Monitor. breingeheimen. Hersentumor: helpen bij eigen operatie. Placebo's: het nut van nep. Focus: neurowetenschapen. Jaargang 31 nr

Monitor

Jaargang 31 • nr. 6 • dec/jan 2003

Hersentumor: helpen bij eigen operatie

Placebo's: het nut van nep

Focus: neurowetenschapen

breingeheimen

FOCUS: neurowetenschappen Routeplanner Schijn bedriegt bij de geheugentests die neuro wetenschapper dr. Ype Elgersma uitvoert: De muis speelt niet in de melk, maar zoekt z'n weg. De 'melk' is water, gekleurd met wit pigment. De muis zwemt niet, maar is aanbeland op een plateau. Wat houdt de test in? Dr. Elgersma: "De opdracht is: vind het eilandje dat ver borgen zit onder het oppervlakte van het water. Muizen zwemmen niet graag, dus ze zullen hun best doen deze taak snel te volbrengen. Het plateau is niet gemarkeerd, maar de muis kan zich wel oriënteren op herkennings tekens aan de rand van het zwembassin. Om te kunnen onthouden waar het plateau zich in de witte plas bevindt, maken de muizen een topografische kaart in hun hippocampus. We testen dus eigenlijk het ruimtelijk inzicht." Muizen en mensen lijken niet alleen genetisch op elkaar, ze moeten ook dezelfde dingen onthouden. Een mens moet weten: hoe kom ik op school? Waar staat m'n auto? Een muis moet onthouden: waar is kaas te vinden? Hoe kom ik terug in m'n nest? Voor dit soort vragen gebruiken zowel mensen als muizen hun hippocampus. Dit deel van de hersenen helpt nieuw verkregen informatie te verwer ken, om deze uiteindelijk op te slaan in het lange termijn geheugen. De kennis die dr. Elgersma met z'n muizen vergaart, kan uiteindelijk van belang zijn voor kinderen met aangeboren leerproblemen. Bij de zogeheten CaM-kinase-muizen (ver noemd naar het gen dat bij deze dieren is veranderd) bracht hij drie verschillende mutaties in één bepaald gen aan. Deze wijzigingen hadden tot gevolg dat het CaMkinase-eiwit of niet, of minder of juist éxtra werd getrans porteerd naar de PSD (post synaptische dichtheid). Dit is de zone die ligt bij het contactpunt tussen twee synapsen. Synapsen zijn contactplaatsen tussen twee zenuwcellen. En wat blijkt? • Muizen met weinig CaM-kinase-eiwit kunnen de onderwaterpositie van het eiland nooit leren. • Muizen met een beetje eiwit leren de positie van het eiland alleen na extra veel training. • Muizen met extra veel eiwit leren de positie snel, maar blijven naar de oude plek zwemmen, ook als het eiland wordt verplaatst. Deze muizen hebben problemen met het aanpassen van reeds vergaarde kennis. Met het laatste soort muis is trouwens iets bijzonders aan de hand: door de extra hoeveelheid eiwit in de PSD, stond de synaptische signaaloverdracht eigenlijk 'te hard' aan. Daardoor kreeg deze muis op latere leeftijd een epilepti sche aanval als je hem aanraakte of bij de staart oppakte. Hoewel dr. Elgersma pasgeleden per ongeluk ook een extra slimme muis heeft gemaakt, zijn de domme muizen even interessant voor hem: "Wij willen achterhalen hoe het geheugen precies werkt. Dom gemaakte muizen heb ben we bijvoorbeeld nodig om te achterhalen waardoor leerproblemen bij kinderen worden veroorzaakt."

2

december/januari 2003

Monitor

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

FOCUS: NEUROWETENSCHAPPEN Pag. 2: Routeplanner Muis zoekt z'n weg Pag. 15: Geheugenplaneet 'Slimheid' injecteren Pag. 16, 17: ‘Neuro’ aan het werk Beelden van de werkvloer Pag. 18, 19: Elfjesgelaat Mensen met Williams Pag. 20: Hannibal Test whiplasstoel Pag. 21: Discomuis Over oogbewegingen Pag. 22, 23: Breingeheimen Procedureel geheugen Pag. 24, 25: Wakkere ingreep Hersenoperatie

‘Biologicals’ tegen borstkanker In de strijd tegen borstkanker komen nieuwe geneesmiddelen beschikbaar dankzij ontwikkelingen in de genetica en celbiologie. Pag. 28, 29

Ook heel boeiend... 4 Waarzeggen: risico botontkalking voorspelbaar 5 Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra 6 Nut van nep: omstreden effect placebo's 9 Zelfgenezing: de huisarts als 'sporttrainer' 12 Tweeling: ervaringen van Ashley en Celine 26 Baarmoederkanker: een diepe duik in het lab 28 Borstkanker: nieuwe medicatie in aantocht 30 Reageerbuis: prof. Cock van Duijn, genetisch epidemioloog 31 Agenda: promoties, congressen e.d. Erasmus MC

Monitor

Jaargang 31 • nr. 6 • december/januari 2003

Geheugenpil Ons hoofd beveiliging Iwan de Graav was zo vriendelijk z'n fraaie, gladgeschoren hoofd uit te lenen voor de voorkant van deze Monitor. Iwan beschikt, net als u en ik, over zo'n tien miljard zenuwcellen, met allemaal receptoren (antennes) eraan. Z'n cellen worden voortdurend van alle kanten gebombardeerd met signalen. Vervolgens gaat hij over tot actie. In Erasmus MC is hij het brein achter de Rust, Reinheid en Regelmaat die daar heerst. Veel neurowetenschappers zijn gefascineerd door de vraag hoe ons geheugen werkt. En sommigen vragen zich af hoe het verbeterd kan worden. Zij niet alleen, trouwens. Vergrijzen gaat vaak gepaard met vergeten. Alzheimer, de meest voorkomende oorzaak van dementie, rukt op. Goed werkende medicatie is niet voorhanden. Om tot op celniveau te begrijpen hoe het geheugen werkt wor den muizen gebruikt. Bij deze dieren kan een gen 'aan' en 'uit' worden gezet, wat onderzoek en tests makkelijker maakt. Bovendien zijn muizen goedkoop te huisvesten en planten ze zich snel voort. Muizen slimmer maken door ze te veranderen is zo goed als onmogelijk, stelt neurowetenschapper prof. Gerard Borst: "Vergelijk het met een auto. Als je iets willekeurigs verandert, je verwisselt bijvoorbeeld een slang, gooit iets bij de benzine of haalt een bougie weg, dan is de kans dat de auto het béter gaat doen vrijwel nihil." Vandaar dat prof. Borst vol verwondering is over de 'supermuis' die zijn collega dr. Ype Elgersma (ook een neurowetenschap per) heeft gemaakt. Dr. Elgersma is er als een van de eersten ter wereld erin geslaagd is een extra slimme muis te maken. Let wel, dit is niet het einde van de speurtocht naar de geheugen pil, maar pas het begin. Het is nog maar afwachten of een verbeterd geheugen louter voordelen biedt. Verborgen manke menten kunnen pas later aan het licht komen. Maar de maatschappij is ongeduldig. Bij het eerste teken van nieuws, zoals de 'supermuis', exploderen de beurskoersen van bedrijven die hiermee bezig zijn. Die ondernemingen dragen sexy namen als Memory Pharmaceuticals en NeuroLogic. Sommige wetenschappers, zoals Nobelprijswinnaar Eric Kandel, richten zulke bedrijven zelf op. Bij de afdeling Neurowetenschappen in Erasmus MC gaat het niet om koerswinsten, maar om de werking van het geheugen te leren begrijpen. Vanaf de molecuul tot de patiënt. Dat ze tijdens dit proces toevallig een slimme muis hebben gemaakt, en ook bij toeval een gendefect hebben gevonden bij mensen met het syndroom van Williams, is een kwestie van geluk. Wie thuis z'n bril zoekt, vindt ook vaak dingen die allang kwijt waren. Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 8 februari

Monitor


3

BOTONTKALKING

Waarzeggen

EPIDEMIOLOGIE

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Voorspelling risico osteoporose, vermindering botbreuken De 'zilveren golf' zwelt aan, Nederland vergrijst. Maar het legioen senioren verwordt meer en meer tot een 'vallende golf'. Wat kan preventief tegen botbreuken worden gedaan? Volgens dr. Marjolein van der Klift is deels te voorspellen wie het meeste risico loopt.

vanaf de overgang, onder meer door verminderde aanmaak van hormonen. Osteoporose is geen typisch Nederlands verschijnsel. In Scandinavië komen nog veel meer botbreuken voor. Dat is te wijten aan minder zon. Senioren kunnen daar via hun huid minder vitamine D aanmaken. In bijvoorbeeld Spanje en Portugal ligt het aantal botbreuken juist lager."

Het aantal botbreuken van de 'zilveren golf' heeft een enorme omvang genomen. In een buurt waar duizend mensen van 55 jaar en ouder wonen, zullen per jaar elf van hen een wervelfractuur oplopen - en nóg meer een heupbreuk. Ook breekt een aantal senioren daar z'n pols. Dit is gebleken uit het Rotterdamse ERGOonderzoek. Die studie brengt het wel en wee van duizenden buurtbewoners uit Ommoord in kaart. Osteoporose en het daarmee samenhangende gevaar van botbreuken is erger dan het lijkt. De ziektelast voor de patiënt is vergelijkbaar met bijvoorbeeld borstkanker, dikke darmkanker en reuma, zo stellen onderzoekers. Een botbreuk kan het begin zijn van jaren sukkelen en 'nooit meer de oude worden'. Reden genoeg voor Marjolein van der Klift om diep in het onderwerp osteoporose te duiken. Zij promoveerde afgelopen september aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op een epidemiologische aanpak van botontkalking. Bekende druppel

Dr. Van der Klift: "Een aantal ouderen dat valt en daarbij een heup breekt, overlijdt. De botbreuk vormt voor hen de bekende druppel die de emmer doet overlopen. Zij hadden vaak al last van een chronische ziekte en een verminderde afweer. De ziekenhuisopname, die gepaard kan 4


Monitor

Onaardige term

"Epidemiologen en andere onderzoekers spreken over 'oudere vrouwen.' Dat klinkt misschien onaardig. Als wij die term gebruiken in een toespraak, is er altijd wel een dame in de zaal die opstaat en roept: 'Hoor ik daar ook bij?! Ik ben pas 57 jaar.' Wij gebruiken de term echter neutraal en doelen alleen op de hogere leeftijd." gaan met stress en bijvoorbeeld een longontsteking, wordt hen te veel." "Van de senioren die een val wel overleven, kan een aantal daarna niet goed meer lopen. Of ze zijn gewoon zo sterk in gezondheid achteruit gegaan, dat niet langer zelfstandig kunnen wonen. Zij moeten naar een verzorgingstehuis verhuizen. Kortom, botbreuken hebben meer gevolgen dan menigeen beseft." "Osteoporose is een kwaal die vooral vrouwen van boven de 55 jaar plaagt, hoewel ook oudere mannen botontkalking kunnen hebben. Bij vrouwen daalt de botmassa snel

"Van 'osteoporose' spreken we bij een botdichtheid T-score van -2,5 of lager. Tussen -1 en -2,5 heet het 'osteopenie'. Boven -1 is in orde. Nul is goed en betekent: net als vroeger. Vermindering van botdichtheid is overigens normaal bij ouder worden." "Als mensen vallen, doen breuken zich op andere plekken in het lichaam voor naarmate ze ouder zijn. Aanvankelijk breken vrouwen vooral hun pols. Want wat gebeurt er? Ze struikelen, vallen voorover en strekken in een reflex hun handen. Op latere leeftijd breken vrouwen vaak

hun heup. Zij kunnen hun val niet langer coördineren. Ze vallen simpelweg om. De wervelfractuur komt vaak niet door een val, maar door een 'minimaal trauma'. Bijvoorbeeld onhandig uit een auto stappen. Men hoeft zo'n breuk niet eens op te merken.' Handig optellijstje

Volgens dr. Van der Klift kunnen huisartsen en specialisten snel en simpel een idee krijgen of iemand een verhoogde kans heeft op botbreuken door osteoporose. Zij hoeven daarvoor geen enorme apparaat in huis te halen dat via röntgenfoto's de botdichtheid meet. Van der Klift haalt de Tweede herziende richtlijn osteoporose aan, die net uit is. Die somt de volgende veelvoorkomende risicofactoren op: • Fractuur na vijftigste levensjaar, x 2 • Bestaande wervelfractuur, x 4 • Fractuur komt in familie voor (onder meer heupfractuur bij moeder), x 1,5 • Laag lichaamsgewicht (60 kilo of minder), x 1,5 • Laag lichaamsgewicht (67 kilo of minder), x 2 • Ernstige immobiliteit, x 2 • Gebruik van corticosteroïden (onder meer prednison), x 2 De risicofactor staat erachter. Met de uitslag kan de arts bepalen of iemand een verhoogde kans heeft op botbreuken. En of bijvoorbeeld een meting van de botdichtheid wenselijk is. ■ Meer weten? • Promotie Osteoporosis: more than fractures alone. An epidemiological approach. Marjolein van der Klift. Ter inzage in bibliotheek faculteit. • Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Zie www.cbo.nl

stethoscoop Verzameld door: Joop van de Leemput

Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit academische ziekenhuizen en uit medische faculteiten van universiteiten.

■ Naam Erasmus MC "Alles goed en wel, maar wie stuur ik nu een ansicht van een beenprothese?"

Een journalist van Vrij Nederland reageert telefonisch op een brief van Erasmus MC waarin aandacht wordt gevraagd voor de juiste schrijfwijze van de naam Erasmus MC. Deze nieuwe naam wordt door de media vaak verbasterd tot 'EMC' of 'Erasmus Ziekenhuis.' Bij de brief zat als presentje een setje ansichtkaarten.

■ Academisch onderwijs 1 "Na dat college was de conclusie van mij en mijn buurvouw dezelfde: ik adopteer wel een kind."

Derdejaars studente Geneeskunde Mandy van Hoek van Erasmus MC over een nogal heftig college 'Voortplanting en Urinewegen'. Eerder waren de mannelijke studenten verrast door een instructiefilm waarin de mannelijke geslachtorganen uitgebreid werden gevoeld en beknepen: "De jongen naast mij begon angstige, piepende geluiden te maken." Uit: O' dokter.

■ Familiehuis Daniel den Hoed "Hans Wiegel maakt een bed op."

■ Academisch onderwijs 2 "We hebben tijdens de colleges over de grote stad les gekregen van heuse junks. We kregen zelfs een demonstratie cocaïneroken!"

Vierdejaars student Vishal Hira van Erasmus MC over een college 'Maatschappelijke Gezondheidzorg'. Steeds vaker zijn patiënten tijdens colleges aanwezig om de studenten duidelijk te maken om wie het allemaal draait. Uit: O' dokter.

■ Radiologie "Ik heb een eindeloze reeks artsen en arts-assistenten zien komen en gaan. Ook onafzien bare rijen laboranten en laborantes, sommigen met die vast beraden 'ik trouw met een dokter'-blik in de ogen heb ik voorbij zien marcheren."

Medisch fotograaf Teun Rijsdijk, alias columnist Niko N., neemt na ruim 32 jaar werken afscheid van Erasmus MC en blikt daarbij vrolijk terug op z'n loopbaan. Hij zal ondanks z'n pensionering twee dagen actief blijven voor de afdeling Experimentele Radiologie. Uit: BeeldSpraak.

■ Academisch onderwijs 3 "Urologie: het mooiste vak aan de Nieuwe Waterweg."

Kop boven een artikel over Urologie, geschreven door prof. Chris Bangma. Die houdt een gloedvol betoog over zijn vakgebied met als doel eerstejaars geneeskunde hiervoor te interesseren. Prof. Bangma vertelt onder meer dat de eerste gentherapeutische behandeling van prostaatkanker in Europa wordt uitgevoerd in Erasmus MC. Tevens wijst hij erop 40% van de urologische patiënten vrouw is en zo'n 20% jonger dan 15 jaar. Uit: O' dokter.


■ Venerologie "Ze willen wel met condoom vrijen, maar met wat breezers op lukt het niet meer om er een om te krijgen."

Sociaal verpleegkundige Edward de Haan van Erasmus MC doet verslag in het Algemeen Dagblad van zijn ervaringen op de soapoli (geslachtsziekten). De Haan constateert ook dat sommige jongeren gezondheidsrisico's vol strekt negeren: "Ze hebben een duur mobieltje met beltegoed, maar een condoom vinden ze te duur. Ze roepen: 'Ik heb jeuk man' en vertellen vervolgens stoer dat zij in een half jaar tijd 36 partners hebben gehad."

Het Familiehuis Daniel den Hoed is een inzamelingsactie gestart om familieleden en partners van mensen met kanker onderdak te kunnen blijven bieden. Veel patiënten in het Daniel komen van ver buiten Rotterdam. Voor de bezoekers is het prettig als ze naast de kliniek kunnen overnachten. Hiertoe dient het Familiehuis, dat afhankelijk is van giften. Om fondsen te werven maakt Hans Wiegel een bed op (althans op de foto), hanteert Koos Postema de stofzuiger, strijkt Loes Luca lakens en gaat burgemeester Ivo Opstelten met de koffiepot rond. De inzamelingsactie wordt op 8 maart afgesloten met een feest in het Hilton Hotel te Rotterdam. Uit: Rotterdams Dagblad.

ruis en wijsheid

■ Lezing 'Dit Wondere Werk' "150 jaar worden, dat zou nog meer verveling betekenen, 'de wortel van alle kwaad'."

