Opleiding Duurzaam Gebouw : Gezondheid en comfort Leefmilieu Brussel
GEZONDHEIDSPROBLEMEN IN VERBAND MET DE CONSTRUCTIE EN DE
BEWONING VAN EEN GEBOUW Catherine BOULAND (slides Michel ROLAND) ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE – ULB 21 februari 2013 Opleiding tot stand gebracht door de Stadswinkel vzw.
Doelstellingen van de voordracht De verschillende publieksgroepen die interesse hebben voor of betrokken zijn bij de opleiding « Duurzaam gebouw: gezondheid en comfort » sensibiliseren voor de complexiteit en het belang van de rela>es tussen de verschillende interne factoren en de verschillende gezondheidsproblemen.
2
Plan van de voordracht • Het belang van het binnenmilieu; • Rela>e omgeving-‐gezondheid: het toestand-‐druk-‐ reac>emodel; • De rol van de verzorgenden en van het mul>disciplinair karakter; • Determinerende factoren van de gezondheid en rela>es tussen het sociale-‐ de gezondheid; • De research BIM-‐FMMCSF: vaststellingen en problemen; • Het PEST werkinstrument. 3
Indoor-‐ en outdoorvervuiling
4
5
• Stookolie, benzine (octaangehalte), • Verf, vernis, lijmen, ontvlekkingsmiddelen, kunststoffen, … • Houtverbranding, sigaretten …
6
Rela6e milieu & gezondheid Milieubeheer : – Bescherming van de ecosystemen, – Voor de bescherming van de wereld en van de gezondheid van de individuen en de gemeenschappen.
7
Het « Toestand-‐Druk-‐Antwoord » model • Ingevoerd door de OESO. • Dient in het bijzonder als basis voor talrijke werken over de bio-‐indicatoren en biodiversiteitsindicatoren. • Model dat op het causaliteitsbegrip berust : – De mens en zijn ac>viteiten oefenen druk uit op de ecosystemen en wijzigen hun kwaliteit en hun kwan>teit (hun toestand). – De maatschappij (of het ecosysteem) reageert op deze wijzigingen met andere wijzigingen, waarvan de omvang en de effecten ook geëvalueerd kunnen worden indien ze niet door indicatoren worden gemeten. 8
Milieu en gezondheid Een interdisciplinaire en transversale benadering voor een model: – Toestand – Druk – Reac>es – Impact 9
Multi-
Inter-
DISCIPLINARITEIT
Trans10
De indicatoren • Beschrijven dikwijls de verslechtering van een systeem: – de rechtstreekse druk (vb : vervuilingen, het afnemen van weinig vernieuwbare hulpbronnen, etc). – de onrechtstreekse druk (vb : menselijke ac>viteiten aan de oorsprong van veranderingen van de ecosystemen, landbouwsystemen, stedelijke systemen, zoals de vernieling van natuurlijke milieus, opdeling van woongebieden, aantal voertuigen en afgelegde kilometer per persoon en per jaar, energieverbruik, energieproduc>e, bevolkingstoename, etc.
• Meten op een precies moment de toestand van een systeem, hetzij om het te vergelijken met een vroegere toestand of toestanden, hetzij om het daarna te vergelijken met opeenvolgende maatregelen om een tendens te meten.
• Illustreren de vorderingsstaat van de genomen maatregelen
(bijvoorbeeld op het gebied van het milieu : restaura>e, bescherming en/of beheer van ecosystemen en biodiversiteit). 11
Milieubevraging :
sereniteit, angst of onzekerheid ? • Op het collec>eve niveau : • Gerechtvaardigde interpella>e ? • Collec>ef onbehagen ? • Beide gelijk>jdig ? • Op individueel niveau : • Militan>sme van goed gehalte ? • Angstneurose ? • Beide gelijk>jdig ? 12
Moeilijke posi6e van de verschillende gezondheidsverleners thuis • Thuiszorg (huisartsen, verpleegsters). • Ergotherapeuten. • Sociale beroepskrachten (gezinshulp, maatschappelijk werkers). • Professionelen van de huisves>ng (groene ambulance). 13
Plaats van de behandelende geneesheer? • Tussen zijn pa>ënten en – De wetenschappelijke milieuexperts, – De beleidsmakers.
