Monitor. Pijn de baas. Comfort in de couveuse. invloed op chemokuur. Focus: pijnbestrijding kinderen. Jaargang 32 nr

Monitor

Jaargang 32 • nr. 2 • april/mei 2003

Comfort in de couveuse

Stress: invloed op chemokuur

Focus: pijnbestrijding kinderen

Pijn de baas

FOCUS: Pijnbestrijding Kralenspel De dag is goed begonnen voor de 2-jarige Damien in ASVZ-Lombardijen. Elke ochtend, van 10 tot 11 uur, neemt hij plaats achter z’n kralengordijn om te spelen. Hij gebruikt daarbij bijna alle zintuigen. Z’n ogen vangen het licht op dat door de kleurige kralen valt, z’n vingers tasten de vormen af, z’n oren registreren tikkende geluidjes. Het is een vaste, positieve ervaring, legt Hans Calf uit. Hij is arts in het Rotterdamse centrum voor verstandelijk gehandicapte kinderen. Damien heeft onder meer epilepsie en een stofwisselingsziekte. Ook veel andere kinderen zijn – in vaktermen – ‘mcg’: meervoudig complex gehandicapt. Sommige kinderen die bij ASVZ-Lom­bar­ dijen worden opgenomen zijn zo zwaar mishandeld door hun ouders dat ze binnen enkele maanden overlijden. Anderen, zoals een knaap van twintig jaar die pasgeleden werd verwelkomd, zijn hun leven lang niet buiten geweest. Ook komen er kinderen binnen die gehandicapt zijn geraakt door een ongeval, bijvoorbeeld bijna-verdrinking. Maar voor Damien is de dag weer goed begonnen. Dat hij geniet van het spelen met het kralengordijn, weet dr. Calf wel zeker: “Als hij boos is, omdat hij bijvoorbeeld in z’n broek heeft gedaan, kijkt hij héél anders. En als hij een keer geen zin heeft, laat-ie de kralen hangen.” Het kralengordijn hangt er echter niet alleen voor Damien z’n plezier. Alle kinderen met handicaps zijn in staat zich te ontwikkelen, binnen de grenzen van hun mogelijkheden. Damien leert onder meer geluiden interpreteren. Als z’n handen spelen met het gordijn, tikken de kralen tegen elkaar. Dat is een ander geluid dan dat van voetstappen op de grond. Voetstappen kunnen ook een positieve ervaring inhouden: misschien kondigen ze je moeder aan, of een favoriete begeleider. Over pijn kunnen deze kinderen niet praten. Ze zijn niet in staat zinnen, woorden of klanken te formuleren die hun emoties verwoorden. Oogcontact met ze krijgen, dat is al heel wat. Als een peuter huilt, kan hij een volle broek hebben, op de tocht zitten of z’n moeder missen. Huilen is niet per se een teken van pijn. Ook begeleiders verschillen soms van mening over wat er aan de hand is. ASVZ-Lombardijen (kinderlocatie) en ASVZ-Hoogvliet (volwassenen) behoren tot ASVZ-Zuid West, waar meer dan 1450 cliënten worden verzorgd en begeleid. Zij zijn een van de eerste centra in Nederland die werken met een nieuwe ‘pijnmeter’van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Zie pag. 20,21: Ontcijferde taal. 2

april/mei 2003

Monitor

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Monitor

FOCUS: pijnbestrijding

Jaargang 32 • nr. 2 • april/mei 2003 Pag. 2: Kralenspel Pijn bij gehandicapte kinderen Pag. 13: Pijn de baas Pag. 14,15: Pijnbestrijding in actie Beelden van de werkvloer Pag. 16: Comfort in de couveuse Morfine preventief toedienen? Pag. 18, 19: Effect pijn op later Gevolgen stress en operaties Pag. 20: Ontcijferde taal Code 'pijnexpressie' gekraakt Pagina 22: 'Pijnmeter' voor ouderen Uitingsonbekwame senioren

Pijntolken Wie met z’n billen op een punaise of brandende peuk gaat zitten, kan direct vertellen waardoor de pijn wordt veroorzaakt: door iets scherps of door iets heets. Dat is te danken aan de vele pijnreceptoren waarmee de derrière is uitgerust. Heeft iemand echter darmklachten, dan is de pijn veel moeilijker te omschrijven. Of we pijn kunnen aanduiden, hangt onder meer af van de plek. Wie lang nadenkt over z’n pijn, kan deze meestal goed beschrijven - al dan niet met de hulp van een arts, specialist of verpleegkundige. De pijn is ‘stekend’, ‘kloppend’, ‘dof’, ‘brandend’, ‘knallend’, ‘zeurend’, ‘jeukend’, ‘diep’, ‘lokaal’, ‘chronisch’ of ‘wisselend’. De pijn ‘zit op een plek’ of ‘straalt uit’, ‘overvalt je’ of ‘komt ’s nachts langzaam opzetten’. Of zit zelfs in een geamputeerd lichaamsdeel (fantoompijn). Dat laatste is mogelijk als de zenuwen boven de plaats van de amputatie prikkels naar de hersenen zenden. Medici hanteren hun eigen omschrijvingen, bijvoorbeeld: ‘postherpetische neuralgie’ (chronische en brandende zenuwpijn in een lichaamsdeel dat door een virus is aangetast) en ídiopatische pijn’ (pijn waarvan de oorzaak onbekend is). Idiopatisch verwijst niet naar idioot, maar naar het Griekse ‘onafhankelijk’, een pijn die onafhankelijk lijkt van een aandoening. Redacteuren van Monitor moeten na interviews geregeld medische vaktermen opzoeken in hun ‘bijbel’, het Merck Manual Medisch Handboek. Aan de Nederlandse editie van dit gerenommeerde naslagwerk dragen vijf deskundigen van Erasmus MC bij. Pas na raadpleging van de Merck begrijpen ze dat ‘benigne paroxismale positieduizeligheid’ gaat over een mevrouw die bij het opstaan last heeft van een draaiende wereld om zich heen, een goedaardige (benigne’) aandoening die in golven (paroxi­ smaal) optreedt door een veranderende stand van haar hoofd. Kortom, pijn komt in allerlei variaties en vele bewoordingen. Tot en met de klassieke omschrijving: ‘Als ik hier druk, doet het daar pijn.’

EN VERDER… 4 Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra 5 Cardiologie: soms tóch bypass na hartfalen 6 Kindergeneeskunde: invloed van stress op chemokuur 9 Neurowetenschappen: schade door koppen 10 Virologie: virussen die overgaan van dier op mens 11 Communicatie: lezers oordelen over Monitor 26 Kindergeneeskunde: groei in kinderstudies medicijnen 28 Celbiologie, Genetica: invloed van biologische klok 30 Reageerbuis: versnellertechnicus Erasmus MC-Daniel 32 Agenda: promoties, congressen, oraties e.d. Erasmus MC

Grote groepen Nederlanders kunnen hun pijn niet omschrijven. Denk hierbij niet alleen aan baby’s en demente ouderen, maar ook aan mensen die door een verkeersongeluk uitingsonbekwaam zijn geworden. En aan patiënten met een aangeboren of verworven geestelijke handicap. Voor al deze mensen zijn ‘pijntolken’ nodig: deskundigen die een patiënt kunnen duiden. Bij kleine kinderen zijn het vaak die ouders die weten of bijvoorbeeld kreunen duidt op lichamelijke pijn. Maar de duizenden Nederlanders die verblijven in instellingen zijn afhankelijk van de pijnkennis van het personeel daar. Deze Monitor gaat grotendeels over pijn. Vanaf pagina 13 komen de ‘pijntolken’ aan het woord: kijk mee over hun schouders. Joop van de Leemput

[email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 7 juni

Monitor

april/mei 2003

3

stethoscoop ruis en wijsheid

Verzameld door: Joop van de Leemput

Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

■ Hemodialyse "Volwassenen reageren anders op hun ziekte dan kinderen. Ze kijken terug en ik hoor volwasse­ nen vaker klagen over wat ze niet meer kunnen, terwijl kinde­ ren blij zijn met elke kleine stap vooruit."

■ Epidemiologie & Biostatistiek "55-plussers geloven het wel. Het zal wel meevallen, denken ze. De groep tussen de 65 en 70 is het meest ontvankelijk voor informatie. Ze zijn te oud om goede adviezen naast zich neer te leggen en te jong om er niets mee te doen. Mensen in de groep daarboven zeggen vaak: 'Ach meissie, het kan morgen al afgelopen zijn'."

Receptioniste en coördinator Anneke Korving is 'het gezicht van ERGO'. ERGO is een van de groot­ ste epidemiologische studies over ouderen ter wereld. Dit onderzoek brengt al bijna dertien jaar de gezondheid in kaart van achtdui­ zend bewoners vanaf 55 jaar in Rotterdam-Ommoord. Wat de deel­ nemers met de adviezen doen, ver­ schilt nogal volgens Anneke Korving. Niet alleen hun leeftijd is bepalend voor de ontvankelijkheid van adviezen, zegt ze, maar ook hun karakter: "Sommige mensen willen liever niets weten. Die zijn opgelucht als ze weer buiten staan. Anderen kennen de medische ency­ clopedie bijna uit hun hoofd." Uit: Boekje 121/2 jaar ERGO.

Verpleegkundige Marjoleine van der Zijde van de afdeling Kinder­hemo­ dialyse van Erasmus MC over haar ervaringen met volwassenen en kin­ deren die een nierziekte hebben. Hemodialyse betekent zuivering van het circulerend bloed. Kinderen kij­ ken met groot vertrouwen naar de toekomst, hopend op een donornier. In afwachting daarvan kiezen de meeste kinderen voor machinale buikspoeling 's nachts, een hande­ ling waarvoor de ouders eerst moe­ ten worden getraind. Vanaf de twaalf jaar kunnen kinderen met een nier­ ziekte de spoeling zelfstandig uitvoe­ ren. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC. ■ Hartkleppen "Als je een auto naar de garage brengt, wil je dat er de beste onderdelen worden ingezet. Zo is het bij een hart ook."

Medisch bioloog Sjors van Kats is hoofd van de hartkleppenbank van Erasmus MC, en tevens preparateur. Tegen vrienden zegt hij wel eens gekscherend dat hij 'bankdirecteur' van beroep is. Gemiddeld heeft Van Kats tweehonderd kleppen 'op voor­ raad'. Hoewel ze in principe eeuwig houdbaar zijn, worden ze veilig­ heidshalve maximaal vijf jaar bewaard, bij een temperatuur van -170 °C. De Rotterdamse hartklep­ penbank levert kleppen aan zieken­ huizen in Nederland en Europa. De voorraad wordt voortdurend aange­ vuld: per jaar ontvangt de bank zo'n vierhonderd harten. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC. ■ Volksgezondheid "U ontvangt van de professor spirituele zekerheid voor Uw hele leven."

■ Neurowetenschappen "Het brein is mijn tweede favoriete lichaamsdeel."

In een artikel over de workshop 'Train your Brain' citeert Erasmus Magazine de Amerikaanse filmre­ gisseur Woody Allan. Ook Edison acht de hersenen onmisbaar, getuige zijn uitspraak: "De belangrijkste functie van het lichaam is het rond­ dragen van het brein." 4

april/mei 2003

Monitor

Beeld: Levien Willemse

Steeds vaker ontvangen Rotter­ dammers in hun brievenbus aan­ biedingen van allochtone 'gene­ zers', zoals 'professor Abdul Wahab'. Vaak beloven deze terug­ keer van een ex-partner, meer lief­ de en trouw, genezing van impo­ tentie en succes bij examens. Het Afrikaanse 'medium' Mr. Bilali garandeert zelfs 'direct resultaat 100% binnen 48 uur.'

■ Academische ziekenhuizen "Managers in de gezondheids­ zorg lusten het woord ziekenhuis niet meer en proberen ons medisch centrum door de strot te duwen."

Lezers van Onze Taal mochten in dit blad hun grootste ergernissen spuien. Lau Kanen uit Veldhoven maakt zich kwaad over de vele 'MC's': AMC, LUMC, MMC, UMC en - inderdaad - Erasmus MC. Medisch Centrum klinkt volgens Kanen 'niet alleen veel te geleerd, om niet te zeggen: opgeblazen, maar het bekt ook veel slechter dan het gewone woord ziekenhuis.' ■ Promotie "Voor de Limburger is de werk­ week de onderbreking van het weekend, voor de Rotterdam­ mer is het weekend de onder­ breking van de werkweek."

Stelling in proefschrift van dr. Joost van Esser, die is geboren te Roermond en gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op aspecten van het Epstein-Barr virus en stamceltransplantatie. Het noteren van een 'pretstelling' in een proefschrift is verplicht. Dit is historisch zo gegroeid aan de Nederlandse universiteiten. Dr. Van Esser werkte in ziekenhuizen in Sittard en Maastricht. Sinds eind jaren negentig is hij actief voor Erasmus MC-Daniel den Hoed in Rotterdam-Zuid.

■ Communicatie "Oppassen voor Hiep Hiep Hoerajournalistiek."

Advies aan de redactie van dit blad van een lezer die meedeed aan de lezersenquête. Voor een verslag daarvan zie pagina 12.­ ■ Bioterrorisme "De mogelijkheden van bio­ terrorisme zijn bijna onbeperkt, zeker voor een kleinschalige aan­ val. De eerste aanval lukt altijd, dat kun je niet voorkomen."

Prof. Ab Osterhaus, hoofd van de afdeling Virologie van Erasmus MC, meent dat een eerste kwaadwillige actie met virussen als pokken, influ­ enza, ebola en lassa of met bacteriën zoals de verwekkers van cholera of miltvuur, niet tegen is te houden. Wel kan de maatschappij zich voor­ bereiden op de reactie hierop. Essentieel daarbij zijn snelle signale­ ring door huisartsen en actieplan­ nen die in werking treden zodra de diagnose bekend is, stelt prof. Osterhaus. Eerder adviseerde hij de Gezondheidsraad over hoe een open samenleving als Nederland zich kan verdedigen tegen bioterrorisme. Uit: 'Genomomics doe je niet alleen', uitgave Erasmus MC.

cardiologie Tekst: Pia Kleijwegt Beeld: Levien Willemse

hartinfarct

Weefsel in winterslaap

Patiënten met hartfalen: toch baat bij bypassoperatie Hartspierweefsel dat niet meer goed pompt, kan evengoed nog vitaal zijn. Bij meer dan de helft van de patiënten met ernstig hartfalen verkeert een deel van het hartweefsel in een winterslaap, concludeert dr. Arend Schinkel in zijn proefschrift. Een bypassoperatie heeft bij deze patiënten kans van slagen.

D

ankzij verbeterde behandelmethoden overleven steeds meer mensen een hartinfarct. De keerzijde is dat er ze veelal verder moeten leven met een slecht pompend hart. Van de 200.000 mensen in Nederland die aan hartfalen lijden, is bij 70 procent sprake van een afwijking aan de kransslagaders; het hartweefsel ontvangt te weinig zuurstofrijk bloed, waardoor de pompfunctie van het hart afneemt.De prognose van mensen met ernstig hartfalen is slecht. Medicijnen verbeteren hun toestand niet altijd en vaak blijven ze klachten houden. Een harttransplantatie is weliswaar een goede optie, maar door een tekort aan donorharten overlijden veel patiënten op de wachtlijst. Een derde mogelijkheid is een bypassoperatie (revascularisatie). Maar deze ingreep brengt een zeker risico met zich mee, merkt dr. Arend Schinkel van de afdeling Cardiologie van Erasmus MC op. ”Want hoe zwakker de pompfunctie van het hart, des te groter de kans op hartproblemen tijdens de operatie”.

Misverstand

Toch is het volgens dr. Schinkel een misvatting te veronderstellen dat een bypassoperatie bij patiënten met ernstig hartfalen geen verbetering biedt. Eind 2002 promoveerde hij op een onderzoek naar beeldvormend cardiaal stress­ onderzoek (titel proefschrift:

Myocardial stress imaging: a clinical tool has come of age). Hieruit blijkt dat meer dan de helft van de mensen met hartfalen, geholpen zouden zijn met een bypassoperatie. “Als door een infarct de pompfunctie in een bepaald gebied van het hart verminderd is, kan het zijn dat dit

hartspierweefsel in een rusttoestand verkeert,” vertelt Schinkel, “maar het is dan nog wel levensvatbaar. Een bypass-operatie zou de doorbloeding van het hartspierweefsel kunnen herstellen, waardoor het hart weer goed gaat pompen. Erasmus MC beschikt over verschillende beeldvormende technieken waarmee gekeken kan worden of een patiënt met ernstig hartfalen over voldoende vitaal hartspierweefsel beschikt: een dobutaminestress-echocardiogram en een SPECT-scan (single proton emission computed tomography). “Het stress echocardiogram liet zien dat ruim de helft van de patiënten met hartfalen hartspierweefsel heeft dat in rust niet meer pompt, maar dat nog niet verlittekend is,” vertelt Schinkel. “Het verkeert in een soort winterslaap. Door simulatie met dobutamine gaat dit hartspierweefsel beter kloppen en dat is een aanwijzing dat het nog levensvatbaar is. De SPECT-scan meet de glucoseopname van het bloed. Ook met deze methode zagen we dat meer dan de helft van de patiënten hartspierweefsel heeft dat in rust niet meer pompt, maar dat nog wel glucose opneemt en dat is een gunstig teken.” Q-golven

Daarnaast heeft dr. Schinkel gekeken naar de zogeheten Q-golven op het elektrocardiogram, de patronen op een hartfilmpje. “Vaak wordt gedacht dat deze Q-golven een indicatie zijn dat het beschadigd hartspierweefsel niet meer vitaal is,

maar dat is ten onrechte. We hebben met beide technieken gekeken in gebieden met een Q-golf en dan blijkt dat deze weinig zegt over vitaliteit van het hartspierweefsel. Je kunt dus niet op voorhand zeggen: deze patiënt heeft Q-golven, een operatie zal niet helpen.” De vraag of een bypassoperatie kans van slagen heeft, hangt voor een belangrijk deel af van de vitaliteit van het hartspierweefsel. Van Schinkel: “Ik zou dan ook willen aanbevelen iedere patiënt met een slechte pompfunctie een echo­ cardiogram of een SPECT-scan te laten ondergaan. Zo kan vooraf worden ingeschat of een bypassoperatie het risico waard is. Want hoe meer mensen uiteindelijk geholpen kunnen worden met een bypassoperatie, des te minder mensen op de wachtlijst voor een harttransplantatie hoeven te staan.” ■ SPECT-scan toekomstvoorspeller Met de SPECT-scan kan ook een prognose worden gemaakt voor patiënten met vernauwde kransslagaders. Dr. Arend Schinkel volgde in het kader van zijn promotieonderzoek acht jaar lang een grote groep mensen die met pijn op de borst naar de polikliniek van het Thoraxcentrum van Erasmus MC waren gekomen. Met een SPECT-scan werd gekeken of de doorbloeding van het hart al dan niet verstoord was. “Niet bekend was hoelang de voorspelling geldig bleef,” vertelt Schinkel. “Hoelang moet je iemand volgen, vroegen we ons af, om iemands perspectief in te schatten. Gaandeweg werd duidelijk dat mensen met een normale scan een goede prognose hebben. Die kun je als het ware feliciteren: ‘U heeft een gunstige toekomst’.” Mensen met een afwijkende scan hebben daarentegen een slechtere prognose. “Zij moeten intensief gevolgd worden,” vertelt Schinkel. “Goed de medicatie instellen en eventueel dotteren of een operatie laten ondergaan. Overigens kan een scan ook bij patiënten met suikerziekte belangrijke informatie bieden over hun prognose.”

