NIEUWSBRIEF 2015 nr 1 Deze nieuwsbrief is een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg
‘Alle neuzen dezelfde kant op’
Inhoudsopgave Agenda / Nieuws
Door: Suus van den Akker, Cartoonist
In deze nieuwsbrief o.a.
Pagina 2
Geweld(ad)ig, CSI met een zachte G!
Kennisplatform CBRN-coördinatoren
Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg
Limburg op 3 februari 2015
Limburg (NAZL) in het teken van forensische geneeskunde. In de prachtige
Pagina 3
ECI Cultuurfabriek in Roermond startte de dag met een echte “crime scene”,
Eén meldkamer Limburg Pagina 4 en 5 Symposium Geweld(ad)ig, CSI met een zachte G!
er lag een lijk. Er moest dus een moord opgelost worden. Gedurende de hele dag konden de deelnemers als echte Sherlock Holmes aan de slag met alle aanwijzingen en technische sporen die door de hele Cultuurfabriek verspreid waren. Lees verder op pagina 6
>
Pagina 6 en 7 Het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0 Pagina 8 en 9 Traumacasus Pagina 10 en 11 Het werk van Ed Slangen Pagina 12
1
Data 2015 Multitrauma bespreking Trauma overleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap
EBOLA Afgelopen periode hebben er onder regie van het NAZL en de GGD ZL een tweetal regionale bijeenkomsten plaatsgevonden rondom Ebola. Insteek van deze bijeenkomsten was het elkaar le-
Multitrauma besprekingen 2015
ren kennen, Ebola protocollen voor zo ver als mogelijk op elkaar af te stemmen, knelpunten te
3 maart (casus Heerlen/Sittard)
ontdekken als het gaat over een vermoedelijke Ebola-patiënt en ervaringen met elkaar uit te
16 juni (casus Maastricht)
wisselen.
22 september (casus Venlo)
Al tijdens de eerste bijeenkomst werd duidelijk dat elke ketenpartner zelf heel hard bezig is ge-
1 december (casus Heerlen/Sittard)
weest om zaken rondom Ebola te regelen, maar dat juist de afstemming en aansluiting op elkaar nog niet goed geregeld was. Ook de positie van de ambulanceorganisaties is van groot be-
Tijd: 18.00-19.30 uur
lang als het gaat om het transport van deze vermoedelijke besmette patiënten. Verder hebben
De bijeenkomsten vinden plaats in:
de huisartsenposten ook moeten zoeken naar de goede manier om voorbereid te zijn op een
• Academisch ziekenhuis Maastricht,
mogelijke Ebola-patiënt.
Wellenszaal nivo 4 • VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102) • Atrium Medisch Centrum Heerlen, Hustinx-kamer
Ketenpartners willen elkaar ook ondersteunen met betrekking tot het uitlenen van materialen, zodra een situatie met een vermoedelijke patiënt zich bij een van de ketenpartners voordoet. Het MUMC+ blijft het aangewezen centrum waar de patiënten vanuit de regio Limburg naar toe vervoerd zullen worden. Voor meer informatie en relevantie telefoonnummers zie de website www.nazl.nl/ebola.
• Sint Jans Gasthuis Weert, Conferentieruimte route 22 • Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping • Orbis Medisch Centrum Sittard, K&ECruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3
Nieuw letselcoderingssysteem AIS2008
Trauma overleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap 2015
In de traumaregistratie van het NAZL zijn de meest voorkomende letsels verwondingen aan de
11 maart, 10 juni, 16 september,
De Injury Severity Score (ISS) geeft de totale letselernst per patiënt weer. De ISS betreft een ge-
9 december
tal tussen 1 en 75 en hoe hoger de score hoe ernstiger de verwondingen. De ISS is gerelateerd
onderste en bovenste extremiteiten en aan het hoofd. Dit geldt evenzo voor ernstige letsels (AIS >=3).
aan het risico op overlijden. • 17.30-18.30 uur
In 2013 zien we in Limburg dat het merendeel van de traumapatiënten geregistreerd in de trau-
Bestuursvergadering Traumaoverleg
maregistratie licht tot matig ernstig letsel hebben (ISS 1-15). Slecht 7% van de patiënten betreft
Limburg
multitraumapatiënten met een ISS >= 16.
• 18.30-19.00 uur Buffet
Nieuw letselcoderingssysteem AIS2008
• 19.00-21.00 uur
In de Traumaregistratie wordt gebruikt gemaakt van het AIS letselcoderingssysteem. Aan de
Limburgs Traumatologisch Genootschap
hand van de lichaamsregio en anatomische structuur wordt een code toegekend om de ernst van het opgelopen traumaletsel te bepalen. Tot voor kort werden traumaletsels volgens de
Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35,
AIS98 classificatie gecodeerd. Om aan te sluiten bij internationale standaarden, heeft het Lan-
6049 CJ HERTEN-ROERMOND
delijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) besloten dat letsels per 1-1-2015 gecodeerd dienen te worden volgens de AIS2008 classificatie. Het Netwerk Acute Zorg Limburg adviseert iedereen die letsels codeert, daarbij goed gebruik te maken van het AIS2008 codeboek. Voor meer informatie en voor inhoudelijke (codering)vragen
Redactie Miranda Dirx, Maria Kerckhoffs-Hanssen, Ruth Jongen Vormgeving Schrijen-Lippertz, Voerendaal
2
over de nieuwe AIS2008 codering, kunt u contact opnemen met de junior datamanager van NAZL, Rachelle Hendriks.
Zeer interessant Kennisplatform CBRNcoördinatoren Limburg op 3 februari 2015 Door: Clarien Schoeren, OTO-coördinator Limburg Op 3 februari vond er bij de “Oolderhof” in Roermond het eerste Kennisplatform CBRN-coördinatoren 2015 plaats. Het was “full house” in het Roermondse. Vanuit alle zes de ziekenhuizen, de ambulancediensten, de beide GHOR’s , OTO Limburg en de LHV huisartsen Limburg waren de CBRN-coördinatoren, ZiROP-coördinatoren en andere afgevaardigden aanwezig bij deze bijeenkomst. Het Kennisplatform CBRN-coördinatoren Limburg is gestart in 2014 en heeft al 4 kennis/scholingsdagen in 2014 gevolgd. De CBRN-coördinatoren zijn verpleegkundigen en artsen van de 6 SEH’s en de twee ambulancediensten die zijn opgeleid in het decontamineren van zelfverwijzers met een chemische besmetting die zich onverwacht kunnen melden aan de balie van een spoedeisende hulp of die thuis of elders aangetroffen worden door ambulancepersoneel. Omdat het ook kan gebeuren dat huisartsenposten en individuele huisartsen te maken kunnen krijgen met zelfverwijzers met een chemische besmetting zullen ook zij gaan aanhaken bij het Limburg brede project CBRN. Op donderdag 18 juni is er een minisymposium CBRN voor huisartsen. In 2014 is vooral begonnen met de “C” van Chemisch en de voorbereiding daarop. Met in de planning om in 2015 protocollen, opleidingen en oefeningen te ontwikkelen voor Biologisch, Radiologisch en Nucleair, maar de onverwachte komst van Ebola heeft de noodzaak om de voorbereiding op zelfverwijzers met een Biologische, Radiologische en Nucleaire besmetting doen versnellen. En daar is in de bijeenkomst op 3 februari een eerste aanzet toe gedaan. Kyra Heijman, arts infectieziekten van de GGD Zuid Limburg gaf een interessante lezing over infectiezieken, epidemieën en pandemieën. Met name over de Groep A-ziekten waaronder MERS, CoV, Pokken, Polio, Sars, Virale Hemorragische koorts, waar Ebola er een van is. Maar ook over hoe de meldingsstructuur en de communicatiestructuur wereldwijd, landelijk en in onze eigen Zorgketen
in de eigen regio in elkaar zit. Maar vooral ook hoe jezelf als hulpverlener te beschermen en tegelijkertijd de patiënt goed te helpen. Na deze zeer interessante presentatie van Kyra Heijman was het de beurt aan Loes Sauren, stralingsdeskundige uit het Laurentius Ziekenhuis, om een en ander uit de doeken te doen over radiologische en nucleaire besmettingen en de hoe gevaarlijk dit wel of niet kan zijn. Er werd uitleg gegeven over alfa-, bèta- en gammastraling en het gevaar voor mensen. Hoeveel millisievert (mSv) een mens kon hebben en ook dat de mens altijd wel blootgesteld is aan een hele kleine hoeveelheid straling. Maar ook over welke besmettingen er zouden kunnen voorkomen en waar je mee geconfronteerd zou kunnen worden als hulpverlener. En nog belangrijker, hoe er mee om te gaan. Dit leidde tot vragen en discussie. Omgekeerd waren beide sprekers weer verrast dat er in Limburg een Kennisplatform CBRN-coördinatoren bestond en hoe de crisisstructuur in het kader van rampen en crises in elkaar zat.