• Tegenstrijdige principes : – Behoedzaamheid (en immobilisme), – Onverschilligheid (en risico’s)
14
De huisartsen :
bevoorrechte gesprekspartners van de beleidsmakers en de burgers • Bijna de hele bevolking heed een vaste gezinsarts. • Huisartsen zien minstens één keer 70% van hun pa>ënten in 1 jaar, 85% in 2 jaar, 95% in 3 jaar. • De huisartsen hebben een : – Globale, – Geïntegreerde
benadering.
15
Determinerende factoren van de gezondheidstoestand van individuen en bevolkingsgroepen
Géné6que, héréditaire
Algemene: leefwijze en -‐ omstandigheden; Demografische; Biologische; Gene>sche; Ecologische; Geografische ; Economische; Sociale; Culturele; Collec>ef sanitaire (zorgsysteem); Individueel sanitaire; … 16
Individuele geneeskunde en volksgezondheid Globale gezondheid
Unifactoriële causaliteit of causaliteit met weinig factoren
Individuele geneeskunde
Volksgezond-‐ heid
Cura>eve geneeskunde
Sociale epidemiologie
Waarom is dit individu ziek?
Waarom maakt de maatschappij dit individu ziek?
Multifactoriële causaliteit
17
Determinerende factoren van de gezondheidstoestand van individuen en bevolkingsgroepen • De sociaal-‐economische omstandigheden en de levenss>jl (cultuur, opleiding,
•
voeding, werk, inkomen, etc.) : 40-‐50%. Gene>sche aanleg : 20-‐30%.
• Het milieu en het ecosysteem •
(woonomstandigheden) : 20%. Het zorgsysteem : 10-‐15%. 18
Levensverwach6ng in België op de leeOijd van 25 jaar (1991-‐1997) Scholingsniveau
Levensverwachting Mannen
Vrouwen
Geen diploma
48.1
55.0
Lager
48.2
55.6
Algemeen lager secundair
50.4
57.3
Technisch lager secundair
50.0
57.8
Beroeps lager secundair
50.4
57.0
Algemeen hoger secundair
50.6
57.5
Technisch hoger secundair
51.2
58.1
Beroeps hoger secundair
50.9
57.6
Hoger korte type
53.4
58.1
Hoger lange type (waarvan univ.)
53.6
58.5
49.6
55.9
Totaal
Verschil van
• 5.5 jaar (mannen) • 3.5 jaar (vrouwen)
Sta>s>sch significante associa>e
19
Levensverwach6ng in goede gezondheid in België op de leeOijd van 25 jaar (1991-‐1997) Scholingsniveau
Levensverwachting Mannen
Vrouwen
Geen diploma
28.1
24.4
Lager
30.8
29.8
Algemeen lager secundair
33.1
34.7
Technisch lager secundair
36.5
30.8
Beroeps lager secundair
38.0
40.3
Algemeen hoger secundair
37.6
40.5
Technisch hoger secundair
40.8
44.9
Beroeps hoger secundair
42.6
46.5
Hoger korte type
46.0
41.6
Hoger lange type (waarvan univ.)
45.9
49.1
37.5
37.6
Totaal
Verschil van
• 17.8 jaar (mannen) • 24.7 jaar (vrouwen)
Sta>s>sch significante associa>e
20
Sociale ongelijkheden in gezondheid Sociale ongelijkheden Indicatoren « sociaal »
Studieniveau; Inkomenniveau; Ongelijkheid van inkomen; Globale sociale indicator; Geen gezinsinkomen verbonden aan werk, vs 1, vs 2; – Werkloosheid, invaliditeit, handicap, etc.; – Huurder vs eigenaar; – Eeenoudergezin vs twee-‐. – – – – –
Ongelijkheden in gezondheid Indicatoren « gezondheid »
– Levensverwach>ng; – Levensverwach>ng in goede gezondheid; – Perinatale, globale, specifieke sterde; – Inciden>e, prevalen>e, evolu>e, behandelingstype van de geestesziekte; – Geboortegewicht; – Plaats van overlijden; – Subjec>eve waarneming van de gezondheidstoestand; – Preven>eve dekking; – Prevalen>e van zwaarlijvigheid; – Prevalen>e van cariëspercentage. – …
21
Mechanismen die de sociale ongelijkheden in de gezondheid verklaren 1. Het gebrek aan financiële middelen. 2. De rechtstreekse aanvallen door biologische, fysische of chemische middelen. 3. De kwetsbaarheid voor schadelijke factoren 4. Het onderwijsniveau. 5. 6.
