PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013

Skripsi Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2013



Skripsi Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2013

i


Persetujuan Pembimbing


Skripsi yang diajukan oleh : Suryo Halim NIM : 108114169

Telah disetujui oleh :

Pembimbing Utama

Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D

tanggal 27 Januari 2014

Pembimbing Pendamping

Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt.

Tanggal 27 Januari 2014

ii


Pengesahan Skripsi Berjudul EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013

Oleh : Suryo Halim NIM : 108114169 Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Pada tanggal : 27 Januari 2014

Mengetahui, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Dekan

(Ipang Djunarko M.Sc., Apt)

Panitia Penguji Skripsi

Tanda Tangan

1. Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D

.........................

2. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt.

........................

3. dr. Fenty, M.Kes., Sp.K

.........................

4. Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt.

.........................

iii


HALAMAN PERSEMBAHAN

“The Lord himself will fight for you. Just stay calm” Exodus 14:14

“The fear of the Lord is the beginning of wisdom. And knowledge of the Holy One is understanding” Proverbs 9:10

Karya kecilku ini kupersembahkan untuk : Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sepanjang hidupku Papa dan Mama atas kasih sayang, doa, dan dukungannya Kedua kakakku tercinta yang memberi banyak pelajaran dalam hidupku Sahabat-sahabatku tersayang Serta Almamaterku…

iv


ASDSA

v


AAAA

vi


PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Komplikasi Stroke Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dengan baik sebagai salah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. dr. Y. Wibowo Soerahjo, MMR. selaku direktur Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini.

2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini. 4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.

vii


5. Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.K sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 6. Ibu Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 7. Dr. Michael Agus Prasetyo, Sp.S., selaku dokter yang telah membantu penulis dengan memberi bantuan dan memberi saran dalam penyusunan skripsi ini. 8. Papa dan mama tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.

9. Kakak-kakakku

tersayang

Surya

Halim

dan

Suryanti

yang

telah

membimbing penulis serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan skripsi. 10. Teman-teman seperjuangan dalam tim Aji, Yosri, Adra, Tian, untuk semangat, kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu di bagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir. 11. Sahabatku Djanuar, Andika, Archie, Reza, Chandra, Kenny, Tora, Lili, Jonas terimakasih untuk tawa dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini. 12. Dita Maria Virginia yang selalu memberikan doa dan sebagai pengingat yang selalu ada dengan memberikan dukungan dan semangat selama proses pembuatan skripsi ini.

viii


AAA

ix


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING..................................................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN..............................................................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN...........................................................................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA..............................................................................

v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS.............................................................

vi

PRAKATA...........................................................................................................................

vii

DAFTAR ISI........................................................................................................................

x

DAFTAR TABEL................................................................................................................

xiv

DAFTAR GAMBAR...........................................................................................................

xv

DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................................

xvi

INTISARI............................................................................................................................

xvii

ABSTRACT..........................................................................................................................

xviii

BAB I. PENGANTAR.........................................................................................................

1

A. Latar Belakang............................................................................................................

1

1.

Perumusan Masalah.............................................................................................

4

2.

Keaslian Penelitian..............................................................................................

5

3.

Manfaat Penelitian...............................................................................................

7

B. Tujuan Penelitian........................................................................................................

8

1.

Tujuan Umum.....................................................................................................

x

8


2.

Tujuan Khusus.....................................................................................................

8

BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA..................................................................................

9

A. Hipertensi...................................................................................................................

9

B. Stroke..........................................................................................................................

13

C. Diuretik.......................................................................................................................

15

D. Geriatri........................................................................................................................

16

E. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG).................................................................................

17

F. Drug Related Problems (DRPs).................................................................................

18

G. Keterangan Empiris....................................................................................................

20

BAB III. METODE PENELITIAN......................................................................................

21

A. Jenis dan Rancangan Penelitian...............................................................................

21

B. Variabel dan Definisi Operasional...........................................................................

22

C. Subjek Penelitian.....................................................................................................

23

D. Bahan Penelitian.......................................................................................................

25

E. Lokasi Penelitian......................................................................................................

25

F. Tata Cara Penelitian.................................................................................................

25

1.

Pengurusan Izin Penelitian..................................................................................

25

2.

Analisis Situasi....................................................................................................

25

3.

Pengambilan Data................................................................................................

26

4.

Pengolahan Data dan Analisis Hasil....................................................................

26

a. Karakteristik Pasien......................................................................................

26

b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik............................

27

c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)....................................................

27

xi


d. Penyajian Hasil................................................................................................

28

e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep......................................................

29

G. Keterbatasan Penelitian...................................................................................................

29

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................................

31

A. Karakteristik Pasien..................................................................................................

31

1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur...................................................................

31

2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin.....................................................

32

3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien............................................

33

B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik.......................................

35

1. Obat Kardiovaskular............................................................................................

36

a. Golongan dan Jenis Diuretik..........................................................................

38

b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik...............................................................

38

c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik......................................................

39

d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik.............................................................

39

2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna..................................................

40

3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah....................................................

41

4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik................................................................

41

5. Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat.......................................................

42

6. Obat yang Mempengaruhi Hormon....................................................................

42

7. Obat Untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi..................................................

43

8. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas..................................................

43

9. Infus.....................................................................................................................

43

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)................................................................

45

xii


1.

Obat Tanpa Indikasi.............................................................................................

47

2.

Obat Salah............................................................................................................

47

3.

Dosis Kurang.......................................................................................................

50

4.

Efek Samping Obat..............................................................................................

51

5.

Dosis Terlalu Tinggi............................................................................................

53

D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs).............................................

54

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................................

56

A. Kesimpulan...............................................................................................................

56

B. Saran.........................................................................................................................

57

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

59

LAMPIRAN.........................................................................................................................

62

BIOGRAFI PENULIS.........................................................................................................

102

xiii


DAFTAR TABEL

Tabel I.

Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG.......... 17

Tabel II.

Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013.........................................................

Tabel III.

34

Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013..............................................................................

Tabel IV.

35

Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013.................. 37

Tabel V.

Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013..................

Tabel VI.

44

Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013........................................................

Tabel VII.

46

Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...........................................................

xiv

54


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg)................

Gambar 2.

Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi...........................................................

Gambar 3.

14

Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013..........................

Gambar 5.

11

Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya............................................................

Gambar 4.

10

24

Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013..................................................................................

Gambar 6.

31

Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013........................................................................

xv

33


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

Nilai normal pemeriksaan data laboratorium pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013........................................

Lampiran 2.

63

Analasis Drug Related Problems pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013....................................................

Lampiran 3.

64

Hasil wawancara peneliti pada dokter di Rumah Sakit Panti Rini mengenai standar pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke...............................................................

Lampiran 4.

100

Surat keterangan telah melakukan penelitian di Rumah Sakit Panti Rini...............................................................

xvi

101


INTISARI

Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai. Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif. Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.

Kata kunci : hipertensi, stroke, geriatri, LFG, diuretik, DRPs

xvii


ABSTRACT

The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature. This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method. The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.

Keywords : hypertension, stroke, geriatrics, GFR, diuretics, Drug Related Problems (DRPs)

xviii


BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% (sekitar 50 juta jiwa) pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka. Pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65,4 %. Penelitian menyatakan bahwa data terakhir

menunjukkan peningkatan prevalensi

hipertensi seiring dengan

peningkatan prevalensi populasi geriatri. Prevalensi stroke, penyakit arteri koroner, jantung kongesti, dan penurunan fungsi ginjal juga turut meningkat sebagai bagian dari risiko hipertensi (Keenan&Rosendorf, 2011). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari prevalensi tersebut diketahui sebesar 7,2% penduduk mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang berusaha mengatasinya dengan minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012). Hipertensi merupakan salah satu penyakit kardiovaskular dengan peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik > 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat jelas dan belum secara pasti diketahui mekanismenya. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner and

1


2

White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang disebabkan pecahnya vaskular ataupun tersumbatnya aliran darah dan merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kecacatan (Kumar, 2005; Ginsberg, 2008; Muttaqin, 2008). World Heart Federation (2013) menyatakan setiap tahun terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh. Yayasan Stroke Indonesia (2012) menyebutkan bahwa di Indonesia 63,52 % dari 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir terjangkit stroke. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia dan sebagian besar terjadi kelumpuhan sebagian maupun total, hanya 15 % yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau kecacatan. Diuretik merupakan salah satu obat untuk pasien hipertensi. Obat ini dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis). Diuretik dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu diuretik-thiazid, loop diuretik dan diuretik hematkalium (Tjay, 2007). Golongan thiazid terbukti efektif dalam menurunkan tekanan darah sekaligus menurunkan risiko terkena stroke sebesar 29-38 % dibandingkan dengan plasebo (Ravenni, Jabre, Casiglia, and Mazza, 2011). Kombinasi 2 obat dari 2 kelas obat antihipertensi yang berbeda meningkatkan penurunan tekanan darah yang lebih efektif dibanding dengan menggunakan 1 jenis obat. Banyak uji yang dilakukan menyatakan bahwa diuretik banyak digunakan sebagai salah satu dari 2 kombinasi yang disarankan untuk pasien dengan hipertensi komplikasi stroke (Mancia and Fagard, 2013).


3

Diuretik merupakan obat yang dapat meningkatkan laju aliran urin dan juga meningkatkan laju eksresi Na+ (natriuresis). Peningkatan keseimbangan Na+ akan menyebabkan volume yang berlebihan disertai edema pulmonari, sedangkan berkurangnya keseimbangan Na+ akan menyebabkan penurunan volume dan kolaps

kardiovaskular.

Pemberian

diuretik

yang

terus

menerus

dapat

menyebabkan kekurangan natrium total dalam tubuh yang berkesinambungan. Diuretik juga memodifikasi pengaturan kation lain seperti kalium dan asam urat oleh ginjal sehingga diuretik secara tidak langsung dapat mengubah hemodinamik ginjal. Efek samping yang umum dari diuretik sendiri yaitu hipotensi dan hipokalemi kecuali diuretik jenis hemat kalium yang tidak boleh digunakan bersamaan dengan obat antihipertensi golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI (Mancia and Fagard, 2013; Hardman and Limbird, 2008). Hasil penelitian Libre et al. (2010) di Kuba menunjukkan bahwa pasien geriatri dengan usia lebih dari 60 tahun memiliki faktor risiko hipertensi komplikasi stroke sebesar 5,2 (95%CI= 3,6 – 6,8). Pasien geriatri membutuhkan perhatian lebih dalam proses perawatan dan pengobatan karena sensitivitasnya terhadap berbagai bentuk aksi obat lebih tinggi daripada populasi dewasa yaitu dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004). Pasien geriatri sering kali mengalami keterbatasan dan kemunduran fungsi organ dibandingkan dengan pasien dewasa. Penurunan fungsi ginjal pada geriatri akan mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat (Shargel, 2004). Pengukuran klirens kreatinin yang cepat dan tepat diperlukan untuk menghitung dosis obat yang khususnya diberikan pada geriatri dan obat yang


4

diekresikan melalui ginjal (Fenty, 2010). National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) (2012) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Perhitungan LFG tidak membutuhkan banyak tes. Formula MDRD membutuhkan data serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin (Johnson, 2005). Fenty (2010) menyebutkan pemeriksaan klirens kreatinin pada lansia menggunakan formula MDRD merupakan pilihan yang dianjurkan untuk menilai LFG. Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi suatu obat kepada pasien (Cipolle, 2004). Kategori DRPs tersebut meliputi terapi tanpa indikasi, perlu terapi tambahan, pemilihan obat yang kurang tepat, dosis terlalu rendah, efek obat merugikan, dosis terlalu tinggi, dan kepatuhan. Pada penelitian ini evaluasi DRPs terkait dosis berdasarkan dosis diuretik disesuaikan dengan fungsi ginjal terkait dengan nilai LFG.

1. Perumusan Masalah a. Seperti apa karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013? b. Seperti apa profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada pasien tersebut?


5

c. Seperti apa DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?

2. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian yang berhubungan dengan Evaluasi DRPs penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke yang pernah dilakukan, antara lain : 1. Drug-Related Problems Pada Penatalaksanaan Pasien Stroke Rawat Inap di RSAL DR. Ramelan Surabaya Periode 1 September – 31 Oktober 2006. Hasil yang didapat dari 109 pasien stroke rawat inap sebanyak 102 pasien memenuhi kriteria inklusi. Pada 102 pasien didapat 67 pasien mengalami DRPs (65,69%) dan 35 pasien tidak mengalami DRPs (Rahajeng, 2007). 2. Evaluasi Terapi Diuretik pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung yang Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Desember 2006. Hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk dosis berlebih sebesar 12%, pemilihan obat kurang tepat sebesar 5%, interaksi obat sebesar 36% dan efek samping yang terjadi sebesar 29,41% (Setiawan, 2007). 3. Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Stroke di ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Stroke Nasional Bukit Tinggi. Hasil yang didapat dari 39 pasien stroke didapat pasien yang mengalami indikasi tanpa obat sebesar 27,58%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 15,51%, dosis lebih, dosis kurang dan efek samping obat masing-masing 13,79%, obat tanpa indikasi sebesar 8,62% dan terjadinya interaksi obat sebesar 3,45% (Farizal, 2011).


6

4. Drug Related Problems (DRPs) pada Pengobatan Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama Tahun 2005 dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 4,5%, kejadian sub dose 4,5%, kejadian over dose 15,9%, kejadian efek samping obat sebesar 2,27%, dan kejadian interaksi obat sebesar 22,7% (Mutia, 2006). 5. Drug Related Problems Pada Pasien Rawat Inap Stroke Iskemik Di Ruang Perawatan Neurologi RSSN Bukittinggi dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 18%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 9%, terjadi kelebihan dan kekurangan dosis obat sebesar 11%, interaksi obat sebesar 42%, efek samping pemakaian obat sebesar 24%, dan kegagalan memperoleh obat sebesar 52% (Jerry, 2012). 6. Drug related problems in hospitals : a review of the recent literature menunjukkan faktor risiko terpenting terjadinya DRPs. Faktor tersebut meliputi polifarmasi, jenis kelamin wanita, obat indeks terapi sempit, obat yang tereliminasi di ginjal, umur > 65 tahun, antikoagulan, dan diuretik (Melcher et al., 2007). 7. Penelitian metaanalisis dari Knudsen, Strandgaard, and Paulson (2013) yang berjudul Secondary Prevention of Stroke with Effective Antihypertensive Treatment dengan kontrol plasebo menyatakan obat antihipertensi diuretik ataupun

Angiotensin

Converting

Enzyme

Inhibitors

(ACEI)

mampu

menurunkan risiko stroke. 8. Kajian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Dan Evaluasi Drug Related Problems Pada Bedah Orthopaedi Kasus Fraktur Di Unit Bedah RS Panti


7

Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007 – September 2007. Hasil yang didapat yaitu diperoleh 1 kasus terapi tanpa indikasi, 44 kasus dosis terlalu rendah, 24 kasus efek obat merugikan, dan 54 kasus dosis terlalu tinggi (Utami, 2008). Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problem (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013” belum pernah dilakukan. Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan yang telah disebut di atas yaitu penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi pengobatan pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Perbedaan dengan penelitian terdahulu terletak pada subjek yang diteliti, tempat penelitian, serta waktu pelaksanaannya. Penelitian ini bersifat penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Persamaan dengan penelitian terdahulu terletak pada topik penelitian, yaitu evaluasi DRPs pada pasien di Rumah Sakit.

3. Manfaat Penelitian Manfaat praktis Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain mengenai pernatalaksanaan pemberian diuretik pada geriatri berdasarkan parameter LFG dengan formula MDRD sehingga dapat mencegah terjadinya DRPs.


8

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengevaluasi Drug Related Problem (DRPs) penggunaan diuretik pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) menurut formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013. 2. Tujuan Khusus a. Memberi gambaran karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. b. Memberi gambaran profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada pasien tersebut. c. Mengevaluasi DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Hipertensi National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% atau kurang lebih sekitar 50 juta jiwa pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka, sedangkan prevalensi pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun) sebesar 65,4 % (Keenan&Rosendorf, 2011). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari kejadian tersebut, 7,2% penduduk Indonesia mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012). Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang dinyatakan dengan peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik > 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat jelas sehingga sering disebut Silent killer. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner, and White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik. Sekitar 95 % hipertensi bersifat idiopatik (disebut juga hipertensi primer). Hipertensi primer umumnya tidak menyebabkan masalah jangka pendek dan jika terkendali memungkinkan usia panjang dan tidak menimbulkan gejala. Hipertensi yang tidak terkendali ini dapat menimbulkan infark miokardium,

9


penyakit

10

serebrovaskular atau komplikasi lain. Terapi hipertensi dapat

mengurangi insidensi penyakit terkait aterosklerosis, terutama stroke dan IHD (Ischemic Heart Disease) (Kumar, 2005).

Gambar 1. Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg) (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004) Klasifikasi di atas digunakan untuk individu 18 tahun atau lebih tua yang tidak mengkonsumsi obat antihipertensi dan tidak menderita penyakit hipertensi akut. Isolated Systolic Hypertension (ISH) didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg. Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor risiko utama gangguan jantung dan juga dapat mengakibatkan terjadinya gagal ginjal maupun penyakit serebrovaskular seperti stroke. Beberapa mekanisme

yang

mungkin

berkontribusi

menyebabkan

hipertensi

telah

diidentifikasi, namun belum satupun teori yang menyatakan patogenesis untuk hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini menunjukkan adanya faktor genetik yang berperan dalam patogenesis


11

hipertensi primer. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron juga memegang peranan penting dalam mekanisme hipertensi (McPhee, 2007). Ginjal mengatur tekanan darah jangka panjang dengan mengubah volume darah. Baroreseptor pada ginjal menyebabkan penurunan tekanan darah dengan mengeluarkan sistem

renin.