Om de lunchdip het hoofd te bieden werd na de lunch gelijk gestart met een ETS (Emergo Train System) oefening, waarbij de nieuw aangeschafte ETS CBRN kit’s werden gebruikt. Drie ETS-instructors uit het Kennisplatform ETS Instructors Limburg begeleidden deze oefeningen en het was dan ook mooi om te zien hoe de ene groep specialisten de andere groep specialisten weer ondersteunde. Afgesloten werd de dag met twee casusbesprekingen begeleid door Gerrit Vernimmen, HS-GHOR. Casussen uit de praktijk waar de deelnemers zelf dagelijks mee te maken hebben. Deze casusbesprekingen werden als zo leerzaam gewaardeerd dat deze in de volgende kennisplatforms zullen terugkomen. Onder de noemer: we willen iets nieuws leren, we willen actie en we willen elkaar ontmoeten is er met dit Kennisplatform CBRNCoördinatoren onder leiding van projectleider Pieter Janssen een stevige aftrap gegeven voor een verdere ontwikkeling en verdieping van het CBRN-project Limburg.
3
Eén meldkamer Limburg Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL In Nederland gaan de 22 huidige meldkamers samen in één landelijke meldkamer met tien Locaties. In Limburg betekent dit dat de meldkamers in Venlo en Maastricht samen gaan werken vanuit de Locatie Maastricht. Het proces is begonnen met de nationale politievorming en districten die anders ingedeeld zijn op schaal Limburg, daar sluiten de meldkamerregio´s op aan. In Limburg blijven er wel twee ambulancediensten bestaan. Ans Vullers, teammanager meldkamer, vertelt over wat er zoal komt kijken bij de totstandkoming van één meldkamer in Limburg. Vallen jullie nu onder de landelijke meldkamer?
eigen meldkamer. “Zo zijn er verschillende
beide directies al gekeken naar manieren om
scenario’s denkbaar,” licht Vullers toe. “Ik
slim samen te werken. In dat kader heeft
Vullers: “Nee, de landelijke meldkamer
stel me zo voor dat de multi-intakers om-
men gezocht naar de beste kandidaat om het
(LMO) i s er nog niet. Het is nu nog een pro-
ringd wordt door “eilandjes” binnen de meld-
proces naar één meldkamer Limburg te co-
ject en de wettelijke kaders daarvan zijn nog
kamer waar zich de ‘backoffice’ bevindt van
ördineren. Zo ben ik in beeld gekomen, om-
niet helemaal vastgelegd. Er is wel een tran-
de verschillende kolommen. Afhankelijk van
dat er straks toch maar één hoofd meldka-
sitie-akkoord vastgelegd en dat hebben alle
de invulling van de kolom kan dat de verleng-
mer komt. Ik ben dus gedetacheerd naar
drie de partijen ook ondertekend. Daarin
de intake zijn met uitgiftecentralisten of dat
Zuid Limburg als unithoofd meldkamer. In
staat dat opschaling, multi-intake, bevorde-
kunnen alleen uitgiftecentralisten zijn.”
Noord heet dezelfde functie teammanager
ren van samenwerking binnen de meldka-
meldkamer, verschillende namen voor de-
LMO. Met dit transitie-akkoord is nog niet
Is er een splitsing tussen aanname en uitgifte?
bepaald hoe het plan van aanpak zal zijn en
Vullers: “De situatie is nu verschillend voor
wat de speelruimte is, dat is een hele lastige
beide meldkamers. In Zuid is het helemaal
De opdracht voor Ans Vullers was om per
kwestie.”
gesplitst, in Noord zijn er maar twee centra-
1 januari 2015 te zorgen dat er samenge-
listen en daar kunnen twee meldingen bin-
werkt wordt als één meldkamer, dus dezelf-
Reguliere zorg is je eigen verantwoordelijkheid?
nenkomen, waardoor ze zowel aanname als
de werkwijze, in eerste instantie nog op twee
uitgifte moeten doen en elkaar assisteren.
locaties. Dit proces is nog niet helemaal af-
“Dat kan voor iedere kolom verschillen,” al-
We werken in beide meldkamers met NTS.
gerond.
dus Vullers. ”De brandweer gaat wellicht ta-
Mijn idee is om in de toekomst verdergaande
ken overhevelen naar het LMO, dus de volle-
automatisering toe te passen om de centra-
Vullers: Afgelopen jaar zijn een aantal werk-
dige intake door LMO. De witte kolom (AZN)
list te ondersteunen. Dat zal gevolgen heb-
groepen met centralisten van Noord en Zuid
volgt een andere visie. Hierbij gaat het erom
ben voor de manier van werken.”
aan de slag gegaan. Eén werkgroep kijkt
mer en ICT de verantwoordelijkheid is van de
dat de multi-intaker (waarschijnlijk in dienst
4
zelfde functie, iets wat je door het hele land hoort.”
naar de werkprocessen monodisciplinair. Ze
van de LMO) een stuk of 5 vragen stelt aan de
Er wordt vaak gedacht dat de LMO alleen
voegen procedures samen tot één versie,
burger. Als uit deze algemene vragen blijkt
voor opgeschaalde zorg staat, maar dat is
daar waar mogelijk. Je blijft soms een lokaal
dat het probleem niet op medisch gebied ligt,
een misverstand. Vullers: “Het idee is dat de
verschil houden, maar als we het hebben
blijft de regie bij de multi-intaker liggen.
burger direct geholpen wordt met al zijn vra-
over b.v. alarmeren van ambulances doen we
Maar zodra de vragen op medisch vlak ko-
gen. De multi-intaker stelt algemene vragen
dat op dezelfde manier. De verantwoordelijke
men te liggen wordt het triage en dat mogen
om de context duidelijk te krijgen, je weet im-
binnen de werkgroep koppelt steeds terug
alleen verpleegkundigen uitvoeren. Dan gaat
mers niet of het om een medische vraag
naar mij. Ze zijn in de afrondende fase, maar
het door naar de verlengde intake en vanaf
gaat. De multi-intaker is waarschijnlijk niet
door een ernstig personeelstekort is het nog
dat moment is het de verantwoordelijkheid
altijd een verpleegkundige en wij stellen ons
niet helemaal gelukt.”
van de eigen meldkamer. De terminologie-
op het standpunt dat medische vragen altijd
discussie loopt nog, back-office, operatio-
door verpleegkundigen worden afgehandeld.
