Directoraat-Generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Cel Psychosociale Gezondheidszorg Victor Hortaplein 40, bus 10 1060 Brussel
ONTSLAGMANAGEMENT IN PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN: Eindrapport 2009
Prof. dr. Philip Moons – KULeuven Eva Goossens – KULeuven
Prof. Dr. Christiane Gosset - ULg Angèle César et Joëlle Collard – Ulg
REFERENT HOSPITALIER POUR LA CONTINUITE DES SOINS EN HOPITAL PSYCHIATRIQUE: Rapport final 2009
Juni/ Juin 2010 Dit rapport kan geciteerd worden als: Goossens E., César A., Collard J., Gosset C., Moons P. Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen: eindrapport 2009. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, juni 2010 Goossens E., César A., Collard J., Gosset C., Moons P. Référent hospitalier pour la continuité des soins en hôpital psychiatrique : rapport final 2009. Bruxelles : SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, juin 2010
1
INHOUDSTAFEL Inleiding ....................................................................................................................................... p.9
Hoofdstuk 1: Finalisering en validatie van de functiebeschrijving voor ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen ..................................................................................................... p.13
1.1 Nederlandstalige inleiding............................................................................................... p.14 1.2 Nederlandstalige functiebeschrijving van ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen .................................................................................................................... p.15 1.3 Franstalige inleiding ........................................................................................................ p.21 1.4 Franstalige functiebeschrijving van ontslagmanagement in psychiatrische Ziekenhuizen ................................................................................................................... p.22
Hoofdstuk 2: Intervisiebijeenkomsten ontslagmanagement in psychiatrische Ziekenhuizen ......................................................................................................................... p.28
2.1 Inleiding .......................................................................................................................... p.29 2.2 Verslaggeving 1e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen: november-december 2009 .............................................................................................. p.30 2.3 Verslaggeving 1e intervisiebijeenkomst voor Franstalige ziekenhuizen: januari 2010 .................................................................................................................... p.64 2.4 Verslaggeving 2e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen: 10 mei 2010 ......................................................................................................................... p.76 2.5 Verslaggeving 2e intervisiebijeenkomst voor Franstalige ziekenhuizen: 17 en 18 mei 2010 ................................................................................................................................. p.80
Hoofdstuk 3: Ontwikkeling van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag ............................ p.86
3.1 Inleiding .......................................................................................................................... p.87 3.2 Methodologie .................................................................................................................. p.88 3.3 Resultaten literatuurstudie ............................................................................................... p.93 3.4 Resultaten Delphi-studie ................................................................................................. p.98 2
3.4.1 Resultaten Delphi studie ronde 1: Nederlandstalige ziekenhuizen ........................ p.98 3.4.2 Resultaten Delphi studie ronde 1: Franstalige ziekenhuizen ............................... p.108 3.4.3 Nationale resultaten Delphi studie ronde 1 .......................................................... p.119 3.4.4 Nationale resultaten Delphi studie ronde 2, Franstalige versie ............................ p.128 3.4.5 Nationale resultaten Delphi studie ronde 2, Nederlandstalige versie.................. p. 134 3.5 Ontwikkeling screeningsinstrument ............................................................................. p.138
Hoofdstuk 4: Validatie van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval .................................................... p.140
4.1 Inleiding ........................................................................................................................ p.141 4.2 Franstalige studiedocumenten ....................................................................................... p.142 4.2.1 Franstalige samenvatting studieprotocol ............................................................... p.142 4.2.2 Patiënteninformatiebrochure ................................................................................. p.148 4.2.3 Franstalige studiedocumenten ............................................................................... p.150 4.3 Nederlandstalige studiedocumenten .............................................................................. p.163 4.3.1 Nederlandstalige samenvatting studieprotocol...................................................... p.163 4.3.2 Patiënteninformatiebrochure ................................................................................ p.170 4.3.3 Nederlandstalige studiedocumenten ...................................................................... p.173 4.4 Planning validatiestudie 2010-2011 .............................................................................. p.186
Hoofdstuk 5: Analyse van de functiebeschrijvingen van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen, zorgcoördinatie binnen de provinciale overlegplatforms m.b.t. de behandeling van personen met middelengerelateerde problematiek, inhoudelijk coördinator van de therapeutische projecten en casemanager voor patiënten in crisissituatie met een druggerelateerde problematiek .............................................................................. p.193 5.1 Inleiding ........................................................................................................................ p.194 5.2 Methodologie ................................................................................................................ p.195 5.3 Resultaten: Nederlandstalige vergelijkingstabel van de 4 functies 5.4 Bijkomende begripsinformatie ..................................................................................... p.197 5.5 Bijkomende beschrijving en detaillering van de vergelijkingstabel ............................. p.207 5.6 Resultaten: Franstalige vergelijkingstabel van de 4 functies ........................................ p.210 5.7 Bijkomende beschrijving op basis van kwalitatieve bevraging in Franstalige ziekenhuizen .................................................................................................................. p.217 3
5.8 Conclusie .................................................................................................................. p.243 5.9 Besluit....................................................................................................................... p.249
Hoofdstuk 6: Algemene conclusie en aanbevelingen ten aanzien van beleidsmakers ........ p.250
6.1 Nederlandstalige algemene conclusie eindrapport ........................................................ p.251 6.2 Conclusion général francophone du rapport final ......................................................... p.253 6.3 Aanbevelingen ten aanzien van beleidsmakers op basis van eindrapport ..................... p.256
Hoofdstuk 7: Literatuurlijst ................................................................................................. p.258
Hoofdstuk 8: Bijlagen ......................................................................................................... p.261 8.1 Bijlage 1: Presentatie 1e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: november-december 2009 ............................................................................. p.262 8.2 Bijlage 2: Aanwezigheidslijsten 1e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: november-december 2009 ...................................................... p.281 8.3 Bijlage 3: Begeleidend document ter analyse van de intervisiebijeenkomst voor Franstalige ziekenhuizen: januari 2010 ........................................................ p.289 8.4 Bijlage 4: Presentatie 1e intervisiebijeenkomst Franstalige ziekenhuizen : jan 2010 . p.293 8.5 Bijlage 5: Aanwezigheidslijsten 1e iintervisiebijeenkomst Franstalige ziekenhuizen: januari 2010 .................................................................................................. p.308 8.6 Bijlage 6: Presentatie 2e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: 10 mei 2010 ............................................................................................................. p.312 8.7 Bijlage 7: Aanwezigheidslijsten 2e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: 10 mei 2010 ................................................................................................... p.327 8.8 Bijlage 8: Presentatie 2e intervisiebijeenkomst Franstalige ziekenhuizen: 17 en 18 mei 2010 ............................................................................................................... p.331 8.9 Bijlage 9: Aanwezigheidslijst 2e intervisiebijeenkomst Franstalige ziekenhuizen: 17 en 18 mei 2010 ................................................................................................... p.366 8.10 Bijlage 10: Weergave zoekstrategie literatuurstudie ter selectie van risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten ................................................................................................... p.371 8.11 Bijlage 11: Nederlandstalige vragenlijst Delphi studie “Risicofactoren voor bemoeilijkt 4
ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten”, ronde 1 ...................................................................................................... p.374 8.12 Bijlage 12: Nederlandstalige vragenlijst Delphi studie “Risicofactoren bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten”, ronde 2 ....................................................................................................... p.391 8.13 Bijlage 13: Franstalige vragenlijst Delphi-studie “Risicofactoren bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten”, ronde 1p.405 8.14 Bijlage 14: Franstalige vragenlijst Delphi-studie “Risicofactoren bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten, ronde 2p.410 8.15 Bijlage 15: Alfabetisch lijst van psychiatrische ziekenhuizen die deelnemen aan de studie ter validatie van de screeningsinstrumenten .............................................. p.418
TABLE DES MATIERES Introduction ............................................................................................................................ p.9
Chapitre 1: Finalisation et validation du profil de fonction de référent hospitalier au sein des hôpitaux psychiatriques ........................................................................................................ p.13
1.1 Introduction néerlandophone........................................................................................... p.14 1.2 Profil de fonction du référent hospitalier dans les hôpitaux psychiatriques: version Néerlandophone .............................................................................................................. p.15 1.3 Introduction francophone ................................................................................................ p.21 1.4 Profil de fonction du référent hospitalier dans les hôpitaux psychiatriques: version Francophone .................................................................................................................... p.22
Chapitre 2: Intervisions entre les référents hospitaliers des hôpitaux psychiatriques ........... p.28
2.1 Introduction néerlandophone........................................................................................... p.29 2.2 Rapport du premier tour des intervisions des hôpitaux néerlandophones: novembredecembre 2009 ................................................................................................................ p.30 2.3 Rapport du premier tour des intervisions des hôpitaux francophones: janvier 2010 ...... p.64 2.4 Rapport du deuxième tour d‟intervision des hôpitaux néerlandophones: 10 mai 2010 .. p.76 2.5 Rapport du deuxième tour des intervisions des hôpitaux francophones: mai 2010 ........ p.80 5
Chapitre 3: Développement d‟un outil de screening pour la détection de patients à haut risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale ............................................................... p.86
3.1 Introduction ..................................................................................................................... p.87 3.2 Méthodologie ................................................................................................................. p.88 3.3 Résultats de la revue de littérature .................................................................................. p.93 3.4 Résultats de l‟enquête Delphi .......................................................................................... p.98 3.4.1 Résultats de l‟enquête Delphi tour 1: Hôpitaux néerlandophones .............................. p.98 3.4.2 Résultats de l‟enquête Delphi tour 2: Hôpitaux francophones ................................... p.108 3.4.3 Résultats nationaux de l‟étude Delphi tour 1 ............................................................. p.119 3.4.4 Résultats nationaux de l‟étude Delphi tour 2, version francophone........................... p.128 3.4.5 Résultats nationaux de le‟étude Delphi tour 2, version néerlandophone ................... p.134 3.5 Développement de l‟instrument de screening .............................................................. p.140 Chapitre 4: Validation d‟un outil de screening pour la détection de patients à haut risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale .................................................................. p.140
4.1 Introduction ................................................................................................................... p.141 4.2 Documents francophones de l‟étude ............................................................................. p.142 4.2.1 Résumé francophone du protocole de l‟étude ........................................................... p.148 4.2.2 Brochure d‟information francophone pour le patient ................................................ p.150 4.2.3 Documents francophones de l‟étude .......................................................................... p.163 4.3 Documents néerlandophones de l‟étude ........................................................................ p.163 4.3.1 Résumé néerlandophone du protocole de l‟étude....................................................... p.163 4.3.2 Brochure d‟information néerlandophone pour le patient .......................................... p.170 4.3.3 Documents néerlandophones de l‟étude ..................................................................... p.173 4.4 Planning de l‟étude de validation 2010-2011 ................................................................ p.186
Chapitre 5: Analyse du profil de fonction du référent hospitalier au sein des hôpitaux psychiatriques, des coordinateurs de soins des plateformes psychiatriques en rapport à la problématique liée aux substances, de la fonction de case manager pour les patients en été de crise avec des problémes liés aux substances, et de coordinateur de projets thérapeutiques.p.193
6
5.1 Introduction .................................................................................................................. p.194 5.2 Méthodologie ................................................................................................................ p.195 5.3 Résultats: Tableau comparatif des 4 fonctions .............................................................. p.197 5.4 Informations complémentaires ..................................................................................... p.207 5.5 Description complémentaire et détails des tableaux comparatifs ................................. p.210 5.6 Résultats: comparatif francophone des 4 fonctions ...................................................... p.217 5.7 Commentaires issus des entretiens qualitatifs ............................................................... p.226 5.8 Conclusion ..................................................................................................................... p.243 5.9 Mesures ......................................................................................................................... p.249
Chapitre 6 : Conclusion général du rapport final 2009 et recommendations pour les Authorités
6.1 Conclusion général néerlandophone du dossier final .................................................... p.251 6.2 Conlusion général francophone du dossier final ........................................................... p.253 6.3 Recommendations pour les Authorités ......................................................................... p.256
Chapitre 7: Bibliographie .................................................................................................... p.258
Chapitre 8: Annexes ........................................................................................................... p.261 8.1 Annexe 1: Présentation de la première intervision pour les hôpitaux néerlandophones p.262 8.2 Annexe 2: Liste des présences de la première intervision pour les hôpitaux néerlandophone: novembre-décembre 2009 ................................................................. p.281 8.3 Annexe 3: Fil conducteur de l‟analyse pendant les intervisions de janvier 2010 ......... p.289 8.4 Annexe 4: Présentation des intervisions pour les Référents hospitaliers francophones : janvier 2010 .......................................................................................... p.293 8.5 Annexe 5: Liste des présences : janvier 2010 ............................................................... p.308 8.6 Annexe 6: Présentation de la seconde intervision des hôpitaux néerlandophones : 10 mai 2010 ........................................................................................................................ p.312 8.7 Annexe 7: Liste des présence à la deuxième intervision des hôpitaux néerlandophones: 10 mai 2010 ...................................................................................... p.327 8.8 Annexe 8: Présentation de la deuxième intervision des hôpitaux francophones: 17 et 18 mai 2010 ................................................................................................................... p.331 8.9 Annexe 9: Liste des présence à la deuxième intervision des hôpitaux francophones: 17 et 18 mai 2010 .......................................................................................................... p.366 7
8.10 Annexe 10: Méthodologie de recherche pour la sélection de facteurs de risque pour la sortie complexe et/ ou la rechute fondamentale de patients psychiatriques ............ p.371 8.11 Annexe 11: Questionnaire de l‟étude Delphi : “Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d‟un patient psychiatrique”: tour 1 ............ p.374 8.12 Annexe 12: Questionnaire de l‟étude Delphi : “Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d‟un patient psychiatrique”: tour 2 ............ p.391 8.13 Annexe 13: Questionnaire de l‟étude Delphi : “Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d‟un patient psychiatrique”: tour 1 ............ p.405 8.14 Annexe 14: Questionnaire de l‟étude Delphi : “Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d‟un patient psychiatrique”: tour 2 ............ p.410 8.15 Annexe 15 : Liste en ordre alfabétique des hôpitaux psychiatriques qui participent dans l‟étude de validation des instruments de screening ..................................................... p.418
8
Nederlandstalige algemene inleiding Ontslagmanagement
in
Belgische
ziekenhuizen
heeft
een
rijke
traditie.
Waar
ontslagmanagement startte als een wetenschappelijk implementatieproject in Belgische psychiatrische ziekenhuizen in 1998, is het sindsdien geëvolueerd naar een bestendige toepassing in de dagelijkse praktijk. In 2005 werd een algemeen functieprofiel voor ontslagmanagement op G-, Sp- en A-diensten van Belgische ziekenhuizen ontwikkeld. (Moons
et
al.,
2005)
Naast
ontslagmanagement
zijn
er
nog
tal
van
andere
zorgvernieuwinginitiatieven in psychiatrische ziekenhuizen op te merken. Het is aangewezen om te evalueren hoe ontslagmanagement zich positioneert ten aanzien van de andere initiatieven, en te bekijken hoe op termijn synergie kan gecreëerd worden.
In 2009 heeft de federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu aan universitaire onderzoeksequipes van de Katholieke Universiteit Leuven en de Université de Liège een drieledige opdracht gegeven. De eerste opdracht omvatte het finaliseren en valideren van een functiebeschrijving specifiek voor de toepassing van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen. Bij het bepalen van de functiebeschrijving was het belangrijk om de link te leggen met andere functies zoals de zorgcoördinator, de coördinator van de therapeutische projecten en de casemanager voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek. De tweede opdracht omvatte het operationaliseren van een screeningsinstrument ter detectie van hoogrisicopatiënten binnen welomschreven patiëntengroepen. Dit instrument moet worden uitgetest in de praktijk in functie van de relevantie, haalbaarheid en validiteit; en het bepalen van de in- en exclusiecriteria voor het ontslagmanagement. Tenslotte werd de opdracht gegeven om twee intervisiebijeenkomsten te organiseren voor alle deelnemende Belgische psychiatrische ziekenhuizen ter ondersteuning van de implementatie van de methodiek van het ontslagmanagement.
Hoofdstuk 1 van dit eindrapport geeft het gefinaliseerde en gevalideerde functieprofiel voor ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen weer. Bij het bepalen van deze functieomschrijving was het belangrijk om de link te leggen met andere functies in de geestelijke gezondheidszorg.
9
Hoofdstuk 2 rapporteert over de intervisiebijeenkomsten die tweemaal werden georganiseerd voor alle deelnemende Belgische psychiatrische ziekenhuizen. Deze intervisies hebben tot doelstelling om de ziekenhuizen blijvend te ondersteunen bij de implementatie van het ontslagmanagement .
Hoofdstuk 3 beschrijft de ontwikkelingsfase van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag.
Hoofdstuk 4 bespreekt uitvoerig de methodologie en de ontwikkelde documenten voor de validatiestudie die gepland wordt om de haalbaarheid, relevantie en validiteit van de ontwikkelde screeningsinstrumenten uit te testen.
Hoofdstuk 5 beschrijft de functievergelijking van 4 functies: (i) ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen, (ii) inhoudelijk coördinator van therapeutische projecten, (iii) zorgcoördinator binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg m.b.t. de behandeling van personen met middelengerelateerde problematiek, en (iv) casemanagement voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek (inclusief alcohol en psychoactieve medicatie). Bestudering van deze link werd uitgevoerd op basis van de wetenschappelijke literatuur, wetteksten, decreten en beschikbare praktijkervaringen.
10
Introduction générale francophone La culture de la fonction de Référent Hospitalier pour la continuité des soins est de mieux en mieux ancrée au sein des hôpitaux belges. En 1998, le Référent Hospitalier a fait son apparition dans le cadre d‟un projet pilote au sein des hôpitaux psychiatriques belges, pour ensuite, occuper un place de plus en plus importante dans la pratique quotidienne. En 2005, un profil de la fonction de Référent Hospitalier a été élaboré, pour les Référents opérant au sein des services G- Sp- et A- des hôpitaux belges. (Moons et al., 2005) En plus de cette fonction de Référent Hospitalier, d‟autres initiatives pour la continuité des soins ont été lancées. Il est nécessaire d‟étudier la manière dont la fonction de Référent Hospitalier se positionnait par rapport à ces initiatives. Nous nous sommes également interrogés quant à la possibilité de créer une synergie à terme entre ces différentes initiatives et la fonction de Référent.
En 2009, le SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement a confié une mission en trois temps aux équipes de recherche de la Katholieke Universiteit Leuven et de l‟Université de Liège.
Le premier objectif consistait à la finalisation et la validation de la monographie de fonction de Référent Hospitalier aux seins des hôpitaux psychiatriques. Lors de l‟élaboration de ce profil de fonction, une attention particulière a été apportée aux liens pouvant être créés entre le Référent et les autres fonctions, à savoir, le coordinateur de soin, le coordinateur de projet thérapeutique ainsi que le case manager pour les patients en état de crise et ayant des problèmes liés aux substances. Le second objectif consistait en l‟opérationnalisation d‟un instrument de screening pour la détection de patients présentant un haut risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale au sein de groupes cibles prédéfinis . Cet instrument doit être validé dans la pratique, et ce, en termes de pertinence des items et de faisabilité, son but étant de clairement déterminer quels sont les critères d‟inclusion et d‟exclusion à la pratique du Référent Hospitalier.
11
Enfin, nous avions pour objectif l‟organisation de deux réunions d‟intervisions réunissant l‟ensemble des représentants de la fonction dans les hôpitaux psychiatriques belges participant au projet Référent Hospitalier. Le but de ces dernières est de soutenir l‟implémentation de la fonction de Référent à la fois.
Dans le premier chapitre de ce rapport, vous trouverez le profil de fonction de Référent Hospitalier finalisé et validé. Le deuxième chapitre se rapporte à l‟analyse des réunions d‟intervisions organisées à deux reprises en 2009-2010. Le chapitre trois décrit la phase de développement de l‟instrument de screening en vue de la détection de patients à risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale après la sortie. Le quatrième chapitre présente le protocole de l‟étude envisagée en vue de la validation de l‟outil de screening.
Le cinquième et dernier chapitre de ce rapport reprend la comparaison des quatre fonctions: (i) le Référent Hospitalier au sein des hôpitaux psychiatriques (ii) le coordinateur de projet thérapeutique (iii) le coordinateur de soins des plateformes psychiatriques par rapport à la problématique liée aux substances (iv) le case manager pour les patients en état de crise et ayant des problèmes liés aux substances. Cette comparaison a été établie sur base de la littérature scientifique, des textes légaux, décrets, et expériences pratiques rapportées.
12
Hoofdstuk 1 Finalisering en validatie van de functiebeschrijving van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen.
13
1.1 Inleiding In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu werd door de Katholieke Universiteit Leuven onder leiding van Prof. Dr. P. Moons en de Université de Liège onder leiding van Prof. Dr. C. Gosset in 2005 een functiebeschrijving van ontslagmanagement uitgewerkt. Deze functiebeschrijving werd uitgewerkt voor en in samenwerking met ontslagmanagers uit revalidatiecentra, algemene en psychiatrische ziekenhuizen (Ontslagmanagement in Belgische ziekenhuizen: beleidsvoorbereidend rapport, 2005). In het kader van de opdracht die de onderzoeksequipes in 2008 hebben gekregen, werd de functiebeschrijving die in 2005 werd ontwikkeld, opnieuw geëvalueerd en aangepast aan de specificiteit van ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen. In november 2008 hebben de onderzoeksequipes een bijeenkomst met een panel van experten georganiseerd. Hier namen ontslagmanagers die een lange ervaring hebben met de methodologie van ontslagmanagement en een sterke visie omtrent ontslagmanagement en continuïteit van zorg hebben, aan deel. De doelstelling van deze bijeenkomst was om de functiebeschrijving van 2005 opnieuw te evalueren en mogelijke aanpassingen voor te stellen. Hierbij werd uitgegaan van de basisfilosofie van ontslagmanagement, literatuur, wetenschappelijk onderzoek rond ontslagmanagement, aangevuld met ervaringen en bedenkingen van de experten. Deze hernieuwde functiebeschrijving werd tijdens intervisiebijeenkomsten met ontslagmanagers in het najaar van 2008 besproken. Tijdens deze bijeenkomsten hebben ontslagmanagers bijkomende aanpassingen voorgesteld. Deze aanpassingen werden opgenomen in het voorlopige functieprofiel anno 2009. In september 2009 hebben de onderzoeksequipes een linguïstische analyse uitgevoerd op de Franstalige en Nederlandstalige functiebeschrijving om maximale inhoudelijke overeenkomst te verkrijgen. Openstaande vragen vanuit de ontslagmanagers en wetenschappelijke equipes werden voorgelegd aan de FOD Volksgezondheid en het kabinet de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Tijdens een overlegvergadering op 19 januari 2010 werden de laatste vragen beantwoord, waarna de functiebeschrijving werd gefinaliseerd.
14
1.2 Nederlandstalige functiebeschrijving van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen1 Ontslagmanagement omvat de voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of een risico op fundamenteel herval na ontslag, met als doel om fundamenteel herval na ontslag te voorkomen. Dit kan gerealiseerd worden door vanaf de opname in het ziekenhuis een kwaliteitsvolle verwijzing naar een aangepast thuis- of thuisvervangend milieu voor te bereiden en de zorgcontinuïteit in het algemeen te bevorderen. Hiervoor dienen interdisciplinaire samenwerkingsprocessen in het ziekenhuis te worden uitgewerkt, alsook tussen het ziekenhuis en de extramurale structuren.
De functie van ontslagmanagement situeert zich op drie niveaus: het micro-, meso- en macroniveau. Het micro-niveau heeft betrekking op de individuele relaties met de patiënt. Het meso-niveau is op zijn beurt gericht op de werking in het ziekenhuis, ter bevordering van de zorgcontinuïteit. Het macro-niveau omvat alle interacties van het ziekenhuis met de extramurale sector en de bevoegde overheden.
Op micro-niveau is ontslagmanagement bedoeld om het ontslag van de patiënt zo vroeg mogelijk voor te bereiden, beginnend vanaf de opname in het ziekenhuis. Hierbij wordt de patiënt volgens een gestructureerd proces van vijf stappen opgevolgd: (1) screening van hoogrisicopatiënten; (2) een brede, maar diepgaande gegevensverzameling van de fysieke, psychische en sociale gezondheidsnoden van de patiënt; (3) het interdisciplinair bepalen van zorgdoelen en opstellen van een geïndividualiseerd zorg- en/of reintegratieplan, in samenwerking met de patiënt en indien mogelijk, zijn omgeving; (4) uitvoering van het zorgen/of reïntegratieplan en (5) een regelmatige evaluatie en bijsturing van de vooropgestelde doelen en acties.‟ (Moons, P., Steeman, E., Wouters, B., Indenkleef, S., Bollen, S., Manhaeve, D., et al., 1999)
1
Alle cursief gedrukte woorden zijn opgenomen in een verklarende woordenlijst achteraan het functieprofiel.
15
Fase 1 (screening van hoogrisicopatiënten) omvat het systematisch screenen van patiënten met als doel de hoogrisicopatiënten te weerhouden voor ontslagmanagement, ontslagmanagement starten bij deze hoogrisicopatiënten en het betrekken van de familie en mantelzorger, indien mogelijk.
Fase 2 (een brede, maar diepgaande gegevensverzameling van de fysieke, psychische en sociale gezondheidsnoden van de patiënt) omvat een interdisciplinaire gegevensverzameling en het bijhouden van een interdisciplinair dossier. Hierbij worden de behoeften van patiënten en die van hun mantelzorger(s) op holistische wijze geëvalueerd.
Fase 3 (het interdisciplinair bepalen van zorgdoelen en opstellen van een zorg- en/of reïntegratieplan, in samenwerking met de patiënt, rekening houdend met zijn persoonlijke doelstellingen en zijn omgeving) omvat een interdisciplinaire patiëntenbespreking en daarbij horende verslaggeving. Tijdens deze interdisciplinaire patiëntenbespreking zijn alle relevante leden van het interdisciplinaire team aanwezig, al dan niet op een gelijktijdig moment. Deze bespreking heeft het identificeren en rapporteren van de zorgnoden, het formuleren van gemeenschappelijke doelstellingen en het opstellen en evalueren van een interdisciplinair zorgplan tot doel. Het verslag van de interdisciplinaire patiëntenbespreking omvat bijvoorbeeld de identificatie van de concrete zorgvragen/zorgnoden; de gemeenschappelijke doelstellingen; de interdisciplinaire zorgplanning; de rapportage van de zorguitkomsten en eventueel de evaluatie en bijsturing van doelstellingen en zorgplanning.
In fase 4 (het uitvoeren van het zorg- en/of reïntegratieplan) kunnen volgende elementen worden opgenomen: - psycho-educatie van de patiënt en zijn mantelzorger(s), indien mogelijk - therapeutische educatie: therapietrouw, ... - de patiënt en zijn mantelzorger(s) informeren over de beschikbare extramurale diensten - het organiseren van een zorgoverleg - het opstellen van een interdisciplinair ontslagplan - de geplande ontslagdatum tijdig bekend maken - het overmaken van ontslagdocumenten. - het uitwerken van een ambulant programma tijdens de opname - ….
Fase 5 (een regelmatige evaluatie en bijsturing van de vooropgestelde doelen en acties) verwijst naar een continue evaluatie en bijsturing van fase 3 en 4.
16
Een goede kennis van de sociale kaart is onontbeerlijk binnen het kader van ontslagmanagement. Enkel op die manier kan de hoogrisicopatiënt de meest gepaste setting van zorg krijgen. Belangrijk is dat bij ontslagmanagement de patiënt en indien mogelijk, de betrokken mantelzorger(s), centraal staan.
Om de doelstellingen op micro-niveau te bereiken, werkt de ontslagmanager nauw samen met de sociale dienst, indien hij/zij daar geen deel van uitmaakt, en met de verpleegeenheden.
Op meso-niveau worden de volgende specifieke doelstellingen nagestreefd: -
permanent bijdragen tot een cultuur van ontslagmanagement in het ziekenhuis
-
actiepunten met betrekking tot het beleid inzake zorgcontinuïteit dat door het ziekenhuis wordt gevoerd, voorstellen en uitwerken (institutionele doelstellingen)
-
ontslagmanagement
in
het
organigram
van
het
ziekenhuis
opnemen;
ontslagmanagement krijgt een afzonderlijke plaats in het functionele en/of structurele organigram van het ziekenhuis en de functie is verder gespecificeerd -
initiëren en/of faciliteren van de voortgezette opleiding van het personeel, die specifiek gericht is op de beginselen van zorgcontinuïteit en de concrete toepassing ervan
-
ervoor zorgen dat gegevens die nuttig zijn voor de zorgcontinuïteit worden opgenomen in het interdisciplinaire, en bij voorkeur geïnformatiseerde, dossier van de patiënt
-
interdisciplinaire synergie creëren en uitwerken in alle eenheden en diensten
-
randvoorwaarden
en
instrumenten
creëren
die
de
implementatie
van
ontslagmanagement op micro-niveau faciliteren
Om deze doelstellingen te bereiken, neemt de ontslagmanager, of de coördinator van ontslagmanagement, deel aan een formele groep, werkgroep of stuurgroep voor ontslagmanagement en stelt initiatieven voor zorgcontinuïteit voor. Deze groep kan deel uitmaken van een reeds bestaande groep of kan opgericht worden, doch heeft steeds tot doelstelling om ontslagmanagement en initiatieven voor zorgcontinuïteit op regelmatige basis te bespreken. Deze initiatieven kunnen gepland, gecoördineerd, uitgevoerd en geëvalueerd worden binnen een “cel continuïteit”. Deze cel kan geïntegreerd worden binnen bestaande kwaliteitscellen in het ziekenhuis, op voorwaarde dat alle personen die betrokken zijn bij de 17
continuïteit van zorg hier deel van uitmaken. Een dergelijke kwaliteitscel kan samengesteld worden uit de ontslagmanager(s) of de coördinator(en) van ontslagmanagement, vertegenwoordiger(s) van het verpleegkundig departement, vertegenwoordiger(s) van de sociale dienst, een vertegenwoordiger van de paramedici, een psychiater, alsook andere personen die bij de continuïteit van zorg betrokken zijn.
De kwaliteitscel is tevens de plaats waar informatie wordt uitgewisseld en waar vragen vanuit interdisciplinaire teams beantwoord worden. De cel vergadert minstens twee keer per jaar. Ze zorgt tevens voor het ontwikkelen en/of verbeteren van de evaluatie-instrumenten voor ontslagmanagement, alsook de voortgezette opleiding van het personeel. Tot slot stelt deze cel een activiteitenverslag op conform de vereisten van de overheid en een vertegenwoordiger neemt deel aan de intervisiebijeenkomsten die door de overheid worden georganiseerd.
De doelstellingen van ontslagmanagement op macro-niveau zijn de volgende: -
samenwerkingsverbanden met de extramurale diensten ontwikkelen en/of bevorderen, en ontslagmanagement inschakelen in de bestaande zorgprogramma‟s
-
synergie met andere ziekenhuizen uitwerken
-
deelnemen aan locoregionale overlegplatforms/comités voor zorgcontinuïteit (vb. de vroegere lokale begeleidingscomités, overleg binnen de Geïntegreerde Dienst Thuiszorg (GDT), enz.)
-
signaalfunctie naar beleidsmakers inzake tekorten die ervaren worden om de transmurale zorgcontinuïteit te garanderen
Om dit te bereiken dient ontslagmanagement tegemoet te komen aan de doelstellingen van het ziekenhuis. Het werk van ontslagmanagement is onlosmakelijk verbonden met dat van de kwaliteitscel “zorgcontinuïteit” in het ziekenhuis. Door deelname aan de locoregionale overlegplatforms/comités voor zorgcontinuïteit (vb. de vroegere begeleidingscomités, overleg binnen GDT, enz.) werkt ontslagmanagement op macro-niveau met alle actoren samen aan de ontwikkeling en het gebruik van instrumenten, communicatiemiddelen, dossiers en samenwerkingsprotocollen. Het locoregionale overlegplatform/comité vergadert minstens twee keer per jaar en kan tevens een plaats voor reflectie en ontwikkeling van een netwerk zijn tussen ontslagmanagers .
18
Verklarende woordenlijst
- Hoogrisicopatiënten: Een psychiatrische patiënt die een hoog risico heeft op bemoeilijkt ontslag en/of een hoog risico heeft op fundamenteel herval na ontslag uit het ziekenhuis. - Interdisciplinair: Interdisciplinariteit betekent letterlijk 'tussen de disciplines'. Het gaat om een benaderingswijze waar niet vastgehouden wordt aan de eigen discipline of het eigen vakgebied. Het onderscheidt zich van het concept “multidisciplinariteit” doordat de nadruk gelegd wordt op samenwerking tussen de verschillende disciplines eerder dan dat verschillende betrokken disciplines op zichzelf werken. - Fundamenteel herval: Fundamenteel herval is een terugkeer naar een (oorspronkelijk) probleemstellend gedragspatroon, stemming, toestand of symptomatologie, die optreedt na een periode van stabilisatie/beterschap, waardoor zelfstandig functioneren door de cliënt niet meer mogelijk is vanwege decompensatie
op verschillende levensdomeinen. Er is een
hernieuwde nood aan intensieve gespecialiseerde professionele ondersteuning binnen een residentiële of ambulante setting. - Ontslagdatum tijdig bekend maken: De datum waarop de patiënt het psychiatrische ziekenhuis of de ziekenhuis zal verlaten, wordt minimum 5 dagen voor het geplande ontslag bekend gemaakt aan de patiënt. - Ontslagmanagement: Ontslagmanagement omvat de voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of een risico op fundamenteel herval na ontslag, met als doel om fundamenteel herval na ontslag te voorkomen. -Ontslagmanagement
op
micro-niveau:
“is
de
fasische
en
gestructureerde
ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorger(s) een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale reïntegratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager.” (Moons et al., 2005) - Ontslagmanagement op meso-niveau: is het creëren van een ziekenhuisbrede cultuur die de zorgcontinuïteit bewaakt en bevordert zodat ontslagmanagement op micro-niveau efficiënt kan uitgevoerd worden. De methodiek van dit proces wordt opgevolgd en gecoördineerd door een (eventueel reeds bestaande) formele groep, werkgroep of stuurgroep, al dan niet ingebed in een bestaande kwaliteitscel. (Moons et al., 2005) 19
- Ontslagmanagement op macro-niveau: situeert zich in de samenwerkingsverbanden met extramurale diensten en beleidsmakers zodoende zorgcontinuïteit en preventie van fundamenteel herval te realiseren, alsook de toepassing van de methodiek van ontslagmanagement op micro- en meso-niveau mogelijk te maken - Ontslagplan: Het interdisciplinair plan met vermelding van afspraken en regelingen betreffende het ontslag en de nazorg van een patiënt, ten behoeve van de zorgcontinuïteit. - Formele groep, werkgroep of stuurgroep: Een adviserende commissie, belast met beleidsvoorbereidende werkzaamheden. Verschillende departementen en diensten die betrokken zijn bij de continuïteit van zorg zijn hierin vertegenwoordigd. Deze groep kan deel uit maken van een reeds bestaande groep binnen het ziekenhuis, doch kan ook autonoom opgericht worden. Deze groep heeft tot doel om alle betrokken partners binnen het ziekenhuis op regelmatige tijdstippen te laten overleggen over de implementatie van ontslagmanagement en andere initiatieven voor zorgcontinuïteit. - Systematische screening: Georganiseerde systematische procedure die wordt toegepast na opname van een patiënt met als doel hoogrisicopatiënten te kunnen detecteren. - Zorgoverleg: Interdisciplinair overleg en overleg tussen hulpverleners, patiënt en/of mantelzorger(s), al dan niet op gelijktijdig moment aanwezig, betreffende de huidige en toekomstig aangeboden zorg voor de patiënt. - Zorgplan: Een plan samengesteld voor één patiënt waarin alle interdisciplinaire doelstellingen en interventies worden samengevat. Een zorgplan brengt alle professionele en niet-professionele hulpverleners, met hun specifieke functie(s), betrokken bij de zorg voor de patiënt, in kaart.
20
1.3 Introduction Un profil de la fonction du Référent Hospitalier a été développé à la demande du Service Public Fédéral (SPF) Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement par l‟Université Catholique de Louvain sous la direction du Prof. P. Moons et par l‟Université de Liège sous la direction du Prof. C. Gosset et, en 2005, a élaboré un profil de la fonction de Référent Hospitalier. Ce profil a été élaboré pour et par les Référents Hospitaliers de centres de revalidation, d‟hôpitaux généraux et psychiatriques (Référent hospitalier dans les hôpitaux en Belgique : rapport de préparation à la décision politique, 2005). Dans le cadre de la mission que les équipes de recherche ont reçue en 2008, le profil de la fonction de 2005 a été réévalué et adapté à la spécificité de la fonction de référent hospitalier en hôpital psychiatrique. En novembre 2008, les équipes de recherche ont organisé une réunion avec un panel d‟experts. Des référents hospitaliers qui ont une longue expérience de la méthodologie y ont participé. L‟objectif de cette réunion était de réévaluer le profil de la fonction de 2005 et de proposer des adaptations possibles. Le point de départ a été la philosophie de base du référent hospitalier, la littérature, la recherche autour du rôle du référent hospitalier, le tout complété par les expériences et les réflexions des experts. Ce nouveau profil a été discuté pendant les réunions d‟intervision avec les référents hospitaliers des hôpitaux belges. Pendant ces réunions, les référents hospitaliers ont présenté des adaptations complémentaires. Ces adaptations ont été reprises dans le profil de fonction provisoire année 2009. En septembre 2009, les équipes de recherche ont mené une analyse linguistique du profil en français et en néerlandais afin d‟arriver à une conformité maximale. Les questions en suspens des référents hospitaliers et des équipes scientifiques ont été présentées au gouvernement fédéral et au cabinet. Les membres du cabinet du Ministère de la Santé Publique et du Service Fédéral de la Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement ont répondu à ces questions, après quoi le profil de la fonction a été finalisé.
21
1.4 Description de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins en hôpital psychiatrique La fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins consiste à préparer la sortie de l‟hôpital des patients pour qui la sortie peut s‟avérer complexe et/ou qui présentent un risque de rechute fondamentale après la sortie, et ce avec pour finalité d‟éviter cette rechute après la sortie. Cet objectif peut être réalisé en préparant, dès l‟admission à l'hôpital, un retour de qualité dans un milieu de vie adapté, familial ou autre, et en favorisant de manière générale la continuité des soins. À cet effet, il convient d'élaborer des processus de collaboration interdisciplinaire dans l'hôpital, de même qu'entre les hôpitaux et les structures extrahospitalières.
La fonction de référent hospitalier se décline en trois niveaux: microscopique, mésoscopique et macroscopique. En général, le niveau microscopique prend en compte les relations individuelles avec le patient. Le niveau mésoscopique vise à œuvrer dans l'hôpital à la promotion de la continuité des soins. Enfin, le niveau macroscopique englobe toutes les interactions de l'hôpital avec le secteur extrahospitalier et les Autorités compétentes.
Au niveau microscopique, la fonction de référent hospitalier vise à préparer la sortie du patient le plus tôt possible, et ce, dès son admission à l‟hôpital. Le patient est suivi selon un processus structuré en cinq étapes: (1) le dépistage des patients à haut risque; (2) la collecte large et approfondie des données concernant les besoins physiques, psychiques et sociaux du patient; (3) la détermination interdisciplinaire des objectifs de soins et établissement d‟un plan de soins individualisé et/ou de réinsertion, en concertation avec le patient et son entourage si possible; (4) la réalisation du plan de soins; et (5) l‟évaluation et l‟adaptation régulières des objectifs poursuivis et des actions mises en œuvre." ( Moons, P., Steeman, E., Wouters, B., Indenkleef, S., Bollen, S., Manhaeve, D., et al., 1999)
22
Par phase 1 (dépistage des patients à haut risque), on entend le dépistage systématique des patients dans le but de sélectionner les patients à haut risque entrant en ligne de compte pour la continuité des soins, le démarrage du processus de continuité des soins chez ces patients à haut risque et l'association de la famille et de l'accompagnant principal, si possible.
La phase 2 (collecte large et approfondie des données concernant les besoins physiques, psychiques et sociaux du patient) comprend une collecte de données interdisciplinaires et la tenue d'un dossier interdisciplinaire. Cela permet d'évaluer de manière holistique, les besoins des patients ainsi que ceux de leur entourage (réseau d‟aide informel). La phase 3 (détermination interdisciplinaire des objectifs de soins et établissement d‟un plan de soins et/ou de réinsertion, en concertation avec le patient en tenant compte de son projet personnel et son entourage, comprend une discussion interdisciplinaire du cas du patient et l'établissement d'un rapport de celle-ci. La discussion interdisciplinaire concernant un patient est une discussion à laquelle tous les membres concernés de l'équipe interdisciplinaire participent, en même temps ou non. Elle vise à identifier les besoins/demandes de soins concrets et à en faire rapport, à formuler des objectifs communs, ainsi qu‟à établir et évaluer un plan de soins interdisciplinaire. Le rapport de cette discussion peut comporter, par exemple, les besoins /demandes de soins concrets, objectifs communs, la planification interdisciplinaire des soins, résultats des soins, évaluation et l'adaptation des objectifs et de la planification des soins.
La phase 4 (réalisation du plan de soins) peut comprendre les éléments suivants: -
psychoéducation dispensée au patient et à son accompagnant principal si possible;
-
éducation thérapeutique : compliance au traitement, …
-
information du patient et de son accompagnant principal concernant les services extrahospitaliers disponibles;
-
organisation d'une concertation de soins;
-
établissement d'un plan de sortie interdisciplinaire;
-
communication en temps opportun de la date de sortie prévue;
-
transmission des documents de sortie;
-
élaboration d'un programme ambulatoire au cours de l'hospitalisation
-
….
La phase 5 (évaluation et adaptation régulières des objectifs) consiste en une évaluation et
une
adaptation continue des phases 3 et 4.
Une bonne connaissance du contexte social est indispensable dans le cadre de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins, car c'est seulement de cette manière qu‟on peut proposer au patient à haut risque le contexte de soins le mieux approprié. Ce qui importe pour la continuité des soins, c'est que le patient et l'accompagnant principal, si possible, soient au centre de la démarche. 23
Pour atteindre les objectifs microscopiques de la fonction, le référent hospitalier doit travailler en étroite collaboration avec le service social de l‟hôpital, s‟il n‟en fait pas partie, ainsi qu‟avec les unités de soins.
Au niveau mésoscopique, on poursuit les objectifs suivants: -
contribuer en permanence à la culture de continuité des soins dans l‟hôpital;
-
proposer et développer les lignes d‟action de la politique de continuité des soins menée par l‟hôpital (objectifs institutionnels);
-
intégrer la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins dans l’organigramme de l‟institution; elle doit occuper une place distincte dans l'organigramme fonctionnel et/ou structurel de l'hôpital et être précisée.
-
sensibiliser et/ou faciliter la formation continuée du personnel, spécifiquement centrée sur les principes de la continuité des soins et leur application concrète;
-
veiller à intégrer les données utiles à la continuité des soins au sein du dossier interdisciplinaire, de préférence informatisé, des patients;
-
créer et développer des synergies interdisciplinaires dans l‟ensemble des unités et services;
-
développer des instruments et créer des conditions préalables favorables à la mise en œuvre de la fonction au niveau microscopique.
Pour atteindre ces objectifs, le représentant (ou le coordinateur) de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins fait partie d’un groupe formel, de travail ou de direction pour la continuité des soins et propose des initiatives en faveur de celle-ci. Ce groupe peut faire partie d‟un groupe déjà existant dans l‟hôpital soit être mis sur pied. Ce groupe s‟assigne comme objectif de discuter régulièrement de la gestion de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins et des initiatives prises en ce sens. Ces initiatives peuvent être planifiées, coordonnées, mises en œuvre et évaluées au sein d‟une « cellule de continuité des soins ». Cette cellule peut être intégrée au sein de la « cellule qualité » existant dans l‟institution, à condition que toutes les parties concernées par la continuité de soins soient présentes, notamment : un ou plusieurs représentants du nursing, d'un ou plusieurs représentants du service social, d‟un représentant de l‟équipe paramédicale, d‟un psychiatre, ou encore d‟autres personnes concernées par le système de continuité des soins.
24
Cette cellule doit également constituer un lieu d‟échange d'informations où on peut répondre aux interpellations des équipes pluridisciplinaires. La cellule se réunit au moins deux fois par an. Elle prend également en charge la création ou l‟amélioration des instruments d‟évaluation liés à la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins, ainsi que la (l‟in)formation continuée du personnel. Enfin, la cellule produit un rapport d‟activité annuel selon le canevas imposé par les Autorités et au moins un de ses représentants participe aux intervisions organisées par les Autorités.
Les objectifs de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins au niveau macroscopique sont les suivants: -
développer des collaborations avec les services extrahospitaliers et/ou favoriser et intégrer la continuité des soins dans les programmes de soins existants;
-
développer des synergies avec les autres hôpitaux;
-
participer à des comités de réflexion/ concertation locorégionaux pour la continuité des soins (anciens comités locaux d‟accompagnement pluridisciplinaire);
-
contribuer à signaler aux responsables de la politique les manquements ressentis et vécus qui font obstacle à la continuité transmurale des soins.
Pour atteindre ces objectifs, le référent hospitalier pour la continuité des soins doit s‟inscrire dans les objectifs institutionnels et travailler en cohérence avec la cellule qualité/continuité des soins. En participant aux comités de réflexion/concertation locorégionaux pour la continuité des soins (cfr. supra), le référent hospitalier collabore, au niveau macroscopique, avec l'ensemble des acteurs, au développement et à l'utilisation d'instruments, des moyens de communication, de dossiers et/ou de protocoles de collaboration. Le comité locorégional se réunit deux fois par an au moins et peut également constituer un lieu de réflexion et de développement d'un réseau de référents hospitaliers pour la continuité des soins.
25
Glossaire -
Patient à haut risque: les patients pour qui la sortie peut s‟avérer complexe et/ou qui présentent un risque de rechute fondamentale après la sortie
-
Interdisciplinaire: Interdisciplinaire signifie littéralement "entre les disciplines". Il s'agit d'une approche où on ne se limite pas à sa propre discipline ou à son propre domaine spécialisé. L'interdisciplinarité se distingue du concept de multidisciplinarité par le fait que l'accent est mis sur la collaboration effective entre les différentes disciplines plutôt que sur le travail juxtaposé des disciplines concernées.
-
La rechute fondamentale: La rechute fondamentale consiste en un retour vers un modèle de comportement, une humeur, une situation ou une symptomatologie qui posait problème initialement et qui intervient après une période de stabilisation/d‟amélioration. Un fonctionnement autonome du client n‟est alors plus possible puisqu‟il y a décompensation dans différents domaines de la vie. Dès lors, il y a, de nouveau, un besoin de soutien professionnel spécialisé intensif au sein d'une structure résidentielle ou ambulatoire.
-
Communication en temps opportun de la date de sortie prévue: La date à laquelle le patient pourrait quitter l'hôpital ou l'institution psychiatrique doit être communiquée au patient au moins 5 jours ouvrables avant la sortie prévue.
-
Fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins: Il s'agit d'une préparation de la sortie, structurée en différentes phases, qui crée une culture centrée sur la continuité des soins en vue d'éviter la rechute fondamentale des patients à haut risque et de leur offrir le contexte de soins le mieux approprié. Cette fonction se décline aux niveaux microscopique, mésoscopique et macroscopique.
-
Fonction de référent hospitalier au niveau microscopique: "Il s'agit de préparer la sortie de l‟hôpital. La préparation est structurée en différentes phases et débute dès l'admission à l'hôpital. Dans ce cadre, un programme de soins individualisé est élaboré et exécuté en concertation avec des professionnels et des prestataires de soins de proximité en extra-muros en faveur des patients présentant une problématique complexe ou de longue durée. Cet ensemble de soins reprend aussi bien les aspects cliniques et organisationnels que financiers, et vise une réintégration optimale au domicile. Le méthodologie de ce processus de soins est coordonné et suivi par le référent hospitalier." (Moons et al., 2005)
-
Fonction de référent hospitalier au niveau mésoscopique: elle consiste à créer, au niveau de l'ensemble de l'hôpital, une culture de promotion et de surveillance de la
26
continuité des soins, de telle sorte que la fonction puisse être menée de façon efficace et efficiente au niveau microscopique. La méthodologie de ce processus est suivie et coordonnée par un groupe formel, de travail ou de direction, intégré ou non dans une cellule qualité. (Moons et coll., 2005) -
Fonction de référent hospitalier au niveau macroscopique: elle se situe dans le cadre d'accords de collaboration avec les services extrahospitaliers et les Autorités en vue d'assurer la continuité des soins et la prévention des rechutes, ainsi qu'à permettre l'application de la méthodologie de la fonction de référent hospitalier aux niveaux microscopique et mésoscopique.
-
Plan de sortie: Plan interdisciplinaire comportant des dispositions relatives à la sortie et aux soins de post-cure d'un patient et destinées à assurer la continuité des soins.
-
Groupe formel, de travail ou de direction: Commission consultative chargée de travaux préparatoires à la politique institutionnelle. Différents départements et services qui participent à la continuité des soins sont représentés au sein de ce groupe. Ce dernier peut faire partie d‟un groupe déjà existant au sein de l‟hôpital, mais il peut aussi être créé. Il a pour objectif la consultation régulière de tous les partenaires impliqués dans l‟hôpital autour de la question de l‟implémentation de la fonction RH ainsi que des autres initiatives pour la continuité des soins.
-
Dépistage systématique: Procédure systématique organisée qui est appliquée aux patients admis à l‟hôpital en vue de détecter les patients à haut risque.
-
Concertation des soins: Concertation interdisciplinaire et concertation entre le prestataire de soins et le patient et/ou le prestataire de soins de proximité, simultanément ou non, concernant les soins actuels et futurs prodigués au patient.
- Plan de soins: Plan élaboré pour un patient comprenant tous les objectifs et toutes les interventions interdisciplinaires. Un plan de soins répertorie tous les soignants professionnels et non professionnels (informels), avec leur fonction spécifique, qui participent à la prise en charge du patient.
27
Hoofdstuk 2 Intervisiebijeenkomsten ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen
28
2.1 Inleiding In het najaar van 2009 (november - december) werden alle ontslagmanagers van de deelnemende psychiatrische ziekenhuizen uitgenodigd voor deelname aan een eerste intervisiebijeenkomst. Deze intervisiebijeenkomst werd per provincie georganiseerd.
Tijdens deze intervisie, die een ganse dag duurde, werden volgende agendapunten voorgesteld aan de deelnemers: 1. Toelichting van de onderzoeksopdracht(en) die door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu werden gegeven aan onze onderzoeksequipes (ULg- KUL). 2. Intervisiemoment onder begeleiding waar ontslagmanagers de kans krijgen om ervaringen uit te wisselen, vragen te stellen en te reflecteren over de huidige implementatie van de methodologie van ontslagmanagement. 3. Presentatie
door
de
onderzoeksequipes
van
de
functiebeschrijving
“ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen”. Toelichting werd gegeven over de aanpassingen die werden aangebracht in deze beschrijving. Daarnaast kregen de ontslagmanagers de kans op het gefinaliseerde document na te lezen en feedback te geven. 4. Presentatie door de onderzoeksequipes van de wetenschappelijke onderzoeksmethodologie die werd opgesteld ter ontwikkeling en validatie van het screeningsinstrument ter detectie van hoogrisicopatiënten.
In mei 2010 werd een tweede intervisiebijeenkomst georganiseerd voor alle deelnemende psychiatrische ziekenhuizen. Ook ditmaal werd deze intervisiebijeenkomst afzonderlijk georganiseerd voor de Frans- en Nederlandstalige psychiatrische ziekenhuizen. Binnen de groep Nederlandstalige ziekenhuizen werd deze tweede bijeenkomst georganiseerd gedurende één dag te Kortenberg. Het betrof een gezamenlijke intervisiebijeenkomst voor alle Nederlandstalige psychiatrische ziekenhuizen.