Monitor

april/mei 2003

5

6

april/mei 2003

Monitor

maag, darm, lever Tekst: Emile Hilgers Beeld: Helen van Vliet

kindergeneeskunde

Stress vergroot schade chemokuur Onderzoek effect cytostatica op darmen

Stress bleek in een proefdiermodel het verschil tussen leven en dood. Geïsoleerd van zijn soortgenoten is de rat veel minder goed bestand tegen de schadelijke bij­werkingen van chemotherapie. Onderzoekers vragen zich af: zou stress ook zo’n enorm effect hebben bij de behandeling van kankerpatiënten?

D

e darm is méér dan andere organen gevoelig voor chemotherapie. Stoffen die de celdeling remmen, zoals methotrexaat, geven de darm­ wand een enorme opdonder. Gelukkig herstelt het orgaan zich na enige tijd. De onderzoeksgroep Kindergast­roen­ terologie van het Erasmus MC bestudeert met behulp van ratten welke mechanismen een rol spelen bij schade en het daarop vol­ gende herstel van de darm. Drs. Melissa Verburg deed daarbij een opmerkelijke ont­ dekking: ratten die stress ondervinden omdat ze worden gescheiden van hun soortgenoten, lijden veel meer onder de behandeling met methotrexaat dan dieren die in een groep verblijven. Schade werkt langer door

Gekozen voor ratten

“Ik heb voor mijn onderzoek gekozen voor een proefdiermodel met ratten,” legt drs. Verburg uit. “Dit soort studies kan je met patiënten niet doen omdat het niet ethisch is om een patiënt die al ernstig te lijden heeft van een behandeling, extra te belasten met endoscopisch onderzoek. Ratten komen wat betreft de structuur en het functioneren van de darm sterk overeen met mensen. Ze maken dezelfde eiwitten en enzymen aan en de opname van voed­ sel gaat op dezelfde wijze.” Monitor

april/mei 2003

▲

“De verschillen zijn spectaculair,” vertelt de onderzoekster. “Bij eenzelfde dosis ging een rat die alléén in een kooitje zat dood, ter­ wijl dieren die samen zaten in leven ble­ ven.” Hoe het precies komt dat stress in combinatie met het cytostaticum methotrexaat zo schadelijk is, heeft Verburg niet onderzocht. Wel heeft zij aangetoond dat stress na toediening van de celdelings­ remmer bij ratten ernstige gevolgen heeft: de schadelijke werking van de behandeling gaat langer door en het zelfherstellend ver­ mogen van de darmwand wordt vertraagd. Stress was maar één van de aandachtspun­ ten in het promotie-onderzoek van drs. Verburg. “Onze onderzoeksgroep, begonnen

in het AMC in Amsterdam en samen met Hans Büller overgegaan naar het Erasmus MC, onderzoekt al veel langer wat de scha­ delijke effecten zijn van cytostatica op de darm,” vervolgt ze. De groep wil met het onderzoek meer te weten komen over welke soort darmschade optreedt, om vervolgens een therapie te ontwikkelen die ervoor zorgt dat er minder schade ontstaat of dat de darm sneller her­ stelt. “Hierbij kunnen we bijvoorbeeld den­ ken aan het geven van voedingssupplemen­ ten die ervoor zorgen dat de darm beter bestand is tegen effecten van chemothera­ pie,” verklaart dr. Sandra Einerhand, uni­ versitair hoofddocent en hoofd van de onderzoeksgroep Kindergastroenterologie. “In samenwerking met de onderzoeksgroep Kinderoncologie in het Erasmus MC wordt dit soort onderzoek al verricht bij leukemie­ patiënten.”

7

maag, darm, lever

kindergeneeskunde Kanker en stress Psychische factoren kunnen een rol spelen bij het verloop van kanker. Het immuun­ systeem produceert bijvoor­ beeld bij stress minder na­tural killer-cellen, dat zijn cellen die kankercellen kun­ nen aanvallen. Toch is nog steeds de vraag of psychi­ sche spanningen echt een doorslaggevende rol spelen bij het ziekteproces. In de jaren tachtig verschenen publicaties waarin werd ge­steld dat vrouwen met uit­ gezaaide borstkanker langer leefden wanneer ze psy­ chisch goed werden onder­ steund. Recent onderzoek heeft echter uitgewezen dat die conclusie onterecht is. Britse onderzoekers hebben zelfs de indruk dat na een in­grijpende gebeurtenis (echt­­scheiding, de dood van een partner of kind), de kan­ ker na de diagnose juist min­ der vaak de kop opstak. "We zijn niet zo blij met zulke tendentieuze berichten over de invloed van psychische factoren op het verloop van kanker," zegt drs. Marjolein Bannink, hoofd Psycho­so­ ciale Oncologie in Eras­mus MC-Daniel den Hoed. "De on­derzoeksresultaten op dit gebied zijn niet eensluidend en niet consistent. Boven­ dien blijken in de praktijk bevindingen in proefdier­ modellen niet zo makkelijk toe te passen in nieuwe the­ rapieën voor kankerpatiën­ ten. In Eras­mus MC-Daniel den Hoed zijn we ons bewust van alle spanning en narig­ heid die patiënten onder­ gaan. Aan­dacht voor psycho­ sociale be­geleiding van de patiënt is ingebed in de zorg. Artsen en verpleegkundigen houden rekening met angs­ ten en onzekerheden bij de mensen die hier behandeld worden. Natuurlijk willen we stress vermijden, maar we weten dat dit niet kan onder deze omstandigheden. We willen in ieder geval vermij­ den dat mensen zich schul­ dig gaan voelen omdat ze zich - vaak terecht! - zorgen maken en dan vervolgens denken dat dit piekeren slecht is voor hun ziekte." 8

april/mei 2003

Monitor

Bij de start van haar promotie-onder­ zoek koos drs. Verburg in 1995 voor drie hoofdelementen. Die hadden allemaal te maken met het schadelijk effect van methotrexaat op het darme­ pitheel. Dit is sneldelend weefsel dat voor voedselvertering en opname in het bloed zorgt. Om te beginnen onderzocht ze of alle celtypen even gevoelig zijn voor chemotherapie. Tweede element was hoe die gevoelig­ heid tot uiting kwam in bijvoorbeeld de productie van specifieke eiwitten in de darm. Verder keek de onder­ zoekster naar gebieden die relatief resistent zijn tegen schade door methotrexaat, het derde element van haar onderzoek. Daarbij bleek dat kleine zones rond de zogeheten Peyerse platen, die onderdeel vormen van het immuunsysteem en schadelij­ ke bacteriën en virussen herkennen, zelfs bij hoge doses geen schade lij­ den. Voedingspatroon

Een toegevoegd element van het onderzoek, met naar later bleek het opzienbarendste resultaat, werd de invloed van stress. “Het was meer een toevallige bevinding,” vertelt drs. Verburg. “We hadden een aantal proefdieren apart gezet omdat we beter inzicht wilden krijgen in het voedingspatroon. Zichtbare bijwer­ kingen van chemotherapie zijn onder andere gewichtsverlies door diarree en verminderde eetlust. We wilden zien of de dieren nog bleven drinken en eten en dat kon het best door ze apart te zetten. Ze konden de andere dieren nog wel horen, zien en ruiken, maar zaten niet meer in dezelfde kooi. Omdat ratten van nature groepsdieren zijn, kregen ze een stressreactie. Ze raakten opgewonden omdat ze er alleen voor stonden in een nieuwe kooi. Dat had direct invloed op de schade na chemothera­ pie op de darmen. Het was zelfs zo extreem dat we bij het eerste experi­ ment dat we deden, de ratten die alleen zaten dood aantroffen. Toen we deze overleden dieren openmaakten, was de darm vaak heel ernstig beschadigd.” Na deze toevallige ontdek­ king is drs. Verburg nog twee jaar doorgegaan om met herhaal­ de proeven aan te tonen dat stress een belangrijke rol speelt bij herstel van de darm na behandeling met met­hotrexaat.

Uiteraard werden deze experimenten onder gecontroleerde omstandigheden uitgevoerd, zodat de schade niet zo erg was dat de dieren in het experi­ ment overleden. Niettemin bleek tel­ kens weer dat de apart gezette proef­ dieren ernstiger schade ondervonden van de chemotherapie. “Het cytostati­ cum in combinatie met stress doet kennelijk iets met die beesten waar­ door ze langer doorgaan met het ont­ wikkelen van schade. Zoals in het eerste experiment bleek, kunnen ze zelfs overlijden omdat het herstel van de darmwand te lang uitblijft.” Ook bij mensen?

Over de bevindingen van drs. Verburg, die het onderzoek uitvoerde samen met Ingrid Renes (al eerder gepromoveerd), is onlangs een artikel verschenen in het internationale tijd­ schrift Gastroenterology. Dr. Jan Dekker, laatste auteur van dat artikel en initiatiefnemer van het onderzoek, benadrukt dat slechts de effecten van een zeer lichte vorm van (omgevings) stress zijn gemeten. Bij ernstiger stress, bijvoorbeeld bij pijn, zou de schade wellicht nog groter zijn. Tegelijkertijd waarschuwt Dekker voor ‘over-interpretatie’ van het onderzoeksresultaat. “Of de combina­ tie methotrexaat en stress ook bij mensen zoveel schade veroorzaakt, is nog maar de vraag. Dat hebben wij absoluut niet aangetoond.” Drs. Verburg beaamt dat. “Wij zijn er ook niet achtergekomen wat mogelijk de mechanismen zijn die zorgen dat stress na chemotherapie de schade aan de darmwand verhoogt. Het is ook de vraag hoe je dit klinisch kunt toepassen. Ik denk dat een kankerpa­ tiënt voor, tijdens en na een behande­ ling met cytostatica altijd gestresst is.” Los van het ethische aspect zou darm­ onderzoek bij mensen wel mogelijk zijn, vindt de onderzoekster. “Door middel van onderzoek van urine zou je bijvoorbeeld kunnen meten of de darm glucose op­neemt. Dat zou je tijdens en na af­loop van de chemo­ therapie wel kunnen meten bij kanker­ patiënten.” Dr. Einerhand

Speelt spanning een doorslaggevende rol bij het ziekteproces? meent dat het voor het ontwikkelen van nieuwe behandelmethoden inte­ ressant is om na te gaan waarom stress in het proefdiermodel leidt tot meer schade door chemotherapie. “Dat zouden we dan moeten doen in samenwerking met andere onder­ zoeksgroepen en afdelingen, bijvoor­ beeld Neurologie en Endocrinologie. Wij zijn immers gespecialiseerd in onderzoek naar de darm, en niet naar stress. Stress is onder andere meet­ baar aan bepaalde hormonen in het bloed, dat is meer een endocrinologi­ sche studie.” Wat de onderzoeksgroep Kindergastroenterologie nader bestu­ deert, is waarom het darmepitheel rond de lymfknopen (de Peyerse Platen) nauwelijks schade ondervindt na chemotherapie. In de promotieonderzoeken van Melissa Verburg en Ingrid Renes is gebleken dat dat óók in combinatie met stress het geval is. Er is inmiddels een proefdiermodel met muizen waarin dit aspect verder wordt onderzocht. In het artikel in Gastroenterology, ten­ slotte, houden de onderzoekers een pleidooi voor vervolgonderzoek bij de mens: “De enorme verschillen in bij­ werkingen van chemotherapie bij kan­ kerpatiënten kan gedeeltelijk ontstaan door verschillen in mentale gesteld­ heid gedurende de behandeling. Daarom is het belangrijk te proberen de onderzochte effecten bij ratten te vergelijken met gevolgen bij de mens. Als mentale stress de reactie van de darmwand op cytostatica beïnvloedt, zouden we met die informatie ons voordeel kunnen doen bij de behandeling van kanker­ patiënten.” ■

neurowetenschappen Tekst: Herald van Gerner Beeld: PICS UNITED, Eric Verhoeven

Kopzorgen

dementie, die vrijwel zeker te wijten was aan het veelvuldig koppen van een bal. Medische onderzoeken hadden dat uitgewezen. Astle scoorde voor West Bromwich Albion 174 goals in 361 wedstrijden. Vele daarvan maakte hij met het hoofd. De conclusie dat het overlijden van de aanvaller volledig veroorzaakt is door koppen, die kan dr. Weber echter niet onderstrepen. “Maar het koppen heeft mogelijk wel invloed gehad op de mate van dementie.” Milde beschadigingen

Dr. Weber voerde zijn onderzoek naar hersenschade uit samen met z'n vrouw Jennifer Slemmer, voor wie het onderdeel is van haar promotieonderzoek. Ook neuropsycholoog Erik Matser, verbonden aan het St. Anna-ziekenhuis in Geldrop, nam deel aan de studie. Matser heeft eerder onderzoek verricht naar hersenschade bij Amerikaanse profboksers.

Neurowetenschapper dr. John Weber ontwikkelde een naar eigen zeggen ‘simpel’ model om de gevolgen van klappen op het hoofd in kaart te brengen. Hij gebruikte hiervoor hersencellen van muizen.

D

oor stoten op het hoofd raken hersencellen beschadigd of sterven ze zelfs af, zo blijkt uit de studie van dr. Weber en zijn collega's van de afdeling Neuroweten­ schappen. En bij herhaling? “Dan wordt het erger,” verklaart de in Rotterdam werkzame Amerikaan. Dr. Weber liet hersencellen van muizen buiten het lichaam verder groeien. Daarna onderwierp hij ze aan een test waarbij kracht op de cellen werd uitgeoefend. “Deze proef is bijvoorbeeld te vergelijken met een klap op het hoofd door een knal van een bal, een botsing van twee spelers

die een bal willen koppen, een klap van een bokser of met een dreun door een klein auto-ongeluk,” vertelt de wetenschapper. “Uit de tests in het laboratorium bleek dat door de stoten hersenletsel optrad. Sommige beschadigde cellen herstellen wel weer, maar ze worden waarschijnlijk nooit meer zoals vóór de klap.” Klacht voetbalweduwe

Larain Astle, weduwe van oud-voetballer Jeff Astle, sleepte begin dit jaar de Britse voetbalbond FA voor de rechter. Jeff Astle overleed vorig jaar op 59-jarige leeftijd. Op dat moment leed hij al lange tijd aan vroegtijdige

Wat de onderzoekers bij de muizentest opviel, was dat de beschadiging van de hersencellen na een tweede of derde klap veel groter was dan bij de eerste keer: “Bij een tweede klap op het hoofd zijn de consequenties dus erger,” zegt dr. Weber. “Bovendien krijgen de cellen een andere vorm. Onze studie behelst overigens milde beschadigingen. Dit zijn klappen op het hoofd waardoor iemand voor korte tijd buiten bewustzijn kan raken of duizelig wordt. Opname in een ziekenhuis is hier normaliter niet voor nodig. Ook het veelvuldig koppen van een bal kan mogelijk tot hersenletsel leiden. De cellen krijgen immers telkens een klap te verwerken.” Bloedonderzoek

Het onderzoek met de muizenhersenen heeft inzichtelijk gemaakt wat er met de cellen gebeurt in een specifiek gedeelte van de hersenen, de hippocampus. Dit is het centrale gedeelte van de hersenen, verantwoordelijk voor het vastleggen en verwerken van geheugen. Bij letsel in dit deel van het brein kunnen concentratie- en geheugenstoornissen optreden. “Afgezien van de resultaten over de hersenbeschadiging ontdekten we ook nog iets anders,” vertelt dr. Weber. “Bij patiënten worden de proteïnen NSE en S-100 vaak in het bloed gevonden. Bij een hersenbeschadiging komen deze twee stoffen in verhoogde mate vrij. Wij ontdekten in ons onderzoek ook een ver-

hersenschade

“Bij tweede klap zijn de gevolgen erger” hoogde concentratie van deze proteïnen. Na een tweede klap was de concentratie zelfs nóg hoger. Een hoog gehalte van deze proteïnen kan dus een signaal zijn voor beschadigde hersencellen. Mijn grote hoop is dat we in de toekomst al dankzij een bloedonderzoek kunnen vaststellen of iemand hersenletsel heeft opgelopen bij een botsing.” Fietshelm dragen

De 33-jarige dr. Weber zegt onder de indruk te zijn van de resultaten die het onderzoek naar voren bracht, maar ziet die niet snel leiden tot een verandering van spelregels voor bijvoorbeeld de voetbalsport. In andere takken van sport dragen spelers wel bescherming tegen stoten op het hoofd. “Bij een sport als American Football komen de klappen minder hard aan door het dragen van een helm. Ook wielrenners zou ik het dragen van een hoofdbescherming sterk aanraden. Hier in Nederland heb je aparte fietspaden en loop je weinig gevaar als normale fietser, maar als ik in Amerika ben, draag ik altijd een helm. Frappant is dat ik dit pas doe vanaf het moment ik me bezighoud met neurologisch onderzoek.” ■ 'Pi-Air': niet vergeetachtig "Ik heb totaal geen last van vergeetachtigheid of duizeligheid. Collega's of excollega's klagen daar evenmin over. Ik denk niet dat je het onderwerp specifiek moet projecteren op voetbal, ook op het schoolplein kun je immers een klap tegen je hoofd krijgen. Dat er een verband bestaat tussen stoten op het hoofd en hersenbeschadiging, daar geloof ik wel in. Ik denk dat het in het voetbal nog wel meevalt, maar op bijvoorbeeld vechtsporten kan het sterk betrekking hebben. Vroeger kwamen de ballen bij voetballers harder aan. Ballen waren toen een stuk zwaarder dan nu en ze werden in een regenbui nòg zwaarder omdat ze vocht opnamen. Tegenwoordig zijn de ballen zo licht dat je bijna niet meer merkt dat je ze kopt." Pierre van Hooijdonk (33), spits van Feyenoord, scoorde in zijn carrière bijna driehonderd competitiedoelpunten, waarvan vele al koppend.

