MONITOR. Rugpijn? Ga toch fietsen Ritmestoornissen: terug in de maat. Focus: Thoraxcentrum Erasmus MC. Jaargang 32 nr

MONITOR

Jaargang 32 • nr. 6 • dec/jan 2004

Rugpijn? Ga toch fietsen Ritmestoornissen: terug in de maat Focus: Thoraxcentrum Erasmus MC

IN DE BORSTKAS

MONITOR FOCUS: THORAXCENTRUM ERASMUS MC

TILKUNDE Wie staat er bij stil dat verpleegkundigen ook de vaardigheid ‘tillen’ moeten beheersen? Bas van der Hoeven (links op de foto) zit al zo’n 35 jaar in het vak en heeft talloze patiënten in en uit bed getild. Ook met mensen van boven de honderd kilo heeft hij weinig moeite, vertelt hij: “Ik ben vrij lang, 1.86 meter, en wordt vaak door kleinere collega’s gevraagd om te helpen bij tillen. Erg? Helemaal niet, vaak doe ik het net zo lief alleen om dat dat het makkelijkste is. Onze patiënten krijgen drie tot vier keer per dag één gram paracetamol tegen tillen en alle andere pijnlijke handelingen. Dat werkt prima. De ervaring is wel dat een hartoperatie veel minder pijnlijk is dan een longoperatie. Mensen die aan hun longen zijn geopereerd krijgen via een katether in de rug een kanten-klaar mengsel pijnstilling. Je kunt de pijn niet 100% wegnemen, maar wel dempen.” “Wij stimuleren mensen zo snel mogelijk uit bed te komen. Onze patiënten hebben in het Thoraxcentrum ingrepen ondergaan aan het hart en de longen. Ze weten dat ze zo snel mogelijk mobiel moeten worden. Vooral bij gezette mensen en patiënten met overgewicht is dit van belang. Als zij lang in bed liggen, zakken de longen iets en wordt de ademhaling oppervlakkig. Het is juist beter als ze diep ademhalen, goed zuchten en flink ophoesten. Het sputum moet eruit, de ventilatie moet op gang komen. Natuurlijk is uit bed getild worden pijnlijk, maar patiënten die eenmaal plaats hebben genomen in een stoel, zitten prettig rechtop en willen er vaak niet meer uit. Hun dikke buik zit dan ook minder in de weg. Mijn ervaring is dat hun pijn in een stoel verminderd.” Wat doet hij als het misgaat tijdens het tillen? “Soms voel je patiënten verstarren. Ze trekken wit weg, gaan transpireren, hun ademhaling verandert. Je vóélt als verpleegkundige dat het fout gaat. In zo’n geval leg je de patiënt voorzichtig terug.” Tijdens zijn opleiding Verpleegkunde is wel aandacht geschonken aan de juiste werkhouding. Dit kon niet voorkomen dat Bas van der Hoeven een keer flink door z’n rug is gegaan. Bij een Mensendieck-therapeut leerde hij beter lopen, tillen, staan. Sindsdien zijn z’n klachten verdwenen. Dat is maar goed ook, want in Erasmus MC worden patiënten tot wel 130 kilo opgenomen. In de Verenigde Staten zijn overigens al patiënten geregistreerd van 250 kilo. n 2

dec/jan 2004

MONITOR

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

INHOUD FOCUS: THORAXCENTRUM ERASMUS MC

In de borstkas

Jaargang 32 • nr. 6 • dec/jan 2004

Pag. 2: Tilkunde Verpleegkundige vaardigheid Pag. 12: Wat zien ik? Draagbare echocardiograaf Pag. 13: Medische reality tv Tele-leren in de collegezaal Pag. 14, 15: Thoraxcentrum in actie Beelden van de werkvloer Pag. 16: Draagbare last Aangeboren hartafwijkingen Pagina 18: Stutten met stents Opmars drug eluting stents Pagina 20: Operabel of niet? Long- en asbestkanker Pagina 22: Missie (bijna) volbracht Hermans ervaringen Pagina 24: Mooi in de maat Aanpak hartritmestoornissen

Het Thoraxcentrum van Erasmus MC beschikt over een arsenaal van technieken om aandoeningen in de borstkas te lijf te gaan. Men kan bijvoorbeeld oprekken (dotteren), omleiden (bypass), stutten (met stents), ontvetten (met medicijnen), wegsnijden (tumor), vervangen (orgaantransplantatie), repareren (hartkleppen), implanteren (pacemakers, defibrillators), bevriezen (hartritmestoornissen) en verhitten (ook hartritmestoornissen). Sommige technieken vereisen dat de chirurg met twee handen diep in de borstkas arbeidt, bij andere draait het juist om de millimeter. Daar stemt de specialist z’n verrichtingen af op wat hij op beeldschermen ziet. Het klinkt allemaal als een werkplaats en eigenlijk is dat het ook, maar dan een voor het menselijk lichaam. Overigens sterven steeds minder mensen aan harten vaatziekten. Dat sinds de jaren zeventuig het aantal slachtoffers daalt, is volgens de Nederlandse Hartstichting te danken aan de toegenomen behandelingsmogelijkheden en ook aan de aanpak van de risicofactoren, zoals een verhoogde bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte. Verder is onze levensstijl gezonder geworden: het aantal rokende mannen nam af en de consumptie van vet verminderde. Ondanks dat blijven harten vaatziekten op de eerste plaats van doodsoorzaken in Nederland staan. Het aantal patiënten daalt, dus het Thoraxcentrum krijgt het minder druk, zou je zeggen. Het omgekeerde is waar. De Hartstichting schrijft: “De toegenomen behandelingsmogelijkheden hebben geleid tot een langere overleving van patiënten met een hartziekte, maar ook tot een toename van het aantal ziekenhuisopnamen, met name voor de behandeling van chronische aandoeningen, zoals hartfalen.” Wel verblijven patiënten veel korter dan vroeger in het ziekenhuis. Soms mogen ze na een ingreep al de volgende dag naar huis. Al het goede nieuws neemt niet weg dat in het jaar 2000 49.952 Nederlanders zijn overleden aan harten vaatziekten. Per dag zijn dit 137 sterfgevallen. Deze Monitor belicht enkele werkzaamheden van het Thoraxcentrum, vanaf pagina 12. Aan de orde komen onder meer stutten (met stents) en bevriezen en verhitten (tegen hartritmestoornissen). Niet alleen enkele technieken worden besproken, ook de patiënt staat centraal. Zo is het leven van volwassenen onderzocht die als kind aan een hartafwijking zijn geopereerd en vertelt patiënt Herman Campfens hoe hij verder leeft na de diagnose asbestkanker. Joop van de Leemput [email protected]

OOK HEEL BOEIEND… 4 5 6 9 10 28 30 31

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra Anesthesiologie: infoavond, zoek een droom uit Bewegingsapparaat: rugpijn? Ga toch fietsen Neurowetenschappen: Hans in balans Bewegingsapparaat: de lasten van steigerbouwers Kindergeneeskunde: onderzoek Generation R Reageerbuis: prof. Lex Eggermont Agenda: promoties, congressen, symposia Erasmus MC

De volgende Monitor verschijnt rond 7 februari 2004

MONITOR

dec/jan 2004

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. I PROMOTIES "Allochtonen willen schitteren, promoveren past niet in dat plaatje.”

Prof. Ruben Gowricharn, hoogleraar Multiculturele cohesie en transnationale vraagstukken aan de Universiteit van Tilburg zoekt naar een verklaring waarom universiteiten steeds meer Turkse, Marokkaanse en Surinaamse studenten trekken, die echter niet promoveren. Volgens hem haken ze af als ze horen dat ze tijdens hun promotieonderzoek vier jaar lang op een houtje moeten bijten. Omdat hun ouders vaak zijn getypeerd als losers willen de allochtone studenten ‘een BMW, een mooie vrouw of man, mooie kleding, een goed salaris.’ Deze studenten hebben, stelt Gowricharn, nadrukkelijk behoefte aan erkenning, om te laten zien: ik ben een respectabele allochtoon. Hij vindt het gebrek aan animo om te promoveren zorgelijk, omdat er zo in de toekomst weinig allochtone hoogleraren zullen komen. Prof. Gowricharn is zoon van een Surinaamse goudsmit. Hij begon zelf ooit met promotieonderzoek omdat hij structuur in z’n leven wilde: hij was destijds werkloos ‘en sliep een gat in de dag.’ Om de tijd te vullen is hij toen maar koloniale gegevens gaan bestuderen in het Rijksarchief te Den Haag. Uit: NRC Handelsblad.

4

dec/jan 2004

MONITOR

Verzameld door: Joop van de Leemput

I CARDIOLOGIE "Ook al gaan we gezonder leven, vroeg of laat krijg je toch problemen met de bloedvaten.”

Prof. Jos Roelandt, hoogleraar Cardiologie, verlaat na bijna 35 jaar werken Erasmus MC. Hij constateert dat de leeftijd weliswaar blijft toenemen (‘In 1950 was iemand van tachtig jaar echt heel oud. In 2020 zul je regelmatig een honderdjarige op straat tegenkomen’), maar aan die groei zit een einde. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC.


I NEUROWETENSCHAPPEN "De hersenen van vrouwen zijn beter uitgebalanceerd.”

Prof. Chris de Zeeuw van de afdeling Neurowetenschappen van Erasmus MC wijst erop dat bij vrouwen de verbinding tussen de linker- en rechter hersenhelft beter is ontwikkeld dan bij mannen. Mannen zijn door de minder goede verbinding wat autistisch van aard, maar kunnen dankzij dit ‘gebrek’ goed focussen. Ze beheersen hierdoor bepaalde vaardigheden, zoals schaken, beter dan vrouwen. Uit: Rotterdams Dagblad.

I KINDERGENEESKUNDE "De meedogenloze roep om de maakbaarheid van het bestaan biedt nauwelijks meer ruimte aan bijvoorbeeld medemensen met een uiterlijk stigma.”

Rob de Jong, kinderneurochirurg in Erasmus MC-Sophia zet zich in een ingezonden brief in het blad Medisch Contact af tegen collega’s die pasgeborenen met een ernstige handicap onder het mom van ‘barmhartigheid’ het leven niet gunnen. De Jong noemt dit ‘prenatale doding’. Onze levensbeschermende gezondheidszorg verandert in een levensrelativerende gezondheidszorg, stelt hij, waarin geen plaats meer is voor kinderen met een open rug, met het syndroom van Down en met een ernstig waterhoofd. I HUISARTSGENEESKUNDE "Integratie is pas werkelijk geslaagd als men een levenspartner uit een andere culturele groep niet op voorhand uitsluit.”

I ECONOMIE

I HUISARTSGENEESKUNDE

"Staan we pas op de dérde plaats?!”

"Foute medische diagnose is lonend.”

In de vorige Monitor werd een onderzoek van PricewaterhouseCoopers aangehaald waaruit bleek dat Erasmus MC op de derde plaats staat in de Top 100 Gezondheidszorg, na UMC Utrecht en de Open Ankh (gehandicaptenzorg). Deze lage klassering riep intern een ‘Feyenoord-reactie’ op: “Staan we pas op de dérde plaats?!’ Inderdaad, de derde plaats, want in het jaar van peiling, 2002, waren het ziekenhuis en de faculteit in Rotterdam nog niet samengegaan tot Erasmus MC. Worden de omzetten van die twee opgeteld, en dat gaat gebeuren, dan zal Erasmus MC naar verwachting de eerste plaats bezetten. Utrecht heeft al laten weten niet te zullen treuren om verlies van z’n toppositie: “Het is geen wedstrijd, natuurlijk.”

Prof. Peter van der Hoek, hoofddocent Financiën aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, somt in een column allerlei toestanden rond een verkeerde diagnose op. Zijn conclusie: de verzekering vergoedt alles wat de huisarts in rekening meent te moeten brengen, bijvoorbeeld 107,20 euro voor een verkeerde diagnose en een verzoek van de patiënt om opheldering van deze fout. “Er is geen financiële prikkel om goed werk af te leveren,” meent hij. Prof. Van der Hoek merkt op dat in China dorpelingen hun arts betaalden zo lang ze gezond bleven. Wie ziek werd, hoefde juist niet te betalen. De Chinese dokter had er dus belang bij om zieken zo snel mogelijk te genezen. Uit: Rotterdams Dagblad.

Stelling in promotie van huisarts Hans Harmsen, die aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op ‘cultuurverschillen in medische consulten’. Dr. Harmsen onderzocht hoe de communicatie verliep tussen 38 huisartsen en honderden allochtone patiënten. Meer hierover in Monitor nr. 6, 2001. Hans Harmsen is huisarts in Rotterdam-Charlois en ontvangt patiënten uit naar schatting dertig verschillende culturen. Hij is getrouwd met Sylvie Lo Fo Wong uit de Antillen, die ook huisarts is en met wie hij zijn praktijk deelt. I RUGKLACHTEN "Het beste beroep voor de rug is dat van postbode: je bent de hele dag een beetje in beweging.”

Het Rotterdams Dagblad haalt dr. Leo van Deursen van Erasmus MC aan, die is gepromoveerd op lage rugklachten; zie pagina 6, 7, 8.

NARCOSE Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Marco Oosten

Zoek een droom uit Patiënten die een ingreep onder narcose staat te wachten, kunnen voortaan een voorlichtingsavond bezoeken in Erasmus MC. Aan emoties geen gebrek: “Ik werd na een ruggenprik steenkoud wakker en de héle zaal was in paniek.”

at is m’n kans?’ - Een van de toeschouwers op de informatieavond van afgelopen november was een 88-jarige heer die ondanks zijn goede gezondheid (‘ik ben altijd bouwvakker geweest dus ik ken wel wat hebben’) enigszins bezorgd was of hij de komende liesbreukoperatie goed zou doorstaan. Dr. Markus Klimek, hoofd Anesthesiologie centrumlocatie Erasmus MC, stelde hem gerust: “Iemand die op eigen benen het ziekenhuis binnenloopt, heeft een reuzegrote kans dat-ie er ook weer op eigen benen uit gaat.” Als de oudere heer is vertokken om z’n metro te halen, voegt dr. Klimek daaraan toe: “Deze meneer is met de bus en metro vanuit Rotterdam-Zuid naar het ziekenhuis gekomen, en moest ook nog een stuk lopen. Met hem zit het wel snor.”

