Monitor Verloskundige Zorg

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Monitor Verloskundige Zorg Interview: Marsden Wagner Masterplan Borstvoeding U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N JULI/AUGUSTUS 2003 28 E JAARGANG # 7/8

Redactie Marga Hey (secretaresse) Cobi van de Coevering. Yvonne Smit, Brigitte Tebbe, Bernadette de Wit (hoofdredacteur en eindredactie)

Medewerkers juli/augustusnummer Siemian Berghuys, Ton van de Coevering, Mariet van Diem, Noortje van den Elzen, Martine Eskes, Bionda Heeringa, Hollandse Hoogte, Els Kiekens, Joke Klinkert, Frank Muller, Annette Pelgrim, Paul Reuwer, Jacobien ter Veld, Adja Waelput, Trees Wiegers

Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240 Correctie Meta Vision

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 104,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 114,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 81,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis

Foto omslag: Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties

De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks - in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken derhalve alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging

T I J D S C HRIFT

VOOR

pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing van reacties en opiniebijdragen geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het septembernummer kunnen worden ingezonden tot 10 augustus. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

353

Interview met Marsden Wagner pagina 373

Zomerspecial: Goede handen geven de beste zorg pagina 388

Juli-augustus 2003 357

Discussie gewenst Redactioneel commentaar Bernadette de Wit

358

Monitor Verloskundige Zorgverlening Onderbouwing voor de normpraktijk en de opleidingscapaciteit. Adja Waelput en Trees Wiegers

364

Borstvoeding verdient tijd Het Masterplan Borstvoeding van het Voedingscentrum onder de loep. Siemian Berghuys

373

‘Nederland is een vroedvrouwenwalhalla’ Interview met oud-WHO-vertegenwoordiger Marsden Wagner over het belang van demedicalisering en evidence based verloskundige zorg. Jacobien ter Veld en Bernadette de Wit

377

Opinie: Sentimenten, geen argumenten Bezondigt Marsen Wagner zich aan het verspreiden van mythes over de vroedvrouw? Paul Reuwer

354 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

J U L I / A U G U STUS

2003

Hoe krijgen we de patatgeneratie in beweging? Op het Netherlands Public Health-congres, gehouden in april, stond voorlichting over gezond gedrag centraal. Ook was er een minisymposium over genetica en volksgezondheid. Joke Klinkert

381

Preventie loont Tussenstand van het programma Preventie van ZonMw. Bernadette de Wit

382

inhoud

377

De verloskundige en haar computer Tips voor ‘digibeten’ die er niet langer omheen kunnen. Bionda Heeringa

388

Zomerspecial: Goede handen geven de beste zorg Fotospecial zomernummer: TvV-fotograaf Frank Muller portretteerde de handen van vier verloskundigen. ‘Ik vertrouw op mijn handen met mijn ogen dicht’.

390

Inburgeringscursus in Kirchroa Column LOVIO-student. Noortje van den Elzen

391

Perinatale Audit Mariet van Diem en Martine Eskes

394

Moeder- en kindzorg in Bangladesh Annette Pelgrim

399

De bevalling van Yvette, deel-II Column Nyx

400

Nieuwsblad Vitamine voorkomt schisis; Belabberde anticonceptievoorlichting; Immigranten en erfelijkheid; Hepatitis-C; Ouder- en kindcentrum; Ethische kwesties. Brigitte Tebbe

402

Congres & Cursus

404

Personalia T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

355

Nooit meer declareren… Op het lijstje van uw favoriete bezigheden staat het declareren zeker niet bovenaan. Maar wanneer u nooit meer een declaratie zou maken, komt u na verloop van tijd waarschijnlijk van de honger om. Declareren is daarom een verplichting, evenals het invullen en corrigeren van uw

LVR-formulieren.

Daarom hebben we een prettige mededeling: als u gebruik gaat maken van MicroNatal II, is het maken van declaraties en invullen van

LVR-formulieren

verleden tijd. Alle benodigde gegevens zijn door het invullen van het overzichtelijke medisch dossier al in het programma aanwezig. Drie muisklikken verder zijn uw declaraties de deur uit en ligt uw

LVR-diskette

bij Prismant. Kunt u zich

daarna op uw favoriete bezigheden concentreren.


V O O R



2003

redactioneel

Discussie gewenst Een dubbeldik zomernummer! Met als bijzondere verrassing voor de lezers een poëtische fotospecial over de handen van verloskundigen. Geïnspireerd door wat de ook in dit nummer geïnterviewde Marsden Wagner zegt: ‘Goede handen geven de beste zorg’. Wagner werpt een aantal belangrijke discussiepunten op aangaande het behoud en de versterking van de fysiologische eerstelijnsbevalling thuis, begeleid door een autonome vroedvrouw, die de barende ondersteunt met haar persoonlijke aandacht. Zijn we in Nederland sluipenderwijs de verloskundige zorg aan het medicaliseren? En zo ja, is dat omdat we teveel insturen? Nee, zegt gynaecoloog Paul Reuwer in een kritische reactie op het interview met Marsden Wagner, de ziekenhuisbevalling is heus niet per se gemedicaliseerd. Hij onderbouwt dat met de lage sectiocijfers die zijn kliniek haalt, dankzij, zo stelt hij, de preventive support of labour. Wagner verspreidt volgens hem een mythe over de vroedvrouw. Maar Wagner beweert weer dat preventive support of labour een ‘extreme vorm van medicalisering’ is, een ongewenste ingreep in de natuurlijke processen. Er is maar één manier om erachter te komen welke visie de sterkste argumenten heeft. Die is: heel precies blijven kijken naar de evidence based-onderzoeken. En daarbij ook betrekken wat in het belang van vrouwen is. De komende tijd wil de redactie van het TvV deze discussie graag met de lezers voeren. Wij hopen dat een aantal verloskundigen en verloskundig onderzoekers zich in het debat willen mengen, zodat dit zich in latere nummers kan ontvouwen. De redactie heeft inmiddels de toezegging dat er nog een reactie komt van Darie Daemers van de KNOV.

Bij deze discussie is ook van belang welk beroepsbeeld de verloskundigen zelf hebben. Ziet zij/hij als een instrumenteel werkende medische professional, als een maatje van de zwangere en de barende, of als een holistische vroede vrouw die de moeder alleen maar ondersteunt in het vinden van haar eigen kracht en zelfvertrouwen (self-efficacy)? En welke rol spelen vroedvrouwen ‘in het veld’ en verloskundig onderzoekers bij het ontwerpen van midwivery models of care? In dit verband is het artikel over de Monitor Verloskundige Zorgverlening van belang, alsmede de aankondiging van de Perinatal Audit. Ook de bespreking van het Masterplan Borstvoeding verdient de aandacht. In elk geval verschijnt in het kader van eerdergenoemd debat in september een al wat ouder artikel van Marsden Wagner over active management of labour (uit 1996). Het zou goed zijn als een van de TvV-auteurs een overzichtsartikel zou kunnen maken over de relevante onderzoeken hierover die sinds dat jaar zijn verschenen. Zodat uiteindelijk een nog beter beeld zou kunnen ontstaan van het beroep. Uiteraard is hierbij ook het werk van de afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud van de KNOV van belang, in samenwerking met verloskundigen ‘in het veld’ en zij die onderzoek doen in het kader van standpunten, standaarden en richtlijnen. Verder brengen we in dit nummer een congresverslag van Joke Klinkert en een verhaal uit Bangladesh. Voor ‘digibete’ verloskundigen heeft Bionda Heeringa in simpele taal uiteengezet wat er komt kijken bij de aanschaf en het gebruik van een computer en bij e-mail en internet. Bernadette de Wit

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Naschrift Met ingang van het septembernummer krijgt dit tijdschrift een nieuwe hoofd/ eindredacteur. Op dit ogenblik is nog niet bekend wie dat wordt. De redactie geeft de voorkeur aan een verloskundige boven een journalist. Het bestuur was van mening dat de huidige hoofd/eindredacteur (van oktober 2003 tot en met dit nummer) niet voldeed, maar had daarvoor geen valide argumenten. Wel maakte ik in het begin een aantal fouten, maar de laatste tijd ging het heel goed en ik voelde me steeds sterker betrokken bij het prachtige beroep waarover dit tijdschrift gaat.

Verloskundigen zijn, zo is me opgevallen, om begrijpelijke redenen bang om fouten te maken. Echter, bij een blad betekent een fout iets anders dan in de verloskundige praktijk; onder professionele bladenmakers leeft een cultuur van leren van je vergissingen. Uit ervaring weet ik dat juist de synergie van, in dit geval, verloskundige inbreng en professioneel-journalistieke expertise een mooi vakblad kan opleveren. Maar in de huidige omstandigheden zie ik niet langer de voorwaarden - openheid, vertrouwen, professionaliteit - aanwezig voor een creatieve samenwerking. Bernadette de Wit

JULI/AUGUSTUS

2003

357

beroepsonderzoek

Monitor Verloskundige Zorgverlening De gemiddelde werktijd van verloskundigen in Nederland is zo’n dertig uur per week, zo blijkt uit de Monitor Verloskundige Zorgverlening. De werkdruk wordt gemiddeld als redelijk ervaren, maar de spreiding is aanzienlijk. Het nut van het Monitoronderzoek is dat de beroepsgroep hiermee de normpraktijk en de opleidingsen arbeidscapaciteit kan onderbouwen. Trees Wiegers en Adja Waelput

Trees Wiegers is senior-onderzoeker bij het NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht. E [email protected] Adja Waelput is beleidsmedewerker bij de KNOV. E [email protected] Meer informatie: www.nivel.nl


De afgelopen twee jaar hebben verloskundigen in 75 praktijken (55 praktijken hebben zowel in 2001 als in 2002 meegewerkt) jaarlijks drie weken lang bijgehouden hoeveel uren zij hebben gewerkt, hoeveel uren ze bereikbaarheidsdienst hadden en waaraan ze in grote lijnen hun tijd hebben besteed. Hieruit is gebleken dat in beide jaren de ‘gemiddelde’ verloskundige bijna dertig uur per week werkzaam is geweest en ongeveer 55 uur per week dienst heeft gehad. Van die dertig uur valt gemiddeld 60 procent (18 uur) binnen de dienst. Het gaat daarbij vooral om het begeleiden van bevallingen en het afleggen van kraambezoeken, maar er kan tijdens de dienst natuurlijk ook administratief werk worden gedaan. De overige 37 uren van de dienst zijn geen gewerkte uren, maar uren waarin de verloskundige kan worden opgeroepen. Gemiddeld 40 procent van de gewerkte tijd (ongeveer 12 uur per week) valt buiten de dienst. Het betreft dan vooral het houden van spreekuren, maar daarnaast ook het bijwonen van vergaderingen of bijscholingsactiviteiten.1 Natuurlijk past dit beeld van de gemiddelde verloskundige niet op alle werkzame

V O O R



2003

Historie Monitor

Verloskundige zorg moet 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar zijn. De verloskundige was, net als de huisarts, iemand op wie altijd een beroep kon worden gedaan en die dan persoonlijk in actie kwam. Nog tot 1987 had meer dan de helft van alle zelfstandig gevestigde verloskundigen een solopraktijk. (noot 1 redactie) Maar het beroepsbeeld veranderde; ook verloskundigen wilden in deeltijd kunnen werken. In 2002 werkte nog maar 9 procent van alle zelfstandig gevestigde verloskundigen als solist, terwijl 71 procent in een groepspraktijk van drie of meer collega’s werkzaam was. Daardoor en door veranderingen in de zorg en in de vraag van cliënten groeide de behoefte aan verloskundigen. In 1994 werd de opleidingscapaciteit vergroot van negentig naar 120 studenten per jaar. Maar dat bleek lang niet voldoende. In de loop van 1999 ontstonden steeds meer tekorten en problemen. Verloskundigen kunnen hun cliënten immers niet, zoals elders in de zorg, op een wachtlijst plaatsen. Eind dat jaar liet het ministerie van VWS op basis van geluiden uit het veld en van de KNOV onderzoek doen naar de knelpunten in de eerstelijnsverloskunde. Dat onderzoek liet zien dat veel verloskundigen door de hoge werkdruk en het tekort aan waarnemers en vervangers veel meer uren werkten dan ze wensten. (noot 2 redactie) In datzelfde jaar verschenen cijfers over de sterk teruglopende betrokkenheid van huisartsen bij de verloskundige zorgverlening. Dat er iets gebeuren moest, was duidelijk. De stuurgroep-Modernisering Verloskunde (SMV) werd ingesteld, die aanbevelingen moest doen ter modernisering van de verloskunde. Het capaciteitstekort en de hoge werkdruk leidden tot grote onrust in de beroepsgroep, inclusief stakingen en protestbetogingen, waardoor het probleem voor iedereen, en vooral voor de politiek, duidelijk zichtbaar werd. Als gevolg van de protesten, Kamervragen en de (voorlopige) aanbevelingen van

de SMV besloot het ministerie van VWS in 2000 de normpraktijk voor verloskundigen te verlagen van 150 naar 120 bevallingen per jaar (de ‘normpraktijk’ wordt door het CTG gehanteerd voor het berekenen van het ‘norminkomen’, het gemiddelde inkomen van een fulltime werkende verloskundige). Ook werd de opleidingscapaciteit opnieuw verhoogd, eerst tot 160 plaatsen in 2000 en vervolgens tot maximaal 233 plaatsen in 2001. Bovendien werden enkele kostenposten in het tarief opgenomen of verhoogd. De minister maakte eveneens geld vrij om een regionale ondersteuningsstructuur op te zetten. Bij al deze maatregelen stelt de overheid als voorwaarde dat onderzocht wordt of deze ook het gewenste effect hebben, namelijk het opheffen van het tekort, het verlagen van de werkdruk en het in stand houden van het Nederlandse verloskundige systeem met een prominente plaats voor de thuisbevalling. (noot 3 redactie) De KNOV en ZN (Zorgverzekeraars Nederland) hebben vervolgens het NIVEL opdracht gegeven de ontwikkelingen te monitoren. De Monitor is bedoeld om na te gaan welke effecten de beleidsmaatregelen hebben op het aanbod, de organisatie en de doelmatigheid van de verloskundige zorgverlening. Kern is een jaarlijkse gegevensverzameling in ongeveer 75 verloskundige praktijken: hoeveel uur werken verloskundigen gemiddeld en hoe vaak, en hoelang hebben ze dienst? Hoe ervaren zij de werkdruk? Hoe zit het met de beschikbaarheid van waarnemers? Wat verandert er door bijvoorbeeld de regionale ondersteuningsstructuur, maar ook de veranderende samenstelling van praktijken, met steeds meer deeltijders? Al die gegevens zijn nodig om de vraag te kunnen beantwoorden: hoeveel verloskundigen moeten er jaarlijks worden opgeleid om ook in 2015 en daarna - te kunnen voldoen aan de vraag? Uitgangspunt is dat het Nederlandse systeem van thuisbevallingen blijft behouden en de werkdruk van verloskundige zorgverleners tot een aanvaardbaar niveau wordt teruggebracht.

collega’s. Er zijn allerlei verschillen en combinaties mogelijk. Bijvoorbeeld: een verloskundige in een solopraktijk heeft altijd, 7 x 24 uur = 168 uur per week, dienst en om die reden vallen al haar werkzaamheden binnen de dienst. Dit zegt verder niets over het aantal uren dat deze verloskundige per week werkt.2 Is het een drukke praktijk, dan komt ze misschien boven de 50 uur per week, maar is het een rustige praktijk, dan zijn haar feitelijk gewerkte uren misschien vergelijkbaar met het aantal uren van de ‘gemiddelde’ verloskundige, zijnde ongeveer 30 uur per week. Er zijn daarnaast ook verloskundigen die nooit dienst hebben en bijvoorbeeld één keer per week een spreekuur doen van ongeveer zes uur en daarnaast af en toe een vergadering. Voor zo’n verloskundige komt de gewerkte tijd op ruim zes uur per week. De onderlinge verschillen zijn dus groot. In figuur 1 is de spreiding tijdens de registratieperiode van 2002 zichtbaar gemaakt. Deze grote verscheidenheid maakt het interpreteren van gemiddelden ingewikkeld. Toch zijn die gemiddelden belangrijk bij het beantwoorden van de vraag hoeveel verloskundigen nodig zijn om aan de vraag te kunnen voldoen. Immers, als veel verloskundigen in deeltijd willen werken, zijn er meer verloskundigen nodig. Wat ‘fulltime’ of ‘parttime’ werken voor een verloskundige precies betekent, is overigens niet altijd duidelijk. Voor mensen in loondienst wordt in het algemeen veertig of 36 uur per week aangehouden. Voor zelfstandig gevestigde verloskundigen bestaat zo’n maat alleen voor de berekening van de normpraktijk: er wordt van uitgegaan dat een verloskundige met een normpraktijk (nu 120 cliënten per jaar) fulltime werkt. Met het tijdbestedingsonderzoek in het kader van de Monitor Verloskundige Zorgverlening proberen we de feitelijk gewerkte tijd van verloskundigen in verband te brengen met de hoeveelheid werk die verloskundigen verrichten. Pas als dat verband T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Noten redactie 1 Het aantal daadwerkelijk gewerkte uren en het aantal bereiksbaarheidsuren samen leidt tot een gemiddelde van 65,7 uur betrokkenheid bij het werk (pagina 29 rapport). 2 Praktijkhouders besteden gemiddeld 75 procent van hun tijd aan cliëntgebonden activiteiten, waarnemers en verloskundigen in loondienst rond de 85 procent (pagina 25 rapport). Een assistente werkt gemiddeld 7,6 uur per week; dit maakt gemiddeld 8,25 procent van de totale praktijktijd uit. Dit is gemiddeld over alle praktijken, inclusief die zonder assistentie. 3 Het landelijke thuisbevallingscijfer komt tot stand via een langlopend schiftingsproces, te beginnen bij de ongeveer 15 procent die rechtstreeks naar de gynaecoloog gaat. Dat de Monitorgroep een hoger percentage thuisbevallingen te zien geeft, kan onder andere liggen aan het feit dat vrouwen die al een hoger risico lopen op niet-thuisbevallen, zijn ondervertegenwoordigd. 69,5 procent van alle vrouwen in dit onderzoek die konden kiezen (een selecte populatie dus, begeleid door een verloskundige), hebben gekozen voor een thuisbevalling. Van hen werd een deel alsnog verwezen. Volgens de aangehaalde TNO-rapportage (pagina 31-31) beviel in 2000 72,4 procent van alle Nederlandse vrouwen die in de eerste lijn bevielen, thuis.

JULI/AUGUSTUS

2003

359

beroepsonderzoek

Figuur 1: Gewerkte tijd* 80 70 60 50

왎 waarnemer

40

왎 in loondienst 왎 zelfstandig

30 20 10 00 0-10 u

10-20 u

20-30 u

30-40 u

40-50 u

> 50 u

* in uren, tijdens de registratieperiode in 2002. N = 221 verloskundigen (verticaal: aantal verloskundigen dat dit aangaf).

helder is, kan ook worden onderbouwd hoeveel verloskundigen nodig zijn om ook in de toekomst aan de zorgvraag te kunnen voldoen. Met de gevonden gemiddelde werktijd per verloskundige van bijna dertig uur per week, kan worden geconcludeerd dat verloskundigen gemiddeld 0,75 FTE werken (de rekennorm van het CTG is één FTE = veertig uur). Dit betekent dat die ‘gemiddelde’ verloskundige de normpraktijk van 120 bevallingen niet haalt. Daarmee wordt ook duidelijk hoeveel ‘poppetjes’ nodig zijn om één normpraktijk te vullen. Werkdruk

Zoals gezegd, zijn de maatregelen van de minister onder andere bedoeld ter verlaging van de werkdruk van verloskundigen. In het onderzoek kunnen de verloskundigen tijdens de tijdregistratie dagelijks aangeven hoe druk hun dag geweest is, door een streepje te zetten op een lijn met als uiterste waarden ‘zeer rustige werkdag’ en ‘zeer drukke werkdag’. Op een schaal van 0 tot 10 komt de gemiddelde dagelijks ervaren werkdruk op 4,47, vrijwel het midden van de schaal. Daaruit maken wij op dat de 360 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

registratieperiode een redelijk normale periode was, niet drukker of rustiger dan anders. Hierbij moet wel worden bedacht dat het om een subjectieve schaal gaat. Iemand die gewend is om lange dagen te maken, zal een drukke dag eerder redelijk ‘normaal’ vinden dan iemand die gewend is aan rustige dagen. En een goedlopende dienst met veel bevallingen kan minder werkdruk veroorzaken dan een dienst met minder werkuren, maar veel gedoe. In figuur 2 is de spreiding weergegeven van de ervaren werkdruk van de verloskundigen tijdens de tijdregistratie van 2002. Daaruit blijkt dat er verloskundigen zijn voor wie tijdens de registratieperiode de werkdruk gemiddeld tussen de 7 en 8 lag: een hoge werkdruk. Daar staat tegenover dat er verloskundigen waren die het tijdens de registratieperiode bijzonder rustig hadden, met een gemiddelde werkdruk van 3 of lager. Na afloop van de tijdregistratie is aan de verloskundigen gevraagd aan te geven of de genoemde periode van drie weken representatief was voor de algehele werkdruk in de praktijk. Ongeveer de helft, 48 procent

in 2002 en 55 procent in het jaar daarvoor, gaf te kennen dat het normaal gesproken drukker was; voor hen heeft de tijdregistratie in een relatief rustige periode plaatsgehad. Ongeveer 38 procent was in beide jaren van mening dat de registratieperiode representatief was. Slechts een kleine minderheid, 5 procent in 2002 en 2,4 procent in 2001, vond dat het normaal gesproken rustiger was; bij hen had de tijdregistratie dus juist in een drukke periode plaatsgehad. De overigen wisten het niet, omdat ze nog niet zo lang in die praktijk werkten, of hadden de vraag niet ingevuld. Tot slot is de werkdruk gemeten met behulp van een gevalideerd meetinstrument, bestaande uit vijf uitspraken over de ervaren werkdruk in het algemeen.6 Ook op deze schaal blijkt de ervaren werkdruk, gemiddeld over alle verloskundigen, iets onder het midden van de schaal te liggen, hetgeen wijst op een gemiddeld niet erg hoge of erg lage werkdruk.

niet-cliëntgebonden werkzaamheden. Spreekuren, bevallingen en kraambezoeken zijn uiteraard cliëntgebonden. Ook de reistijd om bij een cliënt te komen en de administratie om de zorg te documenteren (baringsverslagen, LVR-rapportage, enzovoorts) hoort daarbij. Onder de niet-cliëntgebonden werkzaamheden vallen bijvoorbeeld de praktijkadministratie, het kringoverleg, na- of bijscholingsactiviteiten en voorraadbeheer. De verhouding tussen cliëntgebonden en nietcliëntgebonden werkzaamheden is een van de aspecten waar in dit onderzoek speciaal op wordt gelet. Een van de klachten van de verloskundigen was immers dat de hoge werkdruk mede bepaald werd door het feit dat zij steeds meer tijd kwijt zijn aan nietcliëntgebonden werkzaamheden. De registraties in dit onderzoek laten zien dat in 2001 op praktijkniveau gemiddeld 70 procent van de gewerkte tijd werd besteed aan cliëntgebonden werkzaamheden. Een jaar later, bij de meting van 2002, was dat gemiddeld 71,6 procent van de gewerkte tijd, een lichte toename.3 Daarbij is het werk van de praktijkassistente, die in 43 procent van de praktijken aanwezig is, per

Inhoud werk

In het onderzoek wordt ook gekeken naar de inhoud van het werk. Belangrijk daarbij is de verdeling naar cliëntgebonden en Figuur 2: Ervaren werkdruk* 60 50 40

왎 waarnemer 왎 in loondienst

30

왎 zelfstandig 20 10 00 1-2

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

* op een schaal van 1 tot 10, tijdens de registratieperiode in 2002. Verticaal: aantallen verloskundigen die dit hebben aangegeven.

