Pályázati űrlap A pályázati téma megnevezése: „KÖZKINCS - 2009.” Fejezeti száma: 11/32/7 Közkultúra, kulturális vidékfejlesztés és kisebbségi kultúra támogatása
előirányzat Főosztály megnevezése: Oktatási és Kulturális Minisztérium Közművelődési Főosztály
A Kulturális Koordinációs Iroda tölti ki!
A pályázat kódszáma:…………………………….
Érkezett:………………………………
A pályázati cél pontos megnevezése: ……………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………. A kiírásban szereplő téma besorolása: (Megfelelő aláhúzandó!) KÖZKINCS- 1. KÖZKINCS- 2. KÖZKINCS- 3. 1. A pályázó adatai 1.1 NEVE: …………………………………….………………………………………………………. 1.2
Székhelye:
……………….….….. megye …………………………………… …………
kistérség………………………………………. helység ……………………………………….. ..…………………………………..u./tér………...….házszám (jogi dokumentációval egyező cím!) 1.3
Levelezési címe:
……………….….….. megye ………………………………
1.4 1.5
helység……………………………………u./tér.………………………………házszám…………… Telefonszáma: ……………………….. Faxszáma: ……………………...... e-mail címe: ……………………………..
-
……….
-
1.6
Adószáma:
1.7
Statisztikai számjele:
1.8 1.9
AHT száma: …………………………… Önkormányzati törzsszáma: ………………………. TB száma: …………………………….
1.10
A pályázó szervezet alapításának éve:
1.11 1.12
-
-
-
A szervezet Cégjegyzék / Nyilvántartási száma: ……………………………… Szervezeti-működési formája: önkormányzat; többcélú kistérségi társulás; mikrotérségi társulás; önkormányzati fenntartású intézmény; bejegyzett, alapfeladatként közművelődési tevékenységet folytató kulturális célú egyesület, alapítvány, non-profit célú gazdasági társaság, (megfelelő aláhúzandó) egyéb: ……………………………….. Szervezet hatóköre: (a megfelelőt kérjük bejelölni) Országos: Megyei: Regionális: Kistérségi: Helyi: 1.13 Felügyeleti szerve: ……………………………………………………………………………….. 1.14 Számlavezető bank megnevezése, címe: ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………
1.15
A pályázó bankszámlaszáma:
-
-
Ha a pályázó és a számlatulajdonos nem azonos, akkor kérjük az alábbi pontok kitöltését! Ebben az esetben mindig szükség van a BEFOGADÓ NYILATKOZAT kitöltésére! 1.16 Az összeget befogadó intézmény megnevezése: ………………….....………………………...….. ……………………………………………………………………………………………………...... 1.17 Az összeget befogadó intézmény címe:…..……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. 1.18 A befogadó számlavezető bank megnevezése, címe:……………………………………...….….. ……………………………………………………………………………………………………….. 1.19 A befogadó intézmény bankszámlaszáma:
-
-
2. A megvalósítással kapcsolatos adatok 2.1 Az elérni kívánt célok rövid megfogalmazása: (Részletes cél kötelező melléklet 2.): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2.2 Megvalósítás helye: ……………….….….. megye………………………… . . ……... helység ………...………………………………………………………u. /tér ………...….házszám 2.3 Megvalósító intézmény neve: ……………………………………………………………………… 2.4 Megvalósító intézmény címe: ……………………………………………………………………… 3 Az igényelt támogatással kapcsolatos adatok (A részletes KÖLTSÉGTERV 1. sz. kötelező melléklet! Pályázati önrész / saját forrás a az altémák szerint a teljes költségvetés minimum 10%-a!) 3.1
A megvalósítás teljes költségigénye (Bruttó):
……………………………. Ft
3.2
Megvalósításhoz meglévő saját forrás összege:
……………………………. Ft
3.3
Más forrás(ok)ból rendelkezésre álló összeg: ……………………………. Ft A forrás megnevezése: ………………………………………………………………………….
