Directoraat-Generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Cel Psychosociale Gezondheidszorg Victor Hortaplein 40, bus 10 1060 Brussel
ONTSLAGMANAGEMENT IN PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN Eindrapport 2010-2011
REFERENT HOSPITALIER POUR LA CONTINUITE DES SOINS EN HOPITAL PSYCHIATRIQUE Rapport final 2010-2011
Prof. Dr. Philip Moons- KULeuven
Prof. Dr. Christiane Gosset-ULg
Eva Goossens- KULeuven
Angèle César- ULg
Februari/ Février 2012
Dit rapport kan geciteerd worden als : Goossens E., César A., Gosset C., Moons P. Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen: eindrapport 2010-2011. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2010-2011. Goossens E., César A., Gosset C., Moons P. Référent hospitalier pour la continuité des soins en hôpital psychiatrique: rapport final 2010-2011. Brussel: SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, 2010-2011.
Inhoudstafel Inleiding .......................................................................................................................................... 7 Introduction ..................................................................................................................................... 9 Hoofdstuk 1: Beschrijving van de gehanteerde studiemethodologie ............................................ 10 1.1Onderzoekstitel..................................................................................................................... 11 1.2 Inleiding .............................................................................................................................. 11 1.3 Doelstelling van deze studie ................................................................................................ 14 1.4 Studieprotocol ..................................................................................................................... 15 1.4.1 Studiedesign.................................................................................................................. 15 1.4.2 In- en exclusiecriteria ................................................................................................... 15 1.4.3 Variabelen en meetinstrumenten .................................................................................. 16 1.4.4 Procedure ...................................................................................................................... 17 1.4.4.1 Fase 1 ..................................................................................................................... 17 1.4.4.2 Fase 2 ..................................................................................................................... 18 1.4.4.3 Fase 3 ..................................................................................................................... 19 1.4.5 Datacollectie en – analyse ............................................................................................ 19 1.4.6 Toestemming van de patiënt ......................................................................................... 20 1.4.7 Verzekering .................................................................................................................. 20 1.5 Planning van de studie......................................................................................................... 21 Chapitre 2: Déscription francophone de la méthodologie de la phase de validation .................... 22 2.1 Titre de l‟étude .................................................................................................................... 23 2.2 Contexte ............................................................................................................................. 23 2.3 Objectifs de l‟étude ............................................................................................................. 24 2.4 Protocole de l‟étude............................................................................................................. 25 2.4.1 Design ........................................................................................................................... 25 2
2.4.2 Critères d‟inclusion....................................................................................................... 26 2.4.3 Taille de l‟échantillon ................................................................................................... 27 2.4.4 Phase de validation ....................................................................................................... 28 2.4.4.1 Etape 1 ................................................................................................................... 28 2.4.4.2 Etape 2 ................................................................................................................... 29 2.4.4.3 Etape 3 ................................................................................................................... 30 Hoofdstuk 3: Intervisiebijeenkomsten ontslagmanagement in Nederlandstalige psychiatrische ziekenhuizen ................................................................................................................................. 33 3.1 Inleiding .............................................................................................................................. 34 3.2 Verslaggeving 1e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen (jan. 2011) . 36 3.2.1. Regio West-Vlaanderen............................................................................................... 36 3.2.2 Regio Vlaams-Brabant ................................................................................................. 39 3.2.3 Regio Oost-Vlaanderen ................................................................................................ 43 3.2.4 Regio Antwerpen .......................................................................................................... 49 3.2.5 Regio Limburg .............................................................................................................. 53 3.3 Verslaggeving 2e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen (juni 2011) 55 3.3.1 Vragenlijst voorgelegd aan de deelnemende ziekenhuizen tijdens de intervisiebijeenkomst ............................................................................................................................ 55 3.3.2 Regio West-Vlaanderen................................................................................................ 55 3.3.3 Regio Vlaams-Brabant ................................................................................................. 62 3.3.4 Regio Oost-Vlaanderen ................................................................................................ 72 3.3.5 Regio Antwerpen .......................................................................................................... 83 3.3.5 Regio Limburg .............................................................................................................. 92 Chapitre 4: Synthése des intervisions aux hôpitaux francophones ............................................. 106 4.1 Introduction ....................................................................................................................... 107
3
4.2 Rapportage des intervisions aux hôpitaux francophones (jan.2011) Présentation de la phase de validation ............................................................................................................................ 107 4.2.1 Formulation des items ................................................................................................ 108 4.2.2 Aspects méthodologiques ........................................................................................... 109 4.2.3 Niveau microscopique – Phase de validation de l‟outil de screening ........................ 110 4.2.4 Niveau mésoscopique – Planification de la phase de validation au sein de l‟institution psychiatrique........................................................................................................................ 112 4.2.5 Actualités de la fonction Référent hospitalier pour la continuité des soins - depuis mai 2010 ..................................................................................................................................... 124 4.2.5.1 Niveau microscopique ......................................................................................... 124 4.2.5.2 Niveau mésoscopique .......................................................................................... 124 4.2.5.3 Niveau macroscopique ......................................................................................... 125 4.2.6 Réforme de la Santé Mentale (art. 107) ...................................................................... 125 4.3 Rapportage des intervisions aux hôpitaux francophones (juin 2011) ............................... 129 4.3.1 Introduction ................................................................................................................ 129 4.3.2 Niveau microscopique – Phase de validation ............................................................. 130 4.3.3 Niveau mésoscopique – Phase de validation .............................................................. 132 4.4 Conclusion : Intervisions 2011 .......................................................................................... 157 Hoofdstuk 5: Resultaten van de validatiestudie ter evaluatie van de validiteit, haalbaarheid en relevantie van de ontwikkelde screeningsinstrumenten .............................................................. 163 5.1 Inleiding ............................................................................................................................ 164 5.2 Beschrijving onderzoekspopulatie .................................................................................... 164 5.3 Exploratie van de relatie socio-demografische kenmerken en het „risico op bemoeilijkt ontslag‟ –„risico op fundamenteel herval‟ ............................................................................... 169 5.4 Bootstrap analyse van de risicofactoren voor de gehele steekproef en de 4 afzonderlijke doelgroepen ............................................................................................................................. 170 5.5 Voorstel voor screeningsinstrumenten .............................................................................. 183
4
Hoofdstuk 6: Algemene conclusie en aanbevelingen ................................................................. 189 Hoofdstuk 7: Bijlagen - Annexes................................................................................................ 195 Annexe 1a: Protocole de la phase de validation présenté aux Comités d‟ethique de ULg et KU Leuven ..................................................................................................................................... 196 Bijlage 1b: Studieprotocol voorgelegd aan de Ethische Beoordelingscommissie van ULg Liège en KU Leuven/Universitaire Ziekenhuizen Leuven................................................................ 209 Bijlage 2a: L‟avis positif du Comité d‟Ethique Hospitalo-Facultaire Universitaire de Liège 217 Bijlage 2b: Bekrachtiging door Commissie Medische Ethiek van de Universitaire Ziekenhuizen KULeuven van gunstig advies verkregen van het Comité d‟Ethique HospitaloFaculataire Universitaire de Liège .......................................................................................... 221 Bijlage 3 : Alfabetische lijst van de 49 Belgische psychiatrische ziekenhuizen die deelnemen aan het project ontslagmanagement en de validatiestudie ...................................................... 222 Bijlage 4a : Registratiefiche van het aantal in- en exclusiepatiënten voor de validatiestudie 225 Annexe 4b: Fiche d‟enregistrement du nombre de patients inclus ou exclus de la phase de validation ................................................................................................................................. 226 Bijlage 5a : Studiedocumenten validatiestudie – Nederlandstalig .......................................... 227 Annexe 5b : Documents de la phase de validation – Francophone ......................................... 240 Bijlage 6a : Toestemmingsformulier en informatiebrochure voor patiënten die deelnemen aan de validatiestudie ..................................................................................................................... 252 Annexe 6b: Formulaire de consentement et formulaire d‟information au patient participant à la phase de validation .................................................................................................................. 255 Bijlage 7a : Begeleidende brief ter introductie van de validatiestudie gericht aan de ziekenhuisdirecties .................................................................................................................. 258 Annexe 7b: Courrier aux directions des hôpitaux psychiatriques concernant la phase de validation ................................................................................................................................. 262 Bijlage 8a : Presentatie intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen – Jan.2011 .... 271 Annexe 8b: Présentation intervision hôpitaux francophones – Jan.2011................................ 285 Bijlage 9a: Presentatie intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen - Juni 2011 .... 304 Annexe 9b: Présentation intervision hôpitaux francophones – Juin 2011 .............................. 306 5
Bijlage 10a : Aanwezigheidslijsten intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen – Jan.2011................................................................................................................................... 308 Annexe 10b: Liste de présence intervision hôpitaux francophones – Jan.2011...................... 315 Bijlage 11a: Aanwezigheidslijsten intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen – Juni 2011 ................................................................................................................................. 319 Annexe 11b: Liste de présence intervision hôpitaux francophones – Juin 2011 .................... 325 Bijlage 12 : Resultaten statistische data-analyse validatiestudie en statitische rapport L-Biostat Leuven, statistische analyse uitgevoerd door Steffen Fieuws en Annouschka Laenen .......... 327
6
Inleiding In 2009-2010 werden twee wetenschappelijke onderzoeksequipes, verbonden aan de Katholieke Universiteit Leuven en de Université de Liège, door de FOD Volksgezondheid belast met de opdracht om een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een psychiatrische aandoening die een verhoogd risico hebben op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval te ontwikkelen. Daarenboven werd de vraag gesteld om dit instrument uit te testen in de praktijk met als doel de haalbaarheid, relevantie en validiteit van dit instrument te bestuderen. Tijdens het projectjaar 2009-2010 werden de eerste stappen ondernomen om dit screeningsinstrument te ontwikkelen op basis van een uitgebreid systematische literatuurstudie, gevolgd door een Delphi-studie. Daarenboven werd de methodologie voor het uitvoeren van een validatiestudie van de ontwikkelde screeningsinstrumenten gedetailleerd uitgeschreven. Het studieprotocol en de bijhorende studiedocumenten werden voorgelegd aan de Ethische Beoordelingscommissie van de Université de Liège en de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Voor het projectjaar 2010-2011 kregen de wetenschappelijke onderzoeksequipes de volgende opdrachten toegewezen: 1.operationaliseren
van
een
screeningsinstrument
voor
de
detectie
van
hoogrisicopatiënten per doelgroep, gevolgd door het uittesten van dit instrument in de praktijk naar de relevantie, haalbaarheid en validiteit en het bepalen van de in- en exclusiecriteria voor het ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen; 2.organiseren van twee intervisiebijeenkomsten voor alle deelnemende psychiatrische ziekenhuizen ter ondersteuning van de implementatie van het ontslagmanagement.
7
Hoofdstukken 1 en 2 van dit eindrapport bespreken uitvoerig de methodologie gehanteerd in de studie ter validatie van de vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten.
Hoofdstukken 3 en 4 rapporteren over de twee intervisiebijeenkomsten die tijdens de loop van het projectjaar werden georganiseerd. Deze intervisiebijeenkomsten hebben tot doel om informatie over het verloop van het wetenschappelijk onderzoek door te spelen aan de deelnemende ziekenhuizen en om deze ziekenhuizen blijvend te ondersteunen bij de implementatie van de methodiek van ontslagmanagement.
Hoofdstuk 5 rapporteert de resultaten van de studie uitgevoerd ter evaluatie van de haalbaarheid, relevantie en validiteit van de vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten.
Hoofdstuk 6 geeft een algemene conclusie die werd geformuleerd op basis van de resultaten van dit onderzoeksproject. Verder worden in dit hoofdstuk aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de beleidsmakers betrokken bij de hulpverlening in de psychiatrische ziekenhuizen.
Hoofdstuk 7 omvat alle bijlagen bij dit eindrapport.
8
Introduction En 2011, deux séries d‟intervisions ont été organisées à la demande du Service Public Fédéral Santé publique. La première, en janvier, a lancé la phase de validation de l‟outil de screening. La seconde, au terme de la période d‟inclusion, a permis de faire un premier bilan. Les référents ont ainsi pu s‟exprimer sur la façon dont l‟expérimentation s‟est déroulée au sein de leur institution, tant au niveau de la collaboration avec leurs collègues que du soutien de leur direction et de l‟impact sur leur charge de travail. Les référents ont pu débattre autour des propriétés de l‟outil et d‟une possible intégration de celui-ci dans leurs pratiques quotidiennes. Il a également été question des actualités de la fonction de “Référent hospitalier pour la continuité des soins”, et tout particulièrement du contexte général de réforme de la Santé Mentale. Tout au long de la phase de validation, les référents ont pu compter sur l‟accompagnement de l‟équipe de recherche qui a été sollicitée par de nombreuses questions. Dans le présent rapport figurent la synthèse de chacune des intervisions menées en 2011, un rappel de la méthodologie employée, les résultats statistiques de la phase de validation ainsi qu‟une nouvelle version de l‟outil.
9
Hoofdstuk 1 Beschrijving van de gehanteerde studiemethodologie
10
1.1 Onderzoekstitel Validatiestudie van een screeninginstrument ter detectie van gehospitaliseerde psychiatrische patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval.
1.2 Inleiding Uit verscheidene wetenschappelijke studies blijkt dat een aanpassing van het proces van zorgverlening een positief effect heeft op de continuïteit van zorg en de kwaliteit van de ontslagbegeleiding vanuit ziekenhuizen. Zo blijkt casemanagement en ontslagmanagement het aantal heropnames in ziekenhuizen en opnames in een instelling voor lange termijn-zorg te kunnen reduceren, en tevens de tijd tussen ontslag en een eerste rehospitalisatie te verlengen. Daarom werd sinds 1994, op initiatief van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, verscheidene onderzoeksprojecten uitgevoerd naar case- en ontslagmanagement, om na te gaan of deze zorgmodellen ook in het Belgische gezondheidszorgsysteem continuïteit van zorg en de kwaliteit van de ontslagvoorbereiding kunnen bevorderen. Eén van deze initiatieven is de implementatie van ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen, dat startte in 1998. Dit pilootproject heeft tot doelstelling om ziekenhuizen de kans te geven om de methodologie van ontslagmanagement toe te passen in het ziekenhuis. Anno 2010 beschikken 49 Belgische psychiatrische ziekenhuisen over één of meerder ontslagmanagers. Door een intensieve ontslagvoorbereiding aan te bieden aan patiënten met een hoogrisicoprofiel beoogt men fundamenteel herval na ontslag uit het ziekenhuis te vermijden.
11
Deelnemende ziekenhuizen kunnen ontslagmanagers, binnen bijvoorbeeld de sociale dienst van hun ziekenhuis, laten functioneren dankzij dit pilootproject. Op jaarbasis krijgen deelnemende ziekenhuizen een contract van de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid en ontvangen
zij
een
financiële
subsidie
zodat
een
0.5
full-time
equivalent
(FTE)
ontslagmanagement kan worden tewerk gesteld. Door ondertekening van dit contract tonen de ziekenhuizen tevens hun bereidheid om deel te nemen aan alle onderzoeksactiviteiten die in opdracht van de FOD Volksgezondheid worden uitgevoerd. Dergelijke onderzoeksactiviteiten beogen
om
op
een
wetenschappelijk
gefundeerde
basis
de
implementatie
van
ontslagmanagement te ondersteunen in de deelnemende centra.
Eén van deze onderzoeksinitiatieven, in opdracht van de FOD Volksgezondheid, wordt uitgevoerd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap (CZV) aan de Katholieke Universiteit Leuven (KULeuven) en het Département de Sciences de la Santé Publique, aan de Université de Liège (ULg), en omvat het ontwikkelen en valideren van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag.
Binnen de “5-stappen” methodiek van ontslagmanagement omvat een eerste stap het detecteren en identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij de implementatie van ontslagmanagement. Detectie van deze hoogrisicopatiënten dient idealiter te gebeuren aan de hand
van
een
valide
screeningsinstrument.
Tot
op
heden
bestaat
een
dergelijk
screeningsinstrument niet.
12
Een literatuurstudie, uitgevoerd in 2009, toonde aan dat er slechts één screeningsinstrument bestaat, dat gebruikt kan worden voor het detecteren van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of heropname. Dit screeningsinstrument werd ontwikkeld door Christ et al. in 1994. De wetenschappelijke onderbouwing en kwaliteit van dat instrument is echter zeer gelimiteerd en ontoereikend. Om die reden gaf de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid de opdracht om op basis van wetenschappelijk onderzoek een nieuw screeningsinstrument te ontwikkelen, dat bestemd is voor het detecteren van psychiatrische patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. De opdracht bestond er uit om een screeningsinstrument te ontwikkelen voor vier vooraf bepaalde doelgroepen: patiënten met (1) schizofrenie en/of andere psychotische aandoeningen, (2) middelen-gebonden aandoeningen, (3) stemmingsstoornissen, of (4) persoonlijkheidsstoornissen.
Op basis van een literatuurstudie uitgevoerd in 2009 werden determinanten geïdentificeerd die geassocieerd zijn met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Deze factoren werden gedistilleerd uit wetenschappelijke literatuur gepubliceerd in peerreviewed tijdschriften. Voor elk van de vier welomschreven patiëntengroepen werden talrijke determinanten gevonden.
Gezien een screeningsinstrument tot doelstelling heeft om in een kort tijdsbestek en aan de hand van een beperkte lijst van factoren, risicopatiënten te detecteren, moet een selectie van relevante facoren worden gemaakt. De wetenschappelijke studies betreffende de geïdentificeerd factoren gaven echter onvoldoende statistische informatie om een dergelijke selectie te kunnen uitvoeren.
13
Om die reden werd begin 2010 een Delphi studie uitgevoerd die tot doelstelling had om een beoordeling van de mate van relevantie van de geïdentificeerde factoren uit te voeren. Een groep van meer dan 90 experten, bestaande uit ontslagmanagers, psychiaters, hoofdverpleegkundigen en directieleden, vulden elk individueel een vragenlijst in. Deze vragenlijst vroeg de expert om iedere factor, aangetroffen in de wetenschappelijke literatuur, te beoordelen naar de mate van relevantie door middel van een 6-punten schaal. Twee vragenrondes, over een periode van 3 maanden, waren nodig om consensus te bereiken tussen de deelnemers met betrekking tot de relevantie van de risicofactoren.
Deze Delphi-studie, bestaande uit twee opeenvolgende bevragingen, resulteerde in een lijst van factoren geassocieerd met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval voor iedere van de vier patiëntengroepen, die door de experten als relevant werden beoordeeld. Een volgende stap is echter om deze factoren te gaan implementeren in de dagelijkse praktijk van een ontslagmanager om op die manier te kunnen beoordelen wat de waarde is van elke factor in het detecteren van een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag.
1.3 Doelstelling van deze studie Deze
academische,
multicentrische
studie
heeft
tot
doel
om
de
ontwikkelde
screeningsinstrumenten ter detectie van psychiatrische patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval binnen elk van de vier patiëntengroepen uit te testen in de praktijk. Deze studie heeft enerzijds tot doelstelling om de relevantie, haalbaarheid en bruikbaarheid van de ontwikkelde instrumenten te beoordelen, maar ook om deze screeningsinstrumenten te valideren.
14
1.4 Studieprotocol Een gedetailleerd studieprotocol werd voor de start van de validatiestudie ter goedkeuring voorgelegd aan de Ethische Beoordelingscommissie‟s van de Université de Liège (Ulg) en de Katholieke Universiteit KU Leuven- Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Het gehele Nederlandstalige studieprotocol kan u raadplegen in bijlage 1a, het Franstalige studieprotocol kan u nalezen in bijlage 1b. De bevestiging van het gunstig advies dat werd verkregen van deze beide ethische commissies kan u terugvinden in bijlage 2a en 2b.
1.4.1 Studiedesign Het studiedesign betreft een prospectieve, descriptieve, multicentrische academische studie uitgevoerd door twee universitaire onderzoeksequipes (KULeuven en ULg) waarbij data worden verzameld in 49 Belgische psychiatrische ziekenhuizen. De sites waar datacollectie zal gebeuren zijn de 49 ziekenhuizen die deelnemen aan het FOD pilootproject “Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen”. Deze 49 ziekenhuizen zijn elk op contractuele basis verplicht door de FOD om deel te nemen aan deze studie. Een lijst van de deelnemende ziekenhuizen is opgenomen in bijlage 3a en 3b.
1.4.2 In- en exclusiecriteria Patiënten die in aanmerking komen voor deelname aan deze studie moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:
Meerderjarigheid (leeftijd ≥18 jaar);
Opname in een psychiatrisch ziekenhuis dewelke beschikt over minimaal één ontslagmanager; 15
Opname op een type A/a-afdeling, -bed of –statuut;
Primaire diagnose, bevestigd door de behandelende psychiater, kan geclassificeerd worden als schizofrenie en/of andere psychotische aandoeningen, middelengebonden aandoeningen, stemmingsstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen;
De patiënt geeft zijn geïnformeerde toestemming tot deelname aan deze studie, indien hij/zij hiertoe niet bekwaam is kan een proxy-consent verleend worden door de partner, ouder of bewindvoerder van de patiënt op voorwaarde dat dit steeds in het belang van de patiënt is.
Ieder ziekenhuis zal een totaal aantal van 50 nieuw opgenomen patiënten trachten te includeren in deze studie. Het aantal geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten zal op maandelijkse basis geregisteerd worden door de ziekenhuizen (zie bijlage 4a en 4b).
1.4.3 Variabelen en meetinstrumenten Op basis van de onderzoeksresultaten van de Delphi-studie werden vier doelgroep-specifieke screeningsinstrumenten ontwikkeld. Het pakket aan onderzoeksdocumenten bestaat uit volgende onderdelen (zie bijlage 5a en 5b) : 1. Een vragenlijst betreffende de socio-demografische variabelen van de patiënt zoals: leeftijd, geslacht, type opname (geplande opname of gedwongen opname), type opnamestatuut (A, a, T, t of andere), psychiatrische opname(s) in het verleden, aantal psychiatrische opnames, primaire psychiatrische diagnose en de doelgroep waartoe de patiënt in kwestie behoort. 2. Vier doelgroepspecifieke screeningsinstrumenten die een lijst van potentiële risicofactoren omvatten.
16
3. Een vragenlijst in te vullen door het interdisciplinaire team rondom de patiënt. Deze vragenlijst beoogt een inschatting of beoordeling van het risico op bemoeilijkt ontslag van de patiënt (outcome 1). 4. Een vragenlijst eveneens in te vullen door het interdisciplinaire team met een beoordeling van het risico op fundamenteel herval na ontslag van de patiënt (outcome 2) en gegevens te verzamelen over het ontslag van de patiënt zoals: opnameduur in aantal dagen, type ontslag (gepland, tegen advies, op vraag van het ziekenhuis), ontslagbestemming, type bed bij ontslag (A,a,..), etc.
1.4.4 Procedure 1.4.4.1 Fase 1 Na het verkrijgen van de toestemming van de patiënt tot deelname aan de studie, gaat een observatieperiode van 14 dagen van start. Tijdens deze periode kan de acute situatie waarin de psychiatrische patiënt mogelijks verkeert stabiliseren en kunnen alle interdisciplinaire teamleden hun specifieke anamnese uitvoeren. Tijdens deze observatieperiode zal de ontslagmanager de sociodemografische vragenlijst met betrekking tot de patiënt invullen. Op basis van de primaire psychiatrische diagnose, bevestigd door de psychiater, zal de ontslagmanager beoordelen of de patiënt tot één van de vier doelgroepen behoort. Op basis van de primaire diagnose en de doelgroep kiest de ontslagmanager het overeenstemmende screeningsinstrument.
Gedurende de observatieperiode van ±14 dagen vult de ontslagmanager in samenspraak met de andere leden van het interdisciplinaire team, het screeningsinstrument in. Dit houdt in dat de teamleden beoordelen of de risicofactoren opgelijst in het screeningsinstrument aan- of afwezig 17
zijn bij de patiënt. Deze beoordeling vraagt geen extra ondervraging of onderzoeking van de patiënt. Het betreffen gegevens die men op basis van reguliere observaties, anamnese, dossierbeheer en gesprekken van de patiënt kan achterhalen.
1.4.4.2 Fase 2 Na het afsluiten van de observatieperiode moet het interdisciplinaire team rondom de patiënt een eerste vragenlijst invullen. Deze vragenlijst meet de eerste uitkomstmaat in deze studie, namelijk de „aanwezigheid van een risico op bemoeilijkt ontslag van de patiënt‟. Het interdisciplinaire team wordt gevraagd om een antwoord te geven op drie vragen: 1. Is er volgens het team een risico op bemoeilijkt ontslag? 2. Is het volgens het team noodzakelijk om deze patiënt te includeren in de methodiek van ontslagmanagement? 3. Wordt
de
patiënt
effectief
geïncludeerd
in
de
methodiek
van
ontslagmanagement? Deze bovenstaande vragen worden gesteld om de groep van patiënten waarbij men de methodiek van ontslagmanagement toepast te kunnen selecteren. Tijdens het uitvoeren van de statistische analyses zal het mogelijks belangrijk zijn om de groep patiënten geïncludeerd in de methodologie van ontslagmanagement te onderscheiden omdat deze patiënten een mogelijk voordeel (zoals een verlaging van het risico op fundamenteel herval) hebben dankzij deze interventie.
18
1.4.4.3 Fase 3 Een laatste vragenlijst wordt door het interdisciplinaire team ingevuld op het moment van ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Op dat moment zal het team aangeven of zij van oordeel zijn dat er een risico is op fundamenteel herval van de patiënt na het ontslag uit het ziekenhuis.
1.4.5 Datacollectie en – analyse Gegevens worden verzameld aan de hand van een pakket van vragenlijsten en wordt uitgevoerd in 49 ziekenhuizen bij een totaal van ongeveer 2500 patiënten. Een alfabetische lijst van alle deelnemende ziekenhuizen in België werd opgesteld (zie bijlage 3a en 3b). Op basis van deze lijst krijgt ieder ziekenhuis een unieke identificatiecode, die vooraf op alle studiedocumenten wordt aangebracht. Elk studiedossier krijgt een code bestaande uit een prefix, namelijk de code van het ziekenhuis, gevolgd door een suffix (een nummer van 1 tem 50).
Ieder ziekenhuis zal van de onderzoekers een pakket krijgen met 50 bundels van de onderzoeksdocumenten. Deze 50 pakketten hebben de ziekenhuizen nodig om 50 nieuw opgenomen patiënten te kunnen includeren in de studie. Door middel van deze identificatiecodes zullen in deze studie enkel gecodeerde, en dus geanonimiseerde gegevens verzameld en geanalyseerd worden. De onderzoeksequipes zullen tijdens de statistische analyse enkel gebruik maken van deze gecodeerde gegevens. De sleutel tot de identificatiecodes zal enkel door de ziekenhuizen gekend zijn.
19
1.4.6 Toestemming van de patiënt Gezien deze studie loopt in Nederlandstalige en Franstalige ziekenhuizen, wordt een informatiebrochure voorzien in beide talen. Deze informatiebrochure moet de patiënt in staat stellen om een geïnformeerde toestemming te verlenen tot deelname aan de studie. De patiënt heeft recht op een kopie van deze informatiebrochure (zie bijlage 6a en 6b).
Toestemming van de patiënt wordt op uitdrukkelijke schriftelijke wijze gegeven door het ondertekenen van een toestemmingsformulier. De patiënt heeft het recht om zijn deelname aan de studie ten allen tijde stop te zetten en hij/zij moet hiervoor geen specifieke reden opgeven. De patiënt zal geen vergoeding krijgen voor deelname in deze studie, hij/zij ondervindt dus geen direct voordeel door deelname aan deze studie. De patiënt zal geen bijkomende onderzoeken en behandelingen moeten ondergaan indien hij/zij deelneemt aan de studie.
1.4.7 Verzekering Overeenkomstig de wet van 7 mei 2004 betreffende experimenten op de menselijke persoon, is de opdrachtgever, zelfs foutloos, aansprakelijk voor schade die de deelnemer oploopt en die een rechtstreeks dan wel een indirect verband met de experimenten vertoont. Deze aansprakelijkheid is gedekt door middel van een verzekering. Deze no-fault verzekering werd afgeleverd door de FOD Volksgezondheid, Dienst Psychosociale Gezondheidszorg.
20
1.5 Planning van de studie Na het ontvangen van de toestemming van de Ethische Commissies voor Medische Ethiek Leuven en Luik, wordt het studieprotocol voorgesteld aan de deelnemende ziekenhuizen. Deze voorstelling wordt gegeven tijdens de intervisiebijeenkomsten in januari 2011. Op het einde van deze intervisiebijeenkomst krijgen de ziekenhuizen hun set van 50 blanco studiedocumenten mee.
Voor de effectieve start van de validatiestudie worden de directieleden van de deelnemende ziekenhuizen schriftelijk geïnformeerd over het verloop van de studie door middel van een brief (zie bijlage 7a en 7b).
Vanaf 1 februari 2011 tot en met 30 juni 2011 krijgen de ziekenhuizen de tijd om 50 nieuw opgenomen patiënten te includeren in de studie. De periode waarin de gegevens worden verzameld start op 1 februari 2011 en wordt afgesloten op 31 december 2011.
21
Chapitre 2 Déscription francophone de la méthodologie de la phase de validation
22
2.1 Titre de l’étude Phase de validation d’un outil de screening visant à détecter les patients psychiatriques hospitalisés à haut risque de rechute fondamentale
2.2 Contexte Les patients admis dans 49 hôpitaux psychiatriques ont la possibilité de bénéficier, si nécessaire, de l‟apport d‟un référent hospitalier pour la continuité des soins (RH). La description de cette fonction est développée depuis 2005 et a subi quelques adaptations au cours du temps. La fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins consiste à préparer la sortie de l‟hôpital des patients pour qui la sortie peut s‟avérer complexe et/ou chez ceux présentant un risque de rechute fondamentale après la sortie, et ce avec pour finalité d‟éviter cette rechute après la sortie. Cet objectif peut être réalisé en préparant, dès l‟admission à l'hôpital, un retour de qualité dans un milieu de vie adapté, familial ou autre, et en favorisant de manière générale la continuité des soins. Il consiste en une préparation phasée et structurée de la sortie du patient. Début 2010, la description de fonction RH a été validée par les référents hospitaliers lors des intervisions de novembre, décembre et janvier. Pour son niveau microscopique, la fonction vise à préparer le retour du patient dès, son admission à l‟hôpital. Le patient est suivi selon un processus structuré en 5 étapes : 1. le dépistage des patients à haut risque 2. la collecte de données ciblant les besoins physiques, psychiques et sociaux du patient 3. la détermination interdisciplinaire des objectifs de soins et l‟établissement d‟un plan de soins et/ou de réinsertion en concertation avec le patient et son entourage si nécessaire 23
4. la réalisation du plan de soins 5. l‟évaluation et l‟adaptation régulières des objectifs poursuivis et des actions mises en œuvre. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la fonction du référent hospitalier, 49 hôpitaux psychiatriques en Belgique sont déjà actifs en 2010. Ils fonctionnent sous forme de projets pilotes annuels et sont subsidiés pour un équivalent mi-temps pour déployer la fonction selon ses trois niveaux, à savoir, les niveaux microscopique, mésoscopique et macroscopique. Les RH sont également tenus de participer aux intervisions ou toute autre étude proposée par les équipes de recherche à la demande du SPF.
2.3 Objectifs de l’étude Au-delà de la finalisation de la description de fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins dans les hôpitaux psychiatriques, l‟équipe de recherche poursuit d‟autres objectifs : - développer et valider un instrument de screening en vue de la détection des patients à haut risque de rechute fondamentale par groupe cible de patients ainsi que pour la population générale de ces patients. Les groupes cibles de patients sont les suivants: 1. troubles psychotiques 2. troubles liés aux substances 3. troubles de l‟humeur 4. troubles de la personnalité, - organiser deux séries d‟intervisions pour les hôpitaux psychiatriques participant au projet RH du SPF ;
24
- étudier le lien entre la fonction du RH et les autres fonctions telles que celles de coordinateur de soins, de case manager et de responsable de projet thérapeutique du SPF.
Le volet empirique de la recherche concerne l‟objectif ciblant la validation d‟un instrument de screening. La présente recherche s‟attache particulièrement à la première des étapes citées cidessus : il s‟agit de développer un outil de screening permettant de détecter les patients hospitalisés les patients pour qui la sortie peut s‟avérer complexe et/ou qui présentent un risque de rechute fondamentale après la sortie.
Ces patients, une fois repérés, pourront retirer un bénéfice de la méthodologie de Référent hospitalier pour la continuité des soins. C‟est pour ce volet de la recherche que l‟équipe de recherche sollicite l‟avis du Comité d‟éthique médicale.
2.4 Protocole de l’étude 2.4.1 Design La partie empirique concerne une recherche monocentrique développée par une équipe interuniversitaire (ULG/KU Leuven) déployée dans 49 hôpitaux psychiatriques belges (voir la liste des hôpitaux participant en annexe 3a et 3b). Dans un premier temps, une première revue de la littérature recherchant l‟existence d‟un outil de screening permettant de repérer les patients dont une sortie complexe doit être préparée et
25
planifiée n‟a livré qu‟une référence déjà ancienne (Christ, 1994). L‟outil de référence de 16 items n‟a pas été utilisé, ni à large échelle, ni ultérieurement et ne peut être retenu ici. Dans un second temps, une revue approfondie de la littérature a été réalisée en vue de la sélection de facteurs de risque de rechute fondamentale après la sortie et ce, pour les 5 différents groupes cibles de patients. Dans un troisième temps, une enquête auprès de panels d‟experts de terrain est actuellement menée selon la méthode Delphi. Les panels sont constitués de médecins psychiatres, d‟infirmiers chefs d‟unité et de référents hospitaliers pour la continuité des soins qui ont ainsi l‟occasion de se positionner sur la pertinence des facteurs relevés dans la littérature tout en ayant l‟opportunité de proposer des facteurs de risque relevant de leur expertise et expérience du terrain. Les deux tours de méthode Delphi permettront de développer un instrument de screening spécifique aux groupes cibles de patients. Dans cette recherche, il s‟agira d‟en tester la faisabilité, la pertinence et la validité de cet outil dans la pratique. Pour ce faire, deux variables d‟ « outcome » seront mesurées : le risque de sortie complexe et le risque de rechute fondamentale après la sortie du patient psychiatrique qui est hospitalisé dans un hôpital psychiatrique.
2.4.2 Critères d’inclusion Les critères d‟inclusion sont les suivants : -
patient majeurs ;
-
patient admis dans les hôpitaux psychiatriques qui bénéficient du RH ;
-
patient ayant donné leur consentement écrit. 26
Les participants potentiels à la recherche doivent recevoir un support écrit d‟information qui est clarifié oralement. Ce n‟est qu‟ensuite que le patient peut décider ou non de participer à la recherche. Une procédure de consentement écrit est privilégiée (voir annexe 6a et 6b) pour les raisons suivantes : -
cette étude ne contient aucune intervention, elle est exclusivement de nature observationnelle ;
-
l‟utilisation des données est complètement anonyme ;
-
les patients peuvent à tout moment remettre en cause leur participation ;
-
les données seront utilisées de manière codée. La clé d‟identification est conservée dans l‟hôpital. De cette manière, les chercheurs n‟auront à aucun moment un accès aux données personnelles et privées.
2.4.3 Taille de l’échantillon L‟outil de screening comportant les facteurs de risque ( annexe 5a et 5b) sera utilisé dans les 49 hôpitaux bénéficiant d‟un RH. L‟outil sera complété pour un nombre fixe de 50 patients par hôpital. L‟échantillon comprendra donc environ 2450 patients.