“De werkgroep opschaling(mono) zit ook in
neel centrum wit, je bedenkt het maar. Die
Daar is nog veel discussie over.”
de afrondende fase,” vervolgt Vullers. ”En
termen moeten dus nog SMART gedefinieerd
Dagdagelijks houd Ans Vullers zich vooral
dan kom je op het multi-gedeelte met de an-
worden, zodat voor iedereen het begrip een-
bezig met het samenvoegen van de beide
dere kolommen en de GHOR Noord en Zuid,
duidig is.”
meldkamers in Limburg. “Vóórdat er een re-
die hierbij zijn betrokken.”
Fysiek zitten de multi-intakers gewoon op de
gionaal initiatief multidisciplinair lag hebben
Er is tevens een klankbordgroep opgezet, be-
sen de regels door aan werken en dat is wat
medewerkers. Ik kan me goed voorstellen
mand met drie centralisten van beide meld-
ik probeer met de bovenstaande acties. Ook
dat het moeilijk is als je al langer ergens
kamers. “Deze nodig ik eens in de twee/drie
in de werkoverleggen staat het steeds op de
werkt, dan heb je al heel wat veranderingen
maanden uit voor een gesprek om terug te
agenda .”
meegemaakt. Maar het is niet anders, je
koppelen, van mij uit wat er gebeurt in de
moet de knop kunnen omdraaien. Als de Daf
werkgroepen en van hun uit wat er leeft in
De definitieve locatie voor de meldkamer
besluit om in plaats van vrachtwagens, krui-
het team, welke vragen er liggen. Zo hoop ik
Limburg wordt Maastricht. Het wordt zo in-
wagens te gaan maken, zul je kruiwagens
dat het meer gaat leven op de werkvloer. Dat
gericht dat er ruimte komt voor meer centra-
moeten maken, want het beleid verandert
is vooralsnog meer brengen van mij uit dan
listen, met wat kleinere tafels. “In eerste in-
niet omdat jij het niet leuk vind. Als je geluk
andersom. Bij beide meldkamers bespeur ik
stantie gaan we voor co-locatie plus,” zegt
hebt mag je wel mee praten over hoe we dat
een houding van: ‘ik zie het wel’. Het goede
Vullers. “Voor de gewone diensten werkt men
gaan doen.”
nieuws is dat er ook geen grote onrust is.”
met gesplitste regio’s, Noord én Zuid, maar
Een afwachtende houding dus? Vullers: “Ja,
sten gedraaid als één regio, waardoor je effi-
Wanneer schat je in dat de samenvoeging gerealiseerd kan worden?
maar dat is nou net niet de bedoeling, mijn
ciënter kunt werken.
“Samenwerken staat momenteel gepland op
daar waar mogelijk worden de rustige dien-
eind 2015. Daarna zullen de regio’s voor ons
opzet is dat mensen meedenken over hoe we het samen willen inrichten. Als er nu niets
“Een andere manier om naar elkaar toe te
steeds meer gezamenlijk aangestuurd wor-
komt is hun beurt voorbij, er zijn kansen ge-
groeien is via opleiding,” aldus Vullers. “De
den. Deze fasering wordt nu uitgewerkt.” al-
noeg geweest met de diverse werkgroepen
opleidingsmensen uit beide regio’s hebben
dus Vullers.
en klankbordgroep. Straks worden keuzes
één opleidingsplan opgesteld voor de centra-
door het management gemaakt en dan is het
listen op Limburg niveau. Dat is in 2015 inge-
“Wat betreft het multi-gedeelte, hier is uit di-
definitief. Het is ook niet zo dat we het doen
gaan. Dus de regionale scholingen vinden
verse scenario’s ook gekozen voor co-locatie
zoals nu in één van beide meldkamers. Ik ga
gezamenlijk plaats met centralisten uit
plus, dus per kolom kijken wat er wel al sa-
voor een nieuwe meldkamer met vanuit de
Noord en Zuid, zodat ze persoonlijk aan el-
men kan gebeuren, maar wel als aparte ko-
inhoud kijken hoe dat het beste kan functio-
kaar wennen en werksituaties met elkaar
lom met een eigen kolomverantwoordelijk-
neren. Dat wil zeggen dat zaken misschien
kunnen delen en bediscussiëren. Tijdens de
heid. Uiteindelijk moet het leiden tot een
heel anders worden geregeld en daar heeft
aftrap in februari is afgesproken dat er ie-
concept waarbij diensten in elkaar schuiven,
men wel moeite mee. Daarom wil ik nú horen
mand van de leiding aanwezig is en van beide
maar de manier waarop en het tempo is per
wat men vindt!”
kanten de Regionale Opleidingscoördinator.”
kolom verschillend.”
De noodzakelijke cultuurverandering die
Al met al staan er heel wat veranderingen op
Tot slot verwoordt Ans Vullers haar diepste
moet plaatsvinden is een belangrijk aan-
stapel. Ans Vullers is hier duidelijk in: “Dit
wens: “Mijn hart ligt op de meldkamer, ik ben
dachtspunt. “Cultuur verandert mee met de
doe je niet voor je lol! Het zijn noodzakelijke
hier zelf 15 jaar geleden begonnen. Ik wil dat
nieuwe situatie,” vindt Ans Vullers. “Je kunt
veranderingen die ons opgelegd worden en
mensen veilig hun werk kunnen doen en dat het
dit groot uitlichten, maar je kunt er ook tus-
waar we in mee moeten gaan, dus ook de
voor de burger ook in alle opzichten veilig is.”
