op de bok 02 2010
vereniging van nederlandse verkeersvliegers
Inhoud 1
02 | 2010
4 10 3 26 33 34 34 36
Rubrieken
Woord en wederwoord Uit de post geplukt!
Colums
Voorwoord Evident Hamerslag
Raadsverslagen
Transavia-raadsverslag KLM-raadsverslag Martinair-raadsverslag
25
Op de hoogte
36
Mededelingen van de ledenraad
Vliegen op de A380 tekst Finn Zwager foto Jacqueline Vollebregt
7
Nu de Air France-KLM-groep haar eerste A380 in ontvangst heeft genomen, is dit een passend moment om van een Nederlandse verkeersvlieger te horen hoe deze nieuwste en grootste Airbus opereert. Finn Zwager, gezagvoerder op de A380 bij een bekende luchtvaartmaatschappij in het Midden-Oosten, geeft zijn eerste indrukken weer. Voor er aan vliegen begonnen kan worden moet eerst de conversiecursus naar de A380 voltooid worden. Bij mijn maatschappij kan dat, mits je van een type Airbus flyby-wire (FBW) komt, met een weekje grondschool gevolgd door een drietal fixed-base simulator sessies en vijf full-flight sessies. Volgens de Airbus syllabus kan het zelfs nog sneller. Er zijn veel overeenkomsten met de andere Airbus FBW-typen en de grootste stap tijdens het hele leerproces is niet zozeer de materie, maar het feit dat alle documentatie elektronisch is. Er komt letterlijk geen papier meer aan te pas. Dat is flink wennen, maar blijkt na een tijdje toch wel te werken, omdat je aan boord op het klasse 3 electronic flight bag ook steeds met dezelfde documentatie werkt, zoals flight crew operating manuals en minimum equipment list (MEL), die je thuis op je computer vanaf de meegeleverde dvd bestudeert. Na de gewenningsperiode blijkt dat Airbus nu echt functioneel gebruikmaakt van het feit dat alles nu elektronisch is, door toepassingen met elkaar te integreren. Als je bijvoorbeeld een item uit de MEL aantikt, kun je dat automatisch verzenden naar je take off performance calculation toepassing. Als het item ook invloed heeft op bijvoorbeeld je landing performance, is dat ook meteen geregeld.
Consistentie
Alle tekst is opgebouwd uit document units, hetgeen betekent dat als je een bepaald stukje tekst (een ‘unit’) verandert, het meteen verandert in al je documentatie. Alles is georganiseerd via een adresstructuur en er zijn geen paginanummers meer. Limitaties voor engine oil zijn bijvoorbeeld te vinden onder “flight crew operating manual\limitations\engines\oil”. De informatie is daarnaast gestructureerd in drie verschillende lagen. De bovenste laag – die altijd zichtbaar is – bevat de essentiële en de onderste laag is ‘nice to know’ informatie. Als je aan boord een procedure uitvoert doe je dat door de Level 1 informatie te lezen en te gebruiken. Maar als je thuis of aan boord de tijd hebt om dezelfde procedure te bestuderen, bekijk je hem in Level 2 of 3. Consistentie komt ook terug in de presentaties die je bestudeert. De instructeur in klasruimte of in de fixed based simulator presenteert precies hetzelfde als je thuis op je computer al voorbereid hebt, omdat het allemaal rechtstreeks van de fabrikant komt. Het tussentijdperk, toen ‘elektronisch’ meestal alleen betekende een pdf-kopie van het papieren document en veel bedrijven hun eigen trainingsmateriaal schreven, lijkt nu voorgoed voorbij. Het grote voordeel is dat, veel beter dan voorheen, alle instructeurs dezelfde materie presenteren en alle vliegers binnen het bedrijf precies dezelfde technieken leren en voorbereiden. Toch laat het de instructeur nog de ruimte om persoonlijke ervaringen of tips te delen.
A380 FCOM fuel system in level 1 and 3
De bovenste laag bevat de essentiële en de onderste laag is ‘nice to know’ informatie.
8 Cockpit preparation
Tijdens de cursus blijkt dat de cockpit preparation vrij veel tijd in beslag neemt. Dit komt ten eerste omdat toch nog een vrij groot aantal knoppen en instrumenten getest en in de juiste stand gezet moeten worden. Daarnaast kost het opstarten van alle elektronische documentatie en de elektronische kaarten tijd. Alhoewel logisch opgebouwd en geleid door een ‘automatisch naar het volgende veld–functie’, kost ten slotte het programmeren van het flight management system (FMS) ook vrij veel tijd, zelfs met een uplink van het vluchtplan. In mijn persoonlijke ervaring is de cockpit preparation op de B777 nog steeds het eenvoudigst.
