NAAR EEN BETERE AANPAK VAN ROKEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK: EEN KWALITEITSVERBETEREND PRAKTIJKPROJECT
Freia Van Dalem
Promotor: dr. Sara Willems Praktijkopleiders: dr. Roland Van Acker, dr. Karl Segers Academiejaar 2008 - 2009 Scriptie voor het behalen van de academische graad van Master in de huisartsgeneeskunde
1
SAMENVATTING Context: Roken is ongezond. Wie een pak sigaretten per dag rookt, sterft gemiddeld tien jaar vroeger dan iemand die nooit heeft gerookt . Ook de levenskwaliteit van rokers ligt lager en deze relatie is dosisafhankelijk. Interventies om rokers te helpen stoppen zijn kosteneffectief en de huisarts is zeer goed geplaatst om deze interventies uit te voeren. Een voorwaarde om te komen tot een effectieve interventie is een goede registratie van de rookstatus van de patiënten. In onze groepspraktijk in Zelzate met 6 huisartsen, werkend in een forfaitair systeem, is er op dit vlak verbetering mogelijk. Onderzoeksvraag: Deze thesis zocht een antwoord op twee vragen. Kunnen we in onze praktijk komen tot een praktijkrichtlijn rond de aanpak van rookstop? In tweede instantie wilden we deze praktijkrichtlijn evalueren. Hoe verloopt het implementeren van een dergelijke richtlijn in de praktijk, en wat kan nog aan deze richtlijn worden verbeterd? Methode: Om de praktijkrichtlijn “aanpak van rookstop” op te stellen werd er een vergelijkende literatuurstudie verricht en werd er via overleg met de vijf andere artsen in onze groepspraktijk een consensus bereikt. Deze richtlijn werd dan uitgetest in de maanden oktober en november 2008 om de haalbaarheid ervan te evalueren. De evaluatie van die haalbaarheid is gebeurd aan de hand van interviews met de verschillende collega-artsen en een analyse van gegevens die tijdens deze periode werden verzameld. Resultaten: De richtlijn werd opgesteld zoals hierboven beschreven. We willen bij alle patiënten ouder dan 14 jaar het rookgedrag registreren en hun eventuele motivatie om te stoppen met roken. Verder wordt er, afhankelijk van de motivatie, een interventie bij de rokers afgesproken. Van de 1320 verschillende patiënten van 14 jaar of ouder die consulteerden tussen 1 oktober 2008 en 30 november 2008, werd er bij 885 patiënten een rookstatus genoteerd. Dit komt overeen met een effectiviteit van 67,0%. De praktijkrichtlijn werd door de artsen algemeen als haalbaar ervaren. Tijdens een terugbelronde drie maanden na de interventie bleek 6,6% van de rokende patiënten effectief gestopt. Conclusies: Geen van de bestaande aanbevelingen bleek rechtstreeks in onze praktijk toepasbaar. De aanbeveling van Domus Medica was volgens ons minder goed bruikbaar wegens het groot aantal te registreren indicatoren. De NHG-standaard komt het meest in de buurt, maar ook hier wordt niets gezegd over hoe deze standaard praktisch in het dossier te noteren is. Dit lijkt me een werkpunt. Algemeen kan worden gesteld dat het opstellen van de praktijkrichtlijn zeer arbeidsintensief was. Over twee maanden slaagden we er in 67,0% van de dossiers van patiënten van 14 jaar en ouder aan te vullen. De resultaten van de terugbelronde zijn zeker bemoedigend, maar laten nog geen conclusies toe. Er kan pas 6 maanden na een interventie met betrouwbaarheid vastgesteld worden wat het rookstoppercentage is. De algemene appreciatie voor dit project was groot bij onze huisartsen. Wel was zes weken na de registratieperiode de opbrengst al sterk verminderd: artsen vroegen het rookgedrag niet meer systematisch na, maar enkel wanneer er een aanleiding toe was (verhoogd cardiovasculair risico, luchtweginfectie,…). Een dergelijke praktijkrichtlijn moet dus regelmatig opgefrist worden.
2
INHOUDSTAFEL 1
2
INLEIDING............................................................................................................................. 6 1.1
Situering ............................................................................................................................ 6
1.2
Roken: een belangrijke uitdaging ....................................................................................... 6
WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA?........................................................................9 2.1
Aanleiding vanuit de praktijk ............................................................................................. 9
2.2
Aanleiding vanuit de literatuur ........................................................................................ 10
3
ONDERZOEKSVRAAG ....................................................................................................... 13
4
ONTWIKKELEN VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN ............................................................ 13 4.1
Methodiek ....................................................................................................................... 13
4.1.1
Literatuuronderzoek ................................................................................................. 13
4.1.2
Overleg binnen de praktijk ....................................................................................... 14
4.2
Resultaten........................................................................................................................ 15
4.2.1
4.2.1.1
NHG-standaard Stoppen met roken ................................................................... 15
4.2.1.2
Stoppen met roken. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering7 ........... 18
4.2.1.3
CKS: Smoking cessation ................................................................................... 21
4.2.1.4
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update ....................................... 22
4.2.1.5
New Zealand Smoking Cessation Guidelines ..................................................... 24
4.2.1.6
Transparantiefiche Hulpmiddelen bij rookstop .................................................. 26
4.2.2 5
Literatuuronderzoek ................................................................................................. 15
Overleg in de praktijk ............................................................................................... 28
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN .................................................................. 35 5.1
Methodiek ....................................................................................................................... 35 3
5.2
6
Resultaten........................................................................................................................ 37
5.2.1
Nulregistratie............................................................................................................ 37
5.2.2
Voortest: haalbaarheid? ............................................................................................ 38
5.2.3
Efficiëntie van de registratie ..................................................................................... 39
5.2.4
Prevalentie van roken in de praktijk .......................................................................... 39
5.2.5
Interview .................................................................................................................. 40
5.2.6
Terugbelronde .......................................................................................................... 42
INTERPRETATIES............................................................................................................... 43 6.1
Rond het ontwikkelen van de praktijkrichtlijn .................................................................. 43
6.2
Rond de evaluatie van de praktijkrichtlijn ........................................................................ 45
7
IMPLEMENTATIE ............................................................................................................... 47
8
BESLUIT .............................................................................................................................. 48
9
REFERENTIES ..................................................................................................................... 49
10
BIJLAGE…………………………………………………………………………………...….51
4
Dankwoord Graag maak ik hier nog even van de gelegenheid gebruik om iedereen te bedanken die me geholpen heeft bij het realiseren van deze thesis. Eerst en vooral mijn collega-artsen in de praktijk, zonder hun hulp was dit project niet mogelijk geweest. Nog een speciaal woordje van dank aan dr. Karl Segers voor het nalezen van deze scriptie en het corrigeren van enkele dt-fouten… Mijn dank gaat ook uit naar alle onthaalmedewerkers. Zij haalden alle dossiers uit die ik nodig had, en klasseerden alles vervolgens weer netjes. Ook een dankjewel aan mijn promotor, dr. Sara Willems, om deze scriptie na te lezen en me bij te sturen waar nodig.
5
1
INLEIDING
1.1 SITUERING Ik volbracht mijn 2 jaar praktijkstage in het kader van de opleiding tot master in de huisartsgeneeskunde in de groepspraktijk vzw Geneeskunde Voor Het Volk te Zelzate. In deze praktijk zijn, naast ik als huisarts in opleiding (haio), 5 full-time huisartsen actief. De praktijk (werkzaam volgens forfaitair betalingssysteem) telt 2356 ingeschreven patiënten (aantal op 30 november 2008). Er wordt gebruik gemaakt van een Elektronisch Medisch Dossier (EMD), maar tot op heden bestaan dit EMD (Medidoc) en het papieren dossier naast mekaar.
1.2 ROKEN : EEN BELANGRIJKE UITDAGING 1.2.1 EPIDEMIOLOGIE Uit de laatste Gezondheidsenquête (verricht in 2004 en gepubliceerd in 2006) bleek dat 28% van de Belgen in 2004 rookte. 24% van de 12.945 ondervraagde personen rookte dagelijks en 10% rookte minstens 20 sigaretten per dag. In de leeftijdsgroep tussen 25 en 54 jaar rookte zelf één persoon op drie, en rookte 30% dagelijks. Onder de mannelijke bevolking konden meer rokers teruggevonden worden (32%), en ook meer dagelijkse rokers (28%) dan onder de vrouwelijke bevolking (respectievelijk 23% en 20%) en dat voor alle leeftijdsgroepen. Er werd ook een sociale gradiënt gevonden. Zowel het percentage rokers, het percentage dagelijkse rokers en het percentage zware rokers (die minstens 20 sigaretten per dag roken) is het hoogst bij de minst geschoolden. Niet alleen roken de laaggeschoolden het meest, ze zijn ook meer afhankelijk van de sigaret dan personen met een hoger diploma. Nog uit deze Gezondheidsenquête bleek dat het tabaksgebruik gemiddeld op de leeftijd van 17 jaar was begonnen, maar 10% van de huidige rokers met roken startte op de leeftijd van 14 jaar. Men stelde een beperkte daling van het aantal rokers vast in vergelijking met de Gezondheidsenqûete van 1997. Het aantal rokers daalde van 30% naar 28%, maar de auteurs vermoedden dat deze daling meer te maken heeft met een wijziging in de samenstelling van de bevolking dan met een echte verandering in de rookgewoontes1.
6
1.2.2 EFFECT VAN ROKEN OP MORBIDITEIT EN MORTALITEIT In 2004 stelde het ‘US Surgeon General Report’ dat er voldoende bewijs is voor het bestaan van een oorzakelijk verband tussen roken en: •
kanker (blaaskanker, baarmoederhalskanker, slokdarmkanker, nierkanker en kanker van de urinewegen, larynxkanker, acute myeloïde leukemie, longkanker, farynxkanker en mondkanker, pancreaskanker, maagkanker);
•
cardiovasculaire aandoeningen (aneurysma van de abdominale aorta, atherosclerosis, CVA, coronaire ziekte);
•
longaandoeningen (COPD, acute luchtweginfecties en longontstekingen);
•
effecten op het voortplantingsstelsel (verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw, vroegtijdig scheuren van de vliezen, placenta praevia, placentascheuring, vroegtijdige bevalling en mannelijke impotentie);
•
cataract;
•
lage botdensiteit en heupfracturen.2
Een prospectieve cohortstudie in Helsinki gepubliceerd in 2008, met een follow-up van 26 jaar bij 1650 mannen met een gelijkaardig socio-economisch profiel toonde aan dat de deelnemers die nooit gerookt hadden, ongeveer 10 jaar langer leefden dan zware rokers (>20 sigaretten per dag)3. Maar ook bij kleinere hoeveelheden ziet men een effect op de mortaliteit, zo vermeldt de Transparantiefiche van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Zo ziet men bij rokers die 1 à 4 sigaretten per dag na 25 jaar reeds 50% meer mortaliteit dan bij nietrokers. De mortaliteit is lineair gecorreleerd met het aantal sigaretten4. De hoger vermelde Finse studie onderzocht ook het effect van roken op de levenskwaliteit. Niet-rokers leven niet alleen langer, maar ook hun levenskwaliteit is beter. Ook hier vond men een dosisafhankelijke relatie tussen het aantal gerookte sigaretten per dag en de achteruitgang in de gemeten kwaliteit van leven. 1.2.3 EFFECT VAN ROOKSTOP Geen enkele andere therapie is even belangrijk als stoppen met roken om de gezondheid van rokers te verbeteren. Wie voor de leeftijd van 35 stopt, zal nauwelijks gevolgen ondervinden. Maar ook op hoge leeftijd houdt rookstop voordelen in voor de gezondheid. Onder de rokers die stoppen op hun 65 jaar, leefden mannen nog 1,4 tot 2,0 jaar langer dan rokers, en vrouwen nog 2,7 tot 3,7 jaar. Stoppen met roken heeft op lange en erg lange termijn een gunstig effect op het vermijden van kanker en aandoeningen van de luchtwegen. Op korte en erg korte termijn beïnvloedt dit het 7
ontstaan van hart- en vaatziektes: vijf jaar na het stoppen zijn de meeste gevolgen van roken op hart- en vaatziektes verdwenen5. Wanneer we kijken naar de overleving van rokers, rokers die gestopt zijn en niet-rokers, dan moeten we er rekening mee houden dat (ex-)rokers er vaak andere gewoontes dan roken op nahouden die het sterfterisico ook doen toenemen, en dat bij rokers die gestopt zijn misschien een rookgebonden ziekte werd vastgesteld die hen aanzette tot stoppen. Omdat ze ziek zijn, is de sterfte dan ook hoger. 5 Het interpreteren van deze cijfers is dus niet eenvoudig. 1.2.4 KOSTENEFFECTIVITEIT VAN ROOKSTOP De methodes voor rookstop blijken zeer kosteneffectief. In vergelijking met andere gezondheidszorgtherapieën, levert zelfs een farmacologische therapie gecombineerd met een zeer intensieve psychologische ondersteuning nog steeds goede resultaten op voor de betaalde kost. Wanneer men een behandeling met nicotinevervangende middelen (NVM) of met bupropion, in combinatie met adviesverlening of psychologische ondersteuning, bestudeert blijkt de kost per gewonnen Quality Adjusted Life Year (of QALY) te variëren tussen 1200 en 4000€. Alle onderzoeken zijn het erover eens dat geneesmiddelentherapieën voor rookstop hun geld waard zijn, zelfs als men zou uitgaan van de meest pessimistische schattingen. In vergelijking met andere preventieve therapieën zijn de economische evaluaties het er over eens dat rookstop erg goedkoop is.5 1.2.5 ROKEN ALS VERSLAVING Nicotineafhankelijkheid of tabaksverslaving is als aandoening opgenomen in de ICD-10 en de DSM-IV. De werking van nicotine op het beloningssysteem is vergelijkbaar met die van middelen als heroïne en cocaïne. Van de fysieke afhankelijkheid ondervindt de roker vooral tijdens de eerste rookstopweek ernstige onthoudingsverschijnselen, die gemiddeld drie tot vier weken duren. De psychische afhankelijkheid van nicotine houdt echter veel langer aan.6 De Domus Medica aanbeveling raadt artsen aan een rookverslaving te zien als een chronische ziekte (zoals hypertensie of diabetes) die een langdurige begeleiding en bewaking vereist, maar met als extra moeilijkheden de hierboven vermelde onthoudingsverschijnselen en de mogelijke comorbiditeit met angststoornissen en depressie. 7 1.2.6 STOPPEN MET ROKEN: EEN GLOBALE AANPAK 8
Medische ondersteuning bij rookstop past in een globale aanpak van de bestrijding van het tabaksgebruik. Het Kenniscentrum verwijst hiervoor naar een publicatie van de Wereld Bank uit 1999, dat een overzicht geeft van aanbevolen maatregelen om het aantal rokers terug te dringen. Op de eerste plaats staat de beïnvloeding van de prijs van tabak, in het bijzonder door het heffen van taksen. Andere effectieve maatregelen zijn publicaties over de schadelijke effecten van roken in de algemene pers, het aanbrengen van waarschuwingsetiketten op pakjes sigaretten, media campagnes tegen het roken, een verbod op tabaksreclame, rookrestricties op het werk en openbare plaatsen en de medische ondersteuning van rokers die wensen te stoppen.5 1.2.7 DOELSTELLING Tegen 2015 streeft men er in het kader van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen naar dat het percentage rokers in de groep van 16 jaar en ouder niet hoger zou liggen dan 20%. 8
2
WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA?