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

361

beroepsonderzoek

definitie gerekend als niet-cliëntgebonden, ook al zal dat in de praktijk niet altijd correct zijn.4 De verloskundigen zelf besteedden in 2001 gemiddeld 74,5 procent van hun werktijd aan cliëntgebonden werkzaamheden en in 2002 77,1 procent. Het lijkt er dus op dat de verhouding in positieve zin aan het veranderen is. Praktijkorganisatie

De komende jaren moet blijken of deze verschuiving in de verhouding cliëntgebonden en niet-cliëntgebonden taken doorzet of niet. Het is overigens geen ontwikkeling die zich ‘vanzelf ’ voltrekt. Het opzetten van de regionale ondersteuningsstructuur is juist bedoeld om een deel van de nietcliëntgebonden werkzaamheden uit te besteden. Een van de kerntaken van de regiokantoren, die sinds eind 2001 operationeel zijn, is praktijkondersteuning van verloskundigen en verloskundige praktijken. De praktijkorganisatie hangt hiermee samen. Hoe meer mensen in een praktijk met elkaar moeten samenwerken, des meer organisatorisch werk. Terwijl het aantal verloskundige praktijken tussen 1992 en 2002 is afgenomen van 489 tot 448, is in diezelfde periode het aantal eerstelijnsverloskundigen toegenomen van 937 tot 1.436. Het gemiddeld aantal verloskundigen per praktijk (inclusief waarnemers) is dus toegenomen van 1,9 in 1992 naar 3,2 in 2002.7,2 Deze schaalvergroting heeft ongetwijfeld bijgedragen aan de toename van de hoeveelheid niet-cliëntgebonden werk. Maar ook los daarvan wordt er steeds meer van verloskundigen gevraagd op het gebied van administratie en verslaglegging, overleg en na- en bijscholing. Uit de Monitor blijkt dat het percentage praktijken met praktijkassistentie in beide jaren vrijwel hetzelfde was (42 procent), maar dat het percentage praktijken dat (een deel van) de administratie heeft geautomatiseerd, is toegenomen van 61 procent in 2001 tot 83 procent in 2002. Bovendien liet één op de drie onderzochte praktijken weten het 362 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

afgelopen jaar al praktische ondersteuning te hebben gekregen van hun regiokantoor. De gegevens over bijvoorbeeld omvang en samenstelling van de praktijk verschillen van het ene op het andere jaar niet zoveel. Desondanks hopen we in de loop van het onderzoek wel uit de gegevens te kunnen leren welke praktijkorganisatie en welke praktijkomvang het gunstigst is, zowel wat betreft de verdeling cliëntgebonden en niet-cliëntgebonden werk, als wat betreft de algehele werkdruk van verloskundigen en daarmee ook de kwaliteit van de verloskundige zorg. Cliëntenvragenlijst

Bij het meten van de kwaliteit van zorg tellen de ervaringen van cliënten zwaar. Om die reden worden ook zij bij het onderzoek betrokken en is hen gevraagd naar de ontvangen zorg, de plaats waar ze zijn bevallen en hun oordeel over de begeleiding. Geprobeerd wordt om hiermee een representatief beeld te schetsen. Kraamvrouwen die tijdens de onderzoeksperiode voor nacontrole komen, krijgen van de verloskundige of de assistente een vragenlijst mee, die anoniem kan worden ingevuld en opgestuurd naar het NIVEL. De verloskundigen zien de antwoorden dus niet. In het eerste jaar (2001) hebben 610 vrouwen en in het tweede jaar (2002) hebben 526 vrouwen een ingevulde vragenlijst teruggestuurd. Het aantal vrouwen dat volgens de registratie van de verloskundigen tijdens de onderzoeksperiode op nacontrole is geweest, was 708 in 2001 en 712 in 2002, wat neerkomt op een respons van respectievelijk 86 en 74 procent. Uit de vragenlijsten blijkt onder andere: de gemiddelde leeftijd van de kraamvrouwen was in 2001 31,0 jaar en in 2002 31,5 jaar. Dit komt in de buurt van het CBS-cijfer over de gemiddelde leeftijd van een primipara (30,8 jaar in 2001). Driekwart van de respondenten wilde graag thuis bevallen en uiteindelijk is dat in beide jaren bij iets meer dan de helft gebeurd. Dit is veel meer dan het landelijk percentage thuisbevallingen,

30,3 procent in 2000. Uit dit hoge percentage blijkt dat het in dit onderzoek om een selecte, eerstelijnspopulatie gaat.5 Acht op de tien kraamvrouwen beginnen met het geven van borstvoeding en na zes weken doen zes op de tien dat nog steeds. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met de cijfers over borstvoeding uit het TNO-onderzoek: ‘Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek’8, waar ook duidelijk sprake is van een eerstelijnspopulatie. De kraamvrouwen oordelen over het algemeen zeer positief over de begeleiding tijdens de zwangerschap, de bevalling en het kraambed, met een gemiddelde score van 1,5 op een schaal van 1,0 (heel positief ) tot 5,0 (heel negatief ). In de eindanalyses van dit onderzoek, in 2005, zal worden nagegaan of er een verband bestaat tussen het aantal contacten met een verloskundige zorgverlener tijdens de zwangerschap of het kraambed en het oordeel over de begeleiding of tussen de drukte in de praktijk en het oordeel over de begeleiding.

Daarin zal worden berekend hoeveel verloskundigen jaarlijks moeten worden opgeleid om in 2015 aan de zorgvraag te kunnen voldoen, ervan uitgaande dat het Nederlandse systeem van thuisbevallingen blijft behouden en de werkdruk van verloskundige zorgverleners tot een aanvaardbaar niveau wordt teruggebracht. Het project wordt afgesloten met een eindrapport, waarin een beeld zal worden geschetst van de ontwikkelingen in de verloskundige zorgverlening in de afgelopen jaren en waarin een antwoord gegeven zal worden op de onderzoeksvraag naar de effecten van de maatregelen die in 2000 werden genomen aangaande het aanbod, de organisatie en de doelmatigheid van de verloskundige zorgverlening. Alle verloskundige praktijken die aan het onderzoek meewerken ontvangen een samenvatting van de meting waaraan ze hebben meegewerkt. Op de NIVEL-website (www.nivel.nl) zijn uitgebreide rapportages te vinden over de voorgaande metingen.10 Naschrift

Conclusie

De Monitor Verloskundige Zorgverlening is in 2001 van start gegaan met een behoefteraming voor verloskundigen.9 Op basis van de destijds bekende gegevens werden enkele scenario’s gepresenteerd voor de benodigde instroom in de opleiding tot verloskundige vanaf 2002 tot en met 2005, om in 2010 te kunnen voldoen aan de vraag naar verloskundigen. Sindsdien zijn gegevens verzameld in verloskundige praktijken (in 2001 en 2002), bij kraamvrouwen (in 2001 en 2002) en bij verloskundig actieve huisartsen (in 2002). In 2003 worden eenmalig gegevens verzameld bij klinisch werkende verloskundigen en er volgen in 2003 en 2004 nog twee metingen in verloskundige praktijken en bij kraamvrouwen. Eind 2004, begin 2005 zal opnieuw een behoefteraming voor verloskundige zorgverleners worden opgesteld, mede op grond van alle in dit project verzamelde gegevens.

Met dit artikel willen we alle verloskundigen, of ze nou wel of niet aan het onderzoek hebben meegewerkt of nog zullen meewerken, informeren over het belang van dit onderzoek. Het verzamelen van betrouwbare gegevens over het werk van verloskundigen en de organisatie van de verloskundige zorgverlening is noodzakelijk voor het behoud van een beroepsgroep die groot genoeg is om én goede zorg te leveren aan cliënten én de eigen gezondheid te bewaken. Het is te danken aan de inspanningen en het enthousiasme van de deelnemers dat dit onderzoek kan plaatsvinden. Niet alleen zullen de uitkomsten van dit onderzoek betrokken worden bij de vaststelling van de toekomstige opleidingscapaciteit, maar ze zullen ongetwijfeld ook een rol spelen in de discussies over de toekomst van de verloskundige zorgverlening en het behoud van de thuisbevalling in Nederland. 쎲 T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Literatuur 1 Wismeijer ET, Pool JB. (1990) Registratie verloskundigen, peiling 1990. Utrecht, NIVEL. 2 Hingstman L, Kenens R. (2002) Cijfers uit de registratie van verloskundigen, peiling 2002. Utrecht, NIVEL. 3 Wiegers T, Calsbeek H, Hingstman L: Knelpunten in de verloskundige zorgverlening. Een ‘quick scan’ onder verloskundigen in de eerste lijn. 1999, NIVEL, Utrecht. 4 Wiegers T, Hingstman L. Inventarisatie ʻVerloskundig actieve huisartsenʼ. 1999, NIVEL, Utrecht. 5 Stuurgroep Modernisering Verloskunde (2000) Eindrapport: Meerjarenvisie op de verloskundige zorgverlening in de 21e eeuw. 6 Ruijters RFM, Stevens FJC. (1992) Organisatiestructuur, rolduidelijkheid, arbeidssatisfactie en het oordeel van verpleegkundigen over de samenwerking met artsen. Verpleegkunde 2: 106-114. 7 Hingstman L, Pool JB. (1992) Registratie verloskundigen, peiling 1992. Utrecht, NIVEL. 8 Herschderfer KC, Sneeuw KCA, Buitendijk SE (2002) Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek. Leiden, TNOPreventie en Gezondheid. (TNO-rapport pg/jgd/ 2002.089) 9 Wiegers TA, Velden LFJ van der, Hingstman L. (2002) Behoefteraming verloskundigen 2001 2010. Utrecht, NIVEL. 10 Wiegers TA, Coffie D. (2002) Monitor Verloskundige Zorgverlening. Rapportage eerste meting, najaar 2001. Utrecht, NIVEL.

JULI/AUGUSTUS

2003

363

campagne

Borstvoeding verdient tijd Borstvoeding is goed voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid van baby’s en hun moeders. En dus is het goed voor de maatschappij. Fitte mensen doen minder vaak een beroep op de gezondheidszorg. Draagt het ‘Masterplan borstvoeding 20022006’ bij aan dit streven? Het plan en de bijbehorende campagne onder de loep. Siemian Berghuijs

Het 35 pagina’s dikke Masterplan Borstvoeding1 is een regelrecht gevolg van een brief die de voormalige minister van VWS Els Borst stuurde aan het Voedingscentrum, de organisaties die zich bezighouden met borstvoeding en andere relevante organisaties in de gezondheidszorg. De brief behelsde een opdracht tot het maken van een plan voor ‘het stimuleren van het geven van borstvoeding, zodat in de toekomst meer kinderen langer van borstvoeding kunnen genieten. Het zwaartepunt zal liggen op het bieden van een platform dat moet leiden tot synergie van de huidige activiteiten en het initiëren van nieuwe activiteiten gericht op het stimuleren van het geven van borstvoeding.’2 Het argument van Borst voor deze opdracht is de gezondheidswinst die valt te behalen als meer kinderen langer borstvoeding krijgen. Het Voedingscentrum heeft de opdracht uitgevoerd en start een campagne om borstvoeding te promoten. De auteur is lactatiekundige IBCLC en lid van het IBCLEbestuur (International Board for Lactation Consultant Examiners) 364 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O SK U N D I G E N


2003

In het Masterplan staat hoe dat in z’n werk zal gaan. Er is een logo ontwikkeld met als motto ‘Borstvoeding verdient tijd’. Dit kan Kennis over het geven van borstvoeding

De Nederlandse borstvoedingscijfers zijn laag vergeleken bij andere landen, vooral de Scandinavische. Moeders met een hoger opleidingsniveau en een hogere sociaal economische status geven vaker en langer borstvoeding. Zaken die de keuze voor de voeding beïnvloeden zijn: • eerdere ervaringen; • kennis over borstvoeding; • hoe de partner er tegenaan kijkt; • de ontvangen zorg (training, voorlichting, support); • verwachtingen van de combinatie werk en borstvoeding; • culturele factoren, zoals bijvoorbeeld religie. Redenen om geen borstvoeding te geven: • stress; • schaamte en ongemak; • eerdere slechte ervaringen; • moeilijkheden met de combinatie van werk en borstvoeding. Redenen waarom moeders stoppen met het geven van borstvoeding: • te weinig melk (werkelijk of vermeend); • het lukt gewoon niet; • de moeder komt vaardigheden te kort; • vanaf de vijfde week: de combinatie met betaald werk. Doorgaan met het geven van borstvoeding doen vrouwen: • als ze de eerste dagen goede begeleiding krijgen door de kraamverzorgende of de kraamverpleegkundige; • als ze steun krijgen van hun partner en uit hun omgeving; • als ze lekker functioneren en de borstvoeding lukt; • als ze steun zoeken bij onzekerheid.

op verschillende manieren worden begrepen - en dat is ook de bedoeling.

Kunstvoeding blijkt niet zozeer van invloed te zijn op het niet beginnen met borstvoeding, maar wel de drempel te verlagen voor stoppen. Uit de nulmeting die deel uitmaakt van het Masterplan blijkt dat borstvoeding niet de norm is in ons land. Maar liefst 45 procent van de bevolking vindt een baby de borst geven in openbare ruimtes niet acceptabel, tegen 8 à 9 procent die dat ook vindt opgaan voor kunstvoeding. Negatieve gevoelens bij het zien geven van borstvoeding blijken significant vaker voor te komen bij jongeren tussen de 16 en 34 jaar. Toch blijkt er wel draagvlak te zijn voor borstvoeding, want 65 procent van de Nederlanders geeft de voorkeur aan borstvoeding boven kunstvoeding. Maar de kennis erover blijkt zeer beperkt.5 Andere onderzoeken tonen aan dat (schoon)moeders wel positief staan tegenover het geven van borstvoeding, maar zij zijn ook de eersten die het advies geven maar te stoppen als het niet zo goed gaat.6 Ook blijkt hieruit dat de steun van de partner minder wordt naarmate de duur van de borstvoeding toeneemt: ze willen een rol in de verzorging, voelen zich buitengesloten, vinden dat de borstvoeding hun relatie met de baby in de weg staat en dat het slecht is voor de borsten en voor de seks.7 Vrijwel geen werkgever is volledig op de hoogte van de regelgeving. Zij zijn bovendien van mening dat de verantwoordelijkheid bij de vrouw ligt, omdat het haar persoonlijke keus betreft. Zoals valt te verwachten, is de houding van collega’s ook regelmatig negatief. Slechts eenderde van de bevolking is op de hoogte van de rechten van borstvoedende vrouwen.4

Struikelblokken

Doel van de campagne is om in de periode 2002-2006 het percentage kinderen dat ten minste zes maanden uitsluitend moedermelk krijgt te verhogen tot 25 procent en dat percentage daarna te consolideren. De laatste TNO-PG peilingen hierover gaven een percentage dat al weer iets was gedaald ten opzichte van het vorige (18 procent). Ongeveer 80 procent van de moeders begint nu met het geven van borstvoeding, maar de meesten stoppen vrij snel. Als mede dankzij de campagne kan worden bereikt dat meer moeders langer doorgaan, wordt de kans ook groter dat uiteindelijk toch meer moeders borstvoeding gaan geven. De groep mensen die doorgaat, vervult daarmee een voorbeeldfunctie. Omdat steeds nieuwe groepen mensen borstvoeding moeten gaan geven, is het uiteindelijk nodig de aanpak, mits die werkt, structureel in te bedden in de samenleving. Duidelijk is, dat door het certificeren van instellingen door ‘Zorg voor Borstvoeding’ al een stijgende lijn valt te zien in de afgelopen vijf jaar. Het Masterplan is gericht op vrouwen die borstvoeding (zullen gaan) geven, maar ook op de gezondheidszorg, die moeders de nodige praktische vaardigheden moeten aanleren, actief ondersteuning moeten bieden en zich verantwoordelijk moeten gaan voelen voor de borstvoeding. Verder op de politiek (het beleid), waar de nodige structurele financiële middelen vandaan moeten komen voor ondersteuning en voorlichting. De lactatiekundige beroepsgroep moet worden erkend en er moet optimaal gebruik worden gemaakt van de bestaande regelgeving. De activiteiten zullen voornamelijk zijn gericht op beleidsmakers binnen ziekenhuizen, thuiszorginstellingen, beroepsverenigingen, overheid en zorgverzekeraars. In de sociale omgeving, de maatschappij, dient borstvoeding op de agenda te komen staan. Het moet een gespreksonderwerp worden, vooral bij de partner en de werkomgeving. De vrouwen T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

1 Masterplan borstvoeding, Voedingscentrum, december 2002. 2 Bijlage 1 bij brief minister. Borst, 15 december 1999 3 Zie congresverslag Joke Klinkert, TvV januari 2003. 4 Blauw M. A closer look at ʻbreastfeedingʼ in medical handbooks and teaching materials in The Netherlands. Amsterdam: Vrije Universiteit 2002. 5 Centerdata. Nulmeting publiekscampagne borstvoeding. Tilburg 2002. 6 Bromberg Bar-Yam N, Darby L. Fathers and breastfeeding: a review of the literature. J Hum Lact 1997; 13:45-50. 7 Houtenbos L. Hand in eigen boezem. Een onderzoek naar de omgang van de werkgever met vrouwen die borstvoeding willen geven op het werk. Amsterdam: Vrije Universiteit 2002.

JULI/AUGUSTUS

2003

365

campagne Foto Frank Muller

zelf zullen door meer kennis een groter zelfvertrouwen krijgen, hetgeen ervoor zorgt dat ze met struikelblokken kunnen omgaan, waardoor ze erin zullen slagen om de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven. Continuïteit begeleiding

De overheid heeft de laatste jaren meer aandacht voor borstvoeding. In de Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997, en vooral die van 2002, is veel aandacht voor het onderwerp. Ook in de nota Nederland Goed Gevoed 1998-1999 wordt er aandacht aan besteed, terwijl het IGZ-Bulletin ‘Voeding voor zuigelingen en peuters 1999’ borstvoeding uitdrukkelijk als uitgangspunt heeft. Bovendien heeft Nederland diverse internationale verdragen ondertekend, waaronder de ‘WHO-code voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk’. Daarmee heeft ons land de plicht op zich genomen borstvoeding te promoten, te beschermen en te bevorderen. Echter, de vertaling van de genoemde code in de Warenwetregeling Zuigelingenvoeding, laat te wensen over en geeft ruimte voor verschillende interpretaties.3 In de inleiding van het Masterplan wordt 366 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

uiteengezet dat eerst moest worden nagegaan welke factoren van invloed zijn op het gedrag van al dan niet borstvoedende moeders, om te kunnen besluiten welke interventies nodig zijn om dat gedrag te veranderen. Het eerste deel van het rapport bespreekt de resultaten van die analyse. In feite komen daar alle zaken aan de orde die we al heel lang wisten (zie kader). Knelpunten binnen de gezondheidszorg liggen voornamelijk in de niet-toereikende hulp gedurende de eerste paar dagen post partum. Onvoldoende kennis en vaardigheden zijn daarvan de oorzaak. Niet verwonderlijk, want de meeste leerboeken geven onvoldoende informatie over borstvoeding.4 De verantwoordelijkheden voor de zorg rond borstvoeding zijn onderling niet goed afgestemd en continuïteit in de begeleiding ontbreekt. Er zit een gat in de zorg tussen de achtste dag en het eerste bezoek aan het consultatiebureau, na ongeveer een maand. Als laatste beschrijft het plan de diverse organisaties die zich, soms al tientallen jaren, bezighouden met het bevorderen van borstvoeding. Dit zijn de beide borstvoedingsorganisaties die middels vrijwilligers voorlichting geven, brochures uitgeven en een hulptelefoon bevrouwen; de lactatiekundigen, een nieuwe beroepsgroep die nog op erkenning wacht en veel meer zou kunnen betekenen als het consult zou worden vergoed door meer verzekeraars; de stichting Zorg voor Borstvoeding die nu zo’n tien jaar bezig is instellingen die goede zorg leveren te belonen met een borstvoedingscertificaat van Unicef/WHO. BV Borstvoeding

In het plan worden aan de hand van een ASE-model (attitude, sociale omgeving en eigen effectiviteit moeder) de diverse determinanten besproken voor het al dan niet geven van borstvoeding en voor het doorgaan of stoppen. De attitude, de positieve of juist negatieve houding die de ouders hebben tegenover borstvoeding, bepaalt of

Tien vuistregels en zeven stappen Alle instellingen voor moeder- en kindzorg moeten zich houden aan de vuistregels van de WHO/UNICEF en de zeven stappen voor ondersteuning van de borstvoeding. 10 vuistregels

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Formuleer een borstvoedingsbeleid en maak dat standaard bekend aan alle medewerkers. Leer de medewerkers de vaardigheden aan om het beleid uit te voeren. Licht alle zwangeren voor over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven. Help moeders binnen een uur na de geboorte met de borstvoeding. Geef uitleg over hoe de baby moet worden aangelegd en hoe moeders de melkproductie in stand kunnen houden, ook als de baby apart moet liggen. Zorg dat pasgeborenen geen andere voeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. Zorg dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar kunnen blijven. Streef naar borstvoeding op verzoek. Geef geen (fop)speen. Ondersteun borstvoedingsgroepen en verwijs vrouwen bij het beëindigen van de zorg naar zo’n groep.

