MONITOR TOEKOMSTIGE DOKTERS. Elektroshock: stoot energie Leven op vloeibaar. Focus: Opleiding Geneeskunde: Jaargang 32 nr

MONITOR

Jaargang 32 • nr. 5 • okt/nov 2003

Elektroshock: stoot energie Leven op vloeibaar

Focus: Opleiding Geneeskunde:

TOEKOMSTIGE DOKTERS

MONITOR

FOCUS: OPLEIDING GENEESKUNDE

KIJKEN MET JE VINGERS Vers van de middelbare school volgen studenten Geneeskunde hun eerste practicum, over de knie en enkel. Naar een knie op het podium kijken en aan je eigen knie voelen, wat heeft dat voor een zin? Bewegingswetenschapper dr. Gert-Jan Kleinrensink: “Elke knie is anders. De studenten leren kijken en voelen. En wat zien ze? Niets. Ze kijken diffuus, er is te veel te zien, ze weten nog niet waarop ze moeten letten. Ze hebben allemaal duizenden knieën op het strand gezien, maar ze moeten eerst een klinische blik ontwikkelen. Ze proberen bijvoorbeeld de mediale meniscus te vinden door te ‘kijken’ met hun vingers. Daarnaast leren deze eerstejaars aan elkaar voelen, met ontblote benen. Dat is eng.” Docent Kleinrensink heeft zelf de studie Fysiotherapie gedaan, vervolgens Bewegingswetenschappen en is gepromoveerd op onder meer de ‘verzwikte enkel’. Maar hij ‘stapt laag in’: “De eerste lessen zijn eenvoudig, deze mensen komen net van de middelbare school. Zo’n eerste practicum zie je de studenten diffuus vogelen aan hun knie. Ze zitten overal te voelen en zien door de bomen het bos niet meer. De studenten zullen leren systematiek aan te brengen in hun aanpak. Je begint bijvoorbeeld bij een kuiltje en gaat steeds een stap verder. Later zullen ze leren wat nou wel en niet ‘normaal’ is. Een patiënt kan een plek op z’n bovenarm aanwijzen waar niets zit. De arts moet weten dat dit de ‘verkeerde’ locatie is, dat wil zeggen de plek waarnaar de pijn uitstraalt. De kwaal zit hoger, bijvoorbeeld onder het schouderdak.” “Soms zitten er fysiotherapeuten, sportmasseurs of verpleegkundigen onder de eerstejaars. Die pik ik er meteen uit als er vragen worden gesteld. Maar de rest van de studenten moet z’n klinische blik nog ontwikkelen. Daarvoor is anatomische kennis onmisbaar. Zo’n practicum is toch anders dan een plaatje uit een boek, een bot uit een doos of een les in de snijzaal. Hier zie en voel je het driedimensionale beeld.” “Na dit practicum kunnen de studenten niet meer terug. Vanaf nu is hun klinische blik in ontwikkeling. Eerst gaan ze van alles zien, ook bij zichzelf en familieleden, daarna kijken ze steeds gerichter. Vergelijk het maar met een ervaren gitarist of drummer: die herkent bepaalde partijen in een muziekstuk; een leek hoort alleen het liedje.” n 2

okt/nov 2003 MONITOR

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

FOCUS: OPLEIDING GENEESKUNDE

Kijk naar je eigen

Pag. 3: Kijken met je vingers Klinische vaardigheden Pag. 13: Bank van lering Nieuwe generatie studenten Pag. 14, 15: De snijzaal Beelden van de werkvloer Pag. 16: Stille revolutie Studieprogramma op z’n kop Pag. 18: Gezicht: hopo’s Het nut van decentrale selectie Pagina 20, 21, 22, 23: Studenten Geneeskunde Toekomstige dokters

In 1543 verscheen de anatomische atlas van Vesalius. Hij opende de lichamen van overleden mensen en tekende de aangetroffen botten, spieren en bloedvaten precies na. Met deze afbeeldingen konden artsen de oorzaken van lichamelijke klachten beter opsporen en zichtbaar maken. Anatomisch onderzoek is nog steeds belangrijk in de moderne geneeskunde. Kijkoperaties bijvoorbeeld vragen om nieuwe kennis. Studenten leren de menselijke anatomie kennen door de snijzaal te bezoeken (zie fotopagina 14, 15). Ze mogen daar de lichamen van overleden mensen ontleden. Mensbeeld: Kijk naar je eigen, dat is het motto van een grote Rotterdamse wetenschapsdemonstratie, die plaatsvindt van 16 tot en met 23 oktober. Deze maakt deel uit van de landelijke WetenWeek 2003. Neurowetenschappelijk onderzoek, anatomische afbeeldingen, lichaamspreparaten en hedendaagse scantechnieken staan hierin centraal. Wat valt er zoal te beleven? Bezoekers kunnen een kijkje nemen in weefsels, cellen en moleculen. Bovendien wordt de Rotterdamse snijzaal opengesteld voor het publiek. Dit gebeurt van 16 tot en met 22 oktober, dagelijks van 11.15 tot 12.15 uur en van 14.00 tot 15.00 uur. Vooraf aan het bezoek aan de snijzaal kunnen belangstellenden ‘live’ een echte operatie bijwonen, via een videoverbinding. Daarbij zal onder meer te zien zijn hoe endoscopische chirurgie (een kijkoperatie) in z’n werk gaat. De ivoren toren brokkelt af, de wetenschappers ‘komen naar u toe.’ ‘Mensbeeld’ bestaat uit een tentoonstelling in het Natuurmuseum Rotterdam, van waaruit rondleidingen starten naar het laboratorium en klinische afdelingen van Erasmus MC. De twee zijn bijna ‘buren’, dus het vervoer gaat snel. Bezoekers kunnen na het maken van een echo (in het museum) meteen door naar de afdeling Radiologie (in het ziekenhuis), om daar het verschil te ontdekken tussen echografie, CT-scanning en MRI. Ook wie zelf eens een (nagebootste) kijkoperatie wil uitvoeren, kan dit proberen in het Natuurmuseum, gevestigd in het Museumpark. Recent wetenschappelijk onderzoek heeft zoveel kennis over het menselijk lichaam opgeleverd dat ingrijpen in de natuur mogelijk is geworden. Daarmee is de maakbare mens een stap dichterbij gekomen. De vraag of we het menselijke lichaam kunnen en moeten verbeteren is inzet van een debat tussen onder meer een geneticus en een cultuurfilosoof. Dit debat, ‘de maakbare mens’, vindt plaats op woensdag 22 oktober in de Laurenskerk te Rotterdam. Meer info over alle activiteiten in de WetenWeek 2003 is te vinden op pag. 31, de agenda. Joop van de Leemput [email protected]

INHOUD

Jaargang 32 • nr. 5 • okt/nov 2003

Twaalf chemokuren (en ’t leven gaat door) Eric Zwager (40) uit Zwijndrecht over zijn langdurige behandeling wegens een Non-Hodgkin-lymfoom.Hij onderging in elf maanden tijd maar liefst twaalf chemokuren. Wat dat allemaal te maken heeft ‘met een olifant opeten’, vertelt Eric op Pagina 26, 27

OOK HEEL BOEIEND… 4 5 6 9 10 12 24 28 29 30 31

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra Anesthesiologie: Bob jij of Bob ik? Kindergeneeskunde: leven op vloeibaar Kindergeneeskunde: wat Tony Blans moest missen Psychiatrie: elektroshock, een stoot energie Psychiatrie: studente Myra als steunpilaar Hematologie: nieuwe wijze van stamcellen oogsten Transplantatiegeneeskunde: geven om te nemen Transplantatiegeneeskunde: ruilcirkel nieren Reageerbuis: hematoloog prof. Bob Löwenberg Agenda: promoties, congressen, symposia Erasmus MC De volgende Monitor verschijnt rond 6 december

MONITOR

okt/nov 2003

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

I Desiderius Erasmus "Wie nog nooit syfilis heeft gehad, is een boerenpummel.”

Verzameld door: Joop van de Leemput

I Kwakzalverij "Schaap slachten lost alles op.”

Steeds vaker bieden helderzienden en mediums hun diensten aan in Rotterdam, via huis-aan-huis verspreidde visitekaartjes. Zij beweren onder meer impotentie, onvruchtbaarheid en fysieke problemen te kunnen aanpakken, en doen ook aan ‘onttovering’ en ‘het verdrijven van slechte geesten’. Volgens huis-aanhuisblad De Havenloods gaat het veelal om jonge, Afrikaanse mannen. Die zouden, gezien hun afkomst, dichter bij de natuur staan. Volgens de heer Breeveld van de Stichting Welzijn voor Antillianen is het geloof in het bovennatuurlijke onder Antillianen ‘heel sterk’: ‘De meeste Nederlanders hebben daar geen weet van.’ Bezoek aan helderzienden brengt menig allochtone patiënt echter in financiële problemen. Na het eerste consult (20-25 euro) volgen opdrachten, zoals het laten slachten van een schaap (kost 200 euro) en het aanschaffen van bepaalde sierraden. Patiënten durven hiertegen geen ‘nee’ te zeggen, uit angst voor magische krachten. Uiteindelijk kan een consult hen 500 euro of meer kosten.

Uitspraken van Desiderius Erasmus Roterodamus lijken binnen de wetenschap eeuwig voort te leven. Ze worden ruim vijfhonderd jaar na dato nog volop aangehaald. Bovenstaande uitroep is door een Engelse veneroloog gebruikt in vakblad The Lancet, ter inleiding bij een artikel over aids in Afrika. I Hartchirurgie "Er wordt hier in België veel harder gewerkt. Veel minder gezeurd, vergaderd en de koffiepauzes zijn ook veel korter."

Hartchirurg prof. Adriaan Moulijn gooit de beuk erin, na z’n vertrek uit Nederland. Daar was hij actief in het AMC (Amsterdam) en St. Radboud (Nijmegen). Hij vertrok naar Antwerpen ‘wegens het niet-nakomen van beloften, het uitblijven van een benoeming tot hoogleraar en het ontbreken van fut,’ vertelt hij in het blad Medisch Vandaag. In België zette hij een groot hartcentrum op, nadat hij zich eerst in Rotterdam en Utrecht had bekwaamd in de techniek van transplantaties. In Nederland moest hij ‘vergaderen en dat soort dingen’ en ‘willen de verpleegkundigen vooral kletsen en het gezellig hebben’. Het futloze, in deeltijd werkende Nederland vormt een schril contrast met België, stelt prof. Moulijn; wie het daar te kalm aan doet, gaat failliet. 4

okt/nov 2003

MONITOR

I Artseneed "In welk huis ik ook binnenga, ik zal er binnengaan ten bate van de zieken, mij onthoudend van elk opzettelijk onrecht en verderfelijke handeling in het algemeen, in het bijzonder van seksuele omgang met de lichamen van mannen of vrouwen, vrijen of slaven."

Zin uit de klassieke eed van Hippocratis van Kos (450-370 v. Christus). Deze eed maakt plaats voor een moderne variant. De verwoording van de actuele versie is ‘zo direct en eenvoudig mogelijk.’ Nu heet het onder meer: ‘Ik zal aan de patiënt geen schade doen.’


I Afsprakenplanning "Als patiënten twee keer niet komen, ontsla ik ze. Blijkbaar hebben ze me niet echt nodig."

Dr. Pim de Ronde, internist Endocrinologie in Erasmus MC, toont weinig begrip voor patiënten die bij herhaling niet komen opdagen zonder zich af te melden. Ook zijn collega’s pleiten voor een strenge aanpak van verzuimers. Volgens Johan Admiraal, medewerker Planburo Röntgen in Erasmus MC, ‘is drie keer scheepsrecht.’ Admiraal stelt dat patiënten geen besef hebben hoeveel werk er komt kijken bij de planning: gegevens in het computersysteem moeten worden gewijzigd, aanvragen eruit verwijderd, codes ingevoerd, nieuwe afspraken erin gezet. Bovendien worden allerlei foto’s en beeldmateriaal van de spijbelende patiënt vergeefs verzameld. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC.

I Opleiding Geneeskunde "Achteraf heb ik echt bewondering voor mezelf."

Kaneshka Masdjedi (19 jaar) vluchtte uit Afghanistan via Duitsland naar Nederland, waar hij zo snel mogelijk de taal leerde en naar het vwo ging. Hij woonde met zijn familie in een asielzoekerscentrum, waar ze met z’n zessen in een hokje van vijf bij vijf meter zaten: ‘De moeilijkste periode in Nederland.’ Tegenwoordig studeert Kaneshka Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is trots op wat hij heeft bereikt. Uit: EM, Erasmus Magazine.

I Rechtspraak "Ren niet direct naar een professor als deskundige.”

Steeds vaker treden deskundigen op bij medische problemen voor de rechtbank. Met hun adviezen is echter het nodige mis, stelt patholoog en klinisch epidemioloog Raimond Giard in het blad Medisch Vandaag. Hij verdiepte zich in de rol van ingehuurde experts. Medisch deskundigen doen uitspraken en presenteren theorieën alsof die wetenschappelijk zijn, zegt hij, terwijl elke objectieve toetsingsgrond ontbreekt. En: ‘Professoren zijn meestal zo op een bepaald niveau bezig dat ze vaak niet meer in de gaten hebben hoe het op de werkvloer toegaat.’ Letselschadejuriste José van de Laar meent dat medisch specialisten vaak hun mening geven ‘over zaken die ver buiten hun vakgebied liggen.’ I Financiën ziekenhuizen "Schaalvergroting leidt niet per definitie tot meer doelmatigheid en tevredenheid bij de klant.”

Accountant PricewaterhouseCoopers signaleert dat kleinere zorginstellingen steeds meer moeite krijgen met alle door de overheid opgelegde eisen. Daardoor is de trend: fuseren. Dit levert echter niet per se betere organisaties op. De grootste zorginstellingen van Nederland blijven de academische ziekenhuizen. UMC Utrecht was in 2001 het grootst, gemeten naar omzet (511 miljoen euro), gevolgd door Erasmus MC (Rotterdam, omzet 480 miljoen euro) en St. Radboud (Nijmegen, omzet 442 miljoen euro). Uit: Financieel Dagblad.

I Neonatologie ‘Moeder hier, pasgeborene elders: vreselijk’

Dr. Hans van Goudoever, hoofd Neonatologie in Erasmus MC-Sophia, stelt in Medisch Vandaag een van de pijnlijkste misstanden uit de Nederlandse gezondheidszorg aan de kaak: het voortdurend tekort aan capaciteit op de kinderafdelingen Intensive Care. Bij gebrek aan plaats worden kwetsbare pasgeborenen tot 1500 gram door Nederland en België vervoerd. Dit transport is niet zonder risico’s. De kleintjes koelen snel af en een behandeling geven in de ambulance of helikopter is moeilijk. Erasmus MC-Sophia kan jaarlijks van de duizend aangeboden prematuren er slechts 550 tot 600 opnemen. Met de komst van het nieuwe Moeder & Kind Centrum gaat dit echter (eindelijk) veranderen.

SIMULATIEPOP Tekst: Herald van Gerner


ANESTHESIOLOGIE

Bob jij of Bob ik? W

el even wennen Eldert Boudesteijn (31) en Annemieke Kulk (29) werken wekelijks met de oefenpop. Annemieke: “Ik vind het trainen op de pop erg nuttig. Ook al was het de eerste paar keren wel wennen. In het begin doe je er een beetje giechelig over, het is immers ‘maar’ een pop. Na verloop van tijd sta je daar niet meer bij stil en ga je in het scenario mee. Ik betrapte me er zelfs op dat ik tegen de pop begon te praten!” “Het is ook sterk afhankelijk van de begeleider,” legt Eldert uit. “Die stelt achter de computer de situatie in. Hoe reageert de pop op bepaalde medicatie, treden er complicaties op of is de conditie van de patiënt zo slecht dat het helemaal de verkeerde kant op gaat? Het gevoel dat je bij de nagebootste situatie krijgt, moet wel kloppen met de werkelijkheid, anders heeft het weinig zin. Dit soort onderwijs is te vergelijken met de simulatievluchten voor piloten in opleiding.” Meneer de Ruiter - De oefenpop werd in Erasmus MC al snel ‘Meneer de Ruiter’ gedoopt. Vlak na de aanschaf doolde er namelijk iemand op de afdeling rond, op zoek naar ene 'meneer de Ruiter'. Geen enkele medewerker wist wie er bedoeld werd, noch waar deze persoon zou kunnen zijn. De pop had nog geen naam, nu was die snel gevonden. Ook z'n tweede naam, ‘Bob’, is bekend op Anesthesiologie. Tijdens een workshop met Amerikaanse collega’s van Harvard Medical International duidden de Amerikanen de geavanceerde simulatiepop zo aan.

Arts-assistenten Anesthesiologie kunnen sinds kort trainen op een high-tech simulatiepop. Na wat aanloopproblemen wordt 'Bob' (Amerikaanse naam) of ‘Meneer de Ruiter’ (Rotterdamse naam) nu enkele malen per dag geopereerd. Zonder vlees en bloed tóch een 'harststilstand', 'klaplong' of 'allergische reactie'.