2.1 AANLEIDING VANUIT DE PRAKTIJK Toen ik op zoek ging naar een geschikt onderwerp voor dit project in het kader van mijn masterproef, was het voor mij belangrijk om te kiezen voor een onderwerp dicht bij de dagelijkse praktijk. Aangezien dit project ook deels moet worden gedragen door de andere artsen, vroeg ik op de tweewekelijkse medische vergadering wat zij een goed thema zouden vinden, wat voor hen en voor de praktijk een meerwaarde zou betekenen. In de periode 2007-2008 nam mijn opleidingspraktijk deel aan een pilootonderzoek rond fijn stof, georganiseerd door de Katholieke Universiteit Leuven. Om een verband aan te tonen tussen fijn stof en cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit werd gevraagd om van alle 50-plussers in de praktijk een aantal data te registreren. Naast hoe lang ze al in de streek wonen, welke medicatie ze nemen en of er relevante voorgeschiedenis is, werd er verder ook gepeild naar hun passief en actief rookgedrag. Hierbij kwam aan het licht dat deze registratie van het rookgedrag ondermaats was. Het bleek soms afwezig in het papieren dossier of niet up-to-date en in het EMD werd er amper een spoor van teruggevonden. Zoals reeds vermeld in de situering maakt de praktijk momenteel gebruik van zowel een papieren dossier als van een EMD. De software waar gebruik van wordt gemaakt is Medidoc. Beide dossiers bestaan momenteel naast mekaar. Het is de bedoeling om op termijn enkel met de elektronische 9
versie door te gaan en het papieren dossier te integreren in het EMD. Het registreren van het rookgedrag in het EMD vormt een eerste aanzet tot een dergelijke integratie. Toen de registratie van dit project liep, werd voor de huisbezoeken enkel het papieren dossier gebruikt. Voor consultaties in de praktijkruimte wordt overwegend het EMD gebruikt voor de registratie van het consult. Het verbeteren van de registratie van het rookgedrag en een consensus bereiken met de andere artsen rond de verdere aanpak, betekent dus een meerwaarde in het kader van eventuele verder epidemiologische onderzoeken in de praktijk, evenals voor het EMD, evenals natuurlijk voor de de patiënten. De “plus” van dit project is het op gang brengen van een kwaliteitsproces in de praktijk.
2.2 AANLEIDING VANUIT DE LITERATUUR In het voorgaande werd aangetoond dat roken een belangrijk gezondheidsprobleem is en dat stoppen loont. Is de huisarts echter de best geplaatste persoon om dit te doen? Welke hinderpalen ondervindt de huisarts bij deze taak en hoe kunnen we deze drempels overwinnen? Hoe kan de huisarts zijn patiënten het best aanpakken? Heeft de huisarts werkelijk een effect op het bereiken van rookstop bij zijn patiënten? De patiënt doen stoppen met roken is het beste wat de arts kan doen om diens gezondheid op korte en lange termijn te verbeteren. De huisarts kan de roker benaderen zelfs vóór hij lijdt aan een pathologie die het gevolg is van zijn rookgedrag. Idealiter stopt de roker voor zijn 35ste levensjaar, maar zelfs bij rookstop na 65 jaar zijn de voordelen reëel. 7 Tussen de huisarts en zijn patiënten ontstaat er in de loop der jaren een vertrouwensband. Dit laat de huisarts toe een op empathie steunende motivationele interventie en rookstopadvies op maat te geven.7 Ook wees de Gezondheidsenquête uit dat 94 % van de bevolking een behandelende arts heeft en dat minstens 81% hem in het voorgaande jaar had geraadpleegd. De huisarts bereikt dus een meerderheid van alle rokers in ons land.1 De huisarts is dus wel degelijk zeer goed geplaatst om de rol van rookstopcoach op zich te nemen. Nochtans stelt Gailly in de aanbeveling van Domus Medica vast dat minder dan de helft van de huisartsen het rookgedrag van hun patiënten bepaalt. Als belangrijkste hinderpalen vermeldt zij tijdsgebrek en het feit artsen de motivatie van hun patiënten om te stoppen met roken als laag inschatten.7 10
Een Europees project, met de naam “General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe” (PESCE) dat liep in 27 Europese landen waaronder België, zette alle hinderpalen op een rij. 9 • Het eigen rookgedrag van de huisarts: over het algemeen geven huisartsen die roken minder vaak het advies te stoppen dan huisartsen die niet roken. • Het belang bij en de houding ten opzichte van stoppen met roken: sommige huisartsen vinden het niet hun taak; anderen voelen zich er ongemakkelijk bij of schamen zich om stoppen met roken adviezen te geven; anderen vinden het niet de moeite waard en hebben de indruk dat het niet effectief is. • Zorgen om de dokter-patiënt relatie: men is bezorgd dat vragen naar rookgewoontes de dokterpatiënt relatie kan schaden en eventueel tot een minder frequent bezoek aan de huisarts kan leiden. Huisartsen zijn bang schuldgevoelens, angst en afstand te creëren met name bij patiënten die ernstig ziek zijn. Daarnaast speelt ook de kwestie van het recht van de patiënt op privacy en zelfbeschikking. • Aan patiënten gerelateerde factoren: huisartsen zullen sneller een stopadvies geven als de symptomen worden beschouwd als gerelateerd aan roken; huisartsen interveniëren sneller bij zware rokers dan bij lichte. • Structurele factoren: huisartsen hebben de indruk dat stoppen-met-roken-interventies teveel tijd vragen. Een gebrek aan training/informatie kan worden gekoppeld aan een lage betrokkenheid. Het ontbreken van een vergoeding voor de arts wordt in diverse studies gezien als een obstakel om actiever te worden qua stopinterventies. • Kennis/indrukken van stopmethoden & -behandelingen: soms hebben huisartsen geen kennis van counselingtechnieken en behandelmogelijkheden. De bereidheid om deze te gebruiken kan worden gekoppeld aan de kennis ervan en hoe effectief de behandelopties worden ervaren. Het PESCE-project formuleerde eveneens aanbevelingen om het engagement rond rookstop van de Europese huisartsen te vergroten. De eerste van deze vijftien aanbeveling luidt dat huisartsen beter opgeleid moeten worden om hun patiënten te helpen stoppen met roken. Volgens een andere aanbeveling zouden alle werknemers in de gezondheidssector die zelf roken, steun moeten krijgen om daarmee te stoppen. Ook moet men het grote publiek bewust maken van het feit dat je bij de huisarts terecht kan voor advies in verband met stoppen met roken.
11
Nummer zes in deze reeks aanbevelingen luidt dat alle huisartsen gegevens zouden moeten bijhouden over het rookgedrag van hun patiënten. Volgens het rapport dienen huisartsen standaard de rookstatus van al hun patiënten vast te leggen en te monitoren. Beroepsorganisaties van huisartsen, wetenschappelijke verenigingen, ziekenfondsen, zorgverzekeraars en Ministeries van Gezondheid zouden het verplicht moeten stellen om rookgegevens op te nemen in het medisch dossier van de patiënt. Het verzamelen van goede gegevens is volgens de auteurs van het PESCEproject een voorwaarde en trigger voor een grotere betrokkenheid van de arts. 9 Het belang van een goede registratie als hoeksteen van en voorwaarde voor een goede aanpak van de rokende patiënten wordt ook door Fiore et al. en Rothemich et al. benadrukt. Volgens Fiore et al. legt dit een basis om het onderwerp opnieuw aan te kaarten in een volgend contact: “Tijdens de laatste consultatie hebt u me verteld dat u 20 sigaretten per dag rookte…”. Ze concluderen dat de systematische registratie van het rookgedrag van patiënten in belangrijke mate het aantal interventies van artsen rond rookstop verhoogt. 10 Dit was ook de conclusie van Rothemich et al. in 2008: wanneer het rookgedrag tussen de “vitale tekens” zoals bloeddruk, pols en temperatuur wordt opgenomen, ging men vaker in op de nood tot rookstop. 11 Wat is het effect van de interventies van de huisarts? De laatste Cochrane review die het effect van het advies van de arts op het rookstoppercentage onderzocht stelt dat een dergelijk advies een klein effect heeft op rookstop. Uitgaande van een rookstoppercentage van 2 procent na 12 maanden zónder interventie van een arts, kan het geven van een kort advies zorgen voor een verdere toename van het aantal stoppers met ongeveer 3 procent, in een populatie van bezoekers van de eerste lijn. Dit komt dus neer op een Number Needed to Treat (NNT) van 34: op 34 korte rookstopadviezen is er één extra rookstop zonder herval binnen één jaar. Het gebruik van hulpmiddelen en meer intensieve gedragstherapie zorgt voor een klein bijkomend effect. Wanneer er follow-up wordt voorzien na een kort advies bekomt men een NNT van 16. Slechts één studie onderzocht het effect van rookstopadvies op mortaliteit. Na 20 jaar follow-up kon er geen verschil in mortaliteit worden aangetoond tussen de groep die advies kreeg en de groep die geen advies kreeg12. Slaagt men er niet in de roker te laten stoppen, maar schuift hij in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente wel een stadium op, moet dit volgens Gailly ook worden gezien als een succes op zich. De roker moet inderdaad al deze stadia doorlopen vooraleer hij kan stoppen met roken. Sommigen doen hier enkele jaren over. Als dit proces kan worden versneld, dan is dat een succes. 7 12
3
ONDERZOEKSVRAAG
Deze thesis zocht een antwoord op twee vragen. Kunnen we in onze praktijk komen tot een praktijkrichtlijn rond de aanpak van rookstop? In tweede instantie wilden we deze praktijkrichtlijn evalueren. Hoe verloopt het implementeren van een dergelijke richtlijn in de praktijk, en wat kan nog aan deze richtlijn worden verbeterd? We zullen deze beide vragen gescheiden beantwoorden om de leesbaarheid te verhogen, en wijken hierdoor af van het door het ICHO voorgestelde schema.
4
ONTWIKKELEN VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN
4.1 METHODIEK Om te komen tot een richtlijn afgestemd op, en bruikbaar in, de eigen praktijk koos ik ervoor om verschillende aanbevelingen naast mekaar te leggen, en dan in overleg met de andere collega’s te bepalen wat bij ons in de praktijk haalbaar is. Het doel was het op gang brengen van een proces rond kwaliteit in de praktijk, en te komen tot een praktijkrichtlijn. 4.1.1 LITERATUURONDERZOEK De richtlijnen waarop ik me wil baseren moeten van toepassing zijn op de eerste lijn, niet ouder zijn dan het jaar 2006 (het jaar waarin de aanbeveling van Domus Medica7 verscheen) en een volledig pakket aan maatregelen bevatten, van registratie tot beleid. Er werd gekozen voor 2006 als vroegste publicatiedatum omdat er rond deze materie veel onderzoek wordt verricht en materiaal snel verouderd raakt. Zo werd er in december 2006 een nieuw rookstopmiddel op de markt gebracht (varenicline of Champix®). Doel is ook niet alle richtlijnen die er zijn naast mekaar te leggen, maar wel enkele richtlijnen te bekijken en op basis hiervan een op maat gemaakte richtlijn voor de eigen praktijk te construeren. Gestart werd met de Nederlandstalige NHG-standaard13 en Aanbeveling van Domus Medica7. Verder werden andere richtlijnen gezocht via de zoekfunctie op de site Trip Database14 op 24 februari 2008. Er werd gezocht op “guidelines” met als zoektermen “quit smoking” en “smoking cessation”. Deze zoektocht leverde 151 “guidelines” op waarvan 71 uit Noord-Amerika, 55 uit Europa en 25 uit andere landen. Er werd dan verder titel per titel bekeken of deze richtlijnen voldeden aan de criteria hierboven vermeld. Uiteindelijk werden 5 richtlijnen over gehouden. Deze 13
richtlijnen werden in toto gelezen en hun standpunt over de doelgroep, indicatoren en beleid werden naast mekaar gelegd. Rond medicatie werd de Transparantiefiche Rookstop van het BCFI4 geraadpleegd. 4.1.2 OVERLEG BINNEN DE PRAKTIJK Dit overleg vond steeds plaats op de medische vergadering in onze praktijk. Tweewekelijks is er een medische vergadering van 2 uur en een half waar patiënten/bijscholingen worden besproken. Op donderdag 12 juni 2008 stelde ik een eerste versie van de “inleiding”, “waarom gekozen voor dit thema” en de “onderzoeksvraag” voor aan de vijf andere collega’s. Wat wil ik doen? Waarom heb ik hiervoor gekozen? Wat wil ik bereiken? De nadruk werd gelegd op de gezondheidsnadelen van roken en de voordelen van rookstop. Deze zijn wel goed gekend bij de artsen, maar het leek me nuttig om deze te expliciteren. Eigenlijk zou je kunnen zeggen dat ik hiermee ook een motivatieverhogende interventie verrichtte: namelijk het verhogen van de motivatie van mijn collega’s om in mijn project te stappen. Met een powerpoint-presentatie zette ik vervolgens de verschillende aanbevelingen en richtlijnen die ik had gelezen op een rij. Dit kostte ongeveer drie kwartier. Verder kregen de artsen het literatuuroverzicht met de belangrijkste kenmerken van elke aanbeveling en richtlijn in een papieren versie. Deze zag er ongeveer uit als het literatuuroverzicht dat hierboven werd gegeven, namelijk ingedeeld naar achtergrond, doelgroep, interventie en medicamenteus en niet-medicamenteus beleid. Het doel was om deze papieren versie na te lezen en te bekijken wat zij haalbaar vonden in onze praktijk. Elke arts moest zijn visie geven op volgende punten: – Wat dient de doelgroep te zijn? – Welke indicatoren moeten in het dossier worden vermeld? – Hoe frequent kan deze bevraging gebeuren? – Hoe kunnen we deze indicatoren het best in het dossiersysteem inpassen? – Welk beleid lijkt haalbaar op o Niet-medicamenteus vlak? 14
o Medicamenteus vlak? – Hoe organiseren we follow-up? – Geven we patiëntenbrieven mee? In de volgende medische vergadering werd onder mijn leiding een discussie gehouden omtrent deze punten. Dezelfde dag werd er rond deze zeven punten consensus bereikt, zodanig dat de praktijkrichtlijn kon worden gefinaliseerd voor de grote vakantie. De conclusie wordt hieronder weergegeven. Een duidelijke trend was om de belasting voor de arts zo laag mogelijk te houden (keep it small and simple). Het resultaat was dus een eerste versie van de praktijkrichtlijn. Deze werd schriftelijk aan de artsen bezorgd en werd bij andere reeds ontwikkelde praktijkrichtlijnen opgeslagen op de verschillende computers. Via een snelkoppeling op het bureaublad van de computer is deze richtlijn zo steeds vlot te raadplegen, bijvoorbeeld tijdens een consultatie.
