Laatste wilsbeschikking
Geachte heer, mevrouw, In deze laatste wilsbeschikking is er de mogelijkheid de wensen met betrekking tot uw uitvaart kenbaar te maken. Dit kunt u doen door de vragenlijst zelf in te vullen. De laatste wilsbeschikking moet tevens gedateerd en ondertekend zijn. Verstandig is het om dit te doen in aanwezigheid van een tweede persoon. Deze kan de wilsbeschikking mede ondertekenen en erop toezien dat uw uitvaart wordt uitgevoerd zoals u dit wenst. Op de plaatsen waar niets is ingevuld, laat u de keuze aan de nabestaanden. Mocht u op enig moment bepaalde wensen willen wijzigen, dan kunt u dit uiteraard doen. Het is raadzaam om bij eventuele wijzigingen de datum en uw handtekening te plaatsen. Als er na verloop van tijd meerdere wijzigingen zijn, dan is het verstandig een nieuwe laatste wilsbeschikking te vragen en in te vullen. Mochten er bij het invullen vragen ontstaan dan kunt u telefonisch contact met ons opnemen. Tevens kunnen wij u, indien gewenst, geheel vrijblijvend een kostenindicatie van een uitvaart geven. Wij adviseren u dit boekje te bewaren bij uw belangrijke papieren en iemand uit uw directe omgeving hiervan op de hoogte te stellen. Hopend u hiermee van dienst te zijn geweest, met vriendelijke groet, Wim Baelde
m 06 - 28 64 51 40 e
[email protected]
Beschrijving van de wensen voor de uitvaart Opgesteld door: Naam:
................................................................................................................................................................................................................................
Adres:
................................................................................................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats:
................................................................................................................................................................................................................................
Handtekening:
................................................................................................................................................................................................................................
geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.
Persoonlijke gegevens: Naam:
................................................................................................................................................................................................................................
Voornamen:
................................................................................................................................................................................................................................
Geboortedatum:
................................................................................................................................................................................................................................
Geboorteplaats:
................................................................................................................................................................................................................................
Naam en voorna(a)men vader:
................................................................................................................................................................................................................................
Overleden/woonplaats:
................................................................................................................................................................................................................................
Naam en voorna(a)men moeder:................................................................................................................................................................................................................................ Overleden/woonplaats:
................................................................................................................................................................................................................................
Gehuwd: ja / nee
................................................................................................................................................................................................................................
Gehuwd met:
............................................................................................................................
Datum ............................................................................ Plaats ..............................................................................
Weduwe/weduwnaar van:
................................................................................................................................................................................................................................
Gescheiden van:
................................................................................................................................................................................................................................
Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met: Geloofsovertuiging:
2
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in:
..............................................................................................................................................................................................................................
Testament O Het testament is opgemaakt door: Naam notaris:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres notaris
..............................................................................................................................................................................................................................
Woonplaats notaris
..............................................................................................................................................................................................................................
O Er is geen testament.
Adreslijst De adreslijst bevindt zich in:
..............................................................................................................................................................................................................................
Bijgewerkt tot:
..............................................................................................................................................................................................................................
Opdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Naam:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres:
..............................................................................................................................................................................................................................
Woonplaats:
..............................................................................................................................................................................................................................
Telefoon:
..............................................................................................................................................................................................................................
Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.
Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Naam:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres:
..............................................................................................................................................................................................................................
Woonplaats:
..............................................................................................................................................................................................................................
Telefoon:
..............................................................................................................................................................................................................................
3
Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen.
Medische gegevens O Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd); O Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd); O Ik geef wel / geen toestemming voor obductie / sectie.
Financiële gegevens Bankrekeningnummer:
..............................................................................................................................................................................................................................
Girorekeningnummer:
..............................................................................................................................................................................................................................
Gemachtigde:
..............................................................................................................................................................................................................................
Deposito bij + nummer:
..............................................................................................................................................................................................................................
