MONITOR. Medicijn SARS: Ab en z n apen. Operatie over de grens. Focus: Beleid & Management Gezondheidszorg. Jaargang nr

MONITOR

Jaargang 33 32 • nr. 2 • april/mei 2004

Operatie over de grens

Medicijn SARS: Ab en z’n apen

Focus: Beleid & Management Gezondheidszorg

DE GEOLIEDE ZORG

MONITOR FOCUS: BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

ZAND IN DE MACHINE De gezondheidszorg zou een goed geoliede machine moeten zijn, waarvan alle tandwieltjes soepel in elkaar grijpen. Maar er zit zand tussen. Het stelsel kraakt in z’n voegen, met als gevolg pijnlijke situaties (wachtlijsten) en rare inconsequenties. Mensen die net boven de ziekenfondsgrens zitten, kunnen hierover meepraten. Waar anders dan in het Nederlandse stelsel kan een kleine loonsverhoging leiden tot een enorme inkomensdaling? Een paar jaar geleden heeft het kabinet laten uitrekenen dat een echtpaar van wie de kostwinnaar ƒ 1,- minder verdient dan de loongrens gemiddeld 6% van z’n besteedbare inkomen betaalt aan ziektekostenpremies, terwijl het ongelukkige echtpaar dat ƒ 2,- meer verdient gemiddeld maar liefst 14% kwijt is. In sommige gevallen bedraagt het verschil zelfs 10% van het besteedbare inkomen. Conclusie: mensen met dezelfde inkomens betalen sterk uiteenlopende premies. Bovenstaand voorbeeld over de beruchte ‘ziekenfondsgrens’ wordt aangehaald in Manifest, een uitgave ter ere van het 20-jarig bestaan van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG). Dit manifest stamt uit april 2002, maar is nog onveranderd actueel. Problemen in de zorg die het manifest destijds signaleerde bestaan nog steeds. De aanbevelingen zijn evenmin achterhaald. De opstellers van dit Manifest spreken over ‘honderd jaar vruchteloze pogingen om een samenhangend stelsel voor de gezondheidszorg te realiseren.’ De laatste dertig jaar, schrijven ze, dreigen de zorgprofessionals, denk aan artsen en verpleegkundigen, ondergesneeuwd te raken. De machine is op hol geslagen, vandaar ook de foto op de voorkant. De opstellers van het manifest vrezen dat ook bij het volgende lustrum van hun instituut, in 2006, de ‘zorgpunten’ nog niet zijn aangepakt. Wie kennis wil nemen van alle ‘zand in de machine’ plus hun aanbevelingen hiertegen, kan deze op internet nalezen: www.bmg.eur.nl/lustrum/ Een deel ervan staat centraal in deze Monitor. ■

Dank aan klokkenmaker John H. de Vries uit Capelle a/d IJssel

2

april/mei 2004

MONITOR

Beeld: Levien Willemse

INHOUD Jaargang 33 • nr. 2 • april/mei 2004

Ontzorgen

Pag. 2: Zand in de machine De zorg loopt vast

Sommige antwoorden zijn als wespensteken. Op de vraag waarom het de gezondheidszorg niet lukt de kosten in de hand te houden, reageert prof. Wynand van de Ven (hoogleraar Ziektekostenverzekering) dat men daar amper belang bij heeft (zie pag. 22). Hij legt uit dat driekwart van de rekeningen wordt doorgeschoven naar de samenleving. Daarom sturen bijvoorbeeld ziektekostenverzekeraars geen gehaaide, dure inkopers op pad. Dat loont niet, het maakt immers niet uit wat alles kost. Het is makkelijk winkelen met andermans portemonnee.

FOCUS: BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG Pag. 16: Beter, sneller, zuiniger De zorg als geoliede machine Pag. 18: Carrière-switch Verpleegkundige wordt manager

Geen focus op de kosten, dus. Wel op de kwaliteit, dan? In de Staatscourant van 2 maart 2004 antwoordt Wim Schellekens, directeur van het CBO (een kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg), op de vraag of directies van ziekenhuizen wel met kwaliteit bezig zijn: “Als ik naar veel raden van bestuur kijk en ik zou daaruit moeten afleiden wat het primaire proces is in het ziekenhuis, dan krijg ik het beeld dat het in Nederlandse ziekenhuizen gaat om binnen het budget blijven en om productie, want dat is belangrijk in de onderhandelingen met de verzekeraar. In het bedrijfsleven houdt het management zich wél bezig met kwaliteit in het primaire proces, want daar hangt het voortbestaan van hun organisatie van af. Op een of andere manier is dat in ziekenhuizen uit beeld verdwenen.” Kop boven dit artikel: ‘De zorg kan nog spectaculair beter.’

Pag. 19: Passie: leiderschap Studenten master ‘ZoMa’ Pag. 20: Dan maar de grens over Op de wachtlijst of naar België? Pag. 22: Perestrojka in de zorg Basisverzekering in aantocht

En de boekhouding? Eerste zin van een nieuwsbericht in, onder meer, De Volkskrant (10 maart 2004): ‘De afgelopen jaren is vijftien miljard euro extra in de zorg gestoken, maar het is onzeker of dit geld nuttig is besteed.’

Pag. 25: Passie: zorgstelsels Studenten master ‘HEPL’

Ook opmerkelijk is een reeks voorbeelden uit Manifest, een uitgave van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg. Hierin staan aanbevelingen voor een beter zorgstelsel, geïllustreerd met wantoestanden. Zoals: Zelfs als onomstotelijk kan worden aangetoond dat hechte samenwerking levens bespaart, blijkt het buitengewoon moeilijk om dit in de zorg daadwerkelijk van de grond te krijgen. ‘Ketenzorg’ (alle schakels aan elkaar) wérkt, maar daarvoor moeten de artsen wel van hun geriefelijke eiland komen. De huidige, versnipperde aanpak leidt tot fouten, hoge kosten, ontevreden patiënten en het verlenen van ‘sub-optimale’ (=tweederangs) zorg. Toch komt ketenzorg amper van de grond. Gunstige uitzondering: de zogeheten mamapoli, waar vrouwen worden behandeld die mogelijk borstkanker hebben. In deze Monitor komen, vanaf pag. 13, onderwerpen aan bod als letten op de centen, kwaliteit nastreven, solo of samenwerken, wachtlijsten en operaties in het buitenland. Het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg vormt daarbij de rode draad. Lees en zie hoeveel beter alles kan - en moet. Werk aan de winkel voor jongeren, dus. Of, zoals gezondheidsjurist mr. Martin Buijsen zegt (pag. 20): “De nieuwe generatie moet tot veel meer in staat zijn dan wij.” Joop van de Leemput [email protected]

Ziekte van Pompe: succes en tegenslag Hoe een speurtocht naar een nieuwe therapie leidde tot een succes van wereldformaat, maar óók zorgde voor grote onrust onder de ouders van patiëntjes, hun familieleden, onderzoekers en artsen. Pagina 28

OOK HEEL BOEIEND… 4 5 6 9 10 12 26 27 30 31

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg Medische psychologie: Bewegen na een hartaanval Genetica: DNA, gebroken en geplakt Virologie: SARS, Ab en z’n apen Dermatologie: spataderen anders aangepakt Reconstructieve chirurgie: slijmvlies in de steigers Interne Oncologie: onlogisch, allemaal dezelfde dosis Moleculaire microbiologie: Alex z’n broedneus Reageerbuis: portret prof. Heleen Evenhuis Agenda: promoties, congressen, symposia Erasmus MC De volgende Monitor verschijnt rond 5 juni 2004

MONITOR

april/mei 2004

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ PERSONEELSZAKEN "Trap ‘ns wat vaker naar je baas.”

Advies aan personeelsleden van Erasmus MC op aanplakbiljet in een kelder waar een fietsenstalling is gevestigd. ■ PRIVE-KLINIEKEN "Commerciële zorgverstrekkers wentelen de hoge kosten van herbehandelingen en complicaties af op de reguliere zorg”

Als het misgaat in de privé-kliniek, geeft die niet thuis en moet een gewoon ziekenhuis opdraaien voor herstel van de fouten, zonder hiervoor een kostendekkende vergoeding te ontvangen. Financieel directeur van het Oogziekenhuis Rotterdam drs. Sol en collega oogarts dr. Van den Bosch stellen dit probleem aan de orde in Medisch Contact. Soms moet de patiënt de nabehandelingen zelf betalen. Dat is dubbel pech, want de herstelkosten van complicaties zijn veel hoger dan die van de eigenlijke ingreep. Zie pagina 22, 23, 24. ■ VIROLOGIE "Kijk maar niet kinderen, ’t is Osterhaus, gauw naar bed.”

Columnist Jan Mulder drijft in de Volkskrant onder het kopje ‘de virusremmer’ de spot met het ‘rode vestje’ van viroloog prof. Ab Osterhaus, dat overigens zwart is. Hij omschrijft het als een angstaanjagend kledingstuk, ‘een tentje zonder haringen’ en vraagt zich af of het vestje ooit wordt gewassen en afwerend werkt tegen de vogelpest.

Verzameld door: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

■ PERSONEELSZAKEN ■ PROMOVEREN

"EUR-personeel heeft 36.000 vrije dagen over.”

"De meeste proefschriften ogen even spannend als het notitieboek van een meteropnemer.”

Kop boven artikel in EM, Erasmus Magazine, dat gaat over het stuwmeer aan vakantiedagen van medewerkers van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Sommige medewerkers hebben wel driehonderd dagen over. Wetenschappelijk medewerkers krijgen vijftig dagen per jaar. Personeel heeft hiervoor overigens wel loon ingeleverd. Ad Hoogsteder, van Personeel & Organisatie, ‘denkt wel dat de grens is bereikt, meer moeten het er niet worden. ■ Eramus MC.

Op de Erasmus Universiteit Rotterdam groeit het besef dat een proefschrift best een aansprekende omslag mag hebben. EM, Erasmus Magazine, organiseerde een wedstrijd hiertoe. De meeste promotieboekjes vallen qua uiterlijk nogal tegen, blijkens een verslag in het Rotterdams Dagblad. Diederick de Jong ontving echter complimenten voor de vormgeving van zijn proefschrift, dat handelt over minder bijwerkingen bij het voortraject van IVF. Zie de afgebeelde voorkant van zijn promotieboekje rechts.

■ NEONATOLOGIE

■ DESIDERIUS ERASMUS

■ GERIATRIE

“Soms negentig brieven per dag, bij wijze van ontspanning.”

"Toen ik aan mijn vader vertelde dat ik directeur werd van verzorgings- en verpleegtehuizen, werd hij woedend.”

De stapel brieven die Desiderius Erasmus elke dag schreef, blijft tot de verbeelding spreken. Bovenstaande zin is de titel van een toespraak die prof. Heesakkers uitsprak ter ere van het verschijnen van de correspondentie van Erasmus, bij uitgeverij Ad. Donker te Rotterdam. Alle 3141 brieven van Erasmus zullen in boekvorm gaan verschijnen. Uitgever Willem A. Donker spreekt over ‘een van de meest interessante briefwisselingen die de wereldliteratuur heeft voortgebracht.’ ■ STUDENTEN "Zie jij de kroeg als hoeksteen van de samenleving?”

Vraag op briefkaart van de firma Boomerang aan, onder meer, de studenten van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Wie de kroeg inderdaad zo beziet, verkeert in een studiecrisis (‘Mid Study Crisis’) en wordt opgeroepen daar wat aan te doen via www.meldpunt-msc.nl

Hans Becker (61), voormalig universitair hoofddocent Economie, is tegenwoordig directeur van de 28 Humanitas-zorginstellingen in de regio Rotterdam. Z’n vader noemde deze tehuizen ‘misère-eilanden’. Maar Hans Becker hanteert de ‘jacultuur’: ja tegen huisdieren, luxe interne restaurants en kunst aan de wand. Bedlegerige patiënten krijgen het mooiste uitzicht. Afgelopen jaar draaide men er 3000 flessen champagne doorheen, en 4000 flessen witte wijn. Voor een feest zijn kamelen en goede koks ingehuurd: ‘Geld is nooit een probleem.’ Uit: De Telegraaf, die stelt dat Humanitas-Rotterdam een thuis biedt aan ‘de gelukkigste bejaarden van Nederland.’ ■ HOGE BLOEDRUK "Wittejassenhypertensie.”

■ BEREIKBAARHEID "Ik krijg de paus nog eerder aan de telefoon dan jullie!”

Uit intern onderzoek blijkt dat het triest is gesteld met de telefonische bereikbaarheid van Erasmus MC. Het project TOP (Telefonische bereikbaarheid, Openbare ruimten en Persoonlijke bejegening) moet hierin verbetering brengen. Onderdeel van TOP is een training voor alle personeelsleden van Erasmus MC die contact met patiënten en cliënten hebben. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC. 4

april/mei 2004

MONITOR

Alom bekend verschijnsel dat mensen alleen een hoge bloeddruk vertonen als er een arts of verpleegkundige in de buurt is, aldus NRC Handelsblad. Als mensen thuis zelf hun bloeddruk meten, doet dit verschijnsel zich niet voor. Deze zelftesters zouden vaker zonder medicijnen of met minder medicijnen toekunnen dan patiënten van wie de bloeddruk door een arts of verpleegkundige wordt gemeten.

"De baby’s willen we net zo snel laten groeien als in de baarmoeder. Dat betekent vijftien gram per kilo per dag. Dit lijkt niet veel, maar als je het bij een persoon van zeventig kilo zou doen, wordt hij in één maand tijd veertig kilo zwaarder.”

Prof. Hans van Goudoever, in Rotterdam benoemd tot hoogleraar Neonatologie, over het belang van optimaal samengestelde voeding bij te vroeg geboren kinderen. Het gaat niet alleen om ‘kilo’s winnen’, zegt hij; de lichamelijke samenstelling moet goed zijn. Dit houdt in dat de baby bijvoorbeeld niet te veel vetweefsel mag aanmaken. Uit: Scanner, personeelskrant van Erasmus MC.

NA DE HARTAANVAL Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Jacqueline de Haas

MEDISCHE PSYCHOLOGIE

Bewegen op recept Vlak na een hartaanval willen veel patiënten gezonder gaan leven, maar vaak komt daar weinig van terecht. Veel mensen blijven bijvoorbeeld roken. Hoe komt dat toch? ersoonlijkheidskenmerken spelen een rol bij de vraag in hoeverre een patiënt na een hartaanval gezonder gaat leven, zo blijkt uit promotieonderzoek van dr. Irma Huijbrechts. Haar advies: biedt de patiënt een revalidatie-op-maat aan. En vooral: zorg dat de patiënt meer gaat bewegen!

P

Goede voornemens - ‘Ja dokter, ik wil stoppen met roken,’ klinkt het maar al te vaak op de hartafdeling. Toch lukt het lang niet iedereen om de daad bij het woord te voegen: veertig procent van de rokende hartpatiënten blijft een sigaret opsteken. Irma Huijbrechts kan dat wel beredeneren: “Een hartinfarct is een levensbedreigende situatie. De patiënt wordt met loeiende sirenes op de afdeling SpoedEisende Hulp binnengebracht. Dát wil men nooit meer. Maar na vijf maanden is die schrik weg en kijkt de patiënt er weer anders tegenaan. Bovendien is roken geen gewoonte waarvoor je meteen wordt afgestraft. En voor veel mensen is het een manier om stress te verminderen.” Niet los van elkaar - Dr. Huijbrechts stelde zich de vraag: is het mogelijk om te voorspellen wie gezonder zal gaan leven? Zij onderzocht dat aan de hand van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. Ze richtte zich op drie gezondheidsaspecten die een risicofactor zijn voor hart- en vaatziekten: roken, bewegen en gewicht. Helaas bleek het niet zo eenvoudig om een voorspellende karakterschets te maken. De risicofactoren staan namelijk niet los van

elkaar. Wie stopt met roken, wordt immers zwaarder. Toch zijn er wel verbanden te leggen, vertelt dr. Huijbrechts. Met name gevoelens van somberheid en angst spelen een rol bij het volharden in ongezonde gewoonten. “Vooral mensen die bang zijn voor hun situatie en mensen met depressieve gevoelens, blijven doorroken. Daarbij heb ik nog gemerkt dat jongeren vaker somber zijn en ouderen vaker angstig.” Angst speelt ook een rol bij de beslissing om minder te gaan bewegen. Dr. Huijbrechts: “Mensen die zich lichamelijk beperkt voelen, worden minder actief. Het is gebleken dat dat vooral oudere vrouwen zijn. Ik denk dat zij, eenmaal thuis, het huishouden weer oppakken en daardoor geen tijd hebben voor revalidatie of extra beweging.” Fietsen aanbevolen - Eén conclusie sprong er bij het onderzoek wel uit: wie actiever wordt, kan makkelijker de sigaret vaarwel zeggen en heeft ook meer kans om af te vallen. “Je voelt je fitter en je krijgt een beter zelfbeeld”, verduidelijkt dr. Huijbrechts. “Het is een overwinning voor jezelf, waardoor je ook andere dingen in je leven durft te veranderen. En mensen hoeven echt niet ineens massaal naar de sportschool of de marathon te lopen. Daar kun je bij een oudere patiënt niet mee aankomen. Gewoon wandelen of fietsen is al voldoende. Fietsen is een goede vorm van revalidatie. Bewegen helpt ook nog eens tegen depressieve en angstige gevoelens en is dus een goede manier om een vicieuze cirkel te doorbreken.” Programma op maat - De belangrijkste adviezen uit haar onderzoek zijn om beter te kijken naar persoonlijkheidskenmerken van de patiënt en daarmee een revalidatieprogrammaop-maat aan te bieden. “Een standaard revalidatieprogramma is voor de ene patiënt te zwaar, voor de andere juist te licht,” weet dr. Huijbrechts. Maar het belangrijkste advies is: zorg dat de hartpatiënt gaat bewegen! “Stoppen met roken is een grote stap voor iemand. Dat is een kwestie van ja of nee. Meer bewegen kun je geleidelijk aan doen. En dan volgt de rest misschien vanzelf wel.” ■ MONITOR

april/mei 2004

5

6

april/mei 2004

MONITOR

DNA-REPARATIE Tekst: Kees Vermeer

GENETICA

Beeld: Helen van Vliet

ZWAAN-KLEEF-AAN Als DNA in een cel breekt, zal de cel proberen de breuk zo snel mogelijk te repareren. Meestal gaat dat goed, maar soms worden DNA-stukken aan elkaar gezet die niet bij elkaar horen. Dat kan kwalijke gevolgen hebben.