5
Geweld(ad)ig, CSI met een zachte G! Door: Miranda Dirx, coördinator NAZL Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) in het teken van forensische geneeskunde. In de prachtige ECI Cultuurfabriek in Roermond startte de dag met een echte “crime scene”, er lag een lijk. Er moest dus een moord opgelost worden. Gedurende de hele dag konden de deelnemers als echte Sherlock Holmes aan de slag met alle aanwijzingen en technische sporen die door de hele Cultuurfabriek verspreid waren. De plenaire sessie in de ochtend werd geopend door forensisch patholoog dr. Rob Visser met een pakkende titel “Het hoeft niet te zijn wat het lijkt!!” Als forensisch patholoog moet je je bewust zijn van je beperkingen. Je kunt alleen een beschrijving geven van de feiten die je aantreft op een lichaam. Wat vaak gebeurt, is dat er associaties gelegd worden, die er in werkelijkheid niet zijn. Wees hier bewust van als professional, neem kennis van je eigen grenzen. Ook ongedachte oorzaken zijn altijd mogelijk! Door verkeerde conclusies te trekken kan het onderzoek op een dwaalspoor belanden. Het onderzoek om de moord dan op te lossen gaat de verkeerde richting in. In rapportages worden vaak teveel suggesties gedaan die niet kloppen op basis van de feiten. Ook bij het informeren van justitie en politie als forensisch patholoog moet je je tot de feiten beperken. De juiste beschrijving geven van de aangetroffen feiten in duidelijk en te begrijpen taalgebruik is dus noodzakelijk. Als afsluitende conclusie noemde Rob Visser dat er een” brug” geslagen zal moeten worden tussen politie/justitie en forensisch pathologen waardoor samenwerking mogelijk wordt. De tweede lezing werd op een inspirerende en enthousiasmerende manier door dr. mr. Wilma Duijst gegeven met als titel “Geheimhouders en politie, Wat moet, wat kan, wat mag?” Zij kan èn als arts èn als rechter een brug slaan tussen de wetgeving en de professionals in de gezondheidszorg. Werkers in de
6
gezondheidszorg hebben op basis van wetgeving een beroepsgeheim. En deze professionele plicht (beroepsgeheim) gaat boven de burgerplicht. Dit betekent dat je als professional geen informatie hoeft te geven aan familie, collega’s of politie/justitie. Deze informatie kan gaan over wat er is gezegd in de behandelkamer, over wat je gezien hebt, het medisch dossier maar ook buisjes bloed of resultaten van onderzoek. Het beroepsgeheim kan door een aantal zaken doorbroken worden, namelijk door een wettelijke regeling, door toestemming van de patient, door een zwaarwegend belang of door een conflict van plichten. Een conflict van plichten kan ontstaan doordat het niet doorbreken van het geheim ernstige schade oplevert voor de patiënt, gewetensnood. Het doorbreken van het beroepsgeheim voorkomt schade of beperkt de schade voor patient. Als voorbeeld van een conflict van plichten kun je denken aan kindermishandeling. Tevens kun je als professional in de zorg een beroep doen op het verschoningsrecht. Dit betekent dat je dan wel moet verschijnen maar je hebt geen informatieplicht. Je hoeft dus geen verklaring bij de rechter, politie of officier van justitie af te leggen. De politie, officier van Justitie of rechter hoeft de verschoningsgerechtigde hier niet op te wijzen Justitie en politie hebben ook een eigen taal en eigen regels, zeker indien een zaak strafrechtelijk is. In dit soort gevallen mag de politie behandelkamers binnentreden, maar de veiligheid van de patiënt staat altijd voorop (of als er acuut gehandeld moet worden door de zorgprofessionals). Onder zeer bijzondere
omstandigheden, die zijn vastgesteld door de Hoge Raad, kan hier van afgeweken worden. Denk hierbij aan de arts die verdachte in een zaak is, of als er sprake is van kindermishandeling met dodelijke afloop. Als eindboodschap vertelde mevr. Duijst dat het kennen van elkaars regels (justitie/politie vs gezondheidszorg) belangrijk is. Dan begrijp je elkaar ook beter en lukt de samenwerking ook beter. Het kennen van je eigen plichten en rechten is ook belangrijk zodat je goed kunt reageren zodra je een vraag krijgt. En de boodschap aan het Openbaar Ministerie was, dat hulpverleners in een conflict van plichten moet komen zodat er medewerking verleend kan worden. José Valks, vertrouwensarts van Veilig Thuis (voormalige AMK/Steunpunt Huiselijk Geweld), zette de ochtend voort met een presentatie over de meldcodes kindermishandeling/huiselijk geweld. Sinds 1 januari 2015 zijn de verschillende meldpunten geïntegreerd in het meldpunt Veilig Thuis. Voor alle vormen van kindermishandeling, partnergeweld en ouderenmishandeling kun je Veilig Thuis als meldpunt gebruiken, tel.nr 0800-2000. Veilig Thuis is een meldpunt. Daarnaast zijn andere wettelijke taken: het geven van advies aan iedereen die in verband met een vermoeden van Huiselijk Geweld of Kindermishandeling om advies vraagt, het naar aanleiding van een melding onderzoeken en beoordelen van het vermoeden. En, indien triage daartoe aanleiding geeft, een passende instantie zoeken die professionele hulp kan bieden en de melding overdragen. Bovendien het in kennis stellen van de politie c.q. Raad van de Kinderbescherming (RvdK) van de melding indien daartoe aanleiding is. Tevens het in kennis stellen van het college van B&W indien er een verzoek tot onderzoek aan de RvdK gedaan wordt en terugkoppeling geven aan de
melder. Er komen zo’n 100 meldingen per week bij het meldpunt binnen voor Noord en Midden Limburg. Er wordt een inschatting van de ernst gemaakt door deskundigen van gemelde situatie en dan wordt advies uitgebracht. Meldcode Kindermishandeling is sinds juli 2013 verplicht, en bestaat uit een aantal stappen: 1 Het in kaart brengen van signalen 2. Overleggen met collega, of Veilig Thuis raadplegen 3. Gesprek met cliënt voeren over de gemaakte zorgen 4. Wegen van het geweld of kindermishandeling, bij twijfel Veilig Thuis raadplegen 5. Beslissen of je hulp gaat organiseren of dat je een melding doet Dr. Paul Hofman, radioloog MUMC, vertelde over de nieuwe ontwikkelingen van de forensische radiologie. De boodschap sloot zeer goed aan bij de eerste spreker, het is allemaal niet wat het lijkt. Door het inschakelen van een forensisch radioloog kan er onafhankelijk onderzoek plaatsvinden naar de mogelijke doodsoorzaak (natuurlijk/niet natuurlijke dood) of kunnen ongelukken achteraf gereconstrueerd worden. Er is geen sturing door een patholoog, maar de radioloog gaat onafhankelijk de feiten bekijken die het lichaam oplevert. Door verbeteringen in de 3D weergaven van radiologie beelden kan de radioloog het lichaam heel goed analyseren. Het dode lichaam blijft intact en er kunnen snel resultaten teruggekoppeld worden naar de patholoog. Dit soort onderzoek vereist specifieke expertise aangezien het lichaam na het intreden van de dood anders van samenstelling wordt en dit moet op de juiste manier geïnterpreteerd worden. Traumachirurg Pascal Hannemann hield een interessante lezing over penetrerend letsel
en specifiek over schotwonden. De ernst van de schotverwondingen wordt bepaald door de energie die vrijkomt door de snelheid, type en vorm van de kogels, door de baan die de kogel aflegt in het lichaam en de densiteit van het weefsel waar de kogel als eerste in terecht komt. Hoe meer de kogels beschadigd zijn (zie foto), hoe meer energie in het lichaam is achtergebleven, en hoe meer schade in het lichaam is aangericht. Er is een scala aan letsels mogelijk door kogels. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hoog en laag energie letsel, veraf van de inschot kan nog letsel optreden dat het weefsel ernstig beschadigd, dit ligt mede aan de baan die de kogel aflegt in het lichaam. Onderzoek de patient grondig en probeer geen gaatjes over het hoofd te zien. De kogel hoeft niet persé verwijderd te worden. ‘s Middags waren er een 4-tal workshops die gevolgd konden worden. Deze workshops waren allen gericht op praktische vaardigheden gerelateerd aan de onderwerpen in de ochtend. In deze workshops kwamen alle benodigde vaardigheden goed aan bod, van het veilig stellen van sporen op een plaats delict tot het communiceren over een zorg die je als professional hebt over een bepaalde situatie. In de workshop “we gaan tot het gaatje” werd actief geoefend hoe om te gaan met een binnenvallende agent op een SEH die allerlei (suggestieve) vragen gaat stellen. Waar moet je antwoord op geven en welke informatie mag je geven en welke niet? Mogelijk materiaal met DNA (bebloed t-shirt) bewaren in papieren zakken. Het veilig stellen van sporen op een plaats delict (PD) kan geoefend worden door het spelen van een forensisch spel (scenario oefenen). Hierdoor leert ambulancepersoneel op welke zaken ze kunnen letten op straat. Bewustwording van het veilig kunnen stellen van sporen die van belang zijn bij het vervolgonderzoek. Er kwamen een aantal gouden tips voor forensisch bewust handelen aan de orde! (smartphone aan laten staan, ook pc, maak mogelijk foto’s). De workshop gegeven door de politie zorgde ervoor dat er meer begrip ging ontstaan tussen zorgprofessionals op straat en de politie. Vragen die aan bod kwamen in de workshop waren “Wapen ligt onder het slachtoffer, wat nu?” Veiligheid van het ambulancepersoneel
staat altijd voorop. Hoe laat je een plaats delict (PD) achter indien patiënt is overleden? Welke sporen laat jezelf als hulpverlener allemaal achter?” Tijdens de discussie in deze workshop werd duidelijk dat sporenonderzoekers van de politie en ambulancepersoneel weinig weten van elkaars werkwijze. Door elkaar (witte en blauwe kolom) beter te leren kennen zou de samenwerking alleen maar kunnen verbeteren. Er is ook bijna nooit een echte mondelinge overdracht, terwijl de kleinste details van hetgeen gezien is door ambulancepersoneel bij aankomst op een PD van grote waarde kunnen zijn. Geef onregelmatigheden door, geef opmerkzame zaken door aan de forensische opsporing. De sporenonderzoekers van de politie benadrukten dat ze niet wilden dat het ambulancepersoneel anders gaat werken, laat de PD maar achter zoals die was. Bij de workshop “Zorgen en controleren” werd actief met een trainingsacteur situaties nagespeeld, waarin de communicatie werd geoefend rondom zorgsituaties (mishandeling, huiselijk geweld). Hoe communiceer je zonder meteen te oordelen? Hoe win je vertrouwen bij patiënt/cliënt? Door als professional de regie te nemen tijdens de situatie, door open vragen te stellen en echt contact te maken. Let hierbij ook goed op je eigen veiligheid. Bij de workshop voor artsen ging het vooral om het beoordelen van röntgenfoto’s, bij het vermoeden van kindermishandeling. Het tot in detail bekijken van röntgenfoto’s laat een meeropbrengst van 200% zien om uiteindelijk kindermishandeling vast te kunnen stellen. Binnengebracht patiëntje heeft veel meer fracturen dan bij vluchtige inspectie vaak kan worden vastgesteld, je ziet fracturen uit het verleden op de foto’s. Wees alert op valpartijen of val van de trap/commode.
