TB= 156 cm BB=75 kg BMI=30,8 Riwayat SC 1 kali Waktu operasi 25/4/2014 (23.30-00.30) Diagnosis G1P1Ao, gestasional hipertensi, KPD, H 38 Tindakan Re SC emergensi Lama tinggal 24/4/2014-26/4/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 24/4/2014 25/4/2014 26/4/2014 27/4/2014 laboratorium Rujukan 19.20 21.00 01.20 04.00 06.00 07.00 12.00 14.00 18.00 07.00 18.00 07.00 14.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,33 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 39,1 Leukosit 4,0 - 11,0 % 11,9 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 70,5 Limfosit 12,0 - 44,0 % 21,3 Monosit 0,0 - 11,2 % 6,3 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,7 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,2 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 150/100 160/120 100/70 130/90 140/80 140/80 140/90 130/80 120/70 150/90 130/90 Suhu 36,6-37,5 °C 36 36,8 36,5 36,3 37,2 36,5 36,8 37 Nadi 60-100 x/menit 100 120 116 80 90 75 96 84 80 Keluhan Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® 1g 2x/hari, diberikan 1 jam sebelum operasi. Dosis dihentikan 96 jam (4 hari) setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Penggunaan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Waktu pemberian sudah tepat sesuai rekomendasi yaitu 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis Celocid® dijadikan dosis tunggal 1,5 g, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Pemberian antibiotika profilaksis dihentikan setelah 24 jam.

86


Kasus No: 23 Subjektif Usia 36 Tahun TB= 148 cm BB=55 kg BMI=25,1 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 9/1/2014 (16.00-17.35) Diagnosis G1P0Ao H 40 minggu + 6 Tindakan SC elektif Lama tinggal 9/1/2014-12/1/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 9/1/2014 10/1/2014 11/1/2014 12/1/2014 laboratorium Rujukan 08.00 11.00 17.30 07.00 14.00 18.00 05.00 07.00 14.00 17.30 05.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 3,61 10,5 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34 Leukosit 4,0 - 11,0 % 13,6 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 76 Limfosit 12,0 - 44,0 % 14,2 Monosit 8,5 0,0 - 11,2 % Eusinofil 0,0 - 9,5 % 0,6 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,7 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 0/70 120/70 120/70 100/70 110/60 110/60 110/60 120/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36 37 37 36,7 37,3 38 36,8 37 38,2 36 36,3 Nadi 60-100 x/menit 80 80 80 88 86 97 96 84 112 88 80 Keluhan Nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Cefotaxime 1g 2x/hari, diberikan 3 jam 30 menit sebelum bedah, dosis dihentikan 60 jam pasca bedah. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin (ASHP, 2013). Golongan sefalosporin generasi III seperti cefotaxim tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai profilaksis (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Obat tidak efektif Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Cefotaxim diganti dengan cefazolin iv dosis tunggal 2 g, dikombinasikan dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi, dan dihentikan setelah 24 jam.

87


Kasus No: 24 Subjektif Usia 34 Tahun TB=142 cm BB=59 kg BMI=29,3 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 12/6/2014 (18.45-19.45) Diagnosis G3P1AB1 H 37 +2 Tindakan SC emergensi Lama tinggal 12/6/2014-17/6/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 12/6/2014 13/6/2014 14/6/2014 15/6/2014 16/6/2014 17/6/2014 laboratorium Rujukan 17.00 6.00 7.00 14.00 07.00 07.00 14.00 12.00 14.00 07.00 12.00 14.00 Eritrosit 3,92 12,2 106/mm3 3,80 - 5,80 Hematokrit 34 37,0 - 47,0 % Leukosit 8,4 4,0 - 11,0 % Neutrofil 35,0 - 88,7 % 62,9 Limfosit 29 12,0 - 44,0 % Monosit 6,8 0,0 - 11,2 % Eusinofil 1,2 0,0 - 9,5 % Basofil 0,3 0,0 - 2,5 % Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/90 130/80 130/90 130/70 130/90 120/80 110/80 130/90 120/90 Suhu 36,6-37,5 °C 36,7 37,4 37,2 36,5 37.2 36 39 37 3637 37 36 Nadi 60-100 x/menit 90 88 84 88 89 88 84 88 8388 88 80 Keluhan Nyeri, sakit Nyeri Sesak Sesak  Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Cefotaxim 1g 2x/hari, diberikan 15 menit setelah operasi, dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin (ASHP, 2013). Golongan sefalosporin generasi III seperti cefotaxim tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai profilaksis (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Obat tidak efektif Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Cefotaxim diganti dengan cefazolin iv dosis tunggal 2 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al, 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi, dan dihentikan setelah 24 jam.

