KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN. N. Pasquasy. ONTSLAGMANAGEMENT IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN: Beleidsvoorbereidend rapport

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

Prof. Dr. P. Moons

Prof. Dr. C. Gosset N. Pasquasy

ONTSLAGMANAGEMENT IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN: Beleidsvoorbereidend rapport

Contract met FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu 1 januari 2005 – 30 september 2005

2

Dankwoord

Dank aan de leden van de Nationale Begeleidingscommissie en de expertgroepen voor hun enthousiaste medewerking en constructieve feedback: D. Bérengère, R. Cnuts, W. Decat, A. Dejace, L. Englebert, D. Goeminne, N. Halans, R. Manco, M. Quinet, J. Rondeaux, D. Simoens, J. Verbeke, R. Verdoodt

De auteurs wensen ook alle ontslagmanagers te danken die door hun bijdrage of bemerkingen hebben meegewerkt aan het opstellen en verfijnen van het functieprofiel en de lijst van indicatoren.

3

INHOUDSTAFEL

4

INLEIDING

p5

FUNCTIEOMSCHRIJVING

p7

ERKENNINGSNORMEN

p 12

ACTIVITEITENRAPPORT

p 27

FEEDBACK VANUIT DE ONTSLAGMANAGERS

p 33

CONCLUSIES EN PERSPECTIEVEN

p 42

5

INLEIDING

6

Sinds 1998 wordt ontslagmanagement toegepast in de Belgische gezondheidszorg. De afgelopen jaren heeft het heel wat doen bewegen in de ziekenhuizen. Door de toepassing van ontslagmanagement hebben sociale diensten van ziekenhuizen zich sterker kunnen profileren met hun expertise aangaande continuïteit van zorg.

Ontslagmanagement heeft in deze tijd onmiskenbaar een aantal evoluties ondergaan. Dit heeft de ziekenhuizen heel wat vrijheid gegeven in de verdere implementatie ervan. Het nadeel is echter dat heel wat ontslagmanagers zich vandaag de vraag stellen of zij de kwaliteit leveren die de patiënten, maar ook de overheid, van hen verwacht.

Om deze reden heeft het Ministerie van Volksgezondheid aan de onderzoeksequipes een drieledige opdracht gegeven: 1) het uitschrijven van een functieprofiel voor ontslagmanagement/ontslagmanagers 2) het voorstellen van erkenningsnormen 3) het voorstellen van de inhoud voor een vernieuwd activiteitenrapport

Dit rapport beschrijft deze drie elementen en geeft tevens een weergave van de bemerkingen en/of bezorgdheden die ontslagmanagers in dit verband geuit hebben. Tenslotte wordt beschreven welke stappen op basis van de huidige informatie kunnen/moeten gezet worden.

7

FUNCTIEOMSCHRIJVING

8

Tijdens de intervisies van 2004 werd met de ontslagmanagers van de franstalige ziekenhuizen de definitie en taken van hun functie bediscussieerdt. Om het functieprofiel uit te werken, werd er vanuit franstalige hoek gebruik gemaakt van de methode van actie-onderzoek. Actie-onderzoek is een benaderingswijze die gebruikt kan worden in onderzoek op het vlak van maatschappelijke gezondheidszorg.

Actie-onderzoek

wordt

gekenmerkt

door

een

samenwerking

tussen

de

onderzoekers en gezondheidszorgwerker, en tracht een antwoord te bieden aan de concrete problemen van het werkveld, zodoende de praktijkvoering te veranderen. Het gaat in deze eerder over een pragmatische onderzoeksbenadering dan over een verklarende onderzoeksmethode. Actieonderzoek heeft evenzeer als doel een sociale waarde te creëren. Dit wil zeggen dat men ook tracht een sociale of institutionele verandering te bewerkstelligen. Zo kan het bijvoorbeeld gebruikt worden om een verandering in gedrag of mentaliteit te bekomen.

De intervisies met de franstalige ontslagmanagers, evenals de opgedane ervaring van de onderzoeksequipes en de veldwerkers gedurende de eerste fase van implementatie van ontslagmanagement, hebben ons in staat gesteld een eerste ontwerp van functieomschrijving voor te stellen aan het ministerie tijdens de vergadering van de nationale begeleidingscommissie van 4 mei 2005 (bijlage 1). Na deze vergadering werd het functieprofiel doorgestuurd naar de verschillende ontslagmanagers die werden uitgenodigd om hun bemerkingen door te geven. De aspecten waarover consensus bestond werden geïnventariseerd en punten waarover de mening verschilde werden geïdentificeerd. Het resultaat van deze discussies werd vervolgens opnieuw gepresenteerd op de vergadering van de nationale begeleidingscommissie op 2 juni 2005.

In het nederlandstalige landsgedeelte werd een eerste voorstel voor functieprofiel uitgewerkt door een groep van experten op het vlak van ontslagmanagement. Het ging hier om mensen uit algemene ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen en revalidatiecentra die zelf als ontslagmanager werken of gewerkt hebben. Bij het opstellen van dit functieprofiel werd uitgegaan van de basisfilosofie van ontslagmanagement, aangevuld met eigen ervaringen of documenten die werden opgesteld door intervisiegroepen.

Het werk dat in de beide landsgedeelten werd uitgevoerd heeft geleid tot een functieomschrijving waarover een grote consensus bestaat. Dit functieprofiel wordt hieronder beschreven.

FUNCTIEPROFIEL ONTSLAGMANAGEMENT Ontslagmanagement heeft als doel heropname of institutionalisering van hoog-risicopatiënten te vermijden. Dit kan worden gerealiseerd door vanaf de opname in het ziekenhuis een kwaliteitsvolle terugkeer naar huis voor te bereiden en de zorgcontinuïteit in het algemeen te bevorderen. Hiervoor dienen interdisciplinaire samenwerkingsprocessen in het ziekenhuis te worden uitgewerkt, alsook

9

tussen het ziekenhuis en de eerstelijnsstructuren. Deze functie zal worden opgenomen in het geriatrisch zorgprogramma.*1

De functie van ontslagmanagement situeert zich op drie niveaus: micro-, meso- en macro-niveau. In het algemeen heeft het micro-niveau betrekking op de individuele relaties met de patiënt. Het mesoniveau is op zijn beurt gericht op de werking in het ziekenhuis, ter bevordering van de zorgcontinuïteit. Het macro-niveau omvat alle interacties van het ziekenhuis met de extramurale sector.

Op micro-niveau is ontslagmanagement bedoeld om de terugkeer van de patiënt naar huis zo vroeg mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis. Specifiek gaat het hierbij om volgende elementen: -

hoog-risicopatiënten opsporen voor wie een terugkeer naar huis kan worden overwogen

-

op holistische wijze de behoeften van de opgespoorde patiënten, alsook die van hun mantelzorger, evalueren

-

bijdragen aan het opstellen en uitvoeren van geïndividualiseerde zorgplannen, op een gecoördineerde en multidisciplinaire basis

-

de patiënt en zijn mantelzorger informeren over de beschikbare thuishulp, -zorg en –diensten

-

een geïndividualiseerd ontslagplan voorstellen en coördineren in samenwerking met de eerstelijnsstructuren.

Belangrijk hierbij is dat de ontslagmanager de patiënt en de mantelzorger centraal stelt door naar hen te luisteren, hun verwachtingen te analyseren en erop toe te zien dat de wens van de patiënt wordt gerespecteerd. Samen met het multidisciplinaire team vult de ontslagmanager een instrument aan (of helpt daarbij) voor de evaluatie van de behoeften van de patiënt en zijn mantelzorger. De persoonlijke anamnese is toegespitst op de situatie van het leven thuis en de eventuele obstakels voor de zorgcontinuïteit.

De ontslagmanager heeft een goede kennis van het bestaande en beschikbare zorg- en dienstenaanbod. Hij/zij maakt hiervan een inventaris op en informeert de patiënt en zijn familie hierover. De ontslagmanager neemt deel aan de uitwerking en follow-up van het zorgplan, dat aan de patiënt is aangepast, met name door actief deel te nemen aan de multidisciplinaire vergaderingen die wekelijks worden georganiseerd in de eenheden zoals gepland in het kader van het geriatrisch zorgprogramma*. In de loop van het ziekenhuisverblijf houdt de ontslagmanager regelmatig contact met de patiënt en zijn mantelzorger. Op het geschikte moment en na overleg met het team stelt hij/zij de patiënt een ontslagplan voor, waarvan de uitvoering tevens met de mantelzorger, de behandelende arts en de diverse betrokken diensten wordt besproken.

1 Dit functieprofiel is zowel geschikt voor de “G”-bedden als voor de “Sp”- en “Psychiatrie”-bedden. We hebben evenwel de vermeldingen die specifiek voor het geriatrisch zorgprogramma zijn voorbehouden, cursief en met een * aangeduid.

10

Om de doelstellingen op micro-niveau te bereiken, werkt de ontslagmanager nauw samen met de sociale dienst (indien hij/zij daar geen deel van uitmaakt) en met de verpleegeenheden.

Op meso-niveau worden de volgende specifieke doelstellingen nagestreefd: -

permanent bijdragen tot de cultuur van zorgcontinuïteit in het ziekenhuis

-

actiepunten met betrekking tot het beleid inzake zorgcontinuïteit dat door het ziekenhuis wordt gevoerd, voorstellen en uitwerken (institutionele doelstellingen)

-

ontslagmanagement in het organigram van de instelling opnemen

-

deelnemen aan de voortgezette opleiding van het personeel, dat specifiek gericht is op de beginselen van zorgcontinuïteit en de concrete toepassing ervan

-

ervoor zorgen dat gegevens die nuttig zijn voor de zorgcontinuïteit worden opgenomen in het multidisciplinaire en bij voorkeur geïnformatiseerde dossier van de patiënt

-

multidisciplinaire synergieën creëren en uitwerken in alle eenheden en diensten die bij het geriatrisch zorgprogramma betrokken zijn.*

Om deze doelstellingen te bereiken, neemt de ontslagmanager deel aan een stuurgroep voor ontslagmanagement (of wordt vervangen) en stelt initiatieven voor zorgcontinuïteit voor. Deze initiatieven kunnen worden gepland, gecoördineerd, uitgevoerd en geëvalueerd binnen een “cel zorgcontinuïteit”. Deze cel zou kunnen worden geïntegreerd binnen bestaande kwaliteitscellen in het ziekenhuis, op voorwaarde dat alle personen die betrokken zijn bij de continuiteit van zorg hier deel van uitmaken.

De kwaliteitscel is tevens de plaats waar informatie wordt uitgewisseld en waar vragen vanuit de multidisciplinaire

teams

beantwoord

worden.