Monitor

april/mei 2003

9

Vogelpoep per p

Onderzoek virussen; overdracht van dier op mens De vakgroep Virologie van Erasmus MC ontvangt duizenden wattenstaafjes met vogelpoep uit alle uithoeken van de wereld. De gegevens die medewerkers daaruit distilleren, kunnen uiteindelijk van belang zijn voor de gezondheid van de mens, stelt dr. Thijs Kuiken. anzen, zwanen en allerlei andere vogelsoorten maken jaarlijks de vlucht van Europa naar Noord-Afrika. Ze laten zich leiden door de warme lucht die van dat conti-

G 10

april/mei 2003

MONITOR

nent opstijgt. Tijdens hun tocht naar het warme zuiden vallen hun 'sporen' uit de lucht. Voor de vakgroep Virologie van Erasmus MC zijn die een uitgelezen kans om te achterhalen welke virussen deze

vogels bij zich dragen. Eind vorig jaar is in Erasmus MC het Dutch Wildlife Health Centre opgericht, in samenwerking met de Veterinaire faculteit in Utrecht. Prof. Ab Osterhaus is de trekker van dit centrum. Samen met dr. Thijs Kuiken en een staf van dierenartsen en biologen verrichten de experts in het centrum onderzoek naar ziektes bij wilde dieren, onder andere veroorzaakt door infecties met zogeheten zoönotische virussen. Dit zijn virussen die van dier op mens overgaan. Een van de bekendste is hiv, het humaan immunodeficiëntie-virus. Dit virus, dat aids veroorzaakt als het niet met

medicatie wordt onderdrukt, kwam aanvankelijk alleen bij de apen voor. Op een gegeven moment is het overgegaan op de mens. Dat is geen uitzondering: “Veel grote uitbraken van virusinfecties die bedreigend zijn voor de mens, zoals aids, influenza en ebola komen uit de dierenwereld,” zo benadrukt dr. Kuiken het belang van kennisverzameling hierover. Netwerk vogelspotters

Onderzoek naar transmissiemogelijkheden van 'wildziekten' naar de mens is een van de speerpunten van het Dutch Wildlife Health Centre, dat hiermee voortbouwt op

VIROLOGIE Tekst: Nanny Yap Beeld: Levien Willemse

post

dering van de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de uitwisseling van de virussen tussen de verschillende diersoorten. En we kijken welk effect dat heeft op de menselijke gezondheid." Hij vervolgt: "Er zijn bepaalde ziektes die bij mensen minder vaak voorkomen dan vroeger, maar die wél een relatie hebben met ziektes van dieren. Een goed voorbeeld is het mazelenvirus. Bepaalde groeperingen worden niet meer tegen mazelen gevaccineerd. Deze mensen zijn dus gevoelig voor een infectie met dit virus, maar misschien ook voor verwante virussen die bij dieren voorkomen. Het is niet uitgesloten dat dergelijke virussen weer een sprong gaan maken van dieren naar mensen.” Mega-kadaveronderzoek

al aanwezige expertise. Zo hebben influenza-onderzoekers van de vakgroep Virologie een netwerk opgezet van Siberië tot Afrika. Dit bestaat uit mensen die vanuit hun hobby of beroep te maken hebben met de trekvogels. De vogelliefhebbers verzamelen poepmonsters en sturen deze per wattenstaafje op naar Erasmus MC, naar de zeventiende verdieping van de witte faculteitstoren. Dieren en de landbouw

Volgens dr. Kuiken en zijn collega’s kan bijvoorbeeld het influenzavirus dat op de vogels geen effect heeft, wel worden overgebracht op landbouwdieren, zoals koeien, kippen en varkens. En vandaar weer op de mens. “We zijn bezig met de bestu-

Op het gebied van virusinfecties bij zeehonden heeft het Erasmus MC wereldwijd een grote naam opgebouwd. Bij grote sterfte van zeezoogdieren, waar ook ter wereld, wordt het team van prof. Osterhaus vaak direct ingeschakeld. “We werken al vijftien jaar samen met de zeehondencrèche in Pieterburen,” vertelt dr. Thijs Kuiken. “Daar heeft met name Ab Osterhaus een dozijn nieuwe virussen getraceerd. Afgelopen jaar was er wéér een grote uitbraak. Van de 50.000 zeehonden stierven er 20.000 door een virusinfectie. In één week hebben vijf van onze teams maar liefst 1016 kadavers van deze zeehonden onderzocht. Voor het eerst is zo’n grootschalig onderzoek opgezet. Het onderzoek is verricht in twee grote fabriekshallen. In één hal lagen alle kadavers opgeslagen, in de andere hal werkten we van ’s morgens vroeg tot ’s avonds laat. Op dit moment onderzoeken we de verzamelde monsters.” Vlamvertragers in zee

Nu al is bekend dat de recente uitbraak door hetzelfde virus is veroorzaakt dat in 1988 voor grote sterfte onder de Nederlandse zeehonden heeft gezorgd. De onderzoekers veronderstelden dat het virus in Nederland al was uitgestorven, maar ergens anders op de wereld nog wel latent aanwezig was. “Andere diersoorten dragen het voor hen onschadelijke virus bij zich. Nu is het overgebracht op de zeehonden, die er geen antistoffen tegen hebben. Het is de dieren fataal geworden. We willen nu niet alleen achterhalen waaraan ze pre-

ZO Ö NOTISCHE VIRUSSEN

cies zijn overleden, maar ook duidelijkheid krijgen over hun leeftijd en voortplantingsstructuur. Ook zijn we geïnteresseerd in de effecten van de milieuvervuiling op de ernst van de virusuitbraak. In de jaren tachtig werden vooral de PCB’s en DDT als boosdoeners gezien. Sinds die tijd is in Nederland op dit gebied niet zoveel onderzoek meer gedaan bij zeehonden. Maar er zijn meer toxische stoffen die het ecosysteem potentieel bedreigen, zoals de gebromeerde vlamvertragers en de organotin-verbindingen, die worden gebruikt om scheepsrompen te beschermen tegen algengroei. Het is bekend dat organotin-verbindingen een negatief effect hebben op andere organismen in zee. Het middel veroorzaakt onder andere steriliteit onder slakken. Dit wordt ook wel ‘imposex’ genoemd. Het is best mogelijk dat de verontreinigende middelen uiteindelijk ook effect hebben op de hogere diersoorten." Afbraak gif duurt lang

Dr. Thijs Kuiken: "Bij de zeehonden kijken we nu in hoeverre die twee stoffen en andere bekende milieuvervuilers fysieke veranderingen hebben veroorzaakt. Natuurlijk heeft de industrie de uitstoot van sommige stoffen de laatste jaren wel verminderd, maar omdat het lang duurt voor deze stoffen zijn afgebroken, weten we niet hoe het staat met de concentratie ervan in wilde dieren. Aan dit onderzoek doet ook Japan mee.” Het mooiste van zijn vak vindt dr. Kuiken dat zijn onderzoeken worden verricht zonder het leven wilde dieren te verstoren. "Wij werken absoluut niet op de manier van de dierenartsen in Daktari, die in hun jeeps wilde dieren achtervolgen, verdoven en vervolgens onderzoeken. We rapen in stilte de karkassen van wilde dieren, zonder de levende te storen. Toch leren we zo veel over ziektes en de gewoontes van wilde dierenpopulaties. Die kennis komt weer goed van pas bij infecties van mensen in hun thuissituatie. Pasgeleden kwam een meisje bij de huisarts met grote wonden aan haar hoofd. In eerste instantie wist de huisarts niet waardoor die wonden waren veroorzaakt. Uiteindelijk bleek het kind een pokkeninfectie te hebben opgelopen na een contact met een ratje. Dat ratje had ze net cadeau gekregen en het bleek die ziekte onder

de leden te hebben. Door onze kennis konden we dat verband snel leggen.” Gezondheid ecosysteem

Kennis over de gezondheid van populaties wilde dieren wordt in de toekomst enorm belangrijk, verwacht dr. Kuiken. In de ontwikkeling van de mens onderscheidt hij een aantal fasen. Allereerst de fase van de jagende mens tot iemand die landbouw bedrijft. De daaropvolgende fase kenmerkt zich door de industrialisatie. De huidige fase is er een van stabilisatie. “Het aantal mensen op aarde, en hun productie, kan niet blijven toenemen. We moeten overgaan naar een groei-economie op een stabiel niveau. De aarde kan niet meer belasting aan. We moeten goed om ons heen kijken of het ons lukt om te ontwikkelen van een groeifase naar een stabiele fase. Vandaar dat het belangrijk is om een vinger aan de pols te houden van het milieu. We moeten parameters ontwikkelen om dat te doen, zodat we permanent een betrouwbaar en actueel beeld krijgen van de gezondheid van het ecosysteem. Onderzoek naar ziektes en oorzaken van sterfte bij populaties wilde dieren vormt daar een klein onderdeel van.” Vispopulaties bedreigd

Dr. Kuiken vervolgt: “We weten al dat de gezondheid van een aantal ecosystemen sterk achteruit gaat, door bijvoorbeeld de exploitatie van de zee. Het effect van de commerciële zeevissers is heel groot. Dat is weliswaar niet aan de oppervlakte te zien, omdat die dezelfde blijft. Toch verandert er daaronder heel wat. In diverse rapporten lees je dat 70% van alle commerciële vispopulaties is uitgeroeid of bijna uitgeroeid. Willen we overleven, dan moeten we snel achterhalen wat de gevolgen zijn en hoe we die situatie kunnen stabiliseren of zelfs verbeteren.” n

“Een meisje bleek geïnfecteerd met pokken van haar huisdier, een ratje”

MONITOR

april/mei 2003

11

COMMUNICATIE LEZERSENQUETE

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Beeld & Storm Producties, Monnickendam

Rapportcijfer Monitor : 7,6 Monitor, het magazine van Erasmus MC, is door 550 inzenders van een lezersenquête beoordeeld met het rapportcijfer 7,6. De inzenders vinden Monitor 'vlot', 'lekker geschreven', 'helder' en 'duidelijk'.

"Volg de raad van hem die u doet huilen, niet van hem die u doet lachen," zeggen de Arabieren. Die wijsheid was voor de afdeling Communicatie van Erasmus MC een stimulans om de lezers van Monitor naar hun mening te vragen. Weliswaar is Monitor positief beoordeeld door vakbad De Journalist in een recensie (zie kader), het zijn toch de lezers die bepalen of een blad goed 'op koers' ligt. Om dit te achterhalen, was bij het okt/nov 2002-nummer van Monitor een enquêteformulier gevoegd. Hierop konden lezers hun oordeel vellen en hun wensen uiten. Van de bijna 10.000 verspreide enquêteformulieren kwamen er zo'n zeshonderd retour, een respons van 6%. Dit is redelijk tot goed te noemen, gemiddeld bedraagt de respons op dergelijke acties 2 tot 5%. Zo'n vijftig van de zeshonderd formulieren konden niet worden verwerkt omdat ze te laat waren, of te onvolledig. Harde noten gekraakt

Het meest bekritiseerde onderdeel van Monitor blijkt de rubriek 'Stethoscoop' te zijn (zie pag. 4). Deze citeert ruis en wijsheid uit de Nederlandse gezondheidszorg. Van de inzenders van de lezersenquête geeft 4% dit onderdeel een onvoldoende. 'Foei!', voegt een inzender daar bestraffend aan toe. Ook over de toon van Monitor zijn kritische noten gekaakt. Waarom leest u Monitor?, zo werd gevraagd. 'Om mij ieder keer te verbazen over de smakeloze positiviteit', schreef iemand. Een ander liet weten: 'Om te weten wat ik weggooi.' Een derde reageerde: 'Omdat het nu eenmaal in mijn postvakje ligt.' Bij de adviezen die de inzenders konden geven, 12

april/mei 2003

MONITOR

vol uit, bevestigt de helft, en de fotografie is prima. Echter, 4% vindt Monitor rommelig van uiterlijk. Een enkele inzender vraagt zich af 'hoe duur dit is'. Nogal wat mensen geven Monitor door, bewaren het blad of knippen er artikelen uit. ‘Rusteloze benen’

Op de vraag waarover mensen nog meer willen lezen, kwamen 199 suggesties binnen, van 'rusteloze benen' tot 'hematologische kankers' en van 'nieren, moedervlekken' tot 'slechthorendheid organisatie'. Een paar lezers vroegen om meer kritiek: ook de zwakke punten van Erasmus MC horen thuis in Monitor. De toon mag 'minder halleluja', schreef iemand. Andere lezers vinden Monitor daarentegen juist 'goede pr' voor Erasmus MC en voegen daaraan toe: 'Helemaal goed' en 'Het trekt je aandacht.'

noteerde iemand: 'Stop ermee!', een ander 'Zonde van het papier'. De meest kernachtige afkeuring luidde kortweg: 'Opheffen.' Bijna één op de vijf inzenders (18%) acht de kwaliteit van Monitor onvoldoende: zij gaven het rapportcijfer 5 of lager. Daar staat tegenover dat ruim de helft (53%) van de inzenders Monitor goed, zeer goed of uitmuntend vindt. Zij gaven een 8, 9 of zelfs 10. De redactie reageert verheugd op de resultaten, vooral vanwege het hoge rapportcijfer. Hierin zitten alle zwakke punten van het tijd-

schrift verdisconteerd. Het meest frequent gegeven rapportcijfer is een 8. Opvallend is dat Monitor goed scoort bij jongeren (tot 25 jaar) en senioren (boven 55 jaar). De middengroep is wat minder complimenteus en geeft relatief vaak een 7. De hoogst gewaardeerde onderdelen zijn de fotoreportages en artikelen over medische innovaties in Erasmus MC. De meeste inzenders lezen Monitor 'grotendeels' (42%) of 'helemaal' (18%). Over de presentatie (papier, kleur, opmaak, druk) zijn de inzenders lovend. Het blad ziet er smaak-

DE JOURNALIST: 'OOK PATIËNTEN AAN HET WOORD LATEN' Monitor is, voor zover bekend, de enige uitgave van een Nederlands ziekenhuis die geregeld patiënten aan het woord laat komen. Dit uitgangspunt oogstte waardering in vakblad De Journalist: "Monitor springt er op alle fronten uit: door de cover, de variatie in artikelen, onderwerpen en rubrieken." Het blad is 'inspirerend', stelt het vakblad, en 'een echt tijdschrift, dat als meer kan dienen dan alleen mooi promotiemateriaal.' Volgens De Journalist zou Monitor dankzij de humoristische en toegankelijke manier van schrijven, de gevarieerdheid en de interessante artikelen bij wijze van spreken in de kiosk kunnen. Dat andere ziekenhuisbladen patiënten en verpleegkundigen niet aan het woord laten komen, wordt in de recensie beoordeeld als een belangrijk gemis.

De enquête is vooral ingevuld door verpleegkundigen en artsen van Erasmus MC. In mindere mate kwam respons van patiënten en hun familieleden, journalisten en vertegenwoordigers van belangenorganisaties. Een verrassing voor de redactie is dat huisartsen en specialisten in onder meer Zuid-Holland, Noord-Brabant en Zeeland het blad ook blijken te waarderen. Dat werd niet verwacht omdat deze professionals wekelijks gevraagd en ongevraagd stapels lectuur en vakliteratuur krijgen toegezonden. Ook de werkvloer

De afdeling Communicatie, waar Monitor wordt geproduceerd, ziet in de uitslagen van de lezersenquête een stimulans om door te gaan op de ingeslagen weg en het blad verder te verbeteren. De artikelen blijven bondig en helder van toon, de fotografie behoudt z'n prominente positie. Naast wetenschappers en professoren zullen ook (ex)patiënten, verpleegkundigen en allerlei andere werkers in de zorg aan het woord blijven komen. De frequentie van Monitor zal niet worden verhoogd, lezers vinden zes nummers per jaar prettig. Wel overweegt de redactie met enkele pagina's uit te breiden. Hierop kunnen door de lezers ingediende onderwerpen worden behandeld. n

