Malignus ritmuszavarok
Dr.Mühl Diana
Ritmuszavarok Életveszélyes: haemodinamikai elégtelenséggel vagy potenciálisan bármikor keringés leállással járhat Felosztásuk
Bradycard II°AVB - Mobitz II III°AVB Bradyarrhythmia Pitvarfibrilláció + III°AVB CSH, SSS + asystoliás epizódok Korai, gyakori VES (frustran) pulzus hullám nélkül
Tachycard SVPT Flutter + magas kamra fr Pitvar fibrilláció + magas kamra fr Reentry (pitvari, AVN, AVJ) VT
Ritmuszavar – miért baj? 1. Szív percvolumene csökken: RR ≈ CO x SVR x k CO = HR x SV 2. Trombogenezis 3. Súlyosbodás várható
Ritmuszavarok keletkezése 1, Reentry (1928 Smitt és Erlanger) Feltétele: két eltérő vezetési sebességű / refrakteritású pálya megléte 2, Kóros automácia: normál automácia felerősödése a látens PM aktivitású sejtekben vagy kóros automácia kialakulása a nyugalmi membrán potenciál parciális depolarizációja következtében 3, Triggerelt aktivitás: intracelluláris Ca akkumuláció miatt • a/korai utódepolarizáció (EAD): az akciós potenciál (AP) 2. vagy 3. fázisában /bradycardia, hypokalaemia miatt AP megnyúlik/ • b/késői utódepolarizáció (DAD): 3.fázis lezajlása után
1. mikroreentry -- distalis purkinje rostokban -- AV csomóban 2. makroreentry járulékos köteg jelenléte
megjelenési formák: -SVES, VES -VT -parox. SVT -WPW, LGL -pitvari flutter -pitvari tachycardia
Kóros automácia: • Okai: endogén/exogén katekolamin szin ↑, elektrolit zavar (K↑), hypoxia, ischaemia, mechanikus feszülés, gyógyszerek • Ide sorolhatók: 1. legtöbb sinus arrhythmia parasymp.tónus↑ → ach cc↑ → K+ kiáramlás ↑→ sejt hyperpolarizáció, fr ↓ Ca antag.→ Ca2+ beáramlás ┴ → fr ↓ Katecholaminok → Ca2+ beáramlás↑ → fr ↑ Alkohol, digoxin → spont. diast. depolarisatiot ↑ a PM sejteken 2. junctionalis ritmus 70-130/min nyitott szívműtét, myocarditis, digit. intox→ spont. diast. depolarisatiot ↑ Reentry-től diff. dg.: beindulása, megszűnése fokozatos és vagus manőverre lassul, vagolyticumra gyorsul 3. parasystolia 4. accelerált idioventricularis ritmus 5. repetitiv monomorph VT
Kamrai ES (VES)
60%-ban struktrális szívbetegség nélkül egészségeseknél (nincs jelentősége, nem kezelendő) Panaszok esetén: szedatívum, BB, kivizsgálás mitrális prolapsus, hyperthyreosis irányába, ISZB
Coronaria szívbetegek (CHD) hirtelen halálának (SCD) oka 50%-ban kamrai RZ. Post infarctusos betegek: mortalitás emelő, ha: >10/óra, komplex (repetitiv, couplet), EF < 40%. Antiarrhythmiás szerek proarrhythmiás hatásuk miatt háttérbe szorultak (kivéve amiodarone, béta blockoló), javasolt elektrofiziológiai vizsgálat és non farmakológiai kezelés.
Tachyarrhythmia Stabil beteg - Szűk QRS Szabályos ritmus: - vagusmanőverek - adenosin 6 – 12 – 12 mg iv (WPW?) - frekvenciakontroll (-blokkoló, verapamil) Szabálytalan ritmus: pitvarfibrilláció? - frekvenciakontroll: -blokkoló, digoxin, diltiazem, amiodaron
Tachyarrhythmia Stabil beteg - Széles QRS Szabályos ritmus: - amiodaron 300 mg/20-60 min + 900 mg/24 h Szabálytalan ritmus: - DC-sokk, magnézium
Tachyarrhythmia ABCDE Oxigén és iv kanül Monitor + 12 elv. EKG Reverzibilis okok keresése
Szinkron DC-sokk 3 kísérlet
instabil
Kórjelek
- sokk - ájulás - ischaemia - szívelégtelenség
Airway: Légút Breathing:Légzés Circulation: Keringés Disability:Idegrendszeri Exposure: Magyarázó jelek stabil
károsodások
QRS szűk vagy széles?
