ROB patiënten in een groepspraktijk

Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk Scriptie voorgedragen in het kader van het behalen van het diploma van Master in de Huisartsgeneeskunde Maaike VERBEKE Huisarts in Opleiding Academiejaar 2008-2009 Promotor: Co-promotor:

Prof. Dr. Thierry CHRISTIAENS Prof. Dr. Robert VANDER STICHELE

Praktijkopleider: Stage-coördinator:

Dr. Dirk FEYS Dr. Peter STEGEN

Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting 1.

Inleiding ......................................................................................................................................1 1.1.

Polyfarmacie en geneesmiddelengerelateerde problemen in de geriatrische populatie .......1

1.2.

Een kwaliteitsverbeterend project inzake het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten.....3

1.3. Een niet-limitatief overzicht van enkele bestaande richtlijnen en hulpmiddelen voor een rationeel farmacotherapiebeleid bij ouderen ..................................................................................5 2.

3.

Beschrijving en verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethodiek ....................................8 2.1.

Chronologisch overzicht van de verschillende stappen van het onderzoek ...........................8

2.2.

Gebruikte methoden voor de statistische verwerking van de resultaten ............................ 12

2.3.

Methodologie van het literatuuronderzoek .......................................................................13

Resultaten .................................................................................................................................15 3.1.

Beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) ..........................................15

3.2.

Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) ......................................19

3.3. Beschrijvende statistiek van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag (52 patiënten) ...................................................................................................22 3.4. Beschrijving van de persoonlijke reflecties van de artsen en van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de implementatieperiode .............................................................................27 4.

Discussie ...................................................................................................................................31 4.1. Bespreking van de beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) en vergelijking met de Phebe-studie ..................................................................................................31

5.

4.2.

Bespreking van de beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) ........32

4.3.

Bespreking van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse (52 patiënten) ............................33

4.4.

Bespreking van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de feedback .............................40

4.5.

Een klein literatuuronderzoek om de bevindingen te kaderen ...........................................42

4.6.

Zwaktes en tekortkomingen van dit project .......................................................................44

4.7.

Terugkoppeling naar de praktijk ........................................................................................45

Referenties ...............................................................................................................................48

BIJLAGE 1:

De 10 vragen van de Medication Appropriateness Index (MAI) .................................... I

BIJLAGE 2:

Registratieformulier klinische aanvullingen ..................................................................II

BIJLAGE 3:

Feedback-fiche............................................................................................................III

BIJLAGE 4:

De 14 anatomische hoofdgroepen van de ATC-classificatie ........................................ V

Nawoord

Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

Voorwoord Deze scriptie wordt voorgelegd ter beëindiging van de master-na-master opleiding tot huisarts. Ze is het resultaat van een tweejarig kwaliteitsbevorderend project binnen mijn opleidingspraktijk. Ik wens graag enkele mensen te bedanken, zonder wie het onmogelijk zou zijn geweest om dit project tot een goed einde te brengen. Ik wil mijn praktijkopleider en mijn collega’s bedanken voor het verlenen van hun medewerking aan dit project, want zonder die medewerking was er van deze scriptie geen sprake geweest… Ik wil hen tevens bedanken voor het geduld en begrip dat ze voor mij opbrachten elke keer als ik de praktijk ‘in de steek moest laten’ voor het werken aan deze scriptie. Ik besef dat de ‘Manama-stress’ ook voor hen niet altijd evident moet geweest zijn. Ik wil mijn promotor en co-promotor bedanken voor hun goede raad en steun bij het realiseren van dit project. Een speciale dankjewel, prof. Vander Stichele, omdat ik de software uit de Phebe-studie integraal mocht gebruiken voor dit Manama-project. Mijn oprechte dank gaat ook uit naar Dr. Jan Van Campen voor het uitvoeren van de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag en naar Ina Dhaene voor haar hulp en uitleg rond het gebruik van SPSS voor mijn statistische verwerking. Bedankt Jelle, voor het doorlezen van mijn teksten en je zinvolle opmerkingen. Een supergrote dankjewel, John, voor je dagelijkse steun in het voorbije jaar, toen de stress rond dit project voor mij vaak te groot was om alleen te dragen. Bedankt ouders, zonder wie het onmogelijk was geweest om mijn opleiding tot huisarts te voltooien. Ik wens jullie veel leesplezier en durf te zeggen dat ik best trots ben op het resultaat dat ik vandaag aan jullie mag presenteren. Maaike Verbeke 10 april 2009


Samenvatting Context: Geneesmiddelgerelateerde problemen hebben een hoge prevalentie in de geriatrische populatie. Ze zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, ziekenhuisopnames en zelfs mortaliteit. Bejaarden zijn om diverse redenen toegenomen kwetsbaar voor geneesmiddelenbijwerkingen. Polyfarmacie speelt hierin een cruciale rol: met elk toegevoegd medicijn neemt de kans op interacties toe. Men spreekt over rationele polyfarmacie als medicatie bewezen effectief en geïndiceerd is zonder dat er gevaarlijke bijwerkingen of interacties kunnen optreden. In het omgekeerde geval spreekt men over ongepast voorschrijfgedrag. De huisarts is de aangewezen persoon om ongepast voorschrijfgedrag te detecteren en te corrigeren. Hij/zij kan hiervoor gebruik maken van bestaande kwaliteits-indicatoren zoals de Beers lijst, de ACOVE criteria en de BEDNURS criteria. Onderzoeksvraag: Dit onderzoek wilde het voorschrijfgedrag van artsen in een groepspraktijk in kaart brengen en bemerkingen inzake ongepast voorschrijfgedrag signaleren met de bedoeling het bewustzijn rond de gevaren van ongepast voorschrijven te vergroten. Het einddoel was om ongepast voorschrijfgedrag bij de artsen te reduceren en de uitkomstmaat hiervoor was het aantal gestopte en/of gewijzigde medicijnen. De onderzoeksvraag luidt: ‘In hoeverre zet een kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten de behandelende artsen aan tot wijzigingen in hun medicatiebeleid?’ Methode (literatuur & registratiewijze): Cross-sectioneel werden 61 RVT/ROB patiënten uit onze praktijk geïncludeerd. Patiëntgegevens werden verzameld uit het EMD en via een registratieformulier. Nadat de medicatie was ingevoerd in een softwareprogramma, werden 4 sets gevalideerde kwaliteitsindicatoren (Beers, ACOVE, BEDNURS en DDRUG) elektronisch op de gegevens losgelaten. De bemerkingen die hieruit voortkwamen, werden samengevat in een feedback-fiche en aangevuld met eigen bedenkingen geïnspireerd op de MAI criteria. De artsen kregen mondelinge en schriftelijke feedback. Na een implementatieperiode van 3 maanden werd gekeken hoeveel medicijnen waren gestopt of gewijzigd en welke bij de artsen de belangrijkste weerstanden waren. De Phebe studie (Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium) die in 2005 werd uitgevoerd in opdracht van het Federaal Kenniscentrum, was tegelijk een referentie en inspiratieMaaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

bron. Andere literatuur werd gezocht in pubmed en medline met als belangrijkste trefwoorden ‘polypharmacy’ en ‘elderly’. Resultaten: In de groep van 52 overlevende patiënten werden 97 elektronische bemerkingen en 97 eigen bedenkingen geformuleerd voor een totaal van 376 medicijnen. Uit de ACOVE analyse blijkt dat 61% van de patiënten minstens 1 potentieel probleem heeft door underprescribing. Betablokkers worden met stip het meest underused. Ondanks de hoge frequentie van underuse, werd slechts in 8,5% een noodzakelijk medicijn toegevoegd. Slechts 9 van de 19 Beers bemerkingen blijken terecht en betreffen vooral het gebruik van diazepam, amitryptilline en fluoxetine. De BEDNURS bemerkingen signaleren combinaties van psychotrope geneesmiddelen en gevaarlijk NSAID gebruik. Zowel de Beers als BEDNURS bemerkingen worden in 1 op 2 gevallen gecorrigeerd. Naar aanleiding van de eigen bedenkingen worden 29 voorschriften gewijzigd. De frequentste redenen om medicatie niet te wijzigen zijn contra-indicaties, de gevorderde leeftijd van de patiënt of het feit dat de patiënt zich goed voelt. Conclusies: De elektronische en manuele kwaliteitsanalyse van de medicatiefiches van 61 RVT/ROB patiënten leverde een interessante weergave op van het voorschrijfgedrag van de artsen. Tevens bracht het mij en de artsen iets bij omtrent de bestaande screeningstools voor voorschrijfgedrag en de huidige inzichten rond evidentie, bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen. De feedback die aan de artsen werd gegeven, droeg bij tot veranderingen in het voorschrijfgedrag en hopelijk ook tot een blijvende aandacht voor de nood van farmacotherapie op maat bij geriatrische patiënten.


1.

Inleiding

1.1.

Polyfarmacie en geneesmiddelengerelateerde problemen in de geriatrische populatie

Geneesmiddelengerelateerde problemen (Engelse term ‘Drug Related Problems’ of DRP) kunnen onderverdeeld worden in 2 groepen: de ongewenste en/of schadelijke geneesmiddeleneffecten of geneesmiddelenbijwerkingen (Engelse term ‘Adverse Drug Reactions’ of ADR) en het falen van de geneesmiddelentherapie (Engelse term ‘Drug Therapy Failure’ of DTF) (1). Het is belangrijk te benadrukken dat de term DRP een uitgebreidere lading dekt dan ADR. DRP behelst een divers spectrum van over- of onderdosering, geneesmiddeleninteracties, slechte therapietrouw, onbehandelde indicaties, overbodige therapie, … DRP hebben een hoge prevalentie in de geriatrische populatie en zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, ziekenhuisopnames en zelfs mortaliteit (2). Ouderen en geneesmiddelen zijn een noodzakelijke doch gevaarlijke combinatie. Een groot deel van de aandoeningen die op hogere leeftijd frequent voorkomen – denk aan diabetes en hartfalen – vereisen een medicamenteuze therapie met meer dan 1 geneesmiddel. Hoewel 65-plussers ‘slechts’ 15% van de bevolking uitmaken, verbruiken zij 30% van het totaal aantal geneesmiddelen (gezondheidsenquête Vlaanderen 2004). Een bijzonder kwetsbare groep voor DRP binnen de oudere populatie, vormen de rusthuisbewoners (2). In België leeft ongeveer 8 % van de 65-plussers in rust- en/of verzorgingstehuizen en deze groep is verantwoordelijk voor 9% van het totale medicatieverbruik (3). ADR nemen recht evenredig toe met de leeftijd, maar presenteren zich bij ouderen vaker atypisch (versterkt of net gemaskeerd), waardoor de evaluatie ervan bemoeilijkt wordt. De oorzaak van de toegenomen kwetsbaarheid van bejaarden voor ADR ligt enerzijds in leeftijdsgebonden veranderingen in farmacodynamiek en farmacokinetiek. Daarnaast spelen factoren als therapietrouw, patiënteducatie, het aantal onafhankelijke voorschrijvers, verkeerd gebruik van medicatie en OTC (Over The Counter) medicatie een belangrijke rol (4). De belangrijkste determinant van ADR is het aantal ingenomen medicijnen, of met andere woorden: polyfarmacie is de meest bewezen risicofactor voor ADR (2). Met elk toegevoegd medicijn neemt het risico op geneesmiddeleninteracties en daarmee de incidentie van ADR toe (5,6,7). ADR blijken eerder exponentieel dan lineair gerelateerd te zijn aan het aantal ingenomen medicijnen (2).


1

Polyfarmacie wordt in de literatuur uiteenlopend gedefinieerd: in de meeste Europese studies spreekt men over het gelijktijdig gebruik van multipele medicijnen (variërend van 2 tot 9, maar meestal > 4 of 5) door 1 individu, terwijl in sommige Amerikaanse publicaties ook het gebruik van ‘hoogrisico medicatie’1 en/of de termen ‘underuse’ en ‘overuse’2 in de definitie zitten vervat. De definitie heeft dus een kwantitatief en een kwalitatief aspect (5). Steeds vaker wordt bij het beoordelen van polyfarmacie gefocust op het kwalitatieve deelaspect. Er wordt met andere woorden een onderscheid gemaakt tussen ‘rationele’ en ‘irrationele’ polyfarmacie. Het gebruik van meerdere medicijnen is gerechtvaardigd indien de indicatie en effectiviteit bewezen zijn en de medicijnen geen ernstige bijwerkingen of interacties vertonen (10). Indien dit niet het geval is, spreekt men over ‘onaangepast voorschrijfgedrag’ (Engelse term: inappropriate prescribing; IP). IP is als het ware een term die zich negatief uitspreekt over de kwaliteit van het voorschrijfgedrag. Somers et al. stellen in de literatuur vast dat heel wat DRP hun oorsprong vinden op het niveau van het voorschrift (1). Onaangepast voorschrijfgedrag wordt rechtstreeks gerelateerd aan DRP, meerbepaald aan een verhoogd risico op ADR (2). In het bijzonder bij bejaarden, dient het voorschrijven van geneesmiddelen aangepast te worden aan de individuele setting, rekening houdend met comorbiditeit, ADL functie en intellectuele mogelijkheden. Een correcte geneesmiddelenkeuze (effectiviteit, veiligheid en dosering van het product), een regelmatige evaluatie van de medicatielijst én het voorkomen en vroegtijdig herkennen van bijwerkingen, vormen essentiële elementen in de farmacotherapeutische zorg voor ouderen. Als spilfiguur in de coördinatie van deze zorg, is de huisarts de aangewezen persoon om ‘farmacotherapie op maat’ na te streven en te bewaken (11,12). Bovendien heeft de huisarts – als belangrijkste voorschrijver van herhaalrecepten – een bijzondere verantwoordelijkheid inzake het stopzetten van gecontraïndiceerde en/of onnodige medicatie (13). Een aantal handige hulpmiddelen, instrumenten en kwaliteitsindicatoren werden ontwikkeld om (huis)artsen in deze complexe taak te ondersteunen. Expliciet uitgewerkte ‘guidelines’ rond farmacotherapie bij ouderen zijn echter zo goed als onbestaande. 1

Geneesmiddelen die frequent geassocieerd worden met ADR bij ouderen: neuroleptica, langwerkende benzodiazepines, geneesmiddelen met een nauwe toxisch-therapeutische marge (warfarine, anti-epileptica, theofylline) en NSAID (8). Andere risico-geneesmiddelen: geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, anticholinerge eigenschappen of orthostatische bijwerkingen. 2 Bejaarden krijgen frequent te veel (onnodige) maar ook te weinig (essentiële) medicatie (9). Men spreekt over ‘overuse’ en ‘underuse’. Daarnaast is er soms sprake van ‘misuse’: het verkeerd gebruik van medicatie, bvb. de toediening van een verkeerde dosis, een te lange of te korte therapieduur, een verkeerde toedieningsvorm, …


2

1.2.