O

nderzoekers van Erasmus MC (Rotterdam) en AMC (Amsterdam) zijn erin geslaagd om een deel van het DNA-reparatieproces zichtbaar te maken. Het heeft veel weg van zwaan-kleef-aan. Iedere cel bevat zo’n twee meter DNA. Dat bestaat uit lange slierten, de chromosomen, die zich in de kern van de cel bevinden. DNA is onder de microscoop alleen goed te zien als de cel zich gaat delen. Dan trekt het DNA zich namelijk samen en worden de chromosomen zichtbaar als korte staafjes. Het DNA in een cel moet intact blijven, wil de cel goed kunnen functioneren. Er zijn dan ook meerdere genen, misschien wel vijftig tot honderd, die de boel in de gaten houden. Tweehonderd breuken

Toch is het niet uitzonderlijk als DNA breekt: in delende cellen zijn de DNA-spiralen op een willekeurig moment op zo’n tweehonderd plaatsen gebroken, onder meer als gevolg van straling en chemische stoffen. De reparatiegenen zullen in de meeste gevallen de brokstukken weer goed aan elkaar zetten. Maar af en toe gaat het fout en krijgt een stukje DNA een andere plaats in het geheel. Zo’n verplaatsing heet een translocatie. “Je ziet dat veel bij leukemieën,” weet prof. Roland Kanaar van de afdelingen Cel-biologie/Genetica en Radiotherapie van Erasmus MC. “Een translocatie verandert het DNA in

een cel. De cel kan daardoor een groeivoordeel krijgen ten opzichte van andere cellen. Hij groeit en vermeerdert zich sneller dan cellen om hem heen. Zo kan leukemie ontstaan. Gelukkig geven de meeste translocaties de cel geen groeivoordeel. Maar heel soms wel, en dat kan leiden tot kanker.” Theorie uit Rusland

Translocaties zijn al lang geleden ontdekt. Maar hoe ze precies ontstaan, is lange tijd onderwerp van discussie geweest. De Russische bioloog Serebrovski opperde in 1929 dat twee stukken DNA eerst dicht bij elkaar moeten liggen (contact-first). Als dan een breuk optreedt, wordt die gerepareerd en daarbij kan een translocatie ontstaan. Maar zo’n tien jaar later zag een tweede theorie het licht, die stelt dat breuken op willekeurige plaatsen kunnen optreden, dus ook ver van elkaar. De brokstukken bewegen vervolgens naar elkaar toe om gerepareerd te worden (breakage-first). “Een voorwaarde voor de tweede theorie is dat gebroken DNA zich door de celkern kan bewegen,” verduidelijkt prof. Kanaar. “Tot nu toe was niet aangetoond dat dat mogelijk is.”

MONITOR

april/mei 2004

7

DNA-REPARATIE GENETICA

EERSTE HULP BIJ DNA-ONGELUKKEN Er zijn twee manieren bekend waarop een cel een DNA-breuk kan repareren. Prof. Roland Kanaar. “De eerste manier komt vooral voor bij cellen van zoogdieren. De losse uiteinden in het DNA worden zo snel mogelijk weer vastgezet. Een soort Eerste Hulp Bij Ongelukken. Er mogen kleine herstelfoutjes achterblijven, zolang de breuk maar wordt hersteld. De tweede manier is bekend uit onderzoek met gistcellen. Een gistcel is meer een ‘pietje precies’. Die wil het DNA precies herstellen zoals het was. Het belangrijkste verschil tussen de twee methoden is de nauwkeurigheid waarmee het DNA wordt gerepareerd.” Aanvankelijk bestond het idee dat de snelle methode alleen zou voorkomen bij zoogdiercellen, en de precieze methode alleen bij gistcellen. Maar Rotterdamse onderzoekers hebben vastgesteld dat het precieze systeem óók voorkomt bij zoogdiercellen. Prof. Kanaar: “We weten nu dat de twee systemen niet los staan van elkaar, maar relaties met elkaar hebben. We onderzoeken nu hoe die verbanden er precies uit zien.”

Om te onderzoeken welke theorie de juiste is, veroorzaakten de onderzoekers opzettelijk DNA-breuken in cellen. Dat gebeurde met radioactieve alpha-straling, in een opstelling ontwikkeld door de microscopisten Jacob Aten en Jan Stap van het AMC. De hoeveelheid straling werd zó afgesteld dat een cel werd getroffen door precies één alpha-deeltje. Een deeltje dat door de cel heen schiet, laat een recht spoor van DNA-breuken achter. Een duidelijk geval van breakage-first. De breuken zijn zichtbaar te maken met een fluorescerende stof die er specifiek aan hecht. Vlak na de beschieting is onder de microscoop dus een rechte lijn van fluorescerende stipjes te zien. “Daarna kun je kijken hoe dat patroon in de tijd verandert,” vertelt prof. Kanaar. “We zien dan dat de breuken naar elkaar toe bewegen. En daarmee is nu voor het eerst aangetoond dat gebroken DNA zich door de celkern kan bewegen. De brokstukken verzamelen zich onder invloed van een reparatie-eiwit, dat Mre11 heet. Er bestaat een zeldzame ziekte, waarbij patiënten dat eiwit missen. En juist bij hen zie je dat de DNA-brokstukken niet naar elkaar toe bewegen.” Het onderzoek naar DNA-reparatie leverde begin dit jaar een publicatie op in het wetenschappelijke tijdschrift Science. Het Mre11-eiwit is echter al langer bekend. Een speciale microscoop, de scanning force microscoop waarvan Erasmus MC er twee bezit, kan er prachtige driedimensionale foto’s van maken. Die hebben al op de voorpagina van menig wetenschappelijk blad gestaan en figureren ook op de pagina hiervoor. De microscopen staan op de afdeling Radiobiologie in het Josephine Nefkens Instituut. Wie een staaltje hightech apparatuur verwacht, komt enigszins bedrogen uit. De twee microscopen zien eruit als vele andere. Wat wel meteen opvalt zijn lange touwen, die vanaf vier punten aan het plafond vlak boven de grond samenkomen. De touwen, van dezelfde soort als die worden gebruikt bij bungee jumping, worden strakgetrokken door een aantal zware gewichten. Onderzoeker dr. Claire Wyman legt uit: “De microscopen zijn erg gevoelig voor trillingen. De touwen met zware gewichten dempen in deze ruimte de trillingen van het gebouw. We lopen hier altijd erg rustig en hebben geen muziek aan.” De microscopen kunnen DNA-moleculen en ook het Mre11-eiwit zichtbaar maken. Het eiwit heeft twee opvallend lange armen. Het punt waar de armen bij elkaar komen, kan zich hechten aan een DNAbreuk. De armen bungelen daarbij naar

april/mei 2004

MONITOR

Voorbeeld Philadelpia

Oké, nu is dus bekend dat stukjes DNA zich door de celkern kunnen verplaatsen en is het mogelijk daar mooie plaatjes van te maken. Maar wat heeft de patiënt daar aan? Dat is een vraag die prof. Kanaar

geregeld wordt gesteld. En waarop hij nog geen antwoord heeft. “Dit is een voorbeeld van zuiver wetenschappelijk onderzoek. We weten nog niet óf en wannéér het een voordeel zal brengen voor de patiënt. Die weg kan nog erg lang zijn.” Prof. Kanaar geeft een sprekend voorbeeld van zo’n lange weg van het lab naar de kliniek. In 1961 wordt in Philadelphia (VS) bij leukemiepatiënten een specifieke translocatie ontdekt. Het chromosoom met de translocatie wordt het Philadelphia-chromosoom genoemd. “De patiënten hadden op dat moment nog niets aan die ontdekking. Het Philadelphia-chromosoom werd verder onderzocht en in 1983 werd de breukplaats in het chromosoom precies vastgesteld. Dat gebeurde hier in Rotterdam. Het bleek dat het chromosoom precies zó brak dat na de translocatie een nieuw eiwit werd gevormd. Met dat eiwit kan de cel sneller groeien dan andere cellen om hem heen, waardoor leukemie ontstaat. Een heel belangrijke ontdekking, maar wat kon de patiënt er mee? Op dat moment nog steeds niets.” Veertig jaar later

Trillingen dempen

Twee grijpgrage armen

8

buiten en zorgen voor een zwaan-kleefaan effect. “Onderzoeker Martijn de Jager, die hier in 2003 is gepromoveerd, heeft aangetoond dat de armen elkaar aantrekken en functioneren als klittenband,” vertelt dr. Wyman. “De lange armen grijpen in elkaar, brengen zo de brokstukken DNA bij elkaar en houden ze op die plek. Net zolang tot andere reparatie-eiwitten de breuken komen herstellen.”

TAFELGESPREKKEN Prof. Roland Kanaar en dr. Claire Wyman werken niet alleen in het lab samen, maar ook daarbuiten: ze zijn met elkaar getrouwd. De wetenschappelijke discussies gaan ook thuis, aan de eettafel, wel eens verder, vertelt Roland Kanaar. “Om competitief te blijven in de wetenschap, moet je er met hart en ziel voor gaan. Je wilt er dus altijd over praten. Dat gaat makkelijker als je partner weet waar het over gaat en je op gelijk niveau kunt discussiëren. Werken in de wetenschap betekent ook dat je lange dagen maakt. Dat werkt in een relatie alleen wanneer je partner weet waarom wetenschap zo belangrijk is.” Het echtpaar heeft twee kinderen. Wetenschappers in spe? “Dat weet ik nog niet,” lacht Claire Wyman. “Maar ze weten in elk geval al wel wat DNA en eiwitten zijn.”

Het belang voor patiënten in het ziekenhuis bleek pas in het jaar 2000. Toen waren onderzoekers erin geslaagd een middel te ontwikkelen dat specifiek het nieuwe eiwit bij de leukemiepatiënten kan uitschakelen. En daarmee de ontwikkeling van die vorm van leukemie kan remmen. Het middel wordt inmiddels zo’n drie jaar gebruikt als het medicijn Glivec. “Dat is dus een traject van veertig jaar,” concludeert prof. Kanaar. “Nu zou het wel sneller kunnen, maar het geeft aan dat je nooit kunt weten of en wanneer je een bepaalde ontdekking kunt vertalen naar een toepassing in de kliniek.” De snelheid van die ontwikkeling hangt mede af van de technische mogelijkheden, vult dr. Wyman aan. “Wat we nu doen, was tien jaar geleden niet mogelijk.” Drie niveaus

Uiteraard gaat het onderzoek naar DNAreparatie verder. En wel op drie niveaus. Prof. Roland Kanaar: “Het lab van dr. Wyman bestudeert de biochemische kant van DNA en eiwitten: hoe werken dingen op moleculair niveau? Het onderzoek uit de publicatie speelt zich af op het niveau van de cellen. En nog een stapje verder is de onderzoekslijn van dr. Jeroen Essers op onze afdeling. Zijn onderzoek betreft onder andere diermodellen, waarbij gekeken wordt hoe processen in levende organismen verlopen. De onderzoekslijnen versterken elkaar. Wat je op een bepaald niveau vindt, genereert ideeën voor onderzoek op een ander niveau. Ideeën waar je anders misschien nooit op was gekomen.” ■

SARS Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse

Ab en z’n apen In november 2002 werd de longziekte SARS voor het eerst geconstateerd. In februari 2004 melden Rotterdamse onderzoekers dat ze mogelijk een eerste medicijn hebben gevonden. Viroloog prof. Ab Osterhaus over een race tegen de klok en het belang van apenonderzoek hierbij.

D

Test met apen - Bij veel patiënten werd nog een tweede virus aangetroffen: een zogeheten coronavirus. Al heel snel bleek dat het hier om een nieuw virus ging. Prof. Osterhaus: “We hebben beide virussen vervolgens getest bij apen. Het

longschade. Het middel werkt ook als het 24 uur na de infectie wordt toegediend. Ook voor mensen - De onderzoekers veronderstellen dat het medicijn ook bij mensen werkt tegen het SARS-virus. Het is niet getest of dat werkelijk zo is. Zo’n test zou lastig zijn, legt prof. Osterhaus uit. “Ten eerste omdat er op dit moment geen patiënten zijn. En ten tweede omdat het moeilijk is om een controlegroep samen te stellen. Die zou moeten bestaan uit patiënten aan wie je het medicijn niet geeft. Omdat er op dit moment nog geen alternatief is, denk ik niet dat een patiënt in zo’n controlegroep zou willen.” Zoektocht gaat verder - De speurtocht is hiermee niet ten einde, benadrukt prof. Osterhaus. “We kunnen het middel niet op grote schaal gebruiken. Het is duur en heeft een aantal ernstige bijwerkingen, zoals vermoeidheid, koorts, vermagering en pijn in spieren en gewrichten. We zien zelf ook wel de beperkingen ervan. Daarom blijven we zoeken naar andere middelen, zoals een antistoffenpreparaat of een vaccin. Maar er is nu in ieder geval een eerste middel beschikbaar waarmee we kunnen voorkomen dat nieuwe patiënten aan de ziekte overlijden. Ik verwacht dat SARS uiteindelijk zal worden behandeld met een combinatie van middelen.” ■

e Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) stelde begin 2003 een netwerk samen van dertien onderzoeksgroepen in tien landen. Ook het virologielaboratorium van Erasmus MC behoorde daartoe. De groepen moesten samen achterhalen wat SARS veroorzaakt en wat daartegen te doen is. Prof. Osterhaus: “We hielden een dagelijkse telefonische conferentie op een tijdstip waarop iedereen kon meedoen: half twee ’s middags.”

Monsters rondgestuurd - Tijdens het dagelijkse overleg bespraken de onderzoekers alle resultaten die op dat moment bekend waren. Ook stuurden zij monsters rond van patiëntenmateriaal, zodat iedereen die kon analyseren. Al snel werd bij veel patiënten een virus gevonden, het zogeheten metapneumovirus. Geen onbekende voor de Rotterdamse onderzoekers. “Wij hadden dat virus twee jaar eerder ontdekt en hebben het in de afgelopen jaren uitgebreid bestudeerd,” vertelt prof. Osterhaus. “Het komt wereldwijd heel algemeen voor. Mede op grond van ons onderzoek geloofden wij niet dat dat virus de veroorzaker was van SARS.”

VIROLOGIE

DE LES VAN SARS

Ab en aap: allebei onmisbaar bij de speurtocht naar SARS

metapneumovirus maakt de apen niet ziek, maar met het coronavirus krijgen zij afwijkingen die lijken op die van SARS. Daarmee hadden we een diermodel voor de ziekte en hadden we bewezen dat het coronavirus de ziekte veroorzaakt. Op basis van onze experimenten heeft de WHO dat toen wereldkundig gemaakt.” Meteen op de plank - Nu het virus bekend was, gingen de onderzoekers op zoek naar een middel dat het virus kan afremmen. Zo’n zoek-

tocht begint bij bestaande medicijnen, vertelt prof. Osterhaus. “Als je daar iets vindt, hoef je niet door registratieprocedures heen en heb je het middel meteen op de plank.” Begin dit jaar boekten de Rotterdamse onderzoekers succes: de stof gepegyleerd interferon-alpha, dat als het medicijn Pegintron gebruikt wordt tegen chronische hepatitis C, blijkt ook te werken tegen het SARS-virus. Apen die dit middel krijgen vóór infectie met het coronavirus, hebben daarna minder virus in hun longen en nauwelijks

Een wereldwijd netwerk van laboratoria heeft in twee weken het SARS-virus opgespoord en in nog eens twee weken de genetische code ervan ontrafeld. Ter vergelijking: toen de ziekte aids de kop opstak, duurde het twee jáár voordat het virus was gevonden. Misschien is dat wel de les van SARS, schreef de decaan van de Harvard School of Public Health in Boston (VS) in Science Magazine van mei 2003: “Door wereldwijd meer samen te werken, onderzoekers te trainen en contact te houden met laboratoria in risicogebieden, kunnen we werken aan een wereldwijd netwerk voor gezondheidszorg. Zo kunnen we de wereld beschermen tegen epidemieën.” Prof. Ab Osterhaus: “Dit is inderdaad een voorbeeld van een vruchtbare samenwerking tussen grote laboratoria die normaal gesproken elkaars concurrent zijn. Alle kennis wordt met elkaar gedeeld. Zo heeft ieder lab een deel van de genetische code opgehelderd. Wij in Rotterdam hebben daarvan een belangrijk deel kunnen doen.”