W

Geen garantie - De eerste vraag uit de zaal was echter meteen ‘de grote’: “Gaat het echt nooit mis?” Dr. Klimek: “Als het door de narcose mis gaat, is dat hoogst uitzonderlijk. Ik zal u het getal geven, u kunt zelf bepalen of dat geruststellend is of niet. Eén op de 200.000 patiënten met algehele narcose zal daarvan blijvende belemmering ondervinden. In Erasmus MC worden op alle locaties samen 20.000 patiënten per jaar geopereerd. Dit betekent dat het hier bij gemiddeld één patiënt in de tien jaar misgaat. Maar daar heeft u weinig aan. U wilt weten: gaat het bij mij mis? Ik kan daartegen geen garantie tekenen. Bij elke operatie worden de risico’s afgewogen tegen de baten. Daarbij is de vraag belangrijk: wat gebeurt er met de patiënt als we niet ingrijpen? Zo worden de plussen en minnen tegen elkaar afgezet. Het

gevoel speelt bij de risico-inschatting een rol. Soms horen patiënten vlak voor hun ingreep een griezelig verhaal. Dat is net alsof je gaat vliegen en in de vertrekhal hoort dat er zojuist een vliegtuig is neergestort.” Gemoedstoestand - De gemoedstoestand van de patiënt speelt volgens dr. Klimek een rol bij het doorstaan van de ingreep: “Het is geen grap dat wij tegen patiënten zeggen: ‘Zoek een leuke droom uit, denk aan een plezierige ervaring, oefen thuis met het terughalen van bijvoorbeeld een fijne vakantie.’ Wie positief en met vertrouwen een operatie ingaat, doorstaat deze beter dan iemand die met allerlei vreselijke beelden op de operatietafel ligt.” Stress merkbaar - Ook de informatiefilm die de patiënten te zien krijgen stelt het thema stress aan de orde. Anesthesiologen vertellen in de film: “Onze verantwoordelijkheid is patiënten rustig in slaap brengen. Wij nemen eigenlijk hun leven tijdelijk over. Is een patiënt te gestresst, dan is dat merkbaar tijdens de operatie.” Eerlijke film - Vooral de eerlijke toon van de film oogst waardering. Zo schrijft toeschouwer Ben van Dorp achteraf: “Gelukkig is niet

ANESTHESIOLOGIE geprobeerd er spannende infotainment met wilde beelden van te maken met bijbehorende bonkmuziek, rennende verpleegsters en driftig om zich heen spuitende en knoppendraaiende dokters. Vooral de gesprekken met de patiënten wekken veel vertrouwen omdat je toch altijd bewust of onbewust denkt dat de dokters toch wel in hun eigen straatje zullen praten.” Geheugenverlies - Het publiek wil ook weten of oudere mensen een vergrote kans lopen op geheugenverlies door de verdoving. Dr. Klimek: “Nee. Ik hoor wel eens klachten van senioren die zeggen na een operatie geen telefoonnummers meer te kunnen onthouden. Maar alle andere zaken waarbij het geheugen een rol speelt, gaan bij hen wel goed. Daaruit blijkt al dat het geheugenverlies niet aan de narcose kan worden geweten. Het is niet mogelijk om enkel en alleen het telefoongeheugen aan te tasten.” Helse ervaringen - Patiënten komen ook naar de informatieavond om hun ervaringen te delen, zo blijkt. Menigeen heeft er al een reeks operaties op zitten en wil z’n verhaal kwijt. Een heer die aan z’n hand zal worden geopereerd spreekt over een klaplong, plotse beroerte, zijn vrouw die een hele nacht helse pijnen leed, en: “Ik werd na een ruggenprik steenkoud wakker en de héle zaal was in paniek.” Zelf meehelpen - Een heer met darmkanker wil weten wat hij zelf kan doen om de operatie goed te laten verlopen. Dat blijken drie dingen: thuis oefenen met diep ademhalen en ophoesten, zodat men dit na de operatie ook kan en er geen vocht achterblijft onder in de longen (waarin schadelijke bacteriën kunnen groeien); thuis oefenen met een prettige situatie terughalen in je hoofd (om ontspannen de operatie in te gaan) en tot slot nuchter verschijnen op de operatie, na middennacht niets meer eten of drinken (wat thee of water mag wel). I Eerstvolgende info-avond: 10 dec., 17.00 uur. Locatie: Erasmus MC centrumlocatie, achter de KNO-poli. De bijeenkomsten zijn gratis en ook toegankelijk voor patiënten uit andere ziekenhuizen. Meer info: 010-463 37 13.

“Wij nemen het leven van de patiënt tijdelijk over” MONITOR

dec/jan 2004

5

6

dec/jan 2004

MONITOR

RUGPIJN Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Helen van Vliet

BEWEGEN

RUGPIJN? FIETSEN! Opmerkelijk: pijn in de onderrug wordt niet veroorzaakt door dagelijkse belasting van de rug. Onderzoek in Erasmus MC heeft dat voor het eerst aangetoond en haalt daarmee een bijna veertig jaar oud dogma onderuit. Conclusie: de patiënt moet geen bed-rust nemen, maar bijvoorbeeld gaan fietsen.

R

ust nemen heeft voor patiënten met lage rugpijn geen zin,” vertelt onderzoeker dr. Leo van Deursen. “Patiënten moeten juist meer gaan bewegen. Dat is nu voor het eerst wetenschappelijk onderbouwd.” Een belangrijke boodschap voor de medische wereld, want bij rugklachten schrijven veel artsen nog steeds bed-rust voor. Kost een fortuin - Lage rugklachten vormen wereldwijd een groot probleem. Maar liefst tachtig procent van de bevolking krijgt er in meer of mindere mate ooit last van. Mensen melden zich ziek of belanden erdoor in de WAO. Berekend is dat rugklachten de maatschappij in Nederland jaarlijks zo’n vijf miljard euro kosten. Desondanks is er weinig over rugpijn bekend. Bij negentig procent van de patiënten weet de arts niet wat er precies aan de hand is, wat de oorzaak van de rugpijn is en hoe die behandeld moet worden.

Niet lang in bed - Pas in 1986 klonken andere geluiden. Toen werd aangetoond dat het bij rugpijn niet zinvol is om langer dan twee dagen in bed te liggen. Integendeel, de rugklachten kunnen dan juist erger en chronisch worden. Velen zijn er inmiddels van overtuigd dat oefeningen en activiteiten de patiënt veel meer helpen. Fietsen, tennissen, hardlopen… het maakt niet uit, als de patiënt maar beweegt. Ook in Nederland is dat doorgedrongen tot de officiële medische kanalen en is in 1996 de richtlijn voor huisartsen aangepast. Maar de oude overtuiging blijkt bij veel artsen diep geworteld: bij een onderzoek onder Britse artsen in 2000 bleek dat de adviezen aan mensen met rugklachten nog steeds erg variëren en dat veel artsen hun patiënten nog steeds afraden om het werk of andere activiteiten te hervatten. Tussen je oren - Dr. Leo van Deursen is al twintig jaar actief als arts manuele geneeskunde, in Eindhoven. Elke dag ziet hij patiënten met lage rugklachten. “Maar we weten er nog heel weinig over. Artsen ver-

MONITOR

s

Druk vermijden - Rugklachten zijn al lang onderwerp van studie. In 1964 verrichtte de Zweedse onderzoeker Nachemson metingen aan de druk in de tussenwervelschijven. Hij vond dat bij tillen, zitten en bukken die druk hoger is dan bij staan en liggen. Automatisch werd toen aangeno-

men dat een hogere druk de pijn veroorzaakt. Patiënten moesten die druk vermijden door rust te houden en weinig te bewegen. Rust in bed werd de eerste keus voor behandeling van lage rugklachten.

dec/jan 2004

7

RUGPIJN BEWEGEN

DUITSERS TESTEN ‘BEWEEGSTOEL’ Een Duitse firma vond de resultaten van het promotieonderzoek van dr. Leo van Deursen zo veelbelovend dat die de stoel met bewegende zitting (zie artikel) in productie heeft genomen. “Misschien komt de stoel zelfs in het ziekenfonds,” weet dr. Leo van Deursen. “In Duitsland is het onderzoek naar rugklachten enthousiast opgepikt. Daar zijn 280 werkplekken ingericht waar men wil onderzoeken hoe het gaat met de rugklachten en het ziekteverzuim als je de bewegende stoel gebruikt. De beweging van de zitting is overigens nauwelijks voelbaar en zal het werk niet verstoren.” Misschien kunnen, behalve de bureaustoel, nog andere ‘rugproducten’ worden ontwikkeld, zoals corsetten, stahulpen of oefenapparatuur. Op de site van Ergodynamics, het bedrijf van Van Deursen, is al sprake van relaxfauteuils en autostoelen met bewegende zittingen. Op deze site staat tevens het promotieonderzoek gepubliceerd. Zie op internet: www.ergodynamics.com.

tellen de patiënt meestal: doe maar rustig aan en luister naar je rug. Eigenlijk is alleen het tweede deel van dat advies goed. Want patiënten zeggen vaak dat ze geen last van hun rug hebben als ze in beweging blijven. In hun omgeving stuiten ze regelmatig op onbegrip. Horen ze: ‘Het zal wel tussen je oren zitten, want net stond je nog te tennissen en had je nergens last van.’ In de dagelijkse praktijk lijkt niet de mate van belasting, maar veel meer de mate van beweging belangrijk voor rugpatiënten.” Terug naar af - Leo van Deursen wilde er nu wel eens het fijne van weten en besloot er onderzoek naar te doen. Dat deed hij op de afdeling Biomedische Natuurkunde en Technologie, gevestigd hoog in ‘de koelkast’: het witte gebouw van Erasmus MC. Hij ging helemaal terug naar af en stelde zich als eerste de vraag: is de druk in de tussenwervelschijven inderdaad verantwoordelijk voor de rugklachten, zoals meer dan dertig jaar is verondersteld? Bij een aantal personen onderzocht hij de drukbelasting op de rug met een stadiometer, een apparaat dat de lengte van de wervelkolom kan meten. Door de zwaartekracht is die lengte niet constant, maar fluctueert een klein beetje. De rug zakt in de loop van de dag in en wordt ’s nachts weer langer. Het gaat om ongeveer één procent van de lichaamslengte. Hoe hoger de drukbelasting op de rug, des te meer de wervelkolom krimpt. Bij de proefpersonen werd de krimp gemeten tijdens vijf activiteiten: zitten, staan, liggen, lopen en fietsen. De hoogste waarde (en daarmee de hoogste druk) werd gemeten tijdens lopen en staan, de laagste tijdens liggen. Maar juist bij staan en liggen voelen patiënten de pijn in hun rug, en veel minder bij lopen en fietsen. Van Deursen kan maar één conclusie trekken: “De druk in de tussenwervelschijf houdt géén verband met de pijn die men voelt.” Bewegingen meten - Zijn volgende vraag was wat de pijn dan wèl veroorzaakt: is er een parameter die een relatie heeft met het optreden van rug-

“Het oude dogma ‘veel rust nemen’ kan voorgoed overboord” 8

dec/jan 2004

MONITOR

pijn? Om dat na te gaan werd het aantal draaibewegingen om de lengteas van de wervelkolom gemeten tijdens de vijf genoemde activiteiten. Dat aantal werd vergeleken met de pijnscore. En wat bleek: hoe meer draaibewegingen de rug maakt, des te minder pijn men voelt. “De meeste draaibewegingen maak je tijdens lopen en fietsen,” vertelt Van Deursen. “Dat zijn precies de activiteiten waarbij patiënten het minst last hebben van hun rug. Dit toont duidelijk aan dat rugpatiënten meer baat hebben bij bewegen dan bij rust. Vooral fietsen is erg goed. Het oude dogma ‘veel rust nemen’ kan nu voorgoed overboord.” Test bureaustoel - Om zijn nieuwe theorie van de draaibewegingen verder te toetsen, is een bureaustoel gemaakt waarvan de zitting continu een klein beetje (ongeveer één graad) horizontaal heen en weer beweegt, terwijl de rugleuning op zijn plaats blijft. In totaal honderdtwintig rugpatiënten namen een uur lang plaats op de stoel. Bij zestig patiënten bewoog de zitting niet en zij kregen tijdens het zitten veel meer last van hun rug. Bij de andere patiënten bleken de draaibewegingen van de stoel de rugpijn te verlichten. Dr. Van Deursen: “Sommigen hadden na een uur helemaal geen last meer van hun rug. Dat was voor hen een heel bijzondere ervaring.” Ook voorkómen? - Het is nog niet duidelijk waarom de draaibewegingen in de wervelkolom de pijn verlichten. Dr. Van Deursen kan daar alleen nog maar naar gissen: “De tussenwervelschijf komt omhoog bij draaiing. Misschien heeft dat er mee te maken. Of misschien worden de rugspieren gestimuleerd, waardoor een betere doorbloeding ontstaat. We weten het nog niet. We hebben wel gezocht naar een optimale frequentie van de draaiende beweging. Het effect bleek groter bij de laagst gemeten frequentie van 2,5 slagen per minuut. Ook dat kunnen we nog niet verklaren.” Nu bekend is dat draaibewegingen in de wervelkolom rugpijn kunnen verminderen, is het ook interessant te onderzoeken of rugpijn daarmee is te voorkómen. Volgens dr. Van Deursen is dat een volgende stap in het onderzoek. Grote stap vooruit - Leo van Deursen is inmiddels op zijn onderzoek ‘Lage rugpijn en dagelijkse activiteiten’ gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zijn promotor, prof. ir. Chris Snijders, vindt de studie

een geweldige stap vooruit. “Dit onderzoek haalt een algemeen aanvaard idee onderuit, namelijk dat de druk tussen de wervels rugpijn veroorzaakt. Dat wordt nog dagelijks tegen patiënten gezegd. Maar er is nooit wetenschappelijk bewijs voor geleverd en dat is eigenlijk een blamage. Bovendien wisten we intuïtief al dat bewegen beter is, juist omdat we dat altijd van patiënten zelf horen.” Vader en zoon - Prof. Snijders is hoofd van de afdeling Biomedische Natuurkunde en Technologie in Erasmus MC en daarnaast hoogleraar Medische Technologie aan de Technische Universiteit Delft. Hij was ook promotor van de zoon van Van Deursen, die werktuigbouwkundige is. Veel onderzoek heeft Van Deursen samen met zijn zoon uitgevoerd. Prof. Snijders vindt de afdeling Medische Technologie in Erasmus MC een unieke plek om dit soort onderzoek te doen. “Natuurkundigen en artsen werken hier rechtstreeks samen. Onze promovendi hebben zeer verschillende achtergronden, bijvoorbeeld wiskundig, natuurkundig of medisch. Met dit onderzoek is het nu voor het eerst gelukt een mechanische parameter te vinden die verband houdt met rugpijn. Daarmee slaat het onderzoek naar rugpijn een heel andere richting in.” I

EVENWICHTSSTOORNISSEN Tekst: Joop van de Leemput


NEUROWETENSCHAPPEN

Hans in balans Op onverwachte momenten lijden aan evenwichtsstoornissen maakt het leven lastig. Met een door Fokker Control Systems gebouwd platform willen neurowetenschappers vat krijgen op dit soort klachten. olle rit in de Python - In de stoel zit Hans, voluit dr. Hans van der Steen. Hij is neuro-fysioloog, zeg maar: onderzoeker van het zenuwstelsel. Dr. Van der Steen: “Hoe handhaven wij ons evenwicht? Waarom wil de ene persoon wel tien keer in de Python van de Efteling en komt de ander daar na één rit groen van misselijkheid uit? Waarom kan een turnster ogenschijnlijk moeiteloos over een evenwichtsbalk lopen, terwijl andere mensen zó duizelig zijn dat ze niet eens kunnen staan? Dat heeft allemaal te maken met ons evenwichtsorgaan. In Erasmus MC proberen we de achtergronden daarvan te ontrafelen, samen met de afdeling KNO. Hiervoor is dit nieuwe beweegbare platform ontwikkeld.”

D

Waar ligt het defect? - Patiënten met ernstige evenwichtsstoornissen krijgen van hun arts te horen: ‘U heeft last van duizeligheid.’ Artsen weten wel dat er een verstoring plaatsvindt in de onderlinge afstemming van de signalen, maar kunnen niet aanwijzen wáár in het evenwichtorgaan het defect ligt. Met het platform gaan onderzoekers proberen de exacte plek waar het misgaat te traceren. Werking evenwichtsorgaan - Het evenwichtsorgaan zit bij mensen (en de meeste andere zoogdieren) samen met het gehoororgaan goed ingepakt in het rotsbeen. Dit is een sterke botmassa in de schedel. Het evenwichtsorgaan bestaat uit twee onderdelen: de otolieten en de halfcirkelvormige organen, die elk een eigen functie hebben. Van beide

hebben we er twee, één links en één rechts in het hoofd. De otolieten gebruiken we als we in een lift staan, of in een wegrijdende bus, tram of metro. Deze registreren via afbuigende haarcellen (stereocilia) lineaire versnellingen. Draaien we ons hoofd, dan wordt dit geregistreerd door de halfcirkelvormige kanalen. Hierbij wordt een stroperige vloeistof (de endolymfe) verplaatst.