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

PIJNBESTRIJDING

Pijn de baas Pas sinds zo'n tien jaar staat pijnbestrijding bij kinderen volop in de belangstelling, vertelt prof. Dick Tibboel, hoofd Intensive Care Kinderchirurgie in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Dat neemt niet weg dat mensen al ééuwen geïnteresseerd zijn in dit onderwerp: "Lang geleden was het normaal dat de patiënt dronken was, of dronken werd gevoerd, want dan voelde hij minder pijn tijdens een operatie. En sinds de werking van ether bekend is, werd gretig gebruik gemaakt van dit middel. Maar pijnbestrijding bij kinderen is eeuwenlang amper veranderd. Men was er stellig van overtuigd dat ze geen pijn konden voelen vanwege hun onvolgroeide zenuwstelsel. Pas toen hierover eind jaren tachtig enkele baanbrekende studies werden gepubliceerd, kwam iedereen in beweging. Enorm opzien baarde het bewijs dat de mortaliteit, dus het aantal sterfgevallen, onder kleine kinderen na zware operaties drastisch daalde dankzij adequate pijnbestrijding met morfine. Opeens werd het immoreel gevonden om geen pijnbestrijding te geven. De vaart kwam er goed in: bestond tot eind jaren tachtig geen enkele methode om pijn te meten, na die baanbrekende studies waren er in korte tijd wel 25. Inmiddels zitten we in een periode waarin het kaf van het koren wordt gescheiden. Niet alle meetinstrumenten kunnen de toets der kritiek doorstaan. Een selectie zal ervoor zorgen dat de beste methoden overblijven." In Nederland is Erasmus MC-Sophia het enige medische centrum voor pijnkennis specifiek bij kinderen. De pijnonderzoekers die in Rotterdam actief zijn, worden betaald door onder meer ZonMW, het Algesiologisch Instituut en de Stichting Sophia. Vooral het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is een belangrijke aanjager van pijnonderzoek. Nieuw verworven pijnkennis kan in het Sophia snel worden geïntroduceerd op de werkvloer. Het kinderziekenhuis ontvangt immers het hele jaar door nieuwe patiëntjes. Veel kinderen worden daar 'vaste klant', vanwege hun chronische aandoeningen. Tot hun achttiende jaar komen ze geregeld langs voor controle, onderzoek en operaties. Eenmaal volwassen, gaan ze over naar de centrumlocatie van Erasmus MC. Voor gespecialiseerde verpleegkundigen en kinderartsen is alle nieuwe pijnkennis een uitkomst. Want de veronderstelling 'pijn bij baby's is altijd zichtbaar' is onjuist. Ook professionals in de zorg voor ouderen en gehandicapten hebben baat bij geëvalueerde instrumenten tegen pijn. Grote groepen in de samenleving zijn 'uitingsonbekwaam', door bijvoorbeeld dementie of een handicap. Zij kunnen niet met woorden aangeven dat ze pijn lijden. Deze mensen zijn afhankelijk van de expertise van het verzorgend en verplegend personeel. Vooral verzorgenden zitten te springen om aanvullende vakkennis, zoals blijkt uit de volgende pagina's. n MONITOR

april/mei 2003

13

Navelbreuk Als er iets mis is met een pasgeborene, bijvoorbeeld een grote navelbreuk, bereiden kinderartsen en kinderchirurgen de ouders daarop voor. In gesprekken ontvangen de ouders tekst en uitleg over de aandoening, vaak is ook beeldmateriaal beschikbaar, zoals een echo. Maar als het kind eenmaal geboren is, blijft het een groot moment om het besprokene voor het eerst te aanschouwen (foto’s rechts). De kleine Daniela Polak op de foto heeft een bolle uitstulping op haar buik. Dit is een navelbreuk (omphalocéle), wat betekent dat de ingewanden en soms ook de lever ter hoogte van de navel naar buiten puilen. Vroeger werden zuigelingen aan deze aandoening geopereerd en overleefden ze de chirurgische ingreep soms niet. Tegenwoordig weten kinderartsen dat het beter is de natuur z'n gang te laten gaan. De geelbruine uitstulping trekt zich vanzelf terug in de buikholte. De huid groeit er overheen. Als het kind wat ouder is, maken chirurgen de buikwand mooi dicht. Dit proces van geleidelijke terugtrekking in de buik verloopt meestal zonder problemen. Normaal gesproken sluit de buikwand zich tijdens de tiende week van de zwangerschap, zodat de ingewanden goed op hun plaats zitten. De 'buikbol' moet geregeld worden geïnspecteerd, wat op de foto’s rechts gebeurt. Artsen beoordelen de stevigheid van het vlies en bekijken of het nog nodig is om er verband omheen te doen. Bij Daniela zag alles er goed uit. Bijzonder in haar geval is wel dat de navelbreuk zo omvangrijk is. Een bol van deze grootte op een smal steeltje komt maar één of twee keer per jaar voor in Nederland. Daarom staan er meerdere mensen op de foto: op de afdeling Intensive Care bevinden zich niet alleen de moeder en een vriend plus de chirurg, maar ook kinderartsen in opleiding. Voor deze aankomende specialisten is het zien en herkennen van aandoeningen 'in het echt' een onmisbaar deel van hun opleiding. Ouders met een baby in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis raken vrij snel gewend aan alle apparatuur, medicatie en verpleegkundige handelingen, zo is de ervaring van het personeel daar. In het begin is vooral de enorme hoeveelheid high tech instrumentatie overdonderend, maar na een paar weken ziet alles er minder vreemd uit. De ouders leren in het Sophia alvast hoe ze thuis moeten omgaan met aandoeningen, tijdens de dagelijkse verzorging. Kinderen met een navelbreuk mogen bijvoorbeeld gewoon in bad worden gestopt, al moet dat wel voorzichtig gebeuren. Voor Daniela Polak ziet de toekomst er zonnig uit. Als ze ongeveer één jaar oud is, zal een chirurg haar buikwand zo fraai mogelijk herstellen.

14

april/mei 2003

MONITOR

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

PIJNBESTRIJDING

Een groeiend probleem in de gezondheidszorg is pijn bij senioren die onbekwaam zijn deze aan te geven. Het Pijnkenniscentrum van Erasmus MC werkt aan een 'pijnmeter' voor ouderen. Deze nieuwe meetmethode wordt momenteel uitgetest in Rotterdamse verpleegtehuizen. Meer hierover op pagina 22, 23

MONITOR

april/mei 2003

15

Comfort in de couv Te vroeg geborenen: wel of geen morfine? Te vroeg geboren kinderen die de eerste maanden van hun leven doorbrengen aan de kunstmatige beademing blijken dagelijks vele keren pijn te lijden, ook als ze niet worden geopereerd. Zorgt morfine voor meer rust en comfort?

I

n Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden elke week te vroeg geboren kinderen opgenomen op de Intensive Care Neonatologie. De jongsten zijn 25 weken oud en wegen bij de geboorte rond de vijfhonderd gram. Sommige prematuren brengen twee maanden in het ziekenhuis door, anderen wel een vol jaar. In het begin ontvangen de meeste van deze kinderen kunstmatige beademing, via een slangetje dat door de neus in de luchtpijp zit. Niet alleen te vroeg geboren kinderen maken zo'n start als hierboven beschreven mee, in Erasmus MCSophia worden ook kinderen opgenomen na een voldragen zwangerschap, bijvoorbeeld als ze vruchtwater hebben ingeslikt waarin hun eigen ontlasting zit. Ook zij moeten in het begin aan de kunstmatige beademing. Hoe verloopt de kennismaking met de 'echte wereld', na het verlaten van de moederbuik? Is de nieuwe omgeving comfortabel, rustig, prettig? Dat hangt van veel factoren af, maar een eerste vereiste is de afwezigheid van onrust en pijn. Ritme wisselt snel

Dat te vroeg geborenen uitsluitend pijn lijden door operaties en andere ingrepen, is een misverstand. Ook tijdens de dagelijkse verzorging door verpleegkundigen en kinderartsen ontstaan in de couveuses geregeld 16

april/mei 2003

MONITOR

Sinno Simons en Monique van Dijk beoordelen de mate van pijn bij een pasgeborene

momenten van pijn, vertelt dr. Monique van Dijk. Zij heeft twaalf jaar ervaring als verpleegkundige en is daarnaast psycholoog en pijnonderzoeker. Bovendien is ze moeder van twee kinderen, die inmiddels 11 en 13jaar oud zijn. Dr. Van Dijk: "Als je prematuren, dus te vroeg geboren kinderen, een tijdje observeert, zie je dat er enorm veel gebeurt. Hun ritme van waken en slapen wisselt snel. Ze reageren sterk op hun omgeving. Je ziet ze stemmen en geluiden uit de omgeving waarnemen, ze zijn al vanaf het prilste begin erg expressief." Om te achterhalen hoe 'comfortabel' het leven van te vroeg geboren kinderen in de couveuse is, zijn Erasmus MC-Sophia Kinderenziekenhuis en de Isala Klinieken te Zwolle samen

een onderzoek gestart in 2000. Onderzoeker Sinno Simons, die op deze studie hoopt te promoveren: "We hebben het effect bestudeerd van morfine bij honderdvijftig veelal te vroeg geboren baby's in een geblindeerde placebo gecontroleerde studie, met toestemming van de ouders. Boven de couveuses zijn camera's opgehangen waarmee de kinderen twee keer per dag werden geregistreerd en geobserveerd. Dat is een vriendelijke manier van onderzoeken, het kind merkt immers amper dat er gefilmd wordt. Het filmen gebeurde rondom pijnlijke momenten, tijdens het uitzuigen van de beademingsbuis, die door de neus in de luchtpijp loopt. Daar komt slijm in. De buis en neus worden gemiddeld om de vier uur uitgezogen, soms nog vaker."

Hij vervolgt: "De eerste conclusie die we na bestudering van de dagelijkse praktijk konden trekken, is dat een te vroeg geboren kind elke dag gemiddeld veertien momenten van pijn ondergaat. Dat is inderdaad vrij veel als je bedenkt dat het hier niet gaat om kinderen die worden geopereerd. We hebben nauwkeurig geteld en alle momenten meegenomen, ook bijvoorbeeld een mislukte inbrenging van een infuus. Terugkerende momenten van pijn zijn onder meer prikken in de hiel, het inbrengen en uitnemen van infusen en andere lijnen in bloedvaten en het uitzuigen van de longen, neus en mond." Geen demping pijn

Aandacht voor pijn bij pasgeborenen ligt minder voor de hand dan menig-

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

veuse

worden omgesprongen, omdat bijna niets bekend is over het effect van bijvoorbeeld morfine op langere termijn. Lange tijd kregen zeer kleine kinderen voor een operatie alleen wat lachgas en spierverslappers toegediend. Ze konden immers toch geen pijn voelen. Toen de kindergeneeskunde ontdekte dat dit een verkeerde veronderstelling was, kregen de kleintjes morfine toegediend. Dit leidde prompt tot een veel beter herstel na de operatie. Dankzij de pijnstilling overleefden meer kinderen zware ingrepen. Nog steeds wordt morfine in de kinderchirurgie beschouwd als de gouden standaard – en wel bij continue toediening van een afgepaste dosis. Een vraag is nog of morfine ook zinvol is bij alle te vroeg geborenen die kunstmatig worden beademd. Dosis morfine varieert

een denkt. Dr. Van Dijk heeft een omslag in het denken over pijn meegemaakt: “Tot de jaren tachtig meenden artsen en wetenschappers dat pasgeboren kinderen geen pijn konden voelen omdat hun zenuwstelsel nog niet was volgroeid. Nu denken we daar heel anders over. Vermoed wordt dat pasgeborenen pijn juist extra intens voelen, omdat bij hen geen demping van de pijnprikkels plaatsvindt, zoals bij volwassenen.” Visies in ‘pijnland’

In ‘pijnland’ bestaan nog allerlei stromingen, vertelt dr. Van Dijk. De ene groep kinderartsen stelt dat ernstige pijn ten koste van alles moet worden voorkomen en bestreden. De andere groep deskundigen stelt dat juist terughoudend met medicatie moet

Omdat pasgeborenen die aan de kunstmatige beademing liggen, wat als erg oncomfortabel wordt gezien, gemiddeld ook nog veertien keer per dag een moment van pijn hebben, is het de vraag of zij standaard morfine toegediend moeten krijgen. Moet dat worden overwogen, heeft dat zin? Niet alleen om de eerste maanden comfortabeler te laten verlopen, dus zonder pijn, maar ook om andere lichamelijke reacties en de mate van ziek zijn onder controle te houden, zoals grote en kleine bloedingen in de hersenen. Sinno Simons: "We hebben tijdens de Rotterdams-Zwolse studie in eerste instantie gekeken naar de pijnstillende werking van morfine. Daarnaast hebben we ook het effect van morfine op het ziektebeeld bestudeerd. Het lijkt erop dat kinderen die standaard morfine krijgen, minder kans lopen op een IVH, een specifieke hersenbloeding bij deze groep. Wat de impact van de bloedingen is, weten we nog niet precies. Een ernstige bloeding kan geen schade veroorzaken, en een kleine juist wel."

Kinderchirurgie: “We zien bijvoorbeeld dat kleintjes die bij herhaling zijn geprikt in hetzelfde gebied daar een andere gevoeligheid ontwikkelen. Zij krijgen last van gewone prikkels die geen pijn behoren te doen. Denk hierbij aan aanraking, aankleden of een schoen strikken. Een andere verandering die optreedt, is dat kinderen na een operatie pijn houden in het operatiegebied, ook al zijn hun wonden daar genezen. Dit gebied is extra gevoelig geworden doordat in het doorgesneden weefsel pijnpaden zijn geactiveerd." Niet meer comfort

Alles goed en wel, maar wat is nu de indruk van Sinno Simons? Denkt hij dat preventief toedienen van morfine gangbaar wordt bij te vroeg geborenen, ook als deze geen operaties hoeven te ondergaan? Of zal morfine voorlopig alleen worden gegeven op momenten van pijn? Het is geen gemakkelijke vraag, want een extra probleem is dat de optimale en meest veilige dosering vaststellen bij te vroeg en pasgeboren kinderen nauw luistert. De ene baby reageert amper op een fikse dosis morfine, de andere is al volledig versuft bij een bescheiden hoeveelheid. Baby's voor de zekerheid in ruime mate morfine geven, is niet verstandig. Daarmee lopen ze het risico op ademdepressie. Andere bijwerkingen van morfine zijn lage bloeddruk en obstipatie. Te zuinig zijn is net zo goed onwenselijk. Bij toediening van te weinig morfine bestaat het risico dat pijn onvoldoende wordt onderdrukt. Sinno Simons: "Voor ons was het verrassend dat er geen verschillen in gedrag en onrust waren tussen de te vroeg geborenen die standaard morfi-

FOCUS PIJNBESTRIJDING MOEDERS WIJSHEID Hoewel ‘pijn bij kinderen’ een jong vakgebied is, kan een kinderziekenhuis toch op een eenvoudige manier actie ondernemen tegen pijn. Verpleegkundigen kunnen dagelijkse pijnlijke momenten verlichten met bijvoorbeeld gedempt licht, vermindering van lawaai (door zacht te praten en geen voorwerpen op de couveuse te leggen) en babymassage. ‘Moederlijke wijsheid’ kan ook worden toegepast: uit Zuid-Amerika, waar in veel regio’s couveuses ontbreken, komt de truc om kinderen met pijn stevig tussen de twee warme moederborsten te koesteren. In het Westen staat dit bekend als kangeroeën. Bovenstaande latino-aanpak zorgt voor meer welbevinden, maar is onvoldoende bij extreme pijn. Daartegen is de inzet van pijnmedicatie vereist. Morfine geldt nog steeds als de gouden standaard, een andere middel is midazolam. In Belgie lopen proeven met de toediening van paracetamol direct in een infuus.

ne kregen en de kinderen die een placebo, dus nepmiddel, ontvingen. Morfine standaard toedienen leidt dus niet tot meer comfort. Daarom moet dit vooralsnog niet worden overwogen. Dat laat onverlet dat morfine toedienen bij een individueel kind wel nuttig is, tegen onrust en pijn. Morfine standaard toedienen tegen grote neurologische schade moet evenmin worden overwogen. Maar wat we verder moeten onderzoeken, is of morfine geven wel kan helpen tegen schade, veroorzaakt door kleine hersenbloedingen, aan de hersenen op latere leeftijd, als deze kinderen een of twee jaar oud zijn, of zelfs kan beschermen tegen leerproblemen op nog oudere leeftijd." n

Er is bovendien nog een extra reden om toediening van morfine te overwegen: het voorkomen dat hun pijngevoeligheid verandert. Kinderen die in de start van hun leven veel pijn lijden, kunnen hieraan op latere leeftijd een verhoogde gevoeligheid over houden. Dit geldt zeker niet voor alle kinderen, maar er bestaan aanwijzigingen dat sommige kinderen die in het begin veel hebben geleden, later eerder pijn hebben dan hun gezonde leeftijdgenootjes. Prof. Tibboel, hoofd Intensive Care MONITOR

april/mei 2003

17

Effect pijn op l Kinderen: invloed vroege ingrepen op pijnbeleving Sommige baby's ondergaan direct na hun geboorte in een kinderziekenhuis ingrepen die pijn en stress veroorzaken. Dr. Jeroen Peters zocht uit of de pijngevoeligheid van deze kinderen op latere leeftijd anders is dan die van gezonde leeftijdgenootjes.

A

ls kinderen worden geboren, ondergaat hun zenuwstelsel een 'reorganisatie'. Dit is een voorgeprogrammeerde verandering. Direct na de geboorte treedt een rijping op die een normale ontwikkeling mogelijk maakt. Maar bij pasgeborenen die in het begin intense pijn lijden, bijvoorbeeld door herhaalde hielprikken, het inbrengen van infusen en geregelde bloedafnames, wordt deze reorganisatie verstoord. Daardoor sterven bepaalde zenuwvezels niet af, terwijl dit wel moet gebeuren. Op foto's van het ruggenmerg van deze baby's zijn veranderingen zichtbaar. Op bepaalde plekken zit een hogere dichtheid aan zenuwweefsels dan normaal. De beelden tonen ook afwijkende vormen van zenuwvertakkingen.

Honderden uren videoband met vertrokken kindergezichten hebben wetenschappelijk uitsluitsel gegeven over welke mimiek ‘pijn’ aanduidt

Veranderde hartslag

kleuterleeftijd lijkt herstel op te treden; de verhoogde pijngevoeligheid is vermoedelijk niet blijvend van aard.

Kinderen die op prille leeftijd veel pijn hebben geleden, reageren anders op pijnprikkels. Bij gezonde mensen stijgt bijvoorbeeld de hartslag als ze pijn lijden. Bij sommige peuters die op jonge leeftijd veel pijn en stress hebben ondergaan, gebeurt dit ook maar minder heftig. Hun hartslag gaat minder sterk omhoog, er lijkt daardoor meer pijn aan te komen in de hersenen. Het is alsof deze kinderen meer 'openstaan'; hun lichaam focust meer de pijnprikkels. Waarom dit gebeurt, is nog onduidelijk. Op

Dr. Jeroen Peters is als gezondheidswetenschapper actief op de afdelingen Kinderheelkunde en Kinderanesthesiologie van Erasmus MCSophia. Jaarlijks ondergaan een paar honderd kinderen daar ingrijpende ingrepen, onder meer aan hun hoofd, ledematen, borstkas of buik. Dr. Peters: "Vaak gaat het om te vroeg of pas geborenen. Deze kleine kinderen ontvangen voor de operatie verdoving. Ook na de ingreep wordt de pijn goed onder controle gehouden. Morfine is nog steeds de

18

april/mei 2003

MONITOR

Op latere leeftijd

meest gebruikte stof hiervoor. Uit onderzoek is gebleken dat anesthesie bij kleine kinderen goed werkt. Sinds deze is ingevoerd en geprofessionaliseerd, daalde de sterfte onder pasgeborenen na grote operaties met maar liefst eenderde. Dit succes is vooral te danken aan de verminderde stress. Vroeger leden baby's enorme stress omdat ze alleen lachgas en wat spierverslapper kregen toegediend voor de operatie. Dit is pas in de jaren tachtig ontdekt en in kaart gebracht. Inmiddels zijn we een stuk verder. Wat we nu graag wilden achterhalen, is: als kleine kinderen inderdaad adequate pijnbestrijding ontvangen voor een operatie, hoe vergaat het hen dan op late leeftijd?