MONITOR

april/mei 2004

9

Spataderrevolutie Aders smelten met kokend bloed Door bloed te koken verdwijnen spataderen als sneeuw voor de zon. Deskundigen betitelen deze nieuwe lasertherapie als revolutionair. De voordelen: een milde verdoving, weinig pijn, amper littekens en de steunkous kan in de kast blijven. Maar vooral: geen terugkeer van klachten. e klassieke manier van het ‘strippen’ (chirurgisch verwijderen) van spataderen uit het been neemt de klachten bij patiënten weg. Maar veel patiënten komen na verloop van tijd weer in het ziekenhuis terug, want de neiging tot spatadervorming blijft bij hen aanwezig. Daarna begint de behandeling weer van vooraf aan. Een nieuwe lasertherapie moet deze herhaling van klachten voorkomen. Deze nog experimentele therapie heet EVLT: Endo (= inwendig) Venous Laser Therapy, en wordt aangeboden in Nieuwegein (Sint Antonius) en Rotterdam (Erasmus MC).

D

Honderd jaar oud

Patiënten met spataderen kunnen straks kiezen welke behandeling ze willen ondergaan: de oude (en beproefde) of de nieuwe. “In de toekomst zal de klassieke behandeling van spataderen, die nu nog standaard is, verdwijnen,” verwacht dermatoloog prof. Martino Neumann. “Deze methode stamt uit 1906 en is dus al bijna honderd jaar oud. In al die jaren is er niets wezenlijks veranderd. Een aantal jaren geleden gingen artsen wel gebruikmaken van een katheter met een uitschuifbaar parapluutje waardoorheen elektrische stroom liep. De binnenkant van de ader verbrandde hierdoor. Na het branden zette men direct druk op de vaatwanden, zodat deze aan elkaar plakten en de ader dicht werd gekneld. De nieuwe lasertherapie is een verfijning van deze techniek.” 10

april/mei 2004

MONITOR

In Rotterdam is dr. Michael Kockaert de man die de nieuwe lasertherapie toepast. Deze van oorsprong Belgische arts heeft in Leuven gestudeerd en is gespecialiseerd in de flebologie, zeg maar: ader-kunde. De ader afbinden

Dr. Kockaert hanteert wekelijks de laser om spataderen ‘weg te koken’. Hij vertelt: “We behandelen in Erasmus MC tot nu te vooral de grote spataderen. Die worden aangepakt via ‘stripping’ (eruit trekken met een flexibele draad) of onderbinding. Dit laatste houdt in dat we met een klein touwtje de zijtakken van de verwijderde ader afbinden. De lasertherapie is de nieuwe behandeling van grote spataderen die in de toekomst de klassieke chirurgie zal vervangen. Voor de patiënt heeft behandeling met de laser grote voordelen.” Cosmetisch gezien is de ‘kookmethode’ een sprong voorwaarts, vindt dr. Kockaert. Houden patiënten bij het chirurgisch verwijderen van spataderen lelijke littekens over aan de behandeling, bij de nieuwe therapie is er volgens hem bijna niets te zien. Ook de ruggenprik, die normaliter wordt toegediend ter verdoving, is hier overbodig. Een lokale verdoving van de huid die op de spatader ligt volstaat. Daarom hoeft bij de laserbehandeling geen anesthesioloog meer aanwezig te zijn. Het derde voordeel, vertelt dr. Kockaert, zit ‘m in het feit dat de ‘kookmethode’ een hoog succespercentage kent,

SPATADERS Tekst: Herald van Gerner

ook op lange termijn. Dit blijkt uit vervolgstudies. Patiënten komen na een paar jaar niet terug met dezelfde klachten, wat bij ‘stripping’ wel geregeld gebeurt. Kortom: amper littekens, een mildere verdoving en weinig terugkerende klachten. Laser kookt bloed

Hoe werkt de lasertherapie precies? Vóór de behandeling wordt een kleurenecho gemaakt. Hiermee kan de arts de spatader goed lokaliseren. Vooral het begin en einde van de spatader zijn belangrijk om duidelijk in zicht te hebben. Dr. Kockaert: “Vervolgens brengen we een naald in het bloedvat in. Daaroverheen schuiven we een ‘opvoerder’, een klein ijzeren draadje, tot aan het begin van de spatader. En daar weer overheen brengen we een katheter aan. Als die op z’n plek zit, halen we de opvoerder er weer uit. Dit draadje is alleen nodig om de katheter naar exact de juiste plek te manoeuvreren. De katheter kan niet direct worden aangebracht vanwege risico’s op vaatwandschade. Door de katheter komt een glasvezeldraad met aan het uiteinde een laserkop. Nadat de lokale verdoving van de huid heeft plaatsgevonden, start de behandeling: de laser verhit het bloed in de spatader en brengt dit aan de kook. Het kokende bloed maakt vervolgens de vaatwand stuk, zodat de hele ader als het ware wegsmelt. Zo is de patiënt van de spatader verlost en blijft er nagenoeg geen litteken achter.” Katheter steeds dunner

Bij het laten verdwijnen van spataderen maakt dr. Kockaert gebruik van een zogenoemde diode-laser van ongeveer 940 nanometer, de golflengte voor lasers. Deze diodelaser herkent veel hemoglobine en een klein beetje water, verduidelijkt de dermatoloog. Ter vergelijking: lasertherapie waarmee tatoeages verwijderd worden, heeft een andere golflengte die bijvoorbeeld alleen blauwe en zwarte inkt herkent en afbreekt. Nieuwe behandelmethoden blijven elkaar opvolgen, ook bij de spatadertherapie. Prof. Neumann geeft aan dat de laserbehandeling een revolutie is in spataderland, maar dat er ook alweer vooruit wordt gekeken naar het optimaliseren ervan. Zo wordt er al wel met de dunste katheter gewerkt, maar bestaat de verwachting dat er nòg

Beeld: Levien Willemse

nauwkeuriger behandeld kan worden met een diode-laser van 1320 nanometer. Nog niet bewezen

Vaatchirurg prof. Hero van Urk behandelt patiënten volgens de klassieke behandeling, waarbij spataderen geheel uit het been verwijderd worden. Hij erkent de complicaties van recidieven, wondstoornissen en het optreden van nieuwe pijnklachten doordat er tijdens de behandeling kleine zenuwtakjes beschadigd kunnen raken. Toch toont hij zich wat terughoudend over de nieuwe lasertechniek: “Naast de standaardbehandeling is er een heel scala aan alternatieve methodes. De lasertherapie is er daar één van. Met een klinische trial moet eerst worden uitgezocht of deze behandeling nu beter, even goed of slechter is dan de standaardaanpak. Pas als blijkt dat de nieuwe methode veilig is voor de patiënt, effectief op lange termijn en bijvoorbeeld ook goedkoper, verdient deze de voorkeur. Tot nu toe ben ik daar niet van overtuigd. Op één of twee punten kan het resultaat beter zijn dan de klassieke methode, maar dan geldt dat nog niet voor de gehele behandeling. Er kunnen best studies in het buitenland zijn verricht, maar ik zou graag hier in Rotterdam de twee technieken met elkaar vergelijken.” Steunkousen of zwachtels

De nabehandeling van spataders bestaat uit het dragen van steunkousen, gedurende een aantal maanden. Althans, zo denken veel chirurgen erover. Prof. Van Urk deelt deze mening niet. “Naar mijn idee zijn steunkousen slechts kortdurend nodig, direct na de operatie. Door druk op de behandelde plek moet de patiënt minder of geen last hebben van de behandeling. Patiënten vinden het lange tijd dragen van steunkousen vaak lastig, vooral in de zomer. Ook voor verzorgenden en verpleegkundigen brengt het aan- en uittrekken van steunkousen de nodige last met zich mee.” Op de fiets naar huis

Patiënten van dr. Kockaert krijgen na de laserbehandeling geen steunkousen, maar speciale zwachtels aangemeten. Verpleegkundigen brengen deze voor de duur van één week aan. Na die week moet de patiënt terugkomen voor controle en wordt onderzocht of de plaats

DERMATOLOGIE

waar de spatader zat goed is dichtgegroeid. “Normaal gesproken levert dit geen problemen op. Na behandeling kan de patiënt zelfs direct op de fiets naar huis stappen. De vervolgafspraak is enkel om niets aan het toeval over te laten en de patiënt zo goed mogelijk te helpen. Mijn ervaring is dat de voordelen van de lasermethode zich iedere keer weer laten gelden.” ■ OMHOOG MET DE BENEN TEGEN DE MOEHEID Spataders zijn verwijdingen van oppervlakkige aders in het been. Door de verwijding kunnen deze aderen op den duur hun elasticiteit verliezen. Ze worden langer en wijder en gaan dan kronkelen om toch in dezelfde ruimte te passen. Door de verwijding sluiten de slippen (klepjes) in de aders niet goed meer. Dit veroorzaakt problemen doordat het bloed terugzakt naar beneden. Het bloed stroomt dus in de verkeerde richting. Zichtbare spataders zien er lelijk uit, kunnen pijn doen, jeuken en een moe gevoel in de opgezwollen benen veroorzaken. De moeheid verdwijnt als de patiënt met de benen omhoog gaat zitten of liggen. Steunkousen hebben als doel de aders in de benen samen te drukken, zodat ze niet verder verwijden.

KRACHTPATSERIJ MET STEUNKOUSEN Het aan- en uittrekken van steunkousen is een zwaar karwei dat een groot beslag legt op de Nederlandse thuiszorg. Dagelijks moeten vooral senioren thuis worden bezocht om hulp te krijgen bij het aan- en uittrekken. De kousen klemmen strak om het been. Veel ouderen zijn niet om staat om gebukt kracht met hun handen te zetten. Buren, vrienden, familieleden en ook werkers in de thuiszorg moeten de dragers van steunkousen daarom dagelijks helpen. Overigens krijgen ook jongeren steunkousen ‘voorgeschreven’. ZonMw, een instantie die onderzoek in de zorg stimuleert en subsidieert, stelde in haar Jaarverslag 2001 dat het aan en uittrekken van steunkousen ‘één van de fysiek meest belastende bezigheden’ in de thuiszorg is. Er bestaan wel hulpmiddelen, maar die zijn weinig bekend. Inmiddels is er een campagne geweest om deze hulpmiddelen bekender te maken en te verspreiden in de sector verpleging en verzorging. Elke nieuwe behandeling die steunkousen overbodig maakt, zoals de hiernaast beschreven lasertherapie, zal de thuiszorg naar verwachting enorm ontlasten.

MONITOR

april/mei 2004

11

SLIJMVLIES KWEKEN RECONSTRUCTIEVE CHIRURGIE

Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willems

Cellen in de steigers en er groeien haren op. Daardoor heeft de patiënt, vooral na een grote ingreep, blijvend moeite met slikken. Soms is het zelfs niet meer mogelijk om normaal te eten en is de patiënt voor altijd aangewezen op gemalen of vloeibaar voedsel. Groeispurt

Een operatie in de mond heeft voor een patiënt dus ingrijpende gevolgen. De schade zou minder zijn als het beschadigde slijmvlies kan worden vervangen door nieuw slijmvlies. Dat is in de toekomst misschien mogelijk. Op de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie van Erasmus MC zijn onderzoekers bezig om in het laboratorium slijmvliescellen te kweken. Die cellen zijn van de patiënt zelf, vertelt plastisch chirurg dr. Stefan Hofer: “Tijdens het vooronderzoek bij de patiënt nemen we een stukje gezond slijmvlies weg uit de mond. De patiënt is op dat moment onder narcose. We verwijderen een stukje van ongeveer één vierkante centimeter. Dat laten we groeien in het laboratorium. Die ene vierkante centimeter wordt in drie tot vier weken ongeveer honderdvijftig keer zo groot.” Soort plat sponsje

Door een operatie in de mond, bijvoorbeeld vanwege een tumor, raakt het slijmvlies beschadigd. Onderzoekers van Erasmus MC bestuderen een methode om de schade te herstellen met slijmvliescellen van de patiënt zelf. Die cellen moeten wel eerst in de steigers. 12

april/mei 2004

MONITOR

e mond- en keelholte zijn bekleed met slijmvlies waarin slijmkliertjes aanwezig zijn. Als in de mond- of keelholte een tumor groeit, dan is die vrijwel altijd ontstaan uit het slijmvlies. Kleine tumoren kunnen gemakkelijk operatief worden verwijderd, bij grotere wordt het aangedane gebied ook nog bestraald. De wond wordt vervolgens bedekt met een stukje huid van arm, been of borst. Maar huid is geen slijmvlies. Huid is droog, dik

D

Er is wel een trucje nodig om dat nieuwe weefsel dikte te geven. Want cellen groeien in een kweekbakje niet op elkaar en een lapje weefsel zou daardoor de dikte hebben van één cel. De slijmvliescellen worden daarom op een stukje biomateriaal geplaatst. Dat is een kunstmatige ondergrond die er een beetje uitziet als een plat sponsje. In de gaatjes daarvan kunnen de cellen groeien. “Net zoals je een steiger gebruikt om een huis te bouwen”, vergelijkt dr. Hofer. “Het biomateriaal zelf lost na verloop van tijd op. Biomaterialen zijn gewoon te koop. We testen verschillende materialen en kijken waar de cellen het best in groeien.” Onder de huid

Als de cellen het biomateriaal hebben bevolkt, wordt het gekweekte weefsel naar de patiënt overgebracht. Maar nog niet naar de uit-

eindelijke bestemming. Onderzoeker dr. Han van Neck legt uit waarom: “In het stukje weefsel moeten ook nog bloedvaten groeien. Dat is nodig voor de voedingstoestand en de afweer van het weefsel. Daarom plaatsen we het biomateriaal met de cellen eerst onder de huid van de arm van de patiënt. Daar blijft het een week zitten, waarna het gereed is om in de mond geplaatst te worden. We kunnen het stukje vrij gemakkelijk weer losmaken van de huid. Dat kan in dagbehandeling onder lokale verdoving.” Nog twee jaar

Er zijn nog geen patiënten behandeld met gekweekt slijmvlies. Dr. Hofer hoopt binnen twee jaar de stap naar de kliniek te kunnen maken: “Op dit moment zijn we de kweekmethode aan het optimaliseren. We onderzoeken wat het beste biomateriaal is en wat de beste kweektijden zijn voor de verschillende stappen. Als we dat allemaal duidelijk hebben, zijn we klaar voor toepassingen in het ziekenhuis.” Niet direct in de mond

Volgens dr. Hofer is vooral het onder de huid plaatsen van de gekweekte cellen uniek in het onderzoek. “Anderen hebben wel geprobeerd om gekweekte cellen direct in de mond te plaatsen. Maar dat werkt niet goed, want dan gaat veel materiaal verloren.” Als de methode werkt, zijn er nog meer toepassingen te bedenken, bijvoorbeeld het herstel van neusslijmvlies of van een gehemeltespleet bij baby’s (hazenlip). ■ WEEFSELFABRICAGE Het kweken van cellen tot nieuw weefsel wordt ‘tissue engineering’ genoemd. Het gebeurt ook in brandwondencentra, waar huid wordt gekweekt om brandwonden mee te bedekken. Arts-onderzoeker Hinne Rakhorst heeft daarnaar twee jaar onderzoek gedaan aan de universiteit in Boston (VS). Zijn kennis en ervaring op het gebied van kweekmethoden komt nu in Rotterdam goed van pas bij het kweken van slijmvlies voor in de mond.

