Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
VACS/05.07.06 6 september 2005
Advies
Inleiding Direct na de Bijlmerramp in 1992 heeft het European-American Centre for Policy Analysis van de RAND-corporation (hierna RAND genoemd) in opdracht van de Minister van Verkeer en Waterstaat, mede namens de NV Luchthaven Schiphol en de KLM, een veiligheidsonderzoek op Schiphol uitgevoerd, dat in 1993 werd afgesloten. Dit onderzoek leidde tot een aantal aanbevelingen en uiteindelijk een actieprogramma om ervoor te zorgen dat de kans op een luchtvaartongeval op of rond Schiphol niet zou stijgen, ondanks de voorziene groei van het luchtverkeer. Uit dit actieprogramma zijn onder meer het Integraal Veiligheidsmanagementsysteem Schiphol (IVMS) en de Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) voortgekomen. In de Planologische Kernbeslissing Schiphol en omgeving van 1995 (PKB) werd de verplichting opgenomen om een veiligheidsonderzoek als dat van RAND elke vijf jaar te herhalen. De VACS werd in 1995 opgedragen zorg te dragen voor de uitvoering van de in de PKB voorziene vijfjaarlijkse veiligheidsaudit. Dit heeft geleid tot een tweede veiligheidsonderzoek in 1999 dat werd uitgevoerd door DuPont Safety and Environmental Management Services. In 2003 is de PKB vervangen door de ‘Schipholwet’. De VACS werd tegelijkertijd opgedragen de vijfjaarlijkse veiligheidsaudit van Schiphol te organiseren. De VACS heeft na een interne voorbereiding in 2003 het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) opgedragen een studie te doen naar de mogelijke inhoud, diepgang en aandachtsgebieden van de komende veiligheidsaudit van Schiphol. Het NLR-rapport van de studie is de basis geweest voor uitvoerige consultaties van alle relevante partijen, zowel in de sector als in de overheid. Tijdens de consultaties bleek de VACS dat de oorspronkelijke benaming ’veiligheidsaudit‘ misverstanden wekte. Een audit suggereert een ‘rapportcijfer’ behorend bij een beoordeling op basis van vaststaande criteria. Omdat het steeds de bedoeling van de VACS is geweest om punten te vinden waarop de veiligheid van de luchtvaart verbeterd zou kunnen worden, is tijdens de voorbereiding gekozen voor de benaming Veiligheidsonderzoek. De consultatieronde heeft geleid tot een voorstel voor een offerteaanvraag dat door het NLR in nauwe samenwerking met de VACS is opgesteld. Ook de offerteaanvraag is in conceptvorm voorgelegd aan de voorziene respondenten in het onderzoek. Het resultaat daarvan is in 2004 gerapporteerd aan de Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat. De VACS heeft in de voorbereiding van het onderzoek gekozen voor openheid naar de betrokken partijen. Daarbij was de onafhankelijkheid van de VACS ten opzichte van de betrokken partijen, zowel van de overheid als de sector, uitgangspunt. De bedoeling van deze werkwijze was om de vereiste medewerking van alle partijen zeker te stellen en draagvlak te creëren voor de uitkomsten van het onderzoek.
Het beleid van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat om te streven naar een voortdurende verbetering van de veiligheid is door de VACS overgenomen voor de veiligheid van de luchtvaart op en rondom Schiphol. Het voorbereidende NLR-document en de offerteaanvraag zijn er dan ook op gericht dat het onderzoek daaraan zal moeten bijdragen. Het onderzoek geeft daardoor uiteindelijk geen oordeel over het veiligheidsniveau op Schiphol, maar geeft wel aan waar dat mogelijkerwijs verhoogd zal kunnen worden. Op verzoek van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is besloten het veiligheidsonderzoek in het najaar van 2004 te starten en in 2005 af te sluiten. Het onderzoek is na een aanbesteding onder de raamcontractanten van het Ministerie uiteindelijk gegund aan K+V organisatie adviesbureau. K+V heeft het onderzoek afgesloten met het indienen bij de VACS van het eindrapport ‘Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005’ en de afzonderlijk gebundelde bijlage 1 ‘Resultaten casestudies’, d.d. 31 augustus 2005. Dit advies van de VACS is op dit eindrapport en de eerder genoemde voorbereidingsrapporten van het NLR gebaseerd.
Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Luchtvaartveiligheid is de resultante van een proces waarbij vele zelfstandige organisaties en bedrijven van de luchtvaartsector en de overheid betrokken zijn. Als focus voor het onderzoek heeft de VACS gekozen voor ‘interfaces’, zowel binnen de afzonderlijke partijen als tussen de partijen onderling, vanuit de verwachting dat dit binnen het complexe luchtvaartsysteem gebieden zijn waar de grootste veiligheidswinst te boeken is. Vooral de ‘interfaces’ tussen partijen zijn voor een deel nog onontgonnen gebied, omdat de meeste voorschriften en toezichtsystematieken zijn gericht op de afzonderlijke partijen. Op basis van de voorbereidingen in 2003 en 2004 is K+V opgedragen het onderzoek in het bijzonder op de volgende aandachtsgebieden te richten. Verwacht werd dat de keuze van deze aandachtsgebieden de knelpunten in de ‘interfaces’ goed in beeld zou kunnen brengen. • De wijze waarop het ontwerp, de bouw en de ingebruikname van de Polderbaan zijn verlopen; dit niet alleen omdat dit de grootste verandering op Schiphol is geweest sinds de vorige veiligheidsonderzoeken, maar vooral ook omdat alle partijen op de één of andere wijze in dat proces betrokken zijn geweest. • Externe veiligheid, voor zover de luchtvaartsector daar invloed op kan hebben. • Het afhandelingsproces van vliegtuigen. • Het afwegingskader voor veiligheid, efficiency en milieu van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). • De inspecties op het luchtvaartterrein van binnenlandse en buitenlandse vliegtuigen door Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Luchtvaart (IVW/DL). • Het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS). • De wijze waarop door de sector, in samenwerking met de omgeving, met calamiteiten wordt omgegaan. • Het functioneren van de Nederlandse overheid (Directoraat Generaal Transport en Luchtvaart (DGTL) en IVW/DL) met betrekking tot de veiligheid van het luchtverkeer op en rondom Schiphol, ook gezien de recente en nog lopende reorganisaties. • De rapportage en afhandeling van incidenten en de wijze waarop daaruit lering wordt getrokken.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
2
•
De positie van Schiphol met betrekking tot de veiligheid in verhouding tot buitenlandse luchthavens, zoals gezien door de ogen van Schipholgebruikers en –kenners.
In overleg met K+V heeft de VACS besloten het aandachtsgebied ‘de internationale positie van Schiphol’ waar relevant te behandelen in het verband van de overige aandachtsgebieden. De VACS voert afzonderlijk nog onderzoek uit naar verschillen en overeenkomsten van Schiphol met een aantal internationale luchthavens. K+V heeft de 9 overgebleven aandachtsgebieden door middel van eigen onderzoek en interviews uitgewerkt tot casestudies, die de informatie leveren voor de aanbevelingen die deel uitmaken van het eindrapport en – per casestudie – van de bijlage ‘Resultaten casestudies’. Aan de relaties, resp. raakvlakken tussen de 9 aandachtsgebieden is in de rapportage aandacht besteed. K+V heeft bij de uitvoering van haar opdracht, conform de bedoelingen van de VACS, dezelfde openheid betracht als bij de voorbereiding is gehanteerd. Naar het oordeel van de VACS heeft dat zijn vruchten afgeworpen, zodat K+V goede inzichten heeft verkregen in de stand van zaken in de genoemde aandachtsgebieden. K+V heeft haar onafhankelijke positie, naar de waarneming van de VACS, ondanks die openheid goed bewaard. De VACS acht de bevindingen van K+V dan ook betrouwbaar en een goede basis voor haar aanbevelingen. De VACS kan deze conclusie mede baseren op de waarnemingen van enkele leden van de VACS, die tijdens het onderzoek als klankbord voor K+V hebben gefungeerd. De rapportage van K+V is veelomvattend en gedetailleerd. Het eindrapport en bijlage 1 ervan bevatten veel waardevolle informatie voor en handreikingen aan de verschillende partijen die invloed (kunnen) hebben op de veiligheid van de luchtvaart. De VACS acht het niet nodig de inhoud van de rapportage van K+V in dit advies te herhalen. De rapportage van K+V moet dan ook worden gezien als een essentiële basis voor dit advies. In de hierna volgende aanbevelingen geeft de VACS de essenties van het onderzoek aan en licht er enkele zaken uit. In een volgend hoofdstuk geeft de VACS indicaties hoe hier verder mee omgegaan zou kunnen worden.