4.2 RESULTATEN 4.2.1 LITERATUURONDERZOEK 4.2.1.1 NHG- STANDAARD S TOPPEN MET ROKEN 6 4.2.1.1.1 ACHTERGROND
De standaard werd in 2007 gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap. Hij werd opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn tabaksverslaving
die
het
Kwaliteitsinstituut
voor
de Gezondheidszorg
CBO (Centraal
BegeleidingsOrgaan) uitbracht en bouwt voort op een reeds bestaande Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Huisartsenpraktijk. 4.2.1.1.2 D OELGROEP
De standaard stelt voor om de rookstatus in kaart te brengen bij patiënten die zelf om ondersteuning vragen bij stoppen met roken en van spreekuurbezoekers bij wie stoppen met roken extra van belang is, zoals reeds onderstreept in andere NHG-standaarden: – patiënten die bij de dokter komen met een aan roken gerelateerde klacht zoals hoest of benauwdheid, een aandoening zoals een hart- en vaatziekten, COPD of astma, of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals bij diabetes mellitus; 15
– ouders van kinderen met astma en recidiverende bovensteluchtweginfecties; – vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken; – zwangere vrouwen en hun partners; – patiënten bij wie recent een aan roken gerelateerde ingrijpende diagnose is gesteld. Een stoppen-met-rokeninterventie na een ingrijpende diagnose die duidelijk gerelateerd is aan rookgedrag blijkt effectief. Wanneer rokers aan den lijve ondervinden wat de gezondheidsconsequenties zijn van hun rookgedrag, vormt dat niet zelden een reden om te stoppen. In de bijlagen wordt verder vermeld dat de huisarts het in kaart brengen van de rookstatus kan uitbreiden naar geschikte situaties en naar groepen van patiënten bij wie veel gezondheidswinst te behalen valt. In eerste instantie kan men hierbij denken aan alle nieuwe patiënten (bijvoorbeeld bij een kennismakingsgesprek of met behulp van een inschrijvingsformulier). Ook jongeren komen in aanmerking, vanwege de grote gezondheidswinst op de lange termijn die bij deze groep te behalen is. De ernst van de verslaving wordt door jongeren vaak onderschat en bovendien hebben ze een andere denkwereld dan volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat intensieve gedragsmatige interventies bij jongeren effectief kunnen zijn. Wel is het belangrijk om zo goed mogelijk aan te sluiten op hun denk- en leefwereld en aandacht te schenken aan de situaties waarin zij verkeren. Daarnaast kan de huisarts zich richten op patiënten uit sociaal-economische achterstandsgroepen, vanwege het grotere percentage rokers in deze groepen. Uit onderzoek waarin Nederlanders op basis van opleidingsniveau en beroep werden verdeeld in drie welstandsklassen, blijkt dat van degenen die behoren tot de hoogste welstandsklasse 21% rookt, versus 31% van degenen uit de laagste welstandsklasse. Tot slot kan de huisarts besluiten de rookstatus van alle patiënten in kaart te brengen. 4.2.1.1.3 I NDICATOREN
Deze standaard maakt onderscheid tussen gemotiveerde rokers, overwegers en ongemotiveerde rokers. Gemotiveerde rokers zijn rokers die op dit moment of op korte termijn willen stoppen met roken. Overwegers zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. Ongemotiveerde rokers zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. 16
In het dossier wordt genoteerd: – roker (gemotiveerd – overweger – ongemotiveerd); – gestopt; – nooit gerookt. Er wordt niet gedefinieerd wat een “roker” is. 4.2.1.1.4 BELEID
N IET- MEDICAMENTEUS De huisarts geeft alle rokers het advies te stoppen met roken. Dit is effectief gebleken en kost weinig tijd. Dit advies dient gebracht op een duidelijke, sterke en op de persoon afgestemde manier. Er moet met de patiënt worden besproken, ongeacht de motivatie van de roker, wat de praktijk aan ondersteuning kan bieden en men biedt zo nodig een vervolgcontact aan. Gemotiveerde rokers dienen een vervolgafspraak voor een intensieve ondersteunende interventie te krijgen (deze bestaat uit ten minste vier consulten van tien minuten in een periode van enkele maanden). Overwegers moet men in een vervolgconsult een korte motivatieverhogende interventie aanbieden. Voor patiënten die gemotiveerd zijn te stoppen met roken is er de NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken. Voor overwegers is er de NHG-Patiëntenbrief Overwegen van stoppen met roken. Voor de gestopte roker is er de NHG-Patiëntenbrief Volhouden van stoppen met roken. M EDICAMENTEUS Aanbevolen wordt om aan de intensieve ondersteunende interventie medicamenteuze ondersteuning toe te voegen als de patiënt meer dan tien sigaretten per dag gebruikt. Nicotinevervangende middelen (NVM), nortriptyline en bupropion zijn allen ongeveer even effectief bij stoppen met roken. Gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties zijn NVM de eerste keus. Nortriptyline (Nortrilen®) of bupropion (Zyban®) worden in deze standaard beschouwd als gelijkwaardig en komen in aanmerking als de patiënt daar expliciet om vraagt of als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Het gebruik van varenicline (Champix®) wordt in deze standaard niet aanbevolen omdat ze het middel nog onvoldoende onderzocht vinden en de effecten op lange termijn nog onduidelijk zijn. 17
4.2.1.2 S TOPPEN MET ROKEN . AANBEVELING VOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING 7 4.2.1.2.1 ACHTERGROND
Deze aanbeveling is beschikbaar op de website van Domus Medica en is een vertaling van de Franstalige “Recommandations de Bonne Pratique: Arrêter de fumer”, uitgegeven door de Société Scientifique de Médecine Générale. Ze werd in september 2006 gepubliceerd in Huisarts Nu en is de meest recente Belgische aanbeveling voor de eerste lijn. Kennistoets, patiëntenfolder, deskundigheidsbevorderingspakket (e-learning), steekkaart zijn eveneens beschikbaar via het internet.15 4.2.1.2.2 D OELGROEP
In de aanbeveling wordt vastgesteld dat huisartsen vaak slechts interveniëren als er ten gevolge van het roken een direct gevaar is voor complicaties De arts moet bij alle rokers interveniëren, zelfs als ze geen vragende partij zijn of alarmerende tekenen hebben. De huisarts moet proactief en systematisch te werk gaan. Bepaalde groepen verdienen, volgens de ernst van de situatie, wel specifieke aandacht: patiënten met een hoger risico op ziekten als gevolg van het roken (COPD, cardiovasculaire risicopatiënten) en zwangere vrouwen. In deze aanbeveling wordt gesproken van een “roker” als die minstens één sigaret per dag rookt. 4.2.1.2.3 I NDICATOREN
Met de vraag “rookt u?” wordt het rookgedrag van iedere patiënt bevraagd en daarna genoteerd in het dossier. Dit gedrag dient bij een gekende roker bij ieder contact steeds opnieuw worden geëvalueerd. De arts moet er over waken dat het repetitieve karakter van deze stap de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie niet ondermijnt. Bij niet-rokers en ex-rokers sinds meer dan één jaar, wordt het rookgedrag ieder jaar opnieuw geëvalueerd. Volgende gegevens worden verzameld: • Roker, ex-roker of niet-roker, volgens het antwoord op de twee volgende vragen: 1. Hebt u tijdens uw leven al minstens 100 sigaretten gerookt (of 30 sigaren of 30 maal pijp)? 2. Hebt u gerookt tijdens de laatste maand? Resultaat: 1 ja + 2 ja = roker; 1 ja + 2 neen = ex-roker; 1 neen + 2 neen = niet-roker; • Aantal sigaretten per dag en manier van inhaleren; • Leeftijd bij regelmatig roken (vanaf één sigaret per dag); • Indien ex-roker: dag van de rookstop; 18
• Vorige stoppogingen, positieve punten, motieven voor herval; • Afhankelijkheid: ‘Time To the First Cigarette’ of Fagerström-test (tijd tussen het ontwaken en de eerste sigaret is het beste geïsoleerde criterium om de fysieke afhankelijkheid te meten). De punten worden aangevuld in de loop van de verschillende contacten. De vraag “Heb je al eens een sigaret gerookt?” wordt gesteld aan kinderen ouder dan tien jaar. 4.2.1.2.4 BELEID
Een belangrijke stap in de aanpak van rookstop is de evaluatie van de fase waarin de roker zich in de rookstopcyclus bevindt. De rookstopfasen verlopen volgens het model voor gedragsverandering beschreven door Prochaska en Di Clemente. Het is van belang om de interventie aan te passen aan de motivatiefase waarin de roker zich bevindt.
FIGUUR 1: HET MODEL VOOR GEDRAGSVERANDERING VAN PROCHASKA EN DI CLEMENTE16
Voor de praktische aanpak wordt hier het Strategie van de 5 A’s gebruikt. –
Ask. En noteer in het dossier (cfr. supra).
–
Advise to quit.
–
Assess willingness to make a quit attempt. Situeer de roker in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente. Dit kan met twee vragen. Wilt u stoppen met roken? En wanneer? Wie niet wil stoppen is een tevreden roker (precontemplatiefase of precontemplation). Wie wil stoppen maar dit ziet op termijn van meer dan 6 maanden is een twijfelende roker (contemplatiefase of contemplation). Wie 19
wil stoppen en dit ziet op termijn tussen 1 en 6 maanden bereidt zich voor (preparatiefase of determination), wie binnen de maand wil stoppen is klaar voor een stoppoging en bevindt zich in de actiefase. Een andere methode die deze aanbeveling voorstelt om de motivatie te bepalen is de roker de gevalideerde vragenlijst te laten invullen. Deze bestaat uit 4 vragen verbonden met een puntensysteem. Elke roker scoort minimum 0 punten en maximum 20 punten. Op basis hiervan kan de motivatie van de roker dan worden bepaald. –
Assist in quit attempt. Rookstopplan. Cognitieve gedragstherapie. Medicatie, met NVM als eerste keus. Alternatieven zijn bupropion en nortriptyline. Varenicline was nog niet op de markt toen deze aanbeveling werd gefinaliseerd.
–
Arrange follow-up. In de eerste week na de rookstop wordt één consultatie ingepland. Ten minste een tweede contact zal plaatsvinden in de maand volgend op de stopdatum. De arts zal tijdens het eerste stopjaar meerdere contacten voorzien. De follow-up omvat een opvolgplan, de evaluatie van de onthoudings- of hervalstatus, de evaluatie en ondersteuning van de motivatie, de opsporing van fysieke, psychologische en gedragsmatige problemen en bijsturing van de medicamenteuze behandeling. Om de motivatie te versterken kan met de patiënt gewerkt worden rond de 5 R’en: welke “relevance” heeft roken voor deze patiënte, welke “risks” zijn er volgens de patiënt aan dit gedrag verbonden, welke “rewards” ondervindt de patiënt door het roken, wat zijn de “roadblocks” die stoppen in de weg staan? Dit moet regelmatig worden herhaald: “repetition”. De huisarts kan zijn rokende patiënt eventueel verwijzen naar een gespecialiseerd centrum, hetzij omdat de patiënt dit zelf wenst, hetzij omdat een specialistisch advies noodzakelijk is. Hiervoor wordt verwezen naar de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT).
De aanbeveling ziet geen heil in het geleidelijk afbouwen van het aantal sigaretten per dag: de roker zal dieper inhaleren om uit de sigaretten het maximale rendement te halen en zal nooit onder een bepaald aantal sigaretten gaan. 4.2.1.2.5 D OMUS M EDICA E-L EARNING
Dit leerpakket is gebaseerd op de hierboven besproken standaard, maar bevat toch enkele nieuwigheden. Zo wordt hierin aangeraden om de bevraging van de rookstatus te starten vanaf 14 20
jaar. Reden hiervoor is dat uit de gezondheidsenquête van 2004 bleek dat 10% van de rokers op deze leeftijd begonnen. Verwarrend is wel dat de definitie van de verschillende fasen in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente verschillen. In de aanbeveling heet precontemplatie de fase waarin de roker tevreden is en geen rookstoppoging wenst te ondernemen. In het e-learning leerpakket zegt men dat precontemplatie wil zeggen dat mensen in deze fase niet van plan zijn om in de nabije toekomst (binnen de 6 maanden) te stoppen met roken. In de aanbeveling komt deze fase dus eigenlijk overeen met de contemplatiefase. Verder sluit dit pakket wel goed aan op de standaard. Achteraan is er ook een hoofdstukje over waaraan een goed EMD moet voldoen om geschikt te zijn voor het begeleiden van rookstoppers. Dit is echter theoretisch en niet toegespitst op de verschillende softwarepakketten. 4.2.1.3 CKS: S MOKING CESSATION 17 4.2.1.3.1 ACHTERGROND
Deze aanbeveling werd ontwikkeld door de Clinical Knowledge Summaries service (CKS), die zijn fondsen ontvangt van de National Health Service (NHS). Ze is specifiek bedoeld voor de Engelse eerste lijn. De NHS is het door belastingen betaalde gezondheidszorgsysteem in Groot-Brittannië. Deze aanbeveling is gebaseerd op twee aanbevelingen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), namelijk “Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings” uit 2006 en “Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities” gepubliceerd in 2008. 4.2.1.3.2 D OELGROEP
De aanbeveling richt zich op personen die aangeven te willen stoppen met roken. Er zijn drie scenario’s en de aanbeveling richt zich zo op 3 doelgroepen: volwassenen vanaf 18 jaar, zwangere en borstvoedende vrouwen en kinderen van 12 tot 17 jaar oud. 4.2.1.3.3 I NDICATOREN
Deze aanbeveling maakt geen specifieke melding van welke indicatoren men in het dossier dient te vermelden. In Groot-Brittannië maakt men in de eerste lijn wel gebruik van het Quality and Outcomes Framework. Een General Practitioner kan er punten verzamelen, waarvoor deze op het einde van het jaar een financiële tegemoetkoming krijgt. Men kan punten verzamelen wanneer het dossier 21
melding maakt van een rookstatus van minder dan 15 maanden oud voor patiënten met coronair lijden, of een cerebrovasculair accident, hypertensie, diabetes, COPD of astma in de voorgeschiedenis. Uitzondering hierop zijn de patiënten die nooit rookten, bij hen dient er slechts eenmalig een vermelding in het dossier te zijn. Extra punten zijn er ook wanneer de hoger vermelde patiëntengroepen in de laatste 15 maanden rookstopadvies kregen of werden verwezen naar gespecialiseerde diensten. Ook voor het noteren van de rookstatus bij patiënten zonder specifieke comorbiditeit ouder dan 15 jaar worden er punten toegekend. De NICE-guidance waarop deze aanbeveling deels is gebaseerd, vermeldt wel dat iedereen die rookt geadviseerd moet worden te stoppen, tenzij er uitzonderlijke omstandigheden zijn. Soms kan het ongepast zijn een patiënt te adviseren om te stoppen, bijvoorbeeld door de persoonlijke omstandigheden of door de aard van de pathologie waarmee ze zich presenteren. Patiënten die niet klaar zijn om te stoppen moeten op de mogelijkheden van begeleiding worden gewezen en moeten worden aangemoedigd in de toekomst hulp te zoeken. Wie wil stoppen wordt liefst verwezen. De rookstatus van degene die roken moet men noteren en indien mogelijk jaarlijks herzien18. 4.2.1.3.4 BELEID
Voor alle doelgroepen is verwijzing naar een gespecialiseerde dienst voor intensieve ondersteuning te verkiezen. Wie geen verwijzing wenst dient door de general practitioner zelf begeleid te worden en, wanneer mogelijk, medicatie te krijgen. N IET - MEDICAMENTEUS
Vóór de stoppoging moet men praktisch advies geven. Men raadt aan een stopdatum vast te leggen en voor tenminste één follow-up contact twee weken na de stopdatum te zorgen. M EDICAMENTEUS
Men geeft de voorkeur aan NVM. Dit is de enige medicatie die men aanraadt bij kinderen en zwangere en borstvoedende vrouwen. Bij andere patiënten kan ook bupropion of varenicline worden voorgeschreven. 4.2.1.4 T REATING T OBACCO USE AND D EPENDENCE : 2008 UPDATE 19 4.2.1.4.1 ACHTERGROND
22
Deze guideline werd in 2008 gepubliceerd en is een update van de aanbeveling “Treating Tobacco Use and Dependence” uit 2008. Deze guideline is het resultaat van een samenwerking tussen de Amerikaanse overheid en non-profit organisaties.. 4.2.1.4.2 D OELGROEP
Alle patiënten maken deel uit van de doelgroep. Artsen en tandarsen zijn uniek geplaatst om een interventie uit te voeren bij patiënten die roken, maar ook verpleegkundigen, nurse practitioners en therapeuten hebben een verantwoordelijkheid. Ook verzekeraars behoren tot de doelgroep: zij dienen effectieve rookstopstrategieën terug te betalen aan hun leden. 4.2.1.4.3 I NDICATOREN
Uiteindelijk moet men volgens deze guideline via anamnese komen tot een van deze vier opties: 1. Patiënt rookt en wil nu een stoppoging ondernemen 2. Patiënt rookt maar wil nu geen stoppoging ondernemen 3. Ex-roker 4. Nooit gerookt Aan alle patiënten moet worden gevraagd of ze tabak gebruiken en dit zou op regelmatige basis moeten gebeuren. Hier wordt nog eens herhaald dat men door de rookstatus op te nemen tussen de andere vitale tekenen of het gebruik van andere herinneringssystemen, het aantal klinische rookstopinterventies significant kan verhogen. Het herhalen van de bevraging is niet nodig bij iemand die nooit heeft gerookt of iemand die al meerdere jaren ex-roker is. 4.2.1.4.4 BELEID N IET - MEDICAMENTEUS
Dit moet gebeuren volgens het model van de 5 A’s, zoals reeds voorgesteld eerder. Aan iedereen die zich aanbiedt dient gevraagd of hij/zij rookt (Ask), en rokers moet men adviseren te stoppen (Advise). De bereidheid om te stoppen moet worden ingeschat (Assess). Als de patiënt wil stoppen, moet de arts hem assisteren (Assist) bij deze poging door medicatie voor te schrijven en door hem te counselen of te verwijzen. Er moet follow-up worden voorzien om herval te voorkomen (Arrange, idealiter 4 consultaties). Als de patiënt niet wil stoppen, moet de arts een motivatieverhogende interventie toepassen en ervoor zorgen dat bij een volgend bezoek de rookverslaving weer aan bod komt. Dit zou allemaal moeten kunnen in minder dan drie minuten.
