Casus 6: Veiligheidsplatform Schiphol 6.1 Inleiding en achtergrond Het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS, voorheen IVMS) heeft haar doelstellingen, met behoud van ieders verantwoordelijkheid als volgt b e s c h r e v e n 1: •
w e r k e n a a n b e h o u d , e n w a a r m o g e l i j k c o n t in u e v e r b e t e r i n g , v a n d e veiligheid op en rond Schiphol door vanuit ketenperspectief te sturen op de interfaces tussen de processen van de Schipholbedrijven. Het zwaartepunt ligt daarbij op het uitwisselen van informatie over onveilige situaties en incidenten gericht op interfaces, om daar van te leren, en op het ondernemen van verbeteracties: maatregelen ter voorkoming van herhaling;
•
omgevingscommunicatie: het verstrekken van afgestemde informatie over luchtvaartveiligheidszaken.
Het is daarmee - in potent ie - een krachtig instrument om de interfaces tussen organisaties op het gebied van veiligheid aan de orde te stellen en waar nodig verbeteringen aan te brengen.
Het oprichten én het vervolgens feitelijke functioneren van het VpS / IVMS maakte onderdeel u it van de twee eerder Veiligheidsonderzoeken. Het kent z i j n o o r s p r o n g i n h e t R A N D- r a p p o r t v a n 1 9 9 3 , w a a r n a i n h e t D u P o n t onderzoek uit 1999 naar het functioneren van het (toen nog) IVMS en mogelijke verbeteringen hierin is gekeken.
NLR rapport CR-2003-363 laat zien dat bijzondere aandacht geschonken zou moeten worden aan de interfaces binnen een enkele organisatie en aan de interfaces tussen de verschillende organisaties, in het bijzonder aan de wijze waarop veiligheidsmanagementsystemen op elkaar zijn afg estemd.
Reden te meer, om de taak en rol van het VpS ook in het Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 aan de orde te stellen.
1
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
Bron: Jaarplan 2005, veiligheidsplatform Schiphol.
1
6.2 Onderzoeksvragen Door de VACS zijn de volgende hoofdonderzoeksvragen geformuleerd.
Hoofdonderzoeksvraag 1. Op welke wijze voldoet het VpS aan de RAND aanbeveling van 1993 en op welke wijze voldoet het aan de beleidsverklaring van 2000? 2. Hoe zijn de veiligheidsmanagementsystemen van de verschillende organisaties op Schiphol op elkaar afgestemd? 3 . H o e w o r d t d e j u i s t e b a l a n s t u s s e n v e i l ig h e i d , e c o n o m i e e n m i l i e u gewaarborgd?
6.3 Historie, ontwikkelingen sinds 1993 in vogelvlucht E e n v a n d e b e l a n g r i j k e a a n b e v e l i n g e n i n h e t R A N D -r a p p o r t v a n 1 9 9 3 b e t r o f de instelling van een integraal veiligheidsmanagementsysteem voor S c h i p h o l . U i t h e t R A N D -o n d e r z o e k k w a m n a m e l i j k n a a r v o r e n d a t h e t veiligheidsmanagement van de verschillende bedrijven op de luchthaven vaak een informeel karakter had en dat de centrale coördinatie kon worden verstevigd:
"In overeenstemming met de groei van de luchthaven Schiphol tot een mainport, zou de informele aard van management en coördinatie van luchtvaartveiligheid met betrekking tot Schiphol moeten worden vervangen door een integraal veiligheidsmanagementsysteem / kantoor, dat de volgende functies kan vervullen: •
c o ö rd i n a t i e e n b e o o r d e l i n g v a n d e v e i l i g h e i d s p r o c e d u r e s v a n d e verschillende operationele organisaties op Schiphol;
•
ontwikkeling en coördinatie van luchthavenbrede noodoefeningen, opleidingen en plannen. Dit is inclusief gezamenlijke oefeningen met luchtverkee rsleiders en vliegers;
•
centrale verzameling en beoordeling van rapportages van incidenten en gevaarlijke situaties van alle organisaties die op Schiphol opereren. Ontwikkeling van acties en bijhouden van implementatie gebaseerd op de beoordeling. Verzameling en beoordeling van gegevens van ongevallen en incidenten van andere bronnen, inclusief Amerikaanse en internationale veiligheidsorganisaties, luchtvaartmaatschappijen, vliegtuigen en fabrikanten;
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
2
•
voortdurende uitvoering van beoordelingen van operationel e beslissingen en uitbreidingsplannen van Schiphol als een voorstander van veiligheid om evenwicht aan te brengen in beslissingen die gebaseerd zijn op economie, politiek of milieu;
•
leveren van informatie en optreden als woordvoerder voor veiligheid naar h e t p u b l i e k .
Dit geïntegreerde kantoor zou moeten worden geïmplementeerd op Schiphol en er zou moeten worden nagedacht over de oprichting van een gerelateerde veiligheidsadviesgroep van deskundigen op het gebied van luchtvaartveiligheid die onafhankelijk i s van het management van de luchthaven. De adviesgroep zou geen uitvoerende macht moeten hebben, m a a r h a a r a d v i e s z o u o p e n b a a r m o e t e n w o r d e n g e m a a k t 2 ."
Als antwoord op deze aanbeveling is in 1995 door de luchtvaartsector het IVMS`opgericht. Het Ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft de VeiligheidsadviesCommissie Schiphol (VACS) als onafhankelijke adviescommissie in het leven geroepen.