Zeldzame situaties - “Bijna alle scenario’s zoals die in de ziekenhuispraktijk voorkomen, kunnen worden geoefend op de pop,” vertelt Eldert. “Het gaat dan vaak om situaties die je in werkelijkheid zelden tegenkomt, maar die je toch wel eens voor je kiezen zou kunnen krijgen. Het is prettig om te leren hoe je moet handelen in dergelijke uitzonderlijke situaties. Je leert écht om ook die zeldzame situaties aan

te kunnen. De simulatiepop is enerzijds dus een leermiddel, maar anderzijds ook een toetsingsmiddel. In het vakgebied Anesthesiologie is dit zeer belangrijk. Je krijgt immers vaak te maken met levensbedreigende situaties.” “Bovendien,” vult Annemieke aan, “is het ideaal om in een realistische setting te werken. Een goede aanvulling op wat je uit de boeken kunt halen. Ik zie geen enkel nadeel aan het werken met zo’n simulatiepop.” Echt heel echt - Meneer de Ruiter is een zeer geavanceerd type. Zo simuleert hij niet alleen verschijnselen van aandoeningen bij patiënten, ook kan hij z'n armen bewegen, met z'n ogen knipperen en zelfs met z'n stem laten horen dat hij pijn heeft. Annemieke: “Tijdens één van mijn lessen kreeg de pop een bronchospasme, dat is een astma-aanval. Normaal gesproken luister je dan direct naar de longen. Maar omdat dit een pop is, kwam dat niet direct in me op. Totdat ik hoorde dat de longen exact hetzelfde geluid maakten als die van een echte patiënt. Had ik niet verwacht, het is zeer realistisch allemaal.” Snel handelen - Spijt dat ze ooit voor het vakgebied Anesthesiologie kozen, hebben Eldert en Annemieke niet. Over zijn motivatie zegt Eldert: “Het intensieve patiëntencontact, de technische aspecten en de acute geneeskunde vind ik interessant.” Voor Annemieke, voorheen op Intensive Care werkzaam, speelt de urgentiegeneeskunde een grote rol. “Je moet snel handelen en hebt kort maar intensief patiëntencontact.” Samen met Eldert en Annemieke volgen zo’n veertig arts-assistenten de opleiding tot anesthesioloog. Allen krijgen ze training op Meneer de Ruiter. Op de vraag of er door dit aantal geen 'wachtlijst' ontstaat, antwoordt Eldert lachend: “We werken niet de hele dag met de pop. Meestal is het maar een uurtje per persoon. Als je het goed inroostert en vier of vijf arts-assistenten per dag laat oefenen, blijft die wachtlijst wel achterwege.” I MONITOR

okt/nov 2003

5

6

okt /nov 2003

MONITOR

DARMFALEN Tekst: Herald van Gerner

Beeld: Helen van Vliet

KINDERGENEESKUNDE

LEVEN OP VLOEIBAAR Erasmus MC-Sophia: nieuw spreekuur darmfalen Maanden, jaren, in extreme gevallen zelfs levenslang eten door een infuus, dat overkomt patiëntjes van Erasmus MC-Sophia. Hun probleem? Ze missen een deel van de dunne darm. Toch kan een enkel kind de verleiding van snacken niet weerstaan: “Een patatje mét eist zware tol.”

P

er jaar behandelt Erasmus MCSophia zes tot tien kinderen met een zeer ernstig verlies van darmlengte. Speciaal voor hen loopt sinds twee maanden het zogeheten darmfalenspreekuur. Ouders kunnen hier met hun kinderen terecht bij een multidisciplinair team van deskundigen dat gezamenlijk het probleem, het verloop en de behandeling van het kind volgt. Deze nieuwe aanpak biedt een groot voordeel: “Op één plaats zitten alle specialisten die bij de behandeling betrokken zijn. Ouders hoeven niet meer van kinderchirurg via gastro-enteroloog naar de diëtist. Alle specialismen zijn op één spreekuur aanwezig. Dit legt een minder grote druk op de ouders en het kind, het is een grote stap voorwaarts qua cliëntgerichtheid,” licht dr. Hanneke Meijers, coördinerend kinderarts en lid van het darmfalenteam, toe.

Soort benzinetank - Drs. Joanne Olieman is als diëtist in Erasmus MC-Sophia nauw betrokken bij het darmfalenspreekuur. Zij kent de problemen waarmee kinderen en ook hun ouders kampen: “De darm zet het eten om in energie. Het voedsel wordt er verteerd in hele kleine stukjes, die vervolgens door het bloed worden opgenomen. De darm is dus in feite de benzinetank van het lichaam. Hij zorgt ervoor dat het lichaam glucose, eiwitten, vetten, vitamines en mineralen geleverd krijgt. Bij kinderen met ernstig darmfalen wordt het voedsel niet of onvoldoende verteerd en opgenomen. Dit heeft grote gevolgen voor hun groei en ontlasting.” Eten per infuus - Om er voor te zorgen dat het kind ondanks de darmafwijking wèl voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt,

MONITOR

s

Aangeboren afwijking - Binnen Erasmus MC-Sophia worden regelmatig kinderen opgenomen met een aangeboren afwijking van de darm of bij wie na de geboorte uitgebreide darmschade is ontstaan, waardoor delen ervan chirurgisch verwijderd moeten worden. De schade is veroorzaakt door bijvoorbeeld ontstekingen, infecties, ongelukken of bloedstolsels in de bloedvaten van de darmen. Door de operatie lopen de

patiëntjes letterlijk een korte darm op. Ook komt het voor dat de darm wel de normale lengte heeft, maar zich door disfunctioneren gedraagt als een te korte darm. Onder meer de lengte van de dunne darm is bepalend voor het opnemen van voedsel en de lichaamsgroei. Als een kind een groot deel van z’n darm mist, is het niet goed in staat om via het normale voedselkanaal - de mond, slokdarm en maag - tot groei te komen.

okt /nov 2003

7

DARMFALEN KINDERGENEESKUNDE krijgt het parenterale voeding toegediend. Dit is het per infuus ‘eten’ van een oplossing met alle noodzakelijke bouwstoffen. De duur van dit ‘leven op vloeibaar’ is per patiënt verschillend. “Het is totaal afhankelijk van de reactie van de darm,” verklaart dr. Meijers. “Hoe reageert deze bijvoorbeeld op normaal voedsel als de patiënt dat een keer probeert? De darm past zich bij sommige patiënten aan de situatie aan. In die gevallen kan het kind in een later stadium van de infuusvoeding af. Maar het komt ook voor dat patiënten hun hele leven lang infuusvoeding toegediend krijgen, omdat de darm het normale voedsel simpelweg niet kan verteren. Overigens moeten ook mensen die van de parenterale voeding af mogen altijd goed blijven letten op hun voeding.” “Kinderen moet je erg bewust maken van de beperkingen die voor hen gelden,” vult diëtiste Olieman aan. “Ze handelen vaak impulsief, denken niet altijd na bij wat ze doen. Rustig met een paar vriendjes een patatje met wegwerken, zal bij de meesten niet gaan. Ze doen het soms wel hoor, maar betalen er dan zware tol voor. Buikpijn en diarree zijn veelvoorkomende reacties.” Grote darmvlokken - Het probleem van darmfalen is ook in de Kindergeneeskunde al lange tijd bekend. De afgelopen veertig jaar is de samenstelling van voedingsinfusen verbeterd. Hierdoor is er tijdswinst opgetreden, waardoor de darm en het lichaam zich mogelijk kunnen aanpassen aan de omstandigheden van het kind. Met infuusvoeding kan een kind namelijk wèl normaal groeien, al moet dit in combinatie gaan van de ontwikkeling van darmvlokken. De darmvlokken zijn verantwoordelijk voor de opname van voedsel, en dus de mate van groei. Het lichaam compenseert een gebrek aan darmlengte met meer en grotere darmvlokken. Met die aanpassing is het oppervlak dat voedsel opneemt groter in het stukje gezonde darm dat nog resteert. Naar patiënt toe - Om de kinderen op het darmfalenspreekuur zo goed mogelijke hulp te bieden, is er een multidis-

“Darmtransplantatie kent nog allerlei haken en ogen” 8

okt/nov 2003

MONITOR

daar sterk af. Als kinderen thuis infuusvoeding krijgen, hebben ze een hogere kwaliteit van leven. Bovendien daalt het risico op infecties, omdat ze uit de buurt van andere zieke kinderen zijn.” Ook bijvoorbeeld het verzorgen van stoma’s wordt aan de ouders geleerd. Sommige patiëntjes krijgen een tijdelijke, anderen een definitieve stoma die ze de rest van hun leven dragen.

ciplinair team samengesteld. Deze groep bestaat uit verschillende specialisten die zich gezamenlijk over iedere individuele patiënt buigen. Zo worden specifieke vragen of problemen op ieder punt van de behandeling direct uitgelegd aan de ouders en weten de behandelaars exact hoe het kind er voor staat. Dr. Meijers: “Gastro-enterologen, kinderchirurgen, kinderartsen en een diëtist, vormen de kern rondom het kind. Daarnaast worden bijvoorbeeld ook neonatologen, apothekers, liaisonverpleegkundigen, consulenten thuiszorgtechnologie en wis-consulten (wond- incontinentie- en stoma) bij het behandeltraject betrokken. Iedereen werkt nauw samen, er is intensief overleg. Zo voorkom je dat uit de verschillende invalshoeken een verschillend beleid ontstaat. Wij zijn één team, met één gezamenlijk spreekuur. De verschillende behandelaars komen naar de patiënt toe, in plaats van andersom. Ook werken wetenschappelijk onderzoekers mee. Via hen proberen we meer inzicht te krijgen in het aanpassingsproces van de darm.” Infuustraining - Niet alleen de diagnose en het behandelplan van het kind komen tijdens het spreekuur aan bod. Ook kunnen de ouders vragen stellen over het gebruik en onderhoud van het infuus. Als de situatie van een patiëntje het toelaat, mag het kind naar huis. Daar verzorgen de ouders de infuusvoeding. Iets waar ze tijdens de ziekenhuisopname van het kind al in worden getraind. “In het ziekenhuis moeten kinderen maanden verblijven met een hogere kans op infecties dan wanneer ze thuis zijn,” zegt kinderarts Meijers “Thuiszorg kost minder geld en bovendien neemt de belasting van de ouders

Verlenging van darm - Een mogelijke behandeling van een te korte darm, is een chirurgische ingreep waarbij specialisten een darmverlenging realiseren. Hier is in Nederland nog geen ervaring mee. In Mannheim (Duitsland) wel. Daar is Tony Blans (zie pagina rechts) dan ook geopereerd, nadat het Erasmus MC-Sophia hem doorverwees. Een ander alternatief is een transplantatie van de dunne darm, al dan niet in combinatie met een levertransplantatie. Ook hier is in Nederland geen ervaring mee. Darmtransplantatie bij kinderen worden in Europa onder andere uitgevoerd in Parijs. “Maar,” zo nuanceren prof. Dick Tibboel (hoofd Intensive Care Kinderchirurgie) en dr. Maarten Sinaasappel (hoofd afdeling Kindergastro-enterologie) “transplantatie kent allerlei haken en ogen.” De twee seniorspecialisten fungeren als vraagbaak voor het team “Technisch is het al wel mogelijk, maar je bent als arts volkomen afhankelijk van het aanbod van donoren. Daarnaast is er een beperkt aantal centra dat hiermee ervaring heeft, moet je afwachten of de donordarm wel aanslaat en zal het kind voor de rest van zijn leven medicijnen moeten slikken om afstoting van de ‘vreemde’, getransplanteerde darm tegen te gaan.” Persoonlijk dieet - Diëtist drs. Olieman: “Bij de huidige gang van zaken is het akelige dat we niet weten wat de best toegespitste voeding is voor deze kinderen. Daar gaan we onderzoek naar verrichten. We willen weten wat de beste voedingsbestanddelen voor elk individueel patiëntje zijn. Alleen als we dat precies achterhaald hebben, kunnen we een uitgebalanceerd dieet geven, dit is echt maatwerk. De ene patiënt kan bijvoorbeeld beter tegen een stukje kaas dan een andere. Het is nu nog een kwestie van proberen. Kinderen moeten ook begrijpen waarom zij voeding uit een zak krijgen. Ik leg het graag aan ze uit en gebruik dan voorbeelden. Als een kind een infuuszak met witte voeding heeft, zeg ik bijvoorbeeld: ‘Kijk, hier zit een slagroomtaart in’.” I

DARMFALEN Tekst: Herald van Gerner


KINDERGENEESKUNDE Na afloop van een controle maken Tony en z’n vader gein in een behandelkamer van Erasmus MCSophia

pleegkundig personeel was geleerd. Maar na een week ging het toch niet goed genoeg om langer thuis ‘opgenomen’ te liggen en verkaste de jongen weer terug naar Rotterdam. Tony: “Omdat ik bijna de hele dag in bed lag, was ik vaak moe. En door de voeding voelde ik me best wel slapjes. Ik wist niet eens meer hoe normaal eten smaakte!”

Wat Tony moest missen Tien jaar lang leefde Tony Blans (13) met een te korte dunne darm. Hij had nergens last van en kon alles eten. Totdat zich ineens problemen voordeden en hij meer dan een jaar moest leven op vloeibaar. egenwoordig bezoekt Tony uit Honselersdijk één keer in de twee maanden het nieuwe darmfalenspreekuur (zie voorgaande pagina’s). Tony werd geboren met een gastroschisis, ook wel ‘open buikje’ genoemd. Dit is een aangeboren spleet in de voorwand van de buik, met een stoornis in de draaibeweging van de dunne darm, dikke darm en maag. Na het sluiten van de buik door de chirurgen ging aanvankelijk alles goed met hem. Tot zijn tiende levensjaar. “Toen begonnen de problemen,” blikt vader Willem terug. “Al die tijd leefde hij met een dunne darm van zeventig centimeter, de normale lengte is

T

anderhalve meter. Toch ging dat goed. Door de problemen die zich ineens voordeden moest hij een darmverlenging ondergaan. Erasmus MC-Sophia stuurde ons hiervoor door naar een ziekenhuis in Mannheim, Duitsland. Daar hebben ze met de bianchi-procedure zijn dunne darm verlengd tot 140 centimeter.” “Bianchi-procedure,” vult Tony zijn vader aan. “B-I-A-N-C-H-I, zo schrijf je het.” Deze chirurgische ingreep is vernoemd naar de Engelse kinderchirurg Bianchi. Bij de ingreep wordt het korte stukje darm opengeknipt. Beide helften worden afzonderlijk van elkaar opnieuw ‘opgerold’, zodat er

Begin met bouillonnetje - Vader Willem vervolgt het medische gedeelte: “Na de bianchi-ingreep ging het goed met hem. Er deden zich geen complicaties voor, ook al had hij een tekort aan bouwstoffen. Maar infuusvoeding heeft hij na de operatie niet meer gehad. Hij mocht normaal voedsel proberen en dat sloeg aan. De darm raakte niet van slag. Natuurlijk mocht hij niet direct met de pot meeeten. Hij begon voorzichtig met een bouillonnetje.”

twee smallere darmpjes ontstaan. Als beide delen van de dunne darm aan elkaar worden bevestigd, resulteert dit uiteindelijk in een, in het geval van Tony, twee keer zo lange darm.

Van alles een beetje - Tijdens het ‘eten per infuus’ moest Tony al het lekkere laten staan dat zijn leeftijdsgenootjes wel konden eten. Snoep en chips miste hij het meest. “En een broodje gezond!”, vult hij aan. “Na de operatie mocht ik langzamerhand weer bijna alles eten. Dus op een verjaardagsfeestje at ik óók gewoon een blokje kaas. Ik moet wel goed letten op wat ik eet. Van alles een klein beetje is niet erg.” Op de vraag wat er gebeurt als hij iets eet wat hem door de diëtiste wordt afgeraden, of ergens teveel van nuttigt, antwoordt vader Willem bondig: “Dat is slecht voor zijn ontlasting.”

Wisselende vriendjes - Voordat Tony de operatiereis naar Duitsland maakte, lag hij vijftien maanden in ‘het Sophia’. Al die tijd kreeg hij alleen parenterale voeding toegediend. Dit is sondevoeding met alle nodige bouwstoffen die via een infuus direct in de bloedbaan wordt gebracht. “Die tijd maakte ik wel veel vriendjes in het ziekenhuis,” vertelt hij. “Alleen gingen zij allemaal na een tijdje weer naar huis en kwamen er anderen bij mij op de kamer. Dat werden dan ook weer vriendjes, totdat ook zij weer naar huis mochten. Ik moest telkens blijven.” Tussentijds verbleef Tony één week thuis. Vader en moeder Blans verzorgden het infuus, wat hen door het ver-

“Sushi, lekker man!” - Toen Tony het ziekenhuis in ging, zat hij in groep 7 van het basisonderwijs. Door het permanente verblijf in het Erasmus MC-Sophia kon hij niet naar school. Dit werd opgevangen door de school in het kinderziekenhuis, waar hij gewoon lessen volgde en overging van groep 7 naar groep 8, en een jaar later naar de eerste klas van het voortgezet onderwijs. En de toekomst? Vader Willem: “Hij heeft een lange weg moeten gaan, maar nu het gaat goed met hem. De verwachting is dat de stijgende lijn doorzet en hij een gezonde, grote jongen wordt.” Tony schiet nog iets te binnen: “En sushi! Sushi heb ik ook erg gemist. Dat is lekker, man!” I MONITOR

okt/nov 2003

9

Een stoot energie ECT: elektroshock als therapie tegen depressies Patiënten van hun depressie afhelpen via elektriciteit door het hoofd: zo’n behandeling heet ‘elektroconvulsietherapie’ en wordt de afgelopen jaren alsmaar meer toegepast. Epileptische aanvallen? “Ja, die moeten juist worden opgewekt om de patiënt beter te maken.”

