MONITOR. Eerste ringvingertransplantatie in transplantatie NL. Vermenigvuldigt U! (vijfduizend maal) Focus: Apotheek Erasmus MC MEDICIJNMAKERIJ

MONITOR

Jaargang 32 • nr. 4 • aug/sept 2003

Vermenigvuldigt U! (vijfduizend maal)

Eerste ringvingertransplantatie in NL transplantatie

Focus: Apotheek Erasmus MC

MEDICIJNMAKERIJ

MONITOR FOCUS: APOTHEEK ERASMUS MC

INFUUSVLOEISTOF BEREIDEN Een paar honderd liter infuusvloeistof is snel gemaakt met dit nieuwe, stalen bereidingsvat, dat een inhoud heeft van 750 liter. “Het gevaar bij de bereiding,” vertelt Marian Schluep (op de foto), “is de automatische piloot. Je moet je tijdens het werken steeds afvragen: waarom doe ik dit? Waarom moet dit bestanddeel erbij? Waarom moet op dit potje een rode of blauwe dop? Alles wat hier aan materiaal binnenkomt - grondstoffen, verpakkingen, glaswerk, rubber stoppen - bekijken we ‘argwanend’. De ene keer controleren we of een leverancier GMPZ-gecertificeerd is, de andere keer meten we de openingen van flesjes na, om te zien of de verpakking juist is.” Zijn collega Santos Sewratan volgt een opleiding tot Farmaceutisch Vakmanschap en mag het vat ook bedienen. Terwijl productiecoördinator Marian Schluep al vanaf 1971 actief is in de apotheek van Erasmus MC (‘Ik ben hier gebóren’), staat de in Suriname geboren Santos aan het begin van zijn farmaceutische loopbaan. Santos is mede uitgekozen vanwege z’n eerlijkheid, vertelt Schluep. Hoezo? “Wij selecteren nieuwe medewerkers niet alleen op hun gevoel voor verantwoordelijkheid en nauwkeurigheid, maar ook op hun eerlijkheid om een gemaakte fout toe te geven. Fouten worden overal gemaakt, ook in apotheken. Met verzwijgen komen we niet verder. Daarom willen we van onze medewerkers eerlijke antwoorden, geen sociaal wenselijke antwoorden.” Santos Sewratan ervaart de verantwoording die hij draagt als groot: “Wat ik aan infuusvloeistoffen maak, gaat uiteindelijk regelrecht de patiënt in. Daarom mag er niets mis mee zijn. De kwaliteit wordt dan ook via allerlei stappen bewaakt. Dit gebeurt onder meer via registratieapparatuur, via prints die weergeven wat je hebt gemaakt en via collega’s, die ter goedkeuring van m’n werk een paraaf moeten zetten. Voeg je bijvoorbeeld een grondstof te veel of te weinig toe, dan maakt de apparatuur zo’n fout gelijk duidelijk. En voordat de infuusvloeistof naar het vulapparaat gaat, vindt nog een controle plaats, ditmaal door ons lab.” Dit soort ambachtelijk werk bevalt Santos goed: “Het is heel leuk, je leert veel, je bent verantwoordelijk van het begin tot het einde. Loopt de dag ten einde, dan heb je een product gereed.” Marian Schluep vertelt dat over kwaliteit tegenwoordig anders wordt gedacht dan vroeger. “Vroeger zei je: ik maak goede producten. Nu moet je dat met bewijzen aantonen. Daarom willen wij ook GMPZgecertificeerd worden; Goede Manier van Produceren van Ziekenhuisfarmacie. Zo’n bevestiging van kwaliteit is ons als academisch ziekenhuis van groot belang.” n

2

aug/sept 2003

MONITOR

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

INHOUD FOCUS: APOTHEEK ERASMUS MC

De man van wie ‘t moest

Jaargang 32 • nr. 4 • aug/sept 2003

Pag. 2: Infuusvloeistof bereiden Pag. 13: Wikken en wegen Pag. 14, 15: Apotheek in actie Beelden van de werkvloer Pag. 16: Zilveren koektrommel Nieuwbouw eindelijk klaar Pag. 18: Doseerdilemma’s Onderwijs in de apotheek Pag. 20: Apotheeksatellieten Voordelen van depotheken Pag. 21: Léésbare recepten Voorschrijfsysteem Medicator Pag. 22: Jozelf Geelman is niet meer Onderzoek in de apotheek

Niet geheel toevallig zijn directies van ondernemingen en Raden van Bestuur van organisaties meestal gehuisvest op de beste plek van het hoofdkantoor: in een speciale zijvleugel of - in Rotterdam ergens op de twintigste tot veertigste verdieping. De apotheek van Erasmus MC is in de kelder gehuisvest. Men moet de trap af, langs de gebruikte bedden en komt dan in een morsige gang terecht, die toegang verschaft tot de apotheek. Psychologisch gezien niet de beste plek. De deur daar zit permanent dicht, niet vanwege gebrek aan gastvrijheid, maar als zorgvuldigheidsmaatregel. Hier wordt immers medicatie bereid. Het is juist aan bovengenoemde bedompte, krappe kelderruimte te danken dat de apotheek sinds kort beschikt over een splinternieuwe productiecapaciteit. De Inspectie van de Gezondheidszorg keurde de verouderde huisvesting in 1996 namelijk af. Een bevoegd expert ‘van buiten’ die iets afkeurt, daar kan niemand omheen; bij herhaaldelijk negeren volgen immers sancties. Zodoende kent menigeen in de top van Erasmus MC de naam ‘Moester’. Inspecteur Marcel Moester constateerde al in ‘96 dat de apotheek niet meer voldeed. Omdat nieuwbouw miljoenen vergt en beschikbare ruimte schaars was, volgde niet direct actie. Ettelijke jaren verstreken. Maar helaas, of liever gezegd: gelukkig, liet inspecteur Moester geregeld schriftelijk van zich horen. Of hij stond weer eens op de stoep. En hij zag dat het nog steeds niet goed was, daar in Rotterdam. Met de herhaalde waarschuwingen van de Inspectie voor de Volksgezondheid werd de druk om nieuwbouw te realiseren groter. Achter inspecteur Moester staat iemand met veel invloed: hoofdinspecteur Kingma. Die is door weekblad Elsevier verkozen tot machtigste figuur in de Nederlandse gezondheidszorg. Niet alleen omdat hij hoofdinspecteur is, maar ook omdat hij geregeld met z’n visie naar buiten treedt. Kingma is niet bang om zich in heikele kwesties te mengen of om discussie aan te wakkeren.

Ringvingertransplantatie Voor de eerste keer in Nederland is een ringvinger getransplanteerd, van een hand naar een armstomp. Dit gebeurde bij Michael de Wit (6 jaar) uit Emmer-Compascuum. De kleine Drent en z’n moeder Els blikken samen terug. Prof. Steven Hovius geeft tekst en uitleg bij de ingreep. Pag. 10, 11, 12.

Mede dankzij vasthoudend optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg realiseerde Erasmus MC een gloednieuwe apotheek. Als u vanaf pagina 13 artikelen gaat lezen over deze apotheek en er valt een schaduw over de tekst, dan is die van inspecteur Moester. Mooi, zo’n naam:’Moester’, de man van wie het moest. Joop van de Leemput [email protected]

OOK HEEL BOEIEND… 4 5 6 9 24 26 28 30 31

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra Moleculaire genetica: DNA, vermenigvuldigt U! Maag, Darm, Lever: venijn in de staart bij obstipatie Radiologie: stamcellen zichtbaar maken met ijzer Keuken: kookbrigade Erasmus MC-Daniel den Hoed Neurologie: Rotterdam Stroke Service Neurologie: stamboom met FTD-foutje Reageerbuis: Sarah Vermeer over stil herseninfarct Agenda: promoties, congressen, symposia Erasmus MC

De volgende Monitor verschijnt 11 oktober

MONITOR

aug/sept 2003

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

Verzameld door: Joop van de Leemput

I Orgaandonatie "De airbag is de absolute killer voor de transplantatiegeneeskunde!"

Dr. Erwin Kompanje, medisch ethicus in Erasmus MC, bevestigt het verband tussen de toegenomen verkeersveiligheid en het verminderde aanbod van organen van overleden donoren. Uit: Medisch Contact, weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. I Urologie "De locatie en het ophangsysteem van de testikels van de kangaroe zijn, als men het voortbewegen van het dier in ogenschouw neemt, evolutionair gezien moeilijk te begrijpen."

I Multiculturele zorg "Veel allochtonen hebben niet die (Nederlandse) houding van: ik gooi een euro in een gleuf in je rug en je regelt het maar."

Tom Schneider (gynaecoloog) en Marianne Coolman (gynaecoloog-inopleiding) van Erasmus MC vertellen in dagblad Trouw over hun Rotterdamse verloskundige ervaringen met onder meer Antilliaanse, Afrikaanse en Marokkaanse vrouwen. Zij en hun familieleden blijken niet alleen warmer en hartelijker, maar ook minder dwingend en veeleisend dan Nederlandse vrouwen.

Stelling in proefschrift van Ries Kranse, die in juni promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op 'statische urodynamica'. Het proefschrift gaat over plassen en behandelt onder meer de eigenschappen van de blaas (blaascontractiliteit) en de urine geleidende eigenschappen van de blaasuitgang (blaasuitgangsweerstand). Ook aan bod komen de samenhang tussen die twee en het niet goed kunnen leegplassen van de blaas.

I Studie geneeskunde "Mijn opleiding geneeskunde vind ik absoluut een van de saaiste fases uit mijn leven."

Cabaretier Ernst van der Pasch legt op een college over humor in Erasmus MC uit waarom hij geen psychiater is geworden. De studie geneeskunde heeft hem niet veel opgeleverd: "Ik kan nog steeds niet ontleden, maar wel boter, kaas en eieren op iemands borstkas spelen." Humor doet volgens hem in de medische wereld dienst als afleider van emoties. Toen Van der Pasch werkte in de psychiatrie en hij patiënt 'Henk' vroeg of die kon helpen met afwassen, antwoordde 'Henk': "Dan moet ik wel zitten want mijn knie is verbrijzeld toen ik voor de trein wilde springen." Van der Pasch was zó overrompeld door deze opmerking dat hij vroeg of Henk 'lang had moeten wachten op z'n trein'. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC. 4

aug/sept 2003

MONITOR

I Geestelijke volksgezondheid "Ik vind het heerlijk in de gevangenis. Krijg je elke dag te vreten, mooie films en je mag naar de pastoor. Het is net het Hilton-hotel. Je wordt er verziekt. Je krijgt nog geld toe ook."

Verslaggever Abdel Ilah Rubio van het Rotterdams Dagblad vroeg enkele zwervers wat zij vonden van het nieuwe bedelverbod in Rotterdam. Ene 'Ruud' bedelt alleen als hij trek heeft in bier. Hij vindt het verbod prima, 'want mensen moeten proberen zelfstandig aan de kost te komen.' Mocht 'Ruud' worden opgepakt, dan laat hij zich graag naar de gevangenis brengen.

Beeld: Levien Willemse

I Vergadercultuur "De vergadercultuur vertoont een grote overeenkomst met het groei- en verspreidingspatroon van een schimmel."

Stelling in proefschrift van Bram Tanis, die deze ludieke overtuiging als volgt beargumenteert: "De verspreiding geschiedt via sporen door de lucht, door overdracht via personen of ongezien ondergronds. De cultuur gedijt het beste in een wat lichtarme, vochtige omgeving en in een losse ondergrond en wordt nogal eens op de meest wonderlijke plaatsen opeens waargenomen." Ondanks de voortwoekerende vergadercultuur waarvan dr. Tanis blijkbaar getuige is geweest, promoveerde hij afgelopen mei aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op een relatief eenvoudige ademtest die leverfalen aantoonbaar maakt. Inmiddels is dr. Bram Tanis werkzaam in het Ziekenhuis Walcheren. I Artsen zonder grenzen "Veel buitenlandse artsen overschatten zichzelf."

Erasmus MC ontvangt steeds meer aanmeldingen van artsen uit het buitenland, vooral Afghanistan, Rusland, Georgië, Iran, Irak, Somalië, Suriname, Cuba en Oekraïne. Die zijn, ondanks hun ervaring, niet allemaal geschikt om meteen aan de slag te gaan. Niet alleen moeten zij Nederlands leren en de Nederlandse gezondheidszorg leren kennen, ook moeten ze schaven aan hun attitudevorming en gespreksvoering. Drs. Aram Hasan, bijvoorbeeld, is een Koerd uit Syrië die in de Oekraïne z'n artsendiploma haalde en vervolgens in een asielzoekerscentrum in Nederland belandde. Nu is hij actief voor Erasmus MC. Hij verwoordt treffend een van de verschillen tussen 'hier' en 'thuis': "In de Oekraïne luistert de patiënt alleen. In Nederland moet jij (als arts) naar de patiënt luisteren." Uit: EM, Erasmus Magazine. I Desiderius Erasmus "De bastaard mocht thuiskomen."

De gemeente Gouda heeft toch nog een plaats gevonden voor een buste van Desiderius Erasmus Roterodamus, nadat deze was geweigerd door Indonesië en - nog erger - in Suriname dienst deed als vogelverschrikker in de rijstvelden. Desiderius ('de gewenste') is in Gouda geboren, als onechte zoon van een priester en z'n huishoudster/wasvrouw. De buste van Erasmus staat tegenwoordig naast de Agnietenkapel in Gouda. Uit: Rotterdams Dagblad.

I Palliatieve zorg "Mensen die doodgaan, leven bijna meer dan gezonde mensen."

Verpleeghuisarts Frans Baar vertelt in vakblad Medisch Vandaag over de façades die wegvallen tegen het einde van het leven. Mensen schermen zich minder af, worden opener en kwetsbaarder en daardoor vol kracht, zo ervaart hij. Dat veel mensen op het laatst ontdekken dat ze de verkeerde keuzes in hun leven hebben gemaakt en daarmee in het reine moeten zien te komen, is volgens Baar een bijzonder boeiend en ontroerend proces. Frans Baar studeerde Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is inmiddels directeur van verpleeghuis Antonius IJsselmonde te Rotterdam en ook voorzitter van het organiserend comité van de European Association for Palliative Care. I Gezondheidsvoorlichting "Meer als een autoriteit opstellen en strenger optreden."

Dat is het advies aan Nederlandse huisartsen die allochtone mannen behandelen uit Turkije en andere landen. Deze mannen blijken weinig gevoelig voor een benadering vol tekst en uitleg door een vrouw. Streng zijn en duidelijk zeggen wat iemand moet doen, dát helpt, aldus een onderzoek van de GGD Rotterdam naar voorlichting aan allochtone diabetespatiënten. Uit: Medisch Vandaag.

DNA-ONDERZOEK Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

MOLECULAIRE GENETICA

Vermenigvuldigt U! Arp (rechts op foto) geen enkele fout in de kopieën geconstateerd: "Dat geeft vertrouwen." De DNA-kopieën moeten helemaal foutloos zijn. Zelfs een foutenmarge van één op de miljoen kan onaanvaardbaar zijn, zeker als deze fout aan het begin van het vermenigvuldigen optreedt. Alle vervolgkopieën zullen dan immers ook dit defect bevatten. Ondanks de tot nu toe zuivere kopieën wil dr. Uitterlinden nog niet bevestigen dat dit dé methode van DNA-duplicatie is. Laat staan dat hij de volgende claims van fabrikant Molecular Staging onderschrijft: "De eerste effectieve volledige genoomamplificatie" en "Ongelimiteerde DNA uit nieuwe cellen." Dr. Uitterlinden: "Veel methoden uit het verleden om DNA te vermenigvuldigen bleken brandhout, dat zó de kachel in kon. Het dupliceren lukte wel, maar het gekopieerde genoom barstte uiteindelijk van de fouten. Met deze methode ziet het er voorlopig goed uit, al zijn we nog niet klaar met testen."

Een gigantische vermeerdering van het hele DNA lijkt voor het eerst mogelijk. Een enkele dosis erfelijk materiaal kan tot vijfduizend keer worden vermenigvuldigd. "Wij schrokken er zelf ook van," zegt dr. André Uitterlinden van Inwendige Geneeskunde et lijkt op zo'n goedkope sciencefictionfilm, maar het is in werkelijkheid een allerdaags project in Erasmus MC en andere medische centra: het testen van een methode om DNA in extreme mate te dupliceren in het lab. Er bestaat op dit moment wel een manier om erfelijk materiaal te vermenigvuldigen, genaamd PRC (Polymerase Chain Reaction oftewel polymerase kettingreactie), maar daarmee kunnen slechts uiterst kleine stukjes DNA worden vermeerderd, niet het geheel. En juist het geheel is interessant.

