Tijdens de ledenraadsvergadering was het belangrijkste punt de overtolligheid bij Transavia. Het ging hierbij om tien man. Tweederde van het vliegersbestand bestond toen uit gezagvoerders, waardoor in het geval van gedwongen ontslag tien gezagvoerders gedemoveerd zouden moeten worden (de ontslagen vliegers zouden immers eerste officieren zijn). Het Transavia-vliegerkorps bleek echter bereid om via arbeidstijdverkorting de overtolligheid op te vangen, iets waar het bedrijf an sich best blij mee was, maar de voorwaarden maakten het voorstel voor Transavia onbespreekbaar.
o
9 2 0 0
1 9
5
b
o k
9
p
50
o
o k
9 2 0 0
50
1 9
5
Verder een vrij uitvoerig verslag van een vergadering van de IFALPA Dangerous Goods study group. Het vervoer van gevaarlijke lading op het main deck van de Boeing 747 speelde tijdens de vergadering een belangrijke rol: welke regels moeten daarbij gehanteerd worden?
p d e b
Arbitrage inzake de Airbus-affaire leidt tot een lijvig stuk over de motivatie van de inschaling, voorafgegaan door een vinnig stukje van hoofdredacteur Dorreboom over de beslissing de A310 met twee mensen in de cockpit te gaan vliegen.
vereniging van nederlandse verkeersvliegers september 2009
9
uit de tijd – september / oktober 1983
11 op de bok september 2009
04
05
September 2009 Rubrieken 10 Uit de post geplukt 16 Bespreking
25 Op de hoogte 44 Mededelingen van
de ledenraad Columns 03 Voorwoord 24 Evident 39 Hamerslag
Raadsverslagen 40 KLM-raadsverslag 41 Martinair-raadsverslag 43 Transavia-raadsverslag
05 False positive ‘The gauges showed ‘fat on fuel’ when the tanks ran dry’, is te lezen in het onderzoeksrapport over het ongeval met de ATR 72 van Tuninter op 6 augustus 2005. 14 Strafrechtelijke vervolging... Hans Houtman houdt zich bij de LVNL bezig met het onderzoeken van voorvallen. Voor zijn opleiding ‘Human Factors and System Safety’ onderzocht hij het verband tussen toename van strafrechtelijke vervolgingen en veiligheidsrapportages.
i n h o u d
21
12
f l i g h t s a f e t y f o u n d a t i o n m a r k l a c a g n i n a
False positive
The fuel quantity indicator (FQI) showed that there was plenty of fuel aboard the ATR 72 when both engines flamed out high above the Mediterranean Sea. Accordingly, the flight crew spent precious minutes trying to restart the previously faultless engines rather than coaxing the maximum glide performance from the aircraft for a possible landing at a coastal airport – a theoretical possibility. The restart attempts were futile because there actually was no fuel remaining in the tanks. The problem was not that the FQI was malfunctioning, the problem was that it was designed to be used in an ATR 42, not in the larger ATR 72 in which it had been installed before the flight. The aircraft broke into three pieces when it was ditched in rough seas off the northern coast of Sicily. Fifteen passengers and the senior flight attendant were killed; 13 passengers, the captain, the copilot and the assistant flight attendant were seriously injured; and seven passengers sustained minor injuries. In its recent report on the Aug. 6, 2005, accident, the Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV, the Italian Air Safety Board) said, “The ditching was primarily due to the [flameout of] both engines because of fuel exhaustion. The incorrect replacement of the [FQI] was one of the contributing factors which led irremediably to the accident.”
Not interchangeable The accident aircraft was operated by the Tunisian airline Tuninter, which had two ATR 72s and one ATR 42 in its fleet. Based in Tunis, the airline conducted “domestic and international scheduled service and charter flights, the latter chiefly to and from Italy,” the report said.
Ill.: Eric Gaba/Wikimedia Commons
op de bok september 2009
The gauges showed ‘fat on fuel’ when the tanks ran dry
5
The day before the accident, the aircraft had been used for five flights, of which four were conducted by the accident captain. He had noticed that the FQI display was difficult to read because of the failure of several light-emitting diodes. The captain recorded the fault in the aircraft’s logbook after completing his last flight, which terminated in Tunis. The captain also recorded that 790 kg (1,742 lb) of fuel remained in the aircraft after shutdown. The FQIs in the ATR models compute the weight of fuel in the wing tanks based on measurements of the electrical capacitance of metallic probes inside the tanks. “The FQI is an instrument processing the signal from the capacitive sensors installed in the wing fuel tanks, based on an algorithm which is specific to each type of aircraft, depending on the shape of the tanks, their sizes and the number of probes,” the report said. “The wing fuel tanks of ATR 42 and ATR 72 aircraft are different in terms of maximum capacity, shape, [and the] number and positioning of the capacitive probes. Therefore, ATR 42 and ATR 72 type FQIs use different algorithms and cannot be interchanged.” The FQIs for the two ATR models are almost identical in appearance, the only difference being the inscriptions on the gauge faces showing the maximum fuel quantity for each wing tank: 2,500 kg (5,5121b) for the ATR 72 and 2,250 kg (4,9601b) for the ATR 42. The installation procedure is the same.