7 stappen

1-3: zie de vuistregels van who/unicef. 4. Stimuleer en ondersteun vrouwen die borstvoeding geven, met aandacht voor het voorkomen en oplossen van hun problemen. 5. Leg vrouwen uit dat baby’s tot ongeveer zes maanden geen andere voeding nodig hebben; vertel ook dat de borstvoeding daarna kan doorgaan, gecombineerd met ander voedsel, zo lang moeder en kind dat wensen. 6. Licht moeders voor over de combinatie van borstvoeding met werk of studie. 7. Onderhoud contacten met andere instellingen en disciplines over de begeleiding bij borstvoeding en verwijs ouders naar borstvoedingsorganisaties. Naschrift Een in 1999 gehouden enquête van de stichting Zorg voor Borstvoeding (ZVB), respons: 54 procent, wees uit dat 93 procent van de ziekenhuizen met kraamafdeling en kwaamzorginstellingen de vuistregels kende. 88 procent was op de hoogte van het WHO/UNICEF/ZVB-certificaat. 28 procent van de ziekenhuizen verwachtte zich daarvoor aan te melden; bij de kraamzorginstellingen was dit 58 procent. De vuistregels 4, 5 en 8 worden al goed in praktijk gebracht, vuistregel 7 wordt in de kraamzorg thuis meer uitgevoerd (91 procent) dan in het ziekenhuis (73 procent). De meeste problemen ervaren de respondenten met vuistregel 6 en 9. Ook hier scoren de ziekenhuizen lager. Slechts 27 procent van de ziekenhuizen doet iets met de tiende vuistregel (kraamzorg thuis: 70 procent). De zeven stappen voor ondersteuning van borstvoeding zijn mede gebaseerd op het bulletin van de Inspectie (1999). Meer informatie: www.zvb.nl

mensen doorgaan zo lang het goed gaat, of zo lang als het maar kan. Vooral mensen die op de hoogte zijn van de gezondheidsvoordelen of ook vanwege de intimiteit met de baby, kiezen hiervoor. Is borstvoeding geven de norm in de sociale omgeving, dan krijgt de moeder vaak ook wel steun bij het volhouden. De schatting van de eigen effectiviteit door de vrouw lijkt een goede voorspellende waarde te

hebben voor de uiteindelijke lengte van de borstvoedingsperiode. Hoe groter haar zelfvertrouwen, des te beter alles zal verlopen. Veel voorkomende barrières zijn tekortschietende begeleiding, ontstaan van lichamelijke problemen als pijn, de aanwezigheid van kunstvoeding en werkhervatting. De conclusie is dat niet alleen het moedergedrag moet worden beïnvloed, maar ook dat van de zorgverlener en de sociale T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

367

campagne

omgeving; zij vormen evenzeer een factor bij de besluitvorming. Interventies gericht op de sociale omgeving zullen voornamelijk gericht zijn op een paar prikkelende acties per jaar, het gebruik van free publicity, de verbeterde website en het inzetten van ambassadeurs, wat dat ook moge inhouden. Vanaf 2003 worden de activiteiten vooral gericht op de partner en de werkomgeving. Nieuw is de uitgave van het blad BV Borstvoeding, een co-productie van het Voedingscentrum en de Samenwerkende Borstvoedingsorganisaties (SBO). Het is de bedoeling dat het voornamelijk onder nieuwe zwangeren wordt verspreid door verloskundigen en gynaecologen. Ook als vrouwen zeggen dat ze geen borstvoeding willen geven, zouden ze het moeten krijgen, zodat ze hun keus beargumenteerd kunnen heroverwegen. Verder wordt door alle bij de campagne betrokken partijen een peer counseling-model ontwikkeld en uitgetest en komen er, mits er financiering is, informatiekaarten waarmee consultatiebureaus voorlichting op maat kunnen geven. Bij gebleken effectiviteit zal dit worden geïmplementeerd. Ook voor de voorlichting op bijzondere, kritieke momenten wordt een interventie ontwikkeld, als daar geld voor beschikbaar komt. Over het algemeen zal zo veel mogelijk gebruik worden gemaakt van dat wat er al is. Zo blijft de nieuwsbrief Goed Gevoed van de stichting Zorg voor Borstvoeding uitkomen en wordt de website van het Voedingscentrum uitgebreid. De belangrijkste in het plan genoemde activiteit is gericht op de gezondheidszorg: doorgaan met de certificering van instellingen. Voor de thuiszorgorganisaties zijn zeven vuistregels ontwikkeld (zie kader op bladzij 367) en ook voor de verloskundige praktijken zijn criteria in ontwikkeling, zodat ook zij en de consultatiebureaus in de toekomst kunnen worden gecertificeerd. Wat betreft het beleid, wordt een inventa-


V O O R



2003

risatie gemaakt van bestaande regelgeving. Knelpunten zullen worden benoemd en er worden suggesties tot verbetering gedaan. Ook wordt er een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van een Nederlands beroepsprofiel voor de lactatiekundigen. In het deelgebied vrouwen die borstvoeding (gaan) geven is een activiteit inmiddels in gang gezet. Er is een platform ingesteld dat tweemaal per jaar bijeen zal komen om te adviseren, de voortgang te bewaken en draagvlak te creëren voor het Masterplan. Vanzelfsprekend zal het geheel steeds worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Het Voedingscentrum is eindverantwoordelijk voor het geheel en beheert de financiën. Stijgende lijn

Of het Masterplan en de bijbehorende campagne het beoogde resultaat zullen behalen, zal de toekomst uitwijzen. Wat in ieder geval jammer is, is dat het plan pas drie jaar na de brief van de minister klaar was. Verloren tijd, die is gaan zitten in onderzoek dat ons niet wijzer heeft gemaakt dan we al waren. De borstvoedingscijfers zitten intussen alweer in een stijgende lijn, dankzij de activiteiten van de Stichting Zorg voor Borstvoeding, gecombineerd met die van de lactatiekundigen, de grote trekkers achter de certificering van ziekenhuizen en kraaminstellingen. Dat meer promotie van borstvoeding hard nodig is, staat buiten kijf. Dat is al jaren aan de gang en heeft resultaat. Hoe de doelen precies zullen worden behaald en wat de aangekondigde publiekscampagnes precies zullen inhouden, valt niet op te maken uit het plan. In elk geval is duidelijk dat het accent zal moeten liggen op voorlichting aan zwangeren en hun partners, publieksinformatie en beter opleiden van gezondheidswerkers. Om te slagen, behoeft het Masterplan Borstvoeding behoeft de steun van alle collega’s. 쎲 Bestelinformatie op bladzij 387

interview

‘Nederland is een vroedvrouwenwalhalla’ Vroeger was hij een typische medisch specialist. Maar toen hij een thuisbevalling bijwoonde, veranderde zijn leven. En zijn medische inzichten. Tegenwoordig is Marsden Wagner een rondreizende pleitbezorger voor de fysiologische eerstelijnsbevalling. “Nederland neemt vroedvrouwen serieus. Dat is goed voor de volksgezondheid. Jullie kunnen dat wetenschappelijk aantonen.” Jacobien ter Veld en Bernadette de Wit

‘De eerstelijnsverloskunde op de wereldkaart’, kopte de uitnodiging die door het regiokantoor Noord-Holland van de KNOV was verspreid om Marsden Wagner aan te kondigen. De neonatoloog en perinataal epidemioloog woont samen met een Deense vroedvrouw. Op 8 mei, daags voor zijn lezing op een congres voor verloskundigen en gynaecologen in de Boerhaavekliniek, kwam hij naar Bilthoven. Hij vond het een eer, zo zei hij zelf, om met Nederlandse vroedvrouwen van gedachten te wisselen over de in zijn ogen zeer ongewenste medicalisering van de verloskunde. Vijftien jaar lang was Wagner als Europese WHO-officer verantwoordelijk voor het WHO-beleid over ‘Maternal and Child Health Care’ in 45 geïndustrialiseerde landen. Nog altijd maakt hij zich sterk voor de bevordering van veilige, effectieve, evidencebased verloskundige zorg in de geïndustrialiseerde wereld; de laatste jaren vooral in de

CV Marsden Wagner

Marsden Wagner, MD, MSPH, werd geboren in San Francisco, Californië en studeerde kindergeneeskunde en perinatale epidemiologie aan de UCLA, de universiteit van Californië in Los Angeles. Hij werkte als assistent-hoogleraar Kindergeneeskunde en Volksgezondheid aan de UCLA, was mededirecteur van de gelijknamige faculteit en directeur van een onderzoeksinstituut van UCLA en de universiteit van Kopenhagen. Hij was vijftien jaar lang regionaal functionaris van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO in Europa. Nu is hij vrijgevestigd consultant. Wagner publiceerde 112 wetenschappelijke artikelen en acht wetenschappelijke boeken. Zijn werk is vertaald in het Duits, Frans, Spaans, Russisch, Italiaans, Japans, Chinees, Zweeds en Deens.

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

‘Ik probeer overal te vertellen dat de thuisbevalling leidt tot sterke vrouwen; zij zijn de basis van een gezonde, solide samenleving’

Jabobien ter Veld is verloskundige te Amsterdam. Bernadette de Wit is freelance journalist te Amsterdam.

JULI/AUGUSTUS

2003

369

interview ‘In het veiligheidsparadigma is het doel: zo min mogelijk baby- en moedersterfte. Pijn en dood worden dan een obsessie’

nieuwe EU-landen in Oost-Europa. Wagner noemt zichzelf een ‘zeemeeuw-consultant’; hij reist rond om te spreken over het juiste gebruik van medische technologie. Daarover gaat zijn baanbrekende boek Pursuing the Birth Machine uit 1994. Vooral gynaecologen passen technologische vindingen toe zonder voldoende onderbouwing. Wagner is een uitgesproken voorstander van de fysiologische eerstelijnsbevalling. Zijn niet-aflatende steun aan vroedvrouwen vanwege hun belangrijke rol bij goede zwangerschapsuitkomsten was de aanleiding voor een interview. Hoe bent u als medisch specialist die uitgesproken voorvechter geworden van het vroedvrouwenberoep? Marsden Wagner: “Dat was toen ik voor het eerst een thuisbevalling meemaakte, begeleid door een Deense vroedvrouw. Op haar ben ik verliefd geworden; ze is nu mijn levenspartner en mijn beste vriend en collega. Ik zag die moeder worstelen met de weeën en de pijn. En ik zag hoe zij uiteindelijk haar kracht herwon. Je kunt rustig zeggen dat ik sindsdien een ander mens ben. Ik kwam binnen in de vrouwenwereld; toen zag ik pas echt wat vrouwen en mannen verschillend maakt. Voor die tijd was mijn hele denken gebaseerd op research over de gemedicaliseerde geboorte. Nu ga ik uit van de antropologische, mensgerichte benadering.”1 Wat hebt u van vroedvrouwen geleerd? “Ik heb van vroedvrouwen geleerd wat het verschil is tussen een ziekenhuisverlossing en de thuisgeboorte. Dankzij dit leerproces

In gesprek met Marsden Wagner

Marsden Wagner wil graag vragen van Nederlandse vroedvrouwen beantwoorden. Zijn e-mailadres: [email protected] (c.c. graag naar [email protected]) Ook hoopt hij dat er veel reacties op dit interview komen. Deze zijn welkom bij de redactie van dit tijdschrift, ter eventuele plaatsing als ingezonden stuk, en zullen worden doorgestuurd. 370 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

kon ik uiteindelijk het evidence-based standpunt van de WHO hierover schrijven.” Lachend: “Ach, af en toe doen mannen ook weleens iets goeds.” Voelt u zich een mannelijke feminist? “In wezen ben ik als man een buitenstaander. Zelfs al ben je hoogleraar gynaecologie, je blijft buitenstaander. Ik voel me bondgenoot van de internationale vrouwenbeweging. Die strijdt al heel lang tegen de ontmenselijking van vrouwen in de medischtechnologische ziekenhuiszorg, waar vrouwen als object worden gezien. Dat berooft vrouwen van hun kracht. Ik probeer overal te vertellen dat de thuisbevalling leidt tot sterke vrouwen; zij zijn de basis van een gezonde, solide samenleving.” U bent een man met een missie. Hoe kwam u bij de WHO terecht? “Ik werkte daar al toen ik die verandering doormaakte. In mijn jeugd geloofde ik al dat we de wereld beter kunnen maken. Waarschijnlijk komt dat door mijn Amerikaanse opvoeding. Je mag in de Verenigde Staten beter zijn dan een ander, je moet competitief zijn. Misschien naïef, maar ik wilde mijn kennis inzetten om vanuit de WHO iets te verbeteren. Waar ze trouwens in de VS wel goed in zijn, is degelijk verloskundig onderzoek. Alleen brengen ze de conclusies meestal niet in de praktijk.” Wat vindt u van het Nederlandse verloskundig systeem? “Wat ik heel sterk vind, is het scheiden van de eerste en de tweede lijn. Nederland is een vroedvrouwenwalhalla. Voor mij is jullie systeem een voorbeeld om na te volgen, vanwege de nadruk op de fysiologische thuisbevalling, begeleid door een zelfstandige vroedvrouw. Jullie doen het echte werk en zetten een traditie voort die al vele duizenden jaren bestaat. De VS zijn een jonge maatschappij, ze begrijpen daar niks van die eeuwenoude wijsheid. Ik vind jullie systeem behoren tot het beste wat je kunt hebben.”

“Natuurlijk, het is niet perfect. Belangrijk is een goede toekomstvisie op hoe het goede te behouden en het geheel nóg beter te maken. Een sterke positie en een krachtige stem van vroedvrouwen binnen de verloskundige keten zijn daarbij essentieel. Vroedvrouwen zijn mijn helden!”

‘Ik ben tegen de invloed van gynaecologen in jullie eerstelijnssysteem. Ook ben ik niet voor de integratie van vroedvrouwen in de tweede lijn’

U zegt in feite dat we hard moeten werken om de thuisbevalling te behouden. “Absolutely. En wel vooral om twee redenen. De belangrijkste is de vrijheid van vrouwen en hun gezin om zelf te kunnen kiezen wanneer en waar ze gaan bevallen, want dat is de allerbelangrijkste gebeurtenis in een mensenleven. Ik zeg dan ook: dit is géén medisch verhaal. Dus ik hoop dat jullie erin slagen om die keuzevrijheid en jullie professionele autonomie te verankeren. Ik hoop ook dat jullie blijven vechten voor erkenning en respect.” En de tweede reden dat u de thuisbevalling promoot, is de veiligheid? “Nee. Al is dat momenteel dé grote kwestie, ik zie dat anders. In het veiligheidsparadigma is het doel: zo min mogelijk baby- en moedersterfte. Pijn en dood worden dan een obsessie. Je kunt het een flauwe grap noemen, maar het moedersterftecijfer is echt overal 100 procent. Alle mensen gaan dood. Oké, maar minder perinatale sterfte is toch een belangrijk doel? “Het gaat erom hoe je dat bereikt. In de VS daalde de moedersterfte tot 1985. Sindsdien gaat het cijfer weer omhoog, door een te hoog sectiopercentage. Net als in Brazilië. Maximaal 10 tot 12 procent redt levens, daarboven geeft slechtere uitkomsten. Je komt op een punt in de curve waar je evenveel levens beëindigt als je er redt. Door dit soort onderzoeksgegevens ben ik anders over ‘ontwikkelingslanden’ en ‘ontwikkelde’ landen gaan denken. Bewustwording is óók ontwikkeling! In Hongkong heb je nu naast elkaar de ‘moderne’ verloskunde en de ‘traditionele’ Chinese benadering. Het

Westerse systeem geeft daar dezelfde uitkomsten als in Londen, maar de traditionele vorm geeft een minimale incidentie van moedersterfte. “De gemedicaliseerde kijk op veiligheid, risk management, leidt tot steeds meer technologie. Dat is de tweede reden dat ik vind dat jullie moeten vechten voor de thuisbevalling. Technologie wordt vaak onjuist gebruikt, vanwege de ‘tunnelvisie’ van gynaecologen. Zij zien de geboorte als een chirurgische ingreep en de moeder als een mechaniek waaraan je kunt sleutelen. Die beweging ontstond in de vorige eeuw. Maar we weten inmiddels dat modernisering niet in alle gevallen zonder meer vooruitgang betekent. Bijvoorbeeld: de opvatting dat iedereen recht heeft op automobiliteit leidt T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

‘44 procent van de partus wordt in Nederland inmiddels verwezen naar de tweede lijn. Dat is een veel te hoog cijfer’

JULI/AUGUSTUS

2003

371

interview ‘NieuwZeeland is weer helemaal terug bij de thuisbevalling. In Japan hebben ze de geboortehuizen in ere hersteld’

‘Goede handen geven de beste zorg. Een vroedvrouw weet wanneer ze de handen op de rug moet houden’

tot milieuvervuiling en obesitas. Wij mensen maken deel uit van de natuur, ons lichaam heeft beweging nodig omdat het functioneert volgens fysiologische principes. “Zo zie je ook dat er internationaal een kentering komt in de perinatale en moederzorg: terug naar de natuur. In Denemarken, waar de thuisbevalling was afgeschaft, komt men daar nu op terug.” Kunt u iets dieper ingaan op uw bezwaren tegen de risicobenadering? “We moeten deze benadering niet meteen overboord werpen. Je kunt op tijd problemen signaleren en je kunt daarop een behandeling afstemmen. Maar er kleeft een ernstig nadeel aan dit paradigma: zwangerschap en geboorte zijn daarin riskant en gevaarlijk. Vergelijk het maar met een vakantie. Als je een risicoanalyse zou maken, ging je al niet eens meer. En als je al ging, had je geen plezier. “Zorgverlening op basis van risicodenken brengt vrouwen in een medische context, het maakt patiënten van hen. Het medische systeem focust op overleven in plaats van vreugde.” Hoe ziet u de Preventive Support of Labour, van de Nederlandse gynaecologen Reuwer en Bruinse? “Als een illustratie van die ‘oude’, medische kijk op de geboorte. Ik zie dit als een extreme vorm van medicalisering, rechtstreeks afgeleid van de in Dublin uitgevonden Active Management of Labour.2 Het is noch preventief, noch ondersteunend! Het gaat uit van de bevalling als productie-eenheid en de moeder als zorgeenheid. Dat zijn verouderde termen, uit de tijd van de industriële revolutie met zijn lopendebandvisie op mensen.” Reuwer en Bruinse geloven oprecht dat ze vrouwen helpen door de duur van de partus op maximaal twaalf uur te stellen en weeënopwekkende medicijnen toe te dienen. Dat voorkomt uitputting en stress, zeggen ze.2


V O O R



2003

“Uit wat ik erover te weten ben gekomen,3 maak ik op dat dit denken is gebaseerd op louter controle. Het is gemakkelijker om een vrouw een infuus en een epiduraal te geven dan erbij te zitten om haar door de pijn heen te coachen. Honderdduizenden jaren lang, lees je geschiedenisboeken, was de geboorte een natuurlijk proces, en nu zullen medische wetenschappers vrouwen opeens als een falende machine gaan zien? Zij willen dat je bevalt volgens de dienstregeling. Elke fase moet volgens de klok. Het is absurd. En het ergste is dat er geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor is. “In Ierland, waar deze benadering vandaan komt, krijgt maar liefst 40 procent van de vrouwen de diagnose ‘disfunctionele uterus’. Sorry hoor, maar een inadequate baarmoeder bestaat niet. Ik heb sterk het gevoel dat de heren gynaecologen bang zijn voor de reproductieve kracht van vrouwen, zij willen die het liefst in een keurslijf persen.” Hoe denkt u over samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn? “Gynaecologen hebben er belang bij om vroedvrouwen zo veel mogelijk weg te halen uit de eerste lijn. Morgen moet ik een lezing houden voor een zaal vol Nederlandse gynaecologen. Ik ga vragen: wil iedereen die weleens een thuisbevalling heeft begeleid z’n hand opsteken? Ik durf te wedden dat het er maar weinig zijn.4 “Op een WHO-conferentie bleek er een fundamenteel verschil te zijn tussen hoe vroedvrouwen en gynaecologen aankijken tegen de ‘normale’ ziekenhuisgeboorte. Iemand stelde daar de vraag: kan het een normale geboorte zijn als de baby sterft? De zaal splitste zich prompt in tweeën. ‘Nee’, zeiden de gynaecologen, ‘ja’, zeiden de vroedvrouwen.” “Gynaecologen zijn erop uit om de afstand tot de zwangeren zo groot mogelijk te maken; zo is het medische systeem. Ik adviseer de Nederlandse vroedvrouwen met klem om af te zien van het toelaten van de invloed van gynaecologen in jullie eerstelijns-

systeem. Ook ben ik niet voor de integratie van vroedvrouwen in de tweede lijn,5 want dat is het terrein van de medici. Je kunt eerstelijnszorg niet op één lijn stellen met tweedelijnszorg.”