27
2.4.4 Phase de validation Le test de l‟outil de screening se déroulera en trois phases.
2.4.4.1 ETAPE 1
Une fois le patient admis à l‟hôpital, une première question clé cible le diagnostic posé afin de pouvoir orienter le patient dans un des 4 groupes cibles repris lors de la construction de l‟outil de screening : 1. Schizophrénie et autres troubles psychotiques 2. Troubles liés aux substances 3. Troubles de l'humeur 4. Troubles de la personnalité 28
2.4.4.2 ETAPE 2 Le référent hospitalier et/ou d‟autres professionnels remplissent un tableau de correspondance pour pouvoir identifier le patient. Ce document ne quitte pas les murs de l‟hôpital et ne sera en aucun cas remis aux équipes de recherche. La demande de données socio-démographiques du patient se présentera de la manière suivante:
La première partie de l‟outil de screening, relative à l‟évaluation du risque de situation complexe et/ou le risque de la rechute fondamentale, sera complété par le psychiatre, le référent hospitalier et l‟équipe soignante durant la phase d‟observation du patient, c‟est-à-dire, habituellement dans les 14 jours suivant l‟admission du patient. Après avoir suivi l‟algorithme de l‟étape 1, le référent hospitalier indique quel groupe cible est le mieux adapté au patient. Si le référent hospitalier avait déjà connaissance du diagnostic du patient, il peut d‟emblée utiliser l‟instrument de screening adapté pour ce groupe spécifique. Le référent hospitalier remplira l‟instrument de screening durant la période d‟observation du patient. Il s‟agit habituellement d‟une période de ±14 jours suivant l‟admission du patient à l‟hôpital. A la fin de ces deux semaines, le référent hospitalier participe à un moment 29
d‟évaluation avec l‟équipe de soins s‟occupant du patient. L‟ensemble de l‟équipe, le référent hospitalier inclus, doit répondre aux questions suivantes: 1. Est-ce que la préparation de la sortie de ce patient risque d‟être complexe? (Oui/ Non) 2. L‟ensemble de l‟équipe pense t‟elle qu‟il est nécessaire d‟inclure ce patient dans la méthodologie du référent hospitalier? (Oui/ Non) 3. Le patient est-il inclus dans la méthodologie du référent hospitalier? (Oui/ Non)
2.4.4.3 ETAPE 3 C‟est au moment de la sortie d‟hospitalisation que les données nécessaires à la deuxième et dernière partie du questionnaire seront collectées. Celle-ci est relative au risque de rechute fondamentale. Il s‟agira alors d‟évaluer si ce risque est présent chez le patient. Au moment de la sortie du patient, l‟ensemble de l‟équipe doit répondre aux questions supplémentaires: Pour uniformiser le recueil des informations, l‟outil de screening, le protocole de l‟étude et les procédures de collecte des données par l‟équipe de recherche ont été présentés lors des intervisions organisées pour les référents hospitaliers en mai 2010. Durée totale d‟hospitalisation:
……jours
Il s‟agit d‟une sortie:
□ planifiée
□ contre avis
□ exigée par l‟hôpital
30
Type de lit à la sortie?
□A
□a
Ce patient présente-t-il, d‟après □ oui
□T
□ autre:....................
□ non
l‟équipe, un risque de rechute fondamentale à la sortie?
Si vous souhaitez apporter des commentaires, ou d'argumenter vos réponses, il vous est loisible de le faire dans cet espace:
2.5 Collecte et traitement des données
31
Chaque hôpital se verra attribuer un numéro de code par l‟équipe de recherche. Les données de chaque patient seront collectées par l‟équipe de soins. Chaque patient se verra allouer un numéro de code unique dont la composition comportera: - deux digits pour la référence à l‟hôpital concerné, - deux digits pour la référence du patient au sein de l‟hôpital. L‟inclusion des patients et la collecte de données débutera aussitôt que le comité d‟éthique donnera son accord et concernera les premiers 50 patients admis et sortis de l‟hôpital. Une fois collectées, les données seront (en)codées avant d‟être traitées de manière descriptive puis analytique. Le rapport respectera l‟anonymat non seulement des patients mais également des institutions participantes.
32
Hoofdstuk 3 Intervisiebijeenkomsten ontslagmanagement in Nederlandstalige psychiatrische ziekenhuizen
33
3.1 Inleiding In het begin van het jaar 2011 werden alle ontslagmanagers werkzaam in de Belgische psychiatrische
ziekenhuizen
uitgenodigd
voor
een
eerste
provinciaal
georganiseerde
intervisiebijeenkomst. Deze eerste intervisiebijeenkomst had volgende doelstellingen:
Toelichten van de opdrachten toegekend door de FOD Volksgezondheid aan de wetenschappelijke onderzoeksequipes ;
Uitgebreide informatie en richtlijnen geven met betrekking tot de validatiestudie van de vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten, waarbij aan de hand van uitgewerkte casussen wordt aangeleerd hoe de ontslagmanagers de studiedocumenten correct dienen in te vullen;
Intervisie- en reflectiemoment onder begeleiding van de wetenschappelijke equipes waarbij de ontslagmanagers gestimuleerd worden om ervaringen en bedenkingen met betrekking tot de implementatie van ontslagmanagement uit te wisselen;
Bevraging van de ontslagmanagers over de ontwikkelingen die mogelijks op til zijn binnen hun eigen organisatie naar aanleiding van de oproep van de overheid tot het uitschrijven van een project in het kader van Art. 107.
In mei 2011 werd vervolgens een tweede intervisiebijeenkomst georganiseerd voor de ontslagmanagers die deelnemen aan de studie ter validatie van de vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten. Deze laatste intervisiebijeenkomst had volgende objectieven:
Toelichting van de stand van zaken betreffende het verloop van de studie ter validatie van de vier ontwikkelde screeningsinstrumenten;
34
Toelichting geven bij de goedkeuring van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid ter verlenging van de studieduur tot 31 december 2011;
Bevraging van de deelnemende ontslagmanagers naar de wijze waarop de validatiestudie werd georganiseerd in de eigen instelling, evenals ervaringen van de ontslagmanagers naar het includeren van patiënten in de studie, het gebruik van de studiedocumenten en het bepalen van de risico-inschattingen;
Bevraging van de ontslagmanagers over participatie in eventuele projecten die kaderen in het Art. 107 van de ziekenhuiswetgeving en de impact van dergelijke projecten op de implementatie van ontslagmanagement in de ziekenhuizen.
Een inhoudelijke verslaggeving van deze twee sessies intervisiebijeenkomsten wordt weergegeven
in
dit
hoofdstuk.
De
presentaties
en
documenten
die
voor
deze
intervisiebijeenkomsten werden gebruikt kan u terugvinden in bijlagen 8a, 8b, 9a en 9b. Een overzicht van de ontslagmanagers die deelnamen aan deze intervisiebijeenkomsten kan u terugvinden in bijlagen 10a, 10b, 11a en 11b.
35
3.2 Verslaggeving 1e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen (jan. 2011) 3.2.1. Regio West-Vlaanderen Hoe verloopt de implementatie van ontslagmanagement momenteel in het ziekenhuis? Welke projecten en initiatieven worden binnen de instelling genomen in het kader van Art. 107? Is er integratie van de methodiek van ontslagmanagement in deze projecten? Een eerste psychiatrisch ziekenhuis geeft aan dat de vermaatschappelijking van de gezondheidszorg en in het bijzonder van de geestelijke gezondheidszorg, door het in voegen treden van Art. 107, niet meer tegen te houden is. Het zal echter af te wachten zijn of de potentiële besparingen die dit artikel beoogt, niet zullen resulteren in het opdoeken van het ontslagmanagement na 12 jaar te fungeren als pilootproject. Anderzijds kunnen budgettaire restricties misschien een impuls geven aan de kostenbeheersing van de geestelijke gezondheidszorg omdat men dan financiële middelen zal investeren in gezondheidswerkers en minder in gebouwen en infrastructuur. Binnen dit eerste ziekenhuis zal men geen inlevering van bedden uitvoeren doch opteert men net voor de creatie van nieuwe bedden wegens het groeiend aantal patiënten met een dubbeldiagnose. Daarnaast wordt er een bijkomende crisisafdeling uitgebouwd om tegemoet te komen aan de lange wachtlijsten voor patiënten met een mentale handicap die tevens een psychiatrische aandoening hebben. Een tweede ziekenhuis geeft aan dat tijdens het uitschrijven van het activiteitenverslag ontslagmanagement 2010 men tot de vaststelling kwam dat ontslagmanagement een vast onderdeel is van het takenpakket van de sociale dienst en dat de implementatie ervan vlot verloopt binnen de instelling.
36
Met betrekking tot de evoluties in het kader van de goedkeuring van Art. 107 geeft dit ziekenhuis aan dat de methodiek van ontslagmanagement volledig zal opgaan in deze nieuwe omkadering. In dit ziekenhuis worden er momenteel geen bijkomende initiatieven met betrekking tot ontslagmanagement genomen, met uitzondering van de verdere ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier. Er zijn vanuit dit ziekenhuis enkele projecten ingediend bij de overheid in het kader van Art. 107 doch momenteel wacht men op de uitslag van deze projectaanvraag. Dit ziekenhuis heeft aandacht, tijd en ruimte vrijgemaakt voor input vanuit de vakgroep „Sociale dienst‟ bij het uitschrijven van deze projectaanvraag. De directie heeft heel wat aandacht van de directie naar de herstructurering van de afdelingen, het implementeren van vroegdetectie in de psychosezorg, enz. Een derde ziekenhuis rapporteert dat de implementatie van ontslagmanagement niet werd gewijzigd. Het team van ontslagmanagers heeft echter wel de opdracht gekregen om informele samenwerkingsverbanden met externe partners, zoals sociale huisvestingsmaatschappijen, verder uit te werken. Een akkoord werd gesloten waardoor huisvestingsmaatschappijen tot maximaal 12 maanden na ontslag van een patiënt contact kunnen opnemen met de sociale dienst in geval van problemen zoals verwaarlozing, schulden, etc. Deze initiatieven kaderen zeker ook in de bevordering van de zorgcontinuïteit voor de patiënt. Vooral op gebied van netwerkvorming en beeldvorming lopen er heel wat initiatieven vanuit dit ziekenhuis zoals een bevraging van familieleden via enquêtes. In het kader van Art. 107 werd de uitbouw van een poliklinische dienst, psychiatrische thuiszorg, de psychiatrische liaison en enkele andere initiatieven gestart. Deze initiatieven worden uitgewerkt in samenwerking met andere regionale psychiatrische ziekenhuizen.
37
Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat de focus van de zorgverlening wordt gelegd op de vroegdetectie van psychotische aandoeningen. Voor de uitwerking van dit initiatief werden personeelsleden gedetacheerd vanuit verschillende regionale psychiatrische ziekenhuizen. De artsen van dit ziekenhuis namen het initiatief om een betere screening en diagnosestelling in een multidisciplinair team uit te voeren met als doel om een opname van een patiënt met een psychotische aandoening beter voor te bereiden. Al deze initiatieven kaderen in Art. 107 met als gevolg dat drie afdelingen worden gesloten en personeelsleden worden ingeschakeld in een meer thuiszorggerichte werking zoals een FACT team. Daarnaast zal er ook een rehabilitatieafdeling worden opgericht. Deze initiatieven zijn reeds geconcretiseerd en worden ook daadwerkelijk geïmplementeerd door de betrokken ziekenhuizen. De erkenning van dit project is nog niet afgeleverd door de overheid, doch men heeft de intentie om dit project ook zonder erkenning volledig te implementeren. Een zesde ziekenhuis geeft aan dat er weinig input is vanuit de directie omtrent de methodiek van ontslagmanagement. Er blijkt weinig motivatie te zijn om verder te investeren in deze methodiek. Men wil enkel aan de minimale vereisten voldoen zodat de instelling administratief in orde is, doch dit heeft een verlammend effect. Daarnaast ervaren de ontslagmanagers een zeer beperkte communicatie waardoor personeelsleden hun feedback op nieuwe initiatieven niet kunnen leveren. Enkel directe communicatie is mogelijk met de algemeen directeur, doch hier voelen de ontslagmanagers zich niet comfortabel bij. Ontslagmanagement loopt in dit ziekenhuis op zijn laatste pootjes en valt wat stil. Echter met betrekking tot Art. 107 weet de ontslagmanager dat er enorm veel beweegt binnen de instelling, doch zonder doorstroom van informatie naar het personeel.
38
3.2.2 Regio Vlaams-Brabant Hoe verloopt de implementatie van ontslagmanagement momenteel in het ziekenhuis? Welke projecten en initiatieven worden binnen de instelling genomen in het kader van Art. 107? Is er integratie van de methodiek van ontslagmanagement in deze projecten? Een eerste psychiatrisch ziekenhuis geeft aan dat een FACT- outreach- project werd ingediend bij de overheid. Indien dit project wordt goedgekeurd, zal dit een aanzienlijke impact hebben op de reconversie van bedden binnen de instelling en het takenpakket van het personeel. De sociale dienst wordt voldoende geïnformeerd over deze initiatieven doch er is nog geen duidelijkheid over de rol van de sociale dienst in dit verhaal. Men heeft wel het gevoel dat dit project een goed antwoord kan bieden aan de reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Binnen de regio worden problemen ervaren met betrekking tot de huisvesting van patiënten omdat heel wat patiënten dakloos zijn of worden door een opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Binnen dit team van ontslagmanagers ervaart men dat er meer aandacht en tijd wordt besteed aan het zorgoverleg en de COACH-projecten. Deze projecten lijken hun plaats te hebben gevonden in de praktijk en lopen vlot. Tevens wordt binnen dit ziekenhuis de vraag gesteld waar de plaats van ontslagmanagement is in de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg. Men zou het een goede zaak vinden indien ontslagmanagement wordt opgenomen in het groter geheel van de herstructurering. Zelf ziet men toch een belangrijke rol weggelegd voor de sociale dienst. De concepten van „continuïteit van zorg‟ en „afgestemd zorgaanbod in functie van de noden van de patiënt‟ duiken steeds op in talrijke nieuwe projecten, zoals Art. 107. Deze principes zijn echter de basis van de methodiek van ontslagmanagement en de werking van de sociale dienst. Een tweede ziekenhuis geeft aan dat er geen initiatieven lopen die kaderen in het Art. 107 omdat men oordeelt dat de algemene werking van de instelling reeds jaren kadert in de filosofie van dit artikel. De werkingsprincipes van deze instelling zijn reeds zeer gefocust op de externe 39
oriëntering van de patiënt. De goede regionale bereikbaarheid van de instelling, de anonimiteit, de ervaring (>30 jaar) en de proactieve werking zijn enkele succeselementen die bijdragen aan de „luxepositie‟ die men in deze instelling ervaart. Men is ervan overtuigd dat de filosofie van Art. 107 een goede filosofie is in het belang van de patiënt, doch men beseft dat die omschakeling helemaal niet evident is. Daarnaast ziet men het ook als een voordeel om voor slechts een beperkte, goed gedefinieerde doelgroep in te staan, deze strikte afbakening geeft heel wat voordelen omdat de casuïstiek van patiënten minder complex is. De slaagkans van de behandeling lijkt ook heel wat groter te zijn binnen dit ziekenhuis omdat de situatie van de patiënt reeds gestabiliseerd moet zijn, alvorens men als patiënt toegang heeft tot deze instelling. Op de werkvloer is er weinig gewijzigd in de methodiek van ontslagmanagement omdat er al een zekere automatisme is om sterk in te zetten op het micro- en mesoniveau. Daarnaast worden er de laatste tijd ook enkele initiatieven genomen op het macroniveau. Een derde ziekenhuis rapporteert dat bij het inhoudelijk uitschrijven van de projectaanvraag zeggenschap gegeven werd aan de sociale dienst, huisvestingsmaatschappijen, enz. Men heeft het gevoel dat dit project een goede richting geeft met een duidelijke plaats voor methodieken zoals casemanagement. Wat betreft de financiële middelen die door dit project vrijkomen wringt het schoentje omdat de macht van grote ziekenhuizen toeneemt gezien zij over een groter aantal vrije bedden beschikken en kunnen converteren. Men uit de bezorgdheid dat door Art. 107 de overheid opnieuw het monopolie van een aantal grote ziekenhuizen versterkt. Men geeft aan dat alle mogelijkheden voor nazorg of uitstroom van psychiatrische patiënten die een ziekenhuisopname achter de rug hebben, momenteel dichtslibben. Er heerst een
40
groot vraagteken bij de invloed van alle verschillen projecten zoals „Therapeutische Projecten‟, Art. 107, etc. op dit probleem. Men uit tevens de bezorgdheid omtrent de continuïteit die aan de diverse projecten kan worden verzekerd. In de praktijk voelt men zich bijvoorbeeld geremd om een persoon te includeren in een therapeutisch project omdat men niet zeker is of deze patiënt daar binnen een aantal maanden nog steeds beroep op kan doen. Een derde ziekenhuis geeft aan dat het schrijven van een jaarlijks activiteitenverslag zinvol is ter evaluatie van de werking van de sociale dienst en de methodiek van ontslagmanagement in de eigen instelling. Men vindt het echter spijtig dat het niet mogelijk is om op basis van de MPG-gegevens het rapport uit te schrijven. In het kader van Art.107 wordt een reconversie van bedden op de hospitalisatie- en opnameafdeling gepland. De ontslagmanagers uitten hun bezorgdheid over de gelimiteerde uitstroommogelijkheden van de patiënten. In de dagelijkse praktijk wordt men erg geconfronteerd met de afvlakking van de maatschappij waardoor mensen met financiële problemen decompenseren en terecht komen in de geestelijke gezondheidszorg. Het niet vinden van een opvangmogelijkheid voor een gehospitaliseerde patiënt moet een gedeeld probleem worden dat niet louter de verantwoordelijkheid is van de geïnstitutionaliseerde zorg. De langdurige focus op de institutionele zorg en de mogelijkheden om patiënten op te nemen binnen de muren van een instelling hebben ervoor gezorgd dat er minder aandacht en mogelijkheden zijn voor extramurale opvang en nabehandeling. Daarnaast ervaart men in deze regio een grote toevloed van illegale buitenlandse patiënten die decompenseren en in de psychiatrie terecht komen doch de uitstroommogelijkheden zijn zo goed als onbestaande voor deze patiënten.
41
Binnen dit ziekenhuis werd in samenwerking met regionale partners een projectaanvraag voor de oprichting van een FACT-groep ingediend. Toch heeft men nog talrijke vragen over de taakverdeling en plaats van verschillende diensten, professionals en het ontslagmanagement. De sociale dienst werd niet actief betrokken bij het uitschrijven van deze projectaanvraag. In de wandelgangen van een vierde ziekenhuis is er heel wat te horen over Art. 107 waarbij de afdelingen bedden zullen afbouwen naar stoelen en de opnameduur zullen inperken. Men ziet hier een opportuniteit voor de verdere integratie van ontslagmanagement. De sociale dienst is echter niet betrokken in de ontwikkeling van Art.107-projecten. Door de talrijke externe projecten komen er heel wat zorgprofessionals op de werkvloer binnen het ziekenhuis, de interne equipe kan deze personen niet steeds koppelen aan het juiste project of de concrete doelstelling. De diversiteit aan projecten en betrokken personen neemt exponentieel toe en men ervaart een groeiende weerstand vanuit de intramurale zorgteams ten aanzien van zorgverleners die af en aan komen om korte interventies uit te voeren. Men ervaart hier een toenemend spanningveld en groeiende communicatieproblemen. In het kader van ontslagmanagement werd een proefproject geïntroduceerd op een afdeling naar het communicatieproces omdat men aanvoelde dat de gesprekken voornamelijk vertrokken vanuit de disciplines en niet zozeer vanuit de patiënt. Binnen een vierde ziekenhuis is een nieuw aangesteld ontslagmanager pas sinds enkele weken werkzaam. Zij heeft weinig zicht op mogelijke evoluties binnen de methodiek van ontslagmanagement omdat deze persoon nog maar 2 jaar binnen de instelling werkt. Deze ontslagmanager heeft zich ingeschreven voor de opleiding „ontslagmanagement‟ binnen het
42
programma Permanente Vorming van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven. Een vijfde psychiatrisch ziekenhuis geeft aan dat er het voorbije jaar wel wat veranderd is in positieve zin door een herstructurering van een aantal afdelingen die tot één afdeling voor regionale psychiatrie werden herleid. Deze positieve samenvloeiing kadert in Art. 107 en is gericht op rehabilitatie, werkoriëntering, en vrije tijdsbesteding van psychiatrische patiënten. Een netwerkcoördinator werd aangesteld die zich toespitst op het meso- en macroniveau, dit biedt tevens een ondersteuning van het ontslagmanagement. Dit ziekenhuis stelt de vraag of de structurele financiering voor ontslagmanagement wordt aangepast in de loop van de tijd en eventueel geïndexeerd wordt, men ervaart een financieringstekort voor het personeelsbudget van de sociale dienst die de verdere ontwikkeling van ontslagmanagement afremt. 3.2.3 Regio Oost-Vlaanderen Hoe verloopt de implementatie van ontslagmanagement momenteel in het ziekenhuis? Welke projecten en initiatieven worden binnen de instelling genomen in het kader van Art. 107? Is er integratie van de methodiek van ontslagmanagement in deze projecten?
Een eerste psychiatrisch ziekenhuis rapporteert weinig tot geen wijzigingen in de implementatie van ontslagmanagement. In het kader van Art. 107 wordt er op beleidsniveau veel gepraat en worden samenwerkingsverbanden uitgewerkt met regioanale zorgpartners. Binnen deze samenwerking zullen bedden worden afgebouwd, FACT-teams opgericht, zorgtrajecten en zorgcircuits ontwikkeld. Bij het realiseren van deze zorgtrajecten zijn knelpunten, linken en
43
ideeën uitgewerkt, de rol van ontslagmanagement en de sociale hierin is momenteel niet duidelijk. Een tweede ziekenhuis rapporteert binnen de instelling een uitbreiding van forensische psychiatrie waarbij de „algemene‟ psychiatrie terrein verliest, de rol van ontslagmanagement binnen de forensische psychiatrie is echter nog niet prominent aanwezig. Op beleidsniveau wordt er veel gesproken over projecten in het kader van Art. 107, doch er is geen betrokkenheid van de sociale dienst, waardoor er onduidelijkheid heerst over de rol van ontslagmanagement in dit verhaal. De ontslagmanager werkzaam in een derde ziekenhuis heeft zelf geen informatie gekregen over projecten die kaderen binnen Art. 107. Op dat gebied is er geen beweging te merken binnen het ziekenhuis, men heeft eerder de indruk dat er op directieniveau actief wordt nagedacht doch zonder betrokkenheid van ontslagmanagement of de sociale dienst. Deze tendens ziet men echter binnen deze instelling ook bij de introductie van andere projecten, waarbij postfactum een uitgewerkt project wordt opgelegd. Binnen dit ziekenhuis is er echter wel een nieuw project van start genaamd „Ambulant & Mobiel‟ waarbij elk personeelslid voor bepaalde patiënten
ambulant
en
extramuraal
kan
werken.
Men
percipieert
dit
als
een
„ontslagmanagement‟-project, waardoor een nieuwe wind, nieuwe filosofie wordt geïntroduceerd met ruimte en tijd voor het uitvoeren van huisbezoeken. Dit project biedt de gelegenheid tot kennismaking met de context van de patiënt. De ontslagmanager heeft het gevoel dat er sinds de introductie van dit project wel een „perfect‟ ontslagmanagement wordt uitgevoerd, doch het spijtige aan de zaak is dat het niet onder de noemer van ontslagmanagement mag en kan vallen. Focus ligt binnen dit project op outreaching en dit zou dus specifiek onder Art. 107 kunnen vallen. 44
Men heeft in deze instelling dus twee „aparte‟ trajecten opgesteld, eentje binnen het project „Ambulant & Mobiel‟ en daarnaast ook het traditionele ontslagmanagement. Door deze projecten is de patiëntenzorg verbeterd en ziet men een stimulering van „outreachend‟ werken. De methodiek van ontslagmanagement is echter een meerwaarde en deze zou geïntroduceerd moeten worden in nieuwe projecten in het kader van Art. 107. Spijtig dat de twee methodieken niet kunnen samenvallen onder dezelfde noemer binnen deze instelling. Een vierde ziekenhuis geeft aan dat ontslagmanagement op het micro-niveau goed loopt met de implementatie van interdisciplinaire overlegmomenten en huisbezoeken. Op het meso- en macroniveau loopt het project nog steeds stroef wegens een gebrek aan mandaat voor de ontslagmanagers. Initiatieven op basis van Art. 107 zijn er niet echt, eventueel wel als participant met andere ziekenhuizen in het kader van outreaching. Een project in samenwerking met een drietal ziekenhuizen is wel op til onder de noemer van casemanagement waarin de ontslagmanagers aangesproken worden. Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat ontslagmanagement veranderd is door het vertrek van een collega die heel wat jaren ervaring had en voornamelijk de coördinatie van dit project op zich nam. Daarnaast werden er nieuwe directieleden aangesteld waardoor er heel wat veranderd is, betrokkenheid is wel mogelijk doch door alle intense ontwikkelingen die reeds plaatsvinden in het ziekenhuis heeft men geen bijkomende innoverende ideeën willen lanceren. Binnen het ontslagmanagement ervaart men een interessante evolutie waarbij externe partners de ontslagmanagers aanspreken met de vraag of een overleg mogelijk is. Alle linken met
45
ontslagmanagement worden ten volle benut in dit ziekenhuis, de concrete uitwerking moet echter nog volgen. Een zesde ziekenhuis geeft aan dat het jaarlijkse activiteitenverslag een mandaat geeft aan de ontslagmanagers om de directie te appelleren. Door een professionele switch van een ontslagmanager naar een job op het beleidsniveau heeft men toegang tot een grote bron aan informatie en overzicht over de nieuwe initiatieven. De doorstroom van informatie naar de werkvloer is echter gelimiteerd. Een zevende ziekenhuis rapporteert dat er op micro-niveau niet zoveel veranderd is. Op het niveau van samenwerking tussen afdelingen zijn er echter wel heel wat initiatieven genomen naar de uitbouw van alternatieve zorgmogelijkheden, dit alles in kader van Art. 107. Daarnaast zijn er plannen om een dagbehandelingafdeling op te zetten voor patiënten met een dubbeldiagnose. Een achtste ziekenhuis geeft aan dat er heel veel leeft in het ziekenhuis in het kader van Art. 107 met de ontwikkeling van outreach-teams, andere doelgroepen worden verder uitgewerkt,
en
samenwerkingsinitiatieven
groeien
tussen
verschillende
psychiatrische
ziekenhuizen. Een project G-PACT werd opgestart als aanvulling op ontslagmanagement voor personen die langdurig in opname zijn, doch waarvoor er geen actieve ontslagplanning werd opgesteld. Dit alles kadert dus in de filosofie van ontslagmanagement en geeft de mogelijkheid om extra patiënten in langdurige zorg te includeren. Ontslagmanagers en de sociale dienst worden mee betrokken bij deze initiatieven en de overlegmomenten die worden gehouden op het meso- en beleidsniveau.
46
Dit ziekenhuis rapporteert echter een groeiend probleem van wachtlijsten en toename van het aantal patiënten in dagbehandeling als overbrugging van de opname naar ontslagdatum. Dit wordt ook gezien als een alternatieve vorm van nazorg en dit lijdt echter ook opnieuw tot een zekere vorm van institutionalisering. Tenslotte heeft het team van ontslagmanagers angst dat er meer patiënten met zeer complexe problemen zullen blijven hangen en deze patiënten dreigen ook buiten de projecten van Art. 107 te vallen. Een negende ziekenhuis geeft aan dat er op vlak van ontslagmanagement binnen het ziekenhuis lange tijd stilte heerst. Twee nieuwe ontslagmanagers die tevens de opleiding hebben gevolgd, hebben hun ervaringen vanuit de opleiding teruggekoppeld naar de nieuwe directie. Deze directieleden tonen een openheid om inhoudelijk te werken rondom projecten die de verdere uitbouw van ontslagmanagement moeten mogelijk maken. Wat betreft de uitwerking van projecten in het kader van Art. 107 kreeg men wel wat informatie vanuit de directie en diensthoofden, doch er werd geen projectaanvraag ingediend. Het ziekenhuis heeft wel concrete plannen om op lange termijn 30 dagstoelen te creëren om de ambulante psychiatrische zorg te verruimen. Een tiende ziekenhuis rapporteert een verdere uitbreiding van de sociale dienst waarbij het overleg wel vlotter lijkt te lopen. Vanuit knelpunten die door de ontslagmanagers werden aangegeven werd een nieuwe afdeling opgericht die patiënten voorbereidt op een terugkeer naar huis, zelfstandig wonen, e.d. Een elfde ziekenhuis rapporteert dat de implementatie van ontslagmanagement op alle afdelingen onder de verantwoordelijkheid van alle maatschappelijk werkers valt. De implementatie op het meso- en macroniveau wordt door één centraal „coördinator‟ uitgewerkt. 47
Netwerkvorming en het uitbouwen van zorgcircuits krijgt toenemende aandacht binnen dit ziekenhuis voornamelijk op initiatief van Zorgnet Vlaanderen. Over mogelijke projectaanvragen in het kader van Art. 107 wordt er intern gecommuniceerd doch de concrete invulling van diverse taken en functies blijft voornamelijk een zaak van de grotere instellingen binnen de regio. Het eigen ziekenhuis heeft namelijk weinig ruimte om bedden te converteren en een groot aandeel te hebben in een projectaanvraag gelinked in Art. 107. Enkele algemene bedenkingen en reflecties die door deze intervisiegroep werden geuit:
De ontslagmanagers hebben de indruk dat er een terreinstrijd zal gevoerd worden tussen de ziekenhuizen en de thuiszorg in het uitwerken van projecten Art. 107. De ziekenhuizen die reeds een groot aantal ziekenhuisbedden hebben, kunnen meer gewicht in de schaal leggen bij de uitwerking van de projecten. Kleinschalige ziekenhuizen hebben minder ruimte om bedden te converteren. Enkele ontslagmanagers die actief zijn betrokken in schrijfgroepen voor de projectaanvragen geven aan dat zij tijdens gesprekken met de psychiatrische thuiszorg ervoeren dat er enkele misvattingen leefden. De psychiatrische thuiszorg leek er vanuit te gaan dat financiële middelen vanuit de ziekenhuizen naar de thuiszorg zouden stromen waar zij dan gebruik van kunnen maken om deze thuiszorg verder uit te breiden.
Daarnaast uitten de ontslagmanagers hun bezorgdheid over de impact van projecten in het kader van Art. 107. Zij stellen de vraag of deze projecten indirect de verzuiling van de geestelijke gezondheidszorg niet vergroten. De interesse van ziekenhuisdirecties lijkt groot voor deze nieuwe projecten, doch met te weinig oog voor de reeds opgedane
48
ervaring in ontslagmanagement, hierdoor lopen er vaak verschillende trajecten binnen eenzelfde instelling. 3.2.4 Regio Antwerpen Hoe verloopt de implementatie van ontslagmanagement momenteel in het ziekenhuis? Welke projecten en initiatieven worden binnen de instelling genomen in het kader van Art. 107? Is er integratie van de methodiek van ontslagmanagement in deze projecten?
Een eerste psychiatrisch ziekenhuis geeft aan dat een reorganisatie binnen het ziekenhuis is doorgevoerd met een ontdubbeling van de resocialisatieafdeling naar een kleinere resocialisatieafdeling en één laagdrempelige opnameafdeling. De gesloten opnameafdeling, die ongeveer 60% gedwongen opnames kent, is aangevuld met 15 bedden voor gesloten opname doch met een individueel patiëntentraject. Op een aantal andere afdelingen zijn er enkele bedden gesloten, die dan gebruikt worden voor de verdere uitbouw van andere initiatieven. Binnen de werkingsregio werd initiatieven genomen tot netwerking met de thuiszorgdiensten en andere psychiatrische ziekenhuizen in een project omtrent sociale huisvesting naar aanleiding van een aantal problemen die werden ervaren ( plaatsing van psychiatrische patiënten in woning en vraag naar coaching door begeleiders van patiënten die wonen binnen de sociale huisvestingsmaatschappij). Verder is er in het kader van ontslagmanagement overleg met GTB over trajectbegeleiding van gehandicapten en psychiatrische patiënten met als doel de samenwerking te stimuleren. De ontslagmanagers uitten het gevoel dat het middenkader en de ziekenhuisdirectie mee zijn in het verhaal van ontslagmanagement. Hierdoor wordt de draagkracht veel breder, denkt de directie mee en werkt naar een finaliteit toe.
49
In het kader van Art. 107 werd een gezamenlijk project ingediend met drie psychiatrische ziekenhuizen binnen de regio Antwerpen. Vanuit het perspectief van de sociale dienst is deze projectaanvraag echter in vrij vage termen omschreven, enkele afspraken werden wel al gemaakt rond de afdelingen die een reconversie zullen doen. Daarenboven werd een regio uitgestippeld waarin dit project zou uitgevoerd worden. Concreet zou het voor dit ziekenhuis gaan om een afbouw van 30 T-bedden die tegen eind december 2011 zullen verdwijnen. Een ontmoetingscentrum zou gevestigd worden in de binnenstad, met het oprichten een „outreachende‟ crisisinterventie voor psychotische zorg en ter bevordering van de resocialisatie van langdurig opgenomen psychiatrische patiënten. Dit project heeft aanzienlijke consequenties voor de equipes want deze personeelsleden zullen gevraagd worden om zich te heroriënteren. Daarnaast verwacht men nog een zoektocht naar de disciplines die binnen deze projecten worden opgenomen. De concrete functie van de sociale dienst in dit project is momenteel nog niet uitgewerkt. Een tweede ziekenhuis rapporteert dat ontslagmanagement momenteel op 2 afdelingen wordt geïmplementeerd. De vraag groeit of het zinvol is om ontslagmanagement blijvend toe te passen op de gesloten opnameafdeling vanwege een grote toename (+25%) van het aantal gedwongen opnames waarbij men heel veel tegenkanting ervaart van patiënten. Op deze afdeling zijn er heel wat nieuwe personeelsleden te werk gesteld met weinig ervaring. Een nieuwe afdelingspsychiater is tevens te werk gesteld en het vraagt veel tijd en energie om te werken aan het uitbouwen van de basisfilosofie van de afdeling. Gezien deze context wordt de implementatie van ontslagmanagement op deze afdeling in vraag gesteld. Deze veranderingen in equipes brengen ook opportuniteiten met zich mee. Er wordt veel nagedacht over de concretisering van
50
de ontslagbegeleiding, en is er een kans om een werkgroep samen te stellen om te werken rondom ontslagmanagement. Op de verslavingsafdeling van dit ziekenhuis ziet men een stijgend aantal patiënten met een hoge zorgnood. Bij deze patiënten wordt de methodiek van ontslagmanagement opgestart doch men krijgt quasi geen kans om het traject te finaliseren omdat patiënten op ontslag tegen advies gaan. Daarnaast worden heel wat patiënten op vraag van het ziekenhuis ontslagen. Deze dynamiek zorgt voor een grote turn-over voornamelijk van patiënten die net de grootste nood hebben aan een doorgedreven begeleiding. In het kader van Art. 107 is dit ziekenhuis een deelnemende partner in samenwerking met andere psychiatrische ziekenhuizen. Een derde ziekenhuis geeft aan dat er vele veranderingen op til zijn omdat in het kader van academisering, 90 bedden een ander statuut en invulling krijgen. Tijdens het laatste halfjaar ziet men een verschuiving van het accent van resocialisatie naar behandeling, en dit heeft implicaties voor ontslagmanagement. In dit ziekenhuis zijn wijzigingen doorgevoerd op de resocialisatieafdeling, waarbij patiënten meer geactiveerd worden om zelf een tijdsbesteding te zoeken buiten de instelling. Initiatieven worden genomen om de „lege‟ momenten zinvol in te vullen om te vermijden dat patiënten in een leegte terecht komen na een opname. De opnameduur op deze afdeling is gelimiteerd tot maximaal 3 maanden. Patiënten ervaren hierdoor zowel een activerend als verlammend effect. Een nieuwe directeur paramedische diensten werd kortelings aangesteld en hierdoor worden kansen en opportuniteiten geboden om een aantal zaken te concretiseren. Vanuit andere afdelingen komen methodologische en inhoudelijke vragen naar het bevorderen van de zorgcontinuïteit en het uitwerken van een ontslagplanning.
