Periarreszt ritmuszavarok és antiaritmiás szerek Füzesgyarmat 2009. Február
GŐBL 2009
Szívritmuszavarok • Diszritmia ≠ aritmia • A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, VES, I.-II. (Mobitz I.) AVblokk, NSVT) • Frekvenciahatárok, tolerábilitás
GŐBL 2009
Frekvenciahatárok, tolerábilitás Normofrekvencia: 60-100/perc Tachykardia: > 100/perc • Tolerabilis: 100-150 • Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc • Tolerabilis: 60-40 • Intolerabilis: < 40
GŐBL 2009
Periarreszt szemlélet
CA
ROSC CPR
Pre-arreszt
Poszt-arreszt
PERIÓDUS
GŐBL 2009
PERIARRESZT PERIÓDUS
GŐBL 2009
Peri-arreszt aritmiák
• Útmutató sürgősségi helyzetben a nem-specialista számára • Leegyszerűsítés! (bővebben: www. escardio.org) GŐBL 2009
Peri-arreszt aritmiák •Keringésmegálláshoz vezet(het)nek •A keringés helyreállása után jelentkez(het)nek •Megelőzhetik a kamrafibrillációt, felléphetnek sikeres defibrillálás után
GŐBL 2009
GŐBL 2009
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. 2. 3. 4. 5. 6.
GŐBL 2009
Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? ………….. ………….. ………….. …………..
25 mm/s
GŐBL 2009
200 ms
40 ms
40 x 5 = 200 ms 1/25=0,04 mp = 40 ms
GŐBL 2009
50 nagy kocka = 10 mp (50 x 0,2 = 10) 50x6 = 1 perc Frekvenciaszámolás: 300/R-R közötti nagy kockák száma GŐBL 2009
Ha frekvens: 250x6=1500 kis kocka=1 perc 1500 / RR közötti kis kockák: :1500/7,5=200
GŐBL 2009
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? A QRS ritmus szabályos vagy szabálytalan? A QRS tartam normális vagy megnyúlt? Van-e pitvari aktivitás? Mi a pitvari és kamrai aktivitás viszonya?
GŐBL 2009
A kezelés elvei • • • • •
GŐBL 2009
OMV - MOVE hacsak lehet, 12 elvezetés (elektrolitok rendezése) a beteg állapotának értékelése a ritmuszavar azonosítása
A beteg állapotának értékelése: riasztó jelek • • • • •
GŐBL 2009
Az alacsony perctérfogat klinikai jelei Excesszív tachykardia Excesszív bradykardia Szívelégtelenség Mellkasi fájdalom
Az alacsony perctérfogat klinikai jelei • Sápadtság, verejtékezés, hűvös-nyirkos végtagok (fokozott szimpatikus aktivitás jelei) • Hipotenzió
GŐBL 2009
Excesszív tachykardia • A diasztolé kritikus rövidülése → CBF romlik → szívizom-iszkémia – 150-200/perc felett
GŐBL 2009
Excesszív bradykardia 40/perc alatti frekvencia; de: • Beszűkült szívfunkció mellett már 60/perc alatti frekvencia • (Alacsony verőtérfogat mellett ennél nagyobb frekvencia is)
GŐBL 2009
Szívelégtelenség • Emelkedett jugularis vénás nyomás • Májduzzanat • Tüdővizenyő
GŐBL 2009
Mellkasi fájdalom • Csökkent koronária-perfúzió • → Iszkémia • (kivált ha a szív beteg)
GŐBL 2009
Kezelési lehetőségek • • • •
Fizikális eljárások Gyógyszerek (antiaritmiás és egyéb) Elektromos kardioverzió Pacemaker
• • •
Mindegyik lehet proaritmiás A gyógyszer lassabban hat (><elektroterápia) Többféle gyógyszer / egy szer nagy adagja: szívizomdepresszió
GŐBL 2009
Carotis-ingerlés – A beteg feküdjék! (vagy: üljön, felemelt alsó végtagokkal) – előtte mindkét o. tapintani, meghallgatni – monitorozás – egyszerre egyoldali ingerlés; szünet
GŐBL 2009
Carotis-ingerlés Tilos: – Ha egyik oldalon nem tapintható – Ha zörej hallható (generalizált verőérbetegségben zörejmentesség esetén is meggondolandó) – Kerülendő digitálisz túlhatásban, heveny iszkémiában
GŐBL 2009
Elektromos kardioverzió Hatásos eljárás a tachyaritmiák szinusz-ritmusba váltáshoz • Akkor szükséges, ha – Fenyegető tünetek vannak, vagy – A gyógyszerek hatástalannak bizonyultak
• Feltétel: – szedálás/anesztézia – szinkronizált ütés GŐBL 2009
Szinkron kardioverzió I. • • • • • • • • •
Szedálás (narkózis) Bekapcsolni a defibrillátort Monitor-elvezetések csatlakoztatása Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás Energia beállítása Elektródok felhelyezése (elektródzselé!) Figyelmeztetés Töltés …
GŐBL 2009
Szinkron kardioverzió II. • • • • • • • • •
(…töltés) Figyelmeztetés, körülnézni, monitor! Az elektródok mellkasra nyomása Sokk leadása Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése A szinkron funkció újrabekapcsolása Figyelmeztetés Töltés Stb.