‘Maak je eigen keuzen en ga niet op grote schaal in loondienst in ziekenhuizen werken’

Wat vindt u van ons Verloskundig Vademecum? “Dat is niet geschreven vanuit een vroedvrouwenstandpunt. Jullie werken in Nederland volgens het poldermodel, maar daarin zijn vroedvrouwen in de minderheid. Als ik me niet vergis, is tweederde van de deelnemers aan dit overleg medisch specialist. Daardoor domineert de medische stand de besluitvorming - en dat is een mannenwereld. Uit sociaal-wetenschappelijk onderzoek is bekend dat men elkaar binnen minderheidsgroepen gaat bevechten, er treedt een soort Calimero-effect op. Ik vind dat jullie die ongelijkheid ongedaan moeten maken. Gebruik je evidence-based onderzoek! Die indicatielijst heeft een aanzuigende werking voor de ziekenhuissetting.”

Dat is een veel te hoog cijfer en dat komt door de risicobenadering, die in het hoofd van de zorgverleners is gaan zitten. “Waarover ik me ook zorgen maak, is hoe de risicobenadering doorsijpelt naar consumenten. Vooral in de Verenigde Staten zijn vrouwen bang geworden voor pijn en ze vragen om een ruggenprik of een keizersnee. Het ziekenhuis is een thuiswedstrijd voor de artsen. Zij bepalen de keuzemogelijkheden waartussen de consumenten kunnen kiezen. Dat noem ik geen keuzevrijheid.”

Wat is het grootste probleem van de medische benadering in het Vademecum? “Die heeft een grote foutenmarge, terwijl de gynaecologen beweren dat het wetenschappelijk is. Zij bepalen hoe lang elk stadium van de bevalling moet duren en wanneer de moeder naar de tweede lijn moet. Hoezo? Op welk wetenschappelijk bewijs is dit gebaseerd? We weten allemaal dat de werking van de uterus wordt bepaald door het parasympathische systeem. Er is dus alle reden om de geboorte als een fysiologisch proces te zien. Een orgasme kun je toch ook niet timen? Door dat klokkijken dáált de kans op goede uitkomsten zelfs.” Maakt u zich soms ook zorgen over de medicalisering in Nederland? “Ja, het sluipt erin, heel geleidelijk. 44 procent van de partus wordt in Nederland inmiddels verwezen naar de tweede lijn.6

Gelukkig komen de vroedvrouwen ook met eigen aanbevelingen. “De KNOV werkt hard aan standaarden voor de beroepsgroep. Dat is pure ‘midwivery’. In de definitie van de WHO zijn vroedvrouwen autonoom. Anders dan verpleegkundigen worden jullie niet gesuperviseerd door artsen. In de VS is de zelfstandige vroedvrouw niet erkend, zij wordt ook niet geaccepteerd door het American College of Obstetricians and Gynaecologists. Wel vind ik positief dat je steeds vaker ziet dat vroedvrouwen lesgeven aan gynaecologenin-opleiding. Je kunt de pathologie niet begrijpen als je de natuurlijke geboorte niet kent.” U zegt dat er een kentering gaande is. Kunt u een voorbeeld noemen? “Wel meer dan één. Nieuw-Zeeland is weer helemaal terug bij de thuisbevalling. In Japan hebben ze de geboortehuizen in ere hersteld, die na de Tweede Wereldoorlog waren afgeschaft onder invloed van de Amerikanen. Het moest in het ziekenhuis. Nu erkennen de Japanners opnieuw hun eigen tradities. Het geboortehuis is heel breed, vrouwen komen daar om hun kind T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

1 Voor het boek Childbirth and Authoritative Knowledge van de antropologe Robbie Davis-Floyd (University of California Press, 1997) schreef Marsden Wagner een hoofdstuk, ‘Confessions of a dissident’, waarin hij uitlegt hoe hij van gedachten is veranderd. 2 Zie TvV juni, rubriek Nieuwsblad 3 In het septembernummer zal een artikel van Marsden Wagner over Active Management of Labour worden opgenomen. Het boek Preventive Support of Labour, van de Nederlandse gynaecologen Reuwer & Bruinse, is nog niet in het Engels vertaald, maar Marsden Wagner kent de methode uit onder meer de lezingen die op 9 mei werden gehouden in de Boerhaave-kliniek, de discussie aldaar en zijn vele gesprekken met Nederlandse gynaecologen en vroedvrouwen. 4 Noot redactie: het antwoord viel mee. Grofweg 40 procent van de deelnemers aan het congres in de Boerhaavekliniek was gynaecoloog, 60 procent was vroedvrouw. Ongeveer de helft van de aanwezige gynaecologen had weleens een thuisbevalling meegemaakt. 5 Zie de opiniebijdrage van Laurita Geers, TvV juni. 6 Zie het NIVEL-onderzoek hierover, TvV juni. 7 Zie TvV april, rubriek Congres & Cursus, over een midwifery-congres in Mexico.

JULI/AUGUSTUS

2003

373

interview

De voor de hand liggende vrienden van de vroedvrouwen zijn vrouwen- en consumentenorganisaties, journalisten, wetenschappers en politici

Korte bibliografie Zoekwoord op internet: Marsden Wagner. De auteur heeft kopieën van een aantal van zijn artikelen aan de KNOV-bibliotheek overhandigd.

Midwives and Cyotec: A True Story. Midwifery Today 57, 2001. Fish Can’t See Water: The Need to Humanize Birth. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 75, 2001. Choosing Caesarean Section. The Lancet, 11 november 2000. Radio-interview met Marsden Wagner in het programma Good Morning America op ABC, 23 juni 2000, te beluisteren op www.mothercare.ca/gma.htm. Misoprostol (Cyotec) for Labor Induction: A Cautionary Tale, Midwivery Today 49, 1999. What Every Midwive Should Know About ACOG and VBAC: Critique of ACOG, Practice Bulletin No. 5, July 1999. ‘Vaginal Birth After Previous Caesarean Section’. American College of Obstetricians and Gynaecology Bulletin, 1999. Ultrasound: More Harm than Good? Midwivery Today 50, 1999. Midwifery in the industrialized world (jaartal onbekend), zie www.babycottagehealth.com /article.htm. The Active Management of labor. Birth Gazette, 1996. Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate


te krijgen, maar ook met vragen over borstvoeding, opvoeding of huwelijksproblemen. Het is een ontmoetingsplaats met de vroedvrouw als middelpunt, zij is letterlijk de wijze vrouw. Simone Buitendijk van TNOPG wil onderzoek doen naar de renaissance van de Japanse geboortehuizen, heel interessant. “Of neem Berlijn: twintig jaar geleden was daar één geboortecentrum voor eerstelijnsbevallingen; nu zijn het er meer dan vijftig. De geboorte vertrekt weer uit het ziekenhuis! Plaatselijk heb je in Denemarken alweer meer dan 10 procent thuisbevallingen. Dat noem ik de humanisering van de geboorte. Laatst was ik op een congres in Brazilië dat daarover ging. Het was gepland voor vijfhonderd deelnemers, maar er kwamen tweeduizend mensen uit heel LatijnsAmerika. Ze hebben daar schoon genoeg van de hoge sectiopercentages (80 procent, red.) en gaan hun eigen vroedvrouwentraditie herontdekken.”7 Dus het komt goed? “Helemaal! De thuisbevalling en de geboortecentra rukken op. Vooral wanneer er ergens nog nauwelijks zelfstandige vroedvrouwen zijn, bieden de geboortecentra een oplossing. Ze zijn veilig en het percentage medische interventies is er lager dan in een ziekenhuis. In die situaties leidt het dus tot meer ‘out of hospital births’. “Sommige vrouwen kiezen hiervoor omdat ze bang of onzeker zijn, die willen de zekerheid van een institutie. Maar in landen met een vroedvrouwensysteem zie ik het toch een beetje als een halfwasoplossing. Het nadeel is dat een geboortecentrum het territorium is van de vroedvrouw. Daar

V O O R



2003

heeft de moeder minder in te brengen dan in haar eigen huis. De relatie tussen de zwangere en haar vroedvrouw moet gelijkwaardig zijn.” Wat hoort u in het buitenland over het Nederlandse systeem? “Heel veel fabeltjes. Op een congres hoorde ik een Schotse gynaecoloog zeggen dat Nederlandse vrouwen een breder bekken hebben. Op een ander congres, in Duitsland, zei iemand dat jullie baby’s naar verhouding kleiner zouden zijn. In Hongarije willen de gynaecologen de thuisbevalling zelfs bij wet verbieden. Zij verwijzen naar de Nederlandse zorg, want die zou te gevaarlijk zijn. Als ik dat soort onzin hoor, zeg ik altijd: ‘Laat me de data zien!’ “Nog zo’n leuke: ik hoor vaak dat Nederland het zo gemakkelijk heeft vanwege de homogene populatie. Dat vind ik een racistische opmerking, en bovendien klopt het niet als je naar jullie steden kijkt.” En dan brengt u onvermoeibaar ons systeem te berde. “Ja. De Nederlandse vroedvrouwen zijn een lichtend baken voor de rest van de wereld. Jullie hebben heel lang heel hard gewerkt om dit voor elkaar te krijgen, terwijl ze in de landen om jullie heen niet geloofden in de eerstelijnsbevalling. Dat is heel knap. Een vroedvrouw is een professional die vrouwen voorop stelt. Zij geeft niet toe aan de nukken van gynaecologen en verzekeraars. Goede handen geven de beste zorg. Een vroedvrouw weet wanneer ze de handen op de rug moet houden. “Nederland neemt vroedvrouwen serieus, zo krijg je een samenleving met een behoorlijke kwaliteit van leven voor moeders. En dat is weer goed voor de volksgezondheid. Jullie kunnen dat aantonen. Daarbij kun je de publicaties en statements van de WHO-politiek gebruiken.” verder lezen op bladzij 393

Marsden Wagner staat bekend als een bevlogen man. Omdat wij, collega Bruinse en ik, zijn missie, de re-humanisering van de geboorte, volledig onderschrijven, is het sneu te zien hoe hij zich in dit interview vergaloppeert. Het wordt zelfs ronduit ergerlijk als hij ‘preventive support of labour’ bekritiseert zonder het boek te hebben gelezen. Uit wat hij ‘erover te weten (is) gekomen’, concludeert hij dat onze benadering ‘extreem medicaliserend’ is en ‘noch preventief, noch ondersteunend’. Door werk te becommentariëren dat hij niet kent, diskwalificeert Wagner zichzelf als autoriteit. De kinderarts heeft sowieso nog nooit zelf een bevalling begeleid. Hoewel hij verscheidene malen het begrip evidence based in de mond neemt en aan gynaecologen met een ‘tunnelvisie’ steevast om ‘harde data’ vraagt, debiteert hij zelf louter sentimenten zonder inhoudelijke argumenten. Desalniettemin zegt hij als geëngageerde buitenstaander wel degelijk ook enkele zinnige dingen: terecht ziet hij de bevalling als een parasympatisch proces, hoewel zijn vergelijking met een orgasme kant noch wal raakt. Terecht spreekt hij over de gevaren van het ‘risicodenken’ en over het ‘vertrouwen op de reproductieve kracht van vrouwen’ (waar ondergetekende en collega Bruinse ‘bang van zouden zijn’: waar haalt hij het vandaan?). Terecht wijst hij op het belang van de thuisbevalling en de ‘halfwasoplossing’ van geboortecentra en tweedelijnsverloskundigen. Als hij ons boek had gelezen, zou hij weten dat wij net als hij ageren tegen onnodige medicalisering. Alleen onderbouwen wij tot in detail de middelen daartoe in plaats van maar wat vrijblijvend te roepen. Ook wij bepleiten respect voor de oerkracht

opinie

Sentimenten, geen argumenten

van vrouwen, intensieve ondersteuning, persoonlijke betrokkenheid, de holistische benadering en de spilfunctie voor verloskundigen, maar dan wel met vakinhoudelijke onderbouwing. Ook wij beschouwen het door hem verguisde ‘active management’ uit Dublin als agressive management (‘Always in the hospital, never in the home’, bij iedereen standaard vliezen breken en een nooit te overschrijden action line). Preventive support kort door de bocht als active management afschilderen, doet dan ook geen recht aan de werkelijkheid: met preventive support wordt alleen op indicatie amniotomie verricht en niet vaker oxytocine gegeven dan anders (P50, LVR2), maar wel veel beter getimed, zoals in ons boek te lezen valt, en onze voorstellen bieden juist een reële mogelijkheid tot behoud van de thuisbevalling. Hoewel we in Tilburg rond de klok over epiduraal analgesie kunnen beschikken heeft - dankzij de intensieve coaching en het respect voor eigen kunnen - slechts minder dan 5 procent van onze cliënten dit nodig. Wat de ‘harde data’ betreft: wij realiseren in het Elisabeth Ziekenhuis al jaren op een rij het laagste percentage sectio’s en vacuümextracties van heel Nederland (< P2,3 VOKS). Wagner matigt zich aan kenner en promotor te zijn van het Nederlandse geëchelonneerde systeem, zonder op de hoogte te zijn van de werkelijke praktijk en de problematiek alhier. Hij verkondigt een mythe: hedendaagse verloskundigen zijn niet langer continu aanwezig bij eerste bevallingen, zeker niet als deze langer dan twaalf uur duren. Al zouden ze dit willen, dan kunnen ze dit door de beperkte werktijden en overige werkzaamheden niet meer waarmaken. Dat er ook met de huidige Nederlandse verloskunde het nodige mis is, blijkt uit de open zenuw die we hebben geraakt bij de verloskundigen en gynaecologen die ons boek wél hebben gelezen. Gelukkig ondervinden we steeds meer steun bij hulpverleners uit het veld die niet, als Wagner, T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

De auteur is gynaecoloog in het Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en schreef samen met Hein Bruinse het boek Preventive Support of Labour, 2002, Van Zuiden communications, Alphen a/d Rijn. Bijgaand opiniestuk is een commentaar op het interview met Marsden Wagner, elders in dit nummer.

JULI/AUGUSTUS

2003

375

tussen de echelons willen polariseren, maar juist begrijpen dat zwangeren het meest gebaat zijn bij echte samenwerking met optimaal gebruik van elkaars expertise: verloskundigen voor de hele care en gynaecologen alleen voor de cure; met een duidelijke spilfunctie en uitbreiding van bevoegdheden voor de verloskundigen en een grote stap terug voor de gynaecologen op wie alleen een beroep moet worden gedaan als er werkelijk pathologie is geconstateerd (niet zoals nu: als er kans is op). Ook voor ons zijn de verloskundigen de ‘ware helden’ als

zij een zwangere naar een spontane partus weten te coachen. Ze moeten dan wel de tijd en de middelen daartoe krijgen. Het doet ons deugd dat een fundamentele discussie over de kwaliteit en de organisatie van de verloskundige zorg op gang komt. Wij zitten echter niet te wachten op desinformatie door een Amerikaan die terecht gefrustreerd is over de Amerikaanse verloskunde, maar de Nederlandse verloskunde en de principes van preventive support of labour niet kent. 쎲 Paul Reuwer

Leden Aurivom ontvangen liquidatie-uitkering van ruim 3000 euro

Aurivom ontstond uit de vroegere Movir U.A., nadat deze haar verzekeringenpakket op 4 oktober 1999 had verkocht aan de huidige Movir N.V. De koopsom is om fiscale redenen drie jaar door Aurivom beheerd. In het besluit tot liquidatie zijn mr H.C.M. Hendriks en mr P.C.T. Hengeveld tot vereffenaars benoemd.


Op 23 april j.l. heeft de algemene vergadering van Vereniging Aurivom besloten de vereniging op te heffen. Hierbij komt een groot bedrag vrij. Het grootste deel hiervan wordt over de circa 36.800 leden verdeeld, hetgeen neerkomt op € 3.148 per lid. In juni ontvangen alle leden een brief van Aurivom over de uitkering. Leden van Aurivom zijn degenen die op 4 oktober 1999 tegen geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid verzekerd waren bij de vroegere Movir U.A. De afhandeling zal enkele maanden in beslag nemen. De Belastingdienst en Aurivom verschillen van mening over de wijze waarop de uitkering moet worden belast. De Belastingdienst stelt zich op het standpunt dat de uitkering valt onder de progressieve tarieven in Box I. Bij leden die destijds zelf premie aan Movir U.A. hebben betaald, is volgens de Belastingdienst sprake van teruggaaf van premies. Bij leden voor wie de werkgever de premies heeft ingehouden/betaald, dient de uitkering volgens de Belastingdienst als loon uit (vroegere) dienstbetrekking te worden aangemerkt. Aurivom en zijn belastingadviseur zijn van

V O O R



2003

mening dat de uitkering in Box III in aanmerking moet worden genomen, omdat de uitkering voortvloeit uit het lidmaatschapsrecht. De Belastingdienst en Aurivom zullen hierover een procedure voeren bij de belastingrechter, eventueel tot aan de Hoge Raad. Het kan daardoor jaren duren voordat er uitsluitsel komt over de fiscale status van de uitkering. Aurivom en de Belastingdienst hebben afspraken gemaakt ter vereenvoudiging van de aangifte over 2003: de leden hoeven de uitkering niet op te nemen. Mocht het rechterlijk oordeel in het voordeel van de Belastingdienst uitvallen, dan volgt een navorderingsaanslag. De afspraken gelden alleen voor leden die Aurivom via het hun toegestuurde formulier machtigen. Zonder machtiging wordt de uitkering in Box I belast. Deze leden kunnen geen rechten ontlenen aan de gemaakte afspraken. Zij dienen zelf zorg te dragen voor de zekerstelling van hun rechten. Naschrift

Voor meer informatie: www.aurivom.nl, postbus 345, 3430 AH Nieuwegein.

Hoe krijgen we de patatgeneratie in beweging? Hoofdthema van het Netherlands Public Health-congres was dit jaar lichamelijke activiteit en volksgezondheid. Vooral toegespitst op het belang van preventie. Op het gebied van genetica en volksgezondheid zijn ontwikkelingen gaande die van verloskundigen een positiebepaling vragen. Daaraan was een minisymposium gewijd. Joke Klinkert

1,4 miljard euro per jaar: ongeveer 4 procent van het nationale zorgbudget. Dat zijn de directe kosten veroorzaakt door roken, lichamelijke inactiviteit, ongezonde voeding en alcohol. Ter vergelijking: het huidig budget voor de preventieve gezondheidszorg bedraagt 2 procent. Ook het onlangs verschenen RIVM-rapport Gezondheid op koers stelt dat preventie op den duur niet alleen gezonder, maar ook goedkoper is. Uit dit rapport blijkt ook dat Nederland allang niet meer voorop loopt in WestEuropa. De gemiddelde levensverwachting neemt af en de gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen nemen toe. Dit zou veel beter kunnen als Nederland een krachtiger preventiebeleid zou voeren, gebaseerd op een nieuwe benadering waarbij het ongezonde gedrag, de belangrijkste determinant van onze stagnerende gezondheid, wordt aangepakt. Het centrale thema van het Netherlands Public Health-congres 2003 was dan ook ‘Lichamelijke activiteit en volksgezondheid’. Gerrit van de Wal, hoogleraar sociale geneeskunde aan het VU-medisch centrum,

congresverslag

Voorlichting wordt steeds belangrijker

pleitte in zijn openingsspeech voor een verdubbeling van het preventiebudget. Echter, bij preventieve zorg komt de bonus aan het eind van de rit. Dit maakt dat public health-maatregelen niet bijzonder populair zijn bij het publiek, politici en curatieve zorgverleners. Obesitas en maatschappij

De belangrijkste oorzaken van obesitas zijn het aantal uren televisiekijken en het aantal auto’s per hoofd van de bevolking. Weinig beweging leidt tot de bekende obese couch patato, helaas ook in Nederland een steeds bekender fenomeen. Verwacht wordt dat in 2010 15 tot 20 procent van de Nederlanders veel te dik is. Dit leidt tot verhoogde mortaliteit aan hormoonafhankelijke tumoren, artrose, hart- en vaatziekten, rugklachten en diabetes type-I. Deze oorzaken geven aan hoe belangrijk het dagelijkse bewegingspatroon is. Veranderen van ongezond gedrag is echter niet alleen afhankelijk van persoonsgebonden factoren; ook de sociale, economische en fysieke omstandigheden waarin mensen verkeren spelen een rol. De raad voor Volksgezondheid en Zorg beveelt om die reden maatregelen aan die automatisch de ‘gezonde keus’ ook tot de ‘gemakkelijkste keus’ maken. Is gezondheidsgedrag van mensen een normale reactie op een abnormale omgeving, of een abnormale reactie op een normale omgeving? Indien ook de omgeving in de discussie wordt betrokken, zijn behalve het individu ook degenen die de maatschappij inrichten medeverantwoordelijk voor gezondheid. ‘De omgeving’ was op het congres goed vertegenwoordigd, door het ministerie van VWS, Kitty Rozemond (bestuurder FNV Bondgenoten), de heer Van der Ley (werkgeversvereniging AWVN), de heer Wakki (directeur van de Koninklijke Nederlandse Hockeybond), de heer Wesemael (directeur Architectencie, mede-inrichter van de Amsterdamse Zuidas) en de heer Gouw, T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Het Netherlands Public Health-congres werd dit jaar gehouden op 24 april in de Meervaart te Amsterdam. Het had plaats onder auspiciën van de Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap (V&W) en de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg (NVAG). Organisatie: afdeling Sociale Geneeskunde van het VU-medisch centrum Amsterdam. De auteur is MSc Public Health