FOCUS: BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

Probleemoplossers Ze zitten nu nog in de collegebanken, maar moeten in de toekomst de grote problemen van de gezondheidszorg te lijf gaan, de studenten Gezondheidswetenschappen van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG). De studenten zien steeds meer onderwerpen van hun studie, een combi van Bedrijfskunde en Geneeskunde, in het brandpunt van de actualiteit komen. De afgelopen jaren is er geen periode geweest waarbij hun vakgebied zich zo dominant op de voorpagina’s van de kranten heeft gemanifesteerd: ‘no claim’, wachtlijsten, lege bedden, basisverzekering, apothekersbonussen, budgetoverschrijdingen, commerciële ziekenhuizen, elektronisch patiëntendossier. De toon wordt steeds scherper: “Het blijkt nog altijd zeer moeilijk om in de zorg voor elkaar te krijgen wat in andere sectoren allang geregeld is,” schrijven bijvoorbeeld twee informatiemanagers in het Financieele Dagblad over het elektronisch patiëntendossier ‘dat een hoofdpijndossier is geworden’. De ICT in ziekenhuizen is te vaak een geautomatiseerde chaos, vinden ze. De traagheid van de Nederlandse zorg duikt ook op in kranten, en wel in de brievenrubrieken. Briefschrijvers melden hun ervaringen: wat in België en Oostenrijk een paar uur in beslag neemt, duurt thuis in Nederland vele maanden. Hoogleraren kunnen grapjes (die dienen om de aandacht van de studenten van te houden) ook al uit de courant plukken. Bijvoorbeeld dat mannen met huidschimmel tegenwoordig een recept voor een vaginale crème van hun huisarts krijgen, ‘want dat middel wordt wel vergoed.’¨ Ander iBMG-thema: financiën. De vakbond Abvakabo vindt het zorgelijk ‘dat ziekenhuizen niet goed met hun financiën omgaan.’ De kosten stijgen sneller dan de opbrengsten, maar met een beter financieel beheer, slimmere planning en uitgekiende logistiek is veel geld te besparen, zo blijkt uit een onderzoek dat de bond liet instellen. De vakbond kondigt aan strenger het beleid te gaan toetsen vóórdat men akkoord gaat met een reorganisatie die banen kost. De iBMG-studenten moeten de hierboven genoemde problemen van alle kanten te lijf gaan. En dus moeten ze verstand hebben van financiën, logistiek, organisatiekunde, recht, epidemiologie, ethiek en statistiek, om maar eens een paar vakgebieden te noemen. Die vakgebieden kunnen elkaar danig in de weg zitten. Wat economisch wijs is, kan ethisch afkeurenswaardig zijn. En wat logistiek handig is, kan juridisch soms niet door de beugel. Sommige hete hangijzers halen de voorpagina’s nog niet, maar zijn in de collegebanken al wel punt van discussie. Zoals de jurisprudentie (gerechtelijke uitspraken) van het Europees Hof van Justitie over mededinging. Uiterst belangrijk, want verstrekkende gevolgen hebbend, wordt de vraag of ziekenhuizen en ziekenfondsen moeten voldoen aan de regels van mededinging omdat het eigenlijk ondernemingen zijn. MONITOR

april/mei 2004

13

▼

Beeld Levien Willemse

Vervolg: Probleemoplossers Voer voor advocaten, maar ook voor studenten Gezondheidswetenschappen. Een ander punt van aandacht voor de aanstormende managers is ICT. Prof. Marc Berg, hoogleraar Sociaal-Medische Wetenschappen aan het iBMG, vertelde in het blad Arts & Auto dat 75% van alle ICT-projecten ter ondersteuning van werk, mislukt. Ze zijn te duur, het doel wordt niet gehaald of ze belemmeren het werk. Overigens geldt dit hoge percentage niet alleen voor de zorg, maar ook voor andere sectoren. Dat projecten keer op keer mislukken, komt doordat steeds andere mensen ze uitvoeren. Maar los daarvan heerst volgens prof. Berg in de zorg niet de cultuur dat partijen van elkaar leren. Instellingen houden hun mislukte projecten binnenskamers, en problemen in de lagere echelons dringen niet altijd door tot de toplaag. Nogal eens wordt ICT ten onrechte ingezet om organisatieproblemen op te lossen, zegt hij. In juli dient zich een ander ‘hot issue’ aan dat interessant kan zijn voor de studenten Gezondheidswetenschappen: de invoering van DBC’s. Dit staat voor Diagnose Behandeling Combinaties. De bedoeling is dat ziekenhuizen en verzekeraars samen afspraken maken over 10% van de behandelingen. Prijzen en aantallen worden vastgelegd. Zo ontstaat inzicht in de kosten en ‘marktwerking’, zeg maar: concurrentie. Ziekenhuizen beseffen dat ze meer als ondernemingen moeten gaan werken. Ze kijken bij bedrijven alvast de trucjes af. Zo vertelde directeur Hiddema van het Oogziekenhuis Rotterdam in het Rotterdams Dagblad dat zijn ziekenhuis patiënten inboekt ‘zoals de KLM passagiers inboekt’. Een nieuwe manier van bevoorrading is door het Oogziekenhuis afgekeken van Albert Heijn. Ondertussen nodigt post- en koeriersbedrijf TPG managers uit de gezondheidszorg uit voor college patiëntenlogistiek. Vaste tarieven gaan eraan, er moet onderhandeld worden van minister Hoogervorst, bijgenaamd ‘de kleine Maarschalk’. De tarieven van fysiotherapeuten worden mogelijk dit jaar al als eerste vrijgelaten, omdat er genoeg fysiotherapeuten zijn. Ook huisartsen, apothekers, tandartsen en ziekenhuizen moeten gaan concurreren op prijs en kwaliteit. Of dit allemaal gaat lukken, is nog maar de vraag, maar één ding is zeker: studenten Gezondheidswetenschappen (rechts) stappen in een turbulent vakgebied. ■

14

april/mei 2004

MONITOR

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

MONITOR

april/mei 2004

15

Beter, sneller, zuiniger De zorg: van los zand tot goed geoliede machine De gezondheidszorg moet beter, sneller, doelmatiger, zuiniger. Prof. Robbert Huijsman over het losse zand waaruit dit vakgebied bestaat. En hoe uitzonderingen als de CVAketen (zorg voor mensen met een beroerte) en Geriatrie erin slagen om losse onderdelen samen te smeden tot een goed geolied geheel. e zorg staat onder toenemende druk om beter te presteren. De lijst eisen wordt steeds langer: efficiënter en sneller werken; de bureaucratie aanpakken; klantvriendelijker worden; meetbare kwaliteit leveren; kostenbewuster werken; een hogere productie leveren en bijvoorbeeld ook verzuim en arbeidsongeschiktheid van het eigen personeel verminderen.

D

Leiding wordt nerveus

De waslijst is lang, maar niet onredelijk. Een hogere productie is noodzakelijk omdat Nederland vergrijst en verzilvert. Daarnaast worden steeds meer aandoeningen chronisch, in plaats van acuut. Dit vergt ook meer zorg. De maatschappij verwacht verder dat de nieuwe therapieën en medicaties snel worden ingevoerd. En dat patiënten niet eindeloos naar het ziekenhuis willen terugkomen, maar graag hun afspraken achter elkaar gepland zien, is evenmin onredelijk. Ook de eis dat artsen, specialisten en verpleegkundigen van elkaar weten wat ze doen, is legitiem. Net als de verwachting dat patiënten tijdig kunnen doorschuiven van ziekenhuis naar revalidatiekliniek of verzorgingstehuis. “Ja”, bevestigt prof. Robbert Huijsman. “Het is allemaal best redelijk wat wordt verwacht, maar organisaties moeten bepalen hoeveel tegelijk ze aankunnen. Niet alle veranderingen tegelijk gaan doorvoeren, daar wordt iedereen gek van. Waar wil een organisatie naar toe? En hoe past alles in het toekomstbeeld? Dat zijn belangrijke vragen.” 16

april/mei 2004

MONITOR

Hoe denken de professionals echt over alle eisen? Wat vinden ze er binnenskamers van, als niemand meeluistert? “Ze vinden de eisen wel redelijk, maar alles komt tegelijk en dwars door elkaar heen. Het moet van de minister allemaal liever gisteren dan vandaag zijn geregeld. Daar worden ze zenuwachtig van. Een consistent beleid voor de lange termijn ontbreekt. Een voorbeeld: drie jaar lang is er geld in de zorg gepompt om de wachtlijsten aan te pakken, nu menen we dat we daarin zijn doorgeslagen. Sommige eisen werken tegen elkaar in. Ouderen met een gebroken heup moeten één dag na de behandeling weg uit het ziekenhuis. Een heldere afspraak, zo lijkt het. Maar waar moeten zij heen? Neem als voorbeeld mijn buurman. Die ligt in het ziekenhuis na een heupfractuur door een ongelukkige val thuis. Hij wacht totdat er plaats is voor revalidatie in een verpleegtehuis. Maar nergens is plek, ‘volgende deur alstublieft’.” Uit de lucht vallen

“De eisen zijn afkomstig van verschillende instanties, bijvoorbeeld verzekeraars en zorgkantoren. Die werken volkomen langs elkaar heen. Maatregelen borrelen op, zonder stil te staan bij de vervolgstappen. Elke maatregel vergt een eigen registratie. Systemen zijn niet aan elkaar gekoppeld. Hierdoor ontbreekt inzicht in het grote geheel.” Volgens prof. Huijsman komen eisen vaak uit de lucht vallen en is tevoren haast al te voorspellen dat ze niet kunnen worden gehaald. Als voorbeeld noemt hij de eis dat ziekenhui-

zen voortaan moeten melden hoeveel hartpatiënten binnen dertig dagen na hun hartaanval zijn gestorven. “Hoe moet een ziekenhuis dat nou weten? Die patiënten zijn dan allang uit zicht. Ze zijn ontslagen, weer thuis of bijvoorbeeld in een revalidatiekliniek. Iedereen kijkt naar z’n eigen, autonome schakeltje, niemand let op het hele beloop, de ‘keten’.” Los zand. Dat is het kenmerk van de Nederlandse gezondheidszorg. Alle spelers in het veld, denk aan huisartspraktijken, ziekenhuizen, revalidatieklinieken, verzorgingstehuizen en verpleeghuizen, zijn daar volgens prof. Huijsman mede debet aan. Vroeger, zegt hij, waren hun registratiesystemen vooral gebaseerd op de financiën. “Ze hebben te weinig nagedacht over hun planning en controle. Ze zouden nieuwe eisen moeten zien aankomen en in hun systeem moeten kunnen brengen. Daartoe zijn ze nu niet in staat. In de dagelijkse praktijk is het bovendien

nog gebruikelijk dat gegevens van patiënten in allerlei verspreide dossiers wordt opgeborgen. Het elektronisch patiëntendossier is nooit van de grond gekomen.” Tranen in de ogen

Er wordt in de praktijk wel gewerkt aan verbeteringen, maar de realiteit blijkt hardnekkig. Zelfs na jarenlang overleg wordt de eindstreep soms niet gehaald. Ook prof. Huijsman heeft ervaring met ‘trekken aan een dood paard:’: “Op mijn werkkamer ligt een project waarvan de tranen mij in de ogen springen als ik kast openmaak. We hebben in de periode 1996-2000 keihard gewerkt aan een monitor voor de Rotterdamse ouderenzorg. Die monitor bracht elk kwartaal onder meer het aantal verleende indicaties, de wachtlijsten en de plaatsingen in verzorgingstehuizen permanent in kaart. Ook de opnames in somatische verpleeghuizen, de ontwikkelingen in de tijdelijke opnames en de pro-

FOCUS: BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

ductie van de thuiszorg staan erin opgenomen. Tientallen instellingen deden hieraan mee. Miljoenen zijn erin geïnvesteerd. Eindelijk ontstond overzicht in het geheel. Maar de gemeente Rotterdam moest zich in het jaar 2000 terugtrekken door veranderd overheidsbeleid. Het zorgkantoor nam het project over. Iedereen trok zich schielijk terug en de broze samenwerking viel uit elkaar. Nu pas - vier jaar later - is men weer bezig met een goed registratiesysteem. Men moet helemaal opnieuw beginnen.” Goed geoliede keten

Toch kán het: alle losse onderdelen naadloos op elkaar laten aansluiten. Voor mensen met een beroerte (cerebrovasculair accident, CVA) is zo’n geoliede zorgketen in een aantal regio’s gesmeed. Hierbij is landelijk zelfs sprake van een ‘competitie’: meer dan twintig regio’s proberen steeds betere resultaten te bereiken en vergelijken hun voortgang met elkaar. Bij deze keten zijn zo’n 25 verschillende soorten hulpverleners betrokken, vanuit ziekenhuizen, revalidatieklinieken, verpleeghuizen, thuiszorginstanties en huisartspraktijken. Die werken allemaal samen. Alles sluit op elkaar aan. Op dit moment

werken ze aan een elektronisch patiëntendossier. De voordelen voor de patiënt van zo’n geoliede zorgketen? Snellere en betere behandeling, korte ligduur, beter herstel, minder herhaling van een beroerte, en soms zelfs: overleven - bij de oude, gefragmenteerde aanpak zou de patiënt zijn gestorven. Schotten weggenomen

Bij Geriatrie zijn ze er intern ook in geslaagd om consensus te bereiken, vertelt prof. Huijsman. “Hier is weliswaar geen sprake van een zorgketen, maar intern zijn er heel wat professionals betrokken bij de zorgverlening aan senioren: geriaters, internisten, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en paramedici, onder wie fysiotherapeuten en logopedisten. Die hebben afspraken gemaakt waar iedereen achter staat. Dat is prettig, ook voor de oudere patiënt en z’n familieleden. Intern zitten de behandelaars op één lijn, ze hebben één visie. Dat is een prestatie. Vaak zien je dat binnen ziekenhuizen afdelingen functioneren als eilanden. Het vakgebied Geriatrie is erin geslaagd de schotten weg te nemen en één geheel te vormen.” Druk van vakgenoten

Wie voert de regie? Dat is ook in de gezondheidszorg de hamvraag. Om tot betere resultaten te komen moeten professionals bij elkaar gaan

zitten, maar dat wil nog niet zeggen dat bijvoorbeeld de meest vooraanstaande arts de regie moet voeren. Die is immers niet geschoold in planning, controle en financiën. Maar een manager tot regisseur benoemen werkt evenmin altijd. Zo’n manager kan het wel schudden als hij het project verkeerd oppakt en de professionals willen niet. Het beste werkt volgens prof. Huijsman ‘peer pressure’: druk van vakgenoten die elkaars vakmanschap erkennen en elkaar als professionals opzwepen.

MASTER OF SCIENCE ZORGMANAGEMENT De opleiding Gezondheidswetenschappen bestaat uit een basis (bachelor, drie jaar) en vervolg (master, specialisatie van één jaar). De Master of Science in Zorgmanagement, kortweg ZoMa, leidt managers op die cliëntgerichte, doeltreffende en doelmatige oplossingen moeten gaan aandragen voor de heikele kwesties in de gezondheidszorg, zoals op deze pagina beschreven. Hiertoe volgen de studenten vakken als Strategie & Innovatie (waarin ze leren een beleidsplan te ontwikkelen dat ook werkelijk wordt geïmplementeerd) en Logistiek - & Informatiemanagement (over zorgprocessen binnen en tussen instellingen). Zie het interview met de studenten Amando en Linda, op pagina 19.

“Tevoren is haast al te voorspellen dat eisen niet worden gehaald” Hoe halen we de gordiaanse knoop waarin de zorg is verstrikt uit elkaar? Waar beginnen we? Prof. Huijsman: “Om te beginnen moeten alle professionals de richtlijnen voor goede zorg kennen. De richtlijnen geven aan wat op dat moment wetenschappelijk de beste aanpak is van een aandoening. Alleen al de huisartsen beschikken over wel tachtig standaards hoe te handelen, maar een groot deel wordt niet toegepast.” Richtlijnen voor het professioneel handelen, maar ook voor het goed organiseren van zorgprocessen, moeten vervolgens hun plek te krijgen in kwaliteitssystemen. Met die systemen kunnen medici verantwoording afleggen over de geleverde prestaties. Bijvoorbeeld aan hun cliënten, de verzekeraars of de minister van Volksgezondheid. Witte colonne

Stel nu dat professionals de richtlijnen en laatste innovaties wel kennen. En dat alles goed is georganiseerd in overzichtelijke systemen. Wat dan? “De grote kunst is toch leiderschap. Iedereen op een afdeling moet open staan voor verbetering, moet innovaties willen oppakken. We kennen allemaal de witte colonne jassen die over de afdeling marcheert. Doktors voorop, verpleegsters als knipmessen achteraan. Dat is niet meer van deze tijd. We moeten af van die statusverschillen en samen met elkaar, horizontaal, durven en willen samenwerken. Dat vergt multidisciplinaire samenwerking in teams. Als we daartoe bereid zijn, kunnen de ingesleten routines ter discussie worden gesteld. We hebben allemaal onze eigen gewoonten, ik ook, waarvan we ons kunnen afvragen: is dit nog wel wijs? Werkt dit kunstje nog wel? Iedereen heeft z’n eigen regeltjes en daarmee loop je op den duur steeds verder uit elkaar.” Onwil tot openheid

Goed geoliede keten

MONITOR

april/mei 2004

17

▲

Een enkele keer lukt het om alle losse onderdelen in de zorg op elkaar te laten aansluiten: ‘ketenzorg’

Met dit voorbeeld stipt de hoogleraar een onderwerp aan dat vaak buiten de publiciteit blijft: het onvermogen en soms ook de onwil, van instanties om mee te werken aan verbeteringen. Zie verder pag. 24

FOCUS BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Carrière-switch

Studie afgerond, jarenlang werkervaring in de zorg opgedaan en dan? Een carrière-switch, bijvoorbeeld van de verpleegkunde naar beleid en management

R

ianne Ruit (24) heeft haar opleiding hbo-v afgerond, werkt als verpleegkundige in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam, bezit een eigen woning en heeft een man; niet echt het prototype student met zeeën van tijd. Toch besloot zij het schakeljaar te volgen aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg. Hiermee verkrijgt ze toegang tot de master Zorgmanagement. Het schakelprogramma is bepaald niet 18

april/mei 2004

MONITOR

licht, vertelt Rianne. “Elke vrijdag volg je college en daarnaast studeer je zo’n twintig uur per week. Het gaat over allerlei ‘hot issues’ die je in de krant leest. Je leert die onderwerpen vanuit allerlei kanten benaderen, bijvoorbeeld juridisch en economisch. Het is voor mij helemaal geen straf om daar in het weekeinde boeken over te lezen, ik ben gemotiveerd. Trouwens, zo’n studie kost financieel behoorlijk wat, dus de meeste studenten gáán ervoor. Vooral de breedte van de opleiding

trekt mij aan. Ziekenhuizen en andere zorginstituten zitten bijvoorbeeld vast aan de regels van de overheid. Het interesseert me hoe die regels tot stand komen en ik wil er graag inspraak in krijgen.” Verder kijken - Rianne voelt zich thuis in de verpleegkunde. “Ik heb veel plezier in m’n werk. Maar de verpleegkunde is slechts een klein deel van het geheel. Ik wil verder kijken, dat zit nu eenmaal in mij; me bezig houden met het beleid van het ziekenhuis. Kwaliteit meten - ‘Beleid maken’ klinkt vaag, maar is juist tastbaar, vindt ze: “Het Sint Franciscus Gasthuis voert een kwaliteitsmodel in. Daarbij komen vragen aan de orde als: ben je als ziekenhuis naar binnen of naar buiten gericht? Hoe is de samenwerking met de partners in de omgeving? Wat zijn de sterke en verbeterpunten van de afdelingen? ‘Kwaliteit’ is een subjectief begrip. Hoe meet je dat? Kijk je naar bepaalde indicatoren, bijvoorbeeld patiëntgerichtheid en de mate waarin doorliggen voorkomt?” Koppeling met praktijk - Inmiddels is Rianne één dag per week werkzaam als junior-beleidsmedewerker. Haar aandacht gaat op dit moment uit naar het verpleegkundig dossier. Haar verpleegkundige ervaring komt hier goed van pas. “Ik wéét hoe een ziekenhuis in elkaar steekt en hoe verpleegkundigen werken.” Juist de voortdurende koppeling tussen werk en opleiding spreekt haar aan in de studie: “Je signaleert iets in het ziekenhuis en prompt komt het terug tijdens een college. Veel studenten in het schakelprogramma brengen praktijkervaring in, dat maakt de colleges en werkgroepen levendig en gevarieerd.”