23
M EDICAMENTEUS
Medicamenteuze behandeling moet steeds toegevoegd worden aan de niet-medicamenteuze, behalve wanneer er een contra-indicatie is of in groepen waarbij er onvoldoende evidentie voor bestaat (bijvoorbeeld zwangere of borstvoedende vrouwen, mensen die tabak kauwen, adolescenten en diegenen die minder dan 10 sigaretten per dag roken). Deze guideline stelt dat de combinatie van counseling en medicatie meer effectief is dan één van beide strategieën alleen. Er kan gebruik gemaakt worden van NVM, van bupropion en van varenicline. Nortriptyline en clonidine kunnen in tweede instantie worden gebruikt bij falen van de vorige behandelingen. 4.2.1.5 N EW Z EALAND S MOKING C ESSATION G UIDELINES 20 4.2.1.5.1 ACHTERGROND
Dit document werd in augustus 2007 gepubliceerd door het Nieuw-Zeelandse Ministry of Health. Het is niet enkel bedoeld voor de eerste lijn, maar voor allen die in de gezondheidszorg werkzaam zijn. 4.2.1.5.2 D OELGROEP
Werknemers in de gezondheidszorg zouden van alle patiënten hun rookstatus moeten bevragen en er voor zorgen dat alle rokers zich bewust zijn van de gezondheidsrisico’s die ze lopen. In deze guideline wordt er speciale aandacht gegeven aan de aanpak bij sommige bevolkingsgroepen waar er een grote gezondheidswinst kan worden geboekt. Zo is er onder de Maori en onder de mensen die gebruik maken van de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg een hoge prevalentie van roken, en valt er in deze groepen nog veel werk te verrichten. 4.2.1.5.3 I NDICATOREN
De rookstatus zou bij alle patiënten nagevraagd en genoteerd moeten worden. Bij patiënten die roken of recent stopten met roken zou dit regelmatig herhaald moeten worden. Idealiter wordt dit jaarlijks herhaald. Bijvoorbeeld door te vragen: “Rookt u momenteel sigaretten?”. Eenvoudige systemen, zoals computerherinneringen, stickers in een dossier of het opnemen van de rookstatus als een van de vitale tekenen in het patiëntendossier worden genoemd als mogelijke geheugensteuntjes voor gezondheidwerkers. 4.2.1.5.4 BELEID N IET - MEDICAMENTEUS
24
Deze guideline werd gestructureerd rond een nieuwe geheugensteun: ABC, die de strategie van de 5A’s (cfr. supra) incorporeert en vervangt. Het moedigt gezondheidswerkers aan te vragen naar roken (to Ask), om een kort advies te geven (Brief advice) tot rookstop aan álle rokers, en om aan degene die gemotiveerd zijn om te stoppen evidence-based rookstop-ondersteuning te bieden (Cessation support). In dit systeem zijn wordt er geen gebruik meer gemaakt van de rookstopfasen volgens het model voor gedragsverandering beschreven door Prochaska en Di Clemente aangezien nieuw onderzoek het nut van dit model zou betwisten. – to Ask. Cfr. supra. – Brief advice. Kort advies moet aan alle rokers worden gegeven, en dit zo gepersonaliseerd mogelijk. Een geven van een kort advies hoeft slechts dertig seconden in beslag te nemen. Het dossier dient dan te vermelden dat er kort advies werd gegeven. Geschreven zelfhulpmateriaal kan een versterkende rol spelen, maar zijn effect is niet bewezen. Hoe dan ook vindt de guideline het “good practice” om zelfhulpmateriaal ter beschikking te stellen op maat van het individu. Deze materialen mogen echter niet de focus zijn. – Cessation support: wie geen expertise of tijd heeft kan verwijzen naar rookstopdiensten zoals de “Quitline”. Wie wel tijd heeft en de nodige competenties bezit, dient zelf begeleiding te geven. Het meest effectief lijkt persoonlijke begeleiding verspreid over verschillende sessies (minstens vier) en het voorschrijven van medicatie. Medicatie is vooral belangrijk bij mensen die sterk nicotine-afhankelijk zijn. Dit wordt het best bepaald door de Time To First Cigarette (TTFC) te bevragen. Rokers die hun eerste sigaret opsteken binnen een half uur na het opstaan, zijn sterk nicotine-afhankelijk en zullen meer gebaat zijn met intensieve begeleiding en medicatie. Verder benadrukt de guideline dat de meerderheid van de succesvolle stoppogingen ongepland zijn en dat patiënten dus in staat moeten zijn om hulp te krijgen bij rookstop wanneer ze hier ook naar vragen. Er bestaan studies die de effectiviteit van interventies voor hervalpreventie bestuderen, maar momenteel is er geen evidentie voor hun effectiviteit. M EDICAMENTEUS
Zoals hoger vermeld is bij iedereen die nicotine-afhankelijk is, medicatie aanbevolen. Dit wordt het best bepaald door de TTFC. Dit is een geschiktere parameter dan het aantal sigaretten omdat de wijze van roken kan verschillen. Een roker kan bijvoorbeeld het aantal gerookte sigaretten 25
verminderen maar door dieper te gaan inhaleren kan hij de hoeveelheid nicotine die in het bloed wordt opgenomen, stabiel houden. – Nicotinevervangende medicatie. Number Needed To Treat (NNT) 14. De keuze voor het type preparaat hangt af van de voorkeur van de patiënt. Eventueel kunnen verschillende soorten NVM gecombineerd worden. Bij patiënten die in de twee voorgaande weken een acuut myocard infarct of een cerebrovasculair accident hadden moet een behandeling met NVM worden besproken met de behandelende arts. NVM kan worden gebruikt in de zwangerschap aangezien NVM minder nadelige effecten heeft voor de vrucht dan sigaretten. In deze guideline wordt vermeld dat er evidentie is dat NVM effectief is om mensen te helpen om af te bouwen vooraleer te stoppen en dat deze methode effectief is. – Bupropion. NNT 11. Bupropion is veilig maar heeft een aantal bijwerkingen en contraindicaties. – Nortriptyline. NNT 11. Nortriptyline is effectief en goedkoop. Wel moet men voorzichtig zijn bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Nortriptyline heeft potentieel ernstigere bijwerkingen dan bupropion. Voorgestelde dosis is 25 milligram per dag, op te drijven tot 75 tot 100 milligram. – Varenicline. NNT 8. De gegevens rond bijwerkingen zijn nog onvolledig. Toch kan volgens deze guideline varenicline routinematig worden aangeboden als een effectieve behandeling. – Acupunctuur, acupressuur, lasertherapie, elektrostimulatie, anxiolytica zoals diazepam zijn op lange termijn niet beter dan placebo. Hypnose is op lange termijn niet beter dan een andere interventie met dezelfde duur of intensiteit. Het aanbieden van incentives of wedstrijden als onderdeel van rookstopprogramma’s verhoogt de langetermijn resultaten niet. 4.2.1.6 T RANSPARANTIEFICHE H ULPMIDDELEN BIJ ROOKSTOP 4 4.2.1.6.1 ACHTERGROND
Deze Transparantiefiche is grotendeels gebaseerd op een rapport van het Kenniscentrum van juni 2004. Ze werd gepubliceerd in 2005 en geactualiseerd in juni 2008. 4.2.1.6.2 D OELGROEP
Hierover worden geen uitspraken gedaan. 4.2.1.6.3 I NDICATOREN
26
Hierover worden geen uitspraken gedaan. 4.2.1.6.4 BELEID N IET - MEDICAMENTEUS
Doeltreffende niet-medicamenteuze interventies gaan van een eenvoudig rookstopadvies door de behandelende arts tot zeer intensieve opvolging. Een eenvoudig rookstopadvies door de behandelende arts blijkt doeltreffend bij 1 op 50 rokers. Allerlei complexere interventies geven betere resultaten (succes tot 1 op 10) maar zijn heel wat duurder. Zelfhulpmateriaal heeft slechts een gering effect bij rookstop. Advies door een arts, tandarts of verpleegkundige heeft een gering, maar toch waardevol effect op rookstop. Psychologische ondersteuning in groep is doeltreffend bij rookstop. Wegens het gebrek aan gegevens kunnen aversietherapie en oefentherapie niet aanbevolen worden ter ondersteuning van rookstop. Er is geen bewijs voor het nut van specifieke interventies voor hervalpreventie. In afwezigheid van nieuwe evidentie is het waarschijnlijk nuttiger de beschikbare middelen aan te wenden voor het stimuleren van initiële rookstop in plaats van hervalpreventie. Wanneer men dieetprogramma’s start bij vrouwen die in gewicht toenamen door rookstop, ziet men wel minder rookherval (28% versus 16%). MEDICAMENTEUS
– Nicotinevervangende medicatie is effectief. Verder lijkt deze medicatie de gebruikelijke gewichtstoename bij rookstop te vertragen. – Er is voldoende evidentie om het gebruik van bupropion of nortriptyline aan te bevelen bij rookstop. Bupropion heeft mogelijk een nadeliger veiligheidsprofiel: het geschatte risico van epileptische toevallen is 1 op 1.000 patiënten en slapeloosheid treedt op bij 30 tot 40% van de patiënten. Onderzoek naar de ongewenste effecten van nortriptyline bij gebruik voor rookstop is beperkt. – Varenicline doet de kans op rookstop toenemen in vergelijking met placebo. Varenicline werd enkel op gezonde proefpersonen getest en de effecten op langere termijn, in het bijzonder op het vlak van de psychische en cardiale effecten, zijn nog onduidelijk. De transparantiefiche verwijst naar de Amerikaanse Food and Drug Administration. Zij waarschuwen dat bij gebruik van varenicline afwijkend gedrag, suïcidaliteit en duizeligheid kan optreden, met mogelijks gevolgen voor het besturen van voertuigen. Naar aanleiding 27
van
enkele
meldingen
bij
geneesmiddelenbewakingscentra,
heeft
het
Europees
Geneesmiddelenbureau EMEA in de bijsluiter van varenicline laten opnemen dat “enkele gevallen van myocardinfarct werden gerapporteerd bij gebruikers”. – Er bestaan onvoldoende gegevens om te besluiten dat het combineren van verschillende toedieningsvormen van nicotinevervangende therapie voordeel biedt. – Het voordeel van het combineren van bupropion met nicotinevervangende therapie is onduidelijk. – Nortriptyline toevoegen aan nicotinevervangende therapie gaf geen meerwaarde. Bij de rokers die stoppen, stoppen de meesten zonder hulpmiddelen. 4.2.2 OVERLEG IN DE PRAKTIJK 4.2.2.1 H ET BEPALEN VAN DE DOELGROEP
Hier moeten we een eerste keuze maken. Sluiten we ons aan bij de NHG-standaard die enkele doelgroepen vastlegt en er voor kiest om niet de facto bij iedereen de rookstatus te bepalen? Of volgen we de andere besproken aanbevelingen, die er voor kiezen systematisch iedereen te bevragen? Er was unanimiteit onder de artsen om voor de tweede optie te kiezen. We hopen hierdoor van dit navragen echt een gewoonte te maken, om zo meer registraties van het rookgedrag te realiseren. De tweede vraag is waar je de leeftijdsgrens voor het bepalen van de rookstatus trekt. In de NHGstandaard en de Amerikaanse guideline wordt hier geen melding van gemaakt. Ook de guideline uit Nieuw-Zeeland expliciteert dit niet. De aanbeveling van Domus Medica stelt dat de bevraging dient te gebeuren vanaf tien jaar. In de e-learning tool beschikbaar op de site van Domus Medica wordt gekozen voor een afkappunt op 14 jaar. In het clinical topic van CKS ligt de grens op 12 jaar. Eerst en vooral kwam uit het overleg naar voor dat een duidelijke leeftijdsgrens nodig is, zeker met het oog op de registratie die zou volgen. Er werd gekozen om de grens op 14 jaar te leggen, omdat het de algemene indruk was dat er vóór die leeftijd vermoedelijk slechts enkele rokertjes in de praktijk zijn. De doelgroep wordt dus iedereen vanaf de leeftijd van 14 jaar. 4.2.2.2 H ET BEPALEN VAN DE INDICATOREN DIE WE IN HET DOSSIER ZULLEN VERMELDEN
Hierboven
werden
de
indicatoren
besproken
die
de
verschillende
guidelines/aanbevelingen/standaarden voorstellen. Het is duidelijk dat er een grote variatie is. Aan 28
de ene kant van het spectrum is er bijvoorbeeld de NHG-standaard (roker met zijn motivatie, gestopt, of nooit gerookt) en aan de andere kant van het spectrum de aanbeveling van Domus Medica. Volgens deze aanbeveling moet het dossier melding maken van de rookstatus (met een nogal ingewikkelde formule om te bepalen of iemand al dan niet roker is), het aantal sigaretten per dag en de manier van inhaleren (hoe dit kan worden geregistreerd en waarop hierbij moet worden gelet wordt niet vermeld), de leeftijd bij regelmatig roken, positieve punten van vorige stoppogingen en motieven voor herval en de “Time To the First Cigarette” of TTFC. Hoewel de aanbeveling vermeldt dat deze punten aangevuld kunnen worden over het verloop van verschillende contacten, leek dit voor niemand haalbaar. Het past allerminst in de filosofie “Keep it small and simple.” Er kwam wel een discussie op gang rond het al dan niet noteren van het aantal pakjaren (een pakjaar is gelijk aan 20 sigaretten per dag gedurende een jaar). Het argument om dit wel te noteren was dat in andere standaarden, deze pakjaren soms wel van belang kunnen zijn. Volgens de NHG-Standaard “COPD” heeft het aantal pakjaren een plaats in de anamnese bij een vermoeden op COPD. In de aanbeveling “Globaal Cardiovasculair Risicobeheer” van Domus Medica en NHG-standaard “Cardiovasculair Risicomanagement” daarentegen wordt geen rekening gehouden met het aantal pakjaren. Voor de risicostratificatie wordt enkel een verschil gemaakt tussen rokers en niet-rokers. Op cardiaal vlak is elke sigaret is er één te veel. Om de balans haalbaarheid/zinvolheid zo interessant mogelijk te houden werd uiteindelijk beslist deze indicator niet te weerhouden. Het aantal pakjaren lijkt weinig bij te brengen aan een kwaliteitsvol beleid. Ook passief roken als indicator was een punt van discussie. Hoewel passief roken het risico op coronair lijden op 65-jarige leeftijd met ongeveer 25 % verhoogt21, weerhouden we ook deze indicator niet aangezien deze in geen enkele van de bestudeerde aanbevelingen naar voor komt. Er wordt opgemerkt dat het bij kinderen met een infectie van de luchtwegen wel belangrijk is hier aandacht voor te hebben. We volgen hier dus NHG-standaard, die min of meer gelijkloopt met de andere aanbevelingen (behalve die van Domus Medica), en kiezen voor een minimaal aantal indicatoren: •