JULI/AUGUSTUS

2003

377

congresverslag

directeur van de GGD’en in Zuid-Holland. De debaters stelden maatregelen voor als een aantrekkelijke omgeving rond kantoorgebouwen, prijsmaatregelen voor sigaretten en junkfood, informatie op het etiket van voedsel waar ongezond vet in zit en sportverenigingen als tweede huis voor het moderne gezin. Ook VWS toonde zich een voorstander van meer investeren in onderzoek naar effectieve voorlichting en interventiemethoden. Massavoorlichtingscampagnes blijken weinig effectief te zijn en kunnen beter worden ingeruild voor interactieve voorlichting, zoals gezondheidscounseling, voorlichtingop-maat en wijkgebonden initiatieven. Toch is het algemene gevoel dat de burger primair verantwoordelijk is voor de eigen gezondheid. Ietwat pessimistisch werd geconstateerd dat “iedereen het weet, maar dat niemand het doet.” Quod erat demonstrandum: de sprekers werden bedankt met een goede fles wijn en een flinke doos bonbons. Brug tussen expert en leek

Voor verloskundigen waren behalve het thema gezonde leefstijlen vooral de snelle ontwikkelingen aangaande de ontrafeling van het menselijk genoom van belang. Er was ruim aandacht voor in het minisymposium ‘Genetica en Public Health’. Hoe slaan we de brug tussen expert en leek? Veel van de tevredenheid en het welbevinden van onze klanten in de toekomst zal afhangen van de manier waarop de zorgverlener de klant in deze moeilijke materie de weg zal weten te wijzen. De snel groeiende kennis van het menselijk genoom vraagt om nieuwe voorlichtingsen communicatiemethoden. Doel is een dialoog tussen leefwereld en levenswetenschappen. De burger moet worden toegerust om te leren omgaan met wetenschappelijke en technologische vernieuwingen. Daarnaast moeten ‘gewone’ mensen ook invloed kunnen uitoefenen op de besluitvorming. En dus zal een breed publiek 378 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O SK U N D I G E N


2003

moeten leren oordelen over de toepassing en de gevolgen van nieuwe genetica. Een belangrijk vraagstuk hierbij voor de komende jaren is hoe de kloof tussen experts en leken kan worden overbrugd. Complicerende factoren zijn: genetica is moeilijk, hoe mensen risico’s waarnemen, en natuurlijk ook het waardenpluralisme in de samenleving; er zijn vele stromingen, levensovertuigingen en religies. Waarloo opende zijn voordracht met de stelling dat voorlichting valt te definiëren als hulp bij menings- en besluitvorming. Mits die hulp maar wordt opgevat als toerusten ofwel empowerment. Hulp als paternalistisch beter weten door de expert of hulpverlener heeft anno 2003 afgedaan. De consument moet in staat zijn geïnformeerde keuzes te maken. De vraag is welke kennis, houding en vaardigheden er nodig zijn (oordeelscompetentie) om een afgewogen keuze te kunnen maken. Volgens Waarloo moet de consument een zekere feitenkennis hebben en in staat zijn tot het begrijpen van concepten. Daarnaast moet deze beseffen dat afwegingen worden gekleurd door de achtergrond van waaruit mensen redeneren (waarden en normen). Uiteraard moeten consumenten vervolgens de vaardigheid bezitten om zelf tot een oordeel te komen. In het kader van het NWO-programma ‘De maatschappelijke component van genomicsonderzoek’ is een programmatisch essay geschreven dat antwoord geeft op de vraag wat er nodig is aan onderzoek en ontwikkeling op het terrein van educatie en communicatie om een breed publiek zodanig toe te rusten dat een werkelijke dialoog kan ontstaan. De voordracht van Waarloo ging vooral over het referentiekader van dit essay. Hierbij vlogen de toehoorders termen als participatie, democratisch burgerschap, bottom up-benadering en integratie van wetenschappelijke en praktijkkennis om de oren. Duidelijk werd in ieder geval dat er een interdisciplinaire aanpak nodig is om burgers

Foto Hollandse Hoogte

Zwemclubje van de Obesitasvereniging

van het instrumentarium te voorzien waarmee zij een afgewogen eigen keus kunnen maken. Spraakverwarring

Opvallend bij de discussie was dat iedereen vond dat de klant in staat moet zijn tot eigen keuzen. Dat begrip bleek echter tot veel spraakverwarring te leiden, vooral over de vraag in hoeverre overheidsbeleid de grenzen van de vraag naar screening en behandeling moet bepalen. De meningen varieerden van ‘u vraagt wij draaien’, mits na gedegen voorlichting, tot stringente beleidskeuzen van de overheid. Een probleem dat in de toekomst zeker gaat spelen is de aanvraag en interpretatie van diagnostische genetische tests die door leken op internet worden gevonden. De aanwezigen zagen een rol weggelegd voor het biologieonderwijs om kennis over genetica aan de man/vrouw te brengen. Velen voorzien dat

dit een werkelijke behoefte is die moet worden ingevuld. Om inzicht te krijgen in de ervaringen van burgers met genetische tests en hun kennis, toekomstverwachtingen en opvattingen over de toepassing van genetica in de gezondheidszorg is een schriftelijke enquête gehouden. 1308 deelnemers van 25 jaar of ouder uit het consumentenpanel ‘Gezond’ (Consumentenbond/NIVEL) werden aangeschreven. De respons was 63 procent. Opvallend is dat 57 procent van de respondenten vindt dat zij minder genetische kennis hebben dan anderen. De genetische kennis was over het algemeen beter bij vrouwen, jongeren en hogeropgeleiden. Ongeveer een vijfde van de respondenten heeft negatieve verwachtingen over de gevolgen van genetica voor de maatschappij. Hierbij moet vooral worden gedacht aan het uitsluiten van mensen voor verzekeringen op grond van hun genetisch risicoT I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

379

congresverslag

profiel. Ouderen zijn negatiever in hun verwachtingen dan jongeren. Een grotere meerderheid pleit wel voor strengere regels. Bijna de helft geeft te kennen dat huisartsen, partner en kinderen zonder meer gebruik mogen maken van de medische erfelijkheidsgegevens. Ondanks twijfels over het juiste gebruik van de informatie vindt toch 52 procent van de respondenten dat er meer geld moet komen voor de ontwikkeling van genetische tests. Uit dit onderzoek blijkt dat het Nederlandse publiek ondanks wat twijfels positief staat tegenover de voortschrijdende mogelijkheden tot genetische diagnostiek. Opvallend is dat zo veel mensen vinden dat de eigen kennis over dit onderwerp beneden de maat is ten opzichte van die van anderen. Risicoperceptie zwangeren

Door hun zorgtaken hebben vrouwen over het algemeen meer kennis over gezondheidsgerelateerde onderwerpen. Bij de voorlichting over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van erfelijkheidstests spelen ook vrouwenbladen een belangrijke rol. In dit verband werd ook professor Galjaard genoemd, die al jaren erfelijkheidsvoorlichting via populaire publieksmedia geeft. Vervolgens werd een lopend onderzoek gepresenteerd naar de risicoperceptie van zwangere vrouwen die prenatale screening krijgen aangeboden. Het betreft een gerandomiseerde controlestudie met twee interventiegroepen - een groep die de nekplooimeting krijgt aangeboden en een groep die de maternale serumtest krijgt aangeboden en een controlegroep. Het testaanbod bestaat uit een informatiefolder en een mondelinge toelichting van een verloskundige, na de testuitslag in het laatste trimester van de zwangerschap en na de bevalling. Op dit moment zijn ongeveer 2500 vrouwen in het onderzoek geïncludeerd.


V O O R



2003

Ongeveer 60 procent van de respondenten die de nekplooimeting aangeboden kregen, gaat op het aanbod in en ongeveer 35 procent van de zwangeren die het aanbod van de maternale serumtest hebben gehad, wil deze test laten doen. De voorlopige resultaten laten zien dat zwangeren het risico op het syndroom van Down stelselmatig onderschatten. Gemiddeld geven de vrouwen een risico op van 1 op 7500, terwijl hun werkelijke risico gemiddeld 1 op 900 was. Ook na lezing van een informatiefolder waarin het risico numeriek wordt weergegeven, blijven mensen de kans onderschatten. Uit dit onderzoek blijkt dat informatie een beperkt effect heeft op de risicoperceptie. Bij de discussie na de presentatie kwam naar voren dat onderzoek uit het AMC een hogere acceptatie van de aangeboden NTmeting laat zien dan dit VU-onderzoek. Prof. Bonsel van het AMC opperde dat dit waarschijnlijk te maken heeft met de selectie van verloskundige praktijken. Volgens de onderzoekers van de VU komen de cijfers overeen met de ervaringen die het VUmedisch centrum zelf tot nu toe heeft met het counselen in een eerstelijnspopulatie. Naar verwachting zal preventieve en genetische counseling een belangrijker onderdeel gaan worden van zorgverlening. Er gaan stemmen op die beweren dat preventieve zorg bij een nieuw specialisme dient te worden ondergebracht, zoals de preventologie. Hoe dan ook, zorg voor zwangeren betekent adequate voorlichting door de verloskundige. Welke rol de beroepsgroep in de toekomst wil gaan spelen op het terrein van preventie en genetische counseling, is een vraag die met het oog op de te verwachten ontwikkelingen op niet al te lange termijn moet worden beantwoord. 쎲

Preventie loont ‘Wat doe je als je weet dat jouw kind 25 procent kans heeft om een ernstige ziekte te krijgen? Geen kind krijgen, ook al is er 75 procent kans dat het gezond ter wereld komt? Wat als de kansen fifty-fifty liggen? En stel dat je besluit een kind te krijgen en het blijkt inderdaad die ene ziekte te hebben, voel je je dan verantwoordelijk?’ Op dit soort vragen, maar ook op de vraag wie de toekomstige ouders moet bereiken, en met welk voorlichtingsen begeleidingsaanbod, probeert het eerste Preventieprogramma van ZonMw een antwoord te vinden. Preventiemaatregelen zijn helaas niet bijster populair bij het grote publiek, politici en curatieve zorgverleners, schrijft TvV-auteur Joke Klinkert in haar congresverslag in dit nummer. Preventie is een zaak van lange adem, maar het loont zeker om problemen voor te zijn. Dat is goedkoper en geeft meer welzijn dan extra zorg aan het einde van de rit, is overtuigend aangetoond door het RIVM in zijn laatste VolksgezondheidsToekomstVerkenning. ZonMw heeft acht brochures uitgebracht met een korte schets van de tussenstand van haar programma Preventie. De organisatie zet zich in voor kwaliteitsverbetering van preventiewerk door verschillende kundigheden bij elkaar te brengen binnen een systematische beoordelings- en honoreringsprocedure. Het structureren van onderzoek en ontwikkeling in een apart preventieprogramma werpt zijn vruchten af, getuige de lange lijst van reeds gerealiseerde projecten, waaraan vele onderzoeksinstituten en universiteiten hebben gewerkt. En er staat nog een heleboel op stapel. Maar ZonMw wil verder gaan en in een vervolgprogramma aandacht besteden aan het in de praktijk toepassen en aan den volke brengen van de aldus verworven nieuwe inzichten. Dat moet uiteraard ook weer worden afgestemd op beleid en politiek.

Behalve een algemeen deel gaan de brochures over ouderen, jeugd, allochtonen, geestelijke gezondheid, infectieziekten, GVO en screening. De redactie van dit tijdschrift ontving er vier. Het deel Jeugd laat zien dat preventie al ver voor de geboorte begint. Mensen hebben hun gebreken en een volmaakte gezondheid bestaat niet. In dezelfde leesbare stijl als de vragen hierboven (‘Denk zwart-wit’) behandelt het deel Allochtonen de wijze waarop gezondheidswerkers rekening kunnen houden met cultuur en etnische afkomst. Het deeltje Infectieziekten beschrijft de opgave van het beïnvloeden van (seksueel) gedrag, gebruik van antibiotica of therapietrouw en ook ‘bestrijdingsmiddelen’ en scholing van artsen. De brochure Screening gaat in op onafhankelijke criteria voor het beoordelen van (onderzoek naar) peperdure screening. ZonMw behandelt elf dilemma’s bij het opzetten van screeningsprogramma’s, zoals behandelbaarheid, preventie of selectie, de druk van de mogelijkheden, stigmatisering, en schijnzekerheid. De brochures zijn geschreven voor een breed publiek en voor ambtenaren en politici; het zijn geen wetenschappelijke teksten. Wel laten ze heel duidelijk zien wat preventie kan bijdragen aan de volksgezondheid. Het is te hopen dat al dat belangrijke onderzoekswerk uiteindelijk de politiek zal overtuigen. 쎲 Bernadette de Wit

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

De brochurereeks Preventie loont is te bestellen bij Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum: [email protected] of T 0592 379 556, onder vermelding van de titel(s) en ISBN-nummer(s). Op www.zonmw.nl is hierover informatie te vinden. De kosten per deeltje zijn tussen de 8 en 12 euro, afhankelijk van het aantal pagina’s. Ze kunnen ook los worden besteld. Redactie: Marcel Senten, Marijke Janssens, Nanda Sanders, Marga Beckers, Margreet Bloemers, Renske Kramer, Limone Korff de Gids, Willem de Regt, Carola Schrijvers.

JULI/AUGUSTUS

2003

381

digibeten

De verloskundige en haar computer Je kunt er niet meer omheen: de computer heeft ook in de verloskundige praktijk zijn intrede gedaan. Mits verstandig gebruikt, is dit een positieve ontwikkeling. Om snel aan de slag te kunnen: de basisfeiten.

Een eigen webstek Steeds meer mensen zoeken hun informatie niet langer op papier, maar digitaal. Hiervoor heb je een eigen website nodig. Een goede website heeft een eigen ‘domeinnaam’ - bijvoorbeeld www.naampraktijk.nl en geeft antwoord op de vragen Wie zijn wij? en Wat doen wij?

Bionda Heeringa

Nogal wat verloskundigen beschouwen zich als ‘digibeten’. Maar omdat pc’s steeds gebruikersvriendelijker worden, is het niet nodig om precies te weten hoe alles technisch in elkaar zit. Wel moet je een paar basistermen kennen. Maar dat geldt ook voor andere moderne apparaten als de auto of de telefoon. Opdrachten

De pc doet niets anders dan opdrachten uitvoeren. Je geeft die opdrachten via muis of toetsenbord, de pc zorgt dat gebeurt wat jij wilt en laat het resultaat zien op je scherm (de monitor). Vergeet de rest. In het begin zul je ongetwijfeld het gevoel hebben dat de muis niet doet wat jij wilt. Maar na een middagje klunzen heb je dit handige apparaatje heus getemd. Dan wordt het netjes bewegen ervan, het klikken en dubbelklikken en, niet te vergeten, het selecteren en ‘slepen’ van zaken op het scherm een tweede natuur. Wat verder nog belangrijk is, is het ‘besturingssysteem’. In veel gevallen is dit Windows. De nieuwste versie heet Windows XP (voorgangers: Windows 95, 98 en 2000). Als je nu een pc koopt, staat er vrijwel altijd al de nieuwste versie van Windows op geïnstalleerd. Het is niet belangrijk precies te weten wat Windows doet. 382 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

Het voordeel van internet boven een papieren advertentie in de Gouden Gids of dit tijdschrift is dat je meteen iets kunt laten zien over je praktijk (zie tips). Er zijn al aardig wat verloskundige praktijken met een eigen website. Kijk bijvoorbeeld eens op www.verloskundigen-praktijk.nl, www.verloskundigen.net of www.bakerpraat.nl. Het nadeel van het kiezen van zo’n algemene domeinnaam als je een lokale praktijk hebt, is dat bezoekers zouden kunnen denken dat het een landelijk initiatief is. De huisartsen zijn wat dit betreft al verder: op www.huisartsen.nl hebben ruim tweeduizend huisartsen hun krachten gebundeld. Een idee voor (de regiokantoren van) de KNOV, de DVP’s of de VSV’en? Een andere mogelijkheid is je praktijk laten opnemen op een regionale site voor de gezondheidszorg, zoals op www.zorgvallei.nl, plaatsnaam aanklikken en dan klikken op verloskundigen. Wanneer je zelf wilt beginnen, kijk dan op www.sitecoach.nl of www.webmasterstart.nl/index.php?=link& cat=bouwen. Maar voor ‘digibeten’ of verloskundigen met weinig tijd is het aan te raden om een gespecialiseerd bedrijfje in te huren, want je moet een behoorlijke kennis van zaken hebben om een professioneel ogende, klantvriendelijke website te

bouwen. De meeste bedrijven zijn vrij duur en hebben geen verstand van het verloskundigenvak.1 Een goede briefing is dan ook zeer belangrijk! De kosten van een website hangen af van je wensen. In het algemeen zult je minimaal € 400,- kwijt zijn voor het bouwen en plaatsen van een eenvoudige site; daarnaast betaal je een klein bedrag voor het registreren van de domeinnaam en een periodiek bedrag, rond de 6 euro per maand, voor het huren van ‘server’-ruimte op internet (hosting). Vergeet vooral niet om je site aan te melden bij een of meer zoekmachines! Tips voor een effectieve website

1. Maak een goede planning Een duidelijke schets op een A4’tje van wat erop komt en hoe de pagina’s naar elkaar verwijzen (de navigatie) is een goed begin. 2. Bedenk welke informatie je wilt overbrengen Bijvoorbeeld een routebeschrijving, de tijden dat cliënten voor een afspraak kunnen bellen en zelfs foto’s van jezelf of je praktijk. Je kunt ook je informatiefolder opnemen. 3. Geef de bezoeker een reden om terug te keren Een site die nieuws en links (naar relevante andere sites) biedt, zal vaker worden bezocht. Vooral een interactief onderdeel - zoals een aanmeldingsformulier en een afsprakenlijst - is een goede service aan je cliënten. Dat geldt ook voor een rubriek FAQ (frequently asked questions, veelgestelde vragen). 4. Maak publiciteit voor je website Een interview in de plaatselijke krant over je praktijk is een goede manier. Vermeld het adres (de naam, de url) van je site en het daaraan gekoppelde e-mailadres op je visitekaartjes, je briefpapier en je facturen, en in je papieren

advertenties. En meld je site aan bij een zoekmachine. 5. Laat de site voor je werken Plaats zo veel mogelijk informatie op de site die zorgt dat de cliënt voor eenvoudige vragen niet meer naar de praktijk hoeft te bellen. Zoals spreekuren, waarneming en vakanties en specifieke activiteiten als voorlichtingsbijeenkomsten. 6. Werk samen met collega’s in de regio Bijvoorbeeld voor informatie over diensten of om samen een portaal-site op te zetten (zie www.huisartsen.nl). 7. Kies liever een unieke naam dan een algemene term Veel praktijken hebben al een eigen (bedrijfs)naam, zie de advertenties achter in dit tijdschrift. Dit vergroot de herkenbaarheid. Voorbeeld: www.eva-verloskundige.nl 8. Houd het rustig, houd het kort Pas op voor te veel Flash (bewegende beelden) en geef de bezoeker de mogelijkheid om de site zonder animaties te bekijken. Zorg ervoor dat mensen pop-ups of banners (knipperende internetadvertenties van commerciële bedrijven in de gezondheidszorg) kunnen wegklikken. Gebruik korte tekstblokjes (maximaal tien regels, gescheiden door een witregel) en kies voor eenvoudig taalgebruik. Breng structuur aan door kopjes en puntenlijstjes. (Bron: Arts & Auto en diverse internet-

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

383

digibeten

Droste-blikje

Het moeilijkst is nog om gevoel te krijgen voor hoe al die computerprogramma’s zijn georganiseerd, hoe je ze kunt gebruiken en je ze met elkaar kunt laten samenwerken.1 Na enig oefenen wordt dit duidelijk. Vensters en balkjes onder en boven aan het scherm zijn steeds terugkerende zaken. En alles is open te maken, te sluiten of in werking te zetten door muisklikken. Dan ontdek je dat wat er allemaal op je pc staat, lijkt op zo’n ouderwets Droste-cacaoblikje. Daarop staat een verpleegster die een dienblad draagt met daarop weer een verpleegster met een dienblad, waarop een verpleegster… enzovoorts. Zo gaat het ook op je pc. Je opent een programma en ziet vaak een schermpje met allerlei keuzemogelijkheden, die allemaal ook weer kunnen worden geopend, enzovoorts. Mappen en bestanden

Vergeet postzegels plakken en naar de brievenbus wandelen, want er is nu e-mail

Die basisstructuur komt overal terug, in je tekstverwerkingsprogramma, e-mailprogramma, teken-, reken-, foto- of cdkopieerprogramma en wat je verder ook maar gebruikt. Je vindt daarin de weg door documenten op te slaan of op te zoeken in mappen. Daarin zitten weer andere mappen die ook weer mappen bevatten, waarin ook weer mappen kunnen zitten - en daarin zitten uiteindelijk je bestanden in, de brieven, facturen, rapportages en foto’s waar het allemaal om draait. Door een paar keer te oefenen met alles wat er in een menubalk verschijnt, raak je hiermee vertrouwd. Je hoeft niets te onthouden, want je kunt altijd terug of je sluit een programma of mogelijkheid gewoon af. Of je annuleert je keus. Je kunt zelf je mappenstructuur opzetten, zodanig dat je altijd je financiële gegevens en je brieven, rapportages en foto’s kunt terugvinden. Informatieoverdracht

Het wonder is dat pc’s onderling informatie kunnen uitwisselen. Uiteraard moet jij 384 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

daartoe eerst de opdracht geven. Pc’s communiceren via modems. Dat apparaatje zit al in de pc zit of wordt er los bij gekocht. De informatie die je wilt verzenden, wordt razendsnel door bijvoorbeeld de kabel of de telefoondraad naar de modem van de ontvangende pc verstuurd. Deze herkent de digitale brij en maakt er weer wat moois van. Het is niet anders dan telefoneren. Hierbij gaat de communicatie tussen beller en opgebelde razendsnel door een dun draadje en klinkt je stem aan de andere kant herkenbaar. Informatiedragers

Er is nog een manier om digitaal informatie over te dragen. Die heb je bijvoorbeeld nodig als je je declaraties straks verplicht ‘digitaal’ moet gaan aanleveren. De bekendste informatiedrager is de 3,5 inch-diskette. Het is ook mogelijk om informatie op te slaan op een cd-rom. Je pc moet dan wel beschikken over een cd-rewriter. Als er alleen een cd-romspeler op zit, kun je geen informatie op een cd opslaan of kopiëren. Wel kun je dan door anderen gevulde cd’s afspelen. Er zijn nog meer mogelijkheden, maar die mag je voorlopig vergeten. Het principe van deze vorm van informatieoverdracht is simpel: op pc nummer één is informatie (de maandelijkse declaraties) opgeslagen in een map. Deze informatie wordt opgeslagen op een diskette of cdrom en verstuurd. De eigenaar van pc nummer twee kan jouw cd openen, de pc herkent de informatie en de overdracht is compleet. Internet en e-mail

Vergeet postzegels plakken en naar de brievenbus wandelen, want er is nu internet en e-mail, elektronische postverzending. Wat betekent dit voor de verloskundige? Je hebt een wereld aan actuele informatie binnen handbereik, een bibliotheek van (vak)informatie, een encyclopedie en woordenboeken aan huis. Verder is het een su-

persnelle manier om berichten te versturen en ontvangen, al dan niet met bijlagen (attachments). Grote voordelen zijn digitaal contact met bijvoorbeeld collega-verloskundigen, huisarts en gynaecoloog. En over werkelijk álles kun je informatie zoeken op internet. Ook kun je ‘chatten’ met andere verloskundigen en deelnemen aan discussies, bijvoorbeeld op de ledensite van de KNOV.