Renin

kemudian

mengkatalisasi

perubahan

angiotensinogen menjadi angiotensin I yang selanjutnya dikonversi menjadi angiotensin II oleh enzim pengkonversi angiotensin (ACE). Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang poten dalam sirkulasi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Angiotensin II juga memacu sekresi aldosteron, sehingga reabsorbsi natrium ginjal dan volume darah ikut meningkat yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001; McPhee, 2007).

Gambar 2. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi (Saseen and MacLaughlin, 2008)


12

Turunnya tekanan darah menyebabkan neuron-neuron yang sensitif terhadap tekanan (baroreseptor pada arkus aora dan sinus karotid) mengirimkan impuls yang lemah kepada pusat kardiovaskular. Hal tersebut akan meningkatkan respons refleks saraf simpatik dan penurunan saraf parasimpatik terhadap jantung dan pembuluh sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan isi sekuncup jantung. Perubahan ini akan menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001). Resistensi vaskular perifer merupakan penyebab terbesar hipertensi. Peningkatan berkepanjangan curah jantung juga dapat menyebabkan hipertensi dikarenakan tekanan darah sama dengan resistensi perifer total dikali curah jantung, Pemilihan obat pada hipertensi tergantung pada derajat meningkatnya tekanan darah dan juga keberadaan indikasi komplikasi penyakit lainnya. (McPhee, 2007). Hipertensi ringan sering diobati dengan obat tunggal dan hipertensi berat terkadang memerlukan pengobatan kombinasi obat yang dipilih dengan efek samping yang kecil. Pengobatan dimulai ketika salah satu dari empat macam obat yang tergantung pada pasien yaitu diuretika, beta blocker, ACEI, dan penyekat kanal kalsium. Jika tekanan darah tidak dapat terkontrol perlu ditambahkan obat kedua. Pada umumnya, penderita hipertensi ringan diawali dengan pemberian diuretik thiazide dan penderita hipertensi berat ditangani dengan terapi kombinasi dengan salah satunya menggunakan diuretik. Selain obat antihipertensi, vasodilator juga dapat ditambahkan sebagai langkah ketiga untuk pasien yang tidak responsif (Mycek, 2001; Saseen and MacLaughlin, 2008).


13

Perlu dilakukan penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya pengulangan stroke iskemik yang diakibatkan oleh hipertensi. Pengontrolan tekanan darah yang ingin dicapai pada pasien yang memiliki riwayat stroke atau serangan iskemik transient perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Tekanan darah yang ingin dicapai yaitu kurang dari 130/80 mmHg. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) menunjukkan angka kejadian terjadinya stroke iskemik dapat berkurang dengan pemberian diuretik seperti thiazide yang dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACE inhibitor. Angka kejadian stroke berulang tidak berkurang dengan obat golongan ACE inhibitor sebagai monoterapi. Penurunan angka kejadian hanya dilihat ketika diuretik seperti golongan thiazid ditambahkan dalam penatalaksanaan terapi (Saseen and MacLaughlin, 2008). B. Stroke Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak dan disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja. Penyebab stroke yang paling sering dijumpai adalah penyakit degeneratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar maupun pembuluh darah kecil (Ginsberg, 2008). Penyakit ini merupakan yang paling sering menyebabkan kecacatan berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan bentuk kecacatan lain akibat gangguan fungsi otak. Setiap tahun terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh (Muttaqin, 2008; World Heart Federation, 2013).


14

Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori utama berdasarkan patogenesisnya yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik, sumbatan vaskular mengganggu aliran darah ke suatu daerah otak, yang menimbulkan pola defisit neurologis yang mengakibatkan hilangnya fungsi yang dikontrol oleh daerah otak tersebut. Pola defisit akibat pendarahan lebih sulit dipredisksi karena bergantung pada lokasi perdarahan serta pada faktor yang mempengaruhi fungsi otak dari perdarahan tersebut (McPhee, 2007).

Gambar 3. Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya (McPhee, 2007) Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh aterosklerosis atau endapan kolesterol yang terakumulasi. Jika arteri menjadi terlalu sempit, sel darah dapat berkumpul dan membentuk bekuan darah. Gumpalan darah tersebut dapat memblokir arteri dan membentuk gumpalan darah di lapisan pembuluh darah (trombosis) atau dapat terjebak dalam arteri dekat otak (emboli). Gejala sebelum terjadinya trombosis dapat berkembang dalam beberapa menit dan dapat didahului


15

serangan singkat defisit fokal reversibel yang dikenal sebagai transient ischemic attacks (TIA). Sebagian besar penyakit ini terjadi akibat degenarasi pembuluh darah yang disebabkan oleh hipertensi kronik (McPhee, 2007; Fagan and Hess, 2008). C. Diuretik Diuretik merupakan obat-obat yang meningkatkan laju aliran urin dan juga bermanfaat untuk meningkatkan laju eksresi natrium dan anion yang menyertainya, biasanya klorida. Joint National Comitee (JNC) 7 tahun 2004 menyatakan bahwa diuretik merupakan lini pertama dalam terapi hipertensi serta paling berpeluang untuk menurunkan risiko komplikasi hipertensi. Penurunan tekanan darah terlihat ketika penggunaan awal yang disebabkan oleh diuresis awal. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume, sehingga menurunkan cardiac output dan tekanan darah (Greene & Harris, 2008). Diuretik dapat diklasifikasikan menjadi (Tjay, 2007; Katzung, 2004; Ernst&Moser, 2012; Mycek, 2001) : a.

Diuretik thiazid (contoh : hydrochlorothiazid, indapamide, chlorthalidone) Efek obat ini bekerja lebih lemah dan lambat tetapi dapat bertahan lebih lama (6 – 48 jam) dan terutama digunakan untuk pemeliharaan hipertensi dan lemah jantung. Bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl dari sisi luminal sel apitel dalam tubulus distal. Thiazid memiliki aksi yang lebih rendah dari loop diuretika karena NaCl yang diserap oleh tubulus distal sedikit jumlahnya hanya sekitar 10% dari NaCl tersaring daripada tubulus proksimal.


b.

16

Diuretik loop (contoh: furosemid, bumetanide) Diuretik loop bekerja cepat pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau tidak responsif pada tiazid tetapi waktu kerja agak singkat (4 – 6 jam). Diuretika loop menyebabkan penurunan resistensi vaskular ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal. Diuretik loop bekerja dengan menghambat aktivitas simporter Na+-K+-2Cl- di thick ascending limb di lengkung Henle (loop).

c.

Diuretik hemat kalium (contoh: amiloride, triamterene, spironolakton) Efek obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretika lainnya untuk menghambat eksresi kalium. Mekanisme kerja obat ini dengan cara mencegah sekresi K+ dengan melawan efek aldosteron pada tubulus distal dan korteks tubulus kolektivus. Agen ini menghambat influks Na+ melalui kanal ion di membran luminal.

d.

Diuretik osmotis (contoh : manitol dan sorbitol) Obat-obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air juga terbatas. Efeknya yaitu diuresis osmotis dengan eksresi air kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium. D. Geriatri Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan,

yaitu : a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun c) Sangat tua (very old) dengan umur > dari 90 tahun (Walker, 2003).


17

Kimble, et al. (2008) menyatakan bahwa geriatri juga telah mengalami perubahan dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Perubahan farmakokinetik yang terjadi karena adanya penurunan kemampuan absorbsi yang disebabkan oleh perubahan dari saluran gastrointestinal, perubahan distribusi terkait dengan penurunan cardiac output dan ikatan protein-obat, perubahan metabolisme karena penurunan fungsi hati dan atau ginjal, serta penurunan laju ekskresi karena terjadinya penurunan fungsi ginjal.

E. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal. Nilai LFG tergantung dari jenis kelamin, umur, dan luas permukaan tubuh. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (Patel, 2009). Tabel I. Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG (Hudson) Tahap

1

LFG dengan luas permukaan tubuh 1,73m2 ≥90

Deskripsi

2

60-89

Fungsi renal sedikit menurun dengan penurunan LFG

3

30-59

4

15-29

5

<15 (atau dialisis)

Fungsi menurun dalam tahap moderat dengan penurunan LFG Penurunan fungsi renal yang berat dengan penurunan LFG Gagal ginjal tahap akhir

Fungsi renal normal dengan nilai LFG normal atau meningkat


18

Pada umumnya, individu yang berumur diatas 65 tahun sudah memiliki nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2. Penelitian terbaru membuktikan individu yang berumur diatas 80 tahun dengan nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena penurunan fungsi ginjal dibanding dengan individu dengan nilai LFG diatas 60 mL/min/1,73 m2. Nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 tetap meningkatkan mortalitas dan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular, sehingga pemisahan umur secara spesifik untuk diagnosis penyakit ginjal dan tahapannya tidak disarankan (Phoon, 2012).

F. Drug Related Problems (DRPs) Drug Therapy Problems atau Drug Related Problems adalah hal yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga melibatkan terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. Terdapat 7 kategori pada Drug Related Problems (DRPs) dan dapat dibagi menjadi 4 kategori besar, yaitu aspek : 1) Indikasi yang terdiri dari perlu terapi tambahan dan pemberian obat yang tidak diperlukan; 2) Efektifitas yang terdiri dari salah pemberian obat dan dosis terlalu rendah; 3) Keamanan yang terdiri dari efek samping dan dosis terlalu tinggi; 4) Kepatuhan. Permasalahan dalam terapi obat dapat dipengaruhi oleh kondisi patofisiologis pasien serta penatalaksanaan terapi itu sendiri. Cipolle (2004) memaparkan penyebab untuk masing-masing kategori DRPs menjadi : a. Terapi tanpa indikasi disebabkan oleh terapi yang diperoleh sudah tidak sesuai,

menggunakan

terapi

polifarmasi

yang

seharusnya

bisa


19

menggunakan terapi tunggal, kondisi yang seharusnya mendapat terapi non farmakologi, terapi efek samping yang dapat diganti dengan obat lain, penyalahgunaan obat. b. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) disebabkan oleh munculnya kondisi kronik yang membutuhkan terapi, memerlukan terapi untuk mengurangi risiko munculnya kondisi medis baru, memerlukan terapi kombinasi untuk memperoleh efek obat kuat atau efek tambahan. c. Pemilihan obat yang kurang tepat (wrong drug) dapat disebabkan oleh obat efektif tetapi relatif mahal atau bukan obat yang paling aman, kombinasi obat yang salah sehingga terapi tidak maksimal. d. Dosis terlalu rendah (dosage too low) yang dapat disebabkan karena dosis terlalu rendah untuk dapat menimbulkan respon, jarak pemberian obat dalam frekuensi yang jarang untuk dapat memberikan respon, interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia dalam bentuk aktif, durasi terapi obat terlalu pendek untuk dapat menghasilkan respon. e. Efek obat merugikan (adverse drug reaction) dapat disebabkan karena obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, interaksi obat yang menyebabkan reaksi yang tidak diharapkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, aturan dosis yang telah diberikan atau diubah terlalu cepat, obat yang menyebabkan alergi, dan obat yang memiliki kontraindikasi terhadap pasien.


20

f. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) dapat disebabkan dosis yang diberikan terlalu tinggi sehingga menimbulkan efek yang berlebihan, frekuensi pemberian obat terlalu pendek sehingga terjadi akumulasi, durasi terapi pengobatan terlalu panjang, interaksi obat dapat menghasilkan reaksi toksik, obat diberikan atau dinaikkan terlalu cepat. g. Ketidakpatuhan (noncompliance) pasien dapat disebabkan karena pasien tidak memahami aturan pemakaian, pasien lebih suka tidak menggunakan obat, pasien lupa untuk menggunakan obat, obat terlalu mahal bagi pasien, pasien tidak dapat menelan obat atau menggunakan obat sendiri secara tepat. Oleh karena itu, diperlukan peran farmasis dalam mencegah dan mengatasi terjadinya ketidakrasionalan penggunaan obat (Cipolle, 2004).

G. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat mengindentifikasi Drug Related Problems (DRPs) terkait penggunaan obat diuretik yang digunakan pada pasien 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.


BAB III METODE PENELITIAN

A.

Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013. Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Penelitian non eksperimental atau penelitian observasional adalah penelitian yang observasinya dilakukan terhadap sejumlah variabel dari subjek penelitian, dengan kondisi apa adanya dan tidak dilakukan tindakan intervensi terhadap variabel yang diteliti (Imron, 2010). Rancangan penelitian ini dikategorikan deskriptif evaluatif karena penelitian ini bertujuan memberikan gambaran dan evaluasi mengenai penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri berdasarkan LFG menurut formula MDRD (Jogiyanto, 2008; Imron, 2010). Penelitian ini menggunakan data retrospektif yang merupakan data yang diambil dengan cara melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada lembar rekam medis pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30 Agustus 2013. Penelitian ini juga menggunakan data kualitatif yang berupa hasil wawancara dengan dokter penulis resep di rumah sakit tersebut.

21


B.

22

Variabel dan Definisi Operasional

1. Profil karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 meliputi umur, jenis kelamin, dan profil nilai LFG pasien. Umur dikategorikan menjadi 3 yaitu lansia dengan kisaran umur 60 – 75 tahun, tua dengan umur 75 – 90 tahun, dan sangat tua dengan umur lebih dari 90 tahun. Kondisi ginjal pasien dilihat menggunakan parameter Laju Filtrasi Glomerulus yang diukur dengan metode MDRD. Formula MDRD adalah sebagai berikut: LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,212 bila African-American) (SI units) (Knott, 2010). 2. Profil pengobatan kardiovaskular dan obat lain yang diterima oleh pasien hipertensi komplikasi stroke selama mengalami perawatan di rumah sakit yang terbagi menjadi kelompok, golongan, dan jenis obat. Profil penggunaan diuretik terbagi menjadi golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute dan waktu pemberian diuretik. 3. Subjek penelitian yang akan digunakan pada penelitian ini menggunakan jumlah kasus yang ditemukan sesuai kriteria inklusi yang telah disebutkan selama periode Januari 2012 – Juni 2013. 4. Drug Related Problems yang akan dievaluasi pada penelitian ini yaitu dibagi menjadi 6 kelompok yaitu butuh tambahan obat, tidak butuh obat, salah pemberian obat, dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang, munculnya


23

efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dosis obat yang berlebih, sedangkan untuk kriteria kepatuhan tidak dimasukkan dalam penelitian ini. 5.

Wawancara dengan dokter penulis resep dalam penelitian dilakukan setelah data rekam medis dianalisis. Hasil analisis tersebut digunakan untuk menyusun panduan pertanyaan yang digunakan untuk wawancara dan hasil wawancara digunakan untuk melengkapi pembahasan terhadap hasil analisis.

C.

Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini semua pasien geriatri yang terdiagnosis hipertensi komplikasi stroke dan menerima terapi obat golongan diuretik di Rumah Sakit Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013. Kriteria inklusi pasien dengan usia di atas 60 tahun yang memiliki tekanan diastolik ≥ 90 mmHg dan tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dengan stroke serta menerima obat diuretik dan telah menjalani uji laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik pada geriatri seperti kreatinin serum dan kadar elektrolit. Kriteria eksklusi yang diberlakukan adalah pasien dengan hasil rekam medis yang tidak lengkap dan tidak bisa dikonfirmasi serta tidak memiliki data hasil laboratorium terkait penggunaan diuretik. Pemilihan subjek penelitian dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Terdapat populasi hipertensi sebanyak 240 pasien di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 dan 122 pasien diantaranya termasuk pasien geriatri yang termasuk dalam kriteria inklusi penelitian. Pasien hipertensi geriatri yang mengalami hipertensi komplikasi stroke ditemukan sebanyak 29 pasien dan yang termasuk kriteria inklusi sebanyak 22 pasien. Pasien yang tidak


24

dimasukkan ke dalam subjek penelitian disebabkan oleh beberapa hal yaitu, 3 pasien tidak menggunakan diuretik, 2 pasien menggunakan diuretik namun tidak terdapat informasi mengenai kekuatan/dosis obat diuretik yang digunakan, dan 2 pasien tidak memiliki data hasil laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik dan tidak bisa dikonfirmasi oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tersebut sehingga 7 pasien di eksklusi.

Gambar 4. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013

Penelitian ini juga melibatkan dokter penulis resep sebagai subjek penelitian yang dilakukan melalui wawancara. Wawancara tersebut bermaksud untuk melengkapi pembahasan pada hasil evaluasi DRPs. Hasil tersebut didapat melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.


D.

25

Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan rekam medis pasien geriatri yang memenuhi kriteria inklusi seperti tersebut di atas. Rekam medis adalah riwayat pengobatan dan perawatan pasien yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian yaitu yang memuat data karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis masuk, terapi yang diberikan, catatan keperawatan, dan hasil laboratorium. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30 Agustus 2013. E.

Lokasi Penelitian

Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang beralamat di Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta. Data tersebut diambil tepatnya pada bagian ruangan rekam medis pasien.

F.

Tata Cara Penelitian

1. Pengurusan Izin Penelitian Penelitian dimulai dengan mengurus izin penelitian untuk dapat mengambil data di lokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Izin penelitian didapat dari rumah sakit tersebut untuk dapat mengambil data. 2. Analisis Situasi Analisis situasi dilakukan dengan mencari data rekam medis pasien geriatri yang terdiagnosa hipertensi komplikasi stroke menggunakan obat diuretik di RS Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013.