10

okt/nov 2003

MONITOR

L

ag er decennia lang een banvloek op ECT (elektroconvulsietherapie) en stond deze symbool voor martelpsychiatrie, onder meer door de film One flew over the Cuckoo’s Nest en misbruik van de therapie op dissidenten in de voormalige Sovjet-Unie, in de huidige gezondheidszorg wordt elektroconvulsietherapie meer en meer toegepast. En met succes. Een zegen voor de depressieve patiënt van vandaag? “Zo moet je het niet zien,” reageert psychiater drs. Walter van den Broek. “Elektroconvulsietherapie wordt al geruime tijd toegepast. Alleen weten we tegenwoordig veel beter dan vroeger bij wie we het kunnen doen en wat we precies kunnen doen. Door wetenschappelijk onderzoek is de indicatie bekend en

is helder in kaart te brengen welke mensen in aanmerking komen voor ETC. Bovendien is de behandeltechniek sterk verbeterd; wij werken tegenwoordig met optimale apparatuur.” Nare bijsmaak

ECT ging lange tijd gebukt onder een nare bijsmaak. Door nog onvolledige kennis van zaken werkten de artsen achteraf gezien niet veilig. Maar zij moesten toch iéts ondernemen om de patiënt van z’n ernstige klachten af te helpen. Drs. Van den Broek: “Nu werken we volkomen veilig. In de jaren veertig van de vorige eeuw waren er geen pillen - antidepressiva - op de markt. ECT was één van de weinige dingen die ze konden doen, ze hadden niks anders. Dus pasten ze

ELEKTROSHOCK Tekst: Herald van Gerner


de ervaringen met deze behandeling in een slecht daglicht te staan. Nu slaapt de patiënt en merkt hij of zij er niets van. Tijdens de behandeling vindt een voortdurend samenspel plaats tussen psychiater en anesthesioloog. Voor mij als anesthesioloog is het een kwestie van díé narcosemiddelen te kiezen die voor het opwekken van een insult geen of weinig invloed hebben. Door de juiste medicatie te gebruiken kan altijd een insult worden opgewekt.” Risicogroepen

deze therapie toe bij patiënten met allerlei aandoeningen.” Volledig gekeurd

Vóór een ECT-behandeling wordt de patiënt eerst volledig gekeurd. Zo nodig worden hierbij neurologen en cardiologen ingeschakeld, en is er altijd een anesthesioloog aanwezig om zicht te krijgen op de conditie van de patiënt. Kan de persoon in kwestie de therapie aan en waar liggen eventuele risico’s tijdens de behandeling? Pas als dit allemaal duidelijk is, wordt de volgende stap gezet; de daadwerkelijke therapie. Hoe dit precies in z’n werk gaat verwoordt Van den Broek als volgt: “Het houdt in dat we mensen onder narcose korte elektrische stroomstoten door het brein toedienen. Deze wekken een zogeheten insult op, een epileptische aanval. Dit insult is een absolute voorwaarde om de patiënt te genezen. Dat gebeurt niet door de stroom zelf. Wat er precies gebeurt weten wij niet, we kunnen niet in het brein van de patiënt kijken. Er zijn wel ideeën over, maar die zijn slechts hypothetisch.” Volume fietslampje

De elektroconvulsietherapie bestaat

gemiddeld uit twaalf behandelingen. De patiënt ondergaat twee maal per week een therapie. Na zes weken moet de depressie geheel of zo goed als verdwenen zijn, zo is althans de bedoeling. De behandeling doet geen pijn. De stroom is zeer zwak, acht milliampère, te vergelijken met de elektriciteit van een fietslampje. Drs. Van den Broek: “De stroomtoediening duurt zo’n vier seconden en gebeurt maar één keer per behandeling. Er worden dus geen meerdere stroomstoten per sessie toegediend. De aanval die dit opwekt moet zo’n vijfentwintig seconden aanhouden, anders is het effect waarschijnlijk te klein.” Hecht samenspel

Eén van belangrijkste personen die bij de ECT is betrokken, naast de behandelend psychiater, is de anesthesioloog. Daarnaast zijn er twee anesthesieverpleegkundigen en een student Geneeskunde of Psychologie aanwezig. De laatste begeleidt de patiënt, zie de pagina hierna. Anesthesioloog drs. Theo Groenland is één van de ECT-partners van drs. Van den Broek. “Vroeger werd ECT toegediend zonder narcose,” vertelt hij. “Onder meer daardoor kwamen

Tijdens de therapie treden er hemodynamische veranderingen op: de bloeddruk stijgt, hartslag versnelt, hartritmestoornissen treden op. Door de keuring vooraf schat de anesthesioloog het risico van deze veranderingen in en kan hij hierop tijdig en adequaat inspelen. ”Daardoor zijn we tegenwoordig ook in staat om een patiënt met een matig functionerend hart een ECT te geven,” legt Groenland uit. “Dat is niet in ieder ziekenhuis mogelijk.” “Ziekenhuizen in de periferie maken ook gebruik van ECT,” vervolgt drs. Van den Broek. “Daar is niets mis mee. De échte risicogroepen moeten echter in een academisch ziekenhuis zijn. Sommige patiënten zijn erg complex om mee te werken. Ze zijn zeer depressief en hebben daarnaast bijvoorbeeld nog infusen of beademingsapparatuur nodig. De anesthesioloog houdt dit allemaal in de gaten. Wij zijn gespecialiseerd in zulke moeilijke gevallen. Zo hebben we zelfs een keer een patiënt geholpen die juist in die periode een pacemaker kreeg. Het is dan een absolute voorwaarde om alles van deze patiënt te weten en onder strikte voorwaarden te werken.”

PSYCHIATRIE

tussen onze pillen en andere medicijnen die ze gebruiken, zoals medicatie voor hun hart of de bloeddruk.” Geheugenstoornissen

Ook al is ECT een succesvolle behandelmethode, toch kleven er risico’s aan. Bijwerkingen komen weinig voor, maar er zijn situaties bekend waarbij patiënten last krijgen van geheugenstoornissen. Ze zijn bijvoorbeeld de naam van de verpleegkundige vergeten of kunnen zich niet herinneren wat ze tijdens het weekendverlof hebben gedaan. Deze bijwerking schrikt patiënten niet af, weet drs. Van den Broek. Verkeerde behandeling

Bij het horen van de behandelmethode schieten bij menigeen beelden uit de film One flew over the Cuckoo’s Nest voorbij. Dit is het verhaal over de rebelse vrijbuiter Randle P. McMurphy (een jonge Jack Nicholson) die in een psychiatrische inrichting belandt. Al snel na zijn aankomst krijgt hij het aan de stok met de hoofdzuster van zijn afdeling. Er ontstaat een strijd tussen de twee, met als inzet het lot van de andere bewoners van de inrichting. Nicholson wordt onder meer behandeld met een vergelijkbare shocktherapie. “Dat is een goed voorbeeld van de verkeerde manier bij de verkeerde patiënt,” aldus drs. Van den Broek. “De film toont aan hoe fout de psychiatrie toentertijd bezig was. Bovendien was Nicholson in deze film niet depressief, maar leed hij aan een gedragsstoornis. Nu verloopt de therapie veilig en zijn er verschillende specialisten bij betrokken. Het werkt goed en de patiënten hebben er baat bij. Sterker nog, ze vragen er zelf om.” I

Liever geen pillen

Zoals vroeger bijna iedere patiënt met een zware depressie op de ECT-lijst kwam te staan, zo maakt de psychiater van vandaag een selectie. Een psychiatrisch patiënt met een depressie ondergaat dus niet vanzelfsprekend een elektroconvulsietherapie. De depressie moet aan bepaalde voorwaarden voldoen. Er zit een groot verschil in zwaarte en complexiteit van depressies. Daarnaast wordt er op andere punten geselecteerd. “Patiënten die bijvoorbeeld niet reageren op pillen, hebben wel baat bij de therapie,” vertelt drs. Van den Broek. “Bovendien is de therapie relatief veilig voor ouderen. Zij hebben vaak ook andere lichamelijke aandoeningen en kunnen sommige antidepressiva niet verdragen. Zo voorkom je interacties MONITOR

okt/nov 2003

11

ELEKTROSHOCK PSYCHIATRIE

Tekst: Herald van Gerner


Studente als

steunpilaar

nog vragen hebben. Onze patiënten dragen voor de therapie een speciale ECT-pyjama. Dit is een grote stoffen japon met drukknopen. Dat is makkelijk voor de anesthesioloog die later plakkers op de borstkas plakt voor meting en observatie van de ademhaling. De patiënten trekken de pyjama zelf aan. Alleen als ze hulpbehoevend zijn help ik ze erbij.”

behandelkamer aanwezig, onder wie de psychiater, de anesthesioloog en de anesthesieverpleegkundigen. Op dat drukke moment ben ik het enige vertrouwde gezicht. Ik probeer de patiënt gerust te stellen en houd zijn hand vast als hij dat graag wil. Daarbij blijf ik net zolang praten en oogcontact houden totdat de narcose werkt en de patiënt inslaapt.”

Kunstgebit uit - “Voordat ik de patiënt naar de behandelkamer breng, vraag ik of hij of zij nog naar het toilet moet. Dit uit voorzorg, om te voorkomen dat de patiënt na de ECT incontinent wordt van urine. Ook let ik erop of ze geen nagellak of sierraden dragen. Als dat wel het geval is verwijder ik het. Een kunstgebit moet ook uit. Patiënten die hun eigen tanden hebben, krijgen een soort bitje in. Dit is allemaal puur uit veiligheidsoverwegingen, we sluiten zoveel mogelijk risico’s uit.”

Beenband om - “Om het rechterbeen van de patiënt wordt vervolgens een beenband bevestigd. Deze band wordt volgepompt met lucht en bindt als het ware het been af, zodat de spierverslapper niet in het been komt. Zodoende kan de arts het effect van de therapie bestuderen, omdat het been op een normale wijze reageert. Het begint te trillen en verkrampt. Dit is maar korte tijd en niet schadelijk voor de patiënt.”

Bijzondere baan - “Met deze functie ontlast en ondersteun ik de verpleegkundigen. Ik ben één van de zeven studenten uit het studententeam dat twee keer per week actief is bij de begeleiding van ECT-patiënten. Het is een bijbaan - maar wel een hele leuke! Ik ben hiervoor getipt door mijn vader. Hij werkt als psychiatrisch verpleegkundige op de ‘open kant’ van de afdeling en had de vacature gezien. Aangezien ik zelf Psychologie studeer, leek het mij de uitgelezen kans om alvast wat sfeer te proeven. Alhoewel er verschil zit tussen psychologie en psychiatrie is het toch nuttig om praktijkervaring op te doen.”

Studente Myra Ponte begeleidt patiënten die bij wijze van therapie een elektroshock ondergaan: “M’n eerste werkdag was ik vreselijk zenuwachtig, maar het viel honderd procent mee. Dat patiënten er baat bij hebben, weet ik zeker.”

12

okt/nov 2003

MONITOR

weedejaars studente Psychologie Myra Ponte (21) bereidt patiënten die elektroconvulsietherapie (ECT, elektroshock) ondergaan voor op wat komen gaat. Ze vertelt: “Als ik ECT-dienst heb, begint m’n dag om 7.30 uur. Ik neem de planning door en bekijk hoeveel patiënten er op het rooster staan. Het gaat hierbij zowel om patiënten van onze eigen afdeling DPS2, als om patiënten van de andere twee afdelingen, DPS1 en DPS3. Hiernaast komen er ook poliklinische patiënten voor een ECT. Vervolgens bezoek ik de patiënten van onze eigen afdeling. Ik kijk of ze al wakker zijn en maak een praatje met ze. Meestal vraag ik ze weten dat ze die dag voor een ECT gaan en of ze

T

Plakkertjes op - “Als de voorbereidingen achter de rug zijn, neem ik de patiënt mee naar de behandelkamer. Op een lijst in de patiëntenmap kan ik aanvinken of ik alle voorbereidingen getroffen heb. Je ziet hierdoor niets over het hoofd. In de behandelkamer krijgt de patiënt drie plakkertjes op zijn voorhoofd en twee achter de oren geplakt. Door middel van deze plakkers wordt EEG verkregen, een grafische weergave van de elektrische activiteit in de hersenen. Op de slapen worden elektroden geplaatst. Onder deze elektroden wordt een geleidende gel aangebracht. Als laatste wordt een dunne band om het hoofd gespannen om ervoor te zorgen dat de elektroden op de plaats blijven zitten. Ondertussen heb ik constant contact met de patiënt. Er komt nogal wat op hem of haar af. Er worden allerlei vreemde dingen aan het lichaam bevestigd en er zijn veel onbekende personen in de

Niet te vergelijken - “Ontzettend zenuwachtig was ik op mijn eerste werkdag. Ik was bang om dingen over het hoofd te zien, maar ook voor het aanschouwen van de ECT zelf. Ik wist niet wat ik moest verwachten. Ik had nog het idee dat elektroshock iets van vroeger was; een therapie die niet ethisch verantwoord werd gebruikt. Maar de behandeling van vandaag is niet te vergelijken met die van vroeger. De therapie vindt plaats onder narcose en begeleiding van een anasthesieteam, dat alle vitale functies in het lichaam nauwlettend in de gaten houdt. Ook wordt er in tegenstelling tot vroeger gebruik gemaakt van geavanceerde apparatuur. Het enige wat je ziet is dat het lichaam een beetje verkrampt. Het viel mij honderd procent mee.” Ze besluit: “Mensen hebben baat bij ECT, dat weet ik zeker. Het is mooi om te zien hoe ze ervan opknappen. Op den duur wordt het begeleiden wel routinematig werk, al is geen enkele ECT-dienst hetzelfde. Af en toe gebeurt er iets onverwachts. Een infuus dat sneuvelt of er spontaan uitschiet, bijvoorbeeld. En het is één keer voorgekomen dat een patiënt zelf het infuus uit zijn arm trok. Ach, niets is zo veranderlijk en onvoorspelbaar als de mens. Daarvoor hoef je niet eens op een psychiatrische afdeling te liggen.” I

“Ik blijf de hele tijd oogcontact houden met de patiënt”

FOCUS: Tekst Joop van de Leemput

Beeld Levien Willemse

OPLEIDING GENEESKUNDE

Bank van lering Een nieuwe generatie studenten Geneeskunde heeft plaatsgenomen in de collegebanken. Welke hete hangijzers en pijnpunten staan hen te wachten? Budgetproblemen - In het begin redden ze het nog wel, dankzij een (krappe) studiebeurs, steun van pa en ma en de onvermijdelijke bijbaan. Maar tegen het einde van hun opleiding moeten ze de kliniek in. Tijdens deze periode van co-assistentschappen resteert weinig tijd voor andere werkzaamheden. En dan? Of ze maken nóg meer schulden, of hun eventuele werkende partner betaalt, of de ouders springen bij. Dreigende verschoolsing - Ook binnen de Erasmus Universiteit Rotterdam hebben studenten alarm geslagen over de ‘verschoolsing’ en ‘ontacademisering’. Steeds meer verplichte opdrachten brengen de academische vrijheid in gevaar. Persoonlijke ontwikkeling, analytisch denken, zelfstandigheid en creativiteit worden bedreigd door schoolse methoden, stellen de studenten. Zelfs middelbare scholen hebben met de invoer van het Studiehuis - deze betuttelende aanpak achter zich gelaten. Gebrekkige vorming - Algemene vorming, zoals kennis van de geschiedenis van de geneeskunde, ontbreekt, stelde afgelopen juni prof. Bos in de studenteneditie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bos is als hoogleraar Dermatologie actief voor de Universiteit van Amsterdam en het AMC en genoot z’n opleiding Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Studenten beperken zich tot het bestuderen van vakinhoudelijke aspecten, constateert prof. Bos. Ze ontwikkelen geen brede visie. Hij noemt als voorbeeld de leer der dyskrasieën, “daarvan heeft vrijwel niemand gehoord. Dat die leer de geneeskunde honderden jaren heeft gedomineerd en daarmee iedere vooruitgang heeft gehinderd, is de meeste studenten niet bekend.” Evenmin weten studenten bijvoorbeeld waarom zoveel ziekten zijn vernoemd naar 19e eeuwse medici. Prof. Bos wijt de gebrekkige vorming aan de noodzaak van bijbaantjes; studenten hebben daardoor amper tijd voor verdieping en verbreding. De vloek van deeltijd - Wie geneeskunde studeert en daarna in deeltijd gaat werken, kan onmogelijk een ster op z’n vakgebied worden. De ontwikkelingen gaan te snel, de vakgebieden worden te specialistisch, de hoeveelheid vakpublicaties is te groot. Het toenemend aantal vrouwelijke studenten – zie de getallen op pag. 17 - is daarom een bedenkelijke ontwikkeling. Dat betogen althans professoren (veelal heren op leeftijd). Is dat wel zo, vragen critici (veelal jongere vrouwen) zich af. Zijn patiënten gebaat bij vermoeide en gestresste artsen aan hun bed, die al een werkweek van zeventig uur achter de rug hebben? Geen lust in onderzoek -Veel betrokkenen, onder wie de studentengeleding van de Universiteitsraad van de Erasmus Universiteit Rotterdam, willen de afgenomen belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek aanwakkeren. “Gedegen onderzoek is van oudsher de basis voor een universiteit,” schrijven de studenten in hun blad O’dokter. “Onderzoek houdt kennisvergroting in. Grensverlegging, beschrijving, verklaring en sturing van maatschappelijke fenomenen. Veel studenten zien in eerste instantie niet de grote belangen van onderzoek in voor de economie en de samenleving.” Oftewel: Wetenschappelijk onderzoek moet weer sexy worden.