Inhoudelijke verslaggeving van deze beide intervisiebijeenkomsten is in dit hoofdstuk beschreven. De presentatie die door de wetenschappelijke onderzoeksequipes werd gepresenteerd op deze intervisiebijeenkomsten kan u terug vinden in bijlagen 1, 4 , 6 en 8. 29
2.2 Verslaggeving 1e intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen: november-december 2009
Vraag 1: Met welke concrete vragen of verwachtingen zijn jullie naar deze intervisiebijeenkomst gekomen? A. Regio Oost-Vlaanderen B. Regio Antwerpen Deelnemende ziekenhuizen hebben vragen omtrent de inhoud van het activiteitenrapport dat zij moeten schrijven op vraag van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. De ontslagmanagers hebben de vraag of zij feedback kunnen krijgen van het ministerie. Daarnaast stelt men zich de vraag wat de relevantie is van het uitvoeren van administratieve taken (cfr. Registratie van geïncludeerde patiënten) als ontslagmanager. Tenslotte stelt een ziekenhuis de vraag of inclusie mogelijk is van patiënten die vanuit een Adienst worden getransfereerd naar een T-dienst.
C. Regio Vlaams-Brabant Ook binnen deze intervisiegroep komt de vraag als eerste naar voren onder welke vorm de verslaggeving ten aanzien van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu moet gebeuren voor het activiteitenjaar 2009. Ten tweede zijn er ook enkele ziekenhuizen die de vraag stellen of inclusie van patiënten nog steeds moet gebeuren aan de hand van een inclusie- of screeningsinstrument? Er wordt ook bezorgdheid geuit omtrent de continuïteit van de financiering van dit project. Tenslotte stellen enkele ontslagmanagers de vraag of er wijzigingen zijn in het projectopzet?
D. Regio West-Vlaanderen Een ziekenhuis stelt de vraag of de methodiek van ontslagmanagement nog actueel op de agenda staat van de bevoegde overheid. Is er mogelijkheid om feedback te krijgen van het kabinet en blijven de verwachtingen ten aanzien van het activiteitenrapport nog steeds dezelfde? Een andere ontslagmanager stelt de vraag waar de plaats zal zijn van ontslagmanagement in de zorgvernieuwinginitiatieven van de overheid?
30
E. Regio Limburg Een ontslagmanager stelt de vraag wanneer het projectmatige aspect van de implementatie van ontslagmanagement ten einde zal lopen en welke verwachtingen er gekoesterd worden in 2010-2011? Een ander ziekenhuis stelt de vraag hoe de inclusie van patiënten voor ontslagmanagement moet verlopen? Welk inclusie-instrument wordt hierbij het best gehanteerd?
Vraag 2: Hoe loopt ontslagmanagement momenteel in jullie ziekenhuis? Waar is er volgens jullie nog groeipotentieel? Waar ervaar je obstakels of problemen bij de uitvoering van ontslagmanagement? Op microniveau A. Regio Oost-Vlaanderen Een eerste ontslagmanager zegt het gevoel te hebben dat er rondom ontslagmanagement weinig tot niets gebeurt. Tijdens de intervisiebijeenkomst komt zij tot het inzicht dat er heel wat stappen uit de methodiek van ontslagmanagement worden toegepast doch men benoemd ze niet uitdrukkelijk met de term “ontslagmanagement”. De zichtbaarheid van deze methodiek is in deze ziekenhuis zeer laag, de term is dit jaar slechts eenmalig gevallen tijdens een teamvergadering. De erkenning is er niet steeds omdat het project met perioden afwezig is. Vaak wil men dan nieuw leven geven aan nieuwe projecten die elementen omvatten die nauw aansluiten bij de filosofie van ontslagmanagement zonder dat men het ten volle beseft. Een tweede ziekenhuis geeft aan dat de term “ontslagmanagement” heel wat weerstand opwekt bij artsen (psychiaters). Het begrip is tevens verouderd en het project lijkt dood te bloeden. De suggestie wordt gegeven om de filosofie onder een nieuwe term “ontslagvoorbereiding” door het leven te laten gaan. Wanneer deze term gebruikt wordt, smelt de weerstand weg als sneeuw voor de zon binnen deze ziekenhuis. In dit ziekenhuis mag men de term “ontslagmanagement” als dusdanig niet gebruiken binnen in- en externe communicatie.
De
overtuiging
heerst
dat
deze
functie
gelijk
staat
met
een
kwaliteitscoördinator. Een functie die wordt uitgevoerd door één persoon, doch ontslagmanagement is in principe een teamgebeuren. De methodiek en filosofie van ontslagmanagement leeft niet duidelijk in de ziekenhuis, doch in praktijk worden er heel wat
31
principes impliciet toegepast. Er heerst echter wel een cultuur van samenwerking en overleg tussen alle partners die werken rond de nazorg van een patiënt.
Een derde ziekenhuis voert inclusie van patiënten in het project van ontslagmanagement uit op 3 afdelingen ( verslaafdenzorg, psychosezorg, angst- en stemmingsstoornissen). Kortelings is in het licht van ontslagmanagement een nieuwe afdeling ontstaan voor een 10-tal patiënten. Deze patiënten kunnen binnen deze afdeling intensief voorbereid worden op ontslag door middel van een aangepast programma. Deze afdeling kreeg de naam “woonactivatie” en de resultaten van een dergelijke afdeling zijn best interessant. Deze patiëntengroep kreeg voordien vaak de stempel “hopeloos” omdat er op het eerste zicht geen oplossing(en) leek te zijn. Dankzij deze afdeling krijgen deze patiënten een tweede kans en blijken ze soms toch in staat te zijn om na verloop van tijd zelfstandig te leven. Begeleiding wordt voorzien door één therapeut en één verpleegkundige. Binnen de 6 maanden moet er een oplossing zijn en dient de patiënt de afdeling te verlaten. Andere ontslagmanagers zien dit initiatief als een baanbrekend project. Ontslagmanagement heeft duidelijk een bredere kijk gegeven aan professionals om de situatie van de patiënt te evalueren.
Twee ontslagmanagers van een vierde ziekenhuis vertellen dat zij de functie van ontslagmanager hebben overgenomen van een collega. Zij hebben deze functie, zonder veel tekst en uitleg toegewezen gekregen, en weten momenteel niet goed welke concrete inhoud zij hieraan moeten geven. Door de ervaringen van andere ontslagmanagers te beluisteren tijdens deze intervisiebijeenkomst merken zij dat de principes van ontslagmanagement wel toegepast worden in de praktijk. Er zijn linken met andere projecten buiten de ziekenhuis, voornamelijk naar psychiatrische thuiszorg. Deze ontslagmanagers ervaren weinig aandacht vanuit de directie voor de principes van ontslagmanagement. Zij weten niet of zij nog verder moeten gaan met het project en waar eventueel groeipotentieel ligt voor deze functie.
Een vijfde ziekenhuis neemt sinds 2001 deel aan het project ontslagmanagement. De afgelopen jaren hebben 3 collega‟s zich voornamelijk gefocust op het aanleren van de methodologie. Enkel patiënten met psychose(n) werden doorheen de jaren betrokken in dit project. Men gebruikt niet de term “ontslagmanagement”, doch wel “ontslagvoorbereiding”. De inclusie van patiënten wordt wekelijks besproken op een teamvergadering. Binnen de 2 weken na opname gebeurt een screening op basis van gegevens uit het sociale intakegesprek met de patiënt. Thema‟s die aan bod komen zijn: werken, wonen, externe hulp die al 32
ingeschakeld is, netwerk rondom de patiënt, vrije tijd, financiën, studieverleden, juridische aspecten en familie. Deze screening biedt een houvast, de finale beslissing tot inclusie neemt het team. Binnen de doelgroep van patiënten met een middelengebonden stoornis maakt men ook gebruik van dit screeningsinstrument, doch inclusie van deze patiënten gebeurt in functie van het beschikbare personeel. De betrokken ontslagmanager gaat dan op weg met de patiënt om hem/haar voor te bereiden op ontslag. De directie heeft de taak toegekend aan de ontslagmanager(s) om 3 maanden opvolging na ontslag te voorzien. Tijdens deze 3 maanden nazorg is de ontslagmanager voor een aanzienlijk deel ook bezig met het management van de zorg voor de patiënt. Zij heeft het gevoel vaak op een dood einde te stoten op het moment van ontslag, waarbij ze het gevoel heeft de patiënt niet te kunnen overdragen aan iemand die instaat voor eventuele verdere begeleiding. Binnen de ziekenhuis heerst een overtuiging dat iedere
patiënt
een
hoogrisicopatiënt
is
en
moet
worden
opgenomen
binnen
ontslagmanagement.
Een zesde ziekenhuis includeert patiënten na een voorstelling van de patiënt op de teamvergadering. Vanuit ontslagmanagement zal er dan extra ruimte en tijd vrijgemaakt worden om afspraken te maken met de patiënt in het kader van zijn ontslagvoorbereiding. De termijn van 3 maanden biedt daarbij de kans aan de ontslagmanager om de patiënt blijvend op te volgen. Binnen deze ziekenhuis gebeurt de opvolging door middel van huisbezoeken die een houvast zijn voor een aantal patiënten die in een zwart gat zouden terecht komen na ontslag. Het biedt volgens de ontslagmanager ook de kans om in te schatten of er kans is op herval van de patiënt. Binnen dit ziekenhuis zijn de psychiaters echter niet overtuigd van de meerwaarde van ontslagmanagement en de aangeboden huisbezoeken. De ontslagmanager zegt ook geen goede plaats te vinden voor de verslaggeving van de huisbezoeken. Het voorstel wordt gesuggereerd om deze verslagen op te nemen in het medisch dossier om op die manier zowel gegevens als verantwoordelijkheid door te kunnen spelen aan partners in de zorg voor de patiënt. De meerwaarde van ontslagmanagement ligt volgens deze ontslagmanager voornamelijk op het microniveau.
Een zevende ziekenhuis merkt veel beweging rondom de zorg voor patiënten op het microniveau, de evolutie blijft echter op dit niveau trappelen. De methodiek van ontslagmanagement wordt doorgevoerd in de teamwerking van bijna iedere afdeling, maar op het directieniveau ziet men weinig beweging.
33
Een achtste ziekenhuis beschikt over twee ontslagmanagers die gebonden blijven aan hun opnameafdeling en daar patiënten includeren voor ontslagmanagement. De functie van ontslagmanager is ontwikkeld vanuit de sociale dienst die deze opdracht heeft opgenomen op vraag van de ziekenhuisdirectie. Het gevoel leeft heel erg binnen deze ziekenhuis dat een toekomstvisie voornamelijk gedragen wordt door de sociale dienst. Een afdelingscultuur vanuit de filosofie van ontslagmanagement is matig aanwezig en de methodologie is niet doorgedrongen in de gehele ziekenhuis. Dit wordt als een groot obstakel ervaren door de huidige ontslagmanagers.
Binnen een negende ziekenhuis loopt ontslagmanagement momenteel op 4 afdelingen bij 4 verschillende patiëntengroepen. Een aantal maatschappelijk werkers zijn betrokken bij dit project, dat door het leven gaat onder de naam “nazorgbegeleiding/planning”. De afdelingscultuur is wel aanwezig waardoor iedereen nadenkt over de inclusie van patiënten in dit project. Patiënten worden gescreend en een inclusieaanvraag wordt besproken op een teamvergadering. De ontslagmanager merkt toch wel grote verschillen op het gebied van implementatie van de methodiek op deze verschillende afdelingen.
Een tiende ziekenhuis beschikt over een persoon die de functie van ontslagmanager en casemanager combineert. De caseload voor zijn functie als casemanager bedraagt een 6 tot 10 patiënten. Op microniveau is de methodiek van ontslagmanagement naar zijn mening zeer sterk uitgewerkt waarbij men een afdelingsoverschrijdende visie heeft ontwikkeld waarbij de aandacht naar extramurale zorg gaat. Er zijn een aantal initiatieven genomen om nieuwe projecten op te richten omtrent een alternatieve vorm van beschut wonen, doorloophuis en het oprichten van een polikliniek.
Een elfde ziekenhuis geeft aan dat ontslagmanagement voornamelijk gedragen wordt vanuit de sociale dienst. Op basis van een anamnesegesprek met de patiënt wordt meestal een voorstel gedaan tot inclusie. Toch zal de behandelende psychiater steeds de finale beslissing nemen tot inclusie. Wanneer patiënten geïncludeerd worden zal er een opvolgperiode van 3 maanden na ontslag voorzien worden. Men ervaart op het microniveau weerstand en geeft aan dat er veel ruimte tot verbetering is. Vanuit het functioneren als ontslagmanager is op een bepaald moment ook de vraag gekomen tot het uitbouwen van een functie “casemanager voor drugsverslaafden”. Dit initiatief is echter afgeblokt door de psychiaters. Zij waren van mening
34
dat een dergelijke functie te veel inmenging in de therapeutische vrijheid met zich zou meebrengen en het beroepsgeheim in gevaar zou brengen.
B. Regio Antwerpen Binnen een eerste ziekenhuis loopt ontslagmanagement op een gesloten en een open opnameafdeling voor patiënten met een middelengebonden stoornis. Veel patiënten (ongeveer 80 %) die worden opgenomen op de gesloten opnameafdeling werden gedwongen opgenomen en dit geeft een ander vertrekpunt omdat deze patiënten zelden inzicht hebben in hun problematiek. Men vindt het bij deze populatie ook moeilijk om vertrouwen te winnen en te kunnen samenwerken in het kader van ontslagmanagement. De patiëntenpopulatie op de open opnameafdeling is dan ook zeer verschillend omdat zij al enige inspanning hebben geleverd om in behandeling te kunnen gaan. In de regio Antwerpen ervaart men dat er een groot ondersteuningsnetwerk aanwezig is voor patiënten met middelengebonden stoornissen vanuit een goede samenwerking tussen partners binnen de trans- en extramurale zorg. De ontslagmanager voelt wel aan dat het een blijvende uitdaging is om voor patiënten een goede omkadering te construeren.
In dit ziekenhuis worden patiënten geïncludeerd op basis van het ontwikkelde inclusieformulier. De aandachtspunten zijn goed geïntegreerd in de werkwijze van de teamleden zodat men snel kan uitmaken of een patiënt extra omkadering nodig heeft. Wanneer dit (klinische) aanvoelen aanwezig is, wordt het inclusieformulier ingevuld en toegevoegd aan het patiëntendossier. Tot op heden worden enkel patiënten van een A-dienst geïncludeerd vanuit de veronderstelling dat dit niet is toegestaan voor patiënten van een Tdienst. De ontslagmanager kreeg de correcte informatie en zal in de toekomst patiënten vanuit beide afdelingen includeren.
Een tweede ziekenhuis past ontslagmanagement toe op een behandelingsafdeling en enkele opnameafdelingen, doch op deze laatste komt het niet zo goed van grond. Op de opnameafdelingen loopt het eerder moeilijk vanwege een aantal organisatorische problemen. De directie gaf de opdracht om op iedere afdeling de principes van ontslagmanagement toe te passen. Alle personeelsleden moeten hierdoor ook de opleiding tot ontslagmanager volgen. Er wordt heel wat gebrainstormd omtrent de concrete aanpak van ontslagmanagement. Binnen de vakgroep maatschappelijk werk heerst er een sterk groepsgevoel waardoor er wordt nagedacht 35
over veranderingsinitiatieven. De boodschap vanuit de directie wordt echter als dubbel ervaren omdat enerzijds de opdracht wordt gegeven om de principes op iedere afdeling toe te passen, doch een aantal initiatieven worden tegengehouden.
Een derde ziekenhuis heeft een persoon als vakgroepverantwoordelijke aangesteld om ontslagmanagement vorm te geven. Op een bepaald moment zijn er 3 nieuwe personeelsleden bijgekomen en zij implementeren de methodiek op 3 afdelingen, namelijk gerontopsychiatrie, middelenmisbruik en psychosezorg. Inclusie en registratie van patiënten gebeurt op deze afdelingen en wordt gecoördineerd door individuele personen werkzaam op die afdelingen. Het enthousiasme van het team ontslagmanagers lijkt echter in een dipje te zitten. Deze personen hebben het gevoel dat de organisatie weinig doorleefd is van de methodiek van ontslagmanagement. Momenteel loopt ontslagmanagement enkel op A-afdelingen. Er komen heel wat praktische vragen wanneer men nadenkt over de mogelijkheid om ook patiënten vanuit de T-afdelingen op te nemen in de methodiek van ontslagmanagement. In de vakgroep “maatschappelijk werk” is er wel een maandelijks overleg doch ontslagmanagement is hier geen vaste topic op de agenda. In de toekomst bestaat hier wel de mogelijkheid om dit thema actiever op te nemen. Iedereen in de ziekenhuis weet welke personen belast zijn met de taak van ontslagmanagement. Ten aanzien van nieuwe personeelsleden is er geen duidelijke communicatie over de methodiek van ontslagmanagement waardoor de zichtbaarheid eerder laag is binnen deze ziekenhuis.
In een vierde ziekenhuis heeft ontslagmanagement een hele evolutie doorgemaakt. Het project is initieel opgestart op 2 afdelingen waarbij een 0.5 FTE maatschappelijk werker aangesteld werd. Ontslagmanagement is iets wat nog steeds, sinds het ontstaan in 1998, op de schouders van één persoon rust. Men heeft overleg gehad met alle afdelingen om na te gaan of het een meerwaarde zou zijn om ontslagmanagement te introduceren. Tijdens dit overleg werd de boodschap gegeven dat iedere afdeling zich bezig houdt met ontslagvoorbereiding. Zolang deze ene persoon het ontslagmanagement in leven houdt, blijft dit bestaan. De cultuur om te zorgen voor een goede ontslagvoorbereiding met oog op samenwerking met externe partners, zit ingebakken in de cultuur van bijna alle afdelingen. Als maatschappelijk werker oefent deze persoon een brugfunctie uit naar andere zorgpartners. Dit creëert wel enkele kansen om overlegmomenten te hebben met partners maar niet zozeer vanuit de filosofie van ontslagmanagement. Vanuit de filosofie van ontslagmanagement zijn er wel een aantal
36
initiatieven genomen om herval te voorkomen, chroniciteit te vermijden en een opname reeds vroeg te kunnen plannen.
In een vijfde ziekenhuis loopt ontslagmanagement op een opname- en behandelafdeling. De principes van ontslagmanagement zijn ingebed ondanks het feit dat de term niet concreet wordt gebruikt. Op een eerste patiëntenbespreking wordt er een initiële aanzet gegeven om risicopatiënten te identificeren en bij hen ontslagmanagement op te starten. Op andere afdelingen loopt het wat moeilijker omdat het team daar de focus wil leggen op de behandeling van de patiënt.
C. Regio Vlaams-Brabant Een eerste ziekenhuis maakt geen gebruik van een concreet inclusie-instrument voor ontslagmanagement. Men maakt wel gebruik van een Excel bestand waarin geïncludeerde patiënten worden geregistreerd met een weergave van de activiteiten die uitgevoerd zijn in het kader van ontslagmanagement, kenmerken van patiënten, ontslagdatum en uitkomst van het ontslag. Momenteel gebeurt de inclusie van patiënten tijdens de afdelingsvergadering vanuit een zeker klinisch aanvoelen, een subjectief oordeel. De uiteindelijke inclusie van een patiënt wordt bevestigd door een psychiater. De ontslagmanager zal dan een plan uitwerken en contact opnemen met de verschillende actoren. Ook de zorgcoördinator van de mutualiteit wordt hierbij gecontacteerd en zij organiseren een eerste zorgoverleg in het ziekenhuis. Dit zorgoverleg wordt dus door een externe partner georganiseerd omdat dit zorgt voor een stuk werkontlasting. Er is een bespreking van de geïncludeerde patiënten op alle afdelingen waarbij er wordt gekeken naar de uiteindelijke uitkomst. Momenteel bereikt men een 40-tal patiënten per jaar met ontslagmanagement. Op sommige afdelingen loopt ontslagmanagement zeer stroef maar dit vindt zijn oorzaak bij de pathologie van de patiënten, tekorten in de nazorg, enzovoort.
Men voelt aan dat het zorgproces rondom een patiënt die geïncludeerd is in ontslagmanagement niet meer vrijblijvend is, dat er op een consequente manier wordt samengewerkt. Voor de ontslagmanager is dit het verschil tussen geïncludeerde en nietgeïncludeerde patiënten. Een tweede ziekenhuis maakt gebruik van een inclusie-instrument dat sterk ontwikkeld is doorheen de tijd omdat men steeds strengere criteria moet hanteren om patiënten te selecteren. 37
Men had het gevoel dat iedere patiënt in aanmerking komt voor ontslagmanagement. De basis van dit inclusie-instrument is het instrument dat in het verleden ontwikkeld werd in opdracht van de FOD. De doelstelling is om steeds 10-15 patiënten te includeren in het project van ontslagmanagement.
Het
inclusie-instrument
wordt
systematisch
tijdens
iedere
patiëntenbespreking van een nieuwe opname besproken en ingevuld. Geïncludeerde patiënten worden opgenomen in een Excell-bestand ter registratie. Doch naast het gebruik van dit instrument maakt men ook gebruik van een klinisch aanvoelen in de selectie van patiënten. Indien het team aanvoelt dat bij een bepaalde patiënt meer inspanningen nodig zijn om een netwerk op te bouwen, dan kan een patiënt reeds geïncludeerd worden. Patiënten met een psychose of een persoonlijkheidsstoornis worden in het algemeen geïncludeerd in deze ziekenhuis. De ontslagmanagers geven aan dat zij dankzij dit project een andere kijk hebben op patiëntenzorg. Men ervaart dat er een nieuwe attitude is gegroeid waarbij reeds op het moment van opname nagedacht wordt over het vervolgverhaal van de patiënt. Op andere afdelingen gaat er meer aandacht naar de medicamenteuze therapie. De boodschap is hoorbaar dat er geen wezenlijk verschil is in het zorgproces voor een geïncludeerde patiënt en de andere psychiatrische patiënten. In dit ziekenhuis ziet men ontslagmanagement als een opgelegd procedé waarbij er geregistreerd en geïncludeerd moet worden.
In een derde ziekenhuis wordt het inclusieformulier voor ontslagmanagement ingevuld door de psychiater. Dit wordt ook concreet verwacht vanuit het team ontslagmanagers, zij blijven erop hameren dat de psychiaters dit instrument moeten invullen om hen zo blijvend betrokken te houden bij de methodiek van ontslagmanagement. Deze methodiek wordt toegepast op alle afdelingen waarbij het behandelplan een ontslagplan bevat dat systematisch wordt uitgebouwd. Er gebeurt een interdisciplinaire teambespreking van het behandelplan, de ontslagmanager heeft hier wat controle over en kan hierin het tempo bepalen. In de communicatie met de externe partners in het kader van ontslagvoorbereiding zal de patiënt steeds betrokken worden. Indien een patiënt tevens wordt geïncludeerd in een therapeutisch project zal het eerste zorgoverleg georganiseerd worden door het ziekenhuis. Nadien zal dit overleg gecoördineerd worden door de coördinator van dit therapeutisch project. In deze ziekenhuis is er een grote discrepantie tussen de afdelingen ondanks het feit dat er vanuit de directie een directe boodschap werden gegeven naar alle afdelingen. Op een tussenniveau blijkt de boodschap echter te blijven hangen omdat bepaalde zorgcoördinatoren of artsen zich kanten tegen deze beweging.
38
Een vierde ziekenhuis heeft ontslagmanagement lopen op 2 afdelingen. Het hart van de methodiek is het organiseren van teamvergaderingen die gecoördineerd worden door de 2 aangestelde ontslagmanagers. Op een dergelijke vergadering zijn verschillende partners met een grotendeels informatieve doelstelling aanwezig. In 2010 wordt er een elektronisch dossier verwacht in de ziekenhuis en men stelt hieraan hoge verwachtingen. De inbreng van andere instanties wordt ook door de psychiater actief ondersteund waardoor deze partners op een intern zorgoverleg worden uitgenodigd.
Een vijfde ziekenhuis ervaart een zeer doorgedreven multidisciplinaire werking op de verschillende afdelingen. Op een teamvergadering wordt een patiënt voorgesteld en wordt er samen nagedacht over de stappen die gezet kunnen worden in het kader van ontslagvoorbereiding. De ontslagmanager neemt contact op met diverse partners, geeft begeleiding aan familie, enzovoort. Na enkele weken wordt er dan opnieuw overleg gepland waarbij er door alle teamleden wordt gewerkt aan ontslagvoorbereiding. Enige tijd geleden is er een werkgroep “ontslagvoorbereiding “ opgericht waarbij er concreet wordt nagedacht over het ontslag. Men heeft het gevoel dat iedere patiënt geïncludeerd kan worden op de afdeling. Daarom ervaart men een zekere nood aan het gebruik van een inclusie-instrument om een selectie degelijk te kunnen maken. Ondanks al deze concrete zaken heeft men niet het gevoel dat dit alles onder de noemer ontslagmanagement wordt uitgevoerd. Er is een enorme vraag naar ondersteuning door de directie en het middenkader. De eindverantwoordelijkheid zou bij een gans team en niet één individu moeten liggen.
Een zesde ziekenhuis geeft aan dat de filosofie van ontslagmanagement redelijk goed is doorgedrongen in het ganse ziekenhuis. Het plannen van het ontslag loopt moeizaam omdat de turn-over van patiënten blijft groeien. De inclusie van patiënten wordt uitgesteld tot na de observatieperiode (ongeveer 14 dagen) omdat er dan een beter zicht is op de situatie van de patiënt. De inclusie gebeurt niet in teamverband maar wordt uitgevoerd door één ontslagmanager. Na inclusie heeft er een therapeutenvergadering plaats waar de arts niet aan deelneemt. Tijdens deze vergadering wordt er gezamenlijk nagedacht over een ontslagplanning. Het zorgpakket dat dan wordt opgesteld, wordt nadien besproken op een teamvergadering waar de arts zijn goedkeuring moet geven. De patiëntenpopulatie is zeer heterogeen doch het gaat voornamelijk om patiënten die opgenomen zijn op een acute opnameafdeling. Spijtig genoeg zijn de artsen op deze afdeling van mening dat er geen mogelijkheid is tot uitwerking van een ontslagvoorbereiding wanneer een patiënt een acute 39
opname doormaakt. In dit ziekenhuis loopt ontslagmanagement ook op de afdeling gerontopsychiatrie, de methodiek loopt daar geheel anders en wordt ook ondersteund door de psychiater. Op de teamvergaderingen van deze afdeling is het mogelijk om de ontslagvoorbereiding van een patiënt te bespreken. Het ganse behandelende team heeft voldoende aandacht voor het uitwerken van het ontslag van de patiënt. Patiënten die geïncludeerd zijn in het project ontslagmanagement zullen steeds aan bod komen op de therapeutenvergadering, terwijl deze garantie niet bestaat voor andere patiënten.
D. Regio West- Vlaanderen Een eerste ziekenhuis heeft het gevoel dat de ziekenhuis binnen de doelstellingen van ontslagmanagement rustig voortkabbelt. Alle kernteams zijn betrokken bij de filosofie van ontslagmanagement en worden bevraagd naar hun visie op externe zorg voor psychiatrische patiënten om zo een goede afstemming te verkrijgen. Tegelijkertijd werden deze teams ook bevraagd naar ervaringen betreffende moeilijke of chronische patiënten. Deze bevraging werd niet door de ontslagmanagers zelf uitgevoerd maar door een ander team in het kader van een ruimere bevraging omtrent de omschakeling naar een elektronisch patiëntendossier. Het team ontslagmanagers wil ook contact opnemen met diverse interne vakgroepen om een werkdocument voor ontslagmanagement te introduceren. Dit document moet nog goedgekeurd worden door de directie. Vanaf 2010 zullen vakgroepen, zoals maatschappelijk werk, psychiaters, psychologen en orthopedagogen, benaderd worden.
In dit ziekenhuis loopt ontslagmanagement op alle afdelingen. Het behandelplan en zorgoverleg komt tot stand binnen dit werkproces. Momenteel heeft men nog geen zicht op de toepassing van ontslagmanagement op de verschillende zorgafdelingen. Men heeft het gevoel dat er nog heel wat werk is rondom het betrekken van externe zorgverleners in het zorgproces voor de geïnstitutionaliseerde patiënt. Het screenen van hoogrisicopatiënten gebeurt niet op een systematische wijze, mede omdat deze ziekenhuis zich toespitst op zeer specifieke doelgroepen (vb. forensische psychiatrie, dubbel diagnoses met een mentale handicap). De ontslagmanagers zelf zien weinig verschil in de benadering van geïncludeerde versus nietgeïncludeerde patiënten.
In een tweede ziekenhuis loopt ontslagmanagement sinds 3 jaar, doch zonder enige tekst en uitleg vanuit de directie. Men heeft het gevoel dat ontslagmanagement een verplichte taak is 40
die opgelegd werd door de overheid. Er wordt erg veel weerstand ervaren vanuit alle afdelingen. Er werd informatie gegeven aan deze afdelingen om de cultuur van ontslagmanagement te kunnen lanceren. Er is frustratie voelbaar omdat men het gevoel heeft dat de directie enkel budgetten wil innen maar niet verder wil evolueren. Er ontstaan nieuwe initiatieven zoals een werkgroep ”ontslagmanagement” doch zonder betrokkenheid van de ontslagmanagers. Deelnemers binnen deze werkgroep zijn: de sociale dienst, psychiatrische thuiszorg, diensthoofden verpleging en een staflid. Deze groep heeft tot doel om praktisch na te denken over verbetering van de transfer van patiënten naar de psychiatrische thuiszorg. Er is tevens weinig belangstelling merkbaar bij artsen, directie en kaderpersoneel voor ontslagmanagement. Men merkt dat er een gebrek is aan een duidelijk functieprofiel dat aan de directie kan worden voorgelegd.
Een derde ziekenhuis heeft door de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier (EPD), gebaseerd op de principes van ontslagmanagement, het 5-stappenplan kunnen integreren in het ganse ziekenhuis. Op die manier heeft men heel wat initiatieven genomen om ontslagmanagement duidelijk aanwezig te maken in het patiëntendossier. Men ervaart dit als een goede toegangspoort om de filosofie van ontslagmanagement te introduceren. Op iedere afdeling, met uitzondering van de jeugdzorg, wordt ontslagmanagement uitgevoerd door een personeelslid van de sociale dienst van die afdeling. De persoon die is aangesteld als ontslagmanager kan zich hierdoor richten op het meso- en macroniveau.
Concreet worden de probleemgebieden die mogelijke risicosituaties opleveren na ontslag uit het ziekenhuis aangekaart. Op deze wijze wordt er een sterke focus gelegd op de voorbereiding van het ontslag. De sociale context zal mee de behandelingsgroep gaan bepalen waarin de patiënt zal worden opgenomen. Screening van patiënten gebeurt met aandacht voor de woonomgeving, tewerkstelling, financiële en relationele gebieden. Het multidisciplinaire opnameteam
neemt
een
sociale
anamnese
af.
Er
is
een
werkdocument
voor
ontslagmanagement dat voor iedere discipline leesbaar is in het EPD. Vervolgens gebeuren er intensieve gesprekken met de patiënt om te werken rondom de ontslagvoorbereiding. De patiënt krijgt de kans om kennis te maken met een aantal zorgverleners en begeleidingsvormen die na het ontslag voor de nazorg van de patiënt zullen zorgen. In het algemeen ervaart men binnen dit ziekenhuis een positieve evolutie door de grotere visibiliteit die ontslagmanagement heeft gekregen.
41
Een vierde ziekenhuis heeft sinds 2004 een ontslagmanager aangesteld die voor 0.5 FTE is vrijgesteld om zich toe te spitsen op ontslagmanagement. Deze persoon is onafhankelijk in het ziekenhuis, doch heeft nog een duidelijke link met de sociale dienst. Bij elke nieuwe opname wordt er binnen 14 dagen gescreend door middel van een inclusieformulier dat vervat zit in het elektronisch patiëntendossier. Dit instrument is deels gebaseerd op het instrument dat in het project ontslagmanagement werd ontwikkeld en deels vanuit de eigen praktijkervaring. De meeste aandacht gaat naar domeinen zoals: financiële problemen, sociaal netwerk, draagkracht netwerk, geneesmiddelenmisbruik, ... Nieuwe opnames en chronische patiënten kunnen geïncludeerd worden vanaf het moment dat er 2 risicofactoren aanwezig zijn. Het gaat voornamelijk om patiënten met stemmingsstoornissen en psychosen. Nadien zal de ontslagmanager overleggen met de maatschappelijke werker om de inclusie te bespreken. Hier wordt dus nog eens intuïtief aangevoeld of de patiënt nood heeft aan ontslagmanagement door te kijken naar bijkomende factoren zoals motivatie, sociale netwerking, enz. Men bereikt door deze screening ongeveer 30% van de totale opgenomen patiëntenpopulatie.
De ontslagmanager wordt betrokken bij het teamoverleg en gaat in dialoog met de patiënt en zijn familie om het zorgplan uit te werken. Er kan nazorg aangeboden worden waarbij er contact gehouden wordt gedurende 3 maanden. Er is bij aanvang een concrete beleidskeuze gemaakt door de directie en dit zorgt mee voor een enorme steun. Iedere afdeling kan beroep doen op de ontslagmanager wanneer zij hiertoe een nood voelen. Het zorgplan wordt verder uitgewerkt door contact op te nemen met alle betrokkenen en door te communiceren met behulp van het EPD. Dit zorgplan wordt autonoom uitgewerkt door de ontslagmanager en besproken met het behandelende team. Men ervaart de communicatie als een tweerichtingsverkeer.
Een vijfde ziekenhuis heeft een mandaat toegewezen aan meerdere personen om ontslagmanagement uit te werken, doch niemand is echt vrijgesteld voor de uitoefening hiervan. Men merkt een evolutie naar het toepassen van een betere auto- en heteroanamnese waarin er oog is voor detectie van hoogrisicopatiënten. Er is een cultuur van netwerking doch dit is niet ondergebracht onder de noemer “ontslagmanagement”.
42
E. Regio Limburg In een eerste ziekenhuis wordt het project ontslagmanagement nog steeds door eenzelfde team van personen getrokken, hierdoor loopt het project geruime tijd aan eenzelfde tempo verder. Het
project
loopt
op
de
afdelingen
psychosezorg
en
opname
vanwege
afhankelijkheidsproblemen. Een aantal collega‟s nemen de principes van ontslagmanagement over maar doen dit op een minder diepgaande wijze vanwege tijdsgebrek. De zichtbaarheid van een concreet opgesteld ontslagplan maakt dat ontslagmanagement zich differentieert van de reguliere zorg. Deze systematiek is reeds ingeburgerd geraakt in het algemeen denken van de hulpverleners. Ook andere professionals zullen bij de behandeling van een patiënt aandacht hebben voor de ontslagvoorbereiding maar dit wordt op een minder expliciete wijze opgesteld. Doordat men het ontslagplan op papier noteert, wordt er ook intensiever gewerkt rondom het ontslag van de patiënten. Dit ziekenhuis maakt eveneens gebruik van een elektronisch patiëntendossier. De sociale dienst heeft hierin een aantal tabbladen laten aanmaken om sociaal administratieve gegevens in te kunnen opnemen. De vraag wordt hier ook gesteld of een ontslagplan opgesteld door een ontslagmanager hierin als een aparte entiteit moet worden opgenomen om de zichtbaarheid hiervan te verhogen. De keuze kan ook gemaakt worden om het ontslagplan integraal op te nemen in het algemene behandelplan van de patiënt.
Een tweede ziekenhuis ervaart een toenemende druk vanuit de artsen om patiënten sneller te ontslaan uit de ziekenhuis. Door die hogere druk is het een zaak van het ganse team geworden om meer aandacht te besteden aan de ontslagvoorbereiding. De reflex komt veel sneller bij alle teamleden om reeds vanaf het begin van de opname te gaan nadenken over de ontslagplanning. Deze evolutie heeft zijn basis bij de introductie van de filosofie van ontslagmanagement. De sociale dienst maakt gebruik van een elektronisch patiëntendossier waarin een aantal tabbladen of secties zijn aangebracht met specifieke informatie over sociale gegevens. Men heeft vanuit ontslagmanagement een specifiek document, een netwerkkaart, laten ontwikkelen om duidelijk in beeld te brengen welke partners meespelen in het ontslag en de nazorg van een patiënt. Voor opname worden de intakegegevens van de patiënt tijdens een teamoverleg besproken. Tijdens deze bespreking wordt reeds nagegaan of patiënten met een mentale problematiek na behandeling terug kunnen keren naar de oorspronkelijke zorgsetting. Wanneer een patiënt wordt opgenomen wordt er een periode van 3 weken voorzien waarin de probleemgebieden worden geanalyseerd door meerdere disciplines. Door deze systematische 43
probleemanalyse wordt de aandacht gevestigd op specifieke aandachtspunten. Na deze periode wordt, tijdens een zorgplanbespreking, het behandelplan opgesteld in samenspraak met de patiënt. Er is een duidelijke taakverdeling beschreven in dit plan en er worden ook concrete evaluatiemomenten vooropgesteld. Per discipline is er in het EPD een “memo”-veld voorzien waarin de aandacht wordt gevestigd op bepaalde onderwerpen die nog geëvalueerd en ingevuld moeten worden. In totaal wordt 66-75% van de opgenomen patiënten geïncludeerd in de methodiek van ontslagmanagement.
Een derde ziekenhuis maakt gebruik van formulieren om de patiënt met zijn noden en het netwerk in kaart te brengen, evenals de taakverdeling. Dergelijke formulieren worden op ieder zorgoverleg gebruikt. Voor iedere patiënt worden deze formulieren ingevuld en daaruit blijkt vaak snel of patiënten nood hebben aan intensievere ontslagvoorbereiding. Een intakegesprek heeft plaats en na 3 weken heeft er op basis van bijkomende gegevens een zorgoverleg plaats waarna het behandelplan vorm krijgt. Patiënten worden soms uitgenodigd om deel te nemen aan een dergelijk zorgoverleg. Reeds vanaf opname van de patiënt is er een focus op enerzijds de actuele zorgnoden en problemen van de patiënt, doch anderzijds op de mogelijkheden voor de nazorg. Deze werkwijze wordt geïmplementeerd op alle afdelingen en loopt daar redelijk vlot. Bij de psychiaters merkt men ook vraag naar zorgoverleg, de overtuiging is gegroeid dat er meer aandacht moet gegeven worden als team aan het ontslag van de patiënt. Het gebruik van een EPD zou de werking en communicatie vanuit ontslagmanagement verbeteren.
In een vierde ziekenhuis wordt ontslagmanagement uitgevoerd door alle medewerkers van de sociale dienst maar er zijn 2 personen als coördinatoren aangesteld. Patiënten worden tijdens het intakegesprek reeds geëvalueerd in functie van inclusie voor ontslagmanagement. Men maakt hiervoor gebruik van een inclusie-instrument. Het verdere proces gebeurt op een gefaseerde wijze waarbij er eerst een zorgoverleg plaatsvindt met uitwerking van een zorgplan. Nadien heeft er nog een ontslagfase plaats. De methodiek van ontslagmanagement wordt geïmplementeerd maar niet echt gecommuniceerd onder deze term. Het screeningsinstrument is samengesteld uit het inclusieformulier van het vorige project aangevuld met bijkomende risicofactoren vanuit de eigen klinische praktijk. Op die manier worden de risicopatiënten gedetecteerd en nadien wordt nagegaan of deze patiënten ook effectief wordt opgenomen in ontslagmanagement. Men bereikt hiermee 33% van alle op de afdeling opgenomen patiënten. Er wordt in geval van inclusie een bijkomend formulier ingevuld. Het formulier wordt opgenomen in het sociale dossier waardoor er overzicht kan 44
worden gegeven van de betrokken partners bij de nazorg van de patiënt. Het zou heel wat tijdsefficiënter zijn indien deze gegevens geregistreerd worden in een elektronisch dossier.
Omdat er formeel een 0,5 FTE wordt vrijgesteld voor de functie van ontslagmanager heeft men het gevoel dat er meer tijd vrij kan worden gemaakt om concrete contacten te leggen met extramurale partners. Er zijn op die manier middelen om deel te nemen aan het zorgoverleg rondom een patiënt.
Op mesoniveau A. Regio Oost-Vlaanderen Een eerste ziekenhuis is erin geslaagd om een formele stuurgroep op te richten die een ruimere blik werpt op de ontslagbegeleiding. Men heeft daar heel concrete zaken op de agenda kunnen plaatsen zoals het opstellen van een netwerkkaart die bij de intake van een patiënt gebruikt wordt om de sociale omgeving in kaart te brengen. Deze kaart wordt ook gekoppeld aan therapeutische behandelingsplannen zodat er 1 richting wordt uitgegaan door het team. Hierdoor groeit de inhoudelijke uitdaging en de motivatie van de teamleden. Door het uitwerken van een visietekst en conceptnota‟s met een systeemgerichte focus op de praktijk wordt er concreter naar de patiënt gekeken. De aandacht lag vroeger te sterk op de behandeling van de patiënt. Pas later kwam de methodiek van ontslagmanagement op het toneel. Deze verandering heeft mensen gedwongen om verder te kijken dan het huidige moment, het is geen controlesysteem maar een dwingend middel om bepaalde stappen te nemen als team. Hierbij is de steun van de directie van cruciaal belang. Een bijkomend voordeel van deze evolutie is het vergroten van de zichtbaarheid van ontslagmanagement binnen de ziekenhuis. Het gehele ziekenhuis wordt nu betrokken in een ontslagmanagementcultuur.
Een tweede ziekenhuis geeft aan dat de methodiek van ontslagmanagement te snel wordt aangegrepen om mensen sneller te ontslaan uit het ziekenhuis en nieuwe patiënten op te nemen. Het is voor ontslagmanagers vaak een uitdaging om van de artsen, patiënten en directie voldoende tijd te krijgen om de ontslagvoorbereiding degelijk uit te werken. Soms heb je ook patiënten die de tijd niet willen of kunnen nemen om een behandeling af te maken en waardoor het moeilijk is om het ontslag geleidelijk voor te bereiden.
45
Enkele ziekenhuizen geven aan dat de werking van ontslagmanagement leeft op het microniveau, maar dat er nog heel wat mogelijkheden voor verbetering zijn op het meso- en macroniveau. Er wordt aangegeven dat voor de ontwikkeling op deze niveaus de rol van de directie cruciaal is. Wanneer een directie mee is in de denkwijze en de filosofie van ontslagmanagement ,dan kunnen er heel wat initiatieven genomen worden.
Een derde ziekenhuis vertelt dat zij in de toekomst in het kader van voor- en nabehandeling een polikliniek zullen oprichten. Hierdoor zullen patiënten zowel voor als na een opname begeleiding krijgen en dit buiten de muren van een residentiële ziekenhuis. Deze patiënten komen dus op een soort ambulante consultatie bij therapeuten, verpleegkundigen of maatschappelijk werkers.
Een vierde ziekenhuis geeft aan dat er de afgelopen jaren weinig gebeurd is tijdens de afgelopen jaren op het mesoniveau, mede door het stopzetten van de lokale begeleidingscommissies. Men beschikt niet over een werk- of stuurgroep in het ziekenhuis en er vinden geen overlegmomenten met extramurale partners plaats.
Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat er vanaf 2001 een interne afspraak is gemaakt tussen de directie, ontslagmanagers en de sociale dienst. Deze afspraak houdt in dat alle activiteiten op het meso- en macroniveau zullen opgevolgd worden door de ontslagmanager. Dit houdt concreet in dat de ontslagmanager actief deelneemt aan therapeutische projecten, talrijke vergaderingen, commissies en de commissie “psychiatrische thuiszorg”. Er heerst momenteel een cultuur in het ziekenhuis waarin iedere patiënt als een risicopatiënt wordt beschouwd en moet opgevolgd worden door middel van de methodiek van ontslagmanagement. Op tal van fora en vergaderingen binnen de ziekenhuis wordt deze methodiek aangereikt. Het label, de naam van ontslagmanagement is duidelijk zichtbaar aanwezig in dit ziekenhuis. Men wil ervoor zorgen dat iedere professional notie heeft van de functie van een ontslagmanager. Het functieprofiel voor ontslagmanagement wordt aan iedere nieuwe medewerker van de sociale dienst gegeven.
Ontslagmanagers werkzaam in een zesde ziekenhuis zijn van mening dat er op het meso- en macroniveau nog zeer veel potentieel voor verbetering ligt, doch de ziekenhuis lijkt daar op dit moment niets actiefs mee te willen doen. Men ziet de meerwaarde van ontslagmanagement enkel op het microniveau. 46
Binnen een zevende ziekenhuis heeft ontslagmanagement een tweede adem gekregen na de intervisiebijeenkomst in 2008. Na deze intervisie zijn de ontslagmanagers naar hun directie getrokken en hebben hun verwachtingen daar geuit. De gesprekken met de directie hebben ervoor gezorgd dat de ontslagmanagers een duidelijk mandaat kregen. Sinds kort beschikt men over een stuurgroep omtrent ontslagmanagement waarin er nieuwe projecten ziekenhuisbreed worden bekeken. Vanuit deze stuurgroep is een visietekst ontwikkeld die gedragen wordt door de ganse ziekenhuis. Op die manier tracht men op elke afdeling de filosofie en methodiek van ontslagmanagement te introduceren. Sinds de oprichting van deze stuurgroep is het eenvoudiger om vernieuwingen door te voeren in de ziekenhuis, mede dankzij de uitgeschreven visietekst. Een stuurgroep biedt volgens deze ziekenhuis een duidelijk kanaal waarin een aantal agendapunten kunnen aangekaart worden.
Binnen een achtste ziekenhuis is men ertoe gekomen om een nieuwe afdeling op te richten, genaamd “woonactivatie” waarin de methodiek van ontslagmanagement expliciet wordt toegepast.
Een negende ziekenhuis heeft sinds enige tijd een stuurgroep opgericht. Deelnemers aan deze stuurgroep zijn: de directie, diensthoofden, coördinatoren, stafmedewerkers en het diensthoofd psychologie. Binnen deze stuurgroep worden vernieuwingen besproken, ontwerpt men een visietekst, en worden initiatieven genomen om de zichtbaarheid van ontslagmanagement te vergroten.
B. Regio Antwerpen Een eerste ziekenhuis geeft aan dat er impulsen worden gegeven vanuit de ontslagmanagers om te zorgen voor een betere profilering van deze functie naar externe partners (vb. huisartsen). Er is namelijk weinig informatiedoorstroming naar buiten toe zodat het niet duidelijk is waar de expertise van de ziekenhuis ligt. Er is een vraag tot samenwerking en overleg met politiediensten, doch vanuit de directie wordt hier weinig initiatief toe genomen. Er is duidelijk ruimte voor verbetering en ontwikkeling.
Toch zijn er ook afdelingsoverschrijdende clusterverantwoordelijken aangesteld om het interne overleg te verbeteren en zo een beter werkoverleg en doorstroming van informatie te faciliteren. Momenteel hebben zij voornamelijk de doelstelling om het interne zorgaanbod in
47
kaart te brengen. Deze clusterverantwoordelijken zetten geen concrete stappen in het kader van ontslagmanagement. De term “ontslagmanagement” valt soms op een teamvergadering maar er wordt niet gewerkt aan de zichtbaarheid door gans het ziekenhuis en daarbuiten. Het gevaar bestaat echter dat niet alle teamleden op de hoogte zijn van de methodiek omdat er een hoge turn-over is van personeel.
Een tweede ziekenhuis heeft een stuurgroep opgericht, zonder deelname van directie of artsen die driewekelijks samenkomt. Dit is een zeer intensieve en tijdrovende samenkomst. Men heeft tijdens deze vergaderingen de indicatorenset en het elektronisch patiëntendossier grondig doorgenomen. Door het doornemen van deze indicatoren groeide de motivatie van de ontslagmanagers terug om heel wat nieuwe initiatieven te nemen. Ondanks deze motivatie ervaart men weinig ondersteuning van de directie. De directie wil niet op actieve wijze een steentje bijdragen. De ontslagmanagers krijgen de boodschap dat zij alles zelf moeten recht houden en liefst zo weinig mogelijk vragen stellen.
Een derde ziekenhuis beschikt over een directie die ontslagmanagement wel ondersteunt, doch de betrokken ontslagmanagers profileren zich niet uitdrukkelijk op dit niveau. Sommige thema‟s worden door de ontslagmanager wel bewaakt om zo het eigen werkingsterrein af te bakenen. Er zijn initiatieven genomen om binnen een beperkte groep na te denken over de maatschappelijke opvang van patiënten met een draaideurprofiel. Deze werkgroep is multidisciplinair samengesteld en heeft tot doel nauw aan te sluiten bij de filosofie van ontslagmanagement. Het grotere geheel rondom ontslagmanagement is niet echt gekend, men stelt zich de vraag of stafmedewerkers notie hebben van de inhoud van de functie van een ontslagmanager. Er is geen stuurgroep aanwezig binnen dit ziekenhuis.
Een vierde ziekenhuis heeft eenmalig een stuurgroep opgericht die naging wat de meerwaarde kan zijn van een implementatie van ontslagmanagement op alle afdelingen. Deze stuurgroep bestaat momenteel niet meer.
Een vijfde ziekenhuis beschikt over een stuurgroep ontslagmanagement die gekoppeld is aan een werkgroep “communicatie” waarbij heel wat aandachtspunten op de agenda gezet worden. Er was ook regelmatig een clusteroverleg “maatschappelijke reïntegratie” voor alle belanghebbenden met de focus op het extramuraal werken. Dit forum gaf de mogelijkheid om thema‟s omtrent ontslag te bespreken, maar is momenteel stop gezet. 48
C. Regio Vlaams-Brabant Een eerste ziekenhuis beschikt over een werkgroep ontslagmanagement die 4 keer per jaar samenkomt.
Deelnemers
zijn
alle
maatschappelijk
werkers,
ontslagmanagers,
teamcoördinatoren en de directeur patiëntenzorg. Deze werkgroep bespreekt alle geïncludeerde patiënten kort en evalueert de verkregen uitkomsten.
Daarnaast heeft de
directie gevraagd om een relaas van de activiteiten te brengen op het directiecomité, op diensthoofdenvergaderingen en op het overleg van de medische raad. Het zou een meerwaarde zijn naar de toekomst om deze stuurgroep verder uit te breiden.
Een tweede ziekenhuis beschikt over een stuurgroep die 3 keer per jaar samenkomt. Leden van deze stuurgroep zijn: de werkgroep maatschappelijk werk, artsen, psychologen, intercultureel bemiddelaar, doch geen stafmedewerkers of directieleden. Thema‟s die tijdens deze vergaderingen besproken worden zijn het gebruik van het inclusieformulier, opstellen van verslagen, organiseren van teamvergaderingen, enz. Voorafgaande een samenkomst van de stuurgroep zal de werkgroep de vergadering voorbereiden .
Een derde ziekenhuis heeft een stuurgroep die op regelmatige basis samen komt, de ontslagmanagers nemen hieraan zeer actief deel. Op de vakgroepbespreking wordt de thematiek ontslagmanagement besproken omdat er duidelijke verschillen zijn op het gebied van implementatie op de verschillende afdelingen. Men is uitgenodigd op de directievergadering om ontslagmanagement voor te stellen inclusief de ervaren knelpunten. Daarnaast worden beleidspunten voor het komende jaar besproken. Indien deze stuurgroep meer op algemeen ziekenhuisniveau zou plaatsvinden, zou het misschien duidelijker worden hoe ontslagmanagement loopt op de afdelingen en kan het mandaat verruimd worden.
Een vierde ziekenhuis heeft een stuurgroep waarbij voornamelijk de sociale dienst betrokken is. Er is interesse vanuit de directie om één van haar leden te laten zetelen in deze groep. Momenteel voelen de ontslagmanagers niet de onmiddellijke nood om iemand van de directie of het middenkader op te nemen. Men wil een ruimer zicht krijgen op diverse zorgvernieuwinginitiatieven die in het ziekenhuis genomen worden.
49
Een vijfde ziekenhuis heeft momenteel geen stuurgroep maar er is wel een behoefte naar een dergelijke groep, men wacht echter op instructies van de directie om deze groep te starten. Verder zijn er geen initiatieven op meso-niveau.
Een zesde ziekenhuis heeft sterk het gevoel te blijven vastzitten op het microniveau. Men beschikt echter wel over een stuurgroep waaraan de ontslagmanager, de verpleegkundige zorgcoördinator, de therapeutische zorgcoördinator en de arts aan deelnemen. Afhankelijk van de samenstelling van de stuurgroep worden er variabele thema‟s op de agenda geplaatst.
