Katholieke Universiteit Leuven

Katholieke Universiteit Leuven

FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP

ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoeksopdracht 2002-2003 Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN

BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID

Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. K. Van den Heede Lic. D. Michiels

Leuven, 2003

Katholieke Universiteit Leuven

FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP

ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoeksopdracht 2002-2003 Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN

BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID

Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. K. Van den Heede Lic. D. Michiels

Leuven, 2003

INHOUDSTAFEL INLEIDING HOOFDSTUK I

1 OVERLEG MET DE SECTOR VIA WERKGROEPEN

1.1 Selectie & Samenstelling 1.2 Werking & Timing 1.3 Werkgroep Geriatrie 1.4 Werkgroep Pediatrie 1.5 Werkgroep Chronische zorg – Sp 1.6 Werkgroep Intensieve Zorgen 1.7 Prioriteiten van een ‘geactualiseerde MVG’ voor de zes werkgroepen HOOFDSTUK II

7 7 8 10 13 16 19 22

BESCHRIJVING MKG EN MVG

24

2.1 MVG-bestand 2.1.1 MVG-items 2.1.2 Personeelsgegevens MVG 2.2 MKG en MKG-MVG per zorgprogramma 2.2.1 Zorgprogramma Cardiologie 2.2.2 Zorgprogramma Geriatrie 2.2.3 Zorgprogramma Pediatrie 2.2.4 Zorgprogramma Intensieve zorgen 2.2.5 Zorgprogramma Oncologie 2.2.6 Zorgprogramma Chronische zorg – Sp 2.3 MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma’s 2.3.1 MVG-MKG algemeen

24 24 25 27 27 29 30 32 33 35 36 37

HOOFDSTUK III VERANTWOORDING VAN EEN VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS Inleiding 3.1 Werking AEP 3.2 AEP en MVG 3.2.1 Doelstelling 3.2.2 Oefening op basis van huidige MVG-MKG HOOFDSTUK IV

VERPLEEGKUNDIGE VERZORGING EN MVG

4.1 NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG 4.1.1 NIC, ICNP en HHHC: een vergelijking 4.1.2 NIC als taal voor de actualisatie van MVG 4.1.3 Ontstaan van NIC 4.1.4 NIC, 2e editie 4.2 MVG & NIC

40 40 40 41 41 42 51 51 51 57 59 76 79

4.2.1 Het verschil tussen MVG en NIC 4.2.2 NIC als taal voor ontwikkeling MVGII 4.3 Patiëntenroblemen: NANDA versus ICD-9 4.3.1 Inleiding 4.3.2 Verpleegkundige diagnoses 4.3.3 Verpleegkundige diagnoses, medische diagnoses of patiëntenproblemen HOOFDSTUK V

VERPLEEGKUNDIGE BESTAFFING & ADVERSE OUTCOMES

5.1 Literatuuroverzicht & probleemstelling 5.2 Doelstellingen bij de actualisatie MVG 5.3 Methodologie 5.3.1 Afbakening data-bestanden 5.3.2 Outcome-indicatoren aan de hand van MKG-MVG 5.3.3 Data i.v.m. verpleegkundige personeelsinzet 5.3.4 Case-mix adjustment 5.3.5 Gegevensanalyse 5.4 Resultaten 5.4.1 Outcome-indicatoren 5.4.2 Personeelsgegevens 5.4.2 Samenhang Outcome-indicatoren 5.4.3 Verklarende variantie outcome: voorbeelden 5.4.4 Relatie staffing & outcome

79 81 89 89 89 90 95 95 98 99 99 101 108 109 111 112 112 125 127 128 128

VOORUITBLIK FASE III

130

BIBLIOGRAFIE

133

INLEIDING Minimale Verpleegkundige Gegevens of MVG worden reeds sinds 1988 geregistreerd in alle Belgische algemene ziekenhuizen.

De afgelopen 15 jaar is MVG een

vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen en ziekenhuisdirecties. Nochtans is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo is slechts een klein

deel

van

het

ziekenhuisbudget

gebaseerd

op

MVG.

Sommige

ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens voor het lokale beleid, zoals bijvoorbeeld bij de sturing van de verpleegkundige personeelsinzet. Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en van het verpleegkundig beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985 niet fundamenteel gewijzigd. Een actualisatie van MVG is dan ook aangewezen. (Sermeus et al. 2002a) Deze actualisatie volgt, zoals voordien reeds uitvoerig beschreven werd in vorige publicaties (Sermeus et al. 2002a en 2002b, Van den Heede et al., 2003), een vijftal basisprincipes: 1) De MVG registratie wordt ingebed in het groter geheel van ziekenhuis- of patiëntenregistratiesystemen (Minimale Klinische Gegevens of MKG, Minimale Financiële Gegevens of MFG, e.d.). 2) Er wordt getracht om de bestaande data, in welk registratiesysteem ze zich ook bevinden, maximaal te benutten alvorens een registratie van nieuwe data voor te stellen. 3) De bestaande kwantitatieve benadering van de zorg wordt aangevuld met een meer kwalitatieve of evaluatieve benadering. 4) De actualisatie wordt gekaderd in het concept van zorgprogramma's (Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Chronische zorg – Sp, Oncologie, Intensieve zorgen). 5) De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen. Fasering van het project Het onderzoeksproject wordt opgedeeld in drie fases.

1

In een eerste fase (januari – augustus 2002) is het globale raamwerk voor de actualisatie van MVG uitgewerkt (Sermeus et al. 2002a en 2002b, Van den Heede et al., 2003).

In een tweede fase (september 2002 – september 2003) wordt dit

raamwerk geconcretiseerd aan de hand van de beschikbare MKG- en MVG-gegevens van 2000. Deze voorstellen worden tevens besproken in werkgroepen (één werkgroep per

zorgprogramma)

waarin

de

ziekenhuizen

zo

representatief

mogelijk

vertegenwoordigd zijn. Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen wordt tegen september 2003 een voorstel van MVG-actualisatie uitgewerkt. In de derde fase (oktober 2003 – december 2004) zal dit voorstel van geactualiseerde MVGregistratie concreet uitgetest worden in een aantal pilootziekenhuizen in Vlaanderen, Wallonië en Brussel. In dit rapport wordt er gerapporteerd over de tweede fase van de onderzoeksopdracht. Conceptueel raamwerk De actualisatie is gericht op het in beeld brengen van drie deelaspecten van de zorg: (verantwoorde) opname en verblijf, (verantwoorde) verpleegkundige zorg en (verantwoorde) verpleegkundige personeelsinzet. In stap één worden voor elk zorgprogramma, aan de hand van MKG, vier verschillende verblijfsmodaliteiten (dagziekenhuis, kortverblijf, klassiek verblijf, intensieve zorgen) onderscheiden. Het dagziekenhuis voorziet een verblijf voor de patiënt van enkele uren tot maximaal één dag, zonder overnachting. Kortverblijf is gedefinieerd als een gepland verblijf van maximum vijf dagen.

Een afdeling

kortverblijf biedt een 24-uurscontinuïteit tijdens de weekdagen, maar sluit tijdens het weekend. In een klassieke verpleegafdeling varieert het verblijf van patiënten van enkele dagen tot enkele weken of zelfs maanden. De klassieke verpleegafdeling voorziet in een continuïteit van 24 uur op 24 uur, gedurende zeven dagen op zeven. In functie van onderzoek, therapie en verzorging is de verpleegkundige personeelsinzet tijdens de dag meestal hoger dan ’s avonds of 's nachts. Op een afdeling intensieve zorgen tenslotte wordt, omwille van het levensbedreigende karakter, een hoge verpleegkundige personeelsinzet voorzien waarbij de continuïteit in observatie, behandeling en verzorging gedurende 24u/24u vrijwel constant is (Sermeus et al., 2001).

2

In stap twee wordt aandacht besteed aan de variabiliteit en intensiteit van verpleegkundige zorg. In het dagziekenhuis is de variabiliteit en intensiteit van de verpleegkundige verzorging beperkt. Op een klassieke verpleegafdeling of afdeling intensieve zorgen neemt deze beduidend toe wat een nauwkeurige opvolging noodzakelijk maakt.

De variabiliteit van de verpleegkundige zorg wordt per

pathologiegroep in kaart gebracht door de MVG aan de MKG te koppelen. Bovendien wordt MVG inhoudelijk geactualiseerd. De verpleegkundige zorg is de laatste 15 jaar immers sterk geëvolueerd: opkomst van nieuwe technieken, nieuwe inzichten in wondzorg, informatisering, meer aandacht voor begeleide zelfzorg en informatieoverdracht, e.d. Daarbij komt dat het niet langer volstaat de verpleegkundige zorg uitsluitend te beschrijven. Meer en meer is er vraag naar verantwoording van de zorg. Dit leidt tot een nieuwe reeks van indicatoren en instrumenten waarbij de verantwoording van de verpleegkundige verzorging in het kader van Evidence Based Nursing aan bod komt. Dit gebeurt op basis van klinische performantie-indicatoren die op basis van praktijkrichtlijnen worden uitgewerkt om de verleende zorg te toetsen aan de wetenschappelijke evidentie. In stap drie geven de personeelsgegevens, die binnen de MVG registratie worden bevraagd, informatie over de inzet van verpleegkundig personeel. Ook hier wordt de notie ‘verantwoord’ toegevoegd op basis van een aantal internationale criteria die beschikbaar zijn om de "staffing adequacy" of "staffing effectiveness" te evalueren (Needleman et al., 2001). Ontwikkeling van indicatoren Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, uitgegaan van de huidige MVG registratie. Aan de hand van de bestaande items worden nieuwe indicatoren gecreëerd. Indien blijkt dat deze indicatoren meer gegevens vergen dan dewelke door de huidige MVG registratie of andere registratiesystemen voorzien , kunnen nieuwe data worden voorgesteld. Dit betekent dat tijdens de werkgroepvergaderingen als het ware ‘in reverse’ zal worden gewerkt: van indicatoren naar data. In plaats dat de

3

werkgroepen opsommen welke items bijkomend geregistreerd dienen te worden, zal het accent liggen op de afbakening van betekenisvolle indicatoren. Vervolgens zal nagegaan worden in hoeverre deze indicatoren kunnen worden opgebouwd aan de hand van de huidige registratiesystemen. Enkel indien deze dit niet toelaten is een registratie van bijkomende data verantwoord. Indien deze werkwijze niet gevolgd wordt loopt men het risico het minimale aspect van de registratie uit het oog te verliezen. Elke bijkomende registratie brengt immers kosten met zich mee. Deze kosten moeten worden afgewogen tegen de baten van de extra informatie. De nieuwe MVG zal veel meer de nadruk leggen op de verantwoording van de verpleegkundige zorg.

Concreet betekent dit dat op basis van MVG een aantal

indicatoren worden ontwikkeld die verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, verpleegkundige middenkaders, directies, beleidsmakers het nodige inzicht moeten geven om de verpleegkundige zorg in de juiste richting te sturen. De indicatoren sluiten aan bij het conceptuele raamwerk. Een eerste reeks indicatoren heeft tot doel de opname en verblijf in een ziekenhuis te verantwoorden.

De RAND-methode (Sharpe et al., 1996), Appropriateness

Evaluation Protocols of AEP (Panis et al., 2001) en Intensity-Severity-DischargeAppropriateness of ISD-A (Paranjpe et al., 1989) zijn slechts enkele voorbeelden. Kenmerkend voor de meeste van deze instrumenten is dat de verpleegkundige zorg hiervan een wezenlijk onderdeel uitmaakt.

De verpleegkundige zorg verklaart

immers in belangrijke mate, meer nog dan de medische zorg, de verblijfsduur (Welton & Halloran, 1999). Een tweede reeks zijn indicatoren ter verantwoording van de aard en de intensiteit van de verpleegkundige zorg.

Dit luik van de actualisatie wordt afgestemd op

ontwikkelingen in het buitenland zoals in Nederland (Goossen et al., 2001), Zwitserland (Berthou & Junger, 2000), Ierland (Scott, 2002), Luxemburg (LairHillion, 2003) en aan de I-NMDS (Goossen et al. 2003). De actualisatie van MVG wordt gespiegeld aan een theoretisch kader dat gebaseerd is op de Nursing Interventions Classification of NIC. De NIC is een internationaal

4

aanvaarde verpleegkundige taal, goedgekeurd door de ‘American Nurses Association’ en opgenomen in de ‘UMLS of Unified Medical Language’ door de ‘The National Library of Medicine’ (Bulechek & McClosky, 1999). Het hanteren van NIC als theoretisch kader biedt het voordeel dat er geen aspecten van het verpleegkundig beroep genegeerd worden tijdens het actualisatieproces. Daarbij komt dat de weerhouden verpleegkundige interventies gerelateerd zullen worden aan patiëntenproblemen (NANDA-diagnoses) en outcomes. De derde reeks betreft de indicatoren voor de evaluatie van een meer verantwoorde verpleegkundige personeelsinzet. De dwingende kostenbeheersing in de gezondheidszorg leidt immers tot een restrictieve inschakeling van verpleegkundigen en een stijgende werkdruk.

Dit

resulteert in een lage arbeidstevredenheid, een ongunstig imago en een gedaalde aantrekkingskracht van het beroep, met

een schaarste aan verpleegkundigen tot

gevolg. Bovendien komt er steeds meer evidentie beschikbaar dat er een relatie is tussen inzet van verpleegkundigen en organisatie enerzijds en verblijfsduur, mortaliteit en adverse outcomes anderzijds (Aiken et al., 2002a, 2002b). Het 'Institute of Medicine’ (IOM) wijst erop dat er nood is aan meer onderzoek om beslissingen in verband met verpleegkundige personeelsinzet te sturen (Buerhaus & Staiger, 1999). Beschrijving van het rapport Dit rapport heeft tot doel Fase II (September 2002-September 2003) van de ‘Actualisatie van MVG’ te beschrijven. Tijdens deze fase werd het conceptueel raamwerk geconcretiseerd aan de hand van secundaire data-analyses en overleg met de sector. In een eerste hoofdstuk wordt de samenwerking met de sector uitgeschreven. Voor elk van de zes zorgprogramma’s (Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Chronische zorg – Sp, Oncologie, Intensieve zorgen) wordt een werkgroep opgestart. De rol en opdracht van deze werkgroepen is de voorstellen, uitgewerkt door de onderzoekers, te beoordelen op haalbaarheid en relevantie. Bovendien wordt hen gevraagd prioriteiten aan te geven en voorstellen uit te werken op basis van concrete opdrachten.

5

In een tweede hoofdstuk worden de MKG- en MVG-gegevens beschreven, dewelke tijdens deze onderzoeksfase geanalyseerd werden om de actualisatie van MVG te concretiseren. In een derde hoofdstuk wordt toegelicht hoe een indicator voor het verantwoorden van een verblijf, afgeleid kan worden uit de bestaande MVG en MKG databanken. In een vierde hoofdstuk wordt uitgelegd hoe het thema ‘verpleekundige verzorging’ geconcretiseerd wordt tijdens de actualisatie van MVG. Vooreerst wordt aan de hand van de literatuur de Nursing Interventions Classification of NIC beschreven. Daarna wordt de link met MVG en het gebruik van NIC tijdens de werkgroepvergaderingen toegelicht. Er wordt eveneens uitgelegd hoe deze verpleegkundige verzorging gelinkt kan worden aan patiëntenproblemen. In een vijfde hoofdstuk wordt toegelicht hoe de verpleegkundige personeelsinzet gestuurd zou kunnen worden op basis van outcome-indicatoren. In een laatste hoofdstuk worden aanbevelingen uitgewerkt voor verder onderzoek.

6

HOOFDSTUK I:

OVERLEG MET DE SECTOR VIA WERKGROEPEN

Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen, wordt voor elk van de zes zorgprogramma’s een werkgroep opgestart.

In dit rapport worden de werkgroepen geriatrie, pediatrie, intensieve

zorgen en chronische zorg – Sp toegelicht. Voor een bespreking van de werkgroepen Cardiologie en Oncologie verwijzen we naar het onderzoeksrapport van Gillet et al. (2003). Per werkgroep worden de samenstelling, vergaderkalender en de opdrachten toegelicht. Er wordt tevens een globaal overzicht gegeven van de prioriteiten die in de zes werkgroepen aan bod kwamen. Voor een gedetailleerde beschrijving van de werkgroepen wordt verwezen naar de PV’s in bijlage (1 tot 4). 1.1 Selectie & samenstelling Op de infodag voor de MVG-coördinatoren, verpleegkundige en algemene directies van 17 september 2002 werd aan de ziekenhuizen gevraagd kandidaten voor te stellen voor één of meerdere werkgroepen. Als voorwaarde werd gesteld dat de kandidaten vertrouwd zouden zijn met het klinisch domein en dat ze een passieve kennis van de andere landstaal zouden hebben. Dit resulteerde in een totaal van 129 kandidaten. Er werden door de onderzoeksequipes en de FOD, Volksgezondheid een aantal criteria gehanteerd om de werkgroepen zo evenwichtig mogelijk samen te stellen: Vertegenwoordiging Vlaamse, Waalse en Brusselse ziekenhuizen (Zes franstaligen en zes nederlandstaligen per werkgroep). Openbare en privé ziekenhuizen Kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen Universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen Klinische

praktijkexperts

(hoofdverpleegkundigen

en

verpleegkundig

specialisten), aangevuld met middenkaderfunctionarissen, MVG- en MKGcoördinatoren. Uit deze kandidaten werden 79 personen uit 65 verschillende instellingen weerhouden:

7

Hoofd-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten: 73% Middenkaderfunctionarissen en MVG-coördinatoren: 14% Anderen: 13% De administratieve ondersteuning van de werkgroepen wordt voorzien door de FOD, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Elke werkgroep wordt ondersteund door een onderzoeker van de onderzoeksequipe KULeuven (Geriatrie, Pediatrie, Chronische zorg- Sp, Intensieve zorgen) of CHU de Liège (Cardiologie, Oncologie). Tussen de onderzoeksequipes is er een intensief overleg zodat één globale aanpak wordt gerealiseerd. Er wordt onder de leden een voorzitter aangesteld om de vergaderingen te leiden. Er werd geopteerd om een voorzitter aan te stellen die de andere landstaal als moedertaal heeft dan de onderzoeker. Een begeleidingscommissie (overheid, onderzoekers, voorzitters werkgroepen aangevuld met leden van diverse raden en adviescommissies) zal samenkomen op sleutelmomenten en bewaakt een samenhang tussen de werkgroepen.

De

samenstelling van de begeleidingscommissie is terug te vinden in bijlage 5. 1.2 Werking & Timing (figuur 1) In de week van 26 November 2002 werden de eerste drie werkgroepen opgestart (Geriatrie, Cardiologie & Pediatrie). Deze vergaderden om de 14 dagen. De werking van de werkgroepen werd afgesloten in de week van 10 maart 2003. De resterende drie werkgroepen (Chronische zorg – Sp, Oncologie & Intensieve zorgen) werden opgestart in de week van 17 maart 2003 en afgesloten in de week van 2 juni 2003. De agenda verliep volgens het conceptuele raamwerk: opname & verblijf, zorg en bestaffing. Het zwaartepunt lag op de zorg. Voor elke stap werd een zelfde werkwijze gehanteerd. De onderzoekers werkten aan de hand van de beschikbare gegevens, literatuur een voorstel of opdracht uit. Dit werd aan de werkgroep voorgelegd. De werkgroep beoordeelde het voorstel op bruikbaarheid en relevantie of voerde een opdracht uit. Wijzigingen werden besproken en door de onderzoekers verwerkt tegen een volgende vergadering. In elke fase wordt deze cyclus nog een tweede maal doorlopen alvorens tot een definitief voorstel te komen. Dit resulteerde in totaal tot een vijftigtal werkgroepvergaderingen tijdens fase II.

8

Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen werd aan alle werkgroepen en de begeleidingscommissie een eerste versie van een geactualiseerde MVG voorgesteld op 6 juni 2003. Deze versie werd herwerkt op basis van de opmerkingen uit de werkgroepen en op basis van een pre-test.

Deze herwerkte versie werd op 2

september 2003 voorgesteld aan de werkgroepen ter validatie. Op basis van deze laatste werkgroepvergadering werd op 19 september 2003 aan vertegenwoordigers van alle Belgische ziekenhuizen een herwerkt MVG-instrument voorgesteld. Dit dient uitgetest te worden in een aantal piloot-ziekenhuizen tijdens een volgende onderzoeksfase (Oktober 2003-December 2004).

Nov 2002

Maart 2003

Juni 2003 Aug 2003

Sep 2003

Analyse MKG-MVG

Koppeling MKG-MVG • AEP , Staffing / outcome, koppeling MVG-MKG Draft versie MVG-II: •Nieuwe items

Voorstelling testfase

Werkgroepen

6*12 EXPERTS OORDELEN OVER: PRIORITEITEN-HAALBAARHEID-RELEVANTIE geriatrie pediatrie cardiologie

sp-diensten IZ oncologie

studiedag Alle Zhn 6 werkgroepen Pre-test studiedag 6 juni

Figuur 1. Aanpak en Timing ‘Actualisatie MVG: Fase II (Sep 2002-Sep 2003)’

9

1.3 Werkgroep Geriatrie: Samenstelling: De werkgroep Geriatrie bestaat uit 12 leden: Cyrus Etemadi

(CH Lobbes, Jolimont) – Voorzitter

Bockx Bart

(AZ St. Jozef, Malle)

Campion Francine

(CHR de Warquignies)

Goeminne Lieven

(AZ Damiaan, Oostende)

Lafontaine Bernadette

(Centre de Médecine Gériatrique, Brussel)

Leflot Annick

(Centre Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège)

Mawet Michel

(IMTR, Charleroi)

Norez Caroline

(Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk)

Schrever Christiane

(Clinique André Renard, Herstal)

Siau Walter

(AZ Jan Palfijn, Gent)

Tombeur Michel

(UZ Leuven)

Van Royen Lydia

(AZ Maria Middelares, Sint-Niklaas)

De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Dhr. Cyrus Etemadi aan als voorzitter.

Vanuit de FOD

Volksgezondheid, wordt de ‘werkgroep geriatrie’ ondersteund door Brigitte De Marteleire en Christophe Verhaeghe. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Koen van den Heede de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen: De werkgroep is negen keer samen gekomen: 26/11/2002:

‘Raamwerk actualisatie MVG’;

17/12/2002:

‘Verblijfsmodaliteiten’ en ‘Verantwoord verblijf & AEP: theoretische presentatie’

14/01/2003:

‘Verantwoord verblijf & AEP: discussie’

28/01/2003:

‘NIC & MVG: theoretische uitleg’

11/02/2003:

‘NIC & huidige MVG: overeenstemmingen’

10

25/02/2003:

‘Staffing & outcome’

11/03/2003:

‘MVG-items, voor geriatrie’

06/06/2003:

‘Bespreking eerste draft van de handleiding: MVG voor testfase’

02/09/2003:

‘Bespreking final draft van de handleiding: MVG voor testfase’.

Opdrachten werkgroep: 26/11/2002:

Aan de hand van de beschikbare data (MKG: ‘MDC 5’

registratiejaar 2000) wordt een voorstel van opsplitsing tussen de verschillende verblijfsmodaliteiten voorgesteld.

Per APR-DRG wordt het

aantal verblijven weergegeven. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd of de gehanteerde criteria, om de verblijfsmodaliteiten te onderscheiden, gelden voor ‘geriatrie’. De werkgroepleden geven feedback op deze oefening via Email. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 17/12/2003. 17/12/2002:

Op basis van de beschikbare data (MKG ≥70 jaar & MVG

2000) wordt er een oefening i.v.m. AEP voorgelegd aan de werkgroepleden. De AEP-criteria ‘Verpleegkundige verzorging’ worden a.h.v. MVG-MKG afgeleid. Er wordt aan de werkgroepleden gevraagd op een aantal vragen te antwoorden: •

Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP-criterium afzonderlijk?

•

Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria?

•

Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG-MKG adequaat?

Er wordt door de werkgroepleden via E-mail feedback gegeven. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 14/01/2003. Op deze vergadering wordt de oefening besproken. 28/01/2003:

Er worden twee opdrachten gegeven aan de werkgroepleden.

De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een

11

geactualiseerde

MVG,

in

functie

van

prioriteit.

Bijkomende

toepassingsgebieden konden worden toegevoegd. Een tweede oefening houdt in om voor elke NIC-interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die voorkomt in de ‘geriatrische verpleging’ enerzijds en relevant is voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’ anderzijds. De oefeningen worden via E-mail aan de onderzoeksequipes bezorgd en besproken op 11/02/2003. 11/02/2003:

De ‘weerhouden NIC-interventies’ worden gegroepeerd en aan

de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC-interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgoepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG-items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies, zonder corresponderend MVG-item. 06/06/2003:

Op 6 juni wordt een eerste draft-versie van de handleiding

‘MVG voor testfase’ aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd deze handleiding door te nemen en via E-mail feedback te geven. 02/09/2003: ‘MVG

voor

Op 26 augustus wordt een final draft-versie van de handleiding testfase’

aan

de

werkgroep

overhandigd.

Op

werkgroepvergadering wordt deze handleiding besproken en gevalideerd.

12

de

1.4 Werkgroep Pediatrie Samenstelling: De werkgroep pediatrie bestaat uit 12 leden: Peters Edgard

(CHR de la Citadelle, Luik) - Voorzitter

De Koster Katelijne

(AZ VUB, Jette)

Eeckhout Marleen

(St. Jozefskliniek, Izegem)

Logist Rudi

(Regionaal ziekenhuis H. Hart, Leuven)

Morruey An

(Virga Jesse ziekenhuis, Hasselt)

Van de Heijning Luc

(St. Vincentiusziekenhuis, Antwerpen)

Bangels Annemie

(U.Z. Leuven)

Leonardy Paula

(Clinique Reine Astrid, Malmedy)

Struyff Catherine

(Clinique Univ. St. Luc, Brussel)

Nicolay Yves

(CHR, Namen)

Dortu Christiane

(Clinique de l’ Espérance, Montegnee)

Vangrinsven Dominique

(Hôpital Univ. des Enfants. Reine Fabiola, Brussel)

De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD Volksgezondheid, Dhr. Peters Edgard aan als voorzitter.

Vanuit de FOD,

Volksgezondheid wordt de “werkgroep pediatrie” ondersteund door Dhr. Bert Folens. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Dominik Michiels de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen De werkgroep is negen keer samen gekomen : 28/11/2002:

‘Raamwerk MVG’

19/12/2002:

‘Verblijfsmodaliteiten’ en ‘verantwoord verblijf & AEP : theoretische presentatie’

16/01/2003:

‘Verantwoord verblijf & AEP : discussie’

30/01/2003:

‘Verantwoord verblijf & AEP : discussie’ en ‘theoretische uitleg NIC & MVG’

13/02/2003:

‘NIC & MVG : theoretische uitleg + discussie’

13

27/02/2003:

‘Staffing & Outcome’

13/03/2003:

‘MVG items, voor pediatrie’

06/06/2003:

‘bespreking eerste draft van de handleiding

02/09/2003:


Opdrachten werkgroepen: 28/11/2002:

Aan de hand van de beschikbare MKG (‘MDC5’ registratiejaar

2000) wordt een voorstel van opsplitsing tussen de verschillende verblijfsmodaliteiten voorgesteld. Per APR-DRG wordt het aantal verblijven weergegeven. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd of de gehanteerde criteria, om de verblijfsmodaliteiten te onderscheiden, gelden voor ‘pediatrie’. De werkgroepleden geven feedback op deze oefening via E-mail.

De

feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 19/12/2003.

Op deze vergadering wordt de oefening

besproken. 19/12/2002 : Op basis van de beschikbare data (MKG <16 jaar en MVG 2000) wordt een oefening i.v.m. AEP voorgelegd aan de werkgroepleden. De AEP-criteria ‘verpleegkundige verzorging’ worden aan de hand van MVG en MKG afgeleid. Er wordt aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende vragen : Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP- criterium afzonderlijk? Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria? Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVGMKG adequaat? Er wordt door de werkgroepleden via email feedback gegeven. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 16/01/2003. Op deze vergadering als ook op werkgroepvergadering van 30/01/2003 wordt dit uitgebreid bediscussieerd.

14

30/01/2003 : Op deze werkgroepvergadering worden 2 opdrachten gegeven aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Verschillende toepassingen worden voorgesteld door de equipe, maar er wordt plaats opengelaten om voorstellen van toepassingen toe te voegen. Zo konden andere toepassingen, aangebracht door de werkgroepleden zelf, toegevoegd worden. De tweede oefening houdt in om voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor ‘pediatrische verpleging’ enerzijds en voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’ anderzijds. De oefeningen worden via email aan de onderzoeksequipes bezorgd. De resultaten van deze oefening werden voorgesteld en besproken op de werkgroepvergadering van 13/02/2003. Het integreren van de weerhouden NIC interventies in de huidige MVG items als ook het uitwerken van nieuwe MVG items werden bediscussieerd op de werkgroepvergadering van 13/03/2003 27/02/2003:

Na de presentatie van staffing en outcome wordt aan de

werkgroep gevraagd om de gehanteerde variabelen te bediscussieren alsook om eventuele nieuwe, interessante variabelen aan te reiken betreffende deze thematiek. 06/06/2003:

De eerste draft-versie van de handleiding ‘MVG voor testfase’

wordt aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd om feedback te geven tijdens een korte werksessie alsook via email, na het in detail doornemen van het document. 02/09/2003: ‘MVG

voor


aan

de

werkgroep

overhandigd.

Op


15

de

1.5 Werkgroep Chronische zorg - Sp Samenstelling: De werkgroep telt 15 werkgroepleden.

Deze uitzondering (normaal 12

werkgroepleden) was noodzakelijk om de verschillende Sp-diensten aan bod te laten komen. Manise Charles

(Centre de Traumatologie et de Réadaption, Brussel) – Voorzitter

Arts Stéphane

(Brugmann, Brussel)

Broekaert Fréderique

(L.Lesoil)

Brouwers Hilde

(Nationaal MS-centrum, Melsbroek)

Dabe Nicole

(Centre Neurologique et Réadaption Fonctionelle)

Englebert Louise

(Clinique de l'Ipal)

Eraly Inge

(OLV van Lourdes, Waregem)

Goethals Willy

(CHR de la Haute Senne)

Hennissen Chris

(Hof Ter Schelde, Antwerpen)

Kinon Sylvie

(Clinique du Champ Ste. Anne)

Lafosse Erwin

(ACZ, Antwerpen)

Vandeperre Stefaan

(Heropbeuring De Mick, Brasschaat)

Vanspitael Herman

(Residentie Scheutbos)

Verplancke Caroline

(Kon. Elisabeth Instituut, Oostduinkerke)

Vilain Geneviève

(CH Hornu-Cliniques Frameries)

De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Dhr. Charles Manise aan als voorzitter.

Vanuit de FOD,

Volksgezondheid wordt de ‘werkgroep chronische zorg Sp’ ondersteund door Brigitte De Marteleire en Christophe Verhaeghe en vanuit het Kabinet, Sociale zaken volgt Alain Dejace de werkgroepvergaderingen op. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Koen van den Heede de begeleiding.

16

Agenda werkgroepvergaderingen: De werkgroep is zeven keer samen gekomen: 18/03/2003:

‘Raamwerk actualisatie MVG’ en ‘NIC & MVG: theoretische uitleg’

01/04/2003:


29/04/2003:


20/05/2003 (heel de dag):

‘MVG-registratie a.h.v. NIC: domeinen I en IV’

03/06/2003 (heel de dag):

‘MVG-registratie a.h.v. NIC: domeinen II, III, V en VI’/ ‘AEP, staffing & outcome: zeer beknopte toelichting’

06/06/2003:

‘Bespreking eerste draft van de handleiding: ‘MVG voor testfase’.