51
Omtrent projecten die kaderen in de hernieuwing geïnitieerd door Art. 107 hebben de ontslagmanagers van dit ziekenhuis geen informatie gekregen. Een vierde ziekenhuis rapporteert dat ontslagmanagement wordt geïmplementeerd op een verslavings-, psychosezorg- en gerontopsychiatrische afdeling. Doordat het ziekenhuis wil werken met nieuwe doelgroepen, wordt de vraag gesteld aan het team van ontslagmanagers om bijkomende afdelingen op te nemen in de methodiek. Een reorganisatie van het ziekenhuis, doorgevoerd in 2010, introduceerde een visie van horizontale werking met zorgprogramma‟s, waarbij men wil loskomen van doelgroepen. Verder multidisciplinaire trajectplanning wordt in deze context verder uitgewerkt. Met betrekking tot projecten in het kader van Art. 107 zal het ziekenhuis een aantal bedden afbouwen. Voor de ontslagmanagers is de inhoud van het project niet helemaal duidelijk. Een werkgroep „vermaatschappelijking‟ is echter reeds bezig met het uitbouwen van samenwerkingsverbanden tussen PVT, rehabilitatieafdelingen en beschut wonen. Deze samenwerking beoogt een groter activiteitenaanbod aan te bieden voor patiënten.
52
3.2.5 Regio Limburg Hoe verloopt de implementatie van ontslagmanagement momenteel in het ziekenhuis? Welke projecten en initiatieven worden binnen de instelling genomen in het kader van Art. 107? Is er integratie van de methodiek van ontslagmanagement in deze projecten? Een eerste psychiatrische ziekenhuis geeft aan dat er geen veranderingen zijn opgetreden in de werkwijze van ontslagmanagement. Er zijn echter wel meer personeelsleden die de opleiding ontslagmanagement volgden en mee verantwoordelijk werden gesteld voor de uitbouw van deze methodologie. De komende maanden zal er een herstructurering optreden van de afdelingen en de gehele interne ziekenhuisstructuur. In het kader van Art.107 zijn de ontslagmanagers op de hoogte van een projectaanvraag uitgeschreven met een aantal netwerkpartners. Over de inhoud van dit project is weinig gekend. De rol en functie van de sociale dienst en ontslagmanagement is dan ook niet duidelijk. Een tweede instelling zal in de loop van de komende maanden fuseren met een andere psychiatrisch ziekenhuis uit de regio. Wettelijk is deze fusie reeds doorgevoerd doch inhoudelijk is deze samensmelting nog niet tastbaar. Er zal nog veel denkwerk uitgevoerd moeten worden om deze fusie geheel te laten voltrekken. In het kader van Art. 107 werden voorbereidingen getroffen tot het sluiten van bedden. Hierbij zijn personeelsleden aangesteld die in welbepaalde outreach-projecten worden georiënteerd. Men voorziet de heroriëntatie van een relatief grote groep van personeelsleden (30 personen) die in de toekomst zullen ingezet worden. Er heerst een open communicatiestijl vanuit de directie over de uitwerking van het project Art. 107. Dit project kan mits enkele inhoudelijke wijzigingen binnenkort uitgevoerd worden omdat er een goedkeuring werd verkregen van de overheid met een bijkomende beginfinanciering. De fusie en integratie van de beide
53
ziekenhuizen komt nu net op het moment dat Art. 107 vorm en inhoud heeft gekregen. De uitwerking van het project op de werkvloer is mede de verantwoordelijkheid van de sociale dienst. De directie heeft duidelijk aangegeven dat er een welomschreven plaats is voor de sociale dienst bij de inhoudelijke uitwerking van dit project. Een derde ziekenhuis geeft aan dat de methodiek van ontslagmanagement nog steeds op dezelfde afdelingen loopt. Een vierde ziekenhuis rapporteert dat er in het kader van Art. 107 meer gewerkt zal worden met de methodiek van casemanagement binnen de gezinsverpleging. Daarnaast zullen er een aantal FACT-teams samengesteld worden. De ontslagmanagers van dit ziekenhuis geven duidelijk aan dat zij de methodiek van ontslagmanagement willen bewaken om te vermijden dat deze over het hoofd wordt gezien bij de uitwerking van Art. 107. Een vijfde ziekenhuis kent een grote personeelswissel wegens zwangerschap. Daarnaast werd er een nieuw verpleegkundig en paramedisch directeur aangesteld sinds jan 2011. In het kader van Art. 107 werd een projectaanvraag ingediend, doch dit werd initieel niet goedgekeurd. De implicaties van dit project voor de sociale dienst zijn voelbaar omdat een reconversie van bedden zal worden doorgevoerd. Er is een nieuwe wind voelbaar doorheen het ziekenhuis, waarbij de directieleden een andere managementstijl hanteren.
54
3.3 Verslaggeving 2e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen (juni 2011) 3.3.1 Vragenlijst voorgelegd aan de deelnemende ziekenhuizen tijdens de intervisiebijeenkomst Om bijkomende informatie te verzamelen over de effectieve implementatie van de studie ter validatie van de vier ontwikkelde screeningsinstrumenten werd een vragenlijst voorgelegd tijdens de tweede intervisiebijeenkomst. Deze lijst bevatte open vragen die peilden naar de praktische organisatie van de validatiestudie in het ziekenhuis, de verdeling van taken en verantwoordelijkheden.
Daarnaast
werd
stil
gestaan
bij
de
bruikbaarheid
van
de
studiedocumenten. Specifieke vragen werden gesteld naar de wijze waarop risicofactoren werden geïnterpreteerd en de inschattingen van het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval werden uitgevoerd. Een overzicht van de concrete vragenlijst die werd voorgelegd aan de ontslagmanagers kan u vinden in bijlagen 9a en 9b. 3.3.2 Regio West-Vlaanderen
Deel 1: Evaluatie van de haalbaarheid van de validatiestudie en de bruikbaarheid van de studiedocumenten Een eerste psychiatrisch ziekenhuis implementeerde de studie op 5 afdelingen, namelijk een observatieafdeling, gesloten opnameafdeling, afdeling voor personen met psychotische, stemmings-, persoonlijkheids-, of verslavingsstoornissen, en tenslotte de verblijfafdeling voor ouderen die persoonlijke problemen hebben gerelateerd aan de levensfasen. Iedere afdeling kreeg de opdracht om 10 patiënten te includeren. De sociale dienst kreeg de verantwoordelijkheid om in samenspraak met het team de studie in goede banen te leiden en de studiedocumenten in te 55
vullen. In de praktijk merkte men een grote variabiliteit in het engagement van de verschillende diensten. De ontslagmanager binnen deze instelling nam daarbij de centrale coördinatie op zich om het aantal inclusie en exclusies overzichtelijk op te volgen. Binnen de teams ontstonden er soms enkele vragen over de formulering van een aantal risicofactoren, doch over het algemeen waren deze opmerkingen eerder beperkt in aantal. De ontslagmanager geeft aan dat afhankelijk van de afdeling de vragenlijsten ingevuld werden door het ganse team, en dit al dan niet in samenspraak met de arts in functie van diens interesse en tijd. Toch waren er ook afdelingen waarbij de ganse multidisciplinaire equipe inclusief de arts werden betrokken bij het invullen van de studiedocumenten. Bepaalde afdelingen hebben daarbij zeer strikt de vooraf bepaalde tijdsverdeling van de studie gehanteerd, daar waar andere afdelingen voornamelijk in functie van de patiëntensituatie data hebben verzameld. De ontslagmanager geeft aan dat het aantal weigeringen redelijk hoog lag, voornamelijk door de acute problemen van heel wat patiënten. Daarnaast registreerde men ook weigeringen van patiënten omwille van een beperkte interesse, bedenkingen over het voordeel van studieparticipatie, en geen interesse in studiedeelname wegens een negatief beeld over de opname op zich. Bij het verkrijgen van een schriftelijke toestemming uitten enkele patiënten vragen over de anonimiteit van de studie omdat men vaak zijn naam noteert als handtekening. Voor een aantal patiënten blijft de studie ook zeer vaag, omdat men de studiedocumenten zelf niet zien. In principe ondervindt de patiënt geen last van de studiedeelname doch dit roept net bij een aantal patiënten vragen op.
56
Het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval werd meestal met een positief antwoord beantwoord, doorgaans op het eigen aanvoelen van het behandelende team. De tijdsinvestering die het invullen van de vragenlijsten met zich meebracht, was relatief gelimiteerd. Globaal rekent men een 10 minuten per patiënt nodig te hebben. Een tweede ziekenhuis implementeerde de studie op zeven verschillende afdelingen (verslaving, persoonlijkheid, psychogeriatrie, acute crisisopname, etc.). Spijtig genoeg liep er gelijktijdig in dit ziekenhuis een bijkomende studie ter inventarisatie van woonproblemen. Deze samenloop van studies bracht een aanzienlijke werklast met zich mee voor de sociale diensten. De tijd die nodig is om gegevens te verzamelen voor deze studie was erg variabel. De ontslagmanager geeft aan dat documenten sneller konden ingevuld worden voor patiënten die reeds gekend zijn binnen de afdeling omdat er een interdisciplinair dossier van patiënten wordt bijgehouden in de instelling. Meer problemen stellen zich wanneer men gegevens moet verzamelen van patiënten die niet op de eigen afdeling zijn opgenomen. Het ziekenhuis is namelijk opgedeeld in 4 deelklinieken die een totaal andere werkwijze hanteren, daardoor worden er andere criteria gehanteerd bij de risico-inschatting van bemoeilijkt ontslag binnen deze vier deelklinieken. De risico-inschattingen werden door de betrokken maatschappelijk werker ingevuld, waarbij een beroep werd gedaan op het multidisciplinaire team rond de patiënt. In dit tweede ziekenhuis sprak de maatschappelijk werker de patiënten aan met de vraag tot studiedeelname. De ontslagmanager geeft tijdens de intervisie aan dat andere personeelsleden betrokken bij deze studie een selectie hebben uitgevoerd zodat enkel „gemakkelijke‟ patiënten de vraag tot inclusie kregen voorgelegd. De „moeilijke‟ patiënten, voornamelijk
de
draaideurpatiënten,
werden
daarbij
eigenlijk
geweerd
waardoor
57
selectievertekening ontstond. Problemen bij de inclusieprocedure werden gerapporteerd in geval van een gedwongen opname of een patiënt in acute psychose. Daarnaast bleken er toch heel wat patiënten geen interesse in studiedeelname te hebben. Vaak tonen deze patiënten tevens geen engagement ten aanzien van hun ziekenhuisopname. De ontslagmanager geeft aan dat zij en haar collega‟s de studiedocumenten zeer uitgebreid, heel diepgaand en zeer gedetailleerd vinden. Enkele vragen werden geformuleerd omtrent de bewoording van een aantal risicofactoren. Een aanzienlijke tijd werd geïnvesteerd in de studiecoördinatie en het opvolgen van de inclusieprocedure. Een derde ziekenhuis implementeerde de studie liep op drie afdelingen waar rechtstreekse opnames plaats vinden. In totaal werden vijf maatschappelijk werkers betrokken bij de studie, en nam één ontslagmanager de studiecoördinatie op zich. Standaard wordt er binnen de instelling reeds gedurende enkele jaren een screeningsinstrument ingevuld. Dit maakte dat er tijdens de studieduur twee screeningsinstrumenten moesten ingevuld worden wat extra werklast met zich meebracht voor de maatschappelijk werkers. Voor de start van deze studie werd er voldoende tijd genomen om de studie te introduceren bij de verschillende teams. De ontslagmanager geeft aan dat zij de indruk heeft dat het eigen screeningsinstrument, bestaande uit een tiental vragen meer bruikbaar is, dan de huidige studiedocumenten. Anderzijds geeft dit ziekenhuis wel aan dat het werken met doelgroepspecifieke vragenlijsten zeer interessant is. De ontslagmanager vond de studie tijdrovend, omdat de screeningsinstrumenten een zeer uitgebreide set aan factoren bevatten. Daarnaast nam de coördinatie van de studie heel wat tijd in beslag omdat men op blijvende wijze collega‟s moest engageren en aanspreken.
58
Dit ziekenhuis kent een laag aantal geëxcludeerde patiënten en geeft aan dat exclusie voornamelijk werd uitgevoerd omwille van achterdocht of paranoia bij patiënten. Daarnaast werden patiënten met een opnameduur van minder dan één week niet opgenomen in de studie. De screeningsinstrumenten werden binnen de voorziene periode van twee weken ingevuld. Enkele risicofactoren werden volgens de betrokken maatschappelijk werkers te omslachtig geformuleerd of in vage termen waardoor interpretatie niet steeds duidelijk was. Een voorbeeld is de risicofactor geformuleerd als „de patiënt heeft financiële problemen‟. Wat indien er een schuldbemiddelaar en bewindvoerder is aangeduid voor deze patiënt want dit kan aangeven dat er financiële problemen zijn bij deze patiënt. Doch iemand anders kan oordelen dat door de aanwezigheid van een schuldbemiddelaar de financiële problemen werden opgelost. Een vierde ziekenhuis liet de studie lopen op vijf afdelingen. Op systematische wijze werd de vraag tot inclusie voorgelegd aan de eerste opgenomen patiënt. De betrokken maatschappelijk werker maakte dan tijd vrij voor het geven van uitleg aan de patiënten en het verkrijgen van de schriftelijke toestemmingsverklaring. Slechts drie of vier weigeringen werden geregistreerd omwille van gebrek aan vertrouwen of interesse van de patiënt die zich kritisch toonde ten aanzien
van
de
studie.
Het
vragen
van
een
handtekening
te
plaatsen
op
een
toestemmingsformulier vormde voor een kleine groep patiënten een drempel, doch doorgaans ervoer men geen specifieke problemen. De ontslagmanager werkzaam in dit ziekenhuis stelde een overzichtslijst op om de studie te kunnen coördineren. Daarnaast werd een wekelijkse vergadering georganiseerd om blijvende aandacht te vragen voor deze studie. Iedere maatschappelijk werker was verantwoordelijk voor de gegevensverzameling met betrekking tot de patiënten opgenomen op de eigen afdeling. De vooropgestelde periode van 14 dagen werd daarbij niet steeds strikt 59
gehanteerd maar in functie van het behandelplan van de specifieke afdeling. De maatschappelijk werkers hebben de studiedocumenten en risico-inschattingen zelf ingevuld op basis van het teamoverleg rond de patiënt. Deel 2: Algemene opmerkingen van de ontslagmanagers betreffende de validatiestudie Er werden geen bijkomende opmerkingen gerapporteerd binnen deze intervisiegroep.
Deel 3: Reflectie op de implementatie van ontslagmanagement en de evolutie(s) binnen de geestelijke gezondheidszorg Een eerste psychiatrische ziekenhuis rapporteert het voorstel vanuit de ziekenhuisdirectie om twee verblijfafdelingen te sluiten waardoor er één of twee FACT teams kunnen opgericht worden met de vrijgekomen middelen. Daarnaast zal er één ziekenhuisoverkoepelende afdeling worden opgericht. Vervolgens zal een ambulante dienst worden uitgebreid ter vroegdetectie van psychotische aandoeningen voor patiënten die er uitdrukkelijk voor kiezen om niet te worden opgenomen. Door deze structurele wijzigingen binnen deze instelling, in het kader van Art. 107, zullen alle personeelsleden gevraagd worden om opnieuw te solliciteren voor bestaande en nieuwe functies binnen de instelling. De ontslagmanager heeft de indruk dat er toch een aantal personeelsleden de stap naar de thuiszorg wensen te zetten. De rol van de maatschappelijke dienst is binnen deze hervorming wel duidelijk geformuleerd. Een tweede ziekenhuis geeft aan dat het ingediende project Art. 107 niet werd goedgekeurd, doch een derde herkansing werd toegekend. Er heerst momenteel onrust binnen het ziekenhuis naar aanleiding van dit ingediende project, doch dit lijkt wat overroepen omdat het nog relatief onduidelijk is wat de impact zal zijn van een eventuele projectgoedkeuring.
60
Hoogstwaarschijnlijk zal een verdere afbouw van bedden en uitbouw van de dagbehandeling in het ziekenhuis en de psychiatrische thuiszorg worden doorgevoerd. Binnen de sociale dienst zorgen deze speculaties toch voor onrust omdat men terreinverlies verwacht gezien andere personeelsleden ook buiten de muren van het ziekenhuis zullen treden. Daarnaast rapporteert dit ziekenhuis een evolutie waar te nemen in het doelpubliek van ontslagmanagement door de toenemende opname van patiënten met een chronische problematiek. Deze patiënten worden vaak aangemeld bij de ontslagmanager als een laatste kans waarbij er een nazorgplan moet worden uitgewerkt voor de patiënt beginnende van nul. Een derde ziekenhuis merkt enorm veel beweging door de introductie van het project Art. 107. Er zal in dit ziekenhuis geen afbouw van bedden worden uitgevoerd gezien er enkel acute bedden aanwezig zijn. De ontslagmanager geeft aan dat er geen concrete informatie werd gegeven over eventuele wijzigingen in de werkwijze van het ziekenhuis. Het personeel hoort wel wat waaien maar heeft eigenlijk voornamelijk veel vragen over de overgangsperiode en hoe dit project de patiënt zal centraal stellen. Een vierde ziekenhuis heeft de exacte inhoud van het ingediende project Art.107 nog niet meegedeeld aan het personeel. Los van deze evolutie ziet men binnen de sociale dienst een grote personeelswissel op gang komen wat op zich al heel wat veranderingen met zich meebrengt.
61
3.3.3 Regio Vlaams-Brabant
Deel 1: Evaluatie van de haalbaarheid van de validatiestudie en de bruikbaarheid van de studiedocumenten Een eerste ziekenhuis geeft aan dat de voorgaande intervisiebijeenkomst, tijdens dewelke directieleden informatie kregen over de studie, weinig resultaat heeft opgeleverd. Vanuit de directie kwam er namelijk niet veel ondersteuning en weinig reactie. Binnen de vakgroep „sociale dienst‟ werd door middel van een powerpointpresentatie gedetailleerde informatie gegeven over de validatiestudie. Na deze informatiesessie werd de studie opgestart op twee afdelingen. De ganse equipe van deze afdelingen werkten mee aan deze studie en ondersteunden de ontslagmanagers. Twee ontslagmanagers zorgden voor de coördinatie van de studie. De vraag tot deelname aan deze studie werd aan de patiënt voorgelegd tijdens het opnamegesprek. Bij opname van de patiënt worden er reeds een groot aantal documenten voorgelegd aan de patiënt die moeten ondertekend worden. Tijdens het gesprek met de patiënt werd duidelijk aangegeven dat de patiënt zelf geen bijkomende inspanningen moet leveren. Daarnaast werd meegedeeld dat de studie verloopt in samenwerking met twee universiteiten. De meeste patiënten stemden in met studiedeelname en de ondertekening van het toestemmingsformulier verliep doorgaans vlot. De studiedocumenten werden besproken en ingevuld tijdens een teamvergadering indien hiervoor tijd kon worden vrijgemaakt. De beoordeling van de risico‟s op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval gebeurde in samenspraak met de artsen en arts-assistenten, de therapeutische coördinator en de ontslagmanagers. De tijd die nodig was voor het invullen van de vragenlijsten werd geraamd op gemiddeld vijf minuten per dossier. Indien er onenigheid was tussen teamleden over de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren of de inschatting van de
62
risico‟s dan werd er tijd voor discussie en overleg vrijgemaakt. Deze gesprekken kwamen de behandeling van de patiënt eigenlijk ten goede omdat perspectieven werden verruimd.
De ontslagmanagers geven aan dat zij de formulering van de risicofactoren werkbaar vinden. Sommige risicofactoren zijn echter in te algemene termen omschreven. Voorbeelden hiervan zijn „is de patiënt in het verleden vaak opgenomen?‟, „Het sociale netwerk rondom de patiënt is klein‟, „de patiënt heeft frequent hallucinaties‟. Termen zoals neuroticisme, onttrekkingsverschijnselen, self-efficacy, etc. geven ruimte voor interpretatie en vindt men te moeilijk geformuleerd.
De ontslagmanagers van dit eerste ziekenhuis geven aan dat het niet eenvoudig is om het exacte aantal opnames in het verleden van de patiënt te achterhalen. Men stelt de vraag of opnames op een PAAZ-afdeling en opnames van korte duur (<14 dagen) ook in rekening moeten gebracht worden.
Een tweede ziekenhuis implementeerde de validatiestudie in het ganse ziekenhuis. Dit ziekenhuis is echter relatief klein wat betreft de omvang en telt vier afdelingen. Voor de start van de studie had er een overleg met de diensthoofden en de verpleegkundige zorgcoördinatoren plaats over de organisatie en praktische implementatie van de studie.
De opnameverantwoordelijke werkzaam binnen dit ziekenhuis werd aangesteld om bij de opname van een patiënt informatie te geven. Tijdens dit informatieve gesprek met de patiënt legde deze persoon tevens de toestemmingverklaring voor aan de patiënt. Door deze
63
systematische werkwijze te hanteren bij opname van de patiënten werd op een snelle wijze de inclusie van 50 patiënten gerealiseerd. Op de opnameafdeling werden er op twee maanden tijd 30 patiënten opgenomen, waarvan er een zeer groot aantal na korte opname reeds op ontslag gaan. Dit maakt dat het proces van datacollectie snel loopt en er niet veel tijd is om de studiedocumenten in te vullen.
Enkele patiënten werden geëxcludeerd uit de validatiestudie omwille van weigering van de patiënt, primaire diagnose die niet kon worden onderverdeeld in de vier doelgroepen en minderjarigheid. Op de psychogerontologische afdeling heeft men daarnaast een hoog aantal patiënten met een dementieproblematiek waardoor inclusie van deze patiënten niet mogelijk was.
Eens per week werden tijdens een teamoverleg alle patiënten geïncludeerd in de studie besproken. Nadien werden de studiedocumenten aan het team voorgelegd en ingevuld. De risicoinschattingen werden door de ganse interdisciplinaire team uitgevoerd en dit ook telkens tijdens het teamoverleg. De tijdsinvestering gespendeerd aan deze studie viel goed mee voor de ontslagmanagers. Men geeft de opmerking dat de risicofactoren vermeld op de vragenlijsten doorgaans vaag zijn geformuleerd. Door deze bewoording ontstond er regelmatig een interne discussie tussen teamleden over de interpretatie van bepaalde risicofactoren.
Een derde ziekenhuis startte de studie op een opnameafdeling waar voornamelijk patiënten na verwijzing door beschut wonen of de thuiszorgdiensten worden opgenomen. Dit maakt dat deze opgenomen patiënten doorgaans reeds gekend zijn binnen het instelling. De betrokken ontslagmanagers waren verantwoordelijk voor de inclusieprocedure waarbij zij de vraag tot
64
deelname aan de studie bespraken met de patiënt. Deze inclusieprocedure verliep opmerkelijk vlot. In dit ziekenhuis werden er enkele bedenkingen geformuleerd bij de omschrijving van een aantal
risicofactoren,
en
het
aantal
risicofactoren
die
worden
opgenomen
in
de
screeningsinstrumenten.
De studiedocumenten werden door een miniteam bestaande uit een psycholoog, de sociale dienst, een vrije tijdsverantwoordelijke en de hoofdverpleegkundige op vaste tijdstippen georganiseerd. Tijdens een 30-tal minuten werden de studiedocumenten van twee patiënten ingevuld en gebruikt als leidraad voor een diepgaande discussie omtrent deze patiënten.
Een vierde ziekenhuis rapporteert dat er vanuit de vakgroep „sociale dienst‟ een overlegmoment werd georganiseerd met de directie. Informatie over de studiemethodologie werd daarnaast ook doorgespeeld aan de artsen en de teamcoördinatoren. Het invullen van de studiedocumenten werd ingepast in de wekelijkse teamvergaderingen en dit op alle afdelingen.
De inclusie van patiënten in de studie verliep vlot. Zelfs binnen de doelgroep van patiënten met psychotische aandoeningen heeft men een aantal patiënten kunnen includeren in de studie. De ontslagmanagers merken op dat de mondelinge toelichting betreffende de studie een noodzakelijk moment was waar voldoende tijd voor werd uitgetrokken. Doorgaans werden er geen problemen vastgesteld bij het verkrijgen van een schriftelijke toestemmingsverklaring. Toch vroegen enkele patiënten zich af in welke mate anonimiteit werd verzekerd omdat de patiënt wel zijn handtekening moest geven.
65
Tijdens een vergadering volgend op de opname van de patiënt werd de patiëntensituatie besproken in functie van de studie. De vooraf bepaalde observatieperiode van 14 dagen was voor deze ontslagmanagers te kort indien het een patiënt met psychotische aandoeningen betrof. Deze doelgroep van patiënten heeft duidelijk een langere observatieperiode nodig, voornamelijk om de symptomen onder controle te kunnen houden. De studiedocumenten werden in samenspraak met de arts ingevuld door de maatschappelijk werker. De arts was actief betrokken bij de risicoinschatting doch uitte soms het ongenoegen dat het verzamelen van gegevens en de screening van patiënten op formele wijze moest gebeuren in het kader van de studie wat extra tijd vergt. De tijdsinvestering voor het invullen van één dossier wordt door deze ontslagmanagers geraamd op ongeveer drie minuten per dossier. Eén ontslagmanager werd verantwoordelijk gesteld voor de centralisatie van de studiedocumenten.
De ontslagmanagers van dit ziekenhuis vinden de studiedocumenten bruikbaar met goed omschreven risicofactoren die ruimte voor klinisch aanvoelen toelaten. Enkel voor de doelgroep van patiënten met psychotische problemen was de observatieperiode van 14 dagen te kort om valide gegevens te verzamelen.
Een vijfde ziekenhuis implementeerde de validatiestudie op vier afdelingen: namelijk ouderenpsychiatrie, een gesloten opnameafdeling, verslavingsproblematiek en een open opnameafdeling. De studiemethodologie werd door de twee ontslagmanagers toegelicht tijdens een stuurgroep. Vervolgens werd informatie gegeven op de betrokken afdelingen en werden concrete afspraken gemaakt over de taakverdeling. De hoofdverpleegkundigen van deze afdelingen namen de verantwoordelijkheid voor het informeren van patiënten en het verkrijgen
66
van een schriftelijke toestemming tot deelname aan de studie. De primaire diagnose van de patiënt en het overeenkomstige screeningsinstrument werd ingevuld door de behandelende psychiater. De resterende gegevens werden door de ontslagmanager ingevuld.
In dit ziekenhuis worden reeds een hoog aantal studies georganiseerd waardoor patiënten eigenlijk overbevraagd worden. Door deze situatie merkte men toch een hoog aantal weigerende patiënten. Daarnaast neemt men in dit ziekenhuis regelmatig anderstalige patiënten op, waardoor de inclusie van deze patiënten moeilijk was.
De ontslagmanagers ramen de gehele tijdsinvestering die per patiënt wordt geleverd in deze studie op een 45 minuten. In deze tijdsspanne rekent men tevens de tijd die wordt gespendeerd aan het informeren van de patiënt, het verkrijgen van een schriftelijke toestemming, het verzamelen van de gegevens en het invullen van de studiedocumenten. Het invullen van de screeningsinstrumenten nam echter slechts een vijftal minuten in beslag.
Een zesde ziekenhuis telt 220 bedden en heeft een beperkt aantal afdelingen. De inclusie van patiënten in deze studie verliep vrij vlot omdat de ganse equipe van maatschappelijk werkers en ontslagmanagers betrokken werden bij de uitvoering van de studie. De ontslagmanagers gaven bij aanvang van de studie een toelichting aan de directie, het taakbestuur en de afdelingen. De afspraak werd gemaakt dat iedere elke sociale assistent de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de studie op de eigen afdeling op zich. De directie stelde de vraag om per afdeling 10 patiënten te garanderen om zo de werkbelasting van deze studie te verdelen. Concreet werd de studie geïmplementeerd op drie afdelingen (middelenafhankelijkheids-
67
problematiek, ouderen-psychiatrie, algemene regionale psychiatrie). Patiënten werden doorgaans geëxcludeerd omwille van een gedwongen opnamestatuut waarbij patiënten geen bereidheid tot medewerking toonden.
Het verkrijgen van een schriftelijke toestemmingsverklaring van patiënten verliep relatief vlot. In dit ziekenhuis moeten patiënten reeds bij opname een groot aantal documenten ondertekenen. Enkel bij patiënten met een gedwongen opnamestatuut stelde zich problemen met een weigering tot ondertekening als gevolg.
De
studiedocumenten
werden
besproken
en
ingevuld
tijdens
de
wekelijkse
teamvergaderingen. De ontslagmanager werkzaam op de afdeling waarop de patiënt werd opgenomen, is verantwoordelijk voor het invullen van de studiedocumenten. Op vraag van de behandelende artsen werden er maximaal drie minuten gespendeerd aan de bespreking van de studiedocumenten tijdens een teamoverleg. Op andere afdelingen zoals deze voor ouderen met psychiatrische
aandoeningen
verliepen
deze
overlegmomenten
zeer
vlot
omdat
de
ontslagvoorbereiding van de patiënten doorgaans reeds goed was uitgebouwd. Tenslotte werd er wekelijks een vergadering van de vakgroep sociale dienst georganiseerd waarop het verloop van de validatiestudie kort werd besproken.
De studiedocumenten werden in dit ziekenhuis als bruikbaar geëvalueerd. Doorgaans zijn de gegevens die voor de studie bevraagd worden in overeenstemming met de inhoud van opnamegesprekken, informatiegesprekken en het teamoverleg. Toch vindt men dat sommige vragen niet onmiddellijk kunnen beantwoord worden binnen een tijdsperiode van twee weken.
68
Informatie over de gezinssituatie, psychiatrische problemen in de familie, misbruik binnen het gezin of de directe leefomgeving, etc. is niet eenvoudig te achterhalen omdat familiecontacten pas na twee à drie weken na opname van de patiënt mogelijk zijn. Deel 2: Algemene opmerkingen van de ontslagmanagers betreffende de validatiestudie
De verlenging van de studieduur, doch zonder verlenging van de inclusieperiode, wordt positief ontvangen. Door deze verlenging is er een extra marge voor het afsluiten van de geopende en lopende dossiers.
Soms ontstaan er discussies over de wijze waarop er moet worden omgesprongen met de risico-inschatting en de eventuele inclusie van een patiënt in de methodiek van ontslagmanagement.
De ontslagmanagers geven de suggestie om voor een aantal risicofactoren een definitie of een omschrijving te geven zodat factoren op een uniforme wijze kunnen beoordeeld worden.
Gezien de verlenging van de studieduur is het mogelijk om patiënten met een lange opnameduur volledig op te nemen in de studie. De vraag wordt gesteld door enkele ontslagmanagers of het mogelijk is om een hulpmiddel te maken waarmee de opnameduur van de patiënt kan worden berekend op basis van de opname- en ontslagdatum.
In een bepaalde psychiatrische setting is naar aanleiding van de validatiestudie de vraag gesteld of het niet zinvol is om de methodiek van ontslagmanagement te beperken tot een bepaalde regio. Deze instelling trekt patiënten vanuit alle hoeken van België aan omwille van het hoogspecialistische karakter van de instelling. De maatschappelijk werkers betreuren deze beweging omdat alle patiënten evenveel recht moeten krijgen op een goed georganiseerde ontslagplanning.
69
Concrete risicofactoren waarvan de ontslagmanagers de bewoording moeilijk of te algemeen vinden: 1. Hoog aantal opnames in de psychiatrische setting in het verleden 2. Patiënt is werkloos 3. Psychiatrische problemen bij de familie 4. Misbruik in het gezin of de familie 5. Familiale relaties zijn van slechte kwaliteit (dynamisch gegeven over de tijd) 6. Frequente heropname van de patiënt: voor een ontslagmanager is dit reeds „ja‟ indien er twee opnames zijn, voor een andere ontslagmanager ligt de grens op vijf opnames.
Deel 3: Reflectie op de implementatie van ontslagmanagement en de evolutie(s) binnen de geestelijke gezondheidszorg
In een eerste ziekenhuis werden er doorheen de afgelopen weken een aantal seminaries gegeven aan het personeel om het ingediende project Art. 107 toe te lichten. Op 1 september 2011 zullen twee outreach-teams van start gaan waarbij de regio Leuven niet langer wordt opgedeeld in twee regio‟s. Concreet zal dit ervoor zorgen dat de beide FACT-teams over de ganse regio Leuven zullen moeten werken. Verdere details over de verdere inhoud van het project zijn niet gekend. De ontslagmanagers geven aan dat door de implementatie van de validatiestudie de methodiek van ontslagmanagement terug in de kijker werd gezet.
In een tweede ziekenhuis werd er sinds kort een nieuw verpleegkundig directeur aangesteld. Deze directeur wil opnieuw inhoudelijk naar de uitwerking van de methodiek van
70
ontslagmanagement kijken. Dankzij de validatiestudie merkt men meer betrokkenheid en communicatie tussen de collega maatschappelijk werkers. De implementatie van de methodiek van ontslagmanagement wordt hierdoor opnieuw in het daglicht gezet. De ontslagmanagers geven aan dat dit ziekenhuis geen participerende partner is in een project Art. 107.
Een derde ziekenhuis heeft zelf geen projectaanvraag in kader van Art.107 ingediend, wel zijn zij als actieve partner betrokken in een regioproject. Naar aanleiding van de validatiestudie heeft men de opdrachtverklaring van deze instelling kritisch in vraag gesteld met de focus op methodieken om continuïteit van zorg te garanderen. Dit denkproces heeft geleid tot het uitwerken van samenwerkingsverbanden met beschut wonen om de kans op herval van een patiënt te reduceren. Daarnaast wordt er geanalyseerd welke initiatieven kunnen genomen worden die toelaten dat ontslagmanagers of verpleegkundigen huisbezoeken doen tijdens de eerste maanden na ontslag van een patiënt.
Een vierde ziekenhuis vermeldt dat er nog geen definitief verdict is gevallen over het ingediende Art. 107-project. De ziekenhuisdirectie heeft echter aangegeven dat de afbouw van bedden en de inschakeling van vrijgemaakte middelen in ambulante zorgverlening, zal uitgevoerd worden gezet ongeacht de beslissing van de overheid. Iedere ontslagmanager werkzaam in dit ziekenhuis kreeg de vraag vanuit de directie om inhoudelijk deel te nemen aan de stuurgroep die werkt rond Art. 107. De ontslagmanagers uitten wel enkele kritische bedenkingen bij de implementatie van Art. 107 als oplossing voor de actuele problemen binnen de geestelijke gezondheidszorg (vele opnames, hoog aantal ontslagen tegen advies, herval van patiënten, weinig omkadering in de thuissituatie, lange wachtlijsten,...). Men vreest een beetje
71
dat de mogelijkheden die met projecten in het kader van Art. 107 gecreëerd worden, ook snel zullen dichtslibben omdat de drempel naar de psychiatrische hulpverlening verlaagt wordt door dergelijke initiatieven.
Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat de studie voor een boost heeft gezorgd aan de methodiek van ontslagmanagement. De doorstroming van informatie over de validatiestudie heeft binnen alle geledingen van de organisatie een effect gehad. Hierdoor is er een nieuw enthousiasme voelbaar binnen de organisatie doch met een verhoogde druk op de sociale diensten. Er zal in het najaar van 2011 een seminarie gewijd worden aan de methodiek van ontslagmanagement in het kader van profilering van de sociale dienst. 3.3.4 Regio Oost-Vlaanderen
Deel 1: Evaluatie van de haalbaarheid van de validatiestudie en de bruikbaarheid van de studiedocumenten Een eerste ziekenhuis geeft veel zichtbaarheid aan de validatiestudie door de studiedocumenten op te nemen in het elektronische patiëntendossier. De opvolging en implementatie van de studie werd hierdoor zichtbaar en breed gedragen binnen de gehele instelling. De inclusie van patiënten werd uitgevoerd door de ontslagmanager werkzaam op de enige opnameafdeling van het ziekenhuis. Er werden geen patiënten geïncludeerd die zich in een acute psychose bevonden. Het aantal weigeringen tot studiedeelname van patiënten was laag. De garantie dat gegevens anoniem worden behandeld en de vaststelling dat de patiënt geen extra inspanning moeten leveren in geval van studiedeelname, zijn voor een groot aantal patiënten een goede reden om aan de studie deel te nemen. 72
Binnen dit eerste ziekenhuis wil men de psychiatrische diagnose van de patiënt niet openbaar stellen voor de behandelende teams waardoor er problemen zijn ontstaan naar aanleiding van de validatiestudie. Omdat het voor de studie noodzakelijk is om de primaire psychiatrische diagnoses te kennen, is de ontslagmanager een open discussie aangegaan met de psychiaters. De discussie heeft echter wel geleid tot de toestemming van de psychiaters om de diagnose kenbaar te maken aan alle betrokken hulpverleners. De hoofdverpleegkundige, volgverpleegkundige en maatschappelijk werker vulden samen de studiedocumenten in. De inschattingen van de risico‟s op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval werden steeds na het teamoverleg in samenspraak met de psychiater uitgevoerd. Wat betreft de tijdsinvestering schat men dat het invullen van de vragenlijst een 15tal minuten in beslag neemt. De ontslagmanagers melden echter wel dat het opzetten van de studie en de dynamiek die deze studie heeft teweeg gebracht een hoop extra werklast voor de ontslagmanager met zich meebracht. Een tweede ziekenhuis lichtte de doelstelling van de studie toe aan de sociale dienst werkzaam in het ziekenhuis. Op de afdeling stemmingstoornissen en psychotische aandoeningen toonden de teamleden geen bereidheid tot deelname aan de studie. De studie werd vervolgens opgestart op alle andere ziekenhuisafdelingen om zo de werklast te kunnen verspreiden. Door de inclusie van patiënten te verdelen over deze afdelingen heeft men zoveel mogelijk getracht om een heterogene groep aan studieparticipanten samen te stellen. Ondanks de wat moeizame start van de studie is men er toch in geslaagd om een groot aantal patiënten te includeren. Binnen dit ziekenhuis werd de maatschappelijke dienst verantwoordelijk gesteld voor de inclusie van patiënten en het invullen van de studiedocumenten. Gezien het hoog aantal patiënten die
73
slechts een korte opnameduur hebben, werd bij de inclusie van patiënten rekening gehouden met de te verwachten opnameduur. De meest voorkomende reden tot exclusie was een acute situatie van de patiënt met hoog aantal symptomen of een belangrijke verwardheid waardoor de patiënt niet aanspreekbaar is. Een ontslagmanager werkzaam in een derde ziekenhuis heeft wegens ziekte de eerste drie maanden van de studie niet kunnen volgen. De studie loopt binnen deze instelling op twee afdelingen
waar
tevens
de
methodiek
van
ontslagmanagement
reeds
jaren
wordt
geïmplementeerd. Vijf personeelsleden, waaronder de maatschappelijk werkers en een hoofdverpleegkundige, zijn officieel betrokken bij deze studie. Daarnaast werd er veel ondersteuning geboden door een secretaresse die de algemene coördinatie en communicatie van de studie bevorderde. De maatschappelijk werkers werden verantwoordelijk gesteld voor de inclusieprocedure en de datacollectie. In dit ziekenhuis heeft men een marge van 14 dagen voorzien voor patiënten met een gedwongen opnamestatuut of een verslavingsproblematiek. Na deze twee weken kregen deze patiënten pas de vraag tot inclusie in de validatiestudie voorgelegd. De vraag tot inclusie en het verlenen van een schriftelijke toestemming werd in dit ziekenhuis zeer consequent gehanteerd. Enkel bij psychotische patiënten werden problemen ervaren, waarbij patiënten vragen stelden over de noodzaak van de studie en of zij de vragenlijst ook effectief mochten inkijken. De ontslagmanagers geven zelf aan dat er mogelijks selectievertekening aanwezig is omdat enkel patiënten met een milde tot matige psychose werden opgenomen in de studie. De voornaamste reden tot exclusie was een te korte opnameduur en de weigering van de patiënt.
74
De studiedocumenten werden doorgaans na een maand opname ingevuld. Waarbij een eerste periode van 14 dagen werd voorzien om de vraag tot inclusie te stellen aan de patiënt. Vervolgens werden nog twee bijkomende weken voorzien om verdere gegevens te verzamelen. De ontslagmanagers geven aan dat de screeningsinstrumenten op variabele momenten werden ingevuld. Voor sommige patiënten werd dit na twee weken uitgevoerd, doch soms pas na twee maanden. De risico-inschattingen werden na het interdisciplinair overleg ingevuld door de betrokken maatschappelijk werker(s). De tijdsinvestering voor het invullen van de vragenlijst bedroeg een tiental minuten. De ontslagmanagers geven aan dat de formulering van de risicofactoren een brede marge blijkt te hebben waardoor discussies ontstonden over de correcte interpretatie. Anderzijds lijkt een strakke definiëring en kwantificering van de risicofactoren niet opportuun binnen de context van een psychiatrische zorgsetting. De validatiestudie, gestart in februari 2011, kende een moeilijke start in een vierde ziekenhuis. Bij aanvang werden informatiesessies georganiseerd op alle betrokken afdelingen met ondersteuning van de directeur patiëntenzorg. Vervolgens werd de studie opgestart op alle opnameafdelingen. De studiedocumenten werden ingevuld door de toewijsverpleegkundige na het teamoverleg. De risico-inschattingen werden tevens uitgevoerd tijdens het behandelteam in samenspraak met de aanwezige hulpverleners. De ontslagmanager kreeg de reactie vanuit enkele afdelingen dat de studie een extra balast vormde bovenop het normale werk. Het invullen van de vragenlijsten vroeg doorgaans een 15-tal minuten, doch de logistieke aansturing van deze studie nam veel meer tijd in beslag. Een vijfde ziekenhuis startte de studie op vier diverse afdelingen (open en gesloten opnameafdeling, afdeling voor ouderen, een psychose-afdeling). Hierdoor werd de studie ook uitgevoerd op afdelingen waar de methodiek van ontslagmanagement officieel niet wordt 75
geïmplementeerd. Om de werklast van deze studie te verdelen heeft men aan de betrokken afdelingen gevraagd om 12 patiënten te includeren als objectief. Een opmerking wordt zowel door de sociale dienst en de psychiaters gegeven met betrekking
tot
de
gekozen
doelgroepen.
Patiënten
met
diagnoses
zoals
autismespectrumstoornissen of niet-aangeboren hersenletsels vallen hierdoor buiten de studie. Deze patiënten behoren echter tot een risicogroep voor bemoeilijkt ontslag en vormen dus het potentiële cliënteel voor ontslagmanagement. Anderzijds is deze verenging naar vier doelgroepen in functie van de studie gesteld, en moet deze losgekoppeld worden van de doelgroepen voor de inclusie in de methodiek van ontslagmanagement. De maatschappelijke werkers waren op de eigen afdeling verantwoordelijk voor de inclusie van patiënten. Voornamelijk ouderen weigerden vaker studiedeelname omdat zij wantrouwig zijn ten aanzien van de noodzaak en implicaties van studiedeelname. De studiedocumenten werden op de afdelingen tijdens het teamoverleg ingevuld of tijdens een multidisciplinair tussentijds overleg. De tijdsinvestering voor het invullen van de studiedocumenten bedraagt per patiënt een tiental minuten. Meer tijd wordt er echter wel gespendeerd aan het opzoeken van de informatie en gegevens. In een zesde ziekenhuis liep de validatiestudie over alle opgenomen patiënten, ongeacht de reden tot opname. Binnen dit ziekenhuis komen patiënten in een ontwenningsafdeling
terecht.
Nadien
wordt
de
patiënt
eerste fase op de
getransfereerd
naar
een
doelgroepspecifieke afdeling waar de vraag tot deelname aan de studie werd gesteld. De ontslagmanager heeft aan alle patiënten de vraag tot inclusie voorgelegd waarna de studiedocumenten
werden
toegewezen
aan
de
betrokken
maatschappelijk
werker 76
verantwoordelijk voor de patiënt. Men rapporteert een laag aantal exclusies van patiënten. De ontslagmanager lichtte het type vragen toe en toonde kort de vragenlijst aan de patiënten. Men heeft de indruk deze methodiek de vraag tot inclusie laagdrempelig maakte. Doordat de maatschappelijk werker verantwoordelijk te stellen voor de datacollectie werd directe toegang tot de gegevens van de patiënt verzekerd. Na 14 dagen opname kwam de patiënt ter bespreking op het teamoverleg. Tijdens dit overleg werden de studiedocumenten door het ganse team gezamenlijk ingevuld. Deze manier van werken kende een relatief beperkte tijdsinvestering (10-15 min) van de teamleden. De ontslagmanager werkzaam binnen dit ziekenhuis heeft de logistieke kant van de studie op zich genomen zodat een goed overzicht werd bewaard over het verloop van de studie, aantal in- en exclusies, aantal ingevulde vragenlijsten, etc. Een zevende ziekenhuis implementeerde de studie op drie afdelingen. Ook in dit ziekenhuis komt iedere patiënt eerst in opname op de open opnameafdeling. De sociale dienst van deze afdeling is verantwoordelijk voor de inclusie van patiënten en het vervolledigen van de studiedocumenten. Bij aanvang van de studie werd een overlegmoment georganiseerd door de sociale dienst om een mate van consensus te kunnen bereiken over de interpretatie van de risicofactoren. De ontslagmanagers rapporteren weinig problemen te hebben ervaren tijdens de inclusie van patiënten. Sommige patiënten stelden echter kritische vragen over het nut van de studie en het gebruik van de gegevens. De studiedocumenten werden, afhankelijk van de afdeling, ingevuld tijdens een teamoverleg of tijdens een overlegmoment tussen de psychologe en hoofdverpleegkundige. Per 77
patiënt rekent men een 15 minuten aan tijdsinvestering voor het invullen van de vragenlijst op zich. De inclusieprocedure vroeg echter wat meer tijd (globaal 20-25 minuten). Een achtste ziekenhuis startte de studie op vier afdelingen binnen de psychose- en verslavingssector. Het invullen van de studiedocumenten en de procedure tot inclusie vielen onder de verantwoordelijkheid van de sociale dienst. Men rapporteert een beperkt aantal patiënten die studiedeelname weigerden. Op de psychoseafdeling werd niet consequent aan elke opgenomen patiënt de vraag tot inclusie gesteld, voornamelijk omdat heel wat patiënten met een gedwongen opnamestatuut worden opgenomen op deze afdeling. Enkele patiënten stonden erop om hun studiedocument samen met de maatschappelijk werker in te vullen. De studiedocumenten werden binnen een periode van twee à drie weken ingevuld voornamelijk op basis van het sociale intakegesprek. De beoordeling van de risicofactoren en de inschatting van de risico‟s werden uitgevoerd tijdens de teamvergadering. Het invullen van de studiedocumenten vormde een vast agendapunt tijdens deze vergaderingen en nam een 15-tal minuten in beslag. In sommige situaties ontstond een discussie tussencollega‟s over het invullen van de studiedocumenten omwille van de bewoording van enkele risicofactoren zoals “heeft de patiënt ziekte-inzicht?”, “zijn er zinvolle dagactiviteiten?”. Ook binnen deze instelling kwam de opmerking dat een aantal diagnosegroepen uit de studie vallen wegens de afbakening tot vier doelgroepen. Een laatste negende ziekenhuis organiseerde een vergadering met de ziekenhuisdirectie voor de start van de studie. De opvolging van deze studie kwam in handen van de sociale dienst. De studie werd vervolgend opgestart op de afdelingen :‟Indicatiestelling‟ , „Angst- en
78
stemmingsstoornissen‟ en „Verslavingsproblemen‟. Op maandelijkse basis wordt een samenkomst van de sociale dienst georganiseerd om het verloop van de studie op te volgen. Bij opname van de patiënt werd de vraag tot inclusie onmiddellijk en op systematische wijze voorgelegd aan de patiënt. Weigeringen van studiedeelname werden voornamelijk geregistreerd bij patiënten met een psychotische aandoening. De ondertekening van de toestemmingsverklaring gaf enkel bij patiënten met Korsakov wat problemen omwille van angst, achterdocht of geheugenproblemen. De
maatschappelijk
werkers
hebben
zich
verantwoordelijk
gesteld
voor
de
dataverzameling in samenwerking met de psychiater, psycholoog en verpleegkundigen betrokken bij de patiënt. De tijd gespendeerd aan het verzamelen van de gegevens en het invullen van de studiedocumenten is moeilijk in te schatten. Het invullen van de vragenlijsten schat men op de 15 minuten. Deel 2: Algemene opmerkingen van de ontslagmanagers betreffende de validatiestudie
Vraag naar het aantal psychiatrische opnames in de voorgeschiedenis van de patiënt lijkt een moeilijke vraag te zijn. Daarnaast geeft men de opmerking dat deze vraag tevens vrij interpreteerbaar is, want een patiënt met drie opnames in het verleden doch met een duur van telkens drie jaar heeft een andere impact dan drie korte opnames van enkele weken. Daarenboven zijn opnames op PAAZ-afdelingen moeilijker te traceren en worden dus ook minder frequent geregistreerd.
Er rijzen vragen over de interpretatie van de risicofactor „is de patiënt werkloos?‟. De ontslagmanagers geven aan dat ze niet goed weten hoe deze factor moet beoordeeld worden in geval van patiënten met een invaliditeitsuitkering of een pensioen.
De
79
ontslagmanagers stelle de vraag of deze risicofactor moet geïnterpreteerd worden als een indicator voor het financiële statuut van de patiënt of eerder een vraag naar zinvolle daginvulling.
In de praktijk ziet me een hoog aantal patiënten met een complexe diagnostiek waarbij dubbeldiagnose eerder regel is dan uitzondering.
Vragen/opmerkingen bij risicofactoren zoals: -
Gebrek aan ziekte-inzicht
-
Gebrek aan zinvolle dagactiviteiten
-
Gebrek aan dagstructuur
Deel 3: reflectie op de implementatie van ontslagmanagement en de evolutie(s) binnen de geestelijke gezondheidszorg Een eerste ziekenhuis heeft een reorganisatie van de interne werkingsstructuur achter de rug die werd opgestart begin 2011. Deze reorganisatie resulteerde in de oprichting van nieuwe teams en afdelingen. Sinds deze hervorming komen alle patiënten komen terecht op één centrale opnamedienst. Op deze afdeling stomen alle nieuwe opnames binnen en na een kort verblijf worden patiënten getransfereerd andere afdelingen. Mede door deze ziekenhuishervorming is men opnieuw gaan nadenken over de implementatie van ontslagmanagement door de sociale dienst. De stuurgroep ontslagmanagement heeft een nieuw leven gekregen door zowel de reorganisatie als de implementatie van de validatiestudie. Een tweede ziekenhuis heeft de sociale dienst actief laten participeren in werkgroepen die een brainstormen over de verschillende functies die in het project Art. 107 worden uitgewerkt. Dit project kent verschillende partners zoals de thuiszorg, familiezorg, etc.. Tijdens de
80
werkvergaderingen werd duidelijk dat de thuiszorgdiensten een prangende vraag naar ondersteunende expertise vanuit de psychiatrische setting hebben. De betrokken ontslagmanagers hebben het gevoel dat er voornamelijk op theoretisch, economisch, en structurele niveau wordt nagedacht. Men uit hier de bezorgdheid dat de concrete noden van de patiënt beperkt in kaart werden gebracht. Door de goedkeuring van het ingediende project zal er voor dit ziekenhuis een afbouw van bedden worden doorgevoerd. Door deze herstructurering zal een team vrijkomen dat zal ingezet worden als uitbreiding van het bestaande psychiatrische thuiszorgdiensten. Daarnaast wordt er een acuut behandelteam in het leven geroepen dat in de thuissituatie zal functioneren. De ontslagmanagers vragen zich af of de huidige structuur van de zorgverlening daadwerkelijk zal veranderen door dit project. Men heeft het gevoel dat er extra middelen verdeeld worden over de reeds bestaande initiatieven.
Een derde ziekenhuis participeert ook actief in werkgroepen die nadenken over de uitwerking en implementatie van de verschillende functies die in het project van Art. 107 worden aangesteld. Daarnaast neemt dit ziekenhuis deel in een aantal projecten die niet kaderen in Art. 107 doch wel focussen op functie zoals rehabilitatie en resocialisatie van patiënten.
Een vierde ziekenhuis uit zijn bezorgdheid over de hoge verwachtingen die door Art. 107 worden gecreëerd. De ontslagmanagers werkzaam in dit ziekenhuis werden actief betrokken in diverse schrijfgroepen. Daarnaast kreeg men de kans op een bezoek te brengen aan enkele zorgvormen in Nederland. Door dit werkbezoek zijn er meerdere denkpistes uitgewerkt van het eigen project Art. 107 en het groeit het geloof in het welslagen van het project. 81
Een vijfde ziekenhuis kende een evolutie waarbij de ontslagmanager de opdracht heeft gekregen om ook deeltijds als casemanager te functioneren. Binnen deze aanstelling als casemanager treedt men uitdrukkelijk buiten de muren van het ziekenhuis en tracht men de patiënt zo goed mogelijk te laten functioneren in de thuisomgeving.
Ontslagmanagers werkzaam in een zesde ziekenhuis hebben geen informatie gekregen over een eventuele participatie in een project Art. 107.
82
3.3.5 Regio Antwerpen
Deel 1: Evaluatie van de haalbaarheid van de validatiestudie en de bruikbaarheid van de studiedocumenten Een eerste psychiatrisch ziekenhuis betrok vijf collega‟s van de sociale dienst werkzaam op afdelingen voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, verslavingsproblemen en gerontopsychiatrie bij de implementatie van de validatiestudie. Op de afdeling gerontopsychiatrie verwachtte men dat het initieel niet mogelijk zou zij om patiënten te includeren. Op basis van de primaire diagnose van de patiënten opgenomen op deze vijf afdelingen heeft men getracht om per afdeling tien patiënten te includeren. Iedere maatschappelijk werker werkzaam op de betrokken afdelingen werden verantwoordelijk gesteld voor de inclusieprocedure. Daarnaast kregen de maatschappelijk werkers tevens de opdracht om in te staand voor de datacollectie. Het invullen van de studiedocumenten gebeurde echter steeds in samenspraak met de arts, hoofdverpleegkundige en/of het behandelende team en dit doorgaans tijdens de periode van 14 dagen. Voor patiënten met een acute psychose werd een ruimere tijdsmarge voorzien alvorens men de studiedocumenten invulde zodat de symptomen konden uitklaren.
De ontslagmanager geeft aan dat men ondanks de goede opbouw van de documenten toch wat vragen had omtrent de formulering van de risicofactoren. De interpretatie van het fundamenteel herval werd eerst binnen het team besproken om tot een consensus te komen over het begrippenkader. De risico-inschatting werd steeds door het team uitgevoerd in samenspraak met de hoofdverpleegkundige.
83
Een tweede ziekenhuis nam bij het begin van de studie de beslissing om op gesloten opnameafdeling geen patiënten te includeren in de studie gezien het grote aantal patiënten die worden opgenomen met een acute psychose of een gedwongen opnametype. De ziekenhuisdirectie heeft zeer bewust de keuze gemaakt om deze patiënten niet op te nemen in de studie omdat men vanuit de ervaring dat het ondertekenen van documenten moeilijk verloopt. De studie wordt vervolgens opgestart op een opnameafdeling voor personen met een verslavingsproblematiek, een open afdeling voor stemmingsstoornissen, de afdeling voor dagbehandeling en een opnameafdeling voor de dubbeldiagnose „middelengebruik en psychose‟. Tijdens het opnamegesprek dat standaard wordt afgenomen bij iedere patiënt, werd de studie toegelicht. Sommige patiënten gaven aan dat zij wat meer bedenktijd nodig hebben alvorens in te stemmen.
De maatschappelijk werker van de betrokken afdeling was verantwoordelijk voor het invullen van de studiedocumenten. Tijdens de eerste week van de opname van werden de studiedocumenten ingevuld, dankzij het voorafgaande intakegesprek dat bij iedere patiënt wordt afgenomen. De informatie nodig om de vragenlijst in te vullen was relatief snel. Doorgaans werd de screeningslijst tijdens de eerste 14 dagen van de opname ingevuld. De ontslagmanager geeft aan dat er een belangrijk aandeel van patiënten ontslag neemt ondanks de wachtlijsten en intakegesprekken die voorafgaand aan een ziekenhuisopname worden uitgevoerd ter „selectie‟ van gemotiveerde patiënten. Daarnaast stelde men vast dat een groot deel van de patiënt vroegtijdig op ontslag wenst te gaan en dit tegen advies van het behandelteam.
84
Wat betreft de bruikbaarheid van de studiedocumenten geeft de ontslagmanager aan er interpretatie mogelijk van de risicofactoren waardoor er in het eigen team vragen ontstonden over de correcte interpretatie en beoordeling van enkele factoren. Het invullen van de documenten nam doorgaans 15 minuten per dossier in beslag. De inschatting van de risico‟s werd meestal gemaakt door de subteams in functie van de behandelgroepen waartoe de patiënt behoort. De ontslagmanager geeft aan dat voor patiënten die reeds in heropname zijn of gekend zijn binnen de afdeling er steeds werd aangegeven dat er een risico is op bemoeilijkt ontslag en fundamenteel herval. Men geeft aan dat de ernst en complexiteit van de patiënten van dermate hoge graad is dat deze patiënten een hoog risico hebben op fundamenteel herval.
Een derde ziekenhuis geeft aan dat de studie loopt op vijf verschillende afdelingen voor personen met stemmingsstoornissen, psychose of afhankelijkheidsstoornissen. Daarnaast werd de studie initieel ook geïmplementeerd op de gesloten opnameafdeling. De inclusie van patiënten verliep op deze afdeling echter moeizaam omdat patiënten weigerachtig bleken te zijn tegenover de ondertekening van het toestemmingsformulier. De ontslagmanagers geven aan dat de zeer acute situatie waarin sommige patiënten zich bevinden en een gedwongen opname limitaties geven naar de bespreekbaarheid van de studie in een gesprek met patiënt. De vraag tot studiedeelname werd niet gesteld aan patiënten die zich bevonden in een acute fase van agressie of acute psychose. Daarnaast rapporteren de ontslagmanagers dat er bij patiënten met stemmingsstoornissen
frequent
geheugenproblemen
worden
opgemerkt.
Door
deze
geheugenstoornissen was het niet evident om een geïnformeerde schriftelijke toestemming van de patiënten te verkrijgen. De sociale dienst werd verantwoordelijk gesteld voor het voorleggen van de infobrochure en het inclusieformulier. Men rapporteert relatief weinig problemen ervaren
85
te hebben bij de inclusieprocedure. Zolang de patiënt zelf niets moet doen voor de studie stemde de patiënt in tot studiedeelname. Op de afdeling voor personen met een stemmingsstoornis is het behandelende team in een eerste fase nagegaan of patiënten mentale stoornissen hebben zoals Korsakov of Alzheimer. In geval van dergelijke comorbiditeit werd een patiënt geëxcludeerd uit de studie. De ontslagmanager geeft aan dat een gedwongen opname van korte duur (10 dagen), ontvluchting van patiënten en de aanwezigheid van aandoeningen zoals Alzheimer en Korsakov de voornaamste redenen tot exclusie van een patiënt was.
De vooropgestelde termijn van 14 dagen na opname voor het invullen van de screeningsinstrumenten werd goed gehanteerd binnen dit ziekenhuis. De sociale dienst gaf echter regelmatig aan dat een bredere tijdsmarge goed zou zijn om data te verzamelen, zeker bij patiënten met schizofrenie of andere psychotische aandoeningen.
Op alle afdelingen wordt de sociale dienst verantwoordelijk gesteld voor de datacollectie. Het verzamelen van gegevens verliep bij nieuwe ongekende patiënten door middel van een verkennend gesprek, en door middel van dossierbeheer bij gekende patiënten. Per patiënt werd een 30-tal minuten uitgetrokken om de gegevens te verzamelen en de documenten in te vullen. In deze tijdsduur rekent men het verkennende anamnesegesprek bij. Soms werd er met het team overlegd over de betekenis en interpretatie van bepaalde risicofactoren. De ontslagmanager geeft de opmerking dat de vragenlijst enkele moeilijke woorden bevatte zoals „exacerbatie‟, „neuroticisme‟, „self-efficacy‟, etc. Sommige risicofactoren zijn ook voor interpretatie vatbaar zoals „heeft een patiënt financiële problemen?‟, „is er een gebrek aan dagactiviteiten.‟, etc. De
86
suggestie wordt gedaan om in de toekomst een omschrijving of definiëring voor bepaalde risicofactoren te geven onder de vorm van een handleiding.
Na of tijdens het teamoverleg werden deze vragen naar aanwezigheid van het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteer herval beantwoord. De ontslagmanager heeft de indruk dat er systematisch een positief antwoord werd gegeven op de vragen tot risico-inschatting.
Een vierde ziekenhuis implementeerde de validatiestudie op acht afdelingen. Na een overlegmoment met de ziekenhuisdirectie werden tien collega‟s geëngageerd om mee te werken aan de studie. Bij aanvang van de studie besliste het ziekenhuis om geen patiënten te includeren die werden opgenomen op de gesloten opnameafdeling omwille van het type opname en de complexe problematiek van patiënten. Doorheen dit ziekenhuis is het aantal opnames per afdeling zeer variabel met een wisselende turn-over. Op een termijn van twee maanden heeft men echter 50 patiënten kunnen includeren in deze studie. De ontslagmanager vertelt dat sommige patiënten graag de informatiebrochure nog enkele dagen bijhielden om alles te kunnen nalezen. Nadien gaven zij pas hun toestemming tot deelname aan de studie.
De ontslagmanager van dit ziekenhuis geeft aan dat er binnen het team eerder vragen ontstonden over het verschil tussen een risico op bemoeilijkt ontslag versus een risico op fundamenteel herval. De gemiddelde tijdsinvestering wordt op een 15-tal minuten geschat omdat de meeste gegevens reeds beschikbaar zijn in het patiëntendossier. De risico-inschatting werd voor iedere patiënt uitgevoerd door het kernteam, de hoofdverpleegkundige en psycholoog.
87
Een vijfde ziekenhuis startte de validatiestudie op zeven afdelingen, namelijk een gesloten observatieafdeling, open observatieafdeling, behandelafdeling voor personen met persoonlijkheidsstoornissen, gesloten afdeling voor chronische psychiatrische patiënten en de afdeling gerontopsychiatrie. Tijdens dienstvergadering werd de studie in detail toegelicht waarbij men samen met het diensthoofd heeft bekeken welke afdelingen in aanmerking komen voor deelname aan de studie. In functie van de gemiddelde turn-over van iedere afdeling werden de 50 studiedocumenten verdeeld.
Deel 2: Algemene opmerkingen van de ontslagmanagers betreffende de validatiestudie -
Trefwoorden die volgens de ontslagmanagers een omschrijving of definiëring moeten krijgen ter verduidelijking van de interpretatie zijn: exacerbatie, neuroticisme, selfefficacy, financiële problemen, gebrek aan dagactiviteiten, hoogrisico-omgeving voor de patiënt, cognitieve activiteiten, zinvolle dagactiviteiten, sociaal netwerk is klein, agressief gedrag en gebrek aan dagstructuur.
-
Anderzijds geven de ontslagmanagers de opmerking dat het kwantificeren van deze risicofactoren moeilijk is en een valkuil kan zijn.
-
Een ziekenhuis geeft aan dat er intern een afspraak werd gemaakt op de verslaafdenafdeling om steeds aan te duiden dat er een risico is op fundamenteel herval gezien de specifieke verslavingsproblematiek van de patiënten.
-
De ontslagmanagers geven aan dat zij toch wat problemen hebben ervaren bij het bepalen van de primaire diagnose en dit voornamelijk bij patiënten met een dubbel diagnose. In dergelijke gevallen werd een overleg met het behandelende team en de arts gepland.
88
-
Het bevragen van alle opeenvolgende patiënten die in opname komen binnen het ziekenhuis was niet gemakkelijk voor sommige ontslagmanagers. In andere ziekenhuizen was dit minder een probleem omdat de ontslagmanagers daar persoonlijk in staan voor de administratieve opname van de patiënt.
Deel 3: reflectie op de implementatie van ontslagmanagement en de evolutie(s) binnen de geestelijke gezondheidszorg
Een eerste ziekenhuis geeft aan dat de methodiek van ontslagmanagement in heel wat situaties wordt gebruikt voor patiënten die in collocatie worden opgenomen en een gedwongen nazorgtraject moeten doorlopen. De motivatie van zowel de patiënt als de nazorgdiensten is echter vaak erg laag waardoor het moeilijk is om een succesvolle samenwerking uit te bouwen.
De ontslagmanager complexe
problematiek
ervaart de trend dat er meer hoogrisicopatiënten met een zeer en
zorgvraag
worden
opgenomen.
Daarenboven
lijken
de
uitstroommogelijkheden voor dergelijke patiënten sneller dicht te slibben en ontstaan er enorme wachtlijsten.
In dit eerste ziekenhuis wordt sinds kort gewerkt met een nieuwe zorglijn bestaande uit een korte spoedopname waarna de patiënt wordt opgenomen op een opnameafdeling en later transfereert naar een rehabilitatieafdeling. Deze zorglijn wordt als vertrekpunt voor de organisatie van de zorg beschouwd. Vroeger werd de zorg uitgebouwd op basis van het ziektebeeld van de patiënt. De opnameafdeling wordt opgedeeld in twee groepen zodat de acute
89
en chronische zieke patiënten gescheiden worden van elkaar. De diagnosestelling wordt tijdens de twee eerste opnameweken gemaakt op de spoedafdeling. Door deze herstructurering zal men in de toekomst moeten nadenken op welke afdelingen de methodiek van ontslagmanagement wordt toegepast.
De ontslagmanager geeft aan dat er een voorstelling werd gegeven van het ingediende provinciale project in het kader van Art. 107. De impact van dit project op de werking van de sociale dienst en de ontslagmanager is momenteel nog niet duidelijk.
Een tweede ziekenhuis rapporteert een herstructurering van de ziekenhuiswerking met een personeelswissel in de sociale diensten tot gevolg. De afbouw van bedden in het kader van Art. 107 zal voor dit ziekenhuis gerealiseerd worden in 2015. De plaats van de sociale dienst moet daarbij nog hertekend worden in functie van de doelgroep, grootte van de afdeling, de voorziene bestaffing voor de sociale dienst, etc. In het kader van het ingediende provinciale project Art. 107 blijven er duidelijke blinde vlekken op de kaart. Territoriaal lijkt de opdeling van middelen en personeelsleden toch wat problematisch te zijn waarbij er steeds dezelfde regio‟s minder voorzieningen ter beschikking krijgen voor de organisatie van de nazorg van patiënten. Buiten de context van Art. 107 werden er echter wel een aantal andere projecten opgezet die de transmurale zorg moeten stimuleren om de toegang tot de psychiatrische zorg laagdrempelig te maken (vb. vroegdetectie van psychosezorg).
Een derde ziekenhuis fungeert als partner in het provinciale project Art. 107. De ontslagmanager geeft aan dat de projectuitwerking stilletjesaan op gang komt. Daarnaast zal er
90
een grote verbouwing van het ziekenhuis worden doorgevoerd waarbij er enkel eenpersoonskamers zullen gebouwd worden om het elan van het ziekenhuis op te krikken. Door deze verbouwingswerken wordt er momenteel actief nagedacht over de huidige structuur van het ziekenhuis die men wil laten evolueren naar een opdeling in doelgroepen en trajectlijnen. Bij opname van een patiënt zal de sociale dienst eerder een schakelpersoon zijn met de externe partners.
Een herstructurering van de interne werking van een vierde ziekenhuis wordt momenteel uitgevoerd in het kader van de academisering van dit ziekenhuis. Door deze herstructurering ontstaan er nieuwe teams, team- en zorgcoördinatoren. Daarnaast worden de doelgroepen van een aantal afdelingen gewijzigd waardoor het publiek van de afdelingen zal wijzigen. Wat het effect van deze hervorming zal zijn op de methodiek van ontslagmanagement is momenteel nog onduidelijk. De ontslagmanager heeft zelf geen verdere informatie over projecten Art. 107 of een eventuele deelname van het ziekenhuis als partner.
Een vijfde ziekenhuis kreeg een voorstelling van drie projecten in het kader van Art. 107. In elk van deze projecten kreeg de sociale dienst een duidelijke plaats toegewezen. Daarnaast zijn er een aantal andere structurele veranderingen doorgevoerd in dit ziekenhuis waardoor afdelingen zijn gereorganiseerd.
91
3.3.5 Regio Limburg
Deel 1: Evaluatie van de haalbaarheid van de validatiestudie en de bruikbaarheid van de studiedocumenten Een eerste psychiatrische ziekenhuis geeft aan dat alle opnameafdelingen met uitzondering van de afdeling gerontopsychiatrie, hebben deelgenomen aan de studie. Op die manier heeft dit ziekenhuis ervoor gezorgd dat de vier vooraf gedefinieerde doelgroepen worden opgenomen in de studie. Alle collega‟s van de sociale dienst werkzaam op deze afdelingen worden betrokken bij deze validatiestudie. Concreet wil dit zeggen dat deze collega‟s de vraag tot deelname aan deze studie hebben voorgelegd aan patiënten en eventueel hun partner of familie. Men merkt echter wel op dat er mogelijks een groter aantal patiënten met persoonlijkheidsstoornissen werden geïncludeerd in de studie.
In dit eerste ziekenhuis worden de studiedocumenten ingevuld tijdens briefing op de afdeling. Gegevens worden steeds ingevuld na akkoord van behandelende psychiater en steeds in samenspraak met het behandelende team van zorgverleners. Binnen dit ziekenhuis ervaart men een grote betrokkenheid van het artsenteam. De ontslagmanagers geven aan dat de deelname van de artsen aan de voorgaande Delphi-studie ter ontwikkeling van de screeningsinstrumenten een goed middel is geweest om artsen te engageren tot deelname aan de studie.
Dit psychiatrische ziekenhuis geeft aan dat er enkele problemen werden ervaren wanneer met de vraag tot deelname aan de validatiestudie voorlegde aan patiënten met psychotische aandoeningen. In dergelijke gevallen werd extra informatie gegeven aan de familieleden van deze patiënten. Deze familieleden konden zich wel akkoord stellen met een mogelijke 92
studiedeelname van de patiënt, doch durfden deze beslissing niet in naam van de patiënt te maken. Opmerkelijk vonden de ontslagmanagers de vaststelling dat personen die een persoonlijkheidsstoornis
hebben,
zelden
tot
nooit
studiedeelname
weigerden.
De
ontslagmanagers geven hierbij zelf de opmerking dat deze patiënten doorgaans enkel in behandeling kunnen komen binnen dit ziekenhuis indien zij reeds een zeker mate van ziekteinzicht hebben. Binnen dit ziekenhuis stelde zich doorgaans geen enkel probleem wanneer patiënten gevraagd werden om hun toestemmingsverklaring schriftelijk te ondertekenen, wanneer patiënten horen dat dit een vereiste was van het Ethische Comité. Binnen dit ziekenhuis waren de voornaamste redenen tot exclusie van de patiënt: acute psychose, patiënten die niet aanspreekbaar zijn, etc.
Dit psychiatrisch ziekenhuis geeft aan dat zij de opbouw van de studiedocumenten goed vinden. De gehanteerde methodologie om patiënten te screenen is werkbaar voor de doorsnee patiënten, maar blijkt minder werkbaar te zijn voor patiënten met psychotische aandoeningen omdat zij meer tijd nodig hebben om op te klaren. Dit kan soms zelfs enkele maanden in beslag nemen, waardoor de vraag wordt gesteld of het voor deze doelgroep wel mogelijk en werkbaar is om een screening uit te voeren. De formulering van de risicofactoren vermeld in de screeningsinstrumenten werd werkbaar bevonden. Men gaf aan dat enkele risicofactoren in vage termen werden omschreven, doch dit legde geen limitaties op aan de werkbaarheid van de screeningsinstrumenten. De inschatting van de risico‟s op een bemoeilijkt ontslag en fundamenteel herval werden door behandelende arts in samenspraak met behandelende team tijdens een teamoverleg gemaakt. Het invullen van de screeningsinstrumenten en de bijhorende
93
studiedocumenten nam doorgaans een vijftal minuten in beslag. Er was wel wat meer tijd (15 min) nodig om patiënten informatie te geven over de studie en hun toestemming te vragen.
Een tweede ziekenhuis geeft aan op elke afdeling waar een ontslagmanager werkzaam is, patiënten werden geïncludeerd in deze studie. Concreet betekent dit dat er vijf ontslagmanagers hebben ingestaan voor de inclusie van patiënten in de studie op hun eigen afdeling(en) en het verzamelen van de gevraagde gegevens.