Honorine Machielsen coördineert namens het iBMG het schakeljaar. Zij bevestigt dat het programma belangstellenden trekt uit allerlei vakgebieden. “We hebben studenten uit de verpleegkunde, fysiotherapie, ergotherapie, diëtetiek en facilitaire dienstverlening. Maar ook mensen met een economische opleiding, zoals de HES, of een meer juridische opleiding, zoals MER. Van alles zit erbij, zowel hbo als wo - tot studenten Frans en Bouwkunde toe.” Nieuwe uitdaging - Zelf komt Honorine Machielsen uit de diëtetiek. Ze is, net als Rianne, in deeltijd gaan studeren om zich te verbreden. “Ik vroeg mezelf af: wil ik altijd diëtist blijven? Natuurlijk zijn er veel ontwikkelingen binnen de dietetiek, maar inhoudelijk blijft je werk toch veelal hetzelfde. Het verliest daardoor na een aantal jaren z’n uitdaging.” Uit alle streken - Zij somt op waar de ‘schakelstudenten’ vandaan komen. Behalve uit de grote steden bijvoorbeeld ook uit Weesp, Elst, Veghel, Made, Warmerhuizen en Zeewolde. De belangstelling voor het schakeljaar en de daarop volgende masters ZoMa (Zorgmanagment) en HEPL (Health Economics, Policy & Law) is dit jaar boven verwachting. Om de zwaarte van de studie wint ze geen doekjes. “Het is beter om dit tevoren te vermelden, dan dat studenten dit pas later beseffen. Iedereen die zich aanmeldt, krijgt een persoonlijk advies-op-maat. Er wordt gekeken wat er al in iemands ‘rugzakje’ zit en wat hij of zij nog mist. Zo’n aanpak loont. We hebben SCHAKELPROGRAMMA Donderdag 13 mei wordt een voorlichtingsavond over het schakelprogramma gehouden, van 19.00-21.30 uur, Erasmus Universiteit Rotterdam, locatie Woudestein. Aanmelden via www.bmg.eur.nl. Het schakelprogramma neemt één jaar in beslag. Het geeft toegang tot de masters Zorgmanagement en Health Economics, Policy & Law. Zie verder: www.bmg.eur.nl/schakel. De master Zorgmanagement komt aan bod op pagina 19, de master Health Economics, Policy & Law op pagina 25.

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

Passie: leiderschap Amando Heesterman en Linda Kreuger ‘doen ZoMa’: de master Zorgmanagement inda Kreuger (22) volgt de master Zorgmanagement en werkt daarnaast met verstandelijk gehandicapten: “Ik heb de gehandicaptenzorg altijd leuk gevonden, die trekt me al van jongs af. In werk in Utrecht met allerlei groepen, sommige gehandicapten wonen op het terrein, anderen in woonhuizen. Het is een flexbaantje waarbij ik van alles doe: koken, verzorgen, helpen bij de dagbesteding. Als ik m’n master Zorgmanagement heb gehaald, kan ik bijvoorbeeld regiomanager in zo’n instelling worden. Die verzorgt de communicatie tussen de onderste laag (de werkvloer) en de bovenste laag (de raad van bestuur). Nadenken en beleid maken zijn meer iets voor mij dan dagelijkse cliëntencontacten.”

L

geacht hierin verbetering te brengen. Poort naar toekomst - Amando Heesterman (32) volgt ook de master Zorgmanagement. Hij is daarnaast actief voor Sophia Revalidatie in Delft, als unitmanager poliklinische revalidatie volwassenen. Amando: “De opleiding Fysiotherapie die ik heb gevolgd en het vakgebied Fysiotherapie vormen maar een heel klein deel van het geheel. Dat benauwde me; ik ben een generalist, geen specialist. De master Zorgmanagement is een poort naar de toekomst. Je kunt er alle kanten mee uit.” Charismatisch leider - Bij de master Zorgmanagement wordt veel met casussen gewerkt: realistische praktijksituaties waarover de studenten in

groepjes van vijf discussiëren. Uitwisseling van argumenten is belangrijker dan de oplossing of uitkomst. Een casus die zowel Linda en Amando aansprak is die van een zeer charismatisch leider van een Amerikaans ziekenhuis. De man kreeg veel voor elkaar, maar vooral op korte termijn. De studenten moesten, na het doornemen van vakliteratuur thuis, onder meer bepalen of hij een ‘manager’ of een ‘leider’ was; daarvoor bestaan verschillende maatstaven. Amando: “Een goed leider beschikt niet alleen over een stapeling aan kennis, maar ook over de juiste karaktereigenschappen. Zo iemand moet de club bij elkaar kunnen houden, zodat je samen doelen realiseert. Een leider moet een visie hebben en deze uitdragen. Kennis van het primaire proces, van je producten, is belangrijk, maar hij hoeft geen specialist te zijn. Moet de president-directeur van Philips precies weten hoe chips werken? Of moet hij een grote onderneming kunnen aansturen?” Groot personeelsverloop - Linda: “In de gehandicaptenzorg zie je vaak dat verpleegkundigen manager worden, terwijl dat niet hun achtergrond is. Ze missen toch iets en schieten daardoor in managementinzicht tekort. Het personeelsverloop in deze sector is sowieso enorm.” Linda vond de casus vooral interessant omdat er zoveel over leiders wordt geschreven en gesproken: “Hun persoonlijkheid speelt een grote rol. Werken in de zorg, betekent werken met mensen, hen bewegen tot iets. Van de manager of leider hangt mede

af of de veranderingen ook echt tot stand komen.” Slim in hun vak - Spanningen in de zorg zullen er altijd zijn, bijvoorbeeld tussen de introductie van nieuwe, kostbare therapieën en de wens om de begroting rond te krijgen. Amando: “De gezondheidszorg bestaat uit een medisch-inhoudelijk deel en een bedrijfskundig-economisch deel. Daar zit spanning tussen. Het een kan niet zonder het ander, begrip opbrengen voor elkaar is daarom belangrijk. Goede communicatievaardigheden zijn daarbij onmisbaar. In de Raden van Bestuur zitten vaak professionals van de medisch-inhoudelijke kant: professoren die erg slim zijn in hun vak. Dat betekent nog niet dat zij ook goed zijn in de bedrijfskundige kant. Die vergt weer andere vaardigheden. Je moet bijvoorbeeld de zorg zo doelmatig mogelijk inrichten en daarnaast voldoen aan alle kwaliteitssystemen. Je moet je productieafspraken met de verzekeraars halen. Een specialist zet het liefst de beste, en meestal als gevolg daarvan duurste, knie in bij een patiënt, óók als de operatiekamer daardoor langer bezet is en er minder mensen aan bijvoorbeeld hun heup kunnen worden geopereerd, waardoor de wachtlijst weer kan oplopen. Het is constant afwegen: hoe lever ik de beste kwaliteit en haal ik de meeste efficiëntie? Het maken van de juiste keuzes is alleen mogelijk als er inzicht bestaat in de gevolgen ervan. Iemand met een master Zorgmanagement kan aan dat inzicht bijdragen.” ■

Roulatiedienst mislukt - Linda noemt een voorbeeld van een situatie op de werkvloer die ze later als regiomanager kan tegenkomen: “Waar ik werk, moest worden bezuinigd. Halverwege het jaar dook namelijk een financieringstekort op. En dus moesten de flexwerkers er rigoureus uit. In hun plaats zou een roulatiedienst komen, samengesteld uit eigen personeel. De medewerkers waren hier faliekant op tegen. Zij herinnerden zich nog dat zo’n dienst tien jaar geleden ook als eens was uitgeprobeerd. Dat was toen uitgelopen op een fiasco. De medewerkers droegen de verandering dus niet, waardoor de kans op succes al sterk vermindert. De nieuwe roulatiedienst mislukte inderdaad, ik meen al binnen vier maanden.” Sommige organisaties missen het vermogen om van gemaakte fouten te leren. Ze trappen steeds weer in dezelfde valkuil. Zorgmanagers worden MONITOR

april/mei 2004

19

Zullen de wachtlijsten in de gezondheidszorg verdwijnen nu patiënten van ‘Brussel’ het recht hebben gekregen om zich in het buitenland te laten behandelen? Nee, verwacht gezondheidsjurist mr. Martin Buijsen. Maar er is wel een golf aan veranderingen op komst. oed nieuws: gezondheidsjurist Martin Buijsen is ziek. Dat wil zeggen hij heeft last van staar en mag daarom tijdelijk niet fietsen en geen auto rijden. Nu hij zelf cataract heeft, is hij heel wat ervaringen rijker geworden, vertelt hij met een lach, en die ervaringen zijn goed bruikbaar in zijn werk. Mr. dr. Buijsen verricht namens het instituut voor Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) onder meer onderzoek naar ‘zorg over de grens.’ “Ik sta zelf op een wachtlijst,” vertelt hij. “Ik meen dat het Oogziekenhuis Rotterdam mij na zes weken kan helpen, Ikazia na acht weken en Erasmus MC zit er tussenin. Wat heb ik nu als patiënt aan ‘keuzevrijheid’ als ik overal moet wachten? En ‘het beste ziekenhuis uitzoeken’, daar kom je als patiënt al helemáál niet aan toe. Je wilt gewoon snel en goed geholpen worden, meer niet.”

G

Doorbraak uit Brussel - Steeds meer patiënten halen hun zorg over de grens. Daartoe hebben ze het recht. Het Europese Hof van Justitie in Brussel heeft in diverse gevallen in 1999, 2000 en 2003 geoordeeld dat ziekenfondsverzekerden het recht hadden om een ingreep of operatie buiten Nederland te ondergaan. Veel particulier verzekerden konden dit al langer. Hun rechten zijn niet wettelijk bepaald, maar vastgesteld in een polis. Sommige particuliere verzekeraars vergoeden gewoon buitenlandse behandelingen. Fondspatiënten kunnen nu ook aanspraak op vergoeding maken. Ze moeten wel tevoren toestemming vragen aan hun verzekeraar. Maar aangezien die in bepaalde gevallen niet mag weigeren, is dat verzoek 20

april/mei 2004

MONITOR

Dan maar de gren

Recht voor patiënten op behandeling in slechts een formaliteit. Sterker nog, de toestemming kan eigenlijk ook achteraf worden gevraagd en verleend, want die moet immers volgens de rechtelijke uitspraken toch worden verleend. Dit wil nog niet zeggen dat patiënten voor alle ingrepen naar België, Duitsland, Frankrijk, Spanje en zelfs Thailand mogen afreizen. Er moet volgens de Brusselse rechters sprake zijn van medische nood en van wachten op een wachtlijst. Niettemin worden de drie groepen arresten van het Europese Hof van Justitie beschouwd als een doorbraak voor patiënten. Leve de vrije markt? - Het erkende recht om over de grens te worden geholpen geldt niet alleen voor levensbedreigende ziekten of uitzonderlijke behandelingen, maar ook voor allerdaagse aandoeningen, zoals staar. Met de Brusselse uitspraken lijkt het probleem van de Nederlandse zorg opge-

lost. Immers, wie op een wachtlijst terechtkomt, gaat de grens over en wordt daar geholpen. In Duitland of België is de patiënt meestal meteen aan de beurt. De zorg in Nederland wordt zo ontlast. Nederlandse ziekenhuizen die wegens traagheid, fusie-ellende, slecht management of een bedorven reputatie aanleiding tot klachten blijven geven, kunnen dicht. Misschien kunnen topziekenhuizen uit Houston, München of Gent dan in Nederland vestigingen openen. Leve de ‘vrije markt’, toch? Via achterdeurtjes - Mr. Martin Buijsen: “De hele markt ligt inderdaad open. Kijk maar naar de verzekeraars, die proberen tegenwoordig allemaal zieltjes van elkaar te winnen. De gezondheidszorg was tot nu toe altijd een kwestie van de Europese lidstaten, geen zaak van ‘Brussel’. Maar via omwegen en achterdeurtjes zijn er

allerlei gerechtelijke uitspraken geweest die alles op z’n kop hebben gezet. Onder ‘economische activiteit’ kun je ook een operatie verstaan, zo blijkt. En ‘een onderneming’ is ook een ziekenhuis. Door deze definities van toepassing te verklaren op de gezondheidszorg moeten ziekenhuizen aan dezelfde economische eisen voldoen als bijvoorbeeld supermarkten. De Nederlandse Mededingingsautoriteit hanteert Brusselse begrippen en is de laatste tijd buitengewoon actief. Ziekenfondsen, apothekers, huisartsen, ze krijgen er allemaal van langs. Het veld staat stijf van de onderlinge afspraken en die liggen onder vuur.” Liefst in eigen regio - Dat met het ‘shoppen over de grens’ de Nederlandse wachtlijsten zullen verdwijnen, verwacht mr. Buijsen niet. Z’n eigen staaroperatie bijvoorbeeld, zou hij wel in Antwerpen of Leuven kunnen laten

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

De patiënt gaat in goed vertrouwen naar zo’n cosmetische kliniek, maar wat er zal gebeuren als zich problemen voordoen, is volstrekt onduidelijk. Hiermee is niet gezegd dat de gezondheidszorg of wetgeving in die landen per se slechter is. In tegendeel, de klinieken en ziekenhuizen daar kunnen ook béter zijn dan een Duits of Nederlands ziekenhuis. Het probleem is: we weten het niet. Niemand heeft er zicht op.”

ns over

n buitenland uitvoeren. Maar, zegt hij, veel patiënten willen toch in hun eigen regio worden behandeld. En als iemand meerdere nachten in een ziekenhuis moet verblijven, is Lille of Milaan al snel niet meer interessant. Familie kan daar moeilijk op bezoek komen en de andere taal en cultuur kunnen voor misverstanden en ongemak zorgen. Familiebezoek en de taalbarrière zijn in buitenlandse ziekenhuizen praktische bezwaren. Maar wat nu als een ingreep of operatie daar mislukt? Als jurist noemt mr. Buijsen een fraai voorbeeld van het wespennest waarin een patiënt terecht kan komen. “In Duitsland,” weet hij, “steken steeds meer klinieken, zoals voor cosmetische chirurgie, de Poolse en Hongaarse grens over. Het zijn Duitse artsen die Duitse patiënten behandelen, maar dan over de grens omdat de kosten daar lager zijn. Bij conflicten geldt echter de Poolse en Hongaarse wetgeving.