In het door Dupont in 1999 uitgevoerde kwalitatieve veiligheidsonderzoek is een apart hoofdstuk gewijd aan het IVMS. In dit hoofdstuk worden de R A N D -a a n b e v e l i n g e n k o r t g e t o e t s t a a n d e t o e n g e l d e n d e u i t v o e r i n g s praktijk. Geconstateerd wordt dat het IVMS met de introductie van OASIS en VOS (Vertrouwenstelefoon Onveilige Situaties Schiphol), alsmede het b e v o r d e r e n v a n d e s a me n w e r k i n g t u s s e n p a r t i j e n , e e n b i j d r a g e l e v e r t a a n d e veiligheid van Schiphol. DuPont formuleert daarnaast nog de volgende aanbevelingen: •
d e I V M S-b e l e i d s d o e l s t e l l i n g a a n t e s c h e r p e n ( v a n ' s t r e v e n ' n a a r ' t a r g e t ' ) ;
•
d e b e l e i d s d o e l s t e l l i n g r e g e l m a t i g a l s " s p ie g e l " t e g e b r u i k e n ;
•
de formulering van concrete doelstellingen en programma's (met verantwoordelijkheden);
•
de in het jaarplan aangegeven taken te voorzien van tijdsdoelstellingen;
•
d e I V M S-d o e l s t e l l i n g e n v o o r d e t o t a l e l u c h t h a v e n ( o o k n i e t -d e e l n e m e r s ) te la t e n g e l d e n ;
2
Airport growth and safety, executive summary of the Schiphol project, EAC/RAND, 1993.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
3
•
de interpretatie van 'vrijwilligheid' in de Beleidsverklaring duidelijker te formuleren. "Vrijwilligheid, maar geen vrijblijvendheid". W a n n e e r e e n I V M S-p r o g r a m m a e e n m a a l i s g o e d g e k e u r d , z o u h e t verplicht kunnen worden voor alle (deelnemende) b edrijven die op Schiphol actief zijn. De directies van deze bedrijven zouden de programma's zichtbaar moeten ondersteunen en aansturen;
•
de samenstelling en uitgave van een Integraal Veiligheidsrapport Schiphol per kwartaal;
•
iedereen die aan airside werkt, zou een opleiding moeten krijgen in de door de luchthaven gestelde minimumnormen en -kwaliteitseisen.
De beleidsgroep IVMS heeft in april 2000 de zogeheten Beleidsverklaring IVMS opgesteld.
Beleidsverklaring IVMS Wij verplichten ons, gezamenlijk en met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid, tot het handhaven en waar mogelijk verbeteren van het veiligheidsniveau van het luchtvaartproces op en rond Schiphol. Dit omvat een integrale aanpak van de veiligheidszorg voor: •
Omwonenden en passanten
(extern e v e i l i g h e i d s r i s i c o )
•
Passagiers
(intern veiligheidsrisico)
•
Medewerkers en andere betrokkenen
(beroepsgebonden veiligheidsrisico)
•
Eigendommen
(schade aan materiaal)
Om dit doel te bereiken zullen wij onze eigen veiligheidsmanagementsystemen nauwkeur ig en gewetensvol inrichten, uitvoeren en onderling afstemmen. Wij nemen veiligheid expliciet in onze organisatie - en ondernemingsdoelstellingen op en beschouwen deze als integraal onderdeel van het bedrijfsproces. Wij dragen er zorg voor dat derden, wanneer ze aanwezig zijn op het luchthaventerrein en in onze opdracht werkzaamheden verrichten, voldoen aan de veiligheidseisen die op onszelf van toepassing zijn. Wij aanvaarden dat ter voorkoming van ongevallen en incidenten, een open, tijdige en correcte uit w i s s e l i n g v a n g e g e v e n s n o o d z a k e l i j k i s , o n d e r b e h o u d v a n vertrouwelijkheid. Ongevallen en incidenten worden geanalyseerd met als doel er lering uit te trekken en maatregelen ter voorkoming van herhaling door te voeren. Wij onderschrijven het belang van bet rouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek met betrekking tot de veiligheid van de luchtvaart op en rond Schiphol en streven daarbij naar een goede onderlinge afstemming en effectieve samenwerking.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
4
De hieruit voortvloeiende gezamenlijke inspann ing vormt het Integraal Veiligheids Managementsysteem Schiphol. Wij richten ons hierbij op de knelpunten en op de raakvlakken tussen de verschillende partijen en processen.
Kernpunten in de beleidsverklaring betreffen met andere woorden:
1. het inrichten, uitvoeren en onderling afstemmen van de eigen veiligheidsmanagementsystemen; 2. het expliciet opnemen van veiligheid in de organisatie- en ondernemingsdoelstellingen; 3. zorgdragen dat opdrachtnemers voldoen aan de veiligheidseisen die op o n s z e l f v a n t o e p a s s i n g zijn; 4. analyse en uitwisseling van gegevens m.b.t. ongevallen en incidenten met als doel leren en voorkomen; 5. afstemming en samenwerking m.b.t. betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek.
In 2000/2001 heeft het IVMS haar eigen functioneren g eëvalueerd. Dit heeft geleid tot een nieuwe structuur van de organisatie en een nieuwe naam het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS). Het jaarplan 2003 van het VpS weerspiegelt de overgang van oude naar nieuwe organisatie. Het jaarplan 2004 is dan ook het ee rste jaarplan dat volledig gestoeld is op de nieuwe organisatie.
6.4 Doelstellingen, structuur en programma Het doel van het VpS is (sinds de oprichting van IVMS) om met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid:
1. te werken aan behoud, en waar mogelijk continue verbetering, van de veiligheid op en rondom Schiphol door vanuit ketenperspectief te sturen op overlap /grijze gebieden (interfaces) tussen de processen van de Schipholbedrijven. Het zwaartepunt daarbij ligt op het uitwisselen van informatie over onveilige situaties en incidenten gericht op interfaces, om daarvan te leren, en op het ondernemen van verbeteracties: maatregelen ter voorkoming van herhaling; 2. het verstrekken van afgestemde informatie over luchtvaartveiligh e i d s z a k e n a a n d e o m g e v i n g ( o mg e v i n g s c o m m u n i c a t i e ) .
