op de bok 06 2010
vereniging van nederlandse verkeersvliegers
Inhoud 1
06 | 2010
3 6 15 21 32 33 35 35
Rubrieken
Woord en wederwoord Uit de post geplukt Shoot!
Columns Evident Hamerslag
Raadsverslagen
KLM-raadsverslag Martinair-raadsverslag Transavia-raadsverslag
22
Op de hoogte
36
Mededelingen van de ledenraad
7 6 mei 2010. De Onderzoeksraad voor de veiligheid presenteert in perscentrum Nieuwspoort in Den Haag bij monde van prof. mr. Pieter van Vollenhoven het rapport ‘Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800, nabij Amsterdam Schiphol Airport, 25 februari 2009’. Een uitgebreide, vlotte en ondanks de ernst van het onderwerp welhaast vlekkeloze presentatie vormt de begeleiding van een heel volledig rapport. Volledig omdat het alle onderwerpen behandelt. Het is ook behoorlijk uitgeschreven voor de leek en het geeft heel duidelijk aan wie nog welke terugkoppeling op het rapport hebben gegeven. Toch zijn er ook aspecten die buiten het bereik van het rapport vallen, die waarschijnlijk geheel uitgekauwd zullen worden in de schuldvraag. Bepaalde onderzoekshandelingen worden niet uitgeschreven, zoals sporenonderzoek, minutieus feitenonderzoek, onderzoek door TNO of de tripod-BETA methode. Al met al is het, met de woorden van Evert van Zwol, een gebalanceerd rapport. Deze gaf als pilotenwoordvoerder uitgebreid antwoord aan de pers. Hij benadrukte de volledigheid van aspecten in het rapport en de samenhang daartussen. De VNV kan inderdaad het rapport prijzen. Maar zijn dit de laatste woorden over het ongeluk? Kunnen we als kenners, als B737-vliegers het rapport inzien en er de lering uit trekken die nodig is?
Waardoor, waarom?
Het onderzoek is omlijnd door de mal van ICAO Annex 13. De centrale vraag van het onderzoek ‘waardoor is het vliegtuig neergestort’ is ook onze vraag. En is de tweede secundaire onderzoeksvraag niet eigenlijk de vraag ‘waarom is het vliegtuig neergestort’? De drie secundaire onderzoeksvragen: • Wat is de toedracht van het ongeval en welke factoren hebben bij het ongeval een rol gespeeld? • Wat zijn de achterliggende oorzaken die tot het ongeval hebben geleid? • Hoe kan een dergelijk ongeval in de toekomst worden voorkomen?
Vlucht TK 1951 tekst Francis van Haaff beeld Maarten van Haaff
Evert van Zwol voor de camera in Nieuwspoort.
De commissie Vliegtechnische zaken zou haar expertise nog op het rapport kunnen laten schijnen. Maar ondertussen kan de B737-vlieger in Nederland alvast enkele opmerkelijke constateringen doen. Onderstaand volgen bijzonderheden die voor een lezer met Boeing 737-kennis opvallen. Het is geen kritiek, want het rapport verdient alle lof. Het is wel de eerste keer dat de Onderzoeksraad voor de Veiligheid zo’n rapport maakt. De verhoudingen tussen de verschillende partijen zijn nieuw. De lezer van Op de Bok is betrokken en heeft zijn vragen. Heeft THY geen auto altitude call-out op de B737? Het rapport rept er met geen woord over. Blz. 69 van het rapport: ‘... onderzoek heeft in het verleden uitgewezen dat de snelheidsband geen goede basis vormt voor snelheidswaarneming in één oogopslag. Het ronde formaat van eerdere snelheidsinstrumenten bood bemanningen de mogelijkheid om snelheidsafwijkingen te onderscheiden en onmiddellijk te herkennen aan de hand van de stand van een wijzer, zonder een digitale waarde eerst te hoeven aflezen en mentaal te verwerken. Ontwikkelingen in cockpitontwerp hebben dus snelheidsbewustzijn veranderd van een visuele herkenningstaak tot een lees- en mentale verwerkingstaak, waarvan psychologisch onderzoek heeft aangetoond dat het meer tijd en mentale aandacht vraagt. Afleidingen maken het dan lastiger om in een oogopslag waar te nemen wat de hoogte en snelheid van het vliegtuig zijn. Wellicht spreekt hiervoor tot de verbeelding het moment dat de gezagvoerder meldde dat het vliegtuig de 500 voet passeerde tijdens het uitvoeren van de landingchecklist. Deze hoogte heeft hij kunnen aflezen op de rechterzijde halverwege op de primary flight display, terwijl op dezelfde hoogte aan de linkerzijde van de display de snelheid circa 125 knopen aanwees, 19 knopen onder de ingestelde snelheid.’