3.4
Igényelt támogatási összeg: ……………………………. Ft Ebből visszaigényelhető ÁFA összege: ……………………………. Ft (csak abban az esetben kell kitölteni, ha ÁFÁ-t igényelnek vissza!) Jelen pályázat keretében IGÉNYELT támogatás összegének részletezése 3.5
Személyi juttatások:
……………………………… Ft
3.6
Munkaadókat terhelő járulékok:
……………………………….Ft
3.7
Dologi kiadások:
……………………………… Ft
IGÉNYELT TÁMOGATÁS MINDÖSSZESEN:
……………………………… Ft
4.
5. 6. 7. 8. 9.
A pályázati cél megvalósításának adatai Tervezett kezdő időpontja: 2009. év ………….hó …….nap Tervezett befejező időpontja: 200 év ……………hó .…… nap (legkésőbbi időpont: 2010. május 15. lehet) Pályázati megbízott neve: ………………………………………………………………………… beosztása: ……………………...……………… Telefonszáma: ………………………….. ……..(lehet mobil szám is) Faxszáma: ……………………………… e-mail címe: ………………………………………….. A szerződés aláírására jogosult személy neve: …………………………………………………... beosztása:…..……...……………...……………
10. Tájékoztató adatok A pályázó az adott tárgyban korábban benyújtott és elnyert támogatásairól: Pályázat útján igényelt támogatások felsorolása
2007. igényelt (E Ft)
elnyert (E Ft)
2008. igényelt (E Ft)
elnyert (E Ft)
OKM-től működési célú támogatás pályázat útján: Az elszámolás megtörtént (időpont: ……….. ) / nem történt meg NCA-tól: Egyéb költségvetési, állami forrásból támogatás: (minisztériumok, MEH, önkormányatok, NKA stb. tételesen) Közalapítvány, alapítvány, alapok részéről: Egyéb támogatóktól: (természetes és jogi személyek): Külföldről származó támogatások: TÁMOGATÁSOK ÖSSZESEN:
Kelt: ………………………………, 2009. ……………………………hó……..nap Bélyegző
………………………………………………………. A pályázó cégszerű aláírása
Mellékletek 1. Részletes költségterv. (nyomtatványminta csatolva) 2. A pályázat szakmai céljának, megvalósítási módjának részletes leírása 3-5 oldal terjedelemben (résztvevők és együttműködők köre, tervezett események leírása, megvalósítási ütemterv, jogcímek szerint részletezett költségkalkuláció) 3. A 3-mas melléklet az altémák szerint különböző: K-1: az együttműködésben résztvevők írásos szándéknyilatkozata, illetve meglévő együttműködés esetén a megalakulást bizonyító dokumentum. K-2: a 2008. évi kerekasztal pályázat időarányos teljesítését alátámasztó dokumentumok, pl: a támogatott időszakban megvalósított tevékenység beszámolója /kistérségi értéktár/ kulturális stratégia megalkotását előkészítő anyag összefoglalója. K-3: a Közkincs-kerekasztal 2007. évtől folyamatosan végzett tevékenységének dokumentumokkal alátámasztott beszámolója. (maximum 6 oldal terjedelemben) 4. 30 napnál nem régebbi eredeti, a működést igazoló jogi dokumentum. (cégkivonat, alapító-okirat) 5. A szervezet bankszámláját vezető pénzintézet által hitelesített aláírási címpéldány. (költségvetési intézmény esetében az aláírási jogosultság igazolása és az alapítói határozat aláírásra jogosult személy által hitelesített másolata) 6. Nyilatkozat. (nyomtatvány csatolva) 7. Munkáltatói nyilatkozat a rendezett munkaügyi kapcsolatokról (nyomtatvány csatolva) 8. Közzétételi kérelem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről. (nyomtatvány csatolva) 9. Nyilatkozat a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról (nyomtatvány csatolva) 10. Ha nem a társulás pályázik: a többcélú kistérségi társulás megbízása a pályázat benyújtására. 11. A teljes bekerülési költség minimum 10% önrészére vonatkozó kötelezettségvállalási nyilatkozat. 12. Nyilatkozat a kerekasztal működésének további, 3 évi fenntarthatóságáról. 13. Befogadó nyilatkozat. (csak akkor, ha nem a pályázó számlájára kérik a támogatást)