Een kwaliteitsverbeterend project inzake het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten

1.2.1. De PHEBE-studie: referentie en inspiratiebron (3) In 2005 werd in België in opdracht van het Federaal Kenniscentrum een grootschalige studie uitgevoerd met als doel de kwaliteit van het medicatiegebruik en van het voorschrijfgedrag in rust- en verzorgingstehuizen te onderzoeken. Het was eveneens de bedoeling om de mogelijke invloed van de organisatiekenmerken van de instellingen na te gaan. De PHEBE-studie (Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium) is de eerste studie in België die het medicatiegebruik in rusthuizen in kaart brengt en hiermee een aanzet geeft voor het blootleggen van enkele pijnpunten in de farmacotherapeutische zorg aan onze bejaarden. Geïnspireerd door deze studie, wilde ik een gelijkaardig doch kleinschaliger onderzoek uitvoeren binnen de huisartspraktijk waar ik opgeleid word. 1.2.2. Waarom gekozen voor dit onderwerp? Uit de literatuur valt af te leiden dat farmacotherapie bij bejaarden een actueel onderwerp is. Met de huidige generatie babyboomers die de pensioenleeftijd bereiken, vormen ouderen een toenemend grote groep binnen onze bevolking. Gezien ouderen de grootste verbruikers zijn van geneesmiddelen, stijgt hiermee de kostprijs van onze gezondheidszorg navenant. Ondanks inspanningen om het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarden te optimaliseren (cfr 1.3), blijft IP bij bejaarden een belangrijke oorzaak van verminderde levenskwaliteit, morbiditeit en mortaliteit. Straand et al. vinden in de literatuur dat het percentage ongepast geneesmiddelengebruik in rusthuizen soms de 40% overschrijdt (14). Vass et al. stellen vast dat 6,5% van de ziekenhuisopnames veroorzaakt worden door ADR (11). Volgens Hayes et al. loopt dit cijfer zelfs op tot 17% (15). Hiermee gaan hoge recht-streekse en onrechtstreekse kosten gepaard. Rationeel omgaan met het voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarden, wordt om bovenstaande redenen toenemend belangrijk. Om die redenen wilde ik, geïnspireerd door de Phebe-studie en gedreven door mijn interesse voor farmacotherapie, binnen mijn opleidingspraktijk een project opzetten rond de kwaliteitsverbetering van het voorschrijfgedrag aan onze bejaarde geïnstitutionaliseerde patiënten. Na een verkennend overleg met mijn collega-artsen, bleek dit een praktijkrelevant onderwerp te zijn, gezien het hoog aantal RVT/ROB patiënten in onze praktijk en de motivatie van elke arts om zijn/haar voorschrijfgedrag te willen evalueren en verbeteren. Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

3

1.2.3. De verschillende fases van de kwaliteitscirkel Het onderzoek dat ik in de afgelopen 2 jaar in mijn opleidingspraktijk heb uitgevoerd, werd opgezet volgens de vereisten van een kwaliteitsverbeterend project. De kwaliteitscirkel werd hierbij in al zijn fases doorlopen. In de planfase werd een geschikt onderwerp geselecteerd dat praktijkrelevant is en vervolgens goed werd afgebakend. Een brainstormsessie met mijn collega’s leerde wat de moeilijkheden zijn bij het rationeel voorschrijven aan RVT/ROB patiënten en toonde tevens aan dat de artsen gemotiveerd waren om hun voorschrijfgedrag te herzien op basis van de feedback die ik hen zou geven. Er werden concreet meetbare doelstellingen geformuleerd, namelijk het verminderen of stopzetten van de medicijnen die door de analyse zouden worden afgekeurd. In de diagnostische fase volgde een nauwkeurige registratie van de klinische gegevens en het medicatiegebruik van 61 RVT/ROB patiënten. Hierna werd een elektronische kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag van de artsen met behulp van gevalideerde kwaliteitsindicatoren uitgevoerd (cfr sectie 3). Op die manier konden de moeilijkheden en fouten bij het voorschrijven aan bejaarden worden herkend en vervolgens onder de vorm van mondelinge en schriftelijke feedback naar de artsen worden teruggekoppeld. Tijdens de feedback werd aandacht besteed aan de mogelijkheden om het voorschrijfgedrag aan te passen zodat een nieuwe kwaliteitsanalyse minder bemerkingen zou formuleren. Er volgde een implementatieperiode, tijdens dewelke de artsen de tijd kregen om hun voorschrijfgedrag te wijzigen. Vervolgens werd opnieuw het medicatiegebruik geanalyseerd, ditmaal manueel en niet meer elektronisch. Er werd geteld hoeveel gevaarlijke en/of ongepaste medicijnen werden gestopt of in dosis verminderd. Dit werd vervolgens met alle artsen samen geëvalueerd. De persoonlijke reflecties van de artsen gaven een idee van de weerstanden en de moeilijkheden tijdens de implementatiefase. 1.2.4. Beschrijving van de onderzoeksdoelstellingen en de onderzoeksvraag In dit onderzoek ligt de focus op ongepast voorschrijfgedrag bij bejaarden, dat - zoals eerder gezegd - in rechtstreeks verband staat met DRP, meer in het bijzonder met ADR. Dit onderzoek had drie bedoelingen. Ten eerste wilde ik het voorschrijfgedrag van de deelnemende artsen in kaart brengen, met specifieke aandacht voor bemerkingen inzake IP. Ongepast voorschrijfgedrag werd aan de artsen gesignaleerd met de bedoeling hen bewust te maken van de mogelijke gevaren hiervan. Ten tweede was het de bedoeling om IP bij de artsen te reduceren. De uitkomstmaat hiervoor was het aantal gestopte en/of gewijzigde medicijMaaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

4

nen. Tenslotte was het ook de bedoeling om de resultaten van dit praktijkproject te vergelijken met de resultaten van de Phebe-studie. De onderzoeksvraag luidt: ‘In hoeverre zet een kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten de behandelende artsen aan tot wijzigingen in hun medicatiebeleid?’ 1.3.

Een niet-limitatief overzicht van enkele bestaande richtlijnen en hulpmiddelen voor een rationeel farmacotherapiebeleid bij ouderen

In 2003 werd in België de werkgroep RVT formularium opgericht met als doelstelling het ontwikkelen van een formularium dat als leidraad moest dienen bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarde patiënten in RVT’s/ROB’s (16). Aan dit nationaal project, dat mede gefinancierd werd door het RIZIV, werkten diverse wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties en universiteiten mee. Op basis van wetenschappelijke evidentie omtrent werkzaamheid en veiligheid én rekening houdend met kostprijs en gebruiksgemak, werd voor frequent voorkomende pathologieën bij ouderen een lijst met voorkeursproducten opgesteld die jaarlijks wordt herzien. De lijst is niet dwingend van karakter, doch nodigt artsen uit tot rationeel voorschrijven. In 2006 verscheen in Nederland het NHG-standpunt ‘Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’. Dit document poogt een overzicht van ‘aanbevelingen voor de praktijk’ aan huisartsen mee te geven. Een deel van deze aanbevelingen richt zich op polyfarmacie bij ouderen met comorbiditeit (17). In de VS formuleert een richtlijn van National Guideline Clearinghouse (‘Improving medication management for older adult clients’) aanbevelingen rond het voorschrijven van medicatie aan ouderen in functie van 4 belangrijke uitkomstmaten: het reduceren van IP, het verminderen van polyfarmacie, het vermijden van schadelijke effecten en het behoud van de functionele status (18). Een andere richtlijn van National Guideline Clearinghouse (‘Reducing adverse drug events’) biedt een aantal hulpmiddelen en strategieën aan voor het reduceren van ADE (Adverse Drug Events, dit zijn problemen die optreden tijdens het gebruik van een geneesmiddel, deze term is ruimer dan ADR) (19). Er wordt onder andere voorgesteld om gebruik te maken van ‘medication review’, ‘prescribing quality indicators’ en geneesmiddeleninteractielijsten. ‘Medication review’ is een nuttig bewezen evaluatiemethode voor farmacotherapie bij ouderen. In de literatuur worden diverse checklists en scoresystemen beschreven waarmee op re-


5

gelmatig voorziene tijdstippen de medicatielijst onder de loep genomen kan worden. Een bekend voorbeeld is de ‘Medication Appropriateness Index’ (MAI), waarbij voor elke individuele patiënt per geneesmiddel 10 criteria dienen te worden geëvalueerd inzake effectiviteit, veiligheid en kostprijs (zie bijlage 1). De MAI is een arbeidsintensief doch goed gevalideerd en volledig instrument (20). Eenvoudigere methodes zijn de ‘No tears checklist’ (21), de ‘Brown bag methode’ en de mnemotechnische hulpmiddeltjes ‘SAIL’ en ‘TIDE’ (5). Om ongepast voorschrijfgedrag en de daarmee gepaarde DRP bij ouderen op te sporen en te vermijden, werden in verschillende landen door panels van experten ‘prescribing quality indicators’ ontwikkeld (22). Dit zijn criteria waarmee men het voorschrijfgedrag van de arts kwalitatief kan evalueren. Voorbeelden van gevalideerde kwaliteitsindicatoren die verder in deze scriptie zullen worden toegepast, zijn de Beers lijst, de ACOVE criteria en de BEDNURS criteria. Er werd voor deze kwaliteitsindicatoren gekozen omdat zij elektronisch beschikbaar zijn dankzij hun eerdere toepassing in de Phebe-studie. De BEERS lijst werd in 1991 in de VS ontwikkeld door een panel van 13 experten. Ze diende initieel als screeningstool voor ongepast medicatiegebruik bij bejaarde rusthuispatiënten (23). De lijst bestond uit 19 medicijnen die absoluut moesten vermeden worden en 11 dosissen of behandelingstermijnen die niet mochten overschreden worden. In 1997 (24) en 2002 (25) werd de lijst geupdate en meer gespecifieerd. De gebruikstoepassing van de lijst werd tevens uitgebreid naar alle ambulante 65-plussers. De nieuwe lijst bevat 48 individuele medicijnen of medicijnklasses die vermeden moeten worden omwille van ineffectiviteit, onnodig hoge risico’s op bijwerkingen, of het beschikbaar zijn van een veiliger alternatief. Voor sommige medicijnen wordt de comorbiditeit van de patiënt mee in beschouwing genomen. Voor 8 medicijnen wordt de geschiktheid van een medicijn gekoppeld aan een maximum dosis. Daarnaast werd tevens een lijst van 20 medische aandoeningen gepubliceerd, bij dewelke bepaalde medicijnen absoluut niet mogen gecombineerd worden. De Beers criteria zijn op heden een wereldwijd gebruikte screeningstool voor ongepast voorschrijfgedrag bij ouderen. Voor hun toepassing in de Phebe-studie werden enkel de Beers criteria met relevantie voor de Belgische situatie elektronisch geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.51). De ACOVE criteria vonden hun oorsprong in de ACOVE studie (Assessing Care of Vulnerable Elders) die in 2001 in de VS werd uitgevoerd (26). Voor deze studie werden in totaal een set van 203 kwaliteitsindicatoren voor 22 medische aandoeningen en 6 zorgdomeinen geformuleerd. Hiervan vormen de kwaliteitsindicatoren betreffende ongepast voorschrijfgedrag een beperkt onderdeel. Er werden 9 indicatoren gedefinieerd om ‘underprescribing’ bij oudere


6

ambulante patiënten op te sporen. Voor de toepassing in de Phebe-studie konden slechts 7 van de 9 criteria elektronisch worden geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.51-52). De BEDNURS criteria (Bergen District Nursing Home Study) werden opgesteld door een team van Noorse artsen en apothekers na een analyse van de meest frequente DRP bij 1354 residenten in 23 rusthuizen in Bergen. De criteria zijn gericht op cardiovasculaire en neurologische problemen. Er wordt zowel gefocust op indicatie, posologie en duur van de behandeling, evenals op veiligheid, geneesmiddeleninteracties, geneesmiddel-ziekte interacties en over- en underprescribing (27). Ook hier werden de criteria waar nodig vereenvoudigd of aangepast geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.52). In de literatuur zijn diverse publicaties over geneesmiddeleninteracties verschenen, waarbij lijsten van geneesmiddelen werden opgesteld welke niet met elkaar mogen gecombineerd worden. Op basis van deze ‘geneesmiddeleninteractielijsten’ (Engelse term:‘drug-drug interactions’) worden criteria opgesteld die als screeningstool gebruikt worden bij een analyse van het voorschrijfgedrag. Voor de Phebe-studie werd een elektronische selectie geprogrammeerd van klinisch relevante en qua prevalentie relevante interacties uit de studie van Peng et al (28). Deze interacties, verder genaamd de DDRUG-criteria, werden in deze scriptie op een identieke manier toegepast als in de Phebe-studie.


7

2.

Beschrijving en verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethodiek

2.1.

Chronologisch overzicht van de verschillende stappen van het onderzoek

2.1.1. Selectie van de studiepopulatie en gegevensverzameling Voor deze studie werden binnen een vooraf vastgestelde tijdsperiode (begin oktober tot eind december 2007) alle RVT/ROB patiënten van de 5 vaste huisartsen uit mijn opleidingspraktijk geïncludeerd. Er waren geen bijkomende exclusiecriteria. Op deze manier werden crosssectioneel 61 patiënten geselecteerd. Van hen werden een aantal bijkomende gegevens verzameld (zie tabel 1). Tabel 1. De bijkomende gegevens die over elke patiënt werden verzameld. BIJKOMENDE GEGEVENS

BRON

1. Geboortedatum

Uit EMD

2. Geslacht

Uit EMD

3. Naam RVT/ ROB

Uit initiële patiëntenlijst van de behandelende arts

4. Naam vd behandelende arts

Uit initiële patiëntenlijst van de behandelende arts

5. Klinische aanvullingen: -

Medische aandoeningen Zorgproblemen Cognitieve functie Zorgfase

Uit het registratieformulier ingevuld door de behandelende arts (zie bijlage 2)

6. Medicatiegebruik: -

Stofnaam Merknaam Grootte van de verpakking Posologie Acuut/ Zo nodig / Chronisch

Via kopie van de medicatiefiche in RVT/ ROB

2.1.2. Het anonimiseren van de gegevens Teneinde de gegevens te anonimiseren, werd aan elke patiënt een code toegekend, die is samengesteld uit 3 delen. Het eerste deel betreft een cijfer van 1 tot 11 dat weergeeft in welke instelling (I) de patiënt verblijft (tabel 2). Het tweede deel is een letter (A/B/C/D/E) die de


8

behandelende arts (A) van de patient aanduidt (tabel 3). Het derde deel is opnieuw een cijfer waardoor elke patiënt (P) uiteindelijk een unieke code krijgt. Tabel 2. De cijfercodering van de instellingen. Codering Instelling

Naam instelling

I001

Woon- en zorgcentrum De Vijvers – Ledeberg

I002

Zorgresidentie OLV Ter Rive – Gent

I003

RVT Ter Hovingen – Gentbrugge

I004

Woon- en zorgcentrum Kanunnik Triest - Melle

I005

Woon- en zorgcentrum Residentie Avondsterre - Gent

I006

Woon- en zorgcentrum Domino - Gent

I007

Rusthuis Helianthus – Melle

I008

RVT Heiveld – Sint-Amandsberg

I009

Woon- en zorgcentrum Sint-Coleta - Gent

I010

RVT Sint-Jozef - Gent

I011

Provinciaal zorgcentrum Lemberge RVT - Merelbeke

Tabel 3. De lettercodes van de behandelende artsen. Codering Arts

Naam Arts

A00A

Bart

A00B

Dirk

A00C

Jean-Pierre

A00D

Marian

A00E

Karen

Op die manier komt de code I001A00CP002 overeen met de tweede patiënt van Jean-Pierre uit woon- en zorgcentrum de Vijvers. 2.1.3. Registratie van de patiëntgegevens in Excel en van de medicatiegegevens in Medinput Teneinde statistische bewerkingen te kunnen uitvoeren op de bijkomende gegevens die van elke patiënt werden verzameld (cfr 2.1.1), werden deze geregistreerd onder de vorm van 2 Excel-bestanden en een medicatie-databestand. In een eerste Excel-bestand werden de patiëntgebonden parameters geregistreerd (leeftijd, behandelende arts, RVT/ROB), teneinde in een latere fase te kunnen dienen als bronbestand voor de beschrijvende statistiek van de studiepopulatie.


9

In een tweede Excel-bestand werd een geanonimiseerd overzicht gemaakt van de ‘klinische aanvullingen’, teneinde deze gegevens later rechtstreeks te kunnen koppelen met de respectievelijke medicatiegegevens. De medicatielijsten tenslotte, werden geanonimiseerd ingevoerd in een softwaretoepassing (MedInput) die initieel ontworpen werd voor de Phebe-studie (zie figuur 1). Op die manier werd een grote medicatie-database bekomen, die enerzijds toelaat om het medicatiegebruik te beschrijven en anderzijds – via het toepassen van elektronische kwaliteitscriteria – de mogelijkheid biedt om het voorschrijfgedrag kwalitatief te evalueren.

Figuur 1. Het invoerscherm van Medinput.

2.1.4. Kwaliteitsanalyse van het medicatiegebruik In deze stap werd het medicatiegebruik – dat vanaf hier gelijkgesteld wordt aan het ‘voorschrijfgedrag’ – kwalitatief geanalyseerd met behulp van 4 sets gevalideerde elektronische kwaliteitsindicatoren. De gebruikte kwaliteitsindicatoren waren respectievelijk de Beers lijst voor ongepast voorschrijfgedrag bij ouderen, de ACOVE criteria voor under-prescribing bij kwetsbare ouderen, de BEDNURS criteria en de DDRUG criteria (cfr 1.3). De wijze waarop bovengenoemde kwaliteitsindicatoren werden losgelaten op de gekoppelde database van medicatie en klinische gegevens, is identiek als in de Phebe-studie. De kwaliteitsanalyse resulteerde uiteindelijk in een nieuwe database, genaamd de GM-viewer.