88


Kasus No: 25 Subjektif Usia 24 Tahun TB=160 cm BB=76 kg BMI=29,7 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 4/3/2014 (13.00-14.10) Diagnosis G1P1Ao 38+6 air ketuban pecah jam 6.00 Tindakan SC emergensi Lama tinggal 4/3/2014-7//3/2014 Objektif Hasil Nilai Rujukan Satuan 4/3/2014 5/3/2014 6/3/2014 7/3/2014 laboratorium 6.45 09.30 7.00 13.00 14.00 23.59 06.00 07.00 14.00 18.00 21.00 7.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 11,6 4,53 3,67 3,41 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,2 31,0 28,5 Leukosit 4,0 - 11,0 % 8,1 17,6 17,6 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 70,4 Limfosit 12,0 - 44,0 % 20,9 12,3 14,8 Monosit 0,0 - 11,2 % 7,3 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,3 1,1 2,9 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 0,2 0,1 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 130/90 110/70 130/80 Suhu 36,6-37,5 °C 37 38,5 37,2 38 39 37,4 37 37 37,3 38,3 37,3 Nadi 60-100 x/menit 84 84 80 96 84 84 88 100 80 Keluhan Test tahan OK Kedinginan Pasien mendapat sanmol Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Vicillin® 1,5g 3x/hari, diberikan saat operasi, dan dihentikan 48 jam setelah operasi Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Vicillin® memiliki efikasi yang sama dengan sefalosporin generasi I dan II (Hauser, 2013), sehingga dapat digunakan sebagai profilaksis pada SC. Vicillin® (Penicilin) tidak dapat mengatasi bakteri yang memproduksi enzim betalaktamase dan menyebabkan bakteri resisten terhadap antibiotika ini. Karena itu, penggunaannya perlu dikombinasi dengan antibiotika golongan inhibitor beta lactamase  Butuh tambahan obat. Selain itu, penggunaan ampicillin sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Dosis Vicillin® sebagai profilaksis adalah dosis tunggal 2 g (ASHP, 2013), sedangkan pasca SC pasien mendapat dosis berulang 1,5g 3x/hari. Waktu pemberian terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam pasca operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Rekomendasi - Dosis Vicillin® dijadikan dosis tunggal 2-4 g, dikombinasikan dengan sulbaktam 1 g dan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

89


Kasus No: 26 Subjektif Usia 28 tahun TB=155 cm BB=60 kg BMI=25,0 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 26/5/2014 (18.10-19.55) Diagnosis Oligo primigravida H 38 minggu Tindakan SC elektif Lama tinggal 26/5/2014-29/5/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 26/5/2014 27/5/2014 28/5/2014 29/5/2014 laboratorium Rujukan 11.00 14.00 07.00 15.00 18.00 21.00 05.00 07.10 14.00 18.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,2 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 36,4 35 Leukosit 4,0 - 11,0 % 7,0 Neutrofil 35,0 - 88,7 % 70,3 Limfosit 12,0 - 44,0 % 23,2 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,4 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 0,9 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,2 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 90/60 120/70 110/70 110/70 100/80 Suhu 36,6-37,5 °C 36,4 36,4 36,8 38 37,3 36,1 37 37,1 35,8 35,7 36,3 Nadi 60-100 x/menit 80 80 83 92 80 80 80 84 80 68 84 Keluhan Panas, nyeri Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Celocid® iv 1g 2x/hari. Diberikan 30 menit sebelum operasi, dosis dihentikan 48 jam setelah operasi. Assesment: Antibiotika profilaksis yang paling efektif pada SC adalah cefazolin yang merupakan sefalosporin generasi I (ASHP, 2013). Rekomendasi lainnya yaitu sefalosporin generasi II, salah satunya cefuroxime (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Penggunaan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis sudah tepat. Waktu pemberian sudah tepat sesuai rekomendasi yaitu 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013; Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Dosis Celocid® (Cefuroxim) sebagai antibiotika profilaksis adalah dosis tunggal 1,5 g. Pasien mendapat dosis berulang 1 g 2x/hari  Dosis kurang Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013)  Dosis berlebih Penggunaan sefalosporin generasi I dan II sebagai antibiotika profilaksis untuk SC perlu dikombinasi dengan antibiotika lain untuk memperluas spektrum untuk mengatasi bakteri anaerob, seperti metronidazol, doxycycline, atau azitromisin (ASHP, 2014)  Butuh tambahan obat Rekomendasi - Dosis celocid dijadikan dosis tunggal 1,5 gram, dikombinasikan dengan azitromisin dengan dosis tunggal 500 mg secara iv (ASHP, 2013; Doss, et al., 2012). - Pemberian antibiotika profilaksis dihentikan setelah 24 jam.

