INTEGRALE (ZELF) ZORG Voor patiënten met diabetes mellitus en (pre)terminale nierinsufficiëntie
Winnie van El, nurse practitioner diabeteszorg 4e symposium Diabetes en Nierziekten
Aanleiding
Project aanleiding
Knelpunten uit de praktijk (van dialyse)
Analyse
Gescheiden zorgprocessen Belasting patiënt?
Wie? Waar?
Gegevens beschikbaar?
Afstemming?
l ra eg
Predialyse
e rg zo
To eg an ke
t In
lij kh ei d
Zorgmodel diabetes mellitus en (pre)-terminale nierinsufficiëntie
Patiënt centraal Dialyse
Nier Tx
Continuïteit
Toegankelijkheid
Diabetesspreekuur
Diabetes Pre-dialyse & Niertransplantatie
Diabeteszorg op dialyse afdeling
Integrale zorg
Diabetes
CURE
CARE Nephrology Nefrologie
Continuïteit
pre-emptief
Pre dialyse
Dialyse
Nier transplantatie
Regiefunctionaris diabeteszorg
Specialisatie dialyse - diabetesverpleegkundigen
1. Toegankelijkheid 2. Integrale (zelf) zorg 3. Continuïteit
Pre-dialyse
Dhr V, 31 jaar (ICT) DM 1 (1987)/ diabetische nefropathie 4dd insuline Situatie > 3 jaar geen diabetescontroles HbA1c 78mmol/mol. (9.3%) • Belemmering zelfcontrole: geen motivatie met zicht op dialyse
Toegankelijkheid
Diabetesspreekuur Pre dialyse
Laagdrempelig controles hervatten
Integrale (zelf)zorg
Diabeteszorg; kennis en inzicht fase predialyse • Toekomst perspectief; living related NTx. • ↑ motivatie zelfcontrole
Continuïteit: niertransplantatie Continuïteit Continuïteit
Diabetesspreekuur Pre dialyse &
Niertransplantatie &
Begeleiding bij zelfregulatie • hyperglykemie; immuunsuppresiva & prednisolon • ondersteuning in zelfcontrole
Toegankelijkheid: dialyse Diabetescontroles op dialyseafdeling
Integrale zorg Kennis diabetes en dialyse: begeleiding (zelf)regulatie bij verandering dialysevorm
Evaluatie
Leidt de implementatie van het zorgmodel met de inzet van de nurse practitioner tot: • Een kwalitatief betere diabeteszorg? • Betere zelfzorg? • Betere kwaliteit van leven? Medische parameters
HbA1c, lipidenprofiel, bloeddruk, diabetische voetproblemen
Niet medische parameters
• PAID • RAND 36 • Self-efficacy • Zorgconsumptie • Patiëntentevredenheid
Methode Methode;; patienten Dialyseafdeling Universitair Medisch Centrum Groningen Dialyse Centrum Groningen
212 patiënten; 17 pre-dialyse,
61 dialyse, 105 NTx
106 patiënten; follow-up informatie 64 complete vragenlijsten • mortaliteit (dialyse 31%) • (terug) verwijzing naar ander ziekenhuis (niertransplantatie 17%)
Patiënten
Totale groep
Dialyse
106
36
M ± SD or %
Leeftijd (jaren)
Geslacht
Type DM
Pre Dialyse 11
NTx 59
M ± SD or %
59 ± 12,1 (31-86)
64 ± 12,5 (31-84)
60 ± 11,5 (41-81)
55 ± 16,7 (35-86)
Man
54
52
60
54
Vrouw
46
48
40
46
Type 1
23
14
16
26
Type 2 Overig
63
86
83
56
1
18
14
Resultaten; proces (2006-2008) N=106 0-meting (%)
Follow-up (%)
Consultatie (≥ 3/jaar)
39
85
HbA1c (≥ 4/jaar)
24
79
Oogheelkundig onderzoek (≥ 1/jaar)
48
93
Voetonderzoek (≥ 1/jaar)
41
94
Alle p-values <.01 (Chi2)
Resultaten; HbA1c
0-meting %
Follow-up
mmol/mol
%
mmol/mol
HbA1c
7.5 ± 2.1
58
7.1 ±1.4*
54
HbA1c < 7% (53mmol/mol) N=38