Moleculair geneticus prof. dr. Jan Hoeijmakers zei op de bijeenkomst 'Dit Wondere Werk' in de Laurenskerk te Rotterdam dat de haalbare leeftijdsgrens van mensen rond de 150 jaar ligt. Voor filosoof drs. Awee Prins is anderhalve eeuw leven wat veel van het goede. Onze welvaart heeft vooral verveling gebracht, stelde deze. Verveling is alleen weggelegd voor de gelukkigen: 'Wie ziek is, gevaar loopt of honger lijdt, verveelt zich niet.' Uit: Erasmus Magazine. ■ Erasmus MC "Mannen van Erasmus MC, kom eens een avondje uit die luie stoel."

Aanmoediging op intranet aan mannen om deel te nemen aan de 'Single Party'. De vrouwen bleken wel oren te hebben naar zo'n vrijgezellenfeest. De 75 voor hen beschikbare kaartjes waren al snel uitverkocht. De mannen laten het vooralsnog afweten. Als dat zo blijft, gaat het personeelsfeest op 12 december niet door, waarschuwt de organisatie.

■ Gynaecologie "Hoe de placenta zich ontwikkelt, is deels afhankelijk van de man."

Hoofd Verloskunde en Prenatale Diagnostiek dr. Eric Steegers van Erasmus MC legt uit waarom bloed wordt afgenomen bij vaders van kinderen die deelnemen aan Generation R. Dit is een Rotterdamse studie naar de opgroeiende jeugd. Zo'n 1250 baby's zijn al aangemeld. Uiteindelijk willen de onderzoekers 10.000 kinderen twintig jaar lang gaan volgen. Het erfelijk materiaal in de moederkoek is voor de helft afkomstig van de vader, aldus gynaecoloog dr. Steegers. Vandaar de bloedafnames. Uit: Here we R.

Monitor


5

6


Monitor

placebo’s

Tekst: Kees Vermeer Beeld: Helen van Vliet

schijngeneesmiddelen

Het nut van nep

Placebo's: omstreden effect schijngeneesmiddelen Het kan niet worden ontkend: schijngeneesmiddelen en schijnbehandelingen blijken soms wel degelijk effect te sorteren. Zelfs bijwerkingen van placebo's zijn mogelijk.

D

e feiten zijn er. Laten we ze niet ontkennen, maar er gebruik van maken." Anesthesioloog drs. Paul Lieverse van Erasmus MC-Daniel is stellig over een omstreden onderwerp: het placebo-effect. Dat het bestaat, is inmiddels algemeen aanvaard. Dat je er in de gezondheidszorg gebruik van kunt maken, daarover zijn de meningen nogal verdeeld. Een placebobehandeling is als het ware een symbolische behandeling. Bijvoorbeeld met een pil die lijkt op een echt medicijn, maar geen werkzame stof bevat. Of een operatie waarbij de patiënt wel in de operatiekamer komt, maar niet daadwerkelijk wordt geopereerd. Als de patiënt denkt dat hij echt is behandeld, kan er een verandering optreden in het ziektebeeld. Die is dan niet toe te schrijven is aan de behandeling; het medicijn of de ingreep was immers niet echt. Maar effect is er wel.

Suggestie van dieet

Ethische kanten

Van het bovenstaande onderzoek werd in 1958 melding gedaan in het medisch vakblad The New England Journal of Medicine. Het zorgde ervoor dat men hartkramp maar weer op een ‘ouderwetse’ manier ging behandelen. Maar het bracht ook een discussie op gang over de ethische kant van dergelijk onderzoek: de patiënten was immers verteld dat zij geopereerd zouden worden. Mag je als arts wel tegen een patiënt zeggen dat je iets gaat doen, wat je vervolgens niet doet? Ondanks het positieve resultaat van de placebo-behandeling, is het ethisch niet verantwoord om de patiënt voor te liegen. Het onderzoek werd midden jaren negentig nog eens becommentarieerd in het vaktijdschrift The Lancet om zijn praktische en ethische keerzijde. Kunnen de ethische bezwaren dan niet opzij worden gezet en placebo-behandelingen vaker worden uitgevoerd? De patiënt is er immers bij gebaat. Het antwoord luidt ronduit: nee. Het placebo-effect is namelijk bijzonder ingewikkeld, vertelt Paul Lieverse. "Het heeft alles te maken met de relatie tussen de arts en de patiënt, de manier waarop de arts de informatie brengt, de verwachtingen van de arts en van de patiënt, het vertrouwen van de patiënt in de arts... Als je als arts tevoren weet dat je een placebo-behandeling gaat verrichten, kun je niet meer overtuigend iets anders aan de patiënt vertellen, denk ik. En dan is de kans klein dat een placebo-effect optreedt." Monitor


▲

Placebo-effect kan zich op vele terreinen voordoen. Een voorbeeld: goedgetrainde sporters vernamen dat zij een nieuw, vitaminerijk en uitgebalanceerd dieet kregen. Zij kregen echter ongemerkt hun gewone maaltijden, maar gingen vervolgens wel vijf procent beter presteren. Een groep sporters die wél het nieuwe dieet kreeg, maar aan wie dat niet werd verteld, presteerde één procent slechter dan voorheen. Alleen de mededeling over het nieuwe dieet had dus een positief effect van zes procent. Ander voorbeeld: bij patiënten met hartkramp (angina pectoris) was het ooit, in de jaren vijftig van de vorige eeuw, gebruikelijk om een bloedvat bij het hart operatief te verbinden met een ander bloedvat. Dit is overigens iets anders dan de modernere bypass

operatie die nog steeds gebeurt. Later bleek dat alleen het operatief open- en dichtmaken van de huid evenveel effect had als het uitvoeren van de hele operatie. De placebobehandeling had eenzelfde langdurende werking als een echte behandeling.

7

Placebo’s

schijngeneesmiddElen maar storend. Onderzoekers hebben daarom wel geprobeerd zogenaamde placebo-gevoelige patiënten vooraf uit de studie te halen. Maar die vlieger gaat niet op, weet drs. Lieverse. "Je kunt uit iemands persoonlijkheid niet z’n ‘vatbaarheid’ voor een placebo-respons voorspellen. Wat wel van invloed kan zijn, is de mate waarin een patiënt een effect wíl. Maar een placebo-effect treedt in een groep patiënten willekeurig en altijd op. Dat gegeven maakt het proces ingewikkeld, maar wel boeiend."

Ik zal behagen 'Placebo' komt uit het Latijn en betekent: ik zal behagen. Oorspronkelijk werd hiermee een dodenmis aangeduid, een vesper die werd gezongen na ontvangst van een forse donatie. Tegenwoordig staat placebo voor imitatie-medicatie, oftewel schijngeneesmiddelen die sterk lijken op echte medicijnen en soms ook ongeveer hetzelfde smaken. Een placebo bevat geen werkzame stoffen, maar kan toch een bepaalde werking veroorzaken door de suggestieve invloed die het heeft op de patiënt. Binnen Erasmus MC en de Erasmus Universiteit Rotterdam bestaat overigens een cabaretgroep die zichzelf 'De Placebo's' noemt. 8


Effect waarderen

Wie over het placebo-effect gaat nadenken, belandt al snel op het terrein van de psychologie. Een ongrijpbaar gebied voor veel medici, die dan ook liever niet praten over schijnmedicatie en -behandeling. Jammer, vindt Lieverse. "Want het effect is zeer de moeite waard. Let wel: ik stimuleer het gebruik van placebo’s niet. Ik ben er niet voor om placebo’s te gaan uitdelen. Dat kán niet eens, want placebo's die tevoren bekend zijn, ondermijnen hun eigen effect. Maar ik vind de werking wel interessant. Ik denk dat we het placebo-effect moeten gaan waarderen. De invloed kan groot zijn. Het is zonde om dat te negeren en daar geen aandacht aan te besteden." Het placebo-effect heeft eigen farmacologische regels. De kleur van een pilletje speelt een rol. Ook het áántal blijkt invloed uit te oefenen op de werking: twee tabletten doen meer dan één. Drie maal daags werkt beter dan eenmaal. Placebo-medicijnen kunnen zelfs dezelfde bijwerkingen hebben als hun echte varianten. Vooral de bijwerkingen die in de bijsluiter worden genoemd, treden vaak op. In de medische wetenschap vindt men het placebo-effect bij klinische studies

Monitor

Hoewel de interactie tussen psyche en lichaam voor velen iets zweverigs heeft, is er veel onderzoek naar gedaan. Het is bijvoorbeeld bekend dat patiënten die somber zijn over hun ziekte vaak moeilijk te helpen zijn. Maar er zijn ook gevallen bekend waarbij een patiënt drastisch het roer in zijn leven heeft omgegooid, met soms een onverklaarbare, 'wonderbaarlijke' genezing als gevolg. Afgelopen oktober stelde dr. Jeanette Simon, die toen promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, dat het oordeel over de eigen gezondheid van meer dingen afhangt dan van het al dan niet hebben van bijvoorbeeld een chronische ziekte. Ook minder grijpbare zaken spelen een rol, zoals: hoe zit ik in m'n vel? De manier waarop iemand met gezondheidsproblemen omgaat, oefent ook invloed uit op z'n gezondheidsoordeel. Kijkt iemand bijvoorbeeld vooral naar wat nog wel kan? Of vooral naar wat niet meer kan? Het oordeel over de eigen gezondheid valt positiever uit als een mens z'n (beperkte) zegeningen telt en zich vergelijkt met anderen die slechter af zijn, stelt dr. Simon. Patiënt is sleutelfiguur

Voor drs. Lieverse heeft het bovenstaande gevolgen voor de manier waarop artsen met patiënten omgaan: "We moeten een patiënt niet maken tot een willoos slachtoffer, dat wacht op een receptje. Dan creëer je een zogeheten noceboeffect. Ik probeer de patiënt altijd te stimuleren om zelf de regie op zich te nemen. Dat begint met goede informatie geven, ook over de medicatie, zodat de patiënt begrijpt wat er gaande is en weet dat hij of zij serieus wordt genomen. Je kunt als patiënt bijvoorbeeld veel doen aan pijn, wat onder mijn vakgebied Anesthesiologie valt. Je kunt met pijn leren omgaan. Dat probeer ik ook uit te stralen naar de patiënt. Ik wil de patiënt tot sleutelfiguur maken in z'n behandeling. Volgens mij zouden alle artsen hun patiënten zo moeten benaderen. Een behandeling is niet alleen een techniek, maar ook: hoe ga je met de patiënt om? Wat vindt de patiënt ervan? Hoe is zijn

of haar thuissituatie? Dat lijken open deuren, maar veel artsen stellen dat soort vragen niet." De benadering van Lieverse wordt gesteund door wetenschappelijk onderzoek naar pijn. Vroeger was het idee dat een pijnprikkel vanaf de pijnplek het brein bereikte via opgaande zenuw banen. Vervolgens werd de pijn in de hersenen geregistreerd. Lieverse: "Nu is bekend dat er ook afdalende zenuwbanen bij betrokken zijn, waarbij een prikkel vanuit de hersenen naar een pijnplek gaat; de omgekeerde weg, dus. Het blijkt mogelijk om met psychologische technieken juist die afdalende zenuwbanen te stimuleren. Zo kan de beleving van de pijn worden beïnvloed, zelfs pijn bij kanker." Contact met lotgenoten

Of kanker zelf ook is te beïnvloeden met zulke technieken of met placebo’s, is volgens Lieverse omstreden. "Maar het is wel bekend dat contact met lotgenoten een positief effect kan hebben. Soms blijven mensen daardoor langer leven, of hebben ze minder ziekteverschijnselen. In de Daniel den Hoed is daarom De Inloop, waar bij toerbeurt patiëntenverenigingen aanwezig zijn. Lotgenoten kunnen kennelijk iets wat wij artsen niet kunnen." Hoewel middelen die in theorie niet kunnen werken in de praktijk wel degelijk een effect kunnen sorteren bij patiënten, is het volgens Lieverse geen optie om op grote schaal placebo’s te gaan voorschrijven. Patiënten zouden teleurgesteld kunnen raken. Artsen zouden bij het voorschrijven van schijnmedicijnen niet meer uitstralen dat ze serieus bezig zijn met een goede behandeling. Maar toch, met alle kennis en feiten die er liggen, is het goed als artsen zich realiseren dat behandelen méér is dan een medicijn voorschrijven of een operatie uitvoeren. "De medische wereld houdt te weinig rekening met wat op dat gebied bekend is," besluit Lieverse. "We mogen de psychologische kant van ziekte en genezing niet miskennen. Als je dat doet, ben je geen hele maar een halve dokter." ■

“Lotgenoten kunnen kennelijk iets waartoe artsen niet in staat zijn”

Placebo’s

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Wilemse

Schijngeneesmiddelen

Zelfgenezing Huisartsen kunnen leren om patiënten met behulp van een stappenplan te trainen 'de lege accu' op te laden. Net zoals een sportcoach atleten met een schema klaarstoomt voor een marathon. Artsen kunnen zelfgenezing bevorderen door te benadrukken wat iemand wél kan.

pijn lijkt een wit pilletje het beste te werken. En een grote capsule sorteert meer effect dan een kleine. Patiënten die een naam kunnen geven aan hun kwaal, herstellen eerder dan mensen die hun ziekte niet kunnen benoemen. Dit staat los van juistheid van de diagnose. Placebobehandelingen zijn grotendeels onbegrepen, erkent Veenema. Veel factoren zijn met elkaar verbonden in een ingewikkeld verband en grijpen daarbij in op de iemands persoonlijke beleving van een kwaal. Niettemin noemt de huisarts schijnmedicijnen werkzaam bij pijn, misselijkheid, milde vormen van depressie en hoge bloeddruk. Spontane genezing

Of een patiënt beter wordt, hangt vaak vooral af van de overtuigingskracht van de arts, en niet van het voorgeschreven medicijn. Dat stelde de Friese huisarts Veenema afgelopen zomer op een studiedag over alternatieve behandelwijzen, in Nijmegen. De Friese arts ziet de behandeling als een ritueel tussen twee partijen, de patiënt en de dokter. De arts voert bepaalde handelingen uit en het effect ervan zal afhangen van z'n geloofwaardigheid. Als de dokter geloof in eigen kunnen en stelligheid uitstraalt, wordt de patiënt eerder beter dan bij een arts die z'n behandeling met minder

geloof aan de man brengt. Over tuigingskracht speelt dus een hoofdrol in het ritueel. "De dokter zélf is het belangrijkste geneesmiddel," zo haalde de Friese arts de Engelse psychiater Balint aan. "Het helpt als de hulpverlener de patiënt aanraakt, positieve verwachtingen uitspreekt en consequent vraagt welke aanpak in het verleden het best heeft geholpen. Ook een hoog sociaal aanzien van de arts kan werken als een robuuste bekrachtiger van herstel," betoogde huisarts Veenema. De Friese arts somde ook enkele treffende placebo-werkingen op: bij

Prof. Siep Thomas, hoofd van het Instituut Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC, voegt hieraan toe dat 'spontane genezing' de afgelopen jaren steeds meer erkenning krijgt. Huisartsen hebben al langer met dit fenomeen te maken. Zij buigen zich vaker dan specialisten over kwalen die vanzelf overgaan. Prof. Thomas, die voorheen een praktijk had in een Fries dorp en tegenwoordig colleges geeft en actief is als huisarts aan de Leuvehaven in Rotterdam: "Het vraagstuk is veel breder dan enkel placebo's, het gaat om de geneeskracht van de natuur, over spontane genezing en vooral om hoe artsen daarop kunnen inspelen. Het gaat om geneeskunst, en niet alleen geneeskunde. Hoe induceren artsen bij patiënten het positieve gevoel dat ze hun situatie de baas worden? Placebo-effecten komen uit de patiënt, niet uit een voorgeschreven pilletje. Hoe boor je die effecten aan? De Medische Psychologie heeft met onderzoeken aangetoond dat een positief gevoel een patiënt daadwerkelijk kan helpen. En ook dat voortdurende angsten en negatieve gevoelens averechts werken." Verkeerde focus

Prof. Thomas: "Zelfgenezing is niet vaag. Het gaat niet om semi-religieuze gevoelens, niet om loze kreten als 'positief denken' en 'vertrouw in jezelf en alles komt vanzelf goed'. Als iemand baat meent te hebben bij

Jomanda, dan zij dat zo, maar de patiënt kan ook leren z'n problemen te attaqueren. Bij bijvoorbeeld ME, de chronische vermoeidheidsziekte, en bij lage rugklachten kunnen mensen leren te focussen op wat ze wél kunnen. Stel die rugpijn beslaat 10% van je lichaam. Wat kun je dan met de 90% van jouw lijf die wél in orde is? Een van de belangrijkste problemen bij chronisch zieken is dat ze permanent energie stoppen in wat ze niet meer kunnen. De arts, of een andere hulpverlener, kan ze als coach op weg helpen naar een versterkt zelfgevoel. Met andere woorden: wat kan de patiënt zelf toevoegen aan z'n eigen welzijn? Daarvoor kunnen tegenwoordig trainingschema's worden opgesteld, net als in de sport. Een atleet bouwt het vermogen om een marathon te lopen immers ook in stappen op. Oudere artsen passen de fijne kneepjes van deze techniek - want dat is het - al decennia lang toe. Het is geen toeval dat de anesthesiologen, zeg maar 'pijnbestrijders', zeer geïnteresseerd zijn in zelfgenezing en de kracht van de patiënt hiertoe." Nieuwe energie