Dit ziekenhuis gaf aan dat de betrokken ontslagmanagers persoonlijk het informatieve gesprek met de patiënt voerden en de vraag tot studiedeelname stelden voor de patiënten die op de eigen afdeling werden opgenomen. Problemen werden voornamelijk ervaren indien patiënten met psychotische aandoeningen of onder een gedwongen opnamestatuut werden opgenomen. Doorheen de loop van deze studie hebben de ontslagmanagers echter wel geleerd om de uitleg anders in te kaderen, waarbij er geen gebruik meer werd gemaakt van het woord „instrument‟ of „studie‟ omdat dit heel wat achterdocht genereerde bij de patiënten. De uitleg die de patiënten kregen werd meer gekaderd in de doelstelling van de methodologie van ontslagmanagement. De studie werd beschouwt als een hulpmiddel voor de hulpverleners zelf. Door het gewijzigd taalgebruik en de informatie die patiënten kregen, ervoeren de ontslagmanagers dat de inclusieprocedure bij patiënten met psychotische aandoeningen vlotter verliep dan bij de opstart van de studie. De betrokken ontslagmanagers vonden het echter jammer dat patiënten waarbij er klinisch wordt aangevoeld dat er een nood is aan extra begeleiding, studiedeelname doorgaans weigeren. Vaak hebben deze patiënten ook geen familieleden of vertrouwenspersonen waardoor het niet mogelijk is om door middel van een proxy-consent studiedeelname toe te staan.
94
Dit tweede ziekenhuis rapporteert dat het haalbaar is om gegevens te verzamelen en een screening uit te voeren binnen een tijdsspanne van 14 dagen. Voor enkele patiënten die in een acute fase zitten en met heel wat symptomen worden opgenomen, kan deze tijdsperiode wat langer duren. De ontslagmanagers geven aan dat sommige factoren in vage termen worden geformuleerd, zoals de factor „In het verleden heeft er een ontslag tegen advies plaats gevonden‟. Men geeft aan dat het moeilijk is om te bepalen hoe ver in de tijd men dan moet teruggaan. Men geeft aan dat de tijdsinvestering van deze studie beperkt was. Het informeren en includeren van patiënten duurde gemiddeld slechts enkele minuten. Het invullen van de studiedocumenten duurde globaal 10 min per dossier. De inschatting van de risico‟s werd voornamelijk vanuit een „buikgevoel‟ gedaan, doch wel op basis van het teamoverleg. Deze beoordeling werd steeds besproken met de mentor van de patiënt.
Een derde ziekenhuis rapporteert dat de validatiestudie op drie afdelingen wordt geïmplementeerd.
Het
betreffen
een
opnameafdeling,
een
afdeling
voor
afhankelijkheidsproblematieken met voornamelijk toxicomane patiënten en een afdelingen voor de opname van jongvolwassenen. Alle studiedocumenten worden ingevuld door de twee ontslagmanagers, omdat zij hiervoor een mandaat hebben gekregen vanuit de directie. Deze twee ontslagmanagers stelden ook de vraag tot studiedeelname aan de patiënten. Een sleutelmechanisme waarbij taken en opdrachten duidelijk worden toevertrouwd aan personeelsleden in functie van hun contract wordt strikt gehanteerd in deze instelling. De andere collega‟s werden echter wel op de hoogte gebracht van de methodologie en doelstelling van deze studie.
95
Binnen dit derde ziekenhuis werden de studiedocumenten in overleg met de persoonlijke patiëntenbegeleider ingevuld en dit doorgaans nadat een teamoverleg over de betrokken patiënt plaatsvond. Wegens de hoge tijdsdruk was het echter niet mogelijk om de studiedocumenten in te vullen tijdens een teamoverleg omtrent de betrokken patiënt. De ontslagmanagers rapporteren dat er een aantal patiënten tegen advies op ontslag zijn vertrokken. Binnen dit ziekenhuis wordt een dergelijk vroegtijdig vertrek van een patiënt beschouwt als een „afgedwongen‟ ontslag. Ondanks het feit dat de patiënt op eigen initiatief en zonder goedkeuring van de behandelende psychiater het ziekenhuis zal verlaten, wordt er toch een ontslagplanning uitgewerkt. Er wordt voor deze patiënten nog snel een vorm van nazorg georganiseerd.
Dit ziekenhuis rapporteert dat zij weinig problemen hebben ervaren tijdens de inclusieprocedure. Doorgaans waren de patiënten vertrouwd met het betrokken personeel omdat de inclusieprocedure op de eigen afdelingen verliep. Inclusie verliep echter wel vlotter bij patiënten met afhankelijkheids- en persoonlijkheidsstoornissen, en minder vlot bij patiënten met psychotische aandoeningen. De schriftelijke ondertekening van het toestemmingsformulier vormde zelden een probleem voor patiënten. De ontslagmanagers rapporteren dat er zeer weinig exclusies werden geregistreerd.
Deze instelling beaamt dat de studiedocumenten een goede structuur hebben. De risicofactoren zijn over het algemeen duidelijk geformuleerd. De ontslagmanagers geven wel aan dat er voornamelijk een probleem wasbij de beoordeling van de factor „ Is de patiënt werkloos?‟. Vanuit hun team wist men niet goed hoe deze factor moest beoordeeld worden. Men geeft aan dat een patiënt tijdens een opname nooit werkzaam is, en dus als werkloos zou kunnen
96
beschouwd worden. Daarnaast is het ook niet duidelijk of deze vraag van toepassing is op personen die een ziekte-uitkering krijgen of met pensioen zijn. Gezien het feit dat reeds heel wat informatie uit het elektronische dossier kan worden gehaald blijft de tijd die het invullen van de studiedocumenten in beslag neemt eerder beperkt omdat heel wat gegevens reeds tijdens het sociale intakegesprek werden verzameld. Een grotere tijdsinvestering is echter nodig wanneer studiedocumenten worden ingevuld voor patiënten die niet op de eigen afdeling verblijven. In dergelijke gevallen moet de ontslagmanager contact opnemen met de patiëntenbegeleider en heeft men geen directe toegang tot het dossier van de patiënt. Doorgaans spendeert men 15 minuten aan het invullen van één dossier. De risico-inschatting werd in samenspraak met de patiëntenbegeleider gedaan. Voor sommige patiënten met een complexe problematiek werd er tijdens het teamoverleg tijd gespendeerd aan het inschatten van de risico‟s.
Een vierde ziekenhuis heeft de implementatie van de validatiestudie beperkt tot de afdelingen waar de methodologie van ontslagmanagement wordt geïmplementeerd. De ontslagmanagers
en
de
sociale
dienst
aangesteld
op
deze
afdelingen,
nemen
de
verantwoordelijkheid voor het opvolgen van deze studie en de inclusieprocedure op zich omdat dit vanuit de directie als een duidelijke deeltaak van ontslagmanagement wordt beschouwd. De studie wordt uitgevoerd op een afdeling voor patiënten met een alcoholafhankelijkheid of psychotische aandoeningen. Studiedocumenten worden door de individuele ontslagmanagers ingevuld na een teamoverleg waarop de persoonlijke patiëntenbegeleider aanwezig is en na consultatie van het patiëntendossier. Voor nieuwe patiënten die voor de eerste maal worden opgenomen binnen dit ziekenhuis en die daarenboven nog niet veel opnames achter de rug hadden, nam het verzamelen van de gegevens duidelijk meer tijd in beslag. Om ervoor te zorgen
97
dat ook de andere diagnostische groepen worden opgenomen in de validatiestudie, denkt men er intern over na om de studie ook uit te voeren op enkele bijkomende afdelingen voor algemene psychiatrie.
Dit vierde ziekenhuis geeft aan dat moeilijkheden werden ervaren wanneer aan patiënten met psychotische aandoeningen de vraag tot studiedeelname werd voorgelegd. Patiënten die voor zeer korte periode in opname komen na een beslissing van een vrederechter of als geplande opname van enkele dagen werden niet opgenomen in de validatiestudie. In geval van patiënten die voor een lange termijn in opname werden genomen werden er wel wat problemen ervaren om binnen een korte termijn van enkele dagen de vraag tot studiedeelname voor te leggen aan de patiënt. De betrokken ontslagmanagers geven ook aan dat zij het moeilijk vonden om de doelstelling en de methode van datacollectie gehanteerd in deze studie toe te lichten. Er was een zekere termijn noodzakelijk waarin het mogelijk was om een vertrouwensband op te bouwen met de patiënt. Indien de patiënt vertrouwen heeft in het behandelende team was het eenvoudiger om toestemming met schriftelijke ondertekening tot studiedeelname te verkrijgen van de patiënt. Sommige patiënten weigerden studiedeelname „uit principe‟.
Dit vierde ziekenhuis geeft aan dat zij een duidelijke opbouw herkennen in de studiedocumenten en de gehanteerde structuur werkbaar vinden. Het invullen van de studiedocumenten verloopt wat langer voor patiënten met een complexe en langdurige problematiek. Heel wat gegevens zijn reeds beschikbaar of gekend door de betrokken ontslagmanager via het intakegesprek dat wordt gevoerd met de patiënt. Daarenboven neemt men vaak contact op met de persoonlijke begeleider van de patiënt om bijkomende informatie
98
snel op te vragen. De inschatting van de risico‟s werd steeds na het multidisciplinaire teamoverleg gedaan in samenspraak met de persoonlijk begeleider van de patiënt. Deze risicoinschatting werd tevens kort besproken met de behandelende psychiater(s). Globaal raamt men de tijdsinvestering op een tien minuten per patiënt. Het verlenen van informatie aan de patiënt en het verkrijgen van diens toestemming nam een vijf à tien minuten in beslag.
Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat de inclusie van patiënten erg traag verloop. Tot op heden werden er een kleine tiental patiënten geïncludeerd in de validatiestudie. De studie wordt momenteel geïmplementeerd op afdelingen waar ontslagmanagers zijn tewerkgesteld. De andere bijkomende disciplines werden echter wel op de hoogte gebracht van de doelstelling en methodologie van deze studie. In praktijk ervaart men echter een stroef verloop van de studie door de hoge werkdruk en een hoog aantal personeelsleden met een deeltijdse aanstelling. Daarnaast rapporteert men dat er weinig tijd en enthousiasme ten aanzien van de studie wordt waargenomen bij de andere personeelsleden. Door deze situatie zijn alleen de ontslagmanagers verantwoordelijk voor de inclusieprocedure van deze studie. Studiedocumenten worden ingevuld na of tijdens een teamoverleg over de betrokken patiënt. Tijdens dit teamoverleg wordt er echter geen concrete vraag gesteld tot het beoordelen van de risico-inschattingen aan het ganse team. De betrokken ontslagmanager vult de studiedocumenten echt in op basis van de informatie
Dit vijfde ziekenhuis gaf aan dat een korte uitleg werd gegeven aan de patiënt. Men benadrukte steeds dat een studiedeelname geen bijkomend inspanningen van de patiënt vergde. Men rapporteert geen specifieke problemen te hebben ervaren bij het includeren van patiënten in deze studie. Patiënten zette op relatief eenvoudige en snelle wijze hun handtekening op de
99
studiedocumenten. Slechts één psychotische patiënt toonde zich achterdochtig ten aanzien van deze studie en weigerde studiedeelname.
Dit vijfde ziekenhuis geeft aan dat er bij de formulering van enkele risicofactoren toch wel wat vragen rezen vanwege de een vage omschrijving. Deze ontslagmanagers geven aan dat er een zeker ruimte voor interpretatie was omtrent de beoordeling van de risicofactoren. Men geeft aan dat men de voorkeur geeft aan risicofactoren die kwantitatief worden uitgedrukt (bijvoorbeeld een hoog aantal stressoren in de omgeving van de patiënt, hoeveel zijn dat dan?). men geeft ook de suggestie om een extra antwoordcategorie te voorzien bij de beoordeling van de risicofactoren zodanig dat het mogelijk wordt om aan te geven dat een bepaalde risicofactor niet van toepassing is op een patiënt (bv. voor een gepensioneerde patiënt is het niet relevant om een vraag rondom werkloosheid te stellen). Men geeft aan dat de tijdsinvestering goed meeviel. Tijdens een kennismakingsgesprek werd de infobrochure toegelicht aan de patiënt in enkele minuten tijd. Het invullen van de studiedocumenten nam ongeveer tien minuten in beslag.
Deel 2: Algemene opmerkingen van de ontslagmanagers betreffende de validatiestudie -
Het is mogelijk dat er verschillen zijn tussen beoordelaars bij de interpretatie van de gehanteerde risicofactoren. Voor sommige zorgprofessionals betekent één ernstige stressor in de omgeving van de patiënt dat er een hoog aantal stressoren aanwezig zijn in de omgeving van de patiënt. Daar waar andere professionals zullen oordelen dat er pas vanaf drie stressoren sprake is van een „hoog‟ aantal.
-
Enkele ontslagmanagers geven hierbij echter aan dat het opzet en de doelstelling van een screeningsinstrument eruit bestaat dat je snel en relatief onafhankelijkheid een detectie van
100
patiënten kan doen. In dergelijke situaties maakt het volgens deze ontslagmanagers echter niet veel uit wie de instrumenten invult. -
Risicofactoren die meerdere interpretatiemogelijkheden bevatten, zijn mogelijks net die factoren die niet voorspellend zullen zijn voor het risico van bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval.
-
Deze groep van ontslagmanagers geeft aan dat het moeilijker is om de studiedocumenten in te vullen voor patiënten die men zelf niet volgt. De suggestie wordt in deze groep gedaan om de screening te laten uitvoeren door de hulpverleners die direct betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt. Het belang van een vertrouwensrelatie blijkt namelijk erg belangrijk voor het verzamelen van gegevens.
-
Het lijkt haalbaar te zijn om de screening aan de hand van de voorgestelde screeningsinstrumenten uit te voeren, gezien de globale tijdsinvestering ongeveer tien minuten per dossier bedraagt. De inclusie van patiënten loopt doorgaans vlot doch de populatie van patiënten met psychotische aandoeningen leveren toch wat problemen op. Deze doelgroep vraagt doorgaans een langere observatieperiode, en gaan vaker tegen advies of op afgedwongen wijze op ontslag.
-
Verlenging van de studieduur wordt positief onthaald door de groep, grotendeels omwille van het feit dat er dan heel wat langdurige opnames kunnen opgenomen worden in de studie.
-
Artsen zijn op de hoogte, verder geen echte interesse, principes van ontslagmanagement zijn doorgaans wel gekend en ingebed waardoor er geen bijkomende vragen zijn.
101
Deel 3: reflectie op de implementatie van ontslagmanagement en de evolutie(s) binnen de geestelijke gezondheidszorg Een eerste psychiatrische ziekenhuis geeft aan dat ontslagmanagement blijft doorlopen zoals voordien. Er zijn echter een groot aantal veranderingen doorgevoerd binnen de structuur van de afdelingen en de zorglijnen. Door deze interne wijzigingen moet men de plaats van ontslagmanagement opnieuw gaan bepalen. De methodiek waarbij er voordien op afdelingsgebonden wijze werd gewerkt wordt namelijk vervangen door een werkingsmechanisme gestuurd door de zorglijnen. Zelfs de werking van de sociale dienst als geheel moet in deze nieuwe structuur worden geplaatst. Momenteel is het nog niet duidelijk wanneer deze hele structurele herwerking zal doorgevoerd worden binnen de instelling. De ontslagmanagers zien echter wel een kans om de hiërarchie van de instelling te kantelen, waardoor de verpleegkundige hulpverlening een voorname rol krijgt, waardoor nieuwe samenwerkingsverbanden met de verpleegkundigen mogelijk worden met minder afhankelijkheid van de psychiaters.
In dit eerste ziekenhuis werkt men momenteel verder aan de uitbouw van een elektronisch patiëntendossier. In dit dossier is er een duidelijke plaats voor het invoeren van gegevens over de ontslagplanning en –management. Vanuit ontslagmanagement heeft men een tabblad „netwerkcontacten‟ toegevoegd aan dit dossier waardoor gegevens over de continuïteit van zorgen geregistreerd worden.
Daarnaast wordt er op interne wijze tussen de ontslagmanagers op regelmatige maandelijkse basis overleg georganiseerd. Men tracht hier voornamelijk aandacht te besteden
102
aan nieuwe collega‟s en de tracht men de implementatie van ontslagmanagement verder te verfijnen.
De inhoud van het project dat door dit ziekenhuis werd ingediend in kader van Art. 107 is relatief onduidelijk, omdat er weinig informatiedoorstroming is vanuit de directie en stafleden. Wel verwachten de ontslagmanagers dat dit project een belangrijke weerslag zal hebben op de personeelsbezetting, taken en werking van ontslagmanagement.
Ontslagmanagers werkzaam in een tweede ziekenhuis werden betrokken bij het (her)schrijfproces van het ingediende project van Art. 107. De sociale dienst werd actief aangesproken omdat zij een goede kennis hebben over de zorgnoden, behoeften en tekorten in de regio. Tijdens dit proces heeft men een enorme tijdsdruk ervaren waardoor enkele personen het voortouw hebben moeten nemen en enkele punten minder diepgaand werden besproken. Door het indienen van deze projectaanvraag is er ook een politieke discussie ontstaan omwille van vragen over de afgebakende regio‟s van de verschillende projecten. De ontslagmanagers geven aan dat er een goede communicatie is naar de verschillende professionele groepen toe door het organiseren van een gezamenlijke informatiesessie.
De focus van het ingediende project lijkt voornamelijk te liggen op de functies op 2a „acute thuiszorg‟ en 2b „chronische zorg‟. Voor deze twee functies werden er ook verschillende regio‟s aangeduid. Bij de realisatie van dit project zullen er een aanzienlijk aantal bedden in de psychiatrische ziekenhuizen worden gesloten. Deze middelen zullen voornamelijk toegewezen worden aan die functies binnen de categorie 2a en 2b.
103
De implicaties van dit project op de implementatie van ontslagmanagement zullen eerder beperkt zijn, doch de druk op de opnameduur zal aanzienlijk toenemen. Men zal als sociale dienst en ontslagmanagers gestimuleerd worden om beroep te doen op de nieuwe gecreëerde functies die zich meer in de thuiszorg situeren. Er zal hoogstwaarschijnlijk wel een heroriëntatie uitgevoerd worden van het ziekenhuispersoneel bij het sluiten van bepaalde afdelingen.
Een derde ziekenhuis heeft aan dat voornamelijk de artsen werden betrokken bij het schrijven van de projectaanvraag in het kader van Art. 107. De nieuw aangestelde verpleegkundig directeur pleit voor een open communicatie. De concrete inhoud van het project Art. 107 is momenteel echter nog niet gekend door de ontslagmanagers.
De methodiek van ontslagmanagement wordt op meerdere afdelingen geïmplementeerd, doch de aangestelde personeelsleden hebben hiervoor geen specifieke opleiding genoten. In praktijk ervaart men echter wel dat er een hechte groep van maatschappelijk werkers is die samen de methodiek van ontslagmanagement implementeren. Dit ziekenhuis werkt sinds enige tijd ook met een elektronisch patiëntendossier waar de sociale dienst gebruik van maakt evenals de artsen. De verpleegkundigen werken momenteel echter nog niet met dit dossier waardoor er nog steeds een papieren dossier bestaat.
Een vierde ziekenhuis rapporteert dat ontslagmanagement op verschillende afdelingen op vlotte wijze wordt geïmplementeerd. Op afdelingen zoals „angst en depressie‟ is de methodiek van ontslagmanagement voornamelijk ingebed in de vergaderstijl en –cultuur. Dit ziekenhuis werkt ook met een elektronisch dossier met plaats voor een ontslagplan en ontslagbrief die in het
104
kader van ontslagmanagement werden toegevoegd aan dit dossier. Daarnaast worden nog aparte documenten voorzien die de communicatie met andere betrokken extramurale hulpverleners vergemakkelijkt.
Bij het uitwerken van een projectaanvraag voor Art. 107 was er weinig betrokkenheid van de personeelsleden, met een vage communicatie. De ontslagmanagers hebben het gevoel dat alles wordt in vage termen wordt geformuleerd en dit geeft veel onduidelijkheid aan de personeelsleden. De ontslagmanagers zijn echter wel op de hoogte van het gegeven dat het concept van „gezinsverpleging‟, dat reeds enige tijd in gebruik is in deze instelling, verder zal geïmplementeerd worden. Deze methodiek zal verder uitgebouwd worden op basis van de kenmerken van casemanagement in plaats van de methodiek van wijkverpleging. Men is reeds gestart met de uitbouw van mobiele equipes (FACT teams) voor enkele doelgroepen zoals ouderen en volwassenen met een chronische psychiatrische problematiek en jongvolwassenen). Men heeft echter geen zicht op de uitbouw van andere functies in het kader van Art. 107, met uitzondering van de netwerkcoördinator.
105
Chapitre 4 Synthése des intervisions aux hôpitaux francophones
106
4.1 Introduction Les intervisions organisées les 12 et 13 janvier se sont déroulées en deux temps. Un premier temps a été consacré à la mise en place de la phase de validation d‟un outil de screening. La méthodologie, brièvement annoncée lors des précédentes intervisions, a été expliquée en détail. Le protocole complet de l‟étude, l‟outil ainsi que les documents d‟information et de consentement du patient ont été présentés. Un second temps a permis à chaque référent de faire état des actualités propres à son institution, aux niveaux microscopique, mésoscopique et macroscopique. Les référents ont également tenu à débattre de l‟actuelle réforme de la Santé Mentale (art. 107).
4.2 Rapportage des intervisions aux hôpitaux francophones (jan.2011) Présentation de la phase de validation L‟ensemble des informations présentées lors de ces intervisions figure dans la présentation power point en annexe à ce rapport (annexe 8a et 8b). Le présent chapitre fait état des principales réactions des référents à l‟évocation de la méthodologie de la phase expérimentale et aux caractéristiques de l‟outil de screening. De manière générale, l‟accueil réservé à l‟outil s‟est révélé très positif. Certaines préoccupations ont cependant été exprimées; l‟essentiel d‟entres elles portait sur l‟organisation concrète de la phase de validation au sein de l‟hôpital. Quelques-uns l‟ont qualifié de trop théorique, difficile à intégrer dans une pratique quotidienne. D‟autres ont noté qu‟il serait intéressant d‟implémenter l‟outil en parallèle avec le développement de l‟informatisation des dossiers en marche dans bon nombre d‟institutions francophones.
107
4.2.1 Formulation des items Quelques items ont particulièrement retenu l‟attention des référents. On s‟intéressera aux notions suivantes : “Compréhension du diagnostic”; “Le patient est au chômage”; “Le patient est-il transféré”; “Sortie vers”. Concernant la “compréhension du diagnostic”, certains référents tendaient à penser qu‟il s‟agissait de la mé-compréhension de l‟équipe soignante, il leur a ici été précisé que c‟était la compréhension dans le chef du patient qui était ciblée. L‟item “le patient est au chômage” s‟est immédiatement révélé comme prêtant à confusion. Il a dû être précisé qu‟au travers de ces termes, la préoccupation de l‟équipe de recherche était de déterminer si le patient occupait un emploi avant son hospitalisation. Effectivement, au moment de son hospitalisation le patient bénéficie systématiquement d‟un revenu de la sécurité sociale, il ne peut donc ni être salarié, ni recevoir une allocation de chômage. De plus, cette formulation posait la question des patients sous mesure punitive, toujours déclarés comme “demandeurs d‟emploi” mais ne percevant temporairement plus leurs allocations. Dès la mise en place de la phase de validation, il apparaît déjà que cet item devra être reformulé dans une prochaine version de l‟outil. Au niveau de la partie 2 de l‟outil, les termes “sortie” et “transfert” sont apparus comme difficiles à distinguer lorsqu‟il s‟agissait de la sortie vers un hôpital général ou de jour, situations que les référents auraient eu tendance à simplement désigner comme étant un “transfert”. Pour qu‟un codage cohérent puisse être réalisé durant la phase de validation, il a été demandé aux référents de cocher “transfert” lorsqu‟il y a déplacement vers une structure à l‟extérieur de
108
l‟hôpital ou sur un autre site de l‟hôpital géographiquement distant, à l‟exception des départs vers les hôpitaux de jour et généraux, à considérer comme étant des “sorties”. Un éclaircissement devra impérativement être apporté lors d‟une prochaine mouture de l‟outil. Dans tous les cas, l‟équipe de recherche a invité les référents hospitaliers à renseigner un maximum de commentaires dans les encarts prévus à cet effet. Une référente a déploré l‟absence d‟items relatifs aux détails de l‟aide mise en place à la sortie du patient. Pour pouvoir, commme elle le souhaitait, “préciser la notion de domicile”, il lui a été suggéré d‟avoir recours aux encarts réservés aux commentaires. Elle suggère néanmoins, que dans une version ultérieure, figure en plus de “Destination à la sortie”, l‟item “Liste des soins et des services mis en place”.
4.2.2 Aspects méthodologiques Les référents se sont interrogés sur la manière de gérer les “sorties punitives”. Effectivement, il semblerait que les exclusions soient fréquemment utilisées comme mesures punitives, pour nonrespect du réglement, par exemple. Il est alors probable que le patient soit à nouveau hospitalisé dans un bref délai, parfois planifié. Dans ce cas de figure, il a été recommandé de ne pas sortir le patient de l‟étude, à moins que celui-ci ne rentre pas dans les délais initialement prévus. La question des sorties dites “intermédiaires”, par exemple si le patient part en vacances, a également été abordée. Le patient n‟étant, dans ce cas, pas sorti administrativement de l‟hôpital, l‟outil ouvert à son nom devra le rester. Les référents se sont également interrogés sur la marche à suivre lorsqu‟un patient entre et sort plusieurs fois sur la période de la phase de validation. Il a été convenu qu‟un dossier pourrait être 109
à nouveau ouvert pour ce patient en précisant son précédent passage et le numéro qui lui avait alors été attribué. La grille d‟inclusion a suscité plusieurs questions; il a ici été rappelé que devait y être consigné tout patient entrant et informé de l‟étude, en fonction de l‟obtention de son consentement, un outil sera ou non ouvert. Le nombre de patient repris dans la grille d‟inclusion pourra donc dépasser les 50 patients requis. Il a également dû être rappelé qu‟un patient refusant de participer à la phase de validation pouvait tout de même être inclus à la référence hospitalière, l‟un ne conditionnant absolument pas l‟autre. Les critères d‟inclusion à la phase de validation étant différents de ceux de la référence, une confusion a effectivement pu exister. C‟est donc bien l‟ensemble des patients entrants et correspondant à l‟une des 4 catégories diagnostiques qui pourra être informé de l‟étude. Par exemple, le retard mental associé est généralement présenté comme étant un facteur d‟exclusion de la référence hospitalière, mais ce ne sera pas le cas pour la phase de validation. Enfin, le terme “neuroticisme” est apparu comme étant non connu par les référents. Ce dernier avait pourtant été validé lors de l‟enquête Delphi.
4.2.3 Niveau microscopique – Phase de validation de l’outil de screening Document d’information au patient et de consentement éclairé Tout d‟abord, les référents ont à l‟unanimité souligné le caractère anxiogène et peu abordable du document d‟information au patient. Les perscriptions prescriptions légales ayant conditionné la
110
rédaction d‟un document long et complexe, ne serait-ce que de par les articles de loi devant obligatoirement y figurer, les référents se sont montrés inquiets de l‟accueil qui lui serait réservé par les patients que lui réserveraient les patients. “Pour le patient, c’est difficile ! Comment expliquer qu’on fait une recherche sur les situations complexes?”; “Mes patients ne voudront pas signer ça, moi non plus je ne signerais pas, il y a des mots comme “mort” ou “expérimentation sur la personne humaine” qu’il faudrait pouvoir supprimer.”; “C’est vraiment embêtant. Comment expliquer à un cancéreux qu’il est atteint d’un cancer à forte probabilité létale? Puisque c’est ça qu’on recherche, est-ce que vous êtes d’accord de faire partie d’un échantillon complexe?” Ensuite, en lien direct avec le premier constat, les référents nous ont expliqué leur crainte de voir les patients refuser la signature du document, et donc, de ne pas parvenir à inclure suffisamment de patients. Pour pallier à ces possibles difficultés, différentes stratégies ont été envisagées. Parmi celles-ci nous retiendrons, l‟intention de présenter le document de consentement à la signature lors de l‟admission du patient, et ce, dans l‟espoir que le patient le signe plus facilement avec d‟autres formulaires administratifs. Dans ce cas, l‟obtention de la signature est généralement déléguée à d‟autres membres de l‟équipe. Vient ensuite, l‟idée de présenter le consentement lorsqu‟une relation a déjà été tissée entre le référent et le patient, ou tout en réalisant l‟anamnèse sociale, on attend alors ici que, de par la confiance accordée, le patient prête prioritairement attention aux explications fournies par le référent par rapport au document de consentement, ce qui, pourrait aboutir à un nombre plus élevé d‟acceptations.
111
On le comprend bien, malgré les pistes organisationnelles proposées, la question du consentement éclairé signé pose question. Les référents ont majoritairement insisté sur la nécessité de nuancer auprès du patient les termes repris dans le document d‟information, sont ici notamment cités : “complexe”, “expérimentation sur la personne humaine”, etc. À cela, ajoutons la remarque de certains référents, affirmant qu‟aucun patient atteint de troubles paranoïaques ne signerait ce formulaire, amenant une possible sélection au sein de l‟échantillon. Nous y reviendrons au moment d‟évoquer les possibles biais.
4.2.4 Niveau mésoscopique – Planification de la phase de validation au sein de l’institution psychiatrique Un temps important a été accordé au processus consultatif permettant aux référents de s‟exprimer sur la manière dont ils envisageaient l‟organisation précise de la phase de validation. Cela nous a permis d‟y voir plus clair sur les différentes questions suivantes : Qui recueille l‟information ? Qui gère les outils ? Sur quel type de soutien pensent-ils pouvoir compter ? Nous avons pu constater que bon nombre des référents se représentaient clairement la façon dont ils allaient concrètement planifier la phase de validation. Pour beaucoup, la marche à suivre semble “claire” et “faisable”. Moments de collecte de l’information La réunion pluridisciplinaire, souvent hebdomadaire, a été désignée, presqu‟à l‟unanimité comme le moment-clé au cours duquel la concertation nécessaire au bon remplissage de l‟outil de screening pourrait se faire. Il s‟agit ici de profiter de l‟opportunité d‟avoir l‟ensemble des professionnels concernés réunis pour les amener à se pencher sur certains items de l‟outil. Les référents comptent mobiliser l‟équipe élargie, principalement en cas de difficulté ou 112
d‟information manquante, et ce, principalement lors des réunions en équipe pluridisciplinaire. Certains attendent uniquement de ces réunions, d‟entendre les informations permettant de complèter l‟outil, sans interpeller leurs collègues au sujet du screening, et ce, principalement dans une volonté de “discrétion”. “Je pense complèter l’outil durant les réunions d’équipe, de manière prioritaire.”; “Chaque semaine, lors des réunions sociales, un temps sera imparti pour parler du rh, des patients et des projets.”; “Lors de la réunion d’équipe pour obtenirs les informations, pas forcément faire participer les collègues.” Sont à comprendre comme étant désignés sous l‟appelation “réunion pluridisciplinaire” : les réunions d‟équipe pluridisciplinaires, en équipe élargie autour de la question du soin et de la prise en charge du patient, et les réunions du service social. Notons que dans certaines institutions, le référent n‟est pas systématiquement convié à la réunion d‟équipe. Circulation de l’information au sein de l’institution Une minorité de référents a déjà, à la suite de la dernière série d‟intervisions, interpellé leur direction au sujet de la tenue prochaine d‟une phase d‟expérimentation. L‟information date cependant de près de 6 mois, et les référents sont bien conscients qu‟il faudra la répéter. Différents leviers seront utilisés pour espérer voir l‟information se propager au travers des différents niveaux hiérarchiques de l‟hôpital. Pour certains, il s‟agira de simplement informer la direction, dans l‟attente que celle-ci fasse “redescendre” l‟information à l‟ensemble des professionnels concernés. Pour d‟autres, il s‟agira d‟informer soi-même un maximum de personnes lors de moments où il était déjà prévu que les soignants et le personnel psycho-social se réunissent. Sont ici visées, les différentes réunions régulièrement organisées : réunion de la cellule qualité, réunion d‟équipe, etc. 113
Cette dernière piste concerne particulièrement les référents ayant émis le souhait de toucher un maximum de personnes : personnel médical, administratif, nursing, paramédical, cadres intermédiaires, etc. Quelques-uns ont cependant expliqué qu‟ils ne contacteraient que ceux susceptibles de les aider craignant la réaction de certains membres du personnel, en particulier les médecins. Les professionnels ainsi désignés sont généralement leurs collègues du service social auxquels viennent parfois s‟ajouter des membres de la direction. Planification de la période d’inclusion Quelques référents envisagent une collaboration avec le service des admissions de leur institution. De cette dernière, ils attendent généralement deux choses. Premièrement, d‟être informés de l‟arrivée de nouveaux patients, et deuxièmement que le document d‟information soit présenté par le personnel des services d‟admission. “Le service des admissions me fournira quotidiennement la liste des entrées de patients.” L‟inclusion se ferait alors directement à l‟admission et donc pas forcément par le référent, ce qui sous-entend que le personnel de l‟admission ait été correctement informé des critères d‟inclusions. “Pour le recueil, sera mis en place une collaboration avec le service des admissions de l’hôpital. Nous prendrons les 75 premières admissions en A de patients ayant donné leur consentement.” Collaboration au sein de l’institution On l‟a vu, les référents s‟attendent à pouvoir collaborer avec le service des admissions pour l‟inclusion, mais surtout avec leurs collègues du service social pour le remplissage de l‟outil. Les patients à inclure et outils à complèter seraient alors partagés par trois, quatre ou cinq personnes.
114
On se représente clairement que la charge de travail s‟en ressentira. On voit également que la taille de l‟institution vient fortement conditionner la façon dont l‟organisation de la phase de validation sera pensée. “Il y aura une répartition sur 8 assistants sociaux, mais on espère être aidé pour le remplissage pendant les réunions d’équipe.” ; “ Comme nous sommes une petite structure, chaque patient a sa référente. Donc chaque patiente informera ses patients.” Un temps de collaboration avec le responsable de nursing est envisagé au sein d‟une institution. Ces deux référents espèrent pouvoir impliquer la “direction des services cliniques” (paramédicaux), dans le but de présenter favorablement la démarche au groupe des médecins. Deux hôpitaux attendent une collaboration avec l‟ensemble des unités de soins. Le référent décrit alors son rôle comme étant celui d‟un “accompagnateur”, en charge de “motiver” l‟ensemble du personnel. Dans ce cas, il centralise l‟information et fait le relais avec les assistants sociaux répartis dans les différentes unités. Une collaboration devrait également être mise en place avec le “département médical et soins”. “Le référent transmettra les informations à l’équipe et répondra aux différentes questions, accompagnera ses collègues dans le suivi des dossiers, évaluera le mode de fonctionnement et le reverra si nécessaire. Il communiquera les dossiers et informera chaque mois. À la fin, le RH veillera à ce que les dossiers soient complétés, fera le suivi administratif et le transmettra.” Un référent entend pouvoir collaborer avec le “service des RPM” pour connaître le diagnostic attribué au patient, information qu‟il n‟attend pas de la part des médecins de son institution dont il anticipe un refus de participation. “La personne chargée des RPM m’enverra de façon hebdomadaire les diagnostics posés par les psychiatres.” 115
Quelques référents se sont décrits comme se trouvant en difficulté au sein de leur institution et attendant peu d‟aide de leurs collègues. Dans ces cas de figure, les référents n‟attendent du service d‟admission que la possibilité de consulter les coordonnées des nouveaux patients entrants. Ils seront donc les seuls en charge, depuis l‟information au renvoi du dossier complété. Enfin, sans être une collaboration en tant que telle, la mise à disposition du dossier patient semble être pour certains, l‟unique occasion d‟obtenir un maximum d‟informations en dérangeant le moins possible leurs collègues. “Je trouverai toutes les informations dans le dossier patient informatisé, il est vraiment complet”. En guise de conclusion, on peut donc voir qu‟une seule tâche n‟est jamais déléguée, il s‟agit de la centralisation- vérification des outils et de leur envoi à l‟équipe scientifique. Par contre, pour beaucoup, l‟information, l‟inclusion et le remplissage ne sont pas toujours assumés par le référent. Certains délèguent l‟ensemble de ces tâches tandis que d‟autres prennent certaines en charge. L‟organisation est donc à voir au cas par cas en fonction de l‟institution. Unités impliquées Concrètement, il a été recommandé aux référents d‟étendre la phase de validation sur un maximum d‟unités. L‟équipe de recherche est cependant bien consciente qu‟il n‟est pas possible pour chacun de travailler à grande échelle, ne serait-ce que de par leur manque d‟ancienneté et leur implémentation, au sein de leur hôpital, ou de par la place accordée au référent par la direction et l‟ensemble du personnel. Lorsque nous avons demandé aux référents de chiffrer le nombre d‟unités potentiellement impliquées dans l‟étude, les nombres sont allés de 1 à 10, le plus grand nombre se positionnant 116
autour de 2 unités (admission et service dans lequel ils opèrent). Deux des institutions espèrent pouvoir travailler sur l‟ensemble des unités du site, ils comptent ici sur la collaboration des différents assistants sociaux, chacun intégré à une unité différente. Certains se sont révélés dans l‟incapacité de se prononcer tant ils ignoraient la réaction de certains services faute de leur en avoir déjà parlé. Estimation du temps nécessaire à la phase de validation Nous avons demandé aux référents d‟estimer la durée moyenne d‟une hospitalisation au sein de leur institution. Il a été révélé qu‟un patient pouvait rester hospitalisé de 21 jours à 45 jours en moyenne, en fonction des institutions, l‟essentiel des données tourne autour de 25 jours. Ces chiffres ne tiennent pas compte des hospitalisations de jour dont la moyenne avoisine les 70 jours. De fait, de par leur caractère non résidentiel, ces hospitalisations ont tendance à plus s‟inscrire dans la durée, ce qui est susceptible d‟avoir une incidence sur le déroulement de la phase de validation, les 50 inclusions pouvant se révéler difficiles à atteindre dans ce cas de figure. Effectivement, dans ce contexte, certains dont les hospitalisations sont les plus longues ont le sentiment que les 6 mois impartis ne permettront pas d‟atteindre les 50 patients inclus, le turnover étant insuffisant. Pour l‟essentiel des représentants des hôpitaux présents, le quota d‟inclusions apparaît comme tout à fait réalisable, et le temps estimé nécessaire à l‟entrée et la sortie de 50 patients avoisine les 3 à 4 mois.
