Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) Conclusies en aanbevelingen Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Arnhem, 31 augustus 2005
Inhoudsopgave S a m e n v a t t i n g e i n d r a p p o r t ................................................................................... 1 A a n b e v e l i n g e n e i n d r a p p o r t ................................................................................ 3 C a s u s 1 : D e v i j f d e b a a n ...................................................................................... 8 C a s u s 2 : E x t e r n e v e i l i g h e i d ............................................................................. 1 1 C a s u s 3 : G r o n d a f h a n d e l i n g .............................................................................. 1 7 C a s u s 4 : V E M R a a m w e r k ................................................................................. 2 2 Casus 5: Safety Assessment of Foreign Aircraft ("SAFA") en Safety A s s e s s m e n t o f N a t i o n a l A i r c r a f t ( " S A N A " )..................................... 2 9 C a s u s 6 : V e i l i g h e i d s p l a t f o r m S c h i p h o l ........................................................... 3 3 C a s u s 7 : R a m p e n b e s t r i j d i n g ............................................................................. 3 7 C a s u s 8 : P r e s ta t i e v a n d e N e d e r l a n d s e l u c h t v a a r t a u t o r i t e i t e n i n h e t l i c h t v a n r e c e n t e i n t e r n e e n e x t e r n e v e r a n d e r i n g e n ......................... 4 3 C a s u s 9 : I n c i d e n t e n r a p p o r t a g e ......................................................................... 4 7
Same nvatting eindrapport Voorliggende rapportage bevat de resultaten van het Veiligheidsonderzoek Schiphol dat in opdracht van de Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) is uitgevoerd. Het doel van het Veiligheidsonderzoek Schiphol is h e t l e v e r e n v a n e e n b ij d r a g e a a n h e t p r o c e s v a n v o o r t d u r e n d e v e r b e t e r i n g van de veiligheid op Schiphol.
Tussen de verschillende onderdelen van de ondernemingen in het luchtvaartproces zijn aanzienlijke verschillen te constateren in de wijze waarop zij hun verantwoordelijkheid voor veiligheid invullen. De bepalende factor hierin is de veiligheidscultuur binnen een organisatie en de vertaling daarvan in een, door de top gedragen, veiligheidsmanagementsysteem.
De verschillen tussen de organisaties op veiligheidsgebied bieden echter ook kansen als organisaties erin slagen om van elkaar te leren door het uitwisselen van informatie en ervaring alsmede het afstemmen van doelen en systemen. Op operationeel niveau vindt dit in het Veiligheidsplatform S c h i p h o l p l a a t s . H i e r i n w o r d t i n f o rm a t i e u i t g e w i s s e l d e n n a a r g e z a m e n l i j k e verbeteringen gezocht. De discussie tussen de sectorpartijen over veiligheid vindt echter in mindere mate op tactisch en strategisch niveau plaats. En ook op operationeel niveau is nog ruimte aanwezig om de onderlinge leercyclus te verbeteren.
De discussie over veiligheid op Schiphol is - door het ontbreken van een gezamenlijk, geratio naliseerd en geaccepteerd begrippenkader, alsmede een gezamenlijk systeem van risicomanagement - voor een belangrijk deel een emotionele discussie, waarin het belang en de macht van de verschillende partijen uiteindelijk doorslaggevend is.
Om dit te doorbreken pleiten wij voor een rationalisering van de veilig heidsdiscussie en het veiligheidsmanagement op Schiphol. De kern hiervan lig t i n h e t a c h t e r e e n v o l g e n s i n z i c h t e l i j k m a k e n v a n d e r i s i c o ' s i n h e t luchtvaartsysteem; het afwegen van de kosten om deze risico's te beheersen tegen de kosten van incidenten en/of ongevallen én als laatste stap het ontwikkelen van gemeenschappelijke veilig heidsdoelen.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
1
De verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van een dergelijk risicomanagementsysteem ligt bij de sector zelf. Zij beschikt immers over de kennis van de eigen werkprocessen en hebben het meeste belang bij het i d e n t i f i c e r e n v a n r i s i c o ' s d a a rb i n n e n . O m d a t e e n d e e l v a n d e veiligheidsrisico's echter betrekking heeft op de interfaces tussen organisaties én omdat de mate waarin partijen zich bewust zijn van en invulling geven aan deze ketenverantwoordelijkheid sterk verschilt, zien wij een rol voor de luchtvaartautoriteiten in dit ontwikkelingsproces weggelegd. De overheid kan de ontwikkeling van risicomanagement binnen de sector daarmee versnellen.
In het samenspel tussen sector en overheid vormt zelfregulering het leidend u i t g a n g s p u n t . E c h t e r , ee n t e s n e l l e e n g e n e r i e k e o n t w i k k e l i n g b i n n e n d e N e d e r l a n d s e L u c h t v a a r t a u t o r i t e i t e n n a a r e e n m e e r 'a f s t a n d e l i j k e r o l' w a a r b i j veel verantwoordelijkheid bij de sector ligt, kan voor de minder gereguleerde en/of georganiseerde delen van de sector (inclusief interfaces) ons inziens risico's op veiligheidsgebied met zich meebrengen, doordat op systeemniveau geen borging van de veiligheidsketen plaatsvindt.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
2
Aanbevelingen eindrapport De belangrijkste aanbevelingen uit het Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 z i jn h i e r o n d e r o p g e n o m e n . M e e r g e d e t a i l l e e r d e a a n b e v e l i n g e n e n c o n c l u s i e s zijn opgenomen in de rapportages van de negen casestudies. Teneinde de herkenbaarheid te vergroten is bij het formuleren van de aanbevelingen de indeling uit de voorgaande hoofdstukken gehanteerd.
Het niveau van de individuele organisaties 1. Er zijn aanzienlijke verschillen te constateren in de wijze waarop sectorpartijen hun verantwoordelijkheid voor veiligheid invullen. De veiligheidscultuur binnen een organisatie lijkt hierin de bepale nde factor te zijn. De sector zelf dient het onderlinge leerproces te versterken, teneinde reeds beschikbare kennis en ervaring op efficiënte wijze te verspreiden. Wij adviseren dan ook om - naast de reeds bestaande mogelijkheden - ook andere mogelijkheden om tot informatie uitwisseling en afstemming te komen te intensiveren (peer reviews en het gezamenlijk optrekken bij interne audits).
2. Specifieke aandacht verdient de grondafhandelingssector, die in vergelijking met andere onderdelen van de luchtvaartsector in meerderheid lijkt achter te blijven op het gebied van veiligheidsmanagement. Wij adviseren om projecten te ontwikkelen waarin het veiligheidsbewustzijn en de vertaling daarvan in veiligheidsmanagement in de grondafhandeling wordt bevorderd. Hierbij verdient de relatie tussen luchtvaartmaatschappijen en grondafhandelaars speciale aandacht, teneinde te stimuleren dat de luchtvaartmaatschappijen de grondafhandelaars (financiële) ruimte bieden om hun veiligheid te verbeteren. Meer in het algemeen verdient de verdeling van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van veiligheid en het houden van toezicht daarop aandacht bij de outsourcing van werkzaamheden.
Interfaces 1: organisaties op Schiphol 3. Teneinde de positie van het VpS te versterken en het sectorbrede commitment te vergroten zijn wij voorstander van het verbreden van de basis (de actief deelnemende partijen) van het VpS. Alhoewel de verwachting is dat deelname van deze partijen niet tot een andere aanpak
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
3
en/of doelstellingen zal leiden, is hun betrokkenheid wel belangrijk voor het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de werkwijze en aanpak o p v e i l i g h e i d s g e b i e d v a n 'n i e u w e ' s p e l e r s o p d e m a r k t é n h e t u i t e i n d e l i j k sectorbreed bereiken van een veiliger luchtvaartsysteem. Verder dient het VpS zich meer te richten op de afstemming van alle onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem van betrokken partijen (o.a. doelstellingen, risicoanalyse) naast de huidige focus op incidentenanalyse. Ook het verstevigen van het commitment van het hoger management aan de activiteiten van het VpS verdient serieuze aandacht.
4. De interne communicatie tussen partijen is door de recente ontwikkelingen binnen het VpS aanzienlijk verbeterd. Ons inziens dient e e n d e r g e l i j k e o n t w i k k e l i n g o o k v o o r d e e x t e r n e c o mm u n i c a t i e t e worden doorgemaakt. Een pro -actief communicatiebeleid inzake het onderwerp veiligheid geeft invulling aan het in het IVMS geformuleerde u i t g a n g s p u n t m e t b e t r e k k i n g t o t 'b e t r o u w b a r e , o p e n e n t i j d i g e v o o r l i c h t i n g a a n h e t p u b l i e k'.
5. Belangrijk onderdeel van het leerproces in de sector is het delen van ervaringen rondom incidenten en voorvallen. De overheid dient bij te dragen aan de randvoorwaarden van dit leerproces door rechtsbescherming te garanderen bij incidentenrapportage. Tevens kan d e o v e rh e i d e e n s t i m u l e r e n d e r o l v e r v u l l e n d o o r p r o g r a m m a ' s t e i n i t i ë r e n die vrijwillige incidentenrapportage mogelijk en zinvol maken.
Interfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid) 6. De samenwerkingsrelatie tussen DGTL en IVW op het gebied v an veiligheid in de luchtvaartsector dient te worden verhelderd. Duidelijk moet zijn waar welke taken en verantwoordelijkheden liggen en hoe de samenwerking hiervan uitgaande vorm en inhoud krijgt. Nu is zowel voor direct betrokkenen als voor de sector onvoldoende duidelijk wie waarvoor aanspreekbaar is.
7. Hierbij aansluitend wijzen wij op de noodzaak om te komen tot een g o e d e m i x v a n s y s t e e m-, p r o c e s -, e n p r o d u c t k e n n i s b i j d e l u c h t v a a r t autoriteiten. Inhoudelijke kennis van de processen in de luchtvaartsector
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
4
is ons inziens noodzakelijk om vanuit de luchtvaartautoriteiten de veiligheid in de sector te kunnen blijven monitoren én waar nodig te waarborgen en om als volwaardige gesprekspartner voor de sector te kunnen optreden.
8. Het beeld dat de sector heeft van de overheid draagt niet bij aan een goede verstandhouding. Het vormt daarmee een belemmering voor de implementatie van o.a. het beginsel van zelfregulering en de rol die de autoriteiten voor zichzelf weggelegd zien. Wij adviseren de luchtvaartautorite iten dan ook om actief te werken aan het bijstellen van dit beeld.
Rationalisering van risico's 9. Wij adviseren om de ontwikkeling naar gezamenlijk risicomanagement te versterken en hierbij de volgende processtappen te doorlopen: •
bewustwording van het belang van inzicht in alsmede de beheersing van (systeem)risico's (houding en gedrag);
•
de ontwikkeling en implementatie van een geaccepteerde en gedragen risicoanalysemethodiek (instrumentarium);
•
de ontwikkeling en implementatie van gemeenschappelijke doelen en kaders.
Deze ontwikkeling rationaliseert de veiligheidsdiscussie en het veiligheidsmanagement op Schiphol. De kern van deze ontwikkeling ligt in het inzichtelijk maken van de risico's in het luchtvaart systeem, het afwegen van de kosten om deze risico's t e beheersen tegen de kosten van incidenten en/of ongevallen én het ontwikkelen van gemeenschappelijke veiligheidsdoelstellingen. Door deze vertaling van veiligheid in bedrijfsrisico's wordt veiligheid een rationeel element in de besluitvorming van het hoge r management over investeringen, bedrijfsvoering en dergelijke. Om te komen tot een gedragen risicoanalysemethodiek adviseren wij om - meer dan nu het geval is gebruik te maken van de reeds aanwezige kennis en ervaring met r i s i c o a n a l y s e b i j e e n a a n t a l o rg a n i s a t i e s o p S c h i p h o l ( L V N L , A A S , KLM).
10. Wij adviseren te komen tot de ontwikkeling en implementatie van gemeenschappelijke doelstellingen als het sluitstuk van een transitie
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
5
proces waarin de sector gezamenlijk en op transparante wijze risico's i d e n t i f ic e e r t , d a a r v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v o o r n e e m t , s a m e n m e t d e luchtvaartautoriteiten bepaalt wat een acceptabel risico is, en vervolgens bijpassende beheersmaatregelen treft . Wij bepleiten een kwalitatieve b e n a d e r i n g h i e r v a n w a a r i n i n s t r u m e n t e n a l s b e s t -p r a c t ic e s , benchmarking en begrippen als 'as low as reasonably achievable' centraal staan.
11. De sector zal zelf het voortouw moeten nemen in de ontwikkeling en implementatie van gezamenlijk risicomanagement. Het VpS is hiervoor het meest aangewezen platform. Aanvullend op de reeds genoemde verbreding van het VpS en het meer committeren van het strategisch management dient ons inziens een aantal andere voorwaarden te worden ingevuld om dit proces te starten. Deze zijn: a.
het verbijzonderen van de aandacht voor deze o ntwikkeling in de expertgroep Risicomanagement;
b. het instellen van een risicofonds waaruit acties en maatregelen kunnen worden gefinancierd die bijdragen aan het proces om te komen tot volwaardig en gezamenlijk risicomanagement; c.
het oprichten van een expert - en kennisbureau dat zich bezig houdt met de ontwikkeling van risicoanalysemethodieken, systematische risico-inventarisaties en analyses m.b.t. de interfaces, en met de kennisontwikkeling en - uitwisseling dienaangaande. Onderzocht dient te worden in hoeverre aansluiting kan worden gevonden bij reeds bestaande kennisinstituten.
