Knelpuntenanalyse. Integrale verloskundige zorg

Knelpuntenanalyse

Integrale verloskundige zorg

Januari 2012

Knelpuntenanalyse Integrale verloskundige zorg

Inhoud

Managementsamenvatting

5

1. Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Doelstelling 1.3 Context 1.4 Aanpak 1.5 Afbakening 1.6 Leeswijzer

8 8 8 9 9 10 10

2. Zorg rondom zwangerschap en geboorte 2.1 Inleiding 2.2 Kenmerken van de verloskundige zorg in Nederland 2.3 Omschrijving van de zorg 2.4 Organisatie van de zorg 2.4.1 Risicoselectie en lijnenstelsel 2.5 Samenwerking 2.5.1 Factoren van invloed op samenwerking 2.5.1.1 Cultuurverschillen 2.5.1.2 Vorming van verloskundige samenwerkingsverbanden 2.5.1.3 Perinataal webbased dossier 2.5.1.4 Multidisciplinaire richtlijnen 2.5.1.5 Perinatale audit 2.5.1.6 Lokale omstandigheden 2.5.2 College Perinatale Zorg 2.6 Conclusie

11 11 11 11 12 12 13 13 14 14 14 14 15 15 15 16

3. Bekostiging en vergoeding van verloskundige zorg 3.1 Inleiding 3.2 Eerstelijns verloskundige zorg 3.2.1 Inleiding 3.2.2 Bekostiging 3.2.3 Ontwikkelingen in eerstelijns bekostiging 3.2.3.1 Tarief eerstelijns geboortecentra 3.2.3.2 Kostenonderzoek 2009 3.2.3.3 Korting tarieven 2012 3.3 Tweedelijns verloskundige zorg 3.3.1 Inleiding 3.3.2 Bekostiging 3.3.2.1 DBC-zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog) 3.3.2.2 Ondersteunende zorgproducten (onder verantwoordelijkheid de klinisch verloskundige) 3.3.3 Ontwikkelingen in de tweedelijns bekostiging 3.4 Derdelijns verloskundige zorg 3.5 Kraamzorg 3.5.1 Inleiding 3.5.2 Bekostiging 3.5.3 Ontwikkelingen in bekostiging 3.6 Vergoeding van zorg 3.6.1 Basisverzekering 3.6.2 Aanvullende verzekering 3.6.3 Eigen risico 3.6.4 Eigen bijdrage

17 17 17 17 17 18 18 19 19 19 19 19

4.

Prikkels in de huidige bekostiging

20 van 21 22 23 23 23 23 23 24 24 25 25 25 27 3


4.1 4.2 4.2.1 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.2.1 4.3.2.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5

Inleiding Bekostigingssystemen Hoofdlijnen Prikkels in de bekostiging Prikkels in de bekostiging voor eerstelijns verloskunde Prikkels in de bekostiging van tweedelijns verloskundige zorg Prikkels door prestatiebekostiging en het honorariumdeel Prikkels door tijdelijk omzetplafond Prikkels in de bekostiging voor kraamzorg Conclusie Prikkels voor samenwerking Dubbelingen in de bekostiging Zorgonderdelen die niet bekostigd worden Conclusie

27 27 27 28 28 29 29 30 30 30 31 31 32 33

5. Zorginkoop 5.1 Inleiding 5.2 Prikkels in de huidige zorginkoop 5.2.1 Transparantie van de kwaliteit van zorg 5.2.2 Transparantie van de kosten van zorg 5.2.3 Productstructuur 5.2.4 Complexiteit van zorg 5.2.5 Kenmerken marktstructuur 5.2.6 Risicodragendheid zorgverzekeraar 5.2.7 Schotten in de financiering 5.2.8 Conclusie prikkels zorginkoopmarkt 5.3 Rol van de zorgverzekeraar 5.4 Conclusie

34 34 34 34 35 36 36 36 37 37 37 37 38

6. Overige aandachtspunten 6.1 Inleiding 6.2 Acute verloskundige zorg 6.3 Rol van de geboortecentra 6.4 Eigen bijdrage

39 39 39 40 41

7.

42

Conclusie

Bijlage – prestaties en tarieven Prestaties en tarieven eerstelijns verloskundige zorg Prestaties en tarieven kraamzorg

45 45 47

4


Managementsamenvatting

Achtergrond De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 1 juni 2011 een adviesaanvraag ontvangen van de minister van VWS over de bekostiging van integrale verloskundige zorg. Deze adviesaanvraag komt voort uit het advies dat de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (hierna: Stuurgroep) in december 2009 aan de minister van VWS heeft uitgebracht. Aanleiding hiervoor was de hoge perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland ten opzichte van andere Europese landen en dat Nederland achterblijft in het terugdringen van deze sterfte. Uit onderzoek blijkt dat een deel van de sterfte en morbiditeit vermijdbaar is door een betere organisatie van de zorg. De Stuurgroep adviseert dat de samenwerking en de gezamenlijke verantwoordelijkheid tussen professional betrokken bij de zorg rondom zwangerschap en geboorte verbeterd moet worden. Met de adviesaanvraag aan de NZa wil de minister samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht door professionals stimuleren door prikkels in de bekostiging te verbeteren. De NZa heeft in 2011 in verband met beperkte capaciteit besloten om de adviesaanvraag in twee delen te knippen. De voorliggende knelpuntanalyse is het eerste deel en vormt de basis voor het uiteindelijke advies aan de minister in 2012 over de bekostiging van de verloskundige zorg. Doelstelling en scope van de analyse De doelstelling van deze knelpuntenanalyse is om de prikkels en knelpunten die van invloed zijn op de samenwerking en gegevensoverdracht op de markt voor de zorg rondom zwangerschap en geboorte in kaart te brengen en te analyseren. De focus van de knelpuntenanalyse ligt hierbij op de invloed van bekostiging en de rol van de zorgverzekeraar. Dit rapport richt zich op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, inclusief de kraamzorg. Preconceptiezorg valt buiten de scope van deze knelpuntenanalyse. De gevonden knelpunten en hun oorzaken Op basis van de analyse van de prikkels zijn de volgende vier knelpunten naar boven gekomen. 1. Knelpunt: de zorg niet op de juiste plek Te late overdracht door eerstelijns verloskundige − Er is een aantal prikkels dat ervoor kan zorgen dat de overdracht vanuit eerste lijn naar tweedelijn in sommige gevallen later plaatsvindt dan wenselijk is vanuit medisch oogpunt. − Zo is de bekostiging van de verloskundige gebaseerd op ‘tijdsklassen’ in perioden van weken gedurende de zwangerschap. Dit kan leiden tot een prikkel om over een tijdsgrens heen te gaan alvorens de vrouw door te verwijzen naar de tweedelijn. Deze prikkel is het sterkst rondom de bevalling. Zwangere blijft te lang in de tweede lijn − In de tweede lijn bestaat een prikkel voor extra productie. Deze wordt deels veroorzaakt door prestatiebekostiging.

5


−

Omdat gynaecologen voor hun inkomen volledig afhankelijk zijn van het honorariumdeel van DBC-zorgproducten, kan dit leiden tot een prikkel om de patiënt sneller over te nemen uit de eerste lijn. Deze prikkel is aanwezig totdat het tijdelijke omzetplafond voor medisch specialisten is bereikt. Hierna is er een prikkel om minder te doen omdat dit niet tot (extra) inkomen leidt.

2. Knelpunt: niet de juiste zorg − De genoemde productieprikkel vanuit medisch specialisten kan er niet alleen voor zorgen dat patiënten vanuit de eerste lijn sneller worden overgenomen. Ook is er een prikkel om de zwangeren uitgebreider te diagnosticeren of te behandelen. Hierdoor kunnen er meer of duurdere DBC-zorgproducten worden geopend. − Tevens bevat de bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg productieprikkels omdat verrichtingen apart worden bekostigd. Hierdoor kunnen verloskundigen geneigd zijn om meer zorg te bieden dan medisch noodzakelijk, bijvoorbeeld extra echo’s. 3. Knelpunt: bekostiging faciliteert samenwerking onvoldoende − De huidige schotten in de bekostiging kunnen leiden tot versterking van individuele beroepsbelangen in plaats van de totstandkoming van de samenwerking tussen professionals. − Daarnaast wordt extra inspanning voor samenwerking niet altijd betaald. Voor goede samenwerking zijn bijvoorbeeld gezamenlijke overleggen nodig over het geboorteplan en locatie van de bevalling. 4. Knelpunt: zorgverzekeraar stuurt onvoldoende − De zorgverzekeraar koopt de verloskundige zorg voornamelijk ‘reactief’ in. Daarnaast wordt de zorgverzekeraar nog onvoldoende geprikkeld om een actieve rol te nemen op de zorginkoopmarkt. Er wordt door verzekeraars nog niet actief gestuurd op samenwerking door bijvoorbeeld ketenafspraken te maken, afspraken over overbehandeling te maken of kwaliteitseisen te stellen. Er zijn inmiddels een paar zorgverzekeraars die actief (gaan) inkopen op verloskundige zorg. − De transparantie van kwaliteit van de verloskundige keten loopt achter. Er zijn reeds kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de verschillende beroepsgroepen. Echter, met de huidige indicatoren kan nog geen relatie worden gelegd tussen de kwaliteit van zorg in de eerste lijn en die in de tweedelijn. − Tot slot kunnen zorgverzekeraars door schotten in de bekostiging lastiger ketenafspraken maken met de verschillende zorgaanbieders. Ook kunnen de huidige maximumtarieven leiden tot verminderde flexibiliteit om andere afspraken te maken. Alle geconstateerde knelpunten kunnen worden verminderd door de bekostiging aan te laten sluiten bij de gewenste situatie door middel van het doorbreken van schotten in de bekostiging, prikkels anders neer te leggen en bekostigingssystemen van verschillende aanbieders gelijk te trekken. De aanpassingen in de bekostiging werken tevens door in de zorginkoopmarkt zodat de zorgverzekeraar geprikkeld wordt om een actievere rol te nemen. Opgemerkt moet worden dat sommige prikkels niet specifiek zijn voor verloskundige zorg, maar gevolg zijn van het gekozen bekostigingssysteem. Het is hierbij de vraag in hoeverre deze prikkels alleen voor de verloskundige zorg verminderd kunnen worden.

6


Behalve de bovengenoemde knelpunten zijn er ook nog een aantal andere aandachtspunten voor 2012: − De acute verloskundige zorg is één van de aandachtspunten van de minister om de vermijdbare perinatale sterfte in Nederland te verlagen. Een van de opties in concentratie van de zorg. Dit kan gevolgen hebben voor de prikkels op de zorginkoopmarkt. − De bestaande eigen bijdragen hebben mogelijk een negatieve invloed op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van verloskundige zorg. − Er is nog een aantal knelpunten rondom de bekostiging van geboortecentra. Ook is nog niet geheel duidelijk wat de doelmatigheid is van zorg in geboortecentra. Hier doet ZonMw vanaf 2012 onderzoek naar.

7


1. Inleiding

1.1 Aanleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 1 juni 2011 een adviesaanvraag ontvangen van de minister van VWS (hierna: minister) over de bekostiging van integrale verloskundige zorg. Deze adviesaanvraag komt voort uit het advies dat de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (hierna: Stuurgroep) in december 2009 aan de minister van VWS heeft uitgebracht. Aanleiding hiervoor was de hoge perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland ten opzichte van andere Europese landen en dat Nederland achterblijft in het terugdringen van deze sterfte. Daarnaast bleek een deel van de sterfte vermijdbaar door betere organisatie van de zorg. De Stuurgroep heeft een groot aantal voorstellen gedaan om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren, waarmee de (vermijdbare) perinatale sterfte en morbiditeit zou kunnen worden teruggedrongen1. De minister heeft veel van de adviezen van de Stuurgroep overgenomen in haar beleid. Eén van de adviezen van de Stuurgroep gaat specifiek over het verbeteren van de samenwerking en de gezamenlijke verantwoordelijkheid: ‘De huidige gefragmenteerde zorg moet veranderen in een naadloos op elkaar aansluitend systeem van samenwerkende professionals. Zij zijn samen verantwoordelijk voor de beste zorg voor moeder en (ongeboren) kind. Om deze verbetering van de zorg rond zwangerschap en geboorte te garanderen, zijn heldere en beroepsoverstijgende regie en sturing noodzakelijk’.2 Met de adviesaanvraag aan de NZa wil de minister advies verkrijgen over het verbeteren van de prikkels in de bekostiging, zodat samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht door zorgverleners gestimuleerd wordt. De NZa heeft in verband met beperkte capaciteit in het werkprogramma 2011 besloten om de adviesaanvraag in twee delen te knippen. In 2011 wordt een knelpuntenanalyse uitgevoerd die als basis dient voor de oplossingen die in het uiteindelijke advies aan de minister in 2012 worden gegeven.

1.2 Doelstelling De doelstelling van deze knelpuntenanalyse is om prikkels en knelpunten die van invloed zijn op samenwerking en gegevensoverdracht op de markt voor de zorg rondom zwangerschap en geboorte in kaart te brengen en te analyseren. De focus ligt hierbij op het uiteindelijke doel van het advies, namelijk het faciliteren van samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht tussen zorgverleners door het leggen van de juiste c.q. betere prikkels in de bekostiging. Daarnaast richt dit rapport zich voornamelijk op de knelpunten en prikkels die binnen de invloedssfeer van de NZa liggen en waarover de NZa advies kan uitbrengen. Dit zijn de bekostiging en de rol van de zorgverzekeraar.

1 2

Een goed begin, Rapport Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009. Een goed begin, Rapport Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009, p. 74.

8


1.3 Context In Nederland sterft 9,7 op de 1000 levendgeborenen. Deze perinatale sterfte kent verschillende bekende en onbekende oorzaken. Een deel van de sterfte is vermijdbaar en wordt veroorzaakt door de organisatie van zorg. Het is onduidelijk in welke mate de organisatie van de zorg een bijdrage levert aan de perinatale sterfte. Vaak is het een combinatie van verschillende factoren, zoals: − − −

−

Het verlenen van substandaardzorg;3 Suboptimaal gebruik van zorg bij allochtone en achterstandsgroepen; Risicoselectie functioneert onvoldoende, 80% van de vrouwen wordt tijdens de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn, een deel daarvan tijdens de bevalling; Structuur van zorgorganisatie: reistijd gedurende baring en 24x7-uurs zorg is vooral ’s nachts onder de maat.4

Op deze terreinen is winst te behalen door een andere organisatie van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Een aspect hiervan is een verbeterde samenwerking en gegevensoverdracht tussen de professionals die verloskundige leveren. Dit komt ook terug in het eindplaatje zoals de Stuurgroep dat schetst: −

− −

− − − −

De verloskundige zorg wordt rondom de vrouw georganiseerd. Hiervoor geldt: bij de verloskundige als het kan, bij de gynaecoloog als het moet; De vrouw heeft keuzevrijheid voor de plaats van de bevalling indien dit medisch verantwoord is; Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg voor zwangeren, onder andere door een betere samenwerking tussen professionals op regionaal niveau; Kwaliteitsverbetering door de ontwikkeling en implementatie van multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden; De 24/7 beschikbaarheid van de acute zorg is verbeterd; De bevallende vrouw is niet alleen gelaten, maar begeleid door een kraamverzorgende of O&G verpleegkundige; Er is specifieke aandacht voor vrouwen in achterstandssituaties.

