Oefenexamen Inleiding zorgverzekeringen
NIBE-SVV, 2012
Inleiding zorgverzekeringen
1.
Hieronder worden drie verschillende huishoudens beschreven. In welk huishouden zijn alle leden volgens de Zorgverzekeringswet verplicht een basisverzekering te sluiten? A. B. C.
2.
Welke juridische vorm is voor een zorgverzekeraar NIET toegestaan? A. B. C.
3.
Riek en Jan van Dussen hebben de Nederlandse nationaliteit en zijn allebei 66 jaar. ZIJ ontvangen een AOW-uitkering en wonen in Antwerpen (België).. John McAllan 55 jaar en dochter Jenny 14 jaar hebben de Britse nationaliteit. Zij zijn verhuisd van Aberdeen (Schotland) naar Amsterdam en hebben GEEN werk. John heeft zijn bedrijf verkocht en hoeft niet meer te werken Stig en Brit Bergman hebben de Noorse nationaliteit. Stig is door zijn werkgever voor een jaar uitgezonden naar Nederland. Brit blijft achter in Noorwegen. Zij werkt voor een exportbedrijf.
Besloten vennootschap. Naamloze vennootschap. Onderlinge waarborgmaatschappij.
Hans Mazur verhuist op 7 april 2012 met zijn vrouw en dochter (8) van Oostenrijk naar Nederland. Wat is de uiterste datum waarop de gezinsleden verzekerd moeten zijn voor de Zorgverzekeringswet? A. B. C.
4.
Alle gezinsleden moeten op 7 augustus verzekerd zijn. Hans en zijn vrouw moeten op 7 augustus verzekerd zijn en hun dochter op het moment dat zij 18 jaar wordt. Alle gezinsleden moeten op 1 januari 2013 verzekerd zijn, want dat is de start van het nieuwe verzekeringsjaar.
Mattie Notenboom woonde de afgelopen drie jaar in het buitenland. Op 6 maart 2012 vestigt hij zich weer in Nederland. Hij sluit geen zorgverzekering. Hij is gezond en de premie ervoor vindt hij veel te hoog. Op 2 augustus 2012 belandt hij met een blindedarmontsteking in het ziekenhuis. Bij de financiële afwikkeling van de ziekenhuisopname wordt ontdekt dat hij GEEN verzekering heeft. Hoe wordt deze ziekenhuisopname financieel afgewikkeld? A. B. C.
Mattie kan alsnog een zorgverzekering sluiten. Hij is nog op tijd hiermee en de verzekering geeft met terugwerkende kracht tot 6 maart 2012 dekking.. Mattie kan wel een zorgverzekering sluiten, maar deze geeft GEEN dekking met terugwerkende kracht. De opname komt dus voor eigen rekening. Mattie is te laat met het sluiten van de zorgverzekering. Hij kan zich tegen 130% van de normale nominale premie alsnog verzekeren vanaf 6 maart 2012.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
2
Inleiding zorgverzekeringen
5.
Theo heeft een hoorapparaat en dat apparaat werkt niet goed. Theo weet als hij zijn zorgverzekering plus aanvullende verzekering over sluit dat het hoorapparaat binnen een paar maanden vervangen zal moeten worden. Op de vragenlijst voor de nieuwe zorgverzekering heeft hij deze toekomstige vervanging van het hoor-apparaat NIET vermeld. Het nieuwe hoortoestel kost EUR 600,-. Volgens de polisvoorwaarden is de maximale vergoeding op basis van de zorgverzekering EUR 509,50. Hoe handelt de zorgverzekeraar de aanschaf van het hoortoestel financieel af? A. B. C.
6.
De zorgverzekeraar moet de vergoeding weigeren omdat het geen onzekere gebeurtenis is. Theo wist vooraf dat het hoortoestel vervangen moest worden. De zorgverzekeraar vergoedt EUR 509,50. Omdat Theo de vragenlijst niet naar waarheid heeft ingevuld, vult de aanvullende verzekering dit waarschijnlijk NIET aan tot EUR 600,-. De zorgverzekeraar zal zich beroepen op de mededelingsplicht, niets vergoeden en de verzekering opzeggen. Theo heeft namelijk informatie achtergehouden bij het invullen van de vragenlijst.
Als Govert zijn medicijnen afhaalt in de apotheek, moet hij EUR 10,- bijbetalen. Dat had hij eigenlijk NIET verwacht, want hij heeft een naturaverzekering. Hij stuurt de rekening naar zijn zorgverzekeraar, maar deze weigert het bedrag te vergoeden. Waarom rekent de apotheek NIET het gehele bedrag af met de zorgverzekeraar? A. B. C.
7.
