Verloskundige zorg op de Waddeneilanden

Verloskundige zorg op de Waddeneilanden

Den Haag, mei 2003

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hierbij bied ik u de bevindingen aan van het inspectieonderzoek naar de verloskundige zorg op de Waddeneilanden. Uit eerdere toezichtsbezoeken is gebleken dat de geïsoleerde positie en het ontbreken van tweedelijnsvoorzieningen extra risico’s met zich mee zouden kunnen brengen voor de verloskundige zorg op de eilanden. Daarom heeft de inspectie besloten onderzoek te doen met als doel na te gaan of voorwaarden voor verantwoorde verloskundige zorg op de Waddeneilanden in voldoende mate aanwezig zijn. Als referentiekader golden de wettelijke voorschriften, normen en standaarden die door het veld, respectievelijk de beroepsorganisaties als LHV, KNOV en NVOG zijn ontwikkeld. Naast de perinatale zorg heeft het onderzoek zich onder andere gericht op de samenwerking binnen de keten, waaronder de spoedeisende hulpverlening, kraamzorg en de ziekenhuizen. De algemene conclusie is dat de voorwaarden voor verantwoorde verloskundige zorg op de Waddeneilanden voldoende aanwezig zijn. Gezien de stormachtige ontwikkelingen in Nederland in de eerstelijnszorg en de huisartsenzorg in het bijzonder, is het interessant om te zien hoe deze zorg zich in relatief geïsoleerde gebieden als de Waddeneilanden ontwikkelt. Daar waar de huisartsenzorg in de rest van Nederland zich hergroepeert in grootschalige (diensten)structuren, borduurt de zorg op de Waddeneilanden verder op het stramien van de “plattelandsdokter” van vroeger. De huisarts ziet de verloskunde als een integraal, onlosmakelijk onderdeel van een breed takenpakket voor generalistische gezondheidszorg. De spoedeisende hulpverlening is gezien het geïntegreerde karakter van de medische zorg op de Waddeneilanden van hoog niveau, wat ook in de verloskundige zorg tot uitdrukking komt. In kwalitatief opzicht heeft de zorg zich binnen de kleinschaligheid goed ontwikkeld, waarbij de vertrouwensrelatie met de patiënt centraal staat. Deze weegt waarschijnlijk ruimschoots op tegen het gebrek aan keus dat de patiënt heeft in de beschikbaarheid van professionals. Ik ben van mening dat de huisartsenzorg in zijn huidige vorm op de Waddeneilanden gekoesterd moet worden. Hiervoor zijn twee redenen aan te geven: de kwaliteit van werken in dergelijk relatief geïsoleerde posities en een referentiekader - zo u wilt anker - voor de ontwikkelingen van de eerstelijnszorg in de rest van Nederland. Hoogachtend,

J.M.M. Hansen Plv. Inspecteur-Generaal

Den Haag, mei 2003

Inhoudsopgave Samenvatting en conclusies Aanbevelingen

7

9

1

Achtergrond en aanleiding

2

Doelstelling en werkwijze

10 11

12

3

Bevindingen

3.1

3.10

12 Visie en praktijkinformatie 13 Verloskundig beleid 14 In- en externe samenwerking 18 Bereikbaarheid en beschikbaarheid 19 Veiligheid en deskundigheid 20 Verslaglegging 22 Cliëntgerichte en ethische aspecten 23 Evaluatie van geleverde verloskundige zorg 23 Gynaecologen en kinderartsen 24

4

Beschouwing

5

Summary and conclusions

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Omvang en capaciteit

26

Bijlage Lijst van afkortingen

31

29

6

I NSPEC TIE VOOR DE GEZONDHEI DSZORG

Samenvatting en conclusies Verloskundige zorg bestaat uit prenatale zorg, de partus zelf en het postnatale zorgtraject. Als onderdeel hiervan is de partus als thuisbevalling in Nederland met 30,3% in 2000, nog steeds, een algemeen geaccepteerd gebeuren. De organisatie van de verloskunde is hier op toegesneden en gaat uit van de basisfilosofie dat zwangerschap en bevalling in het algemeen fysiologische gebeurtenissen zijn. De verloskundige zorg op de Waddeneilanden neemt daarbij een voor Nederland bijzondere positie in:

− − − − −

Op de Friese Waddeneilanden is 100% van de huisartsen verloskundig actief. Het aantal thuisbevallingen op alle Waddeneilanden ligt tussen de 58,7% en 81,3%. Poliklinische, fysiologische bevallingen (op de vaste wal) komen nauwelijks voor. Verloskunde is op de Waddeneilanden een essentieel onderdeel van de huisartsenzorg. Intercollegiaal overleg of intervisie (of de mogelijkheid daartoe) tussen de beroepsbeoefenaren van de diverse eilanden is gering maar wordt door hen wel wenselijk geacht;

− Tweedelijnsvoorzieningen ontbreken op de eilanden. − De bewoners kiezen er uitdrukkelijk voor om te bevallen op het eiland. Voor een aantal andere factoren geldt deze bijzondere positie niet:

− Van geïsoleerdheid van de eilanden is gezien de goede transportmogelijkheden geen sprake.

− Het aantal bevallingen per huisarts is met een gemiddelde van tien per jaar aan de lage kant, maar geen uitzondering vergeleken met een aantal huisartsen in de rest van Nederland.

− Bij de inspectie zijn op de Waddeneilanden niet meer meldingen of calamiteiten bekend met betrekking tot verloskundige zorg dan elders in Nederland. Wel blijkt dat enkele huisartsen door het gevoel van isolatie van de eilanden, neigen naar overschrijding van de grenzen van hun deskundigheid. De (weliswaar incidentele) toepassing van een forceps en/of een vacuüm-extractor in een niet-klinische setting zonder specialistische zorg, acht de inspectie onverantwoord. Dit geldt ook voor het gebruik van Nalador. Eveneens acht de inspectie de aanwezigheid van één huisarts op een Waddeneiland onverantwoord omdat daarmee de kwaliteit en continuïteit van de (verloskundige) zorg onvoldoende is gewaarborgd. Het gebruik van technische hulpmiddelen, zoals echografie-apparatuur, voor de prenatale zorg is zeer wisselend op de diverse eilanden. Goede ultrageluidapparatuur is duur en het op peil houden van de bekwaamheid vergt een groot aantal verrichtingen. Het aantal zwangeren per jaar per eiland is hiervoor te beperkt. Op indicatie kan te allen tijde worden uitgeweken naar de tweedelijnsvoorzieningen op de vaste wal, waar men beschikt over voldoende ervaring en apparatuur. Bovendien is van spoedeisendheid bij deze aanvullende diagnostiek geen sprake.

Er zijn goede contacten tussen enerzijds de beroepsbeoefenaren op de eilanden en anderzijds de gynaecologen en de kinderartsen in de ziekenhuizen op de vaste wal. Op een enkel eiland na worden de afspraken met de kraamzorg over het algemeen als goed ervaren. De samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen op het eiland Texel verloopt (nog) niet altijd optimaal. Dit komt een goede afstemming van de zorg niet ten goede.

8


De spoedeisende hulpverlening is gezien het geïntegreerde karakter van de medische zorg op de Waddeneilanden van hoog niveau. Dit komt ook in de verloskundige zorg tot uitdrukking. Met de SAR (Search and Rescue) bestaat al jaren een concept-convenant waarin de verantwoordelijkheden zijn beschreven en dat naar ieders tevredenheid functioneert. Ook zijn er goede afspraken met andere vervoerders in spoedsituaties zoals de Koninklijke Nederlandse Reddingsmaatschappij (KNMR) en de rederij Doeksen. Samenvattend concludeert de inspectie dat voorwaarden voor verantwoorde verloskundige zorg op de Waddeneilanden voldoende aanwezig zijn.

Aanbevelingen Op grond van het gedane onderzoek en de conclusies, dienen de volgende aanbevelingen te worden uitgevoerd: 1

De huisartsen op de Waddeneilanden moeten de kennis en vaardigheden op peil houden door bijscholing en vakliteratuur. Een aantal van tien bevallingen, met de daarbij behorende prenatale zorg, is daarvoor te weinig. De inspectie is van mening dat een jaarlijkse stage op de afdeling verloskunde in een van de ziekenhuizen noodzakelijk is om de vaardigheden op peil te houden.

2

Alle hulpverleners dienen deel te nemen aan de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). Dit is een noodzakelijke basis voor evaluatie en toetsing.

3

De mogelijkheden van intercollegiale toetsing voor de beroepsbeoefenaren op de Wadden moeten duidelijker worden onderzocht en ter hand genomen. Een uitwisseling van informatie, casuïstiek en evaluatie van de zorg kan voor een groot deel via de digitale weg plaatsvinden.