D. Regio West-Vlaanderen Een eerste ziekenhuis beschikt over een projectgroep “interdisciplinaire samenwerking” waarin de ontslagmanagers betrokken worden. Alle afdelingshoofden en directieleden zijn tijdens een samenkomst van deze projectgroep aanwezig. Het gehele zorgproces wordt besproken en er wordt gesleuteld aan de visietekst voor het ziekenhuis. Andere activiteiten op het mesoniveau lopen vlot omdat de ontslagmanagers betrokken worden in overleg op vele niveaus in het ziekenhuis.
Ontslagmanagers van een tweede ziekenhuis trachten de directie te bereiken via het diensthoofd verpleging en kaderpersoneel aan te spreken. Deze samenwerking loopt echter zeer stroef en zonder enig resultaat. Men merkt dat de directie de vertaling van ontslagmanagement niet mee helpt uitbouwen. Vorig jaar is er een werkgroep ontslagmanagement samengesteld door de sociale dienst, thuiszorg, diensthoofden verpleging en een staflid. De focus ligt binnen deze werkgroep op de werking van de thuiszorgsetting en het verbeteren van het zorgproces en samenwerking. Een derde ziekenhuis heeft een vakgroep “maatschappelijk werk” als forum opgericht voor zorgoverleg, vormgeving van nieuwe initiatieven en om vragen te beantwoorden. Deze vakgroep komt wekelijks gedurende één uur samen. De directieleden en stafmedewerkers nemen regelmatig deel aan deze vakgroepbijeenkomsten omdat ze erg toegankelijk zijn.
In een vierde ziekenhuis is ontslagmanagement mee opgenomen in het organigram van het ziekenhuis, waardoor de zichtbaarheid groot is. De draagkracht van de directie is zeer duidelijk aanwezig en dit maakt het ook mogelijk om initiatieven te nemen. Er is geen 50
stuurgroep opgericht, doch wekelijks is er een overleg met de sociale dienst. De ontslagmanager blijft op regelmatige basis knelpunten aanhalen bij de directie om de principes van ontslagmanagement steeds actief aanwezig te houden in het ziekenhuis. Op geregelde momenten wordt de aandacht opnieuw gevestigd op ontslagmanagement om dit niet te laten verwateren.
In een vijfde ziekenhuis is de vraag gesteld om een stuurgroep op te richten of een andere vorm van regelmatig overleg te plannen met de kliniekhoofden. Tot op heden werd hier nog geen gevolg aan gegeven omdat men er de meerwaarde niet van inziet. Er komt geen duidelijke toekomstvisie vanuit de directie waardoor de ontslagmanager niet weet welke richting uit te gaan. Hier mist men ondersteuning door de directie.
E. Regio Limburg In een eerste ziekenhuis is er in theorie een
stuurgroep “zorgbeleid” opgericht waarin
ontslagmanagement enkele malen per jaar op de agenda komt te staan. In praktijk stelt men vast dat dit weinig vernieuwing met zich meebrengt, het geeft eerder de gelegenheid om de huidige stand van zaken te beschrijven.
Een tweede ziekenhuis bespreekt de aspecten van ontslagmanagement met de directeur. Deze neemt een aantal suggesties en vragen verder mee, maar er is weinig terugkoppeling naar de ontslagmanagers zelf. Er is geen expliciet formele stuurgroep aanwezig die zich bezig houdt met de methodiek van ontslagmanagement. De directie draagt de principes van zorgcontinuïteit hoog in het vaandel.
In een derde ziekenhuis is heel wat verandering op til vanuit een nieuwe visie van de directie maar er is geen werk- of stuurgroep voor ontslagmanagement. De plaats van het ontslagmanagement binnen deze nieuwe visie is nog niet duidelijk. Er is weinig terugkoppeling vanuit de directie naar de sociale dienst, men heeft weinig zicht op de evoluties en het verloop van de initiatieven.
In een vierde ziekenhuis zijn er een aantal werkgroepen waaraan de diensthoofden deelnemen. Er is geen duidelijk zicht op andere deelnemers in dit overleg , er is geen concrete invulling vanuit ontslagmanagement. 51
Op macroniveau A. Regio Oost-Vlaanderen Een eerste ziekenhuis geeft aan dat het proces van ontslagplanning strop loopt aan de achterdeur van de ziekenhuis omdat de ambulante zorg niet de nodige afzetmarkt aanbiedt. Soms voelt men zich gedwongen om de patiënt toch in de ziekenhuis te houden omdat er geen alternatief wordt gevonden buiten het ziekenhuis. Dit vormt een grote frustratie voor heel wat ontslagmanagers.
Het probleem van bestaande wachtlijsten blijft prangend voor ontslagmanagers in de begeleiding van patiënten bij ontslag. Patiënten krijgen naar hun aanvoelen minder kansen dan vroeger.
Een ziekenhuis geeft aan dat er op regelmatige basis overlegmomenten zijn met externe partners om initiatieven te nemen in het kader van zorgcontinuïteit. Uit deze vergaderingen zijn er een aantal samenwerkingsverbanden tot stand gekomen onder de vorm van participatieovereenkomsten met extramurale partners. Momenteel is er geen lokale begeleidingscommissie
meer,
maar
er
zijn
voldoende
andere
doelgroepgerichte
samenwerkingsinitiatieven.
Een derde ziekenhuis heeft regelmatige vergaderingen met de directie van de sociale huisvestingmaatschappij en betrokkenen in therapeutische projecten rondom chronische depressie.
Een vierde ziekenhuis vertelt dat zij nog op regelmatige basis overlegmomenten plannen met extramurale
partners.
Daarnaast
nemen
zij
nog
steeds
deel
aan
een
lokale
begeleidingscommissie.
Een vijfde ziekenhuis nodigt regelmatig externe diensten uit voor overleg. Men beschikt niet meer over een expliciete lokale begeleidingscommissie maar men is wel ingebed in andere doelgroepgerichte overlegorganen.
52
B. Regio Antwerpen Een eerste ziekenhuis heeft regelmatig overleg met een andere ziekenhuis
in dezelfde
gemeente om overlappingen in het zorgaanbod van beide ziekenhuizen te verkleinen, doch er is geen verdere uitwerking van samenwerkingsverbanden.
Ontslagmanagers in een tweede ziekenhuis hebben geen zicht op de activiteiten op het macroniveau, er is weinig terugkoppeling van informatie. Er is op aansturen van de vakgroep wel eens een eenmalige publicatie geweest in het tijdschrift van het ziekenhuis om de bekendheid van ontslagmanagement te vergroten. Binnen de regio Kempen leven er momenteel een groot aantal projecten waaronder therapeutische projecten. De samenwerking loopt hier niet steeds goed omdat er op overlegmomenten zeer veel deelnemers zijn die elk vanuit hun project deelnemen. Het komt niet echt tot een constructieve samenwerking.
Een derde ziekenhuis heeft lange tijd deel genomen aan een lokale begeleidingscommissie doch deze samenwerking is stilgevallen omdat de zorgpartners erg gewijzigd zijn doorheen de tijd. Het is wel een interessante gelegenheid om zorgpartners in een bepaalde regio te leren kennen en afspraken te maken. Men ervaart dat de patiënten vanuit een zeer ruime regio afkomstig zijn en dat dit het organiseren van een lokale samenkomst bemoeilijkt.
Een vierde ziekenhuis beschikte in het verleden over een lokale begeleidingscommissie, maar deze functioneert momenteel niet meer. Een vijfde ziekenhuis neemt deel in een overleg met “Gespecialiseerde Traject Begeleiding” rond samenwerkingsafspraken waarbij er taakafbakening gebeurt om overlap van cliënteel beter te kunnen stroomlijnen. Er is tevens een aanzet tot samenwerking met een andere regionale ziekenhuis om het zorgaanbod beter af te stemmen. Tenslotte wordt ook vanuit de juridische diensten de vraag gesteld om meer informatie te laten doorstromen over de opname en ontslagprocedure van een patiënt, de omgang met geïnterneerde patiënten of gecoloqueerde patiënten.
53
C. Regio Vlaams-Brabant Een eerste ziekenhuis onderneemt momenteel geen initiatieven om samen te werken met externe partners. Men geeft aan hier nog niet aan toe te zijn vanuit het perspectief van ontslagmanagement.
Een
tweede
ziekenhuis
werkt
samen
met
andere
partners
in
het
kader
van
woonvormuitbreiding voor psychiatrische patiënten. Overlegmomenten zijn er op sporadische momenten met het CAW en CGG in het kader van ontslagmanagement.
Een derde ziekenhuis heeft geen actuele samenwerkingsverbanden of overlegmomenten met externe partners.
Een vierde ziekenhuis heeft veel aandacht voor zorgvernieuwing door samenwerking met CGG en CAW rond zeer specifieke doelgroepen zoals patiënten met Huntington, forensische psychiatrie, etc. Een drietal keer per jaar worden externe partners uitgenodigd om hun functie te presenteren zodat er een betere (h)erkenning is van deze functie.
Een vijfde ziekenhuis heeft geen activiteiten op macroniveau.
Een zesde ziekenhuis beschikt over een aantal structuren die de gelegenheid geven om als ontslagmanagers samen te zitten met externe partners. Er is tevens een lokale begeleidingscommissie actief.
D. Regio West-Vlaanderen In een eerste ziekenhuis is de uitwerking van initiatieven op macroniveau opgenomen door de ziekenhuisdirectie. De ontslagmanagers geven aan dat zij weinig zicht hebben op deze activiteiten. Men weet niet zo goed hoe dit loopt. Men heeft het gevoel dat er een concreet mandaat ontbreekt voor een ontslagmanager om te komen tot een constructief overleg tussen verschillende ziekenhuizen op dit macroniveau. Men voelt een gebrek aan bindend karakter van de methodiek van ontslagmanagement waardoor er weinig beweging op macroniveau ontstaat. Er is geen lokale begeleidingscommissie meer. Wel is er in het licht van Art.107 een aanzet tot het uitbouwen van een aantal nieuwe initiatieven en samenwerkingsverbanden . 54
Men merkt een evolutie in het denken van ziekenhuisdirecties om te investeren in samenwerking binnen een welbepaalde regio. Maar dit denken lijkt momenteel pas in de steigers te staan omdat er een zekere verplichting wordt aangevoeld vanuit de overheid.
Een tweede ziekenhuis neemt geen initiatieven op macroniveau.
In een derde ziekenhuis worden ontslagmanagers niet betrokken bij overleg met externe partners, er is wel een terugkoppeling vanuit de directie naar aanleiding van vakgroepbesprekingen.
Een vierde ziekenhuis geeft concrete aandacht aan samenwerking met externe partners wat heeft geleid tot concrete afspraken om de werking te bevorderen. Er is ook actieve deelname van de ontslagmanager in steunpunten in het kader van SIT-overleg.
Een vijfde ziekenhuis heeft geen activiteiten op dit niveau
E. Regio Limburg In een eerste ziekenhuis is er regionaal GGZ-overleg waarop de ontslagmanagers worden uitgenodigd om na te denken over nieuwe initiatieven en samenwerkingsverbanden. De doelstelling is om op geregelde tijdstippen nieuwe projecten voor te stellen.
Een tweede ziekenhuis neemt deel aan hetzelfde GGZ overleg waarop de ontslagmanagers worden uitgenodigd. Alle actoren zoals de ziekenhuizen, de SIT‟s/ SEL‟s, huisartsen en projectcoördinatoren nemen deel aan dit overleg. De doelstelling is om op geregelde tijdstippen de talrijke regionale projecten voor te stellen.
Een derde ziekenhuis nodigt externe zorgpartners steeds vaker uit om deel te nemen aan een zorgoverleg op het moment van ontslag van de patiënt. Deze overlegmomenten bieden de kans om alle partners te informeren over de patiënt. Men ervaart dat deze initiatieven een groeiende erkenning bieden aan iedere partner zodat iedereen zich gesteund voelt in de nazorg voor de patiënt.
55
Een vierde ziekenhuis merkt dat er meer vragen komen vanuit organisaties buiten het ziekenhuis, zoals bijvoorbeeld een zorgcoördinator van het OCMW, om een zorgoverleg te plannen voor bepaalde patiënten. Deze initiatieven komen niet vanuit ontslagmanagement voort, maar men wordt er wel in betrokken. Men ervaart een enorm tekort aan psychiatrische zorgverlening in de thuiszorgsetting waardoor samenwerking eerder beperkt is.
Vraag 3: Welk link hebben jullie vandaag als ontslagmanager met de therapeutische projecten? A. Regio Oost-Vlaanderen Een eerste ziekenhuis geeft aan weinig tot geen link te hebben met een therapeutisch project omdat er geen aansluiting is tussen deze projecten en de ziekenhuisdiensten. Zeer weinig tot geen contacten met de casemanagers binnen de zorg voor patiënten met een druggerelateerde problematiek omdat de doelgroepen vaak erg verschillend zijn. Een tweede ziekenhuis is een „verplichte‟ partner in een therapeutisch project. Deze ontslagmanager vindt dit therapeutisch project een goed initiatief om het denkpatroon van zorgverleners te laten evolueren.
Een derde ontslagmanager zegt actief betrokken te zijn bij twee therapeutische projecten. Hij liet telkens één patiënt includeren in een dergelijk project. Zijn betrokkenheid is voornamelijk gegroeid vanuit zijn functie als casemanager en minder vanuit ontslagmanagement.
Een vierde ontslagmanager neemt deel aan een therapeutisch project in de regio omdat zij coördinator van het TP is. Een vijfde ziekenhuis heeft een link met een therapeutische project omtrent verslaafdenzorg participeert eveneens in het Integraal drugbeleid van de regio en zetelt in de stuurgroep Psychiatrische thuiszorg.
Een zesde ziekenhuis heeft een link met een therapeutisch project omtrent ouderenzorg waarin één collega van de sociale dienst participeert. Tijdens de overlegmomenten van dit TP wordt er voornamelijk gezocht naar complementariteit.
56
Een zevende ziekenhuis heeft een actieve link met een therapeutische project voor patiënten met een chronische depressie. De ontslagmanager neemt hierbij actief deel aan vergaderingen en zorgoverlegmomenten.
Een achtste ziekenhuis fungeert als verplichte partner in een therapeutisch project binnen het netwerk sociale psychiatrie.
Een negende ziekenhuis heeft vanuit ontslagmanagement een link met een therapeutisch project rondom het thema “vrouw en alcohol”.
B. Regio Antwerpen Een eerste ziekenhuis geeft aan dat zij geen link hebben met een therapeutisch project.
Een tweede ziekenhuis geeft geen directe samenwerking met een therapeutisch project, het gaat eigenlijk louter om een administratieve dossiergerelateerde betrekking. Er is wel een nieuwe trend merkbaar waarbij psychiatrische patiënten niet meer beroep mogen doen op een SIT/SEL, maar moeten worden opgenomen in een therapeutisch project.
Een derde ziekenhuis is betrokken in een therapeutisch project omtrent Niet-Aangeboren Hersenaandoeningen (NAH), doch er is geen link met ontslagmanagement.
Een vierde ziekenhuis is betrokken in een therapeutisch project omtrent borderlinepatiënten. Men wordt als ontslagmanager niet systematisch doch enkel op indicatie geconsulteerd.
Een vijfde ziekenhuis is betrokken in het therapeutische project NAH doch met weinig implicaties voor ontslagmanagement.
C. Regio Vlaams-Brabant Een eerste ziekenhuis neemt deel in een therapeutisch project voor ouderen en het project sociale psychiatrie voor chronische psychiatrische patiënten. Binnen deze projecten heeft ontslagmanagement een participatieve rol, de ontslagmanagers staan namelijk mee in voor de inclusie van patiënten.
57
Een tweede ziekenhuis neemt actief deel in een therapeutisch project, maar de deelname is afhankelijk van het profiel van de patiënt. Geïncludeerde patiënten in het TP hebben niet op een systematische wijze een zorgoverleg.
Een derde ziekenhuis heeft een goede samenwerking met 2 therapeutische projecten waarbij ieder zijn taak opneemt.
Een vierde ziekenhuis werkt regelmatig samen vanuit ontslagmanagement met een therapeutisch project.
Een vijfde ziekenhuis wordt sporadisch betrokken bij de werking van 2 therapeutische projecten omtrent “ouderen met stemmingsstoornissen” en “vroegdetectie van beginnende dementie”.
Een zesde ziekenhuis beschikt over ontslagmanagers die als formele partner betrokken zijn in een therapeutisch project “sociale psychiatrie”.
D. Regio West-Vlaanderen Officieel is een lopend therapeutisch project rond psychosezorg afgelast, dus er is momenteel geen actuele link meer met ontslagmanagement.
Een tweede ziekenhuis heeft geen link met een therapeutisch project.
Een derde ziekenhuis heeft geen directe link met een therapeutisch project.
Een vierde ziekenhuis heeft binnen de regio 2 therapeutisch projecten lopen ontrent stemmingsstoornissen
bij
65+jaar
patiënten
en
persoonlijkheidsstoornissen.
De
ontslagmanager neemt hierin een actieve rol op? Patiënten die in aanmerking komen voor inclusie in een dergelijk project worden aangeleverd.
Een vijfde ziekenhuis geeft aan dat er regionaal zeer veel therapeutische projecten zijn opgestart die allen een stille dood zijn gestorven.
58
E. Regio Limburg Een eerste ziekenhuis heeft een goede samenwerking met een therapeutisch project voor psychosezorg. Men neemt actief deel aan het zorgoverleg rond patiënten zodat de zorgcontinuïteit bevorderd wordt. Momenteel zijn 10 patiënten zowel geïncludeerd in ontslagmanagement en in een therapeutisch project.
In een tweede ziekenhuis zijn er 3 lopende therapeutische projecten rondom psychosezorg, persoonlijkheidsstoornissen en forensische psychiatrie voor adolescenten waarbij er samenwerking is met ontslagmanagement. De link wordt sneller gelegd vanuit ontslagmanagement om een patiënt te laten includeren in een dergelijk project.
In een derde ziekenhuis is een van de ontslagmanagers tevens coördinator van een therapeutisch project voor oudere patiënten. De methodiek loopt eigenlijk grotendeels gelijk met de methodiek van ontslagmanagement. Deze combinatie is zeer werkbaar voor deze persoon en zorgt voor zorgcontinuïteit.
Een vierde ziekenhuis werkt samen met een 6-tal therapeutische projecten waarin patiënten kunnen worden opgenomen. Men ervaart hier een duidelijke meerwaarde voor de patiënten die extra ondersteuning nodig hebben en zo meer kans hebben om te slagen in de thuissituatie.
Bijkomende vragen Vraag 1: Is er nood aan een bundeling van functies, coördinatie of andere werkers binnen de geestelijke gezondheidszorg op het micro- of mesoniveau? Regio Oost-Vlaanderen Het antwoord vanuit de groep ontslagmanagers is dat dit op de beide niveaus dient te gebeuren. Een groot voordeel is er voor ontslagmanagers en coördinatoren die nog voor een zeker percentage in de dagelijkse zorg staan en dus een sterke voeling hebben met de werkelijkheid en de zorgnoden van de patiënt. Dagelijks wordt je op die manier ook geconfronteerd met de problemen in de patiëntenzorg en de zorgcontinuïteit.
59
Vraag 2: Is er ruimte en potentieel voor een integratie van de functies van een ontslagmanager en case manager? Regio Oost-Vlaanderen Dit lijkt een ideale combinatie maar het vraagt ook een zeer grote inspanning van de persoon omdat hij/zij op vele plaatsen en vergaderingen aanwezig moet zijn. Eén van de deelnemende ontslagmanagers combineert de functie van ontslagmanager en casemanager voor de doelgroep “langverblijvers”. Hij ervaart dat zijn functie de motivatie gaande houdt om voor externe diensten de begeleiding van patiënten op gang te houden. Binnen zijn functie als casemanager werkt hij voornamelijk extramuraal, er is ook nog samenwerking met diensten in het ziekenhuis. Het contact met de patiënt en de begeleidende diensten blijft door de casemanager levend gehouden. Hij overbrugt tevens de termijn waarbij de patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis en bijvoorbeeld op een wachtlijst voor psychiatrische thuiszorg belandt. Deze casemanager wordt geheel door het ziekenhuis betaald en is ook halftijds werkzaam als ontslagmanager. Casemanagement is voor hem een zeer intensieve begeleiding van 1 uur per week per patiënt, maar dit brengt heel wat afspraken met zich mee waardoor de tijdsbesteding snel toeneemt.
In deze intervisiegroep deelt men de overtuiging dat de bundeling van functies zoals ontslagmanager, coördinator van therapeutische projecten en casemanager een succesfactor kan zijn. Deze integratie moet dan wel op iedere niveau (micro, meso, macro) doorgevoerd worden. Maar het behouden van voldoende klinische blootstelling lijkt hier van cruciaal belang te zijn.
Vraag 3: Zie je een scheiding tussen de functie van een ontslagmanager en case manager? Regio Oost-Vlaanderen Neen, deze functies zijn zeer complementair aan elkaar doch patiënten worden pas na een proces van ontslagmanagement geïncludeerd in casemanagement. De functie van ontslagmanager wordt vandaag verdeeld over de sociale dienst. Een gecombineerde functie ontslag- en casemanagement geeft de mogelijkheid om zorgcontinuïteit te bieden aan de patiënt. Casemanagement wordt opgestart voor patiënten waarbij op het moment van ontslag al duidelijk wordt dat verdere begeleiding noodzakelijk is. De persoon die de twee functies 60
combineert maakt toch een zekere scheiding tussen zijn functie als ontslagmanager en casemanager.
Vraag 4: Op welk niveau zijn er volgens jullie gelijkenissen en verschillen tussen ziekenhuizen op het gebied van implementatie van ontslagmanagement? Regio Limburg
Eenzelfde werkwijze waarbij vanuit de anamnese al duidelijk wordt welke patiënten een hoog risico hebben. Sommige ziekenhuizen doen dit op een systematische wijze waarbij implementatie gebeurt door een gans team. Andere ziekenhuizen doen dit op een vrijblijvende wijze. Men ervaart wel dat er nood is aan zekere systematiek om zo de aandacht gericht te houden op deze geselecteerde patiënten.
In alle ziekenhuizen is er reeds vanaf het begin van de opname van de patiënt aandacht voor de ontslagvoorbereiding .
In
sommige
ziekenhuizen
wordt
ontslagmanagement
toegepast
op
enkele
geselecteerde afdelingen, daar waar in andere ziekenhuizen deze methodiek op iedere afdeling wordt toegepast.
Het gebruik van een elektronisch patiëntendossier wordt door iedereen als een meerwaarde gezien voor de werking van ontslagmanagement. Dit zowel omdat het de communicatie bevordert maar ook omdat het de aandacht vestigt op een aantal belangrijke items. Alle zorgverleners worden zo in de mogelijkheid gesteld om daar mee aandacht aan te besteden.
Vraag 5: Welke evoluties merk je op het niveau van zorgcontinuïteit? Regio Oost-Vlaanderen Men geeft aan dat de laatste 2 jaren een opvallend hoog aantal projecten werden opgestart omtrent zorgcontinuïteit, outreaching, therapeutische projecten, ... Er gebeurt heel veel vanuit de druk om het aantal T-bedden te verminderen. De vraag wordt gesteld waar de plaats van ontslagmanagement zal zijn? Voorlopig ziet het ernaar uit dat deze projecten zich voornamelijk zal toespitsen op andere doelgroepen dan deze waarop ontslagmanagement zich focust. De doelgroepen voor projecten in Art. 107 zijn chronische patiënten met complexe problemen die het ganse gangbare circuit reeds hebben doorlopen en daarna op een verblijfsafdeling terecht komen. Na een bevraging blijkt namelijk dat 1 patiënt op 5 graag 61
thuis wil verblijven. Dergelijke projecten willen deze mensen langdurig ondersteunen in hun thuisomgeving. Ontslagmanagement kan niet aan deze doelstelling tegemoet komen. De bedenking wordt gemaakt dat dergelijke projecten een enorm groot engagement vragen van personeelsleden die gedurende 4 tot 6u per week aan een patiënt besteden. Maar door de afbouw van T-bedden is het mogelijk om personeelsleden vrij te stellen en zich zo in dergelijke projecten te kunnen engageren.
De groep ontslagmanagers maakt echter wel een aantal bedenkingen bij deze evoluties. Ten eerste heeft men het gevoel dat de directies voornamelijk aandacht geven aan dergelijke nieuwe initiatieven. Ontslagmanagement lijkt daartegenover wat “passé”. Ten tweede meldt men dat het aantal projecten omgekeerd evenredig evolueert met het aantal beschikbare FTE‟s. Dit maakt dat heel wat ontslagmanagers een aantal opdrachten bij in hun mandje krijgen. De vraag wordt daarenboven gesteld op welke wijze je al deze verwachtingen kan invullen als persoon. Hoe kan je echt ten volle betrokken zijn bij deze projecten wanneer de werkbelasting zienderogen toeneemt? Als ontslagmanager voelt men zich verplicht om een keuze te maken tussen bepaalde projecten. Beseffen de overheidsdiensten (RIZIV, FOD, enzovoort) welke belasting dergelijke projecten met zich meebrengen? Men ervaart soms een lage motivatie om een blijvend engagement te tonen voor deze projecten.
In het kader van evoluties met de focus op zorgcontinuïteit haalt een ontslagmanager de therapeutische projecten aan. Therapeutische projecten en het daarbij horende transversaal overleg lijkt in de ogen van een aantal ontslagmanagers niet vlot te verlopen. Toch komt ook de opmerking dat therapeutische projecten, ondanks hun niet voorziene uitkomst, toch iets teweeg hebben gebracht in het denken van professionals. Iedereen op een afdeling heeft geleerd om in dezelfde richting te kijken, namelijk naar de achterdeur van de ziekenhuis. Er wordt meer aandacht besteedt aan de begeleiding van patiënten die vroeger omschreven werden als „hopeloos‟ of „draaideurpatiënten‟. Heel wat projecten dwingen de sector om zich te concentreren op de uitgang van hun ziekenhuis en te kijken naar de ambulante zorg. Het proces van ontslagplanning loopt echter strop aan die achterdeur omdat de ambulante zorg niet de nodige opvangmogelijkheden kan aanbieden. Soms voelt men zich gedwongen om de patiënt toch binnen de ziekenhuis te houden omdat er geen alternatief is voor deze patiënt. Dit is een grote frustratie voor heel wat ontslagmanagers.
62
Enkele ontslagmanagers maken de bemerking dat ook de private sector op de groep „draaideurpatiënten‟ is gesprongen. Deze evolutie komt hoogstwaarschijnlijk voort vanuit financiële drijfveren. Men tracht deze patiënten op te vangen in private settings. De overheid moet hier, volgens het oordeel van de ontslagmanagers, verantwoordelijkheid opnemen om ervoor te zorgen dat deze initiatieven vanuit een correcte overtuiging tot stand komen.
Tenslotte geeft deze groep ontslagmanagers aan dat projecten evoluties hebben gecreëerd in het denken van professionals. Men voelt echter de nood aan integratie van alle diverse projecten om een betere afstemming te krijgen. We hebben coördinatoren genoeg, zegt men, we hebben dus geen nood aan bijkomende functies maar aan mensen die op het microniveau nauw samenwerken met de patiënt. We hebben nood aan veldwerkers die heel intensief kunnen zorgen voor de begeleiding van de patiënt. Binnen bepaalde regio‟s heeft men meerdere projecten weten te integreren waardoor de coördinatie wordt uitgevoerd door een beperkt aantal personen. Dit versterkt de professionele band die er bestaat tussen alle spelers binnen dergelijke projecten. Het vraagt heel wat creativiteit maar dit drijft mensen naar een goede samenwerking en verhoogt de leermogelijkheden.
Regio Limburg De uitbouw van de psychiatrische thuiszorg. Verschuiving van het medische model naar het psychosociale model van zorgverlening aan de patiënt.
Systematisch zorgoverleg heeft plaats waarin ook de familie van de patiënt wordt opgenomen.
Evolutie naar het interdisciplinair werken. Doelgroepen wijzigen, waardoor personen die vroeger institutionele zorg kregen nu opgenomen worden in een ambulante zorgsetting.
Uitbreiding van de mogelijkheden voor behandeling en opvolging van de patiënt. Afname van het aandeel van mantelzorg waardoor mensen meer nood hebben aan opname in een professionele zorgsetting.
Ontslagmanagement is hierin een katalysator.
63
2.3 Rapport des intervisions dans les hôpitaux francophones : janvier 2010 Initialement prévues en décembre 2009 mais annulées dans l‟urgence, les intervisions se sont finalement déroulées en janvier 2010. La première intervision a eu lieu à Liège, la seconde à Bruxelles. Les listes de présence se situent à l‟annexe 5. Le nombre de RH qui ont participé aux intervisions est de 22, ils représentent un total de 14 hôpitaux. Déjà fin 2009, l‟ensemble de Référents participant aux intervisions est assez rapidement arrivé à un consensus quant au contenu et au libellé de la description de fonction de référent pour la continuité des soins. Après le travail de correspondance linguistique des descriptions de fonction du nord et du sud du pays, le profil de fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins en hôpital psychiatrique a vu très peu modifications lors des intervisions organisées en janvier 2010, et l‟ensemble des RH participants ont marqué leur accord par rapport à ces dernières. Comme les années précédentes, l‟organisation des journées d‟intervisions a suivi un « fil conducteur » préparé par l‟équipe de recherche (annexe 3). Ce fil conducteur a le mérite de structurer les débats tout en permettant le partage des expériences. Les lignes qui suivent font référence aux deux journées d‟intervisions et se veulent volontairement synthétiques pour éviter les redondances des commentaires, tout en respectant l‟exhaustivité des remarques, des initiatives ou encore des particularités des pratiques.
I. Bilan 2009 de la fonction du RH A. L’évolution de la fonction de RH au niveau microscopique 1. Les changements dans la fonction de RH Le travail des référents hospitaliers pour la continuité des soins n‟a pas vu de changements fondamentaux au cours de l‟année 2009. On voit cependant que dans un hôpital, la fonction de RH se voit « amputée » du co-référent avec pour conséquence une réduction des activités liées à la fonction. Dans un autre hôpital, la réduction des activités RH va de paire avec le développement d‟un projet thérapeutique. Dans une autre institution, la charge « administrative » semble s‟être accrue pour le RH.
64
Dans un hôpital sur trois, les RH signalent de légères modifications ou certaines évolutions de leur fonction : -
L‟augmentation des modes de collaboration avec les structures sociales et d‟aide de première ligne,
-
La recherche de collaboration en vue de soins chroniques pour le suivi de certains patients,
-
L‟intensification de la mise en place d‟entretiens avec les familles,
-
La participation au projet thérapeutique développé dans l‟hôpital,
-
L‟accroissement de la collaboration avec les équipes soignantes. Ce dernier point est particulièrement souligné par plusieurs participants aux intervisions.
Quelles que soient les institutions hospitalières ou les régions desservies, un point semble consensuel : tous les RH parlent de l‟accroissement des pathologies associées avec une prise en charge de plus en plus complexe des patients.
2. La place du RH dans la prise en charge du patient Dans la majorité des cas, les tâches des RH sont restées identiques. Deux institutions remarquent une évolution de la demande liée à la prise en charge de situations plus « complexes », avec pour conséquence un alourdissement de la charge administrative. Un RH s‟est intéressé plus particulièrement à la compliance au traitement des patients. Un autre RH a développé et augmenté ses contacts et ses entretiens avec les familles ou les couples. En 2009, un tiers des institutions estime que leurs liens avec les structures et/ou les réseaux extra hospitaliers se sont encore développés. Dans deux structures, ce sont les liens intra-muros avec d‟autres professionnels, comme le référent infirmier, le médecin, ou l‟ergothérapeute, qui se sont développés. 3. La place du RH dans l’équipe qui prend en charge le patient La place et les tâches du RH n‟ont pas changé au cours de l‟année 2009. Dans près de la moitié des institutions, le travail en interdisciplinarité s‟est développé. Un RH signale que sa place au sein du service social est maintenant bien reconnue, et il a participé à la mise en place d‟un suivi ambulatoire en post hospitalier.
65
B. L’évolution de la fonction de RH au niveau mésoscopique 1. Les changements qui sont intervenus. La fonction du RH a évolué dans la moitié des institutions. Un changement de direction a eu une influence positive sur le travail du RH. Il a entraîné un nouveau mode de fonctionnement et un soutien accru du RH. Les échanges avec la hiérarchie se sont accrus, la fonction et la place du RH au sein de l‟institution ont été redéfinies. Un hôpital a créé une cellule de gestion clinique constituée du médecin chef responsable du département et du RH ; cette cellule traite des questions d‟organisation, de la prise en charge des patients dans un souci de transversalité. Avec le temps, les hôpitaux semblent, en général, plus soucieux de la continuité des soins. Enfin, dans quelques institutions, on voit apparaître un parallèle entre la fonction de projet thérapeutique et la fonction de référent hospitalier. 2. La place du RH au sein de l’institution On note peu de changements à ce niveau. Dans un tiers des institutions, le RH n‟est pas encore intégré à l‟organigramme de la structure dans laquelle il travaille. Cependant, plusieurs RH observent des modifications liées à une réflexion au sein de la direction et au niveau de la prise en charge des patients. Plusieurs exemples peuvent être cités : la révision des pratiques dans une institution, le développement du concept de pré-admission dans une autre, la promotion du travail en réseau dans un hôpital ou encore une amélioration de la mise en place d‟une continuité des soins par une meilleure diffusion et une meilleure visibilité des informations sur les différents projets menés. 3. La place du RH pour la détermination des situations à prendre particulièrement en charge On note peu d‟évolution dans la fonction du RH à ce niveau. Dans quelques institutions, le RH développe plus qu‟auparavant les collaborations avec l‟équipe de soins dans un souci de continuité des soins. Dans un hôpital, le système référent s‟est particulièrement centré sur un « travail sur l’approfondissement des raisons d’admission ou réadmission et sur les facteurs « d’échec » de la vie à l’extérieur. Travail dans le but de cibler les hospitalisations à répétition et le profil de patient en collaboration avec le médecin chef ». Dans une autre institution, le RH « participe lors de la pré-admission des patients ».
66
C. L’évolution de la fonction de RH au niveau macroscopique 1. Les changements dans la fonction du RH Certains changements sont intervenus mais pas dans toutes les structures. Dans deux tiers des institutions, la collaboration entre le RH et les structures extérieures s‟est accrue : -
rencontres avec les intervenants de 1ère ligne de l‟urgence sociale,
-
intégration à la plateforme psychiatrique « adulte »,
-
liens privilégiés avec le relais social,
-
nomination à la plateforme pour la concertation en santé mentale au niveau du CA et de l‟assemblée générale.
Dans quelques institutions, on constate aussi le renforcement du projet thérapeutique avec l‟intégration du RH. Enfin, dans une institution, la fonction de co-référent se focalise essentiellement au niveau macroscopique, notamment pour faciliter la coordination sociale communale. 2. La place du RH en dehors de l’hôpital Des changements sont apparus dans certaines institutions. Ils consistent essentiellement à développer des rencontres et à participer avec les structures extérieures. Un RH a constaté une modification de « l’offre de soins, notamment avec les projets thérapeutiques ». « Ma tâche se modifie aussi. Les partenaires ont plus souvent l’habitude de travailler ensemble, surtout les médecins ». Un autre RH gère « des entretiens en ambulatoire pour les patients avant leur hospitalisation pour faciliter la continuité des soins pendant leur hospitalisation et après. 3. La place du RH et ses tâches pour la détermination des besoins en matière d’offre et de demande de soins et services Dans deux hôpitaux sur trois, les RH ont développé les contacts et les discussions avec la 1 ère ligne sociale et médicale. Il s‟agit d‟offrir une accessibilité plus grande au patient tout en étant ferme sur l‟examen de la demande et sa pertinence. Les contacts se sont également intensifiés au niveau de la participation aux réunions des plateformes psychiatriques. En général, on remarque que l‟hôpital s‟ouvre de plus en plus vers les structures et les réseaux externes afin d‟améliorer le suivi du patient psychiatrique et d‟améliorer la continuité de ses soins.
67
II.
Le profil de fonction du RH en 2010
A. De manière générale La notion de « rechute fondamentale » voit un consensus au niveau des RH qui ont participé aux intervisions. Deux RH occupent depuis peu la fonction et n‟ont pu se positionner. Les RH insistent cependant sur la nécessité d‟assurer une plus grande cohérence entre les différents projets à la fois localement mais aussi sur la nécessité d‟assurer une plus grande cohérence au niveau de la politique de santé mentale. Dans le même registre, plusieurs RH aimeraient que soit « enfin » reconnue la fonction de RH de manière définitive. La dernière proposition de la description de fonction a été largement acceptée par l‟ensemble des participants. Par contre, l‟utilité d‟un rapport d‟activité à remettre deux par an au SPF est remise en question. L‟objectif poursuivi semble « flou » pour les RH, et le contenu est rarement modifié. Il semble aux RH qu‟un rapport annuel suffirait et réduirait ce qui est perçu comme une charge administrative.
Le travail avec les services extra-muros perd un peu de son intérêt car les structures du domicile (SPAD) sont maintenant bien connues et les rencontres apportent peu et prennent du temps à l‟ensemble des RH. Il faudrait envisager d‟autres formes de rencontres. Un RH se demande s‟il ne serait pas opportun de proposer qu‟un infirmier accède plus souvent à la fonction de RH.
B. Au niveau microscopique Plusieurs institutions s‟intéressent à la création et au maintien d‟un lien avec le patient après sa sortie. Plusieurs initiatives sont prises à ce sujet : -
développement de la notion de « contexte de vie » autour du patient psychiatrique,
-
renforcement du soutien aux familles,
-
poursuite du travail de conscientisation et de collaboration avec les équipes soignantes.
68
C. Au niveau mésoscopique Pour 2010, certains vont se centrer sur les contacts avec les autres disciplines, avec le corps médical et la direction dans un souci de reconnaissance de la fonction de RH et d‟amélioration de la continuité des soins. Un RH occupe une place de plus en plus importante et centrale au sein de l‟institution, il développe un réseau clinique interne en attendant le DPI.
Le projet pilote existe depuis dix ans. Certains RH voient leur ancienneté augmenter de même que leur coût salarial dans leur institution. L‟enveloppe budgétaire accordée au projet étant inchangée, se pose la question de la poursuite du financement du RH puisque l‟institution assume une part plus grande du salaire. Au cours des intervisions, les RH ont insisté sur l‟utilité d‟adapter le contenu du rapport qu‟ils doivent remettre au SPF deux fois par an.
D. Au niveau macroscopique On note une continuité dans les démarches et les contacts débutés au cours de 2009 : -
développement du travail en réseau (par exemple, SPAD, projet thérapeutique)
-
développement de la collaboration projet,
-
augmentation de l‟ouverture vers l‟extérieur,
-
développement de liens avec les circuits hors santé.
Dans un hôpital, le RH souhaiterait la création « de « CLAP » « régionaux » que coanimeraient plusieurs RH de différents hôpitaux ». Un autre insiste encore sur la nécessité d‟augmenter la « Cohérence avec les différents projets pilote existant dans la région, continuer les intervisions ». Un autre RH soulève l‟importance des « accords à développer avec certains partenaires privilégiés, l’importance de développer et d’évaluer les échanges et les formations en cours sur différents sujets en rapport avec la continuité des soins ».
69
III.
Développement et validation d‟un instrument de screening en vue de la détection de patients à haut risque
Les RH font remarquer que les quatre groupes cibles déterminés par le SPF couvrent l‟ensemble des patients de l‟hôpital. Il faudra voir à l‟avenir si le screening doit se porter sur l‟ensemble de l‟hôpital ou une partie. Les deux algorithmes proposés pour l‟utilisation de l‟instrument de screening ont rencontré un consensus de la part des référents qui ont participé aux intervisions.
A. Les aspects méthodologiques et la faisabilité lors de l’admission 1. Les facteurs favorables
Les facteurs favorables au développement d‟un outil de screening cités sont les suivants : - Outil actuel non pertinent (trop de patients rentrent dans les critères d‟inclusion) - aider à la prise en charge globale de situation complexe et/ou à risque - Dossier patient informatisé - Implication du corps médical - Charge de travail réduite dans un second temps - Déterminer un public cible - Valorisation de la fonction de RH - Réaliser une analyse plus adéquate, cohérente - Prise en compte de la réalité du travail du RH - Sortir la fonction RH du cadre d‟un projet pilote et lui donner un statut légal
70
2. Les obstacles relevés
Les obstacles suivants ont été cités: - Temps de travail à prendre en compte - Comment considérer les troubles neurologiques, la comorbidité, les objectifs qui évoluent - Comment tenir compte de la complexité des situations dans un outil - Qui va remplir l‟outil ? Quand dans l‟hospitalisation ? Quel est le risque de surcharge administrative et de standardisation de situations qui évoluent constamment - Difficultés pour certains patients de faire du repérage dès l‟admission - Redondance - Quasi impossible de mesurer des résultats - Le RH est actif sur peu d‟unités de soins, nous sommes un trop grand hôpital pour 1 RH mi-temps (ciblé sur des services et certaines pathologies) - Tendance naturelle de l‟humain de choisir la facilité et donc « les beaux cas » - Disponibilité des médecins - Terme « rechute fondamentale » flou - Durée d‟hospitalisation souvent très courte - Difficulté de poser un diagnostic lors d‟une première hospitalisation - L‟outil devrait s‟appuyer sur la fiche diagnostique des médecins et ce qui existe dans le RPM
71
3. L’intérêt pour l’institution et l’organisation des soins
Les éléments suivants ont été cités. Ils semblent allier intérêt pour l‟institution de soins et intérêt pour la fonction de RH : - Pouvoir dès l‟entrée du patient, cibler ses difficultés pour y faire face - Outil plus performant grâce à un dépistage plus sélectif - Intéressant d‟étudier plus en profondeur les raisons de l‟hospitalisation - Pouvoir être d‟autant plus vigilant, pour pouvoir mettre des choses en place - Avoir une base pour clarifier les autres - Visibilité plus spécifique de la prise en charge des patients - Reconnaissance du travail du RH - Ajouter les troubles neurocognitifs - Intérêt si cela aboutit à un travail de réflexion avec le SPF - Disposer d‟un outil qui suscite la réflexion sur les méthodes de travail clinique - Maintenir les critères d‟exclusion existant (RH)
72
B. Les aspects méthodologiques et la faisabilité lors de la sortie 1. Les facteurs favorables
Les facteurs identifiés sont les suivants : - Planification de la sortie, suivi pragmatique de la personne en collaboration renforcée - Eclairage plus systématique du travail fourni et des objectifs de soins réalisés - Dossier patient informatisé - Duo référent et médecin psychiatre - Vérifier l‟adéquation entre objectif de départ et conditions de sortie et possibilités - Obtenir la photo des patients à risque des sorties complexes 2.Les obstacles Les obstacles suivants ont été cités : - Difficultés de récolter des données multidisciplinaires à un moment T - On ne connait pas toujours les informations sur le patient ? Est-ce qu‟il y a bien rechute ? - Selon le temps qui lui est accordé, le RH ne pourra pas répondre à toutes les demandes de suivi - Rupture du contrat d‟hospitalisation avant le terme établi : que fait-on ? - Inactivité, non-participation du patient - Manque de structure adéquate pour le patient ou délais trop longs - Qui va remplir l‟outil - Danger car néglige l‟aspect humain - Lourdeur du système - Evolution des indicateurs avec la société
73
3.L’intérêt pour l’institution et l’organisation des soins
Les points positifs suivants ont été cités: - Récolte de données sur le mode de sortie, les programmes mis en place - Étude de la raison de l‟échec si réadmission d‟où adaptations possibles de la stratégie de prise en charge - Eviter une nouvelle ré-hospitalisation - Diminuer la durée d‟hospitalisation - Tout dépend si l‟outil s‟intègre aux autres outils déjà existants - Mettre en évidence les manques de la structure (par exemple, au niveau SP, HP, maison d‟accueil…) - Mise en évidence des patients à prendre en charge - Reconnaissance du travail du RH 74
-
Aide pour la mise en évidence des difficultés Intérêt si cela aboutit à un travail de réflexion avec le SPF Favorise une culture de continuité des soins Bénéfique pour le patient
75
2.4 Verslaggeving 2e intervisiebijeenkomst ziekenhuizen: 10 mei 2010
voor
Nederlandstalige
Inleiding Concept Doorheen
de
voorbije
projectjaren
werden
intervisiebijeenkomsten
steeds
op
provinciaal/regionaal niveau georganiseerd. Deze formule bood het grote voordeel dat er zeer interactief kon worden gewerkt in relatief kleine groepen van ontslagmanagers. Het bood de mogelijkheid aan de ontslagmanagers om van elkaar te leren. Omwille van het feit dat de ontslagmanagers uit eenzelfde regio samenkwamen, konden ook regiospecifieke aspecten van ontslagmanagement besproken worden. Ontslagmanagers van een regio leerden elkaar en elkaars werking doorheen de jaren kennen. Er kwamen echter aspecten naar boven die voor ontslagmanagers uit andere regio‟s ook interessant zouden zijn. Daarom werd aangegeven dat het interessant zou zijn om eens een intervisie over de regio‟s heen te organiseren.
Tot op heden werden op de intervisiebijeenkomsten enkel ontslagmanagers uitgenodigd. Gezien het feit dat de positie van en de ondersteuning door de directie uitermate belangrijk zijn voor een succesvolle implementatie en continuering van ontslagmanagement, kwam de uitdrukkelijke vraag van deelnemers om tijdens een volgende bijeenkomst ook directieleden uit te nodigen. Op deze wijze zouden ook de directies van de diverse ziekenhuizen op de hoogte worden gehouden van de evoluties in het pilootproject.
Uitgaande van deze 2 vaststellingen kozen wij voor de organisatie van één intervisiebijeenkomst waarop alle Nederlandstalige ontslagmanagers en hun directielid dat verantwoordelijk is voor de opvolging van ontslagmanagement werden uitgenodigd. Deze intervisiebijeenkomst vond plaats op 10 mei 2010, van 9 uur tot 16 uur in het Universitair Psychiatrisch Centrum Kortenberg.
Doelstelling Deze intervisiebijeenkomst had een drieledige doelstelling: -
Ervaringen uit te wisselen over de regio‟s heen
-
Informatie te geven over de validatiestudie voor het screeningsinstrument (zie Hoofdstuk 4) 76
-
De mogelijkheid te bieden aan de ontslagmanagers en directies om feedback te geven op de vergelijking van de 4 functies die in dit project met elkaar vergeleken werden (zie Hoofdstuk 5)
Om het eerste doel te bereiken werden er 3 presentaties gegeven door ontslagmanagers, al dan niet samen met een directielid, over diverse aspecten van ontslagmanagement. De eerste presentatie werd gegeven door mevrouw Els Vandoorne en de heer Koen Lefevre van het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Jan, Eeklo. In deze presentatie zoomde zij in op de implementatie van ontslagmanagement op meso- en macroniveau (handouts van slides: zie bijlage 6). De tweede presentatie werd gegeven door mevrouw Annelies Bruneel van het Psychiatrisch Centrum O.L.V. van Vrede, Menen. Zij besprak de hospitaalbrede implementatie van ontslagmanagement in haar ziekenhuis, met specifieke aandacht voor de strategische positie die de ziekenhuisdirectie aan ontslagmanagement geeft (handouts van slides: zie bijlage 6). Voor de derde presentatie heeft mevrouw Nele Ghesquiere van Kliniek Sint-Jozef, Pittem de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier op basis van de principes van ontslagmanagement besproken (handouts van slides: zie bijlage 6).
Een tweede doelstelling van deze intervisiebijeenkomst was het concreet toelichten van de validatiestudie. Om personen die baat kunnen hebben bij ontslagmanagement te identificeren, werd een screeningsinstrument ontwikkeld (zie Hoofdstuk 3). Vooraleer een dergelijk instrument kan gebruikt worden in de klinische praktijk dient het op zijn validiteit getest te worden. Voor de validatie van dit instrument werd een specifieke methodologie uitgewerkt (zie Hoofdstuk 4). Tijdens de intervisie werd toegelicht wat precies van de ziekenhuizen verwacht wordt, en hoe zij het onderzoek in hun ziekenhuis kunnen uitvoeren (handouts van slides: zie bijlage 6).Verder werden de onderzoeksdocumenten concreet toegelicht en werd de mogelijkheid gegeven om kritische bedenkingen en/of vragen te formuleren.
Tenslotte had deze intervisiebijeenkomst ook tot doel om resultaten van de vergelijkende studie tussen 4 functies in de geestelijke gezondheidszorg, zoals ze beschreven waren in het tussentijdse rapport, te becommentariëren (Zie Hoofdstuk 5). Door middel van vraagstelling en een open discussie werd de mening van ontslagmanagers en directieleden ten aanzien van de analyse bevraagd. Opmerkingen, aanvullingen en correcties die werden aangegeven tijdens de discussie werden verwerkt in het huidige rapport (cfr. 5.5 Bijkomende beschrijving en detaillering van de vergelijkingstabel) 77
Ontslagmanagement is, zoals de overheid het voorschrijft, ingebed in de sociale dienst van het ziekenhuis. Om deze reden werd van deze intervisie gebruik gemaakt om een update te geven over het dossier „sociale dienst in het ziekenhuis‟. Deze presentatie werd gegeven door de heer Jelle Osselaer van de FOD Volksgezondheid (handouts van slides: zie bijlage 6).