Dergelijke

kwaliteitscel

zou

kunnen

worden

samengesteld uit de ontslagmanager, één of meer vertegenwoordigers van het verpleegkundig departement, één of meer vertegenwoordigers van de sociale dienst, een vertegenwoordiger van de paramedici, een geriater* of een andere arts, alsook andere personen die bij de continuïteit van zorg betrokken zijn.

De cel vergadert maandelijks, indien mogelijk. Ze zorgt tevens voor het ontwikkelen of verbeteren van de evaluatie-instrumenten voor ontslagmanagement, alsook voor de voortgezette opleiding van het personeel. Tot slot stelt de cel een jaarlijks activiteitenverslag op volgens het schema dat wordt voorgesteld door het directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen van de FOD en een vertegenwoordiger neemt deel aan de intervisies die door de FOD worden georganiseerd.

11

De doelstellingen van ontslagmanagement op macro-niveau zijn de volgende: -

samenwerkingsverbanden met de zorgstructuren, de hulpstructuren en de extramurale diensten ontwikkelen

-

synergieën met de andere ziekenhuizen of andere types van structuren uitwerken

-

deelnemen aan de ontwikkeling van de regionale platforms voor zorgcontinuïteit (de vroegere lokale begeleidingscomités)

Om dit te bereiken dient ontslagmanagement tegemoet te komen aan de doelstellingen van het ziekenhuis. Het werk van de ontslagmanager is onlosmakelijk verbonden met dat van de kwaliteitscel zorgcontinuïteit en de beslissingen van de directie van het ziekenhuis.

De ontslagmanager kent het aanbod van bestaande en beschikbare extramurale hulp- en zorgstructuren, met inbegrip van de rustoorden en RVT’s. De samenwerkingsverbanden met de GDT’s (Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging) worden versterkt en officieel geconcretiseerd door een overeenkomst. Op lokaal niveau bevordert de ontslagmanager de samenwerking met alle extramurale actoren, met name de vertegenwoordigers van de huisartsen en de diverse thuishulpdiensten.

Ten slotte organiseert de ontslagmanager de vergaderingen van het regionaal platform voor zorgcontinuïteit (vroeger lokale begeleidingscomité) en/of neemt hieraan deel. In het kader van die vergaderingen werkt de ontslagmanager met alle actoren samen aan de ontwikkeling en het gebruik van gemeenschappelijke instrumenten/communicatiemiddelen/dossiers en gemeenschappelijke samenwerkingsprotocollen. Het regionaal platform vergadert minstens twee keer per jaar en kan tevens een plaats voor reflectie en voor de ontwikkeling van een netwerk tussen ontslagmanagers zijn.

12

ERKENNINGSNORMEN

13

PERFORMANTIEMAATSTAVEN VOOR ONTSLAGMANAGEMENT: EEN AANZET TOT KWALITEITSMETING2 Samenvatting

Sinds eind jaren 90 wordt ontslagmanagement in België uitgevoerd in algemene en psychiatrische ziekenhuizen

en

in

revalidatiecentra.

Verscheidene

studies

hebben

de

effectiviteit

van

ontslagmanagement ter bevordering van de continuïteit van zorg voor kwetsbare patiëntengroepen kunnen aantonen. Adequate performantiemetingen ontbreken echter tot op heden. Dit artikel heeft als doel de beschikbare evidentie te bespreken, de huidige context van ontslagmanagement in België te situeren en empirisch gegenereerde performantiemaatstaven voor ontslagmanagement voor te stellen. Deze maatstaven kunnen een aanzet geven aan individuele ziekenhuizen om hun performantie op het vlak van ontslagmanagement te evalueren door middel van interne audits. Daarnaast kan deze lijst van performantiemaatstaven gebruikt worden door de overheid om een wetgevend kader te creëren, of om de evaluatie van ontslagmanagement door visitatiecommissies te kunnen sturen.

Inleiding

Ontslagmanagement is een methodiek die eind jaren 90 in de Belgische ziekenhuizen werd ingevoerd om een antwoord te bieden op de alsmaar kortere verblijfsduur in ziekenhuizen en de trend tot ‘extramuralisering’. Ontslagmanagement kan worden gedefinieerd als “de fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale reïntegratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager” (cfr Expert groep ontslagmanagement).

Tot op heden zijn er reeds heel wat studies uitgevoerd die de effecten van gestructureerde en goed begeleide

ontslagvoorbereiding

hebben

onderzocht.

Een

meta-analyse

van

studies

naar

ontslagmanagement bij ouderen na opname in een acuut ziekenhuis heeft aangetoond dat significant minder ouderen in een residentiële zorginstelling worden opgenomen indien ze ontslagmanagement krijgen (Hyde, Robert & Sinclair, 2000). Dit effect is 6 tot 12 maanden na ontslag nog vast te stellen. Deze meta-analyse toonde echter ook aan dat er geen duidelijk effect van ontslagmanagement op de preventie van heropnames in ziekenhuizen bestaat (Hyde et al., 2000).

In België werd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap (K.U.Leuven) en de Ecole de Santé Publique (ULg) onderzoek verricht naar de effecten van ontslagmanagement bij 2

Gepubliceerd in Acta Hospitalia, 2005; 45: 51-64.

14

ouderen, opgenomen in een acuut ziekenhuis. Uit deze studie blijkt dat ontslagmanagement bij geriatrische patiënten in staat is institutionalisering in ROB of RVT te voorkomen, maar dat het niet het aantal heropnames kan reduceren (Moons et al., 1999). Deze resultaten liggen dan ook volledig in de lijn van de internationale literatuur.

Ook in de geestelijke gezondheidszorg worden ontslagmanagement en case management toegepast. Een meta-analyse over de effecten van case management in de geestelijke gezondheidszorg toont aan dat bepaalde vormen van case management, meer bepaald ‘Assertive Community Treatment’ en ‘Clinical Case Management’ de ligduur van patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis kunnen verminderen (Ziguras & Stuart, 2000). Wat betreft het aantal heropnames werd vastgesteld dat ‘Assertive Community Treatment’ preventief werkt, maar dat het aantal heropnames bij ‘Clinical Case Management’ zelfs hoger ligt dan bij patiënten die de standaardzorg krijgen (Ziguras et al., 2000). In een ander systematisch literatuuronderzoek werd bevestigd dat patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen door case management, georganiseerd door het ziekenhuis, een sterkere band met de intramurale hulpverleners hadden, waardoor het aantal heropnames steeg (Marshall, Gray, Lockwood, & Green, 2000).

De bevindingen van onderzoek naar de effecten van ontslagmanagement in Belgische psychiatrische ziekenhuizen liggen ook in deze lijn. Daar waar voor patiënten met stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen of een aan middelen gebonden stoornis geen verschil in heropnames werd gevonden, kon voor patiënten met schizofrenie of andere psychotische stoornissen toch een verhoging van het aantal heropnames vastgesteld worden (de Froidmont et al., 2001).

Naast de resultaten in termen van heropnames en institutionalisering werden in de algemene en psychiatrische ziekenhuizen ook nog tal van andere effecten vastgesteld, die meer het proces van de ontslagbegeleiding benaderen. Zo heeft dit onderzoek getoond dat het werken volgens de methodologie van ontslagmanagement bijdraagt tot het sneller, meer systematisch en grondiger kennen van de ‘continuïteitsproblemen’ bij patiënten (Moons et al., 1999). Hierdoor werd adequater en sneller ingespeeld op de noden van de patiënt en familie. Men startte immers met de begeleiding van bij de opname op de afdeling.

Tevens heeft ontslagmanagement bijgedragen tot een

mentaliteitsverandering, waarbij het belangrijk is dat de zorg vertrekt vanuit de behoeften van de patiënt zelf en zijn omgeving, en niet vanuit de interpretatie die zorgverleners eraan geven. De expliciete aandacht die de noden van centrale verzorgers krijgt, betekende een belangrijke meerwaarde, daar mantelzorgers een cruciale rol hebben in het kunnen thuisblijven van zorgbehoevende patiënten. Niet zelden heeft ontslagmanagement geleid tot een betere teamwerking. Het project heeft op verscheidene afdelingen aanleiding gegeven tot het opstarten van multidisciplinaire teamvergaderingen. Indien er reeds een traditie van zorgoverleg bestond, gaf dit project een aanzet tot een meer gestructureerd en efficiënt verloop van de multidisciplinaire teamvergaderingen. Ook is een betere kennis van, en een grotere waardering voor de input van hulpverleners zoals logopedisten, ergotherapeuten, kinesisten en sociaal werkers ontstaan (Moons et

15

al., 1999).

De verbeterde teamwerking betreft niet alleen de intramurale hulpverleners.

Ontslagmanagement heeft in belangrijke mate de wederzijdse samenwerking tussen het ziekenhuis en de extramurale partners versterkt. Samenwerken betekent in eerste instantie het erkennen van elkaars verschillen op vlak van deskundigheid, visie en belangen (Moons et al., 1999; Hillewaere, Decat, & Moons, 2003). De uitdaging bestond erin om te zoeken naar raakpunten en elkaars mogelijkheden en beperkingen te hanteren in het uitbouwen van regionale zorgfuncties (Hillewaere et al., 2003). Ontslagmanagement heeft tevens een andere kijk mogelijk gemaakt op ontslag tegen advies. Waar dit voorheen veelal het einde van de begeleiding impliceerde, wordt de periode na ontslag nu overbrugd via overleg met de patiënt en de extramurale partners. Op deze wijze kan de draad sneller opgenomen worden bij een eventuele heropname (Hillewaere et al., 2003).

Ontslagmanagement anno 2005

De positieve effecten van ontslagmanagement hebben ertoe geleid dat de federale overheid heeft beslist

om

de

ziekenhuizen

financieel

te

blijven

ondersteunen

om

de

toepassing

van

ontslagmanagement te continueren. Voor de algemene en universitaire ziekenhuizen die ontslagmanagement toepassen op hun geriatrische diensten (G-diensten) is via de nieuwe wetgeving op de ziekenhuisfinanciering (KB van 25/04/2002; B.S. 30/05/2002) een structurele financiering voor ontslagmanagement voorzien. Zeer recentelijk werd ook voor de geïsoleerde G-diensten een gestructureerde financiering vastgelegd (KB van 11/07/2005; B.S. 25/07/2005). Voor de Sp-diensten in revalidatiecentra met meer dan 80 bedden, en opnamediensten in psychiatrische ziekenhuizen (Adiensten) werden jaarlijks contracten tussen de federale overheid en de respectievelijke ziekenhuizen afgesloten, in afwachting van een structurele financiering. Anno 2005 zijn er 114 G-diensten geïntegreerd in ziekenhuizen, 8 geïsoleerde G-diensten, 19 Sp-diensten, en 49 psychiatrische ziekenhuizen (A-diensten) die de methodiek van ontslagmanagement toepassen (E. De Ridder, persoonlijke communicatie 31/5/2005).

