Oefenexamen Medische Variaverzekeringen
NIBE-SVV, februari 2013
Medische Variaverzekeringen
1.
De Algemene ouderdomswet (AOW) wordt een volksverzekering genoemd. Noem de drie overige volksverzekeringen.
2.
Sociale verzekeringen en voorzieningen worden uitgevoerd door uitvoeringsorganen. Zo voert de sociale verzekeringsbank de AOW, ANW en AKW uit. De gemeenten voeren BBZ, IOAW, IOAZ, WWB en WWIK uit. Noem twee andere uitvoeringsorganen en noem bij elk uitvoeringsorgaan een sociale verzekering of voorziening die door dat orgaan wordt uitgevoerd.
3.
De AWBZ-verzekering komt van rechtswege tot stand. Iedereen die voldoet aan de acceptatievoorwaarden die in de wet zijn genoemd, is verzekerd conform de AWBZ. Op welke wijze vindt de premiebetaling voor de AWBZ-verzekering plaats?
4.
Zorgverzekeraars mogen de basisverzekering aanbieden in restitutie- of naturavorm. Geef van beide vormen twee - en niet meer dan twee- belangrijke kenmerken.
5.
Pieter Verhulst is geboren op 20-04-1965. Zijn dochter Caroline is geboren op 12-101992. Pieter sluit op 1 april 2010 voor zichzelf en voor zijn dochter Caroline een basisverzekering op grond van de Zorgverzekeringswet.
5a.
Uit welke onderdelen bestaat de premie die Pieter voor deze verzekering moet betalen?
5b.
Vanaf welke datum of sinds wanneer moet er voor Caroline premie worden betaald?
6.
Geef van de kosten a t/m e aan of deze verrekend worden met het verplicht eigen risico van de basisverzekering. a. Apotheeknota voor een 30 jarige verzekerde. b. Huisartsnota voor een 20 jarige verzekerde. c. Nota fysiotherapie voor een 12 jarige verzekerde. d. Ziekenhuisnota voor een 40 jarige verzekerde. e. Tandartsconsult voor een 24 jarige verzekerde.
7.
De Zorgverzekeringswet vergoedt de kosten voor opname en verblijf in een ziekenhuis. In sommige situaties valt de vergoeding echter onder de AWBZ. Noem twee situaties waarin de AWBZ het verblijf in een ziekenhuis vergoedt.
© NIBE-SVV, februari 2013
2
Medische Variaverzekeringen
8.
Margot Cox heeft bij Gigant een basisverzekering (restitutievorm) gesloten met een vrijwillig eigen risico van EUR 100,-. Margot ontvangt voor zorg die ze heeft ontvangen de volgende rekeningen: a. Een rekening apotheekhoudend huisarts voor geleverde medicijnen van EUR 245,en voor consulten EUR 77,-. b. Een rekening van haar verloskundige van EUR 175,-. Margot betaalt deze rekeningen aan de zorgverleners en verzoekt daarna aan Gigant deze kosten aan haar terug te betalen. Welke vergoeding ontvangt Margot van Gigant? Motiveer uw antwoord.
9.
Wie is verzekerd voor de volksverzekeringen?
10.
Wanneer heeft een gedeeltelijke arbeidsongeschikte en een volledig maar NIET duurzaam arbeidsongeschikte WIA-verzekerde na een eventuele loongerelateerde uitkering recht op een loonaanvullingsuitkering? Noem voor beide situaties de voorwaarden.
11.
Noem twee (en NIET meer dan twee) inkomensdervingwetten waarop de Toeslagenwet kan aanvullen.
12.
Een intermediair stapt woedend bij een verzekeraar binnen en eist op de afdeling arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) dat men uitleg geeft over een voorgestelde medische uitsluiting op een door hem namens een cliënt aangevraagde AOV. De medisch adviseur neemt de woedende man mee naar zijn spreekkamer en pakt het dossier erbij. De medisch adviseur laat aan de hand van de uitgevoerde keuring zien waarom de uitsluiting is toegepast. Naast de Wet Bescherming Persoonsgegevens die bepaalt hoe met vertrouwelijke gegevens moet worden omgegaan, ziet een specifieke wet toe op het handelen van de medisch adviseur. Hoe heet deze wet en heeft de medisch adviseur volgens deze wet JUIST?
13.
Een nog zelf uitbenende slager met acht man personeel en een inkomen van EUR 100.000,- raakt arbeidsongeschikt. Hij kan NIET meer zelf uitbenen. Hij heeft een modelpolis AOV (schadeverzekering) met een dekking voor passende arbeid. De verzekerde jaarrente is EUR 80.000,-. De verzekeraar laat met een arbeidsdeskundigrapport bepalen dat de slager als manager van zijn eigen slagerij, met de acht man in dienst, nog EUR 80.000,- kan verdienen. Hoeveel zal de verzekeraar uitkeren en vanwege welk percentage arbeidsongeschiktheid? Motiveer uw antwoord
© NIBE-SVV, februari 2013
3
Medische Variaverzekeringen
14.