Search for a spare Following up on the captain’s malfunction report, a maintenance technician in Tunis had used a video terminal to search the manufacturer’s illustrated parts catalog (IPC) for the correct part numbers for a replacement FQI. He found three: 748-681-2 (the same part number
as that of the faulty FQI that required replacement), 749160 and 749-759. The technician then searched Tuninter’s spare parts management system for FQIs bearing those part numbers but found none shown as either in stock or installed in one of the airline’s ATR 72s. “As this result was rather strange, considering that at least the FQIs already installed on the aircraft of the carrier should have shown on the information system, the technician tried to look for FQIs recorded with a PN [part number] different from the one listed in the IPC,” the report said. (FQIs suitable for the ATR 72 actually were available in stock at Tunis, but their part numbers had not been entered in the spare parts management system’s database exactly as they appeared in the IPC; the dashes in 748-681-2, for example, had been omitted. Thus, when the technician entered the part numbers that he had derived from his search of the IPC, the spare parts management system did not recognize them.) The technician continued his search by entering “748-” in the spare parts management system. The system erroneously showed that PN 748-465-5AB was applicable for installation in both the ATR 72 and the ATR 42, and was interchangeable with FQIs of two different part numbers, one of them being 749-158. “The information relating to the applicability was wrong, as PN 748-4655AB identifies an FQI only applicable to ATR 42 aircraft and not also to [the] ATR 72,” the report said. The spare parts management system showed that a PN 749-158 FQI was in stock. The technician’s shift was nearly over when he retrieved the FQI from stock, so he prepared the gauge for installation and left it for the maintenance technician assigned to the next shift. The maintenance technician on the next shift replaced the FQI in the accident aircraft. “The technician replacing the part did not complete, however, an IPC check for the applicability of PN 749-158 to the ATR 72 aircraft either before or after the replacement,” the report said. After it was installed, the FQI showed a total fuel quantity of 3,100 kg (6,8341b), rather than 790 kg. No checks of the accuracy of this indication were performed or were required to be performed. “The replacement procedure did not require any manual checks, using the socalled dripsticks, of the actual quantity of fuel present in each tank or the subsequent comparison with the value shown by the FQI,” the report said.' The job instruction card required only a check that the displays were illuminating properly.
Shuffled schedule
‘Missing’ fuel slip The captain who had reported the malfunctioning FQI in TS-LBB the previous day had been scheduled to conduct subsequent flights in the aircraft on Aug. 6, beginning with a positioning flight to Bari, which is on the southeastern coast of the Italian peninsula, and a charter flight to Djerba (ultimately, the accident flight). The captain and the copilot assigned to the flights were Tunisian nationals. The captain, 45, had 7,182 flight hours, including 5,582 hours in type. He had been on duty more than nine hours the previous day and had a rest period of nearly 18 hours. The copilot, 28, had
Foto: Agencia Nazionale per la Sicurezza del Volo
2,431 flight hours, including 2,130 hours in type. The dispatcher asked the pilots if the indicated fuel quantity, 3,100 kg, would be sufficient to complete the flights to Bari and Djerba without refueling in Bari. The copilot told the captain that he had calculated a departure fuel load of 4,200 kg (9,259 lb) as sufficient to avoid refueling in Bari. “The flight captain, responsible for the final decision, decided to request a block fuel value of 3,800 kg [8,377 lb],” the report said. “During [post-accident] interviews, the flight captain justified this decision with possible route shortenings, which are often allowed due to low volumes of traffic.” Accordingly, the aircraft was refueled to an indicated quantity of 3,800 kg. Because of the FQI’s erroneously high readings, however, only 465 kg (1,025 lb) of fuel, rather than 700 kg (1,543 lb), was required to bring the indicated quantity from 3,100 to 3,800 kg. No one noticed the discrepancy. Meanwhile, while reviewing the aircraft documents, the captain had noticed that there was no fuel slip showing that the aircraft had been refueled from the 790 kg he had recorded after his last flight the previous day to the 3,100 kg indicated before the refueling that morning. The fuel slip could not be found; indeed, it did not exist because the aircraft had not been refueled from 790 kg to 3,100 kg. However, the dispatcher told the captain that “it was highly likely that one of the crews planning to complete the previous routes, subsequently cancelled, might have mistakenly kept the copy of this refueling slip,” the report said. The dispatcher said that he would find the slip and give it to the captain when he returned to Tunis later that day. The captain “trusted in the assurances given by the flight dispatcher” and agreed to depart without the fuel slip, the report said. “A diligent search for the aforementioned slip ... making enquiries of the refueling company as well, would undoubtedly have led the crew to suspect that the fuel reading was not entirely reliable and, hence, to investigate further.”