117
Difficultés pressenties Un certain nombre d‟éléments a d‟emblée été présenté comme susceptible de poser quelques difficultés. En détail, ont été évoqués les points suivants :
Nécessité de travailler avec le diagnostic principal; les référents ont ici dénoncé deux réalités. Premièrement, dans un hôpital les médecins psychiatres ne renseignent pas forcément le “diagnostic” réel du patient, certains auraient systématiquement recours à la même catégorie diagnostique sans tenir compte de la réalité du patient. Deuxièmement, une seconde institution refuse de recourir aux diagnostics, alors perçus comme des “étiquettes” stigmatisantes et empêchant le patient d‟évoluer.
“Il n’y a pas de correspondance entre le diagnostic posé et le diagnostic réel, surtout pour un des médecins, il choisit systématiquement la facilité (…). Je crains de me mettre en porteà-faux avec le médecin psychiatre si j’introduis la notion de diagnostic réel.”; “En fait, nous ne fonctionnons pas avec les diagnostics, bien souvent nous ne les connaissons même pas, je ne vois pas bien comment je vais faire pour choisir un outil. Peut-être avec le RPM?”
Manque de soutien; est ici désigné à la fois l‟absence de soutien et de collaboration de la part des collègues du référent mais aussi de sa direction. Effectivement, si certains saluent combien une bonne collaboration allège la charge de travail, l‟inverse est tout aussi vrai. Comme on peut le constater à la lecture des citations suivantes, cette situation peut engendrer un fort sentiment de solitude et une écrasante charge de travail.
“Je pense que je serai seule à remplir l’outil, ça risque de prendre du temps.”; “Ma responsable directe est absente pour environ un an, on verra comment sa remplaçante
118
envisage l’étude (…) de manière générale j’expérimente un gros manque de soutien et une vraie indifférence de la part de la direction.”; “Il y a un vrai manque de communication et d’intérêt de la part de la direction.”
Réaction des collègues; les référents craignent effectivement que les membres du personnel de leur hôpital refuse cette charge de travail supplémentaire. Il semblerait effectivement que beaucoup d‟entre eux soient d‟ores et déjà débordés, notamment par une charge administrative.
“Je redoute la réaction de certaines équipes à l’annonce d’une nouvelle charge de travail administrative.”; “Il sera temps qu’on arrive à faire passer le message sur l’intérêt de la démarche et qu’on les amène à dépasser le côté paperasserie de la recherche. Il va falloir leur faire comprendre que c’est important à intégrer dans nos pratiques.”; “Il faudra qu’on parvienne à mettre en place une démarche globale et qu’il y ait une compréhension de l’étude par le service des admissions administratives.”; “Je suis mal à l’aise parce que ça reste une nouvelle charge de travail pour les collègues.”
Maintien dans la durée; si le lancement de la phase de validation ne semble pas poser de problèmes pour certains, maintenir l‟engagement de l‟équipe durant 6 mois relèvera pour eux du défi, et ce, principalement à cause de ce qu‟ils décrivent comme un manque de motivation du personnel à impliquer.
“Ce qui m’inquiète, c’est d’arriver à maintenir une continuité du travail sur le long terme, pour qu’il y ait une bonne réalisation de la tâche par les différents intervenants pendant les 6 mois.” ; “ça risque d’être compliqué parce qu’on déplore malheureusement un manque de motivation chez nos collègues.”
119
Atteinte du quota de 50 inclusions; là où les hospitalisations sont plus longues, ou encore lorsque la capacité de l‟institution est plus faible, les 50 inclusions semblent plus difficiles à atteindre.
“On manque de turn-over parmi les patients; en plus, comme il s’agit d’hospi de jour elles sont plus longues. Bref, on risque de ne pas atteindre les 50 d’ici juin, c’est même sûr!”; “Nous pensons que la majorité des patients ne sera pas sortie et que les dossiers ne pourront pas être clôturés pendant la période définie par l’étude.”; “J’ai un gros doute sur la participation médicale.”; “On risque un manque de collaboration de certains psychiatres, plus âgés et plus conventionnels et un éventuel manque de collaboration des équipes pluridisciplinaires des pavillons, mentalité assez formaliste des équipes (…) résistance à la nouveauté.”; “J’anticipe une résistance des équipes à participer à l’étude de par leur vision de la fonction de référent hospitalier, à laquelle ils font encore peu appel.”
Facteurs facilitants Le fait que certains infirmiers et médecins psychiatres aient participé à la précédente enquête Delphi a été présenté pour certains comme étant un facteur facilitant dans le sens où ces derniers sont d‟ores et déjà sensibilisés à la question du screening de patients complexes. “Normalement, ils savent de quoi on leur parle, ils ne découvrent pas!” De manière générale, on constate que lorsque le référent est bien intégré au sein de son institution il envisage plus positivement la planification de la validation du screening. “Pour moi, ce qui va m’aider, c’est la bonne intégration du Rh à l’unité. La fonction est déjà encadrée par l’assistante sociale de l’hôpital.”; “Ce qui va jouer, c’est qu’il y a désormais une meilleure intégration du Rh au sein des cellules de travail à la clinique.”
120
Le fait que l‟outil de screening requière du référent qu‟il mène une mission qui est déjà habituellement la sienne, à savoir détecter les situations complexes, est perçu par certains comme un élément qui leur facilitera l‟organisation de la phase de validation. “Comme à son habitude, le rôle du Rh sera de détecter les situations complexes et la préparation de leur sortie.” Vient ensuite le fait que les référents s‟attendent à inclure des patients ayant été hospitalisés par le passé au sein de leur institution et dont, par conséquent, le parcours et l‟anamnèse sont déjà bien connus. Cela étant pressenti comme facilitateur potentiel du remplissage des outils. “Dans les 50 prochains, il y a de fortes chances qu’on en connaisse déjà et dans ce cas, pour remplir l’outil, ça va tout seul.” Les liens pré-existants entre les services a également une grande incidence. Certains ont effectivement l‟habitude de travailler ensemble et peuvent compter sur les assistants sociaux pour également compléter l‟outil. “Le service d’admission est très compétent, on a une bonne relation, et on collabore très bien avec les AS .” Dernier élément désigné, et non des moindres, puisqu‟il s‟agit du soutien de la direction. “Nous, on sait que notre direction sera derrière nous, alors, les collègues, même s’ils ont déjà beaucoup à faire, ils participeront. C’est comme ça, sans quoi, pas de financement!” De manière ponctuelle, certains ont souligné que la démarche serait facilitée par l‟informatisation du dossier, la bonne organisation des réunions d‟équipe, la participation du responsable social au comité de direction, la marge de liberté importante laissée au RH, la répartition de la charge de travail engendrée par la référence sur l‟ensemble du service social, le soutien de l‟équipe sociale et de la coordinatrice du projet thérapeutique. 121
Apports pressentis Lorsque nous les avons consultés sur d‟éventuels apports de l‟organisation de la phase de validation au sein de leur hôpital, les référents ont désigné 3 éléments: une possible amélioration de l‟inclusion à la référence, une “publicité de la fonction” et une amélioration de la collaboration interdisciplinaire. Les référents ont rapporté que dans certains hôpitaux, ils n‟étaient mobilisés que très peu de temps avant la sortie du patient, ils ont donc parfois à peine quelques jours pour préparer l‟après hospitalisation. Laps de temps qu‟ils jugent bien évidemment trop court pour pouvoir fournir un réel travail de qualité. Puisque l‟outil amène à se positionner sur le risque de sortie complexe endéans les 14 jours suivant l‟admission, les référents espèrent ainsi pouvoir suivre le patient dès le début de l‟hospitalisation afin de parvenir à préparer au mieux sa sortie.
“Parfois, on nous appelle alors que le patient sort, on a même parfois pas le temps de voir le patient. Pourtant, quand il faut trouver un logement social, ça prend des mois de démarches!” Beaucoup voient dans l‟organisation de la phase de validation l‟occasion de rappeler l‟existence et les spécificités de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins. Pour certains, fraîchement arrivés, l‟étude sera l‟occasion de se présenter. “Comme l’étude se déroulera dans deux services, nous pouvons espérer une publicité de la fonction.”; “J’ai commencé il y a un mois, pour moi ce sera l’occasion de me faire connaître et de relancer un peu les choses.”
122
Enfin, dans ce cadre ils auront peut-être l‟occasion de collaborer avec des professionnels avec lesquels ils n‟ont pas toujours l‟habitude de travailler. Ils espèrent alors pouvoir tisser de meilleures relations de travail qui pourraient être mises à profit dans la prise en charge du patient en dehors de la validation du screening. “Ça va nous permettre d’avoir une collaboration interdisciplinaire, espérons, améliorée.” Possibles biais Lors de la présentation de la méthodologie de la phase de validation, les référents ont pointé la possible occurence de deux biais. La nécessité d‟obtenir l‟accord signé du patient a, à l‟unanimité, été désignée comme allant à l‟encontre de la constitution d‟un échantillon représentatif de l‟ensemble des entrants en hôpital psychiatrique. Effectivement, il est immédiatement apparu que certains patients psychotiques, et tout particulièrement souffrant de troubles paranoïaques, n‟accepteraient jamais de poser leur signature sur ce type de document. Les patients hospitalisés contre avis risquent également de n‟être que faiblement représentés, voire pas du tout, en raison de leur non-coopération. Ensuite, le faible laps de temps accordé pour inclure les patients a été montré du doigt dans le sens où les dossiers ainsi complétés risqueraient de ne faire état que de patients ayant une courte trajectoire au sein de l‟institution hospitalière, éludant ainsi la réalité de patients connaissant de plus lourdes hospitalisations.
123
4.2.5 Actualités de la fonction Référent hospitalier pour la continuité des soins - depuis mai 2010 De manière générale, peu d‟actualités ont été rapportées par les référents. Les référents sont principalement préoccupés par la prochaine réforme de la Santé Mentale. 4.2.5.1 Niveau microscopique Une institution développe l‟accompagnement familial et y implique le référent. Ce dernier mène désormais des entretiens de couple et avec la famille du patient. Au sein de deux autres hôpitaux, les modalités qui entourent la référence hospitalière ont été revues. Pour l‟un, la philosophie qui caractérise la référence vient d‟être étendue à l‟ensemble du personnel social, pour l‟autre, le nombre de patients inclus à la référence vient d‟être diminué afin de permettre au référent de mobiliser plus de temps et ce, dans l‟optique d‟améliorer la qualité de la prise en charge. Enfin, près de trois institutions ont un référent nouvellement arrivé, à la fois dans l‟institution et dans la fonction. Il leur reste dans ce cas, encore à prendre leurs marques. 4.2.5.2 Niveau mésoscopique Parmi les actualités survenues au niveau mésoscopique sont à noter : -
l‟intégration de la feuille d‟inclusion du patient à la référence au sein du dossier médical du patient, cela ayant pour directe conséquence une meilleure visibilité de la fonction;
-
le projet de créer une cellule d‟admission dont le but serait de “fluidifier” les admissions, les fonctions Rh et infirmière y seraient regroupées;
-
Le projet d‟accompagnement du Rh par la coordinatrice du service social, la proximité entre cette coordinatrice et les fonctions de direction donne à espérer une meilleure reconnaissance des tâches incombant aux référents hospitaliers.
124
4.2.5.3 Niveau macroscopique Sont ici désignés : -
La création d‟une coordination “continuité des soins” inter-hospitalière, le référent participe à ces réunions;
-
La participation aux projets de réforme 107; et notamment pour deux institutions, la candidature du Rh au poste de coordinateur réseau;
-
Un référent a récemment été amené à participer à différents réseaux de soins dont l‟objectif est de réfléchir à la mise en place de concertations autour des patients présentant des situations complexes, et au cours desquelles les professionnels ont l‟occasion d‟échanger autour des bonnes pratiques dans la prise en charge de certaines problématiques spécifiques.
4.2.6 Réforme de la Santé Mentale (art. 107) Au moment d‟évoquer les actualités de la fonction de référence, tout particulièrement au niveau macroscopique, les référents ont largement abordé les questions liées à la prochaine réforme de la Santé Mentale. De par l‟intérêt qu‟ils portent à ces éléments , il nous semblait intéressant d‟y revenir plus en détail au cours de ce chapitre y étant entièrement consacré. Tout d‟abord, force est de constater une certaine inégalité entre les référents face au projet de réforme. Effectivement, lors de ces intervisions de janvier, certains n‟avaient encore reçu aucune information et ignoraient tout des tenants et des aboutissants de cette réforme, ou encore de l‟éventuelle participation de leur hôpital. “Je ne sais même pas en quoi ça consiste.”; “Je ne sais pas si mon hôpital participe.”; “Il n’y a pas de connexions, tout se fait de manière très cloisonnée et aucune connexion n’est envisagée.” 125
D‟autres, plutôt bien informés se sont montrés inquiets et s‟opposaient à la mouvance prochainement suivie dans le secteur de la Santé Mentale. D‟autres encore accueillent très favorablement la réforme et se réjouissent de voir que leur institution les implique dans les projets qui seront déposés. Ils sont alors partie prenante lors de l‟élaboration du projet et occuperont une nouvelle fonction au sein de l‟équipe moyennant acceptation. Une possible intégration … Pour ceux qui envisagent d‟être intégrés au projet qui sera soumis au SPF par leur hôpital dans le cadre de la réforme, la philosophie de continuité des soins et d‟accompagnement du patient en dehors des murs de l‟hôpital correspond en bien des points à la fonction macro du référent hospitalier. De plus, dans le cadre de sa fonction, le référent a parfois développé un large réseau formel et informel en dehors de l‟hôpital, celui-ci pourrait bien se révéler très utile au moment de formaliser les collaborations par conventions. “C’est déjà ce qu’on fait, on met en place un accompagnement plus intensif des patients à risque, visant à réduire la durée de la prise en charge et à éviter certaines réhospitalisations de par le fait qu’on essaie d’éviter les rechutes fondamentales.”; “On prépare déjà à la sortie, on accompagne le patient du résidentiel (collectivité) vers la communauté (domicile, etc.). On va clairement dans le même sens que leur logique de désinstitutionnalisation.” De manière générale, les référents voit beaucoup de similarités entre leur fonction de référent et celle de coordinateur. Ils reconnaissent cependant que la fonction de coordinateur réseau nécessitera un investissement dans un réseau plus large que ce qu‟ils font actuellement; dans ce cas, leur expérience de référent apparaît plutôt comme un pré-requis sur lesquels viendra se greffer de nouvelles compétences. Ils font également le lien entre la fonction qu‟ils occupent et celle de référent prévue par la réforme. 126
“Nous, on fait un lien entre notre fonction Rh et le 107, sauf qu’à terme, ça sera plus vaste. Pour nous, devenir coordinateur 107, ça n’est pas très différent, on s’y retrouve.”; “D’ailleurs dans la réforme il y aura un référent, par patient, pour les familles, etc. Un peu comme un case manager (…) mais ça sera un peu différent de la fonction de référent infirmier parce qu’on va en dehors des murs.”
Pour ces référents, la réforme traduit la volonté “d‟intensifier l‟hospitalisation”, cette dernière risque donc moins d‟être perçue par certains patients comme étant “un lieu de vie”. Dans le même ordre d‟idée, une référente argumente en faveur du projet de la réforme en nous faisant part de ses doutes relatifs à l‟adéquation de l‟offre de services actuellement proposée lors des hospitalisations et les rendant au final, bien plus confortables que la vie en dehors de l‟institution. “Ça me semble bien qu’on encourage le patient à aller au domicile. Parce que là, ce qu’on propose, est-ce bien ce dont a besoin le patient? Lui offrir des services, au fond un certain “luxe” pendant son hospitalisation, des soins particuliers, et puis plus rien de retour à la maison. Ça c’est encourager à rester ou à retourner à l’hôpital.”
Pour quelque uns, il sera important que les responsables de la réforme tirent profit de l‟expérience des projets thérapeutiques. “Il faut qu’ils tirent l’enseignement des projets thérapeutiques, ils ont vu qu’il était possible qu’on se concerte et donc il n’y a plus qu’à le faire quoi.” Une réforme “à contre-sens”…
127
Pour environ un tiers des référents, la réforme inquiète et est avant tout perçue comme “politique”, “financière” et non dans l‟intérêt du patient. Ces référents déplorent qu‟une place plus importante ne soit pas faite à la prise en charge sociale et au patient. “Au fond, c’est encore du politique, du budget! ”; “Ils n’y a pas de place pour le social dans le 107, ils font juste des collaborations pour que leur projet soit accepté.”; “On parle d’alliance entre institutions, mais le patient n’est pas clairement énoncé. Où est le patient dans tout cela?” Les référents craignent de voir certains patients, chroniques et complexes, ne plus avoir d‟autres possibilités que de vivre dans la rue. “Un des objectifs est de diminuer les hospi sociales, mais il n’ont pas pensé à un développement de place, au contraire, les lits sont gelés, et ça risque d’aboutir à mettre des gens dans la rue.” Plusieurs questions restent en suspend : “Réfléchit-on à la réalité de terrain ou se borne t-on à un point de vue théoriqe? ”; “Est-ce que ce qu‟on offre au patient correspond à ce dont il a besoin? À qui s‟adresse ces projets? Au plus grand nombre ou aux plus aptes financièrement?”.
128
4.3 Rapportage des intervisions aux hôpitaux francophones (juin 2011) 4.3.1 Introduction Les intervisions de la mi-2011 se sont déroulées en deux phases. Premièrement, deux groupes de chacun six personnes se sont réunis lors des intervisions des 28 juin et 18 juillet. Deuxièmement, les référents n‟ayant pu se déplacer à l‟une de ces deux réunions ont été interrogés par téléphone. Huit personnes étaient concernées par ces entretiens téléphoniques qui ont duré en moyenne une trentaine de minutes.
Au cours de ces intervisions, la mise en œuvre de la phase de validation a largement été abordée. Il a ainsi été question des moyens utilisés par les Référents Hospitaliers pour informer leurs collègues et directions respectives de l‟expérimentation en cours, des collaborations mises en place pour mener à bien cette dernière, de la répartition des tâches internes à chaque institution, des difficultés rencontrées, mais aussi, des critères ayant menés à évaluer la présence d‟un risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale, ainsi que du contexte dans lequel se déroulait cette évaluation. Les référents ont ensuite débattu autour des propriétés de l‟outil, des items devant être reformulés et des suggestions pouvant être apportées. Pour finir, la charge de travail liée au remplissage de l‟outil et les difficultés rencontrées vis-à-vis de l‟obtention de la signature du patient ont été abordées. Chacun de ces points sera évoqué en détail lors des paragraphes suivants.
129
4.3.2 Niveau microscopique – Phase de validation Information et consentement du patient
Nous avons pu observer que les référents n‟ont pas tous eu le même rapport aux documents d‟information et de consentement fournis par l‟équipe de recherche. Ainsi, certains ont informé et obtenu le consentement écrit du patient, tandis que d‟autres se sont contentés d‟une explication orale sans chercher à obtenir un accord écrit.
« Tous les patients inclus ont été informés et ont signé. Certains patients ont demandé à garder le document, ils l’ont lu et l’ont ensuite remis signé à l’infirmier chef. » Une minorité a estimé qu‟il n‟était pas nécessaire de parler au patient de l‟étude en cours. Ils ont justifié leur attitude par le fait qu‟aucune information personnelle n‟était transmise, que le patient n‟était absolument pas sollicité et qu‟expliquer la procédure pouvait angoisser le patient.
« On en a pas du tout parlé au patient. » ; « J’étais embarrassé, le premier patient a qui j’en ai parlé me dit « ok », je sors mon papier, et puis moment de solitude « ok, ça va, je compléterai plus tard ». Dans la plupart des cas, j’ai demandé s’ils étaient d’accord pour participer à une enquête et puis ça s’est effiloché … parce que tout se fait dans les coulisses, derrière lui. Mais le RPM, ce n’est rien d’autre que ça. Là, ça ne pose pas de problèmes aux médecins. Donc je n’ai plus posé la question, je trouve que ça agitait et questionnait plus qu’autre chose. » ; « On ne l’a pas utilisé. On a dit : voilà ce qu’on est censé donner au patient, mais la direction était d’accord et nous a dit : on ne donne pas ça. »
Deux institutions ont rédigé de nouveaux documents moins « effrayants » que les précédents.
130
« Non, j’ai refait un autre document d’information au patient moins effrayant. Je n’ai pas eu de problème à obtenir les signatures. » Le document d‟information a parfois été un frein à la participation. Effectivement, nous avons pu observer que lorsqu‟il n‟était pas expliqué par un soignant de confiance, les refus étaient fréquents.
« Moi, je l’ai montré à chaque fois, mais ça ne m’a pas aidée. La preuve, je suis loin des 50 inclusions (ndlr. 12) » ; « La réaction ne se faisait pas attendre : qu’est-ce que ça va m’apporter ? Mais si ça ne m’apporte rien, je ne veux pas le faire. » Effectivement, il est parfois arrivé que les patients soient déconcertés par l‟annonce d‟une telle recherche et qu‟ils peinent à croire qu‟ils ne devaient rien faire, ne répondre à aucune question. Il a également été nécessaire de leur rappeler l‟absence de compensation et la nécessité de participer à ce type d‟enquête sans pourtant obtenir des bénéfices « immédiats ».
« J’ai dû leur expliquer qu’ils ne seraient pas traités différemment mais qu’ils œuvraient à l’amélioration de la manière dont on prépare la sortie. » ; « Certains patients semblaient persuadés qu’ils allaient recevoir un certain bénéfice suite à leur participation, principalement un suivi plus important. Les choses ont donc dû être recadrées. » La plupart cependant, faisant confiance à leur soignant, ont accueilli l‟étude de manière positive.
« La réaction des patients était généralement très positive, ils avaient envie de faire plus que de donner leurs données anamnestiques, et il n’était pas rare qu’ils désirent donner leur avis : Moi, j’aimerais bien avoir un suivi après la sortie, je me sens vraiment seul ; des contacts après la sortie, ça pourrait être vraiment bien. » ; « La plupart étaient partant, nous avions tendance à les rassurer, leur rappeler que c’était anonyme, qu’on ne 131
les reconnaîtrait en rien et qu’ils n’auraient rien à faire. Réaction habituelle : Pourquoi pas si ça peut aider par la suite. »
Les principales raisons de refus citées par les référents sont les suivantes :
Le patient ne veut pas être dérangé, même pour une signature ;
Le patient estime qu‟il n‟accepte pas sans compensation financière ou autre ;
Le patient ne maîtrise pas le français et n‟a pas saisi l‟objectif de la démarche ;
Les paranoïaques ont craint l‟utilisation qui allait être faite des données ;
Les patients mis sous protection, hospitalisés contre leur avis, refusent tout, de la recherche en passant par l‟hospitalisation elle-même ;
Certains psychotiques ont refusé de participer sans réellement motiver leur choix ;
Certains patients n‟avaient pas les capacités mentales suffisantes pour comprendre l‟objectif de l‟étude et donc accepter d‟y participer.
4.3.3 Niveau mésoscopique – Phase de validation Information
Dans beaucoup d‟institutions, l‟information a d‟abord été transmise à la direction, principalement pour que cette dernière soit au courant du travail effectué par les référents, mais aussi pour qu‟elle dispense les consignes concernant la phase de validation à l‟ensemble des membres de l‟équipe concernés. Rappelons que l‟équipe de recherche avait déjà envoyé un courrier explicatif et le protocole de l‟étude aux directions des institutions. Ces derniers devaient donc en principe déjà être informés du prochain démarrage de la phase de validation.
132
Les référents ont ensuite averti leurs collègues des unités de soins et du service social. Les infirmiers et les assistants sociaux apparaissant pour beaucoup comme étant les partenaires les plus susceptibles de les aider dans la tâche à accomplir.
« En rentrant, on l’a tout de suite dit à nos collègues du service social, on savait que c’était avec eux qu’on allait travailler ; la direction, on n’y comptait pas trop. »
Les médecins ont généralement été informés en dernier lieu, les référents ne semblant pas avoir de réelles attentes de collaboration vis-à-vis d‟eux. On remarque que d‟une institution à l‟autre, l‟information n‟a pas circulé avec la même facilité.
« On a donné l’information à notre directeur, qui l’a répercutée au niveau du comité de direction, et ça aurait dû redescendre au niveau du comité médical. Ça s’est peut-être perdu en chemin, mais le jour où il a fallu démarrer tout le monde a soufflé en nous disant « qu’est-ce que c’est que ça ? ». Heureusement que j’en avait parlé aux autres membres du service social, on est 5. Mais les médecins ont soufflé. » ; « J’en ai parlé à ma direction qui a désigné certaines collègues pour m’aider. J’avais également reçu une copie du courrier que vous aviez envoyé aux directeurs. Chez nous, l’information circule très bien, le référent est vraiment bien connu. » On voit ici que la circulation de l‟information semble être aidée par une bonne intégration du référent au sein de l‟institution. Le fait que la fonction soit occupée de longue date par la même personne est également un facteur facilitant.
La phase de validation a le plus souvent été évoquée une première fois lors des réunions d‟équipe, moyen permettant d‟informer le plus grand nombre en un moins de temps.
133
Une minorité, principalement parce qu‟ils redoutaient un accueil peu chaleureux de la part de leurs collègues, a préféré fonctionner au moyen d‟une note interne ou de contacts informels uniquement avec les soignants les plus susceptibles de leur venir en aide.
Collaboration
La question des collaborations mises en place est en lien direct avec le précédent paragraphe traitant du cheminement de l‟information. Ici aussi, la place occupée par le référent au sein de l‟institution, les liens qu‟il y a développés et le nombre d‟années passées à occuper la fonction, sont des facteurs de poids.
Lors des intervisions, les référents nous ont fait part de collaborations et modes d‟organisation très différents d‟une institution à l‟autre et parfois entre unités d‟un même hôpital. Les collaborations ont parfois été mises en place avec les infirmières en chef et les assistants sociaux, parfois eux-mêmes référents et co-référents.
Les médecins, quant à eux, n‟étaient consultés qu‟en cas d‟information manquante ou d‟interrogation des référents. Ces dernières portaient essentiellement sur le diagnostic et/ou sur la difficulté de compréhension de certains items de l‟outil.
Les référents ont donc travaillé seuls pour certains, et à 2, 3 ou 4 pour d‟autres, allant parfois jusqu‟à mobiliser l‟ensemble des responsables de nursing (Plus d‟une dizaine de personnes).
134
Pour ceux nous ayant décrit une collaboration difficile voir inexistante, la phase de validation s‟est révélée lourde à assumer.
Notons que près de six référents nous ont fait état de ce type de collaboration laborieuse. Nous pouvons donc imaginer qu‟une charge de travail plus importante s‟en est ressentie, nous y reviendrons lors du chapitre y étant consacré.
« Nous, ça n’a pas été du tout. Je suis chaque fois retournée dans tous les dossiers médicaux mais absolument seule. » ; « Nous avons eu peu de collaboration, j’ai senti un réel agacement chez certains collègues. » ; « On a peiné à avoir la collaboration des médecins, ils ont soufflé, nous ont dit : mais qu’est-ce que c’est que ça ? »
Les organisations au sein des équipes « collaborantes » ont été diverses et variées. Ainsi, il incombait à certains référents d‟inclure les patients, de compléter les outils et de les envoyer à l‟équipe de recherche. Ces référents ont obtenu la collaboration de leurs collègues lorsqu‟il s‟est agit de les avertir de l‟admission d‟un nouveau patient, d‟établir la présence (ou non) des risques de rechute fondamentale et de sortie complexe, ou lorsque le référent se trouvait face à une question dont il ne possédait pas la réponse.
D‟autres ont délégué à leurs collègues l‟inclusion des patients et le remplissage de l‟outil. Ils ont alors assuré un rôle de coordinateur de la phase de validation au sein de leur institution en s‟assurant que l‟outil était correctement complété, que l‟équipe restait motivée et en collectant chaque fin de mois les documents à envoyer aux équipes universitaires.
135
Notons également qu‟un binôme de référent n‟ayant reçu ni support, ni collaboration a fait le choix de ne pas compléter d‟outil, cela s‟apparentant selon eux à se substituer à leurs collègues, tout particulièrement aux médecins, et donc à un outre passement de leur fonction de référent.
« Je ne me vois pas indiquer seul le diagnostic, qui suis-je pour me substituer au médecin ? »
Pour certains, la situation a été changeante ; ainsi, une référente a dans un premier temps dû assumer seule la phase de validation, pour se voir quelque mois plus tard aidée par deux collègues nommés et assignés à ce rôle par la direction de l‟hôpital. Une autre référente a également expérimenté ces différences de vécu, la différence étant qu‟ici, cela n‟a pas évolué dans le temps mais bien d‟une unité à l‟autre, au sein de la même institution.
« Oui dans un service, non dans l’autre. Le premier service a accueilli l’étude positivement, sans réticences. Ils me connaissent bien, on s’apprécie. C’est la chef de service qui a remplit l’outil. Dans le second service, j’ai eu un refus catégorique de participer. Ils ne digéraient pas le fait que la participation soit une injonction. J’ai eu de grandes difficultés, le médecin psychiatre responsable de ce service est allé jusqu’à se mettre en maladie pour en pas participer, c’est allé très loin. J’ai dû remplir les outils moi-même et je n’ai osé leur poser une question que lorsque je ne connaissais vraiment pas la réponse. »
Les référents ayant pu déléguer une partie de leur travail nous ont fait part de leur difficulté à maintenir leur équipe mobilisée.
136
De manière générale, lorsque nous les interrogeons sur les raisons de la mobilisation de leurs collègues, beaucoup s‟accordent pour dire que la motivation d‟ordre pécuniaire est celle ayant le plus de poids. C‟est effectivement souvent parce que les hôpitaux reçoivent un financement que le personnel a été prié de remplir sa mission auprès de l‟équipe universitaire. Les référents expliquent en partie le phénomène par les très nombreuses fois où ils ont été sollicités pour participer à des enquêtes sans qu‟aucun résultat ne leur soit jamais communiqué.
« Vous savez, une étude, on doit la faire, on la fait. » ; « La motivation est essentiellement pécuniaire, faute de connaître le devenir des résultats de la recherche. On a déjà été sollicité, on n’a jamais eu de retour. » Cette motivation peu présente et surtout, non tournée vers les objectifs scientifiques de l‟étude, pourrait avoir un probable impact négatif sur les résultats finaux de la phase de validation. Nous y reviendrons dans le chapitre consacré aux biais possibles.
On voit bien que les différentes collaborations se sont déroulées dans des circonstances diverses et variées, depuis une participation de l‟équipe liée à une sympathie envers le référent, à celle basée sur l‟organigramme de l‟institution et les membres de l‟équipe partageant la fonction de référent hospitalier, en passant par une collaboration dictée par un membre de la hiérarchie. Nous avons également pu constater que les vécus pouvaient différer au sein d‟une même institution, au cours du temps ou au fil des services.
137
Remplissage de l’outil
Pour l‟ensemble des acteurs de cette étude, trouver les moments propices à la concertation autour des items de l‟outil n‟a pas été chose aisée. Effectivement, l‟organisation de ce point précis incombait aux référents et a été sujette à de nombreux ajustements et modifications. Pour beaucoup, la fin de la réunion d‟équipe était initialement pressentie comme un moment opportun permettant de discuter autour des patients inclus à la phase de validation. Dans la plupart des situations, l‟expérience a révélé qu‟il n‟en était rien.
Plusieurs éléments sont ici à mettre en lumière, tout d‟abord, il apparaît que les réunions sont fréquemment vécues comme étant trop courtes et ne permettant pas d‟aborder l‟ensemble des points souhaités. Ensuite, certains membres du personnel tendent à penser que ces réunions doivent être entièrement dévolues aux soins dispensés au patient et qu‟une étude n‟y a pas sa place. Certains ont également rapporté que la fin de la réunion d‟équipe se déroulait généralement dans un contexte plus détendu, les soignants sont alors plus dissipés, moins concentrés et donc moins disposés à répondre aux questions du screening.
« Les réunions d’équipe, ça n’était pas possible, ce n’est du temps qu’à parler du patient » ; « Pendant la réunion d’équipe cela s’est révélé impossible. Ils étaient distraits, agacés, … » Nous comprenons alors, qu‟au risque de mettre à mal la pluridisciplinarité de l‟outil et contrairement à ce qui avait suggéré par l‟équipe de recherche, la plupart des référents ont choisi de compléter l‟outil en dehors des moments de réunions.
138
Une poignée de référents a tout de même continué d‟aborder la question du screening lors de ces moments de concertation. On remarque alors que dans une volonté de discrétion et de déranger le moins possible, étaient uniquement abordés les points posant réellement problème.
« On l’a remplit en équipe pluridisciplinaire. Ça soufflait quand même pas mal. S’il y avait des choses qu’on pouvait remplir nous-mêmes on le faisait. »
Les référents ont donc majoritairement répondu aux questions « à la carte », quand ils avaient le temps, quand ils pouvaient se rencontrer, ou quand la pression liée à l‟échéance de fin de mois se faisait sentir. Rappelons que certains ont procédé entièrement seuls au remplissage de l‟outil, le plus souvent en s‟appuyant sur le dossier médical du patient. Nous verrons plus tard que, même dans ces situations, l‟appréciation des risques pour le patient était tout de même discutée en équipe mais dans ce cas, sans même évoquer la référence et/ou la phase de validation.
Inclusion à la phase de validation
L‟inclusion a majoritairement été menée en partenariat avec le service des admissions qui informait, tout au moins, le référent des nouvelles entrées dans l‟institution. Le référent demeure cependant, dans bien des cas, celui qui décide de l‟inclusion du patient à la phase de validation.
La consigne qui était d‟inclure les 50 premiers patients entrants à partir du 1er février 2011 a été largement respectée.
Nous avons pu constater que seule une légère sélection avait été menée. Les motifs divers d‟un tel tri étaient : l‟état de confusion, l‟état de crise aigüe, le fait que le patient sorte avant même 139
d‟avoir pu être informé, pour une institution les patients participant déjà aux projets thérapeutiques ont été d‟office exclus de la phase de validation, enfin, les patients ont parfois été inclus de façon à ce que chacun des référents d‟une même institution complète le même nombre d‟outils.