4

Het verrichten van kunstverlossingen door middel van een forceps of vacuüm-extractor is in strijd met het Verloskundig Vademecum en dient achterwege te blijven. Tijdig vervoer naar een ziekenhuis is tot nu toe voldoende mogelijk gebleken.

5

Tussen verloskundigen en huisartsen op Texel dienen afspraken gemaakt te worden, op schrift, met betrekking tot de taakafbakening en berichtgeving over de te verlenen (na)zorg.

6

Het concept-convenant tussen Search en Rescue (SAR) en beroepsbeoefenaren dient geformaliseerd te worden. Het verdient overweging dit ook voor andere vervoersinstanties op deze wijze te regelen.

7

Het gebruik van echo-apparatuur als diagnostisch hulpmiddel dient afgestemd te zijn op de mogelijkheden in relatie tot de vaardigheden op dit punt. Indicatiestelling versus algehele screening in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap zal binnenkort duidelijk worden bij het uitkomen van een nieuw Vademecum Verloskunde.

8

Verlos-visitetassen en -apparatuur dienen systematisch te worden gecontroleerd.

9

Op Vlieland dient de continuïteit van de (verloskundige) zorg te worden gegarandeerd door het aantrekken van een tweede huisarts.

10

Op Ameland dient door de huisartsen nader overleg plaats te vinden met de kraamzorg betreffende de beschikbaarheid van kraamverzorgenden.

De inspectie verwacht dat bovenstaande aanbevelingen binnen een jaar doorgevoerd zullen worden en zal zich middels een follow-up bezoek hiervan op de hoogte stellen.

10


1

Achtergrond en aanleiding

De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt ondermeer toezicht op de mate waarin beroepsbeoefenaren, op basis van kwaliteitsbesef, maatregelen nemen die moeten leiden tot een verantwoorde zorgverlening met voldoende kwaliteitsborging. In het kader van toezichtsbezoeken aan huisartsen en verloskundigen is gebleken dat de geïsoleerde positie van en het ontbreken van tweedelijnsvoorzieningen op de Waddeneilanden mogelijk extra risico’s met zich mee zouden brengen voor de kwaliteit van de verloskundige zorg. Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg besloten om onderzoek te doen naar de kwaliteit van de verloskundige zorg op de Waddeneilanden. De Inspectie heeft als referentiekader wettelijke voorschriften, aanbevelingen van gezaghebbende instanties en voor normen en standaarden die door het veld, respectievelijk de beroepsorganisaties als Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Koninklijke Nederlandse Vereniging van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) zelf zijn vastgesteld.

2

Doelstelling en werkwijze

Het doel van dit inspectieonderzoek is na te gaan of voorwaarden om verantwoorde verloskundige zorg te leveren op de Waddeneilanden in voldoende mate aanwezig zijn. Naast de perinatale zorg heeft het onderzoek zich onder andere gericht op de samenwerking binnen de keten, waaronder de spoedeisende hulpverlening, kraamzorg en de ziekenhuizen. In het onderzoek zijn alle Friese Waddeneilanden betrokken, te weten: Vlieland, Terschelling, Ameland en Schiermonnikoog, en voorts het Noord-Hollandse eiland Texel. Op de Friese eilanden is met huisartsen van alle praktijken gesproken. Op Texel is een gesprek gevoerd met de twee verloskundigen van de verloskundige praktijk op het eiland en met vier huisartsen uit twee praktijken van de in totaal zes praktijken op Texel. In drie van de vier niet-bezochte praktijken wordt geen verloskunde (meer) geboden, één praktijk heeft zijn medewerking beperkt tot een schriftelijke reactie. De bezoeken zijn uitgevoerd met behulp van het toetsingsinstrument verloskunde Waddeneilanden, analoog aan het toetsingsinstrument huisartsgeneeskunde en verloskunde. In de praktijk van de huisarts, respectievelijk verloskundige, is een gesprek gevoerd aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. Van ieder bezoek is vervolgens een verslag gemaakt en aan de huisarts of verloskundige voorgelegd ter correctie op feitelijke onjuistheden. Tenslotte is aanvullende informatie ingewonnen bij kinderartsen en gynaecologen van de betrokken ziekenhuizen over onder andere verwijzing, onderlinge afspraken, risico’s van verloskundige zorg op de eilanden en bij- en nascholing. De verkregen informatie is geaggregeerd in onderliggend rapport.

12


3

Bevindingen

3.1

Omvang en capaciteit

Verschillen tussen de eilanden De bewonersaantallen verschillen aanzienlijk per eiland: zo telt Texel ruim tien keer zoveel bewoners als Vlieland en Schiermonnikoog. Behalve op Schiermonnikoog waren en/of zijn op alle eilanden asielzoekerscentra met ieder circa honderd bewoners. Huisartsen en verloskundigen begeleiden ook zwangerschappen van asielzoekers. Op Vlieland werd specifiek aangegeven dat bevallingen van asielzoekers voornamelijk op het eiland plaatsvinden in plaats van, zoals het beleid van het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) voorschrijft, in een ziekenhuis. Op alle eilanden heeft men te maken met grote aantallen toeristen die met name in de zomer toestromen. Incidenteel bevalt één van deze tijdelijke bewoners op een eiland of wordt anderszins een beroep gedaan op de verloskundige of huisarts. Tenslotte verschilt de afstand tot de wal/bereikbaarheid per eiland. Hierop wordt in paragraaf 3.5 teruggekomen. Op alle in het onderzoek betrokken eilanden wordt verloskundige zorg geboden, echter er bestaat een belangrijk verschil tussen Texel en de Friese eilanden. Texel heeft namelijk als enige eiland náást een drietal huisartsenpraktijken waar verloskundige zorg wordt geboden, tevens een verloskundige praktijk (sinds circa vijf jaar). De huisartsen stonden destijds ambivalent tegenover de vestiging van een verloskundige op het eiland. Tussen de twee beroepsgroepen bestaat ook nu nog enigszins een spanningsveld. De huisartsen zijn van mening dat de werkzaamheden van de verloskundigen afbreuk doen aan de integrale huisartsengeneeskunde en zij willen de verloskunde (liever) niet opgeven. De huisartsen begeleiden sinds de komst van de verloskundigen op Texel steeds minder partus en de grens waarop men zich niet meer voldoende vaardig acht, komt snel in zicht volgens betrokkenen. Op de Friese eilanden wordt verloskunde alleen gedaan door huisartsen; hier zijn geen verloskundigen werkzaam. Van de acht bezochte huisartsenpraktijken op de Waddeneilanden bestaan zes uit een duopraktijk, de overige twee zijn solopraktijken. Er is een grote variatie van patiëntenaantal per huisarts. Zo bestaat er een praktijk van twee huisartsen met circa 1000 patiënten maar is op een ander eiland een duopraktijk met ruim 2500 patiënten en weer elders een solopraktijk met ruim 1200 patiënten.

Tabel 1 Aantal verloskundigen, verloskundig (niet-)actieve huisartsen per eiland en ( ) aantal respectievelijke praktijken

Verloskundigen

Verloskundig actieve

Verloskundig niet-actieve

(praktijken)

huisartsen (praktijken)

huisartsen (praktijken)

Texel

2 (1)

5 (3)

5(3)

Vlieland

-

1 (1)

-

Terschelling

-

4 (2)

-

Ameland

-

3 (2)

-

Schiermonnikoog

-

2 (1)

-

Lidmaatschap/bestuursfunctie Alle bevraagde huisartsen (twee op Ameland, twee op Schiermonnikoog, drie op Terschelling, vier op Texel en één op Vlieland) zijn lid van de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen, maar vervullen geen bestuurlijke functie. Eén van de verloskundigen heeft een uitgebreide staat van dienst binnen het bestuur van de KNOV. (Eiland)ervaring Op Schiermonnikoog zijn beide huisartsen nog relatief kort, circa twee jaar, praktijkvoerend op het eiland. Op de overige eilanden werkt in ieder geval één van de huisartsen minimaal tien jaar ter plaatse. De meeste huisartsen hebben een ruime tot zeer ruime (7-30 jaar) ervaring als huisarts op het eiland of elders. Eén huisarts is bezig met het behalen van zijn herregistratie onder supervisie van zijn collega. Wat opvalt is dat binnen circa twee jaar twee huisartsen op Terschelling en één op Vlieland vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd, zullen stoppen. Opvolging lijkt vooralsnog geen probleem: op Vlieland en één van de praktijken op Terschelling heeft men reeds een mogelijke opvolger op het oog. Voor de andere praktijk op Terschelling zal te zijner tijd nog worden gezocht.

