PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

STUDI PUSTAKA INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN TUBERKULOSIS DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL PERIODE OKTOBER-DESEMBER 2013

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh : Christiana Putri Mahardika NIM : 118114063

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014

i



Pengesahan Skripsi Beriudul

STUDI PUSTAKA INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN TUBERKULOSIS DI INSTALASI RAWAT JALAI\ RSUD PAh{EMBAHAN SENOPATI BAIYTUL PERIODE OIffOBER-DESEMBER 2013

Oleh: Christiana Putri Mahardika NIM: 118114063 Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma rotl : 1l

pada tanggal

inuari

.Si., Apt., Ph.D.

Tanda

2. a J.

4.

lll

T


iv


23 Januari 2015

v


“Itulah sebabnya kita berjerih payah dan berjuang, karena kita menaruh pengharapan kita kepada Allah yang hidup, Juruslamat semua manusia, terutama mereka yang percaya” 1 Timotius 4:10

Kupersembahkan untuk: Yesus Kristus yang selalu ku andalkan Papi dan mami beserta keluarga yang selalu ada disaat senang maupun susah Teman-teman tercinta dan Almamaterku

vi


PRAKATA Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode OktoberDesember 2013” sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sehingga penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt sebagai Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah membimbing dan memberi arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma 2. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, dr I Wayan Sudana yang telah memberikan izin penelitian kepada penulis 3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah membimbing selama proses penyusunan skripsi 4. Ibu Witri Susila Astuti, S.Si., Apt sebagai dosen pembimbing pendamping yang telah membimbing selama proses penyusunan skripsi 5. Ibu Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt dan Ibu Dita Maria Virginia M.Sc., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan, kritik, dan saran untuk kesempurnaan skripsi ini

vii


viii


DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................................. ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................................. iii PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ............................................................................. iv PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ............................................................... v HALAMAN PERSEMBAHAN ......................................................................................... vi PRAKATA .......................................................................................................................... vii DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ix DAFTAR TABEL .............................................................................................................. xii DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................................... xiv INTISARI............................................................................................................................ xv ABSTRACT ......................................................................................................................... xvi BAB I PENGANTAR ......................................................................................................... 1 A. Latar Belakang .............................................................................................................. 1 1. Perumusan masalahan ............................................................................................. 4 2. Keaslian Penelitian .................................................................................................. 5 3. Manfaat Penelitian .................................................................................................. 6 B. Tujuan Penelitian ........................................................................................................... 6 1. Tujuan Umum ......................................................................................................... 6 2. Tujuan Khusus ........................................................................................................ 7 BAB II PENELAAH PUSTAKA ....................................................................................... 8 A. Tuberkulosis ................................................................................................................... 8 1. Mycobacterium Tuberculosis ................................................................................... 8 2. Etiologi ..................................................................................................................... 8 3. Patogenesis ............................................................................................................... 10 4. Manifestasi klinis ..................................................................................................... 10 ix


5. Kategori pasien tuberkulosis ..................................................................................... 11 6. Diagnosis pasien tuberkulosis .................................................................................. 12 B. Pengobatan Tuberkulosis .............................................................................................. 16 1. Prinsip pengobatan .................................................................................................. 16 2. Strategi pengobatan ................................................................................................. 17 C. Interaksi Obat ................................................................................................................ 23 1. Jenis interaksi obat ................................................................................................... 24 2. Kategori signifikansi klinis interaksi obat .............................................................. 30 D. Keterangan Empiris ...................................................................................................... 34 BAB III METODOLOGI PENELITIAN............................................................................ 35 A. Jenis Dan Rancangan Penelitian ................................................................................... 35 B. Variabel Dan Definisi Operasional ............................................................................... 35 C. Subyek Dan Bahan Penelitian ....................................................................................... 37 D. Alat Atau Instrumen Penelitian ..................................................................................... 37 E. Tata Cara Penelitian ....................................................................................................... 38 F. Tata Cara Analisis .......................................................................................................... 39 G. Penyajian Hasil .............................................................................................................. 41 H. Keterbatasan Penelitian .................................................................................................. 42 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................ 43 A. Karakteristik Pasien Tuberkulosis ................................................................................. 43 1. Umur pasien tuberkulosis ........................................................................................ 43 2. Jenis kelamin pasien tuberkulosis ............................................................................ 46 3. Kategori pasien tuberkulosis ................................................................................... 47 B. Gambaran Pola Peresepan Pada Pasien Tuberkulosis ................................................... 49 1. Gambaran pola peresepan secara umum .................................................................. 49 2. Gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis ............................................................................................................. 54 C. Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis .............................. 61 1. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis ................................ 62 x


2. Proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan obat lain pada peresepan pasien ...................... 63 3. Proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien ............................................... 65 4. Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien .......... 67 5. Mekanisme dan efek interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Dengan obat lain ...................................................................................................... 71 D. Ringkasan Pembahasan .................................................................................................. 89 1. Karakteristik pasien tuberkulosis ............................................................................ 89 2. Gambaran pola peresepan pada pasien tuberkulosis ............................................... 90 3. Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis ........................... 91 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................................. 93 A. Kesimpulan ................................................................................................................... 93 B. Saran .............................................................................................................................. 93 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 95 LAMPIRAN ........................................................................................................................ 99 BIOGRAFI PENULIS ........................................................................................................ 123

xi


DAFTAR TABEL Tabel I.

Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang tuberkulosis ...................... 14

Tabel II.

Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ........................................................ 19

Table III. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 1 ............................................... 20 Tabel IV. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 2 .............................................. 21 Tabel V.

Dosis OAT pada anak ....................................................................................... 22

Tabel VI. Dosis OAT FDC sisipan ................................................................................... 23 Tabel VII. Distribusi jumlah obat tiap peresepan pasien ................................................... 51 Tabel VIII.Distribusi cara pemberian OAT dan obat lain pada peresepan pasien .............. 53 Tabel IX. Distribusi jumlah OAT pada tiap peresepan pasien.......................................... 56 Tabel X. Distribusi jenis OAT pada tiap peresepan .......................................................... 57 Tabel XI. Distribusi kombinasi OAT pada tiap peresepan ................................................ 59 Tabel XII.Distribusi cara pemberian OAT pada tiap peresepan ......................................... 60 Tabel XIII.Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan ............... 68 Tabel XIV. Mekanisme dan efek interaksi obat antar OAT .............................................. 72 Tabel XV. Mekanisme dan efek interaksi obat antara OAT dengan obat lain ................... 74 Tabel XVII.Ringkasan kajian pustaka interaksi obat dan efek yang ditimbulkan ............. 92

xii


DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Alur diagnosis tuberkulosis pada dewasa.......................................................... 13 Gambar 2. Alur tatalaksana pasien tuberkulosis anak ........................................................ 22 Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien tuberkulosis .................................................... 44 Gambar 4. Diagram distribusi kelompok umur anak pasien tuberkulosis .......................... 45 Gambar 5. Diagram distribusi jenis kelamin pasien ........................................................... 47 Gambar 6. Diagram distribusi ketegori pasien .................................................................... 48 Gambar 7. Diagram proporsi OAT dan obat lain ................................................................ 50 Gambar 8. Diagram persentase interaksi obat pada peresepan pasien ................................ 62 Gambar 9. Diagaram proporsi interaksi antar OAT dan antara OAT dengan obat lain pada peresepan pasien ....................................................................... 64 Gambar 10.Diagram proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien.......................... 65 Gambar 11.Diagram proporsi interaksi farmakokinetik ..................................................... 66 Gambar 12.Diagram proporsi interaksi farmakokinetik ..................................................... 67

xiii


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Alat atau instrumen pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ........................................ 99 Lampiran 2: Data peresepan obat pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ....... 100 Lampiran 3: Surat izin penelitian

di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan

Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ........................................ 120

xiv


INTISARI Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Pengobatan pasien TB terdiri dari Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain yang penggunaannya dilakukan pada waktu bersamaan, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya interaksi obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien, gambaran pola peresepan pasien, jumlah dan kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien TB di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013. Penelitian ini termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Pengambilan data berdasarkan rekam medik pasien dan dikaji secara teoritis berdasarkan studi pustaka. Terdapat 83 kasus pasien TB, dengan kasus terbanyak pada kelompok umur anak 0-14 tahun (79,5%), pasien perempuan (53%) dan pasien tuberkulosis kategori 1 (97,6%). Pada keseluruhan peresepan pasien menggunakan OAT golongan I lini pertama dengan jenis obat yang paling sering digunakan adalah isoniazid (31,1%), rifampicin (31,1%), dan pyrazinamid (31,1%). Kombinasi obat yang paling banyak digunakan adalah isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid (78,3%) dan rute pemberian obat yang paling banyak diberikan adalah secara per oral (99,7%). Pada penelitian ini, keseluruhan peresepan pasien mengalami interaksi obat dengan jenis interaksi terbanyak adalah interaksi farmakokinetik (66,%). Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien yang paling banyak adalah signifikan (6 kasus). Kata kunci : tuberkulosis, interaksi obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat

xv


ABSTRACT Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. Therapy of TB patients consists of Anti-Tuberculosis Drugs (OAT) and other drug use is done at the same time, so there is the possibility of drug interactions. This research is aimed to investigate the characteristics of the patient, the overview patterns of tuberculosis patient prescription, to identify potential drug interactions and evaluate the clinical significance level of the drugs interaction of Tuberculosis Prescription in Outpatient Unit of Panembahan Senopati Hospital Bantul on October to December 2013. This research is a descriptive observational with cross-sectional retrospective study design. There are 83 cases of TB patients, with most cases in the age group 0-14 years (79,5%), female patients (53%) and tuberculosis patient with category 1 (97.6%). In the overall patient prescription use OAT group I first line with the type most commonly used drugs are isoniazid (31.1%), rifampicin (31.1%), and pyrazinamid (31.1%). The most used of drugs combination are isoniazid, rifampicin, and pyrazinamid (78.3%) and the most route of administration drugs is per oral (99.7%). In this research, the overall prescribing patients have drug interactions with most types of interaction is pharmacokinetic interaction (66,7%). The most category clinical significance of drug interactions in patient prescriptions is significant (6 cases). Keyword : tuberculosis, drug interaction, clinical significance of drug interactions

xvi


1

BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium Tuberculosis menyerang paru, namun juga dapat mengenai organ tubuh lainnya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007). Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Pada tahun 1995, pernah terdapat 9 juta pasien tuberkulosis baru dan 3 juta kematian akibat tuberkulosis yang terjadi di dunia. Demikian juga pada kasus kematian wanita akibat tuberkolosis, diperkirakan jumlahnya melebihi kematian karena kehamilan, persalinan ataupun nifas (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007). Di Indonesia, tuberkulosis merupakan salah satu masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien tuberkulosis di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien tuberkulosis didunia (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007). Pada tahun 2006, kasus baru tuberkulosis di Indonesia berjumlah >600.000 dan sebagian besar diderita oleh masyarakat yang berada dalam usia produktif (15–55 tahun). Angka kematian karena tuberkulosis berjumlah sekitar 300 orang per hari dan terjadi >100.000 kematian per tahun (Saptawati dkk, 2012). Kasus tuberkulosis juga banyak tercatat di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan 1


2

Senopati Bantul. Dari data yang diambil pada tahun 2011 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul, kasus tuberkulosis mencapai angka 2.098 kasus dan masuk dalam distribusi 10 besar penyakit di instalasi rawat jalan (Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2012). Kuman Mycobacterium Tuberculosis dapat menyebabkan penyakit didasarkan pada kemampuannya untuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit. Sumber penularan Mycobacterium Tuberculosis yaitu melalui batuk atau bersin dari seseorang dengan BTA (Basil Tahan Asam) positif. Kuman Mycobacterium Tuberculosis akan tersebar di udara dalam bentuk droplet dan terhirup ke dalam saluran pernafasan. Melalui saluran pernafasan kuman Mycobacterium Tuberculosis dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005). Risiko terinfeksi tuberkulosis berasal dari faktor ekternal dan internal. Faktor eksternal berasal dari faktor lingkungan yang tidak sehat serta pemukiman padat dan kumuh. Sedangkan faktor internal berasal dari tubuh penderita itu sendiri yang bisa disebabkan oleh terganggunya sistem kekebalan dalam tubuh, kurang gizi, infeksi HIV/AIDS, pengobatan dengan immunosupresan dan lain sebagainya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005). Interaksi obat adalah efek obat yang dihasilkan dari pemberian dua obat atau lebih yang diberikan pada waktu bersamaan sehingga keefektifan atau toksisitas suatu obat dapat berubah (Kumar dkk, 2011). Obat tuberkulosis terdiri dari beberapa jenis antibiotika dan obat lain yang penggunaannya dilakukan pada


3

waktu bersamaan. Banyaknya jenis obat yang digunakan pada waktu bersamaan, sangat potensial menyebabkan terjadinya interaksi obat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hasanmihardja dkk. (2007) pada pasien tuberkulosis paru anak yang mendapat terapi kombinasi obat tuberkulosis paru rifampicin dan isoniazid, terjadi interaksi obat yang signifikan secara klinis sebesar 157 pasien atau 87,71% dari keseluruhan pasien anak yang terdiagnosa tuberkulosis paru di Instalasi Rawat Jalan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada tahun 2003 (Hasanmihardja dkk, 2007). Farmasis sebagai salah satu komponen tenaga kesehatan memiliki kewajiban berperan aktif dalam pemberantasan dan penanggulangan tuberkulosis. Fokus farmasis pada penderita tuberkulosis adalah terapi yang digunakan selama pengobatan tuberkulosis seperti penggunaan obat yang baik dan benar, kemungkinan terjadinya interaksi atau kemungkinan efek samping yang timbul pada obat tuberkulosis yang digunakan (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005). Interaksi obat perlu diperhatikan karena dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap pengobatan yang dapat menimbulkan risiko terhadap kesehatan pasien dan meyebabkan beban ekonomi pada perawatan kesehatan pasien (Soherwardi, 2012). Berdasarkan survei pada bulan November 2013 yang dilakukan peneliti, di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul belum pernah dilakukan penelitian serta dibutuhkannya kajian mengenai interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis oleh apoteker di rumah sakit. Sehingga, hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit


4

tersebut sebagai upaya pencegahan terjadinya interaksi obat pada pengobatan pasien tuberkulosis. Berdasarkan hal-hal tersebut maka penelitian “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013” perlu dilakukan. 1. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan di atas maka dapat dirumuskan permasalahan seperti di bawah ini. a. Seperti apa karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis? b. Seperti apa gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 meliputi jumlah, golongan, jenis, dan cara pemberian obat? c. Seperti apa interaksi obat yang terjadi, yang terdiri dari interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka? d. Seperti apa kategori signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan


5

Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan studi pustaka? 2. Keaslian Penelitian Terdapat beberapa penelitian mengenai tuberkulosis yang pernah dilakukan sebelumnya sejauh penelusuran penulis. Penelitian Lusiana (2007) dengan penelitian “Penatalaksanaan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Puskesmas Temanggung Periode Januari-Desember 2005”. Pada penelitian tersebut penderita tuberkulosis terbanyak adalah usia anak dari 0-14 tahun dan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki. Penelitian Utomowati (2007) dengan penelitian “Kerasionalan Pengobatan Pada Tuberkulosis Paru Pada Pasien Dewasa Di Instalasi Rawat Jalan RS Bethesda Yogyakarta 2005”. Pada penelitian tersebut gambaran penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) menggunakan OATkombipak dan OAT-FDC. Penelitian Hasanmihardja (2007) dengan penelitian “Interaksi Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Anak Rawat Jalan Di RSUD Prof. Margono Soekarno Tahun 2003. Pada penelitian ini terdapat interaksi obat yang signifikan secara klinis antara rifampicin dan isoniazid sebesar 157 pasien atau 87,71% dari keseluruhan pasien anak yang terdiagnosa tuberkulosis paru di Instalasi Rawat Jalan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada tahun 2003. Perbedaan penelitian ini dengan beberapa penelitian yang disebutkan di atas adalah terletak pada subyek penelitian, tempat penelitian, jenis interaksi dan signifikansi klinis interaksi obat. Subyek penelitian pada penelitian ini yaitu semua pasien pada semua umur di instalasi rawat jalan. Tempat penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Periode pengambilan


6

data penelitian pada bulan Oktober-Desember tahun 2013. Penelitian ini juga terfokus pada jenis interaksi obat farmakokinetik dan farmakodinamik serta kategori signifikansi klinis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka. Persamaan dengan penelitian terdahulu adalah terletak pada fokus kajian penyakit tuberkulosis. Berdasarkan data-data tersebut penelitian mengenai “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” belum pernah dilakukan. 3. Manfaat Penelitian a. Secara teoritis. Penelitian ini diharapkan memberikan informasi tentang interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang dikaji berdasarkan studi pustaka. b. Secara

praktis.

Hasil

penelitian

ini

dapat

digunakan

untuk

mengembangkan pelayanan farmasi klinik di RSUD Panembahan Senopati dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian, khususnya yang berkaitan dengan aspek interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis.

