José Hummelink uitvaartzorg
Persoonlijke wilsbeschikking Met behulp van ons persoonlijk wensenformulier kunt u kenbaar maken hoe uw afscheid eruit moet komen te zien.
Nabestaanden zijn hierdoor volledig op de hoogte van uw wensen
en kunnen de uitvaart op de door u aangegeven manier laten uitvoeren.
Naam
Voornamen
................................................................................
Postcode Telefoon
man
vrouw
............................................................................................................................
Geboren op Adres
...........................................
te
............................................................................
.............................................................................................................................
Burgerlijke staat
...........................................
Woonplaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................................................
gehuwd
ongehuwd
Gehuwd met / samenwonend met / Weduwe-weduwnaar van ................................................................................................................................
24 uur bereikbaar op 06 - 273 888 22
Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door
Hummelink Uitvaartzorg
andere onderneming, nl.
...................................................................................................... ......................................................................................................
Ik heb een uitvaartverzekering
ja nl. nee
................................................................................................................................
Ik heb gekozen voor
begrafenis te crematie
te
........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Naar wens van de nabestaanden
Rouwkaarten
ja
gewenste tekst, gedicht, citaat: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
nee
................................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Overlijdensadvertentie
ja, in de volgende krant(en) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
nee
................................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Condoleanceregister
ja
nee
Bloemen bij de uitvaart
ja, voorkeur nee
..............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Uitvoering kist
eenvoudig
middenklasse luxe
naar wens van de nabestaanden Ik heb al een keuze gemaakt nl.
Kruisje op de kist
ja
.........................................................................................
nee
Persoonlijke voorwerpen die ik mee wil nemen in de kist
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
geen persoonlijke voorwerpen
naar wens van de nabestaanden
Kleding die ik wil dragen
............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Naar wens van de nabestaanden
Ik wil worden opgebaard
thuis
uitvaartcentrum te elders, nl.
..................................................................................................................
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Mijn geloofsovertuiging is
kerkelijk, nl. anders nl.
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Kerkelijke uitvaart
ja
naam kerk tel.
nee
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
naam geestelijke Avondwake
ja
.....................................................................................................................
nee
Plaats van de uitvaartplechtigheid
in de kerk te
............................................................................................................................
in het uitvaartcentrum te
in de aula van het crematorium elders, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Volgauto’s
......................................................................................................
ja
aantal
voor wie
nee
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door
dragers van de uitvaartonderneming familieleden anderen, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid
in de kerk
sprekers
in de aula
aan het graf
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
geen sprekers
naar wens van de nabestaanden
Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid
ja, te weten
mijn muziekkeuze is 1.
2. 3. 4.
nee
live muziek
geluidsdragers
............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ..............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid
koffiekamer van aula bij begraafplaats/het crematorium elders, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
De aanwezigen krijgen op de bijeenkomst
koffie/thee/fris
belegde broodjes anders, nl.
anders, nl.
cake
....................................................................................
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Dankbetuigingen
Dankbetruigingskaarten
dankbetruigingsadvertentie in de krant, nl. geen dankbetruigingen
naar wens van de nabestaanden
....................................................................
Indien begrafenis Voorkeur begraafplaats
begraafplaats
naar wens van de nabestaanden
..........................................................................................................................
te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soort graf
een algemeen graf
bijzetting in bestaand graf:
begraafplaats grafnummer
....................................................................................................................... ....................................................................................................................... .......................................................................................................................
Leverancier van de bestaande grafsteen
een nieuw graf
.....................................................................
naar wens van de nabestaanden
Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist
langzaam in het graf zakt
boven op het graf blijft staan
naar wens van de nabestaanden
Gedenkteken op het graf
ja, met de tekst
........................................................................................................................ ........................................................................................................................
nee
........................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Indien crematie Voorkeur crematorium
crematorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . te
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist
langzaam uit het zicht verdwijnt blijft staan
naar wens van de nabestaanden
Ik wil dat mijn as wordt
verstrooid
op het strooiveld van het crematorium op zee per schip
op een door mij zelf gekozen plaats, nl
..............................................................................................................................
ik heb hiervoor toestemming van de eigenaar
naar wens van de nabestaanden
In een urnenmuur in een urnentuin
in of op een bestaand graf op de begraafplaats thuis
te
elders, nl.
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
armband
wordt bewaard (een gedeelte hiervan) in een
.............................................................................................................................
bijgezet
op zee per vliegtuig
op Naterionaal Verstrooiterrein Delhuyzen op de Veluwe
te
anders nl.
broche
glasobject
medaillon
ring
...............................................................................................................................
ik laat mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
Overige persoonlijke aanvullingen en wensen .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Getekend te
................................................................................................................................................
Datum
Handtekening:
24 uur bereikbaar op 06 - 273 888 22
..................................................................