‘Technical problem’ The ATR 72’s tanks actually contained a total of 1,255 kg (2,7671b) of fuel – about one-third of the quantity indicated – when the engines were started (Figure 1, p. 8). The aircraft departed from Tunis at 1005 coordinated universal time (UTC; 1205 local time) and landed in Bari at 1146 UTC.
7 op de bok september 2009
The schedule for the accident aircraft, registration TSLBB, the morning of Aug. 6 began with a round-trip flight between Tunis and Djerba, a resort island off the southeast coast of Tunisia. The flight crew assigned to these flights requested an initial fuel load that was about half the 3,100 kg shown on the centralized refueling panel, which simply repeats the quantity shown on the cockpit FQI. It was decided that TS-LBB would have to be partially defueled. However, the defueling tanker would not be available for two hours. Rather than delaying the flight, the assigned crew agreed to conduct the flight in the other ATR 72 operated by Tuninter. That aircraft, TS-LBC, had been scheduled for a flight to Palermo later that morning. However, when the dispatcher told the crew assigned to that flight that TS-LBC had been rescheduled and that they would have to take TS-LBB instead, the captain refused. “He took this decision because, during previous flights using the same aircraft, a malfunctioning of the nosewheel steering [system] had repeatedly been notified,” the report said. “It was his opinion that this fault had not been correctly handled and resolved.” (The fault was excessive vibration and a loud noise when the nosewheel was fully deflected.) The dispatcher then offered the ATR 42 for the Palermo flight, and the captain accepted it.
8 op de bok september 2009
The crew had planned to have 2,700 kg (5,9521b) of fuel aboard for the flight from Bari to Djerba, but the FQI indicated 2,300 kg (5,071 lb). The captain therefore decided to upload fuel. Again, no one noticed the discrepancy when the addition of 265 kg (584 lb) of fuel was sufficient to increase the indicated fuel quantity from 2,300 kg to 2,700 kg. The tanks actually held 570 kg (1,2571b) of fuel when the ATR 72 departed from Bari at 1232 UTC as Flight TUI 1153. The aircraft was cruising at Figure 1 Flight Level (FL) 230 (approximately 23,000 ft) at 1320 UTC when the right engine flamed out. The copilot reported a “technical problem” to the Rome Area Control Center and requested clearance to descend to FL 170. “The [copilot] did not specify to air traffic control the type of problem occurring,” the report said. Recorded flight data indicated that the left engine flamed out about 100 seconds later. The copilot told the center controller that they wanted to land in Palermo, which is on the northern coast of Sicily. This radio transmission, however, was partially blocked by the controller’s transmission of a clearance to descend to FL 170 and a question about the need for special assistance. Shortly thereafter, the copilot declared an emergency, repeated the request to proceed directly to Palermo and said, “We lose both engines.” The center controller decided to hand off the flight to Palermo Approach Control, which could provide greater assistance to the crew.
‘Send us helicopters’ After establishing radio communication with the approach controller at 1325, the crew confirmed that they had lost both engines and asked three times in English for the distance to Palermo. The report said that the requests were “not sufficiently dear” and that the controller “had not perfectly understood” them but “finally replied that the current distance [to] Palermo was 48 nm [89 km].” At this point, the aircraft was descending through 15,000 ft.
The crew asked twice if there was a closer airport: “Any nearest airport where we can land?” The controller did not understand the question until it was repeated by the crew of another aircraft. The controller confirmed that Palermo was the closest airport. At 1333 – after a series of radio communications in which the crew requested vectors direct to Palermo and the controller requested information about passengers, fuel and dangerous goods aboard the aircraft – the controller told the crew that they were 20 nm (37 km) from Palermo. The crew replied that they were at 4,000 ft and would not be able to reach the coast. “They also requested that emergency services be dispatched (‘Can you send us helicopters or something like that?’),” the report said. The aircraft was at 2,200 ft when the crew radioed that they were turning to a heading of 180 degrees to ditch the aircraft as close as possible to two “big boats” they had spotted. The crew asked the controller to advise the boats of the situation shortly before radio communication ended at 1337.