MONITOR

okt/nov 2003

13

In de snijzaal Meteen bij de start van de opleiding Geneeskunde gaan studenten vier uur aan de slag in de snijzaal, met lichamen van mensen die zichzelf ter beschikking hebben gesteld van de wetenschap. Doel van dit practicum is onder meer hen laten ervaren hoe het menselijk lichaam in elkaar zit. Na een voorbereidend college kunnen de studenten zelf een aantal spieren, bloedvaten en zenuwen blootleggen. Ze mogen daarvoor niet lukraak een gebied uitkiezen, maar werken volgens een instructielijst. “Wij benadrukken,” vertelt docent dr. Tom Ruigrok, die van origine bioloog is, “dat ze serieus te werk moeten gaan. Léér ervan, zeggen we, want dat is de wens van de overledene.” Dr. Ruigrok geeft dit practicum al achttien jaar en heeft inmiddels duizenden studenten in actie gezien in de snijzaal. Opvallend is dat van al die eerstejaars, die meer en meer afkomstig zijn uit andere culturen dan de Nederlandse, niemand heeft geweigerd de opdrachten uit te voeren. Werken in de snijzaal ligt blijkbaar minder gevoelig dan lichamelijk onderzoek uitvoeren op elkaar, dat ook bij de opleiding hoort. “De eerstejaars vinden het wel eng en mysterieus, maar we benadrukken dat het belangrijk is om vooraf en na afloop van het practicum met elkaar te praten over je gevoelens en ervaringen,” vertelt dr. Ruigrok. “Slechts een enkele keer wordt iemand witjes of loopt hij of zij even de snijzaal uit. Maar ze komen altijd terug. Niemand gaat van z’n stokje. Het spannendste moment is als de doeken van de lichamen gaan en de studenten hun mes in het lichaam moeten zetten. Zijn ze eenmaal aan de slag, dan werken ze erg geconcentreerd, bijna in trance. Over de hoofden van de lichamen liggen doeken, omdat niet in dat deel van het lichaam wordt gewerkt. De studenten mogen best even naar het hoofd kijken, maar we werken daar niet aan.” “Oefenen op een lichaam is anders dan je kennis uit een anatomische atlas halen. In zo’n atlas heeft alles een aparte kleur en staat de diverse onderdelen los getekend. In het lichaam lijken de kleuren op elkaar en is het geheel verkleefd. Daarom is het nuttig dat de studenten bijvoorbeeld een vaatzenuwbundel prepareren, de opeenvolgende structuren uit elkaar rafelen en trekken. Daarnaast ervaren ze in de snijzaal ook hoezeer lichamen variëren: je hebt mensen met grote en kleine spieren en mensen met dikke en dunne vetlagen.” Erasmus MC beschikt tot nu toe over voldoende lichamen om anatomisch onderwijs te geven. De lichamen ondergaan eerst een proces van balseming, waarbij het vaatstelsel wordt uitgewassen en het bloed wordt vervangen door fixeervloeistof. Daarna komen ze minstens drie maanden in een bad met dezelfde fixeervloeistoffen te liggen. Ze raken dan volledig doordrenkt om de weefsels te fixeren en eventueel aanwezige ziektekiemen te doden. Een lichaam kan een jaar of langer meegaan op de snijzaal. Is het niet meer bruikbaar, dan gaat het naar het crematorium. I 14

okt/nov 2003

MONITOR

FOCUS: Beeld: Levien Willemse


MONITOR

okt/nov 2003

15

Een stille revolutie De opleiding Geneeskunde in Rotterdam moet tot de top drie van Nederland gaan behoren, zo is besloten. Aanjager tot deze ambitie vormt de kritiek van visitatiecommissies. Het hele studieprogramma is op z’n kop gezet, via een ‘stille revolutie’.

D

e opleiding Geneeskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam behoorde de afgelopen jaren niet tot de Nederlandse top, zo stelden opeenvolgende visitatiecommissies van het ministerie van Onderwijs. De onderwijsinspecteurs staafden hun oordeel in 1992 en 1997 met een waslijst kritische opmerkingen. Ook bij andere onderzoeken, zoals dat van weekblad Elsevier onder studenten, eindigde de Rotterdamse opleiding Geneeskunde onderaan, al is het verschil tussen de beste en de slechtste opvallend klein: 0,4 punt.

Niet om aan te horen

“Wij zijn terecht op onze vingers getikt,” blikt prof. Ted Splinter, hoogleraar Medisch Onderwijs, terug op de visitaties van ‘92 en ‘97. “Onze opleiding was te conservatief, het studieprogramma overvol, de hoorcolleges te massaal. Het is niet meer van deze tijd dat een professor een uur staat te kletsen, en soms zelfs een heel leerboek oplepelt, terwijl de collegezaal ongemerkt in slaap is gevallen. Natuurlijk heb je altijd begenadigd vertellers, die studenten uitstekend kunnen boeien, maar de meeste docenten zijn helemaal niet opgeleid om onderwijs te geven. Hun focus ligt op de patiëntenzorg en het wetenschappelijk onderzoek. Ik herinner me uit m’n eigen studietijd nog goed dat het grootste deel van de colleges niet om aan te horen was. Kortom, het was duidelijk dat er in Rotterdam iets moest gebeuren; er heerste hier bijna een anti-onderwijscultuur en ook na de laatste, kritische visitatie ging men gewoon door, alsof de neus bloedde.” Prof. Splinter is samen met een groep collega’s verantwoordelijk voor het nieuwe curriculum Erasmusarts 2007. Via een ‘stille revolutie’ hebben ze het hele Rotterdamse onderwijsprogramma op z’n kop gezet. Zij moesten een tanker van koers doen veranderen, de studie Geneeskunde 16

okt/nov 2003

MONITOR

in Rotterdam behoort tot de grootste van Nederland. Topfiguren gevraagd

Hoe gaat dat, een complete opleiding Geneeskunde herzien? Prof. Splinter: “Overal, dus ook bij ons, heb je een kleine groep, de gemotiveerde voorhoede. Daarna komt de middengroep, die afwacht en wil vooral overleven. Die kan echter wel enthousiast worden gemaakt. Tot slot is er een kleine groep notoire tegenstanders. Bepaalde veranderingen hebben we autoritair moeten doorvoeren, een andere manier was er gewoon niet. Het nieuwe curriculum Erasmusarts 2007 is zó drastisch anders dat zo’n aanpak noodzakelijk was. Daarbij hielp wel dat wij veel direct en persoonlijk contact hebben gehad met de docenten. Dus niet per brief en zeker niet per e-mail. Achteraf gezien is ook belangrijk geweest dat we uit allerlei hoeken topfiguren hebben meegekregen. Zij hebben geholpen Erasmusarts 2007 neer te zetten. De inhoudelijke discussies daarover waren heftig en fel, het ging immers om grote ingrepen in het onderwijs, maar uiteindelijk kwamen we met z’n allen op één lijn. En nu gáán we ervoor.” Afgelopen juni is de visitatiecommissie weer in Rotterdam geweest. Een opnieuw negatief oordeel van de visitatiecommissie acht prof. Splinter vrijwel uitgesloten: “Alle voortekenen zijn goed. Men is zeer onder de indruk.” Geen hapklare blokjes

Prof. Splinter en collega’s deden niet wat nogal voor de hand zou liggen, namelijk het onderwijsprogramma van de als ‘beste’ beoordeelde universiteiten (Maastricht, Tilburg, Groningen) overnemen en aanpassen op Rotterdam. Waarom eigenlijk niet? “De norm was jarenlang: de pratende professor voor een grote collegezaal. Daarop ontstond als reactie het zogeheten Probleem Gestuurd Onderwijs

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

(PGO), een van oorsprong Canadese methode waarbij de studenten in kleine groepjes werken. Het is kleinschalig, je leert er goed samenwerken. Maar deze methode is doorgeslagen, zoals wel vaker met een reactie op een ontwikkeling. Je ziet nu overal in het onderwijs studenten in korte modules leren. De blokjes zijn kort en prettig te behappen, maar beklijven niet. Het is: blokje gedaan, blokje vergeten. De opgedane kennis is gefragmenteerd, de samenhang van de lesstof onduidelijk. En dus schrikken studenten zich nog steeds rot wanneer ze voor het eerst een echte patiënt zien. Ze zijn dan helemaal de weg kwijt, hebben geen idee van de samenhang. Los daarvan wordt PGO te sterk bepaald door de inbreng van studenten. Je hebt de kartrekkers en de meelifters. Wat de meelifters leren, is onduidelijk, zij hobbelen achter de kartrekkers aan. Voor de kartrekkers is het vervelend om al het werk te moeten doen en daarvoor niet als individu de waardering te krijgen.” Te grote autonomie

Met het opzetten van een nieuw studieprogramma moest de Erasmus Universiteit Rotterdam bovendien waken voor een andere, beruchte valkuil: een grote reeks docenten die op eigen houtje hun lesstof behandelen, vol overlappingen en gaten. Gekozen is daarom voor duidelijke thema’s die helemaal rondom de patiënt zijn gegroepeerd. Allerlei disciplines leveren daarin hun aandeel. Gestreefd wordt naar een grote mate van samenwerking en samenhang. Het opdreunen van lesstof uit boeken is verleden tijd. Prof. Splinter herinnert zich: “Ik kom zelf uit de Oncologie en weet nog hoe oersaai het was om pagina 10 tot en met 51 van een boek over kanker te moeten aanhoren, met een opsomming van alle soorten tumoren en hoe je deze moet aanpakken. In het nieuwe curriculum gaan we het hebben over de kwintessens van kanker. Hij zei ‘zij’ In zijn oratie tot hoogleraar Medisch Onderwijs duidde prof. Ted Splinter de student Geneeskunde steevast aan als ‘zij’. Hij zei daarover: “Even terzijde, aangezien het percentage vrouwen onder de studenten Geneeskunde is gestegen van 20% in de jaren zestig tot 65% nu, lijkt met me redelijk als ik vanaf nu af aan een medisch student en een dokter aanduid als zij.”


‘Wij zijn terecht op onze vingers getikt, er moest hier iets veranderen’ Waarom zit de tumor in iemand z’n oorlel, grote teen of long; wat is nou de essentie van kanker? Natuurlijk spelen studieboeken nog een rol, maar die lezen studenten thuis. Een voordeel is dat Erasmus MC als medisch centrum ook met de grote patiëntenthema’s gaat werken en hierop de hele organisatie en zorg zal inrichten. We merken nu al dat docenten in deze thematische opzet veel beter hun ei kwijt kunnen.” Met de thematische aanpak lijkt tegemoet gekomen aan een van de belangrijke punten van kritiek van de visitatiecommissie, namelijk dat de Rotterdamse vakgroepen een te grote mate van autonomie hadden en te weinig samenhang vertoonden. Waslijst verbeterpunten

Dat betrokkenen van de opleiding Geneeskunde de kritiek van de visitatiecommissie ter harte hebben genomen, blijkt uit de zelfstudie die is gemaakt naar aanleiding van de visitatie van juni 2003. In deze zelfstudie worden 22 kritische opmerkingen van de visitatiecommissie opgesomd; aan 19 ervan komt Rotterdam tegemoet, aan enkele ‘deels’ en aan slechts 2 ‘nog niet’. Het overgrote deel van de kritiek is dus erkend en gebruikt als handvat voor verbetering. Begin 2004 zal blijken wat de visitatiecommissie van de herziene opzet van de opleiding Geneeskunde vindt. Dan verschijnt de nieuwe rapportage. Uit andere culturen

De Erasmus Universiteit Rotterdam trekt de meeste allochtone studenten van alle Nederlandse universiteiten. Dit maakt het onderwijs moeilijker, vanwege alle culturen, maar ook veelzijdiger, dankzij de diverse stromingen en opvattingen. Houdt het nieuwe curriculum hier wel rekening mee? Prof. Splinter: “Die veelzijdige achtergrond is niet helemaal nieuw. Vroeger leidde de Erasmus Universiteit Rotterdam ook al studenten uit de Randstad, de Achterhoek en Brabantse dorpjes op. Tussen hen bestonden en bestaan net zo goed grote verschillen. De laatste jaren zijn daar veel studenten uit andere culturen bijgekomen,


ook van buiten Europa. Die worden allemaal opgeleid tot Néderlands arts, ongeacht hun achtergrond. Dit betekent dat een moslimmeisje dat wij opleiden moet kunnen omgaan met een ongetrouwd, Nederlands stel dat bij haar komt met het verzoek om een abortus. En trouwens ook met allerlei andere ethische of genetische vraagstukken. Rotterdam is hier wel in het voordeel. Onze aankomende dokters maken al tijdens hun opleiding intensief kennis met culturen uit de hele wereld. Zij kunnen elkaar tijdens de college’s en werkgroepen wijzen op gedrag, op uitspraken die gevoelig liggen. Wat is nou kwetsend voor een streng gereformeerde Zeeuw of een conservatieve moslim? En hoe ervaren Marokkaanse, Turkse en Kaap-verdiaanse patiënten de Nederlandse cultuur van openheid, directheid en alles zeggen wat in je opkomt? Het curriculum Erasmusarts 2007 stimuleert de studenten vanaf het begin van hun opleiding hierover na te denken.” Eigen gevoelens

Hij vervolgt: “Aankomend artsen leren bijvoorbeeld de gevoelens te interpreteren die een patiënt bij hen oproept. Het kan zijn dat een patiënt angst inboezemt, afkeer of irritatie. Of juist gevoelens van genegenheid of liefde oproept. Waarom is dat? En wat doe je als aankomend dokter met die gevoelens? Dit soort zelfreflectie hoort ook bij de nieuwe opzet van de opleiding. Onze studenten krijgen bijvoorbeeld training met simulatiepatiënten van buitenlandse afkomst die amper Nederlands spreken. Die nagebootste situaties worden met een camera opgenomen. Er bestaan goede mogelijkheden om het gedrag van studenten te beoordelen. Je kunt bijvoorbeeld de simulatiepatiënt vragen wat hij van het gevoerde gesprek vindt. Als studenten op bepaalde gebieden van communicatie niet goed zijn, maakt hen dat niet per se ongeschikt voor het beroep arts. Voor een internist, anesthesioloog, psychiater, patholoog en microbioloog gelden immers andere eisen. Vaak hebben studenten Geneeskunde die minder goed communiceren een voorkeur voor wetenschappelijk onderzoek en gaan ze die richting uit.” Niet meer welkom

Prof. Splinter: “Zorgelijk is wel de enkeling die z’n eigen gedrag niet doorheeft. Dit komt amper voor, maar heel soms horen we van een ziekenhuis waar onze art-assistenten

actief zijn: ‘Deze meneer willen wij hier niet meer hebben.’ Met die studenten hebben we lange gesprekken over de manier waarop ze hortend, struikelend en stotend hun coschappen doorlopen en de problemen die ze daarbij veroorzaken. Ze kunnen in therapie of moeten ophouden met hun studie. Ik heb dit nog maar drie keer meegemaakt, maar het is heel pijnlijk voor de betrokkenen.” I

Erasmusarts 2007 Het nieuwe curriculum (studieprogramma) Erasmusarts 2007 omvat thematisch onderwijs, waarbij theorie en praktijk samenkomen rond allerlei ziektebeelden. Het curriculum omvat vier hoofdlijnen: l Kernthema’s. Deze behandelen een samenhangend geheel van ziektebeelden en theorie. Elke thema start met oorzaak van de klacht en gaat vervolgens over naar ziektebeeld en behandeling. Een thema van het eerste studiejaar is bijvoorbeeld ‘Abnormale celgroei’. Thema’s in de volgende jaren zijn onder meer ‘Infectie- en immuunziekten’ en ‘Afwijkingen en pijn aan skelet en gewrichten’. l Patiëntgeoriënteerd onderwijs. Dit omvat onder meer klinische vaardigheden, denk aan het verrichten van lichamelijk onderzoek en medische handelingen en het opstellen van een behandelplan. Ook sociale en communicatieve vaardigheden staan hier centraal. In tegenstelling tot vroeger komen al aan het begin van de studie ‘echte patiënten’ aan bod. Zij worden in de collegezaal geïnterviewd, waarna de theorie achter hun ziekte aandacht krijgt. l Keuzeonderwijs en -onderzoek. Hierbij oriënteert de student zich op de diverse medische vakgebieden, bijvoorbeeld Interne Geneeskunde, Oncologie, Cardiologie en Kindergeneeskunde. Ook is tijd ingeroosterd voor methoden van wetenschappelijk onderzoek. l Leren leren. Wat een aankomend arts aan het begin van z’n studie leert, is aan het einde alweer deels verouderd door de snelle voortgang van de wetenschap. Artsen zijn niet meer in staat alle beschikbare informatie tot zich te nemen of om alle kennis te overzien. Ze moeten steeds opnieuw kennis verzamelen, verwerken en toepassen. Dit wordt geleerd bij ‘leren leren.’ Daarbij gaat onder meer aandacht uit naar medische databanken, computers en internet.

