WILSBESCHIKKING CREMATIE [ in blokletters invullen ]

STEEHOUWER® UITVAARTZORG

WILSBESCHIKKING CREMATIE [ in blokletters invullen ]

Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene die na mijn overlijden zorg zal dragen voor mijn uitvaart. ® Deze gegevens dienen tevens bekend te worden gemaakt aan STEEHOUWER Uitvaartverzorging NBO B.V. te Rotterdam, welke met de daadwerkelijke regeling, verzorging en uitvoering van mijn uitvaart zal worden belast. Personalia ondergetekende Geslachtsna(a)m(en)

: __________________________________________________________

Voorna(a)m(en) [ voluit ]

: __________________________________________________________

Roepnaam

: __________________________________________________________

Geslacht

:  vrouwelijk  mannelijk

Geboortedatum

: __________________________________________________________

Geboorteplaats [ + evt. land ]

: __________________________________________________________

Nationaliteit

:  Nederlandse  anders nl. __________________________________

Bsn [ v/h Sofi-nr. ]

:_ _ _ - _ _ _ - _ _ _

Levensovertuiging

:  PKN

Woongemeente

: __________________________________________________________

Woonadres - postcode

: __________________________________________________________

Telefoonnummer

: __________________________________________________________

Burgerlijke staat

:  ongehuwd  gehuwd met  geregistreerd partner van

 RK  anders nl. __________________________________

:  weduw(e)(naar) van  gescheiden van  samenwonend met Geslachtsna(a)m(en)

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Ondergetekende heeft de volgende persoonlijke gegevens en wensen ten aanzien van de uitvaart vastgelegd om te gebruiken bij de uitvaartbespreking. Ondergetekende herroept hiermede, behoudens een notarieel testament, alle eerder schriftelijk, mondeling of in welke andere vorm dan ook kenbaar gemaakte wensen en verklaart de wilsbeschikking geheel vrijwillig en bij volle verstand te hebben ingevuld en ondertekend Op [ datum ]

: __________________________________________________________

Te [ plaats ]

: __________________________________________________________

Handtekening:

STEEHOUWER® Uitvaartverzorging NBO B.V. Sinds 1931 Domicilie: Hoofdweg 144 Rotterdam

Correspondentie-adres: Postbus 4133 3006 AC ROTTERDAM

Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht

Gediplomeerd en Gecertificeerd Houder Keurmerk Uitvaartzorg Erkend Lid BGNU

[email protected] www.steehouweruitvaart.nl

Copyright © NBO K.v.K. Rotterdam 24245216

Pagina 1 van 9


Naam van degene welke opdracht zal geven tot de verzorging van mijn uitvaart en/of als contactpersoon zal fungeren. Ik vertrouw deze persoon dat hij/zij mijn uitvaartwensen (mits financieel uitvoerbaar) zal behartigen ® en erop zal toezien dat deze naar eer en geweten zullen worden verzorgd door STEEHOUWER Uitvaartverzorging NBO B.V. EERSTE Geslachtsna(a)m(en)

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Geboortedatum

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Woongemeente

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Telefoonnummer

: ___________________________ gsm : __________________________

E-mail

: __________________________________________________________

Relatie tot mij

:  mijn gehuwde partner [zie blad 1 ]  mijn kind :  mijn partner  mijn broer / zus :  iemand anders nl.: _________________________________________

TWEEDE Geslachtsna(a)m(en)

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Geboortedatum

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Woongemeente

: __________________________________________________________


: __________________________________________________________

Telefoonnummer

: ___________________________ gsm : __________________________

E-mail

: __________________________________________________________

Relatie tot mij

:  mijn gehuwde partner [zie blad 1 ]  mijn kind :  mijn partner  mijn broer / zus :  iemand anders nl.: _________________________________________

REGELING VAN MIJN UITVAART Mijn lichaam zal worden GECREMEERD In crematorium [ naam ]

: _______________________________ te: ________________________



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 2 van 9

STEEHOUWER® UITVAARTZORG MIJN UITVAART VINDT PLAATS IN TEGENWOORDIGHEID  van iedereen die een rouwcirculaire ontvangt  van familie en vrienden [ besloten kring ]  van alleen familie [ familiekring ]  niemand, ik wil een uitvaart in stilte