Ultragevoelige haartjes - Ons evenwichtsorgaan is ultragevoelig. De haren aan de bovenkant van de zintuigcellen zijn in staat 0,0000001 millimeter buiging op te merken. Maar bij sommige mensen gaat er iets mis tussen de signalen die het evenwichtsorgaan afgeeft en de verwerking hiervan door hersenen. Vaak worden deze mensen duizelig doordat de signalen aan één kant zijn uitgevallen. Bewegen naar alle kanten - Op het nieuwe platform wordt de proefpersoon of patiënt naar álle kanten gedraaid terwijl hij naar bewegende stippen op een scherm kijkt. Vanuit de bedieningskamer kan de patiënt links-rechts, voorachter en omhoog-omlaag worden bewogen. Dit soort simulator is ook in gebruik bij autotests, pilotentraining, in de duikboot- en scheepvaartindustrie en in de ruimtevaart. Stoppen met noodknop - Dr. Mark Houben bestuurt het platform vanuit de bedieningskamer. Voor veel gezonde proefpersonen, vertelt hij, kan de beweging niet extreem genoeg zijn. “Het platform kan hard en heftig bewegen, maar niet over de kop zoals in een achtbaan. Naast de stoel zit een noodknop. Drukt de proefpersoon erop, dan staat het platform meteen stil.” Terwijl Mark het platform bestuurt, ziet hij op een beeldscherm de ogen van de proefpersoon afgebeeld. Die zijn zó levensecht dat de computer hem in de gaten lijkt te houden (zie foto onder). Van patiënt tot cel - Alle oogmetingen samen moeten uiteindelijk de exacte plaats van het defect in het evenwichtsorgaan lokaliseren. Dit onderzoek gaat van gedragsniveau (hoe reageert de patiënt?) tot celniveau (wat gebeurt er als de haartjes in de stereocilia afbuigen?) ZonMW heeft er 900.000 euro beschikbaar voor gesteld. I

MONITOR

dec/jan 2004

9

TE ZWAAR, TE HOOG, TE LANG Klachten, uitval steigerbouwers Wetenschappers van Erasmus MC zijn met vragenlijsten en een Turkse tolk de steigers opgeklommen. Hun doel was werkgerelateerde klachten en aandoeningen van het ‘bewegingsapparaat’ in kaart te brengen. orenhoog ziekteverzuim Aanleiding voor zijn promotieonderzoek was de situatie bij het steigerbouwbedrijf waar dr. Leo Elders sinds 1996 zelf actief is als bedrijfsarts. “Ik kwam daar in aanraking met een torenhoog ziekteverzuim als gevolg van lage rugklachten. Zo’n 16 tot 17 % van de mannen belandde uiteindelijk in de WAO. In dertig jaar waren 310 werknemers uitgestroomd. Dat was bijna de huidige grootte van het bedrijf! Je vraagt je dan af: hoe dat kan? En wat doe je eraan?” Samen met de Maetis Arbo, het steigerbouwbedrijf en Erasmus MC, waar hij werkt als docent Bedrijfsgezondheidszorg, besloot dr. Elders daar systematisch onderzoek naar te doen. Voordeel was dat het steigerbouwbedrijf een eigen medische dienst had die de afgelopen dertig jaar veel gegevens had verzameld.

T

Rugscholing volgen - Dr. Elders dook eerst in de medische literatuur, om te zien wat er over het fenomeen ‘werkgerelateerde aandoeningen van het bewegingsapparaat bij steigerbouwers’ was verschenen. Dat bleken meer dan vijfhonderd artikelen. Maar slechts in twaalf gevallen was met behulp van 10

dec/jan 2004

MONITOR

een controlegroep bekeken of interventie ook daadwerkelijk had geholpen. Duidelijk was dat ingrijpen na zestig dagen, dus na ongeveer 7 à 8 weken, het beste effect had. Verschillende type rugklachten vereisen verschillende typen zorg. Voor zogenaamde sub-acute fase heeft een zieke werknemer eventueel al medicijnen voorgeschreven gekregen en is hij doorverwezen naar een fysiotherapeut, chiropractor of specialist. De artikelen gaven aan dat na deze fase een multidisciplinaire aanpak van lage rugklachten het beste werkt om een werknemer weer de steiger op te krijgen. Voorlichting dus, naast oefeningen en rugscholing. Elk dag 15.000 kilo tillen - Dr. Elders en enkele assistent-onderzoekers namen vervolgens het heft in handen en gingen de steigers op om 288 werknemers mondeling vragenlijsten af te nemen. “Sommige arbeiders kunnen goed met hun handen werken, maar hebben nooit verdere scholing gehad en kunnen niet lezen en schrijven. Bovendien was er een aanzienlijke groep van ongeveer zeventig man van Turkse afkomst. Hen hebben we met een tolk benaderd. Via de vragenlijst werd behalve naar fysieke factoren ook

STEIGERBOUWERS Tekst: Suzanne Odijk

PAPIEREN STELLINGEN Bij elk proefschrift horen stellingen. Drie opmerkelijke stellingen van dr. Leo Elders luiden als volgt: n Bij onderzoek in een multiculturele populatie moet analyse van het effect van etniciteit worden overwogen. n Voor een goede reïntegratie van arbeidsongeschikte allochtone werknemers is een succesvol verlopen integratie een voorwaarde. n Gezien de grote maatschappelijke belangstelling voor verzuimbeleid is het opvallend dat in veel bedrijven een goede verzuimregistratie ontbreekt. Elders proefschrift ‘Werkgerelateerde aandoeningen van het bewegingsapparaat bij steigerbouwers’ staat gepubliceerd op internet: www.erasmusmc.nl, klik op ‘promoties’.

naar psychosociale aspecten gekeken, en de individuele gezondheid. Gelijktijdig liep er een werkplekonderzoek naar de mate van belasting.” “Steigerbouwer is een van de zwaarste beroepen in Nederland. Een werknemer tilt ongeveer 5000 tot 15.000 kilo per dag. Dat is nog los van de tien kilo spullen en bescherming die hij altijd bij zich draagt, zoals helm, schoenen, hamer, veiligheidsgordel en tas met spies. Lage rugklachten hangen samen met gebogen en gedraaid werken en het tillen boven je hoofd. Daar komt bij dat de werkdruk en het werktempo hoog zijn,” vertelt dr. Elders. Verschil Nederlanders-Turken Lichamelijke belasting blijkt doorslaggevend voor het verzuim. FacRUGBOEK Bijna één miljoen Nederlanders zitten in de WAO, een groot deel van hen wegens rugklachten, zo meldt de stichting September, die zonder winstoogmerk het ‘Zorgboek Rugpijn’ heeft uitgegeven. Hierin worden oorzaken van rugpijn op een rij gezet, nieuwe behandelmethoden belicht en bijbehorende medicijnen uitgelegd. Aan dit boek hebben allerlei medici, ook van Erasmus MC meegewerkt, uit de vakgebieden revalidatie, fysiotherapie, verpleegkunde, reumatologie, orthopedie, pijnbestrijding en farmacie. Het is geen roman om in één keer uit te lezen, zeggen de samenstellers, maar een naslagwerk met trefwoorden, samenvattingen en rugoefeningen. Het ‘Zorgboek Rugpijn’ is te bestellen via apotheken, prijs 17 euro, 184 pagina’s, ISBN 9072248635.


toren als de situatie thuis of de omgang met collega’s spelen niet of amper een rol. De lichamelijke belasting in de steigerbouw is hoog en veroorzaakt veelal kortdurend ziekteverzuim: minder dan veertien dagen. Ernstige lage rugklachten leiden tot kort- én langdurig ziekteverzuim. Opvallend resultaat leverde de onderzochte groep Turkse werknemers op. In de afgelopen twintig jaar belandden zij 2,5 keer vaker in de WAO dan hun Nederlandse collega’s. Als oorzaak suggereert dr. Elders dat zij ouder zijn als ze met het werk beginnen, hoewel toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg ook een rol kunnen spelen. Of bijvoorbeeld hun lage mobiliteit op de arbeidsmarkt. Het blijft gissen naar goede verklaringen. Co-promoter dr. ir. Lex Burdorf, universitair hoofddocent Maatschappelijke Gezondheidszorg, zegt hierover: “Het bleek not done om ‘etniciteit’ als factor op te nemen. De wetenschappelijke tijdschriften waar we de artikelen over dit onderwerp heen stuurden durfden er veelal niet aan: of het leek hun een bevestiging van Turken discrimineren - het laatste wat wij willen - of ze voeren aan dat onze statistische werkwijze niet juist was. En dat terwijl beide groepen werknemers exact dezelfde werkzaamheden verrichten.” Zo noemt dr. Burdorf ook de nu lopende discussie over langer doorwerken om je pensioen te bereiken een heet hangijzer. “Dat is een maatregel die bedacht is door mensen die achter een bureau werken. Het is een onmogelijkheid om veertig jaar op een steiger te staan. Daar zijn werkgevers, werknemers en vakbonden het over eens.”

ZIEKTEVERZUIM

Permanente spierverlamming - De onderzoekers stellen dat arbeidsongeschiktheid bij steigerbouwers niet altijd is te voorkomen. Door het dragen van te veel materiaal op de schouders kan bij steigerbouwers een permanente spierverlamming in de schouder ontstaan. Minder gewicht op de schouders en het gebruik van schouderbeschermers (in de werkkleding) kan klachten en uitval voorkomen. Inmiddels loopt, sinds april 2002, naar aanleiding van dr. Elders proefschrift, het Loopbaantraject Bouw. Met dit landelijk project wordt getracht uitval via de WAO te voorkomen. En vallen steigerbouwers toch uit, dan wordt geprobeerd om hen tijdig bij te scholen, zodat ze toch aan het werk kunnen blijven, desnoods op een plek buiten de steigerbouw. I

Voorkeur voor de huisarts - Een ander opvallend onderzoeksresultaat is dat steigerbouwers met hun klachten eerder naar hun huisarts gaan dan naar hun bedrijfsarts. Dr. Burdorf: “Er werken in Nederland zeven miljoen mensen die zijn gekoppeld aan een arbodienst of bedrijfsarts. Het lijkt een open deur intrappen: om zicht te krijgen op de populaties moeten de werknemers en hun arbeidsomstandigheden worden onderzocht. Dat gebeurt echter niet. In de praktijk worden vaak maatregelen verzonnen zonder dat duidelijk is of dat wat oplevert.” Dr. Elders: “Van evidence based onderzoek, zoals dat in ziekenhuizen gebeurt, is geen sprake. In veel bedrijven ontbreekt bijvoorbeeld een goede verzuimregistratie. Ondernemingen hebben weinig zicht op het resultaat van maatregelen die zijn gericht op reïntegratie van zieke werknemers.” MONITOR

dec/jan 2004

11

FOCUS: THORAXCENTRUM ERASMUS MC

Tekst Joop van de Leemput

Beeld Levien Willemse

Wat zien ik? Het onzichtbare wordt zichtbaar: studenten kunnen hun kloppend hart voortaan ‘live’ in beeld brengen met een draagbare echocardiograaf. Tot voor kort konden studenten Geneeskunde het hart bestuderen in de snijzaal, in leerboeken, in instructiefilms en als model of preparaat. Maar nergens klopte het, behalve in de catheterisatie- en operatiekamers en daartoe hebben studenten in het begin van hun studie geen toegang. Nu kunnen ze met een draagbaar apparaat van Philips, genaamd OptiGo, ‘de rode motor’ levend in beeld krijgen. “Het is realistisch, je ziet het hart echt kloppen. De echocardiograaf maakt het hart veel herkenbaarder dan bijvoorbeeld een elektrocardiogram,” vertelt derdejaars Shidan de Vries. “Voorafgaand aan de les met de draagbare echocardiograaf hebben we filmfragmenten gezien van patiënten met hartaandoeningen. De docent vroeg steeds: ‘Wat zien we?’, de studenten moeten de afwijkingen aanwijzen, bijvoorbeeld een hartklep die vreemd wappert. Daarna gingen studenten met het apparaat op elkaar oefenen. Uiteraard krijg je dan alleen gezonde harten in beeld, maar ook dat is nuttig. Je moet immers weten hoe de situatie in de borstkas normaal is en hartstructuren kunnen herkennen.” Om helder beeld met de draagbare echocardiograaf te krijgen, is wel enige oefening vereist. De patiënt wordt eerst op de zijkant gelegd, zodat het hart meer naar voren komt te liggen. Vervolgens wordt gel op de ‘camerastaaf’ gesmeerd, om de beelden binnen te halen. Dit onderzoek is veilig, in tegenstelling tot bijvoorbeeld doorlichting met röntgenstralen. De echocardiograaf kan bijvoorbeeld vocht rond het hart, lekkende hartkleppen, een verdikte hartwand en een vergroot hart laten zien. Prof. Jos Roelandt, hoogleraar Cardiologie, verbaast zich erover dat dit soort innovaties nu pas z’n intrede doet: “Wij leven in een tijdperk dat we kunnen landen op Mars en nog steeds luisteren artsen naar het hart, met een stethoscoop. De techniek van luisteren dateert nota bene van de farao’s, zo blijkt uit teksten op papyrusrollen. Vijfduizend jaar is er dus niets veranderd! De stethoscoop is een onbetrouwbaar apparaat voor diagnostiek. Gebleken is dat zelfs ervaren artsen er tot 80% fouten mee maken. De draagbare echocardiograaf is daarentegen betrouwbaar, zelfs bij beginners.” Dit soort apparaten is volgens prof. Roelandt het begin van wat komen gaat. “Computers zullen op veel gebieden het menselijk brein overtreffen. Met hoogwaardige technologie zullen harten vaatrisico’s eerder in kaart worden gebracht. Bij patiënten die nu in het ziekenhuis komen, is het kwaad al geschied, bijvoorbeeld een hartinfarct. De behandeling is eigenlijk altijd te laat. In de toekomst kunnen allerlei hartaandoeningen worden voorkomen vóórdat er klachten optreden, namelijk door hele kleine afwijkingen in beeld te brengen en preventief in te grijpen.” Prof. Jos Roelandt gaat met emeritaat (pensioen). Jammer, zo liet hij weten in Scanner, de personeelskrant van Erasmus MC. “Als ik kijk naar de mogelijkheden, wou ik dat ik nu 35 was, in plaats van 65.” I 12 MONITOR

okt/nov 2003

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput


THORAXCENTRUM ERASMUS MC

Medische reality tv

Tele-leren zet het medisch onderwijs en de wetenschap op z’n kop. Studenten en professionals kunnen voortaan vanuit de collegezaal via beeldschermen rechtstreeks volgen wat zich in de behandelkamer afspeelt: “Niets overtreft de werkelijkheid.” rasmus MC is als een van de eerste academische centra gestart met het geven van tele-colleges aan studenten Geneeskunde. Dit zijn bijeenkomsten waarbij de studenten vanuit de collegezaal rechtstreeks kunnen meekijken en meeluisteren in de behandelkamer. De patiënt vertelt daar z’n verhaal en bijvoorbeeld de cardioloog verricht onderzoek. Vanuit de collegezaal kunnen vragen worden gesteld, vanuit de behandelkamer direct beantwoord; het geheel is interactief.