7
Het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0 Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL Oliver Thomas en Jochen Jansen, de medisch managers van de ambulancediensten Noord respectievelijk Zuid, praten met mij over de veranderingen ten gevolge van invoering van het nieuwe protocol LPA 8.0. Jansen: “In de regio Limburg gaan we 1 april 2015 over op het nieuwe ambulanceprotocol LPA 8.0. Er zijn een aantal wijzigingen met name op het gebied van traumatologie, maar ook op het gebied van een aantal toegevoegde medicaties en procedures die zijn veranderd. “Een voorbeeld van wat anders kan is de im-
groep van traumatologen iets van vinden en
mobilisatie van de wervelkolom”, vervolgt
we willen graag gezamenlijk een regionale vi-
Jansen. “Een andere visie op het evidentie
sie vaststellen over hoe we het hier in de regio
niveau en de huidige stand van zaken wat be-
gaan doen.”
treft de immobilisatie heeft invloed op de am-
dat de ziekenhuizen mee moeten gaan in die
De link met de traumatologen is zeer voor de hand liggend. Iets anders is een ketenpartner uit een andere kolom zoals de brandweer, hoe gaan jullie hiermee om?
manier van immobiliseren.” Thomas: “Ander
Jansen: “De procedure en indicatiestelling
voorbeeld is het CPAP-apparaat, dat dient als
ten aanzien van de nekwervelkolom is in
“Echt anders is de laatste letter, de R van re-
ademhalingsondersteuning bij patiënten die
principe niet veranderd en daar heeft de
commandation,” vervolgt Jansen. “Dat is uit-
het respiratoir niet goed doen b.v. bij hartfa-
brandweer vooral mee te maken. Wel de indi-
drukkelijk zwaarder aangezet dan bij de an-
len, dit moet aansluiten bij de werkwijze van
catiestelling en uitvoering van de immobili-
dere overdrachtsmethodieken. Hier wordt
de ziekenhuizen.”
satie van de hele wervelkolom is gewijzigd.
een duidelijk advies gegeven, er worden ver-
Aan de ander kant vind ik dat het de verant-
wachtingen naar elkaar uitgesproken en hier
Sluit het LPA 8.0 ook aan op het landelijke protocol van de SEH?
woordelijkheid van de brandweer is om zich
moet over gecommuniceerd worden.”
hierin bij te scholen. Het is al moeilijk genoeg
Dat zal een andere invalshoek opleveren?
Thomas: “Voor zover ik weet is de landelijke
om een nieuw protocol te ontwikkelen met
“Een andere cultuur wordt geïntroduceerd,”
vereniging van SEH-artsen betrokken ge-
alle stakeholders binnen de witte kolom.
beaamt Jansen. “Iedere ketenpartner moet
weest bij de ontwikkeling van het LPA 8.0,
Als je het nog breder trekt is dat niet werk-
zijn eigen verantwoordelijkheid blijven ne-
want eigenlijk zijn alle urgentie-aanpalende
baar.”
men en toetsen of de gegeven informatie ac-
bulancezorg
zelf,
(training,
uitrusting,
materialen, scholing), maar ook, nog los van de patiënt, op de zorg van de ketenpartners die hierop moeten aansluiten. Dat betekent
specialismen erbij betrokken. Althans de
tueel is, inschatten of de prehospitale gege-
koepels die hun achterban hierover input
“Ook de huisartsen moeten betrokken wor-
vens ook daadwerkelijk overeenkomen met
hebben gevraagd.”
den,” vind Thomas. “Ik denk, dat een brede
het klinische beeld van dat moment, daar-
manier van communicatie een belangrijk
voor hebben de ziekenhuizen de beschikking
Voorheen zaten er nog weleens tegenstrijdigheden in het protocol van SEH en ambulance?
nieuw issue is in het protocol, niet alleen ge-
over andere diagnostische middelen.”
wijzigd in de algemenere overdrachtsmetho-
Het komt erop neer dat LPA 8 een andere
“Dat klopt, we zullen moeten kijken of het op
de van de SBAR, waarin de verschillende
denkwijze voor ambulancemedewerkers is.
alle gebieden helemaal gelijk loopt,” aldus
schakels van de keten veel beter tot hun
“In die zin is het gebruik en de waarde van het
Jansen.”We bespreken het protocol ook op
recht komen. SBAR is daardoor een goed
protocol gewijzigd, het is niet meer heilig,”
regionale beslismomenten zoals het trauma-
toepasbare methodiek voor de ketenpartners
vervolgt Jansen.” Er is meer ruimte om kli-
overleg in Roermond. Daar hebben we expli-
in alle acute zorgstromen.”
nisch te redeneren. Wat is de uitgangssitua-
richt op trauma. De MIST is bijvoorbeeld ge-
ciet gevraagd aan de traumatologen om te
SBAR bestaat al langer, is er veel verschil met MIST?
komen tot een behandelplan. Uiteraard heb
We willen dat ze een standpunt innemen over immobilisatie, uitgaande van het evidentieni-
Thomas: “Het is algemener toepasbaar, zo-
van het protocol. Je mag ook als bekwaam en
veau in combinatie met de eigen praktijk
dat de brede acute zorg hierin beter gecom-
bevoegd ambulanceteam de verantwoorde-
ervaring. Nog steeds staat de wervelplank in
municeerd kan worden. Men gebruikt andere
lijkheid nemen om zo mogelijk de patiënt er-
het protocol als een mogelijk middel, maar
terminologie waardoor bijvoorbeeld de acute
bij te betrekken. Dat is een nieuwe manier
er is ook bewijs voor alternatieven, zoals de
interne patiënt goed kan worden overgedra-
om los van de structuur van het protocol te
vacuümmatras. Daar mag men als expert-
gen. Inhoudelijk komen alle facetten terug.”
kunnen handelen”
overleggen met hun peer-group in de regio.