MONITOR

okt/nov 2003

17

Gezocht: hipo’s

De Erasmus Universiteit Rotterdam wil voor haar opleiding Geneeskunde uitblinkers binnenhalen. Maar is aanstormend toptalent, ook wel hipo’s (‘high potentials’) genoemd, wel herkenbaar op zulke jonge leeftijd? 18

okt/nov 2003

MONITOR

D

e zaak Meike - VWOscholiere Meike Vernooy uit Maassluis zorgde midden jaren negentig voor een politieke aardbeving door de loting op studieplaatsen ter discussie te stellen. Meike had als gemiddeld examencijfer 9,6 gehaald, in negen vakken. Niettemin werd ze drie keer achtereen uitgeloot voor de studie Geneeskunde. De Erasmus Universiteit Rotterdam kondigde na Meikes uitlo-

tingen publiekelijk aan alle mogelijke manieren te zullen benutten om haar binnen te halen. Meike kreeg een aanstelling bij de vakgroep Endocrinologie en Voortplanting. Via deze omweg bemachtigde zij uiteindelijk een studieplaats, door een beroep te doen op de hardheidsclausule. De 8+ regeling - Meike gaf, samen met haar vader, de aanzet ertoe dat scholieren met een gemiddeld exa-


mencijfer van 8 of hoger voortaan buiten de loting om direct worden toegelaten. Deze groep uitblinkers is echter niet zo groot. De protesten van scholieren en hun ouders tegen het willekeurige systeem van loting (een typisch Nederlandse manier van selecteren, die nergens anders ter wereld wordt toegepast) verstomden dan ook niet. De discussie over de (on)redelijkheid van loting bleef niet zonder resultaat. Vanaf 1999 mogen universiteiten althans een deel van de aankomende studenten zelf selecteren. Universiteiten in onder meer Amsterdam, Leiden, Utrecht en Rotterdam hebben hiermee inmiddels ervaring opgedaan. Rotterdam gaat door - Sinds kort zijn de eerste ervaringen met decentrale toelating bekend. In het rapport ‘De juist student op de juiste plaats’ (van januari 2003) schrijft de Commissie Decentrale Toelating dat de meerderheid van de studenten, ouders en decanen positief is over een stelsel dat meer invloed op de eigen toelating mogelijk maakt. Maar onder meer vanwege de enorme hoeveelheid werk die decentrale toelating met zich meebrengt, zijn Leiden en Utrecht ermee gestopt. De andere Loting: ‘Uiterst dom’ Prof. Akkermans van de Erasmus Universiteit Rotterdam noemde het systeem van loting om studieplaatsen ooit ‘uiterst dom’. Hij vroeg zich af wat de gevolgen zouden zijn als deze aanpak ook werd toegepast op het Nederlands elftal of de Eerste en Tweede Kamer. Pas sinds ’99 mogen Nederlandse universiteiten een rol spelen in de aanname van hun studenten. In bijvoorbeeld de Verenigde Staten, Engeland, Duitsland, Vlaanderen, Denemarken en Zweden is zelf selecteren al jaren gebruikelijk. In Nederland is de Erasmus Universiteit Rotterdam het actiefst met decentrale selectie. In omvang (aantal eerstejaars) is de Rotterdamse opleiding Geneeskunde momenteel de grootste van het land. Rotterdam zal, ondanks de grote hoeveelheid werk en hoge kosten, de komende studiejaren studenten Geneeskunde deels zelf blijven selecteren. De Erasmus Universiteit Rotterdam wil dit minstens zes jaar volhouden. Pas als de eerste lichting zelf geselecteerden de opleiding heeft voltooid, kan definitief kan worden vastgesteld of dankzij de eigen toelating inderdaad toptalent is binnengehaald.


universiteiten (Groningen, Maastricht, Nijme-gen) hebben nooit meegedaan aan de proef of slechts op bescheiden schaal (Amsterdam). Rotterdam gaat als enige faculteit door op volle kracht met eigen selectie. Bewijslast inleveren – Universitair hoofddocent dr. Axel Themmen is gespecialiseerd in onderzoek naar de voortplanting, maar daarnaast coördinator Decentrale Toelating bij de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is een van de ongeveer twintig mensen die actief is om scholieren met extra motivatie, inzet en affiniteit met de gezondheidszorg uit de massa aanmeldingen te pikken. Dr. Themmen krijgt onder ogen wat scholieren in hun sollicitatiebrief vertellen over hun activiteiten op het gebied van topsport, muziek, toneel, theater, politiek of wetenschap. Hij en z’n collega’s keuren de ‘bewijsstukken’ daarvoor, zoals referenties, gewonnen prijzen en onderscheidingen. Een van de taken van het team is om alle aangedragen informatie om te zetten in punten. Ook extra inzet op school levert punten op, zoals aanvullende vakken hebben gevolgd of zitting hebben gehad in een leerlingenraad, schoolblad of debatteerclub. Affiniteit met de gezondheidszorg kunnen scholieren hard maken door loonstrookjes te tonen van bijbanen in een verzorgingstehuis of bewijzen van vrijwilligerswerk voor bijvoorbeeld een patiëntenvereniging. Ook deze affiniteit levert punten op. Opdrachten maken - Na de eerste ronde Decentrale Selectie in februari, die bestaat uit een sollicitatiebrief en ingevulde formulieren, wordt een beperkt aantal scholieren uitgenodigd voor de tweede ronde, in juni. Ze krijgen dan studieopdrachten voorgelegd. Voorbeelden hiervan zijn: hoofden bijzaken onderscheiden, een verslag van het vak biochemie maken, toetsen maken over een Engels medisch stuk en over ruimtelijk, anatomisch inzicht en tot slot medische literatuur kunnen vinden in een databank. Alle opdrachten van het afgelopen jaar waren gegroepeerd rondom het thema diabetes mellitus. Niet ‘dom’ en ‘lamlendig’ - Dr. Axel Themmen is positief over de eerste prestaties van de ‘eigen selectie’: “We hebben de resultaten van het eerste studiejaar van de decentraal geselecteerden vergeleken met die van de centraal ingelote studenten. De door


ons geselecteerde studenten presteren significant beter dan de ingelotenen. Het verschil zit in een groter aantal studenten dat alle 42 studiepunten heeft gehaald. En veel minder van hen dan gemiddeld halen minder dan 21 studiepunten. De door ons geselecteerde studenten zijn zeker niet slechter dan de ‘8+’-studenten. Kortom, we hebben genoeg reden om door te gaan met de eigen selectie.” “Omdat ik ook coördinator van het eerste studiejaar ben, zie ik de geselecteerde mensen terug. Ze zijn trots en gemotiveerd, hun instelling is positief, je mérkt dat ze graag willen, je pikt deze uitblinkers er zo uit. Ze voelen zich als direct toegelatenen een beetje uitverkoren. Hun inzet in onwaarschijnlijk groot. NRC Handelsblad publiceerde laatst een artikel ‘Wordt Nederland dommer?’, over de lamlendige student die tevreden is met een 5,5. ‘De middelmaat regeert’, schreef men. Nou, dat slaat duidelijk niet op onze ‘decentralerikken’, zoals wij ze bij wijze van grap noemen. Hun motivatie en enthousiasme druipen eraf. Decentrale selectie lijkt me een goede manier om van de grijze, middelmatige student af te komen.” Toegenomen belangstelling - De Erasmus Universiteit Rotterdam kent steeds meer studieplaatsen Geneeskunde toe buiten de landelijke loting om. Men begon aanvankelijk bescheiden met 10% van de beschikbare plaatsen (studiejaar 2001-2002), maar nadert nu al de 50% (in 2003-2004). De laatste keer waren er 622 belangstellenden voor 177 beschikbare studieplekken. Kampioene aerobics - De wijze van selecteren vormt een dankbaar gebied voor spot. Want waarom zou, pakweg, een Limburgs kampioene aerobics later een betere arts worden dan een klasgenote die niets heeft gepresteerd op dit terrein? Antwoord: mogelijk omdat ze niet vanzelf kampioen aerobics (of darten, schermen, of tennis) is geworden, maar daarvoor naast school jarenlang op tijd moest opstaan, trainen, diëten, haarzelf leuke dingen ontzeggen, wedstrijdspanning beheersen en bovendien moest kunnen uitblinken op tevoren vastgestelde momenten. Dr. Themmen weet dat tegenstanders de draak steken met topsport als criterium voor directe toelating, maar zegt: “Zij verwarren zogenaamde lagere met hogere cultuur. Aerobics klinkt misschien voor sommige mensen weinig hoogstaand, maar om kampioen te

worden, heb je bepaalde vaardigheden nodig, en ook grote inzet en doorzettingsvermogen. Die komen bij een studie Geneeskunde mogelijk van pas.”I

Doe mij maar ‘extra zwaar’ De universitaire opleiding Geneeskunde staat niet bekend als licht of makkelijk. Toch is er een aantal studenten dat naast deze opleiding nog iets extra’s kan doen: een Master of Scienceprogramma. Dit programma is bedoeld voor degenen die veel interesse in medisch-wetenschappelijk onderzoek hebben en daarnaast in staat zijn een extra inspanning te leveren. Deze studenten kunnen in Rotterdam vanaf het tweede studiejaar een Master of Science volgen in drie vakgebieden: Klinische Epidemiologie, Moleculaire Geneeskunde of Neurowetenschappen. De maatschappij heeft grote behoefte aan artsen die hun beroepspraktijk kunnen combineren met wetenschappelijk onderzoek. Zij zijn in staat om een brug te vormen tussen bijvoorbeeld het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk enerzijds en de Genetica, Neurowetenschappen of Klinische Epidemiologie anderzijds. Een Master of Scienceprogramma duurt twee jaar en wordt náást de opleiding Geneeskunde gevolgd. Na afronding ontvangt de student zowel het artsdiploma als een Master of Sciencetitel. Opvallend is dat studenten die in Rotterdam een ‘Masters’ volgen lang niet allemaal toppers waren op het VWO. Zij hebben gemiddeld een 7,3 gehaald op hun eindexamen – dus minder dan een 8 of hoger die recht geeft op een studieplaats buiten de loting om.

De helft van de studenten Geneeskunde wordt buiten de landelijke loting om toegelaten, via een eigen selectie

MONITOR

okt/nov 2003

19

onique Bhogal, derdejaars student Geneeskunde, 21 jaar: “M’n ouders herinneren zich dat ik al vanaf een jaar of vier dokter wilde worden. Ik heb wel naar andere opleidingen dan Geneeskunde gekeken, maar die pasten niet bij me. Ik ben iemand van uitersten: óf ik word arts óf ik ga iets heel anders doen. Aanvankelijk leek ik door een fout niet te zijn toegelaten tot de opleiding. Ik viel gelijk in een zwart gat. Ja, de studie Medische Biologie had ik wel willen doen, maar dan enkel als opstap naar de studie Geneeskunde.”

M

“Wij leren tijdens de opleiding dat de patiënt centraal staat, maar kom je zelf in het ziekenhuis, dan zie je dat er nog enorm veel verbeterd moet worden.”

“Ik ben buiten de loting om toegelaten. Waarom weet ik niet precies. Ik heb opgegeven dat ik hockeytraining aan jongeren gaf, als voedingsassistent actief was geweest in Erasmus MCSophia Kinderziekenhuis en bij Albert Heijn had gewerkt. Daarnaast had ik referenties bijgesloten van m’n decaan en m’n leraar natuurkunde. Misschien dachten ze: zij heeft eerst de havo gedaan en toen het atheneum, die wil echt.” “Mijn opa heeft vaak in het ziekenhuis gelegen; het was eigenlijk zijn tweede huis. Vijftien jaar lang moest hij geregeld worden opgenomen. Hij had longkanker en ook astma en bronchitis. Wij werden thuis geregeld gebeld in het weekeinde met de mededeling dat hij de maandag niet zou halen. Maar kwamen we op bezoek, dan vroeg hij: ‘Vergeet niet een visje van de markt mee te nemen.’ Hij kroop er steeds weer bovenop. Als verpleegkundigen een infuus inbrachten, zat ik er als kind met m’n neus bovenop. Zelf ben ik ook geregeld in het ziekenhuis geweest en dan zie je gelijk: er schort iets aan. Ook hier, in Erasmus MC. Acht weken wachten voor een afspraak, dat is toch niet normaal als je al een tijd bij de huisarts loopt? En alle miscommunicatie. Het gaat gelijk bij de telefoon al fout: verkeerd ingeplande afspraken, een status die kwijt is, het is allemaal zo weinig patiëntgericht. Onze opleiding werkt volgens het nieuwe studiepro-

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

gramma Erasmusarts 2007. Er bestaat een enorm verschil tussen wat wij als aankomende artsen leren en wat de dagelijkse praktijk is. Wij krijgen te horen dat de patiënt voorop behoort te staan, maar dan moet er nog heel

wat veranderen hier. Al begrijp ik wel dat veranderingen geleidelijk gaan.” “Het nieuwe studieprogramma, met themablokken, is hartstikke leuk. Basale kennis wordt meteen gekop-

peld aan de praktijk van de kliniek. Ze stellen bijvoorbeeld een vrouw van veertig jaar met borstkanker centraal. Vaak zijn ook echte patiënten aanwezig tijdens de colleges. Ieders situatie is bijzonder, de standaardpatiënt bestaat niet. Laatst vroeg een verpleegkundige of een arts-assistent en ik de medicatie wilden controleren van een hiv-positieve vrouw met tbc die zwanger was. Zo iemand vind je niet in de studieboeken terug. We zitten nu in een blok reproductieve voortplanting. Dan krijg je een enorme lading anatomie over je heen. Daarover hebben we weinig gehad. Patiënten begrijpen dat niet. Die wijzen een spier aan en verwachten dat de arts precies weet wat er aan de hand is: ‘U bent toch dokter?’ Maar in de praktijk wordt veel opgezocht in van die handige zakboekjes.” “Ik heb affiniteit met kinderen en wil wel de Kindergeneeskunde in. Kinderen zijn wonderbaarlijke wezens, vooral rond de vier, vijf jaar als ze gaan brabbelen en zich verder ontwikkelen. Kinderen zijn onschuldig, ze hebben de ziekte niet over zich afgeroepen. Ouderen natuurlijk ook niet, maar een doodziek kind, dat is toch anders.” “We hebben de eerste jaren van de opleiding kennis gemaakt met de praktijk. In het eerste jaar loop je een oriëntatiestage, in het tweede jaar een zorgstage. Ik kwam terecht bij Humanitas, in Rotterdam. Je loopt mee met het personeel, wast de bewoners, helpt hen eventueel met aankleden en drinkt samen koffie. Ook kom je thuis bij hulpbehoevende senioren. Sommige ouderen zijn er zo slecht aan toe dat je een schietgebedje bidt voordat je aanbelt. Je hoopt maar dat ze nog leven. Een oudere dame zei tegen mij dat het wel een goed ervaring voor mij zou zijn om haar te vinden, maar ik weet niet of ik daarop zit te wachten. Oudere mensen vinden het contact met ons, studenten Geneeskunde, geweldig. Ze genieten ervan, ook als ze doof of dement zijn. Hun hulpbehoevende situatie drukt je wel met de neus op de feiten: we worden allemaal steeds ouder, maar willen we dat ook?” I

MONIQUE BHOGAL “Een zwangere hiv-positieve vrouw met tbc, vind je niet in de boeken terug “ 20

okt/nov 2003

MONITOR


asper Brugts, vierdejaars student Geneeskunde, 22 jaar: “M’n studie Geneeskunde verliep meteen erg goed en ik had interesse om er een onderzoeksopleiding naast te doen, al kost dat aardig wat tijd. Dit bleek mogelijk: de beste studenten kregen een brief van de decaan met het aanbod om deel te nemen aan een Masters of Science. Ik heb daar ‘ja’ tegen gezegd en gekozen voor Klinische Epidemiologie.”

J



“Het lijkt me geweldig om als klinisch epidemioloog nieuwe verbanden te leggen en daarmee de geneeskunde een stap vooruit te helpen.”

“Studenten die een masters doen, volgen allerlei extra cursussen en lopen daarmee voor op de rest. Soms zitten wij als jonge broekies tussen mensen die gaan promoveren, heel leuk! Binnenkort gaan we cursussen volgen in Boston, aan de Harvard University. Het zijn inderdaad niet de minste instituten waar wij mogen komen en dat is te danken aan de internationale reputatie die Nihes heeft opgebouwd.”

“In de Klinische Epidemiologie wordt onderzocht welke factoren verband houden met de frequentie van een ziekte. Het blootleggen van zulke verbanden is niet alleen belangrijk voor individuele patiënten, maar ook voor de maatschappij. Als we de relevante factoren in kaart brengen en die terugspiegelen naar patiënten, kan dat leiden tot betere behandelingen, minder complicaties of meer inzicht in de oorzaak van een ziekte. Uiteraard moet je een verband wetenschappelijk goed kunnen onderbouwen. Het lijkt me geweldig om die verbanden te ontdekken en daarmee de geneeskunde een stap verder te helpen. Wat ‘hot’ is op dit moment, zijn bijvoorbeeld stents die patiënten na een dotterbehandeling krijgen ingebracht tegen vaatvernauwing. Bij bepaalde soorten stents met een laagje medicijnen vindt veel minder vaak opnieuw dichtslibben plaats. Maar je kunt bij epidemiologisch onderzoek ook denken aan studies gericht op de genetische determinanten van de ziekte van Alzheimer, of aan Generation R, een groot Rotterdams onderzoek naar de opgroeiende jeugd.” “Binnen de Klinische Epidemiologie gaat m’n affiniteit uit naar de Cardiologie. Van jongs af aan heb ik een fascinatie voor het hart gehad. Dit begon al toen ik als kind een hartchirurg zag operen op televisie. Toen dacht ik: ‘Wow, dat wil ik ook!’ Van alle blokken in mijn opleiding Geneeskunde sprak Cardiologie mij het meeste aan. Het is een belangrijk aandachtsgebied, met veel voorkomende aandoeningen die

loopt en die heeft veel internationale contacten. Ik ben in Cambridge geweest. Je verblijft daar als student te midden van de meest gespecialiseerde vakmensen ter wereld. Dat is stimulerend, motiverend, inspirerend… waanzinnig! De collegestof ging onder meer gericht over grootschalige preventiemaatregelen op het gebied van hart- en vaatziekten.”

