Introductie van een online afsprakensysteem in de huisartspraktijk: invloed op de telefoonbelasting in een groepspraktijk Taverniers Filiep, UGent Promotor: Prof. Dr. Avonts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg. Universiteit Gent.
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
0
Dankwoord
Ik wil mijn promotor, Prof. Dr. D. Avonts, bedanken voor de begeleiding en de vele praktische hulp en goede raadgevingen tijdens de voorbereiding en het schrijven van dit praktijkproject. Tevens wil ik ook mijn praktijkopleider, Dr. J. Steppe, bedanken voor zijn enthousiasme en bereidheid om me steeds te willen bijspringen bij problemen. Hij bood me gedurende twee jaar de kans om me als haio verder te ontpooien. Dit voorwoord biedt me de gelegenheid om ook de andere collega’s in de praktijk, Dr. P. Vermassen en Dr. E. De Paepe, en de praktijkassistenten, Anne en Mieke, te bedanken voor hun medewerking aan dit praktijkproject. De telefoonregistratie was niet altijd evident tijdens de drukste momenten van de dag. Tenslotte wil ik nog dhr. D. Van Holder bedanken voor het bezorgen van de gegevens van het Introlution online afsprakensysteem.
Inhoudstafel
1 Abstract ................................................................................................................................... 1 2 Algemene inleiding............................................................................................................... 3 3 Literatuuronderzoek ........................................................................................................... 5 3.1. Inleiding ...................................................................................................................................... 5 3.2 Methode ...................................................................................................................................... 5 3.3 Resultaten .................................................................................................................................... 6 3.4 Discussie ...................................................................................................................................... 9
4 Interviews ............................................................................................................................ 12 4.1 Inleiding ................................................................................................................................. 12 4.2 Methode .....................................................................................................................................12 4.3 Resultaten ...................................................................................................................................12 4.4 Discussie .....................................................................................................................................15
5 Registratie............................................................................................................................ 17 5.1 Inleiding ......................................................................................................................................17 5.2 Methode .....................................................................................................................................17 5.3 Resultaten ...................................................................................................................................18 5.4 Discussie .....................................................................................................................................35
6 Algemene bespreking en besluit ................................................................................... 39 7 Referentielijst ..................................................................................................................... 41 8 Bijlage 1: registratieformulier ....................................................................................... 44 9 Bijlage 2: bevraging interviews...................................................................................... 44
1 Abstract CONTEXT: Telefonische communicatie speelt een belangrijke rol in de huisartsenpraktijk. De praktijk waarin ik als HAIO actief ben bevindt zich in Balegem, een landelijke deelgemeente van Oosterzele. Er zijn drie artsen en een HAIO voltijds actief. Er is geen voltijdse secretaresse aanwezig, maar de meeste oproepen worden beantwoord door de echtgenote van één van de artsen. Raadplegingen gebeuren enkel na afspraak, waardoor er dagelijks heel wat telefoonoproepen binnenkomen. Vaak nemen de artsen de telefoon zelf op tijdens de raadpleging, en dit wordt zowel door de arts als door de patiënt als storend ervaren.
ONDERZOEKSVRAAG: 1. Literatuuronderzoek: Wat is het belang van de telefoon bij de huisartsen, en wat zijn mogelijke interventies om de telefoondruk te doen dalen? Wat is het effect van een online afsprakensysteem? 2. Interviews: Wat is de tevredenheid van huisartsen over het online afsprakensysteem? Wat houdt artsen tegen om een online afsprakensysteem in te voeren? 3. Registratie: Kan men aan de hand van het geregistreerde telefoonverkeer interventies ontwerpen om de telefoondruk te doen dalen en de kwaliteit van de dienstverlening te behouden? Wat is het aandeel telefoonoproepen voor afspraken ten opzichte van het totaal aandeel oproepen? Wat is het effect van een online afsprakensysteem op het telefoonverkeer in de praktijk?
METHODE: 1. Literatuuronderzoek: Er werd gezocht naar relevante literatuur via guidelines, EBM tijdschriften, Clinical Medicine, Cochrane Reviews,UGent Universiteitsbibiliotheek en de zoekmachine Pubmed. 2. Interviews: Via enkele meerkeuzevragen en een open gesprek werden zes huisartsen bevraagd over hun telefoonmanagement en het online afsprakensysteem. 3. Praktijkregistratie: Zowel voor als na de introductie van een online afsprakensysteem (Introlution) werd gedurende 5 werkdagen elke telefoonoproep geregistreerd: de
1
opnemer, uur van oproep, soort en type telefoon. Nadien werden deze gegevens ingevoerd en verwerkt met het statistische programma SPSS.
RESULTATEN: 1. Literatuuronderzoek: Artsen en patiënten vinden toegankelijkheid en bereikbaarheid van een huisartsenpraktijk belangrijke eigenschappen. Maar vaak blijkt dit een probleem te zijn. Werken na afspraak verhoogt de telefoonbelasting, en hiervoor zijn reeds verschillende mogelijke oplossingen voorgesteld in de literatuur: een praktijkassistente, een telefonisch spreekuur, een terugbelspreekuur,… Het is aangetoond dat een online afsprakensysteem zeker zinvol kan zijn, maar het effect op de telefoonbelasting werd nog nooit onderzocht. 2. Interviews: Bijna alle artsen vinden de telefoon tijdens consultaties storend. Globaal gezien zijn de artsen die een online afsprakensysteem gebruiken er tevreden over, maar de gebruiksvriendelijkheid van het programma zou beter mogen. 3. Registratie: Het online afsprakensysteem had een gering effect op het aandeel oproepen voor het maken van een afspraak: een daling van 39,5% naar 36,6%. Maar deze cijfers worden echter door heel wat andere zaken beïnvloed. Negen maanden na de introductie van het afsprakensysteem zorgde het wel voor een daling van 9% van het totaal aantal oproepen. Dit komt in de praktijk ongeveer overeen met een 10-tal oproepen per dag. 23% van alle afspraken werden online geboekt in de week van de registratie negen maanden na de introductie van het online afsprakensysteem.
CONCLUSIE: Een online afsprakensysteem zorgt voor een daling van de telefoonbelasting, maar is slechts een onderdeel van de totale aanpak van het ‘telefoonprobleem’.
2
2 Algemene inleiding Telefonische communicatie speelt een heel belangrijke rol in de huisartsenpraktijk: maken van afspraken, medisch advies, aanvraag van huisbezoeken, meedelen van resultaten, enz…. De praktijk waarin ik als HAIO actief ben bevindt zich in Balegem. Dit is een landelijke deelgemeente van Oosterzele (Oost-Vlaanderen). In de praktijk zijn drie artsen (zonder HAIO) voltijds actief. Er is geen voltijdse secretaresse aanwezig, maar het merendeel van de telefoon oproepen wordt beantwoord door de echtgenote van één van de artsen. Die echtgenote doet ook het meeste administratieve werk. De praktijk bestaat uit ongeveer 5100 patiënten, en de raadplegingen zijn enkel mogelijk na afspraak. Toen ik als HAIO startte in deze praktijk (in 2010) werden de afspraken steeds telefonisch vastgelegd. Dit had tot gevolg dat er dagelijks heel wat telefoonoproepen binnenkwamen. Omdat de echtgenote niet altijd beschikbaar was voor de telefoonoproepen, moesten de artsen soms zelf de telefoon opnemen tijdens de consultaties. Dit werd vaak zowel door de arts, als door de patiënt als storend ervaren.
Om het probleem van de telefoon in de praktijk aan te pakken, moest er eerst een analyse plaatsvinden, om zo tot een efficiënte interventie te komen. (1) In dit praktijkverbeterend project werd een online afsprakensysteem geïntroduceerd, met als doel een vermindering van de telefoondruk.
Het doel van dit project is: 1) het telefoonverkeer van de praktijk onderzoeken, om interventies te ontwerpen om de telefoondruk te doen dalen en de kwaliteit van de dienstverlening te behouden, 2) het effect van de introductie van een online afsprakensysteem nagaan, 3) bijkomend wil ik de tevredenheid en de perceptie over het online afsprakensysteem bij enkele Vlaamse huisartsen nagaan.
Concrete Vraagstelling: Dit project geeft een antwoord op volgende onderzoeksvragen:
3
1. Wat is de tevredenheid van de huisartsen over het online afsprakensysteem? Wat houdt artsen tegen om een online afsprakensysteem in te voeren? 2. Wat is het aandeel telefoonoproepen voor afspraken t.o.v. het totaal aandeel telefoon oproepen? 3. Wat is het effect van een online afsprakensysteem op het aandeel telefoonoproepen voor afspraken in de groepspraktijk?
Deze vraagstelling worden beantwoord aan de hand van 1) een literatuursearch, 2) een kort interview bij een aantal huisartsen en 3) een telefoonregistratie in de praktijk waar ik momenteel actief ben voor en na de introductie van een online afsprakensysteem.