26

3. Pengambilan Data Subjek yang diperoleh dari data nomor rekam medis pada analisis situasi dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang telah ditetapkan. Apabila terdapat data yang kurang jelas dan kurang lengkap, dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini. Kemudian dilakukan pencatatan data yang meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, berat badan, data laboratorium, jenis diuretik, dosis dan frekuensi pemberian obat diuretik, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien yang diduga merupakan efek samping atau hasil interaksi obat. Pengumpulan data dari rekam medis tersebut dilakukan dengan tanpa mengganggu aktivitas petugas kesehatan di rumah sakit tersebut. 4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil Pengolahan data dilakukan secara deskriptif dengan memberikan gambaran karakteristik subjek penelitian, profil penggunaan obat pasien, dan profil penggunaan obat diuretik. Pengolahan data secara evaluatif dilakukan dengan cara mengevaluasi DPRs pada penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke. Pengolahan data secara deksriptif maupun evaluatif dijelaskan secara rinci berikut ini : a. Karakteristik Pasien Analisis deskriptif mengenai karakteristik pasien dimulai dengan mengelompokkan pasien hipertensi komplikasi stroke berdasarkan distribusi umur dan jenis kelamin serta nilai LFG pasien. Distribusi umur dan jenis kelamin dinyatakan dalam bentuk persentasi, sedangkan nilai LFG diberi keterangan


27

terkait dengan fungsi ginjal pasien yaitu tahap 1 dengan nilai LFG ≥90 berarti fungsi renal masih normal, tahap 2 dengan nilai LFG 60-89 yang berarti fungsi renal sedikit menurun, tahap 3 dengan nilai LFG 30-59 yang berarti fungsi renal menurun dalam tahap moderat, tahap 4 dengan nilai LFG 15-29 yang berarti penurunan fungsi renal yang berat, dan tahap 5 dengan nilai LFG <15 yang berarti gagal ginjal tahap akhir (Hudson, 2008). b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke dikelompokkan berdasarkan kelas terapi menurut Tjay (2007) yaitu : obat kardiovaskular, obat susunan saraf pusat, obat untuk saluran pernafasan, obat untuk saluran cerna, obat yang mempengaruhi hormon, obat nutrisi dan darah, obat untuk infeksi dan penggunaan infus. Profil penggunaan diuretik dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu : golongan diuretik, jenis diuretik, indikasi dan pemilihan terapi diuretik, dosis dan frekuensi pemberian diuretik, waktu pemberian diuretik, dan rute pemberian diuretik c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) a. Butuh tambahan obat (need additional drug therapy) b. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy) c. Salah pemberian obat (wrong drug) d. Dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang (dosage too low) e. Efek samping obat (adverse drug reaction) f. Dosis obat yang berlebih (dose too high)


28

Hasil evaluasi Drug Related Problems akan dianalisis dengan metode SOAP (subjektif, objektif, assessment, dan plan atau rekomendasi). Subjektif meliputi umur, jenis kelamin, lama dirawat, diagnosa, keluhan, perjalanan penyakit, riwayat penyakit, status keluar, dan genogram 3 generasi pasien. Objektif meliputi hasil laboratorium, tanda vital (tekanan darah dan nadi), asuhan keperawatan, dan penatalaksanaan obat yang diterima oleh pasien. Assessment merupakan penilaian yang dilakukan terkait evaluasi penggunaan diuretik. Plan atau rekomendasi merupakan saran yang diberikan untuk mengatasi DRPs yang muncul dalam penggunaan obat diuretik berdasarkan acuan yang ada. Acuan yang digunakan untuk evaluasi DRPs yang terjadi dalam pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke yaitu

The Clinician’s Guide 2nd

ed. tahun 2004,

Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed. tahun 2008, The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure tahun 2004, British National Formulary, 58th ed. tahun 2009, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed. tahun 2008 dan Drug Information Handook (DIH) tahun 2011-2012. d. Penyajian Hasil Hasil atau data yang muncul akan disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis DRPs yang muncul berdasarkan acuan yang digunakan. Data yang diperoleh dianalisis secara evaluatif dengan cara mengevaluai Drug Related Problems yang terjadi untuk obat diuretik dan dibahas dalam bentuk uraian dan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan atau gambar diagram.


29

e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep Wawancara dengan dokter penulis resep dimaksudkan untuk melengkapi pembahasan mengenai hasil evaluasi Drug Related Problems (DRPs). Hasil tersebut

didapat

melalui panduan pertanyaan

yang

didapatkan setelah

mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.

G. Penelitian

dengan

Keterbatasan Penelitian data

retrospektif

memiliki

kelemahan

bila

dibandingkan dengan jika menggunakan data prospektif. Pada penelitian dengan data retrospektif tidak memungkinkan mengamati lebih lanjut perkembangan kondisi pasien yang sebenarnya berkaitan dengan analisis DRPs, misalnya mengenai kepatuhan pasien terhadap regimen terapi. Oleh karena itu, pada penelitian ini hanya dapat dilakukan 6 aspek DRPs sedangkan aspek kepatuhan tidak dapat dilakukan. Keterbatasan lain yang dimiliki oleh data retrospektif yaitu acuan yang digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang terjadi tidak bisa menggunakan acuan yang terbaru. Waktu yang terbatas yang disediakan oleh pihak Rumah Sakit Panti Rini untuk melakukan wawancara juga merupakan salah satu keterbatasan penelitian. Hal tersebut menyebabkan hasil wawancara yang digunakan bersifat menyeluruh dan tidak bisa secara kasus per kasus. Kelemahan lain penelitian ini yaitu hanya mengevaluasi mengenai pemberian obat diuretik tanpa melihat keseluruhan pengobatan lain yang diberikan pada pasien tersebut. Hal ini menyebabkan DRPs terkait perlu terapi tambahan tidak teridentifikasi pada penelitian ini.


30

Kesulitan lainnya yaitu masalah dalam membaca rekam medis yang dikarenakan tulisan yang kurang jelas, penggunaan bahasa daerah dalam penulisan catatan keperawatan yang bermacam-macam dan juga rekam medis yang tidak secara lengkap mencantumkan informasi yang dibutuhkan oleh peneliti seperti pemeriksaan fisik, keluhan pasien dan kekuatan obat. Apabila terdapat data yang kurang lengkap tersebut, dapat dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini, bila tidak ada hasil maka sesuai dengan kriteria eksklusi, rekam medis tersebut tidak diikutsertakan sebagai bahan penelitian.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dilakukan dengan menelusuri data rekam medis pasien yang terdiagnosis sebagai penderita hipertensi komplikasi stroke. Berdasarkan data yang diperoleh bagian rekam medis, diperoleh 22 kasus sebagai bahan penelitian yang mempunyai data rekam medis lengkap yaitu yang mencantumkan jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi, data laboratorium ALT, AST dan SCr. A. Karakteristik Pasien 1.

Distribusi Pasien Berdasarkan Umur Pasien hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini

dikelompokkan berdasarkan umur 60 – 75 tahun (Elderly), 75 – 90 tahun (Old), dan lebih dari 90 tahun (Very Old). Penelitian yang dilakukan difokuskan pada populasi geriatri karena populasi ini merupakan salah satu risiko terjadinya penyakit hipertensi komplikasi stroke yang akan diteliti.

Distribusi Pasien Berdasarkan Umur 4,6% 18,2% 60 - 75 tahun 75 - 90 tahun > 90 tahun

77,3%

Gambar 5. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 31


32

Gambaran kelompok pasien hipertensi komplikasi stroke yang dirawat di RS Panti Rini berdasarkan kelompok umur menunjukkan bahwa pasien dengan kelompok umur 60 – 75 tahun sebesar 77,3%, kelompok umur 75 – 90 tahun sebesar 18,2%, dan kelompok umur > 90 tahun sebesar 4,6%. Risiko terjadinya hipertensi beserta komplikasinya semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Hal itu dapat terjadi karena terjadi penimbunan lemak pada pembuluh darah seiring bertambahnya usia sehingga dapat terjadi penyumbatan pembuluh darah yang dapat memicu kenaikan tekanan darah dan risiko terjadinya stroke meningkat (McPhee, 2007). Pada usia > 75 tahun persentasi pasien mulai menurun, hal ini disebabkan usia harapan hidup hingga mencapai usia tersebut semakin kecil, dengan demikian hanya sedikit pasien yang mampu bertahan hidup dengan penyakit stroke hingga mencapai usia >75 tahun.

2.

Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin Pada umumnya, laki-laki lebih memiliki kecenderungan untuk

mengalami stroke dibandingkan dengan perempuan, hal tersebut mungkin terjadi karena pengaruh perbedaan hormon pada laki - laki dan perempuan. Pada laki-laki terdapat hormon testosterone yang dapat meningkatkan kadar LDL (Low Density Lipoprotein), apabila kadar LDL tinggi maka dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam darah yang merupakan faktor risiko terjadinya penyakit degeneratif seperti stroke (Eleanor, 2007).


33

Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

40,9% Laki-laki 59,1%

Perempuan

Gambar 6. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013

Gambaran kelompok pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan sebanyak 59,1% pasien laki-laki yang terkena hipertensi komplikasi stroke dan sebanyak 40,9% pasien wanita yang mengalami hipertensi komplikasi stroke. Hal ini juga dapat terjadi karena pasien laki-laki cenderung memiliki pola hidup yang kurang sehat seperti merokok, konsumsi alkohol, kopi dan minuman berenergi yang dapat merusak tubuh sehingga risiko terkena penyakit stroke semakin meningkat jika dibandingkan perempuan (McPhee, 2007).

3.

Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi

melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal pada orang sehat maupun sakit. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia (Patel, 2009). Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal dan dapat berkembang menjadi Chronic Kidney


34

Disease (CKD) sehingga perlu dilakukan penanganan terutama penyesuaian dosis obat yang dapat mempengaruhi kerja ginjal. Profil nilai LFG pasien hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 dapat dilihat pada Tabel II.

Tabel II. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 Lampiran Kasus

Umur

Jenis Kelamin

Serum Kreatinin

LFG (mL/min/1.73 m2)

Tahap CKD

1 2 3 4 5 6 7a 7b 8 9 10 11 12a 12b 13a 13b 14 15 16 17 18 19

70 92 70 61 77 62 65 65 63 80 75 64 64 64 64 64 73 66 78 62 64 74

P L L L L P P P L L P P P P L L L L P L L L

0,8 0,9 0,8 0,7 0,8 0,6 1,1 1,0 1,0 1,5 0,6 0,8 0,6 0,6 1,0 0,8 0,9 1,1 1,1 1,1 0,7 1,5

75,37 83,88 101,58 121,86 99,63 107,67 52,98 59,14 80,21 47,86 103,58 76,75 106,97 106,97 79,96 103,44 87,91 71,18 51,06 72,09 120,67 48,62

2 1 1 1 1 1 3 3 2 3 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 1 3

P = Perempuan, L = Laki-laki Tahap 1 : nilai LFG ≥90 (fungsi renal masih normal) Tahap 2 : nilai LFG 60-89 (fungsi renal sedikit menurun) Tahap 3 : nilai LFG 30-59 (fungsi renal menurun dalam tahap moderat) Tahap 4 : nilai LFG 15-29 (penurunan fungsi renal yang berat) Tahap 5 : nilai LFG <15 (gagal ginjal tahap akhir) (Hudson, 2008).


35

B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke merupakan gambaran pengobatan yang diberikan yang meliputi kelas terapi obat, golongan obat, jenis obat, dan frekuensi penggunaan obat yang disajikan dalam bentuk tabel yang akan disertai dengan penjelasan. Gambaran secara umum distribusi penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013 menurut kelas terapinya disajikan pada Tabel III dibawah. Tabel III. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kelas Terapi Obat Obat Kardiovaskular Obat untuk Saluran Cerna Obat Nutrisi dan Darah Obat Analgetik Obat Susunan Saraf Pusat Obat yang Mempengaruhi Hormon Obat untuk Infeksi dan anti alergi Obat untuk Saluran Nafas Infus Total

Jumlah Kasus

Persentasi (%)

129 45 45 21 26 7 9 3 22

42,0 14,7 14,7 6,8 8,5 2,3 2,9 1,0 7,2 100

307

Penggunaan obat terbanyak terdapat pada kelas terapi obat kardiovaskular. Hal tersebut sesuai dengan terapi pilihan yang digunakan untuk mencapai tujuan terapi pengobatan yang sesuai untuk pasien hipertensi komplikasi stroke dikarenakan pasien tersebut memerlukan tindakan yang tepat dalam perawatan untuk menangani penyakit yang diderita (Fagan and Hess, 2008). Kelompok, golongan, dan jenis obat yang digunakan akan diuraikan secara lebih terperinci sebagai berikut ini.


1.

36

Obat Kardiovaskular Pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan tindakan yang tepat

dan cepat dalam perawatan. Penggunaan obat kardiovaskular pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang paling banyak ditemui adalah golongan vasodilator perifer yaitu sitikolin sebesar 31% yang dapat dapat dilihat pada Tabel IV. Pemberian obat ini diharapkan dapat memperbaiki sirkulasi pada keadaan peredaran darah yang terhalang. Vasodilator ini bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah secara langsung (Tjay, 2007). Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep di RS Panti Rini, sitikolin memang selalu digunakan pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang berfungsi sebagai vasodilator. Dokter tersebut menyatakan bahwa penggunaan sitikolin tersebut berdasarkan salah satu guideline dari Eropa. Hal lain yang terungkap melalui wawancara dengan penulis resep tersebut adalah mengenai penggunaan piracetam yang digunakan pada pasien untuk melancarkan peredaran darah. Penggunaan kedua obat tersebut disesuaikan dengan kondisi pasien. Pasien

hipertensi

komplikasi

stroke

juga

memerlukan

obat

antihipertensi selain vasodilator. Obat ini digunakan dengan pemantauan darah yang dilakukan secara rutin untuk menjaga kondisi tekanan darah pasien tetap berada di keadaan yang diharapkan. Hasil penelitian menunjukkan obat-obat antihipertensi yang digunakan meliputi golongan calcium channel blocker, ACE inhibitor, Alfa-receptor blocker, agonis alfa-2 adrenergik, dan diuretik. Persentasi golongan dan jenis obat sistem kardiovaskular disajikan pada tabel IV.


37

Tabel IV. Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No

Golongan Obat

1

Antihipertensi

Jumlah Kasus (n=129)

Persentasi (%)

ACEI

Amlodipin Nimodipin Nifedipin Diltiazem Klonidin Candesartan Valsartan Kalium losartan Kaptopril

19 4 2 3 5 1 4 4 1

14,7 3,1 1,6 2,3 3,9 0,8 3,1 3,1 0,8

Kelompok Calcium Channel Blocker

Agonis Alfa-2 Adrenergik Alfa-receptor blocker

Jenis Obat

2

Vasodilator

Perifer Nitrat

Sitikolin Isosorbid dinitrat

40 2

31,0 1,6

3

Hipolipidemik

Statin

Atorvastatin Simvastatin Pitavastatin

3 1 1

2,3 0,8 0,8

4

Diuretik

Loop diuretic Osmotic diuretic Thiazid

Furosemid Manitol Hidroklorotiazid

22 1 2

17,1 0,8 1,6

5

Antiplatelet

Anti-trombotik

Silostazol Klopidrogel Asetosal Aspilet

2 8 1 3

1,6 6,2 0,8 2,3

Asam asetilsalisilat

Pada profil penggunaan diuretik akan dibagi menjadi 4 yaitu golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute pemberian dan waktu pemberian diuretik.


38

a. Golongan dan Jenis Diuretik Diuretik yang diberikan paling banyak yaitu furosemid yang termasuk golongan obat loop diuretik yaitu sebesar 17,1%. Obat golongan ini berkhasiat kuat dan cepat walaupun durasinya agak singkat (4-6 jam). Obat ini sesuai untuk penanganan pasien hipertensi komplikasi stroke yang membutuhkan penanganan yang cepat dan digunakan pada keadaan akut (Tjay, 2007). Efek samping yang perlu diwaspadai dari obat diuretik yaitu hipotensi terutama bila dikombinasikan dengan obat antihipertensi yang lain. b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik Pemberian obat diuretik diindikasikan untuk mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi komplikasi stroke dan juga mencegah terjadinya penyakit komplikasi lainnya seperti gagal ginjal. Pemberian obat ini penting diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit stroke untuk digunakan secara patuh untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Penggunaan diuretik sudah tepat untuk mencegah terjadinya stroke berulang atau serangan iskemia transient. Golongan diuretik yang lebih disarankan untuk digunakan sebagai pemeliharaan yaitu obat diuretik dengan golongan thiazide. Penelitian klinik menunjukkan bahwa kombinasi inhibitor ACE dan diuretik thiazid mengurangi kejadian stroke berulang (JNC 7, 2004). Tekanan darah yang diinginkan dengan pemakaian obat antihipertensi diuretik ini yaitu dibawah 130/80 mmHg (Saseen and MacLaughlin, 2008). Manitol yang termasuk diuretik osmotis direabsorpsi sedikit oleh tubuli dengan efeknya yaitu


39

diuretis osmosis dengan eksresi air yang kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium. Manitol digunakan sebagai infus intravena untuk mengeluarkan cairan dan juga menurunkan volume CCS (cairan cerebrospinal) dan tekanan intracranial (Tjay, 2007). c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik Dalam terapi pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat namun tetap tercapai penggunaan obat yang rasional. Dosis dan frekuensi pemberian terapi diuretik harus sesuai dengan kondisi patofisiologis pasien untuk menghindari terjadinya kontraindikasi pada terapi seperti gangguan fungsi ginjal dan hipokalemia. Dosis diuretik furosemid yang digunakan yaitu 2040 mg per hari secara intravena. Dasar pemilihan dosis ini disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan frekuensinya sehari diberikan 1 – 2 kali, sedangkan untuk hidroklorotiazid, dosis yang digunakan yaitu 25 mg perhari secara oral dan manitol dibarengi dengan infus dengan dosis 250 cc. d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik Waktu dan rute pemberian diuretik perlu penyesuaian yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Hasil penelitian menjelaskan bahwa rute pemberian diuretik sebagian besar diberikan melalui rute parenteral (intravena). Pada pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat sehingga rute intravena ini sudah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien, meskipun ada rute pemberian lain yaitu secara oral dalam keadaan tertentu seperti untuk pemeliharaan dan kontrol. Waktu pemberian diuretik juga harus disesuaikan


40

dengan pemberian obat lain yang digunakan oleh pasien hipertensi komplikasi stroke. Pada umumnya selain obat diuretik, juga digunakan penggunaan obat yang lain seperti vasodilator, obat antihipertensi lain, antibiotik. Waktu pemberian obat diuretik tersebut memerlukan penyesuaian yang tepat untuk mencegah terjadinya interaksi obat diuretik baik dengan obat lain, makanan, ataupun uji laboratorium yang dilakukan oleh pasien sehingga perlu diperhatikan waktu pemberian diuretik yang diberikan. Dari hasil penelitian dapat diketahui bahwa pemberian diuretik umumnya diberikan saat pasien masuk Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rini. Pemberian ini dikarenakan pasien memerlukan penanganan yang cepat untuk pasien hipertensi komplikasi stroke terutama yang mengalami stroke akut dan juga hipertensi emergency dan selanjutnya pemberian diuretik dilakukan tiap jam 8 pagi dan jam 8 malam setiap harinya.