‘Unable to understand’ When the right engine flamed out, the pilots had noticed a low fuel pressure warning and had initiated the associated checklist. However, when the left engine flamed out, the captain told the copilot to stop reading the checklist. “For about a minute, the pilots tried to interpret the indications of the cockpit instrument warnings and identify the reasons for the failure of both engines,
Violent impact The sky was clear and visibility was good, but the sea conditions were described by the report as “rough to very rough.” The aircraft struck the water tail-first. The impact was described as violent and as having caused most of the fatalities. “Although broken in three main parts, the aircraft
remained floating for about 20 to 30 minutes after ditching,” the report said. The center fuselage section, with the wings and engines attached, remained floating after the front and rear sections sank in nearly 5,000 ft of water. “Almost all [the surviving] passengers remember that they found themselves outside the aircraft after the impact or that they immediately exited the aircraft from the openings in the fuselage,” the report said. Rescue operations by helicopters and patrol boats began about 30 minutes after the ditching. Recovered wreckage and the flight data and voice recorders were sequestered by Italian judicial authorities. The report said that the criminal investigation impeded the technical investigation of the accident by the ANSV and accredited parties to the investigation. Calculations and two flight simulator tests performed by the ANSV indicated that if the pilots had configured the ATR 72 for optimum glide performance after the second flameout occurred at 21,800 ft and about 60 nm (111 km) from Palermo, and if they had maintained the appropriate drift-down speed, they theoretically could have reached the airport. However, the report noted that maintaining drift-down speed while dealing with distractions and while flying with reference to standby instruments providing no distance readout would have been very difficult. One of the two experienced ATR crews that participated in the simulator tests was able to reach the runway; the other landed in the sea, about 1 nm (2 km) from the runway threshold. This article is based on the ANSV’s “Final Report: Accident Involving ATR 72 Aircraft, Registration Marks TS-LBB,” available online at
.
Note Dripstick is an outdated term that is still used to describe a modern fuel quantity measuring stick that, when manually unlocked, extends from a sealed tube in the wing tank through the bottom of the wing until a magnet at the top of the stick aligns with a magnetic float in the tank. The stick has calibration marks showing fuel quantity.
9 op de bok september 2009
but unsuccessfully,” the report said. The pilots did not conduct the checklist related to flameout of both engines and, thus, did not feather the propellers. They focused on trying to restart the engines. The FQI showed 1,800 kg (3,968 lb) of fuel remaining. The low-fuel warning never appeared because the indicated quantity had not fallen below the requisite 320 kg (7051b). Among the recommendations generated by the ANSV’s investigation was that all public transport aircraft have a low-fuel-quantity warning system that is independent of the FQI system. The aircraft was descending through 12,000 ft when the captain told the senior flight attendant to prepare the passengers for a possible ditching. The senior flight attendant used a megaphone to brief the passengers about donning their life vests; he also assisted some passengers who were having difficulty doing so. The assistant flight attendant was “greatly in distress,” and “deficiencies have been found in her behavior,” the report said. “Before ditching, all passengers [and] the flight attendants were sitting with their seat belts fastened and ready for collision,” the report said. Despite their instructions, however, some passengers inflated their life vests inside the aircraft. Meanwhile, the pilots had continued trying to restart the engines, and the captain had summoned the maintenance technician assigned to the flight to assist. “Both the flight crew and the engineer were unable to understand what type of fault had occurred to the two engines,” the report said. The last restart attempt was made shortly before the aircraft descended through 4,000 ft. The captain flew the aircraft and also handled radio communication while the copilot began to conduct the ditching checklist. “The flight captain, in view of the imminence of the ditching, asked the copilot to assist him in the steering of the aircraft and to get ready for the impact,” the report said. “The ditching checklist was not completed.”
i n t e r p i l o t,
12
j u ly
-
a u g u s t
2 0 0 9
op de bok september 2009
Tuninter Flight UG1153 – An injustice perpetuated The plight of Capt. Chafik Gharbi and F/O Ali Lassoued, the crew of Tuninter flight UG1153, should strike fear into the heart of professional pilots everywhere because what has happened to them can happen to you. They have been indicted, tried and convicted in a trial that was based on a flawed and incomplete investigation. They have been pilloried in the media and subjected to racist and sectarian abuse. They have been subjected to invasions of privacy and Capt. Gharbi remains suspended and unable to carry out his chosen profession. And why this deplorable state of affairs developed? Because they did their jobs and carried out their duties in accordance with the best information they had available in the lead up to the accident. To get an accurate picture consider these ten facts: 1. Capt. Gharbi reported equipment failures in the proper manner. 2. As far as the crew were concerned the broken fuel gauges had been repaired before they left Tunis and that therefore the gauges could be regarded as accurate. 3. The only indicator that something may have been amiss would have been a fuel slip which would have shown unusually low fuel uplift figures. Since this slip did not exist it is impossible to imagine how they would be able to deduce that the uplift was less than expected. (In reality, the only way to confirm the actual quantity of fuel in the tanks would have
been to carry out a ‘dipping’ procedure. Since there the crew was presented with no evidence that anything was wrong with fuel data they were presented with it is hardly surprising that this would not be requested). 4. The flight crew was confronted with an engine failure that evolved rapidly into a failure of both powerplants. They identified the failures correctly and the applicable procedures were initiated. Since the crew had no way of knowing that they were faced with fuel starvation as the cause of the double engine failure the execution of the in-flight engine restart pro-
cedure is completely correct. The crew had every reason to expect that by following the mandated procedure the engines would restart.