10

2.1.5. Terugkoppeling van de resultaten van de kwaliteitsanalyse aan de hand van feedbackfiches voor de artsen De GM-viewer geeft per patiënt een overzicht van de patiëntgebonden parameters (patiëntcodering, leeftijd, klinische aanvullingen) en de medicatielijsten, met daaraan gekoppeld een overzicht van de resultaten van de kwaliteitsanalyse (de bemerkingen volgens Beers, ACOVE, BEDNURS en DDRUG). Omdat het programma geen output functie heeft, was ik genoodzaakt om per patiënt zelf een overzichtsfiche (in Word) te ontwerpen, waarmee ik aan de behandelende arts feedback over zijn/haar voorschrijfgedrag kon geven. Het opstellen van die ‘feedback-fiche’ gaf mij de kans alle gegevens nogmaals kritisch te bekijken, waardoor ik bij de meeste patiënten aanvullende opmerkingen kon formuleren. Deze werden op de feedbackfiche samengevat onder het item ‘eigen bedenkingen’. Dit item is grotendeels geïnspireerd op de MAI-vragenlijst (zie bijlage 1 en sectie 1.3). Op het moment dat de feedback-fiches werden opgesteld (juni 2008), waren nog 52 van de oorspronkelijke 61 patiënten in leven. Hoewel de kwaliteitsanalyse werd uitgevoerd op de totale groep van 61 patiënten, leek het mij niet zinvol feedback te leveren op overleden patiënten. Bijgevolg werden slechts 52 feedback-fiches opgemaakt. Een voorbeeld van een feedback-fiche is terug te vinden in bijlage 3. Elke feedback-fiche bestaat uit 2 bladzijden. De eerste bladzijde is anoniem en geeft een overzicht van de patiëntcode, de naam van de behandelende arts, de leeftijd van de patiënt, de klinische aanvullingen en de medicatielijst. Tevens worden de opmerkingen uit de kwaliteitsanalyse per criterium geformuleerd. Op de tweede bladzijde staat naast de patiëntcode ook de volledige naam van de patiënt en de naam van de instelling. Op deze bladzijde staat tevens een uitgebreidere uitleg over de opmerkingen uit de kwaliteitsanalyse. Daaronder staan op de tweede bladzijde ook de ‘eigen bedenkingen’ geformuleerd. De tweede bladzijde wordt afgesloten met het item ‘persoonlijke reflecties’, welke een 3-tal vragen behelst die moeten ingevuld worden door de behandelende arts. Er werd gevraagd of de arts de opmerkingen terecht vond en of ze hem/haar hadden aangezet om de medicatie te wijzigen. Tenslotte werd gepeild naar de mogelijke redenen voor het niet wijzigen van de medicatie. 2.1.6. Mondelinge feedback aan de artsen Gezien uit wetenschappelijk onderzoek (29) gebleken is dat mondelinge feedback en discussie een groter effect heeft op het voorschrijfgedrag van artsen dan louter schriftelijke feedback, werd met elke arts een afspraak gemaakt om de feedback-fiches mondeling toe te lichten en te Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

11

bediscussiëren. Dit nam, afhankelijk van het aantal te bespreken feedback-fiches, tussen de 5 en de 45 minuten in beslag. 2.1.7. Implementatieperiode (augustus- september – oktober 2008) In de daaropvolgende 3 maanden werd aan de artsen gevraagd om de feedback-fiches kritisch te bekijken en een poging te doen om de medicatie aan te passen zoals in de feedback-fiches werd gesuggereerd. Er werd gevraagd om uiterlijk tegen eind oktober 2008 de feedbackfiches ingevuld terug te bezorgen. Om de veranderingen in het voorschrijfgedrag te kunnen analyseren, werd aan de artsen gevraagd om aangebrachte veranderingen in de medicatielijst op de eerste bladzijde te noteren en tevens de persoonlijke reflecties op de tweede bladzijde van de feedback-fiche in te vullen. 2.2.

Gebruikte methoden voor de statistische verwerking van de resultaten

2.2.1. Beschrijvende statistiek van de oorspronkelijke studiepopulatie van 61 patiënten Om de studiepopulatie te beschrijven, werd het eerste Excel-bestand uit 2.1.3 omgezet naar een SPSS bestand (versie 15.0) en aangevuld met gegevens over de zorgfase en de cognitieve toestand van de patiënt. Een beschrijvend overzicht van de medische aandoeningen werd bekomen door het maken van een grafiek uit het tweede Excel-bestand van 2.1.3. 2.2.2. Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) Hiertoe werd een Excel-bestand gemaakt van alle medicijnen die werden ingenomen door de 52 overlevende patiënten op datum juni 2008. Alle ingevoerde medicijnen werden vervolgens geclassificeerd en beschreven in functie van hun ATC code3 (30). In een tweede stap werd het SPSS bestand uit 2.2.1 aangevuld met bijkomende medicatiegegevens uit de 52 feedback-

3

De ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) classificatie is een rangschikkingsmethode voor geneesmiddelen, met de bedoeling om geneesmiddelen internationaal met elkaar te kunnen vergelijken. De ATC code van een geneesmiddel bestaat uit 7 letters en cijfers die specifiek zijn voor het actief bestanddeel en die de plaats van e het geneesmiddel weergeeft binnen de ATC classificatie. De codering gebeurt op 5 niveaus. Het 1 niveau wordt weergegeven door 1 letter en duidt aan op welk orgaan of systeem het medicijn werkzaam is (de anae tomische hoofdgroep). Er zijn 14 anatomische hoofdgroepen (zie bijlage 4). Op het 2 niveau geven 2 cijfers de e therapeutische hoofdgroep weer. Het 3 niveau codeert de therapeutische/farmacologische subgroep in 1 e letter. Het 4 niveau bestaat eveneens uit 1 letter die de farmacologische/therapeutische/chemische subgroep e codeert, terwijl het 5 niveau met 2 cijfers codeert voor het individueel actief bestanddeel. Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

12

fiches. Meerbepaald werd per patiënt het aantal chronische, zo nodig en acuut ingenomen medicijnen geteld en gecategoriseerd ingebracht. 2.2.3. Beschrijving van de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag Voor de numerieke beschrijving van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse, werden per patiënt het aantal ‘Beers’, ‘ACOVE’, ‘BEDNURS’ en ‘DDRUG’ bemerkingen evenals de ‘eigen bedenkingen’ geteld en ingevoerd in bovenstaand SPSS bestand. Voor de inhoudelijke beschrijving van de bemerkingen, werd een manuele registratie en telling gedaan per kwaliteitsindicator en per patiënt. 2.2.4. Meten van de veranderingen na de implementatieperiode (46 patiënten) Na de implementatieperiode bleken nog 46 patiënten in leven. De artsen vulden enkel de feedback-fiches in voor hun nog levende patiënten. Bijgevolg wordt vanaf hier verder gewerkt met de resultaten van 46 patiënten. Voor deze groep werden manuele tellingen gedaan, dit zowel voor de groep in zijn geheel als voor de subgroep patiënten per arts. Er werd nagegaan hoeveel medicijnen werden gewijzigd en welke opmerkingen al dan niet aangezet hadden tot verandering. Tenslotte werden de antwoorden betreffende de persoonlijke reflecties van de artsen ingevoerd in het SPSS bestand, teneinde deze makkelijker te kunnen tellen en analyseren. 2.3.

Methodologie van het literatuuronderzoek

Drie basiswerken dienden als uitgangspunt en referentie voor het opstellen van mijn onderzoeksvraag en het uitvoeren ervan. De belangrijkste plaats is hier weggelegd voor de Phebe studie (3), die in 2006 werd uitgevoerd in opdracht van het Federaal Kenniscentrum. Deze studie diende tegelijk als voorbeeld en als referentie voor mijn onderzoek. Een tweede onmisbaar basiswerk voor dit onderzoek, was het RVT formularium (10). Dit formularium werd ontwikkeld door ‘Project Farmaka vzw’ in samenwerking met ‘Centre Universitaire de Médecine Générale UCL’ en ‘Werkgroep Huisartsenformularium OCMW Gent’. Het biedt een leidraad voor het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarde patiënten in RVT’s en ROB’s.


13

Tenslotte waren de lessen over polyfarmacie uit het 7e jaar geneeskunde en de navormingen ‘Farmakotherapeutisch Bijblijven’, georganiseerd in het UZ Gent, een soort continue inspiratiebron bij het maken van deze scriptie (31). Voor het literatuuronderzoek werd zowel gezocht naar bestaande richtlijnen rond geneesmiddelengebruik bij ouderen als naar internationale beschrijvende en interventionele studies en reviews. Er werd hierbij gepoogd om zowel primaire, secundaire, tertiaire als quaternaire bronnen te raadplegen. Uit de quaternaire bronnen werden een aantal BCFI transparantiefiches en besprekingen uit Minerva en de Folia Farmacotherapeutica (32,33,34,35) weerhouden, evenals een NHG standpunt over farmacotherapie in de huisartsenzorg (17) en twee Amerikaanse richtlijnen van National Guideline Clearinghouse (18,19). Tertiaire, secundaire en primaire bronnen over geneesmiddelengebruik bij ouderen werden gezocht in Pubmed en Medline. De zoekstrategie wordt hieronder beschreven. In Pubmed werden de zoektermen ‘polypharmacy’ AND ‘elderly’ ingegeven. Dit gaf 1112 hits. Deze werden op basis van titel en abstract gescreend, waarna een 50-tal artikels weerhouden werden. Een fijnere zoektocht in Pubmed op de trefwoorden ‘polypharmacy’ AND ‘elderly’ AND ‘general practice’ leverde 53 hits op, grotendeels dezelfde artikels die werden weerhouden uit de eerste search. Tenslotte werden bij het zoeken op Mesh termen in Pubmed (‘polypharmacy’ AND ‘aged’ AND ‘aged, 80 and over’) 255 artikels gevonden. Bij het screenen van deze artikels op basis van titel en abstract, bleek dat de meesten ook in de eerste search naar voren waren gekomen. Later werd in Medline nog specifiek gezocht naar review artikels. Een search op ‘polypharmacy’ AND ‘elderly’, gelimiteerd met ‘review articles’ en ‘publicatiejaar 2001-2008’ leverde 144 artikels op. Ook hier bleek na het screenen van de artikels dat velen al in de eerste search op Pubmed waren gevonden. Via de sneeuwbalmethode werden vervolgens relevante referenties uit relevante artikels gehaald. Ook leverde een search op Pubmed via ‘related articles’ nog een aantal bijkomende interessante publicaties op. De referentielijst werd tenslotte aangevuld met een aantal artikels die door mijn promotor en co-promotor ter beschikking werden gesteld.


14

3.

Resultaten

3.1.

Beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten)

3.1.1. Welke patiënten? Het betreft hier de beschrijving van een aantal kenmerken van de 61 patiënten die tussen oktober 2007 en januari 2008 in het onderzoek werden geïncludeerd. Van deze patiënten werden gegevens verzameld uit het EMD en via de behandelende arts (cfr 2.1.1). 3.1.2. Verdeling van de patiënten per arts Bijna 2/3 (66%) van de patiënten wordt behandeld door 2 van de 5 artsen, namelijk door Bart (17 patiënten) en Jean-Pierre (23 patiënten). De 3 mannelijke artsen zijn samen verantwoordelijk voor 87% van de patiënten (zie figuur 2).

23 17 13 6 2

Bart

Dirk

Jean-Pierre

Marian

Karen

Figuur 2. Aantal patiënten per arts.

3.1.3. Verdeling van de patiënten per RVT/ ROB De 61 patiënten wonen verdeeld over 11 verschillende zorginstellingen. In De Vijvers en Ter Hovingen woont het grootste deel van de patiënten, namelijk 19 patiënten (31,1%) in elk van deze instellingen. Op de derde plaats komt Ter Rive met 8 patiënten (13,1%). De overige 15 patiënten (24,7%) wonen verdeeld over de andere 8 instellingen. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van het aantal patiënten per arts en per instelling. Hieruit kan worden afgeleid dat de artsen elk minimum 4 verschillende instellingen bezoeken, op Marian na, wiens beide patiënten in dezelfde instelling wonen.

Maaike Verbeke

Tabel 4. Kruistabel van het aantal patiënten per arts en per zorginstelling.

De Vijvers OLV Ter Rive Ter Hovingen Kannunik Triest Avondsterre Domino Helianthus Heiveld Sint-Coleta Sint-Jozef Lemberge TOTAAL

Bart

Dirk

7 8 1 1 0 0 0 0 0 0 0 17

4 0 3 0 1 0 2 2 1 0 0 13

JeanPierre 4 0 13 0 0 0 0 0 3 1 2 23

Marian

Karen

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 6

TOTAAL 19 8 19 1 2 1 2 2 4 1 2 61

3.1.4. Verdeling van de patiënten volgens geslacht De vrouwen vertegenwoordigen bijna driekwart van het totaal aantal patiënten (73,8%). 45 16

man

vrouw

Figuur 3. Aantal patiënten volgens geslacht.

3.1.5. Verdeling van de patiënten volgens leeftijd De gemiddelde leeftijd is 86 jaar (SD 6,5). In figuur 4 wordt het aantal patiënten weergegeven per leeftijdscategorie. De jongste patiënt is 71 en de oudste is 100 jaar. 19 12

12

8 5

71-75

5

76-80

81-85

86-90

91-95 96-100

Figuur 4. Aantal patiënten per leeftijdscategorie.

Maaike Verbeke

3.1.6. Verdeling van de patiënten volgens de zorgfase Bij 45 patiënten (73,8%) werd geen fatale diagnose gesteld (zorgfase 1). Bij 16 patiënten (26,2%) werd een fatale diagnose gesteld. Bij 15 patiënten werden palliatieve zorgen opgestart. Hiervan is 1 patiënt in een terminale fase. Fatale diagnose/ Palliatief/ Terminaal 1,6%

Fatale diagnose/ Palliatief/ Niet terminaal 23% Fatale diagnose/ Niet palliatief 1,6%

Geen fatale diagnose 73,8%

Figuur 5. Overzicht van de patiënten per zorgfase.

3.1.7. Prevalentie van de medische aandoeningen Patiënten lijden gemiddeld aan 2,5 medische aandoeningen. De range gaat van 0 tot 6 aandoeningen. Hypertensie is de meest frequente medische aandoening en komt voor bij 40 patiënten (65,5%). Ook hartfalen (32,7%), doorgemaakt infarct of CVA (31%) en peptisch lijden (31%) zijn frequent voorkomende medische aandoeningen (zie figuur 6).

Stuipen Jicht Hartblok Glaucoom Benigne prostaathypertrofie Diabetes COPD Parkinson Perifeer Vaatlijden Peptische ziekte Postinfarct/Post CVA Hartfalen Hypertensie

0 2 2 5 5 6 8 9 14 19 19 20 40

Figuur 6. Overzicht van het aantal patiënten per medische aandoening.

Maaike Verbeke

3.1.8. Prevalentie van de zorgproblemen Per patiënt heeft men gemiddeld te maken met 2,8 zorgproblemen. De range van de zorgproblemen gaat van 0 tot 7. Het meest frequente zorgprobleem is zonder enige twijfel ‘hoog valrisico’ (78,7% van de patiënten). Chronische pijn (49,2%) komt bij ongeveer de helft van de patiënten voor. Andere frequente zorgproblemen betreffen insomnia (34,4%), constipatie (32,8%) en incontinentie (31,1%).

Leverinsufficientie Decubitus BMI>30 Nierinsufficientie BMI<18 Osteoporose Incontinentie Constipatie Insomnia Chronische pijn Hoog valrisico

1 3 4 7 7 13 19 20 21 30 48

Figuur 7. Overzicht van het aantal patiënten per zorgprobleem.

3.1.9. Prevalentie van cognitieve stoornissen Ruim de helft van de patiënten (50,8%) lijdt aan een vorm van dementie. Bij 36% van de patiënten is er een depressie aanwezig (zie figuur 8). Bij 10 patiënten (16,4%) zijn dementie en depressie samen aanwezig. Dit betekent dat slechts bij 18 patiënten (29,6%) geen cognitieve stoornissen te weerhouden zijn (zie figuur 9).

31

niet dement / niet depressief 29,6%

OVERLAP: 10 patiënten

22

Dementie

dement & depressief 16,4%

Depressie

Figuur 8. Aantal patiënten met cognitieve stoornissen.

dement / niet depressief 34,4%

depressief / niet dement 19,6%

Figuur 9. Verdeling van de cognitieve stoornissen.

Maaike Verbeke

3.2.

Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten)

Tussen januari 2008 en juni 2008 kwamen 9 patiënten te overlijden (4 patiënten van JeanPierre, 2 patiënten van Dirk en respectievelijk 1 patiënt van Bart, Marian en Karen). In juni 2008 werd enkel het medicatiegebruik geanalyseerd van de 52 patiënten die op dat moment nog in leven waren. 3.2.1. Prevalentie van medicijnen voor acuut gebruik Er werden slechts 4 medicijnen voor acuut gebruik geregistreerd. Een overgrote meerderheid van 48 patiënten nam geen enkel medicijn voor acuut gebruik. Twee patiënten namen elk 1 medicijn voor acuut gebruik en 1 patiënt nam 2 medicijnen voor acuut gebruik. 3.2.2. Prevalentie van ‘zo nodig’-medicijnen Er worden 51 medicijnen ‘zo nodig’ gebruikt. Dit geeft gemiddeld 1 medicijn ‘zo nodig’ per patiënt. De werkelijke verdeling is terug te vinden in figuur 10. Hieruit blijkt dat 22 patiënten (42,3%) nooit ‘zo nodig’ medicijnen innemen.

22

geen

17

één

14

twee

12

drie

8

vier

Figuur 10. Aantal patiënten (Y-as) volgens het aantal ingenomen ‘zo nodig’-medicijnen (X-as.)

