UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010
Morele distress bij verpleegkundigen in de RVT/ROB setting Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Kim Clinquant Professor Dokter Nele Van Den Noortgate Licentiate Els Steeman Dokter Ruth Piers
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010
Morele distress bij verpleegkundigen in de RVT/ROB setting Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Kim Clinquant Professor Dokter Nele Van Den Noortgate Licentiate Els Steeman Dokter Ruth Piers Aantal woorden masterproef: 13858
I
Abstract Probleem en doelstelling: Morele distress (MD) ontstaat wanneer een hulpverlener weet wat het juiste is om te doen voor de patiënt, maar belemmeringen het moeilijk maken de gewenste weg te volgen. In de ouderenzorg wordt men vaak geconfronteerd met eindeleven zorg en dit kan veel MD veroorzaken. MD werd reeds onderzocht op intensieve zorg diensten, maar nog nooit in de woon – en zorgcentra (WZC). Methodologie: Er werden 119 geriatrische verpleegkundige uit 34 WZC geïncludeerd. Via de Morele Distress Schaal (MDS) werd nagegaan of morele distress voorkomt en welke situaties ertoe kunnen leiden. Het verband tussen burnout (BO) en MD werd onderzocht. BO werd gemeten met de Maslach Burnout Inventory (MBI). Belangrijke onderzoeksbevindingen: MD komt voor bij verpleegkundigen werkzaam in de WZC. Samenwerken met verpleegkundige die „niet gepaste zorg‟ en futiele zorg verlenen, blijken de meest moreel stresserende situaties te zijn. BO komt voor bij 4% van de verpleegkundigen. Emotionele uitputting (EU) blijkt de enige voorspellende factor te zijn (t= 2,216, p < 0.029). Er werden verschillende correlaties gevonden in deze studie, zoals: tussen de totale frequentiescore van MDS en EU (r= 0.276; p=0.002), tussen de totaalscore van MDS en EU (r= 0.295; p= 0.001) en tussen de totaalscore van MDS en Depersonalisatie (DP) (r=0.253; p= 0.005). Hoofdconclusie: MD komt voor bij verpleegkundigen in de WZC. Er bestaat een relatie tussen MD en EU en tussen MD en DP. Als meest moreel stresserend wordt de samenwerking tussen verpleegkundigen die niet gepaste zorg verlenen weerhouden, alsook het verlenen van futiele zorg en kostenbesparingen.
II
Inhoudstabel Abstract
2
Inhoudstabel
3
Woord vooraf
6
Inleiding
8
Deel I: Literatuurstudie
12
1. Morele distress
14
1.1. Definities van het begrip morele distress
14
1.2 Gekozen definitie van het begrip morele distress
16
1.3 Oorzaken en gevolgen van morele distress
17
2. Burnout
21
2.1 Oorsprong en definitie van het begrip burnout
21
2.2 Oorzaken en gevolgen van burnout
21
3. Karakteristieken van geriatrische zorg in relatie tot morele distress en burnout
24
4. Levenseinde en futiele zorg
25
III
Deel II: Methodologie
27
1.Beschrijving onderzoek
27
1.1. Doel
27
1.2. Design
27
1.3. Participanten
27
1.4. Instrumenten
28
1.5. Ethisch Comité
35
1.6. Statistische verwerking
36
Deel III: Resultaten
39
1.Beschrijvende resultaten 1.1 Respons rate
39 39
1.2 Socio- demografische resultaten
41
1.3 Stellingen in verband met organisatie en communicatie over de zorg bij het levenseinde 43 2. Morele distress resultaten
46
2.1. MDS: scores op frequentie en mate van ergernis
46
2.2. MDS: rangschikking naar frequentie, mate van ergernis en totaalscore 47 3. Maslach burnout resultaten
56
4. Correlatie MDS en BO
57
5. Resultaten van de univariaat analyse van MDS
58
6. Resultaten van de multivariaat analyse van MDS
62
IV
Deel IV: Discussie
63
Limitaties
67
Conclusie
70
Literatuurlijst
71
Lijst met tabellen
75
Bijlagen
76
V
Woord vooraf In 2005 begon ik aan deze opleiding. In combinatie met full time werken was dit geen gemakkelijke klus. Vandaar dat ik heel wat personen wil bedanken die mij door de jaren heen hebben gesteund om deze opleiding tot een goed einde te brengen, alsook degene die mij bij de realisatie van deze scriptie geholpen hebben. Professor Dokter Nele Van Den Noortgate, diensthoofd van Geriatrie in het Universitaire Ziekenhuis te Gent; Dokter Ruth Piers, dokter op de dienst Geriatrie en Licentiate Els Steeman wil ik bedanken voor de zeer goede begeleiding, samenwerking, ondersteuning, samenstelling van de vragenlijst en hulp bij deze scriptie. Kortom voor alles wat zij voor mij gedaan hebben, mijn welgemeende dank. Masterstudente Magali De Witte voor de toffe samenwerking, samenstelling van vele documenten en steun. Ons scriptie onderwerp was hetzelfde, maar verliep elk in een aparte setting, wat meer eigenheid gaf aan ieders werk. De vragenlijst werd gevalideerd en aangepast door een zestal experts waarvoor mijn dank aan hen. Alle verpleegkundigen, verpleegassistenten en hoofdverpleegkundigen die deelnamen aan dit onderzoek voor het aanleveren van de data. Hierbij mag ik ook alle directeurs, directieleden, kwaliteitscoördinatoren, zorgcoördinatoren en verantwoordelijken van alle deelnemende rusthuizen niet vergeten voor het geven van toestemming tot deelname aan dit onderzoek. Naast al deze mensen wil ik mijn partner Samuel, mijn ouders Sonia en Luc, mijn ex-collega‟s van Rusthuis De Najaarszon en collega‟s
VI
van Residentie Bruggenpark danken voor hun geloof in mij en hun enorme steun gedurende mijn jaren als werkende student. Tot slot mijn oprechte dank aan Kathleen Dierens, Kristel Ruttens en An Rosiers voor het doorlezen van deze scriptie en hun geloof in mij als collega.
VII
Inleiding Verpleegkundigen willen aan hun patiënten gepaste zorg verlenen conform geldende ethische normen, maar ervaren hierbij dagdagelijkse problemen. Factoren in de omgeving die belemmerend kunnen werken op de zorg, zijn onder andere het tekort aan verpleegkundigen, onvoldoende opgeleid personeel, institutionele problemen, politieke belemmeringen, conflicten met collega‟s en dokters (Corley, 2002; Pendry, 2007). Dit alles kan leiden tot wat Jameton in 1984 definieerde als MD (Corley, 2002). MD brengt gevoelens van angst en schuld, verlies van zelfwaarde, depressie, woede, frustratie, lijden, woede, afstoting, spijt, verlegenheid, verdriet, hartzeer, hulpeloosheid, gebrek aan macht, beschadigde integriteit en nachtmerries met zich mee (Corley, 2002; Bell, Breslin, 2008). Dit kan op termijn leiden tot steeds meer afwezigheden op de werkvloer en zelfs tot het verlaten van het verpleegkundig beroep in zijn totaliteit (Corley, 2002). De keuze van verpleegkundigen om het beroep te verlaten heeft rampzalige gevolgen voor de gezondheidszorg. Het groeiend tekort aan gekwalificeerde verpleegkundigen, zal in de toekomst moeten instaan voor een steeds toenemende populatie zorgbehoevende ouderen. Dit tekort zal leiden tot een vermindering in kwaliteit van zorg, wat op zijn beurt kan leiden tot conflicten met de oudere zelf en diens familie alsook met de behandelende arts, wat op zijn beurt MD kan veroorzaken. Zo kan MD aanleiding geven tot het ontstaan van een vicieuze cirkel, aanleiding gevend tot het tekort aan gekwalificeerd verpleegkundig personeel.
8
Uit de literatuur blijkt dat MD reeds door een aantal auteurs onderzocht is in de ziekenhuissetting, meer bepaald op de dienst intensieve zorgen (Corley, Elswick, Gorman, Clor, 2001; Sundin – Huard, Fahy, 1999; Corley, Minick, Elswick, Jacobs, 2005; Meltzer, Huckabay, 2004,…). Zeer weinig literatuur is terug te vinden over MD en de effecten daarvan binnen de WZC. MD bij zorg omtrent het levenseinde blijkt in de studie van Hamric en Blackhall (2007) meer voor te komen bij verpleegkundigen dan bij artsen, omdat zij meer tijd bij de patiënt doorbrengen dan artsen en ook vaak zien hoe deze lijdt. Er worden vaak beslissingen genomen omtrent levensverlengende zorg bij het levenseinde, door artsen en familieleden, waarmee verpleegkundigen zich moeilijk kunnen verzoenen. Sommige beslissingen uit de zorg bij het levenseinde worden omschreven als agressieve zorg. Dit wordt op zijn beurt in de literatuur „futiele zorg‟ genoemd en kan leiden tot conflicten, die op hun beurt dan een bron kunnen zijn van MD (Schluter, Winch, Holhauser, Henderson, 2008). Futiele zorg is in de studie van Meltzer & Huckabay (2004) onderzocht bij verpleegkundigen op de dienst intensieve zorgen en wordt geassocieerd met MD en met EU, een component van BO. BO en MD hebben grote gevolgen zowel voor het welbevinden van de verpleegkundige als voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt (Corley, 2002; Duquette, Kérouac, Sandhu, Ducharme, Saulnier, 1995). Gezien de inhoud van zorg voor ouderen in WZC alsmaar complexer wordt voor een beperkter aantal verpleegkundigen kan men veronderstellen dat de MD bij verpleegkundigen in de WZC aanwezig is. Vermits het werkveld van een van de onderzoekers een WZC is, ging de interesse uit naar dit onderwerp. Deze studie maakt ook deel uit van een groter onderzoek van de promotoren van deze
9
scriptie, maar wordt hier niet verder besproken omdat deze nog in ontwikkeling is. Er wordt in deze studie dan ook nagegaan of MD voorkomt bij verpleegkundigen werkzaam in de RVT/ROB setting en welke situaties leiden tot MD. Een ander doel van deze studie is na te gaan of er een verband bestaat tussen de manier waarop zorg wordt verleend en MD. De oorzakelijke factoren van MD binnen de WZC is ook een onderwerp dat in dit onderzoek zal besproken en onderzocht worden. In deze studie wordt ook nagegaan of er een net zoals bij Meltzer et al. (2004) een verband bestaat tussen MD en BO. De vragenlijsten die gebruikt worden voor deze studie zijn de Morele distress schaal (MDS) van Corley (2002) en de Burnout schaal van Maslach (1981). Het eerste deel van deze scriptie is een literatuur studie waarin de verschillende begrippen zoals MD, BO, eindeleven zorg en futiele zorg worden onderzocht en uitvoerig besproken. In het tweede deel van deze scriptie wordt de methodologie van de studie zelf toegelicht. Daarin werd onder andere besproken hoe het Engelstalig meetinstrument voor MD van Corley vertaald en gevalideerd wordt door experten in het werkveld, voor gebruik in de ouderenzorg. Vervolgens werd MD en BO gemeten aan de hand van de gevalideerde instrumenten in een steekproef van verpleegkundigen in WZC. Daarna worden de resultaten van de studie weergegeven in het resultatengedeelte. Het laatste deel van deze scriptie is de discussie waarin de gevonden resultaten worden besproken en waarin ook aanbevelingen worden genoteerd voor verder onderzoek.
10
Deze zelfde studie werd ook tezelfdertijd uitgevoerd op verschillende acute G-diensten van ziekenhuizen in Vlaanderen. Voor de resultaten van deze studie wordt verwezen naar de Masterscriptie van Magali De Witte.
11
Deel I: Literatuurstudie. Keuze van de relevante literatuur. De literatuurstudie werd uitgevoerd door gebruik te maken van twee online databanken: Pubmed en Web Of Science. Om tot relevante literatuur te komen werd er enkel gezocht naar artikels waarvan het abstract online via de databanken te verkrijgen was. Een tweede vereiste was dat ook de fulltime teksten online moesten beschikbaar zijn en dat naar enkel Engelstalige artikels werd gezocht. Fullteksten die niet beschikbaar waren via Pubmed werden gezocht op Web Of Science. Wanneer ze ook daar niet te verkrijgen was, werd het artikels niet opgenomen in de literatuurstudie. Als publicatiejaar werd gekozen om artikels te includeren vanaf het jaar 1984 tot op heden. Dit omdat vanaf 1984 morele distress voor het eerst werd besproken en werd onderzocht. In deze data banken werden verschillende topics ingegeven. De gebruikte topics worden hieronder afzonderlijk weergegeven, maar werden ook in combinatie met elkaar gebruikt om tot relevante literatuur te komen: Moral distress Nursing homes 1 Nursing 103 Burnout 39 Palliative care 18 Geriatric care 3 End- of – life 21 care Nurses 91
Burnout
Geriatric care
77 1197 / 66 / 66
/ 4091 30 / / 337
1039
1491
12
Bovenstaande tabel bevat het totaal aantal artikels dat gevonden werd na het ingeven van de limits en de topics. Om tot meer relevante literatuur te bekomen, werd ervoor gekozen om sommige combinaties van topics verder aan te vullen. Zo werd de combinatie „nursing en geriatric care‟ dat 4091 artikels weergaf, verder gecombineerd met „end- of- life care. Dit gaf 159 artikels weer, waarmee dan verder werd gewerkt om tot relevante literatuur te komen. Ook de combinatie van het topic „nursing en burnout‟ werd verder verfijnd door het te combineren met „geriatric care‟, wat 25 artikels weergaf. Bij „nurses en burnout‟ werd verder gecombineerd met „geriatric care‟ wat leidde tot 20 artikels. Als laatste werd ook „nurses en geriatric care‟ nog eens gecombineerd met „end- of life care‟, wat resulteerde in 50 artikels. Na een grondige eerste selectie via de abstracts werden 63 artikels weerhouden. Daarna werden de artikels zelf grondig doorgenomen om zo tot de relevante artikels te komen die in deze studie werden gebruikt. Het overige artikels werden gevonden via de sneeuwbalmethode. De sneeuwbalmethode bestaat eruit, dat uit de gevonden artikels interessante verwijzingen naar andere artikels worden gebruikt, om zo nog relevante literatuur te bekomen. De literatuur over de hierboven vermelde topics zijn in de volledige studie gebruikt.
13
1.Morele distress. 1.1.Definities van het begrip morele distress. Door de jaren heen is het concept MD door verschillende personen bestudeerd, beschreven en gedefinieerd. Hieronder volgt een overzicht van enkele beschikbare definities die toepasbaar zijn op de zorgsector.
Moral distress involves the feelings of frustration, anger or anxiety when faced with institutional obstacles (lack of time, supervisory reluctance, an inhibiting medical power structure, institution policy, legal constraints) and conflict with others about values (Jameton, 1984, p.6) Morele distress brengt gevoelens van frustratie, woede of angst met zich mee als men geconfronteerd wordt met institutionele belemmeringen (tijdsgebrek, onwil van een overste, een onderdrukkende machtsstructuur, institutionele regels, wettelijke beperkingen) en waardeconflicten met anderen.
Moral distress occurs when one knows the right thing to do, but institutional or other constraints make it difficult to pursue the desired course of action (Raines, 2000, p.30) Morele distress ontstaat wanneer iemand weet wat het juiste is om te doen, maar institutionele of andere belemmeringen het moeilijk maken om de gewenste weg te volgen.
Moral distress is a negative state of painful psychological disequilibrium that is associated with suffering and is experienced when nurses take a moral decision but do not follow through with the chosen action because of real or perceived institutional constraints (Corley, Elswick, Gorman, Clor, 2001, p. 250-251). Morele distress is een negatieve status van een pijnlijk psychologische onevenwicht dat geassocieerd is met lijden
14
en dat voorkomt bij verpleegkundigen die een morele beslissing nemen, maar deze niet kunnen uitvoeren omwille van reële of gepercipieerde institutionele belemmeringen.