B. Tujuan Penelitian 1. Umum Mengetahui interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang dikaji berdasarkan pustaka.


7

2. Khusus a. Mengetahui karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis. b. Mengetahui gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi meliputi jumlah, golongan, jenis, dan cara pemberian obat. c. Mengetahui interaksi obat yang terjadi, yang terdiri dari interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka. d. Mengetahui kategori signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan studi pustaka.


8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tuberkulosis 1. Mycobacterium tuberculosis Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis sebagian besar menyerang paru-paru namun juga dapat menyerang organ lain. Mycobacterium tuberculosis merupakan basil gram positif, berbentuk batang, dan dinding sel terdiri dari asam lemak dan lipid. Mycobacterium tuberculosis tahan terhadap asam pada pewarnaan. Pada pengecatan Ziehl Neelsen, Mycobacterium tuberculosis mengikat warna pertama namun tidak luntur oleh alkohol asam 3%, sehingga tidak mampu mengikat warna kedua. Oleh karena itu Mycobacterium tuberculosis disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis cepat mati pada paparan matahari langsung, namun dapat bertahan hidup di tempat gelap dan lembab. Dalam tubuh manusia, Mycobacterium tuberculosis dapat bersifat dormant atau dapat tertidur lama selama beberapa tahun di dalam jaringan tubuh (Pieters dan McKinney, 2013). 2. Etiologi a. Infeksi primer. Infeksi primer merupakan infeksi yang terjadi saat seseorang terpapar pertama kali Mycobacterium tuberculosis. Droplet yang terhirup berukuran sangat kecil dan masuk melalui saluran pernafasan hingga sampai

8


9

di alveolus. Proses infeksi dimulai ketika Mycobacterium tuberculosis berhasil berkembang dan mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa Mycobacterium tuberculosis ke kelenjar limfe yang berada di sekitar hilus paru dan membentuk kompleks primer. Terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer berlangsung sekitar 4-6 minggu. Terjadinya infeksi dapat dibuktikan dengan melalui perubahan pada reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif (Hardjoeno, 2007). Keberlanjutan

infeksi

primer

akan

bergantung

pada

jumlah

Mycobacterium tuberculosis yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas selular). Pada umumnya daya tahan tubuh dapat menghentikan perkembangan Mycobacterium tuberculosis. Namun, beberapa Mycobacterium tuberculosis akan menetap dan bersifat dormant. Ketika daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan Mycobacterium tuberculosis, maka dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita tuberkulosis. Waktu yang diperlukan Mycobacterium tuberculosis untuk meginfeksi seseorang sampai menjadi sakit disebut masa inkubasi, yang diperkirakan sekitar 6 bulan (Hardjoeno, 2007). b. Infeksi pasca primer (post primary). Infeksi pasca primer (post primary) terjadi beberapa bulan atau tahun setelah terjadinya infeksi primer. Hal ini dapat diakibatkan adanya penurunan daya tahan tubuh akibat suatu penyakit misalnya HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas infeksi pasca primer (post


10

primary) adalah terjadinya kerusakan paru yang luas dengan tanda terjadinya kavitas atau efusi pleura (Hardjoeno, 2007). 3. Patogenesis Penyakit tuberkulosis dikendalikan oleh sistem imun selular. Saat adanya infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, magrofag berperan sebagai agen efektor utama dan limfosit T sebagai agen pendukung kekebalan. Magrofag dan limfosit T akan berkerjasama untuk melakukan perlindungan tubuh terhadap Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis dapat masuk kedalam tubuh melalui tiga jalur yaitu saluran pernafasan, saluran cerna dan melalui luka terbuka di kulit (Dipiro et al, 2008). Infeksi tuberkulosis terbanyak disebabkan adanya inhalasi pada jalur tuberkel di aleveolar dari parenkim paru-paru dan mengakibatkan terjadinya proses peradangan. Leukosit polimorfonuklear akan berusaha melawan Mycobacterium tuberculosis, namun seringkali leukosit mengalami kegagalan dan akan digantikan oleh makrofag. Alveoli yang terserang Mycobacterium tuberculosis akan mengalami infiltrasi dan membentuk sel tuberkel epiteloid. Limfosit akan mengelilingi sel tuberkel epiteloid dan proses nekrosis bagian sentral lesi akan mengalami pemadatan yang disebut nekrosis kaseosa (Hardjoeno, 2007). 4. Manifestasi Klinis Gejala tuberkulosis antara lain yaitu batuk lebih dari 3 minggu dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam, nyeri dada, sesak nafas dan batuk darah.


11

a. Batuk atau batuk darah. Batuk terjadi akibat adanya iritasi pada bronkus. Keadaan dan kondisi bronkus pada setiap penyakit tidak sama, maka kemungkinan terjadinya batuk setelah penyakit berkembang dalam jaringan, timbul setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk kering dan berlanjut menjadi batuk berdahak yang mengadung sputum didalamnya. Batuk akan berkembang ke batuk berdarah akibat pecahnya pembuluh darah. Pecahnya pembuluh darah pada penderita tuberkulosis karena terjadi ulkus pada dinding bronkus. b. Malaise. Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit yang bersifat peradangan menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, penurunan berat badan, nyeri pada kepala, meriang, nyeri pada otot, dan sering berkeringat pada malam hari. Gejala malaise semakin lama semakin berat dan gejala ini muncul dan hilang secara teratur. c. Demam. Penderita tuberkulosis mengalami demam mulai dari 37,50C sampai dengan 410C. Demam akan hilang dan muncul kembali sesuai daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi yang terjadi. d. Nyeri dada. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi radang sudah sampai pada bagian pleura sehingga menimbulkan pleuritis, yaitu terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepas nafasnya (Sukandar dkk, 2009). 5. Kategori pasien tuberkulosis Kategori pasien tuberkulosis terbagi menjadi dua kategori. Pasien tuberkulosis kategori 1 adalah pasien baru tuberkulosis paru dengan BTA positif atau


12

pasien tuberkulosis baru dengan BTA negatif namun memiliki foto toraks positif atau pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien tuberkulosis kategori 2 adalah pasien tuberkulosis yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus (Dipiro et al, 2008). 6. Diagnosis tuberkulosis a. Diagnosis pada pasien dewasa. Diagnosis pada suspek tuberkulosis dapat ditegakkan dengan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Penderita tuberkulosis harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu, pagi, sewaktu (SPS). Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS tersebut BTA positif (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Jika hanya satu spesimen yang positif perlu diadakan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang. Jika hasil foto rontgen mendukung tuberkulosis, maka penderita didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis BTA positif. Jika dalam rontgen tidak mendukung tuberkulosis maka pemeriksaan lain dapat dilakukan. Alur diagnosis tuberkulosis pada dewasa dapat dilihat pada Gambar 1 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011).


13

Gambar 1. Alur diagnosis tuberkulosis pada dewasa (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Suspek tuberkulosis Pemeriksaan dahak mikroskopis, Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)

Hasil BTA

Hasil BTA

Hasil BTA

+++;

+--

---

++-

Pemeriksaan rontgen dada

Hasil mendukung TB

Hasil tidak mendukung TB

Antibiotik Non-OAT

Tidak ada perbaikan

Ada perbaikan

Pemeriksaan ulang SPS

Penderita TB BTA positif

Hasil BTA

Hasil BTA

+ + + ; +++ ;

---

+--

Pemeriksaan rotgen dada + Hasil mendukung TB

Hasil tidak mendukung TB

BTA negatif rontgen positif

Bukan TB, penyakit lain


14

b. Diagnosis pada pasien anak Diagnosis untuk pasien tuberkulosis paling tepat dilakukan melalui pemeriksaan BTA pada sputum. Namun pada anak-anak pemeriksaan BTA pada sputum sulit dilakukan, sehingga diagnosis tuberkulosis pada anak didasarkan pada gambaran klinis, foto rontgen dada, dan uji tuberkulin. Seorang anak dicurigai terinfeksi tuberkulosis apabila memiliki riwayat kontak erat atau serumah dengan penderita tuberkulosis dan mengalami gejala-gejala umum tuberkulosis. Selain itu diagnosis tuberkulosis pada anak digunakan sistem skor, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang ditemukan (Mulyani, 2006). Pasien anak dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6, harus ditatalaksana sebagai pasien tuberkulosis dan mendapat Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah tuberkulosis kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, fungsi lumbal, fungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-scan, dan lain-lain (Mulyani, 2006). Tabel I. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang tuberkulosis (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007) Parameter Kontak tuberkulosis

0 Tidak jelas

1

2 Laporan keluarga, BTA negatif/tidak tahu, BTA

3 BTA positif

Jumlah


Tabel I. Lanjutan

Parameter

0

1

2

3

tidak jelas Uji tuberkulin

Positif, ≥10mm, atau ≥5mm pada keadaan imunosupresi

Negatif

Berat badan/keadaan gizi

Bawah garis merah (KMS) atau BB/U <80%

Demam tanpa sebab yang jelas

≥2minggu

Batuk

≥3minggu

Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal

≥1cm, jumlah > 1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

Ada pembengkakan

Foto rontgen toraks Jumlah

Normal/ tidak jelas

Klinis gizi buruk (BB/U <60%)

Jumlah

15


16

Catatan:  Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.  Batuk dimasukan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, dan lain-lain.  Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.  Berat badan dinilai saat pasien datang kemudian dilampirkan pada tabel berat badan.  Foto toraks bukan alat diagnotik utama pada TB anak.  Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul<7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skor tuberkulosis anak.  Anak didiagnosis TB jika skor >6, (skor maksimal 14).  Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

B. Pengobatan Tuberkulosis 1. Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip sebagai berikut. a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan dan hindari penggunaan monoterapi. Pemakaian OATFDC (Fixed Dose Combination) akan lebih menguntungkan dan dianjurkan. b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). c. Pengobatan tuberkulosis diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan tahap lanjutan (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011).


17

2. Strategi pengobatan Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah menyembuhkan pasien, mencegah kematian dan kekambuhan, memutus rantai penularan, dan mencegah terjadinya resistensi kuman. Sasaran terapinya adalah Mycobacterium tuberculosis yang menginfeksi organ paru maupun ekstra paru. Strategi terapi untuk menanggulangi tuberkulosis dilakukan melalui terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi (Sukandar dkk., 2009). a. Nonfarmakologi 1. Mengisolasi ruangan pasien yang dirawat, dengan menggunakan sinar UV dan dilengkapi lubang ventilasi yang aman. 2. Operasi untuk membersihkan organ atau jaringan yang terinfeksi karena adanya lesi (Dipiro et al, 2008). b. Farmakologi Terapi farmakologi untuk mengatasi tuberkulosis dikenal dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Chemoterapy). Dalam strategi DOTS, pengobatan tuberkulosis dilakukan baik dengan pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dalam bentuk tablet terpisah maupun dengan pemberian OATFDC (Fixed Dose Combination). Obat tuberkulosis yang dipakai adalah antimikroba dan anti infeksi sintetis untuk membunuh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Obat


18

golongan I lini pertama yang umum dipakai adalah rifampicin (R), isoniazid (H), pyrazinamid (Z), ethambutol (E), dan streptomycin (S) (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan streptomycin bersifat bakterisid sedangkan ethambutol bersifat bakteriostatik. Isoniazid bekerja dengan mengganggu sintesa mycolic acid yang diperlukan dalam membangun dinding sel bakteri sehingga membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Rifampicin bekerja dengan membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Mekanisme kerja rifampicin dengan mengganggu sintesis RNA polimerasi bakteri. Pyrazinamid bekerja dengan membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Mekanisme aksi obat ini didasarkan pada pengubahannya menjadi asam pyrazinamidase yang berasal dari basil tuberkulosa. Mekanisme aksi ethambutol dengan menghambat sintesis RNA pada kuman yang sedang membelah serta menghindarkan terbentuknya mycolic acid pada dinding sel bakteri. Streptomycin bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman lewat jalan pengikatan pada RNA ribosomal, sehingga dapat membunuh kuman yang sedang melakukan pembelahan (Sukandar dkk, 2009). Penggunaan obat-obat golongan II, III, dan IV seperti para aminosalisilat, kanamicin, rifabutin, levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, dan etionamid digunakan bila terjadi resistensi obat golongan I lini pertama. Rifabutin digunakan sebagai


19

alternatif untuk rifampicin dalam pengobatan kombinasi OAT (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Tabel II. Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Golongan I lini pertama Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, streptomycin

Golongan II lini kedua

Golongan III golongan floroquinolone

Kanamycin, amikacin, capreomycin

Ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

Golongan IV bekteriostatik lini kedua

Golongan IV (non WHO)

Ethionamide, Clofazimine, prothionamide, linezolid, cycloserine, amoxilinpara amino clavulanate, salisilat, thioacetazone, clarithromycin, terizidone imipenem

Panduan OAT-FDC yang digunakan berdasarkan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (2011) yaitu pasien tuberkulosis kategori 1 mendapat terapi

2(HRZE)/4(HR)3,

pasien

tuberkulosis

kategori

2

mendapat

terapi

2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3, kategori anak 2HRZ/4HR dan kategori sisipan. Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan pasien dan dikemas dalam 1 paket untuk 1 pasien (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Paket kombipak terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam 1 blister harian, yaitu rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol. Sedangkan OAT FDC dan penggunaannya dijelaskan antara lain sebagai berikut.


20

1) Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 Tahap intensif diberikan 2(HRZE), lama pengobatan 2 bulan dan pengobatan diberikan harian yang terdiri dari rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol berbentuk FDC. Tahap lanjutan adalah 4(HR)3, lama pengobatan 4 bulan. Pengobatan diberikan 3 kali seminggu. Isoniazid dan rifampicin diberikan dalam bentuk FDC (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Tabel III. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 1 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Berat badan

Tahap intensif tiap hari selama 56 hari HRZE (150/75/400/275)

Tahap lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu HR (150/150)

30-37 kg

4FDC 2 tablet

2FDC 2 tablet

38-54 kg

4FDC 3 tablet

2FDC 3 tablet

55-70 kg

4FDC 4 tablet

2FDC 4 tablet

≥71 kg

4FDC 5tablet

2FDC 5 tablet

2) Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Tahap intensif diberikan 2(HRZE)S/(HRZE), lama pengobatan 3 bulan. Rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol diberikan dalam bentuk FDC dan streptomycin diberikan selama 2 bulan pertama dalam bentuk suntikan setiap hari. Tahap lanjutan adalah 5(HR)3E3, lama pengobatan 5


21

bulan. Isoniazid dan rifampicin diberikan dalam bentuk FDC dan ethambutol diberikan secara lepas. Pengobatan diberikan 3 kali seminggu. Tabel IV. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 2 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Tahap intensif HRZE (150/75/400/275) + S

Berat Badan

Selama 56 hari

Selama 28 hari

Tahap lanjutan 3 kali dalam seminggu HR (150/150) + E (275) Selama 20 minggu

30-37 kg

4FDC 2 tab + 500 mg 4FDC 2 tab streptomycin inj.

2FDC 2 tab + 2 tab Ethambutol

38-54 kg


2FDC 3 tab + 3 tab ethambutol

55-70 kg


2 FDC 4 tab + 4 tab ethambutol

≥71 kg


2FDC 5 tab + 5 tab ethambutol

3) Kategori anak Pada sebagian besar kasus tuberkulosis anak, pengobatan cukup dilakukan selama 6 bulan dan dievaluasi setiap 2 bulan. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis tuberkulosis anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Prinsip pengobatan tuberkulosis anak adalah menggunakan 3 jenis obat dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan


22

setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Gambar 2. Alur tatalaksana pasien tuberkulosis anak (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Skor 6

Beri OAT selama 2 bulan dan dievaluasi

Respon +

Respon -

Terapi diteruskan

Teruskan terapi, sambil mencari penyebabnya

Tabel V. Dosis OAT pada anak (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Jenis obat

Berat badan < 10 Berat badan 10-19 Berat badan 20-32 kg kg kg

Rifampicin

75 mg

150 mg

200 mg

Isoniazid

50 mg

100 mg

300 mg

Pyrazinamid

150 mg

300 mg

600 mg


23

4) OAT sisipan OAT sisipan sama seperti pengobatan pada pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif yang diberikan selama 28 hari. Penggunaan OAT golongan II lini kedua seperti kanamicin tidak dianjurkan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT golongan I lini pertama dan dapat menyebabkan risiko resistensi pada OAT golongan II lini kedua (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011). Tabel VI. Dosis OAT FDC sisipan (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011) Berat badan

Tahap intensif tiap hari selama 28 hari HRZE (150/75/400/275)

30-37 kg

4FDC 2 tablet

38-54 kg

4FDC 3 tablet

55-70 kg

4FDC 4 tablet

≥71 kg

4FDC 5 tablet

C. Interaksi Obat Interaksi obat adalah fenomena perubahan efek atau farmakokinetik dari suatu obat yang disebabkan oleh obat lain ketika diberikan secara bersamaan. Interaksi obat yang terjadi dapat membahayakan atau mengurangi khasiat dari suatu


24

obat. Namun juga dapat terjadi interaksi obat yang menguntungkan atau yang diinginkan (Becker, 2011). 1. Jenis interaksi obat Terdapat tiga jenis interaksi obat yaitu interaksi farmakokinetik, interaksi farmakodinamik dan interaksi farmasetik. a. Interaksi farmakokinetik. Obat dapat dikatakan berinteraksi melalui interaksi farmakokinetik apabila interaksi antara dua obat atau lebih mempengaruhi proses absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi salah satu obat atau lebih di dalam tubuh (Hacker, 2009). Interaksi dapat diukur pada perubahan parameter farmakokinetik yaitu konsentrasi maksimal (Cmax), konsentrasi obat di dalam tubuh persatuan waktu (AUC), waktu paruh eliminasi dan total obat yang diekskresikan lewat urin (Cl) (Tatro, 2007). 1) Interaksi pada proses absorpsi Interaksi pada proses absorpsi adalah ketika dua obat atau lebih digunakan pada waktu yang bersamaan, maka laju absorpsi dari salah satu atau kedua obat mengalami perubahan. Interaksi pada proses absorpsi dapat dipengaruhi oleh perubahan pada pH saluran pencernaan, kelarutan obat, metabolisme saluran pencernaan, flora usus, mukosa usus, adsorpsi, khelasi, perubahan motilitas saluran pencernaan, induksi atau inhibisi dari protein transporter obat, malabsorpsi yang disebabkan oleh obat dan mekanisme kompleks lainnya (Tatro, 2007).