12. De overheid moet een actieve bijdrage leveren aan dit proces. Meer dan nu het geval is dient zij haar regierol op te pakken, onverlet de verantwoordelijkheid van de sector. Hiertoe kan de overheid de volgende middelen hanteren: •
het agenderen van risicomanagement bij de sector en het oppakken van risicomanagement in de eigen organisatie;
•
het faciliteren van de ontwikkeling van risicomanagement door bijvoorbeeld: −
c o f i n a n c i e r i n g v a n h et kennis - e n e x p e r t i s e c e n t r u m ;
−
participatie in risicofonds;
−
het creëren van incentives voor individuele partijen en de sector gezamenlijk om het transitieproces naar de
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
6
risicogerichte benadering van veiligheid te bevorderen, bijvoorbeeld door het toezichtsregime hier op aan te passen, m a a r o o k h e t a a n s p r e k e n e n 'b e s t r a f f e n ' v a n p a r t i j e n d i e n i e t dan wel onvoldoende meegaan in het transitieproces. •
Compliance Assistence: CA kan worden gezien als een vorm van ' s l i m h a n d h a v e n ' w a a r m e e d o o r m i d d e l v a n h e t m e e d en k e n m e t d e sector en het uitleggen van regels het uiteindelijk doel beter bereikt kan worden. Dit kan betrekking hebben op de sector zelf, maar ook op anderen teneinde hen in staat te stellen om betere ondersteuning te geven aan de sector (banken, andere overheden, adviesbureaus, opleidingsinstituten).
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
7
Casus 1: De vijfde baan Conclusies 1. Tijdens de realisatie van de vijfde baan is veel aandacht geweest voor de aspecten milieu, kosten en capaciteit. Ook aan het aspect veiligheid is aandacht besteed. Veiligheid is bij de afweging van deze aspecten echter steeds impliciet meegenomen of de uitkomst van de discussie geweest, eerder dan een integraal en volwaardig onderdeel van de besluitvorming.
2. Veiligheid vertaald in acceptabel risico, was niet genormeerd in re g e l g e v i n g n o c h i n d e d o e l e n v a n h e t p r o j e c t . M e d e d a a r o m w e r d veiligheid een punt van discussie in het krachtveld waarbinnen de besluitvorming plaatsvond.
3. Gemaakte keuzes in de ontwerpfase hebben ingrijpende gevolgen gehad b i j d e i n g e b r u i k n a m e v a n d e v ij f d e b a a n e n h e b b e n a l s n o g o m e e n aanpassing of oplossing gevraagd. Hierbij valt te denken aan de nu in aanbouw zijnde Noordelijke taxibaan. Structureel gebruik van een systematische risicoanalyse in met name de ontwerpfase van het project h a d k o s t e n k u n n en v o o r k o m e n v o o r v e i l i g h e i d s m a a t r e g e l e n d i e t i j d e n s de realisatie en de ingebruikname van de baan moesten worden aangebracht.
4. LVNL is bij bepaalde beslissingen bereid geweest tot grotere f l e x i b i l i t e i t d a n i n d e p r a k t i j k g e a c c o m m o d e e r d b l e e k t e k u n n e n w o rd e n . Dit geeft blijk van zelfvertrouwen en een flexibele inslag enerzijds. Aan de andere kant zijn gewekte verwachtingen later in het beslissingsproces ingeperkt. Dit heeft te maken met de wijziging in de rolopvatting van LVNL gedurende het proces; van het maximaal accommoderen van de sector naar het nemen van een eigen verantwoordelijkheid in de discussie over capaciteit, geluid en milieu. Meer betrokkenheid van LVNL in de ontwerpfase van de besluitvorming hadden proces en de k w a l i t e i t v a n d e p r o d u c t e n w a ar s c h i j n l i j k b e v o r d e r d , n i e t a l l e e n d o o r d e ingebrachte kennis en ervaring maar ook door een groter draagvlak bij LVNL. LVNL voelde zich genoopt om als gevolg van dit gebrek aan betrokkenheid, zeer hoge veiligheidseisen te stellen ten aanzien van de o p e r a t ie : " W i j k u n n e n d e z e c o n f i g u r a t i e w e l i n o p e r a t i e n e m e n , m a a r d a n wel tegen onze voorwaarden".
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
8
5. Een aantal malen is teveel vertrouwen gesteld in de mogelijkheid om menselijke waarneming, analyse en communicatie te ondersteunen of zelfs te vervangen met technologische toepassingen. Voorbeelden zijn RIAS en het radarsysteem dat initieel ter ondersteuning van de polderbaan was voorzien. Overigens is wel is teruggegrepen op 'proven technology' of traditionele oplossingen zodra bleek dat de nieuwe t e c h n o l o g i e n ie t o f n i e t o p t i j d b e s c h i k b a a r k w a m .
6. De luchtvaartautoriteiten hebben zich tijdens het ontwerp en de realisatie van de vijfde baan op de achtergrond gehouden. Het is de vraag of zij de rol als bewaker van de luchtvaartveiligheid in dit project voldoende g espeeld hebben.
7. De beleving van de sector is dat de overheid geen duidelijke rol inneemt als bepaler van de randvoorwaarden met betrekking tot veiligheid. Dat laat ruimte aan partijen om elkaar af te troeven of te beconcurreren op o n d e r w e r p e n z o a l s v e i l ig h e i d w a a r e e n b e p a a l d e m a t e v a n k r i t i s c h e consensus voor gewenst is. Het had in dit proces duidelijkheid gegeven als de overheid de veiligheidskaders vooraf had gedefinieerd.
Aanbevelingen 1. Onderlinge communicatie is van groot belang tussen de belanghebbende partijen in het besluitvormingsproces. Als de beelden eenduidig zijn en de criteria gedeeld dan is ruimte voor een gezamenlijke beslissing met een gedragen uitkomst. Bij afwezigheid van duidelijke argumenten of de c o m m u n i c a t i e d a a r o m t r e n t , o n t s t a a n v e ro n d e r s t e l l i n g e n o v e r d e beweegredenen van partijen in cruciale fasen van het proces. Dat kan een negatieve uitwerking hebben op de samenwerking en eventuele achterdocht in de hand werken. Het verdient aanbeveling om een structuur te ontwikkelen voor het in richten en monitoren van het besluitvormingsproces zelf, eventueel in samenhang met het VEM raamwerk dat de risicoanalyse inhoudelijk vorm geeft. De project organisatie moet tot taak krijgen onder andere veiligheid inzichtelijk te maken en de nadruk leggen op de gemeenschappelijke taal en doelen. Deze aanpak is vooral van belang in de ontwerpfase van het proces.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
9
2. Het verdient aanbeveling om systematische risicoanalyse in dit type (infrastructurele) besluitvormingsprocessen een volwaardige plaats te geven. De meerwaarde hiervan komt tot uitdrukking in de rol van het VEM Raamwerk in de ontwikkeling van de Buitenveldertbaan. Daarnaast verdient het de aanbeveling om de huidige focus op veiligheid te verleggen naar een meer risicogeoriënteerde benadering: hiermee ontstaat een integraal kader dat de afweging met de andere criteria (geluid, economie, capaciteit) vergemakkelijkt.
3. Een andere manier om meer inzicht te krijgen in de veiligheidsaspecten v a n e e n p r o j e c t i s d o o r m i d d e l v a n ' S a f e t y E n g i n e e r i n g ' . D i t b e t e ke n t d a t in de ontwerpfase door middel van 'Safety Cases' de veiligheidsaspecten van zo'n project in de praktijk worden geanalyseerd. Dit wordt al gedaan door o.a. AAS.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
10
Casus 2: Externe veiligheid Conclusies Het is eenvoudig om de belangrijkste onderzoeksvraag te beantwoorden: informatie over externe veiligheid wordt niet gebruikt in de indeling van het luchtruim en de vluchtroutes. De geluidsrestricties creëren een indirecte en zwakke relatie tussen de bevolkingsspreiding en het risico dat een vliegtuig op de bevolking neerstort, maar dit geldt in grotere mate voor woningen, dan voor kantoren. Deze relatie ontstaat omdat voornamelijk de nakoming van de geluidsrestricties zorgt voor de spreiding van vluchten via vastgestelde corridors rond Schiphol en omdat de geluidsafdruk dezelfde vorm heeft als de plaatsgebonden risicocontouren (voor externe veiligheid) buiten het luchtvaartterrein.
1. In deze context worden de deelvragen minder relevant. Er is inderdaad door de NLR, uit naam van het ministerie, informatie verzameld over de waarschijnlijkheid van vliegtuigongevallen, als een gemiddelde ongevallenstatistiek van de luchtvaartsector van West Europa en Noord Amerika. Hoewel de beoordeling van de historische statistieken door N L R w o r d t g e z i e n a l s v a n w e r e l d k l a s s e, i s d e p r a k t i s c h e b r u i k b a a r h e i d v a n d e r i s i c o-u i t k o m s t e n b e p e r k t b i n n e n h e t h u i d i g e b e l e i d e n d e bestaande procedures.
Op de specifieke deelvragen van de VACS worden in de tabel hieronder antwoorden gegeven:
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
VACS Deelvraag
Antwoord
Wordt er informatie verzameld en verspreid met betrekking tot de kans op een ongeval (de kans op een ongevallen het aantal vluchten)? Zo ja, op welke wijze?
Ja, door het NLR, in opdracht van het DGTL. Echter, het gaat hierbij eerder om gegevens over de gehele luchtvaartsector voor West Europa en Noord Amerika, dan voor de specifieke risico's op Schiphol. Verspreiding bestaat uit risicocontourkaarten voor ruimtelijke planning en groepsrisicokaarten.
Wordt er informatie verzameld en verspreid over mogelijke ramplocaties (routes en ramplocaties die betrekking hebben tot de routes)? Zo ja, op welke wijze?
Ramplocaties worden voorspeld uit naam van het DGTL met gebruikmaking van een NLR model voor risico's van vliegtuigongevallen, dat rekening houdt met de aanvlieg- en vertrekcorridors (STARs en SIDs). Er wordt in de modellen geen rekening gehouden met specifieke gebieden met verhoogde risico's. RIVM heeft ook opgemerkt dat er een aantal aannames in het NLR model voorkomen die afwijken van de realiteit; bij voorbeeld, de spreiding van aanvliegend verkeer wordt veel kleiner geacht dan in werkelijkheid het geval is.
11
VACS Deelvraag
Antwoord Specifieke gevaren worden apart door het LVNL geanalyseerd en beheerd om aanvaardbare niveaus van operationele veiligheid voor het vliegverkeer te bereiken. Deze analyses worden niet gebruikt als input voor externe veiligheidsregelgeving.
Wordt er informatie verzameld en verspreid over de gevolgen van een ongeval, in het bijzonder, informatie over de ruimtelijke ordening en de locatie waar zich personen bevinden? Zo ja, op welke wijze?
Informatie over de locatie van personen is gebruikt in de update van RIVM/CEV van de groepsrisicoberekeningen voor gebieden buiten de luchthavengrenzen. Het rapport werd begin 2005 gepubliceerd, maar het beleid voor potentieel gebruik van dergelijke informatie wordt nog ontwikkeld door het DGTL.
Wordt de informatie over de kans op een ongeval, ramplocatie en de gevolgen van een ongeval als één geheel geïntegreerd tot informatie over externe veiligheid? Zo ja, op welke wijze?
Ja, maar de praktische relevantie is beperkt. Er bestaan twee metingen die mogelijke ramplocaties laten zien: (1) contourkaarten van het z.g. "Streekplan"voor individueel risico en (2) landkaarten van groepsrisico in vakken van 100m bij 100m in het RIVM/CEV rapport. Een derde risicometing, Totaal Risico Gewicht (TRG) is onafhankelijk van de locatie en is opgesteld als een middel tot een standstill-op-risico in de wet om een grens te stellen aan externe veiligheid in de afwezigheid van een werkbaarder beleid.
Welke rol speelt externe veiligheid bij besluiten aangaande het ontwerp van routestructuren?
Externe veiligheid is niet van invloed op het vaststellen van routestructuren. Deze worden bepaald door (1) veiligheid van het vliegverkeer en (2) het bepalen van de capaciteit op een manier die overeenstemt met de geluidsrestricties.
Wie is verantwoordelijk voor de beslissingen over de ruimtelijke ordening binnen het luchtvaartterrein?
AAS, binnen de bepalingen van de bouwvergunningen verstrekt door de gemeente.
Welke rol speelt externe veiligheid bij beslissingen betreffende de ruimtelijke ordening binnen het luchtvaartterrein?
In praktijk geen. In principe kan de output van het "Risicomodel Luchtveiligheid" van -AAS gebruikt worden om de ruimtelijke ordening binnen de luchthavengrenzen te beïnvloeden.
2. Geen van de huidige berekeningen met betrekking tot externe veiligheid biedt een praktische stimulans om de veiligheid op Schiphol te vergroten, behalve door middel van algemene verbeteringen. Het beleid b ie d t w e i n i g g e m e e n s c h a p p e l i j k e d r i j f v e r e n o m h e t r i s i c o v a n vliegtuigongevallen te verminderen, noch binnen, noch buiten de luchthavengrenzen. Dit is het gevolg van het feit dat historische g e g e v e n s v a n i n t e r n a t i o n a l e l u c h t h a v e n a c t i v i t e i t e n g e b r u i k w o r d e n in d e formules, voor plaatsgebonden risico, voor de berekeningen van groepsrisico en voor de plaatsvervangende risicoberekening van het Totale Risico Gewicht (TRG).
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
12
3. Totaal Risico Gewicht (TRG) dient als plafond voor de hoogste grens aan het risico van vliegtuigongevallen voor personen rond Schiphol, maar momenteel heeft het geen praktisch effect, behalve dat het nakoming binnen de grens van de Wet Luchtvaart toestaat. In de TRG berekening ontbreken stimulansen om de veiligheid te verhogen, ook omdat de huid ige berekeningswaarde ongeveer tweederde van de toegestane grens bedraagt. De TRG meting is zo vaag en onduidelijk (in termen van praktische veiligheid) dat het niet duidelijk is of er wel een gevoel van veiligheid bij naleving aan moet worden ontleend. Er k a n m o g e l i j k e n i g e w a a r d e g e h e c h t w o r d e n a a n n a l e v i n g v a n d e standstill voor het externe risicobeleid, maar het betekent eenvoudigweg dat het vliegverkeer nog geen niveau bereikt heeft dat heeft geleid tot een overschrijding van het TRG criterium, terwijl dat criterium oorspronkelijk was vastgesteld om een toekomstige groei van 617.000 vliegbewegingen toe te staan in het verkeersscenario van 2010.