3.2.3. Prevalentie van chronische medicijnen Er worden 321 chronische medicijnen ingenomen door 52 patiënten. Er is geen enkele patiënt die geen chronische medicatie inneemt. Het aantal chronische medicijnen dat per patiënt wordt ingenomen, varieert van 1 tot 15. Gemiddeld worden per patiënt 6 chronische medicijnen ingenomen (standaarddeviatie 2,8). Om het geheel overzichtelijker te maken, werd het aantal chronische medicijnen heringedeeld in 4 categorieën. Hieruit blijkt dat 50% van de patiënten tussen de 6 en 9 medicijnen inneemt. Ongeveer 23% neemt 4 of 5 medicijnen in.

Maaike Verbeke

26 12

9

5

1 tot 3

4 of 5

6 tot 9

10 of meer

Figuur 11. Aantal patiënten (Y-as) per categorie van aantal chronische medicijnen (X-as).

Meer gedetailleerde info is terug te vinden in figuur 12. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de patiënten ofwel 4 ofwel 8 medicijnen inneemt. Dit zijn telkens respectievelijk 9 patiënten. In de groep ‘10 of meer’ medicijnen, is er slechts 1 patiënt met 11 medicijnen en 1 patiënt met 15 medicijnen, de overige 3 nemen exact 10 medicijnen. 9

9 7

5

5 3

5

3

3

1

1

1

Figuur 12. Aantal patiënten (Y-as) in functie van het aantal chronische medicijnen (X-as).

3.2.4. Prevalentie van het medicatiegebruik per ATC-klasse In wat volgt wordt een overzicht gegeven van de prevalentie van de ‘acute’, ‘zo nodig’ en ‘chronische’ medicatie samen. De ingenomen medicatie werd hiertoe eerst gecodeerd volgens de ATC-classificatie. In tabel 5 wordt aangegeven hoe frequent elke ATC-klasse wordt voorgeschreven. Let wel, het gaat dus niet om het aantal patiënten dat een medicijn uit deze ATC-klasse inneemt. Hierdoor is het theoretisch mogelijk dat bepaalde medicijnen meer dan 52 keer voorkomen, bijvoorbeeld indien patiënten meerdere medicijnen van dezelfde ATC-subklasse innemen. Dit komt frequent voor bij de benzodiazepines, de antidepressiva en de diuretica. Er wordt in deze beschrijving echter niet weergegeven hoe vaak meerdere medicijnen uit eenzelfde klasse bij eenzelfde patiënt werden voorgeschreven.

Maaike Verbeke

Tabel 5. Overzicht van het aantal voorgeschreven medicijnen per ATC-klasse. Soort medicatie Antihypertensiva - Diuretica - Middelen aangrijpend op het renine-angiotensine systeem - Betablokker - Calcium-antagonist - Centraal antihypertensivum Analgetica - Opioiden - Overige analgetica Antitrombotica - Vitamine K antagonisten - Thrombocytenaggregatieremmers Antidepressiva Laxantia Benzodiazepinederivaten Antipsychotica/neuroleptica Middel bij aandoening die verband houdt met maagzuur Antiparkinsonmiddelen Cardiaca - Vasodilatantia - Anti-aritmica - Hartglycosiden Middel bij functionele GI aandoening Middelen voor het oog Vitaminen Antidiabetische middelen - Insuline - orale hypoglycemiërende middelen Middelen bij luchtwegobstructie Mineraalsupplementen Antihistaminica Anti-diarree en anti-inflammatoire middelen Anti-Dementie middelen Middelen bij benigne prostaathypertrofie NSAID Corticosteroiden Middelen tegen anemie - Ijzer - Vit B12 en foliumzuur Anti-Vertigo preparaten Hypolipemiërend middel Anti-Epileptica Middel bij hoest/verkoudheid Schildklierhormoon Anti-Jicht Bisfosfonaten Lokaal hemoroid preparaat Perifeer vasodilatans Thyreostatica Geslachtshormoon Spierrelaxans Antibiotica

ATC-code geen C03 C09 C07 C08 C02A N02 N02A N02B B01 B01AA B01AC N06A A06 N05CD N05A A02 N04 C01 C01D C01B C01A A03 S01 A11 A10 A10A A10B R03 A12 R06 A07 N06D G04 M01A H02 B03

N07C C10 N03 R05 H03AA M04 M05BA C05A C04 H03B G03 M03 J01


Frequentie 67 27 16 14 9 1 30 1 29 28 3 25 25 25 24 22 16 15 13 7 3 3 12 12 8 7 2 5 7 6 5 5 4 4 3 3 3 1 2 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

21

De 7 meest frequent voorgeschreven therapeutische klasses zijn samen goed voor bijna de helft van het totaal aantal voorgeschreven medicijnen (49,86%). In figuur 13 wordt een overzicht gegeven van deze 7 categorieën met hun respectievelijk procentueel aandeel tov het totaal aantal voorgeschreven medicijnen.

6,06

Antipsychotica/neuroleptica

22

6,61

Benzodiazepinederivaten

24

6,89

Laxantia

6,89

Antidepressiva

25

Procentueel aandeel van het totaal aantal voorgeschreven medicijnen

25

Aantal keer voorgeschreven

7,44

Diuretica

27

7,71

Antitrombotica

28

8,26

Analgetica

30

Figuur 13. Overzicht van de meest frequent voorgeschreven therapeutische klasses.

3.3.

Beschrijvende statistiek van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag (52 patiënten)

3.3.1. Prevalentie en inhoud van de bemerkingen volgens ACOVE In totaal kwamen 59 ACOVE bemerkingen uit de analyse naar voren. Er was dus gemiddeld iets meer dan 1 ACOVE bemerking per patiënt. Bij 61,6% van de patiënten is er minstens 1 ACOVE bemerking (zie figuur 14). Ongeveer de helft van de patiënten krijgt 1 of 2 ACOVE bemerkingen.

4 ACOVE bemerkingen 3 ACOVE bemerkingen 2 ACOVE bemerkingen 1 ACOVE bemerking geen ACOVE bemerkingen

Procentueel aandeel van het totaal aantal patiënten Aantal patiënten

7,7 4 3,8 2 11

21,1 28,8

15

38,4

20

Figuur 14. Prevalentie van de ACOVE bemerkingen.

Maaike Verbeke

In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de inhoud van de ACOVE bemerkingen en het aantal keren dat deze bemerking uit de analyse naar voren kwam. Tabel 6. Overzicht van de inhoud en aantal ACOVE bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse. ACOVE bemerking Hartfalen en geen bètablokker Post-infarct/ cardiale ischemie en geen bètablokker Hartfalen en geen ACE-inhibitor Post-infarct/ cardiale ischemie en geen aspirine Osteoporose zonder bisfosfonaat Diabetes en geen aspirine Osteoporose zonder Ca/Vit D

Aantal 15 13 9 9 7 3 3

3.3.2. Prevalentie en inhoud van de bemerkingen uit de Beers lijst Er worden in totaal 19 medicijnen van de Beers lijst weerhouden. Bij 11 patiënten is er 1 medicijn uit de Beers lijst aanwezig en slechts bij 4 patiënten vinden we 2 medicijnen van deze ‘verboden’ lijst terug. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten (71,1%) worden geen medicijnen voorgeschreven die op de Beers lijst vermeld staan. Dat brengt ons op een gemiddelde van 0,36 Beers bemerkingen per patiënt.

2 Beers medicijnen 1 Beers medicijn

4

Procentueel aandeel van het totaal aantal patiënten

7,7

Aantal patiënten 11

geen Beers medicijnen

21,1 71,1

37

Figuur 15. Prevalentie van de Beers bemerkingen.

In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van het soort Beers medicijnen en het respectievelijke aantal patiënten bij wie ze werden voorgeschreven. Tabel 7. Overzicht van de bemerkingen volgens Beers. Beers bemerking Lorazepam Digoxine Amitryptilline Diazepam Fluoxetine Oxazepam Postmenopauzale oestrogenen Contactlaxativa Urfadyn bij nierinsufficiëntie

Aantal 6 3 2 2 2 1 1 1 1

Maaike Verbeke

3.3.3. Prevalentie en inhoud van de bemerkingen volgens BEDNURS Uit de BEDNURS analyse komen 17 bemerkingen naar voren. Dit betekent dat er gemiddeld 0,33 BEDNURS bemerkingen per patiënt kunnen worden weerhouden. De meerderheid van de patiënten (77%) krijgt geen BEDNURS bemerkingen.

3 BEDNURS bemerkingen 2 BEDNURS bemerkingen

Procentueel aandeel van het totaal aantal patiënten Aantal patiënten

1,9% 1 5,8% 3

1 BEDNURS bemerking

8

geen BEDNURS bemerkingen

15,4%

40

76,9%

Figuur 16. Prevalentie van de BEDNURS bemerkingen.

Inhoudelijk is er een gedeeltelijke overlap met de Beers bemerkingen. Zo worden diazepam en amitryptilline zowel op de Beers lijst als in de BEDNURS criteria teruggevonden. Een overzicht van de inhoud van de BEDNURS opmerkingen en het aantal patiënten bij wie ze voorkwamen, is te vinden in tabel 8. Tabel 8. Overzicht van de bemerkingen volgens BEDNURS. BEDNURS bemerking NSAID bij hartfalen Rivotril (clonazepam) Lysanxia (prazepam) Amitryptilline Diazepam Gelijktijdig gebruik van diuretica en NSAID Diltiazem bij hartfalen Chronisch NSAID gebruik Niet cardioselectieve bètablokker bij hartfalen Gelijktijdig gebruik van antiparkinsonmiddel + fenothiazine (antipsychoticum)

Aantal 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

3.3.4. Prevalentie en inhoud van de bemerkingen volgens DDRUG Bij 51 patiënten weerhouden we geen opmerkingen. Slechts bij 1 patiënt zijn er 2 opmerkingen. Deze betreffen het gelijktijdig gebruik van enerzijds furosemide en digoxine, en anderzijds van digoxine en rytmonorm.

Maaike Verbeke

3.3.5. Prevalentie en inhoud van de ‘eigen bedenkingen’ In totaal werden 97 aanvullende ‘eigen bedenkingen’ geformuleerd. Dit geeft een gemiddelde van 1,8 eigen bedenkingen per patiënt. Slechts bij 5 patiënten konden geen eigen bedenkingen worden geformuleerd. De verdeling van de eigen bedenkingen is terug te vinden in figuur 17.

4 eigen bedenkingen

4

3 eigen bedenkingen

13,5

7

2 eigen bedenkingen

36,5

19

1 eigen bedenking geen eigen bedenkingen

Procentueel aandeel tov totaal aantal patiënten Aantal patiënten

7,7

17 5

32,7

9,6

Figuur 17. Overzicht van de ‘eigen bedenkingen’.

De inhoud van de eigen bedenkingen is zeer gevarieerd zoals te zien in tabel 9. Het gaat zowel om bedenkingen rond de evidentie van het gebruik van bepaalde medicijnen, om over- en underuse, maar ook over potentieel gevaarlijke bijwerkingen of combinaties van medicijnen die in de bovenstaande elektronische analyses nog niet aan bod waren gekomen. Tabel 9. Overzicht van de eigen bedenkingen. Soort eigen bedenking 1. Kan deze medicatie van ‘chronisch’ naar ‘zo nodig’ worden verschoven, maw is het noodzakelijk dit chronisch te geven? - Neurobion wekelijks - Strumazol - Primperan - Scheriproct - Folavit - Befact forte - Clexane - Voltaren oogdruppels 2. Disconcordantie * Tussen medicatie en klinische aanvullingen - Antidepressiva (depressie niet aangeduid bij klin aanvullingen) - Sinemet (parkinson niet aangeduid bij klin aanvullingen) - Tamsulosine (BPH niet aangeduid bij klin aanvullingen) - Allopurinol (jicht niet aangeduid bij klin aanvullingen) - Ranitidine (peptisch lijden niet aangeduid bij klin aanvullingen) * Tussen klinische aanvullingen en medicatie - Hypertensie zonder behandeling - Parkinson zonder behandeling - Constipatie zonder behandeling - COPD zonder behandeling

Maaike Verbeke

Aantal

2 1 2 1 1 2 2 1

6 1 1 1 1 1 1 1 1

3. -

Is er evidentie voor de toediening van deze medicatie? Betahistine Praxilene Agyrax

4 1 1

4. Onjuiste dosering - De dosis asaflow moet worden verminderd naar 75-100 mg dd - Te lage dosis Ca/Vit D

12 1

5. Is de indicatie nog aanwezig? - Is Marevan nog noodzakelijk of kan worden overgeschakeld op een aspirine-preparaat

3

6. Underuse - Perifeer vaatlijden zonder aspirine

2

7. Overuse - Zijn 3 antidepressiva samen noodzakelijk? - Zijn 5 antipsychotica samen noodzakelijk, cave de uitgesproken extrapyramidale effecten - Zijn 3 anti-emetica samen noodzakelijk? - Zijn Befact forte en neurobion IM samen noodzakelijk? 8. -

Gevaarlijke combinaties Het chronisch gebruik van corticoiden bij hartfalen Het chronisch gebruik van corticoiden bij peptisch lijden Combinatie van 2 lisdiuretica: cave hypokaliëmie Het gebruik van sederende middelen (geen benzodiazepines) bij patiënten met hoog valrisico vb. doctrazodone, nozinan, atarax Het gebruik van atypische antipsychotica bij demente bejaarden Het gebruik van medicatie met anticholinerge bijwerkingen bij patiënt met glaucoom (atarax) Het gebruik van antipsychotica bij patiënt met overgewicht

9. Medicatie met belangrijke bijwerkingen - Anticholinerge en/of sederende bijwerkingen (niet behorend tot de benzodiazepines en niet bij patiënten met hoog valrisico) vb. nozinan, artane, atarax, doctrazodone, akineton, etumine… - Ticlid - Clozapine - Benzodiazepines die niet door Beers/BEDNURS werden opgemerkt

1 1 1 1 2 1 2 7 7 1 1

8 1 2 11

3.3.6. Totaal aantal bemerkingen Het totaal aantal bemerkingen uit de elektronische kwaliteitsanalyse (ACOVE, Beers, BEDNURS en DDRUG) bedraagt 97. Gemiddeld worden dus 1,8 ‘elektronische’ bemerkingen weerhouden per patiënt. Als de eigen bedenkingen hierbij worden opgeteld, wordt een algemeen totaal van 194 bemerkingen bekomen en een totaal gemiddelde van 3,7 bemerkingen per patiënt.


26

3.4.

Beschrijving van de persoonlijke reflecties van de artsen en van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de implementatieperiode

Gedurende de implementatieperiode (juli 2008 – sept 2008) kwamen 6 patiënten te overlijden (2 patiënten van Bart en 4 patiënten van Jean-Pierre). De feedback-fiches van deze 6 patiënten werden niet meer geïncludeerd voor de statistiek van de wijzigingen van het voorschrijfgedrag. In dit onderdeel gaat het dus nog over 46 patiënten. 3.4.1. Vinden de artsen de bemerkingen terecht? Hierbij dient vooreerst opgemerkt te worden dat bij 2 van de 46 patiënten geen elektronische bemerkingen noch eigen bedenkingen werden gegeven. Van de 44 patiënten bij wie er wel bemerkingen werden geformuleerd, vonden de artsen deze bemerkingen bij 41 patiënten terecht en slechts bij 3 patiënten onterecht. 3.4.2. Wordt de medicatie gewijzigd indien er opmerkingen werden gegeven ? We beschouwen hier enkel de subgroep van 44 patiënten bij wie er opmerkingen geformuleerd werden. Bij 29 patiënten (66%) werd minstens 1 medicijn gewijzigd; bij 15 patiënten (34%) werd de medicatie ongewijzigd verder gegeven. 3.4.3. Hoeveel medicijnen worden er gewijzigd per patiënt? In de subgroep van 29 patiënten bij wie de medicatie na de feedback werd gewijzigd, gaat het in bijna de helft van de gevallen (14 patiënten of 49%) om het wijzigen van 1 medicament (tabel 10). Wijzigen kan zowel gaan om het stoppen, vervangen als toevoegen van een medicament of om de wijziging van de dosis van een medicament. Tabel 10. Aantal gewijzigde medicijnen Aantal gewijzigde medicijnen 1 2 3 4 5

Aantal patiënten 14 8 3 3 1


27

3.4.4. Aantal bemerkingen en wijzigingen per arts In tabel 11 wordt een overzicht gegeven van het aantal bemerkingen en het aantal wijzigingen per arts. Hierbij valt op dat Bart, Dirk en Jean-Pierre gemiddeld het meest bemerkingen krijgen per patiënt, respectievelijk 4 voor Bart, 4,2 voor Dirk en 3,8 voor Jean-Pierre. Hiertegenover staan bij Karen gemiddeld 2,2 en bij Marian 2 opmerkingen per patiënt. Wat betreft het aantal medicatiewijzigingen per patiënt, spant Bart de kroon met een gemiddelde van 1,8 wijzigingen per patiënt, gevolgd door Karen met 1,4. Dirk en Marian wijzigen gemiddeld 1 medicijn per patiënt en Jean-Pierre slechts 0,4. De verhouding van het aantal medicatiewijzigingen ten opzichte van het totaal aantal bemerkingen valt het hoogst uit voor Karen (0,64) gevolgd door Marian (0,5) en Bart (0,44). Voor Dirk (0,24) en Jean-Pierre (0,1) ligt die verhouding beduidend lager. Tabel 11. Overzicht van het aantal bemerkingen en aantal wijzigingen per arts.