Treden er dan later toch nog veranderingen op, zoals een verhoogde gevoeligheid? Of reageren deze kinderen hetzelfde als hun broers en zusjes die nog nooit in een kinderziekenhuis hebben gelegen? Daar waren we erg benieuwd naar." Peuters opsporen

De enige manier om uit te vinden of de pijngevoeligheid van geopereerde baby's is veranderd, is: deze kinderen opsporen en hun gedrag observeren tijdens een pijnlijke gebeurtenis op latere leeftijd. Dit is gebeurd: zo'n vijftig ooit in Rotterdam geopereerde baby's en peuters zijn getraceerd en hun ouders zeiden medewerking toe. Deze kinderen hebben

Tekst: Joop van de Leemput Foto: Levien Willemse

ater

vraag je je af: hoe zal het hen later in hun leven vergaan? De vaders en moeders, die herkende ik vaak wel, maar de kinderen groeien op en veranderen snel. Het was prachtig om te zien hoe zij lopend en wel het consultatiebureau binnenstapten, zelfbewust en gezond." Dat de 'oude klantjes van Sophia' zonder zichtbare angst of achterdocht het consultatiebureau binnen kwamen, was op zich al bijzonder, vindt dr. Peters: "Onze verwachting was dat ze zich zouden verzetten tegen vaccinatie. Het zou logisch zijn als deze kinderen angstig reageren op een spuit, naald of bepaalde geur. Ze hebben er immers een hoop nare herinneringen aan. Om hun reactie te testen, hadden we zelfs een medisch apparaat meegenomen dat een voor hen bekend geluid maakte. Maar van een automatische angstrespons was geen sprake." Drempels onveranderd

allemaal als pasgeborene in Erasmus MC-Sophia een grote operatie ondergaan aan hun buik of borstkas. De onderzoekers troffen de kinderen en hun ouders opnieuw, en wel tijdens het vaccineren. Kinderen waren óf veertien maanden oud óf 3 jaar en negen maanden. Dit zijn de gebruikelijke momenten voor vaccinatie. Geen verzet of protest

Dr. Peters: "Het was bijzonder om deze kinderen opnieuw te treffen. Sommigen hebben hun hele eerste levensjaar in het Sophia doorgebracht, compleet met infusen, kunstmatige beademing enzovoort. Ze waren destijds erg ziek. Dan

Om te kijken of de baby's en peuters anders reageerden op de vaccinatie dan hun leeftijdsgenoten, moesten de onderzoekers hun pijn meten. Dat deden ze door tijdens het prikken videobeelden te maken van de kindergezichten. De mimiek blijkt namelijk een betrouwbaar beeld te geven van pijn. Alle mensen beschikken, ongeacht hun etnische afkomst, over een bepaalde mimiek die specifiek voor pijn is. Die is anders dan de gezichtexpressie bij bijvoorbeeld boosheid en droefheid, die vaak gepaard gaan met acute pijn. Er bestaan wel andere vormen van gedragsobservaties dan opnames maken van het gezicht, maar daarmee is het moeilijker om een onderscheid te maken tussen pijn en andere emoties die daarmee gepaard gaan. Dr. Peters was verrast over de 'gewone' reacties tijdens het vaccineren: "Het gros van de kinderen vergaat het heel goed. Bij hen zijn geen veranderingen in 'pijngedrag' opgetreden. Hun gevoeligheid is niet gewijzigd, hun pijndrempel is niet lager dan normaal. De anesthesie heeft dus blijkbaar niet alleen goed heeft gewerkt tijdens de operatie, maar ook op de lange termijn, in de maanden en jaren erna. Het gedrag van de geobserveerde kinderen tijdens het prikken was 'normaal', dus gelijk aan de reacties van andere kinderen." Het is geen vanzelfsprekende zaak dat kinderen die veel leed achter de

rug hebben normaal reageren op pijn. Geen of slechte verdoving tijdens een pijnlijke ingreep leidt tot ander gedrag later. Jongetjes die onverdoofd zijn besneden, bijvoorbeeld, blijken als zij zes maanden oud zijn veel gevoeliger voor prikkels. Zij reageren feller op een vaccinatie dan jongens die dezelfde ingreep verdoofd hadden ondergaan. Dit is gebleken uit Amerikaans onderzoek. Uit Brits onderzoek komt naar voren dat kinderen die op zeer jonge leeftijd aan de buik zijn geopereerd gevoeliger zijn voor pijnprikkels op de oude wondplek dan de gezonde kant van de buik. Dit is aangetoond door de wondplek zachtjes aan te raken met nylon haren van verschillende dikten. De Britten bekeken bij welke dikte draad de kinderen een reactie vertoonden. Dr. Peters vat samen: "Het gaat dus goed met het gros van de baby's en peuters die vlak na hun geboorte een zware operatie heeft ondergaan in Erasmus MC-Sophia. De pijnbestrijding rondom hun ingreep is adequaat gebleken en heeft hun gevoeligheid niet beïnvloed. Maar bij enkele kinderen komen wel gedragsproblemen voor. Dat weten we dankzij vragenlijsten die de ouders hebben ingevuld. Moeders en vaders noteerden meer protest, meer tegendraadsheid, meer oppositioneel gedrag. Ouders vulden onder meer in dat hun kind speelgoed vaak stukmaakte, ruzie zocht en tegenwerkte." Spanningen door ziekte

Dit tegendraadse gedrag mag niet worden geweten aan de vroege pijnervaringen, zegt dr. Peters. Veel

FOCUS PIJNBESTRIJDING THUIS BIJ AMBER EN JASMIJN Hoe gaat het eigenlijk toe in 'huize Peters'? Neemt dr. Jeroen Peters, die gespecialiseerd is in pijnherkenning en pijnbeleving bij kleine kinderen, zijn werk mee naar huis? Past hij z'n vakkennis toe op zijn dochters Amber (2 jaar) en Jasmijn (3 maanden)? Dr. Peters: "Voor mijn promotie heb ik zo'n zeshonderd uur videoband bestudeerd met daarop vertrokken kindergezichten. Die opnames waren gemaakt met camera's die boven wiegjes hingen, uiteraard met toestemming van de ouders. Op dat moment had ik zelf nog geen kinderen. Het is niet zo dat ik sinds de geboorte van mijn dochters thuis met de videocamera rondloop en hen bestudeer. Ik ben er wel alert op dat ze geen pijn lijden, maar dat zijn andere ouders toch ook? Misschien dat ik mijn kennis van gezichtsexpressies soms wel onbewust toepas... Dat ik tijdens hun huilen bijvoorbeeld let op gefronste wenkbrauwen, gespannen tong en ogen die stijf dichtgeknepen zijn. En dat ik deze uitdrukkingen codeer, zoals dat tijdens een pijnstudie gebruikelijk is. Maar het is echt niet zo dat Diana, mijn vrouw, mij aldoor thuis betrapt op pijnuitingen coderen en kinderobservatie."

waarschijnlijker als oorzaak zijn de spanningen die voortkomen uit de ziekte en behandeling van het kind. Dr. Peters: "Deze kinderen hebben op jonge leeftijd hele grote ingrepen ondergaan. Sommigen zijn bijvoorbeeld incontinent of hebben een stoma. Dit soort dingen veroorzaakt druk, het geeft spanningen in de opvoeding. Onze studie, maar ook andere onderzoeken, bevestigt dat gedragsmoeilijkheden vermoedelijk dááruit voortkomen, en niet uit traumatische herinneringen die zijn opgedaan tijdens ingrepen vlak na de geboorte." n

MONITOR

april/mei 2003

19

Ontcijferde taal Zeer ernstig gehandicapten: code 'pijnexpressie' gekraakt Kinderen met een zeer ernstige verstandelijke handicap uiten hun pijn wel, maar bijna niemand herkent al die momenten. Voor het eerst is hun 'pijntaal' nu ontcijferd. Vijf jaar onderzoek resulteerde in een lijst harde herkenningspunten die volledige zekerheid verschaft over pijn.

A 20

ls verpleegkundig vrijwilliger bezoekt Chantal Terstegen, die orthopedagoog van beroep is, al tien jaar gezinnen

april/mei 2003

MONITOR

met een zeer ernstig gehandicapt kind. Terwijl vader en moeder met hun overige kinderen een dagje naar een pretpark gaan, uitwaaien op het

strand of een verjaardagsfeestje bijwonen, neemt Chantal thuis de honneurs waar: "Veel kinderen gaan op een stretcher onder de douche. Ik verzorg ze, doe hun kleding aan en geef op vaste tijden medicatie, sondevoeding en wanneer mogelijk gewone voeding. De dagbesteding is afhankelijk van de mogelijkheden van het kind. Een middel dat ik gebruik is 'sensopathisch spel': masseren ter ontspanning en het afwisselen van houding in een aangepaste stoel, bed en watermatras. Of de kinderen mij herkennen, durf ik niet met zekerheid te zeggen. Hun IQ is gemiddeld lager dan 20. Dat betekent dat het kind

functioneert op een niveau van een baby van een paar maanden oud. terwijl een gemiddeld IQ 100, is met een marge van 15 (IQ 85-115). Veel van deze kinderen hebben motorisch beperkingen als gevolg van spasticiteit, epilepsie en samentrekking, schrompeling of verkorting van hun weefsels. Ze zijn slechthorend of slechtziend en soms zelfs doof en/of blind. Dit alles maakt communicatie met deze kinderen knap ingewikkeld. Hun beperkingen vereisen een heel andere aanpak dan bij leeftijdgenootjes zonder verstandelijke handicap. Hun tastzin is trouwens vaak wél goed ontwikkeld. Je kunt deze kinderen

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

daarom goed non-verbaal benaderen. Aanraking en massage is een prima manier van contact leggen." Maagklepje sluit niet

In Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden elk jaar tientallen van deze zeer ernstig gehandicapte kinderen behandeld. Deze kinderen ondergaan veelal reeksen zware operaties. Een voorbeeld: bij bijna alle patiëntjes sluit het klepje tussen de slokdarm en maag niet goed af. Hierdoor loopt hun maagzuur terug in de slokdarm. Dit kan weefselirritatie veroorzaken, kokhalzen, gebrek aan eetlust en in sporadische gevallen zelfs slokdarmkanker, die uiterst moeilijk te bestrijden is. Het herstel van dit klepje is maar één van de vele operaties die ze moeten ondergaan. Ook grote ingrepen aan hersenen, ogen en het kromme ruggengraat komen geregeld voor. Zeer gehandicapte kinderen kunnen niet mentaal worden voorbereid op een operatie. Ze begrijpen niet wat zo'n ingreep inhoudt. Als ze na de operatie ontwaken uit de anesthesie, kunnen ze evenmin bevatten wat er gebeurd is, waar ze zich bevinden, en waarom ze opeens wonden hebben. Erasmus MC-Sophia wilde van deze groep uiterst moeilijk toegankelijke kinderen weten hoe hun pijn kan worden 'afgelezen'. Zelf met woorden aangeven dat ze lijden, kunnen ze immers niet. Het doel: pijn tijdig zien aankomen en wegnemen of in ieder geval verlichten. Toen hiervoor eind jaren negentig een vacature in het kinderziekenhuis kwam, viel de keuze niet zoals gebruikelijk op een onderzoeker met een medische achtergrond, maar op orthopedagoog (opvoedkundige) Chantal Terstegen. Zij 'won' dankzij haar praktijkervaring. Braakliggend terrein

Chantal Terstegen: "Toen we in ‘98 begonnen met het onderzoek naar pijnbeleving van kinderen met een zeer ernstige verstandelijke handicap, was er niets, helemaal niets. We hebben alle internationale vakbladen via databanken afgezocht. Het terrein bleek totaal braak te liggen. Ja, we vonden één publicatie: een onderzoek naar slechts drie kinderen." "Waarom vonden we niets? Deze kinderen zijn zó ernstig gehandicapt dat ze buiten alle medische studies bleken te vallen. Steeds als een onderzoek naar pijn werd ingezet, vielen ze buiten de boot. Ze zijn dusdanig ‘anders’ vanwege hun beperkingen, dat ze nooit 'passen' in een onderzoeksgroep."

Wat Terstegen in 1998 nog niet wist, is dat het veel meer dan één jaar zou kosten om genoeg kinderen bijeen te krijgen voor de eerste wetenschappelijke pijnstudie. Uiteindelijk duurde dat drie volle jaren. Maar toen kwam de vaart erin. Eerst inventariseerden de onderzoekers de ervaringen van ouders, verzorgers en hulpverleners. De vraag aan hen luidde: waaraan herkent u pijn bij uw kind? Een waslijst karakteristieken kwam hieruit voort. Vaak ook heel specifieke kenmerken, die maar voor één kind golden. Uiteindelijk somden ouders en gespecialiseerde verpleegkundigen en verzorgers maar liefst 209 gedragingen op. Bij bestudering ervan doemde een struikelblok op: ernstig gehandicapte kinderen vertonen gedrag dat bij normale kinderen duidt op pijn en stress, maar dat bij hen geen teken van lijden hoeft te zijn. Sommige kinderen tandenknarsen bijvoorbeeld voortdurend en hebben vanwege hun fysieke aandoeningen een (bijna) voortdurend verhoogde spierspanning. Op het watermatras

Om er zeker van te zijn dat de bovenstaande patronen duiden op pijn, zijn de kinderen thuis bezocht in hun meest comfortabele momenten. Vaak zaten ze op hun gemak in een rolstoel, lagen ze op het watermatras en ontvingen ze massage. Ouders bevestigden dat hun kind op dat moment geen pijn of stress had. Na een schifting bleven van de 209 aangedragen pijnpatronen er 134 over. De momenten van ontspanning thuis zijn door de onderzoekers vergeleken met momenten van pijn en stress in het Sophia. Anesthesiologen, chirurgen en artsen met verschillende specialisaties deelden ingrepen en operaties in drie klassen in: van matig tot erg pijnlijk. Een eerste verrassing was dat de meeste gehandicapte kinderen niet meer gespannen dan normaal bleken te zijn als ze in het ziekenhuis aankwamen voor een ingreep. Ze herkenden de omgeving niet, beseften niet goed waar ze waren. Zo lang ze de stem van hun moeder of verzorger hoorden, was er meestal geen probleem. Een tweede verrassing was dat ouders, de 'ervaringsexperts' bij uitstek, erkenden dat ze momenten van pijn bij hun eigen kind konden missen. Zelfs de moeders, vaders en verzorgers vonden het moeilijk de ‘pijntaal’ te begrijpen. Het antwoord op de vraag 'hoe uiten deze ernstig gehandicapte kinderen hun pijn?' kreeg gaandeweg gestalte.

Chantal Terstegen en haar collega's gingen op zoek naar de 'harde kern' pijnpatronen. Dit zijn gedragingen waarvan vast staat dat ze lichamelijke pijn aangeven. En bijvoorbeeld niet aangrenzende emoties als verdriet of spanning. Zo'n dertig pijngedragingen bleven over, en na nóg een schifting twintig. De ultieme lijst was nu geboren. Als eerste ter wereld hadden de afdelingen Kinderheelkunde en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Erasmus MCSophia de pijn bij ernstig gehandicapte kinderen in kaart gebracht. De enige andere locatie waar ook zo'n soort pijnlijst is ontwikkeld, is Toronto (Canada). Terstegen benadrukt dat de mentale leeftijd belangrijker is dan de kalenderleeftijd bij het observeren van pijngedrag. De pijnlijst zal waarschijnlijk ook bruikbaar zijn voor volwassenen met een zeer ernstige verstandelijke handicap. Nader onderzoek moet dit echter bevestigen. De harde kern pijnpatronen wordt aangeduid als 'CPG': Checklist Pijngedrag. Deze lijst is te gebruiken ten bate van kinderen met een zeer ernstige verstandelijke handicap, in veel gevallen gepaard gaande met verschillende fysieke aandoeningen, die niet met woorden duidelijk kunnen maken wat ze voelen en willen. Een paar tehuizen voor kinderen met een verstandelijke handicap in Rotterdam hebben inmiddels deze eerste pijnlijst in de praktijk getoetst. Daartoe bestond groot animo. Al ruim voordat deze lijst goed en wel gereed was, vroeg verzorgend personeel of ze ermee aan de slag konden. Hoewel sommige verpleegkundigen jarenlange expertise met deze kinderen hebben, blijken ze sterk behoefte te hebben aan een toetsing. Ze willen als professional weten: doe ik het wel goed? Aan de ene kant bestaat het risico dat ze pijn niet herkennen, en nodeloos laten voortduren; aan de

PIJNBESTRIJDING andere kant bestaat het gevaar dat ze te snel paracetamol geven. Dankzij de CPG kunnen ze hun verpleegkundig handelen voortaan toetsen op juistheid. Een nieuwe ‘taal’ leren

Binnen Erasmus MC-Sophia is de afdeling 1 Noord (Kinderneurologie en Kinderneurochirurgie) de eerste die de CPG implementeert, dus invoert in de praktijk. Buiten het kinderziekenhuis beleven de Rotterdamse locaties Hoogvliet en Lombardijen van ASVZ de primeur. Via congressen en artikelen in wetenschappelijke vakbladen kijkt de rest van de wereld mee. Wat trof Chantal Terstegen het meest? "Het leek onmogelijk om het gedrag van deze moeilijk bereikbare kinderen te duiden. Ze zijn zó beperkt in uitingen, ook lichamelijk. Maar iedereen heeft zich vergist. Ook bij zwaar gehandicapte kinderen is pijn wel degelijk te 'lezen'. Je moet dat wel leren, maar het kán. Haasten is daarbij funest. Deze kinderen schrikken zich rot als je ze onverwacht en zonder enige voorbereiding benadert. Ze begrijpen dan totaal niet wat hen overkomt. Het is voor artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners belangrijk dat ze hun handelingen benoemen, ook al zal het kind de woorden niet begrijpen; het horen van de stem werkt vaak geruststellend en het vertraagt bovendien het handelen van de hulpverlener. De arts, verpleegkundige of verzorgende moet zichzelf dus de rust gunnen om de uitgezonden pijnsignalen op te vangen. Dat is niet zo moeilijk, iedereen is daartoe in staat, na enige training. Dat het toch mogelijk is om de ‘pijntaal’ van deze groep te begrijpen, heeft ook mij wakker geschud. We zijn altijd gefocust geweest op de beperkingen van ernstig gehandicapte kinderen, we hebben nooit hun ‘taal' in kaart gebracht. Nu is dat gebeurd en kan iedereen zich die taal eigen maken.” I

ALLES DRAAIT OM OBSERVATIE Ruim vijf jaar hebben onderzoekers van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis gewerkt aan een lijst die pijn bij zeer ernstig gehandicapte kinderen in kaart brengt. Met behulp van de Checklist Pijngedrag (CPG) kunnen verpleegkundigen en verzorgenden gemakkelijker momenten van pijn onderscheiden van die van angst, paniek of verdriet. De CPG telt twintig gedragingen waarop gelet moet worden. Deze zijn onderverdeeld in de categorieën 'Gezichtsuitdrukking', 'Sociaal gedrag', 'Vocalisatie' en 'Fysiologische signalen'. De gedragingen zijn te scoren van 0 (gedrag is afwezig) tot en met 3 punten (gedrag is permanent aanwezig). De eindscore geeft aan of het geobserveerde kind pijn lijdt, en ook: hoe erg. Hoewel de lijst er eenvoudig uitziet, is training in gebruik ervan noodzakelijk. Over de CPG is onlangs een publicatie verschenen in het vakblad Pain, zie www.elsevier.com/locate/pain. Titel artikel: Measuring pain in childeren with cognitive impairment: pain respons to surgical procedures. Auteurs: Chantal Terstegen, prof. Hans Koot, dr. Josien de Boer, prof. Dick Tibboel.