2.

Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna Gangguan saluran cerna yang dialami oleh pasien bisa dikarenakan fungsi

organ pencernaan pasien yang sudah mulai menurun seiring dengan meningkatnya umur. Gangguan pencernaan ini bisa diderita oleh pasien sebelum masuk ke rumah sakit atau dikarenakan gangguan yang terjadi dan didapat saat perawatan di rumah sakit. Penggunaan obat saluran cerna diharapkan dapat membantu pasien agar dapat merasa nyaman karena pasien sering mengeluh pusing, mual, konstipasi, muntah dan kehilangan nafsu makan sehingga diperlukan obat pencernaan.


41

Obat saluran cerna yang paling banyak digunakan adalah pada golongan antitukak sebesar 18,5%. Obat – obat ini bekerja dengan cara menghambat sekresi asam lambung (Tjay, 2007). Antiemetik juga digunakan untuk mengatasi keluhan mual dan muntah pada pasien stroke dan obat laksatif untuk mengatasi konstipasi yang dialami oleh pasien. Persentasi golongan yang bekerja pada sistem saluran cerna disajikan pada tabel V.

3.

Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah Pada penelitian ini yang paling banyak digunakan adalah obat untuk

mengatur sistem koagulasi darah yaitu sebesar 7,9%. Pada pasien stroke obat obat hemostatis sangat diperlukan untuk memperbaiki, melancarkan sistem sirkulasi dan pembentukan darah. Persentasi golongan obat yang mempengaruhi nutrisi dan darah disajikan pada tabel V.

4.

Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik Obat analgetik ini digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa

nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. Obat analgesik yang digunakan terdapat 2 kelompok yaitu analgesik non-opioid atau non narkotik dan analgesik opioid, sedangkan yang paling banyak digunakan adalah analgesik non-opiod sebesar 11,2%. Penggunaan analgesik opioid dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan ketergantungan sehingga perlu diperhatikan waktu pemakaian obat golongan opioid.


5.

42

Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat Jenis obat yang paling banyak digunakan pada sistem saraf pusat adalah

obat untuk involusi sebesar 7,9%. Obat ini merupakan obat yang diperlukan untuk memperbaiki sistem saraf pada pasien stroke dan diperlukan oleh pasien untuk menjaga kondisi tubuh pasien. Selain obat untuk involusi, juga digunakan obat – obat lain seperti antiansietas, antiepilepsi untuk mencegah timbulnya kejang, antiparkinson sebagai enzim inhibitor berdasarkan pembentukan kompleks stabil dengan asetilkolinesterase sehingga dapat mengurangi gejala tremor yang dialami oleh pasien, antigout, dan juga penghambat neuromuskular (Tjay, 2007). Persentasi golongan obat yang bekerja pada sistem saraf pusat disajikan dalam tabel V.

6.

Obat yang Mempengaruhi Hormon Obat hormonal yang digunakan dikelompokkan menjadi obat anti diabetik

dan juga kortikosteroid. Obat hormonal yang paling banyak digunakan adalah obat golongan kortikosteroid dan suplemen gula darah sebesar 1,7%. Obat kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang dan sebagai imunosupresan (Tjay, 2007). Obat anti diabetik ini diperlukan pada pasien geriatri untuk mengontrol dan menjaga glukosa darah yang meningkat karena pasien geriatri pada umumnya sudah mengalami penurunan fungsi organ sehingga obat ini diperlukan pada pasien untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit yang lain (Tjay, 2007; McPhee, 2007).


7.

43

Obat untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi Antibiotik merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan pada

pengobatan infeksi yaitu sebesar 4,5%. Antialergi yang digunakan pada penelitian ini yaitu kelompok H-1 receptor antagonist. Antialergi ini digunakan untuk mengatasi alergi yang terjadi pada pasien. Persentasi golongan obat yang bekerja untuk pengobatan infeksi dan antialergi disajikan dalam tabel V.

8.

Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas Obat saluran nafas yang digunakan pada pasien yaitu adrenergik,

mukolitik serta antihistamin untuk pasien yang mengalami gangguan pernafasan seperti batuk, keluhan sesak nafas yang mungkin dikarenakan terdapat mukus pada saluran pernafasan yang menyebabkan gangguan pada sistem pernafasan. Persentasi golongan obat yang bekerja pada sistem saluran pernafasan disajikan dalam tabel V.

9.

Infus Pemberian cairan dan elektrolit merupakan hal yang diperlukan untuk

pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit khususnya untuk pasien rawat inap. Infus diberikan kepada pasien untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit yang dibutuhkan oleh tubuh karena mengandung cairan dan elektrolit seperti natrium, kalium, dan klorida. Presentase Jenis infus yang diberikan pada pasien stroke disajikan dalam tabel V.


44

Tabel V. Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No

Kelas Terapi Obat

Golongan Obat

Jumlah Kasus (n=178)

Persentasi (%)

1

Saluran Cerna

2

Nutrisi dan Darah

3

Analgetik

4

Sistem Saraf Pusat

5

Hormon

Antitukak Laksatif Antiemetik Cairan dan Elektrolit Mineral Vitamin Nutrisi Sistem koagulasi darah Non Narkotik Opioid Lemah Antiepilepsi Antiparkinson Antigout Antiansietas Penghambat Neuromuskular Involusi Hipoglikemik Oral Suplemen Gula Kortikosteroid

33 6 6 5 7 12 7 14 20 1 3 2 1 4 2 14 1 3 3

18,5 3,4 3,4 2,8 3,9 6,7 3,9 7,9 11,2 0,6 1,7 1,1 0,6 2,2 1,1 7,9 0,6 1,7 1,7

6

Infeksi dan Antialergi

Antibiotik

8

4,5

7

Sistem Pernafasan

8

Infus

Antialergi Adrenergika Mukolitik Antihistamin Ringer Laktat (RL) Assering Normal Saline Kombinasi RL dan Assering Dekstrosa

1 1 1 1 15 1 2 1 3

0,6 0,6 0,6 0,6 8,4 0,6 1,1 0,6 1,7


45

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Proses penatalaksanaan pasien di rumah sakit perlu memperhatikan kerasionalan

penggunaan

obat.

Pengobatan

untuk

pasien

harus

selalu

mempertimbangkan antara keuntungan dan kerugian dari efek yang ditimbulkan setelah pengobatan diberikan. Keuntungan yang diperoleh oleh pasien hendaknya lebih besar dibandingkan kerugian yang ditimbulkan. Kerugian atau Drug Related Problems yang timbul seperti salah obat, efek samping dan dosis berlebih perlu ditekan seminimal mungkin agar tidak terjadi kepada pasien. Pada penelitian ini, identifikasi Drug Related Problems dilakukan dengan mengevaluasi permasalahan yang timbul berkaitan dengan penggunaan diuretik pada pasien hipertensi komplikasi stroke di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013. Kategori DRPs yang dievaluasi yaitu butuh tambahan obat, tidak butuh obat, salah pemberian obat, dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang, munculnya efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dan dosis obat yang berlebih. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi permasalahan terkait penggunaan diuretik untuk penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke. Evaluasi dilakukan dengan mengikutsertakan analisis data laboratorium terutama dengan melihat penurunan fungsi ginjal pasien melalui nilai serum kreatininnya. Pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal memerlukan penyesuaian dosis pada obat yang diberikan. Pemeriksaan laboratorium harus selalu dipantau karena pasien pada umumnya merupakan kelompok lanjut usia yang sudah mengalami


46

penurunan fungsi organ sehingga penatalaksaan terapi memerlukan perhatian khusus terhadap kondisi pasien. Ditemukan 37 kasus DRPs dari 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan menjalani perawatan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat sebanyak 3 kasus dan tidak butuh obat sebanyak 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi. Tabel VI berikut menyajikan jenis DRPs yang terjadi pada penggunaan diuretik pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke. TABEL VI. Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No Jenis DRPs Nomor Kasus Kasus DRPs (seperti lampiran) (n=37) 1 Obat tanpa indikasi 12b 1 (unnecessary drug therapy) 2 Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) 3 Obat salah (wrong drug) 1, 3, 4, 5, 7a, 7b, 8, 9, 19 10, 11, 12a, 12b, 13a, 13b, 14, 15, 16, 17, 18 4 Dosis kurang (dosage too low) 3, 4, 7a, 7b, 8, 12a, 10 12b, 16, 17, 19 5 Efek samping obat (adverse 2, 7a, 14 3 drug reaction) 6 Dosis terlalu tinggi (dosage too 2, 4, 5, 9 4 high)

Dari 22 subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dapat diketahui bahwa DRPs yang paling banyak ditemukan pada pasien adalah obat salah yaitu sebanyak 19 kasus dari total 37 kasus DRPs yang dapat dilihat pada Tabel VI.


1.

47

Obat Tanpa Indikasi Diuretik banyak digunakan sebagai terapi pertama hipertensi yang memiliki komplikasi stroke. Efek samping dari diuretik ini dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan juga terjadinya retensi urin bila terjadi kesalahan dalam pemilihan dosis ataupun pemilihan obat diuretik yang tidak sesuai dengan kondisi pasien. Jenis DRPs dengan kategori obat tanpa indikasi terjadi pada kasus nomor 12b (terdapat di lampiran). Pada penelitian ini terjadi penggunaan bersamaan antara furosemid dengan hidroklorothiazid. Golongan diuretik yang direkomendasikan untuk penanganan stroke berulang dan sudah terbukti berhasil yaitu diuretik golongan thiazid yang dapat dikombinasikan dengan ACEI seperti kaptopril 12,5 mg. Penggunaan furosemid tidak dibutuhkan pada kasus ini karena dikhawatirkan terjadi efek hipotensi

jika

obat

antihipertensi

yang

digunakan

terlalu

banyak

(PROGRESS, 2008). Jenis DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual. Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep di RS Panti Rini, Tekanan darah yang diharapkan tidak boleh terlalu rendah, biasanya 25% dari tekanan darah pasien, karena setiap pasien memiliki tekanan darah normal yang berbeda-beda.

2.

Obat Salah Pemilihan obat yang kurang tepat atau salah pemilihan obat pada umumnya ditemui disebabkan karena terapi yang diterima oleh pasien


48

ternyata kontraindikasi dengan kondisi pasien atau terapi yang diberikan kepada pasien bukan merupakan terapi yang paling efektif untuk mengatasi kondisi pasien saat diterapi. Pada kasus 1, 3, 4, 5, 7a, 7b, 8, 10, 11, 12b, 13a, 13b, 14, dan 18 pasien mengalami stroke berulang atau TIA. Lini pertama untuk mencegah stroke berulang atau TIA yaitu dengan penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan obat antihipertensi golongan ACEI seperti kaptopril. Penggunaan kombinasi obat tersebut terbukti lebih efektif dibanding penggunaan obat antihipertensi lain seperti Angiotensin Receptor Blocker dan Calcium Channel Blocker (Fagan and Hess, 2008). Pada kasus di atas yang diberikan pada pasien bukan merupakan kombinasi obat yang disarankan sehingga perlu dilakukan penggantian obat. Perlu diketahui antihipertensi golongan diuretik (kecuali hidroklorothiazid) dan ACEI juga disarankan untuk hipertensi disertai dengan penurunan fungsi ginjal sehingga untuk pasien dengan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m2 obat ini cukup aman. Berdasarkan hasil wawancara dengan dokter penulis resep yang dapat dilihat pada lampiran 3, pemilihan obat antihipertensi tergantung dokter yang menangani. Pada umumnya digunakan calcium channel blocker seperti diltiazem atau diuretik seperti furosemid. Tekanan darah yang diharapkan yaitu 140/100 mmHg dikarenakan jika terlalu rendah dapat menyebabkan terjadi hipotensi pada pasien. Jenis DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual.


49

Pada kasus 16, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal dengan nilai 51,06 mL/min/1.73 m2 dan diberi hidroklorothiazid (HCT). Penggunaan HCT tidak efektif pada pasien dengan pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hanya efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik (DIH 2011). Pada kasus 9, 15, dan 17 pasien mengalami stroke hemorrhagic atau stroke pendarahan. Lini pertama yaitu menggunakan nimodipin untuk mengurangi keparahan penurunan neurologi efek dari stroke dan diketahui nimodipin tidak kontraindikasi dengan pasien CKD. Penggunaan nimodipin dapat digunakan 60 mg setiap 6 jam sekali, jika hipotensi terjadi dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam (Fagan and Hess, 2008). DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual. Pada kasus 12a, pasien mengalami stroke akut dengan tekanan sistolik > 160 mmHg yang dapat dikategorikan bahwa pasien mengalami hipertensi emergency dan membutuhkan penanganan cepat. Tujuan terapi jika terjadi stroke akut adalah penurunan tekanan darah dengan obat antihipertensi yang memiliki cara kerja cepat. Menurut CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke) (2009) menyarankan penggunaan lisinopril atau atenolol pada pasien stroke akut dengan tekanan sistolik > 160 mmHg. Pada kasus 12a, dokter meresepkan furosemid, valsartan, amlodipin, dan nimodipin sebagai obat antihipertensi untuk pasien tersebut. Menurut guideline menyatakan seharusnya obat yang digunakan adalah lisinopril. Berdasarkan hasil wawancara dengan dokter penulis resep, obat ini tidak digunakan karena tidak beredar di Indonesia. Tetapi sebenarnya lisinopril


50

beredar di Indonesia. DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual. Jenis DRPs dengan kategori obat salah ditemukan pada kasus 1, 3, 4, 5, 7a, 7b, 8, 9, 10, 11, 12a, 12b, 13a, 13b, 14, 15, 16, 17, dan 18 yang dapat dilihat di lampiran.

3.

Dosis Kurang Evaluasi DRPs dosis terlalu rendah dapat dikarenakan kadar diuretik tidak mencukupi sebagai dosis yang dapat memberikan efek untuk menurunkan tekanan darah. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kadar diuretik rendah yaitu waktu pemberian diuretik, dosis pemberian diuretik, dan juga interaksi obat dengan obat lain selain diuretik yang dapat menyebabkan penurunan efek diuretik sebagai obat antihipertensi seperti obat golongan NSAIDs (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs). Pada kasus 3 dan 8 terjadi interaksi obat diuretik furosemid dengan NSAIDs yaitu asam mefenamat. Interaksi ini dapat menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid (Baxter, 2008) sedangkan dosis pemberian furosemid yang diberikan pada kasus ini yaitu 20 mg yang merupakan dosis terkecil dari furosemid. Pemberian furosemid bersamaan dengan asam mefenamat dikhawatirkan dapat membuat furosemid menjadi tidak efektif. Pada kasus 7a, 7b, 12b, dan 16 terjadi interaksi obat diuretik furosemid

dengan NSAIDs

yaitu

metampiron.

Interaksi

ini dapat

menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid sedangkan dosis pemberian furosemid yang diberikan pada kasus ini yaitu 20 mg yang


51

merupakan dosis terkecil dari furosemid. Selain itu, diuretik juga dapat meningkatkan efek nefrotoksisitas dari NSAIDs sehingga berbahaya jika diberikan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal (Baxter, 2008). Pada kasus 12a, 17, dan 19 terjadi interaksi obat antara diuretik dengan ketorolac. interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebanyak 20% (Baxter, 2008) sehingga dikhawatirkan pemberian furosemid bersamaan dengan ketorolac menyebabkan furosemid menjadi tidak efektif. DRPs yang terjadi pada kasus terkait dosis kurang ini merupakan DRPs potensial. Jenis DRPs dengan kategori dosis kurang ditemukan pada kasus 3, 4, 7a, 7b, 8, 12a, 12b, 16, 17, dan 19 yang dapat dilihat pada lampiran.

4.

Efek Samping Obat Obat-obat yang diberikan pada pasien diperlukan pengawasan agar efek samping yang dapat ditimbulkan oleh obat yang diberikan tidak terjadi. Efek samping ini dapat timbul jika terjadi interaksi dengan obat lain yang dapat menimbulkan efek lain yang tidak diinginkan selama terapi, waktu pemberian yang tidak tepat, efek samping dari obat itu sendiri. Pada kasus 2, pemberian diuretik diberikan bersamaan dengan metamizole dapat menurunkan clearance dari furosemid secara intravena 20 mg dari 175 ml/menit menjadi 141 ml/menit walaupun efek diuretik dari furosemid tidak berubah (Baxter, 2008). Jenis DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs potensial.


52

Pada kasus 7a, 14 furosemid digunakan pada pasien dengan kadar kalium berada pada batas bawah tanpa digunakan bersamaan dengan pemberian asupan kalium dari luar. Hal ini dapat menyebabkan pasien mengalami hipokalemia karena diuretik sendiri dapat menurunkan kadar kalium dalam tubuh sehingga perlu diberikan bersamaan dengan asupan kalium seperti kalium aspartat. Pada kasus ini, diperlukan monitoring lebih lanjut terkait dengan kadar kalium untuk memastikan apakah diperlukan penanganan terkait penurunan kadar kalium pasien. DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual. Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori efek samping obat ditemukan pada kasus 2, 7a, dan 14 yang dapat dilihat pada lampiran. Perlu diperhatikan pada kasus 1, pemberian furosemid di kasus ini diberikan bersamaan dengan candesartan yang dapat berefek meningkatkan penurunan kadar kalium pada pasien walaupun pada kasus ini tidak terjadi efek tersebut. Sedangkan, pada kasus 6, 7a, dan 13b furosemid diberikan bersamaan dengan seftriakson. Furosemid dapat berpotensi berinteraksi dengan seftriakson yang dapat meningkatkan toksisitas dari furosemid dan bisa menyebabkan nefrotoksisitas. Namun, interaksi yang terjadi termasuk interaksi minor dan tidak terjadi pada pasien. Pada kasus 12b, pemberian furosemid dapat berinteraksi dengan obat nitrat yang menyebabkan peningkatan efek hipotensi dan tidak terjadi pada pasien (Baxter, 2008).