4. Geluidsrestricties worden gebaseerd op de bestaande geluidscontouren van vliegtuigen en het werkelijke lawa ai. Daarentegen wordt de beheersing van externe veiligheid niet gebaseerd op specifieke parameters van vliegtuigen (met uitzondering van het MTOW en de klasse voor de berekeningen van het TRG). Alle modellen hebben hun beperkingen en de risicomodellen die worden gebruikt hebben de specifieke beperking dat zij vereenvoudigde, doorsnee informatie ontlenen aan (in het merendeel) relevante internationale ongevallenstatistieken en zodoende geen voorspelling leveren over de "plaatselijke waarheid" wat betreft het risico op Schiphol; daarentegen leveren zij nogal arbitraire berekeningen op die gebruikt kunnen worden voor het opstellen van officiële regelgeving en om te verifiëren of zij inderdaad worden nageleefd. De berekeningen maken het mogelijk dat het maken van wetten en wettelijke nalevingprocessen eenvoudiger wordt dan anders het geval zou zijn.
5. De meest effectieve en praktische manier om externe veiligheid te beheersen is om het vliegen zelf veiliger te maken zodat zich geen ongevallen kunnen voordoen. Dit is het leidend paradigma van de sector. Het wordt algemeen aangenomen dat de veiligheid van het luchtverkeer gewaarborgd wordt door het LVNL. Deze organisatie heeft soms het gevoel heeft dat zij de laatste bewakers van de veiligheid zijn met de
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
13
toenemende druk op groei om aan de economische eisen te voldoen. LVNL heeft de luchtvaartexpertise, de middelen en de motivatie (deels omdat zij zich als de laatste bewakers van de veiligheid beschouwen) om risicoberekeningen te maken van waaruit effectieve vliegveiligheidsmaatregelen kunnen worden gedefinieerd. LVNL richt zich holistisch op drie vitale onderdelen van de veiligheidsketen voor het vliegverkeer: (1) pragmatische en systematische levering van operationele veiligheid, waaronder de identificatie van gevaren en het beheersen van risico's, (2) de methode van het berekenen van risico en (3) de juiste risicocriteria voor het beoordelen van het risico en het vaststellen van acties tot vermindering van het risico.
6. Verantwoordelijken voor het beheer van ruimt elijke ordening hebben een ander paradigma. Zij gaan uit van de beperking van risico's van het vliegverkeer voor derden buiten het luchtvaartterrein. Vanuit een beperkter begrip van de luchtvaart en een minder holistisch perspectief d a n L V N L , r i c h t e n z i j zi c h p r i m a i r o p d e r i s i c o c r i t e r i a 1 d i e z i j n neergelegd in wet - en regelgeving. Zij vergelijken de gewenste ontwikkeling van de ruimte op en rond het luchtvaartterrein met de beperkende risicozones. Zonder volledig begrip van de wijze waarop de criteria tot stand zijn gekomen kunnen zij over de juistheid van de criteria twisten als zij zich in hun mogelijkheden beperkt voelen. Of zij kunnen zich onterecht gerustgesteld voelen door de criteria na te komen, t e r w i j l z i j n i e t o p d e h o o g t e z i j n v a n e v e n t u e l e z w a k ke a s p e c t e n v a n d e criteria.
Een bijkomende vraag die in januari 2005 door de VACS gesteld werd heeft er mee te maken hoe externe veiligheid idealiter berekend zou moeten worden. Dit is een zeer belangrijke vraag die buiten het bestek en de mogelijkheden van dit huidige onderzoek valt om hem volledig te kunnen beantwoorden. DGTL streeft ernaar om volgend jaar het onderwerp van het groepsrisico te behandelen en om in februari 2006 een beleidsnota aan het Parlement te kunnen overhandigen.
1
Deze kwestie houdt ook verband met het beoogde niveau van veiligheid dat in casus 4 wordt behandeld.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
14
Op internationaal niveau is er weinig hulp te verwachten, omdat er bijna geen bruikbare benchmark voor de luchtvaart bestaat. Nederland is de belangrijkste opsteller en gebruiker van dergelijke informatie.
Aanbevelingen In de veronderstelling dat het wenselijk is om verd er te gaan met het berekenen van externe veiligheid, is het mogelijk een aantal algemene principes aan te bevelen voor een verbeterde methodiek voor het berekenen van risicocontouren en –criteria voor externe veiligheid:
1. De toegepaste benadering zou een coherente methodologie moeten ondersteunen met gerelateerde, zinvolle criteria waartegen de berekeningsresultaten kunnen worden afgezet.
2. Onzekerheden en aannames in de gegevens, de methodologie en de criteria moeten openlijk erkend worden en effectief gecommuniceerd worden naar besluitvormers. Openheid creëert vertrouwen, wat er toe leidt dat de resultaten aan geloofwaardigheid winnen. Openheid maakt het ook gemakkelijker om processen te leren begrijpen.
3 . D e t o e g e p a s t e b e n a d e r i n g z o u h e t d e b e l a n g h e b b e n d en m o g e l i j k m o e t e n maken om te kunnen begrijpen wat de implicaties zijn van het wel of niet voldoen aan de risicocriteria.
4. De toegepaste benadering zou een stimulans moeten zijn om de veiligheid te verhogen en de risico's te verlagen tot een zo redelijk mo g e l i j k , p r a k t i s c h n i v e a u ( d . w . z . b i n n e n r e d e l i j k e e c o n o m i s c h e grenzen).
5. De benadering, methodologie en criteria zouden een evenwicht moeten bieden tussen het accepteren van een zeker risico op een ramp en het voordeel dat ontstaat uit het nemen van een dergelijk risico.
D e h u i d i g e b e r e k e n i n g s m e t h o d i e k e n v o o r r i s i c o z o n e r i n g e n -c r i t e r i a v o o r externe veiligheid voldoen slechts in zeer beperkte mate aan deze fundamentele principes van effectieve risicoanalyse en risicobeoordeling.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
15
De volgende vragen zouden in overweging genomen moeten worden bij het opzetten van nieuw of gewijzigd beleid aangaande externe veiligheid: •
In welke mate is het nuttig om verder te gaan met het investeren in de berekening van externe veiligheid?
•
−
I n a f w e z i g h e i d v a n e e n c a u s a a l mo d e l ?
−
Met gebruikmaking van een causaal model?
Wat zijn de gevolgen en voordelen van berekeningen van externe veiligheid bij gebruikmaking van een causaal risicomodel voor vliegtuigongevallen?
•
Wat gebeurt er als alleen de geluidscriteria gebruikt worden om vliegtuigen en personen op de grond te scheiden? Als de vliegtuigen stiller worden, zal de veiligheid dan in gelijke mate toenemen? Zouden operationele procedures om het geluidsniveau te verlagen in feite het risico op een vliegtuigongeval kunnen vergroten?
•
Welke verbeteringen zijn haalbaar met betrekking tot ruimtelijke ordening?
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
16
Casus 3: Grondafhandeling Conclusies Op basis van het onderzoek worden de volgende conclusies geformuleerd: •
het IVW - r a p p o r t S a f e t y F i r s t i s n o g t e k o r t i n o m l o o p i n d e s e c t o r o m n u al tot concrete acties te hebben geleid;
•
grondafhandelingsbedrijven gaan nog steeds zeer verschillend om met de borging van kwaliteit en veiligheid;
•
de kwaliteit en veiligheid van de grondafhandeling zijn nog steeds afhankelijk van zelfregulerende mechanismen in een markt waarin investeringen in medewerkers en apparatuur zoveel mogelijk worden beperkt om kosten te besparen;
•
de veiligheidsdoelen die grondafhandelingsbedrijven zich stellen, lijken vaak sterk afhankelijk van de eisen die de klant stelt . De sector heeft in m e e r d e r h e i d g e e n e i g e n v e i l i g h e i d s d o e l e n o f -c r i t e r i a ;
•
de luchtvaartmaatschappijen gaan zeer verschillend om met de eisen die zij stellen aan hun grondafhandelaars. Sommige luchtvaartmaat schappijen hebben meer aandacht voor veiligheid seisen dan anderen. Ook controleren zij op verschillende manieren hoe hun grondafhandelaar aan de eisen voldoet;
•
AAS speelt een belangrijke rol in het toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de grondafhandeling: AAS heeft geen specifiek inzicht in h e t fu n c t i o n e r e n v a n d e k w a l i t e i t s z o r g s y s t e m e n b i j g r o n d a f h a n d e l a a r s o f controleert hoe luchtvaartmaatschappijen toezien op de kwaliteit van de grondafhandeling. Echter, AAS houdt wel toezicht op de specifieke uitvoering van de grondafhandeling. Geconstateerde voorvallen en incidenten worden onderworpen aan risicoanalyses. De uitkomsten hiervan vormen een basis voor toezichtstrategieën en worden onder de aandacht van de sector gebracht;
•
geen van de toezichthouders heeft overzicht van de kwaliteit en de veiligheid van de grondafhandeling. Inzicht lijkt incidenteel of partieel;
•
wetgeving is generiek en stelt geen duidelijke normen voor de veiligheid van de grondafhandeling;
•
de sector lijkt geen noodzaak te zien voor strengere regelgeving;
•
wat betreft het door IVW voorgestelde stringenter regime voor "Weigh a n d B a l a n c e " e n e e n h a r m o n i s e r i n g v a n d e f u n c t i e -e i s e n v o o r e e n F l i g h t Dispatcher, is de branche niet overtuigd van de noodzaak;
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
17
•
wat betreft de door IVW voorgestelde verduidelijking van de supervisie o p d e p l a t f o r m s ( R e d C a p -s y s t e e m ) w o r d t o p d i t m o m e n t e e n i n i t i a t i e f uitgewerkt vanuit het VpS. Een struikelblok voor de invoering is een verdeling van de kosten voor deze functie;
•
in een samenwerking tussen de sector en luchtvaartautoriteiten is een s t a n d a a r d o n t w i k ke l d v o o r d e v e i l i g h e i d v a n g r o n d a f h a n d e l i n g i n d e IOSA die specifiekere eisen stelt dan bestaande regelgeving. Bedrijven die zich niet certificeren na een IOSA kunnen worden beschouwd als risicovolle maatschappijen die extra aandacht verdienen van AAS en IVW. Uit deze ontwikkeling blijkt een toenemend bewustzijn in de sector van het belang van toezicht op en regulering van veiligheid in de grondafhandeling. Echter, de vraag is of de nieuwe IOSA standaard voldoende veiligheidseisen stelt.
Aanbevelingen Wij adviseren een versterking en versnelling van de volgende reeds ingezette ontwikkelingen:
1. een versterking van de veiligheidscultuur in de grondafhandeling op Schiphol; 2. een versterking van het veiligheidsmanagementsysteem in de grondafhandeling op Schiphol; 3. een verbetering van het toezicht op de veiligheid in de grondafhandeling op Schiphol; 4. een aanscherping van de vereisten ter bevordering van de veiligheid van de grondafhandeling.
Versterking van de veiligheidscultuur Door het aanbieden van een basistrain ing aan alle startende medewerkers in grondafhandeling en door het toezicht van AAS, wordt nu reeds gewerkt aan e e n v e r s t e r k i n g v a n d e v e i l i g h e i d s c u l t u u r i n d e s e c t o r . O o k h e t V p S-p r o j e c t Platformveiligheid Campagne is een bijdrage aan de versterking van d e veiligheidscultuur door medewerkers actief te betrekken bij de veiligheid op het platform. Echter, deze acties zijn vooral gericht op de verhoging van het veiligheidsbewustzijn van uitvoerende medewerkers.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
18
De veiligheidscultuur voor wat betreft de gro ndafhandeling zou ook op strategisch niveau moeten worden verbeterd: in de bedrijfsvoering van grondafhandelingsbedrijven en hun klanten moet investeren in veiligheid van de grondafhandeling niet langer als een kostenpost worden ervaren maar ook als een aanmerkelijke bijdrage aan de kwaliteit en de kostenefficiency van de hele sector. Dit bewustzijn heeft al bij verschillende partijen in de sector postgevat maar dient wijder verspreid te worden. Middelen hiertoe kunnen zijn: •
s e c t o r b r e d e a n a l y s e v a n d e k o s te n v a n v o o r v a l l e n e n i n c i d e n t e n i n d e grondafhandeling zodat berekend kan worden wat verhoogde veiligheid kan opleveren en welke investeringen daarom verantwoord zijn bijvoorbeeld in het "red cap" systeem;
•
m e e r s t r i n g e n t t o e z i c h t o p h e t f u n c t i o n e r e n v a n h et k w a l i t e i t s z o r g - e n veiligheidsmanagementsysteem binnen de grondafhandelingsbedrijven op het stellen en behalen van veiligheidsdoelen;
•
een nadere structurering van de communicatie over geconstateerde v o o r v a l l e n e n i n c i d e n t e n o v e r d e h e l e b r e e d t e v a n d e s ec t o r m e t n a m e door de toezichthouders.
Versterking van het veiligheidsmanagementsysteem in de grondafhandeling Met de activiteiten van het VpS is het veiligheidsmanagementsysteem in de sector als geheel versterkt. In het VpS worden incidenten aan de orde gesteld, aan analyse onderworpen en worden verbeteringen ter verlaging van de risico's geformuleerd. Echter, dit systeem moet zich verder ontwikkelen naar een basis voor proactieve versterking van de veiligheid in de sector door een gestructureerde risicoanalyse.