Boven: A380 flight deck (foto Finn zwager) Onder: Short final (foto Rob van Ringelesteijn)
Voorbeelden van taxikaarten
De vier motoren daarentegen zijn zo gestart want dat gaat met twee tegelijk. Dan begint wellicht de grootste uitdaging, het taxiën. Vanwege zijn spanwijdte van net onder de 80 meter heeft de A380 een ICAO Annex 14 (Airport Operations) code “F” (niet te verwarren met de approach speed category, waarover later meer). De bestemmingen en een aantal uitwijkhavens van de A380 zijn in kaart gebracht en je taxiet volgens kleurgecodeerde kaarten. De kleur rood is vrij duidelijk (niet doen!), maar er is ook geel, wat meestal betekent dat je er op moet letten welk type vliegtuig naast of tegenover je taxiet. Er zijn nog meer kleuren en er zit nog ontwikkeling in deze kaarten, omdat nog niet iedere vliegveldautoriteit ze op dezelfde manier interpreteert. Maar je taxiet toch al langzaam omdat, met name in de bochten en als het beton niet droog is, je soms duidelijk kunt merken dat je een groot vliegtuig de hoek om probeert te krijgen met een relatief klein neuswiel (de hoofdwielen sturen wel een beetje mee). Als het erg nauw is kun je het beeld van de taxi-camera op je primary flight display zetten en bekijken. Je moet het echter ook zonder kunnen, omdat als je hem echt nodig hebt de kans bestaat dat het beeld niet erg duidelijk is omdat nét toevallig de laagstaande zon in de camera schijnt of omdat juist nu de lens vol zit met regen en ijs en het buiten donker is...
Vliegen op de ‘super’
Dit alles is vergeven en vergeten als je eenmaal de lucht in bent. De A380 vliegt als een droom. Ze reageert onmiddellijk op iedere stuurbeweging en ze heeft heel veel performance. Veel vliegers zeggen dat het op een lichtbeladen A320 lijkt, en je vergeet soms hoe groot en zwaar de A380 is. Om je daaraan te herinneren voegt de pilotnon-flying het woord ‘super’ toe aan ieder callsign, alhoewel dit is in feite natuurlijk bedoeld is om de wake turbulence categorie van de A380 aan de verkeersleiding door te geven. De cockpit is zeer ruim en goed voor een lange zit (Franse stoelen zijn echt beter dan Amerikaanse!). De bekende Airbustafel doet nu ook dienst als toetsenbord voor het bedienen van je elektronische documentatie en toepassingen, terwijl de FMS via een aparte trackball en toetsen bediend wordt. De ECAM en de elektronische checklist worden weer bediend via een ander paneel. Ik viel zelf in het begin af en toe terug in oude 777-gewoontes, waarop de integratie voor bediening van electronic checklist en FMS wat intuïtiever leek. Tijdens de kruisvlucht is het enorm handig dat je alle documentatie elektronisch meteen bij de hand hebt. Je kunt bijvoorbeeld de kaarten voor de landing bekijken en op hetzelfde scherm direct de berekening maken voor de verwachte stopafstand (met de al eerder genoemde MEL-items automatisch meegerekend). Als je dan nog even wil lezen hoe je ook alweer moet landen, klik je op hetzelfde scherm door naar de flight crew training manual paragraaf. Daarnaast kun je in de flight crew operating manual opzoeken hoe eigenlijk het remsysteem je tot de berekende stop werkt. Als je na zo’n zeven uur vliegen een beetje slaperig wordt, is het tijd voor horizontale rust voor je acht uur later de landing uit gaat voeren. Bij mijn maatschappij zijn de bedden voor
In mijn persoonlijke ervaring is de cockpit preparation op de B777 nog steeds het eenvoudigst.
9
de bemanning gestationeerd in een behuizing aan de achterkant van het benedendek, omringd door 399 economy class passagiers. De veertien eersteklaspassagiers op het bovendek hebben wat meer ruimte en kunnen daarnaast ook een douche nemen, terwijl de 76 business class achterin lekker aan de bar hangen.
Een paar cijfers
Als alle passagiers de geplande prijzen voor hun tickets betalen kan dat best wat opleveren, maar dat moet ook wel als je 12.500 tot 13.000 kilogram per uur verbruikt om de maximaal 569 ton aan vliegtuig, brandstof en payload te vervoeren. Als er een goede belading is en je na een lange vlucht tegen het maximale landingsgewicht van 391 ton aan de nadering begint, besef je wat betreft snelheid weer bijna niet hoe zwaar je bent want je vliegt maar zo’n 140 knopen. Je approach speed category is dus slechts ‘C’. Maar je gewicht en afmetingen helpen weer wel met het vliegen van een zeer stabiele nadering, omdat wind en turbulentie weinig invloed hebben. Net zoals de andere Airbus FBW-typen geldt dat als je tot zeer kort voor de landing min of meer overal vanaf blijft, je het beste resultaat behaalt. In dit artikel heb ik geprobeerd een aantal interessante indrukken van de A380 weer te geven, maar het is zeker geen volledig beeld. Verbeteringen zoals een nieuw weerradar, een nieuwe autopilot mode voor non-ILS naderingen en een nieuwe auto brake mode (‘brake-to-vacate’) zijn niet beschreven, net zo min als de vele meer subtiele verbeteringen die je als vlieger niet meteen opmerkt, maar je wel helpen. Een groot aantal van de nieuwe technologieën en (documentatie) methoden zullen waarschijnlijk terug te vinden zijn op de toekomstige A350 en, waar mogelijk, ook als opties beschikbaar komen op de ‘oude’ Airbus FBW-typen.