De apotheek brengt een eigen bijdrage in rekening omdat de medicijnen meer kosten dan de verzekering van Govert vergoedt. Govert heeft nog EUR 10,- eigen risico open staan. De apotheek heeft GEEN contract met de zorgverzekeraar van Govert.
Willem wordt op zijn werk onwel en raakt buiten kennis. Hij wordt door een ambulance opgehaald en naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht. Zijn zorgver-zekeraar heeft GEEN overeenkomst met dit ziekenhuis. Willem heeft een naturazorgverzekering. Hoe handelt de zorgverzekeraar de ziekenhuisopname financieel af en waarom? A. B. C.
De verzekeraar vergoedt alle kosten, want Willem had direct zorg nodig en was NIET in de gelegenheid om een gecontracteerd ziekenhuis te zoeken. De verzekeraar vergoedt een gedeelte van de kosten, het zogenoemde marktconforme tarief, op basis van restitutie. Op deze vergoeding kan de verzekeraar een restitutiekorting toepassen. De verzekeraar vergoedt niets, want er is GEEN contract tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar..
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
3
Inleiding zorgverzekeringen
8.
Petra (16 jaar) heeft een baantje bij de plaatselijke supermarkt. Moet zij de nominale premie betalen voor haar zorgverzekering? Licht uw antwoord toe. A. B. C.
9.
Ja, doordat zij betaald werk verricht moet Petra de nominale premie betalen Nee, jongeren tot 18 jaar betalen GEEN nominale premie. Nee, de werkgever houdt wel de nominale premie voor de belastingdienst in op haar loon, maar vergoedt haar deze inhouding.
Karla is in 2009 gescheiden. Ze ontvangt per maand EUR 1.000,- alimentatie van haar ex-man. Wat is de hoogte van de inkomensafhankelijke bijdrage die Karla betaalt over de alimentatie en waarom? A. B. C.
10.
In welke situatie vergoedt de verzekeraar van de basisverzekering de kosten voor fysiotherapie? A. B. C.
11.
Niets, want voor alimentatie geldt een nultarief. EUR 50,- per maand, want voor alimentatie en uitkeringen geldt het verlaagde tarief. EUR 71,- per maand, want voor alimentatie geldt het normale tarief.
Bij (urine)incontinentie voor vrouwen vanaf 18 jaar. Bij een verzekerde die jonger is dan 22 jaar. Op medische indicatie na een ernstig ongeval.
Een verzekerde is op 4 maart 2011 opgenomen in het ziekenhuis na een hersenbloeding. Op 26 mei 2011 is de verzekerde voldoende hersteld om overgeplaatst te worden naar een verpleeghuis. Op 3 juni komt er een verpleeghuisbed vrij en wordt de verzekerde overgeplaatst. Deze opname in het verpleeghuis duurt tot 7 maart 2012. Welke opnameperiode komt ten laste van de basisverzekering? A. B. C.
12.
4 maart 2011 tot en met 2 maart 2012. 4 maart 2011 tot en met 26 mei 2011. 4 maart 2011 tot en met 2 juni 2011.
De Zorgverzekeringswet en de AWBZ geven de aanspraken op zorg weer in de vorm van zorgfuncties. Wat beschrijft een zorgfunctie? A. B. C.
Uitsluitend de inhoud van de zorg zelf. Uitsluitend welke zorgverlener de zorg mag leveren. De inhoud van de zorg en welke zorgverlener de zorg mag leveren.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
4
Inleiding zorgverzekeringen
13.
Tineke is zwanger en zij heeft gekozen om te bevallen in het ziekenhuis en vervolgens voor kraamzorg aan huis. Vlak voor de bevalling laat het Centrum voor Kraamzorg weten dat er door ziekte van medewerkers GEEN kraamzorg aan huis geleverd kan worden In het ziekenhuis verloopt de bevalling zonder complicaties. Hoe gaat dit verder voor Tineke? A. Er is geen medische reden voor Tineke om na de bevalling in het ziekenhuis te blijven. De opnamekosten komen in principe voor eigen rekening. Voor kraamzorg geldt een aangepaste regeling. De zorgverzekering vergoed een klein deel van de opnamekosten in het ziekenhuis. B. Er is GEEN noodzaak voor een ziekenhuisopname. Tineke zal dus toch naar huis moeten. Misschien kan ze zelf zorg regelen met behulp van familie en vrienden. C. Tineke heeft recht op kraamzorg aan huis gedurende tien dagen na de bevalling. Als ze een machtiging heeft aangevraagd voor kraamzorg, vergoedt de zorgverzekeraar het ziekenhuisverblijf.
14.