Tripod-Beta methode Een tripod-BETA methode is een incidentanalyse volgens een computermodel dat parallel met het officiële onderzoek gedaan kan worden. De methode kan investigators sterken in theorieën, findings of nieuwe richtingen waarin het onderzoek gedaan moet worden.
8
9
Misschien is CRM nog een station te ver voor een delicate analyse als van een dergelijk ongeluk. De stelling over de snelheidswaarneming lijkt in 2010 voorbij zijn uiterste houdbaarheidsdatum nu er allang geen Nederlandse luchtvaartmaatschappij meer vliegt met ronde analoge snelheidsmeters. De onderzoeken in de gerefereerde literatuur zijn oud en bevestigen deze stelling ook niet. Bovendien gaat een aangehaald onderzoek (Edwin Hutchins ‘How a cockpit remembers its speeds’) helemaal niet primair over de taak van het aflezen maar over het onthouden van de snelheden die bij een handeling horen (zoals flaps en gear selecteren). Een tweede onderzoek (Camilli, Terenzi, & Di Nocera ‘Concurrent validity of an ocular measure of mental workload’) gaat niet over het verschil tussen anologe instrumenten en de huidige Primary Flight Displays maar gaat over oogbewegingen en observaties van het oog als functie van werkdruk. Iets dat net zo interessant is, zeker ook bij dit ongeluk, maar echt een ander aspect.
Crew resource management
Intentional Noncompliance Procedural Error types
Communication Proficiency Operational Decision
Trap Error responses
Exacerbate Fail to respond
Error Outcomes
Inconsequential
Additional Error
Undesired Aircraft State
Mitigate
Undesired State Responses
Undesired State Outcomes
Exacerbate Fail to respond
Recovery
Additional Error
Incident / Accident
Error management model van Helmreich, Klinect & Wilhelm
Het rapport wijdt begrijpelijkerwijs niet uit over het gecompliceerde onderwerp CRM (Crew Resource Management). Het onderwerp zou een tweede boekwerk van gelijke grootte kunnen vullen. En CRM is nog in ontwikkeling. Misschien is CRM nog een station te ver voor een delicate analyse als van een dergelijk ongeluk. Toch haalt het rapport CRM aan in de analyse. De focus ligt op de break-down van CRM. Is afbraak, een slechte gezagsverhouding of communicatie zichtbaar in de onderzoeken, de transcripties van de cockpit voice recorder? Nee, zegt het rapport, het is niet zichtbaar of hoorbaar op de transcripties van TK1951. Maar bovendien, werpt het rapport op: ‘wat is CRM in deze gevallen überhaupt?’ Gewezen wordt naar een Brits document van de CAA getiteld ‘CAP 737 CRM Training’ . Deze serieuze Engelse poging CRM te vangen is ondertussen vier jaar oud en besteedt nauwelijks aandacht aan Threat and Error Management (TEM). TEM is echter wel sinds 2003 een onderdeel van het ICAO Doc 9863 Human Factors Training Manual. In deze laatste stroming van Human Factors zit bijvoorbeeld ook een model dat aspecten van fouten door vliegers, de reactie van vliegers op die fouten en de resultaten daarvan kan verduidelijken. Dit is het Flightcrew Error Management model van Helmreich, Klinect & Wilhelm, University of Austin, Texas. Het onvoldoende toepassen van CRM-acties van een bemanning kan ermee geëvalueerd worden. Zo kun je fouten duiden, welke deze dan ook zijn. En pas dan kun je er van leren. Een operator moet er van leren. Elke vlieger