Roker (en zijn/haar motivatie tot stop)
•
Ex-roker 29
•
Nooit gerookt
Dit lijkt voor de artsen haalbaar en makkelijk in gebruik. Dat het belangrijk is om het aantal indicatoren minimaal te houden bleek vorig jaar ook uit het praktijkproject van de haio die mij voorging. Dokter Lieve Van Eesbeek vermeldde het belang hiervan in haar eindconclusies.22 De Nederlandse NHG-standaard en de Belgische aanbeveling van Domus Medica expliciteren de fase in het model voor gedragsverandering waar de roker zich in bevindt: gemotiveerd of preparatiefase, overweger of contemplatiefase, ongemotiveerd of precontemplatiefase. Dit in tegenstelling tot de andere guidelines die enkel differentiëren tussen “patiënt wil stoppen” en “patiënt wil niet stoppen”. We kiezen bij consensus voor het eerste scenario. Zo kan je zien hoe de motivatie verandert in de loop van tijd, en kan er in een volgend consult (eventueel bij een andere arts) ook vlot hierop ingespeeld worden. Een extra reden hiervoor is dat deze motivatiestadia makkelijk te registreren zijn in Medidoc (cfr. infra). Uiteindelijk kan je beide scenario’s perfect in mekaar over laten lopen: precontemplatie en contemplatie komen overeen met “patiënt wil niet stoppen”, preparatiefase komt overeen met “patiënt wil stoppen”. De verschillen zijn dus verwaarloosbaar, waardoor we het praktische aspect laten primeren. We willen dus in het dossier noteren wat het rookgedrag is van onze patiënten (roker, ex-roker of nooit gerookt) en specifiëren bij de rokers verder in welk stadium hij zich bevindt (precontemplatie, contemplatie- of preparatiefase) 4.2.2.3 H ET BEPALEN VAN DE FREQUENTIE VAN BEVRAGING VAN HET ROOKGEDRAG
Hierover is er in de literatuur min of meer eensgezindheid. Bij rokers moet er minstens jaarlijks een nieuwe bevraging gebeuren. Dit werd in consensus aanvaard. Bij ex-rokers en patiënten die nooit rookten wordt ook liefst jaarlijks nagevraagd of deze informatie nog correct is. Dit moet bij bevestiging echter niet opnieuw in het parameterscherm worden ingevoerd. Dat er bij rokers jaarlijks een bevraging moet gebeuren impliceert natuurlijk ook dat naast de reeds vermelde indicatoren er ook een datumregistratie dient te gebeuren. Idealiter gebeurt deze datumregistratie automatisch, dit wordt een aandachtspunt wanneer we beslissen hoe en waar we de indicatoren in Medidoc zullen inpassen. 4.2.2.4 H OE EN WAAR DEZE INDICATOREN INPASSEN IN HET EMD
30
Er is een duidelijke keuze gemaakt om de registratie van de rookstatus in het EMD te doen. Aangezien de huisbezoeken met het papieren dossier gebeuren en we pas vanaf half 2009 het EMD op huisbezoek ter beschikking zullen hebben (dankzij persoonlijke laptops), zal de rookregistratie voorlopig enkel bij consultaties op de praktijk gebeuren. De doelgroep wordt dus hierdoor verder beperkt naar alle patiënten vanaf 14 jaar die op de praktijk consulteren. Enkel de Amerikaanse en de Nieuw-Zeelandse guideline geven een aanbeveling over waar en hoe de registratie in het dossier het best kan gebeuren. Idealiter wordt volgens hen de rookstatus opgenomen tussen de andere vitale tekenen. Uit het overleg kwam naar voor dat het voor de andere artsen belangrijk is dat er achteraf ook statistische berekeningen mee kunnen gebeuren, en dat je de computer bijvoorbeeld de opdracht kan geven te berekenen bij hoeveel patiënten een up-to-date rookstatus in het dossier wordt vermeld. Dit kan een permanente evaluatie mogelijk maken, en zou de evaluatie van deze praktijkrichtlijn veel vergemakkelijken en een bijkomende aparte registratie onnodig maken. Hierrond overlegde ik met de praktijk van Geneeskunde voor het Volk in Genk. De collega’s daar hebben in het verleden reeds een grote ervaring opgedaan met Medidoc en kennen heel goed de statistische mogelijkheden. In Genk zag men twee opties om: •
Noteren van de rookstatus in het parameterscherm van het EMD. Dit wil zeggen: bij de vitale tekenen zoals bloeddruk, pols, temperatuur en dergelijke. Hier kan men naast de rookstatus ook de motivatie makkelijk aanduiden via een rolscherm. Bij ingave van een parameter wordt er ook automatisch een datumregistratie gedaan. Nadeel is dat je deze parameterset zelf dient aan te maken en dat je met het statistisch programma “statdppro” deze gegevens niet kan verwerken. Aan dit laatste wordt momenteel gewerkt, maar het is nog onduidelijk vanaf wanneer dit mogelijk zal zijn. Voordeel is dat deze parameters ook automatisch kunnen worden opgenomen in een verwijsbrief. Bij elke patiënt kan je ook de historiek raadplegen, bijvoorbeeld een roker die ex-roker wordt, of iemand die van contemplatiefase overgaat naar preparatiefase.
31
•
Tabakgebruik kan ook genoteerd worden in het scherm “Risicofactoren”. Op deze manier is er wel statistische verwerking mogelijk met het statistisch programma “statdppro”. Nadeel is dat registratie onder de categorie “Risicofactoren” stilaan verouderd raakt en hier in de toekomst niet meer verder op wordt gebouwd. Ook een historiek maken, of deze parameter automatisch in een verwijsbrief verwerken is moeilijker.
Beide mogelijkheden hebben dus hun voor- en nadelen. Uiteindelijk valt de keuze op de eerste mogelijkheid. Statistische verwerking is dus jammer genoeg niet mogelijk maar dit weegt niet op tegen het feit dat roken hier echt tussen de vitale parameters terecht komt. Er was algemene weerstand tegen mijn voorstel om een pop-up in te voeren als herinnering voor het invullen van de rookstatus. Argumentatie hiervoor is dat er op de duur een wildgroei ontstaat aan pop-ups: pop-up voor de body mass index, pop-up voor bloeddruk, pop-up voor glycemie, pop-up voor cardiovasculair risicoprofiel, pop-up voor screening baarmoederhalskanker, pop-up voor beroepsrisico, pop-up voor borstkankerscreening, pop-up voor griepvaccinatie, en ga zo maar door. Hoewel dit allemaal belangrijke aandachtspunten zijn is het niet haalbaar voor elk van deze zaken een pop-up te voorzien. Zo zou op de duur de signaalfunctie van de pop-up verloren gaan. Belangrijker is het aanleren van een attitude, en erop bedacht te zijn regelmatig te controleren of de rookstatus nog up-to-date is. 4.2.2.5 H ET TE VOLGEN BELEID N IET - MEDICAMENTEUS
Qua beleid werd er gekozen voor de praktische richtlijnen van de NHG-standaard. Deze zijn zeer duidelijk en overzichtelijk. Het voordeel boven de Amerikaanse, Nieuw-Zeelandse en Britse guideline is overduidelijk de taal. Sowieso gaat er bij vertaling een deel van de finesses verloren, dus een Nederlandstalige standaard verdient de voorkeur. Dit wil zeggen: Geef een kort advies aan elke roker van ongeveer 30 seconden. “Stoppen met roken is belangrijk.” Deze boodschap dient zoveel mogelijk te worden gepersonaliseerd. In een volgende stap bepaal je de motivatie: •
Is de patiënt is niet gemotiveerd en overweegt hij geen poging, dan zit patiënt in de PRECONTEMPLATIEFASE. “Okee. Denk er eens over na. Mocht je een poging overwegen, ben je altijd welkom.” 32
•
De patiënt denkt wel aan stoppen met roken, maar heeft nog geen concrete plannen. Patiënt zit in de CONTEMPLATIEFASE. Geef een korte motivatieverhogende interventie zoals in de NHG-standaard uitgelegd.
•
De patiënt maakt zich klaar voor rookstop. De patiënt bevindt zich in de PREPARATIEFASE. Bekrachtig de patiënt en gebruik de intensieve ondersteunende interventie zoals in de NHG-standaard uitgelegd.
In de uiteindelijke richtlijn die aan de artsen werd uitgedeeld en die op de computers werd opgeslagen, werd de korte motivatieverhogende interventie en de intensieve ondersteunende interventie nog eens integraal overgenomen, zodat daar alles overzichtelijk bij mekaar staat. Hier wordt dus gekozen voor de methode van de 5 A’s zoals in de NHG-standaard. Uiteindelijk is ook het praktische verschil tussen de methode van de 5 A’s en het ABC-schema klein. Beide zijn vooral een kapstok om het beleid onthoudbaar en hanteerbaar te houden, dus keuze voor deze of gene is minder belangrijk. Ze kiezen beide voor een kort advies bij elke roker en voor meer intensieve interventies bij degenen die aangeven klaar te zijn voor een stoppoging. De Engelse CKS trekt de kaart van de verwijzing. Dit lijkt ons in de Belgische en in het bijzonder in de Zelzaatse situatie niet haalbaar. Ervaringen in het verleden waren niet echt positief. Patiënten haken af omwille van de grote drempel: het is met de auto een half uur rijden naar de dichtstbijzijnde tabakoloog en je bent nog langer onderweg met het openbaar vervoer. Er is momenteel ook geen terugbetaling voorzien, wat voor veel van onze patiënten een struikelblok is. Er is momenteel enkel een gedeeltelijke terugbetaling door het RIZIV voorzien van acht sessies bij een erkende tabakoloog voor een zwangere vrouw en haar partner. Indien de patiënt erom vraagt kan hij wel worden verwezen. Verwijsmogelijkheden naar tabakologen in de buurt van Zelzate op 1/9/2008: mr. Boudrez en mevr. Salhi met antirookconsultaties in het UZ Gent, mr. Poelman in het AZ Jan Palfijn Gent en mevr. Coomans in Destelbergen. Er worden soms ook stopsessies voor groepen georganiseerd onder andere door de mutualiteiten. In het AZ Sint-Lucas Gent kan er een rookstopprogramma worden gevolgd onder begeleiding van een longarts (die doet een check-up en schrijft indien nodig medicatie voor) en een relaxatietherapeute. Een patiënt kan indien hij hiernaar vraagt ook worden verwezen naar een website zoals http://www.rookstopcoach.be. Deze site biedt info en mogelijkheid tot motivatie-mailtjes. Ook kan 33
je patiënt verwijzen naar de tabakstoplijn (0800 111 00). Hier geldt het adagio: onbekend is onbemind. Geen van onze artsen is vertrouwd met deze methodes en weet hoe de aanpak hier juist gebeurt. Ik heb ook een mail gestuurd naar de mensen van de tabakstoplijn met de vraag om meer informatie rond hun aanpak en dergelijke, maar ontving nooit een antwoord. Ik nam ook contact op met een van de tabakologen op de lijst, namelijk mr. Johan Poelman. Hij reageerde wel en op 15 september 2008 had ik met hem een afspraak. Dit om beter te weten te komen wat een tabakoloog juist doet en welke voordelen hij kan bieden aan onze patiënten. Johan Poelman genoot een opleiding kinesitherapie en ziet als tabakoloog ongeveer 5 patiënten per week. Hij combineert de job als tabakoloog met zijn taak van kinesist. Aangezien hij geen voorschriften kan maken, beperkt hij zich qua medicatie tot de nicotinevervangende medicatie. Er is weinig follow-up en hij heeft weinig idee van slaagpercentages. Sommige patiënten worden doorverwezen via hun huisarts (“ik moest van mijn huisarts naar hier komen”, dergelijke patiënten zijn volgens hem vaak weinig gemotiveerd), of doorverwezen via rookstoplijn, anderen komen op eigen initiatief. Vaak komen patiënten (hij noemt ze zelf niet zo want ze zijn niet ziek) slechts 1 keer. Hij heeft nog maar enkele rokende zwangeren en hun partner begeleid, hoewel hiervoor wel een forfaitaire terugbetaling is voorzien. Dit systeem is blijkbaar al verschillende jaren in voege, maar is te weinig gekend. Kostprijs van 1 sessie in Jan Palfijn: 20 euro. Geen terugbetaling via RIZIV, wel soms tussenkomst van de mutualiteiten. Op basis van deze info konden geen extra argumenten worden gevonden om patiënten naar een dergelijke tabakoloog door te verwijzen. M EDICAMENTEUS
Indien nodig zal er nicotine-vervangende medicatie worden voorgeschreven. Alternatieven zijn nortriptyline en varenicline. Bupropion wordt niet in het formularium opgenomen. Nortriptyline wordt na overleg verkozen boven bupropion. Met nortriptyline is er in de praktijk reeds een jarenlange ervaring met als antidepressivum. De drempel om het voor te schrijven is daardoor lager. De contra-indicaties en bijwerkingen zijn goed gekend, en het zit veel meer in de vingers dan bupropion. De artsen schatten, net als het BCFI, de bijwerkingen van bupropion nadeliger in dan die van nortriptyline. Varenicline wordt ook weerhouden gezien enkele artsen toch al goede resultaten zagen bij patiënten aan wie ze dit voorschreven. In de richtlijn wordt er extra aandacht gegeven aan hoe nu juist concreet deze middelen voor te schrijven. Welke dosis NVM kiezen? Hoe lang deze gebruiken? Hoe zat het nu weer met de 34
aanbevolen dosis van nortriptyline bij rookstop? Hoe werkt de terugbetaling via de adviseur voor varenicline? Deze vragen worden in de praktijkrichtlijn beantwoord. Basis hiervoor is voornamelijk de Transparantiefiche van het BCFI. Er blijkt nood aan een up-to-date richtlijn van hoe medicatie voorschrijven, gezien onder andere het grote assortiment NVM. 4.2.2.6 W AT MET DE FOLLOW- UP ?