Uitnodiging
78
79
2.5 Rapport des réunions des intervisions dans les hôpitaux francophones: mai 2010 Intervision Référents Hospitaliers dans les hôpitaux psychiatriques Pr. Christiane Gosset Angèle César Echanges d’expériences: Niveau microscopique Lors des intervisions menées en mai 2010, un bilan de la situation microscopique a été réalisé. Il est ainsi appraru que le case load suivi par chacun des référents allait de 6 à 45 patients, la majorité des Référents ayant un case load de 10 à 15 patients. Les moyens engagés diffèrent également puisque certains hôpitaux accordent un temps plein et demi à la fonction de Référent là où d‟autres n‟ont qu‟un mi-temps à lui consacrer. Beaucoup ont témoigné du manque de temps et donc de moyens accordés à la fonction RH par la direction. «Il n’y a plus d’opposition au projet Référent, mais il y a un manque de temps.» ; « Ce que ma hiérarchie ne veut pas intégrer c’est que je suis là 30 h en tant qu’AS, et que dans ce cadre là je dois faire ma fonction de référence … je n’ai pas le temps. »; «On s’est senti abandonnés, par la direction et par le SPF. Le service social est tout le temps en burn out, et le RH c’est plutôt du luxe. » Les critères d‟inclusion ont également été passés en revue. Ainsi on a pu voir que certains hôpitaux n‟utilisaient aucun critère d‟inclusion, chaque patient entrant bénéficie du suivi RH à son arrivée, il s‟agit cependant d‟hôpitaux minoritaires. « Dans le pavillon d’admission, il y a 30 lits, les 30 sont pris en charge, mais il y a des chevauchements, c’est des reprises en charge du train en marche.»; «C’est pareil pour tous. Tous les entrants pour le case load, donc on a pas vraiment de case load, tous le monde est intégré. » Pour la grande majorité des institutions représentées autour de la table, les anciens critères restent de vigueur. Ils attachent donc une attention toute particulière à différents facteurs de risque et notamment le long parcours hospitalier marqué par de nombreuses réhospitalisations. Un seul hôpital se réfère à 4 critères qui lui sont propres, parmi eux se trouvent le diagnostic principal et les facteurs psychosociaux. Les personnes chargées d‟inclure les patients au suivi RH sont, en fonction de l‟établissement, soit l‟équipe soignante, soit le Référent Hospitalier ou parfois les deux. « Moi je vais chercher et remplir les documents moi-même, je choisi ceux qui sont à référer. »; «Ce sont les équipes qui les envoient, en disant “ceux-là méritent d’être accompagnés.» Nous avons pu constater que cinq Référents Hospitaliers s‟étaient déjà servis de la version provisoire de la monographie de fonction qui leur avait été remise lors des précédentes intervisions. Cette monographie a principalement servi à redéfinir le profil de la fonction au niveau microscopique, principalement vis-à-vis des directions mais aussi parfois à l‟intention des équipes soignantes avec lesquelles les Référents Hospitaliers sont amenés à collaborer. «C’est aussi important qu’on ait cette monographie de fonction, ça me permettrait d’être au 80
clair par rapport à l’institution.»; «Je m’en suis servie pour tout. Quand j’ai commencé, je n’avais que la monographie de fonction pour définir mon travail, de façon à définir les rôles du RH et de l’AS dans les services d’entrée et de créer des collaborations. » Ces 5 Référents voient en la monographie une base de travail, un appui structuré, un cadre de référence permettant d‟éclairer, de différencier les RH des autres fonctions et de clarifier les critères d‟inclusion. Parmi ceux qui ne s‟en sont pas servi, une minorité qualifie la description de fonction comme étant trop complexe, mais l‟essentiel révèle ne pas s‟en être servi parce qu‟ils n‟en avaient pas ressenti l‟utilité. Echanges d’expérience : Niveau mésoscopique Lorsqu‟il a été question de l‟aspect mésoscopique de la fonction de RH, un organigramme a été réalisé pour chacun des hôpitaux présents autour de la table. Le premier constat relevé est la grande diversité des schémas qui ont été produits. Il est également apparu qu‟un même hôpital pouvait, à des moments différents, avoir des organigrammes fluctuant fortement au gré, notamment, des changements de direction. Ensuite, les organigrammes nous ont appris qu‟il fallait parfois faire la différence entre l‟organisation formelle et l‟organisation opérationnelle. Effectivement, comme nous l‟explique un Référent : « Il est important de distinguer le « papier », c’est-à-dire l’organigramme théorique de l’institution, du « pratique », c’est-à-dire, l’organigramme tel qu’il est vécu au quotidien par le personnel. » Ainsi nous avons pu voir que l‟essentiel des Référents dépendaient de la direction médicale, certains, plus rares, dépendaient du service des soins ou encore du directeur adjoint. Ce dernier lien hiérarchique représente un avantage pour le Référent qui l‟expérimente dans le sens où il est directement tenu informé. Ce qui l‟amène, de surcroît, à tenir un rôle d‟information, de communication à l‟égard des autres professionnels de l‟institution. « Le service social a un lien avec la direction administrative. Mais le lien opérationnel se situe avec la direction de nursing. » ; « Les AS dépendent de la direction administrative, mais le lien fonctionnel ce fait avec le nursing. » Cette dernière remarque vaut pour l‟ensemble de l‟organigramme. Ainsi, un hôpital a fait remarquer que : « Sur le papier, l’organisation de l’hôpital semble très riche, mais que cela fonctionne beaucoup moins bien dans le concret. » Un autre constat de poids réside dans l‟intérêt porté par la direction au projet référent. Ainsi, on a pu constater que, lorsque la direction était sensible à l‟importance de la continuité des soins, cela influençait favorablement l‟implémentation de la fonction de Référent. «Depuis que le directeur des paramédicaux est venu à notre réunion des choses ont bougé.» ; «Il y a un peu plus de 6 mois la direction a désiré que le RH prenne en charge plus de patients. Jj’étais co-référente, et maintenant je suis référente, la direction a vraiment soutenu les choses. Maintenant, j’ai à peu près 10 à 15 patients, et j’ai un mi-temps pour ça. » La situation inverse, un certain désintérêt de la part de la direction, va généralement de pair avec un manque de reconnaissance formelle accordée à la fonction de Référent et un manque de temps entravant le travail vers la continuité des soins. Le manque de temps et de moyens 81
de manière générale, a été, comme lors du début d‟intervision, consacré à l‟aspect microscopique, rapporté par de nombreux Référents. « Je n’ai plus qu’un mi-temps, j’ai beaucoup d’heures supplémentaires. » ; « Le seul problème c’est le temps, je passe tout mon temps en réunion. » ; « Je délègue beaucoup et je ne fais rien de bon... Parce que j’ai trop ! » Le manque de reconnaissance de la fonction est généralement vécue par ces Référents en manque d‟attention de leur direction. « Il n’y a pas de reconnaissance pour la fonction RH à la clinique » ; « Le Référent est inconnu au bataillon. » ; « La fonction RH est fondue dans les autre AS. Il n’y a rien d’institutionnel. Il n’y a aucun lieu de parole. Il n’y a pas, non plus, d’attentes des directeurs, on s’autogère. (...) Rien n’est organisé de manière formelle. » Nous remarquons cependant que, si pour beaucoup, la fonction de Référent Hospitalier manque de reconnaissance, la plupart s‟accordent pour dire que l‟objectif poursuivit, lui, est reconnu. Les équipes soignantes travaillent donc dans le sens d‟une meilleure continuité des soins. Il n‟est pas rare non plus, que ces mêmes Référents n‟aient pas leur place au sein de l‟organigramme. Il n‟y a, dans ce cas, aucune position officiellement reconnue. Les organigrammes ont également montré que pour certains Référents, un réel problème de communication entre services demeurait, les réunions se faisant par corps de professions (infirmiers, médecins, ..), ces derniers se trouvaient exclus de la majorité d‟entre elles. Dans le même sens, beaucoup des organigrammes montraient un manque de lien, de manière formelle mais également informelle, entre les différents services et le Référent. Deux hôpitaux ont cependant partagé l‟expérience inverse et ont vanté l‟intérêt d‟une inclusion du Référent à de plus nombreuses réunions. Notons tout de même que l‟augmentation du nombre d‟heures passées en réunion ne doit pas se faire au détriment de l‟aspect microscopique du travail. Un plus grand nombre d‟heure devrait alors être dégagé à l‟intention du Référent. « Le Référent est vraiment associé aux réunions. On le consulte de plus en plus pour voir si, ce qu’on envisage dans les unités, tient la route. » ; « On a des réunions quotidiennes interdisciplinaires. » La grande majorité des Référents sont repris au sein du service social, mais pas toujours. Il arrive que certains soient isolés au sein d‟un ou deux services ou pavillons, dans ce cas, il s‟agit souvent des admissions. Il arrive aussi que l‟unité dans laquelle opère le Référent soit celle de patients ayant une pathologie nécessitant un accompagnement plus spécifique. Deux hôpitaux ont fait état de la création de « Cellule qualité », nous avons pu voir que la perception de ces dernières pouvait fluctuer d‟un Référent à l‟autre. « La cellule de qualité se réunit toutes les 6 semaines, c’est-à-dire rarement, maintenant il y a eu une supervision d’équipe qui a abouti à une journée de réflexion. » ; « Il y a une cellule qualité mais elle est récente, ça fait un an que le qualiticien y est, je ne sais pas ce qu’il fait, je ne l’ai jamais rencontré. » En résumé, les points de l‟organigramme décrits comme étant les plus forts sont pour beaucoup les liens avec les directions, qu‟elles soient générales, médicales, paramédicales ou encore la direction des soins. Comme souligné précédemment, le soutien de la direction est un élément déterminant dans l‟implémentation de la fonction RH. Pour le seul hôpital disposant d‟une cellule de continuité des soins, cette cellule constitue le lien le plus fort existant entre le 82
RH et les autres membres du personnel. Certains vantent les mérites d‟une communication directe avec les autres services, généralement par la mise en place de réunions formelles, notamment lorsqu‟elles permettent un dialogue avec les médecins. Pour le seul RH en contact fréquent avec la « Cellule Qualité », cette dernière constitue un des points forts de l‟organigramme de son hôpital. Enfin, la bonne reconnaissance de la fonction à l‟extérieur de l‟hôpital a également été cité par plusieurs Référents. Les liens, quant à eux, qualifiés de faibles, ceux fonctionnant assez mal, voir pas du tout, sont les suivants. On a pu voir l‟importance du soutien de la direction lorsqu‟il s‟agissait de favoriser l‟implémentation de la fonction RH, à l‟inverse, le manque d‟intérêt se révèle pesant pour les Référents. Comme précisé plus haut, cette situation va généralement de pair avec un manque de reconnaissance et de formalisation de la fonction au sein de l‟institution. Un même lien peut également être établi lorsqu‟il est question des moyens accordés aux Référents. Ainsi, les Référents manquant de temps et de liberté d‟action pour garantir une meilleure continuité des soins, décrivent souvent une direction peu intéressée par le projet. Certains vont même jusqu‟à préciser, qu‟en dehors du moment de la perception du budget propre au référent, les directions vont jusqu‟à en oublier l‟existence de la fonction. Comme lors du volet microscopique, il a été demandé si la monographie de fonction avait été utilisée, cette fois, au niveau mésoscopique. Il s‟est avéré qu‟une petite moitié des hôpitaux représentés aux intervisions s‟en étaient déjà servi dans ce cadre. « Dans le cadre d’un colloque en France, pour présenter la fonction du Référent Hospitalier. » ; « Il y a un projet qu’on a rentré et on a rentré la monographie qu’on a précisé pour notre hôpital. » Lorsqu‟on leur demande ce que cela leur a apporté, ils évoquent un support pour les rencontres avec la Direction d‟Unité pour une redéfinition de la fonction RH et une meilleure compréhension du rôle du RH par les équipes paramédicales. Ceux qui n‟y ont pas eu recours nous ont expliqué qu‟aucune place n‟existait, au sein de leur hôpital, pour que cela puisse être fait ou que l‟explication avait déjà été faite de manière informelle, c‟est-à-dire, sans passer par la monographie de fonction. Nous constatons donc que la monographie de fonction a trouvé son utilité assez facilement, et ce, tant au niveau microscopique que mésoscopique. Les Référents Hospitaliers sont désormais dans l‟attente de la version définitive de cette monographie de fonction, moyennant accord du SPF. Niveau macroscopique : Résultats de l’enquête Delphi et présentation de l’étude de validation de l’outil de screening en vue de la détection des patients à haut risque de rechute fondamentale La version provisoire de l‟outil de screening ainsi que le protocole de l‟étude ont été présentés aux Référents Hospitaliers. Ci-dessous est repris l‟ensemble de leurs réactions. Nous dirons simplement que l‟accueil réservé à la phase de validation est généralement assez positif. La plupart des Référents s‟accorde pour dire que l‟outil est riche, très détaillé et reprend des items jugés pertinents. Pour beaucoup, la phase de validation et la nécessite qu‟elle se déroule 83
au sein de plusieurs unités de leur hôpital constitue un bon moyen de rappeler l‟existence du Référent Hospitalier à l‟ensemble du personnel. Les Référents ont également insisté sur le fait que cette phase de validation constituait une charge de travail en plus pour le Référent et les équipes participantes. Pour une minorité des Référents, les critères repris dans l‟outil sont trop nombreux. Chacun d‟entre eux on cependant été validé par les équipes lors de l‟enquête Delphi. La prochaine phase de validation amènera peut-être à éliminer certains d‟entres eux. Plusieurs Référents se sont interrogés sur l‟utilité de poursuivre le suivi après la sortie d‟hospitalisation du patient, par exemple, dans les 6 mois qui suivent, afin d‟observer s‟il a rechuté. Ces observations pourraient alors être mises en regard avec les résultats de l‟outil de screening. La principale difficulté pressentie est relative à la mobilisation des autres équipes, qui, rappelons le, avait parfois été difficile à mettre en place lors de l‟enquête Delphi. Le principal élément risquant de poser problème est l‟effort d‟explication que vont devoir faire et répéter les Référents à l‟intention du reste du personnel impliqué. Pour pallier au mieux cette difficulté, un power point de présentation de la méthodologie de recherche ainsi que le protocole complet seront envoyés aux Référents pour faciliter au mieux l‟explication. Enfin, il a également a été souligné l‟importance que la direction soit interpellée comme responsable de la bonne fin de la participation à l‟étude. Ce dernier élément prend tout son sens au vu des conclusions de ce rapport concernant l‟importance de l‟implication de la direction lorsqu‟il s‟agit d‟assurer le bon fonctionnement d‟une initiative pour la continuité des soins au sein de l‟hôpital. Toujours dans une perspective de planification de la phase de validation, il a été demandé aux Référents d‟estimer la durée des hospitalisations au sein de leur hôpital/ institution. Nous avons ainsi pu voir que la durée d‟hospitalisation moyenne la plus fréquente était de 6 à 8 semaines. La moyenne la plus courte étant d‟environ 6 semaines et la plus longue de 4 mois. Les Référents ont cependant insisté sur l‟importance non pas de la durée d‟hospitalisation mais du turn over chez les patients. Ainsi, un hôpital ayant un turn over assez élevé et des durées d‟hospitalisation dépassant la phase d‟observation, environ 2 semaines, seraient les plus à même à terminer le plus rapidement la phase d‟expérimentation. Au vu de ces données, les Référents ont estimé la durée nécessaire à la collecte des données de 6 mois à un an. Certains hôpitaux enregistrant beaucoup d‟entrées de patients ont fourni des estimations optimistes allant de 1 à 3 mois. Pour finir, il a été demandé que les données soient collectées sur un maximum d‟unités, pas uniquement celles dans lesquelles les Référents opèrent habituellement. Dans cette perspective, les Référents estiment en majorité pouvoir mener l‟investigation sur 3 à 4 unités. Ceux présentant le plus de difficulté à étendre la collecte d‟informations prévoient de le faire sur 1 à 2 unité(s). Enfin, un hôpital disposant d‟assistants sociaux travaillant dans l‟objectif de la continuité des soins dans chacune des unités projetes de réaliser l‟étude sur 14 unités.
84
Suggestions supplémentaires : Aux cours des intervisions, une série de remarques ne rentrant pas dans les points précédents ont été cité. Certaines étaient relatives à une évolution du public cible accueilli au sein des institutions mais aussi au niveau des politiques de gestion de ces patients. Le principal changement est relatif au type de revenu des patients. Ainsi, il semblerait que les principales sources de revenus actuelles soient une indemnité de la mutuelle, un revenu d‟intégration ou encore une pension pour handicap. « Avant je devait faire des certificats à l’intention des employeurs, maintenant ça n’arrive pratiquement plus jamais. » ; « Maintenant les sources de revenus sont vraiment différentes, mutualité ou revenus d’handicapé, etc. » La politique de gestion des patients est, semble-t-il, aujourd‟hui différente dans le sens où le personnel ressent une certaine pression économique ayant pour but d‟éviter les hospitalisations à trop long terme. « Avant ils étaient là, et c’était acquis, mais maintenant il y a des pressions économiques. » Conséquence directe de cela : les Référents manquent parfois de temps pour travailler dans le sens d‟une meilleure continuité des soins. « On ne donne plus les moyens aux gens de travailler (...) si on norme les choses. Comment faire ? Un revenu d’handicapé il faut un an pour l’obtenir, un minimex c’est un mois, un logement social n’en parlons pas ... ça ne sert à rien. » Le type de structure vers laquelle le patient est orienté à la sortie semble également évoluer. La maison de repos semble devenir une solution privilégiée. « Ce qu’on constate c’est que de plus en plus, la sortie la plus souvent privilégiée c’est la maison de repos. » Nous avons également pu constater que beaucoup d‟institutions étaient en voie d‟instaurer un dossier informatisé, certains des Référents présents autour de la table y travaillant directement. Dans ce contexte, un outil de screening informatisé semblerait tout à fait pouvoir trouver sa place.
85
Hoofdstuk 3
Ontwikkeling van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag
86
3.1 Inleiding De derde doelstelling van dit wetenschappelijk onderzoeksproject was het operationaliseren van een screeningsinstrument voor de detectie van risicopatiënten per doelgroep, het uittesten in de praktijk naar relevantie, haalbaarheid en validiteit en het bepalen van de inclusie- en exclusiecriteria voor ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen. Implementatie van ontslagmanagement op micro-niveau verloopt volgens een gestructureerd proces van 5 stappen. De eerste stap omvat de screening van hoogrisicopatiënten aan de hand van een gestandaardiseerd en gevalideerd screeningsinstrument (cfr. Hoofdstuk 1).
In de vorige fase van het onderzoek (2008) werd een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd met als doel om screeningsinstrumenten voor de detectie van hoogrisicopatiënten voor ontslagmanagement te selecteren. De doelstelling van ontslagmanagement anno 2008 werd geformuleerd
als
het
vermijden
van
heropname
of
institutionalisering
van
hoogrisicopatiënten. Op basis van deze doelstelling werd een literatuurstudie uitgevoerd naar bruikbare screeningsinstrumenten en risicofactoren gerelateerd aan verschillende outcomes van
ontslagmanagement:
heropname,
institutionalisering,
herval,
therapieontrouw,
verblijfsduur en kwaliteit van leven (Weyns L. et al., 2008).
Deze literatuurstudie leverde slechts één artikel op dat een screeningsinstrument beschreef om psychiatrische patiënten met een hoog risico voor problemen in de nazorg op te sporen en als indicatie te gebruiken voor een intensieve ontslagplanning. Dit instrument werd ontwikkeld door Christ, et al. in 1994 en omvatte 16 items (Christ WR et al., 1994). Dit artikel is echter na publicatie in 1994 zelden geciteerd door andere auteurs. De methodiek ter ontwikkeling van dit screeningsinstrument en de kwaliteit van het uitgevoerde onderzoek is echter laag. Om die reden is gebruik van dit screeningsinstrument in de methodiek van ontslagmanagement niet aan te raden. Er werd dan ook geconcludeerd dat verder onderzoek aangewezen is betreffende het ontwikkelen en uittesten van een screeningsinstrument voor het identificeren van
hoogrisicopatiënten
voor
ontslagmanagement
in
Belgische
psychiatrische
ziekenhuizen.(Weyns L et al., 2008)
87
3.2 Methodologie Begin 2010 werd de functiebeschrijving voor ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen gefinaliseerd en gevalideerd. Op basis van overlegvergaderingen met experten op vlak van ontslagmanagement en intervisiebijeenkomsten met ontslagmanagers van psychiatrische ziekenhuizen, werd de doelstelling van ontslagmanagement geherformuleerd in de functiebeschrijving (Cfr. Hoofdstuk 1). Ontslagmanagement omvat de voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of een risico op fundamenteel herval na ontslag, met als doel om fundamenteel herval na ontslag te voorkomen.
Een screeningsinstrument moet dus tot doel hebben om patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt
ontslag
en/of
fundamenteel
herval
na
ontslag,
te
detecteren.
Het
screeningsinstrument moet kunnen worden gebruikt in de 4 doelgroepen die door de overheid expliciet worden vernoemd voor ontslagmanagement , namelijk: - Patiënten met schizofrenie of andere psychotische stoornis - Patiënten met een aan middelen gebonden stoornis - Patiënten met een stemmingsstoornis - Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
De ontwikkeling van dit screeningsinstrument verliep in verschillende fasen.
Fase 1 De eerste fase van het ontwikkelingsproces omvatte een overleg tussen de onderzoeksequipes en Prof. Dr. Ronny Bruffaerts. Prof. Bruffaerts doctoreerde op de implementatie van zorgpaden binnen de urgentieafdelingen voor de opvang van psychiatrische patiënt in Belgische ziekenhuizen. Hij heeft een grote expertise in het domein van diagnostische instrumenten en screeningsinstrumenten voor psychiatrische patiënten. Tijdens een eerste overleg met Prof. Bruffaerts werd de methodologie ter ontwikkeling van een screeningsinstrument voor ontslagmanagement geëxploreerd. Op basis van dit gesprek werd de keuze gemaakt om te starten met de ontwikkeling van 4 ziektespecifieke screeningsinstrumenten. Door de ontwikkeling van doelgroepspecifieke instrumenten bestaat de mogelijkheid om screening uit te voeren met behulp van risicofactoren die kenmerkend zijn voor de aandoening.
88
Tijdens het gesprek met Prof. Dr. Bruffaerts werd duidelijk dat er weinig tot geen doelgroepspecifieke screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag aanwezig zijn in de literatuur. Op basis daarvan werd besloten om een uitgebreide literatuurstudie naar risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval uit te voeren.
Fase 2 Een literatuurstudie naar risicofactoren voor een bemoeilijkt ontslag of fundamenteel herval na ontslag werd uitgevoerd, door gebruik te maken van de databanken Medline, Cinahl, Web of Science en PsychInfo. Artikels werden geselecteerd op basis van titel en abstract. De referenties van geïncludeerde artikels werden gescreend op bijkomende relevante publicaties (cfr. Sneeuwbalmethode). Zie bijlage 10 voor weergave van de zoekresultaten.
Volgende trefwoorden werd in diverse combinaties gebruik in alle databanken: „discharge management‟, „relapse‟, „recurrence‟, „patient discharge‟, „psychiatry‟, „psychiatric patient‟, „discharge planning‟, „length of stay‟, „mental health‟, „acute psychiatry‟, „psychiatric rating scale‟, „discharge coordinator‟, „case manager‟, „community discharge of patients with schizophrenia‟, „early discharge‟, „deinstitutionalization‟, „discharge scale‟, „readiness for discharge‟, „schizophrenia‟, „depression‟, „anxiety disorder‟, „addiction‟, „eating disorder‟, „personality disorder‟, „prevention‟, „mood disorder‟, „predictive factors‟, „fundamental relapse‟, „prevention of relapse‟, „recidivism‟, „risk factors‟, „factors associated with relapse‟. Volgende trefwoorden werden geëxludeerd: „criminal‟, „forensic psychiatry‟, „treatment‟, „medication‟, „suicide‟, „sex offenders‟. De zoektocht werd gelimiteerd naar artikels in Engels, Frans, Duits en Nederlands; betreffende volwassen patiënten (leeftijd 19+ jaar) en betrekking hebben op minimaal 1 van de 4 doelgroepen (schizofrenie, stemmingsstoornis, middelengebonden stoornis en persoonlijkheidsstoornis).
Deze zoekstrategie leverde in totaal 57 artikels op, waarvan er 32 werden geïncludeerd in deze literatuurstudie. Enkel artikels die risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel
herval
na
ontslag
bestudeerden
in
minimaal
één
van
de
vier
patiëntendoelgroepen werden geïncludeerd in deze literatuurstudie. Er werd geen enkel artikel
89
gevonden dat risicofactoren in de populatie van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis beschreef.
Fase 3 Op basis van de literatuurstudie werden risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag gevonden. Deze lijst van factoren was talrijk en omvatte zowel factoren van toepassing op de generieke populatie van psychiatrische patiënten als de 4 omschreven doelgroepen. In totaal werden er 68 risicofactoren geïdentificeerd.
Uit de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde artikels bleek echter dat de wetenschappelijke kwaliteit van de studies erg laag was: de steekproefgroottes waren erg klein; de beschrijving van de gebruikte statistische analyses evenals de gebruikte onderzoekstechnieken waren vaag of onduidelijk omschreven. Dit maakt dat er geen harde wetenschappelijke argumenten zijn die de keuze van specifieke risicofactoren voor het screeningsinstrument ondersteunen. Om wel op een wetenschappelijk gefundeerde wijze een selectie te kunnen maken van relevante risicofactoren, werd een Delphi studie uitgevoerd.
Delphi studie Algemene doelstelling en methodologie Een Delphi studie is een gestructureerde consensusmethode, gebruikmakend van een multifasisch proces, ontworpen om de mening van een groep experten te bevragen. Deze onderzoeksmethode maakt gebruik van semi-gestructureerde vragenlijsten die door individuele experten, doorheen meerdere vragenrondes, worden ingevuld. De steekproef in een dergelijke studie bestaat uit personen die een grote expertise hebben in een welbepaald domein.
Een klassieke Delphi-studie start met een literatuurstudie ter identificatie van factoren, items of determinanten die het onderwerp zullen uitmaken van de vragenlijsten die experten invullen. In een eerste ronde worden de resultaten van de literatuurstudie voorgesteld aan de panelleden. Daarnaast krijgen experten ook in deze eerste ronde de kans om vanuit hun ervaringen items of factoren toe te voegen. Hiervoor wordt een open antwoordruimte voorzien in de vragenlijst. Experten worden gevraagd om, gebruikmakend van een puntenschaal (4-69-...puntenschaal), de relevantie van factoren te beoordelen door een cijfer toe te kennen aan iedere factor. 90
De resultaten van ronde 1 worden geanalyseerd door middel van beschrijvende statistiek, waarbij voor iedere factor wordt weergegeven welke score(s) experten hebben gegeven. Antwoorden die door experten werden genoteerd in de vrije tekstruimte (cfr. suggesties) worden op inhoudelijke wijze geanalyseerd. Suggesties die door meerdere experten worden neergeschreven kunnen, na bespreking door het onderzoeksteam, toegevoegd worden aan de vragenlijst die in ronde 2 wordt verzonden naar.
In ronde 2 ontvangen alle deelnemende experten een nieuwe vragenlijst. Deze vragenlijst heeft een gelijkaardige structuur en inhoud als de eerste vragenlijst. De experten krijgen echter feedback over de resultaten van de ganse steekproef in ronde 1. Op die manier worden deelnemers geïnformeerd over de beoordeling die door andere experten werd gegeven. Eventueel kunnen bijkomende factoren die uit ronde 1 door deelnemers werden toegevoegd, ook opgenomen worden in ronde 2. Ook in deze ronde worden experten gevraagd om een beoordeling te geven van factoren die opgelijst staan in de vragenlijst.
Indien na het analyseren van ronde 2 geen consensus is bereikt tussen de deelnemende experten, kunnen er nog bijkomende rondes georganiseerd worden. Een universeel geaccepteerd niveau van consensus bestaat niet voor een Delphi-studie. Het niveau van consensus is afhankelijk van de steekproefgrootte, doelstelling, en dergelijke. Het is mogelijk om voorafgaande aan de start van de studie een proportie van overeenkomst te bepalen. Onderzoekers kunnen er ook voor opteren om de stabiliteit van antwoorden doorheen de diverse Delphi-rondes te analyseren. (Hasson F et al., 2000; Keeney S et al., 2006; Mcilfatrick SJ et al., 2003) Methodologie Delphi-studie “risicofactoren geassocieerd met bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval” Op basis van de lijst risicofactoren die aan de hand van de literatuurstudie werden geïdentificeerd, werd een eerste Delphi-vragenlijst ontwikkeld. De vragenlijst die gebruikt werd in ronde 1 bestond uit 3 delen en vindt u als bijlage 11 bij dit onderzoeksrapport.
In een eerste luik werden socio-demografische variabelen van de deelnemers bevraagd. Analyse van deze gegevens gaf de mogelijkheid om de kenmerken van het panel in kaart te brengen. Het tweede deel vroeg de deelnemers om vanuit hun eigen ervaring een definitie te 91
formuleren voor het begrip „fundamenteel herval‟. Het laatste deel van de vragenlijst bestond uit een lijst van risicofactoren, afkomstig uit de literatuurstudie, opgesomd per doelgroep. Experten werden gevraagd om op een 6-puntenschaal de relevantie van iedere risicofactor aan te duiden. Een score 1 werd gegeven indien de beoordelaar van mening was dat de factor niet relevant was voor het detecteren van een hoog risico op bemoeilijkt ontslag of fundamenteel herval. Indien een factor niet gekend was door de expert, werd de mogelijkheid gegeven om het antwoord “geen mening” aan te kruisen. Voor iedere doelgroep werd op het einde van de lijst risicofactoren een vrije ruimte voorzien. In deze vrije ruimte werd de mogelijkheid gegeven om bijkomende risicofactoren te noteren op basis van de expertise van de expert.
Op 8 februari 2010 werd deze eerste vragenlijst per mail verzonden naar alle ontslagmanagers. Aan ontslagmanagers werd gevraagd of zij de vragenlijst konden verzenden naar de psychiater(s) en hoofdverpleegkundige(n) waarmee zij in de dagelijkse praktijk samen werken. Door inclusie van 3 verschillende beroepsgroepen werd getracht om een heterogeen panel van experten te laten deelnemen aan deze studie. Deelnemers kregen 4 weken de tijd om de vragenlijst in te vullen, de vragenlijst was elektronisch invulbaar en verzendbaar.
Een eerste descriptieve analyse van de resultaten van ronde 1 werd uitgevoerd voor de Nederlandstalige en Franstalige ziekenhuizen apart, gevolgd door een analyse voor gans België.
Op 6 april 2010 werd de tweede ronde van de Delphi studie gestart. Alle deelnemende experten ontvingen per mail een tweede vragenlijst. Deze vragenlijst had een gelijkaardige structuur en inhoud als de vragenlijst van ronde 1 en vindt u als bijlage 12 in dit onderzoeksrapport. In een eerste luik werd de doelstelling van de tweede Delphi ronde toegelicht, gevolgd door een weergave van de resultaten van de eerste ronde. In een tweede luik werd voor iedere doelgroep van patiënten een opsomming gegeven van factoren waar reeds consensus werd bereikt tussen experten, met betrekking tot de (ir)relevantie van de risicofactoren. Voor een aantal factoren was er echter, na analyse van de resultaten van ronde 1, nog geen consensus bereikt tussen deelnemers. Deze lijst van factoren werd een tweede maal beoordeeld door de experten, doch nu gebruikmakend van een 4-puntenschaal (1 = irrelevant; 4 = relevant). Tenslotte werd voor iedere doelgroep aangegeven dat er enkele nieuwe risicofactoren werden toegevoegd aan de vragenlijst, op basis van de resultaten van ronde 1. De nieuwe factoren werden toegevoegd aan de lijst op voorwaarde dat meer dan één 92
expert, onafhankelijk van elkaar, dezelfde risicofactor voorstelde als relevant. Analyse van de onderzoeksresultaten van de tweede ronde gebeurde voor de nationale data.
Op basis van de analyse van ronde 2 werd vastgesteld dat er een consensus was bereikt door de experten. Factoren waarbij > 50% van de experten een score 5 of 6 aanduidde op de 6puntenschaal in ronde 1 en/of een score 4 aanduidde op de 4-puntenschaal in ronde 2, werden beoordeeld als relevante factoren. Factoren werden beoordeeld als irrelevant indien >50% van de experten een score 1 of 2 aanduidde op de 6 puntenschaal in ronde 1 en/of een score 1 aanduidde op de 4 puntenschaal in ronde 2.
Fase 4 Op basis van de resultaten van de Delphi studie werden er 4 lijsten opgesteld van relevante factoren ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Elke lijst gaf risicofactoren weer die specifiek zijn voor een welbepaalde doelgroep, namelijk: -
Patiënten met schizofrenie of een andere psychotische aandoening
-
Patiënten met een aan middelengebonden aandoening
-
Patiënten met een stemmingsstoornis
-
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Daarnaast zijn er nog een aantal risicofactoren die generiek zijn voor patiënten met een psychiatrische aandoening.
3.3 Resultaten literatuurstudie In deze literatuurstudie werden 32 publicaties geïncludeerd. Zes artikels beschreven risicofactoren specifiek voor de doelgroep van patiënten met schizofrenie, 9 publicaties hadden betrekking op middelengebonden stoornissen, 16 artikels handelden over risicofactoren voor patiënten met stemmingsstoornissen en één artikel beschreef factoren van toepassing op een gemengde populatie van psychiatrische aandoeningen. Geen enkel artikel handelde over patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
Tijdens het lezen van deze artikels werd de kwaliteit van de studie beoordeeld evenals de inhoud van het artikel. Factoren die in de studies geassocieerd werden met bemoeilijkt ontslag
93
en/of fundamenteel herval werden geëxtraheerd uit de artikels. Per doelgroep werden de geassocieerde factoren, zowel protectieve- en risicofactoren, genoteerd in een overzichtstabel. Tijdens het lezen van de publicaties werden echter ook factoren geïdentificeerd die van toepassing zijn op iedere psychiatrische patiënt, ongeacht zijn/haar primaire diagnose. Deze factoren werden ondergebracht in een 5e doelgroep, namelijk „generieke populatie van psychiatrische patiënten‟.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de geïdentificeerde risicofactoren, gecategoriseerd per doelgroep. In deze tabel wordt eveneens aangegeven in hoeveel artikels een specifieke factor wordt gerapporteerd.
Generieke populatie van psychiatrische patiënten
# artikels waarin factor wordt vermeld
Risicofactoren
Protectieve factoren
duur van de opname werkende, samenwonende jongeren = toegenomen stressniveau
1 1
frequent en goed contact met familie en vrienden
1
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Risicofactoren
Protectieve factoren
blijvende angststoornissen (SS, HR = 1.39) slaapstoornissen (SS, 1.09) symptomen van depressie stress
2 4 3 3
moeilijkheden om te onthouden en te herinneren stopzetting van anti-psychotica therapieontrouw toenemend aantal episodes kritische en overbeschermende omgeving agitatie verleden met zelfmoordpogingen druggebruik (SS, OR = 1.84)
1 1 1 1 1 1 1 2
goed zelfconcept
1
goede premorbide aanpassing competent sociaal netwerk
1 1 94
onderhoudstherapie gedurende 12-24 maanden laag aantal voorafgaande episodes therapietrouw
Middelengebonden stoornissen
1 1 1 # artikels waarin factor wordt vermeld
Middelengebonden stoornissen: algemeen Risicofactoren
Protectieve factoren
exacerbatie van comorbide psychiatrische stoornissen
1
sociale druk van netwerk van druggebruikers gebrek aan mentale activiteiten gebrek aan sociale steun voor herstel onafhankelijk wonen in een hoogrisico omgeving gebrek aan goede R/ van comorbide psychiatrische
1 1 1 1 1
stoornissen en/of verslaving jonge leeftijd waarop eerste „event‟ gebeurt (SS; OR = 2.3) optreden van depressie in levensloop (SS, OR = 2.0)
1 1
alleenstaand hoge mentale stress hoge graad van neuroticisme
1 1 1
geen factoren aangetroffen in publicaties
/
1
Middelengebonden stoornissen: drugs Risicofactoren
Protectieve factoren
stressgeïnduceerde hunkering naar drugs (SS) onttrekkingeffecten slaapstoornissen
1 1 1
angst spanning
1 1
geen factoren aangetroffen in publicaties
/
Middelengebonden stoornissen: alcohol Risicofactoren
impulsieve zelfmoordpoging (SS) – OR = 3.02 depressieve symptomen
1 1
hunkering naar alcohol (SS)
1 95
Protectieve factoren
geen factoren aangetroffen in publicaties
Stemmingsstoornissen
/ # artikels waarin factor wordt vermeld
Risicofactoren
lage graad van self-efficacy (SS, OR = 1.82) lagere R/trouw (SS, OR = 1.54) hoge score op schaal voor kindermisbruik in het
1 1 1
verleden (SS, OR = 1.40) psychosociaal disfunctioneren depressieve symptomen in de maand voor herval (SS) therapieontrouw
2 1 1
leeftijd < 20j (SS, HR = 1.41) chroniciteit, depressie gedurende minstens 2j (SS, HR = 1.41) medicatieresistentie laag niveau van sociale steun (SS)
1 2 1 1 1
slechte aanpassing in sociale en vrijetijdsactiviteiten (SS) slechte kwaliteit van de relatie met familie (SS) laag niveau van eigenwaarde (SS) slechte aanpassing op de werkvloer (SS) aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis (SS, OR = 11.17) lage score op de Global Functioning Scale (GAF) (SS, OR = 1.14)
1 2 1 1 1 1
lage dagelijkse psychologische ondersteuning van de partner (SS, OR = 2.36) leeftijd > 65j (SS) klein sociaal netwerk van niet-familieleden (SS) relatieproblemen stopzetting medicatie hoog aantal stressoren hoog aantal voorafgaande episodes (SS) meer residuele depressieve symptomen bij ontslag
1 1 1 1 1 1 3 1
alleenstaand, weduwe of gescheiden (SS) vermijdende copingsstrategie (SS)
1 1 96
Protectieve factoren
aantal voorafgaande episodes van depressie meerdere depressieve episodes in verleden jonge leeftijd waarop stoornis ontstaat duur van de episode en cycli vertraging in het starten van de R/ combinatie met alcohol/drugs verslaving hoger MADRS score (SS) lage graad van sociale ondersteuning (SS) optreden van waanvoorstellingen
1 1 1 1 1 1 1 1
onderhoudstherapie met antidepressiva gedurende 6-12 maanden combinatie psychotherapie en farmacotherapie na ontslag
1 1
Persoonlijkheidsstoornissen Risicofactoren
geen factoren gerapporteerd in publicaties
Protectieve factoren
geen factoren gerapporteerd in publicaties
Legende: SS = statistisch significant (p ≤0.05) HR = Hazard Ratio OR = Odd‟s Ratio
97
3.4 Resultaten Delphi studie Resultaten van alle opeenvolgende rondes in de Delphi studie werden geanalyseerd voor de Nederlandstalige en Franstalige experten afzonderlijk, doch een analyse op nationale data werd eveneens uitgevoerd.
3.4.1 Resultaten Delphi studie ronde 1: Nederlandstalige ziekenhuizen Beschrijving kenmerken panel van experten In totaal namen 96 participanten uit Nederlandstalige ziekenhuizen deel aan de eerste ronde van deze Delphi studie. Deze 96 deelnemers vulden in totaal 87 vragenlijsten in. Sommige ziekenhuizen opteerden ervoor om één vragenlijst te laten invullen door een multidisciplinair team. In dergelijke gevallen hebben psychiater(s), ontslagmanager(s), maatschappelijk werker(s) en hoofdverpleegkundige(n) in samenspraak hun oordeel geveld over de opgegeven factoren. Onderstaande tabel geeft de kenmerken van de deelnemers weer.
Variabele
n (%)
Functie van de participanten Psychiater
21 (25.0%)
Ontslagmanager
43 (44.8%)
Hoofdverpleegkundige
16 (16.7%)
Andere
13 (13.5%) Hoofd zorgdienst
1
Maatschappelijk werker
5
Projectcoördinator TP
1
Psychologe
1
Stafmedewerker patiëntenzorg
1
Stafmedewerker verpleegkundig en paramedisch departement
1
Vakverantwoordelijke maatschappelijk werk
1
Verpleegkundig middenkader
2
Geslacht Man
33 (37.9%)
Vrouw
54 (62.1%)
98
Aantal jaren beroepservaring in de psychiatrische zorg < 1 jaar 1 – 4 jaar 5-9 jaar 10-14 jaar 15-19 jaar 20-24 jaar 25-29 jaar > 30 jaar
13 (13.5%) 7 (7.3%) 16 (16.7%) 9 (9.4%) 16 (16.7%) 11 (11.5%) 11 (11.5%) 13 (13.5%)
Leeftijd participanten 20-29 jaar
9 (10,3%)
30-39 jaar
25 (28,7%)
40-49 jaar
24 (27,6%)
50-59 jaar
27 (31,0%)
60-69 jaar
2 (2,3%)
Grootste expertisedomeinen van de participanten Patiënten met schizofrenie en/of andere psychotische aandoeningen
44
Patiënten met een aan middelen gebonden stoornis
41
Patiënten met een stemmingsstoornis
34
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
37
Patiënten met cognitieve stoornissen
18
Andere populaties
4
Intensieve zorgen psychiatrie Kinderpsychiatrie Seksuele delinquentie Gemengde populatie
Definitie fundamenteel herval In deel 2 van de Delphi vragenlijst werden experten gevraagd om, op basis van hun persoonlijke expertise, een definitie te geven voor het begrip „fundamenteel herval‟. In totaal hebben 60 participanten (69,0%) een schriftelijke definitie van het begrip “fundamenteel herval”gegeven. Deze definities werden door middel van inhoudsanalyse geanalyseerd om te 99
komen tot een eerste begripsdefinitie. Deze definitie werd voorgelegd aan alle deelnemers in ronde 2. De vraag werd gesteld of zij zich akkoord verklaarden met de definitie die ontwikkeld werd door de onderzoeksequipes op basis van de resultaten van de eerste ronde van de Delphi-studie.
Na analyse van de resultaten van ronde 1 werd onderstaande definitie geformuleerd: “Fundamenteel herval is een terugkeer naar een (oorspronkelijk) probleemstellend gedragspatroon, stemming, toestand of symptomatologie, die optreedt na een periode van stabilisatie/beterschap, waardoor zelfstandig functioneren door de cliënt niet meer mogelijk is vanwege decompensatie op verschillende levensdomeinen. Er is een hernieuwde nood aan intensieve gespecialiseerde professionele ondersteuning binnen een residentiële of ambulante setting.” Beoordeling van de relevantie van risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag
1. Algemene populatie binnen psychiatrie Onderstaande factoren werden door > 50% van de experten beoordeeld op de 6-puntenschaal met een score 1-2 als niet-relevant: De patiënt heeft een leeftijd < 30 jaar. De patiënt is voor een korte tijd opgenomen. Onderstaande factoren werden door > 50% van de experten beoordeeld op de 6-puntenschaal met een score 5-6 als relevant: Familieleden van de patiënt hebben psychiatrische problemen. De patiënt is werkloos (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt heeft financiële problemen. De patiënt heeft comorbide psychiatrische stoornissen. De patiënt heeft een exacerbatie van comorbide psychiatrische stoornissen. De patiënt disfunctioneert op psychosociaal gebied. De familiale relaties van de patiënt zijn van slechte kwaliteit.
100
Het sociale netwerk rond de patiënt bestaande uit niet-familieleden is klein (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). Er is vermoeden of bevestiging van lichamelijk misbruik binnen de familie of het gezin van de patiënt. De patiënt is voor korte tijd opgenomen. De huidige hospitalisatie is een heropname van ≤ 2 jaar na vorig ontslag. (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval) De patiënt heeft in de voorgeschiedenis ontslag genomen tegen advies (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). In de voorgeschiedenis van de patiënt is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt is niet therapietrouw met zijn/haar medicatie. De patiënt zet zelf zijn niet-farmacologische therapie stop (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). Er is een lage graad van self-efficacy. De patiënt is in het verleden vaak opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis of instelling. Onderstaande factoren werden niet door > 50% van de experten beoordeeld op de 6puntenschaal met een score 1-2 als niet-relevant of een score 5-6 als relevant. Deze factoren worden opnieuw beoordeeld in ronde 2 van de Delphi-studie, gebruikmakend van een 4puntenschaal (1 = niet-relevant; 4 = relevant). De patiënt heeft een leeftijd > 65 jaar. De patiënt is werkloos (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt heeft een lage sociale status. Het sociale netwerk van de patiënt bestaande uit niet-familieleden is klein (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt is onvrijwillig opgenomen in de instelling. De patiënt is voor lange tijd opgenomen. 101
De huidige hospitalisatie is een heropname van ≤ 2 jaar na vorig
ontslag
(factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt heeft in de voorgeschiedenis ontslag genomen tegen advies (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). In de voorgeschiedenis van de patiënt is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt zet zelf zijn niet-farmacologische therapie stop (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). Onderstaande risicofactoren werden door meerdere experten toegevoegd aan de vragenlijst in ronde 1. Deze factoren werden door de experten toegevoegd omdat zij vanuit hun expertise van oordeel zijn dat deze factoren relevant zijn voor de detectie van risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Gebrek aan ziekte-inzicht Gebrek aan zinvolle dagactiviteit(en) Gebrek aan dagstructuur Gebrek aan een goed georganiseerd netwerk voor nazorg Gebrek aan motivatie om iets te veranderen aan het gedrag of de situatie De patiënt ontkent zijn ziekte of aandoening.
1.
Patiënten met schizofrenie of andere psychotische stoornissen
Geen enkele risicofactor, specifiek voor de doelgroep van patiënten met schizofrenie of een andere psychotische aandoening, werd in ronde 1 beoordeeld als zijn niet-relevant.
Onderstaande factoren werden door > 50% van de experten beoordeeld op de 6-puntenschaal met een score 5-6 als relevant: De hoofddiagnose is schizofrenie. De patiënt heeft een toenemend aantal episodes met psychotische symptomen. De patiënt heeft zeer frequent hallucinaties. 102
De patiënt voelt zich geagiteerd (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt heeft een blijvende angststoornis bij ontslag. De patiënt gebruikt drugs. De patiënt heeft in het verleden zelfmoordpogingen ondernomen. De patiënt zet zelf zijn therapie met anti-psychotica stop. De patiënt krijgt geen onderhoudstherapie met anti-psychotica gedurende 12-24 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Onderstaande factoren werden niet door >50% van de experten beoordeeld op de 6puntenschaal met een score 1-2 als niet-relevant of een score 5-6 als relevant. Deze factoren worden opnieuw beoordeeld in ronde 2 van de Delphi-studie, gebruikmakend van een 4puntenschaal (1 = niet-relevant; 4 = relevant). De patiënt heeft een slaapstoornis. De patiënt heeft geheugen- en/of concentratieproblemen. De patiënt vertoont symptomen van depressie. De patiënt voelt zich geagiteerd (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt heeft een kritische en/of overbeschermende omgeving.
Onderstaande risicofactoren werden door meerdere experten toegevoegd aan de vragenlijst in ronde 1. Deze factoren werden door de experten toegevoegd omdat zij vanuit hun expertise van oordeel zijn dat deze factoren relevant zijn voor de detectie van risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Afhankelijkheid van middelen Druggebruik Gebrek aan voorzieningen voor nazorg Gebrek aan mantelzorger(s)
103
2.
Patiënten met een aan middelengebonden stoornis
Geen enkele risicofactor, specifiek voor de doelgroep van patiënten met een aan middelengebonden stoornis, werd in ronde 1 beoordeeld als zijn niet-relevant.
Onderstaande factoren werden door > 50% van de experten beoordeeld op de 6-puntenschaal met een score 5-6 als relevant: De patiënt heeft (of had) een jonge leeftijd op het moment van het eerste verslavingsevent (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt is reeds gedurende vele jaren verslaafd. De patiënt vertoont onttrekkingsverschijnselen. De patiënt heeft stressgeïnduceerde hunkering naar drugs, alcohol, medicatie, etc. De patiënt heeft een angststoornis. De patiënt vertoont impulsieve zelfmoordpogingen waarbij er < 30 min is tussen de planning en de uitvoering van de poging. De patiënt heeft een hoge graad van mentale stress. De patiënt ervaart sociale druk vanuit het netwerk van (mede)gebruikers. De patiënt woont onafhankelijk in een hoogrisico omgeving.
Onderstaande factoren werden niet door > 50% van de experten beoordeeld op de 6puntenschaal met een score 1-2 als niet-relevant of een score 5-6 als relevant. Deze factoren worden opnieuw beoordeeld in ronde 2 van de Delphi-studie gebruikmakend van een 4puntenschaal (1 = niet-relevant; 4 = relevant). De patiënt heeft (of had) een jonge leeftijd op het moment van het eerste verslavingsevent (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt heeft een slaapstoornis. De patiënt vertoont symptomen van depressie. De patiënt heeft een hoge graad van neuroticisme. De patiënt heeft een gebrek aan mentale activiteiten.
104
Onderstaande risicofactoren werden door meerdere experten toegevoegd aan de vragenlijst in ronde 1. Deze factoren werden door de experten toegevoegd omdat zij vanuit hun expertise van oordeel zijn dat deze factoren relevant zijn voor de detectie van risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Polygebruik of met andere woorden het gebruik van meerdere middelen zoals alcohol, drugs en medicatie. Gebrek aan mantelzorg(ers) Patiënt is ervan overtuigd dat hij/ zij na ontslag niet zal hervallen in een verslaving waarmee hij beperkt genotsmiddelen consumeert.
3.
Patiënten met een stemmingsstoornis
Geen enkele risicofactor, specifiek voor de doelgroep van patiënten met stemmingsstoornis, werd in ronde 1 beoordeeld als zijn niet-relevant. Twee factoren waren echter voor de meerderheid van de experten onbekend. Deze factoren kregen voor >80% van de experten de beoordeling „geen mening‟. Uit analyse van de opmerkingen die respondenten bij deze factoren neerschreven, werd opgemaakt dat de factor niet gekend was door de deelnemers. Het betroffen meetinstrumenten onder de vorm van schalen die het globaal functioneren en de graad van depressie meten. Gezien deze vaststellingen werden deze 2 factoren verwijderd uit de vragenlijst.
Het betrof volgende factoren: De patiënt heeft een lage score op de “Global Functioning Scale”. De patiënt heeft een hoge score op de “Montgomery Asberg Depression Rating Scale” (MADRS).
Onderstaande factoren werden door >50% van de experten beoordeeld op de 6-puntenschaal met een score 5-6 als relevant: De patiënt heeft een chronische depressie gedurende ≥ 2 jaar. De patiënt heeft meerdere depressieve episodes gehad in het verleden (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt heeft een aanwezige persoonlijkheidsstoornis. De patiënt heeft een middelengebonden stoornis. De patiënt vertoont psychotische verschijnselen. 105
De patiënt heeft een hoog aantal stressoren in zijn directe omgeving. De patiënt heeft residuele symptomen van depressie bij ontslag. De patiënt vertoont medicatieresistentie ten aanzien van antidepressiva. De patiënt heeft geen onderhoudstherapie met antidepressiva gedurende 6-12 maanden na ontslag uit ziekenhuis (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt krijgt geen combinatie van farmacotherapie en psychotherapie na ontslag uit het ziekenhuis (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval). De patiënt heeft een door middelenmisbruik geïnduceerde stemmingsstoornis (factor relevant bevonden voor detectie van risico op fundamenteel herval).
Onderstaande factoren werden niet door >50% van de experten beoordeeld op de 6puntenschaal met een score 1-2 als niet-relevant of een score 5-6 als relevant. Deze factoren worden opnieuw beoordeeld in ronde 2 van de Delphi-studie, gebruikmakend van een 4puntenschaal (1 = niet-relevant; 4 = relevant). De patiënt heeft leeftijd < 20 jaar. De patiënt heeft leeftijd > 65 jaar De patiënt heeft (of had) een jonge leeftijd (<30 jaar) waarop depressie voor het eerst is opgetreden. De patiënt heeft meerdere depressieve episodes gehad in het verleden (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt heeft een vermijdende copingsstrategie in geval van problemen. Er is laattijdig opgestart met antidepressiva. De patiënt heeft geen onderhoudstherapie met antidepressiva gedurende 6-12 maanden na ontslag uit ziekenhuis (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). De patiënt krijgt geen combinatie van farmacotherapie en psychotherapie na ontslag uit het ziekenhuis (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag).
106
De patiënt heeft een door middelenmisbruik geïnduceerde stemmingsstoornis (factor opnieuw te beoordelen in functie van de relevantie voor detectie van risico op bemoeilijkt ontslag). Onderstaande risicofactoren werden door meerdere experten toegevoegd aan de vragenlijst in ronde 1. Deze factoren werden door de experten toegevoegd omdat zij vanuit hun expertise van oordeel zijn dat deze factoren relevant zijn voor de detectie van risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Combinatie met verslavingsproblematiek Comorbiditeit met psychose Impulsiviteit/ gebrek aan impulscontrole Aanwezigheid van zelfdestructief gedrag
4.
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Tijdens ronde 1 hadden 37 van de 96 deelnemers een grote expertise in het domein van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Uit de voorafgaande literatuurstudie, ter detectie van risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, werd geen enkele risicofactor gedetecteerd. Op basis van hun expertise hebben deelnemers risicofactoren opgesomd. Deze grote hoeveelheid aan notities werd inhoudelijk geanalyseerd door de onderzoeksequipes. Volgende factoren werden meermaals gerapporteerd door experten; deze factoren werden in ronde 2 van de Delphistudie beoordeeld naar relevantie:
Non-compliance met de voorgestelde therapie zowel farmacologisch en nietfarmacologisch. De patiënt heeft een comorbide verslavingsproblematiek. Er is een relationele instabiliteit in de inter-persoonlijke relaties van de patiënt. De patiënt vertoont agressief gedrag. De patiënt vertoont manipulatief of manipulerend gedrag. De patiënt heeft erg zwakke of instabiele persoonlijke relaties. De patiënt vertoont impulsieve gedragingen. De patiënt vertoont zelfdestructief gedrag.
107
3.4.2 Résultats de l’enquête Delphi au sein des hôpitaux psychiatriques francophones 3.4.2. Tour 1: Résultats de l’enquête Delphi au sein des hôpitaux psychiatriques francophones Trente-six experts ont participé à l‟enquête Delphi du côté francophone, 32 Delphi ont été complétés. Parmi eux se trouvaient des psychiatres, des Référents Hospitaliers, des chefs de nursing, mais aussi un infirmier, une infirmière psychiatrique et une coordinatrice de projet thérapeutique.
