Wilsbeschikking voor persoonlijke wensen
Oranjelaan 76, 2161 KH Lisse Telefoon dag en nacht: 0252 - 411366
[email protected] www.uitvaartzorgbollenstreek.nl
Beschrijving van de wensen voor de uitvaart
Testament
Opgesteld door:
..........................................................................................
O Er is geen testament.
Naam:
.........................................................................................
O Het testament is opgemaakt door:
Adres:
.........................................................................................
Naam notaris:
.....................................................................................
Postcode en woonplaats: ..........................................................................................
Adres notaris
.....................................................................................
Ondergetekende:
..........................................................................................
Woonplaats notaris
.....................................................................................
Naam:
..........................................................................................
Adreslijst
geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens:
Naam:
.....................................................................................
Voornamen:
.....................................................................................
Geboortedatum:
.....................................................................................
Geboorteplaats:
.....................................................................................
Naam en voornaam vader: ..................................................................................... Overleden/woonplaats:
.....................................................................................
Naam en voornaam moeder: ..................................................................................... Overleden/woonplaats:
.....................................................................................
Gehuwd: ja / nee Gehuwd met:
.....................................................................................
.....................................................................................
Datum:
Plaats:
.....................................................................................
Weduwe/weduwnaar van:
.....................................................................................
Gescheiden van:
.....................................................................................
Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met: ................................................... Geloofsovertuiging:
.....................................................................................
De adreslijst bevindt zich in: ..................................................................................... Bijgewerkt tot:
.....................................................................................
Opdrachtgever
De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Naam:
.....................................................................................
Adres:
.....................................................................................
Woonplaats:
.....................................................................................
Telefoon:
.....................................................................................
Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer
De uitvaartverzorging van mijn keuze is: Naam: Adres: Plaats: Telefoon:
Uitvaartzorg Bollenstreek Oranjelaan 76 ..................................................................................... 2161 KH Lisse ..................................................................................... 0252 - 411366 ..................................................................................... .....................................................................................
Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen. Medische gegevens
Trouwboekje
O Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap
Het trouwboekje bevindt zich in: ...............................................................................
(formulieren bijgevoegd);
O Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); O Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie.
Financiële gegevens
Procedure
Bankrekeningnummer:
.....................................................................................
O Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
Gemachtigde:
.....................................................................................
O Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
Deposito bij + nummer:
.....................................................................................
O Ik wil dat de kist begeleid word door dragers
Levensverzekeringspolis:
.....................................................................................
O Ik wil dat familie/vrienden gevraagd worden voor het begeleiden van de kist
Pensioen:
.....................................................................................
Uitvaartpolis:
.....................................................................................
Monument
.....................................................................................
O Ik wil een staand/liggend monument op mijn graf
.....................................................................................
O Ik laat dit over aan de familie
Begraven/cremeren
Met of zonder familie
Ik wens te worden
O De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring
O Begraven op begraafplaats ...................................................................................
O De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden.
O Met dienst vooraf / O zonder dienst vooraf
O Gecremeerd in crematorium: ..............................................................................
Kennisgeving van overlijden
O Er mogen rouwkaarten worden verzonden
O Met dienst vooraf / O zonder dienst vooraf
O Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden
Graf
O Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden
Ik wens begraven te worden in een:
O Ik wil geen advertentie in een krant
O Algemeen graf (10-15 jaar)
O Ik wil een advertentie in de krant(en):..................................................................
O Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig) O Nieuw eigen graf – familiegraf
Opbaring
O In bestaand familiegraf vak: nr. _______ nr.:________
O Opgebaard in rouwcentrum/uitvaartcentrum:
Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd.
Naam:
.....................................................................................
De eigenaar/rechthebbende van het graf is:
Adres:
.....................................................................................
Naam:
.....................................................................................
Plaats:
.....................................................................................
Adres:
.....................................................................................
O Gelegenheid tot condoleren: Ja / Neen
Woonplaats:
.....................................................................................
O Ik wens thuis te worden opgebaard.
.....................................................................................
O De kleding die ik wil dragen is: ...........................................................................
O Anders nl.:
O Voorkeurswensen m.b.t. de kist:........................................................................... O Ik wens dat de kist direct gesloten word.
Rouwvervoer
Crematorium
O Ik wens een rouwauto, voorkeurskleur:................................................................
O Muziek: ...............................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
O Ik wens ander rouwvervoer, namelijk:..................................................................
O Sprekers: .............................................................................................................
Volgauto’s
............................................................................................................................
O Geen Sprekers
O Ik wens geen volgauto’s O Ik wens ..... volgauto’s
Begeleiding dienst door: ............................................................................................ Gebruik van: O Piano / O Orgel
Vertrek uitvaart
Dalen van de kist: Ja / Neen
O Woonhuis
Asbestemming
O Uitvaartcentrum
O Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein O Mijn as moet worden verstrooid op/bij _____________________________
Kerkdienst
O Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: O per schip / O per vliegtuig
Ik wens een kerkdienst vanuit:
O Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar
Naam kerk:
.....................................................................................
O Mijn as moet worden begraven in de urnentuin van de begraafplaats
Adres kerk:
.....................................................................................
Plaats:
.....................................................................................
O Laat dit geheel over aan de familie.
Dominee/pastoor:
.....................................................................................
Liturgie: Ja / Neen Organist: .................................................................................................................... Muziek: psalmen en gezangen: ...................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
________________________________ te _________________________
Condoleren na de begrafenis/crematie
O Gelegenheid tot condoleren met:
a. koffie en cake/koek
b. koffie en broodjes
c. wijn en bier
d. champagne
e. uitgebreide lunch of diner
O Andere specifieke wens: O Geen gelegenheid tot condoleren O Een informeel samenzijn in restaurant: ................................................................
Overige opmerkingen
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Ondertekening
Aldus opgemaakt op: .................................................................................................. Te: ............................................................................................................................
In aanwezigheid van:................................... Opgesteld door:....................................
Handtekening ............................................ Handtekening ......................................