Jan heeft een modelpolis arbeidsongeschiktheidsverzekering. Hij verwondt zichzelf tijdens zijn werk en meldt zijn arbeidsongeschiktheid direct bij de verzekeraar. Die verzoekt hem om zich te melden bij een door de verzekeraar aangewezen controlerend arts. Jan gaat echter naar zijn eigen behandelende huisarts en laat die een rapport naar de verzekeraar opstellen. Waarom zal de verzekeraar de handelswijze van Jan NIET accepteren?
15.
Een organisatieadviseur heeft een modelpolis AOV op basis van beroepsarbeidsongeschiktheid, een verzekerde jaarrente van EUR 100.000,- en een eigenrisicotermijn van 30 dagen. Hij wijzigt zijn professionele werkzaamheden. Hij gaat aan de slag als professionele rally-coureur en verdient daarmee EUR 80.000,- per jaar. Hij meldt deze wijziging NIET aan de verzekeraar. Hij crasht in een rally en is 180 dagen arbeidsongeschikt. Hoeveel zal de verzekeraar uitkeren? Motiveer uw antwoord.
16.
Voor wie is de woonlastenverzekering bedoeld?
17.
Judith is 65 jaar, maar ze werkt nog altijd met plezier als secretaresse bij een klein adviesbureau. Helaas raakt Judith betrokken bij een verkeersongeval waardoor ze voor langere tijd uitvalt voor haar werk. Tot overmaat van ramp gaat tijdens Judiths verzuimperiode het adviesbureau failliet. Waarop kan Judith tijdens haar verzuimperiode aanspraak maken? Motiveer uw antwoord.
18.
Een werkgever die eigenrisicodrager is geworden is nog altijd premie verschuldigd aan de Belastingdienst. Om welke premie gaat het?
19.
Arend is chauffeur bij een vervoersmaatschappij. Arend meldt zich op maandag 15 januari ziek. Een week later is hij beter. Op 22 januari gaat Arend weer aan het werk. Op 12 februari meldt Arend zich opnieuw ziek. Deze keer meldt hij zich beter op 21 februari. De vervoersmaatschappij heeft een conventionele verzuimverzekering met een eigenrisicotermijn van 10 dagen. Hoeveel ziektedagen vergoedt de verzuimverzekeraar? Motiveer uw antwoord.
20.
Noem drie -en NIET meer dan drie- aspecten waarop de tussenpersoon, naast het aanvullingspercentage, loonsom en werkgeverslasten moet letten bij de beoordeling van de verschillende offertes bij de aanbieding van een ziekteverzuimverzekering. Motiveer per aspect uw antwoord.
© NIBE-SVV, februari 2013
4
Medische Variaverzekeringen
21.
Wat wordt in de WGA onder het hiaat verstaan? Motiveer uw antwoord.
22.
Het bedrijf Pietro B.V. heeft voor zijn werknemers een collectieve beperkte WGAhiaatverzekering gesloten. Hierbij gelden als maximum sv-loongrens EUR 46.000,- en als minimumloon EUR 18.000,-. Joris Plugge is in 2007 ziek geworden en zal waarschijnlijk in 2009 in de WIA komen voor 40% arbeidsongeschiktheid. Pietro heeft aangegeven dat Joris dan zijn resterende verdiencapaciteit volledig zal mogen benutten. Het inkomen van Joris bij aanvang van de WIA bedraagt EUR 80.000,-. Welke uitkeringen zal Joris ontvangen na de loongerelateerde periode van het UWV en uit de beperkte WGA-hiaatverzekering (op jaarbasis)? Motiveer uw antwoord.
23.
Huub spreekt met zijn werkgever af, dat hij vanaf 1 januari tot 1 juli onbetaald verlof neemt. Hij blijft wel gewoon in dienst. Huub krijgt in die periode op 15 april een ongeluk en belandt in het ziekenhuis. Huub zal zeer waarschijnlijk altijd voor 50% invalide blijven. Wanneer start de wachttijd voor de WIA? Motiveer uw antwoord.
24.
De uitkering uit de particuliere ongevallenverzekering is soms belast. Dit geldt NIET voor de uitkering uit rubriek A . De premie is namelijk NIET aftrekbaar en de kapitaalsuitkering vormt daarom GEEN belastbaar inkomen. Het ontvangen kapitaal is vermogen dat in box 3 wordt belast. Geef van de drie rubrieken B t/m D aan wat de fiscale gevolgen (kunnen) zijn voor de betaalde premie en voor de ontvangen uitkering.