H

Binnen de Inwendige Geneeskunde, Kindergeneeskunde, Epidemiologie, Genetica, Forensische Geneeskunde en Pathologie bestaat grote belangstelling voor het vermenigvuldigen

van het complete DNA. Voor bijvoorbeeld kinderartsen is 'DNA vermeerderen' belangrijk omdat bij te vroeg geborenen amper bloed kan worden afgenomen. Met de dosis bloed uit een hielprikje kunnen maar enkele testjes worden uitgevoerd. Laboranten moeten daarom uiterst zuinig omspringen met de afgenomen dosis. Maar ze hebben het bloed hard nodig voor allerlei diagnostische tests. Te vroeg geborenen hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijk, die levensbedreigend van aard kunnen zijn. Hun volledige DNA vermenigvuldigen zou een grote stap vooruit zijn. Ook epidemiologen hebben belang bij DNA-vermenigvuldiging. De duizenden Rotterdammers van 55 jaar en ouder uit de wijk Ommoord die trouw hun bijdrage leveren aan het

ERGO-onderzoek zullen ooit overlijden. Het klinkt vreemd, maar juist die overleden Rotterdammers zijn voor het onderzoek interessant, omdat zich tegen het einde van het leven allerlei aandoeningen openbaren, zoals diabetes, osteoporose, en hart- en vaatziekten. Vanaf het moment van overlijden kunnen de senioren uiteraard geen bloed meer leveren. Toch blijft hun DNA van belang voor de komende generaties. Daarom willen epidemiologen het reeds gewonnen DNA graag kunnen dupliceren. En mocht er over pakweg tien jaar plots een nieuw inzicht ontstaan in erfelijke aanleg voor ziekten, dan kan het Ommoordse DNA uit de vriezer worden genomen en worden onderzocht om te zien of Rotterdammers die in 2003 zijn gestorven de in 2013 ontdekte erfelijke factor bij zich droegen. Moleculair geneticus dr. André Uitterlinden (links op foto) is optimistisch over de nieuwe, Amerikaanse methode waarmee DNA kan worden vermenigvuldigd. Bij de eerste proeven heeft laborant Pascal

Verwacht hij dat het binnen afzienbare tijd mogelijk wordt om menselijk DNA in z'n geheel te kopiëren, op grote schaal? "Ja, ik denk van wel, al zullen er wel een aantal lastige stukken in het DNA blijven." I INKTPATRONEN DES LEVENS Sinds de jaren vijftig is bekend dat onze genen bestaan uit een draadachtige structuur: DNA. DNA kan worden beschouwd als de 'inktpatronen' waarmee de 'instructies' van het leven zijn geschreven. Fouten bij de productie van deze inktpatronen kunnen leiden tot erfelijke en niet-erfelijke aandoeningen. DNA kan worden gewonnen uit bloed, wangslijm, urine, bot en haarzakjes. DNA uit bloed isoleren is voor medici het meest gebruikelijk. DNA uit urine is bijvoorbeeld veel moeilijker te winnen en bovendien verontreinigd. DNA-onderzoek speelt een rol van betekenis in onder meer de endocrinologie (leer der hormonen), oncologie (kankerkunde), epidemiologie (leer der frequentie van ziekten), genetica (leer der erfelijkheid), pathologie (kennis der ziekten) en kindergeneeskunde. Daarnaast neemt DNA-onderzoek een grote vlucht in het forensisch onderzoek. Meer hierover in Monitor nr. 1, 2003. Zie www.erasmusmc.nl, klik op 'actueel.', 'Monitor'.

MONITOR

aug/sept 2003

5

6

aug/sept 2003

MONITOR

MAAG, DARM, LEVER Tekst: Pia Kleijwegt

Beeld: Helen van Vliet

OBSTIPATIEKLACHTEN

VENIJN ZIT IN DE STAART Obstipatieklachten: het rectum als bottleneck Dat met simpele middelen mooie onderzoeksresultaten kunnen worden bereikt, bewees dr. Pim Sloots. Hij onderzocht obstipatieklachten met behulp van boterhamzakjes. Bij stoornissen aan rectum en anus blijkt vooral veel te moeten worden gemeten: het venijn zit namelijk in de staart.

A

andrang voelen, maar niet kunnen. Mensen met chronische obstipatie hebben een enorm probleem, weet dr. Pim Sloots: “Zij hebben een ontlastingspatroon van hooguit twee keer per week, moeten hard persen, kunnen zich slecht ontspannen, voelen slecht aan wanneer ze naar de wc moeten of hebben het gevoel niet alle ontlasting kwijt te kunnen.” Pim Sloots, chirurg in opleiding aan het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven, promoveerde dit voorjaar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op een onderzoek naar anorectale aandoeningen, ofwel stoornissen aan rectum (endeldarm) en anus. Zijn proefschrift kreeg als titel: Motiliteit en endoechografie studies bij patiënten met anorectale aandoeningen. Om meer inzicht te krijgen in de fysiologie en pathofysiologie van mensen met chronische obstipatie, keek Pim Sloots naar de gevoeligheid, de rekbaarheid en de beweeg-

lijkheid van het rectum. Hij verrichtte daartoe een reeks van metingen bij patiënten met obstipatie en bij gezonde mensen. Hoewel rectaal onderzoek doorgaans geen pretje is, kostte het de onderzoeker verrassend weinig moeite om deelnemers te vinden voor zijn studies. Op een advertentie waarin hij om gezonde vrijwilligers vroeg, kreeg hij een ruime respons, veelal van studenten en vrouwen. Zelfs verpleegkundigen van de afdeling toonden zich bereid om deel te nemen. Onder met name de patiënten was de motivatie uiterst groot, merkt hij op. “Ze voelden zich serieus genomen en vonden het prettig dat iemand naar hen luisterde en probeerde hun klachten te verklaren. Deze mensen zijn wel het en ander gewend als het om nare kijkonderzoeken gaat. Maar ik legde de mensen altijd precies uit wat ik ging doen en de belofte dat ik meteen zou stoppen als het onderzoek pijnlijk of vervelend werd, zorgde ervoor dat de meeste deelnemers zich goed konden ontspannen.” s

MONITOR

aug/sept 2003

7

MAAG, DARM, LEVER OBSTIPATIEKLACHTEN

ANORECTALE STOORNISSEN De endeldarm (rectum) is einde van de dikke darm die uitmondt in de anus. Voor patiënten die hun ontlasting moeilijk kwijt kunnen zit vooral in dit laatste stukje het probleem. Onder anorectale stoornissen worden achtereenvolgens geschaard: vertraagde darmwerking ('slow transit'), waarbij de dikke darm er te lang over doet om de ontlasting vooruit te stuwen; bekkenbodemdisfunctie, dat is het verkeerd aanspannen van de kringspier zodat bij het persen de bekkenbodem wordt dichtgeknepen; en tot slot het prikkelbare dikke darmsyndroom, kenmerkend voor deze aandoening is een onregelmatige stoelgang met afwisselend harde ontlasting, diarree, een opgeblazen gevoel en pijn. Naar schatting heeft zo’n vijf tot tien procent van de Nederlanders wel eens last van obstipatie. Het gros weet zich te behelpen door het eetpatroon te veranderen (meer vezelrijk voedsel), intensiever te bewegen of door een laxeermiddel te gebruiken. Maar een kleine groep mensen, ongeveer 1%, heeft hier geen baat bij. Zij blijven tobben met de stoelgang en komen uiteindelijk terecht bij de Maag-, Darm-, en Leverspecialist.

De promotie van dr. Sloots maakt duidelijk dat zowel patiënten als gezonde vrijwilligers en zelfs personeelsleden bereid zijn om mee te werken aan uitzonderlijke onderzoeken, mits ze daarover goed worden geïnformeerd. Ploffende zakjes

Eén van de meetmethoden die Pim Sloots heeft toegepast, is de barostat. Een nieuwe techniek waarmee bewegingen en druk in de dikke darm en de endeldarm nauwkeurig kunnen worden vastgelegd. De barostat is een apparaat dat een met lucht gevulde ballon op constante druk kan houden. Druk is namelijk een belangrijke indicatie voor de gevoeligheid van het rectum. Dat meten gaat als het volgt: de patiënt ligt op de linkerzij op de onderzoekstafel, het rechterbeen iets opgetrokken. Een aan een katheter bevestigde ballon wordt in de anus geschoven en met lucht gevuld, net zolang totdat men hevige aandrang voelt. “We simuleren in feite het gevoel van naar de wc moeten”, legt Pim Sloots uit. “Vervolgens laten we de lucht weer ontsnappen. De computer registreert dan de veranderingen in druk en volume en daaraan kan de gespannenheid van het rectum worden afgelezen. Sommige patiënten hadden veel last van dit onderzoek, vooral mensen met een gevoelig rectum. Zij voelen dan pijn. Overigens gebruikte ik om budgettaire redenen plastic boterhamzakjes in plaats van de ballon. Maar dan wel de betere, want de goedkope zakjes van het huismerk ploften al bij de minste druk.” Aandrang voelen

Eén van de studies met de barostat onder een groep van dertig vrouwelijke obstipatiepatiënten bracht aan het licht dat bij negentig procent van hen het rectum niet goed functioneert: het is of overgevoelig, of te weinig gevoelig, te stijf of te slap. “Dat kan betekenen dat mensen niet goed aanvoelen óf en wanneer ze naar de wc moeten”, aldus Pim Sloots. “Sommigen hebben een verminderd gevoel en voelen pas heel laat aandrang. Anderen geven bij een lage druk al aan dat ze nodig naar het toilet moeten. En hypergevoelig rectum geeft weer een pijnlijke ontlasting.”

Maar één keer per week naar de wc moeten, ook dat komt voor 8

aug/sept 2003

MONITOR

Verder viel het dr. Sloots op dat er een grote overlap bestaat tussen de verschillende patiëntengroepen: “Hoewel andere onderzoeken dit ook al hebben aangetoond, vond ik dat wel verrassend. Bij de vrouwen die primair geselecteerd waren op vertraagde darmwerking, bleek 30 tot 40 procent tevens een overgevoelige darm te hebben. De aandoening van deze patiënten zou je dus ook kunnen indelen bij het prikkelbare dikke darmsyndroom. Eén van de deelnemers bijvoorbeeld, was een jonge vrouw die duidelijk obstipatie had. Ze gaat één keer in de week naar de wc en met veel moeite komt de ontlasting er dan uit. Een vertraagde darmwerking, dachten wij. Maar dan ga je meten en dan blijkt ook nog eens dat haar rectum overgevoelig is. Zodra je het plastic zakje maar ietsjes opblaast heeft ze al pijn. Vervolgens meet je haar bekkenbodem en dan zie je dat eveneens de werking van haar bekkenbodem is verstoord.” indeling te simpel

De traditionele indeling van anorectale stoornissen: vertraagde darmwerking, bekkenbodemdisfunctie of prikkelbare dikke darm, is in de optiek van Pim Sloots een te eenvoudige weergave: “Het is complexer. Obstipatie is vaak een combinatie van klachten en dat maakt de behandeling ervan vaak zo moeilijk. Wil je deze patiënten behandelen, dan zul je dus een completer beeld moeten krijgen van de klachten en meer moeten meten, bijvoorbeeld met de barostat of drukmeting in de anus (anorectale manometrie) of transittijdmeting, die meet hoelang de darminhoud er over doet om de dikke darm te passeren. Aan de hand van de uitkomsten kan de therapie gekozen worden. Mijn onderzoek toont aan dat er veel te meten valt. Bij de eerder genoemde patiënte met drievoudige klachten heeft uiteindelijk fysiotherapie (biofeedback) geholpen. Ze is behandeld door de fysiotherapeut, die haar oefeningen leerde waarmee ze haar bekkenbodem kan ontspannen.” Stress bij bevalling

Een andere studie concentreerde zich op de beweeglijkheid van de endeldarm vlak na het eten. Een groep van gezonde vrijwilligers - 11 mannen, 11 vrouwen met kinderen en 11 vrouwen zonder kinderen - nuttigden een maaltijd en werd een uur later gemeten met de barostat. Bij de mannen en de kinderloze vrouwen was duidelijk beweging in de endeldarm waarneembaar, terwijl bij de vrouwen met kinderen de dikke darm nauwelijks een prikkel

kreeg om aan het werk te gaan. Hun rectum functioneert dus beduidend minder. Hoewel hij dit alleen heeft gemeten, zou een verklaring volgens dr. Sloots kunnen zijn dat vrouwen die kinderen hebben gebaard, tijdens de bevalling veel stress hebben gekregen op de bekkenbodem en dat de schade aan de zenuwen zich niet beperkt tot de spieren van de bekkenbodem, maar ook de zenuwen van het rectum beïnvloedt. Koffie en nicotine

Veel rokers en koffiedrinkers zweren erbij: niets is beter voor een soepele stoelgang dan een kop koffie of een sigaret. Zou dat waar zijn, vroeg Pim Sloots zich af. Hij gaf twee groepen van gezonde vrijwilligers gerandomiseerd op verschillende dagen een kop sterke koffie of warm water. De andere groep liet hij nicotinetabletten of een placebo slikken. “Ik vond het niet ethisch om mensen sigaretten te laten roken,” merkt hij op. Vervolgens verrichte hij metingen met de barostat en nam bij zowel de koffiedrinkers (45%) en de warm-waterdrinkers (30%) inderdaad een aandrang waar. Nicotine daarentegen gaf geen enkele prikkel om naar de wc te gaan, de placebo evenmin. De rokers houden zichzelf dus voor de gek. Of de stimulerende werking aan cafeïne moet worden toegeschreven, betwijfelt de onderzoeker. “Ik denk dat alleen al het ontwaken 's morgens een prikkel geeft aan de dikke darm, om te gaan werken, en dat een glas water, of kop koffie of thee op dat moment kan leiden tot een verhoogde aandrang.” I

RADIOLOGIE Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse

STAMCELLEN

blasten inderdaad terecht zijn gekomen op de beschadigde plaats in het varkenshart. Bij dit onderzoek zijn diverse afdelingen betrokken, waaronder Radiologie, Experimentele Cardiologie, Celbiologie en Endocrinologie. Overstap naar patiënten

De overstap naar onderzoek met mensen zal nog even duren. Er is namelijk een probleem: de (menselijke) stamcellen kunnen bij de mens een fatale hartritmestoornis veroorzaken. Na een stamceltherapie zou een patiënt daarom een pacemaker nodig hebben. Maar juist zo’n apparaatje kan niet in een MRI, omdat het gevoelig is voor de magneten daarin. “Hier hebben we nog geen oplossing voor,” laat MRI-fysicus dr. Piotr Wielopolski weten. “Het is in ieder geval wèl gelukt om menselijke myoblasten te labelen met ijzer. Maar voorlopig blijft het bij proefdierstudies.”

IJzervreters Stamcellen kunnen beschadigde cellen in het lichaam vervangen, bijvoorbeeld in het hart. Maar hoe weet je of de stamcel zich inderdaad op die plek nestelt om daar z'n nieuwe functie uit te oefenen? In Erasmus MC is een methode ontwikkeld om dat te onderzoeken. De stamcel eet zich eerst vol met ijzer. tamcellen zijn cellen in het lichaam die nog geen speciale taak hebben. Ze bevinden zich onder meer in het beenmerg, maar ook op verschillende andere plaatsen, zoals de spieren. Een stamcel ontwikkelt zich op een gegeven moment tot een gespecialiseerde cel. In het hart groeit een stamcel uit tot bijvoorbeeld een hartspiercel. Onderzoekers maken daarvan handig gebruik: door stamcellen in het hart te brengen, worden de cellen als het ware gedwongen om hartcel te worden. Stamcellen zouden zo de plaats kunnen innemen van beschadigde hart-

S

cellen, na bijvoorbeeld een hartinfarct. Maaltijd ijzer serveren

Bovenstaande stamceltherapie staat nog in de kinderschoenen. Allereerst moet worden aangetoond dat de ingebrachte stamcellen zich inderdaad in het hart vestigen. In Erasmus MC is nu een manier ontwikkeld om dat te bekijken. Het gebeurt met ijzerdeeltjes en Magnetic Resonance Imaging (MRI), vertelt prof. Gabriel Krestin, hoofd Radiologie. “De stamcellen die wij gebruiken, halen we uit spierweefsel. Ze heten myoblasten. Die laten we in het laboratorium

groeien in de aanwezigheid van heel kleine ijzerdeeltjes. Die deeltjes hebben we ingepakt in een pakketje van eiwitten. De cel vindt die eiwitten lekker en eet ze op. Zo komt het ijzer in de cellen. Als je de cellen vervolgens bekijkt met MRI, zie je de ijzerdeeltjes en weet je waar de cellen zich bevinden. We voorzien de cellen dus van een label om ze met MRI zichtbaar te maken.” De volgende stap is te onderzoeken of de gelabelde cellen ook in een levend lichaam, oftewel in vivo, te zien zijn met MRI. Erasmus MC gebruikt hiervoor varkens. Nadat bij de dieren een hartinfarct is nagebootst en de dierlijke myoblasten, geladen met ijzerdeeltjes, in een bloedvat rond hun hart zijn ingespoten, wordt na vier weken het varkenshart onderzocht met MRI. Er zijn pas enkele experimenten gedaan, maar één ervan is geslaagd. Daarbij is goed te zien dat de myo-

Met bovenstaand soort onderzoek worden processen op het niveau van cellen in beeld gebracht. Maar daar blijft het niet bij. Het uiteindelijke doel, niet alleen binnen Radiologie maar ook op andere terreinen, is om moleculen zichtbaar te maken. “Onlangs heeft de Raad van Bestuur besloten een Erasmus MC-brede verkenningscommissie op te zetten,” vertelt prof. Krestin. “Die gaat onderzoeken hoe we deze zogeheten molecular imaging kunnen ontwikkelen. Je kunt er veel methoden voor gebruiken, bijvoorbeeld fluorescentiemicroscopie, een PET-scan of MRI.” Hersenweefsel vervangen

Het zichtbaar maken dat stamcellen op de plaats van bestemming komen, is de eerste stap in het onderzoek. De volgende vraag is of ze daar ook de juiste functie uitoefenen. Zo ja, dan zijn er veel meer toepassingen denkbaar. Prof. Krestin: “Misschien kunnen we op deze manier ook beschadigd weefsel in de hersenen vervangen. Er zijn methoden om de functie van de hersenen zichtbaar te maken, dus die kunnen we gebruiken. Heel spannend.” I

Proef: stamcellen toedienen tegen gevolg hartinfarct MONITOR

aug/sept 2003

9

Michaels grijpfunctie Michael de Wit heeft als 6-jarige al zeventien operaties achter de rug. Op controle in Erasmus MC-Sophia, na transplantatie van z'n ringvinger: "Dokter Hofjes, ik denk steeds dat m'n vinger eraf valt." Professor Hovius: "Nee, kerel, kijk maar."