4
3 Literatuuronderzoek 3.1. Inleiding Eén van de belangrijkste doelstellingen van een online afsprakensysteem is een daling van de telefoondruk in de praktijk. Deze literatuurstudie probeert een antwoord te vinden op volgende vragen: 1. Wat is het belang van de telefoon bij de huisartsen m.b.t. de toegankelijkheid en de bereikbaarheid van de eerstelijn gezondheidszorg? 2. Wat is het effect van werken na afspraak op de telefoonbelasting? 3. Heeft een online afsprakensysteem de mogelijkheden om de telefoondruk bij huisartsen te doen dalen? 4. Wat zijn mogelijke interventies om de telefoondruk te doen dalen, en is hun effect onderzocht? Het online afsprakensysteem is een recent gegeven, en specifieke literatuur is voorlopig weinig voorhanden. Over het effect van een online afsprakensysteem op de telefoonbelasting werden geen nuttige publicaties gevonden.
3.2 Methode Voor de keuze en specificering van het onderwerp werden eerst de reeds geschreven eindwerken op de website van het ICHO geraadpleegd. Zo viel mijn oog op vier thesissen, maar geen enkele thesis onderzocht het effect van een introductie van een online afsprakensysteem op de telefoonbelasting.
Na het lezen van het document op de ICHO-website ‘Omgaan met medische literatuur’ probeerde ik om trapsgewijs literatuur op te zoeken. Maar al snel kwam ik bij de zoekmachines terecht. Dat er in de guidelines (Domus Medica, Nederlandse huisartsenvereniging) weinig of niets gepubliceerd is over dit thema was te verwachten, maar ook in EBM tijdschriften, Clinical Medicine en de Cochrane Reviews werd geen relevante informatie gevonden. Deze bronnen werden geraadpleegd via Cebam. Ook via de UGent Universiteitsbibliotheek werden artikels gezocht, zonder resultaat.
5
Er werd nadien gebruik gemaakt van de Pubmed zoekmachine. Daarin werden volgende zoektermen gebruikt: ‘online appointment system’, ‘primary care’, telephone management’, ‘choose and book’, ‘online bookingsystem’, ‘self-booking online’ en ‘online reservation’. Omwille van het beperkt aanbod van artikels werd niet gebruik gemaakt van de functie ‘Limits’. Wanneer er een interessant artikel gevonden werd, werd gebruikt gemaakt van de functie ‘Related articles’ en werd gezocht op dezelfde auteur. Een aantal artikels werd gevonden via de website van het Nederlandse tijdschrift ‘Huisarts en Wetenschap’.
Uiteindelijk heb ik nog gebruik gemaakt van de minder wetenschappelijke maar populaire zoekmachine Google, omdat de gebruikelijke bronnen weinig materiaal opleverden. Zo kwam ik terecht bij een aantal sterk relevante, maar minder wetenschappelijke publicaties.
3.3 Resultaten 3.3.1 Toegankelijkheid en bereikbaarheid van de eerstelijn In een studie (2) werd aangetoond dat 30% van de ondervraagde patiënten aangeeft dat het een probleem is om hun huisartsenpraktijk telefonisch te bereiken. Zelfs 7% kreeg helemaal geen contact. Opvallend is ook dat 56% van de patiënten binnen één minuut wil te woord gestaan worden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in Nederland in 2011. In juni 2008 schreef de minister in een brief aan de Tweede Kamer in Nederland dat de maximale wachttijd voor telefonische spoedoproepen 30 seconden mag zijn en voor niet dringende oproepen 2 minuten in de huisartsenposten. Tot op heden zijn er weinig praktijken in Nederland die deze cijfers halen. (3)
Huisarts en Wetenschap publiceerde in 2001 een artikel waarin de vraag gesteld werd of een spoedlijn een garantie is voor bereikbaarheid. (4) Om snelle telefonische toegang tot de huisartsenpraktijk te garanderen adviseert NHG een spoedlijn naast de normale praktijktelefoon.
Uit
het
onderzoek
bleek
dat
84,4%
van de Nederlandse
huisartspraktijken over zo’n spoedlijn beschikt. Maar deze lijn werd door 35% van de huisartsen ook voor andere doeleinden gebruikt (bv. Voor intercollegiaal overleg of
6
door een fax). 10% van de oproepen op de spoedlijn werden niet binnen de 30 seconden aangenomen.
Hallal onderzocht in twee publicaties de bereikbaarheid van huisartsen vanuit het standpunt van zowel de arts als de patiënt. (5, 6). De meerderheid van de geïnterviewde artsen vond dat bereikbaar zijn voor de patiënt essentieel is, en leidt tot een betere artspatiënt relatie. De bereikbaarheid wordt door de patiënt geapprecieerd, maar de patiënten waren minder tevreden over het proces om de arts aan de lijn te krijgen, door de tussenkomst van de receptionist. Uit de studie van Hallal blijkt dat heel wat patiënten niet correct geïnformeerd zijn over de telefonische bereikbaarheid van de huisartspraktijk.
3.3.2 Raadpleging na afspraak versus vrije raadpleging Pascoe (7) vergeleek in een studie de perceptie van patiënten die hun huisarts consulteerden over het al dan niet op afspraak werken in acht verschillende praktijken in Londen. Er bleek een significant verschil te zijn op vlak van gebruiksvriendelijkheid, stiptheid en de vrije keuze van arts in het voordeel van werken op afspraak. Hij besloot zijn studie dat de combinatie vrije raadplegingen met consultaties op afspraak binnenin dezelfde praktijk ideaal is voor alle patiënten. Beide soorten spreekuren hebben hun eigen gebruikers. Maar werken op afspraak heeft één groot nadeel: een significante toename van het aantal telefoonoproepen. Cijfers van het aantal telefoonoproepen per dag per arts variëren, en zijn sterk afhankelijk van externe factoren, maar 23 oproepen per dag is zeker niet buitengewoon. (5)
Dat werken op afspraak leidt tot een toename van de telefoonbelasting lijkt logisch. Dr. Irma Kemper onderzocht
in
haar
masterproef de
telefoonbelasting in de
huisartspraktijk. (8) Jonge huisartsen zoeken een evenwicht tussen werk en privé. Men ziet de laatste jaren steeds meer samenwerking tussen huisartsen: groepspraktijken worden meer en meer gevormd. Dit vraagt een goede praktijkorganisatie, en telefoon management is slechts één aspect hiervan. Dr. Kemper bracht in haar thesis een aantal mogelijke oplossing naar voor om de telefoondruk te doen dalen: een praktijkassistente of verpleegkundige, een telefonisch spreekuur, een telefonisch terugbelspreekuur (de
7
huisarts belt de patiënt op een afgesproken tijdstip terug), een voorschriftenlijn, een medisch callcenter (alle telefoons voor de huisarts worden getrieerd door dit centrum) en een online afsprakensysteem. Dr. Kemper registreerde gedurende 1 week alle telefoonoproepen in drie praktijken. Twee praktijken werkten op afspraak, en bij deze praktijken was 47% en 51% van alle oproepen bedoeld voor een afspraak te maken. Het aantal oproepen in de drie praktijken was ’s ochtends en ’s avonds hoger met een piek tussen 8 en 9 uur en 18 en 19 uur. Klassiek was de maandag de drukste dag bij alle praktijken. Haar telefoonregistratie heeft aangetoond dat werken op afspraak duidelijk de telefoonbelasting verhoogt in een praktijk. Dokter Van Mieghem Heleen voerde een gelijkaardig onderzoek uit in haar masterproef. (9) Gedurende 1 maand werd vanaf 15u in de namiddag genoteerd waarom mensen bellen naar hun praktijk. Bijna 1/3 van de oproepen was voor een afspraak te maken, ondanks het feit dat de patiënten een afspraak konden boeken via internet in de praktijk.
3.3.3 Kan een online afsprakensysteem de telefoondruk doen dalen? Dr. Kathleen Daems onderzocht enkele jaren geleden in haar masterproef of een online afsprakensysteem de telefoondruk kan doen dalen. (10) Ze registreerde gedurende 3 weken de totale tijd die besteed werd aan telefoonoproepen (en specifiek voor afspraken) en vroeg alle patiënten die op consultatie kwamen of ze al dan niet beschikten over een internetverbinding. Gemiddeld bleek 70% van de patiënten over een internetverbinding te beschikken en bijna 60% van de telefoonoproepen was voor een afspraak te maken. Ze besloot haar studie dat een online afsprakensysteem zinvol kan zijn.
