Wilsbeschikking. Persoonlijke gegevens:

Wilsbeschikking Persoonlijke gegevens: Naam:

M

V

Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloof / levensovertuiging: Burgerlijke staat: Ongehuwd / Gehuwd met / Partner van / Gescheiden van / Weduwe, Weduwnaar van: Naam:

M

V

Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Kinderen: Naam: Telefoonnummer: Naam: Telefoonnummer: Naam: Telefoonnummer:

FUNERAL QUEST • PHONE + 31 6 81 81 84 69 [email protected] • WWW.FUNERALQUEST.NL

1

Huisarts: Naam: Telefoonnummer: Donorcodicil: Registratienummer: Ik wil mijn lichaam ter beschikking stellen van de wetenschap:

Ondergetekende heeft hierbij zijn / haar wensen kenbaar gemaakt, welke na zijn / haar overlijden dienen te worden nagekomen. Het is wenselijk uw naaste omgeving er op te wijzen dat u deze wilsbeschikking heeft opgemaakt en waar deze is opgeborgen. Desgewenst kunt u de wilsbeschikking sturen naar Funeral Quest. Bogortuin 93, 1019 PE Amsterdam, m.v.v. wilsbeschikking. Deze wilsbeschikking herziet alle andere wilsbeschikkingen. Alle uitvaartverzekeringen worden geaccepteerd door Funeral Quest. Plaats / Datum:

Handtekening:


2

Belangrijke personen en/of personen die direct ingelicht moeten worden: Naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Relatie: Executeur Naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Indien u een testament heeft opgemaakt: Notaris Naam: Telefoonnummer: Verzekering Naam: Telefoonnummer: Polisnummer: Uw uitvaartbegeleider Funeral Quest Naam: Anne-Marie Boogaarts Telefoon nummer : 06 81 81 84 69

Inloggegevens voor socialmedia: Na uw overlijden deze pagina’s:


3

Stop zetten / melden van overlijden en door laten lopen / keuze van de nabestaanden.

Verzorging / opbaring / afscheid nemen: De laatste verzorging van mijn lichaam laten uitvoeren door: Opbaring: Opbaren thuis / in een uitvaart centrum / elders: Opbaren op bed / op een baar met wade / in een kist. Kleding: Sieraden: Sieraden retourneren na de opbaring of mee begraven / cremeren. Koninklijke onderscheidingen: Ja / nee Plaatsing van eremetaal: Ja / nee Speciale wensen omtrent de opbaring: Speciale wensen omtrent een kist: Afscheid nemen: Gelegenheid tot afscheid nemen: Ja / nee Waar: Wanneer: Open of gesloten kist: Genodigden: Speciale wensen omtrent afscheid nemen: Attributen / consumpties / muziek / bloemen. Avondwake: Waar: Wanneer: Genodigden: Speciale wensen omtrent de avondwake nemen: Attributen / consumpties / muziek / bloemen. FUNERAL QUEST • PHONE + 31 6 81 81 84 69 [email protected] • WWW.FUNERALQUEST.NL

4

Rouwdrukwerk Rouwkaarten versturen: Ja / nee / achteraf: Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwkaarten: Model / foto’s / tekst. Adressenbestand is te vinden op de volgende plaats: Rouwadvertentie: Dagblad(en): Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwadvertentie: Model / foto’s / tekst. Gedachtenis- bidprentje: Speciale wensen omtrent het prentje: Model / foto’s / tekst. Bedankkaarten: Speciale wensen omtrent het bedankkaartje: Model / foto’s / tekst.


5

De uitvaart Een uitvaart in stilte: Een uitvaart met alleen naaste familie: Een uitvaart met familie en vrienden: Een uitvaart met familie, vrienden en belangstellenden: Een kerkelijke uitvaart, zo ja, welke kerk: Rouwvervoer: Voorkeur voor specifiek rouwvervoer: Oldtimer: Koets: Boot: Rouwbus: Anders: Volgauto’s , zo ja hoeveel: Statie route: Dragen: Ik wil graag gedragen worden: Eigen dragers: Familie: Dragers geregeld door Funeral Quest: Schouderen: Laag dragen: Kleding: Wensen ten aanzien van de kleding van familie, belangstellenden, dragers en uitvaartleider: Kleur:


6

Condoleance register: Digitaal:


7

Bloemen: Kleur: Soort: Liever het te besteden geldbedrag toe laten komen aan: Invulling plechtigheid: Voorganger: Ceremoniemeester: Toespraken: Beeld materiaal: Muziek: Koor: solist: Muziekstukken:

Condoleren na de plechtigheid: Alleen schriftelijk: Formeel: Informeel: Aula: Locatie elders: Consumpties tijdens condoleren:


8

Begrafenis: Begraafplaats: Naam, adres: Algemeen graf: Nieuw graf:

10 jaar / 20 jaar

Bijzetting:

grafnummer:

Naam van de persoon die daar al begraven is: De kist op de begraafplaats: Boven de grond laten staan: Dalen tot maaiveld: Helemaal dalen: Dalen met touwen : Dalen met graflift: Toespraak bij het graf: Het graf bedekken met: Bloemen / bloemblaadjes / zand:

Gedenkteken op het graf: Grafsteen / monument Tekst op het monument:


9

Cremeren: Crematorium: Naam, adres: Heeft u een pacemaker: Ja / nee Na de plechtigheid moet de kist; Blijven staan: Aan het oog onttrokken worden: Dalen: Wensen omtrent de as. De as verstrooien: Locatie: crematorium / zee / land. De urn bijzetten in een urnengraf: De urn bijzetten in een columbarium: De as bewaren in een water urn: Een as sieraad: armband / broche / ring / afdruk / glasobject. As oplaten in een wens ballon:


10


11

Wilsbeschikking. Persoonlijke gegevens:

Recommend Documents