Het onderzoeksteam ziet vooral verbetering door versterking van de incidentrapportage en -analyse. De incidentrapportage en -analyse kan worden verbeterd door: •
bevordering van de bereidheid van voorvallen - en incidentmelding door medewerkers in d e grondafhandeling door:
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
−
wegnemen van wettelijke barrières;
−
belonen van meldingen;
19
−
instellen van duidelijk, goed toegankelijk, centraal en breed bekend meldingssysteem;
•
structureel koppelen van toezichtsgegevens van IVW en AAS als basis v o o r r i s i c o a n a l y s es .
N a a s t v e r s t e r k i n g v a n d e i n c i d e n t e n r a p p o r t a g e e n -a n a l y s e , k a n h e t veiligheidssysteem over de hele sector worden verbeterd door het meer intensief betrekken van de kennis van externe partijen in het VpS. Hierbij denken wij met name aan de betrokkenheid van IVW en de Arbeidsinspectie als partijen met externe expertise over mogelijke risico's in de grondafhandeling. Op deze wijze zou meer inzicht kunnen ontstaan in specifieke onderwerpen w a a r o n d e r d e d o o r h e t I V W a a n g e k a a r t e r i s i c o " w e i g h t a n d b a l a n c e " . Op basis van gedegen risicoanalyse kan worden bepaald hoe groot het risico is en/of een meer precieze aanpak van "weight and balance" wenselijk is.
Verbetering van het toezicht Zowel IVW als AAS werken aan versterking van hun toezicht op basis van risicoanalyses.
De ingezette ontwikkeling naar samenwerking en intensivering van risicoanalyses maken een meer risicogericht toezicht op de uitvoering van grondafhandeling mogelijk. Beide ontwikkelingen kunnen leiden tot een meer gericht en effectief toezicht door zowel AAS als IVW.
N a a s t d e o n t w i k k e l i n g n a a r e e n m e e r r i s i c o -o n d e r b o u w d t o e z i c h t s r e g i m e , i s het zinvol de resultaten van het toezicht meer systematisch terug te koppelen aan de sector. Vooral de systematische terugkoppeling door IVW kan verder worden versterkt. Dit is noodzakelijk om er voor te zorgen dat z a k e n d i e w o r d e n a a n g e t r o f f e n e e n b a s i s k u n n e n b i e d e n v o o r e e n v e r b e t e rcyclus bij de grondafhandelingsbedrijven en hun klanten.
Naast uitvoeringstoezicht, is een ontwikkeling naar meer intensief systeemtoezicht nodig. In een sector die moet opereren onder aanmerkelijke commerciële risico's is het nodig een externe impuls te geven aan de ontwikkeling en instandhouding van goed functionerende veiligheidsmanagementsystemen in de sector.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
20
De toezichthoudende instanties AAS en IVW kunnen deze impuls geven door h u n s y s t e e m t o e z i c h t t e i n t e n s i v e r e n b i j v o o r b e e l d d o o r d e S c h i p h o l-b r e d e invoering van een standaard op Schiphol volgens de IOSA. Een dergelijke ontwikkeling zal passen bij een reeds ingezette internationale ontwikkeling en levert daarmee geen gevaar op voor het Level Playing Field.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
21
Casus 4: VEM Raamwerk Conclusies 1. Als antwoord op de belangrijkste onderzoeksvraag moet als eerste e r k e n d w o r d e n d a t e r g e e n a b s o l u t e " g a r a n t i e s " b e s t a a n v o o r d e k w a l it e i t van de VEMER's. Er wordt geconcludeerd dat de kwaliteit en de geldigheid van de veiligheidsbeoordelingen die, in overeenstemming met het VEM Raamwerk zijn uitgevoerd, op dit moment gemeten en/of bepaald worden door vier factoren (min of meer in afnemende mate van belangrijkheid): •
de cultuur van professionalisme en betrokkenheid bij veiligheid binnen LVNL, ondersteund door specifieke technische expertise vanuit de NLR;
•
de druk op LVNL van die belanghebbenden voor wie het belangrijkste perspectief capac iteit en/of het milieu betreft. Deze d r u k v e r e i s t v a n L V N L d a t z i j h a a r b e h e e r v a n A T M -v e i l i g h e i d e n d e grenzen die dit stelt aan de capaciteit van de luchthaven op een transparante, objectieve, nauwgezette en robuuste wijze verdedigt;
•
de activiteiten van IVW (ondersteund door DGTL) bestaande uit het inspecteren en controleren van de kwaliteit van de processen binnen LVNL, alhoewel deze plaatsvinden met een hoeveelheid aan middelen die algemeen als ontoereikend beschouwd worden;
•
het benchmarken van het VEM Raamwerk en de veiligheidscriteria van LVNL tegenover ESARR4.
2. Het ontbreekt aan verdere officiële garanties. Het beleid binnen het Ministerie richt zich op de wens om een internationaal "level playing f i e l d " v a n e i s e n v o o r A T M - r i s i c o b e o o r d e l i n g e n v o o r S ch i p h o l t e h e b b e n , onder invloed van economische druk. De moeilijkheden om tot een internationale overeenkomst te komen over een Target Level of Safety (TLS) binnen het Eurocontrol systeem hebben veel moeite en aandacht weggesluisd van de meer praktische activiteiten van het garanderen van de kwaliteit waarmee risico's worden geïdentificeerd, risico's worden beoordeeld en de juiste risicocontrolemaatregelen vastgesteld en geïmplementeerd worden. Als gevolg hiervan is de ontwikkeling van een werkbaar systeem voor gereglementeerde controle op het beoordelen en verkleinen van risico's van ATM vertraagd. Het is voornamelijk aan
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
22
LVNL overgelaten om de hiaten, die zo zijn ontstaan in het beheer van A T M -v e i l i g h e i d , o p t e v u l l e n . M a a r d i t s c h i j n t d e b e d o e l i n g t e z i j n v a n de overheid onder de bestaande regelgeving.
3. De veiligheid wordt voortdurend bedreigd door de behoefte aan een compromis vanuit de hoek van de economische druk op capaciteit en vanuit de hoek van de milieudruk op het beperken van geluidshinder. Veel veranderingsprocessen houden gewoontegetrouw rekening met capaciteit en geluidshinder. Vervolgens wordt het aan LVNL overgelaten om aan te tonen dat de gewenste verandering geïmplementeerd kan worden met adequate veiligheid, of LVNL moet de extra kosten e n de eventuele operationele beperkingen, die de bijkomende risico's moeten controleren, rechtvaardigen. Dit laat een voortdurend optredend gebrek aan balans zien, omdat een probleem nooit zo wordt geformuleerd dat ook de veiligheid geoptimaliseerd kan word en. Het is de gebruikelijke praktijk om veranderingen te conceptualiseren in termen van capaciteits vergroting en beperking van geluidshinder, waarbij veiligheid een beperking achteraf is en geen doel op zich. Dit is de reden waarom LVNL de indruk heeft dat andere sectorpartijen dikwijls uitgaan van de A T M -v e i l i g h e i d , e n d a t z i j z e l f s o m s d e l a a t s t e p a r t i j i s d i e z i c h o m veiligheid bekommert. Het VEM Raamwerk is ontwikkeld als een instrument dat LVNL toestaat om aan deze druk systematisch en logisch t e g e n w ic h t t e b i e d e n .
4. Bovendien ontbreekt het LVNL aan wettelijk toebedeelde macht om andere partijen in de sector te dwingen te voldoen aan de veiligheidseisen. LVNL vertrouwt erop andere partijen te kunnen overtuigen. De V E M E f f e c t R a p p o r t a g e s ( V E M E R ' s ) s p e le n e e n e x t r a r o l i n h e t rechtvaardigen van de veiligheidsargumenten van LVNL in dergelijke discussies.
5. Mocht de cultuur van professionalisme en betrokkenheid bij veiligheid binnen LVNL afzwakken, dan zou de ATM veiligheid op Schiphol in hoog tempo onder invloed van het primaire krachtenveld gecompromitteerd kunnen worden. Het lijkt van vitaal belang dat bij besprekingen over mogelijke internationale fusies van LVNL goed rekening gehouden wordt met de afhankelijkheid van deze cultuur.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
23
6 . H e t V E M R a a m w e r k en E S A R R 4 h e b b e n v e r s c h i l l e n d e d o e l e n e n verschillende operationele toepassingen. Het VEM Raamwerk probeert d e v e i l i g h e i d v a n A T M -o p e r a t i e s o p S c h i p h o l t o e t e l i c h t e n e n t e rechtvaardigen aan de luchtverkeersleiders binnen LVNL en de beperkingen op capacit eit en de kosten voor risicoverminderende maatregelen aan de externe belanghebbende uit te leggen en te verdedigen. ESARR4 probeert een internationale minimumstandaard in te stellen voor het management van ATM -risico's voor het hele gebied van ECAC. ESARR4 gaat voornamelijk over de beoordeling van v e r a n d e r i n g e n i n h e t A T M-s y s t e e m , t e r w i j l h e t V E M R a a m w e r k o o k d o o r LVNL gebruikt wordt om te assisteren bij veiligheidsmanagement op een continue, operationele basis.
7. Het VEM Raamwerk is een niet officiële standaard, die slechts voorlopig door IVW geaccepteerd is en als zodanig niet is goedgekeurd door de Nederlandse luchtvaartautoriteit, die nog steeds wacht op de beoordeling door Eurocontrol of het past bij en voldoet aan ESARR4. Iets wat nog steeds op zich la a t w a c h t e n .
8. Als onderdeel van de implementatie van het initiatief van een Single European Sky, wordt verwacht dat er in de toekomst meer officiële systemen zullen worden geïmplementeerd voor het verifiëren van de kwaliteit en de geldigheid van veiligheid sbeoordelingen van ATM binnen de Nederlandse wetgeving. Dit zal door de EU worden vereist rond september 2006. Hierbij zullen specifieke taken worden toebedeeld aan de National Supervisory Authority (NSA), aan DGTL en IVW tezamen. Tot op heden ontbreken de middelen om dit te implementeren en uit te voeren.
9. DGTL lijkt consistent te zijn geweest in zijn aandacht voor de tweeledige verantwoordelijkheid; die voor de economie (capaciteit) en die voor de veiligheid. Deze twee elementen zijn samengebracht in het beleid voor een "level playing field" voor veiligheidsnormen voor ATM op Schiphol. Dit heeft echter geleid tot hiaten in het toezicht op de veiligheid die waarschijnlijk niet anders ingevuld kunnen worden, dan door LVNL zelf, totdat de Single European Sky geïmplementeerd gaat worden.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
24
10. De drijvende krachten achter het beleid, in combinatie met de beperkingen, creëren een systeem van zwakke regulering voor de risicobeoordeling van ATM en het verkleinen van de risico's. Dit zal mogelijk pas veranderen wannee r de algemene eisen van de Single European Sky in de Nederlandse wetgeving worden opgenomen.
11. De belangrijkste uitdaging aan IVW is om te fungeren als laatste effectieve veiligheidsbarrière. Dit om te voorkomen dat de veiligheid gemarginaliseerd wordt doo r de krachtige economische druk op capaciteit en specifieke normen (en boetes) voor het milieu. Binnen de stringente doelstelling op Schiphol met betrekking tot risico en veiligheidsbeheer, is ook een sterke inspectie vereist die voldoende autoriteit en competentie heeft om de uiteindelijke waarborg te bieden, mocht de kwaliteit van het werk van LVNL af en toe verslappen (zoals kan worden voorzien). In plaats daarvan lijkt het erop dat het bieden van veiligheid voornamelijk aan LVNL wordt overgelaten. Dit in een omgeving waarin IVW de autoriteit mist om de veiligheid van ATM te waarborgen, met te weinig middelen kampt en gebrek heeft aan de voldoende bekwame specialisten om intensievere supervisie uit te k u n n e n v o e r e n ( o n d a n k s h e t f e i t d a t z i j e n k e l e u i t s te k e n d e e x p e r t s hebben). Daarnaast lijdt IVW onder veelvuldige interne reorganisaties die het opzetten van een sterk team en van procedures om intensiever toezicht uit te oefenen, bemoeilijken .
12. De specifieke deelvragen van de VACS worden beantwoord in de onderstaande tabel:
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
25
VACS deelvraag
Antwoord
Welke criteria worden er gebruikt om de kwaliteit van de veiligheidsbeoordelingen te beoordelen?
Er bestaan geen algemeen toegepaste, externe criteria. De kwaliteitsgarantie wordt voornamelijk intern aan LVNL overgelaten, bijgestaan door het NLR voor het benchmarken en/of door groepen experts binnen de luchtvaartsector (zoals de CANSO Benchmark Group die betrokken was bij de retrospectieve analyse door LVNL van de problemen bij de onafhankelijke parallelle startprocedureFout! Bladwijzer niet gedefinieerd.). De LVNL vergelijkt voorspellingen met ervaringen tijdens een overgangsfase en vergelijkt ze ook met prestatieindicaties.
Wie is er verantwoordelijk voor het goedkeuren van veiligheidsbeoordelingen?
Een interne functie binnen LVNL. Onder de huidige Nederlandse wetgeving heeft IVW geen macht om de VEMERs goed te keuren. IVW is beperkt tot het controleren van de basis van waaruit LVNL zijn procedures afleidt en of LVNL zijn eigen procedures goed navolgt. Als Nederland de ESARRs had geïmplementeerd, zou IVW verantwoordelijk geweest zijn, maar het uitstel heeft een hiaat gecreëerd dat door LVNL opgevuld wordt. In de toekomst, als de eisen van de Single European Sky geïmplementeerd worden, nadat zij zijn opgenomen in de nationale regelgeving (verwachte implementatie tegen september 2006), worden IVW en DGTL gezamenlijk verantwoordelijk als NSA voor specificaties gelijk of identiek aan die van de ESARR1Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd..
Hoe worden de instrumenten en gegevens die worden gebruikt bij de veiligheidsbeoordelingen gevalideerd?
Op welke wijze wordt zeker gesteld dat de veiligheidsbeoordelingen onafhankelijk en objectief worden uitgevoerd?