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
5
Structuur en werkwijze De stuurgroep van het Veiligheidsplatform Schiphol is richtinggevend en besluitvormend en stuurt op het behalen van de doelen. De stuurgroep bestaat uit de leden van het Operationeel Schiphol Overleg (OSO) zijn de de o p e r a t i o n e e l v e r a n t w o o r d e l i j k e m a n a g e r s , a a n g e v u l d m e t v e r t e g e n w o o rdigers van de airlines (SAOC) en de grondafhandelaars (SGHC). De stuurgroep komt vier tot vijf keer per jaar, gedurende één uur bijeen om relevante onderwerpen te bespreken. Mede om meer commitment te krijgen bij de stuurgroep zijn de stuurgroepleden aan concrete projecten gekoppeld.
De programmamanager coördineert in opdracht van de stuurgroep de zaken uit het jaarplan. Een medewerker van Amsterdam Airport Schiphol (AAS) v e r v u l t d e ze f u n c t i e e n w o r d t h i e r b i j o n d e r s t e u n d d o o r e e n a d m i n i s t r a t i e v e kracht en communicatiedeskundigen van AAS.
Voor de (voorbereiding van de) uitvoering van opdrachten van de stuurgroep is een expertgroep aangewezen, de expertgroep Uitvoering. Deze groep v o e rt p r o j e c t e n u i t o p a a n g e v e n v a n d e t w e e a n d e r e e x p e r t g r o e p e n , t e w e t e n Flight Safety en Ground Safety en kent daarnaast een aantal reguliere activiteiten (zie verder). Op basis van de analyses uit de andere twee expertgroepen stelt zij per risico beheersmaatregelen voor waarna deze tot uitvoering worden gebracht.
De twee expertgroepen Flight Safety en Ground Safety formuleren op basis van analyse van incidenten prioriteiten die - na accordering door de stuurgroep - door de expertgroep Uitvoering in concrete projecten vertaald worden. Deze prioriteiten hebben betrekking op de belangrijkste risico's op de interfaces tussen partijen. Deelnemers van deze twee expertgroepen zijn de incidentenonderzoekers en safety experts van de verschillende bedrijven. Hierbij wordt gekozen voor een pragmatische aanpak.
Uitgaande van de eigen incidentenanalyse van alle deelnemers worden prioriteiten gesteld. Het streven om de incidentenanalyse te uniformeren, danwel samen te voegen middels het systeem OASIS is losgelaten, omdat dit in de praktijk leidde tot (heilloze) definitiediscussies, geen volledige en consequente aanlevering van incidenten, systeemproblematiek en dubbele invoer van incidentengegevens.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
6
De huidige meer pragmatische werkwijze levert in de ogen van de deelne mers resultaat op en leidt tot concrete projecten die ook uitgevoerd worden. De belangrijkste veiligheidsonderwerpen en risico's die door de expertgroepen voor 2005 zijn geïdentificeerd betreffen:
Flight safety •
r u n w a y s a f e t y 3;
•
vogelaanvaringen;
•
luchtvaart communicatie.
Ground safety •
equipment;
•
toezicht en controle;
•
weersomstandigheden;
•
bagagekelder - verkeersveiligheid.
De deelnemers aan de werkgroep Flight Safety (de home carriers, LVNL en AAS) hebben een geheimhoudingsverklaring ondertekend, waardoor e r een goede basis aanwezig is om informatie onderling te delen en in een veilige omgeving te leren van elkaars kennis en ervaring. De expertgroep Ground Safety heeft dit niet gedaan, daar de informatie die daar gedeeld wordt minder 'gevoelig' is.
Alle bed rijven die werken aan de airside zijn verplicht het IVMS te ondertekenen en naar deze doelstellingen en uitgangspunten te werken. Toezicht hierop vindt plaats middels het toezicht op de vigerende r e g e l g e v i n g ( o . a . A l g e m e e n L u c h t h a v e n r e g l e m e n t , A a n v u l l e n d Re g l e m e n t Luchthaven Schiphol, Regeling Afhandeling Schiphol).
AAS heeft hier zowel binnen de eigen organisatie als voor het gehele systeem een verantwoordelijkheid. Daarnaast werken sectorbedrijven mee a a n / w o r d e n g e c o n f r o n t e e r d m e t c a m p a g n e s e n k o m e n zi j i n a a n r a k i n g m e t V p S-p r o j e c t e n .
3
Runway safety is het borgen van een veilig verloop van vliegtuigbewegingen op de grond.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
7
Programma 2005 - evaluatie 2004 In het jaarplan 2005 kijkt het VpS terug op de activiteiten in 2004 en benoemt de activiteiten voor 2005. Terugkijkend wordt geconcludeerd dat in 2004 zo'n 65% van de projecten is afgero nd/uitgevoerd, tegen 40% van de jaarlijkse en geplande projecten in 2003.
Nadere analyse leert dat de jaarlijks terugkerende activiteiten allemaal zijn uitgevoerd, maar dat een deel van de Ground en/of Flight Safety projecten vertraagd is. De projecten ge richt op de interne communicatie binnen de sector zijn uitgevoerd, met de externe communicatie is een zeer beperkte start gemaakt.
Vermeldenswaard in de werkwijze van het VpS in 2004 is de oprichting van d e T a s k f o r c e B e s c h e r m i n g I n c i d e n t g e g e v e n s i n V p S -v e r b a n d . D e l e d e n v a n deze Taskforce zijn betrokken bij een drietal werkgroepen bij DGTL en IVW omtrent dit onderwerp. Door betrokken partijen wordt aangegeven dat deze werkwijze ook door DGTL en IVW op prijs wordt gesteld.