Invulling van ontslagmanagement

Uit de definitie van ontslagmanagement blijkt duidelijk dat deze methodiek zich op 3 niveau’s afspeelt: micro-niveau, meso-niveau en macro-niveau. Ontslagmanagement op micro-niveau situeert zich rond de individuele patiënt. Hierbij wordt de patiënt volgens een gestructureerd proces opgevolgd. De verschillende fasen van ontslagmanagement zijn: [1] screening van risicopatiënten; [2] een brede, maar

ook

diepgaande

gegevensverzameling

van

de

fysieke,

psychische

en

sociale

gezondheidsnoden van de patiënt; [3] het interdisciplinair bepalen van zorgdoelen en het opstellen van een zorgplan, in samenspraak met de patiënt en zijn omgeving; [4] uitvoering van het zorgplan; en [5] een regelmatige evaluatie en bijsturing van de vooropgestelde doelen en acties (Moons et al., 1999). Ontslagmanagement op micro-niveau speelt zich af in multidisciplinaire teams waar elke hulpverlener zijn verantwoordelijkheden in zorg heeft, maar waar de ontslagmanager de coördinerende taak op zich neemt. Een sterke link met de sociale dienst is hierbij onmisbaar.

16

Ontslagmanagement op meso-niveau betekent dat er ziekenhuisbreed gewerkt wordt aan het creëren van een cultuur die continuïteit van zorg bevordert en bewaakt, zodat ontslagmanagement op microniveau efficiënt en effectief kan uitgevoerd worden. Om dit te realiseren is het wenselijk dat elk ziekenhuis een stuurgroep of kwaliteitscel heeft die initiatieven neemt om deze cultuur te initiëren en te bestendigen. Dit kan geïntegreerd worden in bestaande kwaliteitsstuurgroepen voor zover alle relevante personen hierbij betrokken zijn. Het is belangrijk dat in dergelijke groep de verschillende departementen en diensten die betrokken zijn bij de continuïteit van zorg vertegenwoordigd zijn.

Kerntaken van deze stuurgroep kunnen zijn: •

Krachtlijnen omtrent ontslagbeleid bepalen en integreren in een beleidsplan

•

Bevorderen van interdisciplinaire werking

•

Ontwikkelen van interne communicatiestructuren

•

Randvoorwaarden en instrumenten creëren die de implementatie van ontslagmanagement op micro-niveau faciliteert. Om afgebakende onderwerpen uit te werken kunnen ad hoc werkgroepen samengesteld worden.

•

Competentie-ontwikkeling en permanente vorming

•

Kwaliteit van ontslagmanagement bevorderen, bewaken en bijsturen

•

Opstellen van een activiteitenrapport ten behoeve van de directie en de federale overheid

Op macro-niveau situeert ontslagmanagement zich op het vlak van samenwerking met thuiszorgdiensten, nazorginstanties of rehabilitatiediensten. Een goede samenwerking met deze extramurale voorzieningen is cruciaal met het oog op continuïteit van zorg en hervalpreventie. Om dit te realiseren dient een overlegorgaan, waarin zowel vertegenwoordigers van het ziekenhuis als de extramurale diensten waarmee wordt samengewerkt, te zetelen. Kerntaken van dit orgaan kunnen zijn: •

Krachtlijnen omtrent transmurale samenwerking bepalen en inpassen in het algemeen beleidsplan van het ziekenhuis

•

Krachtlijnen omtrent ontslagbeleid vanuit de stuurgroep/kwaliteitscel inpassen in het algemeen beleidsplan van het ziekenhuis

•

Ontwikkelen van, participeren in, en faciliteren van transmurale communicatiestructuren

•

Opstellen of bijsturen van samenwerkingsprotocols met extramurale diensten

•

Inschakeling van het ziekenhuis in zorgnetwerken

•

Kwaliteit van de samenwerking bevorderen, bewaken en bijsturen

•

Uitdragen van expertise naar samenwerkingspartners

17

Performantiemaatstaven van ontslagmanagement

Tot op heden is het moeilijk om na te gaan in welke mate in de ziekenhuizen ontslagmanagement op een goede wijze wordt geïmplementeerd. Dit is belangrijk voor individuele ziekenhuizen in het kader van interne audits of voor visiterende instanties om de kwaliteit van de dienstverlening in de ziekenhuizen te evalueren. Daarom wordt zowel vanuit de ziekenhuissector als vanuit de overheid de nood aan performantiemaatstaven of indicatoren van ontslagmanagement sterk aangevoeld. Dit was de aanzet om empirisch gefundeerde performantiemaatstaven van ontslagmanagement te ontwikkelen. De klemtoon ligt hierbij niet zozeer op structuurmaatstaven, dan wel op het proces en de resultaten (outcome) van ontslagmanagement (Donabedian, 1980).

Onderzoeksopzet

In een open bevraging konden ontslagmanagers van G-, Sp- en A-diensten aangeven wat zij als performantiemaatstaven van goed ontslagmanagement zagen. Een performantiemaatstaf wordt gedefinieerd als “een kwantitatief instrument (bijvoorbeeld een cijfer, ratio, index, percentage) dat een indicatie geeft van de performantie van een organisatie met betrekking tot een specifiek proces of resultaat (O'Leary, 1994). Ontslagmanagers uit 21 G-diensten, 24 A-diensten en 6 Sp-diensten hebben de vragenlijst ingevuld.

De bekomen antwoorden werden verwerkt met de techniek van inhoudsanalyse. Vooreerst werden de antwoorden van de ontslagmanagers letterlijk uitgeschreven. Vervolgens werden zij geclusterd en ingedeeld volgens micro-, meso- en macro-niveau. Elke cluster kreeg een voorlopig label. Omschrijvingen die verwezen naar principes of indirecte doelstellingen van ontslagmanagement, maar die niet direct meetbaar waren, werden verwijderd. De voorlopige lijst van maatstaven werd in drie opeenvolgende vergaderingen met experten op het vlak van ontslagmanagement besproken tot een consensus werd bereikt. Belangrijk hierbij was dat de maatstaven toepasbaar zijn voor G-, Sp- en Adiensten.

Aansluitend

werden

ze

geoperationaliseerd.

Zoveel

als

mogelijk

werden

de

performatiemaatstaven geoperationaliseerd met een teller en een noemer, zodat ze goed meetbaar zijn. Dit is trouwens de wijze van operationalisatie die gebruikt wordt in navigator®, het indicatorsysteem van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 2004). Het was echter niet mogelijk om alle maatstaven op deze wijze te operationaliseren. Daarom werden ook andere meetmethoden gekozen: m.n. omschrijvingen en berekeningen.

Resultaten

In totaal werden 25 verschillende performantiemaatstaven geïdentificeerd. Elf daarvan hebben betrekking op het micro-niveau (tabel 1), 11 op meso-niveau (tabel 2) en 3 op macro-niveau (table 3). Vier maatstaven worden op twee verschillende wijzen geoperationaliseerd. Dit maakt dat de kwaliteit

18

van ontslagmanagement in ziekenhuizen door middel van 29 operationalisaties in kaart kan worden gebracht. Hiervan worden er 11 uitgedrukt met een teller en een noemer, 7 op dichotome wijze (ja/neen), 10 omschrijvingen, en 1 berekening.

Slotbeschouwing

Sinds 1998 wordt ontslagmanagement toegepast in de Belgische gezondheidszorg. De afgelopen jaren heeft ontslagmanagement heel wat doen bewegen in de ziekenhuizen. Door de toepassing van ontslagmanagement hebben sociale diensten van ziekenhuizen zich sterker kunnen profileren met hun expertise aangaande continuïteit van zorg. Ook in de geestelijke gezondheidszorg heeft ontslagmanagement een belangrijke plaats ingenomen om de geestelijke gezondheidszorg meer patiëntgericht te maken, met aandacht voor het netwerk van de patiënt. Tevens werd een sterke samenwerking met nazorginstanties uitgebouwd, zodat continuïteit van zorg bij het ontslag gewaarborgd was (Hillewaere et al., 2003).

Ontslagmanagement heeft in deze tijd onmiskenbaar een aantal evoluties ondergaan. Zo evolueerde het strikte onderzoeksprotocol naar een praktische implementatie van de methodiek van ontslagmanagement, ingebed in de sociale dienst. De lokale begeleidingscommissie werd omgevormd tot een functioneel samenwerkingsverband tussen het ziekenhuis en de regionale nazorginstanties. Dit heeft de ziekenhuizen heel wat vrijheid gegeven in de verdere implementatie van ontslagmanagement. Het nadeel is echter dat heel wat ontslagmanagers zich vandaag de vraag stellen of zij de kwaliteit leveren die de patiënten, maar ook de overheid, van hen verwacht. Een formele evaluatie van ontslagmanagement aan de hand van performantie-indicatoren zou hieraan kunnen tegemoet komen.

Dit artikel had als doel de huidige context van ontslagmanagement te situeren en empirisch gegenereerde performantiemaatstaven voor ontslagmanagement voor te stellen. Deze maatstaven, met daaraan gekoppeld de operationalisaties, kunnen een aanzet geven aan ziekenhuizen om hun performantie op het vlak van ontslagmanagement te evalueren, niet alleen op micro-niveau, maar ook op meso- en macro-niveau. Daarnaast kan deze lijst van performantiemaatstaven gebruikt worden door de overheid om een wetgevend kader te creëren, of om de evaluatie van ontslagmanagement door visitatiecommissies te kunnen sturen. Indien duidelijk is op welke maatstaven een ziekenhuis zal geëvalueerd worden, kunnen ziekenhuizen hier proactief mee omgaan en zich gedegen voorbereiden.

De uitgebreidheid van de lijst van performantiemaatstaven, en de verschillende niveau’s waarop geëvalueerd kan worden, geeft duidelijk aan dat de gegevensverzameling niet alleen aan de ontslagmanager

kan

toegewezen

worden.

Dit

is

evenzeer

een

verantwoordelijkheid

van

stafmedewerkers en directies. Het is niet denkbeeldig dat de kwaliteitscoördinator hierin een sturende rol heeft, omwille van zijn/haar expertise op het vlak van performantiemetingen. Verder is een de

19

betrokkenheid van de MKG- of MPG-coördinator essentieel omdat bepaalde gegevens reeds systematisch in MKG of MPG verzameld worden.