M

ichael de Wit uit EmmerCompascuum raakte op 3-jarige leeftijd zwaar gewond bij een brand in huis, in het najaar van 1999. Een van zijn broertjes, Rionaldo is bij dit ongeval op 5-jarige leeftijd overleden. Wat voor Michael volgde, was een lange reeks ingrepen in het Brandwondencentrum Groningen. Bij deze ingrepen moest eerst z'n linker voorvoet en rechter onderbeen worden geamputeerd, en later ook alle vingers aan de rechterhand, zodat daar een stomp overbleef. Michael maakt gebruik van een kleine, modern vormgegeven rolstoel. Hij is door het Plastisch Chirurgisch Centrum Groningen doorverwezen naar Erasmus MC in Rotterdam, om daar zijn armstomp uit te laten rusten met een zogeheten grijpfunctie. Dit is bij sommige patiënten mogelijk door een duim of vinger van de gezonde

10

aug/sept 2003

MONITOR

hand over te plaatsen naar de stomp. Michael is, voor zover bekend, de tweede persoon in Europa bij wie de ringvinger van de linkerhand is overgezet op de stomp van de rechterarm. Hieronder volgt een verslag van de dag dat hij op controle kwam. Met de taxi mee

Op controle in Erasmus MC-Sophia, woensdag 18 juni, vertelt Michael over z'n ervaringen. "Ik ben op tijd!", constateert de kleine Drent tevreden, zo rond half 10 in de koffieshop van 'het Sophia'. Wat heb je van Emmer-Compascuum tot Rotterdam in de taxi gedaan? "Een raceauto gemaakt, met Pokemonkaarten gespeeld en met de chauffeur gepraat." Chauffeur: "Hij weet veel van de verkeerregels, hoor." Michael doceert: "Je hebt rechte lijnen over de weg. Daar mag je niet over-

heen rijden. Maar als er stukjes tussen zitten, mag dat wél." Els, de moeder van Michael: "De operatie waarbij zijn ringvinger werd overgezet duurde in totaal 9,5 uur. Daarvoor heeft Michael in Groningen zestien andere ingrepen ondergaan. Ze hadden mij hier gewaarschuwd: 'Ga als ouder niet negen tot tien uur zitten wachten, want daar word je gek van; ga wat doen. Dus ik ben eerst naar een kleine supermarkt gegaan en heb daar wat boodschappen gehaald. Daarna heb ik gewacht en ben ik naar het Ronald McDonaldhuis gelopen, wat televisie gekeken en weer gewacht." Michael herinnert zich: "Mama heeft mij een dikke kus en een zoen gegeven, maar dat weet ik helemaal niet meer! Dat kwam door een mondkapje. Ik moest heel diep ademhalen en daarna was het wel lekker. Het smaakte naar frambozen." Wat gingen de dokters doen? Michael: "Een vinger afzetten. Ze hebben het gefilmd, in september kom ik op televisie." Moeder Els: "Zo'n Ronald McDonald huis, dat is voor ouders véél beter dan alleen op een hotelkamer zitten.

Iedereen in dat huis zit in hetzelfde schuitje. De andere ouders weten precies wat je doormaakt. Je praat 's avonds met elkaar, maakt een grapje. Toen ik vertelde dat de operatie van Michael 9,5 uur duurde, wisten ze metéén waar ik het over had." In de behandelkamer

Inmiddels zijn Michael en z'n moeder op de behandelkamer aangekomen, waar gipsverbandmeester Fred van Houten het gips eraf gaan halen en prof. Steven Hovius en revalidatiearts drs. Wim Janssen het gebied rondom de overgeplaatste ringvinger bekijken. Els: "De verwachting is dat hij z'n grijpfunctie weer terugkrijgt. Thuis moest ik controleren of de doorbloeding goed is. Een klein stukje vinger steekt uit het gips. Daar moet je in knijpen, zodat het topje rood wordt. Blijft het wit, dan moet je meteen een dienstdoende chirurg waarschuwen. Maar alles ging thuis goed, het topje raakte mooi doorbloed." Michael onderbreekt: "Ik heb al een uur niet gegeten, mama heeft mij te vroeg wakker gemaakt." Moeder Els: "We zijn om 6.00 uur 's morgens opgestaan. Je moet je toch wassen, aankleden en eten. Ik kan toch niet je bed achter de taxi han-

TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

gen?" Michael tegen de gipsverbandmeester: "Mag ik het gips houden?" Gipsverbandmeester Fred: "Jawel, je kan het mee naar huis nemen." Michael: "Het gips wil ik wel houden, de hechtingen niet." Moeder Els: "Het verwijderen van de hechtingen deed de vorige keer nogal pijn." Gillend zaagje

De gipsverbandmeester snijdt met een klein, gillend zaagje het gips netjes open. Vervolgens bekijken prof. Hovius en drs. Wim Janssen de genezende wond. Ze tonen zich tevreden. Alleen een klein stukje dode huid onder de ringvinger moet vervangen, door transplantatie van een lapje levende huid. Dat gaat al binnen drie werkdagen gebeuren, om de kans op infectie te reduceren. Het stukje gezonde huid wordt uit het been of achterhoofd gehaald en is niet groter dan een postzegel. Prof. Hovius plukt wat dode stukjes

huid voorzichtig weg met een pincet. Michael, die alles nauwgezet volgt: "Dokter Hofjes, waarom haal je dit weg?" Prof. Hovius: "Om te zien of er een mooi, roze stukje 'babyhuid' onder zit." Michael: "Ik denk steeds dat m'n vinger eraf valt." Prof. Hovius: "Daarvoor hoef je niet bang te zijn, kijk maar, je kunt de vinger al heen en weer bewegen." De pijn valt Michael blijkbaar mee. Hij merkt verbaasd op: "Ik zit voor niets op m'n kiezen te bijten." Aan het einde van de controle gaat prof. Hovius Michael uitleggen wat de volgende stap is: een stukje dode huid verwijderden en daar gezonde huid inzetten. Michael meent 'een boor' in de behandelkamer te zien liggen en is daardoor wat afgeleid. Prof. Hovius: "Maik, kerel, luister eens." Michael: "Ik heet Michael."

RINGVINGER

Prof. Hovius: "En ik heet Hovius, niet Hofjes." Na de uitleg, merkt moeder Els op: "Voor ons was het spannend om naar Rotterdam te komen. Wij waren toch Groningen gewend. Ze zijn hier eerlijk, ze zeggen waar het op staat en geven geen valse hoop. Ze geven veel uitleg, óók naar Michael toe. Michael zelf vond het hier in het kinderziekenhuis hartstikke leuk. Hij wou niet eens mee naar huis."

meester heeft het nieuwe gips bedekt met een knalgroen verband, tot vreugde van Michael. De zeventiende operatie is ingepland.

Wennen aan nieuwe rol

Als Michael, z'n moeder en de chauffeur richting taxi gaan, op weg naar Drente, roept hij: "Wel naar Nederland 1 kijken, hé." I

Als alle ingrepen en controles voorbij zijn, zal Michael mogelijk moeten wennen aan z'n nieuwe rol, verwacht prof. Hovius. Jonge patiëntjes worden aanvankelijk overladen met aandacht, cadeautjes, belangstelling en vragen, thuis, op school. Als het normale leven weer z'n beloopt neemt, moeten sommige kinderen wennen aan de omschakeling. De controle is voorbij, de verband-

Wat wil Michael later worden? Michael: "Politie, om boeven te vangen. Of monteur, om auto's te maken. Of ambulance!" Moeder Els: "Hij noemt zichzelf ook wel Michael Schumacher. Hij is dol op auto’s."

De ervaringen van Michael de Wit zijn gefilmd door John Kraakman Producties en worden uitgezonden in september, door de EO. Het programma heet 'Intensive Care'. Op pagina hierna volgt een toelichting op duim- en ringvingertransplantaties door prof. Steven Hovius, hoofd Plastische Chirurgie Erasmus MC.

Moeder Els: ‘Hoe ik het bolwerk’ Kranten berichten vrijwel wekelijks over branden in huis, waarbij kinderen om het leven komen of ernstig verminkt raken. Els Kuiper uit Emmer-Compascuum overkwam zo’n brand in het najaar van 1999.

S

indsdien bezoekt Els geregeld ziekenhuizen en revalidatieklinieken, met haar zoontje Michael. Monitor nodigde haar uit iets te vertellen over haar ervaringen. Els Kuiper schreef daarop het onderstaande stuk. Zij zette erboven: 'Toelichting van hoe ik het allemaal bolwerk en red'. "Ik kan me indenken dat heel wat lezers denken van: hoe doet ze het toch allemaal? Het klinkt misschien raar, maar het is heel gewoon! Je neemt gewoon de juiste instelling. Het is nu inmiddels bijna vier jaar geleden. Het eerste jaar heeft Michael in het ziekenhuis gelegen en in het revalidatiecentrum in Beesterzwaag te Friesland. Ik heb toen heel wat steun gekregen van het personeel en de verplegers. En mijn ouders vingen ons gewoon heel goed op. En mijn vrienden niet te vergeten! Als je zulke mensen om je heen hebt, heb je veel geluk, want met deze mensen praat je! En dat is het beste wat je kan doen, erover praten. In ieder geval helpt het mij. Naast de verzorging van mijn zoontje Michael heb ik nog twee kinderen, een zoon, Manuel, van 11 jaar en nog een zoontje van 7 jaar, Leonardo. Die weten in wat voor een situatie wij zitten en begrijpen het heel goed. Als Michael geopereerd moet worden, praten wij thuis heel veel over wat er gaat gebeu-

ren. Zoals mijn oudste zoon Manuel zegt: 'Mam, wij begrijpen het heel goed, wij weten dat je van ons allemaal houdt, maar Michael moet nu even meer aandacht hebben want hij wordt geopereerd.' Dat is het belangrijkste: thuis er goed over kunnen praten. Maakt niet uit of het met een volwassene is of met een kind. En tweede belangrijk punt: altijd tegen je kinderen de waarheid vertellen. En een goed advies (hebben ze mij ook gegeven): als je de neiging hebt om te gaan huilen, doe dat ook waar je kinderen bij zijn, ze mogen namelijk zien dat je verdriet hebt! En als ze ernaar vragen, eerlijk antwoord geven. Kinderen snappen meer dan wij, ouders, denken, geloof me maar. Mochten er nog ouders zijn die vragen hebben, dan kunt u mij schrijven onder adres: E. Kuiper, Spil 22, 7881 BZ Emmer-Compascuum." Mevr. Kuiper komt geregeld vanuit Drente per taxi naar Erasmus MCSophia. Ze heeft daarover afspraken gemaakt met haar ziekenfonds. Zoontje Michael is als gevolg van de brand gehandicapt en gaat naar een Mytylschool. Ondanks de intensieve begeleiding die Michael nodig heeft, is Els Kuiper bij een sollicitatie uitverkoren voor een baan bij het nieuwe Van der Valkhotel in Drente, uit meer dan tweehonderd sollicitanten. Daarnaast werkt ze (in deeltijd) in twee andere horecazaken. I MONITOR

aug/sept 2003

11

TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE RINGVINGER

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Ringvingertransplantatie Wie door brand, een verkeersongeluk of industrieel ongeval z'n hand of vingers is verloren, kan soms z'n grijpfunctie terugkrijgen door overplaatsing van een teen of ringvinger. at kunnen plastisch chirurgen, revalidatieartsen, handtherapeuten en klinisch genetici betekenen voor een patiënt die z'n hand of vinger heeft verloren als gevolg van een ongeval, of die een verminkte hand heeft door erfelijke afwijking? Een mogelijkheid is een elektrische prothese, die wordt aangestuurd door de arm- of schouderspieren. Bij sommige slachtoffers is dit echter niet mogelijk omdat ook die delen van het lichaam zijn aangetast door het ongeval. Voor degenen die wel hiervoor in aanmerking komen is deze optie geen makkelijke. Gevoel in de prothese is afwezig en de omgang ermee vergt veel geduld en vaardigheid. Bij sommige patiënten, vooral kinderen, maakt de handprothese z'n verwachtingen niet waar. Een tweede mogelijkheid is tranplantatie van een hand van een overleden donor. Deze ingreep vindt pas plaats sinds het jaar 2000. De ervaring ermee is uiterst beperkt. Onvermijdelijk hierbij is het levenslang slikken van afweeronderdrukkende medicatie, tegen afstoting van het vreemde weefsel. Vooral bij jonge kinderen zijn pillen die het immuunsysteem onderdrukken ongewenst. Dit nadeel wordt voor lief genomen als zo'n kind kan overleven dankzij de implantatie van een donorhart, -lever, -long of -nier. Derde mogelijkheid is overplaatsing van een eigen teen. Een teen is doorgaans goed te missen. Immuunonderdrukkende medicatie is niet nodig; een erg belangrijk pluspunt. Als de overplaatsing slaagt, kan de patiënt weer voorwerpen grijpen en tillen. Heeft de patiënt zelf geen teen meer, bijvoor-

W •

•

•

12

aug/sept 2003

MONITOR

Prof. Steven Hovius en gipsverbandmeester Fred van Houten inspecteren Michaels getransplanteerde ringvinger

beeld omdat beide voeten zijn verbrand of verbrijzeld, dan komt de ringvinger in aanmerking voor overplaatsing. Die is misbaar, hoewel verwijdering ervan de kracht van de 'donerende hand' aantast. Resultaat onvoorspelbaar - Prof. Steven Hovius, hoogleraar Plastische Chirurgie in Erasmus MC en hoofd van de gelijknamige afdeling, beseft dat het publiek vaak al te optimistisch is over de mogelijkheden van transplantatie: "Patiënten hebben torenhoge verwachtingen van de mogelijkheden die plastische reconstructieve chirurgie biedt, maar wij stellen ons terughoudend op. Teenomzettingen bijvoorbeeld, waarbij de teen van de voet wordt overplaatst op de armstomp, doen we al dertig jaar. Ondanks die lange ervaring kunnen we per individuele patiënt onmogelijk het resultaat voorspellen. Dat hangt af van een goede doorbloeding, of er peesverklevingen optreden, de motivatie van de patiënt en andere factoren. Met het overzetten van een ringvinger is de ervaring uiterst beperkt. Een Europese chirurg heeft deze ingreep éénmaal uitgevoerd. Voor zover bekend heeft

alleen prof. Morrison van het St. Vincent's Hospital in Melbourne (Australië) de operatie meerdere keren met succes gedaan." Vijf ingrediënten - Om succesvol een teen of ringvinger over te plaatsen naar de stomp van een arm, zijn vijf ingrediënten nodig: bot (om de teen of vinger aan te bevestigen), pezen (om beweging naar alle kanten mogelijk te maken), aanvoer en afvoer van bloed (via een slagader- en een aderverbinding) en tot slot zenuwen (die zorgen voor gevoel in de vinger). Of de patiënt uiteindelijk goed kan pakken, grijpen en knijpen, hangt onder meer af van het herstel van het gevoel en goede functie van de pezen. De functie van de pezen is vergelijkbaar met die van scheerlijnen: om een tentstok in de grond te verankeren, zijn liefst vier lijnen nodig, die tevens beweging naar alle kanten mogelijk maken. Goede doorbloeding - Prof. Hovius: "De eerste periode na de operatieve ingreep gaat onze aandacht vooral uit naar een goede doorbloeding van de overgezette vinger of duim. De patiënt

moet meteen voorzichtig gaan oefenen om te voorkomen dat de pezen verkleven aan hun omgeving. Komt de doorbloeding goed op gang, dan gaat het gevoel zich ontwikkelen. Dit duurt geen weken, maar maanden. Rijping van het gevoel is een geleidelijk proces en neemt zelfs enige jaren in beslag. Een ander aspect waarop we letten, is dat de overgezette vinger blijft doorgroeien in verhouding met z'n omgeving, althans bij kinderen. Soms is het daarom nodig de stomp na enige jaren iets te verlengen, omdat die niet zo goed meegroeit, bijvoorbeeld als gevolg van een verbranding." Als de ingreep en het herstel naar wens verlopen, beschikt de patiënt voortaan over een functie die vergelijkbaar is met de mogelijkheden van een stevige want. Wie 's winters dikke wanten draagt, kent de beperkingen ervan: iets grijpen of knijpen is wel mogelijk, maar het verfijnde vingerwerk niet. Overgezet ringvingertje - Op de pagina’s hiervoor vertellen Michael (6 jaar) en zijn moeder Els Kuiper over hun er varingen met de overzetting van Michaels ringvinger; een primeurin Nederland. I

FOCUS: Tekst Joop van de Leemput Beeld Levien Willemse

APOTHEEK ERASMUS MC

Wikken en wegen Apothekersassistent Dajana Perkovic weegt werkzame stoffen en vulstoffen zorgvuldig af, om deze vervolgens in een kom te mengen en daarna uit te vullen. In de apotheek van Erasmus MC, de op één na grootste van Nederland (na die van de samenwerkende Haagse ziekenhuizen), wordt veel medicatie nog met de hand gemaakt. De daar geproduceerde geneesmiddelen zijn namelijk óf bestemd voor individuele patiënten en moeten dus op maat worden geleverd aan de afdeling, óf ze zijn bestemd voor de voorraad en hebben een afwijkende samenstelling die niet bij de groothandel besteld kan worden. Dit ambachtelijke werk spreekt veel jongeren aan. Een collega van Dajana, Gea van Ommen, liep tijdens haar MBO-opleiding tot apothekersassistent stage in een ziekenhuisapotheek, die van het Sint Franciscus in Rotterdam. En ze kreeg meteen de smaak te pakken: “Ik vind het zo leuk dat ik dacht: dit wil ik blijven doen. Zo ben ik in Erasmus MC terechtgekomen. De meeste van mijn klasgenoten zijn gaan werken in stadsapotheken, maar een ziekenhuisapotheek is echt heel anders. Werk je daar aan de balie, dan help je geen patiënten, maar artsen en verpleegkundigen. Onze ‘klanten’ hebben dus een medische achtergrond. Ook de productie van medicatie vind ik erg leuk. In een ziekenhuis maak je veel meer aparte bereidingen, zoals infusen, morfinecassettes en cytostatica voor chemotherapie. Daarnaast produceer je ook niet-steriele bereidingen, onder meer zalven, crèmes en tabletten. Werk je in een stadsapotheek, dan heb je vooral te maken met geneesmiddelen die kant en klaar door de farmaceutische industrie worden aangeleverd.” Een geregeld terugkerende klus is het schouwen van ampullen. Nadat de ampullen geproduceerd zijn, dompelt een medewerker ze in een blauw bad. Als er een scheurtje in zit, trekt de blauwe vloeistof erin en wordt dit mankement zichtbaar. Daarna vindt nog een controle plaats: de ampullen worden met het oog onder een schouwlamp geïnspecteerd op scheurtjes en andere onregelmatigheden. Als medicatie niet specifiek op maat hoeft te worden gemaakt voor een patiënt, bestelt de apotheek deze bij de groothandel. De kortingen die Erasmus MC en andere ziekenhuizen daarbij ontvangen, zijn uitzonderlijk hoog. Op bepaalde merkgeneesmiddelen wordt tot wel 99% korting verstrekt. Voor de industrie is dit niet bezwaarlijk; de grote winst komt toch wel, namelijk als de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Vanaf dan loopt de medicatie via de stadsapotheek en wordt het volle pond in rekening gebracht bij de ziektekostenverzekeraars. Sinds kort hebben de verzekeraars concrete plannen om de hoge kosten te drukken. Vooral de bonussen die apothekers niet of onvoldoende doorgeven aan de klant zijn hen een doorn in het oog. Ziektekostenverzekeraars CZ en VGZ bijvoorbeeld gaan samenwerken met Etos en Albert Heijn. Ze verwachten daardoor miljoenen euro’s te besparen op jaarbasis. Verzekerden die hun medicijnen afhalen bij de Etos krijgen de eerste keer een cadeaubon ter waarde van tien euro, de tweede keer een bon van vijf euro. Voorlopig vindt deze proef alleen plaats in ’s-Hertogenbosch. I MONITOR