Al deze maatregelen moeten uiteindelijk resulteren in een lagere perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland.

1.4 Aanpak De knelpuntenanalyse is als volgt tot stand gekomen. Allereerst is een verzameling gemaakt van de literatuur, beleidsrapporten en kamerstukken rondom het thema zwangerschap en geboorte. Deze literatuur is gebruikt om een beeld te vormen over de inhoud van de verloskundige zorg en de ontwikkelingen in deze zorg en zorgmarkt. Vervolgens zijn gesprekken gevoerd met veldpartijen als kennismaking en om de (ervaren) knelpunten te inventariseren. De NZa heeft de volgende partijen gesproken: Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), College Perinatale Zorg (CPZ), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Achmea, CZ, ActiZ, Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN), Samenwerkingsverband ROOS in Roosendaal, 3 4

Zorg die onder de standaard wordt geleverd. Signalementstudie Zwangerschap en geboorte, Lijnen in de perinatale sterfte, 2010.

9


Samenwerkingsverband In Zwang in Gouda en Samenwerkingsverband Livive in Tilburg. De gesprekken geven tevens een goed beeld over hoe het veld tegen integrale bekostiging aankijkt, een oplossingsrichting die de minister in haar brief schetst. Om tot knelpunten te komen heeft de NZa eerst de prikkels geanalyseerd die samenwerking en gegevensoverdracht bevorderen of belemmeren. Vervolgens zijn de prikkels op het terrein van de NZa verder onder de loep genomen en zijn daaruit de knelpunten afgeleid. In deze analyse is informatie uit de eerder genoemde gesprekken met partijen meegenomen.

1.5 Afbakening Dit rapport richt zich op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, die begint als de vrouw zwanger is en zich wendt tot een verloskundige, huisarts of gynaecoloog en eindigt enkele weken na de geboorte. Dit betreft zowel eerste- als tweedelijnszorg. Ook kraamzorg maakt onderdeel uit van het rapport. Preconceptiezorg valt expliciet buiten de scope van deze knelpuntenanalyse. Dit is een onderwerp waar het veld mee bezig is, omdat voorlichting over leefstijl en erfelijke aandoeningen effect kan hebben op het gedrag van de vrouw en daarmee de uitkomsten van een eventuele zwangerschap kan verbeteren. De minister heeft besloten om de preconceptiezorg nog niet landelijk te implementeren omdat de effectiviteit van de zorg nog niet bewezen is. Hier doet ZonMw momenteel onderzoek naar.

1.6 Leeswijzer De opbouw van deze knelpuntenanalyse is als volgt. Hoofdstuk 2 biedt de context van de knelpuntenanalyse door een beschrijving van de zorg rondom zwangerschap en geboorte te geven en er wordt ingegaan op samenwerking tussen professionals. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens een overzicht gegeven van de huidige bekostigingssystematiek van de eerstelijns- en tweedelijns verloskundige zorg en de kraamzorg. In hoofdstuk 4 worden de prikkels en knelpunten in de bekostiging van de zorg beschreven. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de rol van de zorgverzekeraar op de zorginkoopmarkt. Hoofdstuk 6 gaat in op de overige aandachtspunten die van belang kunnen zijn voor het advies. Tot slot bevat hoofdstuk 7 de conclusie en aanbevelingen.

10


2. Zorg rondom zwangerschap en geboorte

2.1 Inleiding Zorg rondom zwangerschap en geboorte is alle zorg die verleend wordt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraambed. Deze zorg wordt hoofdzakelijk geboden door verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de zorg rondom zwangerschap en geboorte in Nederland en schetst hiermee de context van de knelpuntenanalyse. Daarnaast wordt ingegaan op de samenwerking tussen professionals.

2.2 Kenmerken van de verloskundige zorg in Nederland Zorg rondom zwangerschap en geboorte in Nederland is te beschrijven aan de hand van de volgende kenmerken:5,6 −

−

−

−

−

Verloskundige zorg en kraamzorg betreffen incidentele zorg met een begin en een einde. Tevens wordt verloskundige zorg alleen afgenomen door vrouwen gedurende de zwangerschap. Verloskundige zorg en kraamzorg worden in het algemeen beschouwd als noodzakelijke zorg en zijn verzekerd via de basisverzekering.7 Verloskundige zorg en kraamzorg kunnen alleen in de natale fase spoedeisend zijn. Dit vereist de geografische nabijheid van acute zorg gedurende deze spoedeisende periode. Verloskundige zorg en kraamzorg vergen samenwerking binnen de keten. Gedurende de zwangerschap kunnen verwijs- of overdrachtsmomenten plaatsvinden tussen verloskundige en gynaecoloog, ook gedurende de acute fase. Verloskundige zorg kenmerkt zich door risicoselectie (zie paragraaf 2.4).

2.3 Omschrijving van de zorg In de zorg rondom zwangerschap en geboorte worden verschillende fasen onderscheiden: prenatale zorg, natale zorg en postnatale zorg. In de onderstaande tabel is weergegeven wie welke zorg levert per fase van de zwangerschap.

5

Visiedocument Eerstelijns verloskundige zorg, NZa 2009. Visiedocument Kraamzorg, NZa 2009. 7 Voor sommige onderdelen van de verloskundige zorg en voor de gehele kraamzorg geldt een eigen bijdrage. 6

11


Fasen in de verloskundige zorg Prenatale zorg

Natale zorg

Postnatale zorg

Eerste lijn

Verloskundige of verloskundig actieve huisarts begeleidt laag risico zwangere en verwijst indien noodzakelijk door naar tweedelijns verloskundige zorg.

Verloskundige begeleidt bevalling thuis, poliklinisch of in eerstelijns geboortecentrum en kraamverzorgende doet partusassistentie.

Kraamverzorgende biedt ondersteuning en begeleiding, de verloskundige doet controles. Dit vindt thuis of in het geboortecentrum plaats.

Tweede lijn

Gynaecoloog begeleidt hoog risico zwangere.

Gynaecoloog of klinisch verloskundige begeleidt bevalling met medische indicatie en klinisch verloskundige8 of verpleegkundige doet partusassistentie.

Kraamverzorgende biedt ondersteuning en begeleiding, de klinische verloskundige doet controles. Dit vindt in het ziekenhuis plaats.

Bron: NZa

2.4 Organisatie van de zorg 2.4.1 Risicoselectie en lijnenstelsel Het Nederlandse systeem van verloskundige zorg is gebaseerd op risicoselectie en kent een lijnenstelsel. De zwangerschap van een gezonde vrouw start binnen de eerste lijn. Alleen als de medische geschiedenis van de vrouw daartoe aanleiding geeft, start de zwangerschapsbegeleiding direct in de tweede lijn. Als zich geen complicaties voordoen gedurende de zwangerschap blijft de vrouw binnen de eerste lijn. Tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode wordt in geval van complicaties steeds een inschatting van het risicoprofiel van de vrouw gemaakt op basis van de verloskundige indicatie lijst (VIL). Op grond hiervan wordt bepaald of doorverwijzing naar de tweede lijn aan de orde is of niet. Hiermee heeft de eerstelijns verloskundige een poortwachtersfunctie voor toegang tot de tweede lijn. De onderstaande figuur illustreert het systeem van risicoselectie met het percentage verwijzingen per fase tussen de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg in Nederland.

Figuur 1: doorverwijzingen in verloskundige zorg in Nederland9 Het systeem van risicoselectie moet ervoor zorgen dat niet onnodig complexe zorg wordt ingezet, waarmee de doelmatigheid van de zorgverlening wordt bevorderd. Het credo hierbij is ‘in de eerste lijn waar het kan, in de tweede lijn waar het moet’.

8 Belangrijk verschil tussen eerstelijns verloskundigen en klinisch verloskundigen is dat de klinisch verloskundige de zwangere vrouwen niet vanaf de eerste controle tot en met de nazorg ziet. De nazorg wordt in de meeste gevallen weer overgenomen door de eerstelijns verloskundige bij wie de vrouw onder controle was. 9 Stichting Perinatale Registratie Nederland, jaarboek 2008.

12


Naast eerste en tweede lijn bestaat ook een derde lijn. De derdelijns verloskundige zorg vindt plaats in 10 perinatologische centra in de acht Universitair Medische Centra (UMC’s) en grotere perifere ziekenhuizen (Zwolle en Veldhoven). Vanwege de hoge eisen die deze zorg aan het voorzieningenniveau stelt en de betrokkenheid van verschillende gespecialiseerde zorgverleners, wordt deze zorg alleen op deze locaties geboden. Voorbeelden van derdelijnszorg zijn vruchtwaterpunctie, specialistische echo’s en de opvang van zeer vroeg geborenen.10,11

2.5 Samenwerking Samenwerking tussen professionals is essentieel bij het leveren van zorg aan zwangere vrouwen. Zoals hiervoor beschreven is, zijn de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg parallel geschakeld en zorgt het systeem van risicoselectie ervoor dat vrouwen gedurende de zwangerschap worden overgedragen naar de tweede lijn en weer terug naar de eerste lijn. Daarnaast vindt ook samenwerking en overdracht plaats tussen eerstelijns verloskundige en kraamzorg rondom de partus en in de kraamperiode. Samenwerking en het hebben van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg aan zwangeren is van belang voor het leveren van de juiste zorg op de juiste plek en het uiteindelijke doel, het terugdringen van de perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland. 2.5.1 Factoren van invloed op samenwerking De samenwerking tussen professionals kan worden beïnvloed door verschillende factoren. In de onderstaande figuur is weergegeven welke factoren dit kunnen zijn.

Bekostiging Lokale omstandigheden

Cultuurverschillen

Rol zorgverzekeraar

Samenwerking tussen professionals

Vorming verloskundig samenwerkingsverband

Perinataal webbased dossier

Perinatale audit Multidisciplinaire richtlijnen

Figuur 2: Factoren van invloed op de samenwerking tussen professionals. In deze knelpuntenanalyse wordt ingegaan op de vetgedrukte factoren bekostiging en rol van de zorgverzekeraar. Deze factoren liggen direct of indirect op het terrein van de NZa. Om een beeld van de invloed van de andere factoren te schetsen worden deze hieronder kort toegelicht.

10 11

Stichting Perinatale Registratie Nederland, jaarboek 2008. Visiedocument Eerstelijns Verloskundige Zorg, NZa 2009.

13


2.5.1.1 Cultuurverschillen Eén van de belangrijkste oorzaken waardoor samenwerking niet vanzelfsprekend tot stand komt zijn de cultuurverschillen tussen professionals. Deze verschillen ontstaan door een andere benaderingswijze van de zwangerschap door de gynaecoloog en de verloskundige en de professionele autonomie van beiden. Voor het doorbreken van deze cultuurverschillen is vertrouwen en een gezamenlijk belang nodig. Uit de gesprekken die de NZa heeft gevoerd met samenwerkingsverbanden blijkt dat er veel tijd nodig is om de cultuurverschillen te doorbreken. De samenwerkingsverbanden hebben jaren nodig gehad om het huidige niveau van samenwerking te bereiken. 2.5.1.2 Vorming van verloskundige samenwerkingsverbanden De Stuurgroep heeft geadviseerd dat iedere ziekenhuisregio een functionerend verloskundig samenwerkingsverband (vsv) moet hebben waarin iedere professional verplicht participeert. Het vsv kan een hulpmiddel zijn om samenwerking tot stand te laten komen. Een vsv is een actief regionaal samenwerkingsverband rondom het ziekenhuis, waarin gynaecologen, verloskundigen en het ziekenhuis zijn vertegenwoordigd. Op termijn moeten in de vsv ook de kraamzorginstellingen, kinderartsen en verloskundig actieve huisartsen deelnemen. Het vsv heeft de volgende doelen: • • • •

afspraken maken over de samenwerking en afstemming; het ontwikkelen van lokale richtlijnen en zorgpaden; het voorkomen van zorgverleners-delay;12 uitwisselen van informatie over de zwangere op basis van het intake, geboorteplan en perinataal webbased dossier (PWD).13

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet er op toe dat iedere ziekenhuisregio per 1 juli 2012 een vsv heeft.14 Dit doet zij door middel van een vragenlijst aan ziekenhuizen. De verplichte vorming van een vsv kan bijdragen aan de samenwerking binnen de regio’s, afhankelijk van de inhoudelijke afspraken. Zie ook paragraaf 2.5.1.6 over lokale omstandigheden. 2.5.1.3 Perinataal webbased dossier Een perinataal webbased dossier (PWD) is belangrijk voor de uitwisseling van gegevens tussen de betrokken professionals over (en met) de zwangere vrouw. De invoering van het landelijke PWD staat gepland in 2014. Bij het ontwikkelen van het PWD wordt gebruik gemaakt van de landelijke infrastructuur voor informatie uitwisseling.15 In de tussentijd zijn diverse samenwerkingsverbanden op lokaal niveau een dossier aan het ontwikkelen waarmee de uitwisseling van gegevens mogelijk is. 2.5.1.4 Multidisciplinaire richtlijnen Het ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen bevordert de samenwerking tussen de verschillende professionals. De vertaling van de landelijke richtlijnen naar de lokale situatie door de professionals vertegenwoordigd in het vsv moet leiden tot samenwerkingsafspraken. 12

Onnodige vertraging in het zorgproces veroorzaakt door zorgverleners

13

Samenwerken ontstaat door samen te werken, CPZ i.o., 2011.

14

Brief IGZ. Aankondiging inventarisatie implementatie advies stuurgroep zwangerschap en geboorte, 13 juli 2011. 15 Brief VWS aan Tweede Kamer van 14 december 2010, kenmerk: CZ/EKZ 3040205.