E

Hartspier opgemeten - Cardioloog prof. Jos Roelandt, een van de motoren achter het tele-leren, vertelt: “Zo’n college is door studenten pasgeleden als ‘beste’ beoordeeld. Wat ze zien, heeft grote impact. Het maakt véél meer indruk dat een tekst met grafiekjes uit een leerboek. Bijvoorbeeld, de patiënt van het eerste tele-college, afgelopen september, had een hoge bloeddruk. Wat is daarvan het gevolg? Dat wisten de studenten niet, want het waren eerstejaars. Het gevolg is een dikke hartspier, door het harde pompen dat noodzakelijk is. Vergelijk het maar met opgezette schouders na een flink potje tennissen. Tijdens het tele-college werd het meetlint erbij gepakt en de hartspier ter plekke opgemeten. Die bleek inderdaad twee centimeter dik, in plaats van één.” Geen schroom meer - Een voordeel van tele-colleges is dat patiënten hun schroom laten varen om hun verhaal te vertellen. Voorheen traden patiënten of acteurs op in de collegezaal. Zij werden op een bed naar binnen gereden, waar driehonderd studenten vol

verwachting zaten te wachten. Gevolg was dat de patiënt dichtsloeg en de gestelde vragen uiterst bondig beantwoordde. Ook kwam het menigmaal voor dat een patiënt die vrijdag had toegestemd om op te treden, maandagochtend per telefoon annuleerde. Met als gevolg dat het geplande college in het water viel. “Met tele-leren is deze barrière weg. De patiënt is beter op z’n gemak met alleen de arts in een afzonderlijke kamer. De camera die rechtstreeks alles registreert vormt blijkbaar geen hindernis. We willen binnenkort ook ‘live’ vanuit de operatiekamers gaan uitzenden. Daarbij zal een camera worden vastgeschroefd in de lamp die boven de operatietafel hangt. Zo kunnen studenten in de collegezaal precies zien wat in het belichtte operatiegebied gebeurt. De patiënt blijft anoniem, want z’n gezicht komt niet in beeld.” Prachtige realiteit - “Niets overtreft de werkelijkheid,” vindt prof. Roelandt. “Ik heb pasgeleden rondgetoerd in Massachusetts, de Verenigde Staten; prachtige bossen,

herfstbladeren in talloze tinten en liefelijke dorpjes. Ik had dat thuis allemaal kunnen opzoeken in reisgidsen, maar is dat hetzelfde? Nee. Hetzelfde geldt voor geneeskundig onderwijs. Voor het eerst zien hoe een chirurg daadwerkelijk een kunstklep inzet, met al die draadjes die niet in de war mogen raken, dat vergeet je nooit meer. Studenten stellen bovendien makkelijker vragen. Is een patiënt in de collegezaak, dan volgt soms een doodse stilte, zeker bij eerstejaars. Maar is die patiënt op het beeldscherm te zien, dan branden ze los. Bovendien kan dit soort college in de toekomst worden gevolgd door studerende huisvrouwen die thuis kinderen hebben en geen oppas kunnen regelen.” Dol op complicaties - Direct uitgezonden operaties zijn tot nu toe vooral voorbehouden aan medische professionals. Zoals laatst, toen enkele nieuwe behandeltechnieken tijdens een hartoperatie in Erasmus MC via de satelliet direct waren te zien op een congres voor cardiologen in Parijs. Meer dan 1500 cardiologen aanschouwden wat op de Rotterdamse operatietafel in het Thoraxcentrum geschiedde. Zelfs voor deze professionals blijft dit soort demonstraties smullen. “Professionals komen bij deze congressen in Parijs en Washington in grote getale opdagen, de zaal zit altijd stampvol. En waarom? Men hoopt op complicaties!” lacht prof. Roelandt, voor wie dit geen probleem is. “Dankzij complicaties boeken we vooruitgang. Daarvan leren we, daarop is onze ervaring gebaseerd. Nee, tot nu toe is nog nooit een patiënt gestorven tijdens een tele-operatie.” Aandacht verslapt niet - Patiënten hoeven niet te vrezen dat de arts minder aandacht voor hen heeft door een tele-demonstratie, omdat de aandacht dan verdeeld moet worden tussen college geven en medisch handelen. “Ook in de normale operatiekamer zijn altijd studenten en assistenten aanwezig die voortdurend vragen stellen. Artsen zijn daaraan gewend,” besluit prof. Roelandt. I

Zelfs voor professionals blijven deze demonstraties smullen dec/jan 2004

MONITOR 13

In de OK Een test: Bekijk de fotopagina, wat valt u op? Wij vroegen dit vijf mensen en allemaal wezen ze de ‘lapjes vlees’ aan, linksonder. “Het zijn gaasjes met bloed,” corrigeert OK-assistent Jeannette Duys van het Thoraxcentrum. “Het rek bevat tien haakjes, waaraan tien gebruikte gaasjes komen te hangen. Deze worden gewogen om te zien hoeveel bloed de patiënt verloren heeft. Bij elke operatie zijn twee OK-assistenten actief en zij tellen allebei het aantal gaasjes; een dubbelcontrole dus. Ook kleine instrumenten worden steeds door twee paar ogen geteld. Er mag niets kwijtraken.” Zij kent de krantenberichten wel, waarin wordt gemeld dat een patiënt heeft rondgelopen met een schaar, of pincet in z’n lijf. Jeannette: “Dat er iets kwijtraakt, is op zich wel begrijpelijk. Het gaat immers om hele grote ingrepen, waarbij de borstkas helemaal openligt. Maar je denkt toch: hoe kan dat nou? Blijkbaar is de controle niet goed geweest. Wij zijn ook wel eens dingen kwijt en zoeken dan alles af, de operatietafel, de afvalzakken en uiteraard ook het operatiegebied van de patiënt. Het verlorene komt dan altijd weer terecht. Stél dat dit niet zo zou zijn, dan wordt een röntgenfoto van de patiënt gemaakt. In elk gaasje zit een röntgendraadje, dus als er één is achtergebleven, is dat zichtbaar op de foto.” Omdat in het Thoraxcentrum grote operaties plaatsvinden, staat het personeel daar onder groter druk dan bij kleine, reguliere ingrepen. Maar juist dát trok haar aan. “Ik heb hiervoor jaren in het Havenziekenhuis gewerkt, maar op een gegeven moment had ik het wel gezien. Ik wilde werken in een team waar je er toe doet, waar je het gevoel hebt: hier ben ik nuttig. Toen ik op het Thoraxcentrum kwam kijken, viel het kwartje. Het werk van de OK-assistenten vormt daar een belangrijk onderdeel van de operatie. Als ik alleen maar vijf of zes instrumentjes hoef aan te reiken, geeft mij dat minder voldoening.” Een OK-assistent moet een goede conditie hebben en stressbestendig zijn, zegt Jeannette: “Grote operaties in de borstkas duren vier tot acht uur. Maar er zijn uitzonderingen, waarbij de ingreep zaterdagochtend begint en pas zondagochtend klaar is. En zelfs als alles naar wens loopt, vergt bijvoorbeeld een open hartoperatie toch nog drie uur ‘snij-tijd’, zoals wij dan noemen.” Erasmus MC telt meer dan 25 operatiekamers, inclusief die van Erasmus MC-Daniel den Hoed en van Erasmus MC-Sophia, en heeft een eigen opleiding tot OK-assistent. Deze is op HBO-niveau en duurt drie jaar. Meer info: www.erasmusmc.nl/opleidingsinstuut. Tel. 010-463 20 35, hr. Cees van der Sluis, afdeling Personeel en Organisatie. Zie ook de websites van de beroepsverenigingen voor operatieassistenten, www.lvo.nl, en anesthesiemedewerkers, www.nvam./nl I

14

dec/jan 2004

MONITOR

FOCUS: Beeld: Levien Willemse


MONITOR

dec/jan 2004

15

Een draagbare last Kinderen met aangeboren hartafwijking nu volwassen De eerste generatie kinderen die is geopereerd aan een aangeboren hartafwijking passeert inmiddels de dertig. Ze zijn volwassen geworden dankzij de kindercardiologie, kinderhartchirurgie en de opkomst van de hartlong-machine. Hoe gaat het met hen? “Hartstikke goed,” blijkt uit een Rotterdamse dubbelstudie.

T

ot de jaren zestig konden kinderen met een aangeboren hartafwijking niet worden geopereerd. Het overgrote deel van hen, 85%, werd daardoor niet volwassen en stierf vóór de achttiende verjaardag. Maar toen kwam de ommekeer. Vooral dankzij de introductie van de hart-longmachine werden hartoperaties bij deze kwetsbare groep mogelijk. In Rotterdam gingen in 1968 de eerste kinderen zo ‘onder het mes’. Inmiddels lopen zo’n 25.000 Nederlanders rond die ooit als kind zijn behandeld aan een aangeboren hartafwijking.

Groot litteken

“Een open hartoperatie is een ingrijpende gebeurtenis, zowel voor de ouders als voor de betrokken artsen: een baby aan de hart-longmachine, met na de operatie zo’n groot litteken op de borst. Destijds was de ingreep ook nog eens erg nieuw,” blikken cardioloog drs. Jolien Roos-Hesslink en psychiater Susan van Rijen terug. De eerste generatie kinderen met een aangeboren hartafwijking is inmiddels volwassen geworden. Hoe gaat het met hen? Wat is de kwaliteit van hun leven? Dat vroegen de cardioloog en psychiater zich af. Om dit te achterhalen hebben ze, samen met onderzoeksassistent Willeke van der Bent, 362 destijds in het Dijkzigt geopereerde kinderen opgespoord en uitgebreid ondervraagd en onderzocht. De Nederlandse Hartstichting financierde hun dubbelonderzoek, dat werd uitgevoerd op de afdelingen Cardiologie 16

dec/jan 2004

MONITOR

en Kind- en Jeugdpsychiatrie van Erasmus MC. Plukjes kinderhaar

Drs. Roos: “Het overgrote deel van de voormalige patiëntjes die we hebben benaderd was erg enthousiast om mee te doen. Ze zijn inmiddels volwassen en zien het belang van ons onderzoek in. Ze beseffen dat wij er een hoop van kunnen leren, wat weer ten goede komt aan de volgende generatie kinderen met aangeboren hartafwijkingen.” Drs. Van Rijen: “De deelnemers deden ook uit dankbaarheid mee en vonden het bovendien fijn hun verhaal te kunnen vertellen. Sommigen kwamen hier binnenlopen met complete plakboeken uit die tijd, en plukjes van hun kinderhaar. Voor elk gesprek was 2,5 uur gepland, maar dat bleek vaak te kort. Ze vertellen graag hoe het met hen gaat.” Drs. Roos: “Deze jonge volwassenen hebben gemeen dat ze allemaal tussen 1968 en 1980 in Rotterdam aan hun hartafwijking zijn geopereerd. Sommigen hadden destijds een gaatje in het tussenschot van de boezems van het hart. Andere kinderen hadden bijvoorbeeld een gaatje in hun hartkamers of een vernauwing van de longslagader. Of bijvoorbeeld verkeerd aangesloten grote slagaders, wat een ernstige afwijking is.” Drs. Van Rijen: “Als volwassenen doen zij het erg goed in het leven, zo is gebleken uit gesprekken en ingevulde vragenlijsten. Het overgrote deel van hen heeft een betaalde baan, vaak ook


nog voltijd. Veelal wonen ze zelfstandig en hebben ze een relatie. Ze zijn positief over hun carrièremogelijkheden. Er zitten zelfs hoogvliegers tussen, die het ver hebben geschopt. Ze zijn sterk gemotiveerd en weten goed gebruik te maken van hun mogelijkheden.” Drs. Roos: “Ook lichamelijk zijn de meeste ondervraagden prima in orde.


Ze hebben bijvoorbeeld een heel goede inspanningscapaciteit, ze kunnen werken, fietsen, traplopen, sporten en alle andere activiteiten uitvoeren, net als gezonde mensen. De groep als geheel doet het prima, maar sommigen blijven wat achter. Aangeboren hartafwijkingen verschillen in ernst. Heb je een gaatje in het tussenschot en is dat door de chirurg dichtgemaakt, dan is er weinig aan de hand. Ernstig daarentegen zijn verkeerd aangesloten grote slagaders.” Drs. Van Rijen: “Hun niveau van scholing is wel wat lager dan gemiddeld. Een flink aantal van hen heeft als kind speciaal onderwijs gevolgd. Sommigen hebben door hun operaties lesstof gemist. Eenmaal volwassen blijkt een eventuele zwangerschap een punt van zorg. Niemand van 20 tot 24 jaar die getrouwd was of samenwoonde, bleek kinderen te hebben. Dat is uitzonderlijk, vergeleken met de rest van de bevolking.” Drs. Roos: “Vrouwen maken zich soms zorgen of ze de zwangerschap goed zullen doorstaan. Vaak zijn ze ook bezorgd of hun kind een aangeboren hartafwijking zal hebben, net als zij. De meeste hartafwijkingen zijn een ongelukkig toeval, maar een enkele keer is inderdaad sprake van erfelijkheid en zie je de afwijkingen vaker in een familie terugkomen. Een gezonde zwangere vrouw heeft gemiddeld een kans van 1% op een kind met een aangeboren hartafwijking. In deze groep met aangeboren hartafwijkingen is dat 5%.” Drs. Van Rijen: “Die 5% is nog steeds laag. Deze vrouwen hebben 95% kans dat het gewoon goed zal gaan.” Drs. Roos: “Het verschilt zelfs per familie. In héél uitzonderlijke gevallen kan de kans oplopen tot wel 30%. Sommige volwassenen blijken nooit goed geïnformeerd over wat ze als kind hebben gehad. Wat ze hoorden, was wat hun ouders zich konden herinneren. Daardoor zijn soms misverstanden ontstaan. Mensen met een gaatje dat gedicht is, hoeven helemaal geen angst te hebben voor een zwangerschap, maar sommigen waren toch bang voor hun gezondheid. Volkomen ten onrechte, medisch gezien.” Beschermd opgegroeid

Drs. Van Rijen: “In de jaren zestig en zeventig, toen deze kinderen werden geopereerd, was de open hartoperatie zó nieuw dat het logisch is dat ze misschien te beschermd zijn opgegroeid. Zij waren immers de allereersten die een ingreep aan hun hart ondergingen. Ouders maakten zich destijds grote zorgen. Sommige ondervraag-


SPELING VAN DE NATUUR In Nederland worden elk jaar 1400 tot 1500 baby’s geboren met een hartafwijking, die echter lang niet altijd ernstig is. Sommige afwijkingen verdwijnen vanzelf, zonder ingrijpen. Bij bijna alle baby’s is sprake van een ongelukkig toeval, een speling van de natuur. Er bestaan drie groepen hartafwijkingen bij kinderen: l Het hart vertoont aangeboren bouwfouten, bijvoorbeeld gaatjes in het schot tussen de boezem of kamers, onderontwikkelde hartkamers, kleppen die niet goed werken of aders of slagaders die verkeerd zijn aangesloten. l De hartspiercellen zijn ziek. Hierdoor kan het hart minder krachtig samentrekken en vermindert de hoeveelheid rondgepompte bloed. Dit kan te wijten zijn aan een ontsteking van de hartspier, meestal als gevolg van een virusinfectie. l Het elektrisch besturingssysteem van het hart is beschadigd of heeft een bouwfout. Daardoor klopt het hart te snel, te langzaam of onregelmatig. Ritmestoornissen ontstaan soms al vóór de geboorte, maar zijn vaker het gevolg van infecties, overbelasting van het hart of een hartoperatie om een bouwfout te herstellen. De Nederlandse Hartstichting heeft voor ouders de brochure ‘Een aangeboren hartafwijking’ samengesteld. Meer info: tel. 0800-3000300 (gratis).

den vinden overigens dat ze door hun ervaringen in hun jeugd juist sterker zijn geworden Ze zijn nu volwassen, voelen zich gezond en willen dat uitdragen aan de buitenwereld.” Drs. Roos: “De onderzochte jonge volwassen hadden diverse soorten afwijkingen. Zoals gezegd gaat het met veruit de meesten goed, maar bepaalde subgroepen hebben een minder goed perspectief. Zij zullen naar verwachting binnen tien tot twintig jaar problemen krijgen, bijvoorbeeld hartfalen. Daar kunnen we vooralsnog niets tegen doen. Toen we dat aankaartten, merkten we dat zo’n boodschap zwaar valt; sommigen wilden er niets over horen. We bieden dan aan dat ze bij ons onder controle mogen blijven.” Focus op litteken

Drs. Van Rijen: “Het litteken blijkt ook een heet hangijzer. Een groot litteken op de borst is vreselijk als je puber bent, want dat maakt je anders. En een puber wil normaal zijn. Sommigen willen hun litteken daarom graag plastisch laten corrigeren. Lopen ze tegen de 20 jaar, dan gaan ze op zoek naar een vaste partner. Ze zijn in die periode erg in de weer met hun

uiterlijk, bijvoorbeeld met ringetjes in hun oren en tatoeages. Het litteken op de borst kan een grote bron van onzekerheid worden. Ze vertelden dat ze bijvoorbeeld bang waren hun T-shirt uit te doen. Ze vrezen afwijzende reacties. Later verdwijnt die angst.” Drs. Roos: “Opvallend is dat de grootte en de vorm van het litteken helemaal niets zeggen over hoe men er tegenaan kijkt. We hebben gemerkt dat mensen met een groot en naar ons nogal oordeel lelijk litteken tevreden waren, terwijl mensen met een klein en fraai litteken er juist ongelukkig mee waren. Vrouwen of mannen, dat maakt weinig verschil.” Onzekerheid verdwijnt

