Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Arnhem, 31 augustus 2005
Eindrapport Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Arnhem, 31 augustus 2005
Opdrachtgev er
:
V e iligheidsadv iesco mmissi e Schipho l (VACS)
A dv i s eur s
:
i r . M . J . P . L e e ma ns d r s. M .R . Poo lma n drs. M.C . Mussche C. Ramsay - Aco na P .D. Wh it e - SH &E R. K. C hen - SH&E
On s k en merk
:
R-04-08-070
Inhoudsopgave 1 . S a me n v a tt i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 . In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 .1 Aan l e id i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 .2 Doe l s te ll i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 .3 On d er zo e k s me t h o d ie k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3 . Con t ex t en fo cu s v an h e t o n d erzoe k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 .1 In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 .2 Con t ex t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 . B ev in d ing en o p h e t n i v eau v an d e ind iv id u e le p ar t ijen o p Sch ip h o l . . . . . . 1 0 4 .1 In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 4 .2 Ve i l ig h e i d en v e iligh e ids ma n ag e me n t : o n tw ikk e l in g s sta d ia . . . . . . . . . . . . . 1 0 4 . 3 V e i l ig h e i d s cu l tu u r a l s 'dr iv er ' v o o r o n tw ikk e l in g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 4 .4 R e su mé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 5 . In te rfa c es I : tu ss en p a r t ijen o p Sc h ip h o l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 5 .1 In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 5 .2 Tw ee l ed i g b e e ld ten a an z i en v an fun c t io n ere n VpS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 5.3 D iscussie ov er v e iligh eid voor al tactisch en op er ationeel, n iet s t ra t eg is ch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 5 . 4 G e z a me n l ij k e v er an t w o o r d e l ij k h e id v o o r a l o p era t ion e el ing ev u ld . . . . 2 0 5.5 Ben adering v an v e iligh e id op basis v an in cid en ten (nog) n iet v an r i s ico 's . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 5 .6 Co mmu n i ca t i e o n d erb e l ich t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 5 . 7 L ee r c y clu s n o g n i e t o p a l l e p l ekk en g es lo te n / o p t i ma a l b en u t . . . . . . . . . 2 3 5 .8 R e su mé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 6 . In te rfa c es II : h e t s yste e m S ch ip h o l ( s a me n spe l s e c to r en o v erh e id ) . . . . . . 2 5 6 .1 In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 6 . 2 B e l e idsu i tg an g sp u n te n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 6 . 3 Z e lfr eg u l er in g a ls b e le id su i tg angspunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 6 . 4 S y ste e mt o ez i ch t en /of p r o d u c tge r ich t toe z ic h t? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 6 .5 R e l a t ie DG TL en IVW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 6 .6 R a mp enb es tr ij d ing a l s s lu i ts tu k v an d e v e i li g h e idsk e ten . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 6 .7 B e e ld v a n d e s e c to r o v er d e N ed er land s e Lu ch tva ar t aut o r i t e i ten . . . . . . 3 6 6 .8 R e su mé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7
7 . V an a an d a ch t v o o r v e i l i g h e id n aa r r a t io n al i se r in g v an r is i co . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 7 .1 In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 7 .2 B ewu s tword in g en v eran twoo rd e l ij k h e id n e me n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 7 .3 On tw ik k e l i n g v an e en g e za me n lijk e r i s ico ana l y s e me t h o d i ek . . . . . . . . . . . 4 3 7.4 De on twikk e ling en imp lemen tatie v an g e meenschapp elijk e d o e ls t e l l in g e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 7.5 Voorwaarden o m te ko me n to t e f f ec t i ef , g ez a me n l ij k r i s ico ma n ag e me n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7 7 .6 R e su mé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 9 8 . Aan b ev e li n g en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1
Bijlagen 1 . R e su l ta t en c as es tu d i es 2. L ij s t g eïnte rv iewd en 3. Literatuurlij s t 4. Afkorting en lijst
1. Samenvatting Voor ligg end e r appor tag e b evat de r esu ltaten van h e t V e iligh e idsond erzoek Sch ipho l d at in opdracht v an d e V e iligh e idsadv ie sco mmissie Sch ipho l (VA CS) is uitg evoerd . H e t do el v an h e t V e iligh eidsond er zo ek Sch iphol is h e t lever en v an een b ijdr age aan h e t pro c es van voor tdur ende v erbeter ing v an d e v e iligh e id op Sch ipho l. Tu ssen d e versch illende ond erd e len v an d e ondernemin gen in h e t lu ch tvaartpro ces zijn aan zien lijk e versch illen te constate ren in de wijze w aarop zij hun v er an twoord e lijkheid voor veiligh eid invu llen. D e b ep alende f ac to r h ier in is d e v e iligh e ids cu ltuur b inn en ee n org an is a tie en d e v erta ling d aarv an in een, door de top g edr agen, veiligh eid s man ag e me n tsysteem. D e v ers ch ille n tus s en d e org an isa ties op v e ilighe idsg eb ied b ieden e ch te r ook k ansen als o rgan isaties er in slag en o m van elkaar te leren door h e t u itw isselen v an infor matie en ervar ing alsmed e h e t afstemmen v an do elen en systemen. Op op er ationeel n iveau vind t d it in het V e iligheid splatfor m S ch ip h o l p la a t s. H i er in w o r d t inf o r ma t i e u i tgew i ss e ld en n aar g e z a me n l ij k e v erbe ter inge n g ezo ch t. D e d is cu ss ie tus s en d e s e c torp ar tije n ov er v e iligh e id v ind t echter in mind ere ma te op tactisch en str a te g isch n iv eau p laats. En ook op operationeel n iveau is nog ru imte aanwezig o m d e ond er linge l e er c y c lu s te v er b e t er en. D e d iscu ssie ov er v e iligh eid op Sch ipho l is - door h e t on tbr eken van een g ez a me n l ij k , g er a t io n a l is e er d en g ea c c ep te er d b eg r ip p en k ad er, a l s me d e een g ezamen lijk systeem v an r isico ma nageme n t - voor een b e langr ijk d eel een e mo tion ele d is cu ss ie, wa ar in he t bela ng en d e ma c h t v an de v ers ch illend e p ar tijen u iteind e lijk door slagg ev end is. O m d it te doorbr ek en pleiten w ij voor een r a tion alis er ing v an d e v e iligh e idsd iscu ssie en h e t veiligheid smanag emen t op Sch ipho l. De kern h iervan lig t in het ach tereenvo lg ens in zich te lijk ma ken v an d e risico 's in h e t lu ch tva ar ts ys te e m; h e t afw egen van d e kos ten om d e z e r isico 's te b eh eer sen tegen de kosten v an in cid en ten en /of ong ev allen én als laatste stap h e t on tw ikk e len v an g e meen sch appelijk e v e iligheid sdoelen.
R-04-08-070
1
D e v eran twoord e lijkheid voor het on tw ikk e len v an een derg elijk risico ma n ageme n tsysteem lig t b ij de sector z elf. Z ij b e sch ik t imme r s ov er d e k enn is van d e eigen w erkpro cessen en h ebben h e t meeste b e lang bij h e t id en tif icer en v an r isico's daarb inn en. O md a t een d eel v an de v e ilighe id sris ico 's e ch ter b e tr ekk ing h e ef t op d e in terf a ce s tu ss en org an is a tie s én o md a t de ma te w aarin p ar tij en zic h b ewus t z ijn v an en invu lling g ev en aan deze k e tenv er an twoord e lijkh e id sterk v ersch ilt, zien w ij een ro l voor d e lu ch tvaar tau tor ite iten in d it on tw ikk e lingspro ces w egg elegd. D e ov erheid k an d e on tw ikk e ling van r isico ma n ageme n t binn en d e sector d aar mee v ersnellen. In h e t same n spel tu ssen sector en ov erheid vormt zelfr egu ler ing h e t leid end u itg angspunt. Ech ter, een te snelle en g en er iek e on tw ikk e ling b inn en d e N eder land se Luch tv a ar ta u tor ite iten n aar e en me e r ' afstand elijk e ro l' waarb ij v eel ver an twoord e lijkheid b ij d e sector lig t, kan voor de mind er g eregu le erde en /of g eorg an is ee rde d e len van de sector ( inclusief in terf aces) on s inzien s r isico 's op veiligheid sgeb ied me t zich meebr engen, doord a t op systeemn iveau g een borg ing v an d e v e iligheid sketen p laatsvind t.
R-04-08-070
2
2. Inleiding 2.1 Aanleiding D e V e iligheidsadv iescommissie Sch ipho l (VACS) is een door d e min ister v an V erkeer en W a terstaat (V&W ) ing esteld onafhank e lijk adv iesorg aan. H e t do el v an d e VA CS is b ij te dr ag en aan een voor tdu rend e v erbeter ing v an d e v e iligheid v an d e lu ch tv aar t op en rondo m Sch ipho l. Een v an d e opdr ach ten v an d e VA CS is het o rgan iser en v an een v ijfj aar lijks V e iligheid sond erzo ek Sch ipho l. H e t V e iligheidsond er zoek Sch ipho l mo et b ijdrag en aan een pro c es van voor tdur ende v erbeter ing v an d e v e iligh e id op en rondo m Sch ipho l. 2.2 Do elst elling Door de V ACS is d e doelstelling van h e t V e iligh e idsond erzoek Sch ipho l als vo lg t g eformu le e rd : " Het doel van h e t Veiligh eidsond erzoek is b ijdragen aan een pro c es van voortdu rende verbetering van d e veiligh e id op Sch ipho l door het id en tific er en van s te r ke en z wak k e pun ten in het hu id ige beleid , pro c essen, p rocedures en a c tiviteiten d ie in vloed h ebben op d e veiligheid op en rondom S ch ipho l. Het do el van h e t ond erzoek is n iet om S ch ipho l te vergelijken met b estaand e veiligheid scriteria en vervo lg ens vast te stellen o f Sch ipho l a l dan n iet veilig is" 1. N aa s t d ez e a l g e me n e d o e ls t e l l in g is e en d r ie t a l spe c if i ek e a an d a ch tsg eb i ed en b enoemd w a ar h e t V e iligheid sond erzo ek Sch ipho l zich op zou mo eten r i ch ten . H e t b e tre f t h ier ten eerste h e t s a men spe l tu ss en d e dr ie n ive au s v an v e iligheid sman agemen t: b e leid, procedur es en u itvo er ing binn en een org an isatie en tussen d e v ersch illend e b e trokken org an isaties. Sp ecifiek e aand ach t gaat u it n aar het b e le id s- en pro c edur en iv eau . In figuur 1 is d it n ader toeg e lic h t.
1
R-04-08-070
VACS, verzoek tot offerte, Veiligheidsonderzoek Schiphol 2004/2005.
3
Effectief veiligheidsmanagement: samenspel op alle niveaus vereist Veiligheidsmanagement vindt op een aantal niveaus plaats: beleidsmatig, procedureel en op het concrete uitvoeringsniveau. De samenhang tussen deze drie niveaus hebben wij in onderstaand model aangegeven.
Window dressing
Ideale situatie
Procedures
Visie/beleid
Uitvoering Toeval
Hobbyisme
Ter toelichting het volgende: goed veiligheidsmanagement impliceert dat de drie niveaus van beleid, procedure en uitvoering goed op elkaar afgestemd zijn (ideale situatie). Is dit niet het geval dan kan een van de drie volgende situaties ontstaan: 1.
'Window-dressing': beleid en procedures zijn aanwezig en op elkaar afgestemd, maar de concrete uitvoering komt hiermee niet overeen.
2.
H o b b y i s m e : e r z i j n p r o c e d u r e s a a n we z i g e n d a a r w o r d t o o k o p o p e r a t i o n e e l niveau naar gewerkt. Procedures en uitvoering zijn echter niet gestoeld op vastgesteld beleid en visie, zodat het risico op hobbyisme aanwezig is.
3. T o e v a l : e r i s b e l e i d e n d a t w o r d t o o k u i t g e v o e r d . O m d a t d i t e c h t e r n i e t vast ge legd is in procedures en protoc ollen spre ke n wij van toeval. Figuur 1: Effectief veiligheidsmanagement
H e t tweed e aanda ch tsgeb ied be tr eft d e in terf ace s b inn en ee n org an is a tie en tussen v ersch illende organ isaties; in h e t b ij zonder d e ma n ier waarop v e iligheid sman agemen ts ysteme n (VMS) zijn verbond en en op elk aar afgestemd. Alho ewel er zeer veel versch illende d efin ities van v e iligheid sma n a geme n tsystemen b ek end zijn, vor me n d e volg ende elemen ten ons in zien s d e basis voor mod ern v e iligh eidsma n ageme n t.
R-04-08-070
4
Risk inventory
Risk assessment
Safety policy
Safety objective
Decision making
Trends & changes
Threat identification
Safety directives
Safety recommendations statistics
Safety actions
Safety monitoring
Safety measures
Safety threats
Safety level
Accidents, Incidents, Safety performance indicators
Figuur 2: Het veiligheidsmanagementproces
H e t d erd e aanda ch tsg eb ied d a t is b enoe md b etr ef t d e ro l v an h e t V e iligheid sp latfor m Sch ipho l, gezien d e po tentie v an d it p latfor m o m de r aakv lakk en tu ss en d e org an is a ties a an de orde te s te llen. 2.3 Onderzo eksmet hodiek Ten e inde inzich t te v erkr ijg en in bov enstaand e do elstelling is een negen tal casestud ies u itg evoerd . Door de V ACS zijn voor af p er casestud y ond erzo ek svr agen gefor mu leerd d ie als leidr aad voor de ond erzo ek en zijn g ebru ik t. Ov er d e n egen casestud ies is ap ar t g er appor teerd . D e vo lled ig e ond erzo ek srappor ten tref t u als b ij lage b ij d it eindr appor t aan. Con cr eet b e tre f t h et hie r d e vo lg end e ca se s tud ies : 1. D e 5d e b aan. 2. Ex tern e v e iligh e id. 3. Grond afh and elingspro ces. 4. Lu ch tv erk eer s le id ing Ned er land (LVNL ) 'Ve iligh e id E ff ic ien c y Milieu (V EM)-r aamw e rk '. 5. S af e t y A ss es s me n t of For e ign A ir cra f t ( SAFA)- en Saf e t y A ss es s me n t of N a tional A ir cr af t ( SANA)- in specties. 6. V e iligheid sp latfor m Sch ipho l (Vp S) en in terf aces. 7. Ramp enb e str ijd ing.
R-04-08-070
5
8. Presta tie Ned erland s e Lu ch tvaartautoriteiten in h e t lich t v an recen te in terne en ex terne on twikk e lingen. 9. In ciden trappor tage. D e infor ma tie u it d e ca se s tud ies is g ean a lys e erd en g ebru ik t o m in zich t te kr ijg en in de ond erzo eksdoelste lling en d e g efor mu le erd e aa nda ch ts g eb ied en. Het r esu ltaat h iervan tr eft u in d e vo lg ende hoofdstukk en v an d eze r apportage aan. De vo lled ige casestud ies tr ef t u aan in b ij lag e 1. G edurend e h e t ond erzoek zijn zowel d e ov erheid als de sector b ij h e t ond erzo ek betrokken gew eest. Zo heef t een zestig tal in te rviews p laatsgevond en als onderdeel v an de casestud ies me t v er tegenwoord iger s v an g e me entelijke, provin c ia le en rijksov erh eid alsmed e d e b e langrijk s te sectorp ar tijen ( lu ch thav en, lu ch tvaar tmaatsch app ij en, lu chtv erkeer sleid ing, grond afh and e lar en) . E en co mp le et ov erz ich t v an g e ïn terv iewd en tr ef t u in de b ij l age a an . V an a l l e int erv iew s is een ver s lag g e ma ak t dat ter acco rder ing is voorg e legd aan g e ïnterv iewden . D e b e langr ijkste con c lusies en aanbeveling en per case zijn teruggekoppeld aan de betrokk en p ar tijen tijd ens een exp er tme eting op 20 apr il 2005 . H e t concep t eindr appor t is op 14 ju li 2005 besprok en me t v er teg enwoord ig ers van ov erh e id en sector. Wij h ebb en d e b ijdrage v an ov erheid en sector als zeer positief ervaren. Op een op en en constructiev e w ij ze h ebb en zij inbr eng g ehad in h e t V e iligheid sond erzo ek Sch ipho l 2005. Langs deze weg w illen w ij eenied er d an ook b edanken voor zijn of h a ar b ijdr age. A an h e t r appor t is een aan tal b ij lag en to egevoegd. A ch tereenvo lg ens tr ef t u in b ij lage 1 d e vo lledig e casestud ies aan, in b ijlage 2 d e lijst me t g e ïn terv iewd en ; b ij lag e 3 bev a t een ov er zich t van d e g ebruik te literatuur en in b ij lage 4 is een afkorting en lijst opg eno men.
R-04-08-070
6
3. Context en focus van het onderzoek 3. 1 Inle id ing D e n egen casestud ie s h ebb en een veelheid aan w aard evo lle info r matie opg elev erd ov er h e t functioner en v an h e t v e iligh eidssysteem o p en rondo m S ch ipho l. La cun es en zw akke p lekk en z ijn - b inn en d e s cop e v an h e t ond erzo ek - g e ïd en tificeerd , maar ook is du id elijk g eworden w e lk groo t b e lang de sector hech t aan veiligh eid. Ve iligh eid is ech ter g een geg ev en, ma a r d e u itko ms t v an ee n pro ce s wa ar in e en g roo t a an ta l in terna tion a le en n a tionale p ar tij en een rol speelt. De d iscu ssie over v e iligheid op Sch ipho l speelt zich in d it co mp le xe en zeer d yn a misch e systeem af. In d it hoofdstuk word t en er zijds de con te x t b es chr ev en w aar in h e t ond erzoe k is u itgevo erd en word t and erzijd s fo cu s aang ebr ach t door v ier cen tr a le thema's te b enoeme n waar lang s d e ond erzo ek sresu ltaten in d e vo lg ende hoofd s tukken word en g epre s en te erd . 3.2 Context In hoog te mpo v ind en on tw ikk e lingen p laats in d e (N eder land se) luch tvaar tsector. Deze on tw ikk e ling en word en voor een b e langr ijk deel bep aald door g ew ijzigd e, in ternation ale concur rentieverhouding en in d e sector alsmede door in stitution e le ver and er ingen bij d e n a tionale en intern ationale luch tv aar tau tor ite iten en te chno log is ch e on tw ikk e ling en. On tw ikk e lingen die in d it k ad er r e le van t zijn betreffen onder andere: •
in ternation ale w e t- en regelg ev ing w aar steeds meer invu lling aan wordt g egev en ( ICAO, EA SA, ECA C, Eurocon tro l, EU, GA SR), w aardoor d e n a tionale b eleidsvrijh eid b ep erk t word t;
•
to enemend e sch aalvergro ting, liberalisering en concur ren tie in d e sector. D e fu sies tussen K LM en A ir Fr an ce en d e r ecen te same nvoeg ing v an Sw iss A ir en Luf th ansa, het 'op engaan ' v an d e ma r k t voo r grond afh and eling en de opko ms t v an 'low- cost car r ier s' zijn h ier voorb eeld en v an ;
•
een reo rganiser end e Luch tvaar tau tor iteit. Zowel h e t D ir ector aat-gen eraal T ran spor t en Luch tv a art (D GTL ) a ls de In spe c tie V erke er en W a ters taat (IVW ) bev ind en z ich in e en r eorg an is a tie. D e ze r eorg an is atie s h ebb en n iet alleen g evo lgen voor d e in terne org an isatie, maar ju ist ook voor de w erkw ijze en aanpak van d e lu ch tvaar tveiligh eid v anu it d e au tor ite iten alsmed e voor d e g ew enste v erhoud ing v an d e ov erheid me t d e sector .
R-04-08-070
7
D it me d e ond er inv lo ed v an k ab inets nota's als 'Hoofd lijn enakkoord K ab inet Balk enend e I I, me i 2003 ', 'A ctieprog ramma A ndere ov erheid , d ecemb er 2003 ', 'k aderstellende v isie op toezich t, jun i 2001 ' en 'To ezich t in b ew eg ing, me i 2004 '; •
techno log ische en I CT-innov atie s: lu ch tvaar tpro cessen word en me d e ond er inv loed v an techno log isch e en I CT- innov atie s steeds co mp lex er en d e ond er ling e afhank elijkh eid n eemt to e. D it stelt steeds hog ere eisen aan het benod igd e k ennisn iv eau en h e t k enn is ma nag e me n t (b ijhoud en, on tw ikk e len en d e len van k enn is ) b inn en en bu iten d e sector.