02/09/2003:



Er worden twee opdrachten gegeven aan de werkgroepleden.

De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde

MVG,

in

functie

van

prioriteit.

Bijkomende

toepassingsgebieden konden toegevoegd worden. Een tweede oefening houdt in om voor elke NIC-interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die voorkomt op Sp-diensten enerzijds en of dit een interventie is die relevant is voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’ anderzijds. De oefeningen worden via E-mail aan de onderzoeksequipes bezorgd en besproken op 01/04/2003. 01/04/2003:


de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC-interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG-items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies, zonder corresponderend MVG-item.

17

15/05/2003:

Een voorstel tot geactualiseerde MVG voor de NIC-domeinen I

en IV wordt aan de werkgroepleden doorgemaild als sneuveltekst. 20/05/2003:

Deze sneuveltekst (Domeinen I en IV) wordt besproken. Een

voorstel tot geactualiseerde MVG voor de NIC-domeinen II, III, V enVI wordt aan de werkgroepleden doorgemaild als sneuveltekst. 03/06/2003:

Deze sneuveltekst (Domeinen II, III, V enVI) wordt besproken.

Er wordt via E-mail een document bezorgd i.v.m. AEP en staffing & outcome waarop via E-mail feedback kan gegeven worden. Op 6 juni 2003 wordt een eerste draft-versie van de handleiding ‘MVG voor testfase’ aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd deze handleiding door te nemen en via E-mail feedback te geven. 02/09/2003: ‘MVG

voor


aan

de

werkgroep

overhandigd.

Op


18

de

1.6 Werkgroep Intensieve Zorgen Samenstelling: De werkgroep intensieve zorgen bestaat uit 14 leden: De Marré Françoise

(Hôpital Erasme, Brussel) - Voorzitter

Van Canneyt Kristien

(AZ Groeninge, Kortrijk)

Claes Brigitte

(UZ Antwerpen)

Temmerman Dimitri

(ASZ Aalst)

Schouppe Luc

(UZ Gent)

Van Boven Caroline

(CHU Luik)

Taulet Michèle

(Centre Hosp. Grand Hornu- Clinique de Frameries, Hornu)

Vastrade Christelle

(Cliniques Univ. De Mont Godinne)

Angilis Jean-Luc

(Centre Hospitalier du bois de l’ Abbaye et de Hesbaye, Seraing)

Quintens Johan

(St. Franciscusziekenhuis, Heusden-Zolder)

Parmentier Chris

(AZ St. Blasius, Dendermonde)

Monard Sylvianne

(Centre Hospitalier Notre Dame et Reine Fabiola, Charleroi)

Nieberding Philip

(AZ Sint-Lucas, Gent)

Hermans Marc

(AZ St. Augustinus, Wilrijk)

De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Mevr. De Marré Françoise aan als voorzitter. Vanuit de FOD, Volksgezondheid wordt de “werkgroep intensieve zorgen” ondersteund door Mevr. Ghislaine Delpierre en Dhr. Bert Folens.

Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt

Dominik Michiels de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen De werkgroep is acht keer samengekomen: 20/03/2003:

Raamwerk actualisatie MVG’ en ‘NIC & MVG’ : o theoretische uitleg

19

03/04/2003:


30/04/2003:


08/05/2003:

‘MVG registratie ahv NIC”

22/05/2003:

‘MVG registratie ahv NIC”

05/06/2003:

‘AEP & staffing en outcome’:

06/06/2003:

‘Bespreking eerste draft van de handleiding: MVG voor testfase’

02/09/2003:



Op deze werkgroepvergadering worden 2 opdrachten gegeven

aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Verschillende toepassingen worden voorgesteld door de equipe, maar er wordt plaats opengelaten om voorstellen van toepassingen toe te voegen. Zo konden andere toepassingen, aangebracht door de werkgroepleden zelf, toegevoegd worden. De tweede oefening houdt in om voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor ‘intensieve verpleging’ enerzijds en voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’ anderzijds. De oefeningen worden via email aan de onderzoeksequipes bezorgd. De resultaten van deze oefening werden voorgesteld en besproken op de werkgroepvergadering van 03/04/2003. 03/04/2003:


de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies zonder corresponderend MVG item. Deze opdracht wordt besproken op de vergadering van 30/04/2003.

20

30/04/2003

Een voorstel tot geactualiseerde MVG wordt aan de

werkgroepleden voorgesteld, als ook in werkdocument meegegeven.

Dit

wordt besproken op de vergadering 08/05/2003 en 22/05/2003 05/06/2003

Op deze werkgroepvergadering worden twee oefeningen

behandeld : “AEP” en Staffing en outcome. Vooreerst werd de theorie over het AEP instrument gepresenteerd aan de werkgroepleden. Vervolgens wordt de theoretische vertaling van AEP op basis van de huidige MVG en MKG voorgelegd aan de werkgroepleden. Er wordt aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende vragen : Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP- criterium afzonderlijk? Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria? Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVGMKG adequaat? Deze vragen zijn onmiddelijk op de werkgroepvergadering van 05/06/2003 besproken. De tweede oefening betrof de thematiek van ‘Staffing en outcome’. Na de presentatie van ‘staffing en outcome’ wordt aan de werkgroep gevraagd om de gehanteerde variabelen te bediscussieren alsook om eventuele nieuwe, interessante variabelen aan te reiken betreffende deze thematiek 06/06/2003:

De eerste draft-versie van de handleiding ‘MVG voor

testfase’wordt aan de werkgroep overhandigd.

Er wordt gevraagd om

feedback te geven tijdens een korte werksessie en via email, na het in detail doornemen van het document. 02/09/2003: ‘MVG

voor


aan

de

werkgroep

overhandigd.

Op


21

de

1.7 Prioriteiten van een ‘geactualiseerde MVG’ voor de zes werkgroepen Aan de werkgroepleden werd gevraagd 11 potentiële toepassingen te ordenen in functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering, opbouw curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP, staffing,

financiering,

kwaliteitstoepassingen,

functiedifferentiatie,

interne

beleidstoepassingen (vb. Samenstelling zorgprogramma’s). Er werd bovendien de mogelijkheid gegeven om bijkomende toepassingen te formuleren. Uit figuur 2 blijkt dat er een grote samenhang is tussen financiering en staffing enerzijds, en epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning anderzijds. Dit zijn twee uitersten. Informaticatoepassingen, benchmarking, wetenschappelijk onderzoek, interne beleidstoepassingen zijn gesitueerd aan de ene zijde van het nulpunt op dimensie 1 (horizontaal).

MVG-toepassingen

1,5

v3-kwal

1,0

,5

0,0

v9_informat v10_curr

v11_epidemio

-,5

v5_vgl v4_functiedif v1_staf v2_fin

v8_wetoz

v6_zps

-1,0 v7_aep -1,5 -3

Minst -2 belangrijk -1

--0

Meest 1 belangrijk 2

3

Figuur 2. Visualisatie rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen. Functiedifferentiatie, kwaliteit van zorg en AEP bevinden zich aan de andere zijde van het nulpunt.

De uitwijkingen op dimensie 2 (verticaal) wijzen op minder

éénsgezindheid in de antwoorden.

22

Tabel 1. Gemiddelde rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen RANK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Toepassing Staffingsvraagstukken Financiering door de overheid Kwaliteit van zorg (adequate zorg) Kwalificatiegraad / functiedifferentiatie Verantwoording van een verblijf (AEP) Diverse interne beleidstoepassingen Vergelijken van verpleegkundige zorg Wetenschappelijke onderbouwing nformatisering / automatisering Curriculumplanning Epidemiologisch onderzoek

ALG 3,1 3,2 3,9 5,7 5,8 6,2 6,3 6,8 6,8 8,9 9,4

SP ONCO ICU 4,2 2,5 3,1 2,9 3,8 3,6 2,7 4,8 4,1 6,2 6,3 6,0 3,8 6,0 6,9 7,2 5,5 5,3 6,4 6,5 6,2 7,8 6,5 6,6 6,4 6,1 7,7 9,2 7,9 8,8 8,8 9,8 9,0

GER 2,5 2,3 3,0 5,0 7,8 5,6 6,6 7,1 8,2 8,1 9,8

PED CARD 3,0 2,7 2,9 3,6 4,6 4,6 5,4 5,2 4,9 6,3 5,8 7,4 5,4 6,7 7,6 4,9 7,1 5,7 9,9 9,4 9,5 9,4

De gemiddelde rangordes tonen aan dat (cf. Tabel 1) men staffingstoepassingen en financieringstoepassingen prioritaire toepassingen van de geactualiseerde MVG vindt. Toepassingen i.v.m. kwaliteit van zorg komt voor elk zorgprogramma op de derde plaats (behalve op Sp waar dit de meest prioritaire toepassing geacht wordt). Epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning worden consistent tot de minst belangrijkste toepassingen van een geactualiseerde MVG gerekend.

23

HOOFDSTUK II:

BESCHRIJVING MKG en MVG

Om de mogelijkheden van de bestaande databanken optimaal te benutten en het conceptuele raamwerk te concretiseren werden door de FOD, Volksgezondheid zowel MKG als MVG ter beschikking van de onderzoeksequipes gesteld. Het betreft alle MVG-gegevens van het jaar 2000. De MKG-databank werd gedeeltelijk ter beschikking gesteld.

In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de

databanken. Op deze gegevens of op subsets van deze gegevens werden de analyses door de onderzoeksequipe verricht. 2.1 MVG-bestand 2.1.1 MVG-items Het MVG-bestand met de 23 MVG-items bevat 987.975 observaties voor 448.253 verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 53.8 jaar. De verdeling over de kenletters wordt weergegeven in tabel 2. Hieruit blijkt dat het grootste deel van de verpleegdagen op diensten C en D plaatsvindt. Het Koninklijk Besluit van 1999 voorziet het wettelijk kader voor de koppeling van MKG-MVG. verblijfsnummer.

Beide databanken zijn koppelbaar op basis van een uniek Koppelbaar betekent echter niet dat beide bestanden op een

zinvolle wijze gekoppeld zijn. Om dit te kunnen doen dient men het moment in het verblijf te kennen van de MVG-registratiedag. De opnamedatum is essentieel om ‘moment in het verblijf’ te kunnen berekenen. De registratie van de opnamedatum is in MVG-2000 echter geen verplichte variabele meer. Bij 53.854 verpleegdagen of 5.5% is deze variabele niet ingevuld. Om deze reden worden de verpleegdagen in het MVG-bestand waarvoor een opnamedatum ontbreekt niet meegenomen tijdens de verdere analyses. Dit betekent dat er bij een koppeling met MKG in de verdere analyses gewerkt wordt met 934.121 verpleegdagen en 425.088 verblijven.

24

Tabel 2. Verdeling verblijven MVG per kenletter. Kenletter

Frequency

Percent

C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’

257512

26.06

D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’

260523

26.37

48102

4.87

114860

11.63

H* ‘dienst voor gemengde hospitalisatie C+D’

63377

6.41

I ‘dienst voor intensieve zorg’

36590

3.70

886

0.09

51570

5.22

625

0.06

N* ‘neonatala functie’

7229

0.73

NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’

6959

0.70

OB ‘verloskwartier’

807

0.08

OP ‘operatiekamer’

47

0.00

7142

0.72

S2 ‘gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen’

24523

2.48

S3 ‘gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen’

21448

2.17

4829

0.49

18792

1.90

S6 ‘gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’

9109

0.92

U ‘spoedgevallen’

3807

0.39

Z ‘dagziekenhuis’

49238

4.98

E ‘dienst voor kindergeneeskunde’ G ‘dienst voor geriatrie’

L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ M ‘kraamdienst’ MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’

S1 ‘gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’

S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’ S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’

2.1.2 Personeelsgegevens MVG: Sinds de MVG-registratie van 2000 is de meting van de personeelsgegevens uitgebreid van vier categorieën naar zes personeelscategorieën: Verpleegkundigen A1/vroedvrouwen A2/ gebrevetteerde verpleegkundigen en ziekenhuisassistenten Zorgkundigen Logistieke assistenten Personeelsleden overige disciplines Studenten behorende tot de 5 disciplines.

25

Er wordt nog steeds zowel het aantal personen als het aantal gepresteerde uren geregistreerd. De personeelsgegevens worden in dit rapport weergegeven als het aantal Hours per Patient Day of HPPD. Dit wordt berekend per discipline door de som van het aantal gepresteerde uren per personeelsdiscipline van een afdeling te delen door het aantal verpleegdagen van die afdeling. Bij de berekening van het totaal aantal Nursing hours per Patient Day worden de uren gepresteerd door ‘overige disciplines’ en ‘studenten’ niet meegeteld. Tabel 3. Nursing Hours Per Patient Day per kenletter. KENLETTER

NHPPDA1

NHPPDA2

NHPPDzorg

NHPPDlog

NHPPD TOT


1.23

1.04

0.33

0.13

2.73


1.20

1.03

0.34

0.13

2.70

E ‘dienst voor kindergeneeskunde’

2.46

0.76

0.49

0.11

3.82

G ‘dienst voor geriatrie’

0.84

1.28

0.53

0.15

2.80


1.33

1.05

0.37

0.13

2.88


9.16

1.37

0.36

0.18

11.07

L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’

3.73

0.93

0.48

0.05

5.19

M ‘kraamdienst’

2.90

0.24

0.56

0.10

3.80

MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’

5.94

0.16

0.00

0.00

6.10


5.68

0.52

0.37

0.02

6.59


7.21

0.67

0.44

0.10

8.41


17.73

0.15

0.35

0.56

18.79


29.43

13.77

0.00

0.00

43.20

S1 ‘gesp. dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’

0.81

0.94

0.94

0.14

2.83

S2 ‘gesp. dienst voor locomotorische aandoeningen’

0.81

0.98

0.76

0.09

2.64

S3 ‘gesp. dienst voor neurologische aandoeningen’

0.79

1.10

0.92

0.15

2.96

S4 ‘gesp. dienst voor palliatieve zorg’

3.93

2.72

0.79

0.13

7.57

S5 ‘gesp. dienst voor chronische polypathologiëen’

0.58

1.06

0.91

0.07

2.62

S6 ‘gesp. dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’

0.71

0.83

1.01

0.13

2.68


8.56

1.31

0.55

0.33

10.75


1.22

0.53

0.08

0.10

1.93

TOTAAL

1.72

0.99

0.42

0.13

3.26

Het gemiddeld aantal NHPPDTOT bedraagt 3.26 (1.72 NHPPDA1 + 1.00 NHPPDA2 + 0.42 NHPPDZORG + 0.13 NHPPDLOG).

Tabel 3 geeft een overzicht van de

verschillende NHPPD per kenletter. De G-diensten hebben gemiddeld 2.80

26

NHPPDTOT. De diensten C en D hebben gemiddeld 2.73 NHPPDTOT en 2.70 NHPPDTOT. Wanneer men inzoomt op de kwalificatiemix merkt men dat het aandeel van NHPPDA1 groter is op C- en D –diensten dan op G-diensten waar er meer A2verpleegkundigen en zorgkundigen tewerk gesteld zijn. Uit tabel 3 blijkt dat op ‘verpleegtechnisch gespecialiseerde diensten’ zoals intensieve zorgen (I, MIC, NIC), pediatrie (E, N*), spoedgevallen (U), materniteit (M) en verloskwartier (OB) zowel het totaal aantal uren per verpleegdag als de kwalificatiemix hoger is.

Op de

afdelingen (S1, S2, S3, S5, S6) waar patiënten met chronische aandoeningen verzorgd worden zijn de NHPPDTOT

vergelijkbaar met de C- en D-diensten.

De

kwalificatiemix is echter heel wat lager. De dienst palliatieve zorgen (S4) vormt hierop een uitzondering. 2.2 MKG en MKG-MVG per zorgprogramma De MKG werden per ‘zorgprogramma of type dienst’ geanalyseerd. Voor elk zorgprogramma werden een aantal selectiecriteria gehanteerd. 2.2.1 Zorgprogramma ‘cardiologie’: De cardiologische verblijven werden geselecteerd op basis van ‘Major Diagnostic Group 5’ of MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het hart- en vaatstelsel). Het betreft 244.279 verblijven.

Omwille van ontbrekende gegevens werden 242.292

verblijven en 172.078 patiënten voor verdere analyses weerhouden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 64.8 jaar. In het bestand zijn er 39 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Tabel 4. Verdeling verblijven ‘ZP cardiologie’ volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness

MKG

Frequency

Percent

Cumulative Percent

1

116928

48.26

48.26

2

82243

33.94

82.20

3

33397

13.78

95.99

4

9724

4.01

100.00

27

48.3% van de verblijven behoort tot ‘SOI-categorie 1’, 33.9% behoort tot ‘SOI1categorie 2’, 13.8% tot ‘SOI-categorie 3’ en 4% tot ‘SOI-categorie 4’ (zie tabel 4). Wanneer het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand, krijgen we een gekoppeld bestand, bestaande uit 79.177 verpleegdagen en

35.402 verblijven

(14.6%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 67.5 jaar. In dit gekoppelde MKG-MVG bestand komen er 38 (97.4%) verschillende DRG’s voor.

Tabel 5. Verdeling verpleegdagen ‘ZP cardiologie’ volgens kenletter (MVG-MKG). Frequency

Percent

Cumulative Percent


17849

22.54

22.54


37625

47.52

70.06

KENLETTER

460

0.58

70.64


7979

10.08

80.72


4123

5.21

85.93


8713

11.00

96.93


33

0.04

96.98

M ‘kraamdienst’

88

0.11

97.09

2

0.00

97.09



1

0.00

97.09

13

0.02

97.11

1

0.00

97.11


370

0.47

97.58


315

0.40

97.97


145

0.18

98.16

S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’

117

0.15

98.30

S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’

465

0.59

98.89

48

0.06

98.95


193

0.24

99.20


637

0.80

100.00

N* ‘neonatala functie’ NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’ OP ‘operatiekwartier’


De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 5. Hieruit blijkt dat 54% van de verpleegdagen plaatsvindt op C- of D-

1

SOI= Severity of Illness

28

diensten.

Ook op G-diensten wordt een grote proportie (23.65%) van de

verpleegdagen van patiënten uit MDC 5 verpleegd. 2.2.2 Zorgprogramma ‘Geriatrie’: De ‘geriatrische verblijven’ werden geselecteerd op basis van leeftijd. Alle patiënten met een geboortejaar voor 1931 (leeftijd ≥ 70 jaar) werden weerhouden. Het betreft een bestand met 666.688 verblijven en 354.518 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 78.2 jaar. In het bestand zijn er 300 verschillende APR-DRG’s gevonden. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 6.

Tabel 6. Verdeling verblijven ‘ZP geriatrie’ volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness Frequency MKG

Percent

Cumulative Frequency

Cumulative Percent

Blanco

3357

0.50

3357

0.50

1

309252

46.39

312609

46.89

2

220552

33.08

533161

79.97

3

104749

15.71

637910

95.68

4

28778

4.32

666688

100.00

Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 298.243 verpleegdagen en 106.608 verblijven (16.0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 79 jaar. Er zijn 290 verschillende APRDRG’s (96.7%) in het gekoppelde bestand. De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 7. Hieruit blijkt dat slechts 24% van de patiënten, ouder dan 70 jaar, op een afdeling met kenletter G verblijven. Dit betekent dat er veel ouderen op algemene afdelingen, zoals op C- (23%) en D-diensten (31%), verblijven. Het leeftijdscriterium is echter onvoldoende om de geriatrische populatie af te bakenen.

Bijkomende

criteria zoals multipharmacologie, multipathologie, functionele status, e.d. zijn aangewezen om tot een zinvolle afbakening te komen.

29

Tabel 7. Verdeling verpleegdagen ‘ZP Geriatrie’ volgens kenletter (MVG-MKG). Frequency

Percent


Cumulative Percent


69874

23.43

69874

23.43


91650

30.73

161524

54.16

KENLETTER

40

0.01

161564

54.17


70538

23.65

232102

77.82


17231

5.78

249333

83.60


11304

3.79

260637

87.39


103

0.03

260740

87.43

M ‘kraamdienst’

482

0.16

261222

87.59

5

0.00

261227

87.59


2581

0.87

263808

88.45


9073

3.04

272881

91.50


5785

1.94

278666

93.44


2077

0.70

280743

94.13


8865

2.97

289608

97.10


3121

1.05

292729

98.15


373

0.13

293102

98.28


5141

1.72

298243

100.00


OP ‘operatiekwartier’

2.2.3 Zorgprogramma ‘Pediatrie’: De pediatrische verblijven werden geselecteerd op basis van de variabele ‘geboortejaar’. Alle patiënten met een geboortejaar recenter dan 1985 (leeftijd ≤ 16 jaar) worden weerhouden. Het betreft een bestand met 409.722 verblijven en 268.933 patiënten. Indien de pasgeborenen verwijderd worden bekomt men een bestand met 304.502 verblijven en 207.902 Patiënten. Dit is het bestand dat gebruikt wordt voor de verdere analyses i.v.m. het zorgprogramma ‘pediatrie’. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 5.6 jaar. In het bestand zijn er 337 verschillende APR-DRG’s opgenomen. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 8.

30

Tabel 8. Verdeling verblijven ‘ZP Pediatrie’ volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness

MKG

Freq

Percent


Cumulative Percent

Blanco

3990

1.31

3990

1.31

1

244821

80.40

248811

81.71

2

42686

14.02

291497

95.73

3

9959

3.27

301456

99.00

4

3046

1.00

304502

100.00

Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 47.159 verpleegdagen en 29.574 verblijven (9.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 4.9 jaar. Er zijn 307 verschillende APR-DRG’s (91.1%).

Tabel 9. Verdeling verpleegdagen ‘ZP Pediatrie’ volgens kenletter (MVG-MKG). Kenletter C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’ D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’ E ‘dienst voor kindergeneeskunde’

Frequency

Percent


Cumulative Percent

2613

5.54

2613

5.54

607

1.29

3220

6.83

35597

75.48

38817

82.31

70

0.15

38887

82.46


325

0.69

39212

83.15


727

1.54

39939

84.69

12

0.03

39951

84.72

M ‘kraamdienst’

256

0.54

40207

85.26


935

1.98

41142

87.24

3925

8.32

45067

95.56




11

0.02

45078

95.59


2

0.00

45080

95.59


14

0.03

45094

95.62


95

0.20

45189

95.82


1970

4.18

47159

100.00

OB ‘operatiekwartier’

31

De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 9. Hieruit blijkt dat de meerderheid (85.8%) van de verblijven van kinderen (16 jaar of jonger) plaatsvindt op de diensten E, N* of NIC. 2.2.4 Zorgprogramma ‘Intensieve zorgen’: Elk verblijf waarbij de patiënt gedurende zijn verblijf op een eenheid ‘intensieve zorgen’ verbleven heeft werd uit de nationale MKG weerhouden. Het betreft een bestand met 189.541 verblijven en 155.453 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 57.1 jaar. In het bestand zijn er 353 verschillende APR-DRG’s opgenomen. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 10.

Tabel 10. Verdeling verblijven ‘ZP Intensieve zorgen’ volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness

MKG

Frequency

Percent


Cumulative Percent

Blanco

2034

1.07

2034

1.07

1

63025

33.25

65059

34.32

2

58961

31.11

124020

65.43

3

39781

20.99

163801

86.42

4

25740

13.58

189541

100.00

Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 105.278 verpleegdagen en 36.575 verblijven (9.3%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 60 jaar. Er zijn 349 verschillende APR-DRG’s (98.9%). De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 11. Hieruit blijkt dat de patiënten uit deze subset niet uitsluitend op kenletter I verblijven. De patiënten verblijven niet tijdens de ganse duur van het verblijf op intensieve zorgen.

32

Tabel 11. Verdeling verpleegdagen ‘ZP Intensieve zorgen’ volgens kenletter (MVG-MKG). Frequency

Percent


Cumulative Percent


33373

31.70

33373

31.70


28228

26.81

61601

58.51


3296

3.13

64897

61.64


8303

7.89

73200

69.53


6042

5.74

79242

75.27

20240

19.23

99482

94.49

109

0.10

99591

94.60

1084

1.03

100675

95.63


121

0.11

100796

95.74


169

0.16

100965

95.90

KENLETTER

I ‘dienst voor intensieve zorg’ L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ M ‘kraamdienst’

1545

1.47

102510

97.37


2

0.00

102512

97.37


5

0.00

102517

97.38


205

0.19

102722

97.57


710

0.67

103432

98.25


555

0.53

103987

98.77


216

0.21

104203

98.98


436

0.41

104639

99.39

13

0.01

104652

99.41


412

0.39

105064

99.80


214

0.20

105278

100.00



2.2.5 Zorgprogramma ‘oncologie’: De MKG met betrekking tot oncologie werden op basis van de ICD-9 codes ‘140 tot 239’ geselecteerd (hoofd- of nevendiagnose). Het betreft een bestand met 388.335 verblijven en 131.584 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 60.5 jaar. In het bestand zijn er 268 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Het moet gezegd dat deze selectie zeer breed is.

Om dit zinvol af te bakenen tot een

‘zorgprogramma oncologie’ zijn er dus preciezere selectiecriteria nodig. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 12.

33

Tabel 12. Verdeling verblijven ‘ZP Oncologie’ volgens Severity of Illness (MKG).

MKG

Frequency

Percent


Cumulative Percent

Blanco

496

0.13

496

0.13

1

271167

69.83

271663

69.96

2

84035

21.64

355698

91.60

3

26651

6.86

382349

98.46

4

5985

1.54

388334

100.00

Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 71.248 verpleegdagen en 34.148 verblijven (8.8%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 62.6 jaar. Er zijn 173 verschillende APR-DRG’s (64.6%).

Tabel 13. Verdeling verpleegdagen ‘ZP Oncologie’ volgens kenletter (MVG-MKG). Frequency

Percent


Cumulative Percent


24729

34.71

24729

34.71


20436

28.68

45165

63.39

692

0.97

45857

64.36


3730

5.24

49587

69.60


6611

9.28

56198

78.88


2342

3.29

58540

82.16

132

0.19

58672

82.35

1173

1.65

59845

84.00

SERVICE


L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ M ‘kraamdienst’

1

0.00

59846

84.00

17

0.02

59863

84.02


1

0.00

59864

84.02


3

0.00

59867

84.03


127

0.18

59994

84.20


219

0.31

60213

84.51


174

0.24

60387

84.76

2229

3.13

62616

87.88


460

0.65

63076

88.53


132

0.19

63208

88.72


42

0.06

63250

88.77


7998

11.23

71248

100.00

N* ‘neonatala functie’ NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’


34

De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 13. De activiteiten concentreren zich voornamelijk op C-, D-diensten en op het dagziekenhuis. 2.2.6 Zorgprogramma ‘Chronische zorg – Sp’: De MKG met een verblijf op bedindex Sp, tijdens het verblijf, werden weerhouden voor het zorgprogramma chronische zorg - Sp en aan de onderzoeksequipe overgemaakt. Het betreft een bestand met 35.688 verblijven en 27.564 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 69.3 jaar. In het bestand zijn er 284 verschillende APR-DRG’s opgenomen. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 14.

Tabel 14. Verdeling verblijven ‘ZP Chronische zorg - Sp’ volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness

MKG

Frequency

Percent


Cumulative Percent

Blanco

153

0.43

153

0.43

1

9493

26.60

9646

27.03

2

14547

40.76

24193

67.79

3

9091

25.47

33284

93.26

4

2404

6.74

35688

100.00

Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 54.876 verpleegdagen en 12.015 verblijven (33.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 72.3 jaar. Er zijn 258 verschillende APR-DRG’s (90.8%). De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende diensten wordt beschreven in tabel 15. Het grootste deel van de verpleegdagen wordt gepresteerd op afdelingen met een kenletter S.

35

Tabel 15. Verdeling verpleegdagen ‘ZP Chronische zorg Sp’ volgens kenletter (MVGMKG). Frequency

Percent


Cumulative Percent


2246

4.09

2246

4.09


2973

5.42

5219

9.51


KENLETTER

3165

5.77

8384

15.28


435

0.79

8819

16.07


390

0.71

9209

16.78


19

0.03

9228

16.82

M ‘kraamdienst’

13

0.02

9241

16.84

3557

6.48

12798

23.32


12354

22.51

25152

45.83


11076

20.18

36228

66.02

3097

5.64

39325

71.66

10806

19.69

50131

91.35

4735

8.63

54866

99.98

10

0.02

54876

100.00


S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’ S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’ S6 ‘gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’ U ‘spoedgevallen’

2.3 MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma’s De bestanden werden per zorgprogramma aangemaakt. De bestanden zijn dan ook niet mutueel exclusief. Zo bevat het bestand voor het zorgprogramma ‘intensieve zorgen’ ook verblijven van patiënten ≤ 16 jaar, ≥70 jaar, uit MDC 5, patiënten met een ICD-9 code, verwijzend naar een oncologisch probleem en patiënten die op een Sdienst verbleven hebben, In deze paragraaf wordt het globale bestand besproken. Dit bestand bestaat uit de zes deelbestanden. Identieke verblijven die twee of meer keer in het bestand voorkomen worden eruit gefilterd (25% van de verblijven).

Dit

resulteert in een bestand met 1.447.237 verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 54.9 jaar. Er zijn 354 APR-DRG’s in het bestand wat maakt dat 99.2% van alle APRDRG’s aanwezig zijn. De verdeling over SOI-klassen wordt weergegeven in tabel 16.

36

Tabel 16. Verdeling verblijven zes zorgprogramma’s op basis van MKG en MKG-MVG volgens de Severity of Illness. Severity of Illness Frequency

Percent


Cumulative Percent

Blanco

8840

0.61

8840

0.61

1

863428

59.66

872268

60.27

2

374661

25.89

1246929

86.16

3

153758

10.62

1400687

96.78

4

46550

3.22

1447237

100.00

MKG 6 zorgprogramma’s

0.500

RIDIT MKG-MVG

Blanco

993

0.52

993

0.52

1

79225

41.40

80218

41.92

2

62476

32.65

142694

74.57

3

35152

18.37

177846

92.95

4

13498

7.05

191344

100.00

Gekoppeld bestand

0.603

RIDIT

2.3.1 MVG-MKG algemeen: Het gekoppelde bestand bevat 469.264 verpleegdagen en 191.344 verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 59.9 jaar. Er zijn 352 verschillende APRDRG’s (99.4%) in het bestand aanwezig. De verdeling van SOI wordt weergegeven in tabel 16.

Hieruit blijkt dat het gekoppelde bestand een zwaardere case-mix

(RIDIT2=0.603) heeft dan het MKG-bestand van de zes zorgprogramma’s samen. Een mogelijke verklaring kan zijn dat de MVG-steekproef in verhouding meer DRG’s met een langere verblijfsduur (en vaak ook hogere SOI) capteert dan DRG’s met een kortere verblijfsduur. Dit blijkt uit de verdeling over de verschillende DRG’s en kan aangetoond worden met een voorbeeld.