5.

53

Dosis Terlalu Tinggi DRPs dosis terlalu tinggi dapat dikarenakan kadar diuretik berlebih dalam tubuh yang dapat memberikan efek penurunan tekanan darah yang berlebih. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kadar diuretik tinggi yaitu waktu pemberian diuretik, dosis pemberian diuretik, dan juga interaksi obat dengan obat lain selain diuretik yang dapat menyebabkan peningkatan efek diuretik sebagai obat antihipertensi seperti clonidin ataupun peningkatan efek obat lain akibat diuretik. Pada kasus 2, furosemid diberikan bersamaan dengan allopurinol. Furosemid meningkatkan efek dari allopurinol jika diberikan bersamaan, namun efek tersebut tidak terlihat sehingga DRPs pada kasus ini merupakan DRPs potensial. Rekomendasi yang diberikan yaitu sebaiknya furosemid dan allopurinol tidak diberikan bersamaan (DIH, 2011). Pada kasus 4, 5, dan 9, pasien diberikan furosemid yang diberikan bersamaan dengan clonidin. Pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009). Pada kasus 7b dan 18 pasien juga diberikan furosemid bersamaan dengan clonidin, tetapi efek samping peningkatan hipotensi dari clonidin tidak terjadi pada kasus ini. Pada kasus 9, pasien diberikan diltiazem dan furosemid secara bersamaan. Penggunaan diltiazem dengan furosemid secara bersamaan dapat meningkatkan efek hipotensi dari diltiazem yang dapat dilihat pada tekanan darah pasien yang menurun, namun jika dilihat dari catatan keperawatan pasien tidak ditemukan keluhan oleh pasien sehingga DRPs yang terjadi pada


54

kasus ini merupakan DRPs potensial. Rekomendasi yang diberikan yaitu penggunaan kedua obat tersebut tidak diberikan bersamaan (BMJ, 2009). Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori dosis terlalu tinggi ditemukan pada kasus 2, 4, 5, dan 9 yang dapat dilihat pada lampiran.

D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Pada hasil penelitian ditemukan 40 kasus DRPs yang terjadi. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs. Jenis DRPs yang terjadi tersebut dibagi menjadi 2 yaitu aktual dan juga potensial. Jenis DRPs aktual merupakan DRPs yang benar-benar terjadi pada pasien sehingga mengakibatkan kerugian yang ditimbulkan akibat terjadinya DRPs tersebut. Jenis DRPs potensial adalah DRPs yang mungkin terjadi tetapi tidak terlihat dari keluhan dan hasil laboratorium pasien, namun dapat berpotensi menimbulkan DRPs. Tabel VII berikut menyajikan hasil evaluasi beserta status keluar pasien yang dirawat di RS Panti Rini Yogyakarta.

Tabel VII. Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 Kasus

DRPs

Jenis DRPs

Status Keluar Pasien

Aktual

Baik, diizinkan dengan TD terkontrol

1

Salah obat

2

Dosis lebih Efek samping obat

Potensial Potensial

Belum sembuh dan atas permintaan pasien dengan TD terkontrol

Salah obat Dosis kurang Salah obat Dosis terlalu tinggi Dosis kurang Salah obat Dosis terlalu tinggi

Aktual Potensial Aktual Potensial Potensial Aktual Potensial


3 4 5

Baik, diizinkan dengan TD terkontrol Baik, diizinkan dengan TD terkontrol


55

Tabel VII. lanjutan Tidak terjadi DRPs

-


Salah obat Efek samping obat Dosis kurang Salah obat Dosis kurang Salah obat Dosis kurang

Aktual Aktual Potensial Aktual Potensial Aktual Potensial

Baik, diizinkan dengan TD tidak terkontrol Baik, diizinkan dengan TD terkontrol

9

Salah obat Dosis terlalu tinggi

Aktual Potensial

Baik, diizinkan dengan TD tidak terkontrol

10

Salah obat

Aktual


11

Salah obat

Aktual


Potensial Aktual


Aktual Aktual Potensial


6 7a 7b 8

12a

12b

Dosis kurang Salah obat Salah obat Terapi tanpa indikasi Dosis kurang


13a

Salah obat

Aktual


13b

Salah obat

Aktual


14

Salah obat Efek samping obat

Aktual Aktual


15

Salah obat

Aktual


Aktual Potensial Aktual Potensial


Aktual


Potensial

Belum sembuh,atas permintaan pasien dengan TD tidak terkontrol

16 17

Salah obat Dosis kurang Salah obat Dosis kurang

18

Salah obat

19

Dosis kurang


DRPs = Drug Related Problems, TD = Tekanan darah


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Dari penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” diperoleh hasil : 1. Karakteristik pasien hipertensi komplikasi stroke yaitu : a. Kelompok pasien hipertensi komplikasi stroke yang dirawat di RS Panti Rini berdasarkan kelompok umur didapatkan pasien dengan kelompok umur 60 – 75 tahun sebesar 77,3%, kelompok umur 75 – 90 tahun sebesar 18,2%, dan kelompok umur > 90 tahun sebesar 4,6%. Pasien stroke terbanyak pada usia 60 – 75 tahun. b. Gambaran kelompok pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan sebanyak 59,1% pasien laki-laki yang terkena hipertensi komplikasi stroke dan sebanyak 40,9% pasien wanita yang mengalami hipertensi komplikasi stroke. 2. Profil penggunaan obat pasien tersebut yaitu : a. Sebanyak 42,0% menggunakan obat kardiovaskular b. Sebanyak 14,7% menggunakan obat untuk saluran cerna c. Sebanyak 14,7% menggunakan obat nutrisi dan darah d. Sebanyak 6,8% menggunakan obat analgetik

56


57

e. Sebanyak 8,5% menggunakan obat susunan saraf pusat f. Sebanyak 2,3% menggunakan obat yang mempengaruhi hormon g. Sebanyak 2,9% menggunakan obat untuk infeksi dan antialergi h. Sebanyak 1,0% menggunakan obat untuk saluran nafas i.

Sebanyak 7,2% menggunakan infus

Dan profil penggunaan obat diuretik pasien tersebut yaitu : a. Sebanyak 17,1% menggunakan obat diuretik golongan diuretik loop jenis furosemid b. Sebanyak 0,8% menggunakan obat diuretik golongan osmotis diuretik jenis manitol c. Sebanyak 1,6% menggunakan obat diuretik golongan thiazid jenis hidroklorothiazid 3. Drug Related Problems yang terjadi pada pasien tersebut yaitu : a. Sebanyak 1 kasus obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) b. Sebanyak 19 kasus pemberian obat salah (wrong drug) c. Sebanyak 10 kasus dosis kurang (dosage too low) d. Sebanyak 3 kasus efek samping obat (adverse drug reaction) e. Sebanyak 4 kasus dosis terlalu tinggi (dosage too high)

B. Saran 1. Untuk RS Panti Rini Yogyakarta perlu dilakukan : a. Adanya standar terapi untuk penggunaan pilihan obat antihipertensi pada pasien hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini Yogyakarta


58

dengan menggunakan acuan terbaru agar dapat mengoptimalkan penanganan pasien hipertensi komplikasi stroke. b. Perlunya monitoring lebih lanjut terkait keseimbangan elektrolit dikarenakan penggunaan obat diuretik yang mengubah keseimbangan elektrolit dalam tubuh. c. Kedisplinan dalam penulisan rekam medis, mengenai kelengkapan data pasien, bahasa yang digunakan, tulisan yang tidak bisa terbaca agar

tidak

terjadi

kesalahan

dalam

membaca

sehingga

penatalaksanaan terapi berjalan lebih optimal. 2. Untuk penelitian selanjutnya : a. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut secara prospektif mengenai penggunaan diuretik pada pasien hipertensi komplikasi stroke agar dapat dilihat kajian kepatuhan pada aspek pharmaceutical care dan juga dapat digunakan acuan terbaru untuk mengevaluasi DRPs yang terjadi pada penelitian. b. Perlu dilakukan wawancara yang lebih mendalam kepada dokter penulis resep untuk setiap kasus yang dijadikan subjek penelitian. c. Dapat dilakukan penelitian yang sama dengan rumah sakit yang berbeda agar dapat diketahui jumlah kasus di tempat lain dan didapatkan gambaran mengenai penatalaksanaan terapi sehingga dapat dijadikan perbandingan.


DAFTAR PUSTAKA

Anderson, P. O., Knoben, J. E., and Troutman, W.G.,2002, Handbook of Clinical Drug Data, 10th ed., McGraw-Hill, United States of America, pp. 716-740. Ashley, C., and Currie, A., 2009, The Renal Drug Handbook, 3rd ed., Radcliffe publishing Ltd., United Kingdom, pp. 338-352. Baxter, K., 2008, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed., Pharmaceutical Press, United Kingdom, pp. 944-959. BMJ Group, 2009, British National Formulary, 58th edition, RPS Publishing, London, pp. 755-756. Cipolle, Robert J., 2004, Pharmaceutical Care Practice : The Clinician’s Guide, The McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp. 172 – 178. Departemen Kesehatan, 2012, http://www.depkes.go.id/index.php/berita/presssrelease/1909-masalah-hipertensi-di-indonesia.html, diakses tanggal 4 Mei 2012. Eleanor, B., 2007. Simple Guide : Kolesterol, Erlangga, Jakarta. Ernst, M. E., Moser, M., 2009, Use of Diuretiks in Patients With Hypertension, N. Engl. J. Med., 361, 2153. Ettner, R., Ettner, F., and White, T., 2012, Secrecy and The Pathogenesis of Hypertension, International Journal of Family Medicine, vol. 2012, 1-3. Fagan, S. C., and Hess D. C., 2008, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed., Mc Graw-Hill Companies, pp. 374-380. Farizal, 2011, Drug Related Problems pada Pasien Stroke di ICU (Intensive Unit Care) Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi, artikel, Universitas Andalas, Padang, pp. 10-11. Fenty, 2010, Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin Dengan Formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standardisasi Dan Modification Of Diet In Renal Disease, Jurnal Penelitian, Vol. 13, 217-220. Ginsberg, L., 2008, Neurologi, Edisi 8, Erlangga, Jakarta, pp. 89-90. Greene, R. J., and Harris, N. D., 2008, Pathology and Therapeutics for Pharmacist, 3rd ed., Pharmaceutical Press, London, pp. 225-226. Hardman, J., G., and Limbird, L., E., 2008, Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 735-760. Hudson, J. Q., 2008, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed., Mc Graw-Hill Companies, pp. 746-749. Imron, M., 2010, Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan, CV Sagung Seto, Jakarta, pp. 107-110; 117-137. Jerry, 2012, Drug Related Problems Pasien Rawat Inap Stroke Iskemik Di Ruang Perawatan Neurologi RSSN Bukittinggi periode Maret-Mei 2011, Tesis, pp. 1-9. Jogiyanto, 2008, Metodologi Penelitian Sistem Informasi, Penerbit Andi, Yogyakarta, pp. 89-90.

59


60

Johnson, D. W., 2005, Automated Reporting of Glomerulus Filtration Rate, Australian Family Psysician, 34(11), 926. Katzung, B. G., 2004, Basic and Clinical Pharmacology, 9th ed., Mc Graw-Hill, U.S., pp. 553, 1007, 1012. Keenan, N. L., and Rosendorf, K. A., 2011, Prevalence of Hypertension and Controlled Hypertension, Centers for Disease Control and Prevention, 60(1), 94-97. Kimble, M. A. K., Young, L. Y., Alldredge, B. K., Corelli, R. L., Guglielmo, B. J., Kradjan, W. A., and William, B. R., 2008, Applied Therapeutics The Clinican Use of Drugs, 9th ed., Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, pp. 99-1 – 99-4. Knott, L., 2009, Assessing Renal Function, http://www.patient.co.uk/doctor/Assessing-Renal-Function.htm, diakses tanggal 5 Mei 2013. Knudsen, S. B., Strandgaard, S., and Paulson, O. B., 2013, Secondary Prevention of Stroke With Effective Antihypertensive Treatment, Ugeskr Laeger., 175(15), pp. 1024-1028. Kumar, V., 2005, Dasar Patologis Penyakit, edisi 7, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 538; 542-545. Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance L.L., 2011, Drug Information Handbook, 20th Ed., Lexi-copm, Ohio, pp. 676-677; 737-742. Libre, J. J., Valhuerdi, A., Fernandez, O., Libre, J. C., Porto, R., Lopez, A. M., Marcheco, B., and Moreno, C., 2010, Prevalence of Stroke and Associated Risk Factors in Older Adults in Havana City and Matanzas Province, Cuba, MEDICC Review, 12(3), 20-26. Mancia, G., and Fagard, R., 2013, The Task Force For The Management of Arterial Hypertension of The European Society of Hypertension (ESH) and of The European Society of Cardiology (ESC), pp. 1323-1326. McPhee, S., J., 2007, Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis, Edisi 5, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 195-202; 339-341. Melcher, A., Schlienger, R., lampert, M., Hascke, M., Drewe, J., and Krahenbul, S., 2007, Drug-Related Problems In Hospitals : A Review of The Recent Literature, Drug Saf., 30(5), 379-407. Mutia, I., 2006, Drug Related Problems (DRPs) pada Pengobatan Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama Tahun 2005, Skripsi, Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, pp. 34. Muttaqin, A., 2008, Buku Ajar : Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, Jakarta, pp. 234. Mycek, M., J., 2001, Farmakologi : Ulasan Bergambar, Ed. 2, Widya Medika, Jakarta, pp. 181-190. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2012, Chronic Kidney Disease, http://www.kidneyhi.org/index.php?cid=36, diakses tanggal 4 Mei 2013. Patel, P., 2009, Glomerular Filtration Rate, http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/007305.htm, diakses tanggal 5 Mei 2013.


61

Phoon, R. K., 2012, Chronic Kidney Disease In The Elderly, Australian Family Physician, 41 (12), pp. 940. Potter J.F., Robinson T.G., Ford G.A., Mistri A., James M., Chernova J., Jagger C., 2009, Controlling Hypertension And Hypotension Immediately Poststroke (CHHIPS) : A Randomised, Placebocontrolled, Double-Blind Pilot Trial, Lancet Neurology, pp. 8; 48–56. Rahajeng, B., 2007, Drug Related Problems Pada Penatalaksanaan Pasien Stroke Rawat Inap di RSAL Dr. Ramelan Surabaya Periode 1 September-31 Oktober 2006, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, pp. 15 Ravenni, R., Jabre, J. F., Casiglia, E., and Mazza, A., 2011, Primary Stroke Prevention and Hypertension Treatment: Which Is The First-Line Strategy?, Neurology International, 3(12), 45-49. Saseen, J.J., and MacLaughlin, E.J., 2008, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed., Mc Graw-Hill Companies, pp. 139-150. Setiawan, M. R., 2007, Evaluasi Terapi Diuretik Pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung Yang Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari-Desember 2006, skripsi, Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, pp. 24-26. Shargel, L., 2005, Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics, 4th ed., McGraw-Hill, New York, pp. 531-532. Tjay, T.H., 2007, Obat-obat Penting : Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya, Edisi 6, Gramedia, Jakarta, pp. 519-522. U.S. Department Of Health and Human Services, 2004, The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Institutes of Health Publications, pp. 10-38. Utami, Y.Y., 2008, Kajian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Dan Evaluasi Drug Related Problems Pada Bedah Orthopaedi Kasus Fraktur Di Unit Bedah RS Panti Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007 – September 2007, skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta, pp. 11 Walker, R., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill Livingstone, Philadelphia, pp. 65. World Heart Federation, 2013, Stroke and Hypertension, http://www.world-heartfederation.org/cardiovascular-health/stroke/stroke-and-hypertension/, diakses tanggal 5 Mei 2013. World Heart Federation, 2013, Stroke, http://www.world-heartfederation.org/cardiovascular-health/stroke/, diakses tanggal 5 Mei 2013. Yayasan Stroke Indonesia, 2012, Sekilas Tentang Stroke, http://www.yastroki.or.id/read.php?id=218, diakses tanggal 3 Mei 2013.