« On a fait en sorte pour chacun d’en avoir 12-13 à compléter, vu qu’on était 4. Donc s’il y avait déjà 12 patients à moi dans la phase de validation et dès qu’un nouveau rentrait je le prenais dans ma référence mais je ne l’incluais pas. » D‟autres patients ont été exclus après que la « partie 1 » de l‟outil, relative aux données sociodémographiques, ait été remplie. Il s‟agissait de patients restés trop peu de temps pour que le soignant dispose des informations suffisantes pour répondre aux items du screening. Il s‟agit pour la plupart du temps de sorties contre avis.
Enfin, certains patients ont refusé de participer à la phase de validation, nous verrons le détail de ces refus lors du paragraphe consacré au consentement et à l‟information du patient.
Organisation en termes de nombre d’unités impliquées
Les référents avaient la possibilité de mener l‟investigation sur l‟ensemble des unités de l‟institution ou de se limiter aux unités dans lesquelles le Rh officiait. A l‟exception de 2 hôpitaux qui ont inclus des patients sur l‟ensemble des 6 unités d‟un de leurs sites, les référents se sont habituellement concentrés sur quelques unités, généralement celles dans lesquelles ils travaillaient. Ainsi, 5 institutions ont mené la phase sur une seule unité, 4 l‟ont fait sur 2, 2 ont travaillé sur 4 unités et 2 autres ont fonctionné sur 5 unités.
140
Problèmes majeurs Lorsque nous avons interrogé les référents sur les difficultés qu‟ils ont rencontrées lors de la phase de validation, deux éléments non abordés dans les points précédant ce paragraphe ont été évoqués. Il s‟agit, d‟une part, de la difficulté de trouver suffisamment de patients à inclure et celle, d‟autre part, de s‟imposer dans une fonction de référent à laquelle l‟institution laisse parfois peu de place.
Effectivement, certains référents occupant la fonction depuis peu éprouvent de grandes difficultés à être reconnus en tant que référent hospitalier. Pour ces derniers, tenter de porter la phase de validation auprès de leurs collègues s‟est bien souvent soldé par un échec. Rappelons qu‟il a parfois été nécessaire d‟expliquer ce qu‟était la référence hospitalière avant d‟évoquer le screening au sein de l‟institution.
Ensuite, le contexte actuel n‟est pas sans influence sur le déroulement de cette phase expérimentale. La réforme de la santé mentale a notamment eu pour conséquence directe la fermeture de certains lits et donc la diminution du nombre d‟admission dans les pavillons concernés. Pour les référents travaillant dans ces conditions, il ne leur a pas été possible d‟attendre les 50 inclusions escomptées. L‟autre facteur explicatif du déficit d‟inclusions (moins de 50 de février à juin) réside dans la longueur, plus importante, de certains séjours. Celle-ci peut-être inhérente au type d‟hospitalisation, cela s‟est révélé particulièrement vrai pour les hospitalisations de jour, ayant tendance à s‟inscrire dans la durée.
141
Enfin, d‟autres difficultés ont été rencontrées par les référents, ces problèmes ont été abordés dans les autres chapitres de ce rapport.
Charge de travail Nous l‟avons évoqué plus haut, la charge de travail est notamment dépendante de la collaboration mise en place, et par conséquent, de la possibilité pour le référent d‟obtenir ou non de l‟aide de ses collègues. Ces aspects étant, on l‟a vu, partiellement déterminés par l‟intégration du RH au sein de l‟institution et les relations interpersonnelles développées entre travailleurs d‟une même institution.
Par souci de qualité des réponses apportées mais aussi par gain de temps et dans une volonté d‟alléger la charge de travail, les référents ont souvent choisi que chacun remplisse les outils correspondant aux patients qu‟ils avaient en référence et donc, qu‟ils connaissaient déjà très bien. Dans ce cas, les réponses étaient plus faciles à trouver et les référents avaient besoin de moins de temps pour répondre aux items de l‟outil. Lorsque les référents ont pu s‟organiser de cette façon, la phase de validation n‟a généralement pas été vécue comme une importante charge de travail supplémentaire.
« Chacun a inclus ses propres patients, c’était plus confortable, on avait moins besoin de courir après les infos. Donc la charge de travail n’était pas très importante. On connaît déjà les réponses à la plupart des questions. » Cependant, cela s‟est par contre révélé très lourd à porter lorsque les référents ont dû assumer seuls l‟étude, et ce, d‟autant plus que les inclus n‟étaient pas connus du référent. La participation
142
à la validation du screening s‟est alors souvent révélée fastidieuse et coûteuse en énergie et en temps.
« Ça a été difficile en plus de la charge de travail déjà existante » ; « La charge de travail a été importante vu le manque de collaboration du service des admissions. » ; « La charge de travail a été énorme, j’ai dû tout assumer tout seul. » Tous s‟accordent cependant pour dire que ce n‟est pas le remplissage en lui-même qui nécessite du temps (5 à 10 minutes), mais bien la collecte d‟informations, et la mise en place et l‟organisation de moments de concertation.
Évaluation des risques de sortie complexe et de rechute fondamentale
Les intervisions ont montré que l‟immense majorité des référents évalue la présence de ce type de risque en équipe et tout particulièrement lors des réunions d‟équipe pluridisciplinaires.
À l‟exception de la situation de deux hôpitaux, nous avons constaté que même lorsque la méthodologie du référent n‟est pas bien implémentée, ce point reste le plus souvent abordé lors de concertations. Les référents à l‟origine de ce questionnement se gardent alors bien d‟évoquer la fonction Rh, signe d‟une certaine appréhension de ce pourrait être la réaction de l‟équipe.
« La présence ou non d’un risque est généralement évoquée en équipe mais sans jamais leur préciser qu’il est question du référent. »
143
Nous avons demandé aux référents d‟énoncer les principaux éléments sur base desquels ils déterminaient la présence ou non d‟un risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale. Les principaux éléments cités sont les suivants :
-
La présence/absence d‟un logement
-
Le mode de sortie (contre-avis/ etc.)
-
Le fait que le patient reconnaisse avoir besoin d‟aide
-
La collaboration du patient avec l‟équipe
-
Les problèmes familiaux
-
Les problèmes sociaux
-
Les problèmes financiers
-
La présence d‟une dépendance à l‟hôpital
-
La difficulté de mettre les choses en place
-
Le fait d‟avoir une activité, un rythme, un travail
-
Le fait de ne pas avoir de réseau, d‟être isolé
-
Le fait pour le patient d‟être/ou non compliant
-
Le fait d‟avoir un trouble des assuétudes (difficulté à trouver des structures pour « l‟après » hospitalisation)
-
Le fait pour le patient d‟avoir reçu une psycho-éducation quant à l‟utilité de suivre son traitement
-
Le fait d‟avoir une pathologie plus ou moins lourde.
On remarque un relatif consensus entre les référents quant aux critères à observer pour évaluer les risques. Certains référents marquent cependant une différence entre les deux types de risques qui, pour eux, ne vont pas de paire.
« On peut se dire que « non », la sortie ne va pas être complexe. On va lui trouver un logement, on va faire notre travail. Mais « oui », il y a un risque de rechute fondamentale, car malgré tout ce qui a été mis en place il pourrait revenir. »
144
Une possible intégration…
Nous avons interrogé les référents quant à une éventuelle intégration de l‟outil de screening dans leur pratique quotidienne.
Lors de la conception de cet instrument de screening, la volonté de l‟équipe de recherche était de produire un outil proche de la réalité des travailleurs de terrain. Cet objectif semble avoir été atteint avec succès, mais les référents expliquent que pour cette raison, entre autres, il ne leur apparaît pas comme utile d‟intégrer le screening à leur pratique quotidienne.
Effectivement, à la question posée, la majorité des référents a répondu « non ». Ils justifient ce choix par le fait qu‟ils perçoivent l‟outil comme « une tentative de formaliser quelque chose de préexistant » et « un questionnement déjà mené lors de la réalisation de l’anamnèse du patient ». Une seule référente a soutenu que, justement, puisqu‟il s‟agissait du questionnement habituel lors de l‟inclusion de patient à la référence, elle souhaitait voir l‟utilisation de cet instrument généralisée.
Les partisans du « non » craignent également qu‟un recours au questionnement systématique ne vienne mettre à mal la spontanéité des soignants et toute la finesse d‟un travail d‟évaluation également guidé par le ressenti et basé sur l‟expérience professionnelle.
« Et pour l’inclusion, on ne fonctionne pas sur base de papier, c’est l’appréciation de l’équipe … ça « gâcherait » toute la spontanéité de l’équipe. Si on dit : sur le papier il a toutes les caractéristiques, on doit l’inclure ! Evidemment, si le papier le dit ! Mais on ne 145
travaille pas dans une usine de boîtes de conserve. On travaille à l’intuition, à la relation. » Propriétés de l’outil
Les référents présents aux intervisions ont tous eu l‟occasion de manipuler l‟outil plus ou moins directement. Nous avons abordé les questions de : la pluridisciplinarité de l‟outil, des aspects positifs et négatifs de l‟instrument de screening, ainsi que de la formulation des items.
Pluridisciplinarité de l’outil
Sept des référents estiment que l‟instrument de screening est un outil pluridisciplinaire, deux ont une opinion contraire et les autres sont d‟un avis mitigé. Dans tous les cas, lorsque pluridisciplinarité il y a, elle semble essentiellement survenir lorsque le soignant ne sait pas répondre seul, lorsqu‟une information est manquante.
« Oui, pour les questions auxquelles je ne savais pas répondre. Comme les moyens de subsistance par exemple. » ; « Oui, clairement pluridisciplinaire, il nécessite de ne pas travailler tout seul. Il y a tout, de l’éducation, tout. Je ne me sens pas capable de répondre à tout même en étant très bien intégré dans l’équipe. » Certains de ceux ayant jugé l‟outil comme étant non pluridisciplinaire ont expliqué qu‟il ne l‟avait pas été faute de temps à consacrer à la concertation. Ils estiment dans ce cas que cela est regrettable et qu‟il aurait été préférable que l‟équipe puisse s‟entretenir des items de l‟outil de screening.
146
« Je me suis basé sur l’anamnèse faite par le médecin. Ça pourrait être pluridisciplinaire, mais on manque de temps. On n’a jamais abordé la question en réunion, c’est impossible, on n’arrive déjà pas à dire tout ce qu’on voudrait dire. » ; «Ça ne l’a pas été, ça aurait dû. Idéalement cela devrait être complété en équipe, chacun devrait être à même d’apporter une info utile. » Nous pouvons en conclure que pour beaucoup l‟instrument de screening est considéré comme un instrument pluridisciplinaire, et que lorsque ça n‟a pas été le cas, cela était plutôt imputable à un manque de temps qu‟à une réelle conviction.
Apport de l’outil – Aspects positifs
Les possibles apports de l‟utilisation de l‟instrument de screening pointés par les référents sont : un meilleur respect des délais d‟inclusion à la référence hospitalière, l‟émergence de questionnements neufs allant dans le sens d‟une meilleure connaissance du patient, un apport qualitatif clair par rapport aux critères d‟inclusions précédemment utilisés, un lien supplémentaire entre l‟actuel travail du référent et l‟esprit de la réforme, ainsi qu‟une visibilité de la fonction Rh au sein de l‟institution.
Le possible apport de l‟outil de screening sur les durées d‟inclusion du patient à la méthodologie Rh réside dans le fait que le formulaire incite à déterminer la présence d‟un risque et l‟utilité ou non à la méthodologie endéans les 14 jours suivant l‟admission. Nous verrons dans la section « aspects négatifs de l‟outil » que cette période de 14 jours est également pointée comme étant un des défauts de l‟instrument de screening.
147
« Il arrive souvent que les durées d’inclusions ne soient pas respectées, on fait parfois appel au RH alors que le patient est en fin d’hospitalisation. Par manque de temps, c’est vraiment difficile de préparer la sortie. » Il apparaît que dans bien des institutions les items de l‟outil ont amenés les équipes à se poser de nouvelles questions, allant parfois jusqu‟à en débattre en équipe ou à envisager de modifier le canevas d‟entretien utilisé lors de l‟admission.
« Certains items ont provoqué un vrai débat entre les membres de l’équipe soignante. En plus, ces nouvelles questions aidaient à mieux connaître le patient. » ; « Par rapport aux questions posées lors de l’anamnèse, la confrontation à l’outil amène de nouveaux questionnements, certains points, habituellement non abordés le sont désormais. Cela permet principalement de poser des questions plus précises. » L‟outil de screening a également été décrit comme étant clair et précis, permettant ainsi une approche plus nuancée de l‟inclusion par rapport à la précédente procédure. Rappelons qu‟il s‟agit du but premier de cet instrument puisqu‟il vise la détection de patients à risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale, première étape de la méthodologie du référent.
« L’instrument est un plus qualitatif et clair par rapport aux critères d’inclusion actuellement utilisés. Ce système-là est trop réduit et provoque parfois un sentiment de frustration. » Certains référents voient dans l‟instrument de screening un pas supplémentaire amenant la méthodologie du référent à être encore plus proche de la philosophie de la réforme de la santé mentale.
148
« Ça semble être un outil qui coule de source, qui me semble être en plein dans le contexte du 107. Il s’agit de l’utiliser au mieux, c’est-à-dire de la manière la plus pertinente, les hospitalisations, que les objectifs de l’outil soient les plus définis possibles et ici que l’outil vise à cerner une population diagnostique et parvenir à estimer quelle est la complexité du travail qui permettra à cette personne de se remettre dans son groupe social. Cet instrument, c’est une question de travail en réseau. » Quelques référents, fraîchement arrivés dans la fonction, ont saisi l‟opportunité de la phase de validation pour mieux se faire connaître et rappeler les tenants et aboutissants du poste qu‟ils occupaient. D‟autres référents, en place depuis plus longtemps ont constaté que certains de leurs plus « jeunes » collègues ont découvert l‟existence de la référence hospitalière dans le cadre de cette phase de validation.
« Par rapport à la visibilité du référent, certains jeunes engagés ont découvert ce qu’était le RH. » ; « On savait déjà à peu près qui j’étais avant, mais c’est sûr que maintenant on me connaît vraiment mieux. Je salue beaucoup plus de monde dans les couloirs. »
Aspects négatifs
Les points négatifs de l‟instrument de screening dénoncés par les référents sont les suivants : la difficulté d‟estimer la période de vie du patient sur laquelle se baser pour répondre aux items, le manque d‟information en début d‟hospitalisation alors que les questions sont très précises et nécessitent une connaissance pointue du patient, et enfin la fluctuation des symptômes majeurs rendant le choix de la pathologie principale complexe.
Le premier grief, relatif à la période de référence permettant de répondre aux questions est principalement relative aux réactions du patient face à certaines problématiques que le patient ne 149
rencontre pas dans le cadre de son hospitalisation. Il est alors difficile pour le personnel soignant d‟estimer quelle serait la réaction du patient en dehors de l‟hôpital,celui-ci est bien conscient que le comportement observé à l‟hôpital risque d‟être différent.
« Pour certains items, je ne savais rien. Ça dépend du patient quand il n’est pas à l’hôpital, par exemple : rythme de la journée socialement adapté, est-ce ici ou chez lui ? Ou encore : le réseau social du patient en dehors de sa famille est peu développé, si le patient ne m’en parle pas, moi je n’en sais rien. Aussi : l’entourage du patient a un manque de connaissance des troubles psychotiques. » ; « Il est parfois difficile d’estimer quelle est la période de vie du patient à laquelle il faut se référer pour répondre aux questions. » La seconde remarque porte sur le fait qu‟endéans les 14 jours suivant l‟admission, le personnel soignant ne dispose pas toujours de l‟ensemble des informations permettant un remplissage complet de l‟outil.
« Le diagnostic est parfois difficile à établir en début d’hospitalisation, surtout s’il s’agit d’une première. Celui-ci conditionne pourtant le choix de l’outil. » ; « Il ne nous semblait pas possible de remplir l’outil endéans les 14 jours, même pour le diagnostic, parfois on ne le sait qu’à la fin ! Donc on a attendu la fin de l’hospitalisation pour le remplir. » Le dernier point fait état de la difficulté qu‟ont certains à travailler avec le concept de « diagnostic principal ». Au-delà de l‟aspect déterministe de ce type d‟étiquette, ils pointent les fluctuations de symptômes chez une part non négligeable de patients. Ainsi, d‟une hospitalisation à l‟autre, les versants de la pathologie psychique s‟exprimant majoritairement peuvent changer. Un patient pourrait avoir une nette tendance dépressive lors d‟une première hospitalisation, et lors d‟une seconde un trouble des assuétudes pourrait dominer le tableau symptomatologique.
150
« Ça change d’une fois à l’autre, ce n’est donc pas évident de caser un patient dans un des 4 outils. »
Enfin, une institution ne travaille pas avec la notion de diagnostic, et ce dans une volonté de ne pas « déterminer » le devenir du patient avec ce type « d‟étiquette ».
Formulation des items
Lors des intervisions, les référents ont pointé une série d‟items devant être, à leur sens, supprimés ou modifiés. Vous en trouverez la liste ci-dessous.
o Neuroticisme : ce terme n‟est pas utilisé par les soignants des institutions francophones. Sa simple évocation a suscité rires et interrogations auprès du personnel qui n‟en connaissait bien souvent pas le sens, ou qui le jugeait obsolète. Il conviendrait donc de le supprimer de l‟instrument de screening. Il en va de même pour le terme de « Self-efficacy », celui-ci n‟étant pas plus utilisé ou maîtrisé que le précédent.
o Le patient est au chômage : cet item a très rapidement posé problème et s‟est révélé imprécis. Il s‟agissait en réalité de mesurer la présence ou non d‟une activité professionnelle avant l‟hospitalisation du patient, puisqu‟une fois entre les murs de l‟hôpital celui-ci bénéficie d‟un revenu de la sécurité sociale. Les patients recevant une allocation d‟intégration sociale, un revenu lié à leur handicap, (etc…) devaient donc être considérés comme étant « au chômage » pour cette phase expérimentale. L‟item sera donc modifié dans la version ultérieure de l‟outil.
151
o De manière générale, les référents ont dénoncé l‟utilisation de « souvent » et « fréquemment », laissant ainsi l‟appréciation au soignant et donc une grande place à l‟imprécision. L‟item « tentative de suicide impulsive » a également posé quelques difficultés, les référents ont effectivement estimé qu‟il était très difficile de se positionner sur cet aspect, l‟information n‟étant bien souvent pas en leur possession et demeurant difficile à obtenir.
o Le « nombre d’hospitalisations précédentes » a donné lieu à des réponses de différents ordres en fonction des institutions. Alors qu‟il s‟agissait ici du nombre d‟hospitalisations du patient au total, beaucoup d‟institutions ont complété le nombre d‟hospitalisations passées au sein de leurs murs. Lorsque nous les interrogeons sur ce point, il apparaît que la trajectoire complète du patient est généralement inconnue des soignants et qu‟il leur est bien souvent impossible de l‟approcher, le patient étant parfois incapable ou peu disposé à communiquer à ce sujet.
o Les items concernant les relations aux familles, à l’entourage, sont généralement qualifiés de « bonnes » ou de « mauvaises ». Hors, il semblerait plus opportun de les évoquer dans le sens de leur adéquation. Ces items seront donc corrigés et les termes de « bon » ou « mauvais » seront remplacé par ceux de « adapté » et « non adapté ».
o « Respect de la médication » : la question du moment de cette difficulté a été posée. S‟il s‟agit du respect de la médication durant la période faisant suite ou précédant
152
l‟hospitalisation, le référent ne dispose bien souvent pas de l‟information. Il serait donc utile ici de préciser « Respect de la médication durant l‟hospitalisation ».
o Enfin, les référents estiment que l‟outil est trop répétitif et que sa taille pourrait être réduite par l‟élimination de certaines redondances. Plutôt qu‟un grand nombre de questions détaillées portant sur une même thématique, une seule question plus générale pourrait alors être posée. L‟outil sera relu et corrigé en gardant ces éléments à l‟esprit.
De manière générale, nous remarquons que les items impliquant une connaissance théorique de concepts psychiatriques posent problème dans les équipes, certains médecins psychiatres ayant été jusqu‟à consulter leurs définitions au dictionnaire. Rappelons cependant que ces items avaient été sélectionnés lors de l‟enquête Delphi ayant précédé la constitution des outils de screening.
Possibles biais
Les intervisions nous ont permis de mettre en lumière une série d‟éléments pouvant potentiellement influencer la qualité de nos résultats et nécessitant que nous nuancions certaines de nos conclusions.
Comme évoqué précédemment, la manière de répondre à l‟item « nombre d‟hospitalisation précédentes » a fortement varié d‟un hôpital à l‟autre. À partir du moment, où certains ont choisi
153
de noter le nombre d‟hospitalisations survenues entre les murs de leur institutions tandis que d‟autres indiquaient le nombre d‟hospitalisations advenues sur l‟ensemble de la trajectoire de soin du patient et que d‟autres encore indiquaient un nombre issu des dires du patient, approximatif, invérifié et invérifiable, il nous semble préférable de pas exploiter cet item au risque de fausser le profil des patients psychiatriques inclus dans cette étude. Notons tout de même qu‟une minorité de référents a effectué une enquête précise et a pu donner le chiffre précis des hospitalisations. Nous retiendrons qu‟obtenir un descriptif détaillé et complet du parcours de soin du patient psychiatrique n‟est pas chose aisée pour le personnel soignant.
Autre élément pouvant avoir eu un impact sur la lecture que nous aurons des résultats statistiques, il est apparu que certains référents ont rempli les questionnaires sans jamais avoir rencontré le patient. Ils se sont alors uniquement basés sur les données reprises dans les dossiers, se rendant complètement dépendant du sérieux des informations consignées par l‟équipe. Il nous semble pouvoir émettre un doute relatif quant à l‟exactitude des réponses aux items de l‟outil, le risque d‟erreur nous semblant ici plus important.
Nous l‟avons évoqué, obtenir l‟ensemble des informations permettant de répondre aux items de l‟instrument de screening nécessitait souvent un véritable travail d‟enquête impliquant la concertation avec les autres soignants prenant le patient en charge. Certains référents, en petite minorité, faute d‟énergie, de temps à consacrer au projet, de motivation et d‟aide de leurs collègues, semblent avoir fait l‟économie de cette démarche. Les réponses de ces derniers risquent donc de manquer de véracité et de précision. Perdu parmi la masse des outils complétés, il ne nous est malheureusement pas possible d‟identifier, et donc de supprimer, ces formulaires.
154
Remarques additionnelles
Bien que ce point ne figure pas à l‟ordre du jour des intervisions de juin 2011, les référents ont à l‟unanimité et comme souvent ces dernières années, tenu à aborder la question de la réforme de la Santé Mentale.
La première observation que nous pourrions évoquer est la grande diversité des vécus en la matière. Effectivement, certains travaillent dans une institution dont le projet a été autorisé à débuter, d‟autres non, certains sont issus d‟hôpitaux ayant énormément communiqué autour de la question du « 107 », la direction allant parfois jusqu‟à impliquer le RH dans la rédaction du projet, tandis que d‟autres ont découvert l‟existence de cette réforme lors de nos intervisions 2010, la direction les « tenant à l’écart », selon eux, de cette réforme, etc. On comprend évidement que dans un tel éventail de situations, ressentis et opinions diffèrent tout autant.
Nous avons donc rencontré des référents informés, souhaitant être impliqués, soulignant les aspects positifs de la réforme sur leur fonction actuelle.
« Nous tenons à évoquer notre vif intérêt pour la réforme de la Santé Mentale ainsi que notre questionnement au sujet du devenir, peut-être de l’intégration, de Référent hospitalier à ces projets qui, semblent-ils travaillent dans le même sens que notre méthodologie. » ; « La fonction RH est de mieux en mieux implémentée, tout ça, ça fait réfléchir les gens, s’ouvrir vers l’extérieur, ça fait que les gens sont plus sensibles à ça. Quand je présente les choses, j’associe le fait qu’on va devoir travailler avec des gens qui vont travailler avec nos patients. Pour que nos patients se maintiennent dehors. » … « Une nouvelle personne sera engagée prochainement pour me soulager dans le travail de référente, et je pense que l’esprit de la réforme pourrait y être pour quelque chose. La 155
préparation de la sortie et l’accompagnement du patient en dehors des murs de l’hôpital semblant s’être rappelés à la direction de l’institution. » ; « Le 107, le fait de travailler en dehors de l’hôpital, nous, de toute façon, on le fait. La méthodologie était déjà en place avant. Cela a eu l’avantage d’ouvrir les yeux de la direction sur notre fonction sociale. »
Se sont également présentés à nos réunions des référents inquiets, se sentant laissés pour compte et oubliés dans leur fonction par « une direction trop préoccupée par l’obtention d’un financement du SPF ».
« La direction reste très floue, mais pour l’intégration du RH, elle a avancé un non catégorique lorsqu’on a évoqué le 107. » ; « Tous les projets 107 ont mobilisé l’attention, nous quand on est venu avec notre truc de RH, on n’a pas vraiment eu d’écoute, on constate un déclin de l’intérêt porté au projet RH. » Enfin, pour certains, se réjouir du projet « 107 » et s‟inquiéter du devenir de la fonction RH va de pair.
« Par rapport au 107, on est très content, il y a un vrai manque de services à domicile pour nos patients, et quand ils existent, ils sont généralement débordés. Je ne sais pas encore comment je vais être intégrée, car mon pavillon a fermé. Je souhaiterais que quelqu’un de la direction appuie ma fonction. » Enfin, les référents ont insisté sur le risque de voir l‟offre de soin résidentielle disparaître au profit de « solutions privées », de « maisons pirates » inaccessibles financièrement à leurs patients les plus démunis.
156
« Avec le 107, on va fermer une partie de l’offre résidentielle ; pour mes psychotiques à bout de souffle, il n’y aura plus que les maisons pirates, beaucoup trop chères pour certains. On risque donc de mettre de nouvelles personnes dans les rues. »
Au cours de ces rencontres, nous avons pu percevoir chez les Référents une certaine tension, un intérêt mais aussi beaucoup de questions sur le devenir de leur fonction et de certains patients « chroniques ».
4.4 Conclusion : Intervisions 2011 La dernière série d‟intervisions menée en juin et juillet 2011 nous montre que, malgré un accueil favorable de l‟étude, les référents avaient très justement anticipé, en janvier de la même année, les difficultés qui allaient être rencontrée. Ils ont, pour beaucoup, dû ajuster la façon dont ils ont concrètement organisé la phase de validation, les premières estimations s‟étant révélées un peu trop optimistes. Les référents ont dû revoir la manière d‟organiser en interne la collecte d‟informations. Une minorité, seulement, a pu compter sur la collaboration et l‟aide escomptées. Beaucoup ont ainsi assumé l‟information au patient, l‟obtention de leur accord, le remplissage de l‟outil, ainsi que l‟envoi de celui-ci aux équipes de recherches. On peut alors imaginer que ces opérations, répétées 50 fois, ont considérablement alourdi leur charge de travail. Beaucoup avaient désigné les réunions d‟équipe comme moment permettant le recueil des données, cette idée a cependant dû être rapidement abandonnée, et ce, par manque de temps à y accorder, mais aussi parce que certains considéraient que ces réunions se devaient d‟être entièrement dévolues aux soins apportés aux patients. Les aspects de pluridisciplinarité liés à ces moments de concertation n‟ont donc pu être rencontrés dans un grand nombre de cas. Malgré cela, on remarque que, pour beaucoup, l‟instrument de screening est considéré comme un instrument 157
pluridisciplinaire et que lorsque cela n‟a pas été le cas ; cela était plutôt imputable à un manque de temps qu‟à une réelle conviction. L‟évaluation des risques de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale a, tout de même, été réalisée en équipe, parfois sous couvert d‟autres démarches que celle de la collecte d‟informations pour la phase de validation, mais souvent initiée par le référent lui-même. A ce propos, on remarque d‟ailleurs un relatif consensus entre les référents quant aux critères à observer pour évaluer les risques. Certains référents marquent cependant une différence entre les deux types de risques qui, pour eux, ne vont pas de paire. On l‟a vu, les appréhensions par les RH se sont bien souvent révélées fondées. Parmi celles-ci figuraient : les difficultés d‟organisation au sein de l‟hôpital, d‟obtention des signatures, la crainte de la réaction du corps médical, d‟un alourdissement considérable de la charge de travail, le risque d‟un manque de soutien de la direction et la peur de ne pas arriver aux 50 inclusions requises. Au sein d‟une minorité d‟institutions, ces difficultés ont pu être évitées. Le moment choisi pour diffuser l‟information a généralement été celui de la réunion d‟équipe ; comme redouté, il n‟a pas toujours été simple d‟amener les membres de l‟équipe élargie à collaborer et l‟étude a souvent été accueillie un peu froidement. Concernant la circulation de l‟information au sein de l‟institution, on constate qu‟une minorité de référents a été informée du courrier envoyé à leur direction. Peu d‟entre elles l‟avaient fait « redescendre » vers les professionnels concernés. Au moment de démarrer la phase de validation, certains se sont rendu compte que leur direction ne l‟avait pas lu/reçu et se sont retrouvés dans l‟obligation de répéter les informations pourtant déjà dispensées dans le passé. On constate également que c‟est généralement vers leurs collègues directs que les référents se sont
158
tournés et ce, parce qu‟ils comptaient sur leur aide pour mener à bien leur tâche. Dans ce cas, l‟aspect pratique a primé. Comme attendu, l‟intégration du RH au sein des équipes et les liens « inter-personnels » qu‟il y a développés, sont des éléments essentiels qui ont profondément impacté sur la répartition des tâches, permettant aux référents de mieux déléguer et d‟ainsi se décharger d‟une partie de la phase de validation. Certains d‟entres eux assumant davantage un rôle de gestion de l‟expérimentation, se contentant d‟assurer le bon remplissage et l‟envoi des documents aux universités. Alors que la période d‟expérimentation de 6 mois avait au préalable été jugée comme acceptable et réaliste, les référents ont pu s‟apercevoir, par manque de « turn-over » ou de par des hospitalisations plus longues, qu‟un temps supplémentaire allait devoir être dégagé pour atteindre l‟échantillon fixé. Ce que le délai de 6 mois accordé par le SPF a permis de réaliser pour 5 hôpitaux. Les autres institutions ont cependant mis ce temps à profit pour augmenter le nombre de dossiers de patients sortant, sans pour autant atteindre le niveau des 50 inclus. A juste titre, quelques référents attendaient de la phase de validation qu‟elle permette d‟informer sur la fonction de référent, ce qu‟ils ont généralement vécu. Cette situation s‟est déroulée soit au sein d‟équipes ayant connu un important « turn-over », soit lorsque le référent était récemment entré en fonction. Dans tous les cas, l‟occasion s‟est présentée de présenter la fonction et de faire découvrir à la fois la référence hospitalière et la personne en assumant la charge. On se représente bien que cette « prise de conscience » peut constituer un élément favorable sur lequel pourraient venir se greffer d‟ultérieures collaborations, au sein même de l‟institution.
159
Les possibles biais dénoncés par les référents sont notamment relatifs aux critères de sélection de l‟échantillon. Ils pointent ici, le recours à un document de consentement sur lequel il est nécessaire que le patient appose une signature ; selon eux, cette condition aura pour effet d‟exclure bon nombre de patients psychotiques et paranoïaques de l‟étude, au risque de produire des résultats à mille lieues de la réalité de cette population. Au terme de la phase de validation, les référents ont mis en lumière d‟autres biais possibles. L‟un d‟entre eux pouvant être causé par l‟inconsistance avec laquelle il a été répondu à l‟item « nombre d‟hospitalisation précédentes ». Alors que certains, minoritaires, ont effectué un minutieux travail de recensement de l‟ensemble des trajectoires e soins, d‟autres se sont limités à leur institution ou à une estimation plus qu‟approximative. Le profil ainsi donné des patients inclus risque d‟être sérieusement faussé concernant cet aspect précis. Autre élément pouvant avoir eu un impact sur la lecture que nous aurons des résultats statistiques, il est apparu que certains référents ont rempli les questionnaires sans jamais avoir rencontré le patient. Ils se sont alors uniquement basés sur les données reprises dans les dossiers, se rendant complètement dépendant du sérieux des informations consignées par l‟équipe. Il nous semble pouvoir émettre un doute relatif quant à l‟exactitude des réponses aux items de l‟outil, le risque d‟erreur nous semblant ici plus important. Enfin, quelques référents, faute d‟énergie, de temps à consacrer au projet, de motivation et d‟aide de leurs collègues, semblent avoir fait l‟économie de cette démarche. Les réponses de ces derniers risquent donc de manquer de véracité et de précision. Au final, les possibles apports de l‟utilisation de l‟instrument de screening pointés par les référents sont : un meilleur respect des délais d‟inclusion à la référence hospitalière, l‟émergence de questionnements neufs allant dans le sens d‟une meilleure connaissance du patient, un apport qualitatif clair par rapport aux critères d‟inclusions précédemment utilisés, un lien 160
supplémentaire entre l‟actuel travail du référent et l‟esprit de la réforme ainsi qu‟une visibilité de la fonction RH au sein de l‟institution.
Les points négatifs de l‟instrument de screening dénoncés par les référents sont les suivants : la difficulté d‟estimer la période de vie du patient sur laquelle se baser pour répondre aux items, le manque d‟information en début d‟hospitalisation alors que les questions sont très précises et nécessitent une connaissance pointue du patient, et enfin la fluctuation des symptômes majeurs rendant le choix de la pathologie principale complexe.
Lors des intervisions, les référents ont pointé une série d‟items devant être, à leur sens, supprimés ou modifiés, ainsi qu‟une série de suggestions sur la structure même de l‟outil de screening. Ces éléments seront bien évidemment pris en considération lors de la rédaction de nos résultats finaux.
Beaucoup ne perçoivent pas l‟intérêt d‟une intégration de l‟outil à leur pratique quotidienne. Ils justifients généralement leur position par le fait qu‟ils perçoivent l‟outil comme « une tentative de formaliser quelque chose de préexistant » et « un questionnement déjà mené lors de la réalisation de l’anamnèse du patient ». Ils craignent également qu‟un recours au questionnement systématique ne vienne mettre à mal la spontanéité des soignants et toute la finesse d‟un travail d‟évaluation également guidé par le ressenti basé sur l‟expérience professionnelle.
Par rapport à l‟intervention de l‟équipe de recherche, les questions soulevées par les référents lors des intervisions de janvier et les réponses apportées par les équipes de recherche 161
ultérieurement ont généralement permis une meilleure compréhension des items de l‟outil, évitant certaines confusions au moment de le compléter (« Le patient est au chômage » ; « Compréhension du diagnostic », etc.). Le suivi organisé mois par mois à également permis aux référents de maintenir l‟effort dans la durée.
162
Hoofdstuk 5 Resultaten van de validatiestudie ter evaluatie van de validiteit, haalbaarheid en relevantie van de ontwikkelde screeningsinstrumenten
163
5.1 Inleiding Bij het afsluiten van de periode van dataverzameling, op 31 dec. 2011, werden door de beide onderzoeksteams samen, een totaal van 1897 ingevulde vragenlijsten ontvangen. Na het uitvoeren van een kwaliteitsbeoordeling, bleken 1846 vragenlijsten geschikt voor data-analyse. De belangrijkste onderzoeksresultaten worden in dit vijfde hoofdstuk besproken. Een zeer uitgebreidde weergave van het data-analyseproces en de bekomen statistische resultaten worden beschreven in bijlage 12.
5.2 Beschrijving onderzoekspopulatie De 1846 onderzochte patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 43.2 jaar (SD=13.2 jaar), waarbij de leeftijd varieerde tussen 18 en 90 jaar. De meerderheid (56.9%) van de patiënten zijn van het mannelijke geslacht. Bijkomende socio-demografische en klinische kenmerken van de geanalyseerde patiëntenpopulatie staan beschreven in tabel 1.