6. Passing 6,000 ft the crew re-assessed their original plan to attempt a landing at Palermo and elected instead to attempt to ditch the aircraft. They chose to carry out the attempt close to ships in the area that may be then able to render assistance after the ditching. The crew have been pilloried for electing to discontinue the attempt to reach Palermo. These assertions are flawed since the experiments to support this hypothesis are in themselves flawed carried out as they were with the 100% clarity of hindsight and the security of the knowledge that it is a simulator and not a real aircraft or real terrain and more than one attempt possible.
8. Ditching in the open sea is a hazardous undertaking. In the history of aviation there have been no completely successful attempts to ditch a turbine airliner. 9. There is no way to train for ditching. 10.While tragically lives were lost in this accident the fact remains that the crew's actions saved the lives of most of the people on board. Capt. Chafik Gharbi and F/O Ali Lassoued preformed their duties well above normal levels. The critics of their performance do so with the benefit of hindsight and knowledge which this crew on that day were denied. The critics rely on simulation data to support their arguments. Data that for all scientific purposes is without any value and unusable since the key elements of the re-creation are absent. F/O Lassoued has been returned to flight status and it is only right that Capt Gharbi as an outstanding member of the profession is accorded the same courtesy.
13 op de bok september 2009
5. Despite misinformation and assertions to the contrary the crew set up the aircraft for its best rate of glide. In fact radar traces show that the aircraft was by the time it had descended to 6,000ft reveal that it had performed close to what is theoretically achievable given the glide ratio for this type of aircraft. The deviations from the theoretical ‘best glide’ were as the result reasonable ‘real world’ factors.
7. The fact that the crew did not complete all of the emergency procedures had no effect on the site of the ditching which as has just been stated was selected in order to be close to surface traffic.
j a c q u e l i n e
14
v o l l e b r e g t
op de bok september 2009
Strafrechtelijke vervolging en veiligheidsrapportages Hans Houtman werkt als coördinator-investigator bij de Luchtverkeersleiding Nederland waar hij zich bezighoudt met het onderzoeken van voorvallen. Onlangs rondde hij de masteropleiding Human Factors and System Safety af bij professor Sidney Dekker aan de Lund University in Zweden. Als thesis koos hij: ‘What is the relationship between the increased use of the Penal Code and Safety Reporting’ . Wat doe je voor werk en wat heb je daarvoor gedaan? Als coördinator-investigator bij de Luchtverkeersleiding Nederland ben ik bezig met het onderzoeken van voorvallen. Met name betreft dit de runway incursions op de velden waar LVNL verkeersleiding geeft (Schiphol, Rotterdam, Eelde en Maastricht). Dat doe ik nu sinds begin 2000. Daarvoor heb ik bijna twintig jaar gewerkt bij wat nu de Luchtvaartpolitie heet. Bovendien geef ik al zo’n tien jaar les in de vakken Air Law en Operational Procedures voor het ATPL. Door het volgen van de studie ‘M.Sc. Human Factors and System Safety’ heb ik aan mijn eigen gevoelens en ideeën meer ‘handjes en voetjes’ kunnen geven. Vanuit mijn verleden bij de politie was ik de mening toegedaan dat er veel mis kan gaan waar de mens niet altijd de hand in heeft, maar dat justitieel optreden altijd de laatste stap moet zijn, de ultieme remedie. Professor Sidney Dekker is geen onbekende in Nederland: hij sprak in het verleden al eens op een VNV-symposium en is door jou geïnterviewd voor Op de Bok. Ik ben zeer geïnspireerd geraakt door Sidney. Ik merkte dat zijn ideeën over hoe we om moeten gaan met veiligheid en mensen die werken met veiligheid, heel erg dicht staan bij mijn eigen gevoelens en ideeën. Mijn thesisonder-
werp is dus gerelateerd aan deze beide gebieden: strafrechtelijke vervolging (en de kans hierop) en veiligheidsrapportages.
Waarom heb je dit onderwerp gekozen? Ik merkte tijdens het werken en lesgeven dat veel mensen niet begrijpen hoe ‘die andere wereld’ in elkaar zit. De mensen bij politie en justitie bekijken de luchtvaart als een vorm van transport, waarbij een piloot net als een buschauffeur of een taxichauffeur is en dus dezelfde behandeling behoort te krijgen. Die werelden verschillen evenwel heel veel van elkaar. De mensen in de luchtvaart begrijpen niet waar justitie de grenzen trekt van opzet, voorwaardelijke opzet en grove nalatigheid. Dit laatste is te zien als een stukje rubber dat veel kanten op kan gaan. En daar zit een risico in: wat een vlieger ziet als een normale handeling in een gegeven situatie ziet het OM al snel als grove nalatigheid.
Wat is/zijn de duidelijkste conclusies die uit je thesis voortkomen? Ik had drie hypotheses geformuleerd aan het begin van mijn thesisonderzoek. 1. The start of a judicial investigation, whether followed by prosecution or not, of front line operators will lead to
Hoeveel mensen heb je geïnterviewd en uit welke branches?