GŐBL 2009
Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja
GŐBL 2009
Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williamsféle beosztása
GŐBL 2009
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? A QRS ritmus szabályos vagy szabálytalan? A QRS tartam normális vagy megnyúlt? Van-e pitvari aktivitás? Mi a pitvari és kamrai aktivitás viszonya?
GŐBL 2009
Bradycardia Bradykardia: < 60/perc • Tolerabilis: 60-40 • Intolerabilis: < 40
GŐBL 2009
BRADY
Sz. e. oxigén, vénabiztosítás, 12 elv. EKG RIASZTÓ JELEK ?
Igen
ATROPIN 0,5 MG IV
•P< 40/perc •Syst.RR<90 Hgmm •Hipotenziót okozó kamrai ritmuszavar •Szívelégtelenség
Nem
Igen JÓL REAGÁL?
Nem
TOVÁBBI KEZELÉS
ASZISZTÓLIA-KOCKÁZAT?
Igen
•Az imént előfordult aszisztólia •Mobitz II. AV-blokk •Teljes AV-blokk + széles QRS •>3 mp szünet a QRS-ek között Nem
BRADY
Nem Igen
TOVÁBBI KEZELÉS
ASZISZTÓLIA-KOCKÁZAT?
•Az imént előfordult aszisztólia •Mobitz II. AV-blokk •Teljes AV-blokk, széles QRS •>3 mp szünet a QRS-ek között Nem
ÁTHIDALÓ MEGOLDÁS •Atropin 0,5 mg IV, ism. 3 mg összadagig •Adrenalin 2-10 mcg/perc •További gyógyszerek (alternatívák)
MEGFIGYELÉS
vagy •Transzkután pacemaker
SEGÍTSÉGKÉRÉS TRANSZVÉNÁS PM
További gyógyszerek (alternatívák)
•Aminofillin •Isoprenalin •Dopamin •Glucagon (bétareceptor/Ca-csatorna gátló túlhatásban)
TACHY
Általános teendők •Monitor (EKG, RR, SpO2) Oxigén Véna E(‘)rtékelés •12 elv. EKG – de legalább „ritmuscsík ” •Reverzibilis okok keresése - kezelése
Stabil állapot? Az instabilitás jelei: INSTABIL
1. Eszméletzavar 3. Syst.RR<90
2. Mellkasi fájdalom 4. Szívelégtelenség
(150/perc frekvencia alatt a frekvenciafüggő tünet ritka)
STABIL A QRS keskeny? (<0,12 s)
TACHY
Szinkron DC sokk*
INSTABIL
(legfeljebb 3x) * Előtte mindig fájdalomcsillapítás és szedálás!
•Amiodaron 300 mg iv. 10-20 perc alatt, •a sokkot megismételni; utána •Amiodaron 900 mg/24 óra
TACHY STABIL A QRS keskeny? (<0,12 s)
Nem
Széles QRS
Keskeny QRS
Ritmusos?
Ritmusos?
Igen
Igen
Nem
TACHY
Széles QRS Ritmusos?
Nem
Igen
Segély(kocsi)kérés A lehetőségek között:
Ha VT (vagy bizonytalan)
•AF szárblokkal: mint keskeny QRS
•Amiodaron 300 mg iv 20-60 perc alatt, majd 900 mg/24 h
•Preexcitáció + AF: amiodaront mérlegelni •Polimorf VT (pl. torsade): 2 g Mg 10 perc alatt
Ha korábbról ismert SVT szárblokkal: •Adenozin, mint ritmusos keskeny QRS tachykardiában
Prof. Dr. Rudas L. szívességéből
Igen
TACHY
Keskeny QRS
Nem
Ritmusos?
Szabálytalan keskeny QRS tachykardia (vs. pitvarfibrilláció)
•Vágusz-izgatás •Adenozin 6 mg gyors iv bolus Ha sikertelen: 12 mg (egyszer ism.) •Monitorozás!