De A380 vliegt als een droom.
Nieuwe website Stichting Pensioenfonds Vliegend Personeel KLM live De nieuwe website van Stichting Pensioenfonds Vliegend Personeel KLM gaat eind februari live! De website heeft een nieuwe lay-out en de pensioeninformatie is toegankelijker gemaakt door deze in te delen naar Life events. Dit zijn gebeurtenissen in de werk- of privésfeer die van invloed kunnen zijn op uw pensioen, zoals trouwen, scheiden of arbeidsongeschiktheid. Net als op de oude website kunt u vanuit de homepagina het laatste nieuws volgen. Nieuw aan het nieuwsoverzicht is dat u eenvoudig meer informatie kunt vinden over de financiële positie van het pensioenfonds. Via de speciale button komt u bij de maandelijkse dekkingsgraden en de kwartaalberichten van het fonds. Handig aan de nieuwe website is dat de pensioenplanner vanuit de homepagina direct beschikbaar is. Met de pensioenplanner heeft u direct zicht op uw eigen pensioensituatie en kunt u zien welke invloed bepaalde keuzes hebben op uw pensioen. Bezoek de website via www.klmvliegendfonds.nl
De auteur van dit artikel (foto Finn Zwager)
Crash Connie 207 tekst Ronnie van Hoof, foto's via internet
13
Op zondag 25 mei 2008 lijnt een Boeing 747 van de Amerikaanse maatschappij Kalitta op met baan 20 in Brussel. Twee minuten later ligt het toestel 300 meter voorbij het einde van baan 20, na een afgebroken start. Een torenvalk van ongeveer 180 gram is een van de externe factoren die het vliegtuig met een startgewicht van ruim 300 ton naar zijn einde brengen. Het vliegtuig, een Boeing 747-209F met registratie N704CK, komt die morgen aan in Brussel vanuit New York (JFK) om daarna verder te vliegen naar Bahrein. In Brussel krijgt de Boeing een nieuwe bemanning, die bestaat uit een gezagvoerder, copiloot en boordwerktuigkundige.
Rechtsaf
De vlucht met vluchtnummer CKS207 – callsign ‘Conny 207’ – heeft een slottijd van 11.44Z. Op verzoek van de bemanning schuift de luchtverkeersleiding deze tijd twintig minuten naar voren. Om 11.05Z krijgt de vlucht ‘start-up’ en anderhalve minuut later ‘pushback klaring’. Het vliegtuig taxiet naar baan 20 en lijnt op bij intersectie Bravo 1. Na het ontvangen van de ‘take off klaring’ begint het vliegtuig te accelereren. Een paar seconden na V1 vliegt er een vogel in motor 3 en vijf seconden na V1 zorgt dit voor een motor ‘stall’. Dit gaat gepaard met een luide knal en vibratie die ook in de cockpit te voelen is. De gezagvoerder voelt dat het vliegtuig niet verder accelereert en besluit de start af te breken. Dit gebeurt twee seconden na de knal, zonder de ‘thrust reversers’ te activeren. De gezagvoerder stuurt het vliegtuig rechts de baan af om de naderingsverlichting voor baan 02 te ontwijken. Het vliegtuig valt vier meter naar beneden, breekt in drie stukken en komt tot stilstand. De bemanning verlaat het vliegtuig aan de rechterzijde omdat de deur aan de linkerkant niet meer te openen is door vervorming van de romp. Bij het verlaten van het vliegtuig raakt de bemanning lichtgewond, andere gewonden zijn er niet.
Wel RESA, geen EMAS
Het vliegveld Brussel ligt twaalf kilometer ten noordoosten van de stad en voldoet aan de voorwaarden van ICAO Annex 14 en de Belgische wet. Het heeft drie banen waar in beide richtingen op gestart en geland kan worden. Alle banen hebben een ICAO 4E-classificatie, wat betekent dat een Boeing 747-200F op elk van deze banen kan starten. Baan 20 is de kortste startbaan met een startlengte van 2.987 meter, baan 25R is 3.638 meter lang. Hoewel 25R die ochtend als landingsbaan in gebruik is, kan een bemanning altijd aan de luchtverkeersleiding vragen om toch op deze baan te mogen starten. Afhankelijk van de drukte van het vliegverkeer en de vliegveiligheid wordt dit toegestaan. De bemanning heeft dit verzoek niet gedaan (baan 25L is ook langer – 3.211 meter – maar is die morgen niet beschikbaar vanwege reparaties). Een RESA (Runway End Safety Area) is het gebied na het einde van een baan dat geschikt is om een vliegtuig te stoppen dat de baan afgaat na een (afgebroken) start. De RESA van baan 20 voldoet aan de verplichtingen (90 bij 90 meter), maar niet aan de aanbevelingen (240 bij 90 meter). Daarnaast wordt in ICAO Annex 14 gesproken over een EMAS: Engineered Material Arrestor System; een soort van betonnen plaat in de RESA die bezwijkt onder het gewicht van een vliegtuig en het zo helpt stoppen. Brussel beschikt niet over een EMAS.