"Patiënten met een chronische vermoeidheidsziekte kunnen leren haalbare doelen na te streven. Bijvoorbeeld: 'Ik wil deze winter geregeld naar het park om op een bankje naar de vogeltjes te luisteren'; ' Ik wil een keer koken voor m'n partner'; 'Ik wil graag zo nu en dan iets leuks ondernemen met m'n kind.' Training hiervoor heeft kans van slagen als zij stoppen met focussen op wat niet lukt. Dat maakt hun accu nog leger. Slagen ze erin een bescheiden doel te realiseren, dan geeft dat nieuwe energie. De huisarts kan hierbij als coach een grote rol spelen." In het vernieuwde curriculum van de opleiding Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, getiteld Erasmus Arts 2007, is expliciete aandacht gereserveerd voor de nieuwe rol van artsen als trainers. Studenten leren in het vierde studiejaar veel concreter dan voorheen hoe ze patiënten met een chronische ziekte de regie over hun gezondheid kunnen teruggeven. ■ Monitor


9

Als ik groot ben

Poli Sophia voor volwassenen die als kind kanker hadden Het is een historisch moment: de eerste generatie kinderen met kanker is inmiddels volwassen en wordt nu zelf ‘papa’ of ‘mama’. De LATERpolikliniek in Erasmus MC-Sophia blijft hen volgen, met als doel de huidige behandelingen verbeteren. 10


Monitor

D

e weinige kinderen die in de jaren zestig genazen van kanker, zijn inmiddels in de dertig. Omdat de overlevingskans sindsdien sterk is toegenomen, wordt de groep expatiënten met het jaar groter. De meeste bezoekers op het LATERspreekuur in Sophia kent kinder-

oncoloog dr. Friederike HakvoortCammel nog van de Gordelweg, waar het kinderziekenhuis vroeger gevestigd was. “Pas nog, een boom van een vent; in de twintig. Ik herinner hem mij nog goed als doodzieke peuter, met een bolle buik door de tumor in zijn nier. Hij straalde. Zijn vriendin zat naast hem, duidelijk zwanger. ‘Nu is hij voor mij pas echt

oncologie later-poli

Tekst: Suzanne Odijk Beeld: Levien Willemse

verklaard, blijven we via zogenaamde ‘follow-ups’ regelmatig zien, om hun groei en ontwikkeling te volgen. Toch zijn we ook patiënten uit het oog verloren. Hoe het verder met ze ging als ze eenmaal volwassen zijn, is nooit eenduidig vastgelegd,” aldus dr. Hakvoort. Met de opzet van LATER-poli’s hebben de kinderkankercentra in ons land de krachten gebundeld. LAT ER staat voor: Lange Termijn Effecten Registratie. De poli richt zich op exkankerpatiënten van rond de 21 jaar en ouder en draait in Sophia sinds mei 2002. De groep van twee kinderartsen, een verpleegkundige en een coördinator/datamanager, is sinds november echter versterkt door een ‘volwassenen’-internist. Want de mensen die op het LATERspreekuur komen, zijn tenslotte geen kinderen meer. Waarom nu pas?

Dr. Hakvoort licht toe waarom deze poli pas sinds kort draait: “Nog geen veertig jaar geleden was de overlevingskans voor kinderen met kanker slechts 20 procent. Door verbetering van de behandeltechnieken als chirurgie en radiotherapie en dankzij de toevoeging van chemotherapie geneest nu 70 procent. Bij de ziekte van Hodgkin (kanker van de lymfeklieren) en bijvoorbeeld stadium I van een Wilms tumor (nierkanker) is dat tegenwoordig zelfs meer dan 90 procent.”

De tweeling Ashley en Celine Frank kan later gaan deelnemen aan de LATER-poli. Hun ervaringen staan beschreven op pagina’s hierna

genezen’, zei zijn moeder, die ook was meegekomen.” “Kinderen met kanker die van de therapie af zijn, en ‘genezen’ zijn

De eerste grote groep ex-patiënten die de volwassen leeftijd heeft bereikt is nu eind twintig, begin dertig. Een enkeling is eind dertig, begin veertig. De meesten zijn op een leeftijd dat ze zelf kunnen kiezen voor de rol van ouder. De ‘bulk’ omvat in Rotterdam op dit moment ongeveer vijfhonderd mensen. Elk jaar komen daar zo’n zeventig jonge volwassenen bij, die allemaal een uitnodigingsbrief voor de LATER-poli ontvangen. Sommigen zijn een aantal jaren niet meer in een ziekenhuis geweest. Als ze erg jong waren, kunnen ze zich de ziekteperiode nauwelijks meer herinneren. De ouders, die regelmatig meekomen naar de LATER-poli, des te meer. Ook voor hen is het een groots moment: tegen alle verwachtingen in kunnen ze toch ‘opa’ of ‘oma’ worden. Onhandige beenprothese

De verzamelde gegevens van de LATER-‘patiënten’ komen terecht in een landelijke databank, volgens

“Wij hopen tijdens de studie niet veel bijzonders te vinden” een vast protocol. Er wordt een samenvatting van de oude status gemaakt, een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Daarnaast vindt bloedonderzoek plaats en worden er echo’s of röntgenfoto’s genomen. Tot slot neemt de arts neemt een uitgebreid vragenformulier met de ex-patiënten door. “Dat gaat echt van top tot teen, van hoofdpijn en last bij het ademhalen tot dikke enkels en pijnlijke voeten,” vertelt dr. Hakvoort. “Ook komen er psychosociale factoren aan bod. We vragen hoe iemand de puberteit is doorgekomen, hoe het thuis gaat, op school, met werk en relaties, en of ze ooit psychologische hulp hebben gezocht.” De kwaliteit van het leven nú staat voorop. Iedereen gaat nu eenmaal anders met de dingen om. De een heeft al jaren zijn beenprothese in de kast staan, omdat die zo onhandig is; de ander meldt bij een kennismakingsgesprek nog steevast vroeger kinderkanker gehad te hebben. Een derde geeft weer aan dat de verwijzing naar de plastisch chirurg inmiddels niet meer nodig is: het litteken op de buik is een vertrouwd onderdeel van het lichaam geworden. Late bijwerkingen

Bijwerkingen van de behandeling of de ziekte zelf blijken pas veel later aan het licht komen. Kijk naar leukemie, de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen, met een piek rond de drie, vier jaar. In de jaren zeventig bestond de behandeling uit chemotherapie én een periode bestraling. Dat gebeurde op het hoofd, met de opzet te voorkomen dat de leukemie het centraal zenuwstelsel aantastte. Hakvoort: “Voor patiëntjes die indertijd zijn bestraald, bleek het leren rekenen een groot probleem. Bij navraag in de follow-up-polikliniek hoorde je dezelfde verhalen. Veel herhalen bleek een noodzaak voor de kinderen, maar echte rekenwonders werden het nooit. Realiseer je dat je in het dagelijks leven ook steeds moet rekenen. Doe maar eens

boodschappen, dan is het toch prettig als je ongeveer weet of het klopt wat je moet betalen.” Op grond van de bevindingen is het protocol snel aangepast. Uit voorzorg is de bestraling op het hoofd is vervangen door medicijnen via een infuus, in combinatie met een lumbaalpunctie (ruggenprik) met therapie. Aanknopingspunt

De eerste groep jonge volwassenen die is genezen van kanker op jonge leeftijd, biedt onderzoekers en artsen de mogelijkheid om uiteenlopende effecten van de lange termijn te verzamelen. “Als er bijvoorbeeld harde gegevens zijn dat hoge bloeddruk of onvruchtbaarheidsproblemen vaker dan algemeen voorkomen, is dat een aanknopingspunt voor verder onderzoek,” zegt dr. Hakvoort. “De LATER-polikliniek is beslist geen ziekmakend instituut, maar struisvogelpolitiek is ook niet zinvol. De ex-patiënten krijgen volop de gelegenheid vragen te stellen. Bovendien kun je ze leefregels meegeven: ‘Niet beginnen met roken, hoef je ook niet te stoppen, en anders zo snel mogelijk ophouden’, dat zeg ik tegen iedereen. Het blijft ieders eigen verantwoordelijkheid de adviezen te volgen of niet; wij artsen informeren in ieder geval naar beste weten.” Levensverzekering

Dr. Hakvoort: “We hopen natuurlijk dat jonge mensen die als kind een vorm van kanker gehad hebben een normaal leven kunnen leiden. En ‘kinderkanker’ geen stigma blijft. Dit betekent ook: niet steeds weer geconfronteerd worden met de ziekte van destijds en net als ieder ander een levensverzekering zonder extra premieverhoging kunnen afsluiten. Wij zijn ons dus zeer bewust van het belang van het registreren van eventuele gevolgen op de lange termijn, terwijl we eigenlijk hopen niet veel bijzonders te zullen vinden. De kennis die we opdoen, kunnen we misschien gebruiken bij de behandeling van de huidige patiëntjes.” ■ Meer info? LATER-polikliniek Erasmus MC-Sophia, tel.: 010-463 69 23.

Monitor


11

Ashley en Celine Eeneiige tweeling met retinoblastoom

Ashley en Celine waren tien dagen oud toen duidelijk werd dat ze retinoblastoom hadden. Tumoren op het netvlies, bij allebei, aan beide ogen. Vijf jaar zijn ze nu. Hun moeder Addy Frank blikt terug.

M

et de ogen wijd open kwamen Ashley en Celine in juli 1997 ter wereld. Moeder Addy Frank (42): “Een prachtig stel. Ik keek uit naar de kraamtijd, thuis met ‘de dametjes’ in Alblasserdam.” Maar al na een paar dagen kreeg Celine enorme last van buikkrampjes. Via de huisarts kwam ze opnieuw in een ziekenhuis terecht. En waarom deed zij haar oogjes niet meer open? Door de pijn, een bacterie? De oogarts kwam langs op de kinderafdeling en

12


Monitor

schrok. Celine werd doorverwezen naar Erasmus MC-Sophia, waar een MRI-scan het angstige vermoeden bevestigde: ze had kanker aan beide oogjes. Naar de VU

De oogarts van Erasmus MC verwees het baby’tje op zijn beurt door naar het VU-ziekenhuis in Amsterdam; al het vierde ziekenhuis sinds haar geboorte. Daar zijn ze het meest gespecialiseerd in ‘retinoblastoom’. Opname volgde en al één dag later

werd Celines rechteroogje operatief verwijderd. Intussen was gebleken dat ook Ashley niet tumorvrij was. Zij kreeg direct chemotherapie. Twee dagen later werd bij Celine dezelfde kuur gestart, ter behandeling van het linkeroogje. “We waren er namelijk achtergekomen dat Celine met haar overgebleven oogje wel degelijk zicht had. In het donker op de slaapzaal volgde ze het lampje van de zaklantaarn van de arts.” In het rookhol

Om de vloeistoffen in te laten lopen en gemakkelijk bloed af te kunnen nemen, hadden de zusjes allebei een zogenaamde ‘broviac’ geïmplanteerd gekregen: een directlijn, vlak onder het hart. Addy: “Ik had tijdens de zwangerschap niet gerookt, maar daarna ben ik van de zenuwen gelijk weer begon-

nen. In het rookhol trof ik andere ouders van kinderen met kanker. In zo’n periode heb je veel steun aan lotgenoten. Wat me het meeste trof, was wat er allemaal mis kan gaan in een ziekenhuis. Op de afdeling begrepen ze niet altijd dat het niet alléén gaat om medische zorg. Je bent ook gewoon bevallen van twee heerlijke meiden; je wilt ze lekker zelf in bad doen, een zalf voor de uitslag op hun gezicht aanbrengen, niet constateren dat er plotseling een maagsonde is aangelegd." Deurblokkade

"Ik moest ervoor vechten dat m'n kinderen zo min mogelijk pijn hadden. En dat ik zelf niet als een leek werd behandeld. Soms ging ik gewoon met mijn stoel voor de deur van de spreekkamer zitten: wachten tot er iemand naar buiten kwam om mij te vertellen wat er ging gebeuren en waarom.

kinderoncologie Tekst: Suzanne Odijk

Gelukkig zijn er ook heel aardige artsen en verpleegkundigen, die werkelijk meeleven en de tijd nemen om je dingen uit te leggen. Zulke mensen kan je dan wel zoenen.” Duits protocol

De uitslag na de eerste chemokuur was niet gunstig voor Celine. De tumor in haar linkeroogje was snel en fors gegroeid. “De chemo had z'n werk niet gedaan. Voor een tweede kuur was het te laat. Dat was te riskant, omdat die het gehoor, nieren en lever ernstig kon aantasten. Wat moesten we doen? De kans lopen dat ze bijvoorbeeld blind én doof zou worden? Het enige wat we wilden, was dat ze in alle gezondheid verder kon leven. We hadden geen keuze: Celines tweede oogje zou eveneens chirurgisch weggehaald moeten worden,” vertelt Addy. Des te schrijnender was dat Ashley intussen in Berlijn werd verwacht voor een tweede chemokuur in combinatie met een laserbehandeling. Met haar rechteroogje zou ze alleen nog schimmen kunnen zien. In haar linkeroogje zaten nog kwaadaardige puntjes, hoewel het meest lichtgevoelige deel van het netvlies, de gele vlek, nog intact was. De kuur had in Duitsland een andere samenstelling dan de Nederlandse: met de stof carboplatin werd de tumor ‘vatbaarder’ gemaakt voor de laserstralen. Een

behandelprotocol dat pas later – en mede dankzij Ashley – door Nederlandse ziekenhuizen is overgenomen. Terwijl Celine op de OK in Amsterdam lag voor de tweede operatie, liepen honderden kilometers verderop bij haar zusje in Berlijn de eerste stoffen via de broviac in. Opnieuw misselijk, haaruitval en een opgeblazen hoofd. “De kuur met laser is verschillende malen herhaald. Later moesten we naar Essen, omdat de professor oogheelkunde daar hoogleraar was geworden. Het doet pijn te bedenken dat Celine's zicht misschien ook gered had kunnen worden als we eerder van de Duitse aanpak hadden geweten.” Crosswagens

Addy: “Het was wennen toen de zusjes eindelijk na maanden weer voor het eerst echt samen thuis waren. Ze waren inmiddels helemaal gewend aan het ziekenhuisbed, de pompsystemen, het geluid van de afwasmachine daar. Vooral voor Celine was dat verschrikkelijk, al die vreemde geluiden en geuren thuis. Juist omdat ze blind is, zijn haar andere zintuigen versterkt. In het begin moesten ze niks van elkaar weten. Krijsen! Uren hebben we met ze gespeeld en geoefend om te leren kruipen en lopen. Het zijn allebei knokkers. Op een gegeven moment zaten ze elkaar de hele dag achterna met hun loopkar-


retjes, alsof het crosswagens waren.” Ondanks hun achterstand gaat het goed met de ontwikkeling van de tweeling. Addy: “Ze hebben totaal verschillende karakters. Ik noem ze de ‘boef’ en de ‘bitch’. Ashley kan heel ondeugend zijn. Celine bijt flink van zich af.” Tumor en stipjes

Inmiddels zijn de twee zusjes tumorvrij verklaard. Wel zullen ze hun leven lang onder controle moeten blijven om te controleren of de kanker niet terugkeert. Nu ze vijf jaar zijn, weten ze wat een ‘tumor’ is en wat ‘stipjes’ zijn; de woorden ‘kanker’ en ‘uitzaaiingen’ gebruikt het gezin Frank met opzet niet in het bijzijn van de kinderen. Ashley wordt zich steeds bewuster van de nare onderzoeken. Als ze onder narcose moet voor een oogspiegeling, vindt ze dat heel vervelend. Zij weet nog hoe ziek ze vroeger is geweest van alle behandelingen. Celine doet haar best om haar blindheid te accepteren. Ze heeft twee kunstogen en oefent met stok en braille, samen met een visio-begeleidster. Met haar zusje zit ze op een gewone basisschool in Papendrecht. “Verder dan de vakantie volgend jaar kijk ik voorlopig niet,” vertelt Addy. “Als Celine en Ashley vragen naar later,

retinoblastoom

hoe oud ze worden, of ze kinderen krijgen (als ze met hun poppen spelen), geef ik kort antwoord en dan is het klaar. Toekomstplannen maak ik niet. Ik heb het eerste jaar in een dagboek bijgehouden wat er allemaal gebeurde. Als Ashley en Celine groot zijn, kunnen ze zelf lezen hoe het is gegaan. Zelf kan ik dat boek niet meer inkijken, dan schiet ik meteen weer vol en ben ik een paar dagen van slag.” En de dames zelf? “Ik wil prinses worden,” zegt Ashley. “Ik dolfijnentrainster,” zegt Celine. ■ Tumor in netvlies Een retinoblastoom is een tumor in het netvlies, het lichtgevoelig gebied achter in het oog. Het is een zeldzame aandoening. Van de kinderen met kanker lijdt twee procent hieraan. De behandeling van een retinoblastoom hangt af van de grootte van de tumor en de mate van uitzaaiing. Het verwijderen van de hele oogbol met een deel van de oogzenuw is de meest rigoureuze ingreep. Naast chemotherapie en microchirurgie, wordt ook gebruik gemaakt van lasertherapie om het oog te sparen. Achter het oog geplaatste radioactieve schildjes moeten plekken bereiken waar de laser niet bij kan.