2

Referentiepopulatie= globale MKG-bestand

37

Tabel 17. Verdeling van de verpleegdagen van de zes zorgprogramma’s volgens de kenletters (MVG-MKG). Frequency

Percent


Cumulative Percent


108974

23.22

108974

23.22


128826

27.45

237800

50.68


35966

7.66

273766

58.34


72838

15.52

346604

73.86


25276

5.39

371880

79.25


24041

5.12

395921

84.37

SERVICE

316

0.07

396237

84.44

3355

0.71

399592

85.15

123

0.03

399715

85.18


4592

0.98

404307

86.16


3978

0.85

408285

87.01


14

0.00

408299

87.01


10

0.00

408309

87.01

L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ M ‘kraamdienst’ MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’

3586

0.76

411895

87.77


12931

2.76

424826

90.53


11136

2.37

435962

92.90

3172

0.68

439134

93.58

10932

2.33

450066

95.91

4764

1.02

454830

96.92


829

0.18

455659

97.10


13605

2.90

469264

100.00


S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’ S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’ S6 ‘gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’

Het aantal verblijven van DRG 693 (chemotherapie), met een gemiddelde verblijfsduur van 4 dagen3, bedraagt 13.52% in het globale bestand, tegenover 4.35% in het gekoppelde bestand. Voor DRG 860, met een gemiddelde verblijfsduur van 35 dagen², bedraagt het aantal verblijven 1.11% in het globale bestand, tegenover 2.85% in het gekoppelde bestand. De spreiding over de verschillende kenletters wordt weergegeven in tabel 17. Hieruit blijkt een lichte oververtegenwoordiging in het gekoppelde bestand van G-diensten (omwille van de 70+-ers), I-diensten (omwille van ‘specialisme intensieve zorgen’),

3

Financiële Feedback per pathologie technische cel (1997)

38

E-diensten (omwille van pediatrie) en Z-diensten of dagziekenhuis (omwille van de oncologische populatie).

39

HOOFDSTUK III: VERANTWOORDING VAN EEN VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS Inleiding ‘Appropriateness evaluation protocols’ (AEP) zijn een hulpmiddel bij het evalueren of een opname of verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk is. Op deze wijze kan men buitensporig gebruik van middelen helpen detecteren (Rodriguez-Vera, 2003). AEP heeft zijn nut reeds bewezen in de Verenigde Staten, Canada en werd in een aantal Europese landen uitgetest (Lombard et al., 2001, Chopard et al., 1998, Kalant et al., Lattuada, 2002, Panis et al., 2001 & Rodriguez-Vera, et al. 2003). De vertaling van AEP naar de Belgische situatie (Gillet et al., in voorbereiding) is momenteel in voorbereiding (Cf. Bijlage 6).

3.1 Werking AEP (figuur 3) AEP is een instrument dat door de clinicus (arts of verpleegkundige) wordt ingevuld. Op basis van een aantal objectieve criteria wordt nagegaan of een verpleegdag te verantwoorden is. De criteria zijn niet diagnose- maar wel zorg-gerelateerd. Het betreft criteria in verband met medische activiteiten, verpleegkundige activiteiten of toestand van de patiënt.

AEP Objectieve criteria

Niet verantwoord

Verantwoord Oorzaak Figuur 3. Werking AEP.

40

Override

Wanneer minstens één van de AEP-criteria voorkomt bij de patiënt wordt een verpleegdag als verantwoord beschouwd. Dit moet op basis van het patiëntendossier gecontroleerd kunnen worden. Wanneer er geen enkel van de AEP-criteria voorkomt op de dag van de meting, beschouwt men de verpleegdag als niet verantwoordbaar. In dat geval kan nog wel de override-optie worden aangewend. Dit houdt in dat de clinicus op professionele gronden oordeelt dat de verpleegdag, ondanks het ontbreken van alle criteria, toch verantwoord is. Indien de verpleegdag niet verantwoordbaar is op basis van een AEP-criterium en de override-optie niet wordt aangewend, dient men de oorzaak van deze ‘niet verantwoordbare verpleegdag’ te omschrijven (gebrek aan mantelzorg, gebrek aan thuiszorg, wachten op medisch onderzoek, ..).

3.2 AEP en MVG 3.2.1 Doelstelling: AEP wordt tijdens het actualisatieproces van MVG aangewend als internationaal referentiekader bij de ontwikkeling van een aantal items dewelke uiteindelijk dienen te leiden tot één of meerdere indicator(en) omtrent ‘verantwoord verblijf’. Deze indicator moet aan de overheid, ziekenhuismanagement, artsen, verpleegkundigen informatie geven om zich een oordeel te kunnen vormen over de proportie van verantwoorde verpleegdagen van een dienst, een ziekenhuis, een pathologiegroep, … in vergelijking met een benchmark.

Doel is al deze informatie te halen uit de

bestaande MKG en de geactualiseerde MVG. Op deze manier voorkomt men een bijkomende AEP-registratie. De indicator i.v.m. het ‘verantwoord verblijf’ vormt dan één van de vele toepassingen van de gekoppelde gegevens MKG-MVG. AEP houdt zowel een onderdeel in dat criteria voorziet ter verantwoording van een opname als een onderdeel met criteria ter verantwoording van een verpleegdag. Bij de actualisatie van MVG wordt voornamelijk gekeken naar de verantwoording van een verpleegdag. Dit is gebaseerd op de assumptie dat de opname van een patiënt in het ziekenhuis voornamelijk omwille van een medische reden en de verpleegdag voornamelijk omwille van een verpleegkundige reden gedetermineerd wordt.

41

3.2.2 Oefening op basis van huidige MVG-MKG Een eerste oefening op het gekoppelde MVG-MKG bestand wordt beschreven in onderstaande paragraaf. Vermits MVG niet alle AEP-criteria dekt is de koppeling met MKG essentieel. Op basis van huidige MVG & MKG wordt getracht aan te geven of een verpleegdag verantwoord is. Het is de bedoeling om na te gaan in welke mate de AEP-criteria rechtstreeks uit MVG & MKG afgeleid kunnen worden. In dit rapport wordt beschreven hoe de huidige MVG met MKG gekoppeld kunnen worden, in functie van deze AEP-toepassing. De evaluatie van relevantie en betrouwbaarheid gebeurt door Gillet et al. (in voorbereiding). De koppeling van MKG en MVG wordt gerealiseerd vanuit het standpunt van MVG (=cross-sectioneel). Op de MVG-registratiedagen wordt de verantwoording van de verpleegdag op basis van de beschikbare MVG en MKG geëvalueerd. Om de AEP-criteria te operationaliseren wordt er gebruik gemaakt van het MVGbestand met de 23 items en het MKG-bestand met ICD-9 procedures. Het is mogelijk dat de medische criteria beter uit het facturatie-bestand of MFG afgeleid zou kunnen worden. Technisch is dit echter dezelfde oefening. Voor de verdere praktische uitwerking verwijzen we dan ook naar Gillet et al. (in voorbereiding). Steekproef: De verblijven van pasgeborenen, die niet gefactureerd kunnen worden, worden net als de psychiatrische verblijven en de verblijven in het dagziekenhuis weggelaten voor deze oefening. Het gekoppelde MVG-MKG bestand bevat 445.536 verpleegdagen. Voor dit bestand waren er 3.887.613 records met ICD-9 procedures. Operationaliseren AEP criteria d.m.v. MVG & MKG: De operationalisering van de AEP-criteria aan de hand van MVG en MKG gebeurt door Gillet et al. (in voorbereiding). In onderstaande oefening wordt een eerste aanzet gegeven op basis van het AEP-instrument dat door Gillet et al. (in voorbereiding) getest wordt (zie bijlage 6). Het SAS-programma is in bijlage 7.

42

De dag van het ontslag werd geïdentificeerd door de koppeling MVG-MKG. In MVG wordt de ‘dag in het verblijf’ van de verpleegdag berekend door de bewerking: ‘dag van registratie - opnamedatum’. In MKG wordt ontslagdatum getypeerd door de variabele ‘verblijfsduur’.

Indien ‘dag in het verblijf’ overeenstemt met de

‘verblijfsduur’ is de datum van MVG-registratie gelijk aan de ‘dag van ontslag’. Criteria i.v.m. medische verzorging: A1: Dag van een heelkundige ingreep die een algemene of regionale anesthesie vereist. Of de dag van een heelkundige ingreep waarbij het gebruik van materiaal of diensten vereist is, dewelke enkel in een ziekenhuis beschikbaar zijn: De dag van een ingreep waarbij een algemene, locoregionale, rachi- of peridurale anesthesie plaatsvindt (MVG-MKG afleiding). A2: Dag voor een heelkundige ingreep, dewelke een uitzonderlijke preoperatieve voorbereiding vergt en klinische observatie van de patiënt noodzakelijk maakt: Dag voor een heelkundige ingreep met algemene anesthesie (MVG-MKG afleiding). A3: Dag van een hartcatheterisatie: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend naar een hartcatheterisatie (MVG-MKG afleiding). A4: Dag van een angiografie: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend

naar

afleiding).

43

een

angiografie

(MVG-MKG

A5-A6: Diagnostisch invasieve procedure (uitgezonderd A1

A4) dewelke

een controle en klinische observatie vereist: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend naar een biopsie, of een diagnostisch majeure ingreep (MVG-MKG afleiding). A7: Elk onderzoek of test dat een controle en observatie van de voeding en het dieet noodzakelijk maakt: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A8: Voorschrijven van een geneesmiddel dat een frequente aanpassing van de dosis onder direct medisch toezicht vergt of waarbij er een hoog risico op een toxische reactie aanwezig is: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A9: patiënt waarbij een klinische observatie (minimaal 3 keer per dag), door de geneesheer uitgevoerd, noodzakelijk is. Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A10: Eerste dag postoperatief of eerste dag na een ingreep met een verhoogd risico: •

Na een heelkundige ingreep

•

Na een hartcatheterisatie

•

Na een angiografie

•

Na een invasieve procedure:

Dag na een ingreep (Type: A1, A3

A6) en minstens

twee maal per dag een afname van een vitale parameter (MKG-MVG afleiding).

44

Criteria i.v.m. verpleegkundige verzorging: Een groot deel van de AEP-items heeft betrekking op verpleegkundige verzorging. Dit impliceert dat het vaak de nood aan verpleegkundige verzorging is, dewelke aanleiding geeft tot een verblijf of verlengd verblijf in het ziekenhuis. B11: Respiratoire verzorging: continue of intermittente ondersteuning ademhaling (minstens 3x / dag): Geoperationaliseerd op basis van MVG item ‘ Tracheacanule met of zonder kunstmatige ventilatie’ of de ICD-9 procedure-codes (cf. Bijlage 7) die verwijzen naar ademhalingsondersteuning (MKG-MVG afleiding). B12: IV perfusie (continue, intermittent, parenterale voeding, centrale leiding, IV medicatie) OF epiduraal OF arterieel Kan gedeeltelijk uit MVG worden afgeleid.

Men

voldoet aan dit criterium indien er één of meer IVmedicatie-toedieningen

bij

de

patiënt

op

de

registratiedag toegediend worden of wanneer er één of meer permanente infuusleidingen aanwezig zijn. MVG, op zich is niet voldoende. Uit MKG kan men de bloedtransfusies en de toediening van totaal parenterale voeding afleiden. Het epidurale en arteriële infuus kan men niet afleiden uit de huidige databanken. B13: Evalueren van de vitale parameters minstens elke 2 uur (gedurende 8 uur) Dit criterium wordt geoperationaliseerd door het MVGitem ‘vitale parameters’ (Minimum 3 keer per dag). (zie ook

B17).

B15: Evenwicht vocht- en electrolietenbalans, 24 uur vochtbalans (Exclusie, de 24h. Urine-collectie)

45

Vocht- en electrolietenbalans is één van de parameters die gescoord kan worden bij fysieke parameters. Het MVG-item fysieke parameters bevat niet uitsluitend vocht- en electrolietenbalans maar ook nog tal van andere parameters zoals pijnevaluatie, wegen, meten, etc. Er wordt een minimumfrequentie van 6 keer per dag opgelegd. Dit verwijst naar het controleren van de in- en output bij de patiënt bij het bijhouden van een vochtbalans. Een patiënt krijgt immers minstens 6 maal per dag vocht of drank. B16:Chirurgische wondverzorging of grote posttraumatische wondverzorging OF aanwezigheid van wonddrains, met controle van de wonde ten minste 3x / dag Kan aan de hand van de MVG-items ‘chirurgische wondverzorging‘ en ‘traumatische wondverzorging’ afgeleid worden in combinatie met fysieke parameters. B17: Nauwkeurige observatie van de toestand van de patiënt op voorschrift van de geneesheer, minstens 3x / dag Het is onduidelijk in welke mate dit criterium verschilt van criterium B13. Hierom werd dit op dezelfde wijze uit MVG afgeleid. B18: Isolatie ter preventie van contaminatie Dit wordt afgeleid aan de hand van het MVG-item ‘isolatie ter preventie van contaminatie’.

46

Criteria i.v.m. ‘toestand van de patiënt’: C18: Afwezigheid van fecale transit of urinaire retentie (niet omwille van een neurologische toestand) tijdens de laatste 24h. Klinische zorgen zijn noodzakelijk: Dit kan niet uit MVG afgeleid worden.

Het wordt

geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar toediening van

proctoclysma,

verwijdering

fecale

impactie,

inbrengen en vervanging urinaire sonde, toediening lavement, en dergelijke (Cf. Bijlage 7). C19: transfusie ten gevolge van bloedverlies, gedurende de laatste 48h. Een acuut klinisch interveniëren is noodzakelijk: Dit wordt geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar toediening van bloed en bloedproducten (Cf. Bijlage 7). C20: Aritmie aangetoond door een ECG of holter met hemodynamische gevolgen en dewelke een controle van de parameters, minstens 3 keer per dag, vereist: C201: Acute ischemie, tijdens de laatste 48h., aangetoond met ECG: Dit wordt geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar een acute ingreep i.v.m. de circulatie en/ of de ademhaling. (cf. Bijlage 7) C22, 23, 25: Acute progressieve deterioratie dewelke een enorme impact heeft op het functioneren van de patiënt en hospitalisatie noodzakelijk maakt (sensorieel, motorisch, metabool, acute verwardheid of coma, dewelke minstens 1h. duurt, gedurende de laatste 24H.): Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data.

47

C24: Acute hematologische problemen dewelke een acute diagnostische procedure of ingreep vereisen: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. Resultaten: Uit tabel 18 blijkt dat 67% van de verpleegdagen uit het gekoppelde MVG-MKG bestand verantwoord worden op basis van de AEP-criteria, zoals ze op basis van MVG-MKG voor deze oefening geoperationaliseerd worden. Dit betekent dat 33% van de verpleegdagen niet verantwoord kunnen worden op basis van deze AEPcriteria. De proportie niet verantwoordbare verpleegdagen is verschillend van dienst tot dienst. Dit varieert van 1% voor de diensten intensieve zorgen tot 74% voor de Sp-diensten (zie tabel 18).

Tabel 18. Verdeling verpleegdagen per categorie en combinatie categorieën voor de verschillende kenletters (C, D, G, H*, I, M, NIC, SP, U, Z) criteria

KENLETTER C

D

E

G

H*

I

M

NIC

SP

U

Z

TOT

Geen

18.99

34.36

16.61

50.46

25.53

1.37

18.15

1.15

74.45

25.53

13.49

33.3

Medisch

23.75

6.23

4.54

5.15

16.11

1.08

29.55

0.20

4.61

2.35

0.79

10.3

VPK

23.24

48.17

65.47

39.70

35.86

56.36

22.29

78.75

18.93

56.75

53.97

39.09

Toestand

0.04

0.09

0.08

0.04

0.04

0.03

0.00

0.03

0.03

0.25

0.00

0.1

33.32

10.14

11.64

4.41

21.68

35.82

29.55

17.85

1.96

13.14

30.16

16.3

0.06

0.09

0.01

0.00

0.05

0.03

0.04

0.05

0.00

0.25

0.00

0.1

0.27

0.57

1.56

0.20

0.36

35.82

0.11

1.02

0.02

1.24

1.59

0.5

0.34

0.35

0.08

0.04

0.36

0.03

0.32

0.94

0.00

0.50

0.00

0.4

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

patiënt Medisch & VPK Medisch & Toestand patiënt VPK & Toestand patiënt Medisch, VPK & Toestand patiënt Totaal

Wanneer er gekeken wordt naar de bijdrage van de medische, verpleegkundige criteria en de criteria i.v.m. de toestand van de patiënt, kan men vaststellen dat de verpleegkundige criteria het grootste deel van de verpleegdagen verantwoorden. Bij 39% van de verpleegdagen zijn er uitsluitend verpleegkundige criteria die de

48

verpleegdag verantwoorden, bij 16% van de verpleegdagen zijn er zowel verpleegkundige als medische criteria aanwezig, bij 10% zijn er uitsluitend medische criteria. Dit betekent dat, indien men enkel de verpleegkundige criteria behoudt men 83% van de verantwoorde verpleegdagen capteert. Er zijn een aantal redenen voor de 33% niet verantwoordbare verpleegdagen. Een eerste reden is het meten van een aantal verpleegdagen die werkelijk nietverantwoordbaar zijn. Dit zijn, bijvoorbeeld, de verpleegdagen van een geriatrische patiënt, die wacht op plaatsing in een rusthuis, of van een patiënt die wacht op een NMR. Een tweede reden is het feit dat sommige criteria niet, of niet helemaal, kunnen afgeleid worden uit de bestaande MVG-MKG. Dit betekent dat de huidige dataverzameling dient aangepast te worden. Zo kan het criterium B12 ‘IV perfusie of arterieel of epiduraal’ slechts gedeeltelijk uit de bestaande MVG-MKG afgeleid worden. Het is immers niet mogelijk om de arteriële of epidurale infusen af te leiden. Hierom wordt voorgesteld beide toegangspoorten op te nemen in één item samen met de intraveneuze toegangspoorten. Een tweede voorbeeld is het criterium B15 ‘de vocht- en electrolytenbalans’. Dit kan afgeleid worden uit fysieke parameters. Het item ‘fysieke parameters’ bevat echter heel wat andere parameters waardoor de afleiding van het AEP-criterium onbetrouwbaar wordt.

In de testfase voor de

geactualiseerde MVG kan dit echter als een afzonderlijk item gescoord worden. Ook de klinische zorgen, zoals verwijderen van fecalomen, lavement, sondage, die nodig zijn om het criterium C18 ‘Afwezigheid van fecale transit of urinaire retentie’ te operationaliseren, zijn beter aanwezig in het testinstrument dan in de huidige MVGMKG. Een derde reden zou kunnen zijn dat de AEP-criteria onvoldoende aangepast zijn om een indicatie over het aantal verantwoorde en niet-verantwoorde verpleegdagen te kunnen geven. Om deze reden werden er in de werkgroepen een aantal voorstellen gedaan tot ‘bijkomende AEP-criteria’. Zo wordt er aangegeven dat de nood aan het trainen en educeren van de patiënt, om zelfstandigheid terug te winnen, een reden kan zijn om in het ziekenhuis opgenomen te blijven. Dit kan het hoge percentage nietverantwoordbare verpleegdagen op de Sp-diensten verklaren.

49

Er wordt dan ook

aanbevolen een bijkomend AEP-criterium ‘zelstandigheidtraining en educatie via een vast programma’ te creëren.

50

HOOFDSTUK IV: VERPLEEGKUNDIGE VERZORGING EN MVG Tijdens de tweede fase van het actualisatieproject MVG wordt de nadruk gelegd op de zorginhoudelijke actualisatie van het instrument. Tijdens dit proces wordt NIC als raamwerk gehanteerd. Naast het kwantificeren van de verpleegkundige verzorging is het de bedoeling een aantal verpleegkundige interventies te linken aan patiëntenproblemen en outcomes (hoofdstuk V).

4.1 NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG 4.1.1 NIC, ICNP en HHCC: een vergelijking Inleiding Er werd de optie genomen om MVG te integreren in een ruimer, internationaal kader. Het gebruik van een gevalideerde verpleegkundige standaardtaal maakt dat deze integratie mogelijk wordt. Daarenboven is het gebruik van een taal, ingebed in een conceptueel kader, een middel om de verpleegkundige professie als een geheel te overzien. De kans dat er belangrijke domeinen binnen de verpleegkunde over het hoofd worden gezien, wordt op deze manier aanzienlijk beperkt. Op basis van een literatuurstudie werden volgende classificatiesystemen weerhouden: International Classification for Nursing Practice (ICNP) Home Health Care Classification system (HHCC) Nursing Interventions Classification (NIC) In volgende paragrafen worden deze systemen kort gesitueerd.

51

International Classification for Nursing Practice (ICNP) In 1989 werd door de International Council of Nurses (ICN) een plan goedgekeurd waarbij de leden werden aangemoedigd om mee te werken aan een internationaal classificatiesysteem voor verpleegkundige zorg. Deze classificatie zou in alle landen kunnen gebruikt worden om het domein van de verpleegkunde te beschrijven als ook om de bijdrage van de verpleegkunde in het gezondheidssysteem zichtbaar maken (Coenen, 2003). Sinds deze resolutie in 1989 werd er door de ICN gewerkt aan een eerste draft-versie. Het doel hiervan was het verkrijgen van de medewerking van meerdere Nationale verpleegkundige beroepsverenigingen. Deze draft (alfa versie) werd gepubliceerd in 1996 (http://www.icn.ch/).

De bèta versie werd gepubliceerd in 1999 en is

beschikbaar in 20 verschillende talen. Deze 2e publicatie had en heeft als doel de classificatie te evalueren en testen. Het uiteindelijke doel van de ICN is een eerste gevalideerde classificatie uit te brengen in 2005. De ICNP wordt als volgt gedefinieerd: “The ICNP beta2 is a classification of nursing phenomena, nursing actions, and nursing outcomes that describes nursing practice (ICN, 2001a). The ICNP is a combinatorial terminology and provides a unifying framework into which local language and existing nursing vocabularies and classifications can be cross-mapped to enable comparison of nursing data across organizations,

across

sectors

within

healthcare

systems,

and

among

countries.”(Coenen & Goossen, 2003). Met deze classificatie wordt gepoogd om verschillende, reeds bestaande talen en classificaties samen te brengen. Het betreft zowel classificaties i.v.m. ‘phenomena’, ‘actions’ als ‘outcomes’. Er wordt gebruik gemaakt van een multi-axiale structuur waarin locale talen kunnen worden ondergebracht.

Hieronder wordt verstaan dat de gebruikte, locale

terminologie (taal) ontleed en vertaald wordt in de ICNP structuur. Deze structuur is volledig gecodeerd.

Met deze gestructureerde taalcomponenten kunnen dan alle

mogelijke combinaties gemaakt worden om een (nieuw) concept te creëren. Zo kan bijvoorbeeld de activiteit “het iemand aanleren van relaxatietechnieken, gebruik

52

makend van didactisch materiaal” in volgende structurele componenten terug gevonden worden in de ICNP: Action Axis Voorbeelden van termen

Action type

Target

Means

Time

teaching

Relaxation techniques

Instruction materials

Topology

Location

Routes

Beneficiary

individu

De verschillende woorden van deze interventie worden ontleed, en vertaald in de ICNP structuur. De axissen zijn de grote structuurcomponenten van de ICNP. De axissen waarin de “woorden” van interventies worden ondergebracht, zijn de volgende:

“action type”(de daad, actie die een verpleegkundige stelt), “target”

(entiteit die beïnvloed wordt door de verpleegkundige actie), “means” (de entiteit die gebruikt wordt tijdens de verpleegkundige actie), “time” (tijd: zowel tijdstip als duur worden onder deze axis geplaatst), “topology” (plaats binnen een anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsvindt vb. rechts, links, totaal), “location” (anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsgrijpt, vb. knie), “routes”(toedieningsvormen

waarlangs

verpleegkundige

acties

gebeuren

vb.

subcutaan, oraal) en “beneficiary” (de entiteit tot wiens voordeel de verpleegkundige actie gericht is). (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). Elk van deze axissen bevat een hele classificatie van gestandaardiseerde taalcomponenten(woorden), voorzien van een code. Zo is, bijvoorbeeld, het action type “teaching” (aanleren) uit het bovenstaand voorbeeld een subitem van de categorie “informing” en kan het op zijn beurt nog eens opgesplitst worden in “instructing” en “educating”. Zo kan, door gebruik te maken van de ICNP-woordenschat, een lokaal verpleegkundig dialect vertaald worden naar deze universele standaardtaal. Deze vertaling gebeurt door de interventie, beschreven in de lokale taal, zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven met de ICNP woordenschat. Op die manier wordt er een zin gevormd met gecodeerde taalcomponenten die binnen het ICNP concept gebruikt kan worden. Deze methodologie wordt gehanteerd om zowel verpleegkundige diagnoses (via phenomena axissen) als verpleegkundige interventies (via de action axissen, conform bovenstaand voorbeeld) op te bouwen (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). De

53

verpleegkundige outcome wordt in de ICNP geconceptualiseerd als een evolutie van verpleegkundige diagnoses in de tijd. Een wijziging van verpleegkundige diagnoses in de tijd (vb. het verdwijnen of verschijnen van een diagnose) bevat informatie over de outcome van de verpleegkundige zorgen die verleend zijn in die periode (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm#Domain). Home Health Care Classification Systeem (HHCC)

Om de thuisgezondheidszorg en de ambulante zorg te onderzoeken, documenteren en classificeren is er een gestandaardiseerd raamwerk met een unieke coderingsstructuur ontwikkeld:

Home

Health

Care

Classification

(HHCC)

systeem

2.0

(www.sabacare.com & www.sabacare.com/bibliography.html). Het is ontworpen aan de universiteit van Georgetown (USA), School of Nursing, onder de leiding van Dr. Virginia Saba. Het instrument werd ontwikkeld om de behoefte aan middelen te kunnen inschatten in de thuisgezondheidszorg.

Het patiëntenclassificatiesysteem

moest tevens de outcome van de zorg kunnen capteren. Op

basis

van

een

empirisch

onderzoeksproject

in

646

thuisgezondheidszorginstellingen (een gerandomiseerde steekproef, gestratificeerd volgens grootte van bestaffing, geografische ligging en type van beheer), werd deze classificatie ontwikkeld en getest. Het systeem bestaat uit 2 intergerelateerde taxonomieën: de “HHCC- verpleegkundige diagnoses” en de “HHCC- verpleegkundige interventies”. Beiden taxonomieën zijn in 21

categorieën

verpleegkundige

ingedeeld zorg

(zorgcomponenten

door

middel

van

genoemd)

en

beschrijven

de

verpleegkundige

diagnoses

en

verpleegkundige interventies met betrekking tot de functionele toestand, het gezondheidsgedrag, de fysiologische en psychologische toestand. De verschillende zorgcomponenten worden opgesomd:

“activity”, “bowel/gastric”, “cardiac”,

“cognitive”, “coping”, “fluid volume”, “heath behavior”, “medication”, “metabolic”, “nutritional”, “physical regulation”, “respiratory”, “role relationship”, “safety”, “self care”, “self concept”, “sensory”, “skin integrity”, “tissue perfusion”, “urinary elimination”, “life cycle”. Deze 21 componenten vormen het gestandaardiseerd kader

54

om de twee intergerelateerde taxonomieën (diagnoses en interventies) te mappen en te linken (www.sabacare.com/introduction.html). De taxonomie van de HHCC- verpleegkundige interventies bestaat uit 197 interventies waarvan 72 majeur en 125 mineur (=subcategorieën). De component “bowel/gastric” binnen de HHCC- verpleegkundige interventies taxonomie wordt, bij wijze van voorbeeld, meer in detail beschreven. Deze component bestaat uit volgende majeure interventies: “bowel care”, “ostomy care”en “gastric care”. De majeure interventie “bowelcare” is op zijn beurt ingedeeld in volgende mineure interventies (subcategorieën binnen de majeure interventie): “bowel training”, “disimpaction”, “enema” en “diarrhea care”. Zowel de HHCC-diagnoses als de HHCC-interventies worden formeel erkend door o.a. de American Nurses Association, zijn geregistreerd als HL7 talen, zijn geïntegreerd in LOINC, SNOMED RT en de Metathesaurus of Unified Medical Language system(UMLS) van de National Library of Medicine en geïndexeerd in de Cumulative

Index

for

Nursing

and

Alied

Health

Literature

(CINAHL).

(http://www.sabacare.com/introduction.html) Nursing Interventions Classification (NIC)

De plannen voor de ontwikkeling van de Nursing Interventions Classification (NIC) dateren van 1986. Op de NANDA conferentie in St. Louis (1986) werd de noodzaak aangekaart om verpleegkundige interventies te classificeren. Indien er een verpleegkundige diagnose gesteld wordt, volgen er immers meestal verpleegkundige acties. Aan de universiteit van Iowa werd in 1987, door Mc Closkey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing),

het startschot gegeven voor het NIC-project. In

paragraaf 4.1.3 wordt de ontwikkeling van deze taal gedetailleerd besproken. Deze taal is zorgvuldig geconstrueerd en ruim getest.

De classificatie heeft een

voortdurend proces van feedback en review waardoor deze continu wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

55

NIC is een uitgebreide, gestandaardiseerde classificatie van verpleegkundige interventies.

Het is bedoeld als hulpmiddel voor een éénduidige klinische

documentatie en communicatie van de verpleegkundige zorgen, integratie van gegevens tussen systemen en settings, effectiviteit in het verpleegkundig onderzoek, productiviteitsmetingen, competentie-evaluaties, financiering en het ontwerpen van onderwijscurricula. De classificatie bestaat uit interventies die verpleegkundigen doen, ten behoeve van hun patiënten. Het betreft zowel interventies die de verpleegkundige onafhankelijk uitvoert, als interventies in samenwerking met andere disciplines (McCloskey & Bulechek, 2000). In het basisboek van NIC wordt een interventie als volgt gedefinieerd: “any treatment, based upon clinical judgement and knowledge, that a nurse performs to enhance patient/client outcomes” (McCloskey & Bulechek, 2000). Ondanks het feit dat een verpleegkundige slechts een expertise zal hebben in een gelimiteerd aantal interventies, conform zijn/haar specialisme, bevat de hele classificatie de expertise van alle verpleegkundigen. Zo zal NIC kunnen gebruikt worden op een intensieve zorgen afdeling, maar ook in de chronische thuiszorg.

NIC beschrijft zowel

fysiologische en psychosociale aspecten, als behandeling en preventie van ziekte en aspecten van gezondheidspromotie. De meeste interventies zijn gericht naar de individuele patiënt. Er zijn ook interventies die de individuele patiënt overstijgen en zich richten tot families en zelfs tot hele gemeenschappen/populaties (bv. environmental management: community). Naast directe zorgen zijn ook indirecte zorgaspecten, die niet rechtstreeks gericht zijn naar de individuele patiënt of populatie, opgenomen in de classificatie (vb. supply management). De taxonomie van NIC (2e editie) bestaat uit vier niveaus: 6 domeinen, 27 klassen, en 433 interventies. Bij elke interventie wordt een set van activiteiten weergegeven (Oud, 1995). Elk domein, elke klasse en elke interventie heeft een label en een definitie. Bij de interventies worden ook de literatuurbronnen vermeld.

