N
Nu voor later Wilsbeschikking
Deze wilsbeschikking bewaren bij uw persoonlijke gegevens of bij uw uitvaartpolis.
W
Wilsbeschikking
Naam:___________________________________________________
_________________________________________________________
Voornamen:__________________________________________m/v
_________________________________________________________
Adres:___________________________________________________
________________________________________ Huisnr:__________
Postcode:________________________________________________
Woonplaats:_____________________________________________
Geboortedatum:__________________________________________
Geboorteplaats:_ _________________________________________
Geboorteland:____________________________________________
Navolgend overzicht is door mij vastgesteld om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en het uitvoeren van mijn uitvaart.
Belangrijke instanties:
Huisarts:____________________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Werkgever:__________________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Notaris:_____________________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Accountant:_________________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Executeur testamentair:_______________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Bank:_______________________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Uitvaartonderneming:_________________________________________________
tel.:_________________________________________________________________
Sleutels t.b.v.:_______________________________________________________
Waar aanwezig:______________________________________________________
Brandkast (code) bekend bij:__________________________________________
Inloggegevens computer (gebruikersnaam, wachtwoord) bekend bij: ___________________________________________________________________ Wachtwoorden (i.v.m. opzeggen account): Social media (Hyves, Facebook, etc) bekend bij: ___________________________________________________________________ Huisdieren: Huisdier(en) naar: ___________________________________________________ Anders: ____________________________________________________________ Op te zeggen abonnementen (kranten, tijdschriften worden vaak automatisch verlengd). Overzicht: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Berichtgeving: Van mijn overlijden moeten de volgende personen en instellingen onmiddellijk op de hoogte worden gebracht: ___________________________________________________________________ tel.: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ tel.: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ tel.: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ tel.: ________________________________________________________________ Let op, na het overlijden dient altijd eerst de arts te worden gebeld (i.v.m. officiële verklaring van overlijden).
1.
Testament gemaakt q ja q nee Indien ja, bij notariskantoor: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
I.v.m. te vervullen formaliteiten kunnen de namen van mijn ouders nodig zijn:
Vader:______________________________________________________________
Moeder: ____________________________________________________________
2.
Ik heb een uitvaartverzekering
Zo ja, bij____________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.
Ik heb een deposito gestort
Zo ja, bij____________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.
Ingeschreven in het donorregister
5.
Ik heb mijn lichaam wel / niet ter beschikking gesteld van de wetenschap. (De betreffende papieren liggen bij deze wilsbeschikking).
6.
Mijn geloofsovertuiging is: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Kerkelijke uitvaart Indien ja, welke kerk of uitvaartcentrum
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Avondmis/wake q ja q nee q ja q nee Bidprentjes
q ja q nee
q ja q nee
q ja q nee
q ja q nee
7.
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik zal worden: q begraven
8.
Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door:
q Vredehof Uitvaartverzorging
q gecremeerd
Tel. 053-4312389
Voorkeur uitvaartleider:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9.
Ik wens een uitvaart in:
Besloten kring
In tegenwoordigheid van:
Familie
q ja q nee
Familie en vrienden
q ja q nee
Familie, vrienden en belangstellenden
q ja q nee
q ja q nee
Tussen het moment van overlijden en de uitvaart
is er gelegenheid om afscheid te nemen:
Voor familie
q ja q nee
Ook voor belangstellenden
q ja q nee
Indien geen gelegenheid tot afscheid nemen:
Kist op het laatste moment sluiten
q ja q nee
Kist onmiddellijk sluiten
q ja q nee
Foto op de kist
q ja q nee
Beamer presentatie
q ja q nee
10. Ik wens opgebaard te worden in:
q Uitvaartcentrum ‘Vredehof’
q 24-uurs familie kamer ‘Vredehof’
q Thuis
q Elders, nl.:_ _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Voorkeur kleding tijdens opbaring:_____________________________________ ____________________________________________________________________
11. Ik kies voor Thanatopraxie (Lichte balseming)
q ja q nee
12. Ik wens een kist van de volgende soort:
q Licht eikenkleur (fineer)
q Notenkleur (fineer)
q Berkenkleur (fineer)
q Kersenkleur (fineer)
q Eiken (massief)
q Grenen (ongelakt)
q Wit
q Anders, nl.:________________________________________________________
q Keuze nabestaanden
13. Rouwbrieven
Adressenlijst is te vinden:_____________________________________________
14. Advertentie Zo ja, in dagblad(en)
q ja q nee
____________________________________________________________________
q ja q nee
____________________________________________________________________ Dankbetuigingskaarten Dankbetuigingsadvertentie Internetcondoleance
q ja q nee q ja q nee q ja q nee
15. Volgauto’s
q ja q nee
Zo ja, voor wie:______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Na de uitvaartplechtigheid
Consumpties
q ja q nee
Zo ja, koffie met: q Koekje
q Cake
q Belegde broodjes
q Anders, nl.:
____________________________________________________________________
Welke locatie:_ ______________________________________________________
17. Condoléanceregister
q ja q nee
18. Bloemen
q ja q nee
19. Bij mijn uitvaart wens ik wel/geen sprekers.
Zo ja, via Declamo
q ja q nee
Anders, nl.:_________________________________________________________
20. Bij mijn uitvaart wens ik wel/geen kinderopvang (i.s.m. Catalpa).
Tijdens het condoleren
q ja q nee
Tijdens de uitvaart
q ja q nee
21. Indien begrafenis welke begraafplaats:
____________________________________________________________________
Soort graf:
q Eigen q Bestaand graf, grafnummer:_________________________________________ q Huur voor q 20 jaar q 40 jaar q Anders, nl.:_________________________________________
q Algemeen graf q Anders, nl.:________________________________________________________
____________________________________________________________________
Mijn keuze is:
1._ _________________________________________________________________
2._ _________________________________________________________________
3._ _________________________________________________________________
4._ _________________________________________________________________
5._ _________________________________________________________________
Dragers: Familie / Eigen Uitvaartonderneming
Kist laten zakken in aanwezigheid van nabestaanden en/of belangstellenden
q ja q nee
Bij mijn begrafenis wens ik muzikale begeleiding
q ja q nee
Indien ja: q Live muziek q cd’s / mp3 bestanden
q Keuze nabestaanden
q ja q nee q ja q nee
22. Ik wens wel / geen gedenksteen op mijn graf. 23. Tekst gedenksteen:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ q Keuze nabestaanden
24. Indien crematie, welk crematorium:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
25. Bij mijn crematie wens ik muzikale begeleiding
q ja q nee
Indien ja: q Live muziek q cd’s / mp3 bestanden
Mijn keuze is:
1._ _________________________________________________________________
2._ _________________________________________________________________
3._ _________________________________________________________________
4._ _________________________________________________________________
5._ _________________________________________________________________
q Keuze nabestaanden
26. Ik wens dat na de crematieplechtigheid de kist wel / niet aan het oog wordt onttrokken.
Ik wens dat de nabestaanden
meegaan naar de ovenruimte
q ja q nee
27. Ik wens dat mijn uitvaart wordt vastgelegd
op cd, dvd, video of foto.
q ja q nee
28. Asbestemming
Bijzetting in columbarium/urnentuin
q ja q nee
Zo ja, waar:
____________________________________________________________________
q Algemene nis voor een half jaar
Overbrenging van de urn naar:
q Openbare algemene nis (1 maand)
q Verstrooiing op het terrein van het crematorium
q Verstrooiing per schip op zee
q Verstrooiing per vliegtuig boven zee
q Bijzetting in bestaand graf
q Anders, nl.:________________________________________________________
____________________________________________________________________
q Keuze nabestaanden
29. Bijzetting of verstrooiing in aanwezigheid van familie
q ja q nee
30. Overige persoonlijke wensen, aanvullingen of wijzigingen:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
31. Eventuele persoonlijke tekst (tekst advertentie, voor te dragen tekst, etc.):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Het voorgenoemde heb ik vastgelegd:
op: ____________________________________________________________________
te: ____________________________________________________________________
Handtekening
____________________________________________________________________
Hoofdkantoor Uitvaartverzorging Wethouder Beversstraat 104 Postbus 69 7500 AB Enschede Telefoon: 053 - 43 12 389 E-mail:
[email protected] Internet: www.vredehof.nl www.nuvoorlatercard.nl
Uitvaartcentra / aula’s Uitvaartcentrum Enschede “Vredehof” Wethouder Beversstraat 104 Enschede Telefoon: 053 - 431 23 89
“Aula Emmahof” Emmastraat 14 Enschede Telefoon: 053 - 48 73 571
Uitvaartcentrum Almelo “Vredehof” Willem de Clercqstraat 89 Almelo Telefoon: 0546 - 81 33 34
“Uitvaarthuis Glanerbrug” Kerkstraat 14 Glanerbrug Telefoon: 053 - 431 23 89
“Uitvaartcentrum Vredehof” Prinses Margrietlaan 15 Bathmen Telefoon: 0570 - 54 27 63
“Vredehof / In Pace” Heimerinkxsraat 2 Enter Telefoon: 0548 - 51 76 75
“Vredehof / Oldenhove” Bernhard Leurinkstraat 35 Losser Telefoon: 053 - 538 84 11
“Aula Diekgraven” Kostersteeg 4 Neede Telefoon: 0545 - 29 44 91
Overige vestigingen Vredehof / Adventum Wierden Telefoon: 0548 - 51 39 30
Vredehof Haaksbergen Telefoon: 053 - 574 35 65
Vredehof / Adventum Rijssen Telefoon: 0548 - 51 76 75
Vredehof Eibergen Telefoon: 0545 - 47 17 48
Vredehof Holten Telefoon: 0548 - 36 43 00
Flokstra en De Leeuw Losser Telefoon: 053 - 538 84 11