90


Kasus No: 27 Subjektif Usia 31 tahun TB= 168 cm BB= 78 kg BMI=27,6 Riwayat SC Tidak ada Waktu operasi 22/6/2014 (02.45-03.05) Diagnosis G3P2Ao H 40+6 dengan ketuban pecah Tindakan SC emergensi Lama tinggal 22/6/2014-24/6/2014 Objektif Hasil Nilai Satuan 22/6/2014 23/6/2014 24/6/2014 laboratorium Rujukan 01.00 07.00 14.00 21.00 07.00 05.00 07.00 Eritrosit 3,80 - 5,80 106/mm3 4,39 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 40,4 Leukosit 4,0 - 11,0 % 11,6 Neutrofil 73,0 35,0 - 88,7 % Limfosit 12,0 - 44,0 % 19,3 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,6 Eusinofil 0,0 - 9,5 % 1,9 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,2 Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 90/70 110/60 110/70 110/70 Suhu 36,6-37,5 °C 36,1 36,2 36,6 36,4 36,5 36,3 36,5 Nadi 60-100 x/menit 80 80 84 88 80 80 83 Keluhan Penatalaksanaan antibiotika profilaksis Ceftriaxon 2x1 g, diberikan 45 menit sebelum operasi, dosis diulang hingga 48 jam seteleh operasi. Metronidazol infus 1 plb (500 mg) /8 jam, diberikan 5 jam pasca operasi, dihentikan 48 jam pasca operasi. Assesment: Untuk profilaksis bedah, tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III seperti ceftriaxon (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Lini pertama sebagai antibiotika profilaksis untuk bedah sesar adalah cefazolin (ASHP, 2013)  Obat tidak efektif Metronidazol dapat diberikan bila ada risiko infeksi dari bakteri anaerob (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011)  Pemilihan metronidazole sudah sesuai indikasi Rekomendasi dosis metronidazole adalah dosis tunggal 500 mg iv (Lyimo, et al., 2013). Pasien mendapat metronidazole dosis berulang 500 mg 3x/hari  Dosis berlebih Durasi pemberian terlalu lama, durasi maksimal pemberian antibiotika profilaksis adalah 24 jam setelah operasi (ASHP, 2013) Dosis berlebih Waktu pemberian metronidazol terlalu lama, seharusnya 30-60 menit sebelum operasi (ASHP, 2013)  Dosis kurang Penggunaan sefalosporin generasi III dapat meningkatkan risiko resistensi bakteri (McEvoy, 2005)  Efek samping obat (potensial) Metronidazol dapat menimbulkan mutagenitas dan karsinogenisitas pada bayi melalui ASI (Permenkes, 2011)  Efek samping obat (potensial) Rekomendasi - Ceftriaxon diganti dengan cefazolin dosis tunggal 2 g, dikombinasikan dengan metronidazole dosis tunggal 500 mg iv. - Metronidazole diganti dengan azitromisin dosis tunggal 500 mg iv yang lebih efektif dan aman (Doss, et al.., 2012). - Antibiotika profilaksis diberikan 30-60 menit sebelum operasi dimulai, dan dihentikan setelah 24 jam.

91


Lampiran 2. Hasil Wawancara Peneliti dengan Apoteker Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Peresepan Antibiotika Profilaksis untuk SC 1. Apakah terdapat standar prosedur medis untuk SC di RS Panti Rini? Jawaban: Sepertinya ada. Nanti silahkan dipastikan ke ketua komite dokter. 2. Apakah pilihan antibiotika profilaksis yang digunakan pada standar prosedur medis untuk SC di RS Panti Rini? Jawaban: Saya kurang tahu. Dokter yang lebih tahu tentang itu. 3. Bagaimana biasanya dokter menentukan peresepan antibiotika profilaksis untuk SC? Apakah ada diskusi dengan apoteker? Jawaban: Mungkin ada acuan yang dokter gunakan, saya juga kurang tahu. Tidak ada diskusi dengan farmasi. 4. Apakah sudah pernah dilakukan evaluasi terapi antibiotika profilaksis untuk SC? Jawaban: Saya kurang tahu.