Traditional negative stress symptoms that occur due to situations that involve ethical dimensions and where the health care provider feels he/she is not able to preserve all interests and values at stake (Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm, Arnetz, 2004, p. 1077) Traditionele negatieve stresssymptomen die voorkomen omwille van situaties met ethische dimensies waar de zorgverlener aanvoelt dat hij/zij niet in staat is om alle belangen en waarden die op het spel staan, te handhaven.
Moral distress develops in situations where healthcare providers cannot fulfil their moral obligations to patients or they fail to pursue what they believe to be the correct course of action due to forces often out of their control (Schwenzer & Wang, 2006, p. 2967) . Morele distress ontwikkelt zich in situaties waarbij hulpverleners hun morele verplichtingen ten opzichte van de patiënt niet kunnen uitvoeren of wanneer het onmogelijk is voor hen om de volgens hen juiste weg te volgen omwille van krachten die ze niet kunnen controleren.
Moral distress : painful feelings and/or psychological disequilibrium that occurs in situations in which the ethically right course of action is known but can not be acted upon (American Association of Critical-Care Nurse). Morele distress: pijnlijke gevoelens en/of psychologisch onevenwicht dat voorkomt in situaties waarbij de ethisch juiste weg bekend is, maar niet kan uitgevoerd worden.
15
1.2 Gekozen definitie van het begrip morele distress. Na een vertaling en bespreking van de beschikbare definities wordt gekozen voor een combinatie van de definities van Raines (2000) en Schwenzer (2006). De volgende definitie wordt dan ook verder in deze studie gehanteerd: Morele distress ontstaat wanneer een hulpverlener weet wat het juiste is om te doen voor de patiënt, maar institutionele of andere belemmeringen maken het moeilijk om de gewenste weg te volgen. De keuze voor deze definitie is gebaseerd op enkele kernbegrippen. De definitie moest het kernbegrip „hulpverlener‟ bevatten. Dit omdat aan deze studie verpleegkundigen deelnemen met een verschil in opleiding. Zo zijn er de vroegere verpleegassistenten, die in rusthuizen veelal aanzien worden als gebrevetteerd verpleegkundigen, en die anders uit de boot vallen om aan deze studie deel te nemen, als we enkel de verpleegkundigen zouden laten deelnemen die het diploma „verpleegkundige‟ hebben. Alsook maakt het begrip „hulpverlener‟ het mogelijk om deze studie in andere doelgroepen binnen de zorgsector uit te voeren, zoals bijvoorbeeld tussen verpleegkundigen en zorgkundigen of tussen verpleegkundigen en dokters. De „hulpverlener‟ staat hierin centraal als holistisch persoon en niet enkel het psychische waarover men het heeft in andere definities. Morele distress heeft namelijk ook fysieke gevolgen en kan daarom niet louter bestempeld worden als psychisch probleem. De gekozen definitie moest ook het kernbegrip belemmeringen bevatten, omdat dit begrip in de meeste definities voorkomt en duidelijker is dan krachten. Het gaat hier ook over de zorgen voor of aan een patiënt die morele distress veroorzaken en niet over het verpleegkundig beroep op zichzelf. De keuze van de definitie kwam
16
ook tot stand na een bespreking tussen de onderzoekers en medestudent Magali De Witte.
1.3 Oorzaken en gevolgen van morele distress. 1.3.1 Oorzaken. MD kan ontstaan wanneer verpleegkundigen verplicht of gedwongen worden om acties te ondernemen die tegen hun persoonlijke en professionele waarden zijn. Veel van deze acties worden omschreven als ethische dilemma‟s (Bell, Breslin, 2008; Raines, 2000; Corley et al., 2001; Kälvemark et al., 2004). Ethische conflicten ontstaan meest frequent in volgende situaties: -
-
-
het kwetsen van patiënten in de vorm van pijn en lijden (Corley, 2002; Corley et al., 2005); de agressieve behandeling van terminaal zieke patiënten (McCarthy, 2008); het uitsluiten van de verpleegkundigen bij het nemen van de beslissingen over de te volgen behandeling van patiënten (Corley et al., 2005); slechte of onvoldoende pijnmanagement (Corley et al., 2005); het uitvoeren van onnodige testen op de patiënten (McCarthy, Deady, 2008); het negeren van de keuze van de patiënt om een bepaalde behandeling te stoppen of niet op te starten (Corley et al., 2005); het onvoldoende informeren van de patiënten en de familie of de mogelijke behandelingsopties (Corley et al., 2005); incompetent of inadequate behandeling van de patiënten door collega‟s (McCarthy et al., 2008); het behandelen van patiënten als objecten om aan de institutionele behoeften te voorzien (Corley, 2002; Corley et al., 2005);
17
-
-
-
-
het medisch verlengen van het sterven zonder dat de patiënt of diens familie ervoor heeft kunnen kiezen en zonder andere mogelijkheden te kennen (Corley, 2002); de verklaring van “hersendood” (Corley, 2002). Het voorzien van lage kwaliteit en futiele zorg; (Schluter, Winch, Holzhauser, Henderson, 2008; Sundin-Huard et al., 1999). onsuccesvolle verdediging van patiënten (Corley, 2002; Schluter et al., 2008; Sundin-Huard et al., 1999). het voorzien van onrealistische hoop aan patiënten en hun familie. Dit kan vaak leiden tot morele distress en wordt ook geassocieerd met burnout, wat dan op zijn beurt weer leidt tot het wereldwijde tekort aan verpleegkundigen (Schluter et al.,2008; Sundin-Huard et al., 1999). Het gebrek aan respect van de behandelende arts voor de keuze van de patiënt of diens familie (Schluter et al., 2008).
Er zijn echter ook institutionele factoren die bijdragen tot het ontstaan van MD. Voorbeelden van deze factoren zijn: -
-
Inadequate personeelsvoorziening en de effecten van kostenbeheersing (Corley, 2002; Bell et al., 2008); Inadequaat opgeleidt personeel (Corley, 2002); Gebrek aan tijd, gebrek aan ondersteuning vanuit de leidinggevenden (Corley, 2002; Corley et al, 2005); Het gebrek aan een institutioneel beleid dat leidt tot een gepaste actie bij een voorkomend probleem (Corley, 2002; Corley et al., 2005); Ineffectieve communicatie tussen verpleegkundigen en familieleden van de zorgvragers; De hiërarchische structuur binnen de instelling (Bell et al., 2008). Gezondheidszorgbeperkingen door de huidige wetgevingen in verband met gezondheidszorg Corley, 2002); Steeds vernieuwende technologie (Corley et al., 2005).
18
In de literatuur zijn heel wat tegenstrijdige resultaten wat betreft de invloed van demografische factoren op MD. Zo vindt Corley (2001) dat geen enkele van de demografische factoren correleert met MD. Uit de studie van Corley in 2005 blijkt dat leeftijd omgekeerd gerelateerd is aan MD. In een latere studie van Corley et al. (2005) blijkt dat leeftijd omgekeerd gerelateerd is aan MD, wat tegenstrijdig is met de gegevens van Severinsson (2003) waaruit blijkt dat oudere verpleegkundige meer MD ervaren dan jongere verpleegkundigen. Uit de studie van Meltzer et al. (2004) blijkt dan dat er wel een verband zou zijn tussen diploma en de mate van MD. Verpleegkundigen met een bachelors diploma of een hoger diploma scoren hoger op de MDS. Conflicten tussen collega‟s, tussen visies en waarden kunnen ook een negatieve impact hebben op de moraal van verpleegkundigen, die soms een oorzakelijke factor kan zijn bij BO en het verlaten van het beroep (Redman & Fry, 1998).
1.3.2. Gevolgen. De reacties van verpleegkundigen op MD zijn uiteenlopend. Zo zijn er verpleegkundigen die MD ervaren, gekarakteriseerd door frustratie, schuld en woede. Wat dan leidt tot het vermijden van contact met patiënten of het negeren van patiënten (Corley et al., 2005). Ofwel zoeken zij juist wel veel contact met de patiënten, omdat zij zich schuldig voelen over de manier waarop de patiënten worden behandeld (Corley, 2002). Zij vermijden het contact met de patiënten en diens familie omdat zij zo minder persoonlijke zorg aan de patiënt kunnen verlenen in een poging om zichzelf te distantiëren van de ervaren pijn en distress (Schluter et al., 2008). Er zijn ook fysieke symptomen die het gevolg zijn van MD, zoals hoofdpijn, nekpijn, spierpijnen, maagproblemen, verdriet, gevoelens
19
van woede of schuld en emotionele manifestaties (Schluter et al., 2008). MD beïnvloedt ook het privé leven van verpleegkundigen. Zij sluiten zich af voor familie en vrienden (Schluter et al., 2008). Het gebrek aan verpleegkundigen leidt tot een vermindering in frequentie en kwaliteit van de gesprekken tussen collega‟s, alsook een vermindering in samenwerking tussen collega‟s en de mogelijkheid van verpleegkundigen om de patiënten te leren kennen. Het dalend aantal verpleegkundigen zorgt er op zijn beurt voor dat er minder ervaren personeel aanwezig is op de werkvloer (Corley et al., 2005). MD is ook een direct resultaat van het maken van fouten door het tekort aan verpleegkundigen (Schluter et al., 2008). Er bestaat een directe relatie tussen verminderde job voldoening en toegenomen MD. Verpleegkundigen die niet in staat zijn om aan hun gevoelens bij MD te ontsnappen, ondanks het vermijden van contact met de patiënten of werksituaties, zullen wisselen van job ofwel verlaten ze verpleegkundig beroep voor altijd (Schluter et al., 2008). Onopgeloste MD is een sleutelcomponent dat de werkomgeving beïnvloedt en dat een impact kan hebben op de kwaliteit, kwantiteit en kosten van de verpleegkundige zorg (Bell et al., 2008).
20
2. Burnout. 2.1 Oorsprong en definitie van het begrip burnout. In 1974 kwam het begrip burnout (BO) voor het eerst aan bod in de studie van Freudenberger. Er bestond echter nog geen éénduidige definitie. Maslach en Jackson (1981) definiëren BO als een drie dimensioneel syndroom gekarakteriseerd door emotionele uitputting (EU), depersonalisatie (DP) en verminderd persoonlijk zelfbeeld (PB) (Schaufeli, Dierendonck, 1993). EU refereert naar het te emotioneel zijn in overgrote mate en het verlies van iemands emotionele bronnen. DP refereert naar negatieve, ongevoelige of overmatige, emotieloze antwoorden aan andere personen, wat ook vaak het verlies van idealisme inhoud. Verminderde PB resulteert in een vermindering van gevoelens van competentie en productiviteit op het werk (Maslach, Goldberg, 1998). De definitie van Maslach en Jackson (1986) luidt dan ook dat BO een syndroom is van EU, DP en verminderde PB dat kan optreden bij individuen die om het even welke vorm uitvoeren van “werken met mensen” (Evers, Tomic, Brouwers, 2002).
2.2 Oorzaken en gevolgen van burnout. 2.2.1 Oorzaken van burnout. Er zijn heel wat verschillende oorzaken van BO in de literatuur. Één voorbeeld ervan is onevenwicht. De eisen van het verpleegkundige beroep zijn hoog, maar de middelen om aan die eisen te voldoen zijn zeer laag. Tijdsdruk en werkdruk zijn sterk gerelateerd aan BO, vooral aan de subdimensie EU (Maslach et al., 1998). Een andere
21
oorzaak zijn conflicten. Conflicten met collega‟s, patiënten, managers, maar ook conflicten in rolverwachtingen of in belangrijke waarden. Teveel werk gecombineerd met teveel conflicten is uitputtend (Maslach et al., 1998). Zo distantiëren verpleegkundigen zichzelf van alle betrokkenheid in het werkveld om zo met de conflicten te kunnen omgaan. Wanneer iemand niet betrokken wordt in belangrijke beslissingen of weinig controle heeft over het werk dan kan dit leiden tot gevoelens van ineffectiviteit (Maslach et al., 1998). Een gebrek aan sociale ondersteuning kan ook een oorzaak zijn van BO. Vooral het gebrek aan ondersteuning van hun supervisor blijkt van groot belang te zijn in het ontstaan van BO, nog meer dan het gebrek aan ondersteuning van hun collega‟s (Maslach, Schaufeli, Leiter, 2001). Ook de relatie tussen het welbevinden van het personeel in rusthuizen en het gedrag van ouderen blijkt een oorzakelijke factor te zijn van BO. Wanneer deze relatie namelijk belast wordt met agressief gedrag dan kan het personeel BO symptomen vertonen. Het BO niveau van het personeel wordt gerelateerd aan de ernst van de moeilijkheden die de relatie tussen de twee groepen beïnvloedt (Evers et al., 2002). De confrontatie met zieke ouderen, stervende ouderen en overlijden zijn factoren die bijdragen tot BO (Maslach et al., 2001; Prins, Gazendam-Donofrio, Tubben, Van der Heijden, Van de Wiel, Hoekstra-Weebers, 2007). Enkele socio- demografische factoren zoals leeftijd blijken een rol te spelen in het ontstaan van BO symptomen. Zo blijken jongere werknemers vlugger symptomen te vertonen van BO dan andere werknemers (Maslach et al., 2001; Prins et al., 2007). Ook in geslacht en burgerlijke stand werd er reeds een relatie gevonden met BO. Zo zouden mannen die niet getrouwd zijn meer kans hebben op BO (Maslach et al., 2001). Er is ook een heel belangrijke culturele rol voor BO. Verschillende sociale, politieke en economische factoren creëren de werkomgeving (Maslach et al., 1998). Bijvoorbeeld het beperken van subsidies van de overheid naar de gezondheidszorginstellingen, zorgt ervoor dat er
22
minder personeel kan worden aangenomen, zodat minder personeel harder moet werken om dezelfde werk tot een goed einde te kunnen volbrengen (Maslach et al., 1998).
2.2.2 Gevolgen van burnout. De gevolgen van BO zijn, net zoals die van MD, zeer groot zowel voor de verpleegkundige zorg als voor de gezondheid van de zorggevers en kosten gerelateerd aan de gezondheidszorg (Duquette et al., 1995; Maslach et al., 1998). BO leidt tot veelvuldige afwezigheid, de intentie om de job te verlaten en het verlaten van het verpleegkundig beroep (Maslach et al., 2001). Bij degene die in het werkveld blijven leidt BO tot verminderde productiviteit en effectiviteit op de werkvloer (Maslach et al., 2001). Verpleegkundigen die BO ervaren kunnen ook een negatieve impact hebben op hun collega‟s, omdat er grotere persoonlijke conflicten ontstaan (Maslach et al., 2001).
23
3.Karakteristieken van geriatrische zorg in relatie tot morele distress en burnout. Werken in een rusthuis is geen eenvoudige opgave. Verpleegkundigen ervaren dat werken in een rusthuis vereist dat ze voldoende kennis en ervaring hebben op verschillende gebieden in de verpleegkundige zorg. Zij moeten ook op de verschillende vragen van zorgvragers, diens familieleden en zorgkundigen over medicatie, ziektes en symptomen kunnen antwoorden (Karlsson, Ekman, Fagerber, 2009). Artsen hebben dan ook nog eens hoge verwachtingen van verpleegkundigen, want zij verwachten dat verpleegkundigen voldoende competent zijn en dat zij over verschillende zaken meer weten dan verwacht wordt (Karlsson, Ekman, Fagerber, 2009). Verpleegkundigen moeten binnen de woon – en zorgcentra ook zelfstandiger werken dan verpleegkundigen binnen de ziekenhuissetting en dat vraagt ervaring en kracht (Karlsson et al., 2009). De verwachtingen van verpleegkundigen binnen woon – en zorgcentra zijn hoog. Dit zorgt voor heel wat druk op de schouders van verpleegkundigen. Uit de literatuur blijkt dat er binnen de gezondheidszorg en de gemeenschap heel wat negatieve attitudes zijn ten opzichte van ouderen (Nordam, Torjuul, SØrlie, 2005). Er komt ook uit de literatuur naar voor dat ouderen, die hun leven hebben geleefd, niet tot een groep van patiënten behoren die voorrang dienen te krijgen in de gezondheidszorg. Deze negatieve attitudes samen met het gebrek aan kennis bij andere professionelen over ouderen geven vaak aanleiding tot stresssituaties (Nordam et al., 2005). Er worden ook veel negatieve attitudes ervaren bij ouderen met dementie. Ouderen met dementie worden vaak niet begrepen door andere zorgverleners en ook „mis behandeld‟. Al deze zaken geven aanleiding tot MD en kunnen resulteren in BO bij de verpleegkundigen (Nordam et al., 2005).