Levensverzekeringspolis(sen):
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Pensioen(en):
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Uitvaartpolis(sen):
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Dragen Ik wens te worden gedragen O
Door familie/vrienden
O
Door dragers
Begraven/cremeren Ik wens te worden O
Begraven op begraafplaats
O
Gecremeerd in crematorium:
4
................................................................................................................
..........................................................................................................
met / zonder auladienst vooraf met / zonder auladienst vooraf
Graf Ik wens begraven te worden in een: O
Algemeen graf (10-15 jaar)
O
Algemeen graf R.K.-gedeelte (indien aanwezig)
O
Nieuw eigen graf – familiegraf O 1-persoons O 2-persoons O 3-persoons
O
In bestaand familiegraf vak:
..........................
nr.:
..........................
De eigenaar / rechthebbende van het graf is:
O
Naam:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres:
..............................................................................................................................................................................................................................
Woonplaats:
..............................................................................................................................................................................................................................
Anders nl.:
..............................................................................................................................................................................................................................
Procedure O
Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
O
Ik wil niet dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie
Monument O
Ik wil een staand / liggend monument op mijn graf
O
Ik wil geen monument op mijn graf
O
Ik laat dit over aan de familie
Met of zonder familie O
De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring
O
De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden.
Kennisgeving van overlijden O
Er mogen rouwkaarten worden verzonden
O
Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden 5
O
Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden
O
Ik wil geen advertentie in een krant
O
Ik wil een advertentie in de krant(en): ..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Opbaring O
Ik wens opgebaard te worden in uitvaartcentrum/rouwkamer: Naam:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres:
..............................................................................................................................................................................................................................
Plaats:
..............................................................................................................................................................................................................................
O
Gelegenheid tot condoleren:
Ja / Neen
O
Ik wens thuis te worden opgebaard
O
De kleding die ik wil dragen is:
..........................................................................................................................................................................................................
Volgauto’s O
Ik wens geen volgauto’s
O
Ik wens
....................
volgauto’s in de kleur zwart / grijs / wit
Vertrek uitvaart Ik wens dat de uitvaart plaatsvindt vanuit het: O
Woonhuis
O
Uitvaartcentrum
Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk:
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres kerk:
..............................................................................................................................................................................................................................
Plaats:
..............................................................................................................................................................................................................................
6
Dominee / pastoor:
..............................................................................................................................................................................................................................
Telefoon:
..............................................................................................................................................................................................................................
Liturgie:
Ja / Neen
Organist:
..............................................................................................................................................................................................................................
Psalmen / gezangen / geestelijke liederen Ik wil dat het volgende wordt gezongen:
......................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Crematorium O
Muziek: ..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
O
Sprekers: ..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
O
Geen Sprekers
Gebruik van:
O Piano
O Orgel
Asbestemming O
Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein
O
Mijn as moet worden verstrooid op / bij
O
Mijn as moet over zee worden uitgestrooid:
O
Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar
O
Mijn as moet worden begraven / bijgezet in de urnentuin van de begraafplaats
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
O
O per schip
te
O per vliegtuig
................................................................................................................................................
Laat dit geheel over aan de familie.
7
Condoleren na de begrafenis/crematie O
Gelegenheid tot condoleren met: a. koffie/thee en cake/koek b. koffie/thee en broodjes c. uitgebreide lunch of diner d. anders, nl.: ........................................................................................................................................................................................................................................................
O
Geen gelegenheid tot condoleren
O
Een informeel samenzijn in restaurant: ....................................................................................................................................................................................
Overige opmerkingen ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ondertekening Aldus opgemaakt d.d.
..............................................................................................................................................................................................................................
Te:
..............................................................................................................................................................................................................................
In aanwezigheid van:
............................................................................................
Handtekening
....................................................................................
Opgesteld door:
............................................................................................
Handtekening
....................................................................................
8