14


In de zomer van 2011 is de verloskundige indicatielijst (VIL) aangepast op een aantal onderdelen.16 De VIL wordt door de verloskundige gebruikt als richtlijn voor risicoselectie. Daarnaast moet de verschuivende verantwoordelijkheidsverdeling van de betrokken professionals worden vastgelegd in richtlijnen, zoals het Vademecum. 2.5.1.5 Perinatale audit De perinatale audit is een middel om gevallen van perinatale sterfte op een gestructureerde wijze te bespreken en om substandaard zorg op te sporen. Het doel hiervan is om communicatie en samenwerking te verbeteren tussen de betrokken professionals. Uiteindelijk moet de perinatale audit leiden tot het doorvoeren van verbeteringen in de geleverde zorg door het maken van nieuwe lokale afspraken. Per 1 januari 2012 zijn alle perinatale professionals verplicht om deel te nemen aan de Perinatale Audit Nederland (PAN). De IGZ ziet toe op deze norm middels een vragenlijst aan de ziekenhuizen.17 2.5.1.6 Lokale omstandigheden Samenwerking moet lokaal tot stand komen en er kunnen omstandigheden zijn die dit bemoeilijken. Onder lokale omstandigheden kunnen worden verstaan het aantal betrokken zorgverleners, de verstandhouding tussen de verschillende professionals, de betrokkenheid bij de gezamenlijke doelen, het onderlinge vertrouwen, etc.. Daarnaast is uit de gesprekken met de initiatieven gebleken dat elk samenwerkingsverband een andere invulling geeft aan samenwerking en de verloskundige keten. Dit komt onder andere door de regionale zorgvraag en de bovengenoemde lokale omstandigheden. 2.5.2 College Perinatale Zorg Een belangrijke partij die de samenwerking tussen professionals moet stimuleren is het College Perinatale Zorg (CPZ). Op 16 juni 2011 is het CPZ officieel gestart. Het CPZ bestaat uit alle beroepsverenigingen, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en consumentenorganisaties die relevant zijn voor het leveren van verloskundige zorg. Het bestuur bestaat uit onafhankelijke bestuurders die voorgedragen zijn door de relevante beroepsorganisaties.18 Het CPZ gaat aan de slag met de volgende onderwerpen: − − − − −

Ontwikkelen en afstemmen van een onderzoeksagenda voor verloskundige zorg; Ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen, standaarden en protocollen; Operationalisering van de resultaten uit de perinatale audit, de perinatale registratie en relevant wetenschappelijk onderzoek; Perinatale en postnatale voorlichting; Bevorderen en ondersteunen van regionale verloskundige samenwerkingsverbanden.

16

http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/multidisciplinaire-richtlijnenverloskunde/samenvatting/ 17 Brief IGZ. Aankondiging inventarisatie implementatie advies stuurgroep zwangerschap en geboorte, 13 juli 2011. 18 Brief VWS aan Tweede Kamer van 30 juni 2011, kenmerk: CZ/EKZ 3070790.

15


2.6 Conclusie Er zijn vele factoren van invloed op de totstandkoming van samenwerking tussen professionals. Veel van deze factoren liggen op het terrein van de individuele professionals, de vsv’s en het CPZ. Deze zullen de grootste invloed hebben op de daadwerkelijke totstandkoming van de samenwerking. De bekostiging van de zorg en de rol van de zorgverzekeraar zijn voornamelijk faciliterend in dit proces en hebben een beperktere invloed op de verbetering van de samenwerking dan de andere factoren.

16


3. Bekostiging en vergoeding van verloskundige zorg

3.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de bekostiging van de zorg en vergoeding rondom zwangerschap en geboorte. Dit omvat de verloskundige zorg in de eerste en tweede lijn en de kraamzorg. Verschillende beroepsgroepen verlenen verloskundige zorg gedurende de prenatale, natale en postnatale fase. De betrokken zorgverleners zijn eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen, gynaecologen, obstetrie en gynaecologie (O&G) verpleegkundigen, anesthesiologen, verloskundig actieve huisartsen, kraamverzorgenden, kinderartsen en neonatologen.

3.2 Eerstelijns verloskundige zorg 3.2.1 Inleiding Eerstelijns verloskundige zorg omvat zorg tijdens de prenatale (zwangerschap), de natale fase (bevalling) en de postnatale fase (kraamtijd) bij zogenoemde laag-risicobevallingen. De zorgverleners die eerstelijns verloskundige zorg leveren, zijn verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen. 3.2.2 Bekostiging De eerstelijns verloskundige zorg kent verschillende declarabele prestaties. Alle prestaties hebben maximumtarieven waarop een opslag van toepassing is wanneer de verzekerde in een postcodegebied woont dat in de tariefbeschikking is aangewezen (achterstandswijk). De verloskundig actieve huisarts kent dezelfde prestaties en (maximum) tarieven als eerstelijns verloskundigen. Deze prestaties zijn vastgelegd in de tariefbeschikking voor huisartsen.19 De prestatie volledige verloskundige zorg vertoont overeenkomsten met een abonnementstarief zoals huisartsen dat kennen. Voor één af te spreken prijs verleent de verloskundige prenatale, natale en postnatale zorg. De oorsprong hiervan ligt in het lijnenstelsel waarin de verloskundige een poortwachtersfunctie vervult. Later is er op verzoek van de KNOV ook een aantal verrichtingen aan de prestatielijst toegevoegd. De NZa indexeert jaarlijks de maximumtarieven voor de verschillende functies en daarbij horende prestaties. Het is aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om een tarief overeen te komen, wat niet hoger mag zijn dan de door de NZa vastgestelde tarieven. De verloskundige basiszorg kent de volgende prestatiebeschrijvingen:20 volledige verloskundige zorg; volledige prenatale zorg, volledige natale zorg en volledige postnatale zorg;

19 20

Visiedocument eerstelijns verloskundige zorg, NZa 2009. Tariefbeschikking verloskunde, geldig vanaf 1 januari 2012, nummer TB/CU-7026-01.

17


-

-

prenatale zorg bij spontane abortus (miskraam) of verwijzing van de cliënt/patiënt naar de tweedelijn. De prenatale fase is opgedeeld in drie tijdsspannen, namelijk 0 tot en met 14 weken, 15 en met tot 29 weken en na 29 weken tot de bevalling; Prenatale zorg bij overdracht van de cliënt/patiënt aan andere zorgaanbieder tijdens zwangerschap. De prenatale fase is opgedeeld in drie tijdsspannen, namelijk 0 tot en met 14 weken, 15 tot en met 29 weken en na 29 weken tot de bevalling.

Naast deze abonnementsprestaties kunnen verloskundigen ook de volgende zes verrichtingen declareren: algemene termijn echo; specifieke diagnose echo; uitwendige versie bij stuitligging; prenatale screening bij counseling; prenatale screening NT-meting; prenatale screening SEO. Het standaardtarief voor de prestatie ‘volledige verloskundige zorg’ bedraagt € 1189,09 (tariefniveau 2012). In de bijlage zijn de maximumtarieven weergegeven van alle prestaties voor de eerstelijns verloskundige zorg. Aanvullende bepalingen: De kosten van alle geneesmiddelen die de verloskundige op medische indicatie mag toedienen zijn in de tarieven inbegrepen. Zorgaanbieders ontvangen een opslag van 23% ten opzichte van de reguliere tarieven voor de geleverde zorg aan verzekerden woonachtig in achterstandswijken.21 Deze opslag geldt ook voor RZA-verzekerden.22 Bovenop de maximumtarieven voor de verschillende (deel)prestaties verloskundige zorg zoals beschreven in de bijlage, kan een toeslag overeengekomen worden van maximaal 40% van de vermelde tarieven. Dit geldt alleen als sprake is van aanvullende maatregelen of werkzaamheden van de eerste lijn als gevolg van structureel verminderde beschikbaarheid of bereikbaarheid van de tweede lijn. 3.2.3 Ontwikkelingen in eerstelijns bekostiging 3.2.3.1 Tarief eerstelijns geboortecentra Naast de zorgvraag kan ook de locatie van de bevalling van invloed zijn op het declareerbare tarief. Op dit moment kent Nederland een groeiend aantal eerstelijns geboortecentra, als alternatief voor de thuisbevalling of de poliklinische bevalling. Een bevalling in een eerstelijns geboortecentrum werd in 2011 gefinancierd met de beleidsregel Innovatie. Deze beleidsregel maakt het voor geboortecentra mogelijk om in samenwerking met een zorgverzekeraar een vrij tarief voor de kosten van hun centra in rekening te brengen. Met ingang van 1 januari 2012 heeft de NZa binnen de beleidsregel eerstelijns verloskundige zorg een prestatie en een maximumtarief vastgesteld voor deze geboortecentra. 21

Deze wijken zijn met postcodes opgenomen in bijlage 2 van de tariefbeschikking TB/CU-7026-01 van de NZa. 22 RZA verzekerden vallen onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Deze regeling beschrijft de ziektekostenregeling die het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) heeft opgesteld voor asielzoekers vanaf 2009.

18


Dit tarief is gelijk aan het tarief zoals dat in de tweede lijn geldt voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie (€ 509,87; tariefniveau 2012). Om dit tarief in rekening te kunnen brengen dient de eerstelijns zorgaanbieder wel een overeenkomst aan te gaan met de zorgverzekeraar. 3.2.3.2 Kostenonderzoek 2009 De NZa heeft in 2009 een kostenonderzoek laten uitvoeren naar de praktijkkosten, werklast en inkomenspositie van eerstelijns verloskundigen. Daaruit bleek dat het norminkomen en de vergoeding voor onregelmatige uren te laag was. Naar aanleiding van dit kostenonderzoek heeft de NZa de tarieven voor de begeleiding van de zwangerschap en de uitwendige versie verhoogd in drie stappen in de jaren 2010, 2011 en 2012. Met deze geleidelijke tariefsverhoging wordt voorkomen dat de totale kosten voor verloskundige zorg te snel stijgen. In totaal leidt dit tot een verhoging van het tarief met 26% (ten opzichte van het tarief in 2009).23 3.2.3.3 Korting tarieven 2012 Halverwege 2011 heeft de minister een korting aangekondigd op de tarieven van de eerstelijns verloskundige zorg in verband met een overschrijding van het budgettair kader zorg in 2009 en 2010. Volgens de minister is deze overschrijding veroorzaakt door een stijging van het aantal diagnostische echo’s. Op 2 november jl. is het kortingsbedrag vastgesteld op 2 miljoen euro. De NZa heeft dit kortingsbedrag in de tarieven van 2012 verwerkt.24

3.3 Tweedelijns verloskundige zorg 3.3.1 Inleiding De eerstelijns verloskundige zorg functioneert in het huidige systeem als poortwachter van de tweedelijns zorg. De eerstelijns verloskundige bepaalt in de prenatale fase of de begeleiding en controle van de vrouw in de eerste of de tweede lijn plaatsvindt. Klinisch verloskundigen en gynaecologen zijn de belangrijkste spelers binnen de verloskundige zorg in de tweede lijn. Daar begeleiden zij zwangerschappen en bevallingen met een verhoogd risico. Daarnaast zijn ook obstetrisch verpleegkundigen, kinderartsen, neonatologen, anesthesisten en OK-teams betrokken bij de zorgverlening in het ziekenhuis. 3.3.2 Bekostiging In de tweedelijn wordt de verloskundige zorg bekostigd met Diagnose Behandel Combinaties (hierna: DBC-zorgproducten). Een DBC is het totale zorgtraject vanaf de diagnosestelling door de zorgverlener tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. DOT is het verbeterde DBC-systeem voor ziekenhuizen dat per 1 januari 2012 van start is gegaan. Daarin worden de ruim 30.000 bestaande DBC's vervangen door 4.400 verbeterde DBC-zorgproducten.25

23

Rapport Praktijkkosten, Opbrengsten en Werkinzet Eerstelijns Verloskundigen in 2007; Conquaestor en Significant, 2009. 24 Brief VWS aan Tweede Kamer van 2 november 2011, kenmerk: CZ/EKZ-3089989. 25 Rapporten Beoordeling Productructuur DOT (april 2011) en Definitieve beoordeling DOT (juni 2011).

19


Naast de nieuwe prestaties is met DOT ook de manier waarop een prestatie tot stand komt fundamenteel veranderd. In dit rapport wordt uitgegaan van deze nieuwe situatie onder DOT. DOT maakt onderscheid tussen DBC-zorgproducten en overige zorgproducten. Onder deze overige zorgproducten worden prestaties verstaan die vallen onder de categorie: overige zorgproducten (OVP’s), ondersteunende zorgproducten (OP), overige verrichtingen, overige trajecten en add-ons. De gynaecoloog wordt per 2012 bekostigd met DBC-zorgproducten. Alle overige betrokken zorgverleners (zijnde niet medisch specialisten) worden ook door middel van deze integrale prestatie bekostigd en mogen niet zelfstandig declareren. Wanneer er sprake is van een poliklinische bevalling in de tweede lijn waar geen gynaecoloog bij betrokken is, mag de klinisch verloskundige wel zelfstandig een OP declareren. 3.3.2.1 DBC-zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog) De gynaecoloog registreert gedurende de behandeling gegevens over geleverde zorg waaronder de diagnose in een zorgtraject. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten. Ook wordt de zorg vastgelegd in zorgactiviteiten (bijvoorbeeld echo’s, geneesmiddelen, onderzoeken). Aan het einde van de behandeling worden de gegevens in vorm van declaratiedatasets (subtraject en zorgactiviteiten) aan een grouper afgeleverd. De grouper26 leidt hier vervolgens een DBC-zorgproduct uit af. De diagnoselijst van de gynaecologie (welke de medisch specialist in een subtraject vastlegt) is onderverdeeld in de onderdelen gynaecologie, verloskunde, oncologie, infertiliteit en endocrinologie. Hieronder is een overzicht weergegeven met de diagnoselijst van het onderdeel verloskunde.

26

Een applicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten instellingen aangeboden datasets DBC-zorgproducten en add-ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT-productstructuur.