Mevrouw Rood (82) is in huis gevallen. Dat is vaker gebeurd en dan kon ze meestal een van de buren alarmeren. Deze keer mislukt dat, want de buren zijn op vakantie. Mevrouw Rood is erg geschrokken en wil verhuizen naar een verzorgingshuis. Wat moet mevrouw Rood regelen voor die verhuizing? A. B. C.
15.
Met een medische indicatie van haar huisarts kan ze zich inschrijven bij een of meer verzorgingshuizen. Vanwege haar leeftijd gaat ze voor op de wachtlijst. Ze moet een aanvraag indienen bij de gemeente. Verzorgingshuizen vallen onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ze moet een indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Saskia maakt in de eerste helft van het jaar 2012 de volgende zorgkosten: huisarts, 4 bezoeken ad EUR 8,78. antibioticakuur in verband met tekenbeet ad EUR 27,50 Saskia heeft een restitutieverzekering zonder een vrijwillig eigen risico. Hoeveel ontvangt ze terug van haar zorgverzekeraar? A. B. C.
Nihil. EUR 35,12. EUR 62,62.
Æ
©
NIBE-SVV, 2012
5
Inleiding zorgverzekeringen
16.
Bas (30) heeft bij zijn zorgverzekeraar een naturaverzekering afgesloten met vrijwillig eigen risico van EUR 100,-. Het verplicht eigen risico is in dat jaar EUR 220,-. De verzekeraar synchroniseert de eigen risico’s. Bas heeft in het verzekeringsjaar de volgende zorg ontvangen: huisartsbezoek: vijf maal, consult per keer EUR 8,78 pijnstillers in verband met een hernia, totaal EUR 34,59 fysiotherapie in verband met hernia, totaal EUR 180,Hoeveel moet Bas in dat jaar verrekenen met zijn zorgverzekeraar? A. B. C.
17.
Welke rol speelt Vecozo bij het vergoeden van declaraties? A. B. C.
18.
EUR 34,59 voor het eigen risico op de medicijnen. EUR 78,49 voor het vrijwillig eigen risico voor huisarts en het verplicht eigen risico voor de medicijnen EUR 258,49 voor het verrekenen van de verstrekte zorg met de beide soorten eigen risico.
Als de zorgaanbieder is aangesloten op Vecozo, kan hij nagaan bij welke zorgverzekeraar de patiënt is verzekerd en welk pakket hij als verzekerde heeft. Dat voorkomt een verkeerde declaratie door de zorgaanbieder. Vecozo speelt GEEN rol bij het declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Via Vecozo kan de zorgverzekeraar uitzoeken of de verzekerde wel is voor wie hij zich uitgeeft (opsporen van identiteitsfraude).
Een verzekerde is het NIET eens met de vergoeding die de zorgverzekeraar uitkeert. Hij maakt bezwaar bij zijn verzekeraar. De verzekeraar houdt vast aan de oorspronkelijke beslissing. Bij welke instantie kan de verzekerde daarna zijn beklag doen? A. B. C.
19.
Bij de Geschillencommissie zorgverzekeringen Bij het Klachteninstituut financiële dienstverlening Bij de Stichting klachten en geschillen zorgverzekeringen.
Kim is verzekerd bij zorgverzekeraar EKL. Ze heeft een naturaverzekering. Op 1 mei van dit jaar krijgt ze een brief van EKL, waarin staat dat er vanaf 1 juli aanstaande geen overeenkomst meer is met haar huisarts. Kim moet zich over laten schrijven naar een andere huisartspraktijk. Kim is het NIET eens met deze gang van zaken. Ten eerste wil ze NIET van huisarts veranderen en bovendien zit de dichtstbijzijnde praktijk die nog patiënten aanneemt 5 kilometer weg. Wat kan Kim doen zonder dat het haar meer geld kost? A. B. C.
Ze kan de verzekering zonder extra kosten per 1 juli oversluiten bij een andere verzekeraar, want de verandering die EKL doorvoert, is in haar nadeel. Ze kan bewaar maken tegen de wijziging en eisen dat de verzekeraar de huisartskosten vergoedt op basis van restitutie. Op korte termijn kan ze niet veel doen, ze kan de verzekering pas op 1 januari oversluiten bij een andere zorgverzekeraar.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
6
Inleiding zorgverzekeringen
20.
Rita heeft een premieachterstand bij haar zorgverzekeraar. Ze heeft een aantal betalingsherinneringen en aanmaningen gehad. De zorgverzekeraar heeft zelfs al een afbetalingsregeling voorgesteld. De achterstand is inmiddels opgelopen tot een halve jaarpremie. Hoe handelt de zorgverzekeraar deze wanbetaling af? A. B. C.
21.