A pályázatok kizárólag postai úton nyújthatók be a Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus területileg illetékes Regionális Kulturális Koordinációs Irodái címére két nyomtatott (egy eredeti és egy másolati példány, egy küldeményben, az eredeti példányt megkülönböztetett jelzéssel ellátva) példányban és egy cd-n. A cd-nek tartalmaznia kell minimálisan a pályázati adatlapot, és az 1, 2, 3 mellékleteket (részletes költségvetés, szakmai program leírása, együttműködések / eddig elért eredmények)
A pályázat postára adásának határideje: 2009. június 12. Cím: Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus Regionális Kulturális Koordinációs Iroda Dél-Alföld Dél-Dunántúl Észak-Alföld Észak-Magyarország Közép-Dunántúl Közép-Magyarország Nyugat-Dunántúl
Török József (30/303-4300) Hefner Erika (30/303-9172) Dózsa György (30/303-9176) Sajó Attila (30/303-9184) Székely Gabriella (30/698-2659) Pethő Ágota (30/303-9196) Horváth György (30/303-9292)
6721 Szeged, Kálvin tér 6. 7623 Pécs, József A. u. 10. 4300 Nyírbátor, Szabadság tér 8-9 3700 Kazincbarcika, Tóth Árpád u. 4. 8000 Székesfehérvár, III. Béla király tér 1. 2360 Gyál, Kőrösi u. 118-120. 9700 Szombathely, Ady tér 5.
Pályázattal kapcsolatos információ az irodavezetőktől a megadott telefonszámokon kérhető. A borítékra kérjük ráírni: KÖZKINCS-PÁLYÁZAT (1, / 2 / 3 )
1. sz. melléklet Pályázó neve: Címe:
KÖLTSÉGTERVEZET Támogatásként IGÉNYELT összeg bontása
__________Bruttó
Személyi juttatások:
……………………… Ft
(Nem számít személyi juttatásnak a „számlás kifizetés”! Ebben az esetben dologi kiadásként kell szerepeltetni a kifizetést!) Személyi juttatásként kifizetett összegnél az elszámoláskor csatolni kell a megbízási szerződést, a teljesítés igazolását és a kifizetési bizonylatokat ( pénztárbizonylat vagy banki terhelési értesítő).
Személyi juttatás járuléka:
………………………. Ft
(Munkaadókat terhelő költségek: PÉLDÁUL: Tb, Eü. hozzájárulás) Elszámoláskor igazolni kell, hogy a csatolt átutalási bizonylatokon mennyi összeget fizettek be a támogatás összegéből továbbá egy - az alábbi adatokat tartalmazó összefoglaló táblázatot is kérünk: név, időszak, bruttó bér, munkavállalót terhelő kiadások, nettó bér, munkaadókat terhelő kifizetések bontva, kifizetési nemenként!)
Dologi kiadások:
…...…………………...Ft
(PÉLDÁUL: anyag-, eszközvásárlás 100.000,- Ft-ot nem meghaladó kifizetés/db, reklámköltségek, számlával történő személyi kifizetés, nyomdaköltség, szállítási költség stb. Reprezentációs költségre és alkoholra nem kérhető támogatás!
Támogatásként IGÉNYELT összeg összesen: ____________ Ebből a visszaigényelhető ÁFA összege*: (Csak akkor kell kitölteni, ha ÁFÁ-t igényelnek vissza!)
