Notitie keuzevrijheid 3D Keuzevrijheid: een must of een lust?

Notitie keuzevrijheid 3D Keuzevrijheid: een must of een lust?

In Holland Rijnland werken samen: Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, Oegstgeest, Rijnwoude,Teylingen, Voorschoten en Zoeterwoude

Samenwerkingsorgaan Holland Rijnland Schuttersveld 9, 2316 XG Leiden Postbus 558, 2300 AN Leiden Tel. 071 – 523 90 90 Fax. 071 – 523 90 99 [email protected] www.hollandrijnland.net

Notitie keuzevrijheid 3 D

Inleiding

Opdracht “het pgb binnen de drie decentralisaties” Binnen de discussies over de drie decentralisaties Zorg, Jeugd en de Participatiewet speelt de vorm waarin ondersteuning verstrekt wordt een belangrijke rol. Te denken valt hierbij onder meer aan natura, het persoonsgebonden budget (pgb), maar ook andere (tussen)vormen 1 . Binnen Holland Rijnland is een werkgroep 2 aan de slag gegaan met de volgende opdracht: - Onderzoek en analyseer de (on)mogelijkheden van het pgb binnen de drie decentralisaties; - Neem hierin andere verstrekkingvormen, die zijn ontwikkeld als alternatief voor het bieden van zorg en ondersteuning in natura, mee; - Kom met een eindadvies over het pgb in het kader van de drie decentralisaties.

De opdracht beperkt zich tot de wijze van verstrekking van hulp of ondersteuning. De ondersteuning zelf en de toegang tot de ondersteuning zijn daarom buiten beschouwing gelaten. De uitkomsten van de werkgroep zijn verwoord in deze notitie 3 over het vormgeven van keuzevrijheid (en het pgb) binnen de drie decentralisaties. Daarmee biedt deze notitie de gemeenten in Holland Rijnland handvatten voor het maken van een keuze over het pgb en de keuzevrijheid tussen pgb en natura.

Binnen decentralisaties ruimte voor pgb De decentralisaties vinden hun wettelijk kader in de (uit te breiden) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en in de nog vast te stellen Wet op de Jeugdhulp en Participatiewet. In deze wetten wordt de positie van het pgb bepaald.

Wmo: recht op pgb onder stringente voorwaarden In de Kamerbrief van staatssecretaris Van Rijn “Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst” is aangegeven dat het Kabinet een recht op het pgb onder stringente voorwaarden introduceert. “Burgers kunnen vragen om een pgb, maar deze wordt onder strikte voorwaarden afgegeven door de gemeente. Deze voorwaarden dienen nader uitgewerkt te worden, maar zijn – net als in de kern-AWBZ – onder andere oriëntatie op gemeentelijke ingekochte voorzieningen, de mogelijkheid van regievoering bij de budgethouder, het borgen van goede kwaliteit, doelmatigheid en fraudebestendigheid onder andere door het bieden van de mogelijkheid van trekkingsrecht. Tevens wordt bezien of gemeenten zelf mogen besluiten of en onder welke voorwaarden een pgb kan worden verstrekt bij mantelzorg.”

Jeugd: aansluiten bij Wmo Volgens de huidige informatie wil het kabinet in de Wet op jeugdhulp aansluiten bij de Wmo. Dit is aangegeven na de consultatieronde die over de eerste conceptwet, in het najaar van 2012, heeft plaatsgevonden: “In de concept wettekst is opgenomen dat de gemeente kan besluiten om een pgb te verstrekken, met uitzondering van jeugdbescherming, jeugdreclassering en Jeugdzorgplus.” Een pgb moet in ieder geval worden verstrekt wanneer er geen voldoende voorziening in natura is.

1

Zie bijlage 1 voor meer informatie over het persoonsgebonden budget en andere verstrekkingvormen Maarten Gerding (Jeugd, Werk en Wmo; Zoeterwoude), Enna Bongers (Wmo; Leiden), Dieke van Venrooij/Johanneke Veneman (Werk; Teylingen), Hans van der Knijff (Per Saldo) en Judith van der Zwaan (Jeugd en Wmo; Kaag en Braassem). 3 In deze notitie wordt gesproken over ondersteuning. Met deze term omvatten we ook de begeleiding, zorg en hulp binnen de drie decentralisaties. Maatregelen zoals jeugdreclassering en jeugdbescherming, maar ook zeer gespecialiseerde hulp zoals jeugdhulp plus vallen niet binnen deze notitie. Deze laatste kan alleen in de vorm van natura worden aangeboden. 2

31 juli 2013

Pagina 1 van 28


Het Toekomstmodel Jeugd dat op dit moment in de regio Holland Rijnland wordt ontwikkeld, biedt ook kaders voor de mogelijkheid om een keuze tussen natura en pgb aan te bieden. Dit moet nog verder worden uitgewerkt.

Werk: vooral aandacht voor andere instrumenten Op dit moment bestaat er binnen het thema Werk een persoonlijk re-integratiebudget en een budget begeleid werken (trekkingsrecht voor mensen die een indicatie op grond van de wet sociale werkvoorziening hebben, maar niet in een sociale werkvoorziening willen werken). Deze vormen van een pgb worden slechts minimaal toegepast. Binnen de Kamerbrief Contouren Participatiewet wordt geen duidelijkheid geboden over de functie van het pgb binnen de Participatiewet.

Drie scenario’s

Binnen deze kaders zijn drie scenario’s opgesteld, waarin meerdere mogelijkheden zijn geformuleerd om de keuzevrijheid vorm te geven. Bij het vormgeven van deze scenario’s is de regionale strategische visie 3D “Op eigen kracht” als vertrekpunt genomen evenals de uitgangspunten die regionaal zijn omarmd: er moet sprake zijn van vernieuwing, “een transformatie”, van vertrouwen in de eigen kracht van de inwoners van Holland Rijnland en van vrijheid om het leven in te richten zoals men dat zelf wenst.

Alleen keuzevrijheid bij individuele voorzieningen Bij het opstellen van de scenario’s heeft de keuzevrijheid alleen betrekking op de individuele voorzieningen. Zo is dit ook omschreven in de eerdergenoemde Kamerbrief van Van Rijn.

Uiteraard wordt, wanneer iemand een ondersteuningsvraag heeft, gekeken wat hij zelf kan doen en/of wat zijn omgeving (het netwerk) kan. Vervolgens wordt gekeken of algemene voorzieningen aan de vraag tegemoet kunnen komen. Pas als al deze mogelijkheden zijn onderzocht en deze mogelijkheden niet voldoende uitkomst bieden, dan is een individuele voorziening - en de (mogelijke) keuze tussen natura en pgb – aan de orde. Bij de decentralisaties wordt zoveel mogelijk gestuurd op het realiseren en aanbieden van algemene voorzieningen. Het is daarom maar een klein gedeelte van de inwoners dat daadwerkelijk een beroep doet op een individuele voorziening (een maatwerkvoorziening).

Opbouw De notitie bestaat uit drie delen. Eerst staan de uitgangspunten beschreven die ten grondslag liggen aan de drie scenario’s. Vervolgens worden de drie scenario’s geschetst. Tenslotte wordt een doorkijk gegeven naar de aspecten die later nader uitgewerkt moeten worden, zoals het bepalen van de omvang van het pgb. In bijlage 1 zijn diverse verstrekkingvormen beschreven die op dit moment worden gehanteerd met daarbij een korte opsomming van mogelijke

31 juli 2013

Pagina 2 van 28


voordelen en nadelen. Er is geen overzicht opgenomen van het gebruik van natura en pgb binnen Holland Rijnland. Momenteel worden meer rapporten opgesteld over het gebruik van jeugdhulp en Wmo in de regio. Daarbij wordt ook onderscheid gemaakt tussen natura en pgb.

Draagvlak Op 31 mei hebben twee bijeenkomsten plaatsgevonden om input en advies te krijgen van zorgaanbieders (natura en pgb), zorgvragers en adviesraden. In de ochtendbijeenkomst waren 12 zorgaanbieders en 2 zorgvragers/adviesraadsleden aanwezig. In de middag waren 15 zorgvragers/adviesraadsleden aanwezig. De opmerkingen die tijdens deze twee bijeenkomsten zijn gegeven, zijn verwerkt in deze notitie. De adviezen van de zorgaanbieders en de zorgvragers en adviesraden zijn als bijlage bijgevoegd.

31 juli 2013

Pagina 3 van 28


Uitgangspunten

Budgetten niet meer verbonden aan persoon maar aan “gezin”

In de strategische visie “Op eigen kracht” ligt de nadruk op het benutten van eigen kracht en de kracht van het netwerk, op een benadering van het hele gezin en zijn omgeving. Wanneer ondersteuning nodig is, is deze dan ook gericht op het versterken van de eigen kracht en op het gezin. Het toekennen van een budget kan een instrument zijn om deze ondersteuning uit te laten voeren. In het licht hiervan voldoet de term persoonsgebonden budget (pgb) of persoonsvolgend budget (pvb; één van de andere mogelijke verstrekkingvormen) niet meer. Het pgb/pvb richt zich in zijn naam op een persoon, waardoor ondersteuning niet integraal, gericht op het hele gezin, kan worden ingezet. Daarom is in deze notitie gekozen voor de term gezinsgebonden budget (ggb) en gezinsvolgend budget (gvb), ook al gaat het om één persoon. Met gezin wordt overigens het kleinste sociale verband bedoeld, waarbinnen een inwoner functioneert 4 .