7. 8. 9.
De materiële werkomstandigheden. De zogenaamde « risicovolle »leefgewoonten.
De toegang tot verzorging en de kwaliteit van professionele en niet-‐professionele verzorging. « Selec>e »mechanismen.
Bepaalde contextuele factoren.
22
Evolu6e van de levensverwach6ng in België
23
De afstand neemt toe tussen de uiterste sociale klassen Gestandaardiseerd sterdecijfer: mannelijke werknemers 20-‐65 jaar, Engeland
Verhoging van sociale ongelijkheden: sociale structurering in klassen gebaseerd op beroep, studieniveau, woonwijk, inkomsten, bezittingen, etc.
24
Lorenzcurve en Ginicoëfficiënt
Vóór belastingen
Na belastingen
1985
0.344
0.267
1990
0.362
0.297
1995
0.365
0.297
1996
0.370
0.301
1997
0.373
0.304
1998
0.376
0.308
1999
0.383
0.312
2000
0.381
0.309
2001
0.392
0.319
2002
0.399
0.329
+ 16%
+ 23.2%
25
26
Gezondheid en milieu, problemen : diversiteit, atypiciteit en veelheid van symptomen • Aantas>ng van bovenste luchtwegen :
– Bindvliesontstekingen, rini>s, sinusi>s, faryngi>s, laryngi>s, recidiverend of chronisch,
• Aantas>ng van onderste luchtwegen :
– Chronische hoest, astma, recidiverende infec>es,
• Neuropsychologische stoornissen :
– Duizeligheid, paresthesieën, stemmingsstoornissen, leer-‐en geheugenstoornissen,
• Aantas>ng van de spijsvertering :
– Misselijkheid, braken, atypische buikpijn,
• Huidaandoeningen :
– Eczeem, atypische derma>>s,
• Algemene symptomen :
– Chronische vermoeidheid, atypische malaise, hoofdpijn, slapeloosheid, duizeligheid, misselijkheid, ...
27
Milieu en gezondheid : een mul6focale benadering
• Technisch en geavanceerd. • Klassiek (sociaal) epidemiologisch maar ook micro-‐ecologisch. • Impliceert veldactoren. • Houdt rekening met subjec>eve en objec>eve elementen. 28
29
Een dialoog openstellen tussen de actoren over « gezondheid en milieu » • De theore>sche kennis verzamelen. • Een eerste inventaris opmaken van de Brusselse actoren op het vlak van de gezondheid. • De beschikbare gegevens bijeenbrengen en lokaliseren. • Iden>ficeren van de ontbrekende gegevens en van de actoren die er toegang kunnen toe hebben . • Een dossier publiceren ter aoen>e van de beleidsmakers, de milieudeskundigen en de gezondheidsprofessionelen. • Een forum organiseren voor de professionelen en het grote publiek.
30
Een dossier met 3 pijlers • Een methodologische pijler: – Theore>sche basisbegrippen, – Fundamentele analyse-‐ instrumenten.
• Een pijler « gezondheidsproblemen »: – Beschrijving van de problemen, – Situa>e in Brussel.