LAMPIRAN

62


63

Lampiran 1. Nilai normal pemeriksaan data laboratorium pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013

Parameter

Nilai Rujukan Laki-laki Perempuan 0 - 38 0 – 32

Satuan μ/l

SGOT (serum glutamix oxaloasetic transaminase) SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase) kolesterol total Trigliserida HDL (high density lipoprotein) LDL (low density lipoprotein) Ureum Kreatinin Asam urat Kalium Natrium Chlorida Glukosa acak

0 - 41

0 – 31

μ/l

< 201 < 200 > 55 < 100 < 71 0,67 - 1,17 3,4 – 7 3,5 - 5,1 136 - 145 97 - 111 74 - 106

< 201 < 200 > 55 < 100 < 50 0.51 - 0.95 2,4 - 5,7 3,5 - 5,1 136 – 145 97 – 111

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl

HCT (Hematokrit) NEU (Neutrofil) WBC (white blood cell acount)

40 – 54 -

37 -47 2 - 7,5 4,00 - 11,00

% % 3 10 /mm3

HGB (hemoglobin) PDW (platelet distribution width) PLT (platelet count)

13 – 18 -

12 - 16,5 11,0 - 18,0 150 – 450

g/dl % 103/mm3

RBC(red blood cell acount)

4,5 - 6,5

-

106/mm3

MCHC (mean corpuscullar hemoglobin consentration) MCV (mean corpuscular volume) RDW (red cell distribution width) MCH (mean corpuscular hemoglobin)

32 – 36

-

g/dl

80 – 100 11,0 - 16,0 27 – 32

-

Fl % Pg


Lampiran 2. Analasis Drug Related Problems pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013 Kasus 1. Subjektif Umur/JK: 70 tahun/P Masuk RS : 7/09/2012 - 10/09/2012 Diagnosa Masuk : Obs. Hemiparese + Stroke Diagnosa Keluar : Obs. Hemiparese + Stroke Keluhan Utama : pusing, badan panas, tangan & kaki lemas Objektif

Perjalanan Penyakit : mulai jam 10 badan panas, keringat dingin dan tidak bisa bicara dibawa ke panti rini dan opname Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Baik dan diizinkan Genogram 3 generasi : tidak ada penyakit menular dan menurun

Hasil Laboratorium (7 September) : SGOT : 21,8 SGPT : 11,7 Kolesterol Total : 170 Trigiliserida : 58

Ureum : 56 Kreatinin : 0,8 Kalium : 4,2 Natrium : 142 Klorida : 107

Tanggal

Tanda Vital

Tekanan Darah (mmHg) Nadi (x/menit)

Keluhan Peksanaan Obat Furosemid 20 mg Suplemen K Aspartat Amlodipin 5 mg

7 200/80 186/72 170/90 170/110 91 77 Pusing, badan panas, tangan dan kaki lemas P

Si  

So

8 180/80 160/120 160/100 140/90 80 76 Tidak bisa mengontrol BAK M

P   

Si

So 

M

9 140/90 180/100 140/90 140/90 72 Mau BAB tidak bisa, BAK sakit, tangan dan kaki mulai kuat P Si So M    

10 150/90 150/80 Tidak ada keluhan, minta pulang P   

Si

So

M



64


Aspilet 80 mg    DLBS    Sitikolin        Candesartan 8 mg     Omeprazol   Assessment : wrong drug : Kombinasi yang direkomendasikan sebagai lini pertama untuk mencegah hipertensi dan komplikasi stroke yang berulang digunakan diuretik sendiri atau diuretik dikombinasikan dengan obat antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Furosemid memiliki potensi berinteraksi dengan candesartan yang berefek pada penurunan kadar kalium. Tetapi pada pasien ini, efek samping tidak terjadi dilihat dari keluhan pasien yang menandakan terjadi hipokalemia seperti kejang-kejang. Rekomendasi : amlodipin dan candesartan tidak diberikan dan diganti obat antihipertensi golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 2. Subjektif Umur : 92 tahun/L Masuk RS : 11/05/2012 - 15/05/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi + Susp. TIA + DD + Stroke Infark Diagnosa Keluar : Stroke TIA Keluhan Utama : lemas dan pusing Objektif Hasil Laboratorium (11 Mei) : SGOT : 19,6 SGPT : 19,9 Kolesterol Total : 182 Trigiliserida : 259 Ureum : 31 Tanggal

Perjalanan Penyakit : lagi nyiram tanaman, tiba-tiba lemas, bicara susah, sebelumnya tidak ada keluhan, tadi pagi kerja kepala pusing, muntah, dibawa ke panti rini, saran opname Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Belum sembuh dan atas permintaan Kreatinin : 0,9 Uric acid : 8,3 Kalium : 3,6 Natrium : 132 Klorida : 101 Glukosa acak : 146 20

21

65


170/100 130/70 130/80 Tekanan Darah 140/80 (mmHg) Tanda Vital 120/80 76 79 Nadi (x/menit) 64 Pusing, lemas, malamnya merasa sudah Tidak ada keluhan Keluhan enakkan Pa Si So Ma Pa Si So Ma Pelaksanaan Obat Furosemid 20 mg   Alopurinol    Suplemen DM   Silostazol  DLBS  Pantoprazole   Sitikolin 2 A    Metamizol   Assessment : Dosis lebih : pemberian furosemid dapat meningkatkan efek dari allopurinol (DIH, 2011). Efek samping obat: Metamizole dapat menurunkan clearance dari furosemid intravena 20 mg dari 175 menjadi 141 ml/menit tetapi efek diuretik tidak berubah (Baxter, 2008). Rekomendasi : Pemberian Allopurinol tidak diberikan bersamaan dengan furosemid. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 3. Subjektif Umur/JK: 70 tahun/L Masuk RS : 23/05/2013 - 30/05/2013 Diagnosa Masuk : Obs. Melena DD + Haematosia

Diagnosa Keluar : Melena + Stroke + Hipertensi + Anoreksia Keluhan Utama : lemas, mual, mau komunikasi susah Status Keluar : Baik dan diizinkan

66


Objektif Hasil Laboratorium (23 Mei): SGOT : 14,4 SGPT : 5,9 Kolesterol Total : 143 Trigiliserida : 127 Ureum : 112 Tanggal 23 144/82 Tekanan 160/100 Darah 170/100 Tanda (mmHg) 160/80 Vital 76 Nadi 78 (x/menit) Lemas, komunikasi susah, bicara Keluhan tidak jelas

Kreatinin : 0,8 Kalium : 4,2 Natrium : 143 Klorida : 112 HCT : 35,3 24 180/90 130/80 140/90 150/90

25 140/90 140/80 120/80

26 130/80 140/90 101/49 140/80

27 150/90 150/100 100/80 140/90

84 92 Pasien lemas, bila digerakkan tangannya terasa sakit P S S M

80 80 Pasien merasa lemas dan mengantuk

88 110 Mau bicara susah, merasa sakit di tangan

88 84 Pasien berhalusinasi lemas, bicara susah

28 140/80 110/80 100/60 140/60 88 80 Lemas, pusing, tangan gemetar

29 110/70 120/80 100/60 110/60 80 76 Bicara susah, tangan masih gemetar

30 130/80 88 84 Lemas, komunikasi susah, tangan gemetar

Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Obat         Furosemid 20 mg         Omeprazole     Losartan 50 mg               Asam mefenamat              Sitikolin 500        Asam tranexamat    Ondansentron Assessment : wrong drug : Kombinasi yang direkomendasikan sebagai lini pertama untuk mencegah hipertensi dan komplikasi stroke yang berulang

67


digunakan diuretik sendiri atau diuretik dikombinasikan dengan obat antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (asam mefenamat) dengan furosemid dapat menurunkan efek diuretik dari furosemid sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun, sedangkan dosis minimal furosemid yaitu 20 mg (Baxter, 2008). Rekomendasi : Losartan diganti dengan obat antihipertensi golongan ACEI. Dosis furosemid dinaikkan menjadi 40 mg. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 4. Subjektif Umur/JK: 61 tahun/L Masuk RS : 02/03/2012 - 06/03/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi, DM + Stroke Diagnosa Keluar : Hipertensi, DM + Stroke Keluhan Utama : tangan dan kaki kiri terasa lemas berat Objektif

Perjalanan Penyakit : tanggal 2 maret kontrol ke dr. Nugroho, tensi tinggi, tangan kaki terasa lemas dan berat, disarankan opname Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Baik dan diizinkan

Hasil Laboratorium (2 Maret) : SGOT : 18,1 SGPT : 17,7 Ureum : 31 Kreatinin : 0,7

Kalium : 3,2 Natrium : 137 Klorida : 93 Neu : 9,16 WBC : 11,8

Tanggal

Tanda Vital


Keluhan

2 200/100 160/100 160/100 80 80 Tangan dan kaki terasa lemas berat

3 120/90 150/90 160/90 70 72 Badan sebelah kiri terasa berat, kepala pusing dan berat,

4 160/70 150/70 180/90 180/100 70 89 Badan sebelah kiri masih terasa berat

5 180/100 190/100 160/100 76 84 Tangan gemetar, pusing, kepala berat

6 160/90 130/70 140/90 140/90 80 Sudah tidak pusing, tangan dan kaki masih lemas

68


tangan gemetar Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M Obat         Furosemid 20 mg Kalium Klorida         Amlodipin 5 mg      Glimepiride      Silostazol            DLBS Lansoprasole  Clonidin      Pantoprazole     Sitikolin         Assessment : wrong drug : lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Dosis terlalu tinggi : pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin yang dapat dilihat pada pasien bahwa tekanan diastoliknya pernah menjadi 70 mmHg (BMJ, 2009). Dosis terlalu rendah : pemberian loop diuretik seperti furosemid dengan obat antidiabetes seperti glimepiride dapat menyebabkan penurunan efek hipoglikemi dari obat tersebut (BMJ, 2009) Rekomendasi : amlodipin dan clonidin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI seperti. Glimepiride dan furosemid tidak diberikan bersamaan.furosemid dapat diberikan pagi dimana waktu paruhnya 0,5 – 2 jam dan glimepiride diberikan siang hari (Ashley, 2009). Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

69


Kasus 5. Subjektif Umur/JK: 77 tahun/L Masuk RS : 06/04/2012 – 11/04/2012 Diagnosa Masuk : Obs. Hemiparese susp. Stroke infark + HT Diagnosa Keluar : Obs. Hemiparese susp. Stroke infark + HT Keluhan Utama : ekstremitas kiri lemas, pusing Objektif Hasil Laboratorium (6 April) : SGOT : 16,3 SGPT : 8,8 Kolesterol Total : 225 Trigiliserida : 76 Ureum : 26 Tanggal 6 180/80 Tekanan 150/70 Darah 130/70 Tanda (mmHg) 110/70 Vital 68 Nadi 80 (x/menit) Badan sakit semua, lemas, pipi kiri bengkak Keluhan sakit Penatalaksanaan obat Furosemid 20 mg K/Mg Aspartat

P

Si

So  

M

Perjalanan Penyakit : pasien 3 hari di rumah lemas, ekstremitas, pusing, dibawa ke panti rini --> opname Riwayat Penyakit : Stroke Status Keluar : Baik dan diizinkan

Kreatinin : 0,8 Kalium : 3,3 Natrium : 138 Klorida : 101 Neu : 9,54 WBC : 13,2 7 100/60 100/70 100/60 120/80 64 88 Pipi kiri bengkak, tangan lemas semua

8 110/70 120/70 120/80 120/80 76 64 Pusing, badan bagian kiri lemas, kaki sakit

9 130/80 120/80 120/80 80 76 Tangan dan kaki lemas

10 100/80 120/80 110/60 140/90 60 88 Tangan dan kaki masih lemas, badan tidak enak, sudah tidak pusing

11 140/90 140/80 76 84 Tangan dan kaki kiri masih susah digerakkan, lemas

P

Si

So

P

Si

So

P

Si

So

P

Si

So

P

Si

 





 





 





 





 



M

M

M

M

So

M

70


Amlodipin 5 mg       Clonidin   Aspilet 80 mg          Vit B1, B6, B12          Sitikolin 2 g              Pantoprazole Assessment : wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Dosis terlalu tinggi : pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009). Dapat dilihat pada tanggal 10 April, tekanan darah pasien dibawah normal yaitu 110/60 mmHg. Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan Kalium Rekomendasi : amlodipin dan clonidin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 6. Subjektif Umur/JK: 62 tahun/P Masuk RS : 14/05/2012 – 22/05/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi + Susp. Stroke Diagnosa Keluar : Hipertensi + Susp. Stroke Objektif Hasil Laboratorium (14 Mei) : SGOT : 12 SGPT : 11,1 Kolesterol Total : 209 Trigiliserida : 161 Ureum : 27 Kreatinin : 0,6

Keluhan Utama : tangan + kaki kanan lemas, tidak bisa bicara Perjalanan Penyakit : jatuh dari tempat tidur dalam keadaan lemas Riwayat Penyakit : Hipertensi berobat jika ada keluhan Status Keluar : Baik dan diizinkan Kalium : 4,4 Natrium : 143 Klorida : 110 HGB : 11,8 HCT : 36,8 PDW : 9,5 PLT : 503

71


Tanggal

14 160/90 Tekanan 120/80 Darah 130/80 Tanda (mmHg) 140/80 Vital 60 Nadi 64 (x/menit) Pusing, susah bicara, susah Keluhan nelan

15 120/80 140/70 120/60 130/90 80 72 Badan bagian kanan lemas, pusing

16 150/90 130/100 140/80 160/100 62 70 Bicara susah, badan bagian kanan masih lemas M P S S M

17 140/70 120/60 130/80 130/80 80 80 Mumet dan pusing, bicara tidak jelas

18 130/70 120/80 130/70 140/90 80 84 Leher sakit, mau bicara susah

19 20 130/90 120/80 110/80 110/60 120/70 100/70 130/70 72 84 80 80 Gelisah, sudah Mau duduk bisa mulai susah, badan bicara sedikit bagian kanan jelas lemas M P S S M P S S M

21 150/100 120/80 60 84 Badan bagian kanan masih lemas

22 170/100 120/80 52 Mau latihan berdiri

P S S M P S S P S S M P S S M Penatalaksanaan P S S M P S S obat          Furosemid 20 mg    K Aspartat          Kalium klorida         Paracetamol 500 mg     Piracetam  Omeprazole         Seftriakson            Ranitidin                        Asam tranexamat 500 mg             Sitikolin  Fenolftalein Assessment : furosemid dapat berpotensi berinteraksi dengan seftriakson yang dapat meningkatkan toksisitas dari furosemid dan bisa menyebabkan nefrotoksisitas. Interaksi yang terjadi termasuk interaksi minor. Dilihat dari keluhan yang dialami pasien, efek samping tersebut tidak terjadi. Rekomendasi : pemberian furosemid dan seftriakson tidak diberi bersamaan. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

72


Kasus 7A. Subjektif Umur/JK: 65 tahun/P Masuk RS : 23/03/2013 – 27/03/2013 Diagnosa Masuk : Susp. TIA + HT + Stroke Diagnosa Keluar : Susp. TIA + HT + Stroke Objektif

Keluhan Utama : badan kesemutan, pusing Perjalanan Penyakit : mulai pagi seluruh badan kesemutan, pusing, dibawa ke panti rini, opname Status Keluar : Baik dan diizinkan LDL : 117 Ureum : 31 Kreatinin : 1,1 Kalium : 3,5 Natrium : 143 Klorida : 107 HCT : 35,3 25 140/90 160/100 140/80 70 89 kesemutan di tangan, perut sesak

Hasil Laboratorium (24 Maret) : SGOT : 18 SGPT : 13,9 Kolesterol Total : 191 Trigiliserida : 170 HDL : 53 Tanggal

Tanda Vital


Keluhan

Penatalaksanaan Obat Furosemid 20 mg Valsatran 80 mg Diltiazem 100

23 130/90 140/80 80 80 jari tangan dan kaki kesemutan, pusing, mual P

Si

So

M

24 110/80 160/80 130/80 180/90 70 72 badan kesemutan, tidak bisa tidur P   

Si

So

M

P   

Si

So

M

26 150/90 160/100 150/100 76 84 kepala terasa berat, tenggorokan sakit, perut sebah P   

Si

So

27 160/100 160/100 80 pusing, telapak kaki kesemutan, badan tidak enak M

P

Si

So

M

 

73


Metampiron             Gabapentin    Clopidogrel    DLBS    Klordiazepoksida          Seftriakson Polymyxin B sulfat   dan neomycin Vit B1, B6, B12     Alprazolam 0,5 mg    Lansoprazole     Mekobalamin      Sitikolin 500 mg    Ranitidin 1A           Ondansentron 1A 2 Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m yaitu 52,98 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3. Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI. pasien dengan hipertensi komplikasi gagal ginjal kronik dapat menggunakan inhibitor ACEI atau angiotensin receptor blocker (ARB) (Saseen and MacLaughlin, 2008). Efek samping obat : kadar kalium pasien berada pada batas bawah. Pemberian furosemid tanpa dibarengi dengan asupan suplemen kalium dikhawatirkan bisa menyebabkan hipokalemia, yang dapat terlihat terjadi gejala hipokalemia ditandai dengan kesemutan. Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (metampiron) dengan furosemid dapat menurunkan efek diuretik dari furosemid sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun, sedangkan dosis minimal furosemid yaitu 20 mg. Selain itu, diuretik juga dapat meningkatkan efek nefrotoksisitas dari NSAIDs (Baxter, 2008). Furosemid dapat berpotensi berinteraksi dengan seftriakson yang dapat meningkatkan toksisitas dari furosemid dan bisa menyebabkan nefrotoksisitas. Interaksi yang terjadi termasuk interaksi minor. Dilihat dari keluhan pasien, efek samping tidak terjadi. Pemberian Neomycin dan polymyxin dapat berinteraksi dengan furosemid dan mungkin terjadi nefrotoksisitas Pemberian sudah tepat karena furosemid diberikan pada pagi hari dan polymyxin neomycin diberikan pada siang hari sehingga tidak terjadi interaksi obat merugikan. Rekomendasi : valsatran dan diltiazem dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI.