“Over enkele maanden start mijn onderzoek en dat zal lopen via ERGO: een studie in de Rotterdamse wijk Ommoord die al dertien jaar duurt en waaraan zo’n achtduizend inwoners van 55 jaar en ouder deelnemen. Onderzoekers meten door de jaren heen de gezondheid van de deelnemers, via uitgebreid lichamelijk onderzoek. Zo proberen ze risicofactoren van een ziekte te bevestigen of achterhalen.”

een enorme impact hebben op de maatschappij.” “Je studie Geneeskunde combineren met een Masters of Science kost veel vrije tijd. Je moet het wel aankunnen,

anders komt je gewone opleiding in de knel. In de zomervakantie ben je vier tot zes weken druk bezig. Ook volg je colleges aan buitenlandse universiteiten. Het Nihes is de onderzoeksschool via welke mijn Masters

“Uiteindelijk wil ik medisch specialist worden in combinatie met wetenschappelijk onderzoeker. Hoe lang dat duurt? Reken maar uit: de opleiding Geneeskunde duurt zes jaar, promoveren zo’n vier jaar en jezelf specialiseren weer zes jaar. Maar het is niet zo dat je pas na zestien jaar het einddoel bereikt. Lang vóór de tijd ben je al actief in de kliniek en ben je ook al bezig met onderzoek. En trouwens, ook na die zestien jaar blijf je doorleren.” “Ik denk dat het belangrijk is dat artsen in de toekomst óók veel afweten van wetenschappelijk onderzoek. Wie de vakliteratuur niet kan duiden, kan evenmin alle nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde plaatsen. En die zijn van groot belang voor patiënten.” I

JASPER BRUGTS “De arts van de toekomst moet ook thuis zijn in de wetenschap” MONITOR

okt/nov 2003

21

dward Visser, vijfdejaars student Geneeskunde, 23 jaar, “Ik ben met m’n studie begonnen in Antwerpen en daarna overgestapt naar Rotterdam. In België wordt een grote discipline van de studenten verwacht. Ze geven daar onvergelijkbaar méér lesstof dan hier en de manier van examineren is totaal anders: alles gaat mondeling, je wordt geacht met een stropdasje voor een professor te verschijnen en moet dan vragen beantwoorden. De lesstof is veel basaler, in het eerste jaar krijg je daar bijvoorbeeld nog natuurkunde, scheikunde en biologie, met als onderdeel zelfs plantkunde. In Nederland verloopt de opleiding soepeler, makkelijker. Bij tentamens wordt gewerkt met meerkeuzevragen, het goede antwoord zit er dus altijd bij, in tegenstelling tot open, mondelinge vragen. Voor één studiepunt staan veertig studie-uren, maar dat is gewoon hard lachen, die ben je bij lange na niet kwijt, gelukkig.”

E

“Een mooie uitspraak van een chirurg vind ik: ‘In de geneeskunde kun je soms genezen, dikwijls verlichten en altijd troosten.”

Xxxxx xxxxxx xxxxxxx

“In het derde studiejaar van de opleiding begon de overgang naar de praktijk. Je hebt dan alle lesstof nog niet zo goed op een rijtje. We hebben weliswaar veel theorie gehad, maar je vergeet ook ontzettend veel, vooral als er perioden tussen zitten. Als je voor het eerst in de kliniek komt, voel je je bijzonder onhandig. Het onderwijs gaat in blokken, bijvoorbeeld ‘hart- en vaatziekten’, maar een patiënt in het ziekenhuis presenteert zich met allerlei klachten, niet een label met daarop de ziekte. Het herleiden van de klachten tot een specifieke aandoening blijft lastig, onder meer omdat de symptomen vaak nét anders zijn dan in de leerboeken staat. De toestand van de patiënt is anders dan de klassieke hartaanval of galstenen.” “Als studenten voor het eerst lichamelijk onderzoek verrichten, mag een patiënt niet zeggen wat hij heeft, maar vaak flappen ze dat er toch uit. Het oefenen gebeurt alleen na hun toestemming, al weet ik niet of patiënten makkelijk zullen weigeren. Het komt

en zeg je: ‘Hé, verdraaid, zó ziet er dat dus uit.” “Mensen moeten wel eens lachen als ik vertel wat het meeste indruk op mij maakt: dat in een ziekenhuis écht zieke mensen liggen; die lijden en soms overlijden, veel rottigheid. Vooral de slecht nieuwsgesprekken die ik heb bijgewoond maakten een diepe indruk op mij, onder meer toen een man te horen kreeg dat hij een ongeneeslijke longtumor had. Die man was wel voorbereid, maar had gehoopt dat hij ‘alleen maar’ Hodgkin had. Zo iemand is bij het horen van het nieuws helemaal van de kaart. Ook in Erasmus MC-Daniel was ik bij zo’n gesprek aanwezig. Die man was in de vijftig en z’n kinderen waren erbij. Hij ging hollend achteruit en was al heel mager. Hij kreeg te horen dat voor hem geen behandeling meer mogelijk was. Dat heeft enorme indruk op mij gemaakt. De arts zei die man z’n doodvonnis aan. Natuurlijk krijgen wij hierover wel college, maar de praktijk is compleet anders. Ik denk dat ik het heel moeilijk zal vinden om dit soort gesprekken te voeren. Misschien groei je erin.” “Ik heb nu kennis gemaakt met Interne Geneeskunde en Heelkunde. En ook kort met Radiologie en de huisartsenpraktijk. Wat binnenkort volgt, is Neurologie en Kindergeneeskunde. Tot nu toe heb ik een voorkeur voor Interne Geneeskunde. Een snijdend beroep trekt me minder, Interne Geneeskunde is meer puzzelen, de zoektocht naar: wat kan het zijn?”

erop neer dat de patiënten een paar dagen zijn opgenomen en soms hun diagnose al weten. Pas dan laten ze er studenten op los. Wij werken met een DD: differentiële diagnose, een lijst waarbij de belangrijkste aandoening

bovenaan staat. We moeten de klachten beredeneren en herleiden tot de juiste aandoening. Totdat je in de praktijk komt, heb je amper een voorstelling van de beschreven ziektebeelden. Pas in de kliniek zie je hoe het is,

“Waartoe dient de geneeskunde? ‘Mensen redden’, hoor je dan. De vraag ‘waarom doe ik dit eigenlijk?’ vind ik belangrijk. De chirurg Ambroise Paré zou in de zestiende eeuw hebben gezegd: ‘In de geneeskunde kun je soms genezen, dikwijls verlichten en altijd troosten.’ Een mooie uitspraak. Ik wil hiermee niet een softe geneeskunde bepleiten, maar wel te hoog gespannen verwachtingen relativeren.” I

EDWARD VISSER “Vooral de slecht nieuwsgesprekken maakten een grote indruk op mij” 22

okt/nov 2003

MONITOR

FOCUS: OPLEIDING GENEESKUNDE atice Odabas, vijfdejaars student Geneeskunde, 24 jaar: “Ik wilde altijd al dokter worden, van kleins af aan. Toen ik aan het gymnasium begon, werd het idee concreter. Nee, het zit niet bij ons in de familie. Mijn ouders hebben alleen de basisschool gedaan, m’n vader is fabrieksarbeider geweest. Ik ben de oudste van de kinderen en de eerste academicus van het gezin. Er is even een moment van twijfel geweest, toen ik het formulier van de IB-Groep voor de loting invulde. Op dat moment werd m’n beroepskeuze serieus en definitief, maar die twijfel is na het invullen van het formulier meteen verdwenen. Het helpen van mensen is mijn belangrijkste motivatie. Ik zie mijzelf geen enkel ander vak uitoefenen dan dit.”

H

“Hoe patiënten reageren, hangt af van je opstelling. Ben je zelf terughoudend, dan stelt een patiënt zich ook niet open.”

“Geroutineerde artsen hebben in de loop der tijd zoveel ervaringen opgedaan en zoveel gezien dat ze zich bij het aanhoren van klachten als meteen lijstjes in hun hoofd vormen en op basis daarvan gaan doorvragen. Wij missen die ervaring. Wij hebben nog geen patronen leren herkennen.“ “Soms lijkt een klacht irrelevant, maar een ervaren arts herkent hem meteen als kenmerkend. Klachten zijn niet altijd duidelijk en kunnen bovendien op meerdere aandoeningen wijzen. Omgekeerd kunnen diverse soorten ziekten dezelfde klachten veroorzaken. Ik had bijvoorbeeld een patiënt met bepaalde uitslag op haar been. Zo’n uitslag kan duiden op een huidziekte, dus iets dermatologisch. Maar er kan ook sprake zijn van een aandoening die dieper ligt, iets systemisch. Of bijvoorbeeld van een beet van een teek. Je kunt de huiduitslag niet direct aan een ziekte koppelen, dus ga je doorvragen, onder meer of iemand recent in het buitenland is geweest. Je gaat plaatjes en foto’s opzoeken in leerboeken en medisch tijdschriften. Je moet het allemaal een keer gezien hebben voordat je het herkent.”

“Ik ben nog maar twee maanden actief in de kliniek. Het eerste contact met een patiënt die geen goede prognose had, maakte veel indruk op mij, vooral omdat die patiënt er goed en levendig uitzag. We leren wel dat bij bepaalde aandoeningen zoveel kans op overleving bestaat, maar dat is toch heel wat anders dan het aanschouwen van een patiënt die een slecht perspectief heeft. Ik heb ook gesproken met hele oude, zieke mensen, die zeiden: ‘Ik ga liever vandaag als morgen.’ Dat raakte me ook, maar ik kon beter plaatsen wat zij zeiden. Ziet een patiënt er nog levendig uit, dan is de schok groter. “ “Gaandeweg ontstaat het besef dat er soms weinig behandelmogelijkheden zijn. Natuurlijk leren we dat wel bij colleges, maar je denkt dan toch dat die ene behandeling uit het studieboek iemand kan redden. Dat niet voor elke ziekte een oplossing bestaat is de afgelopen maanden stukje bij beetje tot mij doorgedrongen. De rijtjes en statistieken die we hebben gehad, komen tot leven vanaf het moment dat je met

luistert, krijg je hele verhalen te horen, bijvoorbeeld over familieproblemen. Je merkt dat mensen het érg waarderen als je luistert; een meneer bedankte mij daar zelfs nadrukkelijk voor.”

patiënten in aanraking komt.” “Ik kan goed opschieten met oudere patiënten, vanaf een jaar of vijftig, maar mijn ervaring is nog beperkt. De omgang met de patiënten is voor mij het leukste van het

vak. Hoe mensen reageren, hangt af van je opstelling. Ben je zelf terughoudend, dan stelt een patiënt zich ook niet open. Co-assistenten kunnen wat meer tijd met patiënten doorbrengen dan artsen en als je

“Ik zit nu in de fase dat ik alle kennis uit de studieboeken moet koppelen aan wat ik zie in de kliniek. Naarmate je verder in het vak komt, groeit je verantwoordelijkheid. Die gaat steeds zwaarder wegen en dat maakt mij nog voorzichtiger in het doen van uitspraken over een patiënt.” I

HATICE ODABAS “Ik zie mijzelf geen enkel ander vak uitoefenen dan dat van arts” MONITOR

okt/nov 2003

23

Nieuwe oogst Stamcellen winnen: 'centrifuge' vervangt beenmergpuncties Niet alleen in de landbouw is de wijze van oogsten revolutionair veranderd, ook in de 'bloedkunde' halen hematologen een nieuwe oogst stamcellen anders binnen: via de droogzwierder. erbetering van de overleving is het enige dat telt," zei professor Pieter Sonneveld van Erasmus MC afgelopen zomer op een ledenbijeenkomst van mensen met de ziekte van Kahler, een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Hij wees erop dat ingeburgerde behandelingen als radiotherapie (bestraling) en chemotherapie bij veel patiënten wel helpen, maar helaas niet leiden tot volledige uitschakeling van de kanker. De meeste mensen met de ziekte van Kahler (multiple myeloom), 60 tot 65%, heb-

V 24

okt/nov 2003

MONITOR

ben wel baat bij een conventionele chemokuur, maar slechts een enkeling (5%) is na afloop van de kuur helemaal vrij van de kanker. Kortom, de behandeling slaat vaak wel aan, maar de genadeklap wordt er niet mee uitgedeeld. Dosis te heftig - De genadeklap kan zijn: een zeer hoge dosis chemotherapie met middelen als melfalan, in combinatie met bijvoorbeeld interferon om het effect van de 'chemo' nog eens te verlengen. Maar die is zó ingrijpend dat niet alleen de kankercellen, maar ook het beenmerg en

ander gezond weefsel deze aanval niet overleven. De productie van rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes wordt ermee weggevaagd. Hierdoor kan de patiënt worden getroffen door zware bloedingen en levensbedreigende infecties.

Operatie vermijden - Internisthematoloog dr. Peter te Boekhorst noemt de klassieke aanpak van stamcellen oogsten 'weinig elegant': "De patiënt of gezonde donor, meestal een broer of zus, maar soms een niet-ver-

‘Tappen op de OK’- Een methode om de uitgeschakelde afweer op gang te brengen, is stamcellen afnemen vóór de zware chemokuur, deze zuiveren, bewerken, opkweken en invriezen in stikstof, om ze vervolgens na de behandeling bij de patiënt terug te zetten. De klassieke methode, die tot eind jaren negentig overal werd gebruikt (en nu nog her en der in zwang is), wordt ook wel 'tappen op de OK' genoemd. Dit tappen houdt in dat een patiënt of z'n donor onder narcose wordt gebracht, waarna op de operatiekamer beenmerg wordt gezogen, meestal uit het bekken. Hiervoor zijn tientallen puncties nodig.

In acht stappen Stamcelferese met behulp van een soort bloedcentrifuge vindt in het ziekenhuis plaats nadat de patiënt zich thuis het groeihormoon G-CFS heeft ingespoten, of laten inspuiten, meestal in de buik of bovenbenen. Daarna volgen acht stappen: 1. Ader aanprikken in arm 2. Naald erin voor bloedafname 3. Infuus aanbrengen in andere arm 4. Gereed maken voor bloedteruggave 5. Bloed loopt via slang naar ‘centrifuge’ 6. Scheiding van bloed en bloedcellen 7. Stamcellen stromen in zakje 8. Rest bloed direct terug in lichaam

STAMCELTRANSPLANTATIE Tekst: Joop van de Leemput


nieuwe stamcellen nog op gang moeten komen. Dit herstel duurt meestal minstens tien dagen. Dankzij de nieuwe manier van oogsten, verloopt het herstel sneller. Enerzijds omdat we meer stamcellen kunnen oogsten en terugplaatsen, anderzijds omdat de kwaliteit van deze cellen ook iets anders is. De stamcellen móéten aanslaan. Gebeurt dit niet, dan loopt de patiënt een grote kans te overlijden bij gebrek aan gezonde bloedcellen. Gelukkig slaan eigen stamcellen bijna altijd aan, en die van een tevoren geselecteerde donor meestal ook." Op alle locaties - De tientallen beenmergpuncties die voorheen nodig waren om voldoende stamcellen te winnen, hebben dus plaatsgemaakt voor een patiëntvriendelijk en beter systeem waarmee het bloed door de 'droogzwierder' gaat. Binnen Erasmus MC is deze werkwijze op alle drie de locaties in gebruik: in Erasmus MCDaniel den Hoed, op de centrumlocatie en in Erasmus MC-Sophia. Ook andere Nederlandse ziekenhuizen hanteren de nieuwe aanpak. Veel soorten kanker - De hierboven beschreven wijze van stamcellen winnen en transplanteren is onder meer mogelijk bij bepaalde vormen van leukemie, de ziekte van Hodgkin, nonHodgkin lymfomen (zie volgende pagina), de ziekte van Kahler en zaadbalkanker. Bij andere vormen van kanker wordt bovengenoemde aanpak weinig toegepast. I

HEMATOLOGIE Spreekt u Hematoloogs? Allogene transplantatie: met stamcellen van een donor, doorgaans een broer of zus, soms een buitenstaander Autologe transplantatie: met eigen bloedcellen, die na een zware chemotherapie worden teruggegeven Beenmerg:week weefsel in de holten van de botten, waar elke dag miljarden bloedcellen ontstaan Dag 0:de dag van de transplantatie van de stamcellen. Het aftellen of de nieuwe stamcellen aanslaan is begonnen De dip: voor patiënt zware periode, direct na de transplantatie van stamcellen, waarbij de afweer tijdelijk lam ligt G-CSF:granulocyte colony stimulating factor; hormoonpreparaat dat stamcellen naar het bloed drijft Hema-: met betrekking tot bloed, ook wel 'haema' Hematoloog: bloedexpert; hij (vaak ook zij) die zich concentreert op de fysiologie en pathologie van het bloed en de bloedvormende organen Hemaferese: proces van bloed afnemen bij patiënt of donor, waaruit vervolgens plasma of geselecteerde bloedcellen worden gehaald Hickman-katheter: infuus dat moet voorkomen dat een patiënt steeds opnieuw moet worden geprikt. Ook wel 'centrale lijn' genoemd. Neupogen:merknaam voor groeifactor G-CFS Remissie: toestand waarbij kanker is verdwenen, wegblijft of definitief lijkt overwonnen. In het laatste geval spreken hematologen van 'complete remissie' Stamcelmobilisatie: het weer op gang brengen van de productie van witte bloedcellen

Stamceltransplantatie: zal het aanslaan?