• Een pijler « werkzame factoren ». 31
Belangrijkste vaststellingen: gediversifieerde verbanden • • • • • • • • •
Binnen -‐ buitenmilieu; Unieke e>ologische factor -‐ mul>factoriële e>ologie; Bestaande – verdachte verbanden; Consensus – controverse; Direct oorzakelijke rol – verzwarende of verergerende rol bij aangetaste personen; Bestaan van een aanvaardbare blootstellingsdrempel – drempels naar beneden toe herzien – geen drempeleffect; Effect onarankelijk van verschillende factoren – cumula>eve of toegevoegde effecten; Korte termijn tussen de blootstelling en het pathologisch effect – laten>e>jd, soms zeer lang; Eenduidig verband tussen huisves>ngskwaliteit en sociaal-‐ economisch niveau.
: interac6es tussen de milieufactoren en andere types van Meestal
factoren (gene6sche, sociaal-‐economische …)
32
Belangrijkste vaststellingen: e6ologie en prioriteitenkeuze
• Unieke e>ologische factor en goed geïden>ficeerde bronnen van blootstelling : eenduidige prioriteitskeuze. • Mul>factoriële en synerge>sche e>ologie : complexe prioriteitskeuze. 33
Belangrijkste vaststellingen: volksgezondheid en prioriteitskeuze
• Prevalen>e van ziektes, evolu>e in de >jd, geografische ongelijkheden. • Verschil in kwetsbaarheid tussen subgroepen van de bevolking. • Ernst van de pathologieën: dodelijkheid, ongemak. • Bestaan van een efficiënte preven>e en cura>eve middelen.
34
Hiërarchische lijst van gezondheidsproblemen • • • • • • • • • • • • • • •
Astma; Chronische obstruc>eve bronchopneumopathie (COBP); Emfyseem; Chronische bronchi>s; Longoedeem; Longkanker; Bindvliesontsteking; Aangeboren niet-‐gene>sche afwijkingen; Leverkanker; Vroeggeboorte; Vermoeidheid; Neusirrita>e; Laag geboortegewicht; Leukemie. …
Model van Markov
35
Gezondheid en milieu, problemen : diversiteit en veelheid van e6ologische factoren
• Mijtach>gen: van stof (huidschilfers, nagels, beddengoed, tapijt, knuffeldieren, plafonnering, groeven in de vloer: hoge t° en vocht), en van stockering (droge voedingswaren), planten. • Huisdieren: allergie (speeksel, haren, huidschilfers, urine), pes>ciden, beten/krabben. • Benzeen, xyleen, tolueen: (aroma>sche koolwaterstoffen) olieproducten (verbonden met transport), gebruikt als oplosmiddelen, voor organische samenstellingen. • Kakkerlakken: warme en voch>ge omgeving, opgeslagen voedingsmiddelen, kelders, stortkokers, vuilnisbakken, alleseters; transport van ziektekiemen en allergie, pes>ciden. • Lawaai: gehorige omgeving. 36
Gezondheid en milieu, problemen : diversiteit en veelheid van e6ologische factoren • VOS vluch>ge organische verbindingen: (belangrijkste
interne vervuilende stoffen) alifa>sche en aroma>sche koolwaterstoffen, terpenen, gehalogeneerde koolwaterstoffen (chloroform, trichloorethyleen), esters, ketonen, aldehyden; verven, lijmen, vast tapijt, linoleum, lak (nieuwbouw), spuitbussen, schoonmaakproducten (auijtmiddelen, ontvlekkingsmiddelen, verdunningsmiddelen), houtverbranding, stookolie, sigareoen. • Kunstma>ge minerale vezels: glas of gesteente (kleiner formaat en biopersistent). • Formaldehyde: kleurloos gas, brandbaar, bijtend; hoofdzakelijk VOS; isola>eschuim, harsen, lijmen, houvineerplaten, voorgelijmd behangselpapier), verven, cosme>caproducten. 37
Gezondheid en milieu, problemen : diversiteit en veelheid van e6ologische factoren
• Insec>ciden, schimmelwerende middelen en onkruidverdelgers: gebruik in woning, transport vanuit tuin,
• • • • •
emana>e door behandelde producten; organochloorverbindingen (DDT, lindaan), pyrethrum en afgeleiden, organofosfaten en carbamaten (cholinesteraseremmers). Schimmels: microscopische zwammen; vocht + warmte + O2 + voedingssubstraat (vetsporen op de muur, behangselpapier, lijmen). Koolstofmonoxide: de « s>lle moordenaar ». S>kstofoxiden Nox (NO en NO2): verbranding aan hoge t°, wegverkeer, huisverwarming. Planten: produc>e van pollen + latex afscheiding (ficus). Lood: vooral de kinderen; besmeoe voedingswaren, waterleidingen in lood, keukengerei in lood, verven, keramische producten.