aug/sept 2003

13

De werkvloer

1

Op de productieafdeling van de apotheek van Erasmus MC staat onder meer een apparaat om tabletten mee te maken (foto 1). In een andere ruimte worden infusen uitgevuld (foto 2) en daarna gesteriliseerd (foto 6). Sommige apothekers verrichten onderzoek, zoals Paul Janssen, die daarbij samenwerkt met de afdeling Nucleaire Geneeskunde (foto 5). Minder bekend is dat een ziekenhuisapotheek ook beschikt over een eigen laboratorium (foto 4). Daar worden onder andere zelfgemaakte producten gekeurd. De controles betreffen niet alleen het etiket en de gebruikte grondstoffen, maar ook de hoeveelheid en, indien van toepassing, de steriliteit van het product. Analisten meten of alle grondstoffen in voldoende mate aanwezig zijn. Afwijkingen zijn tot bepaalde grenzen toegestaan. Hoewel tijdens de productie van eigen bereidingen bij elke stap controle plaatsvindt, is een eindcontrole noodzakelijk. Bij keuringen van bijvoorbeeld ampullen worden monsters uit de totale productie genomen: de eerste, de middelste en de laatste ampullen. Bij controles van grondstoffen speelt bijvoorbeeld mee of de leverancier een bekende, gecertificeerde fabrikant is, of een nieuwe leverancier met wie nog geen ervaring is opgedaan. Ook bloedspiegelbepalingen vinden plaats op het laboratorium van de apotheek. Analisten meten daarbij of de concentratie van het geneesmiddel in het bloed van de patiënt voldoende hoog is om werkzaam te zijn, maar ook weer niet te hoog vanwege ongewenste bijwerkingen. Bloedspiegelbepalingen vinden geregeld plaats bij bijvoorbeeld middelen tegen epilepsie en depressiviteit. Toxicologie is het derde aandachtsgebied van het laboratorium van de apotheek. Hierbij gaat het om patiënten die teveel van een bepaald middel hebben binnengekregen of bewust ingenomen. Dit kunnen bijvoorbeeld volwassenen zijn die een overdosis paracetamol hebben geslikt, maar ook kinderen die in een onbewaakt ogenblik antivries- of schoonmaakmiddel hebben gedronken. Soms betreft het kleintjes die van de geneesmiddelen van hun ouders hebben gesnoept. Buiten kantooruren zijn daarom altijd een dienstdoende apotheker en analist bereikbaar, via een pieper. I

14

aug/sept 2003

MONITOR

2

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

APOTHEEK ERASMUS MC

3

4

5

6

MONITOR

aug/sept 2003

15

Zilveren koektrommel Apotheek Erasmus MC: nieuwbouw productieafdeling Nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in ‘96 aan de bel trok bij Erasmus MC wegens mankementen aan de verouderde en krappe apotheek, is nu - eindelijk - de nieuwbouw bijna gereed. Het pronkstuk: de 'zilveren koektrommel', afgescheiden high-tech werkruimten die voldoen aan GMPZ: Goede Manier van Produceren van Ziekenhuisfarmacie. teeds meer apotheken in de stad en ook apotheken van ziekenhuizen trekken zich terug uit de bereiding van medicijnen. 'De warme bakkerij', zoals ze het zelf klaarmaken van geneesmiddelen ook wel aanduiden, blijkt niet meer draaiende te houden. Apotheken moeten voldoen aan steeds meer strenge eisen van zorgvuldigheid en veiligheid. En dat zijn niet alleen 'papieren regels'; de Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert daadwerkelijk of de eisen worden nageleefd. Wie de nieuwe regels niet naleeft of bestaande regels overtreedt, kan vroeger of later moeilijkheden verwachten. De inspectie heeft vergaande bevoegdheden om falende apotheken het goede pad op te duwen. Een mogelijke sanctie is het verbod om nog langer bepaalde medicijnen te bereiden. Sluiting van de apotheek is evenmin uitgesloten.

S

Op patiënt afgestemd

Dr. Peter Roos, hoofd van de apotheek van Erasmus MC, wijst erop dat het ogenschijnlijk best redelijk is om van ziekenhuizen te verwachten dat hun geneesmiddelenproductie aan dezelfde normen voldoet als die van de industrie. "Maar," tekent hij aan, "farmaceutische bedrijven beschikken over een plant, zeg maar productie-eenheid, waar bijvoorbeeld een heel jaar lang antibiotica worden gemaakt. Of ze kiezen ervoor per dag één type geneesmiddel te maken. Daarop passen ze alle processen aan. Hun werkwijze is bekend van de 'mannen in maanpakken’.” Hij vervolgt: “Van ziekenhuisapotheken wordt daarentegen verwacht dat ze tientallen verschillende middelen per dag bereiden. Vaak zijn dit ook 16

aug/sep 2003

MONITOR

nog op maat gemaakte middelen, veelal bestemd voor patiënten met een uitzonderlijke aandoening. Omdat Erasmus MC een academisch medisch centrum is, geldt dit ook voor ons. Een voorbeeld: artsen sturen ons een recepten voor cytostatica die helemaal op individuele patiënten zijn afgestemd. Echt wat je noemt maatwerk. Als wij deze middelen bereiden, gaat de chemotherapie vaak al 25 minuten later van start." Omdat aanpassing van een apotheek aan alle nieuwe regelgeving kostbaar is, stoten veel apotheken ingewikkelde en kostbare bereidingen af. Ook steeds meer ziekenhuizen bestellen bepaalde middelen of bestanddelen bij collega-apotheken die al wel aan alle eisen voldoen. Niet naar Barendrecht

Dr. Roos is ooit gebeld met het idee de hele apotheek van Erasmus MC uit het centrum van Rotterdam weg te halen en over te planten naar de aangrenzende gemeente Barendrecht. Dit idee zou misschien goed hebben gewerkt voor een farmaceutische fabrikant, het is minder geschikt voor een academisch centrum, meent dr. Roos. Waarom is afstand zo’n bezwaar? Twee logistieke problemen als voorbeeld: de Erasmusbrug gaat geregeld open om bokken, kranen en cruiseboten door te laten die in de achterliggende dokken worden gerepareerd. Gevolg: vertraging. De Maastunnel is geregeld afgesloten wegens onderhoudswerkzaamheden. Daarnaast zijn er uiteraard de dagelijkse files, wegopbrekingen en vele festivals die het centrum van Rotterdam elke zomer deels plat leggen: onder meer de RopaRun, Zomercarnaval en de Wereldhaven-

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

dagen. Wie garandeert dat onder deze logistieke omstandigheden de bijvoorbeeld 130.000 geproduceerde capsules per jaar (vooral voor Erasmus MC-Sophia) op tijd aankomen op de afdeling? Of de duizenden doses cytostatica, waarop onder andere de patiënten van Erasmus MC-Daniel den Hoed wachten? Of alle doses vloeibare parenterale voedingen? Band met ‘de moeder’

De apotheek van Erasmus MC wilde dus niet weg van de hoofdlocatie. Toch moest haar 'oude jasje' uit de jaren ’80 evengoed voldoen aan de aangescherpte eisen van het jaar 2000 en later. Trouwens, niet alleen vanwege logistieke problemen wilde de apotheek bij de hoofdlocatie van Erasmus MC blijven, maar ook omdat het dagelijkse contact met specialisten, artsen en verpleegkundigen garandeert dat er een hechte band blijft bestaan met degene om wie alles draait: de patiënt. Bovendien gaan de apothekers steeds vaker 'de werkvloer' op, om op afdelingen deel te nemen aan overleg en te adviseren. Kortom, de apotheek wilde per se dicht bij ‘de moeder’ (het ziekenhuis) blijven. Speurtocht naar ruimte

De Inspectie voor de Gezondheidszorg keurde bij een periodiek bezoek in 1996 een aantal aspecten van de krappe en sterk verouderde apotheek van Erasmus MC af. Personeelsleden zaten destijds op een mudje bij elkaar, artikelen werden wegens ruimtegebrek in de gang tijdelijk opgeslagen, de bereidingen van medicatie waren niet gescheiden, wat de kans op fouten vergroot, en er was kritiek op de gevolgde procedures. Kortom, er was een lijst met open aanmerkingen. De Raad van Bestuur van Erasmus MC kreeg te horen dat verbeteringen dringend nodig waren. Toch kwamen die aanvankelijk niet van de grond. Er bleek geen geschikte ruimte voorhanden, die kon worden gebouwd of verbouwd. Toen die uiteindelijk werd gevonden, bleek die onver-

Steeds meer apotheken stoten de bereiding van geneesmiddelen af

Beeld: Levien Willemse

wacht niet beschikbaar omdat een andere afdeling hem innam. Tot twee keer toe kreeg hoofd apotheek dr. Peter Roos te horen dat een reeds voorbereide verbouwing niet doorging. Dr. Roos kan er achteraf om glimlachen: "Ik vertel het nu rustig, maar destijds waren we witheet." De tijd ging dringen. De oplevertermijn voor de nieuwbouw die was afgesproken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg kon amper meer worden gehaald. Andere ziekenhuizen

Farmaceutisch inspecteur Marcel Moester van de Inspectie voor de Gezondheidszorg wijst op de ‘geweldig ingewikkelde omstandigheden’ op het terrein van Erasmus MC. “Onze opmerkingen in ‘96 betroffen twee grote gebieden: enerzijds de bouwkundige staat van de apotheek, anderzijds de procedures die daar werden gevolgd. Dat laatste punt is makkelijker te sturen, dat heeft de apotheek namelijk zelf in de hand. Het kwaliteitssysteem was dan ook binnen twee jaar in orde. Maar bij nieuwbouw was de apotheek afhankelijk van anderen, onder meer de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en bijvoorbeeld ook het ministerie van Volksgezondheid. Het huidige ziekenhuiscomplex zal in fasen tegen de vlakte gaan. Voor de apotheek is daarom een aanbouw gemaakt die tijdelijk van aard is. De investeringen daarvoor zijn niettemin enorm.” Een ware prestatie

Om op zo’n groot toekomstig sloopen bouwterrein een nieuwe vleugel te realiseren die aan alle eisen voldoet, dat is volgens inspecteur Moester een ware prestatie: “We vroegen ons af: hoe krijg je het in godsnaam voor elkaar daar een tijdelijke unit neer te zetten? Bouwkundig is het heel knap dat het überhaupt gelukt is.” Toen de voortgang niet vlotte, heeft de Inspectie wel z’n tanden laten zien. “Wij werden zelf ook wat nerveus dat het zo lang ging duren. Dit was in een periode dat de overheid het verwijt kreeg dat zij mogelijkheden tot verbetering liet liggen, denk aan Volendam en Enschede. Je moet je bevoegdheden ook dúrven gebruiken. Wij vonden het niet langer acceptabel dat de apotheek van Erasmus MC zulke lange tijd niet aan de gestelde eisen voldeed. Daarom hebben we toen druk op de ketel gezet, en gezegd: bij de eerste de beste fout zal de apotheek dicht moeten. Was het ooit zover

NIEUWBOUW APOTHEEK ERASMUS MC

gekomen, dan was er trouwens wel een groot probleem ontstaan. Want hoe komt zo’n groot ziekenhuis dan aan al z’n medicatie?” Bouwkundig ‘heelknap’

Van tijdelijke sluiting of het stopzetten van bepaalde bereidingen is het echter nooit gekomen. De kritische rapportage van de Inspectie bleek bruikbaar als koevoet. De apotheek kreeg op het bestaande terrein van Erasmus MC een plaats voor nieuwbouw aangewezen. Inmiddels is de ‘warme bakkerij’, die 800 vierkante meter meet en bijna drie keer zo groot is als de oude ruimte, gereed. En sinds begin 2003 grotendeels in gebruik. De moeizaam bevochten nieuwbouw heeft er inmiddels voor gezorgd dat de kaarten totáál anders zijn geschud. Was eerst twijfelachtig of de apotheek alle middelen mocht blijven bereiden, nu wordt een fiat van de inspectie verwacht om daarmee door te gaan. Werd aanvankelijk het idee geopperd om de apotheek naar de rand van de stad te brengen, nu zit men in het ziekenhuis, naast de patiënten. De ‘zilveren koektrommel’, met daarin veertien bereidingsruimten, heeft zo’n 4,5 miljoen euro gekost. Dat is zelfs voor een academisch ziekenhuis een grote investering. Maar dankzij de nieuwbouw kan de apotheek van Erasmus MC haar productiecijfers jaarlijks evenaren of zelfs verhogen. Het assortiment bestaat uit crèmes, lotions, pasta's, smeersels en zalven. Het totale volume hiervan is meer dan 10.000 bestellingen per jaar. Daarnaast worden er dranken, oplossingen, stropen, suspensies, druppelvloeistoffen, inhalatieoplossingen, mond- en blaasspoelingen en klysma's bereid. De jaarproductie van sommige van deze producten, zoals de suspensies, komt boven de 80.000 stuks. Capsules, tabletten en injectievloeistoffen benaderen de 100.000 per jaar of gaan daar overheen; het aantal zetpillen en infusievloeistoffen loopt in de tienduizenden. Als ‘koevoet’ ingezet

"De capaciteit van de nieuwe apotheek," vertelt dr. Roos, "is zodanig dat we voortaan ook aan andere ziekenhuizen kunnen gaan leveren, mochten die dat willen. Ziekenhuizen die verbouw of nieuwbouw niet kunnen bekostigen vanwege de aangescherpte eisen, kunnen bepaalde bereidingen aan ons uitbesteden. En daarbij volop van onze kennis gebruikmaken. Wij

VROEGER: AANRECHT NU: HIGHTECH RUIMTEN

Vroeger: bereiding van bijvoorbeeld cytostatica (bestanddelen voor chemokuur) gebeurde op het aanrecht. Verpleegkundigen maakten deze geneesmiddelen voor toediening gereed naast de andere medicatie die daar werd klaargezet. Verder stond dit aanrecht in de medicijnkamer waar allerlei medewerkers in en uit liepen. De bescherming voor de bereider was minimaal en bestond meestal slechts uit het dragen van steriele handschoenen. Inademing van sporen tumorremmende stoffen was mogelijk. Ongewenst contact met andere middelen, bijvoorbeeld via de handen, ook, omdat medicatie niet gescheiden werd bereid. Bacterie- en stofverspreiding in deze ruimte was moeilijk tegen te gaan. Nu: bereiding van cytostatica geschiedt nu in aangepaste werkruimten van de apotheek; meerdere op de centrumlocatie, één in Erasmus MC-Sophia en één in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Betere hygiëne is mogelijk. Verwisseling met een ander product is uitgesloten dankzij de monobereiding. Rondzwevende stoffen, bacteriën en sporen verdwijnen automatisch in afzuigsysteem. Risico op besmetting met bestanddelen van andere medicijnen is niet meer aanwezig. Temperatuur is zeer goed onder controle. Geen spoorinademing wegens aangepaste, verticale steriele luchtstroom over het te bereiden product. Lichaamshouding apothekersassistenten ergonomisch verbeterd dankzij aangepaste vormgeving van werkstations. Juiste luchtdruk vanaf de buitenkant afleesbaar boven de deur. Er zijn aparte werkruimten gemaakt voor de bereiding van cytostatica, gentherapeutische middelen en middelen waar virussen aan te pas komen, alsmede voor parenterale voeding (vloeibare voeding die via een infuus wordt toegediend.)

hebben al ervaring opgedaan met leveren aan revalidatiecentrum Rijndam, onze ‘buren’. De vernieuwde apotheek van Erasmus MC wil graag uitgroeien tot een kenniscentrum voor Rijnmond, met daarbij een grote 'warme bakkerij voor geneesmiddelen', waar elke dag zowel reguliere als uitzonderlijke en op de patiënt afgestemde bereidingen worden geproduceerd." I De nieuwe apotheek van Erasmus MC wordt 26 november 2003 geopend. MONITOR

aug/sep 2003

17

Doseerdilemma’s denten. Dr. Mathôt geeft aan dat binnen het ziekenhuis de verantwoordelijkheid gedeeld is. De artsen (die voorschrijven) zijn zelf verantwoordelijk, daarnaast de ziekenhuisapothekers (die controleren en leveren) ook, als medebehandelaar. “Daarom voeren we Medicator in. Dat is een elektronisch voorschrijfsysteem waarmee de medicatie goed kan worden bewaakt en dat artsen onder andere ook attendeert op ongewenste interacties tussen geneesmiddelen die kunnen leiden tot bijwerkingen.” Degene die bijwerkingen als eerste signaleert, is overigens meestal niet de arts of apotheker, maar de verpleegkundige. Attentie, duizeligheid - Die bijwerkingen, dat wil wat. Als de aandacht van de studenten na twee uur college iets verslapt, weet dr. Mathôt nog een goede: “Soms is het heel tegenstrijdig. Cinnarizine bijvoorbeeld is een middel dat wordt voorgeschreven tegen duizeligheid. Met als bijwerking: duizeligheid!” De studenten hebben als huiswerk een reeks 75-jarigen op papier meegekregen met wie van alles aan de hand is, compleet met medische voorgeschiedenis. Ze moesten onder meer puzzelen welke doses het beste zijn voor deze senioren,

Uitzonderlijk is dat alle apothekers van Erasmus MC ook college geven aan studenten, onder meer over polyfarmacie. Een lesje doseerdillema’s en pillenpuzzelarij, waarbij de oudere veelslikker centraal staat.