In d e ze d yna mis c h e o mg ev ing w aarin e en v ee lhe id aan par tij en h aar werk do et, word t d e d iscu ssie ov er v e iligh eid op en rondo m Sch ipho l g evo erd. De d yn a mie k in d e lu ch tva ar t se c to r s t elt h o g e e is en a an h e t v eil i g h e ids s ys te e m d a t door p artij en ind iv idu eel en co llectief wo rdt g eh an teerd: h e t mo et ener zijd s voldo ende robuu st zijn om o ok in econo misch slech ter e tijden a d equ a a t te f u n c t io n e r en , and er z ijd s mo e t h e t v o ldo en d e f le x ibe l z ij n o m z ich a an te p as sen a an e en ver and er ende con tex t en n ieuwe on tw ikk e ling en op h e t g eb ied v an v e iligh e ids ma n age me n t. Fo cu s van het ond erzoek D e fo cus van h e t ond erzoek is b epaald door de voor af v astg estelde do elstelling en d e vr aagstelling in de g eselecteerd e casestudies. Het v e iligheid ssysteem op Sch ipho l word t h ier to e vanu it dr ie inv a lsho eken g ean a l ys e er d , te w e t en : 1. H e t n iveau van d e ind ividu ele organ isa ties op S ch ipho l. In h e t k ad er va n d it ond er zoe k is gé én uitg ebre id e an a lys e g e ma a k t v an d e sta nd v an zak en op veiligh e idsg ebied p er org an isatie op Sch ipho l, wel is een beeld on ts taan v an d e v er sch illen in d e wij ze waarop me t v e iligheid word t o mg eg aan door d e d iv erse ond erd e le n d ie g ezame n lijk h e t lu ch tvaar tsysteem vo r men. H e t vo lgende hoofdstuk v an d e ze r appor tage g aa t h ier nad er op in .
R-04-08-070
8
2. In terfa c es I: tu ssen pa rtijen op S chipho l. Er b es t a a t een gro te afhank elijkh e id tussen d e v ersch illende processen op Sch ipho l en d aarmee ook een afh ank elijkh e id tussen d e o rgan isaties d ie d eze pro c essen u itvo eren. Hoofd s tuk 5 v an h e t onderzo ek focust dan ook op d e in terf aces tu ssen de p artijen op Sch ipho l. Gezien d e cruciale ro l d ie h e t Veiligheidsp latform S ch ipho l (VpS ) h ie r in sp ee lt dan we l k an sp e len, z a l h ier aa n apar t a and a ch t word en g egev en. 3. I n t er fa c es I I : s ys t e em n iv eau . Ond er s ys te e mn ive au ver s taan w ij h ier he t g ehe e l v an d e in tera c tie s tu s sen d e pr iv a te en s e mi- pub liek e org an is a tie s op Sch ipho l. Cen tr a le vr aag stelling d ie in hoofd stuk 6 aan d e ord e ko mt, is of h e t g eh eel van bevo egdhed en, tak en, veran twoordelijkh eden , k enn is en co mp eten ties b ij de sector en overheid vo ldo ende gar anties b ied t om d e v e iligheid op Sch ipho l te w a arborg en d an wel te v erbeteren . H e t do el v an h e t V e iligh eidsond er zo ek Sch iphol 2005 is 'b ijdr agen aan een pro ces v an voor tdur ende v erbeter ing v an d e v e iligh e id op Sch ipho l'. G edurend e d e u itvo er ing v an h e t ond erzo ek is opg evallen dat een deel v an d e sector vrij p assief omg aat me t veiligheid. Het is een v an (d e v e le) eisen w aar aan vo ld aan mo et word en, maar maak t nog g e en vo lwaard ig en integraal ond erdeel uit v an d e b edr ijf svoer ing en speelt een onderg esch ik te ro l in inv ester ings- en b e slu itvor ming spro cessen. W ij zijn er v an ov er tu igd d a t d e b en ader ing van v e iligheid v anu it een r isicop er spectief kan s en b ied t o m de v e iligheid op Sch iphol v erd er te v erbeter en. N iet alle en door p ro-actief te k ijk en w a ar (v eiligh eids)r isico 's kunn en op treden , maar voor al door d e d iscu ssie ov er v e iligh eid te r a tionaliseren en d eze g ezamen lijk te vo er en. In hoofd s tuk 7 staat de rationalisering v an d e d iscu ssie ov er v e iligh eid alsmed e d e transitie n aar r is ico ma n age me n t cen tra a l. U itera ard is er in de c a se s tud ies op d e ta iln iv eau me e r en spe c if iek e infor matie bov en w a ter g eko me n en g e analyseerd. De casestud ies ma k en d an ook in tegr aal ond erdeel u it van én vor me n d e basis voor d it r appor t.
R-04-08-070
9
4. Bevindingen op het niveau van de individuele partijen op Schiphol 4. 1 Inle id ing In h e t V e iligh eidsond erzoek Sch ipho l zijn pr imair d e in terfaces tussen d e b e langr ijk s te org an is a tie s in he t luch tv aar tp roce s ond er zo ch t, n ie t is ond erzo ch t op w e lk e w ij ze de cir c a 550 b edr ijven op Sch ipho l, me t hun 60.000 werkn e me rs, o mg aan me t veiligh e id. H e t g aat bij d e in terf aces o m d e volg ende typen org an isaties: •
d e lu ch thave nexp lo itant;
•
l u ch tva ar t ma a t sch ap p ije n ;
•
grond afh and elingsb edrijv en ;
•
d e lu ch tverk eer s le id ing.
Zond er daarmee voor elk ind iv idu eel b edr ijf een u itspr aak te kunn en do en, constate ren wij d a t er tussen d eze org an isaties aanzien lijke v ersch illen b estaan in de w ij ze waarop d e v er an twoord e lijkh e id voor v e iligheid word t ing evu ld. Er is spr ake v an kop lop er s en h ekken slu iter s. 4.2 V e iligheid en v e iligheidsma nagement: ont wikkeling ssta dia W ordt g ek ek en n aar de w ij ze waarop org an isaties hun veran twoord e lijkh e id voor v e iligheid invu llen d an is een aan tal on tw ikk e lingsstad ia te h erkenn en.
R-04-08-070
10
In ond er staand e f iguur zijn d e ze kort g ek enschetst. Ontwikkelingsstadium
Kenmerken
Koplopers
Veiligheid is een kernwaarde van de strategische besluitvorming. Veiligheidsmanagement is een integraal onderdeel van bedrijfsvoering. Er is breed bewustzijn van de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor veiligheid.
Gevorderden
Veiligheid speelt een rol in strategische besluitvorming. Zorg voor veiligheid is gesystematiseerd. Het veiligheidsmanagement is de verantwoordelijkheid van de lijn. Er is beginnend bewustzijn van de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de veiligheid.
Starters
Veiligheid speelt geen rol in de strategische besluitvorming. Veiligheidsmanagement wordt op hoofdlijnen gesystematiseerd: een incidentmeldingsysteem wordt geïntroduceerd. Veiligheid wordt beschouwd als de verantwoordelijkheid van uitvoerenden en het middenkader. Implementatie en uitvoeren van risicomanagement is de verantwoordelijkheid van een staffunctionaris.
Hekkensluiter
Veiligheid speelt geen rol in de strategische besluitvorming. E r i s g e e n s p r a k e v a n sy s t e m a t i s c h v e i l i g h e i d s management. Veiligheid wordt beschouwd als de verantwoordelijkheid van uitvoerenden.
Figuur 3: Ontwikkelingsstadia veiligheidsmanagement
R-04-08-070
11
Org an isaties d ie veiligh eid b eschouw en als één v an d e strateg isch e k ernwaard en v an hun bedr ijfsvo er ing, hebb en structur eel aand ach t voor v e iligheid. V e iligheid is onderdeel v an d e strate g ische beslu itvor ming ov er b ijvoorb eeld d e o mzet-, en rend emen tsprogno ses, de cap aciteit van een org an isatie; v e iligh eid speelt een belangr ijk e ro l in de w ijze waarop de org an is a tie word t ing er ic h t en v e iligh e id is e en b e langr ijk e le me n t in d e op leid ing en tr ain ing van p erson eel. Daarn aast zijn d e ze org an isaties zich b ewus t v an d e g ez a me n lijk e v eran twoord e lijkhe id v an b etrokk en p ar tije n voor d e v e iligh e id. Zij zijn b ereid p ar tners in d e v e iligheid sketen te ond ersteun en b ij het versterk en v an hun b ijdr age in d e v e iligh eid. Org an isaties me t een laag on tw ikk eld v e iligheid sbesef, zijn g en e igd v e iligheid te b eschouwen als één van d e v e le voorw aarden w aar aan d e u itvo er ing van h e t w erk mo et vo ldo en. Veiligh eid b ehoor t in d e ze o r g an is a t ie s n i e t to t d e k er n w a ard en . D e z e o r g a n is a t ie s z ij n in d e e er st e p laats ing erich t vo lgen s d e w a arde v an b edr ijfsecono mische eff icien cy op k o r t e t e r mi j n : ' w e mo eten zo go edkoop mo gelijk w erk en ' . E lk e b e s ted ing d ie mo et word en g ed aan ten b eho eve van v e iligheid wo rdt beschouwd als een ko stenpo st, n iet als inv ester ing in de op timaliser ing v an d e b edr ijfsvo ering. In d it type org an isaties wo rdt bezuin igd op n ieuw, veilig er ma teriaal of op op leid ing van me d ewerk ers wann eer n iet on mid d e llijk b lijkt d a t d e inv es ter ing z ich op kor te ter mijn v er taa ld in een me e r eff icië n te b edr ijfsvo ering. Van me d ewerk er s word t v erw ach t d a t zij voorko me n dat er w e r k e l ijk o n g e lu k k e n g e b euren. Een risico wordt alleen onacceptabel g evonden wanneer d it dir ect kan le id en to t een ong eluk. U iteraard kunn en d e u iteindelijk e effecten v an in ciden ten of voo rv allen versch illen p er typ e org an is a tie .
R-04-08-070
12
De verschillen in ontwikkelingsstadia op het gebied van veiligheid worden geïllustreerd in onder andere de casestudies 3 'grondafhandelingsproces' en 4 'VEM-raamwerk' . Het VEM-raamwerk is de risicoanalysemethodiek die LVNL hanteert voor wijzigingen in het ATM-systeem (air traffic managementsysteem). Het is een methodiek die op transparante wijze de afwegingen tussen veiligheid, efficiency (capaciteit) en milieu inzichtelijk maakt. Het illustreert tevens de wijze waarop LVNL veiligheid op strategisch niveau heeft geïncorporeerd. In de analyse van het gebruik en de werking van het VEM-raamwerk in deze casestudy is tevens de professionaliteit van LVNL en hun commitment aan veiligheid naar voren gekomen. Een deel van de grondafhandelingsbedrijven daarentegen beperkt zich tot voldoen aan de minimumeisen op veiligheidsgebied. Uit het rapport 'Safety First' van IVW en casestudie 3 blijkt dat als gevolg van de grote concurrentiedruk een deel van de grondafhandelingsbedrijven met ondeugdelijk materieel werkt en niet investeert in de opleiding van hun medewerkers. Overigens zijn ook binnen deze sector ondernemingen te vinden die hun verantwoordelijkheid op veiligheidsgebied adequaat invullen. Figuur 4: VEM-raamwerk en grondafhandeling
4 . 3 V e i l ig h e id sc u ltu u r a ls ' d r iv er ' v oo r o n t w i k k e l i n g D e b e langr ijkste 'dr iv er' d ie b epaald in welk stad iu m een org an isatie zich b ev ind t is geleg en in de on tw ikk e ling v an d e veiligheid scultuur. H ier v erstaan w ij ond er d e mate van bewu stword ing d a t v e iligh eid een v an de k ernwa ard e v an d e ond ern e ming is é n b ijdr aag t a an d e op tima lis e r ing v an d e b edrijfsvo ering en d a armee aan de ren tab iliteit en con tinu ïteit v an de ond ernemin g. Een go ed ontw ikk elde veiligheid scultuur u it zich in onder and ere het vo lg ende: •
een veiligh eidsma n ag e me n tsysteem d a t in tegraal ond erd eel u it maak t van d e b edr ijfspro ce ss en v an d e org an isa tie me t a ls do e l d e v eiligh e id v an d e b edr ijfsvo ering te v erb eteren ;
•
h e t exp lic iet b eno emen v an v e iligheid als verantwoord e lijkh e id voor de lijnorg an is atie en d it a ls ind ic a tor me e n e me n in d e b eoorde ling v an d it lijn ma nag eme n t;
R-04-08-070
13
Het negatieve beeld dat (een deel) van het publiek heeft van de zogenaamde 'lowcost carriers' (LCC) als het om veiligheid gaat blijkt niet in alle gevallen op te gaan. Een aantal van de met name Angelsaksische LCC's beseft dat veiligheid van cruciaal belang is voor de gezondheid van hun onderneming. Enerzijds omdat elke v e r s t o r i n g v a n d e b e d r i j f s v o e r in g d o o r e e n i n c i d e n t d e t u r n a r o u n d t i j d i n g e v a a r brengt en daarmee direct economische schade oplevert; anderzijds ook doordat de schade aan het imago in geval van een serieus incident of ongeval voor een LCC waarschijnlijk groter is dan voor een 'gevestigde' maatschappij. Om dit belang te onderstrepen maakt veiligheid, vertaald in termen van 'te v o o r k o m e n i n c i d e n t e n ' a l s k r i t i s c h e p r e st a t i e i n d i c a t o r o n d e r d e e l u i t v a n d e beoordelingssystematiek van een van de grote LCC's op Schiphol. Figuur 5: Low cost carriers
•
c o mmit me n t v an d e top v an d e org an is a tie. H e t hog er ma n ag e me n t mo et n ie t a lle en h e t b e lang va n v e ilighe id a c tief u itdr agen na ar d e org an is a tie maar d it ook meew egen in (str ateg is ch e) inv ester ingsb eslissing en en in tegre ren in d e b es lu itvor ming op ma n a ge me n tn iv eau ;
•
een geslo ten leercyclus, waar in op b asis v an inciden tr appor tage en - analyse v erb eterpun ten wo rden on tworp en en geïmp lemen te erd ;
•
een inven tarisatie en analyse v an de b e langr ijkste r isico 's alsmed e ma a tr eg e len o m d ez e te b ehe er sen ;
•
een bewu stzijn v an d e org an isatie van d iens positie in de v e iligheid sketen me t de d aarb ij behor ende veran twoord e lijkh e id voor d ie ro l.
4.4 R esumé Tu ssen d e versch illende ond erd e len v an h e t lu ch tv aartp roces en d e ond ern e ming en d ie d it invu llen zijn aanzie n lijke ver sch illen te con stater en in d e w ij ze waarop zij hun ver an twoord e lijkh e id voor v e iligh eid invu llen. D e b epalend e factor h ierin is de veiligh eidscu ltuur b inn en een org an isatie en d e v er taling daarvan in een, door d e top g edr agen , v e iligheid sman agemen ts y s t ee m. In h e t v erb eteren van de v e iligh eid op Sch ipho l mo et me t deze v er sch illen in on tw ikk eling r ek en ing wo rden g ehoud en : d e ach terb lijv er s mo eten ex tr a word en g es timu le e rd zond er d a t d e kop lop ers s tilv a llen.
R-04-08-070
14
D e v ersch illen tussen d e org an isaties op v e iligheidsg eb ied b ieden ook k ansen als org an isaties er in slag en o m van elk aar te leren ond er andere door h e t u itw isselen v an informatie en erv aring. De ma te waarin d it co llectie ve leerp roces op Sch ipho l p laatsv ind t ko mt in h et vo lg ende hoofd s tuk aan d e o r d e.
R-04-08-070
15
5. Interfaces I: tussen partijen op Schiphol 5. 1 Inle id ing D e lu ch tva ar t i s e en ze er co mp l ex e s e c to r , w a ari n e en g r o o t a an ta l v ersch illende p artijen , een b ijdrage le veren aan h e t lu ch tvaartpro c es. In ond erstaande f iguur zijn d e v er sch illende processen op een lu ch thav en sch e ma tisch weergeg ev en. Uitgang spun t zijn d e v ersch illend e (v lu ch t)fasen d ie een v lieg tu ig door loop t tu ssen nader ing en v er tr ek.
Departure control
Arrival control
Approach planning
Approach control
Start-up control
Ground control
Tower control
Aerodrome control
Aborted take-off
Approach
Hold
Landing
Go-around
Weather data
Taxi-in
Docking
Groundsystems connection
Pushback
(dis)embarking
(de/re)fuelling
cleaning / catering
(off) loading baggage/cargo
Inspection Line maintenance
Taxi-out
Climb
Take-off
Groundsystems disconnection
Anti- / de-icing
Security checking
Heavy maintenance Towing
Relocating vehicles Marking / signing / lighting runways and taxiways Design and maintenance of runways and taxiways Bird control Emergency response
Figuur 6: Processen op een luchthaven. Bron: NLR-rapport NLR-CR-2003-363
Du id elijk word t d a t in h e t op eration e le proces v ersch illende p artijen een ro l h ebben . Elk v an d e ze par tijen d ien t te b esch ikken ov er een v e iligheid sma n a ge me n ts ys tee m, ma a r d e r a akv la kken me t de ander e s ch ake ls in h et systeem d ien en ook b eheerst te word en o m de veiligheid v an h e t g eh ele pro ce s te b eh eer s en.
R-04-08-070
16
Co mmu n icatie, info rmatie-u itwisseling en afstemmin g tu ssen d e v ersch illende p artijen sp elen een cru c ia le ro l in d e borg ing v an v e iligheid. D e Co mme r c ial A irp lane Ce r tif ication Process Stud y van de Fed eral Av iation Author ity (FAA) zeg t h ier h e t vo lg end e ov er : "Onderzo ek van ong eva llen en in ciden ten wijst er voo r tdurend op da t versto r ingen van d e commun ica tie tussen d e pa rtijen in de lu ch tvaa rtsector d eze g ebeu rten issen veroo rza ken o f er aan b ijdragen". H e t V e iligheidsp latform Sch ipho l (Vp S) stelt zich to t doel d e v e iligheidsma n a ge me n ts ys te me n v an d e d e e lneme n d e p ar tij en te h ar mon is er en. He t is d aar me e - in po ten tie - e en kra ch tig in s tru me n t o m de in terfa c es tus sen org an isaties op het geb ied v an v e iligh e id aan de ord e te stellen en w aar nod ig v erb eter ingen aan te br eng en. Bij d e ana lys e v an d e kw a lite it v an d e in terf ace s tu s sen o rg an is a tie s op h e t g eb ied van v e iligheid op Sch ipho l, alsmed e h e t fun c tion eren en pr esteren v an h e t VpS, valt het volg ende op : 1. er is een tweeled ig b eeld ten aanzien v an h e t fun c tioner en v an h e t VpS; 2. d e d iscu ssie ov er v e iligh eid is vooral tactisch en op er ationeel, n iet s t r a t eg is ch ; 3. d e g ezamen lijk e v eran twoord e lijkheid word t voor al op er ation eel ing evu ld ; 4. v e iligheid word t op basis v an in cid en ten ben ad erd en (nog) n iet v an r i s ico 's ; 5. d e co mmu n icatie ov er veiligheid is b eperk t; 6. d e leer cyclus is nog n iet ov er al g eslo ten. Boven s taand e pun ten word en h ierna v erder to eg elich t. H ierb ij d ient nog maals te word en aang e tek end dat er - ook op h e t g eb ied v an d e in te rf aces - v anuit een prof ession ele en v eran twoo rd e lijke houd ing word t g ew erk t aan d e beh eer sing v an d e v e iligheid. H e t V e iligheid sond erzo ek Sch ipho l r icht zich ech ter op de perman en te v erbe ter ing v an d e v e iligh e ids s itua tie op Sch ipho l en fo cu st d a ar me e me t n a me op d e v erbeterpunten.
R-04-08-070
17
5.2 Tweeledig beeld t en aanzien va n f unct ioneren VpS H e t fun c tion eren van he t VpS kan v anu it tw ee inv a lsho eken wo rden b enad erd : a) v anu it h istor isch per spectief en b) v anu it d e hu id ig e situ atie. Gecon s ta teerd word t d a t h e t Vp S d e laatste tw ee j aar een po sitiev e on tw ikk e ling h e ef t doorg e ma ak t. A lle g e ïn terv ie wden bev estig en d it beeld en zijn tev reden over de for se verbeter ing en d ie zijn opgetr eden . W ordt h e t hu id ig e fun c tion eren ech ter afg ezet te gen de oorspronkelijke do elstellingen ( z ie de beleid sverklar ing IVMS in k ad er) d an on tstaat een kritisch er beeld : het VpS is sterk in h e t an alys eren en leren v an in cidenten, d e v er taling d a arvan naar concrete proj ecten en activ iteiten en h e ef t een b e langr ijk e n e twerk functie. H e t af stemme n v an strateg ie, do elstellingen, b e le id en systemen op veiligheid sgeb ied tussen d e sectorp artij en v ind t ech ter (nog) n iet p laats. Ook afweg ing en tussen econo mie, milieu en v e ilighe id word en n ie t in VpS-v erb and g e ma ak t.