moet ervan kunnen leren. Dit Flightcrew Error model, dat weergegeven wordt in onderstaande tekening, beschrijft vijf categorieën fouten die gemaakt worden in de cockpit: 1. bewust begane fouten, oftewel het opzettelijk afwijken van SOP’s; 2. procedurele fouten: foutjes waarvan de bedoeling goed was, maar de uitvoering niet; 3. communicatie fouten: informatie wordt onjuist gegeven of geïnterpreteerd binnen een bemanning of met ATC; 4. proficiency fouten: fouten door gebrek aan kennis of stuurfouten; 5. operationele beslissingsfouten: eigen beslissingen die niet ingegeven zijn door procedures of regels geven onnodig risico, zoals extreme manoeuvres, een bui invliegen of teveel vertrouwen op de automatische piloot. Dan volgen de reacties op de fouten: 1. ‘beet!’ (trap) – de fout wordt onderkend en wordt aangepakt voordat het gevolgen krijgt, 2. de verkeerde actie (exacerbate) – de fout wordt onderkend maar de handelingen die erop volgen helpen niet of hebben zelfs een slechter resultaat; 3. apathie – de bemanning ziet de fout niet of negeert deze. De indeling van fouten nadat de bemanning er op gereageerd heeft kan, los van de verdere gevolgen, weer ingedeeld worden in ‘Error outcomes’. Daar zijn er drie van
mogelijk: 1. ‘niks meer aan de hand’ (inconsequential), de fout staat niet langer het veilig beëindigen van de vlucht in de weg door goed crew error management, zoals het meestal gaat – gelukkig. 2. ‘een onwenselijke/benarde staat van het vliegtuig’ (undesired aircraft state), het vliegtuig is onnodig in gevaar bv. door onjuiste navigatie, een onstabiele nadering of te weinig brandstof voor de vluchtfase. 3. de bijkomende fout (additional error), door een verkeerde beslissing of handeling komt er nog een fout bij. De ongewenste, benarde staat van het vliegtuig kan nog op drie manieren aangepakt worden: 1. ondervangen (mitigated), 2. verkeerd/verergerd (exacerbate) of 3. met apathie (fail to respond). Een voorbeeld van de eerste actie is de ‘unstable approach’ die toegegeven moet worden en omgezet kan worden in een go-around: mitigated. De tweede actie zou kunnen zijn om toch te besluiten uit te wijken terwijl daar geen brandstof meer voor is. De derde behoeft geen uitleg, als je niks doet aan brand, een navigatiefout of aan brandstoftekort loopt het immers slecht af. De uitkomst, de actie/reactie op undesired state response is goed (recovery) of slecht (incident/accident). Óf het is nog niet helemaal goed en dient nog eens aangepakt te worden. Dat kan dan door op het nippertje opnieuw te onderkennen en ondervangen. De laatste hoop. Vlucht TK 1951 van 25 februari had welbeschouwd een ‘undesired aircraft state’. Over CRM is veel meer te zeggen dan in het rapport van de OvV aan de orde komt. Kennis van CRM is nodig om een onderzoek van invalshoeken te voorzien, maar is ook nodig om een onderzoeksrapport te kunnen lezen. Het is zeker dat CRM een rol heeft gespeeld bij vlucht TK1951. De vraag waarom dit ongeluk heeft moeten gebeuren is niet beantwoord. Het blijft een retorische vraag, zoals het lot is van elk ongeluk. De uitsmijter van prof. mr. Van Vollenhoven tijdens de persconferentie : “Ze hebben denk ik niet zitten slapen, maar ze hebben het heel spijtig niet gezien.” “Oplettendheid blijft geboden.”