2. People who are involved in incidents and accidents are not familiar with the judicial system to a level that prevents self-incrimination. They talk about what has happened to the judicial authorities without realizing that they can incriminate themselves. 3. Front line operators have the free will to report or not report incidents, even when the incidents are severe. Alle drie de stellingen zijn aangetoond in het onderzoek dat ik heb gedaan voor deze thesis. Mensen rapporteren voorvallen niet, uit angst voor mogelijke vervolging door het OM. Het gaat er dus niet eens om of er feitelijk vervolgd gaat worden, men wil het risico niet nemen. Ik moet wel opmerken dit niet als belangrijkste reden werd genoemd, maar als derde of vierde. Daarnaast is het zo dat mensen hun positie niet weten tijdens een onderzoek (overigens ook niet voor het onderzoek van de OVV – Onderzoeksraad voor Veiligheid) en mensen kunnen zichzelf dus snel beschadigen in strafrechtelijke onderzoeken. De laatste stelling werd onder meer bewezen omdat mensen stelden dat zij, ondanks de lijst van verplicht te melden voorvallen, toch zaken niet melden. Wat men aanhoudt is of het uit het FDM-systeem (Flight Data Monitoring) kan komen of dat de andere partij het gaat melden.
Maak je je zorgen over de veiligheid in de luchtvaart? En/of waar ben je het meest van geschrokken n.a.v. de interviews? Ik maak mij ernstig zorgen over de huidige situatie. Er was altijd een open cultuur waarin mensen zaken konden melden. Nu zijn mensen terughoudend geworden over meldingen, zoals ik hiervoor al zei. En als er geen informatie is over de fouten die nog in het systeem zitten, dan kan er ook niets verbeterd worden. Bescherming van de melders speelt hier een grote rol: als er betere wetgeving zou zijn, zouden mensen zich veiliger voelen om te melden. Het meest geschrokken ben ik van twee situaties waarbij in het ene geval een betrokkene zelf de vragen moest opstellen die nodig waren om het ‘verhaal’ compleet te krijgen. Deze persoon heeft dit in alle eerlijkheid gedaan, hierop ook de antwoorden gegeven en is mede hierdoor veroordeeld. De andere situatie was er een waarbij een start terecht werd afgebroken en de gezagvoerder strafrechtelijk is aangepakt omdat er bij de start schade aan het vliegtuig is ontstaan. Maar er zijn ook in het verleden zaken geweest waarbij zelfs de oude Raad voor de Luchtvaart (als tuchtcollege) straf oplegde terwijl dit onterecht was. Wat opvalt is dat er snel geoordeeld wordt en pas daarna het bewijs bij elkaar wordt gehaald. Dat tast je rechtsgevoel op een ernstige manier aan.
15 op de bok september 2009
fewer reports about incidents. Are the judicial investigation and prosecution a reason for not reporting incidents?
Ik heb in totaal 57 mensen geïnterviewd uit de diverse disciplines die betrokken zijn bij voorvallen en ongevallen: van vliegers en verkeersleiders tot politie en OM, rechters, verzekeringsmaatschappijen, de advocatuur, het bestuur (IVW) en een lid van de Tweede Kamer. In alle gevallen ging het om mensen die een gefundeerde mening konden geven. Ik heb ook gekeken in andere sectoren, zoals de medische wereld, waar dezelfde problemen spelen. Daarnaast heb ik onder 35 ab initioleerlingen bij twee vliegscholen een enquête verspreid om uit te vinden hoe ‘de nieuwe generatie vliegers’ (de mensen die dus nu aan het begin van een carrière staan) denkt over deze problematiek. Om het in een tijdsbeeld compleet te maken heb ik ook 165 rapporten van de Raad voor de Luchtvaart doorgenomen over de periode tussen 1958 en 2002. We zijn namelijk al een heel eind gevorderd in een wijziging in de perceptie op veiligheid in de samenleving.
16 op de bok september 2009
Foto: Jacqueline Vollebregt
Op welke termijn denk je dat het lagere aantal meldingen effect gaat hebben op de veiligheid, of is dit al het geval?
Wat voor oplossingen zie jij om de meldingsbereidheid weer terug te krijgen. Of zie je de toekomst somber in?
Wat van belang is in dit verband is dat luchtvaart al een extreem veilige vorm van transport is. René Amalberti* heeft zich afgevraagd welke investeringen gedaan moeten worden om nog meer veiligheid te krijgen. Gegeven is dat dit wat mij betreft vooral uit de incidenten moet komen, omdat we (gelukkig, moet ik zeggen) weinig ongevallen hebben om van te leren. Daarom is het des te lastiger dat er minder gemeld lijkt te worden, ondanks optimistische cijfers van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL). Juist de zaken waarin de mens een belangrijke factor is, moeten meer aandacht krijgen, en dat kan uit de incidenten naar voren komen. De termijn is dan lastig. Een teruggang in veiligheid is lastig te meten maar wordt door het management gehaald uit cijfers over meldingen. Maar meldingen zeggen niet alles. Die zeggen niets over de ernst van een zaak, want dat komt uit grondige onderzoeken. Ik denk zelf dat we nu al last hebben van minder meldingen en van minder (gedegen) onderzoeken. Hierdoor zijn er nu al zaken die vliegers en verkeersleiders weten, maar die niet verbeterd kunnen worden omdat de diepere oorzaken ervan niet bekend worden. Wat we met zijn allen zouden moeten voorkomen is dat we na een ongeval gaan roepen: ‘Ja, dat wisten we al heel lang’, terwijl er niets gedaan is om het te veranderen. Dat is slecht voor de betrokkenen, slecht voor de organisaties, slecht voor de sector, en uiteraard ook slecht voor de klanten.