24
Weinig literatuur is echter terug te vinden over de relatie MD, zorg bij het levenseinde en BO bij verpleegkundigen in de WZC.
4. Levenseinde en futiele zorg. Sterven is de laatste eeuw meer en meer een institutioneel gegeven geworden. In 1900 stierven de meeste mensen thuis, maar in het midden van de 20ste eeuw sterven de meeste mensen in geïndustrialiseerde landen in gezondheidszorginstituten. Dit komt door de steeds groter wordende populatie ouderen, alsook door de veranderende keuzes van de familieleden en de ouderen. Op deze manier krijgen lange termijn faciliteiten zoals woon- en zorgcentra, steeds meer verantwoordelijkheden om te zorgen voor de stervende ouderen (Hirakama, Kuzuya, Uemura, 2009; Teno, Clarridge, Casey, Welch, Wetle, Shield, Mor, 2004). Wanneer ouderen sterven of stervende zijn, worden er vaak beslissingen genomen die ethisch moeilijk aanvaardbaar zijn voor verpleegkundigen. Bij het verlenen van zorg bij het levenseinde duiken er heel wat problemen op die het verlenen van “goede” zorg bemoeilijken. Problemen zoals tegengestelde waarden over wat goede zorg betekent, hiërarchische processen, gebrek aan middelen en communicatie zijn concepten die steeds terugkeren (Pendry, 2007; Thacker, 2008). Verpleegkundigen voelen zich veelal ondergeschikt aan de arts, krijgen het gevoel dat ze niet gehoord worden en dat zij geen invloed kunnen uitvoeren bij het maken van de beslissing omtrent zorg bij het levenseinde (Pendry, 2007). Op het einde van het leven wordt vaak zorg verleend, die als futiel ervaren wordt door verpleegkundigen. Futiele zorg is het verlenen van “agressieve “ zorg om het leven te verlengen bij patiënten die terminaal ziek zijn en waarbij geen kans op verbetering in de ziektetoestand bestaat. Het verlenen van deze vorm van zorg is een
25
vaak voorkomende oorzaak van morele distress (Metlzer et al., 2004; Schluter et al.,, 2008; Hamric et al., 2007). Verpleegkundigen brengen meer tijd door bij de patiënt en zien meer dan dokters hoe patiënten lijden op het einde van hun leven. Vandaar dat verpleegkundigen ook meer morele distress ervaren wanneer zij zorg moeten verlenen of uitvoeren die voor hen als onnodig of futiel gezien wordt (Hamric et al., 2007).Uit de literatuur blijkt dat futiele zorg en de relatie met MD en BO reeds onderzocht is op de afdelingen intensieve zorgen (Metlzer et al., 2004; Hamric et al., 2007). Weinig literatuur is terug te vinden over futiele zorg in relatie met MD en BO in de zorg voor ouderen, zowel in de acute geriatrie als in de WZC.
26
Deel II: Methodologie.
1.Beschrijving onderzoek. 1.1Doel Het doel van deze studie was na te gaan in welke mate en hoe frequent MD bij verpleegkundigen in de WZC voorkomt. Daarnaast werd onderzocht of de sociaal- demografische elementen en de zorg bij het levenseinde een rol kunnen spelen in het optreden van MD en of er een correlatie bestaat tussen MD en BO bij verpleegkundigen in de geriatrische zorg.
1.2 Design Dit is een beschrijvende en correlationele studie.
1.3 Participanten Om een representatief resultaat te verkrijgen, werd geopteerd een 100 tal verpleegkundigen te bereiken. Hiervoor werden verschillende WZC telefonisch gecontacteerd met de vraag tot deelname. Er werden zo een 34 WZC gecontacteerd. Enkel de verpleegkundigen: gegradueerd of gebrevetteerd, de vroegere verpleegassistenten en hoofdverpleegkundigen namen deel aan deze studie. Er werd geopteerd om de vroegere verpleegassistenten samen te voegen in de categorie bij de gebrevetteerde verpleegkundigen, omdat er slechts weinigen dit diploma nog hebben. Vele verpleegassistenten hebben
27
immers jaren ervaring en werken in dezelfde functies als gebrevetteerde verpleegkundigen binnen de WZC, omdat hun diploma‟s door wetsartikel 54bis werden gelijk gesteld. Zorgkundigen en artsen behoren niet tot de doelgroep. Zowel mannen als vrouwen mochten deelnemen aan deze studie. Verder werden geen specifieke inclusiecriteria toegevoegd.
1.4 Instrumenten 1.4.1 Socio – demografische en stellingen in verband met organisatie en communicatie met betrekking tot het levenseinde. Gezien uit de literatuur blijkt dat demografische en sociale factoren een invloed kunnen hebben op MD, werd besloten deze te bevragen in het eerste luik van deze studie. Dit werd volledig samengesteld door de onderzoekers. Omdat de tijd van de verpleegkundigen veelal beperkt is, werd ervoor gekozen om de socio- demografische en de stellingen in verband met de communicatie en organisatie over de zorg bij het levenseinde zo op te stellen dat de uit de literatuur relevante items aan bod komen en dat deze lijst snel kon worden ingevuld. Een voorbeeld van deze vragenlijst is terug te vinden in bijlage één. In veel WZC zijn directieleden, hoofdverpleegkundigen, sociaal verpleegkundigen,… aanwezig die naast hun diploma als verpleegkundige nog een ander hoger diploma hebben. Omdat zij slechts in kleine groepen voorkomen en om ze in deze studie te betrekken, werd gekozen om de verpleegkundigen met universitaire opleiding en kaderopleiding samen te voegen. Gezien de studie ook werd uitgevoerd in de ziekenhuissetting (cfr. Scriptie Masterstudente Magali De Witte) aan de hand van dezelfde vragenlijsten werd een onderscheid gemaakt voor de verpleegkundigen uit de ziekenhuissector en uit de WZC. In deze vragenlijst werd verder nog gevraagd naar het aantal jaren dienst, het tewerkstellingspercentage en het aantal nachtdiensten dat
28
men gemiddeld deed per maand. Dit om na te gaan of deze een oorzakelijke factor zouden kunnen zijn van MD. Er zijn in de literatuur enkele aanwijzingen dat bepaalde elementen of factoren uit de zorg omtrent het levenseinde MD zou kunnen veroorzaken (Hirakawa et al., 2009; Temkin – Greener, Zheng, Norton, Quill, Ladwig, Veazie, 2009). . Er is echter nog nooit een relatie tussen MD en de problematiek omtrent de zorg bij het levenseinde gezocht of gevonden. Vandaar dat in deze studie zes korte stellingen gevormd werden met betrekking rond het levenseinde. Deze zes kort geformuleerde stellingen moest men beantwoordden via een likert schaal (vier items van helemaal niet akkoord tot helemaal akkoord). Hiermee wilden de onderzoekers na gaan of er een correlatie bestaat tussen de problematiek omtrent de zorg bij het levenseinde en MD.
1.4.2 Corley vragenlijst in verband met morele distress. De ontwikkeling van de Corley vragenlijst is gebaseerd op de theorie van Jameton (1984) over MD in verpleegkunde, op de conflictrol theorie van House en Rizzo (1972) en op de waarde en waardesystemen theorie van Rokeach‟s (1973) (Corley, 2001). Na een literatuurstudie en een hele reeks interviews zijn Corley et al. (2001) gekomen tot een vragenlijst met 32 items die MD veroorzaken (Cronbach α = 0.96). Op deze vragenlijst moet men zowel voor frequentie als mate van ergernis scoren van nul (geen of nooit) tot en met zeven (groot) Deze vragenlijst is voor het eerst gevalideerd bij verpleegkundigen op intensieve zorgen diensten. Uit die resultaten blijkt dat verpleegkundigen situaties die leiden tot MD ervaren hebben en dat zij hoge niveaus van MD hebben. 15% verklaart zelfs het beroep verlaten te hebben omwille van MD. In Corley (2002) blijkt dat de originele 32 item vragenlijst die in 2000 door Corley werd ontwikkeld, geen items bevat over pijn management, zorgmanagement of incompetent gezondheidszorgpersoneel. Deze elementen komen wel uit de studie
29
van Corley (2005) naar voor. Ze zijn door Corley et al. (2005) toegevoegd en zo bekomt men een schaal met 38 items (Cronbach α= 0.98). Hamric et al. (2007) hebben de Corley schaal met 38 items herzien tot een schaal met 21 items, waarbij men op frequentie en mate van ergernis een score dient te geven van nul tot en met vier. De items in deze korte versie moesten voldoen aan twee voorwaarden namelijk: de items moesten ingevuld kunnen worden door zowel verpleegkundigen als door artsen en ze moesten betrekking hebben tot de eindeleven problematiek. De top vijf van meest moreel stresserende items in de studie van Hamric et al. (2007) was de volgende:
Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere (item twee); Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is (item drie); Verder zetten van de zorg wanneer niemand beslist om “de stekker” uit te trekken (item zes). Dit item is in deze studie vervangen door: Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen. Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind (item vijf). Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien (item acht) en Samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen (item 16) delen samen de vijfde plaats (Hamric et al., 2007).
30
Repenshek (2009) haalde in zijn studie ook een top vijf aan van meest moreel stresserende items. Onderstaande opsomming is daaruit het resultaat:
Verder zetten van de zorg wanneer niemand beslist om “de stekker” uit te trekken (item zes). Dit item is in deze studie vervangen door: Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen. Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere (item twee); Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is (item drie); Volgen van de familie zijn wensen in verband met de zorg voor de patiënt wanneer ik niet akkoord met hen ga, maar het toch doe omdat de directie vreest dat er een rechtszaak zal volgen (item niet opgenomen bij Hamric, 2007). Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind (item vijf).
Op aanraden van M.C. Corley zelf werd in deze studie de versie gebruikt van Hamric et al. (2007). Deze schaal bestaat uit 19 items die morele distress bij eindeleven problematiek onderzocht en waarbij gescoord wordt met telkens de ranking van nul tot en met vier zowel wat betreft de frequentie als de mate van ergernis. De interne betrouwbaarheid van deze 19 item schaal bedraagt 0.83 (Hamric et al., 2007). Voor elk item van deze vragenlijst werd de frequentie score en de score op mate van ergernis met elkaar vermenigvuldigd zodat items die niet voorkomen of geen morele distress veroorzaken een lage score hadden en items waarop hoog gescoord werd op frequentie en mate van ergernis een hoge score hadden.
31
Zo bekwam men tot een totaal score gaande van nul tot en met 16. De totaalscore op de Corley schaal bestond dan ook uit de som van al deze producten (Hamric et al., 2007). Na de Corley vragenlijst werd er nog gevraagd of dat men ooit al overwoog om ontslag te nemen of te muteren naar aanleiding van MD. Deze vraag werd gesteld om zo na te gaan of moreel stresserende situaties kunnen leiden tot het nemen van ontslag.
1.4.3 Validatie van de Corley vragenlijst. De Corley vragenlijst is oorspronkelijk een Engelstalige vragenlijst. Er gebeurde een heen en weer vertaling door twee germanisten uit twee verschillende regio‟s. Beide vertalingen werden door de onderzoekers en hun promotoren nagekeken en beoordeeld. Om de vertaalde vragenlijst te controleren op inhoud werden een vijf tal experts uit de rusthuissector, de onderwijssector en de ziekenhuissector gecontacteerd. De hierbij gebruikte procedure was de Delphi- methode. Er werd naar elke expert zowel de Engelstalige als Nederlandstalige versie van de vragenlijst gestuurd, met de vraag deze te controleren op vertaling en inhoud en om deze aan te passen zodat ze in beide settings kon worden gebruikt. Deze aanpassingen worden hier onder besproken: -
-
In de oorspronkelijke Engelstalige vragenlijst begon iedere zin met het werkwoord en in de eerste vertaalde versie was dit niet zo. Dit werd door de onderzoekers en promotoren aangepast om zo dicht mogelijk aan te leunen bij de oorspronkelijke vragenlijst. In ieder item werd gesproken over de patiënt en dit werd in deze studie vervangen in de vragenlijst door oudere. Vermits de vragenlijst in verschillende settings zou gebruikt worden. Item zeven: het verder zetten van zorg aan een patiënt die kunstmatig beademd wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing neemt om „de
32
-
-
stekker uit te trekken‟ werd vervangen door: verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen. Dit is item zes in de definitieve vragenlijst. Item 10: het voorbereiden van een oudere, zwaar dementerende patiënt voor het plaatsen van een gastrostomiesonde met een code nul- diagnose werd door de onderzoekers vervangen door: opnemen of verwijzen naar het ziekenhuis van een ernstig demente oudere waarbij bewust geen therapiebeperkende beslissingen (code nul) genomen zijn. Dit werd item negen in definitieve vragenlijst. Item 13: het opvolgen van de opdracht van de arts om de codestatus niet met de familie te bespreken als de patiënt onbekwaam wordt. Werd vervangen door: opvolgen van de arts om het starten van het palliatief dossier of het nemen van therapiebeperkende beslissingen niet met de familie te bespreken als de oudere wilsonbekwaam wordt. Dit werd dan item 12 in definitieve vragenlijst.
Na de aanpassingen en het akkoord van de experts werd de vragenlijst gestuurd naar het ethisch comité ter goedkeuring.
1.4.4 Maslach burnout schaal. Maslach & Jackson hebben in 1981 de Maslach Burnout Inventory (MBI) ontwikkeld welke nog steeds het meest populaire en gebruikte meetinstrument te zijn. De MBI bevat drie subschalen: emotionele depersonalisatie en persoonlijke bekwaamheid.
uitputting,
Hoge niveaus van emotionele uitputting en depersonalisatie gecombineerd met een laag niveau van persoonlijke bekwaamheid zijn karakteristieken van burnout. De interne consistentie van deze
33
schaal bedraagt meer dan 0.70. De validiteit van deze drie factor structuur van de MBI is in de literatuur meerdere malen bevestigd (Schaufeli et al., 2001). De MBI schaal is oorspronkelijk een Engelstalige schaal die door Vlerick (1993) werd gevalideerd in Vlaanderen. In deze studie werd echter de Nederlandstalige gevalideerde en vertaalde versie van de MBI schaal, namelijk de Utrechtse UBOS- C schaal gebruikt. De MBI schaal bestaat uit 22 items. Negen daarvan zijn onderdeel van de subdimensie emotionele uitputting, vijf zijn onderdeel van de subdimensie depersonalisatie en acht items zijn onderdeel van de subdimensie persoonlijke bekwaamheid. Op ieder item moet men scoren van nul (nooit) tot zes (altijd = dagelijks). Om de score voor iedere subschaal te bepalen is het belangrijk alle items die tot die subschaal horen bij elkaar op te tellen en vervolgens te delen door het aantal ingevulde items. Het bekomen getal wordt dan vergeleken met de referentiewaarde uit de Utrechtse Burnout schaal, de UBOS- C. De UBOS-C schaal is een gevalideerde Nederlandstalige handleiding bij onderzoek naar burnout, waarin referentiewaarden vermeld staan. De laatste schaal die gebruikt werd in deze studie is de Maslach burnout schaal. De toestemming werd verkregen om de Nederlandstalige versie te gebruiken zoals gevalideerd door Vlerick in Vlaanderen(1993). In de UBOS-C schaal staan verschillende referentiewaarden voor verschillende beroepsgroepen. Vermits onder de categorie Geriatrie geen verpleegkundigen vermeld staan, werd als referentiewaarde de categorie Lichamelijke gezondheidszorg en de daaronder beschreven groep verpleegkundigen gekozen.