5.9 ±1.4
41
6.3 ±1.1
45
HbA1c > 7% (53mmol/mol) N=66
8.8 ±1.7 ±1.7 8.8
73
7.7 ± 1.5**
61
* P < .05
** P < .01
HbA1c bij een dialyse patiënt Beïnvloeding HbA1c : stijging: o uremie o IJzerdeficiëntie daling: o Erythropoïetine o bloedtransfusie o Kortere ery-overleving
Bij dezelfde gemiddelde glucose heeft een dialyse patiënt een lager HbA1c Peackock et al. Kidney Int 2008;73:1062-1068
Patiëntgebonden uitkomsten: zelfzorg 2 (expert score)
Dialyse
Predialyse
Transplantatie
Lipodystrofie (J/N) 39 -> 36
38 -> 50
75 -> 56
Hypo’s (J/N)
30 -> 22
50 -> 45
33 -> 26
Kennistekort (J/N) 68 -> 21
83 -> 26
89 ->12
Inadequate zelfcontrole (J/N)
66 -> 25
68 -> 25
61 -> 30
Inadequate voetzorg (J/N)
65 -> 9
53 -> 20
89 ->24
Significantie over hele groep (Chi2): P <,01
Patiëntgebonden uitkomsten: zelfzorg 1 (zelfrapportage)
dialyse
predialyse
Transplantatie
Kennis (%)
76 -> 76
80 -> 77
80 -> 82
Lichamelijke inspanning (dgn/wk)
1.5 -> 0.8
1.0 ->1.1
3.1 -> 3.7
Dieet adviezen (dgn/wk)
6.0 -> 5.6
5.0 -> 6.1
5.3 -> 5.6
Bloedglucose testen (dgn/wk)
2.2 -> 2.3
4.8 -> 4.8
3.1 -> 2.9
Voetzorg (dgn/wk)
2.7 -> 2.9
2.1-> 2.0
2.5 -> 3.2
Significantie over hele groep = NS
Patiëntgebonden uitkomsten: psychologisch functioneren Dialyse
Predialyse
Transplantatie
PAID emotioneel (0-100)
14,9 -> 10,2
13,5 -> 12,9
13,6 -> 12,9
PAID voeding (0-100)
10,3 -> 9,7
14,9 -> 15,8
13,6 -> 17,1
PAID Sociale steun (0100)
10,3 -> 9,7
12,3 -> 12,4
15,9 -> 14,4
PAID Behandeling (0-100)
11,9 -> 10,1
13,1 -> 12,4
13,6 -> 12,9
Significantie over hele groep = NS
Hoger = meer problemen
Patiëntgebonden uitkomsten: kwaliteit van leven dialyse
predialyse
transplantatie
RAND/ SF36 Fysiek (0-100)
37 -> 28
60 -> 59
48 -> 46
RAND/ SF36 Sociaal (0-100)
60 -> 60
63 ->70
68 -> 69
RAND/SF36 Mentaal (0-100)
75 -> 67
64 -> 61
72 -> 80
RAND/SF36 vitaliteit (0-100)
42 -> 42
45 -> 45
60 -> 62
Significantie over hele groep = NS
Resultaten praktijkniveau
• Patiëntgerichte organisatie van zorg: laagdrempelig en toegankelijk • Diabeteszorg integraal afgestemd met fase van nierfalen en nefrologische behandeling • Continuïteit – Diabeteszorg niet naar de achtergrond structurele inbedding – Integraal aanbod van diabetesbehandeling & educatie – Centrale coördinatie en aanspreekpunt; in en door de keten van nierfalen
Resultaten; uitkomsten evaluatie
Effecten zorgmodel
Kwaliteit van zorg Metabole controle Zelfzorg ≈
Kwaliteit van leven
Vervolg?
Basis kwaliteitzorg
0m
• Uitkomsten blijven vervolgen • Meetinstrumenten UMCG zorgtraject
• Kwaliteitsverbetering/borging
Diabetes Mellitus en Nierinsufficiëntie
Zorgpad diabetische voet op dialyseafdeling
Vervolg?
0m Basis kennis CGMS onderzoek voor meer UMCG zorgtraject Diabetes Mellitus en Nierinsufficiëntie
inzicht glucoseregulatie rondom hemodialyse
BEDANKT VOOR UW AANDACHT
Mede namens de projectgroep ( van links naar rechts) Dr. JC Keers Prof. Dr. TP Links W. van El Dr. MN Kerstens Dr. CFM Franssen
[email protected] 4e symposium Diabetes en Nierziekten