Geldigverklaring hangt af van het professionalisme van het personeel van LVNL, bijgestaan door experts van het NLR. IVW heeft de methodologie van het VEM Raamwerk beoordeeld en beoordeelde het als algemeen goed; er wordt nog gewacht op een second opinion en een internationale benchmark van Eurocontrol. Eurocontrol heeft echter een beoordeling opgeschort totdat zij verdere middelen tot haar beschikking heeft. Wederom, dit lijkt voornamelijk aan de interne processen van LVNL te worden overgelaten, tenminste tot aan de tijd dat de eisen van de ESARR1 onder invloed van het initiatief van de Single European Sky opgenomen en geïmplementeerd worden in de Nederlandse nationale regelgeving.
Aanbevelingen Tijdens de expe rtbijeenkomsten op 20 april 2005, werden de volgende vragen gesteld door het onderzoeksteam van K+V/Acona: •
Hangt de kwaliteit van de VEMER's teveel af van de interne processen b i j LVNL?
•
G e g e v e n d e a f h a n k e l i j k h e i d v a n d e c u l t u u r b i n n e n LVNL: −
Hoe kunnen toe komstige veranderingen in deze cultuur worden ontdekt?
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
26
−
Wat wordt er bij onvoorziene omstandigheden / veranderingen gedaan om de kwaliteit te bewaken?
•
Zijn er (naast de in deze rapportage reeds genoemde) andere bewakingss y s t e m e n v o o r d e k w a l i t e i t v a n d e V E M -p r o c e d u r e e n u i t k o m s t ?
•
Zou het VEM Raamwerk (of de processen van risicobeheer in het algemeen) moeten worden uitgebreid naar veelomvattendere veiligheids problemen op Schiphol, zoals door verscheidene geïnterviewden is voorgesteld?
Geen van deze vragen leek aanleiding te geven tot enige controverse, hoewel het te ver gaat om hieruit de gevolgtrekking te maken dat er consensus bestaat. De aanwezige experts bevestigden als groep dat zij niet op de hoogte waren van enige andere bewaking van de kwaliteit en de geldigheid van de veiligheidsbeoordelingen binnen het VEM Raamwerk dan reeds genoemd in dit onderzoek.
Tegen deze achtergrond worden de volgende aanbevelingen gedaan:
1. Veranderingen die nodig zijn om het toezicht te versterken van op de veiligheidsbeoordelingen binnen het VEM Raamwerk, zouden bij voorkeur gecoördineerd moeten worden binnen het kader (de standaardeisen) van de Single European Sky. Hiervan wordt namelijk verwacht dat zij de ESARRs van Eurocontrol opnemen en vervangen.
2. De expertise en capaciteit zouden binnen IVW vergroot moeten worden, zodat zij effectief kan functioneren als uiteindelijke waarborg voor de k w a l i t e i t v a n d e v e i l i g h e i d s b e o o r d e l i n g b i n n e n LVNL. H e t i s o n s i n z i e n s onacceptabel dat men zo sterk afhankelijk is van de interne processen b i n n e n LVNL.
3. Het is de onderzoekers momenteel onduidelijk hoe het idee van g e z a m e n l i j k e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n h e t D G T L e n IVW a l s N a t i o n a l Supervisory Authority effectief zal werken. Het opnemen van de eisen van ESARR1 in de standaardeisen v an de SES zullen het nodig maken dat de NSA zowel uitgebreid toezicht verricht, als zich grondig verdiept in de risicobeoordelingen. Niets mag de implementatie van deze strenge eisen - voor de acceptatie of de verwerping van de risico beoordelingen en de v eiligheidsmaatregelen - verzwakken.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
27
4 . H e t i s e e n v e r e i s t e d a t e r b i j w e l k e d i s c u s s i e o v e r h e t f u s e r e n v a n LVNL met internationale partners dan ook, rekening gehouden moet worden met de huidige afhankelijkheid van de cultuur van professionalisme b i n n e n LVNL. F u s i e s k u n n e n d e s n e l s t e m a n i e r z i j n o m e f f e c t i e v e culturen te vernietigen en de overheid voorziet momenteel niet in een p l a n o m d e g r o t e m a t e v a n a f h a n k e l i j k h e i d v a n d e LVNL c u l t u u r b i j h e t waarborgen van de veiligheid van ATM op te vangen .
5. Totdat er effectief toezicht is ingesteld, moet het Ministerie bepalen hoe zij, in een vroegtijdig stadium en met grote betrouwbaarheid, v e r a n d e r i n g e n i n d e c u l t u u r v a n LVNL k a n o n t d e k k e n d i e s c h a d e l i j k z i j n voor het bewaken van de veiligheid van ATM.
6. LVNL dient prioriteit te geven aan de officiële voltooiing van hun documentatie van de methodologie van het VEM Raamwerk, zodat de onzekerheid over de officiële status van de processen onder de ISO 9001 certificatie wordt weggenomen.
7. LVNL moet worden aangemoedigd o m door te gaan met zijn innovaties en leerprocessen bij het gebruik van officiële risicobeoordelingtechnieken bij veiligheid van ATM. Het VEM Raamwerk moet gezond en krachtig gehouden worden.
8. Er dient een geschikt forum gevonden te worden om te bespreke n of er een voldoende (vrijwillige) wens bestaat bij andere partijen uit de sector om (een aantal aspecten van) het VEM Raamwerk uitgebreider te gebruiken op Schiphol. Het is van belang dat de verschillende instrumenten voor het beoordelen van risico's en de systemen van veiligheidsmanagement samen ontwikkeld worden, om synergie te maximaliseren en het verspillen van energie te minimaliseren.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
28
Casus 5: Safety Assessment of Foreign Aircraft ("SAFA") en Safety Assessment of National Aircraft ("SANA") Conc l usies •
SAFA is een zeer belangrijk veiligheidsinstrument en verschaft IVW een instrument van vitaal belang in het algemene toezicht op de veiligheid van bedrijfsactiviteiten in de luchtvaart in Nederland.
•
Het huidige niveau van het totale aantal SAFA/SANA -inspecties wordt als te beperkt beschouwd om enige invloed van betekenis te hebben op de verbetering van de algemene veiligheidsstandaards. Er moet echter worden opgemerkt dat het niet de bedoeling is om een statistisch representatief deel van de totale jaarlijkse vliegbewegingen die geïnspecteerd moeten worden te bereiken. SAFA/SANA is slechts een onderdeel in het geheel van het toezicht op veiligheid door IVW. Er is g e e n o f f i c i e e l o p J A A / E C A C- of IVW -d o c u m e n t e n g e b a s e e r d I V W beleid aangetroffen voor het bepalen van het totale aantal controles dat jaarlijks uitgevoerd moet worden.
•
De Europese samenwerking kan en moet verbeterd worden, in het bijzonder met betrekking tot de communicatie over de uitkomsten van SAFA/SANA -inspecties en de acties die ondernomen moeten worden. De J A A / E C A C-d a t a b a s e i s e e n k r a c h t i g i n s t r u m e n t v o o r h e t u i t w i s s e l e n v a n informatie over uitkomsten en luchtvaartmaatschappijen. Niet alle EU l a n d e n s c h i j n e n e c h t e r g e g e v e n s a a n t e d r a g e n v o o r d e J A A / E C A Cd a t a b a s e e n / o f d e z e g e g e v e n s t e g eb r u i k e n a l s e e n b a s i s v o o r gezamenlijke acties. Luchtvaartmaatschappijen ontvangen slechts informatie over de algemene uitkomsten van de SAFA/SANA -inspecties zoals deze gepubliceerd worden in de jaarrapportage van IVW en het jaarlijkse verslag van de ECAC/ JAA SAFA. Hierbij wordt een kans gemist om het profiel en de invloed van de programma's en het belang ervan voor alle luchtvaartmaatschappijen te vergroten.
•
In het geval van belangrijke of zeer belangrijke uitkomsten zouden de luchtvaartmaatschappijen mo eten reageren op de uitkomsten van de inspecties, maar dit gebeurt niet altijd. Totdat de luchtvaartmaatschap pijen gegarandeerd in alle gevallen feedback geven op de uitkomsten,
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
29
blijft de vraag bestaan of het SAFA/SANA -inspectieprogramma wel e f f e c t i e f is . Z o n d e r d e b e t r o k k e n h e i d v a n h e t p l a a t s e l i j k e m a n a g e m e n t van de buitenlandse luchtvaartmaatschappijen, ontbreekt het IVW aan middelen om de 'leercyclus' te sluiten en te garanderen dat de luchtvaartmaatschappijen het proces serieus nemen. •
H o e w e l I V W z i c h h o u d t a a n d e a l g e m e n e E C A C S A F A -s t a n d a a r d procedure, is het inspectieproces niet vastgelegd door IVW in hun eigen technische proceduresysteem. Dit is een zwakke plek in de systematische benadering van SAFA/SANA. Het gebrek aan gedocumenteerde procedures b i n n e n I V W l e i d t t o t e e n p o t e n t i e e l g e b r e k a a n standaardisatie in het uitvoeren van het proces door de individuele inspecteurs.
•
Externe Inspecties kunnen van nut zijn in de veiligheidsketen. Zij worden door IVW voor interne doelen gebruikt, als een snel onderzoek voor de inspecteurs en zij maken geen officieel onderdeel uit van de SAFA/SANA inspecties. Zij komen voort uit fysieke observaties door de inspecteurs van IVW van ogenschijnlijke onregelmatigheden of slecht functioneren tijdens surveillances op de grond. Omdat dit surveilleren inherent ongestructureerd is en, in zeker opzicht, willekeurig, zou dit kunnen inhouden dat de observatie van slecht functioneren tot op zekere hoogte een zaak van toeval is. Het grote aantal inspecties vermindert echter de kans op toeval. Externe Inspecties worden niet zodanig op schrift gesteld dat zij officieel
aan de gezagvoerder kunnen worden overhandigd. Alle uitkomsten van de inspectie moeten gedocumenteerd en uitgewisseld worden; daarom wordt er bij dit niet documenteren een kans gemist om de luchtvaartmaat schappijen er van op de hoogte te stellen dat zij slecht functioneren en in het vizier gehouden worden.
Aanbevelingen •
Gegeven het belang van SAFA, zou IVW nadruk moeten leggen op de samen w e r k i n g b i n n e n d e E U (J A A / E C A C ) m e t b e t r e k k i n g t o t h e t u i t w i s s e l e n v a n gegevens, analyses en de acties die ondernomen moeten worden. Op hun beurt, zouden JAA/ECAC deze samenwerking moeten stimuleren.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
30
•
Het SAFA -p r o g r a m m a i s e e n c e n t r a a l o n d e r d e e l v a n h e t E C A C- i n i t i a t i e f o m d e a lg e m e n e I C A O U S O A P-v e i l i g h e i d s p r o g r a m m a ' s t e o n d e r s t e u n e n . I V W , g e s t e u n d d o o r d e J A A / E C A C- i n i t i a t i e v e n , m o e t z i j n s u p e r v i s i e versterken op terugkoppelingskant van het proces, om zo de uitkomsten effectief af te ronden en de waarde van deelname aan het belangrijke internationale initiatief van veiligheidsverbetering te maximaliseren.
•
I V W z o u z i j n S A F A / S A N A -b e l e i d e n p r o c e d u r e s m o e t e n v a s t l e g g e n d o o r h e t o n t w e r p e n v a n e e n S A F A / S A N A -h a n d l e i d i n g , g e b a s e e r d o p d e algemene standaardprocedures van de ECAC SAFA. Deze handleiding moet op gestructureerde wijze onderhouden worden en aan al het IVW personeel dat bij dit proces betrokken is, uitgedeeld worden. De praktijk van Externe Inspecties is een deel van het systeem en de procedures en formulieren zouden eveneens geformaliseerd moeten worden en onderdeel moeten uitmaken van dezelfde handleiding.
•
H e t S A F A / S A N A -b e l e i d e n e e n k o p i e v a n h e t E C A C- i n s p e c t i e f o r m u l i e r zouden aan elke luchtvaartmaatschappijen die op Schiphol vliegt o v e r h a n d i g d m o e t e n w o r d e n . H e t i s e s s e n t ie e l v o o r d e e f f e c t i v i t e i t v a n het proces dat de luchtvaartmaatschappijen die op Schiphol vliegen volledig op de hoogte zijn van het belang en de structuur van het S A F A / S A N A -p r o g r a m m a i n a l l e d e t a i l s . D i t b e l e i d m o e t n a d r u k l e g g e n op de noodzaak van het geven van terugkoppeling over corrigerende acties door de luchtvaartmaatschappij om alle uitkomsten af te kunnen ronden.
•
Zowel de SAFA/SANA -inspectie als de externe inspectieformulieren zouden aan de gezagvoerder van de luchtvaartmaatschappij, de dienstdoende captain en de veiligheidsmanager van de luchtvaart maatschappij moeten worden aangeboden. Zelfs in het geval van een uitkomst van een inspectie waarbij geen afwijkingen zijn geconstateerd, z o u e r e e n k o p i e v a n h e t v o l l e d i g i n g e v u l d e f o r m u l i e r m o e t e n w o rd e n overhandigd.
•
Bij luchtvaartmaatschappijen die geen tijdig antwoord geven op de u i t k o m s t e n v a n i n s p e c t i e , m o e t I V W p r o -a c t i e v e r z i j n e n v a n h e n e i s e n dat zij reageren. IVW zou een uitkomst niet eerder af moeten ronden totdat er een antwoord is ontvangen van de luchtvaartmaat schappij
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
31
waarin de corrigerende acties uiteen worden gezet. Het toepassen van extra inspecties als reactie op het gebrek aan feedback werkt contraproductief, omdat het waarschijnlijk eenvoudigweg het aantal open u i t k o m s t e n i n h e t IVW -s y s t e e m d o e t t o e n e m e n e n h e t g e e n g r o t e r e terugkoppeling oplevert. •
De luchtvaartmaatschappijen hebben ook een verantwoordelijkheid om een procedure te ontwikkelen over hoe zij om moeten gaan met de uitkomsten van de SAFA/SANA -inspectie. Dit hoeft niet meer in te houden dan dat zij de uitkomsten van dergelijke inspecties invoeren in de processen die al vereist zijn voor het omgaan met de uitkomsten, die voortkomen uit hun eigen kwaliteitscontrole, of uitkomsten van hun eigen luchtvaartautoriteit in het uitvoeren toezicht. Luchtvaartmaatschappijen moeten verantwoordelijkheid nemen voor hun a a n d e e l i n h e t e f f e c t i e f a f r o n d e n v a n a l l e i n s p e c t i e -u i t k o m s t e n b i n n e n redelijke tijd.