De zorgverzekeraar zal eerst de dekking opschorten en daarna de ver-zekering beëindigen. Deze stappen moeten wel vooraf aan Rita worden meegedeeld. De zorgverzekeraar zal het dossier van Rita overdragen aan CVZ. CVZ int de premie voor de volgende maanden met een opslag van 30%. Deze regeling eindigt pas als Rita haar premieachterstand heeft weggewerkt. Volgens het Protocol wanbetalers zorgverzekeringen mag de zorgver-zekeraar vanaf zes maanden premieachterstand dwangmaatregelen gaan toepassen zoals loonbeslag en inning via het Justititieel Incassobureau.
Herman en Jannie zijn met pensioen. Ze hebben een huis in Eindhoven en in Beaune (Frankrijk). Ze wonen gemiddeld vier maanden per jaar in hun Franse huis. Wat moeten Herman en Jannie regelen voor hun zorgverzekering? A. B. C.
22.
Ze moeten zich in Frankrijk verzekeren omdat ze langer dan drie maanden buiten Nederland wonen Niets, want ze zijn in beide landen verzekerd op grond van ingezetenschap. Niets, want ze zijn in Nederland verzekerd voor de Zvw en AWBZ.
Sjeng Jansen woont in Sittard. Hij gaat net over de grens in Maaseik (België) werken bij een Belgische groothandel. Heeft dit gevolgen voor zijn zorgverzekering (Zvw en AWBZ)? Licht uw antwoord toe. A. B. C.
23.
Ja, België wordt het verzekeringsland voor de volksverzekeringen (AWBZ). Sjeng kan zijn particuliere basisverzekering (Zvw) wel voortzetten in Nederland. Ja, België wordt het verzekeringsland voor zowel de AWBZ als de Zvw. Nee, want hij blijft vanwege zijn ingezetenschap verzekerd in Nederland.
Kees Tullekes woont in Eindhoven. Hij is op wintersportvakantie in Oostenrijk en wordt getroffen door een lawine. Gelukkig blijft de schade beperkt tot een hersenschudding en een gebroken arm. Hoe zit het met de verzekering van de behandelkosten? A. B. C.
De basisverzekering (Zvw) biedt alleen dekking binnen Nederland. Als Kees GEEN reisverzekering heeft gesloten, komen deze kosten voor eigen rekening. Kees is tijdelijk buiten Nederland en daarom is hij gewoon verzekerd op zijn basisverzekering (Zvw). Volgens het EU-verdrag over sociale zekerheid neemt het land van verblijf de kosten voor zijn rekening.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
7
Inleiding zorgverzekeringen
24.
Veel werknemers kunnen via hun werkgever deelnemen aan een collectieve zorgverzekering. Wat is het voordeel van een collectieve zorgverzekering boven een individuele zorgverzekering? Een collectieve zorgverzekering geeft een A. b. c.
korting op de nominale premie voor de basisverzekering. lagere inkomensafhankelijke bijdrage voor de basisverzekering. uitgebreidere dekking op de basisverzekering.
©
NIBE-SVV, 2012
8
Inleiding zorgverzekeringen
Antwoorden Inleiding Zorgverzekeringen 1. B 2. A 3. A 4. B 5. B 6. A 7. A 8. B 9. C 10. B 11. B 12. A 13. A 14. C 15. B 16. A 17. A 18. C 19. A 20. B 21. C 22. B 23. B 24. A . U moet 17 van de 24 vragen goed hebben om te slagen. Let op! Feedback op de vragen treft u aan op de volgende pagina’s.
©
NIBE-SVV, 2012
9
Inleiding zorgverzekeringen
FEEDBACK 1.
A. Dit antwoord is onjuist. Riek en Jan moeten zich verzekeren in het land waar ze duurzaam wonen (ingezetene zijn). En dat is België. De AOW-uitkering komt wel uit Nederland, maar geldt niet als inkomen uit arbeid. De nationaliteit is niet van belang. B. Dit antwoord is juist. Het verzekeringsland kan hier niet worden vastgesteld aan de hand van het land waar ze werken. In dat geval is bepalend waar John en Jenny wonen (ingezetene zijn). C. Dit antwoord is onjuist Brit en de kinderen blijven Noors ingezetene. Brit werkt bovendien in Noorwegen. Zij vallen dus onder de Noorse sociale zekerheid. Opmerking: voor Stig ligt de situatie vrij ingewikkeld. Dit staat niet met zoveel woorden in de cursustekst. We vermelden het hier alleen voor de volledigheid. Stig wordt geen Nederlands ingezetene (tijdelijk verblijf, gezin blijft in Noorwegen). Op grond van het werk is Stig wel verzekeringsplichtig. Maar ook dit is tijdelijk. Een werknemer heeft daarom bij uitzending naar een verdragsland de keuze tussen de sociale verzekering in zijn werkland en woonland. Stig kan ontheffing vragen van de verzekeringsplicht voor de Zvw.