Solidariteit onder druk - “Zorg over de grens, leuk en aardig dat het tegenwoordig kan. En voor juristen en economen is het buitengewoon spannend dat er zoveel verandert,” vindt mr. Buijsen. “Maar het leidt allemaal af van het echte probleem: de wachtlijsten. Veel mensen verwachten een blauwdruk van hoe de zorg eruit moet zien, een plan dat alle problemen oplost, maar zo’n blauwdruk is een illusie. Onze gezondheidszorg hangt van tegenstrijdigheden aan elkaar. We hebben te maken met lokale, landelijke en Europese ontwikkelingen. Politieke voornemens zijn er wel, maar één uitspraak van Brussel kan een streep door alle plannen zetten. Een voorbeeld: verzekeringsmaatschappijen zijn verplicht om patiënten met een hoog risico te accepteren. Onderling verevenen ze het risico. Ook in het stelsel dat het huidige kabinet voor ogen staat, blijft risico-verevening gehandhaafd. Het wachten zal dan zijn op een verzekeraar die de verevening in Brussel bij het Hof bestrijdt. Want, zo kan men aanvoeren, als er werkelijk vrije concurrentie is, dan behoren onderlinge afspraken over risicovolle patiënten taboe te zijn. Zulke afspraken mogen bijvoorbeeld supermarkten evenmin onderling maken. Stel dat de Europese rechters deze zienswijze volgen, dan verdwijnt hiermee het laatste restje solidariteit uit de Nederlandse gezondheidszorg. De mensen met de laagste inkomens worden hiervan de dupe. Doordat er steeds weer voorzieningen uit het ziekenfonds dreigen te verdwijnen, wordt de noodzaak van bijverzekeren aldoor groter.” Altijd teveel betaald - “Elke keer luidt de vraag weer: wat kan er uit het ziekenfondspakket? De methode kaasschaaf is zo makkelijk,” vindt mr. Buijsen. Terwijl op andere terreinen grote besparingen mogelijk zijn. “Waarom worden artsen niet juridisch verplicht om van de beste medicijnen de goedkoopste voor te schrijven? Daarmee bespaar je veel meer geld. Maar nee, de farmaceutische industrie blijft doorgaan om het voorschrijfge-

drag van artsen te beïnvloeden. Soms worden oude geneesmiddelen opeens onderzocht ‘om hun effecten nog eens goed te evalueren.’ Dat soort studies is puur bedoeld om deze medicijnen weer onder de aandacht van artsen te brengen.” Ook op de kosten van medicijnen blijken grote besparingen mogelijk: “Pasgeleden stond in de krant dat merkloze geneesmiddelen 40% in prijs dalen. Dit hebben de apothekers en farmaceutische industrie met elkaar afgesproken, onder druk van de minister. Dan denk je toch: we hebben al die tijd enorm teveel betaald. En door doelmatiger te werken kan bijvoorbeeld ook veel worden bespaard. Maar voor dit soort maatregelen is een cultuuromslag in de gezondheidszorg nodig.”

verdeling. De zorg is zo gecompliceerd dat kijken vanuit één vakgebied onvoldoende is. Dat geldt ook voor mijzelf, als gezondheidsjurist. Een verandering kan juridisch noodzakelijk zijn, maar economisch zinloos en organisatorisch amper door te voeren. Daarom komen er steeds meer academische opleidingen die al deze vakgebieden combineren. Studenten leren daar vanuit allerlei disciplines te kijken naar de gezondheidszorg. Gezondheidswetenschappen studeren was eerst alleen mogelijk in Maastricht, later ook in Rotterdam en sinds kort eveneens in Amsterdam en Twente. De generaties studenten die van deze opleidingen komen, opereren niet vanuit één vakgebied maar multidisciplinair. Zij moeten tot veel meer in staat zijn dan wij.” ■

Verzekeraars teruggefloten - Mr. Buijsen: “Vrije concurrentie in de gezondheidszorg is voor een deel schijn. Ziekenhuizen en ook sommige verzekeraars werken regionaal. In die gebieden ontbreekt competitie. Een Rotterdammer wil toch in Rotterdam worden geholpen, en wie in het midden van het land woont, gaat niet snel naar Zeeland voor een operatie. Ziekenhuizen kunnen concurrentie bovendien ontduiken door samen zogenaamde ‘kwaliteitsafspraken’ op te stellen. Bovendien, als ziekenhuizen en verzekeraars zich écht als supermarkten gaan gedragen, wordt dat niet altijd toegestaan. Toen drie verzekeraars in het Zuidoosten van het land samen producten gingen inkopen en zo kortingen konden bedingen ten bate van hun cliënten, werd dit door de Nederlandse Mededingingsautoriteit verboden omdat ze ‘monopolist’ in hun regio dreigden te worden.” “De gezondheidszorg heeft nooit bij de normale economie gehoord. Ga je wel doen alsof, dan krijg je allerlei effecten die je niet voorziet en niet wenst. Zo is het denkbaar dat bij een vrije marktwerking allerlei ingrepen juist duurder worden, in plaats van goedkoper. Er bestaat immers vooralsnog schaarse, en waar schaarste heerst, gaan de prijzen omhoog. Dat artsen met elkaar gaan concurreren door middel van lage prijzen, lijkt onwaarschijnlijk. Dat hebben ze nog nooit gedaan,” aldus mr. Buijsen.

COLLEGE OVER ROLLATORS Thomas Zwiers (24) studeert Gezondheidswetenschappen aan het iBMG. Deze studie wordt door de Erasmus Universiteit Rotterdam gepromoot met de slagzin: ‘Bedrijfkunde en Geneeskunde hebben elkaar gevonden in Rotterdam.’ Thomas vertelt dat zijn studie niet alleen aandacht besteedt aan de organisatorische, economische en juridische aspecten van allerlei vraagstukken, ook de ethische kant komt aan bod. “Bijvoorbeeld: wie heeft als eerste recht op behandeling? En: blijft de gezondheidszorg betaalbaar of krijgen we een tweedeling? Het idee om de rollator uit het ziekenfondspakket te laten verdwijnen hebben we in een heel leuk college behandeld. De vrije marktwerking komt geregeld aan bod. Die kan bepaalde kansen bieden, maar de effecten kunnen onvoorspelbaar zijn. We moeten nu een thesis schrijven en ik heb gekozen voor de effecten van de Europese regelgeving op de patiëntenstromen. Ook de toetreding van nieuwe EUlanden zal bepaalde gevolgen hebben voor de gezondheidszorg. Ik doe nu mijn algemene bachelor. Dat is het eerste deel van de opleiding Gezondheidswetenschappen. Daarna doorloop je de Masterfase, waarin je je specialiseert.”

Helicopter-zicht - “De discussie over de gezondheidszorg is enorm veranderd. Tot de jaren negentig ging het in het gezondheidsrecht vooral over patiëntenrechten, tuchtrecht en euthanasie. Sinds deze kwesties grotendeels geregeld zijn, spreken we over wachtlijsten, schaarste en een rechtvaardige MONITOR

april/mei 2004

21

Perestrojka in de zorg Een perestrojka staat voor de deur van de Nederlandse gezondheidszorg: alle burgers krijgen een basisverzekering, weg met ‘sovjet-sturing’ en lang leve commerciële klinieken en ziekenhuizen. Prof. Wynand van de Ven geeft tegengas.

H

et zorgstelsel gaat op de schop. Waarom? Prof. Wynand van de Ven, hoogleraar Ziektekostenverzekering bij het iBMG: “In de jaren zestig en zeventig waren er enorme kostenverhogingen in de gezondheidszorg. Er was destijds groeiende welvaart, dus alles kon: nieuwe medicijnen, apparatuur en therapieën. Innovaties deden hun intrede ongeacht de kosten. Het werd een soort ‘winkelen zonder kassa’. Als consument betaal je eenmaal per maand een vast bedrag en daarvoor mag alles in het karretje. In de afgelopen jaren was, ondanks de economische terugval, opnieuw sprake van een kostenexplosie. Dat houd je niet lang vol. Er moeten keuzen worden gemaakt, óók in de gezondheidszorg.” Prima toch, al die innovaties? Iedereen wil de best mogelijke behandeling, ongeacht de kosten. “Jazeker, maar uiteindelijk moet de rekening wel door de samenleving worden betaald. Een belangrijke conclusie van het huidige kabinet is dat de klassieke manier van kostenbewaking niet meer werkt.

22

april/mei 2004

MONITOR

Daarmee wordt bedoeld: een overheid die precies bepaalt hoeveel voorzieningen er zijn, hoeveel huisartsen, hoeveel ziekenhuizen, hoeveel specialisten, en ook wat alle ingrepen en medicijnen kosten. Men noemt deze regulering ook wel ‘Moskou aan de Noordzee.’ Of ‘sovjet-sturing.’ Zo’n model gaat uit van in politiek Den Haag ‘geplande schaarste’. Eind jaren negentig ontstond zo private rijkdom en publieke armoede. Mensen, burgers accepteren dat niet langer. Ze vinden bijvoorbeeld wachtlijsten onaanvaardbaar. Door gerechtelijke uitspraken kwam een einde aan de centraal geplande schaarste en moest de overheid extra uitgaven toestaan om de wachttijden te verkleinen.” Wat houdt de basisverzekering in? “Het onderscheid tussen ‘ziekenfonds’ en ‘particulier’ wordt opgeheven. Er komt een verplichte basisverzekering voor alle Nederlanders, met daarbij een gereguleerde concurrentie tussen de zorgverzekeraars. Iedere burger kan desgewenst elk jaar van verzekeraar wisselen, dus óók senioren en mensen die vaak bij de dokter komen. De verzekeringspakketten worden gelijk getrokken, anders zijn ze niet te vergelijken. Zorgverzekeraars gaan voortaan hun medische diensten inkopen met als richtsnoer: de prijskwaliteitverhouding. Op dit moment doet de prijs er veelal niet toe. De rekeningen van het ziekenhuis worden toch doorgeschoven naar de samenleving, via een systeem van vergoedingen achteraf.” Patiënten willen de beste behandeling, desnoods de duurste. “Inderdaad, de patiënt wil het beste, maar de premiebetaler wil niet het duurste. Tot nu toe krijgen zorgverzekeraars onvoldoende prikkels om naar het prijskaartje te kijken. Ze kopen in en schuiven de ziekenhuiskosten grotendeels door. De kern van de stelselwijziging in de zorg is dat de regering wil dat de verzekeraars bij het inkopen meer op de

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

Reclame voor cosmetische kliniek op de Coolsingel, Rotterdam

kosten gaan letten. Net als de burgers zelf. Die kijken bij hun aankopen ook de verhouding prijs-kwaliteit. Zelfs als het leven en dood betreft. Als ik hierover college geef, noem ik vaak een auto kopen als voorbeeld. Stel, je wilt 10.000 of 20.000 euro besteden. Voor dat geld zoek je een auto die zo goed mogelijk bij je wensen past. Een nieuwe Volvo of Mercedes is voor dat bedrag niet te koop, terwijl daar wel veel airbags en andere veiligheidsvoorzieningen in zitten. Maar een goedkope, onveilige auto, die een gevaar op de weg is, wil je evenmin. Dus kies je bijvoorbeeld een tweedehands Volkswagen. Ook bij deze aankoopbeslissing is sprake van leven en dood. Immer, wie een ernstig ongeluk krijgt, had achteraf gezien liever in een dure wagen gereden die het beste op ‘veiligheid’ scoorde. Maar die is toen welbewust niet gekocht. Men kocht de auto met de hoogste kwaliteit die in het budget paste.” U stelt dat de Nederlandse gezondheidszorg op een keerpunt staat. “In het verleden waren de aanbieders van de zorg, bijvoorbeeld de medisch specialisten, veelal uitsluitend gefocust op de beste diagnose, het beste medicijn, de beste apparatuur, de beste behandeling. Als er iets nieuws beschikbaar kwam dat beter was dan het bestaande, wilde men dat aanschaffen. Ongeacht de prijs. Die deed er niet toe, alles werd toch wel vergoed. De zorg werd daardoor steeds beter, maar ook alsmaar duurder. Nu staan we op een punt dat we ons afvragen of de extra kosten van innovaties opwegen tegen hun baten. Oftewel: krijgen we - net als bij die auto - wel voldoende waar voor ons geld? Het klopt dat iedereen in het ziekenhuis de beste behandeling wil hebben ongeacht de kosten, maar gelijkertijd eisen burgers ook dat de gezondheidszorg betaalbaar blijft. Ik grijp weer even terug naar een auto kopen: een Mercedes rijdt beter dan een Skoda. Toch kopen veel mensen een Skoda. Omdat die blijkbaar waar voor z’n geld biedt: de kwaliteit ervan is gunstig vergeleken met de prijs. Het is helemaal niet verwerpelijk om ook in de gezondheidszorg de kosten mee te laten wegen. Jonge mensen aan wie ik college geef, vinden dat heel logisch. De vraag is: hoe organiseren we onze gezondheidszorg zó dat iedereen, ongeacht z’n gezondheid en portemonnee, toegang heeft tot zorg met een verantwoorde prijskwaliteit verhouding.” Initiatiefnemers van commerciële

BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG ziekenhuizen roepen dat ze dezelfde kwaliteit kunnen leveren tegen wel 30% lagere kosten. “Aan commerciële ziekenhuizen zitten inderdaad voordelen. Daarmee haal je ondernemend volk de zorg binnen. En kapitaal. Investeerders stellen budget beschikbaar. Ook zijn de eisen van de vrije markt strenger: wie het niet goed doet, gaat failliet.” Bovendien kunnen commerciële ziekenhuizen de wachtlijsten wegwerken. Zij doen de makkelijke ingrepen snel en efficiënt, de reguliere ziekenhuizen leggen zich toe op de moeilijke aandoeningen. “Mag ik wat tegengeluid geven? Laat me wat knipsels uit de krant opzoeken.” Prof. Van de Ven legt ze op tafel. “De koppen zijn veelzeggend: ‘Risico voor patiënt in privé-klinieken.’ En: ‘Arts mag niet verdienen aan zijn verwijsbeleid.’ Het is denkbaar dat commerciële ziekenhuizen zich primair laten leiden door de aandeelhouders. En wat willen die? Winst, snelle winst. Binnen een, twee jaar pakken ze hun winst en weg zijn ze. En daling van kwaliteit is vaak pas na langere tijd meetbaar. Bijvoorbeeld: ze steriliseren hun instrumenten wat minder vaak. Dat kan lange tijd onopgemerkt blijven. Zo zijn er meer kostenbesparende maatregelen denkbaar waarvan niemand aanvankelijk ziet dat ze de kwaliteit aantasten. Zolang we die kwaliteit niet meten, is dat onduidelijk. Een ander risico is dat commerciële verzekeraars patiënten met een hoog risico toch proberen uit te sluiten.” En dat ‘verdienen aan het verwijsbeleid’? “Uit buitenlands onderzoek is gebleken dat artsen vraag naar hun eigen diensten scheppen als ze daar zelf financieel belang bij hebben. De patiënt krijgt opeens vaker een consult, vaker een scan, vaker een MRI, vaker fysiotherapie enzovoort. Er is sprake van een onverklaarbare stijging, tot wel 100% of 200%. Dit wordt ook wel ‘zelfverrijking door zelfverwijzing’ genoemd. De patiënt kan hiertegen weinig ondernemen; hij weet immers niet of bijvoorbeeld zo’n MRI nodig is.” Ze zadelen patiënten dus met onnodige consulten en behandelingen op. Waardoor de zorg duurder wordt, in plaats van goedkoper. “Dat zou inderdaad kunnen gebeuren.” Waarom lukt het de ‘gewone zorg’ niet om de kosten in de hand te houden? “Daar heeft men op dit moment te

ZELFVERRIJKING DOOR ZELFVERWIJZING Als artsen commerciële belangen bij hun behandelingen krijgen, zo waarschuwde het instituut Beleid & Management Gezondheidzorg (iBMG), dan moet de maatschappij rekening houden met ‘aanbod-geïnduceerde-zorg.’ In normaal Nederlands: onnodige consulten en behandelingen om geld te verdienen. Overbodige consulten en behandelingen kunnen ‘in niet geringe mate’ optreden. Het iBMG noemt Amerikaanse onderzoeken waarbij, als gevolg van commerciële belangen, de volgende ‘meerconsumptie’ is vastgesteld: 50% extra (en mogelijk onnodige) consulten, 100% extra CT-scans, ruim 100% extra fysiotherapie, 100% tot 200% extra MRI-scans, en 500% extra ultrageluid-onderzoek en echocardiografie.

HARDE NOTEN GEKRAAKT OVER PRIVÉKLINIEKEN De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft herhaaldelijk harde noten gekraakt over Nederlandse privéklinieken: ● Patiënten in deze privé-klinieken lopen aanzienlijke risico’s, stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de zomer van 2002. Toetsing door collega-vakgenoten ontbreekt, net als borging van de kwaliteit. Het gevolg is onder meer een te groot risico op nabloedingen en infecties. ● Het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg was ook een jaar later, zomer 2003, uitgesproken negatief. In de klinieken werd onder meer plastische chirurgie uitgevoerd door basisartsen; personeel gaf zich ten onrechte uit voor ‘verpleegkundige’; sterilisatie van instrumenten schoot tekort en managers van de klinieken bleken niet bekend met de risico’s van een behandeling. Turkse oogbehandeling Het voordeel van de Nederlandse privé-klinieken is wel dat de Inspectie daar op bezoek kan komen en dat Nederlandse regels daar van toepassing zijn. Bij buitenlandse klinieken is dat niet het geval. Zo zijn in Rotterdam huis-aan-huis gekopieerde papiertjes verspreid met reclame voor een behandeling van de ogen: ‘ 1399 lasik behandeling beide of 1999 wavefront behandeling beide, incl. vliegticket, hoteltransfer en vooronderzoek’. Afzender: Memorial hospital, Istanbul. Op dit soort buitenlandse klinieken heeft de Inspectie geen enkele vat. Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft inmiddels alarm geslagen over de kostbare nabehandelingen die nodig zijn, met als voorbeeld een vrachtwagenchauffeur die in Turkije is gelaserd en nu wegens oogproblemen arbeidsongeschikt is.