MONITOR

april/mei 2003

21

'Pijnmeter' voor

Veel ouderen vrezen een ontluisterend einde, waarin de kwaliteit van hun leven wordt weggevreten door pijn. Moet de dood gepaard gaan met groot fysiek ongemak? En hoe herken je pijn bij demente hoogbejaarden en anderen die zich niet meer kunnen uiten? oh, komen jullie eindelijk ook eens langs?’ Die begroeting viel pijndeskundigen van Erasmus MC ten deel toen ze in de Rotterdamse regio de hort op gingen om verpleeg- en verzorgingstehuizen te bezoeken. Wat bleek? Het personeel in de tehuizen zat te smach-

‘G 22

april/mei 2003

MONITOR

ten om ondersteuning, advies, expertise. De werkdruk in verpleegen verzorgingstehuizen is hoog. Patiënten uit bed halen, hen wassen, het ontbijt bezorgen, de boel afruimen, dat alles neemt tijd in beslag. Tijdens deze drukte krijgt verzorgend en verplegend personeel geregeld te maken met senioren die

voortdurend huilen, kreunen, snikken of schreeuwen, soms urenlang. Er is iets aan de hand, maar wat? Het kan gaan om pijn, maar ook om verdriet, eenzaamheid, een roep om aandacht, een ontsteking of dorst. Snelle conclusies hierover zijn niet altijd juiste conclusies. Zo kunnen ook bejaarden die zich de hele dag niet verroeren pijn lijden. Pijn kan mensen passief maken en lam slaan. In tehuizen is amper tijd beschikbaar om over dit alles goed na te denken. Pijn individueel, per patiënt, onderzoeken, dat is twee bruggen te ver. Vandaar noodkreten als: "Zijn jullie er eindelijk." 'Verzilvering' in aantocht

Dr. Rianne de Wit is hoofd van het Pijnkenniscentrum Erasmus MC. Ze

Centra voor pijnkennis Nederland telt vier in pijn gespecialiseerde centra, gevestigd in Groningen, Maastricht, Nijmegen en Rotterdam. Deze werken hecht samen met de academische ziekenhuizen in die gemeenten. Het Pijnkenniscentrum van Erasmus MC heeft als taak de kwaliteit van de pijnbestrijding in de Nederlandse gezondheidszorg te bevorderen. Het centrum doet dit door onderzoek in te stellen en onderwijs over pijn te geven. Bijzondere aandacht in Rotterdam gaat uit naar pijn bij kinderen (in Erasmus MC-Sophia), pijn veroorzaakt door kanker (in Erasmus MC-Daniel den Hoed) en chronische benigne pijn (pijnbehandelcentrum centrumlocatie Erasmus MC). Onder de laatste soort pijn vallen onder meer lage rugpijn, hoofdpijn en nek- en schouderklachten. Meer info? Zie ook www.erasmusmc.nl/pijn

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

senioren is tevens actief voor de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie. "In feite reageren we allemaal te traag," zegt ze over de achterstand die de maatschappij lijkt te hebben met de aanpak van dit probleem. "De ouderenzorg in Nederland zit echt te wachten op kennis over pijn en mogelijkheden tot pijnbestrijding. We spreken vaak over vergrijzing, maar ook 'verzilvering' is in opmars. Dit slaat op de groeiende groep hoogbejaarden, ouder dan 80 jaar. Pijn komt vaker voor naarmate mensen ouder worden. Meer dan een kwart van de mensen boven de zestig jaar zegt chronische pijn te lijden. Oudere mensen hebben vaak meerdere kwalen en slikken veel soorten medicijnen door elkaar. Dat maakt alles complex, ook de pijnbestrijding. Hun lichaam kan anders op een pijnstiller reageren dan dat van een gezonde volwassene." Geschat wordt dat 25.000 oudere Nederlanders in verpleeghuizen voortdurend ernstig pijn hebben. Het aantal mensen in verzorgingstehuizen dat met pijn heeft te kampen, is onbekend. Door de 'vergrijzing' en 'verzilvering' zal het aantal mensen met pijnklachten stijgen tot 1,2 miljoen Nederlanders, in het jaar 2010. Verpleeg- en verzorgingstehuizen hebben dus toenemende behoefte aan kennis over pijn. Het kostte Erasmus MC dan ook amper moeite om zo'n dertig experts voor dit thema bij elkaar te krijgen: geriatrische artsen, ergo- en fysiotherapeuten, verpleegkundigen, psychologen enzovoort. Deze beroepsgroepen, vooral de verzorgenden en verpleegkundigen, zien sommige mensen het de hele dag uitschreeuwen van de pijn. Filmen in verpleeghuis

Het Rotterdamse verpleeghuis Antonius IJsselmonde verleende Erasmus MC toestemming voor het maken van videobeelden van ouderen. De senioren werden gefilmd tijdens activiteiten die mogelijk pijn veroorzaken: zoals het in- en uit bed helpen en het aan- en uitkleden.

Dr. De Wit: "De beelden zijn ronduit schokkend. Je moet uiterst voorzichtig zijn met interpreteren, maar toch krijg je sterk het idee héél veel leed te zien. We weten dankzij onderzoek dat de meeste bewoners in verpleeghuizen pijnklachten hebben en dat hun klachten niet adequaat worden behandeld. De videobeelden bevestigen dat. En ook dat het signaleren en bestrijden van pijn bij ouderen moeilijk en complex is." Nu wel in de mode

Dat zelfs pijnexperts schrikken van de videobeelden, is opmerkelijk. Die zijn immers wel wat gewend. Zo heeft dr. De Wit veel te maken gehad met mensen met kanker in de terminale fase. "Deze mensen kunnen zó moe zijn, zó ziek, dat ze zich amper meer kunnen uiten. Dat maakt altijd veel indruk op mij. Maar van de videobeelden in Antonius IJsselmonde schrok ik niet minder." Sinds enkele jaren hebben pijn-

deskundigen de tijd mee. Dr. De Wit: "Vroeger was de houding: van pijn ga je niet dood. Het thema 'senioren & pijn', dat was al helemáál niet kinky om je mee bezig te houden. Maar de interesse neemt gelukkig toe. Wij streven allemaal een hoge leeftijd na, zonder pijn, of eventueel met een dragelijke pijn." Drie meetinstrumenten

Pijndeskundigen van Erasmus MC hebben in de vakliteratuur gezocht naar methoden om pijn bij ouderen in kaart te brengen. Uiteindelijk hebben de pijnexperts uit een tiental methoden drie meetinstrumenten geselecteerd die mogelijk bruikbaar zijn bij senioren. Een daarvan is de Comfortschaal, die is ontwikkeld in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis (beschreven in Monitor 3, 2002). De andere twee instrumenten zijn de CPG-schaal, gemaakt ten behoeve van kinderen met een ernstige verstandelijke handicap (zie pagina 20), en de FransZwitserse Doloplus, een meetinstrument voor ouderen. Dr. De Wit verwacht dat dit jaar en in 2004 de ontwikkeling van een pijninstrument voor ouderen ('gedragsobservatieschaal') flink zal vorderen. Drs. Rhodee van Herk is inmiddels als onderzoeker actief met

PIJNBESTRIJDING Van baby tot bejaarde Is het vreemd dat pijnkennis opgedaan in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis wordt benut in verzorgings- en verpleeghuizen? Nee, zowel baby's als sommige hoogbejaarden kunnen zich immers niet uiten. Dit geldt ook voor andere groepen mensen, onder wie bepaalde patiënten een hersenbloeding, dementie, spraakgebrek of multitrauma (na een ongeluk). Bij al deze groepen zijn verzorgenden, verpleegkundigen en artsen aangewezen op het duiden van gedrag.

uittesten in Rotterdamse verpleeghuizen. Het instrument moet vooral doelmatig en praktisch zijn, gezien de hoge werkdruk in de ouderenzorg, geen ingewikkelde methode die meteen in de lade belandt. Zal pijnexpert Rianne de Wit zelf nog profiteren van de 'pijnmeter', als ze hoogbejaard is? Dr. De Wit lacht: "Als wij oud zijn, moet het instrument zéker werken! Dat wil zeggen: goed toepasbaar zijn en betrouwbare uitslagen geven, zodat pijn én wordt geregistreerd én wordt aangepakt. Maar ik ga ervan uit dat de pijnmeter voor ouderen al veel eerder beschikbaar is." I

ANTONIUS IJSSELMONDE: HOEZO 'HET HOORT ERBIJ'? "Wij schatten dat 60 tot 80% van onze patiënten last heeft van chronische pijn. 'Ach, dat hoort erbij', heet het dan. En voordat je het beseft, vormt pijn onderdeel van de dagelijkse sleur," vertelt Frans Baar, verpleeghuisarts en tevens directeur van verpleeghuis Antonius IJsselmonde in Rotterdam. "Maar we willen pijn niet klakkeloos accepteren als iets onvermijdelijks. Voor onze verpleegkundigen en verzorgenden is het afschuwelijk om te zien dat mensen pijn hebben. Nog erger is het dat de verzorging zelf soms pijn veroorzaakt. Ze hebben juist voor hun vak gekozen om mensen te hélpen. Daarom is de vraag 'Hoort chronische pijn er wel bij?' voor ons essentieel. Om daarop een antwoord te kunnen geven, moeten we eerst weten wannéér iemand pijn lijdt.” Hele dag kreunen Hij vervolgt: “In ons verpleeghuis verblijven bijvoorbeeld nogal wat mensen van onder die 65 jaar die hersenletsel hebben als gevolg van een beroerte, een ongeluk of een operatie. Zij kunnen hun pijn niet aangeven. Ze zijn 'uitingsonbekwaam', zoals dat heet. Als deze mensen de hele dag kreunen, is dat dan een teken van pijn? Daarover bestaat soms veel

onzekerheid. Tijdens het bekijken van videoopnames van patiënten bleken ook verpleegkundigen, verzorgenden, artsen en wetenschappers soms te twijfelen of iemand pijn had. Men durfde niet uit te sluiten dat het kramp was, of verdriet, of depressie." Honderd mythen Het thema 'pijnbestrijding' ligt gevoelig, zo heeft Frans Baar ervaren, vooral vanwege de maatschappelijke discussie over euthanasie. Zeker als morfine ter sprake komt. Familieleden van een patiënt houden soms uit angst en bij gebrek aan informatie pijnstilling tegen, zegt hij. "Over morfine bestaan wel honderd mythen. Dit middel is niet verslavend bij patiënten met pijn, zo weten we inmiddels uit grote onderzoeken, al menen veel mensen nog steeds van wel. Bovendien kan een patiënt die morfine tegen de pijn krijgt daar zonder al te veel moeite weer vanaf. Maar de slechte naam blijft: 'Van morfine ga je dood.' Het tegendeel is vaak waar: morfine kan juist levensverlengend werken omdat het de pijn onderdrukt en het leven weer leefbaar wordt." "Media gebruiken de begrippen 'euthanasie' en 'palliatieve zorg' door elkaar. Ze verwarren levensbeëindiging met leedverzachting.

Eigenlijk wil de maatschappij niet nadenken over lijden, sterven en de dood. Maar ziek zijn doet nu eenmaal pijn, alleen al vanwege de krampen die ontstaan in de spieren doordat je steeds in dezelfde positie ligt. En dood gaan doet óók vaak pijn, soms tot het laatste moment toe. Hulpverleners in verpleeghuizen moeten met hun pijnbeleid tussen de klippen door varen. En werken met middelen en methoden waarover nog niet alles bekend is. Daarom participeren wij graag in projecten die pijn in kaart brengen, zoals die van het Pijnkenniscentrum van Erasmus MC.” Samengetrokken tenen Frans Baar: “Onze verpleegkundigen en verzorgenden hebben graag wetenschappelijke steun in de rug. Ze willen weten: doe ik het goed? Dat pijnbestrijding maatschappelijk gevoelig ligt, remt ons niet, in tegendeel. Toegegeven, ik zit soms met samengetrokken tenen naar de televisie te kijken als palliatieve zorg en euthanasie door elkaar worden gehaald, maar dat stimuleert ons juist om patiënten en hun familieleden goed te informeren. We blijven dus meewerken aan het verkrijgen van helderheid over pijnherkenning en pijnbestrijding."

MONITOR

april/mei 2003

23

TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE KINDEREN

Tekst: Suzanne Odijk Beeld: Levien Willemse

Jong getransplanteerd Harttransplantaties bij kinderen worden niet alleen in Amerika en de landen om ons heen uitgevoerd. De afgelopen vijf jaar zijn in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis zes jonge patiënten met succes geopereerd. De jongste is nu vier jaar oud.

A

ls geneesmiddelen of een operatie bij kinderen met een ernstige hartziekte geen uitkomst meer bieden, is een harttransplantatie vaak nog de enige optie. Een nieuw hart kan dan de levenskwaliteit verbeteren en een aantal goede jaren toevoegen. ‘Normaal’ zal de levensverwachting nooit worden. Net als bij volwassenen, is tien jaar na de transplantatie nog ongeveer de helft van de kinderen in leven.

al. Vanaf begin 1998 voeren we hier in Sophia kinderharttransplantaties uit, als enige centrum in Nederland. Het is de bedoeling om met het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht een gezamenlijk programma op te zetten.” Hart kan meegroeien

Dr. Dalinghaus is vaak aanwezig bij de wekelijkse bespreking van het transplantatieteam van het Thoraxcentrum van Erasmus MC. “We werken nauw samen. Zij zijn deskundig op het gebied van harttransplantaties, wij brengen daar de

kindercardiologische kennis bij in. Zeker als de patiëntjes jonger zijn dan tien à twaalf jaar, zijn ze emotioneel en lichamelijk nog zo kinderlijk. Je moet deze kinderen anders voorbereiden; daarnaast voeren we intensieve gesprekken met de ouders. Ook de dosering van de medicatie passen we aan. De donoraanvraag en de operatie verlopen verder hetzelfde als bij volwassenen.” Belangrijk is dat de bloedgroep van het donorhart overeenkomt met die van het patiëntje. De operatie moet starten binnen twee uur na het ter

De transplantatie stelt de meeste jonge patiënten vooral weer in staat dezelfde dingen te doen als hun leeftijdgenootjes. Ze kunnen terug naar school en weer meedoen met gym, al blijven ze de beperking houden van een chronische ziekte. Dat betekent medicijnen met bijwerkingen slikken, controles ondergaan, extra alert zijn op klachten als koorts en een verhoogde kans lopen op vervroegd dichtslibben van de kransslagaders.

beschikking komen van het hart, dat liefst iets groter is dan dat van de jonge ontvanger. Later groeit het vanzelf mee. Bijwerkingen van de anti-afstotingsmiddelen zijn op de kinderleeftijd vooral uiterlijke veranderingen, zoals centrale ophoping van vet, dik worden van het tandvlees en toename van de beharing. Daarnaast komen hoge bloeddruk, nierbeschadiging en overgevoeligheid voor infecties voor. Spoedaanvraag ingediend

Een meisje van vier jaar is het jongste patiëntje dat in Nederland met succes een nieuw hartje geïmplanteerd kreeg. Sinds haar tweede leed ze aan een gedilateerde cardiomyopathie, een afwijking waarbij de hartkamers verwijd zijn en de knijpkracht onvoldoende is om het bloed het lichaam in te pompen. Halverwege 2002 werd ze zieker en zieker. Een opname in Erasmus MC-Sophia volgde, in afwachting van een donorhart. Omdat haar toestand na zeven weken verder verslechterde, diende de afdeling bij Eurotransplant in Leiden een spoedaanvraag in. De artsen verzochten om voorrang bij de toewijzing van een geschikt orgaan. In de nacht van 7 november vond uiteindelijk de harttransplantatie plaats, een ingreep die vier uur in beslag neemt. Dr. Dalinghaus: “Direct al ging het beter met haar. Ze kreeg een betere kleur, werd actief en kreeg een goede eetlust. Ruim voor Kerstmis 2002 is ze ontslagen. Zij herstelt goed.” I

Ook de allerjongsten

Binnen het Rotterdamse harttransplantatieprogramma voor volwassenen zijn sinds halverwege de jaren tachtig een twintigtal ‘oudere kinderen’, tussen de 12 en 17 jaar, getransplanteerd. “Nederland is nu rijp voor een speciaal kinderprogramma in een apart centrum. We hebben de mogelijkheden en kennis in huis om ook jongere kinderen en zuigelingen te opereren,” zegt kindercardioloog dr. Michiel Dalinghaus. Voor de opzet van zo’n kinderprogramma zijn bijvoorbeeld extra ICbedden en teamleden nodig. Praktisch loopt Erasmus MC-Sophia eigenlijk voorruit op de vergunningaanvraag. “Wat we kunnen, doen we 24

april/mei 2003

MONITOR

ACHTTIEN KINDEREN AANGEMELD Sinds 1998 zijn achttien kinderen bij Erasmus MC-Sophia aangemeld voor een harttransplantatie. Twaalf van hen zijn op de wachtlijst geplaatst. Eén kind moest na een jaar weer van de lijst af, omdat er in die tijd contra-indicaties voor de operatie waren ontstaan. Vijf kinderen, van wie vier jonger dan 6 jaar, overleden tijdens de wachtperiode. Voor hen kwam helaas niet op tijd een geschikt donorhart beschikbaar.

Per spoedtransport wordt een donorhart van Duitsland naar Rotterdam vervoerd. Daar wacht intussen een hartpatiënt in Erasmus MC op implantatie

Zes jonge patiënten zijn inmiddels daadwerkelijk getransplanteerd; al deze kinderen zijn nog in leven en verkeren in goede conditie.

TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE Tekst: Suzanne Odijk Beeld: Levien Willemse

KINDEREN

‘Jippie, ‘n nieuw hart’ Een boterham eten, tandenpoetsen en op de fiets naar school. Geen schokkend begin van de dag, als je dertien bent. Ook niet voor Judith Boere. Al is het gewone wel bijzonder, sinds de harttransplantatie die ze ruim drie jaar geleden onderging. lles wat ik at, kwam er direct weer uit. Zelfs water kon ik niet meer binnenhouden.” Judith Boere vertelt hoe haar ziekte in mei 1999 plotseling begon. Een griepje, was de eerste gedachte. Maar in korte tijd viel ze kilo’s af en was elke vorm van beweging uitputtend. Moeder Greet Boere: “Na ruim twee weken aankijken en afwachten, werd Judith doodziek opgenomen in het ziekenhuis. “Ze zeiden nog dat het waarschijnlijk met een sisser zou aflopen; de volgende dag moest ze naar het Sophia en lag ze daar aan de monitor en een infuus.”

