Kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen in afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN

Academiejaar 2007-2008

Kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen in afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen.

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licenciaat in de Pedagogische Wetenschappen, optie: Orthopedagogiek door Jente Vandeburie

Promotor: Prof. Dr. E. Broekaert

Begeleiding: K. Colpaert

Dankwoord Deze thesis is de kers op de taart van mijn ondertussen bijna afgeronde 5-jarige opleiding tot orthopedagoge. Een thesis schrijf je echter niet alleen. Ik wil dan nu ook even de tijd nemen om een woordje van dank te richten tot alle personen die een bijdrage leverden aan dit werkstuk.

Allereerst wil ik Prof. Dr. Eric Broekaert bedanken voor het opnemen van het promotorschap van deze thesis. Vervolgens wil ik ook zeker Kathy Colpaert bedanken voor de uitstekende begeleiding. Ondanks haar drukke agenda stond ze me altijd bij met raad en daad. Verder had dit onderzoek niet kunnen plaats vinden zonder de medewerkers van de afdelingen voor verslavingszorg in de psychiatrische ziekenhuizen Sint-Jozef en Onze-Lieve-Vrouw die bereid waren om dit onderzoek te ondersteunen. Bedankt ook aan alle personen die tijd vrijmaakten om deel te nemen aan dit onderzoek.

Ook mijn ouders verdienen een plaatsje in dit dankwoord. Allereerst omdat ik van hen de kans gekregen heb om onbezorgd verder te kunnen studeren. Bedankt voor de vele schouderklopjes, de aanmoedigingen bij de examens en de onvoorwaardelijke steun. Jullie bleven altijd in mij geloven en in kon ook altijd bij jullie terecht als het eens wat minder ging. Een welgemeende dank je wel ook voor al mijn vrienden en in het bijzonder Annelies, Helena en Zoë die van mijn studieloopbaan een aangename tijd maakten. Ook mijn vriend, Dimitri, verdient een bedanking voor het luisterende oor en de ontspannende momenten tijdens de soms stressvolle thesisperiode.

Bedankt allemaal! Jente

Inhoudstafel Inleiding................................................................................................................. 1 1. Literatuurstudie ................................................................................................. 3 1.1 Kwaliteit van leven........................................................................................................... 3 1.1.1 Geschiedenis.............................................................................................................. 3 1.1.2 Definitie..................................................................................................................... 4 1.1.2.1 Conceptuele verwarring ................................................................................................. 4 1.1.2.2 Op zoek naar een conceptuele basis ............................................................................... 6

1.1.3 Kwaliteit van leven in de gezondheidszorg............................................................... 8 1.1.3.1 Paradigmaverschuiving .................................................................................................. 8 1.1.3.2 Kwaliteit van leven en mentale gezondheid................................................................... 9 1.1.3.3 Toepassingen................................................................................................................ 10

1.2 Problematisch alcoholgebruik ........................................................................................ 11 1.2.1 Inleiding .................................................................................................................. 11 1.2.2 Verschillende benaderingen van alcoholmisbruik .................................................. 12 1.2.3 Terminologie ........................................................................................................... 15 1.2.3.1 DSM-IV........................................................................................................................ 16 1.2.3.2 ICD-10.......................................................................................................................... 17

1.2.4 Prevalentie van alcoholproblemen .......................................................................... 18 1.2.5 Hulpverlening.......................................................................................................... 20 1.2.5.1 Belang van behandeling ............................................................................................... 20 1.2.5.2 Vereisten van het hulpverleningsaanbod...................................................................... 21 1.2.5.3 Hulpverleningslandschap in Vlaanderen...................................................................... 22 1.2.5.4 Behandelingscomponenten........................................................................................... 23

1.2.6 Gender ..................................................................................................................... 25 1.3 Kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen ................................................. 27 1.3.1 Belangrijke verschuivingen..................................................................................... 27 1.3.2 Bevindingen uit onderzoek...................................................................................... 28 1.3.2.1 Cliëntkenmerken .......................................................................................................... 29 1.3.2.2 Psychiatrische comorbiditeit ........................................................................................ 30 1.3.2.3 Consumptiepatroon en ernst van de alcoholproblemen................................................ 31

1.3.3 Onderzoeksvragen ................................................................................................... 31

2. Methodologie................................................................................................... 34 2.1 Deelnemende voorzieningen en respondenten ............................................................... 34 2.2 Instrumenten................................................................................................................... 36 2.3 Statistische analyses ....................................................................................................... 38

3. Resultaten ........................................................................................................ 41 3.1 Voorstelling van de steekproef....................................................................................... 41 3.2 Beschrijving algemeen functioneren .............................................................................. 42 3.3 Kwaliteit van leven......................................................................................................... 44 3.3.1 Beschrijving kwaliteit van leven ............................................................................. 44 3.3.2 Vergelijking met algemene populatienormen ......................................................... 45 3.4 Invloed van cliëntkenmerken op de kwaliteit van leven ................................................ 46 i

3.4.1 Leeftijd .................................................................................................................... 46 3.4.2 Geslacht ................................................................................................................... 46 3.5 Psychiatrische comorbiditeit en de kwaliteit van leven ................................................. 47 3.5.1 Beschrijving psychiatrische comorbiditeit .............................................................. 47 3.5.2 Invloed van psychiatrische comorbiditeit op kwaliteit van leven ........................... 48 3.6 Invloed van het consumptiepatroon op de kwaliteit van leven ...................................... 50 3.7 Invloed van de ernst van de alcoholproblemen op de kwaliteit van leven..................... 51

4. Discussie.......................................................................................................... 52 4.1 Bespreking van de resultaten.......................................................................................... 53 4.1.1 Algemeen functioneren ........................................................................................... 53 4.1.2 Kwaliteit van leven.................................................................................................. 55 4.1.3 Invloeden op de kwaliteit van leven........................................................................ 56 4.2 Sterke punten en beperkingen van het onderzoek .......................................................... 59 4.3 Aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek ........................................... 61

Referenties........................................................................................................... 63 Bijlage 1: Criteria classificatiesystemen ............................................................. 73 1. Misbruik van een middel volgens DSM-IV ..................................................................... 73 2. Afhankelijkheid van een middel volgens DSM-IV.......................................................... 73 3. Schadelijk gebruik van een middel volgens ICD-10........................................................ 74 4. Afhankelijkheid van een middel volgens ICD-10............................................................ 75

Bijlage 2: Items bij de domeinen WHOQOL-Bref ............................................. 76

ii

Inleiding Eén van de meest fundamentele aspecten van ons mens-zijn is dat we bekommerd zijn over de kwaliteit van het eigen leven en dat van anderen. In de politiek worden voortdurend maatregelen genomen die uiteindelijk tot doel hebben de kwaliteit van ons leven, en dat van komende generaties, te bevorderen. Daarnaast hebben honderden maatschappelijke organisaties tot doel een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van het leven van mensen in eigen land en over de landsgrenzen heen. Er bestaat dus algemeen een relatief grote consensus dat het belangrijk is aandacht te besteden aan de kwaliteit van het leven. Maar wat betekent dit nu precies? Betekent een hoge levenskwaliteit dat we zo gelukkig mogelijk zijn? Of verhoogt de kwaliteit van leven als we iedere maand voldoende geld op onze bankrekening krijgen zodat we kunnen kopen wat op ons verlanglijstje staat? Of gaat de kwaliteit van leven over gezond zijn? Al vlug wordt duidelijk dat kwaliteit van leven op verschillende manieren kan ingevuld worden. En dat is waarschijnlijk ook het meest fundamentele kenmerk van het begrip nl. dat kwaliteit van leven door iedereen anders geïnterpreteerd én beoordeeld wordt afhankelijk van eigen ervaringen, voorkeuren, waarden en normen. In onderzoek naar kwaliteit van leven mag dan ook niet alleen gekeken worden naar de objectieve levenscondities van mensen (b.v. inkomen, ziekte), maar moet er ook stil gestaan worden bij hoe mensen deze zaken ervaren en begrijpen. Het meten van deze ‘subjectieve’ kwaliteit van leven is dus van groot belang, gezien het de ervaringen van de persoon in kwestie binnen zijn/haar specifieke context centraal stelt.

Het is ondertussen misschien al duidelijk geworden waarom ik als orthopedagoge geïnteresseerd raakte in het concept kwaliteit van leven. Orthopedagogiek is namelijk niet alleen de wetenschap van het terug ‘recht’ brengen van misgelopen situaties. Er wordt echter ook altijd gestreefd naar kwaliteitsvol handelen met respect voor de eigenheid van het individu. In deze thesis zal ik dan ook het concept kwaliteit van leven in verband brengen met één van de doelgroepen binnen de orthopedagogiek nl. mensen met verslavingsproblemen.

Het gebruik van middelen die het bewustzijn beïnvloeden is een constante in de menselijke geschiedenis. Vandaag de dag is het gebruiken van alcohol een maatschappelijk aanvaarde gewoonte. Bij veel sociale gelegenheden is het een onuitgesproken regel dat er alcohol aangeboden en geconsumeerd wordt. Er wordt hierbij algemeen erkend dat het drinken van 1

alcohol in kleine dosissen aangename effecten heeft. Bij sommige mensen zien we echter een evolutie naar een patroon van problematisch alcoholgebruik. Dit betekent dat deze personen te vaak en te veel alcohol drinken met lichamelijke, psychische en sociale problemen als gevolg. De oorsprong van deze problematiek wordt momenteel gezocht in een complex samenspel van 3 belangrijke factoren nl. mens, middel en milieu. Naast het bestaan van individuele ontwikkelingspatronen wordt ook een diversiteit in manifestatie van alcoholproblemen erkend. Individuele verhalen en de invloed van het middelenmisbruik op (de kwaliteit van) het leven krijgen dus een duidelijke plaats. Levenskwaliteit wordt ook in verband gebracht met de behandeling van alcoholproblemen. Gezien abstinentie niet voor iedereen een haalbare kaart is, wordt het streven naar een totaal welzijn een steeds belangrijkere doelstelling in de hulpverlening. Ook in onderzoek bij mensen met alcoholproblemen duikt het concept kwaliteit van leven steeds vaker op. Dit bijvoorbeeld in de context van een evaluatie van een bepaalde interventie of met de bedoeling de noden en behoeften van deze populatie in kaart te brengen. Deze thesis wil vooral aansluiten bij deze laatste toepassing. Daartoe zal een onderzoek uitgevoerd worden naar de subjectieve kwaliteit van leven bij mensen die een residentiële behandeling starten omwille van alcoholproblemen. Een algemene beschrijving van de levenskwaliteit, gekoppeld aan de identificatie van mediërende factoren, kan leiden tot een beter begrip van de impact van problematisch alcoholgebruik op de kwaliteit van leven.

Voorliggende thesis is opgebouwd uit 4 hoofdstukken. Er wordt gestart met een literatuurstudie. Hierbij worden eerst zowel kwaliteit van leven als problematisch alcoholgebruik uitvoerig besproken. Vervolgens worden deze 2 thema’s aan elkaar gelinkt. Geïnspireerd door bestaand onderzoek over kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen, worden dan ook de uiteindelijke onderzoeksvragen van deze thesis geformuleerd. In het tweede hoofdstuk wordt stil gestaan bij de methodologie van dit thesisonderzoek. Hier is een overzicht te vinden van de deelnemende voorzieningen en respondenten, de gebruikte instrumenten en de uitgevoerde statistische analyses. De resultaten van het onderzoek zijn te vinden in het derde hoofdstuk. Dit werkstuk wordt afgesloten met een discussie. Dit omvat een bespreking van de resultaten, van sterke punten en beperkingen van het onderzoek en besluit met aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek.

2

1. Literatuurstudie 1.1 Kwaliteit van leven In dit eerste hoofdstuk wordt het concept kwaliteit van leven uitvoerig besproken. Hierbij vormt een beschrijving van de geschiedenis van dit concept een ideaal startpunt. Levenskwaliteit werd doorheen de eeuwen op verschillende manieren ingevuld. Het is echter vooral vanaf midden de 20e eeuw dat het concept aan populariteit won. Ondanks deze groeiende populariteit is er nog steeds geen éénduidige definitie voorhanden. In het tweede deel van dit hoofdstuk wordt dan ook getracht om duidelijkheid te scheppen binnen deze ‘conceptuele verwarring’ door aan te geven welke definitie van kwaliteit van leven richtinggevend is voor deze thesis. Tot slot wordt stil gestaan bij het belang van kwaliteit van leven binnen de gezondheidszorg. Levenskwaliteit heeft namelijk een belangrijke invloed op het

denken

over

(mentale)

gezondheid

en

kent

hierbij

verschillende

toepassingsmogelijkheden.

1.1.1 Geschiedenis ‘Het goede leven’ is een onderwerp dat grote denkers, doorheen de eeuwen en over cultuurgrenzen heen, fascineert. Zo reikte Aristoteles het concept eudaimonia aan. Hiermee riep hij alle mensen op om hun mogelijkheden ten volle te ontplooien om zo het goede leven te bereiken. Oosterse filosofen beklemtoonden de deugd van het beheersen van individuele verlangens en schreven een ideologie voor die streeft naar gelijke verdeling van bronnen over alle mensen. Ook Kant had een idee over hoe het goede leven en de goede samenleving er moet uit zien. In zijn categorische imperatief stelt hij dat de handelingen van iedere mens de basis moeten kunnen zijn van universele wetten (Diener & Suh, 1997).

Kwaliteit van leven is dus een onderwerp dat al een hele geschiedenis achter de rug heeft. Het is echter vooral sinds halfweg afgelopen eeuw dat het gebruik van dit concept sterk toegenomen is. Na de gruwelen van Wereldoorlog II werd er opgeroepen tot meer waardering van diversiteit van mensen en standpunten, een grotere appreciatie van het individu en het uitbouwen van een welvaartstaat (Keyes, 2006). Kwaliteit van leven werd gebruikt als kritiek op een kortzichtige economische en sociale politiek, een materialistische cultuur en menselijke vervreemding (Dekker, Ros, Bak, Pennings & Wams, 1992). In de na-oorlogse jaren, die gekenmerkt werden door een snelle economische groei en sociale verandering, was 3

er vooral aandacht voor objectieve indicatoren. Deze indicatoren moesten de veranderingen in de kwaliteit van de samenleving weergeven (b.v. aantal scheidingen, materiële bezittingen van burgers,…). Sinds de jaren ’60 werd kwaliteit van leven ruimer ingevuld. Er werd dan ook gekeken naar persoonlijke vrijheid, ontspanning, emotie, plezier,… Deze ruimere benadering vroeg ook aandacht voor subjectieve invullingen van kwaliteit van leven (Farquhar, 1995).

Vanaf midden jaren ’70 komt het concept kwaliteit van leven ook sterk op in de gezondheidszorg (Farquhar, 1995). Onder invloed van verschillende ontwikkelingen, b.v. de opkomst van chronische ziekten zoals kanker, verschoof de focus van ‘to cure’ naar ‘to care’ (Dekker et al., 1992). De verlenging van het leven maakte dus plaats voor de kwaliteit van leven. Ondertussen is levenskwaliteit ook binnen de psychiatrie een populair topic geworden (Katschnig, 1997).

Vandaag de dag is kwaliteit van leven een populair concept dat bestudeerd wordt vanuit verschillende invalshoeken zoals geografie, filosofie, politiek, economie, gezondheidszorg, sociale wetenschappen,… (Bowling, 1999). Dit maakt dat er verschillende definities in omloop zijn, zoals hierna zal duidelijk worden.

1.1.2 Definitie 1.1.2.1 Conceptuele verwarring Ondanks de groeiende populariteit van het concept kwaliteit van leven bestaat er nog steeds geen algemeen erkende en aanvaarde definitie. Afhankelijk van de discipline van waaruit men vertrekt, wordt een andere invulling gegeven aan het concept. Zo zullen economen kwaliteit van leven linken aan de levensstandaard binnen een samenleving en zullen psychologen vooral aandacht hebben voor de tevredenheid van mensen (Diener en Suh, 1997). Maar zelfs binnen éénzelfde discipline bestaan er verschillende invullingen van kwaliteit van leven. Zo vonden Moons, Budts & De Geest (2006) maar liefst 8 conceptualiseringen binnen de medische wereld zoals een normaal leven, een sociaal ‘nuttig’ leven, tevredenheid, gelukkig zijn,…

4

‘Rose is a rose is a rose is a rose’ schreef Gertrude Stein en hiermee bedoelde ze dat ‘ the fact that simply using the name of a thing already invokes the imagery and emotions associated with it’ ( Wikipedia1, geconsulteerd op 12/12/07). Dit is blijkbaar niet van toepassing op kwaliteit van leven aangezien het zoveel verschillende beelden en betekenissen oproept (Dijkers, 2007). Farquhar (1995) sluit hierbij aan met het volgende: ‘Quality of life is a problematic concept as different people value different things’ (p. 1440). Kwaliteit van leven is dus een zeer breed begrip dat verschillende elementen omvat. Deze visie vinden we ook terug in omschrijvingen van kwaliteit van leven als een containerbegrip (Verlet & Van Geel, 2005) of een ‘umbrella term’ (Feinstein in: Moons et al., 2006).

Volgens Verlet en Van Geel (2005) heeft de complexiteit van het begrip te maken met volgende 3 elementen. De invulling is allereerst contextafhankelijk. Hiermee verwijst men naar de wetenschappelijke discipline, de historische, economische, culturele en politieke context en de verschillende sociale categorieën die kunnen bestudeerd worden. Vervolgens kan kwaliteit van leven bekeken worden op verschillende schaalniveaus: macro- (globaal, nationaal en regionaal), meso- (stedelijk, lokaal, buurt) en microniveau (huishoudens, individuen). Tot slot is er ook de domeinspecificiteit waarmee bedoeld wordt dat er kan gekeken worden naar het domein van de omgeving (natuurlijke omgeving, gebouwde omgeving, voorzieningen,…) en het domein van personen (gezondheid, sociale netwerken, werk,…).

Deze complexiteit en ambiguïteit doen sommigen besluiten de term helemaal overboord te gooien zoals Wolfsenberger. De titel van één van zijn boeken drukt duidelijk zijn mening uit: “Let’s hang up ‘quality of life’ as a hopeless term” (Wolfsenberger in Verlet & Van Geel, 2005). Kwaliteit van leven helemaal overboord gooien omwille van de complexiteit lijkt mij echter een stap te ver. Zoals Dijkers (2007) aangeeft, heeft de afwezigheid van een éénduidige conceptualisering te maken met het feit dat de verschillende invullingen elk hun waarde hebben. Onderzoekers moeten zich hier bewust van zijn en vooral duidelijk aangeven vanuit welke definitie of welk theoretisch kader ze vertrekken. Die duidelijke positionering is echter vaak afwezig in onderzoek naar kwaliteit van leven (Ring, Höfer, McGee, Hickey & O’Boyle, 2007). Als de definiëring al gebeurt dan wordt er vaak een operationaliserende definitie gegeven in plaats van een duidelijke conceptuele basis te verlenen aan het meten van kwaliteit

1

http://nl.wikipedia.org/wiki/Gertrude_Stein

5

van leven. Men gaat de definitie dus baseren op de wijze waarop het gemeten wordt (Verlet & Van Geel, 2005). Op die manier heeft men te weinig aandacht voor het concept kwaliteit van leven op zich.

1.1.2.2 Op zoek naar een conceptuele basis Om tegemoet te komen aan de vraag naar duidelijke positionering van de conceptuele basis zullen in dit onderdeel de essentiële kenmerken in de omschrijving van kwaliteit van leven geschetst worden. Hierbij zal vooral gefocust worden op de context van de gezondheidszorg, gezien het onderwerp van deze thesis, en zullen de discussies in andere wetenschappelijke disciplines eerder op de achtergrond geplaatst worden. Binnen deze context wordt kwaliteit van leven vaak meer specifiek omschreven als ‘health-related quality of life’ of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Dit concept verwijst niet naar een louter objectieve beschrijving van iemands gezondheidsstatus. Er wordt echter gekeken naar hoe mensen verschillende aspecten van hun leven waarnemen en begrijpen (Apolone & Mosconi, 1998). Het is dan ook deze gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven die centraal staat in deze thesis. Gezien de omslachtigheid van deze term zal er verder wel gewerkt worden met het algemene begrip ‘kwaliteit van leven’, wetende dat de lezer dit kan plaatsen binnen de specifieke context van gezondheidszorg.

Kwaliteit van leven is samengesteld uit twee termen: ‘kwaliteit’ en ‘leven’. Omdat het onmogelijk is om iemands leven volledig te kunnen vatten, wordt in onderzoek gekozen om bepaalde aspecten van het leven in kaart te brengen (Nordenfelt, 1994) meerbepaald fysieke, cognitieve, emotionele en sociologische aspecten (Collinge, Rüdell & Bhui, 2002). Al deze aspecten worden namelijk verwacht gelinkt te zijn met kwaliteit van leven. Het multidimensionele karakter van het concept wordt dus erkend (Schalock, 2006). Bovendien gaat het hier over de kwaliteit van het leven, wat vaak gecontrasteerd wordt met de kwantiteit. Er wordt dan ook gefocust op aspecten die het leven aangenaam en de moeite waard maken zoals zelfrealisatie en een degelijke levensstandaard (Frisch, 1998; Verdugo, Schalock, Keith & Stancliffe, 2005). Maar wanneer we over iemands kwaliteit van leven spreken, zullen we niet alleen de goede, maar ook de mindere elementen aan bod laten komen (Farquhar, 1995). We zullen dus een evaluatie van het fenomeen willen uitvoeren. In de context van onderzoek naar kwaliteit van leven zal er dus gezocht worden naar een beoordeling in termen van goed of slecht (Nordenfelt, 1994).

6

Een volgende belangrijke vraag bij de conceptualisering is of kwaliteit van leven samengesteld is uit objectieve of subjectieve dimensies. Initieel werd gedacht dat het mogelijk was om de kwaliteit van leven in kaart te brengen door te kijken naar objectieve factoren (Farquhar, 1995). In verschillende domeinen werd deze aanpak gehanteerd b.v. economisch domein (inkomen, BNP,…), sociaal domein (criminaliteitscijfer,

aanwezigheid

sociale

voorzieningen,…)

en

medisch

domein

(aanwezigheid van symptomen,…). Deze objectieve dimensies verwezen dus naar observeerbare levenscondities (Moons et al., 2006). Omdat deze aanpak slechts een beperkt beeld geeft van iemands leven, ging men ook aandacht besteden aan subjectieve dimensies. Bij deze benadering staat de beoordeling en beleving van de situatie door de persoon zelf centraal (Dekker et al., 1992), waarbij zowel een emotionele kant (positieve of negatieve gevoelens) en een cognitieve kant (tevredenheid) belicht wordt (Diener & Suh, 1997). In onderzoek naar kwaliteit van leven vandaag de dag domineert de visie dat beide dimensies aan bod moeten komen (Cummins, 2000; Diener & Suh, 1997; Felce, 1997; Haas, 1999; Schalock, 2004; Schalock, 2006). Immers als we iemands leven zo volledig mogelijk willen begrijpen, dan moeten beide bestudeerd worden (Cummins, 2000). Een voorbeeld van een definitie die beide benaderingen opneemt, vinden we bij Lawton (1997) : ’Quality of life is the multidimensional evaluation, by both intrapersonal and social-normative criteria, of the person-environment system of the individual’ (p. 6).

Een definitie die binnen de context van gezondheidszorg vaak gehanteerd wordt, is die van de WHOQOL-groep (World Health Organisation Quality of Life). Het concept kwaliteit van leven wordt door hen als volgt omschreven: ‘an individual’s perception of his/her position in life in the context of the culture and value systems in which he/she lives, and in relation to his/her goals, expectations, standards and concerns. It is a broad-ranging concept, incorporating in a complex way the person’s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and relationship to salient features of the environment’ (WHOQOL-groep in Orley & Kuyken, 1994).