Conclusies en aanbevelingen VACS 1. De VACS constateert uit de resultaten van het onderzoek van K+V dat de meeste partijen hun best doen om de veiligheid van de luchtvaart voortdurend te verbeteren, maar dat een gezamenlijke aanpak nog in de kinderschoenen staat. Een dergelijke aanpak ziet de VACS als essentieel voor een effectieve verbetering. 2. Enerzijds kan de gezamenlijke aanpak zichtbaar worden in de houding van de luchtvaartpartijen ten opzichte van elkaar. Het is noodzakelijk dat de partijen hierin naast de eigen verantwoordelijkheid ook de verantwoordelijkheid van andere partijen onderkennen en accepteren. Vervolgens dient men bereid te zijn de andere partijen in eigen ‘veiligheidskeuken’ te laten kijken, door bijvoorbeeld deelname aan elkaars interne audits. Dat zal tot lering dienen, doet recht aan de complexiteit van de luchtvaartveiligheid en bevordert de noodzakelijke koppelingen tussen de onderdelen van de luchtvaart.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
3
3. Anderzijds moet een gezamenlijke aanpak ook tot uitdrukking komen in het management van het veiligheidsproces. De bereidheid om ook op strategisch en tactisch niveau te komen tot een integrale en dus gezamenlijke benadering van de veiligheid is essentieel voor het doen van stappen voorwaarts in het veiligheidsmanagement. Een verdere versterking van de status, werkzaamheden en reikwijdte van het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) kan hierbij helpen. 4. Van oudsher is de veiligheid van de luchtvaart bevorderd door lering te trekken uit incidenten en ongevallen. K+V signaleert dat er bij de sectorpartijen nog steeds weinig vertrouwen is in de wijze waarop de overheid de rechtsbescherming bij incidentmeldingen heeft geregeld en denkt te regelen. Dat staat een volledige rapportage van incidenten in de weg en ondermijnt daarmee een belangrijke basis voor veiligheidsverbeteringen. De VACS herhaalt haar adviezen aan de Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat uit 2003 en 2005. Met het opvolgen van die adviezen zal kunnen worden bereikt dat het vertrouwen van de sector in die rechtsbescherming wordt hersteld. 5. Lering trekken uit incidenten is echter niet voldoende. In eerdere adviezen over de diverse Jaarplannen van het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) heeft de VACS gewezen op het belang van een meer proactieve benadering door middel van risicoanalyses. In de rapportage van K+V wordt dat bevestigd en worden aanbevelingen gedaan om die benadering te stimuleren. 6. Uit het onderzoek van K+V blijkt ook dat de proactieve benadering door verschillende partijen in mindere of meerdere mate is opgepakt, maar dat van de daarbij zo belangrijke samenwerking tussen de partijen nog niet of nauwelijks sprake is. De VACS adviseert dan ook dat deze samenwerking wordt opgepakt door de sectorpartijen. Hierdoor komen ook de veiligheidsconsequenties van de raakvlakken tussen de partijen beter in beeld en vormen deze een goede basis voor het door de VACS bepleite integrale veiligheidsmanagement. De samenwerking die al bestaat in het VpS dient hiertoe aanzienlijk te worden geïntensiveerd en de daadwerkelijke betrokkenheid van het hogere management van de diverse partijen bij het VpS dient duidelijker zichtbaar te worden. Het is ook wenselijk dat het VpS wordt uitgebreid met enkele andere belangrijke partijen op Schiphol, om haar lijnen naar alle actoren binnen de Schipholgemeenschap en daardoor haar coördinerende en sturende functie te versterken. 7. Uit de rapportage van K+V blijken er bij de luchtvaartbedrijven ‘koplopers’ en ‘achterblijvers’ te zijn in de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem. Primair hebben de achterblijvers een eigen verantwoordelijkheid, maar de ‘koplopers’ in deze ontwikkeling kunnen hun voorsprong gebruiken door de ‘achterblijvers’ te helpen hierin stappen voorwaarts te maken, zonder zelf ‘pas op de plaats’ te maken. De overheid, met name het Ministerie van V&W, dient hierbij een stimulerende en faciliterende rol te vervullen. Deze rol is nu bij die delen van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat die zich bezighouden met de luchtvaartveiligheid onbekend en zal daarom slechts met specifieke aandacht daarvoor tot stand gebracht kunnen worden.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