Frekvenciakontroll: •Béta-antag/digoxin/diltiazem iv. Ha <48 h, mérlegelni: •Amiodaron 300 mg iv 20-60 perc alatt, majd 900 mg/24 óra
Helyreállt a szinusz-ritmus?
Nem
Igen Vs. reentry PSVT •12 elv. sinus felvétel
•Ha visszatér:adenozin & antiaritmiás profilaxist mérlegelni
Segély(kocsi)kérés Vs. pitvari flutter •Frekvenciakontroll (pl. bétaantagonista)
Periarrest Arrhythmie Instabilität JA
NEIN
± Expertenhilfe suchen
GŐBL 2009
© K. LOTT 2004
Az EKG leírása • Ritmus • Tengely • Intervallumok (PQ, QRS, QT) • ST szakasz • T hullám • Egyebek
Néhány megjegyzés • Nézzünk minél többször EKG-t • Nézzük meg „rendesen” az EKG-t • A sinus-tachykardia gyakori – nem ritmuszavar! – Ne kezeljük antiarrhythmiás szerrel!
• Ne akarjunk minden ritmuszavart a helyszínen meggyógyítani • Hemodinamikai zavart okozó arrhythmiát ne hagyjunk kezeletlenül! GŐBL 2009
Pitvarfibrilláció • frekvenciakontroll gyógyszerrel (bétaantagonista, digitálisz, Mg, kombináció • frekvenciakontroll a konverziót elősegítő gyógyszerrel • elektromos kardioverzió • szövődmények megelőzése (alvadásgátlás) GŐBL 2009
Pitvarfibrilláció 48 órán túli fennállásban kardioverzió: • Teljes heparin védelemben • TEE után (trombus kizásrása)
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
VES oszályozás (Lown) 1. Ritka < 30/perc 2. Gyakori >30/perc 3. a. multiform b. bigemin 4. a. kapcsolt (páros) b. salve 5. Korai (R a T-n) GŐBL 2009
Waughan-Williams felosztás I. Gyors Na-csatorna blokkolók IA közepes seb. köt./lev.; lassult vezetés, megnyúlt repolarizáció IB nagy seb. köt./lev.; lassult vezetés a depolarizált sejtekben; rövidült repolarizáció IC lassú köt./lev.; erősen lassult vezetés, repol.~ II. Béta-antagonisták III. A repolarizációt nyújtók IV. Ca-csatorna blokkolók (V. Anion-antagonisták) GŐBL 2009
Waughan-Williams felosztás I. Gyors Na-csat. blokkolók IA (közepes seb. köt./lev.) • Chinidin • Procainamid • Disopyramid IB (nagy seb. köt./lev.) • Lidocain • Mexiletin • Phenytoin IC (lassú köt./lev.) • Propafenon • Ajmalin GŐBL 2009
II. Béta-antagonisták III. A repolarizációt nyújtók • Amiodaron • Sotalol IV. Ca-csatorna blokkolók (V. Anion-antagonisták)
Procainamid • • • • •
A és V hatás; lassul a vezetés, APD nő; PR, QRS nő, (Ch-nél kevésbé vagolitikus, a QTc-t kevésbé nyújtja) NAPA: III. hatás (NAPA/P >/ = 1: gyors acetylator) Plasma fel. idő: 3,4 óra (alcohol csökkenti, főleg lassú acetylatorokban) • Proarrhythmia rizikó alacsony, de cave: hosszú QT, hypoK • Mellékhatások: – hypotensio, – QRS kiszélesedés, QTc megnyúlás, – SLE (lassú acetylatorok!)