Monitor


13

dotterbehandeling

Dát is snel hartinfarct


Vervoerd, onderzocht, gedotterd in vijf uur

November 2002 - Drie maanden later voelt de heer Walthuis zich nog steeds uitstekend. De verstoppingen zijn opgeheven, zijn hart is onbescha digd uit de strijd gekomen. ■

De heer Robert Walthuis uit Rotterdam krijgt op een vroege ochtend in augustus een hartinfarct. De pijn op z'n borst is allesoverheersend. Desondanks vraagt hij zich af of er met al die wachtlijsten nog een arts is om hem te helpen. Wat heet: onderzocht, vervoerd, gedotterd en wel kan hij ’s middags ‘eindelijk’ een schone pyjama aantrekken.

Dotter-alarmcentrale Hoe kan iemand door artsen in twéé ziekenhuizen binnen enkele uren worden onderzocht, vervoerd én gedotterd terwijl er officieel een wachtlijst van acht weken voor dotteren bestaat? “Die wachttijd geldt voor het ‘gewone’ programma, waarbij we mensen maximaal een week van tevoren oproepen,” zegt Laetitia Bautz. Zij is verantwoordelijk voor de planning van patiënten op de afdeling Interventie-Cardiologie van het Thoraxcentrum. "Spoedeisende patiënten worden sneller geholpen. Buiten kantooruren is er een dienstploeg in Erasmus MC, die spoedbehandelingen zoals bij het infarct van de heer Walthuis, voor z'n rekening neemt. Deze ploeg behandelt ook patiënten uit andere ziekenhuizen. Want ook al is de reguliere dotterwachtlijst van het Erasmus MC landelijk gezien relatief lang, ook bij ons geldt: acuut is acuut."

Dinsdag 6 augustus 2002 05:30 uur De heer Robert Walthuis (64) wordt thuis in Kralingen wakker en zet een kopje thee. Niks aan de hand, hij gaat nog even terug naar bed. 06:00 uur Plotseling krijgt hij pijn in de linker arm en is er een toenemende druk op de borst. Hij herkent de symptomen van het hartinfarct dat hij vier jaar geleden had. 06:15 uur Nitraattabletten onder de tong helpen niet en het voelt alsof er een olifant op zijn borst zit. Zijn vrouw, Hanne ke Walthuis-Dieben (68), belt de dokterspost en geeft de klachten door. De telefoniste stuurt onmiddel lijk een ambulance en waarschuwt de huisarts die op dat moment dienst heeft. 06:25 uur Na ongeveer tien minuten is de ambulance gearriveerd. De broeders dienen zuurstof en medicijnen toe en maken een hartfilmpje (ECG). Als de huisarts tien minuten later aankomt, staat de ambulance al op punt van vertrekken naar het Havenzieken huis. 14


Monitor

nog een uur stilliggen en dan mag de heer Walthuis per ambulance weer terug naar de Hartbewaking van het Havenziekenhuis. ’s Middags wordt hij daar overgeplaatst naar de afde ling Cardiologie. Zijn eigen specialist komt langs en zegt toe dat hij zater dag weer naar huis mag. Met een gerust hart kan de heer Walthuis net als de vorige avond een schone pyja ma aantrekken.

ZELF WACHTTIJD OPZOEKEN

06:45 uur Op de afdeling SpoedEisende Hulp van het Havenziekenhuis onderzoekt de dienstdoend arts-assistent de heer Walthuis; hij neemt bloed en urine af en laat foto’s en een ECG maken. De kransslagaders blijken vernauwd. Snel ingrijpen is geboden om bescha diging van het hart te voorkomen. De arts van het Havenziekenhuis over legt telefonisch met een interventiecardioloog van het nabij gelegen Erasmus MC. Vervolgens maakt het dienstteam in het Thoraxcentrum daar zich op voor een spoeddotterbe

handeling, terwijl de heer Walthuis per ambulance onderweg is. 08:00 uur Op de interventie-afdeling in Erasmus MC wachten twee cardiolo gen, een verpleegkundige en een technicus de heer Walthuis op en starten de ingreep. Via een katheter in de lies brengen ze twee nieuwe ‘stents’ (een soort dunne buisjes) in de coronaire slagaders in. 10:30 uur De dotterbehandeling is geslaagd;

Patiënten in de Rijnmond kunnen via internet zelf eenvoudig achterhalen welk ziekenhuis hen het snelste kan helpen. Hiervoor is de website 'Zwier' opgezet. Zwier betekent: Ziekenhuis Wachttijd Informatie Eerstelijn Rotterdam. Op www.zwier.nl staan allerlei specialisaties gerangschikt, waaronder 'Cardiologie'. Wie op 'Cardiologie' klikt en daarna op 'Dotterbehandeling' vindt de wachttijden. Andere specialisaties op de website zijn bijvoorbeeld Plastische Chirurgie, Kindergeneeskunde, Revalidatie en KNO-Heelkunde. Erasmus MC publiceert de actuele toegangs- en wachttijden ook op papier, in de uitgave Scoop. Dit is een nieuwsbrief voor onder meer huisartsen en specialisten.

Focus:


Beeld: Zefa Benelux Press Nederland

neurowetenschappen

Geheugenplaneet Het declaratief geheugen, waarmee we bijvoorbeeld een examen maken, lijkt op een nieuwe planeet waar onderzoekers zojuist zijn geland. Wat ze aantreffen, tart alle verbeelding. Neurowetenschapper dr. Ype Elgersma heeft gewerkt op de Universiteit van Californië in Los Angeles (VS), in het laboratorium waar tien jaar geleden de eerste muis met leerprobemen is gemaakt. Omdat muizenhersenen sterk vergelijkbaar zijn met mensenhersenen - alleen veel kleiner - bood dat enorme perspectieven. En zie, dr. Elgersma beschikt in Rotterdam sinds kort over muizen die juist extra slim zijn. Deze dieren vormen een van de vijf stammen 'supermuizen' ter wereld, schat hij: "Onze muizen leren veel sneller. Ze hebben vier dagen training nodig om iets onder de knie te krijgen, in plaats van een week. Zoiets zet je wel aan het denken. Zou er bij mensen ook ruimte bestaan voor zulke verbetering? Kunnen we patiënten met erfelijke geheugenaandoeningen ooit helpen met deze kennis? Natuurlijk bestaan ethische bezwaren tegen geheugenverbetering. Maar ik weet zeker: als zo'n pil bij de drogist te koop is, dan loopt het storm. Ik zou hem zelf ook nemen, hoor." Dr. Elgersma nuanceert z'n doorbraak met enkele 'mitsen' en 'maren'. Extra geheugen krijgen lijkt aantrekkelijk, stelt hij, maar kan lastig zijn als je dingen gaat onthouden die geen nut hebben. Bijvoorbeeld waar je auto drie maanden geleden stond geparkeerd. Of hoeveel ‘n appelbol in Zwitserland kostte tijdens een skivakantie vijftien jaar geleden. Ten tweede, tekent hij aan, oefenen allerlei genetische factoren invloed uit waarop nog onvoldoende zicht bestaat. Zo lukte het hem niet een bepaalde stam zwarte muizen dommer te maken, terwijl een stam grijze muizen wel gevoelig voor de mutatie bleken. Hier ontbreekt nog veel kennis. Verder kunnen muizen 'vast' raken in iets dat ze hebben geleerd, legt hij uit. Het geleerde zit zo sterk verankerd, dat aanpassing of verrijking van de kennis niet mogelijk is. Anders gezegd: u bent boerin in Brabant en blijft 's morgens routineus uw emmer en melkkrukje pakken, terwijl in de koeienschuur allang melkrobots zijn geïnstalleerd. Nog een dilemma, zegt hij, is wie voor zo'n injectie of pil in aanmerking komt. Iedereen? Alleen mensen met een achterstand? Hoe slecht moet iemands geheugen zijn voordat verbetering ervan gewenst is? Dr. Ype Elgersma gaat ondertussen gewoon door met z'n superslimme muizen. Ze heten vooralsnog Ras-g12V-muizen, naar het aminozuur op positie twaalf dat is veranderd. Een leuke naam als 'Erasmusmuis' of 'Erasmuis' is in voorbereiding. ■ Monitor


15

‘Neuro’ aan het werk Ready for take off, Foto 1, 2, 6: Dr. Maarten Frens (foto 1) heeft plaatsgenomen op de whiplashstoel en maakt zich gereed voor een test. Zie artikel 'Hannibal', pag. 20. Neuro-onderzoek (foto 2, 6) in Erasmus MC wordt onder meer gefinancierd door de NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Deze mag jaarlijks zo'n 400 miljoen euro uitgeven aan 'onderzoek van topkwaliteit'. Het budget komt vooral van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. De Staatscourant zette onlangs Rotterdam op de eerste plaats in de lijst 'toponderzoek'. Bij 'onderwijs' en 'gewoon onderzoek' scoorde Rotterdam ver onder het gemiddelde. Dit soort ranglijsten is omstreden, maar trekt toch veel aandacht. Hoe kwaliteit moet worden gemeten, is nog volop punt van discussie. Live concert, Foto 3: Botten en organen zijn goed zichtbaar te maken, maar lévende hersencellen in actie zien, onder een microscoop, helder en haarscherp, dat was tot voor kort niet goed mogelijk. Weliswaar stellen sommige mensen na hun overlijden hun lichaam ter beschikking aan de wetenschap, maar voordat de schedel goed en wel open is, zijn de cellen al dood. "Onze hersenen gebruiken veel zuurstof. Bij gebrek eraan, sterven ze snel af," vertelt neurowetenschapper prof. Gerard Borst. "Die van slakken, schildpadden en brulkikkers zijn na een paar dagen in de koelkast nog wel bruikbaar, maar hoe hoger de 'diersoort', des te sneller schade optreedt." Een ander probleem bij helder zicht krijgen op de cellen is dat de hersenen een troebel orgaan zijn. Licht wordt hierdoor verstoord, onderzoekers kunnen niet goed door de buitenste laag kijken. Terwijl ze juist de binnenkant willen zien. De buitenste laag is beschadigd vanwege het afsnijden van het weefsel. Sinds de komst van de Multi-Foton Microscoop kunnen onderzoekers in Erasmus MC hersencellen wel in actie zien. Onderzoekers leggen een vers, dun plakje hersenweefsel van een proefdier onder dit nieuwe type microscoop en kunnen dan tot een halve millimeter diep zien wat zich daar in de natuurlijke omgeving afspeelt. Om de zichtbaarheid te verbeteren, worden de eiwitten groen aangekleurd. De onderzoekers zien de hersencellen in het oorspronkelijke milieu op elkaar reageren. Een soort 'live concert', dus. Zo zijn voor het eerst de synaptische verbindingen en de specifieke zenuweigenschappen helder zichtbaar. Prof. Borst is enthousiast: "Het beeld is haarscherp, alsof een glas melk dat er eerst vóór stond is weggehaald. Wij kunnen nu voor het eerst levende hersencellen in hun natuurlijke omgeving bekijken." Paper-publicatie-pret, Foto 7: Als een paper (wetenschappelijk artikel) wordt gepubliceerd, geeft dat grote voldoening. Vaktijdschriften ontvangen namelijk véél meer artikelen dan ze kunnen plaatsen. Op foto 7 heeft drs. Michiel Coesmans zojuist de brief geopend waarin het vaktijdschrift Annals of Neurology meedeelt zijn ingezonden artikel te zullen plaatsen.

16


Monitor

Oh, baboesjka!, Foto 4, 5: Nabij het Vaste Land in Rotter dam staan een Waalse kerk, Noorse kerk, Engels-Amerikaanse kerk en Griekse kerk. Oorspronkelijk waren deze bedoeld voor zeelieden, maar tegenwoordig maken ook allerlei andere migranten er gebruik van. In een zijstraat van het Vaste Land is op dit moment een Russische kerk in aanbouw. Compleet met zo'n kenmerkende goud- kleurige 'Rode Plein-'ui. Erasmus MC is slechts een paar honderd meter verderop gevestigd. Ook Erasmus MC profiteert van Russisch talent dat naar Rotter dam is gekomen. Een van de toppers is dr. Anna Akhmanova die het cytoskelet van cellen onderzoekt. De baboesjka's (letterlijk: 'grootmoedertjes') op de foto zijn eigendom van drs. Dmitri Andreev. Op de afdeling Neurowetenschappen verandert hij muizen embryo's. Tijdens het maken van de foto gebeurde dit in een ruimte waar de lichamen van overleden mensen tijdelijk worden bewaard. Deze lichamen zijn ter beschikking gesteld aan de wetenschap. Terwijl Dmitri zich buigt over het prille begin van het leven, is achter hem het einde in zicht. De kringloop is rond.

1

2

focus:


3

neurowetenschappen

6

4

7

5

Monitor


17

Ze hebben vaak sterke interesse in andere mensen en talent voor muziek, kinderen met het Williams-syndroom. Hoe dat komt, en waarom ze bijvoorbeeld zo'n moeite hebben met beweging en ordening, wordt steeds duidelijker. Dat is te danken aan tests met Rotterdamse muizen die een van de 'Williams-genen' missen.

H

et Williams-syndroom, genoemd naar de NieuwZeelandse hartspecialist die deze aangeboren hartafwijking voor het eerst beschreef, wordt in Erasmus MC over de hele bandbreedte benaderd: van molecuul tot de mens. De wat ouderwetse benaming 'elfjesgelaat', die tot halverwege jaren tachtig in zwang was, verwijst naar de vlakke jukbeenderen, wipneus, wijde oren, brede mond en volle lippen die de patiëntjes hebben. Hun gezichten doen denken aan die van sprookjesfiguren. Maar 1 op de 20.000 kinderen heeft dit syndroom. De wetenschappelijke aandacht in Rotterdam begint bij chromosoom 7. Daar ontbreekt bij mensen met Williams op één van de twee chromosomen een reeks genen die belangrijke eiwitten, waaronder elastine, aanmaakt. De aandacht eindigt bij vaardigheden die bij mensen met Williams sterk zijn ontwikkeld. Bovenal focust Erasmus MC op de neurologische afwijkingen die typerend zijn voor het syndroom.

Gevoel voor ritme

Prof. dr. Chris de Zeeuw (Neuro wetenschappen) en dr. ir. Niels Galjart (Celbiologie) zijn bijvoorbeeld gefascineerd door de soms uitzonderlijke muzikale begaafdheid van 'mensen met Williams'. Befaamd is de Ame De 12-jarige Claudia Stevense uit Roosendaal houdt van muziek, luistert graag naar de radio en kijkt veel televisie. Ook zit ze graag achter de computer. Claudia heeft 'Williams' en helpt onderzoekers dit syndroom beter te begrijpen 18


Monitor

Elfjesgelaat

Neuro-wetenschappelijk onderzoek Williams-syndroom

focus


rikaanse sopraan Gloria Lenhoff, die naar schatting tweeduizend nummers in 28 talen kan vertolken, maar niet 4 en 5 kan optellen tot 9. Het bespelen van een muziekinstrument gaat de kinderen op jonge leeftijd verbazingwekkend makkelijk af, alsof het is 'aangeboren'. Hoewel ze meestal geen noot kunnen lezen, kan hun gevoel voor ritme onovertroffen zijn, net als hun gave om complexe muziekstukken jarenlang te kunnen onthouden. Hoe dit allemaal mogelijk is, is nog steeds niet duidelijk. Uiteraard bestaan er wel individuele verschillen in muzikale begaafdheid. Mensen met Williams horen vaak geluiden die andere mensen ontgaan. Ze zijn overgevoelig voor geluidsprikkels en lawaai. Hun taalvaardigheid is relatief goed ontwikkeld. Menigeen doorspekt z'n verhaal graag met moeilijke woorden. Ze kunnen zich in de sociale nesten werken door hun vloeiend taalgebruik, vaak uitmondend in een waterval van woorden. Onbeken den kan dit op het verkeerde been zetten. Ook hun neiging om met iedereen contact te zoeken en daarbij vol vertrouwen te zijn, kan misbruik in de hand werken. In de omgang staan mensen met Williams bekend als open, betrokken en sociaal. Geen rekentalent