wante, moet eerst onder narcose worden gebracht. Vervolgens verzamelen de artsen door middel van diverse beenmergpuncties de stamcellen. Die vormen uiteindelijk het beenmergtransplantaat. De oogst van de stamcellen was bij sommige mensen niet eens zo groot. Als je zo’n zware ingreep kunt vermijden, moet je dat vooral doen, zeker bij gezonde donoren. Sinds een paar jaar is een nieuw hormoonpreparaat beschikbaar, G-CFS. Dat stimuleert stamcellen om vanuit het beenmerg naar het bloed te gaan. Dit preparaat wordt een paar dagen onderhuids ingespoten. Via het bloed wordt gecontroleerd of de stamcellen daar verschijnen, zoals de bedoeling is. Zitten er voldoende stamcellen in het bloed, dan krijgt de patiënt een infuus waardoor het bloed via een slang naar een soort centrifuge stroomt: het leukafereseapparaat. Dit scheidt de stamcellen van de andere bloedcellen. De stamcellen komen daarna in een zakje terecht en

worden later gebruikt voor de stamceltransplantatie. De rest van het bloed gaat meteen terug in de patiënt. Inspuiting van de groeifactor G-CSF kan overigens wel leiden tot bot- en spierpijn, maar die gaan vanzelf over." Grotere oogst - Dr. Te Boekhorst noemt drie voordelen van het 'centrifugeren': "Deze relatief nieuwe manier van oogsten is niet alleen vriendelijker en eleganter voor de patiënt en de donor, maar stelt ons ook in staat veel grotere hoeveelheden stamcellen te winnen. Soms is één behandeling al voldoende. Daarbij komt dat de patiënt sneller herstelt na de behandeling. Patiënten liggen na de zware chemokuur in een isoleerkamer omdat hun weerstand is weggevaagd. Ze zijn dan extra vatbaar voor infecties, zelfs doodgewone bacteriën kunnen in deze periode fataal zijn. Zij maken een tijd door waarbij de oude stamcellen zijn vernietigd door de zware chemokuur en de

“Zal het lukken?” is de grote vraag van zowel patiënten als donoren die in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie. Die vraag is onmogelijk tevoren te beantwoorden. Anneke Luijten, verpleegkundige in Erasmus MCDaniel den Hoed: “Patiënten en donoren willen weten: ‘Gaat het lukken?’ Dat kunnen we niet tevoren zeggen. In Erasmus MC worden allerlei soorten kanker behandeld en zelfs als twee mensen dezelfde aandoening in hetzelfde stadium hebben, kunnen ze toch verschillend reageren op de behandeling.” Hematoloog dr. Inge de Greef van Erasmus MCDaniel den Hoed: “Bloedceltransplantatie heeft voor veel patiënten een wat magische naam, terwijl het een ondersteunende therapie is. Het gaat erom de klap van een hoge dosis chemotherapie op te vangen. De transplantatie zelf heeft geen remmende of genezende werking op kanker. Die moet van de chemotherapie of bestraling komen.” Anneke Luijten: “Wij helpen niet alleen mensen van wie de eigen stamcellen worden afgenomen, maar ook broers en zussen die stamcellen done-

ren. De meest gestelde vraag is: ‘Doen jullie dit al lang?’ Men is toch wat onzeker over de behandeling en wil weten of wij wel ervaren zijn. Stamceltransplantatie op de afdeling Hemaferese gebeurt sinds 1993. We hebben naar schatting meer dan duizend patiënten geholpen. Sommigen zitten meteen na de behandeling al op de hometrainer en gaan binnen twee weken naar huis.‘Het was peanuts’, zeggen zij achteraf. Maar bij de voorbereidende gesprekken houden wij er toch rekening mee dat er iets mis kan gaan. Daarop moet de patiënt wel enigszins zijn voorbereid.” Dr. Inge de Greef: “Natuurlijk zijn mensen kwaad of teleurgesteld als een stamceltransplantatie niet lukt. Niet zozeer kwaad op ons, meer in het algemeen. Ze moeten zich dan instellen op een andere behandeling. Het komt niet zo vaak voor dat de transplantatie niet lukt, bijvoorbeeld doordat er te weinig stamcellen zijn te oogsten. Als het mislukt, is dat voor een patiënt moeilijk te aanvaarden, ook al blijven er andere wegen om te behandelen open.”

MONITOR

okt/nov 2003

25

Tekst: Joop van de Leemput


In elf maanden tijd onderging Eric Zwager (40) twaalf chemokuren, waarvan vier ‘hoge doses’ en één in combinatie met een eigen stamceltransplantatie. Na bijna een maand ‘in de isoleer’ in Erasmus MC (‘de zwaarste tijd van m’n leven’) is hij weer thuis, in Zwijndrecht: “Het leven is prachtig. Alleen zie je dat vaak niet.”

I

“

k zat afgelopen april na de eerste hoge dosis chemotherapie thuis als een zielig hoopje op de bank, met de hond naast me, totdat m’n vrouw mij de deur uit schopte: ‘En nou ga je wat doen,’ zei ze. Ik ben met de hond naar het park gelopen. Het was een prachtige dag, alles stond in bloei, de lucht rook naar lente. In het park was een leraar met een klas, de kinderen speelden een potje voetbal. Ik keek omhoog naar de bomen en de heldere lucht, ademde de lente in en dacht: wat is het leven prachtig.” Veel mensen met kanker komen door hun aandoening tot nieuwe inzichten. Eric Zwager noemt de boven-

staande wandeling als voorbeeld van hoe hij is veranderd. Mooie, eenvoudige dingen om hem heen merkte hij vroeger niet altijd op: “Je was bezig met je carrière. Geld was belangrijk. Ik ben anders gaan denken over m’n leven, over wat prioriteit verdient. Ik wil bijvoorbeeld graag m’n dochter zien trouwen. Geld zegt me weinig meer.”

Het leven i

Twaalf keer chemokuur teg

Hoopgevend nieuws

Eric Zwager is nu bijna een jaar onder behandeling, eerst in Dordrecht (Albert Schweitzer Ziekenhuis) en sinds eind april in Rotterdam (Erasmus MC), voor een NonHodgkin lymfoom (zie uitleg kader). “In het begin leken de behandelingen goed aan te slaan,” blikt hij terug. “Na drie chemokuren was de kanker in december bijna weg. De berichten waren hoopgevend, de hematoloog stak z’n duimen omhoog en was tevreden. Maar eind maart, na acht chemokuren, hoorde ik dat de therapie toch onvoldoende was geweest om alles weg te krijgen. Met dat nieuws zie je je overlevingskansen drastisch dalen. De dood komt opeens een stuk dichterbij. Dat moment was heel moeilijk, niet alleen voor mij, maar ook voor mijn vrouw Suzanne, m’n dochter Lilian (11 jaar) en mijn naaste familie en vrienden. Van hen heb ik veel steun gekregen tijdens alle behandelingen. Het leven is te mooi om afscheid van te nemen. Je hebt nog zo weinig meegemaakt, ik ben pas 40. Ik had verwacht dat ik na de acht chemokuren verder kon gaan met m’n leven, maar dat bleek niet zo te zijn. De artsen stelden toen hoge dosis chemotherapie voor, in combinatie met stamceltransplantatie. Ik heb daarop meteen ‘ja’ gezegd en m’n vrouw dacht er hetzelfde over. We konden er ook nog even mee wachten, zei de hematoloog, maar daar voelde ik niets voor: je hebt toch het idee dat de kanker ondertussen doorgroeit.” Bittere tegenvaller

De ‘hoge dosis chemo’ viel hem bitter tegen, ondanks alle informatie die hij tevoren onder meer had verzameld via internet: “Van de gewone chemokuren was ik een paar dagen van slag, maar die bleken een peulenschil vergeleken met de hoge dosis chemotherapie. Die kostte mij véél meer energie dan verwacht. Ik heb wel anderhalf, twee weken nodig gehad om te recupereren en tegen die tijd stond alweer een nieuwe hoge dosis kuur ingepland. Maar als ik het nog een keer moet doen, zeg ik weer ‘ja’. 26

okt/nov 2003

MONITOR

Idee uit de chemie

Weer thuis in Zwijndrecht: Eric en hond Mickey in het rosarium

CHEMOTHERAPIE NON-HODGKIN-LYMFOOM

s prachtig

gen non-Hodgkin-lymfoom

Ondanks dat de laatste chemokuur en de aansluitende stamceltransplantatie de vier zwaarste weken van m’n leven zijn geweest, vanwege de voortdurende misselijkheid en het verblijf in de isolatiekamer. Je vrijheid is weg. Je kunt een boek lezen of televisie kijken, dat is het wel zo’n beetje. De deur uitstappen, even met de hond wandelen of gaan sporten, het is allemaal onmogelijk. Maar je zegt ‘ja’ want je wilt toch leven.” Olifant opeten

Op de vraag hoe hij twaalf chemokuren in amper een jaar heeft doorstaan (waaronder drie zware en één hele zware) antwoordt Eric Zwager: “De Engelsen kennen een leuk gezegde: ‘Hoe eet je een olifant op? Stukje voor stukje.’ Ik ben ook iemand van de ‘milestones’, van de hapklare brokken. Sommige patiënten kijken wel drie of zes maanden vooruit, maar ik concentreer me op de volgende stap. Ik leef van dag tot dag, op weg naar het einddoel: mijn genezing. Totdat dat doel bereikt is, concentreer ik me op de tussentijdse momenten. Bijvoorbeeld een controle over twee weken. Of het maken van een CTscan. En vervolgens op de uitslag van zo’n scan. Het allerbelangrijkste, zo heb ik het afgelopen half jaar geleerd, is: hoop. Hoop houden. Tijdens het hele traject van behandelen gaan de angsten gaan op en neer, maar de hoop is constant. Vlak voordat je een belangrijke uitslag krijgt, ontneemt de angst het zicht op de hoop. Maar de hoop keert terug.” Een van de spannendste momenten was voor Eric de tussentijdse evaluatie (na twee hoge dosis chemo’s) of de kanker voldoende was afgenomen om door te gaan. Zo niet, dan zou slechts een palliatieve, leedverzachtende behandeling resteren. Ook spannend was of de afname van stamcellen zou lukken en vervolgens of de kwaliteit van de cellen voldoende was. Daarna kwam nog een mijlpaal: gaan de ingespoten stamcellen hun werk doen, komt de afweer op gang? Of ontstaan er ontstekingen tijdens de periode waarin de lichamelijke weerstand tijdelijk lam ligt? Altijd doorgewerkt

Eric Zwager putte steun uit z’n werk. Hij is inkoopmanager bij Air Products in Rotterdam-Europoort, een internationaal bedrijf op het gebied van gassen en chemicaliën, en geeft leiding aan zo’n twintig personeelsleden op vier afdelingen in Nederland, België, Duitsland en Frankrijk.

“Ik heb tussen de chemokuren door gewerkt. Je moet natuurlijk wel het geluk hebben dat dit mogelijk is bij een bedrijf, maar bij ons kon het. Thuis kon ik inloggen met m’n schootcomputer op het netwerk. En ik ben ’s morgens vaak ook gewoon naar het werk gegaan, als ik me voldoende hersteld vond. Dat ging goed, in het begin had ik helemaal geen klachten, die kwamen pas later en werden vooral veroorzaakt door de behandeling - niet door de kanker zelf. Tenminste bij mij, want elke soort kanker is anders en bovendien elk mens ook, zo benadrukte een hematoloog in een gesprek. Dat werken is noodzakelijk voor mij. Ik wil niet enkel thuis zitten en met m’n ziekte bezig zijn. De muren zouden dan op mij afkomen. Werken is een perfecte afleiding, ik heb er waarschijnlijk veel energie uit gehaald.” Hij besluit: “M’n vrouw en dochter hebben weliswaar geen kanker, maar mijn ziekte heeft zoveel invloed op hun leven dat we eigenlijk met z’n allen ziek zijn. Ieder gaat daar op z’n eigen manier mee om, ieder verwerkt het anders. Wij zullen nooit meer dezelfden zijn als voorheen - en een hele ervaring rijker.” I Non-Hodgkin-lymfomen Non-Hodgkin-lymfoom is een vorm van kanker die vaak eerst wordt opgemerkt in gebieden als de oksel, hals of lies doordat de lymfeklieren op die plekken voelbaar zijn opgezwollen als gevolg van ongeremde celdeling. Daardoor kunnen ze niet meer optimaal hun werk doen en verliest het lichaam een deel van z’n afweer tegen virussen en bacteriën. Door eerst cellen en later een stukje weefsel uit de klier weg te nemen (punctie en biopsie) kan de diagnose worden gesteld. Er zijn meer dan dertig soorten nonHodgkin-lymfomen bekend. Om te zien in hoeverre het lymfoom zich heeft verspreid, worden CT-scans en echo’s gemaakt van onder meer de hals, borstholte en buik. De ernst van de lymfeklierkanker wordt aangeduid in stadia: van I (beperkt) tot en met IV (verspreid naar andere organen). Echter, ook in het zwaarste stadium geneest een deel van de patiënten. ‘Hodgkin’ is de naam van de Engelse arts die in 1832 de naar hem genoemde ziekte als eerste beschreef. Later zijn onderzoekers ook andere vormen van kanker van het lymfestelsel gaan onderscheiden, waarbij andere cellen in het spel zijn. Voor deze aandoeningen is de benaming non-Hodgkin bedacht.

MONITOR

okt/nov 2003

27

Geven om te nemen Meer niertransplantaties dankzij ruilcirkels Een partner, goede vriend(in) of familielid kan besluiten een nier af te staan. Maar wat als de zieke ontvanger niet dezelfde bloedgroep blijkt te hebben? Via cross-over kan het koppel nu ruilen met een ander stel met hetzelfde probleem. Erasmus MC, een van de zeven niercentra in ons land, neemt daarbij het voortouw. n Zuid-Korea zijn ze al ruim tien jaar vertrouwd met het systeem van cross-over, oftewel orgaanruilcirkels. Dat heeft vooral een culturele achtergrond: uit respect voor de overledene mag diens lichaam niet geschonden worden. Daarom kennen de Koreanen alleen orgaandonaties bij leven. In Europa is de cross-overingreep één keer eerder uitgevoerd, in Zwitserland. Erasmus MC heeft afgelopen april voor het eerst twee echtparen tegelijk met succes geopereerd. Deze aanpak wordt ook aangeduid met: ‘Geven om te nemen.’

I

Met opzet anoniem

28

okt/nov 2003

MONITOR

cirkels’ zijn een logisch gevolg op orgaandonatie door verwanten en vrienden. De getransplanteerde patiënt ontvangt een nier van iemand die - met opzet - anoniem blijft. Patiënten en partners zeggen zelf geen behoefte te hebben aan kennismaking. Ze stellen een emotionele band met de andere ontvanger en donor niet op prijs. ‘Roze’ donaties beste

Donatie bij leven (‘roze donatie’) is altijd te verkiezen boven een post-

mortale transplantatie (‘grijze donatie’): de condities waaronder de ingreep plaatsvindt zijn beter en de transplantatie-uitkomsten gunstiger. Bij postmortale orgaandonatie kan de conditie van de overleden donor achteruit gegaan zijn door een ongeval, het verblijf in het ziekenhuis of eventuele bijkomende ziekten. Ook speelt mee dat een getransplanteerde nier na donatie bij leven twee keer langer meegaat dan de nier van een overleden persoon, namelijk zo’n twintig jaar. s

Behalve de bloedgroep, moet ook de weefseltypering van ontvanger en donor overeen stemmen. Het kan zijn dat de nierpatiënt antistoffen in het bloed heeft die de cellen van de donor kunnen doden. Dit wordt in een kruisproef getest. Pas als deze zogenaamde kruisproef negatief uitvalt, is een niertransplantatie mogelijk.

“Los daarvan spelen ook de leeftijd van de donoren en de wachttijd van de ontvangers op de Eurotransplantwachtlijst een rol. Om te voorkomen dat ruilen huilen wordt, moet de match zo eerlijk mogelijk zijn. Dat kan als de groep koppels groot en zo gemengd mogelijk is. We werken nu aan een landelijke database,” vertelt transplantatiechirurg dr. Jan IJzermans. Samen met nierdeskundige prof. Willem Weimar neemt hij de uitvoering van het cross-overprogramma voor z’n rekening. De ‘ruil-

NIERTRANSPLANTATIES Tekst: Suzanne Odijk

Marry de Klerk, coördinator niertransplantatie van Erasmus MC: “Medisch ethische commissies houden de vinger aan de pols bij het opstellen van het protocol. Verder is het belangrijk te kijken hoe de ruil logistiek het best is uit te voeren. Er is een gelijktijdige bezetting van twee operatiekamers nodig, en de beide koppels mogen elkaar niet zien. Nu is de procedure op één locatie uitgevoerd, maar bij een landelijke aanpak zullen de donoren afreizen naar de niercentra waar de ontvangers liggen, om ‘gesleep’ met organen te voorkomen en om de nier zo kort mogelijk buiten het lichaam te laten blijven. Elke donor heeft tot op de drempel van het ziekenhuis het recht zich terug te trekken. In de toekomst zijn zelfs tripletten bedenkbaar, dus ingrepen waarbij tegelijkertijd drie koppels betrokken zijn.” Het grote voordeel van een transplantatie bij leven is de gedegen voorbereiding. De zieke ontvanger


RUILCIRKELS

Wachttijd vijf jaar Op de landelijke wachtlijst voor een niertransplantatie staan momenteel zo’n 1350 patiënten. De gemiddelde wachttijd bedraagt vijf jaar. Al deze patiënten hopen op een nier van een overledene via Eurotransplant. In Erasmus MC staan zo’n 26 mensen op de wachtlijst voor een ‘familiedonatie’. De wachttijd hiervoor bedraagt ruim een half jaar. De database voor cross-overtransplantaties telt momenteel ongeveer 14 koppels. Voor bijna de helft van hen, zes koppels, is al een goede ruilmogelijkheid gevonden.

kan bijvoorbeeld de ingreep ondergaan voordat hij definitief aan de nierdialyse moet om het bloed te zuiveren. Ook de gezonde donor wordt eerst aan allerlei onderzoeken onderworpen: bloed, urine, hart, longen en een nierecho. Hoe beter de omstandigheden, des te gunstiger dat is voor het genezingsproces van alle betrokkenen. I