D e a c t i v i t e i t e n i n 2 0 0 5 r i c h t e n zi c h v o o r a l o p d e i n t e r f a c e s t u s s e n d e organisaties. Samengevat ziet het werkprogramma voor het VpS in 2005 er als volgt uit:
Jaarlijks terugkerende activiteiten
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
Veiligheid observatie (VO)-ronde
Management van VpS-bedrijven maakt twee keer per jaar een ronde over de luchthaven om o.a.committent aan veiligheid te laten zien
Veiligheidscampagne
Campagne met als thema runway safety
VpS safety award
Uitreiken safety award individu dat zich op veiligheidsgebied onderscheidt
Actie Schoon Schiphol
4 x per jaar maken medewerkers van VpS bedrijven schoon op de airside
Risk assesment luchtvaartveiligheid
Uitvoeren risico-analyse gericht op interfaces
Symposium
Thema: runway safety
8
Projecten 2005 Dangerous goods
Situatie met betrekking tot vervoer gevaarlijke stoffen op Schiphol structureel verbeteren
Integrale RI&E vliegtuigopstelplaatsen (VOP) cargo &Open
Inzicht in en aanbevelingen voor veiligheidsrisico's in de interfaces tussen processen die op vliegtuigopstelplaatsen worden uitgevoerd
Onveilige starts en landingen door kwaliteit informatie over baanconditie
Communicatieketen m.b.t. informatie baanconditie verbeteren
vogelaanvaringen
Project wordt opgestart
Communicatie luchtvaartterrein
Project wordt opgestart
Runway safety team
Verbetering beheersing van het risico van runway incursion n.a.v incidenten in 2003
Onveilige starts en landingen door kwaliteit informatie over baanconditie
Verhogen veiligheid starts en landingen door verbeteren informatie en informatie-uitwisseling over de baanconditie
Bescherming incidentgegevens
Verbeteren wettelijke bescherming en aanpassen vervolgingsbeleid bij incidentmeldingen
Daarnaast wordt een aantal reguliere en projectgebonden communicatie activiteiten uitgevoerd.
Belangrijke speerpunten voor het VpS in 2005 zijn: 1) de running business en projecten, 2) het professionaliseren van het VpS en 3) communicatie. Met betrekking tot de tweede speerpunt zijn de volgende activiteiten benoemd: •
verder ontwikkelen visie, lange termijn doelstelling/strategie VpS;
•
b e n c hmark;
•
lidmaatschapsvorm analyseren en evalueren;
•
werkwijze expertgroepen verder ontwikkelen;
•
interne organisatie en administratie verder organiseren;
•
verder betrekken nieuwe partijen (m.n. overheidspartijen);
•
actualiseren beleidsverklaring en terms of reference.
6.5 Onderzoeksbevindingen In de analyse van casus 6: het Veiligheidsplatform Schiphol staan de drie hoofdonderzoeksvragen centraal. Daarnaast wordt een aantal opmerkingen gemaakt die betrekking hebben op de geformuleerde subvragen, alsmede de feit e l i j k e p r a k t i j k e n w e r k w i j z e b i n n e n h e t V p S .
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
9
Onderzoeksvraag 1: "Op welke wijze voldoet het VpS aan de RAND aanbeveling van 1993 en op welke wijze voldoet het aan de beleidsverklaring van 2000?"
Geconstateerd kan worden dat het VpS en de sectorbedrijven die deelnemen in het VpS op een aantal belangrijke onderdelen voldoen aan de eigen beleidsverklaring IVMS van april 2000. Wordt gekeken naar de RANDaanbevelingen uit 1993 dan zijn enkele verschillen met de huidige praktijk te constateren.
In de beleidsverklaring IVMS staan successievelijk de volgende onderdelen centraal:
1. Inrichten, uitvoeren en onderling afstemmen van de eigen veiligheids managementsystemen.
Ten aanzien van deze doelstelling wordt geconstateerd dat de afgelopen jaren veel tijd en energ ie is gestoken in het uniformeren en afstemmen van één onderdeel van het de veiligheidsmanagementsystemen (VMS) van de sectorbedrijven, te weten: incidentenanalyse. Het komen tot eenduidige definities, het afstemmen van systemen en procedures (OASIS) bleek - zoals eerder vermeld - een zeer moeizaam proces en heeft weinig opgeleverd. Vervolgens is gekozen voor een meer pragmatische werkwijze - op basis van de eigen incidentenregistratiesystemen van de sectorbedrijven - die wel tot resultaat en betrokkenheid van partijen heeft geleid.
Refererend aan de in de beleidsverklaring geformuleerde doelstelling valt op dat het hier om slechts een beperkt deel van het VMS van de s e c t o r b e d r i j v e n g a a t , t e r w i j l d e I V M S-d o e l s t e l l i n g b e t r e k k i n g h e e f t o p h e t totale VMS (zie onderstaande figuur).
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
10
Risk inventory
Risk assessment
Safety policy
Safety objective
Decision making
Trends & changes
Threat identification
Safety directives
Safety recommendations statistics
Safety actions
Safety monitoring
Safety threats
Safety measures
Safety level
Accidents, Incidents, Safety performance indicators
Aandachtsgebied VpS Figuur: Veiligheidsmanagementsysteem
Afstemming op strategisch niveau (doelstellingen; afweging veiligheid, e c o n o m i e e n m i l i e u ) v i n d t t u s s e n d e s e c t o r b e d r i j v e n n i e t p l a a t s i n V p Sverband. Maar ook andere meer operationele mogelijkheden om tot uniformering en afstemming te komen worden nog niet volledig benut (peer reviews/gezamenlijk optrekken bij interne audits). Ook de risicogerichte benadering die in bovenstaande figuur is opgenomen, staat nog volledig in de kinderschoenen. Zo is het VEM -raamwerk niet uitgebreid aan de orde geweest in het VpS, of heeft er discussie plaatsgevonden of de VEM systematiek ook voor anderen bruikbaar kan zijn.
Hierbij wordt opgemerkt dat de regelgeving gericht op veiligheidsmanagementsystemen in veel gevallen specifiek is voor de verschillende typen organisaties (luchtvaartmaatschappijen, luchthaven, luchtverkeers leidingorganisaties) en er nauwelijks regelgeving is met betrekking tot de interfaces die in het VpS centraal staan.
Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de geïnterviewde partijen a a n g e v e n d a t d e V p S -s t r u c t u u r m e t d r i e e x p e r t g r o e p e n i n d e p r a k t i j k e e n zeer positieve bijdrage levert aan het opbouwen van een netwerk van safety -
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
11
experts en onderzoekers, het uitwisselen van kennis en erva ring, het inzicht krijgen in elkaars werkprocessen, het leren van elkaar principes en dergelijke.
Positief vinden wij verder dat in een aantal van de projecten en activiteiten van het VpS de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de sectorbedrijven e x p l i c ie t b e n a d r u k t e n u i t g e s t r a a l d w o r d t ( v e i l i g h e i d s o b s e r v a t i e r o n d e s , a c t i e schoon Schiphol).
2. Expliciet opnemen van veiligheid in de organisatie - en ondernemings doelstellingen.
Achterliggende gedachte bij deze doelstelling is het verkrijgen van commitment voor veiligheid bij het (top)management van de sectorbedrijven. De koppeling van het VpS aan het Operationeel Schiphol Overleg is hier weliswaar een goede aanzet toe, maar levert in de praktijk o o k k n e l p u n t e n o p . Z o i s d e f r e q u e n t i e e n t i j d s d u u r v a n s a m e n k o ms t z e e r beperkt (4 keer per jaar één uur). De continuïteit van de activiteiten van de expertgroepen wordt hierdoor belemmerd. Door de korte tijdsduur van de bijeenkomsten schuiven onderwerpen soms door naar een volgende vergadering.
Positief is te noemen dat de leden van de stuurgroep gekoppeld zijn aan projecten waardoor ook het (top)management van de sectorpartijen commitment laat zien en een goede voortgang van de projecten kan waarborgen.
3. Zorgdragen dat opdrachtnemers voldoen aan de veiligheidseisen d ie op onszelf van toepassing zijn.
Alle bedrijven die werkzaam zijn aan de airside hebben het IVMS ondertekend. Middels het opnemen van regels hierover in de eerder genoemde regelgeving en het houden van toezicht hierop door de Airside Authority wordt in de praktijk hier invulling aan gegeven. Verder krijgt iedereen die een Schipholpas met Airsidebevoegdheid aanvraagt een basis training Platformveiligheid en Security (200 medewerkers per maand). Alle b e d r i j v e n d i e o p a i r s i d e w e r k e n b e s c h i k k e n o v e r e e n e i g en veiligheidsmanagementsysteem.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
12
4. Analyse en uitwisseling van gegevens m.b.t. ongevallen en incidenten met als doel leren en voorkomen.
Zoals reeds eerder is vermeld vindt dit in de praktijk plaats en leidt dit tot c o n c r e t e p r o j e c t e n d i e v a n u i t d e e x p e r t g ro e p U i t v o e r i n g w o r d e n v o o r b e r e i d en uitgevoerd.
De geïnterviewden partijen geven aan dat het de VpS structuur in de praktijk een positieve bijdrage levert aan het opbouwen van een netwerk van s a f e t y -e x p e r t s , h e t u i t w i s s e l e n v a n k e n n i s e n e r v a r i n g e n h e t in z i c h t k r i j g e n in elkaar werkprocessen.
5. Afstemming en samenwerking m.b.t. betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek.
Geconstateerd kan worden dat met betrekking tot de communicatie a c t i v i t e i t e n d e n a d r u k t o t n u t o e h e e f t g e l e g e n b i j d e in t e r n e c o m m u n i c a t i e over het VpS naar de sectorbedrijven toe (nieuwsbrief VpS, symposium, actie Schoon Schiphol).
Met de Taskforce Bescherming Incidentgegevens heeft de sector zich via het VpS geprofileerd naar de bestuurlijke omgeving en politiek.
De co mmunicatie en voorlichting naar het publiek toe vanuit het VpS is tot n u t o e e c h t e r z e e r b e p e r k t g e b l e v e n ( p u b l i c a t i e V p S- i n f o r m a t i e o p internetsites sectorbedrijven). Overigens communiceren partijen afzonderlijk wel met het publiek / de omgeving, maar van een gezamenlijke c o m m u n i c a t i e s t r a t e g i e e n -a a n p a k i s g e e n s p r a k e . S e c t o r b r e e d v a l t o p d a t d e externe communicatie over veiligheid relatief beperkt is. Bovengenoemde communicatie-activiteiten per partij hebben dan ook slechts beperkt b e t r e k k i n g o p h e t t h e ma v e i l i g h e i d , m a a r g a a n b i j v o o r b e e l d o v e r m i l i e u e n geluid. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat in het maatschappelijk speelveld het thema veiligheid in vergelijking met milieu en geluid ook zeer beperkt aandacht krijgt, hetgeen echter sterk kan vera nderen door het plaatsvinden van een ongeval of ernstig incident.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
13
W o r d t g e k e k e n n a a r d e R A N D -a a n b e v e l i n g e n u i t 1 9 9 3 d a n v a l t o p d a t d e z e deels ruimer geformuleerd zijn dan de beleidsverklaring IVMS en voor een ander deel volledig zijn overgenomen. Aanbev elingen die zijn overgenomen betreffen de volgende (voor een analyse hiervan wordt verwezen naar hetgeen hier reeds eerder over is vermeld):
1. Coördinatie en beoordeling van de veiligheidsprocedures van de verschillende operationele organisaties op Schipho l. 2. Centrale verzameling en beoordeling van rapportages van incidenten en gevaarlijke situaties van alle organisaties die op Schiphol opereren. Ontwikkeling van acties en bijhouden van implementatie gebaseerd op de beoordeling. Verzameling en beoordeling van gegevens van ongevallen en incidenten van andere bronnen, inclusief Amerikaanse en internationale veiligheidsorganisaties, luchtvaartmaatschappijen, vliegtuigen en fabrikanten. 3. Leveren van informatie en optreden als woordvoerder voor veiligheid naar het publiek.