2.
A. Dit antwoord is juist. De Nederlandsche Bank verstrekt als toezichthouder aan een besloten vennootschap geen vergunning voor het uitoefenen van het verzekeringsbedrijf B. Dit antwoord is onjuist. Er zijn twee rechtsvormen toegestaan en een daarvan is de naamloze vennootschap (nv). C. Dit antwoord is onjuist. Een onderlinge waarborgmaatschappij mag het verzekeringsbedrijf uitoefenen voor haar leden (de OWM is een soort vereniging).
3.
A. Dit antwoord is juist. De verzekeringsplicht ontstaat zodra iemand ingezetene wordt. De verzekeringsplicht ontstaat bij geboorte of, zoals hier, bij vestiging in Nederland. Binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht moet de zorgverzekering gesloten zijn. B. Dit antwoord is onjuist. De verzekeringsplicht ontstaat zodra iemand ingezetene wordt. De leeftijd is daarbij niet van belang. De verzekeringsplicht ontstaat bij geboorte of, zoals hier, bij vestiging in Nederland. C. Dit antwoord is onjuist. Als de verzekeringplicht in de loop van het jaar ontstaat, moet de verzekering tussentijds gesloten worden. De eerste verzekeringsperiode loopt tot en met 31 december en is dus korter dan een jaar.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
10
Inleiding zorgverzekeringen
4.
A. Dit antwoord is onjuist. Hij zou op tijd zijn geweest als hij voor 6 juli een zorgverzekering gesloten had. Hij zit nu ruim na die datum en de verzekering biedt dan geen dekking met terugwerkende kracht meer. B. Dit antwoord is juist. Als de verzekering voor 6 juli was gesloten, was er dekking geweest terugwerkend naar 6 maart, het moment waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. Nu is dat niet het geval en komen de kosten voor eigen rekening. C. Dit antwoord is onjuist. De hier beschreven spijtoptantenregeling, de normale premie met 30% opslag, bestaat niet.
5.
A. Dit antwoord is onjuist. De basisverzekering (Zvw) heeft geen medische acceptatie. Er wordt alleen gelet op verzekeringsplicht en eventuele eerdere fraude. Het is wel mogelijk dat de verzekeraar de dekking op grond van de aanvullende verzekering weigert. B. Dit antwoord is juist. Bij de basisverzekering (Zvw) heeft de verzekeraar een acceptatieplicht. Hij mag dus geen rekening houden met de medische situatie van de verzekerde en hoeft er dus ook niet naar te vragen. Bij de aanvullende verzekering ligt dit anders. Theo heeft informatie achtergehouden. Met kennis van deze informatie had de verzekeraar de verzekering misschien niet of tegen andere voorwaarden gesloten. Dit kan leiden tot een gedeeltelijke vergoeding of helemaal geen vergoeding. C. Dit antwoord is onjuist. De mededelingsplicht speelt geen rol bij de basisverzekering (Zvw). De vragenlijst is daarom ook niet van toepassing op de basisverzekering, maar op de aanvullende verzekering. De dekking volgens de basisverzekering kan niet geweigerd worden, de aanvullende dekking eventueel wel.
6.
A. Dit antwoord is juist. De apotheek kan bij de zorgverzekeraar niet meer declareren dan de afgesproken vergoeding voor het medicijn. ls het medicijn duurder is, met de verzekerde in de apotheek bijbetalen. B. Dit antwoord is onjuist. De apotheek heeft geen bemoeienis met een eigen risico. Het eigen risico is een afspraak tussen de verzekeringnemer en de zorgverzekeraar. De apotheker heeft uiteraard geen toegang tot de klantadministratie van de zorgverzekeraar. C. Dit antwoord is onjuist. Op zich is het een juiste gedachtegang dat de apotheek niet-gecontracteerde zorg bij de verzekerde zelf in rekening brengt. Maar in dat geval heeft Govert recht op restitutie van zijn verzekeraar, en dat gebeurt hier niet. De verzekeraar wijst de nota af.
7.
A. Dit antwoord is juist. Willem had zelf geen keuze voor een ziekenhuis. De ambulance heeft hem naar een beschikbaar ziekenhuis in de buurt gebracht. B. Dit antwoord is onjuist. Deze bewering klopt als Willem zelf kiest voor niet-gecontracteerde zorg. In dit geval had hij geen keuze, er was direct zorg nodig. C Dit antwoord is onjuist. Bij de naturaverzekering moet de verzekerde in principe gebruik maken van de gecontracteerde zorgaanbieders. De verzekering bevat echter ook de mogelijkheid voor restitutie.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
11
Inleiding zorgverzekeringen
8.