25

Salah satu obat dapat menghambat, menurunkan atau meningkatkan laju absorpsi obat yang lain. Hal ini dapat terjadi dengan cara memperpendek atau memperpanjang waktu pengosongan lambung dengan menambah pH lambung dan dengan membentuk kompleks dengan obat. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kecepatan pengosongan lambung seperti laksatif, narkotik dan antikolinergik dapat meningkatkan motilitas lambung dan usus halus sehingga dapat menyebabkan peningkatan laju absorpsi obat (Syamsudin, 2011). Interaksi obat pada proses absorpsi terjadi di dalam usus halus. Usus merupakan lokasi utama untuk absorpsi obat karena wilayah absorpsi yang sangat luas, daya serap obat yang lebih tinggi dan jumlah aliran darah melalui kapiler usus lebih besar sehingga obat yang diserap dapat diangkut ke sirlukasi sistemik (Syamsudin, 2011). Pada perubahan motilitas saluran pencernaan, respon suatu obat dapat berubah karena terdapat obat lain yang mengubah motilitas saluran pencernaan. Apabila waktu transit obat ke dalam saluran pencernaan mengalami peningkatan atau terjadi penurunan maka obat akan terabsorpsi cepat atau lambat (Albert, 2008). 2) Interaksi pada proses distribusi Setelah obat mengalami proses absorpsi ke dalam darah maka obat tersebut akan bersirkulasi secara cepat ke seluruh jaringan tubuh, saat darah mengalami sirkulasi obat bergerak dari aliran darah kemudian masuk ke


26

jaringan tubuh. Distribusi obat adalah perjalanan obat dari darah ke beberapa jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jaringan otak. Obat masuk ke dalam jaringan yang berbeda memiliki kecepatan yang berbeda tergantung pada kecepatan obat menembus membran (Tatro, 2007). Terjadi interaksi pada fase distribusi jika dua obat yang berikatan tinggi dengan protein atau albumin bersaing untuk mendapatkan tempat pada protein atau albumin di dalam plasma. Akibatnya terjadi penurunan dalam pengikatan dengan protein pada salah satu atau kedua obat itu sehingga lebih banyak obat bebas yang bersikulasi dalam plasma dan meningkatkan kerja obat, efek ini dapat menimbulkan toksisitas obat (Syamsudin, 2011). 3) Interaksi obat pada tahap metabolisme Proses metabolisme adalah proses mengubah obat yang masuk ke dalam tubuh menjadi lebih polar agar dapat dieksresikan oleh ginjal dan menghasilkan metabolit inaktif. Terdapat dua fase pada proses metabolisme obat yaitu fase I terdiri dari reaksi oksidasi, reduksi dan hidrolisis sedangkan fase II terdiri dari reaksi konjugasi. Reaksi fase I bertujuan mengubah obat menjadi senyawa yang lebih polar dan reaksi fase II bertujuan membuat senyawa menjadi inaktif (Syamsudin, 2011). Didalam proses metabolisme, sitokrom P450 (CYP450) dan keluarganya merupakan enzim-enzim yang berperan penting dalam proses metabolisme fase I. Suatu obat dapat meningkatkan metabolisme obat lain dengan cara menginduksi atau menginhibisi enzim-enzim


27

CYP450 dan isoenzimnya. Inhibitor enzim merupakan obat yang dapat menurunkan metabolisme obat lain dengan cara menginhibisi enzimenzim di hati (Becker, 2011). Jika

suatu

obat

dikombinasikan

dengan

inhibitor

enzim

pemetabolisme obat tersebut maka proses metabolisme obat akan menurun dan memperlambat proses eliminasi obat serta meningkatkan konsentrasi dan efek obat di dalam plasma. Proses metabolisme obat yang meningkat akan mempercepat proses eliminasi obat serta menurunkan konsentrasi obat di dalam plasma, yang berakibat menurunkan efek obat (Syamsudin, 2011). 4) Interaksi pada proses ekskresi Ekskresi obat sebagian besar terjadi lewat ginjal melalui urin dan melalui empedu. Interaksi pada proses ekskresi dapat terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perubahan pH urin, perubahan ekskresi empedu dalam bentuk siklus enterohepatik, perubahan ekskresi aktif pada tubulus ginjal dan perubahan aliran darah ginjal (Baxter, 2010). a) Perubahan ekskresi aktif pada tubular ginjal. Obat yang memiliki mekanisme transport yang sama dalam tubulus ginjal, dapat mengakibatkan penurunan ekskresi obat satu sama lain melalui kompetisi dalam berikatan (Syamsudin, 2011). b) Perubahan pH urin. Obat adalah suatu asam lemah atau basa lemah, ketika urin bersifat basa maka obat-obatan basa lemah akan


28

direabsorpsi kedalam tubulus distal. pH urin dapat bervariasi sesuai dengan makanan yang dikonsumsi, variasi pH urin berkisar antara 4,5–8,0. Ketika pH urin asam maka obat-obat yang bersifat basa akan lebih mudah diekskresikan. Pada suasana basa atau nilai pH tinggi, obat asam lemah yang memiliki pKa 3-7 sebagian besar berada dalam bentuk terion dan tidak larut dalam lemak, sehingga obat tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan akan tetap berada dalam urin dan dikeluarkan dari tubuh (Syamsudin, 2011). Obat yang bersifat basa lemah dengan nilai pKa 7,5-10,5 dalam suasana basa akan berada dalam bentuk tidak terionisasi dan terlarut dalam lemak. Hal tersebut mengakibatkan obat dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan terjadi peningkatan konsentrasi obat. Sebaliknya pada saat suasana urin asam maka obat yang bersifat basa tersebut akan lebih mudah diekskresikan (Syamsudin, 2011). b) Interaksi obat secara farmakodinamik. Interaksi obat secara farmakodinamik adalah interaksi antar obat yang menyebabkan terjadinya perubahan respon pasien terhadap satu obat atau lebih yang diberikan secara bersamaan tanpa mempengaruhi

parameter

farmakokinetik

obat

tersebut.

Interaksi

farmakodinamik menimbulkan efek-efek obat yang aditif, sinergis atau antagonis jika dua obat atau lebih yang mempunyai kerja yang serupa atau tidak serupa diberikan (Tatro, 2007).


29

1) Efek obat sinergis. Interaksi obat sinergis terjadi ketika dua obat atau lebih yang tidak memiliki atau memiliki efek farmakologi yang sama diberikan secara bersamaan akan memperkuat efek obat lain dan dapat menimbulkan peningkatan efek yang signifikan. Efek yang dihasilkan dapat merupakan efek yang diinginkan atau yang tidak diinginkan yang berbahaya bagi pasien yang mengkonsumsi obat tersebut (Tatro, 2007). 2) Efek obat aditif. Interaksi yang terjadi pada dua atau lebih obat yang memiliki efek terapeutik yang sama saat diberikan secara bersamaan. Efek yang dihasilkan dari pemberian obat-obat tersebut secara bersamaan merupakan jumlah dari efek kedua obat yang digabungkan secara tersendiri sesuai dengan dosis yang digunakan. Efek yang terjadi tersebut dapat merupakan efek yang diinginkan atau tidak diinginkan (Syamsudin, 2011). 3) Efek obat antagonis. Efek yang dihasilkan dari interaksi obat yang terjadi antara dua atau lebih obat yang memiliki efek antagonis atau efek farmakologi yang berlawanan. Efek dari obat-obat yang berinteraksi tersebut akan saling meniadakan efek obat satu sama lain jika diberikan secara bersamaan (Syamsudin, 2011). c) Interaksi farmasetik. Interaksi farmasetik merupakan interaksi yang terjadi karena pencampuran obat secara langsung baik fisik atau kimiawi. Hasil dari interaksi tersebut adalah terjadi pembentukan endapan, perubahan warna dan mungkin dapat tidak terlihat. Interaksi farmasetik terjadi di luar tubuh sebelum obat diberikan (Nah, 2007).


30

2. Kategori signifikansi klinis interaksi obat

Berdasarkan Chelmow et al. (2014), kategori signifikansi klinis interaksi obat dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu serius, signifikan dan minor. Kategori signifikansi klinis interaksi obat serius adalah kombinasi obat tidak dapat digunakan karena dapat membahayakan keadaan pasien, sehingga dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien (Chelmow et al., 2014). Kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan. Kategori signifikansi klinis interaksi obat minor adalah kombinasi obat dapat diberikan kepada pasien karena tidak menimbulkan efek yang membahayakan bagi pasien (Chelmow et al., 2014). Berdasarkan Tatro (2007), kategori signifikansi klinis interaksi obat dapat dibedakan menjadi lima kategori meliputi kategori signifikansi klinis 1, kategori signifikansi klinis 2, kategori signifikansi klinis 3, kategori signifikansi klinis 4, dan kategori signifikansi klinis 5 yang didasarkan pada onset, tingkat keparahan interaksi dan dokumentasi. Onset adalah kecepatan efek klinis dari interaksi obat yang berpengaruh pada tingkat keparahan, sehingga diperlukan tindakan pencegahan untuk menghindari efek dari interaksi tersebut. Onset interaksi cepat ditandai dengan timbulnya efek interaksi obat yang terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pemberian obat. Pada onset interaksi obat cepat perlu dilakukan penanganan medis untuk mencegah


31

timbulnya efek dari interaksi tersebut. Onset interaksi lambat ditandai dengan timbulnya efek dari interaksi obat yang terlihat dalam waktu lebih dari 24 jam setelah pemberian obat. Pada onset interaksi lambat tidak perlu dilakukan penanganan medis untuk mencegah timbulnya efek dari interaksi tersebut (Tatro, 2007). Tingkat keparahan interaksi adalah suatu potensi keparahan yang ditimbulkan akibat interaksi obat. Tingkat keparahan interaksi obat digunakan untuk menilai risiko dan manfaat terapi yang telah diberikan. Dilakukan penyesuaian dosis atau modifikasi waktu atau jalur administrasi pemberian obat agar efek negatif dari interaksi obat dapat dihindari (Tatro, 2007). Tingkat keparahan interaksi obat dibedakan menjadi tiga yaitu major, moderat dan minor. Tingkat keparahan major interaksi obat berpotensi mengancam nyawa atau dapat menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat keparahan moderat interaksi obat menyebabkan penurunan kondisi klinis pasien sehingga diperlukan terapi tambahan untuk menangani interaksi obat yang terjadi, sedangkan tingkat keparahan minor interaksi obat menghasilkan efek yang relatif ringan dan tidak diperlukan pengobatan tambahan (Tatro, 2007). Dokumentasi adalah tingkat kepercayaan bahwa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan pada suatu respon klinis. Tingkat dokumentasi adalah evaluasi kualitas dan relevansi klinis dari pustaka utama yang mendukung terjadinya interaksi. Lima tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu established, probable, suspected, possible, dan unlikely (Tatro, 2007).


32

Tingkat dokumentasi established adalah interaksi obat yang sangat jelas terjadi, yang terbukti terjadi secara klinis berdasarkan hasil banyak penelitian. Tingkat dokumentasi probable adalah interaksi obat dapat terjadi, namun tidak terbukti secara klinis. Tingkat dokumentasi suspected adalah interaksi obat diduga dapat terjadi, terdapat beberapa penelitian yang memerlukan studi lebih lanjut untuk memastikan interaksi obat yang terjadi. Tingkat dokumentasi possible adalah interaksi obat yang belum pasti dapat terjadi, terdapat data penelitian yang mendukung namun sangat terbatas. Tingkat dokumentasi unlikely adalah interaksi obat kemungkinan tidak terjadi, tidak terdapat bukti terjadinya perubahan efek klinis pada pasien (Tatro, 2007). Berdasarkan Tatro (2007), signifikansi klinis interaksi obat dapat dirangkum sebagai berikut: 1. Kategori signifikansi klinis 1, tingkat keparahan major adalah risiko yang ditimbulkan berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat menyebabkan kerusakan

yang

permanen,

sehingga

kombinasi

obat

harus

dihindari.

Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. 2. Kategori signifikansi klinis 2, tingkat keparahan moderat adalah risiko yang ditimbulkan dapat menyebabkan terjadinya penurunan dari kondisi klinis pasien sehingga dibutuhkan terapi tambahan atau perawatan di rumah sakit. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected.


33

3. Kategori signifikansi klinis 3, tingkat keparahan minor adalah efek yang ditimbulkan akibat interaksi obat ringan dan tidak signifikan mempengaruhi kondisi klinis pasien sehingga terapi tambahan tidak diperlukan. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. 4. Kategori signifikansi klinis 4, tingkat keparahan major atau moderat adalah efek yang ditimbulkan berbahaya karena dapat mengubah respon farmakologi individu sehingga diperlukan terapi tambahan. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible. 5. Kategori signifikansi klinis 5, tingkat keparahan minor adalah efek yang ditimbulkan ringan, respon klinis pasien dapat mengalami perubahan atau tidak. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible. Berdasarkan Hansten and Horn (2002), terdapat tiga kategori signifikansi klinis interaksi obat yaitu kategori 1, kategori 2 dan kategori 3. Kategori signifikansi klinis kategori 1 adalah pemberian kombinasi obat harus dihindari karena efek yang ditimbulkan pada pasien lebih banyak menimbulkan risiko dan kerugian dibandingkan manfaat dan keuntungannya. Kategori signifikansi kategori 2 adalah kombinasi obat sebaiknya dihindari, kecuali apabila manfaat dari kombinasi obat lebih besar daripada risiko yang ditimbulkan, tetapi disarankan untuk menggunakan kombinasi obat sejenis yang memiliki risiko lebih kecil. Diperlukan adanya modifikasi dosis, waktu pemberian dan rute pemberian obat apabila ingin dikombinasi untuk mengurangi terjadinya kejadian interaksi obat. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi


34

obat. Kategori signifikansi kategori 3 yaitu kombinasi obat memberikan risiko yang kecil, memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko yang ditimbulkan. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002).

D. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan memberikan informasi mengenai interaksi obat dan tingkat signifikansi klinis yang terjadi pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang dikaji berdasarkan literatur.


35

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian dengan judul “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Penelitian observasional adalah penelitian tanpa manipulasi dan intervensi dari peneliti pada variabel subjek (Munif dan Imron, 2010). Penelitian ini disebut deskriptif karena mendeskripsikan variabel-variabel utama subyek penelitian untuk mengetahui prevalensi fenomena tertentu (Nugrahaeni, 2010). Rancangan penelitian studi potong lintang adalah studi pengumpulan data yang dilakukan dengan pendekatan titik waktu tertentu yang relatif singkat (Swarjana, 2012). Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang didapat dari melihat lembar rekam medis pasien periode lampau yang ditentukan (Notoadmojo, 2010). B. Variabel dan Definisi Operasional 1. Pasien tuberkulosis adalah pasien yang didiagnosis menderita tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013. 2. Karakteristik pasien tuberkulosis meliputi umur, jenis kelamin, dan kategori pasien tuberkulosis. Umur dibagi menjadi dua kelompok umur yaitu kelompok 35


36

umur anak 0-14 tahun dan kelompok umur dewasa ≥15 tahun. Jenis kelamin terdiri dari perempuan dan laki-laki. Kategori pasien tuberkulosis dibagi menjadi dua kelompok yaitu kategori 1 dan kategori 2. Pasien tuberkulosis kategori 1 adalah pasien baru tuberkulosis paru dengan BTA positif, pasien tuberkulosis paru dengan BTA negatif namun foto toraks positif dan pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien tuberkulosis kategori 2 adalah pasien yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus. 3. Gambaran umum pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain meliputi jumlah, golongan, jenis dan cara pemberian obat yang digunakan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Jenis obat adalah tiap zat aktif yang terdapat dalam tiap obat. Jumlah obat adalah jumlah jenis obat yang terdapat dalam tiap peresepan pasien tuberkulosis. Golongan OAT mengacu pada Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2011). 4. Interaksi obat adalah pemberian terapi berupa 2 atau lebih jenis obat secara bersamaan yang dapat menghasilkan efek menguntungkan ataupun merugikan yang dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka yaitu Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002).