Drs. Van Rijen: “Niet de esthetische aspecten, maar de persoonlijke beleving van het litteken blijkt bepalend voor hun welzijn. Wat betreft verschillen tussen mannen en vrouwen zie je dat mannen die als kind een aangeboren hartafwijking hebben gehad hiervan wat minder emotionele problemen ondervinden dan vrouwen. Maar verricht je onderzoek naar vrouwen en mannen in de doorsnee bevolking, dan blijkt ook dat vrouwen wat meer emotionele problemen ervaren dan mannen. Vrouwelijke (ex)patiënten zijn minder actief in het aanpakken van hun problemen dan mannelijke (ex)patiënten. Worden deze vrouwen wat ouder, dan nemen hun problemen af. Onzekerheid over het aangaan van een relatie en het krijgen van kinderen verdwijnt als ze samenwonen en een gezin hebben.” Extreme sporten

Drs. Van Rijen: “Op sommige aspecten scoren mensen met een aangeboren hartafwijking beter dan de gemiddelde bevolking. Zij hebben bijvoorbeeld een betere zelfwaardering. En hun blik naar andere mensen toe blijkt minder wantrouwend.” Drs. Roos: “Weet je wat sommige deelnemers zeggen te missen? De echte stoere dingen. Ze willen de marathon van Rotterdam lopen. Of parachute springen, bundjee jumpen of diepzee duiken. Het liefst willen ze zo’n extreme sport beoefenen om de wereld te laten zien: ik kan alles. Ook opvallend vond ik dat mensen met wie het slecht gaat juist de lichtpuntjes zien. Terwijl mensen die er naar ons idee goed aan toe zijn, soms klagen over de minpunten. Het nivelleert dus naar het midden. Misschien is het wel de menselijke natuur, klagen is toch een soort luxe. Net alsof je op vakantie naar Frankrijk gaat en het is daar o ‘maar’ 22 C.” I MONITOR

dec/jan 2004

17

Stutten met stents Trage opmars Rolls Royce-stents in Nederland

Wat wil de patiënt met een dichtgeslibte kransslagader: omleiden (bypass) of stutten (stents)? Prof. Patrick Serruys zou het wel weten: “Zelfs onze moeilijkste hartpatiënten blijven na plaatsing van drug eluting stents pico bello in orde.” Toch breekt de Rolls Royce-stent maar traag door. 18

dec/jan 2004

MONITOR

H

et Thoraxcentrum van Erasmus MC is vooralsnog het enige medische centrum ter wereld dat bij álle hartpatiënten die hiervoor in aanmerking komen drug eluting stents plaatst. Deze uiterst dunne metalen spiraaltjes worden in dichtgeslibte kransslagaders gezet en moeten die voortaan open houden. Het laagje medicijnen dat erop zit, zorgt ervoor dat er in de ader geen ontstekingen en littekens ontstaan. Gewone stents, die in

Nederland nog volop worden geplaatst, missen zo’n medicijnlaagje. Het gevolg: een fiks deel van de hartpatiënten moet binnen een jaar alweer terug naar het ziekenhuis, om wegens restenose een nieuwe ingreep te ondergaan. Restenose betekent: het opnieuw vernauwen op een plek in de vaten die eerder behandeld is. Drug eluting stents worden ook wel ‘Rolls Royce-stents’ genoemd. Dit slaat zowel op de uitstekende resultaten die ermee worden geboekt als op de


SLACHTOFFER VAN SUCCES Het is een bekend fenomeen in de gezondheidszorg: medische innovaties trekken de aandacht en dus extra patiënten, waardoor de wachtlijsten toenemen. De Rolls Roycestent is hier een goed voorbeeld van. Sinds de introductie ervan is de wachttijd in Rotterdam ruim verdubbeld. Zie: www.zwier.nl


ding is er nog niet. Erasmus MC betaalt de nieuwe stents voorlopig uit eigen zak. Het budget hiervoor komt onder meer uit het Fonds voor Vernieuwing van de Zorg. In Rotterdam zijn sinds april 2002 al meer dan vierduizend nieuwe stents geplaatst, bij bijna tweeduizend hartpatiënten. Nergens ter wereld bestaat er meer ervaring mee. Voor farmaceutische bedrijven is die ervaring waardevol, vandaar dat Erasmus MC de nieuwe stents tegenwoordig tegen een verlaagde prijs kan verwerven. Kennis wordt geruild voor korting. Beste behandeling

Interventiecardioloog prof. Patrick Serruys toont zich buitengewoon tevreden over de behaalde resultaten. “Dit is de beste behandeling in het land, daarover is geen twijfel mogelijk. Het aantal mensen dat terug moet naar het ziekenhuis is nu al met 62% gedaald. Bijzonder is dat alle groepen hartpatiënten goed reageren op de drug eluting stents, zowel mannen als vrouwen, zowel diabetici als niet-diabetici, zowel mensen met een korte vernauwing als mensen met een lange vernauwing. Ik vind het ethisch onacceptabel om de drug eluting stent te onthouden aan welke groep patiënten dan ook.” Maar dat gebeurt wel. Het percentage Nederlanders bij wie een Rolls Royce-stent wordt geplaatst, bedraagt zo’n 15 tot 25%. Meer dan driekwart van de mensen krijgt de nieuwe stent dus niet.

aanvankelijk torenhoge prijs. Inmiddels is die prijs flink gezakt. Dat is te danken aan concurrentie tussen twee fabrikanten, Cordis van Johnson & Johnson en Boston Scientific. Uit eigen zak betaald

Rolls Royce-stents worden niet vergoed door Nederlandse zorgverzekeraars. Er zijn weliswaar negen grote onderzoeken gepubliceerd waaruit blijkt dat dit type stent aantoonbaar beter is, maar een regeling tot vergoe-

Recente publicaties waarin wordt gesteld dat meer dan zestig patiënten met een Rolls Royce-stents van de firma Cordis zijn overleden, noemt prof. Serruys ‘ongelofelijk goed nieuws.’ Pardon? Hij legt uit: “Volgens die berichten zijn inmiddels 440.000 van zulke drug eluting stents geplaatst. Het gaat dus om een enorm aantal patiënten. Dat van zo’n omvangrijke massa mensen zestig personen overlijden, is normaal. Immers, zou je de gezonde bevolking onderzoeken, dan blijken na verloop van tijd net zo goed een aantal van hen overleden. Dit vormt het beste bewijs hoe fantastisch de nieuwe stents zijn.” ‘Snijden’ raakt uit

Cijfers wijzen uit dat steeds minder hartpatiënten onder het mes gaan, dat wil zeggen: op de operatietafel helemaal ‘open’. Daarentegen groeit de massa mensen die wordt gedotterd en/of gestent. Bij al deze patiënten wordt een kleine opening in de huid gemaakt, of in de lies, of in de


pols. Via dit ‘sleutelgat’ gaat de behandelaar aan de slag. Hij schuift de benodigde apparatuur naar binnen en zoekt de plek in het hart op waar de reparatie moet plaatsvinden. Jammer genoeg is voor dit nieuwe vakgebied nog geen heldere naam bedacht. Op de borden in Erasmus MC staat ‘Interventiecardiologie’, in het buitenland heet dit veelal ‘Percutane Interventie’ (Percutaan betekent: door de huid.) Eigenlijk gaat het om ‘sleutelgatcardiologie’, waarbij het sleutelgat dus niet in het hart, maar in de lies of pols wordt gemaakt. Achterstand op VS

Volgens prof. Serruys loopt Europa een grote achterstand op met de Verenigde Staten. Daar zijn de drug eluting stents sneller goedgekeurd door de FDA. Bovendien krijgen patiënten daar bijna een kwart van de ingreep vergoed. Wat ook van groot belang is, zegt hij, is dat Amerikaanse patiënten aanmerkelijk beter op de hoogte zijn van medische innovaties. Men vráágt er gewoon om. De cardioloog die weigert, loopt een risico. Want voert hij een ingreep uit die achteraf minder goed blijkt te zijn dan met de drug eluting stent, dan kan leiden tot een aanklacht. Eind dit jaar (2003) zal 70% van de Amerikaanse patiënten die hiervoor in aanmerking komt zo’n Rolls Royce-stent geplaatst krijgen. Dat is véél meer dan in welk Europees land dan ook - maar aanmerkelijk minder dan de 100% van Rotterdam. “Europa dreigt een derde wereldland te worden, vergeleken met de VS, op het gebied van stents,” stelt prof. Serruys. Prikkelende publicatie

Om de discussie welke ingreep nou beter is - omleiden (bypass) of stutten (met nieuwe stents) - op te porren, hebben Patrick Serruys en zijn collega Andrew Ong een prikkelend artikel voor vakgenoten gepubliceerd. De kop: Wake up call for Dutch cardiologists. De eerste zin zet al meteen de toon: ‘Waarom bevelen Nederlandse cardiologen drug eluting stents niet aan, ondanks de overwel-

“Ik vind het ethisch onacceptabel om patiënten de drug eluting stent te onthouden”

digende bewijzen, voor ALLE patiënten die revasculisatie nodig hebben?’ De twee cardiologen trachten hun vakgenoten wakker te schudden met een reeks cijfers die leidt tot vier conclusies: l De voordelen van drug eluting stents gelden voor alle groepen hartpatiënten l De kosten zijn weliswaar nog hoog, maar toch lager dan die van gewone stents (omdat patiënten zelden opnieuw moeten worden behandeld) l De prijs van drug eluting stents zal naar verwachting verder dalen dankzij concurrentie l Gezien de behaalde resultaten moeten de verzekeringsmaatschappijen erkennen dat drug eluting stents voordelen bieden aan alle betrokken partijen: de verzekeraars zelf zijn uiteindelijk goedkoper uit, de ziekenhuizen zien minder patiënten terugkeren en de patiënten hoeven niet opnieuw de operatietafel te vrezen, een uitzondering daargelaten. Komt wel in orde

Ondanks de trage opmars van de Rolls Royce-stent in Nederland en Europa is prof. Serruys optimistisch over de toekomstkansen: “Ik werk binnenkort een kwart eeuw in Erasmus MC en het Dijkzigt, zoals het vroeger heette. Ik heb zo’n trage opmars eerder gezien bij medische innovaties, bijvoorbeeld bij dotteren en gewone stents. Het komt in orde, de doorbraak heeft z’n tijd nodig. Ook in Nederland zal blijken: als men ervan overtuigd is dat drug eluting stents goed zijn, efficiënt werken en restenose voorkomen, dan zal iedereen ze gaan gebruiken.” I

LEKKER RUSTIG BEELD Wie beeldopnames naast elkaar legt van in patiënten geplaatste gewone stents en Rolls Royce-stents, zal vaak verschil zien. Bij de gewone stent kan het bloedvat opnieuw zijn vernauwd doordat er cellen in de stent zijn gegroeid. Hierbij kunnen onregelmatigheden, aangroeisels en stolsels ontstaan. Het gevolg is soms (dus niet altijd) dat de patiënt opnieuw moet worden behandeld. Bij een drug eluting stent daarentegen is het beeld rustig. Dat is te danken aan een laagje medicijnen, een ‘coating’, op het spiraaltje. Gebruikte stoffen hiervoor zijn onder meer rapamycine en taxol, beide van plantaardige oorsprong. Zo’n laagje zorgt ervoor dat de bloedvaatwand niet te heftig reageert.

MONITOR

dec/jan 2004

19

Operabel of niet? Gesprek arts-patiënt na diagnose asbestkanker, longkanker Longkanker en asbestkanker (mesothelioom) worden meestal pas laat ontdekt en zijn dan uiterst moeilijk of niet meer te behandelen. Thoraxchirurg drs. Lex Maat over hoe hij deze boodschap brengt: “Ik ben heel eerlijk, heel duidelijk. Dat kan hard overkomen, maar mensen weten wèl waar ze aan toe zijn.”

“

20

dec/jan 2004

MONITOR

k kan u niet opereren,” moeten chirurgen van het Thoraxcentrum van Erasmus MC tegen de meeste mensen met longkanker en asbestkanker zeggen. Patiënten ervaren deze mededeling als hun doodvonnis. Lijden ze aan mesothelioom, kanker

I

van borst- en longvliezen als gevolg van ingeademde asbestvezels, dan hebben ze vaak eerder collega’s zien sterven; mannen met wie ze jarenlang hebben samengewerkt op de scheepswerf, in de bouw of sloop, bij een bedrijf voor luchtbehandelingsinstallaties of, zoals laatste gebeurde, in de wasserij die met vezels vervuilde kleding ophaalt bij bedrijven. Asbestkanker komt in de regio Rijnmond vaker voor dan elders. Deze aandoening openbaart zich veelal pas twintig tot veertig jaar na inademing van de vezels. Bijna niemand is vijf jaar na de diagnose nog in leven. Hoewel asbest allang is verboden, zal de piek slachtoffers naar verwachting nog komen. Ook longkanker wordt vaak pas na maanden of jaren ontdekt. De aan-

doening is bijna altijd een gevolg van roken, in 90% van de gevallen, stelt het Koningin Wilhelminafonds/de Nederlandse Kankerbestrijding. De combinatie astma, bronchitis of een andere aandoening en roken doet de kans op longkanker verder toenemen. Net als bij asbestose blijft een tumor in de long meestal lang onopgemerkt. Klachten STUDIES LONGKANKER Wetenschappelijke studies naar longkanker in Erasmus MC en het Integraal kankercentrum Rotterdam (IKR) zijn op internet te vinden. Zie www.ikr.nl, klik op ‘trials en onderzoek’. De studies worden samengevat in de ROTS-nieuwsbrief. ROTS staat voor: Rotterdam Oncological Thoracic Studygroup.


ontstaan pas door benauwdheid, pijnlijk hoesten en bloed opspugen, in een fase dat het gezwel groot is. Uitzaaiingen hebben dan veelal al plaatsgevonden, genezing is meestal niet meer mogelijk. Dat betekent niet dat artsen geen therapie meer kunnen aanbieden. De behandelingen die volgen, waaronder uitwendige bestraling en/of chemotherapie, zijn gericht op afremming van de ziekte, pijnbestrijding en leedverzachting. Patiënten met longkanker of asbestkanker worden in Erasmus MC behandeld door medici uit acht vakgebieden. Een van die disciplines is de thoraxchirurgie (‘thorax’ betekent borst of borstkas). Drs. Lex Maat vertelt over z’n ervaringen met deze patiënten. Hoeveel mensen kunnen wel worden geopereerd, hoeveel niet? “Bij longpatiënten kunnen we maar 1 op de 5 opereren, bij mensen met asbestkanker zelfs maar 1 op de 10. Bij alle andere patiënten is de ziekte te ver gevorderd; de tumor is lokaal niet volledig weg te halen of er zijn al uitzaaiingen.” Aan welke eisen moet een patiënt voldoen om voor een operatie in aanmerking te komen? “Bij een longtumor of mesothelioom moet het zieke deel in z’n geheel worden weggenomen. De patiënt moet een deel van de long of zelfs de hele aangetaste long kunnen missen. Zeker bij het wegnemen van de hele long dient de patiënt een goed werkend hart te hebben. Ingroei van de kanker in belangrijke weefsels en organen, zoals de slokdarm, luchtpijp of het hart, maakt dat een patiënt helaas niet geopereerd kan worden. Bij beperkte ingroei in de ribben kunnen we de aangetaste ribben ook wegnemen. Bij mesothelioom nemen we in één keer de long weg mét het omgevende borstvlies, het hartzakje én het middenrif. Dit is daarom een veel grotere operatie dan die van een longkanker. Hartzakje en middenrif herstellen we vervolgens met implantaten van kunststof, zeg maar plastic lapjes. Onder meer omdat mesothelioom de neiging heeft overal doorheen te groeien, is het aantal mensen dat wij nog kunnen opereren klein. Na de operatie volgt dan nog een serie van 27 bestralingen. De patiënten ervaren deze meestal als nog zwaarder dan de operatie, maar wij zijn ervan overtuigd dat opereren zonder nabehandeling bij deze ziekte niet zinvol is. Voor de bestraling worden nog aanvullende eisen gesteld: de patiënt mag niet eerder op de


borstkas zijn bestraald en door de bestraling gaat de nier aan de zieke zijde in de regel kapot; de nier aan de gezonde kant moet daarom voldoende functioneren.” Hoe verlopen de gesprekken over de behandeling? “Mensen met longkanker en asbestkanker die niet in aanmerking komen voor een operatie, de overgrote meerderheid dus, zie ik meestal niet. Met de patiënten die wel in aanmerking komen, voer ik lange gesprekken. Ik zie er zo’n drie per dagdeel, terwijl collega’s van andere vakgebieden wel dertig mensen per middag spreken. Ik heb volop de tijd. Het gesprek mag best een uur duren, en dat duurt het meestal ook. De meeste mensen komen met een partner, goede vriend of zelfs meerdere personen. Sommigen hebben hele vragenlijsten meegenomen van wat ze aan de orde willen stellen. Anderen zetten een klein bandrecordertje aan. Ik heb daar geen enkel bezwaar tegen. We nemen alles stap voor stap door. Het gaat immers om een zeer ingrijpende behandeling waarvan mensen wel een jaar nodig hebben om te herstellen. Ik laat de patiënt soms plaatjes van hun longen zien en leg uit wat er precies aan de hand is. Ik probeer het allemaal helder uit te leggen, in gewoon Nederlands. Ik spreek langzaam, neem pauzes, ga bewust zo zitten dat ik uitstraal voldoende tijd te hebben. Ik heb geen haast. Nee, chirurgen worden hier niet in getraind, ik weet ik niet of je zoiets kan leren. Ik kijk de patiënt aan, probeer continu te peilen hoe ze reageren, of ze zich overrompeld voelen. Er zijn patiënten die na afloop zeggen: zo’n grote operatie met zulke kleine kansen, dat wil ik niet. Soms worden mensen kwaad, ze komen voor positief nieuws, niet voor de ernst van hun ziekte en de complicaties. Terwijl ze daarover toch al zijn geïnformeerd door hun longarts of cardioloog. Ik zeg ook altijd: ‘Ik ben heel eerlijk, heel duidelijk, het kan hard overkomen, maar u weet wèl waar u aan toe bent.’ Als patiënten de details niet willen horen, blijf ik meer aan de oppervlakte. Er is een recht om te weten, maar evengoed een recht om niet te willen weten.” Kunnen artsen zich wel verplaatsen in de patiënt? Voor een arts is zo’n gesprek maar een onderdeel van z’n vak, voor de patiënt z’n hele leven. “Ik heb zelf in m’n familie een paar keer nogal nare medische dingen meegemaakt; dan zit je aan de ande-