GŐBL 2009
Pronestyl Procainamid 1000 mg/10 ml Javallat: Nem iszkémiás eredetű/Lidocainra nem szűnő VT Ismeretlen etiológiájú széles QRS tachykardia WPW-tachykardia
GŐBL 2009
Pronestyl: ellenjavallat
1 év alatti életkor Súlyos hypotensio Magasfokú AV-blokk Hosszú QT sy Torsade de pointes VT Hypokaliaemia Digitalis intoxikáció Súlyos szívelégtelenség Myasthenia gravis SLE Ismert túlérzékenység
GŐBL 2009
Pronestyl: mellékhatások
Súlyos hypotensio (cave: gyors beadás!) A meglévő keringési elégtelenség súlyosbodása I.-II.° AV blokk komplettálódása QT megnyúlás, torsade de pointes VT Hallucináció, tudatzavar, convulsio Hányinger, hányás
GŐBL 2009
Pronestyl: adagolás Szoros monitorozás! (Oralisan 2-6 g/die) Iv. lassan: 50, majd 25 mg/perc Perfusor: 15 ml/h (hígítatlanul) Max: 15mg/kg; fenntartó: 1-4 mg/perc Gyermek: 2-6 mg/kg, max. 20 mg/perc, max. 15 mg/kg; fenntartó: 20-80 mikrog/kg.perc • iv. 10-15 mg/kg, 25 mg/min • 1-4 mg/min fenntartó GŐBL 2009
Pronestyl: az adagolást felfüggeszteni Súlyos hypotensio 50%-os QRS kiszélesedés (ha már eleve szélesebb volt: 25%!) QT/QU>500 ms AV-blokk
GŐBL 2009
Lidocain • • • • • • • • •
csak kamrai aritmiákban! 1-2 mg/kg bolus, majd 1-4 mg/min MEGX, GX⇒ görcsroham centrális rekesz: hatás e koncentrációval arányos, eloszlás ~ fél óra peripheriás rekesz: vázizmok, zsírszövet felezési idő 1,5-1,8 óra⇒3 óra 24 órás adagolás után szívelégtelenség, májbetegség, idős kor: a clearance csökken; veseelégtelenségben nem! nem acut ischaemia okozta VT: a hatásosság : < 20% propranolol, metoprolol gátolja a metabolizmust
GŐBL 2009
Phenytoin
• IA-IB hatás • a spontán diastolés depolarisatio és a digitalis keltette utódepolarisatio ⇓, • CNS: symp. gátlás • javallat: – digitalis okozta pitvari/kamrai aritmia, (postop. kamrai aritmia, torsade)
• Adagolás : – Iv. 7,5-10 mg/kg, max. 50 mg/min (p.os 300-500 mg/die)
• Mh:hypotensio, neurol. tünetek • CAVE: paravénás adás!! (pH= 14) GŐBL 2009
Béta-antagonisták • a pacemaker-sejtek beta-stimulatioját gátolják • AV vezetés csökken, refracteritas nő; máshol – ha nincs iszkémia – minimális hatás • a repol. dispersioja csökken, a VF küszöb nő • chron. adás: QTc nőhet, de iszkémiában a megnyúlt QTc -t rövidítheti • pitvari antifibr. hatás nincs (frequ.kontrollra hasznos) • WPW-ben ellenjavallt! • ISZB - komplex kamrai aritmiák • mitralis prolapsus, hypertrophiás kardiomyopathia • catechol. sensitiv VT • hosszú QT sy: első szer! a hirtelen halál rizikója csökken GŐBL 2009
Betaloc inj. Metoprolol 5 ml; 1 mg/ml Kardioszelektív, non-ISA Javallat: AMI Ritmuszavarok (AMI, thyreotoxicosis, mitralis prolapsus sy; Af-ban a kamrafrekvencia csökkentése
GŐBL 2009
Betaloc: ellenjavallatok
Asthma bronchiale, KALB Balszív-elégtelenség Sinus bradykardia < 60/perc Hypotensio < 100 Hgmm Peripheriás keringési elégtelenség AV-blokk II-III.° QRS >120 ms WPW syndroma Jobbszív-elégtelenség pulm. hypertonia miatt Ismert túlérzékenység
GŐBL 2009
Betaloc: mellékhatások Keringési: bradykardia, szívelégtelenség, Raynaud-jelenség Légzőszervi: bronchospasmus Egyéb: fáradtság, szédülés, paraesthesia, izomgörcs
GŐBL 2009
Betaloc: kölcsönhatások GŐBL 2009
verapamil/diltiazem chinidin, amiodaron Inhalációs anesztetikumok Ganglion/MAO-bénítók Antidiabeticumok Indometacin Cimetidin
Betaloc: adagolás
Iv, frakcionáltan (0,5-1 mg/perc), titrálva! Max. 15 mg, 15-20 perc alatt RR controll (100 Hgmm syst.!) P controll (50/perc!)