4
8. Een risicogerichte benadering maakt het beter mogelijk veiligheidsmaatregelen af te wegen tegen andere voor de luchtvaart belangrijke aspecten, zoals de economische en de milieutechnische factoren. Omgekeerd kunnen door een dergelijke benadering de veiligheidsconsequenties van maatregelen op die aspecten zichtbaar en afweegbaar worden gemaakt. De systematiek van het VEM-raamwerk van LVNL is daarvan een goed voorbeeld. 9. In 2002 en 2003 heeft de VACS geadviseerd over causale modellering en het groepsrisico. Nu de daarin geadviseerde scheiding tussen causale modellering en normering van het groepsrisico door het kabinet is aangebracht, zou er voor de sector geen belemmering meer hoeven te zijn om actief mee te werken aan de ontwikkeling van causale modellen. Er zijn echter in de rapportage van K+V geen indicaties dat die medewerking inmiddels ook is gerealiseerd. Dat is te betreuren, omdat causale modellering in een of andere vorm een uitstekend hulpmiddel kan zijn bij een proactieve, risicogerichte benadering. De VACS adviseert de Staatssecretaris en de sector dan ook om te gaan samenwerken bij de inmiddels door de overheid weer in gang gezette ontwikkeling van een causaal model. 10. De onduidelijkheden in wet- en regelgeving en in de complexiteit van bevoegdheden en verantwoordelijkheden op strategisch en tactisch niveau van de rampenbestrijding, roept vragen op over de borging van de kwaliteit ervan. Naar de mening van de VACS wordt teveel gesteund op de organisatie van de uitvoering op het operationele niveau. De Staatssecretaris wordt geadviseerd, met haar medeverantwoordelijke bewindslieden en de decentrale overheden, een versterking van en een eenduidige aansturing door het strategisch en tactisch niveau te bewerkstelligen. 11. In het Veiligheidsonderzoek is aan overheidszijde alleen de rol van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat en in het bijzonder het DGTL en de IVW expliciet aan de orde geweest. Er zijn echter meer Ministeries betrokken bij het veiligheidsbeleid. Zo heeft bij externe veiligheid het Ministerie van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieu een met Verkeer en Waterstaat gelijkwaardige verantwoordelijkheid en heeft het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (samen met lagere overheden) een belangrijke functie in de rampenbestrijding. Het advies van de VACS over Veiligheidsconsequenties van veiligheidsmaatregelen uit 2005 heeft zichtbaar gemaakt dat het Ministerie van Justitie via het terrein van beveiliging een grote invloed heeft op de veiligheid. De VACS adviseert de Staatssecretaris haar coördinerende rol op het gebied van de luchtvaartveiligheid binnen de rijksoverheid actiever in te vullen.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
5
12. Het is de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat om in het bovengenoemde complex van verantwoordelijkheden en bevoegdheden te zorgen dat de veiligheid van de luchtvaart voldoende aandacht krijgt en waar mogelijk expliciet wordt afgewogen tegen andere aspecten. Het baart de VACS daarom zorgen dat alle ondervraagde partijen (inclusief de geïnterviewden van overheidszijde zelf) constateren dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat, en vooral het Directoraat Generaal Transport en Luchtvaart kwalitatief en kwantitatief tekortschieten om die coördinerende rol te vervullen en ook op andere aspecten naar de sector toe tekortschieten. Daarbij wordt volgens de VACS de proceskant door de overheid ten onrechte vaak belangrijker gevonden dan de feitelijke inhoud van de problematiek. De Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat wordt geadviseerd ervoor zorg te dragen dat de beide onderdelen van haar Ministerie hun nieuwe rol van coördineren en faciliteren, zonder direct gebruik te maken van wet- en regelgeving, goed kunnen invullen. 