MONITOR

april/mei 2004

23

FOCUS: BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG vergeet de route er naartoe. Commerciële ziekenhuizen, privéklinieken moeten naar mijn idee het sluitstuk zijn, niet het begin. Eerst moet er een gezonde mededinging komen tussen de gewone ziekenhuizen. Laten wij om te beginnen eens zien wat het effect is van prijsconcurrentie tussen de reguliere ziekenhuizen. Commercie zónder gezonde mededinging leidt gemakkelijk tot buitensporig hoge winsten voor de aandeelhouders. Daar heeft de premiebetalende burger geen belang bij. Neem daarom eerst de huidige wettelijke belemmeringen voor gezonde concurrentie weg. En laat de verzekeraars bewijzen dat ze krachtige, goed gemotiveerde inkopers zijn, die bij hun onderhandelingen niet worden beperkt door regelgeving. Verder moeten consumenten zicht krijgen in de verschillen tussen de ziekenfondsen, en op het begrip ‘kwaliteit’. Dat inzicht ontbreekt nu nog. Weet u soms welk ziekenhuis de beste ingrepen aan het hart verricht? Of de beste behandeling van een bepaalde vorm van kanker, Alzheimer of reuma? Ik ben absoluut niet tegen commercie, maar daar is de gezondheidszorg nog lang niet aan toe. We moeten eerst het huidige stelsel omvormen en zorgen voor gezonde mededinging. Dat zou best zo’n tien tot vijftien jaar in beslag kunnen nemen.” ■

Vervolg pag 16/17: Beter, sneller, zuiniger

Commercie kan de zorg duurder maken, in plaats van goedkoper

weinig belang bij. Elk ziekenfonds krijgt driekwart van de ziekenhuiskosten van zijn verzekerden achteraf vergoed uit een centrale kas. Zo worden verzekeraars niet gestimuleerd om gehaaide inkopers in dienst te nemen, mensen van topniveau, want die kosten geld. En dus sturen ze gechargeerd gezegd - ‘de jongste bediende’ op pad om de ziekenhuiszorg in te kopen.” We staan op een keerpunt, zegt u. “Vanaf 1 juli 2004 moet over een aantal soorten behandelingen voortaan worden onderhandeld. Het gaat om 10% van de zogeheten DBC’s: 24

april/mei 2004

MONITOR

Diagnose Behandeling Combinaties. Onderlinge prijsafspraken zijn bij deze ingrepen niet langer toegestaan. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) gaat toezien op de vrije marktwerking. Maar kijk eens naar de bouw. Er moet wel een cultuur van concurrentie heersen. Als zo’n cultuur ontbreekt, gaan de afspraken gewoon door en kunnen we over een aantal jaar weer een parlementaire enquête houden, ditmaal over verboden prijsafspraken in de gezondheidszorg.” Wanneer is de perestrojka in de gezondheidszorg voltooid? “Iedereen kijkt naar het eindpunt en

Bijvoorbeeld omdat die hun budgetten bedreigen. Waarom zou een ziekenhuis of verpleeghuis meewerken aan de openbaring van prestatiegegevens als het slecht scoort, bijvoorbeeld door verkeerde besteding van toegekende budgetten? Dit heeft voor zo’n instantie alleen risico’s. Budget dat onjuist is besteed, kan men immers kwijtraken. Onwil om mee te werken

Ook ontbreekt bij instanties soms het belang of de wil om mee te werken aan onderzoek naar tevredenheid van patiënten. Organisaties of afdelingen waar onvrede of chaos heerst, zullen hierin niet het voortouw nemen. Zij kunnen altijd comfortabel verschuilen achter het argument ‘dat kwaliteit in de gezondheidszorg amper valt te meten.’

ARTSEN ONDERGESNEEUWD Dertig jaar sleutelen aan het zorgstelsel heeft in Nederland geleid tot een systeem waar artsen, specialisten en andere professionals ondergesneeuwd dreigen te raken, zo stelde iBMG in haar Manifest van april 2002. Deze stelling is nog steeds actueel. Onze ‘stalinistische’ gezondheidszorg gaat nog steeds uit van het aanbod (welke voorzieningen zijn beschikbaar?), in plaats van de vraag (waaraan hebben patiënten behoefte?). Artsen zitten gevangen in een overdaad aan regels en beknellende budgetten. Ze raken gefrustreerd door wachttijden, overdrachtproblemen, gesloten OK’s en verkeerde bedden. Artsen en andere zorgprofessionals die graag kwaliteit willen leveren, worden daartoe niet gestimuleerd - en soms zelfs gestraft. Als voorbeeld noemt het iBMGManifest een chirurg die voorstelt om een ingreep sneller en minder invasief te laten plaatsvinden via de afdeling Dagbehandeling. Zo’n aanpak is prettig voor de patiënt, maar vanwege budgetafspraken nadelig voor het ziekenhuis. Snel en patiëntvriendelijk operen heeft geen zin omdat een ziekenhuis hierdoor z’n productieafspraken niet haalt. Het ziekenhuis wordt financieel gestraft als patiënten te snel weer thuis zijn. Uit: ‘iBMG-Manifest, twintig zorgpunten over het toekomstig zorgstelsel.’ Te bestellen via: telefoonnummer 010-408 85 25, of te downloaden: www.bmg.eur.nl/lustrum

De al jaren durende discussie over ‘hoe je kwaliteit meet’ kan volgens prof. Huijsman worden afgerond met de introductie van ‘signaalindicatoren’. Dit zijn voortekenen die erop duiden dat er achterliggende problemen in de kwaliteit van de zorg zijn. Een ziekenhuis waar bijvoorbeeld veel patiënten met decubitus (doorliggen) verblijven, daar is wat aan de hand. Ook een ziekenhuis dat geregeld afspraken met patiënten afzegt en opnieuw inboekt, heeft z’n zaken niet onder controle. Schotten weghalen

Prof. Huijsman: “Er valt nog heel veel te verbeteren in de zorg. Het einddoel is dat cliënten de beste en de meest efficiënte zorg krijgen binnen scherpe financiële kaders. Met zo weinig mogelijk hinder van schotten tussen hulpverleners, organisaties, financieringsstromen en wet- en regelgeving moet dat lukken.” ■

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

BELEID & MANAGEMENT GEZONDHEIDSZORG

Passie: zorgstelsels Frederik Vogelzang en Iris Wallenburg ‘doen HEPL’: Health Economics, Policy, Law et is een hele mond vol,” bevestigt Iris Wallenburg (27) over de master HEPL die ze volgt. “Als mensen vragen wat ik studeer, antwoord ik voluit: Health Economics, Policy & Law. Ik leg uit dat het een master over het nationale en internationale gezondheidsbeleid is. College’s, papers, tentamens, bijna alles is in het Engels.” Frederik Vogelzang (31), die eveneens deze master volgt, moet ook soms omschrijven wat het is. “Hiervoor heb ik Bewegingswetenschappen gedaan. Dat was evenmin voor iedereen duidelijk. ‘Word je dan trainer?’, vroegen ze wel eens.” Hervormingen - De twee studenten noemen een onderwerp dat in hun master HEPL aan bod komt: de verschillende zorgstelsels in Europa. “Europese landen, ook die in het voormalige communistische Oostblok, zijn bezig om hun gezondheidszorg te hervormen. Wat kunnen wij leren van de veranderingen over de grens? Wat gaat daar goed, en niet goed? Zijn bepaalde hervormingen ook mogelijk in Nederland, kunnen we ze hier implementeren? En willen we dat ook?” Zweeds stelsel - Frederik: “We vergelijken nu de zorgstelsels van Nederland en Zweden. Zweden heeft een uitgesproken sociaal-democratisch systeem. Dat is erg gericht op gelijkheid; dat iedereen dezelfde toegang krijgt tot de gezondheidszorg. De Zweedse overheid heeft een sterk sturende rol. Nederland is meer christelijk-liberaal. Bij ons leunt de overheid achterover. De partijen moeten er samen uitkomen en pas als dat niet lukt, grijpt de overheid in.” Iris: “Vergeleken met Zweden houdt de Nederlandse overheid zich meer op de achtergrond. Maar invloed heeft ze wel degelijk. Sterker nog, de invloed van de

H

overheid is een van de redenen waarom effectieve concurrentie in de zorg maar niet van de grond komt.” Patiënt vergeten - De ‘partijen’, dat zijn de verzekeraars, medici en hun instanties (de zorgaanbieders), de overheid en patiënten. “Die laatsten worden nogal eens vergeten,” zegt Frederik, die naast z’n deeltijdstudie HEPL vier dagen per week actief is voor de patiëntenvereniging Hartenzorg. Iris: “Patiënten worden mondiger, dat proces gaat snel. Ze kunnen zich veel beter dan vroeger informeren. Patiënten komen bij de arts met stapels afdrukken van internet: ‘Dat wil ik, dokter’.” Gemêleerd publiek - Iris werkt als

verpleegkundige in het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis te Amsterdam. “Dat is een geweldige ervaring. Wij krijgen een zeer gemêleerd publiek binnen. Maar mijn belangstelling voor politiek en beleid kan ik daar niet kwijt. Als verpleegkundige voer je uit wat een arts zegt. Ik wil léren, dénken, onderzóéken, niet alleen uitvoeren. Daarom ben ik de master HEPL gaan doen.” Haar werkervaring als verpleegkundige geven een extra dimensie aan haar studie. “Soms hoor je iets tijdens het college waarvan je denkt: ‘Dat is gewoon niet reëel’.” Hartenzorg - Frederik noemt twee thema’s die hij later graag zou uitdiepen. “Hoe bind je mensen aan een patiëntenvereniging? Welke mechanismen spelen daarbij een rol? Als ik vertel dat Hartenzorg zo’n 10.000 aangesloten leden heeft, reageren mensen: ‘Wat veel!’ Maar dat is slechts zo’n 1% van het potentieel. In Nederland leven naar schatting 800.000 mensen met hart- en vaatproblemen. Veel van hen zien zich niet als patiënt. Mogelijk zijn ze daarom geen lid. Ze hebben alleen ‘een waarschuwing’ gehad - een hartinfarct, dus. Ik zou graag eens uitzoeken welke factoren een rol spelen bij het besluit om wel of niet lid te worden van een patiëntenvereniging. Het tweede onderzoeksthema dat mij interesseert is: kunnen patiëntenverenigingen een collectieve ziektekostenverzekering aan gaan bieden aan hun leden? Dit tweede thema hangt sterk samen met het eerste, het lidmaat-

schap en de aantrekkingskracht van een patiëntenorganisatie.” Verhoogd risico - Iris: “Ook bij zo’n collectieve verzekering komen allerlei vragen kijken. Is die groep voor de verzekeraars interessant? Verzekeraars hebben het liefst gezonde klanten. Met zo’n collectieve verzekering krijgen ze ineens een hele groep met een verhoogd risico.” Frederik: “Er zitten ook ethische kanten aan zo’n ledenactie. Regel je het alleen voor je eigen groep goed? Dat is niet helemaal solidair.” Eigen bijdrage - Iris: “Politiek en beleid, daar ligt mijn interesse. Andere studenten HEPL zijn meer economisch of juridisch georiënteerd. Het leuke van de master HEPL is: alles wat over de zorg in het nieuws verschijnt, hebben wij al behandeld. Als in de krant of op televisie weer eens wordt gesproken over de invoering van een eigen bijdrage, weet je: die gaat toch niet door vanwege de ongewenste bijeffecten.” Eén week later (9 maart 2004) staat inderdaad op de voorpagina van de Telegraaf: ‘Plan voor eigen risico vervalt’.” Frederik: “Bij Nova zie je dat bepaalde argumenten sterk worden uitvergroot. Andere argumenten worden weggelaten. Wat de master HEPL voor mij ook zo leuk maakt, is de wisselwerking tussen m’n werk en de studie. Het mes snijdt aan twee kanten. Op m’n werk heb ik profijt van wat ik leer. En in de collegezaal herken ik dingen van m’n werk.” ■

MONITOR

april/mei 2004

25

MEDICATIE INTERNE ONCOLOGIE

Tekst Pia Kleijwegt

Beeld: Levien Willemse

Allemaal dezelfde dosis Medicatie: lengte, gewicht niet altijd graadmeter schrift van het Jaar. Dr. Mathijssen toonde aan dat doseren op basis van lichaamsoppervlak bij volwassenen niet effectief is. “Hoe iemand op middelen tegen kanker reageert, hangt onder andere af van diens leverfunctie en enzymen,” legt hij uit, “en heeft niets te maken met lengte en gewicht. We weten inmiddels dat behalve omgevingsfactoren als voeding en overige medicatie (bijvoorbeeld sint-janskruid, zie kader), ook de genen invloed hebben op de enzymwerking.”

Lengte en gewicht doen er eigenlijk niet toe bij de dosering van medicijnen tegen kanker. Althans, niet wat irinotecan betreft, een middel voor de behandeling van dikke-darmkanker. Daarom krijgen volwassen patiënten in Erasmus MC voorlopig allemaal dezelfde dosis toegediend. edere volwassen patiënt met dikke-darmkanker die in Erasmus MC wordt behandeld met irinotecan (merknaam: Campto) krijgt tegenwoordig 600 mg (per drie weken) van dit middel toegediend, ongeacht of hij lang, kort, dik of dun is. Dat zou betekenen dat een kleine vrouw van pakweg vijftig kilo evenveel irinotecan krijgt als een boom van een kerel van bijna twee meter. Onderzoeker dr. Ron Mathijssen van de afdeling Interne Oncologie, Erasmus MCDaniel den Hoed, beaamt dit: “Tot nu toe worden middelen tegen kan-

I 26

april/mei 2004

MONITOR

ker gedoseerd op basis van lichaamsgewicht en lengte. Verondersteld wordt dat grote mensen een hogere dosis chemotherapie kunnen verdragen dan kleine mensen. Logisch gedacht, maar het klopt niet.” Invloed genen

Dr. Ron Mathijssen promoveerde anderhalf jaar geleden op de kinetiek van irinotecan, ofwel de verdeling, omzetting en uitscheiding van dit geneesmiddel in het lichaam. Zijn proefschrift kreeg van de Medische Vereniging voor Medische Oncologie het predikaat Oncologisch Proef-

een chemokuur met irinotecan. Daarvoor namen ze midazolam (Dormicum), een stof die wordt gebruikt bij de anesthesie. Midazolam wordt namelijk grotendeels via het enzym (CYP3A4) omgezet, net als irinotecan. “Eén snufje midazolam en we kunnen zien hoe CYP3A4 werkt en of een patiënt dus veel of weinig metaboliet produceert. Op basis van deze test zou je in de toekomst kunnen bepalen hoeveel irinotecan een patiënt mag hebben.”

Vaste dosis

Voorspellende test

Irinotecan is een inactieve stof die in het lichaam via een enzym wordt omgezet in SN-38, een actief afbraakproduct (metaboliet). Dit SN38 pakt de tumor aan, maar veroorzaakt ook bijwerkingen. Iemand met een goed metabolisme kan een medicijn sneller omzetten, afbreken en uitscheiden dan iemand bij wie het metabolisme minder goed werkt. Dr. Mathijssen: “Gaan we uit van de officiële dosering van 350 mg per vierkante meter lichaamsoppervlakte, dan zou een kleine vrouw met een uitstekend werkend metabolisme 525 mg Irinotecan mogen hebben. Voor haar is dat niet genoeg, omdat bij haar dan te weinig SN-38 circuleert. Terwijl een lange en zware patiënt met een slecht metabolisme die 700 mg krijgt toegediend, daar heel toxisch op zou kunnen reageren. Daarom hebben we gezegd: tot er een betere doseringsstrategie is gevonden, gaan we er tussenin zitten en geven iedereen 600 mg. Bewezen is dat een vaste dosering zeker niet slechter is. Bovendien is de kans op doseringsfouten geringer en het is goedkoper, gezien het effectievere gebruik van ampullen.”

De test met midazolam wordt nog niet in de ziekenhuispraktijk toegepast. Daarvoor is het nog te vroeg. “We hebben alleen aangetoond dat er een verband is,” vertelt dr. Mathijssen. “Dit is pas één studie. Het zou mooi zijn als er meer volgen waarin hetzelfde effect wordt aangetoond. Bovendien zijn er nog andere stofjes dan midazolam die via dezelfde route worden omgezet. Misschien wordt er een ontdekt die nóg beter werkt. Als onderzoeksgroep hoop je natuurlijk wel dat jouw stofje leidt tot een doorbraak. Waar we uiteindelijk naartoe willen is dat we op basis van eenvoudige testen met simpele stoffen kunnen voorspellen hoe de patiënt op medicaties zal reageren, met als doel een maximale werking en een minimum aan bijwerkingen.” ■

Snufje midazolam

Bij de zoektocht naar de ideale therapie voor elke individuele patiënt heeft het laboratorium voor experimentele chemotherapie en farmacologie van de afdeling Interne Oncologie zojuist een belangrijke stap vooruit gezet. De onderzoekers ontwikkelden een test die voorspelt hoe de patiënt zal gaan reageren op

BAAT NIET, SCHAADT WEL Eén aspect uit het onderzoek van dr. Ron Mathijssen haalde in de zomer van 2002 de wereldpers: het verstorende effect dat sint-janskruid kan uitoefenen op een chemokuur. Sint-janskruid wordt geslikt tegen milde depressies en is zonder recept te koop bij de drogist en supermarkt. Het behoort tot de best verkochte alternatieve middelen, hoewel overtuigend bewijs van z’n werkzaamheid ontbreekt. Sint-janskruid kan de concentraties van een chemokuur met het bestanddeel irinotecan aantasten, zelfs tot drie weken nádat mensen zijn gestopt met het innemen van dit kruid.

BACTERIE S. AUREUS Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

MOLECULAIRE MICROBIOLOGIE drie maanden lang hun ‘reukzintuig’ uitlenen. Gevreesde bacterie - Staphylococcus aureus is binnen ziekenhuizen een gevreesde bacterie. Zeker is dat deze bacil verantwoordelijk is voor een groot percentage van de ziekenhuisinfecties. Vooral hele jonge en hoogbejaarden patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen vanwege een andere aandoening worden hiervan het slachtoffer. Omdat hun weerstand toch al aangetast is, kan besmetting met S. aureus bij hen fataal zijn als deze bacterie van de huid in de bloedbaan terechtkomt. Voor gezonde mensen is aanwezigheid van S. aureus geen probleem. Geschat wordt dat éénderde van de bevolking de bacil voortdurend bij zich draagt, en éénderde soms. De overige éénderde is er vrij van.