De sterkte van de voorgestelde maatstaven is dat ze vanuit de ontslagmanagers zelf komen. Daarenboven werd de gegevensverwerking uitgevoerd door een groep van wetenschappelijk en klinische experten op het vlak van ontslagmanagement. Deze twee strategieën garanderen de validiteit maar ook de haalbaarheid van de maatstaven en operationalisaties. De lijst van performantiemaatstaven, zoals ze momenteel wordt voorgesteld, kan echter niet gezien worden als een complete indicatorset. Hiervoor dienen, conform de methode die gebruikt wordt in navigator®, alle maatstaven geoperationaliseerd te worden door middel van een teller en noemer. Tevens dienen er per indicator definities, exclusiecriteria, registratie- en implementatieregels te worden opgesteld (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 2004; Vleugels, Quaethoven, Breugelmans, & De Paepe, 2003). Zo werd bijvoorbeeld in het huidige voorstel nog geen tijdsperiode van gegevensverzameling bepaald. Een evaluatie van de haalbaarheid en wenselijkheid van de gegevensverzameling zal de toekomstige ontwikkeling hiervan sturen. Verder richt navigator® zich puur op klinische kwaliteitsindicatoren, terwijl in het huidige voorstel evenzeer maatstaven op organisatorisch vlak worden voorgesteld.

De voorgestelde performantiemaatstaven in dit artikel kunnen zeker nog verder ontwikkeld en geoperationaliseerd worden. Op dit ogenblik wordt de voorgestelde lijst van performantiemaatstaven door de Federale Overheiddienst Volksgezondheid gebruikt om een wetgevend kader voor ontslagmanagement voor te bereiden. Dit zal ziekenhuizen en visitatiecommissies ondersteunen om een gedegen en uniforme performantiemeting van ontslagmanagement in de Belgische ziekenhuizen uit te voeren.

20

Referenties

Centrum

voor

Ziekenhuis-

en

Verplegingswetenschap

(2004).

Navigator:

Het

indicatorsysteem van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap K.U.Leuven, Algemene ziekenhuizen - Indicatorset - Handboek. Leuven: CZV. de Froidmont, C., De Geest, S., Denhaerynck, K., Ghyselen, K., Gosset, C., Hillewaere, L. et al. (2001). Ontslagmanagement in Belgische psychiatrische ziekenhuizen: Pilootstudie tweede faze. Leuven-Luik: KUL-ULg. Donabedian, A. (1980). Explorations in quality assessment and monitoring Vol 1. The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press. Hillewaere, L., Decat, W., & Moons, P. (2003). Ontslagmanagement in de psychiatrische ziekenhuizen: vijf jaar later. Acta Hospitalia, 43, 61-68. Hyde, C. J., Robert, I. E., & Sinclair, A. J. (2000). The effects of supporting discharge from hospital to home in older people. Age Ageing, 29, 271-279. Marshall, M., Gray, A., Lockwood, A., & Green, R. (2000). Case management for people with severe mental disorders. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD000050. Moons, P., Steeman, E., Wouters, B., Indenkleef, S., Bollen, S., Manhaeve, D. et al. (1999). Effectiviteit van ontslagmanagement in de Belgische gezondheidszorg: Onderzoeksresultaten uit de algemene ziekenhuizen. Acta Hospitalia, 39, 45-56. O'Leary, M. R. (1994). Lexikon. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Vleugels, A., Quaethoven, P., Breugelmans, S., & De Paepe, L. (2003). Klinische performantie-indicatoren voor het kwaliteitsbeleid van de Vlaamse algemene ziekenhuizen Leuven: Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven. Ziguras, S. J. & Stuart, G. W. (2000). A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr.Serv., 51, 1410-1421.

21

Tabel 1: Performantiemaatstaven van ontslagmanagement op micro-niveau Labels Systematische screening

Start ontslagmanagement bij elke risicopatiënt

Omschrijving Systematische screening van alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling om risicopatiënten te detecteren. Screening dient geïntegreerd te zijn in het opnamegesprek/de verpleegkundige anamnese NB: de specifieke screeningscriteria dienen bepaald te worden op basis van de doelstellingen: vermijden van rehospitalisatie en institutionalisering Als een risicopatiënt wordt gedetecteerd, moet die ontslagmanagement aangeboden krijgen

Operationalisatie Aantal patiënten opgenomen op de afdeling die gescreend zijn *100 Aantal patiënten opgenomen op de afdeling Aantal patiënten die positief gescreend zijn *100 Aantal patiënt die gescreend zijn Aantal patiënten die positief gescreend zijn en OM krijgen

Interdisciplinaire gegevensverzameling

*100 Aantal patiënten die positief gescreend zijn Uitgebreide interdisciplinaire gegevensverzameling bij de risicopatiënten: Beschrijving van de teamleden die gegevens gegevensverzameling in breedte en diepte door middel van gevalideerde verzamelen Beschrijving hoe de gegevens worden verzameld en betrouwbare meetinstrumenten/vragenlijsten Beschrijving hoe de gegevens worden gerapporteerd Bijvoorbeeld: • cognitief functioneren • emotioneel functioneren • fysiek functioneren • sociaal functioneren/sociale omgeving • reden van eventuele heropname • enz. Bronnen: vroeger verzamelde gegevens; patiënt; mantelzorgers; extramurale hulpverleners Omwille van de specificiteit van ontslagmanagement dienen volgende variabelen zeker in deze interdisciplinaire gegevensverzameling opgenomen te worden: • evaluatie van de thuiszorg vóór de huidige opname • contact met de huisarts • zorgbelasting

22

Interdisciplinair dossier

Interdisciplinaire patiëntenbespreking

Verslaggeving van patiëntenbespreking

Uitvoering en evaluatie zorgplan

Gebruik van gestructureerd, interdisciplinair dossier, waarin de Aantal patiënten met een ingevuld en verzamelde gegevens systematisch worden gerapporteerd, en dat beschikbaar interdisciplinair dossier toegankelijk is voor alle leden van het interdisciplinair team. *100 Aantal patiënten die OM krijgen Vertrekkend vanuit de interdisciplinaire gegevensverzameling komt het Omschrijving van de inhoud en het proces van de interdisciplinaire patiëntenbespreking interdisciplinaire team in de patiëntenbespreking tot: • identificatie van de concrete zorgnoden/zorgvragen • gemeenschappelijke doelstellingen, rekening houdend met verwachtingen, doelstellingen en mogelijkheden van de patiënt en zijn/haar omgeving • interdisciplinaire zorgplanning waarin wordt afgesproken wie waarvoor verantwoordelijk is (wie, wat, waar , wanneer en hoe) • rapportage van zorguitkomsten • evaluatie en bijsturing van doelstellingen en zorgplanning NB: We vertrekken vanuit de idee dat iedere patiënt een zorgplan zou moeten hebben. Specifiek voor ontslagmanagement is de betrokkenheid van de patiënt, familie en de huisarts Van deze patiëntenbespreking wordt systematisch verslag gemaakt in het Aantal patiënten waarvan een verslag van interdisciplinair dossier interdisciplinaire teambesprekingen is *100 Aantal patiënten die OM krijgen Uitvoering van het interdisciplinair zorgplan en wekelijkse evaluatie of de Aantal patiënten met een wekelijks rapport doelstellingen van het zorgplan behaald werden aangaande de behaalde doelstellingen *100 Aantal patiënten die OM krijgen

23

Interdisciplinair ontslagplan Opmaak van een interdisciplinair ontslagplan, waarin alle aspecten die een optimale reïntegratie in het thuismilieu beïnvloeden, worden opgenomen. Dit ontslagplan maakt deel uit van het interdisciplinair dossier en wordt, met akkoord van de patiënt/familie, onderhandeld en gecommuniceerd met extramurale hulpverleners.

a. Aantal patiënten die op het ogenblik van het ontslag een interdisciplinair ontslagplan hebben dat aanvaard is door de patiënt/familie *100 Aantal patiënten die OM kregen en ontslagen worden b. Aantal patiënten voor wie het ontslagplan wordt uitgewerkt zoals voorzien (o.w.v. een tekort aan thuiszorg/nazorg) *100 Aantal patiënten waarvoor een ontslagplan werd opgesteld

Zorgoverleg

Bij complexe zorgnoden/zorgvragen kan een zorgoverleg worden georganiseerd. Bij dit zorgoverleg zijn naast de patiënt en omgeving de relevante intra- en extramurale hulpverleners aanwezig. In dit zorgoverleg worden: • afspraken gemaakt om een optimale reïntegratie in het thuismilieu te bewerkstellingen • afspraken gemaakt hoe de nazorg wordt georganiseerd • afspraken gemaakt wie de coördinatie van zorg na ontslag op zich neemt

Ontslagdatum tijdig bekend Voorziene ontslagdatum tijdig bekend maken aan huisarts/professionele maken thuiszorg/mantelzorg, zodat de continuïteit van zorg gegarandeerd is. • G: indicatief 2 dagen op voorhand • Sp-A: indicatief 5 dagen op voorhand Overmaken van Bij ontslag dienen medische, verpleegkundige en paramedische ontslagdocumenten ontslagdocumenten (ontslagbrieven/ ontslagdossier/ zorgplan van de thuiszorg/ communicatieschriftje) te worden overgemaakt aan de patiënt en/of extramurale hulpverleners.

Aantal patiënten waarvoor een zorgoverleg werd georganiseerd *100 Aantal patiënten die OM kregen en ontslagen werden

Mediane duurtijd tussen bekend maken van de voorziene ontslagdatum en het eigenlijke ontslag in dagen Aantal patiënten waarvoor medische, verpleegkundige en paramedische ontslagdocumenten werden overgemaakt *100 Aantal patiënten die OM krijgen

OM=ontslagmanagement

24

Tabel 2: Performantiemaatstaven van ontslagmanagement op meso-niveau Labels Ontslagmanagement in de opdrachtverklaring Visietekst over ontslagmanagement Ontslagmanagement in organigram Instrumenten en procedures

Communicatie Vorming Intramurale samenwerkingsafspraken Kwaliteitstoetsing

Verslag stuurgroep

Omschrijving

Operationalisatie

In de opdrachtsverklaring van het ziekenhuis zijn de uitgangspunten van ontslagmanagement terug te vinden In het beleidsplan wordt een gedetailleerde visietekst opgenomen over de toepassing van ontslagmanagement in het ziekenhuis, inclusief jaardoelstellingen en meerjarendoelstellingen Expliciteren van de ontslagmanager/ontslagmanagement in het organigram van het ziekenhuis Ontwikkelen van instrumenten en procedures om ontslagmanagement op microniveau toe te passen. (bv. ontwikkelen van screeningsformulier en afspraken omtrent gebruik; dossieropbouw; criteria voor organisatie van interdisciplinair teamoverleg ; criteria voor organisatie van (transmuraal) zorgoverleg; ontslagprocedure; integratie opnamemanagement en ontslagmanagement, etc) Communicatie van visie over ontslagmanagement naar personeel

Ja/neen

Verslag van stuurgroepvergaderingen (minstens 3x/jaar)

a. Ja/neen

Ja/neen

Ja/neen Omschrijving van de instrumenten en procedures die voor ontslagmanagement ontwikkeld werden