Hierbij dient ten aanzien van de tweede doelstelling de opmerking te worden gemaakt dat in de huidige werkwijze van het VpS nog weinig sprake is van een risicobenadering, waarbij ook gegevens uit de literatuur dan wel benchmarkgegevens worden geb ruikt, maar dat vooral (bijna) incidenten worden geanalyseerd. Binnen de Flight Safety expertgroep word met deze risicobenadering overigens wel een aanzet gemaakt.
T e n a a n z i e n v a n d e o v e r i g e t w e e R A N D -a a n b e v e l i n g e n w o r d t h e t v o l g e n d e geconstateerd.
4. Ontwikkeling en coördinatie van luchthavenbrede noodoefeningen, opleidingen en plannen. Dit is inclusief gezamenlijke oefeningen met luchtverkeersleiders en vliegers.
Vindt niet plaats binnen de kaders van het VpS. Voor een uitgebreidere analyse wordt verwezen naar casus 7.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
14
5. Voortdurende uitvoering van beoordelingen van operationele beslissingen en uitbreidingsplannen van Schiphol als een voorstander van veiligheid om evenwicht aan te brengen in beslissingen die gebaseerd zijn op economie, politiek of milieu.
Hiervoor geldt hetgeen is gesteld onder doelstelling 4 van het IVMS. Het VpS is nu vooral waardevol voor een meer operationele / tactische afstemming tussen sectorbedrijven specifiek gericht op de interfaces. S t r a t e g i s c h e a f w e g i n g e n m e t b e t r e k k i n g t o t b ij v o o r b e e l d d e u i t - d a n w e l inbreiding van Schiphol vinden niet binnen het VpS plaats.
Onderzoeksvraag 2: Hoe zijn de veiligheidsmanagementsystemen van de verschillende organisaties op Schiphol op elkaar afgestemd?
V o o r d e b e a n t w o o r d i n g v a n d e z e v r a a g v e rw i j z e n w i j n a a r h e t g e e n h i e r o v e r reeds in het voorgaande is opgenomen.
Onderzoeksvraag 3: Hoe wordt de juiste balans tussen veiligheid, economie en milieu gewaarborgd?
Voor de beantwoording van deze vraag verwijzen wij naar hetgeen hierover reeds in het voorgaande is opgenomen, waarbij wij willen benadrukken dat dit type meer strategisch afwegingen vooralsnog niet expliciet binnen de kaders van het VpS plaatsvindt. Uiteraard hebben projecten en activiteiten v a n h e t V p S g e v o l g e n v o o r e c o n o m i e e n m i l i e u . E xp l i c i e t e , s t r a t e g i s c h e afwegingen tussen deze belangen worden binnen het VpS (nog) niet gemaakt.
Subvragen
In onderstaande tabel worden de subvragen beantwoord. Indien aan de orde wordt verwezen naar bovenstaande tekst dan wel de rapportages van andere ca s u s s e n .
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
15
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
Subvraag
Antwoord
Hoe worden risicoaspecten van toekomstige veranderingen aan de orde gesteld
De werkwijze van het VpS is gericht op het leren van incidenten. Nog maar zeer beperkt wordt gebruik gemaakt van risicoanalyses in relatie tot toekomstige veranderingen.
Welke bronnen van informatie worden gebruikt?. Hoe wordt informatie verwerkt? Hoe worden resultaten verwerkt?
In het jaarplan van het VpS wordt aangegeven welke activiteiten worden uitgevoerd inclusief een aantal communicatieactiviteiten die met name op de sector gericht zijn. In de twee expertgroepen Flight en Ground safety wordt gebruik gemaakt van de informatie die betrokken partijen aanleveren. Op basis van discussie worden prioriteiten geformuleerd die door de expertgroep Uitvoering worden opgepakt.
Beschrijf het risicoinventarisatieproces voor elk van de deelnemers aan het VpS, en voor het VpS als geheel?
Zie hiervoor casus 9 "Incidentrapportage" en bovenstaande weergave en analyse van de werkwijze van het VpS.
Beschrijf voor elk van de deelnemers aan het VpS, en voor het VpS als geheel het proces dat wordt gebruikt om het (huidige) niveau van veiligheid vast te stellen?
Het huidige niveau van veiligheid is niet gedefinieerd anders dan normeringen voor externe veiligheid en het target level of safety (niet vastgesteld). Van een proces om individueel dan wel collectief het huidige niveau van veiligheid vast te stellen is dan ook geen sprake.
Beschrijf voor elk van de deelnemers aan het VpS, en voor het V p S als geheel het proces dat wordt gebruikt om veiligheidsdoelen vast te stellen.
Zie boven
Hoe worden veiligheidsdoelen van de verschillende organisaties op Schiphol op elkaar afgestemd of met elkaar verbonden?
Alhoewel er op operationeel en tactisch niveau in het VpS veel afstemming plaatsvindt, gebeurt dit op strategisch niveau niet. Van een afstemming of verbinding van veiligheidsdoelen is dan ook geen sprake.
Hoe worden veiligheidsprestatie-indicatoren van de verschillende organisaties op Schiphol op elkaar afgestemd of met elkaar verbonden?
Zie boven. Binnen de sector wordt nog niet gewerkt met veiligheidsprestatie-indicatoren. Wel heeft de VpS stuurgroep het verzoek gedaan aan de programmamanager om te komen tot en safetydashboard en dit is inmiddels ontwikkeld.
Hoe wordt veiligheidsbeleid van de verschillende organisaties op Schiphol op elkaar afgestemd of met elkaar verbonden?
Belangrijke functie van het VpS is het vormen van een informeel netwerk van safety-experts. Uitwisseling van informatie tussen deze experts kan leiden tot afstemming van het veiligheidsbeleid. Hier zijn echter geen formele procedures of afspraken over binnen de sector. Partijen opereren autonoom.
Hoe worden risicoaspecten van toekomstige veranderingen aan de orde gesteld
De werkwijze van het VpS is gericht op het leren van incidenten. Nog maar zeer beperkt wordt gebruik gemaakt van risicoanalyses in relatie tot toekomstige veranderingen.