3.2

Visie en praktijkinformatie

Alle geïnterviewden zijn van mening dat het bieden van verloskundige zorg essentieel is op de Waddeneilanden. De huisartsen ervaren verloskunde als een integraal onderdeel van de huisartsenzorg, met name door het ontbreken van tweedelijnsvoorzieningen op de eilanden. Anderzijds spelen ook praktische en emotionele aspecten een rol. Poliklinisch bevallen betekent dat iedere zwangere vrouw een logeeradres voor mogelijk langere tijd moet hebben aan de wal. Bovendien bestaat altijd de mogelijkheid dat een bevalling eerder inzet dan verwacht en dat een vrouw niet meer op tijd aan de wal kan zijn. Tenslotte is er nog een belangrijk aspect dat geldt voor de Friese Waddeneilanden maar dat tijdens de gesprekken op Texel niet naar voren is gekomen. De eilandbewoners van Vlieland, Ameland, Terschelling en Schiermonnikoog achten het namelijk van groot emotioneel belang om op het eiland te bevallen. Reden hiervoor is dat alleen als een kind

14


daadwerkelijk óp het eiland is geboren, het een echte eilander is. Verzoeken om poliklinisch te bevallen (verplaatste thuisbevalling) komen dan ook nagenoeg niet voor.

Tabel 2 Bevolking, aantal zwangeren en aantal bevallingen per eiland in 2001

Bevolking

Zwangeren

Ziekenhuis-

Bevallingen op

Percentage eiland-

1-1-1 (CBS)

2001*

bevallingen

het eiland

bevallingen 2001*

2001*

2001*

Texel Vlieland

13.535

179

54

125

69,8%

1215

16

3

13

81,3%

Terschelling

4768

38

Onbekend

Onbekend

Onbekend

Ameland

3545

46

19

27

58,7%

Schiermonnikoog

1017

16

6

10

62,5%

* Informatie zoals verstrekt tijdens de inspectiebezoeken najaar 2002

Thuisbevallingen Het percentage thuisbevallingen in Nederland is de afgelopen jaren nauwelijks gedaald. In 1993 bedroeg het 31% (CBS), in 2000 30,3%.[][1] Gezien het karakter en de ligging van de Waddeneilanden ligt het in de lijn der verwachting dat het percentage thuisbevallingen hoger zal liggen dan gemiddeld in Nederland. Dit blijkt inderdaad zo te zijn, zoals zichtbaar is gemaakt in tabel 2. Kraamzorg Een kraamhotel of andere vervangende voorzieningen zijn niet aanwezig op de eilanden. In Den Helder bevindt zich een geboortehotel gelieerd aan het ziekenhuis. Vanuit Texel wordt daarvan tot nu toe geen gebruik gemaakt. Eén praktijk op Texel geeft aan dat men een verschuiving verwacht van thuisbevallen naar poliklinisch bevallen met deze kraamhotelfunctie. Op Ameland wordt de beschikbaarheid van kraamverzorgenden als onvoldoende ervaren. Assistentie De verloskundige praktijk beschikt niet over extra assistentie zoals bijvoorbeeld een spreekuurassistente. In de huisartsenpraktijken is dat op alle eilanden wél het geval: de voornamelijk parttime werkende ondersteuning varieert van (ongediplomeerd) doktersassistente tot verpleegkundige en/of apothekersassistente.

3.3

Verloskundig beleid

Inzake verloskundig beleid hanteren alle geïnterviewden de Verloskundige Indicatielijst. Door een aantal praktijken worden hierin knelpunten ervaren, zoals bijvoorbeeld een overmatige

[1] (TNO-pg: ‘De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage: 1995-2000). In 1993 deden zich hierbij overigens aanzienlijke regionale verschillen voor: in de regio rond Weesp en Muiden lag het percentage thuisbevallingen op 14%, terwijl het hoogste percentage van 62% in de regio Urk voorkwam, waar huisartsen nog veel verloskunde doen.

medicalisering. Naar aanleiding van een opmerking van een huisarts dat hij regelmatig verschil ervaart in beleid van gynaecologen met betrekking tot de handelwijze inzake meconiumhoudend vruchtwater, merkt de inspectie op dat binnenkort een herzien Verloskundig Vademecum zal worden uitgebracht met daarin onder andere een aanpassing van de Verloskundige Indicatielijst op basis van Evidence Based Medicine. Prenatale routinecontroles In de betreffende huisartsenpraktijken worden de prenatale routinecontroles verricht door de huisarts zelf. Tijdens een gesprek in een duopraktijk werd expliciet aangegeven dat de huisartsen bij een zwangere beurtelings de controle uitvoeren. Zo leren ze beiden de betreffende zwangere goed kennen. Weigering Het is op geen van de eilanden voorgekomen dat de huisarts/verloskundige een zwangere of een bevalling heeft geweigerd. Geïnterviewden geven aan in meer of mindere mate open te staan voor verzoeken van zwangeren tot alternatieve wijzen van bevallen (stoel, bad) maar stellen daarbij wel professionele grenzen. Het komt op de eilanden overigens zelden voor dat hierom wordt gevraagd. Medische indicatie De huisartsen begeleiden zwangeren met een medische indicatie in principe zelf, in samenspraak met de gynaecoloog. De bevalling vindt vervolgens plaats in het ziekenhuis onder begeleiding van de gynaecoloog. In één praktijk is het gebruikelijk om vrouwen met een medische indicatie afwisselend in het ziekenhuis door de gynaecoloog en door de huisarts op het eiland te laten controleren teneinde de vrouw niet te zwaar te belasten met reizen. Vanuit een Texelse praktijk gaat een huisarts soms mee met een zwangere met een medische indicatie en begeleidt de partus in het ziekenhuis, onder supervisie van een gynaecoloog. Eén van de redenen hiervoor is om de eigen vaardigheid op peil te houden. De verantwoordelijkheid tussen deze begeleidend huisarts en gynaecoloog is geregeld. Hierover zijn mondelinge afspraken gemaakt. Voorts zijn vanuit een aantal praktijken lokale, mondelinge afspraken met gynaecologen gemaakt over het verloskundig beleid bij medische indicaties. Zo wordt door een praktijk op Terschelling het partogram gehanteerd, echter met inachtneming van de duur van het transport. De afspraak is dat reeds na ongeveer drie kwartier uitdrijving de gynaecoloog telefonisch wordt benaderd voor overleg (dit wordt mede bepaald op basis van eigen ervaring en van de conditie van de vrouw). Een enkele keer worden verschillen ervaren in adviezen tussen gynaecologen in één ziekenhuis, maar ook tussen de verschillende ziekenhuizen waarmee geïnterviewden te maken hebben. Als voorbeeld is onduidelijkheid rondom serotiniteit genoemd. Tussen de verloskundigen en de gynaecologen bestaat de afspraak dat zwangeren direct worden gepresenteerd aan de gynaecoloog als er aanwijzingen zijn voor een risicovolle graviditeit en/of partus. Controles worden vervolgens vaak om en om door de gynaecoloog en verloskundige gedaan. Betrokkenen vinden dat ieders verantwoordelijkheden hierin duidelijk zijn; deze zijn niet schriftelijk vastgelegd. De bevalling in het ziekenhuis wordt altijd begeleid door de gynaecoloog; de verloskundigen proberen echter zo veel mogelijk mee te gaan om de zwangere te ondersteunen.

16


Kraamperiode Gedurende de kraamperiode leggen huisartsen/verloskundigen frequent bezoeken af aan kraamvrouw en baby. Op alle eilanden gebeurt dat de eerste week (vrijwel) iedere dag. Meestal wordt op ongeveer de tiende dag het laatste bezoek afgelegd. Dit wijkt niet af van de NHG-standaard Zwangerschap en kraambed[2]. Bij een tweetal praktijken (Texel, Terschelling) wordt ook in de tweede tot en met de vierde week nog één- tot tweemaal per week een bezoek afgelegd.

Echografie Het gebruik van een echo-apparaat verschilt sterk bij de verschillende praktijken. In tabel 3 wordt (anoniem) per praktijk het eventuele bezit en/of gebruik van een echo beschreven, de eventuele opleiding van verloskundige/ huisarts en de visie van geïnterviewden op het toepassen van echoscopie bij zwangeren in hun praktijk.

[2] De NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed stelt ‘dat een huisarts de kraamcontroles zelf verricht indien hij zelf de bevalling heeft begeleid of als de vrouw onder specialistische begeleiding is bevallen. Kraamcontroles worden van de eerste tot en met de vijfde dag post-partum iedere dag verricht. Indien er geen complicaties optreden kan de bezoekfrequentie van de zesde tot en met de tiende dag verminderd worden. Afhankelijk van de ervaring van de moeder en de kraamverzorgster worden dan dagen overgeslagen of vindt er alleen telefonische consultatie plaats.’