38
E6ologische, opera6onele, opeenvolgende en waarschijnlijkheidsbenadering S O A P P E S T • S ubjec>ef
• P robleem
• O bjec>ef
• E valua>e
• A pprecia>e
• S tudie
• P rocedures
• T e nemen maatregelen 39
Opera6onele benadering : PEST in huis ?
• P = Probleem, verdacht, • E = Evalua>e, te stellen vragen (woonplaats), • S = Studie, analyse van de situa>e, • T = Te nemen maatregelen, behandeling. Gezondheids problemen
Verdachten BIM-FARES-RCIB Groene ambulance
40
Voorbeeld van astma (een eenvoudige complexiteit)
41
+ gene>sche, familiale, verworven factoren
42
Allergenen
Werkomgeving
Slokdarmreflux
Sulfieten Tabak Medicijnen In/outdoor verontreinigende stoffen
43
P
E - nieuw
Vluchtige organische stoffen VOS
Insecticiden
NOx
Schimmels
Vezels
S - dosering
van totale VOS in de
T
meubilair in spaanplaten? - recent gebouw of pas gerenoveerd (vooral vochtig en warm)?
lucht. - dosering van de formaldehyde, benzeen, tolueen, xyleen.
luchtvochtigheid verminderen. - indien mogelijk de bron elimineren. - niet binnenshuis roken.
- kaal
- dosering
- ventileren.
hout, zichtbaar, behandeld ? - tapijten, behandelde lederen meubels ? - gebruik van insecticiden binnenshuis?
van bepaalde insecticiden in de lucht of in de stof- of materiaalmonsters.
- keukenfornuizen
- dosering
- ventileren,
- indien mogelijk de bron elimineren. - het hout gladschaven of met een toplaag bedekken.
en gasovens (vooral zonder dampkap)? - verbinding met garage?
van de NOx dicht bij werkende apparaten.
- ventileren
en een dampkap
- vochtig
gebouw of geïsoleerde vochtigheid (schimmelgeur, vlekken op de muren)?
- zoeken
naar schimmels op oppervlakken of in de lucht.
van vocht behandelen en vermijden. - besmette oppervlakken, muren, voorwerpen… schoonmaken
- verbinding met vezelisolatie (vooral indien gebouw vochtig)?
- zoeken naar zwevende vezels in de lucht.
- de vezels hermetisch inwerken . - zich beschermen bij de plaatsing.
gebruiken. - het fornuis niet gebruiken als verwarmingsmiddel. - niet binnenshuis roken. - bronnen
44
Voorbeeld van het chronisch vermoeidheids-‐ syndroom
(een dubbele complexiteit) Geheel van algemene symptomen en van vage symptomen : -‐ -‐ -‐ -‐
Syndroom van chronische vermoeidheid, « Sick building syndrome », Mul>ple chemical sensi>vity, Golfoorlogsyndroom, syndroom van Vietnamveteranen, -‐ Fibromyalgie, -‐ Syndroom van amalgaamtandvullingen met kwik, 45
De diagnose van chronische vermoeidheid • Twee belangrijkste criteria: – Ernstige asthenie die zich al meer dan 6 maanden ontwikkelt; de uitputting is permanent en verstoort alle activiteiten (vrijetijds-, professionele, sociale), – Er kon geen enkele etiologie vastgesteld worden (fysiek of psychiatrisch).