Amiodaron 300 mg iv/10-20 perc + 900 mg/24 óra
Szűk
Széles Szabálytalan Kardiológiai konz Pitvarfibrilláció szárblokkal? Polimorf kamrai tahikardia? Pre-excitációs pitvarfibrilláció?
Szabályos Ha kamrai tahikardia: Amidaron 300 mg + 900 mg Ha igazoltan szupraventrikuláris: adenozin
Szabálytalan
Szabályos
Valószínű pitvarfibrilláció
Vagusmanőverek Adenozin 6-12-12 mg EKG-monitor
Frekvenciakontroll: - β-blokkolók v. diltiazem -szívelégtelenségben digoxin v. amiodaron
SR helyreállt?
Antikoagulálás, ha > 48 órája tart
igen Valószínű reentry PSVT: - 12 elv. EKG - ha ismétlődik: adenozin + profilaxis
nem Kardiológiai konz. Pitvari flutter? → frekvenciakontroll
Tachyarrhythmiák Pitvarfibrilláció (AFib) Inkoordinálatlan pitvari tevékenység mechanikus működés károsodásával, arrhythmiás kamrai tevékenységgel. Kamra fervencia az AV csomó refrakteritásától függ. A morbiditás, mortalitás és a terápiás költségek a haemodinamikai és thromboembóliás szövődmények miatt magasak. Lehet paroxismális (spontán szűnik), persistens (>48 óra), permanens (többszöri kezelés sikertelen). Megszüntetésére kell törekedni az optimális haemodinamika helyreállítása céljából.
Kezelése három szálon fut:
a/ frekvencia kontroll b/ tromboembólia perevenció c/ cardioversio.
AFib - cardioversio • Cardioversio különösen ajánlott:
első AFib kiváltó ok megszűntekor is fennáll súlyos klinikai tüneteket okoz tartós anticoagulácio nem lehetséges
• Cardioversio nem javasolt:
SR gyógyszereinek hatástalansága több mint 2 éve fennálló AFib igen tág pitvarok (főleg bal) symptomás sinuscsomó betegség (SSS) súlyos mitrális vitium kezelhető reverzibilis ok
Cardioversio előtt tisztázandó • • • • • •
első vagy visszatérő AFib mióta áll fenn (48 óra !!!) van-e organikus szívbetegség (echo) embolia kockázati tényezői vérzés kockázati tényezői WPW szindroma jelenléte
Intenzív osztályon fellépő akut AFib • Van-e kezelhető ok??? (láz, CVK malpozíció, CHD esetében anaemia, hypoxia, K↓, Mg↓ stb) • ellenőrizzük a cTn szintet ACS irányába • digitális szedő digoxin szint • CV előtt < 48 óra AFib esetében TTE elvégzése falmozgás zavarok, BKF ? • kamra fr ≥ 180/min + szárblock = gondoljunk WPW szindrómára !!!! • terápiás szintű anticoaguláció (LMWH 2x1mg/tkg/nap) Magas rizikócsoport: megelőző stroke, TIA, mitrális stenosis, műbillentyű implantáció, EF<35%, dilatatív cardiomyopathia (DCM), fokozott thromboticus hajlam.
AFib - megjegyzendő • A magas kamra frekvenciával járó AFib súlyos ischaemiát okozhat coronaria betegeknél a diastoles telődési idő lecsökkenése miatt! • „Ashman jelenség”: hosszabb pauza után a 2. ütés szárblockos a vezető rendszer refrakteritása miatt, ez nem VES!! • Ha a gyorsan rendezhető okokat kizártuk ill. elhárítottuk mielőbb CV javasolt.