Op welke wijze wordt door de verschillende organisaties en het VpS gemeten of de doelen behaald zijn? Zijn de prestatie-indicatoren goed meetbaar?
Het meten van de mate van doelbereiking vindt plaats in termen van afgeronde projecten. Van prestatie-indicatoren is nog geen sprake.
16
Subvraag
Antwoord
Welke belang hebben de individuele partijen bij het VpS? Welke motivatie wordt gegeven? Hoeveel tijd wordt er per functionaris besteed aan het VpS?
Belangrijkst belang en motivatie voor sectorpartijen om deel te nemen in het VpS is dat het een effectief middel is om resultaat te boeken op een van veiligheidsknelpunten, namelijk de interfaces tussen partijen. Daarnaast zien betrokken partijen zien het VpS als een middel om het informele netwerk te versterken, wat meerwaarde oplevert in de dagelijkse praktijk ("men kent elkaar"). De tijdsinspanning varieert per individuele deelnemer.
Hebben de aanwezige vertegenwoordigers voldoende mandaat om beslissingen te kunnen nemen?
De expertgroepen Flight en Ground safety bereiden beslissingen voor de Stuurgroep voor. De leden van de Stuurgroep hebben mandaat om beslissingen te nemen.
Wat zijn bronnen van invloed van het VpS? Hoe worden deze benut?
Belangrijkste bron van invloed van het VpS is het commitment en de gezamenlijkheid van sectorpartijen rondom een bepaald thema. Door het formuleren en uitvoeren van gezamenlijke activiteiten en projecten wordt dit geëffectueerd.
Wat zijn de belangrijkste onderwerpen die de laatste vijf jaar aan de orde zijn geweest bij het overleg?
Zie hiervoor de jaarverslagen van het VpS.
6.6 Conclusies Op basis van het uitgevoerde onderzoek worden de volgende conclusies getrokken:
1. Tweeledig beeld ten aanzien van functioneren VpS: Het functioneren van het VpS kan vanuit twee invalshoeken worden benaderd: a) vanuit historisch perspectief en b) vanuit de huidige situatie. Geconstateerd wordt d a t h e t V p S d e l a a t s t e t w e e j a a r e e n p o s i t i e v e o n t w i k k e l i n g h e e f t doorgemaakt. Alle geïnterviewden bevestigen dit beeld en zijn tevreden over de forse verbeteringen die zijn opgetreden. Wordt het huidige functioneren echter afgezet tegen de oorspronkelijke doelstellingen dan ontstaat een kritischer beeld: het VpS is sterk in het analyseren en leren van incidenten, de vertaling daarvan naar concrete projecten en activiteiten en heeft een belangrijke netwerkfunctie. Het afstemmen van strategie, doelstellingen, beleid en systemen op veiligheidsgebied tussen de sectorpartijen vindt echter (nog) niet plaats. Ook afwegingen tussen e c o n o m i e , m i l i e u e n v e i l i g h e i d w o r d e n n i e t i n V p S-v e r b a n d g e m a a k t . Kortom, tevredenheid bij betrokkenen over de positieve en snelle ontwikkelingen binnen het VpS, maar nog voldoende ruimte en aanleiding voor verdere verbetering. In de volgende conclusies en aanbevelingen gaan wij hier verder op in.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
17
2. Van inspannings- naar resultaatverplichting: Alhoewel het functioneren van het VpS de laats te dus jaren sterk verbeterd is, kan in de ogen van een aantal van de geïnterviewden met name de concreetheid van de doelstellingen en te behalen resultaten nog verbeterd worden. Naar wij hebben begrepen leven deze geluiden ook bij de stuurgroep: "wat kunnen wij nu concreet van het VpS verwachten c.q. welke veiligheidsdoelen willen wij behalen?". Het concreter formuleren van doelstellingen in termen van te behalen veiligheidsresultaten dwingt het management van de sectorbedrijven om daadwerkelijk commitment aan te gaan en inspanning te leveren om deze doelstellingen te behalen. Hulpmiddel hierbij vormen prestatie -indicatoren waarmee de voortgang van de mate van doelbereiking kan worden gemonitoord en bijgestuurd. Het ontwikkelde safety dashboard voor de leden van de stuurgroep vormt hiertoe een eerste aanzet. Uit de jaarverslagen van het VpS blijkt in dit verband dat de mate van doelbereiking weliswaar gestegen is (van 40% in 2003 naar 65% in 2004), maar nog lang niet optimaal is. Doelbereiking is hier g e f o r mu l e e r d i n t e r m e n v a n h e t ( s u c c e s v o l ) a f r o n d e n v a n p r o j e c t e n e n niet in het termen van bereikte veiligheidsdoelen / verbetering van de prestaties op veiligheidsgebied.
3. Vrijwilligheid versus vrijblijvendheid: De kracht van het VpS is gelegen in het creëren van een informeel netwerk van veiligheidsexperts en onderzoekers waarin informatie wordt uitgewisseld en kennis wordt gedeeld. Uit de gesprekken is naar voren gekomen dat de positieve ontwikkeling van het VpS de laatste jaren in sterke mate te danken is aa n d e i n z e t v a n e n k e l e i n d i v i d u e l e m e d e w e r k e r s v a n d e s e c t o r b e d r i j v e n en met name AAS. Verder is er weinig formele binding aan het VpS anders dan het verplicht ondertekenen van het IVMS voor bedrijven die op airside werken. Alhoewel de vrijwilligheid aan d e ene kant dus de kracht van het VpS is (mede bepaald door de inzet van individuen) is het aan de andere kant ook het risico (als deze medewerkers wegvallen en vervangen worden door minder enthousiaste). De evaluatie van het lidmaatschap in 2006 is volgens ons een goede aanleiding om de formele binding aan het VpS te versterken, waarbij de kracht van het informele netwerk uiteraard niet uit het oog dient te worden verloren.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
18
4. Samenstelling deelnemers VpS: In de evaluatie van de lidmaatschapsstructuur wordt ook gekeken naar de mogelijkheden om meer en andere partijen in het VpS te laten deelnemen. Zo nemen twee belangrijke luchtvaartmaatschappijen (Easyjet, KLM City Hopper) niet deel aan het VpS. Alhoewel de verwachting is dat deelname van deze twee partijen niet tot een andere aanpak en/of doelstellingen zal leiden, is het wel belangrijk voor het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de werkwijze en aanpak op veiligheidsgebied van "nieuwe" spelers op de markt en het uiteindelijk sectorbreed bereiken van de gestelde veiligheidsdoelstellingen. Daarom adviseren wij het VpS om actief deze verbreding van de samenstelling van het aantal deelnemers na te streven.