Ontschotten budgetten: Eén klant, één gezin, één plan, één budget Ondersteuning moet in samenhang, gericht op alle leefterreinen van de inwoners, worden georganiseerd. Op welke wijze dit plaatsvindt en wordt vastgelegd, is uitgewerkt binnen de notitie ‘Integrale toegang tot het sociale domein’. In deze notitie is beschreven dat een plan van aanpak wordt opgesteld nadat “met de klant overeenstemming is bereikt over de resultaten, de daarbij behorende oplossingen en de mate waarin de eigen kracht en het sociale netwerk daarvoor wordt ingezet. ... Dit plan gaat over meerdere leefgebieden in het sociale domein en omvat afspraken wie, wat, waar, wanneer en welke vorm van ondersteuning wordt aangeboden.”

De vorm waarin de ondersteuning worden aangeboden mag niet belemmerend werken voor het realiseren van deze samenhang. Dit betekent nauwe samenwerking tussen organisaties bij verstrekkingen in natura. In geval van een ggb of daarmee vergelijkbare verstrekkingvorm betekent dit de mogelijkheid van één budget: één klant, één gezin, één plan, één budget. Eén integraal budget dat – los van de regelgeving op basis waarvan het is verstrekt – ingezet kan worden om de gewenste doelen uit het plan te realiseren.

Eigen regie

Inwoners van Holland Rijnland moeten de ruimte krijgen en zeggenschap hebben om de ondersteuning die zij nodig hebben naar eigen inzicht en toegepast op hun eigen situatie en vraag in te richten 5 . Het bieden van keuzevrijheid kan hiervoor een instrument zijn.

De zorgvragers en adviesraden hebben aangegeven dat het pgb voor sommige mensen van wezenlijk belang is om de eigen regie vorm te geven. Zij willen de urgentie van de keuzevrijheid voor bepaalde doelgroepen benadrukken.

Eenvoud en vertrouwen In de eerdergenoemde notitie ‘Integrale toegang tot het sociale domein’ zijn de woorden eenvoud en vertrouwen als uitgangspunt genomen. Beschreven is, dat “we uitgaan van een positief mensbeeld waarbij we ons realiseren dat de werkelijkheid een stuk weerbarstiger is. Het gaat om een zakelijke vertrouwensbasis waarin wederzijds sprake is van rechten en plichten.”

4 5

Regionale strategische visie 3D “Op eigen kracht” Handreiking visie uitbreiding Wmo

31 juli 2013

Pagina 4 van 28


Dit uitgangspunt geldt ook voor de diverse verstrekkingvormen en vooral voor het ggb. Onnodige bureaucratie en een veelheid aan regels moet worden voorkomen bij het aanvragen van een ggb. Regels voor het besteden en verantwoorden van een ggb moeten helder en (zo veel mogelijk) eenduidig zijn en vooraf kenbaar worden gemaakt. Vooraf moet helder zijn wie wanneer onder welke voorwaarden inwoners voor keuzevrijheid in aanmerking komen. Duidelijk moet zijn welke consequenties verbonden zijn aan het ontvangen van ondersteuning in natura of in de vorm van een budget.

31 juli 2013

Pagina 5 van 28


Scenario’s

Hoofdvraag van deze notitie is op welke wijze in de toekomst omgegaan moet / kan worden met het realiseren van ondersteuning en de functie van het pgb daarin. Als antwoord op deze vraag zijn drie scenario’s opgesteld: 1. Sturen op ggb 2. Maatwerk 3. Sturen op natura Bij het formuleren van deze scenario’s zijn als belangrijkste meetpunten de mate van budgettaire verantwoordelijkheid en zorginhoudelijke regie genomen.

Zorginhoudelijke regie

Inwoner

Scenario 3: Sturen op natura

Scenario 2: Maatwerk

Scenario 1: Sturen op ggb

Budgettaire verantwoordelijk‐ heid

Gemeente

Inwoner

Gemeente

Drie verstrekkingvormen

Bij het opstellen van de drie scenario’s is gekozen voor het benoemen van drie verstrekkingvormen: natura, het gezinsgebonden budget (ggb) en het indirecte budget (de tussenvorm). Onder indirect budget vallen de vouchers, het gezinsvolgend budget en het digitaal budget (trekkingsrecht). Hiervoor is gekozen zodat niet in elk scenario de diverse tussenvormen benoemd hoeven worden.

31 juli 2013

Pagina 6 van 28


Vorm

Omschrijving

Natura Natura

Gemeente contracteert, klant kan kiezen tussen gecontracteerde aanbieders.

Vouchers

Klant krijgt vouchers en kan deze inwisselen voor zorg bij aanbieders die bij gemeente zijn geregistreerd

Indirect budget Gezinsvolgend budget Cliënt krijgt geldbedrag toegekend, kan zelf afspraken maken met organisaties, maar facturen worden aan gemeenten gezonden en door gemeente betaald

Digitaal budget (trekkingsrech t) Cliënt krijgt geldbedrag toegekend, maar beheer en verantwoording wordt uitgevoerd door gemeente/doo r gemeente aan te wijzen partij

Ggb Gezinsgebonden budget Cliënt krijgt geldbedrag toegekend en is zelf verantwoordelijk voor beheer en verantwoording (werkgever)

Het indirect budget werd als vorm gewaardeerd door zorgvragers en zorgaanbieders. “Ik vind dat indirecte budget een leuke balans tussen keuzevrijheid en bestedingsvrijheid en verantwoording en ondersteuning”.

Modulaire opbouw

Elk scenario kent eenzelfde modulaire opbouw. Per scenario wordt een omschrijving van het scenario gegeven en vervolgens worden de volgende onderdelen langs gelopen: - Mate van keuzevrijheid - Verantwoording - Gevolgen voor het aanbod - Bestedingsvrijheid - Bestuurlijke dilemma’s - Ondersteuning - Kosten - Voordelen/nadelen en risico’s - Kwaliteit en veiligheid - Consequenties voor gemeentelijke organisatie

Gemeenten kunnen door deze modulaire opbouw de onderdelen van de scenario’s combineren en zo een eigen scenario, een eigen systeem met lokale keuzes, maken. Wel is het raadzaam om een dergelijk eigen systeem te baseren op een (lokale) visie, zodat keuzes voor modules goed uitlegbaar zijn en consequent zijn. In de bijgevoegde matrix zijn alle mogelijkheden in één overzicht samengebracht. Wanneer gekozen wordt om in een gemeente een indirect budget aan inwoners aan te bieden, is de keuze voor de vorm van het indirecte budget ook aan de gemeente.

Scenario’s laten de diverse mogelijkheden zien

In de scenario’s worden de verschillende mogelijkheden, in grote lijnen, geschetst om keuzevrijheid in te vullen. Deze mogelijkheden moeten nader worden ingevuld, mogelijk per decentralisatie. Het betreft soms uitersten, van zoveel mogelijk natura naar zoveel mogelijk ggb, van zoveel mogelijk vrijheid en vertrouwen naar meer verantwoording en controle.

De zorgaanbieders hebben aangegeven dat de scenario’s ook als groeimodel kunnen worden gezien: starten met scenario 2 met als uiteindelijke doel doorgroeien naar scenario 1. Dit geeft organisaties de tijd om zich aan te passen en voor te bereiden. De zorgvragers zien echter liever dat direct wordt gestuurd op het ggb, op scenario 1.

31 juli 2013

Pagina 7 van 28


Scenario 1 Sturen op ggb

1. Visie/omschrijving

Wij gaan uit van de eigen kracht van onze inwoners. Onze ondersteuning is gericht op het benutten dan wel versterken van deze kracht. Het leggen van inhoudelijke en budgettaire verantwoordelijkheid bij inwoners zelf sluit hierop aan. Dit betekent dat eerst wordt gekeken of mensen zelf (of hun netwerk) de ondersteuning kunnen regelen (inhoudelijk en administratief) met een ggb.

Kunnen mensen de budgettaire verantwoordelijkheid niet zelf dragen, en is er geen netwerk of vrijwilliger die dit kan verzorgen, dan neemt de gemeente de budgettaire verantwoordelijkheid over via het indirecte budget. Kunnen zij ook de ondersteuning niet zelf (laten) regelen, dan pas regelt de gemeente de ondersteuning (natura). Kernwoorden zijn vertrouwen en vrijheid.