Een aantal elementen die hiervoor al besproken werden, vinden we terug in deze definitie: •

Allereerst wordt er rekening gehouden met het multidimensionele karakter van het concept kwaliteit van leven. Zo wordt er gekeken naar de fysieke gezondheid, het psychologisch welzijn, de mate van onafhankelijkheid, sociale relaties, persoonlijke overtuigingen en de relatie ten opzichte van de omgeving. 7

•

Vervolgens wordt er aandacht besteed aan het belang van de perceptie van de persoon zelf. Het ontbreken van objectieve elementen in de definitie zelf wordt wel opgevangen door deze te beschouwen als objectieve factoren die de (subjectieve) levenskwaliteit beïnvloeden (Verlet & Van Geel, 2005).

•

Tot slot wordt ook de inbedding in de culturele en sociale context in rekening gebracht. Men is zich dus bewust van de contextafhankelijkheid van kwaliteit van leven.

Aangezien deze definitie frequent gebruikt wordt en er rekening gehouden wordt met bovenstaande drie kernelementen, zal ik deze definitie hanteren als leidraad in mijn thesis.

1.1.3 Kwaliteit van leven in de gezondheidszorg 1.1.3.1 Paradigmaverschuiving Het concept kwaliteit van leven deed zijn intrede in geneeskundige kringen vanaf de jaren ’70 (Moons et al., 2006). Dit valt te kaderen binnen de verschuiving van het klassiek biomedisch paradigma naar een meer holistische, integratieve benadering als reactie op een veranderende context (Bruyninckx & Mortelmans, 1999). Met de uitbouw van de naoorlogse verzorgingsstaat en de verhoogde levensstandaard verbeterde het peil van de volksgezondheid aanzienlijk. De kindersterfte werd teruggedrongen en de levensverwachting van de bevolking nam toe. Deze daling van mortaliteit ging echter gepaard met een uitbreiding van morbiditeit. De langere levensduur zorgde in combinatie met de grotere welvaart voor een toegenomen prevalentie van degeneratieve aandoeningen (Bruyninckx & Mortelmans, 1999). De aard van ziektes veranderde dus voor een groot stuk. In plaats van acute, behandelbare aandoeningen kreeg men steeds meer te maken met chronische aandoeningen waarvan de kans op genezing bijzonder klein was (Nordenfelt, 1994). Het biomedisch paradigma dat afgestemd was op acute ziektes en in zich de belofte hield dat via medische, curatieve behandeling de lichamelijke symptomen zouden verdwijnen, schoot hier te kort (Bruyninckx & Mortelmans, 1999). En ook al kunnen symptomen van chronische aandoeningen enigszins gecontroleerd worden, dan nog blijft dit een impact hebben op het totale leven van de patiënt. De subjectieve ervaringen over het leven met en leren omgaan met een chronisch beperkende ziekte moeten hierbij zeker in beeld gebracht worden (Collinge et al., 2002). Aangezien het oorspronkelijke doel van medisch handelen namelijk ‘to cure’ niet meer haalbaar lijkt te zijn, verschuift de focus naar ‘to care’ (Dekker et al., 1992). Niet langer staan 8

klinische uitkomsten of een vermindering van symptomen centraal, maar wel het streven naar totaal welzijn of kwaliteit van leven (Collinge et al., 2002). Dit maakt dat er meer aandacht besteed wordt aan de beleving van de patiënt zelf (Carr & Higginson, 2001). Ook groeit het besef dat ‘no illness exists in a vacuum’ (Higginson & Carr, 2001, p. 1297) en wordt de persoonlijke en sociale context van de patiënt in rekening gebracht. Dit alles sluit aan bij een ruime invulling van gezondheid zoals die te vinden is bij de WHO: ‘health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease’ (WHO in: Gladis, Gosch, Dishuk & Crits-Christoph, 1999).

Samengevat kunnen we kwaliteit van leven dus plaatsen binnen een holistische, integratieve benadering van gezondheid waarbij de patiënt en zijn context centraal komt te staan.

1.1.3.2 Kwaliteit van leven en mentale gezondheid Binnen de context van de psychiatrie is kwaliteit van leven ook verbonden met het proces van deïnstitutionalisering. Dit proces had als bedoeling verlossing te bieden van de inhumane omstandigheden binnen psychiatrische voorzieningen en huldigt de visie dat de patiënten best gebaat zijn met zorg en diensten in de samenleving (Van Nieuwenhuizen & Schene, 1997). Overhaaste toepassing van deïnstitutionalisatie had desastreuse gevolgen in verschillende landen (Talbott, 2004) waardoor de vraag gesteld werd of de alternatieven voor psychiatrische instellingen dan eigenlijk zoveel beter waren. In deze discussies kwam kwaliteit van leven naar voor als maatstaf voor de gepastheid en aanvaardbaarheid van de geleverde zorg (Van Nieuwenhuizen & Schene, 1997).

Binnen psychiatrische voorzieningen is men steeds meer aandacht gaan besteden aan het algemeen welzijn van de patiënten (Gladis et al., 1999). Ook in onderzoek worden thema’s zoals sociale steun, tevredenheid, sociaal functioneren… geregeld bestudeerd bij psychiatrische populaties (Katschnig, 1997). Uit een overzichtsstudie van Grawe, Donati en Bernauer (in Gladis et al, 1999) blijkt echter dat er in de praktijk vaak maar weinig pogingen ondernomen worden om ruimer te kijken dan symptomen en persoonlijkheidsfactoren. Deze bevinding is consistent met de aantrekkingskracht van de ‘clinical significance methodology’ bij onderzoekers binnen het veld van de psychiatrie waarbij klinische vooruitgang bepaald wordt door gebruik van symptoom-meetschalen en vergelijking met een controlegroep (Gladis et al., 1999). Kwaliteit van leven als ruimere invalshoek kan dus zeker nog een significante bijdrage leveren binnen de psychiatrie. 9

Katschnig (2006) waarschuwt voor een aantal typische denkfouten die het meten van kwaliteit van leven kunnen verstoren bij een psychiatrische populatie. Hij spreekt over een affectieve, cognitieve en realiteitsverstorende denkfout. De affectieve denkfout verwijst naar het feit dat mensen hun huidige emotionele toestand gebruiken als basis bij de beoordeling over hoe gelukkig en hoe tevreden ze zijn met hun leven (Schwarz & Clore, 1983). Het is niet moeilijk om te begrijpen dat een persoon met een depressie zijn/haar welzijn en leefomstandigheden negatiever zal beoordelen dan een ander persoon dat zou doen in zijn/haar plaats. De andere twee denkfouten zijn minder problematisch omdat ze eigenlijk veel gemakkelijker gedetecteerd kunnen worden. De cognitieve denkfout verwijst naar een gebrek aan intellectuele capaciteiten om een goede inschatting te kunnen maken van de eigen levensomstandigheden. De realiteitsverstorende denkfout komt voor bij iemand die wanen of hallucinaties heeft waardoor die persoon geen correct beeld meer kan vormen van zichzelf en zijn/haar omgeving (Katschnig, 2006). Om het effect van vooral de affectieve denkfout in te tomen, wordt er aangeraden om bij een onderzoek bij een psychiatrische populatie de subjectieve informatie aan te vullen met objectieve informatie. Naast een peiling naar de perceptie en mate van tevredenheid, moet er dus ook informatie verzameld worden over de leefomstandigheden zoals opleiding, werk, sociaal netwerk, sociale steun, … (Katschnig, 1997; Gladis et al., 1999)

1.1.3.3 Toepassingen Het meten van kwaliteit van leven binnen de gezondheidszorg kan gebruikt worden voor verschillende doeleinden. Allereerst kan het een beeld geven van iemands individuele levensomstandigheden en de tevredenheid van die persoon daaromtrent (Van Nieuwenhuizen & Schene, 1997). Vervolgens is kwaliteit van leven ook een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de aangeboden gezondheidszorg en dit zeker bij personen met een chronische aandoening gezien volledige genezing niet mogelijk is (Moons et al., 2006). Ook kan het meer specifiek dienen als evaluatie-instrument van een bepaalde interventie of behandeling (Fakhoury & Priebe, 2002; Schalock & Bonham, 2003) en als indicator voor toekomstige gezondheidsproblemen (Frisch, 1998). Higginson en Carr (2001) wijzen op het belang van meetinstrumenten voor kwaliteit van leven bij het plannen van individuele zorg. De voorkeuren van de patiënt in verband met behandeling kunnen nagegaan worden waardoor in samenspraak prioriteiten kunnen vastgelegd worden. Hieraan wordt soms ook een economische doelstelling gekoppeld. Men wil namelijk de schaarse beschikbare bronnen efficiënt toewijzen wat kan gebeuren via vaststelling van prioriteiten (Katschnig, 1997). In 10

klinisch onderzoek wordt kwaliteit van leven ten slotte ook gemeten om een zicht te krijgen op de noden en behoeften van een bepaalde patiëntenpopulatie (Katschnig, 1997). Het meest belangrijke voordeel van het gebruik van meetinstrumenten voor kwaliteit van leven is waarschijnlijk dat de noden van patiënten duidelijk in beeld komen waardoor er gepast kan op ingespeeld worden. Behandelingsbeslissingen kunnen dan mede gebaseerd worden op de voorkeuren en prioriteiten van de patiënten zelf (Higginson & Carr, 2001; Schalock, 2004; Schalock, 2006; Verdugo et al., 2005).

1.2 Problematisch alcoholgebruik 1.2.1 Inleiding Antropologische en geschiedkundige studies tonen aan dat het gebruik van middelen die het bewustzijn beïnvloeden van alle tijden en universeel is. Alhoewel de voorkeur voor en de beschikbaarheid van bepaalde drugs over de tijd heen veranderde, bleef de vraag naar psychoactieve middelen in de meeste maatschappijen constant (Broekaert, 2006). Vele producten werden aanvankelijk gebruikt omwille van hun ontspannende en/of opwekkende eigenschappen. Pas geruime tijd later werd dan melding gemaakt van middelengerelateerde problemen (Broekaert & Vanderplasschen, 2007). Dit zien we ook terug in de geschiedenis van alcoholgebruik. Reeds ten tijde van de Grieken en Romeinen waren de opwekkende en kalmerende eigenschappen van alcohol bekend. Het duurde echter tot de industriële revolutie eer er gesproken werd over problemen ten gevolge van alcoholmisbruik (Van Epen, 1988).

Het fenomeen alcoholmisbruik is ondertussen al geruime tijd een veel besproken thema. Dit hoofdstuk biedt een overzicht van enkele centrale aspecten hieromtrent. Er wordt gestart met een bespreking van verschillende theoretische modellen die elk een eigen antwoord formuleren op de vraag naar de etiologie van verslavingsproblemen. Om duidelijkheid te scheppen op het vlak van terminologie, wordt vervolgens stil gestaan bij de opbouw en het gebruik van 2 vaak gehanteerde classificatiesystemen. In een derde deel wordt getracht een zicht te bieden op de omvang van alcoholproblemen aan de hand van enkele prevalentiecijfers. Hierbij wordt ook kort stil gestaan bij de verstrekkende gevolgen van problematisch alcoholgebruik voor de persoon zelf, zijn/haar omgeving en de maatschappij. Een groot deel van de mensen met alcoholproblemen komt terecht in de hulpverlening. Daarom wordt ook het belang van hulpverlening, de vereisten van het hulpverleningsaanbod en de uitbouw van het hulpverleningslandschap in Vlaanderen besproken. Tot slot komt ook 11

het thema ‘gender’ in relatie tot alcoholmisbruik aan bod gezien dit steeds meer aandacht krijgt binnen hulpverlening en onderzoek.

1.2.2 Verschillende benaderingen van alcoholmisbruik Doorheen de tijd werden verschillende visies, modellen en theorieën naar voor geschoven die een antwoord trachtten te formuleren op de vraag: wat is de oorsprong van middelenmisbruik? Elk van deze benaderingen legt eigen accenten die implicaties hebben voor de behandeling van deze problematiek.

In de voorbije eeuwen kunnen we twee belangrijke visies op alcoholmisbruik onderscheiden nl. verslaving als immoreel gedrag en verslaving als ziekte (Palm, 2004; Thombs, 1999). In de eerste visie werd buitensporig alcoholgebruik beschouwd als een echte zonde. De verantwoordelijkheid voor dit beschamend gedrag werd volledig bij de persoon zelf gelegd: hij/zij koos er voor om een middel te gaan gebruiken op een manier die lijden veroorzaakt aan zichzelf en anderen. De behandeling van middelenmisbruik moest dan ook bestaan uit het straffen van deze mensen met de bedoeling hen terug op het goede pad te brengen (Thombs, 1999). De tweede visie omschreef alcoholmisbruik als het gevolg van een onderliggende ziekte met als belangrijkste symptomen: gebrek aan controle over het gebruik van een middel, ontkenning, voortgezet gebruik ondanks negatieve gevolgen en een patroon van herval. Wat de precieze oorzaak zou zijn van deze ziekte was niet gekend, maar vele aanhangers van deze benadering geloofden in een genetische oorsprong. Dit maakte dat mensen die kampten met een verslaving daar niets konden aan doen en dat die mensen eigenlijk niet verantwoordelijk konden gesteld worden voor hun gedrag (Margolis en Zweben, 1998). De behandeling van deze ‘zieke’ personen bestond dan ook uit het aanbieden van gepaste zorg, hulp en (vooral medische) behandeling (Thombs, 1999). Restanten van beide visies zijn vandaag de dag nog terug te vinden in het huidige denken over middelenmisbruik. Zo heeft verslaving nog steeds een negatieve connotatie en worden mensen die alcohol of drugs gebruiken vaak gestigmatiseerd binnen onze samenleving (Larkin, Wood & Griffiths, 2006). De zoektocht naar de genetische oorsprong van alcoholproblemen is een uitloper van de idee van verslaving als ziekte (Thombs, 1999). Ook krijgt de visie van verslaving als een chronische, recidiverende hersenziekte steeds meer aanhang (Van den Brink, 2005) wat een belangrijke invloed heeft op de discussie over kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen (zie later).

12

De dominante stromingen binnen de psychologie ontwikkelden ook elk een eigen kijk op en verklaring voor problematisch middelengebruik. Psychoanalytische theorieën beklemtonen dat middelenmisbruik een uiting is van onderliggende psychische problemen. Aanvankelijk werd gesteld dat afhankelijkheid van een middel terug gaat op een onbewuste doodswens en zelfdestructieve neigingen van het id. Later, met de opkomst van de ego psychologie, werd verslaving gezien als een kenmerk van een deficiënt ego (Thombs, 1999). Binnen de leertheorie wordt middelenmisbruik gezien als aangeleerd gedrag dat tot stand gekomen is volgens dezelfde leerwetten die vorm geven aan al het menselijk gedrag. Zo kan het gebruik van alcohol bekrachtigd worden doordat het spanningen vermindert en tot een euforisch gevoel leidt. Ook de principes van modeling kunnen hierbij belangrijk zijn (Comer, 1992). Tot slot wordt problematisch middelengebruik ook in verband gebracht met de familie als systeem. Hierbij wordt er van uit gegaan dat middelenmisbruik op een bepaalde manier functioneel is binnen het systeem en dat het een uiting is van diepere interpersoonlijke conflicten (Margolis & Zweben, 1998). Een laatste interessante benadering is de sociale en culturele stroming. Aanhangers hiervan benadrukken dat middelenmisbruik niet los mag gezien worden van de ruimere sociale omgeving en de cultuur. Deze macro-omgeving omvat in het algemeen sociale waarden en heersende overtuigen met betrekking tot druggebruik. Daarnaast spelen ook de regelgeving en het beleid inzake het gebruik van middelen een belangrijke rol (Thombs, 1999). Zo is de graad van alcoholisme zeer laag bij groepen waar het verboden is om alcohol te gebruiken en waar men dit gedrag ook ten zeerste afkeurt (b.v. bij de mormonen). Alcoholmisbruik komt wel frequent voor in groepen die alcoholconsumptie niet beperken en zelfs aanmoedigen (b.v. bij Ierse mannen) (Roediger, Capaldi, Paris, Polivy & Herman, 2003).

Vandaag de dag wordt erkend dat (alcohol)verslaving een complexe problematiek is waarvan de oorsprong en instandhouding bepaald wordt door 3 factoren nl. mens, middel en milieu (Broekaert, 2006; Comer, 1992; Geirnaert & Lambrechts, 2004; Plant, 1987; Margolis & Zweben, 1998):

•

Mens Alhoewel de mens in de loop van de geschiedenis steeds heeft gezocht naar middelen die het bewustzijn beïnvloeden, zijn sommige mensen meer dan anderen geneigd om hun toevlucht te zoeken tot dergelijke middelen (Broekaert, 2006). Het zoeken naar een verklaring hiervoor wordt beheerst door een nature-nurture debat (Thombs, 1999). 13

Algemeen is men het erover eens dat zowel erfelijke als omgevingsinvloeden én de interactie tussen beide een rol spelen bij het ontstaan van middelenmisbruik (Margolis & Zweben, 1998; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), 2003; Schuckit & Tapert, 2004). Onenigheid bestaat wel over de relatieve bijdrage van beide types invloeden (Slutske et al., 1999). In adoptie- en tweelingenonderzoek komt men tot verschillende resultaten, die variëren van 27-60%, wat betreft de genetische invloed

bij alcoholafhankelijkheid (NIAAA, 2003; Prescott & Kendler, 1999;

Schuckit & Tapert, 2004; Thombs, 1999). Deze resultaten zouden wel wijzen op een overerfbare onderliggende of latente kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van alcoholisme (Margolis & Zweben, 1998; Thombs, 1999). Wat precies wordt overgeërfd is echter nog niet duidelijk (Broekaert, 2006). Naast genetische verschillen zouden mensen die middelen misbruiken ook specifieke karakteristieken hebben. Ze zouden bijvoorbeeld impulsief zijn, vaak op zoek gaan naar sensatie, een lage zelfwaarde hebben, moeite hebben met gezag en verantwoordelijkheid, …. (Broekaert, 2006; Conway, Kane, Ball, Poling & Rounsaville, 2003; Dom, Hulstijn & Sabbe, 2006; Ketzenberger & Forrest, 2000). Tot slot kunnen ook stressvolle gebeurtenissen en persoonlijke levenservaringen mee verklaren waarom iemand een toevlucht zoekt tot een bepaald middel (Thombs, 1999).

•

Middel Alcohol is een verdovend en bewustzijnsverlagend middel (Broekaert, 2006). Het onderdrukt alle activiteiten van het centraal zenuwstelsel (Plant, 1987). De eerste delen van de hersenen die onderdrukt worden, zijn de inhibitorische centra. Vandaar de populaire misconceptie dat de consumptie van alcohol leidt tot meer energie (Roediger et al., 2003). De effecten van alcohol zijn afhankelijk van vele factoren waaronder de hoeveelheid die geconsumeerd wordt, de lichaamsbouw, het geslacht en de setting (Plant, 1987). Alcohol wordt opgenomen in het bloed en begint te werken na 5 à 10 minuten. De effecten daarvan op korte termijn zijn: verdovend en ontremmend, aantasting van het beoordelings- en reactievermogen, sentimentaliteit, agressie, zelfoverschatting, aantasting van de motoriek en spraak en onverschilligheid (Broekaert, 2006). Op lange termijn kan overmatig alcoholgebruik leiden tot schade aan de hersenen, de lever, de pancreas en het hart (Jung, 2001). Bij intensief gebruik kan er sprake zijn van grote lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid (Broekaert, 2006). Wanneer iemand dan minder of niet drinkt kunnen onaangename 14

onthoudingsverschijnselen zoals zweten, beven,… optreden (Edwards, Marshall & Cook, 1997).

•

Milieu Zoals hierboven al vermeld spelen ook omgevingsinvloeden een rol bij het ontstaan van middelenmisbruik. Enerzijds worden bepaalde elementen in het gezin van herkomst aangeduid die een invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van alcoholproblemen zoals ouders of brussen die alcohol misbruiken, inadequate monitoring en supervisie, een gebrekkige hechting, ouderlijke conflicten en misbruik of mishandeling (Jung, 2001; Thombs, 1999). Anderzijds wordt ook gewezen op de invloed van de ruimere sociale omgeving. Hierbij moeten we denken aan structurele problemen (b.v. de woonomgeving, armoede), peerinvloeden, socio-economische factoren, heersende waarden en normen en de beschikbaarheid van het middel (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Belangrijk om hier nog aan te halen is dat alcoholgebruik een specifieke sociale functie heeft: het is legaal en is verbonden met de notie van ontspanning en plezier maken. Alcoholconsumptie is verwacht gedrag op verscheidene sociale, familiale en werkgerelateerde samenkomsten en zal dus vaak bekrachtigd worden door de omgeving (Thombs, 1999).

1.2.3 Terminologie Om aan te duiden dat iemand problemen heeft omwille van het gebruik van een middel worden

verschillende

begrippen

gehanteerd

zoals

verslaving,

middelenmisbruik,

problematisch gebruik en afhankelijkheid. Om meer eenduidigheid in terminologie aan te brengen, zijn er objectieve criteria (zie bijlage 1) ontwikkeld voor ‘middelenmisbruik’ en ‘afhankelijkheid’ in 2 vaak gehanteerde classificatiesystemen: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV; American Psychiatric Association (APA), 1994) en de International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10; WHO, 1990). De conceptualisering van drugproblemen in deze classificatiesystemen werd sterk beïnvloed door het werk van Edwards & Gross (1976) over het ‘alcohol dependence syndrome’, dat later veralgemeend werd tot het ‘drug dependence syndrome’ (Feingold & Rounsaville, 1995). In tegenstelling tot voorgaande benaderingen die op zoek gingen naar de oorsprong van problematisch gebruik, gaat het hier op de eerste plaats over een beschrijving van de

15

problematiek (Saunders, 2006). Hierbij worden 2 essentiële kenmerken benadrukt. Allereerst wordt er gewerkt met een bidimensioneel concept waarbij een onderscheid aangebracht wordt tussen afhankelijkheid en druggerelateerde problemen. Vervolgens worden ook gradaties binnen deze 2 dimensies erkend (Edwards, 1986).

Wat de terminologie betreft in deze thesis moet volgende opmerking gemaakt worden. In de volgende

paragrafen

wordt

de

specifieke

invulling

van

‘misbruik’

volgens

de

classificatiesystemen verduidelijkt. Het is echter zo dat de term ‘middelenmisbruik’ vaak als overkoepelende term gebruikt wordt voor het brede spectrum aan drugproblemen. Ook in deze thesis wordt deze ruime invulling gehanteerd, tenzij het expliciet anders vermeld wordt of er duidelijk verwezen wordt naar de twee subclassificaties ‘misbruik’ en ‘afhankelijkheid’.

1.2.3.1 DSM-IV De DSM-IV werd ontwikkeld door de American Psychiatric Association (APA, 1994) en geeft een overzicht van alle psychiatrische stoornissen, waaronder de aan middelen gebonden stoornissen (Hasin, Hatzenbuehler, Keyes & Ogburn, 2006). Deze aan middelen gebonden stoornissen worden verder opgedeeld in 2 groepen nl. de stoornissen in het gebruik van een middel en de stoornissen door het gebruik van een middel (Broekaert, 2006). Binnen een discussie over definiëring en terminologie is enkel de eerste groep van belang. Bij deze stoornissen in het gebruik van een middel vinden we het hierboven beschreven onderscheid tussen misbruik en afhankelijkheid terug (APA, 1994). Belangrijk om hierbij nog te vermelden is dat er een hiërarchische relatie bestaat tussen misbruik en afhankelijkheid. Dit wil zeggen dat misbruik afhankelijkheid vooraf gaat en dat afhankelijkheid misbruik impliceert (Hasin et al., 2006; Kahler & Strong, 2006).