56

Op deze wijze wordt

aangeduid waar de lezer achtergrondinformatie met betrekking tot de specifieke interventie kan terugvinden. In bijlage 8 van dit rapport is de Nederlandstalige versie van NIC (2e editie) tot op het niveau van de interventies toegevoegd (Oud, 1995). NIC is gelinkt met verpleegdiagnoses van de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), de Omaha System Problems en de Nursing Outcome Classification (NOC). NIC is erkend door de American Nurses Association, is opgenomen in de “National Library of Medicine’s Metathesaurus for a Unified Medical Language”. Zowel Silverplatter (Medline) als de Cummulatieve index to Nursing Literature (CINAHL) hebben NIC geïncorporeerd in hun nursing index. NIC is eveneens opgenomen in de Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). (Konicek, 2003) 4.1.2 NIC als taal voor de actualisatie van MVG Zoals reeds in de inleiding aangegeven, werd voor de actualisatie de optie genomen om MVG meer aan te passen aan een internationaal aanvaard verpleegkundig kader. Tevens wordt getracht de inhoudelijke component van de verpleegkunde meer zichtbaar te maken. Verpleegkundigen moeten hun activiteitenpatroon en vakgebied kunnen herkennen in de classificatie, en deze als een logische structuur beschouwen. Er zijn een vijftal redenen waarom NIC geschikt was voor de actualisatie van MVG. Ruime internationale erkenning. Zoals reeds werd aangegeven is NIC erkend door

enkele belangrijke internationale verpleegkundige organisaties. Tevens werd NIC geïncorporeerd in de National Library of Medicine Metathesaurus of Unified Medical Language, CINAHL en SNOMED-CT. Dit betekent dat naast de verpleegkundigen ook andere professies, zoals artsen, deze taal officieel erkennen. Zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd in de klinische praktijk. NIC werd door middel

van uitgebreid, inductief georiënteerd wetenschappelijk onderzoek geconstrueerd. In de latere fase werd het instrument ook ruim gevalideerd en klinisch getest. In meerdere Amerikaanse ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het Genesis Medical Center

57

(Davenport, Iowa, USA), wordt deze taal effectief gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het feit dat NIC zo ruim gevalideerd werd als ook in de klinische praktijk gebruikt wordt, maakt dat NIC een enorme voorsprong heeft op de ICNP. ICNP heeft wel een breed draagvlak en wordt eveneens zorgvuldig ontwikkeld, maar is nog niet zo uitgebreid getest en gevalideerd. De HHCC werd eveneens zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd, maar heeft een minder brede focus. Omvat het hele domein van de verpleegkunde. Zowel ICNP als NIC hebben een brede

focus en richten zich op het hele domein van de verpleegkunde. Deze classificaties beogen dus alle interventies die verpleegkundigen uitvoeren, te vatten, ongeacht de setting of doelgroep. Bij de HHCC is de focus enkel gericht op interventies (en diagnoses) die worden uitgevoerd in de ambulante en thuisgezondheidszorg. Wat deze eigenschap betreft zijn NIC en ICNP in principe gelijkwaardig. Toch dient hierbij vermeld te worden dat NIC ook gebruikt werd in het KIT- of ‘Kerninterventies In de Thuisverpleegkunde’- onderzoek

(De Vliegher et al., 2002).

In het kader van

continuïteit van de zorg over gezondheidsinstellingen heen, waarbij uniformiteit en standaardisatie van de gegevensoverdracht een must is, is het belangrijk dat de verschillende instanties zich in een zelfde gegevenskader kunnen vinden. Systematische review en update. In de universiteit van Iowa werd een permanent

centrum opgericht (The Center for Nursing Classification) met het oog op de continue actualisering van NIC (om de 4 jaar) als ook met het oog op ondersteuning van ziekenhuizen of andere settings die NIC implementeren (McCloskey & Bulechek, 2000). Op die manier wordt er verzekerd dat de gehanteerde taal actueel blijft. Aanpassingen in MVG kunnen in de toekomst dus gebaseerd worden op een taal, die continu geactualiseerd wordt.

ICNP en HHCC zijn classificatiesystemen die op

projectbasis zijn ontstaan. Er is nog geen opvolging voorzien die garandeert dat feedback op een systematische manier verwerkt zal worden. Eenvoudig, eenduidig en een verpleegkundig logisch geheel. NIC is inductief

ontwikkeld en logische gehelen zijn aangebracht.

Deze domeinen, klassen en

interventies worden in de dagdagelijkse praktijk van verpleegkundigen gebruikt en

58

werden getest en gevalideerd. Bij de HHCC is dit evenzeer gebeurd, maar enkel in settings voor

ambulante zorgen en thuisgezondheidszorg.

Daarbij heeft de

ingewikkelde structuur van ICNP tot gevolg dat dit niet geschikt is voor het dagdagelijks gebruik Samenvattend kan gesteld worden dat NIC uitgekozen werd als taal voor de actualisatie

van

MVG

omwille

van

het

zorgvuldige

ontwikkelings-

en

valideringsproces dat eraan vooraf gegaan is. Het omvat het hele domein van de verpleegkunde en het wordt op een systematische manier actueel gehouden. Bovendien is NIC eenvoudig in gebruik omwille van de logische structuur. 4.1.3 Ontstaan van NIC In de volgende paragrafen wordt NIC meer gedetailleerd besproken. Vooreerst wordt aangegeven waarom het NIC project gestart werd, vervolgens wordt de ontwikkeling van NIC besproken. In de laatste paragraaf wordt NIC (2°versie) meer gedetailleerd besproken. Redenen voor de ontwikkeling van NIC

Classificaties bestaan reeds heel lang. Ze brengen een orde in onze omgeving en helpen ons om te communiceren met elkaar. Tevens helpen classificaties de basiskennis te bevorderen. Ze maken duidelijk wat reeds gekend is, maar ook waar nog leemten aanwezig zijn. Classificaties maken het begrijpen gemakkelijker. Wanneer verpleegkundigen, bijvoorbeeld, een gemeenschappelijke taal gebruiken om hun zorgplannen de communiceren, verwacht men dat de communicatie verbetert en de continuïteit van zorg verhoogt. Specifiek voor de ontwikkeling van NIC werden door het wetenschappelijk team van de universiteit van Iowa acht redenen aangegeven waarom men is overgegaan tot de ontwikkeling van NIC (McCloskey & Bulechek, 2000). Deze redenen zijn ook binnen de Belgische context relevant:

59

standaardisatie van de nomenclatuur van verpleegkundige handelingen

Verpleegkundige interventies beschrijven verpleegkundige gedragingen of activiteiten. Tot voor kort was er nog maar weinig standaardisatie, waardoor men terugviel op uitvoerige beschrijvingen. Er was ook verwarring tussen concepten en termen waarmee de verpleegkundige activiteit beschreven werd.

Er kon

moeilijk een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten van activiteiten. Zo was het onderscheid tussen, bijvoorbeeld, assessment en evaluatie onduidelijk. Zorgplannen waren bijgevolg zeer uitgebreid, variabel in taalgebruik en moeilijk hanteerbaar. Dit heeft ertoe geleid dat ze in de dagelijkse praktijk ook weinig effectief gebruikt werden. Anderzijds was er wel de ontwikkeling van indelingen van verpleegkundige zorg zoals, bijvoorbeeld, “Henderson’s components of basic nursing”en “Benner’s eight domains of nursing”. Dergelijke indelingen bestonden uit heel brede categorieën die vaag omschreven werden waardoor ze te abstract werden voor de dagelijkse klinische praktijk. Met de ontwikkeling van NIC werd getracht een tussenniveau te creëren tussen beide extremen. Het doel van NIC is immers de beschrijving van de zorg in een concept te gieten, waardoor de zorg aan een patiënt voldoende nauwkeurig beschreven kan worden op basis van enkele labels. expansie van verpleegkundige kennis over de relatie tussen diagnose, behandeling en outcomes

Het gebruik van verpleegkundige diagnoses heeft ertoe geleid dat het bewustzijn, m.b.t. de nood aan gestandaardiseerd taalgebruik, gegroeid is. Zo werd het gebruik van praktijkrichtlijnen geïntroduceerd om de clinicus bij te staan bij het nemen van bepaalde acties. Het betreft die acties, die voor een specifieke patiënt, in een specifieke situatie en onder bepaalde omstandigheden, de hoogste kans op succes (goede outcome) hebben. Wanneer zowel verpleegkundige diagnoses (situatie van

de

patiënt

in

een

bepaalde

omgeving),

interventies

(acties

die

verpleegkundigen ondernemen) als de outcome (resultaat van acties) van de verpleegkundige zorg worden geregistreerd, kunnen de relaties tussen diagnoses

60

interventies en outcome onderzocht worden. Dit versterkt de wetenschappelijk onderbouw van de verpleegkundige praktijkvoering. ontwikkeling van ICT

Verpleegkundige informatiesystemen kennen meer en meer opgang. Doordat er geen standaardtaal aanwezig is worden er,

per instelling, op basis van

brainstorming en dossieranalyse eigen talen ontwikkeld. Dit resulteert in een lange lijst van verschillende niet gestandaardiseerde talen. Deze talen bestaan meestal uit lange lijsten orders en acties. Het geheel is onoverzichtelijk waardoor de communicatie sterk bemoeilijkt wordt. onderwijs: aanleren van besluitvorming aan studenten verpleegkunde

Voor het ontstaan van een verpleegkundige standaardtaal, zoals NIC, werd in de scholen verpleegkunde weinig gedoceerd over het klinisch denken en de klinische besluitvorming. De opleiding was voornamelijk toegespitst op het inoefenen van technische handelingen. Door middel van het gebruik van NANDA-diagnoses (sinds 1980) werd de systematiek van het verpleegkundig denkproces aangewakkerd. Wanneer er op een gesystematiseerde manier interventies kunnen gekoppeld worden aan deze diagnoses als ook de beoogde outcomes, wordt de complexe besluitvorming van de verpleegkunde zichtbaar. In scholen kunnen nu op basis van NANDA, NIC en NOC deze klinische denkprocessen geoefend worden. Kostprijsbepaling van de geleverde verpleegkundige zorg.

In de jaren ‘80 werden pogingen ondernomen om de kostprijs van verpleegkundige zorg in beeld te brengen. In veel gevallen resulteerde deze pogingen in niet-gestandaardiseerde patiëntenclassificaties waarbij de validiteit en de betrouwbaarheid nauwelijks getest werd. Door de introductie van een standaardtaal van verpleegkundige interventies kan de verpleegkundige zorg op een meer uniforme wijze in beeld gebracht worden.

61

planning van middelen die nodig zijn voor een verpleegkundige setting

Om te bepalen welke middelen er nodig zijn voor een afdeling of dienst meet men vaak de gepresteerde verpleegkundige interventies. Met deze gegevens kunnen managers een betere schatting maken van het materiaalverbruik en de behoefte aan verpleegkundig personeel. taal om de unieke functie van de verpleegkunde te communiceren

In “Journal of the American Medical Association” werd in december 1990 door de redactie de volgende vraag gesteld: “Hoe is het mogelijk dat zo een grote groep gezondheidswerkers zo onzichtbaar is?” (AMA, 1990). Een andere vraag die hiermee geassocieerd werd is de volgende: “Wat maakt dat datgene wat een verpleegkundige doet zo uniek is?”.

Deze vragen wijzen erop dat de

verpleegkundige professie moet beschrijven wat ze doet zodat kan aangetoond worden wat de specifieke bijdrage is binnen de gezondheidszorg. Een classificatie van verpleegkundige interventies, die de verpleegkundige activiteiten beschrijft, kan bijdragen tot het zichtbaar maken van de unieke rol van de verpleegkundige professie. Relatie met classificatiesystemen van andere gezondheidszorgberoepen

Er bestaan reeds verschillende classificatie en registratiesystemen binnen de gezondheidszorg, maar de verpleegkundige gegevens worden in de meeste gevallen niet systematisch opgenomen. Ontwikkeling NIC

Aan de universiteit van Iowa werd, in 1987, het NIC-project opgestart door McCloskey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing). Initieel werd gestart met een werkgroep bestaande uit 10 personen uit verschillende disciplines. Er waren zowel deelnemers met een klinische achtergrond als met een administratiefbestuurlijke achtergrond vertegenwoordigd. Bovendien waren er specialisten in zowel kwalitatief

als

kwantitatief

onderzoek

vertegenwoordigd.

Na

enkele

brainstormsessies en een jaar van conceptuele en methodologische discussies werd besloten om een extensieve gegevensbron aan te maken met betrekking tot

62

zorgplanning en zorgdocumentatie. Dit leidde tot het onderzoeken van mogelijke gegevensbronnen in informatiesystemen. Zo werd besloten om gebruik te maken van een reeds bestaande databank van verpleegkundige orders uit de University Hospitals van Iowa (USA). Sinds het begin van het NIC project tot het jaar 2000 werden er ongeveer 80 personen, afkomstig uit verschillende disciplines, betrokken in het team. De ontwikkeling van NIC heeft zich grosso modo in 4, deels overlappende, fasen voorgedaan: (1) construeren van de classificatie, (2) constructie van de taxonomie, (3) klinische testfase en verfijningen en (4) gebruik en onderhouden van de classificatie. Deze fasen worden achtereenvolgens toegelicht. Fase 1: Ontwikkeling van de classificatie Stap 1: Identificeren en oplossen van conceptuele en methodologische problemen.

Een eerste methodologisch probleem was de keuze tussen een inductieve of een deductieve werkwijze. Na een uitgebreide literatuurstudie werd een inductieve

benadering

gekozen.

Hierbij

worden

beschrijvingen

van

activiteiten, die verpleegkundigen in het werkveld gebruiken om hun zorg te plannen en te documenteren, als vertrekbasis genomen. Een ander, meer fundamenteel en conceptueel probleem, was de keuze voor het soort verpleegkundige activiteiten dat in deze classificatie opgenomen dient te worden.

Alle verpleegkundige gedragingen (zowel assessment,

interventies als evaluatieactiviteiten) werden hierom geïdentificeerd. De volgende typen gedragingen worden uitgevoerd door verpleegkundigen: 1. Assessment met het oog op het stellen van een verpleegkundige diagnose 2. Assessment met het oog op het verzamelen van informatie voor de arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose 3. Een door de verpleegkundige geïnitieerde actie als antwoord op een verpleegkundige diagnose 4. Een door de arts geïnitieerde actie als antwoord op een medische diagnose

63

5. Gedragingen met betrekking tot het evalueren van de effecten/resultaten van de verpleegkundige en medische activiteiten. Dit is ook assessment, maar met het oog op evaluatie, niet op het stellen van een diagnose 6. Indirecte zorg en administratieve activiteiten die de interventies ondersteunen. Verpleegkundige activiteiten met betrekking tot assessment (1,2) behoren tot een pré-diagnostische fase. Deze worden dan ook niet mee opgenomen in de NIC. Het concept is immers ontwikkeld om de respons op een diagnose te classificeren. De activiteiten uitgevoerd door verpleegkundigen als antwoord op een verpleegkundige diagnose (3),

vormen de kern van de

verpleegkundige interventies binnen het NIC concept. Deze kern wordt aangevuld met activiteiten die worden uitgevoerd door verpleegkundigen, maar geïnitieerd worden door een arts (4). Deze bevatten ook assessmentactiviteiten die gebeuren in functie van een behandeling. Wanneer assessmentactiviteiten uitsluitend gebeuren in functie van het verzamelen van gegevens, behoren ze tot de activiteiten die betrekking hebben met het stellen van een diagnose (1,2) of het evalueren van zorg (evaluatie-outcome) (5). Deze laatste twee soorten van activiteiten worden niet opgenomen in het NIC concept. Deze activiteiten krijgen hun plaats binnen de concepten “verpleegkundige diagnoses” (NANDA) en “nursing outcomes classification” (NOC). NIC is zowel gerelateerd aan NANDA als aan NOC. Initieel werden de indirecte zorgen en administratieve activiteiten (6) niet opgenomen in het NIC concept. Vanaf de tweede editie werden ze echter wel geïncludeerd. Een eerste motivatie is te vinden in het feit dat tijdens de validatie van NIC steeds de vraag werd gesteld, door de deelnemende verpleegkundigen, om deze toch mee op te nemen in de classificatie. Een tweede reden voor het includeren van indirecte zorgen is een wijziging van de verpleegkundige taakinhoud bij de introductie van ondersteunende beroepen (zoals bv. Logistieke assistenten). NIC bevat echter geen interventies die

64

exclusief behoren tot het activiteitenpakket van een verpleegkundige manager (nurse manager). stap 2 : genereren van een initiële lijst van interventies

Verpleegkundige activiteiten zijn te vinden in verpleegkundige boeken, verpleegkundige zorgplannen en informatiesystemen. Daarom werd besloten om een inductief proces aan te vangen waarbij deze rijke bronnen aan informatie gebruikt worden. De onderzoekers ontwierpen een gegevensbronscoreformulier (McClosky & Bulechek, 1992) en screenden hiermee

45

bronnen uit verschillende specialismen. De gehanteerde bronnen moesten minstens aan volgende eigenschappen voldoen: o Er worden duidelijke, afzonderlijke en verschillende verpleegkundige

acties beschreven o Er is een uitgebreide lijst van acties aanwezig o Representatief voor de huidige praktijkvoering

De eerste veertien bronnen met de hoogste score (gerangschikt volgens score van de hoger aangegeven schaal) werden vervolgens gebruikt in acht inhoudsanalyse-oefeningen (McClosky & Bulechek, 1992) om tot een initiële lijst van interventielabels te komen. Deze bronnen bestonden uit enkele meer algemene

bronnen

(=

medisch-heelkundig),

elektronische

lijsten

en

gespecialiseerde boeken waarvan de inhoud niet goed in de algemene boeken tot uiting kwam.

Voor elke voorbereiding van een nieuwe inhoudsoefening

werden de reeds bestaande labels en activiteiten up-to-date gemaakt en gereviewd door het hele team. Zo ook werden die bronnen geselecteerd waarvan werd verwacht dat ze een grote kans maakten om nieuwe interventies te creëren. Eens de bronnen waren geselecteerd, werden deze gereviewd door de onderzoeksleiders en werd de methodologie, waarmee de activiteiten zouden geselecteerd worden, vastgelegd.

Voor bijna alle bronnen werden de

activiteiten geselecteerd op basis van een systematische randomisatie (vb. elk 2e en 5e item ). Sommige boeken waren echter per diagnose geordend. Bij

65

deze bronnen werden specifieke verpleegkundige diagnoses uitgekozen om vervolgens de activiteiten te selecteren. Concreet werd elke oefening als volgt uitgevoerd: 1. ongeveer 250 concrete verpleegkundige activiteiten, van twee gerelateerde bronnen, werden ‘ad random’ geselecteerd en in een computerbestand gebracht 2. elke activiteit werd op een afzonderlijke papierstrook afgedrukt en verdeeld onder de leden van het onderzoeksteam 3. elk lid van het onderzoeksteam bracht, onafhankelijk van elkaar, deze activiteiten onder in categorieën en gaf een interventielabel aan deze categorieën. Bij de eerste oefening moest elk label gecreëerd worden door éénieder van het onderzoeksteam. Vanaf de derde oefening moesten de leden een activiteit plaatsen onder een bestaand label of een nieuw label creëren waaronder de activiteit thuis hoort. Meer informatie over deze fase van onderzoek is te vinden in Cohen et al. (1992) en in McCloskey & Bulechek (1992). Na de 7e en de 8e oefening werden er bij elke nieuwe oefening slechts een beperkt aantal nieuwe labels gevonden. Het onderzoeksteam leidde hieruit af dat saturatie was bereikt en nieuwe oefeningen overbodig werden. Er werd aangenomen dat een initiële lijst was gevormd en dat deze methodiek niet meer gepast was om nieuwe labels te creëren of verfijningen aan te brengen. Stap 3: verfijnen van de lijst van interventies en activiteiten

De oefeningen uit stap 2 resulteerden in een lijst van interventielabels met onder elk label een hele lange opsomming van activiteiten. Vele van deze activiteiten waren dubbel omdat ze in andere verwoordingen uit verschillende bronnen werden geput. Deze stap bestond erin deze activiteiten en labels uit te zuiveren.

Er werd gebruik gemaakt van 2 methoden: expert-survey en

focusgroepen. Voor de expert-survey’s werd een (two round) delphi-vragenlijstmethode gehanteerd. De experts werden ad random gekozen uit een nationale databank

66

van verpleegkundigen met een opleiding op ‘Masters-niveau’.

Deze

verpleegkundigen waren werkzaam in verschillende settings en specialismen. In de eerste ronde ontvingen de deelnemers een lijst met interventielabels en activiteiten. Bijkomend werden door een lid van het onderzoeksteam, op basis van een literatuurstudie in een bepaald domein, interventie-definities geformuleerd, ontbrekende interventies en activiteiten toegevoegd als ook bestaande activiteiten en interventies verfijnd. Deze werden eveneens in één of twee ronden van het delphi-proces meegenomen. Het volgende proces bestond erin gerelateerde interventielabels te selecteren, samen met de bijhorende activiteiten.

Dit gebeurde na een nieuwe

verfijningsprocedure op basis van literatuuronderzoek, door een lid van het onderzoeksteam. Op het einde van dit proces werd een vragenlijst geconstrueerd waarbij aan elke participant werd gevraagd elke activiteit te scoren in functie van de mate waarin deze activiteit kenmerkend is voor het interventielabel.

Fehring’s (1987) methodologie voor het valideren van

verpleegkundige diagnoses werd aangepast voor interventies: o Verpleegkundig specialisten scoren op een Likert-type schaal van 1

(helemaal

niet

karakteristiek/typerend)

tot

5

(heel

karakteristiek/typerend) in welke mate een activiteit karakteristiek is voor een bepaalde interventie. o D.m.v. Delphi-methode

werd een consensus bereikt tussen deze

experts. Er werden 2 ronden georganiseerd. De 2e ronde was de presentatie van een verfijning van activiteiten en interventies na de verwerking van de eerste ronde. o Er werden gewogen ratio’s berekend voor elke activiteit binnen een

interventie. De gewogen scores werden als volgt bekomen: score 5=1 ; score 4=0.75 ; score 3=0.50 ; score 2=0.25 ; score 1=0 . Om de ratio’s te bekomen, werd de som gemaakt van alle gewogen scores. Vervolgens werd deze som gedeeld door het aantal participanten. o Activiteiten met een gewogen ratio hoger of gelijk aan 0.80 werden

gelabeld als kritische activiteiten. Activiteiten die een ratio hadden

67

lager dan 0.50 werden geëxcludeerd.

Deze cut-offs werden door

Fehring

op

uitgezet,

gebaseerd

conventies

i.v.m.

betrouwbaarheidsstandaarden. o De ‘Intervention Content Validiteit’ of ICV-score werd bekomen voor

elke interventie door de scores van de individuele activiteiten te sommeren en hiervan een gemiddelde te berekenen. Over een periode van 2 jaar werden 14 surveys uitgevoerd en werden op deze wijze 138 interventies gevalideerd (Bulechek & McClosky, 1992). De tweede methode bestond uit werken met focusgroepen. Deze methode werd gehanteerd toen bleek dat bovenstaande survey-proces te duur en tijdrovend was en bovendien onvoldoende geschikt voor alle labels. De focusgroep-sessies volgden een vast patroon. Eerst werd een draft-versie van een interventielabel, bijbehorende definitie en activiteiten uitgewerkt door een lid van het onderzoeksteam.

Dit werd door een aantal mensen van de

focusgroep (kern-focusgroep) een eerste maal besproken. Vervolgens werden de gewenste aanpassingen aangebracht en werd de nieuwe draft voorgesteld aan de volledige focusgroep. Deze focusgroep valideerde vervolgens de interventie. Vaak werd er een hele set van interventies in één focusgroepsessie behandeld. Op deze wijze kon men goed de verschillen tussen verwante interventies uitklaren. Via deze methode werden 198 interventies gevalideerd. Het nadeel van deze methode is dat er geen ICV werd bekomen. Hierdoor kon er dus geen opsplitsing gemaakt worden tussen kritische en geassocieerde interventies. Toch resulteerde deze methode in een set van goed gedefinieerde interventies met volledige en geoptimaliseerde activiteitenlijsten. In deze Fase I werden in het totaal 336 interventies, met elk een label, bijhorende definitie en een set van gerelateerde activiteiten (aangevuld met achtergrondliteratuur),

gecreëerd die de activiteit van de verpleegkundige

beschrijven. Deze eerste Fase werd besloten met de publicatie van het eerste NIC boek (McClosky & Bulechek 1992).

68

Fase II: Ontwikkeling van de taxonomie

In deze fase werd de constructie van de Taxonomie uitgewerkt. De interventies werden geclusterd in verwante groepen en georganiseerd in drie niveaus van abstractie. In deze fase werden twee ontwikkelingsstappen uitgewerkt: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur (stap 4) en het valideren van interventielabels, bepalende activiteiten en taxonomie (stap 5). Stap 4: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur

Eens de interventies werden gedefinieerd, was er nood aan een klinisch relevante structuur die eenvoudig is in gebruik. Om dergelijke structuur te bekomen werd er gebruik gemaakt van ‘similarity ratings’ en hiërarchische clusteringsmethoden. Om ‘similarity ratings’ te bekomen werden de interventies op aparte kaartjes afgedrukt. Aan de 17 leden van het onderzoeksteam werd gevraagd om op een inductieve manier deze interventies in te delen in maximum 25 groepen van gerelateerde interventies. Er werd eveneens gevraagd neer te schrijven welke strategie gebruikt werd om dergelijke indeling te maken. Bovendien moest men een naam geven aan elke groep van interventies. Een score werd berekend voor elk paar interventies om na te gaan hoe verwant de interventies zijn. Deze score werd bepaald door de berekening van het aantal deelnemers die een bepaald paar interventies in één en dezelfde groep plaatsten. Het werd uitgedrukt als een proportie t.o.v. het maximum aantal punten die één paar interventies kan hebben (=x/17). Deze proporties werden voor elk mogelijk paar interventies berekend. De score situeert zich

tussen 0 (geen enkele

persoon heeft deze 2 interventies samen geplaatst) en 1 (iedereen heeft deze 2 interventies samen geplaatst).

Deze scores werden voor 57.970 paren

interventies berekend. “Complete linkage analyse” werd gehanteerd om de clusters te vormen. Vijf verschillende resultaten van de clusteringsanalyse werden gereviewd door het onderzoeksteam om een controle uit te voeren op klinische relevantie en bruikbaarheid. Initieel werden 27 clusters vastgelegd. Vervolgens werden deze gecontroleerd door het onderzoeksteam en werden

69

definities en goed te onderscheiden karakteristieken vastgelegd. Deze review bracht enkele kleine modificaties met zich mee. Eén cluster werd opgeheven. Na deze wijzigingen werd er een consensus bereikt over 26 klinische consistente en werkbare clusters. Deze werden klassen genoemd. Bij het onderzoeksteam werd echter door iedereen ervaren dat dit niet de top van de hiërarchische boom van interventies was. Daarom werd bovenstaande oefening opnieuw herhaald, maar dan op klasse –niveau.

Er werd een

maximum van zeven clusters opgelegd. Deze oefening resulteerde in zes superclusters met een label en definitie. Deze superclusters werden domeinen genoemd. Resultaat: 6 domeinen, 26 klassen, en 357 interventies. Stap 5: het vailderen van de interventielabels, bepalende activiteiten, en taxonomie.

Er werden vier validatie-onderzoeken uitgevoerd om na te gaan of deze ontwikkelde classificatie nuttig en werkbaar was in de klinische praktijk. o Eerste survey om de bruikbaarheid van de classificatie te evalueren.

Een driedelige vragenlijst werd opgestuurd naar de hoofden van 32 klinische organisaties die lid waren van de American Nurses Association’s National Organisation Liaison Forum (NOLF). In het eerste deel van de vragenlijst werd gevraagd, per interventie, een schatting te maken van de frequentie waarmee de verpleegkundigen de interventie uitvoeren (5 punt schaal: meermaal per dag ; +/-1/per dag ; +/- 1/week ; +/- 1/maand, zelden; nooit). Het tweede deel vragen bevroeg enerzijds of er nog belangrijke interventies ontbraken in de lijst en anderzijds welke de kerninterventies waren van hun specialisme. Het derde deel van de vragenlijst bestond uit demografische vragen. Uit dit onderzoek (Barry-Walker et al., 1994, Bulechek et al., 1994, Steelman et al., 1994, Titler et al. 1996) werd besloten dat NIC interventies bevat, die geschikt zijn voor alle specialismen. De zes meest frequent gebruikte interventies zijn: actief luisteren,

emotionele

ondersteuning,

70

controle

op

infecties,

infectieprotectie,

opvolgen

van

de

vitale

parameters,

en

medicatiemanagement. o Tweede survey ter validatie van de classificatie. De vragenlijst van de

eerste

survey

werd

rondgestuurd

naar

442

individuele

verpleegkundigen, verspreid over heel USA, met een ruime ervaring en hoge opleiding. De responseratio was 63%. Deze studie toonde aan dat alle interventies worden gebruikt in de klinische praktijk. Tevens werd er een duidelijk verschil vastgesteld in het gebruik van de interventies tussen de verschillende settings waar verpleegkundigen werken. Zo verschilt het gebruik van interventies op een afdeling intensieve zorgen van het gebruik van interventies in de thuiszorg. Er werd ook een groep interventies afgezonderd die in alle settings evenveel gebruikt werd. Uit deze survey (McCloskey & Bulechek, 1996) werd besloten dat NIC een goede beschrijving geeft van de verpleegkundige praktijk in verschillende settings. o Derde survey ter validering van NIC. De eerste en tweede survey’s

bevatten steeds een formulier waarbij gevraagd werd of er nog interventies ontbraken. Op basis van deze teruggestuurde formulieren konden nieuwe interventies ontwikkeld worden. De voorgestelde nieuwe interventies hadden hoofdzakelijk betrekking op indirecte verpleegkundige zorgen. Onderzoek toont immers aan dat tot 50% van de verpleegkundige tijd besteed wordt aan indirecte zorgen. Bijkomende redenen om indirecte zorgen in de NIC op te nemen waren de toename van casemanagement en de aanwezigheid van assisterende beroepen

voor

verpleegkundigen.

De

definitie

van

een

verpleegkundige interventie werd aangepast, en er werden 26 nieuwe (indirecte) interventies uitgewerkt.

Vervolgens werden deze

gevalideerd door leden van de Academy of Medical Surgical Nursing(AMSN). De volgende procedure werd gevolgd:

71

500 leden van de AMSN werden bevraagd met betrekking tot de NIC-lijst: •

In welke mate komen deze interventies voor in uw praktijk? (cf. 5 puntschaal, zie hoger)

•

Zijn er indirecte zorgen die nog niet in de voorgestelde interventies opgenomen zijn?

•

Wat is de gemiddelde tijd van dergelijke interventie? (in kader van pilootstudie)

•

Welk

niveau

van

voorbereiding

heeft

een

verpleegkundige nodig om deze interventie te kunnen uitvoeren? 171 verpleegkundigen (responseratio 34%) beantwoordden deze vragenlijst. Er werd besloten dat de validiteit van de interventies goed was daar ze ruim in de praktijk werden gebruikt. (McCloskey et al, 1996). o Vierde survey ter validering van de taxonomie. Een vierde vorm van

validatie werd bekomen d.m.v. een vragenlijst die de zinvolheid van de classificatie bevroeg. Hiervoor werd in 1993 een steekproef van de leden van de ‘Midwest Nursing Research Association’ aangeschreven. Deze personen hadden minimum een ‘Masters-diploma’. 83% had zelfs een doctoraatsdiploma.

De deelnemers ontvingen de volledige

taxonomie (domeinen, klassen, interventies) en daarbij een vragenlijst met volgende vragen: hoe typerend/karakteristiek is elk domein/klasse (Likertschaal 1: “helemaal niet typerend/ karakteristiek” tot

5 “heel

karakteristiek/typerend”) op volgende aspecten: •

klaarheid: klare en duidelijke definiëring

•

homogeniteit: alle interventies zijn variaties van dezelfde klasse

•

inclusiviteit: de klasse includeert elke mogelijke interventie

72

•

mutueel exclusiviteit: de klasse excludeert interventies die er niet toe behoren

•

theoretisch neutraal: de klasse kan gebruikt worden door elke instelling, of verpleegkundig specialisme, ongeacht filosofische oriëntatie.

Van de 161 opgestuurde formulieren werden er 121 teruggestuurd (responseratio van 75%). Zevenenzeventig procent van de deelnemers vond voor alle aspecten dat de domeinen redelijk tot zeer typerend waren. Voor de klassen was dit zelfs voor 88% van de respondenten het geval.