Aantal (overlevende) patiënten (sept 2008) Totaal aantal bemerkingen voor alle overlevende patiënten Aantal patiënten bij wie de medicatie na feedback werd gewijzigd Aantal medicatiewijzigingen (gestopt OF dosis/product gewijzigd OF toegevoegd)

Marian

Karen

TOTAAL

11

JeanPierre 15

1

5

46

56

46

57

2

11

172

10

7

6

1

5

29

25

11

6

1

7

50

Bart

Dirk

14

3.4.5. Overzicht van de wijzigingen in functie van de verschillende soorten bemerkingen Hieronder volgt een samenvattend overzicht van de wijzigingen die werden doorgevoerd in functie van de bemerkingen volgens ACOVE, Beers, BEDNURS en DDRUG en dit voor alle artsen samen. 3.4.5.1. Wijzigingen in functie van de ACOVE bemerkingen

Slechts in 8,5% van de gevallen wordt gevolg gegeven aan een ACOVE bemerking en wordt een ontbrekend doch noodzakelijk medicijn opgestart. Aan 3 ACOVE bemerkingen (‘hartfalen en geen bètablokker’ – ‘osteoporose zonder bisfosfonaat’ – ‘diabetes en geen aspirine’) wordt geen enkele keer gevolg gegeven, wat zorgt voor een negatieve response rate van 100% (zie tabel 12).


28

Tabel 12. Wijzigingen in functie van de ACOVE bemerkingen ACOVE bemerking

Aantal

Opgestart

Niet opgestart

Patiënt overleden

Hartfalen en geen bètablokker

15

0

15

0

Post-infarct/ cardiale ischemie en geen bètablokker

13

1

9

3

Hartfalen en geen ACE-inhibitor Post-infarct/ cardiale ischemie en geen aspirine Osteoporose zonder bisfosfonaat Diabetes en geen aspirine Osteoporose zonder Ca/Vit D

9 9

1 2

8 3

0 4

7 3 3

0 0 1

6 3 1

1 0 1

59

5

45

9

TOTAAL

3.4.5.2. Wijzigingen in functie van de Beers bemerkingen

In 37% van de gevallen wordt een Beers medicijn gestopt of vervangen door een ander product of in een lagere dosis toegediend (zie tabel 13). Tabel 13. Wijzigingen in functie van de Beers bemerkingen Beers bemerking

Lorazepam Digoxine Amitryptilline Diazepam Fluoxetine Oxazepam Postmenopauzale oestrogenen Contactlaxativa Urfadyn bij nierinsufficiëntie TOTAAL

Aantal

Gestopt / dosis verminderd / ander product

Niet gewijzigd

Patiënt overleden

6 3 2 2 2 1 1 1 1 19

1 2 1 1 1 0 0 1 0 7

4 1 1 1 1 1 1 0 1 11

1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3.4.5.3. Wijzigingen in functie van de BEDNURS bemerkingen

In 47% van de gevallen wordt er gevolg gegeven aan een BEDNURS opmerking. Tabel 14. Wijzigingen in functie van de BEDNURS bemerkingen BEDNURS bemerking NSAID bij hartfalen Rivotril (clonazepam) Lysanxia (prazepam) Amitryptilline Diazepam

Aantal

Gewijzigd

Niet gewijzigd

Overleden

2 2 2 2 2

1 0 1 1 1

1 1 1 1 1

0 1 0 0 0


29

Gelijktijdig gebruik van diuretica en NSAID Diltiazem bij hartfalen Chronisch NSAID gebruik Niet cardioselectieve bètablokker bij hartfalen Gelijktijdig gebruik van antiparkinsonmiddel + fenothiazine TOTAAL

2 2 1 1 1

2 0 1 0 1

0 2 0 1 0

0 0 0 0 0

17

8

8

1

3.4.5.4. Wijzigingen ifv DDRUG bemerkingen

Er waren slechts 2 DDRUG bemerkingen en dan nog beiden bij dezelfde patiënt. Digoxine werd gestopt en hiermee was de positieve response rate op de DDRUG bemerkingen 100%. Tabel 15. Wijzigingen in functie van de DDRUG bemerkingen DDRUG bemerking

Aantal

Wijziging?

Gelijktijdig gebruik van digoxine en furosemide

1

Digoxine gestopt

Gelijktijdig gebruik van digoxine en rytmonorm

1

Digoxine gestopt

3.4.5.5. Wijzigingen ifv de ‘eigen bedenkingen’

De som van het aantal medicatiewijzigingen voor alle artsen samen bedraagt 50 (tabel 11). De som van het aantal wijzingen ten gevolge van ACOVE (5), Beers (7), BEDNURS (8) en DDRUG (1) samen bedraagt 21. Bijgevolg wordt afgeleid dat 29 medicatiewijzigingen te wijten zijn aan de eigen bedenkingen die werden geformuleerd. Gezien de uitgebreidheid en de complexiteit van deze bedenkingen, werden deze wijzigingen niet handmatig nageteld. 3.4.6. Wat zijn de frequentste redenen voor het niet wijzigen van de medicatie? Ongeacht of zij bepaalde medicatie wel en andere niet wijzigden, stond het de artsen vrij al dan niet op deze vraag te antwoorden. Er kon ook meer dan 1 reden worden aangeduid. Er werd 30 keer op deze vraag geantwoord en in 7 gevallen werden 2 redenen aangeduid. Bijgevolg werden in totaal 37 redenen aangekruist. Als frequentste redenen werden aangegeven: ‘er is een reële contra-indicatie voor het wijzigen van de medicatie’ (32%) of ‘het is niet nodig nu nog iets te wijzigen gezien de leeftijd van de patiënt of omdat de patiënt zich goed voelt’ (32%). Andere redenen waren: ‘de behandeling werd ingesteld door de specialist’ (19%) of ‘weigering van de patiënt’ (14%). Slechts 1 keer werd als reden opgegeven dat de patiënt zich in een terminale fase bevond.


30

4.

Discussie

4.1.

Bespreking van de beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) en vergelijking met de Phebe-studie

In deze bespreking wordt aandacht besteed aan enkele opvallende karakteristieken van de studiepopulatie. Ook wordt de representativiteit van deze studiepopulatie nagegaan door ze te vergelijken met de populatiegegevens van de Phebe-studie. Vooreerst wordt stilgestaan bij de grote onderlinge verschillen van het aantal patiënten per arts. De 2 vrouwelijke artsen zijn slechts verantwoordelijk voor 13% van de RVT/ROB patiënten uit onze praktijk, terwijl de 3 mannen de overige 87% voor hun rekening nemen. Het lijkt mij logisch dat het toegekende gewicht aan elke bemerking rond het voorschrijfgedrag voor een deel teruggekoppeld moet worden naar de verdeling van het aantal patiënten per arts. Het is mij echter niet meteen duidelijk of artsen met minder patiënten minder of meer gewicht aan de bemerkingen moeten toekennen. Beide mogelijkheden zijn namelijk logisch: iemand met minder patiënten, zou kwalitatief betere zorg kunnen of moeten leveren omdat er verhoudingsgewijs meer tijd is per patiënt, anderzijds kan iemand met meer patiënten een betere zorg leveren vanuit een grotere ervaring. De verdeling van de patiënten over de verschillende RVT/ROB’s is een ‘typisch Belgische’ verdeling. Hiermee wordt gedoeld op het Belgische rusthuismodel: de huisarts verhuist met zijn patiënt mee naar het rusthuis. Rusthuizen kunnen dus in principe evenveel huisartsen als patiënten tellen. Omgekeerd kunnen huisartsen in evenveel rusthuizen komen als ze rusthuispatiënten hebben. Binnen onze praktijk gaan alle artsen, op Marian na, naar minimum 4 verschillende rusthuizen. Dirk moet voor 13 patiënten zelfs 6 verschillende rusthuizen bezoeken. Binnen het model van onze groepspraktijk, zou het efficiënter kunnen zijn om elke arts de verantwoordelijkheid te geven over 1 of 2 rusthuizen. In tabel 16 worden enkele karakteristieken van de studiepopulatie vergeleken met gegevens uit de Phebe studie. Op vele punten blijkt de onderzochte populatie een representatieve steekproef te zijn van de Belgische rusthuispatiënten. De zorgfase lijkt hierop een uitzondering te vormen. Met 73,8% ligt het aantal patiënten zonder fatale diagnose in onze groepspraktijk lager dan in de Phebe-studie (86%). Er dient echter opgemerkt te worden dat in de subgroep van 52 patiënten – namelijk de overlevenden waarop de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag werd uitgevoerd - het aandeel patiënten zonder fatale diagnose 82,7% bedraagt, omdat er bij de eerste 9 overleden patiënten 7 waren met een fatale diagnose. In de finale analyse Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

31

groep is het verschil met de Phebe-populatie dus niet groot. Qua gemiddelde aantallen zijn de medische aandoeningen en de zorgproblemen vergelijkbaar, doch op inhoudelijk vlak zijn er soms opmerkelijke verschillen waar te nemen. Het meest opvallende verschil is weggelegd voor het zorgprobleem ‘hoog valrisico’ (46% in de Phebe-studie en ruim 78% in groepspraktijk Ledeberg). Tabel 16. Vergelijking van de studiepopulatie en –karakteristieken. PHEBE 85 jaar

Groepspraktijk Ledeberg 86 jaar

Vrouwen Mannen

77% 23%

73,8% 26,2%

Dementie Depressie

46% 35%

50,8 % 36%

Geen fatale diagnose Fatale diagnose, niet palliatief Fatale diagnose, palliatief, niet terminaal Fatale diagnose, palliatief en terminaal

86% 4,7% 5,7% 3,2%

73,8% 1,6% 23% 1,6%

Gemiddeld aantal medische aandoeningen Hypertensie Hartfalen Postinfarct Peptisch lijden

2,7 52,5% 32,5% 29% 25%

2,5 65,5% 32,7% 31% 31%

Gemiddeld aantal zorgproblemen Hoog valrisico Constipatie Insomnia Chronische pijn

2,7 46% 41% 42,5% 35%

2,8 78,7% 32,8% 34,4% 49,2%

Gemiddelde leeftijd

4.2.

Bespreking van de beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten)

Het valt meteen op dat er nauwelijks medicijnen voor acuut gebruik werden geregistreerd. Slechts 4 van de in totaal 376 geregistreerde medicijnen (1%) zijn voor acuut gebruik. In de Phebe studie bedraagt dit 3%. Het aantal medicijnen in de categorie ‘zo nodig’ bedraagt 13,5% terwijl dit in de Phebe-studie slechts 9% is. Dit brengt het percentage medicijnen voor chronisch gebruik op 85,5% ten opzichte van 88% in de Phebe-studie. Het totaal aantal ingenomen medicijnen per bewoner varieert van 1 tot 15. In de Phebe-studie ligt dit aantal tussen 0 en 22. Er is dus in beide groepen een aanzienlijke polyfarmacie. Het gemiddeld aantal ingenomen medicijnen (acuut, zo nodig en chronisch samen) bedraagt 7,1


32

en is daarmee iets lager dan in de Phebe-studie (8,1). Ruim 50% van de bewoners neemt 6 tot 9 medicijnen. Ook in de Phebe-studie neemt bijna 50% van de patiënten 5 tot 9 medicijnen in. Het percentage patiënten dat 10 of meer medicijnen gebruikt, bedraagt in deze studie 9,6% ten opzichte van ruim 33% in de Phebe-studie. Veel studies merken terecht op dat onderzoek naar polyfarmacie zelden rekening houdt met OTC-medicatie. In studies bij rusthuispatiënten – zoals hier en in de Phebe-studie – is dit wel het geval omdat OTC-medicatie in rusthuizen steeds op de medicatielijst wordt genoteerd. Vander Stichele et al. (3) stellen in het Phebe-rapport vast dat de belangrijkste ATC groep van geneesmiddelengebruik bij geïnstitutionaliseerde ouderen in België de cardiovasculaire medicatie is, gevolgd door medicatie voor het zenuwstelsel, het gastro-intestinaal stelsel en de luchtwegen. In deze studie staat medicatie voor het zenuwstelsel bovenaan (25,2%), nipt gevolgd door cardiovasculaire medicatie (25%), en vervolgens door middelen voor het gastrointestinaal stelsel (15,4%), analgetica (8%), antitrombotica (7,4%) en dan pas medicatie voor de luchtwegen (3,7%). Binnen de groep medicatie voor het zenuwstelsel, staan de antidepressiva bovenaan (26,3%), gevolgd door de benzodiazepines (25,2%) en de anti-psychotica (23,1%). Het is opvallend dat deze psychotrope geneesmiddelen zo vaak worden voorgeschreven in een populatie waarvan 78,7% een hoog valrisico heeft. Ook in de Phebe-studie is het chronisch gebruik van benzodiazepines, antidepressiva en antipsychotica – en dan nog vaak in combinatie – opvallend hoog. Hartikainen et al. stellen nochtans in meerdere studies vast dat het gebruik van psychotrope geneesmiddelen geassocieerd is met een verhoogd risico op vallen en op valgerelateerde fracturen (36). 4.3.

Bespreking van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse (52 patiënten)

Bij de analyse van het voorschrijfgedrag werden – in tegenstelling tot in de Phebe-studie – de 9 patiënten uit zorgfase 2, 3 en 4 (met een fatale diagnose) niet geëxcludeerd. Dit was enerzijds om de groep niet onnodig klein te maken en anderzijds omdat het aantal en de soort opmerkingen in de totale groep van 52 patiënten niet significant afwijkend waren van het aantal en de soort opmerkingen in de subgroep van 43 patiënten uit zorgfase 1. Uiteraard werd er bij de feedback aan de artsen meegedeeld dat de kwaliteitsbemerkingen gerelativeerd mochten worden bij de 9 patiënten met een fatale diagnose. Het totaal aantal electronische bemerkingen (ACOVE, Beers, BEDNURS en DDRUG) varieert van 0 tot 7 met een mediaan van 2. Als de eigen bedenkingen hierbij worden opgeteld, ligt het totaal aantal bemerkingen per bewoner tussen de 0 en 9 met een mediaan van 3. In de


33

Phebe studie bedraagt het totaal aantal bemerkingen tussen 0 en 13 per bewoner met een mediaan van 2. Het aantal vastgestelde kwaliteitsproblemen en de aanwezigheid van polypathologie zijn duidelijk gerelateerd (3). Zowel in de Phebe-studie als in deze praktijkstudie, worden de meeste bemerkingen weerhouden door ACOVE, Beers en BEDNURS. Het aantal DDRUG bemerkingen is te verwaarlozen en daar wordt in de verdere bespreking dan ook niet op ingegaan. 4.3.1. Bespreking van de ACOVE bemerkingen ACOVE is een kwaliteitsindicator die focust op ‘underuse’. Underuse is een belangrijke vorm van inappropriate prescribing, doch wordt door artsen vaak als ‘minder ernstig’ aanzien. Nochtans schrijft Christopher Frank in zijn editorial (37) dat een goed medicatiebeleid even goed het schrappen van overbodige als het toevoegen van noodzakelijke medicatie betreft. Uit de ACOVE-studie blijkt dat bepaalde geneesmiddelen bij welbepaalde aandoeningen onontbeerlijk zijn en dus door artsen moeten toevoegd worden aan de medicatielijst. Anderzijds wordt in het artikel ‘Zet Evidence-Based Medicine de deur open voor polyfarmacie?’ opgemerkt dat artsen zichzelf in het huidige EBM- en RCT-klimaat soms verliezen in de strikte toepassing van ‘statistisch significante onderzoeksresultaten’, wat in toenemende mate leidt tot polyfarmacie zonder klinisch relevante meerwaarde voor de patiënt (38). In die zin is het toch goed dat artsen – zeker bij oudere patiënten – 2 keer nadenken alvorens alle EBMrichtlijnen té strikt toe te passen. Terecht werd hier door een aantal artsen gereflecteerd dat gezien de hoge gemiddelde leeftijd van deze patiënten (86 jaar) de nadruk veeleer moet liggen op ‘care’ dan op ‘cure’. Om die reden zien zij niet altijd het nut in van het strikt toepassen van de volledige medicatiebatterij voor elke aandoening. Uit de analyse blijkt dat bijna 62% van de patiënten minimaal 1 ACOVE bemerking kreeg en aldus kampt met tenminste 1 potentieel probleem door te weinig voorschrijven. Ook in de Phebe-studie is dit het geval, zij het voor ‘slechts’ de helft van de patiënten. Underprescribing blijkt hiermee met stip de meest voorkomende ‘voorschrijffout’ te zijn. De patiënten die - zowel hier als in de Phebe-studie - het meest onderbehandeld worden, zijn de patiënten met hartproblemen. Vijftien patiënten met hartfalen en 13 patiënten met cardiale ischemie of een infarct in de voorgeschiedenis krijgen geen bètablokker voorgeschreven. Hoewel bètablokkers een bewezen gunstige outcome hebben op morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen en cardiale ischemie of in de secundaire preventie na een infarct, schrijven artsen systematisch te weinig betablokkers voor. Uit de Euro Heart Survey Program