8
tie van de patiënt en daarop voortbouwend je voor je processen nog wel ondersteuning
bij elkaar gaan zitten. Met alle regionale nuances erbij, zullen processen veel meer op elkaar afgestemd moeten zijn.” De medisch managers zijn beide regelmatig in gesprek met de ziekenhuizen en hoofden SEH om de afstemming met de ziekenhuizen goed te regelen. Thomas: “Er zullen nog meer gesprekken plaats moeten vinden. Het goede nieuws is dat er, anders dan bij LPA 7.2, veel beter gecommuniceerd wordt dan voorheen. Op die manier komen we meer met elkaar in gesprek en zijn de contactmomenten meer geprofessionaliseerd. Alleen daarvoor al heeft het meerwaarde. Als er verschillende visies zijn, kunnen we dat bespreken, dat kan alleen maar goed zijn. Een mooie ontwikkeling om mee te maken.”
In een artikel stond de volgende uitspraak: LPA 8.0 wordt positief ontvangen door de ambulancemedewerkers zelf omdat het een bevestiging is van wat ze al jaren denken!
consequenties voor de ambulancezorg. Dat
Jansen: “Ja, het sluit aan op wat er nu al veel
liggen. In Zuid Limburg zijn de afspraken
Tot slot wil Jochen Jansen graag nog iets kwijt over het uitwisselen van patiëntgegevens.
tussen Maastricht en Heerlen in de avond-
“Met het elektronisch ritformulier hopen we
en nachturen weer belangrijk.
steeds verder te kunnen gaan in het digitaal
gebeurt en is in lijn met wat ze zelf willen, je
Oliver Thomas noemt als voorbeeld de neu-
uitwisselen van patiëntgegevens om het pro-
geeft ze meer vrijheid. Het oude protocol past
rologische patiënten die een arteriële trom-
ces inzichtelijker te maken en te verbeteren.
niet altijd, soms is er gewoon geen protocol
bolyse krijgen (MrClean).
De landelijke server vooraanmelding is be-
voor bepaalde ziektebeelden en dan moet er
“De patiënt moet binnen 6 uur in het betref-
schikbaar, waarmee het elektronisch ritfor-
toch gehandeld worden. Het protocol is ter
fende centrum zijn. Omdat het vervoer vanuit
mulier digitaal kan worden ontvangen in de
ondersteuning en moet niet als beperking
Noord Limburg tijd vraagt, moet de reistijd
ziekenhuizen. Naar de toekomst toe kunnen
gaan functioneren. Zelf, op basis van kennis
meegenomen worden in het tijdskader. Hier-
de data zelfs aan het ziekenhuisdossier ge-
en ervaring, beslissingen nemen, daar is nu
bij is overleg met de medisch manager en/of
koppeld worden. De privacy discussie werkt
uitdrukkelijk de ruimte voor. Het is een na-
neuroloog des te belangrijker.”
vooralsnog vertragend, maar in een acute si-
geldt iets meer voor Noord Limburg dan voor Zuid waar de ziekenhuizen dichter bij elkaar
tuurlijk vervolg op de ontwikkeling van het
tuatie zal logischerwijze iedereen het ermee
beroep.”
Doen jullie de scholing in het kader van LPA 8.0 in Noord en Zuid samen?
eens zijn om snel alle informatie uit te wisse-
Het valt op dat er veel plaats in het protocol is vrijgehouden voor regionale protocollen.
“Tussen regionale opleidingscoördinatoren
dat vooraf laten vastleggen. Als er dan iets
is veel overleg en we proberen inhoudelijk
fout gaat door gebrek aan informatie, moet
waar mogelijk zaken samen te doen of in ie-
de patiënt zich bewust zijn van zijn eigen ver-
“Het is inderdaad belangrijk om hier ruimte
der geval op dezelfde manier te scholen,”
antwoordelijkheid. Dat hoeft niet direct fataal
voor te krijgen,” licht Jansen toe, “bijvoor-
zegt Jansen. “Dat geldt ook voor de uitwisse-
te zijn, maar het kan vertragend werken en
beeld voor het protocol ACS veranderen er
ling van kennis en kunde over speciale on-
tot misverstanden leiden. Wil niet zeggen dat
zaken omdat in de ziekenhuizen protocollen
derwerpen zoals Ebola. Vanuit de situatie
er niets mis kan gaan als er wél uitwisseling
wijzigen en taken worden uitgebreid of net
van één meldkamer is het niet meer dan lo-
is van gegevens, maar je maakt de kans erop
meer gecentraliseerd, dat heeft logistieke
gisch dat we als ambulancediensten dichter
veel kleiner.”
len. Mochten mensen dat niet willen kun je
9
WACHT tot het rode licht gedoofd is…. Door: Hans Geelen, ambulanceverpleegkundige, Marcel Paulussen, ambulancechauffeur, Limburg Noord; Martine Uittenbogaart, Guido Stollenwerck en Pascal Hannemann, afdeling Heelkunde MUMC; Yvette van Horn, revalidatiearts Adelante. Melding
Treatment
Op zondag 22-12-2013 om 22.52 komt bij de MKA de melding binnen dat er een aanrijding is geweest tussen trein en persoon, op een spoorwegovergang. Verder geen gegevens bekend. We worden A1 aangestuurd naar de aangegeven locatie. Onderweg naar het incident bespreken we wat we denken aan te treffen. Door ervaring wijs geworden gaan we ervan uit dat het slachtoffer gesecumbeerd zal zijn en dat we het slachtoffer in het donker zullen moeten gaan zoeken. Hoe anders het daadwerkelijk is, merken we binnen 5 minuten.
• • • •
Plaats incident
Vlak voor middernacht krijgen we de vooraankondiging van een hoog energetisch trauma. Een persoon aangereden door een trein. Alhoewel de setting anders doet vermoeden, betreft het hier geen tentamen suïcide, maar een ongeval waarbij een 58 jarige man al fietsend trachtte nog net voor de passerende trein het spoor over te steken.
Op de plaats van het incident staan diverse voertuigen te wachten voor een gesloten spoorwegovergang. Mijn collega gaat navragen of het treinverkeer is stilgelegd en we benaderen het slachtoffer die aan de rand van de spoorwegovergang ligt. Het slachtoffer ligt in buik/zijligging, met een forse afstroping van huid aan de rugzijde. En tot mijn verbazing zie ik het slachtoffer bewegen.
Sitrap Slachtoffer reageert inadequaat, sufficiente ademhaling (moeilijk te beoordelen door houding), Radialis palpabel, kleur moeilijk te bepalen. Heeft amputatie onderbeen links en amputatie voet rechts, bloedverlies moeilijk te beoordelen. Buik/bekken door houding niet te beoordelen. Opschaling 2e ambu en MMT.
O2 via NRM IV-toegang met lopend NaCL infuus Volledige wervel immobilisatie Wondverzorging geamputeerde onderbeen/voet, met aanleggen tourniquet • Wondverzorging/spalk li-arm • Sedatie/verslapping/pijnstilling door MMT arts • Intubatie en beademing Besloten om slachtoffer aan te bieden bij AZM, rijtijd 20 minuten. MMT arts gaat mee in ambu. Stabiel vervoer.
thoraxfoto toont een correcte positie van de endotracheale tube zonder aanvullende letsels. De bekkenfoto toont een fractuur van de ramus superior en inferior links en os coccygis.