Dr. Verschelde Joeri trachtte in zijn thesis een profiel te schetsen van patiënten die online een afspraak maakten. (11) Tevens wou hij de telefoondruk binnen de praktijk in kaart brengen. Hij registreerde gedurende 7 dagen de telefoon met behulp van een registratieformulier. Hij bevroeg in zijn praktijk 46 patiënten die online afspraken maakten. Blijkt dat de gemiddelde online boeker een vrouw is (73.9%) van gemiddeld 41 jaar die thuis een internetverbinding heeft. Uit zijn onderzoek bleek ook dat de opleiding minder een rol speelt of patiënten al dan niet online boeken. Dr. Verschelde registreerde gedurende 14 dagen hoeveel patiënten een afspraak online maakten ten
8
opzichte van de totaal aantal gemaakte afspraken. Het aandeel van online geboekte consultaties bedroeg 14.8%. Dit percentage is heel wat minder dan in een onderzoek waar 25% gevonden werd. (12)
3.3.4 De telefoondruk bij de huisarts en het effect van een terugbelspreekuur Bij de evaluatie van een vrij telefonisch inbelspreekuur bleken de betrokken huisartsen een groot aantal delegeerbare telefoontjes af te handelen. (13) Vervanging van dit vrije telefonische spreekuur door een terugbelspreekuur op afgesproken uur zou het aantal telefoontjes voor de arts met bijna de helft kunnen verminderen. Na invoering van het terugbelspreekuur nam het aantal oproepen van de praktijkassistenten toe met 31%. Van al deze oproepen voor de assistenten werd 90% zelfstandig afgehandeld. (14) Voorwaarde hiervoor is natuurlijk dat er een praktijkassistente aanwezig is. De Groot et al. (15) onderzochten het effect van de implementatie van een terugbelspreekuur op de werkdruk van de arts en de telefonische toegankelijkheid van de praktijk. Bij dit systeem van terugbelspreekuur neemt de praktijkassistente alle telefoonoproepen op, en worden ze afgehandeld indien mogelijk. Enkel wanneer de assistent zichzelf niet capabel vindt om de oproep te beantwoorden, wordt een telefoonafspraak met de arts gegeven: een terugbel systeem. Door dit systeem in te voeren werd het aantal oproepen per uur verminderd met 60% en de totale tijd die de arts spendeerde aan telefoon met 39%. Dit is te verklaren doordat de praktijkassistente de meeste telefoons voor (normale) uitslagen zelf afhandelde. Wel zag men de gemiddelde tijd die de arts per telefoon besteedde toenemen: dit is een indicatie dat enkel de ‘probleemtelefoonoproepen’ bij de arts terecht komen, en dat die dan ook de nodige aandacht krijgen. Omdat de arts een andere lijn gebruik bij het opbellen van de patiënten, blijft de lijn van de praktijk vrij voor eventuele dringende oproepen. Dit is ten gunste van de telefonische toegankelijkheid.
3.4 Discussie Eén
van
de
belangrijkste
eigenschappen
van
eerstelijnsgeneeskunde
is de
laagdrempeligheid en toegankelijkheid. Landen waar meer zorgaanbieders rechtstreeks toegankelijk zijn, blijken een hogere patiënttevredenheid te hebben. (16) Vrije toegang van de zorg blijkt relevant te zijn voor gezondheidszorggebruikers. Patiënten die zelf kunnen kiezen naar welke zorgaanbieder ze gaan, zijn meer tevreden. Deze
9
vaststellingen ondersteunen het concept van een online afsprakensysteem: door deze mogelijkheid aan te bieden zal de drempel voor het maken van een afspraak bij sommige patiënten lager zijn (ze hoeven niet meer te bellen), en heeft de patiënt de volledige vrijheid in de keuze van welke huisarts hij zal raadplegen in een groepspraktijk. Bovendien zal de patiënt zijn afspraak minder missen of vergeten. Men verwacht dan ook dat zowel de patiënten tevredenheid als de artsen tevredenheid zal toenemen. Eén aspect van de toegankelijkheid is de bereikbaarheid. Vaak hebben groepspraktijken die werken op afspraak tijdens de piekmomenten van de dag hier een probleem. Wanneer ’s morgens de patiënten bellen voor een afspraak, neemt de telefoonbelasting toe, en is de praktijk dan tijdelijk moeilijker bereikbaar. Dit kan een probleem vormen voor spoedgevallen. Een studie gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap (4) roept vragen op over de efficiëntie en nut van het huidige gebruik van de spoedlijn in de huisartsenpraktijk. Heel vaak wordt deze spoedlijn niet alleen gebruikt voor de dringende oproepen, maar ook voor andere zaken (bv fax). Nochtans vinden zowel de artsen als de patiënten het belangrijk dat een huisartsenpraktijk goed bereikbaar moet zijn, en patiënten stellen soms hoge eisen hieromtrent. Steeds meer huisartsen werken op afspraak. De voordelen hiervan voor zowel de arts als de patiënt zijn bekend: een betere planning is mogelijk, en de wachttijden voor patiënten vallen weg. Maar werken met dit systeem heeft zeker ook zijn nadelen: de telefoonbelasting neemt toe. Zoals hierboven gesuggereerd is een mogelijke oplossing hiervoor het introduceren van een online afsprakensysteem, zodanig dat de patiënten zelfstandig hun afspraak kunnen vastleggen. Dr. Daems beschreef ook in haar thesis dat een online afsprakensysteem zinvol kan zijn, en dat er veel mensen zijn met de capaciteit (vaardigheid en beschikbaarheid internet). Bovendien speel opleiding niet echt een rol. (10) Deze studie dateert reeds van enkele jaren terug. Ongetwijfeld zijn er vandaag de dag nog meer patiënten met een internetverbinding. Theoretisch gezien heeft een online afsprakensysteem dus wel degelijk potentieel. Maar kan een online afsprakensysteem zomaar? De orde van geneesheren stelt dat internetsites die toegankelijk zijn voor het publiek, voor de arts geen ander doel mogen hebben dan het publiek te informeren over zijn beroepsactiviteit. Een programma voor het maken van afspraken mag alleen worden gebruikt indien het de vertrouwelijkheid van de namen van de ingeschreven patiënten waarborgt. Het mag in geen geval leiden
10
tot het ronselen van patiënten. (17) Een online afsprakensysteem kan dus, mits het in acht houden van enkele basisregels. Hoe kan men de telefoondruk doen dalen en de bereikbaarheid bevorderen? Heel wat huisartsen hebben een telefonisch spreekuur. Maar dit telefonisch spreekuur leidt zowel bij de arts als bij de patiënt vaak tot frustratie: de arts is niet bereikbaar, patiënten houden zich niet aan de voorziene tijd,… Bovendien blijkt het dat wanneer een arts een telefonisch spreekuur organiseert, hij dagelijks gemiddeld meer telefoonoproepen ontvangt, dan wanneer hij geen telefonisch spreekuur voorziet. (18) Meer en meer wordt van een telefonisch spreekuur omgeschakeld naar een terugbelspreekuur. Maar leidt dit wel tot een daling van de telefoondruk voor de arts? Een terugbelspreekuur leidt tot een vermindering van oproepen voor de arts, maar tot een duidelijke toename van de oproepen voor de praktijkassistente. Dergelijk terugbelspreekuur heeft dus enkel zin wanneer er een praktijkassistente aanwezig is. Bovendien is de patiënt vaak niet bereikbaar ondanks het afgesproken tijdstip, en moet de arts dan herhaaldelijk terugbellen. In de literatuur zijn er reeds vele oplossingen voorgesteld voor de hoge telefoondruk: praktijkassistente, spoedlijn, terugbelspreekuur, voorschriftenlijn, … Elke mogelijke oplossing heeft zijn voor- en zijn nadelen. En ook niet alles is even efficiënt. De meest recente oplossing (het online afsprakensysteem) is echter nog maar weinig bestudeerd.
11
4 Interviews 4.1 Inleiding Om een idee te hebben van de mening van huisartsen t.o.v. een online afspraken systeem en de storende factor van de telefoon tijdens de consultaties, deed ik een kort interview bij een 6-tal praktijken. Het was geenszins de bedoeling om hieruit wetenschappelijke besluiten te trekken, maar wel om te achterhalen wat huisartsen tegenhoudt om een online afsprakensysteem te starten of wat hen juist over de streep haalt, en hoe zij het probleem van de frequente telefoonoproepen praktisch aanpakken en wat ze de sterke en de zwakke punten van een online afsprakensysteem vinden.
4.2 Methode In totaal werden zes huisartsen bevraagd. Deze huisartsen werden willekeurig aangesproken op basis van de afstand tot de praktijk uit praktische overwegingen, en onafhankelijk of ze al dan niet een online afsprakensysteem toepassen in hun praktijk. De ondervraagde huisartsen worden mondeling en schriftelijk geïnformeerd over het doel en de manier van bevragen: hun attitude, opinies en ervaringen met de invoering van een online-afsprakensysteem. Het informed consent wordt schriftelijke bekomen.
De bevraging bestond uit twee delen. In een eerste deel werd via enkele meerkeuzevragen gepeild naar epidemiologische gegevens van de praktijk (leeftijd artsen, type praktijk, grootte van de praktijk,…) en of de praktijk al dan niet gebruik maakt van een online afsprakensysteem voor de patiënten. Een tweede deel van de bevragen was een gesprek waar dieper werd ingegaan op telefoonmanagement, de vooren nadelen van een online afsprakensysteem, de tevredenheid, enz…
4.3 Resultaten In totaal werden zes artsen uit zes verschillende praktijken geïnterviewd: twee soloartsen, twee duo praktijken en twee artsen die werken in een groepspraktijk.