In de transparantiefiche wordt geen bewijs gevonden voor het nut van specifieke interventies voor hervalpreventie. De fiche stelt dat in afwezigheid van nieuwe evidentie is het waarschijnlijk nuttiger de beschikbare middelen aan te wenden voor het stimuleren van initiële rookstop in plaats van hervalpreventie, en er wordt beslist ons bij deze visie aan te sluiten. Follow-up is uiteraard wel nodig/zinnig bij iemand in preparatiefase om de rookstop verder te begeleiden. 4.2.2.7 G EVEN WE PATIËNTENBRIEVEN MEE ?
In de praktijkrichtlijn zitten ook patiëntenbrieven van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Er is zoals hoger vermeld een patiëntenbrief voor elk rookstopstadium. Aangezien er weinig evidentie voor bestaat móeten ze niet worden meegegeven, maar kunnen ze voor patiënten die hiernaar vragen wel extra informatie betekenen. Ook als de arts meent dat een individuele patiënt hier baat bij zou kunnen hebben, kan hij de gepaste brief meegeven. 4.2.2.8 D E UITEINDELIJKE PRAKTIJKRICHTLIJN
Hetgeen werd afgesproken werd in een praktijkrichtlijn gegoten en aan de artsen gegeven. Deze praktijkrichtlijn werd dan op alle computers geplaatst bij de andere praktijkrichtlijnen. Er kwam een versie van de praktijkrichtlijn in alle bureaus te liggen, namelijk in één van de hangmappen waarin ook de labo-aanvragen, de RX-aanvragen, de pre-operatieve protocols… zich bevinden.
5
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN
5.1 METHODIEK Na het opstellen van deze praktijkrichtlijn moesten we nu de haalbaarheid en het gebruiksgemak van deze richtlijn in de praktijk evalueren. Om te beginnen werd een nulregistratie uitgevoerd. Het doel was een schatting te maken van het aantal papieren en elektronische dossiers waarin nu reeds een vermelding van het rookgedrag werd gemaakt, en of deze up-to-date was. Een up-to-date vermelding mocht bij een roker niet ouder zijn 35
dan een jaar, zoals we in ons praktijkrichtlijn uiteenzetten. Uit een EXCEL-lijst met daarin alle patiënten vanaf 14 jaar (1980 patiënten) werden hiervoor 50 willekeurige patiënten geselecteerd met een random numbers generator.23 Van deze patiënten werden de papieren dossiers uitgehaald en werd ook het EMD nagekeken. Tussen 1 oktober 2008 en 30 november 2008 testten we dan de richtlijn uit. Er werd een voortest gepland op woensdag 24 september, zodat eventuele onduidelijkheden konden besproken worden op de vergadering op donderdag 25 september en de richtlijn eventueel nog kon worden aangepast voor de start van de registratieperiode. Om de richtlijn te evalueren willen we willen we een aantal data registreren aan de hand van een registratieformulier. Net zoals bij de praktijkrichtlijn is het belangrijk dat het registratieformulier makkelijk te gebruiken is, en niet te veel tijd in beslag neemt. Aangezien het softwaretechnisch niet mogelijk is om achteraf een lijst af te printen van de parameters roken en rookstopmotivatie met het statistisch programma (cfr. supra) moet er een aparte bijkomende registratie gebeuren naast de aanduiding in het EMD. Dit zorgt voor een extra tijdsinvestering. Het is belangrijk om dit registratieformulier zo simpel mogelijk te houden. De gegevens registreren in een EXCEL-rekenblad werd door de collega’s te omslachtig gevonden, omdat men dan veel tussen de verschillende Windows-vensters moet wisselen. Een papieren registratieformulier werd zinvoller geacht aangezien het sneller is in gebruik. Nadeel is dat men een papieren registratieformulier kan kwijtspelen en dat ik de gegevens dan achteraf nog in EXCEL moet ingeven. Met de bovenstaande aandachtspunten in het achterhoofd, werd volgend registratieformulier opgesteld: Registratie door dr. … Volgnr. Dossiernr.
Leeftijd
Geslacht
Rookstatus
Motivatie
Interventie? Vervolg?
1 2 3 Enz. 36
Deze gegevens kunnen dan worden gebruikt om te berekenen bij hoeveel patiënten er een nota in het EMD werd gemaakt tijdens onze registratieperiode, en wat dus de effectiviteit is van de interventie. Uit deze gegevens zullen we ook kunnen afleiden wat de prevalentie van roken is in onze praktijk. De volgende fase is dan een interview met de vijf andere artsen zes weken na de registratieperiode. Hierin moet aan bod komen: -
Algemene appreciatie
-
Het parameterscherm als plaats om te registreren
-
Tijd nodig voor de interventie en het invullen in Medidoc
-
Duidelijkheid en gebruiksgemak van de uiteindelijke versie van de praktijkrichtlijn
-
Overbodige gegevens of gebrek aan sommige gegevens in de uitgeschreven praktijkrichtlijn
-
Huidig gebruik van de richtlijn en de parameterset roken
-
Aanbevelingen voor eventuele aanpassingen
Om te eindigen worden dan ongeveer drie maanden na de interventie de rokende patiënten terug opgebeld. De arts die hen opbelt is ook de arts die de initiële registratie uitvoerde. In deze terugbelronde wordt dan gevraagd aan de patiënt of hij nog steeds rookt, en indien ja, wat zijn huidige motivatie is. Zoals hoger reeds werd vermeld, gaat men uit van een rookstoppercentage van ongeveer 2% na 12 maanden indien er geen interventie gebeurde.12 Door de tijdslimiet van deze scriptie, is er enkel een meting na drie maanden mogelijk.
5.2 RESULTATEN 5.2.1 NULREGISTRATIE Hoe was de kwaliteit van de registratie voor de invoer van de richtlijn? Zoals hoger beschreven bekeken we hiervoor 50 willekeurige dossiers. Bij drie dossiers (6%) was er een vermelding van het rookgedrag terug te vinden in het EMD. Deze was in geen enkel geval genoteerd tussen de vitale tekenen, maar wel onder de hoofding 37
“Risicofactoren”. Het betrof in deze drie gevallen allen rokers. In één geval ontbrak de datum van ingave, en bij de twee andere dossiers dateerde de invoer van 2005 en 2006. Deze data zijn dus onvoldoende recent. De richtlijn vermeldt immers dat men de rokers jaarlijks dient te bevragen. In het papieren dossier was er in 33/50 gevallen informatie over de rookstatus terug te vinden (66,0%). Meestal ontbrak er een datumvermelding, namelijk in 23 van de 33 gevallen (69,6%). In de overige 17 van de 50 dossiers (34,0%) was er geen enkele vermelding van het rookgedrag van de patiënt. Slechts bij negen patiënten (18% van de 50 gecontroleerde patiëntendossiers) was de rookregistratie in het papieren dossier adequaat te noemen en was de datum van de bevraging ingevuld en voldoende recent. Van deze negen patiënten was er één een roker met een datumvermelding in 2008 (dus minder dan een jaar oud), de acht andere waren ex-rokers of patiënten die nooit hadden gerookt met een datumvermelding, die in dit geval wel ouder mocht zijn dan een jaar. Geen van deze dossiers vermeldde het motivatiestadium waar de rokende patiënt zich in bevond. Dit was, tot de implementatie van deze richtlijn, immers niet gangbaar. 5.2.2 VOORTEST: HAALBAARHEID ? Elke arts voert de richtlijn uit gedurende één dag. Er bleek nood te zijn aan het definiëren van het begrip roker. Moet een patiënt die gelegenheidsroker is en maandelijks slechts enkele sigaretten rookt geregistreerd worden als roker? Om tot een uniforme registratie te komen is consensus nodig. Enkel in de aanbeveling van Domus Medica worden er criteria gegeven wanneer iemand voldoet aan de definitie van een roker. Jammer genoeg worden er in deze aanbeveling twee verschillende definities vermeld. Zo wordt een roker iemand genoemd die meer dan één sigaret per dag rookt, maar verderop wordt een roker dan iemand die tijdens zijn leven al minstens 100 sigaretten heeft gerookt (of 30 sigaren of 30 maal pijp) én tijdens de laatste maand heeft gerookt. Deze laatste methode is niet alleen omslachtiger maar verschilt ook grondig van de eerste definitie. Na discussie trekken we arbitrair de grens op 1 sigaret per week of 4 sigaretten per maand. Dit om dus duidelijkheid te krijgen en ervoor te zorgen dat dezelfde gelegenheidsroker bij de ene arts als roker wordt bestempeld en bij een andere als exroker of nooit gerookt. Het verschil tussen een ex-roker en iemand die nooit gerookt heeft wordt gesteld op 100 sigaretten, zoals ook in de Gezondheidsenquête van 2004.
38
Een sterk punt lijkt nu al dat élke patiënt moet worden bevraagd. Zo wordt een gewoonte gecreëerd zal het vermoedelijk minder makkelijk worden vergeten. De definitie van een “roker” wordt geïncorporeerd in de richtlijn. Er wordt begonnen met de registratie. 5.2.3 EFFICIËNTIE VAN DE REGISTRATIE De praktijk telde op 30 november 2008 2356 ingeschreven patiënten. 1980 van deze patiënten waren er
14 jaar of ouder. In totaal werden in de maanden oktober en november 2008 de
rookgewoonte geregistreerd van 885 verschillende patiënten. Op de totale populatie van 1980 patiënten van 14 jaar of ouder werd dus bij 44,7% over een verloop van twee maanden een rookstatus geregistreerd. Uiteraard consulteerden deze 1980 patiënten niet allemaal tijdens deze twee maanden. Uit de afsprakenlijst (alle consultaties in de praktijk gebeuren op afspraak) kan worden afgeleid dat gedurende deze twee maanden 1320 unieke patiënten van 14 jaar of ouder gemiddeld 1,82 maal consulteerden, goed voor in totaal 2410 patiëntencontacten. Van de 1320 verschillende patiënten van 14 jaar of ouder die consulteerden tussen 1 oktober 2008 en 30 november 2008, werd er bij 885 patiënten een rookstatus genoteerd. Dit komt overeen met een effectiviteit van 67,0%. 5.2.4 PREVALENTIE VAN ROKEN IN DE PRAKTIJK Van de 885 unieke patiënten van wie de rookstatus was genoteerd, waren er 365 patiënten die verklaarden nooit te hebben gerookt (41,2%). 246 patiënten verklaarden vroeger nog gerookt te hebben (27,8%). Het aantal rokers bedroeg 274 (31,0%). Van deze 274 rokers waren er bij bevraging 179 niet gemotiveerd om te stoppen met roken (65,3%), overwogen 70 patiënten een poging (25,6%) en waren er 25 patiënten gemotiveerd om te stoppen met roken (9,1%).
39
precontemplatie contemplatie preparatie
FIGUUR 2: ROKERS OPGEDEELD VOLGENS HUN MOTIVATIE TIJDENS DE REGISTRATIEPERIODE (TOTAAL 274 ROKERS)
5.2.5 INTERVIEW Houding ten opzichte van dit project. “Het is soms verbazend. Je kent een patiënt soms al zo lang, je weet dat hij rookt, maar je brengt het niet meer ter sprake. Toen ik dat wel deed voor dit project was ik verrast door de respons van de patiënten.” “Ik heb bijgeleerd over het nut van de korte interventie. Het haalde ook echt iets uit en moet een aandachtspunt blijven.” “Nuttig, waardevol, moet gebeuren. De huisarts is hiervoor goed geplaatst.” Het parameterscherm in Medidoc om de rookstatus in te noteren. ”Goede plaats voor registratie, maar soms is het moeilijk om de motivatie van de patiënt in een vakje te steken.” Het is een makkelijk systeem om in te voeren.” “In het gipslokaal is geen computer aanwezig, dus als je daar iemand moest gipsen of hechten, kon je het rookgedrag niet in Medidoc invoeren.” “Er was in de registratieperiode soms wel eens problemen met de toegang tot Medidoc. Bijvoorbeeld tijdens een update, of die keer dat er een nieuwe pc op het netwerk werd aangesloten. Geen toegang tot Medidoc betekent geen registratie van het rookgedrag daar.” Haalbaarheid van de registratie- en rookstopinterventie. “De registratie in het EMD gebeurt op een goede plaats. Gemiddeld duurde de bevraging, het geven van het kort advies en het noteren in het EMD een tweetal minuten. Dit was haalbaar.” “Soms is het moeilijk om patiënt in een van de vakjes te passen van niet-gemotiveerd, overweger of gemotiveerd. Ik ervaarde het toepassen van de praktijkrichtlijn niet als tijdsrovend. Maar niemand is perfect, hé. Als het echt druk was, betrapte ik me er op dat ik het regelmatig vergat.“ “De tijd die nodig was om de richtlijn te overlopen viel redelijk mee, soms kwam het wel ongelegen, maar eens je de richtlijn enkele keren hebt gebruikt gaat het vlot.” “Bij uitgebreide consultaties vergat ik het wel regelmatig. De remedie hiervoor? Het 40
bevragen en de registratie uitvoeren is niet zozeer tijdsrovend, maar je moet eraan denken...” “Het registreren ging vlot, ik heb veel mensen geregistreerd. Het registratieblad voor de evaluatie was makkelijk te gebruiken. Op de duur werd het een gewoonte.” “Soms vergat ik het, ja. Het kan hier soms hectisch zijn. Je consultatie wordt verstoord door telefoontjes, je raakt achterop. Dan merk je achteraf dat je heel wat patiënten niet bevraagd hebt, en dus ook niet registreerde.” Gebruiksgemak van de praktijkrichtlijn. “Ik heb de uitgeschreven versie van de richtlijn in het begin bekeken, maar daarna ben ik er niet veel meer op teruggevallen. Het meeste was duidelijk geworden tijdens het overleg.” “Ik heb de papieren versie van de praktijkrichtlijn quasi niet gebruikt, evenmin als de elektronische versie. Ik vond ze te uitgebreid.” “Ik bekeek de elektronische versie van de praktijkrichtlijn regelmatig om iets op te frissen. De richtlijn is uitgebreid, maar je vindt de dingen snel terug.” “Vooral belangrijk om snel nog eens definities op te zoeken.” “Belangrijk dat je het ook op elke computer kan raadplegen. En ook makkelijk om te gebruiken als je medicatie wilt voorschrijven.” “Eén keer gelezen. Goede richtlijn, uitgebreid naslagwerk. Uitgebreidheid is voordeel.” “Misschien kunnen we de volgende keer de praktijkrichtlijn opbouwen aan de hand van enkele Frequently Asked Questions (FAQ)? Volgens mij zou dit het gebruiksgemak verhogen.” Gebruik van de parameterset roken zes weken na het einde van de registratieperiode. “Ja, als ik parameterscherm open voor bloeddruk, vul ik roken ook in.” “Ik gebruik de parameterset minder dan tijdens de registratieperiode, in elk geval niet meer zo actief. Ik heb er minder aandacht voor.” “Als het parameterscherm wordt geopend controleer ik het zeker nog eens, zeker bij luchtweginfecties, cardiovasculaire problemen, diabetes. In elk geval meer dan vroeger. Het parameterscherm is een betere plaats om te registreren dan onder Risicofactoren in het EMD.” “Ik kijk er soms nog naar, maar eigenlijk vooral bij luchtweginfecties, en patiënten met diabetes en een verhoogd cardiovasculair risico.” “Dankzij het project heb ik mijn kennis geactualiseerd en sta ik sterker in mijn schoenen om erover te beginnen. Maar de rookstatus bij elke patiënt bevragen, dat hou je niet vol. We hebben nog zoveel ander werk, hé.” Invloed van patiëntkarakteristieken. “Het heeft volgens mij geen zin om bij een psychiatrische patiënt over rookstop te beginnen. Roken houdt hen in evenwicht en is voor hen vaak een kalmerend middel.” “Bij psychiatrische patiënt lijkt rookstop me niet altijd opportuun.” “Bij een patiënt met een belangrijke psychiatrische morbiditeit acht ik het onwaarschijnlijk dat een dergelijke interventie een verschil zou maken.” “Bij iemand die maar een paar sigaretten per dag rookt, steek ik er duidelijk minder moeite in dan bij iemand die 20 sigaretten per dag rookt. Ik schat 41
het cardiovasculair risico lager in bij die patiënt die maar 10 sigaretten rookt, en concentreer me dan liever op de zware rokers.” “Life-events probeer ik aan te grijpen om patiënten te overtuigen te stoppen met roken, maar een patiënt die in behandeling is voor een ernstige ziekte zoals kanker, laat ik liever met rust.” “Een keer had een patiënt echt veel pijn, en een andere keer was de echtgenoot van die patiënte net overleden, ja, dan begin je niet over rookstop he!” Verwijzing en medicatie. “Weinig geloof in verwijzingen, nog nooit naar verwezen, tabakologen en pillen spelen slechts minieme rol.” “Medicatie werkt, zeker bij afhankelijke patiënten. Voorkeur voor Champix. Geen hoge dunk van rookstopgroepen, Gent is ver voor onze patiënten, ik heb het zelf nog nooit voorgesteld. Belangrijk dat er een richtlijn is voor voorschrijven medicatie. Je schrijft die medicatie te weinig voor om een deel te worden van je parate kennis.” “Voorkeur voor Champix, nu eerder voorgeschreven dan Nortrilen, lijkt aan te slaan. Medicatie starten à la tête du client. Dokter als medicijn. Vroeger ook nog groepstrainingen gegeven over rookstop. Zeer teleurstellende resultaten, weinig opbrengst ivm tijd die je er in steekt. Nog niet doorverwezen, huisarts is beter geplaatst want nabij.”. “Verwijzen is te ver, medicatie: ladder NVM, Nortrilen, Champix wordt gevolgd tenzij andere wil van de patiënt.” Aandachtspunten voor verder implementatie. “Probleem was dat mijn blad om te registreren vaak zoek was. Dat ligt vooral aan mij, maar misschien was een centrale plaats voor alle papieren die met het onderzoek te maken hadden, geen slecht idee.” “Belang van jaarlijks campagne te hernieuwen, eventueel 1 maand per jaar nog eens extra aan herinneren.” 5.2.6 TERUGBELRONDE Van de 274 rokers die werden geïdentificeerd in de registratieperiode konden we er 213 (77,7%) bereiken. Van 21 van de 274 rokers (7,7%) hadden we geen telefoonnummer of bleek het telefoonnummer niet te kloppen. 40 anderen (14,6%) konden we niet bereiken, ondanks het feit dat er minstens 2 keer op verschillende momenten van de dag werd geprobeerd. Van de 213 rokers die we konden bereiken bleken er zich nu 114 in de precontemplatiefase te bevinden (53,5%), 65 bevonden zich in de contemplatiefase (30,5%) en 20 patiënten bevonden zich in de preparatiefase (9,4%). 14 patiënten van deze 213 rokers bleken na drie maanden gestopt te zijn met roken. Dit komt neer op 6,6%.