• En tenminste 4 minder belangrijke criteria onder : – – – – – – –
Stoornissen in het kortetermijngeheugen en/of in de concentratie, Keelpijn, Spierpijnen, Polyarthralgie zonder oedeem of roodheid, Ongewone hoofdpijn (type en/of hevigheid), Geen recuperatie ‘s nachts, Onbehagen bij inspanningen gedurende meer dan 24 uur.
• Deze symptomen moeten gedurende meer dan 6 maand aanhouden of terugkeren, en mogen niet hebben voorafgaan aan het overheersende vermoeidheidssymptoom. • Alle paraklinische onderzoeken zijn normaal. 46
Andere symptomen treden vrij vaak op (20 tot 50%) • • • • • • • • • • • • •
Buikpijn, misselijkheid, Alcoholintolerantie, Nachtelijk zweten, Opgeblazen en opgezet gevoel, Droge ogen en/of mond, Hartkloppingen, Oorpijn, pijn aan de kaken, Chronische hoest, Precordiale pijn, Diarree, Depressie, prikkelbaarheid, angst, paniekaavallen, Gewaarwordingsstoornissen van de huid, Vermagering.
47
Talrijke hypothesen • • • • • •
Infec>euze hypothese, Ontstekingshypothese, Immuunhypothese, Psychologische hypothese, Milieuhypothese, … 48
P Vluchtige organische stoffen VOS
Insecticiden
CO
Lood
E
T
- nieuw
meubilair in spaanplaten? - recent gebouw of pas gerenoveerd (vooral vochtig en warm? - verbinding met garage?
- dosering
van de totale VOS in de lucht. - dosering van de formaldehyde, benzeen, tolueen, xyleen.
luchtvochtigheid verminderen. - indien mogelijk de bron elimineren. - niet binnenshuis roken.
- kaal
- ventileren,
- dosering
- ventileren.
hout, zichtbaar, behandeld? - tapijten, behandelde lederen meubels? - gebruik van insecticiden binnenshuis?
van bepaalde insecticiden in de lucht of in stof- of materiaalmonsters.
- heetwatertoestel of verwarming zonder leiding, in slechte staat, niet schoongemaakt? - recent antecedent van brand?
- bloedafname: HbCOdosering. - CO-dosering in de lucht.
- oude verf met Pb die afbladdert (vooral indien vochtigheid) of gerenoveerd? - naburige industrie? - metalen, cosmetische recipiënt ? - leidingen in Pb, waterontharder?
- bloedafname:
Pb-dosering. - Pb-dosering in het stof, of rechtstreeks op de oppervlakken. - Pb-dosering in het water.
- oude verven bedekken, niet zelf decaperen, handen/gezicht van de kinderen wassen, vloeren. - stoffen met Pb vermijden . - ‘s morgens het water laten stromen, de leidingen vervangen.
- lucht-,
- meting
- isoleren
wegverkeer? - luidruchtige buurt?
Lawaai
S
met sonometer.
- indien mogelijk de bron elimineren. - het hout gladschaven of met een toplaag bedekken. - ventileren. - zorgen
voor een conforme, onderhouden en gecontroleerde verwarmingsinstallatie en heetwatertoestel . - niet binnenshuis roken.
tegen externe geluiden. - opteren voor gepaste vloer-en muurbekledingen. - de geluiden aan de bron en de geluiden van de uitrustingen 49 verminderen.
50
51
52
53
54
Prak6sche handleiding voor de duurzame bouw en renova6e van kleine gebouwen
Gerelateerd fiches: CSS00 -‐ Comfort en gezondheid van de bewoner -‐ Algemeen CSS07 -‐ Goede luchtkwaliteit garanderen in elk lokaal CSS08 -‐ Fysische en chemische verontreiniging binnenshuis CSS09 -‐ Lijm en verf:aandacht schenken aan hun invloed op gezondheid en milieu CSS10 -‐ Houtbehandelingen: aandacht schenken aan de gevolgen voor de gezondheid CSS11 -‐ Interne vervuilingsbronnen beperken: biocontaminanten
55
Dr Sc Catherine BOULAND CERESP asbl (Centre d’Etudes et de Recherches en Santé Publique) ULB -‐ Ecole de Santé Publique
[email protected]
56