37

5. Kategori signifikansi interaksi obat adalah penggolongan tingkat interaksi obat menurut akibat yang ditimbulkan dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002).

C. Subyek dan Bahan Penelitian 1. Subyek penelitian meliputi keseluruhan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Kriteria inklusi subyek adalah pasien dengan penyakit tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang menerima peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan atau tanpa obat lain periode OktoberDesember 2013. Kriteria ekslusi adalah pasien tuberkulosis dengan rekam medik yang tidak lengkap. 2. Bahan penelitian yang digunakan adalah lembar rekam medik (medical record) pasien tuberkulosis yang menerima peresepan OAT dengan obat lain dan tanpa obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang ditulis oleh dokter dan perawat mengenai data klinis pasien. D. Alat atau Instrumen Penelitian Pembuatan

alat

atau

instrumen

penelitian

dimaksudkan

untuk

mempermudah pencatatan data pengobatan pasien tuberkulosis selama penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-


38

Desember 2013. Alat atau instrumen yang digunakan yaitu berupa lembar kerja berbentuk tabel. Pada tabel memuat tanggal pengobatan, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin, kategori pasien tuberkulosis, diagnosis medik, jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah OAT dan obat lain, regimen dosis, dan data klinis atau data laboratorium. Tabel dapat dilihat pada Lampiran 1.

E. Tata Cara Penelitian Penelitian mengenai “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” dilakukan melalui beberapa tahap berikut ini. 1. Tahap orientasi Tahap ini merupakan tahap sebelum penyusunan proposal dan tahap penyusunan proposal. Peneliti menemukan masalah yang menarik untuk topik penelitian yang diperoleh dari membaca penelitian terdahulu, disertai dengan informasi mengenai topik terkait yang berasal dari jurnal dan artikel kesehatan di media cetak maupun elektronik. Peneliti melakukan survei tempat untuk mencari informasi mengenai rumah sakit yang akan dipilih sebagai lokasi penelitian, prevalensi penyakit yang akan diteliti dan teknis pengambilan data untuk penelitian. Peneliti menyusun proposal penelitian untuk mendapatkan izin melakukan penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Izin penelitian diajukan kepada Sekretariat Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Bantul, dan RSUD Panembahan Senopati Bantul.


39

2. Tahap penentuan subyek Pada tahap ini peneliti mencari informasi jumlah pasien terkait cara pengambilan data subyek penelitian. Penelitian ini menggunakan subyek keseluruhan populasi pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 dengan total 85 pasien. 3. Tahap pengambilan data Pada tahap ini pengambilan data dilakukan dengan menggunakan rekam medik pasien. Data yang dikumpulkan meliputi tanggal pengobatan, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin, kategori pasien tuberkulosis, diagnosis medik, jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah OAT dan obat lain, regimen dosis, data klinis atau data laboratorium.

F. Tata Cara Analisis Analisis interaksi obat yang terjadi antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dilakukan dengan cara studi pustaka. Pengkajian dilakukan dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002). Berdasarkan hasil pengambilan data rekam medik pasien, data yang terkumpul diolah dengan metode statistika deskriptif dengan menghitung persentasenya.


1.

Karakteristik pasien tuberkulosis a. Persentase umur pasien tuberkulosis ∑ tiap kelompok umur x 100%. Total pasien b. Persentase jenis kelamin pasien tuberkulosis ∑ tiap jenis kelamin x 100%. Total pasien c. Persentase kategori pasien tuberkulosis ∑ tiap kategori pasien x 100%. Total pasien

2. Gambaran pola peresepan pasien tuberkulosis a. Gambaran secara umum ∑ Obat Anti Tuberkulosis (OAT)/obat lain x 100%. Total pasien ∑ obat tiap peresepan x 100%. Total pasien ∑ cara pemberian obat x 100%. Total obat b. Gambaran Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ∑ OAT tiap peresepan x 100%. Total pasien ∑ golongan OAT tiap peresepan x 100%. Total pasien ∑ jenis OAT tiap peresepan x 100%. Total jenis OAT ∑ kombinasi OAT tiap peresepan x 100%. Total pasien

40


41

∑ cara pemberian OAT x 100%. Total OAT

3. Evaluasi ada tidaknya interaksi obat dilakukan berdasarkan pustaka berikut: Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Fact (Tatro, 2007), dan Managing Clinically Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002).

4. Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis a. Persentase interaksi obat ∑ peresepan yang mengalami/tidak mengalami interaksi x 100%. Total pasien b. Proporsi interaksi antar OAT dan antara OAT dengan obat lain ∑ interaksi antar OAT/interaksi OAT dengan obat lain x 100%. Total interaksi obat c. Proporsi jenis interaksi obat ∑ interaksi farmakokinetik/farmakodinamik x 100%. Total jenis interaksi obat d. Proporsi kategori signifikansi klinis interaksi obat ∑ kategori signifikansi klinis interaksi obat teridentifikasi x 100%. Total interaksi obat

G. Penyajian Hasil Hasil analisis data yang diperoleh dari rekam medik pasien disajikan dalam bentuk tabel dan gambar disertai pembahasannya. Hasil analisis data mencakup karakteristik pasien tuberkulosis, gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis, persentase interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT)


42

dan antara OAT dengan obat lain serta kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.

H. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan penelitian “Studi Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” adalah peneliti mengalami keterbatasan mengkaji interaksi obat yang terjadi hanya berdasarkan data rekam medik pasien.


43

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember tahun 2013 disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama adalah karakteristik pasien tuberkulosis. Bagian kedua adalah gambaran pola peresepan pasien tuberkulosis. Bagian ketiga adalah kajian pustaka interaksi obat pada pasien tuberkulosis. Jumlah peresepan pasien tuberkulosis pada periode Oktober-Desember 2013 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah 83 peresepan yang berasal dari 83 rekam medik atau pasien. A. Karakteristik pasien tuberkulosis Karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Oktober-Desember 2013 pada penelitian ini meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis. 1. Umur pasien tuberkulosis Pengelompokan umur pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul dibagi menjadi dua kelompok umur yaitu kelompok umur anak 0-14 tahun dan kelompok umur dewasa ≤15 tahun. Distribusi umur pasien tuberkulosis ditunjukan pada Gambar 3.

43


44

Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 (n=83)

Berdasarkan Gambar 3, pasien tuberkulosis terbanyak adalah kelompok umur anak 014 tahun sebanyak 66 pasien (79,5%) bila dibandingkan kelompok umur dewasa ≥15 tahun sebanyak 17 pasien (20,5%). Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan Lusiana (2006), diperoleh kejadian tuberkulosis paling banyak dialami oleh pasien kelompok umur 1-14 tahun. Berdasarkan penggolongan usia sekolah, kelompok umur anak dapat dikelompokan kembali menjadi 4 kelompok umur, < 1 tahun, 1-5 tahun, 6-12 tahun, dan >12 tahun (Citraningtyas, 2009). Distribusi kelompok umur anak berdasarkam usia sekolah ditunjukan oleh Gambar 4.


1 pasien 1,5% 22 pasien 33,4%

45

2 pasien 3% 41 pasien 62,1% Umur < 1 tahun Umur 1-5 tahun Umur 6-12 tahun

Umur >12tahun

Gambar 4. Diagram distribusi kelompok umur anak pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 (n=66)

Berdasarkan Gambar 4, pasien tuberkulosis anak terbanyak adalah kelompok umur 15 tahun sebanyak 41 pasien (62,1%). Anak-anak pada usia 1-5 tahun merupakan anak-anak yang mulai aktif bermain dan bertemu banyak orang disekitar lingkungan. Mulai banyaknya orang-orang yang ditemui dilingkungan, semakin besar pula kemungkinan terjadinya penularan berbagai macam kuman penyakit contohnya tuberkulosis. Hal ini dikarenakan sistem kekebalan tubuh anak-anak usia 1-5 masih dalam masa perkembangan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Citraningtyas (2009), pasien tuberkulosis kelompok umur anak terbanyak juga

terdapat pada

kelompok umur 1-5 tahun. Penularan penyakit tuberkulosis pada kelompok umur anak terjadi ketika udara yang terhirup mengandung kuman tuberkulosis dari orang-orang terdekat


46

seperti orang tua, saudara atau tetangga. Penderita tuberkulosis dewasa seringkali menganggap bahwa gejala-gejala penyakit yang dialami bukan gejala penyakit tuberkulosis, sehingga gejala-gejala tersebut sering diabaikan. Penularan akan semakin mudah ketika anak mengalami kontak erat (serumah) dengan penderita tuberkulosis. Kondisi lingkungan yang tidak sehat dan konsumsi gizi yang kurang mencukupi pada anak akan semakin meningkatkan perkembangan kuman tuberkulosis pada kelompok umur anak (Dipiro et al., 2008). 2. Jenis kelamin pasien tuberkulosis Pengelompokan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan jenis kelamin ditunjukan oleh Gambar 5. Berdasarkan Gambar 5, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 yang terbanyak adalah berjenis kelamin perempuan sebanyak 44 pasien (53%). Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan Citraningtyas (2009), angka kejadian pasien tuberkulosis terbanyak terjadi pada pasien berjenis kelamin perempuan pada usia anak. Tidak ada permasalahan terkait persentase jenis kelamin pada penderita tuberkulosis karena baik laki-laki maupun perempuan memiliki resiko yang sama menderita tuberkulosis. Namun, seiring dengan berjalannya waktu, penderita tuberkulosis didominasi oleh laki-laki karena adanya faktor resiko lebih besar akibat rokok (Dipiro et al., 2008).


44 pasien 53%

47

39 pasien 47%

Laki-laki Perempuan

Gambar 5. Diagram distribusi jenis kelamin pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 (n=83)

3. Kategori pasien tuberkulosis Kategori pasien tuberkulosis pada penelitian ini dikelompokan menjadi dua kategori yaitu pasien kategori 1 dan pasien kategori 2. Pasien kategori 1 meliputi pasien baru tuberkulosis paru dengan BTA positif, pasien tuberkulosis paru dengan BTA negatif namun foto toraks positif dan pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien kategori 2 meliputi pasien yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus (Dipiro et al., 2008). Distribusi kategori pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukan oleh Gambar 6.


48

Berdasarkan Gambar 6, kategori pasien tuberkulosis terbanyak adalah pasien tuberkulosis kategori 1 sebanyak 81 pasien (97,6%). Banyaknya pasien tuberkulosis kategori 1 disebabkan banyaknya penderita tuberkulosis dengan BTA positif yang tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis (Boekiwetan, 2009). Menurut penelitian Aditama dkk. (2005), tingginya penderita tuberkulosis dengan BTA positif tanpa pengobatan akan meningkatkan resiko penyebaran Mycobacterium Tuberculosis ke individu sehat disekitarnya. Semakin tinggi jumlah penderita tuberkulosis dengan BTA positif yang tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis, maka akan meningkat pula jumlah pasien tuberkulosis baru yang termasuk dalam pasien tuberkulosis ketegori 1.

Gambar 6. Diagram distribusi kategori pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 (n=83)


49

B. Gambaran Pola Peresepan Pada Pasien Tuberkulosis Gambaran pola peresepan untuk pasien tuberkulosis terdiri dalam dua bagian. Bagian pertama mengenai gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis dan bagian kedua mengenai gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. 1. Gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis Gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis meliputi proporsi penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah obat tiap peresepan serta cara pemberian obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. a. Proporsi penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis. Penggunaan obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember tahun 2013 terdiri dari Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain. Distribusi jumlah obat tersebut ditunjukkan oleh Gambar 7. Berdasarkan pada Gambar 7, penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalam RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang terbanyak adalah penggunaan OAT sebanyak 267 obat (71,8%). Sasaran terapi pasien tuberkulosis


50

adalah kuman Mycobaterium tuberculosis pada pasien tuberkulosis. Sehingga, terapi utama yang diberikan adalah terapi antimikroba untuk membunuh Mycobaterium tuberculosis. Berdasarkan Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2011) prinsip pengobatan tuberkulosis diberikan secara kombinasi yang terdiri dari beberapa jenis OAT. Tidak hanya mendapatkan OAT, pasien tuberkulosis juga mendapatkan obat lain yang digunakan untuk mengobati tanda dan gejala yang ditimbulkan akibat tuberkulosis atau penyakit penyerta yang dialami pasien. Obat lain pada peresepan pasien tubrkulosis digunakan untuk mencegah memburuknya kondisi pasien (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005).

Gambar 7. Diagram proporsi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain yang digunakan oleh pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 (n=372)


51

b. Jumlah obat tiap peresepan pada pasien tuberkulosis. Pasien tuberkulosis dalam peresepan tuberkulosis mendapatkan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan dapat disertai obat lain. Jumlah obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 pada tiap peresepan ditunjukan pada Tabel VII. Berdasarkan Tabel VII, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan

Senopati

Bantul

periode

Oktober-Desember

2013

yang

menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase yang paling besar (71,1%). Tabel VII. Distribusi jumlah obat pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 No.

Jumlah obat tiap peresepan

Jumlah peresepan (n=83)

Persentase (%)

1

1-2

0

0,0

2

3-4

59

71,1

3

5-6

15

18,1

4

7-8

5

6,0

5

9-10

1

1,2

6

10

3

3,6

Total peresepan

83

100


52

Pada peresepan pasien tuberkulosis, penggunaan tiga sampai empat jenis obat didominasi oleh penggunaan OAT. Besarnya persentase pasien yang menggunakan tiga sampai empat jenis obat terkait banyaknya pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Penggunaan OAT pada pengobatan pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif diberikan secara kombinasi yang terdiri dari minimal tiga jenis OAT. Berdasarkan

Pedoman

Nasional

Pengendalian

Tuberkulosis

(2011),

pengobatan pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif dibagi menjadi pengobatan pada pasien dewasa dan pada pasien anak. Pasien tuberkulosis dewasa kategori 1 tahap intensif akan mendapatkan empat jenis OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid dan ethambutol. Sedangkan pasien tuberkulosis anak kategori 1 akan mendapatkan tiga jenis OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013 tidak terdapat pasien yang menggunakan satu sampai dua jenis obat. Tidak terdapat pasien yang menggunakan satu sampai dua jenis obat karena tidak terdapat pasien tuberkulosis kategori 1 tahap lanjutan yang pengobatannya terdiri dari dua jenis OAT. Penggunaan OAT pada pasien tuberkulosis tersebut dapat dilengkapi


53

dengan obat lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Beberapa contoh obat lain yang digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis antara lain acetaminophen, pyridoxin, albuterol dan ambroxol. Obat-obat tersebut digunakan untuk mengatasi tanda dan gejala serta penyakit penyerta pada pasien tuberkulosis. c. Cara pemberian obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel VIII. Tabel VIII. Distribusi cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 No.

Cara Pemberian obat

Jumlah obat (N=372)

Persentase (%)

1

Per oral

365

98,1

2

Inhalasi

5

1,3

3

Intravena

1

0,3

4

Sub kutan

1

0,3

Total obat

372

100

Berdasarkan Tabel VIII, cara pemberian obat yang terdiri dari OAT dan obat lain pada peresepan tuberkulosis dapat dibedakan menjadi empat yaitu per oral, inhalasi, intravena, dan sub kutan dengan persentase tertinggi adalah pemberian secara per oral (98,1%).


54

Penggunaan OAT pada pasien tuberkulosis kategori 1 di Indonesia disediakan dalam bentuk OAT-FDC (Fixed Dose Combination) untuk dewasa dan OAT racikan untuk anak yang digunakan secara per oral. Bentuk intravena digunakan dalam OAT pada pasien tuberkulosis kategori 2. Pada pasien tuberkulosis kategori 2, OAT yang digunakan terdiri dari OAT-FDC yang diberikan secara per oral ditambah dengan streptomycin injeksi yang diberikan secara intravena (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Tidak hanya Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang diberikan secara per oral, namun obat lain yang digunakan untuk menangani tanda gejala tuberkulosis atau penyakit penyerta juga terdapat yang diberikan secara per oral. Contoh obat lain yang digunakan pada penelitian ini untuk menangani tanda dan gejala tuberkulosis maupun penyakit penyerta yang diberikan secara per oral adalah cetirizine. Pemberian obat lain selain per oral antara lain secara inhalasi dan subkutan. Contoh obat lain yang digunakan dalam penelitian ini yang diberikan secara subkutan adalah insulin. Sedangkan contoh obat lain yang digunakan dalam penelitian ini yang diberikan secara inhalasi adalah salbutamol sulfat. 2. Gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis Gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis meliputi jumlah OAT pada tiap peresepan, golongan OAT, jenis OAT, kombinasi OAT serta cara pemberian OAT pada peresepan pasien tuberkulosis di


55

Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013. a.

Jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis. Jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan oleh pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 dapat dilihat pada Tabel IX. Berdasarkan Tabel IX, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang menerima jumlah OAT sebanyak tiga jenis memiliki persentase tertinggi (78,3%). Penggunaan OAT dengan jumlah penggunaan tiga sampai lima jenis obat pada tiap peresepan didasarkan pada terapi utama yang diberikan pada pasien tuberkulosis kategori 1 dan kategori 2 pada tahap intensif. Pasien tuberkulosis dewasa kategori 1 tahap intensif akan mendapatkan OAT sebanyak empat jenis yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid dan ethambutol. Pasien tuberkulosis dewasa kategori 2 tahap intensif akan mendapatkan OAT sebanyak lima jenis yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol dan streptomycin. Sedangkan pasien tuberkulosis anak akan mendapatkan OAT sebanyak tiga jenis yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Banyaknya penggunaan tiga jenis OAT pada peresepan pasien tuberkulosis terkait banyaknya pasien tuberkulosis anak di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul


56

Periode Oktober-Desember 2013 dengan pemberian OAT yang terdiri dari rifampicin, isoniazid dan pyrazinamid. Tabel IX. Distribusi jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 No.

Jumlah OAT tiap peresepan


Persentase (%)

1

3

65

78,3

2

4

17

20,5

3

5

1

1,2

83

100

Total peresepan

b. Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis. Pengobatan

tuberkulosis

secara

farmakologi

menggunakan

Obat

Anti

Tuberkulosis (OAT). Terdapat lima golongan OAT meliputi obat golongan I lini pertama, golongan II lini kedua, golongan III golongan floroquinolone, golongan IV bekteriostatik lini kedua dan golongan V non WHO (Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2011). Golongan OAT yang pada keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 menggunakan golongan OAT golongan I lini pertama. OAT golongan I lini pertama yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol dan streptomycin merupakan obat pilihan utama atau


57

lini pertama yang digunakan pada pasien tuberkulosis kategori 1 dan kategori 2 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005). Tidak terdapat penggunaan golongan OAT golongan II lini kedua, golongan III floroquinolone, dan golongan IV bekteriostatik lini kedua pada peresepan pasien tuberkulosis karena golongan-golongan OAT tersebut digunakan bila telah terjadi resistensi obat pada golongan I lini pertama (Dipiro et al., 2008). c. Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis. Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ditunjukan pada Tabel X. Tabel X. Distribusi jenis Obat Anti Tuberkulosis pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 No

Jenis OAT

Jumlah jenis OAT (n=267)

Persentase (%)

Golongan I lini pertama 1

Isoniazid

83

31,1

2

Rifampicin

83

31,1

3

Pyrazinamide

83

31,1

4

Ethambutol

17

6,3

5

Streptomycin

1

0,4

267

100

Total jenis OAT


58

Berdasarkan Tabel X, jenis OAT yang paling banyak digunakan oleh pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 adalah isoniazid (31,1%), rifampicin (31,1%) dan pyrazinamid (31,1%). Seluruh jenis OAT yang digunakan pada penelitian ini merupakan OAT golongan I lini pertama. Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, dan streptomycin merupakan obat pilihan utama atau lini pertama pada pengobatan tuberkulosis. Banyaknya pasien tuberkulosis anak pada tahap intensif, menyebabkan penggunaan isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid memiliki persentase tertinggi. Pada pasien tuberkulosis anak, ethambutol tidak menjadi pilihan terapi utama. Adanya efek samping yang dapat ditimbulkan ethambutol berupa kerusakan okuler, belum dapat dideteksi pada usia anak sehingga penggunaan ethambutol pada pasien tuberkulosis kelompok anak tidak direkomendasikan (Chairns, 2006). d.

Kombinasi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis. Prinsip penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis adalah terapi kombinasi yang bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian dan kekambuhan, memutus rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi pada kuman Mycobacterium Tuberculosis (Sukandar dkk, 2009). Kombinasi OAT yang digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi


59

Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ditunjukan pada Tabel XI. Berdasarkan Tabel XI, kombinasi OAT yang paling banyak digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 adalah kombinasi isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid (78,3%). Banyaknya penggunaan kombinasi OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid terkait banyaknya jumlah pasien anak pada tahap intensif yang mendapatkan terapi OAT tuberkulosis anak (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Terdapat 1 pasien anak kategori 2 pada tahap intensif yang mendapatkan terapi OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid. Tabel XI. Distribusi kombinasi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 No

Kombinasi OAT


Persentase (%)

1

Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid

65

78,3

2

Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol

17

19,5

3

Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol + Streptomicin

1

1,2

Total peresepan

83

100


60

Penggunaan OAT pada pasien anak kategori 2 yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid mengacu pada Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis (2011). Tidak digunakannya ethambutol dan streptomycin pada pasien anak kategori 2 antara lain untuk menghindari efek samping ethambutol berupa kerusakan okuler serta menghindari terjadinya resistensi OAT pada pasien anak (World Health Organization, 2010). e. Cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis. Cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ditunjukan pada Tabel XII. Tabel XII. Distribusi cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 No.

Cara Pemberian OAT

Jumlah OAT (n=267)

Persentase (%)

1

Peroral

266

99,7

2

Intravena

1

0,3

Total OAT

267

100

Berdasarkan Tabel XII diatas, cara pemberian OAT secara per oral memiliki persentase paling besar (99,7%). OAT yang digunakan pada pasien tuberkulosis dewasa kategori 1 adalah OAT-FDC (Fixed Dose Combination) terdiri dari rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol berbentuk tablet yang


61

diberikan secara per oral. OAT yang digunakan pasien tuberkulosis dewasa kategori 2 berbentuk OAT-FDC terdiri dari rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol berbentuk tablet yang diberikan secara oral ditambah dengan streptomycin berbentuk injeksi yang diberikan secara intravena. OAT yang digunakan pasien tuberkulosis anak berbentuk racikan dengan dosis yang disesuaikan yang diberikan secara per oral (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Banyaknya OAT yang digunakan yang didominasi bentuk tablet dan racikan yang diberikan secara per oral, menyebabkan tingginya persentase pemeberian OAT secara per oral. C. Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 terdiri dari lima bagian. Bagian pertama adalah persentase interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Bagian kedua adalah proporsi interaksi obat antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan OAT dan antara OAT dengan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis. Bagian ketiga adalah jenis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Bagian keempat adalah persentase kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Bagian kelima mengenai mekanisme dan efek interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis yang dikaji berdasarkan pustaka.


62

1. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis Pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 terdapat 308 interaksi obat. Jumlah peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan pada periode Oktober-Desember 2013 sebanyak 83 resep yang terdiri dari 83 rekam medik atau 83 pasien. Berdasarkan Gambar 8, seluruh peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 mengalami interaksi obat (100%). Terapi utama pada pasien tuberkulosis adalah Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Penambahan obat lain selain OAT digunakan untuk mengatasi tanda dan gejala tuberkulosis, atau penyakit penyerta pada pasien tuberkulosis (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005).

Gambar 8. Diagram persentase interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan kajian pustaka (n=83)


63

Pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 adalah pasien tuberkulosis kategori 1 dan 2 yang seluruhnya mendapatkan terapi OAT golongan I lini pertama yaitu rifampicin, pyrazinamid, isoniazid, ethambutol dan streptomycin, yang diberikan secara kombinasi. Obat-obat pada terapi utama pasien tuberkulosis yaitu OAT golongan I lini pertama memiliki potensi mengalami interaksi saat diberikan secara bersamaan (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi yang terjadi pada OAT golongan I lini pertama antara lain interaksi antara rifampicin dan isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid, rifampicin dan streptomycin, serta isoniazid dan pyrazinamid. Adanya interaksi-interaksi obat yang terjadi pada OAT golongan I lini pertama menyebabkan keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berpotensi mengalami interaksi obat. 2. Proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis Proporsi interaksi obat antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan OAT dan antara OAT dengan obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ditunjukan pada Gambar 9. Berdasarkan Gambar 9, interaksi obat OAT dengan OAT memiliki persentase yang lebih tinggi (81,2%) dibandingkan dengan interaksi obat antara OAT dengan obat lain (18,8%).


64

58 interaksi 18,8% 250 interaksi 81,2%

Interaksi antar OAT Interaksi OAT dengan obat lain

Gambar 9. Diagram proporsi interaksi antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan pustaka (n=308)

Berdasarkan Chelmow et al. (2014), antara OAT dengan OAT lebih banyak berpotensi mengalami interaksi. Tingginya persentase interaksi obat antar OAT disebabkan terapi utama yang diberikan pada penderita tuberkulosis berdasarkan Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis (2011) yang terdiri dari rifampicin, pyrazinamid, isoniazid, ethambutol dan streptomycin, yang digunakan secara kombinasi, berpotensi mengalami interaksi obat. Interaksi obat yang terjadi antar OAT antara lain interaksi antara rifampicin dan isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid, rifampicin dan streptomycin, serta isoniazid dan pyrazinamid. Interaksi obat yang berpotensi terjadi antar OAT memiliki efek hepatotoksik dan penurunan


65

level atau efek salah satu obat (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007), dan (Hanster dan Horn, 2002). 3. Proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis Jenis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 meliputi interaksi farmakodinamik dan interaksi farmakokinetik. Proporsi jenis interaksi obat tersebut ditunjukan pada Gambar 10. Berdasarkan Gambar 10, jenis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis terbanyak adalah jenis interaksi farmakokinetik (66,7%) dibandingkan interaksi farmakodinamik (33,3%).

10 interaksi 66,7%

5 interaksi 33,3%

Interaksi farmakodinamik Interaksi farmakokinetik

Gambar 10. Diagram proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan kajian pustaka (n=15)

Interaksi farmakokinetik pada peresepan pasien tuberkulosis terdiri dari interaksi farmakokinetik pada proses absorbsi (10%) dan pada proses metabolisme


66

(90%). Proporsi jenis interaksi farmakokinetik pada peresepan pasien tuberkulosis ditunjukan pada Gambar 11.

Gambar 11. Diagram proporsi jenis interaksi farmakokinetik pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan kajian pustaka (n=10)

Interaksi farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis terdiri dari interaksi farmakodinamik efek obat aditif (20%) dan efek obat antagonis (80%) (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007), dan (Hanster dan Horn, 2002). Proporsi jenis interaksi farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis ditunjukan pada Gambar 12. Efek yang ditimbulkan dari interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis adalah terjadi penurunan level atau efek salah satu obat dan terjadi peningkatan toksisitas (Aschenbrenner and Venable, 2009).


67

Gambar 12. Diagram proporsi jenis interaksi farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan kajian pustaka (n=5) 4. Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 yang dikaji berdasarkan pustaka Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002) ditunjukan pada Tabel XIII. Menurut Chelmow et al. (2014), kategori signifikansi klinis interaksi obat serius, kombinasi obat tidak dapat digunakan karena dapat membahayakan keadaan pasien dan dibutuhkan alternatif obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien.


68

Kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan, diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan. Kategori signifikansi klinis interaksi obat minor kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien. Tabel XIII. Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan pustaka No Kategori signifikansi klinis ∑ Kategori signifikansi klinis interaksi obat interaksi obat Kajian pustaka signifikansi klinis berdasarkan (Chelmow et al, 2014) 1.

Serius

3

2.

Signifikan

6

3.

Minor atau tidak signifikan

5

Kajian pustaka signifikansi klinis berdasarkan (Tatro, 2007) 1.

Kategori signifikansi klinis 1

3

2.


-

3.


-

4.


1

5.


5

Kajian pustaka signifikansi klinis berdasarkan (Hansten dan horn, 2002) 1.

Kategori pertama

signifikansi

klinis

-

2.

Kategori kedua

signifikansi

klinis

-

3.

Kategori ketiga

signifikansi

klinis

5


69

Menurut Medscape Drug Interaction Chacker (2014), pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat serius sebanyak 3 interaksi obat yaitu interaksi antara rifampicin dan isoniazid, rifampicin dan prednisolon, serta rifampicin dan dexametasone. Terdapat signifikansi klinis interaksi obat signifikan sebanyak 6 interaksi obat yaitu interaksi antara rifampicin dan streptomycin, rifampicin dan zidovudin, isoniazid dan prednisolone, isoniazid dan ciproheptadine, isoniazid dan dexametasone, serta isoniazid dan acetaminophen. Sedangkan kategori signifikansi klinis interaksi obat minor terdapat 5 interaksi obat yaitu antara isoniazid dan pyridooxin, rifampicin dan natrium diclofenak, rifampicin dan acetaminophen, isoniazid dan pyridoxin, serta isoniazid dan insulin (Chelmow et al. 2014). Manurut Drug Interaction Facts (2007), kategori signifikansi klinis interaksi obat 1 yang memiliki tingkat keparahan major, kombinasi obat harus dihindari karena memiliki risiko yang berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Kategori signifikansi klinis interaksi obat 4 memiliki tingkat keparahan major, kombinasi obat memerlukan terapi tambahan karena dapat menimbulkan efek berbahaya dengan mengubah respon farmakologi individu. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible. Kategori signifikansi klinis interaksi obat 5 yang memiliki tingkat keparahan minor, kombinasi obat dapat


70

menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible (Tatro, 2007). Menurut Drug Interaction Facts (2007), pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat 1 sebanyak 3 interaksi obat yaitu antara rifampicin dan isoniazid, rifampicin dan prednisolone, serta rifampicin dan dexametasone. Terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat 4 sebanyak 1 interaksi obat yaitu antara rifampicin dan zidovudin. Sedangkan kategori signifikansi klinis interaksi obat 5 terdapat 5 interaksi obat yaitu antara rifampicin dan pyrazinamid, rifampicin dan acetaminophen, isoniazid dan prednisolone, isoniazid dan acetaminophen, serta isoniazid dan dexametasone. Tidak terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat 2 dan 3 pada peresepan pasien tuberkulosis (Tatro, 2007). Berdasarkan Managing Clinically Important Drug Interactions (2002), signifikansi klinis interaksi obat kategori ketiga merupakan kombinasi obat yang memberikan resiko yang kecil dan manfaat yang lebih banyak. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat. Pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 terdapat signifikansi klinis interaksi obat kategori ketiga sebanyak 5 interaksi obat yaitu antara rifampicin dan isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid, rifampicin dan prednisolone, rifampicin dan zidovudine, serta isoniazid dan


71

prednisolone. Tidak terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat ketegori pertama dan kedua (Hansten dan Horn, 2002). 5. Mekanisme dan efek interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan dengan obat lain Jenis interaksi obat yang terjadi mencakup interaksi farmakokinetik dan interaksi farmakodinamik dibedakan berdasarkan mekanisme terjadinya interaksi dan efek yang ditimbulkan. Pembahasan mengenai mekanisme terjadinya interaksi dan efek yahjng ditimbulkan antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain mengacu pada pustaka Medscape Drug Interaction Chacker (2014), Drug Interaction Facts (2007) dan Managing Clinically Important Drug Interactions (2002).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 72

Tabel XIV. Mekanisme dan efek interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode OktoberDesember 2013 berdasarkan kajian pustaka No

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)


1

Rifampicin

Isoniazid

Mekanisme dan efek interaksi obat

Jenis interaksi obat

Kategori signifikansi klinis

Manajemen interaksi obat

Jumlah kasus (n=308)

Rifampicin meningkatkan efek hepatotoksik isoniazid melalui peningkatan metabolisme isoniazid (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002).

Interaksi farmakokinetik metabolisme (Chelmow et al., 2014).

Serius (Chelmow et al., 2014).

Alternatif obat lain bila ada (Chelmow et al., 2014).

83

Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 1. Signifikansi klinis kategori ketiga (Hansten and Horn, 2002).

2

Rifampicin

Pyrazinamid

Pyrazinamid menurunkan level atau efek dari rifampicin didalam serum (Tatro, 2007).

Interaksi farmakodinamik antagonis (Tatro, 2007).

Menurut Tatro Kombianasi (2007), kategori obat dapat signifikansi klinis 5. diberikan (Tatro, 2007)

83

3

Rifampicin

Streptomycin

Rifampicin menurunkan level atau efek dari streptomycin melalui mekanisme efflux

Interaksi farmakokinetik absorbsi

Signifikan (Chelmow et al., 2014).

1

Modifikasi dosis dan modifikasi waktu


No

4


Isoniazid


Pyrazinamid



transporter PGlikoprotein (Chelmow et al, 2014).

(Chelmow et al., 2014).

Kombinasi isoniazid dan pyrazinamid meningkatkan efek hepatotoksik (Chelmow et al, 2014).

Interaksi farmakodinamik aditif (Chelmow et al., 2014).




pemberian (Chelmow et al., 2014). Minor (Chelmow et al., 2014).

TOTAL

Kombinasi obat dapat diberikan (Chelmow et al., 2014).

83

250

81,17


Tabel XV. Mekanisme dan efek interaksi obat antara Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan kajian pustaka No


Obat lain




Manjemen interaksi obat


1

Rifampicin

Natrium Diclofenak

Rifampicin menurunkan level atau efek natrium diklofenak oleh enzim metabolisme CYP2C9 (Chelmow et al, 2014).