Variable
n (%)
Professionnels participants Psychiatres Référents Hospitaliers Chefs de Nursing Infirmier Infirmier psychiatrique Coordinateur de projet thérapeutique
7 (19,44 %) 14 (38,88 %) 12 (33,33 %) 1 (2,77 %) 1 (2,77 %) 1 (2,77 %)
Homme Femme
14 (38,88 %) 22 (61,11 %)
< 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans > 30 ans
0 (0 %) 1 (2,77 %) 7 (19,44 %) 8 (22,22 %) 6 (16,66 %) 3 (8,33 %) 5 (13,88 %) 2 (5,55 %)
20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans > 70 ans
2 (5,55 %) 16 (44,44 %) 7 (19,44 %) 6 (16,66 %) 0 (0 %) 1 (2,77 %)
Genre
Année(s) d’expérience
Âge des participants
Lors de ce premier tour de l‟enquête Delphi, il était demandé aux participants de fournir leur définition de ce qu‟est une rechute fondamentale. Seuls 6 participants (16,66 %) ont proposé une définition. L‟ensemble des définitions fournies au nord et au sud du pays a été analysé par
108
les chercheurs et a donné lieu à la définition commune aux équipes de recherche francophones et néerlandophones. La rechute fondamentale: consiste en un retour vers un modèle de comportement, une humeur, une situation ou une symptomatologie qui posait problème initialement et qui intervient après une période de stabilisation/d‟amélioration. Un fonctionnement autonome du client n‟est alors plus possible puisqu‟il y a décompensation dans différents domaines de la vie. Dès lors, il y a, de nouveau, un besoin de soutien professionnel spécialisé intensif au sein d'une structure résidentielle ou ambulatoire. Population globale des patients psychiatriques Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe : il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 6 points. Le patient est âgé de plus de 65 ans Le patient est admis pour une courte durée Aucun critère n‟a été jugé non pertinents pour la prédiction de la rechute. Critères jugés pertinent pour la prédiction de la sortie complexe : il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Problématique psychiatrique dans la famille du patient Le patient a des problèmes financiers Le patient a un faible niveau de self-efficacy (le patient se sent peu capable d‟adopter un nouveau comportement) Le patient présente une comorbidité de troubles psychiatriques Exacerbation de la comorbidité de troubles psychiatriques Le patient présente des dysfonctionnements d‟ordre psychosocial Le patient a un faible statut social Les relations au sein de la famille du patient sont de mauvaise qualité Le réseau social autour du patient en dehors de sa famille est peu développé Il y a suspicion ou confirmation de maltraitance physique au sein de la famille Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté 109
Le patient a souvent été admis dans une institution ou un hôpital psychiatrique Le patient est admis pour une longue période Le patient a des antécédents de sortie contre avis Le patient a des antécédents de plan(s) de sortie non suivi(s) Le patient ne respecte pas sa médication Le patient a mis fin à sa thérapie L‟actuelle hospitalisation est une réadmission dans les 2 ans après la dernière hospitalisation Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient a des problèmes financiers Le patient a un faible niveau de self-efficacy (le patient se sent peu capable d‟adopter un nouveau comportement) le patient présente une comorbidité de troubles psychiatriques Exacerbation de la comorbidité de troubles psychiatriques Le patient présente des dysfonctionnements d‟ordre psychosocial Le patient a un faible statut social Les relations au sein de la famille du patient de mauvaise qualité Le réseau social autour du patient en dehors de sa famille est peu développé Il y a suspicion ou confirmation de maltraitance physique au sein de la famille Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté Le patient a souvent été admis dans une institution ou un hôpital psychiatrique Le patient est admis pour une longue période Le patient a des antécédents de sortie contre avis Le patient a des antécédents de plan(s) de sortie non suivi(s) Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe et de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient est âgé de plus de 30 ans 110
Le patient est au chômage Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Patient âgé de plus de 30 ans Patient âgé de plus de 65 ans Le patient est admis pour une courte durée Le patient est au chômage Ces critères pour lesquels il subsiste un doute ont été représentés lors du second tour de l‟enquête Delphi pour que les professionnels puissent prendre position les concernant. D‟autres facteurs de risque ont été ajoutés par les répondants de l‟enquête Delphi. Des emplacements avaient effectivement été prévus à cet effet. Une sélection de ces nouveaux critères a été présentée lors du tour 2 du Delphi. Mise sous protection de la personne Déni de la maladie Milieu géographique Patients présentant des troubles psychotiques Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient est âgé de plus de 65 ans Le patient est admis pour une courte durée Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Problématique psychiatrique dans la famille du patient 111
Le patient a des problèmes financiers Le patient a un faible niveau de self-efficacy (le patient se sent peu capable d‟adopter un nouveau comportement) Le patient présente une comorbidité de troubles psychiatriques Exacerbation de la comorbidité de troubles psychiatriques Le patient présente des dysfonctionnements d‟ordre psychosocial Le patient a un faible statut social Les relations au sein de la famille du patient sont de mauvaise qualité Le réseau social autour du patient en dehors de sa famille est peu développé Il y a suspicion ou confirmation de maltraitance physique au sein de la famille Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté Le patient a souvent été admis dans une institution ou un hôpital psychiatrique Le patient est admis pour une longue période Le patient a des antécédents de sortie contre avis Le patient a des antécédents de plan(s) de sortie non suivi(s) Le patient ne respecte pas sa médication Le patient a mis fin à sa thérapie L‟actuelle hospitalisation est une réadmission dans les 2 ans après la dernière hospitalisation Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le diagnostic principal est la « schizophrénie » Le patient a un nombre croissant d‟épisodes avec symptôme(s) psychotique(s) Le patient a des hallucinations fréquentes Le patient présente des troubles d‟angoisse persistants à la sortie Le patient se drogue à son admission Le patient a, dans le passé, fait plusieurs tentatives de suicide Le patient se trouve dans un environnement critique et/ou surprotégé Le patient met fin à la thérapie sous antipsychotiques Le patient ne reçoit pas de traitement de fond à base d‟antipsychotiques pendant les 12 à 24 mois après sortie 112
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe et de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient est âgé de moins 30 ans Le patient est au chômage
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale : il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Le patient présente des troubles du sommeil Le patient a des problèmes de mémoire et/ou de concentration Le patient présente des symptômes de dépression Le patient se sent agité D‟autres facteurs de risque ont été ajoutés par les répondants de l‟enquête Delphi. Des emplacements avaient effectivement été prévus à cet effet. Une sélection de ces nouveaux critères a été présentée lors du tour 2 du Delphi.
Le patient a un manque de connaissance de ses troubles psychotiques Violence verbale ou physique L'entourage du patient a un manque de connaissance des troubles psychotiques Retard mental associé Population présentant des troubles d’assuétude Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la sortie complexe. Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient a été (ou est) dépendant très jeune Le patient a été dépendant pendant de nombreuses années
113
Le patient présente des symptômes de manque ou d‟abstinence Le patient ressent le besoin de consommer de la drogue ou de l‟alcool parce qu‟il se sent stressé Le patient présente un trouble anxieux Tentative(s) de suicide impulsive(s) (< ou = 30 min entre la planification et la tentative de suicide) Le patient a un degré élevé de stress mental Le patient vit seul dans un environnement à haut risque Le patient subit une pression sociale d‟autres consommateurs de drogues Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient a été (ou est) dépendant très jeune Le patient a été dépendant pendant de nombreuses années Le patient présente des symptômes de manque ou d‟abstinence Le patient ressent le besoin de consommer de la drogue ou de l‟alcool parce qu‟il se sent stressé Le patient présente un trouble anxieux Le patient présente des symptômes de dépression Tentative(s) de suicide impulsive(s) (≤30 min entre la planification et la tentative de suicide) Le patient a un degré élevé de stress mental Le patient a un manque d‟occupation nécessitant une activité mentale importante Le patient subit une pression sociale d‟autres consommateurs de drogues Le patient vit seul dans un environnement à haut risque
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe et de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient présente des troubles du sommeil Le patient présente des symptômes de dépression 114
Le patient a un manque d‟occupation nécessitant une activité mentale importante
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Le patient présente des troubles du sommeil
Ces critères pour lesquels il subsiste un doute ont été représentés lors du second tour de l‟enquête Delphi pour que les professionnels puissent prendre position les concernant. D‟autres facteurs de risque ont été ajoutés par les répondants de l‟enquête Delphi. Des emplacements avaient effectivement été prévus à cet effet. Une sélection de ces nouveaux critères a été présentée lors du tour 2 du Delphi.
Déni des troubles d'assuétude Le patient vit seul dans un environnement à haut risque Soutien inadéquat de l'entourage Défi Population présentant des troubles de l’humeur Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 6 points.
Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Critère jugé non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 6 points. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points. Le patient a eu une dépression chronique pendant ≥ 2 ans Le patient a eu de multiples épisodes de dépression dans le passé 115
Le patient présente un trouble de la personnalité Le patient a un problème d‟assuétude Le patient présente des symptômes psychotiques Le patient a un nombre élevé de facteurs de stress dans son environnement immédiat Le patient adopte des stratégies d‟évitement face aux problèmes Le patient a des symptômes résiduels de dépression à la sortie Le patient présente une résistance aux antidépresseurs Critères jugés pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codés 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points. Le patient est âgé de moins de 20 ans Le patient a eu une dépression chronique pendant ±2 ans Le patient a eu de multiples épisodes de dépression dans le passé Le patient présente un trouble de la personnalité Le patient a un problème d‟assuétude Le patient présente des symptômes psychotiques Le patient a un nombre élevé de facteurs de stress dans son environnement immédiat Le patient adopte des stratégies d‟évitement face aux problèmes Le patient a des symptômes résiduels de dépression à la sortie Le patient présente une résistance aux antidépresseurs Le patient n‟a pas de traitement de fond à base d‟antidépresseur(s) pendant les 6 à 12 mois après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient ne reçoit pas de pharmacothérapie après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient a un trouble de l‟humeur induit par un abus de substances Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient est âgé de < 20 ans Le patient a (ou avait) de < 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Le patient n‟a pas de traitement de fond à base d‟antidépresseur(s) pendant les 6 à 12 mois après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital 116
Le patient ne reçoit pas de pharmacothérapie après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient a un trouble de l‟humeur induit par un abus de substances Le patient est âgé de > 65 ans Critère pour lequel il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Le patient a (ou avait) moins de 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois D‟autres facteurs de risque ont été ajoutés par les répondants de l‟enquête Delphi. Des emplacements avaient effectivement été prévus à cet effet. Une sélection de ces nouveaux critères a été présentée lors du tour 2 du Delphi.
Difficulté de gestion financière Manque de connaissance des produits
Patients présentant des troubles de la personnalité
La littérature relevant peu ou pas de facteurs prédictifs de rechute fondamentale ou de sortie complexe pour ce groupe cible de patients, il a été demandé aux experts d‟apporter des critères qu‟ils jugeaient pertinents. Voici la liste des facteurs proposés, une sélection de ceuxci à été présentée lors du second tour de l‟enquête Delphi.
Borderline Non compliance au traitement Logement Comorbidité Consommation de drogues Instabilité dans les relations interpersonnelles Violence récurrente Relations sociales faibles 117
Non compliance au traitement médicamenteux et psychothérapie Peu de réseau à l'extérieur Âgé de moins de 40 ans Pathologies associées Patient SDF Personnalité paranoïaque Mise en observation Structures non adaptées Structures externes Entourage familial et vie de couple Mode de pensées clivé Pas de remise en question, rigidité Peu de relations sociales (famille, amis) Pauvreté du réseau extérieur Déni de la pathologie Abus de substances Manque de structures Antécédents judiciaires Non respect du cadre Manque de prise d'initiative. Passivité. Fragilisation sociale et affective Sortie contre avis médical, mise en échec de l'accompagnement, … Occupation professionnelle Impulsivité Difficulté de s‟adapter à la vie en communauté Violence envers soi et/ou les autres Tentative de suicide : difficulté quand passage à l'acte
118
3.4.3. Tour 1: synthèse des résultats de l’enquête Delphi au sein des hôpitaux psychiatriques francophones et néerlandophones Lors du premier tour du Delphi, à l‟échelle nationale, un total de 118 enquêtes ont été complétées; 36 professionnels francophones et 93 néerlandophones ont ainsi participé à l‟enquête. Le panel d‟experts était composé de psychiatres, des Référents Hospitaliers, des chefs d‟unité de soins mais aussi des chefs de service de soins, d‟un assistant social, des coordinateurs de projets thérapeutiques, d‟un psychologue, d‟un membre du service personnel, d‟un infirmier psychiatrique, d‟un membre du département infirmier et paramédical, et enfin, d‟un infirmier. Le tableau ci-dessous reprend les principales caractéristiques du panel d‟experts en terme de type de profession, de genre, d‟années d‟expérience professionnelle et d‟âge des participants.
Variable
n (%)
Professionnels participants Psychiatre 28 (21,7 %) Référent Hospitalier 57 (44,53 %) Chef d‟unité de soin 28 (21,7 %) Autre Chef de service de soin 13 (10,07 %) Assistant social 1 (0,77 %) Coordinateur de projet thérapeutique 5 (3,87 %) Psychologue 1 (0,77 %) Membre du service du personnel 1 (0,77 %) Infirmier psychiatrique 1 (0,77 %) Membre du département infirmier et paramédical 2 (1,55 %) Infirmier 3 (2,33 %)
Genre Homme 47 (36,43 %) Femme 76 (58,91 %) Année(s) d’expérience professionnelle < 1 an 1 – 4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans >30 ans
13 (10,07%) 8 (6,2 %) 23 (17,83 %) 17 (13,18 %) 22 (17,05 %) 14 (10,85 %) 16 (12,40 %) 17 (13,17 %) 119
Âge des participants 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans > 70 ans
11 (8,52 %) 41 (31,78 %) 31 (24,03 %) 33 (25,58 %) 2 (1,55 %) 1 (0,77 %)
Population psychiatrique générale Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient est âgé de moins 65 ans Le patient est admis pour une courte durée Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50 % des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient est âgé de moins de 30 ans Le patient est âgé de plus de 65 ans Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Problématique psychiatrique dans la famille du patient Le patient a des problèmes financiers Le patient a un faible niveau de self-efficacy (le patient se sent peu capable d‟adopter un nouveau comportement) Le patient présente une comorbidité de troubles psychiatriques Exacerbation de la comorbidité de troubles psychiatriques Le patient présente des dysfonctionnements d‟ordre psychosocial Les relations au sein de la famille du patient sont de mauvaise qualité Il y a suspicion ou confirmation de maltraitance physique au sein de la famille Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté Le patient a des antécédents de plan(s) de sortie non suivi(s) 120
Le patient ne respecte pas sa médication Le patient a mis fin à sa thérapie Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points. Problématique psychiatrique dans la famille du patient Le patient est au chômage Le patient a des problèmes financiers Le patient a un faible niveau de self-efficacy (le patient se sent peu capable d‟adopter un nouveau comportement) Le patient présente une comorbidité de troubles psychiatriques Exacerbation de la comorbidité de troubles psychiatriques Le patient présente des dysfonctionnements d‟ordre psychosocial Les relations au sein de la famille du patient sont de mauvaise qualité Il y a suspicion ou confirmation de maltraitance physique au sein de la famille Le patient a souvent été admis dans une institution ou un hôpital psychiatrique L‟actuelle hospitalisation est une réadmission dans les 2 ans après la dernière hospitalisation Le patient a des antécédents de sortie contre avis Le patient a des antécédents de plan(s) de sortie non suivi(s) Le patient ne respecte pas sa médication Le patient a mis fin à sa thérapie Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts. Le patient est au chômage Le patient a un faible statut social Le réseau social autour du patient en dehors de sa famille est peu développé Le patient est admis pour une longue période L‟actuelle hospitalisation est une réadmission dans les 2 ans après la dernière hospitalisation Le patient a des antécédents de sortie contre avis 121
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Le patient a un faible statut social Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté Le patient est admis pour une courte durée Le patient est admis pour une longue période
Sélection des critères proposés par les praticiens, ces derniers ont ensuite été présentés lors du tour 2 de l‟enquête Delphi.
Déni de la maladie Difficultés de compréhension du diagnostique Rythme de la journée socialement inadapté (ex.: se lever pendant l‟après-midi) Absence d‟activités ayant un intérêt pour le patient Le patient ne présente pas de motivation à faire évoluer son état Population présentant des troubles psychotiques Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la sortie complexe. Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points. Le diagnostique principal est la « schizophrénie » Le patient a un nombre croissant d‟épisodes avec symptôme(s) psychotique(s) Le patient a des hallucinations fréquentes Le patient présente des troubles d‟angoisse persistants à la sortie Le patient se drogue à son admission Le patient met fin à la thérapie sous antipsychotique Le patient ne reçoit pas de traitement de fond à base d‟antipsychotique pendant les 12 à 24 mois après la sortie
122
Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points. Le diagnostic principal est la « schizophrénie » Le patient a un nombre croissant d‟épisodes avec symptôme(s) psychotique(s) Le patient a des hallucinations fréquentes Le patient se sent agité Le patient présente des troubles d‟angoisse persistants à la sortie Le patient se drogue à son admission Le patient a dans le passé fait plusieurs tentatives de suicide Le patient met fin à la thérapie sous antipsychotiques, le patient ne reçoit pas de traitement de fond à base d‟antipsychotiques pendant les 12 à 24 mois après sortie Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient présente des troubles du sommeil Le patient a des problèmes de mémoire et/ou de concentration Le patient présente des symptômes de dépression Le patient se trouve dans un environnement critique et/ou surprotégé Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts. Le patient présente des troubles du sommeil Le patient a des problèmes de mémoire et/ou de concentration Le patient présente des symptômes de dépression Le patient se trouve dans un environnement critique et/ou surprotégé Sélection des critères proposés par les praticiens, ces derniers ont ensuite été présentés lors du tour 2 de l‟enquête Delphi.
Manque de structures de post-cure adaptées aux patients psychotiques L'entourage du patient a un manque de connaissance des troubles psychotiques Un retard mental associé 123
Population présentant des troubles d’assuétude Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la sortie complexe. Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient a été dépendant pendant de nombreuses années Le patient présente des symptômes de manque ou d‟abstinence Le patient ressent le besoin de consommer de la drogue ou de l‟alcool parce qu‟il se sent stressé Le patient présente un trouble anxieux Tentative(s) de suicide impulsive(s) (≤30 min entre la planification et la tentative de suivide) Le patient a un degré élevé de stress mental Le patient subit une pression sociale d‟autres consommateurs de drogues Le patient vit seul dans un environnement à haut risque Critères jugés pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codés 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient a été dépendant pendant de nombreuses années Le patient présente des symptômes de manque ou d‟abstinence Le patient ressent le besoin de consommer de la drogue ou de l‟alcool parce qu‟il se sent stressé Le patient présente un trouble anxieux Tentative(s) de suicide impulsive(s) (≤30 min entre la planification et la tentative de suivide) Le patient a un degré élevé de stress mental Le patient subit une pression sociale d‟autres consommateurs de drogues Le patient vit seul dans un environnement à haut risque
124
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts.
Le patient a été (ou est) dépendant très jeune Le patient présente des troubles du sommeil Le patient présente des symptômes de dépression Le patient a un dégré élevé de neuroticisme Le patient a un manque d‟occupation nécessitant une activité mentale importante
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts.
Le patient est âgé de < 20 ans Le patient a (ou avait) < 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique
Sélection des critères proposés par les praticiens, ces derniers ont ensuite été présentés lors du tour 2 de l‟enquête Delphi.
Le patient présente une assuétude à différents produits (drogues, alcool, médicaments, ...) Soutien inadapté de l‟entourage Le patient pense qu‟il pourra à nouveau consommer sans retomber dans la dépendance Population présentant des troubles de l’humeur Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la sortie complexe. Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale. Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
125
Le patient a eu une dépression chronique pendant ≥2 ans Le patient présente un trouble de la personnalité Le patient a un problème d‟assuétude Le patient présente des symptômes psychotiques Le patient a un nombre élevé de facteurs de stress dans son environnement immédiat Le patient adopte des stratégies d‟évitement face aux problèmes Le patient présente une résistance aux antidépresseurs Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 5 ou 6 sur l‟échelle en 6 points.
Le patient est âgé de >65 ans Le patient a eu une dépression chronique pendant ≥2 ans Le patient a eu de multiples épisodes de dépression dans le passé Le patient présente un trouble de la personnalité Le patient a un problème d‟assuétude Le patient présente des symptômes psychotiques Le patient a un nombre élevé de facteurs de stress dans son environnement immédiat Le patient adopte des stratégies d‟évitement face aux problèmes Le patient a des symptômes résiduels de dépression à la sortie Le patient présente une résistance aux antidépresseurs Le patient n‟a pas de traitement de fond à base d‟antidépresseur(s) pendant les 6 à 12 mois après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient ne reçoit pas de pharmacothérapie après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient a un trouble de l‟humeur induit par un abus de substances Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus de 50 % des experts. Le patient est âgé de <20 ans Le patient est âgé de >65 ans Le patient a (ou avait) <30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois 126
Le patient a eu de multiples épisodes de dépression dans le passé Le patient a des symptômes résiduels de dépression à la sortie Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Le patient n‟a pas de traitement de fond à base d‟antidépresseur(s) pendant les 6 à 12 mois après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient ne reçoit pas de pharmacothérapie après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient a un trouble de l‟humeur induit par un abus de substances
Critères pour lesquels il subsiste un doute pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères qui ont été cotés 3 ou 4 par plus 50 % des experts. Le patient est âgé de plus de 20 ans Le patient a (ou avait) moins de 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Sélection des critères proposés par les praticiens, ces derniers ont ensuite été présentés lors du tour 2 de l‟enquête Delphi.
Le patient adopte un comportement auto-destructeur Le patient est également diagnostiqué psychotique Le patient présente également un trouble d‟assuétude Population présentant un trouble de la personnalité Ci-dessous se trouve la sélection des critères issus de la pratique des professionnels participants à l‟enquête Delphi. Cette liste a été présentée lors du second tour du Delphi.
Critères prédictifs pour la sortie complexe et la rechute fondamentale :
Non-compliance aux traitements médicamentaux et psychothérapie Le patient présente également un trouble d‟assuétude 127
Le patient est instable dans ses relations interpersonnelles Le patient a une attitude agressive Le patient est manipulateur Les relations sociales du patient sont faibles ou instables Le patient adopte des comportements impulsifs Le patient adopte des comportements autodestructeurs
3.4.4. Tour 2: synthèse des résultats de l’enquête Delphi au sein des hôpitaux psychiatriques francophones et néerlandophones Septante-quatre Delphi ont été complétés à l‟occasion de ce second tour de l‟enquête. Le panel d‟expert était essentiellement composé de Référents Hospitaliers, de chefs d‟unités de soins, et de psychiatres. Population psychiatrique générale Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
Le réseau social du patient en dehors de sa famille est peu développé Le patient est admis pour une longue période Le patient a des antécédents de sortie contre avis Déni de la maladie Difficultés de compréhension Rythme de la journée socialement inadapté (ex.: lever pendant l‟après-midi) Absence d‟activités ayant un intérêt pour le patient Le patient ne présente pas de motivation à faire évoluer son état Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points. Le patient est admis dans l‟institution contre sa volonté Déni de la maladie Difficultés de compréhension du diagnostic 128
Rythme de la journée socialement inadapté (ex.: se lever l‟après midi) Absence d‟activités ayant un intérêt pour le patient Le patient ne présente pas de motivation à faire évoluer son état Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient est au chômage Le patient a un faible statut social L‟actuelle hospitalisation est une réadmission dans les 2 ans après la dernière hospitalisation Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient a un faible niveau social Le patient est admis pour une courte durée Le patient est admis pour une longue période Population présentant des troubles psychotiques Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient présente des symptômes de dépression Le patient se trouve dans un environnement critique et/ou surprotégé Manque de structures de post-cure adaptées aux patients psychotiques L'entourage du patient a un manque de connaissance des troubles psychotiques Un retard mental associé Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
129
Le patient présente des troubles du sommeil Le patient présente des symptômes de dépression Le patient se trouve dans un environnement critique et/ou surprotégé Manque de structures de post-cure adaptées aux patients psychotiques L'entourage du patient a un manque de connaissance des troubles psychotiques Un retard mental associé Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient présente des troubles du sommeil Le patient a des problèmes de mémoire et/ou de concentration Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient a des problèmes de mémoire et/ou de concentration Population présentant des troubles d’assuétude Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codés 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient a été (ou est) dépendant très jeune Le patient présente des symptômes de dépression Le patient a un dégré élevé de neuroticisme Le patient a un manque d‟occupation nécessitant une activité mentale importante Le patient présente une assuétude à différents produits (drogues, alcool, médicaments, ...) Soutien inadapté de l‟entourage Le patient pense qu‟il pourra à nouveau consommer sans retomber dans la dépendance Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codés 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points. 130
Le patient est âgé de moins de 20 ans Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Le patient a un dégré élevé de neuroticisme Le patient a un manque d‟occupation nécessitant une activité mentale importante Le patient présente une assuétude à différents produits (drogues, alcool, médicaments, ...) Soutien inadapté de l‟entourage Le patient pense qu‟il pourra à nouveau consommer sans retomber dans la dépendance Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient présente des troubles du sommeil Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient a (ou avait) moins de 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Population présentant des troubles de l’humeur Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient a eu de multiples épisodes de dépression dans le passé Le patient a des symptômes résiduels de dépression à la sortie Le patient n‟a pas de traitement de fond à base d‟antidépresseur(s) pendant les 6 à 12 mois après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient ne reçoit pas de pharmacothérapie après la sortie de l‟institution ou de l‟hôpital Le patient a un trouble de l‟humeur induit par un abus de substances 131
Le patient adopte un comportement autodestructeur Le patient est également diagnostiqué psychotique Le patient présente également un trouble d‟assuétude Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient adopte un comportement auto-destructeur Le patient est également diagnostiqué psychotique Le patient présente également un trouble d‟assuétude Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient est âgé de moins de 20 ans Le patient est âgé de plus de 65 ans Le patient a (ou avait) moins de 30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Critères jugés non pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 1 ou 2 sur l‟échelle en 4 points.
Le patient est âgé de moins de 20 ans Les thérapeutes ont envisagé une thérapie sous antidépresseurs en deuxième intention thérapeutique Le patient a (ou avait) <30 ans lorsque la dépression apparaît pour la première fois Population des troubles de la personnalité Critères jugés pertinents pour la prédiction de la sortie complexe: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points.
132
Non-compliance aux traitements médicamentaux et à la psychothérapie Le patient présente également un trouble d‟assuétude Le patient est instable dans ses relations interpersonnelles Le patient a une attitude agressive Le patient est manipulateur Les relations sociales du patient sont faibles ou instables Le patient adopte des comportements impulsifs Le patient adopte des comportements auto-destructeurs Critères jugés pertinents pour la prédiction de la rechute fondamentale: il s‟agit de critères pour lesquels plus de 50% des experts ont codé 3 ou 4 sur l‟échelle en 4 points. Non-compliance aux traitements médicamentaux et psychothérapie Le patient présente également un trouble d‟assuétude Le patient est instable dans ses relations interpersonnelles Le patient a une attitude agressive Le patient est manipulateur Les relations sociales du patient sont faibles ou instables Le patient adopte des comportements impulsifs Le patient adopte des comportements autodestructeurs Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la sortie complexe. Aucun critère n‟a été jugé non pertinent pour la prédiction de la rechute fondamentale.
133
3.4.5 Nationale resultaten Delphi studie ronde 2 De resultaten van de Nederlands- en Franstalige ziekenhuizen werden samen geanalyseerd. Onderstaande factoren werden, na analyse van de nationale data betreffende de beoordelingen van experten, gecategoriseerd als relevante factoren. Deze lijst werd opgesplitst in functie van de patiëntendoelgroep.
1. Generieke populatie van psychiatrische patiënten Factoren die in ronde 1 niet door >50% van de experten werden beoordeeld als relevant of niet-relevant, werden in ronde 2 van de Delphi-studie opnieuw beoordeeld. Ditmaal werd er gebruik gemaakt van een 4-punten schaal (1 = niet-relevant; 4 = relevant). Factoren die door experten werden toegevoegd in ronde 1, op basis van hun persoonlijke expertise, werden in ronde 2 beoordeeld door alle experten in functie van hun relevantie, gebruikmakend van de 4puntenschaal.
Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4puntenschaal beoordeeld als niet-relevant, door toekenning van de score 1. Deze factoren werden dus geëxcludeerd voor de ontwikkeling van de screeningsinstrumenten. De patiënt heeft een leeftijd >65 jaar. De patiënt heeft een lage sociale status. De patiënt is voor lange tijd opgenomen. Gebrek aan een goed georganiseerd netwerk van nazorg. Gebrek aan motivatie om iets te veranderen aan het eigen gedrag of de situatie.
Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4puntenschaal beoordeeld als relevant, door toekenning van de score 4: De patiënt is werkloos. Het sociale netwerk van de patiënt bestaande uit niet-familieleden is klein. De patiënt is onvrijwillig opgenomen in de instelling. De huidige hospitalisatie is een heropname van ≤ 2 jaar na vorig ontslag. De patiënt heeft in de voorgeschiedenis ontslag genomen tegen advies. In de voorgeschiedenis van de patiënt is er niet-opvolging van ontslagplan vastgesteld. De patiënt zet zelf zijn niet-farmacologische therapie stop. Er is gebrek aan ziekte-inzicht. 134
Er is gebrek aan zinvolle dagactiviteiten. Er is gebrek aan dagstructuur.
Deze factoren worden toegevoegd aan de lijst van factoren die reeds in ronde 1 door >50% van de experten werd beoordeeld als relevant voor de detectie van een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval.
2. Patiënten met schizofrenie en andere psychotische aandoeningen Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4puntenschaal beoordeeld als niet-relevant, door toekenning van de score 1. Deze factoren werden dus geëxcludeerd voor de ontwikkeling van de screeningsinstrumenten. De patiënt heeft geheugen- en/of concentratieproblemen. De patiënt vertoont afhankelijkheid van middelen.
Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4puntenschaal beoordeeld als relevant, door toekenning van de score 4
De patiënt vertoont symptomen van depressie. De patiënt heeft een kritische en overbeschermende omgeving. Er is een gebrek aan voorzieningen voor nazorg voor patiënten met psychotische stoornissen. Er is een gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de aandoening van de patiënt. De patiënt heeft een geassocieerde mentale retardatie. De patiënt heeft in het verleden zelfmoordpogingen ondernomen. De patiënt voelt zich geagiteerd. De patiënt heeft een slaapstoornis.
135
3. Patiënten met een aan middelengebonden stoornis of een andere verslavingsproblematiek Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4–puntenschaal beoordeeld als niet-relevant, door toekenning van de score 1. Deze factoren werden dus geëxcludeerd voor de ontwikkeling van de screeningsinstrumenten. De patiënt heeft een slaapstoornis Patiënt is ervan overtuigd dat hij/zij na ontslag niet zal hervallen in een verslaving waarmee hij beperkt genotsmiddelen consumeert. Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4-puntenschaal beoordeeld als relevant, door toekenning van de score 4
Er is polygebruik van meerdere afhankelijkheidsmiddelen (drugs, alcohol, medicatie,...) Gebrek aan mantelzorger(s) met voldoende kennis over de verslavingsproblematiek van de patiënt. De patiënt heeft een hoge graad van neuroticisme. De patiënt heeft een gebrek aan mentale activiteiten. De patiënt had een jonge leeftijd op het moment van het eerste verslavingsevent. De patiënt vertoont symptomen van depressie.
4. Patiënten met een stemmingsstoornis Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4 –puntenschaal beoordeeld als niet-relevant, door toekenning van de score 1. Deze factoren werden dus geëxcludeerd voor de ontwikkeling van de screeningsinstrumenten. De patiënt heeft leeftijd < 20 jaar. Impulsiviteit/gebrek aan impulscontrole. Er is laattijdig opgestart met anti-psychotica. De patiënt heeft ( of had) een jonge leeftijd ( <30 jaar) waarop depressie voor het eerst is opgetreden.
136
Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4-puntenschaal beoordeeld als relevant, door toekenning van de score 4 De patiënt heeft een vermijdende copingsstrategie in geval van problemen. De patiënt had meerdere depressieve episodes in het verleden. De patiënt heeft geen onderhoudstherapie met antidepressiva gedurende 6-12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Er is aanwezigheid van autodestructief gedrag. De patiënt heeft een door middelenmisbruik geïnduceerde stemmingsstoornis. De patiënt heeft leeftijd >65 jaar.
Het screeningsinstrument zal reeds bij de start van de opname van de patiënt gebruikt worden door hulpverleners. Dit betekent dat factoren enkel geëvalueerd kunnen worden indien men reeds kennis heeft over deze factoren bij start van de opname. Drie factoren werden relevant bevonden door experten in ronde 1 van de Delphi-studie. Deze factoren zijn echter niet beoordeelbaar bij het begin van een ziekenhuisopname. Om die reden werden volgende factoren verwijderd uit het screeningsinstrument: De patiënt heeft residuele symptomen van depressie bij ontslag. De patiënt heeft geen onderhoudstherapie met antidepressiva gedurende 6-12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De patiënt krijgt geen combinatie van farmacotherapie en psychotherapie na ontslag uit het ziekenhuis.
5. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis Onderstaande factoren werden door >50% van de deelnemende experten op de 4-puntenschaal beoordeeld als relevant, door toekenning van de score 4: Er is non-compliance met de voorgestelde therapie zowel farmacologisch als niet-farmacologisch. De patiënt heeft een comorbide verslavingsproblematiek. Er is een instabiliteit in de inter-persoonlijke relaties van de patiënt. De patiënt vertoont agressief gedrag. De patiënt vertoont manipulatief of manipulerend gedrag. De patiënt vertoont zelfdestructief gedrag.
137
De factor “ de patiënt heeft erg zwakke of instabiele sociale relaties” werd verwijderd uit het screeningsinstrument omdat experten hebben aangegeven dat deze factor reeds wordt bevraagd, namelijk “er is instabiliteit in de inter-persoonlijke relaties van de patiënt”
3.5 Ontwikkeling screeningsinstrument Vertrekkende vanuit de uitgebreide literatuurstudie naar factoren geassocieerd met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval, werd een Delphi-studie uitgevoerd. Deze studie, die gebruik maakte van 2 bevragingsrondes, analyseerde de relevantie van de geselecteerde risicofactoren aan de hand van de mening van experten.
Analyse van de nationale data in ronde 1 en ronde 2, toonde aan dat een groot aantal risicofactoren relevant worden gezien, in de detectie van een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. Sommige van deze risicofactoren zijn toepasbaar op de gehele populatie van psychiatrische patiënten. Deze lijst van factoren kan aangevuld worden met relevante, doch ziektespecifieke risicofactoren. Voor iedere patiëntendoelgroep werd er een groot aantal risicofactoren relevant bevonden.
Deze lijst aan risicofactoren bepaalt de inhoud van de screeningsinstrumenten, ontwikkeld ter detectie van patiënten met een hoog risicoprofiel. Er werden 4 screeningsinstrumenten ontwikkeld, zodat voor iedere patiëntendoelgroep er een specifiek instrument beschikbaar is. Deze screeningsinstrumenten bestaan inhoudelijk uit 2 sets van risicofactoren. Ten eerste bestaat de inhoud uit de set van generieke risicofactoren, toepasbaar op iedere psychiatrische patiënt. Een tweede deel van het screeningsinstrument bestaat uit doelgroepspecifieke risicofactoren. Deze 2 sets zijn visueel niet gescheiden van elkaar in het screeningsinstrument. Generieke factoren staan echter steeds vooraan de lijst, zodat deze set herkenbaar is doorheen de 4 screeningsinstrumenten. Onderstaande figuur illustreert deze opbouw:
138
139
Hoofdstuk 4 Validatie van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval
140
4.1 Introduction Au-delà de l‟actualisation et de la finalisation de la description de la fonction de Référent Hospitalier pour la continuité des soins dans les hôpitaux psychiatriques, l‟équipe de recherche poursuit également l‟objectif de développer et de valider un instrument de screening en vue de la détection des patients à haut risque de rechute fondamentale pour différents groupes cibles de patients ainsi que pour la population générale de ces patients. Les groupes cibles de patients sont les patients souffrant de troubles psychotiques, de troubles liés aux substances, de troubles de l‟humeur, de troubles de la personnalité ainsi que l‟ensemble des patients psychiatriques. Ces patients à risque, une fois repérés, pourront retirer un bénéfice de la méthodologie de Référent hospitalier pour la continuité des soins.
. La partie empirique concerne une recherche monocentrique développée par une équipe interuniversitaire (ULG /KULeuven) déployée dans 49 hôpitaux psychiatriques belges. C‟est pour ce volet de la recherche que l‟équipe de recherche sollicite l‟avis du Comité d‟éthique médicale Dans un premier temps, une première revue de la littérature recherchant l‟existence d‟un outil de screening permettant de repérer les patients dont une sortie complexe doit être préparée et planifiée n‟a livré qu‟une référence déjà ancienne (Christ WR et al., 1994). L‟outil de référence de 16 items n‟a pas été utilisé, ni à large échelle, ni ultérieurement et ne peut être retenu ici.
Dans un second temps, une revue approfondie de la littérature a été réalisée en vue de la sélection de facteurs de risque de rechute fondamentale après la sortie et ce, pour les 5 différents groupes cibles de patients. Dans un troisième temps, une enquête auprès de panels d‟experts de terrain est actuellement menée selon la méthode Delphi. Les panels sont constitués de médecins psychiatres, d‟infirmiers chefs d‟unité et de référents hospitaliers pour la continuité des soins qui ont ainsi l‟occasion de se positionner sur la pertinence des facteurs relevés dans la littérature tout en ayant l‟opportunité de proposer des facteurs de risque relevant de leur expertise et expérience
141
du terrain. Les deux tours de méthode Delphi on permis de développer un instrument de screening spécifique aux groupes cibles de patients. Dans cette recherche, il s‟agit d‟en tester la faisabilité, la pertinence et la validité de cet outil dans la pratique. Pour ce faire, deux variables d‟ « outcome » seront mesurées : le risque de sortie complexe et le risque de rechute fondamentale après la sortie du patient psychiatrique qui est hospitalisé dans un hôpital psychiatrique.
4.2 Documents d’étude francophone 4.2.1 Résumé du protocol d’étude francophone La partie empirique concerne une recherche monocentrique développée par une équipe interuniversitaire (ULG /KULeuven) déployée dans 49 hôpitaux psychiatriques belges. Dans un premier temps, une première revue de la littérature recherchant l‟existence d‟un outil de screening permettant de repérer les patients dont une sortie complexe doit être préparée et planifiée n‟a livré qu‟une référence déjà ancienne (Christ WR et al., 1994). L‟outil de référence de 16 items n‟a pas été utilisé, ni à large échelle, ni ultérieurement et ne peut être retenu ici.
Dans un second temps, une revue approfondie de la littérature a été réalisée en vue de la sélection de facteurs de risque de rechute fondamentale après la sortie et ce, pour les 5 différents groupes cibles de patients. Dans un troisième temps, une enquête auprès de panels d‟experts de terrain est actuellement menée selon la méthode Delphi. Les panels sont constitués de médecins psychiatres, d‟infirmiers chefs d‟unité et de référents hospitaliers pour la continuité des soins qui ont ainsi l‟occasion de se positionner sur la pertinence des facteurs relevés dans la littérature tout en ayant l‟opportunité de proposer des facteurs de risque relevant de leur expertise et expérience du terrain.
Les deux tours de méthode Delphi on permis de développer un instrument de screening spécifique aux groupes cibles de patients.
142
Dans cette recherche, il s‟agit d‟en tester la faisabilité, la pertinence et la validité de cet outil dans la pratique. Pour ce faire, deux variables d‟outcome seront mesurées: le risque de sortie complexe et le risque de rechute fondamentale après la sortie du patient psychiatrique qui est hospitalisé dans un hôpital psychiatrique. Critères d’inclusion Les critères d‟inclusion sont les suivants: -
patient majeurs;
-
patient admis dans les hôpitaux psychiatriques qui bénéficient du RH;
-
patient ayant donné leur consentement oral.
Les participants potentiels à la recherche doivent recevoir un support écrit d‟information qui est clarifié oralement. Ce n‟est qu‟ensuite que le patient peut décider ou non de participer à la recherche.
Une procédure de consentement éclairé oral est privilégiée pour les raisons suivantes:
- cette étude ne contient aucune intervention, elle est exclusivement de nature observationnelle ; - l‟utilisation des données est complètement anonyme ; - les patients peuvent à tout moment remettre en cause leur participation; - les données seront utilisées de manière codée. La clé d‟identification est conservée dans l‟hôpital. De cette manière, les chercheurs n‟auront à aucun moment un accès aux données personnelles et privées.
Taille de l’échantillon L‟outil de screening comportant les facteurs de risque sera utilisé dans les 49 hôpitaux bénéficiant d‟un RH. L‟outil sera complété pour un nombre fixe de 50 patients par hôpital. L‟échantillon comprendra donc environ 2500 patients.
Phase de validation Le test de l‟outil de screening se déroulera en trois étapes. 143
ETAPE 1
Une fois le patient admis à l‟hôpital, une première question clé cible le diagnostic posé afin de pouvoir orienter le patient dans un des 4 groupes cibles repris lors de la construction de l‟outil de screening : 1. Schizophrénie et autres troubles psychotiques 2. Troubles liés aux substances 3. Troubles de l'humeur 4. Troubles de la personnalité
ETAPE 2 Le référent hospitalier et/ou d‟autres professionnels remplissent un tableau de correspondance pour pouvoir identifier le patient. Ce document ne quitte pas les murs de l‟hôpital et ne sera en aucun cas remis aux équipes de recherche.
La demande de données socio-démographiques du patient se présenteront de la manière suivante:
144
Age du patient ..............ans Masculin/Féminin M F Admission dans un lit : A a Hospitalisation sous contrainte? oui non Hospitalisation programmée? oui non Hospitalisations psychiatriques dans le passé? oui non Nombre des hospitalisations psychiatriques dans le passé? ..................hospitalisations
nombre non connu
Diagnostic principal du patient (confirmé par le psychiatre):
La première partie de l‟outil de screening, relative à l‟évaluation du risque de situation complexe et/ou le risque de la rechute fondamentale, sera complété par le psychiatre, le référent hospitalier et l‟équipe soignante durant la phase d‟observation du patient, c‟est-à-dire, habituellement dans les 14 jours suivant l‟admission du patient. Après avoir suivi l‟algorithme de l‟étape 1, le référent hospitalier indique quel groupe cible est le mieux adapté au patient. Si le réferent hospitalier avait déjà connaissance du diagnostic du patient, il peut d‟emblée utiliser l‟instrument de screening adapté pour ce groupe spécifique. Le référent hospitalier remplira l‟instrument de screening durant la période d‟observation du patient. Il s‟agit habituellement d‟une période de 14 jours suivant l‟admission du patient à l‟hôpital. A la fin de ces deux semaines, le référent hospitalier participe à un moment d‟évaluation avec l‟équipe de soins s‟occupant du patient. L‟ensemble de l‟équipe, le référent hospitalier inclus, doit répondre aux questions suivantes: 1. Est-ce que la préparation de la sortie de ce patient risque d‟être complexe? (Oui/ Non) 2. L‟ensemble de l‟équipe pense t‟elle du‟il est nécessaire d‟inclure ce patient dans la méthodologie du référent hospitalier? (Oui/ Non) 3. Le patient est-il inclus dans la méthodologie du référent hospitalier? (Oui/ Non)
145
Items génériques Instrument de screening
Items spécifiques Troubles psychotiques
Troubles liés aux substances
"Ce patient présente-t-il un risque de sortie complexe ?"
Non Prise en charge habituelle du patient
Oui Justifie le début de l‟intervention du RH.
Troubles de l'humeur
Troubles de la personnalité
"Ce patient présente-t-il un risque de rechute fondamentale ?
Non
Oui Justifie le début de l‟intervention du RH.
Prise en charge habituelle du patient .
ETAPE 3 C‟est au moment de la sortie d‟hospitalisation que les données nécessaires à la deuxième et dernière partie du questionnaire seront collectées. Celle-ci est relative au risque de rechute fondamentale. Il s‟agira alors d‟évaluer si ce risque est présent chez le patient. Au moment de la sortie du patient, l‟ensemble de l‟équipe doit répondre aux questions supplémentaires: Durée totale d‟hospitalisation: Il s‟agit d‟une sortie:
……………jours planifiée contre avis
exigée par l‟hôpital autre:.................... non
Type de lit à la sortie ? A a T Ce patient présente-t-il, d‟après l‟équipe, un risque de oui rechute fondamentale à la sortie? Si vous souhaitez apporter des commentaires, ou d‟argumenter vos réponses, il vous est loisible de le faire dans cet espace:
Pour uniformiser le recueil des informations, l‟outil de screening, le protocole de l‟étude et les procédures de collecte des données par l‟équipe de recherche ont été présentés lors des intervisions organisées pour les référents hospitaliers en mai 2010.
146
Collecte et traitement des données Chaque hôpital se verra attribuer un numéro de code par l‟équipe de recherche. Les données de chaque patient seront collectées par l‟équipe de soins. Chaque patient se verra allouer un numéro de code unique dont la composition comportera: - Une lettre comme prefix N ou F, - Deux digits pour la référence à l‟hôpital concerné, - Deux digits pour la référence du patient au sein de l‟hôpital. L‟inclusion des patients et la collecte de données débutera ussitôt que le comité d‟éthique donnera son accord et concernera les premiers 50 patients admis et sortis de l‟hôpital. Une fois collectées, les données seront (en)codées avant d‟être traitées de manière descriptive puis analytique. Le rapport respectera l‟anonymat non seulement des patients mais également des institutions participantes.
147
4.2.2 Brochure d’information pour le patient francophone
148
149
4.2.3 Documents d’étude francophone
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
4.3 Nederlandstalige studiedocumenten 4.3.1 Nederlandstalige samenvatting studieprotocol 1. Onderzoekstitel Validatiestudie van een screeningsinstrument ter detectie van gehospitaliseerde psychiatrische patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag.
2. Inleiding Uit verscheidene wetenschappelijk studies blijkt dat een aanpassing van het proces van zorgverlening een positief effect heeft op de continuïteit van zorg en de kwaliteit van de ontslagbegeleiding vanuit ziekenhuizen. Zo blijkt case management en ontslagmanagement het aantal heropnames in ziekenhuizen en opnames in een instelling voor lange termijn-zorg te kunnen reduceren, en tevens de tijd tussen ontslag en een eerste rehospitalisatie te verlengen. Daarom werden sinds 1994, op initiatief van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, verscheidene onderzoeksprojecten uitgevoerd naar case- en ontslagmanagement, om na te gaan of deze zorgmodellen ook in het Belgische gezondheidszorgsysteem continuïteit van zorg en de kwaliteit van de ontslagvoorbereiding kunnen bevorderen. Eén van deze initiatieven is de implementatie van ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen, dat startte in 1998. Dit pilootproject heeft tot doelstelling om ziekenhuizen de kans te geven om de methodologie van ontslagmanagement toe te passen in het ziekenhuis. Anno 2010 beschikken 49 Belgische psychiatrische ziekenhuizen over één of meerdere ontslagmanagers. Door een intensieve ontslagvoorbereiding aan te bieden aan patiënten met een hoogrisicoprofiel beoogt men fundamenteel herval na ontslag uit het ziekenhuis te vermijden.
Deelnemende ziekenhuizen kunnen ontslagmanagers, binnen bijvoorbeeld de sociale dienst van hun ziekenhuis, laten functioneren dankzij dit pilootproject. Op jaarbasis krijgen deelnemende ziekenhuizen een contract van de FOD Volksgezondheid en ontvangen zij een financiële subsidie zodat een 0.5 FTE ontslagmanager kan worden tewerk gesteld. Door ondertekening van dit contract tonen de ziekenhuizen tevens hun bereidheid om deel te nemen aan alle onderzoeksactiviteiten die in opdracht van de FOD Volksgezondheid worden uitgevoerd. Dergelijke onderzoeksactiviteiten beogen om op een wetenschappelijk gefundeerde basis de implementatie van ontslagmanagement te ondersteunen in de deelnemende centra. 163
Één van deze onderzoeksactiviteiten, in opdracht van de FOD Volksgezondheid, wordt uitgevoerd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap (CZV), KULeuven in samenwerking met het Département de Sciences de la Santé Publique, Université de Liège (ULg) en omvat het ontwikkelen en valideren van een screeningsinstrument ter detectie van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Binnen de “5 stappen”-methodologie van ontslagmanagement omvat de eerste stap het detecteren en identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij de implementatie van ontslagmanagement. Detectie van deze patiënten dient te gebeuren aan de hand van een valide screeningsinstrument. Tot op heden bestaat een dergelijk screeningsinstrument niet.
Een literatuurstudie, uitgevoerd in 2009, toonde aan dat er slechts 1 screeningsinstrument bestaat dat gebruikt kan worden voor het detecteren van patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of heropname. Dit screeningsinstrument werd ontwikkeld door Christ in 1994. De wetenschappelijke onderbouwing en kwaliteit van dit instrument is echter schaars en ontoereikend. Om die reden gaf de Federale Overheidsdienst de opdracht om op basis van wetenschappelijk onderzoek een dergelijk screeningsinstrument te ontwikkelen. De FOD Volksgezondheid vroeg meer specifiek om een screeningsinstrument te ontwikkelen voor 4 patiëntengroepen: patiënten met schizofrenie en/of andere psychotische aandoeningen, middelengebonden aandoeningen, stemmingsstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen.
Op basis van een literatuurstudie uitgevoerd in het najaar 2009 werden determinanten geïdentificeerd die geassocieerd zijn met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag. Deze factoren werden gedistilleerd uit wetenschappelijke literatuur gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Voor elk van de 4 welomschreven patiëntengroepen werden talrijke determinanten gevonden in de literatuur.
Gezien een screeningsinstrument tot doelstelling heeft om in een kort tijdsbestek en aan de hand van een beperkte lijst van factoren, risicopatiënten te detecteren, moest een selectie van relevante factoren gemaakt worden. De wetenschappelijke studies betreffende de geïdentificeerde factoren gaven echter onvoldoende statistische informatie om een dergelijke selectie te kunnen uitvoeren.
164
Om die reden werd begin 2010 een Delphi studie uitgevoerd die tot doelstelling had een beoordeling van de mate van relevantie van de factoren te kunnen uitvoeren. Een groep van >90 experten, bestaande uit ontslagmanagers, psychiaters, hoofdverpleegkundigen en directieleden, vulden elk afzonderlijk een vragenlijst in. Deze vragenlijst vroeg de expert om iedere factor, aangetroffen in de literatuur, te beoordelen naar mate van relevatie door middel van een 6-punten schaal. Twee vragenrondes, over een periode van 3 maanden, waren nodig om consensus te bereiken tussen de deelnemers met betrekking tot de relevantie van de risicofactoren.
Het resultaat van deze Delphi studie was een lijst van relevante factoren geassocieerd met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval voor ieder van de 4 patiëntengroepen.
3. Doelstellingen van deze studie Deze academische, multicentrische studie heeft tot doel om de screeningsinstrumenten ter detectie van hoogrisicopatiënten binnen elk van de 4 patiëntengroepen te valideren. Deze studie heeft door middel van het gebruik van de instrumenten tot doel om de haalbaarheid, relevantie en validiteit te testen.
Zoals eerder vermeld werden op basis van de resultaten van de Delphi-studie 4 screeningsinstrumenten ontwikkeld. Deze instrumenten hebben tot doelstelling om patiënten te detecteren die een hoog risico hebben op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. Deze patiënten behoren tot de doelgroep van ontslagmanagement omdat deze methodiek tot doelstelling heeft om te anticiperen op een bemoeilijkt ontslag van een patiënt en fundamenteel herval van de patiënt na zijn ontslag uit het ziekenhuis te vermijden. Door het gebruik van deze screeningsinstrumenten in de verschillende doelgroepen heeft deze studie tot doel om na te gaan of de instrumenten daadwerkelijk patiënten met een hoog risico kunnen detecteren.
4. Protocol Design Het studiedesign betreft een prospectieve, descriptieve, multicentrische academische studie uitgevoerd door 2 universitaire onderzoeksequipes (KULeuven en ULg) waarbij data worden verzameld in 49 psychiatrische ziekenhuizen in België. De sites waar datacollectie zal 165
gebeuren betreffen de 49 ziekenhuizen die deelnemen aan het FOD pilootproject “ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen”. Deze 49 ziekenhuizen zijn elk verplicht door de FOD, op contractuele basis, om deel te nemen aan deze studie .