[email protected]. Via e-mail kun je binnen enkele seconden berichten versturen en ontvangen over de hele wereld. Om te kunnen e-mailen moet je ‘on line’ gaan: je maakt verbinding met internet en de poorten staan open voor elektronische communicatie. Nadat je gewend bent geraakt aan het uiterlijk en de gebruiksmogelijkheid van je e-mailsoftware (let op de schermopbouw en de symbolen) wijst alles zich eigenlijk vanzelf.

On line gaan

Om te kunnen internetten en e-mailen heb je bij je pc een modem nodig, een verbinding (telefoon- of televisiekabel), de juiste software (programma’s) en een provider, een aanbieder van internet en e-mailverkeer. Dit lijkt misschien heel ingewikkeld, maar dat is het niet. De verbinding bestaat uit de ‘IP-adressen’ van de computers die via internet met elkaar praten en hun poort-nummers. Het klinkt misschien gek, maar je hebt twee programma’s nodig. Eén voor internet en één voor e-mail. De meest gebruikte zijn Internet Explorer of Netscape en voor e-mail Outlook Express, al is dat erg virusgevoelig (zie verderop). Dat nadeel hebben Eudora en Pegasus niet. In de nieuwste Windows-versies zitten deze programma’s standaard. Met alle bovenstaande middelen ben je tot aan de deur van internet gekomen - en de provider doet deze voor je open. Mits je betaalt. Informeer bij de Consumentenbond welke de beste, klantvriendelijkste providers zijn. Als je abonnee wordt, maak je een e-mailadres aan en geeft de provider je een klantnummer en een wachtwoord. Dat bewaar je, voor als je de helpdesk moet bellen. Nu kun je gebruikmaken van internet en e-mail. E-mail

Tegenwoordig heeft bijna iedereen een e-mailadres. Dit heeft altijd de volgende vorm: [email protected]. Of, als je een eigen internetsite hebt,

Internet

Ook om te kunnen internetten, moet je on line gaan. Internet is een grote vergaarbak van alle digitale informatie die er door mensen van over de hele wereld op is geplaatst. In de invoerbalk typ je het adres in van de ‘website’ die je wilt bezoeken, bijvoorbeeld www.midwiverytoday.com, voor de site van het Amerikaanse zusterblad van dit tijdschrift. Om informatie over een specifiek onderwerp te vinden, werkt internet net als de bibliotheek met zoektermen. Een bekende zoekmachine voor gebruikers met een hogere opleiding is Google. In het zoekvenster typ je bijvoorbeeld verloskunde + episiotomie en er verschijnt een lijst met websites over dit onderwerp op je scherm. Je kijkt naar de beschrijving, klikt de gewenste pagina aan en je zoektocht kan beginnen. Je kunt pagina’s afdrukken, opslaan of naar een collega verzenden. Kabel,

ADSL

of

Internet werkt net als de bibliotheek met zoektermen

ISDN?

Er zijn grofweg twee manieren om verbinding te maken: betalen per telefoonminuut of betalen per maand. Bij de laatste methode ben je altijd on line en betaal je een vast abonnementsbedrag per maand om onbeperkt te kunnen internetten en e-mailen. Een abonnement is aan te raden omdat je dan telefonisch bereikbaar blijft. De snelste en goedkoopste technologie is op dit moment breedbandinternet, ofwel ADSL (via je telefoonlijn, maar je kunt gewoon blijven bellen) of internet via de televisiekaT I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

385

digibeten

bel. ADSL is nog niet overal in Nederland mogelijk. In dat geval kies je voor kabelinternet. ISDN houdt in dat een van je telefoonlijnen gebruikt wordt voor internet. De andere lijnen van de centrale kunnen dan toch nog gewoon worden gebruikt. Om het ingewikkeld te maken: de combinatie van ISDN en breedband is ook mogelijk. Over een van je ISDN-lijnen loopt dan de ADSLverbinding. Pas op voor virussen

Onbeschermd internet is als het Wilde Westen zonder sheriff


Als je on line gaat, of als je informatie van cd of diskette op je pc zet, kunnen er altijd computervirussen of, tegenwoordig vaker, ‘wormen’ binnenkomen. Of hackers breken in in je pc. Dé grote angst van elke pc-bezitter, want onbeschermd internet is als het Wilde Westen zonder sheriff. Virussen en wormen kunnen je besturingssysteem aantasten, je gegevens beschadigen en ongewenst (vertrouwelijke) informatie van je pc halen. Hackers kunnen bijvoorbeeld anoniem spam (ongevraagde rommel) of chat-boodschappen via jouw pc verspreiden, of ze takelen je website toe. Zorg dus altijd voor een goede virusscanner, zoals Norton, Symantec of McAfee. Dit is software die je op je harde schijf moet downloaden (binnenhalen). De virusscanner controleert voortdurend of er geen indringers binnen proberen te komen, weert die als dat nodig is en stelt je op de hoogte van z’n verrichtingen. Als je een nieuwe pc koopt, zit daar altijd standaard de nieuwste versie van een virusscanner op geïnstalleerd. Ook kun je een abonnement nemen op een virusscanner van je provider. Daarnaast heb je een zogenaamde firewall nodig. Met behulp daarvan kan je pc via de poort het unieke ‘IP-adres’, dat je computer herkenbaar maakt voor internetverbinding, blokkeren tegen ongewenste indringers. Zonder goede virusscanner en firewall kun je niet werken!

V O O R



2003

Nadelen

Er zijn ook enkele nadelen aan de pc. Soms is het gemakkelijker papieren informatie bij te houden en die even snel te controleren dan het hele proces van pc opstarten en het juiste programma vinden. De pc kan vastlopen of gewoonweg niet doen wat je wilt. Dat kost een hoop tijd. Je bent met een computer ook altijd afhankelijk van elektriciteit. Daarnaast is wat je verstuurd via e-mail en internet nooit voor honderd procent veilig. Zelfs niet als je de nieuwste versie van een virusscanner en een firewall hebt geïnstalleerd. Er bestaat altijd een zeer kleine kans dat informatie in verkeerde handen terechtkomt. Maak back-ups!

Net als alle andere apparaten zal de pc ook weleens kapot gaan. Dit is vaak een kleine ramp. Als je er zelf geen verstand van hebt, vraag dan iemand die dat wel heeft ernaar te kijken. Vaak is het iets kleins dat zelfs kan verergeren als je als leek gaat zitten pielen. Eén hele wijze les: maak kopieën (backups)! En wel van álles wat je op de pc doet en wat belangrijk voor je is, op een cd-rom of een diskette. Op die manier ben je nooit alles tegelijk kwijt, en als je in het ergste geval een nieuwe pc moet aanschaffen, kun je in ieder geval verder waar je was gebleven. Welke pc?

Ga voor de aanschaf van je (nieuwe) pc naar een vertrouwde winkel, waar men je goed kan voorlichten en waar men over een goede klantenservice beschikt. Laat je niet verleiden een computer via internet te bestellen of een aanbieding in de supermarkt te kopen. Het is erg belangrijk dat je snel kunt worden geholpen als je pc een keer vastloopt. Koop bij voorkeur een ‘flat screen’, een plat scherm in plaats van een ouderwetse monitor, zeggen ARBO-artsen. Kies voor een ergonomisch verantwoord

toetsenbord en een goede muis, die lekker in je handpalm ligt. Draadloos muizen is erg prettig. Vrijwel alle nieuwe pc’s beschikken bij aankoop over de juiste hardware (mogelijkheden en eigenschappen) en software (programma’s). Wat je in ieder geval moet controleren is de hardware: • harde schijf minimaal 40 gigabyte • 3,5 inch diskdrive • cd-rewriter … en de software: • Windows XP • Internet Explorer of Netscape • Eudora, Pegasus of Outlook Express • virusscanner • Microsoft Office (bevat het tekstverwerkingsprogramma Word, Excell, Power Point en dergelijke) Vraag naar de voorwaarden voor snelle hulp bij problemen en sluit daar eventueel een extra garantieverzekering voor af in de winkel. Dit is echt de moeite waard. Toekomst

Experts voorzien dat de computer en vooral internet in de toekomst een nog grotere rol gaan spelen in het normale dagelijks gebruik - en daardoor ook in de verloskunde. Wat te denken van uitslagen van consulten bij de tweede lijn via de e-mail? Of echometingen via e-mail? Ook de mogelijkheden van digitale fotografie zijn eindeloos. Zou het niet gemakkelijk zijn wanneer je een kinderarts belt na een thuispartus en in woorden probeert uit te leggen dat er ‘iets raars’ met het linkervoetje is, dit even te illustreren met een digitale foto? Hoe eerder je ‘bij’ bent, des te eenvoudiger je de nieuwste ontwikkelingen kunt volgen. Wacht er niet te lang mee. Het is tenslotte in je eigen voordeel.

Goede raad tot slot

Laat je, als je net begint met e-mail en internet, op weg helpen door iemand die er goed mee overweg kan. Als je een paar keer hebt meegekeken, is het eenvoudiger om zelf aan de slag te gaan. Als je iemand inhuurt om een internetsite te bouwen, laat je dan goed informeren over de betrouwbaarheid2, zie kader. Er zijn helaas al enkele praktijkvoorbeelden van verloskundigen die met sjacheraars in zee zijn gegaan. 쎲

1 Bron: E-mail etiquette, door Liesbeth Koenen en Rik Smits. Uitgeverij Podium, 2000. 2 Meer informatie over websitebouwers die in staat zijn om zich in te leven in het verloskundigenvak: www.womenontheweb.nl. Klik vanaf de homepage op Women, daarna op Bedrijvenindex, trefwoorden Internet, Webdesign en Website. Zie ook www.bona-id.nl

Wat te denken van uitslagen van consulten bij de tweede lijn via e-mail?

vervolg van bladzij 368 Naschrift

Verloskundigen die zich aangesproken voelen door de campagne van het Voedingscentrum, kunnen een proefexemplaar van het blad BV Borstvoeding tegen verzendkosten bestellen bij Karin van Drongelen van het Voedingscentrum, T 070 306 8893, E [email protected]. Zie ook www.voedingscentrum.nl Het is aan te raden dit blad uit te delen aan alle nieuwe zwangeren. De verzendkosten per doos van dertig stuks bedragen 7 euro (bij tien of meer dozen: 4 euro). Bestellen door overmaking van het juiste bedrag op giro 4323700 van het Voedingscentrum te Den Haag, o.v.v. BV Borstvoeding en het aantal dozen. De nieuwsbrief Goed Gevoed van de stichting Zorg voor Borstvoeding is te bestellen via postbus 2047, 2930 AA Krimpen aan de Lek of via www.zvb.borstvoeding.nl 쎲

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

387

Goede handen ge

“M et mijn handen voel ik het kind

“I k vertrouw op mijn handen

dat groeit in haar buik

met mijn ogen dicht.

voel ik het kind dat trappelt en beweegt

Ik zou niet zonder kunnen,

met mijn handen geef ik steun

mijn handen zijn mijn gereedschap.

in de strijd die de barende vrouw voert

Ik doe er alles mee in mijn werk.

met mijn handen geef ik troost.

Vingers hebben geen ogen nodig

In mijn handen draag ik het kind

en geen licht.

als het geboren is, nat en glibberig

Mijn handen weten wat ze moeten doen,

leg ik het kind in haar handen.

”

daardoor kan ik de vrouw blijven

”

Anneke Weijer

Marlies Knapen-van der Rijt

(32 jaar beroepservaring)

(vijf jaar beroepservaring)


V O O R



2003

Foto’s Frank Muller

aankijken.

ven de beste zorg

“M et mijn handen maak ik contact

“M et mijn handen volg ik de groei

met de zwangere, maar ook met haar kind.

van een ongeboren kind.

Mijn gevoelszintuigen zijn heel belangrijk.

Door de aanraking met mijn handen

Ze geven me medische informatie

kan ik de vrouw geruststellen.

en ze laten me zien

Vaak kan ik met mijn handen

hoe een vrouw of een ongeboren kind

meer te weten komen dan via een echo,

op mijn aanraking reageert.

vooral bij adipeuze vrouwen.

Als ik mijn handen op de buik

Mijn handen geven haar het vertrouwen

van een zwangere plaats,

dat het goed gaat.

dan laat ik ze eerst een moment rusten.

”

”

Gerard Jansen

Mechteld Schuit

(elf jaar beroepservaring)

(vier jaar beroepservaring)

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

389

column

Inburgeringscursus in Kirchroa Op mijn kamertje (drie bij drie) zijn de Duitse radiozenders meestal beter te ontvangen dan de Nederlandse, maar de supermarkt is gelukkig vlakbij. We moeten ongeveer tien minuten lopen naar school en deze route leidt ons eerst door een grauwe straat met op de stoep ontelbare fluimen en veel hondenpoep. Wanneer we vervolgens de winkelstraat inlopen, horen we het gejengel van Frans Bauer al uit de muziekinstallatie van de plaatselijke middenstand komen. Ofwel: Kerkrade, sinds 1993 studentenstad door de komst van de Vroedvrouwenschool. Hoewel, studentenstad: wij zijn de enigen. Zelf woon ik er nu tweeënhalf jaar, waarvan de laatste anderhalf jaar samen met twee andere studenten, boven een fysiotherapiepraktijk. In het straatbeeld van ‘Kirchroa’ zie je opvallend veel bejaarden. Die overvloed aan wandelstokken en rollators kan ik trouwens niet echt verklaren. Verder spreekt iedereen er een raar half-Duits dialect waar zelfs mijn Limburgse huisgenote niets van verstaat. Misschien hadden we beter meteen een in-

Sinds het juninummer verschijnt elke maand een column van een student aan een van de verloskundigenopleidingen. Marjolein Maas, Noortje van den Elzen en Wilma Hogewoning, alledrie bestuurslid van het Landelijk Overleg Verloskundigen-in-opleiding (LOVIO), zijn uitverkoren om het komende jaar elk vier columns voor hun rekening nemen over wat hen bezighoudt. Deze maand: Noortje van den Elzen, derdejaarsstudent Kerkrade, en in het septembernummer: Wilma Hogewoning. eerstejaarsstudent in Amsterdam.


burgeringscursus kunnen volgen. Anyway, dat is dus ’s morgens lekker wakker worden op weg naar school. Het gedeelte van het gebouw waarin de Vroedvrouwenschool huist, heeft welgeteld twaalf (!) trappen en een lift zo groot als een overmaatse couveuse. Dit is vooral knap lastig wanneer de hele klas ’s morgens vroeg naar de vijfde etage moet voor een college, en eigenlijk niemand puf heeft om te klimmen. En met z’n zessen tegelijk in die lift is onmogelijk, want dan blijft-ie steken. De rest van het gebouw wordt momenteel bewoond door demente bejaarden. Leven en dood liggen hier dus dicht bij elkaar. De studie is behoorlijk pittig; elke week ‘vet’

V O O R



2003

stappen is er voor de meesten niet bij. En voor een avondje lekker kletsen en dansen, moeten we hoe dan ook uitwijken naar Heerlen of natuurlijk Maastricht. Maar de klassenfeesten zijn wel in onze eigen ‘studiestad’. En wel in een feestzaaltje achter een café aan de Markt. De muur van het zaaltje is behangen met sfeervolle foto’s van alle Prinsen Carnaval van de afgelopen 25 jaar. Ach, onze feestcommissie hangt er gewoon een eigen versiering overheen, huurt een deejay en… de ‘vroedjes’ komen helemaal los! Maar toch. Ondanks het feit dat we het samen reuze gezellig hebben, mist iedereen de sociale contacten met studenten van andere opleidingen. Een ander onderwerp dan ‘verloskunde’ is ook weleens leuk. De gesprekken monden tot op heden toch altijd weer uit op zwangeren, barenden en kraamvrouwen. Als alles meezit, zal de Vroedvrouwenschool in het najaar van 2004 naar Maastricht zijn verhuisd. Sommige studiegenoten zijn daar alvast gaan wonen. En ik geef ze groot gelijk, want het sfeerloze Kirchroa ‘ist nicht toll’! 쎲 Noortje van den Elzen

Perinatale sterfteregistratie en audit is een belangrijk middel voor verbetering van verloskundige zorg. Een voorstudie voor het opzetten van een Landelijk Bureau Perinatale Sterfte is van start gegaan in drie proefregio’s. Mariet van Diem en Martine Eskes

In Nederland sterven jaarlijks rond de geboorte ongeveer 1500 tot 2000 kinderen (CBS 2001). Zowel het precieze aantal gevallen van perinatale sterfte als ook de oorzaak van de sterfte is niet altijd goed te achterhalen. De bestaande registratiesystemen, zoals de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR), de Landelijke Neonatale Registratie (LNR) en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), blijken geen van allen een compleet beeld te kunnen geven en zijn bovendien elk met een ander doel opgezet.1 Registratie en Audit

Registratie en audit2 van perinatale sterfte is een belangrijk instrument om de kwaliteit van de verloskundige zorg te toetsen en te bevorderen.3 Een goede registratie geeft inzicht in bijvoorbeeld nationale of regionale trends en maakt internationale vergelijking mogelijk. Dit laatste is vooral belangrijk om na te gaan of de resultaten van het in internationaal opzicht afwijkende Nederlandse verloskundig zorgsysteem, vergelijkbaar zijn met die van de organisatie in andere Europese landen.4 Een daaraan gekoppeld auditsysteem geeft de mogelijkheid om tekortkomingen (substandard carefactoren) in het zorgtraject vast te stellen en te localiseren. Op basis van een analyse van die tekortkomingen kunnen aanbevelingen voor verbetering van de zorg op plaatselijk, regionaal of landelijk niveau worden

kwaliteit

Perinatale audit

geformuleerd. Deze adviezen kunnen betrekking hebben op directe zorgverleners zoals verloskundigen, gynaecologen, huisartsen, neonatologen en algemeen kinderartsen. De adviezen kunnen echter ook op andere personen of instanties van toepassing zijn, zoals de ambulancediensten of de kraamzorg. Daarnaast kunnen er ook tekortkomingen zijn in de communicatie met en de medewerking van de moeder. Kortom, de relevantie ervan voor alle belangrijke schakels in het verloskundige zorgtraject is groot. Landelijke Perinatal Audit-studie

In Nederland zullen naar schatting duizend perinatale sterftegevallen door mogelijke substandard care-factoren in aanmerking komen voor audit. Bij de overige sterftegevallen gaat het bijvoorbeeld om lethale aangeboren afwijkingen of extreme vroeggeboorten. De subgroep Perinatal Audit, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de verloskundige en neonatale zorg betrokken beroepsgroepen, adviseerde de Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een vooronderzoek te verrichten voor het opzetten van een Landelijk Bureau Perinatale Sterfte (LBPS) en een auditprocedure te ontwikkelen en te testen. Het is de bedoeling dat dit bureau voor perinatale sterfteregistratie en audit in 2005 van start zal gaan. Het vooronderzoek kreeg de naam Landelijke Perinatal Audit Studie (LPAS). De vraagstellingen voor dit vooronderzoek zijn velerlei. • Hoe is een zo compleet mogelijke registratie van perinatale sterftegevallen te bereiken? Dit gebeurt door vergelijking van het bestand van lpas met gegevens van het CBS, de gemeentelijke basisadministratie (voorheen de Burgerlijke Stand) en de administratie van de verschillende instellingen en praktijken waar sterfte kan zijn opgetreden. T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Mariet van Diem, verloskundige MSc Epid. en dr Martine Eskes, arts MPH, zijn coördinatoren van de Landelijke Perinatal Audit-studie.