Minor (Chelmow et al., 2014).


2

2

Rifampicin

Acetaminophen

Rifampicin menurunkan level acetaminophen dengan meningkatkan metabolisme. Terjadi peningkatan metabolit yang bersifat hepatotoksik (Chelmow et al, 2014) dan (Tatro, 2007).




12

Rifampicin menurunkan level atau efek dari prednisolon oleh enzim metabolisme CYP3A4 (Chelmow et al., 2014),


Serius (Chelmow et al., 2014).


2

3

Rifampicin

Prednisolon

Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 5.

Menurut Tatro (2007), kategori


No


Obat lain



(Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002).

4

5

Rifampicin

Rifampicin

Zidovudine

Dexamethasone




Modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian (Chelmow et al., 2014).

2


1

signifikansi klinis 1. Signifikansi klinis kategori ketiga (Hansten and Horn, 2002).

Rifampicin menurunkan level dari zidovudine dengan meningkatkan metabolisme zidovudine (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002).


Rifampicin menurunkan level atau efek dari dexamethasone oleh enzim metabolisme CYP3A4 (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007).


Signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 4. Signifikansi klinis kategori ketiga (Hansten and Horn, 2002). Serius (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 1.


No


6

Isoniazid

Pyridoxin

Isoniazid menurunkan level dari pyridoxine melalui mekanisme tidak spesifik (Chelmow et al, 2014).

7

Isoniazid

Insulin

8

Isoniazid

Prednisolon

Obat lain






Interaksi farmakodinamik antagonis (Chelmow et al., 2014).



22

Isoniazid menurunkan efek dari insulin melalui mekanisme tidak spesifik (Chelmow et al, 2014).




1

Isoniazid menurunkan level atau efek dari prednisolone oleh enzim metabolisme CYP3A4 di hati dan di saluran pencernaan (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002).




2

Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 5. Signifikansi klinis kategori ketiga (Hansten and Horn, 2002).


No


9

Isoniazid

Cyproheptadin

Isoniazid dan cyproheptadin menurunkan level serotonin (Chelmow et a.l, 2014).

10

Isoniazid

Dexamethasone

11

Isoniazid

Obat lain

Acetaminophen









1

Isoniazid menurunkan level atau efek dari dexamethasone oleh enzim metabolisme CYP3A4 di hati dan di saluran pencernaan (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007).




1

Isoniazid meningkatkan level atau efek toksisitas acetaminophen melalui peningkatan aktivitas enzim metabolisme CYP2E1 di hati




12




No


Obat lain

Mekanisme dan efek interaksi obat (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002).





Signifikansi klinis kategori ketiga (Hansten and Horn, 2002). TOTAL

58


79

Berdasarkan Tabel XIV dan XV, mekanisme terjadinya interaksi dan efek yang ditimbulkan dari interaksi masing-masing obat dijelaskan sebagai berikut. 1. Pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 interaksi antara rifampicin dan isoniazid memiliki persentase 26,9%. Interaksi antara rifampicin dan isoniazid termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Meningkatnya efek hepatotoksik isoniazid akibat terjadinya perubahan jalur metabolisme isoniazid yang dipengaruhi oleh rifampicin dengan menginduksi jalur metabolisme sekunder dari isoniazid. Jalur metabolisme sekunder isoniazid menghasilkan produk berupa asam hidrazin dan isonikotinat yang dikatalisis oleh CYPs (Chen et.al., 2006). Produk hasil metabolisme asam hidrazin bersifat hepatotoksik (Tatro, 2007) dan (Fausto, 2006). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan isoniazid adalah penggunakan alternatif obat lain bila tersedia (Chelmow et al, 2014), kombinasi obat harus dihindari karena memiliki risiko yang berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen (Tatro, 2007), atau pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002). 2. Interaksi antara rifampicin dan pyrazinamid memiliki persentase 26,9% dan termasuk jenis interaksi farmakodinamik efek obat antagonis (Chelmow et al, 2014) dan (Tatro, 2007). Interaksi antara rifampicin dan pyrazinamid adalah penurunan level atau efek dari rifampicin di dalam serum (Tatro, 2007). Mekanisme interaksi antara rifampicin dan pyrazinamid menyebabkan penurunan


80

level atau efek dari rifampicin di dalam serum tidak diketahui (Chelmow et al, 2014) dan (Tatro, 2007). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan pyrazinamid adalah kombinasi obat dapat diberikan karena menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak pada penurunan level dan efek dari rifampicin di dalam serum (Tatro, 2007). 3. Interaksi antara rifampicin dan streptomycin memiliki persentase 0,3% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses absorpsi (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan streptomycin adalah penurunan level atau efek streptomycin melalui efflux transporter P-Glikoprotein yang dipengaruhi oleh rifampicin (Chelmow et al, 2014). Efflux transporter PGlikoprotein adalah reseptor yang terletak di membran sel epitel usus yang berfungsi sebagai sistem pertahanan sel dengan memompa keluar zat asing yang akan masuk ke dalam sel (Aller et al., 2009). Efflux transporter P-Glikoprotein dapat diaktivasi oleh beberapa jenis substrat. Salah satu substrat yang dapat mengaktivasi efflux transporter P-Glikoprotein adalah rifampicin (Ott, Fricker, and Bauer, 2009). Efflux transporter P-Glikoprotein akan menginhibisi beberapa zat asing ke luar seperti xenobiotik contohnya streptomycin (U.S Food and Drug Administration, 2011). Rifampicin akan mengaktivasi Efflux transporter PGlikoprotein yang menyebabkan streptomycin tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga level efek dari streptomycin akan menurun. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan streptomycin adalah diperlukan adanya modifikasi


81

dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al, 2014). 4. Interaksi antara isoniazid dan pyrazinamid memiliki persentase 26,9% dan termasuk pada jenis interaksi farakodinamik efek obat aditif (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi antara isoniazid dan pyrazinamid adalah peningkatan toksisitas dari kedua obat yang menginduksi terjadinya hepatotoksik. Mekanisme interaksi antara isoniazid dan pyrazinamid yang dapat menyebabkan peningkatan toksisitas tidak diketahui (Chelmow et al, 2014). Efek hepatotoksik dari interaksi isoniazid dan pyrazinamid diduga terkait efek hepatotoksik yang dimiliki masing-masing obat. Penggunaan kombinasi isoniazid dan pyrazinamid akan mengakumulasi efek hepatotoksik yang telah dimiliki oleh masing-masing obat tersebut (Saukkone et al, 2006). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan pyrazinamid adalah kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien. (Chelmow et al, 2014). 5. Interaksi antara rifampicin dan natrium diclofenak memiliki persentase 0,6% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan natrium diclofenak adalah terjadi penurunan level atau efek natrium diklofenak oleh enzim metabolisme CYP2C9 (Chelmow et al, 2014). Enzim CYP2C9 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang memiliki fungsi utama dalam oksidasi senyawa xenobiotik dan endogen di dalam hati. Sekitar seratus obat dimetabolisme oleh enzim CYP2C9,


82

termasuk beberapa jenis obat NSAID (Rettie dan Jones, 2005). Banyak senyawa obat yang dapat meningkatkan metabolisme obat lain melalui aktivitas induksi enzim. Semakin banyak enzim metabolisme obat yang terinduksi maka akan semakin meningkatkan proses metabolisme tersebut (Cairns, 2008). Rifampicin adalah penginduksi enzim metabolisme CYP2C9, sedangkan natrium diclofenak adalah substrat enzim metabolisme CYP2C9 (Karalliedde, 2010). Rifampicin akan menginduksi kerja enzim CYP2C9 sehingga meningkatkan metabolisme natrium diclofenak dan menyebabkan penurunan level atau efek di dalam serum. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan natrium diclofenak adalah kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien (Chelmow et al, 2014). 6. Interaksi antara rifampicin dan acetaminophen memiliki persentase 3,9% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan acetaminophen adalah terjadi penurunan level acetaminophen di dalam serum dan peningkatan produk metabolit yang bersifat hepatotoksik. Penurunan level acetaminophen di dalam serum disebabkan peningkatan proses metabolisme pada acetaminophen akibat induksi rifampicin terhadap enzim metabolisme CYP2EI (Chelmow et al, 2014) dan (Tatro, 2007). Enzim metabolisme CYP2E1 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang terlibat dalam metabolisme xenobiotik di dalam tubuh. Pada interaksi antara rifampicin dan acetaminophen, rifampicin berperan sebagai penginduksi enzim metabolisme CYP2E1 dan acetaminophen merupakan substrat


83

enzim metabolisme CYP2E1. Rifampicin akan menginduksi kerja enzim metabolisme CYP2E1 sehingga meningkatkan metabolisme acetaminophen dan menyebabkan penurunan level di dalam serum (Chelmow et al, 2014) dan (Tatro, 2007).

Terjadinya

peningkatan

metabolisme

pada

acetaminophen

akan

menghasilkan produk metabolit reaktif dari acetaminophen yaitu N-acetyl-pbenzoquinone imine (NAPQI) (Manyike et al, 2008). Secara normal N-acetyl-pbenzoquinone imine (NAPQI) akan dieksresikan melalui urin, namun karena adanya peningkatan metabolit secara berlebih, maka terjadi ketidakseimbangan proses endogen glutation untuk mendetoksifikasi metabolit tersebut. N-acetyl-pbenzoquinone imine (NAPQI) akan bereaksi dengan sel-sel hati dan menghasilkan efek hepatotoksik (Benson, Koff, and Tolman, 2005). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan acetaminophen adalah kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien (Chelmow et al, 2014) atau kombinasi obat dapat diberikan karena menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak (Tatro, 2007). 7. Interaksi antara rifampicin dan prednisolon memiliki persentase 0,6% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan prednisolone adalah terjadi penurunan level atau efek melalui enzim metabolisme CYP3A4 yang diinduksi oleh rifampicin (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Enzim metabolisme CYP3A4 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang dapat ditemukan di hati dan di usus (Lee, 2013). Rifampicin adalah


84

penginduksi enzim metabolisme CYP3A4 dan prednisolone adalah salah satu substrat enzim CYP3A4 (Yang, 2008). Rifampicin akan menginduksi kerja enzim CYP3A4 dalam metabolisme prednisolone sehingga menyebabkan penurunan level atau efek dari prednisolone di dalam serum. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi rifampicin dan prednisolone adalah penggunakan alternatif obat lain bila tersedia (Chelmow et al., 2014), kombinasi obat harus dihindari karena memiliki risiko yang berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen (Tatro, 2007), atau pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002). 8. Interaksi antara rifampicin dan zidovudine memiliki persentase 0,6% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan zidovudin menyebabkan penurunan level zidovudine sebesar 48% (Dooley, Flexner, dan Andrade, 2008). Mekanisme interaksi antara rifampicin dan zidovudine tidak diketahui (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007), (Hansten and Horn, 2002) dan (Dooley, Flexner, dan Andrade, 2008). Manajemen yang diperlukan untuk interaksi rifampicin dan zidovudine adalah diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al., 2014), kombinasi obat memerlukan terapi tambahan karena dapat dengan mengubah respon farmakologi individu (Tatro, 2007), atau pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002).


85

9. Interaksi antara rifampicin dan dexamethasone memiliki persentase 0,3% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara rifampicin dan dexamethasone penurunan level atau efek dari dexamethasone disebabkan terjadinya peningkatan metabolisme oleh enzim CYP3A4 (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Enzim metabolisme CYP3A4 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang dapat ditemukan di hati dan saluran pencernaan (Lee, 2013). Rifampicin adalah penginduksi enzim metabolisme CYP3A4 dan dexamethasone adalah salah satu substrat enzim CYP3A4 (Yang, 2008). Rifampicin akan menginduksi kerja enzim CYP3A4 dalam metabolisme dexamethasone sehingga menyebabkan penurunan level atau efek dari dexamethasone di dalam serum. Manajemen yang diperlukan untuk interaksi rifampicin dan dexamethasone adalah penggunakan alternatif obat lain bila tersedia (Chelmow et al., 2014), atau kombinasi obat harus dihindari karena memiliki risiko yang berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen (Tatro, 2007). 10. Interaksi antara isoniazid dan pyridoxine memiliki persentase 7,1% dan termasuk pada jenis interaksi farmakodinamik efek obat antagonis (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi antara isoniazid dan pyridoxine adalah terjadi penurunan level pyridoxine yang dipengaruhi isoniazid. Mekanisme interaksi antara isoniazid dan pyridoxine adalah interaksi yang tidak spesifik. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan pyridoxine


86

adalah kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien (Chelmow et al, 2014). 11. Interaksi antara isoniazid dan insulin memiliki persentase 0,3% dan termasuk pada jenis interaksi farmakodinamik efek obat antagonis Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi antara isoniazid dan insulin adalah terjadi penurunan efek insulin yang dipengaruhi isoniazid. Mekanisme interaksi antara isoniazid dan insulin adalah interaksi yang tidak spesifik. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan insulin adalah kombinasi obat dapat diberikan karena tidak menimbulkan efek berbahaya bagi pasien (Chelmow et al, 2014). 12. Interaksi antara isoniazid dan prednisolone memiliki persentase 0,6% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi yang terjadi antara isoniazid dan prednisolone adalah terjadi penurunan level atau efek dari prednisolone oleh enzim metabolisme CYP3A4 di hati dan di saluran pencernaan oleh yang diinduksi oleh isoniazid (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Enzim metabolisme CYP3A4 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang dapat ditemukan di hati dan di saluran pencernaan (Lee, 2013). Rifampicin dan isoniazid

adalah

penginduksi

enzim

metabolisme

CYP3A4

sedangkan

prednisolone adalah substrat enzim CYP3A4 (Yang, 2008). Isoniazid akan menginduksi kerja enzim CYP3A4 dalam metabolisme prednisolone sehingga menyebabkan penurunan level atau efek dari prednisolone di dalam serum


87

(Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan prednisolone adalah diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al., 2014), atau kombinasi obat dapat diberikan karena menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak (Tatro, 2007), atau pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002). 13. Interaksi antara isoniazid dan cyproheptadine memiliki persentase 0,3% dan termasuk pada jenis interaksi farmakodinamik efek obat antagonis (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi antara isoniazid dan cyproheptadine adalah terjadi penurunan level serotonin oleh cyproheptadine. Mekanisme interaksi isoniazid dan cyproheptadine menurunkan level serotonin tidak diketahui. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan cyproheptadine adalah diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al., 2014). 14. Interaksi antara isoniazid dan dexamethasone memiliki persentase 0,6% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi yang terjadi antara isoniazid dan dexamethasone adalah penurunan level atau efek dari dexamethasone oleh enzim metabolisme CYP3A4 di hati dan di saluran pencernaan oleh yang diinduksi oleh isoniazid (Chelmow et


88

al., 2014) dan (Tatro, 2007). Enzim metabolisme CYP3A4 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang dapat ditemukan di hati dan saluran pencernaan (Lee, 2013). Rifampicin dan isoniazid adalah penginduksi enzim metabolisme CYP3A4 sedangkan dexamethasone adalah substrat enzim CYP3A4 (Yang, 2008). Isoniazid akan menginduksi kerja enzim CYP3A4 dalam metabolisme dexamethasone sehingga menyebabkan penurunan level atau efek dari dexamethasone di dalam serum. Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan dexamethasone adalah diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al., 2014), atau kombinasi obat dapat diberikan karena menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak (Tatro, 2007). 15. Interaksi antara isoniazid dan acetaminophen memiliki persentase 3,9% dan termasuk pada jenis interaksi farmakokinetik pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi antara isoniazid dan acetaminophen adalah terjadi peningkatan toksisitas acetaminophen melalui peningkatan aktivitas enzim metabolisme CYP2E1 di hati (Chelmow et al., 2014), (Tatro, 2007) dan (Hansten and Horn, 2002). Enzim metabolisme CYP2E1 merupakan bagian dari enzim sitokrom P450 yang terlibat dalam metabolisme xenobiotik di dalam tubuh. Acetaminophen merupakan salah satu substrat enzim metabolisme CYP2E1 dan isoniazid adalah penginduksi enzim metabolisme CYP2E1 (Departement of Medicine Indiana University, 2009). Penggunaan kombinasi isoninazid dan


89

acetaminophen secara bersamaan akan menyebabkan peningkatan metabolisme yang menghasilkan produk metabolit reaktif dari acetaminophen yaitu N-acetyl-pbenzoquinone imine (NAPQI) (Manyike et al, 2008). Secara normal N-acetyl-pbenzoquinone imine (NAPQI) akan dieksresikan melalui urin, namun karena adanya

peningkatan

metabolit

tersebut

secara

berlebih,

maka

terjadi

ketidakseimbangan proses endogen glutation untuk mendetoksifikasi metabolit tersebut. Sehingga N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) akan bereaksi dengan sel-sel hati dan menyebabkan terjadinya nekrosis (Benson, Koff, and Tolman, 2005). Manajemen yang dilakukan untuk interaksi isoniazid dan acetaminophen adalah diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan (Chelmow et al, 2014), kombinasi obat dapat diberikan karena menghasilkan efek yang ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak (Tatro, 2007), atau pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002). N D. Ringkasan Pembahasan 1. Karakteristik pasien tuberkulosis Persentase umur tertinggi pasien tuberkulosis terdapat pada kelompok umur anak 0-14 tahun karena ketahanan tubuh terhadap kuman yang masuk masih kurang baik. Antara laki-laki atau perempuan memiliki resiko yang sama terserang tuberkulosis. Tingginya jumlah pasien tuberkulosis kategori 1 disebabkan banyaknya