18

aug/sept 2003

MONITOR

T

ijdens een werkcollege laat apotheker dr. Ron Mathôt tien assistenten-in-opleiding raden hoeveel geneesmiddelen senioren boven de 65 jaar die nog thuis wonen gemiddeld slikken. Twee, vier, zes? Uit onderzoek blijkt dat zo’n kwart van die ouderen dagelijks vier medicijnen of meer neemt. De studenten veronderstellen dat het aantal geneesmiddelen nog hoger ligt. Wat betreft ouderen in verpleegtehuizen klopt hun aanname wel. Bij hen komt veelslikkerij of polyfarmacie nog vaker voor. De praktijkervaring van de studenten heeft dr. Mathôt inmiddels ingehaald. De assistenten-inopleiding lopen sinds drie maanden mee in de kliniek. Daar, in Erasmus MC, zijn ze getuige van de

echte ziekenhuiswereld. Een van hen meldt over veelslikkerij: “Een vrouw met tbc op de longafdeling kreeg in één maand 65 verschillende middelen voorgeschreven.” “Nou, 65 geneesmiddelen is wel een uitzondering,” reageert dr. Mathôt. “Chirurgen geven altijd maar wat,” weet een student. “Nee, psychiaters, die schrijven pas voor,” stelt een ander. Wie bewaakt het? - Het pillenrecord van de patiënt met tuberculose maakt meteen duidelijk waarom aankomende artsen les krijgen in polyfarmacie. Gelijk wordt de vraag gesteld: wie is hier eigenlijk verantwoordelijk voor? “Jullie apothekers bewaken dat toch?” menen de stu-

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

welke middelen op elkaar inwerken en welke medicatie eventueel overbodig is. Maar studenten blijven studenten, ook al worden ze later arts. En dus vragen ze zich af hoe iemand met Parkinson al bibberend een poeder in een glas water krijgt. “Laten opsnuiven met een rietje,” suggereert iemand. Liever naar Leuven - In een ander college, vóór dat van dr. Mathôt, lieten studenten weten dat de lesstof over medicijnen erg pittig is: “We hebben Farmacologie wel als vak gehad, maar ik herinner me er niet zoveel van. In het ziekenhuis gaat het me toch een beetje boven m’n pet.” Een andere student verzucht: “Het valt niet mee. Je hoort ontzettend veel, terwijl je vaak niet eens weet hoe je de naam van een

medicijn schrijft.” Iemand die in België heeft gestudeerd, voelt zich beter thuis in de materie: “Daar moet je het wel kennen.” En inderdaad, de enige student uit Mathôts groep die ook in Leuven heeft gestudeerd, steekt met kop en schouders boven de rest uit. Hij lepelt medicatie, doseringen en bijwerkingen het hele college moeiteloos op. Dr. Mathôt over het verschil tussen België en Nederland: “Dat is inderdaad treffend. Rotterdam schiet er overigens nog gunstig uit. Hier besteedt de opleiding relatief veel aandacht aan farmacotherapie.” Overstap naar kliniek - Apotheker dr. Mathôt erkent dat de overstap van de collegebanken naar het ziekenhuis

ONDERWIJS APOTHEEK ERASMUS MC

groot is: “Die is lastig. Opeens krijgen studenten te maken met honderd tot tweehonderd middelen die veel worden voorgeschreven.” Aankomende artsen beschikken wel over het Farmacotherapeutisch Kompas, bijgenaamd ‘Het Boek.’ Maar, zo merken de studenten op: “Die past niet in je zak.” Let op de senior - Dr. Mathôt slaat de assistenten-in-opleiding om de oren met veranderende orgaanfuncties, leverdoorbloeding, doseringsaanpassingen en ‘smalle therapeutische breedten.’ Dat laatste wil zeggen dat ouderen bepaalde middelen exact in de juiste hoeveelheid moeten krijgen. De dosis luistert nauw: te weinig werkt niet, te veel kan zelfs een averechts effect sorteren. Tijdens het college heeft hij ook

oog voor praktische zaken. Vraag: waarom is een verminderd gezichtsvermogen van belang? Antwoord: omdat de senior dan moeilijk het etiket of de bijsluiter kan lezen. Vraag: waarom moet de arts ook letten op handvaardigheid? Antwoord: omdat de senior een potje moet kunnen openen en soms een pil in tweeën moet kunnen delen. Een belangrijke vraag, benadrukt dr. Mathôt, is ook: bestaat de indicatie nog wel? Een van de behandelde casussen (patiëntenvoorbeelden) maakt duidelijk dat van de acht voorgeschreven middelen er drie meteen kunnen afvallen; één middel kan mogelijk weg. Een goede arts schrijft niet alleen voor, maar durft ook te schrappen. I MONITOR

aug/sept 2003

19

FOCUS: APOTHEEK ERASMUS MC

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Apotheeksatellieten De apotheek van Erasmus MC heeft depotheken opgezet: ‘satellieten’ in onder meer Erasmus MCSophia en Erasmus MCDaniel den Hoed. Wat zijn de voordelen van deze vooruitgeschoven posten? et is een ontwikkeling die door betrokkenen in de gezondheidszorg intens wordt gevolgd: de opzet van depotheken, zeg maar ‘satellieten’, van de centrale apotheek binnen grote ziekenhuizen. Apothekers Pieter Knoester, Paul Janssen en Lidwien Hanff zetten hieronder de voordelen op een rij.

H

l Veiliger

voor patiënten – Bij meer dan één op de twintig patiënten in ziekenhuizen worden medicatiefouten gemaakt. Een deel daarvan leidt tot ernstige gezondheidsschade, zo is gebleken uit Gronings onderzoek. Zelfs op een afdeling als Intensive Care gaat het geregeld mis. Meer veiligheid in deze keten kan dus levens sparen. “Bepaalde medicatie is behoorlijk complex om voor toediening gereed te maken, zoals parenterale voeding,” legt apotheker Pieter Knoester (centrumlocatie Erasmus MC) uit. “Deze vloeibare voeding bestaat uit allerlei componenten, zoals vitaminen, mineralen, aminozuren, glucose en vet. Die moeten in de juiste hoeveelheden worden samengevoegd. De apothekersassistenten in de ‘satellieten’ zijn voor dit werk speciaal opgeleid. Zij zijn hiertoe beter toegerust dan verpleegkundigen. Hun deskundigheid verkleint de kans op fouten, het levert een veiliger geneesmiddel op. Voor verpleegkundigen is de verschuiving van farmaceutische werkzaamheden ook gunstig. Zij krijgen meer tijd voor hun eigenlijke werk. Meer ‘handen aan het bed’, dus.”

Meer veiligheid kan levens sparen 20

aug/sept 2003

MONITOR

Juist voor kinderen - Erasmus MCSophia heeft de meeste ervaring opgedaan met de depotheek. De satelliet daar was zo’n tien jaar geleden een primeur voor Nederland. Sindsdien ontvangt het kinderziekenhuis bezoekers uit de gezondheidszorg die komen informeren naar de opgedane ervaringen. Drs. Lidwien Hanff, apotheker in Erasmus MCSophia, bevestigt dat een vooruitgeschoven post bijdraagt aan extra veiligheid voor de patiëntjes. “Met medicatie is een vergissing is snel gemaakt, het gaat in een kinderziekenhuis om uiterst kleine hoeveelheden medicatie; soms niet meer dan twee of drie druppels in een spuitje. Het berekenen van de juiste dosis gebeurt met behulp van protocollen en een computerprogramma. De gewenste dosering is bijna nooit te bestellen bij fabrikanten. Onze patiënten variëren in gewicht van 600 gram (te vroeg geborenen) tot wel 70 kilo (pubers). Als je bij te vroeg geborenen een fout begaat en hen bijvoorbeeld tien maal teveel geeft, dus 1 milliliter in plaats van 0,1 milliliter, kan dat ernstige consequenties hebben. Een depotheek kan bijdragen aan meer veiligheid, ja.” l Kwalitatief

betere medicatie - In satellieten van de apotheek wordt geneesmiddelen beter beschermd tegen gevaren van buiten dan op de traditionele "aanrecht" waarop medicatie tot nu toe gereed wordt gemaakt. Nieuwe bereidingsruimten voldoen aan stringente eisen, zoals luchtzuiverheid, over- en onderdruk. Deze omstandigheden zijn van groot belang voor kwetsbare patiënten, onder wie te vroeg geborenen en mensen met kanker van wie de weerstand is aangetast. Waarin schuilt nog meer een mogelijke kwaliteitsverbetering? Pieter Knoester: “Fouten zijn vermijdbaar met de dosering (patiënt krijgt te zwak of te sterk middel), de toediening (patiënt krijgt middel in verkeerde vorm) en de frequentie (patiënt krijgt middel te weinig of te vaak.) ”

l Veiliger voor personeel - Dat apothekersassistenten, verpleegkundigen en andere medewerkers geen sporen mogen binnenkrijgen van bijvoor-

periode tussen aanvraag en aflevering, maximaal 45 minuten bedraagt. Dit is alleen te realiseren als er een depotheek dichtbij de afdeling is gehuisvest.” l Als

beeld cytostatica (de bestanddelen voor een chemokuur) is evident. Toch blijken sporen van deze tumorremmende stoffen aanwezig in allerlei ruimten, zo is gebleken uit intern onderzoek met veegmonsters. Vooral in ruimten waar de cytostatica voor toediening gereed worden gemaakt en in kamers van patiënten zijn minimale hoeveelheden cytostatica aangetroffen. Deze zaten onder meer op nachtkastjes, infuuspalen en toiletbrillen. Inmiddels is in Erasmus MC een pakket maatregelen opgesteld dat de verspreiding van sporen cytostatica moet tegengaan. Werkmethoden worden aangepast, werkruimten verbeterd en alertheid van het personeel hierop verhoogd. Veilig werken is beter mogelijk in depotheken, die hierop beter zijn ingericht. l Sneller

klaar voor gebruik Satellieten van een centrale ziekenhuisapotheek dragen bij aan een efficiënte distributie. Ze zorgen ervoor dat een geneesmiddel eerder toegediend kan worden. Mensen met kanker die de dagbehandeling bezoeken, hoeven dankzij de depotheken minder lang te wachten, legt apotheker Paul Janssen (Erasmus MC-Daniel den Hoed) uit. "Dat vinden ze prettig, want niemand wil de hele dag in een ziekenhuis verblijven. Met oncologen en hematologen hebben we afgesproken dat de wachttijd, de

systeem het efficiëntst – Ook uit kostenoogpunt blijken depotheken aantrekkelijk. Een onderzoek van iMTA (Institute for Medical Technology Assessment, een onderdeel van de Erasmus Universiteit Rotterdam), heeft de depotheek in Erasmus MC-Sophia doorgelicht. De conclusie is helder: “De geneesmiddelendistributie via depotheken is de meest optimale distributievorm binnen het kinderziekenhuis.” Want, stelt het iMTA, die komt tegemoet aan de toenemende complexiteit van de medicatiebehoeften in een academisch kinderziekenhuis. Bovendien treedt dankzij deze manier van werken minder contaminatie (besmetting) op. En blijken depotheken het doelmatigste systeem van distributie te zijn.

l Bevordering

van expertise Apotheker Paul Janssen stelt dat depotheken deskundigheid van personeel kunnen bevorderen. "Verpleegkundigen en artsen van Erasmus MC-Daniel den Hoed die vragen over medicatie hebben, wil ik zo goed mogelijk helpen. Dan is het handig als ik dichtbij gehuisvest ben, in een depotheek. Het blijkt dat er meer vragen worden gesteld als er een apotheker aanwezig is. Voorbeelden van vragen zijn: 'Kunnen deze stoffen bij de patiënt gelijktijdig door één lijn worden toegediend?', 'Hebben we wel de juiste dosis berekend bij deze persoon, gezien z'n overgewicht?', 'Wat kan farmacotherapeutisch nog meer worden gedaan aan de pijnbeheersing?' en 'Passen de alternatieve middelen die de patiënt neemt wel bij de chemotherapie?' Deze uitwisseling van informatie verhoogt onze gezamenlijke expertise. Apotheker drs. Lidwien Hanff merkt ook dat artsen haar makkelijker benaderen als ze op de locatie Erasmus MC-Sophia verblijft: “Het is plezierig om vlakbij de afdelingen te zijn. De contacten lopen makkelijker, er wordt meer gevraagd.” I

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

APOTHEEK ERASMUS MC

Nieuw: léésbare recepten Medicator tegen receptfouten en overdoses Recepten die lijken gekrabbeld in Ethiopisch spijkerschrift behoren tot het verleden met Medicator, een systeem van elektronisch voorschrijven. Toch gaat de introductie van dit systeem gepaard met bedenkingen.

catie moet nog worden aangebracht in Medicator. Het programma wordt steeds verder ontwikkeld op basis van de ervaring in de praktijk en de nieuwe wensen die ontstaan. Verlies aan tijd - Eén argument van artsen springt eruit: ze moeten sinds de introductie van Medicator meer tijd investeren om alle gegevens in te typen, voorheen was een receptje snel geschreven. Daar staat tegenover dat het inzicht in het assortiment van de apotheek tijd scheelt, dat de arts niet meer aan zijn witte jas getrokken wordt in verband met een onleesbaar handschrift en dat niet meer naar papieren statussen gezocht hoeft te worden omdat het geneesmiddeloverzicht in de computer staat. "Artsen hebben het ontzettend druk," bevestigt Van der Sijs, "maar het is wél hun verantwoordelijkheid dat het voorschrijven van medicatie goed verloopt. En wat betreft de privacy van de patiënt: zorgverzekeraars hebben geen toegang tot het systeem. Bovendien zijn op Medicator de gebruikelijke wettelijke privacyregels van toepassing."

Z

iekenhuisapotheker drs. Heleen van der Sijs kan niet ontkennen dat ze een gewaarschuwd mens was toen ze de overstap maakte vanuit het AMC (Amsterdam) naar Erasmus MC (Rotterdam) om daar het elektronisch voorschrijfsysteem Medicator te introduceren. In de hoofdstad waren de rapen gaar, om het op z'n Hollands te zeggen, toen artsen handgeschreven recepten achter zich moesten laten. De medici moesten gaan werken met een splinternieuw, onhandig elektronisch voorschrijfsysteem, MEDI (de voorloper van Medicator), vol kinderziekten. Bedenkingen en protesten tegen alle verloren tijd, de onhandige computerapplicaties en ook de bedreigde autonomie waren het gevolg. Evidente voordelen - Medicator wordt op dit moment in ziekenhuizen ingevoerd ter voorkoming van onleesbare, handgeschreven recepten. De arts typt de gegevens voortaan zelf in en kan meteen zien of een geneesmiddelen voorradig is. Ook is zichtbaar of het middel ongewenste interacties heeft met andere medicijnen en of er geen risico bestaat op overdosering of dubbelmedicatie. De voordelen zijn zo evident, dat drs. Van der Sijs soms denkt: "Jongens, waar hebben we het over?" Ze voegt daaraan toe: "Patiënten denken dat de receptenstroom allang geautomatiseerd is. Die zijn vaak heel verbaasd als ze horen dat dit niet het geval is. Dat de oude werkwijze op hen overkomt als een archaïsch gebeuren, kan ik me wel voorstellen."

Dit soort gekrabbel wordt verleden tijd dankzij Medicator

Het lijkt inderdaad niet meer van deze tijd dat een verpleegkundige of afdelingshulp een academisch ziekenhuis moeten doorkruisen om bij de apotheek een recept te overhandigen, dat vervolgens niet helemaal leesbaar blijkt, waarna een tijdrovende telefonische speurtocht in gang moet worden gezet naar de arts die het heeft voorgeschreven. "Maar," zegt ze, "We moeten ons wel realiseren dat het implementeren van elektronisch voorschrijven in een groot academisch ziekenhuis met meerdere locaties van een andere orde is dan in de gemiddelde huisartsenpraktijk. Denk alleen al aan het aantal kabels dat getrokken moet worden en de vele artsen die getraind moeten worden." Op naar Rotterdam - Gewapend met alle Amsterdamse ervaring toog drs. Van der Sijs naar Rotterdam, om

daar Medicator gelijk op alle drie de locaties van Erasmus MC in te voeren: de centrumlocatie, 'het Sophia', en 'de Daniel'. Maar ook in de havenstad is soms weerstand te bespeuren. Sommige werkwijzen zijn in de loop der jaren door ervaring bijgesteld en hebben zich inmiddels bewezen, die willen de artsen niet zomaar overboord zetten voor een onbekend systeem. En mijn autonomie? - Sommige artsen vragen zich af: hoe staat het met mijn autonomie? Maakt dit nieuwe systeem duidelijk dat ik vaak dure geneesmiddelen voorschrijf, in plaats van goedkope varianten, terwijl ik daar weloverwogen redenen voor heb? Ook een punt van zorg is het nog niet kunnen registreren van een geneesmiddelallergie. Nu staat deze nog in koeienletters op de papieren status van de patiënt, maar deze appli-

Veel minder fouten - Medicator wordt de komende twee jaar op alle locaties van Erasmus MC ingevoerd, zowel in de kliniek als op de polikliniek. En zeker niet alleen omdat elektronische poliklinische registratie wettelijk verplicht is per 1 januari 2003; een verplichting waaraan overigens nog geen enkele ziekenhuis volledig voldoet. Nee, het hoofddoel blijft een betere kwaliteit en minder geneesmiddelfouten. Onderzoek in de Verenigde Staten toonde aan dat het aantal geneesmiddelfouten met 64% daalde door invoer van een elektronisch voorschrijfsysteem. Of Nederland dit percentage ook haalt is nog onbekend. Zeker is wel dat de kwaliteit toe zal nemen. Overigens wordt de patiënt lang niet altijd de dupe van een geneesmiddelfout. De meeste fouten worden door verpleging of apotheek opgelost voordat het middel bij de patiënt komt, maar dit kost wel veel tijd. I MONITOR

aug/sept 2003

21

Jozef Geelman is niet meer Apotheek Erasmus MC: wetenschappelijk onderzoek De apotheek van Erasmus MC vervaardigt niet alleen medicatie, maar verricht ook volop wetenschappelijk onderzoek. Dr. Arnold Vulto: "Wij zijn vooral bekend van 'doosjes schuiven' over de balie, maar we dragen ook bij aan zo’n honderd trials en een reeks promotieonderzoeken.”