Broedneus P

Een pasbenoemde hoogleraar Moleculaire Microbiologie en twintig andere vrijwilligers stellen hun neus beschikbaar om dakloze bacillen uit Ierland te huisvesten die genetisch zijn gemanipuleerd.

rof. Alex van Belkum is sinds kort hoogleraar Moleculaire Microbiologie, maar wordt ook ‘huisvester’ of ‘gastheer’ van bacillen die in Dublin, Ierland, genetisch zijn gemanipuleerd. Hij gaat hiervoor zijn neus (die op de foto) beschikbaar stellen. Ook twintig andere vrijwilligers nemen als ‘drager’ deel aan het onderzoek naar Staphylococcus aureus, kortweg: S. aureus. Deze mensen, vooral lab-personeel en studenten, zullen allemaal belangeloos

Resistent geworden- Als de S. aureus ongevoelig wordt voor een behandeling met het middel meticilline, spreken we van MRSA, Meticilinne Resistente Staphylococcus Aureus, oftewel ‘de ziekenhuisbacterie’. Nederlandse ziekenhuizen voeren al veertig jaar een verbeten strijd om deze voor medicatie nauwelijks meer gevoelige variant buiten hun deuren te houden. Ze zijn daarin succesvol: Nederland scoort internationaal gezien, samen met enkele Scandinavische landen, heel hoog op dit (hygiëne)punt. Het buiten de deur houden van MRSA is wel kostbaar: soms moeten complete afdelingen dicht en wordt besmet personeel met een bacteriedodende crème naar huis gestuurd. De regio Rotterdam heeft in 2001 en 2002 fikse uitbraken van MRSA gekend. Amper gevaar - Waarom laten prof. Van Belkum en twintig andere gezonde mensen vrijwillig een genetisch gemanipuleerde S. aureus-stam in hun neus stoppen, met een wattenstaafje? Lopen ze daarbij gevaar? Prof. Van Belkum: “Amper. Deze versleutelde bacterie is duidelijk verminderd fit, je kunt hem als kreupel beschouwen. Hij kan zich amper teweer stellen tegen de humane afweer. Je kunt deze gemanipuleerde S. aureus veel beter hebben dan een ‘wilde’. Mogelijk is hij al binnen een paar weken uit de neus verdwenen.” Met verve verdedigd - Drs. Heiman Wertheim heeft namens Erasmus MC de experimentele studie toegelicht en verdedigd voor de Commissie Genetische Modificatie.

De commissie noemt het risico van de studie voor de mens en het milieu ‘verwaarloosbaar klein.’ Wel stelt de commissie in een advies aan staatssecretaris Van Geel dat de proefpersonen niet werkzaam mogen zijn op de afdelingen Intensive Care en Dialyse. Ook bijvoorbeeld mensen met een verminderde weerstand, huidaandoeningen en suikerziekte moeten als vrijwilliger worden uitgesloten van deelname aan dit experiment. Berg wattenstaafjes - De afdeling Medische Microbiologie & Infecieziekten van Erasmus MC verricht al vijftien jaar onderzoek naar S. aureus. En dan vooral in de neus, want daar voelt-ie zich thuis. Zo’n drieduizend senioren in de Rotterdamse wijk Ommoord hebben neuskweken met wattenstaafjes laten afnemen. En ook bij een grote groep kinderen uit de Rijnmond zijn, met toestemming van de ouders, kweken genomen. Dat gebeurde in Ahoy’, toen de kinderen daar kwamen voor een vaccinatie tegen meningokokken C. Kortom, Rotterdam beschikt over een schat aan neusmateriaal. Daarmee vlooien microbiologen uit wat het verband is tussen ‘gastheer’ (mens) en ‘gast’ (bacterie). Van lab naar neus - Prof. Van Belkum: “Uit de studie in Ommoord is pasgeleden gebleken dat verschillende groepen mensen een verhoogde kans hebben om drager van de bacterie te zijn. De erfelijkheid speelt hier een rol, maar ook de leefgewoonten zijn van invloed.” “We zitten nu in de fase dat we weer terug een vertaalslag maken van het lab naar de neus. Nieuw hierbij is dat een verzwakte, genetisch gemodificeerde S. aureus-stam voor het eerst in het menselijke milieu, dus gezonde vrijwilligers, zal worden geONBRUIKBAAR ANKER De bacterie S. aureus voelt zich thuis in onze neus. Om die met succes te koloniseren, gooit de bacterie waarschijnlijk meerdere ankers uit. De naam van een van die ankers is ClfB: clumping factor B. Dit anker, een eiwit, bindt zich aan het cytokeratine-10 in het slijmvlies. De op deze pagina beschreven studie heeft als doel: nagaan of S. aureusstammen waarvan dit anker onbruikbaar is gemaakt nog in staat zijn om de neus te koloniseren. Als ze dit niet langer kunnen, is een zwakke plek bij de bacil ontdekt. Dat biedt aanknopingspunten voor nieuw te ontwikkelen preventie of behandeling.

MONITOR

april/mei 2004

27

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput

Prof. Heleen Evenhuis (50, jaar, geboren te Amsterdam) verricht onderzoek naar de gezondheidszorg voor kinderen en volwassenen met een verstandelijke handicap. Ook geeft zij hierover onderwijs aan aankomende specialisten. De eerste lichting ‘AVG’s’ (artsen voor verstandelijk gehandicapten) is afgelopen november afgestudeerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Prof. Evenhuis werkt tevens als arts in De Bruggen, een zorginstelling in Zuid-Holland voor mensen met een verstandelijke handicap. Deze financiert haar leerstoel in Rotterdam.

Beeld: Levien Willemse

Prof. Heleen Evenhuis de rest van de bevolking, deels door vermijdbare oorzaken.” Welke prestatie doet u glimmen van trots?

“Inventariserende studies hebben aangetoond dat gehandicapte mensen beslist onvoldoende gezondheidszorg krijgen. Dat geldt voor alle ontwikkelde landen, niet alleen Nederland. Hun klachten worden gemist omdat ze hun pijn en ongemak niet kunnen verwoorden. Dat iemand epilepsie heeft, is natuurlijk wel duidelijk, maar bijvoorbeeld slechthorendheid of bijziendheid worden vaak niet gedetecteerd. Een voorbeeld: Jan loopt altijd tastend langs de wand. Waarom? ‘Zo is Jan nu eenmaal, dat heeft hij altijd gedaan’. Nee, Jan is bijna blind, dáárom tast hij de muren af. Een van mijn taken is: aandacht vragen voor de zorg aan gehandicapten en draagvlak creëren voor verbeteringen. Dat lukt. Ik stond pasgeleden op de vijfde plaats in de ‘Top Veertig van de invloedrijkste mensen in de gehandicaptenzorg.’ Welke innovatie maakte grote indruk op u?

Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

“Bij toeval. Ik wilde na mijn studie Geneeskunde eigenlijk huisarts worden, maar was eerder dan gepland zwanger geraakt. In de jaren zeventig telden huisartspraktijken zo’n zesduizend patiënten. Zo’n praktijk kon je niet combineren met de zorg voor een kind. Ik zag toen dat een instelling voor verstandelijk gehandicapten in Zuid-Holland een arts zocht. Ik ben nogal een pionierstype en heb op die vacature gesolliciteerd. Door schade en schade leerde ik omgaan met de volwassenen en kinderen daar. In het begin dacht ik: ‘Snap ik deze mensen wel? Zullen ze me een klap geven als ik hen onderzoek?’ Veel vakliteratuur was er niet, het merendeel kwam uit de kindergeneeskunde. Een enkel proefschrift ging specifiek 30

april/mei 2004

MONITOR

over mensen met een verstandelijke beperking. Als dat uitkwam, las ik het met rode oortjes.” Welke problemen signaleert u?

“De kwaliteit van het personeel in de gehandicaptenzorg is achteruit gegaan. Gemiddeld is iedereen elke twee jaar vertrokken. Vroeger kozen mensen echt voor de psychiatrie of gehandicaptenzorg: ze volgden een interne opleiding en gingen meteen werkervaring opdoen en zich specialiseren. Nu gaan ze naar algemene opleidingen. De verzorgenden missen daardoor specifieke kennis. De laatste tijd wordt ook door de overheid erkend als een probleem. Artsen in de reguliere gezondheidszorg missen eveneens specifieke deskundigheid. Lichamelijke klachten en aandoeningen worden daardoor zo vaak gemist dat de toestand in bepaalde opzichten vergelijkbaar is met de zorg in ontwikkelingslanden. De sterfte onder verstandelijk gehandicapten is duidelijk hoger dan in

“Verbeteringen in de diagnostiek zijn vaak mogelijk met middelen uit de kindergeneeskunde. Bijvoorbeeld, een test van de longfunctie is voor verstandelijk gehandicapten gebaseerd op gewoon doorademen, in plaats van hard blazen. Ook hebben we nu als eerste in Europa een Amerikaanse thermometer geïntroduceerd waarmee je alleen maar langs iemand z’n voorhoofd hoeft te strijken. Die is, zeker in wetenschappelijk onderzoek, een goed alternatief voor rectale temperatuurmeting. Verder hebben we een Fluisterkaart (zie links) ontwikkeld om het gehoor te onderzoeken. Normaal gebeurt dit met een koptelefoon en pieptonen, maar bij mensen met een verstandelijke handicap werkt die aanpak niet altijd. Ze begrijpen niet wat er gebeurt, zijn bang of verliezen hun interesse zodra de tonen zacht worden. We hebben een kaart met eenvoudige Dick Bruna-achtige plaatjes ontwikkeld. Die zijn getekend met dikke lijnen en in felle kleuren. De figuren erop hebben één lettergreep, zoals ‘duif’, ‘boom’ en ‘vaas’. Je fluistert het woord en het kind of de volwassene moet het nazeggen of, als dat te moeilijk is, het bijbehorende figuur aanwijzen op de kaart. Zo kunnen gehoorproblemen in de spreekkamer worden ontdekt.” ■

Door: Anneke Aaldijk, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9500 exemplaren. Abonnementen: (kosteloos voor relaties Erasmus MC) [email protected] Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Herald van Gerner, Jacqueline de Haas, Pia Kleijwegt, Xandra Nibbeling (iBMG), Connie Meilof, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen en sympoPromoties, oraties, lezingen en symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van Erasmus MC, faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 8 APRIL ■ Afdeling Celbiologie en Genetica houdt lezing 'Imprinting and Epigenetic Reprogramming in Development and Disease.' Spreker: Wolf Reik. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 4 of 7, faculteitsgebouw. Meer info: Jasperina Erades, tel. 408 71 99. ■ Promotie M.P.H. Coesmans. Titel proefschrift: 'Cerebellar Plasticity in Health and Disease'. Tijdstip: 15.45 uur 13 APRIL ■ Molecular Medicine Postgraduate School houdt lezing 'Celera'. Spreker: Stefan Erkeland afdeling Hematologie Erasmus MC. Tijdstip: 11.00-12.00 uur. Locatie: Be-425 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer info: [email protected].

14 APRIL ■ Capita Selecta houdt lezing 'Magnetisch geleide catheterisatie.' In Nederland worden zo’n 25.000 percutane coronaire interventies per jaar uitgevoerd. Deze lezing gaat onder meer over stents met een medicijnlaagje erop en sturing met sterke magneten. Aan bod komen verschillende aspecten van catheterisatie en de mogelijkheden van minder invasieve behandelingen. Spreker: A. den Boer, Thoraxcentrum, Erasmus MC. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3.

■ Promotie T. den Heijer. Titel proefschrift: 'Causes and Correlates of Brain Atrophy'. Tijdstip: 11.45 uur.

408 78 43. 21 APRIL ■ Capita Selecta organiseert lezing 'Partiële levertransplantatie'. Over de sinds eind 2003 bestaande mogelijkheden in Erasmus MC tot partiele levertransplantatie van leven de donoren. Dit betekent dat, net als bij nieren, de mogelijkheid bestaat om aan partner, kind of een andere geliefde eigen organen of orgaandelen te doneren. Spreker: prof. H. W. Tilanus, afdeling Heelkunde, Erasmus MC. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3.

22 APRIL ■ Afdeling Endocrinologie houdt lezing 'Molecular Pathology of Thyroid Hormone Transporters'. Spreker: Edith Friesema, Erasmus MC. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Ee 21-69 (faculteitsgebouw), Informatie: dr. A. O. Brinkmann, tel. 010 – 408 74 88. 26 APRIL ■ Afdeling Psychiatrie organiseert colloquium psychiatrie Rijnmond met als onderwerp 'Schizofrenie.' Spreker: dr. W. Cahn. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, colloquium Zaal I. Meer info: [email protected]. 28 APRIL ■ Capita Selecta houdt lezing 'Liesblessures bij sporters'. Over wat een liesblessure bij sporters nou precies is en allerlei therapieën daartegen: rust, pijnstillers, plaatselijke injecties, operatie ter versteviging van de buikwand, klieven van adductorenpezen en artrodese van de symfyse. Verder aandacht voor een Rotterdamse onderzoek naar de betrokkenheid van het bekken bij lage rugpijn. Spreker: dr. J. M. A. Mens, afdeling Revalidatie, Erasmus MC. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3. ■ Afdeling Hematologie houdt lezing 'A new domain located at the distal C-terminus of the G-CSF receptor involved in differentiation signaling.' Spreker: Bart Aarts. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 1318 (faculteitsgebouw). Meer info: Ans Mannens, tel. 408 77 56.

16 APRIL ■ Josephine Nefkens Instituut houdt lezing 'Barrett's Metaplasia; too little Facts and too much Hype?'. Spreker: Janusz Jankowski, University of Leicester, Engeland. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Meer info: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 408 83 64 of [email protected] of dr. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected]. ■ COEUR houdt research seminar 'Revascularization therapy for atherosclerosis.' Tijdstip: 13.30 - 16.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut (NAi) te Rotterdam. Meer info: www.coeur.nl ■ Promotie M. B. Poleé. Titel proefschrift: 'Chemotherapy in Oesophageal Cancer.' Tijdstip: 13.30 uur.

3 MEI ■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'Dendritic signal transduction pathways involved in long-term synaptic depression' Spreker: George Augustine. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: colloquiumzaak K, faculteitsgebouw. Meer info: www.eur.nl/fgg/neuro.

19 APRIL Afdeling Hematologie organiseert lezing 'The Genetics of Chronic Lymphocytic Leukemia' Spreker: Hartmut Döhner, University Hospital Ulm, Ulm Duitsland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer info: dr. Ruud Delwel, telefoon 010-

11 MEI ■ Molecular Medicine Postgraduate School houdt lezing 'Abi/Lims'. Spreker: André Uitterlinden, Internal Medicine, Bert Eussen, Clinical Genetics Abi Engeland. Tijdstip: 11.0012.00 uur. Locatie: Be-425 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer info: [email protected]

7 MEI ■ Afdeling Klinische Chemie houdt, in samenwerking met andere afdelingen van Erasmus MC, lezing 'Pharmacogenetics of breast cancer: roles of CYP2D6, CYP2C9 and CYP3A4.' Spreker: Prof. Davis Flockhart, Division of Clinical Pharmacology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Verenigde Staten. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: collegezaal Erasmus MC-Sophia (derde etage).

12 MEI ■ Capita Selecta houdt duo-lezing 'De arts na Hippocrates.' Eerst komt de geschiedenis van de eed aan bod, daarna de ethiek. Aandacht voor de hedendaagse eed, die zoals die vandaag is geformuleerd, nog nauwelijks ethiek bevat. De vraag is of de eed wel voldoende is meegeëvalueerd met het vak van de arts, dat sterk is veranderd. Spreker: dr. ir. M. Hilhorst en prof. dr. M. J. van Lieburg, afdeling Filosofie, Ethiek en Medische Geschiedenis. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3 13 MEI ■ Afdeling Celbiologie en Genetica houdt lezing 'Understanding gene regulation: lessons from human disease.' Spreker: Doug Higgs. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 4 of 7, faculteitsgebouw Meer info: Jasperina Erades, tel. 408 71 99. ■ Josephine Nefkens Instituut houdt lezing 'Ras Signaling in Mouse Cancer Models'. Spreker: David Tuveson, University of Pennsylvania, Verenigde Staten. Tijdstip: 12.0013.00 uur. Locatie: Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Meer info: dr. G. J. van Steenbrugge, tel. 408 83 64 of [email protected] of dr. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected]. ■ Afdeling Endocrinologie houdt lezing 'Novel gonadal and extragonadal phenotypes of mice with excessive or missing action of luteinizing hormone'. Spreker: Ilpo Huhtaniemi, Londen, Engeland. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Ee21-69 (faculteitsgebouw), dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Informatie: dr. A. O. Brinkmann, tel. 010-408 79 66. 14 MEI ■ Het Congresbureau organiseert 'Biomaker Discovery by Mass Spectrometry.' Locatie: Museum Boijmans van Beuningen in Rotterdam. Meer info: M. de Haan tel. 408 78 78, [email protected] 17 MEI ■ Afdeling Hematologie houdt lezing 'Molecular Monitoring of Patients treated with Glivec - Mechanisms of Response and Resistance' Spreker: Andreas Hochhaus, University of Heidelberg, Klinikum Mannheim, Duitsland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee 13-18, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 Rotterdam. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 19 MEI ■ Capita Selecta houdt lezing 'Acute hulpverlening door de huisarts.' Onder meer over hulpverlening binnen en buiten kantooruren, huisartsenposten en de werkbelasting van de huisarts. Spreker: drs. J. A. Brienen, afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3. 26 MEI ■ Capita Selecta-lezing 'Borstkanker, een multidisciplinaire aanpak'. Over dit meest voorkomende type kanker in Nederland: zo’n 10.000 gevallen in het afgelopen jaar. Over de progressie van borstkanker, over- en onder behandeling en het resultaat van de behandeling op de overleving. Aan bod komen onder meer risico dat mensen lopen, genetica, voeding, en hoe vrouwen en hun familieleden borstkanker ervaren. Spreker: moleculair bioloog dr. P. M. Berns, afdeling Interne Oncologie, Erasmus MC. Tijd: 17.00-18.30 uur. Locatie: Erasmus MC, centrumlocatie, collegezaal 3.

MONITOR

april/mei 2004

31

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

www.erasmusmc.nl

Handen uit de mouwen