Deze studie heeft tot doelstelling om de validiteit van 4 doelgroepspecifieke screeningsinstrumenten te onderzoeken. Deze instrumenten werden ontwikkeld op basis van een literatuurstudie en op basis van een Delphi-studie uitgevoerd begin 2010.
In- en exclusiecriteria Patiënten moeten aan volgende voorwaarden voldoen om te worden opgenomen in de studie: meerderjarigheid (leeftijd >18 jaar); opname in een psychiatrisch ziekenhuis dewelke beschikt over minimaal 1 ontslagmanager; opname op een type A/a-afdeling, -bed of –statuut; patiënt geeft zijn mondelinge, geïnformeerde toestemming tot deelname aan de studie. Ieder ziekenhuis zal een totaal aantal van 50 nieuw opgenomen patiënten includeren in de studie, die voldoen aan de vooropgestelde inclusiecriteria.
Variabelen en meetinstrumenten Op basis van de onderzoeksresultaten van de Delphi-studie werden 4 doelgroepspecifieke screeningsinstrumenten ontwikkeld. Het pakket aan onderzoeksdocumenten bestaat uit volgende onderdelen: 1. Een aparte pagina die toelaat om tijdens de opname van de patiënt in het ziekenhuis de studiedocumenten te identificeren. Deze identificatiepagina is enkel omwille van praktische overwegingen toegevoegd. Gezien de onderzoeksdocumenten gedurende de gehele opnameduur moeten bewaard worden, is het noodzakelijk voor de hulpverleners om de identiteit van de patiënt te kennen. Deze voorpagina zal nooit naar de onderzoekers verzonden worden. Enkele gecodeerde gegevens worden ter beschikking gesteld van de onderzoekers. Hiervoor werd een systeem van identificatiecodes voorzien (zie later). 2. Een vragenlijst betreffende socio-demografische variabelen van de patiënt 3. Vier doelgroepspecifieke screeningsinstrumenten
166
4. Een vragenlijst in te vullen door het multidisciplinaire team rondom de patiënt. Deze vragenlijst beoogt een meting van een eerste outcome, namelijk het „risico op bemoeilijkt ontslag van de patiënt‟ 5. Een vragenlijst eveneens in te vullen door het multidisciplinaire team rondom de patiënt met meting van een tweede outcome, namelijk „risico op fundamenteel herval van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis‟. Procedure FASE 1 Na het verkrijgen van de toestemming van de patiënt tot deelname aan de studie, gaat een observatieperiode van 14 dagen van start. Tijdens deze periode kan de acute situatie van de patiënt stabiliseren en kunnen alle multidisciplinaire teamleden hun specifieke anamnese uitvoeren. Tijdens deze observatieperiode zal de ontslagmanager de sociodemografische vragenlijst van de patiënt invullen. Op basis van de primaire psychiatrische diagnose, die tevens werd bevestigd door de psychiater, zal de ontslagmanager oordelen of de patiënt tot 1 van de 4 doelgroepen behoort. Op basis van de primaire diagnose en de doelgroep kiest de ontslagmanager het screeningsinstrument dat specifiek werd ontwikkeld in functie van de primaire diagnose van de patiënt.
Gedurende de observatieperiode van ±14 dagen vult de ontslagmanager in samenspraak met de andere leden van het multidisciplinaire team, het screeningsinstrument in. Dit houdt in dat de teamleden beoordelen of de risicofactoren opgelijst in het screeningsinstrument aan- of afwezig zijn bij de patiënt. Deze beoordeling vraagt geen extra ondervraging of onderzoeking van de patiënt. Het betreffen gegevens die men op basis van reguliere observaties, anamnese, dossierbeheer en gesprekken van de patiënt kan achterhalen.
FASE 2 Na het afsluiten van de observatieperiode moet het multidisciplinaire team rondom de patiënt een eerste vragenlijst invullen. Deze vragenlijst meet de eerste uitkomstmaat in deze studie namelijk „de aanwezigheid van een risico op bemoeilijkt ontslag‟. Het team dient een gedeeld oordeel te geven over de aan- of afwezigheid van een risico op bemoeilijkt ontslag van de patiënt.
167
FASE 3 Een laatste vragenlijst wordt door het multidisciplinaire team ingevuld op het moment van ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Op dat moment zal het team aangeven of zij van oordeel zijn dat er een risico is op fundamenteel herval van de patiënt na het ontslag uit het ziekenhuis.
Datacollectie en -analyse Gegevens zullen verzameld worden aan de hand van een pakket van vragenlijsten en zal worden uitgevoerd in 49 ziekenhuizen bij een totaal van ongeveer 2500 patiënten. Een alfabetische lijst van alle deelnemende ziekenhuizen in België werd opgesteld (zie bijlage 15). Op basis van deze lijst krijgt ieder ziekenhuis een unieke identificatiecode, die vooraf op alle studiedocumenten wordt aangebracht. Alle Nederlandstalige ziekenhuizen krijgen een code bestaande uit: de letter “N”, de nummer die hun ziekenhuis krijgt op de alfabetische lijst en een symbool ”/ ” gevolgd door een studienummer variërende van 1 t.e.m. 50.
Ieder ziekenhuis zal van de onderzoekers een pakket krijgen met 50 bundels van de onderzoeksdocumenten. Deze 50 pakketten hebben zij nodig om 50 nieuw opgenomen patiënten te includeren in de studie. Alle onderzoeksdocumenten zullen voorzien worden van een vooraf gedrukte identificatiecode, die uniek is.
Door middel van deze identificatiecodes zullen in deze studie enkel gecodeerde, en dus geanonimiseerde, gegevens verzameld en geanalyseerd worden.
Zoals eerder aangegeven is er echter wel een extra overzichtsdocument voorzien. Dit document geeft de ziekenhuizen de kans om de patiënt die deelneemt aan de studie te identificeren gedurende zijn hospitalisatie. Gezien de onderzoeksdocumenten op verschillende tijdstippen moeten worden ingevuld (cfr. opname, observatieperiode, afsluiting observatieperiode en moment van ontslag), is het praktisch handig indien de documenten identificeerbaar zijn. Dit overzichtdocument laat toe om na te gaan aan welke patiënt een specifieke studiebundel toebehoort. Deze pagina is enkel toegankelijk voor de teamleden in het ziekenhuis die instaan voor de zorg van de patiënt en zal nooit verzonden worden naar de onderzoekers.
168
De onderzoeksequipes werken enkel met gecodeerde, geanonimiseerde gegevens. De sleutel tot de identificatiecodes zal enkel door de ziekenhuizen, waar datacollectie werd uitgevoerd, gekend zijn.
Analyse van data zal gebeuren door de onderzoeksequipes aan de hand van de relevante statistische testen en technieken. De resultaten van deze studie zullen opgenomen worden in
het
eindrapport
dat
wordt
aangeleverd
aan
de
Federale
Overheidsdienst
Volksgezondheid. In deze rapportage zal enkel gebruik gemaakt worden van de gecodeerde gegevens, de anonimiteit van de deelnemers zal steeds gegarandeerd worden. De onderzoeksresultaten van deze validatiestudie kunnen eventueel gepubliceerd worden in relevante wetenschappelijk tijdschriften, na goedkeuring van de Minister van Volksgezondheid.
Toestemming van patiënt Gezien deze studie loopt in Nederlandstalige en Franstalige ziekenhuizen, wordt een informatiebrochure voorzien in beide talen. Deze informatiebrochure moet de teamleden en de patiënt in staat stellen om een geïnformeerde toestemming te verlenen tot deelname aan de studie. De patiënt heeft recht op een kopie van deze informatiebrochure.
Toestemming van de patiënt wordt op mondelinge, geïnformeerde en uitdrukkelijke wijze gegeven. De patiënt heeft het recht om zijn deelname aan de studie ten allen tijde stop te zetten en hij/zij moet hiervoor geen reden opgeven.
De patiënt zal geen vergoeding krijgen voor deelname in deze studie, hij/zij ondervindt dus geen direct voordeel door deelname aan deze studie. De patiënt zal geen bijkomende onderzoeken en behandelingen moeten ondergaan indien hij/zij deelneemt aan deze studie.
Verzekering Overeenkomstig de wet van 7 mei 2004 betreffende experimenten op de menselijke persoon, is de opdrachtgever, zelfs foutloos, aansprakelijk voor schade die de deelnemer oploopt en die een rechtsreeks dan wel een indirect verband met de experimenten vertoont. Deze aansprakelijkheid is gedekt door middel van een verzekering. Deze no-fault verzekering werd afgeleverd door de FOD Volksgezondheid, Dienst Psychosociale Gezondheidszorg. 169
4.3.2 Nederlandstalige patiënteninformatiebrochure
170
171
172
4.3.3 Nederlandstalige studiedocumenten
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
4.4 Planification de la recherche 2010-2011 Au moment d‟écrire ces lignes, les équipes de recherche ont finalisé l‟outil de screening. Cet outil ainsi que la méthodologie de recherche ont d‟ores et déjà été présentés aux Référents lors des intervisions. Il a été convenu que les référents hospitaliers seront les porteurs de la phase de validation à l‟intérieur des murs de l‟hôpital. Les équipes de recherche informeront les directions au moyen d‟un courrier. Seul l‟accord du comité d‟éthique manque encore, les équipes de recherche l‟attendent pour débuter la phase de validation de l‟outil de screening. Les démarches auprès du comité d‟éthique hospitalo-facultaire de Liège ont été entamées le 18 mai 2010 et sont toujours en cours à ce jour. Le premier dossier envoyé au comité d‟éthique détaillait le contexte de la recherche ainsi que la méthodologie envisagée par l‟équipe de recherche. L‟étude était alors présentée comme étant monocentrique et ne concernait alors que le Comité d‟éthique liégeois. Les chercheurs préconisaient un recours au consentement éclairé oral mais non signé par le patient. À cela le comité d‟éthique a donné au 27 avril 2010, la réponse suivante : -
Cette étude est prospective et multicentrique : les avis des comités d’éthique de la KUL et des hôpitaux psychiatriques concernés doivent être demandés. Il convient donc de nous fournir un document de demande d’avis modifié en conséquence, la liste des centres concernés et les références de leur comité d’éthique pour nous permettre de les interroger sur les trois points prévus par la loi du 7 mai 2004. Il convient également de leur faire parvenir un dossier de demande d’avis.
-
D’autre part, le dossier contient un document d’information du patient, mais un document de consentement est aussi nécessaire.
-
Cette étude doit être couverte par une assurance “sans faute”, nous devrons recevoir une attestation d’assurance souscrite par le promoteur.
-
Enfin, dès à présent, une petite remarque sur le document d’information : au chapitre “Quels sont les inconvénients et les risques possibles si je participe?”, remplacer “Cette étude est en accord avec la définition de l’article 29de la loi belge du 7/5/2004 concernant les expériences sur les personnes humaines” par “Cette étude est en accord avec la loi belge du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine.” 186
Après une série de contacts informels avec le président du comité d‟éthique, il a été convenu que cette phrase de validation serait considérée comme une recherche multicentrique incluant le comité liégeois comme comité central et le comité de la KULeuven comme comité local.
Le 2 juin 2010, une réponse argumentée a été envoyée au comité, elle a été soumise à la réunion du Comité du 22 juin. Nos arguments étaient les suivants :
Point 1 : étude prospective multicentrique
La version soumise au départ était présentée comme une étude monocentrique considérant que la recherche relevait d’une seule équipe de chercheurs ULg-KUL, les hôpitaux psychiatriques participants étant de lieux de recueil d’informations. Nonobstant, l’étude peut être considérée comme prospective et multicentrique. Les comités d’éthique hospitalo-universitaire de Liège (comité central) et de la KUL (comité local) doivent donc être sollicités. Initialement, l’avis des comités d’éthique de la cinquantaine d’hôpitaux participants n’avait pas été sollicité en tant que Comités d’éthique locaux compte tenu de la convention de projet pilote « Référent hospitalier pour la continuité des soins » liant les hôpitaux psychiatriques avec le SPF santé publique. En effet, cette convention que vous découvrirez en annexe, stipule dans l’article 1: « Dans le cadre de la réalisation d’une étude, le XXX(l’hôpital) s’engage à participer au projet pilote concernant « la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins dans les hôpitaux psychiatriques»
En outre, il est indiqué que « Dans le cas où un soutien scientifique est désigné, (l’hôpital se doit de) participer aux réunions d'Intervision organisées par ces équipes scientifiques et leur fournir les données demandées par elles qui leur permettent de décrire le groupe cible (définition du patient à risque) et une description de la fonction spécifique du référent hospitalier en hôpital psychiatrique. » Cette recherche rentre dans le cadre de l’objectif suivant du dit contrat, à savoir que : « l’état ultime du processus scientifique est la détermination d’indicateurs de qualité et de 187
normes d’agrément.Cet objectif ne peut être atteint qu’après que l’on ait acquis une vision claire des critères d’inclusion et d’exclusion par groupe cible ainsi qu’une description de fonction précise pour la fonction de référent hospitalier en hôpital psychiatrique » D’après ce contrat, le projet d’étude consiste également à participer aux activités qui peuvent être déterminées ultérieurement par le ministre. Par ailleurs, l’équipe de recherche se voit attribuer différentes missions, et parmi cellesci, celles de finaliser la monographie de fonction de « référent hospitalier pour la continuité des soins » et d’organiser des intervisions.
Une fois la monographie de fonction établie, des indicateurs de qualité et des normes d’agrément doivent ensuite être définis. Cet objectif ne peut être atteint que si des critères d’inclusion et d’exclusion par groupe-cible de patients sont précisément définis également. En l’absence d’outil de référence existant, l’équipe de recherche propose qu’un outil conçu sur base de la littérature et de l’avis d’experts de terrain (méthode Delphi) fasse l’objet d’une étude de validation. Cet outil de screening fait l’objet de la présente demande au Comité d’éthique.
Les représentants de la fonction dans les hôpitaux psychiatriques ont, à ce jour, déjà participé aux réunions d’intervision et ont eu l’occasion d’exprimer leurs avis et commentaires quant à la faisabilité du protocole proposé. Cette recherche répond à un besoin lié au développement du niveau microscopique de leur fonction de « référent hospitalier » et est bien accueillie dans la grande majorité des cas. Enfin, signalons que l’article 3 de la convention liant les hôpitaux et le SPF accorde un financement pour le déploiement de la fonction et que ce financement est récurrent depuis 2008 : « Le financement de cette convention s’élève à € 18.592,01 sur base annuelle pour la période du 01/01/2008 au 31/12/2008. Après, ce contrat est reconduit automatiquement, pour autant que les moyens budgétaires nécessaires à son financement soient mis à disposition. » Les quelques extraits ciblés de la cette convention expliquent pourquoi l’équipe de recherche n’a pas considéré les comités d’éthique de la cinquantaine d’hôpitaux où le recueil
188
de l’information est prévu comme comités locaux, l’adhésion et l’engagement des hôpitaux étant en quelque sorte déjà « admis ».
Point 2 : absence de consentement éclairé signé Le second point abordé par le comité était l’absence de consentement éclairé signé par le patient. L’équipe de recherche a fait ce choix pour éviter un biais certain, et peut être massif dans certaines institutions psychiatriques, au niveau de la représentativité des différents groupes- cibles de patients au sein de l’échantillon global. Nous pensons notamment, aux patients atteints de psychose paranoïaque. Depuis le dépôt du dossier au Comité d’éthique, l’outil de screening à valider a été modifié de telle manière que plus aucune donnée sensible ne figurera sur les documents à destination de l’équipe de recherche. La page détachable initialement prévue permettant d’identifier le patient, a été remplacée par un tableau tenu exclusivement par l’hôpital où chaque patient hospitalisé se verra attribuer un code unique utilisé pour la recherche. Ces différents éléments nous semblent aller dans le sens d’une information orale et écrite au patient et d’un consentement oral de la part de celui-ci, le patient restant libre de refuser ou d’accepter de participer à l’étude.
Point 3 : Assurance sans faute Le troisième point soulevé par le comité était l’absence d’assurance « sans faute ». Le document est désormais en notre possession et a, d’ores et déjà, été transmis au Professeur Seutin. Vous le trouverez également en annexe de ce courrier. Point 4 : Document d’information écrite Enfin, les modifications demandées ont été apportées ; le document d’information comporte donc maintenant la phrase « Cette étude est en accord avec la loi belge du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine. » À ce jour, les éléments relatifs au consentement restent encore à règler.
189
Ce 25 juin 2010, le comité a cependant marqué son accord concernant la manière dont cette recherche devait être considérée. Il s‟agit donc d‟une recherche multicentrique incluant la KUL en comité local et l‟Université de Liège en comité central. Lorsque le comité central aura statué sur la question du consentement éclairé, un dossier sera envoyé au comité d‟éthique de la KUL. Les chercheurs attendent l‟accord des deux comités d‟éthique pour lancer la phase de validation.
190
191
192
Hoofdstuk 5 Analyse van de functiebeschrijvingen van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen, zorgcoördinatie binnen de provinciale overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg m.b.t. de behandeling van personen met middelengerelateerde problematiek, inhoudelijk coördinator van de therapeutische projecten en casemanager voor patiënten in crisissituatie met een druggerelateerde problematiek.
193
5.1 Inleiding
Naast de functie van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen zijn er de laatste jaren talrijke initiatieven genomen in de geestelijke gezondheidszorg. Een groot aantal pilootprojecten rondom diverse doelgroepen zijn daarbij opgezet. Met het oog op de toekomstige organisatie van de psychiatrische hulpverlening is er nood aan een analyse. Deze analyse moet duidelijk maken waar de huidige en toekomstige positie van ontslagmanagement is ten aanzien van andere functies. Daarnaast moet er ook worden nagedacht over mogelijke synergie tussen deze verschillende functies.
In dit hoofdstuk zal dieper ingaan op de analyse van mogelijke linken tussen volgende functies in de geestelijke gezondheidszorg: -
Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen
-
Inhoudelijk coördinator van de therapeutische projecten
-
Zorgcoördinator met betrekking tot middelengerelateerde problematiek in het provinciale overlegplatform
-
Casemanager voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek (inclusief alcohol en psychoactieve medicatie)
194
5.2 Methodologie
Om deze doelstelling uit te werken werd een gefaseerde aanpak gebruikt. In een eerste fase werd op basis van de beschikbare wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke literatuur een overzichtsschema opgesteld. De voornaamste bronnen die voor het opstellen van deze tabel werden gebruikt zijn Koninklijke Besluiten (KB‟s), decreten, rapporten van het kenniscentrum (KCE) en activiteitsrapporten van de therapeutische projecten en casemanagement projecten.
Dit schema geeft voor elk van de bovenvermelde functies een omschrijving van volgende elementen: 1. Doelstelling van de functie 2. Doelgroep 3. (Wettelijke) opdrachten 4. Situering van het takenpakket a. Op micro-niveau ( individuele relaties tussen patiënt/cliënt en hulpverlener) b. Op meso-niveau ( gericht op de intramurale werking in een ziekenhuis, voorziening of organisatie) c. Op macro-niveau ( alle interacties van het ziekenhuis met de extramurale sector en bevoegde overheden) 5. Eventuele bijkomende opmerkingen
In een tweede fase werd dit schema op verschillende wijzen gevalideerd: Overleg met de bevoegde overheid (FOD Volksgezondheid en Kabinet minister L. Onkelinx) Overleg met dr. Wouter Vanderplasschen van de vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent (projectleider van het wetenschappelijk onderzoeksproject omtrent casemanagement voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek) 12 interviews met de inhoudelijke coördinatoren van de therapeutische projecten in één
van
de
volgende
stemmingsstoornissen,
patiëntengroepen:
persoonlijkheidsstoonissen
middelengebonden en
schizofrenie
stoornissen, of
andere
psychotische aandoeningen.
195
3 interviews met de zorgcoördinatoren middelenmisbruik van de provinciale overlegplatforms Geestelijke Gezondheidszorg. Focusgroepgesprek met een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project, een ontslagmanager en twee coördinatoren van Psychiatrische Zorg Thuis (PZT).
Op basis van al deze overlegmomenten en interviews werd de initiële vergelijkingstabel uit fase 1 aangevuld, gecorrigeerd of genuanceerd.
196
5.3 Resultaten: Vergelijkingstabel van de 4 functies
197
Ontslagmanagement
Inhoudelijk coördinator van therapeutisch(e) project(en)
Doelstelling: Voorbereiden van het ontslag uit het ziekenhuis van patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval, met als doel om fundamenteel herval te voorkomen.1 Bevorderen van de continuïteit van zorg in het algemeen omtrent de patiënt.
Doelstelling: Organiseren en coördineren van cliëntgebonden zorgoverleg met het oog op een betere afstemming van de hulpverlening en continuïteit van zorg te verwezenlijken. Zorg op maat van de cliënt aanbieden, waarin rekening wordt gehouden met de complementariteit van alle actoren (min. 3 actoren, zowel uit residentiële en ambulante sector). Het mogelijk maken dat een gehospitaliseerde cliënt vanuit een verblijfsstructuur in de GGZ kan terugkeren naar de maatschappij en/of een (her)opname kan vermeden worden. Het mogelijk maken dat een ambulante cliënt zo lang mogelijk in zijn/haar thuismilieu kan verblijven, opname vermijden en de opnameduur zo kort mogelijk
Zorgcoördinatie binnen de Case manager voor patiënten overlegplatforms GGZ m.b.t. in crisis met een drugde behandeling van personen gerelateerde problematiek4 met middelengerelateerde problematiek3 Doelstelling: Doelstelling: In het kader van een netwerk Opvang van patiënten met van geestelijke gezondheidseen middelengerelateerde zorgvoorzieningen stoornis die zich in crisis zorgcircuits ontwikkelen bevinden. waarin de behandelnoden en Binnen deze crisiseenheid de daarbij aansluitende moet de cliënt binnen de 5 behandelmodules een dagen gestabiliseerd en geïntegreerd en integraal doorverwezen worden. zorgaanbod vormen voor Garanderen van de personen met een continuïteit van zorg middelengerelateerde stoornis. gedurende en na de opname Organiseren en faciliteren door de cliënt op te volgen van overleg tussen alle doorheen het ganse traject relevante voorzieningen die De toegang tot de zorg zich richten op de verbeteren en meer diensten behandeling van personen bereikbaar en beschikbaar met middelengerelateerde maken voor de individuele problemen om finaal te cliënt. komen tot de ontwikkeling De casemanager is zowel van een zorgcircuit voor deze zorgverstrekker, zorgpatiëntendoelgroep. coördinator en trajectSamenwerking bevorderen begeleider. tussen alle voorzieningen en instanties. Stimuli bieden aan regio‟s waar het overleg tussen 198
te houden. Door middel van zorgoverleg aandacht schenken aan de kwaliteitsbevordering van het individueel, maatschappelijk en sociaal leven van de cliënt. Op termijn dankzij deze projecten komen tot organisatie van zorg binnen de GGZ in zorgcircuits en netwerken. De cliënt en mantelzorger(s) als actieve partner(s) opnemen in het zorgoverleg met als doel om de cliënt inspraak en verantwoordelijkheid te geven
voorzieningen moeizaam loopt. Bevorderen van zorgcontinuïteit en zorg op maat voor de cliënt met een middelengerelateerde stoornis door middel van ontwikkeling van zorgcircuits en netwerken. Streven naar een coherent beleid op vlak van zorgcoördinatie.
199
Doelgroep: Psychiatrische patiënten/cliënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval, behorende tot een of meerdere van de volgende patiëntengroepen: (1) schizofrenie of andere psychotische aandoeningen (2) stemmingsstoornissen (3) aan middelengebonden stoornis (4) persoonlijkheidsstoornis
Doelgroep: Patiënten/cliënten met een chronische en complexe problematiek, uit diverse leeftijdscategorieën. Iedere doelgroep omvat: (1) kinderen en jongeren (0-21j.) (2) volwassenen (19-65j.) (3) bejaarden (meer dan 60j.) Patiënten/cliënten met pathologie uit DSM-IV, ICD-9CM of ICD-10-CM, met uitzondering van de groepen die uitsluitend betrekking hebben op, of samengesteld zijn uit, een combinatie van: (1) dementie (2) cognitieve stoornissen van medische, vasculaire of traumatische oorsprong (3) epilepsie (4) mentale retardatie (5) neurologische stoornis Complexe problematiek = een psychiatrische problematiek met een multidimensioneel karakter die grote impact heeft op alle levenssferen, therapie vereist verschillende partners.
Doelgroep: Alle regionale voorzieningen en instanties die hun hulpverleningsaanbod richten op patiënten met een middelengerelateerde problematiek.
Doelgroep: Personen met middelengerelateerde stoornis(sen) die in een crisismoment of noodtoestand verkeren. De cliënt heeft meestal nood aan een intensieve crisishospitalisatie met een kortdurende therapeutische interventie. Cliënten komen enkel in aanmerking voor casemanagement indien zijn aan volgende voorwaarden voldoen: Hoogrisicoprofiel omschreven als hoge score op de Addiction Severity Index + impact van de verslaving op min 3 van de 7 levens-domeinen + min. 3 opnames in het verleden waarvan 1 in de afgelopen 6 maanden + min 2 zorgpartners zijn aanwezig + ≥ 5 jaar gebruik + voldoen aan DSM IV criteria voor verslaving + bereidheid tonen om in te stappen in een zorgtraject (motivatie)
200
Algemene opdrachten: Vanaf de start van de ziekenhuisopname een kwaliteitsvolle verwijzing naar een aangepast thuis- of thuisvervangend milieu voorbereiden. De zorgcontinuïteit in het algemeen bevorderen. Uitwerking van interdisciplinaire samenwerkingsprocessen in het ziekenhuis, alsook tussen het ziekenhuis en andere extramurale structuren.
Algemene opdrachten: Algemene opdrachten: Algemene opdrachten: Voor iedere cliënt opgenomen Overleg faciliteren tussen In kaart brengen van de in een therapeutisch project voorzieningen betreffende de mogelijkheden en wordt er minimaal 1 overleg behoefte(n) aan psychiatrische beperkingen van de cliënt. per trimester in de loop van het voorzieningen in het Formuleren van eerste behandeljaar voorzien werkingsgebied. doelstellingen op korte en en minimaal 3 overleglange termijn m.b.t. het Overleg faciliteren vergaderingen per jaar in de betreffende taakverdeling en hulpverleningsproces. daaropvolgende periodes complementariteit van het Informeren, adviseren en waaraan alle partners aanbod om zo beter te motiveren van de cliënt. deelnemen. beantwoorden aan de Bemiddelen bij conflictbehoeften van de bevolking situaties. en de kwaliteit van de Doorverwijzen van de cliënt gezondheidszorg te verhogen. of hem/haar in contact Overleg voeren met zorgbrengen met andere diensten. coördinatoren van andere Zorgen voor afstemming overlegplatforms. tussen alle vooropgestelde Meewerken aan inventarisatie interventies. van huidige zorgaanbod, Opvolgen van het zorgvragen binnen provincie, hulpverleningsproces. knelpunten, samenwerkingsNazorg van de cliënt verbanden. coördineren. Evalueren van het zorgproces en de vooropgestelde doelstellingen.
201
Situering van opdrachten: Situering van opdrachten: Situering van opdrachten: 1.Micro-niveau 1. Micro-niveau 1. Micro-niveau (niet van toepassing) Methodologie (5 stappen): Communiceren met (1) Screening hoogrisicopatiënt professionals om informatie te (2) Doorgedreven gegevensvergaren over een potentiële te verzameling m.b.t. de noden. includeren cliënt. (3) Interdisciplinair bepalen van Collecteren van diagnostische zorgdoelen & zorgplan. en sociodemografische data, (4) Uitvoering zorgplan. context van cliënt, verleende (5) Evaluatie en bijsturing doelen en benodigde zorgverlening. en het zorgplan. Indien noodzakelijk Taken : bijkomende communiceren Uitvoeren van een systematische met de cliënt (per telefoon of screening van hoogrisicopatiënten huisbezoek) om het project Ontslagmanagement starten bij uit te leggen en informatie te hoogrisicopatiënten verzamelen, dmv. een verkennend gesprek. Betrekken van familie en mantelzorger(s) in het zorgplan Voorbereiden en bijhouden Uitvoeren van interdisciplinaire van een (bij voorkeur gegevensverzameling elektronisch) cliëntendossier dat besproken wordt op Bijhouden van een interinclusieoverleg. disciplinair cliëntendossier Uitvoeren van selectie van Deelnemen aan interdisciplinaire cliënten obv. in- en clëntenbespreking exclusiecriteria tijdens het Verslaggeving van de inclusieoverleg. cliëntenbespreking Informed consent verkrijgen Uitvoering van zorgplan van geïncludeerde cliënt(en) Regelmatige evaluatie en Opstellen van de agenda van bijsturing van doelen en acties een inclusieoverleg. Opvolging cliënt na ontslag gedurende maximaal 3 maanden Geven van psycho-educatie
Situering van opdrachten: 1. Micro-niveau Specifieke doelstellingen: Inschatten van behoeften en noden van de cliënt en zijn familie. Opstellen van een zorgplan. Regelen van de nodige hulpverlening. Bewaken van het verloop en het effect van de geleverde hulpverlening. Evalueren en bijsturen van het zorgplan. Directe dienstverlening afhankelijk van de concrete problematiek van de pt. Gezondheidseducatie geven aan cliënt en familie. Tijd tussen het ontslag van de patiënt en het eerste nazorgcontact zo kort mogelijk houden. Opvolging van de cliënt na ontslag gedurende maximaal 3 maanden.
202
Verslaggeving van inclusieoverleg waarin een korte weergave wordt gemaakt van de afspraken en de taakverdeling evenals het opstellen van een zorgplan op maat van de cliënt. Indien mogelijk, met instemming van de cliënt, een zorgbemiddelaar aanstellen. Dit is een, al dan niet professionele, zorgverlener die zeer dicht bij de cliënt staat en een aanspreekpunt is voor de opvolging van de gemaakte afspraken, hij/zij heeft voornamelijk een signaalfunctie t.a.v. de coördinator Opmerking: sommige administratieve taken zoals opstellen van vergaderagenda, verslaggeving, uitschrijven van het zorgplan , ... kunnen uitgevoerd worden door een administratief coördinator, zorgbemiddelaar,... ifv. de eigen werkingsmethode(n).
203
2. Meso-niveau Bijdragen tot een cultuur van ontslagmanagement in het ziekenhuis. Actiepunten m.b.t. het ziekenhuisbeleid inzake zorgcontinuïteit voorstellen en uitwerken. Ontslagmanagement opnemen in het organigram van de ziekenhuis. Initiëren en/of faciliteren van de voortgezette opleiding van het personeel, specifiek gericht op de beginselen van ontslagmanagement. Gegevens die nuttig zijn voor zorgcontinuïteit opnemen in het cliëntendossier. Interdisciplinaire synergie creëren en uitwerken in alle eenheden en diensten. Randvoorwaarden en instrumenten creëren die de implementatie van ontslagmanagement faciliteren. Deelnemen aan stuur- of werkgroepen voor ontslagmanagement. Initiatieven voorstellen aan “cel continuïteit”.
2. Meso-niveau 2. Meso-niveau (niet van toepassing) Zorgen voor transmissie van informatie uit overlegmomenten naar de partners door te functioneren als een centraal persoon in de communicatie omtrent de cliënt. Centraal contactpersoon zijn van het therapeutisch project voor alle relevante partners in de zorg voor de cliënt. Agenda opstellen voor stuurgroep. Verslaggeving van stuurgroepvergaderingen opstellen. Uitschrijven van het jaarlijkse activiteitenrapport van het project. Bekendmaken van het therapeutisch project binnen de voorzieningen en andere beroepsgroepen.
2. Meso-niveau Teamoverleg met alle betrokken hulpverleners om de noodzakelijke interventies te bepalen. Nagaan of de diensten congruent zijn met de noden van de cliënt. De toegankelijkheid en geschiktheid van diensten verhogen ten voordele van de cliënt. Bevorderen van de samenwerking tussen hulpverleners in het ziekenhuis.
204
3.Macro-niveau Ontwikkelen/bevorderen van samenwerkingsverbanden met extramurale diensten. Ontslagmanagement inschakelen in bestaande zorgprogramma‟s. Uitwerken van synergie met andere ziekenhuizen. Deelnemen aan locoregionale overlegplatforms/comité‟s voor zorgcontinuïteit. Signaalfunctie uitoefenen naar beleidsmakers inzake tekorten die ervaren worden om transmurale zorgcontinuïteit te garanderen.
3. Macro-niveau: 3. Macro-niveau Promoten van het Inventariseren van het therapeutisch project bestaande zorgaanbod op t.a.v. formele en informele provinciaal niveau. partners. Overleg en samenwerking tussen voorzieningen Functioneren als centrale contactpersoon van het faciliteren. therapeutisch project voor Onderzoek verrichten naar extramurale partners en regionale zorgbehoeften, andere betrokken sectoren hiaten, overlap en (vb. justitie). knelpunten. Participeren in het Zorgcoördinatoren van de transversaal overleg op verschillende overlegregionaal niveau. platforms komen enkele Contact opnemen met keren per jaar samen om potentiële partners in project. ervaringen uit te wisselen. Detecteren en rapporteren van + zie doelstelling en ervaren hiaten in de algemene opdrachten zorgverlening en/of het zorgaanbod t.a.v. cliënten.
3. Macro-niveau Bevorderen van de samenwerking tussen het ziekenhuis en de 1e lijnsgezondheidszorgzorg Nauwe samenwerking faciliteren met thuiszorgdiensten die na ontslag voor de zorg instaan. Indien nodig een zorgoverleg plannen met de thuiszorgdiensten. Bespreking van de regionale doorverwijsmogelijkheden met partners.
205
Bijkomende opmerkingen: De methodiek van ontslagmanagement is gebaseerd op de methodiek van casemanagement.
Bijkomende opmerkingen: Financiering gebeurd door RIZIV
Bijkomende opmerkingen:
Bijkomende opmerkingen:
Een ontslagmanager kan een patiënt laten includeren in een therapeutisch project
1
Doelstelling zoals vermeldt in het functieprofiel van ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen, tussentijds rapport april 2010
2
Informatie afkomstig uit de beleidsnota inzake geestelijke gezondheidszorg, mei 2005, Ruddy Demotte
3
Informatie is deels afkomstig uit de beleidsnota inzake geestelijke gezondheidszorg, mei 2005, Ruddy Demotte: paragraaf 5.4.3.3.1 van die nota vermeldt de opdracht van de
zorgcoördinator binnen het therapeutisch project mbt de subdoelgroep “Patiënten met een middelengerelateerde problematiek”, aangevuld met gegevens vanuit de individuele interviews met enkele van de huidige zorgcoördinatoren. 4
Informatie deels afkomstig uit de beleidsnota inzake geestelijke gezondheidszorg, mei 2005, Ruddy Demotte: paragraaf 5.4.3.3.2 “Crisis en casemanagement”.
206
5.4 Bijkomende begripsinformatie:
Transversaal overleg: Doelstelling is om overleg tot stand te brengen tussen de therapeutische projecten binnen één zelfde doelgroep van patiënten, om gemeenschappelijkheden tussen de therapeutische projecten te bevorderen. Op termijn wil men via dit overleg ook tot een structurele uitwerking van zorgcircuits en netwerken komen. Het transversaal overleg beoogt veeleer zorginhoud te bepalen en wil op termijn richtlijnen, normen, financiering, gegevensverzameling, zorgorganisatie, ... uitwerken. Dit overleg wordt gesitueerd op het beleidsniveau, waarbij alle informatie die nuttig is voor het uitschrijven van zorgcircuits voor bepaalde doelgroepen wordt gebundeld. Het verzamelen van gegevens heeft tot doelstelling om op termijn te komen tot “best practices” of “standaarden” op vlak van zorgcircuits en netwerken. (Beleidsnota, R. Demotte, 2005)
Overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg: De overlegplatforms GGZ geven inhoud aan het transversaal overleg en zijn verantwoordelijk voor procesevaluatie. Zij faciliteren het overleg tussen deelnemers van de verschillende therapeutische projecten binnen een welbepaalde cluster. Het overlegplatform heeft tot doel om gegevens uit te wisselen en mogelijkheden te formuleren met betrekking tot de organisatie; coördinatie en financiering van de zorgcircuits en netwerken. In België zijn er in totaal 12 overlegplatforms. In Vlaanderen en Wallonië zijn er telkens 5 overlegplatforms, daarnaast is er één overlegplatform in Brussel en één voor de Duitstalige Gemeenschap.. Zij dienen gebruik te maken van de reeds bestaande registratiesystemen en registratielast vermijden. Zij kunnen eventueel acties ondernemen om tot standaarden of richtlijnen voor zorgcircuits en netwerken te komen.
Deze overlegplatforms hebben een collegiale transversale opdracht te vervullen die bestaat uit: follow-up ondersteunen van de therapeutische projecten door ervaringen te analyseren van de activiteiten van een therapeutisch project bevorderen van informatie-uitwisseling per cluster
207
diagnose van de therapeutische projecten betreffende het werken in het kader van zorgcircuits en netwerken Samenwerken met KCE, FOD, therapeutische projecten, enz.
Bijkomende opdrachten zijn: onderzoek verrichten naar de regionale/provinciale zorgbehoeften. inventariseren en beschrijven van de reeds bestaande zorgcircuits en zorgprogramma‟s m.b.t. drughulpverlening. detecteren van de ontbrekende functies in de hulpverlening doch tevens ook de overlappingen opsporen en vermijden. Begeleidingscomité’s: Binnen dit comité worden de gegevens en voorstellen uit het transversaal overleg samengebracht. De bedoeling hiervan is om aan de hand van deze gegevens tot een gestructureerd voorstel van zorgcircuits en netwerken voor de doelgroepen te komen. Dit comité zal ook nagaan binnen welke termijn de pilootprojecten uiteindelijk geïntegreerd kunnen worden in een zorgcircuit of netwerk. Men wil op termijn omschakelen van “experimentele pilootprojecten” naar structurele netwerken met eigen zorgcircuits, gekoppeld aan normen, financiering en erkenning.
Zorgcircuit: is een specifiek zorgaanbod voor een bepaalde doelgroep in een welbepaalde regio en omvat alle etappen in een zorgtraject van een patiënt. Een zorgcircuit wordt gerealiseerd in concrete samenwerking en overleg met de voorzieningen die meewerken aan verschillende initiatieven op het vlak van de zorgverlening. Een zorgcircuit moet de zorg op maat en de continuïteit van de zorgverlening vergemakkelijken. Een dergelijk circuit omvat het geheel van zorgprogramma‟s en voorzieningen die door een patiënt uit een welbepaalde doelgroep kan doorlopen worden.
Zorgnetwerk: is de juridische benaming van de samenwerkingsverbanden die ontstaan binnen een zorgcircuit. Een zorgnetwerk is een geheel van zorgaanbieders, zorgverstrekkers, ziekenhuizen en diensten, die samen voor een door hen nader te omschrijven doelgroep van 208
patiënten en binnen een door hen te motiveren gebiedsomschrijving, één of meerdere zorgcircuits aanbieden, in het kader van een ziekenhuisoverschrijdende juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst.
Therapeutische projecten: Deze projecten hebben tot doel om informatie te verschaffen over het werken in zorgcircuits en netwerken. Het betreffen door het RIZIV gefinancierde “experimenten” die overleg rond een patiënt binnen een bepaalde doelgroep organiseren en/of coördineren. Dit moet leiden tot “zorg op maat” en “ zorgcontinuïteit” door het faciliteren van samenwerking tussen de diverse diensten (1e, 2e, 3e lijnszorg). Doelgroepen voor deze therapeutische projecten zijn patiënten met een langdurige of complexe problematiek. Projecten zijn ondergebracht in 7 clusters: 1. Kinderen en jongeren: algemeen 2. Kinderen en jongeren: forensische psychiatrie 3. Kinderen en jongeren: middelengebonden problematieken 4. Volwassenen: algemeen 5. Volwassenen: forensische psychiatrie 6. Volwassenen: middelengebonden problematieken 7. Ouderen
209
5.5 Bijkomende beschrijving en detaillering van de vergelijkingstabel
Inhoudelijk coördinator van één of meerdere therapeutische projecten Een inhoudelijk coördinator voor één of meerdere therapeutische projecten is een neutrale en betrouwbare persoon die hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de procesuitbouw en coördinatie van multidisciplinaire zorgverlening rondom een psychiatrische cliënt. Bij de analyse van de functiebeschrijving van een dergelijke coördinator moet er benadrukt worden dat deze functie zich situeert in de extramurale zorgverlening op cliëntenniveau.
Een inhoudelijk coördinator is niet verbonden aan een voorziening, ziekenhuis of hulpverleningsorganisatie. Hij / zij functioneert geheel onafhankelijk en autonoom binnen een therapeutisch project. Deze neutrale positie is van vitaal belang voor de uitoefening van deze functie. De coördinator is in staat ervoor te zorgen dat tijdens de zorgplanning en –uitvoering het tempo van de cliënt gevolgd wordt. De hulpverleners leren zo om kleine stapjes te zetten samen met de cliënt, waardoor de slaagkansen van de zorgverlening kunnen verhogen. Om daadwerkelijk te kunnen inspelen op de zorgnoden van de cliënt is heel wat flexibiliteit noodzakelijk. De frequentie van zorgoverlegvergaderingen, de implementatie van nieuwe afspraken en het herevalueren van de gemaakte afspraken dient te gebeuren in functie van de evoluerende cliëntensituatie. De inhoudelijke coördinator heeft voor deze taak een goede positie daar hij/zij het totaal overzicht weet te bewaken.
De inhoudelijk coördinator neemt geen hulpverlenende rol op ten aanzien van de cliënt. Deze boodschap wordt ook duidelijk naar de cliënt toe verwoord. Een coördinator neemt deel aan het zorgoverleg om te bewaken dat de zorgnoden van de cliënt gehoord en beantwoord worden, dat de zorgverlening op een gecoördineerde wijze verloopt, dat zorgcontinuïteit wordt gegarandeerd en dat de cliënt een actieve actor is in zijn/haar zorgverleningplan.
Link tussen de inhoudelijke coördinator van een therapeutisch project en een ontslagmanager Wanneer een cliënt is opgenomen in een ziekenhuis of voorziening ter behandeling van een psychiatrische aandoening, kan de cliënt geïncludeerd worden voor ontslagmanagement indien hij/zij een hoog risico heeft op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. In dergelijke gevallen zal de ontslagmanager door middel van de 5 fasen-methodiek reeds bij 210
aanvang van de ziekenhuisopname starten met de voorbereiding van het ontslag van de cliënt. De mogelijkheid bestaat om als ontslagmanager initiatief te nemen en een cliënt aan te melden bij een specifiek therapeutisch project. De cliënt moet uiteraard voldoen aan de inclusiecriteria van het therapeutische project, daar dergelijke projecten zich richten op zeer specifieke doelgroepen. Indien de stuurgroep, een verzameling van formele partners uit verschillende voorzieningen, van een therapeutisch project besluit om inclusie van de cliënt goed te keuren, heeft er overleg plaats tussen de ontslagmanager en de inhoudelijke coördinator. De ontslagmanager zal informatie doorgeven aan de inhoudelijke coördinator betreffende de reeds ondernomen acties, de gestelde afspraken en de betrokken zorgverleners.
Aanvraag tot inclusie van een cliënt in een therapeutisch project zal doorgaans gebeuren indien de ontslagmanagers aanwijzingen heeft dat er nood is aan extra ondersteuning en zorgoverleg om de continuïteit van zorg te garanderen. De ontslagmanager neemt doorgaans deel aan het eerste zorgoverleg dat door de inhoudelijke coördinator van het therapeutische project wordt georganiseerd rondom een cliënt. Dit overlegmoment heeft voornamelijk tot doel om de expertise van de ontslagmanager(s) over te dragen naar het extramurale multidisciplinaire zorgteam.
Het duo dat gevormd wordt door een ontslagmanager en een inhoudelijk coördinator moet functioneren als een tandem. Enerzijds moet de ontslagmanager in staat zijn om de „juiste‟ cliënten aan te leveren voor inclusie in een therapeutisch project. Dit wil zeggen dat de ontslagmanager de noden van de cliënt moet kunnen definiëren en nagaan of inclusie in een therapeutisch project het meest gepaste middel is om zorgcontinuïteit te bevorderen. Dit duo moet zeer goed kunnen samenwerken, communiceren en aandachtig zijn zodat de cliënt continue in opvolging blijft.
In geval van heropname van een cliënt die reeds geïncludeerd is in een therapeutisch project, is het cruciaal dat deze tandem de zorgcontinuïteit bewaakt met oog voor wijzigingen in de zorgnoden van de cliënt en zijn/haar mantelzorger(s).
Ondanks de complementariteit van beide functies ten aanzien van elkaar is het duidelijk dat beide spelers op een ander niveau moeten gesitueerd worden. Een inhoudelijk coördinator heeft een neutrale positie, werkt onafhankelijk van een voorziening en werkt extramuraal. Daartegenover zien we dat de ontslagmanager functioneert vanuit het ziekenhuis, doch hij/zij 211
zal aandacht hebben voor extramurale zorgverlening die ter ondersteuning van de cliënt zal worden aangeboden eens hij/zij het ziekenhuis heeft verlaten.
Uit de interviews die werden afgenomen bij de inhoudelijke coördinatoren van therapeutische projecten bleek dat een therapeutisch project vaak het verlengde is van een proces dat reeds door de methodiek van ontslagmanagement is geïnitieerd. Beiden initiatieven vloeiden voort uit de vaststelling dat een cliëntensituatie dermate complex is dat er intensief moet worden gewerkt aan zorgcontinuïteit. Een ontslagmanager zal dit initiëren binnen de muren van het ziekenhuis met een blik op de extramurale (thuis)situatie. Vervolgens zal de coördinator van het therapeutisch project waarin een cliënt wordt geïncludeerd het proces verder zetten door op regelmatige basis zorgoverleg te organiseren met alle betrokken zorgpartners.
Link tussen inhoudelijke coördinator van een therapeutisch project en een coördinator van Psychiatrische Zorg Thuis (PZT)
Tijdens diverse interviews werd door inhoudelijke coördinatoren aangegeven dat hun huidige functie integreerbaar kan zijn in de context van Psychiatrische Zorg Thuis (PZT). De complementariteit van beide functies lijkt erg groot te zijn, bovendien kunnen ze elkaar ook deels ondersteunen en ontlasten van bepaalde taken. Een coördinator binnen PZT maakt deel uit van een team coördinatoren dat instaat voor coaching en coördinatie van zorg voor cliënten die niet geïncludeerd worden in een therapeutische project omdat ze niet voldoen aan de selectiecriteria.
Diverse personen rapporteerden tijdens de interviews dat er wel overlapping gezien wordt tussen de coördinerende functies van de therapeutische projecten en PZT. De coördinator van een therapeutisch project heeft voornamelijk een coördinerende taak ten aanzien de cliënt, mantelzorger en alle betrokken hulpverleners. De coördinator binnen PZT heeft deels een coördinerende taak, doch staat daarnaast ook in voor de gespecialiseerde ondersteuning van hulpverleners in de thuiszorg. Een groot aantal hulpverleners worden in de thuiszorgsituatie namelijk geconfronteerd met cliënten die een psychiatrische (co)morbiditeit hebben. Vanuit PZT kan er aan deze hulpverleners ondersteuning verleend worden zodat zij zich bekwaam(er) voelen om met dergelijke cliënten te kunnen werken.
212
Coördinatoren van PZT staan echter onder een enorme tijds- en werkdruk. Naar de toekomst toe lijkt het een goed initiatief indien de zorgcoördinatie voor psychiatrische cliënten kan worden opgenomen door de inhoudelijke coördinatoren van de therapeutische projecten (of in andere projecten of structuren). Op die manier wordt PZT deels ontlast van haar coördinerende taak waardoor zij zich voornamelijk kunnen focussen op de ondersteuning van hulpverleners. Men geeft aan dat er geen duidelijke nood is aan nog meer coördinerende functies in de thuiszorg. Men mag niet uit het oog verliezen dat een hoge inhoudelijke expertise ook van fundamenteel belang is om kwaliteitsvolle psychiatrische hulpverlening te kunnen geven aan cliënten.
Zorgcoördinatie binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot de behandeling van personen met een middelengerelateerde stoornis
Door middel van een pilootproject dat werd opgestart op 1 december 2002 werd de eerste aanzet gegeven tot implementatie van de functie zorgcoördinatie binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot de behandeling van personen met een middelengerelateerde stoornis. Per provincie werd een zorgcoördinator aangesteld die overleg tussen de voorzieningen, die zich richten op personen met druggerelateerde problemen, moet vergemakkelijken. De zorgcoördinator(en) middelenmisbruik werden geplaatst binnen de regionale overlegplatforms om hen een neutrale positie te geven, zonder binding aan een specifieke voorziening. De doelstellingen van deze regionale overlegplatforms zijn opgenomen in een KB van 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische ziekenhuizen en diensten". In augustus 2003 verschenen enkele KB's die wijzigingen aanbrengen in zowel de opdrachten als de samenstelling van de overlegplatforms.
De zorgcoördinator heeft als doel het overleg in het zich ontwikkelende zorgcircuit voor personen met middelengerelateerde stoornissen te faciliteren en dit in gans de provincie. Dit zorgcircuit moet de specifieke zorg voor personen met middelengerelateerde stoornissen op zich nemen. Deze projecten gingen van start op 1 december 2002 en werden sindsdien jaarlijks verlengd. Een specifieke beschrijving van de opdrachten of doelstellingen die enkel van toepassing zijn op de zorgcoördinator(en) is momenteel nog niet geformaliseerd.
213
Doorheen de loop van dit pilootproject hebben de zorgcoördinatoren echter een duidelijke werkingsstructuur ontwikkeld en werken zij met jaardoelstellingen en een activiteitenplan. De zorgcoördinatoren middelenmisbruik hebben vanuit de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu de vraag gekregen om een beschrijving te geven van de integratie van de functie van een zorgcoördinator binnen een overlegplatform geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot middelenmisbruik. De huidige zorgcoördinatoren zullen deze beschrijving afleveren op 15 april 2010 bij Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen,
Dienst
psychosociale
gezondheidszorg,
Cel
Drugs
(contactpersonen : Dhr. K. Borrenbergen en Mevr. C. Theisen). Indien deze omschrijving zal goedgekeurd worden, zal deze vervolgens opgenomen worden in het KB waardoor de functie van een zorgcoördinator ook structureel is opgenomen in de werking van een overlegplatform geestelijke gezondheidszorg. Het betreft het Koninklijk Besluit van 8 juli 2003 tot wijziging van het KB van 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische ziekenhuizen en diensten.
Een zorgcoördinator middelenmisbruik oefent in de eerste plaats een overlegfunctie uit. Deze overlegfunctie houdt in dat een zorgcoördinator verantwoordelijk is voor het organiseren en faciliteren van overleg tussen alle voorzieningen binnen een provincie die zich richten naar de behandeling van personen met middelengerelateerde stoornissen. Dit overleg is gebaseerd op een vrijwillige bereidheid van voorzieningen om deel te nemen en de zorgcoördinator tracht hierbij een maximale participatie van alle residentiële, semi-residentiële en ambulante actoren te
verkrijgen.
Dit
overleg
heeft
tot
doel
om
finaal
te
leiden
tot
formele
samenwerkingsverbanden die zorgen voor een beter zorgaanbod voor personen met een middelengerelateerde stoornis.
De zorgcoördinator die het overleg zal faciliteren heeft echter niet het mandaat om de ontwikkeling van concrete samenwerkingsverbanden te garanderen. De zorgcoördinator neemt hier duidelijk de rol van procesbegeleider op zich, waarbij hij/zij voorzieningen zal coachen en sturen om zo te komen tot een geïntegreerd zorgaanbod voor de cliënten. Een overlegplatform, of met andere woorden een gespreksforum, wordt aangereikt aan de deelnemende voorzieningen.