HOE EERDER, DES TE BETER Hoe eerder longkanker wordt ontdekt, des te beter de kansen voor de patiënt omdat de kankercellen zich dan nog niet via het bloed en het lymfestelsel hebben verspreid. Geen enkele beeldtechniek is in staat om alle plekjes aan het licht te brengen, maar de spiraal CT-scan traceert wel kleine aantastingen. Erasmus MC is afgelopen zomer gestart met een groot proefbevolkingsonderzoek waarin deze nieuwe beeldtechniek wordt ingezet.Alle mannen en vrouwen tussen de 50 en 75 jaar in de regio’s Groningen, Drente, Utrecht, Haarlem, Amstelland, de Meerlanden en Leuven (België) hebben inmiddels een vragenlijst toegezonden gekregen. Dit zijn in totaal 350.000 senioren. Op grond van de respons worden ongeveer 75.000 mensen met een meer dan gemiddelde kans op longkanker uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. De verwachting is dat 25.000 mensen hier ‘ja’ tegen zullen zeggen. De deelnemers krijgen een stop-met-rokenadvies en eenderde van hen zal in het eerste, tweede en vierde jaar worden gescreend op longkanker. Het andere deel (tweederde) vormt de controlegroep. Als op de afbeeldingen afwijkingen worden gevonden, volgt nader onderzoek en eventueel behandeling. Doel is om na te gaan of de sterfte aan longkanker kan verminderen dankzij vroegtijdige opsporing.

re kant van de tafel. Zelf had ik hartritmestoornissen, weliswaar onschuldig, maar als je als arts zelf in je blote niks op een behandeltafel hebt gelegen, dan besef je wat het betekent om patiënt te zijn.” Wat staat voor uzelf, als thoraxchirurg, centraal? “Samenwerking met andere vakgebieden. Een patiënt met longkanker of asbestkanker wordt door een groot team geholpen: longartsen, oncologen, radiologen, radiotherapeuten, nucleair-geneeskundigen, chirurg-oncologen, pathologen en uiteraard verpleegkundigen. Ik heb bijvoorbeeld veel opgepikt van de manier waarop longartsen gesprekken voeren met hun patiënten. In Erasmus MC-Daniel den Hoed zie ik de patiënt vaak samen met een longarts. Onze werkkamers grenzen aan elkaar. Zo’n hechte samenwerking werkt goed.” Waarom zijn longkanker en asbestkanker zulke moeilijke aandoeningen? “Uitzaaiingen die kleiner zijn dan één centimeter worden vaak gemist, óók met de meest moderne beeldapparatuur, zoals de PET-scan. Zieke weefsels zijn tijdens een operatie op het oog soms onherkenbaar. Ze wijken niet af in kleur en voelen hetzelfde aan. Aangetast weefsel is zelfs onder een microscoop niet altijd te

onderscheiden van gezond weefsel. Zelfs pathologen herkennen het niet altijd. Voor mesothelioom hebben zij een gespecialiseerd panel opgericht. Coupes gaan het hele land door, en zelfs naar het buitenland. Tijdens en na de operatie blijkt een patiënt er vaak erger aan toe dan aanvankelijk gedacht. Wij zien nogal wat geopereerde mensen later toch overlijden aan de ziekte. Dat is enorm frustrerend voor iedereen.” Wat brengt de toekomst voor mensen met longkanker en asbestkanker? “Van groot belang is dat wij zoveel mogelijk patiënten in studieverband behandelen. Alleen op die manier kunnen we uitzoeken welke combinatie en volgorde van therapie beter is dan de huidige beste behandeling. Op dit moment lopen in Erasmus MC twintig klinische trails op het gebied van longkanker en asbestkanker, zowel plaatselijk als landelijk als internationaal. Voor longkanker is pasgeleden een screeningsonderzoek gestart; voor mesothelioom komt hopelijk al in 2004 een bloedonderzoek beschikbaar waarmee een verhoogd risico op deze aandoening kan worden aangetoond. Bij longkanker onderzoeken we of het geven van chemotherapie vóór de operatie de resultaten op lange termijn verbetert. Voor asbestkanker werd recent een nieuw, krachtig middel geïntroduceerd, Alimta (merknaam) ofwel pemetrexed (stofnaam). Erasmus MC werkt in Europees verband mee aan het opzetten van een studie waarbij dit nieuwe middel wordt toegediend vóór een operatie of bestraling.” “Gentherapie, waarbij zelfmoordcellen naar de tumor worden gestuurd, is stopgezet nadat enkele patiënten in de Verenigde Staten tijdens zo’n studie zijn overleden. Nu wordt gewerkt aan immunotherapie, ook in Erasmus MC, al verkeert die pas in het muizenstadium. Daar verwacht ik veel van. We gaan vooruit, al is het langzaam. We kunnen dankzij nieuwe beeldtechnieken meer zien en meer opsporen. Dat is goed nieuws: hoe beter de screening, hoe vroeger de diagnostiek, des te minder ingrijpend zal de benodigde operatie zijn en des te groter de kansen van de patiënt.” I Zie ook volgende pagina: de ervaring van patiënt Herman Campfens. MONITOR

dec/jan 2004

21



Missie (bijna) volbracht Patiëntenervaring: hoe verder na diagnose asbestkanker Herman Campfens (54) uit Rotterdam heeft asbestkanker. De twee jaar die hem nog resteerden, zijn al voorbij, ‘dus leef ik in geleende tijd.’ oen hij in juni 2001 te horen kreeg dat hij asbestkanker had, oftewel mesothelioom, was Herman Campfens niet lang van de kaart want, zoals zijn moeder altijd zei: ‘Op het moment dat je wordt geboren, ligt je leven al uitgestippeld.’ Ziekenhuizen waren voor hem trouwens toch al bekend terrein. Hij schat dat zijn inmiddels overleden echtgenote Marijke zo’n 18 van hun 24 huwelijksjaren heeft doorgebracht in het voormalige Dijkzigt. “Op een bepaald moment kreeg zij als langst liggende patiënt een fruitmand aangeboden, zo groot dat een halve stad ervan kon eten. Wij hebben daar erg om gelachen, want Marijke mocht in die fase helemaal niets eten of drinken.” Omdat de heer Campfens thuis veel medische handelingen zelf verrichtte, was hij ook al vertrouwd met infusen, injecties, morfine en medicatie. Daarnaast heeft hij zijn moeder verzorgd en was hij ook nog 12,5 jaar actief als buddy voor patiënten met aids in de terminale fase. Toen hij zijn eigen diagnose vernam, dacht hij nuchter: ‘Oh, nu ben ik zeker aan de beurt.’ Een arts gaf hem nog maximaal twee jaar. “Die zijn voorbij, dus ik leef in geleende tijd.”

T

“Ik dacht bij het vernemen van de diagnose alleen: ‘Mijn missie zit erop. Ze hebben me boven blijkbaar nodig. Toen ik in het ziekenhuis vroeg wat ze 22

dec/jan 2004

MONITOR

daar nog voor mij konden doen, antwoordden ze: ‘Niets. Koop een paar wandelschoenen en geniet ervan.’ En dus ging Herman wandelen, door het centrum van Rotterdam, te beginnen bij de Lijnbaan, waar hij woont. Elke dag een uur. “Maar ja, ik ben zo’n rare, dus ik vroeg me steeds af waar ik naar toe moest wandelen. Wat is nou je doel? Ik ouwehoer wel als geen ander, maar om nou tegen een wildvreemde aan te gaan lopen lullen, nee.” Tegenwoordig gaat hij zwemmen in een bad van 34 ºC, aanvankelijk fanatiek elke dag, nu op aanraden van de arts vanwege het chloor nog ‘maar’ drie ochtenden per week, “samen met de andere kneusjes, ze hebben allemaal wat, de een heb ‘t aan z’n been, de ander aan z’n hart.” Fabriekshal drukkerij

Wáár hij ooit asbestlongen heeft opgelopen is nog niet duidelijk. Een belangenvereniging heeft z’n hele leven met hem doorgenomen en kon de bewuste periode en locatie niet vaststellen. Het vermoeden bestaat dat de aandoening is veroorzaakt tijdens zijn jeugdjaren in een drukkerij, waar persen stonden die om de haverklap afremden op asbestblokken. Mogelijk zweefden asbestdeeltjes door de fabriekshal. Omdat zijn broer aan asbestose is gestorven, zou thuis eveneens een verband kunnen liggen, zo werd verondersteld, bijvoorbeeld via vuile werkkleding en het delen van een slaapkamer. Maar later bleek de periode tussen thuis wonen en uitbraak van de ziekte te lang. Voor de heer Campfens is het achterhalen van de oorzaak van weinig belang. “Je krijgt als patiënt een voorschot van een kleine 16.000 euro, maar tegen de tijd dat de hoofdsom van 50.000 euro wordt uitbetaald zijn de meeste patiënten allang dood. Bovendien: om geld geef ik niets. Ik heb altijd goed verdiend en er niets mee gedaan.”

Een geluk bij een ongeluk: door alertheid van zijn collega’s is z’n mesothelioom in een vroeg stadium ontdekt. “Werken is altijd mijn hobby geweest. Als er veel stress is, zijn de meeste mensen op van de zenuwen, maar ik vind jakkeren heerlijk. Als ik weer eens naar de telefoon rende, riepen m’n collega’s: ‘Joh, wat loop je weer te hijgen!’ Maar goed, ik was ook geen 18 jaar meer. Na een tijdje besloot ik toch maar naar de huisarts te gaan. Die deed een longtestje en ik had nog maar 55% longcapaciteit, zo bleek. Ik kreeg een inhaleerapparaatje mee naar huis. Na drie weken roken met die vredespijp moest ik terugkomen. Ik dacht echter dat het beter was om meteen een longfoto te laten maken, ik wilde weten waar ik aan toe was. Dat gebeurde. Normaal is zo’n foto snel klaar, maar ik moest erg lang wachten en kreeg een gesloten enveloppe mee die ik onmiddellijk aan mijn huisarts moest overhandigen. Nou, ik scheur die enveloppe open waar ze bij staan en zie dat mijn longen helemaal vol vocht zitten.” Contact met artsen

De heer Campfens kwam vervolgens in aanraking met verschillende artsen van Erasmus MC. Het trof hem hoezeer die verschillen in hun omgang met patiënten. “De ene arts is goudeerlijk en duidelijk, heeft alle tijd voor je en vertelt je precies waar je aan toe bent. De andere arts zit voorovergebogen aan z’n bureau, kijkt je geen moment aan en krijgt geen woord uit z’n keelsgat. Je zou er medelijden mee krijgen. Z’n houding was zo erg dat ik moest zeggen: ‘Hallo, ik ben hier die patiënt.’ Hij noemt nog zo’n voorbeeld: “Ik crepeerde eens helemaal van de pijn en ben toen met spoed naar jullie ziekenhuis gebracht. Nadat ik was geholpen, moest ik snel contact opnemen met m’n longarts, maar die zei: ‘U heeft toch een afspraak over drie weken?’ Zoiets snap ik gewoon niet.”

FOCUS: THORAXCENTRUM ERASMUS MC Hij kwam als een van de weinige patiënten in aanmerking voor een operatie en besloot ondanks de risico’s die ingreep te ondergaan, ‘want dood ga ik toch.’ (Meer over dit soort operatie op de pagina’s hiervoor). Zo’n jaap op de rug

“Ze hebben een enorme jaap op m’n rug gemaakt en er van alles uitgesloopt. Het gekke is dat ik helemaal geen last van de ingreep had, ik ging gelijk na de operatie aan de karnemelk. Maar van de serie bestralingen die daarop volgde, werd ik vreselijk ziek. Ik was erg misselijk, had braakneigingen, zo beroerd, het leek de Hong Konggriep wel. Ik moest mezelf dwingen een theelepel water te drinken, en die vulde mij op alsof het een emmer vol was. Alles wat bewoog kwam op mij af. Als ik in bed overeind kwam, zag de wereld eruit als een doedelzak. In die periode ging ik ook helemaal vereenzamen. Gek hé, je denkt dat vereenzamen iets is voor oude mannetjes van zeventig. Ik werd erg emotioneel. Als iemand op televisie bij wijze van spreken een vuilniszak buiten zette, zat ik al te janken.” Rustig levenstempo

Zijn levenstempo ligt sinds de operatie en reeks bestralingen een stuk lager dan voorheen. Vroeger maakten hij dagen van 3.00 uur ’s nachts (opstaan) tot 23.00 uur ’s avonds (naar bed), die waren gevuld met werken voor een slagerijketen, zijn echtgenote Marijke verzorgen en mensen met aids helpen. Bij drukte op de zaak “stond hij een uurtje eerder op” en resteerden slechts twee uur slaap. Een wekker hoefde hij nooit te zetten, hij werd altijd vanzelf wakker. Van al dan ploeteren heeft hij geen moment spijt: “Ik heb me eigen dag en nacht de kolere gewerkt en kon mij zo lekker uitleven. Juist van rust kreeg ik de kriebels. Elke keer als op m’n werk de problemen waren opgelost, ging ik naar mijn baas en zei: ‘Ik kan hier wel leuk directeurtje zitten spelen in m’n glazen hok, maar heb je ook wat te doen voor mij?’ Uiteindelijk belandde hij op het hoofdkantoor van Ger de Kroes slagerijen (later van naam veranderd in onder meer De Vleesmeesters), waar hij 87 mensen van de worstmakerij onder zich kreeg en onder meer de distributie van vlees naar de scheepvaart verzorgde. Tijdens de werkdag ging hij naar huis om z’n zieke vrouw te verzorgen, “want ik kon haar moeilijk wakker maken om drie uur ’s nachts, als ik naar mijn werk ging.” Hij leeft tegenwoordig met ‘twee licha-

men’, zegt hij: een gevoelloze, warme kant en een koude kant met normaal gevoel. ’s Zomers, als het warm is, loopt het grensgebied van de transpiratie precies in het midden. Deze merkwaardige scheiding is een gevolg van verwijdering van zenuwen aan de binnenzijde van de borst. Die zijn gelijktijdig met de long en het borstvlies eruit gehaald, vandaar het verschil in temperatuur tussen links en rechts. Daar is Miep Kraak