Beleidsverklaring IVMS Wij verplichten ons, gezamenlijk en met behoud van ieders eigen verantwoordel i j k h e i d , t o t h e t h a n d h a v e n e n w a a r m o g e l ij k v e r b e t e r e n v a n h e t v e i l i g h e i d s n i v e a u van het luchtvaartproces op en rond Schiphol. Dit omvat een integrale aanpak van de veiligheidszorg voor: •
omwonenden en passanten
(externe veiligheidsrisico)
•
passagiers
(intern veiligheidsrisico)
•
medewerkers en andere betrokkenen
(beroepsgebonden veiligheidsrisico)
•
eigendommen
(schade aan materiaal)
O m d i t d o e l t e b e r e i k e n z u l l e n w i j o n z e e i g e n v e i l i g h e i d s m a n a g e m e n t sy s t e m e n nauwkeurig en gewetensvol inrichten, uitvoeren en onderling afstemmen. Wij nemen veiligheid expliciet in onze organisatie- en ondernemingsdoelstellingen op en beschouwen deze als integraal onderdeel van het bedrijfsproces. Wij dragen er zorg voor dat derden, wanneer ze aanwezig zijn op het luchthaventerrein en in onze opdracht werkzaamheden verrichten, voldoen aan de veiligheidseisen die op onszelf van toepassing zijn. Wij aanvaarden dat ter voorkoming van ongevallen en incidenten, een open, tijdige en correcte uitwisseling van gegevens noodzakelijk is, onder behoud van vertrouwelijkheid. Ongevallen en incidenten worden geanalyseerd met als doel er l e r i n g u i t t e t r e k k e n e n m a a t r e g e l e n t er v o o r k o m i n g v a n h e r h a l i n g d o o r t e v o e r e n .
R-04-08-070
18
Wij onderschrijven het belang van betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek met betrekking tot de veiligheid van de luchtvaart op en rond Schiphol en streven daarbij naar een goede onderlinge afstemming en effectieve samenwerking. De hieruit voortvloeiende gezamenlijke inspanning vormt het Integraal Veiligheids Managementsysteem Schiphol. Wij richten ons hierbij op de knelpunten en op de raakvlakken tussen de verschillende partijen en processen. Figuur 7: Beleidsverklaring IVMS
5.3 D iscussie ov er veiligheid voora l tact is ch en operat ioneel, niet stra teg isch Af s te mmin g op s tr a teg isc h n iv eau (do e ls te llinge n ; afweg ing v e ilighe id, econo mie en milieu) v ind t n iet p laats tu ssen de sectorb edrijv en in VpSv erband . Ma ar ook andere meer operation ele mo g e lijkheden o m to t un ifor me r ing en af stemmin g te komen word en nog n iet volled ig b enut (p eer rev iews en h e t g ezamenlijk op tr ekken b ij in terne aud its). Ook d e r isicog er ichte b enad er ing staat nog in d e k ind erscho enen . Zo is h e t V EMr aa mw e rk n ie t u itg ebre id a an d e orde g ewe es t in h e t Vp S, no ch h eef t er d iscu ssie p laatsgevond en of de VEM- systematiek ook voor and eren bru ikb aar kan zijn.
Casestudy 1: De vijfde baan Het ontwerp en de aanleg van de vijfde baan (de zogenaamde Polderbaan) is een complex en langdurig proces geweest, waarin verschillende actoren vanuit wisselende rollen aan tafel hebben gezeten. In de discussie tussen Amsterdam Airport Schiphol (AAS), KLM, LVNL en de overheid zijn capaciteit en geluid de belangrijkste 'drivers' geweest. Alle partijen waren en zijn overtuigd van het belang van veiligheid; de analyse van het ontwerp en de aanleg van de vijfde baan leert echter dat veiligheid volgend is geweest aan de discussie over capaciteit en geluid. Zo is in een relatief laat stadium de geplande radartoren met geavanceerde ondersteuning vanuit de hoofdtoren, 'omgebouwd' tot een bemande toren, omdat LVNL de veiligheid van startende, landende en taxiënde vliegtuigen niet kon garanderen binnen de gewenste capaciteit. Figuur 8: Casestudy 1: De vijfde baan
D e stuu rgroep v an h e t V e iligheid sp latfor m Sch ipho l is r ich tingg evend en b eslu itvor mend en stuu rt op het behalen van de do elen . D e stuu rgroep b es taa t u it de leden van h e t Op era tion ee l S ch ipho l Ov er leg ( OSO) z ijnd e d e
R-04-08-070
19
op era tion e el v er an twoord e lijke ma n ager s, a ang evu ld me t v er teg enwoord ig ers v an d e ov erig e air lines ( SAOC) en d e grond afhandelaars ( SGHC). D e stuurgro ep ko mt v ier tot v ijf keer per j aar, g edur ende één uur b ij een o m relev an te ond erwerpen te b espr ek en. De betrokk enheid van h e t strateg isch ma n a geme n t v an org an isaties op Schipho l is d aar mee r e la tief b eperk t in het VpS. Door v ersch illend e d eeln eme rs in h e t VpS word t d e b eperk te v erg aderfr equen tie en - duur v an d e stuurgro ep belemmer end g evonden voor d e voo rg ang v an proj ecten d ie word en g e ïnitieerd vanuit h e t VpS. Po sitief is te no emen dat d e leden v an d e stuu rgro ep g ekopp eld zijn aan proj ecten waardoo r ook h e t ( top ) man agemen t va n d e sectorp ar tijen co mmit men t laat zien en een go ede voor tg ang van d e proj ecten k an w aarbo rgen 5.4 Gezamenlijke v e rant woo rdelijkheid voora l operat ioneel ingev u ld H o ewe l d e me e s t e p ar t ij en o p S ch ip h o l b es ef f en d a t z ij a l le n een r o l sp e len in d e w a arborg ing v an d e v e ilighe id v an Sch ipho l, ko mt d it b es ef n ie t to t u iting in e en g e za me n lijk e invu lling v an d ie v er an twoord e lijkh e id. D e f e itelijk e waarbo rg ing v an v e iligheid word t nog voor al als v er an twoord elijkh e id van ind iv idu ele org an isaties beschouwd d ie zelf mo eten bep a le n ho e zij d ie veiligh eid borg en. Er zijn g een g e meenschappelijk e doelen of cr iter ia voor veiligh e id. Ook d ez e fo r mu le er t e lk e org an is a tie ind iv idu ee l. In Vp S-ve rba nd word en weliswaar gezamenlijke actie s op touw ge z e t , ma a r o n tbreekt het vooralsnog aan te beh a le n resu ltaten en do elstelling en d ie door d e sector zelf zijn g efor mu leerd. Ook in d iscu ssies over ko sten voor actie s ten b eho eve van v e iligheid staan de indiv idu ele belang en v an d e p ar tij en voorop. D it word t geïllustreerd door d e v erhoud ing tu ssen lu ch tv aartmaatsch app ij en en hun grond afhand eling slev er ancie rs, w aarb ij een d eel van d e lu ch tvaar tmaatschapp ij en h e t grond afhand eling sbedr ijf eerd er afr ek ent op de koste n v an grond afh andeling dan op d e w aarborg ing van v e iligheid. U it d e analyse v an d e In spectie v an Verkeer en Water s taat (IVW ) in het r appor t 'Safety Fir s t' b lijk t d a t d e druk op d e ko sten v an grondafhand e ling n eg a tiev e g evo lgen heef t voor de v e iligheid.
R-04-08-070
20
G econ c lud ee rd k an word en d a t d e ke tenv er an twoord e lijkhe id d ie p ar tij en h ebben o m g ezamen lijk to t een v e ilig er lu ch tvaartsysteem te ko me n, n iet in d ezelfd e ma te door al d ie p ar tijen word t ing evu ld en b e leefd. D it b e le mme r t d e sector om to t g ezamen lijke doels telling en voor v e iligh eid te ko me n. W e lisw aar vind t op operationeel n iveau veel af stemmin g en infor matieu itw is s e ling p la a ts, a fs te mmin g op ta c tisch en s tra teg is ch n iv eau v indt n auwe lijk s p laa ts. D it word t versterk t doord a t een aantal b e langr ijk e p ar tijen n iet zijn v er teg enwoord igd in het Vp S. Zo neme n tw ee b e langr ijk e lu ch tvaar tma a t s c h ap p ij en ( Ea s yje t, K L M C i t y H o p p er 2) n iet d e e l aan he t VpS . A lho ewel de v erwach ting is d a t d eelname v an d ez e tw e e p a r t ijen n ie t t o t e en ander e aanpak en /of doelstellingen zal leid en, is hun b e trokk enheid wel b e langr ijk voor h e t cr eër en v an dr aagv lak , h et k enn is n e me n v an d e w erkw ijze en aanpak op v e iligh eid sg eb ied van 'n ieuwe' spelers op d e ma rk t e n h e t u ite ind e lijk s e c torbr e ed b ere iken van ee n v e iliger lu ch tva ar ts ys te e m. 5.5 Benadering va n v e iligheid o p ba sis van incident en (nog) niet van risico 's In h e t Vp S ko me n v e iligh eidsr isico's aan d e ord e d ie b lijken u it in ciden tr appor tage en - analyse. Op basis van d e ze an alyses word t v astg esteld w a t aangepakt mo et worden. Deze pragma tische reactie op gebleken risico's voor d e v e ilighe id, le id t tot d aadw erk e lijk e v erbe tering en v an de v e ilighe id op S ch ipho l en is d aa ro m ze er e ffe c tief. Ech ter, deze w erkw ij ze voor ziet n iet in de aanpak v an zogen aamd e 'laten te ' r i s ico 's a l s o n d erd e e l v a n h e t to ta le v e i l ig h e ids ma n ag e me n ts y s t ee m. D i t z ij n r isico 's d ie w e lisw aar in h e t systeem aanw ezig zijn maar nog n iet zijn g eb lek en u it in c id en ten. Me t n a me in e en co mp le x s ys tee m a ls h e t lu ch tvaar tpro ces op Schipho l is h e t w aar sch ijn lijk d a t d e ze 'laten te' r isico 's b estaan . Indiv idu ele partij en onderkennen d it r eeds. LVN L h eef t daarom h e t V E M Ra a mw er k o n tw ikk e ld, e en me t h o d iek w aa r me e k an w o r d en v astg esteld w e lke mog elijk e risico 's kunnen ontstaan b ij een v erandering in h e t AT M-p ro ce s. A AS ma a k t g ebruik v an 'r isk e ng ine er ing ' v ia h e t zoge n aamd e 'Risico Model Lu ch tvaartv eiligh e id ' o m in het on twerp v an infr astructuur rek en ing te houd en me t mog e lijke r isico 's. Ook K L M b en ader t h aar pro cessen steed s meer v anu it een r isicoger ich te op tiek.
2
R-04-08-070
KLM City Hopper wordt in stuurgroep vertegenwoordigd door KLM.
21
Fase
Beschrijving
1.
Risico-inventarisatie •
De betrokken organisatie identificeert de relevante bedrijfsprocessen voor de risico-inventarisatie.
•
De betrokken organisatie bepaalt per bedrijfsproces de bruto risico's (risico zonder in achtneming van de bestaande beheersmaatregelen).
2.
Risicoanalyse •
De betrokken organisatie bepaalt per risico de kans (waarschijnlijkheid) en het effect (de gevolgen) van het risico aan de hand van classificatietabellen zonder inachtneming van de bestaande beheersmaatregelen.
•
De betrokken organisatie bepaalt aan de hand van de risicotolerantie matrix of een risico onder de categorie acceptabel, aandacht of nietacceptabel valt.
•
De betrokken organisatie stelt van de risico's die niet onder de categorie acceptabele risico's vallen, een prioriteitenvolgorde vast door de geclassificeerde risico's te vermenigvuldigen met de wegingsfactorclassificatie.
3.
Risicobeheersingsmaatregelen •
De betrokken organisatie bepaalt per niet-acceptabel risico of dit (voldoende) effectief wordt beheerst door maatregelen.
•
Indien het risico niet (voldoende) effectief wordt beheerst, dan bedenkt de betrokken organisatie per risico de maatregelen, die nodig zijn om het risico te elimineren dan wel te reduceren tot een acceptabel niveau.
F i g u u r 9 : R i s i c o M o d e l l u c h t v a a r t v e i l i g he i d ( R M L ) , A m s t e r d a m A i r p o r t S c h i p h o l
Nog n iet alle p ar tijen op Sch ipho l h ebben de stap g e ma ak t pro -actief o m te g aan me t dez e 'la tente ' r is ico 's . D e g ebru ik te r is ico ana lys eme th od ieken z o a l s d i e n u w o r d en g eb r u ik t in d e aa n p ak v an g e z a me n l ij k e v e i l ig h eid sr isico 's, voor zien nog n iet in een systematisch e analyse van mo gelijk e r is ico 's in he t g ehe le pro ce s. 'L a tente ' r is ico 's zijn d a aro m n ie t go ed z ich tb aa r en d a aro m s lec h ts b ep erk t te b eh eer s en. In hoo fdstuk 7 word t nader ingeg aan op d e ze on tw ikk e ling n a ar een meer r isicog er ichte b enad er ing v an v e iligh eid.
R-04-08-070
22
5.6 Co mmu n icat ie on de rb elic ht G econ s ta te erd k an wo rde n d a t me t be trekk ing tot d e co mmu n ica tiea c tiv ite iten d e n adruk in h e t Vp S to t nu toe hee f t g e leg en b ij d e in terne co mmu n icatie ov er h e t VpS naar d e sectorb edr ijv en to e (n ie uwsbr ief VpS, symp osiu m, actie Schoon Sch ipho l) . D e co mmu nicatie en voor lich ting naar het pub liek en ov er ig e stak eho ld ers (g e me en ten, b edr ijf s leve n) to e v anu it h e t Vp S is to t nu to e e ch ter z e er b eperk t gebleven (pub licatie Vp S- infor matie op in tern etsite s sectorb edr ijv en). Ov er igen s co mmu n icer en p ar tij en afzonder lijk w e l me t h e t pub liek / d e o mg ev ing, ma a r v an een g e za me n lijk e co mmu nic a ties tr a tegie en - aanp ak is g een spr ak e. S ec torb re ed v a lt op dat d e ex terne co mmu n ic atie ov er v e iligh e id r e la t i ef b ep e r k t i s. Bo v e n g en o e md e co m mu n ic at i e a c t iv i te i te n p er p ar t ij h ebben dan ook slech ts b eperk t betrekk ing op het th ema veiligh e id, maar g aan b ijvoorb eeld ov er milieu en g e lu id. H ierb ij d ien t w e l te word en opg emerk t d a t i n h e t ma a t sc h ap p e l ijk sp ee lv e ld h e t th e ma v e i l ig h e id in v er g e l ijk in g me t milieu en gelu id ook zeer b eperk t aandach t krijg t, hetg een ech ter sterk k an v erand er en door h e t p laatsv ind en van een ongev a l of ern s tig in cid ent. 5 .7 L e e rcy c lu s nog n i et o p a l l e p le kk en g e s lo t en / o pt imaa l be nu t Zo a ls r eed s e erd er is a ang egev en lev er t h e t VpS e en z eer be langr ijk e b ijdr age a an h e t af s te mme n en u itwis s e len van infor ma tie . D e mog e lijkh eden o m van elkaar te ler en worden ech ter nog n iet ma x imaal b enut (u itw iss e len k enn is en infor ma tie m.b . t. r is ico ma nag e me n t, p eer r ev iews en h e t g ezamenlijk op tr ekken b ij in terne aud its). Ook op andere p lekk en in h e t lu ch tv aar tsys teem w ord t w aardevo lle i n f o r ma t i e v e r z a me l d en g e ana l y se er d . Ma ar d ez e inf o r ma t i e en ana l y se word t nog nie t zo u itgew iss e ld d a t h e t d e v e iligh e id v an he t h e le proce s d ien t. Voorb eeld hiervan is de w ij z e w aarop me t de infor matie u it d e SAFAinsp ectie s word t o mg eg aan. D e ze word t ov erh and igd aan d e g ezagvo erder en als h e t categor ie 2 o f 3 items b e tref t ook toeg ezonden aan d e lu ch tvaartmaatschapp ij en. IVW krijg t h ier echter n iet in alle g evallen terugkopp eling op.
R-04-08-070
23
A lho ewel de SA FA /SANA- in specties du s w a ard evo lle infor matie op lev eren k an d e eff ectiv iteit in ter me n v an h et b evord er en v an d e v e iligh e id dus v erder worden v ergroo t, me d e door d it in stru me n t op in ternationaal n iveau v eel gelijk lu id ender dan nu het geval is in te zetten . H e t g ebrek a an ver trouw en in d e r ec h tsb es ch ermin g b ij he t me ld en v an in ciden ten is desastr eus voor het me lden en vervo lg ens ler en v an voorvallen en h eef t ons in ziens d e aand ach t w egg eleid van d e inhoud elijk e on tw ikk e ling v an in ciden tenrappo r tage en -an a lyse.
Casestudy 9: Incidentenrapportage Incidentenrapportage is een bottom-up-proces gestoeld op vertrouwen en duidelijkheid. Op dit moment is er binnen de sector weinig vertrouwen in rechtsbescherming en deze wordt als onduidelijk beschouwd. De luchtvaartsector en de luchtvaartautoriteit oordelen unaniem dat de angst voor rechtsvervolging de meldingsbereidheid doet afnemen. Deze angst is gebaseerd op het Delta-incident, maar ook op andere Europese voorvallen waarbij sprake is geweest van rechtsvervolging. De sectorpartijen blijken niet in staat hun medewerkers te beschermen tegen punitieve gevolgen. Figuur 10: Casestudy 9: Incidentenrapportage
5.8 R esumé D e in terf aces tussen partij en h ebben d e l a a ts t e j a r en v e e l a an d ach t g ek r e g en in h e t V e iligh eidsp latfor m Sch ipho l. Op op erationeel n iveau v ind t afstemming p laats, wo rdt info rmatie u itg ewisseld en n a ar g ezamen lijk e v erbe ter inge n g ezo ch t. D e d is cu ss ie tus s en d e s e c torp ar tije n ov er v e iligh e id v ind t echter in mind ere ma te op tactisch en str a te g isch n iv eau p laats. En ook op operationeel n iveau is ru imte o m de onder linge le ercyclu s te v erbe ter en. H e t meer r isicog er icht b enad er en van v e iligheid op systeemn iv eau staat nog in d e k ind erscho enen . Een aan tal org an isaties heef t r isico ma nag e me n t voor d e eigen org an isatie ing ebed in d e b edr ijfsvo ering, ma ar een b e langr ijk d eel v an org an isaties b esteed nog ma ar b eperk t aand ach t aan r isico ma n ageme n t.
R-04-08-070
24
6. Interfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid) 6. 1 Inle id ing In h e t vo r ige hoofd s tuk stonden de in terf aces tu ssen d e p ar tij en op Sch ipho l cen tr aal. D it hoofd s tuk b eschr ijf t het same n spel tu ssen d e p ar tijen op Sch ipho l als sector en de N eder landse Lu ch tvaar tau tor ite iten ( DGTL, IVW ). Met elk a ar vor me n zij h e t (n ationale) kr ach tenv e ld w aarb inn en d e v e iligh eid v an Sch iphol word t vormg eg even . D e sector d ien t er voor te zorgen dat zij v e iligheid v an d e lu ch tvaar t g arand e er t in h e t on tw erp, de imp leme n ta tie en d e u itvo er ing v an h a ar pro cessen. IVW dien t er op toe te zien d a t d e sector d a t do et op een w ijze d ie d e w e t eist. DG TL is veran twoord e lijk voor d e w e tg ev ing en h e t b eleid. Bij h e t s te lle n v an d ez e k ad ers ma ak t DG TL afw eg ingen tus s en v ersch illende pub lieke belang en. Voor Sch ipho l zijn d ie me t n a me h e t econo mische b e lang van d e lu ch thav en, d e g e luidsov er last voor o mwon end en en d e v e iligh e id v an p as sag ier s en v an o mw on enden . D e vo lg ende th ema's ko me n in d it hoofd s tuk aan bod : •
zelf regu ler ing en d e h iervoor noodzakelijk e voorw aarden ;
•
invu lling toezich ts tak en ;
•
r e la t i e DG TL en IVW ;
•
r a mp enbestrijd ing als slu its tuk van d e v e iligheid sketen.
In d e g evo erd e g espr ekk en me t v erte genwoord ig ers van de s e c tor is d e kritisch e houd ing ten op zich te v an d e lu ch tvaartau torite iten opg ev allen. D it b eeld dat de sector heeft v an d e lu ch tv aar tau toriteiten, ko mt in het laatste d eel van dit hoofd s tuk aan bod. A ls ver trekpun t voor de analyse van d e in terf aces op systeemn iv eau word t g es tar t me t e en kor te s ch e ts v an d e b e langr ijk s te b e le id su itg angspun ten d ie d e au tor ite iten h an ter en voor wat b etr ef t lu ch tvaar tv e iligh eid.
R-04-08-070
25
6.2 Beleid suitgang spunt en Sp ecif iek e u itg angspunten voor d e lu ch tvaar tau tor iteiten op h e t g eb ied v an d e aanpa k van lu ch tvaartv e iligheid zijn opg enomen in het Programma V e iligheid Lu ch tv aart 2005 en b e tr eff en, ond er and er e : •
Level p laying field - Daar w aar er spr ake is van n a tion ale beleid sru imte zal Ned er land k iezen voor een invu lling v an regelg ev ing d ie ov ereenko mt me t de norme r ing en in h e t on s d irect o mr ing end e bu iten land. Met and er e woord en : d e voork eur van V&W gaat u it n aar Eu ropese of in tern ationale reg e lg eving bov en nationale.