•
Met behulp van 'de -identified' gegevens, zou IVW (en de JAA/ECAC) de u i t k o m s t en v a n a l l e E x t e r n e e n S A F A / S A N A - i n s p e c t i e s m o e t e n publiceren, met inbegrip van trend analyses, in een officieel rapport en dit, op zijn minst elk jaar, aan de plaatselijke vertegenwoordigers van luchtvaartmaatschappijen die op Schiphol vliegen aan moeten b ieden.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
32
Casus 6: Veiligheidsplatform Schiphol Conclusies Op basis van het uitgevoerde onderzoek worden de volgende conclusies getrokken.
1. Tweeledig beeld ten aanzien van functioneren VpS: Het functioneren van het VpS kan vanuit twee invalshoeken worden be naderd: a) vanuit historisch perspectief en b) vanuit de huidige situatie. Geconstateerd wordt dat het VpS de laatste twee jaar een positieve ontwikkeling heeft doorgemaakt. Alle geïnterviewden bevestigen dit beeld en zijn tevreden over de forse verbeterin gen die zijn opgetreden. Wordt het huidige functioneren echter afgezet tegen de oorspronkelijke doelstellingen dan ontstaat een kritischer beeld: het VpS is sterk in het analyseren en leren van incidenten, de vertaling daarvan naar concrete projecten en act i v i t e i t e n e n h e e f t e e n b e l a n g r i j k e n e t w e r k f u n c t i e . H e t a f s t e m m e n v a n strategie, doelstellingen, beleid en systemen op veiligheidsgebied tussen de sectorpartijen vindt echter (nog) niet plaats. Ook afwegingen tussen e c o n o m i e , m i l i e u e n v e i l i g h e i d w o r d e n n ie t i n V p S-v e r b a n d g e m a a k t . Kortom, tevredenheid bij betrokkenen over de positieve en snelle ontwikkelingen binnen het VpS, maar nog voldoende ruimte en aanleiding voor verdere verbetering. In de volgende conclusies en aanbevelingen gaan wij hier verder op in.
2. Van inspannings- naar resultaatverplichting: Alhoewel het functioneren van het VpS de laatste dus jaren sterk verbeterd is, kan in de ogen van een aantal van de geïnterviewden met name de concreetheid van de doelstellingen en te behalen resultaten nog verbeterd worden. Naar wij hebben begrepen leven deze geluiden ook bij de stuurgroep: "wat kunnen wij nu concreet van het VpS verwachten c.q. welke veiligheidsdoelen willen wij behalen?". Het concreter formuleren van doelstellingen in t e r m e n v a n t e b e h a le n v e i l i g h e i d s r e s u l t a t e n d w i n g t h e t m a n a g e m e n t v a n de sectorbedrijven om daadwerkelijk commitment aan te gaan en inspanning te leveren om deze doelstellingen te behalen. Hulpmiddel hierbij vormen prestatie -indicatoren waarmee de voortgang van de mate van d o e l b e r e i k i n g k a n w o r d e n g e m o n i t o o r d e n b i j g e s t u u r d . H e t ontwikkelde safety dashboard voor de leden van de stuurgroep vormt hiertoe een eerste aanzet.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
33
Uit de jaarverslagen van het VpS blijkt in dit verband dat de mate van d o e l b e r e i k i n g w e l i s w a a r g e s t e g e n is ( v a n 4 0 % i n 2 0 0 3 n a a r 6 5 % i n 2004), maar nog lang niet optimaal is. Doelbereiking is hier geformuleerd in termen van het (succesvol) afronden van projecten en niet in het termen van bereikte veiligheidsdoelen / verbetering van de prestaties op veiligheid sgebied.
3. Vrijwilligheid versus vrijblijvendheid: De kracht van het VpS is gelegen in het creëren van een informeel netwerk van veiligheidsexperts en onderzoekers waarin informatie wordt uitgewisseld en kennis wordt gedeeld. Uit de gesprekken is naar vore n gekomen dat de positieve ontwikkeling van het VpS de laatste jaren in sterke mate te danken is aan de inzet van enkele individuele medewerkers van de sectorbedrijven en met name AAS. Verder is er weinig formele binding aan het VpS anders dan het verplicht ondertekenen van het IVMS voor bedrijven die op airside werken. Alhoewel de vrijwilligheid aan de ene kant dus de kracht van het VpS is (mede bepaald door de inzet van individuen) is het aan de andere kant ook het risico (als deze medewerkers wegvallen en vervangen worden door minder enthousiaste). De evaluatie van het lidmaatschap in 2006 is volgens ons een goede aanleiding om de formele binding aan het VpS te versterken, waarbij de kracht van het informele netwerk uiteraard niet uit het oog dient te wo r d e n v e r l o r e n .
4. Samenstelling deelnemers VpS: In de evaluatie van de lidmaatschapsstructuur wordt ook gekeken naar de mogelijkheden om meer en andere partijen in het VpS te laten deelnemen. Zo nemen twee belangrijke luchtvaartmaatschappijen (Easyjet, KLM City Hopper) niet deel aan het VpS. Alhoewel de verwachting is dat deelname van deze twee partijen niet tot een andere aanpak en/of doelstellingen zal leiden, is het wel belangrijk voor het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de werkwijze en aanpak op veiligheidsgebied van "nieuwe" spelers op de markt en het uiteindelijk sectorbreed bereiken van de gestelde veiligheidsdoelstellingen. Daarom adviseren wij het VpS om actief deze verbreding van de samenstelling van het aantal deelnemers na te streven.
5 . R e l a t i e m e t d e o v e r h e i d :I n d e d o o r o n t w i k k e l i n g v a n h e t V p S p a s t d e vraag welke formele dan wel informele rol het VpS kan én wil spelen in
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
34
de relatie met de overheid (IVW en DGTL). In het geval van de Taskforce Bescherming Incidentgegevens heeft de secto r middels het VpS zich als één partij richting de overheid gepositioneerd. Samen hangend met de eerder genoemde aspecten (o.a. "vrijwilligheid versus vrijblijvendheid") kunnen wij het ons voorstellen dat het VpS de komende jaren in toenemende mate als spre ekbuis van de sector op veiligheidsgebied op gaat treden. Uit het jaarplan 2005 blijkt ook dat zij deze ambitie heeft (zie meerjarendoelstelling). Externe profilering richting overheid (en publiek) vraagt echter wel om eenduidige en gedragen doelstellingen, sectorbreed commitment, een afgestemde en toegesneden strategie en "status" c.q. erkenning door de overheid en de sectorbedrijven van het VpS als aanspreekpunt / spreekbuis op veiligheidsgebied.
6.
Van incidentenanalyse naar risicomanagement: Het VpS heeft een belangrijke waarde in het analyseren en leren van incidenten. Nu dit aspect naar tevredenheid van partijen is ingevuld zouden wij adviseren om explicieter in te gaan op het onderwerp risicomanagement. Het merendeel van de sectorpartijen beschikt over eigen risicomanagement systemen. Het VpS is ons inziens het forum waarin de sectorpartijen elkaar kunnen informeren en waar mogelijk vervolgens tot afstemming over kunnen gaan als het gaat over de inhoudelijke resultaten en de g e h a n t e e r d e m e t h o d i e k v o o r r is i c o m a n a g e m e n t .
Aanbevelingen In het voorgaande is reeds een aantal belangrijke aanbevelingen geformuleerd. Kernachtig geformuleerd is onze belangrijkste aanbeveling om het ontwikkelingsproces dat het VpS in heeft gezet krachtig en v o o r t v a r e n d v o o r t t e ze t t e n . D e r e e d s i n g e z e t t e o n t w i k k e l i n g e n d r a g e n b i j aan het bereiken van de door het VpS zelf geformuleerde doelstellingen en daarmee aan de veiligheid op en rondom Schiphol. In dit ontwikkelings proces staat ons inziens een aantal onderwerpen centraal:
1 . Ve r s t e v i g e n c o m m i t m e n t m a n a g e m e n t . D o o r h e t t o p m a n a g e m e n t vertegenwoordigd in de stuurgroep nog meer dan nu het geval is te betrekken bij het VpS, ontstaan betere waarborgen voor het betrekken v a n h e t a s p e c t v e i l i g h e i d i n d e ( s t r a t e g i s c h e ) b e s l u i t v o r m i n g s p ro c e s s e n bij en tussen de sectorpartijen.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
35
2. Versterken leercurve bestaande activiteiten. Naast de reeds bestaande mogelijkheden zijn er ook andere operationele mogelijkheden om tot uniformering en afstemming te komen die nog niet worden ingevuld (peer reviews /gezamenlijk optrekken bij interne audits). Wij adviseren het VpS dan ook om op zoek te blijven naar nieuwe, innovatieve mogelijkheden om informatie uit te wisselen, methodieken af te stemmen en van elkaar te leren.
3. Verbreden en versterken basis VpS. Tene inde de positie van het VpS te versterken en het sectorbrede commitment te vergroten zijn wij voorstander van het verbreden van de basis (de actief deelnemende partijen) van het VpS. Zonder onnodig te willen bureaucratiseren zijn w i j v o o r s t a n d e r v a n v e r d e re i n t e r n e e n e x t e r n e f o r m a l i s e r i n g v a n d e positie van het VpS, opdat enerzijds de continuïteit en daadkracht van het VpS binnen de sector wordt verstevigd en anderzijds het VpS - als het gaat om de interfaces tussen partijen – waar mogelijk als counterpart voor de overheid kan optreden.
4. Van incidentenanalyse naar risicomanagement. Wij adviseren het VpS om de bij de afzonderlijke sectorpartijen ingezette beweging naar een m e e r r i s i c o g e r i c h t e b e n a d e r i n g o o k i n V p S-v e r b a n d t e g a a n i n z e t t e n . Gestart kan worden met het afstemmen van de verschillende risicomanagementsystemen om tot een gezamenlijke "taal" te komen. Deze risicomanagementbenadering heeft ons inziens als groot voordeel dat veiligheid expliciet meegewogen wordt in de afwegingen met milieu, c a p a c i t e it e n k o s t e n .
5. Aandacht voor communicatie. De interne communicatie tussen partijen is door de recente ontwikkelingen binnen het VpS aanzienlijk verbeterd. Ons inziens dient een dergelijke ontwikkeling ook voor de externe c o m m u n i c a t i e t e w o r d e n d o o r g e m a a k t . Een pro -a c t i e f c o m m u n i c a t i e beleid inzake het onderwerp veiligheid naar de omgeving toe geeft invulling aan het in het IVMS geformuleerde uitgangspunt met betrekking tot "betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek".
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
36
Casus 7: Rampenbestri jding Conclusies •
De VACS vroeg: " Op welke wijze is de doeltreffendheid van de r a m p e n b e s t r i j d i n g o p S c h i p h o l g e g a r a n d e e r d ?"
Het werk van het onderzoeksteam heeft aangetoond dat er een uiterst complexe situatie bestaat. Noodzakelijkerwijs zijn er veel part ijen betrokken bij een grote en nationaal belangrijke organisatie als Schiphol. Hoewel de burgemeester van de Haarlemmermeer wettelijk verantwoordelijk is voor alle aspecten van rampenbestrijding en planning, ontbreekt het hem aan wettelijke en praktische middelen om de kwaliteit van de alarmregeling of de betrokkenheid van alle relevante partijen op Schiphol te kunnen garanderen. Als zodanig heeft geen enkele organisatie de facto de algehele verantwoordelijkheid of de supervisie op de kwaliteit van rampenbestrijdingsplanning en de te nemen maatregelen op Schiphol. Dit is het gevolg van bepaalde aspecten in de wet die de taken en verantwoordelijkheden vaststellen (en beperken). Voor zover bekend is er geen algemeen overzicht waarin alle aspecten duidelijk en precies worden behandeld. Gegeven de complexiteit van de situatie zoals beschreven voor Schiphol, zijn er meerdere dimensies aan het antwoord op de vraag van de VACS. De basiselementen zijn aanwezig voor de garantie van rampenbestrijding op Schiphol zijn: •
de officiële structuur van de voorbereiding op en schriftelijke vastlegging van rampenbestrijdingsplannen, waarin staat beschreven hoe organisaties worden aangestuurd, hoe organisaties moeten communiceren en hoe gecoördineerd wordt bij een ramp;
•
de beschikbaarheid van de normale en de specialistische middelen om plannen te implementeren als dit vereist is;
•
het oefenen van de plannen, zodat er zicht komt op problemen met de leiding, de communicatie en coördinatie op operationeel, tactisch en beleidsniv e a u , z o d a t d e p l a n n e n r e g e l m a t i g v e r b e t e r d k u n n e n o p b a s i s van ervaring.
Dan doet zich de vraag voor over de kwaliteit van het rampenbestrijdingssysteem (waaronder gebruiksvriendelijkheid, kracht en weerstandsvermogen).
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
37
Het is duidelijk dat er op alle niveaus naar wordt gestreefd om het rampenbestrijdingsplan en de alarmregeling te optimaliseren. Dit streven ia echter input in een structuur die zeer complex is op het gebied van wetgeving, verantwoordelijkheid, coördinatie, planning, schriftelijke v a s t le g g i n g e n i m p l e m e n t a t i e ( o e f e n i n g e n l e r i n g ) . D e b r u i k b a a r h e i d v a n h e t hele systeem is zodoende een uitdaging.