Het plaatsen van drie blokken op elkaar in een bepaalde volgorde, kunnen peuters met Williams daarentegen meestal niet. Hun IQ is een stuk lager dan gemiddeld. Een eenvoudige rekensom maken of een figuurtje tekenen is een grote opgave. Iets ordenen kost hen moeite, net als hoeveelheden benoemen. Ook alledaagse vaardigheden als traplopen en fietsen gaan gepaard met bloed, zweet en tranen. Hoewel de aangeboren aandoening pas in 1961 werd beschreven, is al behoorlijk wat bekend over het Williams-syndroom, vertelt prof. De Zeeuw. Hij is bij toeval betrokken geraakt bij 'Williams': "Ik was er helemaal niet mee bezig, maar in 1997 ontdekten Niels Galjart en ik - terwijl we iets heel anders bestudeerden - dat op een van de twee chromosomen 7 het gen ontbreekt dat nodig is voor de aanmaak van cytoplasmatisch linkereiwit 115. Dit eiwit noemen we kortweg 'clip'. Zo'n ontdekking laat je natuurlijk niet liggen. Een wetenschapper is weliswaar primair geïnteresseerd in mechanismen: hoe werken de hersenen exact? Maar als wij toevallig op iets stuiten dat voor patiënten van

belang kan zijn, gaan we daarmee aan de slag." Mensen met Williams missen dus een gen dat bijdraagt aan de aanmaak van clip. Dit belangrijke eiwit is onder andere bestemd voor het cerebellum en de hippocampus. Bij gebrek aan dit stofje hebben mensen met Williams bepaalde neurologische afwijkingen, onder meer op het gebied van controle en coördinatie van hun bewegingen. Het ontbrekende eiwit beïnvloedt ook hun visuele waarneming. De delen van de hersenen waar de aanleg voor taal en muziek is gevestigd, worden daarentegen bij mensen met Williams 'voorgetrokken', althans zo lijkt het. Omdat de afdelingen Neurowetenschappen van Erasmus MC en de Klinische Genetica van de VU Amsterdam (die samenwerken op dit gebied) ook mensen met Williams zien en testen, wat nogal uitzonderlijk is voor basale onderzoekers, kan men belangrijke observaties doen. Prof. De Zeeuw: "Ouders weten vaak enorm veel. Moeders en vaders hebben weliswaar geen zicht op de oorzaken van een aandoening, maar zien wel de gevolgen. Bijvoorbeeld dat hun kind moeite heeft met een bal vangen. Dat ouders met hun kinderen onze afdeling willen bezoeken, en ook volwassenen met Williams, is best bijzonder. In een brief die ze ter voorbereiding krijgen, staat nadrukkelijk dat wij hen niets kunnen bieden. De ouders hebben dus geen direct belang bij ons onderzoek. Maar ze komen hier graag, ook omdat wij een van de 'missende' genen hebben getraceerd. En wij maken het gezellig. De deelnemers krijgen snoep of een cadeautje en aandacht. Het testen op de afdeling neemt een halve dag in beslag. Voor een tweede serie tests gaan de onderzoekers op huisbezoek." Muizen in hoogbouw

De afdelingen Celbiologie en Neurowetenschappen van Erasmus MC hebben na de ontdekking van het missende gen in de mens een stam muizen gecreëerd bij welke het specifieke gen ook is verwijderd. Dat had heel wat voeten in aarde. Het gen in de muis moest eerst tot in detail worden gekarakteriseerd. Vervolgens werd het gen veranderd door kunstmatig DNA in te zetten. Daarna werd het gemodificeerde gen verwijderd. De twee losse delen van het chromosoom moesten weer worden verbonden. Deze genetische 'knip en plak'-klus nam twee jaar in beslag. Nog eens twee jaar was nodig om de gecreëerde clip-muizen te testen.


neurowetenschappen

Pasgeleden is gebleken dat de missie is geslaagd. De muizen in de witte Hoboken-toren in het centrum van Rotterdam hebben deels dezelfde eigenaardigheden als mensen met Williams. Voorbeeld: mensen met Williams hebben moeite met de trap aflopen. Clip-muizen vinden dit aanvankelijk ook moeilijk. Sterker nog, de dieren lopen graag achteruit in de tredmolen. De onderzoekers verrichten bij de muizen en kinderen ook oogtests. De oogbewegingen worden geregistreerd, waarbij vooral aandacht uitgaat naar fixatie. Gebleken is dat mensen met Williams meer corrigerende bewegingen moeten maken om naar een bepaalde plek te kijken. De neurowetenschappers meten specifiek de zogeheten saccades. Dit zijn de snelle sprongen die onze ogen maken van punt A naar punt B. Een van de conclusies uit de tests is dat mensen met Williams veel meer bewegingen nodig hebben, en dus meer tijd, om hun ogen op een doel te richten. Hetzelfde geldt mogelijk voor de clip-muizen. Vergeten broer en zusjes

Kinderen met Williams opvoeden vraagt een hoop extra, niet alleen van de ouders. Ook de broers en zusjes, die vaak minder aandacht krijgen, leveren hun aandeel. Prof. De Zeeuw: "Wij zien dat ouders heel gelukkig zijn met hun kind. Kinderen met Williams zijn vrolijk en zorgeloos naar de buitenwereld toe. Soms ontstaat de indruk dat nare ervaringen niet bezinken. De ervaringen beklijven niet, zo lijkt het wel. Al kunnen de kinderen wel degelijk angstig zijn. Bij onze clip-muizen bespeuren we iets enigszins vergelijkbaars. Wij zien dat deze dieren bij een pijnprikkel hun gedrag niet aanpassen. Als de muizen bij binnenkomst in een rood doosje een korte stroomstoot in hun voetje krijgen, lopen ze de volgende dag doodleuk dat doosje wéér binnen. Zo'n test klinkt misschien naar, maar onze muizenstam maakt het mogelijk om het syndroom te ontrafelen. Wij kunnen met de muizen tests uitvoeren die ethisch onaanvaardbaar zijn bij mensen. Dit soort tests is noodzakelijk om nieuwe inzichten te verwerven. De wetenschap moet een aandoening immers eerst hebben ontrafeld voordat onderzoekers een therapie kunnen ontwikkelen." Terwijl de aangeboren hartafwijkingen (vernauwde slagaders) bij kinderen met Williams meestal vrij goed

kunnen worden behandeld en de vroegtijdige veroudering (eerder rimpels en grijs haar) geen problemen hoeft te geven, zijn de cognitieve beperkingen nog lang niet opgelost. Ouders kunnen zich daarover zorgen maken. De Zeeuw: "Een probleem is inderdaad dat vreemden niet altijd meteen zien dat een kind het Williamssyndroom heeft. Het kind is vaak nieuwsgierig en vol vertrouwen. Onbekenden kunnen er daardoor makkelijk misbruik van maken." Gentherapie nog onzeker

Het ontrafelen van het Williamssyndroom gebeurt in Erasmus MC zoals gezegd over de volledige bandbreedte: vanaf de molecuul, via de morfologie (celbiologie en macroscopisch niveau) naar de celfysiologie (plakjes hersencellen onderzoeken) en de systeemfysiologie. Of het Williams-syndroom ooit kan worden bestreden via gentherapie, is volgens prof. de Zeeuw onzeker. Mogelijk kunnen wetenschappers in de toekomst de vijftien of zestien missende genen inbouwen op de plek waar die behoren te zitten. Maar veel huidige gentherapieën tegen hersenaandoeningen, zoals Parkinson, werken vooralsnog tijdelijk. Bovendien hebben deze soms ernstige bijwerkingen. Prof. De Zeeuw remt te hoge verwachtingen af: "Eerst moeten alle basale wetten over de hersenen zijn geschreven. Pas daarna kan de kennis worden toegepast in therapieën. Het kan nog wel honderd tot tweehonderd jaar duren voordat wij weten hoe de hersenen exact in elkaar steken. We weten al veel, maar keer op keer blijkt het allemaal waanzinnig complex te zijn. Alles grijpt in elkaar. Dat betekent overigens niet dat patiënten met hersenaandoeningen nog honderd jaar moeten wachten. Als ik zelf iets mankeer, kies ik - in afwachting van wat beters - ook voor een therapie die tijdelijk werkt en bijwerkingen heeft." ■ Meer weten? Over de Rotterdamse muizen die kernmerken van het syndroom van Williams vertonen: vakblad Nature Genetics, september 2002, artikel: Targeted mutation of Cyln2 in the Williams syndrome critical region links CLIP-115 haploinsufficiency to neurodevelopmental abnormalities in mice. Door Casper C. Hoogenraad en anderen. Zie: www.eur.nl/fgg/ch1/natgen

Monitor


19

focus:

Hannibal neurowetenschappen


Test in whiplashstoel

Hannibal Lecter uit Silcence of the Lambs, dat is de eerste indruk die deze foto wekt. "Dit is een testopstelling," legt neurowetenschapper dr. Jos van der Geest uit, "waarmee we patiënten met whiplash kunnen onderzoeken. En ook patiënten met stoornissen in de kleine hersenen, zoals mensen met het syndroom van Williams. De test is overigens helemaal pijnloos." Hoe gaat het in z'n werk? Het 'slachtoffer' - in dit geval docentonderzoeker dr. Maarten Frens neemt plaats op een bureaustoel. Hij bijt zich vast in een mondstuk, dat op maat is gemaakt. Z'n hoofd zit dus vast. Onderaan de stoel zit een metalen as, die is verbonden met een motor. Nadat de proefpersoon in het mondstuk heeft gehapt, gaat de stoel horizontaal draaien. De draai kan klein of groot zijn, en langzaam of snel. De test speelt zich af in het donker. De proefpersoon draagt een zwarte helmband met daaraan twee camera's onder de ogen gemonteerd. Infrarood licht beschijnt de ogen. De camera's maken tijdens het bewegen van de stoel 250 opnames per seconde. De whiplashopstelling registreert dus de oogreflexen die mensen maken als reactie op bewegingen van hun lichaam. "Kinderen vinden het erg leuk om mee te doen. Wij onderzoeken bij hen stoornissen in de kleine hersenen. Ook mensen met een kunstgebit mogen plaatsnemen in de whiplashstoel. Weliswaar kan deze pijlsnel horizontaal draaien, maar dat doen we niet, vanwege het risico voor de nek. Hoe snel die kan? Dat wil je niet weten. Binnenkort kan de stoel ook nog verticaal en diagonaal bewegen,"

20


Monitor

vertelt Van der Geest, die psychologie en natuurkunde heeft gestudeerd. "De opstelling heeft een hoog knutselgehalte, er zit veel 'houtje-touwtje' in. Maar hij werkt goed. De testopstelling is leuk, simpel en betrouwbaar. De onderzoeker weet precies welke gegevens hij erin stopt en wat eruit komt." Met de whiplashstoel kunnen allerlei visuele en evenwichtstests worden verricht. Met de draaistoel worden aspecten van het proces van motorisch leren in kaart gebracht. Zo hopen de onderzoekers vat te krijgen op de manier waarop mensen tijdens het bewegen hun kijkrichting in de ruimte stabiel houden. Deze stabilisatie is noodzakelijk. Doen we dit niet, dan krijgen we wazige, bewegende beelden voorgeschoteld. Whiplash staat op dit moment in het brandpunt van de belangstelling. De aandoening is moeilijk objectief vast te stellen. Vaak verdwijnen de klachten vanzelf. Sommige slachtoffers houden er echter langdurig last van. Deze chronische patiënten voelen zich niet serieus genomen door suggesties dat hun aandoening psychisch van aard is, en niet lichamelijk. Ook verzekeringsmaatschappijen hebben baat bij een objectief meet instrument, zoals whiplashstoel. Nekzweepslag gaat gepaard met torenhoge kosten. Nederlanders blijken met deze aandoening langer ziek te zijn dan bijvoorbeeld Canadezen of Amerikanen. Terwijl de aanleiding tot de klachten hetzelfde is: een autoongeluk van achteren of opzij, verkeerd duiken of een andere vorm van plotselinge en felle beweging van het hoofd ten opzichte van de romp. Juristen moedigen patiënten via internet aan om werk te maken van hun aandoening. Zij beweren schadevergoedingen tot meer dan 300.000 euro in de wacht te kunnen slepen. Echter, het verband tussen oorzaak (ongeval) en gevolg (arbeidsongeschikt) is moeilijk objectief vast te stellen. Met de whiplashstoel kan dit wel, stelt prof. Chris de Zeeuw, hoofd Neuro wetenschappen in Erasmus MC. ■

Discomuis


Neurowetenschappers uit Europa, Japan en de Verenigde Staten zijn naar Erasmus MC gekomen om 'de discomuis' te bezichtigen. Vanwaar die internationale belangstelling? De behoefte aan kennis van het brein wordtsteedsgroter.Neuro-degeneratieve ziekten, denk aan Alzheimer, Parkinson en Jakob Creutzfeldt, trekken veel wetenschappelijke aandacht. Kenmerkend aan deze aandoeningen zijn samengeklonterde eiwitten in de hersenen. Die kunnen leiden tot motorische storingen als stijfheid, trillen en ongecoördineerde bewegingen. Andere symptomen zijn bijvoorbeeld depressie en dementie.

De druk om medicatie tegen hersenaandoeningen te ontwikkelen is groter dan ooit. Maar daarvoor moet wel eerst in beeld zijn gebracht wat er bij geheugenstoornissen 'van binnen' aan de hand is. Dat kan met de 'discomuis'opstelling. Bijzonder aan deze opstelling is dat alle factoren onder controle zijn. Juist muizen zijn geschikt voor dit soort onderzoeken omdat bij deze dieren een gen kan worden 'aan'- of 'uitgezet'.

Focus:

neurowetenschappen

Ook hebben neuro-onderzoekers controle over de input, de draaitafel met een ‘planetarium’. Het geheel kan naar alle kanten bewegen, in diverse snelheden. De output zijn de oogbewegingen van de muis die exact worden geregistreerd. De tussenliggende zenuwactiviteit is eveneens vrij van ruis. Dit onderzoek brengt de vuursignalen die hersencellen voortdurend afschieten 'life' in kaart. De test met de discomuis registreert dus hoe muizenhersenen de informatie van de veranderende omgeving verwerken. Het heeft de neurowetenschappers van Erasmus MC vijf jaar gekost voor-

dat de test volkomen naar wens liep en alle verstorende factoren waren geëlimineerd. Pogingen van buitenlandse systeemfysiologen om het geheel na te bouwen, zijn deels mislukt. In de opstelling zijn honderden fijne kneepjes toegepast, die allemaal invloed uitoefenen op de zuiverheid van de resultaten. Inmiddels is de registratie van de oogbewegingen verbeterd. Gebeurde dit eerst met uiterst fijne metalen draadjes die verbonden waren met de ogen, tegenwoordig worden hiervoor geavanceerde videosystemen ingezet, wat prettiger is voor de muis. ■ Monitor


21

Breingeheimen Neurowetenschappelijk onderzoek procedurele geheugen Waardoor kunnen mensen op allerlei manieren hun ogen bewegen? En daarbij zelfs tennissen of traplopen? Voer voor de afdeling Neurowetenschappen: "Dat iemand z'n eigen vrouw herkent, is toch het toppunt van biologische evolutie."

W

ij zijn subliem - De afdeling Neuroweten schappen van Erasmus MC bestudeert onder meer het declaratief en procedurele geheugen. Het eerste gebruiken mensen tijdens een examen maken, het tweede bij vaardigheden als hun ogen bewegen, traplopen en tennissen. Het procedurele geheugen is onmisbaar bij een soepele motoriek. Onze ogen worden vanuit de kleine hersenen aangestuurd. Ze werken vanuit een soort as en kunnen razendsnel allerlei visuele opdrachten uitvoeren. De ogen kunnen niet los van elkaar worden gebruikt. Juist dankzij die samenwerking kunnen we bijvoorbeeld fixeren op een punt en diepte inschatten. Mensen zijn bijvoorbeeld ook meesters in visuele herkenning van patronen.