Tabel 3 Gebruik, opleiding, visie

Echo-apparatuur in de

Opleiding

Visie

praktijk Ja

In tropenopleiding

12 weken termijnbepaling 36 (primi) of 38 (mult) ligging is controle

Nee. Maakt gebruik van

Zelf geen opleiding gevolgd. Wel

12 weken termijnbepaling

echo in collega-praktijk

ingevoerd in materie door

36 (primi) of 38 (mult) ligging

Nee (wel gewenst)

echoscopist

controle

Nee (wel gewenst)

12 wk: termijn, verder op medische indicatie. Evt 36/37 weken bij dikke vrouwen voor liggingscontrole

Nee (wel gewenst voor

Nee (wel gewenst voor niet-

niet- verloskundig gebruik)

verloskundig gebruik)

Nee

Nee

Alleen op medische indicatie* In combinatie met gynaecologisch onderzoek in 12e en 37e week

Ja

1 geïnterviewde heeft opleiding

4x per zwangerschap. Hoge

genoten, andere zal dat nog doen.

frequentie om vaardigheden bij te

Hoge frequentie om vaardigheden

houden.

bij te houden. Nee. Maakt gebruik van

Nee. Doet derhalve geen harde

echo in collega-praktijk

uitspraken over echo, vervangt niet de prenatale controle. Voor specifieke vraagstelling gebruikmaking expertise collega.

Ja

1 van de geïnterviewden heeft

Bij elk consult wordt een echo

echografie-opleiding gevolgd.

gemaakt om de vaardigheden te onderhouden. Daarnaast tussen 1822 weken screeningsecho in het ziekenhuis.

Ja

Geïnterviewde heeft opleiding

12 en 36 weken. Verder bij 20

gevolgd.

weken ter controle van de groei en om evt lichamelijke afwijkingen te ontdekken

*

Eén huisarts is van mening dat het verrichten van een standaard echoscopisch onderzoek niet nodig is. De kans op bijvoorbeeld een geboorte van een niet-verwachte meerling is volgens geïnterviewde dermate gering dat een echo voor dit doel zijns inziens overbodig is. Het is hem in zijn loopbaan met 600 bevallingen slechts eenmaal overkomen. Zwangeren zonder medische indicatie dienen derhalve een echo zelf te regelen en te betalen.

Van de negen bezochte praktijken hebben vier de beschikking over een vacuüm-extractor. Twee praktijken geven aan deze inmiddels niet meer te gebruiken aangezien dit niet (meer) gangbaar is binnen de huisartsengeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg. In een derde praktijk is de vacuüm-extractor enige jaren geleden voor het laatst gebruikt. De betreffende huisarts erkent dat aan het gebruik ervan op een eiland risico’s kleven én stelt als indicatie voor gebruik van een vacuüm-extractor een niet-vorderende uitdrijving van 1,5 uur. Hij is van mening dat dit bij een ongecompliceerde bevalling geheel verantwoord is: er is geen sprake van het uitvoeren van tracties maar van het begeleiden van een kind tijdens de perswee om te voorkomen dat het hoofd ‘teruggaat’ in het baringskanaal. Volgens geïnterviewde is hierbij geen sprake van een proefvacuüm als resultaat van een

18


gecompliceerde partus. Het afgelopen jaar heeft hij één vacuüm-extractie uitgevoerd. De huisarts is zich bewust dat het niet gangbaar is binnen de huisartsengeneeskunde en [3] eerstelijnszorg[3] . Volgens hem verschillen de meningen van gynaecologen en kinderartsen [4] . Bij een vacuüm-extractie is altijd de collega-huisarts aanwezig en controleert de hierover[4]

kraamverzorgende de harttonen van het kind. Overigens heeft de andere huisartsenpraktijk op bovengenoemd eiland geen vacuümextractor in de praktijk, maar kan indien nodig gebruikmaken van het apparaat van de collega’s. Eveneens vier van de negen praktijken beschikken over een forceps. Deze wordt niet (meer) tot zelden gebruikt. Men geeft aan de forceps hooguit in noodgevallen achter de hand te houden. Vrijwel in alle praktijken wordt standaard foliumzuur en vaak ook ijzer voorgeschreven. In één praktijk schrijven de huisartsen deze middelen alleen op medische indicatie voor. Op advies van een gynaecoloog beschikt een praktijk over Nalador, intra uterien te gebruiken indien zich een fluxus post partum zou voordoen.

3.4

In- en externe samenwerking

Waarneming De waarneming bij diensten, vakantie en vrije dagen is wisselend geregeld en mede afhankelijk van de specifieke situatie op het betreffende eiland. De twee verloskundigen op Texel nemen onderling voor elkaar waar. Als achterwacht fungeert een verloskundige die werkt in het geboortehotel te Den Helder maar op Texel woont. Zij wordt continu van alles op de hoogte gehouden en waarneemafspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Tot op heden is van haar inzet nog geen gebruikgemaakt. Op Ameland en Terschelling is sprake van een goede samenwerking met de andere huisartsenpraktijken op de respectievelijke eilanden. Afspraken zijn niet schriftelijk vastgelegd en dit wordt ook niet nodig geacht gezien de kleinschaligheid. De huisartsen op Texel houden een telefonische overdracht. Op Ameland vindt de overdracht zowel per fax als telefonisch plaats. Op Terschelling is alleen sprake van een mondelinge overdracht in ernstige gevallen zoals bijvoorbeeld een (aanstaand) overlijden. Op Schiermonnikoog nemen de enige twee aanwezige huisartsen onderling voor elkaar waar en hebben hierover mondelinge afspraken. Vlieland heeft met weer een andere situatie te maken: hier is slechts één vaste huisarts werkzaam[5]. Tijdens zijn afwezigheid komt een waarnemer van de wal naar het eiland. De

[3] In 2000 en 2001 heeft de inspectie na een visitatie aan de huisartsenpraktijk waar de vacuümextractor wordt gebruikt, geconcludeerd dat het in de eerstelijnsverloskunde absoluut niet gebruikelijk is dat vacuüm-extracties worden toegepast. Uit het oogpunt van een veilige en verantwoorde zorgverlening en conform het Verloskundig Vademecum dient hierover overleg plaats te vinden met de gynaecoloog. Tevens dienen heldere afspraken te worden gemaakt met de betrokken gynaecologen. Het is van belang dat de bekwaamheid van de huisarts gewaarborgd is. Regelmatige scholing/toetsing is daarbij een voorwaarde. [4] Zie paragraaf 3.10 [5] In oktober 2000 heeft de inspectie na een visitatie aan een eenmanspraktijk op Vlieland geconcludeerd “dat de solistische positie van de huisarts maakt dat de kwaliteit en continuïteit van de huisartsenzorg onvoldoende is gewaarborgd. Er is sprake van een onverantwoorde situatie. De inspectie is van mening dat in het algemeen belang en in het belang van kwalitatief verantwoorde zorg op korte termijn oplossingen gerealiseerd moeten worden voor deze problematische sector”. Ten tijde van het onderzoek waren de gesprekken en afspraken hierover tussen de zorgverzekeraar en de huisarts nog niet afgerond.

vaste huisarts neemt zoveel mogelijk zijn vakantie en vrije dagen op tussen de verwachte bevallingen. Indien zich echter onverhoopt toch een partus aandient en de waarnemer geen ervaring heeft op het gebied van verloskunde, wordt de vrouw ingestuurd naar het ziekenhuis. Hierover bestaan met de gynaecoloog goede afspraken. Contacten met overige zorgaanbieders De contacten met overige zorgaanbieders zoals kraam-/wijkzorg, kinderartsen, zwangerschapsbegeleiders en fysiotherapeuten die de zwangerschapsgymnastiek verzorgen, zijn over het algemeen incidenteel en cliëntgebonden en verlopen voornamelijk telefonisch. De contacten worden als goed tot uitstekend ervaren. Op Ameland ervaart men een structureel tekort aan kraamverzorgenden: er is wel potentieel op het eiland maar onvoldoende mogelijkheden voor een vast dienstverband. Huisartsen en verloskundigen van Texel nemen deel aan een structurele perinatologiebespreking met gynaecologen, kinderartsen, verloskundigen, huisartsen en het hoofd van de afdeling obstetrie. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere perinatale sterfte, borstvoedingsprotocol, inleiden van de baring en serotiniteit. De verloskundigen hebben voorts een structureel overleg met het kraamcentrum (zestien kraamverzorgsters) en met de wijkverpleging op het eiland, de geïnterviewde huisartsen van één praktijk hebben een (moeizaam verlopend) structureel contact met het kraamcentrum, de andere praktijk heeft incidenteel contact. De contacten met de verzekeraar variëren van niet of via een adviseur, tot goed of juist zeer moeizaam. Met ambulancediensten, KNMR, SAR, CPA zijn over het algemene goede ervaringen en contacten. Contacten met ziekenhuizen Het feit dat praktijken contact onderhouden met specifieke ziekenhuizen is voornamelijk historisch gegroeid. De ziekenhuizen waar voornamelijk naar wordt verwezen vanaf de eilanden zijn achtereenvolgens: Medisch Centrum Leeuwarden (Ameland, Terschelling), het Martini Ziekenhuis in Groningen (Ameland), Ziekenhuis Talma Sionsberg in Dokkum (Ameland, Schiermonnikoog), het Antonius Ziekenhuis in Sneek (Vlieland, Terschelling) en tenslotte het Gemini Ziekenhuis in Den Helder (Texel).