90

penderita tuberkulosis dengan BTA positif yang tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis. 2. Gambaran pola peresepan pada pasien tuberkulosis Proporsi jumlah penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lebih besar dibandingkan obat lain dengan perbandingan 267 obat dan 105 obat karena sasaran terapi pasien tuberkulosis adalah Mycobaterium tuberculosis, sehingga terapi utama yang diberikan adalah terapi beberapa antimikroba untuk membunuh Mycobaterium tuberculosis. Pasien tuberkulosis yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase tertinggi karena banyaknya jumlah pasien tuberkulosis kategori 1. Berdasarkan Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis (2011) untuk pasien kategori 1 anak akan mendapat tiga jenis OAT dan kategori 1 dewasa akan mendapatkan empat jenis OAT serta dapat menerima tambahan obat lain untuk mengatasi gejala tuberkulosis atau penyakit penyerta. Persentase tertinggi cara pemberian OAT dan obat lain adalah secara per oral karena pada peresepan pasien tuberkulosis jumlah OAT lebih banyak bila dibandingkan dengan obat lain. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan pada pasien tuberkulosis kategori 1 dan 2 di Indonesia adalah OAT-FDC dan OAT racikan yang digunakan secara per oral. Keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis menggunakan OAT golongan I lini pertama. OAT golongan I lini pertama merupakan obat pilihan utama atau lini pertama yang digunakan pada pasien kategori 1 dan kategori 2. Kombinasi OAT yang paling banyak digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis adalah kombinasi


91

isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid. Hal ini dikarenakan banyaknya jumlah pasien anak umur 0-14 tahun pada tahap intensif. Kelompok umur anak pada tahap intensif mendapatkan terapi utama OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin dan pyrazinamid. Persentase tertinggi cara pemberian OAT pada peresepan pasien tuberkulosis adalah secara per oral. OAT yang tersedia diberikan secara per oral pada pengobatan pasien tuberkulosis kategori 1 dan 2. 3. Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis mengalami interaksi obat karena obat-obat pada terapi utama pasien tuberkulosis kategori 1 dan 2 yaitu OAT golongan I lini pertama memiliki potensi mengalami interaksi saat diberikan secara bersamaan. Tingginya persentase interaksi obat antar OAT disebabkan terapi utama yang diberikan pada penderita tuberkulosis berdasarkan Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2011) yang terdiri dari rifampicin, pyrazinamid, isoniazid, ethambutol dan streptomycin, yang digunakan secara kombinasi, mengalami interaksi obat. Jenis interaksi farmakokinetik lebih banyak terjadi jika dibandingkan dengan jenis interaksi farmakodinamik. Interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis didominasi interaksi obat

yang

mempengaruhi proses metabolisme, yang mengakibatkan penurunan level atau efek salah satu obat. Jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Chelmow et al., (2014) adalah kategori signifikansi klinis interaksi obat serius sebanyak 3 interaksi


92

obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan sebanyak 6 interaksi obat, dan kategori signifikansi klinis interaksi obat minor sebanyak 5 interaksi obat. Menurut Tatro (2007), terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat 1 sebanyak 3 interaksi obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat 4 sebanyak 1 interaksi obat dan kategori signifikansi klinis interaksi obat 5 sebanyak 5 interaksi obat. Berdasarkan Hansten dan Horn (2002), terdapat signifikansi klinis interaksi obat kategori ketiga sebanyak 5 interaksi obat.

No

Tabel XVI. Ringkasan kajian pustaka interaksi obat dan efek yang ditimbulkan Efek yang ditimbulkan dari interaksi obat

1.

Peningkatan efek toksisitas Interaksi antara rifampicin dan isoniazid (83 kasus), isoniazid dan pyrazinamid (83 kasus), rifampicin dan acetaminophen (12 kasus), serta isoniazid dan acetaminophen (12 kasus).

2.

Penurunan level atau efek salah satu obat Interaksi antara rifampicin dan pyrazinamid (83 kasus), rifampicin dan streptomycin (1 kasus), rifampicin dan natrium diclofenak (2 kasus), rifampicin dan prednisolone (2 kasus), rifampicin dan zidovudine (2 kasus), rifampicin dan dexamethasone (1 kasus), isoniazid dan pyridoxin (22 kasus), isoniazid dan insulin (1 kasus), isoniazid dan prednisolone (2 kasus), isoniazid dan ciproheptadine (1 kasus), dan isoniazid dan dexamethasone (1 kasus).


93

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang didapat, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut. 1. Karakteristik pasien tuberkulosis, kejadian tuberkulosis terbanyak pada kelompok umur anak 0-14 tahun sebanyak 66 pasien (79,5%). Jenis kelamin terbanyak adalah perempuan sebanyak 44 kasus (53%) dan kategori pasien terbanyak adalah kategori 1 sebanyak 81 kasus (97,6%). 2. Gambaran pola peresepan pasien tuberkulosis, penggunaan obat yang paling banyak adalah OAT sebanyak 267 obat (71,8%) dan cara pemberian yang paling secara peroral sebanyak 365 obat (98,1%). Keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis menggunakan OAT golongan I lini pertama (100%). OAT yang paling banyak digunakan adalah rifampicin (31,1%), isoniazid (31,1%), dan isoniazid (31,1%). Cara pemberian OAT terbanyak adalah secara per oral (99,7%). 3. Peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 keseluruhan potensial mengalami interaksi obat, antara lain interaksi antara rifampicin dengan isoniazid, rifampicin dengan pyrazinamid dan isoniazid dengan pyrazinamid,

93


94

terdapat interaksi farmakodinamik sebanyak 5 interaksi (33,3%) dan interaksi farmakokinetik sebanyak 10 interaksi (66,7%). 4. Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis menurut Medscape Drug Interaction Chacker yang terbanyak adalah signifikan sebanyak 6 kasus. Menurut Drug Interaction Facts, signifikansi klinis interaksi obat yang terbanyak adalah kategori signifikansi klinis interaksi obat 1 sebanyak

3 kasus dan menurut Managing Clinically

Important Drug Interactions, signifikansi klinis interaksi obat kategori ketiga sebanyak 5 kasus. B. Saran Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, peneliti memberikan saran kepada penelitian selanjutnya adalah perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai studi pustaka interaksi obat secara prospektif pada peresepan pasien tuberkulosis. Saran yang diberikan kepada pihak RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah perlu dilakukan monitoring terhadap efek interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Interaksi obat yang menghasilkan efek hepatotoksik dapat dilakukan monitoring melalui pemerikasaan SGPT-SGOT.


95

DAFTAR PUSTAKA Albert, P., 2008, Drug-Drug Interaction in Pharmaceutical Development, John Wiley and Sons, USA, pp.1-5. Aller et al, 2009, Structure of P-glycoprotein Reveals a Molecular Basis for PolySpecific Drug Binding, NIH Public Access, 1718-1722 Angger, R., 2007, Kerasionalan Pengobatan Tuberkulosis Paru Pada Pasien Dewasa Di Instalasi Rawat Jalan RS Bethesda Yogyakarta Tahun 2005 Yang Mengacu Pada Standar Penanggulangan Tuberkulosis Depkes RI Dan Standar WHO, Skripsi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Aschenbrenner, D.S., and Venable, S.J., 2009, Drug Therapy in Nursing, 3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp.61-63. Becker, D.E., 2011, Advers Drug Interactions, Anesth Prog, Dayton, Oiho, 31-40 Baxter, K., 2010, Stokley’s Drug Interactions, Ninth edition, Pharmaceutical Press, China, pp. 13-15. Chairns, D., 2006, Intisari Kimia Farmasi, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal: 103. Chelmow, D., Geibel, J., Grimm, L., Harris, J.E., Maron, D.J., Meyers, A.D., et al., Drug Interaction Checker, Medscape, http://reference.medscape.com/druginteractionchecker, diakses tanggal 6 Agustus 2014 Citraningtyas, S., 2009, Evaluasi Pengobatan Pada Pasien Tuberkulosis Anak Di Balai Kesehatan Paru Masyarakat Magelang Kunjungan Pertama JanuariApril 2007, Skripsi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Tuberkulosis, Direktorat Bina Kefarmasian dan Alat, Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta, hal: 60-70. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, hal: 38. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, hal: 629.


96

Departement of Medicine Indiana University, 2009, Drug Interactions, Indiana University, 1-2 Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2012, Profil Kesehatan Kabupaten Bantul, http://dinkes.bantulkab.go.id/profil-2012, diakses pada tanggal 25 Februari 2014. Dipiro J., Dipiro C., Wells B., Schwinghammer T., 2008, Pharmacoterapy Handbook, Seventh Edition, Mc Graw Hill Company, Columbia, pp. 532543. Dooley, Flexner, and Andrade, 2008, Drug Interactions Involving Combination Antiretroviral Therapy and Other Anti-Infective Agents: Repercussions for Resource-Limited Countries, The Journal of Infection Disease, 1-14 Hacker, M., Bachmann, K. and Messer, W., 2009, Pharmacology Principles and Practice, Elsevier Inc, USA, pp. 304,305. Hansten, P.D. and Horn, J.R., 2002, Managing Clinically Important Drug Interactions, Facts and Comparisons, USA, pp. 433, 594, 569-570. Hardjoeno, H. 2007. Kumpulan Penyakit Infeksi dan Tes Kultur Sensitifitas Kuman serta Upaya Pengendaliannya. Bagian Patologi Klinik FK-UNHAS. Makassar, hal: 1-10. Hasanmihardja, M., Sudirman, I., Raharjo, B., Nurmila, R., 2007, Kombinasi Obat Antitubekulosis Pada Pasien Anak Rawat Jalan Askes di RSUD Prof. Margono Soekarjo, Laporan Penelitian, Fakultas Farmasi, Universitas Muhamadiyah, Purwokerto. Kapadia, J., Thakor, D., Desai, C. and Dikshit, R. K., 2013, A Study of Potential Drug-Drug Interactions in Indoor Patients of Medicine Department at a Tertiary Care Hospital, Journal of Applied Pharmaceutical Science Vol. 3, 1-8. Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. and Mitchell, R.N., 2007, Robbins Basic Pathology, Eighth Edition, Elsevier, China, pp. 778-780. Lee et al, 2013, Screening of Genetic Polymorphims of CYP3A4 and CYP3A5 Genes, Korean J Physiol Pharmacol, 478-484 Lusiana, 2006, Penatalaksanaan Penyakit Tuberkulosis Paru Di PuskesmasPuskesmas Temanggung Peiode Januari-Desember 2005, Skripsi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.


97

Madhu, T., and Sreedevi, A., 2013, A Study of Socio Demographic Profile of Geriatric Pepulation in the Field Practice Area of Kurnool Medical College, Int J Res Dev Health, 69-71. Mayike et al, 2008, Contribution of CYP2E1 and CYP3A to acetaminophen reactive metabolite formation, Clin Pharmacol Ther, 3 Mulyani U., 2006, Peran Serta Profesi Farmasi Dalam Masalah Yang Terkait Dengan Terapi Obat Tuberkulosis Anak, Buletin Penelitian Sistem Kesehatan Vol 9, Jakarta, hal: 100-106. Munif, A., and Imron, M., 2010, Metodelogi Penelitian Bidang Kesehatan, Sagung Seto, Jakarta, hal: 107, 108, 158. Nah, Y.K., 2007, Interaksi Obat yang Penting Dalam Klinik, Meditek, 24. Nugrahaeni, K.D., 2010, Konsep Dasar Epidemiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal: 129-133. Paramita

R., 2009, Drug Related Problem (DTP) Pada Pengobatan PasienTuberkulosis Paru Anak di BKKPM Magelang, Skripsi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.

Pieters J., McKinney J., 2013, Pathogenesis of Mycobacterium tuberculosis And Its Interaction With The Host Organism, Springer, Verlag Berlin Heidelberg, pp.3. Retty and Jones, 2005, Clinical and Toxicological relevance of CYP: drug-drug interactions and pharmacogenetics, Annu Rev Pharmacol Toxicol, 45 Saukkonen et al., 2006, An Official ATS Statement: Hrpatotoxicity of Antituberculosis Therapy, American Thoracis Society Documents, 1-3 Soherwardi, S., Chogtu, B. and Faizal P., 2012, Surveilance of the Potential DrugDrug Interactions in the Medicine Department of a Tertiary Care Hospital, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 1258-1260. Sukandar, Andrajati R., Sigit J., Adnyana K., Setiadi P., Kusnandar, 2009, ISO Farmakoterapi, ISFI Penerbitan, Jakarta, hal: 918-929. Swarjana, I.K., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan Tuntunan Praktis Pembuatan Proposal Penelitian, Penerbit ANDI, Yogyakarta, hal: 53-55. Syamsudin, 2011, Interaksi Obat Konsep Dasar dan Klinis, Penerbit Universitas Indonesia (UI-Pres), Jakarta, hal: 39-88.


98

Tatro, D.S., 2007, Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health, United States of America, pp. ix-xxix, 10, 294, 574, 834, 1054. World Health Organization, 2010, Threatment of Tuberculosis: Guideline, 4th ed, WHO Press, pp. 29-30. Yuniarti, 2004, Angka Kekambuhan Pasien Tuberkulosis Paru BTA Positif Dalam Program DOTS Di RS Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari-September 2002, Skripsi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.


LAMPIRAN 1. Alat atau instrumen pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 N o

Pasien Tanggal pengobatan

No. RM

Umur (thn)

Terapi obat yang diberikan L/ P

Diagnosis

Baru/ Kambuhan

OAT Jenis

Jumlah Obat

Obat lain Regimen

Jenis

OAT Regimen

Obt lain

Data Lab/ klinis


LAMPIRAN 2. Data peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 Pasien No

1

2

3

Tanggal

1/10/2013

4/10/2013

16/10/2013

No. RM

513 410

464 493

514 832

Terapi obat yang diberikan

Umur (thn)

L/ P

54

L

24

46

L

P

Diagnosis

Baru/ Kambuhan

PKTB

Baru

DM

Intensif

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

Limphadinitis

Baru

OAT

Obat lain

Jenis

Regimen

Rifampicin

1x150mg

Insulin Aspart.