Misbruik van een middel verwijst naar telkens terugkerend gebruik dat aanleiding geeft tot nadelige sociale gevolgen (Saunders, 2006). Hiervoor werden 4 criteria opgesteld waarbij de stoornis al gediagnosticeerd wordt vanaf dat iemand voldoet aan 1 van de 4 criteria (APA, 1994). Dit maakt dat misbruik beschouwd wordt als een heterogene stoornis waarbinnen verschillende subtypes kunnen onderscheiden worden afhankelijk van het type criterium en/of het aantal criteria waaraan iemand voldoet (De Bruijn, Van Den Brink, De Graaf & Vollebergh, 2005; Grant, 2000).

16

Het is bewezen dat afhankelijkheid een klinisch bruikbaar construct is dat van toepassing is op een verscheidenheid aan psychoactieve middelen (Feingold & Rounsaville, 1995). De DSM-IV omvat hiertoe 7 criteria die verwijzen naar tolerantie, onthouding, voortgezet gebruik ondanks verscheidene problemen en gebrekkige controle over het gebruik van het middel (Hasin et al., 2006). De manifestatie van minimaal 3 criteria leidt tot de diagnose afhankelijkheid (APA, 1994). Wanneer voldaan wordt aan de criteria van tolerantie of onthouding spreekt men over ‘lichamelijke afhankelijkheid’ (APA, 1994). Er wordt echter geen

specificatie

voor

‘psychische

afhankelijkheid’

aangebracht.

Psychische

of

psychologische afhankelijkheid kan optreden bij elke drug en wijst op het gevoel dat men de drug nodig heeft om optimaal te functioneren en zich goed in zijn vel te voelen (Schuckit, 2000). Net zoals bij misbruik wordt erkend dat afhankelijkheid een heterogene stoornis is. Naast de subtypes ‘lichamelijke afhankelijkheid’ en ‘geen lichamelijke afhankelijkheid’ wordt b.v.

ook

vaak

het

alcoholafhankelijkheid.

onderscheid Type

A

gemaakt

tussen

afhankelijkheid

een

wordt

A-type

en

gekenmerkt

B-type door

bij

minder

alcoholproblemen in de familie, minder sociale en lichamelijke gevolgen, een mildere afhankelijkheid,

minder

psychopathologie

en

betere

behandelingsresultaten.

Meer

alcoholproblemen in de familie, ernstige afhankelijkheid, polidruggebruik, psychiatrische comorbiditeit en een meer chronisch verloop van de stoornis wijzen dan op een type B afhankelijkheid (Carpenter, Liu & Hasin, 2006).

1.2.3.2 ICD-10 De ICD-10 werd ontwikkeld door de World Health Organisation (WHO, 1990) en omvat een beschrijving van alle medische aandoeningen (Hasin et al., 2006). Drug- en alcoholproblemen komen hier aan bod binnen de sectie psychische en gedragsstoornissen (WHO, 1990). In de ICD-10 wordt een onderscheid gemaakt tussen schadelijk gebruik en afhankelijkheid.

Omdat de ICD-10 aandacht besteedt aan álle lichamelijke gezondheidsproblemen heeft men gekozen om van ‘schadelijk gebruik’ te spreken in plaats van ‘misbruik’ (Jung, 2001). Deze diagnose kan gesteld worden wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn dat het gebruik van een middel leidt tot schade aan de gezondheid (WHO, 1990). Het kan hierbij gaan over lichamelijke schade (b.v. hepatitis door intaveneus druggebruik) en/of psychische schade (b.v. depressieve episodes na zwaar drinken). De focus in de ICD-10 ligt dus duidelijk op de gezondheid, terwijl de DSM-IV meer belang hecht aan de sociale gevolgen van middelengebruik. De WHO kiest er uitdrukkelijk voor om sociale en legale gevolgen niet op 17

te nemen als criteria gezien deze gevolgen kunnen verschillen van cultuur tot cultuur en crossculturele vergelijkingen dus bemoeilijkt worden (Rounsaville, 2002).

De criteria voor afhankelijkheid volgens de ICD-10 vertonen grote overeenkomsten met de criteria voor afhankelijkheid volgens de DSM-IV. Om tot de diagnose afhankelijkheid te besluiten, moet volgens de ICD-10 gedurende het laatste jaar (de DSM-IV heeft het over elke periode van 12 maanden) aan drie of meer van de criteria worden voldaan (Schuckit, 2000). Een belangrijk verschil is dat er in de ICD-10 een item opgenomen is dat verwijst naar ‘craving’ (nl. ‘een sterke drang of gevoel van dwang om het middel te gebruiken’) terwijl dit niet aan bod komt bij de DSM-IV (De Bruijn et al., 2005; Hasin et al., 2006). Craving wordt meer en meer erkend als een centraal concept bij verslavingsproblemen (Tiffany & Conklin, 2000). Desondanks bestaat er geen consensus over de definiëring van dit begrip (De Bruijn et al., 2005). Dit is waarschijnlijk 1 van de redenen waarom de DSM-IV craving nog niet opgenomen heeft als criterium voor afhankelijkheid.

1.2.4 Prevalentie van alcoholproblemen Vandaag de dag is het gebruiken van alcohol een maatschappelijk aanvaarde gewoonte in de meeste landen (Vanderplasschen, 2004). Zo schat de WHO (2004) dat er wereldwijd 2 biljoen mensen zijn die alcohol gebruiken. Bij een deel van de bevolking is er echter geen sprake meer van verantwoord gebruik van alcohol, maar wel van misbruik of afhankelijkheid.

Bij zo’n 1,7% van de wereldbevolking zou er sprake zijn van alcoholgerelateerde stoornissen (misbruik en afhankelijkheid) waarbij significant hogere cijfers vastgesteld worden in NoordAmerika en Europa (WHO, 2001). Hasin, Stinson, Ogburn en Grant (2007) onderzochten de prevalentie

van

alcoholmisbruik

en

-afhankelijkheid

bij

niet-geïnstitutionaliseerde

volwassenen in de Verenigde Staten. Hierbij bleek een ‘lifetime prevalentie’ van 17,8% voor alcoholmisbruik en 12,5% voor alcoholafhankelijkheid. Wat betreft een recente diagnose (in het afgelopen jaar) werden cijfers van 4,7% voor misbruik en 3,8% voor afhankelijkheid gevonden. Alonso en collega’s (2004) voerden een gelijkaardig onderzoek uit bij nietgeïnstitutionaliseerde volwassenen in de landen België, Nederland, Duitsland, Frankrijk, Spanje en Italië. Hier vond men een ‘lifetime prevalentie’ van 4,1% voor alcoholmisbruik en 1,1% voor alcoholafhankelijkheid. Daarnaast is er sprake van misbruik en afhankelijkheid in het afgelopen jaar bij respectievelijk 0,7% en 0,3% van de respondenten. Hoewel we zien dat

18

deze prevalentiecijfers een stuk lager liggen dan in het eerst vermelde onderzoek, mogen we niet overhaast besluiten dat er in Europa minder sprake is van alcoholmisbruik en – afhankelijkheid. Volgende elementen moeten ook in rekening gebracht worden. Het onderzoek van Alonso en collega’s richtte zich op de algemene populatie terwijl Hasin en collega’s daarnaast ook specifieke groepen waarbij er een verhoogd risico is op middelenmisbruik (b.v. studenten, militairen) expliciet opnamen in de steekproef. Bovendien was de respons bij het onderzoek in de Verenigde staten (81%) een stuk hoger dan bij het onderzoek van Alonso en collega’s (61%). In het laatste onderzoek kan er dus sprake zijn van een onderrepresentatie van mensen met alcoholproblemen. Beide studies verschillen dus wat betreft de prevalentiecijfers, maar zijn het wel eens over het feit dat alcoholproblemen (misbruik en afhankelijkheid) vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen. Ook in een overzichtsartikel van Rehm, Room, van den Brink en Jacobi (2005) worden deze verschillen in geslacht vermeld. Hier wordt bijvoorbeeld gesproken van alcoholafhankelijkheid in het afgelopen jaar bij 6,1% van de mannen en 1,1% van de vrouwen binnen Europa.

Cattaert en Pacolet (2004) berekenden de mate van alcoholmisbruik in België aan de hand van gegevens van een gezondheidsenquête uitgevoerd in 2001. Voor de definiëring van probleemdrinken baseerden ze zich op de normen die vooropgesteld worden door de WHO nl. bij mannen vanaf 6 glazen alcohol per dag (42 glazen per week) en bij vrouwen vanaf 4 glazen per dag (28 glazen per week). Op basis van de gegevens van de gezondheidsenquête besluit men dat 2,9% van de mannelijke bevolking en 1,6% van de vrouwelijke bevolking in België een probleemdrinker is. Gemiddeld telt België 2,25% probleemdrinkers. Wanneer de gegevens van de gezondheidsenquête vergeleken worden met cijfers van het Instituut voor de Nationale Rekeningen, World Drink Trends of douane en accijnzen, dan ligt de gemiddelde consumptie volgens de gezondheidsenquête 2 tot 3 keer lager. Cattaert & Pacolet (2004) gaan er dan van uit dat het percentage probleemdrinkers op basis van de gegevens van de gezondheidsenquête best met factor 2 of 3 vermenigvuldigd worden om tot een juist beeld te komen van de mate van alcoholmisbruik in België. Zo zouden er in België tussen de 4,5% en 6,75% probleemdrinkers zijn, ofwel tussen 380 000 en 570 000 personen.

Alcoholproblemen komen dus voor bij een belangrijk deel van de bevolking. Wanneer er sprake is van problematisch alcoholgebruik, dan heeft dit verstrekkende gevolgen. Allereerst ervaren mensen met een alcoholprobleem moeilijkheden op verschillende leefgebieden (Stein, Mulvey, Plough & Samet, 1998). Hierbij valt te denken aan: een achteruitgang van de 19

gezondheid, psychische problemen, arbeidsgerelateerde problemen, financiële problemen, contact met politie,… (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Vervolgens heeft problematisch alcoholgebruik een niet te onderschatten impact op het leven van betrokken gezins- en familieleden (Townsend, Biegel, Ishler, Wieder & Rini, 2006). Alcoholmisbruik betekent ten slotte ook een grote kost voor de samenleving. De kosten voor gespecialiseerde hulpverlening en algemene gezondheidszorg zijn daar een deel van. Op het werk komen daar de kosten door productiviteitsverlies als gevolg van verzuim, ziekte, slechtere prestaties, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid bij. De justitiële kosten van politie, rechtspraak en rechtshulp, gevangenis zijn een derde maatschappelijke kostenpost (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2007).

1.2.5 Hulpverlening 1.2.5.1 Belang van behandeling Niet alle mensen met een alcoholprobleem zoeken hulp of komen terecht in het professionele hulpverleningscircuit (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te duiden. Allereerst staan mensen met een verslavingsprobleem vaak afkerig tegenover behandeling en is hun motivatie tot verandering beperkt (Vanderplasschen, Mostien, Claeys, Raes & Van Bouchaute, 2001). Vervolgens blijkt uit epidemiologisch onderzoek dat overmatig alcoholgebruik niet noodzakelijk leidt tot misbruik en dat misbruik niet altijd hoeft over te gaan in afhankelijkheid (Geerlings, van den Brink & Schippers, 1996). Bovendien slagen heel wat mensen erin om problematisch gebruik op eigen houtje of met de hulp van mantelzorg onder controle te krijgen (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Hoewel spontaan herstel dus mogelijk is, hebben mensen met alcoholproblemen zeker baat bij een behandeling (Weisner, Matzger & Kaskutas, 2003). Uit een onderzoek van Timko, Moos, Finney en Lesar (2000) bleek dat personen die omwille van hun alcoholprobleem een beroep deden op formele (ambulante of residentiële) of informele (b.v. AA) hulp 8 jaar later beduidend beter scoorden op allerlei alcoholgerelateerde variabelen dan personen die dergelijke hulp niet kregen. Zowel bij diegenen die hulp hadden ontvangen als bij onbehandelde individuen werden na 1 jaar aanzienlijke verbeteringen vastgesteld, maar enkel personen die hulp hadden gekregen, verbeterden verder gedurende de daaropvolgende jaren. Behandeling van alcoholproblemen blijkt dan ook in het algemeen effectiever te zijn dan geen behandeling (Berglund et al., 2003).

20

1.2.5.2 Vereisten van het hulpverleningsaanbod Middelenmisbruik is een complexe, meervoudige en vaak chronische problematiek. Deze eigenschappen geven richting aan de inhoudelijke en institutionele uitbouw van de hulpverlening aan mensen met alcohol- of drugproblemen (Geirnaert & Lambrechts, 2004).

Allereerst wordt middelenmisbruik gekenmerkt door complexiteit gezien deze problematiek beïnvloed wordt door zowel biologische, psychologische als sociale factoren (Broekaert, 2006). Dit maakt dat er een enorme verscheidenheid aan uitingsvormen bestaat, waardoor de hulpverlening met zeer diverse hulpvragen wordt geconfronteerd (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Er is dus nood aan zorg op maat en een gedifferentieerd hulpverlenings- en zorgaanbod. Vervolgens is problematisch middelengebruik dikwijls ook een meervoudige problematiek gezien het gepaard gaat met een aantal eraan gerelateerde problemen zoals werkloosheid, justitiële problemen, gezondheidsproblemen, relationele problemen, comorbide psychopathologie,… (Stein et al., 1998). Dit maakt enerzijds dat een behandelprogramma moet trachten in te spelen op deze meervoudige problemen en anderzijds dat mensen met verslavingsproblemen vaak in contact komen met verschillende diensten en voorzieningen. Jammer genoeg wordt het brede zorgaanbod vaak gekenmerkt door versnippering en een gebrek aan coördinatie en communicatie. Initiatieven tot circuitvorming trachten hierop een antwoord te bieden (Vanderplasschen et al., 2001). Dergelijke zorgcircuits sluiten ook beter aan bij de realiteit dat middelenmisbruik vaak een chronisch en langdurig karakter heeft. Dit heeft niet alleen te maken met neurofysiologische aspecten, maar verwijst ook naar de moeilijkheid om een diep ingeslepen gedragspatroon te veranderen (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Verandering wordt door Prochaska en DiClemente (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) omschreven als een langdurig en cyclisch proces dat verschillende stadia omvat. Stabilisatie is het ideale eindpunt, maar wordt vaak gevolgd door herval en terugval. Het is een bekend gegeven dat relatief veel verslaafden hervallen, zelfs na een langdurige of intensieve behandeling (Vanderplasschen et al., 2001). Heel wat mensen met alcohol- of drugproblemen hebben een lange hulpverleningsgeschiedenis en een aantal onder hen staat bekend als 'draaideurcliënten' (Kinnunen & Nilson, 1999). Gezien de chroniciteit van de problematiek wordt ook meer en meer afgestapt van een éénzijdig abstinentiegericht denken, ten voordele van een meer schadebeperkende benadering (Vanderplasschen et al., 2001). Deze ontwikkeling zien we vandaag de dag echter vooral bij de behandeling van mensen die problemen hebben door het gebruik van illegale drugs (b.v. methadonverstrekking). Binnen 21

de hulpverlening aan mensen met alcoholproblemen staat het abstinentiedoel nog steeds voorop, ondanks verscheidene studies die aantonen dat abstinentie niet haalbaar is voor vele cliënten (Schneider, Kviz, Isola & Filstead, 1995).

1.2.5.3 Hulpverleningslandschap in Vlaanderen De hiervoor genoemde factoren hebben in Vlaanderen geleid tot de uitbouw van een uitgebreid en gedifferentieerd hulpverleningsaanbod voor mensen met alcoholproblemen. Dit omvat zowel gespecialiseerde voorzieningen als voorzieningen uit de (geestelijke) gezondheidszorg en welzijnssector. Bovendien kan een onderscheid gemaakt worden tussen laagdrempelige,

ambulante

diensten

en

meer

gespecialiseerde,

residentiële

behandelprogramma’s (Vanderplasschen et al., 2001).

Concreet komen mensen met alcoholproblemen vooral in contact met de huisarts, centra geestelijke

gezondheidszorg

(CGG’s),

psychiatrische

afdelingen

binnen

algemene

ziekenhuizen (PAAZ-diensten) en afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen. Een huisarts kent zijn patiënten meestal behoorlijk goed en heeft een overzicht over hun algemene medische geschiedenis. Dit maakt dat de huisarts een belangrijke rol speelt bij de detectie van alcoholmisbruik en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen. Wanneer er sprake is van alcoholproblemen kan een huisarts verschillende zaken doen zoals algemene ondersteuning bieden, productinformatie geven, medische begeleiding verzorgen (b.v. voor detoxificatie) en vooral ook doorverwijzen (Edwards et al., 1997). Mensen met alcoholproblemen kunnen ook terecht in een CGG voor psycho-sociale begeleiding. De mate van specialisatie in begeleiding en behandeling van problematisch middelengebruik verschilt onderling sterk tussen de diverse CGG’s in Vlaanderen. Enkele centra leggen zich echter al jaren volledig toe op de middelenproblematiek. Totale abstinentie of op zijn minst het verminderen van het gebruik van het middel is het einddoel van begeleidingen. Het aanbod van therapeutische mogelijkheden is gedifferentieerd. Zo wordt er zowel individuele therapie, relatie- en gezinstherapie als groepstherapie aangeboden (Geirnaert & Lambrechts, 2004). In PAAZ-diensten worden mensen met verschillende psychiatrische problematieken opgenomen, waaronder problematisch middelengebruik. Zij richten zich vooral op crisisopvang, detoxificatie en behandeling van acute psychiatrische complicaties ten gevolge van middelenmisbruik. De klemtoon ligt op observatie en diagnosestelling, maar daarnaast tracht men de patiënten te motiveren voor verdere behandeling (Geirnaert & Lambrechts, 2004). De meeste psychiatrische ziekenhuizen beschikken over een specifieke afdeling voor 22

middelenproblematiek. Vanuit hun traditie hebben ze het meest ervaring met alcohol- en medicatieproblemen.

Binnen

een

vooral

medisch-psychiatrisch

denkkader

en

een

geïndividualiseerde behandeling biedt men een globaal interventiepakket aan (Edwards et al., 1997).

Tot nu toe zijn alleen de voorzieningen binnen het professionele hulpverleningscircuit aan bod gekomen. Hiernaast mogen echter de zelfhulpgroepen (b.v. AA) niet vergeten worden gezien deze een belangrijke bron van ondersteuning betekenen voor vele mensen met alcoholproblemen. Uitwisseling van ervaringen en onderlinge steun zijn belangrijke bestanddelen van het groepsproces. De meeste groepen delen echter ook een specifieke filosofie: verslaving is een ziekte en abstinentie is het enige medicijn. Er wordt ook een specifiek programma gevolgd: het zogenaamde 12 stappenprogramma (Geelen, 2003).

Verschillende auteurs zijn het erover eens dat minimale en kortdurende interventies vooral van toepassing zijn bij mensen met een korte en minder erge verslavingsgeschiedenis, een intact sociaal netwerk en een goede psychische gezondheid. Meer intensieve behandelingen moeten voorbehouden worden aan personen met ernstige en vaak chronische vormen van verslaving, mislukte pogingen om te minderen of te stoppen, een beperkt sociaal netwerk of bijkomende psychiatrische stoornissen (Geerlings, et al., 1996; Long, Williams & Hollin, 1998; Shaw, Waller, McDougall, MacGarvie, & Dunn, 1990). De uiteindelijke keuze voor een bepaald type interventie moet echter vooral bepaald worden door de noden en hulpvragen van de persoon in kwestie (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Deze individuele benadering is nodig gezien er nog geen enkel behandelingsbenadering bestaat die effectief is voor álle mensen met alcoholproblemen (Edwards et al., 1997; Hester & Squires, 2004).

1.2.5.4 Behandelingscomponenten Gezien in dit thesisonderzoek gefocust wordt op afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen, wordt hier kort stil gestaan bij enkele vaak voorkomende behandelingscomponenten in deze voorzieningen. Algemeen wordt gesteld dat er 2 belangrijke behandelingselementen terug te vinden zijn binnen residentiële voorzieningen: farmacologische therapie en diverse psychosociale interventies. Een goede behandeling omvat dan ook beide elementen (American Psychiatric Association (APA), 2006; Edwards et al., 1997; Geirnaert & Lambrechts, 2004).

23

Farmacologische therapie bij mensen met alcoholproblemen kent verschillende toepassingen. Medicatie kan allereerst toegediend worden wanneer er sprake is van een acute intoxicatie (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Vervolgens wordt ook medicatie gebruikt bij het ontgiften en bij de bestrijding van onthoudingsverschijnselen. Daarnaast bieden bepaalde medicijnen ondersteuning bij het voorkomen van herval (APA, 2006). Tot slot kan ook het medicamenteus behandelen van comorbide psychiatrische stoornissen aangewezen zijn (Geirnaert & Lambrechts, 2004).

Bij de behandeling van mensen met alcoholproblemen zijn motiverende gespreksvoering, cognitieve en gedragsmatige benaderingen, psychotherapie en relatie- en gezinstherapie de meest frequent voorkomende psychosociale interventies. Motiverende gespreksvoering is in de eerste plaats een hulpverleningsstijl waarbij de hulpverlener zich niet moraliserend opstelt en werkt vanuit het perspectief van de cliënt (Geerlings et al., 1996). Dergelijke interventie laat het individu toe om op eigen kracht om te gaan met verandering (Carroll, Libby, Sheehan & Hyland, 2001). Het onderliggende model bij motiverende gespreksvoering is de veranderingscirkel van Prochaska en DiClimente (Prochaska et al., 1992). Binnen cognitieve en gedragsmatige benaderingen wordt aangenomen dat alcoholmisbruik aangeleerd gedrag is (Edwards et al., 1997). Dit gedrag wordt beïnvloed door verkeerde verwachtingen over het effect van het middel en wordt bekrachtigd als manier om om te gaan met stressvolle situaties (Ouimette, Finney & Moose, 1997). De focus van de interventie ligt dan enerzijds op de kennis over het drinken en de gevolgen ervan en anderzijds op het veranderen van problematische denkbeelden over alcohol (Berglund et al., 2003). Voorbeelden van dergelijke interventies zijn: cue exposure, vaardigheidstrainingen en zelfcontrolestrategieën (Edwards et al., 1997; Kadden, 2001). Psychotherapie heeft tot doel om de onderliggende dynamieken en oorzaken van alcoholmisbruik bloot te leggen (Miller & Wilbourne, 2002). Dergelijke therapieën zijn vooral gericht op intrapersoonlijke problemen die de geneigdheid tot drinken zouden verhogen (Vanderplasschen et al., 2001). Psychotherapie kan zowel individueel als in groep plaats vinden (Edwards et al., 1997; Miller & Wilbourne, 2002). Middelenmisbruik situeert zich altijd in een relationele context. De partner en het gezin spelen vaak een rol bij het ontstaan en onderhouden van problematisch gebruik. Middelenmisbruik heeft ook een niet te onderschatten impact op het leven van naaste betrokkenen. Het ligt daarom voor de hand dat de partner, het gezin, een groter geheel van de familie of de sociale 24

netwerken van de cliënt in de behandeling betrokken worden (Geirnaert & Lambrechts, 1997). Relatie- en gezinstherapie biedt tot slot ook een belangrijke ondersteuning voor de persoon in kwestie bij het drugvrij worden en later bij het voorkomen van terugval (Doyle et al., 2003).