IK WENS TE WORDEN OPGEBAARD  thuis in mijn eigen woning  op bed (met koeling)  in het zorgcentrum waar ik verblijf  op bed (met koeling)

 in de uitvaartkist (met koeling)  in de uitvaartkist (met koeling)

 in het uitvaartcentrum [ adres ] _______________________________________________________________  combinatie: eerst thuis opbaren, vervolgens opbaren in het uitvaartcentrum  in het mortuarium van het crematorium [ indien mogelijk ]  elders, nl. ______________________________________________________________________________

AFSCHEIDSBEZOEK  wel gelegenheid voor iedereen die een rouwcirculaire ontvangt  wel gelegenheid, alleen voor naaste familie  wel gelegenheid tot bezoek, maar met gesloten uitvaartkist  wel  geen consumpties aanbieden tijdens bezoek [ indien mogelijk ]  geen gelegenheid tot bezoek  de uitvaartkist moet direct worden gesloten

KLEDING VOOR OPBARING  dagelijkse kleding  gelegenheidskleding  benoem de kleding [ met kleur ] _______________________________________________________________  bril opzetten [ indien van toepassing ]  haar- en gelaatsverzorging  sieraden omdoen tijdens opbaring nl. _________________________________________________________  trouwring  andere ring(en)  armband  horloge  halsketting  broche  dasspeld   onderscheiding  haarspeld  rozenkrans  piercing [ plaats ] ____________________________________  anders nl._______________________________________________________________________________  sieraden blijven om  afdoen bij sluiten uitvaartkist



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 3 van 9

STEEHOUWER® UITVAARTZORG MIJN UITVAARTKIST Model uitvaartkist [ naam / nr. ]

: ______________________________________________________________

Kleur / materiaal

:  eiken  mahonie  kersen  naaldhout  steigerhout  beuken :  anders nl.____________________________________________________ :  vlak  verhoogd  extra verhoogd :  panelen  vakverdelingen :  hout  messing  koper  zilver  geen :  met rimpel  zonder rimpel  strak :  satijn  katoen  linnen  luxe :  champagne  wit  kleur, nl. ___________________________________

Deksel Uiterlijk Handgrepen Bekleding Stof Kleur stof

GEGEVENS ROUW- EN VOLGAUTO(’S) Merk rouwauto Kleur

:  Mercedes  Cadillac :  zwart  grijs  wit  rood  blauw

Ook mogelijk

:  koets  Rolls-Royce  uitvaartbus  Hummer  motor met zijspan

Speciale route

:  langs woonhuis  ander [ adres ] ________________________________

Volgauto(’s) naaste familie

:  ja  neen

Extra volgauto(’s)

: _______________ x [ bij Mercedes en Cadillac max. 7 personen per volgauto in te delen ]

ROUWCIRCULAIRE - model

: _________________________________________ [ evt. omschrijving afbeelding ]

Kleurgebruik Adressering via

:  neen  ja  met foto  gekeurde letters nl. _____________ [ vul kleur in ] :  familieleden  uitvaartonderneming

Citaat / Gedicht gewenst

:  neen  ja  zie onderstaand  in overleg met familie

Tekst / citaat / gedicht Kleurgebruik

:  neen  ja  met foto  gekeurde letters nl. ____________ [ vul kleur in ]

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 4 van 9

STEEHOUWER® UITVAARTZORG ROUWADVERTENTIE(S)

:  neen  ja

Plaatsen in

: ______________________________________________________ [ naam ]

Aantal kolommen Tekst rouwadvertentie

:  twee  drie  vier  zoals gebruikelijk :  idem als rouwcirculaire  aanpassen in overleg met familie

DANKBETUIGINGEN Kleurgebruik

:  ja  neen :  neen  ja  met foto  gekeurde letters nl. _____________ [ vul kleur in ]

BLOEMEN WORDEN

:  niet gewaardeerd :  wel gewaardeerd van uitsluitend familie :  wel gewaardeerd van iedereen :  niet gewaardeerd i.p.v. hiervan graag een donatie aan: : _________________________________________________ [ naam instelling ] : bankrekeningnummer : __________________________________________

Kerkdienst voor de uitvaart

:  neen  ja [ naam kerk ] ________________________________________

Adres en plaats kerk

: _____________________________________________________________

Naam geestelijke

: _____________________________________________________________

Klok luiden

:  neen  ja [ indien mogelijk ]

Liturgie opstellen Kleurgebruik

:  neen  ja :  neen  ja  met foto  gekeurde letters nl. _____________ [ vul kleur in ]



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 5 van 9

STEEHOUWER® UITVAARTZORG CREMATIE Auladienst in het crematorium :  ja  neen  elders nl. ________________________________________ : _____________________________________________________________