42
precontemplatie contemplatie preparatie gestopt
FIGUUR 3: ROKERS OPGEDEELD VOLGENS HUN MOTIVATIE GEMIDDELD 3 MAANDEN NA DE INTERVENTIE (TOTAAL 213 ROKERS)
Van de 213 bereikte rokers bleken er 137 initieel in de precontemplatiefase te hebben gezeten (64,3%). Van deze 137 patiënten zaten er na 3 maanden nog steeds 100 (73,0%) in de precontemplatiefase. 27 patiënten waren een fase opgeschoven naar de contemplatiefase (27/137 of 19,7%). 7 patiënten hadden de preparatiefase bereikt (5,1%) en 3 patiënten waren gestopt met roken (2,2%). Van de 213 bereikte rokers bleken er 56 initieel in de contemplatiefase te hebben gezeten (23,5%). Van deze 56 patiënten waren er na 3 maanden 13 (23,2%) die helemaal niet meer gemotiveerd waren om te stoppen met roken, en zich dus in de precontemplatiefase bevonden. 32 patiënten (32/56 of 57,1%) bevond zich nog steeds in de contemplatiefase. 5 patiënten (5/56 of 8,9%) waren een fase opgeschoven en bevonden zich in de preparatiefase. 6 patiënten waren gestopt met roken (6/56 of 10,7%). Van de 213 bereikte rokers bleken er 20 initieel in de preparatiefase te hebben gezeten (9,4%). Van deze 20 patiënten was er na 3 maanden 1 patiënt die helemaal niet meer gemotiveerd was om te stoppen met roken (precontemplatiefase, 1/20 of 5%), 6 patiënten waren een fase gezakt en twijfelden nu of ze zouden stoppen (contemplatiefase, 6/20 of 30,0%). 8 patiënten bevonden zich nog steeds in dezelfde fase (8/20 of 40,0%). 5 patiënten die eerst hadden aangegeven te willen stoppen met roken, waren na 3 maanden ook effectief gestopt met roken (5/20 of 25,0%).
6
INTERPRETATIES
6.1 ROND HET ONTWIKKELEN VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN 43
Deze praktijkrichtlijn opstellen nam toch meer tijd in beslag dan verwacht. Er bleek een waaier aan verschillende guidelines en richtlijnen beschikbaar. Deze zijn het over de grote lijnen eens, maar kunnen sterk verschillen in de praktische uitwerking. Ondanks het
feit dat er veel evidentie bestaat rond rookstop en er verschillende
aanbevelingen/standaarden/guidelines bestaan, bleek geen enkele guideline blind integreerbaar te zijn in onze praktijk. Zo kan volgens mij de aanbeveling van Domus Medica nog op heel wat punten verbeterd worden. Wat vooral opvalt zijn het grote aantal indicatoren die men wil laten noteren. Dit lijkt me niet haalbaar en weinig zinvol. Deze aanbeveling dateert ook van voor de introductie van varenicline en de aanbeveling of haar opvolgrapporten vermeldt deze nieuwe medicatie niet. Sinds onze praktijkrichtlijn werd opgesteld kwamen er meer en meer verontrustende meldingen binnen rond de bijwerkingen van varenicline. Zo maant de Folia van december 2008 aan tot voorzichtigheid gezien de meldingen van bijwerkingen als depressie en zelfmoordgedachten.24 Dit toont aan dat een praktijkrichtlijn een werkdocument moet zijn en dat regelmatige updates nodig zijn. Varenicline werd in de eerste versie opgenomen als een goede tweede keus, samen met nortriptyline, na de nicotine vervangende medicatie. Dit moet nu dus aangepast worden. Nortriptyline blijft de tweede keuze. Varenicline verschuift naar de derde plaats en voorzichtigheid is geboden. Verder zou het een verbetering zijn mocht er voor een dergelijke standaard een soort recept bestaan van hoe deze aanbeveling te integreren in de verschillende softwarepakketten. Zo moet elke arts niet onafhankelijk gaan opzoeken wat de mogelijkheden zijn van zijn EMD, en kan het gebruik van de aanbevelingen worden bevorderd. In Huisarts Nu verscheen onlangs een artikel over hoe borstkankerscreening beter te organiseren in de huisartspraktijk met behulp van het softwarepakket Health One.25 Een dergelijk artikel is een eerste aanzet. Men zou de softwareproducenten kunnen vragen dit voor elke nieuwe aanbeveling te doen. De uiteindelijke praktijkrichtlijn was volgens één arts duidelijk te uitgebreid, waardoor hij ze weinig gebruikte. Volgens een andere arts was deze uitgebreidheid dan weer het grote voordeel. Zo was de richtlijn voor hem een naslagwerk. Het is duidelijk dat er moeilijk aan ieders behoefte kan worden voldaan. Het idee om praktijkrichtlijnen in de toekomst op te bouwen rond een schema met vraag en antwoord, is zeker mee te nemen voor een volgende keer. 44
Wat opviel tijdens de literatuurzoektocht was het grote verschil tussen België en Nederland qua verwijsopties. De mogelijkheden in België zijn versnipperd en in onze praktijk alvast onvoldoende gekend. Ze worden ook in de aanbeveling van Domus Medica niet vermeld. Er word in deze aanbeveling enkel verwezen naar de VRGT. De drempel om naar een dergelijke dienst te verwijzen blijkt, in onze praktijk, hoog. Ook het vaak ontbreken van terugbetaling (bijvoorbeeld voor nicotinevervangende medicatie en voor consultaties bij een tabakoloog) verhoogt deze drempel nog verder. Algemeen kan ook nog worden gesteld dat het jammer is dat de parameters rond roken niet uit Medidoc kunnen worden gehaald, en dat dus een dubbele registratie nodig was, met de grotere tijdsinvestering en mogelijk een lagere participatiegraad tot gevolg.
6.2 ROND DE EVALUATIE VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN Mijn algemene indruk is dat de periode waarin de praktijkrichtlijn werd getest (de maanden oktober en november 2008) te lang is. Een dergelijke lange periode zorgt voor een zware belasting en had vermoedelijk niet tot andere conclusies geleid. Dat een evaluatie noodzakelijk is betwijfel ik niet: enkel zo kunnen de onduidelijkheden en zwakke punten naar voor komen en kan een praktijkrichtlijn een bruikbaar en kwaliteitsvol instrument worden. Zoals verwacht bleek de vroegere registratie van het rookgedrag in het EMD ondermaats. De nulregistratie toonde dat er slechts in 6,0% (3 van de 50 gecontroleerde dossiers) van de gevallen een vermelding van het rookgedrag was. De voortest bracht naar voor dat de artsen in onze praktijk veel belang hechtten aan duidelijke definities. Wie is “roker”? Wie is “niet roker”? Uit het overleg tijdens het ontwikkelen van de praktijkrichtlijn was dit ook al gebleken. Ze wilden duidelijke, makkelijk te onthouden criteria voor de fases uit de motivatiecirkel (precontemplatie, contemplatie, preparatie). Tijdens de 2 maanden durende registratieperiode waren we in staat om bij 67% (885 registraties) van de 1320 unieke patiënten van veertien jaar of ouder die toen consulteerden een rookstatus te bepalen. Van de in totaal 1980 patiënten van veertien jaar of ouder die in onze praktijk zijn ingeschreven, was er na de registratieperiode 44,7% ingevuld (885 registraties op 1980 patiënten). Het blijkt dus niet haalbaar om bij elke patiënt de rookstatus te noteren. Toch is deze 67% efficiëntie niet slecht. Dr. Lieve Van Eesbeek (de haio die me voor ging) probeerde in haar project 45
de registratie van de Body Mass Index te verbeteren, door zoveel mogelijk patiënten boven 21 jaar te meten en te wegen.22 In dit project haalde ze een efficiëntie van 70,4%. Het resultaat ligt dus in dezelfde grootte-orde, hoewel het toepassen van de richtlijn rond rookstop vermoedelijk toch meer intellectuele arbeid vereiste. Uit de registratie kan men bereken dat de prevalentiecijfer van roken in onze praktijk hoger ligt dan het Belgische gemiddelde. Volgens de gegevens van de laatste Gezondheidsenquête uit 2004 rookt 28% van de bevolking. Wij vonden een prevalentie van 31,0% (274 rokers op 885 patiënten wiens rookgedrag werd genoteerd). Mogelijke redenen: -
Overschatting van het aantal rokers omdat rokers mogelijk frequenter consulteren gezien hun grotere morbiditeit.
-
Lagere scholing van onze patiënten? Het is mogelijk dat we door het forfaitsysteem wel gedeeltelijk selecteren naar een bepaald, minder begoed publiek. In deze populatie is er een groter aantal rokers. Of dit effectief zo is, valt op basis van deze gegevens niet te bepalen.
Van de 274 rokers die we registreerden bleken 70 patiënten een poging tot rookstop te overwegen en waren 25 patiënten op dat moment. Gezien de registratie over 2 maanden liep en we in de praktijk met 6 full-time artsen zijn, wil dit zeggen dat een arts maandelijks maximaal 5,8 keer een motivatieverhogende interventie moet uitoefenen en 2 keer een intensieve ondersteunende interventie. Dit lijkt meer dan haalbaar én zeker nodig te zijn in onze praktijk met een hoog percentage rokers. De 9,1% gemotiveerde patiënten (25 gemotiveerde patiënten op een totaal van 274 geregistreerde rokers) ligt trouwens binnen de verwachting van de NHG-standaard, namelijk dat van alle rokers 7% op een willekeurig moment gemotiveerd is om te stoppen met roken. De lichte overschatting kan verklaard worden door het feit dat patiënten gewenst gedrag gaan vertonen. Zes weken na het einde van de twee maanden durende registratieperiode gaven de artsen allen aan veel minder “hardnekkig” te zijn geworden in hun registreren. Geen van de artsen probeerde nog systematisch te registreren. De artsen vestigden vooral hun aandacht op patiënten bij wie een duidelijk gezondheidsvoordeel te behalen viel, zoals patiënten met een groot cardiovasculair risico of patiënten met een luchtweginfectie. Artsen gingen zich dus meer richten op de risicogroepen 46
zoals voorgesteld in de NHG-standaard. Dit blijkt haalbaarder te zijn dan te verwachten dat een arts, met sowieso al een beladen preventie-agenda, bij alle patiënten het rookgedrag bevraagt. Een opvallende vaststelling was, dat voor onze artsen, interveniëren in het rookgedrag van patiënten met psychiatrische morbiditeit een zeer lage prioriteit heeft. Nochtans stelt de Nieuw-Zeelandse aanbeveling, die een specifiek hoofdstuk heeft over rookstop bij gebruikers van de geestelijke gezondheidszorg, dat hier net hoge prevalentiecijfers zijn en dat deze mensen ook meer nicotineafhankelijkheid vertonen.20 Zij stelden ook vast dat er in deze groep vaak geen advies wordt gegeven. Artsen zijn bang dat de symptomen van de patiënt zullen verergeren. Men zag echter net het omgekeerde, vaak was er na rookstop een verbetering van hun toestand te merken. Rookstop kan wel een herval van depressie in de hand werken. Dit is echter zeldzaam en is onvoldoende reden om deze mensen niet aan te moedigen te stoppen met roken. Het is wel een reden om hun mentale gezondheid beter in de gaten te houden. Het informeren van de collega-artsen hieromtrent kan in de toekomst een aandachtspunt worden. Uit de terugbelronde bleek dat 3 maanden na de interventie 6,6% van de rokers (14 stoppers op 214 bereikte patiënten). Dit cijfer geeft zeker een overschatting. In principe is een rookstop pas geslaagd als de patiënt 12 maanden gestopt is met roken.4 Dit meten was niet mogelijk gezien deze scriptie over een verloop van 24 maanden volledig afgewerkt moest zijn. Het geeft in elk geval wel een goed gevoel. Alle moeite is niet voor niets geweest. 6,6% na drie maanden is een mooi resultaat! Hoe zorgen voor een blijvende implementatie? Ten eerste blijft de parameters “roken” en “motivatie tot rookstop” aanwezig in het scherm met vitale parameters, waar ze makkelijk te consulteren en aan te passen zijn. Telkens er een bloeddruk, een pols of een temperatuur genoteerd wordt ziet de arts ook duidelijk deze parameters staan. In november en oktober 2008 liep de registratie grotendeels samen met de griepcampagne. Dit jaar, in 2009, is het de bedoeling om tijdens de griepcampagne de collega’s opnieuw extra alert te maken voor deze parameters. We bewezen dat het kan, en we bewezen eveneens dat het móet, gezien de hoge prevalentiecijfers in onze praktijk. Alle artsen zijn overtuigd van de zin en de noodzaak van een goede aanpak van het roken.