2. Keuzevrijheid

In de Wet maatschappelijke ondersteuning is opgenomen dat gemeenten verplicht zijn om een keuze te bieden tussen ondersteuning in natura dan wel in de vorm van een ggb. Met de decentralisatie van begeleiding en persoonlijke verzorging wordt de wet op dit vlak aangepast: er blijft een recht op ggb, maar dan wel onder stringente voorwaarden. Verwacht wordt dat de Participatiewet en de Jeugdwet hierin in meer of mindere mate bij aansluiten. Dit betekent dat gemeenten, onder voorwaarden, inwoners de keuze moeten geven tussen natura, een ggb of een andere vorm.

Wanneer gemeenten daadwerkelijk de verplichting krijgen/houden tot het aanbieden van een keuze tussen natura en een ggb, betekent dit dat scenario 3 afgezwakt wordt. Dan wordt het meer sturen op ggb. In de navolgende modules wordt wel geschreven alsof gemeenten kunnen werken op basis van de visie/omschrijving hierboven. Binnen dit scenario worden op voorhand geen doelgroepen uitgesloten van een ggb. Wel kan in individuele situaties besloten worden om mensen niet de mogelijkheid tot een ggb te bieden, bijvoorbeeld bij mensen van wie verwacht wordt dat zij de budgettaire verantwoordelijkheid niet kunnen dragen en die geen netwerk hebben om deze verantwoordelijkheid over te nemen.

31 juli 2013

Pagina 8 van 28


3. Wat betekent dit voor het aanbod? De gemeente stuurt minder op aanbod en sluit dan ook minder overeenkomsten met leveranciers / aanbieders. Dit moet wel gezien worden als groeimodel. In de eerste jaren worden basisvoorzieningen (waarvan mensen in groepsverband gebruik maken of voorzieningen die specialistisch zijn of die een regionale functie hebben) in stand gehouden.

De verwachting is dat de aanbieders door het afnemen een verzekerde omvang hun aanbod meer vraaggericht en flexibel gaan inrichten om zo toch hun dienstverlening/ ondersteuning te kunnen (blijven) inzetten.

4. Verantwoording

Bij dit scenario past een groot vertrouwen. Wij gaan ervan uit dat mensen niet meer ondersteuning inkopen dan zij nodig hebben. Verantwoording vindt plaats op inhoud: zijn de resultaten uit het plan gehaald? De mogelijkheid van steekproefsgewijze verantwoording en controle wordt niet uitgesloten: een kan-bepaling. Een financiële verantwoording kan bijvoorbeeld plaatsvinden vanaf een budget van € 10.000,- of bij een vooraf bepaalde groep klanten. Een steekproefsgewijze verantwoording vindt, afhankelijk van de toekenning, na afloop van een periode dan wel na afloop van een kalenderjaar plaats.

Proeftuin Bij mensen die voor het eerst een budget ontvangen en bij wie de verwachting bestaat dat zij het nemen van budgettaire verantwoordelijkheid moeilijk vinden, kan het eerste jaar een vorm van begeleiding worden aangeboden en/of kan extra controle plaatsvinden. Zo kan worden gewaarborgd dat de middelen goed worden besteed (dat de besteding bijdraagt aan de gestelde doelen). Wanneer iemand al jaren een budget ontvangt en deze zonder problemen heeft besteed, kan verantwoording en controle uitblijven, zeker wanneer de situatie stabiel is en de doelen jaarlijks (nagenoeg) gelijk blijven. Onderbesteding Wanneer mensen aan het eind van het jaar / de periode niet het volledige budget hebben gebruikt, verwachten wij dat zij het niet bestede gedeelte terugbetalen. Zij kunnen geen middelen meenemen naar het volgende jaar. Onderbesteding wordt niet doorberekend in de hoogte van het budget. Dit betekent dat zij hetzelfde budget blijven ontvangen, ondanks de onderbesteding. Wanneer het budget wordt afgestemd op onderbesteding, wordt immers mogelijk meer ondersteuning ingekocht dan nodig is om het budget maar gelijk te houden.

31 juli 2013

Pagina 9 van 28


5. Bestedingsvrijheid

Wanneer mensen vanuit meerdere regelingen een budget ontvangen, kunnen zij binnen de doelen van het plan met de middelen schuiven (substitutie). Deze flexibiliteit is ook van toepassing op de intensiteit van ondersteuning. In sommige situaties kan de ondersteuningsbehoefte per week aan intensiteit verschillen. Mensen met psychiatrische problematiek hebben de ene week (als het goed gaat) minder ondersteuning nodig, dan de andere week of maand (wanneer het minder goed gaat). Ook kan het soms nodig zijn, dat in de beginperiode van een traject intensievere ondersteuning nodig is, dan later in het traject. Deze vrijheid moet er zijn.

6. Ondersteuning

De gemeente moet vooraf de klant informeren over de drie verstrekkingsmogelijkheden: natura, ggb en indirect budget. Het is voor de tevredenheid over de geboden ondersteuning van groot belang dat klanten gedegen voorkennis hebben, zodat zij een afgewogen keuze kunnen maken (bron: rapport ‘Op weg naar een solide pgb’; ITS, 2011).

Wanneer budgethouders ondersteuning nodig hebben, bijvoorbeeld voor de salarisadministratie, kunnen zij deze ondersteuning zelf inkopen. Dit kunnen zij vanuit hun ggb betalen. Wel moet worden gewaakt voor bemiddelingsbureaus (met name bureaus die zich richten op het beheren van het budget).

7. Gevolgen voor de gemeente (organisatorisch)

Het proces rondom het ggb en het indirect budget moet worden ingeregeld. Dat betekent administratieve handelingen, een digitaal systeem aanschaffen en onderhouden, facturen van de klant betalen, plafonds in de gaten houden en eventueel verantwoording van de client steekproefsgewijs checken etc. Indien gewenst kunnen gemeenten ondersteuning bij het beheren van een ggb etc inkopen bij landelijke, regionale of lokale organisaties. Aangezien verantwoording alleen op inhoud plaatsvindt, hoeft geen extra formatieve inzet te worden gepleegd op de financiële controle van de besteding van de budgetten. Kostenbeheersing/kostenreductie De drie decentralisaties betreffen open-einde regelingen. Wanneer het budget, dat in de begroting is opgenomen, volledig besteed is, moet de gemeente nog steeds invulling geven aan de compensatieplicht (jeugd en zorg).

Voor het beheersen / terugbrengen van de kosten kunnen maatregelen worden genomen op terreinen van processen en in de wijze waarop het aanbod georganiseerd wordt/het ggb 8.het Kwaliteit veiligheid berekend wordt.

31 juli 2013

Pagina 10 van 28


8. Kwaliteit en veiligheid

Wanneer een inwoner met een ggb ondersteuning inkoopt bij een organisatie/instellingen, is de kwaliteit en veiligheid geborgd door de eisen waaraan instellingen en organisaties op grond van weten regelgeving moeten voldoen.

Wanneer ondersteuning met een ggb wordt ingekocht bij derden is de kwaliteit en veiligheid niet gewaarborgd. Budgethouders zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning die zij met het ggb inkopen. Naarmate meer specifieke eisen aan de in te kopen ondersteuning worden gesteld, kan dit de keuzemogelijkheden van de budgethouder beperken.

9. Kosten

Op dit moment ontvangt circa 30% van de mensen die ondersteuning ontvangen, deze ondersteuning in de vorm van een ggb. Door te sturen op het gebruik van het ggb zal dit percentage toenemen. Dit heeft gevolgen voor de kosten die gemeenten zullen maken. Een ggb is immers goedkoper voor gemeenten. Binnen het ggb zijn geen kosten voor overhead en andere niet-zorggerelateerde kosten opgenomen, zoals wel binnen het tarief van ondersteuning in natura het geval is.

Of het daadwerkelijk een kostenbesparing oplevert, is afhankelijk van de wijze waarop lokaal vorm wordt gegeven aan de scenario’s, hoe tarieven worden bepaald en hoe ondersteuning wordt georganiseerd.

10. Voordelen/nadelen en risico’s

Voordelen ‐ Door te sturen op een ggb, één ontschot ggb, hebben klanten meer mogelijkheid om benodigde zorg en ondersteuning (ook AWBZ zorg) op elkaar af te stemmen. ‐ Eén ontschot budget is effectiever: door bundelen van budgeten kan uiteindelijk een lager budget benodigd zijn. ‐ Een voordeel voor zowel gemeenten als voor cliënten is dat ondersteuning die met een ggb wordt ingekocht meer vraaggericht is, dus naar verwachting beter aansluit op de behoefte en daardoor wellicht ook effectiever is. En dat betekent dat cliënten beter geholpen zijn met mogelijk minder middelen, en dat het ggb ook een preventief effect kan hebben op de noodzaak van (zwaardere) zorg en opname in een instelling. ‐ Het gebruik van een ggb spreekt een andere arbeidsmarkt aan (ZZP ers , studenten, uitkeringsgerechtigden) dan die van het aanbod in natura. Dit kan echter ook leiden tot verdringing.