Ervaring bemanning
De vorige dag arriveerde de bemanning in Brussel vanuit Bahrein en rustte daar uit tot die zondagmorgen.
14
De ervaring van de crew (in vlieguren uitgedrukt) is als volgt: Gezagvoerder (59 jaar)
Copiloot (48 jaar)
BWK (53 jaar)
Totaal vlieguren
15000
7000
7000
Vlieguren B747
3000 (2500 PIC)
200
1950
De crew maakt voor performanceberekeningen gebruik van het ‘onboard performance system’ (OPS computer): Input crew ATOW Flaps 10 Rwy 20 full length, WET Reduced thrust ATIS ‘S’ *
Output OPS computer V1: 138 Vr: 157 EPR: 1.447 (max 1.581) Windcomponenten: headwind 6kts, crosswind 1kt Stopmarge: 273 meter
* ATIS S: 210/6 160v250 9999 s024 b035 19/15 Q1012 In bovenstaande tabel is te zien dat de bemanning uitgaat van het starten vanaf het begin van de baan, terwijl ze in werkelijkheid startten vanaf intersectie B1. Het verschil tussen de volledige lengte en intersectie B1 is 300 meter; de stopmarge is hiermee tenietgedaan. Ook beoordeelt de crew de baan als droog. Ze zijn onder de indruk dat hierdoor hun stopmarge vergroot is, temeer omdat ze bij het oplijnen de bocht wat wijder hebben gemaakt “to cheat themselves a few more meters of margin.” De gezagvoerder heeft als enige al ooit eerder een motorstoring meegemaakt, dit was met hetzelfde vliegtuig in Inchon, een aantal jaren geleden. Het was toen een ‘normale’ motorstoring in plaats van een ‘stall’, maar de condities waren in beide gevallen hetzelfde: een knal met daarna een beweging om de topas. In dit geval gebeurde de motorstoring halverwege de baan, waar de helling van 0,62% naar 0,93% oploopt. Dit kan ertoe hebben bijgedragen dat de gezagvoerder “de indruk had dat het vliegtuig niet meer in staat was te vliegen.” Ook geeft de gezagvoerder aan ’s morgens niet ontbeten te hebben, wat zijn reactiesnelheid mogelijk heeft beïnvloed.
Boeing 747-200
De vliegers geven aan de spoilers gebruikt te hebben bij het afbreken van de start. Deze helpen (vooral bij hoge snelheid) de lift te dumpen en zo het gewicht van het vliegtuig naar de wielen en remmen te verplaatsen; hierdoor wordt het remmen effectiever. Het onderzoeksteam vindt in de cockpit de hendel van de spoilers en de spoilers zelf in de ‘retract’ positie. Aangezien het niet achteraf te bepalen is of de spoilers gebruikt zijn, heeft Boeing een aantal berekeningen gemaakt van het ‘theoretische remgedrag’ tijdens een afgebroken start (RTO), zowel met als zonder het gebruik van spoilers/reversers. Hieruit blijkt dat het meer waarschijnlijk is dat ze wel gebruikt zijn, dan dat ze niet gebruikt zijn. Maar vanwege gebrek aan voldoende bewijs wordt dit in het midden gelaten. Het resultaat van deze berekeningen (gemaakt voor drie verschillende snelheden) is te zien in onderstaande tabellen. Voor het startgewicht van die ochtend was de beslissingssnelheid (V1) voor een droge baan 148 knopen en voor een natte baan 138 knopen. De start werd afgebroken bij 152 knopen.
De RESA van baan 20 voldoet aan de verplichtingen (90 bij 90 meter), maar niet aan de aanbevelingen (240 bij 240 meter).
15
Het bedrijf Kalitta Air had ten tijde van de crash achttien vliegtuigen, voornamelijk B747-classic vrachtvliegtuigen. Droge baan: RTO Snelheid
138
Afstand van start tot RTO snelheid (m)
1301
Afstand van V1 tot stop (m) Spoilers extended Two Geen reversers reversers 943 1000
Spoilers retracted Two Geen reversers reversers 969 1032
148
1531
1062
1128
1096
1169
152
1629
1111
1182
1149
1226
Natte baan: RTO Snelheid
138
Afstand van start tot RTO snelheid (m)
1301
Afstand van V1 tot stop (m) Spoilers extended Two Geen reversers reversers 1179 1281
Spoilers retracted Two Geen reversers reversers 1302 1435
148
1531
1327
1442
1486*
1644*
152
1629
1387*
1509*
1563*
1732*
*met deze snelheid en condities is de berekende benodigde afstand groter dan de beschikbare baanlengte van 2.987 meter. Uitgaande van de snelheid waarmee de start afgebroken werd – 152 knopen – is het dus op een droge baan (volledige lengte) theoretisch mogelijk om, zelfs zonder spoilers en reversers, te stoppen voor het einde van de baan. Op een natte baan is dit niet mogelijk, zelfs niet met spoilers en reversers. De performanceberekeningen die de bemanning maakte gaan overigens niet uit van het gebruik van reversers.