Correspondentieadres: M. Th. Van Diem, verloskundige MSc Epid. College voor zorgverzekeringen, Postbus 320, 1110 AH Diemen T 020 797 8537 E [email protected]

De leden van de Subcommissie Perinatal Audit: prof. dr J.M.W.M. Merkus (voorzitter); CVZ: dr M.Eskes; KNOV: M. Th. Van Diem, MSc Epid., P. de Reu (tevens lokale coördinator Midden- en Noord-Oost-Brabant); LHV: prof. dr M.P. Springer; NVK: dr H.A.A. Brouwers, prof. dr W.P.F. Fetter; NVOG: dr C.A. Holleboom, prof. dr J.G. Nijhuis (tevens lokale-coördinator Zuid-Limburg). Locale coördinator voor de regio Amsterdam is prof. dr

JULI/AUGUSTUS

2003

391

kwaliteit

• Kan met de door de subgroep ontwikkelde vragenlijst ten bate van perinatale sterftegevallen een database worden opgezet? • Is een dergelijke database geschikt als uitgangspunt voor het verrichten van een perinatale audit? • Wat is de beste manier om een koppeling tot stand te brengen met de nu in ontwikkeling zijnde Landelijke Perinatale Registratie Nederland (voorheen LVR-1 en -2 en LNR)? • Tot slot wordt onderzocht hoe het auditproces door externe toetsgroep het beste kan worden opgezet. Vooronderzoek

Het vooronderzoek is inmiddels van start gegaan en loopt van april 2003 tot april 2005. Drie proefregio’s nemen deel aan het onderzoek, te weten Midden- en Noordoost-Noord-Brabant, Zuid-Limburg en Amsterdam. In deze regio’s worden jaarlijks ongeveer 25.000 kinderen geboren. Naar verwachting zullen hier jaarlijks ongeveer 250 gevallen van perinatale sterfte optreden. De helft van de proefregio’s heeft, weliswaar in een onderzoekssetting, al ervaring met perinatale sterfteregistratie en audit. Door regio’s met ervaring in het vooronderzoek te betrekken, kan gebruik worden gemaakt van reeds ontwikkelde expertise op dit terrein. De regio’s zonder ervaring geven het meest de toestand weer die bij de start van een landelijke registratie zal worden aangetroffen. De voorstudie zal dus veel informatie opleveren over het beste plan van aanpak voor de landelijke invoering van de registratie. Perinatale sterfteregistratie en audit en kwaliteit van zorg

Zoals gezegd, is een perinatale sterfteregistratie en audit een instrument om de kwaliteit van de zorg te beoordelen en waar nodig te verbeteren. Melding van perinatale sterfte is dus in het belang van de verloskundige en neonatale zorgverleners en 392 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

vooral van de toekomstige zwangeren en hun kinderen. Zorgverleners, maar ook niet direct bij de zorg betrokkenen, kunnen perinatale sterftegevallen melden bij het LPAS-bureau. Dit bureau is voor de duur van de voorstudie ondergebracht bij het CVZ. Na melding krijgen alle betrokken zorgverleners een vragenlijst toegestuurd waarin prenatale, natale, postnatale en neonatale zorg aan de orde komt. Het invullen van deze vragenlijst is te zijner tijd ook via een beveiligde website mogelijk. Daarnaast verzamelen de onderzoekers/coördinatoren andere informatie, zoals kopieën van cardiotocogrammen of zwangerschapskaarten. Op die manier is in een chronologisch verslag, het zogeheten narrative, een duidelijk beeld te schetsen van de zorg die voorafging aan de sterfte. Uiteraard zal gedurende dit hele proces de persoonlijke levenssfeer van de geregistreerden, zowel patiënten als zorgverleners, op alle mogelijke manieren worden beschermd. Dit betekent bijvoorbeeld dat alle gevallen van perinatale sterfte met een uniek nummer worden geanonimiseerd; ook hebben zorgverleners slechts zeer beperkte toegang tot de aangeleverde gegevens. Wanneer alle gegevens voor het auditproces compleet zijn, worden de persoonsgegevens en identificerende gegevens vernietigd. Gegevens

Welke sterftegevallen komen in aanmerking voor melding? Om internationale vergelijking mogelijk te maken, is gekozen voor de WHO-definitie van perinatale sterfte.5 Dit houdt in dat alle kinderen, doodgeboren of overleden in de neonatale periode (tot en met vier weken), vanaf een geboortegewicht van 500 gram en/of vanaf 22 complete weken (154 dagen) amenorroeduur en/of 25 cm kruin-hiel lengte, in aanmerking komen voor opname in het LPAS-bestand.

Beoordeling

Het beoordelen van de perinatale sterftegevallen vindt plaats na anonimisering van de gevallen. Externe toetsingsgroepen, bestaande uit vertegenwoordigers van de verschillende verloskundige en neonatale beroepsgroepen, zullen de oorzaak van de sterfte classificeren. Zij zullen ook het gehele zorgtraject voorafgaand aan de sterfte analyseren en beoordelen. Waar nodig wordt voorzien in toevoeging van een adviseur, zoals een patholoog-anatoom, aan een toetsingsgroep. Terugkoppeling van de resultaten van de toetsing heeft voorlopig alleen plaats op geaggregeerd niveau, dat wil zeggen zonder dat de gegevens kunnen worden herleid tot individuele respondenten. Terugkoppeling op kleinere schaal dan subgroepen lijkt, gezien het indringende en soms persoonlijke karakter van een audit, een brug te ver. Het moge tenslotte duidelijk zijn dat perinatale sterfteregistratie en audit nooit kunnen worden gebruikt om zorgverleners aan de schandpaal te nagelen. Het doel van registratie en audit zal te allen tijde verbetering van de kwaliteit van de zorg op verschillende niveaus moeten zijn. 쎲 Referenties 1 A.E.M. de Galan-Rosen. Perinatal Mortality. Registration, classification of causes of death and risk factors. Nijmegen: Catholic University, Thesis 2002. 2 Noot redactie: audit is een proces waarin de kwaliteit van zorg wordt beoordeeld aan de hand van verschillende criteria. Voor meer informatie: Verloskundig Vademecum. 3 Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch, Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Perinatale sterfte getoetst: resultaten van een regionale audit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Mar 10;145(10):482-7. 4 Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Differences in perinatal mortality and suboptimal care between 10 European regions: results of an international audit. BJOG. 2003 Feb;110(2):97-105. 5 WHO. Statistical presentation. Standards and reporting requirements related to fetal, perinatal, neonatal and infant mortality. In: ICD-10. International statistical classification of diseases and related health problems. Vol. 2 10th rev. Geneva: World Health Organization, 1993: 129-34.

vervolg van bladzij 374 Welke strategie raadt u ons aan voor de toekomst? “Je moet eerst onderkennen dat er nadelen zijn aan de huidige samenwerking met gynaecologen. En zoals ik al zei, moet je niet integreren in de tweede lijn. Je krijgt dan op den duur bijna als vanzelf meer verwijzingen en een meer gemedicaliseerde geboorte.” “De management- en productbenadering in de zorg die in Nederland opgeld doet, is funest voor cliënten én vroedvrouwen. Het laat jullie gedeeltelijk verdwijnen. Jullie werk is holistisch, je kunt het niet opdelen in verrichtingen. De crux voor jullie is: meer begeleidingstijd per cliënt en een betere band met de zwangere. Dat geeft aantoonbaar de beste uitkomsten. Jullie moeten het hebben van je kwalitatieve benadering. Maak je eigen keuzen en ga niet op grote schaal in loondienst in ziekenhuizen werken.” Welke mogelijkheden adviseert u ons nog meer ter versterking van onze beroepsgroep? “Oké. Ik heb er drie. Ten eerste moeten jullie blijven lobbyen voor meer vroedvrouwen en minder werkbelasting. Het economische tij zit jullie misschien wat tegen, maar zodra het weer beter gaat, moet je in de startblokken staan. Ten tweede: laat jullie eerstelijnssysteem je niet afnemen, en onderbouw het ook met eigen onderzoek. “Verder: doe als de milieubeweging en sluit allianties. Zoek draagvlak in de publieke opinie. De KNOV is momenteel misschien iets te veel naar binnen gekeerd. De voor de hand liggende vrienden van de vroedvrouwen zijn vrouwen- en consumentenorganisaties, journalisten, wetenschappelijk onderzoekers en politici. Met hén moet je samenwerken. En gebruik internet, dat is hét kanaal voor elke emancipatiebeweging. Ga naar de media en maak een vuist!” 쎲

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

393

Bangladesh

Moeder- en kindzorg in Bangladesh Vorig jaar mei waren er in het dorpsziekenhuis in Bangladesh waar Annette Pelgrim werkt geen handschoenen en geen instrumenten te bekennen. Ook was er geen medicatie om bloedverlies tegen te gaan. Prenatale controles werden nauwelijks uitgevoerd. Dankzij Nederlandse donaties is er nu een sobere, hygiënische VK en OK. De vrouwen in de regio ontdekken het voordeel van goede verloskundige zorg. Annette Pelgrim

Het ziekenhuisje waar ik werk, ligt in een dorpje, op 200 kilometer ten zuiden van de hoofdstad Dhaka. Het is een laaglandgebied dat vijf of zes maanden per jaar onder water staat. Hierdoor is er maar één oogst per jaar mogelijk; de lokale bevolking is dan ook straatarm. Hoewel de regering van Bangladesh de gezondheidszorg voor moeder en kind hoog op de prioriteitenlijst heeft staan, maken De auteur is verloskundige. Na haar studie startte ze samen met een vriendin een verloskundige praktijk in Velserbroek. Na 12 1/2 jaar ging ze voor een periode van twee jaar als VSO-vrijwilliger werken in Bangladesh. Sinds mei 2002 werkt zij samen met haar echtgenoot voor Aloshikha Rajihar Social Development Center in het zuiden van dit land. Meer informatie: www.benainbangla.tiscaliwe b.nl of www.aloshikha.nl. T Aloshikha Foundation: 06-512 20 206, E [email protected]. Donaties: rekeningnummer 32.16.36.716 t.n.v. Aloshikha Foundation te Doesburg


V O O R



2003

geldgebrek, corruptie en overstromingen het nagenoeg onmogelijk om die zorg ook daadwerkelijk te bieden. Bangladesh heeft een oppervlakte die viermaal Nederland beslaat. Het behoort tot de minst ontwikkelde landen volgens de lijst van de Wereldhandelsorganisatie WTO. Het is het dichtstbevolkte land ter wereld, met 130 miljoen inwoners en 867 mensen per km2. Het ‘family planning programme’ is hier goed aangeslagen. De helft van de bevolking gebruikt nu een of andere vorm van anticonceptie en de vruchtbaarheidscijfers zijn teruggelopen van 6,3 in 1971 tot 3,3 in 2000. De perinatale sterfte per duizend levendgeborenen is geslonken van 87 in 1990 tot 57 in 2000. De grootste oorzaken voor moedersterfte zijn fluxus post partum, eclampsie, complicaties ten gevolge van (illegale) abortus en een wanverhouding tussen het bekken van de moeder en het hoofdje van het kind, sepsis na de bevalling en verwondingen. In Bangladesh komt 14 procent van de doodsoorzaken bij zwangere vrouwen op het conto van verwondingen en geweld door vrouwenmishandeling. Ofschoon de moedersterfte daalt, stijgt de vrouwenmishandeling. Een kwart van de moedersterfte komt door geïnduceerde abortussen.

Annette Pelgrim (midden) met enkele cliënten

Tengevolge van ongebalanceerde voeding lijdt 70 procent van de vrouwen aan bloedarmoede. Ruim 65 procent van de vrouwen heeft geen toegang tot prenatale zorg en 87 procent bevalt zonder hulp van een getrainde kracht. Bij slechts 2 procent van de kraamvrouwen worden na de bevalling controles uitgevoerd. Ongeveer negen miljoen vrouwen hebben last van fistels, prolaps uteri of urine-incontinentie. Hierdoor worden ze vaak uit de familie en uit huis gezet, met als triest gevolg een leven als sociale outcast en nog grotere armoede. Zeggenschap vrouwen

De bloedarmoede onder vrouwen zorgt voor een groot economisch verlies. Alleen al in de landbouw kost het over een periode van tien jaar gezien vijf biljoen dollar door het verlies aan arbeidsuren van vrouwen. Door het lage hemoglobinegehalte kunnen ze eenvoudigweg niet optimaal

functioneren en dus niet op het land werken. Armoede beïnvloedt de beschikbaarheid van voedsel en ook de vraag naar zorg. Armoede verhoogt ook de stress en spanning binnen een gezin. Ook het vroege uithuwelijken zorgt voor de nodige spanningen. Veel Bengalese vrouwen hebben geen controle over hun eigen fertiliteit en worden gedwongen tot ongewenste zwangerschappen of abortus. Deze abortussen zijn illegaal en worden vaak gedaan door dorpsdokters die een slechts zeer korte opleiding hebben genoten. Bijgeloof en verkeerde gewoonten op het gebied van voeding voor zwangeren en gezondheidszorg zijn wijd verspreid. Het komt vaak voor dat vrouwen de laatste drie maanden zo weinig mogelijk proberen te eten omdat ze bang zijn voor een zware bevalling, met als gevolg dat het kind nauwelijks groeit en, net als de moeder, in een slechte conditie aan de partus begint. T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

395

Bangladesh De Maria Mother and Child Health Care Clinic in het zuiden van Bangladesh

Onderzoek1 heeft uitgewezen dat in huishoudens waar vrouwen het voor het zeggen hebben, meer geld wordt uitgegeven aan medische zorg en voedsel en er ook betere voedselkeuzen worden gemaakt. Vrouwen en kinderen zijn beter gevoed in deze gezinnen. In het verleden is getracht vrouwen te trainen in gezinsplanning en hen meer inzicht te geven in gezonde voeding en prenatale zorg. Helaas ontbrak het de meeste deelneemsters aan zeggenschap om hierover beslissingen te nemen. 5 IE oxytocine

Ongeveer 90 procent van de bevallingen in Bangladesh heeft thuis plaats. De ‘village doctor’ spuit soms vijf- tot tienmaal 5 IE oxytocine intramusculair of intraveneus in. Vergelijk: in Nederland is het obsoleet om zelfs maar 1 IE oxytocine intramusculair toe te dienen. De hoge nationale babysterfte is dan ook niet verwonderlijk. In ons ‘primary health programme’ proberen we deze zorgwekkende situatie te keren. Onze aandacht gaat hierbij voornamelijk uit naar moeder- en kindzorg. Door informatie en training te geven aan jonge 396 T I J D S C H R I F T

V O O R



2003

vrouwen proberen we de gezondheidssituatie te verbeteren. We zijn ook gestart met een uitgebreid trainingsprogramma voor gezondheidswerkers, dorpsdokters en traditionele vroedvrouwen. Daarnaast verzorgen we het voorlichtingsprogramma voor jonge moeders in de zogenaamde ‘nutrition camps’, waar uitleg wordt gegeven over: • betere voeding voor de zwangere vrouw zodat zijzelf en ook het kind in een betere conditie aan de bevalling kunnen beginnen; • ijzersuppletie om de conditie van moeder en kind verbeteren; • de noodzaak om eerder hulp in het ziekenhuis te zoeken in plaats van naar de dorpsdokter te gaan; • gezondheidsinformatie, in het bijzonder over zwangerschap en bevalling. Die voorlichting is hard nodig. Ik zie veel zwangeren die slechts veertig tot 44 kilogram wegen. Het gemiddelde kindgewicht in 2001, 2002 en 2003 is bij ons precies 2500 gram. Het laagste door mij waargenomen gewicht was 1400 gram bij 39

weken zwangerschap en het hoogste 3500 gram. In 2001 vond ik 30 procent kindersterfte in ons ziekenhuisje. In 2002 bedroeg dit 12,5 procent en in 2003 25 procent. Omdat het om kleine aantallen gaat2 is het moeilijk om conclusies te trekken. De laatste maanden is geen kindersterfte meer opgetreden, misschien omdat vrouwen dankzij de verbeterde voorlichting niet meer alleen in uiterste nood naar het ziekenhuis komen. Bootbevalling

Toen ik vorig jaar mei in Bangladesh aankwam, schrok ik van de staat waarin het ziekenhuisje verkeerde. Er was onder andere geen handschoen te bekennen en er waren geen instrumenten. Ook ontbrak medicatie om bloedverlies tegen te gaan. Prenatale controles werden nauwelijks uitgevoerd. Dankzij Nederlandse donaties hebben we er een sobere, hygiënische OK en VK kunnen opzetten, met nieuwe apparatuur en goed materiaal. Het aantal controles en door verloskundigen begeleide bevallingen neemt gestaag toe. Inmiddels komen vrouwen netjes op tijd naar het

ziekenhuis en wachten ze niet langer tot de situatie hopeloos is. Twee maanden geleden zag ik een hoogzwangere vrouw met weeënactiviteit. Het was haar tweede zwangerschap en ze wilde graag in ons ziekenhuis bevallen. Ze had geen huis, geen werk en geen man. Haar eerste kindje was een meisje van zes. In het dorp waar ze een slaapplaats had gevonden, ging ze van deur tot deur om te bedelen. Ze is zonder complicaties bevallen van een mooi meisje van 2000 gram. Een paar uur later werd ik geroepen. Een vrouw had zich gemeld in het ziekenhuis; zij wilde het meisje wel meenemen en voor haar zorgen. Zelf had ze al twee zoontjes. Met de moeder van de baby was alles al besproken. Waarschijnlijk was dit de beste oplossing voor dit nieuwe mensje. Toen de moeder enkele uren later naar huis ging, bleek haar gewicht bij de nacontrole 32 kilo. Veel dorpen liggen op drie uur loop- of vaarafstand van ons ziekenhuis. Omdat het vervoer moeizaam is, komen vrouwen al vroeg naar ons toe. Een zwangere was al drie weken in de ‘Maria Mother and Child

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

397

Bangladesh

VSO Geen geld, geen goederen, maar mensen. Daar draait het al sinds 1958 om bij Voluntary Service Overseas (VSO), de internationale ontwikkelingsorganisatie die structurele hulp biedt in ontwikkelingslanden. Dat doet VSO door goed opgeleide professionals in te zetten, die hun kennis en ervaring delen met organisaties in ontwikkelingslanden. Met als doel de capaciteiten van lokale organisaties vergroten om zo een bijdrage te leveren aan armoedebestrijding. VSO Nederland is opgericht in 1989 en maakt deel uit van een internationaal netwerk. Vanuit Nederland, Engeland, Canada en de Filippijnen rekruteert en selecteert VSO vakkrachten en worden er fondsen geworven. Daarnaast is er in bijna elk land waar de organisatie actief is een programmakantoor. Sinds 1958 heeft VSO meer dan 29.000 personen uitgezonden naar ontwikkelingslanden. Op dit moment bevinden zich tweeduizend VSO’ers in 70 landen in Afrika, Azië, Oost-Europa en het Pacifisch en Caraïbisch gebied. Onder hen Health Care Clinic’ toen ze vreselijke heimwee kreeg naar haar eerste kind. Ze wilde naar huis en zou wel terugkomen bij haar eerste wee. Toen de bevalling begon, heeft haar man een roeiboot gehuurd. De vrouw beviel spontaan en zonder complicaties - op het water, in de boot. Nadat ook de placenta spontaan kwam, is haar man maar terug naar huis gevaren. 쎲


V O O R



2003

ongeveer 135 Nederlanders. VSO is op haar terrein de grootste ontwikkelingssamenwerkingsorganisatie ter wereld. vso werkt vraaggericht en zendt alleen maar mensen uit op aanvraag van organisaties in ontwikkelingslanden. Een VSO’er is in dienst van de lokale werkgever en verdient een lokaal salaris, een belangrijke voorwaarde voor gelijkwaardigheid en daarmee voor duurzame kennisuitwisseling. Voor Nederlandse verloskundigen met minimaal 18 maanden ervaring die internationale ervaring willen opdoen, biedt vso goede mogelijkheden. Soms werken zij bij een lokale NGO of kliniek: praktisch, hands-on samenwerken met en trainen van collega’s of bijvoorbeeld ‘traditional birth attendants’, ervaren, maar niet officieel opgeleide vrouwen die in dorpen zwangerschappen en bevallingen begeleiden. Er zijn ook aanvragen voor projectmanagers en trainers die de zorg voor zwangere vrouwen in een grotere regio proberen te verbeteren. Ook krijgt VSO aanvragen van verpleegkundigenopleidingen voor docenten verloskunde. Meer informatie, ook over vacatures: www.vso.nl of via T 030 232 0600.