31 juli 2013

Pagina 11 van 28


Nadelen ‐ Minder grip op uitgaven en behalen van resultaten ‐ Het ggb kan een aanzuigende werking hebben op een groep mensen die zonder de mogelijkheid van het ggb nooit een beroep zou hebben gedaan op ondersteuning. De crux voor het beheersbaar houden van de ggb-regeling zit in een goede en kritische toegangsprocedure tot de ondersteuning. ‐ Het ggb kan door mensen ook gebruikt worden voor het betalen van ondersteuning door niet-professionele ondersteuners. Dit kan ondermijnend zijn voor het principe van de ‘civil society’: het principe dat burgers elkaar helpen zonder inmenging van de overheid. Eén van de uitgangpunten van de Wmo is dat door een goed functionerende civil society mensen elkaar informeel ondersteunen, waardoor het beroep op individuele voorzieningen lager is.

Risico’s Er wordt op dit moment veel gesproken over het risico van fraude bij het ggb (o.a. niet besteden aan doel waarvoor het is verstrekt, maar ook een ggb gebruiken als inkomen naast een uitkering). Misbruik en oneigenlijk gebruik zou dus een risico kunnen zijn. De gesignaleerde fraude bedraagt echter 0,05% van het totaal. Dit risico is klein.

11. Bestuurlijke dilemma’s

Dit scenario kans bestuurders voor de volgende dilemma’s plaatsen: - Loslaten en vertrouwen - Regionale samenwerking - De Wmo en de jeugdwet zijn open einde regelingen, budgetbeheersing is dan ook belangrijk

12. Voorbeeld Simone is een alleenstaande moeder. Ze heeft een dochter van 3 jaar, Fleur, die een verstandelijke en lichamelijke beperkingen heeft. Simone woonde bij haar moeder. Samen zorgden ze voor Fleur. Wanneer Simone naar haar werk was (schoonmaken bij een supermarkt in haar dorp), paste haar moeder op Fleur. Zo samen redden ze het net aan. Maar drie maanden geleden is de moeder van Simone plotseling overleden. Daardoor viel Simone in een groot gat. Ze kon niet in haar eentje voor Fleur zorgen. Ook kwam ze te vaak te laat op haar werk, of helemaal niet. Alle structuur was uit haar leven. De broer van Simone heeft toen samen met Simone een gezinsgebonden budget aangevraagd en gekregen. Nu krijgt Simone begeleiding zodat ze op tijd naar haar werk gaat en zodat ze op tijd haar rekeningen betaalt. Ook krijgt ze ondersteuning bij het opvoeden van Fleur. De broer van Simone beheert het budget voor haar en regelt de ondersteuning. Dat vindt Simone erg prettig, want ze vindt het best lastig om met geld om te gaan. Samen met haar broer heeft ze gekeken wie haar het beste kan begeleiden. Het liefste wilde ze niet zoveel mensen over de vloer, dat was te onrustig voor haar en voor Fleur. Haar broer heeft weten te regelen dat Ellen, de vrouw die Fleur verzorgt (helpt met douchen, aankleden), ook Simone helpt bij het opvoeden. En wanneer Simone werkt en Fleur niet naar de dagopvang gaat, komt Ellen oppassen. Een beetje een tweede moeder. Nu gaat het weer goed met Simone en Fleur, met een beetje hulp van haar broer en van Ellen.

31 juli 2013

Pagina 12 van 28


Scenario 2: Maatwerk


Inwoners zijn verschillend, de manier waarop zij hun ondersteuning geregeld willen hebben is net zo verschillend. De één wil graag de ondersteuning zelf regelen en betalen, de ander wil het alleen regelen maar niet betalen en weer een ander wil de ondersteuning het liefst volledig laten regelen. Soms willen ze een deel zelf regelen en een ander deel laten regelen.

De vorm van ondersteuning moet dan ook passend en op maat zijn en moet aansluiten bij het zelforganiserend vermogen van mensen. Er moeten dus diverse vormen van ondersteuning, zowel in natura, als in de vorm van een indirect budget of ggb beschikbaar zijn, waartussen mensen kunnen kiezen. Kernwoorden van dit scenario zijn: vrijheid en maatwerk

2. Keuzevrijheid

In principe heeft iedereen de keuze tussen ondersteuning in natura, het ggb en het indirecte budget. De volgende doelgroepen, situaties en voorzieningen zijn echter uitgesloten: ‐ Doelgroepen: mensen met een verstandelijke, psychiatrische of psychogeriatrische beperkingen, die geen netwerk hebben om de ondersteuning (samen met hen) te organiseren. ‐ Situaties: bij schulden- en/of verslavingsproblematiek kan geen beroep worden gedaan op een ggb. Een indirect budget behoort wel tot de mogelijkheden. Dit is afhankelijk van de persoon en de verdere problematiek. ‐ Voorzieningen: algemene en collectieve voorzieningen: wanneer er algemene en collectieve voorzieningen voorhanden zijn die passende ondersteuning bieden, moet eerst van deze ondersteuning gebruik worden gemaakt. Dit wordt altijd in natura aangeboden. Denk bijvoorbeeld aan collectief vervoer. Bij deze voorzieningen bestaat dan ook geen keuzevrijheid.

Om inwoners te helpen een weloverwogen keuze te maken voor natura, ggb of indirect budget kan de gemeente een test aanbieden; een test om te kijken of mensen in staat zijn om zelf zorginhoudelijke regie en budgetverantwoordelijkheid te dragen.

3. Wat betekent dit voor het aanbod?

Dit scenario heeft geen verregaande gevolgen voor het aanbod. Voor een goede uitvoering van dit scenario is het van belang dat inwoners, ongeacht hun keuze voor natura, een indirect budget of het ggb, de ondersteuning ontvangen die zij nodig hebben en die aansluit bij hun vraag en behoefte. Dit stelt eisen aan het aanbod. Dit aanbod moet meer dan nu flexibel zijn, gericht op de vraag en behoefte van klanten en op meerdere momenten met een variërende zwaarte inzetbaar zijn. Dit moet worden betrokken bij de aanbesteding/ inkoop/subsidiering.

31 juli 2013

Pagina 13 van 28


4. Verantwoording

In tijden van bezuinigingen is het belangrijk dat elke cent goed wordt besteed. Daarom moet iedereen met een ggb verantwoording afleggen over de besteding van het budget na afloop van het jaar dan wel na afloop van een periode. Bij een jaarlijks toegekend ggb moet de verantwoording per kalenderjaar, net zoals onder de AWBZ, worden ingediend. De verantwoording vindt digitaal plaats. Dit is een efficiënte en eenvoudige manier.

Voor een goede controle kan de gemeente de klant vragen om: ‐ Gespecificeerde nota’s te overleggen waarop staat wanneer welke ondersteuning geleverd is en in welke omvang deze ondersteuning is geboden; ‐ Betalingen uit het ggb niet contant te doen. Deze maatregelen moeten misbruik en oneigenlijk gebruik van het ggb tegengaan.


Dit scenario kent geen bestedingsvrijheid. Vooraf is een ondersteuningsplan opgesteld, daarna heeft de inwoner kunnen kiezen tussen de verschillende verstrekkingvormen (natura, indirect budget dan wel ggb). Het plan wordt vervolgens uitgevoerd, zoals afgesproken. Wanneer er wijzigingen in de situatie zijn, kan uiteraard het plan worden aangepast. Het plan moet voldoende dynamisch en flexibel zijn.

6. Ondersteuning van de cliënt

De gemeente informeert de klant vooraf over de diverse verstrekkingmogelijkheden: natura, indirect budget of ggb. Het is voor de tevredenheid over de geboden ondersteuning van groot belang dat klanten gedegen voorkennis hebben, zodat zij een afgewogen keuze kunnen maken (bron: rapport ‘Op weg naar een solide pgb’; ITS, 2011).

Daarnaast kan de gemeente ondersteuning inkopen bij landelijke, regionale of lokale organisaties. Deze ondersteuning kan bestaan uit hulp bij de salarisadministratie, het doorbetalen bij ziekte/zwangerschap, hulp bij schade en conflicten en dergelijke. Inschakeling van commerciële bemiddelingsbureaus voor deze taken door inwoners is niet toegestaan. Gemeenten kunnen er ook voor kiezen om zelf ondersteuning aan te bieden, bijvoorbeeld via het Wmo-loket of het loket voor werk en inkomen.

31 juli 2013

Pagina 14 van 28



Voor een afgestemd aanbod aan voorzieningen in natura is het nodig om een aanbestedingstraject te doen of een subsidieovereenkomst af te sluiten met meerdere aanbieders. Hierin moet rekening worden gehouden met diverse kwaliteitseisen. Met het uitbreiden van de ondersteuning waarvoor gemeenten verantwoordelijk worden, kan het aantal contracten toenemen. Dit heeft gevolgen voor de inzet vanuit gemeenten, afhankelijk . van de keuze tot lokale/regionale inkoop en accounthouderschap.