Omschrijving van de communicatie van visie over ontslagmanagement naar personeel Interne vorming over principes van ontslagmanagement en de concrete Omschrijving van de initiatieven die werden genomen toepassing ervan in het kader van vorming Expliciteren van de samenwerkingsprocedures/overlegstructuren tussen Omschrijving van de samenwerkingsprocedures/overlegstructuren tussen verschillende afdelingen/diensten verschillende afdelingen/diensten Toetsen van de kwaliteit van ontslagmanagement op microniveau aan de Omschrijving en rapportage van de kwaliteitstoesting (minstens 1x/jaar) hand van indicatoren (bv: interne audit, patiëntentevredenheid, etc.)

b. Omschrijving van de samenstelling van de stuurgroep

25

Registratie heropnames

Registratie institutionalisering

Analyse van heropnames: • aantal heropnames binnen 90 dagen na ontslag (eventueel op basis van MKG/MPG) • redenen van heropnames • verblijfsduur van heropnames

Analyse van institutionalisering: • aantal opnames in residentiële zorg (ontslag naar…) • redenen van institutionalisering

a. Aantal patiënten heropgenomen binnen 90 dagen na ontslag *100 Aantal patiënten die ontslagen werden b. Omschrijf de 5 belangrijkste redenen van heropname a. Aantal patiënten die worden geïnstitutionaliseerd bij ontslag *100 Aantal patiënten die ontslagen werden b. Omschrijf de 5 belangrijkste redenen van institutionalisering

26

Tabel 3: Performantiemaatstaven van ontslagmanagement op macro-niveau Labels Ontslagmanagement ingepast in algemeen beleidsplan Verslag Lokale Begeleidingscommissie of ander overlegplatform

Verslagen van deelname intervisies

Omschrijving

Operationalisatie

Krachtlijnen omtrent ontslagbeleid vanuit de stuurgroep (meso) inpassen in het algemeen beleidsplan van het ziekenhuis

Ja/neen

Verslaggeving van de lokale begeleidingscommissie of participatie in bestaande overlegstructuren die minstens 2x per jaar samenkomen. In deze structuren worden: • Krachtlijnen omtrent transmurale samenwerking bepaald • Ontwikkelen van, participeren in, en faciliteren van transmurale communicatiestructuren • Opstellen of bijsturen van samenwerkingsprotocollen • Inschakeling van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwingsinitiatieven • Kwaliteit van de samenwerking bevorderen, bewaken en bijsturen • Uitdragen van expertise naar samenwerkingspartners Deelname aan intervisies of aan intiatieven genomen door het Ministerie van Volksgezondheid aangaande ontslagmanagement

Ja/neen

Ja/neen

27

ACTIVITEITENRAPPORT

28

Jaarlijks dienen de ziekenhuizen een activiteitenrapport in bij de FOD Volksgezondheid, waarin zij aangeven op welke manier ze het afgelopen jaar ontslagmanagement geïmplementeerd hebben in hun ziekenhuis. De ziekenhuizen investeren heel wat tijd en energie in het samenstellen van dit activiteitenrapport. Het is dan ook begrijpelijk dat de ziekenhuizen, en specifiek de ontslagmanagers, vanuit de FOD feedback wensen over hun invulling van ontslagmanagement.

De

heterogeniteit

in

de

activiteitenrapporten

maakt

echter

dat

een

analyse

van

de

activiteitenrapporten, met als doel benchmarking en geïndividualiseerde feedback, quasi onmogelijk is. Hiertoe dient een nieuw en uniform activiteitenrapport te worden opgesteld. Bij het voorstellen van de inhoud van dit nieuwe activiteitenrapport dienen een aantal basisprincipes gehanteerd te worden: •

het dienen gesloten vragen te zijn, die gemakkelijk toelaten te kwantificeren

•

naast de specifieke elementen van ontslagmanagement die bevraagd worden, dienen ook variabelen te worden geïncludeerd die informatie geven over het profiel van de gevolgde patiënten

•

de gegevens zouden prospectief verzameld moeten kunnen worden

•

er dient een link te zijn met reeds bestaande registratiesystemen, zoals MKG of MPG

•

een correct aanleveren van gegevens aan de FOD, evenals het faciliteren van de analyses, noodzaken

een

geïnformatiseerde

data-invoer.

Hiervoor

dient

een

specifiek

computerprogramma geschreven te worden.

De variabelen die een algemeen profiel van de populatie in ontslagmanagement weergeven zijn: •

De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten

•

De verhouding mannen/vrouwen van de geïncludeerde patiënten

•

Gemiddelde verblijfsduur

•

Profiel van de gezinssituatie en aanwezige thuishulp voor opname in het ziekenhuis

•

Afhankelijkheidsprofiel van patiënt

•

Voorgestelde hulp en diensten bij het ontslag

Specifieke elementen over de performatie van ontslagmanagement in individuele ziekenhuizen, kunnen gehaald worden uit de lijst met voorgestelde performantie-indicatoren. Hieronder worden twee tabellen weergegeven: •

Indicatoren die worden voorgesteld om in het activiteitenrapport te worden opgenomen

•

Indicatoren die inhoudelijk wel zinvol zijn om in het activiteitenrapport te worden opgenomen, maar worden geëxcludeerd omdat ze niet alsdusdanig kwantificeerbaar zijn

29

Indicatoren die worden voorgesteld om in het activiteitenrapport te worden opgenomen Indicator

Omschrijving

Operationalisatie

MICRONIVEAU Systematische screening

Start ontslagmanagement bij elke risicopatiënt

Systematische screening van alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling om risicopatiënten te detecteren. Screening dient geïntegreerd te zijn in het opnamegesprek/de verpleegkundige anamnese NB: de specifieke screeningscriteria dienen bepaald te worden op basis van de doelstellingen: vermijden van rehospitalisatie en institutionalisering Als een risicopatiënt wordt gedetecteerd, moet die ontslagmanagement aangeboden krijgen

Aantal patiënten opgenomen op de afdeling die gescreend zijn *100 Aantal patiënten opgenomen op de afdeling

Aantal patiënten die positief gescreend zijn *100 Aantal patiënt die gescreend zijn Aantal patiënten die positief gescreend zijn en OM krijgen *100

Interdisciplinair dossier

Zorgoverleg

Gebruik van gestructureerd, interdisciplinair dossier, waarin de verzamelde gegevens systematisch worden gerapporteerd, en dat toegankelijk is voor alle leden van het interdisciplinair team. Bij complexe zorgnoden/zorgvragen kan een zorgoverleg worden georganiseerd. Bij dit zorgoverleg zijn naast de patiënt en omgeving de relevante intra- en extramurale hulpverleners aanwezig. In dit zorgoverleg worden: • afspraken gemaakt om een optimale reïntegratie in het thuismilieu te bewerkstellingen • afspraken gemaakt hoe de nazorg wordt georganiseerd • afspraken gemaakt wie de coördinatie van zorg na ontslag op zich neemt

Aantal patiënten die positief gescreend zijn Aantal patiënten met een ingevuld en beschikbaar interdisciplinair dossier *100 Aantal patiënten die OM krijgen Aantal patiënten met ontslagmanagement waarvoor een zorgoverleg werd georganiseerd *100 Aantal patiënten die OM kregen en ontslagen werden

30

Ontslagdatum tijdig bekend maken

Overmaken van ontslagdocumenten

Voorziene ontslagdatum tijdig bekend maken aan huisarts/professionele thuiszorg/mantelzorg, zodat de continuïteit van zorg gegarandeerd is. • G: indicatief 2 dagen op voorhand • Sp-A: indicatief 5 dagen op voorhand Bij ontslag dienen medische, verpleegkundige en paramedische ontslagdocumenten (ontslagbrieven/ ontslagdossier/ zorgplan van de thuiszorg/ communicatieschriftje) te worden overgemaakt aan de patiënt en/of extramurale hulpverleners.

Mediane duurtijd tussen bekend maken van de voorziene ontslagdatum en het eigenlijke ontslag in dagen

Aantal patiënten waarvoor medische, verpleegkundige en paramedische ontslagdocumenten werden overgemaakt *100 Aantal patiënten die OM krijgen

MESONIVEAU Ontslagmanagement in de opdrachtverklaring Verslag stuurgroep

In de opdrachtsverklaring van het ziekenhuis zijn de uitgangspunten van ontslagmanagement terug te vinden Verslag van stuurgroepvergaderingen (minstens 3x/jaar)

Registratie heropnames

Analyse van heropnames: • aantal heropnames binnen 90 dagen na ontslag (eventueel op basis van MKG/MPG) • redenen van heropnames • verblijfsduur van heropnames

Registratie institutionalisering

Analyse van institutionalisering: • aantal opnames in residentiële zorg (ontslag naar…) • redenen van institutionalisering

Ja/neen Ja/neen a. Aantal patiënten heropgenomen binnen 90 dagen na ontslag *100 Aantal patiënten die ontslagen werden b. Omschrijf de 5 belangrijkste redenen van heropname a. Aantal patiënten die worden geïnstitutionaliseerd bij ontslag *100 Aantal patiënten die ontslagen werden b. Omschrijf de 5 belangrijkste redenen van institutionalisering

31

Indicatoren die inhoudelijk wel zinvol zijn om in het activiteitenrapport te worden opgenomen, maar worden geëxcludeerd omdat ze niet alsdusdanig kwantificeerbaar zijn Indicator

Omschrijving

Operationalisatie

MICRONIVEAU Interdisciplinaire gegevensverzameling

Uitgebreide interdisciplinaire gegevensverzameling bij de patiënten die ontslagmanagement krijgen: gegevensverzameling in breedte en diepte door middel van gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten/vragenlijsten Bijvoorbeeld: • cognitief functioneren • emotioneel functioneren • fysiek functioneren • sociaal functioneren/sociale omgeving • reden van eventuele heropname • enz. Bronnen: vroeger verzamelde gegevens; patiënt; mantelzorgers; extramurale hulpverleners Omwille van de specificiteit van ontslagmanagement dienen volgende variabelen zeker in deze interdisciplinaire gegevensverzameling opgenomen te worden: • evaluatie van de thuiszorg vóór de huidige opname • contact met de huisarts • zorgbelasting

Beschrijving van de teamleden die gegevens verzamelen + hoe + hoe rapporteren

32

MESONIVEAU Instrumenten en procedures

Communicatie Vorming Intramurale samenwerkingsafspraken Verslag stuurgroep

Ontwikkelen van instrumenten en procedures om ontslagmanagement op microniveau toe te passen. (bv. ontwikkelen van screeningsformulier en afspraken omtrent gebruik; dossieropbouw; criteria voor organisatie van interdisciplinair teamoverleg ; criteria voor organisatie van (transmuraal) zorgoverleg; ontslagprocedure; integratie opnamemanagement en ontslagmanagement, etc) Communicatie van visie over ontslagmanagement naar personeel Interne vorming over principes van ontslagmanagement en de concrete toepassing ervan Expliciteren van de samenwerkingsprocedures/overlegstructuren tussen verschillende afdelingen/diensten Verslag van stuurgroepvergaderingen (minstens 3x/jaar)