‘A

Judiths hartspier bleek door een onbekende oorzaak ontstoken: myocarditis. De kindercardioloog wond er geen doekjes om: “Of ze geneest, of ze overlijdt of ze ondergaat een harttransplantatie.” Mevrouw Boere: “Het eerste, daar hoop je op, het tweede niet en bij de derde optie denk je: Ja, dág, dat is wel het laatste. We merkten dat de artsen er zelf ook moeite mee hadden om het voor te stellen. Maar op een gegeven moment sta je met je rug tegen de muur en moet je de beslissing nemen. In augustus was alles in kannen en kruiken: Judith stond op de wachtlijst voor een donorhart.” Huwelijksaanzoek

Die zomer lag Judith maanden stil op bed op de afdeling Kindergeneeskunde Zuid, te moe om veel te ondernemen. Als het slecht met haar ging, werd ze overgeplaatst naar de Intensive Care Paediatrie

(ICP) “Daar ging ik dan weer, met mijn bed versierd met tekeningen en kaarten in de lift.” De schooljuf kwam aan bed voor rekenen en taal, de knutselmiddagen en de cliniclowns brachten enige afleiding. “Clown Bram heeft nog mijn zus ten huwelijk gevraagd. Dat was lachen.” Dagelijks kwamen Judiths ouders op bezoek, haar vader ‘s morgens, haar moeder ‘s middags. Klasgenootjes konden niet langskomen, daar was Judith te ziek voor. Heel af en toe mocht ze een weekendje naar huis. Mevrouw Boere: “Op 11 november ging het erg slecht met Judith. In de bus terug naar huis, dacht ik: Dit gaat niet goed, ik ga vanavond weer. Ik was er daarom ook helemaal niet bij toen het mobieltje in mijn tas afging. Later bleek dat de kindercardioloog te zijn geweest, die belde om te zeggen dat er een hart beschikbaar was. Mijn man was al bij Judith en die middag is het haar verteld. Langer geheim houden kon niet, omdat ze niets

meer mocht eten of drinken om nuchter te zijn voor de operatie.” Haar reactie was typisch Judith: “Jippie, ik krijg een nieuw hart!” Net als toen ze ‘s avonds om half negen door de loopbrug van Sophia naar de OK in het Thoraxcentrum werd gereden (die loopbrug kijkt uit over Rotterdam): “Stop effe, ik wil lichtjes kijken.” Lekker, chips

De operatie slaagde. Judith: “Ik kwam bij en keek uit gewoonte gelijk naar de klok om te zien hoe laat mijn ouders kwamen. Mijn moeder kwam binnen en zoals altijd zei ik: ‘Hoi, Mam.’ Het ging gelijk al beter. In de dagen erna was ik nog wel gauw moe, maar als ik even gezeten had was ik uitgerust en kon ik weer dingen doen als tandenpoetsen en me wassen. En ik mocht voor één keer iets zouts eten, omdat het natriumgehalte in mijn bloed te laag was. Mijn broer heeft toen een zakje chips gehaald. Mmm, lekker!”

Na een verblijf van ruim een half jaar in het Sophia mocht Judith op 3 december voorgoed naar huis. Nu komt ze elke drie maanden voor controle naar de polikliniek: bloedonderzoek, een echo, en een hartfilmpje voor en na een fietstest. Van de medicijnen die ze moet slikken heeft ze nauwelijks last. Ze zit op volleybal en gaat op de fiets naar school, het tweede jaar van het vmbo. Volgend jaar moet ze een richting kiezen, dat wordt waarschijnlijk ‘verzorging’. Even boodschappen doen in het winkelcentrum van het dorp, drie kilometer verderop? Judith trekt de skeelers aan. Het leven van alledag is weer binnen handbereik. I

Judith: met de fiets naar school, op volleybal en skatend boodschappen doen MONITOR

april/mei 2003

25

Groei in kinderstudies Lange tijd bestond het idee dat medicijnonderzoek kinderen kan schaden. Maar in feite vindt dit soort studies iedere dag plaats, stelt prof. Kearns. “Kinderen krijgen immers dagelijks geneesmiddelen die niet op hen getest zijn. Juist dàt kan schadelijk zijn.” Een pleidooi voor meer onderzoek naar medicatie en kinderen.

H

et probleem is bekend: kinderen krijgen vaak medicijnen die niet speciaal voor hen zijn ontwikkeld en evenmin op hen getest. Gelukkig verbetert deze situatie: van steeds meer geneesmiddelen wordt de werking bij kinderen onderzocht. “Langzaamaan beginnen we de verschillen tussen kinderen en volwassenen te begrijpen,” vertelt prof. Gregory L. Kearns uit Kansas City (VS), die onlangs aan de Erasmus Universiteit Rotterdam is gepromoveerd. Al meer dan honderd jaar geleden stelde dr. Abraham Jacobi, de 'vader' van de kindergeneeskunde in de Verenigde Staten, dat dit specialisme niet te maken heeft met ‘kleine volwassenen, met dezelfde ziekten in kleinere lichamen’. Toch heeft de geneeskunde decennialang op die manier tegen kinderen aangekeken. Artsen hanteerden een formule om de dosis voor een volwassene om te rekenen naar de dosis voor een kind.

26

april/mei 2003

MONITOR

Maar zo simpel is het niet. Want er gebeurt nogal wat in een kinderlichaam. Organen ontwikkelen zich, moleculaire processen verlopen anders en sneller en verschillen per leeftijd. Verrassend genoeg hebben kinderen daardoor soms méér medicijn nodig dan een volwassene. Bijvoorbeeld van paracetamol, dat in het lichaam van een kind sneller wordt afgebroken dan bij een volwassene. “Vroeger concludeerde men al snel dat een medicijn niet werkte bij kinderen. Nu weten we waaròm het niet werkte: de kinderen kregen niet voldoende!” Tempo van afbraak

Prof. Gregory Kearns promoveerde op dit onderwerp aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (zie kader). Zijn proefschrift gaat over de invloed van groei op de verwerking van medicijnen. Tijdens de menselijke groei verandert de hoeveelheid enzymen die geneesmiddelen afbreken. Kearns onderzocht van een aantal medicijnen hoe snel die worden afgebroken door kinderen in verschillende leeftijdsgroepen. Onder meer van het antibioticum linezolide, dat kan worden ingezet tegen de beruchte MRSA-bacterie. Het bleek dat kinderen jonger dan veertig maanden het middel het snelst afbreken. Hoe jonger het kind, des te sneller de afbraak van het antibioticum. Zuigelingen van een week oud verwerken het middel zelfs driemaal sneller dan oudere kinderen. Deze bevindingen zijn inmiddels vertaald naar adviezen voor een leeftijdsafhankelijke dosering. Hausse in kinderstudies

En zo is veel meer onderzoek nodig, verklaart prof. Kearns. “Bijkomend voordeel van deze kinderstudies is dat we veel basale kennis krijgen over de groei van het menselijk lichaam.” Ook farmaceutische bedrijven betrekken kinderen steeds meer in onderzoek naar hun medicijnen, om zo de goede

dosis te bepalen en aan te tonen dat een medicijn bij kinderen werkt. De afgelopen vier jaar hebben grote farmaceutische bedrijven in de VS en Europa studies met ruim vijftig medicijnen en meer dan 32.000 kinderen uitgevoerd. Dat is vijfmaal zo veel als het aantal studies in de tien jaar daarvoor. De productinformatie van meer dan dertig medicijnen is inmiddels aangevuld met gegevens over werking bij kinderen. Voor het bestuderen van een nieuw geneesmiddel tegen een bepaalde aandoening, zoals astma, diabetes of hoge bloeddruk, zijn uiteraard kinderen nodig met die aandoening. De werking van het nieuwe middel wordt bij hen vergeleken met het standaardgeneesmiddel of een placebo. Het ‘werven’ van kinderen voor zo’n studie gebeurt vaak via posters op de EHBO en de poliklinieken, in de VS ook via reclame in kranten en zelfs op televisie. Ouders kunnen daar dan op reageren. Een andere manier is dat een arts ouders en kinderen benadert als bij het kind een diagnose is gesteld die binnen een studie valt. Niet voor het geld

Volgens prof. Kearns is er een wezenlijk verschil met het vinden van volwassenen voor een studie: “Volwassenen, bijvoorbeeld studenten, doen vaak mee omdat ze er geld voor krijgen. Maar kinderen worden niet betaald. We geven alleen een onkostenvergoeding en bijvoorbeeld een tegoedbon voor een boek of CD. Ook de ouders krijgen geen extra vergoeding. Wij als kinderartsen willen natuurlijk niet dat zij hun kinderen voor het geld mee laten doen. Ouders geven pas toestemming als ze overtuigd zijn van het nut van de studie. In de VS moeten kinderen vanaf 7 jaar overigens ook zélf toestemming geven. En dat doen ze pas als ze inzien dat de studie bijdraagt aan onze kennis.”

KINDERGENEESKUNDE Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willemse

De arts moet uitgebreid met zowel de ouders als het kind praten om de waarde van het onderzoek uit te leggen. Deze werkwijze kost de arts weliswaar veel tijd, maar zo ontstaat een samenwerking tussen de arts, het kind en de ouders. Het kind wordt daardoor echte ‘deelnemer’, in plaats van slechts ‘onderwerp van studie’. Deze studies moeten plaatsvinden in centra die ervaring hebben met kinderen, bepleit prof. Kearns. “Je moet weten hoe je met kinderen omgaat, hoe ze kunnen reageren, hoe je met ze kunt werken... De hele omgeving moet ingesteld zijn op het kind. Daarom zijn kinderziekenhuizen de beste plek voor dit soort onderzoek.” Kennis beter ontsluiten

Naast meer onderzoek is het ook belangrijk om alle bestaande informatie over medicatie bij kinderen bijeen te brengen. Want daarover is inmiddels heel veel kennis, stelt Kearns. Kennis die door ervaring is ontstaan en die te vinden is in medische literatuur. “Maar niet alle kinderartsen hebben een medische bibliotheek tot hun beschikking. Bijvoorbeeld artsen die in een streekziekenhuis werken. Zij moeten het hebben van de productinformatie van de fabrikant. Natuurlijk kunnen ze andere informatie uiteindelijk wel vinden, via collega-artsen, internet of door naar een medische bibliotheek te gaan. Maar de informatie over kinderen is nog geen vast onderdeel van de ontwikkeling van een medicijn.” Die situatie is wel aan het veranderen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft de minister van VWS vorig jaar geadviseerd om een kenniscentrum op te richten voor geneesmiddelen bij kinderen. Het college wil verder dat de Nederlandse overheid zich hard maakt voor Europese regelgeving die de industrie aanzet tot meer geneesmiddelenonderzoek bij kinderen. Verder zal het CVZ informatie over toepassing van geneesmiddelen bij kinderen in het Farmacotherapeutisch Kompas, hèt handboek over geneesmiddelen, uitbreiden. Aandacht in VS en Europa

In de Verenigde Staten is de Food & Drug Administration (FDA) actief om bestaande informatie boven water te krijgen. President Bush heeft 93 miljoen dollar uitgetrokken om alle geneesmiddelen op de markt kritisch te onderzoeken op veiligheid en werking bij kinderen. Een andere organisatie is United States Pharmacopeia

MEDICIJNEN

“In VS moet kind vanaf 7 jaar zelf akkoord gaan” (USP), een onafhankelijke organisatie die zich bezighoudt met veiligheid van medicijnen. USP geeft een jaarlijks bijgewerkt handboek uit met informatie over medicijnen. “Veel mensen kennen deze informatiebron niet, of gebruiken niet de laatste versie van het boek,” weet Kearns. “Dat is jammer, want er staat veel informatie in die je niet terugvindt in productinformatie van fabrikanten.” Ook ‘politiek Europa’ houdt zich met het onderwerp bezig. De Europese Unie heeft inmiddels nieuwe regels opgesteld voor medicijnonderzoek bij kinderen. De EU vindt het belangrijk dat de leeftijdsgroepen in medicijnstudies goed worden omschreven, zodat studies onderling vergelijkbaar zijn. En verder dat commissies met juristen, artsen en ouders de ethische kant van studies met kinderen in de gaten houden. Lange tijd bestond het idee dat medicijnonderzoek kinderen kan schaden. Maar in feite vindt dit soort studies iedere dag plaats, vindt prof. Kearns. “Ze krijgen nu middelen die niet op hen getest zijn. Juist dàt kan schadelijk zijn voor hen. Kinderen die aan een klinische studie meedoen, zijn juist goed beschermd.” I Professor uit VS promoveert in NL Prof. Gregory L. Kearns is een autoriteit op het gebied van kindergeneeskunde. Hij is hoofd van Pediatric Clinical Pharmacology van de Universiteit van Missouri, kan bouwen op een ervaring van twintig jaar en heeft meer dan tweehonderd wetenschappelijke publicaties op zijn naam staan. Acht jaar geleden ontmoette hij prof. dr. John van den Anker van het Erasmus MC-Sophia, sindsdien werken de twee samen. Het Rotterdamse kinderziekenhuis verricht al meer dan tien jaar onderzoek naar geneesmiddelen bij kinderen en heeft plannen om een hoogleraar aan te stellen in de klinische farmacologie op de kinderleeftijd. Dat prof. Kearns in Rotterdam is gepromoveerd, terwijl hij al jarenlang professor is in Amerika, is uitzonderlijk. “Amerika heeft een ander systeem en ik wilde promoveren volgens de Europese-Nederlandse regels. Ik ben nu misschien wel de eerste Amerikaan die hier is gepromoveerd en dat onderstreept de jarenlange band van vriendschap en respect tussen John van den Anker en mij.”

MONITOR

april/mei 2003

27

Klaas Waak

Ontregelde biologische klok speelt slapers parten Een ontregelde biologische klok kan tot ernstige slaapstoornissen leiden. Onderzoekers van de afdeling Celbiologie en Genetica van Erasmus MC werken aan een diagnostische test waarmee ze kunnen zien hoe snel of langzaam de klokgenen tikken, die zitten in gekweekte huidcellen van mensen.

Z

it het in de genen of zit het tussen de oren? Mensen met een abnormaal slaap- en waakritme, willen niets liever dan een antwoord vinden op deze vraag. Want wie pas om vier uur ’s nachts behoefte krijgt aan slaap en de volgende dag in de middag opstaat, wordt al snel voor lui en onaangepast versleten. Ook de mens die ’s avonds tegen zevenen moe in bed kruipt en om drie uur ’s nachts ontwaakt, heeft het in sociaal opzicht niet gemakkelijk. Mogelijk lijden deze mensen aan het Advanced of het Delayed Sleep Phase Syndroom. Door een defect in de genen loopt hun biologische klok uit de pas met het circadiane ritme, ofwel de aardse dagen nachtcyclus. In het geval van ASPS tikt de klok te snel, waardoor het slaappatroon naar voren is geschoven. Bij DSPS tikt hij te langzaam en schuift het slaappatroon naar achteren.

Moe en depressief

“Met de kwaliteit van de slaap is niets mis bij deze mensen. Alleen is de timing van hun slaapproces verstoord,” zegt dr. Bert van der Horst van de afdeling Celbiologie en Genetica. Hij verricht onderzoek naar het functioneren van de biologische klok. “Als elke ochtend om zeven uur de wekker afgaat om je te vertellen 28

april/mei 2003

MONITOR

dat je naar je werk moet, terwijl je biologische klok aangeeft dat het nog lang geen tijd is om op te staan, wordt je slaap in feite vroegtijdig afgebroken. Chronisch slaaptekort leidt tot chronische vermoeidheid, een verminderd prestatievermogen en mogelijk ook tot lichamelijke klachten, hoewel dat nooit systematisch is onderzocht. Mensen raken depressief en vragen zich af wat er aan de hand is. Soms gaat het zelfs zover dat mensen zelfmoord plegen, die kunnen het niet meer aan.” Geluiddichte kamer

De vraag of de genen de boosdoener zijn bij slaapstoornissen, is niet makkelijk te beantwoorden. Erfelijke circadiane stoornissen worden volgens dr. Van der Horst vaak niet of moeilijk door artsen onderkend, omdat er geen eenvoudige objectieve diagnostische methode voorhanden is. “Ik weet dan ook niet hoeveel Nederlanders een genetisch klokdefect hebben. De enige methode die we tot nu toe tot onze beschikking hebben, is een patiënt een aantal weken te huisvesten in een geluiddichte en gedimde kamer, verstoken van alle tijdsprikkels, en te meten wanneer hij actief is. We kunnen dan berekenen hoe lang de ‘biologische dag’ van die persoon duurt. Maar dat is een kostbare, arbeidsintensieve proef en niet praktisch. Ook kunnen de melatoninespiegels in het bloed worden gemeten, maar die methode is niet nauwkeurig.” Stukjes huidweefsel

Bij de zoektocht naar een methode om erfelijke circadiane afwijkingen te identificeren, hebben Filippo Tamanini en Roel Jansen van Celbiologie en Genetica en Klinische Genetica kort geleden een belangrijke stap vooruit gezet. Zij slaagden erin om uit menselijke huidbiopten cellijnen te ontwikkelen. In deze cellen kregen ze de biologische klok aan de gang. De biologische klok tikt namelijk niet alleen in de hersenen (in de suprachiasmatische nucleus, SCN), ook in alle andere delen van het lichaam

CELBIOLOGIE, GENETICA Tekst Pia Kleijlegt Beeld: Levien Willemse

bepaalde richting.” Het onderzoek naar de moleculaire werkingsmechanismen van de biologische klok op het niveau van de individuele zenuwcel in de SCN staat nog in de kinderschoenen. Zo is bijvoorbeeld nog altijd niet duidelijk wélk eiwit nu eigenlijk verantwoordelijk is voor het dagelijks resetten van de biologische klok in de hersenen. Dat er ooit een doeltreffende behandeling voor slaapstoornissen gevonden wordt, staat vast volgens Van der Horst. De vraag is wanneer. “Wat de diagnostiek betreft, durf ik wel te zeggen dat we binnen een jaar zullen weten of de methode werkt en of hij op redelijk grote schaal toepasbaar is. Dat zou betekenen dat we mensen met een defect klokgen direct kunnen identificeren. Bij een patiënt met een afwijkende biologische klok bijvoorbeeld als gevolg van een whiplash, zullen we niets kunnen meten.” Fluorescerende lampjes