AFib – gyógyszeres CV • Gyógyszeres CV esetében, ha EF>45 % propafenon választható, ha az EF <45 % és a beteg ismert ischaemiás szívbetegségben szenved amiodarone • 24 óra elteltével, ha nem történt konverzió a gyógyszeres előkezelést követően elektromos CV szükséges. • Ha az akut AFib haemodinamikai shockot okoz inkább iv. gyógyszeres előkezeléssel/nélkül azonnali electromos CV. • előnye: 70-90% azonnali sikerarány, hátránya: recidíva, alacsony EF esetén átmeneti shockos periódus
AFib – elektromos CV • beteg tájékoztatás + írásos belegyezés • reanimációs feltételek (gondoljunk a következőkre: atropin, SSS esetén isuprel, transthoracalis PM) • anesztézia minden feltétele (telt gyomor esetén ennek megfelelően eljárni) Milyen iv szerrel ??? (propofol, dormicum, ethomidate) • zselés lap, megfelelő amplitúdójú, szinkron funkcióban érzékelhető R hullámok (bifázisos előnyösebb). • Kellő mélységű anesztéziában maximum 3 x adjunk le elektromos shockot (monofázisos defibrillátor: alkattól függően 50 (100)- 200- 360 J, bifázisos: 50-75-200J). Figyelem!! PM hordozó betegnél 15 cm lapát távolság a generátortól! (sikeres CV után PM funkció kontrollja) • Sikertelenség: további gyógyszeres kezelés és 24 óra után elektromos CV kísérlet javallt. Ha AFib > 48 órája fennáll TEE az embólia forrás kizárására.
CV gyógyszerei, dózisuk (hazánkban nem forgalmazott szerek zárójelben) Gyógyszer
propafenone
amiodarone
(dofetilid, ibutilid, flecainid)
iv. dózis 1 mg/kg bólus 3 egymást követő alkalommal 20-30 percenként (később perfúzorban 600-900mg/nap) 3-5 mg/kg/30min, majd 900 mg/nap (szokásos: 300 majd 900mg)
Mellékhatások RR↓, átmeneti aszisztolia, HR↓, AV vezetészavar, inotropia ↓, pitvari flutter magas kamra frevenciával (ritka) RR↓, HR↓, AV vezetészavar, QT↑, torsade de point tachycardia (ritka), phlebitis, (egyéb: cornea, pajzsmirigy, tüdő fibrosis, fotoszenzib.)
AFib < 48 óra Haemodinamikai instabilitás igen
nem
ECV
Strukturális szívbetegség igen
iv. amiodarone
nem
iv.Flecainid iv.Propafenone iv.Ibutilid
AFib Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. 2010 www.escardio.org/guidelines
Frekvencia kontroll
β blockolók
Nondihydropy ridin Ca antagonisták
Egyéb
Szer
IV
Oralis
Metoprolol
2,5-5 mg ivb/2 min 3 x dózisig (1mg/ml)
100-200 mg
Bisoprolol
NA
2,5-10 mg
Atenolol
NA
25-100 mg
Esmolol
50-200µg/kg/min
NA
Propranolol
0,15 mg/kg/ 1 min
10-40 mg
Carvedilol
NA
2x3,125-25 mg
Verapamil
0,0375-0,15 mg/kg/2min
40-360 mg
Diltiazem
NA
60-360 mg
Digoxin
0,5-1 mg
0,125-0,5 mg
Amiodarone
5mg/kg/1óra majd 50 mg/óra
100-200 mg
Dronedarone
NA
2x400mg
Ne feledjük a katéteres arrhythmia kezelést fiatal vagy gyógyszerek mellett is rekurráló esetben!!
SR fenntartása Speciális esetekben: Vagus eredetű: disopiramid Adrenerg eredetű: BB Tachycardia (pitvarfibrilláció) / bradycardia indukálta (Holteren hajnali brady): PM Post-thoracotomiás: megelőzés BB, sotalol, amiodarone, fenntartás: VW III, Ic, II szerek • Gyógyszerelés max. 3 hónapig javasolt: Mellkasi műtét után jelentkező AMI kapcsán jelentkező Pericarditis talaján Hyperthyreosis Néhány szó az ivabradinról….
Supraventriculáris arrhythmiák (SVA) • Kiindulhat a sinus csomóból, a pitvar falából (pitvari flutter (PF) vagy junctionalis/ingaszerű vagy accessoricus nyaláb mediálta lehet. • Leggyakoribb a reentry mechanizmus, ide tartozik az AV reentry tachycardia (AVRT), az AV nodális tachycardia (AVNRT) és a flutter (PF).
AVNRT • nőkön gyakoribb, fr: 140-250/min • Típusos esetben (slow-fast) a gyors pálya a kör retrográd része, lassú az anterográd. A gyors vezetés retrográd P hullámot (40ms) eredményez a QRS alatt vagy ahhoz közel, gyakran „pseuro R”-t okoz.