Toppunt van evolutie -Wat wij 'normaal' vinden, is eigenlijk subliem. Prof. dr. Chris de Zeeuw merkt op dat schijnbaar uiterst eenvoudige dingen - je eigen vrouw moeiteloos herkennen uit duizenden mensen - goed beschouwd razend knap zijn: "Pas nu komt een generatie computers beschikbaar die hiertoe ook in staat is. Waarom zijn wij, mensen, briljant in het herkennen van patronen - het gezicht is immers 22

december /januari 2003

Monitor

ook een soort patroon? Hoe dit soort informatie in een fractie van een seconde in ons hoofd wordt opgeslagen en jaren later razendsnel kan worden opgeroepen, dat is het toppunt van biologische evolutie." Zijn collega prof. dr. Gerard Borst geeft nog een voorbeeld: "Een grootraadsel is hoe je iemand die je jaren niet hebt gesproken meteen aan enkele woorden door de telefoon kunt herkennen." Focus op vijf zones - Neuroweten schappers van Erasmus MC focussen onder meer op het aanleren van oogcoördinatie, lichamelijke bewegingen die in opdracht van de hersenen worden uitgevoerd en patroonherkenning. De onderzoekers willen bijvoorbeeld achterhalen hoe groepjes zenuwcellen in de kleine hersenen zodanig samenwerken dat allerlei bestaande en nieuwe oogbewegingen tot stand kunnen komen. Bekend is dat vijf zones samenwerken. Ze hebben elk hun eigen taak. Maar hoe de aansturing precies verloopt, is nog een raadsel. Ook de gave om iemand aan z'n stem te herkennen, is nog grotendeels in nevelen gehuld. Coördinatie aangetast - Soms raken ook onverwacht patiënten betrokken in de speurtocht. Zo riepen in Erasmus MC neurologen, die mensen met hersenaandoeningen behandelen, de hulp in van neurowetenschappers. De laatsten bestuderen allerlei mechanismen die in het geheugen plaatsvinden. Neurologen behandelen onder meer patiënten met de ziekte van Hodgkin. Deze mensen hebben kanker in de lymfeklieren, meestal in de hals, maar soms ook in een oksel of lies. Hodgkin kenmerkt zich onder meer door verlies van spierkracht en zwellingen in gezicht, hals, armen, benen en voeten. Dronkemansloop - Enkele patiënten die in Erasmus MC onder behan-

deling waren, bleken ook de coördinatie over hun bewegingen te hebben verloren. Hun motorische systeem was beschadigd. Ze konden niet goed meer traplopen, fietsen of schrijven en een glas optillen. Hun gekke bewegingen deden denken aan de loop van iemand die te veel alcohol op heeft. Deze patiënten moesten ‘een zwaar kruis dragen’: niet alleen waren ze getroffen door een tumor, ook hun lichaamscoördinatie bleek finaal aangetast. Wasbeurt van bloed - Nu is bekend dat het lichaam zogeheten anti-lichamen tegen een tumor kan aanmaken. Die gaan intern rondzwerven en richten daarbij schade aan. Tegen groepen antilichamen is wel een behandeling mogelijk, een soort 'wasbeurt' van het bloed, maar probleem is dat anti-lichamen vaak terugkeren. De neurologen leverden bloed van hun patiënten met Hodgkin aan de neurowetenschappers. Een van hun vragen was: tegen welk molecuul is

dit antilichaam gericht? Een echte hersenkraker, want er bestaan vele tienduizenden soorten stoffen waartegen antilichamen kunnen bestaan. Vlaggetjes uitdelen - De neurowetenschappers hebben het aangeleverde bloed eerst sterk verdund en daarna op uiterst dunne plakjes hersenweefsel van ratten gesmeerd. Hoewel dat weefsel dood is, gaan de antilichamen toch op zoek naar plekjes waar ze 'op' passen. Omdat de onderzoekers de antilichamen zichtbaar maken met een soort vlaggetjes, konden ze onder de microscoop zien waar die neerstreken. Geblokkeerde antennes - Op basis van het patroon dat zichtbaar werd onder de microscoop konden de neurowetenschappers achterhalen waartegen de antilichamen zich richtten. Vervolgens kwam de vraag op of ze dezelfde schade zouden veroorzaken bij muizen. Antwoord hierop was nodig om het bewijs rond te krijgen van wat zich exact had afge-

Een flinterdun plakje echte hersenen, gekleurd met een soort inkt

focus:


neurowetenschappen

speeld in de bovenkamer. Tijdens tests bleken de muizen binnen twintig minuten ook te lopen alsof ze dronken waren. De dieren konden hun motorische vaardigheden niet langer aanwenden. De ingespoten antilichamen hadden alle cellen in hun hersenen afgezocht en waren onder andere neergestreken op antennes van cellen die een grote rol spelen bij het bewegen. De antilichamen van de eerder genoemde patiënten met Hodgkin bleken te werken tegen bepaalde receptoren van de purkinje-cellen in de kleine hersenen. Vermoed wordt dat deze cellen een cruciale rol spelen bij de opslag van reflexen in het geheugen. Ze zijn onmisbaar bij de 'motorische besturing' van het lichaam. Vandaar de dronkemansloop van de patiënten. In de bovenkamer - Nu bovenstaand proces bij patiënten met Hodgkin deels in kaart is gebracht, betekent dat nog niet dat er binnenkort een therapie klaar zal zijn tegen hun motorische storingen. Voorlopig blijven de patiënten afhankelijk van behandelingen die al langer bestaan, zoals de eerder genoemde 'bloedwasbeurt' (plasmaferese). Maar het blootleggen van 'paden' in de hersenen, het meten ervan, vormt wel essentiële kennis om alles wat zich in de bovenkamer afspeelt te kunnen begrijpen. De paden kruisen elkaar, lopen paralel of werken elkaar tegen, zo wordt verondersteld. De antennes in de synapsen, de contactpunten tussen zenuwcellen, bepalen hoe snel en effectief het 'verkeer' over de paden rijdt. Synapsen zijn dus een soort verkeersagenten. Soort superagenten - Prof. Gerard Borst wees er in zijn recente oratie op hoe belangrijk synapsen zijn: "Wij hebben ze nodig om te zien, horen, proeven en bewegen, maar ook om al deze dingen te leren." De Spaanse neuro-anatoom Ramón y Cajal vermoedde een eeuw geleden al dat mensen iets leren en onthouden doordat de sterkte van de synapsen verandert of doordat nieuwe synapsen worden gevormd. Er komt steeds meer bewijs dat dit inderdaad zo is, stelt Borst. Als de verkeersagenten hun werk in het geheugen niet goed doen, en de signaaloverdrachten verstoord raken, kan dat een belangrijke rol spelen bij bijvoorbeeld schizofrenie, Parkinson, depressie, epilepsie en geestelijke handicaps.

Hoort, een symfonie - Gelukkig voor het geheugen hebben mensen aan synapsen geen gebrek. Op een enkele zenuwcel kunnen er vele duizenden zitten. Aangezien we meer dan tien miljard zenuwcellen bezitten, is het aantal synapsen daarvan een veelvoud. Beter nog dan de synapsen te vergelijken met verkeersagenten op een druk kruispunt, kunnen ze worden voorgesteld als muziekinstrumenten, zegt prof. Borst. Ze toeteren en blazen alle hun eigen deuntje in diverse toonhoogten. Ook het volume varieert. Elke zenuwcel wordt dus gebombardeerd door geluiden die van alle kanten komen en gaat met deze 'symfonie' aan de slag. Celmembraan centraal - Prof. De Zeeuw: “Met ons geheugenonderzoek willen we achterhalen welke moleculaire en fysiologische processen binnen de cellen ten grondslag

liggen aan het procedurele geheugen. We bestuderen vooral de celmembraan, want juist daar zitten de receptoren die de afgevuurde signalen ontvangen en doorgeven. Moleculaire paden binnen een cel zorgen er uiteindelijk voor dat de receptoren meer of juist minder actief worden. De effecten kunnen blijvend zijn. Daaraan danken mensen hun geheugenvorming.” Stroom via antennes - “We kunnen inmiddels ook aantonen dat de hoeveelheid stroom die loopt tussen de cellen afhankelijk is van het aantal antennes. Dit is zelfs te zien en te meten in het gedrag. Zo blijken bijvoorbeeld onze oogbewegingen groter te worden als bepaalde receptoren zijn verdwenen uit de wand van de Purkinje-cel in de kleine hersenen. Eigenlijk is dat tegengesteld aan wat je zou verwachten. Dit is toe te schrijven aan de antennes in een

remmende cel. Minder receptoren daar betekent minder remming.” Uw nieuwe vriendin - In de toekomst zal de samenwerking tussen de diverse moleculaire paden in de diverse hersenencellen worden uitgediept. Pas sinds kort zijn deze paden in levende cellen zichtbaar onder een speciale microscoop (zie pag. 16 en 17: Multi-Foton Microscoop). Vermoed wordt dat sommige paden onmisbaar zijn bij het aanleren en andere paden bij het afleren. Ze kruisen elkaar waarschijnlijk ook. Afleer paden zijn net zo belangrijk als aanleerpaden. Als u verhuist en u blijft jarenlang naar uw oude woning rijden, is er wat mis met dat pad. En trouwens ook als u uw nieuwe vriendof vriendin hardnekkig blijft aanspreken met de naam van uw ex-geliefde. ■

Monitor

december /januari 2003

23

Wakkere

schedelingreep

Patiënt 'helpt' bij verwijdering eigen hersentumor In Erasmus MC is voor het eerst een hersen tumor verwijderd bij een wakkere patiënt, die op eigen kracht ademhaalde. De tumor zat in het deel van het brein dat de besturing van armen en benen regelt, de motorische cortex. Het voordeel van zo'n 'wakkere schedelingreep'? Minder kans op verlamming.

T

ijdens een vijf uur durende ingreep hebben acht medici, onder wie neurochirurgen, anesthesiologen, verpleegkundigen en hun assistenten, een kwaadaardige tumor bij een Zeeuwse dame van 70 jaar grotendeels verwijderd. De patiënt was tijdens de ingreep gewoon wakker. Zij heeft de chirurgen 'geholpen' door vragen te beantwoorden. Ze vertelde de artsen steeds als ze iets voelde bewegen of als ze een sensatie waarnam in haar armen of benen. Dankzij deze samenwerking konden de behandelaars nauwkeurig vaststellen in welke plekken ze niet mochten snijden. Bijzonder is dat de patiënt niet kunstmatig werd beademd. Direct aan het einde van de ingreep voerde de patiënt enkele opdrachten uit, zoals het bewegen van armen en benen. Met deze aanpak zijn een verlamming en andere handicaps vermeden. Drie uur na de ingreep, die

24


Monitor

eind oktober plaatsvond, zat de Zeeuwse - door de behandelaars omschreven als 'een zeer kordate dame' - weer aan de koffie.

Na het traceren van een ‘stil gebied’ in de hersenen, maken neurochirurgen daar een opening om de onderliggende tumor te kunnen bereiken

Verlammingsverschijnselen

diteit. De operatie werd nodig geacht omdat de Zeeuwse mevrouw al voor de operatie last kreeg van verlammingsverschijnselen. Door groei van de tumor zou haar toestand bij nietingrijpen verergeren. Het doel van de hersenoperatie was om zoveel

De grotendeels verwijderde tumor zat in haar motorische cortex. Dat is een deel van het brein dat ook bij geringe beschadiging kan leiden tot verminderd functioneren. Denk hierbij aan bewegingsmoeilijkheden, verlamming of zelfs blijvende invali-

mogelijk van de tumor, die de grootte had van een pingpongbal, weg te halen en tegelijkertijd de kans op verlamming zo klein mogelijk te houden. Dit is gelukt. Vlijmscherp zaagdraad

Hersenoperaties waarbij de patiënt wakker en aanspreekbaar blijft, zijn uitzonderlijk, maar niet uniek. Dit type ingreep wordt ook verricht bij mensen met ernstige epilepsie. Bij bepaalde vormen van epilepsie ver-

Focus

Tekst Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Gezocht: 'stil gebied'

Hersenen beschikken over 'stille gebieden' die geschikt zijn om een opening in te maken. Door zo'n opening in het weefsel kan een onderliggende tumor worden bereikt, des noods via een bocht. Het werk van neurochi rurgen wordt aanzienlijk bemoeilijkt doordat een 'stil gebied' niet met het oog te herken nen is. Een tumor trouwens evenmin. Bovendien kan de tumor verschuiven omdat de hersenen een drillerige massa zijn. Het hoofd van de wakkere patiënt is daarom met kleefband op de operatietafel bevestigd. Stroomstootjes Tijdens een 'hersenoperatie in wakkere toe stand' dient de neurochirurg met een soort pincet zwakke stroomstootjes toe. Hiermee stelt de chirurg de grens vast tussen 'functio neel hersenweefsel' en 'stil gebied'. Op de functionele plekken plaatst hij papiertjes met een cijfer. Een assistent noteert de functie of reactie. Bijvoorbeeld: "1: Beweging rechter hand', '2: Trekken schouder', '3: Tinteling en trilling linkerbeen'. Dit staat ook bekend als brainmapping. In de hersenen van de eerste patiënt die in Erasmus MC volgens deze methode is geopereerd, lagen negen genum merde papiertjes. Rechts van papiertje 1 werd een stil gebied getraceerd. Daar kwam de opening om de tumor te bereiken.

Rotterdamse aanpak is dat patiënten niet worden geïntubeerd. Ze krijgen dus geen slangetje in hun keel en worden niet kunstmatig beademd. Hierdoor raakt hun luchtweg minder geprikkeld. Kinderen tot ongeveer 16 jaar komen niet in aanmerking voor de 'wakkere schedelingreep'. De spanning wordt voor hen te groot geacht. Urenlang wakker stilliggen op één kant en 'meehelpen tijdens de eigen operatie' vergen te veel van hen. Dat de patiënt geen pijn voelt tijdens het snijden in de hersenen is te danken aan het ontbreken van pijnreceptoren. In de aanloop naar de tumorverwijdering past de anesthesioloog wél plaatselijke verdoving toe. Dat is nodig omdat de schedel 'open' moet. Eerst boren de artsen gaatjes, waarna ze met een vlijmscherp zaagdraad een schedelopening maken vanuit de binnenkant. Afkomstig uit Duitsland

Anesthesioloog dr. Markus Klimek bracht de 'wakkere methode' naar Rotterdam vanuit zijn voormalige werklocatie, de Universitätsklinik Köln. In Keulen heeft hij er ruime ervaring mee opgedaan: vijftig operaties. Andere medische centra die deze specifieke aanpak bij hersentumoren toepassen, zijn gevestigd in Utrecht, München, de Verenigde Staten en Israël. Canada (Toronto) heeft de meeste ervaring opgebouwd met de 'wakkere schedelingreep'. Dr. Klimek: "Van anesthesiologen vergt deze aanpak veel meer. Het is voor ons makkelijker om iemand helemaal 'weg' te maken. Het is voor patiënten wel een rare situatie om in te verkeren. Ze kunnen tijdens de operatie horen, zien en praten. Maar in Duitsland tonen behandelde patiënten zich tevreden na afloop. De inspanning die ze moeten leveren, weegt ruim op tegen het verminderde risico op verlamming, vinden ze." Valt best mee achteraf

wijderen chirurgen delen van de zogeheten slaapkwab. De ingreep kan gevolgen hebben voor het spraakvermogen. Voor patiënten met een hersentumor in de motorische cortex of het spraakgebied zijn de gevaren van 'een wakkere ingreep' niet minder groot. De Nederlandse ervaring ermee is beperkt en vooral geconcentreerd in Utrecht. Alleen geselecteerde patiënten ondergaan zo'n ingreep. Bijzonder aan de

Neurochirurg dr. Arnaud Vincent, die samen met collega dr. Ernst Delwel de eerste ingreep in Erasmus MC uitvoerde: "Wij voeren vooraf gesprekken met de patiënt. We leggen stap voor stap uit wat er gaat gebeuren. De begeleiding is intensief en mag best tijd kosten. Het idee dat je hoofd open ligt terwijl je wakker bent, is immers eng. Uit Canadees onderzoek blijkt dat patiënten de ingreep achteraf vinden meevallen. Ze voelden er bijna niets van, zeggen ze, en houden

er evenmin iets aan over." "Voor een selecte groep patiënten is deze techniek goed nieuws, namelijk voor mensen met een hersentumor die we onder narcose niet durven te opereren uit angst voor verlamming." Biopt laten nemen

Sommige patiënten met een hersentumor die in aanmerking komen voor de 'wakkere' ingreep zullen dit niet aandurven. Voor hen is er een alternatief. Zij kunnen onder volledige narcose worden gebracht en een biopt laten nemen. Met het uitgenomen stukje weefsel kan de afdeling Pathologie de kwaadaardigheid van hun tumor bepalen. Maar hier kleeft een groot bezwaar aan: de tumor blijft zitten en kan verder doorgroeien in de functionele delen van hersenen. Patiënten die hiervoor kiezen, krijgen een nabehandeling aangeboden als hun situatie verergert, meestal een bestraling.

neurologie overlijden tijdens de ingreep uiterst klein. Operaties van nu zijn gericht op behoud van kwaliteit van leven. Dr. Vincent: "Niemand wil na een hersenoperatie verlamd in een verpleegtehuis eindigen. Daarom proberen we zoveel mogelijk van de tumor weg te snijden zonder de rest te raken. Omdat een tumor vaak terugkeert, opereren we sommige patiënten een tweede keer. Dat vinden we beter dan de eerste keer te veel weghalen. Of we een tweede ingreep uitvoeren, hangt af van de toestand van de patiënt en van de kwaadaardigheid van de tumor." Dr. Klimek: "In Keulen en München zijn tientallen patiënten volgens deze methode behandeld. Achteraf zeggen ze: 'Het is raar om alles wakker mee te maken, maar ik ben tevreden over deze techniek.' Wat misschien een rol speelt: ze hebben het idee dat ze actief deelnamen aan de herseningreep, dat ze een bijdrage hebben geleverd. En eigenlijk klopt dat ook."