A. Dit antwoord is onjuist. De nominale premie staat los van werk. Ook iemand die niet werkt moet nominale premie betalen aan de zorgverzekeraar. B. Dit antwoord is juist. Petra gaat pas nominale premie betalen als zij 18 jaar wordt. Ze betaalt die nominale premie rechtstreeks aan haar zorgverzekeraar. Het maakt daarbij niet uit of ze werkt, studeert of niets doet. C. Dit antwoord is onjuist. Wat hier beschreven wordt is de inkomensafhankelijke bijdrage.
9.
A. Dit antwoord is onjuist. Voor oude alimentatieregelingen (uit 2005 of daarvoor) geldt inderdaad het nultarief. Bij de vaststelling van het alimentatiebedrag is geen rekening gehouden met de inkomensafhankelijke bijdrage (deze is ingevoerd in 2006). B. Dit antwoord is onjuist. EUR 50,- is het verlaagde tarief. Dit tarief is van toepassing op inkomen uit eigen bedrijf (zelfstandig ondernemers) en op inkomen uit een aanvullende pensioenregeling. C. Dit antwoord is juist. EUR 71,- is het normale tarief. Dit tarief is van toepassing op een alimentatieuitkering die in 2006 of later is afgesproken.
10.
A. Dit antwoord is juist. Bedoeld wordt hier de aanspraak bekkenfysiotherapie. De aanspraak geldt alleen voor vrouwen. Incontinentie voor urine wordt vaak veroorzaakt door zwangerschap. Gerichte training van spieren in het bekken kan dit verhelpen. B. Dit antwoord is onjuist. De leeftijdsgrens voor aanspraak op vergoeding van kosten voor fysiotherapie is 18 jaar. C. Dit antwoord is onjuist. De kosten voor fysiotherapie worden alleen vergoed bij jongeren tot 18 jaar en vanaf 18 jaar voor een klein aantal chronische aandoeningen. Kosten van fysiotherapie in relatie tot (herstel van) een ongeval worden dus niet vergoed. Let op: fysiotherapie kan wel onderdeel zijn van revalidatiezorg. Dat valt echter niet onder de zelfstandige aanspraak fysiotherapie.
11.
A. Dit antwoord is onjuist. De Zvw vergoedt een ziekenhuisopname tot maximaal 365 dagen in principe tot en met 2 maart (2012 is een schrikkeljaar). Voorwaarde is echter wel dat de opname nodig is in verband met de geneeskundige behandeling. Die noodzaak is reeds in 2011 komen te vervallen. B. Dit antwoord is juist. Op 26 mei ( opnameduur 82 dagen) is de geneeskundige behandeling afgerond en vervalt dus de medische noodzaak voor opname in het ziekenhuis. Verder herstel in het verpleeghuis komt voor rekening van de AWBZ. Let op: de verzekerde blijft nog 7 dagen in het ziekenhuis, maar dit is alleen verpleging en verzorging. Ook dit valt onder de AWBZ. C. Dit antwoord is onjuist. De Zvw vergoedt ziekenhuisopname die noodzakelijk is in verband met de geneeskundige behandeling en die noodzaak is reeds voor 2 juni komen te vervallen.
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
12
Inleiding zorgverzekeringen
12.
A. Dit antwoord is juist. De functionele omschrijving gaat over welke zorg geleverd moet worden, niet wie het levert. Verpleging en verzorging kunnen worden geleverd in en door een verpleeghuis, maar ook aan huis door ofwel het verpleeghuis of een (wijk)verpleegkundige van een thuiszorginstelling. B. Dit antwoord is onjuist. De zorgfunctie geeft niet aan wie in de zorg voorziet. De zorgfunctie “zorg zoals huisartsen deze bieden” mag ook geleverd worden door bijvoorbeeld een bedrijfsarts, mits hij voldoende daarvoor is opgeleid. C. Dit antwoord is onjuist. De functionele omschrijving gaat over welke zorg geleverd moet worden, niet wie het levert.
13.
A. Dit antwoord is juist. Omdat de bevalling goed is verlopen is er geen geneeskundige reden om in het ziekenhuis te blijven. Bij andere zorgaanspraken eindigt op dat moment de vergoeding. Voor kraamzorg geldt een uitzondering: de zorgverzekering vergoed een deel van de opname kosten per dag (ter indicatie: ongeveer EUR 110,- per dag). B. Dit antwoord is onjuist. Ook na een goed verlopen bevalling is kraamzorg in het ziekenhuis mogelijk. De verzekerde betaalt hier echter een flink gedeelte zelf van. C. Dit antwoord is onjuist. Dit antwoord bevat twee denkfouten. Ten eerste is kraamzorg vrij toegankelijk, er is geen machtiging voor nodig. Ten tweede vergoedt de zorgverzekeraar ziekenhuisverblijf alleen als dat nodig is in verband met en geneeskundige behandeling.