20


Verloskunde diagnoselijst V. Verloskunde V11

Verloskundig adviesconsult (maximaal 2 consulten)

V21

Abortus, EUG, hyperemesis gravidarum, Mola en andere pathologie behorend bij de eerste 16 weken graviditeit

V31

Prenatale diagnostiek counseling / preconceptioneel advies

V32

Prenatale diagnostiek invasief

V33

Prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidenonderzoek I

V34

Prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidenonderzoek II

V35

Intra-uteriene ingrepen

V41

Begeleiding graviditeit in tweede lijn

V42

Begeleiding graviditeit OHC-indicatie

V51

Begeleiding partus met nazorg en nacontrole

V60

Complicaties na partus uit eerste lijn met nazorg en nacontrole

V61

Complicaties na partus uit tweede lijn met nazorg en nacontrole

V65

Postnatale depressie (PND)

Bron: NZa

In de registratie zijn drie fasen te onderscheiden; diagnosen V11/V21/V41/V42 voor zwangerschapbegeleiding diagnose V51 voor begeleiding partus met nazorg en nacontrole diagnosen V60/V61 voor complicaties na partus uit de eerste/tweedelijn. Voor elke fase wordt een apart subtraject vastgelegd en kan er ook een apart DBC-zorgproduct worden gedeclareerd.27,28 3.3.2.2 Ondersteunende zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de klinisch verloskundige) Indien er sprake is van een poliklinische bevalling in het ziekenhuis waarbij geen sprake is van begeleiding door de gynaecoloog zijn er ondersteunende producten (OP’s) beschikbaar welke in rekening kunnen worden gebracht.29 Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende poliklinische bevallingen: Poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190036): een geplande bevalling in het ziekenhuis zonder medische aanleiding. Poliklinische bevalling op medische indicatie (190037): een geplande bevalling in het ziekenhuis op medische indicatie. Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie (190039): een geplande bevalling in het ziekenhuis, zonder medische aanleiding maar als gevolg van capaciteitstekorten in de kraamzorg (zie 5.2.5) en verloskunde waardoor thuisbevalling niet mogelijk is.

27

Voor een volledig overzicht van de registratiebepaling zie regeling ‘Medisch Specialistisch Zorg.’ 28 Om bekostiging per fase mogelijk te maken kennen de subtrajecten van verloskunde afwijkende afsluitmomenten. De gynaecoloog kan bij overgang naar een volgende fase het subtraject afsluiten. 29 Overige voorwaarden zijn: er is de intentie dat de kraamvrouw op dezelfde dag of de aansluitende ochtend (in de regel binnen 24 uur) het ziekenhuis verlaat en het tarief is inclusief genees-, verband- en narcosemiddelen en kunst- en hulpmiddelen, partusassistentie en inclusief gebruik verloskamer.

21


Tarieven Het tarief voor een DBC-zorgproduct valt uiteen in een kostendeel en één of meerdere honorariumdelen. Van alle tarieven voor de verloskundige zorg is vanaf 1 januari 2012 het kostendeel vrij onderhandelbaar. Het ziekenhuis kan over dit deel van het tarief onderhandelen met de zorgverzekeraar. Het honorariumdeel van de medisch specialist is gemaximeerd. Het honorariumdeel is het maximum bedrag per zorgproduct dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de diensten van een gynaecoloog of een andere medisch specialist die betrokken is bij de verloskundige zorg. Een DBC-zorgproduct kan meerdere honorariumcomponenten bevatten. Eén voor de hoofdbehandelaar (de gynaecoloog) en één of meerdere componenten voor ondersteunde specialisten (zoals de anesthesioloog). Gynaecologie is één van de 26 poortspecialismen. De gynaecoloog is de zorgverlener die bij de patiënt de diagnose stelt, een zorgtraject opent en verantwoordelijk is voor de behandeling en de juiste vastlegging hiervan. Een niet-poortspecialist (of ondersteunend specialist) voert medisch specialistische handelingen uit in het kader van het zorgtraject van een poortspecialist. Binnen de verloskundige zorg is de anesthesioloog een voorbeeld van een niet-poortspecialist. De ondersteunend specialist heeft geen eigen zorgtraject en zijn kosten zitten verdisconteerd in de zorgtrajecten van de poortspecialismen. Het kostendeel is het bedrag per zorgproduct dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de instellingskosten. Deze kosten bestaan uit personeelskosten (loondienst van klinisch verloskundige, verpleegkundigen etc.) en materiele kosten. Medewerkers werkzaam bij een instelling, niet zijnde medisch specialisten,30 worden hieruit betaald. 3.3.3 Ontwikkelingen in de tweedelijns bekostiging Per 1 januari 2012 zal de hele ziekenhuiszorg worden bekostigd op basis van prestaties (prestatiebekostiging). Het huidige budgetmodel (FB) komt daarmee te vervallen. Bovendien wordt het vrije segment (Bsegment) uitgebreid van 34% naar 70%. In het vrije segment worden de tarieven uitonderhandeld tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder. In de transitieperiode (2012 en 2013) is er wel sprake van een vangnet op basis van de oude budgetsystematiek (schaduwbudget). Dit vangnet geldt voor alle zorg welke voorheen onder het gereguleerde segment viel (‘oud A’). Alle verloskundige zorg uitgevoerd door de gynaecoloog (DBCzorgproducten) valt per 2012 onder het vrije segment. Dit geldt niet voor de ondersteunende producten. Daarnaast zijn de volgende wijzigingen ingegaan: -

Voor het resterende gereguleerde segment gelden maximum tarieven in plaats van vaste tarieven; De introductie van een vast segment met beschikbaarheidsbijdragen voor bepaalde zorgfuncties; De invoering van een tijdelijk beheersmodel voor de honorariumomzet van vrijgevestigd medisch specialisten tot 2015.

30

De groep niet-medisch specialisten is in deze een verzamelnaam voor (basis)artsen, verpleegkundigen, assistenten en andere zorgverleners in een ziekenhuis die zorg verlenen en geen medisch specialist zijn.

22


Vrijgevestigde medische specialisten ontvangen hun inkomsten al een aantal jaren op basis van volledige prestatiebekostiging, maar krijgen met ingang van 2012 wel te maken met een tijdelijk plafond voor hun honorariumomzet. Naast de vrijgevestigde medisch specialisten is een deel van de medisch specialisten in loondienst, onder andere in de UMC’s en de revalidatie instellingen. Medisch specialisten in loondienst vallen niet onder het tijdelijke plafond.

3.4 Derdelijns verloskundige zorg Derdelijns verloskundige zorg is gespecialiseerde zorg die UMC’s en grotere perifere ziekenhuizen met een specialisatie op dit gebied bieden. Voorbeelden van deze zorg zijn vruchtwaterpunctie, specialistische echo’s en de opvang van zeer vroeg geborenen. Deze zorg wordt ook middels de DBC-zorgproducten bekostigd.

3.5 Kraamzorg 3.5.1 Inleiding Kraamzorg is zorg voor moeder en kind in de eerste dagen na de bevalling, in de kraamtijd. Om de aard en omvang van de kraamzorg in te schatten, vindt ruim voor de bevalling een intake plaats. 3.5.2 Bekostiging Kraamzorg kent de volgende declareerbare prestaties: Per uur kraamzorg: zorg als omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. Per uur partusassistentie: het voorbereiden op, het assisteren bij de bevalling en het verzorgen van moeder en kind direct na de bevalling. De partusassistentie wordt verricht onder leiding van een verloskundige of huisarts. Per inschrijving: onder inschrijving worden de volgende handelingen verstaan: o het verwerken van de (telefonische) aanmelding; o het toesturen van informatiemateriaal en het inschrijfformulier; o het op basis van het ingevulde inschrijfformulier verrichten van diverse administratieve handelingen; o het plannen van het op termijn in te zetten personeel. Per intake (bij de cliënt thuis of telefonisch). De tarieven voor kraamzorg zijn maximumtarieven. De tarieven voor kraamzorg kennen een historische opbouw en worden in beginsel jaarlijks geïndexeerd. In de bijlage is een overzicht opgenomen van de prestatiebeschrijvingen met het bijbehorende maximumtarief. 3.5.3 Ontwikkelingen in bekostiging Actiz en BTN (branchepartijen voor de kraamzorg) hebben in juni 2011 twee tariefverzoeken verstuurd aan de NZa. Het eerste tariefverzoek omvatte enerzijds een structurele ophoging van het scholingsbudget zoals dat standaard is opgenomen in het tarief voor één uur kraamzorg en anderzijds een tariefsvaststelling voor kraamzorg ten behoeve van cliënten woonachtig in achterstandswijken. In het tweede verzoek vragen zij de NZa een aantal nieuwe prestatiecodes vast te stellen ten behoeve van producten, zoals kraamzorg bij adoptie of een overleden kind. Partijen hebben verzocht de nieuwe prestaties en tarieven op 1 januari 2012 van toepassing te laten zijn. 23


De NZa heeft hierop aangegeven dat er vooralsnog geen ophoging zal plaatsvinden van het uurtarief kraamzorg en dat er vooralsnog geen prestatie met bijbehorend tarief voor zorg in achterstandswijken wordt vastgesteld. Ook het verzoek om de extra prestaties vast te stellen wordt vooralsnog niet gehonoreerd. De NZa is van oordeel dat om de gemaakte berekeningen voor de ophoging van het uurtarief kraamzorg en de vaststelling van een nieuw achterstandstarief in behandeling te nemen een kostenonderzoek noodzakelijk is. Het is nu nog niet zeker of de NZa dit kostenonderzoek in 2012 uitvoert. Daarnaast is door verschillende branchepartijen op 14 september 2011 aan de NZa gevraagd een oplossing te zoeken voor het probleem met betrekking tot het declareren van de partusassistentie in een poliklinische setting geleverd door een kraamverzorgende. De partusassistentie is in de OP’s integraal opgenomen en wordt door het ziekenhuis gedeclareerd aan de zorgverzekeraar. De kraamverzorgende kan dit niet verrekenen met het ziekenhuis, omdat zij de tarieven alleen bij de zorgverzekeraar of de patiënt mag declareren. Volgens de NZa is er in de lokale onderhandelingen voldoende ruimte om de betreffende problematiek op te lossen. Voor OP’s gelden maximumtarieven, een zorgverzekeraar kan een lager tarief met het ziekenhuis afspreken dan het maximumtarief. Daarnaast kan de kraamzorg het uurtarief voor partusassistentie in rekening brengen bij de zorgverzekeraar.

3.6 Vergoeding van zorg 3.6.1 Basisverzekering Verloskundige zorg wordt in het algemeen beschouwd als noodzakelijke zorg en maakt onderdeel uit van het verplicht verzekerde basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Vrijwel alle zwangere vrouwen doen een beroep op verloskundige zorg voor de begeleiding bij de zwangerschap en de bevalling om de gezondheid van moeder en kind te waarborgen. De basisverzekering vergoedt de verloskundige zorg aan moeder en het (ongeboren) kind voor, tijdens en na de bevalling. In de zorgpolis staat welke zorg dit is. Afhankelijk van de soort polis kan een verzekerde zelf een zorgverlener kiezen of moet zij gebruik maken van een zorgverlener die een contract met de zorgverzekeraar heeft gesloten. Kraamzorg valt ook grotendeels onder de basisverzekering. Het gaat om de volgende zorg: Bevalling thuis, poliklinisch (verblijf korter dan 24 uur in ziekenhuis) en tijdens een langer durend verblijf in het ziekenhuis, met medische indicatie; Counseling; Structureel echoscopisch onderzoek; Combinatietest naar aangeboren afwijkingen, omvattende een bloedserumtest en nekplooimeting (mits de zwangere ouder is dan 36 jaar of een medische indicatie heeft); Kraamzorg (minimaal 24 uur en maximaal 80 uur, gedurende ten hoogste 10 dagen)31. Daarnaast valt verloskundige zorg verleend door een gynaecoloog onder de basisverzekering indien hiervoor een medische indicatie bestaat. 31

Website CVZ.

24


3.6.2 Aanvullende verzekering Verzekeraars bieden aanvullende verzekeringen aan die speciaal gericht zijn op jonge gezinnen. Daarin is bijvoorbeeld sprake van extra dekkingen voor kraamzorg of aanvullende cursussen die met de zwangerschap te maken hebben. Ook kunnen de kosten in verband met de eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie of een bevalling in een geboortecentrum (gedeeltelijk) gedekt worden. 3.6.3 Eigen risico De kosten voor verloskundige hulp verleend door de verloskundige/huisarts vallen niet onder het verplichte eigen risico. Voor de kosten van andere zorg rondom de bevalling, zoals laboratoriumonderzoek of vervoer in verband met de bevalling, geldt wél een verplicht eigen risico. 3.6.4 Eigen bijdrage Voor een poliklinische bevalling of een bevalling in een geboortecentrum zonder medische indicatie geldt een eigen bijdrage. In onderstaand overzicht is schematisch weergegeven wanneer een zwangere een eigen bijdrage betaalt voor de bevalling. Overzicht eigen bijdrage bevalling32 Medische indicatie voor een bevalling

Voorgenomen locatie

Verantwoordelijke

Eigen bijdrage (€)

Eerstelijns verloskundige zorg

Thuis Geboortecentrum Poliklinisch

Eerstelijns professional

0 350 350

Verplaatste eerstelijns medische zorg: een geïndiceerde poliklinische bevalling

Poliklinisch

Eerstelijns professional

0

Tweedelijns verloskundige zorg (op medische indicatie)

Klinisch

Tweede– of derdelijns professional

0

Bron: NZa

Voor kraamzorg geldt ook dat de medische indicatie en de plaats van de bevalling de hoogte van de eigen bijdrage bepaald. Afhankelijk van waar de bevalling plaatsvond betaalt de verzekerde een tarief per uur of per dag. De hoogte van deze bedragen zijn hieronder schematisch weergegeven.

32

Een goed begin, Rapport Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009.

25


Overzicht eigen bijdrage kraamzorg33 Medische indicatie na een bevalling

Eigen bijdrage (€)

Bevalling in het ziekenhuis met een medische indicatie voor verblijf

0

Bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie voor verblijf (moeder en kind betalen apart)

1. Begintarief: 16 per dag34 2. Het verschil tussen het dagtarief van het ziekenhuis en 112,50 euro35

Bevalling thuis, poliklinisch of in een geboortecentrum

4,00 per uur36

Bron: NZa

33

Website CZ. Tariefniveau 2012; dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd. 35 Tariefniveau 2012; dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd. De dagtarieven verschillen per ziekenhuis. 36 Tariefniveau 2012; dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd. 34

26


4. Prikkels in de huidige bekostiging

4.1 Inleiding De huidige bekostiging leidt tot een aantal knelpunten in de markt voor verloskundige zorg. De minister heeft de NZa daarom specifiek gevraagd om de prikkels in de bekostiging te verbeteren zodat samenwerking en gegevensoverdracht in de verloskundige keten tot stand komen. Voordat de NZa hierover kan adviseren, moeten eerst de huidige prikkels in de bekostiging in kaart gebracht worden. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste knelpunten en oorzaken beschreven. Allereerst wordt een vergelijking van de bekostigingssystemen op hoofdlijnen gemaakt. Daarna worden de prikkels in de bekostigingssystemen van de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg en kraamzorg los van elkaar beschreven. Tot slot wordt in kaart gebracht welke gevolgen deze prikkels hebben voor het leveren van zorg met een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Hierbij is de uitspraak van de Stuurgroep ‘bij de verloskundige als het kan, bij de gynaecoloog als het moet’ als uitgangspunt genomen.