5 . R e l a t i e m e t d e o v e r h e i d :I n d e d o o r o n t w i k k e l i n g v a n h e t V p S p a s t d e v r a a g w e l k e f o r m e l e d a n w e l i n fo r m e l e r o l h e t V p S k a n é n w i l s p e l e n i n de relatie met de overheid (IVW en DGTL). In het geval van de Taskforce Bescherming Incidentgegevens heeft de sector middels het VpS zich als één partij richting de overheid gepositioneerd. Samen hangend met de eerde r genoemde aspecten (o.a. "vrijwilligheid versus vrijblijvendheid") kunnen wij het ons voorstellen dat het VpS de komende jaren in toenemende mate als spreekbuis van de sector op veiligheidsgebied op gaat treden. Uit het jaarplan 2005 blijkt ook dat zij de ze ambitie heeft (zie meerjarendoelstelling). Externe profilering richting overheid (en publiek) vraagt echter wel om eenduidige en gedragen doelstellingen, sectorbreed commitment, een afgestemde en toegesneden strategie en "status" c.q. erkenning door de overheid en de sectorbedrijven van het VpS als aanspreekpunt / spreekbuis op veiligheidsgebied.
6.
Van incidentenanalyse naar risicomanagement: Het VpS heeft een belangrijke waarde in het analyseren en leren van incidenten. Nu dit aspect naar tevredenheid van partijen is ingevuld zouden wij adviseren om explicieter in te gaan op het onderwerp risicomanagement. Het merendeel van de sectorpartijen beschikt over eigen risicomanagement systemen. Het VpS is ons inziens het forum waarin de sectorpartijen elkaar ku nnen informeren en waar mogelijk vervolgens tot afstemming over kunnen gaan als het gaat over de inhoudelijke resultaten en de gehanteerde methodiek voor risicomanagement.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
19
6.7 Aanbevelingen In het voorgaande is reeds een aantal belangrijke aanbevelingen geformuleerd. Kernachtig geformuleerd is onze belangrijkste aanbeveling om het ontwikkelingsproces dat het VpS in heeft gezet krachtig en voortvarend voort te zetten. De reeds ingezette ontwikkelingen dragen bij aan het bereiken van de door het VpS zelf ge formuleerde doelstellingen en daarmee aan de veiligheid op en rondom Schiphol. In dit ontwikkelings proces staat ons inziens een aantal onderwerpen centraal:
1. Verstevigen commitment management . Door het topmanagement v e r t e g e n w o o r d i g d i n d e s t u u r g r o e p n o g me e r d a n n u h e t g e v a l i s t e betrekken bij het VpS, ontstaan betere waarborgen voor het betrekken van het aspect veiligheid in de (strategische) besluitvormingsprocessen bij en tussen de sectorpartijen.
2. Versterken leercurve bestaande activiteiten. Naast de reeds bestaande mogelijkheden zijn er ook andere operationele mogelijkheden om tot uniformering en afstemming te komen die nog niet worden ingevuld (peer reviews/gezamenlijk optrekken bij interne audits). Wij adviseren het VpS dan ook om op zoek te blijven naar nieuwe, innovatieve mogelijkheden om informatie uit te wisselen, methodieken af te stemmen en van elkaar te leren.
3. Verbreden en versterken basis VpS. Teneinde de positie van het VpS te versterken en het sectorbrede commitment te vergroten zijn wij voorstander van het verbreden van de basis (de actief deelnemende partijen) van het VpS. Zonder onnodig te willen bureaucratiseren zijn wij voorstander van verdere interne en externe formalisering van de positie van het VpS, opdat enerzijds de continuïteit en daadkracht van het VpS binnen de sector wordt verstevigd en anderzijds het VpS - als het gaat om de interfaces tussen partijen – waar mogelijk als counterpart voor de overheid kan optreden.
4 . V a n i n c i d e n t e n a n a l y s e n a a r r i s i c o m a n a g e m e n t . W i j a d v i s e r e n h e t VpS om de bij de afzonderlijke sectorpartijen ingezette beweging naar een m e e r r i s i c o g e r i c h t e b e n a d e r i n g o o k i n V p S-v e r b a n d t e g a a n i n z e t t e n . Gestart kan worden met het afstemmen van de verschillende risicom a n a g e m e n t s y s t e m e n o m t o t e e n g e z a m e n l i j k e " t a a l" t e k o m e n . D e z e
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
20
risicomanagementbenadering heeft ons inziens als groot voordeel dat veiligheid expliciet meegewogen wordt in de afwegingen met milieu, capaciteit en kosten.
5. Aandacht voor communicatie. De interne communicatie tussen partijen is door de re c e n t e o n t w i k k e l i n g e n b i n n e n h e t V p S a a n z i e n l i j k v e r b e t e r d . Ons inziens dient een dergelijke ontwikkeling ook voor de externe c o m m u n i c a t i e t e w o r d e n d o o r g e m a a k t . E e n p r o -a c t i e f c o m m u n i c a t i e beleid inzake het onderwerp veiligheid naar de omgeving toe geeft in v u l l i n g a a n h e t i n h e t I V M S g e f o r m u l e e r d e u i t g a n g s p u n t m e t betrekking tot "betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek".
R- 0 4 - 0 8 -0 7 0 Casus 6
21