14.
A. Dit antwoord is onjuist. Het verzorgingshuis is geen vrij toegankelijke zorg. Een indicatie van de huisarts in niet voldoende. Haar leeftijd is overigens niet van belang. Bij de indicatiestelling wordt gekeken naar de zorgbehoefte die iemand heeft. B. Dit antwoord is onjuist. Verzorging met verblijf (opname in een verzorgingshuis) is een aanspraak in de AWBZ. Dit loopt dus niet via de gemeente. Opmerking: zorg zonder verblijf, zoals huishoudelijke zorg, valt inderdaad onder de Wmo. C. Dit antwoord is juist. De toegang tot de verzorgingshuizen is centraal geregeld via het CIZ. Het CIZ indiceert hierbij per functie. Voor opname in een verzorgingshuis moet er ten minste een indicatie zijn voor verzorging en verblijf (zonder indicatie voor verblijf is er alleen recht op verzorging thuis).
Æ ©
NIBE-SVV, 2012
13
Inleiding zorgverzekeringen
15.
A. Dit antwoord is onjuist. Kosten voor huisartszorg vallen niet onder het verplicht eigen risico. B. Dit antwoord is juist. De kosten voor huisartszorg vallen niet onder het verplicht eigen risico. De consultkosten ontvangt Saskia terug. Huisartskosten vallen wel onder het vrijwillig eigen risico. Maar dat is hier niet van toepassing. De antibioticakuur wordt wel vergoed, maar wordt verrekend met het eigen risico. Overigens stemmen de zorgverzekeraars verplicht en vrijwillig eigen risico meestal op elkaar af (synchronisatie). C. Dit antwoord is onjuist. De huisarts en de medicijnen worden wel vergoed , maar medicijnen vallen onder het verplicht eigen risico en de vergoeding wordt dus hiermee verrekend.
16.
A. Dit antwoord is juist. Bas zal de kosten voor fysiotherapie zelf moeten betalen (tenzij hij een aanvullende verzekering heeft). De kosten voor de medicijnen vallen onder het verplicht eigen risico. De kosten voor huisarts vallen in principe onder het vrijwillig eigen risico, maar vanwege de synchronisatie wordt het niet toegepast. B. Dit antwoord is onjuist. Het eigen risico wordt niet toegepast op de huisartskosten. de kosten vallen niet onder het verplicht eigen risico en vanwege de synchronisatie ook niet onder het vrijwillig eigen risico. C. Dit antwoord is onjuist. De verzekeraar vergoedt de kosten van fysiotherapie niet. De kosten vallen dus ook niet onder het verplicht of vrijwillig eigen risico. Opmerking: Als Bas een aanvullende verzekering heeft vergoedt de verzekeraar de kosten van fysiotherapie wel, maar deze verzekering heeft zo goed als nooit een eigen risico.
17.
A. Dit antwoord is juist. De zorgverlener kan bij aanvang van de behandeling in Vecozo nakijken of en waar de patiënt verzekerd is. Hij kan ook zien wat hij mag declareren voor een behandeling. B. Dit antwoord is onjuist. Vecozo speelt juist een sleutelrol. Een groot deel van de zorgverleners declareert via Vecozo. C. Dit antwoord is onjuist. De zorgverlener controleert vooraf via Vecozo of de patiënt is verzekerd. Als de patiënt een valse identiteit opgeeft (bijvoorbeeld de patiënt gebruikt het verzekeringspasje van een ander), zal dat niet worden ontdekt. Opmerking: identiteitsfraude laat zich niet makkelijk opsporen. Het is soms te zien aan de totale zorgconsumptie van de verzekerde. Bijvoorbeeld omdat een mannelijke verzekerde de anticonceptiepil voorgeschreven heeft gekregen.
Æ
©
NIBE-SVV, 2012
14
Inleiding zorgverzekeringen
18.
A. Dit antwoord is onjuist. De verzekerde kan niet rechtstreeks de Geschillencommissie inschakelen. In de loop van de procedure kan de klacht wel in behandeling genomen worden door de Geschillencommissie. B. Dit antwoord is onjuist. Financiële aanbieders (zoals verzekeraars) en dienstverleners (zoals adviseurs en bemiddelaars zijn verplicht zich aan te sluiten bij een onafhankelijke klachteninstantie. Voor de meeste aanbieders en dienstverleners is dat het Kifid, maar niet voor de zorgverzekeraars. C. Dit antwoord is juist. De klacht kan worden ingediend bij de SKGZ. In de procedure die dan volgt, buigt eerst de Ombudsman zorgverzekeringen zich over de kwestie. Misschien kan de klacht worden opgelost door bemiddeling. Als dat niet kan, leidt de Ombudsman de klacht in overleg met de klager door naar de Geschillencommissie.