3x30

Isoniazid

1x75mg

Ranitidin

2x1

Pyrazinamid

1x400mg

Pyridoxine

1x1

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Cefixime

3x100mg

Isoniazid

1x75mg

Thiamine HCL

1x10mg

Pyrazinamid

1x400mg

Riboflavin

1x5mg

Ethambutol

1x255mg

Pyridoxin HCL

1x5mg

Cyanocobalamin

1x 5mcg

Panthothenic acid

1x10mg

Nicotinamide

1x20mg

Ascorbic acid

1x500mg

Rifampicin

1x150mg

Jenis

Regimen

Jumlah Obat O Obat A lain T

Data Lab/ klinis

4

3

TD 100/60

4

8

TD 110/70

4

0

TD 150/90


TB

4

31/10/2013

388 737

62

P

PKTB

Intensif

Baru Intensif

5

26/10/2013

515 373

21

L

PKTB

Baru Intensif

6

25/10/2013

503 919

44

P

PKTB

Baru

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Thiamine HCL

1x10mg

Isoniazid

1x75mg

Riboflavin

1x5mg

Pyrazinamid

1x400mg

Pyridoxin HCL

1x5mg

Ethambutol

1x255mg

Cyanocobalamin Panthothenic acid

1x 5mcg

Nicotinamide

1x20mg

Ascorbic acid Metil Prednisolon

1x500mg

Zidovudine

1x300mg

Rifampicin

1x150mg

4

0

TD 170/80

4

8

TD 140/80

4

2

TD 110/70

1x10mg

2x4mg


Intensif

7

30/10/2013

435 762

57

L

PKTB

Kambuhan Intensif

8

31/10/2013

388 643

62

P

PKTB

Baru Intensif

9

10/10/2013

489 572

1,5

L

PKTB

Baru Intensif

Isoniazid

1x75mg

Lamivudine

1x300mg

Pyrazinamid

1x400mg

Pyridoxin

1x10mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x275mg

Streptomycin Sulfat

1x1mg

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Isoniazid

1x90mg

Rifampicin

1x135mg

5

0

4

0

3

0

TD 120/70

Thorax AP: PKTB


10

10/01/2013

512 476

1

L

PKTB

Baru Intensif

11

10/10/2013

314 431

7

P

PKTB

Baru

Intensif

12

1/102013

512 492

1

L

PKTB

Baru Intensif

13

17/10/2013

410 102

3

P

PKTB

Baru Intensif

14

10/03/2013

386 626

10

P

PKTB

Baru Intensif

Pyrazinamid

2x90mg

Isoniazid

1x180mg

Rifampicin

1x230mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

Pyridoxin

1x10mg

3

1

1x200mg

Albuterol

2x4mg

3

2

Rifampicin

1x300mg

Albuterol

2x2,5mg/ 2,5ml

Pyrazinamid

2x200mg

Isoniazid

1x90mg

Albuterol sulfat

2x5ml

3

1

Rifampicin

1x135mg

Pyrazinamid

2x90mg

Isoniazid

1x100mg

3

0

Rifampicin

1x140mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x200mg

3

0

Rifampicin

1x300mg


15

29/10/2013

482 003

3

P

PKTB

Baru Intensif

16

17/10/2013

514 371

11

P

PKTB

Baru Intensif

17

31/10/2013

500 534

0,7

P

PKTB

Baru Intensif

18

17/10/2013

400 287

5,5

L

PKTB

Baru

Pyrazinamid

2x200mg

Isoniazid

1x110mg

Amoxicillin

2x250mg

Rifampicin

1x140mg

Albuterol

2x2mg

Pyrazinamid

2x100mg

Albuterol Sulfat

2x1mg

Guaifenesin

2x50mg

Albuterol

2x2mg

Isoniazid

1x250mg

Rifampicin

1x350mg

Pyrazinamid

2x250mg

Isoniazid

1x165mg

Albuterol Sulfat

2x0,5mg

Rifampicin

1x90mg

Guaifenesin

2x25mg

Pyrazinamid

2x60mg

Amoxicillin

3x150mg

Albuterol

3x0,65mg

Ambroxol

3x15mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x150mg

3

4

N110/mnt RR27/mnt

3

1

Thorax AP: PKTB

Pyridoxin 5mg

3

5

3

2


19

17/10/2013

514 189

0,8

P

PKTB

Baru Intensif

20

14/10//2013

451 892

3,3

L

PKTB

Baru Intensif

21

27/10/2013

470 110

2,2

L

PKTB

Baru

Intensif

22

10/02/2013

514 686

4,6

L

PKTB

Baru Intensif

23

24/10/2013

514 881

1,7

L

PKTB

Baru Intensif

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x70mg

Rifampicin

1x105mg

Pyrazinamid

2x70mg

Isoniazid

1x140mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x140mg

Isoniazid

1x100mg

Pyridoxin

Rifampicin

1x110mg

Triprolidine HCL

3x1,25mg

Pyrazinamid

2x100mg

Pseudoephedrin

3x30mg

Isoniazid

1x140mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x140mg

Rifampicin

1x200mg

3

0

3

0

3

2

3

0

Thorax AP: PKTB

Pyridoxin 3mg

3

1


24

28/10/2013

515 716

5,2

P

PKTB

Baru Intensif

25

23/10/2010

472 939

1,2

P

PKTB

Baru Intensif

26

24/10/2010

476 638

1,1

P

PKTB

Baru Intensif

27

22/10/2013

350 286

5,4

P

PKTB

Baru Intensif

28

31/10/2013

515 990

2,4

L

PKTB

Baru

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x150mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x160mg

Pyrazinamid

2x130mg

Isoniazid

1x80mg

Rifampicin

1x120mg

Pyrazinamid

2x80mg

Isoniazid

1x200mg

Rifampicin

1x300mg

Pyrazinamid

2x200mg

Isoniazid

1x100mg

3

1

3

0

3

0

3

0

3

0


Intensif

29

30

31

11/08/2013

11/08/2013

19/11/2013

275 234

516 057

517 427

33

19

45

P

P

L

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

TB

Baru Intensif

32

24/11/2013

517 302

40

L

TB

Baru

Rifampicin

1x150mg

Pyrazinamid

2x140mg

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Ciprofloxacin

2x500mg

Isoniazid

1x75mg

Natrium Diklofenak

3x50mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Pyridoxin

1x10mg

Isoniazid

1x75mg

Lamivudine

2x150mg

Pyrazinamid

1x400mg

Zidovudine

2x300mg

Rifampicin

1x150mg

Pyridoxin

1x10mg

4

0

4

2

4

3

4

2

TD 110/60


Intensif

33

27/11/2013

517 094

15

P

PKTB

Baru Intensif

34

22/11/2013

508 056

48

L

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

Isoniazid

1x75mg

Cefixime

2x200mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Rifampicin

1x150mg

Natrium Diklofenak

3x50mg

Isoniazid

1x75mg

Thiamine HCL

1x10mg

Pyrazinamid

1x400mg

Riboflavin

1x5mg

Ethambutol

1x255mg

Pyridoxin HCL

1x5mg

Cyanocobalamin

1x 5mcg

Panthothenic acid

1x10mg

Nicotinamide

1x20mg

Ascorbic acid

1x500mg

4

0

4

8

TD 90/60


35

36

28/11/2013

11/02/2013

516 557

446 535

51

2,2

P

L

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

PKTB

Baru Intensif

37

11/07/2013

514 484

5,2

P

PKTB

Baru Intensif

38

11/07/2013

426 561

3,7

P

PKTB

Baru

Intensif

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Isoniazid

1x125mg

Rifmapicin

1x175mg

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x150mg

Rifampicin

1x225mg

Pyrazinamid

2x180mg

Isoniazid

1x100mg

Albuterol 1mg

3x1mg

Rifampicin

1x150mg

Metil Prednisolon 1mg

3x1mg

Pyrazinamid

2x100mg

Ephedrine HCL

3x6,25mg

Pyridoxin

1x10mg

4

0

3

1

3

0

3

3


39

11/07/2013

516 035

6,3

L

PKTB

Baru Intensif

40

19/11/2013

366 352

13

L

PKTB

Baru Intensif

41

11/07/2013

515 844

6,8

P

PKTB

Baru Intensif

42

14/11/2013

516 968

10

L

PKTB

Baru Intensif

43

11/07/2013

515 830

10

P

PKTB

Baru Intensif

Isoniazid

1x130mg

Albuterol

3x2mg

Rifampicin

1x250mg

Pyrazinamid

2x170mg

Isoniazid

1x280mg

Rifampicin

1x360mg

Pyrazinamid

2x250mg

Isoniazid

1x150mg

Rifampicin

1x250mg

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x140mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x140mg

Isoniazid

1x155mg

Amoxicillin

3x200mg

Rifampicin

1x225mg

Albuterol

3x1mg

3

1

Thorax AP: PKTB

Pyridoxin

1X5mg

3

1

Thorax AP: PKTB

Acetaminophen 150mg

bila perlu

3

1

Thorax AP: PKTB

3

0

3

3

Thorax AP: PKTB


44

45

46

11/07/2013

11/07/2013

11/07/2013

515 638

516 116

285 915

3

2,2

7

L

P

L

PKTB

Baru

Bronkopnemo nia

Intensif

PKTB

Baru

Pneumonia

Intensif

PKTB

Baru Intensif

47

16/11/2013

499 938

5,5

L

PKTB

Baru Intensif

48

11/09/2013

515 220

1

L

PKTB

Baru

Pyrazinamid

2x155mg

Dexamethasone

3x0,12mg

Isoniazid

1x125mg

Siproheptadin HCL

3x2mg

Rifampicin

1x100mg

Acetaminophen

2x300mg

Pyrazinamid

2x180mg

Isoniazid

1x110mg

Acetaminophen

bila perlu

Rifampicin

1x160mg

Pyrazinamid

2x110mg

Isoniazid

1x185mg

Rifampicin

1x275mg

Pyrazinamid

2x185mg

Isoniazid

1x150mg

Rifampicin

1x225mg

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x150mg

3

3

3

1

Thorax AP: PKTB

Acetaminophen

bila perlu

3

1

Thorax AP: PKTB

Pyridoxin

1x5mg

3

1

Thorax AP: PKTB

3

0

Thorax AP:


Intensif

49

21/11/2013

516 097

4

P

PKTB

Baru Intensif

50

14/11/2013

417 048

5,8

P

PKTB

Baru Intensif

51

14/11/2013

516 195

10

L

PKTB

Baru Intensif

52

14/11/2013

438 255

4,2

P

PKTB

Baru Intensif

Rifampicin

1x150mg

PKTB

Pyrazinamid

2x225mg

Isoniazid

1x150mg

Acetaminophen

Rifampicin

1x150mg

Pyridoxin

Pyrazinamid

1x2x22

Isoniazid

1x150mg

Pyridoxin

1x5mg

Rifampicin

1x200mg

Albuterol

2,5mg/ 2,5ml

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x200mg

Rifampicin

1x300mg

Pyrazinamid

2x200mg

Isoniazid

1x135mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x135mg

Cetirizine

bila perlu

3

2

Thorax AP: PKTB

1x4mg

3

2

Thorax AP: PKTB

3

0

3

1


53

19/11/2013

416 195

6,3

L

PKTB

Baru Intensif

54

19/11/2013

514 508

3,1

L

PKTB

Baru Intensif

55

19/11/2013

464 907

2,5

P

PKTB

Baru Intensif

56

21/11/2013

412 881

3,1

P

PKTB

Baru Intensif

57

21/11/2013

440 384

2,4

P

PKTB

Baru Intensif

Isoniazid

1x140mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x140mg

Isoniazid

1x110mg

Rifampicin

1x125mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x75mg

Rifampicin

1x105mg

Pyrazinamid

2x75mg

Isoniazid

1x130mg

Rifampicin

1x165mg

Pyrazinamid

2x130mg

Isoniazid

1x75mg

Rifampicin

1x105mg

Cetirizine

1x4mg

3

1

Cetirizine

1x4mg

3

1

3

0

Thorax AP: PKTB

Acetaminophen

bila perlu

3

1

3

0


58

27/11/2013

517 939

2

P

PKTB

Baru Intesif

59

28/11/2013

363 029

7,6

P

PKTB

Baru Intensif

60

14/11/2011

517 647

6

P

PKTB

Kambuhan Intensif

61

11/09/2013

392 801

4,7

L

PKTB

Baru Intensif

62

11/12/2013

405 410

10

P

PKTB

Baru Intensif

Pyrazinamid

2x75mg

Isoniazid

1x110mg

Rifampicin

1x160mg

Pyrazinamid

2x110mg

Isoniazid

1x200mg

Acetaminophen

bila perlu

Rifampicin

1x310mg

Albuterol

3x2mg

Pyrazinamid

2x250mg

Cetirizine

3x2mg

Isoniazid

1x150mg

Pyridoxin

1X5mg

Rifampicin

1x225mg

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x160mg

Rifampicin

1x245mg

Pyrazinamid

2x160mg

Isoniazid

1x155mg

Rifampicin

1x225mg

3

0

3

3

3

1

Thorax AP: PKTB

3

0

Thorax AP: PKTB

3

0

Thorax AP: PKTB


Pyrazinamid

63

12/11/2013

120 223

45

L

PKTB

Baru

2x155mg

-

Intensif

64

65

16/12/2013

13/12/2013

514 395

485 461

18

28

L

L

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

PKTB

Baru

Rifampicin

1x150mg

Pyridoxin HCL

1x5mg

Isoniazid

1x75mg

Vitamin B12

1x 5mcg

Pyrazinamid

1x400mg

Panthothenic acid

1x10mg

Ethambutol

1x255mg

Nicotinamide

1x20mg

Asam Askorbat

1x500mg

4

5

4

0

3

1

-

Intensif

66

67

23/12/2013

12/03/2013

517 020

498 937

66

1,3

L

P

Limphadinitis

Baru

TB

Intensif

PKTB

Baru

Rifampicin

1x150mg

Isoniazid

1x75mg

Pyrazinamid

1x400mg

Ethambutol

1x255mg

Isoniazid

1x110mg

Acetaminophen

bila perlu


Intensif

68

69

12/10/2013

28/12/2013

427 617

379 618

5,2

4,4

L

P

PKTB

Baru

Bronko

Intensif

PKTB

Baru Intensif

70

14/12/2013

518 758

4,5

P

PKTB

Baru Intensif

71

12/12/2013

439 908

3,4

L

PKTB

Baru Intensif

Rifampicin

1x165mg

Pyrazinamid

2x110mg

Isoniazid

1x105mg

Acetaminophen

bila perlu

Rifampicin

1x200mg

Pyridoxin

1x5mg

Pyrazinamid

2x145mg

Albuterol

2x2,5mg/ 2,5ml

Tripolidina HCL

3x2,5mg

Pseudoephedrine

3x60mg

Isoniazid

1x195mg

Salbutamol

3x1mg

Rifampicin

1 x210mg

Ambroxol

3x15mg

Pyrazinamid

2x145mg

Isoniazid

1x125mg

Rifampicin

1x200mg

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x130mg

Rifampicin

1x165mg

Pyrazinamid

2x 130mg

3

5

Thorax AP: PKTB

3

2

3

0

3

0

Thorax AP: PKTB


72

17/12/2013

515 242

9,5

P

PKTB

Baru Intensif

73

17/12/2013

446 849

2,3

L

PKTB

Baru Intensif

74

19/12/2013

445 868

2,3

P

PKTB

Baru Intensif

75

19/12/2013

519 606

2,2

P

PKTB

Baru Intensif

76

14/12/2013

519 371

2,1

P

PKTB

Baru Intensif

Isoniazid

1x240mg

Rifampicin

1x360mg

Pyrazinamid

2x240mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x150mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x125mg

Rifampicin

1x185mg

Pyrazinamid

2x145mg

Isoniazid

1x100m

Rifampicin

1x160mg

Pyrazinamid

2x110mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x100mg

Acetaminophen

bila perlu

3

1

Thorax AP: PKTB

3

1

Pyridoxin

1x5mg

3

1

Pyridoxin

1x5mg

3

1

Acetaminophen

bila perlu

3

1


77

21/12/2013

412 882

3,3

P

PKTB

Baru Intensif

78

28/12/2013

519 334

1,4

L

PKTB

Baru Intensif

79

28/12/2013

520 128

3,5

L

PKTB

Baru Intensif

80

28/12/2013

520 039

4,4

L

PKTB

Baru

Intensif

Pyrazinamid

2x150mg

Isoniazid

1x130mg

Rifampicin

1x165mg

Pyrazinamid

2x130mg

Isoniazid

1x75mg

Rifampicin

1x110mg

Pyrazinamid

2x75mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x150mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x120mg

Pyridoxin

1x5mg

Rifampicin

1x140mg

Albuterol

2x2,5mg/ 2,5ml

Pyrazinamid

2x125mg

Acetaminophen

bila perlu

3

1

3

0

3

0

3

2


81

28/12/2013

520 062

6,2

L

PKTB

Baru Intensif

82

28/12/2013

484 938

2,1

P

PKTB

Baru Intensif

83

31/12/2013

518 502

3,7

L

PKTB

Baru Intensif

84

28/12/2013

461 861

2,8

L

PKTB

Baru Intensif

85

27/12/2013

519 053

1,4

P

PKTB

Baru Intensif

Isoniazid

1x170mg

Rifampicin

1x250mg

Pyrazinamid

2x170mg

Isoniazid

1x75mg

Rifampicin

1x110mg

Pyrazinamid

2x75mg

Isoniazid

1x100mg

Rifampicin

1x150mg

Pyrazinamid

2x100mg

Isoniazid

1x150mg

Rifampicin

1x225mg

Pyrazinamid

2x110mg

Isoniazid

1x75mg

Rifampicin

1x100mg

Pyrazinamid

2x200mg

Pyridoxin

1x5mg

3

1

Thorax AP: PKTB

3

0

3

0

Thorax AP: PKTB

Albuterol

3x0,75mg

3

0

3

1

Thorax AP: PKTB



LAMPIRAN 3. Surat izin penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013

120


121


122


123

BIOGRAFI PENULIS Penulis bernama lengkap Christiana Putri Mahardika, lahir di Banjarmasin tanggal 08 Desember 1992 dan merupakan

anak

pertama

dari

dua

bersaudara

pasangan R. Didik Krisbiantoro dan Ernawati. Pendidikan penulis dimulai dari TK Sanjaya Putra Banjarbaru (1998-1999), kemudian dilanjutkan ke SD Sanjaya Putra Banjarbaru (1999-2005), SMP Negeri 1 Banjarbaru (2005-2008), dan SMA Negeri 1 Banjarbaru (2008-2011). Pada tahun 2011 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama menjalani perkuliahan, penulis aktif dalam kepanitian dan kepengurusan Unit Kegiatan Fakultas (UKF), seperti PP (Pharmacy Performence), PPnEC (Pharmacy Performence and Event Cup), INSADHA (Inisiasi Sanata Dharma) dan Persekutuan Mahasiswa Kristen (PMK) Apostolos sebagai bendahara. Selain itu, penulis pernah menjadi asisten Praktikum Anatomi Fisiologi Manusia (2013) dan Compounding Lab Work (2014). Pada Oktober 2014, penulis terlibat dalam The 14th Asian Conference on Clinical Pharmacy sebagai Oral Presentor di Kuala Terengganu, Malaysia.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Recommend Documents