Lange tijd sliep hij slecht. “Niet dat ik ’s nachts in bed m’n begrafenis lag te regelen, helemaal niet, maar ik sliep gewoon niet. Ik kreeg pillen, inslapers en doorslapers, het hielp allemaal geen donder. Slecht slapen is erg, hoor, dan duurt de nacht lang.” Tegenwoordig slaapt hij dankzij andere medicatie maar liefst zes uur per nacht - een record. Hij krijgt ondersteuning van een alfahulp die werkt als een paard. “Een zwarte mevrouw, net Miep Kraak. Ze is gek van werken, net als ik. Overdag maakt ze schoon, ’s middags verzorgt ze haar kinderen, ’s avonds en ’s nachts werkt ze in een verzorgingstehuis. Als zij hier komt, moeten zelfs de blaadjes van het balkon worden geveegd. Ze loopt de trap op en vraagt gelijk wanneer m’n gordijnen voor het laatste zijn gewassen. “Joh, rot op, dat is pasgeleden nog gebeurd,” roep ik dan. Laatst heb ik toch maar toegegeven, om van het gezeur af te zijn. Dat mens is een lot uit de loterij.” Toekomst voorspellen

Over de hem resterende tijd is Herman Campfens nuchter. “Ik weet niet of ik een nieuw zwemabonnement ga kopen, misschien haal ik er dat niet uit.” Kaart leggen verschaft hem inzicht in wat komen gaat. Ook zijn vader en moeder, die bij het toneel actief waren, voorspelden de toekomst. Maak je niet druk over wat komen gaat, het leven is voor ieder uitgestippeld, is z’n motto. Hij leeft door, ondanks een weinig gunstige prognose. En heeft daarvoor een eenvoudige verklaring. “Blijkbaar hebben ze me hier beneden toch nog nodig.” I

Kaart leggen verschaft Herman inzicht in wat er komen gaat MONITOR

dec/jan 2004

23

Toppunt koude bereikt: -78 oC, zie links op het beeldscherm

Mooi in de maat dankzij bevriezing Elektrofysiologie: verstoord hartritme corrigeren Het Thoraxcentrum van Erasmus MC behandelt hartritmestoornissen met een nieuw wapen: koude. Door middel van bevriezing wordt het stukje weefsel dat het ritme verstoort lamgelegd. Deze aanpak lijkt zowel effectief als veilig, stelt prof. Luc Jordaens. 24

dec/jan 2004

MONITOR

W

ereldwijd wordt op dit moment een nieuwe techniek tegen hartritmestoornissen beproefd. Cardiologen gebruiken daarbij koude als wapen. De plek in het hart die het ritme verstoord wordt eerst nauwkeurig in kaart gebracht en vervolgens stap voor stap bevroren. Het gaat veelal om luttele centimeters weefsel. Een groot voordeel van koude is dat de cardioloog de temperatuur eerst voorzichtig kan laten dalen tot ‘maar’

-30 ºC, om op de monitor te zien of ‘de plek des onheils’ juist is getraceerd. Blijkt dat het geval, dan kan de temperatuur via de ingebrachte katheter verder omlaag tot wel -70 ºC à -80 ºC. De plek die de ritmestoornis veroorzaakt wordt zo definitief uitgeschakeld. Maar, en nu komt het grote voordeel, blijkt de plaats toch onvoldoende nauwkeurig in kaart gebracht, of bestaat er enige twijfel, dan kan de temperatuur weer stijgen. Het afgekoelde en weer opgewarmde weefsel loopt geen beschadiging op.


Het is, kortom, een omkeerbare of terug-te-draaien behandeling. Innovatie uit Montreal

Het Thoraxcentrum van Erasmus MC is een van de hartcentra in Europa, de Verenigde Staten en Canada die de cryo-aanpak (‘cryo’ betekent koude) toepast. Sinds 2001 zijn in Rotterdam meer dan tweehonderd hartpatiënten hiermee behandeld. Al deze mensen hebben via de lies een katether binnengeschoven gekregen. Die werd met de hand hun lichaam ingeduwd, via aderen op weg naar het hart, om daar op de juiste plaats de koude af te geven. Tijdens de behandeling is alles op beeldschermen zichtbaar. “De van oorsprong Canadese behandeling met koude is veilig en effectief,” licht prof. Luc Jordaens toe. “De behandelde plek in het hart blijft gaaf, er treden geen complicaties op.” Enkele minuten vóórdat hij dit vertelt, heeft hij een jonge vrouw met boezemfibrillatie behandeld. Terwijl de vrouw op de behandeltafel lag en bij kennis was (maar uiteraard wel lokaal verdoofd), vertoonden de monitoren haar onregelmatige hartslag. Het zoeken naar het ritmeverstoorende weefsel heet mapping. Is de ‘plek des onheils’ getraceerd, dan gaan in de behandelkamer de duimen omhoog. Dit blijft een groot moment, ook voor professionals. De jonge vrouw op de behandeltafel


illustreert dat hartritmestoornissen niet alleen bij senioren voorkomen. Jonge mensen worden met dit defect geboren en kunnen er in het ergste geval plots aan overlijden. Het verstoorde ritme kan om de haverklap optreden of juist zelden; het kan een uurtje aanhouden of een hele nacht. Een hart dat op hol slaat, vormt een enorme belasting voor de patiënt. Eraan overlijden overkomt slechts een minderheid van de mensen, onder meer mensen die lijden aan het Wolff-Parkinson-White-syndroom. De eerste (en laatste) manifestatie van dit syndroom kan een plotse dood zijn. De meeste patiënten met hartritmestoornissen ondervinden er echter ‘alleen maar’ pijn van op de borst, duizeligheid, kortademigheid, stress en andere complicaties. In de kinderschoenen

Inmiddels is dankzij experimenten duidelijk geworden tot welke temperatuur hartweefsel kan afkoelen zonder permanente schade te lijden, vertelt prof. Jordaens. “Tot -30 ºC kan goed. Maar bij -40 ºC is tijdens onderzoek met proefdieren gebleken dat al minimale chronische letsels optreden. Er ontstaat dan nog geen necrose, dus het weefsel leeft dan nog wel. Bevries je nog dieper, dan is het hartweefsel wel definitief kapot, wat overigens ook de bedoeling is, want daarmee is de bron van de ritmever-


storing weggenomen.” De techniek van bevriezen staat nog in de kinderschoenen. Weliswaar zijn alleen al het Rotterdamse Thoraxcentrum meer dan tweehonderd patiënten met ritmestoornissen hiermee geholpen, dat aantal is bescheiden. Veelzeggend is dat prof. Jordaens bij eerdergenoemde jonge vrouw koos voor omkeerbare bevriezing, dat wil zeggen bevriezing die valt terug te draaien. Hij had net zo goed kunnen kiezen voor een techniek waarbij dat niet mogelijk is. Dat deed hij niet, ondanks dat de plek van de ritmestoornissen nauwkeurig in kaart was gebracht, want: “Hoe kleiner het aangebrachte letsel is, des te lager de kans op schade.” Met hitte kan ook

De aanpak met koude heeft een ‘zusje’ dat ook relatief nieuw is, hoewel daarmee al meer ervaring is opgedaan: hitte. Ook met hitte, in de vorm van radiofrequente energie, kan een plaats in het hart die het ritme verstoort om zeep worden geholpen. Werken met hitte is geen makkelijke techniek omdat het omliggend, gezonde weefsel niet door de uitstralende warmte mag worden aangetast. Een stukje verbrand weefsel is echt kapot: wat eenmaal verbrand is, wordt nooit meer goed. Hitte mist dus het voordeel van koude, namelijk dat de temperatuur stap voor stap

EEN, TWEE IN DE MAAT… Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartkwaal in Nederland. Bij deze aandoening trekken de boezems te snel samen. De kans erop neemt toe naarmate we ouder worden, zeker als iemand lijdt aan diabetes, hoge bloeddruk en overgewicht. Ook na een hartingreep treedt deze kwaal nogal eens op, vooral bij chirurgie aan de hartkleppen. Boezemfibrilleren kan op verschillende manieren worden bestreden: G Met medicijnen, denk aan bètablokkers en calciumstroomremmers. Die zijn bedoeld om de samentrekking van de hartkamers te vertragen. Anticoagulantia (bloedstollingsvertragers) dienen om stolsels te voorkomen. Vaak wordt gekozen voor een cocktail, een combinatie van medicijnen. Deze farmacologische aanpak (met uitsluitend pillen) wordt het meest toegepast. G Met schoktherapie of cardioversie. Hierbij wordt via een defibrillator het ritme weer regelmatig gemaakt. Dit kan eventueel ook met een in de borstkas geïmplanteerd apparaat, al is zo’n ingreep zeer zeldzaam. G Met uitschakeling van de atrio-ventriculaire knoop, de elektrische verbinding tussen boezems en kamers. Patiënten die deze eveneens nogal uitzonderlijke therapie ondergaan, krijgen een pacemaker in de borstkas, die kunstmatig dag en nacht het natuurlijke ritme nabootst. G Met verhitting of bevriezing van het stukje hartweefsel dat het ritme verstoort; zie artikel op deze pagina. Deze relatief nieuwe aanpak heeft als voordeel dat de bron, de oorzaak van het boezemfibrilleren wordt aangepakt.

omhoog én omlaag kan worden gebracht zonder onomkeerbare weefselschade te veroorzaken. Hoewel bevriezen ontegenzeggelijk voordelen biedt boven verhitten, zal de aanpak met warmte zeker blijven bestaan, vertelt prof. Jordaens. “Branden is een veel agressievere methode, waarbij je bijvoorbeeld dwars door de hartwand kunt gaan. Soms heb je zo’n zwaar middel nodig om de stoornis te bereiken. Ook moeten we nog makkelijk hanteerbare katheters ontwikkelen om alle plaatsen van het hart te kunnen bereiken, bijvoorbeeld ook aan de linkerkant. Nu is radiofrequente energie hiervoor nog de enige oplossing.” Wat beter is - koude of hitte - valt nog onmogelijk te zeggen: “Er zijn onderzoeken in gang gezet, onder meer in Rotterdam, waarin beide technieken worden vergeleken voor verschillende ritmestoornissen. De toekomst moet uitwijzen welke aanpak bij welke aandoening het beste blijkt te zijn.” I MONITOR

dec/jan 2004

25


Beeld: Jacco Huijssen, Generation R

Generatie R (otterdam Een goed begin is het halve werk. Oftewel een gezonde start in het leven belooft veel goeds voor later. Dat is het uitgangspunt van Generation R, een uitzonderlijk groot en langdurig onderzoek naar de opgroeiende jeugd in de stad.

W

at is Generation R? Een langlopend, Rotterdams epidemiologisch onderzoek naar de opgroeiende jeugd in de

grote stad.

Wie doen er mee? Er is plaats voor 10.000 kinderen en hun ouders, allemaal afkomstig uit Rotterdam. In totaal zullen dus zo’n 30.000 moeders, vaders en kinderen deelnemen. Kinderen met één ouder zijn ook welkom. De kinderen worden de eerste twintig jaar van hun leven gevolgd, zo is de bedoeling. Hoeveel deelnemers zijn er? Bijna de helft is al ‘binnengehaald’: ruim 4500 zwangere moeders en pasgeborenen. Waarom moet de groep zo groot zijn? Omdat de verbanden tussen ziekte en gezondheid en factoren die dit beïnvloeden zo beter kunnen worden gelegd. En omdat de kans op toeval beperkt is bij zo’n grote groep. Waartoe dient Generation R? De factoren in kaart brengen die bepalen dat kinderen in een grote stad succesvol opgroeien. ‘Succesvol’ is niet alleen gezond, maar ook tevreden en gelukkig. Waarom is het volgen van gezonde kinderen nuttig? Kinderartsen komen beroepshalve alleen in aanraking met zieke kinde28

dec/jan 2004

MONITOR

ren. Hun beeld is dus gekleurd. Aan welke omstandigheden te danken is dat kinderen gezond zijn en gezond blijven, dat is amper onderzocht. Ook wetenschappers leggen het accent bij hun onderzoek naar kinderen vaak op ernstige groeien ontwikkelingsstoornissen. Wat wordt zoal onderzocht? Generation R kent vier thema’s: groei en ontwikkeling; ziekte en ongevallen; gedrag en gedragsstoornissen; zorg en zorggebruik. Een voorbeeld: arts-onderzoeker Vincent Jaddoe onderzoekt het verband tussen de tijd die de baby in de baarmoeder verblijft en de gezondheid op latere leeftijd. Kinderen met een relatief laag geboortegewicht lijken een grote kans te lopen op bijvoorbeeld harten vaatziekten en diabetes. Waarom is nog niet duidelijk. Wat wordt van de ouders verwacht? Ze moeten tijdens de zwangerschap en erna geregeld een vragenlijst invullen over hun gezondheid, emoties, omgeving, partner en voedingspatroon. Verder wordt gevraagd mee te werken aan een klein bewegingsonderzoek, extra echo’s en twee bloedafnames tijdens de zwangerschap. Welk belang hebben de ouders bij deelname? Hun kind wordt intensief gevolgd, de ouders krijgen bijvoorbeeld extra echo’s (bij 12, 20 en 30 weken). Eventuele kwalen en aandoeningen van het kind komen mogelijk sneller dan normaal aan het licht en zijn hierdoor misschien beter te behandelen. Mogelijk worden de ouders zich bewuster van hun levensstijl, omdat ze vragenlijsten over hun leefgewoonten invullen. Ouders krijgen niet betaald voor deelname aan de studie. Waar komen de ouders vandaan? Ze wonen allemaal in Rotterdam op het moment van de bevalling; een voorwaarde om mee te doen aan het onderzoek. Als ze later verhuizen, is dat geen bezwaar. Vier van de tien baby’s hebben buitenlands bloed, wat in een stad als Rotterdam geen

m)

OPGROEIENDE JEUGD KINDERGENEESKUNDE verrassing is. De grootste groepen tot nu toe zijn: Nederlands 54%, Surinaams 9%, Turks 5%, Marokkaans 5%, Kaapverdiaans 4%, Antilliaans 4%, Aziatisch 4%, Afrikaans 2%. Als de ouders geen Nederlands spreken, schiet medewerker Vicdan Köse te hulp bij Turkse ouders en Aziza Kammyte bij Marokkaanse ouders. Vicdan en Aziza studeren Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Doen de kinderen ook actief mee? Ja, vanaf de basisschoolleeftijd. Wat is er al bekend? Omdat Generation R pas sinds 2002 loopt, moeten de meeste wetenschappelijke bevindingen nog worden gepubliceerd. Bekend is bijvoorbeeld al wel dat het gemiddelde geboortegewicht 3250 tot 3500 gram bedroeg. Maar er is veel variatie: een enkeling woog lichter dan 2250 gram of juist zwaarder dan 5000 gram. De Marokkaanse en Nederlandse baby’s zijn gemiddeld het zwaarst, de Kaapverdiaanse en Surinaamse baby’s gemiddeld het lichtst. Het verschil bedraagt een kleine pond (450 gram); het verschil in de duur van de zwangerschap ruim een week. Op basis van landelijke cijfers kan bovendien nu al worden voorspeld dat 700 van de 10.000 deelnemende kinderen psychische problemen krijgen, denk aan hyperactiviteit of agressief of juist teruggetrokken gedrag. Verwacht wordt verder dat er grote verschillen in voedingsgewoonten aan het licht zullen komen. Die kunnen straks worden gekoppeld aan het al dan niet voorkomen van overgewicht. Welke medici en instanties participeren? Zo’n 300 huisartsen, 70 apotheken, 30 consultatiebureaus. 15 verloskundige praktijken, 7 ziekenhuizen, 2 echocentra, 1 GGD. Verder een tiental afdelingen van Erasmus MC en de Erasmus Universiteit Rotterdam, de stichting Trombosedienst, Artsenlaboratoria Rijnmond, verpleegkundigen en andere werkers uit de Rotterdamse gezondheidszorg.