25.
Ebba heeft een lunchroom met 5 vaste werknemers. Ebba wordt ze steeds vaker benaderd door bedrijven om de lunch te verzorgen op evenementen. Dit is een aangename uitbreiding van de werkzaamheden en de omzet. Dit betekent ook dat Ebba met de auto het land in gaat naar klanten. Op 1 februari raakt Ebba betrokken bij een verkeersongeval. Ze loopt letsel op. Ebba heeft een AOV. Bij het in behandeling nemen van de arbeidsongeschiktheidsmelding ontdekt de schadebehandelaar dat Ebba haar werkzaamheden heeft uitgebreid. De uitbreiding betekent een risicoverzwaring voor de verzekeraar. Wat betekent dit voor de uitkering?
© NIBE-SVV, februari 2013
5
Medische Variaverzekeringen
CORRECTIEMODEL
1.
Let op: drie gevraagd! 3 punten (3 x 1 punt) Algemene nabestaandenwet (ook goed is: ANW). Algemene wet bijzondere ziektekosten (ook goed is: AWBZ). Algemene kinderbijslagwet (ook goed is: AKW).
2.
4 punten (2 x 2 punten) Let op: twee gevraagd! Het UWV voert uit: voert ZW, WAO, WIA, WAZ, WAJONG, TW en WW uit. De zorgverzekeraars voeren de Zvw en de zorgverzekeraars of uitvoeringsorgaan AWBZ voeren de AWBZ uit..
3.
De premie wordt ingehouden op het loon 1 punt of geheven via de aanslag inkomstenbelasting. 1 punt De premie ingehouden op loon of uitkering kan ook goed worden gerekend.
4.
Restitutie: Er is sprake van niet-gecontracteerde zorg, de verzekerde mag zelf de zorgverlener en de zorginstelling kiezen. 1 punt De kosten van de behandeling worden aan de verzekerde vergoed. 1 punt Natura: Er is sprake van vooraf door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg, de verzekerde kiest in principe voor die gecontracteerde zorgverlener en zorginstelling. 1 punt De kosten van de behandeling worden door de zorgverzekeraar rechtstreeks met de zorgverlener/instelling afgehandeld. 1 punt
5a.
De premie bestaat uit een inkomensafhankelijk deel 1 punt en uit een nominaal deel. 1 punt
5b.
Vanaf 1 november 2010. 2 punten
6.
5 punten (5 x 1 punt) a. Ja. b. Nee. c. Nee. d. Ja. e. Nee.
© NIBE-SVV, februari 2013
6
Medische Variaverzekeringen
7.
Het verblijf in het ziekenhuis duurt langer dan 365 dagen 2 punten De medische indicatie wijzigt van genezing naar verzorging 2 punten
8.
Margot ontvangt EUR 242,- 1 punt a. De rekening voor medicijnen wordt volledig ten laste van het verplicht en vrijwillig eigen risico geboekt. 2 punten De huisartsconsulten worden verrekend met het vrijwillig eigen risico (er staat na de vergoeding van de medicijnen nog EUR 10,- open). 1 punt De kosten voor verloskundige zorg wordt volledig vergoed (het vrijwillig eigen risico staat op nul). 1 punt
9.
De ingezetene die rechtmatig in Nederland woont.1 punt De niet-ingezetene die in Nederland loonbelasting betaalt. 1 punt
10.
Bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid: als verzekerde minimaal 35%, maar minder dan 80% loonverlies heeft (Ook goed is: tussen 35 en 80%) en zijn resterende verdiencapaciteit voldoende benut (Ook goed is: voor 50% of meer benut). 1 punt Bij volledige niet duurzame arbeidsongeschiktheid: als hij 80% of meer loonverlies heeft, zonder dat benutting van de resterende verdiencapaciteit van verzekerde kan worden gevraagd (Ook goed is: hiervoor geldt geen inkomenseis).2 punten
11.
2 of 0 punten Let op: twee gevraagd! ZW. WAO. WIA. WW. WAZ. Correctievoorschrift: voor het toekennen van 2 punten moeten twee wetten genoemd worden, anders geen punten toekennen.
12.
De WGBO. 1 punt Nee, de medisch adviseur handelt niet juist. 0 punten De WGBO bepaalt dat de medisch adviseur alleen de kandidaat-verzekerde inzage mag verlenen 2 punten en/of anderen (de medische staf zoals de medisch acceptant), die onder zijn verantwoordelijkheid rechtstreeks bij de medische beoordeling zijn betrokken. 2 punten
13.