Omschrijving van de instrumenten en procedures die voor ontslagmanagement ontwikkeld werden

Omschrijving van de communicatie van visie over ontslagmanagement naar personeel Omschrijving van de initiatieven die werden genomen in het kader van vorming Omschrijving van de samenwerkingsprocedures/overlegstructuren tussen verschillende afdelingen/diensten Omschrijving van de samenstelling van de stuurgroep

MACRONIVEAU Ontslagmanagement ingepast in algemeen beleidsplan Verslag Lokale Begeleidingscommissie of ander overlegplatform

Verslagen van deelname intervisies

Krachtlijnen omtrent ontslagbeleid vanuit de stuurgroep (meso) inpassen in het algemeen beleidsplan van het ziekenhuis

Ja/neen

Verslaggeving van de lokale begeleidingscommissie of participatie in bestaande overlegstructuren die minstens 2x per jaar samenkomen. In deze structuren worden: • Krachtlijnen omtrent transmurale samenwerking bepaald • Ontwikkelen van, participeren in, en faciliteren van transmurale communicatiestructuren • Opstellen of bijsturen van samenwerkingsprotocollen • Inschakeling van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwingsinitiatieven • Kwaliteit van de samenwerking bevorderen, bewaken en bijsturen • Uitdragen van expertise naar samenwerkingspartners Deelname aan intervisies of aan intiatieven genomen door het Ministerie van Volksgezondheid aangaande ontslagmanagement

Ja/neen

Ja/neen

33

FEEDBACK VANUIT DE ONTSLAGMANAGERS

34

Tijdens dit beleidsvoorbereidend project werden de ontslagmanagers geconsulteerd en/of geïnformeerd. Dit heeft enerzijds geleid tot input van ontslagmanagers bij het ontwikkelen van de indicatoren. Anderzijds hebben de ontslagmanagers hun visie en bekommernissen omtrent de ontwikkelde documenten kunnen uiten.

Hieronder worden de bemerkingen van de ontslagmanagers op de functieomschrijving en de indicatoren weergegeven. Deze bemerkingen zijn verzameld vanuit ad hoc vergaderingen en op de informatiedagen/intervisies voor ontslagmanagers die in de twee landsgedeelten zijn georganiseerd.

Informatienamiddag voor nederlandstalige ontslagmanagers Leuven: 23 september 2005 Vraag/opmerking

Antwoord

Werd er rekening gehouden met de extra

De indicatoren situeren zich op micro-, meso-, en

werklast die het gebruik van de indicatoren

macroniveau. Het is vanzelfsprekend dat dit niet

met zich meebrengt voor de

alleen op de schouders van de ontslagmanagers

ontslagmanagers?

kan/mag terecht komen. Voornamelijk de indicatoren op meso- en macroniveau is de verantwoordelijkheid van directie, middenkaders, kwaliteitscoördinator,... Daarnaast dient vermeld te worden dat de set van indicatoren geen continue registratie doorheen gans het jaar vraagt. Indien men in een welomschreven periode (bv. 1 maand) de kwaliteit van ontslagmanagement evalueert door middel van de indicatoren kan men al een heel goed zicht krijgen op de verbeterpunten.

De informatie die nu aan de ontslagmanagers

Dit is een terechte opmerking. We zullen dit

gegeven wordt moet ook gegeven worden

aankaarten op de eerstvolgende vergadering van

aan de geriaters en directies

de nationale begeleidingscommissie. Een eerste stap is hierin reeds gezet door een artikel te publiceren in Acta Hospitalia. Een franstalige versie zal worden opgenomen in het tijdschrift Hospitals.be. Een andere mogelijkheid zou zijn dat de FOD een studiedag over dit onderwerp organiseert. We moeten zoeken naar strategieën om de informatie te laten doorstromen en te werken aan aanvaardbaarheid van de nieuwe evoluties, zonder dat de ontslagmanagers de taak van ‘boodschapper’ opgelegd krijgen.

35

Zelfs al zijn de ontslagmanagers overtuigd

Indien de geriater zich niet zou openstellen voor

over het nut van de indicatoren, het zal in veel

deze nieuwe ontwikkelingen, en indien het gebruik

gevallen de geriater zijn die zegt wat moet en

van deze indicatoren door de overheid zou

zal gebeuren.

verplicht worden, dan moet ook de geriater zich verantwoordelijk voelen voor het eindresultaat. Het zal niet meer zo vrijblijvend zijn als het vandaag is.

Gezien de ruime verantwoordelijkheid, zou

Het is inderdaad zo dat heel wat aspecten

ontslagmanagement een kaderfunctie moeten

(voornamelijk op meso en macroniveau) het

zijn.

mandaat van ontslagmanagers overstijgt. Daarom is het zo belangrijk dat dit door de directie en middenkaders actief gedragen wordt. Indien van ontslagmanagement een kaderfunctie zou gemaakt worden, bestaat het risico dat het microniveau verwaarloosd wordt.

Heel wat indicatoren zijn zo algemeen dat ze

Het is inderdaad zo dat verschillende indicatoren

niet specifiek voor ontslagmanagement van

niet exclusief voor ontslagmanagement zijn. Ze

toepassing zijn. Meer nog, aan de meeste

weerspiegelen voornamelijk ‘goede zorg’. Indien

indicatoren is vandaag reeds voldaan.

dit zo is, zal het ziekenhuis weinig extra inspanning moeten leveren om aan de kwaliteitsvereisten te voldoen. Er zal echter wel een groot verschil tussen ziekenhuizen bestaan. Het is precies voor de minst performante ziekenhuizen dat het gebruik van indicatoren het meest relevant is. Zelfs in de meest performante ziekenhuizen wordt het multidisciplinair team vaak voorgezeten door de geriater met de voorspelbare opvolging van de anders gedisciplineerden, die vaak afzonderlijk hun info in de groep brengen, maar waarbij het vaak nog ontbreekt aan samenspraak. De ontslagmanager heeft hierbij een belangrijke functie in het voortdurend centraal stellen van de patient, en zoeken naar gemeenschappelijke doelen.

Wordt er ook een franstalige opleiding

We nemen hier nota van en zullen dit rapporteren

georganiseerd? Als Brussels ziekenhuis wil

in de volgende nationale begeleidingscommissie.

men zijn medewerkers naar de opleiding sturen in de moedertaal.

36

Is er een uitbreiding van ontslagmanagement

Omdat ontslagmanagement in het geriatrisch

naar andere diensten voorzien?

zorgprogramma wordt ingepast, kan dit in zekere zin als een uitbreiding naar geriatrische patiënten op niet geriatrie-diensten beschouwd worden. Uitbreiding naar niet geriatrische patiënten in algemene ziekenhuizen is momenteel nog niet aan de orde. Men kan niet verwachten dat de overheid een uitbreiding voorziet als vandaag nog niet alle ziekenhuizen ontslagmanagement op een degelijke manier implementeren.

Indien dit wetgeving wordt, wordt dit dan

Op het ogenblik dat dit in een KB of MB wordt

gecommuniceerd met de directies?

gegoten, zal dit verschijnen in het Belgisch Staatsblad. Daarnaast zou een studiedag ook kunnen helpen om de informatie te verspreiden.

Het gebruik van bijvoorbeeld een

Dit hoeft niet zo te zijn. Het is een kwestie van

interdisciplinair dossier zal toch veel meer tijd

goed na te denken over welke informatie zich waar

vragen dan vandaag het geval is.

bevindt, en zoeken naar manieren om dit te stroomlijnen en te zorgen dat ieder lid van het team de informatie heeft die hij/zij nodig heeft. Eens een dergelijk dossier is ontwikkeld vraagt dit niet meer tijd dan vandaag, misschien zelfs minder.

Is er reeds een structurele financiering voor

Volgens onze informatie is dit momenteel nog niet

de psychiatrische ziekenhuizen en

uitgewerkt. Vermoedelijk zal dit gepaard gaan met

revalidatiecentra voorzien?

een integratie van verschillende zorgvernieuwingsprojecten, cfr. de integratie van ontslagmanagement in het geriatrisch zorgprogramma

Bijkomende opmerking

We moeten de indicatoren die vandaag zijn voorgesteld in zijn perspectief plaatsen. Het gaat hierbij nog om een voorstel dat nog verschillende commissies moet passeren. Het uiteindelijke resultaat kan er nog heel anders uitzien.

37

Bijeenkomsten met de franstalige ontslagmanagers: Sp (Luik): 15 juli 2005, G (Luik en Brussel): 8 september 2005 G (Henegouwen): 14 september 2005 Na de vergadering van de nationale begeleidingscommissie van 2 juni 2005 werd het actieonderzoek aan franstalige zijde voortgezet. Een nieuwe tekst werd opgemaakt waarin alle elementen van het functieprofiel werden opgenomen. Deze tekst werd opnieuw overgemaakt aan de ontslagmanagers. Verschillende vergaderingen met de ontslagmanagers en de onderzoekers werden georganiseerd. Deze hadden als doel een zo goed mogelijke consensus tussen de hulpverleners te bekomen. Met uitzondering van mineure bemerkingen werd het functieprofiel quasi onveranderd aanvaard.

Bovenop de werkvergaderingen die de ontslagmanagers onderling gehouden hebben, zijn er drie bijeenkomsten geweest met de ontslagmanagers en de onderzoeksequipe. De laatste bemerkingen of discussiepunten op het functieprofiel waren volgende:

Vraag/opmerking

Antwoord van de FOD Volksgezondheid tijdens de vergadering van de nationale begeleidingscommissie op 18 oktober 2005

Micro-niveau -

Bepaalde ontslagmanagers dringen erop

Voorheen was het inderdaad zo dat enkel mensen

aan om ook patiënten die uit een

die nog thuis verbleven konden opgenomen

rustoord of RVT komen te kunnen

worden in het project ontslagmanagement. In het

opvolgen met ontslagmanagement,

geriatrisch zorgprogramma is dit geen criterium.

omdat deze patiënten evenzeer een

Daarom zullen ook patiënten uit een rustoord of

risico hebben op rehospitalisatie. De

RVT ontslagmanagement kunnen krijgen.

ontslagmanagers vragen dat het gespecifieerd wordt of deze patiënten ook in het geriatrisch zorgprogramma worden opgenomen. -

De ontslagmanagers vragen een

Op dit ogenblik buigt het kabinet Volksgezondheid

duidelijke definitie van een ‘risicopatiënt’

zich over het instrument dat zal worden gebruikt in het geriatrisch zorgprogramma, evenals de cut-off score vanaf wanneer een patiënt als risicopatiënt kan beschouwd worden. Daarom kan hier op dit ogenblik nog geen duidelijkheid over gegeven worden.

