21-06-12
NIFP congres Persoonlijkheidsontwikkeling en – stoornissen bij mensen met een Lichte Verstandelijke Beperking
Robert Didden & Teunis van den Hazel Trajectum, Kenniscentrum
Casus Rik 21 jr. Cannabis en alcohol vanaf 14 jr. School afgebroken rond 15e jr. Werkt bij vader en oom op sloop- en ijzer handel aan de rand van de stad Woont in caravan op “de zaak” Reeks aan delicten rond vernieling, bedreiging en diefstal Forse schuld (boetes, telefoon, onbetaalde nota’s) Rijdt onverzekerd op scooters Welke gedragsproblemen zijn er niet? In het eerste onderzoek blijkt een Totaal IQ rond 70… Verwezen door reclassering; is er sprake van een PS? daar zijn immers forse aanwijzingen voor?
Casus A. 40 jr Groeit op in gewelddadig gezin, alcohol moeder/vader School niet afgemaakt, schoonmaakwerk Nu uitkering, nauwelijks dagbesteding Woont zelfstandig, met ambulante begeleiding 3 keer getrouwd, 1 kind (uithuisgeplaatst) Geweld in relaties (over en weer) Forse schulden (sanering) Veel somatische klachten (pijn, vermoeid) Veel conflicten (buren, familie, zoontje, begeleiders) Impulsieve aankopen (spullen, dieren)
Persoonlijkheid & LVB
Wanneer, op welke wijze, onder welke voorwaarden ontwikkelt zich een persoonlijkheidsstoornis? Welke rol speelt IQ? - Hoe oud moet iemand zijn voor er gesproken kan worden van (het aanwezig zijn van) een persoonlijkheid(stoornis)? - hoe intelligent? Volgens DSM mag PS niet worden verklaard vanuit LVB?
IQ 75 Psychiatrische problematiek: As-1 en As-2 Vindt haar leven ‘zwaar’ en ‘zinloos’, eenzaam
1
21-06-12
DSM
Richtlijn PS
DSM exclusiecriterium voor het spreken over stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling: “Het duurzame patroon van innerlijke ervaring en gedrag, dat afwijkt van de verwachtingen, is niet eerder toe te schrijven aan een uiting van, of de consequentie van een andere psychische stoornis…”
Inclusief LVB?
LVB en persoonlijkheidstoornis
Vragen bij LVB
Bio-psycho-sociaal model (Multidisciplinaire richtlijn PS, 2008; Verheul 2010):
• •
a. Biologische factoren (aanleg en genetische kwetsbaarheid) b. Sociale factoren (leerervaringen en –processen, interacties) c. Psychologische factoren (cognitieve, sociaal-emotionele)
• • •
Kan iemand met een laag IQ een persoonlijkheidsstoornis hebben? Zo ja, waarin onderscheidt iemand met LVG zich dan van anderen? (validiteit) Welke ‘gevolgen’ heeft de diagnose PS? Heeft diagnose invloed op de uitkomst van een behandeling? Hoe te diagnosticeren bij gebrek aan gevalideerde instrumenten?
? Er zijn geen redenen die maken dat dit model niet zou gelden voor mensen met een laag IQ ? Geen woord over zwakbegaafdheid of verstandelijke beperking in de richtlijn, over de invloed van intelligentie (tekort) in de theorieën over persoonlijkheid
2
21-06-12
Diagnostic overshadowing vs dubbele diagnose •
Aangepaste DSM (Fletcher et al., 2007; zie ook Deb et al., 2004/LKNG; Dosen, 2008: richtlijnen) -DSM minder bruikbaar naarmate IQ daalt
•
Aanwezigheid psychiatrische stoornis wordt niet herkend vanwege laag IQ
•
Maar ook: gedrag wordt (onterecht) als symptoom van een psychiatrische stoornis (DSM) gezien en niet als het resultaat van een leergeschiedenis (context; verstoorde interacties, aangeleerd gedragspatroon)
DM-ID
Aanpassing van de DSM voor gebruik bij VB: de DM-ID (Fletcher et al, 2007)
Risico op scheefgroei bij LVB Longitudinale studies laten zien: Vooral mensen met gedrags- en psychische problemen: Als kind: gezin: armoede, verwaarlozing, mishandeling, hechtingsproblematiek Als jeugdige: uithuisplaatsing, speciaal onderwijs, problemen met geletterdheid, tienermoeders Als volwassene: werkeloosheid, ouderschap, sociaal netwerk en ondersteuning gering, maatschappelijke participatie gering
3
21-06-12
Theorievorming bij LVB
‘Gevolgen’ van PS bij LVB
Hoe moeten we persoonlijkheidsproblematiek bij LVG opvatten? Verschillende opvatten/controverse: • • • •
Zigler: invloed van levenservaringen/unieke omstandigheden (dus geen PS) Gedrags- en denkpatroon kan niet voldoende worden verklaard door laag IQ (dus wel degelijk PS) Neurologie: NAH, epilepsie Genetische afwijkingen: gedragsfenotypen
• • • • • •
Vaker psychofarmaca Vaker gedrags- en psychiatrische problemen Verhoogde kans op recidive, geweldsdelicten (politie, justitie) Moeite met vinden voorziening na ontslag behandeling Meer contact met hulpverleners (poliklinisch) Vaker opname binnen residentiele voorzieningen
•
Behandelaren schatten in dat (Van de Hazel, Didden, Korzilius, 2009) (Klinische) behandeling duurt langer, is intensiever en effectiviteit ervan is aanzienlijk geringer
Onderscheidende kenmerken van PS?