Kalitta
Het bedrijf Kalitta Air had ten tijde van de crash achttien vliegtuigen, voornamelijk B747-classic vrachtvliegtuigen. Sinds januari 2004 deden zich 27 motorgerelateerde incidenten voor op de N704CK, wat iets hoger is dan het gemiddelde van de rest van de vloot. Dit lijkt toeval, omdat het elke keer verschillende motoren betrof. Een maand voor de crash verving men motor 3 na een ‘engine fire warning’. Motor 4 was ook recentelijk vervangen, zonder probleem als oorzaak. In de procedures van Kalitta staat dat de gezagvoerder altijd de beslissing maakt om een start af te breken. Verder zeggen de boeken dat: “it may be safer to reject a takeoff when approaching V1 only if there is doubt of the aircraft’s ability to maintain flight. The problem may be more safely handled as an in-flight problem than as a rejected takeoff. At or after V1, unless a malfunction occurs that renders the aircraft uncontrollable, do not reject the takeoff. Statistics indicate that rejected takeoffs at V1 are very seldom successful.”
Pratt and Whitney
De motoren van de Boeing zijn van het type PWA JT9D-7Q. Na de crash volgde een visuele inspectie van motor 3 en 4. In de kern van motor 3 bevonden zich organische resten die later, na DNA-analyse, toegekend werden aan de torenvalk. Schade aan de motoren was er niet. Tijdens de certificatie test de fabrikant de motoren op het kunnen verwerken van objecten, zo ook vogels, tijdens de start. Een torenvalk weegt gemiddeld 155 (m) tot
16
*De certificatie gaat uit van: - het verwerken een vogel van 3,65 kilo waarna de motor niet in brand vliegt of er delen van de motor door de behuizing naar buiten vliegen. - het gelijktijdig verwerken van vier vogels van een kilo, zonder meer dan 25% van de stuwkracht te verliezen.
184 (v) gram. Dit is veel minder dan wat een motor volgens de certificatie kan verwerken*. Dit blijkt ook uit de opnames, waarop te horen is dat motor 3 zich vrijwel meteen na de stall herstelt. Daarnaast is een viermotorig vliegtuig gecertificeerd om de take off door te zetten als het de volledige stuwkracht van een van zijn motoren verliest.
Aanbevelingen
Na het ongeluk zijn diverse aanbevelingen gedaan vanuit de onderzoekscommissie. Deze houden onder meer in dat er tijdens het trainen van de bemanningen bij Kalitta Air meer aandacht besteed wordt aan de consequenties van het afbreken van een start rond V1. Kalitta heeft deze aanbeveling overgenomen en een dvd gemaakt met daarop uitleg over een afgebroken start, gebaseerd op baan 20 in Brussel. Het vliegveld Brussel krijgt als aanbeveling om de RESA (al dan niet met gebruik van een EMAS) te vergroten. Ook dient het volgens de commissie de controle op vogels te vergroten en zou het andere manieren moeten gebruiken om de vogels weg te jagen. Volgens het AIP (Aeronautical Information Publication) van Brussel hoefde een bemanning geen formeel verzoek te doen aan de verkeersleiding, indien zij de volledige lengte van baan 20 nodig had, terwijl dit voor baan 25R wel het geval was. Na de crash is dit aangepast en nu is het voor beide banen nodig een verzoek voor het gebruik van de volledige lengte te doen.
In de kern van motor 3 bevonden zich organische resten die later, na DNA-analyse, toegekend werden aan de torenvalk. Schade aan de motoren was er niet.
Zin in een eigen vliegtuig?