12
In één groepspraktijk wordt de telefoon fulltime door een arts opgenomen: dit is een groepspraktijk van 4 artsen. De telefoon wordt altijd opgenomen door een arts die consultaties aan het doen is. Onder de middag wordt de telefoon beantwoord door de arts die woont in het huis waar de praktijk is. Op die manier is het zelden nodig dat de telefoon meegenomen wordt op huisbezoek. Er wordt gewerkt met een papieren agenda die de telefoon volgt. Bij de andere groepspraktijk en bij de duo praktijken is er een voltijdse of deeltijdse praktijkassistente. Eén solo-arts neemt de telefoon fulltime zelf op. Hij vindt de telefoon echter niet storend tijdens de consultaties.
Leeftijd: Globaal gezien waren het jonge artsen (bij groepspraktijken werd het gemiddelde berekend). De gemiddelde leeftijd van de bevraagde artsen was tussen 35 en 45 jaar. Type praktijk: 2 solo artsen, 2 duo praktijken en 2 groepspraktijken Praktijkassistente: In twee praktijken is er geen praktijkassistente. In één groepspraktijk is er een voltijdse assistente, en in 3 praktijken een deeltijdse assistente. Consultatievoering: 2 praktijken deels na afspraak – deels vrije raadplegingen, vier praktijken volledig na afspraak Is de telefoon storend? Eén arts vindt de telefoon niet storend tijdens de consultatie, alle andere artsen wel. Welk aandeel van consultaties wordt telefonisch gestoord? Eén arts heeft de indruk dat hij maar in 0 tot 5% van de consultaties telefonisch gestoord wordt. Dit is echter een arts die werkt in een praktijk met een voltijdse assistente, een online afsprakensysteem en een telesecretariaat. Er zijn twee artsen die een subjectief gevoel hebben dat ze in 10 tot 20 % van de consultaties telefonisch gestoord worden. Eén hiervan werkt met een online afsprakensysteem. Eén arts denkt tussen de 20 en de 50% van de consultaties telefonisch ‘gecontacteerd’ wordt: hij vindt de telefoon tijdens consultaties niet storend en hij beantwoordt alle telefoonoproepen zelf. Tenslotte zijn er twee artsen die het gevoel hebben dat ze in maar dan 50% van de consultaties gestoord worden. Eén arts hiervan werkt met een online afsprakensysteem.
Drie van de zes ondervraagde artsen werken met een online afsprakensysteem. Dit is telkens Introlution. Alle drie de artsen zijn tevreden over het systeem. Ook wordt er veel
13
gebruik van gemaakt door de patiënten: ongeveer tussen 20 en 50% van de consultaties wordt online geboekt volgens twee artsen. Bij één solo-arts wordt er maar tussen 5 en 10% van de consultaties online geboekt, maar ze gaf aan dat dit opzettelijk zo laag wordt gehouden. De reden hiervoor is omdat de moeder van de arts (die vaak de telefoon opneemt) niet kan werken met de agenda van Introlution, en nog steeds een papieren agenda bijhoudt. Hieronder staan de resultaten van het interview m.b.t. het online afsprakensysteem. Deze resultaten werden geordend volgens het SWOT analyse systeem.
A. Sterktes Volgens de geïnterviewde artsen heeft een online afsprakensysteem heel wat sterke punten: -
Subjectief gevoel van een daling van het aantal telefoonoproepen en de telefoonbelasting bij de arts.
-
De patiënt heeft de volledige keuze m.b.t. zijn afspraak: tijdstip en arts. De artsen krijgen veelal een positieve feedback van patiënten over het systeem.
-
De patiënt kan op elk moment van de dag een afspraak reserveren, op elke plaats waar er een internetverbinding is.
-
De arts kan de agenda op alle plaatsen waar er een internetverbinding is bekijken en bewerken.
-
De gegevens (adres, telefoonnummer, enz…) van de patiënten zijn gekoppeld aan het programma.
De algemene tevredenheid van de drie artsen over het systeem van Introlution is hoog, ze zouden het ook aan andere collega’s die het systeem overwegen aanraden. Er wordt ook vaak positieve feedback gegeven van patiënten.
B. Zwaktes -
Minder planning van de afspraken is mogelijk.
-
Soms is er voor een probleem meer tijd nodig (bv psychologisch probleem), terwijl de patiënt dit niet voorziet met zijn afspraak. Wel kan men een aantal standaardconsultaties (bijvoorbeeld preoperatief onderzoek, uitstrijkje,
14
spirometrie,…) instellen waaruit de patiënt kan kiezen bij het boeken van zijn afspraak, die dan gekoppeld is aan een bepaald tijdsduur. -
Betalend systeem in tegenstelling tot een niet online elektronische agenda
-
Elke geïnterviewde arts geeft aan dat de gebruiksvriendelijkheid van het systeem wel beter zou kunnen
C. Bedreigingen -
Gebruik bij oudere mensen (zowel patiënten als artsen) is beperkt. Wellicht vormt dit op langere termijn geen grote bedreiging.
-
Internetverbinding is noodzakelijk: wat als de telefoon meegenomen wordt op huisbezoek?
4.4 Discussie Onderzoek toont aan dat 15 tot 27 telefonische contacten tussen arts en patiënt niet abnormaal zijn in een normatieve praktijk. (19) Daerden et al. toonden aan dat ongeveer 10% van de consultaties gestoord wordt, waarvan 50% door de telefoon. (20) De geïnterviewde hebben het gevoel dat dit percentage in de praktijk echter veel hoger is. Twee artsen denken zelfs dat ze in meer dan de helft van de consultaties telefonisch gestoord worden. Dit is natuurlijk een subjectieve inschatting, maar dit wijst er toch wel op dat de telefoon voor veel praktijken een hekel punt is. Bijna iedereen vindt de telefoon storend tijdens consultaties. De helft van de geïnterviewde artsen blijken al te werken met een online afsprakensysteem (allen Introlution) en ze zijn daar allen tevreden over. Dit komt natuurlijk omdat een online afsprakensysteem heel wat sterktes heeft. Maar elke arts die het systeem gebruikt, geeft toch aan de gebruiksvriendelijkheid beter kan. Bij één arts vormt dit een groot probleem: de secretaresse van de arts (de moeder) kan niet met het programma werken, en werkt daarom nog steeds met een papieren agenda. Daarom werd er in deze praktijk nooit reclame gemaakt voor dit systeem naar de patiënten toe, en had het nooit succes bij de patiënten. In de praktijk waar ik als HAIO werk merken we ook dat de gebruiksvriendelijkheid beter kan. Bijna een jaar na de introductie van het systeem lukt het ons niet altijd om aanpassingen in de agenda (bijvoorbeeld instellen van verlofperiodes) probleemloos in te stellen. Wat we ook nog vervelend vinden is dat de agenda zich niet altijd automatisch verniewd. Dit veroorzaakt soms wel dubbelboekingen.
15
Uit de de interviews blijkt dat de grootste reden voor artsen om een online afsprakensysteem niet te gebruiken is dat men moet voorzien zijn van mobiel internet om de telefoon mee te kunnen nemen op huisbezoek. Dit kan worden omzeild door tijdens de huisbezoeken de agenda over te nemen op papier, maar dan riskeert met wel dubbelboekingen omdat patiënten ondertussen natuurlijk ook online kunnen boeken. Een tweede nadeel is dat het systeem betalend is. Bij Introlution betaalt elke arts maandelijks 26,80 euro. Maar de artsen die Introlution reeds gebruiken vinden dat de nadelen zeker niet opwegen tegenover de vele voordelen.
16
5 Registratie 5.1 Inleiding Om een inzicht te krijgen in het telefoonverkeer in de praktijk werd een registratie gedaan voor de introductie van een online afsprakensysteem. Die eerste registratie laat toe om het telefoonverkeer nauwkeurig in kaart te brengen en te analyseren, en om knelpunten aan te wijzen en mogelijkheden voor verbetering aan te tonen: minder telefoonverkeer, bij eenzelfde kwalitatieve dienstverlening. Dankzij deze voorregistratie kan men via een na-registratie het effect van het onlineafspraken systeem evalueren.
5.2 Methode De introductie van het online afsprakensysteem gebeurde op maandag 2 mei 2011. Er werd gekozen voor het systeem van Introlution. Vanaf 2 mei 2011 konden alle patiënten die bij de praktijk gekend waren (medisch dossier aanwezig) via de website gekoppeld aan de praktijk (www.huisartsenpraktijkbalegem.be) inloggen om afspraken te maken. De eerste maal gebeurde dit via de naam en geboortedatum van de patiënt. Nadien konden de patiënten hun inloggegevens wijziging (paswoord). Voor de bekendmaking van het systeem werd gebruik gemaakt van flyers die meegegeven werden met de patiënten, waarop een duidelijke uitleg stond hoe patiënten een afspraak bij hun arts online konden maken. Er werd tevens een grote affiche uitgehangen in de wachtzaal. Voor de introductie (van 31 januari 2011 t.e.m. 4 februari 2011) werd gedurende 1 werkweek elke telefoonoproep in de praktijk geregistreerd. De na-registratie vond plaats van maandag 16 januari 2012 t.e.m. vrijdag 21 januari 2012, dus ongeveer negen maanden na de start van het systeem. Elk type telefoon (niet doorgeschakelde oproep zelf afgehandeld, oproep die werd doorgeschakeld, doorgeschakelde oproep zelf afgehandeld en interne oproep) kreeg een symbool toegewezen. Bij elke telefoonoproep werd dit symbool genoteerd op een registratieblad, afhankelijk van de reden van telefoon (consultatie, huisbezoek, labo, advies, voorschrift, attest, ander resultaat of
17
overige) en het uur. Ook de datum (dag in de week), de opnemer, de plaats van opnemen werd genoteerd (zie registratieformulier in bijlage). Nadien werden de resultaat ingebracht in SPSS. Elke telefoonoproep kreeg hierbij een nummer toegewezen.