W

ie bij 'apotheker' denkt aan de vergeelde zuurpruim Jozef Geelman, uit Pietje Bell, of aan een bureaucraat die enkel onbegrijpelijk farmacologische taal uitbraakt, is bij dr. Arnold Vulto van de apotheek van Erasmus MC aan het verkeerde adres: "Ik houd van Jip & Janneke-taal, niet van de bureaucratische omfloerste beweringen waarbij men zich diep esoterisch uitlaat en de gewichtige eindconclusie luidt: 'Meer onderzoek nodig.' Nee, we doen het graag op z'n Rotterdáms. Kom maar op met je probleem, wij proberen het op te lossen. Met dat idee ben ik hier in 1995 binnen gehaald. Een collega, die in een groot ziekenhuis in het oosten

Bekend, maar niet bemind: Jozef Geelman, de norse drogist-apotheker uit Pietje Bell 22

aug/sep 2003

MONITOR

van het land had gewerkt, fluisterde mij destijds in: 'Als je goede ideeën hebt, kun je hier met opgestroopte mouwen aan de slag.' De sleutelgedachte van onze apotheek is: artsen en specialisten van Erasmus MC moeten kunstjes kunnen uitvoeren die elders niet zo gemakkelijk mogelijk zijn, óók bijvoorbeeld zaterdagavond 23.30 uur, als een te vroeg geborene opeens in een levensbedreigende situatie verzeild is geraakt en ter plekke op maat gemaakte medicatie nodig heeft. En óók als bijvoorbeeld de enige fabrikant ter wereld die een speciale gel maakt voor mensen met een bijzondere tumor van het neusslijmvlies ermee is opgehouden. In zo'n geval moeten de specialisten bij ons, de apotheek, kunnen aankloppen. Onze deur staat open. Natuurlijk hebben wij, net als anderen, te maken met de bekende stroperigheid van de gezondheidszorg, met allerlei managementperikelen. Die horen erbij, al moet je die in de kantlijn proberen te houden. Of dat ook lukt? Nee, ha ha. Althans niet altijd." Netwerken ‘infiltreren’

Medische centra in Nederland kennen een gestage uitwisseling van talent en deskundigheid. Dr. Arnold Vulto belandde in Rotterdam via Groningen, Cambridge, Utrecht, Stockholm, Maastricht en weer Utrecht, waar hij hoofd was van de ziekenhuisapotheek van de faculteit Diergeneeskunde. Hij is nu in Erasmus MC plaatsvervangend hoofd Apotheek en daar onder meer verantwoordelijk voor 'de drie O's': Onderwijs, Onderzoek, Opleiding. Daarnaast is hij onder andere actief als wetenschappelijk directeur bij de European Association of Hospital Pharmacists en vervult hij bestuurlijke taken bij de SWAB (de Stichting Werkgroep Antibioticumbeleid), het CBO en de Stichting PostUniversitair Onderwijs Ziekenhuisfarmacie. Dr. Vulto en z’n medewerkers 'infiltreren' naar eigen zeggen in allerlei farmaceutische netwerken. Ze proberen namens Erasmus MC overal sleutelposities in te nemen. Waarom eigenlijk? Dr. Vulto:

"Waaraan denkt de buitenwereld in eerste instantie bij het begrip 'apotheek'? Aan mensen die pillen draaien en dozen over de balie schuiven. Klopt trouwens hoor, dat is zelfs onze core business, onze raison d'etre. Heel eervol, niks mis mee. Maar we doen méér. De apotheek speelt een rol in alle vijf kerntaken van Erasmus MC: patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek, opleidingen en maatschappelijke dienstverlening. Zo ondersteunt de apotheek ieder jaar zo’n honderd nieuwe en al lopende klinische onderzoeken naar geneesmiddelen. Vaak zijn het de bekende, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies, waarbij wordt uitgezocht of een nieuw ontwikkeld medicijn beter is dan de al bestaande gangbare therapie, de zogeheten ‘gouden standaard’.” Vooruitgeschoven posten

Dr. Vulto voegt toe: "Wij proberen door naar buiten te treden en actief te zijn in allerlei commissies de Rotterdamse aanpak uit te dragen. En dat lukt aardig. Vanuit onder meer Arnhem, Den Haag en Leeuwarden wordt met belangstelling gekeken naar het depothekeninitiatief in Erasmus MC. Een depotheek is een vooruitgeschoven post van de apotheek, dichtbij de verpleegafdelingen in het ziekenhuis. We hebben heel veel energie gestoken om de Inspectie voor de Gezondheidszorg te overtuigen van het grote nut van deze ‘satellieten’, waar onder meer de verpleegkundige handelingen met geneesmiddelen - het voor toediening gereedmaken plaatsvinden. Met die aanpak worden handen aan het bed vrijgemaakt, zo heeft onderzoek van het iMTA uitgewezen.” De vooruitgeschoven posten, of satellieten, moeten niet alleen leiden tot sneller en efficiënter werken, maar ook tot meer veiligheid voor de bereiders - de apothekersassistenten en verpleegkundigen - en uiteindelijk een hogere kwaliteit van de geneesmiddelen. Meer hierover op de pagina’s hierna. Naast patiëntenzorg participeert de apotheek ook in andere taken van

Erasmus MC. Als kenniscentrum op het gebied van geneesmiddelen draagt de apotheek bij aan een reeks onderzoeken. Een deel daarvan wordt uitgevoerd door zogeheten zapiko's: ziekenhuisapothekers in opleiding tot klinisch onderzoeker. Transplantatiepatiënten

Dr. Vulto somt op: Lyonne van Rossum werkt samen met de afdeling Kindernefrologie aan een onderzoek om de meting van de nierfunctie bij kinderen te verbeteren. Daarnaast verricht ze onderzoek naar het afweer-onderdrukkend middel ciclosporine bij kinderen, een middel dat wordt gebruikt na transplantaties. Reinier van Hest richt, onder leiding van de dr. Teun van Gelder, zijn aandacht op volwassen transplantatiepatiënten, waarbij hij het afstotingonderdrukkend middel mycofenolzuur onderzoekt. Naast deze apothekers in opleiding werken ook ziekenhuisapothekers aan hun promotieonderzoek. Paul Janssen, als stafapotheker verantwoordelijk voor Erasmus MC-Daniel den Hoed, bestudeert samen met de afdeling Nucleaire Geneeskunde radioactief gelabelde peptiden. Deze UTRECHTSE ‘FINE FLEUR’ De apotheek van Erasmus MC draagt ook bij aan het universitaire onderwijs. Apothekers geven college aan studenten in de post-doctorale fase van de opleiding Geneeskunde. Aanstaande artsen leren onder meer geneesmiddelen voor een individuele patiënt correct voorschrijven (zie pag. 18,19). De apotheek is ook actief voor ‘buiten Rotterdam’. Hoogbegaafde studenten van de opleiding Farmacie van de Universiteit Utrecht kunnen een onderdeel van het 'excellent tracé' doorlopen bij de apotheek van Erasmus MC. Deze studenten behoren tot de toplaag ('fine fleur') van hun jaargang. Zij krijgen in Rotterdam de kans om kennis te maken met de ziekenhuisfarmacie. Dit is geen kwestie van liefdadigheid, Erasmus MC heeft hier zelf ook belang bij. Bij gebleken geschiktheid probeert Rotterdam dit aanstormend farmaceutisch toptalent alvast aan zich te binden.

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

ONDERZOEK APOTHEEK ERASMUS MC me. Haar onderzoek gaat over medicijnen die elkaar ongewenst beïnvloeden en die bijvoorbeeld leiden tot bloedingen. Medicijn tegen ‘Pompe’

“Een van de bekendste onderzoeken waaraan wij bedragen,” vertelt dr. Vulto, “is misschien wel de enzymvervangingstherapie bij de ziekte van Pompe, een glycogeenstapelingsziekte die een gevolg is van een aangeboren tekort van het enzym alfaglucosidase. Het heeft veel moeite gekost om de biotechnologische productie van dit bijzondere medicijn op gang te houden. De fabrikant is in moeilijkheden geraakt. Erasmus MC is vooralsnog een van de weinige centra waar deze kinderen kunnen worden geholpen. Bij het staken van de behandeling, worden ze slap in armen en benen en steeds zwakker, en overlijden deze kinderen uiteindelijk. De apotheek is betrokken bij de kwaliteitsborging en bereiding van dit uitzonderlijke geneesmiddel.” Chemokuren bereiden

Ziekenhuisapotheker drs. Lyonne van Rossum onderzoekt de meting van de nierfunctie bij kinderen en jongeren

kleine bio-moleculen blijken niet alleen geschikt voor diagnostiek, maar kunnen mogelijk ook toegepast worden voor de kankertherapie. Onderzoeker Lidwien Hanff, die als hoofdtaak heeft de geneesmiddelenvoorziening van Erasmus MCSophia, verdiept zich in ketanserine, een bloeddrukverlagend middel dat wordt voorgeschreven aan vrouwen met ernstige zwangerschapshyper-

tensie. Daarbij brengt zij ook de effecten op de baby in kaart. Frederike Engels buigt zich, onder andere begeleid door dr. Ron Mathôt, over een van de duurdere middelen die in Erasmus MC worden ingezet: taxotere. Dit middel wordt door de afdeling Interne Oncologie onder andere gebruikt bij de behandeling van borstkanker. Op de afdeling Medische Microbiologie

& Infectieziekten onderzoekt ziekenhuisapotheker Margreet Filius factoren die bij een individuele patiënt resistentie tegen antibiotica kunnen veroorzaken. Tot slot verdiept ziekenhuisapotheker Loes Visser zich, samen met de afdeling Epidemiologie & Biostatistiek, in de determinanten (bijwerkingen en interacties) van geneesmiddelengebruik die een rol spelen bij ziekenhuisopna-

Het idee dat bij de apotheek alleen doosjes over de balie worden geschoven, kan wat betreft dr. Arnold Vulto dus overboord. "Voor Erasmus MC-Daniel den Hoed maken wij zo'n 16.000 doses cytostatica per jaar klaar. We hebben in de kliniek op Rotterdam-Zuid een eigen depotheek, waar van alles kan worden bereid. Voor Erasmus-MC Sophia bereiden wij circa 6000 speciaal voor kinderen op maat gemaakte doses cytostatica. Op die locatie beschikken we over drie vooruitgeschoven posten. En uiteraard leveren we ook aan de centrumlocatie de benodigde bestanddelen voor chemokuren: zo'n 10.000 doses cytostatica per jaar. Omdat de houdbaarheid ervan beperkt is, eerder uren dan dagen, moet alles kort voor de start van de toediening worden klaargemaakt. En dat willen we niet alleen goed, maar ook snel en efficiënt doen, want de patiënt wil natuurlijk zo vlug mogelijk weer naar huis." I

“Onze artsen moeten kunstjes kunnen uithalen die elders bijna onmogelijk zijn” MONITOR

aug/sep 2003

23

Aan tafel!

De keukenbrigade van Erasmus MC-Daniel den Hoed bereidt gerechten voor patiënten met kanker: “Bamisoep ’s morgens? Dat kan. En hebben we geen haring, dan hálen we haring.” Maar wat te doen als smakelijk eten niet langer meer smaakt?

24

aug/sept 2003

MONITOR

e werken 16 tot 25 jaar in Erasmus MC-Daniel den Hoed: Sandra van Son, medewerkster voedingsadministratie; de koks Johan Venus en Gert de Deugd en Henk Horemans, chefkok. Lang? Medewerkster broodkeuken Sonja Vos is al dertig jaar actief en ook de koks Johan

Z

Hordijk en René Kilian zijn al jaren verbonden aan de keuken van de kliniek. Hieronder geeft de 'kookbrigade' haar geheimen prijs. Vergt veel energie

“Kanker vergt veel energie van mensen, terwijl ze juist minder eten. We weten van patiënten dat hun eetlust

ERASMUS MC-DANIEL DEN HOED Tekst: Joop van de Leemput

vaak afneemt en hun smaak verandert als gevolg van bijvoorbeeld de chemokuur, bestraling, brachytherapie of beenmergtransplantatie Daarom proberen we uitgesproken goede voeding te breiden, en serveren we kleine porties. In de gerechten zit veel room verwerkt en we gebruiken volle producten. Toch laten mensen soms hun hoofdgerecht onaangeroerd. We weten dat sommige mensen alleen de soep en het dessert nemen. ‘De maaltijden zijn hier heerlijk,’ zeggen ze tegen hun bezoek, maar wij zien wat er terugkomt. Het is niet zo vreemd dat patiënten geen trek hebben. Deze mensen zijn zó ontzettend ziek. Wat we kunnen doen, is iemands voorkeuren noteren en wat iemand niet lust. Een enkeling blijkt uitermate kieskeurig. Als we iets niet in huis hebben, kopen we het in. We hebben nu een Chinese meneer die ’s morgens graag bamisoep wil. Dat kan." Chefkok Horemans toont wat de keuken zoal op voorraad heeft: tien soorten milkshakes, Mexicano’s, verse meloenstukjes, geitenkaas, perencompote, broodjes bapao en gewelde pruimen. "Wil iemand een verse haring, dan hálen we een haring. En hebben we die haring gehaald, dan blijkt iemand opeens geen trek te hebben. De geur staat tegen. Wij zeggen daar niets van, die mensen voelen zich toch al schuldig,” vertelt hij. Bruiloft georganiseerd

“Er bestaat wel een grens aan wat we kunnen inkopen en bereiden. We hebben een patiënt gehad, die was zó enorm kritisch en kieskeurig, hem konden we onmogelijk tevreden stellen. We doen heel veel, maar het is

Meest besteld: nasi en spaghetti hier geen Hilton. Meer dan 90% van de patiënten is tevreden en alle bedankbriefjes die wij ontvangen, koesteren we. Ook krijgen we condoleancekaarten. Daar moet je tegen kunnen; sommige patiënten verblijven hier maanden en in die tijd leer je mensen kennen. Laatst is iemand hier getrouwd. Deze mevrouw resteerde niet zoveel tijd meer, dus de ambtenaar van de burgerlijke stand moest snel worden geregeld. Er was een bruiloft, een buffet en een feest, met zo'n twintig gasten. We hadden allerlei lekkernijen klaargemaakt en terwijl haar bedankbriefje werd bezorgd in de keuken, kwam een collega vertellen dat ze was overleden, precies op het moment dat we haar briefje zaten te lezen. Een rámp, je raakt helemaal van slag, maar aan de andere kant ben je ook heel tevreden dat je nog zoveel hebt kunnen betekenen voor iemand, tegen het einde van haar leven.” Veel Antillianen

“Sommige patiënten komen moederziel alleen. Laatst een Tunesische jongen, een asielzoeker, die net Nederland was binnengekomen en zich niet lekker voelde. Hij kende niemand, kon niet eens duidelijk maken wat hij graag wilde eten. Als een arts je net heeft verteld dat je kanker hebt, en je bent alleen, helemaal alleen, dan is dat vreselijk. Veel mensen van de Antillen komen ook alleen. Het is voor hun familieleden te kostbaar om mee te reizen. Als je ze dan met hun koffertje ziet staan, heb je wel met ze te

SMAAK VAN MENSEN MET KANKER VERANDERT De koks van Erasmus MC-Daniel den Hoed bevestigen dat iemands smaak door kanker ingrijpend kan veranderen, als gevolg van voorgeschreven medicatie of een bepaalde behandeling. Vaak krijgen mensen een voorkeur voor hartig. Gerechten die in 'de Daniel' goed lopen zijn nasi en spaghetti. Een enkel keer komt het voor dat de smaak juist wijzigt richting mild. Een ander ervaring van de keuken is dat de iemands trek acuut over kan zijn zodra de deksel van de eetschaal wordt gelicht. De sterke etensgeuren, die normaal gesproken de eetlust opwekken en aanwakkeren, werken remmend of roepen zelfs afkeer van eten op. Voedingsassistenten lichten daarom soms vóór het serveren de deksel op. Het is wettelijk niet toegestaan de warme maaltijd lauw te serveren. Soep moet bijvoorbeeld 76 ºC of warmer zijn. Niettemin laten veel mensen met kanker hun eten afkoelen, zodat ze het dan beter tot zich kunnen nemen. Veel patiënten in Erasmus MC-Daniel den Hoed drinken uitzonderlijke hoeveelheden vocht per dag, tot vier liter is geen uitzondering. Dit onder meer vanwege een voortdurend droge keel. Bijna alles wat je op een terras kunt bestellen is in 'de Daniel' voorradig, uitgezonderd alcohol. Van alle soorten drank loopt Spa blauw het hardst: zeventig kratten per week, gevolgd door sinaasappelsap, cola, andere soorten Spa (groen en rood) en Rivella. Daarnaast worden doorlopend grote hoeveelheden zuivel, thee en koffie gedronken.