Tabel 1: Demografische en klinische kenmerken van de steekproef (n=1846) Variabele
n (%)
Opnametype A 1679 (93.6) a 93 (5.2) andere 21 (1.2) Gedwongen opnamestatuut patiënt ja 252 (13.9)
164
Gepland opnamestatuut patiënt ja 1377 (76.5) Psychiatrische opname in het verleden ja 1424 (78.8) aantal psychiatrische opnames in verleden (gem.; [min-max]) 5; [1-50] Opnameduur aantal dagen (gem.±SD; [min-max]) 65.6±57.8; [2-370] Type ontslag gepland ontslag 1242 (71.8) ontslag tegen advies 329 (19.0) ontslag op vraag van het ziekenhuis 160 (9.2) Ontslagbestemming naar huis 1333 (77.1) naar beschut wonen 62 (3.6) naar algemeen ziekenhuis 25 (1.5) naar Rust-en Verzorgingstehuis (RVT) 18 (1.0) naar Psychiatrisch Verzorgingstehuis (PVT) 8 (0.5) naar dagtherapie 69 (4%) naar gevangenis 3 (0.2) naar opvangcentrum voor daklozen 23 (1.3) naar andere bestemming 189 (11) Type bed of eenheid bij ontslag A 1220 (72.8) a 112 (6.7) T/t 280 (16.7) andere 63 (3.8)
165
Zoals eerder beschreven werd het behandelend team van de patiënt gevraagd om te beoordelen of er sprake is van een „risico op bemoeilijkt ontslag‟ en/of „een risico op fundamenteel herval‟ voor iedere patiënt in deze studie. Binnen de gehele steekproef kwam het team voor 58.7% van de patiënten tot het besluit dat er een risico was op bemoeilijkt ontslag, en dat 72.1% van de patiënten een risico hadden op fundamenteel herval. Binnen de groep patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag blijkt uit de analyse dat 86.4% tevens een risico op fundamenteel herval had. Gezien deze validatiestudie werd uitgevoerd in 49 Belgische psychiatrische ziekenhuizen waar de methodiek van ontslagmanagement wordt toegepast, werden omtrent de inclusie van patiënten in ontslagmanagement bijkomende gegevens verzameld. Uit de data-analyse blijkt dat het team het in 56.9% (n=1022) van de gevallen noodzakelijk acht om de patiënt te includeren in ontslagmanagement. Binnen de groep patiënten waarvan het team aangeeft dat er een nood is tot inclusie van de patiënt in de methodiek van ontslagmanagement, zijn er 73.6% van de patiënten die tevens effectief in deze methodiek worden geïncludeerd. Deze validatiestudie richtte zich op patiënten behorende tot één van de vier vooraf gedefinieerde doelgroepen
(schizofrenie en andere psychotische aandoeningen; verslavings-problematiek;
stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). De socio-demografische en klinsiche kenmerken van deze 4 afzonderlijke doelgroepen kan je in tabel 2 vinden.
166
Tabel 2: Demografische en klinische kenmerken van de steekproef in functie van de doelgroep waartoe zij behoren Variabele
Schizofrenie en psychotische aandoeningen
Verslavingsproblematieken
Stemmingsstoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
343
795
449
259
41.2±13.6; [18-83]
43.7±11.6; [19-80]
46.5±14.6; [18-90]
38.5±13; [18-82]
man 217 (64.4)
573 (72.2)
170 (38.3)
83 (32.3)
vrouw 120 (35.6)
220 (27.8)
274 (61.7)
174 (67.7)
ja 107 (32.1)
64 (8.2)
39 (8.9)
42 (16.4)
ja 185 (56.2)
667 (85)
344 (79.6)
181 (71.5)
605 (76.9)
328 (75.2)
199 (78.6)
5; [0-40]
4; [0-36]
5; [1-23]
Steekproefgrootte (n) Leeftijd (gem.±SD; [min-max])
Geslacht
Gedwongen opnamestatuut
Gepland opnamestatuut
Psychiatrische opname in verleden ja 292 (88) aantal psychiatrische opnames in verleden (gem.; [min-max]) 6; [1-50]
Opnameduur aantal dagen (gem.±SD; [min-max]) 72.6±61.3; [4-298]
59.8±53; [2-304]
70±58.3; [2-320]
66.3±64.4; [2-370]
476 (62.5)
340 (81)
172 (71.0)
193 (25.3)
54 (12.9)
49 (20.3)
93 (12.2)
26 (6.2)
21 (8.7)
490 (63.3)
203 (46.4)
140 (55.3)
616 (80.6)
252 (59.0)
164 (67.8)
Type ontslag gepland ontslag 254 (82.7) ontslag tegen advies 33 (10.8) ontslag op vraag van het 20 (6.5) ziekenhuis Risico op bemoeilijkt ontslag ja 225 (67) Risico op fundamenteel herval ja 234 (72.5)
168
5.3 Exploratie van de relatie socio-demografische kenmerken en het ‘risico op bemoeilijkt ontslag’ –‘risico op fundamenteel herval’ In een eerste fase van de statistische analyse werd de relatie tussen de verzamelde sociodemografische variabelen en de beide uitkomstmaten geëxploreerd. Uit deze analyse blijkt dat enkele socio-demografische variabelen univariaat geassocieerd zijn met een risico op bemoeiljkt ontslag en/of fundamenteel herval (zie Tabel 3). Tabel 3: Univariabele analyse van de socio-demografische variabelen Socio-demografische variabele
Risico op bemoeilijktontslag
Risico op fundamenteel herval
(Chi2 ; p-waarde)
(Chi2 ; p-waarde)
geslacht
1.5; 0.225
3.7; 0.05
Opnametype (A/a/...)
4.4; 0.110
11.8; 0.003
Gedwongen opname
19.2; <0.0001
1.3; 0.259
9.9; 0.0017
4.8; 0.03
22.1; <0.0001
27.5; <0.0001
Leeftijd patiënt
0.001
0.02
Aantal psychiatrische opnames in het verleden
<0.001
<0.001
Geplande opname Psychiatrische opname in het verleden
(vetgedruktte p-waarden zijn statistisch significant bij α≤0.05) Een gedwongen opnamestatuut, een geplande opname, psychiatrische opnames in het verleden, een hogere leeftijd van de patiënt, en een lager aantal psychiatrische opnames in het verleden zijn significant geassocieerd met een risico op bemoeilijkt ontslag. Het opnametype (A,a,...), een geplande opnamestatuut, psychiatrische opnames in het verleden, een hogere leeftijd van de patiënt, en een lager aantal psychiatrische opnames in het verleden zijn univariaat significant
geassocieerd met een risico op fundamenteel herval. Indien men de beide risico‟s zou willen verklaren aan de hand van deze socio-demografische variabelen levert dit een Area Under the Curve (AUC- ROC curve) op van 0.607 (95%BI:0.576-0.637) voor het risico op bemoeilijkt ontslag en 0.641 (95%BI:0.608-0.673) op voor het risico op fundamenteel herval. Opmerking: Een ROC-curve is een grafische weergave voor het vermogen van een instrument of test om een onderscheid te maken tussen gezonde of zieke personen, tussen risico- of niet-risicopatiënten. Met andere woorden, een ROC-curve geeft de predictieve waarde van een set van items weer. In een ROC curve worden bij verschillende cut-off waarden de sensitiviteit van het instrument of test („terechtpositieven‟) op de y-as uitgezet tegenover de „vals-positieven‟ op de x-as. De „area under the curve‟ of kortweg „AUC‟ is een numerieke maat voor de accuraatheid van het instrument of de test. We kunnen anderzijds ook stellen dat de AUC een indicatie geeft van de sterkte van de predictie. De waarde 1 is een perfecte test, in de zin dat deze test alle zieken of risicopatiënten kan identificeren zonder vals-positieven. Een waarde 0.5 indiceert de afwezigheid van enige relatie omdat deze test evenveel echt-positieven als vals-positieven detecteert. De AUC is ook gekend als de C-index.
5.4 Bootstrap analyse van de risicofactoren voor de gehele steekproef en de 4 afzonderlijke doelgroepen Om na te gaan welke generieke en ziektespecifieke risicofactoren in staat zijn om een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval te voorspellen, werd een bootstrap analyse uitgevoerd. Deze bootstrapping houdt in dat de statische analyse wordt uitgevoerd op 100 substeekproeven die uit de gehele studiesteekproef worden getrokken. Door het bepalen van de “bootstrap importance frequencies” is het mogelijk om de consistentie van de statistische analyseresultaten te bepalen.
170
Ten eerste werd deze bootstrapping uitgevoerd op de 21 „generieke‟ risicofactoren en dit voor de gehele steekproef, ongeacht de primaire diagnose van de patiënten. In een tweede fase werd deze bootstrapping procedure op de 21 generieke items uitgevoerd voor de vier afzonderlijke patiënten-groepen, bepaald op basis van de primaire diagnose. Op basis van deze stappen werd een overzichtstabel opgesteld waarin voor iedere risicofactor wordt bepaalt of dit item significant geassocieerd werd met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. In de overzichtstabellen (Tabel 4.1 t.e.m. 4.10) wordt tevens aangeduid hoe sterkt de evidentie is om de respectievelijke risicofactoren te weerhouden. Deze evidentie wordt aangeduid als „sterk‟(groene kleur) of „matig‟ (gele kleur) op basis van de frequentie waarmee deze factor in de bootstrap analyse als significante factor werd gedetecteerd. Uit deze bootstrapanalyses kunnen we afleiden dat de significant geassocieerde generieke risicofactoren verschillend zijn voor de gehele steekproef en de vier afzonderlijke doelgroepen. Daarnaast stellen we ook vast dat enkele factoren significant geassocieerd zijn met de beide risico, terwijl andere factoren enkel significant geassocieerd zijn met een risico op bemoeilijkt ontslag of een risico op fundamenteel herval. Bijkomende analyses van de ROC-curve en de AUC-waarden leren ons dat de „model fit‟ substantieel verbeterd indien het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval voorspelt worden aan de hand van de set factoren met zowel een sterke als matig zwakke evidentie, in vergelijking met een model waarin enkel de sterke risicofactoren worden opgenomen. Dit alles toont ons dat het niet mogelijk is om slechts één screeninginstrument te ontwikkelen dat gebruikt kan worden voor alle psychiatrische patiënten ongeacht hun primaire psychiatrische aandoening, maar dat er een noodzaak is tot het ontwikkelen van vier afzonderlijke ziektespecifieke screeningsinstrumenten. Daarnaast stellen we vast de de ziektespecifieke items voor drie van de vier doelgroepen (niet voor 171
stemmingsstoornissens) een additioneel verklarende waarde hebben. Daarom is het zinvol om niet alleen de generieke items mee te nemen, maar ook het toekomstige screeningsinstrument om ziektespecifieke items te baseren.
172
Tabel 4.1: Overzichtstabel resultaten bootstrapping voor de gehele steekproef en de vier ziektespecifieke doelgroepen Risico op bemoeilijkt ontslag TOTALE STEEKPROEF
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
GENERIEKE RISICOFACTOREN Familieleden van de patiënt hebben psychiatrische problemen. Patiënt heeft comorbide psychiatrische aandoeningen. Patiënt heeft een exacerbatie van psychiatrische aandoeningen. Patiënt heeft een gebrek aan ziekte-inzicht. Patiënt heeft een laag niveau van „self-efficacy‟, dit wil zeggen dat de patiënt zichzelf niet in staat acht om een gedrag te stellen of iets te ondernemen (vb. probleemoplossend gedrag). Patiënt ontkent zijn ziekte of aandoening. Patiënt heeft financiële problemen. Patiënt disfunctioneert op psychosociaal gebied. De familiale relaties van de patiënt zijn van slechte kwaliteit. Er is vermoeden of bevestiging van lichamelijk misbruik binnen de familie / het gezin van de patiënt. Er is een gebrek aan dagstructuur. Er is een gebrek aan zinvolle dagactiviteiten. Patiënt is onvrijwillig opgenomen in het ziekenhuis. In de voorgeschiedenis is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld. Patiënt is niet therapietrouw met zijn/haar medicatie. Patiënt zet zelf zijn therapie stop. Patiënt nam in voorgeschiedenis reeds ontslag tegen advies. Patiënt is werkloos. Patiënt is in het verleden vaak opgenomen in een psychiatrische instelling of ziekenhuis. De huidige hospitalisatie is een heropname ≤ 2 jaar na vorig ontslag. Het sociale netwerk rond de patiënt bestaande uit niet-familieleden is klein.
SCHIZOFRENIE
VERSLAVING
STEMMING.
PERSOONL.
Tabel 4.2: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met schizofrenie Risico op bemoeilijkt ontslag SCHIZOFRENIE
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De hoofddiagnose is schizofrenie. De patiënt heeft een toenemend aantal psychotische episodes. De patiënt heeft zeer frequent hallucinaties. De patiënt zet zelf zijn therapie met anti-psychotica stop. De patiënt gebruikt drugs bij opname in het ziekenhuis. De patiënt vertoont symptomen van depressie. De patiënt heeft een kritische en/of overbeschermende omgeving. Er is een gebrek aan voorzieningen voor nazorg voor patiënten met psychotische stoornissen. Er is een gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de aandoening van de patiënt. De patiënt heeft een geassocieerde mentale retardatie. De patiënt voelt zich geagiteerd. De patiënt heeft in het verleden zelfmoordpogingen ondernomen. De patiënt heeft een slaapstoornis. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.793 0.830 +
174
Tabel 4.3: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met verslaving Risico op bemoeilijkt ontslag VERSLAVING
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De patiënt is reeds gedurende vele jaren verslaafd. De patiënt vertoont onttrekkingsverschijnselen. De patiënt heeft stressgeïnduceerde hunkering naar drugs, alcohol, ... Er is polygebruik of met andere woorden gebruik van meerdere afhankelijkheidsmiddelen ( drugs, alcohol, medicatie, ...). De patiënt heeft een angststoornis. De patiënt vertoont impulsieve zelfmoordpogingen waarbij er ≤ 30 min is tussen planning en uitvoering van de poging. De patiënt heeft een hoge graad van mentale stress. De patiënt ervaart sociale druk vanuit het netwerk van (mede)gebruikers. Gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de verslavingsproblematiek van de patiënt. De patiënt heeft een hoge graad van neuroticisme. De patiënt woont zelfstandig in een hoogrisico-omgeving. De patiënt heeft een gebrek aan mentale activiteiten. De patiënt had een jonge leeftijd op het moment van het eerste verslavingsevent. De patiënt vertoont symptomen van depressie. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.746 0.758 +
175
Tabel 4.4: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met stemmingsstoornis Risico op bemoeilijkt ontslag STEMMING.
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De patiënt heeft een chronische depressie gedurende ≥ 2 jaar. De patiënt heeft een vermijdende copingsstrategie in geval van problemen. De patiënt vertoont resistentie ten aanzien van antidepressiva. De patiënt had meerdere depressieve episodes in het verleden. Er is aanwezigheid van autodestructief gedrag. De patiënt heeft een aanwezig persoonlijkheidsstoornis. De patiënt heeft een middelengebonden stoornis. De patiënt vertoont psychotische verschijnselen. De patiënt heeft een door middelenmisbruik geïnduceerde stemmingstoornis. De patiënt heeft een hoog aantal stressoren in zijn omgeving. De patiënt heeft leeftijd > 65 jaar. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.686 0.722 -
176
Tabel 4.5: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met persoonlijkheidsstoornis Risico op bemoeilijkt ontslag PERSOONL.
22 23 24 25 26 27 28 29
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN Er is non-compliance met de voorgestelde farmacologische therapie en de psychotherapie. De patiënt heeft een comorbide verslavingsproblematiek. Er is een relationele instabiliteit in de interpersoonlijke relaties van de patiënt. De patiënt vertoont agressief gedrag. De patiënt vertoont manipulatief of manipulerend gedrag. De patiënt heeft erg zwakke of instabiele sociale relaties. De patiënt vertoont impulsief gedrag. De patiënt vertoont zelfdestructief gedrag. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
2 0.719 0.816 +
177
Tabel 4.6: Overzichtstabel resultaten bootstrapping voor de gehele steekproef en de vier ziektespecifieke doelgroepen Risico op fundamenteel herval TOTALE STEEKPROEF
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SCHIZOFRENIE
VERSLAVING
STEMMING.
PERSOONL.
GENERIEKE RISICOFACTOREN Familieleden van de patiënt hebben psychiatrische problemen. Patiënt heeft comorbide psychiatrische aandoeningen. Patiënt heeft een exacerbatie van psychiatrische aandoeningen. Patiënt heeft een gebrek aan ziekte-inzicht. Patiënt heeft een laag niveau van „self-efficacy‟, dit wil zeggen dat de patiënt zichzelf niet in staat acht om een gedrag te stellen of iets te ondernemen (vb. probleemoplossend gedrag) . Patiënt ontkent zijn ziekte of aandoening. Patiënt heeft financiële problemen. Patiënt disfunctioneert op psychosociaal gebied. De familiale relaties van de patiënt zijn van slechte kwaliteit. Er is vermoeden of bevestiging van lichamelijk misbruik binnen de familie / het gezin van de patiënt. Er is een gebrek aan dagstructuur. Er is een gebrek aan zinvolle dagactiviteiten. Patiënt is onvrijwillig opgenomen in het ziekenhuis. In de voorgeschiedenis is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld. Patiënt is niet therapietrouw met zijn/haar medicatie. Patiënt zet zelf zijn therapie stop. Patiënt nam in voorgeschiedenis reeds ontslag tegen advies. Patiënt is werkloos. Patiënt is in het verleden vaak opgenomen in een psychiatrische instelling of ziekenhuis. De huidige hospitalisatie is een heropname ≤ 2 jaar na vorig ontslag. Het sociale netwerk rond de patiënt bestaande uit niet-familieleden is klein.
178
Tabel 4.7: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met schizofrenie Risico op fundamenteel herval SCHIZOFRENIE
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De hoofddiagnose is schizofrenie. De patiënt heeft een toenemend aantal psychotische episodes. De patiënt heeft zeer frequent hallucinaties. De patiënt zet zelf zijn therapie met anti-psychotica stop. De patiënt gebruikt drugs bij opname in het ziekenhuis. De patiënt vertoont symptomen van depressie. De patiënt heeft een kritische en/of overbeschermende omgeving. Er is een gebrek aan voorzieningen voor nazorg voor patiënten met psychotische stoornissen. Er is een gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de aandoening van de patiënt. De patiënt heeft een geassocieerde mentale retardatie. De patiënt voelt zich geagiteerd. De patiënt heeft in het verleden zelfmoordpogingen ondernomen. De patiënt heeft een slaapstoornis. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.739 0.770 +
179
Tabel 4.8: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met verslaving Risico op fundamenteel herval VERSLAVING
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De patiënt is reeds gedurende vele jaren verslaafd. De patiënt vertoont onttrekkingsverschijnselen. De patiënt heeft stressgeïnduceerde hunkering naar drugs, alcohol, ... Er is polygebruik of met andere woorden gebruik van meerdere afhankelijkheidsmiddelen ( drugs, alcohol, medicatie, ...). De patiënt heeft een angststoornis. De patiënt vertoont impulsieve zelfmoordpogingen waarbij er ≤ 30 min is tussen planning en uitvoering van de poging. De patiënt heeft een hoge graad van mentale stress. De patiënt ervaart sociale druk vanuit het netwerk van (mede)gebruikers. Gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de verslavingsproblematiek van de patiënt. De patiënt heeft een hoge graad van neuroticisme. De patiënt woont zelfstandig in een hoogrisico-omgeving. De patiënt heeft een gebrek aan mentale activiteiten. De patiënt had een jonge leeftijd op het moment van het eerste verslavingsevent. De patiënt vertoont symptomen van depressie. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.669 0.734 +
180
Tabel 4.9: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met stemmingsstoornis Risico op fundamenteel herval STEMMING.
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN De patiënt heeft een chronische depressie gedurende ≥ 2 jaar. De patiënt heeft een vermijdende copingsstrategie in geval van problemen. De patiënt vertoont resistentie ten aanzien van antidepressiva. De patiënt had meerdere depressieve episodes in het verleden. Er is aanwezigheid van autodestructief gedrag. De patiënt heeft een aanwezig persoonlijkheidsstoornis. De patiënt heeft een middelengebonden stoornis. De patiënt vertoont psychotische verschijnselen. De patiënt heeft een door middelenmisbruik geïnduceerde stemmingstoornis. De patiënt heeft een hoog aantal stressoren in zijn omgeving. De patiënt heeft leeftijd > 65 jaar. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.628 0.712 NIET
181
Tabel 4.10: Overzichtstabel resultaten bootstrapping van de ziektespecifieke risicofactoren voor de patiënten met persoonlijkheidsstoornis Risico op fundamenteel herval PERSOONL.
22 23 24 25 26 27 28 29
ZIEKTESPECIFIEKE RISICOFACTOREN Er is non-compliance met de voorgestelde farmacologische therapie en de psychotherapie. De patiënt heeft een comorbide verslavingsproblematiek. Er is een relationele instabiliteit in de interpersoonlijke relaties van de patiënt. De patiënt vertoont agressief gedrag. De patiënt vertoont manipulatief of manipulerend gedrag. De patiënt heeft erg zwakke of instabiele sociale relaties. De patiënt vertoont impulsief gedrag. De patiënt vertoont zelfdestructief gedrag. AUC strong AUC strong+weak ADDITIONEEL VERKLARENDE WAARDE
0.722 0.726
0.626 0.743 +
182
5.5 Voorstel voor screeningsinstrumenten Op basis van de voorgaande statistische testresultaten konden we vier lijsten de generieke en ziektespecifieke risicofactoren opstellen, die als significante factoren werden gedetecteerd door middel van de bootstrapping. Deze lijsten bestaan uit de risicofactoren die uit de bootstrapping naar voren kwamen als significante items geassocieerd met een risico op bemoeilijkt ontslag en een
risico
op
fundamenteel
herval.
Om
de
gebruiksvriendelijkheid
van
de
screeningsinstrumenten te verhogen, en conform de doelstelling van ontslagmanagement om patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval te detecteren, werd er in de verdere analyses voor gekozen om deze twee risico-inschattingen te sommeren. We spreken dus vanaf nu over een risicopatiënt indien deze patiënt minimaal één van de twee risico‟s heeft. Bij het opstellen van deze vier lijsten werd tevens nagekeken of de woordelijke formulering van de items goed is. Tijdens de intervisiebijeenkomsten georganiseerd in juni 2011 gaven de ontslagmanagers aan dat sommige risicofactoren woordelijk niet geheel duidelijk waren omschreven.
Deze
bemerkingen
en
suggesties
werden
in
deze
fase
van
de
instrumentontwikkeling verwerkt. Twee generieke risicofactoren werden op basis van de suggestie van de ontslagmanagers en op basis van statistische resultaten geherformuleerd tot één nieuw item. Het betreffen hier item 15 „De patiënt is niet therapietrouw met zijn/haar medicatie.‟ en item 16 „De patiënt zet zelf zijn therapie stop.‟ Deze twee items werden vervat in een nieuwe risicofactor die werd omschreven als: „Er is non-compliance met de voorgestelde farmacologische en/of niet-farmacologische therapie‟. In de volgende statistische analysestappen werd deze nieuwe risicofactor opgenomen
als een sommatie van de twee voorgaande gecollecteerde items. Hierbij wordt de nieuwe risicofactor aanwezig (positief) beschouwd indien de patiënt positief scoorde op minimaal één van de twee items (cfr. item 15 of 16). Bij het opstellen van de vier lijsten met significante risicofactoren stelden we vast dat twee factoren in drie van de vier doelgroepen werden geïdentificeerd. Het betreffen de items „Er is non-compliance met de voorgestelde farmacologische en/of niet-farmacologische therapie‟ en „ de huidige hospitalisatie is een heropname ≤2 jaar na vorig ontslag‟. De resterende items zijn verschillend voor de diverse doelgroepen. De vier ziektespecifieke lijsten van significante risicofactoren kan u in figuur 1 vinden.
184
Figuur 1: vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten ontwikkeld op basis van de bootstrapping Generieke risicofactoren (voorkomend in min. 3 doelgroepen): 1. Er is non-compliance met de voorgestelde farmacologische en/of niet-farmacologische therapie. 2. De huidige hospitalisatie is een heropname ≤2 jaar na vorig ontslag.
Doelgroep schizofrenie: 1.
De patiënt heeft een exacerbatie van psychiatrische aandoeningen.
2.
De patiënt heeft een toenemend aantal psychotische episodes.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Doelgroep verslaving: 1.
Er is een gebrek aan dagstructuur.
1.
Patiënt heeft een laag niveau van self-efficacy.
2.
Er is een gebrek aan zinvolle dagactiviteiten.
2.
De patiënt vertoont resistentie ten aanzien van antidepressiva.
3.
De patiënt vertoont onttrekkingsverschijnselen.
4.
Er is polygebruik.
5.
De patiënt gebruikt drugs bij opname in het ziekenhuis. De huidige opname van de patiënt is een gevolg van een gebrek aan voorzieningen voor nazorg van patiënten met psychotische stoornissen. De patiënt heeft financiële problemen In de voorgeschiedenis is er nietopvolging van ontslagplan vastgesteld. Patiënt is in het verleden vaak opgenomen in psychiatrische instelling of ziekenhuis. Er is een gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de aandoening van de patiënt
Doelgroep stemming:
6.
7.
3.
De patiënt woont zelfstandig in een hoogrisico-omgeving.
De patiënt had meerdere depressieve episodes in het verleden.
4.
De patiënt heeft een gebrek aan mentale activiteiten.
De patiënt heeft financiële problemen
5.
Patiënt disfunctioneert op psychosociaal gebied.
6.
Er is aanwezigheid van autodestructief gedrag.
Er is een vermoeden of bevestiging van lichamelijk misbruik binnen de familie of het gezin van de patiënt.
8.
Patiënt is in het verleden vaak opgenomen in psychiatrische instelling of ziekenhuis.
9.
Er is een gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de aandoening van de patiënt
Doelgroep persoonlijk: 1.
Het sociale netwerk van de patiënt bestaande uit nietfamilieleden is klein.
2.
De patiënt vertoont agressief gedrag.
3.
Patiënt disfunctioneert op psychosociaal gebied.
4.
Er is een vermoeden of bevestiging van lichamelijk misbruik binnen de familie of het gezin van de patiënt.
5.
In de voorgeschiedenis is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld.
6.
Er is aanwezigheid van autodestructief gedrag.
In een volgende stap werd de predictieve waarde van de vier ziektespecifieke screeningsinstrumenten onderzocht. Voor deze vier groepen werd de AUC-waarde berekend voor de gehele set aan risicofactoren. Concreet betekent dit een set van 10 items voor patiënten met schizofrenie, 11 items voor patiënten met een verslavingsproblematiek, 8 items voor patiënten met stemmingsstoornissen en 8 items voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. De AUC-waarden waren respectievelijk 0.794, 0.791, 0.743 en 0.808 indien de uitkomstmaten worden voorspeld op basis van de somscore van de screeningsinstrumenten. Tenslotte werden de specificiteit en sensitiviteit van de vier screeningsinstrumenten bepaald voor diverse cut-off waarden. Op basis hiervan konden we voor elk instrument de meest gepaste cutoff bepalen vanaf wanneer iemand als een risicopatiënt kan gezien worden. Hiervoor werd een goede balans tussen sensitiviteit en specificiteit als uitgangspunt genomen. Om de gebruiksvriendelijkheid van de ontwikkelde screeningsinstrumenten zo hoog mogelijk te houden, hebben de onderzoeksequipes ervoor geopteerd dit niet te doen via in complex algoritme op basis van de beta-waarden uit de lineaire regressie-analyses, maar eerder via de somscore op de schaal. Op die manier kunnen ontslagmanagers in hun praktijk aan de hand van het aantal aanwezige risicofactoren bepalen of een patiënt al dan niet een risico heeft op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. De meest gepaste cut-off waarden waren 5 op 10 voor schizofrenie en andere psychotische stoornissen, 5 op 11 items voor patiënten met een verslavingsproblematiek, 4 op 8 voor patiënten met stemmingsstoornissen, en 4 op 8 items voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Dit alles samen genomen kunnen we het onderstaande screeningsinstrument voorstellen om risicopatiënten die baat hebben bij ontslagmanagement te identificeren.
188
Hoofdstuk 6 Algemene conclusie en aanbevelingen
De validatiestudie die van start ging op 1 febr.2011 heeft ons in staat gesteld om over meer dan 1800 psychiatrische patiënten gegevens te verzamelen. Deze grote steekproef werd bereikt door de inzet van de ontslagmanagers. Tijdens de intervisiebijeenkomsten werd duidelijk dat de ontslagmanagers een breed draagvlak wensten te creëren voor deze validatiestudie. De meeste ontslagmanagers hebben een inspanning geleverd om zoveel mogelijk collega‟s van de sociale dienst, directieleden en teamleden te informeren over deze studie tijdens een teamoverleg. Op initiatief van de ontslagmanagers werden patiënten voor de validatiestudie gerecruteerd op verschillende afdelingen. De keuze van de participerende afdelingen werd gemaakt op basis van verscheidene
criteria
zoals
het
profiel
van
de
patiënten,
de
reeds
bestaande
samenwerkingsverbanden tussen de ontslagmanagers en afdelingteams, de beschikbare middelen en tijd. We stellen dus vast dat een mix aan methoden werd gehanteerd om de validatiestudie uit te voeren binnen de ziekenhuizen. Deze diversiteit van werkingsmethode vinden we ook terug in de wijze waarop de studiedocumenten werden ingevuld. Sommige ziekenhuizen opteerden ervoor om de studiedocumenten in te vullen tijdens een teamoverleg, terwijl andere ziekenhuizen de verantwoordelijkheid volledig bij de behandelend psychiater legden. Over het algemeen werden de studiedocumenten ingevuld op basis van een overleg dat plaats vond tussen de ontslagmanager, de hoofdverpleegkundige, de psychiater en de individuele begeleider van de patiënt. Voor de ontslagmanagers was het een uitdaging om collega‟s te engageren tot medewerking aan deze validatiestudie. In vele ziekenhuizen viel deze validatiestudie samen met enkele andere studies die soms prangendere thema‟s zoals huisvesting voor psychiatrische patiënten na ontslag. Toch hebben heel wat ontslagmanagers hun collega‟s kunnen motiveren om aan de studie mee te werken en wensen zij deze collega‟s te kunnen informeren over de finale onderzoeksresultaten. 190
Betreffende de eigenlijke implementatie van het studieprotocol stellen we vast dat het verkrijgen van een schriftelijke toestemmingsverklaring van psychiatrische patiënten een haalbare kaart is. De meeste ziekenhuizen lichtte de studiemethodologie en –doelstelling tijdens het opnamegesprek van de patiënt toe. Patiënten die een studiedeelname weigerden deden dit om verschillende redenen. Patiënten werden door de ontslagmanagers niet in de studie opgenomen indien de patiënt een acute psychose doormaakte, cognitieve beperkingen had, anderstalig was, of behoorde tot andere diagnostische groepen. De ziekenhuizen kregen de opdracht om over een periode van 5 maanden 50 nieuwe patiënten op te nemen in de validatiestudie. Heel wat ziekenhuizen behaalden dit objectief. Sommige ziekenhuizen slaagden er slechts in om minder dan tien patiënten te includeren, omwille van een laag aantal ziekenhuisbedden of de zeer specifieke patiëntenpopulatie waarop het ziekenhuis zich richt. Het invullen van de studiedocumenten nam doorgaans 10 tot 15 minuten in beslag. De meeste tijdsinvestering die de ontslagmanagers moesten maken, lag bij het organiseren en coördineren van de studie binnen de eigen instelling. De ontslagmanagers geven tijdens de intervisiebijeenkomsten aan dat zij de screeningsinstrumenten die in de validatiestudie worden uitgetest, als een pluridisciplinair instrument beschouwen. Wanneer in een latere fase ook effectief gebruik zal worden gemaakt van het ontwikkelde screeningsinstrument, dan moet dit volgens de ontslagmanagers ook als een interdisciplinaire tool gehanteerd worden. Toch moeten we opmerken dat eventuele implementatie van de tools in de praktijk een gedetailleerde handleiding voor gebruik vereist. Heel wat ontslagmanagers hadden vragen bij de woordelijke formulatie van een aantal risicofactoren waarbij gebruik wordt gemaakt van adjectieven zoals „vaak‟, „veel‟, „frequent‟, etc.
191
Tijdens de intervisiebijeenkomsten werd een ambivalentie geuit ten aanzien van een eventueel gebruik van de ontwikkelde screeningsinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Enerzijds geven ontslagmanagers aan dat integratie van de tools in de praktijk niet noodzakelijk is omdat er naar hun mening geen nood is aan formalisatie. Zij vinden het noodzakelijk dat zij op basis van hun klinisch aanvoelen kunnen beslissen welke patiënten in aanmerking komen voor inclusie in de methodologie van ontslagmanagement. Anderzijds zijn er ook voorstanders van formalisatie van de „selectieproces‟. Deze ontslagmanagers zijn van mening dat gestandardiseerde screeningstools de aandacht vestigen op empirisch ondersteunde risicofactoren. Voor het ziekenhuisbeleid zal het gebruik van deze instrumenten belangrijk zijn om de grootte van de groep risicopatiënten objectief aan te tonen. Middelen, personeel en tijd kunnen dan op een beredeneerde wijze worden ingezet voor de implementatie van ontslagmanagement. De zeer uitgebreide statistische analyse van de gegevens leverden statistisch onderbouwde argumenten
voor
de
ontwikkeling
van
vier
afzonderlijke
ziektespecifieke
screeningsinstrumenten. Vooreerst werd door de statistische evaluatie duidelijk dat een combinatie van generieke en ziektespecifieke risicofactoren een betere predictie opleverde van het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval dan deze risicofactoren afzonderlijk. Ten tweede toonden de statische resultaten aan dat de risicopredictie verhoogde indien voor iedere patiëntendoelgroep een afzonderlijke set aan risicofactoren werd gebruikt. De statistische analyses hebben ons in staat gesteld om te komen tot vier ziektespecifieke screeninginstrumenten met een beperkte set aan te beoordelen risicofactoren. Daarenboven was het voor elk van deze instrumenten mogelijk om een cut-offwaarde te bepalen op basis van de somscore van de risicofactoren. Concreet wil dit zeggen dat de ontslagmanagers in hun dagelijkse praktijk gebruik kunnen maken van de screeninginstrumenten in functie van de 192
primaire psychiatrische aandoening van de patiënt. De lijst met risicofactoren wordt door de ontslagmanager beoordeeld op aan- of afwezigheid van deze risicofactoren. Tenslotte kan de ontslagmanager op basis van de wetenschappelijk bepaalde cut-off waarden bepalen of de patiënt beschouwd wordt als een risicopatiënt en bijgevolg dient opgenomen te worden in de methodiek van ontslagmanagement. Het gebruik van deze ontwikkelde screeningsinstrumenten stelt ontslagmanagers en ziekenhuizen in staat om op een systematische manier patiënten te screenen op het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. Het gebruik van deze instrumenten laat toe om de grootte van de doelgroep die in aanmerking komt voor inclusie in ontslagmanagement objectief te gaan bepalen. Allocatie van financiële middelen, personeel en tijd kan door middel van deze screeningsinstrumenten op een gefundeerde wijze gebeuren. Tenslotte is het ook opvallend om vast te stellen dat de risicofactoren die uit deze validatiestudie als significante predictoren voor een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval naar voren kwamen, tevens punten zijn waarop interventies kunnen geënt worden. Het is namelijk mogelijk dat een ontslagmanager op basis van de risicofactoren die aanwezig zijn bij een patiënt specifieke
interventies
zal
opzetten.
Bijvoorbeeld,
als
bij
een
patiënt
met
een
verslavingsproblematiek blijkt dat er een gebrek is aan dagstructuur en zinvolle dagactiviteiten, dan kan de ontslagmanager specifieke aandacht besteden aan deze risicofactoren. Gezien de aanzienlijke investering van tijd en middelen die de ontslagmanagers hebben geleverd om deze validatiestudie mogelijk te maken, is het uitermate wenselijk om de resultaten van deze studie te dissemineren. Directieleden en ontslagmanagers, maar ook andere zorgprofessionals werkzaam binnen de psychiatrische ziekenhuizen, moeten geïnformeerd worden over deze
193
studieresultaten. In de eerste plaats is het noodzakelijk dat zij begrijpen op basis van welke argumenten we tot de finale screeningsinstrumenten zijn gekomen. In de tweede plaats is een correct gebruik van de screeningsinstrumenten in de praktijk enkel mogelijk indien de potentiële gebruikers correct en volledig zijn geïnformeerd over de gebruiksregels van de instrumenten. Verder gebruik van de screeningsinstrumenten in de dagelijkse praktijk van een ontslagmanager zal ons in staat stellen om de instrumenten verder te testen op gebruiksvriendelijkheid en validiteit.
194