Traumaopvang
Bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp is patiënt reeds gesedeerd en geïntubeerd door de MMT-arts. Wat direct opvalt is dat beide voeten van de patiënt missen en er tourniquets zijn aangebracht onder knie-niveau. Op de brancard naast de patiënt ligt opgestroopte huid, vermoedelijk afkomstig van de rug.
Bij de logroll wordt de uitgebreidheid van het weke delen letsel dorsaal duidelijk. Er is sprake van een deglovement van de huid ter hoogte van de lumbale wervelkolom tot aan beide nates, waarbij het sacrum a vue is en er fecale verontreiniging van de wond is.
Primar survey Slachtoffer op spine board gedraaid met steriele afdekking van rug-wond. Besloten om kleding niet te verwijderen om verdere afkoeling te voorkomen. Ondertussen zorgt brandweer voor voldoende licht ter plekke. • A: vrij, CWK letsel? • B: beiderzijds vesculair ademgeruis, Ahf:16/min sym +/+, thorax intact. Spo2 99% • C: radialis palpabel freq 70/min, RR 80/50. Geen fors bloedverlies. Buik:gb Bekken lijkt instabiel • D:reageert inadequaat(alcohol?) Geen letsel hoofd zichtbaar. EMV 4-5-3. PEARRL
Top-teen In ambu voeren we top-teen-onderzoek uit, samen met inmiddels gearriveerd MMT • Forse afstroping huid rugzijde, lumbaal tot aan bovenbenen • Open fractuur li-arm • Traumatische onderbeen amputatie links • Traumatische amputatie voet re
10
De patiënt wordt opgevangen volgens de ATLS richtlijnen. Er is sprake van een gezekerde ademweg door middel van een endotracheale tube en de cervicale wervelkolom is geïmmobiliseerd. We zien symmetrische thoraxexcursies, horen bilateraal ademgeruis en meten een saturatie van 99%. Bij de beoordeling van de circulatie valt op dat de patiënt hypotensief is bij een normale polsfrequentie, vermoedelijk bij gebruik van bètablokkers. Het bekken is stabiel en middels de tourniquets is de uitwendige bloeding gestelpt. Neurologisch is de patiënt op dat moment gesedeerd. Verder valt een standsafwijking van de linker boven- en onderarm op met een begeleidend deglovement letsel. De
Er wordt een tweede perifeer infuusnaald en een botnaald in de rechter humerus geplaatst, waarover extra vulling wordt gestart en de patiënt hemodynamisch stabiliseert. Gezien het trauma mechanisme en het vermoeden op intra-abdominaal letsel wordt een CT-scan verricht van schedel tot knieën. Hierbij worden de volgende letsels gediagnosticeerd: • Sinus maxillaris fractuur links, fractuur van processus transversum van C1, fractuur van C2 door massa lateralis doorlopend tot in foramen transversum, fractuur van het superior facet van C7 • Fractuur van costa 10 links, zonder pneumothorax, fractuur van processus spinosus van Th12 • Midschacht humerus fractuur links en een antebrachii fractuur links • Abdominaal worden geen afwijkingen gevonden aan de organen, ook geen intra-abdominaal vrij vocht
• Fractuur van processus spinosi van L1 tot en met L5, fractuur van processus transversi rechts van L2 tot en met L4 • Comminutieve fractuur van ramus superior en inferior links, doorlopend tot het tuber ischiadicum, fractuur van os coccygis met omringend subcutaan emfyseem
een zandbed. Op advies van de neurochirurg wordt een aangepaste harde halskraag aangemeten voor conservatieve behandeling van de cervicale fracturen.
Na twee weken Intensive Care, anderhalve maand hospitalisatie en vijf operaties wordt de patiënt overgeplaatst naar de revalidatiekliniek.
Na tweemaal debridement van de onderbeenstompen en rug wordt een definitieve onderbeenamputatie rechts en een transgenuale amputatie links verricht. Ter hoogte van het resterende huiddefect lumbaal wordt een Vacuüm Assisted Closure (VAC)-pomp geplaatst.
De eerste dag in het revalidatiecentrum
De fixateur op de linkerarm wordt verwijderd en een plaatschroef osteosynthese van de antebrachii fractuur en van de humerusschacht fractuur wordt verricht.
De patiënt komt vanuit het ziekenhuis over, liggend op een brancard met een harde nekkraag, zijn linkerarm in een gipsspalk, met fors oedeem van zijn hand, hij heeft een stoma, een urinekatheter, geen benen en een verband om zijn stompen waaraan nog wonden, naast het verband op zijn middel, vanwege het grote huiddefect op zijn rug. Hij kan door bovenstaande niet lopen, niet zitten, niet omrollen in bed, geen zelfstandige transfers maken, zijn stoma niet zelfstandig verzorgen en niet zelfstandig voor zijn ADL zorgen. Desondanks is hij positief gestemd. Dat verbaast ook ons.
Wat doet de revalidatie? In de revalidatie willen we mensen zo zelfstandig mogelijk laten functioneren op de verschillende domeinen van iemands leven en hen daarin zelf de regie teruggeven. Het belangrijkste voor het eerste moment is voor de meeste mensen om het gevoel van eigenwaarde weer stukje voor stukje te herkrijgen. Dan gaat het over de controle en zelfstandigheid over je eigen leven. Met alles wat er met hem aan de hand is, is er eigenlijk maar één ding waarmee we hem op korte termijn kunnen helpen en dat is zichzelf verplaatsen. Dat laatste kan middels een elektrische rolstoel (elektrisch, want hij heeft maar 1 arm en geen benen om zich voort te bewegen). Tegelijkertijd betekent dat vertraging van de wondgenezing van zijn rug. En de vraag of die nekkraag nu nog wel zo nodig is. De revalidatie betekent ook keuzes maken. Wat goed is voor het ene probleem is een slechte oplossing voor het andere probleem. Die keuzes bespreken we met hem. En we kiezen in overleg.
Besloten wordt om direct door te gaan naar de operatiekamer, alwaar begonnen wordt met een exploratieve laparotomie. Hierbij wordt een ruptuur van het rectum gezien zonder fecale verontreiniging of overige letsels intra-abdominaal, waarop een deviërend descendostoma wordt aangelegd. Er wordt een externe fixateur geplaatst op het bekken en een guillotine amputatie van beide onderbenen wordt verricht. De patiënt wordt op zijn zij gedraaid en een uitgebreide lavage en debridement van het deglovement letsel wordt verricht, waarna de huidlap grotendeels wordt teruggelegd. Het sfinctercomplex wordt hersteld en een anaal ingebrachte mayotube wordt ingehecht. Aansluitend worden de antebrachii en humerus fractuur links gereponeerd en gefixeerd met een externe fixateur.
Hoe gaat het nu? Nadat patiënt gedetubeerd is en aanspreekbaar wordt de zogenaamde tertiary trauma survey compleet gemaakt. Hierbij uitval van de nervus radialis links gevonden, waarvoor een cock-up spalk wordt aangemeten. De initiële beoordeling door de neuroloog duidt op een perifeer letsel van de nervus radialis. Expectatief beleid en een EMG onderzoek in een latere fase wordt afgesproken.
