Nadere toelichting bij ons bezwaarschrift voor de hoorzitting bij het CTZ op 13 april 2005

Nadere toelichting bij ons bezwaarschrift voor de hoorzitting bij het CTZ op 13 april 2005. Nummers van de ontwerpbeschikkingen: • OWM Amicon zorgverzekeraar U.A., kenmerk CTZ/25012847 • OWM Geové zorgverzekeraar U.A., kenmerk CTZ/25012140 • Onderlinge Ziekenfonds Maatschappij AnderZorg U.A., kenmerk CTZ/25012753 • OWM Ziekenfonds Nederzorg U.A., kenmerk CTZ/25012830

Onze inhoudelijke bezwaren tegen de beschikkingen betreffen de volgende 6 punten:

Toelichting op argument 1: Veel huisartsen onderhandelen nog over het contract 2004. Hoe kan Menzis nu al weten dat uiteindelijk een deel van die huisartsen niet alsnog zal tekenen? Zolang beide partijen nog in gesprek zijn met elkaar, is er sprake van een lopend contracteringsproces en daardoor kan er op dat moment van ontheffing, zoals beschreven, (nog) geen sprake zijn. Dit is puur een logistiek argument.

Toelichting op argument 2: Heeft het CTZ het principe van hoor en wederhoor toegepast? Het CTZ lijkt zich in haar afweging uitsluitend te baseren op de visie van Menzis, nergens lezen wij de visie van de niet contracterende huisartsen. Heeft het CTZ huisartsen gehoord? Zo ja, waar kunnen wij daarvan het verslag lezen? Zo nee, is er dan wel voldaan aan de voorwaarden waaraan voldaan dient te worden om als CTZ tot een correcte afweging c.q. een evenwichtige beschikking te komen? Het bezwaar van de stichting richt zich o.a. op het feit dat het onduidelijk is of het CTZ de betrokken zorgaanbieders heeft gehoord? (punt 2 van onze brief, dd 25 februari 2005). In hoeverre biedt Menzis zelf reële onderhandelingsruimte om tot contracteren te komen? Is er door Menzis en diens werkmaatschappijen wel inhoudelijk gereageerd op de voorwaarden van de huisartsen? Vinden er gesprekken plaats? Gebruikt Menzis de WGBO en de postcontractuele goede trouw als reden om te verwachten dat huisartsen hun werk blijven verrichten? Als beide partijen, verzekeraar en huisarts een contract willen sluiten, dan moet er wilsovereenstemming zijn. Dit komt niet vanzelf tot stand en het verplicht beide partijen tot een inspanning. Contractering is in onze ogen niet een jaarlijkse rituele dans, waarbij het resultaat tevoren vaststaat. Financiële ruimte zit er bvb in de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekering (RIZ). Totale uitgaven en maximumbudget flexizorg/RIZ (uitgaven 1 = 1 miljoen) Bron: CVZ zorgcijfers 1998-2003 van het College van zorgverzekeringen, Diemen augustus 2004, pg.43

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

1

CVZ

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Maximum budget RIZ

181,5

184,9

228,5

257,1

331,8

598,8

2,2

6,3

8,3

19,3

44,7

53,0

Gerealiseerde uitgaven

Schokkend zijn de variaties bij ziekenfondsen in uitgaven flexizorg per verzekerde. Bij 21 ziekenfondsen is dit gemiddeld 5,- per verzekerde. Vijf verzekeraars besteden meer, 16 minder. De variatie van de uitersten is wel erg groot: er is een zorgverzekeraar die bijna niets besteedt aan flexizorg. De verzekeraar met de hoogste flexizorguitgave besteedt bijna 9,5 per verzekerde aan flexizorg. Helaas vermeldt het CVZ rapport niet om welke ziekenfondsen het gaat, hoewel dat in het kader van de WOB (Wet Openbaar Bestuur) wel wenselijk is. Misschien kan het per verzekerde aan flexizorg uitgegeven bedrag in aanmerking komen als prestatieindicator bij de beoordeling van zorgverzekeraars. Nemen we het jaar 2003, dan betekent dat van het RIZ budget van 598,8 miljoen slechts een kleine 9% wordt gebruikt voor coördinatie en organisatie van zorgvernieuwing en voor vervangende zorg. Hoe liggen deze cijfers voor Menzis?