34
1.5 Ethisch comité Eind september 2008 volgde er voor de eerste keer feedback van het EC. Volgens het EC zitten er vooral veel gevoelige items in vooral naar de artsen toe en moesten die anders geformuleerd worden en eventueel vervangen worden. -
-
-
Item acht was oorspronkelijk: assisteren van een arts die volgens mij niet competent is en geen passende zorg verstrekt. Dit werd vervangen door: assisteren van een arts die volgens mij niet de gepaste zorg verleent. Items 11: geneeskundestudenten pijnlijke procedures op de patiënten laten toepassen om hen hun vak te laten leren. Dit werd vervangen door: toepassen van pijnlijke procedures op de oudere door studenten enkel om hen hun vak te laten leren. Item 17: samenwerken met artsen of verpleegkundigen die niet competent genoeg zijn zoals de patiëntenzorg vereist werd vervangen door: samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen.
Tevens werd gevraagd de anonimiteit van de deelnemende WZC te garanderen. Om daar aan tegemoet te komen werd in de oorspronkelijke vragenlijst de vraag „wat is uw functie en hoeveel bedden telt uw afdeling‟ weggelaten, zodat het niet te achterhalen was uit welk WZC de vragenlijst afkomstig was. De leeftijd werd ook onderverdeeld in categorieën. De resultaten werden dan gezamenlijk verwerkt zonder onderscheid te maken tussen de verschillende instellingen. Er werd ook het advies gegeven om aan alle diensthoofden of directieleden de toestemming tot deelname te vragen. Dit document is ter inzage in bijlage twee. Rekening houdend met deze adviezen werd de vragenlijst aangepast en werd een begeleidende brief ter motivatie mee gestuurd naar het EC. De officiële toestemming van het EC van Gent werd verkregen
35
op drie november B67020084344.
2008
met
Belgisch
Registratienummer
Vermits in de WZC geen EC aanwezig zijn, was het niet nodig verdere toestemming te vragen tot uitvoering van deze studie. Wel werd zoals hieronder vermeldt de toestemming gevraagd van een bevoegd persoon in de instelling. Ook de deelnemende verpleegkundigen dienden een informed consent te ondertekenen als bewijs dat zij vrijwillig deelnamen aan deze studie en heb belang ervan begrepen.
1.6 Statistische verwerking. De data werden ingeven en verwerkt via Statistical Package for the Social Sciences 15 (SPSS). De ingegeven data werden meerdere malen gecontroleerd op fouten. Nadien werden volgende analyse uitgevoerd: beschrijvende statistiek, univariaat analyses, multivaraat analyses en correlaties. Hierbij moet nog vermeld worden dat er vooral parametrische testen werden gebruikt zoals de Independent sample T- test en de One – way ANOVA, omdat er vanuit gegaan werd dat de gegevens normaal verdeeld zijn. Verschillende variabelen werden gecodeerd om hun invloed op MD te kunnen nagaan, omdat de waarden in de bestaande categorieën te klein waren om in een gepaste test te gebruiken. De gecodeerde variabelen zijn de volgende: het aantal nachtdiensten, de stellingen in verband met de organisatie en communicatie over de zorg bij het levenseinde en ontslag. Het aantal nachtdiensten werd gedichotomiseerd in wel of geen nachtdiensten doen. Om het verschil aan te tonen tussen de oorspronkelijke categorieën en de gedichotomiseerde categorieën werd achteraan de gedichotomiseerde categorieën een “b” geplaatst. De stellingen in verband met de organisatie en communicatie over de zorg bij het levenseinde werden gedichotomiseerd in twee
36
categorieën: akkoord en niet akkoord in plaats van de vier categorieën uit de vragenlijst. Deze is terug te vinden in het databestand als eindeleven (b), genummerd van één tot en met zes. Ook de kolom ontslag werd gecodeerd in twee categorieën (b) ontslag ja of nee in plaats van de bestaande drie categorieën uit de vragenlijst. Om na te gaan welke gegevens uit het socio- demografische deel verschillen aantonen tussen groepen op de MDS totaal score werden univariaat analyses uitgevoerd. Daarvoor werden verschillende testen gebruikt. T- testen, meer bepaald de Independent Sample T- test werd gebruikt om de gemiddelden van twee groepen van een zelfde variabele te vergelijken met elkaar. De Independent Sample T- testen werden gebruikt bij onder andere: geslacht, kinderen, alleenstaand, tewerkstelling, ontslag(b), stellingen in verband met de organisatie en communicatie over de zorg bij het levenseinde(b) en nachtdiensten(b). Al deze bovenstaande werden vergeleken met de totale frequentiescore van MD, de totale score op mate van ergernis van MD en de totaalscore op MD. ANOVA‟s werden gebruikt om de gemiddelden van meer dan twee groepen van een zelfde variabele met elkaar te vergelijken. Bijvoorbeeld bij diploma zijn er drie categorieën: gebrevetteerd verpleegkundige (A2) of verpleegassistent, bachelor in de verpleegkunde (A1) en universitaire of kaderopleiding. Elk van deze drie categorieën werd vergeleken met de totale frequentiescore van MD, de totale score op mate van ergernis van MD en de totaalscore van MD. De ANOVA‟s werden uitgevoerd bij: leeftijd, diploma, stellingen in verband met de organisatie en communicatie over de zorg bij het levenseinde en ontslag. De gegevens uit de univariaat analyse werden nadien gebruikt in een multivariate analyse, meer bepaald de lineaire regressie om na te gaan welke van de gegevens verklarende factoren kan zijn voor de MDS.
37
Om de correlatie na te gaan tussen morele distress en burnout werd de Pearson correlatie gebruikt. Corley raadt aan om in de vragenlijst van ieder item de frequentie en mate van ergernis te vermenigvuldigen wat in het bestand Corleypro heet. Er werd van ieder item zowel van alle frequenties als van iedere mate van ergernis een totaal berekend. De kolom genaamd Corley eindtotaal bevat de som van alle producten van de Corley items. Deze kolom is van belang om de invloed totaal score na te gaan op burnout. Het 95% betrouwbaarheidsinterval werd berekend op het gemiddelde van de Corley totaal frequentie. Hierop volgend werd de MBI weergegeven met alle items in, alsook EU, PB en DP en de indicatie voor BO.
38
Deel III: Resultaten 1.Beschrijvende resultaten 1.1 Respons rate De vragenlijst werden verstuurd naar 34 WZC binnen het Gentse en de Vlaamse Ardennen. Één WZC bevindt zich buiten OostVlaanderen en werd omwille van interesse in de studie geïncludeerd. Van de 34 WZC stemden 28 WZC telefonisch toe in deelname, maar slechts 20 WZC stuurden de ondertekende uitnodiging terug en hebben deelgenomen. De overige 14 WZC wensten niet deel te nemen. Als voornaamste redenen voor niet- deelname worden weerhouden: problemen in het personeelsbestand, tijdsgebrek, reorganisatie met bijkomende problemen, verandering in directieleden, simpelweg geen interesse van de directieleden tot wie de uitnodiging was gericht, ….. In een tweede fase werd de volledige studie en de inhoud ervan voorgesteld aan de verpleegkundigen in de verschillende WZC via een presentatie. Daarna werd bij de vragenlijst een begeleidende brief gestoken om nogmaals het doel van de studie te duiden (zie bijlage drie) en werd dit aan de verantwoordelijke, directielid, zorgcoördinator of hoofdverpleegkundige bezorgd. Aan ieder rusthuis werd een periode van twee tot maximum vier weken toegekend om de vragenlijsten uit te delen, in te vullen en terug te bezorgen, zo liep het onderzoek niet
39
teveel vertraging op door achterblijvende vragenlijsten. De vragenlijsten werden terug gestuurd of opgehaald door de onderzoeker. In het totaal werden 197 verpleegkundigen bereikt, waarvan er 147 de vragenlijst ingevuld terug hebben bezorgd. Van de 147 terug bezorgde vragenlijsten werden er 28 vragenlijsten niet weerhouden om verschillende redenen. Er zijn participanten die of de vragenlijst verkeerd hebben ingevuld of de stellingen niet hebben beantwoord. De stellingen die het meest werden opengelaten in deze studie zijn stelling negen en 11 van de Corley vragenlijst. Als mogelijke verklaring weerhouden de onderzoekers het feit dat deze situaties weinig of bijna niet voorkomen in de WZC en/of dat code nul toekenning aan bewoners niet gekend is. Er waren ook enkele deelnemers bij die hun aantal jaren dienst, diploma of nachtdiensten per maand niet hebben ingevuld. Ook deze werden niet opgenomen in de studie. Dit heeft tot 119 correct ingevulde vragenlijsten geleidt met een respons rate van 60,4%.
40
1.2 Socio - demografische resultaten. Categorie
Percentage
Leeftijd
20 - 30 jaar
14%
(n=119)
30 - 40 jaar
35%
40 - 50 jaar
36%
meer dan 50 jaar
15%
Geslacht
Vrouwen
89%
(n=119)
Mannen
11%
Alleenstaand
Ja
22%
(n=119)
Nee
78%
Kinderen
Ja
80%
(n=119)
Nee
20%
Diploma
Gebrevetteerd verpleegkundige
58%
(n=118)
Gegradueerd verpleegkundige
22%
Kader -/ universitaire opleiding
20%
Aantal dienstjaren
0 - 5 jaar
20%
per 5 jaar
5 - 10 jaar
16%
(n=119)
10 - 15 jaar
20%
15 - 20 jaar
18%
20 - 25 jaar
14%
25 - 30 jaar
8%
Meer dan 30 jaar
3%
Tewerkstellingspercentage
80% of meer
73%
(n=119)
Minder dan 80%
27%
41
Nachtdiensten al dan niet (n=118) Aantal nachtdiensten per maand (n=118)
Ja Nee 0 1 2 3 7 10 11 14
85% 15% 84% 1% 1% 2% 6% 1% 2% 3%
Tabel 1: verdeling over de socio – demografische factoren
De socio – demografische resultaten zijn terug te vinden in tabel één. Daaruit blijkt dat de meerderheid van de participanten zich in de leeftijdscategorieën van 30 tot 50 jaar bevindt en dat deze van het vrouwelijke geslacht zijn. De gezinssituatie werd ook onderzocht en meer dan drie vierde van de participanten heeft een partner alsook kinderen. In deze setting blijkt dat de meerderheid van de participanten beschikken over het diploma van gebrevetteerde verpleegkundige of A2 verpleegkundige. Hierbij werden wel de vroegere verpleegassistenten gerekend. Één vierde van de groep heeft het diploma van gegradueerd verpleegkundige of een universitaire opleiding of de kaderopleiding behaald. Het aantal dienstjaren varieert nogal bij de participanten. Het is zo dat ongeveer één vierde van de verpleegkundigen weinig ervaring heeft (nul tot vijf jaar ervaring), maar dat er ook een grote groep is, die veel meer ervaring heeft in de WZC (van 10 tot 20 jaar ervaring). Vanaf 15 jaar werkervaring ziet men dat het aantal participanten geleidelijk aan afneemt. Ongeveerd drie vierden van de participanten werkt 80% of meer. De meerderheid van de participanten doet geen nachtdiensten binnen de WZC.
42
1.3 Stellingen in verband met organisatie en communicatie met betrekking tot het einde van het leven Er is op mijn afdeling wekelijks een multidisciplinair overleg (n=118) Op mijn afdeling zijn verpleegkundigen aanwezig bij slechtnieuwsgesprekken (n=118) Ik vind dat verpleegkundigen op mijn afdeling actief betrokken worden bij beslissingen i.v.m. het levenseinde (n=117) In mijn instelling is er hulp van een palliatief supportteam of palliatief referent (n=118) Problemen van ethische aard worden besproken op mijn afdeling (n=119) Er is een goede samenwerking tussen de artsen en de verpleegkundigen op mijn afdeling (n=119)
Categorie Percentage Helemaal niet akkoord 19% Eerder niet akkoord 25% Eerder akkoord 28% Helemaal akkoord 28% Helemaal niet akkoord 5% Eerder niet akkoord 20% Eerder akkoord 45% Helemaal akkoord 30% Helemaal niet akkoord 4% Eerder niet akkoord 17% Eerder akkoord 43% Helemaal akkoord 36% Helemaal niet akkoord 1% Eerder niet akkoord 3% Eerder akkoord 20% Helemaal akkoord 76% Helemaal niet akkoord 1% Eerder niet akkoord 12% Eerder akkoord 49% Helemaal akkoord 38% Helemaal niet akkoord 0% Eerder niet akkoord 5% Eerder akkoord 53% Helemaal akkoord 42%
Tabel 2: stellingen in verband met organisatie en communicatie met betrekking tot het einde van het leven.
Uit de eerste stelling: „er is op mijn afdeling wekelijks een multidisciplinair overleg‟ blijkt dat de verschillen tussen de categorieën niet zo groot zijn zoals men kan zien in tabel twee. Dit betekent dat in de grote helft van de gevallen duidelijk multidisciplinair
43
overleg gebeurt, maar ook dat het in een kleinere helft van de gevallen duidelijk niet gebeurt.
Met betrekking tot stelling twee: 'op mijn afdeling zijn verpleegkundigen aanwezig bij slecht nieuws gesprekken' worden volgende gegevens vastgesteld: de meerderheid van de participanten gaat akkoord met deze stelling. Men kan dus stellen dat drie op vier verpleegkundigen aanwezig zijn bij een slecht nieuws gesprek, maar voor één op vier verpleegkundigen is dit nog altijd niet het geval.
Ook uit stelling drie: 'ik vind dat verpleegkundigen op mijn afdeling actief betrokken worden bij beslissingen i.v.m. het levenseinde' blijkt dat de meerderheid van de participanten akkoord gaat. Maar toch nog één op vijf verpleegkundigen voelt zich niet actief betrokken bij het levenseinde.
Stelling vier: „in mijn instelling is er hulp van een palliatief supportteam of palliatief referent' In iedere instelling is er een duidelijk ondersteuning in de palliatieve zorg.
Stelling vijf: 'problemen van ethische aard worden besproken op mijn afdeling' In de WZC is het dus duidelijk de gewoonte om problemen van ethische aard te bespreken, althans toch naar de mening van 87% van de verpleegkundigen.
Dat zelfde kan gesteld worden voor stelling zes: 'er is een goede samenwerking tussen de artsen en de verpleegkundigen op mijn afdeling' De tevredenheid over de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen blijkt groot te zijn.
44
In het laatste onderdeel van de socio – demografische gegevens werd gepeild of de participanten in het verleden reeds ontslag hebben overwogen of effectief hebben genomen omwille van morele overwegingen. Meer dan drie vierden van de participanten heeft nog nooit ontslag overwogen omwille van de manier waarop ouderen werden behandeld, toch één op vijf verpleegkundigen deed dat wel. Categorie Ontslag ja, ik heb ontslag genomen / ben gemuteerd (n=119) ja, ik heb overworgen ontslag te nemen / te muteren, maar deed het toch niet Nee, ik heb nooit overwogen ontslag te nemen / te muteren
Percentage 7% 13% 79%
Tabel 3: Overwegingen m.b.t. ontslag n.a.v. de manier van omgaan met ouderen
45
2.Morele distress resultaten 2.1. MDS: scores op frequentie en mate van ergernis In tabel vier (zie bijlage vier) worden de scores op de verschillende items van de MDS weergegeven. De scores voor „frequentie‟ en „mate van ergernis‟ worden afzonderlijk weergegeven om zo tot een overzicht te komen. De aantallen die vermeld staan, zijn het aantal participanten die op de subschaal van het item hebben geantwoord. Uit deze tabel blijkt dat bijna alle items op frequentie „nooit‟ tot „matig‟ scoren. Dit wil zeggen dat de participanten vinden, dat de mate van voorkomen van deze items eerder beperkt is. Wanneer er gekeken wordt naar mate van ergernis, dan wordt gezien dat de meeste items als enorm ergerend ervaren worden. Slechts enkele items waarbij de meeste participanten zeggen dat deze nooit voorkomen, worden als weinig ergerend ervaren. Voorbeelden van deze laatste zijn items:
Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien (item acht);
Verhogen van de morfinedosis bij een subcomateuze oudere die naar mijn mening de dood zal bespoedigen (item 13);
Ingaan op de vraag van de oudere naar hulp bij zelfdoding of euthanasie wanneer de oudere een slechte prognose heeft (item 14).