1.2.6 Gender Verslaving werd traditioneel beschouwd als een ziekte van mannen (Blume & Zilberman, 2004). Zowel in onderzoek (Wilsnack, Vogeltanz, Wilsnack & Harris, 2002) als bij de organisatie van hulpverlening (Blume & Zilberman, 2004) ontbrak aanvankelijk alle aandacht voor vrouwen. Stilaan is daar verandering in gekomen. Zo is gender de laatste tijd een belangrijk topic geworden in druggerelateerd onderzoek (Wilsnack et al., 2002). Ook binnen de hulpverlening probeert men meer gendersensitief te werk te gaan door bijvoorbeeld vrouwengroepen te organiseren (Green, 2006). Men krijgt dus een steeds beter zicht op de noden van vrouwen met alcoholproblemen en probeert daar gepast op in te spelen.

De aandacht voor gender is belangrijk gezien er toch heel wat verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen wat betreft alcoholproblematiek. Algemeen zijn er meer mannen dan vrouwen die alcohol gebruiken (Jung, 2001). Mannen drinken bovendien frequenter, consumeren grotere hoeveelheden en hebben meer kans op alcoholgerelateerde problemen dan vrouwen (Wilsnack et al., 2002). Wanneer vrouwen echter alcoholafhankelijkheid ontwikkelen, is er vaak sprake van ernstigere problemen (Bradley, Badrinath, Bush, BoydWickizer & Anawalt, 1998). Vrouwen met alcoholproblemen ervaren moeilijkheden op meer verschillende leefgebieden en bij hen wordt vaker een bijkomende psychiatrische stoornis gediagnosticeerd in vergelijking met mannen (Green, 2006). Vrouwen blijken ook kwetsbaarder te zijn voor de negatieve gevolgen van alcoholmisbruik op de gezondheid (NIAAA, 1999). Zo zien we een hogere mortaliteit bij vrouwen (Bradley et al., 1998) en is de kans op bepaalde lichamelijke problemen zoals leverschade en hersenschade groter (NIAAA, 1999). Dit heeft onder andere te maken met het feit dat vrouwen minder lichaamswater hebben en dat hun metabolisme anders werkt. Wanneer een man en een vrouw met hetzelfde gewicht eenzelfde hoeveelheid alcohol consumeren, zal dit leiden tot een hogere alcoholconcentratie in het bloed bij de vrouw in vergelijking met de man (Green, 2006). Zo blijkt

ook

dat

vrouwen

een

hoger

risico

hebben

op

het

ontwikkelen

van

alcoholafhankelijkheid vanaf 1 à 7 alcoholconsumpties per week, terwijl dit bij mannen pas

25

vanaf 22 à 41 consumpties geldt (Flensborg-Madsen, Knop, Mortensen, Becker & Gronbaek, 2007). Vrouwen beginnen algemeen op latere leeftijd te drinken, maar hun grotere gevoeligheid voor de effecten van alcohol, maakt dat ze sneller afhankelijk worden van het middel (Green, 2006). Dit wordt ook aangeduid als het ‘telescoping effect’ (Blume & Zilberman, 2004). Wanneer vrouwen terecht komen in de hulpverlening hebben ze dus vaak een minder lange periode van problematisch alcoholgebruik achter de rug dan mannen. Bij dit alles wil ik wel nog opmerken dat hoewel in de literatuur de nadruk gelegd wordt op verschillen tussen mannen en vrouwen, er ook al een aantal studies wijzen op het feit dat de verschillen wat betreft gebruikspatroon en alcoholgerelateerde problemen steeds kleiner worden (Bloomfield, Gmel, Neve & Mustonen, 2001; McPherson, Casswel & Pledger, 2004).

Dat mannen een groter risico hebben op het ontwikkelen van alcoholproblemen lijkt de belangrijkste verklaring te zijn voor het feit dat we vooral mannen aantreffen in de hulpverlening. Hierbij mag echter het feit dat vrouwen verschillende barrières ervaren om de stap te zetten naar de hulpverlening niet vergeten worden (Green, 2006; Thom, 1986). Allereerst is er de financiële barrière. In vergelijking met mannen hebben vrouwen vaak een lager loon en blijven ze ook vaker thuis om het huishouden te doen (Green, 2006). Ook al gaan vrouwen werken, dan nog worden ze vaak beschouwd als de verantwoordelijke voor het huishouden en de opvoeding voor de kinderen, waardoor ze zich minder snel tot residentiële hulpverlening gaan richten (Schneider et al., 1995). Tot slot blijkt er een grotere stigmatisering van vrouwen met alcoholproblemen in vergelijking met mannen wat leidt tot sterke schuld- en schaamtegevoelens (Wilsnack et al., 2002). Eenmaal de stap naar de hulpverlening echter gezet is, is de kans om een behandeling volledig en op een positieve manier af te ronden even groot bij vrouwen als bij mannen (Green, 2006). Het positieve effect van behandeling is wel sterker bij vrouwen. Op lange termijn functioneren vrouwen beter en is de kans op herval kleiner (Dawson et al., 2005; Rubin, Stout & Longabaugh, 1996).

26

1.3 Kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen 1.3.1 Belangrijke verschuivingen De visie die lange tijd dominant was in het denken over middelenmisbruik is die van verslaving als ziekte (Thombs, 1999). De ontevredenheid over deze ziektebenadering samen met de opkomst van een bio-psycho-sociaal model sluiten aan bij de groeiende populariteit van het concept kwaliteit van leven (Rudolf & Watts, 2002). Zo wordt de oorsprong van alcoholmisbruik niet langer volledig herleid tot een onderliggende ziekte. Zowel kenmerken van het individu, het middel en het milieu worden geacht een rol te spelen bij het ontstaan van verslaving (Geirnaert & Lambrechts, 2004) . Deze benadering biedt ruimte aan ervaringen van de persoon in kwestie en plaatst dit binnen zijn/haar context. Hierdoor wordt recht gedaan aan de complexe realiteit waarin middelenmisbruik vaak ontstaat. Binnen het ziektedenken werd abstinentie naar voor geschoven als dé oplossing voor alle problemen (Schneider et al.,1995). Vandaag de dag wordt echter steeds meer het chronische karakter van middelenmisbruik erkend (McLellan, Lewis, O’Brien & Kleber, 2000). Gezien abstinentie niet voor iedereen haalbaar blijkt te zijn, wordt het streven naar totaal welzijn een steeds belangrijkere doelstelling binnen de hulpverlening (Rudolf & Priebe, 2002). Tot slot werd binnen de visie van verslaving als ziekte ook uitgegaan van een strikte dichotomie tussen ‘normale’ en ‘problematische’ gebruikers. Deze ‘alles of niets’ benadering heeft plaats gemaakt voor een flexibelere continuümgedachte (Rudolf & Watts, 2002). Deze ruimere invalshoek respecteert de diversiteit in manifestatie van alcoholproblemen. Individuele verhalen en de impact van middelenmisbruik op (de kwaliteit van) het leven krijgen hierbij een duidelijkere plaats.

Het concept kwaliteit van leven sluit duidelijk aan bij hedendaagse visies over middelenmisbruik. Meer en meer krijgt levenskwaliteit dan ook een belangrijke plaats toegekend binnen hulpverlening en onderzoek. Allereerst blijkt kwaliteit van leven waardevol te zijn in relatie tot assessment en diagnose. Zo wordt bij een diagnose ‘misbruik’/’schadelijk gebruik’ of ‘afhankelijkheid’ volgens de DSMIV en ICD-10 niet alleen gekeken naar de mate van gebruik, maar worden ook de gevolgen op verschillende levensdomeinen (lichamelijk, psychisch, sociaal) in rekening gebracht. Deze gevolgen sluiten grotendeels aan bij het concept kwaliteit van leven (Stein et al., 1998). Een assessment van kwaliteit van leven kan dus aangewend worden als diagnostisch instrument

27

(Rudolf & Watts, 2002). Dit kan dan vervolgens zijn vertaling vinden in individuele behandelingsplannen (Foster, Powell, Marshall & Peters, 1999). Naast de potentiële mogelijkheden van het concept kwaliteit van leven voor wat betreft de assessment-fase en de planning van behandeling, is ook de bruikbaarheid ervan bij de evaluatie van behandelingsprogramma’s aangetoond (Smith & Larson, 2003; Richter, Eikelmann & Berger, 2004). Traditioneel werd de effectiviteit van een interventie gemeten aan de mate van abstinentie na de behandeling. Verschillende studies toonden echter al aan dat herval vaak voorkomt. Bovendien leidt abstinentie niet automatisch tot een verbetering op fysiek, psychologisch of sociaal vlak. Op basis van deze bevindingen pleiten Schneider en collega’s (1995) dan ook voor een bredere benadering van evaluatie van behandeling. Het blijkt namelijk ook dat sommige alcoholici die het abstinentiedoel niet bereiken, toch aanzienlijke verbeteringen kunnen ervaren op verschillende leefgebieden (Pattison in Schneider et al, 1995). In een onderzoek van Foster, Marshall en Peters (2000) wordt abstinentie wel geassocieerd met een verbetering van de levenskwaliteit, maar dit was ook het geval bij minimale en gecontroleerde alcoholconsumptie. Herval in het oude drinkpatroon leidde dan weer tot een achteruitgang van de kwaliteit van leven. Tot slot kan kwaliteit van leven ook gemeten worden om een duidelijker zicht te krijgen op het totale probleembeeld van mensen met alcoholproblemen (Higginson & Carr, 2001). De noden en behoeften van deze populatie kunnen op basis hiervan in kaart gebracht worden. Dit thesisonderzoek sluit vooral bij deze laatste toepassing aan.

1.3.2 Bevindingen uit onderzoek Mensen met alcoholproblemen ervaren moeilijkheden op verschillende leefgebieden. Allereerst heeft problematisch alcoholgebruik een negatief effect op de lichamelijke gezondheid. Alcohol beschadigt weefsels en organen. Vooral de lever en de hersenen zijn gevoelig voor deze stof (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Als gevolg van chronisch alcoholgebruik

kunnen

ondermeer

volgende

ziektebeelden

optreden:

maagslijmvliesontsteking, alvleesklierontsteking, levercirrose, aandoeningen aan het hart- en bloedvatenstelsel, hypertensie en het Wernicke-Korsakov-syndroom (Adrian & Barry, 2003; Meyerhoff et al., 2005). Daarnaast is er bij heel wat mensen met alcoholproblemen sprake van een bijkomende psychiatrische problematiek. Zo toont onderzoek aan dat ongeveer 1/3 van deze populatie gediagnosticeerd wordt met een psychiatrische stoornis (Burns & Teesson, 2002; Farrel et al., 2001). Het gaat hierbij dan vooral over stemmingsstoornissen,

28

angststoornissen en de antisociale persoonlijkheidsstoornis (Petrakis, Gonzalez, Rosenheck & Krystal, 2002; Grant & Harford, 1995; Grant et al., 2004). Er worden verschillende verklaringen aangeduid voor het samengaan van middelenmisbruik en deze psychiatrische stoornissen die vooral causale relaties óf een gemeenschappelijke onderliggende factor benadrukken (Merikangas et al., 1998). Tot slot worden alcoholproblemen vaak in verband gebracht met moeilijkheden op sociaal vlak betreffende het opnemen van verschillende sociale rollen zoals die van familielid, kostwinner, vriend, buur en burger (Room, 2000). Dit kan dan leiden tot volgende sociale problemen: financiële problemen, arbeidsgerelateerde problemen, verstoring van familie- en sociale relaties, geweld en justitiële problemen (Rehm & Gmel, 1999).

Problematisch alcoholgebruik gaat dus vaak samen met diverse, eraan gerelateerde problemen op verscheidene leefgebieden. Een logisch gevolg hiervan is dan ook dat de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen laag is in vergelijking met de algemene populatie (Foster, Peters & Kind, 2002; McKenna et al., 1996; Patience et al. , 1997; Smith & Larson, 2003; Welsh, Buchsbaum & Kaplan, 1993). De meeste problemen wat betreft de kwaliteit van leven blijken zich te situeren op de domeinen psychische gezondheid en sociale relaties (Günther, Roick, Angermeyer & König, 2007). Opvallend is ook dat mensen met een alcoholprobleem geregeld lager scoren dan mensen met een chronische medische aandoening (zoals diabetes) op volgende vlakken: pijn, sociaal functioneren, mentale gezondheid en eigen perceptie van de gezondheid (Stein et al., 1998). Mensen met alcoholproblemen kunnen we echter niet beschouwen als een homogene groep wat betreft kwaliteit van leven. Er kunnen namelijk verschillen aangeduid worden volgens enkele cliëntkenmerken (leeftijd en geslacht), al dan niet psychiatrische comorbiditeit, het consumptiepatroon en de ernst van de alcoholproblemen. Dit zal nu meer in detail besproken worden.

1.3.2.1 Cliëntkenmerken Het eerste kenmerk waarvan gesteld wordt dat het een invloed heeft op de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen is de leeftijd. Studies hieromtrent verschillen wel wat betreft de richting van dit effect. Twee studies geven aan dat een hogere leeftijd samenhangt met een betere kwaliteit van leven (Foster et al., 1999; Rudolf & Priebe, 2002). Stein en collega’s (1998) vonden echter dat er bij oudere personen sprake is van een lagere levenskwaliteit. 29

Vervolgens zouden er ook verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen. Vrouwen zouden over het algemeen een lagere levenskwaliteit rapporteren (Foster et al., 1999; Malet, LLorca, Beringuier, Lehert & Falissard, 2006). Dit resultaat is begrijpelijk gezien vrouwen gevoeliger zijn voor de negatieve effecten van alcoholgebruik en vaak ernstiger problemen ervaren op meer verschillende leefgebieden (Green, 2006). Zo is er bij vrouwen meer sprake van lichamelijke en psychische problemen (Schneider et al., 1995). Uit onderzoek blijkt dat vrouwen vooral minder tevreden zijn met hun mentale gezondheid (Rudolf & Watts, 2002). Mannen scoren dan ook hoger op de domeinen fysiek functioneren en sociaal functioneren (Stein et al., 1998). Dat mannen minder problemen aangeven op sociaal vlak kan te maken hebben met het feit dat vrouwen met alcoholproblemen meer gestigmatiseerd worden (Wilsnack et al., 2002). Anderzijds is dit resultaat ook verwonderlijk gezien mannen meer problemen ervaren op hun werk en vaker in aanraking komen met justitie en politie (Schneider et al., 1995). Daarnaast blijken mannen ook minder steun te ontvangen vanuit hun sociaal netwerk (Green, Freeborn & Polen, 2001).

1.3.2.2 Psychiatrische comorbiditeit Het samengaan van middelenmisbruik en andere psychiatrische stoornissen wordt geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven (Foster et al., 2000; Foster et al., 2002; Rudolf en Priebe, 2002; Rudolf & Watts, 2002; Saatcioglu, Yapici & Cakmak, 2008; Smith & Larson, 2003; Urbanoski, Cairney, Adlaf & Rush, 2007). Dit blijkt zowel het geval te zijn bij mensen die een behandeling volgen voor verslavingsproblemen als bij mensen die in behandeling zijn voor een psychiatrische problematiek (Urbanoski et al., 2007). Zo blijkt uit een onderzoek bij mensen met alcoholproblemen dat psychiatrische problemen sterk samenhangen met een negatief beoordeelde leefsituatie (Foster et al., 2000). Saatcioglu en collega’s (2008) onderzochten de kwaliteit van leven bij drie verschillende groepen: alcoholafhankelijke personen, alcoholafhankelijke personen met bijkomende angststoornissen en alcoholafhankelijke personen met een depressie. Er werden hierbij significante verschillen vastgesteld op alle onderzochte domeinen nl. fysieke gezondheid, psychische gezondheid, sociale relaties en omgeving. De alcoholafhankelijke personen met een depressie scoorden het slechtst terwijl de personen zonder bijkomende psychiatrische problematiek er het best uitkwamen. Rudolf & Priebe (2002) gingen het effect van een depressie op de kwaliteit van leven bij vrouwen met alcoholproblemen na. Uit dit onderzoek bleek dat vrouwen met een depressie meer moeilijkheden ervaarden op verschillende domeinen: familie, sociale relaties, mentale gezondheid en ontspanningsmogelijkheden. Deze groep vrouwen gaf ook aan meer 30

nood te hebben aan ondersteuning en rapporteerde meer negatieve gevolgen van overmatig alcoholgebruik.

1.3.2.3 Consumptiepatroon en ernst van de alcoholproblemen Uit studies blijkt dat het consumptiepatroon van alcohol een invloed heeft op de gerapporteerde kwaliteit van leven (Foster et al., 2002; Rudolf & Watts, 2002; Volk, Cantor, Steinbauer & Cass, 1997). Wat betreft het consumptiepatroon kan naar 2 elementen gekeken worden nl. het aantal glazen alcohol dat men drinkt en hoe frequent alcohol geconsumeerd wordt. Foster en collega’s (2002) vonden dat naarmate het aantal consumpties per week stijgt, hoe slechter mensen hun algemene gezondheid beoordelen. Het drinken van meer dan 5 glazen alcohol per gelegenheid, of dit nu geregeld voorkomt of eerder uitzonderlijk is, leidt tot een lagere kwaliteit van leven op de domeinen mentale gezondheid, emotionele problemen, sociaal functioneren, vitaliteit en pijn (Donovan, Mattson, Cisler, Longabaugh & Zweben, 2005; Volk et al., 1997). Daarnaast heeft ook het aantal dagen per maand dat mensen drinken een impact op de kwaliteit van leven. Hoe frequenter men drinkt, hoe lager men scoort op de domeinen mentale en fysieke gezondheid (Volk et al., 1997). Wanneer een onderscheid gemaakt wordt tussen misbruik en afhankelijkheid volgens de DSM-IV dan blijkt dat afhankelijkheid een sterkere negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven dan misbruik (McKenna et al., 1996; Volk et al., 1997). Ook de ernst van de alcoholproblemen

(gemeten

aan

de

hand

van

het

consumptiepatroon,

onthoudingsverschijnselen en craving) heeft een belangrijk effect op de kwaliteit van leven (Foster, Marshall, Hooper & Peters, 1998). Hoe ernstiger de alcoholproblemen zijn, hoe meer moeilijkheden mensen ervaren op de vlakken energie, emotionele reacties, sociale isolatie, fysieke mobiliteit en slaap (Foster et al., 1999).

1.3.3 Onderzoeksvragen Uit de literatuurstudie blijkt dat kwaliteit van leven een belangrijk begrip geworden is in relatie tot alcoholproblemen. Het sluit namelijk aan bij de hedendaagse visies op alcoholmisbruik en kent bovendien verschillende toepassingsmogelijkheden in onderzoek en hulpverlening. Tot nu toe vond er echter nog geen onderzoek plaats over de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen die een residentiële behandeling starten in Vlaanderen. Dit thesisonderzoek wil nagaan of de resultaten van voorgaande onderzoeken in andere landen kunnen bevestigd worden bij een Vlaamse populatie. 31

De onderzoeksvragen van deze thesis luiden als volgt:

•

Wat is de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen die een behandeling starten in afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen? Problematisch alcoholgebruik is een meervoudige problematiek die significante beperkingen met zich mee brengt op verschillende leefgebieden (Geirnaert & Lambrechts, 2004; Stein et al., 1998). Bijgevolg wordt een eerder lage kwaliteit van leven op diverse domeinen verwacht bij de doelgroep van dit onderzoek, conform eerder onderzoek bij de algemene doelgroep van mensen met alcoholproblemen (b.v. Foster et al., 2002; Günther et al., 2007).

-

Hebben de cliëntkenmerken leeftijd en geslacht een invloed op de kwaliteit van leven? Verschillende onderzoeken vermelden leeftijd en geslacht als belangrijke mediërende factoren bij de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen (Foster et al., 1999; Malet et al., 2006; Rudolf & Priebe, 2002; Rudolf & Watts, 2002; Stein et al., 1998). De formulering van een meer specifieke hypothese voor wat betreft de leeftijd is moeilijk gezien verschillende studies elkaar tegen spreken over de richting van het effect (Foster et al., 1999; Rudolf & Priebe, 2002; Stein et al., 1998). Met betrekking tot het cliëntkenmerk geslacht kan er wel een duidelijke formulering gedaan worden nl. vrouwen hebben een lagere kwaliteit van leven. Dit sluit dan aan bij het feit dat vrouwen kwetsbaarder zijn voor de negatieve impact van alcoholmisbruik op het algemeen functioneren (Green, 2006).

-

Heeft psychiatrische comorbiditeit een invloed op de kwaliteit van leven? Bij een belangrijk deel van de mensen met alcoholproblemen is er sprake van een bijkomende psychiatrische stoornis (Burns & Teesson, 2002; Farrel et al., 2001). Deze dubbele diagnose patiënten kampen met een complexe psychiatrische problematiek, waarbij kan verondersteld worden dat dit leidt tot een verzwaring van het totale probleembeeld (Dom, 1999). Op basis daarvan en duidelijk in aansluiting met de literatuur wordt een lagere kwaliteit van leven verwacht bij personen met alcoholproblemen én een bijkomende psychiatrische stoornis in vergelijking met personen met alcoholproblemen zonder een bijkomende

32

psychiatrische stoornis ( Foster et al., 2002; Rudolf & Priebe, 2002; Saatcioglu et al., 2008; Smith & Larson, 2003; Urbanoski et al., 2007).

-

Heeft het consumptiepatroon van alcohol een invloed op de kwaliteit van leven? Bij

deze

onderzoeksvraag

wordt

verondersteld

dat

de

frequentie

van

alcoholgebruik en de hoeveelheid die geconsumeerd wordt een invloed heeft op de kwaliteit van leven (zie b.v. Foster et al., 2002; Rudolf & Watts, 2002). Het lijkt namelijk logisch dat hoe meer en hoe vaker mensen alcohol drinken, hoe meer problemen ze zullen ervaren wat betreft het functioneren op verschillende leefgebieden en bijgevolg hoe lager de kwaliteit van leven zal zijn op die gebieden.

-

Heeft de ernst van de alcoholproblemen een invloed op de kwaliteit van leven? Een gelijkaardige redenering als bij de vorige onderzoeksvraag kan ook hier toegepast worden nl. hoe erger de alcoholproblemen (in termen van o.a. consumptiepatroon, behandelingsgeschiedenis…) hoe groter de impact op het dagelijks functioneren met als gevolg een lagere kwaliteit van leven op de verschillende leefgebieden (zie b.v. Foster et al., 1998; Foster et al., 1999).

33

2. Methodologie Vooraleer gestart wordt met de beschrijving van de methodologie, is het belangrijk om te vermelden dat mijn thesisonderzoek kadert binnen het doctoraatsonderzoek van Kathy Colpaert met als titel ‘Ernst van verslaving, psychiatrische kenmerken en kwaliteit van leven bij patiënten met alcohol- en/of drugproblemen’. Dit gaf dan ook richting aan de wijze van recrutering van de respondenten en de keuze voor de instrumenten bij deze thesis.

2.1 Deelnemende voorzieningen en respondenten De doelgroep van dit thesisonderzoek kan in algemene termen omschreven worden als ‘mensen met alcoholproblemen’. Om deze populatie te bereiken, werd gefocust op de residentiële hulpverlening en meer specifiek op afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen. Hierbij werd vervolgens gekozen voor afdelingen die zich specialiseren in de behandeling van mensen met alcoholproblemen. Zo viel de keuze op volgende 2 psychiatrische ziekenhuizen: de kliniek Sint-Jozef te Pittem en de kliniek OnzeLieve-Vrouw te Brugge.