De oplossingen zijn veelvoudig en heb ik in totaal dertig punten van verbetering aangegeven in mijn thesis. Als we daarmee gaan beginnen, dan kunnen we een heel eind komen. Twee zaken staan voorop: vliegers, verkeersleiders, maar ook andere personen die aan ‘the sharp end’ van het werk staan, zullen fouten blijven maken omdat het maken van fouten nu eenmaal bij de mens hoort. Gegeven is dat de mens situaties die verkeerd dreigen te gaan, op kan vangen en dus successen boekt zonder dat die opgemerkt worden. De mens boekt dus successen tijdens het werken die niet gemeld en ook niet onderzocht worden. Fouten en successen hangen met elkaar samen bij de mens. Het is de keerzijde van die successen die we boeken, elke dag weer in het werk, maar waar we geen aandacht aan geven. Politie en justitie zullen dus moeten accepteren dat het zo nu en dan fout gaat maar dat dit niet per definitie komt omdat de mens het fout wil laten gaan. Het andere is dat we zullen moeten begrijpen dat politie en justitie onderzoek horen te doen, in die gevallen waarin mensen om het leven komen of ernstig gewond raken. Dat hangt samen met de functie die zij hebben in de samenleving. Op de weg accepteren we dat ook en soms wordt het zelfs geëist omdat we de informatie vast willen laten leggen door een onafhankelijke partij. Bij ongevallen komen zij dus altijd even meekijken. Maar niet alle ongevallen komen in aanmerking voor vervolging.
* René Amalberti is doctor in Medicine (Marseille, ’77), Professor of physiology and ergonomics (Paris, ’95), and a PhD in Cognitive Psychology (Paris ’92). He joined the French Air Force in 1977, graduated in aerospace medicine, and is presently head of the cognitive science department at IMASSA (Airforce Aerospace Medical Research Institute).
Weten vliegers genoeg over hun rechten en plichten aangaande onderzoeken van justitie en/of de onderzoeksraad? Ik ben van mening dat vliegers onvoldoende weten over hun rechten en plichten bij onderzoeken, zowel door politie en justitie enerzijds als de Onderzoeksraad anderzijds. Ik weet dat de VNV ondersteuning biedt op dit terrein, maar de eerste paar minuten van een contact met justitiële personen zijn bepalend: voor je het weet heb je zaken verteld die je niet kwijt wilde en het is lastig om je mond te houden als je wordt aangesproken op een ongeval dat net gebeurd is. Een collega bij LVNL vertelde mij dat rapporten van de OVV soms ook gebruikt kunnen worden door het OM voor de vervolging en dat dit alleen al kan door een dagvaarding op de rapporten te doen. Ook hier is nog veel verbetering mogelijk. Waar nodig wil ik daaraan bijdragen.
Wat vind je van het geruststellende voorwoord in de InForSafety (periodieke uitgave van de KLM over Flight Safety) 02-2009?
Ik weet dat deze woorden onrust zullen opwekken, maar we moeten de wereld niet mooier maken dan hij is. Dit artikel is niet gekomen om ASR’s op te vragen, maar het kan er wel voor gebruikt worden. Het kan zelfs leiden tot minder meldingen. Ik heb het sterke idee dat de huidige officier van justitie voor luchtvaartzaken wat bedachtzamer te werk gaat dan zijn voorgangers, maar wie weet wat de volgende gaat doen? We moeten dus naar een stabiel systeem waarin de rechten en plichten duidelijker verankerd zijn dan op dit moment. Ik heb daar best wel ideeën over die volgens mij goed zijn voor alle partijen. Door mijn eigen geschiedenis denk ik dat ik kan bijdragen aan oplossingen.
Wat raad jij vliegers aan die met een incident/ accident onderzoek of justitieel onderzoek te maken krijgen? 1. Hou je mond. 2. Schrijf op wat je je herinnert omdat dit een leidraad voor je wordt tijdens toekomstige gesprekken. 3. Spreek alleen over die dingen die je uit eigen redenen van wetenschap weet, dus ‘ik zag dat’ en ‘ik hoorde dat’, maar niet ‘X zei dat er iets gebeurde’. Laat anderen voor zichzelf spreken. 4. Schakel zo snel mogelijk juridische hulp in want voor je het weet zit je in de problemen.