Lampiran 3. Hasil Wawancara Peneliti dengan Salah Satu Dokter Bedah SC Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Peresepan Antibiotika Profilaksis untuk SC 1. Pada standar prosedur medis RS Panti Rini untuk SC tidak menyebutkan antibiotika profilaksis apa yang digunakan. Bagaimana dokter memilih antibiotika yang diresepkan? Adakah acuan khusus yang dipakai? Jawaban: Tidak ada. Jika hasil skin test menunjukkan pasien tidak alergi, maka antibiotika itu bisa dipakai. 2. Apakah pilihan antibiotika profilaksis yang biasa dokter resepkan? Jawaban: Celocid® (Cefuroxime). 3. Bagaimana biasanya dokter menentukan peresepan antibiotika profilaksis untuk SC tersebut? Apakah ada diskusi dengan apoteker? Jawaban: Tidak ada diskusi dengan apoteker. 4. Apakah yang menjadi alasan pemilihan cefuroxime sebagai antibiotika profilaksis untuk SC? Jawaban: Sudah biasa pakai itu. Spektrumnya luas dan bisa dipakai sebagai profilaksis. Jadi, pakai cefuroxime. 5. Berdasarkan referensi yang saya baca, beberapa organisasi kesehatan merekomendasikan cefazolin sebagai antibiotika profilaksis untuk SC. Apakah pertimbangan dokter sehingga cefazolin tidak diresepkan sebagai antibiotika profilaksis untuk SC? Jawaban: Saya tidak tahu cefazolin. Karena biasanya cefuroxime bisa digunakan, jadi saya pilih cefuroxime. (Kemudian dokter menanyakan harga cefazolin ke instalasi farmasi). Harga cefazolin termasuk mahal. Mungkin karena mahal sehingga jarang ada yang menggunakan. 6. Cefuroxime dan antibiotika lainnya yang diresepkan sebagai profilaksis diberikan 3 atau 4 hari. Apakah pemberiannya tetap sebagai antibiotika profilaksis bedah atau sebagai antibiotika terapi? Jawaban: Tetap profilaksis. Biasanya kita lihat selama maksimal 3 hari, kalau tanda-tanda vital meningkat, netrofil meningkat, jahitan bedah basah, kemerahan, atau bernanah langsung diganti dengan antibiotika terapi. Tapi kalau tidak ada masalah (infeksi), biasanya profilaksis kita berikan maksimal 3 hari. Walau operasi sudah selesai, masih ada risiko infeksi selama pasien berada di ruang perawatan, luka dan jahitan bedahnya itu gampang terinfeksi. 7. Apakah sebelumnya sudah pernah dilakukan evaluasi hasil terapi antibiotika profilaksis untuk pasien SC? Jawaban: Belum pernah.


BIOGRAFI PENULIS

Jessica Christy Sitio lahir di Tenggarong pada tanggal 8 Januari 2014 dan merupakan putri kedua dari pasangan Sudirman Sitio, SH dan Osna Simatupang. Penulis menempuh pendidikan formal pertamanya di TK Mawar Tenggarong (1998-1999). Kemudian penulis melanjutkan pendidikannya di SD Negeri 009 Tenggarong (1999-2004) dan SD Negeri 008 Sangatta Utara (2004-2005), SMP Negeri 1 Sangatta Utara (20052008), dan SMA Negeri 1 Sangatta Utara (2008-2011). Selanjutnya, penulis melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama menempuh pendidikan S1 di perguruan tinggi, penulis mengikuti beberapa kegiatan kemahasiswaan dan terlibat dalam kepanitiaan pelepasan wisuda pada tahun 2013 serta kepanitiaan Sadar Sehat yang diselenggarakan oleh Jaringan Mahasiswa Kesehatan Indonesia (JMKI) wilayah Yogyakarta pada tahun 2013. Penulis juga mengikuti kegiatan keorganisasian dengan menjadi redaksi majalah Pharmaholic pada tahun 2013-2014. Prestasi yang pernah diraih penulis yaitu menjadi penerima dana hibah dari DIKTI pada tahun 2014 dalam Program Kreativitas Mahasiswa bidang pengabdian masyarakat (PKM-M) dan berhasil lolos sampai tahap Pekan Ilmiah Mahasiswa Nasional (PIMNAS) ke 27 di Universitas Diponegoro Semarang.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Recommend Documents