De aspecten “theoretisch neutraal” en “mutueel

exclusiviteit” scoorden het hoogst. Het criterium “inclusiviteit” scoorde het laagst. Aan domein 2 (complexe fysiologische interventies) werden de hoogste scores gegeven. Het domein “health system” scoorde het laagst. Vooral de onvolledigheid van dit laatste domein werd duidelijk aangetoond.

Na deze validatie-studie werden enkele definities

aangepast, de namen van drie klassen gewijzigd en werd er één nieuwe klasse gecreëerd (information management). Ook werd op dat moment een definitieve codering vastgelegd. Het resultaat van dit werk (6 domeinen, 27 klassen en 433 interventies) werd gepubliceerd in de 2e editie van het NIC –boek in 1996 (McClosky & Bulechek, 1996). Fase III: Klinisch testen en verfijnen (1993-1997)

De implementatie van NIC in de klinische praktijk werd getest in vijf instellingen: twee universitaire ziekenhuizen, twee regionale ziekenhuizen en een rust- en verzorgingsinstelling.

In vier van deze instellingen werd NIC geïmplementeerd

in het computersysteem. Eén instelling trok zich na 6 maanden terug uit de testfase wegens financiële problemen. Tijdens deze testfase werden er elke twee maand ontmoetingen georganiseerd tussen

het onderzoeksteam en het

implementatieteam van de testziekenhuizen. Er werden door het onderzoeksteam presentaties gegeven en workshops georganiseerd.

Tijdens deze workshops

werden vele problemen en oplossingen verzameld en gebundeld. Tevens werd ook een instrument ontwikkeld en getest om te onderzoeken in welke mate NIC

73

geïmplementeerd was in de organisatie. Na vier jaar implementatie, in een voor de ziekenhuizen economisch turbulente periode, hebben de twee van de vier testziekenhuizen de volledige implementatie bereikt. Er werd tijdens de implementatiefase ook een kwalitatief onderzoek gestart. Ten eerste werd er bevraagd welke strategieën worden gebruikt om NIC te implementeren. Een tweede vraag ging na welke problemen zich stellen tijdens de implementatie en tijdens het produceren van guidelines om een vlotte implementatie te bewerkstelligen (Carter, 1995). Data werd verzameld door interviews met participanten, opnames van vergaderingen en analyses van elektronische datatransacties over NIC. De belangrijkste succesfactoren waren de aanwezigheid van communicatiekanalen om informatie over te brengen en sterk leiderschap. Als belangrijkste voordelen van NIC werden verhoogde efficiëntie en effectiviteit van de verpleegkundige verzorging aangegeven. Tijdens de implementatie werd duidelijk dat verpleegkundigen het moeilijk hadden met het groot aantal interventies dat aan hen werd aangeboden. Ook vanuit de onderwijswereld werd de vraag gesteld aan te duiden welke interventies belangrijk zijn voor welke opleidingen. Deze vragen gaven aanleiding tot het uitwerken van een kernset van interventies per specialisme. Deze werden bekomen door een vragenlijst op te stellen en te sturen naar 49 organisaties van verschillende klinische specialismen. Er werd gevraagd om de kerninterventies van hun specialisme aan te duiden. Kerninterventies werden gedefinieerd als “A limited, central set of interventions that define the nature of the speciality. A person reading the list of core interventions would be able to determine the area of speciality practice.

The core set of interventions does not include all the

interventions used by nurses in the speciality but rather includes those interventions used most often by nurses in the speciality or used predominantely by nurses in the speciality”. Negenendertig organisaties hebben de NIC-lijst met 433 interventies overlopen en hun kerninterventies geïdentificeerd.

74

Fase IV: gebruik en onderhoud van de NIC classificatie (1996-heden)

Classificatiesystemen zijn zinloos indien de huidige praktijk niet wordt weergeven. Daarom wordt NIC, sinds 1996, up-to-date gehouden op basis van feedback van de gebruikers. o

Ontwikkeling en het gebruik van een feedback- en reviewproces. In de eerder gepubliceerde edities van de NIC werd er steeds een updateformulier meegeleverd waarop feedback, met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe interventies of het aanpassen van reeds bestaande interventies, kon worden doorgestuurd naar het onderzoeksteam. Dit werd aanvankelijk, vrijwel uitsluitend, gedaan door verpleegkundigen van de test-instellingen en door studenten van de onderzoeksmedewerkers. Naarmate NIC ruimer werd verspreid, nam de feedback in belangrijke mate toe. Sommige suggesties kwamen/komen vanuit de klinische praktijk.

Andere

suggesties

werden/worden

ondersteund

met

wetenschappelijke studies. Er wordt op basis van deze opmerkingen een lijst van “interventies onder voorbehoud” bijgehouden met daarin nieuwe ideeën of ideeën waarvan men denkt dat ze niet in NIC zijn opgenomen. Van deze lijst zijn, in de 3e editie van NIC, vooral interventies i.v.m. het opgroeiende kind opgenomen. Dit heeft geleid tot het creëren van een nieuwe klasse: “Childrearing Care”. o Ondanks het opnemen van enkele interventies t.b.v. de gemeenschap

(community) in de 2e editie van NIC, waren deze interventies nog maar weinig zichtbaar en onvolledig. Om de verpleegkundige zorgen in derde wereldlanden (meer gericht op bevolkingsgroepen dan individuele, curatieve zorgen), maar ook om voor het steeds meer preventieve, extramuraal georiënteerde gezondheidsbeleid in de USA een standaardtaal te ontwikkelen, werd besloten de interventies van dit deelaspect van de verpleegkunde uit te breiden. De derde en tot op heden de laatste versie van NIC bevat nu 7 domeinen en 30 klassen van interventies.

75

o Linken met NANDA, OMAHA en NOC.

Het huidige werk van het NIC onderzoeksteam wordt vooral gekenmerkt door het ontwikkelen van de relaties tussen NIC, verpleegkundige diagnoses (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), Omaha probleemlijst (Iowa Intervention Project, 1996) en Nursing Outcomes Classifications (NOC). Voor elke diagnose of elk probleem werd een set van gerelateerde NIC-interventies afgebakend. Recentelijk werd een boek uitgegeven waarin de volledige verpleegkundige zorgplanning beschreven wordt aan de hand van de relaties tussen NANDA, NOC en NIC (Johnson et al., 2001). Er wordt aangegeven dat dit zeer nuttig is voor de ontwikkeling van computerinformatiesystemen. Wel dient opgemerkt te worden dat deze relaties zijn vastgelegd op basis van opinies van experts. Deze opinies dienen nog empirisch gevalideerd te worden. o De promotoren van de onderzoeksequipes van NIC en NOC hebben het

‘Center

for

nursing

classification

&

clinical

effectiveness’

(http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/) opgericht met als doel de continuïteit en actualisatie van de systemen te waarborgen. Volgende opdrachten werden aan dit centrum toegekend: (1) NIC en NOC aangepast houden aan de klinische praktijk, (2) het uitvoeren van reviewprocessen en procedures voor updating, (3) publiceren, verkopen en verspreiden van de classificatie en gerelateerde documenten, (4) ondersteuning bieden aan leden van de faculteit m.b.t. het aanvragen van beurzen en andere financieringsmodaliteiten

en

(5)

de

mogelijkheid

bieden

aan

onderzoeksassistenten en medewerkers om wetenschappelijke ervaring op te doen. 4.1.4 NIC, 2e editie NIC werd vertaald in 9 verschillende talen (Dochterman, 2003), waaronder ook het Nederlands en het Frans. Het onderzoeksteam van de universiteit van Iowa laat slechts één officiële vertaling per taal toe. Anders bestaat het gevaar dat er een vertekening in de vertaling zou optreden.

76

Wanneer verschillende vertalingen,

verschillende nuances aanbrengen, is er geen sprake meer van een gestandaardiseerde taal (Dochterman, 2003). Tijdens de beginfase van het MVG project was enkel de 2e versie van NIC officieel vertaald in het Nederlands en het Frans. Het is dan ook deze versie die gebruikt werd tijdens de actualisatie van MVG. In het kader van de actualisatie van MVG is het werken met deze 2e editie geen expliciet nadeel. Uit de ontstaansgeschiedenis van NIC blijkt immers dat NIC op dat moment volledig gevalideerd was. De focus van het onderzoeksteam werd vanaf dat moment vooral gericht op de implementatie van NIC, het identificeren van kernactiviteiten per specialisme, het uitwerken van interventies voor de thuiszorg en enkele pediatrische aspecten alsook interventies op gemeenschapsniveau. Deze ontwikkelingen zijn voor de actualisatie van MVG niet prioritair

daar

MVG

in

hoofdzaak

gebruikt

wordt

om

verpleegkundige

ziekenhuisactiviteit in beeld te brengen.

Figuur 4. Hiërarchische opbouw van NIC

NIC, versie 2, bestaat uit 4 hiërachische niveau’s (zie figuur 4). Aan de top van de hiërarchie staan zes domeinen.

De domeinen zijn: “Elementaire fysiologische

behoeften” (gericht op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand), “Complexe fysiologische behoeften” (gericht op de ondersteuning van homeostatische en regulerende processen), “gedrag” (gericht op de ondersteuning van het psychosociale functioneren en veranderingen in levensstijl, “veiligheid” (gericht op de

77

ondersteuning van de bescherming tegen letsel en schade), “gezin en familie” (gericht op de ondersteuning van gezin en familie), “gezondheidszorgbeleid” (gericht op de ondersteuning van een optimaal gebruik van zorgvoorzieningen). Het volgende hiërarchische niveau bestaat uit klassen. Deze klassen zijn groepen van verpleegkundige interventies die een verpleegkundig logische samenhang vertonen. Ze zijn specifiek per domein. Op onderstaand schema (Figuur 5) wordt dit duidelijk weergegeven. Elke klasse heeft eveneens een label, een definitie en een hele lijst van interventies. Voor de definities en interventies per klasse wordt verwezen naar de bijlage 8 waar de hele NIC taxonomie tot op het niveau van de interventies is toegevoegd.

Figuur 5. Domeinen en klassen NIC (2° versie).

De derde trap in de NIC hiërarchie is het niveau van de interventies. Een interventie bevat eveneens een label en een definitie.

78

Op het 4e niveau bevindt zich een lijst van activiteiten die kunnen worden gedaan om een verpleegkundige interventie uit te voeren. Om deze structuur meer praktisch toe te lichten wordt een voorbeeld gegeven. Binnen het domein 2 “complexe fysiologische behoeften” bevindt zich in de klasse L “huiden wondverzorging” de interventie 3584 “huidverzorging: lokale behandeling”. Binnen deze interventie worden 34 activiteiten opgenomen zoals “vermijdt het gebruik van ruw bedlinnen”, “zuiver met een antibacteriële zeep zo nodig”, “bestrooi de huid met een poederig geneesmiddel zo nodig”, “verwijder kleefpleisterresten en debris”. 4.2 MVG & NIC

4.2.1 Het verschil tussen MVG en NIC Zoals reeds aangegeven, is NIC een verpleegkundige taal die gebruikt wordt om verpleegkundige activiteiten op een eenduidige en een gestandaardiseerde manier te documenteren en beschrijven. Met MVG wordt de verpleegkundige zorg ook in beeld gebracht. Toch is er een wezenlijk verschil tussen NIC en MVG. Vooreerst is MVG geen taal, maar een registratie instrument.

Een taal wordt

ontwikkeld om te communiceren en te beschrijven wat er gebeurt of moet gebeuren. Het bestaat uit labels en definities die bepaalde concepten op zo’n manier beschrijven dat het voor iedereen, die de taal begrijpt, duidelijk en eenduidig is wat ermee wordt bedoeld. In het geval van NIC wil deze taal de verpleegkundige acties als antwoord op een verpleegkundige diagnose beschrijven.

Een registratie instrument wil

daarentegen een fenomeen éénduidig meten. Dit maakt dat zeer strikte inclusie- en exclusie-criteria moeten geformuleerd worden en dit op een sterk geoperationaliseerd niveau. Ook zullen bepaalde ordinale of hiërarchische niveau’s van een zelfde soort verpleegkundige zorg aangebracht moeten worden. Daar MVG een registratieinstrument is dat voor verschillende doeleinden gebruikt wordt, zoals bijvoorbeeld ziekenhuisfinanciering en kwaliteitscontrole van verpleegkundige activiteit, moet de

79

registratie ook controleerbaar zijn om misbruiken te vermijden. Er worden dus ook registratievereisten toegevoegd. Een tweede belangrijke verschil tussen MVG en NIC is te vinden in (beperkte) conceptverschillen. Zo wordt in NIC indirecte zorg meegenomen in de classificatie. In MVG wordt daarentegen enkel die zorg gemeten die rechtstreeks aan de patiënt gegeven wordt. Alle indirecte activiteiten van verpleegkundigen, die vaak organisatiespecifiek zijn, worden niet gemeten. Zo is bijvoorbeeld in de NIC taal de interventie “supply management” opgenomen. In MVG wordt dit niet gemeten omdat deze zorg niet rechtstreeks toewijsbaar is aan een patiënt. Het is vanzelfsprekend dat de indirecte activiteiten verschillen tussen de Belgische ziekenhuizen. Het betreft echter een organisatorische keuze van het ziekenhuis en heeft weinig te maken met bedsite patiëntenzorg.

Er moet daarentegen wel een goed onderscheid worden

gemaakt tussen indirecte zorgen (zoals supply management) en directe zorgen die centraal, niet op een specifieke afdeling,

worden georganiseerd.

Zo kan het

bijvoorbeeld zijn dat in een bepaald ziekenhuis een bloedafname wordt uitgevoerd door een medewerker van het labo. Dit is directe zorg aan een patiënt die niet uitgevoerd wordt door een lid van het verzorgend team van de afdeling waar de patiënt verblijft. Of deze zorgen in aanmerking komen voor een geactualiseerde MVG dient in de testfase onderzocht te worden. Het is immers de bedoeling een reëel beeld te krijgen op de activiteiten die bij de patiënt gebeuren. Recente evoluties in de ziekenhuisorganisatie

maken dat meer en meer de traditionele, statische

verpleegafdelingen verlaten wordt.

Er wordt meer en meer in termen van een

specialistisch, multidisciplinair projectteam rond een patiënt gedacht. Dit projectteam zal niet steeds samengesteld zijn uit medewerkers van één eenheid, zoals een verpleegafdeling. Een tweede conceptverschil tussen MVG en NIC is het feit dat NIC enkel verpleegkundige activiteiten beschrijft die voortvloeien uit een verpleegkundige of medische diagnose. Assessment, in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of in functie van het aanleveren van informatie voor het stellen van een medische diagnose wordt niet mee opgenomen in de NIC classificatie. In MVG wordt

80

dit wel meegenomen omdat dit een significant deel uitmaakt van de verpleegkundige activiteit. Als besluit kan gesteld worden dat de NIC een gestandaardiseerde taal is die gebruikt kan worden voor de ontwikkeling van het MVG-instrument. Wel moet bij het gebruik van NIC rekening worden gehouden worden met twee conceptuele verschillen. Ten eerste worden in MVG de indirecte zorgen niet meegenomen. Ten tweede wordt in MVG het assessment in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of het verzamelen informatie voor een arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose meegenomen. 4.2.2 NIC als taal voor ontwikkeling MVGII In deze paragraaf wordt het gebruik van NIC voor de actualisatie van MVG wat meer toegelicht. Er werd gekozen om de taal van MVG te actualiseren door middel van werkgroepen met klinische experts uit zes zorgprogramma’s. In de volgende paragraaf wordt de selectie van de NIC-taal voor de zes werkgroepen toegelicht. Vervolgens zal het ontwikkelingsproces toegelicht worden. In het laatste deel wordt de verfijning en validatie van de finale draft-versie van het testinstrument beschreven. Selectie van de NIC-taal in de zes werkgroepen

MVG werd reeds meer dan 15 jaar geleden ontwikkeld en bleef al die tijd vrijwel ongewijzigd. Hierdoor was de gebruikte taal niet meer aangepast aan de huidige verpleegkundige praktijkvoering. Daarom was het van belang om als eerste oefening aan te duiden wat de huidige verpleegkundige praktijk is in elk zorgprogramma. Aangezien NIC het hele domein van de verpleegkunde dekt, is dit een goede basis om het verpleegkundig zorgaanbod van de verschillende zorgprogramma’s te bespreken. Aan de werkgroepleden werd gevraagd om de hele NIC classificatie tot op het niveau van de interventies na te kijken en per interventie te antwoorden op 2 vragen: o Komt deze interventie voor in uw dagelijkse praktijk?

81

o Is deze interventie relevant voor een minimale verpleegkundige

registratie? Op deze wijze werd getracht om de werkgroepleden een dubbele reflectie te laten maken. Bij de eerste vraag kon men de interventies aanduiden dewelke voorkomen in het zorgprogramma. De tweede vraag focust zich op de relevantie van de interventies voor een minimale verpleegkundige registratie. Indien men dit niet zou doen loopt men het risico dat men alle interventies die men doet ook belangrijk acht voor een minimale verpleegkundige registratie. Er werd een bundel met definities van de verschillende NIC-interventies aan de werkgroepleden bezorgd (Cf. Bijlage 8).

Tevens werd er een excel-bestand

doorgemaild waarop de werkgroepleden de antwoorden op de twee vragen konden invullen. Op de figuur 6 wordt het excel-blad verduidelijkt.

Figuur 6. Opdracht werkgroepen: NIC interventies aanduiden die voorkomen in de praktijk en/of belangrijk zijn voor een minimale verpleegkundige registratie.

De excel-feedback van de werkgroepleden werd verwerkt per zorgprogramma. De NIC interventies, waarvoor door de meerderheid van de werkgroepleden van een bepaalde werkgroep, aangegeven werd dat ze relevant zijn voor een minimale verpleegkundige registratie, werden meegenomen als basis voor de discussies van die

82

bepaalde werkgroep. De resultaten van deze oefeningen zijn toegevoegd in bijlage 9 van dit rapport. De manier waarop de uitgekozen interventies werden gehanteerd in de werkgroepvergaderingen was niet voor alle werkgroepen gelijk. In de eerste drie werkgroepen (geriatrie, cardiologie en pediatrie) werden de uitgekozen NICinterventies gemapt naar de oude MVG registratie. In de 3 laatste werkgroepen (intensieve zorgen, oncologie en SP-diensten) was dit net andersom en werd de oude MVG registratie gemapt in het NIC kader. Gebruik van NIC in de werkgroepen geriatrie, pediatrie en cardiologie

Na de keuze van de NIC interventies werd deze selectie gebruikt om de huidige MVG items te optimaliseren. Per MVG item werden de uitgekozen NIC interventies aangereikt die mogelijks gerelateerd waren met dat bepaald MVG item. Tabel 19 is een voorbeeld vanuit de werkgroep pediatrie waarbij de geselecteerde NIC interventies werden samengebracht bij het MVG item “hulp bij mobiliteit”. In tabel 19 worden de NIC code, het NIC label, het aantal personen dat aangaf dat de interventie in hun praktijk voorkomt, het aantal personen dat aangaf dat de interventie relevant was voor een minimale verpleegkundige registratie en het corresponderende MVG item weergegeven. De MVG items en de NIC interventies werden gemapt door een lid van het onderzoeksteam. Deze informatie, samen met de huidige definitie en registratievereisten van het betreffende MVG item (in dit voorbeeld: “zorg m.b.t. mobiliteit”), werd aan de werkgroepleden voorgelegd. Er werd aan de deelnemers gevraagd om opmerkingen te geven over deze mapping en over het betreffende MVG item (tekortkomingen, dubbelzinnigheden). Deze procedure werd herhaald voor elk MVG item. Uitgekozen NIC items, die volgens het onderzoeksteam niet konden gerelateerd worden met een MVG item, werden apart aan de werkgroepleden voorgesteld opdat nieuwe MVG items konden ontwikkeld worden.

83

Tabel 19. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Geriatrie, Pediatrie & Cardiologie. Nic-code

nic omschrijving

praktijk

MVG freq

MVG-item

C-

740

Zorg bij bedrust

10

9

mobiliteit

C-

960

Vervoer

10

8

mobiliteit

C-

846

positionering rolstoel

10

7

mobiliteit

C-

840

Positionering

10

6

mobiliteit

I-

844

Positionering : neurologisch

7

5

mobiliteit

Op deze manier werd in de eerste drie werkgroepen, per werkgroep, een nieuwe MVG-registratie ontwikkeld. Na deze werkgroepsessies was het aan het onderzoeksteam om deze drie nieuwe MVG registraties samen te brengen. Dit bleek een moeilijke opgave omdat de verschillende werkgroepen eigen ordinale schalen hadden ontwikkeld en specifieke aanpassingen hadden aangebracht die niet altijd toepasbaar waren voor de verschillende werkgroepen. Daarom werden de geconstrueerde MVG instrumenten van deze drie werkgroepen teruggebracht tot belangrijke aandachtspunten, suggesties voor operationalisatie en uitgekozen NIC interventies. Deze elementen werden de bouwstenen van het nieuwe MVG instrument dat nu volledig in het NIC –kader werd ondergebracht. Op basis van de informatie van de werkgroepen, werd door het onderzoeksteam een volledig nieuwe registratie opgebouwd in het NIC kader. Deze constructie verliep gelijktijdig met de werkgroepsessies van de werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp waardoor de informatie van deze werkgroepen systematisch mee werden verwerkt. Gebruik van NIC in de werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp-diensten

Zoals in de vorige paragraaf werd aangegeven, was een andere methodologie nodig om de veelheid aan informatie van de verschillende werkgroepen te verenigen. Daarom werd beslist om in deze werkgroepen veel sterker het NIC kader te benadrukken.

84

In deze werkgroepen werden evenzeer de NIC interventies geselecteerd. De methodologie was analoog aan deze van de eerste drie werkgroepen.

Deze

benadering werd echter uitgebreid. De geselecteerde NIC interventies werden niet alleen gemapt met de huidige MVG items. De MVG items werden op hun beurt ook in de NIC structuur ondergebracht. Op die manier ontstond er een NIC structuur met klassen waaronder MVG items werden ondergebracht. Deze MVG items waren op hun beurt gerelateerd met NIC interventies uit die bepaalde klasse. Indien er nog interventies werden geselecteerd uit dezelfde NIC klasse, werden deze onder de vorm van een nieuw MVG item in dezelfde NIC klasse ondergebracht. De oude MVG items werden uitgezuiverd zodat ze inhoudelijk en qua taalgebruik steeds meer aangepast werden aan het

NIC kader.

Zo werden de vroegere definities en de

scoremogelijkheden van de MVG items dusdanig aangepast dat ze ofwel bestonden uit verschillende NIC interventies, ofwel een onderdeel werden van een NIC interventie. Op die manier werden MVG items gevormd die gebruik maakten van de NIC taal. Als voorbeeld wordt op onderstaand schema (Figuur 7) een overzicht van de eerste twee domeinen van NIC weergegeven voor de werkgroep intensieve zorgen. Dit schema was echter voorlopig, en werd nadien nog in belangrijke mate aangepast. Op dit schema is te zien dat in de werkgroep intensieve zorgen geen enkele NIC interventie werd geselecteerd uit klasse A. In de andere klassen werden meerdere MVG items ondergebracht.

Dit betreft zowel de oude MVG items als nieuw

ontwikkelde MVG items. De vertaling van de oude MVG items naar nieuwe MVG items werd uitgevoerd door de onderzoekers. Ook de nieuwe items werden, op basis van de geselecteerde NIC interventies, door het onderzoeksteam uitgewerkt. Bij deze uitwerking werden de opmerkingen van de eerste drie werkgroepen mee opgenomen. Met deze voorstellen werden vervolgens de discussies in de drie laatste werkgroepen gevoerd.

85

Figuur 7. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Sp, Intensieve zorgen & Oncologie.

Samenvoegen van zes afzonderlijke instrumenten tot één testinstrument

In eerste instantie functioneerde elke werkgroep afzonderlijk. Dit resulteerde in zes producten die in tweede instantie moesten worden samengevoegd tot één eindproduct. Dit gebeurde in verschillende stappen. Vooreerst werd door de onderzoeksequipe een eerste voorstel uitgewerkt. Op basis van de oefeningen, de argumenten, klemtonen en prioriteiten die in de zes afzonderlijke werkgroepen besproken werden, ontwikkelden de onderzoekers één gezamenlijke handleiding voor een geactualiseerde MVG. Deze handleiding werd uitgebreid bediscussieerd binnen de onderzoeksequipe.

Er werd een consensus

nagestreefd over de verschillende werkgroepen, zonder de accenten, die in elke werkgroep werden gelegd, uit het oog te verliezen.

86

Op 6 juni 2003 werd een infodag georganiseerd voor de leden van de zes werkgroepen en de begeleidingscommissie.

Op deze infodag werd vooreerst

teruggeblikt op het voorbije werkjaar (september 2002-juni 2003). Dit om het traject, dat in elke werkgroep werd afgelegd, te communiceren met de andere werkgroepen. Vervolgens werd de eerste draft van de handleiding aan alle werkgroepen gezamenlijk voorgesteld. Na deze plenaire sessie kregen de werkgroepen de kans om, per werkgroep, dit werkdocument te bespreken. De werkgroepleden werd gevraagd te antwoorden op drie vragen: 1. Komen de opmerkingen, zoals gemaakt in de werkgroepsessies, voldoende aan bod? 2. Wordt de verpleegkundige praktijk voldoende genuanceerd in beeld gebracht? 3. Wat zijn de bedenkingen i.v.m. de praktische aspecten van de registratie: haalbaarheid, draaiboek, design, open karakter van de registratie? De voornaamste feedback en commentaren van deze werkgroepvergaderingen werden, door een verslaggever uit elke werkgroep, verwerkt in een powerpointpresentatie (zie bijlage 10).

Deze feedback werd door de voorzitter van elke

werkgroep plenair voorgesteld. Vermits het korte tijdsbestek kon men het volledige werkdocument op 6 juni onmogelijk volledig doornemen.

Bovendien was een terugkoppeling van het

werkdocument naar de collega’s uit het eigen ziekenhuis aangewezen. Om deze redenen werd de mogelijkheid geboden om tijdens de maanden juni-juli feedback te geven via E-mail. Deze feedback en commentaren werden verwerkt in een tweede draft. Deze tweede draft van de handleiding werd door de onderzoeksequipes gehanteerd tijdens de pre-test. De pre-test werd door de onderzoekers van CHU in de Franstalige ziekenhuizen (Gillet et al., 2003) en door de onderzoekers van de KUL

in de

Nederlandstalige ziekenhuizen uitgevoerd. De werkgroepleden werden uitgenodigd tot deelname aan de pre-test. Bij de selectie van de afdelingen voor de pre-test werden een aantal criteria gehanteerd: o Werkgroeplid is bij voorkeur een clinicus

87

o Goedkeuring van de verpleegkundig directeur tot deelname wordt

bekomen o Regionale spreiding o Haalbaarheid

i.f.v.

beschikbaarheid

onderzoeksequipe

en

werkgroepleden. Dit leidde tot de volgende selectie: o UZ Leuven (Geriatrie, Pediatrie, Oncologie, Sp): 17 juli 2003 en 30

juli 2003 o UZ Antwerpen (oncologie en intensieve zorgen): 22 juli 2003 o Nationaal MS centrum Melsbroek (2 Sp-diensten): 23 juli 2003 o AZ—VUB, Brussel (Pediatrie): 23 juli 2003 o Maria Middelares, Sint-Niklaas (Geriatrie): 31 juli 2003 o AZ Sint-Blasius, Dendermonde (Intensieve zorgen) : 31 juli 2003 o St. Jozefskliniek, Izegem (Pediatrie): 7 augustus 2003. o A.Z. Groeninge, Kortrijk (Intensieve zorgen): 7 augustus 2003. o Heropbeuring de Mick, Brasschaat (2 Sp-diensten): 11 augustus 2003

Het doel van deze pre-test was tweeledig. Ten eerste was het de bedoeling om het werkdocument, dat tot stand kwam op basis van werkgroepvergadering, te toetsen op zijn praktische bruikbaarheid. Om dit te doen werden er op elke afdeling twee patiëntendossiers opgevraagd. Op basis van dit dossier en met behulp van het werkgroeplid (of een verpleegkundige die verantwoordelijk was voor de verzorging) werd één verpleegdag per patiënt gescoord, op basis van de tweede draft van de MVG-handleiding.

Dit bracht de

onduidelijkheden, vage omschrijvingen, tekortkomingen, ed. aan het licht. Het aantal items per patiënt varieerde van 11 tot 32. Een tweede doelstelling was de inhoud van het werkdocument met het werkgroeplid bediscussiëren en feedback te ontvangen.

Op deze wijze werd de inhoudelijke

volledigheid getoetst. De andere werkgroepleden werden op de hoogte gehouden van dit proces en konden via E-mail bijkomende feedback verschaffen.

88

Dit alles leidde tot een ‘final draft’.

Deze werd doorgestuurd naar alle

werkgroepleden op 26 augustus 2003 en werd besproken per werkgroep op 2 September 2003. Dit was de laatste werkgroepvergadering waar men feedback kon geven.

Op basis van deze feedback werd het testinstrument afgewerkt door de

onderzoeksequipes.

Dit testinstrument zal in een volgende fase van het

onderzoeksproject worden uitgetest in een aantal testziekenhuizen. 4.3 Patiëntenproblemen: NANDA versus ICD-9

4.3.1 Inleiding Uit de internationale literatuur blijkt dat er een trend is om naast de registratie van ‘verpleegkundige activiteiten’ ook ‘verpleegkundige diagnoses’ en ‘outcomes’ mee op te nemen in minimale verpleegkundige datasets (Werley, 1988, Goossen, 2000). In België werd er in 1985 gekozen om ‘verpleegkundige activiteiten’ in kaart te brengen. Deze keuze werd gemaakt omwille van twee redenen. Ten eerste zijn verpleegkundige activiteiten makkelijker te meten dan verpleegkundige diagnoses. Verpleegkundige diagnoses zijn immers intellectuele prestaties. Dit is moeilijker te meten en te controleren dan uitgevoerde zorgen. Ten tweede stonden de internationale ontwikkelingen, met betrekking tot ‘verpleegkundige diagnoses’, nog in hun kinderschoenen.

De verpleegkundige professie in België was dan ook nog niet

vertrouwd met verpleegkundige diagnoses. In deze paragraaf wordt vooreerst kort de stand van zaken toegelicht m.b.t. de internationale ontwikkelen op het gebied van ‘verpleegkundige diagnoses’. Vervolgens wordt besproken hoe ‘verpleegkundige diagnoses’ geïntegreerd zullen worden in de geactualiseerde MVG. Ten slotte worden de resultaten van eerste analyses op basis van de huidige gegevens voorgesteld. 4.3.2 Verpleegkundige diagnoses Internationaal, kent het gebruik van verpleegkundige diagnoses, binnen de verpleegkundige professie, een opmars. NANDA-diagnoses worden als standaard aanvaard en gebruikt in het verpleegkundig onderwijs en de klinische setting. In

89

België zijn NANDA-diagnoses (nog) niet in gebruik geraakt. De NANDA-diagnoses taxonomie

(North

American

Nursing

gestandaardiseerde verpleegkundige taal

Diagnosis

Association)

is

een

om ‘verpleegkundige diagnoses’ te

communiceren. Een verpleegkundige diagnose wordt door NANDA gedefinieerd als ‘a clinical judgment about individual, family or community responses to actual or potential health problems/ life processes. Nursing diagnosis provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. De ‘verpleegkundige diagnoses’ uit de NANDA-Taxonomie verwijzen zowel naar een reëel als naar een potentieel, dreigend probleem. NANDA werd opgericht in 1973.