•
D eregu le ring – In h e t ka der van 'Be ter Ge reg e ld ' is luch tv aa r t aang eg even als een v an d e prioritair e th ema's. Er word t zeer kritisch g ekek en n a ar n ieuw e n ation a le reg elg ev ing : voor alle n ieuw e w e t- en r egelg ev ing wo rdt een 'u itvo er ings- en h andh avingsto ets' u itg evoerd door d e IVW en word t in tern zeer n adrukkelijk d e nood zaak v an d e wet- / r egelg ev ing g e to etst aan d e u itg ang spunten v an h e t proj ect 'Beter G ereg e ld ' ( 'Terugdr ing en ad min istratiev e lasten ', 'Door lich ting r egelg ev ing en d er egu ler ing ').
•
S ysteemaanpa k - In to en emende mate is het moeilijk o m u itslu itend v ia een van de tr ad itionele ond erdelen v an lu ch tvaar t ( lu ch twaard igheid , op eratie, luch tvaar tterreinen) nog w ezen lijke v erbeter ingen te b ew er k s t e l ling en . Een sys t e e ma an p a k l ij k t d aa r e n teg en w e l p er sp e c t i ef te b ieden .
Ov er d e v erhoud ing me t d e sector is in de begroting V &W 2004, de vo lg ende passage opgeno me n : "De luch tvaa rtsecto r is d e prima ir veran twoord e lijke u itvo erende partij om b inn en d e gestelde na tiona le en in te rna tiona le g ren swaarden een veilig e lu ch tvaa rt te b ereik en en te b ehouden. D e o v erh e id stelt kad ers en b ind ende voorsch r iften en ziet actief to e op de na leving daa rvan. De ma te waarin h e t g eopera tiona liseerd e b eleidsdo e l g erea liseerd word t, is daa rmee n iet a lleen a fhan kelijk van d e effe ctiviteit van d e b e le id sinzet vanu it de o verheid op na tionaa l en in terna tionaa l n iveau, maar met nam e oo k van h e t succes van maa treg e len en in spann ing en zoa ls waar mogelijk te n emen respectievelijk te do en door de luch tvaa rtsecto r zelf".
R-04-08-070
26
H e t Min ister ie v an V&W han teer t d aarn a ast als belangr ijk u itg angspun t h e t zogen aamde 'level p laying f ield ' d a t zich o.a. laat v er talen in een voorkeur voor in tern ation a le dan w e l Eu ropese r egelg ev ing bov en n a tion ale r egelg ev ing. Een aan zien lijk d e el van d e insp ann ing en v an DG TL (en IVW ) r ich t zich dan ook op de in zet voor af sprak en in d e I CAO , JAA / EASA, E CA C en EU. Ge z ien he t s terk intern a tiona le ka rak ter van d e lu ch tva artv e iligheid is partic ip atie in en aanslu iting b ij Europ ese en mo nd iale in itiatiev en op h e t g eb ied v an v liegv eiligheid van groo t b e la ng. De N ederland se w e t- en regelgev ing voor in tern e lu ch tvaartv eiligh e id is voor 90% een v ertaling en imp lemen ta tie v an I CAO- standaard en, EU -r ich tlijnen e n EA SA, Euro con tro l en JAA g es tand aard is eerd e r ege lg ev ing 3. D a t h e t strev en n aar een 'level p laying f ield ' ook consequ en ties h e ef t op h e t t e mp o w a arme e z ak en w o r d en g er ea l i s ee r d b lijk t u it de volg ende passag e u it d e b egro ting V &W 2004 : "De on twikkelingen zijn in hoge mate a fhan kelijk van d e resulta ten d ie in in terna tionaa l verbanden word en gerea lis eerd doo r de samenwerkend e o verhed en (I CAO , JAA, EU (E ASA), ECAC, Eu ro con tro l). D e voortgang d ie g eboekt wo rd t m e t ha rmon isa tie a c tiviteiten en d e veiligh eid sagenda's is in hog e ma te bepa lend voor de vergro ting van d e lu ch tvaa rtveiligh e id. De stra teg ische veiligheid sin itia tieven d ie door JAA (Eu ropa ) en FAA (F ed era l Avia tion Adm in istra tion, VS ) zijn g enom en b e tr effen m eerjarig e inspann ing en om te komen to t aanpa ssing en van h e t lu ch tvaa rtsysteem. De effectiv iteit van d eze zoekto ch ten za l een langdu rig effect h ebben op de wereld luch tv aartveiligheid." 6.3 Zelf regu lering a ls beleid su itga ngsp unt A anslu itend b ij de u itg ang spunten zo als d ie door h e t k ab in et zijn v erwoord in o .a. d e no ta 'Ander e ov erheid , …' k iezen d e N eder land se Lu ch tv aartau tor iteiten voor een b en ader ing van d e sector w aar in z e lf r egu l er in g c en tr a a l s t a a t.
3
R-04-08-070
Bron: Beleidsagenda luchtvaartveiligheid, april 2005.
27
G esteld k an wo rden d a t voor zelfr egu ler ing vo ld aan mo et word en aan d e vo lg ende randvoorw aard en : 1. vo ldo ende con sen sus en dr aagv lak b inn en d e sector over de do elstellingen en cr iter ia w aar aan de v e iligheid en h e t v e i l ig h e id sma n a g e me n t mo e t en v o ldo en ; 2. vo ldo ende org an isatiegraad en ad equ aat kenn isn iv eau van d e b e trokken br anch e /b ero epsgro ep ; 3. er mo et sprake zijn van h e ld ere wet- en reg e lg ev ing w a ardoor h e t pub lieke bela ng vo ldo end e word t g ew aarbo rgd ; 4. een vo ldoend e ma te van exp er tis e en b evo egdheden b ij de au tor ite iten o m het transitiepro c es n aar zelfregu lering te kunn en b egele iden en con tinue te b lijv en monitor en. Ad 1. Con sen sus en d raag vlak b innen d e sector o v er do elstellingen en criteria H e t b esef dat slech ts vanu it een gezamen lijk e k e tenb en ader ing d e v e iligh eid op Sch ipho l k an word en b evord erd is nog n iet bij alle par tijen even goed on tw ikk e ld. Er b estaat g een con sensus ov er de do elstellingen en d e cr iter ia w aar aan d e v e iligheid van d e lu chtvaar t op en rond Sch iphol mo et voldo en. D it b lijk t ond er ande re u it de d is cu ss ie d ie g aa nde is ov er d e v e iligheid snor m d ie LVNL han teer t b ij de beoord e ling v an d e v e iligheid v an ATM-processen en - s ysteme n . LVNL stelt nor men voor accep tab el r isico w aar and er e p ar tij en op Sch ipho l d it n iet do en. H e t b lijk t ook u it de v ersch illen tussen ond erd e len van d e sector in d e ma te waarin zij aand ach t h ebben voor v e iligh eid en v e iligheid sman ag emen t. Ad 2. Vo ldoende organ is atieg raad en ad equaa t kenn isn iveau D e lu ch tva ar t se c to r i s ee n co mp l exe s e c to r w aa r v ee l p a r t ij en me t so ms v er s ch i l l en de b e lan g en w er k z a a m zi j n . I n d e s ec t o r z ij n o p d i t mo me n t g r o t e v ersch illen waarn eemb aar in d e ma te waarin partij en zich veran twoo rdelijk vo elen o m ad equaat zorg te dr ag en voor h e t g ezamen lijk e v e iligheid sma n a geme n t op Sch iphol. Een d eel v an p ar tijen b eschouw t v e iligheid nu nog voor al als de v eran twoord e lijkheid v an ind iv idu ele organ isaties in so mmig e g evallen zelf s v an ind ividu ele per son en.
R-04-08-070
28
Ad 3. H e ld er e we t-, en r eg e lge v ing Er on tbr eken w e ttelijke k ad ers waarb inn en d e sector vor m k an g even aan zelf regu ler ing. Deze k ad ers zijn nood zak elijk voor ad equate zelf regu ler ing w anne er b inn en d e s e c tor z e lf g e en cons en sus is ove r do e len en cr iter ia en fung er en in d a t g eval als de bandb reed te w a arbinn en d e d iscussie b innen d e sector zich ma g b ew egen. Ad 4. Vo ldoende ma te van expertis e en b e voegdh eden b ij de au to rite iten D e ro l v an d e ov erheid in d it systeem v an zelfr egu le r ing is nog onvo ldo ende u itg ekr istalliseerd. Voor alsnog is niet du id elijk op welk e afstand en op w e lke w ijz e d e ov erh e id g a a t to ez ie n op d e v e iligh e id van S ch ipho l. Da arb ij ko mt dat met n a me IVW, ma ar ook DG TL te ma k en h eef t me t for se r eorg an is a tie s en a anz ien lijk e b ezu in ig ing en, wa ardoo r d e k enn is en co mp eten ties van de au tor iteiten ond er druk staan. D a arnaast besch ikken d e au tor ite iten n iet in alle g evallen over d e ju iste b evoegdh eden o m hun ta ak adequ aat in te kunn en vu llen, b ijvoorb eeld doord a t in ternation a le r egelg ev ing ondu id elijkh eden of lacun es b ev a t.
De Federal Aviation Administration (FAA), de luchtvaartautoriteit in de VS, heeft al sinds de jaren zeventig een positie in een gedereguleerde sector. Dat ook de FAA heeft moeten zoeken naar de wijze waarop zij haar rol vorm moest geven in een gedereguleerde markt, blijkt uit een onderzoek van de General Accounting Office (GOA), de Rekenkamer in de VS, in 1987. De GOA was verzocht te onderzoeken of nieuwe regelgeving nodig was om veiligheid in de luchtvaart te verzekeren. De conclusie van de Rekenkamer was dat nieuwe regelgeving niet nodig was. De oorzaak voor de minder effectieve rol van FAA was een andere: "Veel van ons werk laat zien dat de FAA niet effectief genoeg heeft gereageerd op de veranderingen in de luchtvaartsector. Zo heeft de FAA zijn standaarden op het gebied van veiligheid niet up to date gehouden en verzekerd dat de luchtvaartmaatschappijen deze standaarden volgen in hun inspectieprogramma's (GOA, verklaring van H.R. McLure, Associate Director voor het comité van de Senaat voor Handel, Wetenschap en Transport, 15 oktober, 1987). Ook in 2004 werd de GOA gevraagd onderzoek te doen naar de wijze waarop de FAA er op toeziet dat de luchtvaart zich aan de gestelde regels houdt. Opnieuw concludeerde GOA dat FAA haar rol als toezichthouder op de veiligheid kon verbeteren.
R-04-08-070
29
Haar advies was een evaluatieproces te implementeren waarin de FAA zichzelf prestatiedoelen stelt, de prestaties te monitoren op deze doelen en processen en prestaties bij te stellen op basis van de uitkomsten van de evaluatie. Een van de acties van de FAA was het starten van een stimuleringsprogramma ter bevordering van de melding van incidenten en voorvallen. Figuur 11: Ontwikkeling van de FAA in een gedereguleerde markt
Conclud er end, zoud en w ij d e vo lgende kan ttek en ingen w ille n p laa tsen b ij de u itg angspunten d ie d e au tor iteiten voor hun eig en taak en ro l h ebb en g efor mu le erd : 1. er lijk t te word en g ekozen voor een vr ij g en er iek e to epassing v an h e t b eg ins e l 'z elfr egu ler ing' w aar he t de v e ilighe id in de luch tv aar ts ec tor b e treft. Echter, g e consta teerd wo rdt d a t er v eel (fase)versch illen zitten tussen d e v ersch illende ond erdelen v an h e t luchtv aartsys teem. Fasev ersch illen d ie b ijvoorb eeld betr ekk ing h ebb en op d e al d an n iet aanw ezigheid v an w e t- en r eg e lgev ing ( in c lu sief do elstelling en), d e ma te v an g eorganiseerdh eid en pro fessionaliteit v an de sector, en d e k enn is en expertise d ie aanwezig is b ij d e lu ch tv aartau toriteit over h et d esb etr eff end e ond erdeel; 2. h e t to epassen v an h e t b eg insel zelfregu ler ing in d e nog mind er 'o n tw ikke lde ' de len v an h e t lu ch tvaa r ts ys te e m, le g t v ee l v er an twoord e lijkheid bij sectorp artij en terwijl d e k ader s mis s en en d e a u tor ite it n iet in alle g evallen d e exper tise en b evo egdhed en h eef t om d e kwaliteit v an d e pro cessen en produ cten te w aarbo rgen ; 3. b inn en d e sector is nog g e en br eed , str a teg isch dr aagv lak voor h e t on tw ikk e len v an do elstelling en vanu it d e g e zamen lijke v eran twoo rd e lijkheid voor d e v e iligh eid ; 4. d aarb ij ko mt d a t d e r e latie tussen IVW en DG TL nog vo lop in on tw ikk e ling is. IVW ve rvu lt nog niet op alle ond erdelen haar ro l als k enn is- en exp er tis ecen tru m voor d e b e leidsk ern. De door DGTL voorg estelde ro l v an h et ma k en v an str a teg isch b e le id , k an alleen word en ing evu ld als IVW over vo ldo ende inhoud elijke kennis besch ik t. En er zijds is d e ze kenn is noodzak elijk o m h et beleid te 'vo ed en ' en te to etsen, anderzijd s vormt h e t het 'v eiligheid sslo t op de deur ' n aar d e s e c to r to e.
R-04-08-070
30
E en te sn elle en g ener iek e on tw ikk eling b inn en d e N eder land se Lu ch tv aartau toriteiten naar een meer 'afstandelijk e ro l' waarb ij v eel v eran twoo rd e lijkheid bij d e sector lig t, kan ons inzien s voor d e min der g eregu leerde en /of g eorg an iseerde d e len van de sector r isico 's op veiligh e idsg eb ied me t zich me ebr eng en, doord a t op systeemn iveau g een borg ing v an d e v e iligh e idsk eten p laatsv ind t. Ook sectorp ar tijen onderkenn en d it risico . Zij geven aan d at zij d e Luch tv aartau toriteiten zien als u ltiem v angnet op v e iligheid sgeb ied , sp ecif iek op d ie ond erdelen d ie n iet g eregu leerd zijn of betrekk ing h ebben op d e in te rf aces tussen org an isaties, w aar (w ettelijk) k ad er voor on tb reek t. V erder w ij zen sectorp artij en op h e t r isico van het afneme nd b e lang v an h e t asp ect veiligh eid in d e b eslu itvor mingsp rocessen b inn en en tu ssen org an isaties o .a. door de to egeno men concur ren tiedruk. A ls vangn et voor v erslech ter ing v an d e veiligheid in een econo misch sp annend e ma rk t, is een ov erheid nod ig d ie b esch ik t ov er een stev ig e, inhoud elijke k enn is van d e pro ce ss en binn en d e s ec tor en d ie d ez e k enn is 's lim' in z e t ( le id ers ch ap, reg ie) en du id elijke eisen stelt aan d e b eheer sing v an r isico 's b innen d e sector. 6.4 Sy st ee mto ezic h t en /of p rod uc tge ric ht toe zic ht? Same nh angend me t het str even naar zelf regu ler ing, ver s chu if t ook de systematiek w a ar mee toezich t wordt g ehoud en v an con tro le op d e v e iligh e id v an h e t produ ct n aar con tro le op d e borg ing van h e t pro c es d a t to t v e ilighe id mo e t le iden. In on ze optie k b e tref t h e t h ier g een k eu ze tus se n tw ee s ys te me n, ma a r o m h e t zo eken v an evenw ich t tu ss en produ c tma tig e n pro cesma tig to ezich t. Om als lu ch tvaar tau tor iteit vo ldo end e zich t te houd en op h e t werkelijke niv e au v an d e v e iligh e id in het lu ch tvaartsysteem, kan n ie t word en vo ls ta an me t con tro le s op proc e sn iv eau , ma a r b lijf t con trole v an d e v e iligh e id v an het eindprodu ct nood zakelijk. D it b eteken t ook d a t b inn en d e au tor iteiten vo ldo ende inhoud elijke k enn is en exp er tis e aanw ezig mo et zijn om d eze produ ctcon tro le u it te kunn en vo er en. Door een b eperk te cap aciteit en doorlop end e in terne reorgan isaties staat ech ter d e inhoudelijke exper tise van me t name IVW onder for se druk. In d e on tw ikk e ling v an h e t systeemto ezich t zoud en w ij de ro l v an g estructureerde risicoan alys es w illen b enadrukk en. IVW heeft als to ezich thoud er d e un ieke mog e lijkhe id o m op s ys tee mn iv eau r is ico 's te iden tif ice ren en analyseren .
R-04-08-070
31
Sectorpar tijen do en d it typ e analyses voo ralsnog g er ich t op een d eel va n d e lu ch tvaar tpro cessen d an w e l voor hun eig en org an isatie. Op b asis v an d eze in tegra le r isic oan a lys e k an h e t toe zic h ts arr angeme n t word en v er taa ld in e en stelsel van b ind ende afsprak en in zake doelste lling en, taken en v eran twoo rd e lijkhed en me t d e se c tor. O md a t IVW voor alsnog n iet in staat is g eweest to ezich t op b asis v an r is ico an a lyse adequ a at te imp le me n te ren in h aa r pro c es sen , lig t d e v eran twoo rd elijkheid voor d e w ij ze w aarop het to ezich t word t u itg evoerd in b e langr ijk e ma te b ij indiv idu ele med ewerk er s van IVW . Ond anks d e d eskund igheid en b e trokk enheid van d e ze me dew erkers, v erd ien t het systematisch en stru ctur eel inbedd en v an pr io r iter ing in h e t to ezich t en h e t g arand er en v an b ijbehorend e k enn is en deskund igh e id, a an d a ch t b ij I VW . 6.5 R e lat ie DGTL en IVW Bij d e sp litsing v an d e Rijkslu ch tvaartd ien s t zijn afsprak en g e maak t tu ssen DG TL en IVW . DGTL zeg t h ierov er in het beleidsvoo rnemen DGTL h et vo lg ende: "De ta a k v erd e l in g tussen D G T L en I VW resp ectievelijk RWS is g ebaseerd op g escheid en veran twoord e lijkh eden . Op basis van h e t verled en kan word en g econ s ta te er d da t d e taa kv erd e ling la s tig is, b ij tijd en wijle d e nod ige emo tie s op ro ep t en kan leiden tot ondu id elijkheden in veran twoord e lijkheid . Oo k is er sprake van versch illend e u itgangspo sities b ij DGL en DGG, waar h e t gaa t om hun rela tie m e t d e I VW: waa r b ij DGL de 'kn ip' aan de hoge kan t is, is da t b ij DGG eerder omg ekeerd 4." In h e t ' Actieprogr amma b ij de ver and eropgav e v an V erkeer en W a terstaat' word t h ierov er h e t vo lgende gezegd: "De on tv lech ting van de drie kern fun c tie s b inne n V &W is in th eor ie h eld er. Maa r in de p raktijk b lijkt da t een effectieve verbind ing en samen werking tussen d e drie kern functies on vo ldoende to t stand kom t. Een b e langrijke
4
DGTL is ontstaan uit de samenvoeging van DGG (Directoraat Generaal Goederenvervoer) en DGL (Directoraat Generaal Luchtvaart).
R-04-08-070
32
red en daa rvoo r is da t niet a ltijd duid e lijk is waa r beleid stop t en waa r u itvoering en in spectie b eg innen . Overlap van ta ken en ondu id elijkh eid vo er rollen zijn het g evo lg . De vraag is du s: waar legg en we de 'kn ip'? D ie vraag word t nu b inn en d e versch illende DG's nog versch illend bean twoo rd. Het u itgangspunt van d e verand eropga ve is da t zoveel mogelijk aan RWS en IVW word t overgela ten . D e kn ip mo et dus zo hoog mog e lijk komen te liggen. 5" H e t profiel voor DGTL is daarmee, op b asis v an h e t sch r if te lijke ma teriaal, h e lder : een co mp acte eenh e id d ie op str a teg isch n iv e au prof essioneel vor m en inhoud geef t aan d e b e le id son twikk eling en op hoofd lijnen r ich ting g eef t aan de u itvoe r ing. K en merken v an h e t ma ken v an b e le id op hoofd lijn en zijn: r eg ie vo eren , ord en ing aanbr engen , mind er zelf do en, stur en op same nh ang. IVW is als k enn is leverancier p ar tner v an d e 'beleid s ma kers' b ij DGTL. IVW voer t een h andhav ings- en u itvo er ing stoets uit op n ieuw b e le id en reg e lgev ing . U itvo er ingsr egelg ev ing wo rdt opgesteld doo r IVW , waarb ij b e le id sa fs temmin g me t DG TL mo e t p la a tsv ind en. Ook IVW erk en t d a t de r e la tie me t DG TL in ontw ikk eling is . In de no ta 'To ezich t in b ew eg ing ' is h ierover het vo lg ende opg eno men : "In d e p raktijk b lijkt het nog n iet zo ma kkelijk d e n ieuwe taa kverd eling tus s en b e le id en in spe c tie een pra k tis ch e u itwerking te g even en kost het mo eite los te komen van pa tronen d ie er in de loop van ja ren zijn ing esleten . D it b e tr eft m e t nam e de eigen s tand ig e taa kuitv oering van d e IVW extern en rich ting po litiek, de ona fhan kelijke rappo rtag e en b erich tgeving en d e nood zakelijke zakelijke verhouding en 6" . Ook in de in terv iew s is d e r e latie tu ssen DG TL en IVW ond erwerp v an g espr ek g ewe e s t. Be trokk en DGT L en I VW - me de werk er s b ev es tig en bov enstaand b eeld en gev en aan dat d it in de prak tijk to t ondu id elijkheid en s o ms to t irr ita tie s aan le id ing g e ef t.