Onze biologische klok kan flink afwijken van de aardse dag- en nachtcyclus. Op de foto’s (boven en links) twee pronkstukken uit het Goud-, Zilver- en Klokkenmuseum, gevestigd te Schoonhoven. Zie: www.ngzkm.nl

zijn talloze moleculaire klokwerken

actief. Deze perifere biologische klokjes worden aangestuurd door de centrale klok in de SCN. Ze doven uit zodra ze geen prikkels meer ontvangen. In een stukje los hersenweefsel daarentegen kan de biologische klok nog anderhalf jaar blijven doortikken. Dat komt omdat hij werkt onder invloed van licht. “We zijn aan het proberen om in de menselijke huidcellen, de expressieprofielen van alle bekende klokgenen en klokeiwitten zichtbaar te maken,” legt Van der Horst uit. “De huidcellen komen uit de Celbank van Erasmus MC, waarin weefsel van gezonde mensen en patiënten ligt opgeslagen. Bij proeven met muizen met een circadiane afwijking is ons gelukt om de expressieprofielen van de klokgenen zichtbaar te maken. Daarbij zagen we dat het ritme van de biologische klok in de gekweekte cellen exact overeenkomt met het ritme van de biologische klok in de SCN. Dat betekent dat we aan gekweekte huidcellen precies kunnen aflezen of de biologische klok in de hersenen te snel of te langzaam tikt. Er

ontstaat als het ware een uitdraai van de biologische klok. Nu we hebben aangetoond dat deze methode ook werkt op menselijke huidcellen, willen we verder gaan kijken in cellen van patiënten met DSPS en ASPS.” Slapeloos in Gelderland

Bij het ontwikkelen van deze diagnostische test werkt Erasmus MC nauw samen met neuroloog Marcel Smits van het ziekenhuis Gelderse Vallei in Wageningen, die over een bestand beschikt van mensen die aan slaapstoornissen lijden. De bereidheid om mee te werken aan het onderzoek is groot, merkt dr. Van der Horst op. “Uit gesprekken met patiënten blijkt dat ze weliswaar hopen dat er ooit een effectieve behandelingsmethode wordt ontwikkeld, in de eerste plaats willen ze toch weten wat de oorzaak van hun afwijking is. Als het maar niet lukt om je aan te passen aan het aardse dag- en nachtritme kan het een opluchting zijn te weten dat het in je genen zit en geen psychische achtergrond heeft. Je biologische klok dwingt je in een

De 1.250.000 euro subsidie die dr. Van der Horst begin dit jaar kreeg van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) vormt een welkome aanvulling op zijn onderzoeksbudget. “Met dit geld kunnen we niet alleen het werkingsmechanisme van de biologische klok ontrafelen, maar ook de diagnostische assay verder verfijnen. (Assay betekent: onderzoek naar de hoeveelheid of concentratie van een bepaalde stof in een oplossing.) Hiertoe willen we klokgenen- en eiwitten voorzien van een fluorescerend ‘lampje’, zodat een cel oplicht wanneer een klokgen aan staat. Dan kunnen we één monster een tijd lang volgen en meten hoe actief de genen zijn. Nu hebben we daar nog heel veel schaaltjes met cellen voor nodig, omdat we he-el veel tijdpunten moeten meten. Als we straks in staat zijn om mensen met een defect klokgen te identificeren, dan is de volgende stap om alle klokgenen van de patiënt te bekijken op foutjes.” “Weten we eenmaal wélk klokgen een mutatie heeft, kunnen we dat foutje nabootsen in de muis. Vervolgens kunnen we met behulp van licht of medicamenten proberen de klok naar voren of naar achteren te schuiven, al naar gelang de afwijking, zodat hij in het normale dagen nachtritme komt. Mocht dat lukken, dan hebben we wellicht ook een remedie gevonden tegen tijdelijke verstoringen van ons bioritme, zoals jetlag en werken in ploegendienst.” I

CIRCADIANE RITME KLOK EN VEROUDERING Vier jaar geleden ontdekten dr. Bert van der Horst en zijn team twee genen die een essentiële rol spelen bij het functioneren van de biologische klok in de hersenen. De vondst van deze zogeheten Cry 1- en Cry 2genen bood zoveel perspectieven dat de biologische klok een nieuwe onderzoekslijn werd van de afdeling Celbiologie en Genetica, naast onderzoek naar DNA-herstelmechanismen en versnelde veroudering. Dr. Van der Horst ziet veel raakvlakken tussen de drie onderzoekslijnen. “Bij ouder wordende mensen treden vaak slaapproblemen op. Komt dit doordat de biologische klok gevoelig is voor veroudering?” vraagt hij zich af. “In ons lab hebben wij muizen die versneld verouderen. Ik ben dan ook benieuwd of de biologische klok verandert bij deze muizen naarmate ze ouder worden en minder efficiënt gaat werken. Verder lijkt het erop dat de stofwisseling onder circadiane controle staat. Misschien ligt ook hier een verband met veroudering. Want hoe actiever onze cellen zijn in het genereren van energie, des te meer zuurstofradicalen er in een cel terechtkomen. Die zuurstofradicalen kunnen het DNA beschadigen en dat kan tot veroudering leiden.” De afdeling bestudeert ook de invloed van de biologische klok op de gevoeligheid van de mens voor toxische stoffen. “Mogelijk zijn organismen op een bepaald deel van de dag meer of minder gevoelig voor toxische stoffen en röntgenstraling. Beter inzicht in de rol van de biologische klok hierin kan op termijn bijdragen aan het verbeteren van behandelingsmethoden voor kanker.” DOLLY’S DOOD Pasgeleden werd bekend dat Dolly, het Schotse gekloonde schaap, vroegtijdig is overleden. Al eerder was geconstateerd dat Dolly op jonge leeftijd aan ouderdomsziekten leed. Wetenschappers wijten haar snelle veroudering aan haar biologische klok, die zes jaar voor liep. Snijdt die verklaring hout? Dr. Bert van der Horst meent dat dit inderdaad een mogelijke oorzaak is. “Maar” voegt hij toe, “we spreken hier over een andere biologische klok dan die in het artikel hiernaast. De circadiane klok geeft ons dag- en nachtritme aan. De andere, die Dolly mogelijk parten heeft gespeeld, zorgt ervoor dat wij niet eindeloos oud kunnen worden, volgens berekeningen max. 130 jaar. Het is een soort aftelklok die bijhoudt hoe vaak de cellen in ons lichaam zich hebben gedeeld. Deze klok kun je vergelijken met de kilometerteller op een auto. Wie een auto koopt met 60.000 kilometer op de teller, weet dat die minder lang zal rijden. Bij gekloonde dieren, waarbij de kern van de bevruchte eicel is vervangen door de kern van een lichaamscel van een donor, begint deze aftelklok waarschijnlijk niet op nul.” Acht dr. Van der Horst dit defect ook mogelijk bij gekloonde mensen? “Ja”.

MONITOR

april/mei 2003

29

REAGEERBUIS Tekst: Herald van Gerner Beeld: Levien Willemse

Ing. Eric Sanderse

Ing. Eric Sanderse (35, geboren te Rotterdam) bekleedt op de afdeling Radiotherapie in Erasmus MC-Daniel den Hoed de functie van versnellertechnicus. Hij verricht onderhoud aan bestralingsapparatuur en simulators.

Wat is een wens voor de toekomst?

“Ik zou graag willen dat de afdeling Radiotherapie overgaat op volledige digitale beeldverwerking. Nu staan de foto’s op film en moeten deze in een lichtkast worden gehangen om bekeken te worden. Digitale toepassing betekent dat er effectiever kan worden gewerkt. Een arts hoeft de status niet meer op te vragen, maar kan deze via het computernetwerk op verschillende locaties en werkplekken bekijken. De eerste stap tot digitalisering is in 1999 gemaakt, met de aankoop van de nieuwe CT-scan die al bijna alles digitaal verwerkt. Als het hele Erasmus MC dit voorbeeld volgt, creëren we een perfecte werksituatie.” Hoe wordt iemand versnellertechnicus?

'Versnellertechnicus'?

“Omdat we als afdeling Radiotherapie besloten hebben onderhoud in eigen beheer te doen, komt het er in het kort op neer dat ik technisch onderhoud en reparatiewerkzaamheden verricht aan de bestralingsapparaten. Tevens geef ik technische ondersteuning bij simulators. Met de simulators bepalen we wáár een tumor zich in de patiënt bevindt. Daarna vallen we die tumor aan met de bestralingstoestellen. Mijn collega’s en ik dragen bij toerbeurt een storingspieper, zodat er altijd iemand bereikbaar is. Daarnaast verrichten wij preventieve onderhoudswerkzaamheden. De meeste storingen hebben tot gevolg dat het toestel niet meer straalt. Dit kan legio oorzaken hebben, omdat de vele beveiligingen in een bestralingstoestel scherp staan afgesteld. Zo'n duizend onderdelen worden continue door het apparaat zelf gecontroleerd. Daardoor kan het apparaat al stoppen met bestralen als de temperatuur in de bestralingsruimte te veel schommelt. Vaak is met een kleine 30

april/mei 2003

MONITOR

handeling het probleem opgelost. Maar ook grotere storingen komen voor, waarbij het toestel helemaal open moet worden gemaakt. Dit kan soms dagen in beslag nemen.” Vervelend voor de patiënt?

“Ja, nou en of! Als een storing niet gelijk kan worden opgelost, raakt de patiëntenlogistiek soms behoorlijk in de war. Patiënten zitten al in de wachtkamer, of ze zijn onderweg naar het ziekenhuis of ze wachten thuis voor de naderende bestraling. Zij worden door de laboranten op de hoogte gebracht van het probleem en op een ander toestel behandeld. Of ze moeten een nieuwe afspraak maken. Zo’n situatie is natuurlijk wel het laatste wat je wilt! Erasmus MC-Daniel den Hoed beschikt over tien bestralingsapparaten waarmee in totaal zo’n vijfhonderd patiënten per dag worden behandeld. Deze mensen hebben soms pijn, je wilt iedereen dus tijdig en goed behandelen. Dat brengt nogal wat extra druk met zich mee. Geeft niet, ik houd wel van wat hectiek.”

“Voordat ik aan de slag ging in ‘de Daniel’ heb ik eerst de MTS richting fijnmetaal afgerond. Ik richtte me destijds volledig op een afdeling Orthopedie van een ziekenhuis. Het leek me destijds fantastisch om kunstledematen te maken, waarbij mijn sterke voorkeur uitging naar elektronisch aangestuurde handen, armen en benen. Maar aan het eind van de opleiding werd me duidelijk dat het orthopedisch vak toch heel anders was dan ik dacht. Ik stapte over naar elektronica en studeerde Medische Techniek in Enschede. Na twee stages en een technische onderzoeksfunctie, ben ik in de versnellersgroep gerold. Maar versnellertechnicus word je niet zomaar. Hiervoor moet je drie tot vier jaar opleidingen volgen. In het begin leer je veel in de praktijk van collega’s. Voor de echte details en diepgaande kennis van verschillende bestralingstoestellen heb ik cursussen gevolgd in San Francisco, Amerika. Omdat de toestellen behoorlijk complex zijn, doe ik de meeste werkzaamheden samen met een collega. Door de tijd heen zijn we behoorlijk op elkaar ingespeeld geraakt. Dat is maar goed ook, want het werk als versnellertechnicus is teamsport.” 

"De beveiliging van onze tien bestralingsapparaten staat scherp afgesteld."

Door: Margot van Aart, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Abonnementen: [email protected] Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, Connie Meilof, Suzanne Odijk, Helen van Vliet, Kees Vermeer en Nanny Yap Redactiecommissie: Dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs), dr. Peter Harteloh (arts iBMG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde) Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Marco Oosten Lilian Dapaah Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: zie ook www.erasmusmc.nl, klik op Actueel, agenda. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, gebouw faculteit, ingang Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 7 APRIL  Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'Genetics: a Tool for Understanding the Molecular Basis of Hearing and Deafness'. Spreker: Karen Steel. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, colloquiumzaal K. www.eur.nl/fgg/neuro/ 9 APRIL  Promotie mw. A. M. Pietersen. Titel proefschrift: ’Preclinical Studies with Apoptin’. Tijdstip: 9.45 uur  Promotie C. E. J. Sloots. Titel proefschrift: ‘Motility and Endosonographic Studies in Patients with Anorectal Disorders’. Tijdstip: 11.45 uur  Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert research-seminar: methodological focus ‘Shifting Preferences’. Klinische toepassing: ‘Kidney Transplantation: Exchanging Organs’. Sprekers: drs. Leonieke Kranenburg en dr. Jan Busschbach. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal C-113.  Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: Vierde flowcytometrie symposium Rotterdam, over nieuwe diagnostische toepassingen van flowcytometrie. Doelgroep: (medisch) immunologen, hematologen, klinisch chemici, laboratoriumartsen, pathologen, medisch microbiologen, internisten, kinderartsen, analisten en andere geïnteresseerden. Locatie: Beurs, World Trade Center te Rotterdam. Meer info: mw. Tanja Wilson tel. 010-408 76 69 of www.eur.nl/fgg/emco  iBMG organiseert seminar: ‘Is de embryowet een lichtgewicht?’. Spreker: Ernst Hulst. Locatie: Erasmus Universiteit Rotterdam, Woudestein, kamer L4-98. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Informatie: www.bmg.eur.nl/start.html  Capita Selecta organiseert lezing: 'Goed gevoed en nooit meer nuchter voor een operatie'. Spreker: mw. K. Freyer. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur.  Afdeling Epidemiologie organiseert klinisch researchseminar: ‘Kidney Transplantation: exchanging Organs’. Spreker: drs. Leonieke Kranenburg en dr. Jan Busschbach. Tijdstip: 12.30-13.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, C-113. 11 APRIL  Het Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC organiseert lezingencyclus: JNI Oncology Lectures. Titel lezing: 'Tissue Microarrays for High-throughput Molecular Pathology Research'. Spreker: Guido Sauter, University of Basel, Zwitserland. Tijdstip: 12.0013.00 uur. Locatie: Erasmus MC, Josephine Nefkens Instituut, vergaderzaal Be-425. Informatie: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010-408 83 64, [email protected] of dr. J. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected]

 Afdeling Epidemiologie organiseert lunchbijeenkomst getiteld: ‘Neuroleptic Agents and Sudden Cardiac Death’. Spreker: Sabine Strauss. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, Ee 21-69. 14 APRIL  Afdeling Hematologie houdt een presentatie, spreker: Joanna Prasher, onderwerp: ‘DNA Repair Mechanisms in Hematopoiesis and Leukemia’ en Meritxell Alberich Jorda, onderwerp: 'The Peripheral Cannabinoid Receptor Cb2 in Myeloid Leukemia'. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, kamer Ee 1318. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: Ans Mannens, tel. 408 77 56. 15 APRIL  iBMG organiseert seminar: ‘Opname beslissingen door de acute dienst psychiatrie’. Spreker: Gerrit Koopmans. Locatie: Erasmus Universiteit Rotterdam, Woudestein, kamer L4-98,. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Informatie: www.bmg.eur.nl/start.html  Afdeling Epidemiologie organiseert seminar: ‘Genetic Epidemiology of Multiple Slerosis’. Spreker: prof. G. C. Ebers, Dept of Neurology, Oxford, Engeland. Tijdstip: 13.0014.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, colloquiumzaal J. 16 APRIL  Promotie mw. C. M. E. Contant. Titel proefschrift: ‘Immediate Breast Reconstruction with a Subpectorally Placed Silicone Prothesis’. Tijdstip: 9.45 uur.  Geplande promotie R. C. W. Hutubessy. Tijdstip 11.45 uur.  Geplande promotie A. Mearadji. Tijdstip: 15.45 uur.  Capita Selecta organiseert lezing: 'Nurse practioner'. Spreker: mw. W. Ruigrok van der Werven, MA. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. 22 APRIL  iBMG organiseert seminar: ‘Age-sex standardisation revisited’. Spreker: Xander Koolman. Locatie: Erasmus Universiteit Rotterdam, Woudestein, kamer L4-98. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. www.bmg.eur.nl/start.html. 23 APRIL  Capita Selecta organiseert lezing: 'Crisispsychiatrie'. Spreker: drs. A.S. J. Wolters. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. 25 APRIL  Afdeling Epidemiologie organiseert lunchbijeenkomst: ‘Angiotensin-converting enzyme Gene Polymorphism and Carotid Artery Wall Thickness, a Meta analysis and Findings from the Rotterdam Study’ Spreker: Fakhredin Sayed, Tabatabaei, Erasmus MC. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, Ee 21-69. 28 APRIL  Afdeling Hematologie organiseert lezing: 'Genome-wide Genetic Screens to Dissect Oncogene Cooperation in Leukemia’. Spreker: Maarten van Lohuizen, Nederlands Kankerinstituut te Amsterdam. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, kamer Ee 1318, Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam.

Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 408 78 43. 2 MEI  Afdeling Epidemiologie organiseert lunchbijeenkomst: ‘The Performance of the Rotterdam Ischemic Heart Disease & Stroke Computer Simulation Model (RISC) in the US Population’. Spreker: Rogier Nijhuis, Erasmus MC. Tijdstip: 12.0013.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, Ee 21-69. 6 MEI  Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'Neurotrophins as New Mediators of Excitation in the Nervous System'. Spreker: Arthur Konnerth. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, colloquiumzaal K. www.eur.nl/fgg/neuro 6,7,8 MEI  Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert basiscursus Microchirurgie. Doelgroep: alle snijdende specialismen en OK-verpleegkundigen. Locatie: Erasmus MC. Meer info: mw. M. de Haan, tel. 010-408 75 84. 7 MEI  Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert researchseminar: Methodological focus ‘Unbalanced Randomisation’. Klinische toepassing: ‘MDCTA versus DSA in the Diagnostic Work-up of Peripheral Arterial Desease, a Randomized Controlled Trail’. Sprekers: drs. Marc Kock en dr. Karen Visser. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal C-113.  Capita Selecta organiseert lezing: 'Drugsverslaafden'. Spreker: mw. Drs. E. de Bie. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur.  Afdeling Epidemiologie organiseert clinical researchseminar getiteld: ‘MDCTA versus DSA in the Diagnostic Work-up of Peripheral Arterial Disease, a Randomized Controlled Trail’. Spreker: dr. Marc Kock en dr. Karen Visser. Tijdstip: 12.30-13.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, C-113. 8 MEI  Afdeling Endocrinologie organiseert lezing: 'Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism – Perceptions of Risk'. Spreker: Jane Franklyn, Birmingham, Engeland. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, colloquiumzaal Ee 579, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. A.O. Brinkmann, tel. 010-408 79 66. 9 MEI  Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert een eendagscursus 'Zenuwreconstructie'. Doelgroep: alle snijdende specialismen, traumatologen en OK-verpleegkundigen. Locatie: Erasmus MC. Meer info: mw. M. de Haan, tel. 408 75 84.  Afdeling Epidemiologie organiseert lunchbijeenkomst: ‘A new Method to Adjust for Comorbidity: Application in the Rotterdam Study’. Spreker: Wim van Dijck, Erasmus MC. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, Ee 21-69. Zie verder: www.erasmusmc.nl, Actueel, agenda.

MONITOR

april/mei 2003

31

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

Handen uit de mouwen www.erasmusmc.nl