De ontwenningskliniek van Sint-Jozef richt zich hoofdzakelijk tot mensen met alcoholproblemen. Daarnaast kunnen ook mensen met problemen door het gebruik van medicatie of illegale drugs er terecht. Bij de behandeling wordt gestreefd naar enerzijds het herstel van de lichamelijke en psychische functies, en anderzijds het vinden van de motivatie om te veranderen door volledige abstinentie. Het programma is opgebouwd uit een observatiefase van een 3-tal weken, gevolgd door een behandelingsfase van 2 tot 3 maanden. Concrete behandelingsstrategieën die hierbij aan bod komen zijn psycho-educatie, motiverende gespreksvoering, functionele analyse, ervaringsgerichte psychotherapie, sociale en communicatieve vaardigheidstraining,… Voor mensen die een terugval kennen, is er een specifiek terugvalprogramma uitgewerkt. De familie wordt zoveel mogelijk betrokken bij de behandeling. Er is ten slotte ook mogelijkheid tot het volgen van nazorg in groep of individueel bij de psychiater. Een groot deel van de patiënten van de kliniek verslaafdenzorg binnen Onze-Lieve-Vrouw heeft problemen met alcohol. Daarnaast worden ook mensen met problemen door het gebruik van medicatie en mensen met een bijkomende psychiatrische problematiek opgenomen. De behandeling is opgebouwd uit verschillende fasen nl. de ontwenning, de ingroeifase, de behandelfase, de resocialisatiefase en de ontslag- en nazorgfase. Er wordt gewerkt vanuit een 34

eclectisch model waarin verschillende therapeutische stromingen geïntegreerd zijn en dat bestaat uit farmacotherapie, individuele en groepspsychotherapie, vaardigheidstrainingen, psycho-educatie, ondersteunende en structurele begeleiding. Ook hier wordt er naar gestreefd om de familie zoveel mogelijk te betrekken bij de behandeling.

Dit onderzoek richt zich concreet tot mensen die een behandeling starten omwille van alcoholproblemen bij de hiervoor vermelde afdelingen voor verslavingszorg. Naast de manifestatie van alcoholproblemen mag er ook sprake zijn van problemen door het gebruik van medicatie of illegale drugs. Onderstaande criteria waren richtinggevend bij de selectie van de personen die geïnterviewd konden worden: •

De persoon is meerderjarig (>18j).

•

De persoon beheerst in voldoende mate de Nederlandse taal.

•

De reden van opname is in eerste instantie problemen met alcohol (met daarnaast eventueel problemen met medicatie of illegale drugs).

•

De persoon is ten minste 7 dagen en ten hoogste 21 dagen in opname op de betrokken afdeling.

Exclusiecriteria daarentegen waren: •

De primaire problematiek bij opname is niet de alcoholproblematiek.

•

De patiënt volgt een dagbehandeling.

•

De persoon leidt aan het syndroom van Korsakoff of beschikt over zeer beperkte cognitieve mogelijkheden.

•

De persoon vertoont acute psychotische symptomen.

•

De patiënt heeft reeds eerder aan dit onderzoek deelgenomen (hetzij in dit ziekenhuis, hetzij in een ander).

De dataverzameling startte in juli 2007 en eindigde in januari 2008. In die periode werden 80 personen gevonden die voldeden aan bovenstaande criteria en die bereid waren om deel te nemen aan het onderzoek. Van die 80 personen heb ik er 30 zelf geïnterviewd. De andere interviews werden afgenomen door Kathy. Elk interview werd pas gestart nadat de respondenten de informed consent ondertekend hadden. Respectievelijk 59 en 21 personen waren opgenomen in de ontwenningskliniek van Sint-Jozef en in de kliniek verslaafdenzorg van Onze-Lieve-Vrouw. Alle respondenten vermeldden alcoholproblemen als reden van 35

opname. Daarnaast gaven 4 personen aan ook problemen te hebben door het gebruik van medicatie.

2.2 Instrumenten Om de onderzoeksvragen van deze thesis te kunnen beantwoorden, werd op zoek gegaan naar instrumenten die aansloten bij de volgende domeinen: alcoholproblemen, kwaliteit van leven en psychiatrische stoornissen. Hiervoor werden dan respectievelijk volgende instrumenten geselecteerd: de Europ-ASI, de WHOQOL-Bref en de MINI. Op geregelde tijdstippen gingen Kathy Colpaert of mezelf langs bij de 2 genoemde afdelingen voor verslavingszorg om patiënten te interviewen. Het interview bestond uit het afnemen van de Europ-ASI en de MINI. De patiënten vulden op voorhand zelf de WHOQOL-Bref in en deze werd dan ook overlopen aan het begin van het interview.

De Europese versie van de Addiction Severity Index (Europ-ASI) is een semi-gestructureerd interview dat het functioneren van een persoon met alcohol- of drugproblemen in kaart brengt wat betreft de volgende leefgebieden: lichamelijke gezondheid; arbeid, opleiding en inkomen; alcohol; drugs; justitie en politie; familie en sociale relaties; psychische en emotionele klachten (Spear, Brown & Rawson, 2005). Hierbij is er aandacht voor zowel huidige problemen (‘de laatste 30 dagen’) als problemen doorheen de volledige levensloop (Mäkelä, 2004; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon & Carise, 2005). Een belangrijk element is de subjectieve beoordeling door de cliënt zelf. Deze wordt namelijk gevraagd om aan te geven in welke mate hij/zij problemen heeft gehad op elk van de aangegeven leefgebieden en hoeveel belang hij/zij hecht aan behandeling voor deze problemen. Daarnaast gebeurt ook een beoordeling door de interviewer voor elke leefgebied. Deze ernstinschatting is gebaseerd op de objectieve vragen en de subjectieve beoordeling door de cliënt. Het is bewezen dat de ernstbeoordelingen betrouwbaar, geldig en klinisch nuttig zijn (Raes, Lombaert & Keymeulen, 2005). De Europ-ASI wordt zowel in de hulpverlening als voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt en is een gevalideerd instrument (Raes & Lombaert, 2004). Het volledige interview neemt zo’n 45 tot 60 minuten in beslag.

Instrumenten die in de context van de gezondheidszorg gebruikt worden om kwaliteit van leven te meten, zijn altijd gebaseerd op zelfrapportage van gevoelens, attitudes en gedrag (Bowling, 1999). Bijgevolg gaat het hier telkens over het meten van de subjectieve kwaliteit 36

van leven. Algemeen wordt hierbij nog een onderscheid gemaakt tussen generische en ziektespecifieke meetschalen (Bowling, 1999; Wood-Dauphinee, 1999). Dit laatste type instrumenten focust op een bepaalde ziekte, een bepaalde populatie, een bepaalde functie of een bepaald probleem (Guyatt, Veldhuizen Van Zanten, Feeny & Patrick, 1989). Voor de specifieke groep van mensen met alcoholproblemen is momenteel een instrument in ontwikkeling (de AlQol 9), maar deze werd tot nu toe nog maar beperkt onderzocht (Malet et al., 2006). Daarom heb ik mij gericht op de generische instrumenten. De WHOQOL-Bref is in deze categorie de meest recente vragenlijst voor het meten van de subjectieve kwaliteit van leven (WHOQOL-groep, 1998). Dit instrument is de verkorte versie van de WHOQOL-100 en heeft in vergelijking met de uitgebreide vragenlijst als voordeel dat de invultijd beperkt is waardoor de last voor de cliënt verlaagd wordt (Skevington, Lotfy & O’Connell 2004). Er worden 4 domeinen bevraagd bij de WHOQOL-Bref nl. fysieke gezondheid, psychische gezondheid, sociale relaties en omgeving (WHOQOL-group, 1998). Een overzicht van de aspecten die aan bod komen in elk domein is te vinden in bijlage 2. De scores per domein kunnen telkens omgezet worden naar percentielscores (range: 0 – 100). Voor deze scores zijn bovendien populatienormen beschikbaar (Hawthorne, Herrman & Murphy, 2006). Daarnaast zijn er ook nog 2 overkoepelende vragen die peilen naar de algemene beoordeling van de gezondheid en van de kwaliteit van leven (Saxena, Carlson, Billington & Orley, 2001). De respondenten worden gevraagd altijd te antwoorden met daarbij de afgelopen 2 weken in hun gedachten. Uit studies komt naar voor dat de psychometrische karakteristieken van de WHOQOL-Bref bijzonder goed zijn. (Hawthorne et al., 2006; Skevington et al., 2004). De vragenlijst blijkt bovendien geschikt te zijn voor een evaluatie van de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen (Barros da Silva Lima, Fleck, Pechansky, de Boni & Sukop, 2005). Uit het onderzoek van Barros en collega’s (2005) bleek namelijk voldoende discriminante validiteit bij het indelen van alcoholafhankelijke personen in verschillende groepen volgens de ernst van de problemen. Daarnaast was ook sprake van een goede interne consistentie wat betreft de verschillende domeinen en een voldoende convergente validiteit wanneer vergeleken werd met andere instrumenten die de kwaliteit van leven of algemene psychopathologie meten. Cliënten hebben gemiddeld een 10-tal minuten nodig om de vragenlijst in te vullen.

De Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) is een gestructureerd diagnostisch interview dat op systematische wijze DSM-IV en ICD-10 diagnoses voor de belangrijkste AS I psychiatrische stoornissen vaststelt. Het afnemen ervan neemt minder tijd in beslag dan 37

andere bestaande diagnostische interviews, zoals het Structured Clinical Interview for DSMIV Disorders (SCID), het Composite International Diagnostic Interview (CIDI) of de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) (Van Vliet & De Beurs, 2007). De kortere afnameduur heeft veel te maken met het feit dat er gefocust wordt op huidige stoornissen. ‘Lifetime’ diagnoses worden alleen verder onderzocht wanneer dit klinisch relevant is voor het heden (b.v. een vroegere manische episode voor de diagnose van een bipolaire stoornis). Bij de meeste diagnostische onderdelen wordt gestart met een aantal screeningsvragen. Wanneer deze negatief beantwoord worden, kan een diagnose uitgesloten worden. Positieve antwoorden op de screeningsvragen leiden tot een verdere bevraging van de andere diagnostische criteria (Lecrubier et al., 1997). In twee parallelle onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten en in Frankrijk is de validiteit en betrouwbaarheid van de MINI vergeleken met de SCID en de CIDI (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al.. 1997). De resultaten van deze onderzoeken, waarbij in totaal 636 personen geïncludeerd werden, wijzen uit dat de MINI voldoende tot goede kappawaarden heeft; hetzelfde geldt voor de sensitiviteit, de specificiteit en de negatieve en positieve predictieve waarden. De goede psychometrische karakteristieken van de MINI suggereren dat dit instrument breed ingezet kan worden bij onderzoek. In de dagelijkse klinische praktijk is de MINI door zijn korte afnameduur van 2030 minuten eveneens zeer bruikbaar (Van Vliet & De Beurs, 2007).

2.3 Statistische analyses Vooraleer een antwoord gezocht werd op de verschillende onderzoeksvragen, werden enkele respondentkenmerken en het algemeen functioneren van de respondenten bestudeerd. Dit gebeurde telkens aan de hand van univariate analyses. Wat betreft de respondentkenmerken werden

voor

de

variabelen

geslacht,

burgerlijke

staat

en

middelenproblematiek

frequentieanalyses uitgevoerd. Bij alle frequentieanalyses werden zowel de absolute waarden als de valide percentages bekeken (dit werd bovendien telkens gedaan voor alle frequentieanalyses die hier nog besproken worden). Voor de variabele leeftijd werden de minimumwaarde, de maximumwaarde, het gemiddelde en de standaarddeviatie bepaald. Na indeling in verschillende leeftijdscategorieën werd hierbij ook een frequentieanalyse uitgevoerd om een beter zicht te krijgen op de spreiding van de leeftijden van de respondenten. Wat betreft het algemeen functioneren werden de gemiddelde ernstscores met bijhorende standaarddeviatie voor de verschillende leefgebieden van de Europ-ASI nagegaan.

38

Daarnaast werden de ernstscores ook onderverdeeld in 5 categorieën waarbij dan een frequentieanalyse werd uitgevoerd.

De algemene onderzoeksvraag luidt als volgt: ‘Wat is de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen die een behandeling starten in afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen?’ Om hierop een antwoord te kunnen formuleren werden allereerst enkele univariate analyses uitgevoerd. Voor twee categorische variabelen (nl. een algemene beoordeling van de kwaliteit van leven en een algemene beoordeling van de gezondheid) werd een frequentieverdeling opgevraagd. Daarnaast werden de gemiddelde scores met de standaarddeviatie voor de 4 domeinen (fysieke gezondheid, psychische gezondheid, sociale relaties en omgeving) van de WHOQOL-Bref bepaald. Tot slot werd dan gekeken of deze gemiddelde domeinscores van de steekproef significant verschilden van de gemiddelde domeinscores in de algemene populatie aan de hand van een one sample t-test.

De eerste specifieke onderzoeksvraag betreft de invloed van de cliëntkenmerken leeftijd en geslacht op de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. Leeftijd werd hierbij behandeld als een continue variabele. Er werd dus niet verder gewerkt met de verschillende leeftijdscategorieën. Om de invloed van de variabelen leeftijd en geslacht op de domeinscores na te gaan werden dus respectievelijk volgende bivariate analyses uitgevoerd: een lineaire regressie-analyse en een variantie-analyse.

De tweede specifieke onderzoeksvraag behandelt de invloed van psychiatrische comorbiditeit op de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. Om allereerst een zicht te krijgen op de mate van psychiatrische comorbiditeit in de steekproef werd een frequentieanalyse uitgevoerd voor de verschillende psychiatrische stoornissen die aan bod komen in de MINI (met uitzondering van middelenafhankelijkheid). In een volgende stap werd binnen de groep alcoholafhankelijke personen een onderscheid gemaakt tussen respondenten met en respondenten zonder een bijkomende psychiatrische stoornis. Hierbij werden dan eerst de gemiddelde domeinscores met de standaarddeviatie van beide groepen opgevraagd en vergeleken. Daarna werd gekeken of er significante verschillen zijn wat betreft de 4 domeinscores bij deze 2 groepen aan de hand van een variantie-analyse. In een laatste stap werd gewerkt met 2 belangrijke clusters van psychiatrische stoornissen nl. stemmingsstoornissen en angststoornissen. Hierbij werden ook eerst de gemiddelde domeinscores met de standaarddeviatie van personen met en personen zonder een stemmingsstoornis of angststoornis opgevraagd en vergeleken. Tot slot 39

werd aan de hand van een variantie-analyse bepaald of de verschillen tussen de groepen significant zijn of niet.

De derde specifieke onderzoeksvraag gaat over de invloed van het consumptiepatroon op de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. Er werd hierbij gewerkt met volgende 2 onafhankelijke variabelen: het aantal dagen dat men alcohol dronk tijdens de maand voor de opname en het aantal glazen dat men gemiddeld dronk op een drinkdag. Allereerst werden univariate analyses uitgevoerd op beide variabelen. Daarbij werd enerzijds het gemiddelde met de standaarddeviatie en anderzijds de frequentieverdeling (na indeling in verschillende categorieën) opgevraagd. Voor de bivariate analyses werden de 2 variabelen beschouwd als continue variabelen. Om de invloed van beide variabelen op de domeinscores na te gaan werden dus lineaire regressie-analyses uitgevoerd.

De laatste specifieke onderzoeksvraag handelt over de invloed van de ernst van de alcoholproblemen op de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. De continue onafhankelijke variabele die hierbij gebruikt werd is de ernstscore op het leefgebied alcohol in de Europ-ASI. Een lineaire regressie-analyse werd uitgevoerd om de invloed van de ernst van de alcoholproblemen op de domeinscores te kunnen bepalen.

Alle

hierboven

beschreven

analyses

werden

uitgevoerd

met

behulp

van

het

computerprogramma ‘Statistical Package for the Social Sciences’ (SPSS), versie 16.

40

3. Resultaten 3.1 Voorstelling van de steekproef Bij deze voorstelling van de steekproef, bestaande uit 80 personen, worden volgende respondentkenmerken besproken: geslacht, leeftijd, burgerlijke staat en middelenproblematiek (zie tabel 1).

Tabel 1: Respondentkenmerken

Geslacht Mannen Vrouwen Leeftijd [20,30[ [30,40[ [40,50[ [50,60] Minimum Maximum Gemiddelde (sd) Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend Getrouwd Uit elkaar Gescheiden Weduwstaat Middelenproblematiek Afhankelijkheid alcohol Afhankelijkheid medicatie Afhankelijkheid illegale drugs

Frequentie 49 31 Frequentie 3 15 33 29

Percentage 61,25 38,75 Percentage 3,75 18,75 41,25 36,25 23 59 45,46 (8,55)

Frequentie 15 7 29 7 21 1 Frequentie 77 11 4

Percentage 18,75 8,75 36,25 8,75 26,25 1,25 Percentage 96,25 13,75 5,00

De steekproef bestaat hoofdzakelijk uit mannen (61,25%). De respondenten waren op het moment van het interview tussen 23 en 59 jaar oud met een gemiddelde leeftijd rond de 45 jaar. Bij een analyse van de verschillende leeftijdscategorieën zien we dat meer dan 75% van de respondenten tussen 40 en 60 jaar oud is. Vooral de groep twintigers blijkt bijzonder klein te zijn (3,75%). De meeste respondenten zijn gehuwd (36,25%). Daarnaast is ongeveer ¼ van de personen gescheiden. Zo’n 15 respondenten zijn vrijgezel. De categorieën samenwonend, uit elkaar en weduwstaat komen in mindere mate voor. Bijna alle respondenten kregen een diagnose alcoholafhankelijkheid (96,25%). Daarnaast zien we ook 11 personen die afhankelijk zijn van medicatie en 4 personen die afhankelijk zijn van illegale drugs. 41

3.2 Beschrijving algemeen functioneren Het algemeen functioneren op verschillende leefgebieden kan weergegeven worden aan de hand van de ernstscores van de Europ-ASI. Het gaat hierbij specifiek over volgende leefgebieden: lichamelijke gezondheid; arbeid, opleiding en inkomen; alcohol; drugs; justitie en politie; familie en sociale relaties; psychische en emotionele klachten. De ernstscores variëren van 0 tot 9. Deze scores zeggen ook telkens iets over de ernst van de problemen op dat leefgebied en de noodzaak aan behandeling voor die problemen. Volgende indeling wordt hierbij gebruikt:

0-1

niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig

2-3

klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk

4-5

redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig

6-7 behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk 8-9

extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk

In de volgende tabel is de beschrijving van het algemeen functioneren van de 80 respondenten terug te vinden. Per leefgebied is zowel de verdeling van de respondenten over de verschillende ernstscores als de gemiddelde ernstscore en de standaarddeviatie weergegeven.

Tabel 2: Beschrijving algemeen functioneren

Lichamelijke gezondheid 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd) Arbeid, opleiding en inkomen 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd)

Frequentie 38 12 19 8 3

Percentage 47,50 15,00 23,75 10,00 3,75 2,60 (2,45)

Frequentie 26 26 21 7 0

Percentage 32,50 32,50 26,25 8,75 0,00 2,63 (1,98)

42

Alcohol 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd) Drugs 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd) Justitie en politie 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd) Familie en sociale relaties 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd) Psychische en emotionele klachten 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 Gemiddelde (sd)

Frequentie 0 0 17 56 7

Percentage 0,00 0,00 21,25 70,00 8,75 6,31 (0,94)

Frequentie 59 11 7 3 0

Percentage 73,75 13,75 8,75 3,75 0,00 1,02 (1,76)

Frequentie 58 14 8 0 0

Percentage 72,50 17,50 10,00 0,00 0,00 1,14 (1,49)

Frequentie 15 25 25 14 1

Percentage 18,75 31,25 31,25 17,50 1,25 3,47 (1,99)

Frequentie 9 12 22 34 17

Percentage 11,25 15,00 27,50 42,50 21,25 4,71 (2,19)

Uit de vergelijking van de gemiddelde ernstscores blijkt dat de respondenten vooral problemen ervaren op het leefgebied alcohol (x = 6,31). Daarnaast zien we ook een hoge ernstscore wat betreft psychische en emotionele klachten (x = 4,71). De minst problematische leefgebieden zijn justitie en politie (x = 1,14) en drugs (x = 1,01).

Elk leefgebied kan ook meer in detail bekeken worden. Wat betreft de lichamelijke gezondheid is er bij bijna de helft van de respondenten geen sprake van problemen. De meeste respondenten kregen een ernstscore van 0 tot 3 voor het domein arbeid, opleiding en inkomen. Ook op dit leefgebied zijn er dus hoofdzakelijk geen tot weinig problemen. Ernstige problemen komen wel voor op het leefgebied alcohol. 70% van de respondenten kreeg een ernstscore van 6 of 7 wat wijst op behoorlijk ernstige problemen waarvoor behandeling 43

noodzakelijk is. Bij ruim meer dan de helft van de respondenten zien we geen problemen op de leefgebieden drugs en justitie en politie. Wat betreft de familie en sociale relaties kunnen we besluiten dat het grootste deel van de respondenten kleine tot redelijk ernstige problemen (ernstscores 2-5) ervaart. Meer dan 40% van de respondenten kreeg een ernstscore van 6 of 7 wat betreft psychische en emotionele klachten wat betekent dat een groot deel van de respondenten behoorlijk ernstige problemen ervaart op dit leefgebied.

3.3 Kwaliteit van leven 3.3.1 Beschrijving kwaliteit van leven Allereerst werd aan de respondenten gevraagd om een algemene beoordeling te geven over hun kwaliteit van leven (zie tabel 3). Tabel 3: Algemene beoordeling kwaliteit van leven

Erg slecht Tamelijk slecht Goed noch slecht Tamelijk goed Erg goed

Frequentie 8 17 26 26 3

Percentage 10,00 21,25 32,50 32,50 3,75

De meest frequent aangeduide antwoorden zijn ‘goed noch slecht’ en ‘tamelijk goed’. Toch blijkt dat meer dan 60% van de respondenten zijn of haar kwaliteit van leven negatief (‘erg slecht’ of ‘tamelijk slecht’) of slechts gemiddeld (‘goed noch slecht’) beoordeelt. Amper 3 personen beoordelen hun kwaliteit van leven als erg goed. Vervolgens werd ook de vraag gesteld: ‘Hoe tevreden bent u met uw gezondheid?’ (zie tabel 4) .

Tabel 4: Algemene beoordeling gezondheid

Erg ontevreden Ontevreden Tevreden, noch ontevreden Tevreden Erg tevreden

Frequentie 7 19 22 30 2

Percentage 8,75 23,75 27,50 37,50 2,50

44

Bijna 40% van de respondenten is tevreden met zijn of haar gezondheid. Een negatieve (‘erg ontevreden’ of ‘ontevreden’) of gematigde (‘tevreden noch ontevreden’) beoordeling vinden we bij 48 personen van de 80. Een kleine minderheid (2,50%) geeft aan erg tevreden te zijn met zijn of haar gezondheid.

Tot slot meet de WHOQOL-Bref de kwaliteit van leven op volgende 4 domeinen: fysieke gezondheid, psychische gezondheid, sociale relaties en omgeving (zie tabel 5). Er wordt gewerkt met een score van 0 tot 100 waarbij geldt: hoe hoger de score, hoe beter de kwaliteit van leven.

Tabel 5: Scores op domeinen WHOQOL-Bref

Fysieke gezondheid Psychische gezondheid Sociale relaties Omgeving

Minimum 14 4 0 19

Maximum 96 88 100 97

Gemiddelde (sd) 60,36 (18,51) 51,35 (16,85) 51,98 (21,55) 65,62 (15,52)

De laagste scores zien we op de domeinen psychische gezondheid (m = 51,35) en sociale relaties (m = 51,98). De respondenten scoren gemiddeld het hoogst op het domein omgeving (m = 65,62). Verder zien we dat de spreiding van de scores het grootst is bij het domein sociale relaties (tussen 0 en 100, sd = 21,55) en het kleinst is bij het domein omgeving (tussen 19 en 97, sd = 15,52). De maximumscores op de verschillende domeinen liggen rond de 100, behalve wat betreft het domein psychische gezondheid. Daar is er een maximumscore van 88. De minimumscore is het hoogst bij het domein omgeving en het laagst bij het domein sociale relaties.