De zorgcoördinator zal sturing geven aan de agenda van de overlegvergaderingen waaraan de voorzieningen deel nemen. Thema‟s die tijdens dergelijk overleg worden besproken worden 214
aangereikt door de zorgcoördinator vanuit zijn contacten met alle relevante actoren in de verslaafdenzorg. Voor de zorgcoördinator is het noodzakelijk om voeling te houden met de dagelijkse hulpverlening aan personen met een middelengerelateerde stoornis. Op die manier kunnen problemen, tekorten en overlappingen in het huidige zorgaanbod kenbaar worden gemaakt aan de zorgcoördinator. Deze onderwerpen kunnen dan besproken worden op de vergaderingen met alle betrokken voorzieningen om tot structurele oplossingen en afspraken te komen. Het is niet de bedoeling dat de zorgcoördinator zijn focus legt op de individuele cliëntencasus, doch het microniveau overstijgt en nadenkt over mogelijke samenwerkingsverbanden.
Een zorgcoördinator heeft de taak om het huidige zorgaanbod van de provincie te inventariseren en transparantie aan te brengen. Door middel van deze analyse worden overlappingen en hiaten in de zorgverlening zichtbaar. Het is dan de taak van de zorgcoördinator om deze knelpunten bespreekbaar te maken binnen de groep van deelnemende zorgvoorzieningen. Vanuit deze besprekingen zullen er idealiter ook samenwerkingsverbanden ontstaat, waaraan de voorzieningen zelf concrete inhoud moeten geven. Het bevorderen van samenwerking tussen voorzieningen is geen eenvoudige taak voor een zorgcoördinator. Doch door het aanreiken van een overlegstructuur waarin begeleiding voorzien wordt, ontstaan er op termijn heel wat evoluties die leiden tot initiatieven ter bevordering van een geïntegreerd en globaal zorgaanbod.
De zorgcoördinator heeft tenslotte ook een signaalfunctie ten aanzien van de overheid. Knelpunten die gedetecteerd worden, dient men te inventariseren en vervolgens in een jaarrapport terug te koppelen aan de FOD Volkgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Het is duidelijk dat de functie van een zorgcoördinator middelenmisbruik te situeren is op het macroniveau (provinciaal). De focus ligt op de ondersteuning van overleg en samenwerking tussen alle betrokken zorgvoorzieningen die een behandelingsaanbod bieden aan cliënten met een middelengerelateerde problematiek.
215
Casemanagement voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek
Op het vlak van druggerelateerde problematiek lopen er talrijke projecten omtrent casemanagement. Deze projecten worden niet allemaal door dezelfde instantie gefinancieerd. Een aantal projecten ontvangen subsidies van de FOD Volksgezondheid, terwijl andere projecten door de provincie of stadsbestuur worden gefinancieerd. Daarnaast stellen we ook vast dat de concrete methodiek die in dergelijke casemanagementprojecten variabel is omdat er
vanuit
verschillende
theoretische
modellen
wordt
vertrokken.
De
vakgroep
Orthopedagogiek van de Universiteit Gent, onder leiding van dr. Wouter Vanderplasschen, heeft vanuit de FOD Wetenschapsbeleid de opdracht gekregen om een functiebeschrijving op te maken van casemanagement anno 2009-2010. Deze onderzoeksgroep heeft een jarenlange expertise opgebouwd omtrent de implementatie van de methodiek van casemanagement. Op basis van individuele interviews en focusgroepen met Nederlandstalige en Franstalige casemanagers (10 projecten gelinkt aan de EPSI-eenheden) zullen zij tegen mei 2010 een functiebeschrijving uitwerken. Om niet te interfereren met dit onderzoeksproject, en om duplicatie te voorkomen, werden er geen interviews met individuele casemanagers uitgevoerd, maar gebeurde de validatie in overleg met dr. Vanderplasschen. Voor een uitgebreide functiebeschrijving van de casemanager verwijzen wij naar het eindrapport dat in mei 2010 door deze onderzoeksgroep zal opgeleverd worden.
216
5.6 Résultats : Comparatif francophone des 4 fonctions
217
Fonction de coordinateur de Fonction de case manager pour soins des plateformes Fonction de Référent hospitalier Fonction de coordinateur de les patients en état de crise avec psychiatriques par rapport à la pour la continuité des soins projet thérapeutique des problèmes liés aux problématique liée aux substances substances Objectif: Objectif: Objectif: Objectif: Eviter les rechutes fondamentales Garantir la continuité des Faciliter la concertation avec Accueillir les patients avec chez les patients à haut risque soins qui tient compte de la le circuit de soins spécifique troubles liés aux substances complémentarité de tous les aux problématiques liées aux qui se trouvent en crise Offrir aux patients à haut risque le secteurs (min. 3, aussi bien assuétudes cadre de soins le mieux adapté Veuillez au sein de cette dans le secteur résidentiel que cellule de crise que le patient Mettre autour de la table tous Contribuer à la continuité des dans le secteur ambulatoire) les acteurs concernés (on ne soit, dans les 5 jours, stabilisé soins peut prétendre à faire de la et redirigé Organiser et/ou coordonner la concertation liée au groupe concertation si on invite autour Garantir la continuité des soins cible, ce qui doit mener à des de la table qu‟un type pendant et après l‟admission soins adaptés d‟institutions, qu‟un seul type en suivant le patient tout au d‟orientation philosophique.) Permettre au patient d‟une long de son parcours. structure de soins de pouvoir Faciliter la concertation entre Améliorer l‟accès aux soins et revenir à la société et/ou de les dispositifs qui se rendre plus accessibles et pouvoir limiter le nombre de consacrent aux personnes disponibles davantage de réadmissions ou de limiter la ayant des problèmes liés aux services pour les patients. durée de celles-ci substances Le case manager est à la fois Grâce à ces projets, arriver à Mettre en place des un fournisseur, un terme à une organisation des concertations centrées sur coordinateur de soins, et un soins dans les groupes cibles et l‟analyse de cas de patients. conseiller les réseaux (attention, une concertation macro-, n‟est pas à confondre avec de l‟intervision. Par contre, les réflexions menées sont connectées à la réalité et on fait appel à certains cas à titre exemplatif) 218
Favoriser la continuité des soins et l‟adéquation des soins par rapport aux besoins du patient Poursuivre une politique cohérente en matière de coordination des soins Favoriser la communication et la concertation, au sein des provinces, entre les autres coordinateurs de soins, case managers, circuits de soins, etc. (notamment tous les projets pilotes existants, les projets régionaux, etc.)
219
Public Cible : Patients psychiatriques avec un risque élevé de rechute fondamentale, appartenant aux 4 groupes cibles : schizophrénie ou autres troubles psychotiques troubles de l‟humeur trouble lié aux substances troubles de la personnalité
Public Cible : Patients avec une problématique chronique et complexe, de toutes les catégories d‟âge : (1) enfants et jeunes (0-21) (2) adultes (19-65) (3) personnes âgées (+ de 60) Patients avec des pathologies DSM-IV, (ICD-9-CM ou ICD-10CM) à l‟exception des groupes qui ont une combinaison exclusive de : (6) démence (7) autres troubles cognitifs d‟origine médicale, vasculaire ou traumatique (8) épilepsie (9) retard mental (10) trouble neurologique
Publique Cible: Patients avec une problématique liée aux problématiques liées aux assuétudes
Public Cible : Personnes avec des troubles liés aux substances qui se trouvent dans un moment de crise ou un état d‟urgence. Le patient a généralement besoin d‟une hospitalisation de crise avec une intervention thérapeutique de courte durée
Problématique complexe = une problématique psychiatrique avec un caractère multidimensionnel qui a un grand impact sur toutes les sphères de vie, une prise en charge qui exige différents partenaires
220
Contrats: A partir de l‟admission du patient à l‟hôpital, préparer un aiguillage de qualité pour s‟adapter vers le domicile. Favoriser la continuité des soins en général. Mise en place de processus de collaboration interdisciplinaire dans l‟hôpital
Contrats: Pour chaque patient repris dans un projet thérapeutique, une réunion au minimum est prévue par trimestre au cours de la première année de traitement et minimum 3 réunions par année dans les périodes qui suivent, auxquelles tous les partenaires concernés participent. Fonction de facturation et de répartition de la rémunération des partenaires par trimestre. Rem. : les projets thérapeutiques sont des « expériences » qui doivent mener, à long terme, à des circuits de soins et des réseaux de travail par groupe cible.
Contrats: Contrats: Faciliter la concertation Prendre en compte les relative aux circuits de soins capacités et les limites du pour les personnes présentant patient une problématique liée aux Formuler les objectifs substances concernant le processus d‟aide. Participation maximale des acteurs afin que des accords de Informer, conseiller et motiver collaboration naissent entre le patient minimum 3 partenaires Solutionner les situations de différents conflit. Collaborer avec les Veiller à la synchronisation coordinateurs dans d‟autres entre toutes les interventions provinces différentes Développer des liens de Suivi du processus d‟aide coopérations provinciaux. Coordonner la surveillance Collecte des données médicale. concernant : Evaluer les processus et les - l‟offre actuelle des soins et la objectifs demande de soins au sein de la province - points problématiques - les liens de coopération - le consensus sur les concepts « circuits de soins » et « réseaux de soins »
221
Situation Situation Situation 1. Micro 1. Micro 1. Micro Méthodologie (5 étapes) : Communiquer avec les (1) Screening du patient à haut professionnels afin de risque rassembler les informations (2) Collecte des données concernant concernant un patient à les besoins du patient éventuellement inclure (3) Déterminer de manière Collecte des données interdisciplinaire les objectifs et diagnostiques et sociole plan de soins démographiques, contexte du (4) Réaliser un plan de soins patient, soins prodigués et (5) Evaluation et correction des nécessaires objectifs et du plan de soins Communication avec le patient (par téléphone ou visite à Tâches domicile) afin d‟expliquer le Evaluer systématiquement les projet et de collecter les patients à haut risque informations Débuter le suivi (RH) chez le Préparer et tenir à jour le patient à haut risque dossier patient qui a été Impliquer la famille et l‟/les discuté lors d‟une concertation aidant(s) (d‟inclusion) Effectuer la collecte des données Effectuer une sélection de de manière interdisciplinaire patients sur base de critères Suivre les dossiers d‟inclusion ou d‟exclusion interdisciplinaires Recevoir le consentement éclairé du/des patient(s) Réalisation du plan de soins inclu(s) Evaluation régulière et correction des objectifs et actions Elaborer l‟ordre du jour d‟une concertation (inclusion) Suivi du patient après la sortie pendant 3 mois maximum Faire le rapport de cette concertation (inclusion) et Donner une éducation psychorédiger un plan de soins social
Situation 1. Micro Objectifs spécifiques Estimer les besoins du patient et de sa famille. Réaliser un plan de soins Réglementer l‟aide nécessaire Surveiller l‟évolution et l‟effet de l‟aide fournie Evaluer et réorienter le plan de soins Octroyer un service direct selon la problématique complète du patient Donner une éducation en matière de santé au patient et à sa famille Ecourter le plus possible le temps écoulé entre la sortie du patient et le premier soin médical Suivi du patient après la sortie pendant 3 mois au maximum.
222
2. Méso Contribuer à la culture de la fonction RH au sein de l‟hôpital Proposer et développer des lignes d‟action en rapport avec la politique de l‟hôpital Intégrer le RH dans l‟organigramme de l‟hôpital Faciliter la formation continuée du personnel en rapport avec le RH Intégrer les données utiles à la continuité des soins dans le dossier des patients Développer des synergies interdisciplinaires Créer des conditions favorables et des conditions nécessaires pour l‟implémentation du RH au niveau micro Participer à des groupes de pilotage pour le RH Proposer des initiatives à la «Cellule continuité des soins » Etre membre de la « Cellule qualité » au sein de l‟hôpital
2. Méso Transmettre aux partenaires les informations obtenues pendant les consultations Etre la personne de contact du projet thérapeutique pour le personnel de l‟hôpital Rédiger l‟agenda pour les groupes de pilotage Rédiger les rapports des groupes de pilotage Rédiger annuellement le rapport d‟activités du projet
2. Méso
2. Méso Réunion d‟équipe avec tous les aidants pour déterminer les interventions nécessaires Vérifier si les services correspondent aux besoins du patient Augmenter l‟accessibilité et la qualité des services au bénéfice du patient Promouvoir la collaboration entre les aidants dans l‟hôpital
223
3. Macro Développer/favoriser les partenariats avec les servies extramuraux Faire intervenir le RH dans le programme de soins existant Développer les synergies avec les autres hôpitaux Participer aux plateformes régionales pour la continuité des soins Exercer un rôle de signal pour les responsables de la politique sur les manquements pour garantir la continuité des soins au-delà des murs de l‟hôpital
3. Macro Promouvoir le projet thérapeutique à l‟attention des partenaires formels et informels Etre la personne de contact du projet thérapeutique pour les partenaires extramuraux et les autres secteurs concernés (p.e. la justice) Participer à la concertation transversale au niveau régional Prendre contact avec des partenaires potentiels au projet Organiser une concertation avec les partenaires en dehors des murs de l‟hôpital
3. Macro 3. Macro Au niveau provincial avec Favoriser la collaboration concentration sur : entre l‟hôpital et la première ligne des soins L‟inventaire des programmes de soins existant et des circuits Favoriser l‟étroite collaboration avec les services Faciliter la collaboration de soins à domicile qui Enquêter sur les besoins répondent des soins après la régionaux en matière de soins sortie (depuis 2004, n‟est plus dans les obligations des En cas de besoin, planifier une plateformes, mais est parfois concertation avec les services réalisé sur fonds propres) de soins à domicile Coordination des soins en Discuter des possibilités de facilitant la concertation s dans renvois régionales avec les leur propre province et dans le partenaires circuit de soins Favoriser les complémentarités Une fonction de coordinateur de soins est nommée par plateforme L‟organisation et la concertation se font au sein des plateformes de concertation en santé mentale
224
Remarques complémentaires: La méthodologie du RH est basée sur la méthodologie du case management Un RH peut inclure un patient dans le projet thérapeutique
Remarques complémentaires: Financement par l‟INAMI
225
5.7 Commentaires issus des entretiens qualitatifs
Introduction Afin de finaliser la réalisation du descriptif des fonctions de coordinateurs de projets thérapeutiques et de coordinateurs de soins au sein des plateformes assuétudes, des contacts ont été pris avec ces différentes professions. Nous avons alors pu constater qu‟un certain nombre de projets avaient été abandonnés. Les principales raisons évoquées étaient une remise en question de la garantie du secret professionnel et l‟aspect trop contraignant de la réglementation des projets. Il est également apparu qu‟il n‟était pas rare que la fonction de coordinateur thérapeutique n‟ait pas été assumée par le même professionnel durant les trois dernières années, certaines des personnes contactées occupant cette place depuis très peu de temps. Au vu des différents obstacles que nous avons rencontrés, quatre entretiens ont pu être menés. Nous avons interrogé trois coordinateurs(trices) de projets thérapeutiques et un coordinateur de soins au sein d‟une plateforme psychiatrique.
Entretiens réalisés auprès des coordinateurs de projets thérapeutiques Objectifs Concernant le premier objectif à savoir, garantir la continuité des soins qui tient compte de la complémentarité de tous les secteurs (min. 3, aussi bien dans le secteur résidentiel que dans le secteur ambulatoire), deux des trois coordinatrices de soins que nous avons rencontrées ont émis quelques objections.
Celles-ci concernaient le nombre de partenaires nécessaires lors des concertations, ainsi que l‟origine, ambulatoire ou résidentielle, de ces derniers. Pour ces coordinatrices, la continuité des soins ne nécessite pas la présence de trois partenaires autour de la table des concertations. La nécessité d‟avoir des intervenants provenant à la fois du résidentiel et de l‟ambulatoire est également remise en question. Il en ressort que la situation est habituellement adaptée au cas par cas. Si on prend par exemple un agent de réinsertion socio-professionnelle agissant pour le suivi d‟un patient désirant trouver un emploi. “ Cela fait partie de nos objectifs de garantir la continuité des soins mais pas particulièrement avec minimum trois personnes, et pas particulièrement avec du résidentiel et de l’ambulatoire. Cela se fait avec les ressources existantes autour du patient.” 226
De plus, il apparaît que pour organiser ces réunions de concertation lorsque le nombre de partenaires est inférieur à trois, les coordinateurs font parfois appel à un partenaire expert. “Les partenaires experts sont des partenaires qui ont une connaissance du réseau assez large et qui par leur expertise, apportent un plus à la concertation, et qui ont signé la convention du projet. Ça apporte vraiment quelque chose à la concertation.” Il a également été précisé qu‟il serait utile de parler de “partenaires actifs”. Il semble en effet que le nombre de partenaires ait évolué depuis la signature de la convention et que certains des signataires ne se soient jamais impliqués dans le projet. Une situation n‟est pas une autre : l‟autre coordinatrice rencontrée n‟a, quant à elle, aucune objection à émettre concernant ce premier point. Tous s‟accordent sur le deuxième objectif tel que nous l‟avions rédigé, à savoir, organiser et/ou coordonner la concertation liée au groupe cible, ce qui doit mener à des soins adaptés. L‟ensemble des coordinateurs de soins rencontrés approuve le troisième objectif décrit dans le tableau de fonction, c‟est-à-dire, permettre au patient d‟une structure de soins de pouvoir revenir à la société et/ou de pouvoir limiter le nombre de réadmissions ou de limiter la durée de celles-ci. Ils tiennent cependant à le nuancer en précisant qu‟il s‟agit plutôt de limiter le nombre de réadmissions et de raccourcir la durée des hospitalisations. “En mettant en place un plan de soins, on donne au patient les coordonnées de toutes les personnes ressources. Il sait donc clairement les identifier et les appeler en cas de problème, sans attendre la crise. Et donc, cela amène une diminution des réhospitalisations et un passage vers l’hospitalisation de jour plutôt que temps plein.” Ajoutons que cet objectif va être plus ou moins accessible en fonction du public cible, car certaines pathologies sont plus ou moins chroniques. “On ne peut pas réussir à 100%, il y aura toujours des réhospitalisations. C’est la pathologie avec laquelle on travaille, pas le projet qui fait défaut.” ; “C’est de la prévention, ils ont leurs partenaires autour d’eux, surtout qu’il s’agit d’une pathologie chronique. Donc par définition, cette fragilité, ils la gardent avec eux.” ; “Avant, quand le patient allait mieux, il sortait, parfois il continuait à aller chez le psychiatre, et dès qu’il allait mal, il était réhospitalisé, c’était tout ce qui se passait. Avec le projet, il a fallu construire la sortie, viser quelque chose de faisable.”; “On vise l’autonomie : ce qui n’est pas rien. C’est vraiment très grand, éviter les réhospitalisations, je dirais plutôt limiter.”
227
Nous supposions que, grâce à ces projets, on arrivait à terme à une organisation des soins dans les groupes cibles et les réseaux, ce qu‟ont confirmé les coordinatrices rencontrées. Elles ajoutent cependant que les réseaux existaient avant l‟existence des projets thérapeutiques et que ceux-ci sont venus les formaliser. D‟après elles, le principal changement est que ces réunions laissent désormais des traces écrites puisque dans la plupart des cas, un procès verbal est rédigé, et le patient repart avec un plan de soins. « Ici, après nos réunions de concertation, le patient repart avec un plan de soins. »
Le quatrième et dernier objectif que nous avons proposé aux coordinateurs de projets thérapeutiques, a été perçu comme étant le but poursuivit par les projets, sorte d‟objectif ultime. Une coordinatrice rencontrée nous explique qu‟un des apports de son projet thérapeutique avait été de faire rentrer certains professionnels, fréquemment confronté au public cible du projet mais manquant clairement de données à ce sujet, dans les murs de l‟hôpital afin de correctement les informer. « Maintenant, quand ils voient que c’est un patient de chez nous, ils savent bien, et tout se passe mieux. » Une des coordinatrices de projet nous a expliqué à quel point les situations étaient à évaluer au cas par cas, pour elle à la lecture de cet objectif, cela semble être très formalisé alors qu‟en réalité ça ne l‟est pas. « Je dirais que c’est trop réducteur. Il faut penser que les projets thérapeutiques ça avait pour but de mettre le patient au centre, mais surtout le travail de collaboration des professionnels. »
Public cible Le profil du public cible tel que nous l‟avons proposé aux coordinateurs a suscité peu de remarque. Tout d‟abord, une seule coordinatrice a précisé que l‟hôpital au sein duquel elle exerçait sa fonction n‟avait recours qu‟aux critères diagnostiques DSM-IV et donc pas à ceux de l‟ICD-10 et encore moins aux critères ICD-9.
Ensuite, les coordinatrices ont souhaité apporter une modification à la définition de problématique complexe. Effectivement, cette dernière faisait référence à la notion de thérapie que tous les professionnels rencontrés ont souhaité voir remplacer par le terme de prise en charge. Ils justifient cette précision de vocabulaire par le fait que leur poste ne leur permet pas une prise en charge clinique du patient. Deux principales raisons à cela semblent pouvoir être évoquées. Tout d‟abord, il faut signaler la difficulté de partager des informations avec des intervenants qui ne sont pas tous tenus au même secret professionnel ou devoir de discrétion.
228
Ensuite, il faut mentionner le fait que les projet sont clairement définis dans le temps et s‟arrêtent prochainement. « On estime qu’à partir du moment où on invite à une même réunion des personnes du médical d’un côté et de l’occupationnel de l’autre, on n’a pas à évoquer des problèmes d’ordres thérapeutique ou médical. » ; « Le coordinateur ne peut pas se permettre de faire de la thérapie clinique parce que c’est un projet qui va s’arrêter. On met un réseau en place, on organise mais on ne rentre pas dans la clinique du patient. » Il apparaît ainsi que ne sera évoqué que ce que le patient accepte et juge nécessaire. Certains ont clairement insisté sur l‟aspect administratif de leur fonction de coordinateur. « Moi, en tant que coordinatrice administrative, je ne serai pas tenue au courant de certaines difficultés psychiques du patient. Je connais son critère diagnostique, de quoi il souffre de manière générale, ses difficultés au quotidien, mais je n’en sais pas plus. » De manière générale, tous s‟accordent pour dire que la thérapie aura peut-être lieu, mais avec certains partenaires, en dehors de la concertation.
Contrats Le premier contrat légal, relatif à l‟obligation d’organiser une réunion par patient et par trimestre est confirmé par les coordinatrices de projets thérapeutiques rencontrées. Ce système est cependant décrit comme très contraignant par l‟ensemble des intervenants « C’est sans prendre en compte qu’un patient qui rentre dans le projet, il y a qui rentrent quand ils ne sont pas bien et il a peut-être besoin de plus d’une réunion, Enfin, maintenant, on peut faire deux réunions dans le premier trimestre, avant on ne pouvait pas. On a quand même été entendus. Mais il y a aussi des patients qui pendant six ou neuf mois vont très bien et n’ont pas besoin de réunion, et là, on n’a pas la possibilité de mettre en veille. » ; « Quand j’ai commencé à travailler sur le projet, j’ai lu la réglementation et j’ai constaté : 30 patients avec 4 réunions pour chacun et par an, ça fait 120 réunions par an, c’est énorme ! » ; « On avait une réglementation stricte au niveau de l’INAMI où il y a vraiment eu une grosse difficulté de dialogue (...). Le problème, c’était ce qu’ils ont proposé au moment de la création et puis, ce qui a été créé au moment des signatures du projet. Entre les deux, il y un gouffre. » Il a cependant été précisé qu‟il était préférable de parler de : « tous les partenaires concernés », au lieu de tous les partenaires, puisque l‟ensemble des partenaires signataires n‟a pas à se retrouver à chaque concertation.
229
Par rapport au second point, il apparaît que bien que, dans certains cas, les réunions sont désormais organisées à l‟initiative des partenaires. Les projets thérapeutiques risquent de s‟arrêter trop tôt pour qu‟une réelle dynamique de concertation soit insufflée. « Maintenant, on a des partenaires qui initient d’eux même les réunions, maintenant qu’ils ont les outils. Ce trimestre-ci, trois réunions ont été initiées par les partenaires. On essaye que ça continue sans nous. Je suis en train de travailler de manière à ce que le jour où je me retire, ça continue sans nous. » ; « Ce n’est pas la fin des projets thérapeutiques qui va suffire à ça. Il faudra qu’autre chose prenne la relève, parce que là, ça s’arrête un peu tôt. »
Par rapport à la notion de soins adaptés, il semble que les projets permettaient une prise en charge, de manière générale, mieux adaptée aux possibilités du patient, en tous cas plus faisable. « Quand ils envisageaient de proposer au patient l’une ou l’autre chose,… là on s’est vraiment beaucoup cogné avec le psychiatre. C’est que je lui disais : “Mais tu ne vas pas faire faire ça à un patient ? ” Parce que nos transports en communs sont égaux à néant, c’est-à-dire ce sont les transports scolaires et pas pendant les vacances. » Un aspect a été ajouté suite aux entretiens, puisqu‟il est apparu que le coordinateur avait également un rôle de facturation. Etant rétribué par l‟INAMI et par réunion, une somme est versée par patient, et cette somme doit être partagée avec les partenaires et par trimestre.
Situation Niveau microscopique Les premier et second objectifs sont confirmés par les professionnels. Il s‟agissait du fait de communiquer avec les professionnels afin de rassembler les informations concernant un patient à éventuellement inclure et de collecter des données diagnostiques et sociodémographiques, le contexte du patient, ainsi que les soins prodigués et nécessaires.
Pour mener à bien ces missions, deux des coordinatrices rencontrées utilisent différents outils mis en place, principalement une fiche signalétique reprenant les informations essentielles sur le patient. « Sur les outils, sont indiquées toutes les informations nécessaires pour inclure le patient. On ne met que ce qui est nécessaire. C’est donc un outil écrit. » Une autre personne
230
explique que puisque les coordinateurs sont partenaires du projet et que les partenaires demeurent dans une certaine passivité, ce sont désormais les professionnels de l‟hôpital qui décident de l‟inclusion, principalement le psychiatre. Cette solution lui semble aussi répondre aux questions touchant au secret professionnel que se posaient bon nombre de partenaires, puisque seuls les partenaires concernés sont contactés dans le cadre de la concertation du patient.
Le troisième objectif ne correspond que partiellement à la réalité professionnelle du coordinateur. Il semble effectivement que lorsque les patients sont issus de l‟hôpital auquel est rattaché le coordinateur, ce soit ce dernier qui assure cette fonction d‟informateur. Par contre, lorsque le patient provient d‟un autre endroit, ce sont généralement certains partenaires, référents du patient, qui assument cette fonction. « Au début du projet, on a informé tous les partenaires du projet. Ce sont les référents du patient, ceux des partenaires qui veulent inclure le patient dans le projet, qui expliquent au patient en quoi consiste le projet. » Les coordinateurs sont en accord avec le quatrième objectif, même si certains n‟organisent pas de concertation d‟inclusion, le nombre de partenaires étant trop important. Dans ce cas, l‟inclusion se fait sur base de documents, et notamment de la fiche signalétique évoquée précédemment qui reprend quelques informations de base sur le patient. « Nous, on a 52 partenaires. Donc, on envoie le document, on n’a pas eu le choix. On n’aurait pas su les réunir tous ensemble. Donc on leur demande de cocher s’ils sont d’accord d’inclure le patient. Chez nous, la première réunion est directement une réunion de concertation, pas d’inclusion. »
Les cinquième et sixième objectifs sont confirmés. Les patients sont effectivement sélectionnés sur base des critères établis lors de la création du projet, et il leur est demandé de donner leur consentement pour leur inclusion et l‟organisation des concertations. Dans le même sens de ce que nous décrivions au point 8, les concertations sont généralement organisées sur base de la précédente. A l‟exception de la première qui commence par la présentation du patient, chaque concertation débute par l‟examen et l‟évaluation, un par un, des objectifs énoncés lors de la réunion précédente.
231
L’avant dernier objectif a également été approuvé par les coordinatrices. Un procès verbal est systématiquement rédigé, et le patient repart à chaque fois de la concertation avec un plan de soins.
Le dernier objectif que nous avions indiqué, à savoir « la distribution de questionnaires de monitoring des patients », a été supprimé à la suite des entretiens. La phase de test de ces questionnaires a abouti à leur révision et ensuite à leur abandon. « Ca, on peut oublier, c’est fini, c’est tombé à l’eau. Et il fallait deux ans pour les tester !Donc maintenant qu’il reste un an, c’est trop tard. »
Niveau mésoscopique
Les coordinatrices rencontrées confirment que transmettre aux partenaires les informations obtenues pendant les consultations fait bien partie de leurs tâches, toujours via les plans de soins. Elles ont également corroboré être les personnes de contacts pour le personnel de l‟hôpital. Tout comme leur rôle dans le cadre des groupes de pilotage. Pour finir, elles assurent rédiger et envoyer annuellement le rapport d‟activité du projet.
Niveau macroscopique Dans l‟ensemble, ce que nous décrivions comme étant la situation des coordinateurs de projets thérapeutiques au niveau macroscopique n‟a pas été remis en question lors des interviews. La démarche de promotion semble avoir été très présente dans les premiers moments du projet et demande moins d‟énergie actuellement, même si de nouveaux contacts avec des partenaires potentiels sont encore pris. « Pendant un an et demi, surtout avec mon collègue psychologue, on a fait que démarcher pour faire connaître le projet. Mais ce qu’il y a, c’est qu’après une grosse année, ça s’est passé en sens inverse. Les services nous contactaient parce qu’ils avaient eu vent de notre projet. » Les coordinatrices témoignent cependant rester la personne de contact du projet thérapeutique pour les organismes et institutions situés à l‟extérieur de l‟hôpital.
232
Puisque les concertations se déroulent de plus en plus souvent à l‟initiative des partenaires, il faut ajouter qu‟il est de plus en plus fréquent qu‟elles se déroulent en dehors des murs de l‟hôpital. Pour une des coordinatrices rencontrées, l‟essentielle modification apportée par son projet thérapeutique a été d‟amener les psychiatres et les partenaires concernés à rendre visite au domicile du patient une fois par an. « Cela permet de se rendre de compte de l’environnement dans lequel était le patient. On y allait avec l’accord du patient, mais il n’y en a aucun qui n’était pas d’accord. »
Entretiens réalisés auprès des coordinateurs de soins des plateformes psychiatriques Il nous a tout d‟abord été rappelé que ce qu‟on désigne habituellement sous le nom de « plateforme psychiatrique » est en réalité un projet pilote fédéral existant depuis 2002. Le nom complet de ce projet est en réalité : implémentation de la fonction de coordination de soins en assuétude pour le groupe cible de personnes ayant une problématique liée aux substances au sein des plateformes de concertation en santé mentale. Mieux connu sous le nom de « coordination de soins assuétudes ». Le coordinateur de soins rencontré a également insisté sur l‟importance de faire la différence entre un profil de fonction et un profil de personne, et ce, surtout lorsqu‟on est amené à rédiger, ce qui pourrait constituer une réglementation. Par cette remarque, il nous invite à rappeler l‟importance de l‟obligation de moyen mais surtout pas de résultats.
Objectifs Une remarque générale est à prendre en compte lorsqu‟il s‟agit de fixer et d‟analyser les objectifs de ces plateformes. Effectivement, tous les bassins de soins correspondant chacun à une plateforme, n‟ont pas un même nombre d‟habitants. Celles pour lesquelles les bassins de soins sont les moins peuplés disposent donc, de moins de moyens. Il est alors important de ne pas leur imposer des objectifs qu‟ils leur seraient impossibles à atteindre. « N’oublions pas que les plateformes connaissent des réalités très différentes, et que donc, l’énonciation d’objectifs tels qu’on le fait ici, est trop limitatif ».
233
Public cible Nous avions dans un premier temps décrit le groupe cible comme étant « les personnes ayant une problématique liée aux substances ». Ce qui veut donc dire que n‟y sont a priori pas incluses les dépendances non liées au produit, les dépendances comportementales. Nous avons donc apporté une modification à notre descriptif de fonction.
Contrats Le premier point précisé par le coordinateur de soins est le fait qu‟il y a deux dimensions essentielles dans le travail en réseau : premièrement, la coordination de
l‟offre et
deuxièmement, l‟accompagnement pour la continuité du trajet de soin. Le coordinateur de soins rencontré nous a fait part de sa volonté de passer d‟une fonction de concertation à une fonction de coordination, à condition que celle-ci ne soit pas instaurée d‟une façon contraignante. « Donc, il faudrait dépasser la fonction de concertation et arriver à une fonction de coordination. La coordination implique qu’on va un pas plus loin dans la mesure où on définit effectivement des activités plutôt complémentaires pour les uns et pour les autres. Cà touche au travail des uns et des autres, même si, encore une fois, tout ceci se fait sur base de la concertation. » D‟après lui, les différents acteurs sont conscients qu‟il est nécessaire qu‟il y ait une concertation et une coordination entre eux. Il témoigne que la participation sur son territoire se fait sans aucun problème, sur base volontaire, ce qui, nous dit-il, ne semble pas être le cas dans toutes les régions.
Situation macroscopique D‟après le coordinateur de soins rencontré, ce qui fait la force ou la faiblesse des plateformes est le fait que leur seule préoccupation est la santé publique au sens stricte du terme, et qu‟elles demeurent des lieux neutres. Il faut cependant considérer qu‟il est difficile de distinguer la présence de troubles d‟assuétudes et d‟autres pathologies, mentales, par exemple. «On ne peut pas séparer strictement parlant, la problématique des assuétudes du débat général et des soins de santé mentale. » 234
Il confirme veiller à une optimalisation de l‟offre en terme de santé publique et en terme de santé mentale, ce qu‟il décrit comme étant un objectif de départ. Il précise cependant que cet aspect de la fonction ne l‟empêche cependant pas de rester connecté à la réalité du terrain. Lors de cet entretien, il a été débattu de l‟importance pour les plateformes d‟agir au niveau macroscopique et de se limiter à ce dernier. « Le débat au niveau macro ne doit jamais s’immiscer dans le débat au niveau micro. Cà touche immédiatement à la liberté thérapeutique. »
Regards du coordinateur de soin sur la fonction RH La grosse limitation avec la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins, c‟est que d‟une part elle ne peut être appliquée à l‟ensemble de la population des patients. D‟autre part, le problème ciblé est qu‟il faut observer comment cette fonction s‟articule par rapport à la fonction de case management. Il semblerait que cette fonction de référent hospitalier soit, par moment, considérée comme étant redondante par rapport à celle de case management. « Le référent hospitalier, de par le fait qu’il est imbriqué dans une institution bien particulière, se cantonne souvent sur le passage à la post hospitalisation, la mise en place de la post-cure. Mais dès que la personne a franchi les murs de l’hôpital, le boulot du RH s’arrête. Il n’a pas les moyens. Si cela devait devenir comme ça, une certaine continuité de soins de la personne, à ce moment là, cette personne ne doit pas être reliée à une institution en particulier. »
Le point de vue des référents vis-à-vis des autres fonctions Le point de vue des RH vis-à-vis du Coordinateur des projets thérapeutiques Quand la question leur a été posée, tous les référents ont répondu avoir connaissance des projets thérapeutiques. La majorité des hôpitaux dans lesquels ils travaillent participe à des projets thérapeutiques, et la majorité des référents a déjà eu des contacts avec un coordinateur de projets thérapeutiques.
Certains référents la qualifient de : complexe, lourde à mettre en place, nécessaire, utile pour certains patients et incontournable pour gérer ce type de projet. D‟autres ajoutent les éléments suivant : rôle de coordinateur, de planificateur des concertations et de garant de la continuité 235
et de la cohérence des soins sur mesure. Les projets thérapeutiques ont également une fonction organisationnelle et d‟animation, notamment de réunions entre les différents intervenants en vue de la concertation, etc. La plupart des référents considère qu‟il existe des similitudes entre leur fonction et celle du coordinateur. Plusieurs raisons sont évoquées : le même souci du patient, la même volonté de faire circuler les informations, la coordination et la concertation, la vigilance par rapport à la continuité des soins, etc.
Un référent, percevant peu de lien entre les fonctions, le justifie par le fait que les projets thérapeutique assurent beaucoup d‟administratif alors que le référent hospitalier est plutôt un intervenant. La plupart des référents considère qu‟une harmonisation est possible et/ou utile entre ces deux fonctions. Elle est utile pour éviter notamment les rivalités entre ces deux fonctions et les redondances dans le travail. Une répartition du travail semble nécessaire. L‟harmonisation est possible et semble avoir été mise en place au sein de certains hôpitaux. Un référent considère quant à lui que les deux fonctions n‟impliquent pas les mêmes actions.
Le point de vue des RH vis-à-vis du Coordinateur de soins et de la concertation transversale La plupart des RH a connaissance de l‟existence de ce projet de concertation transversale, mais la moitié des référents n‟a aucun contact avec cette fonction ou pas directement.
Certains RH qualifient le coordinateur de soins comme suit : un super coordinateur, qui harmonise la demande et l‟offre, rassemble les informations autour du patient, organise et assume la concertation entre coordonnateurs de projets thérapeutiques, etc. Certains la trouvent encore obscure et utile au niveau macroscopique. Plus de la moitié des répondants considère qu‟il n‟existe pas de similitudes entre la cette fonction et celle de référent.
236
Le point de vue des RH vis-à-vis du Case manager La majorité des référents n‟avait pas connaissance de l‟existence de cette fonction de case manager. Cette méconnaissance peut notamment s‟expliquer par le fait que leur hôpital respectif ne participe pas au projet ou ne semble pas y participer (certains référents ne savent pas répondre à la question). La plupart n‟a aucun contact avec cette fonction. Pour certains RH, le case manager est une personne : à qui on peut s‟adresser pour obtenir de l‟information au sujet de demandes peu claires, qui accompagne le patient tout au long de son parcours de soins et qui est le garant de la continuité des soins, qui analyse et dépouille une situation et met en place rapidement un réseau pour éviter une hospitalisation longue, etc. Certains référents considèrent qu‟il existe des similitudes et l‟argumentent par différentes raisons: même philosophie de soins, présence d‟une coordination, mise en place d‟un réseau (le RH dispose toutefois de plus de temps), objectifs globaux d‟accompagnement similaires, etc. La même proportion de référents n‟a pas su répondre à cette question cependant.
Le point de vue des RH vis-à-vis du niveau microscopique Pour les RH, la fonction de coordinateur de soins est celle qui semble la moins impliquée dans l‟atteinte des différents objectifs du niveau microscopique. Les RH ont donné leur avis sur l‟implication possible des autres fonctions pour chacun des objectifs qui leur sont assignés.
Le dépistage systématique des patients à risque semble du ressort du référent hospitalier et du case manager pour la plupart des référents. Il ne parait par contre pas relever du coordinateur des soins ni des projets thérapeutiques. Certains précisent que cet objectif de dépistage repose sur l‟ensemble d‟une équipe également.
Démarrer le processus de continuité des soins chez les patients à haut risque semble être du ressort de l‟ensemble de l‟équipe. Seul, le coordinateur de soins ne paraît pas avoir à jouer un rôle à ce niveau pour la plupart des référents.
237
Associer la famille et l’accompagnant principal:Seul, le coordinateur de soins ne paraît pas devoir jouer un rôle à ce niveau.
Collectes de données interdisciplinaires: Cet objectif ne semble à nouveau pas reposer sur le coordinateur de soins aux yeux de la plupart des référents.
Dossier interdisciplinaire: A nouveau, le coordinateur de soins ne semble pas jouer un rôle à ce niveau pour la plupart des référents. Les perceptions des référents paraissent également mitigées quant au rôle du case manager à ce niveau.
Discussion interdisciplinaire relative au patient: Cet objectif ne semble à pas reposer sur le coordinateur de soins, puisque celui-ci n‟a aucun rôle à jouer auprès du patient.
Etablir un rapport de la discussion relative au patient: Le coordinateur de soins ne paraît pas être actif à ce niveau pour la plupart des référents.
Réaliser un plan de soins : Seul, le coordinateur de soins ne semble pas intervenir à ce niveau. Pour ce qui a trait au coordinateur de projet thérapeutique, les avis paraissent mitigés: certains RH pensent qu‟il joue clairement un rôle, qu‟il participe ou au contraire qu‟il n‟est pas actif à ce niveau. Selon un référent, le coordinateur de projet thérapeutique suscite la réalisation du plan de soins sans être impliqué directement. Evaluer et adapter régulièrement les objectifs poursuivis et les actions mises en œuvre: pour la plupart des référents, le coordinateur de soins n‟apparaît pas jouer un rôle à ce niveau.
Suivre le patient pendant 3 mois au maximum après la sortie: Le coordinateur de soins ne semble pas jouer un rôle à ce niveau. Les avis paraissent mitigés en ce qui concerne le case manger. Un référent considère qu‟il pourrait atteindre cet objectif avec plus de moyens. Un autre a le souhait de voir légitimer ce rôle. Le terme « maximum » est remis en question pour un référent.
Maintenir aussi court que possible le délai entre la sortie et le premier contact de post-cure: Outre le coordinateur de soins, le coordinateur de projet thérapeutique ne semble pas non plus
238
jouer un rôle dans l‟atteinte de cet objectif. Pour les autres fonctions, les référents ne semblent pas avoir un avis unanime. Certains pensent par exemple que le référent agit clairement à ce niveau, d‟autres qu‟il participe au même titre que d‟autres fonctions, et d‟autres RH pensent qu‟il n‟a aucun rôle.
Dispenser une psychoéducation au patient et à sa famille : La plupart des référents pense que le coordinateur de soins et le coordinateur de projet thérapeutique n‟ont aucun rôle à jouer à ce niveau. Les avis sont à nouveau partagés en ce qui concerne les fonctions de référent hospitalier et de case manager. Plutôt que d‟utiliser le terme « dispenser », un référent préférerait parler de « orienter vers ».
Le point de vue des RH vis-à-vis du niveau mésoscopique Contribuer en permanence à la culture de continuité des soins dans l’hôpital : Seul le référent hospitalier paraît clairement jouer un rôle à ce niveau. Pour le gestionnaire de cas, la moitié des référents est plutôt d‟avis qu‟il a également un rôle à jouer. Pour un référent, le coordinateur de soins n‟a pas de rôle au niveau mésoscopique. Proposer et développer les lignes d’action de la politique de continuité des soins menée dans l’hôpital : Les avis sont partagés. Le coordinateur de soins ne semble pas devoir jouer un rôle à ce niveau pour la majorité des référents. Les avis paraissent mitigés pour les autres fonctions. Intégrer la fonction de référent hospitalier dans l’organigramme : Seul, le référent hospitalier paraît clairement jouer un rôle au niveau de l‟intégration de leur propre fonction au sein de l‟organigramme.
Introduire et/ou faciliter la formation continuée du personnel, centrée sur la continuité des soins : Pour plus de la moitié des référents, le coordinateur de soins et de projet thérapeutique n‟ont pas de rôle à jouer à ce niveau. Pour le référent hospitalier, certains pensent qu‟il doit y jouer clairement un rôle ou plutôt participer au même titre que d‟autres fonctions.
239
Veiller à intégrer les données utiles à la continuité des soins au sein du dossier interdisciplinaire : Le référent hospitalier et le case manager paraissent devoir jouer un rôle à ce niveau. Les avis sont plutôt mitigés en ce qui concerne le coordinateur de projet thérapeutique. Créer et développer des synergies interdisciplinaires dans l’ensemble des unités et services : Les avis sont mitigés pour les fonctions de référent hospitalier, de case manager et de coordinateur de projet thérapeutique. Seul le coordinateur des soins ne semble pas jouer clairement un rôle à ce niveau. Le manque de moyens et de temps sont également mis en évidence pour l‟atteinte de cet objectif. Développer des instruments et créer des conditions préalables favorables à la mise en œuvre de la fonction au niveau micro : Le coordinateur de soins et de projet thérapeutique ne semblent pas devoir jouer un rôle à ce niveau. Un référent le justifie par le fait que ces deux fonctions sont font hors de l‟institution.
Le point de vue des RH vis-à-vis du niveau macroscopique Développer et/ou stimuler des collaborations avec les services extrahospitaliers et intégrer la continuité des soins dans les programmes de soins existants : Le référent hospitalier et le coordinateur de projet thérapeutique paraissent clairement devoir jouer un rôle. Le coordinateur de soins et le case manager semblent également investis à ce niveau pour près de la moitié des RH. Un référent justifie l‟action du case manager par le fait qu‟il permet les collaborations entre institutions, qu‟il relève les difficultés et qu‟il peut servir de lien avec les responsables politiques.
Développer des synergies avec les autres hôpitaux : Le référent, le coordinateur de soins et de projet thérapeutique ont un rôle à jouer à ce niveau.
Participer à des plateformes régionales pour la continuité des soins : Le référent, le coordinateur des soins et de projet thérapeutique jouent clairement un rôle à ce niveau. Un RH associe toutefois le référent à l‟ensemble de l‟équipe tandis qu‟un autre considère que le
240
référent devrait pouvoir participer. Il en est de même pour le case manger mais de manière moins marquée.
Assurer une fonction de signalisation : Le coordinateur de soins semble être celui qui devrait jouer prioritairement un rôle à ce niveau pour la plupart des référents.
Réaliser une enquête sur les besoins et demandes régionaux de soins : Seul le coordinateur de soins semble à nouveau clairement investi de ce rôle. Détecter des fonctions faisant défaut dans l’aide : Toutes les fonctions semblent plus ou moins investies dans ce rôle.
Compléter les fonctions faisant défaut dans l’aide par une concertation locale : Les répondants sont plutôt mitigés par rapport à cet objectif. Détecter et éviter les doubles emplois dans l’aide : Le référent, le coordinateur de soins et de projet thérapeutique paraissent devoir jouer un rôle à ce niveau. Un référent précise que les acteurs de terrain sont les mieux placés pour constater ces doubles emplois. Ils ne savent toutefois pas comment faire remonter l‟information aux responsables. Etablir des directives pour l’intégration des méthodes de concertation au sein des plateformes de concertation : Seul le coordinateur de soins remplit cet objectif.
Etablir un inventaire des types de traitement qui sont pratiqués au sein des différents établissements : Seul le coordinateur de soins paraît devoir s‟investir à ce niveau.
Planifier une concertation avec les services de soins à domicile qui reprendront les soins après la sortie : Seul le coordinateur de soins ne semble pas jouer ce rôle. Organiser et/ou coordonner la concertation relative au patient au sein d’un groupe cible déterminé : Seul le coordinateur de soins ne semble pas devoir jouer ce rôle.
Mettre en place la concertation /participer à la concertation entre les projets thérapeutiques au sein d’un même groupe cible : Le coordinateur des projets thérapeutiques parait devoir 241
s‟investir à ce niveau à l‟inverse du case manager. Pour les autres fonctions, les avis sont plus mitigés.
Etablir un inventaire et décrire les programmes et les circuits de soins en matière d’aide aux toxicomanes : Seul le coordinateur de soins semble s‟inscrire dans cet objectif. Un répondant justifie l‟absence de rôle du référent à ce niveau par le fait que les toxicomanes ne font pas partie de son groupe cible.
242
5.8 Conclusie Een rode draad doorheen de functiebeschrijvingen van deze 4 functies is duidelijk zichtbaar. Wanneer we deze functies met elkaar vergelijken merken we vooreerst op dat zij allen eenzelfde globale doelstelling beogen. De patiënt moet centraal gesteld worden in het zorgproces en er moet ruimte en aandacht zijn voor de directe omgeving van de patiënt met daarin vaak een aantal mantelzorgers. Binnen elk van deze functies wordt de beroepsbeoefenaar voor de uitdaging gesteld om het zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag (of vragen) van de cliënt en zijn omgeving. Centrale begrippen binnen elk van deze functies zijn: “ zorg op maat verlenen aan de cliënt en de omgeving” en het “faciliteren van zorgcontinuïteit en zorgoverleg”.
Het is echter noodzakelijk om de verschillen die er zijn tussen deze functies correct te plaatsen. Vooreerst situeren deze functies zich op verschillende werkingsniveaus. De ontslagmanager, casemanager en inhoudelijk coördinator van therapeutische projecten werken in eerste instantie op het microniveau. Zij hebben een zeer sterke band in hun dagelijkse beroepsuitoefening met de individuele cliënt, zijn mantelzorgers en het team aan hulpverleners. Op geïndividualiseerde basis zullen elk van deze functies initiatieven ondernemen om het zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag, met oog voor complementariteit en zorgcontinuïteit. Een ontslagmanager werkt intramuraal, vanuit de voorziening waarin hij/zij is te werk gesteld. Samen met andere zorgpartners zal hij het ontslag van een hoogrisicopatiënt vroegtijdig voorbereiden. De ontslagmanager heeft dus een extramurale visie gezien de patiënt na ontslag terecht komt in een buitenmilieu waar hij begeleiding nodig heeft.
Een casemanager zal zeer intensief en kortdurend op individueel niveau samenwerken met een cliënt. De casemanager heeft dus ook een intramurale plaats met aandacht voor de extramurale partners die mogelijks zullen instaat voor de verdere opvolging en begeleiding van cliënten. Een casemanager richt zich echter tot een zeer specifieke populatie van cliënten, namelijk cliënten met een druggerelateerde problematiek die zich in een crisissituatie bevinden en opgenomen zijn op een EPSI-unit.
243
Men zou kunnen concluderen dat de functies van casemanager en ontslagmanager zeer nauw met elkaar verbonden zijn daar ze beiden trajectbegeleiders zijn. Beiden werken zij met opgenomen cliënten die nood hebben aan professionele begeleiding ter voorbereiding op hun ontslag van de afdeling waar zij momenteel zijn opgenomen. Maar een casemanager richt zich op een welomschreven publiek, daar waar de ontslagmanager met een bredere doelpopulatie zal werken. De werkingsmethode van beide functies is echter gelijklopend.
Een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project werkt extramuraal en heeft een neutrale positie t.a.v. cliënt en het team van hulpverleners. Een coördinator faciliteert overleg tussen hulpverleners met de focus om organisatie van zorg voor een individuele cliënt. Samenwerking tussen veldwerkers wordt aangemoedigd om afstemming van zorg te verkrijgen. Gezien de specificiteit van ieder therapeutisch project zal een inhoudelijk coördinator met een zeer afgelijnde populatie werken. Samenwerking met een ontslagmanager en/of casemanager is noodzakelijk voor cliënten die door een heropname opnieuw in een intramurale setting terecht komen. Deze drie functies zijn aanvullend op elkaar en maken het mogelijk om een cliënt continu in opvolging te hebben ongeacht zijn zorgtraject. Integratie van de inhoudelijke coördinator lijkt het meest gepast in de setting van psychiatrische thuiszorg.
Een zorgcoördinator middelenmisbruik wordt gesitueerd op het macroniveau binnen een regio of provincie. De voornaamste begrippen bij deze functie zijn: procesbegeleider, facilitator, overlegfunctie, signaalfunctie en inventarisatie. Een zorgcoördinator is een neutraal persoon die zich focust op zorgorganisatie op provinciaal niveau door zorgvoorzieningen in dialoog te brengen met elkaar. Een zorgcoördinator zal in zijn functie tevens een focus hebben op een zeer specifieke populatie, namelijk (indirect) de cliënten met een middelengerelateerde problematiek.
De onderstaande figuur geeft een grafische voorstelling van de wijze waarop de 4 functies zich ten aanzien van elkaar verhouden. Niettegenstaande de coördinator van PZT niet tot één van de te evalueren functies behoorde, kwam deze functie tijdens de interviews regelmatig naar boven. Daar de functie van coördinator PZT in toekomstige discussies omtrent complementariteit en substitutie van functies aan bod zal komen, hebben we deze in de grafische voorstelling opgenomen.
244
Tijdens de tweede intervisiebijeenkomst voor Nederlandstalige ziekenhuizen, die werd georganiseerd op 10 mei 2010, werd bovenstaande overzichtsfiguur besproken. Na een korte bespreking van de opbouw van de figuur werd aan de deelnemers gevraagd om hun bedenkingen en opmerkingen te formuleren.
Een eerste ontslagmanager maakte de bedenking dat de functie van een ontslagmanager het spiegelbeeld zou moeten zijn van het takenpakket van een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project (TP). Deze ontslagmanager oefent zelf een combi-job uit, waarbij zij deeltijds werkzaam is als ontslagmanager en deeltijds als inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project. Deze opmerking werd verder ondersteund door getuigenissen van enkele andere ontslagmanagers. Op basis van deze feedback werd de overzichtsfiguur aangepast zodat de bevoegdheden van een inhoudelijk coördinator TP zich situeren op het micro-, meso- en macroniveau. Enkele ontslagmanagers geven aan dat een inhoudelijk 245
coördinator meewerkt aan de uitbouw van een zorgcircuit, bevragingen door het kenniscentrum (KCE) en in dialoog treedt met verplichtte partners binnen een therapeutisch project. Gezien deze vaststelling moeten we visueel weergeven dat een inhoudelijk coördinator tevens werkzaam is op het macroniveau.