4.2 Bekostigingssystemen De eerstelijns en tweedelijns verloskundige zorg en kraamzorg hebben verschillende bekostigingssystemen. Deze systemen zijn uitgebreid aan bod geweest in hoofdstuk 3. De prikkels in de bekostiging kunnen op drie niveaus beschreven worden, namelijk op productstructuur, tarief en systeem. Bekostigingssystemen voor verloskundige zorg en kraamzorg Niveau

1e lijns verloskundige zorg

2e lijn verloskundige zorg

Kraamzorg

Productstructuur

Prestaties voor begeleiding zwangerschap en bevalling

Prestaties zijn fasen voor begeleiding zwangerschap, bevalling en complicaties na de bevalling

Prestaties per geleverd uur kraamzorg of partusassistentie, inclusief verbijzondering

Prestaties voor verrichtingen, zoals echo’s, uitwendige versie, prenatale screening, etc. Aparte prestatie voor bevalling in eerstelijns geboortecentrum

Prestaties voor verrichtingen zoals (gespecialiseerd) onderzoek. Prestaties (OP’s) voor poliklinische bevalling

Tarief

Maximumtarief

Vanaf 2012 vrij tarief kostendeel, maximum tarief honorariumdeel

Maximumtarief

Systeem

Gemengd systeem: abonnementssysteem en verrichtingensysteem

Prestatiebekostiging o.b.v. DBC-zorgproducten

Zvw maximeert het aantal uren kraamzorg in basisverzekering

Scheiding tussen honorariumdeel en kostendeel Specialistenplafond

Bron: NZa

4.2.1 Hoofdlijnen Op het niveau van de productstructuur valt op dat dezelfde vormen van zorg op een andere manier bekostigd worden.

27


De productstructuur van zowel de eerstelijns als de tweedelijns verloskunde kent een traject opgedeeld in fasen gecombineerd met verrichtingen. Voor de gynaecoloog is de begeleiding van de zwangerschap gedifferentieerd in zorgzwaarte, namelijk begeleiding met en zonder Obstretic High Care (OHC) indicatie. De kraamzorg daarentegen heeft een geheel andere productstructuur, welke gebaseerd is op een uurtarief. Daarnaast is het opvallend dat voor de bevalling zes verschillende prestaties bestaan. Dit zijn: Bevalling met medische indicatie door een gynaecoloog in de kliniek; Bevalling met medische indicatie door een klinisch verloskundige; Bevalling zonder medische indicatie door een eerstelijns verloskundige thuis; Bevalling zonder medische indicatie door een eerstelijns verloskundige in een eerstelijns geboortecentrum; Bevalling zonder medische indicatie door een eerstelijns verloskundige in de polikliniek; Verplichte bevalling zonder medische indicatie door een eerstelijns verloskundige in de polikliniek. De prestatie (en het tarief) van een bevalling is afhankelijk van de medische indicatie, de professional die de vrouw begeleidt en de locatie. Voor de poliklinische bevalling speelt ook nog de reisafstand of de capaciteit bij de kraamzorg een rol. Dit kan leiden tot een verplichte poliklinische bevalling. De tariefsoorten zijn gelijk voor de verloskundige zorg, kraamzorg en honorariumdeel van het DBC-tarief. Het feit dat het maximumtarieven zijn, kan leiden tot minder flexibiliteit voor zorgaanbieders om samen te werken met het huidige tarief of aparte afspraken te maken over samenwerking met de zorgverzekeraar (zie ook hoofdstuk 5). In lijn met functionele bekostiging en de (concept)visie van de eerstelijns sectoren is het gewenst dat het bekostigingsmodel geen onderscheid maakt naar deelgebieden of aanbieders. Het is vanuit deze lijn onwenselijk dat er zo veel verschillende prestaties zijn voor een bevalling, afhankelijk van de locatie en de betrokken professional. Daarnaast is het op een andere wijze bekostigen van vergelijkbare zorg afhankelijk van de aanbieder, zoals begeleiding van de zwangerschap, ook niet in lijn met functionele bekostiging. Dit leidt tot schotten.

4.3 Prikkels in de bekostiging De verschillende bekostigingssystemen leiden tot verschillende prikkels per zorgaanbieder. Hieronder worden de prikkels die voortkomen uit de bekostigingssystemen per deelmarkt bekeken. 4.3.1 Prikkels in de bekostiging voor eerstelijns verloskunde De bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg is gebaseerd op een aantal tijdsklassen in perioden van weken gedurende de zwangerschap. Daarnaast is er een aantal losse verrichtingen gedefinieerd, zoals echoscopie, counseling, nekplooimeting, etc.. De opdeling in tijdsklassen kan leiden tot strategisch gedrag. Bij een medische indicatie kan de prikkel ontstaan om over de tijdsgrens heen te gaan alvorens de vrouw door te verwijzen naar de tweede lijn. Hierdoor kan de verloskundige een hoger bedrag in rekening brengen.

28


Deze prikkel is het sterkst rondom de bevalling. Door de vrouw gedurende de bevalling over te dragen in plaats van voor de bevalling, levert dit de verloskundige 436 euro extra op. Deze prikkel kan leiden tot het te laat doorverwijzen van een zwangere vrouw, waardoor het risico op aandoeningen en/of sterfte tijdens de bevalling wordt verhoogd. Doordat de eerstelijns verloskundige zorg een tijdsgebonden bekostiging kent, leiden meer inspanningen door een verloskundige niet direct tot meer inkomsten. Op verzoek van de KNOV zijn verrichtingen toegevoegd aan de bekostiging van de verloskundigen. Het gevolg van het invoeren van verrichtingen in een tijdsgebonden systeem leidt tot nieuwe prikkels. Dit is zichtbaar in de cijfers van de overschrijdingen op het BKZ.37 Deze zijn bij de verloskundigen voornamelijk veroorzaakt door het aantal extra verrichtingen (onder andere echo’s) dat is uitgevoerd. De verloskundige kan door dit gemengde systeem geneigd zijn extra verrichtingen waar geen losse betaling tegenover staat niet uit te voeren en juist wel geneigd zijn de verrichtingen uit te voeren die apart declarabel zijn. Deze prikkels kunnen leiden tot een knelpunt in de praktijk, namelijk dat verrichtingen enerzijds kunnen leiden tot ‘overbehandeling’ en anderzijds kan de tijdsgebonden financiering leiden tot ‘onderbehandeling’. 4.3.2 Prikkels in de bekostiging van tweedelijns verloskundige zorg Per 1 januari 2012 is een aantal wijzigingen ingevoerd in de bekostiging van de tweedelijns zorg. De relevante wijzigingen voor de verloskundige zorg zijn: de invoering van DOT, prestatiebekostiging en het omzetplafond voor vrijgevestigde medisch specialisten. In de beschrijving van de prikkels wordt uitgegaan van het systeem dat per 1 januari 2012 geldt. 4.3.2.1 Prikkels door prestatiebekostiging en het honorariumdeel Vanaf 2012 valt de volledige tweedelijns verloskundige zorg onder het Bsegment en wordt er afgerekend op prestaties (prestatiebekostiging). In het B-segment leidt de geleverde productie in de vorm van gedeclareerde DBC-zorgproducten direct tot inkomsten voor zowel het ziekenhuis, als tot directe inkomsten voor de gynaecoloog en ondersteunende specialisten indien deze vrijgevestigd zijn.38 Een vrijgevestigde medisch specialist wordt volledig bekostigd door opbrengsten uit het honorariumdeel van de gedeclareerde DBCzorgproducten. De gynaecoloog is als poortspecialist degene die DBCzorgproducten mag openen en heeft hiermee een directe prikkel om extra productie te genereren. Deze prikkel wordt zichtbaar bij het stellen van een medische indicatie. Daarmee kan de gynaecoloog de vrouw overnemen van de verloskundige en dat leidt tot inkomsten voor de specialist. Daarnaast kan hij door verrichtingen uit te voeren die tot een zwaarder (DBC-zorg)product afleiden een hoger tarief in rekening brengen. Daarnaast speelt het volgende een rol. Bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie in het ziekenhuis betaalt de vrouw een eigen bijdrage van 350 euro. Bij een poliklinische bevalling op medische indicatie betaalt de vrouw geen eigen bijdrage, bijvoorbeeld als er sprake is van pijnbestrijding. Er zit in dit geval een dubbele prikkel tot het stellen van een medische indicatie.

37

Het BKZ was destijds hiervoor niet opgehoogd. Gynaecologen zijn over het algemeen vrijgevestigde medisch specialisten, in universitaire centra werken de gynaecologen in loondienst.

38

29


Enerzijds vanuit de gynaecoloog vanuit de eerder genoemde prikkel om zijn productie te verhogen en anderzijds voor de patiënt, bijvoorbeeld door pijnbestrijding te vragen, en zo de eigen bijdrage te ontlopen. Deze prikkels kunnen in de praktijk leiden tot het knelpunt, dat meer zwangeren worden overgenomen uit de eerste lijn of dat zwaardere indicaties worden gegeven dan medisch noodzakelijk is (upcoding). Dit leidt tot ondoelmatigheid van de zorgverlening met als gevolg hogere kosten dan noodzakelijk. De genoemde prikkels, behalve de prikkel tot het stellen van een medische indicatie bij een bevalling als gevolg van de eigen bijdrage, zijn niet specifiek voor verloskundige zorg en zijn voornamelijk het gevolg van de DBC-systematiek en prestatiebekostiging. 4.3.2.2 Prikkels door tijdelijk omzetplafond Het tijdelijke omzetplafond van de medisch specialisten kan leiden tot een negatieve prikkel voor de productie. Als gedurende het jaar de gynaecoloog zijn totale omzet van dat jaar heeft bereikt, is er een prikkel om minder werk te doen omdat dit niet tot (extra) inkomen leidt. Deze prikkel neutraliseert gedeeltelijk de prikkel die de medisch specialist ervaart om productie te genereren. Anderzijds kan het plafond leiden tot een beperkter aanbod (‘onderbehandeling’) aan het einde van het jaar als het plafond bereikt is. Een kanttekening hierbij is dat de uitwerking van het omzetplafond in de praktijk nog moet blijken. De geplande invoering van integrale tarieven in 2015, waarmee het onderscheid tussen kostendeel en honorariumdeel verdwijnt, zorgt voor meer ruimte voor lokale onderhandelingen. De onderhandeling over het tarief per DBC-zorgproduct wordt tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar gevoerd. De inkomsten van de gynaecoloog zijn daarmee ook afhankelijk van de afspraken die hij met het ziekenhuis maakt. 4.3.3 Prikkels in de bekostiging voor kraamzorg De kraamzorg wordt bekostigd per uur en kent een maximumtarief. Dit biedt mogelijkheden om de kraamverzorgende te vergoeden voor het aantal uren werk dat gedaan wordt, binnen het maximumtarief. In de kraamzorgsector kan de bekostiging per uur prikkels tot overproductie per patiënt bevatten. Het aantal uren kraamzorg is gemaximeerd door de Zvw. Daarnaast kan een eigen bijdrage leiden tot minder afname van kraamzorg. In de praktijk is het risico op overproductie daardoor klein. Uit gesprekken met de brancheorganisaties van de kraamzorg en zorgverzekeraars blijkt dat er weinig prikkels in de bekostiging van de kraamzorg zijn die leiden tot knelpunten in de praktijk. De samenwerking en overdracht tussen kraamverzorgende en verloskundige kan in de praktijk soms moeizaam gaan. In de bekostiging van de kraamzorg is hiervoor geen belemmering te vinden. 4.3.4 Conclusie Het bekostigingssysteem per deelmarkt afzonderlijk leidt tot verschillende prikkels. De prikkels die daaruit voortvloeien leiden met name tot knelpunten in de eerstelijns en tweedelijns verloskundige zorg. Bij de kraamzorg lijken de prikkels tot overproductie in balans gebracht door de aanspraak in de Zvw en de eigen bijdrage.

30


De prikkels leiden tot schotten door versterking van de individuele beroepsbelangen van de eerste- en tweedelijns professionals en vermindering van de prikkel tot onderlinge samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid voor goede zorg aan de zwangere vrouw. Dit wordt veroorzaakt doordat beide beroepsgroepen voor hun inkomen direct afhankelijk zijn van het aantal declarabele prestaties en de hoogte van het tarief. Een aantal van de geconstateerde prikkels is inherent aan het systeem dat gekozen is voor de bekostiging van de tweedelijns zorg. Deze prikkels zijn daarmee niet specifiek voor de bekostiging van verloskundige zorg. Hierbij gaat het om de prikkels veroorzaakt door prestatiebekostiging en het omzetplafond. Naast generieke prikkels is ook een aantal specifieke prikkels voor de verloskundige zorg te benoemen, zoals de prikkel tot het stellen van een medische indicatie bij de bevalling om de eigen bijdrage te vermijden in de tweede lijn en de prikkel om de vrouw langer in de eerste lijn te houden dan gewenst.

4.4 Prikkels voor samenwerking De bekostigingssystemen afzonderlijk leiden tot prikkels binnen de schotten van de verschillende deelmarkten. De systemen zijn gericht op de specifieke deelmarkt met hun eigen kenmerken en dynamiek. De samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid gaat over de schotten van de deelmarkten heen, met name in de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg. Zoals hiervoor is geconcludeerd bieden de bekostigingssystemen op de verschillende deelmarkten verminderde prikkels tot samenwerking. Daarnaast wordt samenwerking niet optimaal bekostigd in de huidige bekostigingssystemen. Dit kan leiden tot dubbelingen in de zorg die bekostigd wordt of vormen van zorg die niet bekostigd worden. 4.4.1 Dubbelingen in de bekostiging De dubbelingen in de bekostiging doen zich met name voor bij de activiteiten rondom de bevalling. In 15,1% van alle bevallingen in Nederland wordt de vrouw gedurende de baring overgedragen naar de tweedelijn.39 Hierdoor kan een acute situatie ontstaan waarbij samenwerking essentieel is voor een goede overdracht. Zoals eerder opgemerkt, kan zowel een gynaecoloog als een verloskundige de begeleiding van een bevalling in rekening brengen. Hierdoor kan een bevalling die thuis start met een verloskundige die gedurende de bevalling wordt overgenomen door de gynaecoloog, twee keer gedeclareerd worden. Eén keer door de verloskundige en één keer door de gynaecoloog. Een soortgelijke situatie komt ook voor bij bevallingen in een eerstelijns geboortecentrum. Naast het feit dat de verloskundige een tarief in rekening brengt voor de begeleiding van de bevalling, wordt er ook een tarief in rekening gebracht voor een bevalling in een geboortecentrum. Als een vrouw gedurende de bevalling in het geboortecentrum overgedragen wordt naar de tweede lijn, wordt de ruimte waarin de vrouw bevalt twee keer betaald.