3.5

Bereikbaarheid en beschikbaarheid

Als een bevalling zich onverhoopt tijdens het spreekuur van de verloskundige/huisarts voordoet, wordt in alle praktijken óf waargenomen door een collega óf regelt men (via een assistente) dat de patiënten een nieuwe afspraak kunnen maken, bij voorkeur op dezelfde dag. Alle geïnterviewden geven overigens aan dat een dergelijk situatie zich zelden tot nooit voordoet. De 24-uurs bereikbaarheid van verloskundige/huisarts is op alle eilanden gewaarborgd middels vaste/mobiele telefoon (soms meerdere lijnen), fax en/of mobilofoon, ambulancepieper, autotelefoon, semafoon, antwoordapparaat. Op Terschelling heeft men zeer plaatselijke bereikbaarheidsproblemen opgelost door de telefoon door te schakelen naar een voice mail: de beller hoort dat hij binnen vijf minuten wordt teruggebeld en kan een bericht inspreken. De melding gaat vervolgens door naar de pieper die overal op het eiland kan worden ontvangen. De huisartsenpraktijken op Ameland zijn aangesloten op een computernetwerk en met de verzekeraar wordt momenteel gesproken over digitale informatieuitwisseling in de toekomst. De verloskundigen praktijk is behalve telefonisch, ook bereik-

20


baar via de A2-alarmcentrale in Beverwijk. Alle cliënten op het eiland Texel zijn voor de verloskundigen binnen 15 minuten bereikbaar. Geen van de praktijken is aangesloten bij een boodschappen-/doktersdienst. Op alle eilanden behalve Texel hebben de huisartsen in het kader van de spoedeisende zorg een taak binnen de ambulancezorg. Zonodig worden door de huisartsen de nodige handelingen verricht zoals het inbrengen van een infuus of het toedienen van zuurstof. De huisartsen op Texel zijn niet bij de ambulancezorg betrokken.

3.6

Veiligheid en deskundigheid

Spoedvervoer Het spoedvervoer is, inherent aan de specifieke omstandigheden, op alle eilanden anders georganiseerd. In tabel 4 is een en ander in kaart gebracht.

Tabel 4 Organisatie van het spoedvervoer per eiland* Eiland

Vervoermiddel bij

Texel

Boot

reistijd

spoed

Huisarts/ verloskundige

traumaheli

mee? 45 min

Niet altijd, wel bij

Nee

volledige ontsluiting Vlieland

Boot KNMR of heli 60 min

Bij voorkeur wel, niet

Ja, is binnen ¾ uur

SAR

altijd toegestaan door

op het eiland. Met

SAR

name voor instabiele patiënten.

Terschelling

Snelboot (Kugel-

60 min

Ja, altijd

wieck), evt heli Ameland

Tot nu toe eenmaal gebruikt

Boot KNMR of heli 60-75 min

1 praktijk boot altijd, heli

Ja. Ten behoeve van

SAR

soms. Andere praktijk

bijv. fluxus pp, kan

afhankelijk van indicatie

binnen ½ uur op eiland zijn

Schiermonnikoog

Reddingboot KNMR

30-45 min

Altijd naar de wal: daar

Nog geen ervaring

overdracht aan de

mee

ambulance bemanning *

Per eiland het vervoermiddel dat bij voorkeur wordt gebruikt in spoedgevallen, de benodigde reistijd om van het eiland het ziekenhuis te bereiken, (in welke gevallen) gaat de huisarts/verloskundige mee met het transport en tenslotte het eventuele gebruik van de traumaheli

Spoedvervoer Texel Gezien de korte vaartijd (12 minuten) gebeurt spoedvervoer vanaf Texel voornamelijk per boot. Indien nodig kan een extra boot worden ingezet. Er moet met ongeveer 45 minuten rekening worden gehouden voordat een spoedpatiënt vanaf thuis in het ziekenhuis arriveert. In het verleden is gebleken dat vervoer per heli altijd meer tijd kost. Bij spoedvervoer gaat de huisarts niet altijd mee, echter wel indien de barende volledige ontsluiting heeft. De verloskundige gaat altijd met de cliënt mee naar het ziekenhuis. Soms gaan patiënten met

eigen vervoer naar het ziekenhuis, dit gaat altijd in overleg met de patiënt, de boot en alleen bij een primaire klinische partus. Spoedvervoer Vlieland Op Vlieland wordt ten behoeve van spoedvervoer een boot van de KNMR ingezet óf een heli van de SAR[6]. De SAR-heli heeft het nadeel dat de werkruimte zeer beperkt is. Per boot duurt de reistijd tot het ziekenhuis minimaal zestig minuten. Indien de heli van de SAR paraat staat op het eiland, kan men binnen vijf minuten een ziekenhuis bereiken. De huisarts gaat bij voorkeur mee met de vrouw in partu maar dat wordt door de SAR niet altijd toegestaan. De traumaheli tenslotte is binnen drie kwartier op het eiland en biedt uitkomst bij instabiele patiënten. Spoedvervoer Terschelling De huisartsen van Terschelling kunnen voor spoedvervoer gebruikmaken van de snelboot, de Kugelwieck. Deze is over het algemeen snel beschikbaar en kan ook buiten de reguliere vaartijden worden ingezet. Bovendien kan de boot in geval van spoed met grotere snelheid dan gebruikelijk varen en een kortere weg over het water nemen. De boot kan binnen 32 minuten de oversteek maken en heeft, in tegenstelling tot de heli, de mogelijkheid om indien nodig medische handelingen te verrichten aangezien een ziekenboeg aanwezig is aan boord. Een ander nadeel van de heli is dat voor een inzet eerst de bemanning thuis moet worden opgehaald en dat maakt de uiteindelijke vertrektijd onzeker. De minimale tijdsduur waarvan moet worden uitgegaan voordat een spoedpatiënt bij de gynaecoloog is, bedraagt een uur. Bij een vrouw in partu gaat de huisarts altijd mee, zowel in de heli als op de boot. Eén van de huisartsen heeft in zijn loopbaan eenmaal gebruik gemaakt van de traumaheli en was hierover zeer tevreden. De traumaheli kan binnen 26 minuten uit Groningen op het eiland zijn, echter niet buiten kantoortijden[7]. Zowel bij het ziekenhuis in Sneek als in Leeuwarden is een landingsmogelijkheid voor de heli. Spoedvervoer Ameland Op Ameland verloopt het spoedvervoer net als op Vlieland via de SAR of KNMR. De totale reistijd van het eiland tot het ziekenhuis bedraagt één uur tot 75 minuten. De huisarts van één van de twee praktijken gaat altijd mee op de boot met de vrouw in partu en soms ook met de heli. Van de andere praktijk gaat de huisarts mee afhankelijk van indicatie en vordering van de ontsluiting. Ten behoeve van instabiele patiënten (bijvoorbeeld fluxus post partum) kan de traumaheli worden ingeschakeld, deze kan binnen een half uur aanwezig zijn op het eiland. Spoedvervoer Schiermonnikoog Op Schiermonnikoog tenslotte is voor spoedgevallen de reddingsboot van KNMR altijd beschikbaar. Deze kan binnen 10 minuten de wal bereiken, dat is aanmerkelijk korter dan de 45 minuten die de overtocht van de reguliere boot in beslag neemt. Een patiënt kan binnen 30/45 min in het dichtstbijzijnde ziekenhuis (Dokkum) zijn. De huisarts gaat altijd mee naar de overkant en draagt daar de patiënt over aan de ambulancebemanning. Transport per reddingsboot kost tevens minder tijd dan vervoer per heli: hierbij moet namelijk eerst de [6] Er bestaat al jaren een concept-convenant waarin verantwoordelijkheden zijn beschreven. Het is de eilandarts die bepaalt of er een indicatie is voor helitransport. [7] Deze situatie was ten tijde van het onderzoek nog van toepassing. Inmiddels hebben de traumaheli’s met ingang van februari 2003 toestemming gekregen om 24 uur per etmaal te vliegen. Overigens gebeurt dit momenteel nog niet, onder andere vanwege personeelsgebrek.