74


Pemberian furosemid untuk pasien dengan kadar kalium rendah harus dibarengin dengan asupan kalium dari luar. Furosemid tidak diberikan bersamaan dengan metampiron karena pasien sudah mengalami gangguan ginjal. pemberian furosemid dan seftriakson tidak diberikan bersamaan . Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 7B. Subjektif Umur/JK: 65 tahun/P Masuk RS : 31/01/2012 – 05/02/2012 Diagnosa Masuk : Hemiparese (D) HT ST II Diagnosa Keluar : Hemiparese (D) HT ST II Keluhan Utama : pusing Objektif Hasil Laboratorium (31 Januari) : SGOT : 16,7 SGPT : 12,8 Kolesterol Total : 177 Trigiliserida : 164 HDL : 34 Tanggal 31 Tekanan 190/110 Darah 110/70 Tanda (mmHg) 120/80 Vital Nadi 88 (x/menit) pusing dan dua kakinya kesemutan Keluhan

Perjalanan Penyakit : pusing, tidak enak badan, pusing hilang timbul, TD naik turun, minum obat tidak rutin (tidak terkontrol, hanya jika ada keluhan) pasien sering jatuh Status Keluar : Baik dan diizinkan

LDL : 110 Ureum : 36 Kreatinin : 1,0 Kalium : 3,9 Natrium : 141 Klorida : 108 1 120/80 100/70 120/80 140/80 88 84 kepala pusing, tangan kesemutan

2 130/80 120/80 120/70 140/90 88 80 kepala pusing sebelah, dada terasa nyeri

3 160/100 120/80 150/90 120/80 76 76 kepala pusing sebelah, tangan bekas infus kaku,

4 130/90 120/70 120/80 140/80 52 80 sakit kepala sebelah, leher kaku

5 140/80 130/80 57 68 pusing, dada bagian tengah sakit, ingin BAB

75


tidak bisa tidur nyenyak, pikiran kemana-mana Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M obat Furosemid 20 mg       Kalium Klorida           Clonidin           Amlodipin 5 mg       Clopidogrel      Metampiron prn          Suplemen DM          Eperison        hidroklorida Fenolftaleina    Alprazolam 1 mg  Pantoprazole 1A    Piracetam 3 gr                   Sitikolin           Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m2 yaitu 59,14 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3. pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009) tetapi dilihat dari tanda vital, efek hipotensi tidak terlalu kuat. Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI. Pasien dengan hipertensi komplikasi gagal ginjal kronik dapat menggunakan inhibitor ACEI atau ARB (Saseen and MacLaughlin, 2008). Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (metampiron) dengan furosemid dapat menurunkan efek diuretik dari furosemid sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun, sedangkan dosis minimal furosemid yaitu 20 mg. Selain itu, diuretik juga dapat meningkatkan efek nefrotoksisitas dari NSAIDs (Baxter, 2008). Rekomendasi : amlodipin dan clonidin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Furosemid tidak diberikan bersamaan dengan metampiron karena pasien sudah mengalami gangguan ginjal. Pantau kadar kalium.

76


Kasus 8. Subjektif Umur/JK: 63 tahun/L Masuk RS : 31/05/2012 – 07/06/2012 Diagnosa Masuk : Obs. penurunan kesadaran, SNH Diagnosa Keluar : Hipertensi + Stroke Objektif

Ureum : 38 Kreatinin : 1,0 Uric acid : 5,7 Kalium : 3,6 Natrium : 139 Klorida : 104,3

Hasil Laboratorium (31 Mei) : SGOT : 36,1 SGPT : 18,7 Kolesterol Total : 233 Trigiliserida : 251 HDL : 46 LDL : 158 Tanggal 31 150/100 Tekanan 152/89 Darah 153/83 Tanda (mmHg) 135/70 Vital 72 Nadi 78 (x/menit) Telapak dan jari tangan dingin Keluhan

Penatalaksanaan Obat Furosemid 20 mg

Perjalanan Penyakit : jatuh dari sepeda motor sampai UGD panti rini tidak sadar, muntah, ekstremitas kiri lemas, ada hematon di dahi sebelah kiri, kaki kiri bawah tampak deformitas, diajak bicara tidak menjawab Status Keluar : Baik dan diizinkan

1 141/91 120/80 120/70 150/80

2 140/90 130/80 130/80 130/80

68 78 84 88 Pusing, mata Pusing, badan kiri sulit terasa kaku dibuka, bicara susah, bahu kiri terasa sakit P Si So M P Si So M P Si So M 





3 130/80 130/80 120/70 120/70 88 78 Badan kaku, kepala pusing

4 120/90 130/70 120/80 140/80 78 76 Pusing, badan terasa lemas

5 140/80 120/80 110/70 130/70 76 72 Kepala masih pusing dan badan lemas

6 140/80 120/60 140/80 120/80 72 kepala pusing, minta pulang

7 130/80 72 84 Sudah agak enakkan

P

Si So M P

Si So M P

Si So M P

Si So M P











Si So M

77


         Kalium Klorida    Amlodipin             Natural astaxanthin                  Nimodipin 60 mg                    Asam traneksamat 500 gr             Sitikolin         Asam mefenamat 500 gr       Pantoprazole 1A          Ketorolac       Piracetam 3 gr Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (asam mefenamat) dengan furosemid dapat menurunkan efek diuretik dari furosemid sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun, sedangkan dosis minimal furosemid yaitu 20 mg (Baxter, 2008). Dosis kurang : interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebesar 20% (Baxter, 2008). Rekomendasi : amlodipin dan nimodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Dosis furosemid dinaikkan menjadi 40 mg jika ingin diberikan bersamaan dengan asam mefenamat dan ketorolac. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 9. Subjektif Umur/JK: 80 tahun/L Masuk RS : 11/05/2012 – 15/05/2012 Diagnosa Masuk : Hemiparese HT emergency Stroke pendarahan Diagnosa Keluar : Hemiparese HT emergency Stroke pendarahan Objektif

Perjalanan Penyakit : mulai kemarin malam tangan kesemutan dan susah berjalan Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Baik dan diizinkan

78


Hasil Laboratorium (12 Mei) : SGOT : 15,4 SGPT : 7,7 Kolesterol Total : 171 Trigiliserida : 93 HDL : 49 Tanggal 11 Tekanan Darah 240/110 Tanda (mmHg) 140/90 Vital Nadi 82 (x/menit) Pusing Keluhan

Penatalaksanaan Obat Furosemid 20 mg K/Mg aspartat Clonidin Diltiazem Klopidogrel Sitikolin 500 mg Metaproterenol Amlodipin 5 mg Omeprazol Mekobalamin Piracetam 3 gr Ranitidin 1A

P

Si

So

LDL : 110 Ureum : 29 Kreatinin : 1,5 Kalium : 3,2 Natrium : 139 Klorida : 104 13 130/80 130/70 150/80 140/80 78 72 Badan sudah mulai enakkan

12 160/90 130/80 130/60 140/90 94 80 Kaki dan tangan kesemutan, perut mules M

P

Si

So

   

   

  

    









M

P

Si

So



   

  

  

 



14 160/80 110/70 110/60 110/70 80 60 Tidak ada keluhan

M

P

Si

So



  

 

 

     

   

15 150/80 160/70 80 76 Tidak ada keluhan

M

P

Si



  

 

So

M

     

 

79


Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m2 yaitu 47,86 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3. Wrong drug : Stroke pendarahan dianjurkan menggunakan nimodipin untuk mengurangi keparahan penurunan neurologi efek dari stroke dan diketahui nimodipin tidak kontraindikasi dengan pasien CKD (Fagan and Hess, 2008). Dosis terlalu tinggi : pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009) yang dapat dilihat pada tanggal 14 Mei, tekanan darah pasien sempat menjadi 110/60 mmHg. Dosis terlalu tinggi : penggunaan diltiazem dengan furosemid dapat meningkatkan efek hipotensi dari diltiazem (BMJ, 2009). Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan Kalium Rekomendasi : furosemid, clonidin, diltiazem, dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan nimodipin 60 mg setiap 6 jam, jika hipotensi terjadi dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam (Saseen and MacLaughlin, 2008). Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 10. Subjektif Umur/JK: 75 tahun/P Masuk RS : 30/08/2012 – 04/09/2012 Diagnosa Masuk : Aphasia Hipertensi TIA SNH Diagnosa Keluar : Stroke Objektif Hasil Laboratorium (31 Agustus) : SGOT : 29 SGPT : 18,2 Kolesterol Total : 227 Trigiliserida : 92 HDL : 74 Tanggal 30 Tekanan Tanda 150/80 Darah Vital 160/90 (mmHg)

Perjalanan Penyakit : pagi" bicara tidak jelas, ke panti rini opname Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Baik dan diizinkan

LDL : 135 Ureum : 31 Kreatinin : 0,6 Kalium : 3,9 Natrium : 143 Klorida : 107 31 140/80 140/90 140/80

1 140/80 140/70 120/70

2 140/80 130/90 -

3 140/80 140/90 140/90

4 140/80 -

80


Nadi (x/menit)

110/70 86 84 Pusing

Keluhan

150/90 80 Bicara susah, makan mudah keselek

140/90 80 76 Mau bicara susah, komunikasi tidak jelas

140/80 76 80 Bicara masih susah, ekstremitas meningkat

140/80 80 84 Bicara mulai lancar, badan mulai enakkan

84 Mau BAB susah

Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So obat       Furosemid 20 mg Atorvastatin Ca      Natural astaxanthin      Amlodipin 5 mg       Klopidogrel      DLBS       Sitikolin     Ranitidin          Piracetam 3 gr      Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Rekomendasi : amlodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 11. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/P Masuk RS : 27/09/2012 – 02/10/2012 Diagnosa Masuk : HT stage II + Stroke Diagnosa Keluar : HT stage II + Stroke

M

Keluhan utama : pusing, ekstremitas kiri mati rasa Perjalanan Penyakit : sejak pagi ini tangan dan kaki kesemutan + pusing dibawa periksa ke Panti Rini disarankan rawat inap Riwayat Penyakit : Hipertensi + DM Status Keluar : Baik dan diizinkan

81


Objektif Ureum : 35 Kreatinin : 0,8 Kalium : 4,0 Natrium : 135 Klorida : 103

Hasil Laboratorium (27 September) : SGOT : 17,9 SGPT : 12,1 Kolesterol Total : 196 Trigiliserida : 96 Tanggal

Tanda Vital


Keluhan Penatalaksanaan obat Furosemid 20 mg Ubiquinone Suplemen DM Amlodipin 5 mg Eperison hidroklorida Pregabalin 50 mg Sitikolin Ranitidin 1A Asam traneksamat 500 gr

27 28 213/121 160/90 219/129 170/100 120/80 140/90 160/90 130/80 96 80 84 84 Pusing, tangan Pusing, tangan dan kaki mati rasa kiri masih gemetar dan kesemutan P

Si

So

M



P

Si

So

M



29 140/90 160/100 160/100 160/80 88 80 Gemetar berkurang, pusing berkurang

30 190/100 140/80 80 88 Tangan dan kaki kiri kaku, pusing

1 160/100 160/90 160/90 60 84 Badan bagian kiri mati rasa

2 140/90 160/100 80 Merasa membaik

P

P

P

P

Si

So

M



Si

So

M



Si

So



M

Si

So

M

 





 

 

  









 



 













  

 





 

 





82


Fenolftaleina  Nifedipin 10 mg   Mekobalamin 1A      Piracetam 3 gr  Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Rekomendasi : amlodipin dan nifedipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 12A. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/P Masuk RS : 13/09/2012 – 21/09/2012 Diagnosa Masuk : Hemiparase dengan penurunan kesadaran + HT stage 2 Diagnosa Keluar : Hipertensi stage 2 + Stroke akut Objektif Hasil Laboratorium (13 September) : SGOT : 21,9 SGPT : 14,7 Kolesterol Total : 266 Trigiliserida : 94 HDL : 88 Tanggal 13 Tekanan 225/179 Darah 192/115 Tanda (mmHg) 150/90 Vital 94 Nadi 80 (x/menit)

14 150/90 140/90 130/80 140/80 80 88

15 150/80 130/90 190/120 160/90 80 76

Perjalanan Penyakit : tiba-tiba pusing mual muntah, lemas ekstremitas kiri dan sulit bicara Riwayat Penyakit : Hipertensi tidak terkontrol Status Keluar : Baik dan diizinkan

16 180/110 200/120 140/100 170/110 80 92

LDL : 159 Ureum : 30 Kreatinin : 0,6 Kalium : 3,3 Natrium : 143 Klorida : 105 17 180/100 160/100 160/110 150/80 92 76

18 140/90 180/110 160/110 140/90 88 92

19 140/90 160/100 130/90 120/70 80 76

20 140/80 130/80 120/80 80 68

21 145/92 140/90 120/80 140/80 80 80

83


Keluhan

Pusing, pasien gelisah

Pusing, tidak bisa bicara jelas

Pusing kepala sebelah kanan dan badan sakit semua M P S S M

Pusing, mau bangun tidak bisa

Pusing, bicara susah

Pusing

Pusing, tangan kiri kaku

Susah melek, pusing

Pusing, mau bangun tidak bisa

P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Penatalaksanaan P S S M P S S obat          Furosemid 40 mg                              Manitol 250 cc          Valsartan 80 mg         Pitavastatin         Kalium aspartat     Amlodipin 10 mg             Tramadaol HCl                      Nimodipin          Sitikolin          Paracetamol dan asetil sistein    Lansoprazole          Amoxicilin 500 gr            Seftriakson                Ketorolac 30 mg                 Asam traneksamat 500gr     Pantoprazole 1A  Piracetam 3 gr  Ondansentron 1A      Ranitidin 1A     Metamizole Assessment : Furosemid dapat berpotensi berinteraksi dengan seftriakson yang dapat meningkatkan toksisitas dari furosemid dan bisa menyebabkan nefrotoksisitas. Interaksi yang terjadi termasuk interaksi minor. Tetapi dilihat dari keluhan pasien, diduga efek samping obat tidak terjadi.

84


Metamizole dapat menurunkan clearance dari furosemid intravena 20 mg dari 175 menjadi 141 ml/menit tetapi efek diuretik tidak berubah (Baxter, 2008) Dosis kurang : interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebesar 20% (Baxter, 2008). Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan kalium. Wrong drug : Menurut CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke) (2009) menyarankan penggunaan lisinopril atau atenolol pada pasien stroke akut dengan tekanan sistolik > 160 mmHg. Rekomendasi : furosemid, valsartan, amlodipin, dan nimodipin yang digunakan diganti dengan lisinopril. furosemid dan ketorolac tidak diberikan bersamaan. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 12B. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/P Masuk RS : 12/12/2012 – 17/12/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi Stage II + Stroke Keluhan utama : lemas Objektif Hasil Laboratorium (13 Desember) : SGOT : 13,7 SGPT : 7,3 Kolesterol Total : 233 Trigiliserida : 123 HDL : 66 Tanggal 12 Tekanan Darah 180/110 Tanda (mmHg) 180/130 Vital Nadi 74 (x/menit) Pusing, cateter Keluhan

13 185/110 200/120 160/80 72 84 Badan pegal,

Perjalanan Penyakit : mulai tadi sore demam, lemas, tangan dan kaki dedem, periksa panti rini opname Riwayat Penyakit : september 2012 opname stroke pendarahan Status Keluar : Baik dan diizinkan LDL : 149 Ureum : 17 Kreatinin : 0,6 Kalium : 4,7 Natrium : 142 Klorida : 105 14 15 220/110 200/120 140/80 150/100 140/90 130/80 160/120 160/90 92 80 88 Pipis terasa sakit, Lemas, mau

16 150/100 130/100 140/90 80 88 Badan pegal-

17 130/80 100 Tidak ada keluhan

85


sakitt

pusing

badan gatal-gatal

pulang

pegal

Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M obat Furosemid 40 mg       Hidroklorthiazid    12,5 mg Valsatran 80 mg           Sitikolin           D-ribosa dan     koenzim Q10 Amlodipin 5 mg       Simvastatin      fenolftaleina             Metampiron Mebhidrolin      napadisilat Nitrat  Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). unnecessary drug therapy: furosemid, antara HCT dan furosemid sebaiknya diberi salah satu saja. Golongan diuretik yang direkomendasikan untuk penanganan stroke berulang yaitu diuretik golongan thiazid dikombinasikan dengan ACEI (PROGRESS, 2008). Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (metampiron) dengan furosemid dapat menurunkan efek diuretik dari furosemid sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun (Baxter, 2008). Pemberian nitrat dan furosemid yang bersamaan dapat meningkatkan efek hipotensi (Baxter, 2008). Tetapi pada pasien ini tidak terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan. Rekomendasi : valsatran dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Furosemid tidak diberikan. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

86


Kasus 13A. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/L Masuk RS : 25/07/2013 – 30/07/2013 Diagnosa Masuk : Obs. Disfasia susp stroke Keluhan utama : susah bicara Objektif Hasil Laboratorium (26 Juli) : SGOT : 17,1 SGPT : 12,7 Kolesterol Total : 213 Trigiliserida : 154 HDL : 68 Tanggal 25 Tekanan Darah 200/100 Tanda (mmHg) 140/90 Vital 57 Nadi 60 (x/menit) Kepala pusing, tangan kesemutan Keluhan Penatalaksanaan obat Furosemid 20 mg Kalium losartan Clopidogrel Atorvastatin Ubidecarenone

P

Si

So  

M

Perjalanan Penyakit : 25 juli 2013 tiba" mendadak tidak bisa bicara, mau bicara tidak bisa Status Keluar : Baik dan diizinkan

LDL : 124 Ureum : 20 Kreatinin : 1,0 Kalium : 3,9 Natrium : 138 Klorida : 103 27 28 170/100 160/100 140/100 140/90 150/80 140/80 140/80 150/80 80 76 84 88 Pusing Bicara susah, sudah mulai enakkan

26 180/100 140/90 140/90 160/100 64 60 Pusing, bicara susah P

Si

So

  



M

P

 

  

 

Si

So

M

P



  

 

Si

So

29 220/110 160/120 80 68 Bicara susah

M

P



  

 

Si

So

 

30 180/110 190/110 78 80 Tidak ada keluhan

M

P



 

Si

So

M

 

87


(CoQ10), folic acid Sitikolin 2A           Ranitidin           Amlodipin 10 mg       Piracetam 12 gr           Donepezil Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Rekomendasi : losartan dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah Kasus 13B. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/L Masuk RS : 04/10/2012 – 08/10/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi Stroke DD TIA Diagnosa Keluar : Hipertensi Stroke DD TIA Objektif Hasil Laboratorium (5 Oktober) : SGOT : 18,5 SGPT : 16,4 Kolesterol Total : 244 Trigiliserida : 115 HDL : 80 LDL : 161 Tanggal 4 Tekanan 202/107 Tanda Darah 120/90 Vital (mmHg) 130/80

Perjalanan Penyakit : 4 oktober 2012 siang hari, bangun tidur tiba" lemas, susah bicara. Dibawa ke panti rini saran opname Riwayat Penyakit : Hipertensi Status Keluar : Baik dan diizinkan