39

Stichting Perinatale Audit Nederland, jaarboek 2008.

31


Het tarief voor het geboortecentrum dekt de kosten voor de exploitatie van het geboortecentrum en hetzelfde geldt voor het kostendeel van het DBC-tarief dat de kosten van de exploitatie van de verloskamer dekt.40 Daarnaast speelt er nog een bekostigingsprobleem bij de partusassistentie. De kraamzorg mag volgens de declaratieregels geen kosten in rekening brengen aan het ziekenhuis als een ingehuurde kraamverzorgende assisteert bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie. In de OP van de poliklinische bevalling zit al een component voor de partusassistentie door een verpleegkundige. De gekozen oplossing, om een lager tarief af te spreken voor een poliklinische bevalling en de partusassistentie door de kraamverzorgende apart te betalen, is een oplossing die waarschijnlijk nog steeds leidt tot dubbele bekostiging. Dit heeft te maken met de uitvoerbaarheid. Het blijkt voor het veld lastig om het tarief van een poliklinische bevalling te schonen voor partusassistentie, omdat niet bij elke poliklinische bevalling een kraamverzorgende aanwezig is. 4.4.2 Zorgonderdelen die niet bekostigd worden Naast dubbelingen in de bekostiging, worden extra inspanningen voor samenwerking niet altijd beloond. Een gezamenlijke verantwoordelijkheid vraagt gezamenlijk overleg tussen verloskundigen en gynaecologen over het medische beleid van de zwangeren die zij begeleiden. De standaard overlegmomenten zijn de bespreking van het geboorteplan en de locatie van de bevalling. Naast deze overlegmomenten kan er ook tussendoor nog overleg plaatsvinden, bijvoorbeeld in het kader van risicoselectie. De gynaecoloog krijgt deze overlegmomenten niet altijd betaald, omdat hiervoor geen face-to-face contact met de vrouw plaatsvindt en in een poliklinisch DBC-zorgproduct minimaal éénmaal sprake moet zijn van een face-to-face contact met de medisch specialist. De verloskundige krijgt een vergoeding op basis van tijd. Multidisciplinair overleg zal voor de verloskundige alleen tot een probleem kunnen leiden als hierbij structureel extra tijd nodig is en hier geen vergoeding tegenover staat. Een gezamenlijke verantwoordelijkheid en het verbeteren van de kwaliteit van zorg vraagt ook om (nieuwe) mogelijkheden voor taakherschikking in de bekostiging, zodat verloskundigen taken kunnen overnemen van de gynaecoloog en dat kraamverzorgenden taken kunnen overnemen van de verloskundige. Een voorbeeld van taakherschikking van gynaecoloog naar verloskundige is de begeleiding van een zwangere vrouw met een medium of hoog risico. Door betere samenwerkingsafspraken en (eventueel) extra scholing kan de verloskundige deze vrouw begeleiden en de gynaecoloog inschakelen als het noodzakelijk is. Een voorbeeld van taakherschikking van de verloskundige naar de kraamverzorgende is het afleggen van een huisbezoek rond de 34ste week van de zwangerschap. Het huisbezoek is bedoeld om te beoordelen of een vrouw verantwoord thuis kan bevallen. Een kraamverzorgende kan voor de kraamzorgintake een huisbezoek afleggen. Door dit te combineren met een beoordeling van de geschiktheid van de locatie van een thuisbevalling, kan hiermee efficiëntie bereikt worden. De huidige bekostigingssystemen biedt nog onvoldoende ruimte voor de herschikking van extra taken.

40

Tevens speelt hierbij dat het door de NZa vastgestelde tarief kostendekkend is voor geboortecentra met meer dan 900 bevallingen. Dat aantal kan bijvoorbeeld in perifere gebieden lastiger gehaald worden.

32


Het functioneel omschrijven van zorgprestaties kan hiervoor een oplossing bieden. Hierbij zou overheveling van het BKZ van de tweede lijn naar de eerste lijn moeten plaatsvinden.

4.5 Conclusie Er zijn verschillende bekostigingssystemen voor hetzelfde soort zorg die leiden tot schotten. Daarnaast zijn prikkels in de huidige bekostigingssystemen van de eerstelijns en tweedelijns verloskundige zorg niet optimaal neergelegd voor samenwerking in de keten. De individuele financiële belangen van de zorgaanbieders spelen hierbij een rol. Om deze belangen te doorbreken, zouden de financiële prikkels beter moeten worden afgestemd op de gewenste rollen van de zorgaanbieders. Niet alle prikkels zijn in dezelfde mate van invloed op de uitkomsten. Anderzijds kan samenwerking tussen professionals vanuit een intrinsieke motivatie de financiële prikkels voor over- en onderproductie verminderen, omdat deze prikkels vaak niet leiden tot de juiste zorg voor de zwangere. Tot slot leiden schotten in de bekostiging ook tot belemmeringen voor de zorginkoop en de rol die de zorgverzekeraar kan spelen bij de inkoop van zorg. De gevolgen van de bekostiging op de zorginkoopmarkt en de mate waarin de zorgverzekeraar samenwerking positief kan beïnvloeden komen in het volgende hoofdstuk aan de orde.

33


5. Zorginkoop

5.1 Inleiding In het huidige zorgstelsel heeft de zorgverzekeraar een belangrijke rol. Deze rol komt vooral tot uiting op de zorginkoopmarkt, waar de zorgverzekeraar de vertegenwoordiger van zijn verzekerden is met als taak om zorg tegen een goede prijs-/kwaliteitsverhouding in te kopen. Op de verloskundige markt is de zorgverzekeraar de enige vertegenwoordiger van de consument. De zorgverzekeraar heeft voor de uitvoering van deze taak ten minste informatie nodig over zijn verzekerdenpopulatie, de inhoud van de zorg, de kwaliteit en prijs. Daarnaast heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht. Dit houdt in dat hij ervoor moet zorgen dat zijn verzekerden voldoende toegang hebben tot de verzekerde zorg uit de basisverzekering. Dit hoofdstuk focust zich op de zorginkoopmarkt en de mate waarin een zorgverzekeraar stuurt en mogelijkheden heeft om te sturen op samenwerking. Daarvoor worden eerst de prikkels die een zorgverzekeraar heeft om actief in te kopen beschreven en vervolgens komt de rol die de zorgverzekeraar nu neemt aan bod.

5.2 Prikkels in de huidige zorginkoop Of de zorgverzekeraar zijn rol kan spelen in de zorginkoopmarkt, hangt deels af van de prikkels die hij heeft om scherp in te kopen. Dit kan een zorgverzekeraar doen door gedifferentieerd of selectief zorg in te kopen en daarbij actief te sturen op samenwerking. In de monitor zorginkoop41 is een overzicht gemaakt van prikkels die zorgverzekeraars kunnen ervaren om goede zorg in te kopen. Dit overzicht kan worden toegepast op de markt voor de verloskundige zorg en heeft met een verkennende analyse geleid tot de volgende tabel: Prikkels in de zorginkoopmarkt Prikkel

Invloed op de zorginkoop

Aanwezig in de 1e lijn

Aanwezig in de 2e lijn

Aanwezig in de Kraamzorg

Totaal

Transparantie van de kwaliteit van zorg

Positief

Matig

Nee

Matig

Nee

Transparantie van de kosten van zorg

Positief

Ja

Ja

Matig

Matig

Productstructuur

Beide

Positief

Positief

Positief

Matig

Complexiteit van zorg

Negatief

Laag

Laag

Laag

Laag

Kenmerken marktstructuur

Beide

Positief

Matig

Positief

Matig

Risicodragendheid zorgverzekeraar

Positief

Ja

Matig

Ja

Matig

Schotten in de financiering

Negatief

Ja

Ja

Ja

Ja

Bron: NZa

Hieronder worden deze prikkels nader toegelicht. 5.2.1 Transparantie van de kwaliteit van zorg De zorgverzekeraar heeft om goede zorg in te kopen informatie nodig over de kwaliteit van zorg.

41

Monitor Zorginkoop zorgverzekeraars, NZa maart 2010.

34


Als de transparantie van de kwaliteit hoog is, kan de verzekeraar inkopen op prijs én kwaliteit.42 Kwaliteitsindicatoren zijn een weergave van aspecten van de kwaliteit van zorg. Zichtbare Zorg heeft kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de eerstelijns verloskundige zorg, de tweedelijns verloskundige zorg en de kraamzorg. Deze indicatoren richten zich vooral op de structuur en het proces van de zorg.43,44,45 Uitkomstindicatoren worden met name gevuld met cliëntervaringen (CQ-index), maar deels ook met zorginhoudelijke aspecten (bijvoorbeeld het percentage keizersneden in een ziekenhuis). Om deze indicatoren te kunnen gebruiken voor de zorginkoop is het van belang dat ze ook (landelijk) worden geregistreerd. Dit is nog niet bij alle beroepsgroepen het geval. In de gevoerde gesprekken gaf een grote zorgverzekeraar aan dat inzicht in de resultaten van de zorg aan zwangeren in een achterstandswijk onvoldoende zichtbaar zijn. Zorgverzekeraars betalen hier 23% extra voor ten opzichte van de reguliere tarieven en kunnen niet goed zien wat er extra gebeurt voor dat geld en wat de resultaten daarvan zijn. Deze zorgverzekeraar gaf aan hier onderzoek naar te gaan doen. Met de huidige indicatoren kan geen relatie worden gelegd tussen de kwaliteit van zorg in de eerste lijn en de tweede lijn, terwijl dit voor samenwerking en ketenvorming wel gewenst is. Zo kan de uitkomst van zorg bij een gynaecoloog afhankelijk zijn van het moment waarop een verloskundige een vrouw verwijst. Als dit te laat gebeurt, kan dat leiden tot slechtere uitkomsten van zorg bij de gynaecoloog. Wanneer de indicatoren in de gehele keten op elkaar aansluiten, kan de 1-op-1 relatie gelegd worden tussen de kwaliteit van de zorg in de eerste lijn en in de tweede lijn. Om de indicatoren op elkaar aan te sluiten is transparantie nodig van de rolverdeling in de markt, zodat duidelijk is wie welke zorg wanneer levert. 5.2.2 Transparantie van de kosten van zorg Inzicht in de kostprijs van de zorg is noodzakelijk voor de zorgverzekeraar bij de onderhandelingen met zorgaanbieders. Hiermee kan hij prijsafspraken maken met zorgaanbieders die in een redelijke verhouding staan tot de kosten. De tarieven voor de eerstelijns verloskunde en de kraamzorg zijn gereguleerd. De tarieven van de eerstelijns verloskunde zijn in 2009 herijkt op basis van een kostenonderzoek naar de werkelijke kosten. De tarieven voor de kraamzorg kennen een historische opbouw met een jaarlijkse indexatie. In deze markt heeft geen recent kostenonderzoek plaatsgevonden; het inzicht in de kosten van deze zorg is hierdoor minder transparant dan bij de eerstelijns verloskundigen. De tarieven van de tweedelijns verloskundige zorg zijn per 2012 niet meer gereguleerd door de NZa (kostendelen). Zorgverzekeraars kunnen nu zelf door middel van conversie van DBC’s naar DBC-zorgproducten de kostprijs berekenen.

42

Monitor Zorginkoop zorgverzekeraars, NZa maart 2010. http://www.zichtbarezorg.nl/page/Ziekenhuizen-en-ZBC-s/Kwaliteitsindicatoren 44 http://www.zichtbarezorg.nl/mailings/FILES/htmlcontent/Eerstelijnszorg/ Verloskunde/Indicatoren 45 http://www.zichtbarezorg.nl/mailings/FILES/htmlcontent/Kraamzorg/2011 43

35


5.2.3 Productstructuur Een goede product- of prestatiestructuur geeft inzicht in het product dat de zorgaanbieder levert en de zorgverzekeraar inkoopt. De geleverde zorg is voor de zorgverzekeraar in de verschillende deelmarkten (eerste lijn, tweede lijn en kraamzorg) inzichtelijk te maken aan de hand van de productstructuur. De eerste- en tweedelijns verloskundige zorg kennen een aantal algemene prestaties, maar is met behulp van de richtlijnen goed af te bakenen. Er is echter geen prestatie voor de gehele keten. Omdat de verloskundige zorg in de eerste en de tweede lijn parallelle ketens zijn, bestaat het risico op dubbelingen in de bekostiging. Wanneer de bevalling bijvoorbeeld thuis start en daarna wordt overgenomen door de gynaecoloog, kan de bevalling twee keer in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. In hoofdstuk 4 is dit knelpunt uitgebreid aan de orde geweest. 5.2.4 Complexiteit van zorg De prikkel complexiteit van zorg zegt iets over in welke mate de zorgverzekeraars in staat zijn om de zorg doelgroepgericht in de kopen. Verloskundige zorg wordt afgenomen door een heldere doelgroep met een relatief eenvoudige zorgvraag. Hierdoor is de zorgverzekeraar in principe in staat om goed doelgroepgericht in te kopen. Daarnaast blijkt dat jonge gezinnen voor de zorgverzekeraar een interessante doelgroep vormen, waardoor de verzekeraar bereid is zich meer in te spannen om op kwaliteit in te kopen.46 5.2.5 Kenmerken marktstructuur De zorgverzekeraar moet in zijn rol een zekere inkoopmacht kunnen uitoefenen. De marktstructuur is medebepalend voor de mate waarin de zorgverzekeraar inkoopmacht kan uitoefenen. Concentratie van zorgaanbieders kan leiden tot een verminderde inkoopmacht van de zorgverzekeraar als hiermee de keuze voor aanbieders beperkt is. Er zijn relatief veel aanbieders van verloskundige zorg in de eerste lijn. Veel aanbieders maakt het lastig om met alle individuele spelers afspraken op maat te maken. Tevens is er sprake van regionale spreiding. In perifere gebieden is het aantal aanbieders beperkt en in (rand)stedelijke gebieden is het aantal aanbieders groter. Het aanbod van tweedelijns verloskundige zorg neemt af door concentratie van zorg. Niet alle ziekenhuizen in Nederland bieden verloskundige zorg aan. Ook voor tweedelijns verloskundige zorg geldt dat het aanbod in (rand)stedelijke gebieden groter is. In sommige perifere gebieden is een thuisbevalling niet verantwoord vanwege de grote afstand tot het ziekenhuis. Het aantal zwangeren dat kan kiezen tussen verschillende aanbieders van verloskundige zorg in de tweede lijn is beperkt, vooral als het gaat om de acute zorg. In 2008 was er sprake van een afnemend aanbod van kraamzorg. Dit leidde vooral in de zomer tot regionale te korten in de Randstad.47 In 2009 zijn er extra kraamverzorgenden beschikbaar gekomen door een verkorte opleiding.