Vlucht TK 1951 van 25 februari had welbeschouwd een ‘undesired aircraft state’.
10
11 Unruly passengers en screening. Dat waren de onderwerpen die centraal stonden in de tweede VNV Ledenlunch – ditmaal in het teken van Security – die op 8 april plaatsvond. Het eerste deel van de lunch handelde over unruly passagengers. Hierin pleitte Jehan Ermers, lid van de juridische beleidsadviescommissie VNV, voor het overnemen van bestaande ICAO modelwetgeving in alle landen waardoor staten lacunes in de afhandeling van unruly passengers regelgeving kan wegnemen. KLM Security Director Jeroen van Vliet schetste het KLM-beleid voor dit onderwerp, en kapitein Hilbert Voogd (KMAR) ging in op de rol van de marechaussee en gaf daarbij aan wat de bemanning kan doen om politieonderzoek snel en effectief te doen verlopen.
Rol bemanning bij security onmisbaar In het tweede deel van de lunch, met het accent op screening, zette de AIVDvertegenwoordiger de rol van de AIVD neer. Namens Schiphol gaf security director Ron Louwerse aan dat screening van vliegers onzin is, maar dat voor introductie van andere systemen, zoals profiling waarvan de foutmarge niet meetbaar is, politieke moed nodig is. Jo Schoenmaker, voorzitter Securitycommissie VNV, zette ten slotte de VNV-visie neer op security (“Crew is een onmisbare schakel in het security systeem”).
KLM-beleid unruly passengers KLM Security Director Jeroen van Vliet lichtte dit nader toe. KLM onderscheidt drie levels, waarbij altijd een notice of violation of aangifte wordt gedaan. Bij level 2 kan KLM bepalen dat voor een bepaalde periode alleen nog vervoer onder voorwaarden kan (bv. geen alcohol mogen gebruiken) en bij level 3 dat er vijf jaar lang niet mag worden gevlogen met de KLM.
Voor een goed gevulde ledenraadzaal – veertig leden waren hierop afgekomen – verrichtte Jehan Ermers de aftrap. Hij gaf aan dat voor de unruly passengers-problematiek er geen wereldwijde standaardwetgeving is. Effectieve vervolging is moeilijk door onduidelijke nationale wetgeving. Er zijn natuurlijk wel internationale conventies (Tokyo, Den Haag, Montreal en ICAO annex 17 [security]) maar die dekken niet alles. Zo heeft volgens de Tokyo Conventie (1963) de staat waar het vliegtuig landt met de unruly of disruptive passenger geen verplichting tot vervolging, maar slechts tot het instellen van voorlopig onderzoek en heeft het geen verplichting tot uitlevering. Ook is er geen eensluidende internationale definitie van strafbare feiten: dat wordt aan nationale wetten overgelaten. Op lange termijn zou er wat Jehan betreft een conventie voor unruly passengers moeten komen. Op korte termijn zou nationale wetgeving moeten worden aangepast.
Rol bemanning De bemanning kan helpen het politieonderzoek goed te laten verlopen. 4 duidelijkheid verschaffen aan verdachte middels (zeker bij herhaalde overtreding) het verstrekken van een notice of violation en deze mondeling toe te lichten (‘de politie zal worden geïnformeerd’); 4 journaal bijhouden (gebeurtenissen, tijd, plaats) en verstrekken aan KMar; 4 namen, stoelnummers van getuigen (ook bemanningsleden) noteren. Er zijn daarvoor informatiebriefjes voor getuigen (komen of zijn beschikbaar); 4 bij ernstige overlast/gewelddaad: maak tekening/plattegrond; ook verstrekken aan KMar.
Zoeken naar personen of materialen?