Beeld: Levien Willemse

doen. Gelukkig is eten vaak een positieve emotie. Of negatief. Eten is het gesprek van de dag, waar moet je in een ziekenhuis anders over praten? Het is heerlijk, of te veel, of zout, of te zoet, of te vroeg. Luister maar eens op een verjaardagsfeest: als iemand vertelt dat hij in een ziekenhuis heeft gelegen, luidt de eerste vraag: ‘Hoe was het eten?’" Het tijdstip waarop de warme maaltijd in 'de Daniel' wordt geserveerd, is een heikel punt: al tussen 11.30 en 12.00 uur. Het is wel mogelijk om later te eten, de maaltijd wordt dan versneld afgekoeld of eventueel ingevroren. Veerkracht door dieet

“Het is voor ons niet realistisch te verwachten dat alle patiënten hier met smaak eten. Sommigen willen of kunnen helemaal niet meer eten. Wij hebben ooit roombonbons met extra eiwit gemaakt en er zijn ook eiwitrijke drankjes beschikbaar. Wil iemand een dieet van Moerman of Houtsmuller, dan maken we dat klaar. Of die diëten inderdaad een heilzaam effect hebben, daar gaan we niet over, wij zijn immers geen artsen. Ons uitgangpunt is: wat wil de patiënt? Misschien voelt iemand zich wel geestelijk gesterkt door zo’n dieet te volgen.” “Omdat we al zo lang hier werken, hebben we allemaal vrienden en kennissen gehad die hier zijn opgenomen. Zoiets blijft moeilijk. Laatste was de vrouw van de onderwijzer van een van onze kinderen opgenomen; echt een wereldmens. Als wij haar man zien huilen in de hal, dan houden wij het ook niet droog. Op zo’n moment trek je je even terug. Je moet er tegen kunnen, het is heus niet elke dag ellende. Meer: Jantje huilt, Jantje lacht. Soms nemen we een borrel na het werk of organiseren we voor het personeel een bier en haringavond.” Voelbare rust

“Omdat 'de Daniel' niet zo groot is, kennen we elkaar. De medewerkers kennen elkaar en ze kennen de patiënten. Wij weten wanneer een patiënt z’n 25-jarig huwelijk zal vieren. En als dat feest is geweest en je komt later op de zaal en er heerst een voelbare rust en stilte bij de overige patiënten, dan weet je: de man is overleden. Toch weegt de voldoening die je krijgt op tegen de ellende die je ziet. Zolang dat blijft, kun je doorgaan met je werk. Als je 's morgens om 5.15 uur je bed uit moet, dan moet je je werk wel leuk vinden, toch?” I

KEUKENBRIGADE HOUTSMULLERDIEET: NIET BEWEZEN, TOCH OKÉ Er bestaat geen kant-en-klaar dieet waarvan wetenschappelijk is bewezen dat het een gunstige invloed heeft op het verloop van kanker, stelt de Nederlandse Kankerbestrijding / Koningin Wilhelminafonds (KWF) in haar folder Goede voeding bij kanker. Toch is een goede voedingstoestand belangrijk, met name een stabiel lichaamsgewicht, omdat die de mogelijkheid vergroot dat iemand een behandeling tegen kanker beter doorstaat en het herstel spoediger verloopt. Gewichtsverlies blijkt van invloed op de duur en de ernst van de bijwerkingen van een behandeling. Wie een behandeling tegen kanker tegemoet gaat, wordt aangeraden vóór de start een goede voedingstoestand te bereiken. Dit vermindert de kans op complicaties, zoals een infectie, en bewerkstelligt dat iemand een behandeling beter aan kan. Goede voeding voor mensen met kanker verschilt niet wezenlijk van de adviezen die voor gezonde mensen gelden. De voedingsmiddelen die worden aanbevolen, zijn dan ook alledaags: brood, beschuit, krentenbollen, allerlei soorten kaas en vleeswaren, zuivel, fruit, vlees, kip, ei, vegetarische vervangers, aardappelen en groente. Van diëten als Moerman en Houtsmuller is wetenschappelijk niet aannemelijk gemaakt dat ze een eenmaal ontstaan kankerproces kunnen beïnvloeden, maar de vraag of ze kwaad kunnen is een andere, stelt de Nederlandse Kankerbestrijding / Koningin Wilhelminafonds (KWF). "Dat blijkt meestal niet het geval. Ook met deze diëten is het mogelijk om een goede en gevarieerde voeding samen te stellen." Mensen met kanker die zo'n dieet willen volgen, wordt wel aangeraden dit te bespreken met hun arts en diëtist. Extra vitamines en mineralen in de vorm van een vitaminepreparaat of voedingssupplement kunnen een nuttige aanvulling zijn, net als verrijkte voedingsmiddelen ('functionele voeding') in geval van problemen met eten. Een diëtist kan vertellen of iemand met kanker de veilige bovengrens van vitaminen overschrijdt, dus te veel binnenkrijgt. Er moet flink gedronken worden: dagelijks in elke geval twaalf tot vijftien kopjes (anderhalf tot twee liter). Een te sterke aandacht voor voeding of aandrang tot eten is niet goed, omdat dit leidt tot teleurstellingen en schuldgevoel. Als kanker ver gevorderd is, gaat de voedingstoestand onvermijdelijk achteruit. Soms kan het dan beter zijn de aandacht van het eten juist af te leiden.

MONITOR

aug/sept 2003

25

Service na beroerte Rotterdam Stroke Service: goed geoliede zorgketen

Rotterdam wil een van de 'beste plekken' in Nederland worden om een beroerte te krijgen. In de Rotterdam Stroke Service werken lokale ziekenhuizen en verpleeghuizen hecht samen om mensen met een stroke, oftewel beroerte, optimaal en snel te behandelen.

26

aug/sept 2003

MONITOR

en beroerte is een plotselinge verstoring van de doorbloeding van de hersenen, meestal door een bloeding of een infarct. De zogeheten stroke service betekent een enorme verbetering voor deze patiënten, zo bleek uit een proef enkele jaren geleden in drie Nederlandse plaatsen. Ziekenhuizen en verpleeghuizen hebben op een zogeheten stroke unit bedden vrijgemaakt voor patiënten met een cerebrovasculair accident (beroerte). Binnen een stroke service krijgt de patiënt de juiste zorg op het juiste moment door de juiste hulpverlener.

E

Voorheen was dat heel anders, vertelt prof. Peter Koudstaal, hoogleraar Neurologie in Erasmus MC: “Vanwege de vele lichamelijke gevolgen van een beroerte lagen de patiënten vaak lang in het ziekenhuis, terwijl ze eigenlijk zo snel mogelijk voor revalidatie naar een verpleeghuis moeten. Veel neurologen waren halverwege de jaren negentig dat 'verkeerde bedprobleem' zat.” Des te nijpender

Rond die tijd gingen ziekenhuizen bovendien trombolyse geven aan patiënten met een herseninfarct, om

NEUROLOGIE Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willemse

verbetering. Daarom kwamen in 1997 vele ketenpartners uit Rotterdam bij elkaar om te bespreken hoe het beter kon. Erasmus MC startte alvast een samenwerking met verpleeghuis Antonius Binnenweg, waar een stroke unit kwam waar patiënten snel konden beginnen met revalidatie. “We hadden bovendien levendig contact met de politiek,” verklaart prof. Koudstaal. “In de Tweede Kamer waren vragen gesteld over de zorg voor CVA-patiënten. Wij probeerden er financiële ondersteuning voor te krijgen. Minister Els Borst gaf opdracht voor het landelijke EDISSE-project, om in drie regio’s in het land te kijken of een stroke service werkt. Wij deden er als Rotterdam Stroke Service niet aan mee, maar we zaten intussen zeker niet stil.” Analyse door iBMG

De proef vond plaats in Delft, Nijmegen en Haarlem. Het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (BMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam analyseerde de resultaten. Deze keek naar onder meer de opnameduur van patiënten, de kosteneffectiviteit, de kwaliteit van de zorg, en de tevredenheid van patiënten en hulpverleners. De stroke service in Delft kwam op vrijwel alle gebieden als beste uit de bus. Die opzet is daarom nu het voorbeeld voor stroke services elders in het land.

de bloedprop in de hersenen op te lossen zodat geen verdere beschadiging optreedt. Dat heeft succes als het gebeurt binnen drie uur na het infarct. De patiënt moet dus snel naar het ziekenhuis. “Dat maakte het verkeerde bedprobleem des te nijpender,” vervolgt prof. Koudstaal. “We moesten huisartsen over deze nieuwe methode inlichten. Zij moesten de patiënt snel doorverwijzen naar het ziekenhuis. Maar huisartsen waren soms wel anderhalf uur met ziekenhuizen aan het bellen voor ze een plek voor de patiënt hadden gevonden.” De situatie was dus dringend toe aan

De Rotterdam Stroke Service evalueerde de eigen resultaten. Mèt een nulmeting, die in het EDISSE-project niet is uitgevoerd. En wat bleek? “Wij deden het net zo goed als Delft. Onze resultaten sloten daar naadloos bij aan. De gemiddelde ligduur van patiënten was gedaald van 24 naar 12 dagen. De kwaliteit van zorg is enorm verbeterd. En zowel patiënten als hulpverleners zijn zeer tevreden,” vertelt prof. Koudstaal. “Uit het EDISSE-project hebben we verder een zeer belangrijke les geleerd. Wij dachten dat revalidatie voor een aantal patiënten geen nut had, omdat de gevolgen van de beroerte te ernstig waren. In het EDISSE-project gingen echter álle patiënten voor revalidatie naar een verpleeghuis. En een groot deel van hen knapte daardoor toch op, ook patiënten bij wie we vooraf niks hadden verwacht. Dat was erg verrassend. Het succes van revalidatie is onafhankelijk van de leeftijd.” Gelijke behandelingen

Ongeveer een jaar geleden nam de

ROTTERDAM STROKE SERVICE

Rotterdam Stroke Service de volgende stap: identieke behandeling van de CVA-patiënt in heel Rotterdam. Het doel is om alle Rotterdamse ziekenhuizen en verpleeghuizen te laten meedoen. Dat doel is nu bijna bereikt. “Daarmee komen we tot een uniforme kwaliteit van zorg,” vertelt prof. Koudstaal. “Voor de patiënt maakt het niet meer uit waar die binnenkomt. Voorheen waren er grote verschillen. Overal is een stroke unit, alle ziekenhuizen geven trombolyse en alle units hebben wekelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking. Er is een dagelijks bestuur en er zijn werkgroepen met verschillende aandachtsgebieden. Op directieniveau is er een beleidsgroep, die eens per jaar bij elkaar komt.” En de ontwikkeling gaat nog verder. Er is subsidie aangevraagd voor een centrale coördinator, die contact heeft met alle betrokken instellingen. De coördinator werkt onder directe supervisie van het dagelijks bestuur van de RSS. Er is subsidie voor aangevraagd, maar mocht die niet doorgaan dan betalen de deelnemende ziekenhuizen de kosten zelf. Waar de Rotterdam Stroke Service echt mee voorop loopt in Nederland, is een centraal datasysteem om allerlei belangrijke gegevens vast te leggen en te analyseren. “We kunnen er van alles mee zien,” zegt prof. Koudstaal. “Bijvoorbeeld de doorloop- en ligtijden en de efficiëntie van vulling van bedden. Ook kunnen we on-line de patiënt volgen en tijdig zien als de voortgang ergens stagneert. In de nabije toekomst kan de huisarts met het systeem zien waar bedden vrij zijn. Het datasysteem wordt nu ontwikkeld en werkt waarschijnlijk over een jaar. Daarmee worden we één van de beste stroke services in Nederland.” Vervolg op EDISSE

De Rotterdam Stroke Service is niet de eerste stroke service in Nederland. Al vóór het landelijke proefproject bestonden er allerlei initiatieven voor een betere zorg voor CVA-patiënten. In Rotterdam bijvoorbeeld werkten het Sint Franciscus Gasthuis en het Rheumaverpleeghuis al succesvol samen. Deze samenwerking is nu opgegaan in de Rotterdam Stroke Service. Ook waren er al duidelijke richtlijnen voor de behandeling. Maar die wer-

den nog niet in combinatie toegepast. Het proefproject EDISSE (Evaluation Dutch Integrated Stroke Service Experiments) was bedoeld om te testen of dat werkt. De Erasmus Universiteit Rotterdam werd gekozen als onderzoeksinstituut. Zo’n anderhalf jaar geleden verscheen het evaluatierapport. Daarnaast is een serie van acht wetenschappelijke artikelen geschreven. Het EDISSE-project heeft inmiddels een vervolg gekregen, vertelt prof. Robbert Huijsman, hoogleraar Integraal Zorgmanagement bij het instituut BMG van Erasmus MC. “Het CBO, het kwaliteitsinstituut van de Nederlandse gezondheidszorg, heeft 23 regio’s geselecteerd die ook een stroke service gaan opzetten naar het voorbeeld van Delft. De regio’s hebben zelf kunnen formuleren wat ze willen bereiken en hoe ze dat willen. Er is een kernteam met de projectleiders uit de drie proefregio’s en ikzelf als voorzitter, en verder mensen uit de nieuwe regio’s. Er zijn regelmatig werkconferenties waar we de projectplannen bespreken. De regio’s leren zo veel van elkaar.” Onderling vergelijken

Een tweede vervolgontwikkeling is het opstellen van benchmarks: gestandaardiseerde kenmerken waarmee stroke services onderling zijn te vergelijken, bijvoorbeeld op ligduur, tevredenheid van de patiënten en het goed naleven van protocollen. “Je gaat dus bij elkaar kijken hoe je het doet,” verklaart prof. Huijsman. “Zo til je het geheel naar een hoger niveau.” I

MET VOORRANG BEHANDELD Naast alle successen kennen de stroke services ook een knelpunt: verpleeghuizen en de thuiszorg kampen doorgaans met wachtlijsten. Patiënten met een CVA (cerebovasculair accident, beroerte) worden nu min of meer met voorrang behandeld ten opzichte van andere wachtenden. Prof. Robbert Huijsman: “Dat is een ethisch probleem. Voorrang verlenen wordt nu gedoogd, maar het mag geen standaard worden.” Prof. Huijsman ziet hier echter ook een positieve kant: “Ik hoop dat we de opzet van de stroke services in de toekomst kunnen vertalen naar andere patiëntengroepen. Als dat lukt, kan de gezondheidszorg een grote efficiëntieslag maken.”

MONITOR

aug/sept 2003

27

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Stamboom met een foutje

Frontotemporale dementie: negen getroffen familieleden Steeds vaker worden erfelijk belaste families getraceerd die lijden aan een specifieke aandoening. Dr. Sonia Rosso legde contact met een Zuid-Hollandse familie waarvan negen leden verschijnselen vertonen of vertoonden van een zeldzame vorm van dementie. et begon met een bezoek aan een mevrouw van 63 jaar met dementie in een verpleeghuis, vertelt dr. Sonia Rosse, die eind maart is gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op: Frontotemporale dementie in Nederland. Deze dame was bij Erasmus MC aangemeld door de arts van het verpleeghuis waar ze woonde. Op zich is dat niet uitzonderlijk. Nederlandse verpleeghuisartsen en neurologen ontvangen geregeld het verzoek van Erasmus MC om patiënten met zeldzame vormen van dementie door te verwijzen naar Rotterdam.

H

Erfelijk of toch toeval?

Tijdens het bezoek aan de zieke mevrouw vertelde haar dochter, die op bezoek was, dat haar oma (de moeder van haar moeder) óók op relatief jonge leeftijd dement was geworden. Was dit toeval? Of kwam dit door een erfelijke aanleg? Dit vraagstuk kan tegenwoordig worden 28

aug/sept 2003

MONITOR

beantwoord. Bij frontotemporale dementie is het namelijk mogelijk om door middel van genetisch onderzoek met zekerheid vast te stellen of iemand drager is van een zogeheten tau-mutatie. Dat bleek bij de mevrouw in het verpleeghuis inderdaad het geval. Dit houdt in dat ook haar kinderen 50% kans hebben om drager van deze genetische afwijking te zijn. Zowel zoons als dochters kunnen de tau-mutatie erven en lopen daarmee een sterk verhoogd risico op het krijgen van de ziekte. Niet lang daarna bezocht een 56 jaar oude man met frontotemporale dementie de polikliniek Neurologie van Erasmus MC. Ook z’n broer van 57 jaar bleek tekenen van frontotemporale dementie te vertonen. Die was al zo ver achteruit gegaan dat hij was opgenomen in een verpleeghuis. Onderzoek van de afdeling Klinische Genetica maakte duidelijk dat beide mannen precies dezelfde soort taumutatie hadden als de eerder genoemde mevrouw. Maar de broers hadden een andere achternaam, woonden in een ander gemeente en waren - voor zover bekend - geen familie. Stamboomonderzoek

De genmutatie van de twee broers is bekeken op DNA-niveau. Ook het gebied om het gen heen werd bestudeerd op karakteristieken. De kennis die dit opleverde, wees duidelijk in één richting: zij moeten haast wel familie zijn van de oudere dame. Vervolgens is onderzoek naar de stambomen in gang gezet, onder meer via geboorteakten in gemeentetehuizen en via internet. Dit bevestigde dat de twee broers en de oudere dame inderdaad familie waren. Hun gemeenschappelijke voorouders bleken afkomstig uit hetzelfde plaatsje in Zuid-Holland. Inmiddels waren al vijf familieleden

gevonden met erfelijke frontotemporale dementie of de bijbehorende genmutatie: de eerste dame in het verpleegtehuis, haar reeds overleden moeder, de twee broers die de poli van Erasmus MC bezochten en ook nog hun moeder. Maar niet al deze mensen waren dement geworden. De moeder van de twee broers, die nog leeft, is gezond gebleven en al in de tachtig. Vervolgens is nóg een familietak getraceerd waarvan enkele leden frontotemporale dementie hebben. En DNA-onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat ook zij van dezelfde voorouders moeten afstammen. Dit kon echter niet worden bevestigd door stamboom onderzoek. Tot zes á zeven generaties is er 'teruggezocht', wat wil zeggen tot begin 1800, maar een bloedband was niet aan te tonen. Probleem hierbij was dat een deel van de informatie verloren is gegaan in de Tweede Wereldoorlog. Niettemin zijn de genetische overeenkomsten rondom de mutatie zo treffend gelijk dat onderzoekers met zekerheid menen te weten dat ook deze mensen van dezelfde voorouders afstammen - en dus tot dezelfde familie behoren, al is het een andere tak. In deze familietak waren zeven mensen drager van een tau mutatie. Vijf van hen kregen dementie, twee mensen zijn reeds jaren geleden overleden. Twee andere familieleden zijn ook drager van de tau-mutatie, maar gezond gebleven tot begin 70 jaar. Daarmee komt het aantal familieleden met daadwerkelijk FTD (dus niet enkel de mutatie) op negen personen. Weten of niet willen weten

De nog levende familieleden die dit wensten, zijn inmiddels allemaal onderzocht door de afdeling

Idee uit de chemie

NEUROLOGIE FRONTOTEMPORALE DEMENTIE Klinische Genetica van Erasmus MC op aanwezigheid van de genetische afwijking. Een bijzonderheid daarbij is de moeder van de twee demente broers van eind vijftig jaar, die zelf nooit ziek is geworden. Het bestuderen van de stambomen toonde ook aan dat meerdere mensen die de afwijking hebben doorgegeven, zelf niet ziek zijn geworden. Er is zelfs een drager getraceerd die negentig jaar oud is geworden, zonder tekenen van dementie. Dat iemand zó oud kan worden zonder FTD te krijgen, was voor de onderzoekers een verrassing. Wie erfelijk belast is met frontotemporale dementie, loopt een zeer grote kans om daadwerkelijk dementie te krijgen. Tot nu toe veronderstelden onderzoekers dat deze kans kan oplopen tot wel 90%. Meestal begint deze zeldzame vorm van dementie rond de vijftigste jaar, zo blijkt uit medische rapportages. Maar, zo bewees de gezonde dame van in de 90 met de mutatie, per familie kan het risico om de ziekte te krijgen blijkbaar aanzienlijk variëren. Gekozen voor rust

Inmiddels is de Rotterdamse FTDonderzoeksgroep, waarvan bovengenoemde Zuid-Hollandse familie deel uitmaakt, in ruim tien jaar tijd gegroeid tot de grootste ooit beschreven in de medische vakliteratuur. Academische ziekenhuizen uit Amsterdam (VU, AMC), Nijmegen (St. Radboud) en Maastricht (AZM) hebben daarbij geholpen. De groep bestaat nu uit 245 deelnemers, 51% vrouwen en 49% mannen. Alle deelnemers aan het onderzoek kunnen gebruik maken van de adviezen van de afdelingen Neurologie, Klinische Genetica en Medische Psychologie. Maar dat hóéft niet. Van de hierboven beschreven familie heeft één familietak besloten om de kwestie te laten rusten. Daarom kan het dorp in Zuid-Holland waar de erfelijk belaste familie oorspronkelijk vandaan komt niet worden genoemd in dit artikel. Deze familietak ervaart alle medische informatie als belastend. Omdat er nog geen therapie beschikbaar is die FTD en andere vormen van dementie geneest, kiezen zij voor relatieve rust in hun leven. Relatief, want als een van de familieleden dement wordt, slaat de ongerustheid bij hen toch toe. Niettemin zeggen ze: "We hoeven niet alles te weten, want je gaat je leven er toch op instellen."