Volgens de participanten komen de meeste items uit de vragenlijst zelden voor, maar indien ze voorkomen, zouden ze deze als enorm stresserend ervaren worden.
46
2.2. MDS: rangschikking naar frequentie, mate van ergernis en totaalscore Om de items te kunnen rangschikken van meest naar minst frequent en van meest naar minst ergerend, worden de gemiddelden bepaald. In tabel vijf worden deze weergegeven. Zowel voor „frequentie‟ als voor „mate van ergernis‟ worden de gemiddelden weergegeven voor ieder item, alsook de standaarddeviatie. Uit de tabel blijkt dat zowel „frequentie‟ als „mate van ergernis‟ een totaal andere rangschikking hebben.
2.2.1 Top vijf van belangrijkste items gerangschikt volgens frequentie.
Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere (item twee); Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is (item drie) en Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen (item zes). Voorgaande situaties zijn gelinkt aan therapeutische hardnekkigheid. Samenwerken met verpleegkundigen die niet gepaste zorg verlenen (item 16). Als laatste item in de top vijf van meest frequent voorkomend staat item één:
47
„het verlenen van niet optimale zorg omwille van kostenbesparing‟.
2.2.2 Top vijf van belangrijkste items gerangschikt volgens mate van ergernis. Deze top vijf is echter anders opgebouwd.
Samenwerken met verpleegkundigen die niet gepaste patiëntenzorg verlenen (item 16) is duidelijk het meest ergerend in deze studie.
Negeren van situaties waarbij er een vermoeden is van misbruik van de oudere door zorgverleners (item 17). Dit item komt volgens de participanten over als zeer stresserend, maar er moet wel vermeld worden dat deze situatie als niet frequent werd weergegeven.
Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind (item vijf). Komt niet voor in de top vijf van meest frequente situaties, maar wordt dus wel ergerend ervaren door de participanten in dien het zou voorkomen.
Als voorlaatste in de top van meest ergerend staat volgend item: „verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere‟ (item twee). Dat dit item hier terug komt betekent dat het niet alleen zeer ergerend is, maar zoals hierboven vermeld komt het ook nog eens frequent voor.
48
Het laatste item in deze top vijf is item drie: „opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is.‟
2.2.3 Bespreking rangschikking volgens totaalscore. Zoals eerder vermeld moeten de scores op frequentie en mate van ergernis vermenigvuldigd worden met elkaar om tot een totaalscore te komen. Deze totaalscore bepaalt welke items uit deze vragenlijst moreel stresserend zijn en laat ook toe een rangschikking te maken van de items. De top vijf van deze rangschikking bestaat uit volgende items:
Samenwerken met verpleegkundigen die niet optimale patiëntenzorg verlenen (item 16).
Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere (item twee). volgt item 16 op.
Verlenen van niet optimale zorg omwille kostenbesparingen‟ (item één) is het volgende.
Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is (item drie).
Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind (item vijf).
49
van
Blijkbaar worden verpleegkundigen in WZC vaak geconfronteerd met therapeutische hardnekkigheid (item twee:„verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere‟, item drie: „Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is‟ en item zes: „Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen‟) en worden deze situaties ook als zeer stresserend ervaren. Tevens kunnen zij zeer moeilijk omgaan met de kostenbesparingen die in de WZC worden toegepast en waardoor zij niet optimale zorg kunnen verlenen aan „hun‟ zorgvragers. Het meest ergerend is samenwerken met verpleegkundigen die niet gepaste zorg verlenen (item 16: „samen werken met verpleegkundigen die niet optimale patiëntenzorg verlenen‟). Uit de tabel blijkt ook dat ouderenmisbruik intense stressreacties veroorzaakt, doch deze situatie komt weinig frequent voor. Ingaan op de vraag van ouderen bij hulp voor zelfdoding of euthanasie wanneer deze een slechte prognose heeft (item 14) komt volgende de verpleegkundige bijna nooit voor en wordt ook als weinig ergerend ervaren.
50
Frequentie
Frequentie
Gemiddelde (±SD)
Rang MDS
1,26 ( 1,131)
5
1,59 (0,838)
1
1,32 (0,911)
2
0,95 (0,928)
10
1,25 (0,932)
6
1,27 (0,927)
4
1,13 (0,965)
MDS item
Mate van ergernis Rang MDS
Mate van ergernis
1. Verlenen van niet-optimale zorg omwille van kostenbesparing.
6
2,43 (1,412)
2. Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere. 3. Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is.
4
2,51 (1,080)
5
2,45 (1,206)
4. Ingaan op het verzoek van de familie om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt. 5. Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind. 6. Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen.
12
2,17 (1,291)
3
2,64 (1,133)
10
2,24 (1,267)
7
7. Opvolgen van de opdracht van de arts om de oudere niet de waarheid te vertellen wanneer hij/zij ernaar vraagt.
8
2,30 (1,232)
1,13 (0,863)
8
8. Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien.
16
1,98 (1,200)
0,98 (0,892)
9
9. Opnemen of verwijzen naar het ziekenhuis van een ernstig demente oudere waarbij bewust geen therapiebeperkende beslissingen (code nul) genomen zijn.
15
2,10 (0,892)
0,18 (0,596)
18
10. Toepassen van pijnlijke procedures op de oudere door studenten enkel om hen hun vak te laten leren.
9
2,27 (0,596)
Tabel 5: MDS: rangschikking naar frequentie en mate van ergernis
51
Gemiddelde (SD)
Frequentie
Frequentie
Gemiddelde (±SD)
Rang MDS
0,82 (0,908)
12
0,53 (0,862)
MDS item
Mate van ergernis Rang MDS
Mate van ergernis
11. Zorg bieden die het lijden van de oudere onvoldoende verlicht omdat ik vrees dat de dosis pijnstilling de dood kan veroorzaken.
13
2,13 (0,908)
15
12. Opvolgen van de opdracht van de arts om het starten van een palliatief dossier of het nemen van therapiebeperkende beslissingen niet met de familie te bespreken als de oudere wilsonbekwaam wordt.
11
2,18 (0,862)
0,94 (0,994)
11
13. Verhogen van de morfinedosis bij een subcomateuze oudere die naar mijn mening de dood zal bespoedigen.
18
1,19 (0,994)
0,47 (0,790)
16
14. Ingaan op de vraag van de oudere naar hulp bij zelfdoding of euthanasie wanneer de oudere een slechte prognose heeft.
17
1,29 (0,790)
0,67 (0,865)
13
14
2,13 (0,865)
1,29 (1,036)
3
15. Opvolgen van het verzoek van de arts om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt. 16. Samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen.
1
2,94 (1,036)
0,44 (0,755)
17
17. Negeren van situaties waarbij er een vermoeden is van misbruik van de oudere door zorgverleners.
2
2,80 (0,755)
0,63 (0,812)
14
18. Negeren van situaties waarbij de oudere niet voldoende geïnformeerd is om een weloverwogen toestemming te kunnen geven.
7
2,39 (0,812)
Tabel 5: MDS: rangschikking naar frequentie en mate van ergernis
52
Gemiddelde (SD)
MDS item
Totaalscore MDS
Totaalscore
Gemiddelde (SD)
Rang MDS
1. Verlenen van niet-optimale zorg omwille van kostenbesparing.
3,82 (4,307)
3
2. Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere. 3. Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is.
4,20 (2,968)
2
3,44 (2,930)
4
2,31 (2,819)
10
5. Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind. 6. Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen.
3,40 (3,274)
5
3,14 (3,057)
6
7. Opvolgen van de opdracht van de arts om de oudere niet de waarheid te vertellen wanneer hij/zij ernaar vraagt.
2,68 (2,587)
7
8. Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien.
2,59 (2,637)
8
9. Opnemen of verwijzen naar het ziekenhuis van een ernstig demente oudere waarbij bewust geen therapiebeperkende beslissingen (code nul) genomen zijn.
2,37 (1,349)
9
10. Toepassen van pijnlijke procedures op de oudere door studenten enkel om hen hun vak te laten leren.
0,45 (1,894)
18
11. Zorg bieden die het lijden van de oudere onvoldoende verlicht omdat ik vrees dat de dosis pijnstilling de dood kan veroorzaken.
2,18 (2,922)
11
4. Ingaan op het verzoek van de familie om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt.
Tabel 6: rangschikking volgens totaalscore
53
MDS item
Totaalscore MDS
Totaalscore Rang MDS
Gemiddelde (SD) 12. Opvolgen van de opdracht van de arts om het starten van een palliatief dossier of het nemen van therapiebeperkende beslissingen niet met de familie te bespreken als de oudere wilsonbekwaam wordt.
1,11 (2,178)
15
13. Verhogen van de morfinedosis bij een subcomateuze oudere die naar mijn mening de dood zal bespoedigen.
0,98 (2,008)
16
14. Ingaan op de vraag van de oudere naar hulp bij zelfdoding of euthanasie wanneer de oudere een slechte prognose heeft.
0,77 (2,044)
17
1,54 (2,114)
13
16. Samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen.
4,26 (3,881)
1
17. Negeren van situaties waarbij er een vermoeden is van misbruik van de oudere door zorgverleners.
1,47 (2,737)
14
18. Negeren van situaties waarbij de oudere niet voldoende geïnformeerd is om een weloverwogen toestemming te kunnen geven.
1,64 (2,291)
12
15. Opvolgen van het verzoek van de arts om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt.
Tabel 6: rangschikking volgens totaalscore
54
Tot slot worden ook de totaalscores berekend op de verschillende onderdelen: frequentie, mate van ergernis en product van frequentie en mate van ergernis. MDS frequentie van voorkomen
Gemiddelde Standaarddeviatie Minimumscore Maximumscore Gemiddelde/ item
TOTAALSCORE 17 8 0 37 0,9
MDS mate van ergernis van voorkomen TOTAALSCORE 40 15 8 72 2,2
MDS product frequentie en mate van ergernis EINDTOTAALSCORE 42 23 0 106 /
Tabel 7: MDS totaalscores
Uit deze resultaten blijkt dat MD aanwezig is bij verpleegkundigen in WZC. Voor de frequentie bedraagt de gemiddelde score per item 0.9 (17 voor alle items) dus weinig frequent en voor intensiteit (mate van ergernis) is dit 2.2 (matig) per item (40,20 voor alle 18 items).
55
3.Maslach burnout resultaten In de Maslach burnout schaal (MBI) worden drie grote onderverdelingen gemaakt, namelijk: emotionele uitputting (EU), depersonalisatie (DP) en persoonlijke bekwaamheid (PB). Om de mate van burnout na te gaan werd in deze studie gebruik gemaakt van de UBOS – C schaal (cfr. Methodologie). Onderstaande tabel geeft dan ook de normen specifiek voor verpleegkundigen terug die uit de UBOS – C schaal naar voor kwamen: Percentiel
EU
Zeer laag Laag
P 10 P 25
≤ .38 .38 - .99
Gemiddeld
P 50
Hoog
P 75
1.00 – 2.12 2.13 – 3.11 ≥ 3.12
Zeer hoog
P 100
DP Mannen ≤ .20 .20 - .79
Vrouwen ≤ .20 .20 - .59
.80 – 1.79
.60 – 1.59
1.80 2.59 ≥ 2.60
PB
–
1.60 – 2.59 ≥ 2.60
≤ 3.00 3.01 – 3.56 3.57 – 4.42 4.43 – 5.28 ≥ 5.29
Tabel 8: UBOS – C normtabel specifiek voor verpleegkundigen.
Referentiewaarde voor hoge EU is 2,13 of boven P75. In deze studie blijkt )dat 20 verpleegkundigen (17%) een score van 2.13 of hoger halen op EU. DP komt voor bij mannen wanneer zij hoger dan P75 of 1.80 scoren en bij vrouwen wanneer zij hoger dan P75 of 1.60 scoren. In deze studie komt naar voor dat DP bij 2 mannen (15%) en bij 26 vrouwen (25%) aanwezig is. Referentiewaarde voor lage PB is onder 3,56. Bij PB geldt het omgekeerde principe. Men dient lager te scoren dan P25 of 3.56. Uit de tabel blijkt dat 15 verpleegkundigen (13%) lager scoren dan de referentiewaarde.
56
Wanneer één van de deelnemers hoog scoort op EU (vanaf P75 of hoger dan 2.13), hoog scoort op DP (vanaf P75 of hoger dan 1.80 voor man en 1.30 voor vrouw) en lager scoort voor PB (lager dan P25 of 3.65), dan wordt er geacht dat deze deelnemer een BO heeft. In deze studie komt burnout voor bij 4% van de participanten.
4.Correlatie MDS en BO Een doel in deze studie was het verband na te gaan tussen MDS en BU. Dit werd uitgevoerd door middel van een correlatie waarbij gebruik gemaakt werd van de Pearson Correlatie test. Als significantieniveau werd gekozen voor p ≤0.05.
MB EU MB DP MB PB
MDS Totaalfrequentie' r = 0.276 p = 0.002* r = 0.253 p = 0.005* r = -0.167 p = 0.070
MDS Totaal mate van ergernis' r = 0.102 p = 0.268 r = 0.055 p = 0.551 r = 0.168 p = 0.067
MDS Totaalscore' r = 0.295 p = 0.001* r = 0.237 p = 0.009* r = -0.070 p = 0.451
Tabel 11: Correlaties MDS – BO
Uit deze tabel blijkt dat er een (weliswaar zwak) positief verband tussen de frequentie (en totaalscore) van de MDS en de subdimensie EU en DP van de MBI bestaat.
57
5.Resultaten van de univariate analyse van MDS De verschillen in de totaalscore op de MDS tussen groepen werd nagegaan door middel van een univariate analyse. Volgende items van de vragenlijst gaven geen significant resultaat:
leeftijd, sociale status, kinderen, diploma, aantal dienstjaren, tewerkstellingspercentage, aantal nachtdiensten en stellingen in verband met communicatie en organisatie met betrekking tot zorg bij het levenseinde o o o o o
er is op mijn afdeling minstens wekelijks een multidisciplinair overleg op mijn afdeling zijn verpleegkundigen aanwezig bij slecht nieuws gesprekken ik vind dat verpleegkundigen op mijn afdeling actief betrokken worden bij beslissingen i.v.m. het levenseinde in mijn instelling is er hulp van een palliatief supportteam of palliatieve referent er is een goede samenwerking tussen de artsen en de verpleegkundigen op mijn afdeling
Er werd gekozen om enkel die resultaten weer te geven die in de analyses een significant resultaat weergeven. De items die een significant resultaat vertonen zijn: geslacht, stelling vijf van de stellingen omtrent communicatie en organisatie met betrekking tot de
58
zorg bij het levenseinde (Problemen van ethische aard worden besproken op mijn afdeling) en item EU. Bij de stellingen omtrent communicatie en organisatie met betrekking tot levenseinde werd gehercodeerd van vier naar twee categorieën (helemaal akkoord en eerder akkoord naar akkoord en helemaal niet akkoord en eerder niet akkoord naar akkoord) omdat in de oorspronkelijke categorieën vier categorieën te kleine aantallen aanwezig waren om tot statistische significante resultaten te komen.