Daarnaast moet het proces rondom alle vormen van heet ggb worden ingeregeld. Dat betekent administratieve handelingen, een systeem opzetten/aanschaffen en onderhouden voor het indirecte budget/ggb, facturen van de cliënt betalen, plafonds in de gaten houden, verantwoording van de cliënt steekproefsgewijs checken etc. Gemeenten doen dit al ten dele (of hebben dit uitbesteed). De werkzaamheden zullen met de nieuwe taken worden uitgebreid. Als de gemeente haar inwoners wil helpen bij het maken van een weloverwogen keuze voor natura of een vorm van indirect budget of ggb, kan zij een test (laten) ontwikkelen om inwoners te helpen. Dit vraagt om een eenmalige investering en structurele onderhoudskosten. Inwoners moeten goed geïnformeerd worden over het voor handen zijnde aanbod. Dat vraagt om incidentele formatieve inzet van de afdeling communicatie. Daarnaast moeten medewerkers deze informatie tijdens het gesprek delen. Dit heeft geen organisatorische consequenties.

Indien zij hiertoe besluiten, kunnen gemeenten ondersteuning (voor ondersteuning bij werkgeverschap) inkopen bij landelijke, regionale of lokale organisaties. Dit brengt extra 8.kosten Kwaliteit veiligheid metenzich mee.

8. Kwaliteit en veiligheid De kwaliteit en veiligheid bij inkoop van ondersteuning bij een instelling is gewaarborgd, aangezien instellingen/organisaties moeten voldoen aan wettelijke eisen op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Wanneer een inwoner met een ggb ondersteuning inkoopt bij een organisatie/instellingen, is de kwaliteit en veiligheid hierdoor ook geborgd.

Wanneer ondersteuning met een ggb wordt ingekocht bij individuele personen is de kwaliteit en veiligheid niet gewaarborgd. Om de kwaliteit van de geboden ondersteuning en de veiligheid van inwoners te waarborgen, stellen de gemeenten voorwaarden aan besteding van het ggb: het ggb moet worden besteed aan kwalitatieve en adequate ondersteuning. Ook kunnen gemeenten de budgethouder informeren over de kwaliteit- en veiligheidsaspecten van de in te huren ondersteuning. Budgethouders krijgen daarmee handvatten om zelf de kwaliteit vast te kunnen stellen/dan wel te kunnen borgen.

31 juli 2013

Pagina 15 van 28


9. Kosten De verwachting is dat er mogelijk een kleine verschuiving komt ten opzichte van de huidige verdeling 70% natura en 30% ggb. Dit is een gevolg van de introductie van het indirecte budget. Verwacht wordt dat 60% van de inwoners met ondersteuning gebruik zal maken van ondersteuning in natura en 40% van het indirecte budget of ggb. Dit heeft gevolgen voor de kosten. De kosten van het ggb zijn immers lager dan de kosten voor de natura ondersteuning. In de praktijk wordt een ggb/indirect budget vastgesteld op circa 75% van de kosten van de ondersteuning in natura. Voor de toekomst moet nog worden bepaald hoe budgetten worden berekend.

Het kopen van een ondersteuningmodule (voor het maken van een weloverwogen keuze) en het inhuren van ondersteuning aan budgethouders, levert extra kosten op.


Voordelen  Dit scenario past heel goed binnen het uitgangspunt van eigen regie. Inwoners krijgen de ruimte en zeggenschap om de ondersteuning die zij nodig hebben naar eigen inzicht en toegepast op hun eigen situatie en vraag in te richten.  Een voordeel voor zowel gemeenten als voor cliënten is dat ondersteuning die met een ggb wordt ingekocht meer vraaggestuurd is, dus naar verwachting beter aansluit op de behoefte en daardoor wellicht ook effectiever is. En dat betekent dat cliënten beter geholpen zijn met mogelijk minder middelen, en dat het ggb ook een preventief effect kan hebben op de noodzaak van (zwaardere) zorg en opname in een instelling.  De mogelijkheid bieden van het gebruik van een ggb spreekt een andere arbeidsmarkt aan (ZZP’ers , studenten, uitkeringsgerechtigden) dan die van het aanbod in natura. Dit heeft wel als mogelijk nadeel van verdringing van de reguliere arbeidsmarkt in zich.

Nadelen  Bij een ggb is er minder zicht op de geleverde kwaliteit (zie ook nadelen ggb bij scenario 1) Risico’s Het inhuren van zorg bij derden met een ggb is een risico. De kwaliteit en veiligheid van de ondersteuning is niet zichtbaar. De besteding van de financiën is bij een ggb ook minder zichtbaar.

11. Bestuurlijke dilemma’s

Dit scenario kans bestuurders voor de volgende dilemma’s plaatsen: - Keuze maken tussen lokale en/of regionale inkoop van zorg - Keuze maken tussen lokaal en/of regionaal beleid en uitvoering - Keuze maken in de financiering. Wat als het budget te laag is? Vullen gemeenten dan aan met eigen middelen? - Hoe belangrijk is de keuzevrijheid van de cliënt?

31 juli 2013

Pagina 16 van 28


12. Voorbeeld

Ans woont samen met haar man Arie in een klein dorpje, in het huis dat ze veertig jaar geleden hebben gekocht. Ans is vrijwilligster op de enige basisschool in het dorp en bij de seniorensoos. Dat doet ze erg graag. De laatste maanden heeft ze wat minder tijd voor haar vrijwilligerswerk. Het gaat namelijk niet zo goed met Arie. Nadat hij gestopt was met werk, merkte Ans dat hij steeds vergeetachtiger werd. Soms wist ie niet meer zo goed wat hij deed of moest doen. Al snel werd de diagnose alzheimer gesteld. De laatste maanden is hij snel achteruit gegaan. Kon Arie eerst nog zichzelf redelijk wassen en aankleden en kon Ans hem nog even alleen laten, nu gaat dat allemaal niet meer. Hij zit op zijn stoel en moet met alles worden geholpen. Ans dacht eerst het allemaal alleen aan te kunnen, maar het is haar nu toch te zwaar geholpen. Ze heeft een ggb aangevraagd, waarmee ze dagopvang bij een zorgboerderij in de buurt heeft geregeld. Arie vindt het daar heerlijk. Ook komt er drie keer in de week iemand langs om te helpen met douchen. Dat gaat via de gemeente. Met deze opvang en de hulp thuis heeft Ans nog tijd voor zichzelf waardoor ze de zorg voor Arie beter kan volhouden.

31 juli 2013

Pagina 17 van 28


Scenario 3: Sturen op natura


Mensen hebben liever geen ondersteuning nodig. Als dan toch een vorm van ondersteuning nodig is, moet dit zo eenvoudig mogelijk kunnen worden geregeld. Daarom moet een breed aanbod van ondersteuning in natura dicht bij de inwoners worden gerealiseerd. Dit aanbod moet aansluiten bij de vraag van de inwoners en flexibel inzetbaar zijn. De gemeente heeft afspraken met de aanbieders van natura-ondersteuning over o.a. flexibiliteit, kwaliteit, samenwerking en afstemming. Een aanbesteding of subsidieafspraken liggen aan deze afspraken ten grondslag (werkgroep opdrachtgeverschap).

Nadat de benodigde ondersteuning (richting werk, voor aanbrengen structuur, dagbesteding, opvoeden/opgroeien) is vastgelegd in een plan, kunnen inwoners zelf kiezen uit de verschillende aanbieders (wanneer er meerdere aanbieders zijn) en kunnen zij zelf afspraken maken met deze aanbieders over hun inzet (moment, intensiteit). De gemeente verzorgt vervolgens de financiële afwikkeling. De afspraken moeten uiteraard wel aansluiten bij de doelen/ resultaten die in het plan zijn benoemd. Wanneer er voor een ondersteuningsvraag geen natura-aanbod aanwezig is of er niet voldoende/passende ondersteuning voorhanden is, kan de inwoner een indirect budget ontvangen, zodat deze zelf passende ondersteuning kan regelen. De inwoner heeft dan nog steeds regie op de inhoud van de ondersteuning maar hoeft niet administratieve lasten of financiële verantwoordelijkheid te dragen. Als een inwoner de ondersteuning niet zelf kan/wil regelen met een indirect budget, blijft de gemeente verantwoordelijk voor het organiseren van passende ondersteuning. Kernwoorden van dit scenario zijn: eenvoud en ontzorgen

2. Keuzevrijheid

In de Wet maatschappelijke ondersteuning is opgenomen dat gemeenten verplicht zijn om een keuze te bieden tussen ondersteuning in natura dan wel in de vorm van een pgb (ggb). Met de decentralisatie van begeleiding en persoonlijke verzorging wordt de wet op dit vlak aangepast: er blijft een recht op ggb, maar dan wel onder stringente voorwaarden. Verwacht wordt dat deze stringente voorwaarden voor een ggb ook in de Participatiewet en de Jeugdwet worden opgenomen. Dit betekent dat gemeenten, onder voorwaarden, inwoners de keuze moeten geven tussen natura, een ggb of een andere vorm.