Naar aanleiding van het incident op 25 december 2009 (de mislukte poging een vliegtuig op weg van Amsterdam naar Detroit op te blazen) is de vraag gesteld waarom het systeem niet werkte en wat er moet veranderen. Ron Louwerse, Director Security, Safety & Environment Schiphol, gaf aan dat de luchthaven al in 2006 de MMW-scan heeft geïntroduceerd nadat was gebleken dat het niveau van fouilleringen onvolAandachtspunten gezagvoerder doende was. Na commentaar van het Europese Parlement op de scan is de screening 4 Mogelijkheid tot opdracht de verdachte te geautomatiseerd en worden de beelden niet meer door een veiligheidsmedewerker boeien bekeken. 4 Vermelden alle maatregelen in journaal of op aangifteformulier Jo Schoenmaker, voorzitter van de VNV Securitycommissie hield zijn gehoor voor 4 Tijdens vlucht evt. boeien al doormelden evendat een hoger niveau van security bereiken ook op een andere manier kan worden als hoeveelheid betrokken verdachten (ivm benaderd. Op de eerste plaats zou je het kunnen zoeken in ‘intelligence’; via inlichtinaantal in te zetten agenten). gen dreigingen en risico’s in kaart brengen. Het accent dus meer op personen leggen en minder op materialen. Dat sluit ook heel erg aan op het werk dat de AIVD doet, waarvan de aanwezige vertegenwoordiger aangaf dat de Dienst vooral de onbekende dreiging zichtbaar wil maken en informatie daarover delen, zodat de dreiging kan worden afgewend. In dat verband ondersteunt ook in zekere zin Ron Louwerse dat standpunt, die aangaf de screening van vliegers eigenlijk onzin te vinden. Voor wat betreft controles meent Jo Schoenmaker dat die wel solide moeten blijven, dat niet alles op iedereen hoeft te worden toegepast, maar dat je via positieve profiling de te controleren groep kunt beperken en dat ze onvoorspelbaar moeten zijn. Bv: Niet alle middelen zouden op iedereen moeten worden toegepast. Middels positieve profiling kun je de te controleren groep beperken en specifiek controleren. Daarnaast moeten ze onvoorspelbaar zijn. Vanuit de zaal kwam nog de vraag hoe de overheid zover gekregen wordt dat ze meegaat in dit beleid. Jo Schoenmaker gaf aan dat dat een lastige kwestie is. “We zitten aan veel goede tafels, maar aan die tafels zijn er vaak partijen met tegengestelde belangen. Lastig is ook dat Europese wetgeving geen alternatieve methoden toestaat. Het is dus een kwestie van lange adem.”
Screening van vliegers is onzin, maar voor introductie van andere systemen is politieke moed nodig. Millimeter Wave scanner.
Rol KMar
Kapitein Voogd bracht in kaart welke strafbare feiten er bij de unruly passengers zoal voorbij komen. Het gaat om negeren van aanwijzingen, het plegen van een gewelddaad aan boord waardoor de vluchtveiligheid in gevaar komt en overige strafbare feiten. In 2009 zijn er achttien overlastgevallen geweest, waarbij elf aanhoudingen zijn gedaan en waren er veertien gevallen van geweld aan boord waarbij negen personen zijn aangehouden. Het aantal incidenten van overlast en geweld aan boord van vliegtuigen is de laatste jaren niet gestegen. Overlast en geweld aan boord heeft een hoge prioriteit. In een dergelijk geval verzoekt de Kmar de gezagvoerder om alle passagiers, nadat het vliegtuig aan de gate is gearriveerd, aan boord te laten zitten totdat de agenten van de KMar aan boord zijn. Zo kunnen verdachten op ordelijke wijze worden aangehouden en getuigen/aangevers worden geïdentificeerd cq. gehoord.
De KMar poogt een snelle afhandeling mogelijk te maken door gebruik te maken van standaard en voorbedrukte conceptformulieren aan de gate (behalve bij ernstige delicten). Bij overlast of geweld in een vertrekkend vliegtuig is een ‘verkorte aangifte’ mogelijk (tien minuten). De volledige verklaring kan dan nadien op afspraak worden afgelegd. Ook wordt voor alle betrokkenen gebruikt gemaakt van informatieformulieren. Op basis daarvan worden aangevers en getuigen per e-mail geïnformeerd over de afloop van de zaak.