Toelichting op argument 3: In 2004 heeft het CTZ samen met de NPCF prestatie-indicatoren opgesteld om ziekenfondsen beter op hun prestaties te kunnen beoordelen. Wij lezen hierover niets terug in het rapport. Daarmee wordt de indruk gewekt dat de zorg ‘gewoon’ geleverd wordt, met of zonder contract. Heeft de NPCF hierover een standpunt ingenomen? Is dit standpunt bij u bekend? Wordt dat nog publiek gemaakt?

Toelichting op argument 4: Het CTZ heeft eerder gesteld dat als partijen niet tot elkaar komen, dit een zaak is die valt onder het civiele recht, dan wel bij de geschillencommissie thuishoort. Het advies van het CTZ (mr. R.N. van Donk) luidde dan ook dat indien de huisarts het eindresultaat mocht aanvechten, de huisarts zich niet tot het CTZ moest wenden, maar tot de burgerrechter. Ligt het dan niet voor de hand, dat de huisarts n.a.v. de uitkomst van de beschikking een soortgelijke (juridische) route volgt of wordt aangeboden? Het CTZ is er toch juist om toe te zien of een zorgverzekeraar zich voldoende inspant om tot overeenkomsten te komen? Mede daarom hebben wij ook dit bezwaarschrift ingediend. Huisartsen willen in een contract de juiste randvoorwaarden invullen om verantwoord en doelmatig hun werk uit te voeren. Indien blijkt dat Menzis onvoldoende inspanning pleegt om tot gecontracteerde huisartsenzorg te komen, dan kan het CTZ gebruik maken van zijn bevoegdheid om deze verzekeraar een aanwijzing geven. En vervolgens Menzis een termijn stellen waarbinnen Menzis aan de aanwijzing moet voldoen. Maar om tot een beoordeling te komen, zal het CTZ ook zelf een inspanning moeten leveren. In februari 2002 bracht het CTZ een circulaire uit dat met ingang van het boekjaar 2002 er eisen zouden worden gesteld aan de ZV’s m.b.t. een adequate uitvoering van de wettelijke taken binnen een overeenkomstenstelsel. Het CTZ zou met ingang van het boekjaar 2004 financiële consequenties verbinden aan het ontbreken van de benodigde overeenkomsten. bron: CTZ, Zoest van, A., consequenties ontbreken overeenkomsten, circulaire 02/01, 14 februari 2002.

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

2

In december 2003, dus vlak voor 2004, is er een nadere uitwerking van dit standpunt van het CTZ op het gebied van overeenkomsten. bron: CTZ, Donk van, mr. R.N., nadere uitwerking standpunt CTZ inzake overeenkomsten, circulaire CTZ 03/13, Diemen, 3 december 2003. Het CTZ presenteert hiermee een beleidsregel voor de zorgverzekeraars om de resultaten van hun contracteerbeleid te beoordelen. Het CTZ ziet binnen het huidig wettelijk kader (plots?) geen oplossing voor het feit als zorgverzekeraars op voor hen aanvaardbare voorwaarden onvoldoende zorgaanbieders heeft kunnen contracteren, terwijl hun geen verwijt is te maken. (“daarvan gaat onverdiend een negatief signaal uit t.a.v. de ziekenfondssector”). Het CTZ ziet vervolgens kosten van niet gecontracteerde zorg vanaf 2004 weliswaar als niet-rechtmatig, maar zal uiteindelijk niet het oordeel vellen van niet-verantwoord. In genoemde beleidsregel vraagt het CTZ wel aan de zorgverzekeraar om bij geen wilsovereenstemming na te gaan of bijstelling van het aanbod wél tot overeenstemming kan leiden. Dit impliceert dat er onderhandelingen plaats moeten vinden. De concrete vraag is dan ook: heeft Menzis met daden en gedrag voor individuele overeenkomsten onderhandeld met huisartsen:ja of nee? Het CTZ lijkt voorlopig met een inspanningsverplichting van de zorgverzekeraars om tot contractering te komen genoegen te nemen. Terecht?