Onderscheidende kenmerken van PS?
Van den Hazel, Didden & Korzilius, ms in voorbereiding: Cliënten met een cluster B PS blijken meer / vaker: -‐ betrokken bij (seksueel) geweld in de jeugd -‐ vroegkinderlijke uithuis-‐ en overplaatsingen -‐ een cluster van impulsief gedrag te vertonen: • vermogensproblemen • alcohol en drugsaJankelijkheid • een ADHD diagnose te hebben -‐ gedragsstoornissen en gewelddelicten te vertonen -‐ vastgelopen te zijn op school/werk -‐ sociale competenLe (hoger)
De variabele “Misbruik” = een significant verschil tussen PS cluster B, ADHD en de controlegroep bevat 3 items: • getuige zijn van ernstige vormen van geweld • betrokken zijn bij fysiek geweld • betrokken zijn seksueel misbruik Knelpunt in dit onderzoek: - Onvolledige, gefragmenteerde dossiers - Vormen dossiers wel een betrouwbare bron? Wanneer iets niet gerapporteerd wordt betekent dat niet dat dit gedrag / life-event / risico-factor niet voorkwam…
4
21-06-12
Voorspelt PS behandelresultaat bij LVB?
Voorspelt PS behandelresultaat? •
Tenneij, Didden & Koot (2011) • •
87 Cliënten die tenminste 1 jaar waren opgenomen binnen Borg (2004-2005) Gemiddelde leeftijd T0=25jr
•
ABCL en AS-1 DSM checklist, Persoonlijkheidstoornis, SRZ, etc.
3 meetmomenten: • T0 (basislijn), • na 6 maanden (T1), • na 1 jaar (T2)
Praktijk
Gemiddeld: vermindering emotionele en gedragsproblemen, toename zelfredzaamheid
Relatief groot bij: • Jonge cliënten, mannen, afwezigheid classificatie Persoonlijkheidstoornis, cliënten die een grote vooruitgang in zelfredzaamheid lieten zien tussen T0 en T2 •
Leeftijd en classificatie PS sterke voorspellers
Diagnostiek van persoonlijkheid bij LVB: waar een touw aan vast knopen?
LVB met problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling tussen wal en schip: •
Persoonlijkheidsstoornissen leiden tot te veel gedragsproblemen voor de LVG sector
•
Een laag IQ leidt tot uitsluiting en “onbehandelbaarheid” in de GGZ behandelvoorzieningen voor persoonlijkheids problematiek.