Actieve MMW (Millimeter Wave) scanner Dit is de scanner die op Schiphol staat. In Nederland wordt dit de security scan genoemd. L3 (Provision) heeft al lange tijd proefopstellingen op Schiphol en dus veel operationele ervaring opgedaan. Het is op dit moment de beste balans tussen opsporing, gezondheid en privacy. De detectiecapaciteit is veel groter dan alle tot nu toe toegepaste methodes. De techniek is niet aantoonbaar onveilig en de automatische detectie ondervangt het privacy vraagstuk. De VNV vindt deze techniek een solide basiscontrole. Voor wat betreft x-ray screening meent de VNV dat deze, gezien de gezondheidsrisico’s, niet op bemanningen mogen worden toegepast. Meer informatie over scannertechnieken en security, zie de VNV-website onder informatie commissies.
Mededelingen bestuur
Evident
20
21
bestuur
column
Vergrootglas
Evert van Zwol president
Column Evident
Op de hoogte Algemene zaken Juridische zaken Professionele zaken
Dat alles wat er in de luchtvaartsector gebeurt een meer dan gemiddelde aandacht van de media krijgt wisten we al. Maar de reacties na de vermoedelijke vogelaanvaring en het daarop volgend rondje over Haarlem en Spaarndam van Royal Air Maroc begin deze maand spannen wat dat betreft de kroon. Zelden zal er meer ongefundeerde onzin verteld zijn over een situatie waarvan je je af kunt vragen of er ook maar enig echt gevaar voor inzittenden en mensen op de grond is geweest. Het gaf mij ruim de gelegenheid te vertellen dat een vliegtuig op één motor kán vliegen, er geen fueldumping mogelijk is met een Boeing 737 en dat dit nu bij uitstek een situatie is waar verkeersvliegers ruimschoots op trainen in de simulator. De zeer overdreven mediaaandacht voor dit voorval geeft natuurlijk wel aan dat de schrik er bij het publiek aardig in zit na de crash bij Tripoli, de aswolk en enkele andere negatieve gebeurtenissen uit de afgelopen periode. Het is aan de luchtvaartsector, en dus ook aan ons als vliegers, om hier terdege rekening mee te houden. In eigen huis loopt de spanning over een volgende deeloplossing over hoe de activiteiten van KLM en Martinair op een goede manier te integreren op. Het bestuur was helaas genoodzaakt haar motie uit de ledenraad terug te trekken nadat deze geamendeerd was.
Dat deden wij omdat met het inkorten van de looptijd naar een onrealistische periode de gedragenheid bij de bedrijven wellicht in gevaar zou komen. In overleg met hen zoeken we nu naar een oplossing die ook rekening houdt met wensen vanuit de ledenraad. Ik roep alle betrokkenen nogmaals op om niet het korte termijn eigenbelang zwaarder te laten wegen dan het bereiken van een evenwichtige oplossing die recht doet aan alle betrokken groeperingen. De consolidatie en alliantievorming in de luchtvaart lijkt onverminderd door te gaan. United en Continental kondigden onlangs aan te gaan fuseren en meerdere nieuwe maatschappijen sluiten zich aan bij SkyTeam. Vooral de belangstelling van grote Chinese carriers voor de alliantie waarin ook Air France/KLM zit is bemoedigend. De VNV zal zich in dit speelveld onverminderd krachtig inzetten voor de belangen van onze leden. Het maken van goede afspraken over verdeling van productie bij allianties en joint ventures is zo belangrijk dat we dit echt als primaire arbeidsvoorwaarden beschouwen. Indien de bedrijven denken dat wij op dit vlak verslappen hebben ze het mis. Ik wens u allen een plezierige zomerperiode toe met veel veilige vluchten en voor sommigen wellicht zelfs een vakantie.
ArkeFly Denim Air KLM Martinair Transavia
Het maken van goede afspraken over verdeling van productie bij allianties en joint ventures is zo belangrijk dat we dit echt als primaire arbeidsvoorwaarden beschouwen.