22


bemanning thuis worden opgehaald. Indien de reddingsboot onverhoopt niet beschikbaar is worden de huisartsen hierover altijd geïnformeerd. Met de traumaheli hebben de geïnterviewden op Schiermonnikoog nog geen ervaring. Controle verlostas en praktijkapparatuur In alle huisartspraktijken wordt de verlostas gecontroleerd door de huisartsen zelf. De verloskundigen hebben onlangs ook elkaars tas gecontroleerd. Hiervoor bestaat geen systeem of vastgelegde procedure. Controle van de diverse praktijkapparatuur vindt zeer wisselend plaats en varieert per praktijk: van periodieke externe controle tot geen of incidentele interne controle. Bij- en nascholing Alle geïnterviewden benadrukken het belang van bij- en nascholing en met name het bijhouden van de vaardigheden op verloskundig gebied. Dit laatste vormt tevens een probleem aangezien de eilandpraktijken gemiddeld met vrij weinig bevallingen te maken krijgen. Naast het bijhouden van vakliteratuur en informatievoorziening die wordt geboden op het internet wordt in meer of mindere mate bijscholing (VVAH) gevolgd en neemt een aantal huisartsen deel aan de gezamenlijke nascholingscursussen van huisartsen en specialisten, de zogenaamde compagnonscursussen. Tijdsfactor en het feit dat men hiervoor het eiland moet verlaten, worden hierbij als knelpunten ervaren. Andere vormen van deskundigheidsbevordering die worden genoemd zijn het bijpraten met gynaecologen, het assisteren bij bevallingen in het ziekenhuis, casuïstiekbespreking met eilandcollega’s en één huisarts laat zijn verloskundig handelen iedere twee jaar toetsen door een praktiserend gynaecoloog. Van intercollegiale toetsing is nauwelijks sprake met uitzondering van onderlinge gesprekken in de praktijk. Contact met collega’s op de andere Friese eilanden vindt men zeer wenselijk maar lijkt lastig te realiseren.

3.7

Verslaglegging

Landelijke Verloskunde Registratie Sinds respectievelijk 1982 en 1985 wordt centraal een Landelijke Verloskunde Registratie tweedelijn en eerstelijn (LVR2 en LVR1) bijgehouden. In 1998 is aan de LVR1 toegevoegd de LVR-h, een registratie voor huisartspraktijken, voor zover verloskundig actief. In deze drie registraties worden gegevens bijgehouden over de zorg aan zwangere/barende vrouwen en kraamvrouwen en hun geboren kind(eren), die is verleend door de respectievelijke beroepsgroepen. Met uitzondering van de verloskundigen op Texel maakt geen van de geïnterviewden gebruik van de LVR-verslaglegging. Twee praktijken geven aan dat in de toekomst mogelijk te zullen doen, één praktijk was niet bekend met de LVR-verslaglegging. Twee praktijken zijn (ten onrechte) van mening dat de LVR-verslaglegging is opgeheven. De verloskundigen vinden dat de LVR niet helemaal representatief is. Veel informatie komt foutief retour. Dit heeft mede te maken met het feit dat zwangeren met een medische indicatie zowel door de gynaecoloog als door de verloskundigen worden begeleid. Dit past niet in het registratiesysteem. Zwangerschapskaart/Hiscom

Alle praktijken noteren bijzonderheden tijdens de zwangerschap, alsook het partusverslag, op een zwangerschapskaart (rode band) en in sommige gevallen daarnaast op een eigen formulier. Praktijken die geautomatiseerd zijn (in ieder geval van vier praktijken bekend) leggen medische gegevens ook vast in de computer. Eén praktijk geeft aan met Hiscom te werken en het te betreuren dat dit systeem niet over een aparte verloskundekaart beschikt.

3.8

Cliëntgerichte en ethische aspecten

Informatie aan zwangeren De zwangeren worden in hoofdzaak mondeling geïnformeerd inzake de zwangerschapsbegeleiding, praktijkorganisatie en waarneemregeling. Daarbij wordt ook gewezen op de specifieke aspecten van het bevallen op het eiland. Naast de mondelinge informatie ontvangen zwangeren verschillende folders en ander voorlichtingsmateriaal. In dit kader werden de NHG-patiëntbrieven genoemd waar het eigen praktijklogo op kan worden geprint. De brieven sluiten aan bij de NHG-standaarden. Voorts worden zwangeren verwezen naar de website van de NVOG en worden folders van KNOV/NVOG/LHV uitgedeeld. Over eigen praktijkfolders beschikken de praktijken die aan het onderzoek deelnemen niet, echter de verloskundigenpraktijk op Texel overweegt om er een op te gaan stellen. Voor allochtone patiënten/asielzoekers is geen specifiek materiaal beschikbaar. Eén praktijk beschikt over een lijst met folders die bij de MOA verkrijgbaar zijn en zonodig kan de tolkentelefoon worden ingeschakeld. Vanuit de verloskundigenpraktijk wordt de mondelinge informatie beperkt gehouden indien de zwangere overgedragen moet worden aan een gynaecoloog, aangezien binnen de maatschap van gynaecologen het gehanteerde beleid nog wel eens behoorlijk kan verschillen. Klachten Met klachten over collega’s heeft men weinig van doen. Als er een klacht is betreft het meestal de bejegening van een patiënt en/of de communicatie. In een dergelijk geval wordt het probleem onderling binnen de praktijk en met de betreffende patiënt bespreekbaar gemaakt en worden eventuele fouten geëvalueerd.

3.9

Evaluatie van geleverde verloskundige zorg

Acht van de negen onderzochte praktijken geven aan dat de geleverde verloskundige zorg niet op systematische wijze wordt geëvalueerd. Slechts in één huisartsenpraktijk op Texel wordt wel geëvalueerd aan de hand van cijfermateriaal en met behulp van de NHGstandaarden. De verloskundigen zijn voornemens om over 2002 een kwaliteitsjaarverslag te gaan opstellen. De heer Van Schie, huisarts op Terschelling, heeft samen met gynaecoloog Brouwer in 1995 en 1996 een inventariserend onderzoek gedaan naar de verloskundige zorg op de Waddeneilanden[8]. Voorts heeft de Texelse huisarts Dros samen met een aantal collegae onderzoek gedaan naar de verloskundige situatie op Texel in de periode 1993-1998. [9]

[8] Minder medicalisering van de verloskunde op de Friese waddeneilanden dan op het vasteland. W.K. Brouwer en D.F. van Schie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 25 december; 143(52) [9] Hoe bevalt Texel? Een analyse van vijf jaar verloskunde op een wad. J. Dros, H.C.P.M. van Weert, M. Wieringa-de Waard, O.P. Bleker. Amsterdam 2002.

24


3.10

Gynaecologen en kinderartsen

Aansluitend aan de bezoeken aan de huisartsen en verloskundigen op de Waddeneilanden, is een vragenlijst gestuurd naar gynaecologen en kinderartsen in de zes ziekenhuizen waarnaar wordt verwezen/mee wordt samengewerkt (zie paragraaf 3.4). Voorts heeft het Gemini ziekenhuis in Den Helder op eigen initiatief de vragenlijst voorgelegd aan de verloskundigen van het geboortecentrum van het ziekenhuis. De antwoorden zijn eveneens opgenomen in deze paragraaf. Contacten en afspraken met de huisartsen en verloskundigen Zowel de kinderartsen als de gynaecologen in de diverse ziekenhuizen geven aan dat de contacten met de huisartsen en verloskundigen op de Waddeneilanden goed en plezierig verlopen. De contacten zijn voornamelijk telefonisch maar daarnaast komt men elkaar bijvoorbeeld ook tegen tijdens de compagnonscursussen en perinatologiebesprekingen. Ten aanzien van het verwijsbeleid hanteren gynaecologen, verloskundigen en huisartsen de Verloskundige Indicatielijst/het Verloskundig Vademecum. Afspraken tussen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen wijken hier in principe niet van af. Een enkel ziekenhuis heeft een vaste afspraak met de huisartsen op Vlieland en Terschelling, dat alle zwangeren in de laatste maand naar de gynaecoloog gaan ter beoordeling. Gekeken wordt daarbij naar ligging, eventuele pathologie, gemelli en obstetrische voorgeschiedenis. Op basis daarvan geeft de gynaecoloog aan of het verantwoord is om de bevalling thuis te laten plaatsvinden. Door ditzelfde ziekenhuis wordt aan ouders met zuigelingen de mogelijkheid geboden om gebruik te maken van een inloopspreekuur bij kinderartsen dat is afgestemd op de boottijden. De kinderartsen in een ziekenhuis in Noord-Holland geven aan dat zich het afgelopen jaar nogal wat wijzigingen hebben voorgedaan met betrekking tot de verloskundige zorg op Texel en dat dat gevolgen heeft voor de contacten. Zo is het ziekenhuis van start gegaan met een geboortecentrum en lijken de verloskundigen op Texel steeds meer de verloskundige zorg op het eiland te gaan overnemen van de huisartsen. Overigens zijn hierover met de kinderartsen (nog) geen afspraken gemaakt. Tijdstip van verwijzing Kinderartsen geven aan niet of nauwelijks zicht te hebben op een verwijzing en of deze op tijd heeft plaatsgevonden. De gynaecologen hebben de ervaring dat verwijzing vrijwel altijd tijdig gebeurt en dat de huisartsen een zorgvuldige voorselectie toepassen tijdens de zwangerschap[10]. Risico verloskundige zorg op de Waddeneilanden Volgens geïnterviewden zijn de risico’s rondom verloskunde op de eilanden laag of te verwaarlozen, mits de huisarts voldoende bekwaam en ervaren is en de continuïteit van zorg is gewaarborgd. Benadrukt wordt dat de huisartsen de risico’s moeten onderkennen en met name op de Friese Waddeneilanden moeten anticiperen op de langere reistijd naar het ziekenhuis en op eventuele transportproblemen bij bepaalde weersomstandigheden. Spoedvervoer Respondenten zijn tevreden over het spoedvervoer. Zeer incidenteel komt het voor dat een eiland moeilijk bereikbaar is als gevolg van de weersomstandigheden (ijs, mist). De