Desnoods twee operaties

Eerder naar huis

Dr. Vincent en dr. Klimek erkennen dat tumorverwijdering uit de hersenen meestal niet volledig lukt. Bij kwaadaardige tumoren blijven vaak stukjes achter in gezonde delen van de hersenen. Heel vroeger was de aanpak van neurochirurgen drastisch: flink snijden. Veel patiënten kwamen daardoor gehandicapt uit de operatie of overleden tijdens de ingreep. Die situatie is allang sterk verbeterd. Als tegenwoordig een chirurg een operatie van een hersentumor onder narcose aandurft, is de kans op een nieuwe handicap of

Dr. Vincent: "Een bijkomend voordeel van de 'wakkere methode' is dat mensen sneller herstellen omdat ze geen volledige narcose hebben ondergaan. Ze mogen eerder naar huis. In Canada worden patiënten al één dag na de 'wakkere operatie' ontslagen uit het ziekenhuis. Sterker nog, sommigen gaan dezelfde dag naar huis." Dr. Klimek: "In Erasmus MC en andere Europese ziekenhuizen verblijft de patiënt minstens een nacht op de afdeling Intensive Care. Puur voor de zekerheid." ■

‘Helemaal niet akelig’ Mevr. J. Soldaat (70) uit Mellissant is de eerste patiënt in Erasmus MC bij wie een hersentumor is verwijderd volgens de 'wakkere methode' (zie artikel). Zij was wakker tijdens de operatie en ademde bovendien op eigen kracht. Zij is tevreden, vertelt ze telefonisch vanuit Goeree-Overflakkee: "Het ging buitengewoon goed, het was helemaal niet moeilijk of eng. Pijn heb ik niet gehad. Ik hoefde alleen vragen te beantwoorden tijdens de operatie. Ik kan gerust tegen iedereen zeggen dat het helemaal niet akelig is. Geluiden heb ik niet gehoord. Mijn ogen heb ik meestal dicht gehouden. Het deed geen pijn,

het voelde meer als een kies trekken, zoiets, maar dan in je hoofd. Gespannen was ik niet echt. Ik had de beslissing genomen. Ach, je kunt beter meewerken dan tegenwerken, niet? Nu ben ik weer thuis en knap ik aardig op. Ik kan m'n voet optillen en door de huiskamer lopen, dat kon voor de operatie niet. De artsen hebben helaas wel gezegd dat de tumor kan terugkomen. Dat was niet fijn om te horen, maar goed; ze hebben hun best gedaan en dokters kunnen ook niet alles." "De eerste dagen thuis was ik wel wat moe, misschien ook door de zenuwen, maar mijn man en dochter hebben mij goed geholpen en verzorgd. Ze zijn in het ziekenhuis erg aardig voor me geweest, met dekens en zo, dat mag u rustig opschrijven." • Monitor


25

Moleculaire

vingerafdrukken Baarmoederkanker en hormoongevoeligheid Waarom raken vrouwen met baarmoederkanker ongevoelig voor een behandeling met proges teron? Is het mogelijk een moleculaire vingerafdruk te maken van hun tumor, zodat beter voorspeld kan worden hoe die zich ontwikkelt? Dr. Ellen Smid-Koopman dook in de moleculair genetische aspecten van baarmoederkanker.

U

niversitaire medische centra worden steeds harder bekritiseerd om hun massale omvang en hun onmenselijke maat. Vooral Erasmus MC, het grootste medische complex van Nederland, heeft op deze punten de afgelopen jaren menig veeg uit de pan gekregen. Toch is juist de grote omvang voor sommige patiënten gunstig. Mammoet-ziekenhuizen kunnen zich diepgaand specialiseren, ook in uitzonderlijke ziektes. De daar werkzame onderzoekers en artsen zijn in staat om expertise op te bouwen die nergens voorhanden is.

Kleine groep vrouwen

Dr. Ellen Smid-Koopman (foto) is een van de artsen die heeft gekozen voor vergaande specialisatie in één groep patiënten: vrouwen met baarmoederkanker. In Nederland krijgen elk jaar ongeveer 1.350 vrouwen de diagnose baarmoederkanker. Veelal wordt de ziekte in een vroeg stadium ontdekt. Dat maakt dat het een soort kanker is met een van de hoogste overlevingskansen. Dit 26


Monitor

neemt niet weg dat jaarlijks zo’n 370 vrouwen aan baarmoederkanker (endometriumkanker) sterven. Verge leken met andere soorten van kanker is dat een betrekkelijk kleine groep. Maar voor vrouwen die er persoonlijk door worden getroffen is de beperkte omvang van de ziekte volstrekt irrelevant. Opmerkelijk is dat een deel van de vrouwen die overlijden aanvankelijk gunstige vooruitzichten had. Zij vielen in 'stadium I' of 'stadium II' volgens het FIGO-systeem. Dit betekent dat hun tumor relatief goed behandelbaar is. Toch keerde de baarmoederkanker bij hen terug. Andere vrouwen die aan baarmoederkanker zijn overleden, hadden een uitgezaaide tumor die was behandeld met een chirurgische ingreep en radiotherapie. Vrouwen met een uitgezaaide tumor in de baarmoeder krijgen vaak een hormonale behandeling met progesteron. Deze zogeheten palliatieve behandeling is erop gericht de ziekte te remmen en klachten te verminderen. Progestron dient dus als 'leedverzachter'. De kans op genezing erdoor is gering, omdat het middel na verloop van tijd zijn grip op de tumorcellen in de baarmoeder verliest. Hoe dat komt, is niet bekend. De kans op genezing na uitzaaiingen is niet groot: een kwart van de patiënten is na vijf jaar nog in leven. Vingerafdruk maken

Dr. Ellen Smid-Koopman vraagt zich af hoe het komt dat vrouwen met baarmoederkanker ongevoelig worden voor progesteron. In oktober 2002 promoveerde ze aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op de moleculair genetische aspecten van endometriumkanker. In haar proefschrift, Endometrial cancer from a molecular genetic perspective (Endometrium kanker moleculair genetisch bezien), beschrijft ze welke rol de moleculaire genetica zou kunnen spelen in het verbeteren van de overlevingskansen

van vrouwen met baarmoederkanker. Daarnaast onderzocht ze of de tumoren beter kunnen worden geclassificeerd door middel van zogenaamde 'gen-expressie profielen'. Anders gezegd: is het mogelijk een moleculaire vingerafdruk van de tumor te maken, zodat in een vroeg stadium te zien is hoe deze zich ontwikkelt? In de kou staan

Dat haar onderzoek op een kleine groep van vrouwen betrekking heeft, deert Ellen Smid-Koopman geenszins. “Vaak is het van: ach, het zijn er zo weinig die het niet redden. Met zoveel vrouwen gaat het wel goed nadat je ze geopereerd hebt. Maar dit is duidelijk een groep die in de kou staat. Ik denk dat het alleszins de moeite waard is om te kijken of we bij deze vrouwen winst kunnen behalen. Bovendien is inzicht krijgen in de hormoongevoeligheid van baarmoedercellen niet alleen belangrijk bij kankers, maar ook bij vruchtbaarheidsproblemen, als vrouwen moeilijk zwanger kunnen worden of veel miskramen krijgen.” Mooie uitkomst

Baarmoederkanker is net als baarmoederhals-, eierstok- en borstkanker een hormoongevoelig kanker. Bij het classificeren van tumoren wordt wereldwijd gebruikgemaakt van de FIGOclassificatie (International Federation of Gynecology and Obstetrics). De graden, 1 tot en met 3, zeggen iets over de mate van kwaadaardigheid van de tumor; hoe hoger des te kwaadaardiger. De stadia, aangeduid met Romeinse letters, laten zien hoever de ziekte gevorderd is. In stadium I beperkt de tumor zich tot de baarmoeder; in stadium IV, de hoogste, is de tumor doorgegroeid en/of zijn er uitzaaiingen. Ellen Smid-Koopman bestudeerde voor haar promotieonderzoek het tumorweefsel van negentien vrouwen die in Rotterdamse en Delftse zieken-

baarmoederkanker Tekst: Pia Kleijwegt Beeld: Levien Willemse

progestron

huizen een operatie aan de baarmoeder hadden ondergaan. Ze slaagde er voor 77 procent in zo’n moleculaire vingerafdruk te maken. Een mooie uitkomst, vindt ze zelf: “Dat ik met relatief weinig patiënten tot dit resultaat zou komen, had ik niet verwacht.”

te kijken wélke receptor progesteron aanzet tot het afremmen van de tumorgroei. “We denken dat de B het belangrijkst is. Als je dat van tevoren weet, zou je patiënten kunnen selecteren, want dan weet je of het wel of geen zin heeft om iemand progesteron te geven. Daarnaast zou je kunnen kijken welke andere genen in een cel progesteron-effecten zouden kunnen aansturen. Zodat je bij vrouwen die de B-receptor niet hebben een andere ontvanger of route kiest om die ongevoeligheid voor behandeling te voorkomen.”

Voorspellende waarde

Over de voorspellende waarde van moleculaire vingerafdrukken, valt echter nog weinig te zeggen. Daar was de tijd te kort voor. “Ik had vier jaar voor mijn onderzoek en heb eerst al die patiënten moeten verzamelen en daarna moesten de medisch-ethische commissies van de ziekenhuizen zich er nog over buigen. Het vervolg ervan was dan ook heel kort. Ik heb daarom mijn moleculaire classificatie vergeleken met FIGO en dan zie je dat die twee heel dicht tegen elkaar aan liggen. Dus alle vrouwen die binnen de huidige classificatie in een bepaalde groep vallen, vallen nu ook binnen dezelfde groep met een moleculaire vingerafdruk. Eigenlijk verwacht je dat ook, want zo slecht is die FIGO niet. Een paar vrouwen vallen buiten de FIGO-classificatie. Ik ben benieuwd hoe het hen in de toekomst zal vergaan.” Eigen cellijnen

In haar speurtocht naar de invloed van progesteron op baarmoederkanker heeft Ellen Smid-Koopman in het laboratorium van de vakgroep Voort planting en Ontwikkeling van Eras mus MC zelf cellijnen gekweekt van baarmoedercellen en deze vervolgens genetisch veranderd. “Geef je gezonde vrouwen met men struatieproblemen progesteron dan stoppen de cellen in het baarmoederslijmvlies wel netjes met groeien,” legt ze uit, “terwijl sommige vrouwen met baarmoederkanker er niet op reageren. Progesteron doet zijn werk via een receptor, een soort 'ontvanger' of 'antenne'. In menselijke cellen zitten twee receptoren: A en B. In tumoren ontbreekt een van beide of allebei. De cellijnen die wij ontwikkeld hebben zit óf helemaal geen receptor, óf alleen de A óf alleen de B, óf beide. Ik heb gekeken wat er op moleculair niveau gebeurt als je zo’n cel progesteron geeft. Je ziet dan dat het een groot verschil is of zo’n cel een A-receptor heeft, een B of allebei, en dat dat dus heel bepalend is voor hoe zo’n cel reageert op progesteron. Tot zover ben ik gekomen.” De volgende stap in het moleculair biologisch onderzoek zou kunnen zijn

In ziekenhuis gehaald

Ellen Smid-Koopman is inmiddels bezig aan het tweede jaar van de opleiding gynaecologie en werkt deels in 'het Clara' (MCRZ), deels in Erasmus MC. Ten tijde van haar onderzoek, dat plaatsvond bij vakgroepen Verlos kunde & Vrouwenziekten en Voort planting & Ontwikkeling van het Erasmus MC, heeft ze veel tijd doorgebracht in het laboratorium. “Een vrouwenarts die fundamenteel moleculair biologisch onderzoek verricht, komt niet zo heel vaak voor,” merkt ze op. “Ik heb altijd graag fundamenteel onderzoek willen verrichten." Niet alleen voor patiënten, ook voor onderzoekers breekt een groot moment aan als hun in het laboratorium opgedane kennis kan worden toegepast in het ziekenhuis. Zo ook voor dr. Ellen Smid-Koopman: "Ik vind het prachtig dat ik met mijn promotieonderzoek de meer basale wetenschap naar het ziekenhuis heb kunnen halen.” Lange weg te gaan

Zij voorziet dat de moleculair genetische aspecten een steeds grotere rol gaan spelen bij de diagnose en prognose van hormoongevoelige kankers, zoals baarmoederkanker. “Maar we hebben nog een lange weg te gaan,” voegt ze er meteen aan toe. “Mijn onderzoek is een begin geweest en heeft heel veel openingen gecreëerd om op door te gaan. Het zou mooi zijn als uiteindelijk die twee takken, de tumorclassificatie en de hormoongevoeligheid, bij elkaar kunnen worden gebracht. Wij willen erin slagen juist die genen te selecteren die belangrijk zijn voor progesteronongevoeligheid. En we willen achterhalen of dat ook een voorspellende waarde heeft voor die patiënten. Dan weten we helemaal zeker dat dat de genen zijn waarmee we aan de slag moeten om de therapie te verbeteren.” ■ Monitor


27

'Biologicals' tegen borst In de strijd tegen borstkanker komen nieuwe genees middelen beschikbaar dankzij ontwikkelingen in de genetica en celbiologie. Zoals anastrozole, dat ook werkzaam blijkt bij een beginnende hormoongevoelige borsttumor na de overgang. De oude chemokuur krijgt steeds meer concurrentie.

H

et is de meest voorkomende tumor: elk jaar krijgen zo'n tienduizend vrouwen in Nederland de diagnose borstkanker te horen van hun arts. Een operatie, bestraling, hormoon- of chemotherapie zijn nog altijd de gebruikelijke behandelingen. Maar die zijn belastend. Een rigoureuze stap als borstamputatie brengt psychische spanningen met zich mee, zeker als het gaat om een preventieve ingreep. Bestraling werkt plaatselijk en geeft nooit volledige zekerheid dat uitzaaiingen wegblijven of dat de kanker niet terugkeert. De bijwerkingen van chemotherapie zijn weliswaar milder dan voorheen, maar nog steeds niet gering: verlies van haar, moeheid, belemmering van werk en sociale activiteiten en verminderde seksuele interesse. De misselijkheid waarom chemotherapie vroeger berucht was, is wel verminderd dankzij verbeterde medicatie.

Minder belastend

De biotechnologie is inmiddels zover gevorderd dat er technieken en producten beschikbaar komen die doelgerichter werken en daarmee minder belastend kunnen zijn voor vrouwen met borstkanker. De farmaceutische 28


Monitor

industrie zoekt naarstig naar nieuwe ‘biologicals’ als aanvulling of zelfs vervanging van de huidige therapieën. Doel van alle innovaties is om de kans op genezing van borstkanker te vergroten, de overleving te verlengen of de kwaliteit van leven te verbeteren. Achilleshiel vinden

Prof. dr. Jan Klijn is ruim twintig jaar werkzaam als internist-oncoloog in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Hij

volgt de biochemische zoektocht op de voet: “Er is een opwindende tijd aangebroken. Tot tien jaar geleden waren de nieuw ontwikkelde hormoon- en chemotherapieën vaak een 'zusje' van bestaande medicijnen. De verschillen bleken meestal marginaal: een iets sterkere werking, iets minder giftig. Met de recente inzichten op het vlak van de celbiologie en genetica beginnen we de tumorcel steeds beter te begrijpen. Het wordt mogelijk z'n achilleshiel te vinden. Als je

weet hoe een tumorcel zich in leven houdt, kun je proberen de specifieke vitale factoren te attaqueren of weg te nemen. Soms in combinatie met bestaande behandelingen, soms met een nieuw middel alleen." “Het gaat erom meerdere poten onder de stoel van de tumor weg te zagen. Geen enkele tumor is compleet identiek. Zijn er uitzaaiingen? Groeien de kankercellen onder invloed van hormonen of andere factoren? Zijn er

borstkanker

kanker


maken soms al in een vroeg stadium gewag van innovaties, terwijl het in werkelijkheid om een hypothese gaat; de aanpak staat soms nog in de kinderschoenen of is alleen in trialverband toegankelijk. Zolang er geen concrete testresultaten zijn met referenties naar publicaties in gerenommeerde medische vakbladen, heeft de patiënt in de spreekkamer er weinig aan. De middelen zijn dan ook nog niet beschikbaar in de meeste ziekenhuizen.” Over hele wereld

Voordat een stof daadwerkelijk binnen handbereik van de arts en patiënt komt, dus is een lange weg afgelegd. Neem het middel anastrozole (merknaam: Arimidex). Afgelopen juni publiceerde The Lancet een artikel over de werkzaamheid van deze aromataseremmer. De stof blokkeert het enzym dat na de overgang bijnierschorshormoon omzet in oestrogeen. Juist dit vrouwelijk hormoon stimuleert bij een meerderheid van de patiënten de groei van de borstkankercellen. Met het middel anastrozole is de grootschaligste borstkankerstudie ooit gehouden: ruim negenduizend vrouwen in 21 landen namen eraan deel. Of, zoals voorzitter Michael Baum van University College London het op een congres verwoordde: “In ons onderzoeksgebied gaat de zon nooit onder.” Ook zo'n zeventig vrouwen met borstkanker in Erasmus MC-Daniel den Hoed participeerden in het onderzoek.

erfelijk aspecten in het spel? Is de kankercel resistent voor bepaalde medicijnen? Met al dat soort karakteristieken moeten we rekening houden.” Kinderschoenen

Na de diagnose stelt de oncoloog (kankerspecialist) in overleg met de patiënte een behandelplan op. Prof. Klijn benadrukt dat niet alles wat kán ook praktisch mogelijk is: “Publieks bladen, televisie en internetsites

De studie naar anastrozole is getiteld ATAC: Arimidex Tamoxifen Alleen of in Combinatie. Er werden drie groepen vrouwen onderscheiden: één groep, na de menopauze en met een operatief verwijderde tumor in de borst zonder aantoonbare uitzaaiingen, kreeg anastrozole als aanvullende therapie. Een controlegroep slikte alleen het ‘oude’ middel tamoxifen. De derde groep kreeg een combinatie van beide medicijnen. Standaard schrijven artsen nu nog tamoxifen voor om kluitjes tumorcellen die eventueel via het bloed en de lymfebanen het lichaam zijn ingeslipt te doen afsterven. Steun zal groeien