Vliegen wanneer je wilt. Mooie trips naar het buitenland zonder minimale vliegureneis. Vliegen met 160 kts met de veiligheid van twee motoren. De Dutch Airline Pilots Aeroclub heeft ruimte voor een enthousiaste piloot die medeeigenaar wil worden van onze Piper PA30 Twin-Comanche met vier zitplaatsen. Dit tweemotorige vliegtuig is volledig IFR uitgerust en uitstekend onderhouden. Het toestel vliegt vanaf Lelystad voor een (richt-)uurprijs van € 220,Met ons vliegtuig doen we geen commerciële lesvluchten. Bel voor meer informatie met Floris Garstman op 0251-251864 of 06-24358140
Straffen of leren tekst en paginagroot beeld JacquelineVollebregt, overig beeld Herma Flipsen
19
Het ongeval van een F28 van Air Ontario op het vliegveld van Dryden in 1989. Even in het kort: gezagvoerder en eerste officier hebben veel ervaring, maar niet op de F28. De APU is kapot en er is geen external unit om de motoren te starten. Men moet dus één motor laten draaien. Het is echter verboden bij Air Ontario om met een draaiende motor te de-icen. Het sneeuwt en de sneeuwval word steeds zwaarder gedurende de grondtijd op Dryden. Op de vleugels komt een behoorlijke laag sneeuw te liggen die ook nog eens vastvriest door de zeer koude brandstof in de vleugels. De bemanning vertrekt van de met slush bedekte startbaan zonder te de-icen. Dit alles resulteert in een niet te herstellen overtrek van de F28 vlak na de start. De C-FONF stort een kilometer achter de baan neer en brandt uit. Eenentwintig passagiers en drie bemanningsleden vinden de dood, onder wie captain Morwood en first officer Mills. In de ledenraadzaal van het VNV-gebouw te Badhoevedorp wordt een fictieve rechtszaak gespeeld met als uitgangspunt deze echte crash. De officier van justitie, gespeeld door Roger Poulussen (juridisch adviseur VNV), komt aan het woord. Ik luister aandachtig naar zijn requisitoir. Ik stel me voor dat ik een rechter ben en niets van luchtvaart afweet (terwijl ik natuurlijk een vlieger ben die niets van rechtspraak afweet). De officier gaat overtuigend te werk. Aan het eind van zijn betoog heb ik, als jurylid, captain Morwood volledig schuldig verklaard. Wat ontzettend stom om met zoveel sneeuw op je vleugels en zoveel slush op de baan toch in take-off te gaan.
Vliegerfout
En dit is nu precies het dilemma dat je als vlieger hebt als je uit moet leggen aan een niet-vlieger waarom het strafrecht niet, of in ieder geval zeer terughoudend, te werk moet gaan als het om vliegerfouten gaat. Het klinkt namelijk altijd alsof je om een vrijbrief vraagt om alles te mogen doen wat God verboden heeft en alle regels te mogen overtreden. Het is bijna niet aan iemand duidelijk te maken dat er ook nog bijkomende oorzaken zijn. Vooral als de oorzaak van een crash voor leken heel erg duidelijk een vliegerfout LIJKT te zijn. Ik sprak laatst een journalist van Netwerk die mij vertelde dat zij contact had met een gepensioneerde KLM-vlieger over de Turkish Airlines crash.
De gezagvoerder moet een hem toe te rekenen verwijtbare rol hebben gespeeld.
Judge Moshansky after 20 months of investigation and public hearings: “The Captain, as pilotin-command, must bear responsibility for the decision to land and take off in Dryden on the day in question. However, it is equally clear that the air transportation system failed him by allowing him to be placed in a situation where he did not have all the necessary tools that should have supported him in making the proper decision”.
20
Ga maar eens aan een nabestaande met droge ogen uitleggen dat de vlieger niet vervolgd wordt vanwege een hoger doel. Zij vertelde me dat hij de stelling innam dat die vliegers gewoon hebben zitten slapen en dat het allemaal de schuld is van de vliegers. Als zelfs sommige vliegers het niet kunnen laten om de ‘obvious’ conclusies te trekken en niet verder te kijken dan hun neus lang is, hoe kunnen we dat dan verwachten van niet-vliegers. Ook bij de Dryden crash lag de conclusie ‘vliegerfout’ vreselijk voor de hand. Gelukkig keek onderzoeksrechter Moshansky wel verder dan zijn neus lang was. Zijn rapport maakte gehakt van Air Ontario en van de toenmalige luchtvaartautoriteiten van Canada.
Discussie
Onder grote belangstelling leest de ‘officier van justitie’ (r.) de aanklacht voor terwijl de ‘advocaat’ (l.) meeschrijft.