…………..….………… Ft ……..…………………..Ft
Saját forrás /Önrész bontása (Igényelt támogatás maximum. 90 % + minimum önrész 10 % = összes költség: 100 % Személyi juttatások: Személyi juttatás járuléka: Dologi kiadások: Beruházás
……………………. Ft ……………………. Ft …………………… Ft ……………………..Ft
Vállalt ÖNRÉSZ összesen:
……………….…… Ft
MINDÖSSZESEN:
……………………...Ft
………………………, 2009. …………….…hó ……. nap bélyegző ……………………………………. cégszerű aláírás *A támogató az áfa-fedezetet nem biztosítja, ha a támogatás kedvezményezettje: a, az előzetesen felszámított vagy a fordított adózás keretében általa fizetendő áfa levonására jogosult, b, a támogatással megvalósult feladat rendeltetésszerű elvégzése valamely áru vagy szolgáltatás felhasználásával, értékesítésével jár, és a kedvezményezett az adóterhet áthárította
A dőlt betűkkel írt segítséget nyújtó megjegyzéseket a költségvetésben természetesen nem kell szerepeltetni, de tételesen fel kell sorolni, a jogcímek tartalmát, (például a vásárolni kívánt tételeket, stb) A költségterv sorai szükség szerint BŐVÍTHETŐK! 5
6. sz. melléklet
NYILATKOZAT
Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt ……………………………………………………………………………………………………………….. intézmény/szervezet jelenleg is működik (nem áll végelszámolás alatt, illetve ellene csőd-, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás, vagy adósságrendezési eljárás nincs folyamatban), lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozása (adótartozás, munkaadókat terhelő járulék, közüzemi díj stb.) továbbá az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített köztartozása nincs. Az intézmény/szervezet az NKA-tól és az OKM-től (OM-től illetve NKÖM-től) korábban kapott támogatásokkal maradéktalanul elszámolt. Kijelentem, hogy a számvitelről szóló 2000. évi C. törvény, az Államháztartásról szóló – többször módosított – 1992. évi XXXVIII. törvény /továbbiakban: Áht./, a közbeszerzésekre vonatkozó jogszabály(ok) rendelkezéseit, az Államháztartás működési rendjéről szóló – többször módosított – 217/1998. (XII. 30.) Kormányrendelet /továbbiakban: Kormányrendelet/ előírásait az általam képviselt intézmény/szervezet betartja, a pályázat tárgyát képező tevékenység vonatkozásában az általános forgalmi adóról szóló 2007. évi CXXVII. tv. alapján ÁFA-t visszaigénylek / nem igénylek vissza (a megfelelő rész aláhúzandó),
a pályázat célja tekintetében adólevonási joggal rendelkezem / nem rendelkezem (a megfelelő rész aláhúzandó)
a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, hitelesek és a valóságnak megfelelnek, a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig bejelentem, ha felszámolási /végelszámolási eljárás indul az intézmény/szervezet ellen. Hozzájárulok ahhoz, hogy
a köztartozások – az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és a Kormányrendelet 92. § (4) bekezdésében foglaltak szerinti – figyelemmel kísérése céljából az intézmény/szervezet adószámát vagy adóazonosító jelét a támogatást nyújtó szerv és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, a Magyar Államkincstár által mindenkor működtetett monitoring rendszerhez a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, a Pénzügyminisztérium és a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson, azonnali beszedési megbízást teljesítsenek a Kormányrendelet 87. § (4) bekezdés (szerződésszegés, elállás, mulasztás) eseteire, a pályázat szabályszerűségét és a támogatás rendeltetésszerű felhasználását - különös figyelemmel az ÁHT 13/A §-ra - az ÁHT 121 §-ban, 121/A §-ban és a 70/2004 (IV.15) Kormányrendeletben foglaltak szerint ellenőrizzék. Tudomásul veszem, hogy
lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozás esetén az intézményt/szervezetet a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illeti meg, az esedékes támogatások folyósítása a Kormányrendelet 92. § (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. §-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében - a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon - visszatartásra kerül, a támogatás kedvezményezettjének megnevezése, a támogatás tárgya, összege, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra hozhatók, amennyiben a pályázat benyújtását megelőző 2 évben rendezetlen munkaügyi kapcsolatokkal rendelkezem (1992. évi XXXVIII. törvény 15 § (4) bekezdés) úgy támogatásban nem részesülhetek, amennyiben nyilatkozatom nem felel meg a valóságnak a szervezet pályázatát nem lehet figyelembe venni, az esetlegesen megítélt támogatás a szervezet számára nem folyósítható, illetve a köztartozás kiegyenlítéséig felfüggesztésre kerül.