Toelichting op argument 5: Te meer vragen wij ons bovenstaande af omdat in de Zorgverzekeringswet het CTZ een belangrijke rol krijgt toebedeeld in het toezicht op de contracteringsprocessen. Wij vragen ons af, hoe ‘objectief’ het CTZ zich kán opstellen, wanneer de zorgaanbieders zelf geen enkele stem hebben of krijgen toebedeeld bij dit toezicht en het CTZ uitsluitend de versie van verzekeraars bij haar besluitvorming betrekt waarbij verzekeraars zelf ook nog eens de meest belanghebbende partij zijn. Ons uitgangspunt bij contractering van huisartsenzorg dat voor alle betrokken partijen (verzekerden, verzekeraars en zorgaanbieders) gelijke regels, rechten en plichten gelden. Als toelichting hierop nog het volgende. De gezondheidszorg kent drie samenhangende markten: zorgverlening, zorginkoop en zorgverzekering. Die drie markten beïnvloeden elkaar doordat op elke markt dezelfde drie spelers actief zijn: de zorgvrager, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Op de zorginkoopmarkt onderhandelt de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder over de randvoorwaarden horende bij de in te kopen en te leveren zorg. Onder randvoorwaarden wordt in deze verstaan datgene wat een huisarts nodig heeft om zijn werk goed te kunnen doen. Met dit doel voor ogen, start de huisarts ook zijn besprekingen met de verzekeraar. Het ontbreken van gelijkwaardige posities voor verzekeraar en huisarts(en) in de onderhavige contracteringsprocedure is samengevat ons grootste bezwaar. Het CTZ slaat hier o.i. onvoldoende acht op bij het vaststellen van de beschikkingsbesluiten. Eerder, in februari 2004 verscheen het CTZ rapport waarin onderzoek is gedaan naar de vraag of de overeenkomst huisarts-zorgverzekeraar als sturingsinstrument is te gebruiken. Bron: CTZ, Lieverdink, H., sturing door overeenkomsten bij de doelmatige inkoop van huisartsenzorg en verloskunde, Diemen, februari 2004. Het gaat daarbij om het (bij)sturen van doelmatige inkoop van huisartsenzorg. Het CTZ stelt dat een zorgovereenkomst pas sturend kan zijn als de zorgverzekeraar concreet weet wat het wil bereiken met de inkoop. De voornaamste zorg nu van de verzekeraars, zo stelt het CTZ, is om i.v.m. een tekort aan huisartsen vooral genoeg huisartsenzorg in te kopen. De zorgverzekeraars richten zich minder op kwaliteit en kostenbesparing, zo schrijft het CTZ. De aanbeveling van het CTZ bestaat hieruit dat men vindt dat in de zorgovereen-komst meetbare eindtermen en meetbare doelmatigheidsafspraken moeten worden gemaakt. Het CTZ erkent de huidige bekostigingssystematiek als belemmerende factor: “de huidige financiering is toegesneden op

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

3

de solistisch werkende huisarts en biedt weinig mogelijkheden voor financiering van nieuwe samenwerkingsvormen en lokale oplossingen op maat”. Toch vindt het CTZ de doelstellingen van de zorgverzekeraar te weinig resultaatgericht, waardoor er (na evaluatie) weinig sturing plaatsvindt. De zorgverzekeraars moeten sturen op resultaat en moeten nagaan of afspraken ook worden nageleefd. Ook hier gaat het CTZ voorbij aan de stem van huisartsen van wat hun indruk is wat de kosten zijn van nieuwe lokale samenwerkingsvormen en doelmatige zorg. Waarop baseert het CTZ een conclusie dat de verzekeraar, in dit geval Menzis, huisartsenzorg doelmatig heeft ingekocht?

Slechts enkele feiten/voorbeelden: •

Bij modernisering horen andere randvoorwaarden op gebied van middelen en ondersteuning. In juni 2001 zijn over de vergoeding van gemaakte (lokale) meerkosten afspraken gemaakt tussen huisartsen en verzekeraars. Onder de naam van deze lokale kosten component (LKC) is voor deze meerkosten door het CTG een bedrag genoemd van 95 miljoen per jaar. De methodiek van het rapport van ‘Tabaksblat’stond garant voor het feit dat uitbetaling van de praktijkkosten plaatsvindt op basis van aangetoonde kosten. Echter tot op heden zijn noch de LKC, noch Tabaksblat geëffectueerd.

•

De nieuwe ondersteuningsstructuur voor eerstelijns zorg ondergaat een forse desinvestering. In deze zorg worden de kosten van de ondersteuningsstructuur teruggebracht “van 27,5 miljoen terug naar 16,35” (bron:CTG) per jaar. Het e was immers in 2004: ( miljoen)1 lijn ( 9,7) + NHG (1,6) + LHV (14,7). En het wordt e in 2005: ( miljoen) 1 lijn: 16,35. Met deze nieuwe beleidswijziging blijft er, na het wegvallen van de no-claim, voor de huisarts voor de totale eerste lijn 59% aan ondersteuningsgelden over. Ofwel de gezamenlijke eerste lijn moet hun ondersteuning opzetten met een macrobedrag van ruim 11 miljoen minder.