A. Socio – demografische gegevens MDS Geslacht Gemiddelde frequentie T -toets p = 0,007 eindtotaal Vrouw 42,66 df = 117 Man 39,62 t = 0,445 Tabel 9: Verschillen in MDS tussen mannen en vrouwen
Uit de demografische gegevens blijkt dat er voor het geslacht een significant verschil wordt gevonden in de totaalscore van MD: vrouwen ervaren meer MD dan mannen.
59
B. Stellingen in verband met communicatie en organisatie met betrekking tot de zorg bij het levenseinde MDS Stelling 5: Gemiddelde frequentie eindtotaal Problemen van ethische aard NIET AKKOORD worden besproken op mijn 52,5 afdeling AKKOORD 40,75 T -toets
p = 0,059* df = 117 t = 1,904
MDS Stelling 5: Gemiddelde frequentie totaalscore Problemen van ethische aard NIETAKKOORD frequentie worden op mijn afdeling 21,13 besproken AKKOORD 16,21 T- toets
p=0,021 df= 117 t= 2,2238
Tabel 10: Verschil in MDS bij het al dan niet bespreken van problemen van ethische aard op de afdeling. *= randsignificant resultaat.
Bij de stellingen in verband met communicatie en organisatie met betrekking tot de zorg bij het levenseinde blijkt de stelling „problemen van ethische aard worden besproken op mijn afdeling‟ een randsignificant resultaat te vertonen. Participanten die niet akkoord zijn met deze stelling en dus zeggen dat problemen van ethische aard onvoldoende worden besproken op de afdeling blijken gemiddeld hoger te scoren op de MDS eindtotaalscore en op de totale frequentie score dan participanten die wel akkoord zijn.
60
C. Burnout Uit de resultaten van de univariate analyse voor BO in verhouding tot MDS, blijkt dat enkel voor emotionele uitputting significante verschillen worden gevonden. Voor depersonalisatie en persoonlijke bekwaamheid zijn er geen significante verschillen in MDS scores. Verpleegkundigen die emotioneel uitgeput zijn scoren gemiddeld hoger op de MDS dan verpleegkundigen die niet emotioneel uitgeput zijn (respectievelijk 54,85 versus 39,80). (t = -2,713; p = 0,008; df = 117; standaarddeviatie = 23,256).
61
6. Resultaten van de multivariaat analyse van MDS In de volgende stap werd een multivariaat analyse uitgevoerd met als statistische test: de lineaire regressie. Wanneer we in deze analyse enkel de factoren opnemen die (rand)significant zijn uit de univariaat analyse dan geeft dit volgende resultaten terug. Verklarende factoren Geslacht: man Problemen van ethische aarde worden besproken: akkoord EU: Emotionele uitputting
Beta
Gestandaardi -seerde Beta -0,026 -0,115
t
p
-1,894 -7,770
Standaard fout 6,693 6,359
-0,283 -1,222
p=0,778 p=0,224
12,904
5,822
0,209
2,216
p=0,029
Tabel 12: resultaten van de multivariaat analyse van MDS.
Uit de bovenstaande tabel blijkt dat enkel de factor emotionele uitputting een negatieve rol speelt bij MD. Er bestaat een relatie tussen EU en MD. Uit deze studie is de relatie positief, maar is niet duidelijk wat oorzaak en gevolg is binnen de relatie MD en EU. Uit de analyse blijkt dat:
Zeven % van de variabiliteit van MDS wordt verklaard door de opgenomen factoren in het model (R² = 0,072); De significantie van R² wordt bevestigd door (F = 2,96; p = 0,035); Één van de drie voorspellende factoren draagt op significante wijze bij tot het model: EU (emotionele uitputting).
62
Deel IV: Discussie. In de literatuur is er heel wat tegenstrijdigheid over de invloed van de socio – demografische factoren op het ervaren van MD. Zo vond Corley (2001) dat geen enkele van de demografische factoren van invloed is op het ervaren van MD, terwijl uit Meltzer et al. (2004) bleek dat het diploma wel een invloed vertoonde. In een latere studie van Corley et al. (2005) blijkt dat leeftijd omgekeerd gerelateerd is aan MD, wat tegenstrijdig is met de gegevens van Severinsson (2003) waaruit blijkt dat oudere verpleegkundige meer MD ervaren dan jongere verpleegkundigen. Deze studie bevat net dezelfde resultaten als de studie van Corley et al. (2001), ook hier vertonen de socio – demografische factoren geen invloed op het ervaren van MD. Het zijn niet enkel socio- demografische factoren die MD kunnen veroorzaken. Recent bleek uit verschillende studies dat ethische dilemma‟s binnen de zorgsector een bron kunnen zijn van MD (Raines, 2000; Corley et al., 2001; Kälvemark et al., 2004). Een voorbeeld van een ethisch dilemma is het gebrek aan budget binnen de instelling (Kälvemark et al. 2004). Zoals uit deze studie blijkt, ergert het verpleegkundigen enorm dat zij hun zorgvragers niet kunnen verzorgen zoals zij willen, omdat de directie bespaart op kosten. Dit is voor de verpleegkundigen op de werkvloer heel moeilijk te begrijpen en vooral te aanvaarden. Gebrek aan tijd om de zorgvrager te verzorgen blijkt ook een enorme bron van morele distress te zijn, omdat verpleegkundigen vinden dat zijzelf de nodige tijd niet krijgen om hun zorgvrager te verzorgen zoals het hoort (Kälvemark et al., 2004). Uit deze studie blijkt dat MD bij verpleegkundigen in de WZC aanwezig is. De gemiddelde scores op ieder item bevonden zich tussen 1·11 en 4·26. De scores op frequentie zijn eerder laag, wat wil zeggen dat de items die in de vragenlijst voorkomen weinig ervaren worden door de verpleegkundigen. De scores op mate van ergernis zijn dan weer hoger, wat betekent dat veel items de verpleegkundigen zouden ergeren mochten ze voorkomen. Net zoals in de literatuur (Corley, 2002; McCarthy etal., 2008; Repenshek, 2009) komt uit deze studie naar voor dat samenwerken met
63
verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen, het verlenen van futiele zorg en ethische conflicten zoals kostenbesparingen de meest voorkomende oorzaken zijn van MD. De top vijf van meest moreel stresserende items lijkt grotendeels op de top vijf uit de studie van Hamric et al (2007). In deze studie is het meest moreel stresserende item 16 „samenwerken met verpleegkundigen die niet optimale patiëntenzorg verlenen‟ waar het item in de studie van Hamric et al. (2007) op de vijfde plaats komt te staan. Dit is toch wel verrassend, vermits in de literatuur dit item nog nooit zo hoog gerangschikt wordt. Waarom verpleegkundigen dit item zo hoog scoren is echter niet gekend. De hoge score van dit item kan ertoe leiden dat verpleegkundigen hun job in het woon- en zorgcentra opgeven. Verder onderzoek is hier wel nodig om te bepalen wat verpleegkundigen juist verstaan onder „niet gepaste zorg‟ en waarom verpleegkundigen niet gepaste zorg verlenen of waardoor. Speelt kennis een rol in het niet verlenen van gepaste zorg of is er een andere oorzaak? Verder wordt gezien dat ook item twee „verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere‟ voorkomt. In deze studie is dit item het tweede meest moreel stresserende alsook in de studie van Repenshek (2009). Wat in de top vijf van Hamric niet voorkomt is item één „verlenen van niet optimale zorg omwille van kostenbesparingen‟ dat in deze studie toch een belangrijke derde plaats in neemt. Ook in deze studie komt item drie „opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is‟ ook voor op de voorlaatste plaats van de top vijf net zoals in de studie van Hamric et al. (2007) als bij Repenskhek (2009). Het laatste item in de top vijf is item vijf: „uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind‟. Er kan gezegd worden dat de ranking van de meest moreel stresserende items in deze studie grotendeels gelijk zijn aan deze uit de studie van Hamric et al. (2007) en van Repenshek (2009). Blijkbaar ligt therapeutische hardnekkigheid toch gevoelig bij verpleegkundigen en wordt dit nog steeds toegepast binnen de WZC.
64
Uit deze studie blijkt ook dat het niet enkel verpleegkundigen zijn die een gebrek aan kennis vertonen of die niet gepaste zorg verlenen, ook artsen verlenen niet altijd gepaste zorg volgens verpleegkundigen. Dit kan verklaard worden doordat zowel verpleegkundigen, zorgkundigen en de huisartsen andere waarden en een andere visie hebben op wat zorg op het einde van het leven in de WZC betekend (Schluter et al., 2008; Pendry, 2007; Bern-Klug et al. 2004). Wanneer al deze betrokkenen dezelfde visie zouden hebben en wanneer de verschillende visies begrepen en erkend worden, dan zou dit kunnen leiden tot een meer effectief functionerend team, betere zorg op het einde van het leven van de zorgvrager en een grotere job voldoening voor zowel de verpleegkundigen als zorgkundigen (Bern-Klug et al. 2004). Er is een uitgebreide voorziening van palliatieve zorg binnen WZC. Ondanks deze uitgebreide voorziening blijkt dat er toch enorme tekorten zijn in het voorzien van palliatieve zorg aan residenten en hun families (Hasson, Kernohan, Waldron, Whittaker, McLaughlin, 2008). Uit de resultaten blijkt dat er binnen de WZC die deelnamen, een goed werkend palliatief beleid is, maar dat er toch factoren binnen de einde leven zorg/ futiele zorg zijn die als bron van MD worden gezien. Zo kan het multidisciplinair overleg m.b.t. beslissingen bij het levenseinde nog verbeterd worden, alsook de betrokkenheid van verpleegkundigen hierin en de aanwezigheid van de verpleegkundige bij het meedelen van slecht nieuws. In deze studie werd ook BO onderzocht. Uit de literatuur blijkt namelijk dat er een verband bestaat tussen MD en BO ( Meltzer et al., 2004). BO komt voor bij vier% van de verpleegkundigen in deze studie. Er werd ook in deze studie een verband gevonden door middel van de Pearson correlatietest tussen BO en MD. Er is zo een verband tussen de frequentiescores van de morele distress schaal (MDS) en EU. Alsook tussen de totaalscore op de MDS en EU. Verrassend in deze studie is dat er ook een verband werd gevonden tussen DP en de totale frequentiescore op de MDS, alsook tussen DP en de totaalscore op de MDS. Dit verband werd nog niet eerder aangetoond. Dit sterk het verband tussen MD en BO nog meer,
65
vermits er al tussen twee subdimensies van BO en MD een verband wordt gevonden. Wanneer DP verder in de univariaat analyse wordt opgenomen dan blijkt dat dit echter geen invloed vertoond op MD. Er werd in deze studie ook een univariaat analyse uitgevoerd om zo na te gaan welke factoren binnen onze vragenlijst een invloed vertonen op MD. Uit de analyse bleek dat het geslacht, stelling vijf van de stellingen omtrent communicatie en organisatie met betrekking tot het levenseinde ( problemen van ethische aard worden op mijn afdeling besproken) en EU een invloed vertoonden op MD. Wanneer deze elementen dan in een multivariaat analyse werden gebruikt, dan bleek dat enkel EU een invloed vertoond op MD. Uit deze studie komt dus duidelijk naar voor dat enkel EU een negatieve relatie vertoont met MD. Het is echter niet duidelijk in deze studie wat de oorzaak en wat het gevolg is in deze relatie.
66
Limitaties van deze studie: De resultaten uit de MDS dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er zijn hiervoor verschillende redenen. Eerst en vooral moet er opgemerkt worden dat de meeste studies die uitgevoerd werden met de MDS in de ziekenhuissetting hebben plaatsgevonden, terwijl deze studie zich toespitste op de WZC. Dit zijn twee totaal verschillende settings die moeilijk met elkaar te vergelijken zijn, omdat het werken met ouderen in een ziekenhuis niet hetzelfde is als werken met ouderen in de WZC. Ouderen „wonen‟ in WZC. Verder kan gezegd worden dat verschillende verpleegkundigen (ongeveer 28) vergaten gegevens in de vullen, waardoor hun vragenlijst niet in de studie konden opgenomen worden. Item één, negen en elf zijn de items die het meest werden opengelaten. Mogelijke verklaringen voor de ontbrekende gegevens zijn de onduidelijkheid in leesbaarheid en stijl in de vragenlijst, het gebrek aan kennis over code nul toekenning van een oudere en de mythes rond het geven van morfine. Uit de studie van Bell et al. (2008) blijkt dat verpleegkundigen vaak verschillende perspectieven hebben over wat code- toekenning betekend. Wat leidt tot verwarring, onduidelijkheid en stress. Misschien is dit een mogelijke verklaring waarom de items over code toekenning bij meerdere participanten leeg werden gelaten. Vandaar dat het belangrijk is een duidelijke richtlijn over code toekenning te ontwikkelen binnen WZC. Ze moet niet enkel ontwikkeld worden, maar er dient ook in vermeldt te staan wat men verstaat over code- toekenning, wat deze inhoudt en hoe ze moet geïmplementeerd worden binnen de instellingen. Er zijn ook 14 WZC die niet wensten deel te nemen aan deze studie, ook dit kan een reden zijn van bias in deze onderzoeksresultaten. Temeer daar reden om niet deel te nemen vaak problemen zijn die
67
positief gecorreleerd zijn met MD en BO in de literatuur. Redenen zoals problemen met het dagelijks bestuur, personeelstekorten, financiële problemen, verandering van management, …. Een andere mogelijke verklaring is dat de verpleegkundigen sociaal wenselijk hebben geantwoord. Ze duiden daarbij aan wat ze denken dat van hen verwacht wordt en niet wat echt hun mening is. Er wordt in deze studie verondersteld dat zij daardoor minder MD hebben gerapporteerd. Er kan ook een verklaring gezocht worden in de inhoud van de vragenlijst zelf. Zoals eerder vermeldt rapporteerden de verpleegkundigen de vele items als weinig frequent, dus weinig voorkomend. Dit duidt op het belang van verder toekomstig onderzoek naar MD en de MDS. Zijn de items voldoende relevant, moeten deze niet worden aangepast? Het herbekijken van de vragenlijst, met specifiekere items in voor verpleegkundigen in WZC is nodig. De vragenlijst werd opgesteld om te gebruiken in twee settings, zowel de ziekenhuissetting als de rusthuissetting. In de ziekenhuissetting komen zeer weinig zorgkundigen voor, waar dit in de WZC wel het geval is. In de huidige vragenlijst komt daar geen enkel item over naar voor, terwijl dat de grootste groep personeelsleden in de WZC toch wel zorgkundigen zijn en verpleegkundigen in een duidelijke minderheid zijn. Zij werken dagdagelijks samen, maar toch is er weinig literatuur te vinden over de relatie tussen verpleegkundigen en zorgkundigen op de werkvloer in de WZC. Uit verschillende studies in de literatuur en uit de praktijk blijkt echter dat zorgkundigen een enorm grote rol spelen in het zorgproces en dat hun mening of visie op de zorg van belangrijke invloed kan zijn op de samenwerking met verpleegkundigen (Kuo et al. 2008).
68
Aanbevelingen voor verder onderzoek:
De MDS moet herbekeken en aangepast worden zodat er ook vragen voor zorgkundigen in deze studie kunnen worden opgenomen. Zo kan de samenwerking tussen zorgkundigen en verpleegkundigen worden nagegaan, alsook de invloed van deze samenwerking op de morele toestand van de verpleegkundigen. Er dient ook nagegaan te worden wat verpleegkundigen verstaan onder gepaste zorg. De invloed van futiele zorg op verpleegkundigen lijkt nog steeds zeer belangrijk. Verder onderzoek over futiele zorg in WZC lijkt wenselijk.