De keuze die in dit scenario dan wordt aangeboden is een keuze tussen natura en een indirect budget. Daarnaast kunnen gemeenten extra voorwaarden stellen om deze keuzevrijheid te beperken. Voorbeelden van voorwaarden om de toegang tot het indirecte budget te beperken zijn:

31 juli 2013

Pagina 18 van 28


‐ Alleen klanten met een langdurige (langer dan zes maanden) of complexe/meervoudige ondersteuningsbehoefte (ondersteuning nodig op meerdere terreinen) kunnen in aanmerking komen voor een indirect budget. Mensen met een kortdurende/eenvoudige ondersteuningsbehoefte kunnen alleen ondersteuning in natura ontvangen. Uit onder-zoek blijkt dat een bepaalde groep dan afziet van een beroep op ondersteuning. Mensen zijn namelijk vaak wel bereid om voor een korte periode een beroep te doen op mantelzorg. ‐ Mensen met een verstandelijke, psychiatrische of psychogeriatrische beperkingen, die geen netwerk hebben om de ondersteuning (samen met hen) te organiseren, kunnen niet in aanmerking komen voor een indirect budget. Dit geldt zeker voor mensen die wilsonbekwaam zijn of mensen die geen inzicht hebben in de eigen beperkingen. ‐ Bij schulden- of verslavingsproblematiek kan geen beroep worden gedaan op een ggb. Een indirect budget behoort wel tot de mogelijkheden. Dit is afhankelijk van de persoon en de verdere problematiek. ‐ Wanneer er algemene en collectieve voorzieningen voorhanden zijn die passende ondersteuning bieden, moet eerst van deze ondersteuning gebruik worden gemaakt. Dit wordt altijd in natura aangeboden. Denk bijvoorbeeld aan collectief vervoer. Bij deze voorzieningen bestaat dan ook geen keuzevrijheid. Het is aan gemeenten om te kiezen welke voorwaarden zij willen stellen.

Ook kunnen inwoners binnen dit scenario worden gestimuleerd en verleid om te kiezen voor ondersteuning in natura. Uit onderzoek (op weg naar een solide pgb, 2010) blijkt immers dat 40% van de budgethouders uit noodzaak voor een ggb heeft gekozen. Voor deze groep was geen adequaat zorgaanbod in natura voorhanden. Met het versterken en vernieuwen van het aanbod in natura kan dit worden ondervangen.

3. Wat betekent dit voor het aanbod?

Algemene voorzieningen

Dit scenario heeft gevolgen voor het aanbod in natura. Dit natura-aanbod moet zich, meer dan nu, richten op de vraag van de inwoners. Dat betekent maatwerk, vraaggerichtheid en flexibiliteit; ondersteuning die in intensiteit kan wijzigen, die makkelijk oproepbaar is (bijvoorbeeld in de avonduren) en die breed inzetbaar is. Wanneer op meerdere terreinen ondersteuning moet worden ingezet, moet er voldoende samenwerking en afstemming plaatsvinden tussen deze aanbieders en de ingezette ondersteuning. Er wordt vernieuwing binnen het aanbod gevraagd. Dit scenario moet een prikkel vormen voor verandering en vernieuwing. 2. Verantwoording Lokale voorzieningen Waar mogelijk wordt ondersteuning zo dicht mogelijk bij de inwoners georganiseerd: in de wijk, het dorp of de gemeente, ondersteuning waarvan elke inwoner gebruik kan maken. Alleen specialistische ondersteuning en ondersteuning die slechts door een beperkt aantal inwoners gebruikt wordt, worden regionaal aangeboden. Eén van de speerpunten van het Rijk is de inclusieve samenleving. Binnen dit scenario kan d3. ezeBestedingsvrijheid inclusiviteit worden nagestreefd door de lokale infrastructuur te benutten voor het realiseren van een dekkend aanbod aan natura-voorzieningen. Daarbij kan worden gekeken in welke mate natura-ondersteuning als algemene voorziening kan worden aangeboden.

31 juli 2013

Pagina 19 van 28


4. Verantwoording In dit scenario hoeft de klant alleen verantwoording af te leggen, wanneer hij een indirect budget heeft ontvangen. De verantwoording vindt alleen plaats op inhoud: zijn de gestelde doelen gehaald? Financiële verantwoording door inwoners is niet aan de orde. De facturen worden immers door de gemeente betaald.


Bestedingsvrijheid is niet aan de orde. Klanten krijgen immers niet vrijelijk de beschikking over middelen. Vrijheid wordt met name geborgd in het gezamenlijk met de klant opstellen van een ondersteuningsplan, zoals bij de werkgroep toegang beschreven is.

6. Ondersteuning aan de klant

De gemeente moet de klant vooraf informeren over de aanbieders die passende ondersteuning kunnen bieden. Het is voor de tevredenheid over de geboden ondersteuning van groot belang dat klanten gedegen voorkennis hebben, zodat zij een afgewogen keuze kunnen maken.


Voor een breed aanbod aan voorzieningen in natura is het nodig om een aanbestedingstraject te doen of een subsidieovereenkomst af te sluiten met meerdere aanbieders. Hierbij moet rekening worden gehouden met diverse kwaliteitseisen. Ook moet oog zijn voor wat lokaal kan en wat regionaal moet. Dit betekent (extra) formatieve inzet op inkoop in combinatie met beleid en op contractbeheer.

Daarnaast moet het proces rondom het indirecte budget worden ingeregeld. Dat betekent administratieve handelingen voor de gemeente (digitaal systeem aanschaffen en onderhouden, facturen van de cliënt betalen, plafonds in de gaten houden etc) dan wel het inhuren van een externe organisatie hiervoor. Inwoners moeten goed geïnformeerd worden over het voor handen zijnde aanbod. Dat vraagt om eenmalige formatieve inzet van de afdeling communicatie.

8. Kwaliteit en veiligheid

Op dit moment zijn in weten regelgeving de eisen voor kwaliteit en veiligheid binnen jeugd, zorg en werk vastgelegd. Organisaties die ondersteuning aanbieden op deze drie deelterreinen, moeten zich aan deze kwaliteitseisen houden. Ook bij de decentralisaties zullen dergelijke eisen gehanteerd blijven worden. In de nieuwe wet op de Jeugdhulp is bijvoorbeeld veel aandacht voor kwaliteit. Het gaat om eisen zoals verantwoorde zorg, een kwaliteitssysteem (o.a. klanttevredenheid). In dit scenario wordt in principe alleen ondersteuning in natura aangeboden. De eisen aan kwaliteit en veiligheid die in weten regelgeving dan wel bij de opdracht/subsidieverlening worden gesteld, zijn voldoende. Wanneer sprake is van indirect budget, worden deze eisen ook toegepast op organisaties die worden ingezet met het indirecte budget.

31 juli 2013

Pagina 20 van 28


9. Kosten

Wij verwachten dat binnen dit scenario circa 85% van de doelgroep gebruik kan maken van het georganiseerde aanbod. De overige 15% is aangewezen op niet gecontracteerde/ gesubsidieerde aanbieders. Wat dit voor de kosten betekent, is afhankelijk van de afspraken die bij de inkoop van de ondersteuning (via aanbesteding/subsidiering) worden gemaakt.

Kostenbeheersing/kostenreductie Het gaat hier om open-einderegelingen. Kostenbeheersing vindt dan ook met name aan de voorkant plaats (goede toegang). Door regionaal ondersteuning in te kopen of regionaal afspraken te maken met aanbieders van ondersteuning, kan kostenreductie worden gerealiseerd. Ervaring (aanbesteding Wmo trapliften) leert dat aanbieders een korting van 20% tot 40% kunnen bieden op de standaardprijs van een voorziening, wanneer zij verzekerd zijn van voldoende schaalgrootte.


Voordelen ‐ Inwoners kunnen zelf kiezen uit de verschillende aanbieders en kunnen zelf afspraken maken met deze aanbieders over de inzet (moment, intensiteit) van deze aanbieders. Dit past binnen het uitgangspunt eigen regie. ‐ Dit scenario moet aanbieders prikkelen tot vernieuwing van het aanbod in natura ‐ Gemeenten kunnen binnen dit scenario beter sturen op grote regionale organisaties

Nadelen ‐ Een deel van de budgethouders kiest voor een ggb om de mantelzorg te betalen, wanneer de zorg die zij bieden de gebruikelijke zorg overstijgt (bijvoorbeeld wanneer zij hun baan opzeggen of hun arbeidsuren verlagen om voor iemand te zorgen). Indien gekozen wordt voor dit scenario wordt deze mogelijkheid verkleind. Dit kan als nadeel worden gezien. ‐ Met een ggb (ontschot budget) is het makkelijker om flexibel en integraal zorg in te kopen (bijvoorbeeld één persoon voor meerdere ondersteuningsvragen). ‐ Indirect budget betekent dat de gemeente (of door gemeente ingehuurde organisatie) facturen van de cliënt blijft betalen (administratieve last bij de gemeente) ‐ Diverse onderzoeken wijzen uit dat cliënten meer tevreden zijn over zorg die met een ggb wordt ingekocht dan over zorg in natura. De zorg is meer effectief, want meer vraaggericht en meer op maat. Risico’s ‐ Dit scenario lijkt enigszins uit te gaan van een maakbare samenleving, van een zorgaanbod dat vernieuwd kan worden en flexibel ingericht kan worden. De vraag is wel in hoeverre zorgaanbieders in staat zijn om tegemoet te komen aan de wensen van klanten, wat tijdstippen betreft waarop ondersteuning geleverd wordt, de inhoud van de ondersteuning, het aantal verschillende hulpverleners en de flexibele inzet van de ondersteuning. Nu blijkt dat niet in voldoende mate het geval te zijn, gelet op het feit dat 40% van de budget-houders uit noodzaak voor het pgb hebben gekozen. ‐ Dit scenario vraagt om een heel goed zicht op de vraag van de inwoner; waar is behoefte aan? Daar moet vervolgens op worden ingekocht. ‐ Een ander risico is dat bij sturen op natura-aanbod en het benutten van reguliere zorgaanbieders het informele netwerk minder wordt aangesproken. Het is van belang dat bij de Toegang hier voldoende aandacht voor is. In de regionale notitie “Integrale toegang tot het sociale domein” zijn gesprekshandvatten benoemd om dit risico te ondervangen.