5
Bron: actieprogramma bij de veranderopgave van het Ministerie van Verkeer en
6
Bron: toezicht in beweging: ontwikkeling in het toezicht van verkeer en waterstaat,
Waterstaat, februari 2004. Inspectie Verkeer en Waterstaat, mei 2004.
R-04-08-070
33
D e same nw erk ing srelatie tussen DGTL en IVW op h e t g eb ied v an v e iligh eid in d e lu ch tvaar tsector dien t d an ook te word en v erh elderd. Du id elijk mo et zijn w aar welke tak en en v er an twoord e lijkhed en ligg en en ho e d e same nw erk ing h ier in vo r m en inhoud kr ijgt. Nu is zowel voor d irect b e trokken en als voo r d e sector onvo ldo ende du idelijk w ie waarvoor aanspreekb a ar is en v ersch ilt d e taakverd eling p er do ssie r w a t n iet b ijdr aag t aan een go ede same nw erk ing tu ssen IVW en DG TL. D e door DG TL en IVW gefor mu leerd e b e le id su itgang spunten vor me n h ier to e een eer s te aan zet, ma ar gev en onvo ldo ende du id elijkheid en d ienen on s in ziens nad er gecon cretiseerd en u itg ewerk t te word en en me e r exp lic ie t ger ich t te z ijn op ve ilighe id. 6.6 Ra mpenbest rijding a ls sluit st u k v a n d e v e i l ig h e id sk et en D e co mp lexiteit van de v erhoud ing tussen d e ov erheid en d e sector v ind t zijn crescendo in de ramp enb estr ijd ing op Schipho l. De hele sector en v ersch illende b estuurslag en h ebben een ro l in de voorb ereid ing en d e o efen ing van d e p lann en. Ver s ch ille nde min is te r ie s z ijn b etrokk en b ij h e t to ezich t op d e r a mp enbestr ijd ing . Terw ij l IVW to ezich t houd t op een aan tal a sp ec ten v an d e lu ch thav enbrandw ee r v an Sch ipho l en een aan tal andere voor zien ingen op d e lu ch th aven , ziet h e t min ister ie van Binn en land se Zaken to e op d e kw a lite it v an h e t r a mp enb es tr ijd ing sp lan v an S ch ipho l ( Inspe c tie Op enbar e Ord e en V e iligh eid). D e co mp lexiteit van de r a mp enbestrijd ing ro ep t vr ag en op ov er d e borg ing v an d e kwaliteit ervan . Het is du idelijk d a t op alle n iv eau s er v eel insp ann ing en wo rden v err ich t o m het Ra mp enbes tr ijd ingsp la n en d e A lar mr eg e ling op tima a l in te vu llen. D it v ind t ec h ter p la a ts in e en ze er co mp lex geh eel van wetg ev ing, v eran twoordelijkh eden , coörd inatiemech an isme n, p lann en en do cu me n ten. Door de comp lex ite it van d e r a mp enb estr ijd ing op str a teg isch en tactisch n iv eau (o.a. ondu id elijkh eden in w et- en reg e lgev ing en d e v erdeling van b evoegdh eden en v eran twoord e lijkheden) , leun t d e kw aliteit v an d e r a mp enbestrijd ing op Sch ipho l vooral op d e in sp ann ing v an d e pro fession als op op er ation eel n iveau. D it word t ond erkend door b e trokk en org an isaties d ie op d it mo me n t een ver sterk ing h ebb en ing ezet v an d e r a mpenbestr ijd ing op tactisch en strateg isch n iv eau (b ijvoorb eeld de h er s tructu rer ing v an de b eheergro ep en v er s terking v an d e bevoegdh ed en in de stuurgro ep).
R-04-08-070
34
Ministerie van BZK Provincie
Project VITAAL
?
Bescherming Vitale Infrastructuur
Provinciaal Coördinatie Plan
IOOV
Gemeente Haarlemmermeer Rampenplan
Stuurgroep y Voorgezeten door de burgemeester
y
Audit
Voor alle risico’s in de gemeente Haarlemmermeer
Beheergroep Rampenbestrijdingsplan Ontwikkelgroep
y
Gemeente Haarlemmermeer is verantwoordelijk
y
Gemaakt door de brandweer Amsterdam
AAS Calamiteitenplan/ Alarmregeling / Noodplan (Amsterdam Airport Schiphol)
Beheerplan
Regionale brandweer Amsterdam
Lessen uit oefeningen
y
Gemaakt door Amsterdam Airport Schiphol
y
Minstens eenmaal per jaar herzien, Onmiddellijk na de actualisering van het rampenbestrijdingsplan
y
Zie de boeken 1, 2 en 3
Plannen vanuit Openbare orde en Veiligheid (OOV) Plannen vanuit Nederlandse Spoorwegen (NS) Plannen vanuit Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) Plannen vanuit luchtvaart- en grondafhandelingsmaatschappijen
Jaarlijks schema van rampenoefeningen y
Door Amsterdam Airport Schiphol
AAS Technische Noodgevallen Plan
cgrD:\05C-Proj\UK-04-052-K&V\Case-7-DisasterResponse\Plan-Hierarchy-v07-NL.vsd 12 July 2005
Figuur 12: Organisatorische inrichting rampenbestrijding
R-04-08-070
35
6.7 Beeld van de secto r over de N ederlandse Lu chtvaarta uto r iteiten A lho ewel n iet b ehorend to t de onder zoek svr agen is on s in de in terv iew s d e kritisch e w ij ze opgev a llen w aarmee d e sector ov er d e au toriteiten spreek t. A lho ewel de toon zetting p er g e sprek spar tn er v ar ieer t, wordt een kr itisch b eeld van het fun c tioner en en pr este ren van DGTL en IVW gesch e ts t. In d eze kritiek staan d r ie elemen ten cen traal: 1. een gebrek aan inhoudelijk e k ennis en exp ertise v an d e luch tv aarts p e c if i eke pro ce ss en b ij zow e l D G TL a l s I V W ; 2. een te sterke fo cus op de in terne org an isatie door - in d e og en v an d e sector - voor tdur end e r eorg an isaties. Deze voor tdur ende verander ing en ma k e n d e ov erheid on to egank e lijk en ondoor zich tig. H e t is voor d e sector n iet altijd du id elijk w ie b ij de au torite iten w a arvoor aan spr eekpun t / aansp reekbaar is; 3. een gebrek aan kad erste lling op v eiligh e idsg ebied. Alho ewel d e sectorp ar tijen aang ev en pr ima in staat te zijn om o nder ling d e v e iligheid op Sch ipho l go ed te w aarborg en, k link t h ier ook een w aar schuw ing in door. In een v er anderend e ma rk t w aar d e concurr en tie h evig is, b e staat vo lg ens e en d e e l v an de g e ïn terv iewd en h e t r isic o d a t in de b eslu itvor mingsp rocessen b inn en én tu ssen organ isaties h et ond erw erp v e ilighe id nie t d e p la a ts kr ijg t d ie he t v erd ien t. Me t and er e woord en een aan tal ma n ag ers d ie veran twoordelijk zijn voor v e iligh eid spreek t d e ov erheid aan op haar rol als u ltiem ' vangn et' op v e iligh eid sg eb ied . D e v isies, d e str a teg ie en het b ijb ehorend leid erschap word t g emist. Nog maals, d e kritiekpun ten word en afh ankelijk v an d e g e ïnterv iewd e and ers v erwoord, maar ko me n in essen tie steeds terug op de dr ie bov enstaande pun ten. Willen de Lu ch tvaartautoriteiten me t g ezag op tr eden in d e sector en zich d e ro l v an reg is s eur to e- e ig enen , d an is b ijs te lling v an d it kr itis ch e b ee ld nood zak elijk.
R-04-08-070
36
6.8 R esumé D e v erhoud ing tu ssen sector en n a tion ale en inte rnation a le ov erheid in d e lu ch tvaar t is co mp lex en aan on tw ikk e ling onderhev ig . D e ov erheid lijk t te k iezen voor een vr ij g en er iek e to epassing v an h e t b eg insel v an zelfr egu ler in g , te r wijl e r in d e se c t o r g ro te versch illen b estaan in d e ma te waarin org an isaties d e ze ver an twoord e lijkheid in kunnen vu llen. Een te sn elle en g ener iek e on tw ikk e ling b inn en d e N eder land se Luch tv a ar ta u tor ite iten n aar e en me er ' afs tand e lijke ro l' wa arb ij v ee l ver an twoord e lijkhe id b ij d e sec tor lig t, kan voor d e min der g er egu leerd e en /of g eorg an iseerde d e len van d e sector on s in zien s r isico 's op v eiligh eidsg eb ied me t zich meeb reng en, doord a t op systeemn iveau g een borg ing v an d e v e iligheid sketen p laatsvind t.
R-04-08-070
37
7. Van aandacht voor veiligheid naar rationalisering van risico 7. 1 Inle id ing V e iligheid is een v an d e b e langr ijkste kw aliteits nor me n in d e lu ch tvaarts e c to r . A l le p ar t ij en d i e o n d erd ee l u i t ma k en v an h e t lu ch tva ar t s ys t e e m z ij n doordrong en v an h e t f eit d a t een ong eluk of ern stig incid en t aanzien lijk e sch ade kan v eroor zak en voor de hele sector. De econo mische g ezondh eid v an d e lu chtv aar tsector staat of valt b ij het waarborg en v an d e v e iligheid. In d e b en ader ing v an veiligheid door d e sector is ech ter een zeker e d icho to mie w aarn eemb aar. En erzijds onderschr ijv en alle p ar tij en h e t cruciale b e la ng v an v e iligh eid voor d e ( econo mi sch e) po sitie v an d e sector, ander z ijd s valt op d a t: •
er g een gezame n lijk e do elstellingen op het gebied v an v eiligh e id door d e s e c to r w o r d e n g ef o r mu le er d ;
•
h e t n iet du id elijk is welk n iv e au van v e iligheid 'v eilig g eno eg ' is, me t a nder e woo rd en w e lk r isic o ac cep tab e l is ;
•
d aar me e d e e ff ec tiv ite it v an d e in spa nn ingen op h e t g eb ied v an v e iligheid door d e sectorp ar tij en n iet altijd held er zijn ;
•
n iet alle p artij en in d ezelfde ma te d e k e tenv eran twoordelijkh e id voor v e iligheid vo elen ;
•
v e iligheid op str a teg isch n iv e au b inn en een deel v an d e sectorpar tijen maar b eperkt aandach t kr ijg t;
•
d e b enad ering v an v e iligh eid b ij een d eel v an de p artijen voorn a me lijk r eactief en vo lg end is en slech ts in b eperk te ma te pro- actief en g er ich t op h e t b eh ee rs en v an r is ico 's .
Door het ontbr eken van cr iter ia en do elen , me t ander e woo rd en een g ez a me n l ij k , g er a t io n a l is e er d en g ea c c ep te er d b eg r ip p en k ad er, i s d e d iscu ssie over v e iligheid op Sch ipho l voor een b e langr ijk deel dan ook een n iet r a tionele d iscu ssie, w aar in het b e lang en de mach t van d e v er sch illende p ar tijen u iteind e lijk door slagg ev end is. D ez e tw e es la ch tigh e id in d e b en ader ing v an v e iligh e id ken t on s in z ien s e en a an t a l o o r z ak en .
R-04-08-070
38
•
H e t hu id ig e n iv e au v an v e iligheid in d e lu ch tvaar tsector is zeer hoog . Vliegen is een v an d e veiligste vorme n v an tr an sport. De in spann ing en door d e sector op d it terr ein zijn d an ook als succesvo l te ken merken . H e t r isico bestaat ech ter d a t h ierdoor een r e m ko mt op d e on tw ikk e ling in h e t d enken ov er v e iligh e id en d e v er ta ling h ie rvan in h e t f e ite lijke h ande len v an p ar tij en m.b . t. d e v erbe ter ing van d e v e ilighe id.
•
Ind iv idu ele p ar tijen kunn en slech ts b eperk t b ijdr agen aan de v e iligheid op g e zame nlijk n iv eau . De ond erling e afhank elijkh eid v an p artijen in de lu ch tvaartsector is groo t. Slech ts in g ezamen lijkh e id k an d e v e iligheid v an h e t to tale lu ch tva arts ys tee m word en v erb e te rd.
•
In v erg elijking me t de d iscu ssies ov er d e milieu effecten v an h e t v liegverk eer (gelu id) – word t er in h e t g eheel van checks and b a lances op h e t g eb ied v an lu ch tv aartv eiligheid wein ig maatschappelijke druk u itg eoef end op de sector o m v er an twoord ing af te legg en ov er h aar pr es ta ties en d e ze te verb e te ren .
•
In z ich t in de r is ico 's ontbr eek t. S lec h ts e en d eel v an d e p artij en h eef t in zich t in de r isico 's van d e eig en bedr ijfsp rocessen, h e ef t h ier r isico an alysemeth od ieken voor on tw ikk e ld en h an teer t norme n en /of do elstellingen voor accep tab el r isico. D it betek en t f e itelijk d a t een deel v an d e sector zich onvo ldo ende bewu st is van d e r isico 's in d e eig en b edr ijfsp roce s sen , laa t sta an de r is ico 's d ie b e tr ekk ing h ebb en op de in terf ac es tu ss en p ar tije n.
•
D e sector staat onder econo misch e druk. Veiligh eid kost geld ; elk inv ester ingsvoor stel op h e t g eb ied van v e iligheid zal, zeker in d e ze ma rk to ms tand igh eden , kritisch word en b ekek en en word en b eoordeeld op d e econo mis c he ben ef its. A ls in z icht on tbr e ek t in d e a ard en d e po ten tië le ko sten v an r is ico 's (va r iër end v an d ire c te sch ad e to t imag osch ade) én h ard e v e iligheid skader s on tbr ek en d an zal steeds kritisch er word en g ekeken n aar investering en in v e iligh eid .
O m deze mechan isme n te doorbr ek en p leiten w ij voor een rationaliser ing v an d e v e iligh e idsd iscussie en h e t v e iligheid sman agemen t op Sch iphol. De k ern h ierv an lig t in he t in z ich te lijk ma k en v an d e r is ico 's in h e t lu ch tva ar tsysteem; h et afw egen van d e kosten o m d eze risico 's te beh eer sen tegen d e ko sten v an in ciden ten en /of ong ev allen én h et on tw ikk e len v an g e me en sch app e lijke ve iligh e idsdo e le n.
R-04-08-070
39
D it vr aag t on s inzien s om een g ef aseerd e on tw ikk e ling v an r isico ma n ageme n t b innen d e lu ch tvaar tsector lang s de vo lgende lijnen : 1. b ewus twording v an h e t b e lang van in z ich t in a lsme d e d e b eh eer s ing v an ( s ys t ee m) r i sic o 's ; 2. d e on tw ikk eling en imp le me n ta tie va n een ge acc ep te erde en g edr agen r i s ico an a ly se me t h o d iek ; 3. d e on tw ikk eling en imp lemen tatie van g e me en schapp elijke d o e ls t e l l in g e n . D e on tw ikkeling en imp lemen ta tie v an do elstelling en, d ie g edrag en en g eaccep teerd zijn door ov erheid en sector en waar par tijen op aanspr eekb aar zijn, vormt on s inzien s h e t slu itstuk v an een transitieproces waarin de sector g ez a me n lijk en op tran sp aran te w ij ze r is ico 's ide n tif ic e er t, d aar v eran twoo rd e lijkheid voor n eemt, same n me t de lu ch tvaar tau tor ite iten b ep a a l t w a t a c c ep tab e le r i s ico 's z ij n en v er v o lg e n s b ij p a ss en d e b eheer smaatr egelen treft. Een en and er aanvu llend op het hu id ig e meer " k la ss i ek e" v e i l ig h e id sma n a g e me n t. In essen tie ko mt de d iscussie over v e iligheid in d e lu ch tvaar tsector n eer op d e v erde ling v an sch a ar se midd e len. Door d eze d is cu ss ie te r a tiona lise ren en meer te fo cu ssen op r isico 's, kunn en sch a arse mid d e len geïnv esteerd word en op d ie p lekk en w aar het (v eiligh eid s)rend emen t h e t hoog st is. G e zamen lijk r isico ma n ageme n t lev ert d a ar mee econo misch e b enef its op , doord a t d e 'r etu rn on inv estme n t' in ter men v an v e iligheidseff ecten van inv ester ing en word t g eop tima lis e e rd. 7.2 Bewust wording en v e rant woordelijkheid nemen Ad equa a t r is ico ma n ageme n t op S chipho l b e tek en t d a t p ar tije n me t e lkaa r v aststellen w e lke r isico's er zijn , ho e d ie r isico 's het b e ste b eheer st kunn en word en en w e lke par tij h e t me e s t co mp e ten t is o m sp ec if iek e v erbe ter ing en door te vo eren, w a arb ij p ar tijen bereid zijn me t elk aar de la sten te dr ag en voor d e b eheer sing v an d ie r isico 's. O m gemeensch appelijk r isico ma n ageme n t te kunn en imp lemen teren en op timaliseren mo eten alle b e trokken p ar tij en zich on tw ikk elen n aar de vo lg ende ken merk en :
R-04-08-070
40
1. een vo lwaard ig on tw ikkelde kenn is ov er r isicoma n a geme n t; 2. v eran twoo rd e lijkheid neme n voor de eigen positie in d e r isicoketen.
Effectieve controle van risico’s
Inzicht in risico’s (risicoanalyse)
• Wat kan er fout gaan? • Hoe waarschijnlijk is dat? • Wat zijn de effecten als het fout gaat?
Vaststellen van risicodoelen
Beheersingsfactoren van invloed op risico’s (risicobarrières)
• Criteria voor acceptabel risico
• Configuratie van machines en middelen
• Continue verbetering
• Personele prestaties • Externe gebeurtenissen
Risk Management Systeem
Figuur 13: Risk Management Systeem
Het is mog elijk d a t een org an isatie ov er u itstekende kenn is en v a ard igh eden b esch ik t o m go ed e in te rn e pro cessen te imp lemen ter en voor r isico ma nageme n t, ma ar h aar veran twoord e lijkheid in d e r isicoketen n iet n eemt. Dit b lijk t doorgaan s u it h e t f e it d a t d eze org an isaties r isico 's af schu iv en (b ewuste of onb ewust risico-ov erdra ch t) na ar and ere pa r tije n zoa ls lever an c ier s, afn e me r s, ander e sectorp ar tij en of d e ov erh e id. H e t strev en is te ko me n to t een situ atie w aar in par tijen het eig en, ex cellen te r isico ma n ageme n t co mbin eren me t een ver an twoord e lijkheid voor de r isico 's (op d e in terf aces) in d e k e ten. G e zien d e ond erling e v erbond enheid en afhank elijkh eid v an p ar tij en op Sch ipho l is d e v e iligh eid v an h e t systeem n a me lijk zo s te rk a ls d e zw aks te sch ake l in de k e ten . In h e t n e me n v an v er antwoord e lijkh e id voor deze systeemr isico 's zijn v ersch illende stad ia te ond erkenn en, waarin d e org an isaties op Sch ipho l zich in b evind en.
R-04-08-070
41
Optimaal
Risicomanagement wordt beschouwd als een strategische managementtool. De regels voor beheer en beheersing van risico-overdracht worden begrepen en zijn ingebouwd in het handelen op alle niveaus binnen de organisatie. Zij maken onderdeel uit van de routine in de interfaces tussen de organisatie en haar partners.
Genormaliseerd
Strategische aandacht wordt besteedt aan de positie in de veiligheidsketen. Protocollen voor het rapporteren van incidenten en het destilleren en communiceren van lessen hieruit worden gedeeld met diverse sectorpartners. Verschillende dimensies van risico worden besproken met belanghebbenden op strategisch, tactisch en operationeel niveau, maar het formeel beheer van risico-overdracht processen wordt vaak overgelaten aan specialisten en beperkt zich tot een kleine groep specifieke projecten. Bedreigingen en kansen van risico-overdracht worden hierdoor niet volledig beheerst en risico-overdracht processen zijn niet volledig ingebouwd in de organisatie en haar partners.
Nieuweling
De organisatie erkent haar positie in de veiligheidsketen, maar beperkt haar verantwoordelijkheid tot het delen van informatie en lessen uit incidenten. Initiatieven zijn doorgaans ad hoc en relatiemanagement gebeurt op informele wijze en meestal op niveau van middenmanagement.
Naïef
De organisatie is zich niet bewust van risico-overdracht handelingen. Het erkent het bestaan van deze handelingen niet en begrijpt vaak niet hoe onbeheerste risico's zich kunnen vermenigvuldigen en ophopen, en zo kunnen leiden tot een gevaar voor sectorpartners. De organisatie heeft de neiging haar rol in de veiligheidsketen niet te onderkennen maar deze geïsoleerd te beschouwen.