Wat is een heet hangijzer? Uit andere bevolkingsonderzoeken is gebleken dat naar schatting één op tien ‘vaders’ niet de biologische vader blijkt te zijn. Dit is ook de ervaring van artsen in Erasmus MCSophia. Zij worden soms in vertrouwen genomen door aanstaande moeders die opbiechten dat hun partner niet de echte vader is. De man is hier niet altijd van op de hoogte. Bij Generation R weigert tot nu toe 17% van de vaders mee te doen aan het onderzoek; 6% doet wel mee, maar staat geen bloed af. Let op, dat betekent niet dat deze mannen niet de echte vader zijn! Veel mannen blijken simpelweg geen bloed te kunnen zien. Vrouwen hebben hier minder problemen mee, zo is gebleken. Zullen de uitkomsten afwijken van eerdere studies? Misschien wel. In Nieuw-Zeeland loopt bijvoorbeeld een studie waarbij kinderen de eerste 27 jaar van hun leven worden gevolgd. Die groep is weliswaar aanmerkelijk kleiner dan in Rotterdam (900 tegen 10.000), maar de uitkomsten zijn spectaculair. Omdat de NieuwZeelandse deelnemers en onderzoekers elkaar elk jaar of elke twee jaar ontmoeten, is tussen hen een hechte band gegroeid. Die resulteert in een grote mate van betrokkenheid en eerlijkheid bij het beantwoorden van de vragen. Gebleken is onder meer dat een kwart van de jongeren homoseksuele contacten heeft opgedaan. Dat is een veel hoger aantal dan andere studies suggereren. Ook bijvoorbeeld het aantal jongeren dat in aanraking is geweest met justitie is groter dan gedacht. Een grote mate van eerlijkheid leidt dus tot meer betrouwbare studieresultaten. Generation R kan afwijkende resultaten opleveren omdat de kinderen direct vanaf de geboorte worden gevolgd, wat ongebruikelijk is. Daarbij wordt de deskundigheid van allerlei vakgroepen ingebracht. Deze multidisciplinaire benadering maakt een brede analyse mogelijk van het samenspel tussen ‘aanleg’ en ‘omgeving’. Waar is meer informatie te halen? Op internet: www.generationr.nl I

Wat trok intern de aandacht? Onder meer de geboorte van de eerste tweeling: Anouck en Tessa Essers, van wie de vader overigens onderzoeker is op de afdeling Genetica van Erasmus MC, die ook deelneemt aan Generation R. MONITOR

dec/jan 2004

29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput


Prof. Lex Eggermont

Prof. Lex Eggermont (51, geboren te Amsterdam) is in Erasmus MC-Daniel den Hoed actief in de experimentele chirurgische oncologie. Hij ontwikkelde een therapie waarbij door kanker aangetaste ledematen een krachtige chemokuur ondergaan. Daardoor kunnen deze armen en benen veelal worden gespaard, in plaats van geamputeerd. Het Belgische Nationaal Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek kende prof. Eggermont voor dit programma de prestigieuze Oswald vander Veken-prijs toe.

Welke recente kwestie trof u zeer?

“Academische ziekenhuizen krijgen steeds meer met de vraag te maken wie ze moeten behandelen. Ingrepen als liesbreuken kunnen uitstekend door andere ziekenhuizen in de Rijnmond worden uitgevoerd. Wij zijn academisch, dat wil zeggen: gericht op onderzoek en onderwijs. Onze patiënten horen thuis in trails, wetenschappelijke studies waarmee wordt getracht een betere behandeling te creëren dan de huidige. Het nieuwe moet hier vandaan komen, want wij zijn daarvoor uitgerust. Als wij het niet doen, doet niemand het. Nu verwatert het: we doen van alles wat. In Nederland vermijden we keuzes, we zijn te afwachtend en bang dat we door samenwerking met de farmaceutische industrie onze ziel verkopen. Die angst is niet terecht. Wil je in de frontlijn van de geneeskunde opereren, dan zul je moeten samenwerken met de industrie. En je moeten toeleggen op de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek, nieuwe behandelingen, nieuwe medicatie.” Wat is de belangrijkste doorbraak die u heeft meegemaakt?

Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z'n kop zetten?

"De moleculaire diagnostiek. Die gaat ons vertellen wat voor een type tumor een patiënt heeft en welk gedrag die tumor vertoont, dus hoe die zich zal ontwikkelen en reageren. Met die kennis kunnen we véél beter de behandeling bepalen, bijvoorbeeld een grote operatie, een kleine operatie of helemaal geen operatie omdat de tumor zo gunstig zal reageren op antikankermiddelen. Nu gooien we alle tumoren nog te veel op een hoop, we geven uniforme behandelingen. De komende tijd zullen we typen a, b, c en d kunnen onderscheiden, met bijbehorende behandelingen. De uitslag van moleculaire diagnostiek zal zeer sterk bepalen welke kant we uitgaan. Een been afzetten, een borst weghalen, een long verwijderen, dat gebeurt nu nog op empirische basis, dat wil zeggen met kennis die is opgedaan door bevindingen en gemaakte fouten. Moleculaire diagnostiek is daarentegen gebaseerd op wetenschappelijke basis: dankzij typering van een stukje 30

dec/jan 2004

MONITOR

weefsel zullen we precies weten welke medicatie op de tumorcellen zal passen." Van welke beslissing heeft u spijt?

"Van geen. Als je de geneeskunde ingaat, kun je zoveel kanten uit dat iedereen wel z'n niche vindt. Ik zou spijt hebben gehad als ik niet snel voor een superspecialisatie had gekozen, omdat ik dan veel tijd zou hebben verloren met verbreding. Laat mensen snel doorstromen, geef ze de kans de ballast van de breedte te ontwijken. Een voorbeeld: traumatologie en botchirurgie hebben mij twee opleidingsjaren gekost, terwijl ik die vakken nooit heb willen uitoefenen. We leiden te lang op voordat mensen iets zijn." Welke eigenschap die u mist bewondert u in collega's?

"Geduld. Er zijn collega's die het hebben, weliswaar niet veel, maar ze hebben het. Ik ben niet behept met veel geduld en kan de mensen om mij heen nogal opjagen. Dat is niet altijd productief. Je moet kunnen zien: wie kan je duwen en wie niet?"

"Een behandeling die ledematen waarin zich grote tumoren bevinden bespaart. Samen met professor Ferdy Lejeune uit Brussel hebben we in in Erasmus MCDaniel den Hoed een methode ontwikkeld voor het lokaal spoelen van ledematen. De ledematen worden eerst met een elastische knelband geïsoleerd van de rest van het lichaam en op de hart-longmachine aangesloten. Daarna gaat er het middel melfalan doorheen, in combinatie met TNF: Tumor Necrose Factor. TNF is een zeer sterk middel, dat de bloedvaten in de tumor kapotmaakt. Dankzij de afbinding kunnen we een uiterst hoge dosis anti-kankermiddelen toedienen, tot wel honderd keer zo sterk als via een infuus mogelijk is. De tumor in de arm of het been slinkt hierdoor, waarna we het restant enkele maanden later chirurgisch kunnen verwijderen. Vroeger moesten door kanker aangetaste ledematen vaak worden geamputeerd. Het mooie is dat wij vanaf 1991 samen met Brussel het hele traject hebben gedaan: van idee, via proefdieren, tot de kliniek en vervolgens invoering in Europa. Zo'n 35 ziekenhuizen hebben ons zogeheten TNF geïsoleerde perfusieprogramma overgenomen. Personeel van dertig van deze Europese klinieken is in Rotterdam getraind. Binnenkort bespreken we op een congres in Madrid of we deze aanpak kunnen overtillen naar andere typen tumoren."

Door: Evelien Ikking, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Abonnementen: (kosteloos voor relaties Erasmus MC) [email protected] Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: zie ook www.erasmusmc.nl, klik op ‘actueel’, ‘agenda’. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, gebouw faculteit, ingang Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 8 DECEMBER Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'What does de Hippocampus do and how does it do it?'. Spreker: Richard G.M. Morris, Edinburgh Engeland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K, faculteitsgebouw, Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: www.eur.nl/fgg/neuro/

De afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Genetic and Epigenetic (dis)regulation in Leukemia’. Spreker Henk Stunnenberg, Radboud Universiteit Nijmegen. Informatie: www.eur.nl/fgg/hema 16 DECEMBER Oratie van prof. dr. A. van Belkum. Titel: ‘Moleculaire filatelie in de medische microbiologie’. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula van de universiteit (Woudestein), Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam 17 DECEMBER Promotie M.M. Degertekin. Titel proefschrift: ‘A new Era in Interventional Cardiology’. Tijdstip: 9.45 uur

Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl

9 DECEMBER Molecular Medicine Postgraduate School organiseert lezing: ‘Rosetta Resolver, Cancer Classification’. Spreker: Riccardo Fodde, Pathologie, en Victor de Jager, BioInformatica. Tijdstip: 11.00-12.00 uur. Locatie: Be-425, faculteitsgebouw. Info: [email protected]

Promotie D.C.J.G. van Alewijk. Titel proefschrift: ‘Genetic Analysis of Prostate Cancer’. Tijdstip: 11.45 uur

Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Connie Meilof, Susanne Odijk, Kees Vermeer, Helen van Vliet

10 DECEMBER Promotie L. de Waal. Titel proefschrift: ‘Respiratory Syncytial Virus’. Tijdstip: 9.45 uur

Promotie A.O.A. Ahmed. Titel proefschrift: ‘Moleculair and Biological Studies on Madurella Mycetomatis Infection in Man and Mice’. Tijdstip: 15.45 uur

Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

Promotie mw. C.C. Orelio. Titel proefschrift: ‘Regulation of Hematopoietic Stem Cells during Mouse Development’. Tijdstip: 11.45 uur Promotie V. Bonifatie. Titel proefschrift: ‘Autosomal Recessive, Early-Onset Parkinson’s Disease’. Tijdstip: 13.45 uur Promotie E. Rietveld. ‘Respiratory Syncytial Virus Infections in Young Children’. Tijdstip: 15.45 uur Capita Selecta organiseert lezing: ‘Rotterdamse trauma-heli - uit de praktijk, voor de praktijk’. Spreker: drs. M. de Quelerij, anesthesioloog/heli-arts Erasmus MC. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Collegezaal 3 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, Rotterdam 12 DECEMBER Afscheidsrede van prof. dr. J.R.T.C. Roelandt. Titel rede: ‘Beyond the invisible’ Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula van de universiteit (Woudestein), Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam Symposium getiteld: ‘Zorg voor allochtonen, anders...’ Locatie: World Trade Centre Rotterdam. Tijdstip: 13.00-17.00 uur. Informatie: mevr. K. Asray, iBMG, e-mail: [email protected] Het Congresbureau van het Erasmus MC organiseert een cursus: ‘OtoAkoestische Emissies’. Doelgroep: KNO-artsen, KNO-artsen in opleiding, audiologen en audiologen in opleiding. Locatie: Collegezaal Erasmus MCSophia. Informatie: Melanie de Haan, telefoon 010-40 87584, of [email protected] 15 DECEMBER De afdeling Epidemiologie en Biostatistiek organiseert seminar: ‘Frailty in the elderly: A multivariate score method to assess physical health’. Spreker: dr. H. Tiemeier, afdeling: Epidemiologie & Biostatistiek. Tijdstip: 16:00-17:00 uur. Locatie: Ee21-69 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: 010-40 87488

Promotie V. van den Boom. Titel proefschrift: ‘Dynamic Organization of Transcription-Coupled DNA Repair’. Tijdstip: 13.45 uur

18 DECEMBER Afdeling Endocrinologie organiseert lezing: ‘Involvement of the Actin-Cytoskeleton in Male Genital Tract Development: seen from a Proteomic Perspective’. Spreker: Arzu Umar, Erasmus MC. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-579 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: dr. A.O. Brinkmann, telefoon 010-40 87966 19 DECEMBER Oratie van prof. dr. A.H.J. Danser. Titel rede: ‘Twee emmertjes water’. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula van de universiteit (Woudestein), Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam Afscheidssymposium van dr. M.E. Vierhout. Titel: ‘Het bekken reikt verder dan de bodem.’ Tijdstip: 09.00 – 13.00 uur. Locatie: Auditorium Erasmus MC centrumlocatie, dr. Molewaterplein 40, Rotterdam. Informatie: [email protected] De Rotterdamse cardiovasculaire onderzoekschool COEUR organiseert symposium: ‘The Future of Cardiovascular Pharmacology’. Organisator: dr. A.H.J. Danser, bijzonder hoogleraar cardiovasculaire farmacologie. Met Nederlandse en buitenlandse sprekers die hun visie geven op onderwerpen als het vaststellen van nieuwe aangrijpingspunten voor geneesmiddelen met behulp van micro-arrays, inter-individuele verschillen in therapierespons, de relevantie van genassiociatiestudies en het belang van in vivo farmacologisch onderzoek bij mensen en transgene dieren. Tijdstip: 10.00-15.00 uur. Locatie colloquiumzaal J, Erasmus Expo- en Congrescentrum, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Informatie: www.coeur.nl JNI organiseert lezing: ‘High-troughput functional Genomics’. Spreker: Olli Kallioniemi, Technical Research Centre of Finland. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Info: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 40 88364 of [email protected] of dr. Trapman, tel. 010-40 87933, j.trapman@ erasmusmc.nl

12 JANUARI De afdeling Hematologie organiseert lezing. Titel: ‘WSB proteins bind the distal Part of the G-CSF Receptor C-terminus and Inhibit G-CSF-induced Signaling’, spreker: Stefan Erkeland. Titel: ‘The Hunt for Prognostic Markers in AML’, spreker: Sahar van Waalwijk van Doorn-Khosravani. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 1318, faculteitsgebouw 13e verdieping, dr. Molewaterplein 50, R’dam. Info: Ans Mannens, tel. 010-40 87756 13 JANUARI Molecular Medicine Postgraduate School organiseert lezing: ‘Affymetrix Applications in Expression & SNP Detection’. Spreker: Frank Staal, afdeling Immunologie Erasmus MC. Tijdstip: 11.00-12.00 uur. Locatie: Be-425 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50, R’dam. Info: [email protected] 16 JANUARI Oratie van prof. dr. H.J.C. van Marle. Tijdstip: 16.00 uur in de aula van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam JNI organiseert lezing: ‘High-troughput functional Genomics’. Spreker: Olli Kallioniemi, Technical Research Centre of Finland. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Be425, Josephine Nefkens Instituut. Informatie: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010-40 88364 of [email protected] of dr. Trapman, telefoon 010-40 87933, j.trapman@ erasmusmc.nl 17 JANUARI Het Congresbureau organiseert congres: ‘10th Rotterdam International Skull Base Day – Challenges in the Management of Cranial Base Lesions’. Locatie: Erasmus Expo en Congrescentrum, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Inschrijving: zie www.hetcongresbureau.nl. Informatie: Melanie de Haan, 010-40 87584 of [email protected] 19 JANUARI Afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Dyskeratosis Congenita: Its Link to Telopmerase and Aplastic Anaemia’. Spreker: Inderjeet Dokal, Hammersmith Hospital, Londen. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Informatie: dr. Ruud Delwel, telefoon 010-40 87843 30 JANUARI Het Congresbureau organiseert symposium: ‘3D en 4D Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology; Present and Future’. Locatie: Erasmus Expo en Congrescentrum Erasmus universiteit, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Informatie: Het Congresbureau, mw. M.L. Bot, telefoon 010-4087881 of www.hetcongresbureau.nl Het Congresbureau organiseert: ‘Nieuwe ontwikkelingen in de Klinische Genetica’. Doelgroep: artsen voor verstandelijk gehandicapten, kinderartsen, huisartsen, (kinder)revalidatieartsen, (kinder)neurologen, klinisch genetici, arts-assistenten in opleiding voor de specialismen. Locatie: Erasmus MC, dr. Molewaterplein 40, R’dam. Deelnamekosten 140 euro. Arts-assistenten betalen gereduceerde tarief, 95 euro. Info: mw. T. Wilson, tel. 010-40 87669 of www.hetcongresbureau.nl Zie ook: www.erasmusmc.nl, ‘actueel’, ‘agenda’

MONITOR

dec/jan 2004

31

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

Schouder aan schouder

www.erasmusmc.nl

MONITOR. Rugpijn? Ga toch fietsen Ritmestoornissen: terug in de maat. Focus: Thoraxcentrum Erasmus MC. Jaargang 32 nr

Recommend Documents