38

-

In bepaalde ziekenhuizen hebben de

Dit werd genoteerd.

sociaal werkers geen toegang tot het zorgplan. Daarom kunnen zij niet volwaardig participeren aan het multidisciplinaire team. Meso-niveau -

Bepaalde ontslagmanagers wensen om

Dit wordt voorzien in de wetgeving.

één of twee keer per jaar te worden uitgenodigd op een vergadering van het directiecomité, eerder dan te worden vertegenwoordigd. Alles hangt af van het ziekenhuis, zijn organisatie, en de basisfunctie van de ontslagmanager. -

De kwaliteitscel voor continuïteit van

Dit wordt voorzien in de wetgeving.

zorg vergadert 2 keer per jaar i.p.v. maandelijks, omdat dit in de meeste ziekenhuizen niet haalbaar is. Macro-niveau -

De GDTs (Geïntegreerde diensten voor

Op dit ogenblik zijn er voor Wallonië 4 GDT’s

de thuiszorg) zijn nog niet volledig

voorzien, voor Vlaanderen 25 GDT’s (deze vallen

geïnstalleerd, en zijn daarom soms zelfs

samen met de SIT’s)

niet gekend bij sommige structuren. Het is belangrijk hier klaarheid in te brengen. Diverse bemerkingen -

De ontslagmanagers zijn bezorgd om de

De budgetverdeling verloopt volgens het aantal

verdeling van het budget. Hangt dit af

verantwoorde G-bedden. In het geriatrisch

van het aantal risicopatiënten? Wie

zorgprogramma zal een formule worden

berekent dit aantal? De

voorgesteld waarmee men d.m.v. een paar criteria

ontslagmanagers vrezen druk van hun

de caseload kan bepalen. De financiering van Sp-

directie om zoveel patiënten als mogelijk

diensten zal ook voor 2006 waarschijnlijk nog

in het zorgprogramma te includeren,

verlopen via B4 van de ligdagprijs (contract voor 1

zodoende een zo groot mogelijk budget

jaar)

te bekomen. -

De ontslagmanagers wensen dat er een vorm van controle is in de ziekenhuizen om na te gaan of het voorziene budget wel degelijk gebruikt wordt om de continuïteit van zorg te bevorderen.

39

-

De ontslagmanagers dringen erop aan

De FOD Volksgezondheid geeft aan dat een

dat de ontslagmanager een sociaal

specifieke opleiding voor ontslagmanagement

assistent of sociaal verpleegkundige is.

belangrijk is. Dit zou gespecificeerd worden in de

In geen geval wenst men een licentiaat

wetgeving. Daarnaast zullen de intervisies gezien

in de maatschappelijke gezondheidszorg

worden als middel tot permanente vorming. In

in de rol van ontslagmanager, tenzij

vorige vergaderingen werd reeds aangehaald dat

deze expertise heeft in het domein.

voor de nieuwe beroepsgroepen zoals master in het maatschappelijk werk, master in de verplegingswetenschappen en master in de readaptatiewetenschappen de deur moet open gelaten worden, daar de functie van de ontslagmanager professioneler wordt waardoor het hebben van een hoog opleidingsniveau wenselijk kan zijn.

Op dezelfde wijze hebben de ontslagmanagers hun bemerkingen op de indicatoren geformuleerd. -

Een gegevensverzameling van deze omvang zou als doel hebben om in elk ziekenhuis de kwaliteit van de continuïteit van zorg opnieuw in vraag te stellen. Vanuit dit oogpunt wensen de ontslagmanagers dat de ziekenhuisdirecties door het ministerie hierover worden aangesproken. Hun medewerking en een actieve deelname aan het opstellen van zulk een activiteitenrapport is onmisbaar.

-

De indicatoren op meso-niveau zijn in het bijzonder moeilijk te meten zonder de medewerking van de directies.

-

De ontslagmanagers dringen aan op het belang van een gestandaardiseerd en geïnformatiseerd

instrument.

Sommige

ontslagmanagers

zijn

echter

nog

niet

geïnformatiseerd of hebben niet de mogelijkheden om hun gegevens te beheren. -

Standaardisatie van de indicatoren is een stap, maar om de samenhang in de gegevensverzameling en de resultaten te verzekeren is het belangrijk om de risicocriteria voor ontslagmanagement gelijk te maken voor alle structuren. Misschien kan zelfs hetzelfde instrument toepasbaar zijn.

-

MKG-gegevens zijn pas na 3 maanden beschikbaar. Daarom wordt voorgesteld om het activiteitenrapport pas te moeten indienen in april van het volgende jaar.

-

De ontslagmanagers stellen voor dat de periodiciteit van de gegevensverzameling relatief is. M.a.w. dat niet alle indicatoren gans het jaar door dienen verzameld te worden. Op deze wijze kan men het proces van gegevensverzameling integreren in de dagelijkse werkzaamheden.

-

De erkenning van de ontslagmanager door extramurale diensten stelt zelden een probleem. De ontslagmanagers hebben zeer goede contacten met de thuiszorgdiensten, evenals met de rustoorden en RVT’s uit de regio. Het belangrijkste probleem blijkt de communicatie met

40

de huisarts te zijn. Om deze reden is een directe samenwerking, vanaf de opname van de patiënt in het ziekenhuis, belangrijk.

Indicatoren

Opmerkingen

Micro-niveau Systematische screening

Gans het jaar mogelijk

Start ontslagmanagement bij elke risicopatiënt

Gans het jaar mogelijk De elementen die de risicopatiënten of ‘verwijsbare’ patiënten bepalen dienen gedefinieerd te worden.

Interdisciplinaire gegevensverzameling

Niet

gemakkelijk

beschrijvend;

meetbaar

minstens

want een

het

is

enkel

geïnformatiseerd

programma nodig. Systematiseren van het gebruik van gestandaardiseerde

instrumenten.

Multidisciplinair

werken aan de gebruikte instrumenten. Interdisciplinair dossier

2 x 1 maand per jaar. Het niet gemakkelijk na te gaan of het dossier volledig is of niet.

Interdisciplinaire patiëntenbespreking

Moeilijk om dit continu te doen, eventueel gedurende een beperkte tijdsperiode. Het is moeilijk om de betrokkenheid van de patiënt, centrale verzorger en de huisarts in het zorgplan te bekomen

Verslaggeving van patiëntenbespreking

2 x 1 maand per jaar. Niemand houdt bij hoeveel dossiers besproken worden.

Uitvoering en evaluatie zorgplan

2 x 1 maand per jaar.

Interdisciplinair ontslagplan

2 x 1 maand per jaar.

Zorgoverleg

Moeilijk meetbaar

Ontslagdatum tijdig bekend maken

Moeilijk om het preciese moment hiervan te bepalen. Twee dagen zijn vaak onvoldoende om gezins- en bejaardenhulp te voorzien omdat deze diensten één maal per week een planning opmaken. Vijf dagen lijkt realistischer. Bovendien is het belangrijk rekening te houden met het beperkt aantal plaatsen in bepaalde voorzieningen (rustoorden, RVT, etc.) Er wordt voorgesteld om oorzaken voor een uitgesteld ontslag te inventariseren.

Overmaken van ontslagdocumenten

2 x 1 maand per jaar.

41

Meso-niveau Ontslagmanagement in de opdrachtverklaring

Ja, maar slechts één keer, of opnieuw te doen als er zich belangrijke veranderingen voordoen.

Visietekst over ontslagmanagement

Dit is zeker haalbaar indien de ontslagmanager volledig erkend wordt, en indien het voorziene budget

volledig

wordt

aangewend

om

ontslagmanagement te ontwikkelen. Ontslagmanagement in organigram

Belangrijk, maar slechts één keer te meten, opnieuw

te

doen

als

er

zich

belangrijke

veranderingen voordoen. Communicatie

Opvang

van

nieuwe

personeelsleden

en

opleidings- en informatiesessies voor de teams zijn onontbeerlijk Verslag stuurgroep

Belangrijk, maar dit noodzaakt een samenwerking met de directie

Registratie heropnames

Mogelijk voor heropnames in eigen ziekenhuis

Macro-niveau Ontslagmanagement ingepast in algemeen

Noodzaakt de samenwerking met de directie

beleidsplan Deelname intervisies

De ontslagmanagers zouden de aanwezigheid van een vertegenwoordiger van het ministerie wenselijk vinden, om naar hen te luisteren, maar evenzeer om feedback te krijgen op hun activiteitenrapport.

42

CONCLUSIES EN PERSPECTIEVEN

43

Dit

rapport

beschrijft

de

ontwikkeling

van

een

functieprofiel

voor

ontslagmanagement/

ontslagmanagers, een aanzet tot erkenningsnormen onder de vorm van kwaliteitsindicatoren, en een voorstel van de inhoud voor een vernieuwd activiteitenrapport. Dit werk is het resultaat een nauwe samenwerking tussen de onderzoeksequipes en de veldwerkers, en is tot stand gekomen dankzij de input van de ontslagmanagers en de constructieve feedback van de leden van de nationale begeleidingscommissie. Het huidige rapport wordt voorgesteld aan de Minister van Volksgezondheid om een wetgevend kader voor ontslagmanagement te ontwikkelen.

Met dit rapport wordt een aanzet gegeven tot de verdere ontwikkeling van ontslagmanagement in Belgische ziekenhuizen. Zo wordt formeel stilgestaan bij de doelstellingen van ontslagmanagement anno 2005 en hoe die kunnen gerealiseerd worden. Hierbij is het duidelijk dat ontslagmanagement zich op verschillende niveau’s situeert: micro-, meso-, en macro-niveau. Dit betekent dat ontslagmanagement niet alleen de zaak kan zijn van de ontslagmanager. Ook de multidisciplinaire teams, het middenkader en de directie hebben een cruciale rol om ontslagmanagement ten volle te kunnen implementeren in het ziekenhuis.

In dit document worden empirisch gegenereerde indicatoren voor ontslagmanagement voorgesteld. Deze indicatoren, met daaraan gekoppeld de operationalisaties, kunnen een aanzet geven aan ziekenhuizen om hun performantie op het vlak van ontslagmanagement te evalueren, zowel op micro, meso- en macro-niveau. Daarnaast kan deze lijst van indicatoren gebruikt worden door de overheid om een wetgevend kader te creëren, of om de evaluatie van ontslagmanagement door visitatiecommissies te kunnen sturen. In die zin kunnen de indicatoren gebruikt worden om de kwaliteit van ontslagmanagement te evalueren (erkenningsnormen). De sterkte van de voorgestelde indicatoren

is

dat

ze

vanuit

de

ontslagmanagers

zelf

komen.

Daarenboven

werd

de

gegevensverwerking uitgevoerd door een groep van wetenschappelijk en klinische experten op het vlak van ontslagmanagement. Daardoor kan gesteld worden dat de voorgestelde indicatoren valide, maar ook haalbaar zijn.