Dátum:………………………………………
........................... ……………………………………….. Pecsét cégszerű aláírás
7. számú melléklet
NYILATKOZAT Rendezett munkaügyi kapcsolatokról Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény alapján, alulírott ……………………………………………… kijelentem, hogy a munkaügyi jogszabályok alapján a támogatási kérelem benyújtásának időpontjában Magyarországon ……………………………………………………………………………………... (szervezet/intézmény/vállalkozás-nál)
munkavállalót foglalkoztatok:
munkavállalót nem foglalkoztatok:
(Kérjük a megfelelő részt „X”-el jelölje!) Amennyiben a Pályázó munkavállaló(ka)t foglalkoztat, az alábbiról nyilatkozik: A pályázó büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy vele szemben a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak – az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. § (7) bekezdésében meghatározott általános, valamint a 15. § (9) bekezdésének a) pontjában meghatározott különös, továbbá a 15. § (9) bekezdésének b) és c) pontjában – meghatározott feltételei teljesülnek.
NYILATKOZAT a Pályázó vállalkozás nagyságrendi besorolásáról: Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni): Megnevezése: ………………………………………………………………… (A minősítő kódnak megfelelően!) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Belföldi természetes személy (magánszemély, max. 250 e Ft éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő) Mikrovállalkozás * (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 2 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg) Kisvállalkozás * (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 10 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg) Középvállalkozás * (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 50 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy max. 43 millió eurónak megfelelő forintösszegű mérlegfőösszeg) Támogatási szempontból kedvezményezett és az 1-4 kategóriákba nem tartozó vállalkozás Non-profit szervezet államháztartáson belül (pl. Önkormányzat, önkormányzati költségvetési szerv) Non-profit szervezet államháztartáson kívül (pl. egyház, alapítvány, egyesület, Kht.)
Megjegyzés: *A kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV.tv. alapján; - A 2, 3, 4 vállalkozási formák esetén: az állam vagy az önkormányzat közvetlen vagy közvetett tulajdoni részesedése – tőke vagy szavazati jog alapján - külön-külön vagy együttesen nem haladja meg a 25%-ot, kivéve a kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény 19. § 1. pontjában meghatározott befektetőket; - A 2, 3, 4 vállalkozási formák esetén: a mutatókat az utolsó összevont (konszolidált) beszámoló, ennek hiányában éves beszámoló vagy egyszerűsített éves beszámoló szerinti foglalkoztatotti létszám és nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg alapján kell meghatározni. Az egyéni vállalkozás minősítése az adóbevallása szerint, a foglalkoztatotti létszám alapján történik. Az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. törvény hatálya alá tartozó vállalkozás minősítése a saját nyilvántartása szerint, a foglalkoztatotti létszám alapján történik.
…………………………………., 2009. ………… hó ….. nap
_____________________________ cégszerű aláírás, pecsét
7
8. sz. melléklet KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: ___________________________________________________________________________ Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntéselőkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….…………………………………………………………… ………………………………………………………………..……………….… …………………………… b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
8
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ……………………………………………………………………………...…………………... A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezető tisztségviselője o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, o vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ……………………………………………………………………………….…………………. A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): .………………………………………………………………………………………………….. Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt:
Aláírás/Cégszerű aláírás
9
9 sz. melléklet NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:
Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) – 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján – 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.
Kelt:
Aláírás/Cégszerű aláírás
10
13. sz. melléklet
BEFOGADÓI NYILATKOZAT Tekintettel arra, hogy a Támogatott és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos, kérjük az alábbi nyilatkozat kitöltését: A ………………………………………………..………………………………………….(szervezet neve) felajánlja a ……………………………………………….……(pénzintézet megnevezése) banknál vezetett
-
-
számú számláját
…………………………………………………………………….(Támogatott számára.
szervezet/személy
neve)
Vállalom, hogy a számlánkra beérkező támogatási összeget átadom a kedvezményezettnek. Befogadó szervezet pontos adatai:
Címe:……………………………………………………………………………………………………. adószáma : - képviselőjének neve: …………………………………………………………………………………... telefonszáma: …………………………………………………………………………………………...
Befogadó intézménynél 30 napnál nem régebbi eredeti cégkivonatot kérünk a szervezet nyilvántartásban szerepléséről! (kivétel: önkormányzatok esetén!)
………………………….., ………..év ………………hó ………nap bélyegző
…………………………………………… befogadó szervezet cégszerű aláírása
11