Figuur 14: Ontwikkelingsstadia gezamenlijke risicoverantwoordelijkheid
G econ s ta t e erd k an w o r d e n d a t h e t g e z a me n l ij k v e i l ig h e id ssys t e e m o p Sch ipho l zich in h e t n ieuweling enstad iu m b ev ind t. Het functioner en v an h e t Veiligheid sp latform Sch ipho l illu s tr eert d it. Hierb ij word t opg emerk t dat d e v e iligheid ssystemen v an d e ind iv iduele par tij en ov er h e t algemeen verder on tw ikk e ld z ijn.
R-04-08-070
42
Het n e me n v an v eran twoord e lijkheid b e teken t niet p er d efinitie d at d esb e tr eff end e p ar tij ze lf ma a trege len ga a t n eme n o m d e ris ico 's te b ehe er sen . E r word t g ez a me n lijk ge kek en w e lke p ar tij h e t b es t in s ta at is o m d e r is ico 's te b ehe er sen, we lk e b ijdr age van and ere sectorpar tijen wordt v erwa ch t, ho e me t f in an c ië le cons equ en tie s word t o mg eg a an, e tc. U it bov ens ta and e on tw ikk e lings s tad ia b lijk t d at es s en tie e l in d e on tw ikk e ling v an r is icoma n a ge me n t h e t co mmit me n t op s tra teg isch n ive au aan de gemeenschapp elijk e v eran twoord e lijkheid voor veiligh eid op Sch ipho l is. H e t ma n ageme n t mo et zich bewu st zijn v an h et b e lang van i n z ich t in a ls me d e d e b eh eer s in g v an ( s y s te e m) r i s ico 's . 7.3 Ont wik keling van een g e za menlijke risicoana lysemet hodiek Vo lg ende stap in d e groei n aar vo lw aard ig r isico ma nag e me n t is de on tw ikk e ling v an een r isico analysemeth od iek die door sectorp ar tij en word t g edrag en. Ee n r is ico analys e me thod ie k d ien t er to e s ys te ma tis ch en b e trouwba ar in z ich t te bie den in de r is ico 's in he t lu ch tva arts ys tee m e n d e e f f ec t iv i t e i t v an d e b eh e er s ma a t r eg e l s. Risicoanalyse
Identificeren van de storing / afwijking: Vaststellen condities voor storing / afwijking Geloofwaardigheid storing / afwijking Gecombineerde effect van condities en geloofwaardigheid
Vaststellen ernst van het effect van de storing/ afwijking
Toedeling van de omvang van het risico op basis van:
Vaststellen effect op veiligheid van het vliegtuig
Ernst van het effect van de storing / afwijking
Vaststellen van de ernst van het effect
X Maximale kans dat de storing / afwijking zich voordoet
Figuur 15: Risicoanalysemethodiek
Z ek er in e en co mp l ex sys t e e m a l s d e lu ch tva ar t i s g ed eg en r i s i coan a l ys e nood zak elijk. Ver s ch illend ond erzoek n aar ongelukken en in ciden ten in d e lu ch tvaar t en and ere sectoren me t co mp lexe werkpro cessen, heef t u itg ewezen d a t d eze v aak n iet v eroor zaak t w erden door één gro te fou t maar door een cumu latie van k lein ere factoren en geb eur ten issen d ie al lang er d ee l u itma ak ten v an d e pro ce ss en a ls 'la ten te ' fou ten. D e ze f a c tor en en g ebeur ten issen kunn en v an u iteen lop ende aard zijn.
R-04-08-070
43
Te d enk en valt aan onduid elijkheid in d e w erk instructies, een on evenw ichtig e aand ach t voor koste nbespar ing, ondu idelijkh eid in d e v eran twoo rd e lijkhed en, a mb igu e r eg e lgev ing , etc . Door e en g ed egen , s ys te ma tis ch e r is ico analys e k an in zic h t word en v erkr eg en in d e f a c tor en en g ebeur ten issen d ie me t elkaar een ong eluk kunnen v eroor zak en.
7
Figuur 16: Reason-model
Belangr ijk voorb eeld van een r isico analysemethod iek is het V e iligheid Efficien cy Milieu (VEM) Raamwerk v an LVNL. Deze me thod iek d ient erto e o m r is ico 's te cons ta tere n, te an alys er en en te b erek en en in e en kw an tita tie ve wa arde . LVNL hee f t h e t r aa mw erk on tw ikk e ld o m de in terne en e x tern e d iscu ss ies over v e ilighe id en v e iligheidsmaatreg elen te ration aliser en en in zich te lijk te kunn en ma ken w aaro m b epaald e ATM-p rocedur es w e l en ander e n ie t v e ilig g eno eg z ijn. Me t h e t ra a mw erk ma a k t LVN L in zich telijk wat d e consequen ties z ijn v an v er and er ingen in h e t A T Msysteem voor d e v e iligheid v an h et lu ch tvaar tpro ces, d e capaciteit v an h e t lu ch tverk e er en d e g e luidsno r me n opg e legd a an Sch ipho l.
7
Uit: The New Look at Error, Safety and Failure: A Primer for Health Care, David Woods, Richard I. Cook, 1999.
R-04-08-070
44
Ho ewel er op Sch ipho l vo lop d iscussie is over d e r edelijkheid v an d e nor m ( Targ e t Leve l of Sa fe ty) d ie LVNL h eef t gesteld in haar method iek , is i e d er e en h e t er o v er e en s d a t d e V e il i g h e id Ef f ic i en c y M i l ie u E f f e c t Rappo r tag es ( VE ME R's ) me e r in z ich te lijk ma ke n w aaro m LV NL b ep aa lde pro cedu re s w é l en ander e n ie t ac c ep teer t. Ook d e au tor ite ite n ze lf d iene n - v anu it d e zelfde overweg ingen d ie voor d e p r ivate par tij en g e lden - d e r isicog er ichte b enad er ing v erd er te on tw ikk e len. W aar ligg en zow e l op produ ct-, als systeemn iv eau de groo ts te r isico 's op v e iligheidsg eb ied en op w e lke w ij z e w o r d t s ch aa r s e c ap a c i te i t zo effectief mog e lijk ing e zet? IVW h eef t een eer s te aan zet h iervoor g eg even me t de r isico- inven tar isatie voor Sch ipho l. 7.4 D e on t wikke ling en imp lem en tat ie va n g em een s chap pe lijk e doe lst e lling en Vo lled ige veiligheid v an d e lu ch tvaar t k an alleen word en bereik t wanneer v lieg tu igen n iet langer meer zouden v lieg en. Alleen dan is h e t r isico op een ong eluk vo lled ig u it te slu iten. Aang ezien n iet v liegen geen op tie is, is de vr aag : 'w ann eer is v lieg en v e ilig genoeg? '. Een an twoord d a t imp liciet op d eze vr aag word t g eg even, is: ' zo lang zich op Sch ipho l g een in ciden ten of ong elukken voordo en, kan ervan u it wo rden g egaan dat Schipho l v e ilig g enoeg is' . Ech ter, de meeste p ar tij en op Sch ipho l zijn h et er ov er een s dat d it an twoord n iet vo ldoende is. Zij zijn h e t er ov er een s d a t Sch ipho l n iet v e ilig g enoeg is w anneer er een on accep tabel r isico wo rd t g eno me n. Het r is ico zou zo k le in mo ete n z ijn da t h e t ac cep tab e l is , d aa r z ijn d e me es te v e iligheid sexp er ts b innen Sch ipho l h e t me t e lk aa r o v er e en s. Maar wann eer is h e t r isico v an een ong eluk zo k lein d a t ma g word en g esprok en van een accep tabel r isico? Op deze vr aag hebb en p ar tij en op Sch ipho l g een eendu id ig an twoord. A lleen LVNL be an twoord t d e ze vr aa g me t een kw an tita tiev e nor m, h et zogen aamde Target Level of Safety, dat door LVN L word t g ehan teerd als r ich tlijn tijd ens d e on tw erpf as e w aa r d e v e iligh e idsv erw ach ting v an een to eko mstig ATM con c ep t min imaal aan zou moeten vo ldoen. Ander e par tijen g even een meer kw alitatief an twoord d a t n e er ko mt op : 'H et r isico is a c c ep tab e l w an n e er p ar t i j en al l e s h e b b en g ed a an w a t r ed e l ij k erw ij s v an z e v erwa ch t ma g word en, o m he t r is ico te v erk le in en. '
R-04-08-070
45
Ech ter, d it an twoord roep t n ieuwe vragen op, n a me lijk , wat ma g red elijk erw ijs word en v erw ach t en w ann eer is he t r is ico vo ldo ende ve rk le ind? Omd a t d e me e s te pa r tijen op Sc h ipho l n ie t h ebb en v astg es te ld w e lk r is ico z ij a c c e p ta b e l v in d e n , k u n n e n z ij n ie t a angeven of hun we rkwij ze voldoende v e ilig is . Ook is er g e en kw alitatiev e of kw an titatiev e do elstelling voor wat ' red e lijkerwijs van hun v erwach t mag word en' o m de r is ico 's te v erk lein en. Zond er een d ergelijk e do el voor accep tab el r isico is n iet eendu id ig v ast te stellen wann eer Sch ipho l v e ilig g eno eg is . Een kwalitatief of k wan titatief do el, d a t g edr agen en geaccep teerd is door overh eid en sector en w a ar p ar tijen op aan spr eekb aar zijn, b iedt h e t to etsing skad er voor d e v e iligheid sin spann ing en v an d e g ezamen lijk e p ar tijen op Sch ipho l. D e v eran twoord e lijkheid voor het on tw ikk e len v an r isico analysemethod ieken en do elstellingen lig t pr imair b ij de sector zelf. Zij b esch ik t imme r s ov er d e k enn is van de eig en w erkpro cessen en h ebben het meeste b e lang b ij h e t id en tif ice ren van r isic o 's d aa rb inn en. D a arna a s t is in tens iev e b e trokkenh eid v an d e sector nood zak elijk o m d raagv lak te cr eëren voor d e me th od iek en d e do elstelling. A lle en w ann eer de u itko msten v an d e r isico an alysemeth od iek kunn en r eken en op h e t ver trouw en van d e p ar tijen, k an word en v erwa ch t d at z ij b er e id zijn te accep teren dat maatreg e len nod ig zijn. Alleen wann eer zij h e t do el als ' red e lijk' ac c ep teren en z ich h ieraa n co mmitteren, kan d it als gemeen sch appelijk v eiligh e idsdo el fun c tion eren. O md a t een d eel van de v e iligheid srisico 's betr ekk ing h e ef t op d e in terfaces tus s en org an is a ties én o md a t d e ma te wa ar in pa r tijen z ich b ewus t z ijn e n invu lling g ev en aan deze k e tenv er an twoord e lijkh e id sterk v ersch ilt, zien w ij een ro l voor d e lu ch tvaar tau tor ite iten in d it on tw ikk e lingspro ces w egg elegd. D e ov erheid k an d e on tw ikk e ling van r isico ma n ageme n t binn en d e sector v ersn e llen en z ich d aarme e n iet a lle en bep erk en to t he t uite inde lijk v as tleggen v an do e ls te lling en in we tgev ing en h e t d aarop to ez ien. To t slo t is het b e langr ijk voor de u iteindelijk e eff ectiv iteit v an r isico ma n ageme n t d at dit is ing ebed in een br ed er afsp rak enk ader tussen sector en overheid dat in cen tiv es bevat voor de sector o m d e do elstelling te b ehalen. De g e meenschappelijk e doelste lling d ien t v erder vo ldo ende ruimte en flex ib iliteit te bev a tten o m op (techno log isch e en ma rk t)on tw ikk e ling en en innov aties in te kunnen sp elen.
R-04-08-070
46
Kw an titatiev e do elstelling en kunn en als nad eel h ebb en d a t zij f ix erend w erken en to t ong ew enst str a teg isch g edr ag leiden b ij org anisaties. Org an isaties r ich ten zich puur op het b ehalen van d e g esteld e do elen en ru imte voo r innov atie en flex ib iliteit word t wegg eno men. D aarn a ast le ert de ervar ing u it d e pr ak tijk (b ijvoorb e eld ten aanzien v an d e g e lu idsno r me r ing) d a t kw an titatieve doelen kunn en leid en to t langdur ig e d iscussies tu ssen b e trokken par tijen over d ef in ities en meetme th od en. W ij bep leiten d an ook als slu its tuk v an d e on tw ikk e ling van risico ma n ageme n t - een kwalitatieve b enad er ing v an do e ls te lling en w aarin in s tru me n ten a ls b e st-pr a c tic es , b ench ma rk ing en b egr ipp en a ls 'a s low as r ea son ab ly ach ie vab le ' cen tr aa l s t a an . H e t on tw ikkelen en implemen ter en v an g e me ensch appelijke do elstelling en is on s inzien s h e t slu itstuk v an een breder e on tw ikk e ling n aar een r isicog er ichte b enad er ing v an v e iligh eid in d e lu ch tvaar t. D e voorw aard en o m deze on tw ikk e ling naar meer systematisch risico ma n ageme n t vor m en inhoud te geven ko me n in de vo lgend e p arag raaf aan bod. 7.5 Voo r waarden o m t e komen tot effect i ef , g e zam en l i j k r is ic o man a g e me n t U it h e t voorg aand e ma g du id elijk zijn, dat de on tw ikk e ling v an eff ectie f r is ico ma n age me n t vr aagt o m e en gez a me n lijk e v is ie en a anp ak v an d e b e trokken par tijen . V anu it d e ze visie k an h e t ontw ikk elingspro ces d e ko me nd e jaren vor m en inhoud word en g egev en, h ierb ij ond ersteund door een aan tal in itiatiev en d ie d e sector en d e ov erh e id reed s hebben on tp loo id op h e t g eb ied v an r is icoma n a ge me n t: •
h e t VEM raamw e rk v an LVNL;
•
d is cu ss ie b inn en d e F ligh t Saf e ty exp er tgro ep v an h e t VpS ov er r is ico ma n age me n t;
•
d e r isk eng in eer ing me thod iek zoals toeg ep ast door AAS;
•
d e r isicob enader ing zo als on tw ikkeld door KLM;
•
on tw ikk e ling v an h e t Ca usaal Model door h e t min ister ie van V&W ;
•
d e r isico inv en tar isatie Sch ipho l d ie door IVW is u itgevo erd ten b eho ev e v an h e t toe zic h ts arr angeme n t.
Ook op in tern a tiona a l niv eau word t n ag eda ch t ov er r is ico an a lys e en r isico ma n ageme n t g etu ig e d e on tw ikk e ling v an ESA RR 4 door Euro contro l.
R-04-08-070
47
D e on tw ikkeling v an r isico ma n ageme n t op Schipho l is du s g estar t en word t door so mmi g e p ar tijen zelf s als le id end u itg ang spunt in d e b en ader ing v an v e iligheid gekozen. En er zijds d ien t b estaand e kenn is en d e skund igh e id du s v erder te word en on tw ikk e ld, and er z ijds d ien t d eze k enn is en d eskundigh eid te word en verbr eed in de sector, teneinde te kome n to t gezame n lijk e v eran twoo rd e lijkheid voor d e v e iligh eid v an de g ehele k e te n v an pro cessen in d e lu ch tvaar t. Een cen tr a le ro l h ierb ij zien wij w egg elegd voor het V e iligheid sp latfor m Sch ipho l. D it is het p latfor m o m d e on tw ikk e ling v an r isico ma n ageme n t te in itiëren , door mid del van ond er and er e : •
h e t u itw isselen v an k enn is en informatie over risico ma n ageme n t;
•
h e t on tw ikke len van e en g e za me n lijk e v is ie en e en ge me e ns ch appe lijk j argon ov er r isico ma n ageme n t;
•
d it te v ertalen in een con crete on twikk e ls tr ategie o m te kome n to t: -
b ewus twording en v er an twoord e lijkh e id ;
-
r i s ico an a ly se me t h o d ieke n ;
-
c r i te r ia en d o e len .
D e r eed s in hoofd s tuk 5 g eno emd e aanb ev elingen me t b e trekk ing to t u itbr e id ing v an h e t VpS en h e t cr eër en v an me e r co mmit me n t v an h e t s tra teg is ch ma n a ge me n t en v erbr ed ing v an h e t de e ln e me r sveld, b lijven u iteraard onv erkor t v an kr ach t. T ran s itie s in h e t v er lede n h ebben uitg ewe z en da t er n a een la nge in itiatiefase een v ersn e lling k an op tr eden . De ov erheid kan h e lp en d eze v ersn e lling te v ervro egen door represen tan ten v an r e lev an te actor en b ij elkaar aan ta fel te zetten. In d e on tw ikk e ling van d e r isicog er ich te b enad er ing v an v e iligheid in de luch tv aar t zien w ij dan ook een b e langr ijk e ro l voo r d e ov erheid wegg elegd . D eze u it zich op een aan ta l w ij zen ; •
h e t agend eren v an r isico ma n ageme n t b ij de sector en h e t opp akken van r isico ma n ageme n t in d e eigen organisatie;
•
h e t faciliteren v an d e on tw ikk e ling v an risicoma n a geme n t door b ijvoorb eeld : -
e en kenn is- e n exper tisec en tru m in te r ich ten s ame n me t d e s e c tor, d a t h é t cen tru m vor mt voor k enn is ov er r isico 's in het luch tv aar ts ys tee m, r isic oan a lys e en r is ico ma na ge me n t. D it c en tru m is v eran twoo rd e lijk voor h e t v erzamelen en b esch ikb aar ma ken v an alle infor matie d ie er is ov er r isico 's op Sch iphol en ov er d e w ij z e
R-04-08-070
48
w aarop d it aang ep ak t zou kunn en word en. H e t cen tru m voed t en a dv is ee r t het Vp S. Z ij on tw ikk e lt activ iteiten d ie er concreet op g er ich t zijn k enn is te v er spreid en en te on tw ikkelen ; -
een r isicofond s o m on tw ikk e ling van analysemethod iek en o m p ar tijoverstijg ende r isicob eheer smaatreg e len me de te f inancier en ;
•
h e t creër en v an in cen tives voo r ind iv idu ele par tij en en d e sector g ezamen lijk o m h e t tr ansitiepro c es naar de risicogerich te benad ering van v e iligheid te b evorderen, b ijvoorbeeld door h e t to ezich tsreg ime h ier op aan te passen, ma ar ook h e t aanspr ek en en 'bestr aff en ' van p ar tijen d ie n iet d an w el onvo ldo ende meegaan in h e t tr an sitieproces.
•
C o mp l i an c e A ss i s t enc e 8: CA kan word en g ezien als een vorm v an 'slim h andhav en ' w aar mee door mid del van h e t me edenken me t de sector en h e t u itlegg en v an reg e ls h e t u iteindelijk do el beter bereik t k an word en. D it k an b e trekk ing h ebben op d e sector zelf, maar ook op and eren te ne ind e h en in s taa t te s te llen o m b e ter e ond er s teun ing te g ev en aan d e sector (b anken, and ere ov erhed en, adv iesbur eaus, op leid ingsin stitu ten).
D e on tw ikkeling n aar een r isicog erich te ben ader ing v an veiligheid is d aar mee een g e zame n lijk e v eran twoord e lijkheid v an sector en ov erheid, waarb ij idealiter d e sector d e p r imaire v eran twoord e lijk op zich neemt en d e ov erheid een faciliterend e ro l v ervult. 7.6 R esumé D e d iscu ssie ov er v e iligh eid op Sch ipho l is - door h e t on tbr eken van cr iter ia en do elen , me t and ere woord en een g e zame n lijk, ger a tionaliseerd en g eaccep teerd b egr ipp enk ader - voor een b e langrijk d eel een emo tion e le d is cu ss ie, wa ar in he t bela ng en d e ma c h t v an de v ers ch illend e p ar tijen u iteindelijk door slagg evend is . O m d it te doorbr ek en pleiten w ij voor een r a tion alis er ing v an d e v e iligh e idsd iscu ssie en h e t veiligheid smanag emen t op Sch ipho l. De kern h iervan lig t in het ach tereenvo lg ens in zich te lijk ma ken v an d e risico 's in h e t
8
Compliance assistence is een uit de Verenigde Staten afkomstige werkwijze voor de gedragsbeïnvloeding van gereguleerden. In Nederland hanteert de VROM-inspectie compliance assistence als onderdeel van haar totale toezichts- en handhavingsstrategie.