46 47

Visiedocument Eerstelijns Verloskundige Zorg, NZa 2009. Visiedocument Kraamzorg, NZa 2009.

36


In 2010 is het tekort aan kraamverzorgenden afgenomen en in enkele regio’s zijn de tekorten nog niet geheel opgelost, maar zijn deze ten opzichte van 2008 behoorlijk afgenomen.48 Op basis van deze informatie zou de conclusie getrokken kunnen worden dat de zorgverzekeraar enige mate van inkoopmacht heeft in de (rand)stedelijke gebieden. Verdere concentratie van tweedelijns verloskunde zou kunnen leiden tot een afname van inkoopmacht bij de verzekeraar. 5.2.6 Risicodragendheid zorgverzekeraar De risicodragendheid van een zorgverzekeraar is een belangrijke prikkel voor goede zorginkoop. Bij volledige risicodragendheid kan de zorgverzekeraar meer voordelen behalen door een kritische inkoop om verzekerden naar zich toe te trekken. Voor de eerstelijns verloskundige zorg en de kraamzorg is de verzekeraar volledig risicodragend. Voor de tweedelijns verloskundige zorg is de verzekeraar gedeeltelijk risicodragend. Dit kan enerzijds leiden tot een verminderde prikkel om tweedelijns verloskundige zorg actief in te kopen en anderzijds om substitutie naar de eerste lijn te bevorderen. 5.2.7 Schotten in de financiering Schotten in de financiering van de zorg bemoeilijken de zorginkoop van verzekeraars. Het kan hierbij gaan over schotten tussen bekostigingssystemen of schotten tussen financieringsstromen (Zvw, AWBZ en Wmo). Bij verloskundige zorg spelen vooral de schotten tussen de bekostiging van de eerstelijns en tweedelijns verloskundige zorg een rol. De schotten maken het voor de zorgverzekeraar lastig om ketenafspraken te maken met de verschillende zorgaanbieders. Deze schotten staan beschreven in hoofdstuk 4 van dit rapport. 5.2.8 Conclusie prikkels zorginkoopmarkt Uit de analyse van de zorginkoopmarkt blijkt dat de zorgverzekeraar nog onvoldoende prikkels ervaart om goede verloskundige zorg in te kopen waarin samenwerking wordt gestimuleerd. Positieve prikkels hebben voornamelijk te maken met de omvang van de markt en de inhoud van de zorg: een kleine en overzichtelijke markt met enkele belangrijke spelers waarin een eenvoudige zorgvraag wordt beantwoord. De negatieve prikkels met betrekking tot de transparantie van de kwaliteit (met name de rolverdeling in de gehele keten), de schotten in de bekostiging en het feit dat substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn niet wordt beloond, maakt dat het stimuleren van samenwerking in de zorginkoop nog onvoldoende gefaciliteerd wordt.

5.3 Rol van de zorgverzekeraar Naast de prikkels die een zorgverzekeraar ervaart om goede zorg in te kopen is het ook van belang in hoeverre de zorgverzekeraar zijn rol oppakt, ongeacht de prikkels die aanwezig zijn. Uit de gesprekken met zorgverzekeraars en zorgaanbieders is op te maken dat zorgverzekeraars de verloskundige zorg en kraamzorg voornamelijk reactief inkopen. 48

Evaluatie Kraamzorg, 2010, ActiZ, BTN, ZN, NBvK en Sting.

37


Dat wil zeggen dat ze zich afhankelijk opstellen ten opzichte van de zorgaanbieders. Er wordt nog weinig onderhandeld over de prijs en de kwaliteit van zorg die wordt ingekocht. Ook worden er nog weinig ketenafspraken gemaakt om de samenwerking tussen de verschillende deelmarkten te stimuleren. Eén grote zorgverzekeraar gaat bij de inkoop van eerstelijns verloskundige zorg boeteclausules invoeren wanneer verloskundigen niet deelnemen aan kwaliteitsregistraties, zoals Zichtbare Zorg en PRN, maar verder worden er nog weinig afspraken gemaakt over de geleverde kwaliteit van zorg. Het feit dat zorgverzekeraars nog niet actief zijn in het inkopen van goede verloskundige zorg komt ook doordat deze markt slechts een beperkte kostenpost is ten opzichte van andere zorgmarkten, waardoor het belang voor de zorgverzekeraar afneemt. Bij de inkoop van zorg in de tweede lijn wordt ook niet specifiek op verloskundige zorg ingekocht. Toch zijn er ook positieve ontwikkelingen waarneembaar in de rol van de zorgverzekeraar. Uit de gesprekken blijkt dat enkele grote zorgverzekeraars, naar aanleiding van het Stuurgroeprapport, een actievere rol aannemen en actief aan de slag gaan met de inkoop van de verloskundige keten en het verbeteren van de transparantie van zorg. Een belangrijk knelpunt waar deze zorgverzekeraars tegenaan lopen is de schotten in de bekostiging en de beperkte vrijheid voor tariefafspraken door het systeem van maximumtarieven. Daarnaast zijn zorgverzekeraars van mening dat het huidige budget voor verloskundige zorg voldoende is om de gewenste situatie tot stand te laten komen, maar dat herverdeling noodzakelijk is.

5.4 Conclusie Uit deze verkennende analyse kan worden opgemaakt dat de zorginkoop door zorgverzekeraars nog onvoldoende wordt opgepakt om samenwerking tussen zorgaanbieders te bevorderen. Zorgverzekeraars kopen de zorg per deelmarkt reactief in en ervaren weinig prikkels om hun rol actiever op te pakken. Enkele zorgverzekeraars zijn naar aanleiding van de ontwikkelingen in de verloskundige markt een actievere rol gaan nemen. Hieruit blijkt dat zorgverzekeraars nu ook al in staat zijn om actief aan de slag te gaan met zorginkoop.

38


6. Overige aandachtspunten

6.1 Inleiding Naast de knelpunten in de bekostiging en de zorginkoop van de markt voor de verloskundige zorg zijn er nog een drietal aandachtspunten te onderscheiden die raakvlakken hebben met het advies aan de minister over de juiste prikkels in de bekostiging, te weten de acute zorg, de rol van de eerstelijns geboortecentra en de eigen bijdrage van de zwangere. Hieronder worden deze aandachtspunten nader toegelicht.

6.2 Acute verloskundige zorg De acute verloskundige zorg is één van de aandachtspunten van de minister om de vermijdbare perinatale sterfte in Nederland te verlagen.49 Er zijn verschillende factoren van invloed op de uitkomst van de acute verloskundige zorg, zoals het intensiveren van de samenwerking, heldere selectiecriteria voor vroegtijdige consultatie en verwijzing (goede risicoselectie) met een goede overdracht en (het naleven van) duidelijke richtlijnen. In de vorige hoofdstukken zijn deze factoren uitgebreid aan bod gekomen, aangezien het grootste deel van de vermijdbare sterfte plaatsvindt gedurende de zwangerschap.50 In deze paragraaf wordt ingezoomd op de gevolgen van de normen voor de acute verloskundige zorg die de minister naar aanleiding van het Stuurgroeprapport heeft overgenomen in haar beleid. De Stuurgroep heeft in haar rapport aangegeven dat de zwangere erop moet kunnen rekenen dat goed gekwalificeerde professionals 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar en beschikbaar zijn. De minister heeft vervolgens, in samenwerking met de NVZ en de NVOG, de volgende normen vastgesteld voor acute levensbedreigende situaties: Noodzakelijke behandeling in acute verloskundige situaties moet na diagnose van de gynaecoloog binnen 15 minuten starten. Bij een thuisbevalling heeft de verloskundige na melding van een spoedgeval 45 minuten de tijd om naar het ziekenhuis te komen. Dit betekent dat het ziekenhuis ook 45 minuten de tijd heeft om een team klaar te zetten voor overdracht van de zwangere. 1:1 begeleiding van een O&G verpleegkundige of een kraamverzorgende gedurende de bevalling. 1:2 bewaking van de verantwoordelijke medisch professional (verloskundige of gynaecoloog) gedurende de bevalling.51 Op basis van de huidige personele beschikbaarheid zijn de normen volgens onderzoeken van Plexus en Logex in Nederland niet overal haalbaar. De regionale verschillen zijn hierbij groot, zowel in productie (aantal bevallingen per ziekenhuis) en als in productiviteit (aantal bevallingen per gynaecoloog of klinisch verloskundige).52 Gezien de investeringen in tijd, opleiding van mensen en middelen heeft de minister aan de NVZ en de NOVG gevraagd een reëel landelijk implementatieplan te ontwikkelen met een tijdspad om tot uitvoering te komen van de normen. 49

Brief van de Minister VWS aan de Tweede Kamer, kenmerk: CZ/EKZ 3040205. Gesprek met samenwerkingsverband in Tilburg: slechts 6% van de vermijdbare sterfte vindt plaats in de acute fase. 51 Brief van de Minister VWS aan de NVZ en de NVOG, kenmerk: CZ/EZK 3059272. 52 ‘Praktijkonderzoek naar de gevolgen van ‘Een goed begin’’ van Plexus 2010 en ‘Van wens naar realisatie’ van Logex 2010. 50

39


Tegelijkertijd heeft zij de ziekenhuizen gevraagd aan de slag te gaan met individuele plannen van aanpak voor de implementatie van de normen. De IGZ gaat deze plannen toetsen en maakt met het veld afspraken over de termijn waarop de ziekenhuizen met hun vsv’s deze plannen kunnen realiseren. Na publicatie van het Stuurgroeprapport heeft de Regieraad een onderzoek laten uitvoeren waaruit blijkt dat concentratie van tweedelijns verloskundige zorg een bijdrage kan leveren aan het voldoen aan de normen en daarmee het verhogen van de kwaliteit van zorg in acute situaties. Dit onderzoek is eind 2010 aan de minister aangeboden. Omdat concentratie van zorg forse consequenties kan hebben voor de reistijden en de financiële positie van ziekenhuizen, heeft de minister benadrukt dat het bereiken van acute zorg, te weten 45 minuten, het uitgangspunt is voor de beschikbaarheid van zorg. Wanneer concentratie, behalve op basis van volume, ook op basis van regionale spreiding plaatsvindt, dan kunnen de consequenties voor bereikbaarheid beperkt blijven. De voor- en nadelen van een dergelijke verschuiving van zorg zijn nog onvoldoende in beeld en vergen nader onderzoek.53 De komende tijd zal voor de minister duidelijk moeten worden of de normen voor de acute verloskundige zorg te realiseren zijn en wat dit betekent voor de kosten die daarmee gepaard gaan. Hierin speelt de NZa geen rol. De NZa zal de ontwikkelingen omtrent de (concentratie van de) acute verloskundige zorg wel blijven volgen.

6.3 Rol van de geboortecentra Eerder in het rapport is aangegeven dat Nederland een groeiend aantal eerstelijns geboortecentra kent. De NZa heeft voor deze zorg met ingang van 1 januari 2012 een prestatie en een maximumtarief vastgesteld. Dit tarief is gelijk aan het tarief zoals dat in de tweede lijn geldt voor een poliklinische bevalling (€509,87; tariefniveau 2012). Een aantal geboortecentra hebben aangegeven dat het maximumtarief hoger zou moeten zijn dan het tarief dat nu is vastgesteld, aangezien het tarief ook voor de startende geboortecentra of centra met een lage cliëntenstroom (in perifere gebieden) tot een sluitende exploitatie moet kunnen leiden. De zorgverzekeraars hebben echter aangegeven niet bereid te zijn om een hoger bedrag overeen te komen dan het bedrag dat een ziekenhuis hiervoor in rekening kan brengen. Voor de NZa is de meest wenselijke variant binnen de reguliere bekostigingssystematiek het voortzetten van de vrije prijzen waarmee de eerstelijns geboortecentra binnen de innovatieregeling tot stand zijn gekomen. Hiervoor heeft de NZa echter een aanwijzing nodig vanuit het ministerie van VWS en deze is niet ontvangen. Voorlopig is de NZa genoodzaakt om de exploitatie van eerstelijns geboortecentra binnen een tariefgereguleerde omgeving mogelijk te maken. In het advies aan de minister over de bekostiging van de gehele verloskundige zorg(keten) zal de NZa de financiering van de eerstelijns geboortecentra meenemen. Ondertussen heeft de minister ZonMw de opdracht gegeven om in 2012 onderzoek te doen naar de doelmatigheid, effectiviteit en reikwijdte van geboortecentra.

53

‘Herverdeling van tweedelijns verloskundige zorg’, Regieraad 2010.

40


6.4 Eigen bijdrage De zwangere kan op twee momenten gedurende de verloskundige zorg verplicht worden gesteld om een eigen bijdrage te betalen, namelijk voor een bevalling in een geboortecentrum of een bevalling poliklinisch en voor kraamzorg. De eigen bijdrage kan een negatieve invloed hebben op (één van) de publieke belangen van de markt voor de verloskundige zorg en wordt daarom in dit hoofdstuk als aandachtspunt meegenomen. In het hoofdstuk over bekostiging is een overzicht opgenomen wanneer welke eigen bijdrage geldt gedurende de verloskundige zorg. Een zwangere zonder medische indicatie betaalt voor een bevalling in een geboortecentrum of een poliklinische bevalling een eigen bijdrage van €350,-. De Stuurgroep heeft in haar rapport geadviseerd deze eigen bijdrage te laten vervallen om de toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Het CVZ sluit zich hier bij aan en geeft aan dat de ontoegankelijkheid van poliklinische bevallingen negatieve consequenties kan hebben voor gezondheid en veiligheid van moeder en kind.54 Daarnaast kan een gynaecoloog geprikkeld worden om een medische indicatie af te geven, zodat de zwangere geen eigen bijdrage hoeft te betalen. Dit kan leiden tot overbehandeling en dus tot hogere kosten. Ook voor kraamzorg betaalt een zwangere zonder medische indicatie een eigen bijdrage. De eigen bijdrage voor een bevalling thuis, poliklinisch of in een geboortecentrum is € 4,- per uur (tariefniveau 2012), met een maximum van 80 uur verdeeld over maximaal tien dagen. Voor de kraamzorg in het ziekenhuis zonder een medische indicatie voor verblijf geldt ook een eigen bijdrage. De hoogte van dit bedrag is afhankelijk van het dagtarief van het ziekenhuis. De Stuurgroep heeft geadviseerd ook deze eigen bijdrage te laten vervallen met als reden dat een zwangere zich door financiële overwegingen kan laten weerhouden om de zorg af te nemen die ze nodig heeft. Dit betreft met name vrouwen met een lage sociaal-economische status of vrouwen met een allochtone achtergrond. Aangezien ook andere factoren (bijvoorbeeld leeftijd, taalbeheersing en opleiding) een rol spelen in het niet afnemen van deze zorg is het nog onduidelijk hoe belangrijk de rol van de eigen bijdrage is. De minister heeft vanwege de hoge kosten die gemoeid gaan met het laten vervallen van de eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling met medische indicatie en voor kraamzorg besloten deze eigen bijdragen te handhaven. De eigen bijdrage voor een verplichte poliklinische bevalling heeft de minister wel laten vervallen.55 Uit bovenstaande blijkt dat de eigen bijdrage voor de zwangere mogelijke risico’s met zich mee brengt voor het functioneren van de markt, met name voor de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van zorg. Ook dit aandachtspunt zal worden meegenomen in het advies aan de minister.