3.3.2 Vergelijking met algemene populatienormen In een artikel van Hawthorne en collega’s (2006) werden algemene populatienormen gerapporteerd voor de 4 domeinen van de WHOQOL-Bref. Deze bedragen 73,5 (fysieke gezondheid), 70,6 (psychische gezondheid), 71,5 (sociale relaties) en 75,1 (omgeving). Hier werd onderzocht of er significante verschillen zijn tussen de gemiddelde domeinscores van de steekproef en de gemiddelde domeinscores van de algemene populatie (zie tabel 6).

45

Tabel 6: Vergelijking steekproef met algemene populatie

Fysieke gezondheid Psychische gezondheid Sociale relaties Omgeving

Steekproef 60,36 51,35 51,98

Populatie 73,5 70,6 71,5

T -6,352 -10,218 -8,101

T-test Df 79 79 79

Sig 0,000 0,000 0,000

65,62

75,1

-5, 461

79

0,000

Uit een eerste vergelijking van de gemiddelde domeinscores van de steekproef en die van de populatie kunnen we al afleiden dat de respondenten van de steekproef gemiddeld lager scoren dan de algemene populatienormen. Dit is het meest uitgesproken op de domeinen sociale relaties en psychische gezondheid. Bovendien blijken de verschillen tussen de scores in de steekproef en de scores in de algemene populatie significant te zijn voor alle domeinen.

3.4 Invloed van cliëntkenmerken op de kwaliteit van leven 3.4.1 Leeftijd Een lineaire regressie-analyse werd uitgevoerd om te bepalen wat het effect van de leeftijd van de respondenten is op de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. Bij die analyse bleek enerzijds dat leeftijd niet sterk samenhangt met de domeinscores en anderzijds dat leeftijd geen goede voorspeller is voor de domeinscores. Voor de verschillende domeinen werden volgende resultaten bekomen: fysieke gezondheid (r = 0,028, F(1,78) = 0,059, P = 0,809); psychische gezondheid (r = 0,010, F(1,78) = 0,008, P = 0,931); sociale relaties (r = 0,078, F(1,78) = 0,474, P = 0,493) en omgeving (r = 0,113, F(1,78) = 1,003, P = 0,320).

3.4.2 Geslacht Zijn er significante verschillen tussen mannen en vrouwen wat betreft de scores op de 4 domeinen van kwaliteit van leven? Om dit te weten te komen werd eerst gekeken naar de gemiddelde domeinscores per geslacht (zie tabel 7).

46

Tabel 7: Gemiddelde domeinscores (met standaarddeviatie) per geslacht

Fysieke gezondheid Psychische gezondheid Sociale relaties Omgeving

Mannen 60,64 (19,72) 52,55 (17,82) 51,70 (23,38) 64,86 (13,22)

Vrouwen 59,91 (16,72) 49,46 (15,28) 52,42 (18,66) 66,83 (18,76)

De verschillen tussen mannen en vrouwen zijn over het algemeen behoorlijk klein. Mannen behalen een hogere score op de domeinen fysieke gezondheid en psychische gezondheid en scoren lager dan de vrouwen op de domeinen sociale relaties en omgeving.

Uit de variantie-analyse bleek vervolgens dat de verschillen tussen mannen en vrouwen niet significant zijn voor de 4 domeinen: fysieke gezondheid (F(1,78) = 0,029, P = 0,864); psychische gezondheid (F(1,78) = 0,635, P= 0,428); sociale relaties (F(1,78) = 0,021, P = 0,886); omgeving (F(1,78) = 0,305, P = 0,528).

3.5 Psychiatrische comorbiditeit en de kwaliteit van leven 3.5.1 Beschrijving psychiatrische comorbiditeit Met de MINI konden diagnoses voor de belangrijkste AS I psychiatrische stoornissen vastgesteld worden. Een overzicht hiervan is terug te vinden in onderstaande tabel.

Tabel 8: Overzicht psychiatrische stoornissen

Depressie Dysthemie* Suïcidaal risico Manie Paniekstoornis Agorafobie Specifieke fobie Sociale fobie Obsessieve-compulsieve stoornis Post-traumatische stressstoornis Gegeneraliseerde angststoornis Psychotische stoornis Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Somatisatiestoornis Hypochondrie

Frequentie 29 7 44 2 4 8 2 10 4

Percentage 36,25 8,75 55,00 2,50 5,00 10,00 2,50 12,50 5,00

6 24 3 0 1 1 1

7,50 30,00 3,75 0,00 1,25 1,25 1,25

47

Stoornis in de lichaamsbeleving Pijnstoornis ADHD

5 4 4

6,25 5,00 5,00

* De respondenten kunnen alleen een diagnose dystemie krijgen wanneer er geen sprake is van een actuele depressie.

Bij meer dan de helft van de respondenten is er sprake van een suïcidaal risico. Ook zien we dat velen gediagnosticeerd worden voor een depressie (36,25%). Daarnaast komt een gegeneraliseerde angststoornis ook vaak voor bij de respondenten (30%). Ten slotte hebben ook 10 personen een sociale fobie. Alle overige stoornissen komen bij minder dan 10% van de respondenten voor.

3.5.2 Invloed van psychiatrische comorbiditeit op kwaliteit van leven In een eerste stap werd binnen de groep alcoholafhankelijke personen een onderscheid gemaakt tussen personen met en personen zonder een bijkomende psychiatrische stoornis. Hierbij werd alleen gekeken naar de stoornissen opgesomd in tabel 8 en werd een bijkomende afhankelijkheid van medicatie of illegale drugs dus niet meegerekend. Volgens die criteria kregen 47 van de 77 alcoholafhankelijke personen een bijkomende diagnose. Allereerst werden dan de gemiddelde domeinscores van de personen met en zonder een bijkomende psychiatrische stoornis vergeleken (zie tabel 9).

Tabel 9: Gemiddelde domeinscores (met standaarddeviatie) bij psychiatrische comorbiditeit

Fysieke gezondheid Psychische gezondheid Sociale relaties Omgeving

Zonder bijkomende psychiatrische stoornis 73,31 (19,54) 63,38 (15,12) 62,72 (23,47) 73,19 (12,86)

Met bijkomende psychiatrische stoornis 56,16 (16,57) 46,98 (15,57) 47,56 (19,62) 62,82 (15,62)

Uit deze tabel blijkt duidelijk dat de personen met een bijkomende psychiatrische stoornis gemiddeld een lagere score behalen op de 4 domeinen van kwaliteit van leven. De verschillen zijn het grootst bij de domeinen fysieke gezondheid en psychische gezondheid.

Aan de hand van een variantie-analyse werd vervolgens nagegaan of de verschillen tussen beide groepen significant zijn. Dit bleek het geval te zijn voor de 4 domeinen bij α = 0,05: 48

fysieke gezondheid (F(1,75) = 14,014, P = 0,000); psychische gezondheid (F(1,75) = 16,091, P = 0, 000); sociale relaties (F(1,75) = 7,745, P = 0,007); omgeving (F(1,75) = 6,837, P = 0,011).

In een tweede stap werd gewerkt met 2 belangrijke clusters van psychiatrische stoornissen nl. stemmingsstoornissen en angststoornissen. Volgende psychiatrische stoornissen vallen onder de eerste cluster: depressie, manie en dysthemie. Agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve

stoornis,

paniekstoornis,

sociale

fobie,

post-traumatische

stressstoornis en specifieke fobie zijn allemaal angststoornissen. Van de 80 respondenten hebben 43 personen een stemmingsstoornis en 36 personen een angststoornis. In aansluiting hierbij werd onderzocht of er verschillen zijn tussen personen met en zonder een stemmingsstoornis of angststoornis op de 4 domeinen van kwaliteit van leven. Een overzicht van de gemiddelde domeinscores van de verschillende groepen is terug te vinden in onderstaande tabel.

Tabel 10: Gemiddelde domeinscores (met standaarddeviatie) bij stemmings- en angststoornissen

Fysieke gezondheid Psychische gezondheid Sociale relaties Omgeving

Stemmingsstoornis Nee Ja 66,78 (17,00) 52,90 (17,55) 56,98 (16,28) 44,82 (15,23) 56,59 (20,46) 46,62 (21,83) 69,11 (14,65) 61,57 (15,71)

Angststoornis Nee Ja 65,02 (19,56) 54,66 (15,58) 57,67 (16,62) 43,63 (13,78) 58,52 (22,84) 43,98 (16,98) 70,31 (14,13) 59,90 (15,39)

De personen zonder een stemmingsstoornis scoren gemiddeld beter op de verschillende domeinen van kwaliteit van leven in vergelijking met de personen met een stemmingsstoornis. De grootste verschillen zien we bij de domeinen fysieke gezondheid en psychische gezondheid. Ook de personen zonder een angststoornis scoren gemiddeld beter dan de personen met een angststoornis op alle domeinen. Hier zijn de grootste verschillen terug te vinden bij de domeinen sociale relaties en psychische gezondheid.

Allereerst werd onderzocht of de personen met een stemmingsstoornis significant verschillen van de personen zonder dergelijke stoornis wat betreft de 4 domeinscores van kwaliteit van leven. Uit de variantie-analyse bleek dat dit het geval is voor alle domeinen met α = 0,05: fysieke gezondheid (F(1,78) = 12,871, P = 0,001); psychische gezondheid (F(1,78) = 11,767, P = 0,001); sociale relaties (F(1,78) = 4,438, P = 0,038); omgeving (F(1,78) = 4,932, P = 0,029). 49

Vervolgens werd nagegaan of de gemiddelde domeinscores significant verschillen tussen personen met en zonder een angststoornis. Hieruit bleek ook dat de gevonden verschillen significant zijn voor alle domeinen met α = 0,05: fysieke gezondheid (F(1,78) = 6,640, P = 0,012); psychische gezondheid (F(1,78) = 16,428, P = 0,000); sociale relaties (F(1,78) = 10,044, P = 0,002); omgeving (F(1,78) = 9,931, P = 0,002).

3.6 Invloed van het consumptiepatroon op de kwaliteit van leven Wat betreft het consumptiepatroon werd allereerst gekeken naar hoe vaak de respondenten alcohol consumeren. Hierbij werd gebruik gemaakt van de antwoorden op de volgende vraag uit de Europ-ASI: ‘Hoeveel dagen van de 30 dagen voor de opname heeft u alcohol gedronken?’ (zie tabel 11).

Tabel 11: Aantal dagen gedronken tijdens de 30 dagen voor de opname Aantal dagen gedronken [0,5] ]5,10] ]10,15] ]15,20] ]20,25] ]25,30] Gemiddelde (sd)

Frequentie 26 11 7 7 9 20

Percentage 32,50 13,75 8,75 8,75 11,25 25,00 14,83 (11,16)

De respondenten dronken gemiddeld zo’n 15 dagen tijdens de maand voor hun opname. Bij de opsplitsing in verschillende categorieën zien we dat de uiterste waarden het meest frequent voorkomen nl. van 0 tot en met 5 dagen (32,50%) en van 25 dagen tot en met dagelijks (25%).

Om de invloed van het aantal dagen dat men gedronken heeft op de kwaliteit van leven op de verschillende domeinen na te gaan, werd een lineaire regressie-analyse uitgevoerd. Hierbij bleek dat de variabele ‘aantal dagen gedronken’ niet sterk samenhangt met de 4 domeinscores. Die variabele is ook geen goede voorspeller voor de kwaliteit van leven op de verschillende domeinen: fysieke gezondheid (r = 0,096, F(1,78) = 0,728, P = 0,396); psychische gezondheid (r = 0,085, F(1,78) = 0,562, P = 0,456); sociale relaties (r = 0,073, F(1,78) = 0,422, P = 0,518) en omgeving (r = 0,172, F(1,78) = 2,391, P = 0,126). Een ander belangrijk element in het consumptiepatroon is het aantal glazen dat men gemiddeld drinkt op een drinkdag (zie tabel 12). Dit werd ook bevraagd in de Europ-ASI.

50

Tabel 12: Aaantal glazen Aantal glazen [0,5[ [5,10[ [10,15[ [15,20[ [20, 25[ [25, +∞[ Gemiddelde (sd)

Frequentie 10 23 14 10 14 9

Percentage 12,50 28,75 17,50 12,50 17,50 11,25 13,78 (9,74)

De respondenten drinken gemiddeld bijna 14 glazen op een dag dat ze iets van alcohol drinken. We moeten hierbij wel rekening houden dat een aantal respondenten erg hoge cijfers gaven waardoor dit gemiddelde dus sterk de hoogte in gejaagd wordt. Als namelijk gekeken wordt naar de categorie waarin zich de meeste respondenten bevinden, dan is dit die vanaf 5 tot 10 glazen.

Een lineaire regressie-analyse werd uitgevoerd om na te gaan wat de invloed is van het aantal glazen alcohol dat de respondenten gemiddeld drinken op de domeinscores van de kwaliteit van leven. De onafhankelijke variabele blijkt geen goede voorspeller te zijn voor de domeinscores. De correlatie tussen het aantal glazen dat men drinkt en de kwaliteit van leven op de verschillende domeinen is vervolgens ook laag. Volgende resultaten werden bekomen: fysieke gezondheid (r = 0,010, F(1,78) = 0,009, P = 0,926); psychische gezondheid (r = 0,045, F(1,78) = 0,159, P = 0,692); sociale relaties (r = 0,100, F(1,78) = 0,782, P = 0,379) en omgeving (r = 0,199, F(1,78) = 3,229, P = 0,076).

3.7 Invloed van de ernst van de alcoholproblemen op de kwaliteit van leven De ernstscores van het leefgebied alcohol in de Europ-ASI werden hier gebruikt als indicatiemaat voor de ernst van de alcoholproblemen. Deze ernstscores werden bepaald aan de hand van een aantal objectieve elementen (gebruiksgeschiedenis, aantal keer alcohol delirium, aantal gevolgde behandelingen, al dan niet abstinentieperiodes) en de subjectieve beoordeling door de respondent zelf. In aansluiting hierbij werd onderzocht of de ernst van de alcoholproblemen een invloed heeft op de domeinscores van kwaliteit van leven. Hiertoe werd een lineaire regressie-analyse uitgevoerd. Deze analyse wees uit dat de samenhang tussen de ernstscores en de 4 domeinscores zwak is en dat de onafhankelijke variabele geen goede voorspeller is voor de kwaliteit van leven op de verschillende domeinen: fysieke 51

gezondheid (r = 0,087, F(1,78) = 0,601, P = 0,441); psychische gezondheid (r = 0,134, F(1,78) = 1,431, P = 0,235); sociale relaties (r = 0,042, F(1,78) = 0,139, P = 0,710) en omgeving (r = 0,155, F(1,78) = 1,927, P = 0,169).

52

4. Discussie Dit thesisonderzoek bespreekt de kwaliteit van leven bij mensen die een behandeling starten omwille van alcoholproblemen in de afdelingen voor verslavingszorg binnen de psychiatrische ziekenhuizen Sint-Jozef en Onze-Lieve-Vrouw. De steekproef bestaat uit 80 personen waarvan 49 mannen en 31 vrouwen. Op het moment van het interview waren de respondenten tussen 23 en 59 jaar oud met een gemiddelde leeftijd rond 45 jaar. De meeste respondenten zijn gehuwd. Daarnaast is ook een belangrijk deel van de personen alleenstaand of gescheiden. Bijna alle respondenten kregen een diagnose alcoholafhankelijkheid. Er is ook sprake van afhankelijkheid van medicatie of illegale drugs bij respectievelijk 11 en 4 personen. Dit onderzoek tracht een algemeen beeld te schetsen van de kwaliteit van leven van de personen in de steekproef. Daarnaast wordt ook gekeken of er een invloed is van enkele cliëntkenmerken, psychiatrische comorbiditeit, consumptiepatroon en ernst van de alcoholproblemen op de kwaliteit van leven. Om een antwoord te kunnen formuleren op deze onderzoeksvragen werd gebruik gemaakt van volgende 3 instrumenten: Europ-ASI, WHOQOL-Bref en MINI.

4.1 Bespreking van de resultaten 4.1.1 Algemeen functioneren Bij het schetsen van een algemeen beeld van de kwaliteit van leven van de respondenten was het interessant om eerst even stil te staan bij hun algemeen functioneren op verschillende leefgebieden. Hierbij werd gekeken naar de ernstscores bij de leefgebieden lichamelijke gezondheid; arbeid, opleiding en inkomen; alcohol; drugs; justitie en politie; familie en sociale relaties; psychische en emotionele klachten in de Europ-ASI. Deze ernstscores werden bepaald op basis van enkele objectieve vragen en de subjectieve beoordeling door de respondenten zelf.

Wanneer de gemiddelde ernstscores van de verschillende leefgebieden vergeleken worden, blijkt dat alcohol het meest problematische leefgebied is. Bij alle respondenten is er sprake van redelijk ernstige tot extreem ernstige problemen. Dit resultaat was te verwachten gezien de steekproef bestaat uit personen die omwille van alcoholproblemen de stap naar de hulpverlening gezet hebben. 53

Daarnaast is er ook sprake van een hoge gemiddelde ernstscore wat betreft psychische en emotionele klachten. Dit bevestigt het feit dat problematisch alcoholgebruik vaak gepaard gaat met psychische problemen en dat de psychiatrische comorbiditeit in de populatie van mensen met alcoholproblemen behoorlijk hoog ligt (Burns, 2002; Farrel, 2001). Het grootste deel van de respondenten ervaart kleine tot redelijk ernstige problemen op het leefgebied familie en sociale relaties. Alcoholmisbruik leidt namelijk vaak tot spanningen binnen het gezin en moeilijkheden op sociaal vlak (Rhem & Gmel, 1999). Er is sprake van geen tot kleine problemen op het leefgebied arbeid, opleiding en inkomen bij de meeste respondenten. Toch mag hierbij niet zomaar besloten worden dat deze personen behoorlijk goed functioneren op het werk en via die bron voldoende inkomsten verwerven. Bij de interviews bleek namelijk dat vele respondenten al geruime tijd een ziekte- of invaliditeitsuitkering ontvangen wat toch wijst op moeilijkheden betreffende het opnemen van de klassieke sociale rol als kostwinner (Room, 2000). Vervolgens leidt problematisch alcoholgebruik vaak tot gezondheidsproblemen zoals hypertensie, aandoeningen aan het hart- en bloedvatenstelsel… (Adrian & Barry, 2003; Meyerhoff et al., 2005). Het is dan ook enigszins verassend dat bijna de helft van de respondenten helemaal geen lichamelijke gezondheidsproblemen heeft. Bij het andere deel van de steekproef zijn er wel problemen en dan vooral redelijk ernstige problemen waarvoor enige behandeling wel nodig is. Bij een minderheid is er sprake van extreem ernstige gezondheidsproblemen. Problematisch alcoholgebruik gaat dus niet bij iedereen gepaard met problemen met de lichamelijke gezondheid. Zaken zoals een erfelijke kwetsbaarheid voor bepaalde aandoeningen, het consumptiepatroon en de algemene leefstijl zullen hier waarschijnlijk ook een rol in spelen (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Bij iets meer dan 70% van de respondenten zijn er helemaal geen problemen op het leefgebied justitie en politie. Bij niemand is er bovendien sprake van echt ernstige justitiële problemen. Er kan dan ook aangenomen worden dat wanneer er toch contacten waren met de politie, dat het dan ging over niet al te ernstige feiten zoals bijvoorbeeld te snel rijden. De laagste gemiddelde ernstscore situeert zich bij het leefgebied drugs. Bij bijna 60 respondenten van de 80 zijn er helemaal geen problemen wat betreft druggebruik. Bij de andere personen is er dus wel sprake van regelmatig gebruik of misbruik van medicatie en/of andere drugs. Polidruggebruik komt in het algemeen dan ook geregeld voor bij mensen die een beroep doen op de hulpverlening (EMCDDA, 2005).

54

Gezien problematisch alcoholgebruik gepaard gaat met moeilijkheden op diverse leefgebieden, kan besloten worden dat er duidelijk sprake is van een meervoudige problematiek.

4.1.2 Kwaliteit van leven Aan de respondenten werd gevraagd een algemene beoordeling te geven over hun kwaliteit van leven en over hun gezondheid. Voor beide aspecten zien we dat ongeveer 60% van de respondenten een negatieve of slechts gemiddelde beoordeling geeft. De andere personen beoordelen hun kwaliteit van leven als goed of erg goed en zijn tevreden tot erg tevreden over hun gezondheid. Gezien alcoholmisbruik vaak gepaard gaat met diverse eraan gerelateerde problemen (Geirnaert & Lambrechts, 2004) was verwacht dat het grootste deel van de personen in de steekproef hun kwaliteit van leven en gezondheid niet uitgesproken positief zou evalueren. Uit voorgaande onderzoeken bleek ook al dat er duidelijk sprake is van een eerder lage gerapporteerde kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen (Foster et al., 2002; McKenna et al., 1996; Patience et al. , 1997; Smith & Larson, 2003; Welsh et al., 1993). Toch zijn er ook personen die wel een positieve beoordeling geven over beide aspecten. We kunnen ons dan afvragen in hoeverre deze verschillen in beoordeling verwijzen naar het feit dat de respondenten niet in dezelfde mate moeilijkheden ervaren op diverse leefgebieden. De verschillen kunnen namelijk ook te maken hebben met het feit dat de respondenten kwaliteit van leven en gezondheid op een verschillende manier interpreteren en hierbij ook andere evaluatiestandaarden gebruiken (Farquhar, 1995).

Vervolgens kan gekeken worden naar de kwaliteit van leven van de respondenten op de domeinen fysieke gezondheid, psychische gezondheid, sociale relaties en omgeving. De respondenten scoren het laagst op de domeinen psychische gezondheid en sociale relaties. Dit stemt overeen met hetgeen gevonden werd bij bespreking van de ernstscores van de EuropASI. Na het leefgebied alcohol, bleken de respondenten namelijk de meeste problemen te hebben op de leefgebieden psychische en emotionele klachten; familie en sociale relaties. De respondenten scoren gemiddeld iets beter op het domein fysieke gezondheid. Dit sluit enigszins aan bij het feit dat bij bijna de helft van de respondenten helemaal geen sprake is van lichamelijke gezondheidsproblemen. De beste score zien we op het domein omgeving. De respondenten zijn dus het meest tevreden over zaken als hun leefomgeving, financiële bronnen, ontspanningsmogelijkheden, transportmogelijkheden en de kwaliteit van en

55

toegankelijkheid tot sociale en gezondheidsvoorzieningen. Deze rangordening van de verschillende domeinen van kwaliteit van leven met de meeste problemen wat betreft psychisch en sociaal functioneren en de beste resultaten voor het domein omgeving, werd ook terug gevonden in het onderzoek van Günther en collega’s dat zich richtte op alcoholafhankelijke personen die een residentiële behandeling volgen (2007).

Wanneer de gemiddelde domeinscores van de steekproef vergeleken worden met de gemiddelde domeinscores van de algemene populatie, zien we dat de respondenten significant lager scoren op alle domeinen van kwaliteit van leven. Alcoholmisbruik als meervoudige problematiek heeft dus een duidelijke negatieve impact op verschillende levensdomeinen en leidt tot een lagere kwaliteit van leven (Foster et al., 2002; Malet et al., 2006; McKenna et al., 1996; Patience et al., 1997; Smith & Larson, 2003; Welsh et al., 1993).

Algemeen zien we dus dat mensen met alcoholproblemen hun kwaliteit van leven en gezondheid hoofdzakelijk negatief of slechts gemiddeld beoordelen. Deze personen hebben dan ook een significant lagere kwaliteit van leven in vergelijking met de algemene populatie op de verschillende leefdomeinen waarbij de meeste moeilijkheden gerapporteerd worden bij het psychisch en sociaal functioneren.