Slow-fast típúsú AVNRT
P hullámok a QRS után (pseudo R)
AVNRT • HD stabil keskeny QRS tachycardiás betegnél vagusmanőver (Valsalva, carotis massage), hatástalanság esetén iv. AAD. • Adenozin: gyors hatású, rövid félélet idejű
theophyllin kezelt betegnél nagyobb dózis carbamezepin kezeltnél nagyobb esély AVB kialakulására 1-15%-ban PFib-t okoz (ez kamrai preexcitációban veszélyes) cave: súlyos asthma bronchiale óvatosság: BB és calcium csatorna blockoló szedőknél, igen rossz EF esetében!
• Non-dihidropiridin Ca csatorna blockolók: verapamil, diltiazem ugyancsak effektívek. • HD instabil esetben adenozin, ha ineffektív leghatékonyabb, leggyorsabb: elektromos CV
Adenozinra fellépő válaszok keskeny QRS tachycardiában
Pitvari flutter (PF) • Pitvar frekvenciája: 250-350/min • Gondolj rá, ha hirtelen 130-170/min frekvenciájú tachycardiája jelentkezik hypotensioval vagy anélkül. • Diagnózisban segíthet: vagus manőver, adenosin, oesophagealis PM elvezetés, echocardiographia. • Pitvar mechanikus működése megtartott kevésbé jellemzi embóliás szövődmény • Haemodinamikai effektusa rosszabb (különösen diastoles funkció zavarban), ezért megszüntetésére vagy PFib-ba való konvertálására kell törekedni. • Kezelés lényegében AFib-val azonos
Kamra fr: 135/min
Pitvar frekvencia 270/min
WPW szindróma • mind preexcitáció, mind tachyarrhythmia • Két típusa: • a/ orthodrom: AVN-on és a fiziológiás vezető rendszeren vezetődik a kamra felé, accessoricus kötegen vissza a pitvar felé (vékony QRS) • b/ antidrom: accessoricus köteg vezet a pitvarból a kamrába, majd az AVN-on vagy másik kötegen vissza (szárblockos QRS, gyakoriság 5-15%) • PFib életveszélyes tachycardia a WPW-ben (gyakoriság 30%), az accessoricus köteg refrakteritása igen rövid, így a pitvarfibrilláció gyors kamrai frekvenciát és következményes kamrafibrillációt okozhat. SCD gyakorisága 0.150.39% fiatal, strukturális szívbetegség nélküli populációban.
WPW szindróma • Magas rizikójú betegek: 1. PFib alatt RR távolság <250ms, 2. előzményben tünetes tachycardia, 3. több accessoricus köteg, 4. Ebstein-anomália megléte. • Antidrom tachycardia esetében mind AVN-ra, mind az accessoricus kötegre ható szerek alkalmazhatóak, mivel mindkettő része a tachycardia körnek. • Az AVN-ra ható szerek azonban alkalmatlanok abban az esetben, ha az anterográd vezetés az egyik kötegen, a retrográd vezetés pedig egy másik különálló kötegen zajlik. • Adenozin pitvarfibrillációt válthat ki !! • CAVE: verapamil, digoxin!!!
Accessoricus köteg mediálta arrhythmiák kezelési ajánlása Arrhythmia
Ajánlás
WPW (preexcitáció és symptomás arrhythmia) jól tolerált
katéter abláció
WPW (PFib-val és rapid vezetéssel vagy rosszul tolerált AVRT) AVRT, rosszul tolerált (nincs preexcitáció)
Evidencia
flecainid, propafenon sotalol, amiodaron, BB verapamil, diltiazem, digoxin
I IIa IIa III
B C C C
katéter abláció
I
B
katéter abláció
I IIa IIa IIb III
B C C C C
I I I IIa IIb IIb III
C B B B B C C
I IIa
C B
flecainid, propafenon sotalol, amiodaron, BB verapamil, diltiazem, digoxin nincs kezelés
Egyszeri vagy ritka AVRT vagus manőverek „pill-in-the pocket” epizódok (nincs verapamil, diltiazem, BB preexcitáció) katéter abláció sotalol, amiodaron flecainid, propafenon digoxin
Asymptomás preexcitáció
Klassz
nincs kezelés katéter abláció
Kamrai tachycardia (VT) • Hirtelen szívhalál aránya magas • 50%-ban tisztázatlan marad az ok • egyértelmű összefüggést mutat a kamrai malignus ritmuszavarokkal • ICD (implantálható cardioverter-defibrillátor) beültetés jelentősége
VT felismerése 1. • • • •
Ventriculo-atrialis (VA) disszociáció: VA disszociáció bizonyítja a VT-t, EKG-n 30%-ban észlelhető. Fúziós ütések prognosztikusak VT-ra. Retrográd AV block spontán vagy carotis massagera (CM) kimutatható. Annak bizonyítása, hogy a P hullám nem szükséges a ritmus fenntartásához VT-t igazol. Fizikális jelek: irreguláris cannon-A hullámok a juguláris véna pulzusnál, első szívhang hangosságának változása, SBP állandó változása. Transoesophagealis EKG elvezetés segít.
