wilsbeschikking 1
wilsbeschikking
Speciale wensen en belangrijke gegevens voor nabestaanden
Wat te doen bij overlijden Neem contact op met
Uitvaartvereniging De Laatste Eer 071 402 86 89
Beantwoord de volgende vragen Waar krijgt de overledene de laatste verzorging?
Wil de familie helpen bij de laatste verzorging?
Waar wordt de overledene opgebaard?
In welke kleding moet de overledene opgebaard worden?
De uitvaartleider maakt met u een afspraak om de complete uitvaart door te nemen en te regelen.
Uitvaartvereniging “de Laatste Eer”
Kamerlingh Onnesstraat 62 2231 MJ Rijnsburg
071 402 86 89 dag en nacht bereikbaar
www.delaatsteeer.nu
[email protected]
wilsbeschikking 2
Personalia
naam
adres
postcode/woonplaats
geboortedatum
telefoon
gehuwd 0 Nee 0 Ja, met
samenwonend 0 Nee 0 Ja, met
Codicil
Hierbij verklaar ik
geboortedatum
plaats
dat
(Met de hand schrijven)
Personen die direct geïnformeerd 1
moeten worden over mijn overlijden 2
3
Testament opgemaakt 0 Nee 0 Ja
Notaris
adres
postcode/woonplaats
Als executeur-testamentair zal optreden
naam
telefoon
adres
postcode/woonplaats
De uitvoering van de uitvaart zal besproken door
naam
telefoon
adres
postcode/woonplaats
Voogdijschap over minderjarige kinderen
naam
telefoon
adres
postcode/woonplaats
wilsbeschikking 3
Waar zijn de bescheiden te vinden?
Codicil
Verzekeringspolissen
Verzekeringspolissen zijn in de kluis 0 Nee 0 Ja, nummer Ik heb een bedrag in een depositofonds 0 Nee 0 Ja
Gegevens verplichtingen
Bescheiden giro/bank (eventuele machtigingen)
Sociale uitkeringen
Donorcodicil
Verklaring ter beschikkingstelling van de medische 0 Nee 0 Ja
wetenschap bij de volgende universiteit
Paspoort
Pensioenbewijzen
Verdere gegevens die belangrijk zijn
De opbaring Mijn lichaam wordt overgebracht naar/opgebaard in 0 Het sterfhuis/woonhuis
0 De aula van het uitvaartcentrum
0 De aula van het verzorgingshuis
0 De aula van het verpleeghuis
0 De aula van het ziekenhuis waar ik kom te overlijden
0 anders
Bij opbaring wens ik de volgende kleding te dragen
Ik wens dat de kist 0 Onmiddellijk wordt gesloten
0 Op het laatste moment wordt gesloten Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er 0 Nog gelegenheid om afscheid te nemen
0 Geen gelegenheid meer om afscheid te nemen
De crematie of begrafenis
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word 0 Gecremeerd
0 Begraven Crematie Ik wens dat mijn uitvaart plaatsvindt 0 in crematorium te Begrafenis Ik wil begraven worden in een 0 algemeen graf 0 familiegraf 0 grafkelder
0 anders
Ik heb het eigen/familiegraf al uitgezocht c.q. aangeschaft 0 nee
0 ja, begraafplaats
te
nummer
De plechtigheid dient te geschieden 0 met belangstellenden
0 in besloten kring
0 zonder belangstellenden
wilsbeschikking 4
Er wordt een kerkdienst gehouden door een 0 priester
0 dominee
0 anders
Naam priester / dominee / anders
adres
postcode / woonplaats
geloofsovertuiging
De (kerk)dienst wordt gehouden in
adres
postcode/woonplaats
Muziek
Ik wens 0 geen muziek
0 muziek via de aanwezige apparatuur
0 anders, uitvoering door
Ten gehore gebracht dient te worden Toespraken Ik stel prijs op 0 geen toespraken
0 wel toespraken Ik heb hierover contact gehad met
Bloemen
Bloemen en kransen wensen
Kist Ik wens dat de kist aan het eind 0 blijft staan van de plechtigheid bij crematorium 0 gedeeltelijk daalt (indien mogelijk) 0 geheel daalt of anderszins aan het oog wordt onttrokken (indien mogelijk) Bij begraven wens ik dat de kist 0 op het graf blijft staan en later daalt aan het eind van de plechtigheid 0 direct in het graf daalt 0 daalt tot op maaiveld hoogte Consumpties Ik wens dat de aanwezige belangstellenden 0 wel andere consumpties krijgen aangeboden na afloop van de plechtigheid in de koffiekamer 0 geen andere consumpties krijgen aangeboden van het crematorium behalve koffie en thee As bestemming Mijn as moet worden verstrooid 0 op het verstrooiveld bij crematorium te
0 op het strooiveld op natuurterrein Delfhuizen te Arnhem-Noord
0 op zee vanaf een boot
0 over zee vanuit een vliegtuig
0 anders
0 nabestaanden krijgen de gelegenheid bij de verstrooiing aanwezig te zijn
0 nabestaanden krijgen niet de gelegenheid bij de verstrooiing aanwezig te zijn
wilsbeschikking 5
Mijn as moet worden bijgezet 0 in het columbarium bij crematorium
te
0 in de algemene nis te nadere beslissing van mijn nabestaanden
0 in het familiegraf op begraafplaats
te
0 in het columbarium op begraafplaats
te
0 in een algemeen of eigen urnengraf
te
0 mijn as moet worden overgedragen aan de nabestaanden
Aanvullende wensen Een rouwbrief dient verzorgd te worden 0 Ja
0 Nee In de volgende dagbladen zou ik een overlijdensbericht geplaatst willen hebben
Met betrekking tot de tekst van het overlijdensbericht
heb ik de volgende wensen
Ik heb aanvullende wensen ten aanzien van
(bijvoorbeeld de kist, de tekst van
de rouwbrief/dankbetuiging, herinneringsprentje,
gedenkteken, grafsteen)
Ik heb deze wensen besproken met
ik draag een pacemaker 0 Nee 0 Ja
let op Adressen van familie, vrienden en andere relaties die bericht van
mijn overlijden dienen te krijgen houd ik op een aparte lijst bij. Niet ingevulde keuzen laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden.
Ondertekening
plaats
datum
handtekening
Uitvaartvereniging de laatste eer
Kamerlingh Onnesstraat 62
2231 MJ Rijnsburg
071 402 86 89
www.delaatsteeer.nu
[email protected]