Binnen de huidige structuur is het dientengevolge juist om de vraag te stellen of doeltreffende centrale coördinatie wel mogelijk is. Het is es s e n t i e e l d a t e l k e o r g a n i s a t i e e n p e r s o o n d i e o p o p e r a t i o n e e l n i v e a u betrokken is bij rampenbestrijding, de informatie begrijpt die zij ontvangen en dat zij ook begrijpen welke informatie zij aan anderen moeten verstrekken.
Zonder een dergelijk begrip, zo u verwarring (en wellicht chaos) onvermijde lijk zijn. Wanneer partijen elkaar goed begrijpen, leiden improvisaties, die onvermijdelijk optreden bij dergelijke crisisomstandigheden, niet tot onwerkbare situaties.
Evenals in het geval van een computerprog ramma, is eenduidig begrip van input en output van alle met elkaar verbonden systeemonderdelen van vitaal belang. Maar elk onderdeel (d.w.z. van de organisatie) hoeft niet noodzake lijkerwijs in detail bekend te zijn met totale systeem, om toch doeltreffend te kunnen werken. Op het tactische niveau en, in het bijzonder, op het strategische niveau, is het van vitaal belang dat het gehele ontwerp van het systeem juist begrepen wordt (zoals het ontwerp van het metaforische computerprogramma een algemene projectmanager nodig heeft).
Er is momenteel een discussie gaande op politiek terrein, welke burgemeester, op het niveau van regionale samenwerking, de hoogste bevoegdheid heeft in het geval van een ramp op Schiphol. Geïnterviewden waren het er over eens dat de ze kwestie op operationeel en tactisch niveau opgelost zou moeten worden. Ook kunnen zij instemmen met de keus van de burgemeester van de Haarlemmermeer als hoogst leidinggevende.
Het onderzoeksteam heeft geen onderzoek gedaan of de burgemeesters bekwaam zijn voor het uitvoeren van deze taak. Zij zijn het er echter mee eens dat bestaande twijfel de complexiteit onnodig vergroot en daarom opgelost zou moeten worden.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
38
Er zijn veel aanwijzingen voor problemen met de huidige coördinatie, zoals: •
tot aan het mo ment waarop de VACS opdracht gaf tot dit onderzoek, is LVNL te weinig betrokken geweest bij voorbereiding, training en oefening. LVNL heeft de specialistische expertise en het inzicht ,hun procedures zijn van vitaal belang en moeten daarom volledig in de plannen, oefeningen en werkelijke rampenbestrijding geïntegreerd worden. De ICAO standaards leggen nadruk op de centrale rol die gespeeld wordt door de ATM dienstverleners, omdat de ATCO's direct c o m m u n i c e r e n m e t d e v l i e g t u i g b e m a n n i n g . D e I C A O A n n e x 1 4 n o e mt d e "air traffic control unit" als de eerste instantie die hulp kan verlenen bij een noodsituatie (figuur 12);
Figuur 12: Uittreksel van de ICAO Annex 14, Vol 1, juli 1999
Momenteel is LVNL actief betrokken in de Beheergroep, maar heeft het een aanbod v an de burgemeester van de Haarlemmermeer afgeslagen om deel te nemen in de stuurgroep. De burgemeester is niet bevoegd om zich te verzekeren van hun betrokkenheid bij rampenplanning en voorbereiding; •
de mening van de KLM is dat zij doorgaans slechts af en toe betrokken worden bij oefeningen die door andere partijen georganiseerd zijn;
•
het opsplitsen van oefeningen in niet meer dan een beperkt aantal onderdelen. Bijvoorbeeld, het beëindigen van de oefeningen van de a l a r m r e g e l i n g n a o n g e v e e r 6 0 - 9 0 m i n u t e n , p re c i e s v o o r d a t z a k e n w o r d e n overgeheveld van de CVO naar het OT (zie figuur 8 en 9). De reden die wordt gegeven voor het opsplitsen van de oefeningen is, dat zij anders te ingewikkeld zouden worden of te omvangrijk is om er lering uit te
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
39
kunnen trekken voor oefeningen en rampenbestrijding. Een grotere mate van bekwaamheid en een groter vertrouwen zal uiteindelijk moeten leiden tot het houden van enkele volledig geïntegreerde oefeningen die de werkelijkheid het beste benaderen; •
voor de herstructurering van de beheergroep en de stuurgroep, zie figuur 8;
•
er is een gebrek aan duidelijkheid over wie zicht moet houden op de kwaliteit van implementatie van de alarmregeling;
•
de verwarring tijdens oefeningen over de locatie van het commandocentrum (waarschijnlijk als gevolg van de verwarring tussen het nationale plan en het specifieke plan voor Schiphol);
•
er is een gebrek aan duidelijkheid over het bestuurlijke niveau dat verantwoordelijk is voor de correcte bewegwijzering naar de voor n o o d s i t u a t i e s o p g e r i c h t e s a m e n k o ms t l o c a t i e s b u i t e n d e c e n t r a l e l o c a t i e .
Met betrekking tot de vraag van de VACS over de wijze waarop de effectiviteit van rampenbestrijding op Schiphol kan worden gegarandeerd, zijn wij tot de volgende, meervoudige conclusies gekomen: •
De Strategische Dimensie. Binnen individuele organisaties lijken c o m m a n d o -, m a n a g e m e n t - e n c o ö r d i n a t i e s y s t e m e n i n h e t l e v e n t e z i j n geroepen, die het mogelijk maken dat elke organisatie zich richt op zijn eigen strategische doelen. Op het niveau van de gezamenlijke o r g a n i s a t ie s b l i j k e n e r e c h t e r h i a t e n t e b e s t a a n . E n k e l e c e n t r a l e p a r t i j e n in de sector zijn niet effectief betrokken en dit leidt tot zwakke en kwetsbare plekken in het systeem.
•
De Tactische Dimensie. Het lijkt dat er in nationale, provinciale en regionale bestuurskringen wordt aangenomen dat Rampenbestrijding op Schiphol niet verschilt van de bestrijding van enige andere soort ramp. Deze aanname wordt versterkt door nationale wetgeving met betrekking t o t r a m p e n p l a n n i n g e n -v o o r b e r e i d i n g w a a r i n n i e t d u i d e l i j k v e r me l d staat hoe plaatselijke autoriteiten, met een luchthaven binnen hun grenzen, de technische aspecten van de luchtvaart en ATM in het proces moeten betrekken. Het gebruiken en integreren van speciale technische aspecten van de luchtvaart en ATM is zodoend e vooral afhankelijk van de betrokkenheid van de juiste experts in de Beheergroep en Stuurgroep van de rampenplanningsorganisatie. Naast betrokkenheid van AAS, is betrokkenheid van het LVNL en de KLM in de algemene rampenbestrij-
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
40
dingsplanning en voorbereid ing noodzakelijk. Dit is ook de wens van de gemeente Haarlemmermeer. De gemeente heeft niet de bevoegdheid om zich van dergelijke betrokkenheid te kunnen verzekeren. •
De Operationele Dimensie. In deze dimensie wordt de effectiviteit van rampenbestrijding op Schiphol het duidelijkst gegarandeerd, ten minste op het gebied van reddingswerk en brandweer. De brandweer van AAS lijkt over voldoende middelen te beschikken, goed gemotiveerd en goed geoefend te z i j n . H e t l e i d i n g i s v o o r t d u r e n d o p z o e k n a a r v e r n i e u w in g e n e n t r a c h t t e l e r e n van de beste internationale praktijk en onderzoek naar menselijk gedrag, om de mogelijkheden van hun dienstverlening te vergroten.
Aanbevelingen 1. Het proces van de planning van rampenbestrijding voor Schiphol dient over de gehele linie gecoördineerd te worden, om duidelijkheid te verschaffen over de onderlinge verbanden en om de effectiviteit van de rampenbestrijding te verbeteren. BZK zou meer proactief leiderschap moeten tonen.
2 . E r d i e n t d u i d e l i j k , g e r e g u l e e r d t o e z i c h t o p d e a l a r mr e g e l i n g t e b e s t a a n . Waarschijnlijk zal de keuze voor de organisatie(s), die het best is/zijn uitgerust om de supervisie te implementeren, afhangen van de besprekingen die recentelijk geïnitieerd zijn tussen de Ministeries van BZK en V&W.
3. Met de onderkenning dat de burgemeester een vitale en verstrekkende rol speelt als schakel tussen politiek en lokale partijen, moet de burgemeester kunnen beschikken over alle noodzakelijke specialistische e x p e r t i s e i n d e l u c h t v a a r t . D i t o m d e b e s l u i t v o r m i n g m e t b e t r e k k in g t o t de voorbereidingen en de implementatie van de plannen te verbeteren. De betrokkenheid van de juiste organisaties op Schiphol bij planning en voorbereiding dient daarom gegarandeerd te worden door AAS of de gemeente Haarlemmermeer. De organisatie die verantwoordelijk is voor het betrekken van de juiste partijen bij de plannen, zou wettelijke of andere middelen moeten hebben om zich van deze betrokkenheid te kunnen verzekeren.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
41
4. In de praktijk moet de kwaliteit van de plannen worden verbeterd door g e b ru i k m a k i n g v a n : •
een gemeenschappelijke terminologie voor alle rampenplannen voor Schiphol;
•
het maken van stroomdiagrammen van de plannen, om tegenstrijdigheden, hiaten en overlappingen aan het licht te brengen en te verwijderen;
•
systematische technieken om de plannen onder druk te zetten, zoals de procedurele HAZOP, om de omstandigheden te testen waaronder het ontwerp faalt. Wat op zijn beurt aanleiding is tot verbeteren van de kwaliteit, de kracht en weerstand van de plannen. Er wordt in de richtlijnen van Eurocontrol aanbevolen dat de voorgestelde wijzigingen in de procedures van ATM onderworpen worden aan de procedurele HAZOP 2 en dat dergelijke technieken evenzeer toepasbaar zijn op het beheer van de kwaliteit van rampenbestrijdingsprocedures Fout!
Bladwijzer niet gedefinieerd.
.
5. Er zouden op alle niveaus officiële, gedocumenteerde proces(sen) moeten bestaan voor het lering trekken uit oefeningen.
6. De onzekerheid over welke burgemeester de uiteindelijke leiding heeft in het geval van een regionale ramp op Schiphol moet worden weggenomen.
2
Eurocontrol, April 2004, " Safety Assessment Methodology", version 2.0, FHA Chapter 3, G u i d a n c e B 1 o n " I d e n t i f i c a t i o n o f F a i l u r e M o d e s , E x t e r n a l E v e n t s a n d H a z a r d s" e n P a r t I V , A n n e x J , " H A Z O P & T R A C E r" , S A F . E T 1 . S T 0 3 . 1 0 0 0 - M A N -0 1 - 04 - J.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
42
Casus 8: Prestatie van de Nederlandse luchtvaartautoriteiten in het licht van recente interne en externe veranderingen Conclusies 1. De Nederlandse Luchtvaartautoriteiten bevinden zich in een omgeving die sterk in beweging is als gevolg van internationale, Europese, nationale, economische en technologische ontwikkelingen. Mede als reactie daarop zijn de Luchtvaartautoriteiten zelf ook aan het veranderen i n e e n t i j d w a a r i n o o k f o rs e d r u k s t a a t o p d e b e s c h i k b a r e b u d g e t t e n .
2. De inspanningen van de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten op het gebied van de beleidsontwikkeling richten zich primair op het harmoniseren van de wet - en regelgeving in internationaal dan wel Europees verband.
3. IVW is mede onder invloed van interne processen nog volop op zoek naar de gewenste taakopvatting. Uit de nota 'Toezicht in beweging' blijk dat dit een andere is dan voorheen: meer gericht op systeemtoezicht en m i n d e r o p p r o d u c t t o e z i c h t . I n o n z e o p t i e k b e t re f t h e t h i e r g e e n k e u z e tussen twee systemen, maar om het zoeken van evenwicht tussen productmatig en procesmatig toezicht. Om als luchtvaartautoriteit voldoende zich te houden op het werkelijke niveau van de veiligheid in h e t l u c h t v a a r t s y s t e e m , k a n n i e t wo r d e n v o l s t a a n m e t c o n t r o l e s o p procesniveau, maar blijft controle van de veiligheid van het eindproduct noodzakelijk. Dit betekent ook dat binnen de autoriteiten voldoende inhoudelijke kennis en expertise aanwezig moet zijn om deze product controle uit te kunnen voeren.
4. In de ontwikkeling van het systeemtoezicht door IVW zouden wij de rol van gestructureerde risicoanalyses willen benadrukken.
5. Zowel DGTL als IVW geven actief vorm en inhoud aan de interne kennisontwikkeling en kennismanagement. Het samenspel tussen DGTL en IVW is nog volop in ontwikkeling. Van een gestructureerde kennis uitwisseling en kennisdeling, passend bij de rollen van DGTL en IVW op het gebied van luchtvaartveiligheid is nog geen sprake.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
43
6. In het onderzoek is verder opgevallen dat bij een aantal individuen binnen de luchtvaartautoriteiten veel specifieke kennis van een bepaald subdomein aanwezig is, maar dat deze kennis erg persoonsgebonden is en niet lijkt te zijn geborgd in de organisatie.
7. Daarnaast verschilt het kennisniveau van de autoriteiten nogal afhankelijk van het subdomein. Grondafhandeling is zowel binnen DGTL als IVW een onderwerp waar nog relatief weinig kennis van is; ook de luchtverkeersleidingsexpertise bij DGTL en IVW en de onderlinge u i t w i s s e l i n g v a n k e n n i s h i e r o v e r is v o o r v e r b e t e r i n g v a t b a a r .
8. De in de vraagstelling gesuggereerde heldere scheiding tussen beleid en toezicht hebben wij in de praktijk niet aangetroffen. De taakscheiding tussen DGTL en IVW verschilt per dossier.
9. Alhoewel niet behorend tot de onderzoeks vragen is ons in de interviews de kritische wijze opgevallen waarmee de sector over de autoriteiten spreekt. Alhoewel de toonzetting per gesprekspartner varieert, wordt een kritisch beeld van het functioneren en presteren van DGTL en IVW geschetst.