19.
A. Dit antwoord is juist. Als een (zorg)verzekeraar in de polisvoorwaarden heeft staan dat de verzekering tussentijds mag worden aangepast, dan heeft de verzekeringnemer ook het wettelijke recht om de aanpassing te weigeren (binnen 30 dagen) en de verzekering tussentijds te beëindigen. De verzekering eindigt op de dag dat de nieuwe voorwaarden van kracht worden. B. Dit antwoord is onjuist. Kim schiet hier niets mee op. Restitutie kost haar geld. EKL kan haar misschien een restitutieverzekering aanbieden (duurder dan natura). En op zich heeft ze ook bij haar naturaverzekering recht op restitutie van kosten., maar de zorgverzekeraar stelt die meestal lager vast dan de werkelijke kosten (marktconform tarief, korting voor restitutie). Opmerking: Vanaf 2012 stellen sommige zorgverzekeraars zich harder op. Als er keuze is uit gecontracteerde zorgverleners, is er geen recht op restitutie voor nietgecontracteerde zorg. Te verwachten is dat die lijn verder wordt doorgezet. C. Dit antwoord is onjuist. Kim hoeft niet tot 1 januari te wachten met het oversluiten van de verzekering.
20.
A. Dit antwoord is onjuist. Vrijwel alle zorgverzekeraars volgen de wanbetalersregeling die de sector heeft afgesproken. Hierin wordt de verzekering niet opgezegd. De verzekeringnemer kan zelf ook niet opzeggen B. Dit antwoord is juist. Kern van de wanbetalersregeling is dat zorgverzekeraars de eerste 6 maanden alles in het werk stellen om de premie te innen. Als de achterstand is opgelopen tot 6 maandpremies is er weinig hoop meer op een oplossing en gaat het dossier naar CVZ. CVZ heeft meer dwangmiddelen om de premie te innen dan de zorgverzekeraar. C. Dit antwoord is onjuist. De zorgverzekeraar heeft deze machtsmiddelen niet.
Æ
©
NIBE-SVV, 2012
15
Inleiding zorgverzekeringen
21.
A. Dit antwoord is onjuist. Deze regel bestaat niet. B. Dit antwoord is onjuist. Een burger kan maar van één land ingezetene zijn (het land waarin men hoofd-zakelijk woont). In dit geval is dat Nederland. C. Dit antwoord is juist. Herman en Jannie zijn ingezetenen van Nederland. Ze verblijven langer in Nederland dan in Frankrijk.
22.
A. Dit antwoord is onjuist. Het recht op AWBZ en Zvw zijn rechtstreeks aan elkaar gekoppeld. B. Dit antwoord is juist. Het recht op beide verzekeringen vervalt in Nederland omdat Sjeng in België belasting en sociale premies verschuldigd is over zijn inkomsten uit arbeid. C. Dit antwoord is onjuist. Iemand is verzekerd voor de sociale verzekeringen in het land waar bij belasting en sociale premies over inkomsten (loon, winst uit eigen bedrijf) moet afdragen.
23.
A. Dit antwoord is onjuist. De basisverzekering biedt wereldwijd dekking bij tijdelijk verblijf in een ander land. B. Dit antwoord is juist. Een verzekerde die tijdelijk in het buitenland verblijft, bijvoorbeeld vanwege vakantie of een dienstreis voor zijn werk, houdt zijn Nederlandse verzekering. C. Dit antwoord is onjuist. Het land van verblijf moet inderdaad de zorg leveren, maar de kosten zijn voor het land waar de verzekering loopt.
24.
A. Dit antwoord is juist. De zorgverzekeraar mag voor een collectieve verzekering een korting op de nominale premie aanbieden van maximaal 10%. B. Dit antwoord is onjuist. De inkomensafhankelijke eigen bijdrage ligt wettelijk vast. De werkgever mag wel een tegemoetkoming geven voor de nominale premie. Opmerking: in de praktijk dragen werkgevers niet bij aan de nominale premie. De werkgeverslasten zijn al erg hoog: de werkgever moet namelijk de inkomensafhankelijke bijdrage volledig vergoeden. C. Dit antwoord is onjuist. De wetgever bepaalt de dekking die de basisverzekering biedt. Verschillen in dekking worden veroorzaakt door de aanvullende ziektekostenverzekering. Hier kan voor de collectieve verzekering wel extra dekking worden afgesproken.
©
NIBE-SVV, 2012
16