13. Uitvoering van de in het algemene rijksbeleid voorgestane deregulering, terugtreding van de overheid en zelfsturing door de sector kan een uitstekende wijze zijn om verantwoordelijkheden daar te leggen waar ze het best kunnen worden gedragen. Het veiligheidsonderzoek heeft echter duidelijk gemaakt dat niet vanzelfsprekend is dat zo’n aanpak in de luchtvaartsector op veiligheidsgebied een succes wordt. Integendeel, doordat het veiligheidsmanagement van de diverse luchtvaartpartijen in verschillende stadia van ontwikkeling is, dient maatwerk te worden toegepast opdat het leggen van verantwoordelijkheden bij de partijen tot een succes zal leiden. Dat vraagt van de overheid een kwalitatief hoogwaardige aansturing en van alle betrokkenen een grote mate van flexibiliteit. Ook vraagt het om maatwerk voor wat betreft de wijze van toezicht. De balans tussen systeemtoezicht en producttoezicht dient bij elk onderdeel van het luchtvaartproces aangepast te zijn aan de feitelijke mogelijkheden van de betrokken luchtvaartpartijen enerzijds en die van de overheid anderzijds. De VACS adviseert de Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat, ook in het licht van de kritische geluiden onder het voorgaande punt, hiermee rekening te houden bij verdergaande deregulering. 14. Bij het verschuiven van verantwoordelijkheden van de overheid naar de sector wordt vaak normering als middel gebruikt om duidelijkheid te verschaffen van wat wel of niet is toegestaan. De rapportage van K+V gaat daar uitvoerig op in. De VACS wil daar een tweetal kanttekeningen bij maken. a. Normering betreft vaak aparte aspecten van het complexe luchtvaartsysteem. Dat wordt in de hand gewerkt doordat regelgeving op deze aspecten is ingericht en ook overheid en sector zo zijn georganiseerd. Een dergelijke normering zal de voor een effectief veiligheidsmanagement zo noodzakelijke aandacht voor de ‘interfaces’ kunnen doen verslappen. b. Normering wordt dikwijls toegepast in starre vorm, dat wil zeggen dat een bepaald, veelal kwantitatief niveau wordt vereist. Als dat tot gevolg heeft dat men tevreden is als de norm is bereikt staat dat haaks op het beleid om de veiligheid voortdurend te verbeteren. De VACS pleit er dan ook voor om, waar normering noodzakelijk is, deze meer te richten op te bereiken doelen, die in de loop van de tijd ambitieuzer kunnen worden, dan op vastgestelde niveaus.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
6
Ten slotte De VACS beveelt de Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat aan om bij het uitvoeren van de door K+V en de VACS gedane aanbevelingen ook de sectorpartijen en de overige overheidspartijen uitdrukkelijk te betrekken. De VACS roept de sectorpartijen op om daar in alle openheid aan mee te werken en voor de verschillende onderwerpen ook hun eigen verantwoordelijkheid te nemen om waar mogelijk bij te dragen aan een voortdurende verbetering van de veiligheid van de luchtvaart op en rondom Schiphol. De VACS spreekt de verwachting uit dat de aanbevelingen van K+V en van de VACS een vervolg zullen krijgen in concrete acties van alle luchtvaartpartijen om de zorg voor de veiligheid van de luchtvaart op de aangewezen punten te verbeteren. Na het RAND-onderzoek is in 1993 door de overheid en de sector gezamenlijk een actieprogramma gemaakt, op basis van de bevindingen van RAND. De VACS adviseert de Staatssecretaris en de sectorpartijen dit weer te doen, uiteraard met onderkenning van ieders verantwoordelijkheid. Aan de sectorkant kan het VpS daarin een belangrijke rol spelen. De uitkomsten van het onderzoek van K+V en het onderhavige advies leveren daarvoor voldoende bouwstenen. De VACS zal de partijen daarin kunnen en willen adviseren.
VACS/05.07.06
6 september 2005
Advies Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005
7