•

prijstypering: wat zijn de productiekosten van huisartsenzorg? De marge bovenop deze kosten is afhankelijk van de kwaliteit en de mate van innovatie. En dan is de winst afhankelijk van de omzet. Zo zou het moeten zijn. Echter huisartsen worden in werkelijkheid afgerekend conform onderstaande CTG tariefformule:

P-tarief 2004 ( 24,80)

Abonnementstarief 2004 (basis 76,20)

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

=

=

inkomen + kosten ------------------------------------------werkbelasting (aantal consulteenheden) inkomen + kosten ------------------------------------------normpraktijk

4

We zien dus dat: 1. bij toename van de werkbelasting het P-tarief daalt! (particulier) 2. er geen relatie is tussen de prijs en het geleverde (kwaliteits) product (part/ZF) 3. er geen relatie is tussen de prijs en de gestegen consultfrequentie (ziekenfonds) De LINH contactfrequentie is gestegen van 5,7 (1996) naar 6,6 (2002). Dit extra werk is nooit betaald. In de Tweede Nationale Studie staat vermeld dat het aantal contacten tussen 2000 en 2010 nog eens met 7,4% zal gaan stijgen. Onze conclusie is dan ook dat beide partijen, huisarts en verzekeraar, belang hebben bij een contract waarin beide partijen inbreng hebben. Zeker als resultaatgerichtheid centraal staat. Als het CTZ zich uit wil spreken over behaalde doelmatigheid bij contractering zal het CTZ kennis moeten nemen van bovenstaande feiten bij de financiering van huisartsenzorg. Dan ook kan het CTZ beoordelen of een verzekeraar innovatieve huisartsenzorg inkoopt, ja of nee. Op verzoek van het CTZ kan de Stichting de Vrije Huisarts moeiteloos nog een aantal van dit soort ‘oneffenheden’ noemen. Wij beperken ons hier maar tot ‘enkele’ voorbeelden.

Toelichting op argument 6: Als extra belemmering in het realiseren van objectief toezicht, ervaren wij de inperking van de bevoegdheden van de Algemene Rekenkamer. Juist de rekenkamer kan hier bijdragen aan objectieve toetsing. In het belang van alle burgers. Het gaat hier toch om een door de overheid verplichte verzekering met een door de overheid bepaald zorgaanbod (in het basispakket) dat voor alle burgers gaat gelden? Publiekere besteding van middelen, oplegging van plichten en rechten voor alle burgers, bestaan er haast niet. De Algemene Rekenkamer gaat in de eerste plaats na of de minister zelf de doelmatigheid toetst en of de minister zelf de rechtmatigheid controleert van de inzet van publieke gelden. Wij zijn daar niet gerust op. De minister heeft bij herhaling gewezen op het feit dat een verzekeraar een private partij is, die winst mag maken en bvb premiegelden mag inzetten voor sportsponsoring. (NB: het CTZ heeft met de zaak Amicon-FC Twente sponsoring in december 2002 ook bemoeienis gehad, maar de Raad van State oordeelde anders, waardoor er 600.000 euro ziekenfondspremiegelden aan de voetbalclub werd betaald). Past het dan wel in het beleid van de minister zich uit te spreken over de rechtmatigheid van gelden voor de zorg? Wij menen dat er (juist) daarom toch een belangrijke taak blijft voor de Algemene Rekenkamer? Wat is het standpunt van het CTZ met betrekking tot deze inperkende bevoegdheid van de Algemene Rekenkamer? Deelt het CTZ onze zorgen? In de nieuwe structuur zullen drie toezichthouders actief zijn, te weten de Pensioen- en Verzekeringskamer, de NMa en de Zorgautoriteit. Zij zullen zich gaan uitspreken over de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Maar wie houdt toezicht op de ontwikkeling van de markten en de mededinging? Naar verluidt heeft straks het CTZ hier ook geen taak meer bij. Klopt dat? Wie houdt er dan toezicht op inkoopgedrag van verzekeraars? Dieren, 13 april 2005, Stichting de Vrije Huisarts

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

5

Toelichting voor de lezer via de website. Dit is geen onderdeel van het bezwaarschrift.

