Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat
Moh. Supriatna TS
Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI Palembang, 22 - 23 Agustus 2014
Tujuan pembelajaran v Memahami patomekanisme ganguan koagulasi pada sepsis berat v Mampu mendiagnosis dan melakukan tata laksana gangguan koagulasi pada sepsis berat
Pendahuluan v Sepsis berat dan syok sep0k berkaitan erat dengan mul$ple organ failure/MOF (angka mortalitas di seluruh dunia 40%) v Thrombocytopenia-‐associated mul$ple organ failure (TAMOF) luaran buruk v Prevalensi DIC pada sepsis: 7,5 – 49% v DIC prediktor luaran sepsis (mortalitas 30 -‐ 60%) v Pemahaman patomekanisme dan tata laksana yang baik dapat menurunkan mortalitas
Aktivasi koagulasi pada sepsis Bakteri
Toksin
Aktivasi koagulasi
Tissue factor
Sel Mononuklear Sitokin
Gangguan koagulasi pada sepsis v Pada sepsis terjadi aktivasi koagulasi dan inhibisi fibrinolisis trombosis v Terdapat 3 fenotip TAMOF: 1. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2. Secondary thrombotic microangiopathy konsumtif 3. DIC konsumtif
non-
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure – a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) v Gejala dan tanda: ü Demam ü Gangguan status mental dan atau kejang ü Trombositopenia ü Disfungsi ginjal ü Hemolisis mikroangiopati: LDH ↑
Secondary Thrombotic Microangiopathy (TMA)
Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure – a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Secondary Thrombotic microangiopathy (TMA)
v Gejala dan tanda: ü ü ü ü ü
MOF Trombositopenia PT/aPTT normal atau sedikit meningkat Faktor V, VIII, X dan fibrinogen normal Peningkatan D-dimer
v Tata laksana = TTP
Tata laksana TTP dan TMA
Streroid
Plasma exchange
Vinkristin
Diseminated intravascular coagulation (DIC)
Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure – a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.
Diseminated intravascular coagulation (DIC) v Gejala dan tanda: ü ü ü ü ü
MOF Perdarahan Trombositopenia Pemanjangan PT/aPTT Penurunan: • Faktor V, X, fibrinogen, AT III, dan protein C
ü Peningkatan D-dimer
Gambaran Klinis DIC Aktivasi koagulasi sistemik
Deposisi fibrin
Gagal organ intravaskuler
Konsumsi platelet dan Perdarahan faktor koagulasi
Diagnosis DIC ü Terdapat penyakit yang mendasari!! ü Klinis sesuai – Bukti klinis trombosis dan atau perdarahan
ü Pemeriksaan laboratorium – Tidak ada pemeriksaan tunggal yang akurat – Pemeriksaan serial lebih bermanfaat à Skoring DIC
Step 1. Penyakit dasar? (sepsis)
STOP
NO
YES
Step 2. Pemeriksaan koagulasi • Jumlah trombosit (x 109/L ): > 100 = 0; ≤ 100 = 1; < 50 = 2 • Pemanjangan PT (de0k): < 3 = 0; 3 -‐ 6 = 1; ≥ 6 = 2 (dibandingkan kontrol) • Fibrinogen (g/L): > 1 = 0; ≤ 1 = 1 • FDP: 0dak meningkat = 0; meningkat sedang = 2; sangat meningkat = 3 NOTE: ü Nilai normal PT: 11 -‐ 13,5 de0k. Pemanjangan PT harus dibandingkan kontrol ü FDP/D-‐Dimer (ug/ml): ≤ 4 = 0; > 4 -‐ 8,2 = 2; > 8,2 = 3 * * Lehman et al. Analytic Validation and Clinical Evaluation of the LIA Test Immunoturbidimetric D-Dimer Assay for the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. American Journal of Clinical Pathology. 2004:122
Step 3. Menghitung skor
Step 4. Jika ≥ 5
Step 4. Jika < 5
Overt DIC
Non overt DIC
Hitung skor tiap hari
Hitung ulang skor 1 -‐ 2 hari
Dimodifikasi dari NEJM, 1999;341:586-591
Tata laksana 1. Mengatasi penyakit dasar 2. Terapi suportif dan replacement 3. Kontrol koagulasi
Rekomendasi n o i t a r e id s n o C c i r t a i d Pe
Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat
Moh. Supriatna TS
Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI Palembang, 22 - 23 Agustus 2014
Cytokines TFPI
Tissue Factor ( + factor VIIa)
F IX a + F VIII
Plasminogen
F X a + F V
Low level
Plasminogen acLvators
Plasmin
anLcoagulant Factor IIa (thrombin)
AT III + Heparin
-‐ anLthrombin III -‐ Protein-‐C
Fibrinogen
Thrombin formaLon mediated by TF
Fibrin
-‐ TFPI
Impairment of anLcoagulant pathway
PAI-‐1
Fibrin
FDPs
Protein C Fibrinolysis suppression by PAI-‐1
Inadequate fibrin removal
Excess of fibrin formaLon
Thrombosis Coagulopathy consumLve, secondary hyperfibrinolysis
Bleeding
NEJM, 1999;341:586-91
Transfusi PRC v Dosis: ü Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dL) x BB (kg) atau ü Volume (ml) = 1,6 x ΔHt (%) x BB (kg)
v Kecepatan: ü 2 - 4 jam
v Target: ü Hb meningkat sesuai diharapkan (10 mg/dL)
Transfusi FFP v Dosis: ü BB < 30 kg = 10 ml/kgBB ü BB ≥ 30 kg = 1 flabot standar (300 ml)
v Kecepatan: ü 2 – 4 jam
v Target: ü Meningkatkan 20 – 30% faktor koagulasi
Transfusi cryoprecipitate v Diberikan bila: ü Fibrinogen < 1 g/L atau rendah ü Keadaan urgency (tidak dapat menunggu pemeriksaan fibrinogen)
v Dosis: ü 1 unit setiap 5 – 10 kgBB
v Kecepatan: ü 10-30 menit/dosis.