34

blijkt dat slechts 30 tot 50% van de patiënten met hartfalen behandeld worden met een bètablokker, waarvan in de meeste gevallen in suboptimale dosis. Fu merkt op dat vooral oudere patiënten met hartfalen worden onderbehandeld (39). Deze patiënten worden veel vaker bij de huisarts dan bij de cardioloog opgevolgd, en het lijkt wel alsof de eerste lijn een zekere weerstand heeft voor het gebruik van bètablokkers bij ouderen. Die weerstand is voornamelijk gebaseerd op schrik voor de tolerantie van bètablokkers bij ouderen. Bovendien wordt er getwijfeld aan de voordelen van bètablokkertherapie op oudere leeftijd: kunnen de richtlijnen voor hartfalen eenvoudigweg geëxtrapoleerd worden naar de oudere populatie? Het is zo dat er duidelijk minder evidentie is voor het gebruik van bètablokkers bij ouderen omdat studies met ouderen - en vooral met oudere vrouwen - zo goed als onbestaande zijn. Nochtans tonen enkele recente studies aan dat bètablokkers bij ouderen goed getolereerd worden en groeit de evidentie dat bètablokkers ook bij ouderen de basisbehandeling moeten vormen van hartfalen. Hiervoor zal echter in de toekomst nog meer onderzoek moeten gebeuren met een oudere studiepopulatie (39). Een tweede vaststelling die in deze discussie extra aandacht verdient, is de ACOVEbemerking dat alle patiënten met diabetes behandeld dienen te worden met aspirine. Deze stelling is op heden het onderwerp van discussie. Hoewel Domus Medica in de aanbeveling ‘Globaal Cardiovasculair Risicoprofiel’ aanraadt om aspirine voor te schrijven aan alle patiënten met een hoog cardiovasculair risico, o.a. dus aan type 2 diabetici, wordt tegelijkertijd vermeld dat het beschermende cardiovasculaire effect van aspirine teleurstellend is bij diabetici zonder bevestigde cardiovasculaire ziekte. De aanbeveling voor de toediening van aspirine aan diabetici berust op de extrapolatie van gegevens betreffende het verwachte voordeel van aspirine dat eerder werd gezien in andere hoogrisicogroepen. Ze is echter niet afkomstig van studies uitgevoerd bij diabetespatiënten. Een recente studie uit de International Journal of Cardiology, betwist het voordeel van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculaire events bij diabetici (40). Sirois et al. stellen dat reeds in 1994 en 2002 door de ‘Antiplatelet Trialists’ Collaboration’ twee meta-analyses in de British Medical Journal (BMJ) werden gepubliceerd waarin geen statistisch significant voordeel kon worden toegekend aan aspirine in de primaire preventie van cardiovasculaire events bij type 2 diabetespatiënten. Recent besprak Pierre Chevalier in Minerva de resultaten van de POPADAD-trial die in 2008 in de BMJ verscheen (41,42). Deze studie kon evenmin het bewijs leveren van het voordeel van aspirine voor de primaire preventie van cardiovasculaire events of van overlijden bij diabetici. Chevalier stelt dat er geen hard argument is om aspirine aan te bevelen in primaire preventie bij dia-


35

betici zonder cardiovasculaire pathologie. In de Folia Farmacotherapeutica van februari 2009 wordt in het kader van enkele recente publica-ties betreffende antitrombotische behandelingen aandacht besteed aan de controverse die momenteel heerst rond de toediening van aspirine aan diabetici in primaire preventie (43). Men bespreekt er o.a. de JPAD-studie, waarin geen daling van het cardiovasculaire risico of van de mortaliteit wordt vastgesteld bij type 2 diabetici zonder vasculaire aandoeningen die dagelijks aspirine krijgen toegediend. Het is duidelijk dat ook dit onderwerp in de toekomst verder onderzoek behoeft. 4.3.2. Bespreking van de Beers-bemerkingen Bij 28,9% van de patiënten wordt minimum 1 medicijn van de Beers lijst voorgeschreven. De geneesmiddelen die het meest worden gedetecteerd, zijn de kortwerkende benzodiazepines: 6 keer gaat het om lorazepam en 1 keer om oxazepam. Deze geneesmiddelen komen op de Beers lijst voor onder het item ‘ongeschikt in een te hoge dosering’. Meerbepaald mag de dosis van lorazepam niet hoger zijn dan 3 mg per dag en van oxezepam niet hoger dan 60 mg per dag. Bij nazicht blijkt dat aan deze dosisgerelateerde voorwaarde steeds werd voldaan. De hoogst geregistreerde dosis van lorazepam is 1,25mg per dag, voor oxazepam is dit 15 mg per dag. Bijgevolg zijn deze Beers bemerkingen eigenlijk onterecht. Het computerprogramma dat de Beers bemerkingen genereert, slaagt er blijkbaar niet in de dosisgerelateerde voorwaarden mee te nemen in de analyse. Ook voor digoxine, dat 3 keer werd gedetecteerd, schrijft Beers een maximale dosis van 0,125 mg per dag voor. In 2 op de 3 gevallen is aan deze voorwaarde voldaan. Éen keer werd digoxine in te hoge dosis voorgeschreven (0,375mg per dag). Enkel in dit geval was de gegenereerde Beers bemerking terecht. Amitriptylline en fluoxetine zijn verboden onafhankelijk van hun dosis. Zij zijn bij bejaarden nooit het eerste keuze antidepressivum. Amitriptylline is sterk anticholinerg en sederend, terwijl fluoxetine met zijn lange halfwaardetijd excessieve stimulatie van het centraal zenuwstelsel veroorzaakt, met slaapstoornissen en agitatie tot gevolg. Diazepam, dat 2 keer door de Beers filter wordt gedetecteerd, is een langwerkend benzodiazepine dat het risico op vallen en valgerelateerde fracturen verhoogt. Langwerkende benzodiazepines worden om die reden door Beers in elke doseringsvorm afgeraden. Tenslotte wens ik te vermelden dat de Beers bemerking ‘oestrogeentoediening bij een postmenopausale vrouw’ door de behandelende arts terecht ‘onterecht’ werd bevonden, gezien het hier niet ging om een systemische toediening, maar wel om de lokale applicatie van een oestrogeencrème voor vaginale atrofie.


36

Rekening houdend met bovenstaande kanttekeningen, blijken slechts 9 van de 19 gegenereerde Beers bemerkingen terecht te zijn. De foutmarge, te wijten aan het niet in rekening brengen van dosissen of toedieningswijzen, roept toch heel wat vraagtekens op rond de betrouwbaarheid van deze elektronische Beers analyse. In de Phebe-studie werd door de Beers filter vooral het ongepast gebruik van digoxine, oxybutinine en amiodarone vastgesteld. Deze laatste 2 geneesmiddelen worden in deze praktijkstudie niet gedetecteerd. 4.3.3. Bespreking van de BEDNURS bemerkingen Het aantal BEDNURS bemerkingen is beperkt. Slechts 23% van de patiënten krijgt 1 of meer BEDNURS bemerkingen. Net zoals in de Phebe-studie scoort BEDNURS hoog voor de detectie van psychotrope geneesmiddelen (voornamelijk benzodiazepines en het sterk sederende amitryptilline). Ook wijst BEDNURS op de gevaren van NSAID gebruik in combinatie met diuretica of bij patiënten met hartfalen. In tegenstelling tot Beers, kunnen uit de BEDNURS analyse geen onterechte of betwistbare bemerkingen weerhouden worden. 4.3.4. Bespreking van de eigen bedenkingen De eigen bedenkingen zijn alle bemerkingen die niet door de elektronische kwaliteitsindicatoren werden gedetecteerd, maar niettemin zinvol waren om aan de artsen te rapporteren. Ze zijn het resultaat van het manueel nakijken van de feedback-fiches op een systematische manier (geïnspireerd op de MAI-vragenlijst). De eigen bedenkingen werden in tabel 9 samengevat in 9 subcategorieën. Ten eerste werd nagegaan of er in de chronische medicatielijst geneesmiddelen aanwezig waren die eigenlijk niet chronisch zouden moeten worden toegediend. Men kan zich zeker de vraag stellen waarom strumazol, scheriproct, clexane en primperan chronisch worden voorgeschreven. Ten tweede werd nagekeken of de medische aandoeningen en de medicatielijsten met elkaar gelinkt konden worden. Waar dit niet het geval is, spreken we over disconcordantie tussen de medicatie en de klinische aanvullingen. Zo kwam het veelvuldig voor dat antidepressiva werden voorgeschreven zonder dat depressie was aangeduid bij de medische aandoeningen. Ten derde werden geneesmiddelen opgespoord waarvoor de evidentie beperkt is. Vooral het gebruik van betahistine was hier opvallend. Ook in de Phebe-studie kwam aan het licht dat er


37

nog steeds verouderde geneesmiddelen in gebruik zijn, naast een aantal geneesmiddelen waarvan de klinische en kosteneffectiviteit in vraag moeten gesteld worden. Ten vierde werd systematisch nagegaan of geneesmiddelen in de juiste dosering werden voorgeschreven. In 2007 verscheen in de JAMA een review over de dosering van acetylsalicylzuur bij cardiovasculaire preventie (44). Campbell et al. concluderen dat de aanbevolen dosis voor de preventie van primaire en secundaire cardiovasculaire events tussen de 75 en 81 mg ligt. Hogere dosissen blijken niet efficiënter te zijn, maar doen wel het risico op gastrointestinale bloedingen significant toenemen. In België werd in januari 2008 een artikel gepubliceerd in de Folia Farmacotherapeutica, waarin men aanraadt om een dosis van 75 tot 100 mg per dag te handhaven (45). Wat betreft de dosering van calcium en vitamine D voor de preventie en behandeling van osteoporose, raadt de Folia Farmacotherapeutica een dagdosis van 0,5 tot 1g elementair calcium en 800 IU vitamine D aan. Ten vijfde werd nagegaan of de indicatie voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen nog steeds aanwezig was. Voor patiënten die orale anticoagulantia innemen, werd gesuggereerd om – indien mogelijk – over te schakelen op een aspirinepreparaat. In een zesde item werd gekeken naar mogelijks ‘underuse’. Volgens Catalano et al. (2007) hebben patiënten met perifeer vaatlijden duidelijk baat bij een lage dosis aspirine voor de preventie van een primair cardiovasculair event (46). Bijgevolg werd systematisch gekeken of patiënten met perifeer vaatlijden reeds op aspirinetherapie stonden. Ten zevende werd er gewaarschuwd voor mogelijks overuse. Indien systematisch meerdere geneesmiddelen uit eenzelfde klasse werden voorgeschreven, werd aan de artsen gesuggereerd om het met minder geneesmiddelen te proberen. De associatie van 5 antipsychotica leek mij op 2 vlakken gevaarlijk: enerzijds door de uitgesproken extrapiramidale effecten en anderzijds door het sterk toegenomen risico op vallen en valgerelateerde fracturen. Ten achtste werden een aantal bedenkingen geformuleerd die betrekking hadden op ‘gevaarlijke combinaties’. Dit kan zowel een combinatie van medicijnen onderling zijn, als de combinatie van een medicijn met een bepaalde medische aandoening of met een bepaald zorgprobleem. Uit diverse studies blijkt dat polyfarmacie een significante risicofactor is voor vallen (36). In een RVT populatie stijgt het risico op vallen met een factor 4 bij het gebruik van 5-9 medicijnen en zelfs met een factor 5,5 bij inname van meer dan 10 medicijnen, ten opzichte van het gebruik van 4 of minder medicijnen. Ook na correctie voor comorbiditeit, leeftijd en invaliditeit, blijft polyfarmacie gerelateerd met een verhoogd risico op vallen, maar wel enkel


38

indien in de medicatielijst tenminste één ‘risico’medicijn4 voorkomt (47). Daarom werd er in de subgroep van patiënten met een hoog valrisico specifiek gezocht naar het gebruik van sederende middelen (andere dan de benzodiazepines die reeds door Beers en Bednurse werden gedetecteerd). Deze combinatie kwam in totaal 7 keer voor. Een andere veelvoorkomende ‘gevaarlijke combinatie’ is de toediening van atypische antipsychotica aan bejaarden die lijden aan dementie. Deze bedenking is gebaseerd op een waarschuwing in de Folia Farmacotherapeutica uit 2004 (48): ‘Alvorens een neurolepticum te starten bij patiënten met dementie, zeker bij een patiënt met antecedenten van of risicofactoren voor cerebrovasculaire accidenten, dienen de voordelen van behandeling grondig te worden afgewogen tegen het mogelijk verhoogd risico van een cerebrovasculair accident. Bij demente patiënten die reeds worden behandeld met een neurolepticum is het zinvol de noodzaak van het verder zetten van de behandeling te herevalueren.’ Over de nevenwerkingen van atypische antipsychotica bij ouderen verscheen in 2006 een uitgebreide review. Gareri et al. ontkrachten hierin de stelling dat atypische antipsychotica het risico op CVA bij demente bejaarden zouden verhogen (49). Op basis hiervan zou mijn bedenking dus onterecht te zijn. Desalniettemin vond ik het belangrijk om de artsen even te laten stilstaan bij het toch veelvuldig gebruik van antipsychotica in RVT’s. In de literatuur zijn hierover enkele interessante publicaties verschenen (33,35,50). In een negende en laatste item worden tenslotte enkele bedenkingen geformuleerd over medicijnen met belangrijke bijwerkingen. Hier noteren we vooral de benzodiazepines die nog niet eerder door Beers of Bednurs werden gedetecteerd evenals medicijnen met belangrijke anticholinerge en/of sederende bijwerkingen (niet behorend tot de benzodiazepines en niet bij patiënten met een hoog valrisico). Voor beide groepen geldt dat ze het risico op vallen en valgerelateerde fracturen doen toenemen. Net als in de Phebe studie, komen in de totale analyse uiteindelijk alle benzodiazepines naar voren als zijnde ‘ongepaste medicijnen voor ouderen’, zij het nu via de Beers/BEDNURS filter of via de ‘eigen bedenkingen’. Het is opvallend dat het item ‘eigen bedenkingen’ erin slaagt evenveel opmerkingen te genereren als de 4 kwaliteitsindicatoren uit de elektronische analyse samen.

4

Een geneesmiddel waarvan gekend is dat het een verhoogde valkans met zich meebrengt, bijvoorbeeld centrale stimulantia, calcium, kaliumsparende diuretica, oxicams, quinine, benzo’s (47). Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

39

4.4.