Een andere familietak heeft gekozen voor precies het tegenovergestelde. Deze mensen zijn zich gaan verdiepen in frontotemporale dementie. Zij hebben de neurologen en genetici van Erasmus MC geholpen met hun stamboomonderzoek. Ze willen alles weten, ook met het oog op de kinderen die al zijn geboren en die nog zullen worden geboren. Dat er nog geen werkzame therapie tegen FTD bestaat, is voor hen geen reden om af te zien van deelname aan onderzoek. Ieder z’n eigen keuze

Voor onderzoekers en artsen in Erasmus MC die samenwerken met erfelijk belaste families, illustreert het bovenstaande dat patiënten volstrekt verschillende keuzes kunnen maken, gebaseerd op dezelfde medische informatie: de ene familietak kiest voor rust (door zich niet in de kwestie te verdiepen); de andere familietak wil zich juist laten informeren (en gaat ook zelf op 'informatiejacht'). I 'ZELDZAAM', JA MAAR WAT ZEGT DAT? Dementie kenmerkt zich door een verslechterd geheugen en het onvermogen om mensen, plaatsen en voorwerpen te herkennen. FTD, Frontotemporale Dementie, is een nogal zeldzame vorm van dementie. De vakgroepen Neurologie, Klinische Genetica en Genetische Epidemiologie van de Erasmus MC volgen 245 personen die verschijnselen hebben van deze hersenaandoening, of alleen de genmutatie. Dat is de grootste onderzoeksgroep ter wereld. Frontotemporale dementie leidt tot gedragsstoornissen, een aantasting van het vermogen zich uit te drukken en een teloorgang van de capaciteit om informatie te verwerken. Deze vorm van dementie komt veel minder vaak voor dat de ziekte van Alzheimer: slechts zo'n 1 op de 10.000 ouderen van 60 tot 69 jaar in Zuid-Holland krijgt er uiteindelijk last van. Maar dit cijfer is misleidend. Sommige families worden zeer zwaar getroffen, zoals blijkt uit het artikel hiernaast. De FTD-studie van dr. Sonia Rosso, die hierop onlangs promoveerde, is de eerste ter wereld die zich ook richt op niet-erfelijke factoren voor frontotemporale dementie. Gebleken is onder meer dat letsel aan het hoofd, bijvoorbeeld door vallen of stoten, resulteerde in een 3.3 maal verhoogde kans op frontotemporale dementie. Aandoeningen aan de schildklier blijken de kans op deze specifieke vorm van dementie te verhogen met 2.5 keer, stelt dr. Rosso.

MONITOR

aug/sept 2003

29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Dr. Sarah Vermeer

Dr. Sarah Vermeer (30, geboren te Leiden) won de Onderzoeksprijs 2003 van het Trustfonds van de Erasmus Universiteit Rotterdam met een studie naar gezonde zestigplussers in Zoetermeer en Rotterdam die ongemerkt een 'stil’ herseninfarct hebben gehad. De jury stelt dat haar onderzoek 'interdisciplinair', 'uitzonderlijk' en 'grensverleggend' is. En Sarah 'een zeer begaafd en gedreven onderzoeker', met 'grote sociale en managementkwaliteiten'.

de soort infarct geen enkele klacht overhoudt en de andere wel." Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z'n kop zetten?

"In de Neurologie wordt veel onderzoek verricht naar de ziekte van Alzheimer of dementie. Onlangs is in de Verenigde Staten een vaccin ontwikkeld dat bij muizen amyloid plaques in de hersenen blijkt op te lossen. De muizen genazen hierdoor van hun dementionele beeld; héél veelbelovend. Toen het vaccin echter op mensen met dementie werd getest, kregen sommigen hersenontsteking. Zij zijn daaraan gestorven. De tests zijn toen stopgezet. Autopsie van de hersenen van de overleden patiënten wees uit dat de plaques ook bij hen grotendeels waren verdwenen. Als onderzoekers de hersenontsteking weten te voorkomen, kan dit een fantastisch middel worden." "Een tweede veelbelovende ontwikkeling is het inbrengen van foetale cellen, oftewel stamcellen, in delen van de hersenen die zijn aangetast, zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson. Deze hersenaandoening gaat gepaard met spierstijfheid, trillen en loop- en spraakstoornissen. Tot nu toe kunnen we wel de symptomen behandelen, maar de aandoening niet genezen. Het idee is dat stamcellen kunnen uitgroeien en de functie overnemen van de afgestorven hersencellen. Omdat verwoeste hersen- en zenuwcellen zich niet kunnen herstellen, is een therapie waarbij ze worden vervángen veelbelovend. Maar het is allemaal nog heel experimenteel." Van welke beslissing heeft u spijt?

30

aug/sept 2003

MONITOR

Moet een patiënt op de hoogte worden gebracht van een kwaal die a) geen enkele last veroorzaakt en b) vooralsnog niet te genezen is?

factoren worden aangepakt: stoppen met roken, bloeddrukverlagers voorschrijven. Dat gebeurt ook."

"Het risico bestaat dat je gezonde mensen bombardeert tot patiënten. Of je maakt ze onzeker. In Nederland blijkt ongeveer één op de vijf gezonde zestigplussers een herseninfarct te hebben gehad zonder dat ze dit opmerkten. Dit kan worden vastgesteld omdat zo'n 'stil’ infarct een klein litteken achterlaat in de hersenen. Aan dit onderzoek deden duizend gezonde senioren mee. Wij hebben degenen met een 'stil’ infarct hierover niet ingelicht. Wel is de informatie aan hun huisarts doorgegeven. Tien jaar geleden konden we zo'n klein litteken in de hersenen niet eens zien op de MRI, maar deze beeldtechniek is enorm verbeterd. Overigens, ook zonder de mensen in te lichten kunnen de risico-

Welke recente kwestie trof u zeer?

"Het verbaasde me dat gezonde ouderen een groot herseninfarct kunnen doormaken zonder dat ze dit zelf merken. Zij hebben geen klachten, geen uitval, geen problemen met praten, zien of spreken. Althans, ze kunnen zich deze verschijnselen niet herinneren. Hoewel naar dit onderwerp nog studie moet worden gedaan, heeft het waarschijnlijk te maken met de plááts van het infarct. Je hoort vaak: 'De mens gebruikt maar een heel klein deel van z'n hersenen.' Een stil infarct treedt bijvoorbeeld nooit op in de plek van de hersenen waar de functie van de armen en benen zit; dan heeft een infarct wél gevolgen. Niettemin blijkt het mogelijk dat de ene persoon van een zelf-

Van geen enkele. Saai, hé? Of misschien dat ik ooit Geneeskunde ben gaan studeren. De Geneeskunde is het enige vakgebied met officieel een 48-urige werkweek, die in werkelijkheid nog veel langer is. Specialisatie in de Neurologie neemt inclusief promoveren tien jaar in beslag. In het begin verdien je geen rotcent, terwijl veel studenten wel met een studieschuld zitten. Ik zit pas op de helft van die tien jaar. Artsen lopen bovendien door de enorme werkdruk een vergroot risico op burnout en daarnaast infectiegevaar door al het contact met patiënten. Je werk 'half' doen is onmogelijk, het gaat om mensenlevens. Door de zeer lange werkweken en onregelmatige diensten hou je geen privé-leven over. Dit alles kan alleen als het thuisfront maximaal meewerkt. Maar het gevoel van spijt is verdwenen nu ik weer in de kliniek werk, met patiënten. Nu besef ik weer wat ik zo boeiend vind aan dit vak." 

Door: Margot van Aart, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Abonnementen: [email protected] Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Fred Balvert, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, Connie Meilof, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar

Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: zie ook www.erasmusmc.nl, klik op ‘actueel’, ‘agenda’. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, gebouw faculteit, ingang Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 11–29 AUGUSTUS  Het Congresbureau organiseert: ’13th Erasmus Summer Programme’; In drie weken worden dertig medische cursussen aangeboden. Locatie: Erasmus MC. Informatie: S. de Groot, tel. 010-408 76 69, [email protected] of www.ErasmusSummerProgramme.nl 1 SEPTEMBER  Opening academisch jaar. 3 SEPTEMBER  Promotie B. J. Tolhuis. Titel proefschrift: ‘Globins in Space’. Tijdstip: 09.45 uur.  Promotie mw. Y. Vergouwe. Titel proefschrift: ‘Validity of Clinical Prediction Models – Theory and Applications in Testicular Germ Cell Cancer’. Tijdstip: 11.45 uur.  Promotie R. A. van Hulst. Titel proefschrift: ‘Cerebral Air Embolism and Brain Metabolism: Effects of Ventilation and Hyperbaric Oxygen in Healthy and Braintraumatised Animals’. Tijdstip: 13.45 uur.  Promotie D. A. Liem. Titel proefschrift: ‘Mechanistic and Therapeutic Aspects of Ischemic Myocardial Preconditing’. Tijdstip: 15.45 uur. 5 SEPTEMBER  Promotie C. Mosselveld. Titel proefschrift: ‘International Comparison of Health Care Expenditure - Existing frameworks, Innovations and Data Use’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. 8 SEPTEMBER  Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar getiteld: 'Perceiving and Acting in Space'. Spreker: Jack Loomis (Univ. van Californië). Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K, faculteitsgebouw. Meer info: www.eur.nl/fgg/neuro  Afdeling Epidemiologie organiseert seminar getiteld: ‘From gene-signatures towards individualised Health Care.’ Spreker: prof. P. J. van der Spek, Erasmus MC. Locatie: Erasmus MC faculteitsgebouw Ee 21-69, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. 10 SEPTEMBER  Geplande promotie mw. C. van den Marel. Titel proefschrift: ‘Paracetamol Widely Used Hardly Understood: Pharmacokinetics in Children’. Tijdstip: 13.45 uur.  Promotie J. S. de Koning. Titel proefschrift: ‘Quality of Care in Stroke Prevention.’ Tijdstip: 15.45 uur. 12, 13 SEPTEMBER  Het Congresbureau van het Erasmus MC organiseert een workshop met de titel: ‘On Moleculair Therapeutics in Acute Leukemia.’ Deze interactieve wetenschappelijke workshop gaat over de moleculaire pathogenese van acute leukemie en de vertaling naar moleculaire diagnose en ‘targeted Therapy’. Aan

bod komen o.a. ‘Gene Expression Profiling, Leukemogenesis/Animal Models, diagnostic Implications.’ Voor deze workshop kunnen abstracts ingediend worden voor presentaties. Organisatoren: Bob Löwenberg, Rob Pieters, Pieter Sonneveld, Ivo Touw en Jacques J. M. van Dongen. Locatie: De Doelen te Rotterdam. Informatie: mw. T. Wilson, telefoon 010-408 76 69 of e-mail [email protected]. Voor het programma en overige informatie: www.eur.nl/fgg/emco/mtal 15 SEPTEMBER  Afdeling Epidemiologie organiseert seminar getiteld: ‘Developments in Longitudinal Studies’. Spreker: prof. G. Verbeke, Biostatistical Center, K.U. Leuven, België. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Erasmus MC faculteitsgebouw Ee 21-69, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam 17 SEPTEMBER  Lunchseminar iBMG: ‘Anders werken’, 12.00-13.00 uur, spreker prof. Marc Berg, locatie L-gebouw Woudestein van de Erasmus universiteit Rotterdam, zaal L5-098 (Desideriuszaal). Meer info: www.bmg.eur.nl/start.htm  Promotie mw. X. Ma. Titel proefschrift: ‘Ly-6A/E (Sca-a) Gene Regulatory Elements and Hematopoietic Stem Cells in Mouse.’ Tijdstip: 11.45 uur. Promotie P. J. Caspers. Titel proefschrift: ‘In vivo Skin Characterization by Confocal Raman Microspectroscopy.’ Tijdstip: 13.45 uur.  Geplande promotie J. Boon. Titel proefschrift: ‘Cytoxic T lymphocyte Mediated Immunity to Influenza.’ Tijdstip: 15.45 uur. 18 SEPTEMBER  Afdeling Celbiologie en Genetica organiseert lezing getiteld: ‘Proteomic and Functional Analysis of the Cell Nucleus.’ Spreker: Angus Lamond. Locatie: Erasmus MC collegezaal 4 of 7 – faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Informatie: Jasperina Erades, tel. 010-408 71 99 of www.eur.nl/fgg/ch1/lectures  IVO, Instituut Voor Onderzoek naar Leefwijzen & Verslaving organiseert 3e refereerbijeenkomst. Titel: ‘Rookalarm in de kliniek.’ Sprekers Huibert Mansvelder, VU (Amsterdam) en Anton Loonen, DeltaBouman (Poortugaal/ Rijnmond). Tijdstip: 14.30- 17.00 uur. Locatie: World Trade Center, Rotterdam. Meer info: tel. 010-425 33 66 of www.ivo.nl 19 SEPTEMBER  Promotie J. Hofland. Titel proefschrift: ‘Anaesthetic Aspects of Simultaneous Aortocaval Occlusion.’ Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam.  Het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) organiseert basiscursus ‘Oncologisch spectrum.’ Doelgroep: registratiemedewerkers, datamanagers en overige geïnteresseerden in klinisch onderzoek en registratie. Het totale programma beslaat zeven wekelijkse bijeenkomsten, waarvan de laatste op 28 november plaatsvindt. Locatie: IKA, Plesmanlaan 125 te Amsterdam. Informatie: Mieke Schreuder, projectmedewerker deskundigheidsbevordering IKA, tel. 020-346 25 50.

22 SEPTEMBER  Afdeling Epidemiologie organiseert seminar getiteld: ‘Semantic Scholarly Publishing.’ Spreker: drs. G. Goris, Erasmus MC. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Erasmus MC faculteitsgebouw Ee 21-69, dr. Molewaterplein 50 te R’dam. 24 SEPTEMBER  Capita Selecta organiseert lezing: ‘Placebo’s’. Spreker dr. T. de Craen. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00 – 18.30 uur. 25 SEPTEMBER  Vermande Studiedagen organiseert de studiedag: ‘De belangrijkste (knel)punten uit de Wet BIG voor verpleegkundigen.’ Aan bod komen o.a. voorbehouden handelingen, risicohandelingen, gebied van deskundigheid van de verpleeg-kundige, tuchtrecht en casuïstiek. Alles is toegespitst op de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen en staf- en beleidsmedewerkers. Aanmelden, meer info: tel. 070-378 98 96 of e-mail: [email protected] 29 SEPTEMBER  Afdeling Epidemiologie organiseert seminar: ‘Estimating the Causal Effect of Dynamic.’ Spreker: dr. M Hernan, Dept. Of Epidemiology, Harvard University, Boston (VS). Tijdstip: 16.0017.00 uur. Locatie: Erasmus MC faculteitsgebouw Ee 21-69, dr. Molewaterplein 50, R’dam. 30 SEPTEMBER  Lunchseminar iBMG: ‘ISO-normen voor de gezondheidszorg’, 12.00-13.00 uur, spreker dr. Peter Harteloh, llocatie L-gebouw Woudestein van de Erasmus universiteit Rotterdam, zaal L4-098 (BMG-zaal). Meer info: www.bmg.eur.nl/start.htm 1 OKTOBER  Capita Selecta organiseert lezing: ‘Awake Craniotomy’: hersentumoroperaties bij de wakkere patiënt. Spreker dr. M. Klimek. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. 6 OKTOBER  Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar getiteld: 'Cellular Mechanisms of Motor Learning.' Spreker: Sascha du Lac. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC, Colloquiumzaal K, faculteitsgebouw, dr. Molwaterplein 50, Rotterdam. Meer info: www.eur.nl/fgg/neuro 8 OKTOBER Capita Selecta organiseert lezing: ‘Dierexperimenteel Centrum.’ Spreker dr. J. Martje Fentener van Vlissingen, directeur Erasmus Dierexperimenteel Centrum. Locatie: Erasmus MC, gebouw faculteit, collegezaal 3. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. 8, 9, 10 OKTOBER  Het Congresbureau van het Erasmus MC organiseert de basiscursus: ‘Microchirurgie, een must voor alle chirurgisch assistenten?’ Doelgroep: medisch specialisten (ook in opleiding) en zij die menen dat het leren van ‘Gentle Tissue Handling’ of het werken onder de microscoop in hun vakgebied van nut kan zijn. Locatie: Erasmus MC, Rotterdam. Info.: mw. Melanie de Haan, tel. 010-408 75 84. Zie ook: www.erasmusmc.nl, 'actueel', 'agenda'.

MONITOR

aug/sept 2003

31

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

Schouder aan schouder

www.erasmusmc.nl