Mies Schoneveld uitvaartbegeleiding
Wilsbeschikking
www.miesschoneveld.nl
WENSEN VOOR MIJN UITVAART
"HET LEVEN IS LOUTER GELUID, TUSSEN TWEE ONDOORGRONDELIJKE STILTES"
Wensen voor mijn uitvaart.
Over mijn eigen uitvaart heb ik goed nagedacht. Mijn wensen heb ik genoteerd in dit document.
Plaats:
_____________________________________________________________________________________
Datum:
_____________________________________________________________________________________
Naam:
_____________________________________________________________________________________
Handtekening:
_____________________________________________________________________________________
Toelichting Voor de nabestaanden is het prettig te weten wat uw wensen zijn wat betreft uw uitvaart. In dit boekje kunt u deze wensen noteren. Het is raadzaam uw nabestaanden op de hoogte te brengen van dit document en indien mogelijk met ze te bespreken. Bij een aantal vragen zijn er keuzemogelijkheden. Veelal zijn dit reële mogelijkheden, maar soms biedt een locatie zeer beperkte faciliteiten. Samen met u of uw nabestaanden wordt waar nodig naar alternatieven gezocht. Mogelijk vindt u de vraagstelling te gedetailleerd of niet van toepassing. Deze vragen kunt u natuurlijk open laten, of op een later tijdstip invullen of juist over laten voor de nabestaanden. In samenspraak met uw nabestaanden zal -binnen de praktische en financiële mogelijkheden- zoveel mogelijk aan uw wensen tegemoet gekomen worden. Vanzelfsprekend ben ik u graag behulpzaam bij het invullen van dit document.
Mies Schoneveld uitvaartbegeleiding J. van der Vegtstraat 63 2225 TR Katwijk 071-4018779 www.miesschoneveld.nl
Mijn persoonsgegevens zijn:
¡ M ¡V
Achternaam
________________________________________________________
Voornamen voluit
________________________________________________________________________
Geboorteplaats/-datum
________________________________________________________________________
Nationaliteit
________________________________________________________________________
Geloofsovertuiging
________________________________________________________________________
SOFI-nummer
________________________________________________________________________
Burgerlijke staat
¡ Ongehuwd ¡ Gehuwd ¡ Weduwe/Weduwnaar
¡ Gescheiden ¡ Geregistreerd partner
Adres
________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________________________________________
Telefoonnummer(s)
________________________________________________________________________
Mobiel
________________________________________________________________________
E-mailadres
________________________________________________________________________
Mijn huisarts is:
_____________________________________
tel:______________________________
Persoonsgegevens van mijn partner:
¡M ¡V
Achternaam
_________________________________________________________
Voornamen voluit
________________________________________________________________________
Nationaliteit
________________________________________________________________________
Aantal kinderen
__________________
Gegevens mijn ouders Volledige naam vader
________________________________________________________________________
Volledige naam moeder
________________________________________________________________________
Orgaan en weefseldonor
¡ Ja, donorregistratienummer (zie registratiekaart) _________________________________________________________________________
¡ Nee Pacemaker/defibrilator
¡ Ja ¡ Nee Mijn contactpersonen zijn: echtgenoot / partner/zoon/dochter/anders: __________________________________________________________________________
Tel.:
___________________________
__________________________________________________________________________
Tel.:
___________________________
Tel.:
___________________________
Tel.:
___________________________
Mijn executeur testamentair is: __________________________________________________________________________
Mijn testament is opgemaakt bij: __________________________________________________________________________
Ik heb een uitvaartverzekering
¡ Ja, bij: _______________________________________________________________________________________________ ¡ Nee Mijn papieren liggen opgeborgen in / op: _____________________________________________________________________________________________________________
Begraven of Cremeren ¡ Begraven Voorkeur voor begraafplaats: begraafplaats te:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Type graf
¡ Algemeen huurgraf voor 10/15 jaar
(dit graf wordt gehuurd en er worden 2 of 3 verschillende mensen begraven, na 10 jaar kan dit niet verlengd worden)
¡ Nieuw familiegraf (zandgraf of kelder)
(dit graf wordt gehuurd voor minimaal 20/30 jaar en daarna kan dit door nabestaanden verlengd worden. De rechthebbende van dit graf mag bepalen wie er op deze plek begraven wordt.)