10. Geconcludeerd wordt dat met name bij de geïnterviewden bij IVW een zeker "reorganisatiemoeheid" waarneembaar is.
Aanbevelingen Ons inziens ligt de kern van de opgave voor de Nederlandse Luchtvaart autoriteiten de komende jaren in het (bij)sturen, begeleiden en monitoren v a n h e t i n g e z e t t e t r a n s i t i e p r o c e s , w a a r i n h e t n e e r l e g g e n v a n v e r a n t w o o r d elijkheden bij de sector enerzijds en een toenemend belang van internationale en Europese organisaties en wet - en regelgeving anderzijds centraal staat.
In dit transitiepro ces dat zich afspeelt in een sector die zelf ook aan veranderingen onderhevig is, zien wij een expliciete rol voor de Luchtvaart autoriteiten weggelegd. Zij zouden meer dan voorheen dit proces bewust en gecoördineerd moeten sturen opdat het onderwerp veiligheid in dit proces voldoende gewaarborgd is. Teneinde dit te bereiken is het ons inziens noodzakelijk dat aan een aantal cruciale aspecten aandacht wordt besteed.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
44
1. De samenwerkingsrelatie tussen DGTL en IVW op het gebied van veiligheid in de luchtvaartsector dient te worden verhelderd. Duidelijk moet zijn waar welke taken en verantwoordelijkheden liggen en hoe de samenwerking hiervan uitgaande vorm en inhoud krijgt. Nu is zowel voor direct betrokkenen als voor de sector onvoldoende duidelijk wie waarvoor aanspreekbaar is, verschilt de taakverdeling per dossier wat niet bijdraagt aan een goede samenwerking tussen IVW en DGTL. De door DGTL en IVW geformuleerde beleidsuitgangspunten vormen hiertoe een eerste aanzet, maar geven onvoldoende duidelijkheid en dien e n o n s i n z i e n s n a d e r g e c o n c r e t i s e e r d e n u i t g e w e r k t t e w o r d e n .
2. Het beginsel van zelfregulering vormt ons inziens een goed uitgangspunt als gekeken wordt naar de verhouding tussen de overheid en de sector. Echter, dit beginsel kan pas volledig worden geëffe ctueerd als een aantal van de reeds eerder genoemde randvoorwaarden zoals vastgelegde kaders en herkenbaar en effectief toezicht zijn ingevuld. Een te snelle en generieke toepassing van dit beginsel kan leiden tot risico's op v e i l i g h e i d s g e b i e d i n d i e o n d e rd e l e n v a n h e t l u c h t v a a r t s y s t e e m d i e n o g niet klaar zijn om de hen toegeschoven verantwoordelijkheid op te nemen.
3. Hierbij aansluitend wijzen wij op de noodzaak om te komen tot een goede mix van procesmatige, systeemkennis en inhoudelijke, productkennis bij de Luchtvaartautoriteiten. Inhoudelijke kennis van de processen in de luchtvaartsector is ons inziens noodzakelijk om vanuit de luchtvaartautoriteiten de veiligheid in de sector te kunnen blijven monitoren én waar nodig te waarborgen en om als volwaardige gesprekspartner voor de sector te kunnen optreden.
4. Teneinde het toezicht zo efficiënt en effectief mogelijk uit te voeren adviseren wij om de toezichtarrangementen te baseren op een adequate risicoanalyse.
5. Het beeld dat de sector heeft van de overheid d raagt niet bij aan een goede verstandhouding. Het vormt daarmee een belemmering voor de implementatie van o.a. het beginsel van zelfregulering en de rol die de autoriteiten voor zichzelf weggelegd zien. Wij adviseren de luchtvaart a u t o r i t e i t e n d a n o o k o m ac t i e f t e w e r k e n a a n h e t b i j s t e l l e n v a n d i t b e e l d .
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
45
6. Tenslotte, wijzen wij op de negatieve gevolgen van de opeenvolgende reorganisaties en bezuinigingen bij met name IVW.
Wij spreken de hoop uit dat IVW, met al haar zeer betrokken medewerkers, erin slaagt om het vizier weer volledig naar buiten te richten opdat zij haar (zeer) belangrijk aandeel in het bewaken en borgen van de veiligheid op en rondom Schiphol optimaal kan invullen.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
46
Casus 9: Incidentenrapportage Conclusies Op basis van het onderzoek komen we tot de volgende conclusies:
1. Gebrek aan vertrouwen in rechtsbescherming. Het onderzoek maakt duidelijk dat het thema rechtsbescherming een schaduw werpt over de hoofdonderzoeksvraag " Wat wordt gedaan om goede incidentrapportage systemen in te stellen?" . Inzake rechts bescherming concluderen we het volgende: Vertrouwen komt voort uit duidelijkheid. Als er ten aanzien van de rechtsbescherming onvoldoende duidelijkheid en vertrouwen is, dan kan dat invloed hebben op de hoeveelheid en kwaliteit van meldingen. Onvoldoende meldingsbereid heid is desastreus voor het leren van voorvallen, terwijl juist dit leren van voorvallen het doel is van de nieuwe wetgeving. Een aantal elementen zorgt voor onduidelijkheid en daarmee voor een gebrek aan vertrouwen: •
de recht s b e s c h e r m i n g b i j h e t m e l d e n v a n v o o r v a l l e n i s g e f r a g m e n teerd geregeld in enerzijds de Wet luchtvaart en anderzijds een a a n w i j z i n g v a n h e t C o l l e g e v a n p r o c u r e u r s -g e n e r a a l , w a a r b i j d e z e l a a t s t e g e e n w e t t e l i j k e s t a t u s h e e f t . E r i s o n d u i d e l i j k h e i d i n i n t e rpretatie van definities (bijvoorbeeld "nalatigheid") en procedures;
•
de mate van scheiding tussen onderzoeksinformatie en te gebruiken informatie in rechtsprocedures is voor voorvallen minder sterk vastgelegd dan voor ernstige incidenten en ongevallen die onder de Onderzoeksraad voor Veiligheid vallen;
•
de huidige rol en taakopvatting van het OM bij het toepassen van artikel 5.3 is onvoldoende duidelijk;
•
de grens van rechtsbescherming is onvoldoende duidelijk.
De sector is eensgezind in het oordeel dat de rechtsbescherming verbeterd moet worden. In ieder geval schort het aan duidelijkheid en vertrouwen en dat heeft een negatieve invloed op het vrijelijk delen van informatie. Er is de afgelopen jaren een sterke focus op de rechtsbescherming ontstaan. In hoeverr e dit terecht is, is moeilijk te beoordelen. Het lijkt de aandacht te hebben weggeleid van de inhoudelijke ontwikkeling van incidentenrapportage.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
47
2 . V e i l i g h e i d s s t r u c t u u r , – s y s t e m e n , e n -c u l t u u r . Voor een goede incidentenrapportage binnen de sectorpartijen zijn struc tuur, systemen en vooral een open en op leren gerichte cultuur van belang. Essentiële elementen zijn "blame free reporting" en een veiligheidsmanagementsysteem. Bij de geraadpleegde grote sectorpartijen zijn deze aangetroffen. Gezien de mogelijke toestroom van voorvallendata zal de druk op de veiligheidsmanagementsystemen mogelijk toenemen. Voor grondafhandelingsbedrijven is minder wet - en regelgeving dan voor andere delen van de luchtvaartsector (zie ook het betreffende hoofdstuk). De cultuur word t beïnvloed door sterke economische druk en lager opgeleid personeel. Het is daardoor de vraag in hoeverre alle grondafhandelingsbedrijven adequate aandacht voor incidentenrapportage hebben.
3 . G e z a m e n l i j k e i n c i d e n t e n r a p p o r t a g e e n -a n a l y s e . Sinds het stopze tten van OASIS neemt de eerstelijns individuele i n c i d e n t e n r a p p o r t a g e e n -a n a l y s e e e n b e l a n g r i j k e p l a a t s i n . H e t i s n i e t alleen de basis voor eigen acties binnen sectorpartijen, maar vormt ook een goede basis voor de gezamenlijke prioriteitstelling en actie bepaling i n V p S -v e r b a n d . E r b e s t a a t d r a a g v l a k v o o r d e z e o p z e t e n d e z e w e r k w i j z e functioneert goed (in tegenstelling tot OASIS). Het is nu aan VpS om deze werkwijze verder te ontwikkelen van een reactieve werkwijze naar een pro -a c t i e f s y s t e e m v a n r i s i c o m a n a g e m e n t . E e n r o b u u s t s y s t e e m d a t voldoende is geborgd en voorbereid is op een grotere toestroom van analyses van voorvallendata.
4 . H o g e v e r w a c h t i n g v a n V p S a l s i n f o r m a t i e -u i t w i s s e l i n g s k a n a a l . Uit het voorgaande volgt dat VpS wordt gezien als een zeer belang rijke zo niet de belangrijkste interface voor het onderling delen van voorvallen analyses op Schiphol. Dit legt een grote druk op VpS. Het is meermaals aangeduid als een "formeel" kanaal. De vraag is: Is het "formeel" genoeg, c.q. is het voldoende geborgd? Naast het "formele k a n a a l " i s h e t o n d e rl i g g e n d e i n f o r m e l e n e t w e r k v a n o n d e r z o e k e r s v a n V p S-d e e l n e m e r s v a n g r o t e w a a r d e . D i t z o r g t v o o r e e n e f f i c i ë n t e e n doeltreffende uitwisseling van data. Het is een gunstig bijeffect van de onderlinge erkenning binnen VpS. De deelname in VpS is een aandachtspunt. In ieder geval ziet IVW het VpS weliswaar als een goed initiatief, maar niet als vertegenwoordiger van alle partijen op Schiphol
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
48
en evenmin als vertegenwoordiger van de gehele Nederlandse lucht vaartsector, w aarop de meldingsvoorschriften van de EU -richtlijn toch ook van toepassing zijn.
5. Terugkoppeling vanuit IVW is van belang. Bovendien beheert zij als Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen de gemelde voorvallen en is vanuit haar overzichtspositie wellicht het beste in staat om analyses te doen. Op dit moment vindt echter nog vrijwel geen terugkoppeling plaats. De sector ziet dit als tekortkoming. Het nut van voorvallen melding hangt sterk samen met een goede terugkoppeling in de vorm van o.a. trend - en risicoanalyses. Een goede trend - en risicoanalyse is een belangrijk aandachtspunt voor IVW, zeker bij een mogelijke vertien voudiging van het aantal meldingen. Het is de vraag in hoeverre zij hieraan op korte termijn invulling kan geven gezien de b e p e r k t e f o r m a t ie g r o e i , d e b e p e r k t e e r v a r i n g h i e r m e e e n d e d i v e r s e vraagstukken die samenhangen met de opzet van voorvallenanalyse (definitiekwesties, beperkte data etc.).
Aanbevelingen In aansluiting op het voorgaande komen we per conclusie tot de volgende aanbevelingen :
1. Gebrek aan vertrouwen in rechtsbescherming. •
DGTL heeft een verantwoordelijkheid om de rechtsbescherming zodanig te regelen dat het duidelijkheid biedt en voor vertrouwen zorgt. Dit betekent dat artikel 5.3 van de Wet luchtvaart kritisch bezien moet word en en wellicht de reikwijdte beperkt moet worden tot grove nalatigheid en opzet.
•
In samenspraak met het OM moet duidelijk worden wat de rol en taakopvatting van het OM is, hoe omgegaan wordt met de aanwijzing, welke definities gehanteerd worden en wat de procedures zijn. Dit lijkt met name een taak voor OM en de Taskforce Bescherming Incidentgegevens van VpS.
2 . V e i l i g h e i d s s t r u c t u u r , – s y s t e m e n , e n -c u l t u u r . •
D e v e i l i g h e i d s s t r u c t u u r , -s y s t e m e n e n - c u l t u u r b i j g r o n d a f h a n d e lingsbedrijven behoeven aandacht. Voor de aanbevelingen verwijzen we naar het hoofdstuk Grondafhandeling.
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
49
3 . G e z a m e n l i j k e i n c i d e n t e n r a p p o r t a g e e n -a n a l y s e . •
B e n a d r u k d e e i g e n e n i n d i v i d u e l e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n s e c t o rpartijen voor interne incidentenrapportage en evaluatie als essentiële e e r s te s c h a k e l i n h e t p r o c e s . O n d e r s t e u n , b i j v o o r b e e l d i n V p S verband, de minder ver ontwikkelde sectorpartijen bij het doorontwikkelen van veiligheidsmanagementsystemen.
•
Continueer de themagerichte aanpak in incidentenevaluatie en o n t w i k k e l d e z e v e r d e r v a n e en r e a c t i e v e w e r k w i j z e n a a r e e n r o b u u s t pro -a c t i e f s y s t e e m v o o r r i s i c o m a n a g e m e n t .
•
Zorg voor borging van de werkwijze binnen VpS.
4 . H o g e v e r w a c h t i n g v a n V p S a l s i n f o r m a t i e -u i t w i s s e l i n g s k a n a a l . •
Zorg voor een versterking van de formele binding aan het VpS.
•
Bevo r d e r a l s V p S i n f o r m e l e o n d e r z o e k s c o n t a c t e n t u s s e n V p S- l e d e n o n d e r l i n g , m a a r o o k t u s s e n V p S- l e d e n e n d e r d e n .
5. Terugkoppeling vanuit IVW is van belang. •
Maak duidelijke afspraken met IVW over wat over en weer verwacht wordt: Wat dient de sector aan input (voorvallendata) aan te leveren. Wat ontvangt de sector terug aan trend - en risicoanalyses? Wat wordt d e d i e n s t v e r l e n i n g v a n h e t A n a l y s e b u r e a u L u c h t v a a r t v o o rv a l l e n v a n IVW? Op welke wijze kan de sector daar een bijdrage aan leveren?
R- 0 4 - 0 8 -0 7 1
50