VT felismerése 2. QRS komplexus szélessége: JTSZB esetén > 140ms, BTSZB esetén >160ms. 3. QRS konfiguráció: V1 és V6 elvezetés elemzése • VT-ra jellemző: a/ RS > 100ms bármely precordiális elvezetésben b/ negatív konkordanciás QRS minta (precordiális elvezetésekben összes QRS hasonló és QS komplexusból áll). c/ kamrai fúziós ütések d/ lezajlott AMI-ra jellemző QRS, VT-s betegek 40%-ban
Monomorph BTSZB-os
Monomorph JTSZB-os
torsade tachycardia nyilak a P hullámokat jelzik, jól látható a pitvar-kamrai disszociáció.
VT diagnózisa • Mindezek kevésbé specifikus jelek, ha a beteg antiarrhythmiás szereket szed, hyperkalaemiás vagy súlyos szívelégtelensége van. Széles QRS tachycardiás betegek egy részét félrediagnosztizálják! • Ha a betegnek volt MI-a, ha az első széles QRS tachycardia AMI-t követően jelentkezett VT-ra gondoljunk!! • Ha a tachycardia SV eredete nem biztos a beteget úgy kezeljük, mintha VT-ja lenne!!
Tachycardia algorythmus pulzussal Széles QRS (>120 ms) irreguláris Mi lehetséges
reguláris
• AFib szárblockkal
Ventricularis tachycardia (vagy bizonytalan)
Kezeld keskeny QRS tachycardiának megfelelően
•Amiodarone 300 mg/10-20min majd 900 mg/24 óra
• Pre-excitatiós AF Amiodarone megfontolandó •Polymorph VT (torsade) MgSO4 2g/10 min
Ha az előzményből ismert, hogy SVT szárblockkal
•Adenosin
VT EKG alapján felosztható 1. • a/non sustained: ≥ három VES, < 30 sec, eszméletvesztés nincs, fr >100/min, ciklus idő (CT) < 600ms • b/ sustained: > 30 sec vagy < 30 sec, de haemodinamikai összeomlás • c/ monomorf: azonos QRS morfológia • d/ polimorf: változó QRS, CT 180-600 ms között • e/ Tawara szár reentry: His-Purkinje rendszert involválja, általában BTSZB-os, cardiomyopathia következménye • f/ bidirekcionális: QRS frontális tengelye ütésről– ütésre alternál, digitális intoxicatio következménye
VT EKG alapján felosztható 2.
• g/ torsades de pointes: hosszú QT okozza (hypokalaemia, hypomagnezaemia, antiarrhythmiás szerek, triciklikus antidepresszánsok, bradyarrhythmia, III fokú AVB stb.) • h/ kamrai flutter: ritmusos, fr 300/min körül, CT 200ms körül, QRS-ek között nincs isoelectromos szakasz. • Genetikai okokra visszavezethető VT
congenitális hosszú QT syndroma (LQTS) hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia (HOCM) arrythmogen jobb kamrai dysplasia Brugada syndroma (utóbbira jellemző pseudo-szárblock minta + ST elevatioval +T hullám inverzióval a V1-3-ban).
Long QT
„R on T”, tachycardiát indukáló kamrai ütés
torsad tachycardia
kamrafirbrilláció
ITO-n VT esetén tisztázni: • Hypoxia • Mechanikus ok (centrális vénás kanül, PM elektróda) • Elektrolit szintek (K, Mg) • ACS fennállása (cTn, CK-MB) • Gyógyszer mellékhatás (digoxin, pro arrhythmiás hatás) • QT hossza!!! • Balkamra funkció ismerete, megelőző AMI (echocardiographia) • Szív organikus abnormalitásai (HOCM stb), pericardiális betegség • Billentyűbetegségek