Na het betoog van de officier en de advocaat van captain Morwood wordt er een discussie gehouden onder de vliegers. Schuldig of niet schuldig is de vraag. Het debat dat volgt is veelzijdig. Iemand wijst op het feit dat ergens eind negentiger jaren de strafvervolging is veranderd van vervolgen bij criminele intentie naar ook vervolgen bij laakbaarheid. Om over te gaan tot vervolging hoeft geen sprake te zijn van opzet, maar van een mate van schuld. De gezagvoerder moet een hem toe te rekenen verwijtbare rol hebben gespeeld. De woorden grove nalatigheid vallen veelvuldig. En een van de vliegers gooit een niet te beantwoorden vraag in de groep: Waar ligt de grens? Wat is grof nalatig? En juist het feit dat deze vraag niet te beantwoorden is maakt het hele verhaal beangstigend. In zekere mate bepaalt de willekeur van een officier van justitie of je wel of niet vervolgd wordt. Bestuurslid Vliegtechnische zaken Rob van Eekeren voegt er wel aan toe dat in de afgelopen zes jaar slechts in acht zaken overgegaan is tot vervolging. De huidige officier is dus wel degelijk terughoudend in dezen. Dit laat echter onverlet dat de hoofdofficier van justitie, Bob Steensma, in een toespraak heeft verkondigd geen boodschap te hebben aan de vliegveiligheid. Waarvan akte. Ook wordt de vraag gesteld of we deze captain Morwood wél schuldig zouden verklaren vanuit een beroepsmatige invalshoek. Velen vinden dat de goede man wel degelijk fouten heeft gemaakt en beroepsmatig aanspreekbaar zou moeten zijn. Eén vlieger durft het zelfs aan om te beweren dat dit ongeluk tijdens zijn shift niet zou zijn gebeurd. Het ge-oeh en ge-ah dat daarop volgt geeft aan dat de meesten hier toch anders over denken. Maar als iemand beroepsmatig schuldig is moeten hier dan ook meteen strafrechtelijke consequenties aan zitten? Ook de ‘blamecultuur’ die is overgewaaid uit Amerika komt aan de orde. “De wet kent geen systeembenadering voor fouten, maar slechts barbertje moet hangen”, aldus een van de aanwezige vliegers. In het onderzoek naar de Dryden crash is men wel uitgegaan van een systeembenadering. Hierdoor is veel meer aan het licht gekomen dan wanneer in het onderzoek na een paar weken al de, voor de hand liggende, conclusie vliegerfout was getrokken. De gezagvoerder wordt in het rapport nog steeds een foute beslissing toegedicht maar wel met vele kanttekeningen. Het systeem heeft hem niet de ‘tools’ gegeven om de juiste beslissing te nemen. Bij de Canadese luchtvaartautoriteiten en bij Air Ontario is na het uitkomen van het rapport dan ook veel veranderd. Een paar punten uit het 1.700 pagina’s tellende rapport zijn: 4 Twee verschillende en tevens onduidelijke handboeken voor de F28 in gebruik bij Air Ontario. 4 Onduidelijke en soms dubbelzinnige procedures zowel bij het vliegend personeel als bij grond- en onderhoudspersoneel. 4 Geen training en informatie over de risico’s van bevriezing door cold-soaked fuel. 4 Het mixen van twee onervaren vliegers op het type. 4 Geen CRM-training. 4 Het gebruik van niet gecertificeerde dispatch officers die veel fouten maakten die dag. En die ook nog eens meer beslissingsbevoegdheid hadden dan de gezagvoerder wat betreft hoeveelheid brandstof en passagiers. 4 Slechte controle van de Canadese luchtvaartautoriteiten.
21 Preventieve werking?
Twee redenen voor de vervolging van captain Morwood in deze fictieve rechtszaak zijn volgens de ‘officier’ genoegdoening en preventieve werking, waarvan vooral genoegdoening een hele moeilijke is. “Ga maar eens aan een nabestaande met droge ogen uitleggen dat de vlieger niet vervolgd wordt vanwege een hoger doel. Namelijk het beschermen van de vlieger, waardoor de meldingsbereidheid toeneemt, en daarmee de vliegveiligheid.” Dit is niet uit te leggen aan iemand die een geliefde, ouder, of kind is verloren. Of aan iemand die de rest van zijn leven invalide blijft vanwege een ongeluk. Nu moet je dit soort discussies natuurlijk niet voeren op emotionele gronden, maar je krijgt er wel mee te maken. De preventieve werking die de ‘officier’ aanhaalt als tweede reden voor vervolging durf ik in twijfel te trekken. Ik heb mijn werk nog nooit gedaan met het OM in mijn achterhoofd. Elke vlieger doet zijn werk naar beste kunnen en neemt elke dag beslissingen. Beslissingen die het OM met de kennis achteraf, (om maar even een populaire uitdrukking te gebruiken) misschien wel verkeerd acht. Bij elke beslissing bedenken of het OM dit als verwijtbaar handelen zal aanmerken is echter een ondoenlijke taak.
Gebruik openbaar eindrapport
Wat de ‘officier’ in zijn requisitoir van de Dryden crash ook zegt gaat over het gebruik van de officiële onderzoeksgegevens. Hij zegt dat de ‘Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid’ bepaalt dat het openbare eindrapport in principe niet als bewijs mag worden gebruikt voor onder meer strafrechtelijke procedures, tenzij er sprake is van moord, doodslag, terrorisme of gijzeling. Er achteraan zegt hij echter: “Gezien het openbare karakter van het rapport zou het natuurlijk merkwaardig zijn om kijkend naar de hele causale keten van oorzaak en gevolg dit rapport niet mede in beschouwing te nemen.” En deze uitspraak zet de medewerking aan een onderzoek van bijvoorbeeld de Onderzoeksraad voor Veiligheid, ondanks alle afspraken die daaromtrent gemaakt zijn, toch weer in een ander daglicht.