31 juli 2013

Pagina 21 van 28


11. Bestuurlijke dilemma’s Dit scenario kan bestuurders voor de volgende dilemma’s plaatsen: - Keuze maken tussen lokale en/of regionale inkoop van zorg - Keuze maken tussen lokaal en/of regionaal beleid en uitvoering - Keuze maken in de financiering. Wat als het budget te laag is? Vullen gemeenten dan aan met eigen middelen? - Hoe belangrijk is de keuzevrijheid van de cliënt?

12.Voorbeeld Pieter is een man van 44 jaar. Hij is getrouwd met Alice en samen hebben zij twee kinderen: Lisa van 7 en Sven van 3 jaar. Pieter heeft een burn out gekregen toen hij 43 was en zit sindsdien thuis. Deze burn out heeft veel gevolgen voor Pieter en zijn gezin. Voorheen was Pieter de spil in het huishouden: hij zorgde voor de kinderen maar ook voor Alice die door een hersenbloeding eenzijdig verlamd is geraakt. Door de burn out heeft hij een slecht gevoel over zichzelf. De burn out heeft ook invloed op zijn gedrag thuis. Het opvoeden van de kinderen valt hem steeds zwaarder. Gelukkig krijgt het gezin hulp. Om Pieter tijdelijk te ontlasten komt er iemand een paar keer per week om Alice te helpen douchen en gaat Alice twee dagdelen per week naar de dagbesteding. In de tussentijd krijgt Pieter ondersteuning om weer aan het werk te gaan. Hij laat zich omscholen naar werk, waardoor hij de zorg thuis en werk beter kan combineren. Al deze ondersteuning is voor het gezin door de gemeente geregeld. Zo kan het gezin zich richten op herstel in plaats van op het organiseren van zorg. Voor de opvoedondersteuning komt iemand van het team jeugd en gezin lang. Deze vrouw helpt de kinderen meteen met het omgaan met de beperkingen van Alice. Na drie maanden gaat het al een stuk beter met Pieter en Alice en de kinderen.

31 juli 2013

Pagina 22 van 28


Vervolg

Wanneer gekozen is voor een scenario of voor de verschillende modules binnen de scenario moeten de volgende punten nader worden uitgewerkt binnen een vervolgopdracht: 1. Regionale afstemming/samenwerking 2. Tarief 3. Voorlichting 4. Ondersteuning 5. Verantwoording 6. Uitbreiding over andere onderdelen van het maatschappelijk domein 7. Vastleggen van keuzes in verordening/protocol/proces

1. Regionale afstemming/samenwerking

Voor de drie decentralisaties worden op sommige onderdelen regionale afspraken gemaakt en zijn regionale organisaties actief. Het kan wenselijk zijn om op die onderdelen of voor die organisaties regionale afspraken te maken over het bieden van de mogelijkheid om een keuze te bieden tussen natura en pgb. De inhoudelijke werkgroepen (Wmo, Jeugd en Werk) kunnen adviseren welke instellingen dit betreft. Uiteraard moet bij het maken van afspraken aspecten als het leveren van maatwerk en vraaggericht werken betrokken worden.

Zorgaanbieders: ook voor organisaties is regionale samenwerking van belang. Dit levert lastenverlichting op voor organisaties.

2. Tarief ggb

Eén van de subvragen in de opdracht is hoe de hoogte van het ggb bepaald kan worden. Gemeenten zijn hierin tot op zekere hoogte vrij. In de Wet maatschappelijke ondersteuning is wel bepaald dat het pgb (ggb) toereikend moet zijn en vergelijkbaar met de voorziening in natura. Het gaat erom dat iemand zijn beperkingen kan compenseren met een ggb zoals ook met ondersteuning in natura het geval zou zijn geweest. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat gemeenten in veel gevallen een betere onderhandelingspositie met aanbieders hebben, waardoor zij soms een korting op de prijs ontvangen (zoals dit nu ook bij hulpmiddelen en woningaanpassingen binnen de Wmo het geval is).

Hierbij kan ook de wijze van financiering worden betrokken: worden trajecten gefinancierd of individuele aanspraken of wordt gekozen van een andere wijze van financiering? Deze vragen komen ook aan de orde bij de werkgroep opdrachtgeverschap. Hieronder wordt kort weergegeven welke mogelijkheden er zijn om het tarief voor het ggb te bepalen. Dit moet in een vervolgopdracht nader worden uitgewerkt. Tarief ggb bepalen op basis van kosten van ondersteuning in natura In de praktijk bedragen de tarieven voor het ggb circa 75%-85% van het tarief voor ondersteuning in natura. Dit percentage kan worden aangehouden om de tarieven voor het pgb voor de nieuwe ondersteuningsterreinen te bepalen. Tariefdifferentiatie Vanuit verschillende organisaties, o.a. Per Saldo (belangenorganisatie budgethouders), is aangegeven dat het wenselijk kan zijn dat er gedifferentieerd wordt binnen budgetten. Deze differentiatie kan worden aangebracht op basis van de organisatie / persoon die de ondersteuning aanbiedt en op basis van de (zwaarte van de) ondersteuning die wordt aangeboden.

31 juli 2013

Pagina 23 van 28


Organisatie Er kan een verschillend tarief worden vastgesteld voor: - Informele zorg zonder opleiding (familie, sociaal netwerk) - Particulier met een toepasselijke opleiding (ZZP, particulier bureau) - Instellingen met overhead

In de Handreiking van de VNG “Het pgb in de Wmo” worden de volgende percentages genoemd: 1. Informele zorg: 50% 2. Formele inzet (MBO-niveau): 75% 3. Specialistische inzet (HBO-niveau): 100% De discussie over het betalen van informele zorg (mantelzorg) is er één die al lange tijd loopt en waar nog geen eenduidig antwoord op is. Gemeenten gaan hier verschillend mee om. Wil je als gemeente bijvoorbeeld bij situaties waarin meer zorg wordt geboden dan gebruikelijk is, de mantelzorg te financieren? Het gaat hier bijvoorbeeld om situaties waarin iemand zijn baan opzegt of minder gaat werken om partner of kinderen intensief te ondersteunen of waarin het veiliger/praktischer is dat een naaste uit het gezin de zorg levert. Vragen die dan beantwoord moeten worden zijn o.a.: wat verstaan we onder gebruikelijke zorg? Wat mag je van iemand verwachten? Overigens heeft staatssecretaris Van Rijn in een toespraak aangegeven dat “in beginsel geen budget ter financiering van informele zorg wordt verstrekt, tenzij deze zorg aantoonbaar effectiever en doelmatiger is”. Tijdens de bijeenkomst is aangegeven dat veel zorg wordt gedaan bijv. door studenten. Het voorstel werd gedaan om 1 gekwalificeerde zorgverlener aan te stellen die de rest (een team) coacht. De rest hoeft dan geen opleiding te hebben. Hierbij kun je de rol als mantelzorger behouden blijven.

Zwaarte van de ondersteuning De hoogte van het tarief van het ggb kan ook worden afgestemd op de zwaarte van de ondersteuning, vergelijkbaar met de tarieven binnen de ondersteuning in natura. Er komt echter zo’n diversiteit aan te bieden ondersteuning op de gemeente af, dat er een veelheid aan budgettarieven ontwikkeld zouden moeten worden. Er moet voor worden gewaakt dat dit geen onduidelijkheid en geen onnodige administratieve rompslomp voor klant en gemeente met zich meebrengt.

3. Voorlichting Eén van de belangrijkste onderdelen bij het ggb is de voorlichting. Door goede volledige en begrijpelijke voorlichting kunnen mensen een zorgvuldige keuze maken voor een kan(s) budget dan wel ondersteuning in natura. Door goede voorlichting weten mensen wat wel en niet kan/mag en kan oneigenlijk gebruik worden voorkomen. Ongeacht het scenario (of modules) waarvoor wordt gekozen, moet goede voorlichting zoals een folder worden opgesteld. Dit kan in regionaal verband plaatsvinden, mits er geen grote verschillen tussen gemeenten bestaan. Uiteraard maakt goede voorlichting ook deel uit van het keukentafelgesprek.