5 130/80 120/80 170/90 -

Ureum : 25 Kreatinin : 0,8 Kalium : 4,0 Natrium : 138 Klorida : 105 PDW : 10,01% WBC : 12,5 6 140/50 140/80 150/100

7 120/80 130/80 130/90 140/90

8 160/100 -

88


76 84

Nadi (x/menit) Keluhan

Pusing

76 84 Membaik, bicara lebih mudah

60 80 Pusing, tidak nafsu makan

80 80 Pusing, leher kaku

80 Ingin jalan-jalan, pusing sedikit

Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M Obat Furosemid 20 mg      Amlodipin 10 mg      Kalium losartan       Clopidogrel     Atorvastatin Ca    DLBS     Piracetam 3 gr             Sitikolin 500 mg Ranitidin         Nifedipin 10 mg     Mekobalamin       Seftriakson        Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Furosemid dapat berpotensi berinteraksi dengan seftriakson yang dapat meningkatkan toksisitas dari furosemid dan bisa menyebabkan nefrotoksisitas. Interaksi yang terjadi termasuk interaksi minor. Tetapi efek pada pasien tidak terjadi jika dilihat dari keluhan yang dialaminya. Rekomendasi : losartan, nifedipin dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. pemberian furosemid dan seftriakson tidak diberi bersamaan. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

89


Kasus 14. Subjektif Umur/JK: 73 tahun/L Masuk RS : 31/08/2012 – 04/09/2012 Diagnosa Masuk : Hipertensi, Bronkitis + Stroke Objektif

Ureum : 23 Kreatinin : 0,9 Uric acid : 4,8 Kalium : 3,4 Natrium : 139 Klorida : 105

Hasil Laboratorium (1 September) : SGOT : 23,6 SGPT : 21 Kolesterol Total : 179 Trigiliserida : 149 HDL : 49 LDL : 117 Tanggal 31 Tekanan Darah 140/90 Tanda (mmHg) 120/80 Vital Nadi 88 (x/menit) Pusing dan seseg Keluhan Penatalaksanaan Obat Furosemid 20 mg Valsatran 80 mg Asetosal Vit B1, B6, B12 Nitrat Amlodipin

P

Si

So

Diagnosa Keluar : Hipertensi, Bronkitis + Stroke Keluhan utama : pusing dan seseg Status Keluar : Baik dan diizinkan

1 160/120 150/90 180/110 130/80 70 Bila telentang sesak, mirint tidak, batuk M

P





Si

So

M

2 140/90 180/110 130/80 72 76 Sesak, tidak bisa tidur P

Si

So



M

3 140/100 130/70 140/90 150/90 80 80 Sesak berkurang, batuk-batuk P

Si



P

Si

So

M

 



 



M



  

So

4 150/100 88 Tidak ada keluhan

 



90


Prometazhine           Ambroksol           Eritromisin     metilprednisolon            Alprazolam         Ranitidin Seftriakson       Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Efek samping obat : kadar kalium pasien berada pada batas bawah. Pemberian furosemid tanpa dibarengi dengan asupan suplemen kalium dikhawatirkan bisa memperparah hipokalemia. perhatian : pemberian nitrat dan furosemid yang bersamaan dapat meningkatkan efek hipotensi sehingga pemberian sudah tepat karena tidak diberi bersamaan dan waktu paruh furosemid yang pendek 1-2 jam sehingga tidak terjadi interaksi obat. Rekomendasi : valsatran dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pemberian furosemid untuk pasien dengan kadar kalium rendah harus dibarengin dengan asupan kalium dari luar. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 15. Subjektif Umur/JK: 66 tahun/L Masuk RS : 24/05/2012 – 28/05/2012 Diagnosa Masuk : Stroke Hemoragi + Hipoglikemia Diagnosa Keluar : Stroke Hemoragi + Hipoglikemia Objektif

Keluhan utama : pusing Perjalanan penyakit : pusing dari tadi pagi, tiba" jatuh waktu mau duduk dibawa ke panti rini rujuk opname Status Keluar : Baik dan diizinkan

91


Hasil Laboratorium (25 Mei) : SGOT : 18,9 SGPT : 14,7 Kolesterol Total : 129 Trigiliserida : 36 HDL : 61 LDL : 63 Tanggal 24 Tekanan 200/100 Darah 197/100 Tanda (mmHg) 197/109 Vital Nadi 88 (x/menit) Pusing, lemas Keluhan

Ureum : 47 Kreatinin : 1,1 Uric acid : 2,6 Kalium : 3,2 Natrium : 135 Klorida : 99 25 180/100 160/100 140/90 180/120 80 76 Perut terasa perih,pusing

26 180/110 200/120 76 Badan enakkan, pusing berkurang

27 180/100 120/80 160/100 140/90 80 76 Lemas, pusing

28 140/90 140/100 170/120 150/100 92 68 Tidak ada keluhan

Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M Obat Furosemid 20 mg        kaptopril 25 mg Kalium losartan      Amlodipin      Vit B1, B6, B12, E          Kalium aspartat         Piracetam 3gr     Sitikolin 500 mg     Ranitidin      Mekobalamin          Assessment : Wrong drug : Stroke pendarahan dianjurkan menggunakan nimodipin untuk mengurangi keparahan penurunan neurologi efek dari stroke (Fagan and Hess, 2008).

92


Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan Kalium Rekomendasi : furosemid, kaptopril, losartan, dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan nimodipin 60 mg setiap 6 jam, jika hipotensi terjadi dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 16. Subjektif Umur/JK: 78 tahun/P Masuk RS : 19/03/2013 - 21/03/2013 Diagnosa Masuk : Obs. Astenia + Stroke Diagnosa Keluar : Obs. Astenia + Stroke Objektif Hasil Laboratorium (20 Maret) : SGOT : 25,6 SGPT : 13,3 Kolesterol Total : 183 Trigiliserida : 162 Ureum : 50 Tanggal

Tanda Vital


Keluhan Penatalaksanaan Obat Hidroklorthiazid 12,5 mg

Perjalanan Penyakit : 19 maret tiba" mengeluh lemas, sesak, ulu hati tidak enak, dibawa ke panti rini dan opname Riwayat Penyakit : stroke Status Keluar : Baik dan diizinkan Kreatinin : 1,1 Kalium : 6,6 Natrium : 138 Klorida : 102 HCT : 32,7

19 180/80 88 Kaki kanan terasa pegal P Si So M 

P 

20 110/60 130/80 150/90 80 76 Pusing, ngantuk Si So

M

21 100/60 60 80 Lapar, kaki pegal, minta pulang P Si So M 

93


   D-ribosa + koenzim Q10   DLBS  Asetosal   Amlodipin 5 mg   Vit B1, B6, B12, E  Omega 3  Lansoprazole    Ondansentron    Ranitidin   Metamizol 1 gr    Metampiron    Pantoprazole Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m2 yaitu 51,06 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3. Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008). Wrong drug : Penggunaan HCT tidak efektif pada pasien dengan pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Hanya efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik (DIH, 2011) Dosis kurang : interaksi antara NSAIDs (metampiron) dengan HCT dapat menurunkan efek diuretik dari HCT sehingga efek antihipertensi dari diuretik juga menurun, sedangkan dosis minimal HCT yaitu 12,5 mg. Selain itu, diuretik juga dapat meningkatkan efek nefrotoksisitas dari NSAIDs (Baxter, 2008). Rekomendasi : amlodipin dan HCT dihentikan dan diganti dengan furosemid 20 mg. HCT tidak diberikan bersamaan dengan metampiron karena pasien sudah mengalami gangguan ginjal. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

94


Kasus 17. Subjektif Umur/JK: 62 tahun/L Masuk RS : 12/01/2013 – 17/01/2013 Diagnosa Masuk : hemiparese susp. Stroke Hemoragie Diagnosa keluar : hemiparese susp. Stroke Hemoragie Keluhan : mau bicara tidak bisa Objektif Hasil Laboratorium (12 Januari) : SGOT : 22,4 SGPT : 20,7 Kolesterol Total : 211 Trigiliserida : 86 Ureum : 28 Tanggal 12 160/80 Tekanan 120/80 Darah 120/80 Tanda (mmHg) 130/80 Vital 80 Nadi (x/menit) Mau bicara susah, tangan dan kaki Keluhan kanan lemas Penatalaksanaan obat Furosemid 20 mg Kalium klorida Amlodipin 5 mg

P

Si

So

  

M

Perjalanan Penyakit : setelah mencangkul sawah, tadi pagi merasakan pusing, lemes, tangan kanan kesemutan. Tadi pagi langsung dibawa ke panti rini, saran opname Riwayat sakit : HT stage II, stroke NH Status Keluar : Baik dan diizinkan Kreatinin : 1,1 RBC : 6,99 MCHC : 31 MCV : 60 RDW : 17,1 MCH : 18,6 14 15 150/90 145/90 130/90 130/90 130/80 160/90 160/100 150/90 80 72 88 80 Badan pegal Tangan dan kaki pegal, pusing kanan gemetar

13 145/80 130/80 140/80 140/80 84 84 Tangan suka gemetar sendiri

P   

Si

So 

M

P   

Si

So 

M

P   

Si

So 

M

16 150/90 160/80 130/80 150/90 80 80 Ulu hati nyeri, perut sesak, tangan kanan kesemutan P   

Si

So 

17 130/90 120/80 130/80 88 80 Tangan kanan kesemutan, tidak mau disuntik obat pengurang sakit M

P

Si

So

M

 

95


Clopidogrel     Gabapentin           DLBS    Sitikolin 500 mg            Bisakodil        Piracetam 12 gr Mebeverine HCl      Pantoprazole    Ketorolac    Mekobalamin    Assessment : Wrong drug : Stroke pendarahan dianjurkan menggunakan nimodipin untuk mengurangi keparahan penurunan neurologi efek dari stroke dan diketahui nimodipin tidak kontraindikasi dengan pasien CKD (Fagan and Hess, 2008). Dosis kurang : interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebanyak 20% (Baxter, 2008). Rekomendasi : furosemid dan amlodipin dihentikan dan diganti dengan nimodipin 60 mg setiap 6 jam, jika hipotensi terjadi dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam. Ketorolac tidak diberikan bersamaan dengan furosemid Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah

Kasus 18. Subjektif Umur/JK: 64 tahun/L Masuk RS : 13/07/2012 – 17/07/2012 Diagnosa Masuk : Obs. HT berat + stroke Diagnosa Keluar : Obs. HT berat + stroke Objektif

Perjalanan penyakit : tiba-tiba pandangan kabur & pusing disertai muntah, bicara sulit lalu dibawa ke panti rini dan di opname Riwayat penyakit : HT terkontrol dan Stroke Status Keluar : Baik dan diizinkan

96


Hasil Laboratorium (13 Juli) : SGOT : 41,2 SGPT : 46,6 Kolesterol Total : 234 Trigiliserida : 170 Ureum : 34 Tanggal 13 220/140 Tekanan 200/120 Darah 150/100 Tanda (mmHg) 170/100 Vital Nadi 96 (x/menit) Bicara susah Keluhan

Kreatinin : 0,7 Uric acid : 7,1 Kalium : 3,2 Natrium : 142 Klorida : 102 14 160/90 120/80 160/100 170/100 84 68 Pusing, bicara sulit

15 160/100 150/90 190/128 150/100 68 88 Pusing, bicara tidak jelas

16 140/80 140/90 140/80 160/90 68 100 Pusing, lemas

17 160/120 130/70 76 Bicara tidak nyambung

Penatalaksanaan P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So Obat Furosemid 20 mg      Kalium aspartat            Clonidin         Amlodipin 5 mg      Aspilet     Sitikolin    Diltiazem 50 mg       omeprazole Metamizol  Ondansentron  Ranitidin  Assessment : Wrong drug : Lini pertama untuk mencegah stroke berulang yaitu penggunaan diuretik sendiri atau dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACEI (Saseen and MacLaughlin, 2008).

M

97


pemakaian furosemid dengan clonidin dapat meningkatkan efek hipotensi dari clonidin (BMJ, 2009), tetapi dilihat dari pengukuran tanda vital pasien setiap hari, efek hipotensi yang terjadi tidak terlalu kuat. Perhatian : kadar kalium pasien dibawah normal. Penanganan sudah tepat karena pemberian diuretik dibarengi dengan asupan Kalium Rekomendasi : amlodipin, diltiazem dan clonidin dihentikan dan diganti dengan obat golongan ACEI. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah Kasus 19. Subjektif Umur/JK: 74 tahun/L Masuk RS : 11/02/2012 - 13/02/2012 Diagnosa Masuk : DM + Stroke TIA Keluhan : 1/2 bagian badan sebelah kanan agak lemas dan kaku Objektif Hasil Laboratorium (12 Februari) : SGOT : 14,3 SGPT : 14 Kolesterol Total : 182 Trigiliserida : 116 HDL : 50 LDL : 115 Ureum : 34 Kreatinin : 1,5 Tanggal Tekanan Darah (mmHg)

Tanda Vital

Nadi (x/menit) Keluhan

11 130/60 130/90 80 Kaki kesemutan, badan lemas

Perjalanan Penyakit : jam 12 sore tanggal 11 februari, 1/2 bagian badan terasa lemas, agak mati rasa, berat, panti rini, opname Riwayat Penyakit : HT + DM Status Keluar : Belum sembuh dan atas permintaan Uric acid : 7,7 Glukosa acak : 59 Kalium : 4,0 Natrium : 141 Klorida : 106 HCT : 30,6 HGB : 9,9 MCV : 80 MCH : 25,7 12 160/90 160/90 150/80 88 80 Badan kesemutan, minta pulang

13 180/90 160/100

76 80 Tidak ada keluhan

98


Penatalaksanaan Obat P Si So M P Si So M P Si So M    Furosemid 20 mg    Mekobalamin     Ranitidin     Sitikolin 500 mg  Ketorolac  Alprazolam 0,5 mg   Donepezil 2 Assessment : perlu diperhatikan nilai kreatinin pasien di atas normal dan nilai LFG pasien < 60 mL/min/1.73 m yaitu 51,06 mL/min/1.73 m2 sehingga pasien dikategorikan mengalami CKD stage 3. Dosis kurang : interaksi antara ketorolac dengan furosemid menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid secara signifikan sebesar 20% (Baxter, 2008). Dapat dilihat pada kasus ini status keluar pasien yaitu belum sembuh atau memburuk yang dapat dilihat dari tekanan darahnya yang masih tinggi yaitu 160/100 mmHg dan pulang atas permintaan pasien sendiri. Rekomendasi : Dosis furosemid dinaikkan menjadi 40 mg jika ingin diberikan bersamaan dengan asam mefenamat dan ketorolac. Pantau kadar kalium, nilai kreatinin serum dan tekanan darah HT = Hipertensi, P = Pagi, Si = Siang, So = Sore, M = Malam

99


100

Lampiran 3. Hasil Wawancara Peneliti Pada Dokter Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Standar Pengobatan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke

1. Pasien stroke pada umumnya selalu mendapatkan sitikolin yang berfungsi sebagai vasodilator berdasarkan guideline dari Eropa dengan dosis 2x500 mg. Selain sitikolin bisa digunakan piracetam disesuaikan dengan kondisi pasien. 2. Obat anti platelet juga diperlukan untuk pasien stroke untuk meringankan penyakit. 3. Pasien Hipertensi Emergency harus cepat dilakukan penanganan. Obat pilihan pertama tergantung dokter yang menangani, biasa digunakan calcium channel blocker seperti diltiazem atau diuretik seperti furosemid. Tekanan darah yang diharapkan yaitu 140/100 mmHg. Jika terlalu rendah, dikhawatirkan terjadi hipotensi pada pasien. 4. Yang paling banyak menyebabkan stroke di rumah sakit yaitu hipertensi sebesar 70%, sisanya disebabkan akibat dislipidemia, Diabetes Mellitus, gangguan jantung. 5. Untuk pasien stroke akut jarang ditemui karena umumnya pasien sudah datang lebih dari 3 jam. Obat yang disarankan menurut guideline yang diacu menggunakan atenolol atau lisinopril untuk pasien stroke akut. Menurut dokter penulis resep obat tersebut tidak beredar di Indonesia, sehingga digunakan obat antihipertensi yang daya kerjanya cepat seperti diltiazem. 6. Pemberian obat antihipertensi disesuaikan dengan kondisi ekonomi pasien, apakah pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan atau tidak. 7. Tekanan darah yang diharapkan tidak boleh terlalu rendah, biasanya 25% dari tekanan darah pasien, karena setiap pasien memiliki tekanan darah normal yang berbeda-beda. 8. Uji laboratorium biasanya dilakukan di awal, untuk pengukuran di akhir

disesuaikan dengan kondisi pasien, jika merasa diperlukan maka perlu dilakukan uji laboratorium lagi untuk melihat perkembangan pasien.


101

Lampiran 4. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian Di Rumah Sakit Panti Rini


102

BIOGRAFI PENULIS Penulis skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Komplikasi Stroke Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” memiliki nama lengkap Suryo Halim. Penulis lahir di Tangerang pada tanggal 8 Maret 1992 dari pasangan Johan Halim dan Subanti sebagai anak ketiga dari tiga bersaudara. Pendidikan formal yang ditempuh penulis dimulai di TK Tunas Bangsa Tangerang (1996-1998), SD Shalom I BK3 (19982004), SMP Shalom I BK3 (2004-2007), dan melanjutkan pendidikan menengah atas di SMA Strada Santo Thomas Aquino (2007-2010). Pada tahun 2010 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Fakultas Farmasi. Selama menempuh kuliah, penulis aktif dalam berbagai kepanitiaan dan organisasi. Penulis pernah menjadi anggota divisi pendamping kelompok Inisiasi Sanata Dharma (2011), anggota tim Biofair Universitas Atma Jaya Yogyakarta (2011), anggota seksi P3K Acara Pharmacy Performance (2011), koordinator anggota medis Rektor Cup (2012). Penulis juga berperan aktif dalam organisasi Kampanye Informasi Obat “Herbal Medicine” (2011) dan asisten praktikum Komunikasi Farmasi (2013).

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Recommend Documents