GŐBL 2009
Betaloc: túladagolás Súlyos mellékhatások jelentkezése Kezelés: Atropin Glucagon Isoproterenol
GŐBL 2009
Amiodaron 1. Összetett hatás: • K-csatorna + alfa + béta + Na+Ca csat. blokkoló • ERP nő, QRS, QT nyúlik, APD nő • iv.: III még nem, csak béta antag. Ca-csat és I/B • lassú, változékony felszívódás, erős fehérjekötődés desmetil-a~(DEA): antiarrh. hatás kifejezettebb • zsíroldékony⇒halmozódik⇒telítődés -centr. rekesz.: plasma -perif. rekesz: szív -mély rekesz: zsír (3-10 hó telítődés) • iv.: myokard. 10-30 perc • elim. felezési idő: 40-100 perc GŐBL 2009
Amiodaron 2. • a leghatékonyabb szer pitvari és kamrai aritmiákban • a leghatásosabb megelőző szer életveszélyes kamrai aritmiákban: • az első évben a legjobb (50%) • a 4. évben már csak a betegek 20%-ában hatásos • a systolés funkció még javulhat is • junctionalis tachykardiákban is jó • Af: s.r. fenntartása (itt is hatásvesztés) GŐBL 2009
Amiodaron 3. • Oralisan: nagy dosisú telítés (1-2 g kezdő adag, fokozatosan napi 400-600 mg) • iv: Tween 80 hypotonizál • nagy adag tartósan: pneumonitis, alveolitis⇒tüdőfibrosis (25% letalis) • thyroxin szerű struktúra – hypo/hyperthyr; – T4-T3 átalakulás gátolt, rT3 nő
• corneadepositumok, fotosensitivitas • sinus bradykardia, AV blokk lehet • plasma digoxin szint nő, prothrombin idő nő • QT nyújtó szerekkel: torsade veszély •GŐBLbéta/Ca antagonistákkal: bradykardia 2009
Ca-csatorna blokkolók 1. • Béta-blokkolókéhoz sokban hasonló hatás sinus – AV gátlás (ERP mindkét irányban nő) • reflexes symp. izgató hatás • (Bepridil:Na csat blokkoló⇒repol nyúlik⇒torsade veszély) • keskeny QRS tachykardia: verapamil 5-15 mg iv – hypotonia lehet (előtte iv Ca kivédi)
• • • •
AVRT: szünteti, de AF-t okozhat multifokális AT: pitvari és kamrai fr. csökken megelőzésre nem jó AF, Af: konverzióra nem jó, csak a kamrai fr. lassítására • széles QRS WPW-ben Af: kontraindikált GŐBL 2009
Ca-csatorna blokkolók 2. Diltiazem • 15 mg/óra⇒kamrafrekvencia csökken, • szívelégtelenségben is adható • VES-ben nem hasznos • vasopasmusos eredetű ischaemia okozta aritmia: indirekte jó
GŐBL 2009
Digoxin • Fontos a vagotonizáló hatás (symp. túlsúlyban gyengén hat) • AV vezetés romlik (vagustonus nő) • iv. 1 óra után hat, maximum 5-6 óra után
GŐBL 2009
Adenosin 1. • Adenosin-1 receptor agonista (metilxantinnal antagonizálható) • pitvari hyperpolarisatio (APD csökken) • Sinus, AV: 4. fázis lejtője csökken • a kamrára csak katecholamin stimulatio esetén hat • a Kent nyaláb refrakteritást csökkentheti • Cave: antidrom AVNRT, széles QRS WPW Af • orthodrom AVNRT: átmeneti Af lehet
GŐBL 2009
Adenosin 2. Javallat: • keskeny QRS tachykardiában első szer • 5-30’’ után hat, 10-20’’-ig (csak rövid asystolia) • Mh.: bronchospasmus asthmában
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
GŐBL 2009
Sinuscsomó gátlók • Alindin (clonidin-származék – mh!) • Zatebrandin (stabil AP)
GŐBL 2009
Magnesium sulfuricum inj. 10%, 10 ml (~0,4 mM Mg/ml); 1 g/10 ml Javallat: Torsade de pointes VT Fenyegető koraszülés (uteruskontrakció csökkentése Terhességi eklampsia (a görcs ismétlődésének megelőzése
GŐBL 2009
Magnesium sulfuricum inj.: mellékhatások melegségérzés, álmoság, zavartság, gyengülő sajátreflexek, izomgyengeség, kettőslátás, coma, légzésdepressio hányinger, hányás bőrpír, hypotensio, aritmia
GŐBL 2009
Magnesium sulfuricum inj.: kölcsönhatások A nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását fokozza
GŐBL 2009
Magnesium sulfuricum inj.: adagolás Torsade: 1-2 g (4-8 mM) iv 10-15 perc alatt Fenyegető koraszülés: 4 g min. 20 perc alatt, majd 2 g/óra perfusorral a fájások jelentős csökkenéséig (<1/30 perc); fenntartó: 1g/óra Eklampsia: 4 g min. 20 perc alatt, majd 1g/óra; újabb conv. esetén 2-4 g járulékos bolus Túladagolás: patella-reflex ! kezelés: Calciumgluconat 1-2 g GŐBL 2009