1 Bron: Wereldbevolkingsrapport UNFPA, het bevolkingsfonds van de Verenigde Naties, en gegevevens van de Wereldbank. 2 Van 25 oktober tot eind 2001 bevielen in de ‘Maria Mother and Child Health Care Clinic’ in het zuiden van Bangladesh tien vrouwen, van wie er drie een dood kindje kregen. Het ziekenhuis is in 1996 gebouwd, maar over de eerste jaren zijn er geen cijfers bekend. In 2002 waren er 79 bevallingen, waarvan tien doodgeborenen. In 2003, tot eind mei, waren er 45 bevallingen, waarvan vijf doodgeborenen - alleen in de eerste tweeënhalve maand.

column

De bevalling van Yvette, deel II Zo bevond ik mij dus op maandagochtend om kwart voor twaalf met een halfnaakte, puffende vrouw om mijn nek geklemd in een rijdende auto met 80 km per uur op de weg (zie het juninummer: De bevalling van Yvette, deel I). Vanuit andere auto’s werden ons nieuwsgierige blikken toegeworpen. Het interesseerde Yvette in het geheel niet. Voor het stoplicht remmen ging nog wel, maar schakelen was niet te doen. Yvette had me in een forse houdgreep. Ze was volkomen in trance en hoorde niets meer. Met mijn linkerarm duwde ik haar met al mijn kracht een beetje van me af, zodat ik snel kon schakelen. Tegelijkertijd probeerde ik haar ochtendjas weer een beetje dicht te frutselen. Lastig. Op de een of andere manier kwamen we toch nog veilig bij het ziekenhuis aan. “We zijn er, hoor!” riep ik. Yvette keek me recht aan en zei, heel gedecideerd, op enkele centimeters afstand van mijn gezicht: “Ik moet persen.” “Nee hoor,” antwoordde ik. “Je gaat pas persen als je echt in het ziekenhuis bent en op een bed ligt in de verloskamer. Nu gaan we zuchten.” Met twee tassen om mijn nek wist ik het voor elkaar te krijgen om een rolstoel te pakken en Yvette erin te tangoën. Gelukkig kwam Joep er ook net aan en al hevig zuchtend kwamen we op de VK, waar verpleegkundige Paula als een reddende engel klaarstond. In de tijd dat ik me bevrijd had van jas en mijn tassen lag Yvette naakt op bed, waren er cortonen geluisterd (130), glaasjes water klaargezet (mét rietje) en lag er een partusset uitgepakt en steriele handschoenen (maat 7,5). Dank u! Ik trok een schort aan en de handschoenen, toucheerde VO en wat mij betreft konden we los. Yvette slaakte een diepe zucht. “Nou nou”, zei Joep, om ook maar wat te zeggen. “Bij de volgende wee mag je helemaal mee gaan persen, Yvette!” riep ik enthousiast. En

opgelucht. Yvette slaakte nog een zucht, ging opeens rechtop zitten en zei, eng kalm: “Weet je wat? Ik heb er geen zin meer in. We gaan gewoon naar huis en doen nét alsof er niets is gebeurd. Ik wil niet meer. Joep, pak mijn kleren!” Paula staarde strak naar het plafond. “Yvette,” zei ik, “als je zo mee gaat persen, heb je binnen tien minuten een kindje in je armen. Dan is het klaar.” Yvettes ogen knepen zich tot spleetjes. “Dat is niet waar! Dat is niet waar!” siste ze tegen me. “Dat zeg je alleen maar om me gerust te stellen! Je liegt tegen me. Ik geloof er niets van.” Ik keek haar recht aan: “Geloof me nou maar. Ga maar persen.” Tien minuten later zei Yvette: “Verrek, je had gelijk!” Verbaasd keek ze naar haar zoon Daniël, huilend en roze in haar armen. Gaaf perineum, placenta compleet. Er kon zowaar weer een lachje af. Yvette moest het even tot zich laten doordringen. Toen verscheen er een intens brede, gelukkige grijns: “Mag ik nu weer naar huis?”

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

399

nieuwsblad

VITAMINEN VOORKOMEN SCHISIS Foliumzuurinname rond de conceptie vermindert de kans op een kind met een non-syndromale orofaciale schisis met vijftig procent. Ook de vitamine B6- en B12-status van moeders is van belang voor de preventie van schisis. Dit blijkt uit de dissertatie van Iris van Rooij: Etiology of Orofacial Clefts, gene-environment interactions and folate. Van Rooij is gepromoveerd aan de universiteit van Nijmegen. Lip-, verhemelte- en aangezichtsspleten ontstaan zowel door genetische als omgevingsfactoren, die elkaar beïnvloeden. Iedere populatie geeft daarmee weer een ander etiologisch beeld, schrijft Van Rooij in haar onderzoeksrapport. Haar onderzoek is uitgevoerd onder een blanke Nederlandse populatie van 207 patiëntentrio’s (vader, moeder, kind) en een controlegroep van 204 kinderen. Bij inname van foliumzuurtabletten vanaf vier weken voor de conceptie en minstens acht weken daarna wordt de kans op schisis met de helft verminderd. Beginnen de moeders er pas in de eerste of tweede maand van de zwangerschap mee, dan is het effect beduidend lager. Ook laat het onderzoek een dosis-responseffect zien: foliumzuur in de voeding vergroot het effect van foliumzuursuppletie. Van Rooij benadrukt daarbij dat andere voedingsstoffen in foliumzuurrijke producten de werking waarschijnlijk ondersteunen en zo schisis meehelpen voorkomen.


V O O R


Vitamine B6 en B12 ondersteunen bijvoorbeeld het foliumzuuren homocysteïne-metabolisme. Moeders met een genetische predispositie voor kinderen met orofaciale schisis hebben het meeste baat bij foliumzuursuppletie. (promotieonderzoek Iris van Rooij)

BELABBERDE ANTICONCEPTIEVOORLICHTING De klinieken van Geboorteregeling West- en Zuid-Nederland (GWN) melden een stijging van het aantal abortussen met 5 procent in het jaar 2002. Een cijfer dat voor het leeuwendeel is toe te schrijven aan een belabberde voorlichting over anticonceptie. Taboe of onverschilligheid? Eenderde van alle vrouwen die in 2002 bij gwn een abortus onderging, had nooit eerder anticonceptie gebruikt. De helft van de overige vrouwen gebruikte de middelen verkeerd of niet tijdens het moment van conceptie. GWN constateert een algemene daling van het gebruik van de anticonceptiepil. Bij Afrikaanse, Surinaamse en Antilliaanse vrouwen stijgt het aantal ongewenste zwangerschappen het sterkst. Onderzoekers van het Bicêtre ziekenhuis in Le Kremlin Bicêtre Cedex in Frankrijk, onder leiding van Nathalie Bajos, deden ongeveer dezelfde ontdekking: tweederde van de ongewenste zwangerschappen ontstaat door


2003

verkeerd gebruik van anticonceptiva. Dit percentage ligt volgens Bajos in alle westerse landen even hoog. Voorkomen van ongewenste zwangerschappen vergt meer voorlichting en maatwerk van artsen die contraceptiva voorschrijven, zegt zij. Bijvoorbeeld: ‘Vrouwen met een onregelmatige levensstijl kunnen beter geen anticonceptiepil gebruiken en het spiraal is vooral geschikt voor vrouwen met een vaste partner.’ (Human Reproduction; Medisch Contact)

IMMIGRANTEN EN ERFELIJKHEID Het Erfocentrum heeft informatie over hemoglobinopathieën van migranten gebundeld op de website www.erfelijkheid.nl/. Over etiologie, diagnose en behandeling van sikkelcelziekte en thalassemie is informatie te vinden, en verder zijn er twee publieksfolders over deze ziekte te bestellen. Kosten: € 3,50 per exemplaar, via T 020 679 7887 of door ze te downloaden op www.erfelijkheid.nl/bestel.php Voor Turkse Nederlanders met vragen over erfelijkheid, mede in verband met voorgenomen relaties met mogelijke verre verwanten uit Turkije, heeft het Erfocentrum de site www.kalitim.nl geopend. (ErfoMailnieuws)

HEPATITIS-C

OUDER- EN KINDCENTRUM

ETHISCHE KWESTIES

Het Nationaal Hepatitis Centrum (NHC) en hepatoloog prof. J van Hattum van het UMC Utrecht vinden het hard nodig dat de overheid gaat screenen op hepatitisC. Er zijn in Nederland ongeveer 60.000 mensen met het virus besmet. Daar komen jaarlijks ruim vijfhonderd nieuwe gevallen bij. Wie de handschoen past, trekke hem dus aan, want de kans op besmetting met het hepatitis-Cvirus bij bloed-bloedcontact is zeer groot (3 procent), tienmaal zo groot als de besmettingskans van het HIV-virus. De gevolgen zijn dramatisch: 80 procent krijgt een chronische leverontsteking en een kwart van alle besmettingen loopt uit op een levercirrose of leverkanker. Hepatitis-C uit zich vaak pas tien of twintig jaar na de besmetting. Ook kan het virus ‘ondergronds’ gaan; de besmette persoon wordt niet ziek, maar is wel besmettelijk. Anders dan bij hepatitis-B is vaccinatie nog niet mogelijk. Risicogroepen voor hepatitis-C zijn allochtonen uit gebieden waar hepatitis-C voorkomt, drugsgebruikers of mensen die een bloedtransfusie hebben ondergaan, want pas sinds 1992 kunnen bloedbanken het virus opsporen. Met screening beoogt het NHC niet alleen nieuwe ziektegevallen te voorkomen. Tweederde van de patiënten met hepatitis-C kan genezen met een kuur interferon en ribavirine. Voor meer informatie: www.hepatitis.nl (de Volkskrant)

Amsterdam heeft sinds kort twee ouderen kindcentra (OKC). Hier opereren verloskundige, consultatiebureau-arts en pedagoog onder één dak. Het fenomeen ouder-kindcentrum is elders in het land al wijdverbreid, soms onder andere namen zoals Steunpunt Opvoeding of Moeder- en Kindcentrum. Het overheidsbeleid schrijft een sluitende aanpak voor de zorg van nul- tot zesjarigen voor. Uniek aan de Amsterdamse OKC’s is de verloskundige zorg. Ontkokering van de zorg rond jonge kinderen moet ervoor zorgen dat de doorverwijzing supersnel verloopt; dat voorkomt problemen. In het Amsterdamse okc belanden gegevens van verloskundige en kraamverzorgende direct bij de consultatiebureauarts. Alle diensten onder één dak betekent ook minder drempels voor ouders. Het is de bedoeling dat in Amsterdam in 2006 alle veertien stadsdelen een OKC hebben. Een lijst met alle Nederlandse initiatieven opdit gebied is te vinden op Ouders Online, www.ouders.nl (de Volkskrant)

Het kersverse Centrum voor Ethiek en Gezondheid in Utrecht (CEG) heeft haar eerste rapportage klaar. Met een open deur als titel: Signalering Ethiek en Gezondheid 2003. Het ceg is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), dat de overheid moet attenderen op zaken die een plaatsje op de ethische beleidsagenda verdienen. In het eerste deel van het rapport behandelt de Gezondheidsraad een aantal onderwerpen die te maken hebben met handelingen met geslachtscellen en embryo’s, screening van pasgeborenen op aangeboren stofwisselingsziekten, geneesmiddelen voor kinderen en de maakbare mens. De rvz presenteert het thema ‘Grenzen aan zelfbeschikking van de patiënt’ in vier beschouwingen: over eisend gedrag van zorgvragers, drang en informele drang in de zorg, culturele eigenheid en zelfbeschikking van allochtonen, en zelfbeschikking en eigen verantwoordelijkheid van verstandelijk gehandicapten. Via www.ceg.nl kan de rapportage worden gedownload. Het CEG nodigt professionals ook uit om via de website ethische kwesties uit de praktijk onder zijn aandacht te brengen. (ErfoMailNieuws) Brigitte Tebbe

Ouder- en Kindcentrum Nijmegen. Foto: Gezamenlijke Aanpakkrant.

T I J D S C HRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

401

congres & cursus

COMMUNICATIETRAINING

KNOV

‘Met minder inspanning meer bereiken’ Ook dit jaar biedt de KNOV communicatietrainingen aan. Deelnemers krijgen inzicht in hun eigen stijl van communiceren en ontdekken hoe kleine veranderingen de communicatie al effectiever kunnen maken. Dat geeft rust. Het motto van de trainingen voor 2003 is dan ook: ‘Met minder inspanning meer bereiken’. Aanbod: Open-Inschrijvingstrainingen en Maatwerktrainingen. De laatste zijn onder andere bedoeld voor praktijken en kringen, op basis van specifieke wensen. Kosten: Open-Inschrijvingstrainingen € 275,- (drie dagen) of € 100,- (één dag), inclusief lunch. Maatwerktrainingen volgens offerte. Data Open-Inschrijvingstrainingen: Effectief Vergaderen, 17 juni, regiokantoor Den Haag; Omgaan met Klachten, 15 september, regiokantoor Boxtel; Conflicthantering, 7 oktober, regiokantoor Amsterdam; Effectief Onderhandelen, 11/12 november, 16 december, regiokantoor Apeldoorn; Invloedrijk Communiceren, 8 december, regiokantoor Assen. Belangstellenden kunnen zich voor elke training inschrijven. Aanmelding: via het aanmeldingsformulier in het bulletin. Plaatsing geschiedt op volgorde van aanmelding; de inschrijftermijn sluit drie weken voor aanvang van de training. Inlichtingen: in de eerder toegezonden folder, op de ledensite en bij het regiokantoor. Voor meer informatie of de aanvraag van een maatwerktraining:


V O O R


secretariaat afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud KNOV, T 030 229 4299, E [email protected].

NOORD-NEDERLANDSE NASCHOLING Nieuwe opzet nascholing verloskundigen Datum: 31 oktober. Plaats: Academisch Ziekenhuis Groningen. Organisatie: commissie NoordNederlandse Nascholing voor Verloskundigen (leden: de verloskundigen Maria Dalmeijer, Mieke Damen, Xandra Reinke en Heleen Winter en gynaecoloog Martijn Heringa), in samenwerking met de onderafdeling Obstetrie AZG, Catharina Schrader Groninger Opleiding tot Verloskundige en het K.F. Wenckebachinstutuut. Inschrijven: tot 10 oktober en (bij voldoende capaciteit) voor verloskundig actieve huisartsen via [email protected] Inlichtingen: T 050 361 3558 / 361 9024 Programma: ’s ochtends en ’s middags twee parallelsessies. Plenaire sessie ‘Voor de praktijk’: nieuw in de Verloskundige Indicatielijst • Hemoglobinopathiën, door drs Karin Dekker, gynaecoloog i.o. • Schildklier en zwangerschap, door dr Thera Links, internistendocrinoloog. Onderzoek in de eerste lijn • Onderzoek (leren) doen in en voor de eerstelijnsverloskunde. Ervaringen uit het Midwifery Student Research Collaborative Amsterdam (MSRCA), door drs Marlies Rijnders en drs Kathy Herschderfer, verloskundigen. Nieuwe ontwikkelingen


2003

• Cerebral function monitoring (CFM), een nieuwe techniek om snel de prognose te bepalen bij ernstige perinatale asfyxie, door dr Arie Bos, kinderartsneonatoloog • Classificatie van perinatale sterfte-oorzaak en -mechanisme, nieuwe inzichten van belang voor de praktijk, door dr Jan Jaap Erwich, gynaecoloogperinatoloog en drs Fleurisca Korteweg, arts-onderzoeker. Workshop: carrousel van trainingen en toetsing, onder leiding van ervaren onderwijsstaf: • Onverwachte stuitbevalling • Schouderdystocie • Reanimatie van de pasgeborene. Toelichting: de 30e NoordNederlandse Nascholing voor Verloskundigen heeft een andere opzet dan voorheen, een dagdeel theorie en een dagdeel vaardigheidstraining met -toetsing. In de evaluaties van de afgelopen jaren werd gevraagd om een training voor reanimatie van pasgeborenen. Er is nu een workshop gericht op acute situaties (zie hierboven). Deelnemers die de toetsen op de onderdelen met goed gevolg afleggen, ontvangen een certificaat. Vooraf de theorie nog eens bestuderen, wordt sterk aangeraden. Net als andere jaren is het programma verdeeld in themablokken. In het gedeelte ‘Voor de praktijk’ wordt ingegaan op nieuwe verantwoordelijkheidsgebieden voor de eerste lijn, naar aanleiding van veranderingen in de VIL. Verder wordt opnieuw een impuls gegeven aan (medewerking aan) wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn,

belangrijk om echt evidence based te kunnen handelen. Welke mogelijkheden zijn er? Wat biedt u of kunt u in uw praktijk? De ervaring met pionierprojecten wordt gepresenteerd. Met het onderdeel ‘Nieuwe ontwikkelingen’ sluiten we aan bij de acute problemen die in de workshops aan de orde komen, problemen waarmee iedereen onvermijdelijk in de praktijk wordt geconfronteerd. Om die reden is het goed kennis te hebben van nieuwe hulpmiddelen voor prognosestelling en voor het onderzoek naar oorzaken van sterfte.

OP HANDEN EN KNIEËN Workshop over de voor- en nadelen van verschillende baringshoudingen Datum: 5 september, 12.30 – 16.45 uur. Plaats: Hotel van der Valk Leusden. Kosten: € 85,- (incl. broodjes). Inlichtingen reservering: T 043 455 1947 of [email protected] Programma: de workshop wordt begeleid door drs Yvonne Koster en Tine Oudshoorn en is samengesteld naar aanleiding van het onderzoek On Hands and Knees. Toepassing van de knie-ellebooghouding door vrijgevestigde verloskundigen in Nederland, dat Yvonne Koster in 2002 verrichtte. Gastspreekster is Gré KeyzerLandkroon. Deelnemers kunnen hun kennis en vaardigheden aangaande effectieve baringshoudingen verdiepen. De laatste evidence based kennis over de ruimte en het ruimtegebruik in het bekken, het effectief omgaan met de knie-ellebooghouding en

andere houdingen, zoals hurken en op de kruk ontsluiten en persen, worden gepresenteerd. Er is alle mogelijkheid om concrete ervaringen uit te wisselen en samen te oefenen.

ACUTE OBSTETRISCHE PROBLEMEN Cursus Praktische Vaardigheden voor tweedelijnsverloskundigen Datum: 22 en 23 september 2003. Plaats: LUMC, Leiden. Kosten: € 125,-, incl. cursusboek en lunch (maximaal twintig cursisten). Aanmelding: via [email protected] en vóór 15 augustus. Inlichtingen: T 071-5263360, secretariaat verloskunde. Programma: www.lumc.nl Organisatie: afdeling verloskunde LUMC; secretaris cursuscommissie: dr D. Oepkes, gynaecoloog. Programma: de interactieve cursus, gebaseerd op een cursus voor gynaecologen, heeft tot doel het aanleren, opfrissen en optimaliseren van de vaardigheden die een zelfstandig werkende medische professional paraat moet hebben. Voor tweedelijnslijnsverloskundigen, die veelal een centrale en coördinerende rol spelen op verloskamers, is gedegen kennis en begrip van acute obstetrische problemen van belang. Inhoud van de cursus: 1. de gecompliceerde partus (vacuümextractie, forceps, stuitbevalling, meerlingbevalling); 2. obstetrische vaardigheden (inleiden van de baring, episioto-

T I J D S C HRIFT

VOOR

mie en totaalruptuur, uitwendige versie); 3. acute problemen op de verloskamer (effectieve communicatie en teamwork, schouderdystocie, resuscitatie neonaat en volwassene, eclampsie, haemorrhagia ostpartum); 4. Multiprobleem-examenpatiënt.

VROEDVROUWENCONFERENTIE AUSTRALIË 13th Biennal National Conference ‘Frontiers of Midwivery’ Datum: 3-5 september. Plaats: Darwin, Northern Territory, Australië. Organisatie: Australian College of Midwives Incorporated (ACMI). Prijs: niet bekend. Inlichtingen en reserveren: [email protected] Programma: lezingen door Beatrijs Smulders (vroedvrouw, Amsterdam), Bridget Lynch (vroedvrouw, Toronto) Carol Thorogood (associate professor Flinders University, Australië en University of Newcastle). Workshops over onder andere behoud van de traditionele vroedvrouwencultuur in Nieuw Zeeland; vluchtelingen; prenatale zorg; midwivery models of care; schouderdystocie; traditionele geboorterituelen; grenzen van het vak (achterstandsfamilies, gedwongen adoptie in Australië); onderzoek onder diverse bevolkingsgroepen; postnatale zorg en de gemeenschap; borstvoeding; keuzeproblemen; strategieën voor het ontwikkelen van professioneel kapitaal; premature baby’s; opleiding en mentorschap; moederschap en cultuur. Meer informatie: www.acmi.org, klikken op Calendar of Events.

VERLOSKUNDIGEN

JULI/AUGUSTUS

2003

403

personalia

GEBOREN

REGIO IV

REGIO X

Daan Wouterus Johannes, zoon van Lianne Gijsbers en Wout Swiers, Zomerhof 8, 5345 PA Oss Babette, dochter van Nicolette en Evert Jan Hoogland-van den Berg, Brik 49, 1625 GJ Hoorn Mirthe Marieke, dochter van Karin en Wietze van der LaanMostert, Noorderbergstraat 31, 7411 NJ Deventer Door, dochter van Esther en Ronald van de Ree, Nieuwe Kleiweg 35, 3043 LG Rotterdam Ties, zoon van Tamara Lefrandt en Klaus Schmitt, Maliesingel 36, 3581 BK Utrecht Roos Rosemarijn Marieke Elise, dochter van Edith en Ferry Sijmons-Buschmann, Galileistraat 25, 1433 BW Kudelstaart Job Lucas, zoon van Katrin Vincenz en Jan Vinders, Tarwe 19, 6461 RE Kerkrade Niene Josephine, dochter van Heidi de Zwaan en Ronald Nottrot, Prof. van Bemmelenlaan 24, 3571 EM Utrecht

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mw M. Newns, 10 Bramham Grove, YO265BJ York, Engeland - BTL Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mw B. Portele, Hondsrug 119, 3524 BW Utrecht – WN Mw D. Schumann, St. Laurentlustrasse 39, 54550 Daun, Duitsland - BTL

Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2003) Mw P. Besseling, Perenhof 9, 5345 JZ Oss – VID-zhs Mw K.H.M. Vereycken, Marsstraat 84, 2300 Berchem, België – VID-ep

REGIO I

REGIO VII

Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw N. May, Foarwurk 11, 9248 SK Siegerswoude – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw M.A. Groenevelt-Roepert, 24c Rue de Geneve, Ferney Voltaire 01210, Frankrijk – BTL

Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw C.M. Nieuwesteeg, Kaaskenswater 11, 2715 AM Zoetermeer – VV-m

REGIO II Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw K.P. Hanekamp, Piet Muyselaarstraat 39, 7558 ZL Hengelo - ASP


V O O R


REGIO V Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2003) Mw M.J.J. Linssen, Schweitzerstraat 85, 2131 RC Hoofddorp – ASP Mw M. Snabilie, Kalslagerring 136, 2151 TB Nieuw Vennep - ASP

REGIO VI Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw I. Smit, Oranje Nassaulaan 15, 1075 AH Amsterdam - BL

REGIO VIII Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw N. van Baalen, Mert 10, 4171 LB Herwijnen - ASP Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) MW S. Möller, Haagweg 94, 2282 AE Rijswijk – VID-ep


2003

REGIO XI Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw M. van Haren, Hoeveweg 12, 6613 AE Balgoy – ASP Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw A. Depondt, Baron de Rosenstraat 34, 6223 EB Maastricht - ASP Art. 1 Leden die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat-lid of kandidaat-aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk kenbaar maken bij de algemeen secretaris, binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

Monitor Verloskundige Zorg

Recommend Documents