69
Conclusie MD komt voor bij verpleegkundigen tewerkgesteld in de WZC en dit kan tot vele en ernstige problemen leiden binnen de gezondheidszorg. Verder onderzoek binnen de WZC is dus zeker nodig. Er bestaat net zoals reeds uit de literatuur blijkt een relatie tussen MD en EU (subdimensie van burnout). De sociaal – demografische facturen vertonen geen invloed op de ontwikkeling van MD, wat tegenstrijdig is met de literatuur. Zowel uit de literatuur als uit dit onderzoek blijkt dat problemen in eindeleven en futiele zorg en kostenbesparingen een bron van MD zijn. Dit zou veelal kunnen vermeden worden, wanneer er op een gepaste wijze bijscholingen zouden worden gegeven over eindeleven zorg en over communicatie of wanneer de leidinggevenden binnen de WZC beschikken over de capaciteiten om op een gepaste manier te communiceren en te reageren op ethische dilemma‟s. Verder onderzoek naar communicatie, eindeleven zorg, gepaste zorg, futiele zorg en ethische conflicten is dan ook nodig. Het samenwerken met niet als competent ervaren verpleegkundigen was een grote bron van ergernis. In WZC is er een nauwe samenwerking tussen verpleegkundigen en zorgkundigen. Er is echter weinig literatuur terug te vinden over de relaties tussen zorgverstrekkers binnen de WZC. Vandaar dat verder onderzoek naar de relatie tussen artsen en verpleegkundigen, verpleegkundigen en zorgkundigen, verpleegkundigen en directieleden nodig is.
70
Literatuurlijst Bell, J., Breslin, J.M. (2008). Healthcare provider moral distress as a leadership challenge. JONA’S healthcare law, ethics, and regulation, vol. 10, number 4, p. 94- 97. Corley, M.C., Elswick R.K., Gorman M., Clor T. ( 7 september 2001). Development and evaluation of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing, 33(2), 250-256. Corley, M.C. (2002). Nurse moral distress: a proposed theory and research agenda. Nursing Ethics, 9(6). Corley, M.C., Minick, P., Elswick, R.K., Jacobs, M.(2005). Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing ethic, 12 (4). Evers, W., Tomic W., Brouwers A. (2002). Aggressive behavior and burnout among staff of homes for the elderly. International Journal of Mental Health Nursing, 11, 2-9. Duquette, A., Kérouac, S., Sandhu, B.K., Ducharme, F., Saulnier, P. (1995). Psychosocial determinants of burnout in geriatric nursing. International journal of nursing studies, vol. 32, no. 5, p. 443- 456. Hamric, A.B., Balckhall, L.J. (2007). Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate. Critical care medicine, 35, 422-429. Hasson, F., Kernohan, G.W., Waldron, M., Whittaker, E., McLaughlin, D. (2008). The palliative care link nurse role in nursing homes: barriers and facilitators. Journal of Advanced Nursing (july 2008). Hirakawa, Y., Kuzuya, M., Uemura., K. (2009). Opinion survey of nursing or carring staff at long –term care facilities about
71
end-of-life care provision and staff education. Archives of gerontology and geriatrics, 49, p. 43-48. Kälvemark, S., Höglund, A.T., Hansson, M.G., Westerholm, P., Arnetz, B. (2004). Living with conflicts- ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social science and medicine, 58, 1075-1084). Karlsson, I., Ekman, S.L., Fagerberg, I. (2009). A difficult mission tot work as a nurse in a residential care home – some registered nurses‟ experiences of their work situation. Scandinavian Journal of caring sciences, 23, p. 265-273. Maslach, C., Goldberg, J. (1998). Prevention of burout: New perspectives. Applied & Preventive Psychology, 7, 63-74. Maslach, C., Schaufeli, W.B., Leiter, M.P. (2001). Job burnout. Annuel review Psychology, 52, p. 397-422. McCarthy, J., Deady, R., reconsidered. Nursing Ethics, 15 (2).
(2008).
Moral
distress
Meltzer, L.S., Huckabay, L.M. (2004). Critical care nurses „perceptions of futile care and its effects on burnout. American journal of critical care, volume 13, no. 3. Nordam, A., Torjuul K., SØrlie V. (2005). Ethical challenges in the care of older people and risk of being burned out among male nurses. Journal of Clinical Nursing, Care for older people, 14, 12481256. Pendry, P.S. (Juli – Augustus 2007). Moral Distress: Recognizing it to retain nurses. Nursing Economics, vol. 25, no. 4, 217 – 221. Prins, J.T., Gazendam-Donofrio, S.M., Tubben, B.J., Van der Heijden, F.M.M.A, Van de Wiel, H.B.M., Hoekstra-Weebers, J.E.H.M. (2007). Burnout in medical residents: a review. MEDICAL EDUCATION, 41, p. 788–800.
72
Raines, M.L. (2000). Ethical decision making in nurses. Relationship reasoning, coping style, and ethics stress. Jona’s Health Care Law Ethics and Regulation, 2, p. 29-41. Redman, B.K., Fry, S.T., Luce, H.R. (1998). Ethical conflicts reported by registered nurse/certified diabetes educators: a replication. Journal of Advanced Nursing, 28(6), 1320-1325. Repenshek, M. (2009). Moral distress: inability to act or discomfort with moral subjectivity? Nursing ethics, 16 (6). Schaufeli, W.B., Dierendonck D. (1993). The construct validity of two burnout measures1. Journal of organizational behavior, vol., 14, 631-647. Schaufeli, W.B., Bakker A.B., Hoogduin K., Schaap C., Kadler A. (2001). On the clinical validity of the maslach burnout inventory and the burnout measure. Psychology and Health, vol. 16, 565-582. Schluter, J., Winch S., Holzhauser K., Henderson A. (2008). Nurses moral sensivity and hospital ethical climate: a literature review. Nursing Ethics, 15 (3). Severinsson, E. (2003). Moral stress and burnout: Qualitative content analyses. Nursing and Health Sciences, 5., p. 59-66. Sundin-Huard, D., Fahy, K., (1999). Moral distress, advocacy and burnout: Theorising the relationships. International journal of nursing practice, no. 5, p. 8-13. Schwenzer, K.J., Wang, L. (2006). Assessing moral distress in respiratory care practitioners. Critical care medicine, vol. 32, no. 12. Teno, J.M., Clarridge, B.R., Casey, V., Welch, L.C., Wetle, T., Shield, R., Mor, V. (2004). Journal of Amercian Medical Association, vol. 291, no. 1.
73
Temkin- Greener, H., Zheng, N.T., Norton, S.A., Quill, T., Ladwig, S., Veazie, P. (2009). Measuring End-of-life care processes in nursing homes. The Gerontologist, vol. 49, no. 6, p. 803-815. Thacker, K.S. (2008). Nurses‟ advocacy behaviors in end-oflife nursing care. Nursing Ethics, 15, (2).
74
Lijst met tabellen: Tabel 1: Verdeling over de socio- demografische factoren. Tabel 2: Mate van akkoord zijn met de verschillende stellingen. Tabel 3: Overwegingen m.b.t. ontslag n.a.v. de manier van omgaan met ouderen. Tabel 4: MDS resultaten. Tabel 5: MDS: rangschikking naar frequentie en mate van ergernis. Tabel 6: Rangschikking volgens totaalscore. Tabel 7: MDS totaalscores. Tabel 8: UBOS – C normtabel specifiek voor verpleegkundigen. Tabel 9: Verschillen in MDS tussen mannen en vrouwen Tabel 10: Verschil in MDS bij het al dan niet bespreken van problemen van ethische aard op de afdeling Tabel 11: Correlaties MDS – BU Tabel 12: Verklarende factoren multivariaat MDS, geslacht, stelling vijf en EU
75
Bijlage 1: Uiteindelijke vragenlijst.
DEEL 1: Demografische - en eindelevenvragenlijst
Wat is uw leeftijd?
20 - 30
30 - 40
40 - 50
> 50
M
V
Ja
Nee
Ja
Nee
Wat is uw geslacht?
Bent u alleenstaand?
Heeft u kinderen? Gebrevetteerde verpleegkundige (A2)
Bachelor in de verpleegkunde (A1)
Universitaire of kaderopleiding in de verpleegkunde
RVT/ROB
Acute geriatrie afdeling in een ziekenhuis
of verpleegassistent Wat is uw hoogst behaalde diploma?
Waar bent u werkzaam?
76
Hoeveel jaar bent u reeds werkzaam in de ouderenzorg?
……… jaar
80% of meer
< 80%
Wat is uw tewerkstellingspercentage?
Hoeveel doet u maand?
………. nachtdiensten
nachtdiensten gemiddeld per
Kruis aan in welke mate u akkoord of niet akkoord gaat
Helemaal niet akkoord
Er is op mijn afdeling minstens wekelijks een multidisciplinair overleg Op mijn afdeling zijn verpleegkundigen aanwezig bij slecht nieuws gesprekken Ik vind dat verpleegkundigen op mijn afdeling actief betrokken worden bij beslissingen i.v.m. het levenseinde In mijn instelling is er hulp van een palliatief support team of palliatieve referent
77
Eerder niet akkoord
Eerder akkoord
Helemaal akkoord
Problemen van ethische aard worden besproken op mijn afdeling Er is een goede samenwerking tussen de artsen en de verpleegkundigen op mijn afdeling
78
DEEL 2: Corley – vragenlijst De hieronder beschreven situaties komen voor in de dagelijkse zorg voor ouderen. Als u deze situaties al ervaren hebt (frequentie), kunnen deze voor u stresserend of niet stresserend (mate van ergernis) geweest zijn. Gelieve aan te geven hoe vaak u elke beschreven situatie ervaren hebt en hoe stresserend u deze vond. Kwam u nooit met een bepaalde situatie in aanraking, kies dan “0” (nooit). Zelfs als u nooit in aanraking kwam met een bepaalde situatie, vragen wij u om wel aan te geven hoe stresserend u deze situatie zou vinden indien deze voor zou komen. Let er op dat u bij elk punt de gepaste kolom aanvinkt voor de 2 dimensies: Frequentie en Mate van ergernis. Mate van ergernis
Frequentie Nooit
0
Zeer vaak 1
2
3
1. Verlenen van nietoptimale zorg omwille van kostenbesparing. 2. Verder zetten van levensverlengende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere. 3. Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is.
79
4
Geen
0
In grote mate 1
2
3
4
4. Ingaan op het verzoek van de familie om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt. 5. Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind. 6. Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen. 7. Opvolgen van de opdracht van de arts om de oudere niet de waarheid te vertellen wanneer hij/zij ernaar vraagt. 8. Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien.
80
9. Opnemen of verwijzen naar het ziekenhuis van een ernstig demente oudere waarbij bewust geen therapiebeperkende beslissingen (code nul) genomen zijn. 10. Toepassen van pijnlijke procedures op de oudere door studenten enkel om hen hun vak te laten leren. 11. Zorg bieden die het lijden van de oudere onvoldoende verlicht omdat ik vrees dat de dosis pijnstilling de dood kan veroorzaken.
Frequentie
Mate van ergernis
Nooit
0
Zeer vaak 1
2
3
81
4
Geen
0
In grote mate 1
2
3
4
12. Opvolgen van de opdracht van de arts om het starten van een palliatief dossier of het nemen van therapiebeperkende beslissingen niet met de familie te bespreken als de oudere wilsonbekwaam wordt. 13. Verhogen van de morfinedosis bij een subcomateuze oudere die naar mijn mening de dood zal bespoedigen. 14. Ingaan op de vraag van de oudere naar hulp bij zelfdoding of euthanasie wanneer de oudere een slechte prognose heeft. 15. Opvolgen van het verzoek van de arts om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt. 16. Samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen.
82
17. Negeren van situaties waarbij er een vermoeden is van misbruik van de oudere door zorgverleners. 18. Negeren van situaties waarbij de oudere niet voldoende geïnformeerd is om een weloverwogen toestemming te kunnen geven.
Heeft u ooit ontslag genomen of overwogen ontslag te nemen of overwogen te muteren omwille van uw ongenoegen met de manier waarop een oudere werd behandeld? Gelieve het gepaste antwoord aan te kruisen. Ja, ik heb ontslag genomen/ben gemuteerd ______ Ja, ik heb overwogen om ontslag te nemen/te muteren, maar ik deed het toch niet______ Neen, ik heb nooit overwogen om ontslag te nemen/te muteren______
83
DEEL 3: Werkbelevings - vragenlijst
De volgende uitspraken hebben betrekking op hoe u uw werk beleeft en hoe u zich daarbij voelt. Er is sprake van ouderen, in uw geval mensen waarmee u beroepsmatig werkt. Gelieve aan te geven hoe vaak iedere uitspraak op u van toepassing is door steeds het beste passende cijfer (van 0 tot 6) in te vullen. De score is als volgt: 0 Nooit
1
2
Sporadisch
Af toe
Een paar keer per jaar of minder
Eens per maand of minder
Score
en
3
4
5
6
Regelmatig
Dikwijls
Zeer dikwijls
Altijd
Een paar keer per maand
Eens per week
Een paar keer per week
dagelijks
Uitspraak
1
Ik voel me mentaal uitgeput door mijn werk.
2
Aan het einde van een werkdag voel ik me leeg.
3
Ik voel me vermoeid als ik ‟s morgens opsta en er weer een werkdag voor me ligt.
4
Ik kan me gemakkelijk inleven in de gevoelens van de ouderen.
5
Ik heb het gevoel dat ik sommige ouderen te onpersoonlijk behandel.
6
De hele dag met mensen werken vormt een zware belasting voor mij.
84
7
Ik weet de problemen van de ouderen adequaat op te lossen.
8
Ik voel me „opgebrand‟ door mijn werk.
9
Ik heb het gevoel dat ik het leven van andere mensen op een positieve manier beïnvloed door mijn werk.
10
Ik heb het idee dat ik onverschilliger ben geworden tegenover andere mensen sinds ik deze baan heb.
11
Ik maak me zorgen dat mijn werk me gevoelsmatig afstompt.
12
Ik voel me gefrustreerd door mijn baan.
13
Ik denk dat ik me teveel inzet voor mijn werk.
14
Het kan mij niet echt schelen wat er met sommige ouderen gebeurt.
15
Met mijn ouderen kan ik gemakkelijk een ontspannen sfeer scheppen.
16
Het werken met ouderen vrolijkt me op.
17
Ik heb in deze baan veel waardevolle dingen bereikt.
18
Ik voel me aan het einde van mijn Latijn.
19
In mijn werk ga ik heel rustig om met emotionele problemen.
20
Ik heb het gevoel dat ouderen mij hun problemen verwijten.
85
Bijlage 2: toestemming rusthuizen. Brakel, 20 november 2008 Geachte, Mijn naam is Kim Clinquant en ik woon te Brakel. Ik werk momenteel in een rusthuis als gegradueerd verpleegkundige en ik volg de opleiding Master in de Verpleegkunde aan de Universiteit van Gent. Die opleiding laat mij toe mij te specialiseren in de verpleegkunde. Om de opleiding tot een goed einde te brengen is het nodig een scriptie te maken omtrent een onderwerp naar keuze. Vermits ik in de bejaardensector werk, is het voor mij zeer interessant om een onderwerp te kiezen dat daarbij aanleunt en waarbij ik gebruik kan maken van mijn werkervaring en die van anderen. Vandaar ook deze brief. Het is mijn bedoeling om de morele distress die bij verpleegkundigen in de RVT/ROB setting werken na te gaan en te meten aan de hand van een vragenlijst die door de verpleegkundigen dient ingevuld te worden. Morele distress is het gevoel dat ontstaat als men als zorgverstrekker niet kan waarmaken wat men moreel gezien de juiste manier van omgaan met de patiënt vindt. Uit studies bij verpleegkundigen is gebleken dat het verlenen van futiele zorg aan het einde van het leven als meest (moreel) stresserende situatie wordt ervaren en op den duur leidt tot burnout met nefaste gevolgen voor het welbevinden van de verpleegkundige maar ook voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Op heden is er weinig onderzoek gebeurd naar de impact van einde leven zorg specifiek bij zorgverstrekkers van geriatrische patiënten, een populatie waarbij einde leven nooit veraf is.