Opgetrokken grauwsluier Eerste Nederlands echtpaar ruilt nier met ander stel Ruim 32 jaar nadat hij haar ten huwelijk had gevraagd, deed Piet de Bruin zijn vrouw opnieuw een aanzoek: “Mag ik je mijn nier geven?” Anja, al jaren nierpatiënt, stond perplex. Maar het geluk was van korte duur: hun weefselstypes kwamen niet overeen. Een ruiltransplantatie met een ander stel bood uitkomst. Anja de Bruin (54): “Toen ik 15 jaar was ontdekte de schoolarts aan de hand van eiwitten in mijn urine dat ik een nierziekte had. Ik had er weinig last van tot ik op mijn 23e in verwachting raakte. Er was iets goed mis. Al mijn functies gingen achteruit, mijn bloeddruk steeg en het kindje groeide niet meer. Ik ben toen in het VU medisch centrum Amsterdam terechtgekomen. Daar was er geen houden meer aan. Ons kindje is overleden en alle twee m’n nieren werkten niet

goed meer. Door bindweefselvorming kon het bloed niet volledig gefilterd worden.” Anja kreeg een leven met beperkingen. Tegen de verwachting in, kreeg zij toch twee dochters, die allebei onder strenge medische begeleiding ter wereld kwamen. Inmiddels zijn die 27 en 21 jaar oud. In 1986, Anja was net een paar maanden genoodzaakt te spoelen, kwam er een nier van een overleden patiënt beschikbaar. Transplantatie volgde. Anja: “Het was alsof er een grauwsluier werd opgetrokken. Ik voelde me fitter en kon weer dingen ondernemen.” Dat nam niet weg dat de bijwerkingen van de medicijnen tegen afstoting heftig waren: een opgeblazen gezicht, slechte huid, haarverlies en staar. De nieuwe nier heeft veertien jaar gefunctioneerd. Toen was hij op. “Dat betekende weer spoelen. Opnieuw via capd of buikspoeling, waarbij het buikvlies dienst doet als kunstnier. Ik moest vier keer per dag via een katheter in de buik zo’n twee liter vocht inbrengen. Dat kon ik wel zelf thuis doen.” Ondertussen kwam Anja op de wachtlijst voor een tweede transplan-

tatienier te staan. Door haar zwangerschappen en de eerdere transplantatie, was de wachttijd voor haar extra lang. Het zou moeilijk worden een geschikte donor te vinden. Piet de Bruin (52): “Eigenlijk hoefde ik er niet lang over na te denken: ik heb Anja mijn nier aangeboden. Dat kwam voor haar als een donderslag bij heldere hemel.” Maar er ontstond een kink in de kabel: Anja had antistoffen in het bloed, waardoor zij de nier van haar man zou afstoten. “Dat was een enorme domper. Plan gesneuveld. We zijn toen - eerst nog gekscherend verder gaan denken. Bij ons in het appartementencomplex woonde namelijk een echtpaar dat in precies hetzelfde schuitje zat. Is er geen ruilconstructie mogelijk, dachten we. Hoewel de bevriende nierpatiënte later een donornier van de wachtlijst kreeg, liet de gedachte de familie De Bruin niet los. Ze opperden het idee bij de behandelend artsen, die ook al bezig waren met een landelijk protocol voor cross-over. In april 2003 was er een match. De voor het eerst in Nederland uitgevoerde dubbeltransplantatie slaagde. Piet: “Wij en het andere koppel hadden

ervoor gekozen anoniem te blijven. Daar hebben we ons van het begin af aan op ingesteld; we kennen al genoeg lotgenoten. Het had nog wel wat voeten in de aarde. Mijn vrouw en ik lagen op de afdeling Transplantatiegeneeskunde van Erasmus MC, het andere echtpaar op de afdeling Heelkunde. Omdat er een - overigens onschuldige - complicatie was ontstaan, moest ik langer in het ziekenhuis blijven. Ik kreeg een nieuwe kamergenote, die toevallig op de afdeling Heelkunde naast de andere donor had gelegen. Zij begreep gelukkig dat ze er niet over moest spreken.” Piet voelt zich weer kiplekker. Met zijn vrouw gaat het ook goed, al zal zij er pas echt zeker op zijn als de drain vanwege een stuwing eruit mag. “Ik denk dat ik er een stuk geruster op ben, juist omdat mijn vrouw niet rechtstreeks mijn nier heeft gekregen. Ik zou haar alleen maar extra in de gaten houden en bezorgd zijn. We hoeven geen contact met het ander echtpaar. Het is voldoende om te weten dat het goed met ze gaat,” zegt Piet. De namen Piet en Anja de Bruin zijn gefingeerd om de door hen gewenste anonimiteit te garanderen. I MONITOR

okt/nov 2003

29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput


Prof. Bob Löwenberg

Prof. Bob Löwenberg (57, geboren te Groningen) is als hoogleraar Hematologie in Erasmus MC actief op het gebied van onder meer beenmergtransplantaties en leukemie. Zijn afdeling begon in 1971 ‘aan één labtafel in de kelder’ en bestrijkt ruim dertig jaar later het hele medische palet: van proefdieren in het laboratorium tot patiënten in de kliniek.

tie veroorzaakt. De professionals hier waren een groot deel van de tijd bezig met allerlei ruis. Zij hadden hiertegen beter beschermd moeten worden. Pas nu gaat het eindelijk de goede kant op. We moeten deze reorganisatie van onze interne huishouding zo snel mogelijk met vereende krachten afronden. En voluit terugkeren naar waar het om draait: patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs.” Wat verheugt u en waarom?

“Erasmus MC is een medisch centrum met een enorme spirit en ambitie. Er is hier deskundig en gemotiveerd personeel te vinden, in alle lagen van de organisatie, zowel binnen als buiten mijn afdeling. Daarom voel ik mij hier thuis.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

Welke recente gebeurtenis trof u zeer?

“Pasgeleden heeft een consortium van Nederlandse ziekenhuizen samen met vooraanstaande instituten in België, Duitsland en Zwitserland een langdurige studie naar acute myeloïde leukemie afgerond. Erasmus MC speelde daarin een leidende rol. Het idee van de studie was ‘vloeken in de kerk’: we hebben leukemiecellen juist versneld laten groeien door patiënten een groeifactor toe te dienen. Hoe sneller de cellen delen, des te gevoeliger worden ze namelijk voor chemotherapie, zo was in het laboratorium geconstateerd. Meer dan driehonderd patiënten in de leeftijd van achttien tot zestig jaar kregen daarom de groeifactor G-CFS ingespoten. Het idee van versnelde groei is verrassend, maar niet te riskant, anders waren we er niet aan begonnen. De conditie van de patiënten is de hele studie lang zorgvuldig bewaakt. Gebleken is dat 30

okt/nov 2003

MONITOR

de kans op terugkeer van leukemie met een kwart afneemt, van ongeveer 40% naar 30%.” “Wij willen opereren in de frontlinie van nieuwe diagnostiek en nieuwe behandelingen. Als je met inzet van veel collega’s een grote, internationale studie met succes afrondt, zoals die naar leukemie, dan is dat van directe betekenis voor patiënten. Die studie opent nieuwe mogelijkheden om het effect van chemotherapie te vergroten.” Wat betreurt u en waarom?

“Erasmus MC heeft een interne reorganisatie doorgevoerd genaamd Beter Besturen, die gericht was op decentralisatie en meer verantwoordelijkheid voor de clusters. Deze operatie heeft onevenredig grote aandacht opgeëist. Die werd onttrokken aan onze primaire taken: patiënten behandelen, onderzoek verrichten en onderwijs geven. De reorganisatie heeft veel frustra-

“Er is een nieuwe generatie medicijnen in aantocht die ingrijpt in de machinerie van de kankercel. Hun doel is het lam leggen van het mechanisme, door signalen te blokkeren. Kankercellen delen zich ongeremd, er vinden allerlei processen plaats. Als je erin slaagt een kritische route te onderbreken, kan de therapie veel gerichter zijn dan voorheen. Deze moleculaire middelen zullen de huidige behandeling op hun kop zetten, ze openen een arsenaal aan mogelijkheden. De medicijnen zullen ook geschikt zijn voor mensen voor wie vandaag de dag geen therapie beschikbaar is en bijvoorbeeld voor ouderen die geen chemotherapie kunnen verdragen. Deze nieuwe generatie geneesmiddelen is niet alleen potentieel doeltreffender, ze veroorzaakt vaak ook minder bijwerkingen dan bijvoorbeeld chemotherapie. Glivec (of Gleevec), tegen chronische myeloïde leukemie, was het eerste moleculaire middel van deze generatie. Het is binnen een paar jaar de eerste keuze geworden, dat is illustratief voor z’n succes. Maar er zijn meer middelen in aantocht, zoals Velcade, tegen de ziekte van Kahler, een kwaadaardige woekering van de plasmacellen in het beenmerg. Ik denk dat moleculaire therapieën en moleculaire vormen van diagnostiek het toneel de komende tien jaar ingrijpend zullen veranderen.”

‘Moleculaire middelen gaan behandelingen op hun kop zetten’

Door: Margot van Aart, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Abonnementen: [email protected] Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Connie Meilof, Susanne Odijk, Helen van Vliet

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: zie ook www.erasmusmc.nl, klik op ‘actueel’, ‘agenda’. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, gebouw faculteit, ingang Dr. Molewaterplein 50, Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 11 OKTOBER Capita Selecta organiseert symposium: ‘Zorgbarend. De ongewenste gevolgen van zwangerschap.’ Tijdstip: 9.30–16.30 uur. Locatie: collegezaal 7 faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam 14 OKTOBER iBMG organiseert seminar: ‘Empirically Shaping Risk Sharing between Primary Care Physicians and Health Plans’. Spreker: Marc Aaldijk. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Kamer L-98 (BMG-zaal), Woudestein. Meer info: www.bmg.eur.nl/start.html 15 OKTOBER Capita Selecta organiseert lezing: ‘De morfologie en adaptatie van bot’. Spreker: dr. ir. H. Weinans, afdeling Orthopaedie Erasmus MC. Tijdstip: 17.0018.30 uur. Locatie: Collegezaal 3, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam Promotie M.N. Hammink. Titel proefschrift: ‘Psychomotorisch diagnostiek binnen het kinderen jeugdpsychiatrisch zorgveld’. Tijdstip: 11.45 uur

Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar

Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

16-22 OKTOBER Erasmus MC en het Natuurmuseum Rotterdam organiseren de publieksmanifestatie ‘MENSBEELD’, in het kader van de Wetenweek 2003. Deze bestaat uit een tentoonstelling opgesteld in het Natuurmuseum over Anatomie, Neurowetenschappen, Radiologie en Heelkunde. Daarnaast zijn er in Erasmus MC dagelijks verschillende rondleidingen en bezoeken georganiseerd. U wordt vanuit het Natuurmuseum, dat te vinden is aan de Westzeedijk 345 Rotterdam, door een gids begeleid naar het Erasmus MC. De rondleidingen in he ziekenhuis zijn gratis op vertoon van een toegangskaartje van het Natuurmuseum. Tijdens de Wetenweek geldt een gereduceerde toegangsprijs voor het museum van 2 euro. De Wetenweek wordt op woensdag 22 oktober afgesloten met een publiek debat o.l.v. Heleen Dupuis. Dit debat vindt plaats in de Laurenskerk, Grote Kerkplein 27 Rotterdam. Entreeprijs bedraagt 4,50 euro. De tentoonstelling in het Natuurmuseum Rotterdam is te zien tot april 2004. Meer info: www.erasmusmc.nl/ mensbeelden www.nmr.nl Zie ook pag. 3

16 OKTOBER Afdeling Celbiologie en Genetica organiseert lezing: ‘The Ran GTPase as a Signal of Chromosome Position’. Spreker: Ian Mattaj. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 4 of 7, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer info: Jasperina Erades, tel. 010-408 7199, of www.eur.nl/fgg/ch1/ lectures Vergadering Studentenraad en Commissie Onderwijs en Onderzoek. Tijdstip: 17.30 uur. Locatie: Colloqiuimzaal K, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, R’dam.

20 OKTOBER De afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Organizing the Genome by Histone Methylation States’. Spreker: Antoine Peters, Research Institute of Molecular Pathology, Wenen, Oostenrijk. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw. Informatie: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 7843 22 OKTOBER Capita Selecta organiseert lezing: ‘MRSA, schrik van de ziekenhuizen’. Sprekers: prof. dr. H. A. Verbrugh en dr. M.C. Vos. Locatie: Erasmus MC, collegezaal 3, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Tijdstip: 17.00–18.30 uur 23 OKTOBER Afdeling Endocrinologie Erasmus MC organiseert lezing: 'Thyroid Hormones and Fetal Brain Development'. Spreker: Mark Kilby, Birmingham, Engeland. Locatie: colloquiumzaal Ee 579 Erasmus MC - faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. A.O. Brinkmann, tel. 010-408 7966 27 OKTOBER De afdeling Epidemiologie organiseert een seminar: ‘Diet and Risk for Type 2 Diabetes: recent Findings from the Netherlands and the USA.’ Spreker: dr. R. van Dam, Vrije Universiteit Amsterdam Locatie: Ee 21-69, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Tijdstip: 16.00–17.00 uur iBMG organiseert een seminar. Titel: ‘Vrijwillige eigen bijdragen in de basisverzekering’. Spreker: Rene van Vliet. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: kamer 98-L gebouw, Woudestein, Burgemeester Oudlaan 50 Rotterdam. Meer info: www.bmg.eur.nl/start.html 29 OKTOBER Promotie S.C.C. Hartong. Titel proefschrift: ‘Preclinical Evaluation of Thrombopoietin and Flt-3 ligand Treatment’. Tijdstip: 09.45 uur Promotie F.E. de Jongh. Titel proefschrift: ‘Cisplatin Scheduling and Dosing Aspects’. Tijdstip: 15.45 uur Capita Selecta organiseert lezing: ‘Generation R’. Spreker: prof. dr. H.A. Büller. Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, collegezaal 3, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Tijdstip: 17.00–18.30 uur 30 & 31 OKTOBER Het Congresbureau van Erasmus MC organiseert de cursus: ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’. Doelgroep: huisartsen en huisartsen in opleiding. Locatie: concert- en congresgebouw De Doelen te Rotterdam. Meer info: mw. Marie Louise Bot, telefoon 010-408 7881 31 OKTOBER Promotie A.L. Pool-Goudswaard. Titel proefschrift: ‘Biomechanics of the Sacroiliac Joints and the Pelvic Floor’. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 Rotterdam 4 NOVEMBER Het Thoraxcentrum Erasmus MC organiseert symposium: ‘Informatietoepassingen in de Cardiologische praktijk. Informatie: Niek van der Putten, telefoon 010- 463 5336.

5 NOVEMBER Capita Selecta organiseert lezing: ‘Borstkanker, een multidisciplinaire aanpak’. Spreker: P.M.J.J. Berns. Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, collegezaal 3, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Tijdstip: 17.00–18.30 uur iBMG organiseert een seminar: ’Economic Evaluation (HEPL-seminar).’ Spreker: Frans Rutten. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: kamer 98-L gebouw, Woudestein, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Meer info: www.bmg.eur.nl/start.html 11 NOVEMBER iBMG organiseert een seminar: ‘Extrapolating Result.’s of RCT’s to Routine Clinical Practice’. Spreker: Michel van Agthoven. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: kamer 98-L gebouw, Woudestein, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Meer info: www.bmg.eur.nl/start.html 12 NOVEMBER Capita Selecta organiseert lezing: ‘Manisch depressiviteit, de bipolaire stoornis’. Spreker: dhr. P. Overduin. Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, collegezaal 3, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Tijdstip: 17.00–18.30 uur 17 NOVEMBER Afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Harnessing HIV for Genetic Studies and Therapeutic Applications’. Spreker: Didier Trono, Universiteit van Geneve, Zwitserland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 7843 20 NOVEMBER Afdeling Celbiologie en Genetica organiseert lezing: ‘Confocal Single Molecule Fluorescence Spectroscopy for Studying Molecular Dynamics in situ’. Spreker: Petra Schwille. Locatie: collegezaal 4 of 7 – faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: Jasperina Erades, tel. 010-40 87199 of www.eur.nl/fgg/ch1/lectures 21 NOVEMBER 18e Erasmus Liver Day. Meer info: Sylvia de Visser-de Vlaming, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. Email:[email protected]. Locatie: Forumzaal Erasmus Expo- en Congrescentrum, Burg. Oudlaan 50, R’dam. 24 NOVEMBER De afdeling Epidemiologie organiseert een seminar: ‘Mechanisms underlying learning and Memory based on n=2’. Spreker: prof. dr. C.I. de Zeeuw, Neurowetenschappen Erasmus MC. Locatie: Ee 21-69, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50, Rotterdam. Tijdstip: 16.00–17.00 uur 25 NOVEMBER iBMG organiseert een seminar: ‘Doelmatigheid ambulante behandeling: een kosten-effectiviteitstudie naar de behandeling van angststoornissen en depressies.’ Sprekers: Marianne Donker, Annemieke van Straten en Leona Hakkaart. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: kamer 98-L gebouw, Woudestein. Meer info: www.bmg.eur.nl/start.html Zie ook: www.erasmusmc.nl, ‘actueel’, ‘agenda’

MONITOR

okt/nov 2003

31

MENSBEELD 16 T/M 22 OKTOBER 2003

Kijk naar je eigen

Volg live een operatie, probeer het zelf, onderzoek je evenwicht, praat mee over klonen... Biomedische wetenschap in een tentoonstelling, rondleidingen en debatten. www.erasmusmc.nl/mensbeeld

MONITOR TOEKOMSTIGE DOKTERS. Elektroshock: stoot energie Leven op vloeibaar. Focus: Opleiding Geneeskunde: Jaargang 32 nr

Recommend Documents