Een tweede bedenking werd gemaakt over de situering van de functie van een inhoudelijk coördinator TP op de as intra- versus extramuraal. Een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project moet ook over de drempel van de ziekenhuisdeur gaan. Om die reden werd de overzichtsfiguur aangepast om duidelijk aan te geven dat een inhoudelijk coördinator grotendeels extramuraal werkzaam is, doch mits een focus op de intramurale zorg voor de patiënt.
Tenslotte werden er enkele bedenkingen geformuleerd omtrent het functioneren van de coördinator Psychiatrische Thuiszorg (PZT) op het micro-, meso- en macroniveau. Enkele ontslagmanagers zijn van mening dat deze coördinator ook werkzaam is op de 3 niveau‟s. Als onderzoeksequipe hebben wij, op basis van de interviews die werden afgenomen, de functie van een coördinator PZT zelf toegevoegd aan de overzichtsfiguur. Tijdens deze interviews werd er meermaals op spontane wijze vermelding gemaakt van deze functie en gaven respondenten aan dat zij een grote overlap vaststellen met de inhoudelijk coördinator PZT. Het functieprofiel van een coördinator PZT werd echter niet verder in de diepte onderzocht. Omwille van deze methodologische beperking, kiezen we ervoor om het werkingsdomein van de coördinator PZT niet verder uit te breiden op de overzichtsfiguur. Verdere bevraging van deze coördinatoren is noodzakelijk om een valide beeld te krijgen van het gehele werkingsdomein.
Onderstaande figuur is een weergave van de aangepaste vergelijkingsfiguur met situering van de 5 functies binnen de geestelijke gezondheidszorg.
246
De onderzoeksequipe van de universiteit van Luik heeft op basis van de semi-gestructureerde interviews, afgenomen bij Franstalige hulpverleners, een overzichtsfiguur opgesteld. De opbouw van deze figuur is identiek aan de Nederlandstalige overzichtsfiguur. Er zijn echter verschillen te merken wat betreft de situering van de 4 functieprofielen op het twee assenstelsel. Onderstaande figuur is een weergave van positionering van de 4 functies op basis van de interviews afgenomen door de Franstalige onderzoeksequipe.
247
248
5.9 Besluit Op basis van de bovenstaande gegevens kunnen we concluderen dat de filosofie en visie van deze 4 functies in eenzelfde lijn liggen met elkaar.
De functies situeren zich echter op verschillende niveaus en richten zich naar algemene dan wel zeer specifieke patiëntengroepen. Hierdoor lijkt volledige integratie van een of meerdere van deze functies weinig zinvol en moeilijk toepasbaar.
Een duidelijke link in werkingsmethode en situering is aanwezig binnen de functies van ontslagmanager en casemanager. Een casemanager richt zich echter louter tot de populatie van cliënten met een middelengebonden stoornis in een crisissituatie.
Integratie van de functie van een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project lijkt het meest wenselijk binnen de context van psychiatrische thuiszorg.
Een zorgcoördinator middelenmisbruik staat op de grootste afstand van de voornoemde 3 functies gezien de sterke focus op macroniveau. Integratie van deze functie in andere functies lijkt op dit moment niet mogelijk.
Om een goede analyse te kunnen uitvoeren in functie van complementariteit, onderscheid en integratie van diverse functies binnen de geestelijke gezondheidszorg, is het aan te bevelen om een analyse uit te voeren van volgende aspecten:
Op welke niveau situeert deze functie zich? (micro-, meso-, macroniveau; intramuraal of extramuraal)
Ligt de focus van deze functie op organisatie van zorg of op inhoud van de zorgverlening aan een cliënt?
Tot welke patiëntenpopulatie richt deze functie zich?
Door middel van een grafische weergave in een 3 assenstelsel kan deze analyse inzicht bieden over de verschillen en overlappingen die deze functies hebben. Op die manier kunnen hiaten gevonden worden, waarvoor er eventueel nieuwe bijkomende functies in het leven kunnen geroepen worden. Daar waar er overlapping kan worden vastgesteld kan er nagedacht worden over integratie van bepaalde functies.
249
Hoofdstuk 6
Algemene conclusie en aanbevelingen
250
6.1 Nederlandstalige algemene conclusie Overeenkomstig met onze eerste onderzoekdoelstelling, werd een functiebeschrijving voor ontslagmanagement
in
de
psychiatrische
ziekenhuizen
gefinaliseerd
door
de
onderzoeksequipe en werd deze beschrijving nadien gevalideerd. In september 2009 werd een linguïstische analyse van de Nederlandstalige en Franstalige functiebeschrijvingen gerealiseerd, met als doel om de inhoudelijke overeenstemming van de beide beschrijvingen te verhogen. Tijdens intervisiebijeenkomsten met de ontslagmanagers van Belgische psychiatrische ziekenhuizen werden bijkomende aanpassingen aangebracht aan deze functiebeschrijving die vervolgens werden gevalideerd. Bijkomende vragen bleven desalniettemin bestaan, deze vragen werden voorgelegd aan de FOD Volksgezondheid. Tijdens de vergadering met de FOD werd beslist om de doelstelling van ontslagmanagement te herformuleren en om het begrip „fundamenteel herval‟ te integreren. Daarenboven werd gevraagd om dit begrip te definiëren. Een vergelijking tussen de functie van een ontslagmanager en deze van drie andere functies in het kader van zorgcontinuïteit werd eveneens gerealiseerd. Het betreffen, de zorgcoördinator, de coördinator van een therapeutisch project en de case manager voor patiënten in een crisissituatie met een middelengebonden stoornis.
Tijdens het afnemen van individuele interviews bij deze verschillende professionals, hebben wij kunnen vaststellen dat elk van de 4 functies eenzelfde doelstelling beogen, namelijk het bevorderen van de zorgcontinuïteit waarbij de patiënt, zijn familie en omgeving centraal worden geplaatst. De hulpverlener staat voor de uitdaging om het zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag van de patiënt. Uit deze interviews is eveneens gebleken dat deze 4 functies zich onderscheiden van elkaar op het gebied van hun positie in het ziekenhuis, gezien sommigen, zoals bijvoorbeeld de zorgcoördinatoren van de psychiatrische overlegplatformen, hoofdzakelijk extramuraal werken. Vervolgens stelden we ook vast dat de doelgroepen van de 4 functies verschillend zijn, omdat ieder van hen werkt met specifieke inclusiecriteria. Tenslotte stelden we vast dat ieder van deze functies zich op verschillende niveaus situeren. Ontslagmanagement situeert zich op 3 niveaus, daar waar de zorgcoördinator van de overlegplatforms uitsluitend werkt op het macro-niveau.
251
Een belangrijke link tussen de functie van een casemanager en een ontslagmanager werd opgemerkt, in de zin dat ieder van hen gebruik maakt van eenzelfde methodologie. De case manager werkt echter uitsluitend met de doelgroep van patiënten die een middelengebonden stoornis hebben.
Nog steeds op basis van deze individuele interviews hebben wij kunnen vaststellen dat integratie van de functie van een inhoudelijk coördinator van een therapeutisch project in het kader van psychiatrische thuiszorg het meest kan overwogen worden. De functie van een zorgcoördinator van de psychiatrische overlegplatformen blijkt het meest te verschillen van de andere drie professionele functies. In dit kader lijkt het ons relatief gecompliceerd om deze functie te integreren in één van de andere functies. Wij stellen vandaag een gefinaliseerde functiebeschrijving voor, deze beschrijving werd opgesteld op basis van een consensus tussen alle ontslagmanagers in psychiatrische ziekenhuizen. Deze finale functiebeschrijving definieert de functie van ontslagmanagement als volgt: Ontslagmanagement omvat de voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten met een risico op bemoeilijkt ontslag en/of een risico op fundamenteel herval na ontslag, met als doel om fundamenteel herval na ontslag te voorkomen. Dit kan gerealiseerd worden door vanaf de opname in het ziekenhuis een kwaliteitsvolle verwijzing naar een aangepast thuis- of thuisvervangend milieu voor te bereiden en de zorgcontinuïteit in het algemeen te bevorderen. Hiervoor dienen interdisciplinaire samenwerkingsprocessen in het ziekenhuis te worden uitgewerkt, alsook tussen het ziekenhuis en de extramurale structuren.
Deze functie van ontslagmanagement krijgt vorm op 3 niveaus: micro, meso en macroniveau. Wat betreft het micro-niveau wordt er voorgesteld om een “cel zorgcontinuïteit” op te richten in dewelke initiatieven gepland, gecoördineerd, uitgevoerd en geëvalueerd kunnen worden. Deze cel wordt eveneens beschouwd als een plaats waar informatie kan uitgewisseld worden en waar er kan geantwoord worden op vragen van de interdisciplinaire teams.
Onze tweede onderzoeksdoelstelling was het organiseren van twee intervisiebijeenkomsten voor alle Belgische psychiatrische ziekenhuizen die deelnemen aan dit project „ontslagmanagement‟.
Deze
intervisiebijeenkomst
werden
georganiseerd
voor
Nederlandstalige en Franstalige psychiatrische ziekenhuizen, en dit in de loop van de maanden december-januari 2010 en mei 2010. 252
Zowel de onderzoeksequipes als de ontslagmanagers pleiten voor het behoud van deze intervisiebijeenkomsten die worden beschouwd als unieke uitwisselingsmomenten die toelaten om informatie te geven aan de ontslagmanagers wat betreft de onderzoeksprojecten en hen tevens het woord te geven waardoor zij praktijkervaringen, hun opmerkingen en vragen kunnen delen met anderen. Tijdens het verloop van deze intervisiebijeenkomsten is gebleken dat er een grote variabiliteit bestaat tussen ziekenhuizen en regio‟s wat betreft de implementatie van de functie van een ontslagmanager in psychiatrische ziekenhuizen.
Obstakels worden door de ontslagmanagers voornamelijk ervaren bij de implementatie van ontslagmanagement op meso- en macroniveau. Sommige ontslagmanagers geven aan uitdrukkelijke steun te missen van hun directie, daarnaast missen zij ook een duidelijk mandaat vanuit die directie. Verder blijkt een gebrek aan ondersteunende middelen de uitbouw van ontslagmanagement op de
drie niveaus, zoals
beschreven in
de
functiebeschrijving, te beperken.
De laatste doelstelling van dit onderzoeksproject omvatte het operationaliseren van een screeningsinstrument ter detectie van psychiatrische patiënten met een hoog risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval, en dit in vier vooraf gedefinieerd doelgroepen. In dit kader heeft een eerste literatuurstudie, uitgevoerd in 2008, aangetoond dat er slecht één dergelijk screeningsinstrument bestaat, dit instrument bleek echter oud te zijn en werd in geen enkele andere studie meer gebruikt. Gezien deze vaststelling, heeft onze onderzoeksequipe een nieuwe literatuurstudie uitgevoerd naar risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval. Deze risicofactoren vormden de basis van een Delphi-studie die werd uitgevoerd in twee rondes. Deze Delphi-studie heeft aangetoond dat een groot aantal risicofactoren relevant werden bevonden door een panel van experten, nieuwe items werden door experten aangevuld, op basis van hun klinische expertise, aan de lijst van factoren afkomstig uit de literatuur.
Op basis van deze Delphi-studie werden lijsten met risicofactoren opgesteld die toelaten om het risico op bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval te evalueren in de specifieke doelgroepen. Deze lijsten van risicofactoren geven vorm aan de inhoud van de screeningsinstrumenten die in een volgende fase zullen gevalideerd worden.
253
Dit screeningsinstrument zal getest worden in 49 psychiatrische ziekenhuizen bij ongeveer 2500 gehospitaliseerde patiënten. Het volledige onderzoeksprotocol voor deze validatiefase van het screeningsinstrument werd reeds gepresenteerd aan het Ethisch Comité van Luik. Tot op heden zijn wij wachtende op het definitieve antwoord van dit comité, waarna de validatiestudie kan van start gaan.
6.2 Conlusion général francophone Conformément à notre premier objectif de recherche, une description de la fonction de référent hospitalier dans les hôpitaux psychiatriques a été finalisée par l‟équipe de recherche et cette descripition a ensuite été validée. En septembre 2009, une analyse linguistique des descriptions de fonction néerlandophones et francophones a été réalisée, afin d‟augmenter la concordance au niveau des contenus des deux descriptions. Lors des intervisions avec les Référents hospitaliers des hôpitaux belges des adaptations complémentaires ont été apportées à la monographie de fonction qui a ensuite été validée. Des questions supplémentaires subsistaient néanmoins, celles-ci ont été rapportées au SPF Santé publique. Pendant la réunion avec le SPF l‟objectif de la fonction de Référent hospitalier a été reformulé et la notion de rechute fondamentale a été intégrée. Il a également été demandé que ce terme soit défini. Une comparaison entre la fonction de référent hospitalier et celles des trois autres fonctions dans la continuité de soin a également été réalisée. A savoir, le coordinateur de soin, le coordinateur de projet thérapeutique ainsi que le case manager pour les patients en état de crise et ayant des problèmes liés aux substances.
Nous avons pu constater pendant les interviews individuelles que chacune des 4 fonctions suivait des objectifs allant dans le sens de la continuité des soins et apportait au patient la prise en charge la plus adéquate à ses besoins. Il est également apparu que ces 4 fonctions se différenciaient de part leur position au sein de l‟hôpital, puisque certains, tels que le coordinateur de soins des plateformes travaille majoritairement en extra-muros. Ensuite, le groupe cible pris en charge par ces 4 fonctions s‟est également révélé être différent, puisque chacun d‟entre eux travaille avec des critères d‟inclusions spécifiques. Enfin, chacun d‟entre eux se situe à un niveau différent, le Référent se situant sur les 3 niveaux, alors que le coordinateur de soin au sein des plateformes psychiatriques travaille essentiellement au niveau macroscopique.
254
Un lien important entre les fonctions de case manager et de référent hospitalier a pu être mis en lumière, et ce, dans le sens où chacun travaille sur base de la même méthodologie, le case manager étant, cependant, limité au groupe cible des patients présentant des troubles d‟assuétude. Toujours suite aux interviews individuelles, nous constatons qu‟intégrer la fonction de coordinateur de projet thérapeutique dans le contexte des soins apportés à domicile aux patients psychiatriques semble être la plus envisageable.
La fonction coordinateur de soin au sein des plateformes psychiatriques apparaît être celle qui se différencie le plus des trois autres professions. Dans ce cadre, il nous semble relativement compliqué d‟envisager l‟intégration de cette fonction aux autres. Nous disposons aujourd‟hui d‟une monographie de fonction définitive, cette monographie de fonction constitue désormais un consensus pour l‟ensemble des Référents hospitaliers.
Ce profil de fonction défini la fonction de Référent hospitalier pour la continuité des soins comme suit : la fonction de référent hospitalier consiste à préparer la sortie d‟hospitalisation de patients pour qui la sortie peut s‟avérer complexe et/ou qui présentent un risque de rechute fondamentale après la sortie, et ce avec pour finalité d‟éviter cette rechute après la sortie. A cet effet, il convient d‟élaborer des processus de collaboration interdisciplinaire dans l‟hôpital, de même qu‟entre les hôpitaux et les structures extrahospitalières.
La fonction de référent se décline en 3 niveaux : microscopique, mésoscopique et macroscopique. Concernant le niveau mésoscopique, il a été suggéré que soit créée une « cellule de continuité des soins » au sein de laquelle les initiatives pourraient y être planifiées, coordonnées, mise en œuvre et évaluées. Cette cellule serait également à considérer comme étant un lieu d‟échange d‟information où on pourrait répondre aux interpellations des équipes pluridisciplinaires. Nous avions pour second objectif l‟organisation de deux réunions d‟intervisions réunissant l‟entièreté des hôpitaux psychiatriques belges participant au projet référent. Ces intervisions ont été organisées tant dans la partie néerlandophone que francophone du pays, et ce, durant les mois de décembre 2009 – janvier 2010 et mai 2010. 255
Tant les équipes de recherche que les référents hospitaliers tiennent à la conservation de ces intervisions qu‟ils voient comme étant des moments d‟échange privilégiés permettant à la fois d‟informer les référents des projets de recherche et de leur donner la parole afin qu‟ils puissent partager leur pratique, leur remarques et questionnement. Au cours de ces intervisions il est apparut qu‟il existait une grande variabilité entre les hôpitaux et les régions concernant l‟implémentation de la fonction RH au sein des hôpitaux psychiatriques belges.
Les obstacles majoritairement rapportés par les référents hospitaliers sont relatifs à l‟implémentation aux niveaux mésoscopiques et macroscopiques. Ainsi, certains rapportent un manque de soutien et de reconnaissance de la fonction de la part de leur direction et un manque de moyen les empêchant d‟implémenter la fonction aux 3 niveaux tel que préconiser par le descriptif de fonction. Enfin, notre dernier objectif, consistait en l‟opérationnalisation d‟un instrument de screening pour la détection de patients psychiatriques ayant un haut risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale au sein des groupes cibles prédéfinis. Dans ce cadre, une première revue de la littérature a démontré qu‟un seul outil existait, il s‟est révélé être assez ancien et ne pas avoir été utilisé. Suite à ce constat, l‟équipe a mené une nouvelle recherche dans la littérature dans le but de détecter quels étaient les facteurs de risque d‟une sortie complexe et/ou de la rechute fondamentale. Ces facteurs ont ainsi constitué la base de l‟enquête Delphi qui a été conduite en deux tours. Cette enquête Delphi a montré qu‟un grand nombre de facteurs étaient jugés pertinents pour notre panel d‟expert, de nouveaux items, issus de leur pratique clinique, ont également pu être ajoutés à ceux trouvés dans la littérature.
Les résultats de cette étude ont mené à la création de listes de facteurs de risque permettant d‟évaluer le risque de sortie complexe et/ou de rechute fondamentale au sein des groupes cibles. Ces listes de facteurs de risque constituent le contenu de l‟outil de screening qui sera validé lors d‟une prochaine phase. Cet instrument de screening sera testé dans 49 hôpitaux psychiatriques auprès d‟environ 2500 patients hospitalisés. Le protocole complet de la phase de validation de l‟outil a, d‟ores et déjà, été présenté au comité d‟éthique liégeois. Nous sommes actuellement en attente de la réponse du comité après laquelle la phase de validation pourrait démarrer. 256
6.3 Aanbevelingen ten aanzien van beleidsmakers op basis van het eindrapport ontslagmanagement 2009 -
Er is een gefinaliseerd en gevalideerd functieprofiel beschikbaar waarin de specifieke doelstelling, methodiek en systematiek van ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen wordt beschreven. Dit document is bruikbaar voor ziekenhuizen en ontslagmanagers indien zij de functie van ontslagmanagement willen ontwikkelen, implementeren en evalueren. We geven het advies om deze functiebeschrijving breed bekenbaar te maken bij alle psychiatrische ziekenhuizen en ontslagmanagers. Deze functieomschrijving kan de overheid helpen om concrete verwachtingen te stellen naar de ziekenhuizen toe.
-
Op basis van de positieve reacties van deelnemers aan de intervisiebijeenkomsten is het aan te bevelen om ook in het volgende projectjaar deze bijeenkomsten te organiseren. Het opzet, de organisatie en inhoud van deze intervisiebijeenkomsten moet vrij invulbaar zijn in functie van de noden die ervaren worden door de ontslagmanagers en de opportuniteiten die zich op onderzoeksgebied stellen.
-
Om
de
haalbaarheid,
validiteit
en
bruikbaarheid
van
de
ontwikkelde
screeningsinstrumenten te kunnen onderzoeken is er nood aan een longitudinale observationele validatiestudie. De studieduur moet voldoende lang zijn gezien de variabele opnameduur van psychiatrische patiënten met diverse pathologie. Administratieve en methodologische ondersteuning moet geboden worden aan alle deelnemende psychiatrische ziekenhuizen om een kwaliteitsvolle datacollectie te kunnen garanderen. -
Om een goede analyse te kunnen uitvoeren in functie van complementariteit, onderscheid en integratie van diverse functies binnen de geestelijke gezondheidszorg, is het aan te bevelen om voor elke bestaande en nieuw te ontwikkelen functie een analyse uit te voeren van volgende aspecten: 2.
Op welke niveau situeert deze functie zich? (micro-, meso-, macroniveau; intramuraal of extramuraal)
3.
Ligt de focus van deze functie op organisatie van zorg of op inhoud van de zorgverlening aan een cliënt?
4.
Tot welke patiëntenpopulatie richt deze functie zich?
257
Door middel van een grafische weergave volgens 3 dimensies kan deze analyse inzicht bieden over de verschillen en overlappingen die deze functies hebben. Op die manier kunnen hiaten gevonden worden, waarvoor er eventueel nieuwe bijkomende functies in het leven kunnen geroepen worden. Daar waar er zones van overlapping worden vastgesteld kan er nagedacht worden over integratie van bepaalde functies.
258
Hoofdstuk 7
Literatuurlijst
259
Moons, P., Steeman, E., Wouters, B., Indenkleef, S., Bollen, S., Manhaeve, D., Milisen, K., Smets, K., De Geest, S., Abraham, I. (1999). Effectiviteit van ontslagmanagement in de Belgische gezondheidszorg: onderzoeksresultaten uit de algemene ziekenhuizen. Acta Hospitalia, 4, 45-56.
Moons, P., Cnuts, R., Decat, W., Goeminne, D., Halans, N., Verbeke, J., Verdoodt, R., Marquet, K., Pasquasy, N., Gosset, C. (2005). Performantiemaatstaven voor ontslagmanagement. Een aanzet tot kwaliteitstoetsing. Acta Hospitalia, 54, 51-64.
Weyns, L., De Paepe, L., Moons, P. (2006). Kwaliteit van ontslagmanagement bij psychiatrische patiënten: een literatuurstudie naar performantiemaatstaven. Acta Hospitalia geestelijke gezondheidszorg in transitie, 1, 33-45.
Weyns, L., De Paepe, L., Van de Water, G., Moons, P., Vleugels, A. (2007). Kwaliteit van ontslagmanagement bij psychiatrische patiënten: het ontwikkelen en uittesten van performantie-indicatoren. Onuitgegeven projectthesis.
Weyns L, Heyden I, Gosset C, Moons P (2008) Ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen: beleidsvoorbereidend rapport 2008. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, 2008
Christ, W.R., Clarkin, J .F., Hull, J.W. (1994). A high-risk screen for psychiatric discharge planning. Health and social work, 19 (4), 261-270 Hasson F, Keeney S , McKenna H (2000). Research guidelines for the Delphi survey technique. Journal of Advanced Nursing, 32 (4), 1008-1015.
Keeney S, Hasson F , McKenna H (2006). Consulting the oracle: ten lessons from using the Delphi technique in nursing research. Journal of Advanced Nursing, 53 (2), 205-212.
Mcilfatrick SJ , Keeney S (2003). Identifying cancer nursing research priorities using the Delphi technique. Journal of Advanced Nursing, 42 (6), 629-636. .
260
Hoofdstuk 8
Bijlagen
261
8.1 Bijlage 1: Presentatie intervisiebijeenkomsten voor ontslagmanagers in de psychiatrische ziekenhuizen, november - december 2009
262
Intervisie ontslagmanagers in psychiatrische ziekenhuizen
o.l.v. Prof. Dr. Philip Moons Projectcoördinator: Eva Goossens 1
Agenda intervisie • • • •
Opdracht projectgroep 2009-2010 Intervisie met uitwisseling ervaringen en reflectie Presentatie functieprofiel ontslagmanager einde 2009 Presentatie methodologie ontwikkeling en validatie screeningsinstrument
2
263
Opdracht projectgroep 2009-2010 Doelstellingen wetenschappelijke onderzoeksopdracht: 1. 2. 3. 4.
Finaliseren en valideren functieprofiel. Ontwikkelen en validatie screeningsinstrument ter detectie hoog-risicopatiënten per doelgroep. Organiseren van 2 intervisiebijeenkomsten. Link bestuderen tussen ontslagmanagement en andere functies.
3
264
Opdracht projectgroep: doelstelling 1 • Finaliseren en valideren functieprofiel ontslagmanager in psychiatrische ziekenhuizen: – integratie feedback intervisies 2008 – overeenstemming met de Waalse context – openstaande vragen voorgelegd aan FOD en kabinet
4
Opdracht projectgroep: doelstelling 2 •
Ontwikkelen en valideren screeningsinstrument ter detectie hoogrisicopatiënten per doelgroep
Doelgroepen: 1. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 2. Middelengebonden stoornis 3. Stemmingsstoornissen 4. Persoonlijkheidsstoornissen Uittesten in praktijk in functie van haalbaarheid, relevantie en validiteit. 5
265
Opdracht projectgroep: doelstelling 3 Organiseren van 2 intervisiebijeenkomsten Planning: • november / december 2009 • april / mei 2010
6
Opdracht projectgroep: doelstelling 4 • Link bestuderen tussen ontslagmanagement en andere functies: – zorgcoördinator – coördinator van therapeutische projecten – case manager voor patiënten in crisis met een druggerelateerde problematiek
7
266
Intervisie
Ontslagmanagers aan het woord!
8
Presentatie functieprofiel ontslagmanager •
Evolutie profiel doorheen de tijd
2005
Algemene functieomschrijving ontslagmanagement voor revalidatiecentra, algemene en psychiatrische ziekenhuizen.
2006
Aanpassen omschrijving aan psychiatrische zorgsetting.
2008
Functieprofiel specifiek voor psychiatrie werd geëvalueerd (expertpanel, intervisies)
2009
Integratie feedback intervisie Linguïstische analyse Frans vs. Nederlands Openstaande vragen voorgelegd aan FOD/kabinet
2010
Finalisering functieprofiel 9
267
Doel ontslagmanagement •
Initiële doelstelling tot begin 2008: heropname of institutionalisering van hoog risicopatiënten te vermijden
→Bedenkingen: is een heropname steeds slecht? wat betekent institutionalisering in de psychiatrie?
•
Aanpassingen 2008: Spoed- of crisisopname van hoog-risicopatiënten vermijden Hoog-risicopatiënten de meest gepaste setting van zorg aanbieden 2009 : Voorstel aanpassing op basis van intervisies Fundamenteel herval van hoog-risicopatiënten vermijden
1
Doel ontslagmanagement Verdere planning: • goedkeuring doelstelling door FOD en kabinet • finaliseren van het profiel op basis van feedback
11
268
3 niveaus • Micro-niveau: betrekking op de individuele relaties met de patiënt • Meso-niveau: gericht op de werking in het ziekenhuis, ter bevordering van de zorgcontinuïteit
• Macro-niveau: omvat alle interacties van het ziekenhuis met de extramurale sector en bevoegde overheden 12
Definitie ontslagmanagement “Ontslagmanagement is een fasische, gestructureerde ontslagvoorbereiding en creëert een cultuur die gericht is op continuïteit van zorg met als doel fundamenteel herval van hoogrisico patiënten te vermijden en hen de meest gepaste setting van zorg te bieden. Het speelt zich af op micro-, meso- en macro-niveau.”
13
269
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument
Doelstelling: het ontwikkelen van een screeningsinstrument. detectie van risicopatiënten Risico? → op fundamenteel herval Deze patiënten kunnen baat hebben bij de methodologie van ontslagmanagement!
14
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument
Onderzoek L. Weyns, 2008: Slechts 1 artikel ontwikkelde een screeningsinstrument om patiënten te detecteren met een moeilijke ontslagplanning: – schaal met 16 items – min. 5/16 = bemoeilijkte ontslagplanning (Christ WR, 1994)
15
270
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument
Kritische bedenkingen: – oud onderzoek – geen verder onderzoek naar verricht – nadien niet geciteerd – indicatoren screeningsinstrument niet gedefinieerd Bijkomende vragen: - generiek instrument ? - ziektespecifiek instrument ? 16
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument
• Ontwikkelen van een ziekte- of doelgroepspecifiek screeningsinstrument gebaseerd op wetenschappelijke literatuur. • Screening gebeurt in 2 fasen.
17
271
Screeningsinstrument START
Stap 1
Is de diagnose van deze patiënt gekend bij opname ?
Neen Neen
Kan er op dit moment een diagnose gesteld worden door de psychiater?
Ja
Tracht, in afwachting op een diagnosestelling door de psychiater, met behulp van diagnostische tools te bepalen tot welke subgroep de patiënt behoort.
Ja
Bepaal aan de hand van de diagnose in welke subgroep de patiënt geplaatst wordt.
Ja
Psychotische stoornissen
Middelengebonden stoornissen
Stemmingsstoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
18
Screeningsinstrument Bepaal aan de hand van het screeningsinstrument het risico van de patiënt op “fundamenteel herval”.
Stap 2
Generieke items
Screeningsinstrument
Domeinspecifieke items Psychotische stoornissen
Middelengebonden stoornissen
“Heeft deze patiënt risico op bemoeilijkt ontslag”?
Neen Ga over tot het opstarten van reguliere zorg.
Ja Ga over tot het opstarten van ontslagmanagement.
Stemmingsstoornissen
Persoonlijkheids - stoornissen
“Heeft deze patiënt risico op fundamenteel herval”?
Neen
Ja Ga over tot het opstarten van ontslagmanagement.
Ga over tot het opstarten van reguliere zorg.
19
272
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument 1. Literatuurstudie Bepalende facoren voor risico op fundamenteel herval. Resultaat : 57 artikels waarvan 32 geïncludeerd • • • • •
1 generiek 9 middelengebonden stoornissen 15 stemmingsstoornissen 7 schizofrenie en andere psychotische stoornissen geen artikel betreffende persoonlijkheidsstoornissen Opmerking: kwaliteit van de studies is laag!
20
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument •
Definitie fundamenteel herval?
Nederlands: “terugvallen in een vorige toestand, opnieuw ernstig ziek worden als herstellende “ (Van Dale,14 e editie, 2005) Engels : relapse OR recurrence
instorting recidief herval
herhaling terugkeren
Slechts 13 vd 32 (41%) geïncludeerde studies geven definitie van de term !
21
273
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument
• Voorbeelden van definities uit literatuur Middelengebonden stoornissen: Terugkeren naar problematisch gebruik van drugs en/of alcohol. (Drake RE, 2005) Optreden van een verslavingsprobleem in de follow-up periode. (Landheim AS, 2006) Terugkeren naar oorspronkelijk gebruik gedurende min. 4-5 dagen per week Na een periode van onthouding. (Maulik PK, 2002)
22
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument • Voorbeelden van definities uit literatuur Stemmingsstoornissen: Gedurende ≥2 wkn voldoen aan diagnostische criteria DSM IV. (Vittengl JR, 2009) Opnieuw optreden van een majeure depressie conform DSM IV of indien patiënt >2 depressieve symptomen van ernstige aard vertoont gedurende 4 weken. (Kanai T, 2003)
Heroptreden van symptomen op diagnostisch niveau, binnen de 6 maanden na remissie. (Bourgon L, 2000) Patiënt met een score ≥ 18 op de HAM-D 21 items schaal. (Reimherr L, 2001)
23
274
Methodologie ontwikkeling screeningsinstrument • Literatuurstudie leverde hoog aantal risicofactoren op. • Onderzoek van de relevantie dmv. conventioneel Delphi onderzoek. • Door middel van Delphi komen tot „beperkte‟ set risicofactoren. • Een tweede fase zal door implementatie in de praktijk de validiteit uittesten.
24
Conventionele Delphi • Delphi is: – een iteratief proces – deelnemers hebben bepaalde expertise – individuele bevraging van deelnemers in opeenvolgende rondes – adhv. schriftelijke of elektronische vragenlijst – deelnemer krijgt na iedere ronde feedback – antwoorden kunnen per ronde aangepast worden – herhaling tot een zekere consensus 25
275
Conventionele Delphi Concretisering Delphi: experten = psychiaters en ontslagmanagers Doel? consensus verkrijgen over risicofactoren voor fundamenteel herval binnen 5 groepen: 1. 2. 3. 4. 5.
globale groep psychiatrische patiënten schizofrenie en andere psychotische stoornissen middelengebonden stoornissen stemmingsstoornissen persoonlijkheidsstoornissen
26
Conventionele Delphi Jonge leeftijd < 30 j
Oudere leeftijd >65 j
Psychiatrische problemen in de familie.
Werkloosheid
Klein sociaal netwerk van niet-familieleden.
□
□
□
□
□
□
1
2
3
4
5
6
□
□
□
□
□
□
1
2
3
4
5
6
□
□
□
□
□
□
1
2
3
4
5
6
□
□
□
□
□
□
1
2
3
4
5
6
□
□
□
□
□
□
1
2
3
4
5
6 27
276
Validatie screeningsinstrument • Uittesten van haalbaarheid, relevantie en validiteit in de praktijk. • Vereist een implementatie in de praktijk. • Vereist meting van outcomes. • Keuze om te werken met meting van 2 outcomes.
28
Validatie screeningsinstrument Opname
Ontslag
14dgn
Vraag aan ganse team of patiënt risico heeft op een moeilijke ontslagvoorbereiding.
Ja
Neen
Vraag aan ganse team of patiënt risico heeft op fundamenteel herval na ontslag.
Ja
Neen
29
277
Validatie screeningsinstrument Opname
Ontslag
14 dgn
Bijkomende gegevens:
•Wat is de reden van opname? •Gaat het om een vrijwillige of gedwongen opname? •Gaat het om een geplande opname?
30
Validatie screeningsinstrument Opname
Ontslag
14 dgn
Bijkomende gegevens: • Is dit een gepland ontslag of een ontslag tegen advies? • Deed het team een voorstel voor verdere opvolging?
• Werd dit advies door de patiënt aanvaard? • Werd dit advies ook effectief uitgevoerd?
31
278
Verwachtingen tav ontslagmanagers • Fase 1: – Deelname aan Delphi – Delphi vragenlijst ook voorleggen aan psychiater in het team – Engagement voor alle rondes tot bereiken van consensus
• Fase 2: – Opvolgen van de validatieprocedure – Ganse team betrekken bij het invullen van screeningsinstrument en beoordeling outcomes 32
Vragen? Kritische bedenkingen? Ideeën?
33
279
Hartelijk dank voor jullie aandacht!
Contactgegevens:
Goossens Eva
[email protected] tel: 016/33.70.72 Website: www.ontslagmanagement.be
34
280
8.2 Bijlage 2: Aanwezigheidslijsten ontslagmanagers intervisiebijeenkomst Nederlandstalige psychiatrische ziekenhuizen, november-december 2009
281
282
283
284
285
286
287
288
8.3 Bijlage 3: Fil conducteur utilisé pendant les intervisions janvier 2010 Intervisions RH – PSY : janvier 2010
IV. Bilan 2009 de la fonction du RH A. Au niveau microscopique? 5. changement ? statu quo ? sélection des patients suivis par le RH
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 6. votre place, vos tâches dans la prise en charge du patient ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 7. votre place, vos tâches dans l‟équipe qui prend en charge le patient ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................
289
B. Au niveau mésoscopique ? 1. changement ? statu quo ? évolution ? évaluation ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 8. votre place, vos tâches pour la continuité de soins dans l‟organigramme de l‟hôpital ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 9. votre place, vos tâches pour la détermination des situations à prendre particulièrement en charge ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. C. Au niveau macroscopique ? 1. changement ? statu quo ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................
290
2. votre place, vos tâches pour la continuité de soins en dehors de l‟hôpital ?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................
3. votre place, vos tâches pour la détermination des besoins en matière d‟offre /demandes de soins et services?
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. V. Profil de fonction du RH en 2010 : remarques, commentaires, critiques, avis, propositions, ….. A. De manière générale ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... B. Au niveau microscopique? ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................ C. Au niveau mésoscopique? ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 291
D. Au niveau macroscopique ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................................................... liens avec autres fonctions ?? intra muros ou extra muros ?? coordinateur de projets thérapeutiques/casemanager/…. Qui dans votre institution ??
VI. Développement et validation d‟un instrument de screening en vue de la détection/repérage des « patients à haut risque » A. Aspects méthodologiques / Faisabilité pour l’admission 4. facteurs favorables ? ?
5. obstacles ? ?
6. intérêt pour l‟institution / l‟organisation des soins ? ?
B.
Aspects méthodologiques / Faisabilité pour la sortie
7. facteurs favorables ? ?
8. obstacles ? ? 9. intérêt pour l‟institution / l‟organisation des soins ? ?
C. Calendrier 201 VII. Commentaires libres
292
8.4 Bijlage 4: Présentation des intervisions pour les référents hospitaliers francophones : janvier 2010 1
INTERVISION SPF “RH DANS LES HÔPITAUX PSYCHIATRIQUES”
Equipes scientifiques KULeuven, Université
Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap de Liège, Département des Sciences de la Santé Publique
19 janvier 2010, Bruxelles
293
Contenu de la présentation 2
Aperçu de l'état de la situation et des perspectives Présentation
du profil de fonction de RH dans les hôpitaux psychiatriques Développement et validation d'un instrument de screening Analyse comparative des 4 fonctions parmi les soins de santé mentaux Intervisions pour les RH
Questions soumises au SPF et au cabinet
Ligne du temps du profil de fonction du RH dans les hôpitaux psychiatriques 3
2008
2010 2009
2011
Proposition
d’un profil de fonction analysé par des experts et soumise lors des intervisions Remarques essentielles concernant l'/les objectif(s) du RH Profil de fonction inclus dans le rapport final 2008
294
Ligne du temps du profil de fonction du RH dans les hôpitaux psychiatriques 4
2008
2010 2009
2011
Analyse
linguistique Fr/Nl du profil de fonction Concordance des profils de fonction Fr/Nl afin d'accroître l'uniformité Document avec les questions en suspens soumises aux SPF, cabinet et RH
Ligne du temps du profil de fonction du RH dans les hôpitaux psychiatriques 5
2008
2010 2009
2011
Implémentation
du feedback du SPF et du cabinet Finalisation du profil de fonction dans les deux langues nationales
QUESTION:
Sous quelle forme ce profil de fonction sera-t-il communiqué au secteur hospitalier?
295
Ligne du temps de l'instrument de screening en vue de la détection de patients à haut risque 6
2008
2010 2009
2011
Etude
de la littérature ciblée sur les instruments existant pour mesurer le risque d' "une planification de sortie complexe " Résultat = une étude seulement (Christ WR,1994) mais l'étude n’est pas de grande qualité
Ligne du temps de l'instrument de screening en vue de la détection de patients à haut risque 7
2008
2010 2009
2011
Reformulation du/des objectif(s) du RH Nouvelle étude de la littérature ciblée sur les facteurs de risque d'une "rechute fondamentale" dans les 4 groupes cibles Résultat = vaste ensemble de facteurs mais le soutien scientifique est faible Besoin d'une méthode empirique afin de sélectionner les facteurs Préparation d’une méthode Delphi Proposition d'une méthodologie de développement et de validation d’un instrument de screening lors des intervisions
296
Méthodologie développement d'un instrument de screening 8
Développer un instrument de screening spécifique au diagnostic à la maladie ou au groupe cible sur base de la littérature scientifique Détection d'un risque élevé de rechute fondamentale Screening en 2 phases
Instrument de screening ADMISSION
Etape 1
9
Le diagnostic de ce patient est-il connu à l‟admission ?
Non Un diagnostic peut-il être posé par le psychiatre à ce moment ?
Oui Oui
Déterminez, sur base du diagnostic, dans quel sousgroupe le patient sera placé
Troubles psychotiques
Troubles liés aux substances
Troubles de l'humeur
Non
En attentant un diagnostic posé par le psychiatre et à l‟aide d‟outils diagnostiques, tentez d‟estimer à quel sousgroupe le patient appartient
Oui
Troubles de la personnalité
9
297
Instrument de screening Etape 2 10
Items génériques Instrument de screening
Items spécifiques Troubles psychotiques
Troubles liés aux substances
"Ce patient présente-t-il un risque de sortie complexe ?"
Non
Oui Justifie le début de l‟intervention du RH.
Prise en charge habituelle du patient
Troubles de la personnalité
Troubles de l'humeur
"Ce patient présente-t-il un risque de rechute fondamentale ?
Non
Oui Justifie le début de l‟intervention du RH.
Prise en charge habituelle du patient .
Méthode Delphi 11
Experts = psychiatres et RH Objectif? Obtenir un consensus concernant les facteurs risque de rechute fondamentale parmi les 5 groupes: 1. 2. 3. 4. 5.
Ensemble des patients psychiatriques Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles liés aux substances Troubles de l'humeur Troubles de la personnalité
Question issue des intervision: étendre les groupes cibles aux personnes présentant des troubles cognitifs (ex. lésion cérébrale acquise, handicap mental et démence)
298
Méthode Delphi 12
âge < 30 ans 1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
125
6
Age >65 ans
Problèmes psychiatriques dans la famille
Chômage
Réseau social hors famille restreint
Validation d'un instrument de screening 13
Tester la faisabilité, la pertinence et la validité dans la pratique Exige une implémentation dans la pratique Exige la mesure des outcomes Proposition de travailler en mesurant 2 outcomes
299
Validation d' un instrument de screening 14
Admission
Sortie 14 j.
Demander à l’ensemble de l’équipe si la préparation de la sortie de ce patient risque d’être complexe
Oui
Non
Demander à l’ensemble de l’équipe si le patient a un risque de rechute fondamentale après la sortie.
Oui
Non
Validation d'un instrument de screening 15
Sortie
Admission 14 j.
Données supplémentaires •Quelles sont les raisons de l’admission ? •S’agit-il d’une hospitalisation volontaire ou sous contrainte ? • S’agit-il d’une hospitalisation programmée ?
300
Validation de l'instrument de screening 16
Admission
Sortie
14 j.
Données supplémentaires • S'agit-il d'une sortie planifiée ou d'une sortie contre avis (avec décharge)?
• L’équipe a-t-elle proposé un suivi pour la continuité de soins? • Le patient est-il d’accord avec cette proposition ? • Cette proposition est elle effectivement mise en place ?
Attentes des RH 17
Phase 1 Participation au Delphi Soumettre également le questionnaire Delphi au psychiatre dans l'équipe Engagement pour tous les tours du delphi jusqu'à obtention d'un consensus
Phase 2 Poursuivre la procédure de validation Impliquer l'ensemble de l'équipe dans le remplissage de l'instrument de screening et les outcomes d'évaluation
301
Ligne du temps de l'instrument de screening en vue de la détection de patients à haut risque 18
2008
2010 2009
Contrat 2010
2011
Etude Delphi de février à avril 2010 Développement de l’instrument de screening sur base des résultats du Delphi Poursuivre l'élaboration de la procédure de validation (protocole d'étude, comité d’éthique, documents d'étude) Débuter la collecte des données en mai 2010 avec succession de collectes de données Créer une base de données et débuter l'introduction des données Contrôler la qualité de la collecte des données
Ligne du temps de l'instrument de screening en vue de la détection de patients à haut risque 19
2008
2010 2009
Contrat 2011
2011
Poursuivre le recueil des données Analyse statistique de la procédure de validation Rapport de la/des conclusion(s) finale(s) Utiliser les instruments de screening finals Elargir la formation des RH à l'utilisation des instruments de screening
302
Ligne du temps de l'analyse comparative des 4 fonctions dans les soins de santé mentale 20
2008
2010 2009
2011
Lors
des intervisions, un tableau comparatif a été proposé aux RH Après l'intervision, ils ont rempli ce tableau et l'équipe scientifique l'a analysé Résultat = les RH connaissent (très) peu les autres fonctions
Ligne du temps de l'analyse comparative des 4 fonctions dans les soins de santé mentaux 21
2008
2010 2009
2011
Tableau
récapitulatif proposé sur base de la structure du profil de fonction RH Le tableau contient des informations provenant des AR, des rapports KCE, des rapports des intervisions et des rapports finals L'UGent travaille sur le profil de fonction “Casemanager pour les troubles liés aux substances“
303
Ligne du temps de l'analyse comparative des 4 fonctions dans les soins de santé mentaux 22
2008
2010 2009
2011
Réunion
planifiée avec l'équipe scientifique de l'UGent Validation du contenu du tableau récapitulatif selon les interviews semi-structurés avec les coordinateurs des projets thérapeutiques et des coordinateurs de soins
Ligne du temps des intervisions 23
2008
2010 2009
2011
Déc 2008 Rapport
de la situation actuelle du RH dans les
hôpitaux Analyse et réflexion à propos du profil de fonction RH Discussion à partir du tableau comparatif reprenant les 4 fonctions Soins de santé mentale
304
Ligne du temps des intervisions 24
2008
2010 2009
2011
Déc 2009 Réflexion
à propos de l’implémentation d’un projet pilote dans les hôpitaux Proposition méthodologie en vue du développement et de la validation d'un instrument de screening
Ligne du temps des intervisions 25
2008
2010 2009
2011
Contrat 2010
Avril/mai 2010
planning nouvelle intervision
Idée de travailler avec de nouvelles formules (intervision nationale, intervision par groupe cible, duos RH et membre de direction)
Contenu intervision 2010 Suite de la procédure de validation de l’instrument de screening Implication RH dans les nouvelles initiatives de soins ‘Témoignages’ des hôpitaux
QUESTION: Organisation d'intervisions fin 2010 ?
305
Ligne du temps des intervisions 26
2008
2010
Contrat 2011
2009
2011
2011: Poursuite des intervisions ??
Conclusion 27
Le profil de fonction connaît un grand nombre d'évolutions et pourra être finalisé en 2010 Méthodologie pour développement et validation de l'instrument de screening développé et proposé aux RH → intégration du feedback des intervisions Plan de travail proposé pour l'analyse comparative des 4 fonctions en collaboration avec l'UGent Planning concret à court et long termes proposé en vue de la faisabilité La procédure de validation d'un instrument de screening demandera du temps avant de parvenir à l'analyse approfondie et à un produit final valide
306
Questions au SPF et au cabinet 28
1.
2.
3.
4.
Dispositions concernant les rapports à fournir Proposition d'une date limite pour le rapport final : 30 juin 2010. Est-il souhaitable de fournir des rapports intermédiaires ? Sous quelle forme le profil de fonction sera-t-il communiqué aux hôpitaux? Par qui? Continuité projet 2010-2011 Poursuite de la procédure de validation Continuité intervisions 2010 - 2011 Evolutions futures Quelle sera la place du RH dans les soins de santé mentale à l’avenir ? Utiliser RAI-Mental Health pour la collecte des données dans la phase 2 du RH?
307
8.5 Bijlage 5 : Liste des présences : janvier 2010
308
309
310
311
8.6 Bijlage 6: Presentatie 2e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: 10 mei 2010
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
8.7 Bijlage 7: Aanwezigheidslijsten 2e intervisiebijeenkomst Nederlandstalige ziekenhuizen: 10 mei 2010
327
328
329
330
8.8 Bijlage 8: Présentation de la deuxième intervision des hôpitaux francophones : 17 et 18 mai 2010
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
Organigrammes des hôpitaux psychiatriques réalisés par les Référents Hospitalie rs lors des intervisions
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
8.9 Annexe 9: Liste des présence à la deuxième intervision des hôpitaux francophones: 17 et 18 mai 2010
366
367
368
369
370
8.10 Bijlage 10: Weergave zoekstrategie literatuurstudie ter selectie van risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag in psychiatrische patiënten Search Most Recent Queries #83 Select 57 document(s) #104 Search lost to follow up AND congenital heart disease Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #102 Search lost to follow up Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #81 Search factors associated with recurrence AND depression Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #80 Search factors associated with recurrence AND depression Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #78 Search factors associated with relapse AND depression Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #77 Search factors associated with relapse AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #76 Search factors associated with relapse ANd psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #75 Search factors associated with relapse Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #73 Search readiness for discharge AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #71 Search prediction of relapse AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #70 Search predictors of recurrence AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #69 Search predictors of relapse AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #67 Search predictors of relapse AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #66 Search risk factors AND discharge AND mood disorder Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years
Time Result 10:38:49 57 10:05:16 18
09:58:15 9391 08:12:10
65
07:55:30 5229
07:51:53
60
07:37:03
0
07:36:24
0
07:35:36 1594 07:27:09
2
07:24:02
4
07:23:11
2
07:22:46
3
07:21:14
3
07:20:03
12
371
#64 Search risk factors AND discharge AND addiction Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #63 Search risk factors AND discharge planning AND addiction Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #62 Search risk factors AND discharge planning AND schizofrenia Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #61 Search risk factors AND discharge planning AND depression Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #60 Search risk factors AND discharge planning Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #59 Search risk factors AND discharge planning AND psychiatry Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #58 Search risk factors AND discharge planning AND psychiatry #57 Search risk factors AND recidivism AND psychiatry NOT sex offenders #56 Search risk factors AND recidivism AND psychiatry #55 Search influencing factors AND recidivism AND psychiatry #52 Search influencing factors AND recurrence AND psychiatry #51 Search influencing factors AND recurrence Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #50 Search influencing factors Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #44 Search risk factors AND relapse AND psychiatric patients Field: Title/Abstract, Limits: English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years #43 Search risk factors AND relapse AND psychiatric patients #41 Search "risk factors for relapse in psychiatric patients" #40 Search "risk factors for relapse" in psychiatric patients #39 Search "risk factors" for relapse in psychiatric patients #38 Search risk factors for relapse in psychiatric patients #37 Search risk factors for relapse AND psychiatry #34 Search fundamental relapse AND psychiatry #33 Search fundamental relapse #1 Search predictive factors AND relapse AND psychiatry NOT sex NOT suicide NOT medication #32 Search predictive factors AND relapse AND psychiatry NOT sex NOT suicide #31 Search predictive factors AND relapse AND psychiatry NOT sex #30 Search predictive factors AND relapse AND psychiatry
07:17:00
9
07:16:18
0
07:15:24
0
07:14:53
4
07:14:27
90
07:14:03
0
07:12:22 06:10:32
167 66
06:06:38 06:06:11 06:00:07 05:59:30
95 1 17 430
05:59:06 10120 05:53:24
27
05:41:32 05:39:35 05:39:09 05:38:11 05:37:36 05:37:05 05:25:43 05:25:04 04:08:31
738 738 738 545 738 857 19 556 65
04:07:48
85
04:07:17 04:06:22
103 132 372
#29 Search predictive factors AND relapse AND discharge 04:05:32 management #28 Search predictive factors AND relapse AND discharge 04:04:59 management AND psychiatry #27 Search predictive factors AND relapse AND discharge 04:03:37 management AND psychiatry #26 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND predictive 04:01:52 factors #20 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND mood 04:00:11 disorders #25 Search "prevention of relapse" AND Psychiatry AND mood 03:59:37 disorders #24 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND mood 03:58:55 disorders NOT treatment #23 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND mood 03:58:14 disorders NOT medication NOT treatment #22 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND mood 03:57:38 disorders NOT medication #21 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND mood 03:57:04 disorders NOT medicines #19 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND personality 03:55:56 disorder #17 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND depression 03:55:12 #18 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND depression 03:54:30 NOT treatment #16 Search prevention of relapse AND Psychiatry AND schizophrenia 03:53:08
23 1 1 33 519 519 7 6 369 515 117 520 10 0
373
8.11 Bijlage 11: Nederlandstalige vragenlijst Delphi studie “Risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag in psychiatrische patiënten”, ronde 1
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
8.12 Bijlage 12: Nederlandstalige vragenlijst Delphi studie “Risicofactoren voor bemoeilijkt ontslag en/of fundamenteel herval na ontslag bij psychiatrische patiënten”, ronde 2
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
8.13 Annexe 13: Questionnaire francophone de l’étude Delphi: “Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d’un patient psychiatrique: tour 1
405
406
407
408
409
8.14 Annexe 14 : Questionnaire francophone de l’étude Delphi : « Facteurs de risque pour la sortie complexe et/ou la rechute fondamentale d’un patient psychiatrique : tour 2
410
411
412
413
414
415
416
417
8.15 Bijlage 15: Alfabetische lijst van de psychiatrische ziekenhuizen die deelnemen aan de studie ter validatie van de screeningsinstrumenten
418
419
420