De gegevens over het aantal online gemaakte afspraken werden opgevraagd bij Introlution zelf. Zij stuurden de ruwe data van alle consultaties door die geboekt werden vanaf 1/5/11 t.e.m. 29/2/12 in een Excel-file. Deze data bevatte volgende gegevens: datum en uur van afspraak, naam van de arts bij wie een afspraak werd vastgelegd en of de patiënt of de arts de afspraak heeft vastgelegd. Deze data werd overgenomen in SPSS voor de statistische verwerking.
5.3 Resultaten In totaal werden 869 telefoonoproepen geregistreerd: 456 oproepen (52,5%) in 2011 (voor de introductie van het online afsprakensysteem) en 413 oproepen (47,5%) in 2012 (ongeveer acht maanden na de introductie van het afsprakensysteem). Er zijn zes mensen die de telefoon hebben opgenomen tijdens de registraties: 4 artsen (Dr. V, Dr. S, Dr. D en de HAIO) en 2 praktijkmedewerkers (secr. A, secr. M). Bij de eerste registratie werden 60,7% van alle oproepen door de artsen zelf beantwoord (tussen 11,4% en 20,4% per arts). Na de introductie deden de praktijkmedewerkers het grootste werk: zij namen 64,6% van de oproepen voor hun rekening.
Figuur 1 geeft een overzicht van het percentage oproepen (ten opzichte van het totaal aantal oproepen) verdeeld over de verschillende weekdagen. Deze grafiek toont aan wat algemeen gekend is bij huisartsen: de maandag is de drukste dag en dit wordt weerspiegeld in het aantal telefoonoproepen: ongeveer 30 % van alle oproepen van de week vinden plaats op maandag (zowel voor als na de introductie van het online afsprakensysteem). Vanaf dinsdag is het aandeel oproepen opmerkelijk lager (tussen 14,9 % en 22,4 %). Grote verschillen tussen de voor- en na-registratie zijn er niet waar te nemen.
18
Figuur 1: Overzicht van het procentueel aandeel oproepen over de weekdagen ten opzichte van het totaal aantal oproepen per week.
In totaal werden bij de eerste registratie 180 oproepen (39,5 %) geregistreerd voor het aanvragen van een consultatie. Bij de tweede registratie was dit getal lager: 151 oproepen voor een afspraak (36,6 %). Figuur 2 toont in een grafiek de verdeling van deze specifieke oproepen voor de aanvraag van een consultatie over de weekdagen. Deze grafiek laat zien dat het percentage oproepen voor het aanvragen van een consultatie na de introductie van een online afsprakensysteem lager is op maandag, dinsdag en woensdag. Op donderdag en vooral op vrijdag ziet men echter een toename van het percentage in vergelijking met de eerste registratie voor de introductie van het online afsprakensysteem.
19
Figuur 2: Overzicht van het procentueel aandeel oproepen voor het maken van een consultatie over de weekdagen.
Er zijn in totaal drie locaties waar de oproepen beantwoord worden: kabinet 1, kabinet 2 en de keuken (dat dienst doet als secretariaat). Figuur 3 toont waar de oproepen beantwoord worden zowel voor als na de introductie van het online afsprakensysteem. Voor de introductie werd 56,8% van alle oproepen beantwoord in een kabinet (dus meestal tijdens consultaties, en dus storende oproepen). Bij de tweede registratie was dit percentage gedaald tot 30%. Het aandeel oproepen beantwoord in het secretariaat steeg van 43,2% naar 70,0%.
20
Figuur 3: Overzicht van de plaats waar de oproepen worden beantwoord zowel voor (blauw) als na (groen) de introductie van het online afsprakensysteem.
Figuur 4 geeft weer wat de redenen zijn voor mensen om te bellen naar de huisartspraktijk. Tijdens de twee registraties is de grootste groep telefoonoproepen voor het aanvragen van een consultatie (39,5% voor versus 36,6% na). De huisbezoeken en consultaties samen nemen ongeveer de helft van alle oproepen in beslag: samen zijn ze goed voor 48,7% (voor de introductie) versus 46,2% (na de introductie van het online afsprakensysteem). Een derde grote groep oproepen is het opvragen van labo resultaten via de telefoon. Deze reden is goed voor 21,5% (voor de introductie) versus 21,8% (na de introductie) van alle oproepen. Het vragen van telefonisch advies, het aanvragen van een attest of voorschrift, of een ander resultaat vormen slechts een minderheid van alle geregistreerde oproepen.
21
Figuur 4: Overzicht van het soort oproep, zowel voor (blauw) als na (groen) de introductie van een online afsprakensysteem.
Tabel 1: Overzicht van de opnemers ten opzichte van het soort telefoon uitgedrukt in procentueel aandeel. (per opnemer) en het absolute aantal (totaal).
22
Tabel 1 toont een gedetailleerd overzicht van opnemers t.o.v. het soort telefoon. Dit toont per reden van oproep wie de telefoon opneemt. Het valt op dat tijdens de eerste registratie de artsen veel meer oproepen beantwoorden in vergelijking met de tweede registratie. Dit wordt ook weergegeven in Figuur 5a en b. Maar hier wordt geen onderscheid gemaakt tussen individuele personen, maar worden de artsen gegroepeerd en de mensen van het secretariaat gegroepeerd. Deze figuur toont ook het ‘type’ van telefoon per reden van oproep (‘soort’). De grafiek 5a toont dat de artsen bij aanvragen voor consultaties of huisbezoeken bijna alle oproepen zelf afhandelen zowel bij de eerste als bij de tweede registratie. Bij oproepen voor resultaten en advies ligt dit anders. Hier stijgt het aandeel van doorgeschakelde oproepen (tot meer dan 80% bij de tweede registratie), en opvallend bij de eerste registratie is er een belangrijk deel van de oproepen voor laboresultaten die zelf wordt doorgeschakeld naar iemand anders. Dit is dan weer niet te zien bij de tweede registratie.
Figuur 5a: Overzicht van het type telefoonoproep per reden van oproep geregistreerd bij de artsen, zowel voor als na de introductie van een online afsprakensysteem..
23
Figuur 5b: Overzicht van het type telefoonoproep per reden van oproep geregistreerd bij het secretariaat, zowel voor als na de introductie van een online afsprakensysteem.
Figuur 5b geeft hetzelfde weer, maar dan voor het secretariaat. Vanzelfsprekend worden ook hier alle oproepen voor consultaties en huisbezoeken zelf afgehandeld. Wat men ook nog kan zien is dat een kleine minderheid van de oproepen voor het opvragen van een labo resultaat en een advies ook door het secretariaat zelf wordt afgehandeld.
Er zijn vier types oproepen: 1) een niet doorgeschakelde oproep, zelf afgehandeld; 2) een oproep die wordt doorgeschakeld; 3) een doorgeschakelde oproep en 4) een interne oproep. Het grote merendeel van de oproepen zijn niet doorgeschakelde oproepen die zelf afgehandeld worden: 77,2% bij de eerste registratie en 68,8% bij de tweede registratie. Er zijn geen grote verschillen wat betreft het type oproep (procentueel aandeel) waar te nemen tussen de registraties onderling. Tabel 2 toont een overzicht
24
van het aandeel van elk type telefoon, zowel voor als na de introductie van het online afsprakensysteem.
Tabel 2: Overzicht van het procentueel aandeel van elk ‘type’ telefoonoproep voor en na de start van een online afsprakensysteem.
Uit de registraties blijkt dat de oproepen van het eerste type (niet doorgeschakelde oproep, zelf afgehandeld) en van het tweede type (oproep die wordt doorgeschakeld) op alle drie de locaties worden beantwoord, maar telkens voornamelijk in het secretariaat. Doorgeschakelde oproepen die zelf afgehandeld werden vonden enkel plaats in de kabinetten en niet in het secretariaat: slechts 2,8% (voor introductie) en 1,6% (na introductie) van deze oproepen vonden plaats in het secretariaat. Interne oproepen tenslotte vonden ook plaats in alle drie de locaties, maar opvallend veel meer in het tweede kabinet in vergelijking met het eerste kabinet: 47,4% in het 2e kabinet versus 36,8% in het 1e kabinet voor de introductie, en 33,3% in het 2e kabinet versus 11,1% in het 1e kabinet na de introductie.