4.1.3 Invloeden op de kwaliteit van leven In de literatuur wordt gewezen op de invloed van volgende factoren op de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen: leeftijd, geslacht, psychiatrische comorbiditeit, consumptiepatroon en ernst van de alcoholproblemen (b.v. Foster et al., 1999; Malet et al., 2006; Rudolf & Watts, 2002; Stein et al, 1998; Volk et al., 1997). In aansluiting hierbij werd onderzocht of de invloeden van deze factoren ook terug te vinden zijn bij de steekproef. Wat betreft de afhankelijke variabele ‘kwaliteit van leven’ werd hier opnieuw gewerkt met de scores op de 4 verschillende domeinen.

De eerste analyse op de steekproef toonde aan dat leeftijd geen enkele invloed heeft op de 4 domeinen van kwaliteit van leven. Op elke leeftijd heeft problematisch alcoholgebruik dus dezelfde negatieve impact op de levenskwaliteit. Dit sluit niet aan bij wat er in de literatuur vermeld wordt over de invloed van de leeftijd. Het is wel zo dat verschillende studies elkaar tegenspreken wat betreft het effect van de leeftijd. Twee onderzoeken besloten namelijk dat

56

een hogere leeftijd samenhangt met een betere kwaliteit van leven (Foster et al., 1999; Rudolf & Priebe, 2002). Stein en collega’s (1998) vonden echter dat er bij oudere personen sprake is van een lagere levenskwaliteit.

Vervolgens werden ook geen significante verschillen gevonden tussen de kwaliteit van leven van mannen en vrouwen. Dit resultaat is in tegenspraak met verschillende studies die besluiten dat vrouwen zowel een lagere algemene levenskwaliteit als een lagere kwaliteit van leven op diverse leefgebieden rapporteren (Foster et al., 1999; Malet et al., 2006; Rudolf & Watts, 2002; Stein et al., 1998 ). Dit werd dan verklaard door het feit dat vrouwen gevoeliger zijn voor de negatieve effecten van alcoholmisbruik en vaak ernstiger problemen ervaren op verschillende levensdomeinen (Green, 2006). Maar hoewel in de literatuur vooral gewezen wordt op de verschillen tussen mannen en vrouwen, zijn er ook een aantal studies die aangeven dat de verschillen wat betreft gebruikspatroon en alcoholgerelateerde problemen steeds kleiner worden (Bloomfield, Gmel, Neve & Mustonen, 2001; McPherson, Casswel & Pledger, 2004). Een mogelijke verklaring voor het feit dat in dit onderzoek geen verschillen werden gevonden tussen de levenskwaliteit van mannen en vrouwen, zou dus kunnen zijn dat de genderverschillen wat betreft de alcoholproblematiek stilaan aan het verdwijnen zijn.

Bij iets meer dan de helft van de respondenten is er sprake van een bijkomende psychiatrische stoornis. Het gaat dan vooral over een suïcidaal risico, depressie, gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie. De prevalentie van psychiatrische stoornissen in de steekproef ligt hoger dan in andere studies waar gesproken wordt over een psychiatrische problematiek bij 1/3 van de personen met alcoholproblemen (Burns, 2002; Farrel, 2001). Dit heeft misschien te maken met het type hulpverlening nl. psychiatrie waarbinnen de respondenten gerekruteerd werden. Er is wel overeenstemming met de literatuur wat betreft het type stoornissen dat voorkomt in deze populatie nl. vooral stemmingsstoornissen en angststoornissen (Petrakis, 2002; Grant & Harford, 1995; Grant et al., 2004). Uit een eerst analyse bleek dat alcoholafhankelijke personen met een bijkomende psychiatrische stoornis significant lager scoren op alle domeinen van kwaliteit van leven in vergelijking met alcoholafhankelijke personen zonder een bijkomende psychiatrische stoornis. Vervolgens is ook de kwaliteit van leven op de 4 domeinen significant lager bij de respondenten met een stemmings- of angststoornis dan bij de respondenten zonder een dergelijke stoornis. Het hebben van een psychiatrische stoornis heeft dus een belangrijke impact op het functioneren op verschillende leefgebieden en maakt dat er sprake is van een lagere levenskwaliteit. Dit 57

bevestigt de conclusies van voorgaande onderzoeken nl. dat het samengaan van middelenmisbruik en andere psychiatrische stoornissen geassocieerd wordt met een lagere kwaliteit van leven (Foster et al., 2000; Foster et al., 2002; Rudolf en Priebe, 2002; Rudolf & Watts, 2002; Saatcioglu et al., 2008; Smith & Larson, 2003; Urbanoski et al., 2007). De complexe psychiatrische problematiek kan namelijk aanleiding geven tot een verzwaring van het totale probleembeeld (Dom, 1999) . Hierbij wil ik wel nog even wijzen op de mogelijkheid van een affectieve denkfout bij mensen met een stemmingsstoornis en dan vooral een depressie (Katschnig, 2006). Het is kenmerkend voor iemand met een depressie om een eerder negatieve kijk te hebben op het leven. Gezien in dit onderzoek de subjectieve kwaliteit van leven gemeten wordt en er dus gepolst wordt naar tevredenheid en gevoelens van geluk, zal er bij mensen met een depressie dus vaak ook sowieso sprake zijn van een negatieve beoordeling.

In de literatuur wordt gesteld dat hoe vaker mensen alcohol drinken en hoe meer glazen men gemiddeld drinkt, hoe lager de kwaliteit van leven is (Donovan et al., 2005; Foster et al., 2002;

Volk et al., 1997). In de steekproef bleek echter dat de variabele ‘aantal dagen

gedronken in de maand voor de opname’ geen enkele invloed heeft op de 4 domeinen van kwaliteit van leven. Een mogelijk storend element hierbij kan zijn dat er een sterke variatie was in de antwoorden van de respondenten in die zin dat heel wat personen slechts enkele dagen ofwel juist (bijna) dagelijks gedronken hadden. Het feit dat een groot deel van de respondenten weinig gedronken had kan te maken hebben met het feit dat ze zich in een gecontroleerde omgeving (b.v. ziekenhuis) bevonden of dat ze voor een korte periode hervallen waren. Daarnaast bleek ook dat het aantal glazen dat men gemiddeld drinkt geen verschil geeft voor wat betreft de kwaliteit van leven op de verschillende domeinen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat effect van alcohol verschilt van persoon tot persoon (Broekaert, 2006; Plant, 1987). De ene persoon is bijvoorbeeld al dronken na 5 glazen, terwijl dit bij iemand anders pas vanaf 10 glazen is. Ook het soort drank dat men drinkt kan een rol spelen. Zo is er wel een verschil tussen 5 pintjes bier en 5 glazen sterke drank. We kunnen dus niet puur op basis van het aantal glazen dat men drinkt bepalen wat de invloed van het alcoholgebruik is op iemands functioneren op verschillende leefgebieden en bijgevolg wat de invloed is op de levenskwaliteit.

Tot slot werd nagegaan of de ernst van de alcoholproblemen een invloed heeft op de kwaliteit van leven. Als onafhankelijke variabele werd hierbij gebruik gemaakt van de ernstscore van 58

het leefgebied alcohol van de Europ-ASI. Deze ernstscore werd grotendeels bepaald op basis van de gebruiksgeschiedenis, het aantal keer dat men een alcohol delirium gehad heeft, het aantal gevolgde behandelingen en het aantal abstinentieperiodes. De besluiten van verschillende studies hieromtrent lijken logisch nl. hoe erger de alcoholproblemen, hoe lager de kwaliteit van leven (Foster, 1998b; Foster et al., 1999). Uit de analyse op de steekproef bleek echter dat de ernst van de alcoholproblemen geen effect heeft op de kwaliteit van leven op de 4 domeinen. Volgende redenering kan hieraan gekoppeld worden. De ernstscore wordt bepaald door de interviewer op basis van een aantal criteria. Op een behoorlijk objectieve manier kan dan een onderscheid gemaakt worden wat betreft de ernst van de alcoholproblemen. Dit gaat echter voorbij aan de subjectieve beleving van de respondenten. Iemand die al 2 jaar bijna dagelijks meer dan 5 glazen alcohol drinkt, kan namelijk zijn of haar alcoholproblemen als even ernstig ervaren als iemand die al 10 jaar bijna dagelijks dezelfde hoeveelheid drinkt. Deze subjectieve beoordeling zegt misschien wel meer over hoe mensen de impact van problematisch alcoholgebruik op hun (kwaliteit van) leven en hun algemeen functioneren ervaren (Collinge et al., 2002; Dekker et al., 1992).

Samengevat kan gezegd worden dat de variabelen leeftijd, geslacht, consumptiepatroon en ernst van de alcoholproblemen geen enkele invloed hebben op de gerapporteerde kwaliteit van leven. Het hebben van een bijkomende psychiatrische stoornis leidt wel duidelijk tot een lagere kwaliteit van leven op de verschillende levensdomeinen.

4.2 Sterke punten en beperkingen van het onderzoek In deze thesis wordt stil gestaan bij een populair topic in onderzoek binnen verschillende wetenschappelijke disciplines nl. kwaliteit van leven. Het is echter geen eenvoudige opdracht om zo’n ambigu en complex concept als kwaliteit van leven te bestuderen. In dit onderzoek werd dan ook geprobeerd om voldoende duidelijkheid te scheppen door uitgebreid stil te staan bij de conceptuele basis én een hierbij aansluitend onderzoeksinstrument, de WHOQOL-Bref, te gebruiken. Hoewel onderzoek naar de kwaliteit van leven bemoeilijkt wordt door conceptuele en methodologische verwarring, is het van groot belang dat dergelijk onderzoek uitgevoerd wordt. Het concept kwaliteit van leven impliceert namelijk dat er ruimte is voor het verhaal van de persoon in kwestie, waarbij ook rekening gehouden wordt met zijn of haar context. Deze holistische visie die vertrekt vanuit respect voor het individu sluit bovendien nauw aan bij het orthopedagogisch denken en handelen. Wanneer iets specifieker gekeken 59

wordt naar de link met de orthopedagogiek, blijkt het bijzonder interessant te zijn om kwaliteit van leven in verband te brengen met problematisch middelengebruik. Het concept kwaliteit van leven sluit namelijk aan bij de huidige visies over de etiologie en behandeling van verslavingsproblemen en kent daarnaast verschillende toepassingsmogelijkheden in de praktijk en in onderzoek. Tot nu toe werd al heel wat onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen in het buitenland. Het is nu echter de eerste keer dat dergelijk onderzoek plaats vond in Vlaanderen. De onderzoeksvragen hierbij waren wel duidelijk geïnspireerd door die voorgaande onderzoeken. Het leggen van contacten met afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen was een effectieve manier om de algemene doelgroep van mensen met alcoholproblemen te bereiken. Hierbij werd bovendien ook gekozen voor afdelingen voor verslavingszorg die zich specialiseren in de alcoholproblematiek. Uiteindelijk werd dan een steekproef gevormd bestaande uit 80 personen, wat een behoorlijk groot aantal is voor een thesisonderzoek. In de steekproef is er een mooie verdeling volgens geslacht, leeftijd en burgerlijke staat. Bij dit thesisonderzoek werd ten slotte gebruik gemaakt van 3 vaak gehanteerde instrumenten waarvan de validiteit en betrouwbaarheid voldoende aangetoond is nl. de Europ-ASI, de WHOQOL-Bref en de MINI.

Ik heb nu al heel wat sterke punten van dit onderzoek opgesomd. Toch moeten ook enkele beperkingen vermeld worden. Bij de analyses op de steekproef werden vele van de in de literatuur beschreven invloeden op kwaliteit van leven niet terug gevonden. Dit kan te maken hebben met het feit dat de steekproef te klein is om dergelijke verbanden aan te tonen. Een eerder beperkte steekproef maakt ook dat we de bevindingen niet echt kunnen veralgemenen. Bovendien was dit thesisonderzoek gericht op een specifieke subgroep van mensen met alcoholproblemen nl. personen die een behandeling starten in afdelingen voor verslavingszorg binnen psychiatrische ziekenhuizen. Op basis van dit onderzoek kunnen dus geen algemene uitspraken over de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen gedaan worden. Tot slot steunt het meten van de subjectieve kwaliteit van leven op zelfrapportage van gedachten, attitudes en gedrag. Het gevaar bestaat hierbij dat mensen zich sterk laten leiden door hun interpretaties en huidige gevoelstoestand waardoor we een verkeerd beeld krijgen over hun functioneren op de verschillende leefgebieden. Momenteel is het wel zo dat alle instrumenten voor het meten van de kwaliteit van leven in de context van de gezondheidszorg uitsluitend gericht zijn op de subjectieve levenskwaliteit.

60

4.3 Aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek In de hulpverlening aan mensen met alcoholproblemen verdient het concept kwaliteit van leven een centrale plaats. Dit concept impliceert namelijk dat er niet alleen gefocust wordt op het probleemgedrag nl. middelenmisbruik. Het perspectief van de cliënt komt centraal te staan waardoor er ruimte gecreëerd wordt voor de eigen ervaringen met betrekking tot het middelenmisbruik én de impact daarvan op het functioneren op verschillende leefgebieden. Door deze ruime invalshoek is een instrument om de kwaliteit van leven te meten dan ook uitermate geschikt bij het diagnostisch proces. Vervolgens kan de verkregen info de basis vormen voor het uitwerken van het handelingsplan van de cliënt. Wetende dat abstinentie voor veel cliënten niet haalbaar is, kan de uiteindelijke doelstelling van de hulpverlening misschien ook beter omschreven worden als het bevorderen van de algemene kwaliteit van leven. Uit dit onderzoek blijkt vervolgens dat mensen met alcoholproblemen die een residentiële behandeling starten de meeste problemen ervaren op het vlak van psychisch en sociaal functioneren. In de hulpverlening zal dus duidelijk aandacht moeten besteed worden aan deze beide aspecten b.v. via psychotherapie en familiebegeleiding. Gezien het hebben van een bijkomende psychiatrische stoornis duidelijk een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven, is een uitgebreide screening en gepaste aanpak hierbij (b.v. met medicatie) zeker belangrijk.

Het belang van onderzoek naar de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen werd in deze thesis ondertussen al aangetoond. Verder onderzoek omtrent dit thema moet dus zeker gestimuleerd worden. In mijn aanbevelingen wil ik stil staan bij 3 belangrijke elementen hierbij nl. de verschillende doelstellingen, doelgroepen en methodologie van verder onderzoek. Allereerst kan onderzoek naar de kwaliteit van leven verschillende doelen dienen. Een eerste voorbeeld hiervan is een duidelijker zicht krijgen op het totale probleembeeld van een specifieke doelgroep, zoals in deze thesis de bedoeling was. Daarnaast kan het meten van de kwaliteit van leven de basis vormen van de evaluatie van behandelprogramma’s. Dergelijk onderzoek werd tot nu toe nog niet uitgevoerd in Vlaanderen. Tot slot kan het ook interessant zijn om na te gaan wat mensen nu eigenlijk verstaan onder ‘kwaliteit van leven’. Op deze manier kan beter gewaarborgd worden dat de visie van onderzoekers aansluit bij die van de respondenten.

61

Vervolgens kan onderzoek naar de kwaliteit van leven verder uitgebreid worden naar verschillende doelgroepen toe. In dit thesisonderzoek lag de focus op één subgroep binnen de populatie van mensen met alcoholproblemen. Het zou interessant zijn om ook andere subgroepen te bestuderen b.v. mensen met alcoholproblemen die niet in behandeling zijn of die een ander type behandeling krijgen. Dergelijk onderzoek moet trouwens niet beperkt blijven tot de doelgroep van mensen met alcoholproblemen, maar kan zich ook richten op mensen die afhankelijk zijn van medicatie of illegale drugs of mensen waarbij er sprake is van polidruggebruik. Het bestuderen van deze verschillende doelgroepen, kan overeenkomsten en verschillen wat betreft de kwaliteit van leven bloot leggen. Dit kan dan uitmonden in richtlijnen naar de hulpverlening toe. Hierbij kan ook verder op zoek gegaan worden naar factoren die een invloed hebben op de kwaliteit van leven. Gezien middelenmisbruik vaak leidt tot spanningen binnen het gezin, kan het ook interessant zijn om de kwaliteit van leven van partners, kinderen en ouders in kaart te brengen. Zo krijgen we een beeld over de impact van het middelenmisbruik op het functioneren op verschillende leefgebieden van naaste betrokkenen. Wat de methodologie van verder onderzoek betreft wil ik benadrukken dat het meten van de subjectieve kwaliteit van leven zeker belangrijk is gezien het vertrekt vanuit het perspectief van de persoon in kwestie. Om een vollediger en genuanceerder beeld te krijgen van de kwaliteit van leven is het wel interessant om te werken met subjectieve én objectieve meetschalen. In dit onderzoek werd vervolgens gebruik gemaakt van een generisch instrument voor het meten van de kwaliteit van leven. Naast generische bestaan er ook ziektespecifieke meetinstrumenten. Deze laatste soort instrumenten hebben als eigenschap dat ze gevoeliger zijn voor de specifieke problematiek van een bepaalde doelgroep. Het kan dan ook nuttig zijn om in verder onderzoek naar de kwaliteit van leven bij mensen met alcoholproblemen gebruik te maken van het ziektespecifieke instrument voor deze doelgroep nl. de AlQol 9.

62

Referenties Adrian, M. & Barry, S. J. (2003). Physical and mental health problems associated with the use of alcohol and drugs. Substance Use and Misuse, 38, 1575-1614. Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., de Girolamo, G., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, I., Haro, J. M., Katz, S. J., Kessler, R. C., Kovess, V., Le´ pine, J. P., Ormel, J., Polidori, G., Russo, L. J. & Vilagut, G. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavia, 109, 21–27. American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington (D.C.): American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA) (2006). Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, second edition. Op 28 februari 2008 ontleend aan http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx? file=SUD2ePG_04-28-06. Apolone, G. & Mosconi, P. (1998). Review of the concept of Quality of Life assessment and discussion of the present trend in clinical research. Nephrology Dialysis Transplantation, 13, 6569. Barros da Silva Lima, A. F., Fleck, M., Pechansky, F., de Boni, R. & Sukop, P. (2005). Psychometric Properties of the World Health Organization Quality of Life instrument (WHOQOL-Bref) in alcoholic males: a pilot study. Quality of Life Research, 14, 473-478. Berglund, M., Thelander, S., Salaspuro, M., Franck, J., Andréasson, S. & Öjehagen, A. (2003). Treatment of alcohol abuse: an evidence-based review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(10), 1645-1656. Bloomfield, K., Gmel, G., Neve, R. & Mustonen, H. (2001). Investigating gender convergence in alcohol consumption in Finland, Germany, The Netherlands, and Switzerland: a repeated survey analysis. Substance Abuse, 22(1), 39-53. Blume, S. B. & Zilberman, M. L. (2004). Addiction in women. In M. Galanter & H. D. Kleber (Eds.), Textbook of substance abuse treatment (pp. 129-135.). Washington (D.C.): American Psychiatric Publishing. Bowling, A. (1999). Measuring health: a review of quality of life measurement scales. Buckingham: Open University Press. Bradley, K. A., Badrinath, S., Bush, K., Boyd-Wickizer, J. & Anawalt, B. (1998). Medical risks for women who drink alcohol. Journal of General Internal Medicine, 13(9), 627-639. Broekaert, E. (2006). Cursus drugsmisbruik, 1e licentie Orthopedagogiek. Broekaert, E. & Vanderplasschen, W. (2007). Drugsmisbruik. Gent: Academia Press. Bruyninckx, E. & Mortelmans, D. (1999). Kwaliteit van leven en gezondheidszorg in verandering. Tijdschrift voor sociologie, 20(1), 25-50.

63

Burns, L. & Teesson, M. (2002). Alcohol use disorders comorbid with anxiety, depression and drug use disorders. Findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Drug and Alcohol Dependence, 68, 299-307. Carpenter, K. M., Liu, X. & Hasin, D. S. (2006). The Type A – Type B classification in a community sample of problem drinkers: structural and predictive validity. Addictive Behaviors, 31, 15-30. Carr, A. J. & Higginson, I. J. (2001). Are quality of life measures patient centered? British Medical Journal, 322, 1357-1360. Carroll, K. M., Libby, B., Sheehan, J. & Hyland, N. (2001). Motivational interviewing to enhance treatment initiation in substance abusers: an effectiveness study. The American Journal on Addictions, 10, 335-339. Cattaert, G. & Pacolet, J. (2004). Schatting van het alcoholgebruik/misbruik in Vlaanderen en België. Brussel-Leuven: VAD-HIVA. Collinge, A., Rüdell, K. & Bhui, K. (2002). Quality of life assessment in non-Western cultures. International Review of Psychiatry, 14, 212-218. Comer, R. J. (1992). Abnormal Psychology. New York: Freeman. Conway, K. P., Kane, R. J., Ball, S. A., Poling, J. C. & Rounsaville, B. J. (2003). Personality, substance of choice and polysubstance involvement among substance dependent patients. Drug and Alcohol Dependence, 71(1), 65-75. Cummins, R. A. (2000). Objective and subjective quality of life: an interactive model. Social Indicators Research, 52, 55-72. Dawson, D. A., Grant, B. F., Stinson, F. S., Chou, P. S., Huang, B. & Ruan, W. J. (2005). Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Addiction, 100, 291-292. De Bruijn, C., Van Den Brink, W., De Graaf, R. & Vollebergh, W. A. M. (2005). Alcohol abuse and dependence criteria as predictors of a chronic course of alcohol use disorders in the general population. Alcohol and Alcoholism, 40(5), 441-446. Dekker, J., Ros, W. J. G., Bak, A.P., Pennings, L. J. M. & Wams, H. W. A. (Eds.) (1992). Pijn, kwaliteit van leven en chronische ziekten. Amsterdam: Swets en Zeitlinger. Diener, E. & Suh, E. (1997). Measuring quality of life: economic, social and subjective indicators. Social Indicators Research, 40, 189-216. Dijkers, M. (2007). “What’s in a name?” The indiscriminate use of the “Quality of life” label, and the need to bring about clarity in conceptualisations. International Journal of Nursing Studies, 44, 153-155. Dom, G. (Ed.) (1999). Dubbeldiagnose: als verslaving en psychische problemen samengaan.Berchem: EPO. Dom, G., Hulstijn, W. & Sabbe, B. (2006). Differences in impulsivity and sensation seeking between early- and late-onset alcoholics. Addictive Behaviors, 31, 298-308. Donovan, D., Mattson, M. E., Cisler, R. A., Longabaugh, R. & Zweben, A. (2005). Quality of life as an outcome measure in alcoholism treatment research. Journal of Studies on Alcohol, 15, 119-139.