[10] Zie onderzoek Brouwer en Van Schie, noot 8.

eilandbewoners zijn echter bekend met de beperkingen van het transport en de huisartsen zijn inmiddels zeer creatief in het regelen van vervoer, zo is de ervaring. Forceps en vacuüm extractor De forceps wordt volgens geïnterviewden niet meer gebruikt op de Waddeneilanden en allen staan hier ook afwijzend tegenover. De gynaecologen van vier van de zes ziekenhuizen en enkele kinderartsen zijn bekend met het feit of hebben gehoord dat het incidenteel voorkomt dat door één van de huisartsen op de Friese Waddeneilanden in voorkomende gevallen gebruik wordt gemaakt van een vacuüm-extractor. De meningen hierover lopen uiteen: de meeste respondenten staan hier afwijzend tegenover, een aantal gynaecologen stelt dat alleen in een noodsituatie een vacuüm-extractor gebruikt mag worden, mits de arts daarvoor is geautoriseerd en bekwaam en ervaren is en alleen op specifieke indicatie bij niet vorderende uitdrijving. Afspraken/randvoorwaarden zouden hierover gemaakt/gesteld moeten worden met de gynaecoloog om te voorkomen dat grenzen gaan verschuiven. Volgens een van de gynaecologen zou de Kiwi[11] daarvoor een mogelijkheid kunnen bieden, nadat er binnen de beroepsgroepen over is gediscussieerd. Bij- en nascholing voor huisartsen De gynaecologen zijn actief betrokken bij de bij- en nascholing voor huisartsen van de Friese Waddeneilanden. De kinderartsen geven aan dat de mogelijkheid tot het stellen van vragen volop aanwezig is. Voor Texel geldt dat huisartsen en verloskundigen gebruik maken van de bij- en nascholingsmogelijkheden die door de gynaecologen worden geboden. Vanuit de kinderartsen wordt geen specifieke scholing georganiseerd maar regelmatig vindt perinatologisch overleg plaats, waarbij protocollen worden besproken, alsook knelpunten aan de hand van casuïstiek. Verloskundig handelen/verloskundige zorg Alle respondenten zijn positief over de door de huisartsen en verloskundigen geboden verloskunde. Men acht de huisartsen over het algemeen kundig en betrokken. Mits de huisarts bekwaam en ervaren is, inzicht heeft en zorgt voor continuïteit, is de verloskundige zorg volgens geïnterviewden gewaarborgd en vergelijkbaar met de verloskundige zorg op het vaste land. Ervaring en bekwaamheid tijdens de prenatale zorg en alertheid op het tijdig insturen van een zwangeren, worden van essentieel belang geacht.

[11] Recent ontwikkelde vacuüm extractorcup met pompje in klein(zak)formaat.

26


4

Beschouwing

Het doel van dit inspectieonderzoek is na te gaan of de voorwaarden om verantwoorde verloskundige zorg te leveren op de Waddeneilanden in voldoende mate aanwezig zijn. Gezien de geografische ligging en het ontbreken van tweedelijnsvoorzieningen, kunnen de Waddeneilanden worden beschouwd als een unieke, “afwijkende” situatie in Nederland op het gebied van de gezondheidszorg respectievelijk verloskundige zorg. Op één punt is dat, althans op de Friese Waddeneilanden, absoluut het geval: de bewoners hechten er namelijk zeer veel waarde aan dat hun kind daadwerkelijk op het eiland wordt geboren. Anders is het kind geen “echte eilander”. Verzoeken om poliklinisch te bevallen zonder medische noodzaak, komen daardoor zelden tot nooit voor. Voorts zijn er, met uitzondering van Texel, geen verloskundigen werkzaam op de eilanden waardoor de verloskundige zorg geheel berust bij de huisartsen. Van alle huisartsen in Nederland is 16% verloskundig actief (peildatum 1999). Gemiddeld begeleiden zij 18,5 bevallingen per jaar. Eén op de tien verloskundige actieve huisartsen begeleidt minder dan tien bevallingen per jaar[12]. De situatie op de Wadden, waarbij het gemiddelde aantal bevallingen per huisarts rond de 10 ligt (meting over 2001), is op dat gebied dus niet afwijkend van de rest van Nederland. Dat wil niet zeggen dat het lage aantal bevallingen dat een huisarts per jaar begeleidt geen probleem is: bij te weinig bevallingen kunnen de vaardigheden niet goed worden onderhouden. Bijscholing is in dergelijke situaties essentieel, zoals bijvoorbeeld door mee te draaien in een ziekenhuis. Afhankelijk van de ervaring van de huisarts wordt een minimumaantal van 15-20 bevallingen per jaar hierbij door de geïnterviewde huisartsen redelijk geacht. De SMV[13] adviseerde in het najaar 2000 dat, teneinde de kwaliteit van de verloskundige zorg te garanderen, een vorm van certificatie tot stand gebracht zou moeten worden. Om dit certificaat te behalen en te behouden dient de verloskundig actieve huisarts te voldoen aan door de beroepsgroep vastgestelde minimumeisen op het gebied van bij- en nascholing. Dit advies heeft nog geen navolging gekregen. Een andere mogelijkheid tot kennisvergaring/ uitwisseling is het intercollegiaal overleg tussen huisartsen/verloskundigen van de verschillende eilanden. Ofschoon de afstand tot de wal zeker niet groot is, verkeren met name de huisartsen op de Friese Waddeneilanden in een enigszins geïsoleerde situatie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat ze niet het eiland kunnen verlaten zonder achterwacht/vervanging te hebben ingeschakeld. Vooral op de eilanden waar slechts één of twee huisartsen werkzaam zijn, is dat een groot knelpunt. Alle geïnterviewden gaven het belang van intercollegiale toetsing aan en behalve casuïstiekbespreking zouden ook zaken als evaluatie, medicatie en apparatuur aan de orde kunnen worden gesteld. Mogelijkheden van videoconferentie en/of digitale informatie-uitwisseling zouden in dit geval overwogen kunnen worden. Een ander belangrijk punt op de eilanden is het transport. Bij onvoorziene complicaties tijdens de bevalling is spoedverwijzing naar een tweedelijns verloskundig centrum (afdeling van een algemeen of academisch ziekenhuis) noodzakelijk. Hier kan aan vrouw en kind medisch specialistische en gespecialiseerde verpleegkundige zorg worden geboden in een specifieke bouwkundige infrastructuur. Tevens kan gebruik worden gemaakt van

[12] Inventarisatie ‘verloskundig actieve huisartsen’. T. Wiegers, L. Hingstman. Utrecht: NIVEL, 1999. [13] In 1999 heeft de toenmalige minister Borst de Stuurgroep Modernisering Verloskunde (SMV) ingesteld. Hieraan werd deelgenomen door koepels van alle betrokken beroepsgroepen, ZN en het Ministerie van VWS. De SMV had tot taak een advies voor te bereiden over de uitwerking van de afspraken die over verloskunde in het Najaarsakkoord 1998 zijn gemaakt. Versterking van de eerstelijn en stimulering van de thuisbevalling moesten in die visie centraal staan.