Wanneer wordt er nu gebeld door de patiënten? Er blijken twee ‘pieken’ te zijn: in de voormiddag tussen 8 uur en 10 uur en dan ’s avonds tussen 18 uur en 20 uur. Rond de middaguren zijn er opvallend minder telefoonoproepen. Wat ook nog opvalt is dat dit patroon van pieken veel duidelijker is in de na-registratie in vergelijking met de voorregistratie: voor de introductie viel 43,4% van de oproepen in de piekuren (24,8% tussen 8 uur en 10 uur en 18,6% tussen 18 uur en 20 uur). Na de registratie was dit percentage veel hoger: 58,6% van de oproepen werden beantwoord in de piekuren (30,5% tussen 8 uur en 10 uur en 28,1% tussen 18 uur en 20 uur).
Om een onderscheid te kunnen maken tussen ‘storende’ en ‘niet-storende’ telefoonoproepen werden twee nieuwe groepen gecreëerd. De oproepen voor een aanvraag consultatie, huisbezoek, voorschrift of attest en de restgroep ‘overige’ werden 25
gegroepeerd als irrelevante telefoonoproepen. Dit zijn oproepen die het secretariaat perfect zelf kan afhandelen of delegeren, zonder medische kennis. Dit zijn oproepen die dan ook het best bij het secretariaat terechtkomen. Wanneer deze oproepen bij de arts terechtkomen zijn dat onnodige storende oproepen. De tweede groep is de groep van relevante oproepen: resultaat labo, advies en ander resultaat. Dit zijn oproepen die best bij de arts zelf terechtkomen. Voor de introductie bleken 301 oproepen ‘irrelevant’ te zijn (66,0%), na de introductie waren dat er 273 (66,1%). Uit de registratie blijkt dat van alle irrelevante oproepen 86,0% zelf afgehandeld wordt door de opnemer (en dus niet doorgeschakeld wordt) voor de introductie, en 82,4% na de introductie.
Figuur 6 geeft weer wie de irrelevante telefoonoproepen beantwoordt, en dit zowel voor als na de introductie van het online afsprakensysteem. Voor de introductie worden de irrelevante oproepen in 51,8% van de gevallen beantwoordt door een arts, de rest wordt opgenomen door het secretariaat. Na de introductie van het online afsprakensysteem wordt slechts 25,% van de irrelevante oproepen (dit is dus consultatie, huisbezoek, voorschrift, attest of ‘overige’) afgehandeld door een arts. Dit is dus een procentuele halvering. (zie tabel 3)
26
Figuur 6: Overzicht van opnemers van irrelevante telefoonoproepen, uitgedrukt in procentueel aandeel.
Tabel 3: Overzicht van het procentueel aandeel irrelevante en relevante oproepen dat wordt beantwoordt door enerzijds de artsen en anderzijds het secretariaat, zowel voor als na de introductie van het online afsprakensysteem.
27
Wanneer wordt er nu gebeld voor irrelevante en relevante oproepen? Figuur 7 toont dit in functie van het moment in de dag tijdens de registratie na de introductie van het online afsprakensysteem. Hieruit blijkt dat in de voormiddag het grote merendeel van de oproepen irrelevant is, terwijl na vier uur de relevante oproepen de meerderheid halen. Om 10 uur is reeds 43,2% van de irrelevante oproepen gepasseerd.
Figuur 7: Overzicht van het aantal relevante en niet relevante oproepen verspreid over de dag.
Deze verdeling gedurende de dag valt te verklaren door de oproepen voor consultaties, huisbezoeken en laboresultaten. Figuur 8 toont de verdeling van de oproepen voor het maken van een afspraak gedurende de dag. Voor de introductie van het afsprakensysteem werden 37,2% van de afspraken voor consultaties voor 10 uur gemaakt. Na de introductie is dit percentage veel hoger: 48,3%.
28
Figuur 8: Overzicht van de verdeling van het aandeel oproepen voor het maken van een afspraak gedurende de dag.
Het overgrote deel van de huisbezoeken wordt tevens voor 10 uur aangevraagd. (zie figuur 9) Bij de huisbezoeken bedroeg dit percentage 73,8% voor de introductie, terwijl dit 60% was na de introductie. Tussen 12 uur en 17 uur worden er praktisch geen huisbezoeken aangevraagd. De laboresultaten daarentegen worden voornamelijk ’s avonds opgevraagd. (zie figuur 10) Bij de eerste registratie werd 53% van de laboresultaten tussen 18 uur en 20 uur opgevraagd, bij de tweede registratie is dit duidelijk veel hoger: 77,8% van de laboresultaten werden meegedeeld tussen 18 uur en 20 uur.
29
Figuur 9: Overzicht van de verdeling van het aandeel oproepen voor het aanvragen van huisbezoeken gedurende de dag.
Figuur 10: Overzicht van de verdeling van het aandeel oproepen voor het opvragen van laboresultaten gedurende de dag.
30
Is er een relatie tussen de plaats waar de oproepen beantwoord worden en het tijdstip van telefoonoproepen? Het blijkt dat zowel voor als na de introductie van het afsprakensysteem in de voormiddag de telefoonoproepen voornamelijk in het secretariaat worden opgenomen (ongeveer 80% tussen 8 uur en 10 uur in de naregistratie) en ’s avonds worden de oproepen voornamelijk beantwoord in de onderzoeksruimtes (>80% tussen 18 uur en 20 uur in de na-registratie). Ook rond de middaguren worden de oproepen hoofdzakelijk in de kabinetten beantwoord. Als men enkel de irrelevante oproepen selecteert, blijkt dat het verschil waar de oproepen beantwoord worden heel duidelijk is. (figuur 11) Voor de registratie werd 47,2% van de irrelevante oproepen beantwoordt in één van de twee consultatieruimten. Na de introductie is dit aandeel gezakt tot 19,4%. Toen werd 80,6% van de irrelevante oproepen in de secretariaatsruimte beantwoord.
Figuur 11: Voorstelling van de plaatsen waar de irrelevante telefoonoproepen beantwoord worden.
31
Maar wat is nu het aandeel van online geboekte afspraken na de introductie van het online afsprakensysteem? In de week van de na-registraties werden in totaal 226 afspraken geboekt van maandag tot vrijdag. Hiervan werden 52 afspraken door de patiënt zelf online vastgelegd. Dit komt overeen met 23%. Wat opvalt is dat er vooral op maandag veel online geboekt wordt. In de week van de registratie werden 20 van de 53 afspraken (37,7%) op maandag online door de patiënt geboekt. Dit is een algemene trend die men ook in de andere weken kan waarnemen. Figuur 12 geeft het aantal online gemaakte afspraken (blauw) en het aantal niet-online (dus telefonisch) gemaakte afspraken (groen) weer per dag vanaf de introductie van het online afsprakensysteem. Op deze figuur is duidelijk telkens de piek te zien van online gemaakte afspraken op maandag. Hier is ook de algemene trend te zien: steeds meer patiënten boeken hun afspraak zelf online.
32
33
Figuur 13 toont het procentueel aandeel online gemaakte afspraken door de patiënt per week in functie van de tijd na de start van het online afsprakensysteem. Hierop is duidelijk de stijgende trend te zien. De maximale waarde bedraagt 25,3 %, 32 weken na de introductie van het online afsprakensysteem.
Figuur 13: Overzicht van het procentueel aandeel online gemaakte afspraken, voorgesteld per week vanaf de introductie van het online afsprakensysteem.
Tijdens de na-registratie werden in totaal 413 oproepen geregistreerd en werden er 52 afspraken online geboekt. Dit wel zeggen dat er indien er geen online afsprakensysteem zou geweest zijn er in totaal 465 oproepen zouden geweest zijn in de week (vereenvoudigd). Dit betekent ook dat er dankzij het online afsprakensysteem een daling van het totaal aantal oproepen optrad van 11,2% in de week van de naregistratie. Meer algemeen gezien blijkt uit de twee registraties dat gemiddeld 38,1% van alle telefoonoproepen het maken van een afspraak voor een consultatie tot doel hebben. Indien 23% van de afspraken online zouden geboekt worden, betekent dit dat het online afsprakensysteem bij ons in de praktijk zorgt voor een reductie van 8,8% van het totale aantal telefoonoproepen per week.
