Zwangerschap en een Her2/Neu positief Mammacarcinoom
Jan Willem de Groot Carolien Schröder 4e Nascholingsdag Targeted Therapy, 8 april 2010
Casus 33-jarige vrouw 17 weken gemelli-zwangerschap Palpabele tumor 2,5 cm linker borst Lymfadenopathie axilla links Lengte 1.81 m, gewicht 128 kg
Casus Mastectomie en okselklierdissectie PA: ductaal carcinoom – ø 3 cm – graad 3 – ER, PR negatief en Her2/Neu positief
16/22 lymfklieren met metastasen – Extranodale groei – Positieve okseltop
Vraag Vergeleken met de prognose van mammacarcinoom bij jonge vrouwen is de prognose wat betreft overleving van mammacarcinoom tijdens de zwangerschap A B C
Slechter Beter Gelijk
Mammacarcinoom in zwangerschap PABC
BC
ER/PR +
30%
60%
Her2/Neu +
28-58%
10-25% 25-50% <35 jr
N+
56-89%
38-54%
Grootte tumor
3,5 cm
2 cm
Stadium II/III
65-90%
45-66%
Gecorrigeerd voor stadium, leeftijd etc. geen slechtere overleving! HR 1,75 voor lokaal recidief Vinatier et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 Largillier et al, Cancer 2009
Vraag Een zwangerschap na behandeling voor mammacarcinoom beïnvloedt de prognose A B C
niet in positieve zin in negatieve zin
Zwangerschap na mammacarcinoom Studie
N
Impact zwangerschap
Gelber
137
Overleving beter
91
Geen effect
50
Geen effect
53
Geen effect
173
Overleving beter
118
Overleving beter
J Clin Oncol 2001
Sankila Am J Obstet Gynecol 1994
Von Schoultz J Clin Oncol 1995
Velentgas Cancer 1999
Kroman BMJ 1997
Lagrillier Cancer 2009
Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte bij voorkeur A B C D E
Zonder chemotherapie Met chemotherapie, zonder anthracycline Met chemotherapie, zonder taxaan Met chemotherapie, zowel anthracycline als taxaan Met chemotherapie en trastuzumab
Kan dat bij zwangerschap? Chemotherapie Alle cytostatica zijn potentieel teratogeen – Laag moleculair gewicht
Geen data – carcinogeniciteit – invloed op vruchtbaarheid – fysieke en mentale ontwikkeling
Pereg et al, Cancer Treat Rev 2008
Chemotherapie en zwangerschap Farmacokinetiek en –dynamiek zijn veranderd – – – – –
hyperdynamische circulatie veranderde plasma eiwitbinding verhoogde GFR veranderd hepatisch metabolisme vruchtwater als derde ruimte
Passage placenta P-glycoproteine beperkt passage van doxorubicine en taxanen door de placenta
Smit et al, J Clin Invest 1999
Chemotherapie en zwangerschap Timing is essentieel Risico op foetale malformaties en abortus Risico IUGR en laag geboortegewicht tweede/derde trimester
Van Kalsteren et al, J Clin Oncol 2010
Kan dat bij zwangerschap? (F)EC/(F)AC Alkyleerders Antimetabolieten Antibiotica (cyclofosfamide)
N
(5FU)
(Doxorubicine / Epirubicine)
116
110
176
Malformatie
2
2
2
IUGR
1
6
1
IUVD
0
2
2
Down
1
1
1
%
3
10
3 Pereg et al, Cancer Treat Rev 2008
Kan dat bij zwangerschap? Taxanen Paclitaxel
Docetaxel
N
21
16
A terme Gewicht
36 wk 2428
35 wk 2245
Congenitale afwijkingen
0
1
Activiteit CYP3A4 tijdens 3e trimester sterk verhoogd (150-200%)
Anderson, Clin Pharmacokinet 2005 Lycette et al, Clin Breast Cancer 2006 Mir et al, Ann Oncol 2009
Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte met trastuzumab A B
Ja Nee
Kan dat bij zwangerschap? Trastuzumab Maternaal IgG1 kan naar de foetus worden overgedragen – Monoclonale IgG1 antilichamen als rituximab en infliximab ook
Robinson et al, Lancet Oncol 2007
Her2/Neu en de foetus
VEGF reguleert productie en reabsorptie van vruchtwater via de permeabiliteit van de membranen Cheung, J Soc Gynecol Investig 2004 Bader et al, Lancet Oncol 2007 Pant et al, J Clin Oncol 2009
Her2/Neu en de foetus Tubuluscel foetus
Tubuluscel volwassene
Her2 betrokken bij myocardiale en neuronale ontwikkeling → Her2 knockout muizen - geen nakomelingen Pentsuk & van der Laan, Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2009 Robinson et al, Lancet Oncol 2007
Trastuzumab en cardiomyopathie Controle
HER2 knock-out muis
Is trastuzumab nodig tijdens zwangerschap? Mediane tijd starten trastuzumab na diagnose 8.4 maanden (7.1-9.6) Piccart-Gebhart et al, N Engl J Med 2005
Strategie
Trastuzumab
Endocriene therapie gecontraïndiceerd (20% foetale afwijkingen) Trastuzumab na partus of onder strenge obstetrische controle
Vraag Tijdens de zwangerschap behandel ik patiënte bij voorkeur A B C D E
Zonder chemotherapie Met chemotherapie, zonder anthracycline Met chemotherapie, zonder taxaan Met chemotherapie, zowel anthracycline als taxaan Met chemotherapie en trastuzumab
Casus Thijmen en Ruben maken het uitstekend! – 2460 en 2280 gram