7
IMPLEMENTATIE
Aangezien iedereen systematisch bevragen te hoog blijkt, komt er in de praktijkrichtlijn een vermelding van de groepen voor wie prioritair aandacht nodig is. Op die manier zal de 47
praktijkrichtlijn haalbaarder worden. We nemen hier de doelgroepen die werden gedefinieerd in de NHG-standaard, en we voegen er een doelgroep aan toe, namelijk die van patiënten met psychiatrische morbiditeit. De definitieve richtlijn is achteraan bijgevoegd als bijlage. Op 25 april 2009 verving deze richtlijn de oorspronkelijke versie, zowel op de computer, als in de hangmappen in de verschillende bureaus van de consultatieruimten. Een volgende herziening van de richtlijn is voorzien op 25 april 2010. Momenteel loopt er in de elf praktijken van Geneeskunde Voor Het Volk (GVHV) een koepelproject om de expertise van de verschillende praktijken onderling door te geven. Extra aandacht gaat hierbij naar het wijder verspreiden van de conclusies en aanbevelingen uit de scripties van de talrijke haio’s die bij GVHV aan de slag zijn. Hopelijk staat roken ook in de andere praktijken tussen de vitale parameters!
8
BESLUIT
Concluderend kunnen we stellen dat de kwaliteitscirkel werd doorlopen. Op basis van de vaststelling dat er in het Elektronisch Medisch Dossier amper een spoor terug te vinden was van de rookgewoontes van onze patiënten, werd het plan opgevat hierover een praktijkrichtlijn te maken en deze haalbaarheid te toetsen (PLAN). Deze praktijkrichtlijn werd op basis van de literatuur en in overleg met het team van artsen opgesteld (DO). Dan werd een evaluatie verricht waarin werd gecontroleerd of deze richtlijn haalbaar was in de praktijk (CHECK). Enkele categorieën rokers blijken meer aandacht te verdienen (onder andere patiënten met psychiatrische problematiek). De praktijkrichtlijn werd vervolgens in deze trant aangepast (ACT). Het belangrijkste dat je aan dergelijke opdracht overhoudt is de ervaring en de reflectie achteraf. De durf om het te doen (ik kan het, want ik heb al een dergelijk project volbracht) en leren uit de voorbije ervaring. Wat ik vooral heb onthouden? Keep it small and simple! In dat kader kijk ik ook uit naar het boek “Dokteren met Kwaliteit” dat door de praktijken van Geneeskunde Voor Het Volk gezamenlijk wordt aangekocht. In het boek is er ook een hoofdstuk van hoe een richtlijn toe te passen in de praktijk, hoe praktijkconsensus bereiken en hiermee het teamgevoel aan te sterken. Ondertussen werd ook duidelijk dat ik ook na mijn opleiding werkzaam zal blijven in de praktijk waar ik dit project ontwikkelde. Er werd me gevraagd om volgend jaar medisch verantwoordelijke van de praktijk te worden, wat onder meer inhoudt dat ik de medische vergaderingen zal leiden en (in samenspraak met de collega’s) de agenda zal bepalen. Ik zal dus zelf instaan voor de jaarlijkse 48
herziening van de praktijkrichtlijn en voor het verder implementeren van deze richtlijn in de dagelijkse routine. Tijdens de evaluatie kwam er het voorstel van een collega om in de loop van het volgende werkjaar nog enkele projecten verder uit te werken. Dit zou dan bijvoorbeeld kunnen gaan rond het gebruik van benzodiazepines, het vaccinatiebeleid, labo-aanvraag bij frequente pathologieën (bijvoorbeeld diabetes, moeheid). Het is een uitdaging om met zes artsen die allen een eigen visie hebben te komen tot consensus om zo niet gewoon zes-artsen-onder-één-dak te zijn, maar om werkelijk een team te vormen met duidelijke, gemeenschappelijke doelen en een eenvormige op wetenschap gestoelde aanpak, zonder daarom in eenheidsworst uit te monden.
9
REFERENTIES
1
Bayingana K, Demarest S, Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2004. Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Depotnummer : D/2006/2505/4, IPH/EPI REPORTS N° 2006. Beschikbaar via: http://www.iph.fgov.be/EPIDEMIO/EPINL/crospnl/hisnl/his04nl/his11nl.pdf. Geraadpleegd op 31 maart 2009. 2
The health consequences of smoking: a report of the surgeon general. US Departement of Health and Human Services, 2004. Beschikbaar via: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/index.htm. Geraadpleegd op 31 maart 2009. 3
Strandberg A, Strandberg T, Pitkala K, et al. The Effect of Smoking in Midlife on Health-Related Quality of Life in Old Age. Arch Intern Med 2008;168:1968-74. 4
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Transparantiefiche rookstop. 2008. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/pdf/tft/TN_TABA.pdf. Geraadpleegd op 31 maart 2009. 5
Van den Bruel A, Cleemput I, Van Linden A, et al. Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behandelingen voor rookstop. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE);2004 juni. KCE Reports Vol. IA. Ref. PF04-26.02A. 6
Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD et al. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap (Huisarts Wet) 2007; 50: 306-314. 7
Gailly J. Stoppen met roken. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2006; 35; 395-425. 8
Werkgroep tabak, alcohol en drugs. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Vlaams actieplan tabak, alcohol en drugs 2009 – 2015. 2009. Beschikbaar via: http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite/Preventie/Gezond_leven/Tabak_alcohol_en_drugs/Actieplan%20ta bak%20alcohol%20drugs%202009%202015.pdf. Geraadpleegd op 31 maart 2009.
49
9
Daver J, Fleitmann S et al., PESCE, Huisartsen en de economische aspecten van het stoppen met roken in Europa. 2008. Beschikbaar via: http://www.ensp.org/files/exec_summary_final-comaj_nl-1.pdf. Geraadpleegd op 23 maart 2009. 10
Fiore M, Bailey W, Stuart J et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Beschikbaar via: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.7644. Geraadpleegd op 15 april 2008. 11
Rothemich SF, Woolf SH, Johnson RE, Burgett AE, Flores SK, Marsland DW, Ahluwalia JS. Effect on cessation counseling of documenting smoking status as a routine vital sign: an ACORN study. Annals of Family Medicine. 2008 Jan-Feb;6(1):60-8. Beschikbaar via: http://www.annfammed.org/cgi/reprint/6/1/60. Geraadpleegd op 15 april 2008. 12
Stead L, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 2. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub3. 13
Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD et al. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap (Huisarts Wet) 2007; 50: 306-314. 14
Trip Database. Beschikbaar via: http://www.tripdatabase.com. Geraadpleegd op 24 februari 2009.
15
Domus Medica. Beschikbaar via: http://www.domusmedica.be. Geraadpleegd op 24 februari 2009.
16
Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking : toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5. 17
Clinical Knowledge Summaries. Smoking cessation. 2008. Beschikbaar via: http://www.cks.library.nhs.uk/smoking_cessation/view_whole_guidance. Geraadpleegd op 24 februari 2009. 18
NICE. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. 2006. Public health intervention guidance no.1. Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH001_smoking_cessation.pdf. Geraadpleegd op 31 maart 2009. 19
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.28163. Geraadpleegd op 26 augustus 2008. 20
Ministry of Health. 2007. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. Beschikbaar via: www.nzgg.org.nz/guidelines/0148/nz_smoking_cessation_guidelines.pdf. Geraadpleegd op 1 mei 2008. 21
Wens J, Sunaert P, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus type 2. Domus Medica. Beschikbaar via: http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=979. Geraadpleegd op 1 juni 2008.
50
22
Van Eesbeek L. Meten = Weten. BMI registratie in de huisartsenpraktijk verbeteren. Een 1e stap in de preventie van morbiditeit en mortaliteit door de gevolgen van obesitas. Praktijkproject. 2007. Niet gepubliceerd. 23
Random Number Generator. Beschikbaar via: http://www.random.org. Geraadpleegd op 31 maart 2009. 24
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. De transparantiefiches: een update. Folia, 12, 2008. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=A2008. Geraadpleegd op 13 maart 2009. 25
Plees E. Betere follow-up van borstkankerscreening. Hoe doe je dat in Health One? Huisarts Nu.
38 (1), 33-36.
10
BIJLAGE: DE PRAKTIJKRICHTLIJN “STOPPEN MET ROKEN”
ASK 1. Aan een patiënt OUDER DAN 14 JAAR die je ziet OP CONSULTATIE stel je de vraag “Rookt u?”. Heb extra aandacht voor de volgende groepen: – patiënten die bij de dokter komen met een aan roken gerelateerde klacht (hoest, dyspnoe, cardiovasculaire morbiditeit, COPD, astma) of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben (zoals diabetes mellitus); – ouders van kinderen met astma en recidiverende luchtweginfecties (passief roken!); – vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken; – zwangere vrouwen en hun partners; – patiënten bij wie recent een aan roken gerelateerde ingrijpende diagnose is gesteld. Wanneer rokers aan den lijve ondervinden wat de gezondheidsconsequenties zijn van hun rookgedrag, is dit vaak een reden om te stoppen; – patiënten met psychiatrische morbiditeit. Onder deze patiënten zijn er hoge prevalentiecijfers. De meeste patiënten ervaren, tegen de verwachting in, geen verslechtering van hun symptomen na rookstop, maar merken daarentegen vaak verbetering. 2. De patiënt rookte nooit of rookte in zijn leven minder dan 100 sigaretten: je klikt in het parameterscherm naast de parameter “Roken?” en je selecteert “niet-roker”. 3. De patiënt rookt niet, maar is ex-roker. Dit wil zeggen dat hij meer dan 100 sigaretten heeft gerookt (of 30 sigaren of 30 maal pijp), maar niet voldoet aan de kenmerken van een roker. Je klikt in het parameterscherm naast de parameter “Roken?” en je selecteert “ex-roker”. Feliciteer de ex-roker en onderstreep het belang van zijn rookstop. 4. De patiënt rookt wanneer hij in de laatste week 1 sigaret rookte of in de laatste maand 4 sigaretten. 5. Bij rokers moet er minstens jaarlijks een nieuwe bevraging gebeuren. Bij ex-rokers en patiënten die nooit rookten wordt ook liefst jaarlijks nagevraagd of deze informatie nog 51
correct is. Dit moet bij bevestiging echter niet opnieuw in het parameterscherm worden ingevoerd. ADVISE TO QUIT 6. Geef aan elke geïdentificeerde roker een KORT ADVIES van ongeveer 30 seconden. “Stoppen met roken is belangrijk.” Personaliseer dit. Bijvoorbeeld: verminderd risico op longkanker, hart- en vaatziekten, chronische bronchitis, minder kortademigheid, minder hoesten, goed voorbeeld voor de kinderen, geld besparen,… “Stoppen met roken is niet makkelijk, maar als je dat wil, kunnen we je helpen om te stoppen.” 7. Bied, als de patiënt hieraan behoefte heeft, een patiëntenbrieven aan. In bijlage zitten de patiëntenbrieven van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Er is zoals hoger vermeld een patiëntenbrief voor elk rookstopstadium. Aangezien er weinig evidentie voor bestaat móeten ze niet worden meegegeven, maar kunnen ze voor patiënten die hiernaar vragen wel extra informatie betekenen. Ook als de arts meent dat een individuele patiënt hier baat bij zou kunnen hebben, kan hij de gepaste brief meegeven ASSESS WILLINGNESS TO MAKE A QUIT ATTEMPT 8. Volgende stap: bepaal hoe gemotiveerd deze patiënt is om te stoppen met roken. “Overweeg je om een poging te doen om te stoppen met roken?” ASSIST IN QUIT ATTEMPT 9. De patiënt is niet gemotiveerd om te stoppen met roken. Dan zit patiënt in de PRECONTEMPLATIEFASE. “Okee. Denk er eens over na. Mocht je een poging overwegen, ben je altijd welkom.” 10. De patiënt denkt wel aan stoppen met roken, maar ziet zich geen poging ondernemen binnen de maand. Hij erkent het probleem maar er is nog veel ambivalentie tegenover rookstop. Patiënt zit in de CONTEMPLATIEFASE. Stel patiënt voor hier in een apart consult op terug te komen. Dan kan je de KORTE MOTIVATIEVERHOGENDE INTERVENTIE (in bijlage) toepassen. 11. De patiënt maakt zich klaar voor rookstop, meestal binnen de maand. De patiënt bevindt zich in de PREPARATIEFASE. Bekrachtig de patiënt in deze keuze en stel aan patiënt een tweede afspraak voor om hem te begeleiden in zijn poging. Zie INTENSIEVE ONDERSTEUNENDE INTERVENTIE (in bijlage) 12. Vraag aan de patiënt die wenst te stoppen of hij meer dan 20 sigaretten per dag rookt en of hij de eerste sigaret doorgaans binnen dertig minuten na het ontwaken opsteekt. Is het antwoord ja dan is deze patiënt sterk nicotineafhankelijk. Motiveer patiënt om zijn stoppoging te ondersteunen met nicotine vervangende medicatie. Een alternatief is nortriptyline. De posologie en contra-indicaties vind je in bijlage. Varenicline is derde keus. De posologie en contra-indicaties vind je in bijlage. De Folia van december 2008 maant aan tot voorzichtigheid met varenicline, gezien depressie en zelfmoordgedachten als mogelijke bijwerkingen werden gerapporteerd!
52
13. Uiteindelijk klik je in het parameterscherm naast de parameter “Roken?” en selecteer je “roker”. Klik in het parameterscherm naast de parameter “Motivatie stoppen?” en selecteer de juiste motivatie. ARRANGE FOLLOW-UP 14. Als de patiënt hier nood blijkt aan te hebben. Datum van laatste herziening: 25 april 2009. Volgende herziening voorzien op 25 april 2010. Bij de praktijkrichtlijn zitten 6 bijlagen. Deze worden hier enkel vermeld en niet integraal overgenomen wegens plaatsgebrek. BIJLAGE 1: Contemplatiefase: Korte motivatieverhogende interventie BIJLAGE 2: Preparatiefase: Intensieve ondersteunende interventie BIJLAGE 3: De medicatie: bijwerkingen, posologie BIJLAGE 4: Patiëntenbrief voor patiënten in de contemplatiefase BIJLAGE 5: Patiëntenbrief voor patiënten in de preparatiefase BIJLAGE 6: Patiëntenbrief voor patiënten die gestopt zijn met roken
53