Een eerste reeks van congressen werd

georganiseerd waar de deelnemers, tijdens workshops, verpleegkundige diagnoses ontwikkelden en groepeerden op basis van hun deskundigheid en ervaring. Dit leidde in 1982 tot een alfabetische lijst bestaande uit 50 verpleegkundige diagnoses. Er was een opeenvolging van congressen om NANDA verder te ontwikkelen. Dit resulteerde tot de goedkeuring van NANDA-Taxonomie I op het zevende NANDA-congres (Gordon, 1994).

Deze taxonomie bestaat uit 9 patronen: ‘Uitwisseling,

communiceren, aangaan van relaties, waarderen, kiezen, bewegen, waarnemen en kennen.’ Momenteel is een tweede Taxonomie in voorbereiding.

Om de twee jaar

worden de verpleegkundige diagnoses gepubliceerd. De ‘1999-2000 versie’ bevat 140 diagnoses. De verpleegkundige diagnoses worden gevalideerd op de tweejaarlijkse congressen. 4.3.3 Verpleegkundige diagnoses, Medische diagnoses of patiëntenproblemen Historisch gezien, hebben zowel de medisch als de verpleegkundige professie eigen classificatiesystemen ontwikkeld. Zo is de ICD of ‘International Classification of Diseases’ de standaard om de medische diagnoses te classificeren.

De

verpleegkundige professie heeft de NANDA ontwikkeld om de verpleegkundige diagnoses te classificeren. Fitzpatrick (1998) heeft getracht de NANDA als een bijkomend hoofdstuk aan de ICD-10 toe te voegen. De verpleegkundige diagnoses kregen een formaat analoog aan dat van de medische diagnoses in ICD. Deze poging is niet gelukt. Eén van de redenen hiervoor is de grote overlap tussen medische en verpleegkundige diagnoses.

90

Beide classificaties bevatten gedeeltelijk dezelfde patiëntenproblemen (zie figuur 8). Geneeskunde en verpleegkunde hebben gemeenschappelijke doelstellingen: het behoud en het herstel van gezondheid. Hun rol om dit doel te bereiken is echter verschillend. In de geneeskunde ligt de nadruk op “cure”. Dit ‘cure’-proces is gericht op het diagnosticeren en het behandelen van een ziekte. In verpleegkunde ligt de nadruk op care. Dit ‘care’-proces bestaat uit het zorgen voor een zieke, het helpen omgaan met de gevolgen van de ziekte op het dagelijks leven, het bieden van comfort, etc. Geen van beide rollen is echter exclusief. Toch heeft elke beroepsgroep zijn eigen focus (Halloran, 1995). In deze context wordt de term ‘patiëntenprobleem’ dan ook verkozen boven de termen ‘verpleegkundige en medische diagnose’. Een voorbeeld van een patiëntenprobleem is stress-incontinentie.

Een arts zal de oorzaak hiervan opsporen en eventueel

farmaceutisch behandelen. De verpleegkundige zal de patiënt voornamelijk inlichten over hoe met deze stoornis in het dagelijks leven kan omgegaan worden.

MEDICAL

NURSING PatientProblem

CURE Cause of a Disease

ICD-9 ADL NANDA ?

CARE Impact of having a disease

Figuur 8. Patëntenprobeem versus medische- en verpleegkundige diagnose

Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, geopteerd om de verpleegkundige diagnoses niet bijkomend te registreren.

Dit om het minimale

karakter van de registratie niet in gevaar te brengen. De koppeling van MVG met

91

MKG maakt het immers mogelijk de NANDA-diagnoses, die ook in ICD-9 voorkomen, uit MKG af te leiden. Tabel 20. Voorkomen van NANDA-diagnoses op basis van ICD-9 in het globale MKG-bestand (Patroon 1) aantal NANDA-diagnose Patroon 1: uitwisselen (63% geoperationaliseerd) 37264 Voedingsteveel 31932 Voedingstekort

% 2,575 2,206

Infectierisico

8199

0,567

Ondertemperatuur

690

0,048

Koorts

9274

0,641

Dysreflexie

956

0,066

Obstipatie

15594

1,078

Diarree

347

0,024

Incontinentie voor faeces

3702

0,256

Gewijzigde urine uitscheiding

15692

1,084

Stress-incontinentie

1869

0,129

Reflex-incontinentie

243

0,017

Urge-incontinentie

744

0,051

Volledige incontinentie

1243

0,086

Urineretentie

11019

0,761

Verminderde weefseldoorbloeding

6666

0,461

Dreigende verstoorde vochtbalans

55062

3,805

Overvulling

9516

0,658

Vochttekort

24236

1,675

Ademhalingsproblemen

48791

3,371

Gevaar voor vergiftiging

12

0,001

1079

0,075

Allergische reactie op latex

5

0,000

Risico op latexallergie

0

0,000

Weefseldefect

1233

0,085

Beschadigd mondslijmvlies

6438

0,445

Huiddefect

23297

1,610

Afwijkend gebit Verminderd aanpassingsvermogen: intracranieel

15599

1,078 0,118

Gevaar voor trauma

1713

In bijlage 11 is een lijst van NANDA-diagnoses met corresponderende ICD-9 codes opgenomen. Sommige NANDA-diagnoses zijn identiek aan de ICD-9 codes. Andere NANDA-diagnoses stemmen slechts gedeeltelijk overeen met de ICD-9 codes. Globaal kunnen 45% van de NANDA-diagnoses afgeleid worden uit ICD-9. Binnen patroon 1 ‘uitwisselen’ kunnen 63% van de diagnoses geoperationaliseerd worden

92

met behulp van ICD-9. Binnen de patronen kiezen (19%), bewegen (23%), waarnemen (33%) en voelen (44%) is dit echter minder. De afleiding van NANDAdiagnoses uit MKG dient aan een internationaal panel van experts voorgelegd te worden ter validatie. Indien blijkt dat bepaalde diagnoses, die belangrijk zijn voor MVG, onvoldoende afgeleid kunnen worden uit MKG is een bijkomende registratie gerechtvaardigd. Het doel is de NANDA-diagnoses in relatie te brengen met de uitgevoerde activiteiten in MVG. Op deze wijze kan men testen of patiënten met bepaalde patiëntenproblemen de gewenste verpleegkundige interventies krijgen toegediend. Indien, bijvoorbeeld, een patiënt met obstipatie geen verpleegkundige hulp met betrekking tot obstipatie krijgt kan dit wijzen op onderzorg. Een probleem bij het relateren van patiëntenproblemen met verpleegkundige activiteiten is het ontbreken van tijdstip van optreden van het probleem in MKG. Men weet dat het probleem voorgekomen is. Men weet enkel niet op welk moment in het verblijf. Een tweede probleem is dat in de huidige MKG patiëntenproblemen, waar de verpleegkundigen op interveniëren, onder geregistreerd zijn. Het is immers een registratie die afgeleid wordt uit het medisch dossier.

Bepaalde

patiëntenproblemen zullen voor de arts van ondergeschikt belang zijn terwijl de verpleegkundige er veel aandacht aan besteedt.

Het is dan ook aangewezen dat de

MKG-registratie niet enkel uit het medisch maar (voor bepaalde patiëntenproblemen) ook uit het verpleegkundig dossier afgeleid wordt. In een eerste oefening wordt het voorkomen van de NANDA-diagnoses in het MKGbestand geanalyseerd (zie tabel 20 en 21). Het globale MKG-bestand (1.447.237 verblijven) wordt gecontroleerd op het voorkomen van NANDA-diagnoses. Hieruit blijkt dat een onderregistratie van bepaalde patiëntenproblemen waarschijnlijk is. Zo komt ‘volledige incontinentie’ slechts bij 0.086% van de verblijven voor. Bij de actualisatie van MVG zal het belangrijk zijn aan te duiden welke NANDAdiagnoses gerelateerd zullen worden aan verpleegkundige activiteit. Deze diagnoses dienen op een adequate wijze geregistreerd te worden. Dit kan door deze diagnoses gedeeltelijk af te leiden uit het verpleegkundig dossier.

93

Tabel 21. Voorkomen van NANDA-diagnoses op basis van ICD-9 in het globale MKGbestand (Patroon 2-9). aantal NANDA-diagnose Patroon 2: Communiceren (50% geoperationaliseerd) 10887 Verstoorde verbale communicatie Patroon 3: Het aangaan van relaties (64.3% geoperationaliseerd) 3570 Inadequate sociale reactie

% 0,752 0,247

Sociaal solement

1019

0,070

Dreigende wijziging van ouder-kind hechting

1064

0,074

Seksueel dysfunctioneren

151

0,010

Gewijzigde gezinsprocessen

4505

0,311

Overbelasting van de mantelzorgverlener

8961

0,619

Gewijzigde gezinsprocessen: alcoholisme

21094

1,458

151

0,010

1064 Ouderrol conflict Patroon 4: Waarderen (66.7% geoperationaliseerd) 5105 Geestelijke nood

0,074

207

0,014

5448

0,376

3738 Verminderd aanpassingsreactie 156 Therapieontrouw Patroon 6: Bewegen (22.6% geoperationaliseerd) 10462 Mobiliteitstekort

0,258 0,011

Beperkingen in het lopen

13465

0,930

Vermoeidheid

6117

0,423

Verstoord slaappatroon

6457

0,446

Verminderd huishoudvermogen

1639

0,113

Slikstoornis

6065

0,419

9026 Gevaar voor afwijkende groei Patroon 7: Waarnemen (33.3% geoperationaliseerd) 18 identiteitsstoornis

0,624

2109

0,146

17

0,001

Acute verwardheid

10251

0,708

Chronische verwardheid

5123

0,354

1253

0,087

Wijziging van seksuele patronen

Mogelijkheid tot geestelijk welbevinden Patroon 5: Kiezen (18.8% geoperationaliseerd) Individuele coping

Gewijzigde zintuiglijke waarneming Kennistekort Patroon 8: Kennen (50% geoperationaliseerd)

Geheugnstoornis Patroon 9: Voelen (43.8% geoperationaliseerd)

0,353

0,723

0,001

Pijn

37974

2,624

Misselijkheid

9750

0,674

dysfunctionele rouw

1234

0,085

Post-traumasyndroom

57

0,004

Verkrachtingssyndroom

8

0,001

Angst

6175

0,427

Vrees

11

0,001

94

HOOFDSTUK V

VERPLEEGKUNDIGE

BESTAFFING

&

‘ADVERSE

OUTCOMES’ 5.1 Literatuuroverzicht & probleemstelling: De inzet van verpleegkundig personeel is zowel nationaal als internationaal een actueel thema (Goodin, 2003, Pacolet et al., 2003, Dierckx de Casterlé, 2003). Er is de schaarste van verpleegkundigen op de arbeidsmarkt, die internationaal voelbaar is. Er zijn geen exacte recente cijfers beschikbaar om dit tekort aan te tonen. Toch zijn er voldoende aanwijzingen die duiden op een schaarste aan verpleegkundigen. Een recente studie in 5 landen (Verenigde Staten, Canada, Engeland, Schotland en Duitsland) bevroeg 43.000 verpleegkundigen om de oorzaken van deze internationale malaise te achterhalen (Aiken at al., 2001). Hieruit blijkt dat ondanks de verschillen in organisatie van gezondheidszorg, deze 5 landen met gelijkaardige problemen te kampen hebben. Er is een grote mate van arbeidsontevredenheid en een groot deel van de verpleegkundigen denkt eraan om van werk te veranderen.

Bovendien

veroudert het verpleegkundig personeel. Dit zijn signalen die er op wijzen dat het tekort aan verpleegkundigen nog lange tijd actueel zal blijven. Noch de competentie van verpleegkundigen, noch de relatie en samenwerking met artsen blijken problematisch te zijn.

De problemen zijn eerder te situeren in een gebrek aan

inspraak in het beleid, tekort aan verpleegkundigen, uitvoeren van nietverpleegkundige taken, … De impact van deze problemen op de kwaliteit van de geleverde zorgen zijn volgens de verpleegkundigen reëel. (Aiken et al., 2001). Internationaal vindt er een kentering plaats. De trend naar een hogere efficiëntie en minder middelen, wordt stilaan omgebogen naar meer middelen in functie van een hogere effectiviteit en veiligheid (JCAHO, ANA). Een studie die illustratief is voor deze nieuwe trend is het Evidence-based rapport n°43 " Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety measures" (Shojania et.al., 2001) dat in juli 2001

door het Evidence-Based practice Center van de University of California at San Francisco en Stanford University is uitgewerkt. Dit rapport is gemaakt in opdracht van het Agency for Health Research and Quality (USA) als gevolg van het "To Err is Human" rapport dat in 1999 door het Instituut of Medicine is uitgebracht. In dit

95

rapport werd geargumenteerd dat in de Amerikaanse gezondheidszorg 44.000 tot 98.000 patiënten onnodig sterven. In het Evidence-based rapport n°43 worden 79 maatregelen beschreven om de veiligheid van ziekenhuizen te garanderen. Eén van maatregelen betreft de verpleegkundige bestaffing en organisatie. Recent heeft een aantal publicaties de aandacht op de relatie tussen verpleegkundige bestaffing en ‘adverse patient outcomes’ verscherpt. Onder deze publicaties zijn de studies van Aiken et al. (2002, 2003) en Needleman et al. (2002). De studie van Aiken et al. (2002) onderzocht de post-operatieve mortaliteit en kreeg internationaal veel aandacht door de opmerkelijke conclusie: ‘indien er voor de kenmerken van de patiënten en de ziekenhuizen gecontroleerd wordt, leidt het verhogen van het aantal patiënten per verpleegkundige met 1 patiënt tot een stijging van 7% mortaliteit’. De conclusie van de studies, dewelke de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en mortaliteit onderzochten, zijn niet éénduidig (Needleman & Buerhaus, 2003). Needleman et al. (2002) vonden een relatie tussen verpleegkundige bestaffing en ‘failure to rescue’. Needleman et al. (2001, 2002) definiëren failure to rescue als het aantal overlijdens bij patiënten met een levensbedreigende complicatie (pneumonie, shock of hartstilstand, sepsis, hoge gastro-intestinale bloeding en diepe veneuze thrombose). Deze relatie werd gevonden bij de heelkundige als ook, in mindere mate, bij de medisch-internistische patiëntenpopulatie. Aiken et al. (2002) hanteerden een andere definitie voor ‘failure to rescue’. Failure to rescue wordt door deze auteur gedefinieerd als ‘het overlijden van een patiënt met een secundaire complicatie (39 verschillende nevendiagnoses), binnen de 30 dagen na opname in het ziekenhuis’ (Aiken et al., 2002). Ondanks het verschil in definitie worden in beide studies gelijkaardige resultaten bekomen (Needleman & Buerhaus, 2003). Needleman et al. (2002) vonden echter geen relatie tussen verpleegkundige bestaffing en de mortaliteit in het ziekenhuis. Ook bij Shortell & Hughes (1988) en Shortell et al. (1994) werd er geen relatie tussen verpleegkundige bestaffing en mortaliteit gevonden. Andere studies vonden dan weer wel een relatie tussen verpleegkundige bestaffing en mortaliteit (Hartz et al., 1989, Aiken et al., 1994). Het merendeel van deze studies maakt gebruik van administratieve databanken. De problemen bij het gebruik van dit soort gegevens werd reeds goed beschreven (Geraci, 2000, Geraci et al., 1997, Weignart et al., 2000). De registratiefout, die in

96

deze gegevens terug te vinden is, maakt het moeilijker om relaties, die in de populatie aanwezig zijn, aan te tonen (Needleman & Buerhaus, 2003). Er hebben verschillende factoren een invloed op mortaliteit. Het is dan ook moeilijk te controleren voor al deze factoren. Het uitvoeren van ‘risk adjustment’ is van uitermate groot belang. Ondanks het toepassen van deze technieken voor een populatie, is het waarschijnlijker een relatie te vinden in sub-populaties. Aiken et al. (2002) onderzochten de relatie tussen verpleegkundige bestaffing en mortaliteit dan ook alleen maar bij postoperatieve patiënten. Ondanks het verschil in de resultaten tussen de verschillende studies kan men besluiten dat er een toenemende, maar nog niet éénduidige, evidentie bestaat voor een relatie tussen verpleegkundige bestaffing en mortaliteit (Needleman & Buerhaus, 2003). Niet alleen werd de invloed van verpleegkundige bestaffing op mortaliteit onderzocht, er is een toenemend aantal studies waarbij de invloed van verpleegkundige bestaffing op het voorkomen van ‘adverse outcomes’ wordt onderzocht. Er wordt in deze verschillende studies een grote variëteit aan gegevens en meetmethoden gebruikt. Een deel van de studies gebruikt gegevens uit administratieve databanken. Anderen verzamelen gegevens a.h.v. meetinstrumenten, die specifiek voor de studie ontwikkeld zijn.

Een groot deel van deze studies is beperkt tot één of enkele

verpleegafdelingen en hebben dus een kleine steekproef. In de verschillende studies werd een verband gevonden tussen verpleegkundige bestaffing en

‘secundaire

pneumonie’ (Needleman et al., 2002, Kovner & Gergen, 1998, Pronovost et al. 1999, Amaravadi et al. 2000, Dimick et al., 2001, Unruh, 2003), urineweginfecties (Needleman et al., 2002, Kovner & Gergen, 1998, Blegen et al., 1998), sepsis (Pronovost et al. 1999, Amaravadi et al. 2000), nosocomiale infecties (Flood & Diers, 1988, Archibald et al. 1997), decubitusletsels (Unruh, 2003, Blegen et al., 1998), hoge gastro-intestinale bloeding (Needleman et al., 2002), shock en hartstilstand (Needleman et al., 2002), medicatiefouten (Blegen et al., 1996, Blegen & Vaughan, 1998) en valaccidenten (Blegen & Vaughan, 1998, Langemo et al., 2002). Er werd ook een relatie gevonden tussen verpleegkundige personeelsinzet en de verblijfsduur (Needleman et al., 2002, Pronovost et al. 1999, Amaravadi et al. 2000, Dimick et al.,

97

2001, Flood & Diers, 1988). Dezelfde beperkingen, zoals vermeld bij de studies i.v.m. mortaliteit, gelden ook hier. Deze studies hanteerden een uitgebreid arsenaal methodes en gegevensbronnen. Men kan dan ook stellen dat er een sterke evidentie bestaat die toelaat te besluiten dat er een relatie is tussen verpleegkundige personeelsinzet en ‘adverse outcomes’. 5.2 Doelstellingen bij de actualisatie van MVG: Volgens Evers (1997) is één van de grootste uitdagingen van de toekomst het efficiënt aanwenden van het schaarser wordend verpleegkundig personeel. Dit betekent niet noodzakelijk meer personeel. Zowel over- als onderconsumptie van verpleegkundige zorg is immers ongewenst.

Een te lage personeelsinzet of een inzet van niet

voldoende gekwalificeerde verpleegkundigen kan immers leiden tot vermijdbaar ongemak, lijden, ‘adverse outcome’ en mortaliteit voor de patiënt, onnodige belasting van de familie en onnodige maatschappelijke kosten. Anderzijds is een inzet van teveel personeel evenmin gewenst. Deze overconsumptie van zorg kan immers leiden tot onnodige afhankelijkheid en invaliditeit van de patiënt, onnodige belasting voor de familie en onnodige maatschappelijke kosten. Dit betekent dat er een juiste balans gevonden wordt tussen de behoefte aan verpleegkundige zorg en de ingezette personeelsmiddelen. (Evers, 1997) In deze fase van het onderzoek is het de bedoeling om de outcome-maten zoals deze door Needleman et al. (2002) werden ontwikkeld, af te leiden uit MKG. Bovendien kan men de maten voor personeel, zoals deze door Needleman et al. (2002) werden gehanteerd, afleiden uit de personeelsgegevens die in het kader van MVG geregistreerd worden. Dit maakt het mogelijk de variatie van de ‘adverse-outcomes’ in zijn samenhang met verpleegkundige bestaffing in de Belgische ziekenhuizen te beschrijven. De studie van Needleman et al. (2002) kan dan ook getest en meer verfijnd toegepast worden voor de Belgische situatie. Door dit te doen wordt getracht om aan de ziekenhuizen en de overheid een indicatie te geven hoe ver men verwijderd is van de gewenste balans tussen de behoefte aan zorg en de inzet van verpleegkundig personeel.

98

De replicatie van de studie van Needleman et al. (2002) houdt in dat MVG en MKG gekoppeld dient te kunnen worden op het niveau van de instelling of de verpleegafdeling. In deze fase van het onderzoek wordt er gekoppeld op het niveau van het ziekenhuis. Door de personeelsgegevens te linken met outcome-indicatoren wordt de internationale tendens van ‘verantwoorde verpleegkundige bestaffing’ gevolgd.

Er is immers duidelijk een verschuiving waar te nemen om de

verantwoording van de verpleegkundige bestaffing niet louter te beoordelen op basis van activiteiten, maar veel meer op basis van de bereikte resultaten. M.a.w. volstaat het niet langer om aan te duiden dat men hard gewerkt heeft. Dit betekent dat het in kaart brengen van de verpleegkundige zorg a.h.v. activiteiten onvoldoende is. Men moet goede resultaten kunnen voorleggen. Hiervoor is het opvolgen van een aantal outcome-indicatoren noodzakelijk. In deze fase van het onderzoek worden er een aantal doelstellingen geformuleerd: 1. Beschrijven van de variabiliteit in verpleegkundig en verzorgend personeel: A1Verpleegkundigen,

A2-Verpleegkundigen,

Verzorgenden

&

Logistiek

Assistenten. 2. Beschrijven van de spreiding van negatieve outcomes (zoals gedefinieerd in de studie van Needleman et al. 2002) in Belgische ziekenhuizen. 3. De relatie van verpleegkundige personeelsinzet met een brede waaier van ‘outcomes potentially sensitive to nursing’ of ‘OPSN’ uittesten. 5.3 Methodologie 5.3.1 Afbakening data-bestanden: MKG

De MKG 2000 wordt gehanteerd om de outcome-indicatoren samen te stellen. Het MKG-bestand van SP-chronische diensten, wordt niet in de analyses meegenomen. Er wordt gewerkt met de gegevens, zoals beschreven in hoofdstuk II, van Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Oncologie en Intensieve zorgen. Uit dit bestand worden enkel

99

de ‘klassieke verblijven’ weerhouden. Dit zijn 935.507 verblijven. Wanneer men de chronische ziekenhuizen verwijdert, bekomt men een bestand met 922.766 verblijven. Hieruit worden alle verblijven op niet-acute diensten (psychiatrische verblijven, chronische verblijven) verwijderd.

Dit resulteert in een bestand met 902.526

verblijven in 123 verschillende ziekenhuizen. Het bestand wordt aan de hand van de APR-DRG’s verder opgesplitst: Heelkundige DRG’s: 311.714 Medische DRG’s: 577.778 Restgroep (DRG 950-956): 13.034 Deze 902.526 verblijven stemmen, ongeveer, overeen met 52% van alle acute, klassieke verblijven uit MKG 2000. De verdeling van de SOI wordt weergegeven in tabel 22.

Tabel 22. Verdeling verblijven volgens Severity of Illness voor de heelkundige en medische DRG’s (MKG). Severity of Illness Freq Heelkunde

55.96

2

87056

27.93

3

34633

11.11

4

15591

5.00

1

247698

42.87

2

207926

35.99

3

95729

16.57

4

26425

4.57

0.523

RIDIT

Medisch

%

1 174434

RIDIT

0.588

In de steekproef sterven er 44.129 patiënten in het ziekenhuis. Dit is 5% van de 889.492 ziekenhuisverblijven.

Indien men dit met de MKG-cijfers uit 1998

vergelijkt, waarbij de mortaliteit 3.2% van alle ziekenhuisverblijven bedroeg, (UZL en Ministerie Volksgezondheid, 2002) kan men een selectie-bias vermoeden. Met

100

andere woorden is het dus mogelijk dat de case-mix in deze steekproef zwaarder is dan de nationale case-mix van alle acute verblijven. MVG

Het MVG-personeelsbestand 2000 wordt gebruikt om de personeelsvariabelen te operationaliseren. Uit het nationale MVG-bestand worden enkel de afdelingen uit de acute ziekenhuizen met een kenletter C, D, E, G, H*, I of NIC weerhouden. Dit resulteert in een bestand met 123 ziekenhuizen, 1.884 verpleegafdelingen en 780.035 verpleegdagen. 5.3.2 Outcome-indicatoren aan de hand van MKG-MVG: In deze paragraaf worden de outcome-indicatoren besproken zoals deze door Needleman et al. (2002) gedefinieerd zijn. De outcome-indicatoren kunnen worden afgeleid uit de MKG-databank. In dit onderzoek worden hiervoor dezelfde algoritmes gehanteerd als in het Amerikaanse onderzoek. Voor elke indicator worden er in- en exclusiematen gehanteerd (Tabel 23). Door het hanteren van exclusiematen sluit men de verblijven uit waarbij het optreden van een bepaalde nevendiagnose niet onverwacht of ongebruikelijk is. Op deze manier bekomt men voor elke indicator een bepaalde steekproef waarbij men het optreden van bepaald inclusiematen als ‘adverse outcomes’ kan beschouwen.

Dit betekent dat het aantal verblijven verschilt per

outcome-indicator. MKG is een administratieve databank. Dit impliceert, zoals reeds in de probleemstelling werd aangehaald, een aantal beperkingen. Zo is de sequentie van het optreden van complicaties is niet traceerbaar. Men weet dat er ergens in het verblijf een complicatie is opgetreden, maar men weet niet op welk moment. Dit kan het relateren van staffing met outcome bemoeilijken.

Indien een patiënt op 2

verpleegeenheden verbleven heeft, is het onmogelijk af te leiden waar de adverse outcome werd vastgesteld. Het optreden van complicaties kan namelijk niet tot op het niveau van een verpleegeenheid worden gebracht. Men kan evenmin rechtstreeks afleiden of een complicatie aanwezig is bij opname. Bijkomende beslissingsregels zijn hiervoor nodig. Zo excludeert men de patiënten, die een sterk verhoogd risico

101

hebben op de aanwezigheid van de complicatie bij opname in het ziekenhuis, en de patiënten, die een sterk verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van de complicatie. Bij deze patiënten is het optreden van een complicatie eerder een gevolg van hun gezondheidstoestand, dan een gebrek aan kwalitatieve hulpverlening.

Tabel 23. In- en exclusieregels adverse outcomes. outcome

inclusie

exclusie

Verblijfsduur Urineweginfectie

MKG-verblijfsduur ICD-9-CM: 599.0, 996.64

Decubitus

ICD-9-CM: 682, 707.0

Secundaire pneumonie

ICD-9-CM: 507.0, 997.3, 514, 482.0482.2, 482.4-482.9, 485, 486

Shock of hartstilstand Secundaire gastro-intestinale bloeding

ICD-9-CM: diagnoses; 427.5, 785.5, 785.50, 785.51, 785.59, 799.1, procedures; 93.93, 99.6, 99.63 ICD-9-CM: 531.00-531.31, 531.9, 532.00532.31, 532.9, 533.00-533.31, 533.9, 534.00-534.31, 534.9, 535.01, 535.4, 578.9, 530.82

/ Primaire diagnose, MDC 11-15, ICD-9-CM: 646.60-646.64, 639.8 Primaire diagnose, hemiplegie*, quadriplegie, paraplegie*, IV drugsmisbruik Primaire diagnose, ICD-9-CM: 507.0, 514, 997.3, secundaire diagnose - ICD-9-CM: 480, 481, 483, 484, 487, MDC 4, AIDS*, immunosuppressie* Primaire diagnose, MDC 4, MDC 5, hemorraghie*, trauma*

Sepsis

ICD-9-CM: 038, 790.7

Diepe veneuze thrombose of DVT

ICD-9-CM: 415.1, 415.11, 451.19, 451.2, 451.81, 453.8

Complicaties CZS

ICD-9-CM: 780.0, 293.0, 298.2, 309.1309.9

Dood Failure to rescue

Wijze van ontslag: overlijden Wijze van ontslag: overlijden met sepsis of pneumonie of gastro-intestinale bloeding of shock; hartstilstand of DVT

Wondinfectie Longfalen

Wijze van ontslag: overlijden 958.3, 998.5 Wijze van ontslag: overlijden 514, 518.4, 518.5, 518.81, 518.82

Metabole crisis

ICD-9-CM: 250.10 (exclusie DM als primaire diagnose), 998.0 (exclusie van diegenen zonder HK ingreep), 788.5 (exclusie AMI*, cardiale aritmie*, GI hemorraghie*, hartstilstand* als primaire diagnose), 276 (exclusie MDC 5, 7, 10, 11), 251.0

451.11,

Primaire diagnose, MDC 6-7, trauma*, brandwonde*, alcoholisme*, ICD-9-CM: 280.0, 285.1 Primaire diagnose, immunosuppressie*, AIDS*, verblijfsduur<3d, DRG:20, 68-70, 79-81, 89-91, 126, 238, 242, 277279, 320-322, 415-417, 423 Primaire diagnose, ICD-9-CM: 673.2 Primaire diagnose, MDC: 1, 19, 20 / Afwezigheid sepsis of pneumonie of gastro-intestinale bloeding of shock; hartstilstand of DVT Primaire diagnose Primaire diagnose, MDC: 4, 5, trauma* Primaire diagnose, trauma

*uit de studie van Iezzonni (1997) (uit Needleman et al., 2002)

102

De bijkomende beslissingsregels houden enkele risico’s in. De hoog-risico patiënten worden geëxcludeerd. Nochtans behoren deze patiënten tot een zeer kwetsbare groep om secundaire complicaties te ontwikkelen. Bovendien treedt er een daling van de steekproefgrootte op wat de statistische analyses in kleine ziekenhuizen bemoeilijkt. Ondanks het feit dat MKG oorspronkelijk is opgezet voor epidemiologisch onderzoek en onderzoek naar de kwaliteit van de zorg, is het de praktijk dat MKG vooral wordt geregistreerd omwille van financieringsdoeleinden. Dit verhoogt de kans op onderregistratie.

Men gaat namelijk enkel die nevendiagnoses registreren die

financieel voordeel opleveren. Het is dan ook eerder de bedoeling om variaties in ‘error-rates’ tussen de ziekenhuizen te beschrijven dan om individuele complicaties op te sporen. Urineweginfectie:

De outcome-indicator ‘urineweginfectie’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar urineweginfecties en infecties t.g.v. een urinaire verblijfscatheter. De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. De verblijven uit MDC 11 (ziekten en aandoeningen van de nier- en urinewegen),

MDC

12

(ziekten

en

aandoeningen

van

de

mannelijke

geslachtsorganen), MDC 13 (ziekten en aandoeningen van de vrouwelijke geslachtsorganen), MDC 14 (zwangerschappen, bevallingen) en

MDC 15

(pasgeborenen en aandoeningen met oorsprong in perinatale periode) zijn eveneens geëxcludeerd.

Ook de verblijven met een ICD-9-CM code die verwijzen naar

‘complicaties na abortus’ en ‘infectie geslachtsorganen tijdens zwangerschap’ worden uit de noemer verwijderd. Decubitus:

De outcome-indicator ‘decubitus’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar ‘cellulitis & abcessen’ en decubitusletsels. De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn.

De

verblijven van patiënten met hemi-, quadri- of paraplegie en de verblijven van patiënten met IV-drugsmisbruik zijn eveneens geëxcludeerd. Ook de verblijven met een verblijfsduur korter dan 4 dagen worden verwijderd.