CVZ: college voor zorgverzekeringen, heeft tot taak een doel-en rechtmatige uitvoering van de AWBZ/ZFW te bevorderen door de desbetreffende uitvoerders( voor ZFW zijn dit de ziekenfondsen; voor de AWBZ zijn dit de ziekenfondsen, de part,verz. en zorgkantoren) aan te sturen. CVZ financiert de uitvoerders en beheert de collectieve middelen v/d wettelijke verzekeringen. Ze beheren de premiegelden en wijst de gelden toe aan de ZV’s. CVZ adviseert over hoogte noodzakelijke premies en over budgetten van ZV’s. Ziet ook toe op uitvoering van subsidies.CVZ stelt beleidsregels en uitvoeringsregels voor voor nieuwe en bestaande wetgeving. CVZ doet voorstellen en toetst de doelmatigheid en uitvoerbaarheid van regeringsvoornemens op terrein van publ.verzek. CVZ heeft een onafhankelijke positie tussen beleid (centrale overheid) en praktijk ((ZV,zorgaanbieders, burgers) CVZ is de wegbereider voor deze partijen om te streven naar betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg CVZ-besluit 24okt.2002: door besluit alg.vrijstelling v/h verbod op het zelf leveren van HAzorg en deelneming in instellingen voor HAzorg kunnen ZV’s zelf huisartsenzorg gaan leveren. Met name daar waar lok.zorgaanbieders niet aanwezig zijn of onvold. ondernemerschap ten toon spreiden. CVZ

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Maximum budget RIZ

181,5

184,9

228,5

257,1

331,8

598,8

2,2

6,3

8,3

19,3

44,7

53,0

Gerealiseerde uitgaven

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

6

CTZ: houdt toezicht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de uitvoering van de ZFW en de AWBZ. Voor een goede uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ bestaan voorschriften. Die voorschriften worden door de wetgever en het College voor zorgverzekeringen gemaakt. Zorgverzekeraars weten daardoor aan welke regels zij moeten voldoen en waaraan hun handelen wordt getoetst. Daar waar het CTZ eigen beleidsruimte heeft, maakt het ook regels. Die zogenaamde beleidsregels worden vastgelegd in circulaires. Ook brengt het CTZ circulaires uit om CTZ-specifieke zaken duidelijk te maken. In een signalement en een toezichtstoets toetst het CTZ bestaand en toekomstig toezichtsbeleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het College voor zorgverzekeringen. Het CTZ is bevoegd uitgaven van een uitvoeringsorgaan als niet-verantwoord aan te merken. Dergelijke uitgaven kunnen dan niet ten laste van de middelen van de wettelijke verzekering komen. Het zogenaamde ' verscherpt toezicht'is niet een op een specifieke wetsbepaling berustende bevoegdheid van het CTZ, maar een toestand van verscherpte aandacht voor één of meer uitvoeringsorganen. Bij die uitvoeringsorganen is geconstateerd dat de uitvoering van de Ziekenfondswet of AWBZ te wensen overlaat. Het CTZ verlangt in dergelijke gevallen van die uitvoeringsorganen concrete verbeterplannen en voortgangsrapportages over de uitvoering daarvan. De periode en frequentie van rapportage daarbij is mede afhankelijk van de ernst van de tekortkomingen.

Het CTZ kan gebruik maken van zijn bevoegdheid om een ziekenfonds of AWBZ-uitvoeringsorgaan een aanwijzing te geven en daarbij een termijn te stellen waarbinnen aan de aanwijzing moet zijn voldaan. Gebeurt dat niet, dan is het CTZ bevoegd tot toepassing van bestuursdwang of, in plaats daarvan, een last onder dwangsom op te leggen. Is sprake van wanbeheer of dreigt een situatie te ontstaan waarin een ziekenfonds of een AWBZ-uitvoeringsorgaan zijn taak niet naar behoren vervult, dan is het CTZ bevoegd een bewindvoerder aan te stellen. Het uitvoeringsorgaan mag zijn bevoegdheden in dat geval slechts uitoefenen met toestemming van de bewindvoerder en is verplicht te handelen overeenkomstig diens opdrachten. De overheid draagt een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het goed functioneren van de gezondheidszorg. Het stelsel van zorgverzekeringen beschermt het recht van iedere burger op kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg. Daarbij moet de samenleving erop kunnen vertrouwen dat de collectief opgebrachte gelden binnen de zorgverzekeringen op rechtmatige en doelmatige wijze worden besteed. Het CTZ heeft de taak dit vertrouwen te bieden. Doel van het toezicht is ervoor te zorgen dat de uitvoeringsorganisaties hun taken goed uitvoeren. Het CTZ verantwoordt zich jaarlijks aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In zijn werkprogramma geeft het jaarlijks aan wat het van plan is te doen en in zijn verslag van werkzaamheden legt het verantwoording af over zijn activiteiten in dat jaar.

Toelichting bezwaarschrift 20-03-2005

7