54

CVZ (2011). Rapport: Eigen bijdrage Verloskundige zorg.

55

Kamerstuk Tweede Kamer nummer 32 279, vergaderjaar 2009-2010.

41


7. Conclusie

De minister heeft met de adviesaanvraag gevraagd aan de NZa om een advies uit te brengen over hoe de prikkels in de bekostiging kunnen worden verbeterd zodat samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht door zorgverleners gestimuleerd wordt. Samenwerken kan er voor zorgen dat de zorg aan de zwangeren verbetert doordat de juiste zorg op de juiste plek geleverd wordt en er een gezamenlijke verantwoordelijkheid is voor de uitkomsten van de zorg. Het uiteindelijke doel hiervan is dat de perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland wordt teruggedrongen. Samenwerking tussen professionals wordt door meerdere factoren beïnvloed. Deze knelpuntenanalyse is ingegaan op de factoren die in de invloedssfeer van de NZa liggen, namelijk de prikkels in de bekostiging en zorginkoopmarkt. De NZa kan met het verbeteren van de prikkels slechts een klein deel bijdragen aan de verbetering van de samenwerking. Het grootste gedeelte van de factoren van invloed op de samenwerking ligt op het terrein van de zorgaanbieders zelf, de samenwerking in de vsv’s en het CPZ. De NZa heeft in de knelpuntenanalyse geconcludeerd dat de prikkels in de bekostiging van zorg rondom zwangerschap en geboorte de samenwerking niet altijd bevorderen en dat de zorgverzekeraar mede hierdoor moeite heeft met het sturen op samenwerking. Geconstateerd kan worden dat de knelpunten vooral op de samenwerking en overdracht tussen gynaecologen, verloskundigen en kraamverzorgenden gedurende de zwangerschap en bevalling liggen. In de samenwerking tussen de verloskundige en de kraamverzorgende gedurende de kraamperiode zijn geen knelpunten gesignaleerd die veroorzaakt worden door prikkels in de bekostiging. De volgende knelpunten die specifiek zijn voor de verloskundige zorg zijn te benoemen vanuit de aanwezige prikkels in de bekostiging: Knelpunt: zorg niet op de juiste plek De verschillende prikkels leiden ertoe dat de zorg aan de zwangere niet altijd op de juiste plek plaatsvindt. Hiervoor zijn twee onderliggende knelpunten te benoemen: Te late overdracht door eerstelijns verloskundige De bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg bevat prikkels die de overdracht financieel minder aantrekkelijk maken. Het inkomen van de eerstelijns verloskundige is afhankelijk van het aantal zwangeren dat zij begeleidt en het aantal verrichtingen dat wordt uitgevoerd. Deze prikkel is het sterkst rondom de bevalling. Dit kan ertoe leiden dat de zwangere vrouw langer in de eerste lijn blijft dan wenselijk is vanuit een medisch oogpunt, wat de uitkomsten van de bevalling weer negatief kan beïnvloeden. Zwangere blijft te lang in de tweede lijn De gynaecoloog heeft dezelfde prikkel als de eerstelijns verloskundige: als hij meer zwangeren begeleidt, dan kan hij meer zorgtrajecten openen wat leidt tot meer inkomsten. Daarnaast heeft de gynaecoloog een prikkel om de zwangere vrouw langer bij zich te houden dan medisch noodzakelijk is in plaats van terugverwijzen naar de eerste lijn.

42


Daarnaast heeft de gynaecoloog een prikkel om tijdens de bevalling een medische indicatie te stellen, omdat met de bevalling een nieuwe fase ingaat en een apart zorgtraject geopend kan worden en de bevallende vrouw geen eigen bijdrage hoeft te betalen. Knelpunt: niet de juiste zorg De tijdsgebonden bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg kan leiden tot onderbehandeling. Het bevat een prikkel om minder tijd te besteden aan de zwangerschapsbegeleiding, zodat de verloskundige extra zwangeren zou kunnen behandelen. Daarnaast kan de aparte bekostiging van verrichtingen in de bekostiging eerstelijns verloskundige zorg leiden tot het uitvoeren van extra (onnodige) verrichtingen, zoals echo’s. In de bekostiging van de tweedelijns verloskundige zorg bestaat de prikkel om een zwaardere indicatie te stellen dan nodig is, zodat een duurder DBC-zorgproduct in rekening kan worden gebracht. Bijvoorbeeld, door het uitbreiden van een adviesconsult naar begeleiding van de zwangerschap in de tweede lijn. Deze prikkel wordt veroorzaakt door prestatiebekostiging en het feit dat een gynaecoloog afhankelijk is van het aantal gedeclareerde DBC-zorgproducten voor zijn inkomen. Het tijdelijke omzetplafond voor medisch specialisten kan hier een remmende werking op hebben, maar kan ook leiden tot onderbehandeling als het omzetplafond is bereikt. Knelpunt: bekostiging faciliteert samenwerking onvoldoende De prikkels in de verschillende bekostigingssystemen voor dezelfde soort zorg leiden voornamelijk tot versterking van de individuele beroepsbelangen en verminderen de onderlinge samenwerking en de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor goede zorg aan de vrouw. Dit kan leiden tot schotten en fragmentering in de zorgverlening. Daarnaast zijn de prikkels tot samenwerking niet optimaal neergelegd in de bekostiging. Er zitten dubbelingen in de prestaties en onderdelen die belangrijk zijn voor samenwerking worden niet altijd bekostigd. Knelpunt: zorgverzekeraar stuurt onvoldoende De zorginkoop van de zorgverzekeraars is voornamelijk reactief. Hierbij stuurt de zorgverzekeraar onvoldoende op samenwerking, prijs/kwaliteitverhouding en doelmatigheid van de zorgverlening. Dit wordt voor een deel veroorzaakt doordat zorgverzekeraars onvoldoende geprikkeld worden om een actieve rol aan te nemen in de zorginkoop. Ook het gebrek aan inzicht in kwaliteit van zorg van de individuele zorgaanbieders en de gehele keten, is een belemmerende factor hierbij. De schotten in de bekostigingssystemen spelen hierbij een belangrijke rol. Het nemen van een actieve rol door een zorgverzekeraar wordt vaak belemmerd door de schotten in de huidige bekostiging. Ook door het feit dat er maximumtarieven zijn, hebben zorgverzekeraars minder flexibiliteit om extra tariefafspraken te maken. Daarnaast geven actieve zorgverzekeraars aan liever het budget voor de totale verloskundige zorg te willen herverdelen onder de betrokken zorgaanbieders, dan extra te betalen voor samenwerking. Een groot deel van de geconstateerde knelpunten kan worden verminderd door het doorbreken van schotten in de bekostiging door de productstructuur gelijk te trekken, prikkels te verbeteren en een betere aansluiting te maken met de gewenste situatie waarin samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid voorop staan. Dit kan door in de bekostiging de dubbelingen in prestaties te verminderen en multidisciplinair overleg te faciliteren.

43


Zoals eerder is gezegd, heeft de bekostiging een beperkte invloed op de totstandkoming van de samenwerking. De prikkels die er zijn zouden verminderd kunnen worden door het maken van afspraken over samenwerking en de juiste zorg op de juiste plek conform richtlijnen tussen professionals onderling (in het vsv) en met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft een meer directe invloed op de totstandkoming van samenwerking en de prijs-/kwaliteitverhouding van de zorg in vergelijking met de bekostiging. De zorgverzekeraars moeten zelf een actievere rol gaan spelen op de zorginkoopmarkt door op prijs en kwaliteit in te kopen en samenwerking tussen zorgaanbieders bevorderen. De mogelijke wijzigingen in de bekostigingssystemen werken tevens door op de zorginkoopmarkt waardoor de zorgverzekeraars beter geprikkeld worden om een actievere rol te pakken. Tot slot is geconstateerd dat een aantal prikkels niet specifiek is voor de verloskundige zorg. Dit betreffen de prikkels die veroorzaakt worden door het systeem van prestatiebekostiging en de invoering van het tijdelijke omzetplafond voor medisch specialisten. Het is hierbij de vraag of het verminderen van deze generieke prikkels alleen voor de verloskundige zorg mogelijk is. Daarnaast kan opgemerkt worden dat het omzetplafond voor medisch specialisten en de risicoverevening niet direct binnen de reguleringsbevoegdheden van de NZa vallen. Hiervoor geldt dat de invloed hiervan mogelijk verminderd wordt door maatregelen op de langere termijn, namelijk de geplande invoering van integrale tarieven in 2015 en de geleidelijke afbouw van de ex-post risicoverevening.

44


Bijlage – prestaties en tarieven

Prestaties en tarieven eerstelijns verloskundige zorg In de volgende tabellen worden de prestaties en de tarieven van de eerstelijns verloskundige zorg weergegeven. Dit zijn maximumtarieven die door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals verloskundigen die plegen te bieden in rekening kunnen worden gebracht voor prestaties met ingang van 1 januari 2012.

A. Volledige verloskundige zorg Omschrijving

Tarief (€)

Verzekerde niet woonachtig in achterstandswijken

1189,09

Verzekerde woonachtig in achterstandswijk

1462,58

RZA verzekerden in de centrale opvang56

1462,58

Bron: NZa

B. Deelprestaties verloskundige zorg Omschrijving Volledige prenatale zorg

Volledige natale zorg

Volledige postnatale zorg

Tarief (€) Verzekerde niet woonachtig in achterstandswijken

441,92

Verzekerde woonachtig in achterstandswijken

543,56

RZA verzekerden in de centrale opvang

543,56


480,33


590,81


590,81


266,85


328,23


328,23

Bron: NZa

C. Deelprestaties prenatale zorg bij spontane abortus of verwijzing van de cliënt/ patiënt naar de tweede lijn Omschrijving Prenatale zorg van 0 tot en met 14 weken

Tarief (€) Verzekerde niet woonachtig in achterstandswijken

152,30


187,32


187,32

Prenatale zorg van 15 tot en met 29 weken


226,90


279,08


279,08

Prenatale zorg na 29 weken doch vóór de bevalling


507,74


624,52


624,52

Bron: NZa

56

RZA verzekerden vallen onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Deze regeling beschrijft de ziektekostenregeling die het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) heeft opgesteld voor asielzoekers vanaf 2009.

45


D. Deelprestaties prenatale zorg in geval van overgaan van de cliënt/ patiënt van een zorgaanbieder naar een andere zorgaanbieder (bijvoorbeeld in verband met een verhuizing) indien de overdracht plaatsvindt tijdens de zwangerschap 1e ZA

2e ZA

Tarief (€)

Tarief (€)


77,70

438,82


95,57

539,75


95,57

539,75


226,90

263,17


279,08

356,23


279,08

356,23

Omschrijving

In de periode van 0 tot en met 14 weken

In de periode van 15 tot en met 29 weken

In de periode na 29 weken doch vóór de bevalling


319,05

179,43


392,43

242,89


392,43

242,89

Bron: NZa

De tarieven zijn vanuit de volgende onderdelen opgebouwd: inkomensbestanddeel: € 66315,00 (definitief niveau 2009) o per 1 januari 2011 verhoogd met € 8456,o per 1 januari 2012 opnieuw verhoogd met € 8456,praktijkkostenbestanddeel: € 37451,00 (definitief niveau 2009) o per 1 januari 2011 verhoogd met € 698,o per 1 januari 2012 opnieuw verhoogd met € 698,Rekennorm: 105 zorgeenheden per jaar.

E. Overige tarieven57 Omschrijving

Tarief (€)

Algemene termijnen echo (abonnementstarief – éénmaal per zwangerschap)

39,70

Specifieke diagnose echo (verrichtingentarief - met medische indicatie)

33,08

Uitwendige versie bij stuitligging

81,52

Prenatale screening: counseling

39,61

NT-meting bij eenlingen en bij het eerste kind van een meerlingenzwangerschap

153,46

NT-meting bij elk volgend kind van een meerlingenzwangerschap

94,33

SEO bij eenlingen en bij het eerste kind van een meerlingenzwangerschap

152,52

SEO bij elk volgend kind van een meerlingenzwangerschap

134,4858

Bron: NZa

57 Declaratie van de prestaties counseling, NT-meting of SEO is alleen mogelijk indien de zorgaanbieder, die geneeskundige zorg levert zoals verloskundigen die bieden, een samenwerkingsovereenkomst heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening en daarmee voldoet aan de kwaliteitseisen zoals die door de Coördinatiecommissie Prenatale Screening zijn vastgesteld als bedoeld in de Wbovergunningen. 58 Tariefniveau 2012; wordt jaarlijks geïndexeerd.

46


Prestaties en tarieven kraamzorg Omschrijving Per uur kraamzorg

Tarief (€) 59

43,42

Per uur partusassistentie

43,42

Per inschrijving

40,27

Per intake thuis

60

– bij de cliënt

60,40

Per intake - telefonisch

20,14

Per partusassistentie61

80,55

Bron: NZa

59 60 61

Kraamzorg zoals omschreven in artikel 2.12 van het besluit zorgverzekering. Per verzorging kan slechts één intake worden gedeclareerd. Dit tarief wordt eenmalig per bevalling naast het uurtarief in rekening gebracht.

47

Knelpuntenanalyse. Integrale verloskundige zorg

Recommend Documents