103

Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel:

De outcome-indicator ‘aandoeningen van het centraal zenuwstelsel’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar coma & stupor, acuut delier, reactieve verwardheid en aanpassingsreactie. De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. De verblijven uit MDC 1 (ziekten en aandoeningen van het centraal zenuwstelsel), MDC 19 (psychische stoornissen) en MDC 20 (alcohol en druggebruik) zijn eveneens geëxcludeerd. Wondinfecties:

De outcome-indicator ‘wondinfecties’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar posttraumatische & postoperatieve wondinfecties.

De verblijven

worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. Deze outcome-indicator wordt enkel voor de heelkundige groep geanalyseerd. Longfalen:

De outcome-indicator ‘longfalen’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar longstuwing & hypostase, acuut longoedeem, longinsufficiëntie na operatie en respiratoir falen.

De verblijven worden geëxcludeerd indien deze

diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. Bovendien worden de verblijven van patiënten na een trauma, patiënten uit MDC 4 (ziekten en aandoeningen van het hartvaatstelsel) en MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het ademhalingsstelsel) geëxcludeerd. Metabole stoornis:

De outcome-indicator ‘metabole stoornis’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar diabetes met keto-acidose, post-operatieve shock, oligurie & anurie, stoornissen van vocht- en elektrolytenbalans en het zuur-base evenwicht en hypoglycemisch coma. De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. Bovendien worden de verblijven van patiënten

104

na een trauma geëxcludeerd.

Naast deze algemene regels worden er specifieke

exclusie-regels gehanteerd per groep nevendiagnoses. Bij diabetes met keto-acidose worden de verblijven waarbij diabetes de hoofddiagnose is geëxcludeerd. Bij oligurie & anurie worden de patiënten met acuut myocardinfarct, hartaritmie, hartstilstand en gastro-intestinale bloeding als hoofddiagnose geëxcludeerd. Bij de stoornissen van vocht- en elektrolytenbalans en het zuur-base evenwicht worden de verblijven uit MDC 5 (ziekten en aandoeningen hartvaatstelsel) en uit MDC 7 (ziekten en aandoeningen van het hepatobiliair systeem & pancreas) verwijderd. Secundaire pneumonie:

De outcome-indicator ‘secundaire pneumonie’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar slikpneumonie, complicaties van de ademhaling, longstuwing & hypostase, bacteriële pneumonie (behalve door streptococcus) en bronchopneumonie. De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose

pneumonie,

influenza,

slikpneumonie,

longstuwing

hebben.

Bovendien worden de verblijven van patiënten uit MDC 4 (ziekten en aandoeningen van het ademhalingsstelsel) en patiënten met AIDS, immunosuppressieve toestand, virale of pneumokokken pneumonie en patiënten met influenza geëxcludeerd. Shock of hartstiltand:

De outcome-indicator ‘shock of hartstilstand’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar hartstilstand, shock (zonder trauma), ademhalingsdecompensatie en niet-mechanische ventilatie (procedure – code).

De verblijven worden

geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn.

De

verblijven van patiënten uit MDC 4 (ziekten en aandoeningen van het ademhalingsstelsel) en MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het hartvaatstelsel) zijn eveneens geëxcludeerd.

Ook de verblijven met trauma en hemmorragie worden

geëxcludeerd. Hoge gastro-intestinale bloeding:

De outcome-indicator ‘hoge gastro-intestinale bloeding’ wordt afgeleid van de ICD9-CM codes die verwijzen naar een ulcus pepticum, gastrojejunalis, ventriculi of

105

duodeni (met acute bloeding en / of perforatie). De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. Ook de patiënten uit MDC 6 (ziekten en aandoeningen van het spijsveteringsstelsel) en MDC 7 (ziekten en aandoeningen van het hepatobiliair systeem en pancreas) zijn geëxcludeerd. Ook de verblijven met trauma, brandwonden, alcoholisme, anemie met ijzergebrek t.g.v. bloedverlies en acute posthemmorragische anemie worden uit de noemer verwijderd. Secundaire sepsis:

De outcome-indicator ‘secundaire sepsis’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar een niet gespecificeerde bacteriemie en sepsis & pyemie.

De

verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn.

Bovendien worden de verblijven van patiënten met een

immunosuppressieve toestand, AIDS, infectie-gerelateerde opnames verwijderd. Ook een verblijfsduur korter dan 3 dagen is een exclusieregel. Diepe Veneuze Thrombose of DVT:

De outcome-indicator ‘DVT’ wordt afgeleid van de ICD-9-CM codes die verwijzen naar een iatrogene longembolie & infarct, flebitis & thromboflebitis (diepe venen, vena iliaca, onderste ledematen), embolie & trombose (cerebraal, coronair, intracraniëel veneuze sinus, mesenteriaal, precerebraal, pulmonaal, vena portae). De verblijven worden geëxcludeerd indien deze diagnoses de hoofddiagnose van het verblijf zijn. Ook de patiënten met een obstetrisch bloedstolsel & embolie worden uit de noemer verwijderd. Mortaliteit:

Deze indicator verwijst naar de patiënten, die overlijden in het ziekenhuis. Failure to Rescue:

Deze indicator wordt gedefinieerd als het aantal overlijdens bij patiënten met een levensbedreigende complicatie (pneumonie, shock of hartstilstand, sepsis, hoge gastro-intestinale bloeding en diepen veneuze trombose).

106

Tabel 24. Adverse outcomes met rationale Outcome

Rationale

Verblijfsduur

Verpleegkundigen vervullen een belangrijke rol bij ontslagplanning. Verpleegkundigen kunnen ervoor zorgen dat een patiënt niet vroegtijdig wordt ontslagen of te lang in het ziekenhuis wordt gehouden. Bij een verblijf dat te lang duurt wordt de patiënt immers onnodig blootgesteld aan risico’s tot secundaire complicaties. De variabele wordt geoperationaliseerd als een ratio van de verwachtte ten opzichte van de geobserveerde verblijfsduur, rekening houdend met de diagnose van de patiënt. Op deze manier testen we of de inzet van verpleegkundig personeel van invloed is op afwijkingen in de verwachtte verblijfsduur. Urineweginfectie Urineweginfecties komen frequent voor bij gehospitaliseerde patiënten, voornamelijk indien deze een verblijfssonde hebben. Indien de verpleegkundige personeelsinzet inadequaat is, is het mogelijk dat verpleegkundigen opteren voor het plaatsen van een verblijfssonde bij incontinente patiënten i.p.v. een geïndividualiseerd en meer tijdrovend continentie-training programma uit te werken. Decubitus Decubitus wordt, meestal bij immobiele patiënten, veroorzaakt door een langdurige druk op de huidweefsels. De voornaamste preventiemaatregel is het herpositioneren en mobiliseren van de patiënt. Het is duidelijk dat de inbreng van de verpleegkundige hierbij cruciaal is. Secundaire pneumonie De twee belangrijkste oorzaken van secundaire pneumonie zijn langdurige immobiliteit, dewelke leidt tot een onvoldoende ventilatie van de longen en het niet kunnen uitvoeren van technieken i.v.m. de pulmonaire hygiëne. Verpleegkundige verzorging beïnvloedt beide risicofactoren. Shock of hartstilstand Dit is een eindpunt in de algemene achteruitgang in de toestand van de patiënt. Ondanks het feit dat medische zorg een belangrijke beïnvloedingsfactor is op het voorkomen van deze indicator, speelt de verpleegkundige zorg ook een belangrijke zorg. De verpleegkundige zorg maakt immers een belangrijk deel (monitoring) uit van het zorgproces waardoor een verpleegkundige kan ingrijpen bij een achteruitgang van de toestand van de patiënt. Secundaire gastroMeestal zijn GI ulceraties en bloedingen als ze optreden tijdens een ziekenhuisverblijf intestinale bloeding stress-gerelateerd. Een grote factor bij het ontstaan hiervan is de psychologische stress ten gevolge van de ziektetoestand en/of de behandeling en dus niet gerelateerd aan verpleegkundige zorg. Toch wordt dit als een indicator onderzocht omdat verpleegkundige zorg de psychologische stress kan verminderen. Bovendien kunnen verpleegkundigen ulceraties vroegtijdig opsporen Sepsis Sepsis, gedefinieerd als een levensbedreigende en systemische infectie, kan optreden wanneer een infectie ten gevolge van het ziekenhuisverblijf onbehandeld blijft. Vermits beschouwd wordt dat twee frequent voorkomende infecties, gerelateerd aan het ziekenhuisverblijf (urineweginfectie & pneumonie), beïnvloedbaar zijn door verpleegkundige zorg wordt sepsis als indicator onderzocht. Diepe veneuze Thromboses treden vaak op bij een langdurige immobiliteit. Verpleegkundigen hebben thrombose (DVT) een grote impact en verantwoordelijkheid bij het tijdig en frequent mobiliseren van de patiënt. Complicaties CZS Deze complicaties, zoals verwardheid en delirium, treden frequent op bij gehospitaliseerde patiënten. Verpleegkundigen hebben een rol te vervullen door bijvoorbeeld het aanbieden van een ondersteunende omgeving (gestructureerd slaapwaak patroon, bril en hoorapparaat aanbieden, etc.). Deze interventies kunnen het optreden van CZS complicaties beperken. Dood Reeds heel wat studies hebben mortaliteit (casemix adjusted) gerelateerd aan verpleegkundige personeelsinzet. Failure to rescue

Wordt gedefinieerd als mortaliteit bij patiënten die een ziekenhuis-gerelateerde complicatie oplopen. Studies toonden reeds het verband tussen failure to rescue en de kwaliteit van het ziekenhuis en verpleegkundige personeelsinzet aan.

107

Failure to rescue

Wordt gedefinieerd als mortaliteit bij patiënten die een ziekenhuis-gerelateerde complicatie oplopen. Studies toonden reeds het verband tussen failure to rescue en de kwaliteit van het ziekenhuis en verpleegkundige personeelsinzet aan. Heelkundige wondinfecties zijn voornamelijk gerelateerd aan hetonzorgvuldig uitvoeren van heelkundige technieken. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het pre-operatief voorbereiden van de patiënt, zoals huidvoorbereiding en toediening van antibiotica. Heelkundige wondinfecties kunnen dus beïnvloed worden door de kwaliteit van de verpleegkundige zorgverlening. Dit is, net als shock & hartstilstand, een eindpunt in de algemene achteruitgang in de toestand van de patiënt. Ondanks het feit dat medische zorg een belangrijke beïnvloedingsfactor is op het voorkomen van deze indicator, speel de verpleegkundige zorg ook een belangrijke zorg. De verpleegkundige zorg maakt immers een belangrijk deel uit van het zorgproces waardoor een verpleegkundige kan ingrijpen bij een achteruitgang van de toestand van de patiënt. Onevenwicht van de electrolytenbalans en het glucosegehalte komen frequent voor bij gehospitaliseerde patiënten. Het is aanneembaar dat enkel de meer ernstige stoornissen in MKG geregistreerd worden. Verpleegkundigen hebben een cruciale rol bij het monitoren van een patiënt en het rapporteren van abnormale bloeduitslagen aan de arts. Lichte stoornissen kunnen dan ook vroegtijdig opgespoord worden en behandeld.

Wondinfectie

Longfalen

Metabole crisis

5.3.3 Data i.v.m. verpleegkundige personeelsinzet: In tegenstelling tot de U.S.A. heeft men in België gegevens met betrekking tot de verpleegkundige personeelsinzet. Deze worden op een uniforme wijze verzameld in alle ziekenhuizen en dit tot op het niveau van de verpleegeenheid. In deze studie wordt gebruik gemaakt van de personeelsgegevens die gedurende 20 dagen per jaar in MVG geregistreerd worden. Er zijn gegevens beschikbaar i.v.m. aantal uren en het aantal gepresteerde uren. Analoog met de Amerikaanse studie worden de gegevens onderverdeeld in 3 groepen: -RN’s of A1-Verpleegkundigen; -LPN’s of A2-Verpleegkundigen -Nursing aides of Zorgkundigen & Logistieke assistenten; De gelijkschakeling van de Belgische met de Amerikaanse personeelscategorieën houdt echter een aantal beperkingen in. Zowel qua opleidingsniveau, taakinhoud als functie zijn er verschillen per categorie tussen België en Amerika. Dit beperkt de vergelijkbaarheid van de data.

108

De MVG personeelsgegevens laten toe de exacte NHPPD of Nursing Hours Per Patient Day te berekenen. Dit kan men doen door het reëel aantal gepresteerde uren op een afdeling te delen door het aantal gerealiseerde verpleegdagen op de afdeling. Om een vergelijking met de Amerikaanse studie mogelijk te maken dient er een dubbele correctie toegepast te worden op de Amerikaanse cijfers. In de Amerikaanse studie wordt het aantal VTE verdeeld over het aantal patiëntendagen. De VTE zoals op jaarbasis begroot, dient vooreerst teruggebracht te worden tot een reële inzet van verpleegkundig personeel per dag. Om hiervoor te corrigeren dient er met een factor 1.70 (=365/214) gecorrigeerd te worden om een reële personeelsinzet per dag te bekomen4.

Per VTE worden er 2080 uren (=52 weken * 40 uren werkweek)

gerekend. Dit betekent dat in de Amerikaanse studie de niet-gepresteerde dagen meegeteld worden. Hierom is een bijkomende correctie met factor 1.28 nodig,5 om het verschil tussen de 2080 per VTE in de USA en de 1625 uren per VTE in België weg te werken6. 5.3.4 Case-mix adjustment Severity of Illness

Severity of Illness of SOI is de uitgebreidheid van de fysiologische decompensatie of orgaanfalen. Er zijn vier klassen: 1. Minor 2. Moderate 3. Major 4. Extreme De nummers 1 tot 4 zijn categoriën en geen scores. Dit wil zeggen dat een ‘SOIklasse 4’ bij hartfalen niet vergelijkbaar is met een ‘SOI-klasse 4’ bij heupfracturen (Averill, et al., 1997). Een gemiddelde SOI van verschillende DRG’s is dan ook niet zinvol.

In deze studie wordt de spreiding van het voorkomen van de ‘adverse 4

365 dagen-104 weekenddagen – 23 vakantiedagen – 15 feestdagen – 9 afwezigheidsdagen=

214 dagen 5

2080uren /1625 uren

6

214 dagen * 7.6 uren= 1625 uren

109

outcomes’ weergegeven per SOI-klasse. We gaan er van uit dat de ziekte van een patiënt in ‘klasse 4’, onafhankelijk van de DRG, ongetwijfeld ernstiger zal zijn dan deze in ‘klasse 1’. Nursing Intensity Weight

Er dient ook een correctie te worden toegepast op de verschillen in verpleegkundige personeelsinzet die ingegeven zijn door een verschil in de te behandelen patiëntenpopulatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Nursing Intensity Weights of NIW’s. Aan elke DRG wordt een "Nursing Intensity Weight" (NIW) toegekend. Deze maat is ontwikkeld via een delphi-onderzoek en rangschikt 6 invalshoeken van zorg (assessment, planning, physical needs, medical needs, soci-emotional support en teaching) op een 5-puntenschaal (Ballard et.al., 1993). De gewichten (variërend van 1,73- 32,4) worden regelmatig herzien en momenteel gebruikt in de financiering van de acute ziekenhuizen in New York. Ondanks de vele beperkingen, die verbonden zijn aan deze methode, oordelen Needleman et al. (2001) dat deze methode een inschatting van de behoefte aan verpleegkundige zorg weergeeft die het niveau van de DRG’s overstijgt. In deze studie wordt NIW gebruikt om NHPPD aan case-mix te wegen. Dit verhoogt de vergelijkbaarheid tussen de verschillende ziekenhuizen. De volgende procedure wordt gehanteerd: Index NIWZH = Gemiddelde NIWZH / Gemiddelde NIWNat Adjusted NHPPDZH= NHPPDZH / index NIWZH Case-mix van het ziekenhuis:

Ziekenhuizen

met

een

hoogrisico-populatie

hebben

meestal

een

hogere

verpleegkundige personeelsinzet. Het niet corrigeren voor de case-mix zou kunnen betekenen dat staffing positief gecorreleerd is met het voorkomen van een aantal secundaire complicaties. Om voor de case-mix te controleren worden de individuele patiëntenrisico’s geaggregeerd op ziekenhuisniveau aan de hand van een regressiemodel. De volgende variabelen worden in het regressiemodel meegenomen: SOI: Severity of Illness

110

ROM: Risk of mortality Leefijds-categorieën (<1 jaar, 1 tot 4 jaar, 5-17 jaar, 18-44 jaar, 45-64 jaar, 6574 jaar, 75-84 jaar, >85 jaar) Geslacht Statuut ziekenhuizen (Openbaar-privé) Spoedopname Woonplaats: Vlaanderen, Wallonië, Brussel Grootte ZH: o <100 bedden o 100-249 bedden o 250-499 bedden o > 500 bedden

5.3.5 Gegevensanalyse: Beschrijvende analyses:

Outcome-indicatoren: Percentage

per

outcome-indicator

nationaal

met

SD

standaarddeviatie; Gemiddelde verblijfsduur nationaal met SD; Spreiding percentages over de ziekenhuizen; Spreiding gemiddelde verblijfsduur over de ziekenhuizen; Personeelsvariabelen: Gemiddelde verpleegkundige personeelsinzet nationaal met SD; •

NHPPD A1

•

NHPPDA2

•

NHPPDA1+A2

•

NHPPD Zorgkundigen & Logistieke assistenten

•

Proportie NHPPDA1 t.o.v. NHPPDtotaal

•

Proportie NHPPDA2 t.o.v. NHPPDtotaal

•

Proportie NHPPDA1 t.o.v. NHPPD A1+A2

Spreiding gemiddelde personeelsinzet over de ziekenhuizen.

111

of

Regressie-analyses:

Er wordt, in deze studie, een eerste aanzet gegeven voor het relateren van staffing met outcome. Dit dient in een volgende fase van het onderzoek verder uitgewerkt te worden. Analoog met de studie van Needleman et al. (2002) wordt er geopteerd om de data te analyseren op ziekenhuisniveau.

5.4 Resultaten: 5.4.1 Outcome-indicatoren: In een eerste paragraaf worden de gemiddelde scores op de outcome-indicatoren in België vergeleken met deze van de USA.

Deze vergelijking houdt heel wat

beperkingen in. In een tweede paragraaf wordt elke outcome-indicator afzonderlijk besproken. De spreiding binnen de Belgisce ziekenhuizen wordt per SOI voorgesteld. Dit gebeurt zowel voor de Medisch-internistische groep als voor de heelkundige groep. In een derde paragraaf worden de cijfers i.v.m. verpleegkundige bestaffing in België vergeleken met deze in de USA. Ook hier zijn er heel wat beperkingen wat betreft vergelijkbaarheid van de resultaten. Algemeen:

In tabel 25 worden de cijfers voor de outcome-indicatoren voor de USA vergeleken met deze van België.

Vooreerst dient gewezen te worden op de geringe

vergelijkbaarheid van deze cijfers. Hiervoor zijn er verschillende redenen. Ten eerste werd er in de USA gebruikt van een databank die volledig was voor de geïncludeerde ziekenhuizen.

In België wordt gewerkt met een selectie van zes

zorgprogramma’s. Ten tweede wordt er in de studie van Needleman et al. (2002) op basis van AP-DRG’s een onderscheid gemaakt tussen medisch-interne patiënten, patiënten met mineure heelkunde en patiënten met majeure heelkunde. In België wordt er gewerkt met APRDRG’s.

Op basis hiervan wordt er enkel een onderscheid gemaakt tussen de

‘medische-DRG’s’ en de ‘procedure-DRG’s’ (heelkundige). Ten derde kunnen er

112

naast de selectie van de zes zorgprogramma’s algemene case-mix verschillen bestaan tussen een Belgische en een Amerikaanse ziekenhuispopulatie. Ten vierde is er het probleem van de administratieve databanken. In België zijn er andere (financiële) incentives dan in de USA om bepaalde nevendiagnoses al dan niet te registreren.

Dit maakt een internationale vergelijkbaarheid van de gegevens

moeilijk.

Tabel 25. Adverse outcomes USA (Needleman et al., 2002) en België.

Urinary tract infection (%) Pressure Ulcers (%) Hospital acquired pneumonia (%) Shock or cardiac arrest (%) Upper gastrointestinal bleed (%) Hospital acquired sepsis (%) Deep venous thrombosis (%) Central nervous complications (%) In-hospital death (%) Failure to rescue (%) Wound Infection (%) Pulmonary failure (%) Metabolic derangement (%) Length of stay (days)

MEDICAL PATIENTS USA BELGIUM

SURGICAL PATIENTS USA (Major Surgical) BELGIUM

(N= 5.075.969)

(N= 577.778 )

(N= 1.104.659)

(N= 311.714 )

6.3 ± 2.3 7.2 ± 4.5 2.3 ± 1.2 0.6 ± 0.8 1.0 ± 0.6 1.3 ± 0.9 0.5 ± 0.3 0.6 ± 0.4 3.2 ± 1.2 18.6 ± 5.9 -

4.07 ± 2.6 1.79 ± 1.3 2. 48 ± 1.1 0.86 ± 0.8 1.02 ± 0.9 2.63 ± 1.6 0.88 ± 0.5 1.59 ± 1.3 6.17 ± 2.1 26.03 ± 7.9 -

5.0 ± 2.0

8.98 ± 1.8

3.3 ± 2.1 5.8 ± 6.6 1.2 ± 2.2 0.5 ± 0.6 0.5 ± 0.5 1.0 ± 0.8 0.4 ± 0.4 0.3 ± 0.4 1.6 ± 1.6 19.7 ± 13.3 0.80 ± 0.6 1.20 ± 2.0 6.8 ± 7.2 4.7 ± 1.4

2.90 ± 1.4 1.80 ± 2.0 2.99 ± 1.1 0.74 ± 0.6 0.53 ± 0.6 2.11 ± 1.2 0.56 ± 0.6 0.87 ± 0.8 2.72 ± 1.0 22.97 ± 8.7 0.03 ± 0.1 2.00 ± 1.7 2.01 ± 1.9 10.39 ± 1.7

In tabel 25 worden de resultaten uit de Belgische studie naast deze van de Amerikaanse studie geplaatst.

Hieruit blijkt dat er per outcome-indicator wel

verschillen zijn tussen beide landen. Deze verschillen zijn nochtans niet consistent in het voor- of nadeel van één bepaald land. Zo is het percentage urineweginfecties, decubitusletsels, metabole stoornissen en wondinfecties lager in België dan in de USA.

Andere outcome-indicatoren zoals sepsis, CZS-complicaties, mortaliteit,

failure to rescue en verblijfsduur zijn dan weer duidelijk hoger in België. Het is de vraag of deze verschillen wijzen op een reëel kwaliteitsverschil of eerder te wijten zijn aan een beperkte vergelijkbaarheid van de resultaten.

113

Per outcome-indicator:

In deze paragraaf wordt de variatie van de spreiding van de ‘adverse outcomes’ weergegeven voor de Belgische ziekenhuizen.

Ondanks de zeer beperkte

internationale vergelijkbaarheid, is een nationale vergelijkbaarheid zinvol.

Er is

mogelijk een beïnvloeding van het aantal observaties per ziekenhuis. Er wordt geen minimum gesteld voor het aantal observaties per ziekenhuis.

Dit kan grote

verschillen percentages tot gevolg hebben voor bepaalde ‘adverse outcomes’. Ook bij nationale vergelijkingen gelden er beperkingen wat betreft vergelijkbaarheid in functie van case-mix verschillen en verschillen in de kwaliteit van de registratie. Dit wordt gedeeltelijk opgevangen door per groep (heelkunde of medisch) en per SOIklasse de ‘adverse outcome’ te beschrijven. Voor urineweginfecties (Figuur 9) worden er 801.946 verblijven geïncludeerd. Bij 3.7% (=29624/801946*100) van deze verblijven wordt een urineweginfectie vastgesteld.

40 35 30 25

Urinary tract infection

20 15 10

group

5

Medical

0

Procedures Minor

Moderate

Major

(N=472) (N=7715) (N=15577) Severity of illness

Extreme

(N=5859) (tot=29624) =3,7% 801946

Figuur 9. Variabiliteit ‘Urinary Tract Infection’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie.

114

In ‘SOI-klasse 1’ komt een urineweginfectie zelden voor. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 3’ en ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤6% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥20% (25% van de ziekenhuizen). Dit betekent dat, indien de patiënt een ernstig medisch probleem heeft, het voorkomen van een urineweginfectie erg variabel is van ziekenhuis tot ziekenhuis. Dit kan wijzen op een wezenlijk verschil in kwaliteit. Het kan echter ook te maken hebben met de kwaliteit van de registratie.

Sommige

ziekenhuizen zullen urineweginfecties registreren als nevendiagnose, andere niet. Bovendien kunnen urineweginfecties er, bij sommige DRG’s, toe bijdragen dat de SOI-klasse wordt verhoogd en bij andere DRG’s dan weer niet. Voor decubitusletsels (Figuur 10) worden er 504.125 verblijven geïncludeerd. Bij 1.8% van deze verblijven wordt een decubitusletsel vastgesteld. 35

30

25

20

Pressure Ulcers

15

10

group 5

Medical

0

Procedures Minor

(N=160)

Moderate

Major

(N=1559) (N=4140)

Severity of illness

Extreme

(N=3184) (tot=9044) =1,8% 504125

Figuur 10. Variabiliteit ‘Pressure Ulcers’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. In ‘SOI-klasse 1 & 2’ komt een decubitusletsel zelden voor. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert, voor de heelkundige groep, van ≤4% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥16% (25% van de ziekenhuizen). Dit betekent dat indien de patiënt een ernstig medisch probleem heeft het voorkomen van een decubitusletsel erg variabel is van ziekenhuis tot ziekenhuis. Dit kan wijzen op een wezenlijk verschil in

115

kwaliteit. Het kan echter ook te maken hebben met de kwaliteit van de registratie. Het is immers weinig waarschijnlijk dat het niet verwachtte voorkomen van decubitusletsels slechts 1.8% is. Voor ‘CZS adverse outcomes’ (Figuur 11) worden er 798.093 verblijven geïncludeerd.

Bij 1.3% van deze verblijven wordt een ‘CZS adverse outcome’

vastgesteld. In ‘SOI-klasse 1 & 2’ komt een ‘CZS adverse outcome’ zelden voor. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’.

Dit varieert van ≤5% (25% van de

ziekenhuizen) tot ≥11% (25% van de ziekenhuizen). Dit betekent, dat indien de patiënt een ernstig medisch probleem heeft, het voorkomen van een ‘CZS adverse outcome’ erg variabel is van ziekenhuis tot ziekenhuis.

24 22 20 18 16

CNS - adverse outcomes

14 12 10 8 6

group

4 Medical

2

Procedures

0 Minor

Moderate

Major


Extreme

(N=3408) (tot=10509) =1,3% 798093

Figuur 11. Variabiliteit ‘CNS Adverse Outcomes’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor wondinfecties (Figuur 12) worden er 311.714 verblijven geïncludeerd. Bij slechts 0.03% van deze verblijven wordt een wondinfectie vastgesteld. Dit wijst,

116

waarschijnlijk, op een ersnstige onderregistratie van dit probleem in de Belgische ziekenhuizen. 6

5

(tot=100) 311714

=0,03%

4

Wound infection

3

2

1

0 Minor

(N=14)

Moderate

Major

(N=33)

(N=31)

Extreme

(N=22)

Severity of illness

Figuur 12. Variabiliteit ‘Wound Infections’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor longfalen (Figuur 13) worden er 198.905 verblijven geïncludeerd. Enkel de ‘heelkundige groep’ wordt beschreven.

Bij 2% van deze verblijven wordt een

longfalen vastgesteld. 60 55 50

(tot=3972) =2% 198905

45 40 35 30

Pulmonary Failure

25 20 15 10 5 0 Minor

(N=2)

Moderate

(N=70)

Major

(N=1244)

Severity of illness

117

Extreme

(N=2656)

Figuur 13. Variabiliteit ‘Pulmonary Failure’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie (Heelkndige DRG’s). In ‘SOI-klasse 1 & 2’ komt een longfalen bijna nooit voor. Dit wordt verwacht, daar longfalen bijdraagt tot een hogere SOI-klasse bij de meeste DRG’s. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤21% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥36% (25% van de ziekenhuizen). Dit betekent dat indien de patiënt een ernstig

medisch probleem heeft het voorkomen van een longfalen erg variabel is van ziekenhuis tot ziekenhuis. Voor metabole stoornissen (Figuur 14) worden er 309.905 verblijven geïncludeerd. Enkel de ‘heelkundige groep’ wordt beschreven. Bij 2.01% van deze verblijven wordt een metabole stoornis vastgesteld. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’.

Dit varieert van ≤9% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥23% (25% van de

ziekenhuizen).

50 45

(tot=6201) =2,01% 309905

40 35

Metabolic derangement

30 25 20 15 10 5 0 Minor

(N=186)

Moderate

Major

(N=1370) (N=2139)

Extreme

(N=2506)

Severity of illness

Figuur 14. Variabiliteit ‘Metabolic Derangement’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie (Heelkndige DRG’s).

118

Voor ‘secundaire pneumonie’ (Figuur 15) worden er 790.468 verblijven geïncludeerd. Bij 2.07% van deze verblijven wordt een longfalen vastgesteld. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤24% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥39% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep. Bij de medische groep

varieert dit van ≤19% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥31% (25% van de ziekenhuizen).

60 55 50 45

Hospital-acquired pneumonia

40 35 30 25 20 15

group

10 Medical

5 0

Procedures Minor

Moderate

Major


Extreme

(N=8999) (tot=21161) =2,7% 790468

Figuur 15. Variabiliteit ‘Hospital-acquired Pneumonia’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor ‘shock of hartstilstand’ (Figuur 16) worden er 513.586 verblijven geïncludeerd. Bij 0,8% van deze verblijven wordt een ‘shock of hartstilstand’ vastgesteld. In ‘SOIklasse 1 & 2’ komt een ‘shock of hartstilstand’ bijna nooit voor, in ‘SOI-klasse 3’ zelden. Zowel het voorkomen als de spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤9% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥19% (25% van de ziekenhuizen)

119

voor de heelkundige groep. Bij de medische groep varieert dit van ≤7% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥17% (25% van de ziekenhuizen).

40 35 30 25

Shock or cardiac arrest

20 15 10

group

5

Medical Procedures

0 Minor

Moderate

(N=43) (N=109) Severity of illness

Major

(N=1210)

Extreme

(N=2803) (tot=4165) =0,8% 513586

Figuur 16. Variabiliteit ‘Shock or Cardiac arrest’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor ‘hoge GI - bloedingen’ (Figuur 17) worden er 671.920 verblijven geïncludeerd. Bij 0,9% van deze verblijven wordt een ‘hoge GI - bloeding’ vastgesteld. In ‘SOIklasse 1’ komt een ‘hoge GI - bloeding’ zelden voor. De spreiding is het grootst in ‘SOI-klasse 3 & 4’.

Opmerkelijk is dat bij 25% van de ziekenhuizen in de

heelkundige groep een ‘hoge GI - bloeding’ niet voorkomt. Dit kan wijzen op een registratieprobleem.

120

20 18

(tot=5730) = 0,9% 671920

16

Upper gastrointestinal bleeding

14 12 10 8 6

group

4

Medical

2

Procedures

0 Minor

(N=453)

Moderate

Major

Extreme

(N=2155) (N=2019)

(N=1103)

Severity of illness

Figuur 17. Variabiliteit ‘Upper Gastro-intestinal Bleedings’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor sepsis (Figuur 18) worden er 575.296 verblijven geïncludeerd. Bij 2.4% van deze verblijven wordt een longfalen vastgesteld. In ‘SOI-klasse 1 & 2’ komt een sepsis bijna nooit voor. De spreiding en het voorkomen van sepsis is het grootst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤16% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥28% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep. Bij de medische groep varieert dit van ≤14% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥23% (25% van de ziekenhuizen).