17 De thesis kan in zijn geheel worden bekeken via: http://www.lusa.lu.se/education/master-sprogramme-in-human-factors-and-systemsafety/master-s-programme-in-human-factorsand-system-safety
op de bok september 2009
Ik ben, in tegenstelling tot wat gesuggereerd wordt in dit voorwoord (waarin de bescherming van een ASR via het ABL-traject behandeld wordt, red.), van mening dat er helemaal geen bescherming zit op de ingediende ASR of andere meldingen of hoe je die dan ook maar noemt. In de bevoegdheden van het Openbaar Ministerie is een artikel opgenomen (en voor de meer geïnteresseerde mens: artikel 126 nd van het Wetboek van Strafvordering) dat aan de officier van justitie de bevoegdheid geeft om gegevens in het belang van een onderzoek te vorderen. Deze vordering kan niet tegen de verdachte in het strafproces zijn gericht. Maar als een gezagvoerder een ASR indient, justitie kennis krijgt van een voorval door een andere bron dan het ABL (bijvoorbeeld door een tipgever of door eigen waarneming) en een onderzoek start, dan kan bij de maatschappij die informatie worden gevorderd. En dan ligt de ASR ineens toch bij het OM.
Mag ik van de gelegenheid gebruik maken om de lezers, die door mij geïnterviewd zijn, te bedanken? Zonder hun hulp had ik het onderzoek niet kunnen doen.
o p
d e
h o o g t e e v i d e n t
Feest!
m e d e d e l i n g e n
b e s t u u r
Wat een geweldige avond hadden wij met elkaar op 4 september in het Concertgebouw. Het aantal aanwezigen overtrof alle verwachtingen; ruimschoots Evert van Zwol boven de tweeduizend aanwezigen president genoten van goede muziek, een prachtige historische locatie, eten en drinken en bovenal: elkaars gezelschap. Het is elke keer weer opvallend hoeveel we elkaar te vertellen hebben als we weer eens met zovelen tegelijkertijd op dezelfde plek aanwezig zijn. Probeer daar dan maar eens bovenuit te komen met je welkomstwoord!
v a n
Wat deze keer bijzonder opviel was de grote opkomst van de jongere collega’s. Je ziet tijdens zo’n feest dat veel maatschappijen de laatste jaren heel veel nieuwe jonge vliegers hebben aangenomen die zich kennelijk heel snel thuis voelen bij de VNV. Ook weer in groten getale aanwezig waren de gepensioneerde collega’s. Ik sprak in een van de gangen van het prachtige concertgebouw even met een oud collega die trots vertelde al zestig jaar lid te zijn van de VNV. De liefde voor ons geweldig mooie beroep spatte er na zo’n lange periode nog vanaf alsof hij gisteren was begonnen met vliegen.
h e t
Voor het bestuur van de VNV vormt het feest ook altijd een goede gelegenheid om een aantal relaties uit te nodigen om in een andere sfeer met elkaar te kunnen omgaan. Ook dit keer waren de hoogste managers van alle grote luchtvaartmaatschappijen in Nederland aanwezig. Ondanks de soms stevige meningsverschillen die er op het zakelijke vlak liggen, een bevestiging van het wederzijdse respect en verbondenheid. Ook aanwezig waren delegaties van de Air France-vliegers en de Delta Airlines-collega’s uit de VS; ze hebben echt genoten van onze gastvrijheid. De feestcommissie onder leiding van Wil Jaski verdient een groot compliment. Ze zijn er in geslaagd om een bijzonder feest op een zeer bijzondere locatie vlekkeloos te laten verlopen.
De evaluatie zal vast en zeker opleveren dat er toch nog verbeterpunten zijn maar dat doet helemaal niks af aan de fantastische prestatie van Wil en zijn mannen; bedankt daarvoor! Een grotere tegenstelling dan die tussen het fijne gevoel over het VNV-galafeest en het verlies van een lid van verdienste van onze vereniging is bijna niet denkbaar. Onlangs overleed Willem ter Reehorst, één van het kleine gezelschap leden van verdienste die onze vereniging rijk is. Mensen zoals de heer Ter Reehorst hebben in het verleden op meer dan voortreffelijke wijze inbreng gehad in het tot stand komen van heel veel zaken die de huidige generatie vliegers misschien soms als vanzelfsprekend aannemen, maar die dat zeker niet zijn. Met zijn overlijden verliest de VNV een gewaardeerd lid aan wie wij veel te danken hebben en namens u allen wens ik zijn nabestaanden veel sterkte met het verlies. De zomerperiode ligt nu echt achter ons. Het lijkt heel langzaam weer iets beter te gaan met de mondiale luchtvaart. Het VNV-bestuur blijft onverminderd werken aan het beschermen van de belangen van onze leden en gaat graag op weg richting de viering van het honderdjarig jubileum. Zullen we eerst maar afspreken dat we over tweeënhalf jaar weer een leuk tussenfeest organiseren?