31 juli 2013

Pagina 24 van 28


4. Ondersteuning Klanten met een ggb zijn niet alleen verantwoordelijk voor de inkoop van kwalitatief goede ondersteuning, maar krijgen ook te maken met opdrachtgeverschap/werkgeverschap en alle taken die daarbij horen. Zo moeten budgethouders bij ziekte zes weken loon doorbetalen. Deze taken kunnen belastend zijn voor de budgethouder. In de scenario’s zijn daarom verschillende manieren beschreven om hierbij te ondersteunen: 1. De gemeente koopt ondersteuning in bij een landelijke, regionale of lokale organisatie 2. De gemeente biedt ondersteuning aan vanuit de toegang (het loket) 3. De budgethouder koopt zelf ondersteuning in vanuit zijn ggb

Wanneer gekozen wordt voor één van deze vormen, moet één en ander nader uitgewerkt worden. Het kan bijvoorbeeld wenselijk zijn om regionaal afspraken te maken met organisaties waarbij ondersteuning wordt ingekocht of om regionaal handvatten op te stellen voor medewerkers binnen de toegang. Dit kan in een vervolgopdracht worden opgepakt. Tijdens de bijeenkomsten hebben zorgvragers aangegeven dat gemeenten met name voorwaardenscheppend moeten zijn. Gemeenten moeten beleid opstellen en niet uitvoeren. De uitvoering moeten zij aan derden laten.

5. Verantwoording In de scenario’s zijn meerdere manieren weergegeven om de verantwoording van de besteding van het ggb vorm te geven: 1. geen controle (scenario 1): 2. toegespitste controle (scenario 3) 3. volledige controle (scenario 2). Deze mogelijkheden moeten nader worden uitgewerkt. Er moet nog antwoord worden gegeven op de volgende vragen: welke eisen stel je aan de verantwoording. Is er onderscheid mogelijk tussen lichte verantwoording en zware verantwoording en wanneer hanteer je een bepaalde vorm? Bij welke bedragen vraag je bijvoorbeeld om een lichte verantwoording en bij welke bedragen een zware verantwoording? Zijn er doelgroepen te benoemen bij een toegespitste controle? Zijn er regionale formulieren voor de verantwoording te ontwikkelen? Hoe kan digitale verantwoording worden vorm gegeven? Wat voor systeem heb je daarvoor nodig?

6. Uitbreiding

In deze notitie is met name gesproken over de vorm van ondersteuning op het gebied van de drie decentralisaties. De scenario’s kunnen echter ook worden toegepast op andere vormen van ondersteuning en begeleiding binnen de gemeente. Hierbij kan worden gedacht aan opvoeden opgroeiondersteuning en aan leerlingenvervoer. Het gaat te ver om dat in deze notitie diepgaand te behandelen.

7. Verankering keuzevrijheid De keuzes die worden gemaakt op het gebied van keuzevrijheid/de vorm waarin ondersteuning wordt aangeboden moeten worden verankerd in beleid en regelgeving. De werkgroep kan adviezen uitbrengen hoe de diverse keuzes kunnen worden vastgelegd in verordeningen/protocollen/processen.

De zorgvragers/adviesraden geven aan dat bij de verankering van de keuzevrijheid ook aandacht moeten zijn voor een eenvoudige en soepele overgang tussen de diverse verstrekkingvormen (natura – indirect budget – ggb).

31 juli 2013

Pagina 25 van 28


Lijst van gebruikte bronnen

1. Verkenning nieuwe wegen; op weg naar één participatiebudget, Per saldo / Andersson Elffers Felix, Utrecht 12 januari 2011 2. Op weg naar een solide pgb, ITS, Nijmegen december 2010 3. Het pgb in de Wmo, handvatten voor pgb-beleid, VNG, 2012 4. Position paper VNG 5. Strategische visie en plan van aanpak 3D Holland Rijnland ‘Op eigen kracht’, Rike van Oosterhoudt, januari 2012 6. Verslag van gesprekken met gemeenten 7. Verslag van bijeenkomst in november 2011 met zorgvragers i.s.m. Zorgbelang

31 juli 2013

Pagina 26 van 28


Bijlage Overzicht verschillende verstrekkingvormen

Het persoonsvolgend budget Het persoonsvolgend budget (PVB) is een vorm van vraaggestuurde bekostiging die als een middenweg tussen een pgb en ondersteuning in natura gezien kan worden. Het PVB is een geldbedrag dat is toegekend aan een cliënt maar niet aan de cliënt wordt uitgekeerd. De cliënt kan kiezen bij welke zorgaanbieder hij zijn budget besteedt, en kan in principe met meerdere aanbieders in onderhandeling gaan. De aanbieder waar hij voor kiest wordt uitbetaald door de verstrekker van het budget, in dit geval de gemeente. Het is mogelijk dat de gemeente aanvullende voorwaarden stelt aan de aanbieders aan wie het budget besteed mag worden (bijvoorbeeld alleen bij professionele aanbieders). Het doel van het PVB is dat aanbieders van zorg in natura meer geprikkeld zijn om vraaggerichte zorg aan te bieden. Als de cliënt besluit naar een andere aanbieder te gaan, verhuist het budget met hem mee.

De belangrijkste verschillen met het pgb zijn dat de cliënt niet zelf werkgever is en niet zelf het budget hoeft te beheren en te verantwoorden. Het PVB heeft daarom niet het risico van oneigenlijk gebruik, en brengt voor de cliënt minder verantwoordelijkheid en administratie met zich mee. Tegelijk is het een instrument om keuzevrijheid en eigen regie te bevorderen. Ook bij het PVB bestaat het risico dat een collectief aanbod ondermijnd wordt. Aandachtspunten bij het verstrekken van een PVB zijn dat, om het effect van meer vraaggestuurd aanbod te bereiken, het van belang is dat er voldoende aanbod is om uit te kiezen dat er ook keuze- informatie beschikbaar is. Daarnaast spreekt de gemeente geen andere arbeidsmarkt aan wanneer het budgetvolgende systeem zich beperkt tot de reguliere zorginstellingen. De gemeente benut zo minder de krachten uit de informele ondersteuning.

Vouchers Een vouchersysteem vertoont veel overeenkomsten met een persoonsvolgend budget. In plaats van een virtueel budget is er hierbij sprake van een systeem met vouchers, ofwel waardebonnen, die periodiek aan de cliënt verstrekt worden en ingezet mogen worden om ondersteuning in te kopen. De hulpverleners kunnen de voucher vervolgens bij de gemeente verzilveren. Hulpverleners die worden uitbetaald bij een vouchersysteem dienen zich wel bij de verstrekker (de gemeente) te registreren. Dit biedt gemeente de mogelijkheid tot een vorm van controle op of het stellen van voorwaarden aan deze hulpverleners. Net als bij het PVB wordt het bedrag alleen aan de cliënt besteed en heeft de cliënt meer eigen zeggenschap dan bij aanbod in natura het geval is. De cliënt kan zelf afspreken hoe en wanneer de hulp wordt ingezet. De gemeente kan overigens wel een rol spelen bij de bemiddeling tussen cliënt en hulpverlener.

Het systeem is gunstig voor cliënten want het geeft hen meer regie over de zorg maar minder administratieve lasten dan het ggb. Mogelijke nadelen zijn dat de vouchers fraudegevoelig zijn, doordat de vouchers makkelijk zijn na te maken. Daarnaast moeten hulpverleners extra handelingen verrichten omdat zij geen geld ontvangen maar de vouchers eerst moeten incasseren.

31 juli 2013

Pagina 27 van 28


Trekkingsrecht Bij ‘trekkingsrecht’, zoals dat nu ook in de AWBZ toegepast gaat worden, geeft de gemeente opdracht aan een interne of externe partij om het pgb te beheren voor haar budgethouders. Simpel gezegd betekent het dat een budgethouder of zorgverlener pas betaald krijgt als zij kan aantonen dat de zorg geleverd is. Hiermee worden de risico’s beperkt, want de gemeenten krijgen inzicht in de besteding, de professionaliteit van de zorgverlener wordt transparant en terugvorderingprocessen worden overbodig. Daarnaast blijven de voordelen van het Pgb behouden: de Pgb budgethouder houdt zeggenschap over zijn of haar zorg, de vrije keuze voor de zorgverlener blijft bestaan en de eigen regie wordt niet aangetast.

Pgb Bij het reguliere pgb wordt het budget, dat is bepaald op grond van de benodigde ondersteuning, op de rekening van de budgethouder overgemaakt. Hij kan daarmee zelf de ondersteuning organiseren en betalen. De budgethouder is niet alleen verantwoordelijk voor de inkoop en kwaliteit van de zorg, maar ook voor goed opdrachtgeverschap/werkgeverschap en voor een goede financiële/administratieve verantwoording van de ingezette zorg.

31 juli 2013

Pagina 28 van 28

Notitie keuzevrijheid 3D Keuzevrijheid: een must of een lust?

Recommend Documents