Postoperatief wordt de patiënt overgebracht naar de Intensive Care en aldaar verpleegd in
De patiënt wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling, alwaar middels split skin grafts het resterende defect lumbaal wordt verkleind. Wegens dreigende contracturen van de heupen en het kniegewricht rechts wordt besloten om na vier weken de fixateur op het bekken te verwijderen om de patiënt intermitterend in buikligging te kunnen positioneren ten behoeve van de revalidatie.
Hij loopt met 2 protheses in de oefenbrug en korte stukjes met twee stokken. Dat kost ongelofelijk veel energie. Voor de langere afstanden gebruikt hij een rolstoel. Dat zal zo blijven. Hij kan zijn linkerarm deels inzetten, vervolgonderzoek m.b.v. EMG moet nog plaatsvinden. Hij heeft hulp nodig bij de stomazorg. Heeft geen nekkraag meer en ook geen urinekatheter. Transfers van toilet naar rolstoel en vv gebeuren zonder hulp. De wond op zijn rug is oppervlakkig en meet 5x5 mm. De aan de onderlaag vergroeide huid wordt langzaam losgemaakt om de kwetsbaarheid te verminderen. Hij is nog steeds positief. Hij geeft zijn kwaliteit van leven op een schaal van 0-10 (van zeer slecht tot zeer goed) een 8. Hij heeft een geweldig thuisfront dat hem steunt waar nodig.
11
Het werk van Ed Slangen, hoofd Spoedeisende Hulp en CANZ MUMC Door: Maria Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL In het MUMC staat een grootscheepse verbouwing van de SEH op stapel, dus dat zal de nodige voorbereiding vragen? Dat vraag ik aan Ed Slangen, hoofd Spoedeisende Hulp MUMC. “De hele SEH wordt opnieuw ingedeeld en de AOA verhuist van de tweede verdieping naar beneden en wordt onderdeel van de nieuwe SEH. Er komt meer ruimte omdat de EHH verplaatst zal worden naar de afdeling cardiologie op niveau drie. Ed slangen is in 1980 gestart met de opleiding tot verpleegkundige in het toenmalige Annadal en heeft in 2007 de studie gezondheidsmanagement aan de universiteit afgesloten. Vanaf 2002 is hij hoofd van de SEH in het MUMC. Slangen: “Op dit moment zet ik beleidskaders uit en creëer randvoorwaarden waarbinnen het team kan functioneren. Er is sinds twee jaar een ZOCO (zorgcoördinator) aangesteld, Janne Jacobs, die de dagelijkse gang van zaken begeleidt en door mij aangestuurd wordt. Ik doe de jaargesprekken, het verzuimbeleid en het financiële beleid, gesprekken met medewerkers en eindbeoordelingen.” Terugkomend op de toekomstige SEH vervolgt Slangen: “Deze heeft 2 moderne acute highcare kamers met aangrenzend de CT Scanner en 2 losse acute highcare kamers. De SEH wordt verder ingedeeld in high, medium en low care. Er zijn twee isolatiekamers gepland, één dicht bij de ambulancehal en de ander dicht bij de wachtkamer voor de mensen die lopend binnen komen. Deze kamers kunnen ook gebruikt worden voor bijvoorbeeld mensen met een chemische besmetting. Voor deze laatste groep is tevens gepland dat er nog een aparte decontaminatiekamer komt, grenzend aan de ambulancehal, met directe toegang tot de SEH.” “Qua personele bezetting zijn er ook veranderingen gepland. Buiten kantooruren zal aan de balie waar patiënten zich melden, zowel iemand van de HAP als van de SEH aanwezig zijn. Zij triëren alle patiënten primair voor de HAP of voor de SEH en deze gaan naar afzonderlijke wachtkamers. Dit proces wordt dus helemaal gesplitst,” aldus Slangen. “Vanuit de wachtkamer SEH wordt de patiënt getrieerd op urgentie door de triageverpleegkundige, die iedere patiënt ziet. Deze kan al starten met de onderzoeken, in de toekomst op twee triagekamers. We verwachten
12
daardoor een verbetering van de werkprocessen, dus idealiter een verkorting van de doorlooptijden”. “Tevens is ervoor gekozen om een observatie-unit in te richten, waar patiënten een paar uur kunnen verblijven voor observatie,” vervolgt Slangen.” We noemen dit een tussenstation om te bepalen of iemand al dan niet opgenomen moet worden. Deze mensen worden nu opgenomen op de AOA of een verpleegafdeling. Uitdaging hierbij is dat de observatie-unit natuurlijk geen verblijfruimte mag worden als er geen plek in huis is.” Een andere uitdaging beschrijft Slangen als volgt: “Sommige artsen twijfelen er aan of er genoeg kamers zijn, wij denken dat er genoeg zijn (het medium-care gedeelte gaat van 15 naar 21 kamers). Daarom gaan we verder de processen optimaliseren (Lean) waardoor de ruimtes ,die er nu zijn, wél voldoende zijn. CANZ Ed Slangen is ook verantwoordelijk voor CANZ (Coördinatie Avond en Nacht Zorg) dat onderdeel is geworden van de SEH. “De bezetting van de avond- en nachtploeg wordt gerealiseerd door mensen, die dit werk leuk vinden naast hun werk op een afdeling. Er zijn nu 11 mensen beschikbaar en iedereen lijkt heel tevreden met dit concept. Momenteel is een evaluatie gaande en ik ga er van uit dat dit model gecontinueerd wordt.” Regionaal Extern is Slangen voorzitter van het HOSA, een ketenoverleg van hoofden SEH en ambulancezorg in Limburg. Slangen: “De rol van het HOSA zou wat steviger mogen zijn. De ontwikkeling van het keten-denken is nog steeds niet zoals het zou moeten zijn, teveel verschillende belangen spelen een rol. Het HOSA is ooit in het le-
ven geroepen om formele afspraken te maken in de keten, maar het formele aspect lijkt verwaterd. Er kunnen geen dwingende besluiten genomen worden, het gaat op basis van consensus tussen de verschillende hoofden, wat op zich goed is. Maar formele eenduidigheid is moeilijk te bereiken.” Zou het ROAZ (Regionaal overleg acute zorg) hier een rol kunnen spelen? Slangen: “Absoluut het ROAZ en het NAZL kunnen een belangrijke rol spelen om een voorstel formeel af te tikken. De Coördinator van het NAZL (ook aanwezig bij het HOSA) kan hierbij optreden als linking pin. Voordeel van het HOSA is dat deze dicht bij de praktijkgeorganiseerd is, waardoor praktisch goedwerkende voorstellen kunnen worden geformuleerd. Het NAZL is belangrijk als sparringpartner, die eenduidigheid voor de regio in het vizier heeft. NAZL moet onderdeel van de acute zorg zijn en niet alleen als kantoor gezien worden.” Ook landelijk is Ed Slangen geen onbekende, onder andere als bestuurslid van de NVSHV (Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen) en de landelijke organisatie NTS (Nederlands Triage Standaard). Daarnaast is het landelijke overleg met collega’s uit de andere academische centra een regelmatig terugkerende activiteit. En dan privé! Het is alom bekend dat Ed Slangen vanaf 2014 wethouder in Nuth is, voor het sociaal domein, leefbaarheid, verenigingsleven, sport, cultuur en onderwijs. Slangen: “Hier staat 22 uur voor, maar ik doe veel meer. Afgelopen 12 jaar heb ik als raadslid hetzelfde gedaan. Nu ben ik als wethouder eindverantwoordelijke voor wat ik altijd al deed.” Samenvattend concludeert Slangen: “Tot mijn pensioen heb ik nog veel te doen!”