86
Omdat ik zo een 100 tal verpleegkundigen wil bereiken, om zo een breed mogelijke variatie te hebben, is het van belang dat er zoveel mogelijk verpleegkundigen deelnemen. De vragenlijsten worden anoniem ingevuld en zo dan ook verwerkt en gegevens gebruikt in de studie dienen enkel voor de studiedoeleinden. Langs deze weg wil ik Uw instelling dan ook uitnodigen om deel te nemen aan deze studie. Ze maakt deel uit van een nog grotere studie die uitgevoerd wordt door Dr. Piers en Prof. Dr. Van Den Noortgate beiden werkzaam in het Universitair ziekenhuis van Gent. Hopend op een positief antwoord, Met vriendelijke groeten Kim Clinquant U kan mij bereiken op volgend telefoon nummer: 0475/86.69.42 indien u meer uitleg wenst omtrent de studie of indien u een bezoekje van mij verwacht dan kom ik graag eens langs. Indien u akkoord bent om aan de studie deel te nemen, gelieve dan volgende pagina in te vullen en te ondertekenen. Kim Clinquant Ommegangstraat 36 9660 Brakel – Elst
[email protected] Goedkeuring door de instelling:
87
Ik, ondergetekende ……………………………………………………………………… ……met als functie binnen de instelling ……………………………………………………………………… ………………………….. (naam van de instelling en functie van de ondergetekende) geef hierbij mijn akkoord voor de deelname aan de studie van Kim Clinquant omtrent morele distress bij verpleegkundigen in de RVT/ROB setting. Ik begrijp dat de vragenlijsten anoniem zullen worden ingevuld en dat deze enkel zullen gebruikt worden voor studiedoeleinden met respect voor de privacy van mijn instelling en de verpleegkundigen hier tewerkgesteld. De verpleegkundigen tewerkgesteld in deze instelling:
Zijn om op de hoogte gebracht en wensen deel te nemen*
Zijn op de hoogte gebracht, maar hadden graag nog wat uitleg gekregen alvorens deel te nemen aan de studie* Met dank Kim Datum van ondertekening van de goedkeuring van de instelling: Handtekening van de ondertekende voor akkoord
*gelieve aan te duiden wat van toepassing is.
88
Bijlage 3: Begeleidende brief voor verpleegkundigen. Geachte, Mijn naam is Kim Clinquant en ik woon te Brakel. Ik werk momenteel in een rusthuis als gegradueerd verpleegkundige en ik volg de opleiding Master in de verpleegkunde/vroedkunde. Om mijn opleiding tot een goed einde te brengen is het nodig een scriptie te maken omtrent een onderwerp naar keuze. Vermits ik in de bejaardensector werk is het voor mij interessant om een onderwerp te kiezen dat daarbij aanleunt en waarbij ik gebruik kan maken van mijn werkervaring en die van anderen. Het is daarom mijn bedoeling om de morele distress bij verpleegkundigen in de RVT/ROB setting na te gaan en te meten aan de hand van een vragenlijst die door u als verpleegkundige dient ingevuld te worden. Morele distress is het gevoel dat ontstaat als men als zorgverstrekker niet kan waarmaken wat men moreel gezien de juiste manier van omgaan met de patiënt vindt. Uit studies bij verpleegkundigen is gebleken dat het verlenen van futiele zorg aan het einde van het leven als meest (moreel) stresserende situatie wordt ervaren en op den duur leidt tot burnout met nefaste gevolgen voor het welbevinden van de verpleegkundige, maar ook voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Op heden is er weinig onderzoek gebeurd naar de impact van einde leven zorg specifiek bij zorgverstrekkers van geriatrische patiënten, een populatie waarbij einde leven nooit veraf is.
89
Net omdat er zo weinig onderzoek naar gebeurd is en omdat het zo een grote gevolgen heeft, wil ik mijn scriptie hierover maken. Om deze studie te kunnen uit voeren, heb ik samen met mijn promotor en co-promotor een vragenlijst opgesteld. De vragenlijsten worden anoniem ingevuld en zo dan ook verwerkt en gegevens gebruikt in de studie dienen enkel voor de studiedoeleinden. Opdat mijn studie zo goed mogelijk zou zijn, is het voor mij belangrijk dat u de vragenlijst zo volledig mogelijk en naar waarheid in vult. Het is daarbij van belang dat u deze goed leest en alle vragen of stellingen overloopt en aanduidt wat voor u van toepassing is. Mijn studie heeft pas kans op slagen indien u deelneemt en de vragenlijst zo goed mogelijk en volledig invult. Er is geen verplichting tot deelname, wie wenst deel te nemen kan dit en het is volledig vrijblijvend. Indien u deelneemt, wil ik nog vragen het informed consent te lezen, in te vullen en te ondertekenen. Dit wordt apart opgehaald zodat het niet kan gecombineerd worden met uw ingevulde vragenlijst. Indien u nog vragen hebt, aarzel niet mij te contacteren: Kim Clinquant Ommegangstraat 36 9660 Brakel 0475/86.69.42
[email protected]
90
Bijlage 4: Tabel 4: MDS resultaten Item van de MDS
Frequentie
1.Verlenen van niet optimale zorg omwille van kostenbesparing.
2.Verder zetten van levensreddende behandelingen op vraag van de familie, zelfs al is het niet in het belang van de oudere.
91
Mate van ergernis
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) n= 38 (31,9%)
Nooit (0) n= 20 (16,8%)
Weinig (1) n= 32 (26,9%)
Weinig (1) n= 7 (5,9%)
Matig (2) n= 35 (29,4%)
Matig (2) n= 30 (25,2%)
Vaak (3) n= 8 (6,7%)
Vaak (3) n= 26 (21,8%)
Zeer vaak (4) n= 6 (5%)
Zeer vaak (4) n= 36 (30,3%)
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) n= 9 (7,6%)
Nooit (0) n= 6 (5%)
Weinig (1) n= 47 (35,9%)
Weinig (1) n= 15 (12,6%)
Matig (2) n= 49 (41,2%)
Matig (2) n= 31 (26,1%)
Vaak (3) n= 12 (10,1%)
Vaak (3) n= 46 (38,7%)
Zeer vaak (4) n= 2 (11,7%)
Zeer vaak (4) n= 21 (17,6%)
3.Opstarten van uitgebreide levensreddende handelingen wanneer ik denk dat het enkel uitstel van het overlijden is.
Item van de MDS
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) n= 21(17,6%)
Nooit (0) n= 12 (10,1%)
Weinig (1) n= 52 (43,7%)
Weinig (1) n= 11 (9,2%)
Matig (2) n= 35 (29,4%)
Matig (2) n= 31 (26,1%)
Vaak (3) n= 9 (7,6%)
Vaak (3) n= 41(7,6%)
Zeer vaak (4) n= 2 (1,7%)
Zeer vaak (4) n= 24 (1,7%)
Frequentie
4.Ingaan op het verzoek van de familie om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt
92
Mate van ergernis
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) n= 44 (37%)
Nooit (0) n= 17 (14,3%)
Weinig (1) n= 45(37,8%)
Weinig (1) n= 17 (14,3%)
Matig (2) n= 24 (20,2%)
Matig (2) n= 36 (30,3%)
Vaak (3) n= 2 (3,4%)
Vaak (3) n= 27 (22,7%)
Zeer vaak (4) n= 4 (1,7%)
Zeer vaak (4) n= 22 (18,5%)
5.Uitvoeren van de opdracht van de arts om een terminaal zieke oudere onderzoeken en behandelingen te laten ondergaan die ik zelf overbodig vind.
6.Verder zetten van zorg aan een oudere die kunstmatig gevoed wordt en waar geen hoop meer voor bestaat, wanneer niemand de beslissing zal nemen om de voeding te stoppen.
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) n= 23 (19,3%)
Nooit (0) n= 6 (5%)
Weinig (1) n= 58 (48,7%)
Weinig (1) n= 14 (11,8%)
Matig (2) n= 25 (21%)
Matig (2) n= 27 (22,7%)
Vaak (3) n= 11(9,2%)
Vaak (3) n= 42 (35,3%)
Zeer vaak (4) n= 2 (1,7%)
Zeer vaak (4) n= 30 (25,2%)
(n totaal= 119)
(n totaal= 119)
Nooit (0) -> n= 23 (19,3%)
Nooit (0) n= 13 (10,9%)
Weinig (1) -> n= 56 (47,1%)
Weinig (1) n= 22 (18,5%) Matig (2) n= 31 (26,1%)
Matig (2) -> n= 26 (21,8%)
Vaak (3) n= 30 (25,2%)
Vaak (3) -> n= 13 (10,9%)
Zeer vaak (4) n= 23 (19,3%)
Zeer vaak (4) -> n= 1 (0,8%)
93
Item van de MDS
Frequentie
7.Opvolgen van de opdracht van de arts om de oudere niet de waarheid te vertellen wanneer hij/zij ernaar vraagt.
8.Samenwerken met een arts in omstandigheden waarbij ik persoonlijk een ander zorgplan had voorzien.
94
Mate van ergernis
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 30 (25,2%)
Nooit (0) n= 10 (8,4%)
Weinig (1) n= 57 (47,9%)
Weinig (1) n= 24 (20,2%)
Matig (2) n= 22 (18,5%)
Matig (2) n= 28 (23,5%)
Vaak (3) n= 6 (5%)
Vaak (3) n= 34 (28,6%)
Zeer vaak (4) n= 4 (3,4%)
Zeer vaak (4) n= 23 (19,3%)
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 29 (24,4%)
Nooit (0) n= 15 (12,6%)
Weinig (1) n= 53 (44,5%)
Weinig (1) n= 26 (21,8%)
Matig (2) n= 29 (24,4%)
Matig (2) n= 39 (32,8%)
Vaak (3) n= 8 (6,7%)
Vaak (3) n= 24 (20,2%)
Zeer vaak (4) n= 0
Zeer vaak (4) n= 15 (12,6%)
9.Opnemen of verwijzen naar het ziekenhuis van een ernstig demente oudere waarbij bewust geen therapiebeperkende beslissingen (code nul) genomen zijn.
Item van de MDS
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 42 (35,3%)
Nooit (0) n= 21 (17,6%)
Weinig (1) n= 43 (36,1%)
Weinig (1) n= 19 (16%)
Matig (2) n= 28 (23,5%)
Matig (2) n= 26 (21,8%)
Vaak (3) n= 6 (5%)
Vaak (3) n= 33 (27,7%)
Zeer vaak (4) n= 0
Zeer vaak (4) n= 20 (16,8%)
Frequentie
10.Toepassen van pijnlijke procedures op de oudere door studenten enkel om hen hun vak te laten leren.
95
Mate van ergernis
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 105 (88,2%)
Nooit (0) n= 34 (28,6%)
Weinig (1) n= 9 (7,6%)
Weinig (1) n= 8 (6,7%)
Matig (2) n= 3 (2,5%)
Matig (2) n= 9 (7,6%)
Vaak (3) n= 1 (0,8%)
Vaak (3) n= 28 (23,5%)
Zeer vaak (4) n= 1 (0,8%)
Zeer vaak (4) n= 40 (33,6%)
11.Zorg bieden die het lijden van de oudere onvoldoende verlicht omdat ik vrees dat de dosis pijnstilling de dood kan veroorzaken.
12.Opvolgen van de opdracht van de arts om het starten van een palliatief dossier of het nemen van therapiebeperkende beslissingen niet met de familie te bespreken als de oudere wilsonbekwaam wordt.
96
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 55 (46,2%)
Nooit (0) n= 26 (21,8%)
Weinig (1) n= 36 (30,3%)
Weinig (1) n= 14 (11,8%)
Matig (2) n= 22 (18,5%)
Matig (2) n= 22 (18,5%)
Vaak (3) n= 6 (5%)
Vaak (3) n= 32 (26,9%)
Zeer vaak (4) n= 0
Zeer vaak (4) n= 25 (21%)
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 78 (65,5%)
Nooit (0) n= 27 (22,7%)
Weinig (1) n= 25 (21%)
Weinig (1) n= 14 (11,8%)
Matig (2) n= 11 (9,2%)
Matig (2) n= 18 (15,1%)
Vaak (3) n= 4 (3,4%)
Vaak (3) n= 30 (25,2%)
Zeer vaak (4) n= 1 (0,8%)
Zeer vaak (4) n= 30 (25,2%)
Item van de MDS
Frequentie
13.Verhogen van de morfinedosis bij een subcomateuze oudere die naar mijn mening de dood zal bespoedigen.
14.Ingaan op de vraag van de oudere naar hulp bij zelfdoding of euthanasie wanneer de oudere een slechte prognose heeft.
97
Mate van ergernis
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 50 (42%)
Nooit (0) n= 46 (38,7%)
Weinig (1) n= 35 (29,4%)
Weinig (1) n= 33 (27,7%)
Matig (2) n= 28 (23,5%)
Matig (2) n= 18 (15,1%)
Vaak (3) n= 3 (2,5%)
Vaak (3) n= 15 (12,6%)
Zeer vaak (4) n= 3 (2,5%)
Zeer vaak (4) n= 7 (5,9%)
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 79 (66,4%)
Nooit (0) n= 43 (36,1%)
Weinig (1) n= 29 (24,4%)
Weinig (1) n= 34 (28,6%)
Matig (2) n= 7 (5,9%)
Matig (2) n= 20 (16,8%)
Vaak (3) n= 3 (2,5%)
Vaak (3) n= 9 (7,6%)
Zeer vaak (4) n= 1 (0,8%)
Zeer vaak (4) n= 13 (10,9%)
15.Opvolgen van het verzoek van de arts om niet over de dood te praten met een stervende oudere die ernaar vraagt.
Item van de MDS
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 62 (52,1%)
Nooit (0) n= 23 (19,3%)
Weinig (1) n= 40 (33,6%)
Weinig (1) n= 16 (13,4%)
Matig (2) n= 13 (10,9%)
Matig (2) n= 28 (23,5%)
Vaak (3) n= 2 (1,7%)
Vaak (3) n= 26 (21,8%)
Zeer vaak (4) n= 2 (1,7%)
Zeer vaak (4) n= 26(21,8%)
Frequentie
16.Samenwerken met verpleegkundigen die niet de gepaste patiëntenzorg verlenen.
98
Mate van ergernis
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 31 (26,1%)
Nooit (0) n= 11 (9,2%)
Weinig (1) n= 41 (34,5%)
Weinig (1) n= 2 (1,7%)
Matig (2) n= 29 (24,4%)
Matig (2) n= 20 (16,8%)
Vaak (3) n= 17 (14,3%)
Vaak (3) n= 36 (30,3%)
Zeer vaak (4) n= 1 (0,8%)
Zeer vaak (4) n= 50 (42%)
17.Negeren van situaties waarbij er een vermoeden is van misbruik van de oudere door de zorgverlener.
18.Negeren van situaties waarbij de oudere onvoldoende geïnformeerd is om een weloverwogen toestemming te geven.
99
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 82 (68,9%)
Nooit (0) n= 22 (18,5%)
Weinig (1) n= 25 (21%)
Weinig (1) n= 0
Matig (2) n= 10 (8,4%)
Matig (2) n= 16 (13,4%)
Vaak (3) n= 1 (0,8%)
Vaak (3) n= 23(19,3%)
Zeer vaak (4) n= 1 (0,8%)
Zeer vaak (4) n= 58 (48,7%)
(n totaal = 119)
(n totaal = 119)
Nooit (0) n= 65 (54,6%)
Nooit (0) n= 19 (16%)
Weinig (1) n= 37 (31,1%)
Weinig (1) n= 10 (8,4%)
Matig (2) n= 13 (10,9%)
Matig (2) n= 26 (21,8%)
Vaak (3) n= 4 (3,4%)
Vaak (3) n= 34 (28,6%)
Zeer vaak (4) n= 0
Zeer vaak (4) n= 30 (25,2%)