gespecialiseerde apparatuur voor diagnostiek bij, en bewaking en behandeling van moeder en/of kind. Aangezien de verbinding met de wal óf over het water óf via de lucht verloopt, kan dat de indruk wekken dat ook met spoedtransport veel tijd is gemoeid. Dit blijkt echter op alle eilanden zo te zijn geregeld dat binnen gemiddeld een uur een vrouw in partu een ziekenhuis kan bereiken. De SMV heeft in haar eindrapport gesteld dat, de maximale aanrijtijd van ambulances in aanmerking genomen, met een bovengrens van tenminste 30 minuten tussen medische hulpvraag en aankomst van de zwangere in het ziekenhuis rekening gehouden dient te worden. In het standpunt naar aanleiding van dit rapport hanteert de minister als voorlopige vuistregel dat een zwangere binnen drie kwartier na de melding van de hulpvraag in het ziekenhuis moet kunnen arriveren. Dit is een middeling tussen de halfuursgrens van het SMV en de uurgrens die als uitgangspunt wordt gehanteerd in onder andere de traumatologie. Tevens geeft de minister aan dat de betrokken beroepsorganisaties zo spoedig mogelijk een objectief onderbouwde norm moeten ontwikkelen die aangeeft binnen welke tijd een ziekenhuis bereikt dient te kunnen worden om nog van verantwoorde zorg te kunnen spreken. Overleg hierover was ten tijde van het opstellen van dit rapport nog gaande. Eind 2000 heeft de Minister vervolgens opdracht gegeven aan het Bouwcollege om een uitvoeringstoets te doen, gericht op de tweedelijns verloskundige zorg voor patiënten die tijdens de baring vanuit de thuissituatie op medische indicatie worden doorverwezen naar de tweedelijns verloskundige zorg[14]. Hieruit blijkt dat 98,5% van de Nederlandse bevolking binnen de grens van 45 minuten een ziekenhuis (met kindergeneeskunde/verloskunde afdeling) kan bereiken en 78,1% binnen 30 minuten. De 1,5% waarvoor de bereikbaarheid van de tweedelijns verloskunde in het geding zou komen als geen maatregelen worden getroffen, bestaat voornamelijk uit de bevolking van de Friese Waddeneilanden en nog een aantal dunbevolkte gebieden in Nederland. Een belangrijke maatregel is het moment van indicatiestelling voor doorverwijzing. Tijdens de gesprekken met de huisartsen op de Friese eilanden is geconstateerd dat de reistijd altijd in acht wordt genomen en dat eerder wordt ingestuurd dan zou zijn gedaan in een situatie waarbij een ziekenhuis sneller bereikbaar was. Hierover bestaan vaak afspraken met ziekenhuizen, evenals over het verloskundig beleid. Zoals op Texel een spanningsveld is ontstaan over het opgerekte grensgebied van taken van verloskundigen ten opzichte van de huisartsen, zo is tevens sprake van een uitbreiding van taken van de huisartsen op de Friese eilanden. Gebleken is dat de huisartsen toch neigen naar overschrijding van de grenzen van hun deskundigheidsgebied. Hierbij moet worden gedacht aan het (weliswaar incidentele) gebruik van forceps en vacuüm-extractor. Toepassing hiervan is volgens de inspectie alleen verantwoord als direct teruggevallen kan worden op een afdeling met tweedelijnsvoorzieningen, waardoor foetale zorg (bijvoorbeeld couveuse) en specialistische zorg beschikbaar is. De inspectie heeft begrip voor de situatie op de eilanden maar de (nogmaals: schijnbaar) geïsoleerde situatie rechtvaardigt niet dat risico’s worden genomen. (De visie op) het gebruik van echo-apparatuur ten behoeve van prenatale controles is, zoals is getoond in tabel 3, zeer wisselend op de verschillende eilanden. Overigens is niet bekend hoe dit elders is Nederland is georganiseerd; de inspectie heeft daarvan geen goed

[14] College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Uitvoeringstoets inzake tweedelijns verloskunde. 9 juli2001.

28


overzicht[15]. Over het gebruik van de echo zal medio 2003 een algemeen geldende richtlijn verschijnen in het Verloskundig Vademecum. In de huidige situatie stelt[16] de NVOG dat de verloskundige of arts in principe alleen echoscopisch onderzoek adviseert als er een reden voor is. Bij onzekerheid over de duur van de zwangerschap is één echo meestal voldoende. Bij afwijkingen in het verloop van de zwangerschap, zoals een kind dat aan de kleine kant is voor de duur van de zwangerschap, maakt men regelmatig een echo om de groei te volgen. De NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ geeft aan dat de opbrengst van het routinematig verrichten van echografie vooralsnog niet is aangetoond, noch voor wat betreft de vaststelling van de zwangerschapsduur bij een zekere laatste menstruatie en regulaire cyclus, noch voor wat betreft de vroegtijdige herkenning van morfologische afwijkingen bij de vrucht, al lijkt echografie de uitgerekende datum wat beter te voorspellen.

[15] De Commissie Verloskunde die de herziening van het Verloskundig Vademecum voorbereidt, constateerde dat echoscopisch onderzoek nu in Nederland frequent wordt toegepast en dat sprake is van wildgroei (concept-rapport 9 januari 2003). [16] NVOG. Patiëntenvoorlichting: Echoscopie tijdens de zwangerschap. Versie 1.1 januari 2001.

5

Summary and conclusions

Obstetric care comprises three main components: prenatal care, attendance at childbirth itself, and postnatal care. Home birth is still a generally accepted occurrence in the Netherlands, with 30.3% of all births taking place at home in 2000. The organization of obstetric services takes this into account, and works according to the basic principle that pregnancy and childbirth are usually straightforward physiological events. Obstetric care on the Wadden Islands enjoys an unusual position in the Netherlands:

− − − − −

All general practitioners on the Frisian Wadden Islands are active in obstetric care. The proportion of home births on all Wadden Islands is between 58.7% en 81.3%. It is rare for childbirth to take place in the clinical physiological setting (on the mainland). Obstetrics forms an essential part of general medical practice on the Wadden Islands. There is, as yet, little consultation or peer review between practitioners on the various islands, although this is considered desirable.

− There are no second-line facilities on the islands. − Expectant mothers consciously choose to give birth on the island. In a number of aspects, the situation on the islands is no different than elsewhere in the Netherlands:

− The islands are well-served by transport whereby there is no question of isolation. − The number of births attended by each general practitioner is relatively low, being approximately ten per year, although this is not exceptional compared to some GPs elsewhere in the country.

− The Inspectorate of Health Care is not aware of any greater number of obstetric problems or emergencies on the Wadden Islands compared to the rest of the Netherlands. However, it appears that the impression of the islands being isolated may prompt some general practitioners to exceed the limits of their professional competence. Although incidental, the use of forceps and/or a vacuum extractor in a non-clinical setting and without specialist supervision is not unknown. The Inspectorate considers this to be irresponsible practice. Similarly, the unsupervised use of Nalador is considered inadvisable. Further, the Inspectorate considers the presence of only one general practitioner on an island to be less than ideal, in that this does not serve to ensure the quality and continuity of care, including obstetric care. The use of technical equipment, such as an echograph, in prenatal care varies considerably between the islands. Good ultrasound equipment is expensive and competence in its use demands considerable ongoing practice. The number of pregnancies on each island each year is too limited to permit such practice. Where indicated, it is always possible to refer an expectant mother to the second-line care facilities on the mainland, where both equipment and experience are available. Moreover, supplementary diagnostics of this nature are not generally urgent.

There is good contact between the practitioners on the islands and the gynaecologists and paediatricians on the mainland. Except in the case of a few islands, agreements with regard to maternity care are regarded as good. However, cooperation between specialist staff and the general practitioners on Texel is not yet all it could be. This tends to have a negative effect on the proper coordination of care services.

30


Given the integrated character of medical care facilities on the Wadden Islands, emergency assistance is readily available. This is reflected in obstetric services. An agreement with the Search and Rescue services has been in place for some years. This states the responsibilities of the parties concerned and has functioned to everyone’s satisfaction to date. There are also good agreements with other organizations willing to help in emergency situations, including the Royal Netherlands Lifeboat Institute (KNMR) and the Doeksen ferry company. In summary, the Inspectorate concludes that the necessary conditions for responsible obstetric care are in place on the Wadden Islands.

BIJLAGE

Lijst van afkortingen

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

COA

Centraal Orgaan opvang Asielzoekers

CPA

Centrale Post Ambulancevervoer

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging

KNMR

Koninklijke Nederlandse Reddingsmaatschappij

KNOV

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

LVR

Landelijke Verloskunde Registratie

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

NVOG

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

SAR

Search and Rescue

SMV

Stuurgroep Modernisering Verloskunde

VVAH

Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

ZN

Zorgverzekeraars Nederland


IGZ 03-32 / oplage 150 exemplaren

32

Verloskundige zorg op de Waddeneilanden

Recommend Documents