64

Doyle, M., Carr, A., Rowen, S., Galvin, P., Lyons, S. & Cooney, G. (2003). Family-oriented treatment for people with alcohol problems in Ireland: a comparison of the effectiveness of residential and community-based programmes. Journal of Family Therapy, 25(1), 15-40. Edwards, G. (1986). The alcohol dependence syndrome: a concept as stimulus to enquiry. British Journal of Addiction, 81, 171-183. Edwards, G., Marshall, E. J. & Cook, C. C. H. (1997). The treatment of drinking problems: a guide for the helping professions. Cambridge: Cambridge university press. European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction (EMCDDA). (2005). Annual report 2005: the state of the drugs problem in Europe. Lisboa: EMCDDA. Fakhoury, W. K. H. & Priebe, S. (2002). Subjective quality of life: it’s association with other constructs. International Review of Psychiatry, 14, 219-224. Farquhar, M. (1995). Elderly people’s definitions of quality of life. Social Science and Medicine, 41(10), 1439-1446. Farrell, M. , Howes, S., Bebbington, P., Brugha, T., Jenkins, R., Lewis, G., Marsden, J., Taylor, C. & Meltzer, H. (2001). Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity. British Journal of Psychiatry, 179, 432-437. Feingold, A. & Rounsaville, B. (1995). Construct validity of the dependence syndrome as measured by DSM-IV for different psychoactive substances. Addiction, 90, 1661-1669. Felce, D. (1997). Defining and applying the concept of quality of life. Journal of Intellectual Disability Research, 41(2), 126-135. Flensborg-Madsen, T., Knop, J., Mortensen, E. L., Becker, U. & Gronbaek, M. (2007). Amount of alcohol consumption and risk of developing alcoholism in men and women. Alcohol and Alcoholism, 42(5), 442-447. Foster, J. H., Marshall, E. J., Hooper, R. & Peters, T. J. (1998). Quality of life measures in alcohol dependent subjects and changes with abstinence and continued heavy drinking. Addiction Biology, 3(3), 321-332. Foster, J. H., Marshall, E. J. & Peters, T. J. (2000). Application of a quality of life measure, the Life Situation Survey (LSS), to alcohol-dependent subjects in relapse and remission. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(11), 1687-1692. Foster, J. H., Peters, T. J. & Kind, P. (2002). Quality of life, sleep, mood and alcohol consumption: a complex interaction. Addiction Biology, 7, 55-65. Foster, J. H., Powell, J. E., Marshall, E. J. & Peters, T. J. (1999). Quality of life in alcohol-dependent subjects: a review. Quality of Life Research, 8, 255-261. Frish, M. B. (1998). Quality of life therapy and assessment in health care. Clinical Psychology: Science and Practice, 5(1), 19-40. Geelen, K. (2003). Zelfhulp: literatuurstudie over de waarde van zelfhulpgroepen en 12 stappenprogramma’s. Op 28 januari 2008 ontleend aan http://www.ggzkennisnet.nl/ggz/publicaties/raadplegen.asp?display=2&atoom=10411&atoomsrt= 3&actie=2.

65

Geerlings, P., van den Brink, W. & Schippers, G. M. (Eds.) (1996). Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Geirnaert, M. & Lambrechts, M. (2004). Alcohol- en druggebruik: preventie en hulpverlenings. Mechelen: Kluwer.

Gladis, M. M., Gosch, E.A., Dishuk, N. M. & Crits-Christoph, P. (1999). Quality of life: expanding the scope of clinical significance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(3), 320-331. Grant, B. F. (2000). Theoretical and observed subtypes of DSM-IV alcohol abuse and dependence in a general population sample. Drug and Alcohol Dependence, 60, 287-293. Grant, B. F. & Harford, T. C. (1995). Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug and Alcohol Dependence, 39, 197-206. Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Ruan, W. J. & Pickering, R. P. (2004). Cooccurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States. Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 61(4), 361-368. Green, C. A. (2006). Gender and use of substance abuse treatment services. Alcohol Research and Health, 29(1), 55-62. Green, C. A., Freeborn, D. K. & Polen, M. R. (2001). Gender and alcohol use: the roles of social support, chronic illness, and psychological well-being. Journal of Behavioural Medicine, 24(4), 383-399. Günther, O., Roick, C., Angermeyer, M. C. & König, H. (2007). The EQ-5d in alcohol dependent patients: relationships among health-related quality of life, psychopathology and social functioning. Drug and Alcohol Dependence, 86, 253-264. Guyatt, G. H., Veldhuizen Van Zanten, S. J. O., Feeny, D. H. & Patrick, D. L. (1989). Measuring quality of life in clinical trials: a taxonomy and review. Canadian Medical Association Journal, 140, 1441-1448. Haas, B. K. (1999). A multidisciplinary concept analysis of quality of life. Western Journal of Nursing Research, 21(6), 738-742. Hasin, D., Hatzenbuehler, M. L., Keyes, K. & Ogburn, E. (2006). Substance use disorders: Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) and International Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10). Addiction, 101, 59-75. Hasin, D., Stinson, F. S., Ogburn, E. & Grant, B. F. (2007). Prevalence, correlates, disability and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the united states. Archives of General Psychiatry, 64(7), 830-842. Hawthorne, G., Herrman, H. & Murphy, B. (2006). Interpreting the WHOQOL-Bref: preliminary population norms and effect sizes. Social Indicators Research, 77, 37-59. Hester, R. D. & Squires, D. D. (2004). Outcome research. In M. Galanter & H. D. Kleber (Eds.), Textbook of substance abuse treatment (pp. 129-135.). Washington (D.C.): American Psychiatric Publishing.

66

Higginson, I. J. & Carr, A. J. (2001). Using quality of life measures in the clinical setting. British Medical Journal, 322, 1297-1300. Jung, J. (2001). Psychology of alcohol and other drugs: a research perspective. Thousand Oaks: Sage. Kadden, R. M. (2001). Behavioral and cognitive-behavioral treatments for alcoholism: research opportunities. Addictive Behaviors, 26, 489-507. Kahler, C. W. & Strong, D. R. (2006). A Rasch model analysis of DSM-IV alcohol abuse and dependence items in the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 30(7), 1165-1175. Katschnig, H. (1997). How useful is the concept of quality of life in psychiatry? Quality of life research, 6, 337-345. Katschnig, H. (2006). Quality of life in mental disorders: challenges for research and clinical practice. World Psychiatry, 5(3), 139-145. Ketzenberger, K. E. & Forrest, L. (2000). Impulsiveness and compulsiveness in alcoholics and nonalcoholics. Addictive Behaviors, 25I(5), 791-795. Keyes, C. M. L. (2006). Subjective well-being in mental health and human development research worldwide: an introduction. Social Indicators research, 77, 1-10. Kinnunen, A. & Nilson, M. (1999). Recent trends in drug treatment in Europe. European Addiction Research, 5, 145-152. Lawton, M. P. (1997). Measures of quality of life and subjective well-being. Generations, 21(1), 4547. Larkin, M., Wood, R. T. A. & Griffiths, M. D. (2006). Towards addiction as relationship. Addiction Research and Theory, 14(3), 207-215. Lecrubier, Y., Sheehan, D. V., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Sheehan, K. H., Janavs, J. & Dunbar, G. C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A short diagnostic structured interview: reliability and validity acoording to the CIDI. European Psychiatry, 12, 224- 231. Long, C. G., Williams, M. & Hollin, C. R. (1998). Treating alcohol problems: a study of treatment effectiveness and cost effectiveness according to length and delivery of treatment. Addiction, 93(4), 561-571. Mäkelä, K. (2004). Studies on the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction, 99, 398-410. Malet, L., LLorca, P., Beringuier, B., Lehert, P. & Falissard, B. (2006). AlQoL 9 for measuring quality of life in alcohol dependence. Alcohol and Alcoholism, 41(2), 181-187. Margolis, R. D. & Zweben, J. E. (1998). Treating patients with alcohol and other drug problems: an integrated approach. Washington (D.C.): American Psychological Association. McKenna, M., Chick, J., Buxton, M., Howlett, H., Patience, D. & Ritson, B. (1996). The Seccat Survey: 1. The costs and consequences of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 31(6), 565-576.

67

McLellan, A. T., Cacciola, J. C., Alterman, A. I., Rikoon, S. H. & Carise, D. C. (2005). The Addiction Severity Index at 25: origins, contributions and transitions. The American Journal on Addictions, 15, 113-124. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O’Brien, C. P. & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness. Journal of the American Medical Association, 284(13), 1689-1695. McPherson, M., Casswel, S. & Pledger, M. (2004). Gender convergence in alcohol consumption and related problems: issues and outcomes from comparisons of New Zealand survey data. Addiction, 99, 738-748. Merikangas, K. R., Mehta, R. L., Molnar, B. E., Walters, E. E., Swendsen, J. D., Aguilar-Gaziola, S., Bijl, R., Borges, G., Caraveo-Anduaga, J. J., Dewit, D. J., Kolody, B., Vega, W. A., Wittchen, H. & Kessler, R. C. (1998). Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Addictive Behaviors, 23(6), 893-907. Meyerhoff, D. J., Bode, C., Nixon, S. J., de Bruin, E. A., Bode, J. C. & Seitz, H. K. (2005). Health risks of chronic moderate and heavy alcohol consumption: how much is too much? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 29(7), 1334-1340. Miller, W. R. & Wilbourne, P. L. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265-277. Moons, P., Budts, W. & De Geest, S. (2006). Critique on the conceptualisation of quality of life: a review and evaluation of different conceptual approaches. International Journal of Nursing Studies, 43(7), 891-901. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) (1999). Are women more vulnerable to alcohol’s effects? Alcohol Alert, 46. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) (2003). The genetics of alcoholism. Alcohol Alert, 60. Nordenfelt, L. (Ed.) (1994). Concepts and measurement of quality of life in health care. Dordrecht: Kluwer academic. Ouimette, P. C., Finney, J. W. & Moos, R. H. (1997). Twelve step and cognitive-behavioral treatment for substance abuse: a comparison of treatment effectiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(2), 230-240. Orley, J. & Kuyken, W. (Eds.) (1994). Quality of life assessment: international perspectives. Berlijn: Springer. Palm, J. (2004). The nature of and responsibility for alcohol and drug problems: views among treatment staff. Addiction Research and Theory, 12(5), 413-431. Patience, D., Buxton, M., Chick, J., Howlett, H., McKenna, M. & Ritson, B. (1997). The Seccat Survey: 2. The Alcohol Related Problems Questionnaire as a proxy for resource costs and quality of life in alcoholism treatment. Alcohol and Alcoholism, 32(1), 79-84. Petrakis, I. L., Gonzalez, G., Rosenheck, R. & Krystal, J. H. (2002). Comorbidity of alcoholism and psychiatric disorders: an overview. Alcohol Research and Health, 26(2), 81-89. Plant, M. A. (1987). Drugs in perspective. Londen: Hodder and Stoughton.

68

Prescott, C. A. & Kendler, K. S. (1999). Genetic and environmental contributions to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins. American Journal of Psychiatry, 156(1), 34-40. ProchaskaJ. O., DiClemente, C. O. & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change. American Psychologist, 47(9), 1102-1114. Raes, V., & Lombaert, G. (2004). EuropASI: A standard in De Sleutel, Belgium. Journal of Substance Abuse, 9, 196-204. Raes, V., Lombaert, G & Keymeulen, R. (2005). De nederlandse vertaling van de handleiding voor training en afname van de EuropASI vraaggespreken, aangepast voor België Vlaanderen, met integratie van de Treatment Demand Indicator. Gent: De Sleutel Dienst Wetenschappelijk Onderzoek. Rehm, J. & Gmel, G. (1999). Patterns of alcohol consumption and social consequences. Results from an 8-year follow-up study in Switzerland. Addiction, 94(6), 899-912. Rehm, J., Room, R., van den Brink, W. & Jacobi, F. (2005). Alcohol use disorders in EU countries and Norway: an overview of the epidemiology. European Neuropsychopharmacology, 15, 377388. Richter, D., Eikelmann, B. & Berger, K. (2004). Use of the SF-36 in the evaluation of a drug detoxification program. Quality of Life Research, 13, 907-914. Ring, L., Höfer, S., McGee, H., Hickey, A. & O’Boyle, C. A. (2007). Individual quality of life: can it be accounted for by psychological or subjective well-being? Social Indicators Research, 82, 443461. Roediger, H. L., Capaldi, E. D., Paris, S.G., Polivy, J. en Herman, C.P. Psychologie: een inleiding. Gent: Academia Press.

(2003).

Room, R. (2000). Concepts and items in measuring social harm from drinking. Journal of Substance Abuse (12), 93-111. Rounsaville, B. J. (2002). Experience Psychopathology, 35, 82-88.

with

ICD-10/DSM-IV

substance

use

disorders.

Rubin, A., Stout, R. L. & Longabaugh, R. (1996). Gender differences in relapse situations. Addiction, 91, 111-120. Rudolf, H. & Priebe, S. (2002). Subjective quality of life and depressive symptoms in women with alcoholism during detoxification treatment. Drug and Alcohol Dependence, 60, 71-76. Rudolf, H. & Watts, J. (2002). Quality of life in substance abuse and dependency. International Review of Psychiatry, 14, 190-197. Saatcioglu, O., Yapici, A. & Cakmak, D. (2008). Quality of life, depression and anxiety in alcohol dependence. Drug and Alcohol Review, 27, 83-90. Saunders, J. B. (2006). Substance dependence and non-dependence in the Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM) and the International Classification of Diseases (ICD): can an identical conceptualization be achieved? Addiction, 101, 48-58.

69

Saxena, S., Carlson, D., Billington, R. & Orley, J. (2001). The WHO quality of life assessment instrument (WHOQOL-Bref): the importance of its items for cross-cultural research. Quality of Life Research, 10, 711-721. Schalock, R. L. (2004). The concept of quality of life: what we know and do not know. Journal of Intellectual Disability Research, 48 , 203-216. Schalock, R. L. (2006). Special issue on quality of life – Introduction and overview. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 695-698. Schalock, R. L. & Bonham, G. S. (2003). Measuring outcomes and managing for results. Evaluation and Program Planning, 26, 229-236. Schneider, K. M., Kviv, F. J., Isola, M. L. & Filstead, W. J. (1995). Evaluating multiple outcomes and gender differences in alcoholism treatment. Addictive Behaviors, 20(1), 1-21. Schuckit, M. A. (2000). Drug and alcohol abuse: a clinical guide to diagnosis and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum. Schuckit, M. A. & Tapert, S. (2004). Alcohol. In M. Galanter & H. D. Kleber (Eds.), Textbook of substance abuse treatment (pp. 151-166). Washington (D.C.): American Psychiatric Publishing. Schwarz, N. & Clore, G. L. (1983). Mood, misattribution and judgements of well-being: informative and directive functions of affective states. Journal of Personality and Social Psychology, 45(3), 513-523. Shaw, G. K., Waller, S. , McDougall, S., MacGarvie, J. & Dunn, G. (1990). Alcoholism: a follow-up study of participants in an alcohol treatment program. British Journal of Psychiatry, 157, 190-196. Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K.H., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., Schinka, J., Knapp, E., Sheehan, M. F. & Dunbar, G. C. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, 232-241. Skevington, S. M., Lotfy, M. & O’Connell, K. A. (2004). The World Health Organization’s WHOQOL-Bref quality of life assessment: psychometric properties and results of the international field trial. Quality of Life Research, 13, 299-310. Slutske, W. S., True, W. R., Scherrer, W. F., Heath, A.C., Bucholz, K. K., Eisen, S. A., Goldberg, J., Lyons, M. J. & Tsuang, M. T. (1999). The heritability of alcoholism symptoms: “Indicators of genetic and environmental influence in alcohol-dependent individuals” revisited. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23(5), 759-769. Smith, K. W. & Larson, M. J. (2003). Quality of life assessments by adult substance abusers receiving publicly funded treatment in Massachusetts. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29(2), 323-335. Spear, S. E., Brown, A. H. & Rawson R. A. (2005). “Painting a picture of the client”: Implementing the Addiction Severity Index in community treatment programs. Journal of Substance Abuse Treatment, 29, 277-282. Stein, M. D., Mulvey, K. P., Plough, A. & Samet, J. H. (1998). The functioning and well-being of persons who seek treatment for drug and alcohol use. Journal of Substance Abuse, 10, 75-84.

70

Talbott, J.A. (2004). Deinstitutionalization: avoiding the disasters of the past. Psychiatric Services, 55(10), 1112-1115. Thom, B. (1986). Sex differences in help-seeking for alcohol problems-1. The barriers to help-seeking. British Journal of Addiction, 81, 777-788. Thombs, D. L. (1999). Introduction to addictive behaviours. New York: Guilford Press. Tiffany, S. T. & Conklin, C. A. (2000). A cognitive processing model of alcohol craving and compulsive alcohol use. Addiction, 95, 145-153. Timko, C., Moos, R. H., Finney, J. W., & Lesar, M. D. (2000). Long-term outcomes of alcohol use disorders: Comparing untreated individuals with those in Alcoholic Anonymous and formal treatment. Journal of Studies on Alcohol, 61, 529-540. Townsend, A. L., Biegel, D. E., Ishler, K. J., Wieder, B. & Rini, A. (2006). Families of persons with substance abuse and mental disorders: a literature review and conceptual framework. Family Relations, 55(4), 473-486. Urbanoski, K. A., Cairney, J., Adlaf, E. & Rush, B. (2007). Substance abuse and quality of life among severely mentally ill consumers. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(10), !10818. Van den Brink, W. (2005). Verslaving, een chronisch recidiverende hersenziekte. Tijdschrift Verslaving, 1(1), 3-14. Vanderplasschen, W. (2004). Implementation and evaluation of case management for substance abusers with complex and multiple problems (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 17). Gent: Academia Press. Vanderplasschen, W., Mostien, B., Claeys, P., Raes, V. & Van Bouchaute,J. (2001). Conceptnota Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 12).Gent: Academia Press. Van Epen, J. (1988). De drugs van de wereld, de wereld van de drugs. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu. Van Nieuwenhuizen, C. & Schene, A.H. (1997). Measuring the quality of life of clients with severe mental illness: a review of instruments. Psychiatric Rehabilitation Journal, 20(4), 33-41. Van Vliet, I. M. & De Beurs, E. (2007). Het Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI). Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 393-397). Verdugo, M. A., Schalock, R. L., Keith, K. D. & Stancliffe, R. J. (2005). Quality of life and its measurement: important principles and guidelines. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 707-717. Verlet, D. & Van Geel, H. (2005). Over containerbegrippen en hun validiteit voor onderzoek; het begrip levenskwaliteit als case. Op 11 december 2007 ontleend aan http://aps.vlaanderen.be/statistiek/publicaties/pdf/nota/container_website.pdf. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2007). Middelengebruik in Vlaanderen: een stand van zaken. Op 19 januari 2008 ontleend aan

71

http://www.infectieziektebulletin.be/uploadedFiles/subsite02/cijfers/Middelengebruik%20in%20V laanderen,%20een%20stand%20van%20zaken_def(1).pdf. Volk, R. J., Cantor, S; B., Steinbauer, J. R. & Cass, A. R. (1997). Alcohol use disorders, consumption patterns, and health-related quality of life in primary care patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 21(5), 899-905. Weisner, C., Matzger, H. & Kaskutas, A. L. (2003). How important is treatment? One-year outcomes of treated and untreated alcohol dependent individuals. Addiction, 98, 901-911. Welsh, J. A., Buchsbaum, D. G. & Kaplan, C. B. (1993). Quality of life of alcoholics and nonalcoholics: does excessive drinking make a difference in the urban setting? Quality of Life Research, 2, 335-340. Wilsnack, R. W., Vogeltanz, N. D., Wilsnack, S. C. & Harris, T. R. (2002). Gender differences in alcohol consumption and adverse drinking consequences: cross-cultural patterns. Addiction, 95(2), 251-265. Wood-Dauphinee, S. (1999). Assessing quality of life in clinical research: from where have we come and where are we going? Journal of Clinical Epidemiology, 52(4), 335-363. World Health Organization (WHO) (1990). International Classification of diseases, tenth edition. Genève: World Health Organization. World Health Organisation (WHO). (2001). The World Health Report 2001: Mental health: new understanding, new hope. Paris, France: Sadag. World Health Organization (WHO) (2004). Global status report on alcohol 2004. Genève: World Health Organization. World Health Organization Quality of Life–group (WHOQOL – group) (1998). Development of the World Health Organization WHOQOL-Bref quality of life assessment. Psychological Medicine, 28, 551-558.

72

Bijlage 1: Criteria classificatiesystemen 1. Misbruik van een middel volgens DSM-IV Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit één (of meer) van de indicatoren:

1. Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate verplichtingen op het werk, school en thuis na te komen (bijvoorbeeld herhaaldelijk afwezig zijn of slecht werk afleveren in samenhang met het gebruik van het middel; met het middel samenhangende afwezigheid; schorsing of verwijdering van school; verwaarlozing van kinderen of huishouden). 2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk (bijvoorbeeld autorijden of bedienen van een machine als men onder invloed van het middel is). 3. Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie (bijvoorbeeld aanhouding wegens verstoring van de openbare orde in samenhang met het middel). 4. Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of interpersoonlijk vlak veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel (bijvoorbeeld ruzie met de echtgenoot over de gevolgen van de intoxicatie).

2. Afhankelijkheid van een middel volgens DSM-IV Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit drie (of meer) van de indicatoren:

1. Tolerantie, gedefinieerd door ten minste één van de volgende: a) een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van een middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; 73

b) een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van een middel. 2. Onthouding, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: a) het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; b) hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was. 4. Er bestaat een aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. 5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen (bijvoorbeeld verschillende artsen bezoeken of grote afstanden afleggen), het gebruik van het middel (bijvoorbeeld kettingroken) of aan het herstel van de effecten ervan. 6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van middelen. 7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijvoorbeeld doorgaan met alcoholgebruik ondanks het besef dat een maagzweer erdoor verergert).

3. Schadelijk gebruik van een middel volgens ICD-10 Schadelijk gebruik van een middel omvat: 1. Er is een gebruikspatroon van een psychoactief middel dat leidt tot lichamelijke (zoals gevallen van hepatitis door intraveneus druggebruik) of geestelijke (b.v. depressieve episodes na zwaar drinken) schade. 2. De aard van de schade moet duidelijk geïdentificeerd worden. 3. Het gebruikspatroon duurt al minimaal 1 maand of kwam geregeld voor tijdens het afgelopen jaar. 4. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een andere psychische of gedragsstoornis gerelateerd aan een middel in dezelfde periode (behalve acute intoxicatie). 74

4. Afhankelijkheid van een middel volgens ICD-10 Er is sprake van afhankelijkheid van een middel wanneer 3 of meer van de volgende 6 symptomen samen voorkomen voor al minimaal 1 maand of geregeld samen voorkwamen tijdens het afgelopen jaar:

1. Tolerantie, gedefinieerd door ten minste één van de volgende: a) een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van een middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; b) een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van een middel. 2. Onthouding, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: c) het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; d) hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 3. Moeite om het gebruik onder controle te houden wat betreft begin van gebruik, einde van gebruik en mate van gebruik; het middel wordt in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was; een aanhoudende wens of onsuccesvolle pogingen om het gebruik onder controle te houden of te verminderen. 4. Belangrijke activiteiten of interesses worden opgegeven of verminderd omwille van het gebruik van een middel of een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of aan het herstel van de effecten ervan. 5. Het gebruik blijft voortdurend ondanks duidelijk bewijs en kennis wat betreft de schadelijke lichamelijke of geestelijke gevolgen. 6. Een sterke drang of een gevoel van dwang om het middel te gebruiken.

75

Bijlage 2: Items bij de domeinen WHOQOL-Bref Domein Fysieke Gezondheid: -

pijn en ongemak

-

slaap en rust

-

energie en vermoeidheid

-

mobiliteit

-

activiteiten van de dagelijkse levensverrichtingen

-

afhankelijkheid van medicatie en van medische hulp

-

werkcapaciteit

Domein Psychische Gezondheid: -

positieve gevoelens

-

denken, leren, geheugen en concentratie

-

zelfwaarde

-

lichaamsbeeld en lichamelijk voorkomen

-

negatieve gevoelens

-

spiritualiteit/religie/persoonlijke overtuigingen

Domein Sociale Relaties: -

persoonlijke relaties

-

sociale steun

-

seksuele activiteit

Domein Omgeving: -

vrijheid, fysieke veiligheid

-

woonomgeving

-

financiële voorzieningen

-

sociale en gezondheidszorg: toegankelijkheid en kwaliteit

-

mogelijkheden om nieuwe informatie en vaardigheden te verwerven

-

participatie aan en mogelijkheden tot ontspanning

-

fysieke omgeving (vervuiling, lawaai, verkeer, klimaat)

-

transport

76