R-04-08-070
49
lu ch tva ar ts ys te e m; h e t afw egen van d e kos ten om d e z e r isico 's te b eh eer sen tegen de kosten v an in cid en ten en /of ong ev allen én h e t on tw ikk e len van g e me en sch app e lijke ve iligh e idsdo e le n. D e v eran twoord e lijkheid voor het on tw ikk e len v an r isico manag e me n t lig t b ij d e se c tor z e lf. Z ij be s ch ik t imme rs over de k enn is v an d e e igen w erkpro cessen en h ebben h e t meeste b e lang bij h e t id en tif icer en v an r isico 's d aarb inn en. O md a t e en d ee l van de v e ilighe id sris ico 's e ch ter b e tr ekk ing h eef t op d e in terf ac es tu ss en org anis a ties én omd a t d e ma te w aar in par tij en zich bewu st zijn en invu lling g even aan d eze k e tenv er an twoord e lijkheid sterk verschilt, zien w ij een ro l voor d e lu ch tv aartau to riteiten in d it on tw ikk e ling sproces wegg elegd . D e ov erh e id kan d e on tw ikk e ling v an r is ico ma n age me n t b innen d e se c tor v ersn e llen en z ich n iet a lle en b epe rk en to t h e t u iteind e lijk vastleggen van do elstellingen in w e tg ev ing en d a arop to ezien. Belangr ijk voor d e u iteind e lijke eff ectiv iteit van r isico ma n ageme n t is d a t d eze to t stand is g eko me n in een gezame n l ij k p r o ce s tu ss en se c to r en d e ov erheid , ma ar ook d a t d eze is ing eb ed in een br eder afspr ak enkad er tussen sector en overheid dat in cen tiv es bevat voor de sector o m d e g efor mu leerd e do elstellingen n a te leven. H e t g e me en sch app elijk e v e iligheidsdo e l d ien t v erder vo ldo ende ru imte en f lex ib iliteit te bev atten o m op (techno log ische) on tw ikk e ling en en innov atie s in te kunn en sp elen.
R-04-08-070
50
8. Aanbevelingen D e b e langr ijkste aanbev e lingen uit h e t V e iligheidsond er zoek Sch ipho l 2005 zijn h ieronder opg eno men. Meer g ed e ta illeerde aanbev e ling en en conclusies zijn opg enomen in de rappor tag e s v an d e n egen casestud ies. Ten e ind e d e h erkenb a arhe id te v ergro ten is b ij he t for mu ler en v an d e a anb eve ling en d e ind e ling u it d e voorg aand e hoofd s tukk en g ehan teerd . H e t n iveau van d e ind ividu ele organ isa ties 1. Er zijn aan zien lijke v ersch illen te con stateren in d e wij z e waarop sectorp ar tijen hun v er an twoord e lijkh e id voor v e iligheid invu llen. D e v e iligheid scu ltuur b inn en een org anisatie lijk t hier in d e b epalend e f actor te zijn. D e sector zelf d ien t h e t onder ling e leerpro ces te v ersterk en, teneind e r e ed s besch ikbare kenn is en erv ar ing op eff iciënte w ij ze te v erspr eid en. W ij adv iseren d an ook o m - n aast de r eed s b estaand e mo g e lijkhede n - ook and ere mog e lijkh eden o m to t info r ma tie u itw is s e ling en af s te mming te ko me n te in tens iv eren (p eer r ev iew s en h e t g ezamenlijk op tr ekken b ij in terne aud its). 2. Sp ecif iek e aandach t v erd ien t d e grond afhand eling ssector , die in v ergelijk ing me t and er e ond erdelen v an d e lu chtv aar tsector in me e r de rhe id lijk t a ch te r te b lijv en op h e t g eb ied v an v e ilighe idsma n a geme n t. W ij adviser en o m projecten te on tw ikk e len waar in het v e iligheid sbewustzijn en d e v er taling d a arvan in v e iligheid sman ag emen t in d e grondafhand e ling wo rdt bevord erd. H ierbij v erd ien t de r e la tie tussen lu ch tv aar tmaatsch app ijen en grond afh and elaar s sp eciale aandach t, te ne ind e te s timu le ren d a t d e lu chtv aar tma a ts ch app ijen de grond afh and elaar s (f inanciële) ru imte b ieden o m hun v e iligh e id te v erbe ter en. Me er in h e t a lge me e n v erd ien t d e v erd e ling v an ta ken en v eran twoo rd e lijkhed en op h e t g eb ied v an v e iligh eid en h et houd en v an to ezich t d aarop aandacht b ij de outsour cing v an w erk zaamheden . In terfa c es 1: o rgan isa tie s op Sch ipho l 3. Ten e inde de po sitie van h e t Vp S te v ers terk en en h e t se c torbr ede co mmit men t te v ergro ten zijn w ij voor stand er v an h e t v erbr eden van d e b as is (d e actie f d ee ln eme n d e p ar tij en) v an h e t Vp S. A lho ew e l d e v erwa ch ting is d a t d ee lna me v an d eze p ar tijen n ie t to t een and ere a anp ak
R-04-08-070
51
en /of do elstellingen zal leid en, is hun b e trokk enh e id w e l belangr ijk voor h e t creër en v an dr aagv lak, h e t k ennis neme n van d e w erkw ij ze en aanpak op v e iligheid sgeb ied v an ' n ieuw e' sp elers op de ma rk t én het u iteind e lijk s e c to r b r eed b er e ik en v an e en v e i lige r lu ch tva ar t s y s t ee m. V e r d e r d i en t h e t VpS zich meer te rich ten op d e afstemming v an alle onderdelen v an h e t v e iligh eidsman ag emen ts ysteem v an b e trokken p ar tijen (o.a. do elstellingen, r isicoanalyse) n a ast d e hu id ig e fo cus op in c iden tenan a lys e. Ook h e t v er s tevig en v an h et co mmit me nt v an h e t hog er ma n ag e me n t aan d e ac tiv ite ite n v an h e t VpS ve rdient se r ieu z e a an d a ch t. 4. D e in terne co mmu n icatie tussen p artij en is door d e r e cen te on tw ikk e ling en b inn en h e t VpS a anz ien lijk v erb e terd . On s in z ien s d ient een derg elijk e on tw ikk eling ook voor d e ex terne co mmu n icatie te word en doorg e ma ak t. Een pro- actief co mmu n icatieb e le id in zak e h e t ond erwerp veiligheid g eef t invu lling aan h e t in h e t IV MS gefor mu leerde u itg angspunt me t betr ekk ing to t ' betrouwb ar e, op en en tijd ig e voor lich ting aan h e t publiek' . 5. Belangr ijk ond erdeel van h e t leerpro ces in de sector is h e t d e len v an ervar ingen rondo m inciden ten en voorv a llen . De ov erheid d ien t b ij te dr agen aan d e r andvoorw aard en v an d it le erpro ces door r ech tsb escher ming te garand er en bij in ciden tenr appor tage. Teven s k an d e ov erheid een stimu ler ende ro l v ervu llen door prog ramma's te in itiër en d ie vrijw illig e in ciden tenrapportage mo gelijk en zinvo l ma k en. In terfa c es II: het systeem S ch ipho l (samen spel sector en overh e id ) 6. D e same nw erk ing srelatie tussen DGTL en IVW op h e t g eb ied v an v e ilighe id in d e lu ch tvaa r ts e c tor d ie n t te worde n v erhe ld erd. Du ide lijk mo et zijn waar welk e tak en en v eran twoord e lijkh eden liggen en ho e de same nw erk ing h ierv an u itg aand e vor m en inhoud kr ijg t. Nu is zowel voor d irect b e trokken en als voor d e sector onvoldo ende du id elijk w ie w aarvoo r aan spre ekb aar is. 7. H ierb ij aan slu itend w ijzen w ij op de nood zaak om te ko men to t een go ede mix van systeem- , proces-, en produ ctk enn is b ij d e lu ch tvaar tau tor ite iten. Inhoud elijke k enn is v an d e pro c essen in de luch tvaar tsector
R-04-08-070
52
is ons inzien s noodzak elijk o m vanu it d e lu ch tv aartau toriteiten de v e iligheid in d e sector te kunn en blijv en mon itoren én w aar nod ig te w aarbo rgen en o m als vo lw aard ig e g espr eksp artn er voor de sector te kunn en op treden . 8. H e t b ee ld da t d e s e c tor h eef t van de ov erh e id dra ag t n ie t b ij a an een go ede ver s ta ndhoud ing. H e t vor mt d aar mee een b e lemme r ing voor de imp le me n ta tie v an o. a. h e t b eg ins e l v an z e lfr egu ler ing en de ro l d ie d e au tor ite iten voor zichzelf wegg elegd zien. W ij adv iser en d e lu ch tvaar tau tor iteiten d an ook o m actief te w erk en aan het b ij s te llen van d it b e e ld. Ra tiona lisering van risico's 9 . W ij adv is er e n o m d e o n t w ik k e l in g n aar g e z a me n l ij k r i s icoma n a g e me n t t e v ersterk en en h ierb ij d e vo lg ende pro cesstapp en te door lop en : •
b ewus twording v an h e t b e lang van in z ich t in a lsme d e d e b eh eer s ing v an ( s ys teem) r isico 's (houd ing en g edrag ) ;
•
d e on tw ikk eling en imp le me n ta tie va n een ge acc ep te erde en g edr agen r is ico an a lyse me th od iek ( in s tru me n ta r iu m) ;
•
d e on tw ikk eling en imp lemen tatie van g e meenschapp elijke do elen en k ader s.
D eze on tw ikk e ling r a tion alis eer t de v e iligheidsdiscussie en h e t v e iligheid sman agemen t op Sch iphol. De kern van d eze on tw ikk e ling lig t in h e t in z ich te lijk ma ke n v an d e r is ico 's in h e t lu ch tv aar ts ys te e m, he t a fweg en v an d e ko s ten o m de z e r isic o 's te b eheersen teg en d e kosten van in ciden ten en /of ong ev allen én h et on tw ikk e len v an g e meen sch appelijk e v e iligheid sdo e ls tellingen. Door d eze v er taling v an v e iligheid in b edrijfsrisico 's word t v eiligh e id een ration eel elemen t in d e b eslu itvor ming v an h e t hog er ma n ag e me n t over inv ester ingen, b edrijfsvo ering en d ergelijke. Om te ko me n to t een g edragen r is ico an a lyse me th od iek a dv is er en wij o m - me e r d an nu he t g eva l is g ebru ik te ma k e n v an d e r eed s aanw ezig e k enn is en ervaring me t r isico an alyse b ij een aan tal org an isaties op Schipho l ( LVNL, AA S, KLM). 10. W ij adv iseren te ko me n to t de on twikk e ling en imp lemen tatie v an g e me en sch app elijke doelstelling en als h e t slu its tuk van een tr an sitie
R-04-08-070
53
pro ce s w a arin d e se c tor g e za me n lijk en op trans par an te w ijz e r is ico 's id en tif iceer t, daar v er antwoord e lijkh e id voor neemt, same n me t de lu ch tva ar tau tor ite iten b epa a lt w a t e en a c cep tab e l r is ico is, en vervo lge ns b ijp assend e b eheersmaatregelen treft. Wij b epleiten een kwalitatieve b enad er ing h iervan wa ar in in s tru me n ten a ls b e st-pr a c tic es , b ench mark ing en b egr ipp en als 'as low as r eason ab ly ach ie vab le' c en tr a a l staa n . 11. D e sector zal zelf het voor touw mo eten neme n in d e on tw ikk e ling en imp lemen tatie v an g ezame n lijk risico ma nag e me n t. H e t VpS is hiervoor h e t meest aangew e zen p latfor m. Aanvu llend op d e r e eds genoemd e v erbred ing v an h e t VpS en h e t meer co mmitteren v an h e t strateg isch ma n a geme n t d ien t on s in zien s een aan tal and er e voor waard en te word en ing evu ld o m d it proces te starten. Deze zijn : a. h e t v erb ijzond eren van d e aand a cht voor deze on tw ikk e ling in de exper tg roep Risico ma n ag e me n t; b. h e t instellen v an een r isicofond s waaru it acties en maatr egelen kunn en word en g ef inancierd d ie b ijdr agen aan h e t pro ces om te ko me n to t vo lw aard ig en g e za me n lijk r is ico man age me n t; c. h e t opr ich ten v an een exp er t- en k enn isbu reau d a t zich bezig houd t me t d e on twikk e ling van r isicoan alysemethod ie ken , systematisch e r is ico- inv enta r is a tie s en an a lys es m.b. t. d e in te rf ac e s, en me t d e k enn ison tw ikk e ling en - u itw isseling d ien aang aande. Ond erzo ch t d ien t te word en in ho eve rr e aan s lu iting k an word en g evonden b ij r e eds bestaand e k enn is in stitu ten. 12. D e ov erheid mo et een actiev e b ijdrage lev er en aan d it pro ces. Me er d an nu h e t g ev al is d ien t zij h aar r eg ierol op te pakken, onv er let d e v eran twoo rd e lijkhe id va n d e s e c tor. H ier to e k an d e ov erh eid d e vo lg end e mid d e len han teren : •
h e t agend eren v an r isico ma n ageme n t b ij de sector en h e t opp akken v an r is ico ma nag e me n t in d e e ig en org an is a tie;
•
h e t faciliteren v an d e on tw ikk e ling v an risicoma n a geme n t door b ijvoorb eeld : −
cof inan c ier ing v an h e t kenn is- en exp er tis ecen tru m;
−
p artic ip atie in risicofond s;
−
h e t creër en v an in cen tives voo r ind iv idu ele par tij en en d e sector g ezamen lijk o m h e t tr ansitiepro c es n aar de risicogerich te
R-04-08-070
54
b enad er ing v an v e iligheid te b evorderen , b ijvoorb eeld door h e t to ezich tsregime h ier op aan te passen, ma ar ook h e t aanspr ek en e n ' bestraf fen' van p ar tij en d ie n iet d an w e l onvo ldo ende meeg aan in h e t tr ansitiepro ces. •
Co mp liance A ssistence: CA kan word en g ezien als een vorm v an 'slim h andhaven ' w a ar mee door midd el v an h et meed enk en me t d e sector en h et u itleggen v an regels het u iteind e lijk do el b e ter b ereik t k an word en. D it kan betr ekk ing h ebb en op d e sector zelf, maar ook op and eren te ne ind e h en in s taa t te s te llen o m b e ter e ond er s teun ing te g even aan d e sector (b anken , and ere overhed en, adv iesbur eau s, op leid ingsin stitu ten) .
R-04-08-070
55
Bijlage 1: Resultaten casestudies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 A ls sep araat do cu me n t bijg evoegd .
Bijlage 1
1
Bijlage 2: Lijst geïnterviewden Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
Case 6
Case 7
Case 8
Case 9
Besluitvorming
Externe
Grond-
VEM-
SAFA/
Veiligheids-
Rampen-
Nederlandse
Incidenten-
SANA
platform
bestrijding
Luchtvaart-
rapportage
inspecties
Schiphol
5e baan
veiligheid afhandeling raamwerk
Organisatie
Naam
interview voor case-nrs:
autoriteit
1
Air Atlanta Icelandic
De heer R. van der Hout
Amsterdam Airport Schiphol
De heer E. Lagerweij
Amsterdam Airport Schiphol
De heer B. Geurts
Amsterdam Airport Schiphol
De heer D. Meerman
Amsterdam Airport Schiphol
De heer J. Blom
Amsterdam Airport Schiphol
De heer E. Oomes
Amsterdam Airport Schiphol
De heer I.F. de Graaf
Amsterdam Airport Schiphol
De heer R. Hellemons
Amsterdam Airport Schiphol
Mevrouw C. Coepijn
Amsterdam Airport Schiphol
Mevrouw A.M.P.C. van Eeten
Amsterdam Airport Schiphol
De heer K. Noordeloos
1
Amsterdam Airport Schiphol
De heer E. Bakker
1
2
3
4
3
5
6
7
9 3 8 2 7 3 1 6 3
Mevrouw A. van Hemert
3
5
EasyJet
Mevrouw H. Haenraets
3
5
Eurocontrol
De heer P. Mana
Gemeente Haarlemmermeer
De heer A.Ph. Hertog
Gemeente Haarlemmermeer
De heer J.J. Kolpa
2
7
Gemeente Haarlemmermeer
De heer drs. M.J. Bezuijen
2
7
Gemeente Haarlemmermeer
De heer P.G. Zwart Mevrouw F. van Heemskerck Pillis
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer B.W.G. Schute
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer A.L. Franssen
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer H.A. van Dijk
4 7
7 7 6 8 7
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer R.F. Voogt
3
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer A. Mientjes
3
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer J.W. Bossenbroek
3
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer M.J. van Zanten
5
7
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer P.C.R. van Kleef
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer R. Putters
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer R.J.H. Olthof
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De heer S. Jager
Inspectie Verkeer en Waterstaat
Mevrouw H.J. Kampen
Inspectie Verkeer en Waterstaat
Mevrouw S. Oudakker
Kalitta Airlines
De heer D. Dunn
3
5
KLM Royal Dutch Airlines
De heer B. de Vries
3
5
KLM Royal Dutch Airlines
De heer E.R. Galjaard
3
Bijlage 2
9
5
EasyJet
Gemeente Haarlemmermeer
8
5 4 9 1 8 9
9
1
Organisatie
Naam
interview voor case-nrs:
1
2
3
4
5
KLM Royal Dutch Airlines
De heer D. Dam
KLM Royal Dutch Airlines
De heer J.J. Haeser
KLM Royal Dutch Airlines
De heer J.P. Korver
7
KLM Royal Dutch Airlines
De heer K. van der Louw
7
KLM Royal Dutch Airlines
De heer R. Lease
KLM Royal Dutch Airlines
De heer T. Dortmans
KLM Royal Dutch Airlines
De heer W. van der Veer-Jehee
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer J.W. Klein Ikkink
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer J.W.J. Holthuis
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer E. Hofstee
Luchtverkeersleiding Nederland
de heer P. Riemens
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer J. Brüggen
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer J. Daams
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer P. Engelen
9
Luchtverkeersleiding Nederland
Mevrouw E.G.D. Geursen
9
Luchtverkeersleiding Nederland
De heer H.J. Kamphuis (uit dienst)
7
8
9
5 3
6 1
9
2 5
1
4
7 7
1
2
4
6
2
4
6
2
4
6
8
9
8
9
4
1
Malaysia Airlines
De heer K. de Vries
3
5
Malaysia Airlines
De heer R. Prins
3
5
Menzies Aviation Group B.V.
De heer B. Lucke
3
Menzies Aviation Group B.V.
De heer D. Goovaerts
3
Menzies Aviation Group B.V.
De heer F. Dobbelsteijn
3
Menzies World Cargo (Ned.) B.V.
De heer G. Meijer
3
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer J.T. Busstra
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer A. Muyselaar
8 2
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer G.D. Laanen
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer J. Kneepkens
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer J. Swager
4
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer M. de Jong
4
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer R. Visser
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer W. van Berkel
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
De heer H.G. Paar (uit dienst)
Provincie Noord-Holland
De heer H.C.J.L. Borghouts
Bijlage 2
6
7 8
1
3
9 6
7
9 8
1
2 7
2
Bijlage 3: Literatuurlijst •
A msterdam A irpor t Schipho l, Po ld erb aan Operation e le in for matie, 20 f ebru ar i 2003.
•
A msterdam A irpor t Schipho l, Statistical Annual Rev iew 2003, apr il 2004.
•
A msterdam A irpor t Schipho l, Su mma r y o f d evelop men ts 2003.
•
A msterdam A irpor t Schipho l, Informatie ten beho eve van ov ergang sr eg eling voor d e p er iode v an 20 f ebru ar i t/m 31 ok tob er 2003 ( tw eed e d e el v an g ebru ik sjaar 2003).
•
A msterdam A irpor t Schipho l, Bedr ijf shandbo ek AA S, Bo ek 1 .1 Bed r ijfsvo er ing, Boek 2.1 - AV MS, 2005.
•
A msterdam A irpor t Schipho l, Novemb er 2001 , "A ms terd am A irpo r t Sch ipho l Emer g ency Plan", Book 3, Ver s ion 2 ( Eng lish V er s ion).
•
A msterdam A irpor t Schipho l, presen tatie Ex tern e v e iligheid door Joh an Blo m, 15 f ebru ar i 2005 .
•
B i l l i n g s, Cha r le s, I nc id e n t Rep o r tin g S ys t e ms i n M e d ic in e a n d Exp er ien ce w ith th e Aviation Saf e ty Repor ting System, 1998.
•
Bou man MIM, van Spaendon ck, A anp ak Same nw erk ing Beh eerg roep Ramp enb e str ijd ing sp lan Sch ipho l, Eindr appor t, 18 f ebru ar i, 2005 .
•
Civ il Av iation Au thor ity, CAA Paper 2004 /08 D e liver ing Saf e ty in the Con tex t of Ev iron me ntal Re str iction s, Av iation Exper t and Research Rev iew, ju ly 2004 .
•
D ir ecto rate-G ener a l for Pub lic Saf e ty and Security, Ju ly 2004, "Perfor ming tog e th er for pub lic safety and secur ity – an in trodu ction" h ttp ://www.min b zk.n l/con ten ts/p ages/10301 /vbro chur eeng els.pdf.
•
DNV, A d emo n s tr ation causal model fo r con tro lled f ligh t in to terr ain, 2004.
•
DuPon t Safety Re sources, Kw alitatief v e iligheid sonderzo ek Sch ipho l en o mg ev ing 1999, 19 novemb er 1999.
•
Du tch Tran sport Safety Board (Raad Voo r de Transport Veiligh e id), Janu ar y 2001, "Final Repor t 98 -85 /S-14, N 193 DN , Boeing 767 , 10 D ecemb er 1998 A msterd a m A irpo r t Sch ipho l", h ttp ://www.rv tv.n l/eng lish /d ata/982923409.pdf .