MUZIEK

1-

: _____________________________________________________________

2-

: _____________________________________________________________

3-

: _____________________________________________________________

4-

: _____________________________________________________________

5-

: _____________________________________________________________

 ik laat de keuze aan de familie Gebruik orgel / piano Internetuitzending Foto’s projecteren in aula Foto met lijst op de uitvaartkist

:  neen :  neen :  neen :  neen

 ja  ja  ja  ja

Toespraken

:  zijn niet toegestaan :  zijn wel toegestaan uitsluitend door familie :  zijn wel toegestaan door een ieder die dat wil

Begeleiding aula in

:  zoals gebruikelijk door medewerkers crematorium [ vooraf in stilte ]

[ indien aanwezig ] [ indien mogelijk ] [ indien mogelijk ]

 vrije keuze familie

:  op de schouder  op de rijdende baar :  door dragers uitvaartonderneming  door familieleden Dalen van de uitvaartkist

:  neen  ja voor iedereen  ja voor alleen familie  keuze aan familie

CONDOLEANCE nadien Locatie [ indien mogelijk ]

:  neen  ja [ indien mogelijk ] :  in crematorium  in uitvaartcentrum  thuis :  andere locatie nl. ____________________________________________

Consumpties serveren

:  neen  ja :  koffie / thee / fris :  roomboterkoekjes  cake- / koeksortering  petit-four  gebak :  gewone broodjes  luxe broodjes  krentenbollen :  wijn  bier  borrel etc.  jus d’orange :  notenmix  kaasstengels / zoutjes etc. :  borrelgarnituur [ koud ]  bittergarnituur [ warm ] :  anders nl. __________________________________________________ : _____________________________________________________________



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 6 van 9


ASBESTEMMING

:  verstrooien  bewaren [ bijzetten ]  keuze vrij aan familie

VERSTROOIEN

:  op strooiveld crematorium [ waar de crematie zal plaatshebben ] :  op zee  vanaf een schip  vanuit een vliegtuig :  op strooiveld begraafplaats: ____________________te: ______________ :  op een bestaand (particulier) graf op begraafplaats: __________________________ te: __________________ vak: __________________ grafnr.: ______________________________ :  op een dierbare plaats [ indien mogelijk ] : [ plaatsomschrijving ] _______________________________________________ :  het verstrooien moet geschieden in stilte :  het verstrooien mag geschieden in bijzijn van  familie  vrienden

BEWAREN / BIJZETTEN

:  in de algemene nis van het crematorium tot mijn partner overlijdt :  thuis met sierurn :  in een urnenmuur [ columbarium ] :  in urnentuin  bestaand vak: ________ nr.:__________ :  in urnengraf  bestaand vak: ________ nr.: __________ :  in een (bestaand) particulier graf : bij crematorium: __________________________ te: __________________ : op begraafplaats: _________________________ te: __________________ :  de bijzetting moet geschieden in stilte :  de bijzetting mag geschieden in bijzijn van  familie  vrienden

Gedenkteken plaatsen

:  neen  ja



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 7 van 9


UITVAARTPOLISSEN

:  uitkeren naar uitvaartonderneming :  uitkeren naar bankrekening overledene

Bankrekeningnummer

: _____________________________________________________________

T.n.v.

: _____________________________________________________________

polisnummer

naam maatschappij [ zie polis ]

Euro ±

index / winst Euro ±

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________  ®  Er is een Uitvaart-Depositostorting gedaan via STEEHOUWER Uitvaartverzorging



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 8 van 9

STEEHOUWER® UITVAARTZORG OVERIGE GEGEVENS

Locatie trouwboekje

: _____________________________________________________________

Testament opgemaakt

:  neen  ja

Naam notaris

: _____________________________________________________________

Plaats

: _____________________________________________________________

Mijn bankrekeningnummer is

: _____________________________________________________________

Tenaamstelling bankrekening

: _____________________________________________________________

Uitvaartwensen kunnen in de loop der tijd veranderen. Indien u gegevens of wensen wilt wijzigen, vraagt u dan een nieuwe wilsbeschikking aan of download deze op http://www.steehouweruitvaart.nl

BEWAAR DEZE WILSBESCHIKKING ZORGVULDIG BIJ UW BELANGRIJKE FAMILIEPAPIEREN, ZOALS (UITVAART)POLISSEN EN/OF EEN TROUWBOEKJE.



Tel. 010 - 4 123 755 dag en nacht




Pagina 9 van 9

WILSBESCHIKKING CREMATIE [ in blokletters invullen ]

Recommend Documents