v Target: ü Meningkatkan fibrinogen 0,5 – 1 g/L
Transfusi trombosit v 2 jenis sediaan trombosit: ü Paket standar (donor single pediatrik) 40- 60 ml ü Trombosit apheresis v Dosis: ü 5 – 20 ml/kgBB v Kecepatan: ü 3 ml/kgBB/jam ü Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi v Target: ü Meningkatkan trombosit 50.000 – 100.000/L
Heparinisasi v Pada DIC tanpa perdarahan dan gejala dominan adalah trombosis v Langkah-langkah: ü Periksa aPTT awal sebagai data dasar ü Berikan bolus heparin 75 unit/kgBB ü Lanjutkan infus kontinyu, dosis sesuai umur: • < 1 tahun : 28 unit/kg/jam • > 1 tahun dengan BB <30 kg: 20 unit/kg/jam • ≥ 30 kg : 18 unit/kg/jam
ü Monitor aPTT tiap 4 jam (target 50-80 detik), bila stabil maka pemeriksaan tiap 12 jam ü Lakukan penyesuaian dosis sebagai berikut:
Heparinisasi ü Lakukan penyesuaian dosis sebagai berikut: aPTT (deLk)
Bolus (unit/ kg)
Stop infus (menit)
Perubahan rate (%)
Ulang aPTT
< 40
50
0
+ 10%
4 jam
40 – 49
0
0
+ 10%
4 jam
50 – 80
0
0
0
12 jam
81 – 90
0
0
-‐ 10%
4 jam
91 – 115
0
30
-‐ 10%
4 jam
>115
0
60
-‐ 15%
4 jam
KASUS • Anak laki-laki 6 th, 20 Kg, perawatan hari ke-2 di PICU dengan bronkopneumonia dan gagal napas. • KU: somnolen (on sedasi), pucat, NGT cairan coklat kehitaman • Tanda vital: – HR : 120 x/mnts – RR : sesuai VM (A/C) – Suhu : 38.5°C – TD : 100/70 mmHg – SaO2 : 97%
• PF: – Dada: retraksi (-), hantaran (+), RBH (+) – Abdomen: datar, supel, hepatomegali – Ekstremitas: hangat, CRT <2”, hematom (+) di bekas tusukan jarum • Hasil laboratorium: – Hb : 6,8 g/dL – Ht : 20 % – Lekosit : 3.100/mm3 – Trombosit : 18.000/mm3
Apa diagnosis kerja Anda? • • • • • •
Gagal napas Bronkopneumonia Sepsis Suspek DIC Trombositopenia Anemia
Kenapa curiga DIC? • Penyakit dasar • Bukti klinis • Hasil laboratorium
Apa rencana Anda? • Terapi – Tranfusi TC – Transfusi PRC – Transfusi FFP • Pemeriksaan laboratorium: – Studi koagulasi • PT, aPTT, TF, FDP (D-dimer) – Skrining MOF • LFT • RFT • LDH
• Hasil laboratorium – PT – aPTT – Fibrinogen – D-Dimer – Ureum – Kreatinin – SGOT – SGPT – LDH
: 27" (13") : 68" (35") : 80 mg/dL atau 0,8 g/L : 6500 mg/L atau 6,5 ug/ml : 80 mg/dL : 1 mg/dL : 250 IU/L : 380 IU/L : 175 IU/L (N: 100 - 250 IU/L)
Skoring DIC • • • •
Trombosit PT Fibrinogen D-Dimer
Skor : 18.000/mm3 ....................... 2 : 27" (13") ............................ 2 : 80 mg/dL atau 0,8 g/L ....... 1 : 6500 mg/L atau 6,5 ug/ml.. 2 Skor total .......... 7 OVERT DIC
Apa diagnosis Anda? • • • •
Gagal napas Bronkopneumonia Sepsis Berat DIC
Terapi • Transfusi TC: – Dosis? – Cara? – Target?
Transfusi trombosit v Dosis: ü 5 – 20 ml/kgBB .............. 200 cc (3 - 4 unit) v Kecepatan: ü 3 ml/kgBB/jam ............... 60 cc/jam ü Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi v Target: ü Meningkatkan trombosit 50.000 – 100.000/L
Terapi • Transfusi PRC: – Dosis? – Cara? – Target?
Transfusi PRC v Dosis: ü Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dL) x BB (kg) 4,8 x 3,2 x 20 = 307,2 cc
v Kecepatan: ü 2 - 4 jam
v Target: ü Hb meningkat sesuai diharapkan (10 mg/dL)
Terapi • Transfusi FFP: – Dosis? – Cara? – Target?
Transfusi FFP v Dosis: ü BB < 30 kg = 10 ml/kgBB ü BB ≥ 30 kg = 1 flabot standar (300 ml) 10 ml x 20 = 200 ml
v Kecepatan: ü 2 – 4 jam
v Target: ü Meningkatkan 20 – 30% faktor koagulasi
Terapi • Transfusi Cryopresipitate: – Dosis? – Cara? – Target?
Transfusi cryoprecipitate v Dosis: ü 1 unit setiap 5 – 10 KgBB 20 Kg = 2 - 4 unit
v Kecepatan: ü 10-30 menit/dosis.
v Target: ü Meningkatkan fibrinogen 0,5 – 1 g/L