•
Eu rocon tro l, ES ARR Adv iso r y Ma te r ia l/Gu id an ce Docu me n t, EA M 4 / GUI 1, "Exp lanator y Ma ter ial on ESA RR 4 Requ ir emen ts ", Ed ition 1 .0, 18 Febru ar y 2003 .
•
Eu rocon tro l, SA M Ed ition 2 .0 (30 Apr il 2004 ) "A ir Nav igation System Saf e ty A ssessmen t Methodo log y", SA F.ET1. ST03 .1000- MAN-01 ,
Bijlage 3
1
h ttp ://www.eurocon tro l.in t/saf e ty/Gu id anceMater ials_Saf etyA ssessment Methodo logy.h tm. •
Eu rocon tro l Saf e ty Regu lation Co mmission , Docu me n t 33, 10 Augu st 2004, "A ssessmen t of the 'LVN L Saf e ty Cr iter ia' as a Means of Co mp liance w ith ESA RR4 ", Ed ition 1 .0, srcdo c33_ e10_r i_no_ sign atures.pdf.
•
Eu rocon tro l, Brussels, Augu st 2004, "Europ ean A c tion Plan for the P rev en tion of Runw a y In curs ion s ", Re le as e 1 .1, h ttp ://www.eurocon tro l.in t/runw ayin cursion .
•
Eu rocon tro l, Brussels, O c tober 2004, "The Europ ean Str a te g ic Safety A c tion Plan ( SSA P) : A Synop sis of th e I mp lemen ta tion Master Plan", I ssu e 1 , h ttp ://www.eurocon tro l.in t/ssap /galler y/con ten t/pub lic/lib rar y/I MP%20S ynop sis.pdf .
•
Eu rocon tro l, Apr il 2004, "Safety A ssessme n t Me thodo log y", ver s ion 2 .0, FHA Chap ter 3 , Gu id ance B1 on "Id en tif ication of Failur e Mod es, Ex t er n a l Eve n ts an d H az ar d s " and Par t IV, Ann ex J, "HAZO P & TRA CEr", SAF.ET1.ST03.1000- MAN-01-04 -J.
•
Eu rocon tro l Gu ild of A ir Tr aff ic Serv ices, Forum Cap acity v ersu s Saf e ty, 5 Febru ar y 2005.
•
Eu ropean Civ il Av iation Conf er ence, ECA C/JAA Progr amme fo r Saf ety A ssessmen t of For e ign A ir cr af t - SAFA -, Repor t 2003 .
•
Erp, v an J.G., V erbeek, S. Pr iv ate norms telling : alternatief voo r pub lieke regu ler ing, tijd schrif t Be stuur skunde, augustu s 2004
•
FAA , 2 apr il 2002 , Co mme r c ial A irp lane Cer tification Pro cess Stud y
•
GAIN W orking Group A, Operator's Fligh t Safety H andbook, Issu e 2, d ecemb er 2001.
•
G e me en te Ha ar le mme r me er , Ra mp enb es tr ijd ings plan Sch ipho l, Ver s ie 1.1 , apr il 2004.
•
In spectie Op enbar e O rde en V e iligheid (IOOV) , 22 August 2003, " Reg ion a le ind e ling H aa r le mme r me e r in zak e ramp e nb ehe ers ing . Kie zen voor resu ltaat!".
•
In spectie Op enbar e O rde en V e iligheid, 10 Novemb er 2004, "Bro chur e A lg e me ne Door lich ting Ramp enb e str ijd ing ", h ttp ://www.ioov.n l/con te n ts/p ages/10396 /2004102301bro chur eioovad r04 d ef.pdf .
•
In spectie Verkeer en Waterstaat, Saf e ty First, Nu lmeting van grond afh and eling op de lu ch thav en Sch ipho l, 12 nov emb er 2003 .
Bijlage 3
2
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Handhav ing srappor tag e Sch ipho l 2003, 18 d e cemb er 2003 .
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarwerkp lan 2003.
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarwerkp lan 2004.
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarwerkp lan 2005.
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarber ich t 2002.
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarber ich t 2003.
•
In spectie Verkeer en Water s taat, Jaarber ich t 2004.
•
In spectie Verkeer en Waterstaat, To ez ich t in be weg ing , On tw ikk e ling in h e t to ezich t v an V erk eer en W a terstaat, me i 2004.
•
In spectie Verkeer en Waterstaat, To ez ich ts arr ang e me n t S ch ipho l, Risico analys e Sch ipho l, d e cemb er 2004.
•
In tern ational Civ il Av iation Org an ization (I CAO) , Ju ly 1999, Annex 14 to The Conven tion on Internation a l Civ il Av iation, Vo lu me I, "Aerodro me D e sign and Op er ations", Th ird Ed ition.
•
In tern ational Civ il Av iation Org an ization (I CAO) , D ecember 1991, A irpor t Serv ices Manual, Do cu me n t 9137 , Part 7 , "A irport Emerg ency Plann ing ", Second Ed ition.
•
KLM, Duurzaamheidsverslag: Sa menwerken voor Duurzaamh eid, 2003 /2004.
•
KLM fligh t safety & quality assuran ce, In for Safety, January 2005.
•
Land elijk Be raad Rampenbestr ijd ing, br ie f d.d . 11 apr il 2002 aan d e s t a a ts se cr e ta r is v an B ZK in z ak e d e Tus sen t ij d se eva lu a t ie b e le id sno ta r a mp enbestrijd ing 2000-2004.
•
Lu ch tv erk eer sbev eilig ing, in tern e br ief nr . H LN M 98 /160, Rappor ter ing in zak e s tud ie v an Roke Mano r n aar T ax ib aan naa r 5 e b aan , LV B b egeleid ingsgroep H.J. K a mphu is , D. van Eck, H . V isscher, 25 sep temb er 1998.
•
Lu ch tv erk eersleid ing Ned erland , Reg e ling kwaliteits- en veiligh e idszorg Lu ch tv erk eer sleid ing Ned er land , 22 augustu s 2000.
•
Lu ch tv erk eer s le id ing Ned er land , LVNL S af e ty Cr iter ia , V er s ion 1.0 , un con tro lled cop y, 25 apr il 2003 .
•
Lu ch tv erk eer sleid ing Ned er land , CQS r epor t, CQS2004 -01 Par a llel D epar tu res, 26 apr il 2004.
•
Lu ch tv erk eer s le id ing Ned er land , S afe ty E ff ic ienc y, Env ironme n t Framework , V er s ion 0.3, 15 nov ember 2004.
•
Min ister ie van Binnen land se Zaken en Kon inkr ijksrelaties, Nov e mb er 1999, "A brief ou tlin e of th e system of govern me n t in th e Nether land s",
Bijlage 3
3
h ttp ://www.min b zk.n l/con ten ts/p ages/1205 /schets_ staatsb estel_br andwee rw et_uk_11-99.pd f. •
Min ister ie van Binnen land se Zaken en Kon inkr ijksrelaties, June 2004 , "Beleidsp lan Cr isisb eheer sing 2004-2007 ", h ttp ://www.min b zk.n l/veiligheid /n ation aal/p ar le me n tair e /beleid sp lan .
•
Min ister ie van Binnen land se Zaken en Kon inkr ijksrelaties, Innov atie k ansk aar t toezich t en h andh av ing, mei 2003.
•
Min ister ie van Binnen land se Zaken en Kon inkr ijksrelaties, Nu lmeting V e iligheid sr eg io 's, u itgevoerd door Capgemin i, 18 novemb er 2004.
•
Min ister ie van Econo misch e Zak en, Zelf do en? Inv en tar is atiestud ie v an zelf regu ler ing sin stru me n ten, u itg evo erd door SEO , apr il 2003.
•
Min ister ie van Econo misch e Zak en, Go edkoop g ereg e ld : een ko sten b a ten an alys e v an w e tgev ing en zelfr egu ler ing, u itg evo erd door SEO , maar t 2004.
•
M i n is t er i e v a n V er k e er e n W a ter s taa t , D ir e c to r a a t G en er aal Tr ansp o r t e n Lu ch tv aart , Bele id svoorn e me n DGTL, "DG TL is meer d an DGG +DG L", 11 jun i 2004.
•
Min ister ie van V erkeer en W a ter s taat, U itvo er ing sprogramma Sch ipho l e n o mg ev ing ( UPSO) .
•
Min ister ie van V erkeer en W a ter s taat, Per sp ectievenno ta Sch ipho l, To eko mstige N eder landse Lu ch tvaar t Infr astru ctuur (TN LI), 1997.
•
Min ister ie van V erkeer en W a ter s taat, G ebru ik sp lan Sch ipho l, 1998.
•
Nationaal Lu ch t- en Ruimtev a artlabor ator iu m (N LR), Av ia tion saf e ty ma n a geme n t in Sw itzer la nd, Recov er ing fro m the myth of perf ection .
•
N a tionaal Lu ch t- en Ruimtev a ar tlabor ator iu m (N LR), Voorb er e id ing v e iligheid saud it Sch ipho l 2004 / Prepar ation of th e Sch ipho l Saf e ty Aud it 2004 , ju li 2003.
•
N a tionaal Lu ch t- en Ruimtev a ar tlabor ator iu m (N LR), an exp lor ation of ATM saf e ty cr iter ia, j anu ar i 2005.
•
Rams ay, Came r on, "Protecting your Bu siness: Fro m Emerg en c y Plann ing to Cr isis Ma nag e me n t", Journ a l of H azardou s Mater ials, 65, 131-149, 1999.
•
Raad voo r V erkeer en W a ter s taat, Ho ezo ma rktw erk ing? , ja nuar i 2004.
•
Raad voo r V erkeer en W a ter s taat, V an eind ige zaken en blijv ende taken? , juli 1999.
•
RAND, A irpor t G row th and Saf e ty, Execu tiv e Su mmar y o th e Sch iphol Project, 1993.
•
Rasmu ssen, Jen s, Risk ma n a geme n t in a d ynamic so ciety: a mo delling prob lem, 1997.
Bijlage 3
4
•
RIV M, On tw ikk e ling van h e t gro ep sr isico rond Sch ipho l, 1990-2010, J.G. Post, E.S. Koo i, J. W e ij ts, 2005.
•
SH &E, Study on the quality and efficien cy of groundh and ling serv ic es at EU A irpor ts as a r esu lt of th e imp lemen tation of Coun cil Dir ectiv e 96 /67 /EC, 7 O c tob er 2002.
•
TU Delf t, Pr iv atis er ing en v e iligheid, Een v erkennend onderzo ek n a ar v e iligheid svr aag stukk en rond de pr iv atis er ing van d e lu chthavenexp lo itan t NV LS, ma art 2004 .
•
Tw eede Kame r d er Staten-Gen er aal, Eindr appor t Enqu ête vliegramp Bij lme r meer, 26 241, nr s. 8 -9, 1999.
•
Tw e ede Kame r d er S tate n-Gen er a a l, To ez ich t op Luch tv erke er s le id ing N eder land, 29 825 , nr s. 1-2 , 2004.
•
Un ited States Gen er a l A ccoun ting Off i c e, Te s ti mo n y , S t a te me n t o f H . R . M c Lur e b ef o r e th e S en a t e Co m mi t t e e o n Co mme r c e, S c ien ce an d Tran spor tation, docu men t 1314145 , 15 Octob er, 1987
•
Un ited States Gen er a l A ccoun ting Office, Av ia tion Safety: Better Man ag e me nt Con tro ls ar e N eed ed to I mp rov e FAA 's S afe ty Enfor ce me n t and Co mp liance Effor ts, GOA-04-646, Jun e 2004.
•
VA CS 03.02.03 "Adv ies r ech tsbesch er ming b ij in ciden tme ld ing en", 24 maar t 2003.
•
VA CS 05.01.20 "Jaarp lan 2005 V e iligh e idsp latfor m Sch ipho l", 17 f ebru ar i 2005.
•
VA CS 05.01.26 "A anvu llend advies r ech tsbesch er ming b ij in ciden tme ld ing en", 22 f ebru ar i 2005.
•
V e iligheid sp latfor m Sch ipho l, Jaarp lan 2004.
•
V e iligheid sp latfor m Sch ipho l, Jaarp lan 2005.
•
V RO M- Raad, Ver an twoord e Risico 's, V e ilige Ru imte, adv ies 037 , jun i 2003.
W et - e n rege l g ev i n g •
Beslu it kw aliteitscriteria p lanvorming r a mp e n b e s tr ij d ing , B e s lu it v an 1 8 me i 2004 tot v aststelling v an cr iter ia voor d e toetsing v an de kw aliteit v an h e t r a mp enp lan , h et r a mpb e s tr ijd ingsp lan en h e t b eh eers plan en to t v aststelling v an eisen omtr en t d e inhoud v an h et org an isatiep lan , 2004
Bijlage 3
•
Eu rocon tro l Saf e ty Regu la tor y Requ ir e me n ts (E SA RR).
•
Lu ch th aven ind e lingsb eslu it.
•
Lu ch th avenv erke er sbe slu it.
•
Plano log is ch e K ernbeslissing Sch ipho l en o mg ev ing, 1995.
5
•
Rich tlijn 2003 /42 /EG van h e t Eu rop ees Par lemen t en d e Ra ad van 13 jun i 2003 inzak e d e me ld ing v an voorv a llen in d e burg er luch tvaar t.
•
Rijksw et Ond erzo ek sraad voor veiligh eid.
•
To eko mst Nationale Luch thav en, No ta v astg esteld door h e t k ab in e t, 17 d e cemb er 1999 .
•
W e t lu chtv aa r t.
•
W ij z iging van d e Br andw eerw e t 1985, de W et r a mp en en zw are ong evallen en d e W e t geneeskund ige hu lpv er len ing b ij ramp en in v erband me t d e b evord er ing v an d e kw a lite it v an d e r a mp enb es tr ijd ing door mid del v an een p lan ma tig e aanp ak en d e aanscherp ing v an h e t prov in ciale to ezich t en to t w ij z ig ing v an d e W et ambu lancev ervoer (W et kw aliteitsbevord er ing r amp enb estr ijd ing), Nr. 26 644 .
•
W ij z iging va n d e W e t lu ch tva ar t ter imp le me n ta tie van r ich tlijn nr . 2003 /42 /EG in zake me ld ing v an voorv a llen in d e burg er luch tvaar t, Nr . 29 977.
Bijlage 3
6
Bijlage 4: Afkortingenlijst 5P
Po ld erb aan -conf igur atie
AAS
A msterdam A irpor t Schipho l
A BL
An alys e Bureau Lu ch tvaar tvoorv a llen ( IVW )
A CMS
A ir cr af t Cond ition Monitor ing System
A MV B
A lg e me ne Maatr eg e l Van Be stuur
ANSP
A ir Nav ig a tion Serv ice Provid er
AO M
A ir s ide Oper ations Manager ( = h aven meeste r Sch ipho l)
A RBO
Arb e idso ms tand ighed en ( wet)
ASIS
A ir s ide Safety Infor mation System
AT C
A ir Tr aff ic Con tro l
ATCO
A ir Tr aff ic Con tro l Of ficer
AT COD
A ir Tr aff ic Con tro l O c curr en ce s D ata
AV MS
A erodro me V e iligheid s Man ag e me nt Systeem
BASI S
Br itish A irw ays Safety In for mation System
BT
B e l e id s te a m ( g e me e n te)
BZK
Binnen land se Z ak en en Kon inkr ijk sr e la tie s
CO MRT
Co mma n do O mg ev ing Ra mp te rr ein
CORT
Co mma n do Ramp terrein
CRM
Cr ew Re sour ce Man ag eme n t
CT PI
Coörd in a tie Te a m P laa ts In c iden t
CVO
Co mmissie v an Ov er leg ( AAS)
DCC
D ep ar t e me n t a a l Coö r d in a t ie cen t r u m ( M i n is t er i e v an V er k e er e n W a ter s taa t )
DGG
D ir ecto raat G ener aal Go eder env ervo er : oud e benamin g van h e t hu id ige DG TL
DGL
D ir ec to r a a t G en er a a l Luc h tva ar t : o u d e b en a min g v an h e t hu id ig e DGT L
D G TL
D ir ec to r a a t- g ener a a l T r a n sp o r t en Lu ch tv aa r t v an h e t Min is t er i e va n V erke er e n W a ter s taa t
ECA C
Eu ropean Civ il Av iation Conf er ence
ECCAI RS
Eu ropean Coord in a tion Cen tre for Av iation Inciden t Repo r ting System
Bijlage 4
ESARR
Eu rocon tro l Safety Regu latory Requ ir emen t
EU
Eu rope se Un ie
FAA
Fed eral Av ia tion Ad ministration
FHA
F u n c t io n a l H az ar d A sse s s me n t ( Eu r o co n tro l)
FOD
Fo reign Object Dama g e
1
FSF
Fligh t Safety Foundation
GASR
Group of A irpor ts and Ground Aids Saf e ty Regu lators
GHO R
G eneeskundig e Hu lp b ij Ong ev a llen en Ramp en
GPW S
Ground Prox imity W arn ing System
IA TA
In tern ational A ir Tr an spor t A s sociation
IBT
In terd eparteme n taal Bele idsteam (Min is terie v an BZK)
ICAO
In tern ational Civ il Av iation Org an isation
IOOV
In spectie Op enbar e O rde en V e iligheid
IO SA
In tern ational A ir Tr an spor t A s sociation Op er ation a l Saf e ty Aud it
I SO
In tern ational Stand ard s Org an isation
IV MS
In tegr aal Veiligheid sManag emen t Systeem, voor lop er v an h e t V e iligheid sp latfor m Sch ipho l (Vp S)
IVW
In spectie Verkeer en Water s taat
JAA
Jo in t Av ia t io n A u th o r i t ie s
JAR-OPS
Join t Av ia tion Regu la tion s - Op er ations
KLM
K o n in k l ij k e Luch tv a ar t M a a t sch ap p i j
KVM
Kwaliteit en Veiligh eid s Manag e me n t
L CC
Low Cos t Ca rr ier
LV NL
Lu ch tv erk eer s le id ing Ned er land
MTOW
Max imu m Take-O ff W e igh t
N CC
N a tiona a l Coörd in a tie ce n tru m (Min is ter ie v an BZK)
NLR
Nationaal Lu ch t- en Ruimtev a artlaboratoriu m
OASIS
Op eration a l A irpo r t Safety Infor mation System
OM
Op enba ar Min is ter ie
OOV
Op enbar e Ord e en V e iligh eid
OSO
Op eration e el Sch ipho l Ov er leg
OT
O p era t ion s te a m ( g e me en t e)
PK B
P lano log is ch e K ern Beslis s ing
P RC
P erfor ma n ce Rev iew Co mmitte e ( Euro con tro l)
P SSA
P r e l i mi n ar y S ys t e m Sa f e t y A s s es s me n t ( Eu r o co n tro l)
RI& E
Ris ico Inv en tar is a tie en Eva lu a tie
RIAS
Runway In cur s ion A ler t System
RRKL
Reg e lg ev ing Reg iona le en K le in e Lu chh aven s
RVTV
Raad voo r Tr anspor tv eiligh eid, nu de Ond erzo ek sraad voor V e i l ig h e id
Bijlage 4
RW S
R i j k sw a t ersta a t ( M ini s te r ie v an V er k ee r en W at e r s t a a t)
SA FA
S af e t y A ss es s me n t of For e ign A ir cra f t
2
Bijlage 4
SA G A
S af e t y A ss es s me n t G ene ra l Av ia tion
SA M
Saf e ty A ssessmen t Methodo log y ( Euro con tro l)
SANA
Saf e ty A ssessmen t of National Aircr af t
SAO C
Sch ipho l A irpor t Oper ator Co mmitt ee
SA RP
S tand ards and Reco mme nded Pr ac tic e s
S ES
S in g l e Eur o p ean Sk y
SGH C
Sch ipho l Ground H and le rs Co mmitt ee
SID
Stand ard Instru me n t D ep ar tur e
SRC
Saf e ty Regulation Co mmission (Euro con tro l)
S SA
S y s te m S af et y A ss e ss me n t ( Eu r o co n t r o l)
S TA R
S tand ard Ter min a l A rr iv a l Rou te
T BE
To e z ich t Beh eer s eenh ede n (IVW )
T LS
T ar g e t Lev el o f S af e t y
T MA
T er mi n a l Con tr o l A r e a
T RG
To ta l Risk W e igh t
UDP
Un iv ersal Dayligh t Per iod
USOA P
Un iv ersal Safety Oversigh t Aud it Progr am (I CAO)
VA CS
V e iligheid s Adv ies Co mmissie Sch ipho l
VEM
Veiligheid Efficien cy Milieu (LVNL)
VEMER
Veiligheid Efficien cy Milieu Effect Rappo rtag e (LVNL)
VNV
V eren ig ing v an N eder land se Verk e er sv lieg er s
VOP
V lieg tu ig Op stel Plaats
VO R
V e iligheid Ob serv atie Rondes
VpS
V e iligheid sp latfor m Sch ipho l
VROM
Vo lk shuisv esting , Ru imtelijke Orden ing en Milieubeh e er
W RO
W e t o p d e Ru i mt e l i j k O r d en in g
ZBO
Zelf stand ig Bestuur O rgaan
3