Bespreking van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de feedback

4.4.1. Wijzigingen in functie van de verschillende bemerkingen 4.4.1.1. ACOVE

Het is opvallend dat geen enkele arts gevolg geeft aan de stelling dat patiënten met hartfalen een bètablokker dienen te krijgen. De redenen die de artsen hiervoor aangeven, zijn onder andere de hoge leeftijd van hun patiënten (is dit nog nodig?), het feit dat de patiënten klinisch stabiel zijn zonder betablokker (patiënt voelt zich goed) of het feit dat zelfs de cardioloog geen bètablokker opstart. Zoals ik reeds eerder aangaf, is het gebruik van bètablokkers bij ouderen nog geen wijdverspreid gegeven ondanks de groeiende evidentie dat bètablokkers door ouderen goed getolereerd worden (39). Volgens de IPET-criteria (Improving Prescribing in Elderly Tool) worden bètablokkers bij hartfalen afgeraden (10). Het BCFI stelt dan weer dat bètablokkers aangewezen zijn bij elke stabiele hartfalen-patiënt, d.w.z. zonder dyspnoe in rust en zonder andere contra-indicaties. Het feit dat richtlijnen elkaar tegenspreken, bewijst nog maar eens dat in de toekomst meer onderzoek zal moeten gebeuren. Het verklaart ook ten dele de terughoudendheid van artsen om hun voorschrijfgedrag aan te passen. In het algemeen valt het bij de ACOVE bemerkingen op dat de drempel om ‘underuse’ te corrigeren hoog ligt. Artsen zijn maar zelden geneigd om extra medicijnen toe te voegen, ook als blijkt dat hun patiënten eigenlijk ‘te kort’ gedaan worden. Aan de bemerking rond het opstarten van een bisfosfonaat bij elke patiënt met osteoporose wordt geen enkele keer gevolg gegeven. Één arts vindt deze bemerking zelfs onterecht omdat hij twijfelt aan de zin van het opstarten van een bisfosfonaat bij een 85-plusser. Men kan zich inderdaad afvragen of een leeftijdsgrens in de ACOVE criteria mee in rekening dient te worden genomen. Anderzijds is net bij oudere patiënten het fractuurrisico erg hoog en een behandeling dus extra belangrijk. In de transparantiefiche van het BCFI over osteoporose worden geen leeftijdsgrenzen vooropgesteld voor de behandeling met bisfosfonaten. Wel wordt aangeraden om de individuele setting van elke patiënt te bekijken en de voordelen van een behandeling af te wegen tegenover de nadelen van polyfarmacie. 4.4.1.2. Beers

De respons op de Beers bemerkingen is een stuk hoger dan op de ACOVE bemerkingen (37% wijzigingen). Digoxine wordt in 2 op de 3 gevallen gewijzigd: een te hoge dosis van 0,375mg per dag wordt verminderd naar de maximaal toegelaten dosis van 0,125mg per dag, en een Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

40

andere dosis van 0,125 mg per dag wordt gestopt (cfr 4.4.1.4). In het derde geval, waar digoxine onveranderd werd doorgegeven, gaat het om een uiterst lage dosis van 0,0625mg per dag. Het ongepast gebruik van amitryptilline, diazepam en fluoxetine wordt in 1 op de 2 gevallen gestopt. Lorazepam wordt slechts in 1 op de 6 gevallen gestopt. Hier dient echter rekening gehouden te worden met de eerder besproken ‘dosisgerelateerde voorwaarde’ van lorazepam en het feit dat geen enkele arts de maximaal toegelaten dosis overschrijdt, waardoor deze bemerking eigenlijk als onterecht kan worden beschouwd. Indien enkel de 9 ‘terechte’ Beers bemerkingen in beschouwing worden genomen, dan is de respons hierop nog een stuk hoger, namelijk 5 van de 9 medicijnen worden gewijzigd (55%). 4.4.1.3. BEDNURS

Bij de BEDNURS bemerkingen wordt in 47% van de gevallen een wijziging doorgevoerd. In 4 op de 5 gevallen wordt ‘gevaarlijk NSAID gebruik’ (NSAID bij hartfalen, NSAID in combinatie met diuretica of chronisch NSAID gebruik) gestopt. 4.4.1.4. DDRUG

Voor DDRUG is de respons 100%. Het gaat hier om het stoppen van digoxine (dosis van 0,125mg, cfr 4.4.1.2) wegens de gevaarlijke combinatie met furosemide en rytmonorm (propafenon). Furosemide kan aanleiding geven tot hypokaliëmie waardoor de gevoeligheid voor digitalisglycosiden verhoogt. Propafenon verhoogt de plasmaconcentratie van digoxine en daarmee de toxiciteit. 4.4.1.5. Eigen bedenkingen

Hoewel het aantal elektronische bemerkingen en ‘eigen bedenkingen’ identiek is, werden door de artsen meer wijzigingen doorgevoerd ten gevolge van de ‘eigen bedenkingen’ dan ten gevolge van de elektronische bemerkingen (29 ten opzichte van 21). Dit illustreert de meerwaarde van de inspanning die gedaan werd om de medicatiefiches manueel volgens de MAIprincipes te analyseren bovenop de reeds elektronisch uitgevoerde kwaliteitsanalyse. 4.4.2. Wijzigingen in functie van de verschillende artsen Aangezien Marian na de feedback nog slechts 1 patiënt in leven heeft en daarmee geen representatief voorbeeld is, wil ik haar buiten beschouwing laten in deze verdere bespreking.


41

Wat betreft het aantal opmerkingen per patiënt, valt de ongelijke verdeling op tussen de mannelijke artsen met gemiddeld 4 opmerkingen/patiënt en Karen als vrouwelijke arts met gemiddeld 2 opmerkingen/patiënt (cfr 3.4.4). Dit kan onmogelijk gerelateerd zijn aan het geslacht van de arts, maar mogelijks wel aan het aantal patiënten per arts, dat – zoals eerder vermeld – ongelijk verdeeld is tussen de mannelijke artsen (gemiddeld 13 patiënten) en Karen (slechts 5 patiënten). Speelt hier het criterium: ‘hoe minder patiënten, hoe beter je je zorg kan afstemmen op wat die patiënten nodig hebben?’ Of: ‘hoe minder patiënten, hoe meer tijd je voor elke patiënt kan uit trekken?’ Of is het aantal patiënten per arts hier van ondergeschikt belang aan de invloed van de lessen ‘Farmacotherapeutisch Bijblijven’, die Karen als enige arts volgt? Verder valt het op dat Karen en Bart het meest wijzigingen doorvoerden in verhouding tot het aantal bemerkingen die ze kregen (zie tabel 11). Waarom ligt dit aantal voor Bart en Karen opvallend hoger dan voor Dirk en Jean-Pierre? Kan op deze vraag geantwoord worden door het leeftijdsaspect mee in rekening te brengen? Toevallig of niet zijn Karen en Bart jonge artsen (33 en 37 jaar) in verhouding tot hun collega’s Dirk en Jean-Pierre (54 en 61 jaar). Zijn oudere artsen minder geneigd om wijzigingen door te voeren omdat hun jarenlange ‘experience’ hier zwaarder weegt dan de ‘evidence’? Of staan jonge artsen gewoon meer open voor suggesties? Dit gegeven zou op zich weer een interessant uitgangspunt zijn voor verder onderzoek, maar jammergenoeg ontbrak hiervoor de tijd. De bevinding werd wel aan de artsen gerapporteerd en prikkelde sommigen onder hen om zelf eens in de literatuur op zoek te gaan naar een mogelijke verklaring. 4.5.

Een klein literatuuronderzoek om de bevindingen te kaderen

Het leek mij interessant om de resultaten van dit praktijkproject niet enkel met de Phebestudie te vergelijken, maar ze ook eens kort te toetsen aan bevindingen uit de internationale literatuur. In de literatuur wordt beschreven dat artsen in het algemeen geloven dat patiënten sceptisch staan tegenover het verminderen van hun aantal medicamenten. Dokters hebben de neiging tot het ‘repeat prescription syndrome’: ze schrijven vaak jarenlang herhaalvoorschriften zonder een kritische blik te werpen op de medicatiefiches. Daartegenover staat dat patiënten helemaal niet zo weigerachtig staan tegenover het stopzetten van medicatie: in een ambulante populatie met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar is 73% van de patiënten tevreden of zeer tevreden met de beslissing om een medicijn te stoppen (13).


42

Steinman et al. stellen een duidelijk verband vast tussen kwantitatieve polyfarmacie en ongepast medicatiegebruik5. Hoe meer medicijnen patiënten innemen, hoe groter de kans dat er sprake is van ongepast medicatiegebruik. Daarentegen lijkt de graad van underuse onafhankelijk te zijn van het aantal ingenomen medicijnen. Underuse komt dus – in tegenstelling tot ongepast medicatiegebruik – evenveel voor bij patiënten die veel dan wel weinig medicatie innemen (51). Studies waarin interventies worden gedaan om polyfarmacie te reduceren, tonen aan dat men er vaak enkel onder strikte studiecondities in slaagt om medicatie af te bouwen. Van de resultaten van een geslaagde medicatie-afbouw tijdens een 2 maand durende daghospitalisatie in een ambulante populatie met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar, is namelijk 3 maand na de interventie al niets meer te bespeuren (52). De noodzaak voor het uitvoeren van medicatie-reviews wordt in tal van studies bevestigd. Denneboom et al. beschrijven een medicatie-review uitgevoerd in Nederland bij 102 ambulante 75-plussers door een multidisciplinair expertenpanel. Er werd vastgesteld dat bij 94% van de patiënten aandachtspunten rond de farmacotherapie konden worden geformuleerd, waarvan 30% een directe klinische relevantie had. Bij 61% van de patiënten was minstens 1 noodzakelijk medicijn tekort en hiervan had 25% een directe klinische relevantie (53). Zermansky et al. stelden een significante daling vast van het aantal valpartijen na het uitvoeren van medicatie-reviews in rusthuizen (54). De medicatie-reviews werden uitgevoerd door een apotheker via de case-conference techniek: er wordt mondelinge feedback gegeven aan de arts en samen wordt er gediscussieerd over een beter medicatieplan. Met deze techniek wordt een groter aantal medicatiewijzigingen bereikt dan met louter schriftelijke feedback. Zes maanden na de feedback bleek in de case-conference groep nog steeds meer medicatie te zijn gewijzigd dan in de controlegroep. Echter na 9 maanden is het verschil in beide groepen niet meer significant. Dit wijst op het belang van het regelmatig herhalen van medicatie-reviews. Straand et al. zijn momenteel bezig met een studie waarin het effect van een educationele interventie bij huisartsen voor de implementatie van veiliger voorschrijfgedrag aan patiënten boven de 70 jaar wordt geëvalueerd. Huisartsen krijgen over een periode van 6 maanden bijscholingen rond rationele farmacotherapie bij ouderen. Hun voorschrijfgedrag zal voor en na de interventie worden vergeleken aan de hand van 14 vooraf gedefinieerde kwaliteitscriteria (14). Voorlopig zijn enkel de resultaten van het voorschrijfgedrag vóór de interventie bekend (55). 18% van de patiënten krijgt 1 of meer ongepaste voorschriften van hun huisarts. 5

Met ongepast medicatiegebruik wordt in deze studie het medicatiegebruik bedoeld dat aanleiding geeft tot geneesmiddelenbijwerkingen of –interacties. Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

43

NSAID’s in een gevaarlijke combinatie met een ander medicijn en langwerkende benzodiazepines behoren tot de meest frequente ongepaste voorschriften. Artsen die het vaakst ongepast voorschrijven, blijken vooral oudere solo-huisartsen te zijn met een groot aantal oudere patienten. Ik mocht ondertussen vernemen dat de eerste resultaten van de educationele interventie veelbelovend zijn en dat het voorschrijfgedrag na de bijscholingen significant minder ‘ongepast’ is (J. Straand, persoonlijke communicatie). 4.6.

Zwaktes en tekortkomingen van dit project

Een eerste zwakte van dit project is de hoge uitval door overlijden, wat echter een intrinsiek kenmerk is van een hoogbejaarde populatie. Dit brengt met zich mee dat de resultaten van de de hele studie gerelativeerd moeten worden. Op het moment dat ik dit schrijf, zijn nog slechts 38 patiënten in leven. De bemerkingen die aan de artsen worden gegeven, zijn niet altijd relevant voor patiënten die nog een lage levensverwachting hebben. Het lijkt mij nuttiger om een dergelijke analyse te doen bij iets jongere bejaarden die nog thuis wonen. Gezien de hogere levensverwachting van deze laatste groep, lijkt het effect van een interventie daar zinvoller en langduriger van aard. Een tweede zwakte bestaat erin dat de postfeedback-analyse eigenlijk niet op dezelfde manier werd uitgevoerd als de initiële kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag. Zo werd er na de feedback geen elektronische analyse meer uitgevoerd op de gewijzigde medicatiefiches. Nochtans besef ik dat een kwaliteitsbevorderend project vereist dat de voor- en nameting op dezelfde manier worden uitgevoerd. Niettemin werd bewust voor een manuele postfeedbackmeting gekozen onder andere door de vrij hoge foutmarge van de computeranalyse in de voormeting (voornamelijk de Beers analyse bleek geen rekening te houden met dosisgerelateerde voorwaarden). Tevens waren de ‘eigen bedenkingen’ in de voormeting manueel gegenereerd. Gezien het relatief lage aantal overblijvende patiënten (46), was een manuele nameting zeer haalbaar en bovendien correcter. Als nadeel heeft dit wel dat er geen vergelijkende statistiek op de gegevens van de voor- en nameting kan worden uitgevoerd. Een aantal onderzoeksvragen die geen deel uitmaakten van dit project, kunnen mogelijks nog in een volgend praktijkproject worden uitgewerkt. Zo werd – in tegenstelling tot in de Phebe-studie – geen vergelijking gemaakt van het voorschrijfgedrag tussen de verschillende RVT’s/ROB’s onderling. In de Phebe-studie werden op die manier nochtans duidelijk trends in de instellingen ontdekt. Evenmin werden tussen de artsen onderling vergelijkingen gemaakt wat betreft de inhoud van de bemerkingen. Het was Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

44

interessant geweest om na te gaan of de inhoudelijke verschillen in de bemerkingen het grootst waren tussen de artsen onderling dan wel tussen de instellingen onderling. Ook werden geen verbanden onderzocht tussen de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse en de kenmerken van de studiepopulatie. Zo zou men bijvoorbeeld een verband kunnen opsporen tussen het aantal bemerkingen per patiënt en kwantitatieve polyfarmacie. Of men zou kunnen nagaan of er een verband is tussen polypathologie en het aantal kwaliteitsbemerkingen. Tenslotte was het ook interessant geweest om niet enkel de kwaliteit van het voorschrijfgedrag te analyseren, maar ook de kostprijs ervan. Gezien de medicijnen in het softwareprogramma ingebracht werden met zowel hun ATC- als CNK6-codering, was het mogelijk geweest om ook bemerkingen te formuleren betreffende de kostprijs van het voorschrijfgedrag en artsen bijvoorbeeld te stimuleren om – waar mogelijk – voor generische geneesmiddelen te kiezen. 4.7.

Terugkoppeling naar de praktijk

4.7.1. Wat heeft dit project voor mij betekend? Persoonlijk heb ik dankzij dit project heel wat bijgeleerd over de verschillende methoden om medicatiefiches bij ouderen te screenen en daarmee het risico op bijwerkingen en interacties tot een minimum te beperken. Door het veelvuldig gebruik van enkele bestaande kwaliteitscriteria, kan ik de belangrijkste criteria nu al bijna manueel toepassen. Ik besef dat het voor ons als huisartsen een grote uitdaging is om farmacotherapeutische zorg op maat voor onze oudere patiënten te bewaken. Ik ben dan ook van plan om in de toekomst blijvend aandacht te hebben voor het regelmatig nakijken van de medicatielijsten bij mijn patiënten en daarmee het aandeel ‘irrationele polyfarmacie’ zo klein mogelijk te houden. 4.7.2. Wat heeft dit project voor de praktijk betekend? Door dit kwaliteitsverbeterend project is in onze praktijk de aandacht van elke individuele arts voor polyfarmacie bij bejaarden sterk toegenomen. De artsen hebben inzicht gekregen in hun eigen voorschrijfgedrag en hebben dit kunnen verbeteren aan de hand van de feedback die ze uit de kwaliteitsanalyse kregen. Voor 46 RVT/ROB patiënten is de medicatiefiche grondig

6

CNK staat voor ‘Code National – Nationale Kode’. Het is een code die informatie verschaft over het merk, de dosis en het aantal eenheden van een geneesmiddelenverpakking. Voor elke geneesmiddelenverpakking is er een unieke CNK-codering. Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

45

geanalyseerd en aangepast. Daarbij hebben de artsen kennis gemaakt met verschillende – vaak nieuwe of onbekende – methoden om hun voorschrijfgedrag kritisch te analyseren. Ze zijn zich ook meer bewust geworden van de belangrijke rol die zij als voorschrijver hebben evenals van de invloed van hun voorschrijfgedrag op morbiditeit, hospitalisaties en zelfs mortaliteit. Bart vermeldde specifiek dat hij door dit project geleerd heeft om medicatiefiches niet enkel kwantitatief maar ook kwalitatief te analyseren. Hij geeft aan dat hij er nu al een gewoonte van maakt om systematisch de medicatiefiches van al zijn nieuwe patiënten aan een kritische blik te onderwerpen. 4.7.3. Wat zijn de leerpunten voor de praktijk en het actieplan voor de toekomst? Een van de belangrijkste leerpunten voor de artsen was dat niet enkel de kwantiteit van de medicatie maar ook en vooral de kwaliteit van het voorschrijfgedrag belangrijk is. Het minst goed werd gescoord op de ACOVE criteria. Betablokkers en ACE-inhibitoren worden te weinig voorgeschreven aan patiënten met hartfalen of post-myocardinfarct. Aspirine ontbreekt vaak bij post-myocardinfarct-patiënten en patiënten met osteoporose krijgen te weinig bisfosfonaten. Uit de Beers en BEDNURS analyse valt vooral het veelvuldig gebruik van psychotrope middelen op. Uit de ‘eigen bedenkingen’ weerhoud ik het frequent voorschrijven van aspirine in een te hoge dosis en de hoge prevalentie van benzodiazepinegebruik bij patiënten met een hoog valrisico. Er werd in de praktijk afgesproken om bij alle nieuwe patiënten – zowel jongeren als ouderen – in een eerste contact de medicatiefiche aan een kritische blik te onderwerpen, zowel kwantitatief als kwalitatief. Tevens zijn de artsen het erover eens dat minstens jaarlijks en tevens na elke ziekenhuisopname de medicatielijst van hun RVT/ROB patiënten kritisch moet geanalyseerd worden. Jammergenoeg vergt de electronische analyse zoals ze in dit project werd uitgevoerd veel inspanning. Het zou ideaal zijn mocht in de toekomst een gebruiksvriendelijke elektronische toepassing van deze kwaliteitsanalyse beschikbaar zijn voor huisartsen in RVT’s. De meeste manuele screeningstools zijn erg arbeidsintensief en bovendien zijn bepaalde criteria in België niet relevant. O’Mahony en Gallagher stellen terecht vast dat er nood is aan nieuwe criteria voor het snel en doelgericht evalueren van ongepast voorschrijfgedrag (10). Het zou interessant zijn mocht een volgende Manama-student zich in zijn masterproef willen toeleggen op de ontwikkeling van een eenvoudige en gebruiksvriendelijke tool waarmee huisartsen hun eigen voorschrijfgedrag kunnen screenen.