121

55 50 45 40 35

Hospital-acquired Sepsis

30 25 20 15

group

10 Medical

5 0

Procedures Minor

Moderate

Major


Extreme

(N=7720) (tot=14012) =2,4% 575296

Figuur 18. Variabiliteit ‘Hospital-acquired Sepsis’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Voor DVT (Figuur 19) worden er 889.484 verblijven geïncludeerd. Bij 0.8% van deze verblijven wordt een DVT vastgesteld. 10

8

DeepVenous Thrombosis

6

4

group

2

Medical 0

Procedures Minor

(N=1015)

Moderate

Major

(N=2049) (N=2532)

Severity of illness

Extreme

(N=1245) (tot=6841) =0,8% 889484

Figuur 19. Variabiliteit ‘Deep Venous Thrombosis’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie.

122

De spreiding en het voorkomen van DVT is voor elke SOI-klasse variabele. In ‘SOIklasse 4’ is zowel de spreiding als het voorkomen het grootst. Dit varieert van ≤1.6% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥4.6% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep.

Bij de medische groep varieert dit van ≤1.4% (25% van de

ziekenhuizen) tot ≥3.5% (25% van de ziekenhuizen). Bij 5% van de verblijven eindigt het verblijf van de patiënt met een overlijden in het ziekenhuis (Figuur 20). De mortaliteit loopt het hoogste op in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤27.9% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥42.9% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep.

Bij de medische groep varieert dit van

≤35.5% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥47.6% (25% van de ziekenhuizen).

70 65 60 55 50 45 40 35

In-Hospital Deaths

30 25 20

group

15 10

Medical

5 0

Procedures Minor

Moderate

Major

Extreme


(N=15481) (tot=44129) =5% 889492

Figuur 20. Variabiliteit ‘In-Hospital Deaths’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOI-categorie. Van de 889.492 ziekenhuisverblijven uit de steekproef zijn er 46.943 verblijven met één of meerdere complicaties (cf. Figuur 21). Failure to rescue (Figuur 22) is het

123

overlijden van een patiënt ten gevolge van één of meerdere adverse outcomes (secundaire pneumonie, shock of hartstilstand, hoge gastro-intestinale bloeding, sepsis, DVT).

In-Hospital deaths

Failure to Rescue

(27%)

44129 overlijdens =5% 889492 verblijven

11736 overlijdens = 25 % 46943 verblijven

Figuur 21. In-Hospital Deaths versus Failure to Rescue. In de steekproef zijn er 11.736 overlijdens bij patiënten met één of meerdere complicaties.

85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

Failure to Rescue

35 30 25

group

20 15

Medical

10 5 0

Procedures

N=

120

106

Minor

(N=53)

123

123

Moderate

(N=651)

Severity of illness

123

123

Major

(N=3456)

123

123

Extreme

(N=7576) (tot=11736) =25% 46943

Figuur 22. Variabiliteit ‘Failure to Rescue’ binnen de Belgische Ziekenhuizen per SOIcategorie.

124

De Failure to Rescue bedraagt 25%. Het aantal ‘Failure to Rescue – overlijdens’ bedraagt 27% van het totaal aantal overlijdens in de steekproef. Het voorkomen is het hoogst in ‘SOI-klasse 4’. Dit varieert van ≤33.3% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥50.0% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep. Bij de medische groep varieert dit van ≤38.0% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥55.0% (25% van de ziekenhuizen). 5.4.2 Personeelsgegevens: De personeelsgegevens worden uitgedrukt in NHPPD.

In tabel 26 worden de

Amerikaanse gegevens (Needleman et al., 2002) naast deze van de Belgische voorgesteld.

Deze vergelijking houdt, zoals reeds beschreven werd, heel wat

beperkingen in. Ondanks deze beperkingen, kan men vermoeden dat het aantal uren verpleegkundige zorg per patiënt lager is in de Belgische ziekenhuizen dan in de Amerikaanse ziekenhuizen. Het gemiddeld aantal NHPPDTOT in België is 79% van dit in de USA. Het gemiddeld aantal NHPPDTOT in België is 4.11. In de USA is dit 5.23. Concreet betekent dit voor een afdeling van 24 patiënten een reële inzet van 27 uren per 24uur minder in België in vergelijking met de USA7. Dit komt overeen met 3.55 shiften8. Met andere woorden betekent dit dat men in de USA per dienst van 7.6 uren (vb. ochtend, avond, nacht), 1.2 personen meer kan inzetten per verpleegeenheid van 24 patiënten. Dit bevestigt, net als andere studies (Versieck et al. 1995a, Versieck et al. 1995b, Versieck et al. 1995c, Versieck et al. 1996), het gevoel dat er in de Belgische ziekenhuizen, internationaal gezien, minder verpleegkundigen worden ingezet.

7

(5.23 NHPPD * 24 patiënten) – (4.11 NHPPD * 4 patiënten)=27 manuren

8

(27 manuren/ 7.6 uren gewerkt per dienst)=3.5

125

Tabel 26. Personeelsgegevens USA (Needleman et al., 2002) en België. PERSONEELSGEGEVENS USA BELGIUM (799 Hospitals) (123 Hospitals) No. of hours of nursing care per patient-day RN (A1-VPK) LPN (A2- VPK) Aides (Log. Ass. & Verzorgenden) Totaal

3.58 0.55 1.10 5.23

2.03 1.43 0.65 4.11

In figuur 23 wordt de spreiding van de NHPPDTOT en NHPPDVPK weergegeven. Hieruit blijkt dat de verpleegkundige personeelsinzet in de Belgische ziekenhuizen, op ziekenhuisniveau, weinig variabel is. De NHPPDTOT varieert van ≤3.75 (25% van de ziekenhuizen) tot ≥4.31% (25% van de ziekenhuizen) voor de heelkundige groep. De NHPPDVPK varieert van ≤3.07% (25% van de ziekenhuizen) tot ≥3.66% (25% van de ziekenhuizen).

Nursing Hours Per Patient Day 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 N=

USA (gemiddeld)

USA (gemiddeld)

123

123

Totaal

VPK

Figuur 23. Weergave van de variabiliteit van de verpleegkundige personeelsinzet in de Belgische Ziekenhuizen (Totaal NHPPD en Verpleegkundige NHPPD).

126

Dit houdt verband met de Belgische ziekenhuisfinanciering waar het verpleegkundig personeel via basispersoneelsnormen gefinancierd wordt door onderdeel B2 van het budget van de financiële middelen (Sermeus, 2003).

Het aandeel van de

supplementaire punten, die o.a. met MVG te verdienen zijn, is gering. 5.4.2 Samenhang outcome-indicatoren: De vraag of er zoiets als een goed of een veilig ziekenhuis bestaat is pertinent. Dit zou betekenen dat een goed, veilig ziekenhuis een laag voorkomen heeft op alle 14 ‘adverse outcomes’, vergeleken met de andere Belgische ziekenhuizen. Een slecht of onveilig ziekenhuis zou dan gekenmerkt worden door het hogere voorkomen van alle ‘adverse outcomes’ in vergelijking met de andere Belgische ziekenhuizen.

Component Loadings 1,0 PNEUM

,8 ,6

Shock

,4

Pulmonary Failure

,2

(15%)

Sepsis GI_bleed CNS Metabolic

Dimension 2

0,0

Mortality

-,2

DEC UTIDVT

-,4 FTR

-,6 -,8 -,2

0,0

,2

,4

Dimension 1

,6

,8

1,0 1,2

(27%)

Variable Principal normalization.

Figuur 24. Weergave van de samenhang tussen de verschillende ‘adverse outcomes’ voor de heelkundige verblijven uit SOI-klasse 1, 2 of 3. In een eerste oefening werden, voor de heelkundige groep, enkel de verblijven uit SOI-klasse 1, 2 of 3 bestudeerd (cf. Figuur 24).

127

Hieruit blijkt dat de ‘adverse

outcomes’ op ziekenhuisniveau niet uni-dimensioneel zijn.

Zo is de verklaarde

variantie van dimensie 1, slechts 27%. De 14 adverse outcomes zijn dus in grote mate onafhankelijk van elkaar. 5.4.3 Verklarende variantie outcome: voorbeelden Bij wijze van voorbeeld werd een logistische regressie, op patiëntenniveau, uitgevoerd voor sepsis en failure to Rescue. Enkel de verblijven uit de medische groep werden geanalyseerd. Hieruit blijkt dat 31,2% van variantie in het voorkomen van sepsis verklaard wordt door SOI (41,1%), ziekenhuis (33,5%), leeftijd (2%), Risk of Mortality of ROM (10,1%), plaats voor opname (<1%), type opname (<1%). Dit betekent dat bijna 69% van de variantie onverklaard blijft. Voor failure to Rescue bedraagt de verklaarde variantie 21.8%. Dit wordt verklaard door ROM (75,8%), ziekenhuis (13,3%), Leeftijd (8,7%), geslacht (1%), type opname (<1%), plaats voor opname (<1%). Dit zal in een volgende fase van het actualisatieproces verder uitgediept dienen te worden. . 5.4.4 Relatie staffing & outcome Ter illustratie wordt in deze paragraaf de relatie staffing en outcome toegelicht aan de hand van het voorbeeld ‘Failure to Rescue’ voor de medische verblijven (Figuur 25). De NHPPD worden gewogen aan de case-mix d.m.v. NIW en gerelateerd aan ‘Failure to Rescue’. Uit de scatterplots blijkt dat er negatief verband is. De correlatie tussen NHPPDTOT en ‘Failure to Rescue’ is –0.160.

Tussen NHPPDA1 en ‘Failure to

Rescue’ bedraagt de correlatie –0.129. Op de figuren is telkens een duidelijke wolk zichtbaar. Dit duidt aan dat er, naast staffing, nog andere factoren van invloed zijn op outcome. Deze relatie tussen staffing en outcome dient in een volgende fase verder onderzocht te worden.

128

50

Corr= -0,160

Corr= -0,129

40

40

30

30

Failure to Rescue (medical)

Failure to rescue (medical)

50

20

10

0 2

3

4

5

6

7

20

10

8

0 0

1

2

3

4

5

Adjusted NHPPD A1 (NIW)

Total NHPPD (NIW adjusted)

Figuur 25. Relatie tussen NIW-adjusted NHPPD (Totaal & A1-VPK) en Failure to Rescue.

129

6

VOORUITBLIK FASE III Tijdens fase II (september 2002 – september 2003) werd het actualisatieconcept geconcretiseerd door een combinatie van secundaire data-analyses op de bestaande databanken (MVG & MKG), het hanteren van een internationaal raamwerk en dialoog met de gezondheidszorgsector, de verpleegkundige professie in het bijzonder. Dit resulteerde in een prioriteitenlijst van toepassingsdomeinen, een lijst van nieuwe items en een eerste aanzet tot indicatoren. De verpleegkundige professie wees drie prioritaire toepassingsdomeinen van een geactualiseerde MVG aan. Ten eerste dient men de verpleegkundige personeelsinzet te kunnen sturen op basis van MVG.

Ten tweede wil men dat de

ziekenhuisfinanciering mede gebaseerd wordt op de (verantwoorde) verpleegkundige zorg. Ten derde gaf men aan dat er op basis van MVG indicatoren ontwikkeld dienen te worden die het mogelijk maken de kwaliteit van de zorg van een pathologiegroep, van een verpleegafdeling of een ziekenhuis te sturen. Voor elk van deze toepassingsdomeinen dienen er indicatoren ontwikkeld te worden op basis van het geactualiseerde MVG-instrument (in combinatie met bestaande databanken zoals MKG). De lijst met nieuwe items is een product dat voortkomt uit de internationale literatuur, bestaande MVG-items en opinies van experts. Dit instrument dient empirisch te worden getoetst.

Om dit te verwezenlijken wordt een derde fase (juli 2003 –

december 2004) in het project ‘actualisatie van MVG’ voorgesteld. In deze derde fase kan de geactualiseerde MVG-registratie concreet worden uitgetest in een aantal pilootziekenhuizen. Er wordt voorgesteld om per zorgprogramma (intensieve zorg, geriatrie, SP-diensten, cardiologie, pediatrie en oncologie) te registreren in 20 verpleegafdelingen (10 Nederlandstalige en 10 Franstalige). Bovendien wordt er voorgesteld om ook op 20 afdelingen ‘dagziekenhuis’ te registreren. Dit omwille van de specifieke organisatie en registratieproblematiek van dit type afdelingen. Dit betekent dat een steekproef met een 140 verpleegafdelingen vooropgesteld wordt. De testfase omvat 30 registratiedagen verspreid over drie periodes: •

1-15 december 2003

•

1-5 februari 2004

130

•

1-10 maart 2004

Op een infodag (19 September 2003) wordt aan de verpleegkundige directies en middenkaderfunctionarissen van alle Belgische ziekenhuizen de actualisatie toegelicht. Er wordt een overzicht gegeven van de werkzaamheden tijdens fase II en het geactualiseede MVG-instrument. Bovendien wordt er vooruit geblikt op fase III en wordt gevraagd om zich kandidaat te stellen voor de testfase. Tijdens de testfase worden de volgende facetten van de registratie onderzocht : -

Het gewenste aantal registratiedagen en de spreiding van de registratiedagen over het jaar dat nodig is om een zinvolle koppeling te bewerkstelligen tussen de MVG & de MKG.

-

De informatie verkregen uit de huidige MVG wordt vergeleken met informatie uit het MVG-testinstrument.

Doel is dat het geactualiseerde MVG de huidige

verpleegkundige praktijkvoering genuanceerder in beeld brengt dan de huidige MVG. -

Het discriminerend vermogen van de verschillende items wordt onderzocht. Hierbij wordt nagegaan welke items een discriminerend vermogen hebben tussen de zorgprogramma’s en welke items een discriminerend vermogen hebben binnen een zelfde zorgprogramma.

-

Het verklarend vermogen van MKG en de daarin gehanteerde DRG’s ten aanzien van de Minimale Verpleegkundige Gegevens.

-

Het opsporen van dubbele registraties tussen de MVG-registratie en de registraties MKG, farmaceutische gegevens en finhosta

Deze onderzoeksvragen zullen onderzocht worden op de data voor alle deelnemende ziekenhuizen.

Naast deze algemene onderzoeksvragen kan ieder deelnemend

ziekenhuis volledig vrijblijvend deelnemen aan bijkomende onderzoeksvragen: -

Het nagaan van de registratie van verpleegproblemen in MKG (vb. onderregistratie decubituswonden, obstipatie etc). Een groot deel van de patiëntenproblemen kan immers in MKG gecodeerd worden. Een aantal van deze patiëntenproblemen zijn minder belangrijk bij de medische behandeling en worden bij de huidige MKG-codering dan ook over het hoofd gezien. Toch

131

hebben deze patiëntenproblemen niet zelden een grote impact op het dagelijkse leven van de patiënt. Om deze reden wordt gevraagd bij de MKG-codering extra aandacht te hebben

voor een

aantal patiëntenproblemen

waarbij een

verpleegkundige interventie gewenst is (bv. Decubitus, nausea, diarree, etc.). Dit kan, bijvoorbeeld, door naast de medische dossiers ook de verpleegkundige dossiers te screenen bij de MKG-codering. -

Het verschil nagaan tussen het scoren op basis van dossiergegevens en het scoren op basis van observatie/realiteit. MVG heeft tot doel de verpleegkundige en verzorgende activiteiten, die bij een patiënt uitgevoerd worden, te registreren. Er wordt verwacht dat de activiteiten, die in de realiteit uitgevoerd worden, geregistreerd worden. Bij de huidige MVG dient elke activiteit die geregistreerd wordt, terug te vinden zijn in het dossier. Voor het testinstrument zal nagegaan worden in hoeverre de registratie van de realiteit overeenstemt met de registratie op basis van een patiëntendossier (gescoord door een onafhankelijke codeur). Dit zal helpen om aan te duiden welke impact de nieuwe MVG registratie zal hebben op het patiëntendossier. Ook zal dit leiden tot de formulering van een aantal aanbevelingen i.v.m. de MVG-audit, uitgevoerd door de FOD, Volksgezondheid.

-

Een onderzoek naar het verschil tussen het scoren van activiteiten die door het team (onder leiding van de hoofdverpleegkundige) worden uitgevoerd en het scoren van alle verpleegkundige activiteiten die bij de patiënt worden uitgevoerd (ongeacht of de uitvoerder onder het gezag van de hoofdverpleegkundige staat).

-

De relatie nagaan tussen AEP geconstrueerd via de geactualiseerde MVG en AEP zoals gemeten met het AEP-instrument

-

Tijdsmeting verrichten van het registreren van de geactualiseerde MVG. Hierbij zal gemeten worden hoe lang een registratie duurt per verpleegdag. Dit om de haalbaarheid van het nieuwe instrument te onderzoeken.

Per deelnemend ziekenhuis wordt gevraagd één eindverantwoordelijke af te vaardigen. Deze organiseert de testfase concreet in het ziekenhuis en fungeert als contactpersoon t.o.v. de onderzoeksequipes.

132

BIBLIOGRAFIE Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA. 2003, 290, 12, pp. 1617-23. Aiken, L.H., Clarke, S.P. & Sloane, D.M. Hospital Staffing, organization, and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care. 2002a, 14, 1, pp. 513. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J. & Silber, J.H. Hospital Nurse Staffing and patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA. 2002b, 288, 16, pp. 1987-1993. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J.A., Busse, R., Clarke, H., Giovannetti, P., Hunt, F., Rafferty, A.M. & Shamian, J. Nurses’ Reports on Hospital Care in Five Countries. Health Affairs. 2001, 20, 3, pp. 43-53. Amaravadi, R.K., Dimick, J.B., Pronovost, P.J., Lipsett, P.A. ICU nurse-to-patient ratio is associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensive Care Med. 2000, 26, 12, pp. 1857-62. American Medical Association. Troubled past of “invisible” profession. JAMA. 1990, 264, 22, pp. 2851-2857. Apolone, G., Fellin, G., Tampieri, A., Bonanoni, E., Crosti, E., Lanzi, P.F., Meregalli, G., Trocino, G. & Liberati, A. Appropriateness of hospital use. Report from an Italian study. European Journal of Public Health, 1997, 7, pp. 34-39. Barry-Walker J, Bulechek GM, Mc Closkey JC. A description of medical-surgical nursing. Med Surg J. 1994, 3, 4, pp.261-268. Blegen, M.A., Vaughn, T. A multisite study of nurse staffing and patient occurrences. Nurs Econ. 1998.16, 4, pp. 196-203.

133

Blegen, M.A., Vaughn, T.E. & Goode, C.J. Nurse Experience and Education: Effect on Quality of care. JONA. 2001, 31, 1, pp. 33-39. Blegen, M.A., Goode, C.J. & Reed, L. Nurse Staffing and Patient Outcomes. Nursing Research, 1996, 47, 1, pp. 43-50. Berthou, A. & Junger, A. Nursing Data: Final Report (short version) 1998-200 Period. ISE, Prilly, 36 pp. Buerhaus, P.I. & Staiger, D.O. Trouble in the nurse labor market? Recent trends and future outlook. Health affairs. 1999, 18, 1, pp. 214-222. Bulechek, GM, Mc Closkey JC, editors : Symposium on nursing interventions: Nursing Clinics of North America, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Bulechek, GM et al: Report on the NIC project: interventions used in practice. Am J Nurs. 1994. 49, 10, pp. 59-66. Carter, J. Implementation of the nursing interventions Classification (NIC) in five clinical sites, PHD dissertation, Iowa City, 1995, University of Iowa. Chopard, P., Perneger, T.V., Gaspoz, J.M., Lovis, C. Gousset, D., Rouillard, C., Sarasin, F.P., Unger, P.F., Waldvogel, F.A. & Junod, A.F. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. International Journal of Epidemiology. 1998, 27, 3, pp. 513519. Coenen, A. : The international Classification for nursing practice (ICNP) programme: advancing a unifying Framework for nursing. Online Journal of Issues in Nursing , 2003 (http://nursingworld.org/ojin/tpc7/tpc7_8.htm) Coenen, A., Goossen WTF : The international Classification for Nursing Practice (ICNP)programme Plan 2003-2005. Paper gepresenteerd op het acendio congres, Paris 2003. Cohen, M.Z. et al. A taxonomie of nursing interventions: inductive methodology with a research team and a large dataset. Nurs Outlook. 1992, 3, 4, pp. 162-165.

134

Dang, D., Johantgen, M.E., Pronovost, P.J., Jenckes, M.W. & Bass, E.B. Postoperative complications: Does intensive care unit staff nursing make a difference? Heart & ling. 2002, 31, 3, pp. 219-228. De Vliegher K., Paquay L., Wouters R., Debaillie R., Geys L. (Vlaamse Federatie van Diensten voor Thuisverpleging): KIT, een onderzoek naar ‘kerninterventies in de thuisverpleegkunde’, Onderzoeksrapport 345.01.1, Brussel, oktober 2002. Dierickx de Casterlé, B., Milisen, K., Darras, E., Braes, T., Denhaerinck, K., Dierickx, K., Siebens, K., Dubois, Y. & Leonard, S. Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 2003. Dimick JB, Swoboda SM, Pronovost PJ, Lipsett PA. Effect of nurse-to-patient ratio in the intensive care unit on pulmonary complications and resource use after hepatectomy. Am J Crit Care. 2001, 10, 6, pp. 376-82. Dochterman, J.M., presentatie gegeven op Institute on Nursing Informatics & Classification, Universiteit van Iowa, College of Nursing, 10 juni 2003 Evers, G.C.M. The future role of nursing and nurses in the European union. European Nurse. 1997, 2, 3, pp. 171-181. Fehring RJ: Methods to validate nursing diagnoses, Heart Lung. 1987, 16, 6, pp.625-629. Flood, S.D., Diers, D. Nurse staffing, patient outcome and cost. Nurs Manage. 1988, 19, 5, pp. 34-5, 38-9, 42-3. Fitzpatrick, J.J. The translation of NANDA Taxonomy I into ICD code. Nursing Diagnosis. 1998, 9, 2, pp. 34-36. Geraci, J.M., Ashton, C.M., Kuykendall, D.H., Johnson, M.L., Wu, L. International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification codes in discharge abstracts

135

are poor measures of complication occurrence in medical inpatients. Med Care. 1997, 35, 6, pp. 589-602. Geraci, J.M. In-hospital complication occurrence as a screen for quality-of-care problems: what's next? Med Care. 2000, 38, 8, pp. 777-80. Gillet et al. In voorbereiding. Goodin, J.H. The nursing shortage in the United States of America: an integrative review of the literature. J Adv Nurs. 2003, 43, 4, pp. 335-43. Goossen W.T.F., Epping P.J.M.M., Van den Heuvel W.J.A., Feuth T., Fredericks C.M.A. Hasman A. Development of the Nursing Minimum Data Set for the Nederlands (NMDSN): identification of categories and items. Journal of Advanced Nursing. 2000, 31, pp. 536-547. Goossen, W.T.F., Epping, P.J.M., Feuth, T., van den Heuveld, W.J.A., Hasman, A. & Dassen, T.W.N. Using the nursing minimum data set for the Netherlands (NMDSN) to illustrate differences in patient populations and variations in nursing activities. International Journal of Nursing Studies. 2001, 38, 3, pp. 243-257. Goossen, W.T.F., Delaney, C., Coenen, A. Piloting the International Nursing Minimum Data Set (i-NMDS). In Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European Conference of Acendio. (pp. 182-186). Bern: Verlag Hans Huber. Gordon, M. Nursing Diagnosis: process and application, St. Loius, 1994, Mosby-Year Book. Halloran E, editor. Virginia Henderson: Excellence in Nursing. New York: Springer Publishing Company; 1995. Hartz, A.J., Krakauer, H., Kuhn, E.M., Young, M., Jacobsen, S.J., Gay, G., Muenz, L., Katzoff, M., Bailey, R.C., Rimm, A.A. Hospital characteristics and mortality rates. N Engl J Med. 1989, 21, 25, pp. 1720-5.

136

ICN. “The international classification for nursing practice: a unifying Framework, the alpha version,” 1996, Place Jean Marteau 3, CH-1201 Genève (Zwitserland). Website: http://www.icn.ch/ Iowa intervention Project: NIC interventions linked to OMAHA system problems , Iowa City, 1996, The University of Iowa College of Nursing, Centre for Nursing Classification. Johnson, M., Bulechek, G., McCloskey- Dochterman, J., Maas, M., Moorhead, S.: Nursing Diagnoses, outcomes & interventions: NANDA, NOC, and NIC linkages. St.Louis, 2001, Mosby Kalant, N., Berlinguet, M., Diodati, J.G., Dragatakis, L. & Marcotte, F. How valid are utilisation review tools in assessing appropriate use of acute care beds? Canadian Medical Association Journal, 2000, 162, 13, pp. 1809-1813. Konicek D. Integrating Nursing Languages via SNOMED®CT. Presentatie gegeven tijdens “Institute on Nursing Informatics and Classification”, University of Iowa, 11 juni 2003. Kovner, C., Gergen, P.J.. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S. hospitals. Image J Nurs Sch. 1998, 30, 4,pp. 315-21. Kovner, C.T. & Harrington, C. CMS Study: Correlation between Staffing & Quality. American Journal of Nursing. 2002, 102, 9, pp. 65-66. Kovner, C., Jones, C., Zhan, C., Gergen, P.J. & Basu, J. Nurse Staffing and Postsurgical Adverse Events: An Analysis of Administrative Data from a Sample of U.S. Hosptals, 19901996. Lattuada, L. Appropriateness of Hospital Use. Conference summary: the 2002 casemix summer school, Lombardia, Italy, 2002. Lair-Hillion, M.L. L’utilisation des données de soins au Grand Duché du Luxembourg. In Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European Conference of Acendio. (pp. 25). Bern: Verlag Hans Huber.

137

Langemo, D.K., Anderson, J. & Volden, .M. Nursing Quality Outcome Indicators: The North dakota Study. JONA. 2002, 32, 2, pp. 98-105. Lichtig L., Knauf, R., Rison-McCoy, R. & Wozniak, L. Nurse staffing and patient outcomes in the inpatient hospital setting, 2000, American Nurses Association Lombard I, Lahmek P, Diene E, Monnet E, Logerot H, Levy Soussan M, Huet B, Six P, Yeu C, Lang T; pour le groupe AEP France. Cause of non-pertinent hospital stays: interobserver concordance using the French version of the Appropriateness Evaluation Protocol. Rev Epidemiol Sante Publique. 2001, 49, 4, pp. 367-75. McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classification (NIC), ed3, St. Louis, 2000, Mosby. McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing Interventions Classification (NIC), ed 2, St Louis, 1996, Mosby. McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classifications (NIC), St.Louis, 1992, Mosby. Needleman, J. & Buerhaus, P. Nurse staffing and patient safety: current knowledge and implications for action. Iternational Journal for Quality in Health Care. 2003, 15, 4, pp. 275277. Needleman, J., Buerhaus, P, Mattke, S., Stewart, M. & Zelevinsky, K. Nurse Staffing Levels and the Quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002, 346, 22, pp. 1715-1722. Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. & Zelevenisky, K. Nurse staffing and patient outcomes in hospitals. Boston, 2001. Oud N, Kastermans M, red.: Handboek Verpleegkundige Diagnostiek, interventies en resultaten. Houten/Diegem, 1995, Bohn Stafleu Van Loghum.

138

Pacolet, J. Van De Putte, I. Cattaert G. & Coudron V. “Plus est en vous herbekeken”, Manpowerplanning in de zorgsector in de Vlaamse Gemeenschap 1995-2020. Acta Hospitalia, 2003, 43, 2. Panis, L.J.G.G., Verheggen, F.W.S.M. & Pop, P. To stay or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay, a Dutch report. International Journal for Quality in Health Care, 2001, 13, 4, pp. 1-13. Paranjpe, N., Strumwasser, I., Ronis, DL, Bartzack, C & Zech, C. Efficiency gains in utilization reviews. Quality Assurance Utilization Review, 1989, 4, 4, pp. 108-114. Pincé, H. MKG 1998 in beeld: geografische variatie van de pathologie in de belgische ziekenhuizen, 1998, Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, BrusselLeuven, 2002. Pronovost, P.J., Jenckes, M.W., Dorman, T., Garrett, E., Breslow, M.J., Rosenfeld, B.A., Lipsett, P.A., Bass, E. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999, 281, 14, pp. 1310-7. Rodriguez-Vera, F.J., Marin Fernandez, Y., Sanchez, A., Borrachero, C., Puyol de la Llave, E. Appopriateness of the admssions and stays in an internal medicine department of a secondary hospital using the concurrent version of the AEP ( Appropriateness Evaluation Protocol). An Med Interna. 2003, 20, 6), pp. 297-300. Scott, A. Nursing Decision Making: An integrated programme of research to maximise the effectiveness of clinical nursing resources, unpublished paper, 2002. Sermeus, W., Delesie, L. & Van den Heede, K. Onderweg naar geactualiseerde Minimale Verpleegkundige Gegevens: een draaiboek voor verandering. Acta Hospitalia, 2002a, 2, pp. 7-23. Sermeus, W., Delesie, L. & Van den Heede, K. Actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 2002b.

139

Sharpe, V.A. & Faden, A.I. Appropriateness in patient care: a new conceptual framework. The Milbank Quarterly, 1996, 47, 1, pp. 115-138. Shojania, K.G., Duncan, B.W., McDonald, K.M., Watcher, R.M. eds. Making Health Care Safer: a critical analysis of patient safety practices, Agency of Health Care Research and quality. San Francisco, 2001. Shortell, S.M., Hughes, E.F. The effects of egulation, competition and ownership on mortality rates among hospital inpatients. New England Journal of Medicine. 1988, 318, pp. 11001117. Shortell, S.M., Zimmerman, J.E., Rousseau, D.M., Gillies, R.R., Wagner, D.P., Draper, E.A., Knaus, W.A., Duffy, J. The performance of intensive care units: does good management make a difference? Med Care. 1994, 32, 5, pp. 508-25. Steelman, V., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Toward a standardized language to descibe perioperative nursing, AORN J. 1994, 60, 5, pp. 786-795. Titler, M., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Use of the Nursing Interventions Classification by critical care nurses, Crit Care Nurs . 1996, 16, 4, pp. 38-54. Unruh, L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care. 2003, 41, 1, pp. 142-52. Van den Heede, K., Sermeus, W. & Delesie, L. (2003). Updating the Belgian Nursing Minimum Data Set: Framework and Methodology. In Marin, H., Marques, E., Hovenga, E. & Goossen, W. Proceedings 8th International Congress in Nursing Informatics. (pp. 481- 484). Rio de Janeiro: E-papers. Weingart, S.N., Iezzoni, L.I., Davis, R.B., Palmer, R.H., Cahalane, M, Hamel, M.B., Mukamal, K, Phillips, R.S., Davies, D.T., Banks, N.J.. Use of administrative data to find substandard care: validation of the complications screening program. Med Care. 2000, 38, 8, pp. 796-806.

140

Welton, J.M. & Halloran, E.J. A comparasion of nursing and medical diagnosis in predicting hospital outcomes. Proc AMIA Symp, 1999, pp. 171-175. Werley, H.H., Devine, E.C., Zorn, C.R.. Nursing needs its own minimum data set. Am J Nurs. 1988, 88 12, pp. 1651-3.

141

Katholieke Universiteit Leuven

Recommend Documents