Bij de vrouwen die alleen anastrozole innamen, bedroeg het percentage dat na drie jaar vrij van kanker was 2% meer dan in de tamoxifen-groep (89,4% tegenover 87,4%). Daarnaast bleken zij minder last te hebben van bijwerkingen als opvliegers, vaginale

bloedingen, baarmoederkanker en trombose. De combinatietherapie leverde voor de vrouwen geen belangrijke verschillen of voordelen op. Tamoxifen bleek de gunstige effecten van anastrozole teniet te doen. Prof. Klijn is als lid van het schrijfcomité betrokken bij het ATAConderzoek. “Arimidex was naast andere aromataseremmers zoals Femara en Aromasin al geregistreerd voor de behandeling van borstkanker met uitzaaiingen. Met deze recente studie hebben we kunnen aantonen dat het middel juist ook in het beginstadium van een hormoongevoelige borsttumor werkt. Bij sommige vrouwen kan het zelfs nog genezing bewerkstelligen. Het aantal medici dat voorstander is om deze stof als standaardtherapie bij een primair mammacarcinoom voor te schrijven, is nu nog klein. Naarmate er meer onderzoeken in dezelfde richting wijzen en de vervolgstudie langer duurt, nemen de voorstanders toe. Zo’n overgangsfase bestrijkt doorgaans één tot twee jaar.” Vervolg dit najaar

Dit najaar zal in Nederland een studie van start gaan om te bepalen of anastrozole ook uitkomst kan bieden voor vrouwen met een hormoongevoelige borsttumor die nog niet in de overgang zijn. Het gaat om ongeveer 2300 vrouwen jonger dan 50 jaar, voor wie de prognose minder gunstig is. Een krachtig zogenaamd ‘luteïniserend hormoon releasing hormoon’ (LHRH) onderdrukt daarbij de hormoonproductie van de eierstokken. De jonge vrouw krijgt dan wel onmiddellijk verschijnselen van de menopauze. De studie zal moeten uitwijzen of deze dubbele hormonale aanpak de chemotherapie kan vervangen. Miljoenen euro’s

“De media, inspectie en sommige collega's geven nog wel eens af op de macht van de farmaceutische industrie. Omdat de patentperiode beperkt is, moeten nieuwe medicijnen snel ontwikkeld worden, tegen een lage kostprijs. Om vervolgens zoveel mogelijk winst op te leveren na de registratie. Artsen die geen onderzoek uitvoeren, hebben hier niet altijd begrip voor. Ze schrijven liever de goedkopere niet-generieke variant voor in plaats van het merkgeneesmiddel,” zegt prof. Klijn. “Toch denk ik dat het zowel voor de industrie als onderzoekscentra

biotechnologie

belangrijk is geld te investeren in innovaties. Grootsopgezette trials, zoals de ATAC-studie, vereisen een enorme organisatie en veel papierwerk. Los van de productontwikkeling, moeten er onderzoekers en patiënten benaderd worden die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek. Daarnaast dienen er protocollen te worden opgesteld en houden medisch-ethische commissies en inspectie een vinger aan de pols. Bovendien is het vaak noodzakelijk grote groepen patiënten te behandelen om een klein verschil aan te kunnen tonen. Om een idee te geven: in totaal zijn er 12 miljoen gegevens in de computer ingevoerd om de resultaten van de ATAC-studie te staven. De kosten van zo’n megaonderzoek bedragen vele miljoenen euro’s.” Span de boog

Hechte samenwerking tussen de industrie, kankercentra en universiteiten is volgens prof. Klijn geboden. Om dit te bevorderen heeft hij met andere experts de Nationale Borst kanker Onderzoekgroep (BOOG) opgericht. “Farmaceutische industrieën beschikken over financiële middelen, biochemische kennis, grote laboratoria en veel mankracht. Arts-onderzoekers brengen daar hun celbiologische en medische kennis bij in. En zij kunnen patiënten informeren over het nut van deelname aan een studie. Zo komt de optimale behandeling van borstkanker telkens een stapje dichter bij.” ■ Te slim af Kankercellen zijn vindingrijk. Ze hebben meerdere pijlen op hun boog om zich te vermenigvuldigen of in leven te houden. Allerlei eiwitten en hormonen spelen een rol bij de informatieoverdracht aan het DNA in de celkern. 'Biologicals' zoals anastrozole (zie artikel), vormen een nieuwe generatie medicijnen. Deze moeten de specifieke signalen blokkeren die de kern van de tumorcel ontvangt via receptoren in de celmembraan of het cytoplasma. Zo'n aanpak is doelgerichter dan de klassieke chemotherapie. Daarvan krijgen niet alleen de zieke maar ook de gezonde cellen een klap. Op dit moment bestaat het aanbod aan 'biologicals' - een goede Nederlandse vertaling is er niet - bij verschillende soorten kanker uit zo'n 300 tot 400 stoffen.

Monitor


29

reageerbuis Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Prof. dr. ir. Cock van Duijn

Prof. dr. ir. Cock van Duijn (40, geboren te Katwijk aan Zee) is hoogleraar Genetische Epidemiologie aan Erasmus MC. Zij bestu deert de rol van erfe lijkheid in het ontstaan van allerlei ziekten. Prof. Van Duijn coördi neert een omvangrijke studie in Rucphen, waar 20.000 Bra banders die afstammen van 150 paren intensief worden gevolgd. Een andere ‘epidemiologi sche klapper’ is ERGO, het genetisch onder zoek bij 12.000 senio ren in de Rotterdamse wijk Ommoord.

medewerkers. Die uitbreiding gaf groeistuipen. Sommige nieuwe onderzoekers, vooral die van buiten Erasmus MC kwamen, vroegen zich af: ‘Waar is mijn plaats?’ ‘Hoe zit het met de rangorde?’ ‘Ben ik wel genoeg beschermd?’ Die onzekerheid veroorzaakte pijn. Dit heeft sommige goede, jonge onderzoekers van buiten opgebroken. Zij misten de protectie, ze waren gewend aan meer sturing. Achteraf gezien, had ik meer structuur op de afdeling moeten brengen. Duidelijk is dat de Rotterdamse mentaliteit niet iedereen past. Het is hier: no nonsense, hard werken. ‘Sterk door strijd’ is niet voor niets het motto van deze stad.” Waarom de universiteit en niet de industrie?

Welke recente kwestie trof u zeer?

“De stimulering van genomics-onderzoek, dat onze genen en hun functie beschrijft, trof mij aangenaam. Nederland investeert hier – terecht – veel geld in. Opvallend is wel hoe dit werd verdeeld: elke zuil een beetje. Wij wat? Dan zij ook wat. Alles in kleine porties, iedereen mag een beetje meeprofiteren. De verdeling geschiedde op politieke gronden, niet op wetenschappelijke. Maar goed, er is een belangrijke impuls gegeven die wij goed kunnen gebruiken.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

“De verschuiving van de genetica naar de vertaling van genen in eiwitten, via de tussenstap van het RNA. De 30.000 genen van de mens zijn grotendeels in kaart gebracht. Maar het zijn uiteindelijk de eiwitten die tot een ziekte leiden. Onderzoek daarnaar is veel ingewikkelder. Eiwitten reageren namelijk op elkaar en vormen complexe verbin30


Monitor

dingen. Toch zal genetisch onderzoek een belangrijke rol blijven spelen, namelijk om de eiwitten te traceren die een sleutelrol spelen in het ontstaan van een ziekte. Onze uitdaging is de vraag: hoe? Maken genen een fout eiwit aan? Of misschien te veel of juist te weinig eiwit? Wat gebeurt er precies met het eiwit in ons lichaam? Om deze vraagstukken te ontrafelen hebben wij RNA en cellen opgeslagen van zowel gezonde als zieke deelnemers aan het Rucphen- en ERGO-onderzoek. En hier hebben wij geluk gehad. Veel onderzoekers deden ook een poging tot opslag, maar zitten nu met lege reageerbuizen. Ons bewaarde RNA is nog intact. Niet dat wij geen fouten maken, hoor: sometimes you win, sometimes you lose.” Van welke beslissing heeft u spijt?

(Pauze). Wel triest dat ik niets kan verzinnen… Onze afdeling Genetische Epidemiologie is gegroeid van een klein clubje naar een afdeling met veertig

"De universiteit is het walhalla qua interesse en gedrevenheid! Het gónst hier van de ideeën, bij onderzoekers en bij aanstormend talent. Als iets mislukt, komen we samen en roepen we: 'Tom Poes, verzin een list.' In de industrie is het: 'Tom Poes, vraag het aan het hoger management.' Ruimte voor creativiteit is in de industrie doorgaans voorbehouden aan de top. Drie echelons lager is daar weinig van over. Traagheid en stroperigheid zijn de kenmerken. Wat mij ook niet aanspreekt, is dat resultaten van onderzoek eerst worden vastgehouden en later in sterk verdunde vorm worden gepubliceerd. Onze afdeling heeft samengewerkt met ondernemingen, maar kreeg weinig retour, afgezien van een wetenschappelijke publicatie. Niet dat wij op de faculteit geen problemen hebben, hoor. Vier onderzoekers in een krappe kamer, die vijftig tot zestig uur keihard werken, dat is absurd, zeker als andere delen van het gebouw leegstaan. En de computer ondersteuning, daar word je soms ook wanhopig van. Voor het geld hoeven we ook niet op de universiteit te werken. Wij zijn hier omdat wij lijden aan de manie alles te willen weten.” ■

“Duidelijk is dat de Rotterdamse mentaliteit niet alle onderzoekers past”

agenda

congressen • oraties • promoties • seminars

Door: Margot van Aart

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 10.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: [email protected] Abonnementen: [email protected]

Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Reinier Etienne, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, Connie Meilof, Suzanne Odijk, Helen van Vliet, Kees Vermeer. Redactiecommissie: Dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs), dr. Peter Harteloh (arts iBMG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde) Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Marco Oosten Lilian Dapaah (vormgeving) Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van de Erasmus Universiteit Rotterdam, www.eur.nl. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van Erasmus MC - faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 10 DECEMBER ■ Instituut Beleid en Management in de Gezondheidszorg (iBMG) organiseert seminar getiteld ‘De rol van etniciteit in medi sche standaarden’. Spreker: Radjesh Manna. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Kamer 98, L-gebouw Woudestein. 11 DECEMBER ■ Promotie Katharina Elisabeth Bakker-van Kempen. Titel proefschrift: 'Mouse Models for the Fragile X Syndrome.' Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie P. A. C. van Lier. Titel proefschrift: 'Preventing Disruptive Behavoir in Early Elementary Schoolchilderen.' Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie van Léonie Damen. Titel proefschrift: 'Laxity Measurements of the Sacroiliac Joints in Women with Pregnancy-related Pelvic Pain.' Tijdstip: 15.45 uur. ■ Capita Selecta organiseert lezing: 'De genetische oorzaak van veroudering'. Spreker: prof. dr. J. H. J. Hoeijmakers, Erasmus MC. Locatie: collegezaal 3, faculteitsgebouw. Tijdstip: 17.00-18.30 uur. ■ Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert een research seminar: 'Methodological focus 'Diagnostic RCT'. Klinische toepassing: ‘Cost-effectiveness of short MRI Examination in all Patients presenting with Peripheral Joint Trauma'. Sprekers: drs. Jeroen Nikken en dr. Karen Visser. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Collegezaal C-113, Erasmus MC-centrumlocatie. 12 DECEMBER ■ Promotie van mw. Menever-Hüsgür. Titel proefschrift: 'Blood Vessel and Airway Developments in Normal and Congential Diaphragmatic Hernia Lungs.' Tijdstip: 11.00 uur. De promotie vindt plaats in de Senaatszaal van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. ■ Afdeling Endocrinologie Erasmus MC organiseert de lezing: 'Thyroid Hormone Metabolism in Critically ill Patients'. Spreker: Robin Peeters, Erasmus MC, Rotterdam. Locatie: colloquiumzaal Ee 579 Erasmus MC - faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. A.O. Brinkmann, tel. 010-408 79 66. 13 DECEMBER ■ De Onderzoekschool Molecular Medicine van Erasmus MC organiseert: Keynote Lecture. Titel lezing: 'Retroviruses and Xenotransplantation'. Spreker: Robin Weiss, University College London. Tijdstip: 9.00-10.00 uur. Locatie: Collegezaal 7. Meer

info: Dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010- 408 83 64, [email protected] 16 DECEMBER ■ De afdeling Hematologie organiseert de lezing: 'Cellular and Molecular Aspects of Thymic Development'. Spreker: Georg A. Holländer, Pediatric Immunology, Basel, Zwitserland. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC- faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO)) organiseert basiscursus 'Methode van revalidatie en bewegingstherapie.' Doelgroep: revalidatieartsen in opleiding. Tijdstip: van maandag 16 dec. tot en met vrijdag 20 dec. Locatie: revalidatiecentrum Rijndam te Rotterdam. Meer info: EMCO, tel. 010-408 78 78. 17 DECEMBER ■ Instituut Beleid en Management in de Gezondheidszorg (iBMG) organiseert seminar getiteld: ‘De introductie en ontwikke ling van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg’. Spreker: Wendy van de Kraan. Tijdstip: 12.00-13.00 uur. Locatie: Kamer 98, L-gebouw Woudestein. 18 DECEMBER ■ Promotie Eveline Silvia Regar. Titel proefschrift: 'Prevention of Restenosis in Coronary Arteries.' Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie Anne-Marie Sophie Joosten. Titel proefschrift: 'Novel Transforming Genes in Murine Myeloid Leukemia.' Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie Johannes Jacobus Haitsma. Titel proefschrift: 'Ventilator-Induced Mediator Release.' Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie David B. Haitsma. Titel proefschrift: 'Left Ventricular Dysfunction and Remodeling after Myocardial Infarction.' Tijdstip: 15.45 uur. ■ Afscheidscollege prof. dr. ir. N. Bom. Titel afscheidsrede: 'Van horen tot zien' en oratie van prof. dr. ir. A. F. W. v.d. Steen. Titel: 'Echografie in het derde millennium'. Tijdstip: 15.00 uur. Locatie: aula van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend vindt een receptie plaats in hetzelfde gebouw. 19 DECEMBER ■ Promotie Jeroen Maertzdorf. Titel proefschrift: 'Pathogenesis of Herpes Simplex Virus Infections of the Cornea.' Tijdstip: 16.00 uur. De promotie vindt plaats in de senaatszaal van de universiteit, Burgemees ter Oudlaan 50 te Rotterdam.

17 JANUARI ■ Het Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC organiseert lezingencyclus: JNI Oncology Lectures. Titel lezing: 'The European Prostate Cancer Screening Study'. Spreker: prof. Fritz Schröder, Erasmus MC. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: Vergaderzaal Be-425, Josephine Nefkens Instituut. Meer info: Dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010-408 83 64, [email protected] of dr. J. Trapman, tel. 010-408 79 33, [email protected] 20 JANUARI ■ De afdeling Hematologie organiseert de lezing 'Dyskeratosis Congenita: its Link to Telomerase and Aplastic Anaemia'. Spreker: Inderjeet Dokal, Hammersmithh Hospital, Londen. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC - faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 24 JANUARI ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert het symposium 'Capita Selecta in de medische zorg voor kinde ren met verstandelijke beperkingen.' Over oorzaken en diagnostiek van longproblemen bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. Sprekers: dr. J. Bouquet, kindergastro-enteroloog Erasmus MC-Sophia, prof. dr. H. M. Evenhuis, leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk gehandicapten Erasmus MC, S. Huisman, arts voor verstandelijk gehandicapten in opleiding te Purmerend, dr. C. Penning en R. Veugelers, beiden van leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten Erasmus MC, dr. N. H. Bouman, kinderen jeugdpsychiater De Jutter, den Haag, C. J. Gardien, kinderen jeugdpsycholoog De Banjaard. Den Haag. Doelgroep: artsen voor verstandelijk gehandicapten, kinderen huisartsen, (kinder)specialisten. Tijd: 9.00-16.30 uur. Meer info: mw. T. Wilson, 010-408 76 69. 3 FEBRUARI ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert cursus: 'Proefdier kunde artikel 9', doelgroep onderzoekers, studenten. Tijdstip: van 3 febr. tot en met 21 febr. Locatie: Erasmus MC-faculteitsgebouw. Meer info: 010-408 75 84. 12 FEBRUARI ■ Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert een research seminar: 'Methodological focus ‘Prediction Rule’. Klinische toepassing: ‘A Prediction Rule and its Validation for Renal Artery Stenosis’. Sprekers: drs. Pieta Krijnen en dr. Ton van den Meiracker. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Collegezaal C-113, Erasmus MC-centrumlocatie.

8 JANUARI ■ Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert een research seminar: 'Methodological focus ‘Metaanalysis’. Klinische toepassing: ‘Metaanalysis of Sclerotherapy for Primary Prevention of Bleeding from Esophageal Varices’. Sprekers: drs. Lidia Arends en dr. Henk van Buuren. Tijdstip: 12.30 uur. Locatie: Collegezaal C-113, Erasmus MC-centrumlocatie.

Monitor


31

www.erasmusmc.nl

In levenden lijve

Nieuwe tijden vragen om een nieuwe visie op zorg en

Erasmus MC. Waar onderzoek, onderwijs en

medische wetenschap. Daarom vormen het Academisch

patiëntenzorg zijn samengebracht. Waar de hele mens

Ziekenhuis Rotterdam (Dijkzigt, Daniel en Sophia) en

centraal staat. Omdat een mens nu eenmaal meer is

de Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidsweten

dan een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle kennis

schappen van de Erasmus Universiteit Rotterdam

bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En daar,

voortaan samen één universitair medisch centrum:

wordt iedereen beter van.

Monitor. breingeheimen. Hersentumor: helpen bij eigen operatie. Placebo's: het nut van nep. Focus: neurowetenschapen. Jaargang 31 nr

Recommend Documents