Van Kampen Uitvaartzorg v.o.f.
Persoonlijke wilsbeschikking van:
Personalia: Ondergetekende
Naam:
___________________________________________________ man/vrouw
Voornamen:
____________________________________________________________
Geboortedatum:_________________________ Geboorteplaats: _____________________ Gehuwd met:
________________________________
Weduwe / weduwnaar van:
________________________________
Samenwonend met:
________________________________
Adres:
_____________________________________________________________
Postcode:
_________________
Telefoon:
______________________________________________
Kerkgenootschap:
Woonplaats: _______________________________
_________________________________
Heeft de hierna volgende wensen vastgesteld om te gebruiken na haar / zijn overlijden. Voor de :
11 begrafenis 11 crematie
Dat direct na haar / zijn overlijden wordt gewaarschuwd: Naam:
____________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________
Postcode:
_________________
Telefoon:
______________________________________________
Woonplaats: _______________________________
Dat de begrafenis / crematie dient verzorgd te worden door:
Van Kampen Uitvaartzorg v.o.f. Kwelkade 47 – Tiel Telefoon: 0344 – 613812
Datum:
Handtekening:
Begraafplaats: Bijzetting van mijn stoffelijk overschot dient plaats te vinden op de begraafplaats: Begraafplaats: _____________________________________________________________ Postcode:
_________________
Plaats: ___________________________________
11 bestaand graf, nummer 9000000000000 , vak: 9000000000000 , Rechthebbende van dit graf is / moet worden: Naam:
____________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________
Postcode:
_________________
Telefoon:
______________________________________________
Woonplaats: _______________________________
11 nieuw graf 11 graf gereserveerd 11 ja, 11 nee 11 algemeen graf zonder rechten 11 familiegraf 11 ik wil een grafmonument 11 ja, 11 nee
Crematorium: Crematie dient plaats te vinden zo mogelijk in het crematorium: Naam crematorium:
__________________________________________________
Plaats:
__________________________________________________
Ik wens dat de volgende bestemming aan mijn as wordt gegeven: Bijzetting:
ixj columbarium / urnentuin ixj as mee naar huis 11 algemene nis voor 1 jaar 11 in een graf op de begraafplaats: te: _______________________________ grafnummer: ___________
Vertrooiing:
ixj op het terrein van het crematorium 11 per schip over zee 11 per vliegtuig boven zee 11 op begraafplaats te: _______________________________________ 11 anders: _________________________________________________ Aanwezigheid van familie is
Van Kampen Uitvaartzorg
11 wel, 11 niet gewenst.
Plechtigheid: Opbaring Gelegenheid om afscheid te nemen Condoleance bezoek De plechtigheid zal plaatsvinden met
Volgauto’s Bloemen Sprekers Geestelijke
11 wel, 11 wel, 11 wel, 11 wel,
11 thuis, 11 rouwcentrum 11 wel, 11 niet 11 wel, 11 niet 11 familie, vrienden en belangstellenden, 11 alleen familie en vrienden 11 alleen familie / in stilte
11 niet 11 niet 11 niet 11 niet
Begeleiding van geestelijke naar begraafplaats / crematorium kist dalen / aan het oog onttrekken
aantal: ___________
11 wel, 11 niet 11 wel, 11 niet
Muziek: 1: ___________________________________________________________________ 2: ___________________________________________________________________ 3: ___________________________________________________________________ 4: ___________________________________________________________________ Rouwbrieven Verzending Advertenties
11 grijs, 11 zwart 11 zo spoedig mogelijk 11 nadien 11 wel, 11 niet
11 _____________________ 11 geen
In de volgende landelijke / regionale / plaatselijke bladen:: 1: ___________________________________________________________________ 2: ___________________________________________________________________ 3: ___________________________________________________________________
Consumpties aan bieden tijdens de condoleance
Afsluitend samenzijn: consumpties aan bieden na de plechtigheid
11 wel 11 niet 11 koffie / koekje / cake 11 wel, 11 niet
Koffie / sprits / cake / broodjes / koffietafel gedekt met of zonder soep anders: ______________________________________________________________
Van Kampen Uitvaartzorg
Koffietafel met belegde broodjes en krentenbollen aan te bieden aan 11 familie 11 familie en vrienden
11 wel 11 niet 11 alle aanwezigen
Lokatie voor koffie ect. in het rouwcentrum / _______________________________________ Dankbetuigingen
11 wel, 11 niet
Religie: Ik wens dat bij mijn begrafenis / crematie een dienst wordt gehouden
11 naam kerk / kapel / rouwcentrum ________________________ te _________________ 11 aula van de begraafplaats 11 aula van het crematorium 11 de dag voorafgaande aan mijn begrafenis / crematie wens ik een avondwake welke geleid zal worden door (naam pastor, voorganger), Naam:
____________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________
Postcode:
_________________
Telefoon:
______________________________________________
Woonplaats: _______________________________
Mijn voorkeur voor liederen zijn:_________________________________________________ Bundel: ___________________________________________________________________ Liednummer / titel: __________________________________________________________ Dat er bij de dienst wordt gezongen
11 wel 11 niet
Suggesties voor bepaalde bijbelteksten voor de lezingen / toespraken: __________________________________________________________________________
Financiën: Lidmaatschap afgesloten bij: ___________________________________
Nr.: __________
Verzekerd bij: __________________________________ Polisnummer: ________________ Verzekerd bij: __________________________________ Polisnummer: ________________ Verzekerd bij: __________________________________ Polisnummer: ________________ Depositostorting bij: _________________________________ Bedrag: ________________ Mijn Postbank nr.: ___________________ Bankrekening nr.: ________________________ Gemachtigde van deze rekening is: Naam: ____________________________________________________________________ Van Kampen Uitvaartzorg
Voor nader advies kan er een beroep worden gedaan op (notaris, accountant, belastingconsulent, executeur testamentait): Naam:
____________________________________________________________
Adres:
____________________________________________________________
Postcode:
_________________
Telefoon:
______________________________________________
Woonplaats: _______________________________
Diversen: Overige persoonlijke wensen / aanwijzingen voor de regeling van mijn begrafenis / crematie:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Van Kampen Uitvaartzorg
Adressenlijst: Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats: De met * aangegeven adressen dienen te worden uitgenodigd voor de koffietafel
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats: De met * aangegeven adressen dienen te worden uitgenodigd voor de koffietafel
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats: De met * aangegeven adressen dienen te worden uitgenodigd voor de koffietafel
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats:
Naam:
man/vrouw
Straat: Postcode:
Plaats: De met * aangegeven adressen dienen te worden uitgenodigd voor de koffietafel