Vanuit de lijst van indicatoren is een selectie gemaakt van indicatoren die in het toekomstige activiteitenrapport zullen opgenomen worden. Dit activiteitenrapport zal toelaten een profiel van de opgevolgde patiënten te schetsen, evenals een indicatie te geven van de kwaliteit van ontslagmanagment in de respectievelijke ziekenhuizen. Een geïndividualiseerd feedback is hierbij mogelijk. Een belangrijke voorwaarde om de gegevensverzameling en de analyses vlot te kunnen laten verlopen is dat de gegevens op geïnformatiseerde wijze kunnen worden verzameld en aangeleverd aan het ministerie. Hiervoor dient een specifiek computerprogramma te worden geschreven, dat bij voorkeur samenhangt met andere registratiesystemen, zoals MKG of MPG. De uitgebreidheid van de lijst van indicatoren, en de verschillende niveau’s waarop geëvalueerd kan worden, geeft ook duidelijk aan dat de gegevensverzameling niet alleen aan de ontslagmanager kan toegewezen worden. Dit is evenzeer een verantwoordelijkheid van stafmedewerkers en directies.

44

Met dit rapport is het werk echter niet af. Niettegenstaande de lijst met indicatoren richting kan geven aan de verdere ontwikkeling en implementatie van ontslagmanagement, dient deze nog verder uitgewerkt te worden. Zo moeten per indicator definities (bv: wanneer beschouwd men een patiënt als een risicopatiënt?), exclusiecriteria (bv: welke patiënten laat men buiten beschouwing?), en registratieregels (bv: hoe vaak en wanneer de gegevens verzameld?) worden opgesteld. Op dit ogenblik kunnen deze definities nog niet gemaakt worden omdat het bijvoorbeeld nog niet duidelijk is welk instrument, criterium en/of cut-off waarde zal gebruikt worden in het geriatrisch zorgprogramma.

In dit rapport ligt de klemtoon op het geriatrisch zorgprogramma. Dit heeft te maken met het feit dat de uitwerking van het geriatrisch zorgprogramma één van de prioriteiten van de minister is. Toch is het voorstel van functieomschrijving, performantie-indicatoren en activiteitenrapport ook toepasbaar voor Sp-diensten en in belangrijke mate zelfs voor psychiatrische ziekenhuizen. Voor deze laatste groep zullen in 2006 specifieke initiatieven genomen worden door de cel geestelijke gezondheidszorg van de FOD Volksgezondheid.

BIJLAGE

Méthodologie ¾ 2ème intervision 2004

Référent hospitalier pour la continuité des soins Réunion du 4 mai 2005

¾ Rapport annuel 2004 des R.H. ¾ Feedback des R.H. et de leurs délégués ¾Travail de collaboration entre l’ULg et la KUL Objectifs généraux

Indicateurs

Rapport annuel

Objectifs spécifiques

Profil de fonction Qualification de base • Infirmier(e) ou • Assistant(e) social(e) ou • Infirmier(e) social(e) ou en Santé communautaire ou • Paramédical (kiné,ergo, logo) Formation spécifique • Expérience dans la fonction de R.H. depuis au moins 3 ans et ayant participé régulièrement aux intervisions ou • Expérience d’un travail au quotidien dans une unité gériatrique ou Sp depuis au moins 3 ans

Tâches

Objectifs généraux

9 Prévenir les réhospitalisations et les institutionnalisations de patients à haut risque en préparant, dès l’admission, un retour à domicile qui soit de qualité 9 Favoriser de manière globale la continuité des soins en développant des processus de collaboration interdisciplinaire dans l’hôpital ainsi qu’entre l’hôpital et les structures de première ligne

Et (si R.H. coordinateur) • Licence en Sciences de la Santé Publique ou • Master en Santé Publique

Objectifs microscopiques 9 Dès l’admission du patient, préparer la sortie du patient vers le domicile 9 Dépister les patients à haut risque pour lesquels un retour à domicile est envisagé 9 Évaluer de manière holistique les besoins des patients dépistés et de leur aidant naturel

Niveau microscopique Unité de soins

Unité de soins

Unité de soins

Unité de soins

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. coordinateur

9 Participer aux plans de soins individualisés établis et mis en œuvre sur une base coordonnée et multidisciplinaire 9 Informer le patient et son aidant naturel sur les aides et services à domicile disponibles 9 Proposer, coordonner un plan de sortie individualisé avec la collaboration des structures de première ligne

1

Comment y arriver ? 1. Rencontrer le patient et son aidant pour connaître leurs attentes

3. Connaître l’offre de soins et des services existants et disponibles

¾ Écouter et veiller à respecter la demande du patient

¾ Dresser l’inventaire des possibilités

¾ Réaliser des entretiens avec le patient et sa famille

¾ Donner des informations

2. (Aider à) compléter l’outil d’évaluation des besoins du patient et de son aidant en interdisciplinarité ¾ Utiliser l’outil d’anamnèse

4. Participer à l’élaboration d’un plan de sortie pour le patient lors des réunions pluridisciplinaires organisées dans les unités ¾ Évaluer la situation du patient avant sa sortie ¾ Compléter les outils de liaison et le dossier patient

¾ Réaliser des entretiens avec le patient et sa famille ¾ Évaluer la situation à domicile et les besoins de la personne ¾ Relever les problèmes

Indicateurs:

5. Proposer le plan de sortie au patient et aider à sa mise en oeuvre ¾ Discussion avec le patient et son aidant naturel ¾ Concertation avec les différents organismes concernés ¾ Présentation du plan de sortie définitif

• Disponibilité de l’outil d’évaluation • Liste des intervenants extérieurs susceptibles d’être contactés. • Nombre de réunions pluridisciplinaires auxquelles le R.H. a participé • Nombre de patients référés / nombre de patients entrants • Nombre de patients rentrés à domicile, en MR et MRS / nombre de patients référés •… Où : le R.H. travaille en étroite collaboration avec le service social (ou en fait partie) et les unités de soins Quand : dès l’admission du patient à l’hôpital Combien : Réunion pluridisciplinaire 1X/semaine Contact quotidien avec les patients référés

Objectifs mésoscopiques

Niveau mésoscopique

9 Contribuer en permanence à la culture de continuité de soins dans l’hôpital 9 Intégrer le R.H. dans l’organigramme de l’hôpital 9 Proposer et développer les lignes d’action de la politique de continuité des soins (objectifs institutionnels) 9 Veiller à intégrer les données utiles à la continuité des soins au sein des dossiers informatisés des patients 9 Créer et développer des synergies pluridisciplinaires dans l’ensemble des unités et services concernés par le programme de soins 9 Participer à la formation continuée ciblée sur les principes de la continuité des soins et son application concrète

R.H. coordinateur ou R.H. Représentant du département infirmier Médecin gériatre / chef de service G ou Sp Représentant du service social

Direction générale Direction médicale Cellule continuité des soins

Comité de direction

Direction nursing Direction ressources humaines Direction service social

2

Comment y arriver ?

Indicateurs:

1. Participer aux réunions du comité de direction

• Objectifs annuels et pluriannuels de l’hôpital

2. Aider au développement d’initiatives répondant aux lignes d’action du comité de direction

• PV des réunions + listes des présences

3. Participer à la mise en œuvre des initiatives de la cellule continuité des soins

• Liste des projets développés dans le cadre du développement de la fonction au sein de l’institution

4. Faciliter le travail interdisciplinaire au sein de l’hôpital et servir de médiateur

• Inclusion des données RH dans le dossier global informatisé

9 Écouter et répondre aux interpellations de l’équipe pluridisciplinaire 5. Créer ou améliorer les instruments d’évaluation liés à la fonction R.H. 6. Gérer la cellule continuité des soins

Qui : Le RH ou le responsable de la cellule RH avec le comité de direction et la cellule continuité des soins.

7. Suivre l’actualité, s’informer et communiquer, et organiser une formation continuée si nécessaire

Combien : Réunion 1fois/an avec le comité de direction

8. Participer aux initiatives lancées par le Ministère

Réunion 1fois/mois avec la cellule continuité des soins

9. Respecter les recommandations de bonne pratique

Un rapport d’activités/an

10. Rédiger le rapport d’activité annuel

Objectifs macroscopiques 9

Niveau macroscopique

Développer des collaborations avec les structures de soins, d’aide et de services extra-hospitaliers

R.H. coordinateur ou R.H.

9 Développer des synergies avec les autres hôpitaux ou autres types de structures 9 Participer à la dynamique des plateformes régionales pour la continuité des soins

Plateforme continuité des soins

Médecin généraliste

Comment y arriver ? 1. Travailler en cohérence avec le comité de direction, collaborer aux objectifs institutionnels

SISD / Soins et services à domicile

M.R. – M.R.S.

3. Établir et/ou renforcer les liens de collaboration avec les SISD (services intégrés soins à domicile) ¾ Contacter par téléphone les différents partenaires ¾ Renforcer le développement de la collaboration ¾ Rencontrer les services d’aide à domicile

2. Connaître l’offre de soins et de services existants et disponibles ¾ Visiter des M.R. – M.R.S. ¾ Rencontrer les services d’aide à domicile ¾ Relever l’offre de soins

¾ Organiser des réunions de coordination ¾ Contacter l’extra-muros (médecin traitant, service d’encadrement) ¾ Mettre en place un suivi en collaboration avec l’ensemble des acteurs

4. Renforcer la communication avec les médecins généralistes ¾ Systématiser le contact avec le médecin traitant dès l’admission

3

Indicateurs:

5. Le R.H. organise et/ou participe aux réunions de la plateforme de continuité des soins

• Outils de communication avec l’extra-muros

¾ Participer au développement d’outils de liaison communs, de protocoles communs (au sein d’une plateforme)

• PV des réunions organisées avec l’extra-muros

¾ Renforcer le développement de la collaboration

• Liste des formations et/ou réunions organisées au niveau fédéral/régional auxquelles le R.H. a participé

• Liste des projets mis en place avec l’extra-muros

¾ Organiser des réunions de coordination ¾ Mettre en place un suivi en collaboration avec l’ensemble des acteurs

Qui : RH ou responsable de la cellule RH

¾ Développer le réseau inter-référent hospitalier

Ou : - Au sein de l’hôpital - Au sein de la plateforme régionale Quand : en continu

Unité de soins

Unité de soins

Unité de soins

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. A.S.

R.H. coordinateur Représentant du département infirmier

Direction générale

Médecin gériatre / chef de service G ou Sp Représentant du service social

Comité de direction

Direction nursing

MESO

Direction médicale Cellule continuité des soins

Direction ressources humaines Direction service social Plateforme continuité des soins

Médecin généraliste

SISD / Soins et services à domicile

M.R. – M.R.S.

MACRO

Unité de soins

MICRO

Comment : 2 réunions plateforme/an

4