34
5.4 Discussie Deze registratie toonde wel een aantal opvallende resultaten. Dat er bij de eerste registratie veel meer oproepen beantwoord werden door de artsen en minder door het secretariaat kan niet verklaard worden door het online afsprakensysteem. In de week van de eerste registratie was het secretariaat wegens omstandigheden niet steeds aanwezig, en werd de telefoon noodgedwongen door de artsen beantwoord op sommige momenten. De verschuiving van de plaats waar de oproepen beantwoord werden tijdens de tweede registratie naar het secretariaat wordt tevens hierdoor verklaart. Wanneer er een praktijkassistente aanwezig is, daalt het aantal oproepen die beantwoord worden in de consultatieruimten spectaculair, waardoor er logischerwijze veel minder storende telefoonoproepen zijn. Onderzoek naar het aantal telefoonoproepen dat artsen beantwoorden toont aan dat 15 tot 27 oproepen per dag niet ongewoon zijn. (19) In deze praktijk beantwoorden de artsen zelf gemiddeld 13,8 (1e registratie) en 7,3 (2e registratie) oproepen per dag. Dit valt dus eigenlijk mee in vergelijking met wat beschreven is in de literatuur. Dit toont aan dat het subjectieve gevoel dat we vaak telefonisch gestoord worden tijdens de consultaties niet overeenkomt met wat we gemeten hebben in de registratie. Als men de verdeling van de oproepen verspreid over de week bekijkt, ziet men dat de maandag duidelijk de drukste dag is van de week. De verspreiding binnen de dag toont duidelijk die piekmomenten: ’s morgens en ’s avonds. Dit zijn resultaten die belangrijk zijn wanneer men denkt aan mogelijke oplossingen voor de telefoonbelasting. Men schakelt best een praktijkassistente in tijdens de drukste momenten van de week: op maandag en telkens in de voormiddag (dan zijn er veel ‘irrelevante oproepen’). Tijdens deze registratie bleek dat 38,1% van alle oproepen het maken van een afspraak voor een consultatie als reden hebben. Dit is iets minder dan dr. Kemper (8) beschreven heeft in haar masterproef: zei registreerde in 2 praktijken en daar zag men dat het aandeel voor het aanvragen van een consultatie 47% en 51% van alle oproepen bedroeg. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat er in de praktijken waar geregistreerd werd in het project van dr. Kemper er procentueel minder huisbezoeken plaatsvonden in vergelijking met deze praktijk. Maar ook deze registratie bevestigt het mogelijke potentieel van een online afsprakensysteem. Dat het aanvragen van consultaties de grootste reden is voor patiënten om te bellen naar de praktijk is logisch. Dit is onvermijdelijk het gevolg van werken na afspraak. Wat wel
35
opvalt is dat ruim 20% van alle oproepen voor het opvragen van een laboresultaat is. Dit is veel in vergelijking met de registratie die dr. Kemper (8) heeft uitgevoerd. In de praktijk waar deze registratie is uitgevoerd wordt er echter aan de patiënten gevraagd om te bellen voor hun laboresultaat. Eén van de doelstellingen van dit project was het effect onderzoeken van een online afsprakensysteem op het aandeel telefoonoproepen voor afspraken t.o.v. het totaal aantal oproepen. Het aandeel van oproepen voor het aanvragen van een consultatie is na de introductie van het online afsprakensysteem gezakt, maar niet spectaculair: van 39,6% naar 36,5%. Dit is echter geen geschikte parameter om het effect van het afpsrakensysteem te evalueren als men ziet dat in de week van de na-registratie 23% van alle afspraken online geboekt werden, en hangt van heel wat andere zaken af. Die 23% komt overeen met wat reeds beschreven is in de literatuur (12), en is duidelijk meer dan het aandeel online geboekte afspraken in het praktijkproject van dr. Verschelde (11). Uit de interviews bleek dat twee van de drie artsen die gebruik maakten van een online afsprakensysteem denken dat tussen 20 en 50% van alle afspraken online geboekt worden. Dit is natuurlijk een subjectieve schatting. Het aandeel gerigstreerd in deze praktijk zou echter nog verhoogd kunnen worden. De bekendmaking van het systeem naar de patiënten toe kan zeker nog beter. Nochtans werden we geïnformeerd door de mensen van Introlution dat het succus van het systeem zeer sterk afhankelijk is van de bekendmaking en reclame naar de patiënten toe. In deze praktijk werd gebruik gemaakt van een affiche die in de wachtzaal werd uitgehangen en van flyers die door de artsen werden meegegeven met de patiënten na de consultatie. Natuurlijk werd dit vaak vergeten, en reeds enkele maanden na de introductie waren de flyers niet meer voorradig en deze werden niet onmiddellijk vernieuwd. Door de flyers in de wachtzaal te leggen en de patiënten er geregeld over aan te spreken zou er waarschijnlijk veel meer gebruik van gemaakt worden. Nu zijn er in de praktijk echter nog veel patiënten die er niet van gebruik maken, maar het wel zouden kunnen. 37,7% van alle online gemaakte afspraken zijn afspraken op maandag. Dit is ook duidelijk te zien in figuur 12: maandag is duidelijk de populairste dag voor de onlineboekers. Hoe komt dit nu dat patiënten op maandag veel meer online boeken dan op andere dagen in de week? De meeste van die afspraken op maandag worden in het weekend online geboekt, omdat patiënten niet anders kunnen. In het weekend is het
36
echter niet mogelijk om telefonisch een afspraak vast te leggen, en als de patiënten wachten tot maandagmorgen dan bestaat het risico dat men niet snel een afspraak kan krijgen of dat de praktijk moeilijker bereikbaar is wegens de drukte. Dit wijst er ook op dat de drempel om te bellen voor een afspaak op de weekdagen misschien wel te laag is: mensen verkiezen te bellen boven online boeken in de week. Door deze drempel te verhogen (bijvoorbeeld door afgesproken uren vast te leggen waarop patiënten kunnen bellen voor een afspraak) kan men het gebruik van het online afsprakensysteem doen verhogen. Maar dit gaat dan weer in tegen een belangrijk basisprincipe van de huisartsgeneeskunde: de laagdrempeligheid. Uit deze registratie is het mogelijk af te leiden welke mogelijke interventies kunnen ontwikkeld worden om de telefoondruk te doen dalen. Deze registratie toont aan dat er heel wat punten zijn waar verbetering mogelijk is. 1. Het aantal oproepen en het procentueel aandeel voor het opvragen van laboresultaten is vrij hoog in vergelijking met andere registraties. Een mogelijke oplossing hiervoor is de patiënten zelf op te bellen, en eventueel enkel bij een afwijkend resultaat. 2. Er is een hoog aantal ‘irrelevante’ oproepen in de voormiddag: inschakelen van een praktijkassistente biedt hiervoor een oplossing. 3. De artsen namen tijdens de tweede registratie nog steeds bijna 25% van de irrelevante telefoonoproepen voor hun rekening. Dit zijn oproepen die perfect door het secretariaat kunnen worden afgehandeld. Natuurlijk kan er niet altijd een praktijkassistente aanwezig zijn. Maar door patiënten te stimuleren om consultaties en huisbezoeken op een afgesproken tijdstip aan te vragen, kan dit vermeden worden. De huisbezoeken werden reeds voornamelijk voor 10 uur aangevraagd, maar bij de consultaties is het meer verspreid over de dag (zie figuur 8). Patiënten bellen voor een afspraak op elk moment van de dag, en dit zorgt ervoor dat een adequate telefoonaanpak heel moeilijk wordt. 4. Om het aantal storende telefoons bij de artsen tijdens de consultaties te verminderen, kan men een telefoon(half)uurtje organiseren per arts. Dit zijn momenten waarop de arts geen consultaties doet, maar volledig beschikbaar is om telefonische oproepen te beantwoorden. In totaal werd 56,8% (1e registratie) en 30,0% (2e registratie) van alle oproepen beantwoord in de kabinetten. Dit is
37
veel, zeker als men ziet dat deze oproepen ook tijdens de consultatie uren beantwoord worden. Dit zijn dan in vele gevallen storende oproepen. 5. 9,5% van de telefoonoproepen die artsen opnemen worden zelf nog eens doorgeschakeld (en dus niet zelf afgehandeld) naar een andere arts (meestal) of het secretariaat (zeldzaam). Dit betekent dat in dit geval per oproep twee artsen ‘gestoord’ worden. Dit is voornamelijk waar te nemen wanneer patiënten bellen voor een laboresultaat of een advies. De patiënten beter informeren over het tijdstip wanneer ze best terugbellen, en het inschakelen van een telefonisch spreekkuur per arts kunnen dit voorkomen.
Dit systeem van registreren heeft natuurlijk beperkingen. Zo werden ongetwijfeld oproepen vergeten, of werden ze fout genoteerd. Een illustratie hiervan is dat het aandeel oproepen die worden doorgeschakeld en het aandeel doorgeschakelde oproepen niet overeenkomen, zowel in de eerste registratie (10,7% versus 7,9%) als in de tweede registratie (12,1% versus 14,8%). Normaal verwacht men dat er evenveel van deze twee types oproepen voorkomen. Vermoedelijk werden deze oproepen soms verward met interne oproepen of vergeten noteren. Een tweede beperking van het registratiesysteem is het ontbreken van info of de oproep al dan niet storend is of als storend ervaren wordt. Dat een oproep door een arts of in een kabinet beantwoord wordt betekent niet noodzakelijk dat een oproep storend is. Zo kan een arts tijdens administratief werk een oproep beantwoorden, welke waarschijnlijk als minder storend ervaren wordt dan tijdens de consultaties. Men kan besluiten dat het online afsprakensysteem zeker zijn effect niet gemist heeft: een daling van het totaal aantal oproepen van 9 tot 11%, en een aandeel van 23% van online gemaakte afspraken. Natuurlijk heeft dit ook zijn prijs: voor het systeem betaalt elke arts 26,80 euro. In de praktijk waar deze registratie gebeurde zijn er vier artsen. Dit komt op 107,20 euro per maand (een HAIO hoeft echter niet te betalen). Stel dat er 23 werkdagen per week zijn, met een gemiddelde van 87 oproepen per dag (afgeleid uit registratie), dan leidt een online afsprakensysteem tot een daling van het aantal oproepen met gemiddeld 10% (dit zijn dus 8,7 oproepen per dag of 200 oproepen per maand die worden uitgespaard). Dit komt neer op 0,54 euro (geschatte waarde!) per uitgespaarde oproep door het afsprakensysteem.