¡ Bestaand familiegraf
Nummer graf:
Staat op naam van: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen
¡ Cremeren Voorkeur voor crematorium:_____________________________________________________________________ crematorium te:
_____________________________________________________________________________________
Kist en opbaren
De keuze van een kist is heel persoonlijk. Er zijn veel mogelijkheden. Ook bestaat de mogelijkheid om op te baren in een wade (soort wikkeldoek) op baar. Achterin dit boekje treft u ook een aantal websites aan waarop u kunt kijken om een indruk te krijgen. Keuze uitvaartkist
¡ Massief hout ¡ Gefineerd hout ¡ Milieubewuste uitvoering ¡ Kleur: ________________________________________________________________________________________________ ¡ In een wade op baar ¡ Anders: _____________________________________________________________________________________________ ¡ Nabestaanden mogen beslissen Kist dragen door
¡ Familie en / of vrienden ¡ Dragers extern ¡ Nabestaanden mogen beslissen Plaats van opbaring
¡ Thuis ¡ Familiekamer ¡ Anders: ¡ Nabestaanden mogen beslissen
Afscheid nemen / condoleance voor de uitvaart
¡ Ja ¡ Nee ¡ Beperkt: ____________________________________________________________________________________________ ¡ Nabestaanden mogen beslissen
Drukwerk
Ook voor het versturen van kaarten of voor het plaatsen van een advertentie kunt u uw wensen kenbaar maken. Voor uw nabestaanden kan het fijn zijn uw speciale wensen hiervoor te kennen. Rouwkaarten versturen
¡ Ja, voor de uitvaart ¡ Ja, na de uitvaart ¡ Nee ¡ Beperkt, zie adressenlijst ¡ Nabestaanden mogen beslissen Voorkeur stijl rouwkaart
¡ Traditioneel ¡ Modern, bijvoorbeeld met foto ¡ Anders, namelijk ¡ Nabestaanden mogen beslissen Gewenste tekst / gedicht:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Adressenlijst aanwezig_________________________________________
¡ Ja, de lijst ligt:
________________________________________________________________________
¡ Nee Advertentie gewenst
¡ Ja, voor de uitvaart in: ________________________________________________________________________ ¡ Ja, na de uitvaart in:
________________________________________________________________________
¡ Nee ¡ Nabestaanden mogen beslissen
Uitvaart plechtigheid
Indien u wilt kunt u een locatie aangeven waar men afscheid van u kan nemen en waar de nabestaanden gecondoleerd kunnen worden. Dit kan bij een kerk of uitvaartcentrum. Maar ook is het mogelijk dit op een plek te doen welke voor u belangrijk is . Voorbeelden hiervan zijn: de tuin, uw hobbyruimte, winkel - of praktijkruimte, de sportvereniging of het theater. Uitvaart vanuit
¡ Kerk:
________________________________________________________________________
¡ Elders:
________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen Geestelijke uitnodigen
¡ Ja, namelijk:
________________________________________________________________________
¡ Nee Andere sprekers vragen
¡ Funerair spreker ¡ Anders, namelijk:
________________________________________________________________________
Afscheidsbijeenkomst
¡ Iedereen is welkom ¡ In besloten kring ¡ Nabestaanden mogen beslissen Zijn bloemen gewenst
¡ Ja, bij voorkeur:
________________________________________________________________________
¡ Ja, geen voorkeurs bloemen ¡ Nee Opname van de uitvaart
¡ Foto ¡ Video ¡ CD ¡ Nee ¡ Nabestaanden mogen beslissen
Vervoer
Bij vervoer hoeft u niet alleen aan mooie, stijlvolle auto’s te denken. Er zijn ook andere mogelijkheden zoals een uitvaartbus (waarin u samen met de nabestaanden vervoerd kunt worden), koets met paarden, uitvaarttruck, uitvaartfiets, rouwcaravan of de loopkoets. Rouwvervoer
¡ Rouwauto, kleur:
________________________________________________________________________
¡ Anders, namelijk:
________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen Volgauto’s
¡ Ja, kleur:
________________________________________________________________________
¡ Nee ¡ Nabestaanden mogen beslissen Route
¡ Geen speciale route ¡ Speciale route als laatste afscheid via: _________________________________________________ ¡ Nabestaanden mogen beslissen
Muziekkeuze
Het kan voor de nabestaanden prettig zijn indien u aangeeft welk muziekstuk uw voorkeur heeft. Type muziek
¡ CD ¡ Koor ¡ Instrumentaal
________________________________________________________________________
¡ Kerkorgel
________________________________________________________________________
¡ Anders, namelijk Muzieknummers
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen
Condoleace na de uitvaart ¡ Ja, formeel ¡ Ja, informeel ¡ Nee, geen condoleance ¡ Nabestaanden mogen beslissen Indien ja, locatie
_____________________________________
te________________________________
Consumpties
¡ Koffie/thee/frisdranken ¡ Cake/koek ¡ Broodjes ¡ Anders:
________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen
Enige tijd na de uitvaart Bedankkaartjes
¡ Ja ¡ Nee ¡ Nabestaanden mogen beslissen Bedankadvertentie
¡ Ja ¡ Nee ¡ Nabestaanden mogen beslissen Gedenkteken plaatsen
¡ Ja, stijl
________________________________________________________________________
¡ Nee ¡ Anders
________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen Bestemming van de as
¡ Uitstrooien te
________________________________________________________________________
¡ Uitstrooien boven zee, te _____________________________________________________________________ ¡ Plaatsen in urnenmuur te _____________________________________________________________________ ¡ Anders, namelijk:
________________________________________________________________________
¡ Nabestaanden mogen beslissen
Indien u nog speciale wensen heeft over zaken die niet ter sprake zijn gekomen, kunt u deze hier onder noteren. Dit kan gaan over kleding, sieraden of over iets wat u beslist NIET wilt dat gebeurt. Misschien wilt u weten wat op dit moment de uitvaartkosten zullen zijn, rekening houdend met de door u genoteerde wensen? Voor deze vraag en alle mogelijke andere vragen kunt u contact opnemen met Mies Schoneveld Uitvaartbegeleiding op telefoonnummer: 071-4018779
Overige wensen en opmerkingen: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Websites voor informatie: www.miesschoneveld.nl www.netwerkuitvaartvernieuwers.nl www.unigra.nl www.grafkist.nl www.wikkelgoed.nl www.uitvaartinformatie.nl www.anderzijds.nl