46

Om gewapend verder te gaan in de strijd tegen irrationele polyfarmacie, werd gezamenlijk onder de artsen een checklist opgesteld die een ingekaderd plaatsje zal krijgen in de praktijk (zie figuur 17). 1. Verplicht jezelf minimum elk jaar en na elke ziekenhuisopname de medicatiefiche door te nemen: is de indicatie nog aanwezig, is de medicatie bewezen effectief, kan het ook nietmedicamenteus, weeg bijwerkingen af tegen voordelen … 2. Hou steeds rekening met lichaamsgewicht en nierfunctie bij het opstarten van medicatie 3. Heb steeds aandacht voor interacties of bijwerkingen en behandel nooit bijwerkingen met nieuwe medicatie 4. Denk steeds aan medicatie als oorzaak van vallen/sedatie/cognitieve achteruitgang/ … 5. Probeer steeds medicatie te stoppen vooraleer je er nieuwe start Figuur 17. Checklist tegen polyfarmacie.

4.7.5. Evaluatie en besluit Het elektronisch en manueel nakijken van de medicatiefiches van 61 RVT/ROB patiënten uit onze praktijk, bleek niet alleen een interessante weergave te zijn van het voorschrijfgedrag van de artsen, maar ook een nuttig leerpunt voor de artsen omtrent de bestaande screeningstools voor hun voorschrijfgedrag en de huidige inzichten rond evidentie, bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen. De feedback die aan de artsen werd gegeven, droeg bij tot veranderingen in hun voorschrijfgedrag en hopelijk ook tot een blijvende aandacht voor de nood van farmacotherapie op maat bij geriatrische patiënten.


47

5.

Referenties

(1) Somers A., Petrovic M., Vander Stichele R. Geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen. Bijblijven, 2007(23);8: 6-11. (2) Routledge P.A., O’Mahony M.S., Woodhouse K.W. Adverse drug reactions in elderly patients. Br J Clin Pharmacol. 2003; 57(2): 121-126. (3) Vander Stichele RH, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Smet M, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006. KCE reports vol 47 A (D/2006/10.273/61) (4) Dieleman P.W.T. Farmacotherapie bij ouderen. Bijblijven, 2007(23);8: 29-40. (5) Fulton M.M, Allen E.R. Polypharmacy in the elderly: a literature review. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2005 Apr; 17(4): 123-132. (6) Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother, Dec 2007; 5(4):345-351. (7) Ballentine NH. Polypharmacy in the elderly: maximizing benefit, minimizing harm. Crit Care Nurs Q. 2008 Jan-Mar; 31(1):40-5. (8) Patel R.B. Polypharmacy and the elderly. Journal of infusion nursing. 2003; 26: 166-169. (9) Pronk E. De paradox van de polyfarmacie. Medisch contact. 2006; 61: 8. (10) O'Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing. 2008 Mar; 37(2):138-141. (11) Vass M., Hendriksen C. Medication for older people – Aspects of rational therapy from the general practitioner’s point of view. Z Gerontol Geriat. 2005; 38: 190-195. (12) Vass M., Hendriksen C. Polypharmacy and older people – The GP perspective. Z Gerontol Geriat. 2005; 38: Suppl 1: 14-17. (13) Straand J., Sandvik H. Stopping long-term drug therapy in general practice. How well do physicians and patients agree? Family practice. 2001; 18: 597-601. (14) Straand J., Fetveit A., Rognstad S., Gjelstad S., Brekke M., Dalen I. A cluster-randomized educational intervention to reduce inappropriate prescription patterns for elderly patients in general practice – The Prescription Peer Academic Detailing (Rx-PAD) study. BMC Health Services Research, 2006 June; 6: 72 (15) Hayes BD, Klein-Schwartz W, Barrueto F.Jr. Polypharmacy and the Geriatric Patient. Clin Geriatr Med. May 2007; 23 (2): 371-390, vii. (16) RVT Formularium. Project Farmaka, Centre Académique de Médecine générale UCL, Werkgroep Huisartsenformularium OCMW-Gent. www.formularium.be (17) NHG Standpunt, toekomstvisie huisartsenzorg. Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg, 2006 (18) National Guideline Clearinghouse: 003993. Improving medication management for older adult clients. University of Iawo, Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemintation Core – Academic Institution. 2004, Oct. (19) National Guideline Clearinghouse: 006342. Reducing adverse drug events. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing – Academic Institution, 2008. (20) Hanlon J.T., Schmader K.E., Samsa G.P., Weinberger M., Uttech K.M.,. Lewis I.K.,. Cohen H.J., Feussner J.R. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992; 45(10): 1045-1051. Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

48

(21) Lewis T. Using the NO TEARS tool for medication review. BMJ. 2004; 329: 434. (22) Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63: 725-731. (23) Beers M.H., Ouslander J.G., Rollingher J., Reuben D.B., Beck J.C. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Ach Intern Med. 1991; 151: 18251832. (24) Beers M.H. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med. 1997; 157: 1531-1536. (25) Fick D.M., Cooper J.W., Wade W.E., Waller J.L., Maclean R., Beers M.H. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med. 2003 Dec; 163(22): 2716-2724. (26) Wenger N.S., Shekelle P.G. Assessing care of vulnerable elders: ACOVE project overview. The ACOVE Investigators. Ann Intern Med. 2001; 135: 642-646. (27) Ruths S, Straand J., Nygaard H.A. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual. Saf. Health Care. 2003; 12: 176-180. (28) Peng C.C., Glassman P.A., Marks I.R., Fowler C., Castiglione B., Good C.B. Retrospective drug utilization review: incidence of clinically relevant potential drug-drug interactions in a large ambulatory population. J Manag Care Pharm. 2003; 9(6): 513-522. (29) Denneboom W., Dautzenberg M., Grol R., De Smet P. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. British Journal of General Practice, Sept 2007, p 723-731. (30) World Health Organization (WHO). Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo, 2002. http://www.whocc.no/atcddd/ en http://www.bcfi.be/Folia/2006/F33N04C.cfm (31) Polyfarmacie bij ouderen. Prof Petrovic. Farmacotherapeutisch bijblijven 19 sept 2007. (32) BCFI. Transparantiefiche ‘ Dementie’ (33) Afbouw van neuroleptica bij RVT bewoners met dementie. Minerva 2007; 6(6): 99-100. (34) Acute verwardheid van medicamenteuze oorsprong bij de bejaarde. Folia Farmacotherapeutica 2003 Juli. (35) Hoelang moet men profylactisch antipsychotica geven na een eerste episode van psychose? Folia Farmacotherapeutica 1999 april. (36) Hartikainen S., Lönnroos E., Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Oct; 62 (10): 1172-1181. (37) Frank C. Conscientious family physicians and polypharmacy. Canadian Family Physician. Sept 2002, vol 48: 1418-1420. (38) Van Driel M., Christiaens T., De Maeseneer J. Zet Evidence-Based-Medicine de deur open voor polyfarmacie?, Huisarts en Wetenschap. 2007 Nov: p 599-600. (39) Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. International journal of cardiology. 2008 April; 125(2): 149-153. (40) Sirois C., Poirier P., Moisan J., Grégoire JP. The benefit of aspirin therapy in type 2 diabetes: what is the evidence? International journal of cardiology. 2008; 129: 172-179. (41) Chevalier P. Aspirine voor alle patiënten met diabetes? Minerva. 2009 Feb; 8 (1): 8-9.


49

(42) Belch J., MacCuish A., Campbell I., et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomized placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337:a1840. (43) Antitrombotische behandeling: enkele recente publicaties. Folia Farmacotherapeutica, Feb 2009, vol 23, nr 2. (44) Campbell C.L., Smyth S., Montalescot G., Steinhubl S.R. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease. A systematic review. JAMA 2007 ; 297 : 2018-2024. (45) Welke dosis acetylsalicylzuur in de cardiovasculaire preventie? Folia Farmacotherapeutica, Jan 2008. (46) Catalano M. Born G. Peto R. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. Journal of Internal Medicine. 2007 Mar; 261(3):276-284. (47) Ziere G., Dieleman J.P., Hofman A., Pols H.A.P., van der Cammen T.J.M., Stricker B.H.Ch. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2005; 61(2): 218-223. (48) Folia Farmacotherapeutica, Apr 2004. Waarschuwing in verband met atypische antipsychotica bij bejaarde demente patiënten. (49) Gareri P., De Fazio P., De Fazio S., Marigliano N., Ibbadu G.F., De Sarro G. Adverse effects of atypical antipsychotics in the elderly – a review. Drugs Aging. 2006;23(12): 937-956. (50) Is er een plaats voor atypische neuroleptica bij dementie? Minerva 2005; 4(2): 26-28. (51) Steinman M.A., Landefeld C.S., Rosenthal G.E. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-1523. (52) Pitkala K.H., Strandberg T.E., Tilvis R.S. Is it possible to reduce polypharmacy in the elderly? A randomized controlled trial. Drugs and Aging. 2001; 18(2): 143-149. (53) Denneboom W., Dautzenberg M., Grol R., De Smet P.A. Analysis of polypharmacy in older patients in primary care using a multidisciplinary expert panel. British Journal of General Practice. 2006 July; 56(528): 504-510. (54) Zermansky A.G., Alldred D.P., Petty D.R., Raynor D.K., Freemantle N., Eastaugh J., Bowie P. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes – randomised controlled trial. Age and Ageing. 2006; 35(6): 586-591. (55) Brekke M., Rognstad S., Straand J., Furu K., Gjelstad S., Bjorner T., Dalen I. Pharmacologically inappropriate prescriptions for elderly patients in general practice: How common? Baseline data from The Prescription Peer Academic Detailing (Rx-PAD) study. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2008 Jun; 26(2):80-85.


50

BIJLAGE 1:

De 10 vragen van de Medication Appropriateness Index (MAI)

1. Is er een indicatie voor het geneesmiddel? 2. Is het geneesmiddel effectief voor de aandoening? 3. Is de dosis correct? 4. Zijn de aanwijzingen correct? 5. Zijn de aanwijzingen praktisch? 6. Zijn er klinisch significante geneesmiddeleninteracties? 7. Zijn er klinische significante geneesmiddelen-ziekte interacties? 8. Is er onnodig dubbel gebruik met andere geneesmiddelen? 9. Is de behandelingsduur aanvaardbaar? 10. Is het geneesmiddel het goedkoopste beschikbare alternatief vergeleken met andere geneesmiddelen met een gelijkwaardig effect?

Maaike Verbeke Analyse van het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten in een gemengde groepspraktijk

I

BIJLAGE 2:

Registratieformulier klinische aanvullingen


II

BIJLAGE 3:

Feedback-fiche

Code patiënt: I003A00CP010 Leeftijd: 84 Geslacht: v Behandelende arts: Jean-Pierre Klinische gegevens: Hypertensie Peptisch lijden Chronische pijn Constipatie Valrisico Depressie Medicatielijst: EMCONCOR MITIS 5 DRAG 56X5MG LISINOPRIL EG COMP 98 X 20 MG LITICAN COMP 20 X 50 MG LORAMET COMP. 30 X 1 MG OMEPRAZOLE EG COMP ENT BLIST 56 X 20 MG REDOMEX DIFFUCAPS CAPS 40 X 25 MG TRANSTEC 35,0 UG/H SYST 10 FRAXODI AMP SER 10X0,6ML - 11.400 UI/IE LACTULOSE EG SIROP 500ML MOTILIUM COMP 30 SMELTABLETTEN PANADOL CODEINE COMP 20 PRIMPERAN AMP INJ 6 X 10 MG/2 ML

C 1 C 1 C 4 C 1 C 1 C 1 C 2/WK C 1 C 30 Z 1 Z 1 Z 1

Zorgfase: fatale diagnose Overleden: neen Opmerkingen volgens ACOVE: geen Opmerkingen volgens Beers: -

het gebruik van amitryptilline

Opmerkingen volgens Bednurse: -

het gebruik van amitryptilline

Opmerkingen volgens Ddrug: geen


III

Code patient: I003A00CP010 Naam Voornaam – Ter Hovingen Kommentaar bij de feedback: -

Vanwege zijn sterke anticholinerge en sedatieve eigenschappen, wordt amitryptilline bij voorkeur niet bij bejaarden gebruikt. Probeer te zoeken naar een alternatief.

Eigen bedenkingen: -

Is het nodig om primperan, motilium en litican te combineren? Cave sedatie en verhoogd valrisico bij gebruik van benzodiazepines (loramet)

Graag uw persoonlijke reflecties: 1/

Vindt u bovenstaande opmerkingen terecht? JA / NEEN

2/

Heeft u nav deze opmerkingen een wijziging in de medicatie doorgevoerd? JA / NEEN

- Zo ja: welke? ……………………………………………………………………………… - Zo neen: duid aan waarom niet: □ De klinische context van de patiënt vormt een reële contra-indicatie, nl …………………………… □

De patiënt is in een terminale fase

□

Ik vind het niet nodig om de medicatie nu nog te wijzigen (hoge leeftijd van patiënt / patiënt voelt zich goed)

□

De huidige behandeling werd ingesteld door de specialist en/of nav een ziekenhuisopname

□

Patiënt en/of familie weigeren een wijziging van de medicatie


IV

BIJLAGE 4:

De 14 anatomische hoofdgroepen van de ATC-classificatie

Tabel 17. De veertien anatomische hoofdgroepen van de ATC classificatie.

Codering 1e niveau A B C D G H J L M N P R S V

Anatomische hoofdgroep Maagdarmkanaal en stofwisseling Bloed en bloedvormende organen Hartvaatstelsel Dermatologische preparaten Urogenitaal stelsel en geslachtshormonen Systemische hormoonpreparaten, uitgezonderd geslachtshormonen Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik Cytostatica en immunomodulerende middelen Skeletspierstelsel Zenuwstelsel Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen Ademhalingsstelsel Zintuiglijke organen Diverse middelen


V

Nawoord Ik wens graag van dit nawoord gebruik te maken om kort mijn bedenkingen rond deze Manama-beproeving te formuleren. Hoewel ik overtuigd ben van het belang van een goede wetenschappelijke onderzoeksgeest bij huisartsen en ik dankzij dit project ook veel heb bijgeleerd over het uitvoeren van een wetenschappelijk project, vraag ik mij toch af of het Manama-project een essentieel af te werken onderdeel hoeft te zijn binnen de huisartsenopleiding. Omdat reeds in de basisopleiding geneeskunde een scriptie moet geschreven worden – waarmee dus al bewezen werd dat we in staat zijn om een wetenschappelijk project uit te voeren en te rapporteren – en omdat de tweejarige praktijkopleiding tot huisarts de enige jaren zijn waarin we de mogelijkheid krijgen om onder supervisie praktijkervaring op te doen, vind ik het gerechtvaardigd om de plaats en noodzaak van de Manama-proef even in vraag te stellen. Ik vind het heel jammer dat het verrichten van klinisch werk en het opdoen van ervaring met patiënten door de belasting van de Manama-proef een stuk teruggeschroefd moesten worden. De vele uren die ik aan deze Manama-proef heb besteed, waren uren dat ik niet met patiënten kon bezig zijn, terwijl net het klinisch werk en het opdoen van patiëntervaring mij de meest zinvolle en essentiële vereiste lijkt van de huisartsenopleiding. Hoe je het ook draait of keert, binnen de tweejarige praktijkopleiding tot huisarts, is deze Manama-proef een niet te onderschatten belasting, waarvoor eigenlijk onvoldoende tijd is. Het gevolg is dat er – tot frustratie van de meeste HAIO’s – ofwel een vorm van subkwaliteit geleverd wordt ofwel het hele jaar door een soort continue stress aanwezig is die nefast is voor ons sociale leven en onze ontplooiing als jonge mensen. Want naast de hoger beschreven impact op ons professionele leven, wens ik toch ook even stil te staan bij de belasting die deze Manama-proef noodgedwongen op ons privé-leven legt. Binnen het reeds drukke concept van voltijds werken, seminaries en opleidingen volgen, een portfolio bijhouden en examens afleggen is deze extra belasting verre van een evidente klus. Het heeft dan ook de nodige inspanningen gekost om het hele project naar mijn welbevinden af te werken en u vandaag deze tekst te kunnen voorleggen.


ROB patiënten in een groepspraktijk

Recommend Documents