38
6 Algemene bespreking en besluit Telefoonmanagement wordt voor elke huisartsenpraktijk steeds belangrijker. Veel praktijken hebben te kampen met het ‘telefoonprobleem’. De praktijken worden overspoeld door de telefoonoproepen (hoog aantal oproepen), maar de oproepen komen veelal op een ongepast moment (storende telefoons). Dit project onderzocht het effect van het introduceren van een online afsprakensysteem op het aantal telefoonoproepen. Uit de registraties blijkt dat negen maanden na de introductie het totaal aantal oproepen daalt met bijna 9 %. In de praktijk waar ik als HAIO actief ben, kan dit al gauw een 10-tal oproepen per dag sparen. Dat het online afsprakensysteem theoretisch zinvol kan zijn werd reeds vroeger beschreven, maar het effect ervan werd in een praktijkproject nog niet onderzocht. De resultaten van dit project zijn bevredigend: 23% van alle afspraken worden negen maanden na de introductie van een online afsprakensysteem online geboekt. Dat patiënten die zelf kunnen kiezen naar welke zorgaanbieder ze gaan en wanneer, meer tevreden zijn blijkt na de invoering van het systeem ‘Choose and Book’ in Engeland. (21) Tot voor kort hadden patiënten geen zeggenschap in de verwijzing van de huisarts naar de specialist. De huisarts moest eerst de specialist contacteren, nadien moest een verwijsbrief opgestuurd worden, waarna de specialist zelf de patiënt contacteerde met de gegevens van de afspraak (datum en uur). Een gevolg van dit systeem was dat patiënten vaak hun afspraak niet navolgden (> 10%), wat zeker niet kostenefficiënt was. Met de introductie van ‘Choose and book’ kunnen huisartsen nu tijdens de consultatie in overleg met de patiënt een verwijzing naar een specialist boeken. Parmar et al. (21) vergeleek het percentage van patiënten die niet kwamen opdagen op hun afspraak bij de specialist, geboekt op de traditionele manier (zie hierboven) vergeleken met het systeem ‘Choose and book’. Hierbij zagen ze een significant verschil: 30.2% versus 17.8%. Dit systeem uit Engeland zou men kunnen uitbreiden. Waarom zouden specialisten bij het ontslag van hun patiënt uit het ziekenhuis geen afspraak online boeken bij de huisarts? Dit zou ongetwijfeld leiden tot een betere continuïteit van zorg en een betere ontslagprocedure.
Het probleem ‘de telefoon’ bestaat niet alleen uit het hoge aantal oproepen per dag, maar vooral het (meestal slechte) moment van de dag wanneer de oproepen moeten 39
worden beantwoord. Uiteraard zal een online afsprakensysteem hier geen invloed op hebben en zijn er andere maatregelen noodzakelijk. Uit deze registraties werden na analyse van het telefoonverkeer specifiek voor deze praktijk enkele mogelijke oplossingen aangehaald om de telefoondruk bij de artsen te doen dalen.
40
7 Referentielijst 1. De Groot RA, De Haan J, Bosveld H, Meyboom-De Jong B. De telefoon: wat gaat er fout? Huisarts en Wetenschap 2001; 44(1): 16-17
2. Brabers A, Reitsma-van Rooijen M. Huisartsenzorg in cijfers: patiënten over telefonische bereikbaarheid. Huisarts en Wetenschap 2011; 54(5): 265-66
3. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nederland. Telefonische bereikbaarheid
huisartsen
nog
steeds
onder
de
maat.
Inspectie
voor
de
Gezondheidszorg 2011
4. De Groot RA, Schot SM, Kors JW, Bosveld HEP, De Haan J. De spoedlijn: een garantie voor bereikbaarheid. Huisarts en Wetenschap 2001; 44(7): 314-15
5. Hallam L. Patient access to general practitioners by telephone: the doctor’s view. British Journal of General Practice 1992; 42: 186-189
6. Hallam L. Access to general practice and general practitioners by telephone: the patient’s view. British Journal of General Practice 1993; 43: 331-335
7. Pascoe SW. Open-access versus bookable appointment systems: survey of patients attending appointments with general practitioners. British Journal of General Practice 2004; 54(502): 367-369
8. Kemper I. Masterproject: Onderzoek naar de telefoonbelasting in de huisartspraktijk. ICHO scriptie 2008
9. Van Mieghem H. De telefoon in de huisartspraktijk. Waarom bellen mensen, op welke manier binnen te perken te houden? ICHO scriptie 2008
41
10. Daems K. Kan een online afsprakensysteem de telefoondruk doen dalen? ICHO scriptie 2006
11. Verschelde J. Het online afsprakensysteem: een evaluatie. ICHO scriptie 2008
12. Vanderschaeve P, Van Hauteghem D. Online afsprakensysteem voor artsen. 3e eerstelijnsymposium, 2002
13. De Groot RA, De Haan J, Bosveld HEP, Meyboom-de Jong B. Het terugbelspreekuur van de huisarts: de gevolgen voor de praktijkassistente. Huisarts en Wetenschap 2001; 13: 624-625
14. De Groot RA. De telefoon als managementinstrument in de huisartspraktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen 2001
15. De Groot RA, De Haan J, Bosveld H, Nijland A, Meyboom-de Jong B. The implementation of a call-back system reduces the doctor’s workload, and improves accessibility by telephone in general practice. Family Practice 2002; 19: 516-519
16. Kroneman MW, Maarse JAM, van der Zee J. Rechtstreekse toegankelijkheid in de gezondheidszorg in relatie tot patiënttevredenheid: een Europees onderzoek. Huisarts en Wetenschap 2006; 49(5): 357-363
17. Orde der Geneesheren. Internetsites van artsen. Sept 2002; 98:4
18. Hallam L. Organisation of telephone services and patients’ access to doctors by telephone in general practice. British Medical Journal 1991; 362: 629-32
19. Sietsma E. De telefoon in de huisartspraktijk. De rol van de telefoon in een huisartspraktijk. Opvattingen van patiënten en artsen. Lelystad: Meditekst, 1987.
20. Dearden A., Smithers M., Thapar A. Interruptions during general practice consultations – the patient’s view. Family practice 1996; 9: 166-69.
42
21. Parmar V, Large A, Madden C, Das V. The online outpatient booking system ‘Choose and Book’ improves attendance rates at an audiology clinic: a comparative audit. Informatics in Primary Care 2009; 17: 183-6
43
8 Bijlage 1: het registratieformulier
44
9 Bijlage 2: bevraging interviews De bevraging zal bestaan uit twee delen. Het eerste deel is een invul gedeelte en probeert o.a. een beeld te vormen van de praktijk van de bevraagde huisarts. Dit deel bestaat uit een aantal gesloten en meerkeuze vragen. 1. Leeftijd huisarts? A. 25 – 35 jaar B. 35 – 45 jaar C. 45 – 55 jaar D. 55 – 65 jaar E. > 65 jaar 2. Type praktijk? A. Solopraktijk B. Duopraktijk C. Groepspraktijk 3. Geschatte grootte van de patiënten populatie van de praktijk? … 4. Is er een praktijkassistente? A. Nee B. Ja, voltijds C. Ja, deeltijds 5. Consultatievoering? A. Volledig vrije raadplegingen B. Deels vrije raadplegingen, deels op afspraak C. Volledig op afspraak 6. Vindt u de telefoon storend tijdens de consultaties? A. Ja B. Nee 7. Tijdens welk aandeel van consultaties (geschatte, subjectieve waarde) wordt u telefonisch gestoord? A. 0 -5 % B. 5 -10 % C. 10 - 20 % D. 20 – 50 % E. > 50 % 8. Werkt u met een online afsprakensysteem? A. Nee B. Ja Indien ja, sinds hoelang? A. < 1 jaar B. 1 – 2 jaar 45
C. 3 - 5 jaar D. > 5 jaar Bent u tevreden over het online afsprakensysteem (zou u het systeem aan andere artsen aanraden?) A. Ja B. Nee Indien nee, waarom niet?
Hoeveel % van de afspraken (geschatte waarde) wordt online geboekt? A. 0 -5 % B. 5 – 10 % C. 10 – 20 % D. 20 – 50 % E. > 50 %
Het tweede luik omvat een kort gesprek, waarin volgende punten aan bod zullen komen: 1. De telefoon in de praktijk a. Storende factor? b. Hoe trachten binnen de perken te houden? c. Gebruik van telefonisch spreekuur – terugbelspreekuur. 2. Hoe worden er afspraken gemaakt? 3. Indien er een online afsprakensysteem is: a. Met welk systeem wordt er gewerkt? b. Kostprijs, kosteneffectiviteit. c. Voor- en nadelen van het systeem. d. Op welke manier werd er reclame gemaakt voor het systeem naar de patiënten toe bij de introductie ervan? e. Patiëntentevredenheid. f. Patiëntenpopulatie die gebruik maakt van het systeem.
46