•
Behandelaanbod dat er is sluit niet aan op LVB (Alexander, 2010)
•
Nauwelijks wetenschappelijk onderzoek
•
Problemen in de diagnostiek (Lindsay, 2009; Didden & Van den Hazel, 2009; Didden, Stolker & Van de Hazel, 2012)
5
21-06-12
Onderscheid maken:
Onderscheid maken:
Tussen een onvolgroeide, onrijpe, onvolkomen > gestoorde persoonlijkheid
Tussen de sociale en emotionele ontwikkeling van iemand met een LVB, en de persoonlijkheidsontwikkeling Sociale en emotionele ontwikkeling en persoonlijkheidsontwikkeling: - verschillende perspectieven? - een vertraagde of disharmonische sociale en emotionele ontwikkeling worden niet genoemd als classificaties in DSM
Gevolgen van een verstandelijke beperking op de persoonlijkheidsontwikkeling •
•
•
Het hebben van cognitieve beperkingen leidt tot: - rigiditeit in denken - gedragstekorten: rigide gedragspatronen, beperkt scala aan copingvaardigheden - zelfbeeld en zelfverwachting: een geringe verwachting van èn de ervaring van een gering effect van eigen inspanningen “Learned helplessness”: gerichtheid op anderen om tot probleemoplossingen te komen. Gevolgen van langdurend verblijf in instellingen? Adequate aanpassing aan tekorten in probleemoplossingsvaardigheden? Niet de cognitieve ontwikkelingsfase (het beperkte nivo) maar de gevolgen ervan, in levenservaringen en unieke omstandigheden leiden tot een verstoorde sociale en emotionele ontwikkeling (Zigler et al.)
Ook: •
Motivatie: waarop gericht?, op basis van welke ervaringen ontstaan?
•
“Outher directedness” Een positieve verwachting over de aard van de beschikbaarheid van de ander. Zeer bepaald door de hechtingsgeschiedenis (Zigler, 1999)
•
“Met mij is er niks mis, jij doet moeilijk….” = Narcistische affectafweer (Britta van Toorn, in ‘Stoornis en delict’ 2008)
•
IQ en taalontwikkeling; mogelijkheden tot nuancering, reflectie door middel van taal
6
21-06-12
Gevolgen van een verstandelijke beperking: meer risicofactoren
Bouwstenen van de persoonlijkheid
(Livesley, 2003, 2009) Gedrag & toestandsbeelden
Emotie- en spanningsregulatiemechanismen
(Incl. As-1stoornissen)
Ideeën en concepten (over zichzelf en anderen in de wereld)
Aangeboren aanleg
•
Langdurig verblijf in instellingen, gebrek aan continuïteit (Lindsay et al., 2007, 2010)
•
Prevalentie van vroegkinderlijke verwaarlozing, mishandeling, misbruik (Flynn et al., 2002)
•
Neurologische factoren: anders georganiseerd brein, epilepsie
•
Genetische afwijkingen: syndromen ~ gedragsfenotypen
Relaties
Omgevingsfactoren (vroeger en nu)
Richtlijnen t.a.v. de diagnostiek van persoonlijkheid bij LVB
Interactiepatronen en schema’s
Richtlijnen •
Het is onmogelijk een PS vast te stellen op basis van een psychologisch onderzoek dat bestaat uit een interview, zelfrapportage of testpsychologisch onderzoek in de testkamer.
•
“Observeer” duurzame gedrags- en sociale patronen, - nooit los van context - nooit los van beloop - nooit los van leergeschiedenis Vraag risicofactoren voor stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling systematisch uit - systematische dossiervorming - andere bronnen raadplegen: systeemonderzoek en hetero-anamnese
7
21-06-12
Richtlijnen
Richtlijnen
•
Norm in de beoordeling van maladaptief, niet aangepast gedrag is niet de maatschappelijke norm (gedrag dat afwijkt), maar de mogelijkheden van de persoon zich af te stemmen op anderen en de situatie = uitgaan van het verstandelijk, sociaal en emotioneel ontwikkelingsnivo
•
Gebruik van zelfrapportage: - voorwaarde: ontwikkelde Theory of Mind, zelfreflectie etc. - consensus; geen zelfrapportage bij een Verbale begripsfactor < 75
•
•
Breng nivo van sociale en emotionele ontwikkeling in kaart - gaat het om een ontwikkelingstekort; te weinig ontwikkelde, onvolkomen ontwikkelde persoonlijkhed?
Duurzame gedragsstoornissen bij moeilijke mensen afstemming kunnen wijzen op een PS, hoeft niet!
•
Het is onmogelijk te spreken over een PS bij LVG voor het 21e jaar (DM-ID), mogelijk zelfs 23e jaar (DC-LD)
Samenvattend
emailadressen
a. Problemen met het concept PS b. Problemen in diagnostiek c. Somber begeleidings- en behandelperspectief, als verwachting bij hulpverleners + --------------------------------------------------------------------= Terughoudend blijven in diagnosticeren van PS bij mensen met een LVB of ontwikkelingsstoornis
[email protected] [email protected]
8