Niets 0 punten omdat de inkomensterugval slechts 20% is 1 punt en daarmee is ook de arbeidsongeschiktheid slechts 20%.1 punt Dat valt onder het minimale arbeidsongeschiktheidspercentage van 25%. 2 punten
© NIBE-SVV, februari 2013
7
Medische Variaverzekeringen
14.
Er is een vertrouwensrelatie tussen Jan en zijn huisarts. 1 punt en die relatie wordt in gevaar gebracht 1 punt als de huisarts namens de verzekeraar de toestand van Jan als verzekerde beoordeelt.2 punten Ook goed is: De huisarts is niet objectief (1 punt) en niet onafhankelijk van Jan.
15.
Niets 0 punten er is sprake van een onverzekerbare risicoverzwaring 2 punen De verzekeraar beëindigt de verzekering met terugwerkende kracht. De datum van de beroepswijziging is de beëindigingsdatum van de verzekering. 2 punten
16.
Voor werknemers én zelfstandigen die een betalingsverplichting voor de langere termijn zijn aangegaan ten behoeve van een woning .2 punten
17.
In eerste instantie op loondoorbetaling van haar werkgever. Het BW noemt namelijk GEEN eindleeftijd. 2 punten Na een faillissement vallen zieke werknemers in het vangnet van de ZW. Maar de ZW hanteert – i.t.t. het BW – wel een eindleeftijd. Namelijk 65 jaar. Judith kan dus GEEN aanspraak maken op ziekengeld. 2 punten
18.
De basispremie WAO/WIA. 2 punten
19.
De verzekeraar keert 2 dagen uit. 1 punt De eerste ziekmelding omvat 5 werkdagen. Deze liggen binnen de eigenrisicotermijn van 10 dagen. Maar de tweede ziektemelding volgt binnen 28 dagen en omvat 7 werkdagen. 2 punten De eigenrisicotermijn loopt daarom gewoon door (hij start niet opnieuw). 1 punt De verzekeraar telt de verzuimdagen dus bij elkaar op. In totaal zijn er 12 verzuimdagen, waarvan er 10 tot het eigen risico van de werkgever behoren. 1 punt
20.
-
-
-
21.
Er moet een hoog eigen risico in tijd worden gekozen (0 pt als alleen ‘eigen risico’ wordt genoemd), 1 punt omdat hierdoor de premie laag wordt gehouden. 1 punt Er moet een aansluitende dekking worden gerealiseerd, 1 punt omdat de stop-loss ziekteverzuimverzekering standaard geen uitloopdekking kent, terwijl de conventionele ziekteverzuimverzekering standaard geen inloopdekking kent. 1 punt De administratieve verplichtingen als gevolg van mutaties en schademeldingen moeten beperkt blijven. 1 punt
Het WGA hiaat is de inkomensterugval die ontstaat als de verzekerde van de loongerelateerde uitkering terugvalt naar de vervolguitkering 1 punt doordat hij minder dan 50% 1 punt van zijn resterende verdiencapaciteit benut. 1 punt
© NIBE-SVV, februari 2013
8
Medische Variaverzekeringen
22.
Nu Joris zijn resterende verdiencapaciteit benut heeft hij recht op de loonaanvulling. 1 punt Joris verdient meer dan het maximum sv-loon daarom wordt de f-factor toegepast. 1 punt De WGA-uitkering bedraagt dan 70% * (46.000 – (48.000 * 46.000/80.000) = EUR 12.880,-. 2 punten Uit de WGA-hiaatverzekering ontvangt hij niets, omdat deze alleen uitkeert bij onvoldoende benutting. 2 punten
23.
1 juli, 1 punt omdat Huub gedurende de periode van onbetaald verlof niet verzekerd is 1 punt en de verzekering herstart op 1 juli (ook goed is: de eerste geplande werkdag). 1 punt
24.
Rubriek B: de premie is NIET aftrekbaar, de uitkering is onbelast. 1 punt Rubriek C: de premie is onbeperkt aftrekbaar voor de inkomstenbelasting, de uitkering wordt tot het belastbaar inkomen gerekend. 2 punten Rubriek D: de premie behoort tot de buitengewone lasten en is aftrekbaar als een bepaalde drempel is overschreden, de uitkering wordt NIET tot het inkomen gerekend. 2 punten
25.
Er is sprake van een risicoverzwaring, maar het nieuwe beroep is niet onverzekerbaar. De verzekeraar verleent daarom een evenredige uitkering. De verzekeraar heeft immers te weinig premie ontvangen. Er is sprake van ‘onderverzekering’. De verzekeraar vergoedt daarom naar rato. Als het nieuwe beroep onverzekerbaar was geweest, verleent de verzekeraar geen uitkering. In dit geval wordt ook de verzekering met terugwerkende kracht beëindigd. 3 punten
© NIBE-SVV, februari 2013
9