Artikel 5.3 Wet Luchtvaart
Als het artikel 5.3 Wet Luchtvaart (het in gevaar brengen of kunnen brengen van personen of zaken) wordt aangehaald, wordt door iemand opgemerkt dat deze tekst dezelfde is als die in de Wegenverkeerswet. Wat geldt voor vliegers, geldt dus ook voor de bestuurder van een auto. Gevaarlijk rijgedrag wordt door de politie ook beboet. Terecht merkt een andere vlieger echter op dat die bestuurder die bijna uit de bocht vliegt (had een gevaar voor personen of zaken kunnen worden) zich niet vrijwillig bij de politie hoeft te melden. Een ASR (Air Safety Report) invullen is voor een vlieger echter verplicht. Dat men verdeeld reageert op deze meldingsplicht blijkt in de korte pauze. In de veilige omgeving van de kantine met een kop koffie in de hand verklaart de een gewoon alles te melden, de ander zegt zich nog wel een keer op zijn achterhoofd te krabben. Vooral als het gaat om net niet uit de bocht vliegen. Rob van Eekeren en Evert van Zwol zijn naar een formele hoorzitting in de Eerste Kamer geweest om te proberen het gewraakte artikel 5.3 veranderd te krijgen. In de aanwijzing bij dit artikel staat nu omschreven dat er sprake moet zijn van opzet of grove nalatigheid. Deze aanwijzing geldt dus echter alleen voor zaken die officieel zijn gemeld. Dus alle andere zaken, die de officier via pers of andere wegen aan de weet komt, mogen gewoon vervolgd worden als de officier dat nodig acht. Er hoeft dan geen sprake van opzet of grove nalatigheid te zijn. De VNV probeert bij de politiek voor elkaar te krijgen dat deze aanwijzing gaat gelden voor alle zaken die volgens artikel 5.3 van de Wet Luchtvaart worden aangespannen. Tot die tijd blijft 5.3 en de vervolging van vliegers een heet hangijzer.
Artikel 5.3: Het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen dan wel luchtverkeersleidingdiensten te verlenen dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht.
De C-FONF stort een kilometer achter de baan neer en brandt uit. Eenentwintig passagiers en drie bemanningsleden vinden de dood.
http://www.icao.int/ ANB/humanfactors/ exploring_the_ role_1995.pdf http://www.icao.int/ ANB/humanfactors/six_ years_after_1995.pdf
Evident 26
column
Vreugde en verdriet
Evert van Zwol president
Terwijl de antwoordenveloppen met de stembriefjes voor het referendum over mogelijke acties bij ArkeFly binnenstroomden, bereikten de onderhandelaars in het holst van de nacht eindelijk overeenstemming over de eerste cao voor onze collega’s bij dat bedrijf. Een heuglijke gebeurtenis die, als de leden zich ook achter het resultaat scharen, als een belangrijke mijlpaal beschouwd mag worden. Een hard maar wel fair onderhandelingstraject is hiermee afgesloten. Mijn inschatting is dat de leden bij ArkeFly het als een evenwichtig pakket zullen beschouwen en vooral ook blij zullen zijn dat er duidelijkheid is gekomen over hun arbeidsrechtelijke positie en dat daarmee acties van de baan zullen zijn. Ik wil u allen hartelijk danken voor de steun die u middels het referendum aan uw collega’s hebt gegeven. De blijdschap over de ArkeFly-cao verdwijnt helaas al weer heel snel omdat de situatie van de Denim Air-collega’s steeds slechter wordt. Zeer donkere wolken pakken zich samen boven dit bedrijf. Kort gezegd zijn er te veel vliegtuigen en dus vliegers waar geen werk voor is. Op het moment van schrijven zijn de exacte gevolgen nog niet bekend maar is er weinig reden voor optimisme. De recente berichtgeving dat staatssecretaris De Jager zou hebben beweerd dat vliegers net als artsen ‘bijna voor niks studeren’ is in dit verband extra wrang. Torenhoge studie- en opleidingsschulden maken de situatie bij een mogelijk verlies van je baan voor ons als vliegers volstrekt uniek.
Uitspraken van De Jager, hoewel later door hem zelf gerectificeerd, helpen in de beeldvorming dan natuurlijk absoluut niet. Een andere, gelukkig weer wat vrolijkere gebeurtenis is de start van de operatie bij Martinair met een groep KLM-vliegers. Ondanks dat er een in mijn ogen idiote hoeveelheid omscholingstraining gedaan moet worden, kunnen de collega’s nu eindelijk aan de slag. Ik hoop van ganser harte dat zij er aan bij kunnen dragen de gecombineerde vrachtvloot tot een succes te maken. Pas als blijkt dat er wel degelijk voordelen te behalen zijn uit deze vorm van opereren kan er verder worden gewerkt aan een definitieve oplossing. De marktomstandigheden lijken zich gelukkig ook licht te verbeteren; ook daarvan moeten we echt hopen dat het zich doorzet. Een verdere verslechtering in dat gedeelte van de bedrijfsvoering kunnen we ons absoluut niet veroorloven. We gaan een spannende periode in met de Nederlandse luchtvaart. Wie gelooft dat de gevolgen van de crisis meevallen of al achter de rug zijn moet ik teleurstellen. De bedrijven kunnen blijven rekenen op onze medewerking om middels tijdelijke maatregelen een bijdrage te leveren. Ik wil daar overigens wel als kanttekening bij plaatsen dat ik dan wel van de bedrijven verwacht dat ze serieus rekening houden met onze wensen en verlangens en niet alleen maar willen nemen maar ook bereid zijn om te geven.
‘Kort gezegd zijn er te veel vliegtuigen en dus vliegers waar geen werk voor is.’